Прик тест на анестетики

Аллергопробы на анестетики: что это, где сделать, зачем нужно

Необходимость сделать аллергопробы на анестетики (стоматологические, любые другие, применяемые в медицинских целях) может возникнуть в жизни любого человека. Если организм склонен к реакции повышенной чувствительности, простая и относительно недорогая проба позволит точно определить, есть ли риски, какие медикаменты для человека безопасны, а какие сопряжены с эскалацией анафилактического шока, ангионевротического отека, а также иных проявлений гиперчувствительности организма.

Общая информация

Аллергия на анестетики наблюдается чаще, чем на большую часть медикаментозных средств, известных человечеству. В некоторой степени по частоте реакций с обезболивающими могут поспорить антибиотики. Особенность аллергической реакции на анестетики, особенно применяемые для местного наркоза, в опасности для жизни больного и системном влиянии на организм. Рассмотрим все по порядку.

Принято делить анальгетики на обладающие местным эффектом и обеспечивающие общий наркоз. Местная эффективность свойственна эфирным соединениям парааминобензойной кислоты, выделяемым в отдельную категорию, и всем прочим препаратам, комбинируемым во второй класс. Первая группа включает лекарства, содержащие про-, тетра-, бензо-, хлоропро-, циклометикаин. Второй класс – это анестетик «Лидокаин», а также распространенные соединения: ультра-, мар-, брилу-, прило-, прамо-, мепива-, этидо-, бупивакаин. К этой же категории принадлежат медикаменты, основанные на цинкохаине, диклонине.

Особенности аллергии

Как известно из исследования случаев аллергии на анестезию, для первой категории препаратов присущи перекрестные аллергические ответы. Таковые изредка встречаются внутри второй категории. Между этими двумя классами вероятность возникновения перекрестного ответа оценивается как нулевая.

Как объяснит любой врач аллерголог-иммунолог, использование местного обезболивания всегда сопряжено с повышенной опасностью возникновения побочного ответа организма. При этом анафилактические реакции наблюдаются в небольшом проценте случаев, гораздо чаще фиксируется местный прямой токсический эффект. Область введения лекарственного препарата отекает, у больного понижается давление и нарушается частота и ритмичность биения сердца, возможно обморочное состояние. Такие реакции могут иметь аллергическую природу или объясняться иными механизмами.

Возможности и риски

Как обязательно указывают в любой инструкции по применению к «Новокаину» в ампулах, «Лидокаину», любому другому медикаменту, используемому для обезболивания в медицинской практике, если есть поводы предполагать непереносимость анальгетиков, следует отказаться от их введения. Бывают и такие случаи, когда исключить применение лекарства не получается. Такое чаще наблюдается в стоматологической практике. Единственным вариантом выступает замена местных средств на препараты системного действия, но таковые вызывают осложнения с большей степенью вероятности.

Предполагая нежелательный ответ организма, разумно заранее провести специальную пробу. Врачи аллергологи-иммунологи обращают внимание на отсутствие окончательных официальных выводов относительно надежности кожных проверок, и все же преимущественно начинают установление возможности реакции именно с таких мер. Выбрав лекарственный состав, его используют для провокационной пробы, кожной. Необходимо прибегать только к такому средству, которому не свойственны перекрестные эффекты с препаратами, ранее уже ставшими причиной реакции повышенной чувствительности. Дабы исключить ложный отрицательный результат проверки, необходимо удостовериться в отсутствии в медикаменте средств, способных сужать сосуды.

Эффективно и надежно

Согласно разрабатываемым производителями анальгетиков инструкциям по применению («Убистезина» в стоматологии, других препаратов в медицинской практике) непосредственно в процессе лечения следует прибегать к тем препаратам, состав которых содержит вещества, сужающие сосуды. Это помогает ослабить нежелательные системные эффекты. Кроме того, сульфиты, сосудосуживающие ингредиенты очень редко провоцируют реакцию повышенной чувствительности. Нередко добавкой используют адреналин.

Местные анальгезирующие средства, применяемые для кожной пробы, не должны включать эфиры параоксибензойной кислоты. Эти вещества провоцируют аллергический ответ с повышенной степенью вероятности.

Анафилактический ответ

Известно, что вероятность такой реакции при наркозе оценивается как один случай на 5-15 тысяч больных. Смертность оценена в среднем в 5 %. Чаще такой итог провоцирует использование миорелаксантов, лекарств для вводного обезболивания – все эти средства инициируют генерирование гистамина. Известно, что чаще ответ возникает при первом использовании. Если запланирована операция, необходимо определить, были ли ранее осложнения при наркозе, какие препараты использовались. Больному обязательно придется сделать аллергопробу на анестетики.

Так сложилось, что сама вероятность возникновения аллергической реакции, о которой раньше хоть и знали, но говорили достаточно мало, в последние годы стала привлекать все большее внимание общественности. Это заметно не только в практике врачей, вынужденных работать со случаями, требующими общего наркоза. Все чаще встречаются аллергии у клиентов стоматологов, и многие клиники отказываются принимать пациентов без предварительного проведения исследования.

Две стороны одной медали

Конечно, прибегая к популярным препаратам (например, в стоматологии – «Убистезин»), инструкцию по применению, содержащую указание на возможность аллергического ответа, приходится соблюдать предельно строго, а производитель всегда указывает на необходимость отказа от средства, если риск аллергии оценивается как высокий. С другой стороны, вероятность реакции повышенной чувствительности некоторыми специалистами оценивается выше средней для всех без исключения пациентов, а стоматологическая помощь без анальгетиков в наши дни не представляется реализуемой. В некоторых случаях это связано с дискомфортом клиента, в других просто невозможно провести вмешательство без использования обезболивающего.

Чаще всего интересуются, где сделать аллергопробы, родители малолетних детей. Поскольку в последние годы вопрос стал особенно актуальным, возможность получения сведений есть в любом более-менее крупном городе. Проведением проб занимаются специальные лаборатории. Такие чаще открыты при крупных стоматологических клиниках или исследовательских, лабораторных центрах и службах. Стоимость одного исследования варьируется в границах 300-1000 рублей, конкретные ценники определяются городом и ценовой политикой медицинского учреждения.

Как это работает?

Обывателю далеко не всегда понятно, что представляет собой аллергия, на что она может возникнуть. Конечно, все знают, что в сопроводительной документации к любому медикаменту изготовитель указывает, что продукт может спровоцировать ответ, указывающий на повышенную чувствительность, но из той же сопровождающей выпускаемый в ампулах «Новокаин» инструкции по применению далеко не всегда ясно, насколько риски велики на самом деле.

Профессионалы говорят, что проведение проб в обязательном порядке для всех и постоянно – занятие бессмысленное и неблагодарное. Реакция может возникнуть непредсказуемо, на любое вещество, используемое в медицине, включая средство от аллергии. Отрицательный итог один раз организованной пробы не гарантирует, что в будущем человек не столкнется с состоянием, указывающим на повышенную чувствительность.

И что делать?

Бывает так, что врач, к которому пациент обратился за помощью (чаще такое наблюдается в стоматологии) настаивает на проведении кожной аллергопробы на анестетики. Подобное мероприятие полностью в области ответственности аллерголога-иммунолога. Профессионалы с другой специализацией не могут сделать пробу, не имеют такого права.

Если начинается реакция аллергического ответа немедленного типа, количество использованного аллергена не играет роли. Как правило, аллергопробы на анестетики делают люди, всерьез опасающиеся анафилактического шока. Необходимо помнить, что даже незначительные объемы медикаментов, применяемые для проведения исследования, могут эскалировать такой ответ организма.

Аллергик ли я?

Бывает так, что человек нуждается в плановом лечении, при этом мероприятия предполагают обезболивание, и сам пациент не имеет ни малейшего представления о возможных аллергических реакциях, присущих его организму. В аллергологии специально для таких случаев был разработан специфический протокол ведения больного. Он начинается с опроса, формирования анамнеза. При этом человек сообщает о введенных ему ранее веществах и реакции на них либо ее отсутствии, а также может сказать, что некоторый медикамент ранее никогда не использовался. Любой из этих вариантов не требует проведения аллергопробы на анестетики. Если процедура провоцирует нежелательный эффект, человеку сразу оказывают первичную профессиональную помощь.

Если ранее обезболивающие препараты провоцировали реакцию повышенной чувствительности, врач должен направить клиента к аллергологу. Только после проведения дополнительных исследовательских мероприятий приступают к плановому лечению больного.

Болит, не могу!

Бывает так, что человек приходит в кабинет стоматолога из-за сильной, острой зубной боли. Даже в таком случае врач должен сперва опросить клиента, лишь после этого выбирать лекарственные средства для оказания помощи. Если человек сообщает о ранее наблюдавшейся аллергической реакции, врач не имеет права его принимать – необходимо перенаправить больного в стационар.

Некоторые, опасаясь, что их вынудят делать аллергопробы на анестетики либо отправят в другое отделение, скрывают, что ранее страдали реакций повышенной чувствительности на обезболивающие. Эта стратегия сопряжена с рисками, причем не просто неприятной реакции, но летального исхода. Конечно, в любой клинике доктора имеют под рукой все необходимое для оказания помощи при анафилактическом шоке, тем не менее, ставить себя в уязвимое положение крайне неразумно.

Куда пойти?

Если человек осознанно хочет пройти аллергопробу на анестетики, необходимо обратиться в клинику, где работают квалифицированные аллергологи-иммунологи. Такие учреждения есть в любом крупном населенном пункте нашей страны. Есть специализированные кабинеты в государственных клиниках; получить направление к доктору можно у участкового терапевта. Длительность проведения пробы – около 30 минут, результаты обычно бывают готовы через неделю. Сделать пробы чаще всего рекомендуют лицам, нуждающимся в длительном лечении антимикробными и обезболивающими составами.

Аллергопробы: тест на аллергию

Об особенностях аллергических реакций у детей разных возрастов читайте ЗДЕСЬ >>>>

Кому назначают аллергопробы? Безопасны ли они для детей? С какого возраста можно их делать? Что покажет анализ крови? Отвечает Евгения ВОДНИЦКАЯ, врач второй категории, аллерголог-иммунолог медицинского центра «АллергоСити».

Зачем нужны аллергопробы?

По данным ВОЗ аллергия – одно из самых распространенных заболеваний, ей подвержен каждый пятый житель нашей планеты. В крупных городах статистика радует еще меньше: от 30 до 60% жителей мегаполисов – аллергики. Аллергия может возникнуть буквально на что угодно: на пух одуванчиков, на кошачью шерсть, на бабушкин пирог, на собственное одеяло… Для того чтобы сохранить в этих условиях присутствие духа и понять, что именно вызывает зуд, чих, кашель и прочие неприятности и существуют аллергопробы – кожные тесты на аллергию.

Комментарий специалиста

Показаниями для аллергопроб является подозрение на аллергию: аллергический, атопический дерматит, аллергический, ринит, коньюнктивит, рецидивирующий ларингостеноз, повторные эпизоды обструктивного бронхита, подозрение на бронхиальную астму, часто длительно болеющие дети, гипертрофия аденоидов.

Определение спектра аллергенов проводит врач. Их набор зависит от возраста пациента, являются ли симптомы аллергии круглодичными или сезонными, наличия животного в доме, где обостряются симптомы в помещении или на улице и т.д.

Виды аллергопроб

Существует три основных вида кожных аллергопроб.

Аппликационный тест (патч-тест)

Этот метод считают наименее агрессивным и используют для диагностики контактной аллергии. В ходе процедуры на спину пациента наклеивают тест-полоски с нанесёнными на них аллергенами (до 10 разновидностей на каждом пластыре). Ходить с этими наклейками придется довольно долго: от 24 до 48 часов. Затем врач отклеивает пластыри и оценивает состояние кожных покровов.

Комментарий специалиста

Результаты оцениваются через 24-48 часов, затем через 3-4 дня, в некоторых случаях повторно через 7 дней. При проведении такого теста возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные реакции, как при любых других методах диагностики.

Скарификационный тест

Одновременно можно исследовать реакцию организма на 40 различных аллергенов. Тест позволяет выявить аллергию на цветочную пыльцу, почву, плесень, перхоть домашних животных, пылевой клещ, продукты питания.

У взрослых скарификационные пробы проводятся в области предплечья, у детей — в верхней части спины. В процессе диагностики доктор тонким стерильным ланцетом или иглой слегка царапает кожу. Затем на каждую царапину наносят по капле диагностического аллергена. Через 15 минут становится очевидным есть ли у пациента аллергия на какое-либо из нанесенных веществ. Если реакция есть – царапина начинает сильно чесаться, припухает и краcнеет, на месте нанесения появляется волдырь похожий на укус комара. Если диаметр такого волдыря более 2 мм, реакция признается положительной.

Чтобы минимизировать вероятность ошибки перед началом теста на царапину наносят два «проверочных» вещества: гистамин и солевой раствор. Если кожа не реагирует на гистамин, то не среагирует и на реальный аллерген, а реакция на солевой раствор скажет о повышенной чувствительности кожи, а, значит, риске ложноположительной реакции.

Этот вид теста сертифицирован в России и наиболее часто применяется для диагностики аллергии в нашей стране.

Прик-тест

Этот тест во многом похож на скарификационные пробы, однако вместо царапин кожу пациента лишь слегка прокалывают в месте нанесения аллергена (название теста произошло от англ. prick — укол). Из-за меньшей травматизации кожи такой тест, как правило, переносится легче, хотя выраженность результатов несколько ниже. Прик-тест рекомендован для приоритетного использования Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Всемирной аллергологической организацией (WAO). Однако в России данный метод не сертифицирован и потому применяется намного реже, чем скарификационные пробы.

Стоимость: сертифицированные в России кожные пробы можно сделать бесплатно в поликлинике по месту жительства.

Стоимость кожных проб в частных клиниках: 100-200 руб. за 1 аллерген.

Комментарий специалиста

Прик-тесты менее травматичны, по достоверности результаты прик-тестов и скарификационных проб практически не различаются. Золотой стандарт в диагностике — именно прик-тесты.

С какого возраста делают аллергопробы?

Если выявленная аллергия протекает без серьезных осложнений, то, как правило, врач советует воздержаться от аллергопроб до пяти лет. Это связано с тем, что у маленьких детей могут возникать и проходить аллергические реакции на разные раздражители, и как положительный, так и отрицательный результат проб не даст гарантий, что через несколько месяцев ситуация не изменится.

Однако при наличии показаний кожные аллергопробы делают и детям с двух лет, однако количество аллергенов, которые входят в исследование, сокращают.

Комментарий специалиста

Скарификационные тесты проводятся с двухлетнего возраста, если ребенок может сидеть спокойно 15-20 минут, пока проводится диагностика. Прик-тест также можно проводить с двух лет. До этого возраста проведение кожных проб возможно, но их информативность снижается — за счет анатомических особенностей кожи ребенка могут быть ложноположительные результаты.

Анализ крови на аллергены

Если маленькому ребенку необходимо обследование, то чаще врачи назначают анализ крови на аллергены. Такое исследование можно проводить с 4-6 месяцев.

В основе анализов крови на аллергию лежит определение уровня иммуноглобулинов Е – антител, которые усиленно вырабатываются в организме человека, который случайно съел, понюхал или прикоснулся к аллергену. В настоящее время доступно несколько анализов.

Определение общего IgE (Иммуноглобулин Е общий, IgE total)

Это анализ крови, который показывает общий уровень иммуноглобулина Е в крови. Повышенная концентрация IgE в крови скажет о том, есть ли у пациента склонность к аллергии. Этот анализ могут назначить ребенку родителей-аллергиков для того, чтобы оценить риск развития аллергии.

Ориентировочная стоимость: 300-400 руб.

Определение специфических IgE (специфического иммуноглобулина Е)

В ходе этого исследования образец сыворотки крови вводят в контакт с определенными аллергенами и в лабораторных условиях определяют уровень иммуноглобулина к каждому из них. Так можно определить наличие аллергической реакции на:

  1. Отдельные пищевые аллергены;
  2. Общие панели (один результат по смеси сходных аллергенов, например, грызунов, разных грибков плесени или пищевых продуктов);
  3. Бытовые аллергены;
  4. Пыльца растений;
  5. Также существуют разнообразные панели, в которых результат выдается списком по каждому аллергену в отдельности (педиатрическая, респираторная и т.д.).

Недостатки этого метода

  1. Высокая стоимость.
  2. В отличие от кожных тестов методне чувствителен к небелковым антигенам, а значит, может выявить не все виды аллергии.

Ориентировочная стоимость: 300-400 руб. за каждый аллерген.

Технология ImmunoCAP («Фадиатоп детский», Phadiatop Infant )

Это одно из самых современных исследований, которое заявлено как специально разработанное для выявления предрасположенности к аллергии у детей до пяти лет. Тест отличается высокой чувствительностью и позволяет обнаружить сверхнизкие концентрации IgE-антител.

В состав исследования входят наиболее распространенные аллергены, которые чаще всего вызывают реакции у детей младшего возраста. В итоге исследование дает определенный ответ: есть или нет у ребенка склонность к аллергии. Также с помощью системы ImmunoCAP можно исследовать реакцию на отдельные аллергены.

