Минорные аллергены

Минорные аллергены

Аллергены — это, в основном, белковые вещества с молекулярной массой от 5 до 100 кДа. Также к аллергенами относятся гаптены («неполные аллергены»), которые являются низкомолекулярными соединениями и вызывают сенсибилизацию после поступления в организм и связывания с белками организма. Аллергены по своей сути являются антигенами, поскольку вызывают развитие иммунного ответа.

Аллергены обозначаются с использованием трех букв латинского названия рода (растения, животного, насекомого), буквы названия вида и цифрой, отражающей исторический порядок обнаружения либо иную информацию. Так, аллерген клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssimus обозначается как Der p 1. Аллерген арахиса Arachis hypogaea — Ara h 1, Ara h2, Ara h 3. Молекулярные варианты аллергенов сопровождаются дополнительными цифрами, например Amb a 1.01.

По клинической значимости выделяют главный (мажорный), средний и минорный аллергены. Мажорный аллерген — это молекула, способная связывать примерно 50% антител IgE в сыворотке пациента, сенсибилизированного данным аллергеном. Минорный аллерген связывает до 10% IgE, а средний находится в интервале между мажорным и минорным.

Классифицируют аллергены на ингаляционные, пищевые, инсектные (аллергены насекомых) и лекарственные, кроме того существуют профессиональные и другие аллергены.

Пути внедрения в организм могут быть: ингаляционный (чаще всего), пероральный, парентеральный.

Ингаляционные аллергены

Ингаляционные, или аэроаллергены, подразделяют на находящиеся в помещении пребывания людей («indoor») и внешние («outdoor»). к первым относятся клещ домашней пыли, перхоть животных, насекомые, плесневые грибы, к внешним — пыльца, споры папоротника, грибковые аллергены. Клинически внешние аллергены представляют собой наибольший риск для возникновения сезонного аллергического ринита, а внутренние — для бронхиальной астмы и круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита.

Аэроаллергены переносятся потоками воздуха (ветром) благодаря малому размеру (20-60 мкм для пыльцы деревьев и трав, 3-30 мкм для грибковых спор, 1-10 мкм для клещей. Мелкие частицы способны проникать глубоко в отделы дыхательного тракта, вплоть до альвеол.

Пыльцевой мониторинг позволяет выявлять концентрации аллергенов в различных регионах в разное время года и даже суток. В сухую ветреную погоду концентрация аллергенов в воздухе значительно увеличивается. В помещении сухость воздуха способствует уменьшению количества внутренних аллергенов (клеща и плесени).

Бытовые аллергены

Домашняя пыль

Домашняя пыль — наиболее частая причина развития аллергических реакций. В состав домашней пыли входят перхоть и выделения животных, насекомые, грибки, продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, синтетические аллергены из покрытий и мебели.

Название (вид) Вид Область высокой концентрации Источник
Клещи домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1), Dermatophagoides farinae (Der f 1) Под кроватью, матрасы, подушки, ковры, мягкие игрушки и др. Тела и фекалии
Кошка, собака Felis domesticus (Fel d 1), Canis familiaris (Can f 1) То же Сальные и слюнные железы
Тараканы Blatella germanica (Bla g 1), Periplaneta Americana (Per a 1) Кухня Слюна, фекалии, выделения, тела насекомых
Грибы Alternaria alternata (Alt a 1), Cladosporium herbarium (Cla h 1), Aspergillus fumigatus (Asp f 1) Различные Споры

Клещи домашней пыли

Клещи домашней пыли («dust mites») составляют значительную часть массы домашней пыли и принадлежат к семейству Pyroglyphidae, подкласс Acari, класс Arachnid, тип Arthropods. Это членистоногие размером около 0,3 мм и незаметные для невооруженного глаза.

Наиболее важные в качестве аллергенов виды клещей — это Dermaophagoides pteronyssinus (Der p), Dermatophagoides farinae (Der f), Euroglyphus maynei (Eur m), Lepidoglyphus destructor (Lep d) и Blomia tropicalis (Blo t).

Название Аллерген Молекулярная масса, кДа Описание
Acarus siro Aca s 13 14 Кислотосвязывающий белок
Dermatophagoides microceras Der m 1 25 Цистеиновая протеаза
Dermatophagoides pteronyssinus Der p 1 25 Цистеиновая протеаза, гомолог Der f 1, Eur m 1, папаина, катепсинов B и H
Der p 2 14 Холестеринсвязывающий белок
Der p 3 28/30 Трипсин, гомолог Der p 6, Der f 3, Der f 6 и других химотрипсинов и протеаз
Der p 4 60 Амилаза
Der p 5 14
Der p 6 25 Химотрипсин, гомолог Der p 3, Der f 3, Der f 6 и других химотрипсинов и протеаз
Der p 7 22-28 88%-я гомология и перекрестная реактивность с Der f 7
Der p 8 26 Глутатионтрансфераза
Der p 9 28 Сериновая протеаза
Der p 10 36 Тропомиозин
Der p 14 Аполипофорин
Dermatophagoides farinae Der f 1 25 Цистеиновая протеаза, гомолог Der p 1, Eur m 1, папаина, катепсинов B и H
Der f 2 14 Холестеринсвязывающий белок
Der f 3 34 Трипсин, гомолог Der p 3, Der p 6, Der f 6 и других химотрипсинов и протеаз
Der f 6 30 Химотрипсин, гомолог Der p 3, Der p 6, Der f 3 и других химотрипсинов и протеаз
Der f 7 22 88%-я гомология и перекрестная реактивность с Der p 7
Der f 9
Der f 10 39 Тропомиозин
Der f 11 98 Парамиозин
Der f 14 190 Аполипофорин
Der f 15 98 Хитиназа
Der f 16 53 Гелсолин/вилин
Der f 17 53 Кальцийсвязывающий белок
Der f 18w 60 Хитиназа
Euroglyphus maynei Eur m 1 24 Цистеиновая протеаза, гомолог Der p 1, Der f 1, папаина, катепсинов B и H
Eur m 2
Eur m 14 177 Аполипофорин
Blomia tropicalis Blo t 1 11-13 Цистеиновая протеаза
Blo t 3 24
Blo t 4 56
Blo t 5 14 Гомология с другими аллергенам клещей
Blo t 6 25 Химотрипсин
Blo t 10 33 Тропомиозин
Blo t 11 110 Парамиозин
Blo t 12 16 Хитиназа, гомолог Der f 15
Blo t 13 Кислотосвязывающий белок
Blo t 19 7,2 Гомолог антимикробного пепсина
Blomia tropicalis Lep d 1 14-16 Гомология с другими аллергенами клещей
Lep d 2 Тропомиозин

Главными источниками клещевых аллергенов являются как тело клеща, так и фекальные шарики (10-35 мкм), которые могут при уборке комнаты подниматься в воздух.

Dermatophagoides и Euroglyphus питаются перхотью человека, которая скапливается обычно на матрасах, на полу под кроватью, в подушках, коврах, мягких игрушках, мягкой мебели. Количество клещей максимально при температуре выше 20С и высокой влажности (80% относительной влажности). Если влажность снижается до менее 50%, то клещи высыхают и умирают.

Гомологичные клещевые аллергены обладают перекрестной реактивностью.

Разновидности складских клещей: Glyciphagus domesticus, Glyciphagus destructor, Tyrophagus putrecentiae, Dermatophagoides microceras, Euroglyphus maynei, Acarus siro. Они присутствуют в хранилизах зерна и муки.

Инсектные аэроаллергены: тараканы

Источниками аэроаллергенов являются различные насекомые, но наиболее важными являются тараканы. Среди всех разновидностей пять имеют значение как источники внутренних аллергенов, из который наиболее часто встречаются Blatella germanica (немецкие) и Periplaneta americana (американские). Аллергены обнаруживаются в слюне, фекальном материале, выделениях и мертвых телах насекомых.

Пыльцевые аллергены

Пыльцевые аллергены вызывают у предрасположенных пациентов сезонные проявления — поллиноз (аллергический ринит, конъюктивит, астму). Вестной цветут деревья, в июне и июле — луговые (злаковые) травы, с июля по октябрь — сорные травы. В зависимости от места проживания время пыления различается.

Размер пыльцы растений может быть от 5 до 200 мкм в диаметре, в среднем составляя 20-60 мкм. Пыльца может переноситься с ветром на большие расстояния. Пациенты, расположенные ближе к источнику пыления, страдают от более тяжелых симптомов поллиноза.

Пыльца деревьев

Между пыльцой различных деревьев существует перекрестная реактивность, особенно, если растения относятся к одному семейству или классу. Концентрация пыльцы деревьев повышается весной и начало пыления зависит от количества теплых дней, предшествующих поллинации.

Аллергены фруктов и овощей обладают перекрестной реактивностью с аллергенами пыльцы березы Bet v 1 и Bet v 2 (профилин березы).

Пыльца трав

В отличие от пыльцы деревьев среди аллергенов трав имеется выраженная перекрестная реактивность. Описано большое количество перекрестных реакций между пыльцевыми аллергенами и другими видами аллергенов.

Аллергены латекса

Натуральный каучуковый латекс — сложный биологический материал, содержащий более 200 полипептидов. К настоящему времени выделено 17 аллергенов латекса с молекулярной массой от 2 до 100 кДа, некоторые из них (Hev b 1, Hev b 2, Hev b 5, Hev b 12) являются важными перекрестно реагирующими паналлергенами — белками, отвечающими за обширную перекрестную реактивность между различными аллергенами за счет структурной гомологии с аллергенами фруктов, пыльцы и грибов.

В зависимости от пути поступления (ингаляционно или при контакте) аллергены латекса могут вызвать респираторные или кожно-слизистые проявления. 30-50% имеющих аллергию на латекс также гиперчувствительны к некоторым растительным пищевым продуктам, осоенно — свежим фруктам. Эту связь называют синдромом «латекс-фрукт».

Аллергенные белки латекса участвуют в обширных перекрестных реакциях с некоторыми белками авокадо, картофеля, банана, помидора, каштана и киви. У части пациентов отмечаются положительные кожные пробы на томат, обнаруживаются специфические IgE-антитела к латексу, а также к картофелю, томату, перцу, авокадо.

Растительный защитный белок (хитиназа I класса), перекрестно реагирующий с гевейном (Hev b 6.02), является главным IgE-связывающим аллергеном у больных с аллергией на латекс и, вероятно, это самый важный аллерген, ответственный за перекрестные реакции между киви и латексом. Но и другие паналлергены, например, пататин (Hev b 7.01/7.02) и Hev b 5 могут также принимать участие в этих реакциях. Hev b 5 — белок латекса, ответственный за анафилаксию у больных с сенсибилизацией к латексу. Он гомологичен аллергенам киви и картофеля.

Примерно 45% с аллергией к латексу также имеют гиперчувствительность к аллергенам банана.

Аллергены животных

Сенсибилизация аллергенами животных чаще всего связана с домашними (кошки, собаки) и лабораторными (грызуны, кролики) животными. Выявление реакции осуществляется путем изучения анамнеза и аллергологического тестирования (прик-тесты, ИФА). Наиболее сильные аллергены содержаться в перхоти и секретах животных.

Основные источники аллергенов кошки: сальные железы, слюна, перианальные железы, шерсть. При кастрации самцов уровень продукции главных аллергенов может снизиться.
Главные аллергены кошки Felis domesticus (Fel d 1 и Fel d 2, диаметр 1-10 мкм) могут оставаться в помещении длительное время (недели и месяцы) после удаления животного. Также аллергены могут пассивно переноситься на одежде в места, где животных нет.
Главный аллерген собаки (Can f 1) присутствует в больших количествах в домашней пыли, матрасах, кровати, а также в публичных местах, где животные могут отсутствовать. Основные источники аллергенов – шерсть, слюна, моча, перхоть.
Аллергены собак и кошек обладают кросс-реактивностью с аллергенами других животных.
Источниками аллергенов грызунов (хомяков, кроликов, мышей, крыс) являются шерсть, моча, слюна . Профессиональную сенсибилизацию отмечают у лабораторного персонала.
Описана частая сенсибилизация к аллергенам лошади. Источниками аллергенов являются грива, моча, пот. Перекрестные реакции наблюдаются с аллергенами кошки, собаки, парнокопытных.
Сенсибилизация к аллергену коровы (Bos d) снижается из-за автоматизации процессов доения и разведения.

Грибковые аллергены

Грибы являются как наружными, так и внутренними источниками аллергенов. Они могут размножаться как в лесных почвах, сене и зерне, так и в ванных комнатах, подвалах, библиотеках, в цветочных горшках (особенно при частом поливе). Строение грибковых спор отличается от строения пыльцы, поскольку спора является живой клеткой, способной к росту и секреции аллергенов в живом организме.
Выделяют две группы грибов – плесневые (“mold”), размножающиеся спорами и фрагментацией гиф, и дрожжевые (“yeasts”) – грибы, состоящие из отдельных клеток, размножающиеся почкованием и делением. Для практического использования удобна экологическая классификация грибковых организмов, объединяющая их в группы по одинаковым условиям, в которых они начинают спороносить.
Грибы проникают в организм человека ингаляционно, энтерально, и могут вызывать контактную реакцию. Споры грибов очень малы (3-30 мкм) и могут проникать глубоко в респираторный тракт. Они могут вызывать развитие ринита, синусита, астмы, аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гиперсенситивного пневмонита. Кожные грибковые инфекции могут вызываться A. fumigatus, C. albicans, M. Furfur, некоторыми видами Trichophyton.
В атмосфере определяется более ста видов плесневых грибов. Условия обитания грибов – умеренная влажность, умеренная закисленность и освещенность, температура – 18-32 градуса.
Обострение при грибковой аллергии чаще возникает весной и осенью (в средней полосе России это время наиболее активного спорообразования).
Наиболее важные аэроаллергены – Cladosporium, Alternaria, Aspergillus и Penicillum. Несмотря на то, что смеси мягких сыров содержат плесени, принадлежащие к роду Penicillum, пациенты с аллергией на споры плесени обычно не реагируют на плесневый сыр.
Alternaria alternata принадлежит к Ascomycetes и является одним из самых важных аллергенных грибов. Выявлена связь между сенсибилизацией к Alternaria и угрожающей жизни астмой. Споры Alternaria обнаруживаются в воздухе круглогодично, с пиками в августе и осенние месяцы. Главный аллерген – Alt a 1, с неизвестной биологической функцией. Отмечается перекрестная реактивность с Stemphylum и Curvularia.
Aspergillus fumigatus относится к Deuteromycetes, его часто называют “складской гриб», поскольку он часто обнаруживается в хранилищах зерна, фруктов, овощей. У некоторых пациентов с астмой этот гриб является главным фактором, вызывающим аллергический бронхолегочный аспергиллез. Заболевание сопровождается выработкой IgE и IgG, эозинофилией и бронхоэктазами, в некоторых случаях развивается грибковый синусит. Asp f 1 в комплексе с Asp f 3 и Asp f 5 обладает 97%-ной чувствительностью для диагностики сенсибилизации к Aspergillus.
Cladosporium herbarum принадлежит к Deuteromycetes и обнаруживается преимущественно вне помещений, в холодном климате. Выделено три главных аллергена: Cla h 1, Cla h 2 и Cla h 4. Содержит энолазу – главный аллерген большинства грибов.
Penucillum citrinum принадлежит к Deuteromycetes и является важным внутренним аллергеном, как и Aspergillus. Ряд аллергенов обладает перекрестной реактивностью с Aspergillus. У 16-26% пациентов с астмой обнаруживаются антитела IgE к антигенам Penicillum.
Дрожжевые грибы могут находиться как в пище, так и в воздухе, наиболее распространенные – Candida albicans, Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces minor и Pityrosporum. IgE-сенсибилизация к дрожжевым грибкам обнаруживается, в частности, у пациентов с атопическим дерматитом. Продукты, содержащие Saccharomyces cerevisiae – хлеб, красное вино, игристые вина, белое вино, пиво, они вызывают реакции у сенсибилизированных пациентов и аллергены этих грибков обладают кросс-реактивностью с Candida.
В воздухе могут содержаться и споры других грибов, Basidiomycetes и Ascomycetes, вызывающие аллергические реакции.
Инсектные аллергены, содержащиеся в яде и слюне насекомых
Яд часто попадает в организм при ужалении перепончатокрылых (Hymenoptera): пчел, ос, шмелей, шершней. Иногда реакции развиваются на укусы комаров, мошек, слепней, оводов.

Пищевые аллергены

Пищевыми аллергенами называют гликопротеины с молекулярной массой 10-70 кДа, реже – полипептиды и гаптены. Выделяют растительные и животные аллергены.
Пищевые аллергены хорошо растворимы в воде, некоторые термостабильны и устойчивы к воздействию протеолитических ферментов. Аллергенность пищевых белков обусловлена множеством эпитопов, а также зависит от пространственной конфигурации молекулы. Особенностью пищевых аллергенов является способность изменять антигенные свойства в ходе кулинарной обработки. Иногда аллергенность при этом теряется, а иногда, наоборот, приобретается.
Пищевая аллергия редка у пациентов с аллергическим ринитом в отсутствие других симптомов. С другой стороны, аллергический ринит может быть симптомом пищевой аллергии при системной реакции на продукт. Многие пищевые продукты содержат перекрестно реагирующие аллергены, например, с аллергенами из пыльцы растений.

Пищевые аллергены животного происхождения

Пищевую аллергию у взрослых обычно вызывают рыба, моллюски и ракообразные, в то время как аллергию к коровьему молоку и яйцу чаще отмечают у детей.

Коровье молоко

Аллергия к коровьему молоку (Bos Tauris) обычно развивается у детей первого года жизни, как правило, после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями.

Аллергены содержатся в молоке, сыре и других молоынх продуктах, а также в хлебе, печенье, блинах, супах, обработанном мясе, таком как ветчина, колбаса и т.п. Молоко и продукты его переработки широко используются в кондитреской промышленности. Так, казеин усиливает задержание влаги в конфетах и леденцах, гидролизованные молочные белки служат взбитой основой зефира, в запеченных продуктах молоко улучшает цвет корки, прочность печенья и пирожных.

У детей грудного возраста пищевая аллергия при употреблении молока обычно проявляется со стороны ЖКТ (диарея, рвота и боль в животе) и кожи (зуд, высыпания). У грудных детей может происходить кровотечение из прямой кишки. Более 50% детей с аллергией на коровье молоко страдают от ринита.

Коровье молоко состоит из двух фракций: казеина и сыворотки. Казеин включает четыре основных белка: αs1-, αs2-, β- и κ-казеин. Он видонеспецифичен, термостабилен, устойчив к кислому pH и при оксилении выпадает в осадок (много в сырах, твороге). Фракция казеина представляет 80% всех молочных белков. Казеин присутстсвует в молоке как коллоидный комплекс с фосфатом кальция. Казеинаты применяются как наполнители и специи в немолочных продуктах.

Даже достаточно длительное кипячение лишь уменьшает, но не устраняет аллергенность казеина.

Главные аллергенные белки, содержащиеся в сыворотке – это β-лактоглобулин, α-лактальбумин и бычий сывороточный альбумин.

α-лактальбумин – один из наиболее важных аллергенов молоко коровы, он видоспецифичен, термолабилен и теряет аллергенные свойства при нагреве до 56 градусов. Обладает кросс-реактивностью с белком яйца (овальбумином). β-лактоглобулин также рассматривается как главный аллерген молока. Он термостабилен и требует нагревания до 130 градусов.

Яйцо куриное

Аллергия на яйцо – одна из самых частых причин пищевой аллергии в грудном возрасте и у детей раннего возраста. Яйцо употребляется при приготовлении множества пищевых продуктов.

Рыба и морепродукты являются профессиональными аллергенами для людей, участвующих в обработке морепродуктов.

Белки рыб относятся к наиболее распространенным и сильным аллергенам. Среди всех больных аллергией распространенность аллергии к рыбе – от 10 до 40%. Морская рыба более аллергенна, чем речная. Широко распространена сенсибилизация к аллергену трески, при этом системные реакции могут возникнуть при ингаляции пара при приготовлении трески, при контакте с кожей. Аллергены рыбы могут сохраняться в многократно используемом для жарки растительном масле. Наибольшей сенсибилизирующей активностью обладают протеины саркоплазмы, особенно белок M.

Аллерген Gad с 1 (аллерген M) трески (Gadus morhua) принадлежит к парвальбуминам, термостабилен, сохраняется в запахах и парах. Главный аллерген лосося – Sal s 1 массой 12 кДа. Некоторые аллергены лосося и трески обладают перекрестной реактивностью. При этом аллергены лосося менее устойчивы при термообработке. Чаще всего больные аллергией на рыбу сенсибилизированы только к определенным видам (например, к треске).

Моллюски

Большая часть пищевых аллергий, связанных с употреблением моллюсков, вызвана кальмаром. Кальмар (Todarodes pacificus) вследствие кулинарной обработки может приобретать новые аллергены.