Стоимость: панель «Фадиатоп детский» — от 1950 руб, отдельные аллергены по методу ImmunoCAP — от 640 руб. за 1 аллерген

Комментарий специалиста

В крови для выявления аллергии определяют наличие специфических IgE (иммуноглобулинов Е), существует несколько лабораторных методик. На сегодняшний день самым чувствительным методом считается ImmunoCAP. Преимущества: можно проводить обследование с 4-6 месяцев, не требуется отмены антигистаминных и других препаратов перед обследованием, можно брать кровь в период обострения, в период цветения растений. Недостатки: не показывает не-IgE-зависимую аллергию.

Подготовка к аллергопробам и противопоказания

Строгие противопоказаниями к кожным аллергопробам:

  • обострения хронических заболеваний;
  • острые инфекционные заболевания;
  • обострения аллергии.

Подготовка к кожным аллергопробам:

  • за две недели прекратить прием антигистаминных препаратов;
  • за неделю перестать пользоваться противоаллергическими мазями.

Перед аллергообследованием крови отмены антигистаминных не требуется. Кровь рекомендуется сдавать утром (в период с 8 до 11 часов), натощак.

Комментарий специалиста

Противопоказания для проведения кожных проб: прием антигистаминных препаратов, обострение аллергии, острое инфекционное заболевание, обострение хронического заболевания, цветение причинно-значимого аллергена, прививки, постановка реакции Манту, психические заболевания, анафилактические реакции, уртикарный дерматографизм, крапивница, неконтролируемая бронхиальная астма, беременность, тяжелые поражения сердца, печени, почек, системы крови.

Возможно, вам будет интересно узнать об аллергенспецифичной иммунотерапии (АСИТ). Прочитать об этом можно ЗДЕСЬ >>>>

Аллергия на анестетики в стоматологии

Стоматолог – самый страшный врач. Конечно, это шуточное утверждение, но визита к зубному боятся не только дети – даже взрослым людям бывает трудно справиться с паникой. На помощь приходит самообладание, иногда требуются успокоительные таблетки – практика использования перед пломбировкой давно стала рутинной. Однако самый лучший способ для того, чтобы расслабиться в кресле и дать доктору сделать свою работу – это укол анестетика, то есть препарата, на время блокирующего болевые ощущения. Человек, обратившийся за медицинской помощью, ничего не чувствует в зоне вмешательства – и специалист беспрепятственно проводит все необходимые манипуляции. Конечно, это значительно упрощает ситуацию и для врача, и для пациента – однако помешать воспользоваться техникой обезболивания может аллергия на анестезию в стоматологии. К сожалению, она встречается не так уж редко – и способна привести к самым разным последствиям: от кожной сыпи до анафилактического шока.

Причины

Чувствительность к анестетикам, использующимся на приеме у стоматолога, является разновидностью лекарственной непереносимости. Она может быть связана:

  • с выработкой особых специфических иммунных антител (сенсибилизацией);
  • с псевдоаллергической реакцией;
  • с передозировкой препарата.

Риск развития симптомов повышается:

  1. При быстром введении лекарства.
  2. При использовании анестетика на голодный желудок.
  3. В случае лечения человека, истощенного длительной болезнью.

Сенсибилизация характерна для так называемой истинной аллергии, ложная же протекает без участия антител. Симптомы одинаковы, поэтому отличить их без специальных анализов не представляется возможным. Вероятность формирования чувствительности выше у людей, уже столкнувшихся с эпизодом лекарственной непереносимости, страдающих бронхиальной астмой, атопическим дерматитом или же получающих множество фармакологических препаратов одновременно – они способны усиливать аллергенный потенциал друг друга.

У некоторых людей чувствительность обусловлена реакцией не на сам анестетик, а на дополнительные компоненты:

  • Адреналин (Эпинефрин);
  • консерванты;
  • антиоксиданты;
  • стабилизаторы (сульфит, ЭДТА);
  • бактериостатические добавки (парабены);
  • латекс в составе ампулы с лекарством.

Истинная аллергическая реакция на анестетик развивается только после повторного введения препарата.

Иммунной системе нужно время для выработки антител, поэтому возникновение нарушений при первичном использовании действующего вещества означает либо наличие сенсибилизации в прошлом, либо псевдоаллергию или передозировку. Это принцип работает со всеми лекарствами и методами обезболивания (в т.ч. если планируется эпидуральная анестезия). Однако есть нюанс: когда пациент уже чувствителен к определенному фармакологическому средству, и оно имеет схожую антигенную структуру с препаратом, вводящимся впервые, истинная аллергия все же может развиваться сразу.

Симптомы

Реакции на анестетики в стоматологической практике могут быть:

  • немедленными (реагиновый тип);
  • отсроченными.

Согласно данным статистических исследований, большинство эпизодов проявлений чувствительности регистрируются, в среднем, спустя час или два после медицинского вмешательства. Это позволяет оперативно выявить и предотвратить в будущем нежелательные реакции, а также провести дифференциальную диагностику со схожими состояниями. Однако вместе с тем не редкость – замедленные формы, манифестирующие спустя 12 часов и более с момента инъекции анестетика.

Местные (локальные) признаки

Описанные признаки сами по себе не опасны, однако они могут развиваться вместе с другими патологическими реакциями – крапивницей, отеком Квинке. Если клиническая картина включает только локальные симптомы, их купирование (прекращение) происходит даже без лечения спустя несколько дней – разумеется, при условии, что анестетик, ставший причиной развития нарушений, не вводится повторно.

Дерматологические проявления

К этой группе принадлежат все виды поражения кожных покровов, связанные с аллергической непереносимостью местных анестетиков в стоматологии. Они развиваются и по немедленному, и по отсроченному типу, не опасны для жизни или создают весьма значимую угрозу.

Крапивница

Характеризуется следующим комплексом проявлений:

  • покраснение кожи;
  • отек, сильный зуд;
  • возникновение сыпи в виде волдырей;
  • общая слабость;
  • головная боль;
  • повышение температуры тела.

Иногда отмечается также снижение артериального давления (гипотензия). Волдыри мелкие или крупные (вплоть до 10–15 см в диаметре), розовые, сливаются между собой. Лихорадка носит название «крапивной», значения термометрии колеблются от 37,1 до 39 °C. Сыпь исчезает самостоятельно, может сохраняться до 24 часов; не исключено повторное возникновение после первоначального купирования симптомов.

Отек Квинке

Это аллергическая реакция, которая нередко наблюдается в сочетании с крапивницей; в процессе развития затрагиваются разные участки кожи, рыхлой клетчатки. Локализуется преимущественно в области:

  1. Глаз, носа, губ, щек.
  2. Полости рта.
  3. Гортани, бронхов.

Припухлость формируется достаточно быстро, нарастает в течение нескольких часов, имеет эластическую консистенцию, возвышается над уровнем кожи. Наиболее опасно расположение в дыхательных путях (в частности, в гортани) – это грозит удушьем и, при неоказании своевременной помощи – летальным исходом. Клиника включает такие симптомы как:

  • значительный отек губ;
  • бледность кожных покровов;
  • затруднение дыхания, которое постепенно нарастает;
  • «лающий» кашель;
  • одышка.

Если затронут желудочно-кишечный тракт, появляется:

Если локализация отека не угрожает жизни, он может самостоятельно купироваться спустя 10–12 часов. В ином случае пациенту требуется неотложная медицинская помощь для восстановления проходимости дыхательных путей.

Анафилактический шок

Это наиболее тяжелое последствие реакции на стоматологический анестетик, имеющее следующие симптомы:

  1. Слабость.
  2. Головокружение.
  3. Покалывание и зуд кожи.
  4. Крапивница, отек Квинке.
  5. Тошнота, рвота.
  6. Затруднение дыхания.
  7. Резкая боль в животе.
  8. Судороги.

Развитие анафилактического шока не определяется величиной дозировки лекарства – даже минимальное количество способно провоцировать симптомы.

Есть несколько форм патологии, все они характеризуются резким падением артериального давления и гипоксией (кислородным голоданием) организма из-за нарушения кровообращения. Возникают в разное время: от нескольких секунд до 2–4 часов с момента введения препарата.

Аллергия на обезболивание может также обусловливать появление симптомов ринита (насморка), конъюнктивита (слезотечение, покраснение и отек век), изолированного зуда кожи, не сопровождающегося высыпаниями. Без лечения патологические признаки сохраняются несколько дней, постепенно ослабевают.

Как узнать, есть ли аллергия на анестезию?

Реакция вызвана взаимодействием лекарственного вещества, с иммунными антителами класса IgE. Их обнаружение лежит в основе большинства диагностических тестов, однако в первую очередь используется сбор анамнеза. Это опрос пациента для оценки характера симптомов и вероятности их связи с аллергической непереносимостью.

Лабораторные методы

Их использование широко практикуется стоматологами во всем мире для прогнозирования реакции на анестетики, пломбировочные материалы и другие компоненты, применяющиеся в процессе лечения. Однако положительный результат исследования – еще не диагноз; суждение о наличии аллергии должно подкрепляться и другими сведениями (например, анамнезом – объективными проявлениями, наблюдавшимися после инъекции препарата в прошлом).

Наиболее часто применяются:

  • общий анализ крови (повышение количества клеток-эозинофилов);
  • иммуноферментный, хемилюминисцентный метод для обнаружения специфических антител;
  • определение уровня триптазы, гистамина;
  • тест активации базофилов.

Все методы имеют разный уровень и временной промежуток чувствительности. Так, определение уровня триптазы можно проводить накануне стоматологического вмешательства (с целью оценки вероятного риска) или в течение суток с момента манифестации симптомов (максимальные значения при анафилаксии наблюдаются спустя 3 часа, а нарастание начинается уже через 15 минут). Поиск антител чаще всего рекомендуется выполнять на протяжении 6 месяцев после реализации аллергической реакции.

Прик-тест

Признан самой безопасной кожной пробой в случае определения вероятности чувствительности к местным анестетикам в стоматологии. Проводится с использованием:

  1. Компакт-ланцетов.
  2. Вещества-аллергена.
  3. Разводящей жидкости.
  4. Контрольных препаратов (отрицательный, позитивный).

На кожу (как правило, на предплечье) наносится раствор исследуемого вещества. Рядом – контрольные суспензии. Везде делаются пометки. Затем выбранный участок прокалывается ланцетом, который при правильном использовании не затрагивает кровеносные сосуды, но обеспечивает быстрое всасывание препаратов (и высокий уровень безопасности для пациента). В течение заданного времени производится наблюдение за реакцией – покраснение, отек, волдырь указывают на положительный результат (наличие чувствительности).

Лечение

Осуществляется как неотложное (в кабинете стоматолога, на улице или дома после развития симптомов) или плановое (назначается врачом для устранения проявлений, которые не угрожают жизни, но доставляют дискомфорт).

Ограничение применения лекарства-аллергена

Этот метод также называется элиминацией. Пациенту необходимо отказаться от анестетика, который вызвал ухудшение состояния и, если требуется, пройти диагностику для определения иммунологической природы реакции. Если она подтверждается, следует исключить использование провоцирующего препарата в любой форме – при этом важно обращать внимание не на торговое название средства, а на основное действующее вещество и дополнительные компоненты (если «виновниками» нарушений стали они).

Важно понимать, что опасность представляют не только стоматологические манипуляции. Зубной врач должен быть осведомлен о наличии непереносимости, но осторожность требуется и в иных ситуациях – например, при использовании спреев и леденцов для горла, содержащих местные анестетики, а также при подготовке к гастроскопии и другим процедурам, предполагающим потребность в локальном обезболивании.

Лекарственная терапия

Для купирования симптомов аллергических реакций назначаются:

  • антигистаминные средства (Цетрин, Зиртек);
  • топические глюкокортикостероиды (Элоком);
  • сорбенты (Смекта, Энтеросгель).

В большинстве случаев препараты принимаются внутрь в форме таблеток. Использование накожных средств – мазей, лосьонов – требуется при дерматологических поражениях, сопровождающихся сыпью, зудом. Сорбенты выполняют вспомогательную роль, ускоряя выведение аллергенов из организма, назначаются не всем пациентам.

Для неотложной помощи при анафилактическом шоке требуется, в первую очередь, Адреналин (его выпускают также в составе шприц-ручки Эпипен для самостоятельного применения). Показаны системные глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон), антигистаминные (Супрастин) и другие препараты (Мезатон, Аскорбиновая кислота, растворы для внутривенных инфузий). Эти средства вводятся и при крапивнице, отеке Квинке.

Можно ли найти альтернативу местной анестезии?

Использование болеутоляющих препаратов в стоматологической практике стало рутинным и привычным не так давно – до сих пор некоторые специалисты предлагают обойтись без укола. Стоит заметить, что это, хотя и звучит пугающе, на самом деле является выходом при простых манипуляциях – например, лечении незапущенного кариеса. Но такой вариант – не для всех. Во-первых, нужно иметь практически здоровые зубы, а во-вторых – высокий болевой порог.

Те пациенты, которым ужас внушает даже не жужжание, а только вид бормашины, при развитии чувствительности оказываются в крайне затруднительной ситуации. Как лечить зубы при аллергии на анестезию? Есть два варианта:

  1. Замена препарата.
  2. Наркоз (медикаментозное усыпление).

В первом случае требуется заранее подобрать лекарство, к которому нет сенсибилизации – для этого проводятся диагностические пробы (прик-тест, лабораторные исследования). Стоит учесть, что риск формирования чувствительности никуда не исчезает, и если после лечения зубов прошло много времени, нет гарантии, что не возникнет реакция – требуется повторное обследование.

Тесты выполняются с тем препаратом, который будет вводиться стоматологом – так можно оценить вероятность непереносимости всех компонентов, содержащихся в ампуле.

Наркоз обеспечивает полное отсутствие боли (пациент находится без сознания), однако имеет противопоказания – в частности, тяжело протекающие патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы. Он может характеризоваться разными осложнениями в процессе медикаментозного сна и после пробуждения – и среди них также есть аллергические реакции. Обсуждать потребность в наркозе стоит индивидуально на очной консультации с врачом, поскольку практически невозможно дистанционно правильно оценить уровень риска и другие важные моменты. К тому же, повторять процедуру часто нельзя, поэтому лучше запланировать лечение нескольких проблемных зубов за раз.

Расшифровка анализов аллергопробы на стоматологические анестетики

Похожие и рекомендуемые вопросы

23 ответа

Добрый день!
5 лет назад ультракаин дал отек Квинке (лицо, суставы) + крапивницу по всему телу.
Результат свежих аллергопроб на анестетики: артикаин, лидокаин — 2 из 3 (умеренный, норма — 0, отр.),
мепивакаин, септанест, ультракаин, сканданест, убистезин — 1 из 3. Анализ делали по крови.
Смущают два момента: 1) единица на ультракаин — учитывая анамнез; значит ли это, что артикаин и лидокаин дадут еще более серьезную реакцию? 2) почти уверена, что анестетики с мепивакаином мне никогда не кололи, равно как и все прочие, кроме лидокаина и ультракаина. При этом, наск-ко я понимаю, при первичном контакте с препаратом анализ аллергию показать не может. Как, в таком случае, воспринимать эти результаты?

Стоит ли дополнительно делать кожные пробы — скажем, на сканданест? И — при уровне реакции 1 — возможно ли использование препарата с подстраховкой антигистаминами?
Спа-си-бо.

Здравствуйте, Дарья!
Вы правильно рассуждаете — на первое применение лекарства аллергической реакции не будет, тем более кровь на аллергию к ним тоже не покажет. Значит, вы обследовались другим методом, не на специфические антитела к анестетикам.
Какая должна быть тактика по подбору анестетика:
1. Если была аллергическая реакция на препарат, вводить больше никогда нельзя.
2. Анестетики между собой не имеют перекрестных свойств, поэтому можно иметь ввиду для использования любой другой. Но лучше предварительно поставить КОЖНУЮ пробу с ним в условиях любого процедурного кабинета. Если будет покраснение или папула, для анестезии использовать нельзя.
3. Предпочтение в выборе отдавать анестетику с адреналином. Если есть проблемы с сердцем и давлением, говорить об этом стоматологу для введения не максимальной дозы.
4. Лучше делать анестезию под прикрытием антигистаминных препаратов. А если у вас в анемнезе были и другие случаи лекарственной аллергии — за 1 час до введения анестетика внутримышечно ввести 1 ампулу преднизалона.

Поиск по сайту

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 97.14% вопросов.

Аллергопробы прик-тесты на местные анестетики

В клинике FxMed проводятся аллергопробы методом прик-теста на все самые распространённые анестетики, которые используются для проведения местной анестезии в стоматологии:

  • Ультракаин
  • Убистезин и убистезин форте
  • Лидокаин
  • Септонест и др.

Также, в рамках диагностики аллергии на местные анестетики мы предоставляем Консультацию врача аллерголога для детей и взрослых и предоставление индивидуальных рекомендаций по проведению местной анестезии.

Когда и кому необходимо проводить стоматологические аллергопробы на местные анестетики?

  • Если у Вас в анамнезе есть аллергическая реакция на местные анестетики.
  • Если у Вас есть лекарственная аллергия на большое количество препаратов.
  • Если Вы входите в группу писка по аллергии на препараты белковой природы и требуется введения этих веществ.
  • Если у Вас есть тяжелые формы аллергических заболеваний в анамнезе или в остром течении.

Обращаем Ваше внимание, что согласно Приказа МОЗ Украины №916 от 30.12.2015 года «Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи при медикаментозной аллергии, включая анафилаксии» диагностика аллергии на анестетики осуществляется только методом кожного прик-теста.

Как проводится прик-тест на аллергию?

С аллергиями люди стали сталкиваться все чаще.

Неправильная работа иммунитета зачастую вызвана неправильным образом жизни, плохой экологией или наследственностью.

Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на таблетки от аллергии

Очень многие занимаются самолечением, вместо того, чтобы посетить специалиста.

Только специалист сможет установить истинную причину аллергии, подтвердить или опровергнуть данный диагноз.

Что такое прик-тест?

Для выявления аллергена используются:

  • кожные аллерготесты;
  • исследование крови на антитела.

Тестами называются специальные кожные аллергические обследования, где пациенту на поверхность кожи наносят различные концентрированные аллергены.

Кожный прик-тест считается одним из самых информативных и быстрых способов определения возбудителя негативной реакции.

Он отличается от других кожных обследований тем, что в месте нанесения раствора аллергена делается прокол (укол) специальным инструментом – ланцетом. Его использование позволяет предотвратить растекание капли и сделать точный прокол на глубину 1 мм.

Видеоматериал о методах кожных тестов на аллергию:

Показания и противопоказания к проведению

Данный тест на аллергию назначается в случае проявления каких-либо аллергических реакций:

  • высыпаний на коже – сыпь, прыщики, пузырьки;
  • зуда, покраснения, шелушения кожных покровов;
  • слезотечения, конъюнктивитов, покраснения глаз;
  • выделений из носа, отека носоглотки, заложенности носовых проходов;
  • чиханья или кашля;
  • приступов астмы или бронхоспазмов;
  • отека Квинке;
  • общего недомогания на фоне проявления специфичных симптомов.

Но к сожалению, прик-тест можно проводить не всем. Существуют категории людей, которым противопоказан данный вид исследования, так как это может нанести непоправимый вред здоровью.

Стоит отказаться от теста на аллергию если:

  • имеется острое течение аллергической реакции;
  • имеются острые инфекционно-воспалительные заболевания;
  • на данный момент или длительно использовались гормональные препараты;
  • человек принимает в настоящий момент антигистаминные препараты;
  • женщина находится в интересном положении;
  • заболевание у детей в возрасте до трех лет;
  • пациенту более 60 лет.

Все вышеуказанные противопоказания необходимо строго соблюдать, так как их несоблюдение может крайне негативно сказаться на здоровье.

Видео от доктора Малышевой:

Техника проведения

Тест на аллергию должен проводиться в условиях медицинского кабинета, где есть противошоковая аптечка, чтобы вовремя купировать непредвиденную бурную аллергическую реакцию.

Перед проведением тестирования врач обязан уточнить у пациента:

  • какие препараты он принимает на данный момент, или какие недавно принимал;
  • не болеет ли человек инфекционными заболеваниями;
  • не вынашивает ли ребенка (если это женщина).

Также врач должен убедиться, что у пациента отсутствует на текущий момент обострение аллергической реакции.

Самое лучшее время для проведения теста считается осень, а не лето, так как осенью аллергический фон значительно ниже. Также стоит отметить, что лучше данное исследования проводить натощак, а если это ребенок, то хотя бы через три часа после приема пищи.

Для нанесения концентрированных аллергенов используют:

  • внутреннюю поверхность плеча;
  • внутреннюю поверхность предплечья;
  • спину.

Перед нанесением концентрата кожные покровы обезжириваются (обрабатываются спиртом).

После наносятся контрольные образцы для точности постановки диагноза, а именно капли гистамина, на который у каждого человека возникает аллергическая реакция. И рядом капля физиологического раствора, на который реакция отсутствует.

Эти метки являются контрольными для определения остальных реакций. Далее наносятся другие виды аллергенов, которые необходимо проверить.

  • пыльцевые экстракты (злаки, деревья, цветы);
  • эпидермальные экстракты (шерсть или частицы покрова различных животных);
  • бытовые (клещи, домашняя пыль);
  • экстракты плесени;
  • лекарственные концентраты;
  • производственные экстракты;
  • пищевые концентраты и другие.

После нанесения концентрированного аллергена на каждой капле стерильным одноразовым ланцетом проводят прокол (нарушение целостности кожных покровов). Далее должно пройти 15 – 20 минут, чтобы врач смог оценить результаты.

В этот момент внесенный концентрат вступает в контакт со специфическими антителами, и тучные клетки, которые находятся в коже, взрываются. Таким образом, высвобождаются вещества, такие как гистамин, серотонин, которые вызывают точечное (локальное) воспаление.

Расшифровка результатов

По истечении времени можно точно оценить результаты реакции на те или иные аллергены.

Чем более интенсивная реакция на кожных покровах, тем больше вероятность, что аллерген имеет причинное значение в развитие аллергического заболевания.

Если аллергическая реакция отсутствует, то воспаления на участке кожи не будет.

Если воспаленная папула имеет размер до двух миллиметров, тогда реакцию называют сомнительной. Если воспаление имеет размер более трех миллиметров, тогда это считается положительной реакцией, то есть аллерген, несомненно, вызывает аллергию.

После проведения прик-теста аллерголог может поставить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Плюсы и минусы метода

К положительным аспектам прик-теста можно отнести:

  • позволяет подтвердить аллергическую реакцию или развеять сомнения;
  • помогает определить, какой конкретно аллерген вызывает «странную» реакцию иммунитета;
  • помогает определить виды аллергенов, о которых пациент даже не предполагал;
  • помогает выявить неаллергические заболевания (псевдоаллергии, недостаточность ферментов);
  • позволяет в короткие сроки подтвердить диагноз.

При соблюдении правил проведения теста достоверность анализа очень высока.

Минусами теста на аллергию считаются:

  1. Возможность возникновения сильной аллергической реакции. Поэтому всегда наготове у медперсонала должна быть аптечка первой помощи при таких ситуациях.
  2. Стоимость данного обследования весьма дорога. Тест на аллергию может стоить в районе 200 — 300 рублей за один аллерген. А для полной картины постановки диагноза может понадобиться не один вид аллергена, поэтому цена может достигать и 20000 рублей.

Для грамотной постановки диагноза и назначения правильного адекватного лечения всегда стоит обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Это поможет сохранить здоровье, уберечь от фатальных ошибок.

Тема: Где делают тест на анестезию для аллергиков?

Опции темы

Где делают тест на анестезию для аллергиков?

Кожные пробы и где это делают без ошибок? Стоматолог простит справку с круглой печатью, но не говорит где. Сказал много клиник. Ничего не нахожу, полная путаница, кто кровь сдает, кто кожные тесты. Поняла, что едниственно правильно кожные тесты. А их надо делать рядом с реанимацией. Вопрос где?

Здравствуйте! Мы обычно направляем на аллерготест на пропофол (медикамент, который используется при лечении зубов в медикоментозном сне), он называется дегрануляция тучных клеток. Сделать его можно в 1 гор.больнице на Авангардной: (812) 417-21-21.
Если ответ дан не точно, уточните, пож-та, Ваш вопрос.

Спасибо, а это получается общий наркоз? Детям так всем делают? 15 лет дочке, с ним ей будут лечить?

Виды анестезии (местная, поверхностная седация или медикаментозный сон) рекомендует и назначает лечащий врач-стоматолог. Вам нужно уточнить у стоматолога с каким видом анестезии, будет проводиться лечение зубов дочке. В 15 лет обычно используют уже местную анестезию.Общий наркоз делают до 3-ех лет или позже по показаниям врача. Но если ребенок аллергик, нужно очень внимательно подойти к подготовке к лечению.
Кожное тестирование — это и есть аллергопробы.
1. Уточните у Вашего стоматолога перечень аллергенов, на кот. нужно сделать тест
2. Сделайте тест в 1 гор.больнице на Авангардной д.14

Здравствуйте! Вы пишите «обычно направляем на аллерготест», а что влияет на необходимость данного теста? У моего ребенка есть пищевая аллергия, но нам стоматолог на приеме сказал, что в тесте нет необходимости, это очень смущает, откровенно говоря. И как давно используется в клинике пропофол, насколько он может быть опасен для ребенка?

Здравствуйте!
Решение о необходимости аллерготестов принимает детский стоматолог, после беседы с родителем и сбора анамнеза. Если Вас смущает этот вопрос, и Вы хотели бы провести данный тест, можно поговорить с врачом по телефону и уточнить, где лучше сдать этот анализ и на какие местные анестетики.
Планируя лечение зубов ребенка в медицинском сне, доктор также выдает направление на клинический анализ крови (результат анализа действителен в течение 10 дней, при условии, что ребенок в этот период не перенес простудного заболевания) и тест на дегрануляцию тучных клеток (аллергопробы на пропофол). Индивидуальный допуск к лечению ребенка во сне дает только врач-анестезиолог клиники «Вероника».
В детской стоматологии «Вероника» лечение во сне с помощью препарата Пропофол проводится уже более 10 лет. Этот препарат отвечает требованиям максимальной эффективности, безопасности и управляемости во время лечения. Преимущества анестезиологического обеспечения с помощью Пропофола:

Выполнение всего объема лечения за один визит.
Быстрое наступление медикаментозного сна (30-60 секунд).
Сохранение собственного дыхания пациента.
Сохранение всех защитных рефлексов.
Отсутствие наркотических препаратов.
Минимальная лекарственная нагрузка.
Отсутствие аллергических реакций на 90%.
Быстрое пробуждение.
Отсутствие воспоминаний о проведенном лечении.

Все наши отделения имеют лицензию на право проведения анестезиологических работ, и, следовательно, оборудованы всеми необходимыми медикаментами, инструментами и современной аппаратурой. Вы можете записаться на совместную консультацию детского стоматолога и анестезиолога-реаниматолога в детских клиниках «Вероника» по телефону 777-77-09
Будем рады Вас видеть!

Спасибо, планируем записываться на лечение, но я забыла задать такой вопрос — будет ли после медотвод от прививок и сколько времени должно пройти после сделанной прививки (в начале июля делали КПК)?

Добрый день, Ольга!
Отвечает заведующий анестезиологическим отделением клиник «Вероника» Донской Андрей Геннадьевич:
После лечения в мед. сне медотвод не делается. В течение суток все медикаменты выводятся самостоятельно (именно поэтому данный препарат один из самых безопасных).
После привики КПК (корь, свинка, краснуха) должно пройти 3 недели, лучше даже месяц. За месяц иммунитет полностью восстановится после привики. Но при острой зубной боли с разрешения анестезиолога можно раньше.

Здравствуйте, Андрей Геннадьевич, спасибо за ответ! Но у нас теперь новая проблема, с утра кашель и t38, подскажите, пожалуйста, через какое время после выздоровления можно лечиться?

Да, все верно при ОРВИ (и признаках ОРВИ: кашель, насморк и т.д.) лечение откладывается до полного выздоровления. После выздоровления 10 дней минимум.

Тест на аллергены перед анестезией может стать обязательным. И спасти много жизней.

Далеко не каждому приходилось переносить операции под общим наркозом. А вот местное обезболивание проводили практически всем: например, в кабинете у стоматолога. Мне также не раз приходилось переносить процедуры, связанные с обезболиванием, и каждый раз умилял вопрос: какие медицинские препараты я переношу хорошо, а на какие у меня аллергия? Да откуда мне знать? Особенно с учетом пресловутой врачебной тайны и скрытности наших эскулапов. Иногда кажется, они под пытками не выдадут: какой именно препарат вам вводили. И при этом добиться, чтобы вам сделали пробу перед тем, как ввести инъекцию – задача не из лёгких.

Впрочем, возможно эта ситуация вскоре изменится. Депутат Госдумы от «Единой России» Николай Герасименко предлагает сделать проведение тестов на аллергены обязательным. Причем не только при проведении операций, но и перед любыми инъекциями лекарств. «Большинство пациентов не знают свой аллергический статус и не могут уверенно сообщить врачу о наличии или отсутствии аллергии на тот или иной препарат», — отметил он. Беспокоится депутат и о том, что, как показывает практика, далеко не всегда персонал готов оказать экстренную медицинскую помощь, в результате чего под угрозой оказываются жизни и здоровье пациентов.

— Я направил запрос в Минздрав на имя Вероники Скворцовой с просьбой рассмотреть возможность определения аллергического статуса пациента с помощью тестов, а также рассмотреть возможность совершенствования нормативно-правового регулирования и методического сопровождения оказания экстренной медицинской помощи в случае опасных аллергических реакций пациентов стоматологических и иных амбулаторных отделений, –заявил Герасименко.

Впрочем, медэксперты к инициативе депутата отнеслись настороженно. Тест на аллергены не снимет проблему, уверены многие из них, ссылаясь на данные Росздравнадзора. Ведомство, проанализировав сообщения о нежелательных реакциях на анестетики за несколько лет, утверждает, что причиной летальных случаев зачастую становилась острая кардиотоксичность местных обезболивающих. При этом она проявляется чаще, чем аллергические реакции на анестетики, и может сопровождаться теми же симптомами, что и анафилактический шок — падение давление, судороги, брадикардия.

– У меня лет двадцать назад во время операции на короткое время остановилось сердце, о чём я узнала от «не в меру болтливых» медсестёр. Ни в выписке, ни в медкарте этот факт не был отражён. Как, собственно, и самое важное: какой препарат привёл к такому эффекту. После этого я много лет на вопрос о побочных реакциях рассказываю это страшилку и прошу: «СДЕЛАЙТЕ ПРОБУ! Я готова за это заплатить!». Но соглашаются на это только в частных клиниках, и то не всегда.

– У подруги в Саратовской области заболел сын. Прибывшая бригада «Скорой» сделала укол, от которого у мальчика случился анафилактический шок. Ребенка откачали. Но название препарата ей узнать не удалось. Его «передали» участковому педиатру, о чем была сделана отметка в медкарте. Но медкарта у нас что? Собственность медучреждения! При этом почему-то часто теряется. Когда семья переехала в Старый Оскол, ребёнку понадобилась срочная операция. Она предупредила врачей о том случае, и, поскольку не смогла назвать препарат, попросила перед проведением анестезии сделать пробу. Ей отказали. Слава Богу, на этот раз всё закончилось хорошо.

— Когда мы жили на Байконуре, у моего сына была сильная аллергическая реакция на один из «дженериков» популярного антибиотика. Что удивительно. Ведь оригинальный препарат он переносил нормально. Новый педиатр, появившийся на нашем участке, ввела «свою» систему лечения: перед назначением любого нового медпрепарата, или перед прививкой давала ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ направление на пробу. Благодаря ей, я знаю целый ряд медикаментов, которые нежелательно назначать моим детям. Увы, в Старом Осколе, да и в Белгороде такая практика не распространена.

Как-то в частном разговоре один из медиков признался: делать пробу – значит, подставлять себя под удар. То есть под санкции закона, «если вдруг чего»… По его словам, нет пробы – можно всё свалить на то, что врача не предупредили об аллергии, противопоказаниях или особенностях организма. А вот если проба сделана, и что-то пошло не так – это значительно хуже. Между тем, пояснил мой собеседник, существует небольшая вероятность того, что лекарство в малой дозе, какая и содержится в пробе, организм перенесет нормально, но на полноценную дозировку отреагирует «неадекватно». Или же сильная аллергическая реакция проявится некоторое время спустя. «А обвинят в этом случае врача», — заключил он.

К сожалению, никто из его коллег до сих пор не подтвердил, но и не опроверг эту точку зрения. Отвечали однообразно: «Вы что, медик?», «Вы в этом что-то понимаете?», «Раз вы не специалист, вам не объяснить». В общем-то соглашусь. Не специалист. Но жить-то хочется…

Диагностика лекарственной непереносимости на анестезиологический препарат с помощью современного саst-теста

Лекарственная аллергия характеризуется возникновением гиперчувствительных реакций на медикаментозные средства, имеющие иммунный механизм развития. Своевременная диагностика лекарственной аллергии является актуальной на сегодняшний день, в связи с интенсивным ростом распространенности лекарственной гиперчувствительности среди аллергопатологий. Несмотря на широкий выбор диагностических методик лекарственной аллергии, встречается нерациональный выбор методов исследования, в частности использование малоинформативных тестов invivo, которые не исключают ложных результатов и возможного развития тяжелых аллергических реакций у пациентов, как в клиническом случае описанном ниже. Следовательно, во избежание подобных реакций рекомендовано применение современных тестов invitro.

Введение.

Аллергические заболевания имеют тенденцию к распространению во всех странах мира. Согласно статистическим данным европейских стран от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, имеет аллергопатологию. В России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35%[1]. В Республике Казахстан распространённость аллергопатологии растет и на сегодняшний день составляет 3-8% среди сельского населения и до 15 % среди городского населения по данным исследований [2].

Резкий рост уровня лекарственной аллергии среди всех аллергических реакция, наблюдаемый в последние десятилетия, является глобальной проблемой не только в аллергологии, но и в других сферах медицины[3]. Распространенность лекарственной гиперчувствительности колеблется от 8 до 12 %, однако наиболее полная информация предоставлена по анафилактическому шоку — 0,2 — 3,1% среди всех лекарственных аллергических реакций по данным метаанализа[4].

Клинические проявления лекарственной аллергии разнообразны, насчитывается около 40 вариантов их течения, чаще всего они протекают в виде кожных, гематологических, респираторных и висцеральных проявлений[5].