Сенсибилизация к аллергенам осьминога часто встречается в Южной Европе.

Ракообразные

Тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактических, вызываются при употреблени в пищу краба (Cancer pagurus). Лангуст (Panulirus) имеет главный аллерген, сходный по структуре с аллергенами креветки, рака и краба. Реакции гиперчувствительности могут возникать при употреблении лобстеров (Homarus gammarus).

Креветка (Pandalus borealis) традиционно рассматривается как высокоаллергенный продукт. Реакция в большинстве случаев связана с тропомиозином (Pen a 1, Pen i 1, Met e 1).

Несмотря на высокое содержание бека, мясо вызывает аллергию значительно реже, чем яйца, молоко и морепродукты.

Чаще мясо является гистаминолибератором, и его употребление приводит к рзвитию псевдоаллергических реакций за счет воздействия на тучные клетки. Антигенный состав различных видов мяса отличается, поэтому при аллергии на говядину могут не развиваться симптомы после употребления баранины, свинины, куриного мяса. Важно, что могут возникать перекрестные аллергические реакции на сывороточные препараты, полученные из животных (например, противодифтерийная сыворотка при аллергии к конине; ферментные препараты из поджелудочной железы крупного рогатого скота и т.п.).

Аллергия на говядину (Bos spp.) не очень распространена и обычно не связана с аллергией на коровье молоко. Говядина содержит бычий сывороточный альбумин (BSA) и γ-глобулин, часть аллергенов, содержащихся в коровьей перхоти и волосах.

Распространенность аллергии на мясо свиньи (Sus spp.) при пищевой аллергии составляет 1,5-20% случаев. Аллерген свинины является гомологом сывороточного альбумина и аллергена эпителия кошки, что приводит к появлению перекрестных реакций (синдром «свинина-кошка»). Возможно возникновение профессионального дерматита при контакте со свининой.

Баранина (Ovis spp.) является слабым аллергеном. Аллергия относительно редко встречается и к мясу кролика (Oryctolagus spp.), но может быть серьезной проблемой для детей, так как свидетельствует об общей непереносимости белков мяса.

При сенсибилизации к белкам яйца могут выявляться антитела и к мясу курицы (Gallus domesticus). У мяса курица может наблюдаться перекрестная реактивность с мясом индейки.

Пищевые аллергены растительного происхождения

Важную роль играют следующие группы растительных аллергенов:

  • — PR-белки (pathogen-related) – патогенетические белки, «белки защиты»;
  • — белки хранения;
  • — 2S-альбумины;
  • — тиоловые протеазы;
  • — ингибиторы протеаз.

PR-белки синтезируются в растениях при стрессовых для них ситуациях (неблагоприятные условия, инфекция, повреждения). В пыльце и плодах содержание этих белков особенно высоко. Выделяют 14 групп этих белков, из которых 8 обладают аллергенной активностью. PR-2-белки – ответственны за развитие синдрома «латекс-фрукт», как и PR-3 – эндохитиназы, служащие для защиты растения от грибков и насекомых. PR-10 – гомологи аллергена березы Bet v 1.

Важные аллергены – LTP-белки, участвующие в развитии орального аллергического синдрома. Это Pru p 3 персика, Pru ar 3 абрикоса, Mal d 3 яблока. Они часто определяют перекрестную аллергию к фруктам.

Белки хранения злаковых и бобовых обладают выраженными аллергенными свойствами. Основные белки бобовых – глобулины: легумин и вицилин гороха, и подобные белки, являющиеся 11S- и 7S-глобулинами. Эти глобулины также содержатся в семенах масличных культур, в орехах.

2S-альбумины содержатся в семянах, обладают выраженными аллергенными свойствами, обнаруживаются в горчице, рапсе, касторовых бобах, грецком орехе, кешью, бразильском орехе, кунжуте, арахисе.

Тиоловые протеазы – папаин из папайи, фицин из винной ягоды, бромелаин из ананаса, актинидин из киви, соевый белок из сои.

Ингибиторы протеаз (амилаз, трипсина, химотрипсина) содержатся в соевых бобах, в злаках, в листьях растений (томат, люцерна, картофель).

Аллергены моркови (Daucus carota) перекрестно реагируют с пыльцевыми паналлергенами, например Dau c 1 является кросс-аллергеном с Bet v 1 березы, гомологи которого также содержатся в яблоке, сельдерее, моркови, орехах и сое.

Много аллергенов содержит картофель (Solanum tuberosum). Sol t 1 – главный аллерген картофеля. Картофельная мука и крахмал обычно не содержат аллергены.

Таблица перекрестной реактивности аллергенов Скрыть таблицу

Неинфекционные аллергены

Аллергены — это вещества, которые при повторном проникновении в чувствительный организм вызывают аллергическую реакцию. Известен широкий круг неинфекционных и инфекционных аллергенов. Несмотря на кажущееся разнообразие аллергенов, в них много общности, как за счет наличия примесей разных веществ, так и из-за схожести структуры конкретных веществ.

К неинфекционным аллергенам относятся:

  • компоненты растений (пыльца — пыльцевая аллергия, фрукты и овощи — пищевая аллергия);
  • компоненты животных и птиц — пищевые аллергены (мясо, рыба), эпидермальные (шерсть, перхоть, мех);
  • бытовые аллергены — домашняя пыль ,постельные клещи , библиотечная пыль ;
  • лекарственные аллергены — практически все лекарственные препараты;
  • аллергены насекомых – яды, хитиновый покров и др.;
  • профессиональные — различные химические вещества (в том числе синтетические изделия), лаки, растворители, цементная пыль.

Бытовые аллергены

В группу бытовых ингаляционных аллергенов обычно включают домашнюю и библиотечную пыль, перо подушек. Однако состав бытовых аллергенов очень широк и во многом зависит от особенностей каждой конкретной квартиры, ее обстановки, наличия в ней животных, птиц, аквариумных рыб, ковровых изделий, различных химических веществ, увлажнителей и кондиционеров воздуха, способствующих появлению грибов и бактерий.

Домашняя пыль

Домашняя пыль — неоднородная по составу группа аллергенов, вызывающих астму и риниты. В нее входят аллергены постельных клещей рода дерматофагоидов, вещества животного (шерсть, эпидермис, аллергены слюны и секретов животных) и синтетического происхождения (предметы обихода), продукты жизнедеятельности и гибели насекомых, бактерий, грибов.

Главные (мажорные) аллергены связывают много IgE антител (около 50%) сенсибилизированных к ним больных. Однако минорные (второстепенные) аллергены, связывающие около 10% антител, тоже могут вызывать аллергию. Существует мнение, что домашняя пыль является основным аллергеном при атопической астме — у 90% больных, но при этом не оценен вклад других аллергенов.

Эпидермальные аллергены

Эпидермальные аллергены животных — нередкая составная часть домашней пыли. Они имеют самостоятельное значение и могут быть профессиональными аллергенами. Причиной заболевания служит контакт с животными, содержащимися в квартире (кошки, собаки и др.), или уход за домашними (коровы, лошади, овцы, кролики и др.) и лабораторными (мыши, крысы) животными. Аллергенами являются шерсть и перхоть животных.

Аллергены растительного происхождения

Аллергенами растительного происхождения могут быть пыльца растений, их семена, листья, стебли и корни, используемые для различных нужд. Пыльцевые аллергены являются основной причиной поллиноза. Основными аллергенами ранней весной являются пыльцевые, выделяемые при цветении деревьев (ольха, орешник, береза и др.); в начале лета пыльца злаковых трав (тимофеевка, лисохвост, мятлик, ежа, райграс и др.); в конце лета — пыльца сорных трав (лебеда, полынь). Составные части растений нередко выступают как пищевые, производственные или бытовые аллергены.

Пищевые аллергены

К наиболее распространенным пищевым аллергенам относят молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо животных и птиц, злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты. Наряду с аллергическими реакциями на пищу, возможно, развитие псевдоаллергических реакций.

Нередко причиной развития реакции на пищу является не сам продукт, а пищевые добавки — химические вещества, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета и др., увеличивающие сроки хранения продуктов. Пищевые добавки включают: красители, консерванты, ароматизаторы, эмульгаторы, ферменты, бактериостатические вещества.

Химические аллергены

Химические аллергены широко распространены в окружающей среде, на производстве и в быту. Это могут быть простые, но высокоактивные вещества, или более сложные макромолекулы, спо­собные вызвать иммунный ответ. Не являясь полноценными антигенами, эти вещества соединяются с биологическими молекулами (белками, аминокислотами и др.) и создают полноценные аллергены. Механизм действия химических соединений включает токсические, аллергические, псевдоаллергические и метаболические эффекты, а также их сочетания.

Основным источником химических аллергенов является промышленное производство.

Рост аллергии к химическим веществам во многом связан и с загрязнением окружающей среды (воздуха, воды, почвы) отходами производства, а также средствами обработки почвы и растений.

Выявлена гиперчувствительность к соединениям серы, многие из которых (бисульфит, ме­табисульфит, диоксид) широко распространены на производстве и в окружающей среде. В пище и лекарственных средствах применяются красители, консерванты и стабилизаторы (бензоаты и др.), которые вызывают аллергические и псевдоаллергическне реакции.

Также Вам помогут следующие статьи по данной теме:

Рекомбинантные аллергены

Рекомбинантные аллергены: что это, и как найти белок вызывающий аллергию?

Тесты с рекомбинантными аллергенами, которые носят название молекулярная диагностика аллергии, открывают новые возможности прогнозирования, в плане целесообразности назначения АСИТ и ее эффективности, а также в вопросе выявления перекрестной аллергии и точной постановке диагноза.

Рекомбинантные аллергены — это отдельные, синтетически созданные белки, которые входят в состав белковых молекул окружающих нас аллергенов. Они очищены от любых других белков, что обеспечивает высокую точность результата при постановке теста с ними.

По своим характеристикам разделяются на:

  • мажорные (главные) аллергены (белки) – это обычно видоспецифические белки (т.е. по ним можно определить к какой группе растений принадлежит данный белок). Обычно они устойчивые к нагреванию и более крупные по размеру, а также содержатся в данном аллергене в большем количестве.
  • минорные (второстепенные) аллергены (белки) – это обычно белки, которые меньше по размеру и количеству. Они часто встречаются одновременно в нескольких аллергенах и именно из-за них развивается перекрестная аллергия. Например: белок клещей домашней пыли — тропомиозин Der p 10 – входит в состав белков не только клещей, но и ракообразных, тараканов, аскарид. По — этому, при развитии сенсибилизации к данному белку, у пациента будет наблюдаться не только заложенность носаи кашель на пыль, содержащей клещи, но и реакция на ракообразные, морепродукты (возможно в виде крапивницы или отека Квинке).