На сегодняшний день своевременная диагностика лекарственной аллергии является одной из актуальных проблем клинической аллергологии. В медицинской практике используются тесты in vitro и in vivo, но несмотря на большой выбор лабораторных исследований, всё ещё имеет место гиподиагностика лекарственной непереносимости и недооценка риска развития аллергической реакции[6]. Суть методов in vivo («на живом») заключается во введении минимальных доз исследуемого препарата на кожу или слизистые оболочки пациента. Наибольшее распространение получил метод кожного аллерготестирования: прик-тесты (насечки), скарификационные, внутрикожные тесты, патч-тесты («наклейки») и провокационные тесты на слизистых оболочках[7]. Данные методы, как правило, доступны с экономических позиций. Однако у таких проб есть ограничения. В ряде случаев при тестах проводимых in vivo сложно отличить неспецифическую реакцию раздражения от аллергической реакции. Для некоторых препаратов (местные анестетики, нестероидные противовоспалительные средства) кожное аллерготестирование малодостоверно и часто вызывает ложноположительные результаты. Кроме того у маленьких детей и пожилых людей результаты кожных тестов могут быть ложноотрицательными из-за особенностей кожи и иммуной системы[8]. Оценка результатов кожного аллерготестирования проводится через 72 часа после постановления реакции. Это снижает значимость данного вида исследования, так как не позволяет применять в условиях экстренной диагностики. Кроме того постановка этих методов связана с риском развития системных аллергических реакций (анафилактический шок) и потенциально может угрожать жизни больного[9].

В свою очередь биологические тесты in vitro («в пробирке») предпочтительны для пациентов, получающих лечение одновременно несколькими лекарственными препаратами, а также в случае возникновения тяжелых гиперчувствительных реакций, когда проведение тестов in vivo с медикаментами невозможно. Выполнение данного лекарственной реакция гранулоцитов использовался широко в прошлые годы, однако он устарел, малоспецифичен и не имеет доказательной базы. Надежность этого вида диагностики подвергается вида исследований безопасно определения применяется повреждения для больного[10]. Для гиперчувствительности аллергенспецифического («лейколизис»). Метод сомнению и его применение не рекомендуется[11].Стандартизированным, общепризнанным тестом in vitro является тест определения аллергенспецифического IgE в сыворотке крови. Положительный результат однозначно указывает на наличие аллергической реакции, либо возможности ее возникновения. Но и отрицательный результат не исключает возможность аллергической реакции на препарат.

Современное направление в аллергологии — это внедрение наиболее безопасных и специфичных тестов. Одним из таких методов диагностики гиперчувствительности немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности является CAST (Cellularallergenstimulationtest)[10]. Суть метода заключается в определении уровня маркеров активной работы базофилов под действием на них аллергена. При активации базофилов и тучных клеток на их поверхности появляются рецепторы CD63. Экспрессию CD63 определяют методом проточной цитометрии. Следует отметить, что CAST-тест нашел применение при диагностике не только лекарственной аллергии на антибиотики, анальгетики, анестетики, миорелаксанты, а также при аллергии на укусы насекомых, ингаляционные аллергены, пищевые добавки и профессиональные аллергены. CAST обладает высочайшей специфичностью по сравнению с классическим тестом высвобождения гистамина. Метод имеет специфичность более 90%. Использование CAST-теста позволяет избежать применения опасных для жизни провокационных тестов и не несет никакого риска для пациента[12].

Материалы и методы: Предлагаем вашему вниманию случай из клинической практики, связанный с недостаточной диагностикой лекарственной непереносимости у пациента на убистезин 4% и как следствие развитие анафилактического шока.

Результаты и обсуждение: Мама пациента К., 2011 года рождения, обратилась к аллергологу — иммунологу для решения вопроса о безопасности проведения местной анестезии с помощью убистезина 4%. Из анамнеза известно, что ребенок два дня назад был осмотрен врачом — стоматологом, после чего выставлен диагноз: Пульпит. Было рекомендовано лечение с применением местной анестезии препаратом убистезин 4%. Анализ амбулаторной карты показал, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез у пациента отягощен по линии отца — у дедушки- поллиноз, у папы-бронхиальная астма. На первом году жизни участковым педиатром был диагностирован атопический дерматит, младенческая форма, средней степени тяжести, в связи с чем пациент получал лечение. В последующие 5 лет ребенок периодически болел респираторными инфекциями (ОРВИ, бронхит), перенес ветряную оспу. При осмотре ребенок жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное. Физическое развитие соответствует возрасту. Показатели объективного статуса без патологических особенностей. На основании клинико-анамнестических данных пациенту было рекомендовано лабораторное исследование, по результатам которого в общем анализе крови показатели без существенных особенностей, общий иммуноглобулин E 88 IU/ml (норма 0.00-90.00), реакция лейколизиса на анестетик убистезин 4% менее 10%, что по данным лаборатории соответствует нормальным значениям. На основании результатов в связи с наличием острой боли родители решили без повторной консультации аллерголога- иммунолога отправиться к стоматологу для лечения пульпита. На стоматологическом кресле через 2 минуты после проведения местной анестезии убистезином 4% у пациента появилась бледность кожных покровов, беспокойство, резкий кашель, уровень АД снизился до 85/50 мм.рт.ст. Состояние ребенка было расценено как анафилактический шок, типичная форма, легкой степени тяжести. Врачом-стоматологом экстренно оказан необходимый объем противошоковый терапии. После оказания медикаментозной помощи, гемодинамические показатели стабилизировались, пациент был транспортирован в отделение реанимации. В дальнейшем состояние ребенка восстановилось, пациент был переведен в соматическое отделение и спустя 3 дня наблюдения выписан с соответствующими рекомендациями.

Для выяснения причины развития анафилактического шока пациент был консультирован врачом аллергологом- иммунологом и на втором этапе диагностического скрининга был назначен функциональный тест invitro — тест на активацию базофилов — CAST. Результат данного теста показал, что количество активированных базофилов (CD3- CRTH2+CD203c+) в периферической крови 39.0%, при нормальном значении 0.00-6.00%, а индекс активации базофилов на препарат убистезин 4 % составил 1.56 (норма 00- 1.05), что свидетельствовало о лекарственной непереносимости данного анестетика. Соответственно, проведение местной анестезии препаратом убистезин 4% данному пациенту было невозможным, так как в соответствии с полученными результатами возможность развития аллергической реакции в виде анафилактичекого шока на убистезин 4% была высока.

Заключение и выводы: Недооценка риска развития лекарственной аллергии остается важной проблемой современной медицины, к решению которой должен быть готов врач-клиницист независимо от специальности в повседневной практике. Далеко не всегда данных анамнеза и объективного осмотра достаточно для установления лекарственной гиперчувствительности. Лабораторные тесты отличаются различной информативностью, специфичностью, возможностью получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Как видно из этого клинического случая в связи с растущей распространенностью лекарственной аллергии, недостаточно определение только общего иммуноглобулина E, а метод диагностики постановления реакции лейколизиса утратил свою диагностическую ценность в связи с малой достоверностью. Поэтому при диагностике лекарственной гиперчувствительности необходимо отдавать предпочтение более современным специфичным методикам, таким как CAST-тест, определение специфического иммуноглобулина E. Они позволяют не только выявить лекарственную непереносимость, но и оценивать риск развития системных аллергических реакций для пациента и рекомендовать альтернативную фармакотерапию.

Выявление непереносимости лекарств

Случаи реакции на лекарства (фармакологические препараты), к сожалению, совсем не редки. Если у Вас возникают опасения нежелательных реакций на какие-либо лекарства, например местные анестетики, можно себя обезопасить, сделав ряд тестов.

Например, можно провести кожный прик-тест с соответствующим препаратом и определить в крови специфические IgE — антитела к конкретным лекарственным средствам. Для прохождения кожного тестирования, необходимо чтобы исследуемый препарат был предоставлен пациентом в минимальном количестве, достаточным для проведения исследования.

Методика безальтернативна, но её информативность относительна, так как возможны так называемые ложно отрицательные результаты, что означает возможность аллергической реакции при применении анестетика, несмотря на отрицательный результат исследования.

Но! Если тест положительный, то уж точно препарат нельзя применять.

Непереносимость лекарственных препаратов, далеко не всегда развивается по одному, а именно – первому, наиболее часто встречающемуся, типу аллергической реакции. Существуют и другие типы аллергических реакций, но их заблаговременно определить сложно, а существующие проверочные тесты по типу “полоскательного” также не могут точно определить возможность реакций.

Как известно, аллергическая реакция, это реакция второго контакта, то есть, чтобы определить возможна ли у Вас аллергическая реакция на данное лекарство, целесообразно сделать 2 кожных теста с промежутком, допустим в 8 дней и в день проведения повторного тестирования, при отрицательном результате прик-теста, сдать кровь на специфические IgE к исследуемому препарату.

Так что делать тесты всё же необходимо для исключения ясных и доказательных ограничений в использовании анестетиков.

Местные анестетики: мифы и реальность

Стремительное развитие и бесспорные успехи анестезиологии за последние десятилетия на сегодняшний день не исключают широкого применения местных анестетиков при достаточно обширном перечне оперативных вмешательств, особенно в амбулаторной хирургической практике. По-прежнему наиболее употребляемым препаратом для местной анестезии является лидокаин. На протяжении почти 65 лет он ежедневно используется в клинической практике, однако большинство специалистов весьма условно осведомлены о реальных проблемах, связанных с его применением.

Цель данного материала заключается в изменении сложившихся представлений и стереотипов суждений о существующих опасностях клинического использования местных анестетиков.

При анализе отечественных и зарубежных научно-практических публикаций, освещающих различные аспекты клинического опыта работы с местными анестетиками, создается впечатление, что в Украине основной проблемой при использовании этой группы лекарственных средств является аллергия, в частности на лидокаин. Нашим врачам и медсестрам чуть ли не с первого курса обучения назидательно рекомендуют делать пробы и быть готовыми к лечению анафилактического шока, особенно при применении лидокаина. Однако до сих пор не проведено ни одного отечественного научного исследования, которое с точки зрения доказательной медицины ответило бы на вопрос: насколько же часто в реальной врачебной практике встречается аллергия на местные анестетики [1]? Привожу по этому поводу мнение авторитетных отечественных и зарубежных источников:

«Местные анестетики не обладают антигенными свойствами. Антитела могут продуцироваться лишь на гаптеноподобные вещества, которые местные анестетики, чаще эстерной группы (новокаин), образуют, соединяясь с белками кожи. Внутрикожная проба на новокаин, которая рекомендуется еще инструкциями МЗ СССР, практически не информативна, так как методика рассчитана на вещества, обладающие антигенными свойствами. Более того, по вышеописанной причине она, скорее всего, вредна» [6].

«Недостаточно есть достоверных и безопасных аллергических тестов для препаратов, применяемых для местной анестезии. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза» [7].

«Существуют рутинные тесты для выявления аллергии или непереносимости до введения местных анестетиков. Их проведение требует дополнительного времени, и их клиническая ценность вызывает сомнение» [8].

«Обычные кожные тесты диагностически ценны при контактном дерматите, но при других аллергических заболеваниях они неинформативны, небезопасны и могут спровоцировать анафилактический шок» [9].

«В настоящее время рутинный скрининг пациентов на анестетическую аллергию не может быть оправдан и вряд ли он будет оправдан в будущем» [10].

Основываясь на достоверных результатах, авторы ряда зарубежных исследований, в частности на базе клиники Вальядолидского университета (Испания), опровергают наличие гиперчувствительности на местные анестетики. Ученые этого научного учреждения в течение года проводили скрининг с участием 5005 пациентов из группы риска (наличие в анамнезе аллергии на какое-либо лекарственное средство, атопических заболеваний, любых неблагоприятных реакций на анестетики либо они сами настаивали на таком тестировании). Им выполняли кожные тесты на латекс и медикаменты, применяемые во время операций. У 58 (1,2%) человек выявили положительные прик-тесты, из которых: у 44 (0,8%) – на миорелаксанты (атракурий, сукцинилхолин, векуроний, панкуроний), у шести (0,1%) – на латекс, у трех (0,05%) – на атропин, у двух (0,03%) – на диазепам, у двух (0,03%) – на фентанил, у одного (0,02%) обследованного – на тиопентал [2].

Согласно результатам другого исследования, проводимого в клинике анестетической аллергии при Сиднейском университете (Австралия) на протяжении 20 лет (1977-1997), у 205 пациентов было выявлено наличие в анамнезе якобы установленной ранее аллергии на местные анестетики. При более детальном обследовании отсроченная гиперчувствительность подтвердилась у четырех (1,95%) человек, анафилаксия на местные анестетики – у двоих (0,97%), на добавки к ним (в частности метабисульфит) – еще у двоих (0,97%), а у 197 (96,1%) лиц не было подтверждено клинически никаких проявлений аллергии (табл. 1) [3, 4].

Таблица 1. Результаты тестирования и последующего использования местных анестетиков у пациентов с ранее установленной аллергией на них

Анафилаксия
Отсроченная аллергия
Аллергия на местный анестетик отсутствует

Во Франции сеть GERAP (Группа изучения перинаркозных анафилактоидных реакций), включающая 38 аллерго-анестезиологических клиник [12], зарегистрировала за два года (1999-2000) 477 случаев интраоперационной анафилаксии – от легких кожных проявлений до остановки сердца, в т.ч. со смертельным исходом. Из них большинство (336 [70%]) случаев было вызвано миорелаксантами (рокуронием, сукцинилхолином [дитилином] и др.), 59 (12%) – латексом, 39 (8%) – антибиотиками, 18 (4%) – гипнотиками (пропофолом, тиопенталом, мидазоламом), 13 (3%) – опиоидами (фентанилом, суфентанилом, морфином) и только один (0,2%) случай – местным анестетиком (бупивакаином) [5] (табл. 2).

Таблица 2. Препараты, вызвавшие интраоперационную анафилаксию, по данным сети клиник GERAP (1999-2000)

Миорелаксанты (рокуроний, дитилин)
Антибиотики
Гипнотики (пропофол, тиопентал, мидазолам)
Опиоиды (фентанил, суфентанил, морфин)
Другие (инфузионные среды и т.д.)
Местные анестетики (бупивакаин)
Всего

Несложные математические расчеты свидетельствуют о вероятности возникновения анафилаксии на местные анестетики приблизительно 1:500 000.

На практике это выглядит примерно таким образом. Предположим, что персоналом отделения в год выполняется около 500 вмешательств и процедур с использованием местной анестезии. В таком случае вероятность развития анафилаксии на эту группу препаратов в среднем может возникнуть с частотой 1 случай на 1000 лет непрерывной практики.

Вышеуказанные научные рандомизированные исследования рассеивают миф о диагностической ценности внутрикожных тестов на переносимость местной анестезии, целесообразность осуществления которых все еще поддерживается инструкциями МЗ Украины. На основании этих принципов каждого, кто использует в своей работе местные анестетики, обязывают проводить кожные тесты на эти препараты всем больным поголовно.

Так следует делать внутрикожную пробу на местные анестетики или нет? Несмотря на очевидный анахронизм, ответ однозначен – делать. Врач обязан помнить, что его ежедневная практика и ответственность перед законом не регламентируются научными доказательствами и результатами исследований, а основываются на нормативно-правовой базе действующего законодательства и ведомственных юридически-правовых документах, к которым относятся всевозможные инструкции и т.п. Такими нормативными актами являются Инструкция по медицинскому применению препарата (местного анестетика), в частности лидокаина, и Приказ МЗ Украины от 02.04.2002 г. № 127/18 «Об обязательной диагностике лекарственной аллергии перед введением анестетиков и (или) антибиотиков».

В отличие от монографий и журнальных статей, отражающих личное мнение авторов, инструкция по медицинскому применению препарата содержит в сокращенном виде основную информацию об этом лекарственном средстве, являясь частью регистрационного пакета документов, с которым таковое проходило экспертизу и было одобрено Государственным фармакологическим центром МЗ Украины.

Несмотря на очевидный анахронизм, вышеназванный приказ в целом не противоречит главному принципу работы врача «не навреди!». Безусловно, его нужно исполнять. В случае если он и устарел и находится в противоречии с последними достижениями медицинской науки и практики, то мы, врачи-практики, должны обратиться к ответственным лицам МЗ Украины с требованием его видоизменения в соответствии с современными концепциями.

Однако это все теория, в то же время на практике полагаться на результаты выполненного теста не следует. Для предупреждения возникновения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза. По мнению M. Fisher и G. Doig, предусмотрительный специалист должен по возможности стараться избегать применения лекарств, предположительно рискованных по анамнезу, каким бы низким ни был этот риск [10]. Безусловно, большинство пациентов не имеют аллергии, и каждому из них можно подобрать безопасный местный анестетик. Однако все еще остается загадкой, почему же у нас в стране систематически регистрируют случаи смерти от лидокаина. Неужели эндемический очаг анафилаксии находится в Украине или пациенты каким-то образом сенсибилизированны к лидокаину?

При анализе отечественной статистики выясняется, что пик катастроф произошел в Украине в 90-х годах прошлого века, когда почти все стоматологи начали широко применять в своей практике лидокаин. Использование этого препарата и сегодня приводит к летальным исходам.