Прогноз лечения аллергии — специфической иммунотерапии АСИТ:

1. ! Эффективность АСИТ будет высокой: при повышенном уровне IgЕ на мажорные белки и при отсутствии антител на минорные белки.

2. При повышенном уровне IgЕ одновременно на мажорные и минорные белки — эффективность АСИТ может быть не достаточно эффективной.

3. При повышенном уровне IgЕ на минорные белки и отсутствии антител на мажорные белки аллергена – АСИТ на этот аллерген проводить не рекомендуется, а так же необходимо провести дообследование пациента дальше с целью выявления основного аллергена.

В лаборатории клиники «ФОРПОСТ» проводятся тесты на все рекомбинантные аллергены, необходимые для определения эффективности АСИТ:

  • мажорные белки на деревья (rBet v1)
  • минорные белки на деревья (rBet v2, rBet v4)
  • мажорные белки на луговые и газонные травы (rPhl p1, rPhl p5b)
  • минорные белки на луговые и газонные травы (rPhl p7, rPhl p12)
  • мажорные белки на сорные травы (nAmb a1, nArt v3)
  • мажорные белки на клещей домашней пыли (nDer p1, nDer p2)
  • минорные белки на клещей домашней пыли (rDer p10)
  • мажорные белки на домашних животных (nCan f1, nFel d1)
  • мажорные белки на различные виды плесени (наружной и внутренней).

Возможно проведение тестов как в виде комплексов, так и на отдельно взятый аллерген.

Существуют следующие комплексы в виде аллерго панелей:

Аллерго панель «Поллиноз — молекулярная диагностика»

  1. Главный аллерген — компонент деревьев (r Bet v1)
  2. Минорный аллерген – компонент деревьев (r Bet v2, r Bet v4)
  3. Главный аллерген – компонент трав (r Phl p1, r Phl p5b)
  4. Минорный аллерген – компонент трав (r Phl p7, r Phl p12)
  5. Главный аллерген – компонент амброзии (n Amb a1)
  6. Полынь
  7. Минорный аллерген – компонент полыни (n Art v1)
  8. Триптаза (маркер анафилаксии)

Аллерго панель «Круглогодичный ринит – подготовка к АСИТ»

  1. Клещ домашней пыли (dermatophagoides farinae или dermatophagoides pteronyssinus)
  2. Минорный аллерген – компонент клещей домашней пыли (r Der p10)
  3. Смесь плесеней (Penicillinum notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternaria, Candida albicans)
  4. Стафилококковый энтеротоксин
  5. Кошка или собака (на выбор)
  6. Смесь продуктов (белок яйца, молоко, рыба, пшеница, арахис, соя)
  7. Триптаза (маркер анафилаксии)

Аллерго панель «Плесень»

  1. Плесень на продуктах (Penicillinum notatum)
  2. Плесень помещений (Aspergillus fumigatus)
  3. Плесень наружная (Alternaria alternaria)
  4. Плесень кожи и слизистых (Candida albicans)
  5. Плесень растений (Cladosporium herbarum)

Аллерго панель «Универсальная»

  1. Фадиатоп
  2. Клещ домашней пыли (dermatophagoides farinae или dermatophagoides pteronyssinus)
  3. Смесь плесеней (Penicillinum notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternaria, Candida albicans)
  4. Стафилококковый энтеротоксин
  5. Кошка или собака (на выбор)
  6. Смесь продуктов (белок яйца, молоко, рыба, пшеница, арахис, соя)
  7. Микст аллергенов цитрусовых (апельсин, лимон, грейпфрут, мандарин)
  8. Главный аллерген — компонент деревьев (r Bet v1)
  9. Главный аллерген – компонент трав (r Phl p1, r Phl p5b)
  10. Минорный аллерген – компонент трав (r Phl p7, r Phl p12)
  11. Амброзия

Аллерго панель «Диагностика аллергии у детей школьного возраста»

  1. Клещ домашней пыли (dermatophagoides farinae или dermatophagoides pteronyssinus)
  2. Смесь плесеней (Penicillinum notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternaria, Candida albicans)
  3. Стафилококковый энтеротоксин
  4. Кошка или собака (на выбор)
  5. Главный аллерген — компонент деревьев (r Bet v1)
  6. Главный аллерген – компонент трав (r Phl p, r Phl p5b)
  7. Полынь
  8. Казеин молока
  9. Овомукоид яйца

Аллерго панель «Диагностика аллергии у детей дошкольного возраста»

  1. Казеин молока
  2. Овомукоид яйца
  3. Соя
  4. Козье молоко
  5. Микст аллергенов мяса
  6. Микст аллергенов фруктов
  7. Стафилококковый энтеротоксин

Аллерго панель «Медикаментозная аллергия – антибиотики»

  1. Ампицилин
  2. Амоксицилин
  3. Цефаклор
  4. Триптаза (маркер анафилаксии)

Аллерго панель «Хроническая крапивница»

  1. Фадиатоп
  2. Смесь продуктов (белок яйца, молоко, рыба, пшеница, арахис, соя)
  3. Аскарида (IgE)
  4. Анизакида (IgE)
  5. Эхинококк (IgE)
  6. Смесь плесеней (IgE) (Penicillinum notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternaria, Candida albicans)
  7. Стафилококковый энтеротоксин
  8. Целиакия (IgG к трансглутаминазе и IgG к глиадину)

Минорные аллергены

Автор: Надежда Сейлиева, руководитель группы разработки аллергочипа ГК Алкор Био

В 2012 году в Группе компаний Алкор Био, специализирующейся на выпуске наборов реагентов для лабораторной диагностики, стартовал проект по разработке и производству аллергокомпонентов. И в том же году на рынок был выпущен рекомбинантный аллерген пыльцы березы rBet v1. В 2013-14 гг. было получено семь аллергокомпонентов, а в первом полугодии 2015 года панель аллергокомпонентов, нативных и рекомбинантных, выпущенных на рынок, была расширена еще на четыре позиции и, в результате, общее число аллергокомпонентов производства ГК Алкор Био достигло двенадцати. В настоящее время «Алкор Био» — единственное предприятие в России, осуществляющее производство аллергокомпонентов для массового применения в клинической практике in vitro аллергодиагностики. Это — rPhl p 1 Тимофеевка (Phleum pratense), rPhl p 12 Тимофеевка (Phleum pratense), rPhl p 5 Тимофеевка (Phleum pratense), rBet v 1 Береза (Betula verrucosa), rBet v 2 Береза (Betula verrucosa), rBet v 4 Береза (Betula verrucosa), nArt v 1 Полынь (Artemisia vulgaris), nArt v 3 Полынь (Artemisia vulgaris), nBos d 6 БСА (бычий сывороточный альбумин), а также аллергокомпоненты белка яйца nGal d 2 Овальбумин, nGal d 1 Овомукоид, nGal d 3 Кональбумин (овотрансферрин). Работы по расширению панели компонентов пыльцевых и пищевых аллергенов, как самых востребованных для диагностики аллергии, в ГК Алкор Био будут продолжены.

В конце 90-х для диагностики аллергии начали использовать отдельные аллергенные молекулы

Иммуноглобулины класса Е были открыты во второй половине XX века. Последующие исследования позволили определить роль иммуноглобулинов класса Е в развитии реакций гиперчувствительности 1-го типа. Была установлена значимость IgE опосредованного иммунного ответа в развитии большинства аллергических заболеваний.

На сегодняшний день диагностика аллергии и специфическая иммунотерапия основаны на применении экстрактов аллергенов. Экстракты аллергенов представляют собой сложные смеси, содержащие в составе помимо аллергенных белков, неаллергенные белковые молекулы и другие балластные вещества. В иммунологическом смысле аллерген — это антиген, способный связывать иммуноглобулины класса E. Аллергеном может называться источник аллергена (например, пыльцы березы), экстракт аллергенных белков или единственный аллергенный компонент из источника аллергена.

В конце 90-х годов для диагностики аллергии I типа вместо экстрактов аллергенов было предложено использовать отдельные аллергенные молекулы. Эта концепция получила название компонент-специфической диагностики, молекулярной или компонентной аллергодиагностики.

Индивидуальные аллергенные белки были названы «аллергокомпоненты».

Аллергокомпоненты могут быть получены как путем выделения из природных источников (натуральные высокоочищенные аллергены), так и при помощи молекулярно-биологических методов (рекомбинантные аллергены). Данные белки могут быть использованы для детальной оценки профиля чувствительности пациента к конкретному аллергену, а также проведения аллергоспецифической иммунной терапии (АСИТ). Исследования показали, что замещение натуральных экстрактов на панели аллергенных компонентов приведет к улучшению аналитических параметров тест-систем и может вывести in vitro аллергодиагностику на качественно новый уровень.

Основные термины и понятия. Структура, биохимические и физико-химические свойства аллергокомпонентов

Для описания частоты встречаемости аллергокомпонентов применяются термины «мажорные» и «минорные». Мажорные аллергокомпоненты это такие аллергенные молекулы, антитела к которым встречаются более чем у половины пациентов в популяции, реагирующей на данный источник. То есть аллергены с распространенностью более 50% называются мажорными, а менее 10% — минорными. Надо учитывать, что классификация аллергенов на мажорные и минорные полностью зависит от профиля сенсибилизации исследуемой популяции и аллергенных источников, преобладающих в данной географической области.

Сенсибилизация – специфически повышенная реактивность иммунной системы, обусловленная наличием аллергенспецифических антител и лимфоцитов (в том числе клеток иммунологической памяти), а также появлением и ростом представительства рецепторов различной аффинности для связывания аллергенспецифических антител в органах и тканях.

Для использования аллергокомпонентов в клинической практике и интерпретации результатов тестирования необходимо знать классификацию компонентов, а также их свойства. По классификации Всемирной Организации Здравоохранения в обозначении названия аллергена участвуют первые три буквы рода, первая буква вида, арабская цифра обозначает порядок открытия аллергенной молекулы.

Например, Betula verrucosa — Bet v 1. Bet — род, v — вид, 1 — порядковый номер аллергена.

Для обозначения способа получения компонента перед названием ставится буква «r» (recombinant), если белок рекомбинантный и буква «n» (native), если он натуральный (например, nArt v 1).

Структура, биохимические и физико-химические свойства аллергена определяют иммунологические свойства. Важную роль в молекулярной структуре аллергена играют эпитопы — части антигена, напрямую взаимодействующие с антителом и способные в той или иной степени влиять на иммунную систему. С одной стороны, каждый вид имеет видоспецифичные аллергенные эпитопы, и антитела, полученные к этим структурам, связываются только с эпитопами данного конкретного вида. Видоспецифичные аллергенные компоненты являются первичными сенсибилизирующими молекулами, уникальными маркерами источника аллергенов. Определение таких компонентов означает выявление основного сенсибилизатора, вызывающего реакции только от одного источника.

С другой стороны, похожие по структуре белки часто представлены в близкородственных видах и даже филогенетически далеких группах растений и животных. Антитела, формирующиеся против таких структур, могут связываться с похожими белками других видов, являясь, таким образом, причиной кросс-реактивности. Выявление маркеров кросс-реактивности (перекрестной активности), дает ценную информацию о возможно нескольких сенсибилизирующих источниках.

Ещё одним важным свойством белка является его стабильность. Аллергены могут быть разделены на две группы: устойчивые к нагреванию и действию пищеварительных ферментов и не устойчивые. Аллергены, термически стабильные и способные сохранять свою иммуногенность после гидролиза пищеварительными ферментами, с наибольшей вероятностью будут вызывать тяжелые клинические реакции. В то время как неустойчивые к нагреванию и гидролизу аллергены, будут являться причиной мягких местных реакций или совсем не будут вызывать аллергических реакций, так как потеряют свои иммуногенные свойства в процессе пищеварения.

За два последних десятилетия было описано несколько белковых суперсемейств, представителей которых можно обнаружить в целом спектре природных источников. Так, большой интерес представляет мажорный аллерген пыльцы березы – Bet v 1, который относится к суперсемейству PR-10 (pathogenesis related protein). Данный белок обуславливает развитие специфической сенсибилизации более чем у 95% пациентов, страдающих от аллергии на пыльцу березы, которая, в свою очередь, является одной из самых распространенных причин развития ингаляционных форм аллергии. Белки суперсемейства PR-10 можно обнаружить в пыльце березы, пыльце лещины, яблоке, персике, моркови, арахисе, сое, киви и сельдерее. Высокая гомологичность белков обуславливает их значительное иммуногенное сходство, что является причиной проявления иммунологической кросс-реактивности аллергенов различной природы.

Классификация аллергокомпонентов

Таблица 1. Примеры первичных и перекрестно-реагирующих аллергокомпонентов

Аллергокомпонент t221 – Береза rBet v 2, rBet v 4 (рекомбинантный), IgE (ImmunoCAP)

Количественное определение в крови специфических антител класса иммуноглобулинов E к минорным аллергенам пыльцы березы Betv 2, Betv 4, выявление которых позволяет оценить перекрестную реактивность с аллергенами других растений и прогнозировать эффективность аллергенспецифической иммунотерапии.

Синонимы русские
Специфические иммуноглобулины класса Е к минорным аллергенам пыльцы березы Betv 2, Betv 4.

Синонимы английские
ImmunoCAP t221 (Birch, rBet v 2, rBet v 4), IgE; Silver Birch recombinant (rBet v) 2 4 IgE Ab in Serum; Silver Birch (rBet v) 2 4 IgE.

Реакция иммунофлюоресценции на трехмерной пористой твердой фазе, ИФЛ (ImmunoCAP).

kU/l (килоединица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную или капиллярную кровь.

Аллерген – это вещество, вызывающее аллергическую реакцию. При атопических заболеваниях аллергены стимулируют образование антител класса IgE и являются причинными факторами развития клинических симптомов аллергических заболеваний. Выявление в крови специфических иммуноглобулинов Е к определенному аллергену подтверждает его роль в развитии аллергической реакции I типа (реагиновой), а значит, позволяет определить возможного «виновника» аллергии и назначить соответствующие лечебные и профилактические мероприятия.

Однако в состав аллергенного вещества входит не один, а несколько белковых структур, которые могут выступать аллергенами. Одни являются «мажорными» -основными аллергенами, другие «минорными» – второстепенными. Определение антител к рекомбинантным аллергенам позволяет выявить ведущий компонент в составе сложных аллергенов на уровне молекулярной аллергологии. Это позволяет дифференцировать истинную и перекрестную аллергию. Применение рекомбинантных аллергенов представляет собой новый инструмент в диагностике аллергических реакций I типа, который позволяет получить подробную информацию о сенсибилизации пациента, перекрестной реактивности с другими аллергенами, обосновать целесообразность и прогнозировать эффективность аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Пыльца березы является основным и наиболее распространенным триггером аллергических реакций в весенний период, которые проявляются аллергическим ринитом, конъюнктивитом, обострениями бронхиальной астмы и атопического дерматита, симптомами орального аллергического синдрома.

При аллергологическом тестировании обычно определяется сенсибилизация к пыльце березе, как сложному аллергену, который одновременно включает в себя несколько аллергенных компонентов (Betv 1, Betv 2, Betv 3, Betv 4, Betv 5, Betv 6, Betv 7). Определение специфических антител IgE к отдельным аллергенным молекулам, рекомбинантным аллергенам, полученным методом генной инженерии позволяет дифференцировать истинную сенсибилизацию и перекрестную реактивность. Истинная аллергия к пыльце березы подтверждается наличием в крови специфических антител IgE к аллергокомпоненту rBetv 1 – белку PR10, а присутствие реагиновых антител только к второстепенным аллергокомпонентам указывает на перекрестную сенсибилизацию с другими растительными аллергенами. Особенно важно учитывать это при планировании АСИТ с аллергенами пыльцы березы, поскольку она может быть эффективной только при истинной аллергии.

Betv 2 – белок из семейства профилинов, являющийся минорным аллергеном пыльцы березы. Профилины могут выступать в роли перекрестно-реагирующих аллергенов, поскольку выявляются в пыльце различных деревьев, луговых и сорных трав, а также продуктах растительного происхождения (овощах, фруктах, орехах, специях, латексе). Антитела IgE к Betv 2 выявляются у 5-38% пациентов, сенсибилизированных к пыльце березы.

Betv 4 – кальций связывающий белок полкальцин, минорный аллерген пыльцы березы, IgEантитела к которому выявляются у 10-20% сенсибилизированных к пыльце березы пациентов. Данный аллерген имеет на 67-90% схожую структуру с гомологичными белками тимофеевки луговой, свинороя, репы, рапса, маслины европейской, ольхи черной и может служить маркером поливалентной сенсибилизации к растительным аллергенам.

Целью данного исследования является определение специфических IgE к рекомбинантным аллергенам пыльцы березы rBetv 2, rBetv 4 методом ImmunoCAP. Аллергодиагностика технологией ImmunoCAP характеризуется высокой точностью и специфичностью, что достигается обнаружением в очень малом количестве крови пациента низких концентраций IgE-антител. Исследование основано на иммунофлюоресцентном методе, что позволяет увеличить чувствительность в несколько раз по сравнению с другими диагностическими методами. Во всем мире до 80% определений специфических иммуноглобулинов IgE выполняется данным методом. Всемирная Организация Здравоохранения и Всемирная Организация Аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как «золотой стандарт», так как эта методика доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях.

Для чего используется исследование?

  • Дифференциальная диагностика истинной аллергии к пыльце березы и аллергических реакций, обусловленных перекрестной реактивности с другими аллергенами растительного происхождения;
  • выявление сенсибилизации к второстепенным аллергенам пыльцы березы у пациентов с аллергией на пыльцу деревьев и трав и/или поливалентной сенсибилизацией;
  • определение возможных причин перекрестной реактивности между аллергенами различных растений и продуктов растительного происхождения;
  • решение вопроса о целесообразности проведения и прогнозирование эффективности аллергенспецифической терапии (АСИТ) с аллергенами пыльцы березы.

Когда назначается исследование?

  • При обследовании пациентов, сенсибилизированных к пыльце березы;
  • при обследовании пациентов с поливалентной сенсибилизацией к аллергенам растительного происхождения;
  • при планировании АСИТ с аллергенами пыльцы березы.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

  • сенсибилизация к минорным аллергенам пыльцы березы, которые обуславливают перекрестную реактивность с аллергенами других растений и продуктов растительного происхождения;

При выявлении сенсибилизации к аллергенам Betv 2, Betv 4 у пациентов с истинной аллергией на пыльцу березы вероятность успешной АСИТ снижается.

При выявлении сенсибилизации к аллергенам Betv 2, Betv 4 и отсутствии чувствительность к Betv 1 АСИТ с аллергенами пыльцы березы будет неэффективной.

Причины отрицательного результата:

  • отсутствие сенсибилизации к данным аллергенам;
  • длительное ограничение или исключение контакта с аллергенами.

При отсутствии сенсибилизации к аллергенам Betv 2, Betv 4 у пациентов с истинной аллергией на пыльцу березы (наличием IgE антител к Betv 1) ожидается хороший эффект от проведения АСИТ.

Выполнение данного исследования безопасно для пациента по сравнению с кожными тестами (invivo), так как исключает контакт пациента с аллергеном. Прием антигистаминных препаратов и возрастные особенности не влияют на качество и точность исследования.

Также рекомендуется
[02-029] Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ

[08-017] Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке

[21-673] Аллергочип ImmunoCAP

[40-442] Аллергологическое обследование при астме/рините

[21-657] Аллерген t3 — береза бородавчатая, IgE (ImmunoCAP)

[21-681] Аллергокомпонент t215 — береза rBet v1 PR-10, IgE (ImmunoCAP)

Панель аллергенов деревьев tx5 (ImmunoCAP), IgE: ольха серая, лещина, вяз, ива, тополь

Панель аллергенов злаковых трав gx1 (ImmunoCAP), IgE: ежа сборная, овсяница луговая, плевел, тимофеевка луговая, мятлик луговой

Панель аллергенов сорных трав wx3 (ImmunoCAP), IgE: полынь, подорожник ланцетовидный, марь, золотарник, крапива двудомная

определение специфических иммуноглобулинов класса E к прочим аллергенам

Кто назначает исследование?

Аллерголог, пульмонолог, оториноларинголог, дерматолог, гастроэнтеролог, педиатр, терапевт, врач общей практики.