Клинический случай 1

Пациентке К., 24 года, планировалось проведение амбулаторного оперативного вмешательства по поводу эрозии шейки матки под местной анестезией. После введения в шейку матки раствора лидокаина у женщины развились возбуждение, гипертензия и тахикардия, сменившиеся тонико-клоническими судорогами, остановкой дыхания и кровообращения. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Диагноз лечащего врача: анафилактический шок на введение лидокаина. По результатам токсикологической экспертизы его содержание в плазме крови составляло 5,2 мг/л. Заключение судебно-медицинской экспертизы: передозировка местных анестетиков.

Лидокаин часто выпускался в почти неразличимых ампулах принципиально разной концентрации: 2% раствор для местной анестезии и 10% раствор, применяемый в кардиологической практике. Изменение маркировки ампул, а в дальнейшем переход на стоматологический лидокаин в карпулах фактически способствовали ликвидации эпидемии смертей от его введения [1].

Согласно инструкции по медицинскому применению, максимальная доза лидокаина для здоровых взрослых составляет 4,5 мг/кг массы тела, но она не должна превышать общую дозу 300 мг. При пролонгированной эпидуральной или каудальной анестезии рекомендованную дозу препарата следует повторно вводить не раньше, чем через 90 мин. При парацервикальной блокаде (при родах и других гинекологических вмешательствах) максимальная вводимая доза не должна превышать 200 мг. Лидокаин вводят путем медленной 5-минутной инфузии. Однако юридически общая доза, введенная пациенту, не должна превышать 300 мг.

Клинический случай 2

Пациентке П., 20 лет, в активном периоде родов ввели эпидурально 10 мл 2% раствора лидокаина. Сразу после инъекции она пожаловалась на онемение языка и губ, через несколько минут развились психомоторное возбуждение и генерализованные судороги. После введения сукцинилхолина и тиопентала была осуществлена интубация трахеи. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения. Данная ситуация объяснялась токсическим действием лидокаина и была связана, скорее всего, с попаданием анестетика в просвет сосуда.

Анафилактические реакции на местные анестетики возникают достаточно редко. Эфиры этой группы препаратов чаще чем амиды вызывают аллергические реакции ІV типа. Применение таких консервантов, как метилпарабен или метилсульфат, в ряде случаев может иметь эти же последствия. Было предположено, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция ответственны за развитие многих зафиксированных аллергических реакций. Возникновение последних в стоматологической практике может быть также связано с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс [11].

Долгожданное появление на украинском фармацевтическом рынке различных препаратов (бупивакаина, мепивакаина, ропивакаина) вызвало естественный энтузиазм у наших анестезиологов. Продолжительность действия бупивакаина не имеет равных [12], что объясняется длительной абсорбцией к проводящим тканям – не только к нервной, но и к миокарду (который также является проводящей тканью). Вместе с тем если лидокаин является антиаритмиком, то данная группа препаратов – проаритмиками [1]. Поэтому при асистолии, например вызванной бупивакаином, «запустить» сердце очень трудно. Непосредственная летальность в таких случаях достигает 70%, а половина выживших пациентов остаются инвалидами [13].

Второй коварной особенностью бупивакаина является то, что кардиотоксичность при его применении может проявиться раньше судорог или вовсе без них. Поэтому коллапс часто наступает первым, а асистолия является вторым и последним признаком интоксикации. Сегодня некоторые американские авторитеты в области медицины считают применение старого рацемического (содержащего лево- и правовращающие молекулы) бупивакаина слишком опасным и называют его ретро-бупивакаином. Описаны случаи тяжелой интоксикации с асистолией после поясничной симпатической блокады 75 мг бупивакаина (Техас, США), т.е. в дозе, в 1,5 раза ниже разрешенной к использованию. Необходимо также помнить, что прием некоторых препаратов (антиаритмиков) пациентами может повышать токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что в США использование бупивакаина ограничивают с каждым годом.

Таким образом, при местной анестезии рекомендовано опасаться не казуистических случаев аллергии, в т.ч. с анафилактическим шоком, а прежде всего интоксикации. Риск ее развития при использовании субмаксимальных доз составляет порядка 1:1000-10 000, и вероятность этого сценария приблизительно в 1000 раз выше, чем анафилаксии. Особенно это касается специалистов, вводящих большие объемы местных анестетиков (пластическая и реконструктивная хирургия).

Открытие детоксикационных свойств липидных эмульсий связано с внедрением в клиническую практику пропофола. Было установлено, что его применение в виде липидной эмульсии приводит к снижению плазменной концентрации липотропных препаратов, в т.ч. местных анестетиков.

Исследовательская группа профессора Г. Вайнберга (Guy L. Weinberg) из Университета штата Иллинойс (Чикаго, США) доказала в эксперименте на животных, что инфузия липидной эмульсии ускоряет выход из тканей миокарда бупивакаина, меченного радиоактивным изотопом. Это подтвердило гипотезу авторов о «липидном сливе» вследствие утечки бупивакаина из миокарда в эмульсию [15]. Эта работа была опубликована в 2006 г. В недавних исследованиях Вайнберг и соавт. показали, что при передозировке бупивакаина инфузия липидной эмульсии превосходит адреналин по эффективности коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

Зная о результатах этих экспериментов, М. Розенблатт (Rosenblatt M.A.) и его коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка (США) [38] в 2006 г. применили инфузию интралипида при остановке сердца у пациента с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, изменения на ЭКГ) после блокады плечевого сплетения 0,5% бупивакаином. Через 20 мин асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больного выписали без каких-либо неврологических последствий [16]. Описание этого случая, опубликованное в июльском номере американского журнала Anesthesiology за 2006 г., стало началом использования липидных эмульсий для экстренной детоксикации.

Г. Вайнберга и М. Розенблатта считают пионерами так называемого липидного спасения. За четыре года использования сообщается о сотнях случаев успешного применения липидных эмульсий. Энтузиастами метода создан сайт lipidrescue.org, где опубликованы все материалы о методике, а сам протокол переведен на десятки других языков, в т.ч. на русский. Очевидно, пришло время внедрять этот подход и в Украине.

По мнению авторов, в каждом отделении, где практикуют методы местной анестезии, следует обеспечить наличие липидных эмульсий и систематически проверять набор LipidRescue, в состав которого входят [17]:

  • интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 л) производства Fresenius, содержащий 200 г соевого масла на 1 л эмульсии;
  • 2 шприца 50-60 мл;
  • 2 внутривенных иглы большого диаметра (14-16 G);
  • 2 периферических внутривенных катетера большого диаметра (14-16 G);
  • 1 система для инфузии (шприцевый насос);
  • копия протокола Lip > Протокол липидного спасения (LipidRescue) [16]

Этот протокол применяется при интенсивной терапии остановки сердца, вызванной реакцией системной токсичности местного анестетика (ошибочное внутрисосудистое введение, диффузия в сосудистое русло), как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий.

1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипида за 1 мин (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка весом 35 кг).

2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/мин (практически струйное введение).

3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.

4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3-5 мин в дозе до 3 мл/кг до полного восстановления сердечной деятельности.

5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию интралипида до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии повысить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.

6. Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида – 8 мл/кг.

Пример расчета дозы интралипида при весе больного 70 кг [16]:

  • взять 500 мл 20% интралипида и 50-миллилитровый шприц;
  • набрать 50 мл эмульсии и дважды ввести внутривенно (100 мл);
  • присоединить емкость с интралипидом к капельнице и ввести 200 мл в течение 15 мин;
  • если циркуляция крови не возобновилась, повторить начальную одноразовую дозу дважды; общая доза интралипида – 500 мл.

Главное правило местной анестезии и профилактики ее осложнений – вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место [1]. Исключить риск системной интоксикации местными анестетиками позволяют:

  • ограничение общей дозы лидокаина до 300 мг;
  • введение препарата в минимально достаточной низкой концентрации;
  • добавление к раствору катехоламинов (адреналина) для снижения темпов резорбции;
  • рутинное проведение аспирационной пробы перед введением анестетика;
  • разумное ограничение использования в повседневной практике пролонгированных анестетиков (бупивакаина и др.).

Безусловно, в реальной клинической практике руководствоваться этими правилами не всегда представляется возможным. Поэтому наличие в операционной набора реанимационного оборудования, отпечатанного протокола липидного спасения, одного флакона жировой эмульсии (500 мл интралипида), канюли в вене пациента резко повышает шансы на благополучный исход в случае развития системной интоксикации местными анестетиками.

М.Ю. Тягай, ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами Клиника малоинвазивной хирургии, г. Киев

Литература

1. Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. – 2008. – № 4 (17). – С. 131-138.
2. Tamayo E., Perez M., Gomez J.I., Alvarez F.J. Allergy to anaesthetizing agents in Spain // Br. J. Anaesth. – 1999. – Vol. 83, № 2. – P. 336-337.
3. Fisher M.M., Bowey C.J. Alleged allergy to local anaesthetics // Anaesth. Intens. Care. – 1997. – Vol. 25, № 6. – P. 611-614.
4. Фишер М., Боуи С. Мнимая аллергия на местные анестетики // Стоматолог. – 2007. – № 3. – С. 29-31.
5. Laxenaire M.C., Mertes P.M., GERAP. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France // Br. J. Anaesth. – 2001. – Vol. 87, № 4. – P. 549-558.
6. Гилева М.Н. Проводниковая анестезия. – Х.: РИП «Оригинал», 1996. – 112 с.
7. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.
8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 2. – 704 с.
9. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 1. – 656 с.
10. Fisher M.M., Doig G.S. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs // Drug Safety. – 2004. – Vol. 27, № 6. – P. 611-614.
11. http://www.aagbi.org ; http://www.bsaci.org – The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
12. Corcoran W., Butterworth J., Weller R.S., Beck J.C., Gerancher J.C., Houle T.T., Groban L. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: A survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. – P. 1322-1326.
13. Рафмелл Д. П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
14. Martinez M.A., Ballesteros S., Segura L.J., Garcнa M. 2008 Jun 10;178(1):e11-6. Epub 2008 Mar 14.
Instituto Nacional de Toxicologнa y Ciencias Forenses, Ministerio de Justicia, C/Luis Cabrera 9, 28002 Madrid, Spain.
15. Weinberg G.L., Ripper R., Murphy P., Edelman L.B., Hoffman W., Strichartz G., Feinstein D.L. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. – 2006. – Vol. 31, № 4. – P. 296-303.
16. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105, № 1. – P. 217-218.
17. Сайт «липидного спасения» [www.lipidrescue.org].

статья размещена в номере 9/10 (50) за декабрь 2011 года, на стр. 14-18

Кто делал ребенку аллергопробы методом прик-теста? Харьков

Хотим полечить ребенку зуб,в клинике сказали,что для лечение нужно иметь аллергопробы на 5 анестетиков.Ребенку 3 года.Увидела информацию,что в таком возврасте можно делать только 2-3 аллергопробы за один раз методом прик-теста.Результат за 30 мин,но меня тревожит,безопасно ли это? Кто-то сталкивался с ним? Или это имеется ввиду какие-то сильные аллергены,а не обесболивающие. И где собственно делать этот прик-тест? Посоветовали эввива,но там временно не делают его. Возможно надежней по крови сделать,но я тоже не могу понять,где именно на анестетики делают.Буду благодарна за подсказки!

Аллергопроба на анестетик – зачем нужна, как правильно делать?

Сегодня большое количество детей страдают от аллергии. Поэтому родителям часто необходимо прибегать к различным аллергопробам, чтобы определить чувствительность организма к тому или иному лекарству.

Перед предстоящим визитом к стоматологу особенно необходимо определить реакцию ребенка на анестетики, для этого и необходимы аллергопробы на анестетик. Только после получения результатов можно приступать к лечению.

Каждый родитель желает, чтобы его дети были здоровы. А лечение зубов – это всегда волнительный процесс, который часто является сложным и для взрослого человека. Современный стоматолог все делает для того, чтобы его услуги приносили, как можно меньше неудобств. И самое важное – это желание сделать сам процесс лечения зубов безболезненным. И поэтому многие пациенты просят использовать анестетики, на которые у многих может возникнуть аллергическая реакция.

Что касается детской стоматологии, то доктор должен знать всю информацию о здоровье ребенка и его реакциях на тот или иной анестетик. Если же ребенок реально страдает от аллергии на многие препараты, то ему в обязательном порядке необходимо проводить прик-тест в специализированных аллергоцентрах.

Вообще стоит отметить, что каждый родитель должен понимать, что врач обязан назначить такой тест при малейшем подозрении на аллергию у ребенка. Это обусловлено законодательством. Поэтому не стоит воспринимать данное решение врача, как желание избежать ответственности или т. п.

Как именно проводится прик-тест?

На внутренней стороне предплечья врас наносит каплю аллергена. Для этого необходимо также сделать маленький прокол кожи в этом месте. Результат стает известным уже через 20 минут. А вот при наличии припухлости или покраснения использовать анестетик не стоит. Чаще всего такие тесты проводят в случае наличия в анестетике наркотического вещества, наличии аллергии у пациента или астматических заболеваний.

Аллергопробы обязательно должны проводиться для деток, у которых часто заложен нос, опухают веки. Если у ребенка замечается наличие непонятной сыпи на коже, её отеки. Такие реакции могут возникать и после приема определенных лекарств или от действия бытовой химии. Обязательно надо проводить тесты в случае аллергического дерматита, даже если такое заболевание было уже давно. Особенно стоит обращать внимание врача на такие факторы, как реакции на укусы животных.

Для того, чтобы точно определить реакцию ребенка на тот или иной препарат, необходимо обратиться в специализированные клиники, где проведут весь спектр всевозможных анализов. И лучше сразу перестраховаться, чем потом бороться с последствиями.

Внутрикожный аллергический тест (прик тест) – цены в Москве

Найдено 36 цен на внутрикожный аллергический тест (прик тест) в Москве. Минимальная цена — 160 рублей, максимальная — 34 984 рубля. Максимальный рейтинг клиники, оказывающей данную услугу составляет 98% — это клиника Медицинский центр «Prima Medica» (Калужская). На Медкомпас вы можете выбрать подходящую цену и записаться на процедуру онлайн.

Внутрикожный аллергический тест представляет собой подкожное введение аллергенов в виде бесцветной прозрачной жидкости с целью выявления потенциальных аллергенов.

Прик тест (один показатель)

Москва, Дмитрия Ульянова улица, дом 31

Академическая — 850 м., Профсоюзная — 1.53 км., Нагорная — 2.05 км.,

100% пациентов рекомендуют это медучреждение

Постановка кожных проб с 1 аллергеном

Москва, Академика Челомея улица, дом 10Б

Калужская — 950 м., Беляево — 1.99 км., Новые Черемушки — 2.1 км.,

98% пациентов рекомендуют это медучреждение

Аллергия на местные анестетики в стоматологии

В наши дни представить себе лечение зубов без обезболивания просто невозможно. Именно благодаря этой процедуре, посещение стоматологов не внушает такого страха как раньше и является достаточно комфортным. Однако, как и любые другие лекарственные средства, местные анестетики могут спровоцировать аллергическую реакцию, причем опасную для жизни. Как отличить побочное действие от истинной аллергии и обезопасить себя расскажет MedAboutMe.

Местные анестетики: симптомы аллергии

Аллергия на местные анестетики относится к нежелательным реакциям, возникающим в результате применения лекарственного средства с целью лечения, профилактики или диагностики. Однако, в отличие от прогнозируемых побочных эффектов, она развивается внезапно, непредсказуемо и не зависит от дозы и способа введения препарата.

Симптомы аллергии на местные анестетики многообразны и включают в себя проявления со стороны различных органов и систем:

  • Крапивница (высыпания на теле, сопровождающиеся зудом).
  • Отек Квинке.
  • Насморк, заложенность носа, слезотечение, зуд глаз.
  • Удушье, кашель.
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение, слабость, снижение артериального давления, потеря сознания.

В совокупности они характеризуют состояние под названием анафилаксия — системная жизнеугрожающая аллергическая реакция, требующая неотложной медицинской помощи.

Как можно заметить, все эти симптомы не имеют каких-то отличительных особенностей и в равной степени могут быть проявлением истинной аллергии или ее имитацией, а также другой нежелательной реакции.

Зачастую за симптомы аллергии принимают другие побочные эффекты на лекарственный препарат, характерные дня него.

Местные анестетики, которые используются для обезболивания в стоматологии и других областях медицины, делятся на две группы:

  • Производные бензойной кислоты (новокаин);
  • Амиды (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и пр.).

Помимо обезболивающего эффекта, данные препараты вызывают расширение сосудов и изменение сердечного ритма, что может стать причиной головокружения, чувства тошноты и дурноты, а также вызвать снижение артериального давления. Данные проявления похожи на симптомы аллергии, хотя таковой не являются.

Несмотря на то, что аллергические реакции на инъекции местных анестетиков крайне редки, нельзя исключать их развитие как на само лекарственное вещество, так и на дополнительные компоненты, входящие в состав препарата (парабены), а также на латекс (используется при производстве некоторых медицинских инструментов и перчаток).

Какие анализы на аллергию помогут в диагностике?

После возникновения реакции, подозрительно похожей на аллергическую, необходимо обратиться к специалисту и разобраться в произошедшей ситуации.

Задача врача аллерголога-иммунолога, консультирующего на предмет лекарственной аллергии к местным анестетикам, определить, являются ли предъявляемые жалобы истинной реакцией и требуется ли лечение аллергии (купирование симптомов) на момент осмотра. Для пациента при этом крайне важно предоставить максимально полную информацию.

При возникновении симптомов, говорящих с высокой долей вероятности об аллергии, обязательно уточните у стоматолога, какой местный анестетик был введен и чем были сняты проявления (название лекарств, облегчивших состояние). Свои ощущения важно записать и предоставить доктору.

После внимательного опроса и осмотра, врач может предложить выполнить определенные анализы на аллергию.

Как правило, используется два разных метода:

  • Определение специфических аллергических антител к лекарству (IgE) в крови.
  • Провокационный тест с лекарственным препаратом на слизистой оболочке рта и коже.

В первом случае анализ на аллергию к местному анестетику должен быть проведен в пределах определенных временных рамок, чтобы быть более достоверным: не ранее, чем через 4-8 недель после предполагаемой аллергической реакции, и не позднее, чем через 6 месяцев.

Второй метод служит не только для определения аллергии, но и для подбора местного анестетика для последующего применения. Выполняется строго в период ремиссии аллергических заболеваний. Врач аллерголог-иммунолог предложит сначала капнуть лекарственный препарат под язык, а затем нанесет этот же препарат на кожу и слегка поцарапает ее, то есть проведет скарификационный тест. Реакция слизистой оболочки и кожи покажет, есть ли повышенная чувствительность (аллергия) к данному фармакологическому средству.

Лечение и профилактика аллергии на местные анестетики

Лечение аллергии на местные анестетики зависит от ее проявлений и степени тяжести в конкретном случае. Набор для оказания неотложной помощи находится в каждом стоматологическом кабинете и включает в себя все необходимые средства для купирования реакции.

Радикальное лечение аллергии на местные анестетики, к сожалению, пока не изобретено Однако профилактика включает в себя несложные правила и поможет избежать повторения нежелательной реакции.

Лекарственный препарат, аллергия к которому подтверждена, запрещен к использованию в случае конкретного пациента. Необходимо четко запомнить действующее вещество и всегда называть его при посещении стоматолога и врача любой другой специальности. В качестве альтернативы могут использоваться местные анестетики из другой группы. Например, при возникновении реакции на новокаин, можно смело лечить зубы под обезболиванием с помощью лидокаина.

Для предупреждения развития аллергии, как правило, врач аллерголог-иммунолог порекомендует выполнить премедикацию. Это значит, что предварительно за час до лечения зубов нужно сделать две инъекции (противоаллергический и противовоспалительный препараты), которые защитят пациента в случае непредвиденной реакции организма.

Некоторые лекарства имеют общую химическую структуру, а значит организм может воспринимать их как один и тот же аллерген: например, новокаин и сульфаниламидные препараты, а также мочегонные средства. Нужно помнить о таких перекрестных реакциях.

Аллергия на лекарственные препараты, в том числе местные анестетики, может иметь различные проявления, порой опасные для жизни. После возникновения реакции важно обратиться к врачу аллергологу-иммунологу. Анализы на аллергию, а также опрос и осмотр помогут определить виновный аллерген. Полученные рекомендации по профилактике смогут предупредить повторение нежелательной реакции.

Занятие Лекарственная аллергия

Тесты invivo

1.Кожные тесты. Прик-тесты и внитрикожные тесты применяются при IgE зависимых реакциях. Патч-тесты показаны при реакциях замедленного типа с участием T-лимфоцитов. Кожные тесты проводят только со стандартными лекарственными аллергенами. Их чувствительность 70-90%. Однако, коммерческие тест-системы разработаны лишь для бетта-лактамных антибиотиков.

Следует подчеркнуть, что юридическое право проводить тесты с лекарственными аллергенами имеет лишь врач-аллерголог в условиях аллергологического кабинета, оборудованного средствами для оказания медицинской помощи при анафилаксии.

2.Провакационные тесты. В зависимости от вида ЛС и способа его введения различают назальный, конънктивальный, подъязычный и пероральный провакационные тесты. При подъязычном тесте аллерген наносят на слизистую подъязычной области (1/8-1/4 табл. или 2-3 кап.р-ра) на 5-10 мин. Затем остаток препарата извлекается и рот прополаскивается физиологическим раствором. При положительной пробе появляется отек слизистой, гиперемия, зуд.

3.Градуированная провокация. Принцип – введение малых доз ЛС до достижения терапевтической дозы с определением необходимого интервала времени.

Проводится только аллергологом в условиях специализированного кабинета, оборудованного противошоковым набором.При подготовке следует оценить риски, убедиться в неинформативности других методов, отсутствии альтернативных лекарственных препаратов и получить письменное согласие пациента на тест.

Провокация не проводится если ранее в анамнезе были пузырчатые высыпания, эксфолиативные сыпи, васкулиты, анафилактический шок, органоспецифические проявления ЛА (пневмонит, неврит, гепатит, СКВ).

Тесты « invitro» (лабораторная диагностика)

· IgE специфический к ЛС.Определяется для ограниченного перечня ЛС, обладающих высокой молекулярной массой и являющихся истинными аллергенами (бета – лактамы, инсулины, желатин).

· Тест активации базофилов при ГНТ и неаллергической гиперчувствительности (метод проточной цитометрии).

· Определение уровня триптазы и гистамина для определения анафилаксии (триптаза повышается через 1-2 часа после развития анафилаксии).

· Реакция бласттрансформации лейкоцитовдля диагностики замедленных реакций.

· Тест Кумбса, определение компонентов комплемента, антиядерных (ANA) антител, антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) при специфических органных поражениях.

В практике врача-стоматолога большое значение имеет непереносимость местных анестетиков.Достаточно часто больным с любыми проявлениями побочных реакций на местные анестетики, стоматологи рекомендуют исключить прием всех «-каинов» и назначают для обезболивания потенциально более опасный общий наркоз.

При этом большинство НРЛна местные анестетики связано с вегето-сосудистыми нарушениями, токсическими и истерическими реакциями. Истинные проявления ЛС встречаются нечасто.

Возможны псевдоаллергические реакции на сульфиты и парабены, входящие в состав некоторых анестетиков в качестве консервантов. Особенностью анестетиков являются узкий интервал между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозами, поэтому даже незначительное превышение дозы может привести к токсическим эффектам.

Химическая классификация анестетиков

Группа I

Эфиры бензойной кислоты

Группа II

Амиды

§ Бупивакаин (анекаин, меркаин)

§ Мепивакаин (изокаин, скадонест)

Эфиры бензойной кислоты вызывают перекрестные аллергические реакции внутри I группы, но не к препаратам IIгруппы. Внутри препаратов II группы не существует перекрестной сенсибилизации. При непереносимости препаратов Iгруппы назначают ЛС IIгруппы.

Клинические проявления. Чаще всего аллергические реакции на местные анестетики проявляются в виде контактного дерматита, реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, шок) встречаются реже.

Диагностика

Важное значение имеетанамнез. Пациент должен ответить на вопросы:

1. Какое лекарство было принято и когда?

2. Была ли превышена доза?

3. Принимались ли одновременно другие препараты и могли ли они повлиять на метаболизм подозреваемого ЛС?

4. Какое было сопутствующее заболевание?

5. Как анестетик переносился ранее?

6. Случались ли подобные реакции ранее?

Ведение больных:Если у пациента наблюдалась аллергическая реакция на местный анестетик, следует использовать препарат, относящийся к другой группе. Так, если подозреваемое ЛС относится к производным эфира бензойной кислоты, можно применить препарат, содержащий амидную группу. Если реакцию вызвало вещество амидной структуры, применяют другое амидное соединение.

К сожалению, точно идентифицировать подозреваемоеместноанестезирующее ЛС невозможно.

Применение обычных провокационных тестов в отношении местных анестетиков не рекомендуется. Они плохо воспроизводятся из-за свойств анестетиков (онемение, горький вкус, быстрая всасываемость со слизистых). Нет четко регламентированного протокола проведения теста.Они не одобрены юридически.

Для местных анестетиков разработана следующая схема провокационного тестирования.

Пробы проводятся аллергологом с интервалом в 15-20 мин в условиях процедурного кабинета при наличии противошокового набора.

1. Получить информированное согласие пациента.

2. Выбрать местный анестетик для последующего использования. Оно не должно иметь перекрестную реакцию с подозреваемым препаратом и не должно содержать эпинефрин/адреналин.

3. Провести кожные диагностические пробы методом prick-test/скарификационный тест с неразведенным анестетиком. При отсутствии реакции:

4. п/к ввести 0,1 мл анестетика в область предплечья в разведении 1:100

5. п/к ввести 0,1 мл анестетика в разведении 1:10

6. п/к ввести 0,1 мл анестетика

7. внутрикожно ввести 1,0 мл препарата

8. внутрикожно ввести 2,0 мл препарата

После завершения обследования выдать справку, что пациент получил 3,0 мл препарата без побочных реакций. Риск анестезии минимален.

Профилактика ЛА.К профилактическим мерам ЛА относится тщательный сбор фармакологического анамнеза, применение ЛС по показаниям.При назначении ЛС необходимо избегать полипрагмазии, использовать рациональный способ введения, соответствие дозы возрасту, весу. Обязательно наличие противошоковых наборов в кабинете стоматолога. В случае необходимости врач должен уметь провести неотложные мероприятия пациенту с аллергией на ЛС.

Для профилактики псевдоаллергии – гистаминолибераторы (йодсодержащие ЛС, ванкомицин)вводятся медленно. За 30 мин до введения проводят премедикацию – преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг + хлорпирамин 0,2 % или клемастин 0,1% 1- 2 мл в\м.При истинных IgE- зависимых реакций на ЛСпремедикация слабоэффективна.

Профилактика повторной аллергической реакции.Не назначают ЛС, которое вызвало иммунную реакцию. Так же не применяют метаболиты ЛС, комбинированные препараты, содержащиеданное ЛС, коммерческие препараты с одинаковым МНН. Учитывают перекрестную чувствительность препаратов (например анестетики группы эфиров бензойной кислоты).

Препарат, вызвавший НРЛ указывается на истории болезни, больной предупреждается о возможности развития НРЛ при повторном применении.

Лечение

Начало терапии с отмены причиннозначимого препарата и сходных ЛС с учетом перекрестной чувствительности.Лечение ЛА в соответствии с клиническими проявлениями.

Сенсибилизация медицинского персонала, стоматологических учреждений.

У медицинского персонала стоматологических кабинетов причиной немедленных IgE-­обусловленных аллергических реакций является латекс, а причиной реакций гиперчувствительности замедленного типа (контактного дерматита) – резины, отдушки, акрилаты и формальдегид.

Раздражающее действие стоматологических материалов у медицинского персонала стоматологических кабинетов проявляется ирритантным дерматитом, а у некоторых больных –ирритантныммукозитом.

Анафилаксия (А.)

Анафилактический шок (АШ) –острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики. Как правило, развивается как нежелательная реакция на введение лекарственных препаратов, вдыхание частиц латекса и пр.

Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013 (неотложные мероприятия).

Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (Антигистаминные не вводить снижают АД!). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательныхпутей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл. При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям).

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации.

Занятие Лекарственная аллергия

Лекарственная аллергия. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика. Местные анестетики.Сенсибилизация медицинского персонала, стоматологических учреждений.

По определению ВОЗ – нежелательные реакции на лекарства (НРЛ) –любые вредные и нежелательные реакции, возникающие в результате применения лекарственных средств (ЛС), назначенных для лечения или профилактики, что позволяет прогнозировать риск от повторного применения ЛС.

Эпидемиология: Распространенность НРЛ колеблется от 7 до 15% от всех случаев применения, примерно у 5% это лекарственная аллергия (ЛА). Атопические болезни утяжеляют протекание ЛА. Частоту ЛА увеличивают вирусные инфекции (чаще встречаются у молодых женщин). Основная летальность обусловлена анафилаксией и синдромом Лайела.

НРЛ часто вызывают антибиотики, местные анестетики, НПВС, вакцины, сыворотки, йодсодержацие препараты. Большинство реакций обусловлено токсическими и псевдоаллергическими механизмами.

Предсказуемые реакции, могут возникнуть у любого пациента:

· Передозировка – превышение дозы ЛС.Парацетамол, витамин А при передозировке вызывают поражение печени. Местные анестетики при передозировке снижают системное АД.

· Побочныеэффекты обусловлены свойствами ЛС, применяемым в терапевтической дозе врамках фармакологического действия. Лидокаинспособен вызвать тошноту, головокружение и пр.

· Вторичные непрямые эффекты, опосредованные приемом ЛС (изменения нормальной флоры после действия антибиотика).

· Взаимодействие между препаратами. Бета-адреноблокаторы повышают вероятность развития брадикардии и гипотензии при приеме лидокаина. Макролиды увеличивают в крови уровень препаратов, метаболизируемых в системе цитохрома `P450 (теофиллин, противогрибковые средства).

Непредсказуемые реакции обусловлены индивидуальной непереносимостью ЛС из-за дефицита ферментов и других особенностей организма и независящие от известных фармакологических свойств препарата(идиосинкразия).

Псевдоаллергия – развивается без участия специфических реакций образования IgEи предшествующей сенсибилизации. Обычно это прямая активация тучных клеток метаболитами ЛС и выброс медиаторов, активация системы комплимента с образованием анафилотоксинов, ингибирование ЦОГ и образование лейкотриенов.

Лекарственная аллергия (ЛА) – повышенная чувствительность организма к лекарственному средству (ЛС), в развитии которой участвуют иммунные механизмы.

Признаками ЛА являются: возникновение от минимальных количеств ЛС,симптомы проявляются в виде классических аллергических заболеваний и не напоминают фармакологическое действие ЛС. После первого контакта обычно проходит 5-7 суток (исключение скрытая сенсибилизация) и симптоматика повторяется при повторных введениях причиннозначимого ЛС или аналога со сходной химической структурой.

По клиническим проявлениям это могут быть общие(системные) и местные реакции.

Системные реакции –анафилаксия, острые дерматозы,cывороточная болезнь,системный лекарственный васкулит, лекарственно-индуцированный волчаночный синдром, лекарственная лихорадка, синдром лекарственной гиперчувствительности.

Местные реакции– изолированное поражение органов дыхания, кроветворения и кровообращения, желудочно-кишечного тракта, поражения мочевой и нервной системы. Отдельно стоит выделить кожу (макулопапулезные экзантемы, крапивница и ангиоотек,аллергический кожный васкулит, контактный аллергический дерматит, фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии, многоформная экссудативная эритема, фотодерматиты, феномен Артюса-Сахарова).

Этиология:большинство ЛС это низкомолекулярные вещества, поэтому они не могут являться истинными аллергенами. Аллергенные свойства ЛС, с молекулярной массой менее 1 кДа, приобретают после связывания с белками – это гаптены. ЛС более 5 кДа – истинные аллергены. Следует помнить о возможности перекрестных реакций между различными ЛС, имеющими сходную химическую структуру. Например местные анестетики и сульфаниламиды (бисептол, альбуцид, бактрим, ингалипт).

Патогенез ЛА зависит от химических свойств и молекулярной массы ЛС. Развиваются разнообразные иммунологические реакции ГНТ и ГЗТ по Джеллу и Кумбсу.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Аллергия на всю местную анестезию.

#1 carmell

Сообщение отредактировал carmell: 20 июня 2009 — 00:54

#2 dantistSergo

Здравствуйте!
Мне 22 года, никогда аллергии ни на препараты, ни на на что другое не было. И вот недавно пошла удалять зуб и у меня началась крапивница и отек Квинке. сделала пробы на Убистезин, Ультракаин, Септанест и Скандонест и показатели все около 2 и выше (т.е непереносимость). Подскажите что мне делать теперь? Столит ли сдавать тесты на Лидокаин и другие препараты более аллергенные или теперь только один выход- общий наркоз? была у анестезиолога и он сказал,что в моем возрасте не хотелось бы делать общую анестезию,и предложил делать анестезию и при этом вводить гормоны. Опасно ли это, подскажите??
мне еще 2 зуба предстоит удалить ну и как тепреь вообще лечить зубы?
и может ли пройти аллергия вообще?

Здоровье: Аллергические реакции на стоматологические препараты и изделия

Общие вопросы

В стоматологии применяют большое разнообразие лекарственных средств для инъекционного и перорального введения и имплантируемых материалов, которые остаются в полости рта на долгие годы.

Лекарственные препараты, применяемые в стоматологии:

  • местные анестетики,
  • средства общей анестезии,
  • нестероидные противовоспалительные средства, применяемые для обезболивания в период после стоматологического вмешательства,
  • антибиотики для профилактики осложнений после стоматологических вмешательств.

Эти препараты могут вызвать истинную лекарственную аллергию, развивающуюсячаще всего по I типу аллергических реакций, однако возможны и иные механизмы.

Часто при стоматологических вмешательствах в ротовую полость имплантируют металлические и полимерные инородные тела, которые вызывают контактную аллергию, протекающие чаще всего по IV типу аллергических реакций.

Ряд препаратов общей анестезии может также вызывать явления псевдоаллергии, при которой выделение медиаторов аллергического воспаления вызвано напрямую лекарственным веществом без участия иммунной системы.

Аллергия на стоматологические анестетики, дифференциальная диагностика

Местные анестетики для обезболивания при стоматологических вмешательствах применяются очень часто.