Литература

  1. Mothes N, Valenta R. Biology of tree pollen allergens. Curr Allergy Asthma Rep 2004;4(5):384-90
  2. Rossi RE, Monasterolo G, Monasterolo S. Detection of specific IgE antibodies in the sera of patients allergic to birch pollen using recombinant allergens Bet v 1, Bet v 2, Bet v 4: evaluation of different IgE reactivity profiles. Allergy 2003 ;58(9):929-32
  3. Kazemi-Shirazi L, Niederberger V, Linhart B, Lidholm J, Kraft D, Valenta R. Recombinant marker allergens: diagnostic gatekeepers for the treatment of allergy. Int Arch Allergy Immunol 2002;127(4):259-68
  4. Valenta R, Duchene M, Pettenburger K, Sillaber S, Valent P. Identification of profilin as a novel pollen allergen; IgE autoreactivity in sensitized individuals. Science 1991;253:557-60
Подписка на новости

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Базовые понятия аллергологии (часть 2) Текст научной статьи по специальности « Сельское и лесное хозяйство»

Аннотация научной статьи по сельскому и лесному хозяйству, автор научной работы — Грищенко Елена Андрияновна

В статье приведена информация, отражающая ключевые понятия аллергологии, молекулярной аллергологии, характеризующая основные семейства белков , группы аллергенов и аллергенные молекулы, представленная в опубликованных Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) документах «Global Atlas of Allergy» и «Molecular Allergology Users Guide».

Похожие темы научных работ по сельскому и лесному хозяйству , автор научной работы — Грищенко Елена Андрияновна,

Basic concepts of allergology (Part 2)

This article prov >allergen molecules presented in the published European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) documents «Global Atlas of Allergy» and «Molecular Allergology Users Guide».

Текст научной работы на тему «Базовые понятия аллергологии (часть 2)»

ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN’S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST

обследование на туберкулёз и профилактические мероприятия. Данный подход позволит сэкономить материальные средства и создать систему по раннему выявлению туберкулезной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Амосова Е.А. Сравнительная оценка кожных туберкулиновых проб // Туберкулез и болезни легких. 2010. № 8. С. 18-22.

2. Новый кожный тест для диагностики туберкулёза на основе рекомбинантного белка Б5АТ-СБР / В.И. Киселев, П.М. Барановский, С.А. Пупышев и др. // Молекулярная медицина. 2008. № 4. С. 4-6.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

4. Цыганков И.Л. Актуальные вопросы по рас-

пространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в г.о. Тольятти (Россия, Самарская область) // Аспирантский вестник Поволжья. 2012. № 5-6. С. 263-266.

5. Lawn S.D., Churchyard G. Epidemijlogy of HIV-associated tuberculosis. Current Opinion in HIV and AIDS. 2009. № 4. P. 325-333.

6. Социально экономические аспекты туберкулеза/ О.Б. Нечаева, М.Г. Шестаков, Е.И. Скач-кова и др.//Проблемы управления здравоохранением. 2010. Том 55. №6. С. 16-22

7. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients with HIV / K.D. Pandey, G. Roy, G. Kumar et al. // The Lancet infectious Diseases. 2012. Vol. 12, № 4. P. 267.

8. Цыбикова Э.Б. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией в начале 21 века//Социальные аспекты здоровья населения. 2015. Т. 43, № 3. С. 14.

9. Амосова Е.А., Бородулина Е.А., Балтер И.А. Устройство для постановки кожных туберкулиновых проб // Патент на полезную модель № 83186. 2009. Бюл. №15. ■

БАЗОВЫЕ ПОНЯТИЯ АЛЛЕРГОЛОГИИ (Часть 2)

ООО «Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии», Москва

В статье приведена информация, отражающая ключевые понятия аллергологии, молекулярной аллергологии, характеризующая основные семейства белков, группы аллергенов и аллергенные молекулы, представленная в опубликованных Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) документах «Global Atlas of Allergy» и «Molecular Allergology Users Guide».

Ключевые слова: аллерген, молекула аллергена, семейство белков, механизмы аллергенности, перекрестная реактивность.

Basic concepts of allergology (Part 2)

Scientific and clinical advisory center of an allergology and immunology, Moscow, Russia

This article provides information that reflect key concepts of allergology, molecular allergology, describing the basic protein families, groups of allergens and allergen molecules presented in the published European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) documents «Global Atlas of Allergy» and «Molecular Allergology Users Guide».

Keywords: allergen, allergen molecule, protein family, mechanisms of allergenicity, cross-reactivity.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АЛЛЕРГЕНОВ Аллергены клещей домашней пыли

Клещи домашней пыли являются наиболее распространенным источником домашних (indoor)

аллергенов, вызывающих аллергию, в высокой степени ассоциированную с астмой. Клещи домашней пыли имеют первостепенное повсеместное значение за исключением небольшого числа регионов на

земном шаре, где они не выживают из-за засухи, экстремально низких температур или высокогорья.

Основными видами клещей, вызывающими аллергическую сенсибилизацию, являются Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae. Наиболее распространенным и, по существу, единственным видом, обитающим в Австралии и Соединенном Королевстве, является D. pteronyssinus; в остальных регионах в основном встречаются оба вида, за исключением регионов центральной и северной Кореи и северной Италии, «богатых» D. farinae, и области высоких широт восточной части США, где распространенность клещей низкая. Аллергены данных видов клещей отличаются высокой перекрестной реактивностью.

Исследования по изучению связывания IgE установили, что в то время как продукция антител может быть индуцирована широким диапазоном клещевых белков, большинство же из них индуцирует синтез низких или спорадически обнаруживаемых титров IgE-антител. На примере D. ptero-nyssinus показано, что у большинства людей только 3 аллергена индуцируют синтез IgE в высоком титре: Der р 1, 2 и Der р 23. Аллергены Der р 4, 5, 7 и 21 вызывают синтез IgE-антител у 30-50% субъектов с клещевой аллергией и индуцируют повышение суммарного титра антител, что считается важным для индукции заболевания. Группы аллергенов 1 и 2 можно легко обнаружить в пыли и экстрактах клещей домашней пыли, изготовленных из клещей, культивированных в оптимизированных аллерген-продуцирующих условиях. Распределение других аллергенов клещей домашней пыли в окружающей среде по большей мере неизвестно, и часто они не обнаруживаются в экстрактах.

Эволюционная консервативность аминокислотной последовательности тропомиозина группы 10 делает его потенциальным источником перекрестной реактивности между широким спектром аллергенов. Однако в большинстве регионов данный аллерген индуцирует синтез IgE приблизительно лишь у 10% субъектов с клещевой аллергией (возможно существование исключений: в

неподтвержденных сообщениях из Зимбабве и Японии показан синтез высоких титров антител). Другим примером региональных особенностей является тот факт, что аборигены северной Австралии не имеют IgE к Der р 1, 2 или 10, но вместо этого продуцируют высокий титр антител к Der р 4. Таким образом, профиль аллергенов, ответственных за сенсибилизацию, может варьировать в зависимости от места проведения исследования.

Обсуждается, что биохимические особенности аллергенов могут способствовать их аллергенно-сти (в частности, активность цистеиновых протеаз Der р 1, липополисахарид-связывающая способность Der р 2 и хитин-связывающая способность Der р 23).

Клещ Blomia tropicalis, обнаруженный с D. ptero-nyssinus в некоторых тропических и субтропических регионах, представляет еще один источник аллергенов. Наиболее важными аллергенами Blomia tropicalis являются Blo t 5 и Blo t 21 [6].

Млекопитающие домашние животные широко распространены в обществе по социальным, рекреационным и профессиональным причинам. Только в США количество владельцев собак и кошек оценивается в 77,5 и 93,6 миллионов, соответственно. Домашние животные являются одними из наиболее распространенных причин аллергии: около 10-15% населения в развитых странах страдают эпидермальной аллергией. Полагают, что развитие сенсибилизации зависит от распространения в воздухе частиц кожи животных, слюны или мочи. После ингаляции и мукозального воздействия данные частицы индуцируют синтез IgE-антител ко многим идентифицированным компонентам, однако многие компоненты еще предстоит установить. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам является фактором риска развития симптомов астмы, риноконъюнктивита и экземы, а в некоторых регионах считается наиболее распространенной причиной детской астмы.

Определены восемь аллергенов кота (Felis domesticus), шесть — собаки (Canis familiaris), четы-

Сведения об авторе:

Грищенко Елена Андрияновна — врач аллерголог-иммунолог ООО «Научно-клинического консультативного центра аллергологии и иммунологии», Москва, 117513, Москва, ул. Островитянова, д. 6, e-mail: lenysionok@mail.ru.

ре — лошади (Equus caballus). Мажорными аллергенами данных животных являются Fel d 1, Can f 1 и Equ c 1, соответственно.

Аллерген Fel d 1 кота представляет собой глико-протеин, на 10-20% состоящий из углеводов, которые, как полагают, увеличивают его аллергенность за счет распознавания маннозными рецепторами. Еще одним механизмом аллергенности Fel d 1 является передача сигналов через врожденные Toll-like рецепторы 4 и 2.

Полисенсибилизация к аллергенам домашних животных широко распространена и является фактором риска развития тяжелой астмы. Наиболее значительной группой перекрестно-реагирующих аллергенов является семейство липокалинов, включающее аллергены Fel d 4 кота, Equ c 1 лошади, Can f 6 собаки и Rat n 1 крысы.

Другим перекрестно-реагирующим кластером являются сывороточные альбумины, ответственные за синдром «свинина-кошка» (редкое явление, которое может приводить к развитию тяжелых реакций). IgE-антитела к галактоза-а1,3-галактоз-ному углеводному остатку, обнаруженному у гельминтов, млекопитающих (но не у человека), способны приводить к развитию серьезных реакций на фоне лечения некоторыми биофармацевтическими препаратами и, кроме того, ассоциированы с пищевой аллергией на красное мясо [7].

Аллергены пыльцы деревьев

Деревья, относящиеся к букоцветным (Fagales), маслиновым (Oleaceae) и кипарисовым (Cupressaceae), представляют собой наиболее клинически значимые источники аллергенной пыльцы во многих регионах по всему миру. Такой подход к классификации аллергенных деревьев (в соответствии с их филогенией) обеспечивает полезной информацией относительно их географического распределения и типичных сезонов пыления. Так, букоцветные деревья широко распространены в умеренной климатической зоне северного полушария и преимущественно пылят весной. Маслиновые деревья растут в Средиземноморских районах, а также в других частях зоны умеренного климата. В зависимости от географического региона, сезон их пыления варьирует от начала января до июня. Растения семейства кипарисовых широко распространены в странах Европы, Азии и Северной Америки, период их

пыления продолжается с января по апрель, в зависимости от региона.

Аллергия на пыльцу букоцветных в основном вызывается Bet v 1-like аллергенами, которые принадлежат к семейству растительных белков PR-10. Кроме перекрестной реактивности между буко-цветными деревьями, сенсибилизация к Bet v 1 часто приводит к аллергическим реакциям на различные фрукты и овощи из-за гомологичных белков, обнаруженных в некоторых семействах растений, включая розоцветные (Rosaceae), зонтичные (Apiacea) и бобовые (Fabaceae). Кроме того, панал-лергены, принадлежащие семейству кальций-свя-зывающих белков и профилинов, способствуют широкой пищевой и пыльцевой перекрестной реактивности, наблюдаемой среди пациентов с сенсибилизацией к букоцветным.