По данным литературы, истинная аллергическая реакция на местные анестетики развивается, как правило, по реагиновому типу. Реже она развивается по иммунокомплексному механизму аллергических реакций.

Кроме того, местные анестетики имеют свойство вызывать псевдоаллергические реакции путем активации кининовой системы с развитием ангиоотеков (1).

Аллергическая сенсибилизация возможна как на сам препарат, так и на консерванты или другие добавки к препарату, например, сульфиты (6).

Обратите внимание: если вы чувствуете волнение, присутствует аритмия, дрожь и беспокойство — это могут быть признаки системной анафилаксии

Сенсибилизация к местным анестетикам приобретается как при медицинских вмешательствах с их использованием, так и при самостоятельном применении местных мазей, ректальных суппозиториев, средств от боли в желудке и других средств, содержащих анестетики.

Кроме того, многие местные анестетики способны вызвать перекрестную аллергическую реакцию с сульфаниламидными антибактераильными препаратами, противодиабетическими препаратами сульфомочевины, мочегонными средствами (2).

Внутри группы местные анестетики по химическому происхождению подразделяются на эфирные и амидные. Если аллергия к эфирным анестетикам встречается часто, то сенсибилизация к амидным анестетикам развивается реже (2).

Перекрестные аллергические реакции между группами встречаются редко, однако описана одновременная сенсибилизация к обеим группам препаратов (5).

Клиническими проявлениями реакции на анестетики чаще всего бывают кожные высыпания по типу крапивницы, токсико-аллергические реакции с генерализованными пятнистыми и папулезными высыпаниями. В тяжелых случаях возможны реакции с с присоединением везикулезных и буллезных высыпаний, гипертермией, поражением внутренних органов и ЦНС.

Самыми тяжелыми проявлениями является развитие анафилактического шока с падением артериального давления и нарушениями сознания, развитием жизнеугрожающих состояний, а также синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла (1).

Считается, что развитие аллергических или других побочных реакций на анестезию является самой частой причиной внезапных острых заболеваний и смертей среди здоровых взрослых людей (6).

Диагностику аллергии к местным анестетикам проводит врач аллерголог-иммунолог, который тщательно собирает анамнез. Доктор выясняет все предыдущие аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены, с которыми может пациент столкнуться в медицинском учреждении. Например, латекс, а также все принимаемые пациентом препараты.

По возможности врач анализирует копии протоколов анестезии при прошлых вмешательствах и наличие у пациента аллергических заболеваний.

Проводится диагностика – за рубежом ограниченно применяют кожные прик-тесты и внутрикожные тесты, в России в некоторых учреждениях ограниченно применяется тест торможения естетсвенной эмиграции лейкоцитов, однако эффективность этого теста неоднозначно оценивается специалистами (1, 6).

Методами лабораторной диагностики является определение специфических IgE к лекарственным аллергенам, тест специфического высвобождения триптазы из тучных клеток (6).

Однако точность этих диагностических тестов низкая, поскольку аллергическая реакция может быть не на сам препарат, а на продукты его превращения в печени. Сенсибилизация к препарату может возникнуть в промежутке времени между проведенным диагностическим тестом и последующим стоматологическим вмешательство.

Диагностику затрудняет упомянутая выше возможная аллергия к вспомогательным веществам в препарате и ряд других причин (6). Следует внимательно анализировать анамнез перенесенной реакции на анестезию.

Симптомы системной анафилаксии:

  • беспокоство,
  • тремор,
  • бледность,
  • нарушения сердечного ритма.

Данные нарушения могут быть связаны с терапевтическим действием адреналина, который часто встречается в числе вспомогательных веществ в препарате. Также нарушения могут проявляться из-за влияния эфирных и амидных анестетиков на сердечный ритм (ряд представителей местных анестетиков, адаптированных для системного приема, применяют как кардиологические противоаритмические препараты).

Не следует забывать и о влиянии стресса, испытываемого пациентом перед предстоящим болезненным стоматологическим вмешательством (4).

Отек в области ротовой полости, который может быть ошибочно принят стоматологом за ангиоотек, на самом деле может быть резултатом воспалительного процесса, обусловленного самим заболеванием либо связанного с перенесенной операцией.

Поэтому нельзя исключать местный анестетик на основании клинических симптомов, увиденных стоматологом, и результатов лабораторных тестов, которые могут быть ложноположительными.

Пациент после перенесенной реакции на анестезию должен быть конслуьтирован аллергологом-иммунологом. Окончательно установить или исключить наличие аллергии к анестетику на текущий момент позволяют провокационные тесты (6).

Аллергические и неаллергические реакции на компоненты общей анестезии

Клинические проявления аллергических и псевдоаллергических реакций, описанные выше, возможны и при применении общей анестезии при обширных и очень болезненных стоматологических вмешательствах.

Истинные аллергические реакции могут вызывать многие препараты в составе наркоза, прежде всего, это блокаторы нервно-мышечного импульса (Н-холиноблокаторы).

Сенсибилизация к этим препаратам возможна за счет перекрестной аллергии к компонентам гигиено-косметических средств и поверхностно-активных веществ в составе моющих средств, поэтому для постановки диагноза важен квалифицированный сбор анамнеза аллергологом-иммунологом.

Для диагностики аллергии к этим препаратам за рубежом часто применяют кожные прик-тесты и внутрикожные тесты.

Провокационные тесты также дают окончательный ответ о наличии или отсутствии аллергии (6).

Опиодные анальгетики редко вызывают истинную аллергию, однако имеют свойства псевдоаллергенов за счет гистаминолибелирующего действия и активации системы комплемента (1).

Аллергические реакции на препараты, применяемые после стоматологического вмешательства

Нестероидные противовоспалительные средства, назначаемые стоматологом для облегчения боли после перенесенного стоматологического вмешательства и прекращения действия местной анестезии могут вызывать истинную аллергию или обострение аспирин-индуцированного респираторного заболевания. Это может проявиться в виде приступа бронхиальной астмы или генерализованной крапивницы и ангиоотеков (1, 2).

Назначаемые для профилактики осложнений антибиотики могут вызывать истинные аллергические реакции разной степени тяжести.

Методы специфической лабораторной диагностики (определение специфических IgE, специфического высвобождения триптазы) также ненадежны.

Кожные тесты (прик-тесты и внутрикожные тесты) разработаны только для бета-лактамных антибиотиков — пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов (1, 6).

Аллергия на имплантируемые материалы, дифференциальная диагностика

Многие стоматологические вмешательства сопровождаются имплантацией в ротовую полость инородных тел, способных вызвать контактную аллергию. Это зубные пломбы, импланты зубов, зубные протезы и средства для исправления неправильного прикуса.

Для установки диагноза аллергии на металлы имплантов и зубных протезов проводят патч-тест с контактными аллергенами

Металлы, их сплавы и химические соединения нередко могут быть причиной реакции замедленного типа, полимерные соединения также могут вызвать IgE-опосредованную реакцию (11, 12).

Явления контактного дерматита на металлические компоненты зубных протезов описаны впервые в 1966 году Foussereau и Langier.

Причинные аллергены
  • ртутные амальгамы (сплав ртути с оловом, серебром, цинком и медью),
  • медь,
  • цинк,
  • палладий,
  • кобальт,
  • олово, хром и никель,
  • нержавеющая сталь.

Частые аллергические реакции на ртутные амальгамы привели к тому, что сегодня они не применяются в качестве пломбировочного материала (12).

Редко встречается контактная аллергия на золото, крайне редко – на платину (9, 12).

Сенсибилизация приобретается в ходе длительного присутствия аллергена в ротовой полости или может быть связана с предшествующим ношением металлических украшений. Также это возможно в случае аллергии на ртутные амальгамы после нанесения на кожу татуировок.

Описаны случаи отсутствия аллергии на имплантацию материалов из никеля у пациентов с подтвержденной сенсибилизацией к никелю. Это объясняют наличием феномена оральной толерантности (12).

Другой группой аллергенов в составе имплантируемых стоматологами материалов являются полимерные органические материалы.

Чаще всего в состав пломбировочных материалов и протезов входит метилакрилат (10, 11).

Клинические проявления являются индивидуальными у каждого пациента. Чаще всего это лихеноидные реакции, напоминающие оральные проявления красного плоского лишая.

В ротовой полости могут отмечаться ретикулярные (сетчатые), атрофические, эрозивные и чешуеподобные элементы, локалихованные чаще вокруг внедренного материала. Высыпания в большинстве случаев самопроизвольно разрешаются после удаления имплантированного материала и рецидивируют при попытке имплантировать его вновь (12).

Методом подтверждения диагноза является патч-тест с контактными аллергенами (8, 9, 12).

Однако в настоящее время в Россию диагностические системы для проведения патч-тестов не поставляются.

Это затрудняет подтверждение диагноза и дифференциальную диагностику с неспецифическими воспалительными процессами, вызванными вмешательством или связанными с механическим воздействием имплантированного материала при погрешностях в его установке, присоединением вторичной инфекции.

Для лечения часто бывает достаточно удалить имплант, реже приходится прибегать к назначению системных кортикостероидов или топических кортикостероидов при наличии высыпаний на коже.

Редкие варианты ангиоотеков ротовой полости

Стоматологическое вмешательство может стать фактором обострения заболевания с развитием стойких отеков с локализацией в области лица и верхних дыхательных путей с возможностью развития жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей. Это возможно при наличии у пациента наследственного ангиоотека или приобретенного ангиоотека на фоне аутоиммунных и онкологических заболеваний, а также на фоне плохой переносимости кардиологических препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента,

Если наличие такой патологии у пациента известно, проводится премеикация с инъекциями специфических препаратов.

Купирование такого ангиоотека принципиально отличается от купирования аллергического ангиоотека и других ангиоотеков вызванных гистамином (3).

Профилактика аллергии на стоматологические препараты и изделия

Исходя из всего вышеописанного, состояния, возникающие во время или после проведения стоматологических вмешательств, не всегда являются результатом лекарственной аллергии или контактного аллергического дерматита.

Они могут быть обусловлены побочным терапевтическим воздействием препарата, наличием воспалительного процесса обусловленного основным заболеванием или связанного с вмешательством, влиянием психологических факторов и другими причинами.

Гипердиагностика лекарственной аллергии, в том числе и в стоматологии, продолжает оставаться проблемой (7). Поэтому пациенты с перенесенной реакцией на стоматологические препараты или при подозрении на проявления хронической контактной аллергии на имплантированные в ротовую полость стоматологические материалы должны быть обязательно консультированы аллергологом-иммунологом.

При наличии у пациента аллергических заболеваний плановые стоматологические вмешательства проводят в период отсутствия экспозиции аллергенов. Например, при поллинозе их не проводят в период пыления причинно значимых растений.

Реакции на стоматологические препараты могут быть тяжелыми, а отсутствие точных методов их специфической диагностики делает такие реакции непредсказуемыми.

В связи с этим при наличии риска аллергических реакций на стоматологические препараты перед вмешательством проводят премедикацию с введением парентерально кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

Пациентам с лекарственной аллергией в анамнезе необходимо лечение в стоматологических кабинетах с наличием в них реанимацонного оборудования и реаниматолога (6)

Здоровье полости рта

Стоматолог – самый страшный врач. Конечно, это шуточное утверждение, но визита к зубному боятся не только дети – даже взрослым людям бывает трудно справиться с паникой. На помощь приходит самообладание, иногда требуются успокоительные таблетки – практика использования перед пломбировкой давно стала рутинной. Однако самый лучший способ для того, чтобы расслабиться в кресле и дать доктору сделать свою работу – это укол анестетика, то есть препарата, на время блокирующего болевые ощущения. Человек, обратившийся за медицинской помощью, ничего не чувствует в зоне вмешательства – и специалист беспрепятственно проводит все необходимые манипуляции. Конечно, это значительно упрощает ситуацию и для врача, и для пациента – однако помешать воспользоваться техникой обезболивания может аллергия на анестезию в стоматологии. К сожалению, она встречается не так уж редко – и способна привести к самым разным последствиям: от кожной сыпи до анафилактического шока.

Причины

Чувствительность к анестетикам, использующимся на приеме у стоматолога, является разновидностью лекарственной непереносимости. Она может быть связана:

  • с выработкой особых специфических иммунных антител (сенсибилизацией);
  • с псевдоаллергической реакцией;
  • с передозировкой препарата.

Риск развития симптомов повышается:

  1. При быстром введении лекарства.
  2. При использовании анестетика на голодный желудок.
  3. В случае лечения человека, истощенного длительной болезнью.

Сенсибилизация характерна для так называемой истинной аллергии, ложная же протекает без участия антител. Симптомы одинаковы, поэтому отличить их без специальных анализов не представляется возможным. Вероятность формирования чувствительности выше у людей, уже столкнувшихся с эпизодом лекарственной непереносимости, страдающих бронхиальной астмой, атопическим дерматитом или же получающих множество фармакологических препаратов одновременно – они способны усиливать аллергенный потенциал друг друга.

У некоторых людей чувствительность обусловлена реакцией не на сам анестетик, а на дополнительные компоненты:

  • Адреналин (Эпинефрин);
  • консерванты;
  • антиоксиданты;
  • стабилизаторы (сульфит, ЭДТА);
  • бактериостатические добавки (парабены);
  • латекс в составе ампулы с лекарством.

Истинная аллергическая реакция на анестетик развивается только после повторного введения препарата.

Иммунной системе нужно время для выработки антител, поэтому возникновение нарушений при первичном использовании действующего вещества означает либо наличие сенсибилизации в прошлом, либо псевдоаллергию или передозировку. Это принцип работает со всеми лекарствами и методами обезболивания (в т.ч. если планируется эпидуральная анестезия). Однако есть нюанс: когда пациент уже чувствителен к определенному фармакологическому средству, и оно имеет схожую антигенную структуру с препаратом, вводящимся впервые, истинная аллергия все же может развиваться сразу.

Симптомы

Реакции на анестетики в стоматологической практике могут быть:

  • немедленными (реагиновый тип);
  • отсроченными.

Согласно данным статистических исследований, большинство эпизодов проявлений чувствительности регистрируются, в среднем, спустя час или два после медицинского вмешательства. Это позволяет оперативно выявить и предотвратить в будущем нежелательные реакции, а также провести дифференциальную диагностику со схожими состояниями. Однако вместе с тем не редкость – замедленные формы, манифестирующие спустя 12 часов и более с момента инъекции анестетика.

Местные (локальные) признаки

Описанные признаки сами по себе не опасны, однако они могут развиваться вместе с другими патологическими реакциями – крапивницей, отеком Квинке. Если клиническая картина включает только локальные симптомы, их купирование (прекращение) происходит даже без лечения спустя несколько дней – разумеется, при условии, что анестетик, ставший причиной развития нарушений, не вводится повторно.

Дерматологические проявления

К этой группе принадлежат все виды поражения кожных покровов, связанные с аллергической непереносимостью местных анестетиков в стоматологии. Они развиваются и по немедленному, и по отсроченному типу, не опасны для жизни или создают весьма значимую угрозу.

Крапивница

Характеризуется следующим комплексом проявлений:

  • покраснение кожи;
  • отек, сильный зуд;
  • возникновение сыпи в виде волдырей;
  • общая слабость;
  • головная боль;
  • повышение температуры тела.

Иногда отмечается также снижение артериального давления (гипотензия). Волдыри мелкие или крупные (вплоть до 10–15 см в диаметре), розовые, сливаются между собой. Лихорадка носит название «крапивной», значения термометрии колеблются от 37,1 до 39 °C. Сыпь исчезает самостоятельно, может сохраняться до 24 часов; не исключено повторное возникновение после первоначального купирования симптомов.

Отек Квинке

Это аллергическая реакция, которая нередко наблюдается в сочетании с крапивницей; в процессе развития затрагиваются разные участки кожи, рыхлой клетчатки. Локализуется преимущественно в области:

  1. Глаз, носа, губ, щек.
  2. Полости рта.
  3. Гортани, бронхов.

Припухлость формируется достаточно быстро, нарастает в течение нескольких часов, имеет эластическую консистенцию, возвышается над уровнем кожи. Наиболее опасно расположение в дыхательных путях (в частности, в гортани) – это грозит удушьем и, при неоказании своевременной помощи – летальным исходом. Клиника включает такие симптомы как:

  • значительный отек губ;
  • бледность кожных покровов;
  • затруднение дыхания, которое постепенно нарастает;
  • «лающий» кашель;
  • одышка.

Если затронут желудочно-кишечный тракт, появляется:

Если локализация отека не угрожает жизни, он может самостоятельно купироваться спустя 10–12 часов. В ином случае пациенту требуется неотложная медицинская помощь для восстановления проходимости дыхательных путей.

Анафилактический шок

Это наиболее тяжелое последствие реакции на стоматологический анестетик, имеющее следующие симптомы:

  1. Слабость.
  2. Головокружение.
  3. Покалывание и зуд кожи.
  4. Крапивница, отек Квинке.
  5. Тошнота, рвота.
  6. Затруднение дыхания.
  7. Резкая боль в животе.
  8. Судороги.

Развитие анафилактического шока не определяется величиной дозировки лекарства – даже минимальное количество способно провоцировать симптомы.

Есть несколько форм патологии, все они характеризуются резким падением артериального давления и гипоксией (кислородным голоданием) организма из-за нарушения кровообращения. Возникают в разное время: от нескольких секунд до 2–4 часов с момента введения препарата.

Аллергия на обезболивание может также обусловливать появление симптомов ринита (насморка), конъюнктивита (слезотечение, покраснение и отек век), изолированного зуда кожи, не сопровождающегося высыпаниями. Без лечения патологические признаки сохраняются несколько дней, постепенно ослабевают.

Как узнать, есть ли аллергия на анестезию?

Реакция вызвана взаимодействием лекарственного вещества, с иммунными антителами класса IgE. Их обнаружение лежит в основе большинства диагностических тестов, однако в первую очередь используется сбор анамнеза. Это опрос пациента для оценки характера симптомов и вероятности их связи с аллергической непереносимостью.

Лабораторные методы

Их использование широко практикуется стоматологами во всем мире для прогнозирования реакции на анестетики, пломбировочные материалы и другие компоненты, применяющиеся в процессе лечения. Однако положительный результат исследования – еще не диагноз; суждение о наличии аллергии должно подкрепляться и другими сведениями (например, анамнезом – объективными проявлениями, наблюдавшимися после инъекции препарата в прошлом).

Наиболее часто применяются:

  • общий анализ крови (повышение количества клеток-эозинофилов);
  • иммуноферментный, хемилюминисцентный метод для обнаружения специфических антител;
  • определение уровня триптазы, гистамина;
  • тест активации базофилов.

Все методы имеют разный уровень и временной промежуток чувствительности. Так, определение уровня триптазы можно проводить накануне стоматологического вмешательства (с целью оценки вероятного риска) или в течение суток с момента манифестации симптомов (максимальные значения при анафилаксии наблюдаются спустя 3 часа, а нарастание начинается уже через 15 минут). Поиск антител чаще всего рекомендуется выполнять на протяжении 6 месяцев после реализации аллергической реакции.

Прик-тест

Признан самой безопасной кожной пробой в случае определения вероятности чувствительности к местным анестетикам в стоматологии. Проводится с использованием:

  1. Компакт-ланцетов.
  2. Вещества-аллергена.
  3. Разводящей жидкости.
  4. Контрольных препаратов (отрицательный, позитивный).

На кожу (как правило, на предплечье) наносится раствор исследуемого вещества. Рядом – контрольные суспензии. Везде делаются пометки. Затем выбранный участок прокалывается ланцетом, который при правильном использовании не затрагивает кровеносные сосуды, но обеспечивает быстрое всасывание препаратов (и высокий уровень безопасности для пациента). В течение заданного времени производится наблюдение за реакцией – покраснение, отек, волдырь указывают на положительный результат (наличие чувствительности).

Лечение

Осуществляется как неотложное (в кабинете стоматолога, на улице или дома после развития симптомов) или плановое (назначается врачом для устранения проявлений, которые не угрожают жизни, но доставляют дискомфорт).

Ограничение применения лекарства-аллергена

Этот метод также называется элиминацией. Пациенту необходимо отказаться от анестетика, который вызвал ухудшение состояния и, если требуется, пройти диагностику для определения иммунологической природы реакции. Если она подтверждается, следует исключить использование провоцирующего препарата в любой форме – при этом важно обращать внимание не на торговое название средства, а на основное действующее вещество и дополнительные компоненты (если «виновниками» нарушений стали они).

Важно понимать, что опасность представляют не только стоматологические манипуляции. Зубной врач должен быть осведомлен о наличии непереносимости, но осторожность требуется и в иных ситуациях – например, при использовании спреев и леденцов для горла, содержащих местные анестетики, а также при подготовке к гастроскопии и другим процедурам, предполагающим потребность в локальном обезболивании.

Лекарственная терапия

Для купирования симптомов аллергических реакций назначаются:

  • антигистаминные средства (Цетрин, Зиртек);
  • топические глюкокортикостероиды (Элоком);
  • сорбенты (Смекта, Энтеросгель).

В большинстве случаев препараты принимаются внутрь в форме таблеток. Использование накожных средств – мазей, лосьонов – требуется при дерматологических поражениях, сопровождающихся сыпью, зудом. Сорбенты выполняют вспомогательную роль, ускоряя выведение аллергенов из организма, назначаются не всем пациентам.

Для неотложной помощи при анафилактическом шоке требуется, в первую очередь, Адреналин (его выпускают также в составе шприц-ручки Эпипен для самостоятельного применения). Показаны системные глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон), антигистаминные (Супрастин) и другие препараты (Мезатон, Аскорбиновая кислота, растворы для внутривенных инфузий). Эти средства вводятся и при крапивнице, отеке Квинке.

Можно ли найти альтернативу местной анестезии?

Использование болеутоляющих препаратов в стоматологической практике стало рутинным и привычным не так давно – до сих пор некоторые специалисты предлагают обойтись без укола. Стоит заметить, что это, хотя и звучит пугающе, на самом деле является выходом при простых манипуляциях – например, лечении незапущенного кариеса. Но такой вариант – не для всех. Во-первых, нужно иметь практически здоровые зубы, а во-вторых – высокий болевой порог.

Те пациенты, которым ужас внушает даже не жужжание, а только вид бормашины, при развитии чувствительности оказываются в крайне затруднительной ситуации. Как лечить зубы при аллергии на анестезию? Есть два варианта:

  1. Замена препарата.
  2. Наркоз (медикаментозное усыпление).

В первом случае требуется заранее подобрать лекарство, к которому нет сенсибилизации – для этого проводятся диагностические пробы (прик-тест, лабораторные исследования). Стоит учесть, что риск формирования чувствительности никуда не исчезает, и если после лечения зубов прошло много времени, нет гарантии, что не возникнет реакция – требуется повторное обследование.

Тесты выполняются с тем препаратом, который будет вводиться стоматологом – так можно оценить вероятность непереносимости всех компонентов, содержащихся в ампуле.

Наркоз обеспечивает полное отсутствие боли (пациент находится без сознания), однако имеет противопоказания – в частности, тяжело протекающие патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы. Он может характеризоваться разными осложнениями в процессе медикаментозного сна и после пробуждения – и среди них также есть аллергические реакции. Обсуждать потребность в наркозе стоит индивидуально на очной консультации с врачом, поскольку практически невозможно дистанционно правильно оценить уровень риска и другие важные моменты. К тому же, повторять процедуру часто нельзя, поэтому лучше запланировать лечение нескольких проблемных зубов за раз.

Экспресс-диагностика аллергических реакций в стоматологии

Эндодонтическое лечение немыслимо без анестезии . Но необходимо помнить и об осложнениях, которые могут возникнуть после данной манипуляции. Одним из самых распространенных осложнений является аллергическая реакция на введенный препарат. Число пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом растет. Как обезопасить врача и пациента во время лечения от неприятностей, связанных с этим осложнением?

Ключевые слова: анестезия, осложненный аллергологический анамнез, Прик-тест

Введение

Сегодня эндодонтия достигла значительных успехов и решает самые сложные задачи. На протяжении всего долгого пути, от корневых рашпилей до высокотехнологичного роторного ин­струментария и современных методик обтурации корневого канала, эндодонтия была немыслима без анестезии. Более того, требования к специальным стоматологическим анестетикам во многом продиктованы потребностями эндодонтии. Однако, имея в своем арсенале множество различных анестетиков, стоматолог не всегда может использовать их. Чаще всего таким препятствием становится отягощенный аллергологический анамнез пациента, поэтому врач должен принять решение, понимая всю сложность вопроса и полноту ответственности, которую он берет на себя.

По данным Всемирной организации здравоохранения, медикаментозная аллергия регистрируется у 2% здорового населения, возрастая до 17% у лиц, которые часто или длительный пери­од принимают лекарственные препараты. Количество пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе довольно значительно и увеличивается с каждым годом. Наблюдения, которые велись в Институте стоматологии АМН Украины, показали, что более 30% стоматологических пациентов после сбора аллергологического анамнеза составляют «группу риска», кроме того, исходя из ана­лиза литературы и клинических наблюдений вра­чей, в будущем прогнозируется значительный рост аллергизации пациентов, особенно стоматологического профиля. В сложившихся условиях стоматолог обязан уметь прогнозировать риск развития аллергической реакции, а также забла­говременно и безопасно для пациента диагностировать ее. К сожалению, большинство стоматологов не имеют четких представлений о правилах и этапах диагностики медикаментозной аллергии, а при сборе аллергологического анамне­за ограничиваются одним или двумя вопросами.

В случае, если в анамнезе у пациента устанавли­ваются факты возникновения аллергических реакций, большинство стоматологов переходят к всевозможным пробам с анестетиками. Как пра­вило, не ориентируясь в противопоказаниях к ним и тем самым подвергая жизнь и здоровье паци­ента опасности. Самыми «популярными» пробами по­прежнему остаются: введение препарата внутрикожно или подкожно, капанье его на сли­зистую рта, под язык, конъюнктиву и т.д. –­ вариантов множество. Если мы поступаем так, давайте разберемся, что именно мы делаем. Нас, прежде всего, интересует безопасность и информативность. О какой безопасности может идти речь, если мы, например, капаем препарат под язык, где биодоступность препарата приближается к биодоступности при внутривенном введе­нии, и какое еще покраснение мы хотим там увидеть? Безопаснее просто сделать поднадкостничную анестезию. Когда вводим шприцем анес­тетик внутрикожно, кстати, для этого необходимо иметь еще и хороший навык, что мы предполага­ем увидеть и как будем это оценивать? Как известно, кожа в определенные периоды не отобра­жает реального иммунного статуса организма. Кроме того, количества введенного препарата будет вполне достаточно для развития генерализованной аллергической реакции, и такие случаи не редкость. В результате можно сделать вывод: если точно не определить, что именно вы хотите увидеть, проводя пробу, или с чем можете столк­нуться, лучше дальше сбора анамнеза не заходить; ибо есть такие больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить ( E.C. Lambert ). Если подходить к данному вопросу серьезно и ответственно, прогноз возникновения и диагностика аллергических ре­акций должны осуществляться последовательно и по четким критериям.

Предварительный прогноз возникновения аллергической реакции

Такой прогноз основывается на грамотно со­бранном аллергологическом анамнезе пациента. На его основе врач делает вывод об общей предрасположенности пациента к аллергическим реакциям, выясняет факты и причины возникновения аллергических проявлений, силу и характер – дифференцирует их, а также определяет показания и противопоказания для дальнейших этапов аллергодиагностики. Каждый вопрос аллергологического анамнеза должен давать врачу конкретную информацию, и главной задачей стоматолога, на наш взгляд, является определение того:
• можно ли вводить пациенту местный анес­тетик без дополнительного обследования;
• следует ли прежде перейти к кожной диагнос­тике лекарственной аллергии;
• следует ли направить больного на лабораторную диагностику, если введение местного анестетика и любые пробы на пациенте противопоказаны.

Для того чтобы принять максимально объек­тивное и обоснованное решение, стоматолог может провести анализ анамнеза с помощью рас­смотренного ниже простого приема. Суть его заключается в том, что каждому вопросу аллерго­логического анамнеза соответствует определен­ное количество баллов. По их суммарному коли­честву и принимается решение. Этот прием не является основополагающим, однако вполне мо­жет пригодиться практическому врачу.

Аллергологический анамнез, собираемый стоматологом
(в течение 5 лет и более)
Баллы
1. Наличие аллергических заболеваний:
а) хронических
б) обострение хронических
30
100
2. Наследственная предрасположенность:
а) анафилактоидные реакции у близких род­ственников
б) пищевая аллергия, бронхиальная астма, ал­лергические риниты у близких родственников
50

3. Наблюдались ли аллергические реакции ранее (на продукты, медикаменты, цветение рас­тений и т.д.):
а) анафилаксии (анафилактический шок, отек Квинке и т.п.)
б) крапивница, ринит, атопический дерматит, учащение или усиление приступов бронхиальной астмы и т.п.
100

4. Принимал ли антигистаминные или гормо­нальные препараты:
а) антигистаминные не позже 3 дней назад
б) системные глюкокортикостероиды не позже 10 дней назад
70
70
5. Делалась ли анестезия раньше (конкрет­ным известным препаратом):
а) однократно
б) более 2 раз с промежутком более 5 дней между первым и остальными введениями
0
30
6. Наличие соматических заболеваний:
а) хронические заболевания, предполагаю­щие частый или длительный прием фармаколо­гических препаратов
б) хронические заболевания ЖКТ, почек, сердца в стадии декомпенсации, тяжелая степень сахарного диабета
20

7. Профессиональные контакты с потенци­альными аллергенами: врачи, фармацевты, про­визоры 30

Если суммарное количество баллов менее 30 , врач может проводить анестезию без дополнительного обследования, если от 30 до 70 –­ следует прежде перейти к кожной диагностике лекарственной аллергии, 70 и более –­ введение местного анестетика и любые пробы с аллергенами на пациенте противопоказаны, необходимо напра­вить больного на лабораторную диагностику. Не следует также полагать, что проба перед введением анестетика будет лишней даже при «чистом» анамнезе.

Существует множество методов клинической и лабораторной диагностики, однако не существует идеального. Если в вопросе лабораторной диагностики нас интересует только достоверность, то при пробе на аллергены, еще раз повторимся, важны информативность и безопасность. Для этого методика выполнения пробы должна быть стандартизирована и должна иметь четко определенные противопоказания.

набор для экспресс-диагностики
медикаментозной аллергии
компакт-ланцеты
для ротационного прик-теста

Для проведения клинической экспресс-­диа­гностики лекарственной аллергии мы избрали модифицированную кожную пробу «Прик­-Тест» , которая обладает рядом важных преимуществ:

  1. Препарат перед тестированием разводится раствором альбумина, что максимально приближает его к аллергену. Важно, что это проис­ходит не в организме, когда препарат уже в крови, а in vitro . Вместе с этим уменьшается количество вазоконстриктора, что снижает вероятность ложно негативного результата.
  2. Проводится позитивный и негативный кон­троль, тем самым врач получает сведения об информативности кожи, а значит –­ об объективности самой пробы.
  3. Кожа сама берет столько препарата, сколь­ко ей нужно для местной реакции, воспаляясь по мере поступления. Всем хорошо известно еще из курса физиологии, что воспаление –­ это надеж­ный барьер на пути вещества в организм, так что кожа сама определяет дозировку, ограничиваясь местной реакцией.
  4. Не наводит страха на больных, дети пере­носят его вполне спокойно.
  5. Диагностика занимает до 20 минут.
  6. Методика и критерии оценки пробы стан­дартизированы.
  7. Существует специальный набор, что делает пробу удобной и доступной.
  8. Низкая себестоимость.

Методика проведения «Прик-Теста»

Кожа предплечья обрабатывается 70%-­м спиртом, на 5 см ниже локтевого сустава наносится одна капля раствора гистамина 0,01% – позитивный контроль, на 2 см ниже наносится капля растворяющей жидкости – негативный контроль, еще на 2 см ниже ­– раствор контрольного препарата. Затем через капли специальными ланцетами производится укол (допускается плавно проворачивать ланцеты на 180 градусов – ротационный Прик­-Тест ), одновременно возможно тестировать до 5 препаратов.

примеры проведения кожной пробы на медикаментозную аллергию

Оценка пробы проводится при положительном позитивном и отрицательном негативном контроле:
• 0 –­ отрицательная реакция,
• 1-2 мм ­– сомнительная,
• 3­-7 мм –­ позитивная,
• 8­-12 мм ­– выраженная позитивная,
• 13 мм и более –­ гиперергическая.

Важно, что при проведении такой пробы стоматолог получает объективную информацию и принимает обоснованное решение, а не пример­но предполагает, опираясь на пробу, которая по степени риска не многим отличается от самой анестезии, а по информативности близка к нулю. За 2007 год Прик­-Тест был выполнен нами бо­лее чем 300 пациентам, при этом было диагнос­тировано 45 аллергических реакций на местные анестетики.

Клинический случай

(Август 2007 года) . Паци­ентка, 42 лет, обратилась с целью стоматологического лечения. В анамнезе аллергическая реакция на укус осы, которая проявлялась в виде сыпи (атопический дерматит). Перед проведени­ем анестезии был выполнен Прик-Тест . В результате на Ультракаин получена реакция с диаметром папулы 7 мм (позитивная реакция).

Диагноз: аллергическая реакция на лекарст­венный препарат ( Ультракаин ). Препарат, вы­звавший реакцию, строго противопоказан, о чем сделана отметка в амбулаторной карте пациент­ки. Одновременно по результатам Прик­-Теста подобран другой анестетик.

Выводы

Диагностика аллергических реакций в стома­тологической практике по­-прежнему остается одним из сложнейших вопросов. В частности, на Украине действует приказ МОЗ и АМН Украины от 02.04.2002 года № 127/18 об обязательном проведении экспресс­-диагностики всем пациен­там перед введением антибактериальных и местно анестезирующих средств. То есть тот, кто этого не делает, фактически нарушает действу­ющее законодательство и в случае возникновения аллергической реакции понесет ответствен­ность. Исходя из нашего опыта, мы считаем этот приказ вполне оправданным. Лучше работать в правовом поле своей специальности ­– в этом главная защита врача. Помимо клинической и научной работы, нами проводятся специальные мастер­-классы по диагностике аллергических реакций, главной задачей которых является по­вышение уровня знаний у стоматологов в облас­ти диагностики аллергических реакций.

Лучшая статья за этот месяц:  Кашель при аллергии у ребенка
Добавить комментарий