Ole e 1-like гликопротеины представляют собой мажорные аллергены деревьев семейства маслиновых, включающих маслину, ясень и бирючину. Было показано, что воздействие высоких концентраций пыльцы маслины может привести к увеличению риска сенсибилизации к минорным аллергенам (белкам-переносчикам липидов, 1,3-бета-глюканазе) и коррелирует с более тяжелыми аллергическими симптомами, включая астму.

Мажорные пыльцевые аллергены деревьев семейства кипарисовых (кипарис, горный кедр, японский кедр) принадлежат к семейству пектат-лиаз и полигалактуроназ. Для природных очищенных аллергенов деревьев семейства кипарисовых характерна широкая IgE-перекрестная реактивность, которая частично обусловлена наличием перекрестно-реагирующих углеводных детерминант. Совпадение периода пыления данных деревьев с сезоном острых респираторных заболеваний в зимнее время осложняет постановку диагноза «аллергия на пыльцу кипарисовых деревьев».

Мажорные аллергены букоцветных, маслиновых и кипарисовых деревьев, принадлежащие к различным семействам белков, представляют собой идеальные инструменты для молекулярной диагностики и терапии аллергии на пыльцу деревьев [8].

Аллергены пыльцы злаковых трав

Злаковые травы распространены повсеместно на всех континентах и составляют от 25 до 35% растительности. Пыльца злаковых трав составляет

основу ингаляционных аллергенов в весенний и летний периоды, в зависимости от климата и географического региона.

Семейство злаковых (Poaceae) включает более 600 родов и более 11000 видов. Более 95% злаковых трав, вызывающих аллергию, относятся к трем подсемействам: мятликовые (Pooideae), хлорисо-вые (Chloridoideae) и просовые (Panicoideae). Мятликовые преобладают в умеренных климатических зонах, хлорисовые произрастают в Северной Америке, Африке и Австралии, просовые растут в тропических и субтропических условиях Азии, Австралии, Африки и Южной Америки.

Аллергия на пыльцу злаковых трав является глобальной проблемой. По крайней мере, половина субъектов, сенсибилизированных к аллергенам пыльцы злаковых трав, испытывают симптомы аллергического риноконъюнктивита и/или бронхиальной астмы, особенно в теплое время года в зонах с умеренным климатом.

Аллергены пыльцы злаковых трав распределены по группам в зависимости от их белковой структуры и функции. Их названия соответствуют официальной номенклатуре (www.allergen.org). Например, Phl p 1 — аллерген тимофеевки луговой (Phleum pretense) группы 1.

Десять групп аллергенов пыльцы злаковых трав включают мажорные и минорные аллергены. Аллергены 1 и 5 группы считаются иммунодоми-нантными мажорными аллергенами пыльцы мят-ликовых. В то время как 5 группа аллергенов ограничивается подсемейством мятликовых, 1 группа представлена во всех подсемействах злаковых. Паналлергены профилины (группа 12) и полкаль-цин (группа 7) способствуют повсеместной перекрестной реактивности между пыльцой злаков, деревьев и сорных трав у 10-15% субъектов, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав.

Определение IgE к мажорным аллергенам (т.е. Phl p 1 и 5) повышает специфичность диагностики умеренной пыльцевой аллергии на злаковые травы, особенно при сенсибилизации к перекрестно-реагирующим пыльцевым паналлергенам [9].

Аллергены пыльцы сорных трав

Сорные травы можно обозначить как нежелательные растения. В то время как многие из них являются травянистыми, некоторые (например,

полынь трехзубчатая (Artemisia tridentate), полынь холодная (A. frígida)) имеют древесные стебли. Сорные травы, принадлежащие к многочисленным ботаническим семействам, могут быть индукторами аллергического ринита и астмы, но на общем фоне выделяются несколько семейств, представляющих основные источники аэроаллергенов.

Амарантовые (Amaranthaceae) включают различные виды амаранта (Amaranthus), лебеды (Atriplex), перекати-поле (Salsola, Kochia, Bassia) и другие виды сорных трав (Chenopodium). Последние три группы ранее были включены в отдельное семейство маревых (Chenopodiaceae). Однако более поздняя систематика переопределила данную группу как подсемейство амарантовых. Основными представителями североамериканских Великих равнин являются солянка калийная (Salsola kali) и кохия веничная (Kochia scoparia). Другие виды солянки (Salsola) и бассия (Bassia) распространены на Ближнем Востоке. Лебеда (Atriplex) широко представлена в зонах с засушливым климатом. Амарант колосистый (A. retroflexus) является повсеместно встречающейся сорной травой в зонах с умеренным климатом. Высокая перекрестная реактивность характерна для различных видов лебеды, а также амаранта; перекрестная реактивность между другими маревыми более вариабельная.

Семейство астровых (Asteraceae), ранее известные как сложноцветные (Compositae), является крупнейшим семейством цветковых растений -покрытосеменные (Angiospermae) и включает несколько «знаменитых» индукторов поллиноза. Род амброзия (Ambrosia) включает все виды амброзии, основными из которых считаются A. trífida, A. artemisiifolia, A. psilostachya и A. acanthicarpa. Родиной данных растений является Северная Америка, но многие из них были завезены в Европу, где отмечается их быстрое распространение. В большинстве умеренных регионов сезон пыления данных растений приходится на август и сентябрь. Перекрестная реактивность среди основных видов амброзии высока.

Другим важным представителем астровых является полынь (Artemisia). Существует множество различных видов полыни, произрастающих в США. В восточной части США и Европе наиболее распространена полынь обыкновенная (A. vulgaris),

в сибирских степях — полынь холодная (A. frigida). Перекрестная реактивность между различными видами полыни очень высока.

Семейство крапивных (Urticaceae) включает таких важных представителей, как постенница (Parietaria) и крапива (Urtica). Постенница является одним из основных сезонных аэроаллергенов Средиземноморского бассейна [10].

В зависимости от пути сенсибилизации пищевая гиперчувствительность немедленного типа является либо результатом реактивности к пищевым аллергенам (за счет их воздействия через желудочно-кишечный тракт) — аллергены I класса, либо результатом вторичной сенсибилизации к перекрестно-реагирующим пищевым аллергенам (вследствие первичной сенсибилизации к гомологичным пыльцевым аллергенам через дыхательные пути) — аллергены II класса. Аллергены I класса часто резистентны к теплу, расщеплению и процессам переваривания. Аллергены II класса, главным образом, лабильны и легко разрушаются. В соответствии с этим, клинические проявления пищевой аллергии зависят от типа аллергена, к которому сенсибилизирован индивидуум. Аллергены I класса обладают более высоким потенциалом индуцировать серьезные реакции по сравнению с легко разрушающимися пищевыми аллергенами II класса, которые часто индуцируют симптомы, ограничивающиеся ротовой полостью. Поэтому в течение последних нескольких лет были приложены большие усилия для идентификации и характеристики отдельных молекул наиболее распространенных аллергенных пищевых продуктов (http://www.allergen.org/; http://www.allergo-me.org/; http://www.meduniwien.ac.at/aller-gens/allfam/) и сравнения сенсибилизирующих структур между различными географическими регионами.

Более 65% растительных пищевых аллергенов являются членами всего лишь четырех белковых семейств/суперсемейств: проламинов, купинов, Bet v 1 и профилинов. Пищевые аллергены животного происхождения в основном принадлежат к трем семействам белков: тропомиозинам, парваль-буминам и казеинам.

В школьном, подростковом и взрослом возрасте доминирует перекрестно-реактивная пищевая

аллергия. По данным эпидемиологических исследований, сенсибилизация к соответствующим пищевым аллергенам в значительной степени зависит от экспозиции и сенсибилизации к ингаляционным аллергенам. В недавнем исследовании, включавшем взрослых участников из восьми европейских центров, частота выявления IgE-антител к пищевым продуктам составила от 6,6% (в Исландии) до 23,6% (в Швейцарии); уровень IgE достоверно коррелировал с преобладанием сенсибилизации к ассоциированным с аллергией на пыльцу березы аллергенам Bet v 1 и Bet v 2 (про-филин), тогда как IgE-сенсибилизация к не связанным с пыльцой растений аллергенам распределялась более равномерно.

Данные результаты подтвердили выводы исследований, оценивающих сенсибилизирующие компоненты пищевых аллергенов по всей Европе. Степень сенсибилизации к Bet v 1-гомологичным белкам яблока (Mal d 1), киви (Act d S), моркови (Dau c 1) или фундука (Cor a 1) была значительно выше в странах с высокой экспозицией пыльцы березы (Нидерланды, Австрия, северная Италия, Швейцария, Дания) по сравнению с такими средиземноморскими странами, как Испания или Греция. Однако пациенты Испании и Греции показали более высокую частоту сенсибилизации к профилину и nsLTPs. Схожая ассоциация между сенсибилизацией к пыльце деревьев семейства березовых и развитием аллергии на фрукты наблюдалась в Японии. Сенсибилизация к пищевым nsLTPs широко распространена в странах Средиземноморья и ассоциирована с более высокой частотой системных реакций. В Китае сенсибилизация к nsLTP персика (Pru p 3) была ассоциирована с повышенным риском развития системных реакций.

Различия в структуре сенсибилизации также были продемонстрированы для детей с аллергией на арахис из трех различных географических регионов. Испанские пациенты в основном были сенсибилизированы к nsLTPs (Ara h 9), шведские -к Bet v 1-гомологичному аллергену Ara h S, американские — к запасным белкам арахиса Ara h 1, Ara h 2 и Ara h 3 [11].

Особую важность при аллергии на укусы насекомых имеют социальные жалящие перепончато-

ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN’S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST

крылые насекомые (Аси1ваЬав). У социальных насекомых существует разделение труда: рабочий класс составляют стерильные самки. Рабочие самки имеют жало, с помощью которого впрыскивают яд в кожу. Среди жалящих перепончатокрылых насекомых социальными являются осы (Увзргйав), пчелы (Ар1йав) и муравьи (Ротшгйасвав). Увзргёав подразделяется на подсемейства: РоИзИчав и Увзргчав. Увзргчав включает три рода: Увзри1а, Во11сНоувзри1а и Увзра.

Яды насекомых содержат сложный комплекс токсичных белков и пептидов, некоторые из которых могут вызывать ^Е-сенсибилизацию. Известны двенадцать молекулярных аллергенов яда медоносной пчелы и пять — яда осы. Для некоторых из этих аллергенов обнаружены изоформы.

Фосфолипаза А2, гиалуронидаза и кислая фос-фатаза являются мажорными аллергенами пчелиного яда. Мажорными аллергенами осиного яда являются фосфолипаза А1, гиалуронидаза и антиген 5. Некоторые аллергены осиного и пчелиного яда имеют идентичные последовательности и демонстрируют соответствующую перекрестную реактивность. Чем насекомые таксономически ближе, тем сильнее перекрываются биохимические структуры аллергенов их ядов. Аллергены яда медоносной пчелы демонстрируют более высокую перекрестную реактивность с аллергенами шмеля по сравнению с аллергенами яда различных видов

ос. Аллергены ядов Polistinae или Dolichovespula имеют большую связь с ядами Vespula.

Для рутинной диагностики доступны один рекомбинантный аллергенный компонент яда медоносной пчелы (Api m 1) и два — яда осы (Ves v 1 и 5).

В отличие от определенных видов пищевой аллергии, для которых установлены сенсибилизирующие компоненты, связанные с легким или тяжелым течением аллергических реакций, позволяющие оценивать риск, при аллергии на яды насекомых клиническая релевантность профилей специфических IgE остается неясной.

Еще одной проблемой при диагностике аллергии на яды насекомых является двойная позитивность, в то время как предполагается, что пациент страдает аллергией только к одному насекомому. Двойная позитивность может быть связана с истинной двойной аллергией, перекрестной реактивностью между аллергенами ядов медоносной пчелы и осы и сенсибилизацией к широко распространенным перекрестно-реагирующим углеводным детерминантам (cross-reactive carbohydrate determinants=CCDs), которые присутствуют во многих источниках аллергенов растений и животных. Однако CCDs, как правило, не выступают в качестве аллергенов [12].

Важнейшие молекулы аллергенов и их характеристики представлены в таблице 2.

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

1 Act d 1 Киви (Actinidia deliciosa) Цистеиновая протеаза актинидин является мажорным аллергеном киви и указывает на моносенсибилизацию.

2 Act d 8 Киви (Actinidia deliciosa) Act d 8 представляет PR-10 молекулу (гомолог Bet v 1) киви, способную вызывать перекрестную сенсибилизацию.

3 Act d 9 Киви (Actinidia deliciosa) Act d 9 является профилином киви. Сенсибилизация к Act d 9 (и Act d 8) характерна для пациентов с аллергией «пыльца-киви».

4 Amb a 1 Амброзия (Ambrosia artemisiifolia) Данный аллерген является маркером сенсибилизации к амброзии и обладает перекрестной реактивностью с Art v 6 полыни.

5 Amb a 6 Амброзия (Ambrosia artemisiifolia) Аллерген Amb a 6, являющийся nsLTP, выступает в качестве специфического маркера сенсибилизации к амброзии.

6 Api g 1 Сельдерей (Apium graveolens) Данный аллерген, являющийся PR-10 молекулой (гомолог Bet v 1) сельдерея, обеспечивает перекрестную реактивность (до 75%) в регионах с высокой экспозицией пыльцы березы.

7 Api m 1 Медоносная пчела (Apis mellifera) Данный мажорный аллерген пчелиного яда распознается до 97% пациентов, реагирующих на укусы медоносный пчелы.

8 Api m 2 Медоносная пчела (Apis mellifera) IgE-антитела к данной гиалуронидазе могут обладать перекрестной реактивностью с Ves v 2 яда осы вследствие идентичной CCD-структуры.

9 Api m 10 Медоносная пчела (Apis mellifera) Является специфичным белковым маркером аллергии на медоносную пчелу.

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

10 Ara h 1 Арахис (Arachis hypogaea) Ära h 1 является мажорным аллергеном, к которому сенсибилизированы 63-80% пациентов. Данная термостабильная молекула относится к купинам (вицилин-тип, TS-глобулин).

11 Ara h 2 Арахис (Arachis hypogaea) Термостабильный аллерген арахиса Ära h 2 является конглютином ^S-альбу-мин). Установлена ассоциация между сенсибилизацией к Ära h 2 и Ära h 6 и системными реакциями на арахис.

12 Ara h 3 Арахис (Arachis hypogaea) 11S (купин) — термостабильный аллерген арахиса. Высоко распространена перекрестная реактивность между Ära h 1 и Ära h 3.

13 Ara h 6 Арахис (Arachis hypogaea) Подобно Ära h 2, Ära h 6 также представляет собой термостабильный конглю-тин ^S-альбумин). В США и северной Европе 76-96% пациентов с клиническими симптомами аллергии на арахис имеют специфические IgE к Ära h 2 и Ära h 6.

14 Ara h 8 Арахис (Arachis hypogaea) Данный аллерген арахиса является PR-10-like молекулой (гомолог Bet v 1), неустойчивой к нагреванию. IgE-сенсибилизация к Ära h 8, Ära h 5 и гликопро-теинам (CCD), как правило, связана с перекрестной реактивностью с пыльцевыми аллергенами.

15 Art v 1 Полынь (Artemisia vulgaris) Ärt v 1 — маркер сенсибилизации к полыни. Является дефенсин-Ике белком и обладает частичной перекрестной реактивностью с Ämb a 4 амброзии.

16 Art v 6 Полынь (Artemisia vulgaris) Данная молекула является лиазой и обладает перекрестной реактивностью с Ämb a 1 амброзии.

17 Asp f 1 Плесневый гриб (Aspergillus fumigatus) Является мажорным аллергеном, вызывающим аллергический бронхолегочный аспергиллез. Спектр аллергенов плесневых грибов обладает широким разнообразием молекулярных структур, включающих ферменты, секреторные, внутриклеточные и структурные белки.

18 Asp f 2 Плесневый гриб (Aspergillus fumigatus) Äsp f 2 является связанным с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом внутриклеточным аллергеном с неизвестной функцией. Несмотря на необходимость дальнейшего изучения, данный аллерген исключительно распознается пациентами с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, астмой и муко-висцидозом.

19 Asp f 6 Плесневый гриб (Aspergillus fumigatus) Данный филогенетически высоко консервативный внутриклеточный аллерген демонстрирует сильную перекрестную реактивность с другими грибковыми белками.

20 Bet v 1 Пыльца березы (Betula verrucosa) 93% пациентов с аллергией на пыльцу березы продуцируют специфические IgE-антитела к данному мажорному аллергену. Гомологи Bet v 1 присутствуют в пыльце раннецветущих деревьев, а также определяются в широком диапазоне растительной пищи. Благодаря перекрестной реактивности, пациенты могут страдать не только от респираторных, но и орофарингеальных симптомов, называемых оральным аллергическим синдромом.

21 Bet v 2 Пыльца березы (Betula verrucosa) Данная аллергенная молекула принадлежит к профилин-like суперсемейству. Профилины являются основной причиной перекрестной реактивности среди большинства растительных источников вследствие их высоко консервативной структуры и повсеместного распространения.

22 Bla g 1 Немецкий таракан (Blattella germanica) Наличие Bla g 1 в фекальных частицах делает эту молекулу, совместно с Bla g 2, хорошим маркером экспозиции аллергенов таракана. Описана перекрестная реактивность между Bla g 1 и гомологичными белками (например, Per a 1, Per f 1 и Bla o 1) других видов тараканов, а также с аллергенами других насекомых.

23 Bla g 5 Немецкий таракан (Blattella germanica) Bla g 5, относящийся к классу глутатион S-трансферазы (GST), является мажорным аллергеном таракана, который вызывает образование высоких титров IgE среди индивидуумов, сенсибилизированных к тараканам. Описана перекрестная реактивность с GSTs из нескольких источников.

24 Bla g 7 Немецкий таракан (Blattella germanica) Bla g 7 относится к тропомиозинам беспозвоночных и представляет важный паналлерген среди клещей домашней пыли, хирономид, ракообразных, нематод и моллюсков. Частота IgE-связывания тропомиозинов тараканов чрезвычайно варьирует между популяционными группами, что может отражать различия в условиях окружающей среды.

25 Blo t 1 Клещи (Blomia tropicalis) Данная молекула представляет группу 1 клещевых аллергенов (цистеиновая протеаза). Blo t 1 является основным маркером сенсибилизации к клещу Blomia tropicalis.

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

26 Blo t 2 Клещи (Blomia tropicalis) Данная молекула представляет группу 2 клещевых аллергенов (семейство белков NPC2=Niemann-Pick disease, type C2). Blo t 2 является основным маркером сенсибилизации к клещу Blomia tropicalis.

27 Blo t 10 Клещи (Blomia tropicalis) Blo t 10 является тропомиозином клеща Blomia tropicalis. Особое клиническое значение может иметь его перекрестная реактивность с другими тропомиозинами.

28 Bos d 4 Коровье молоко (сыворотка) (Bos domesticus) Данный альфа-лактальбумин является мажорным аллергеном сыворотки молока.

29 Bos d 5 Коровье молоко (сыворотка) (Bos domesticus) Данный бета-лактоглобулин принадлежит к группе липокалинов, поэтому он может демонстрировать перекрестную реактивность с различными респираторными аллергенами. Это единственный белок коровьего молока, который не представлен в человеческом грудном молоке.

30 Bos d 6 Коровье молоко (сыворотка) (Bos domesticus) Bos d 6 является респираторным и пищевым аллергеном, поскольку он присутствует в перхоти крупного рогатого скота, молоке и мясе. Также известный как бычий сывороточный альбумин (BSA), он классифицируется как минорный аллерген перхоти животных, но является важным аллергеном мяса и молока в случае употребления в сыром виде.

31 Bos d 8 Свернувшееся коровье молоко (Bos domesticus) IgE к казеину (Bos d 8) можно обнаружить у 53% пациентов, реагирующих на коровье молоко. Высокие уровни специфических IgE-антител к казеину прогнозируют клиническую реактивность на топленое молоко, поскольку казеин более устойчив к нагреванию, чем другие аллергенные белки. Вследствие гетерогенности, фракция казеина дополнительно разделена на Bos d 9 — Bos d 12.

32 Bos d 9 Свернувшееся коровье молоко (Bos domesticus) Данный аллерген представляет альфаS1-казеиновую фракцию сыворотки и рассматривается в качестве мажорного пищевого аллергена.

33 Bos d 10 Свернувшееся коровье молоко (Bos domesticus) Данный аллерген представляет альфаS2-казеиновую фракцию сыворотки и рассматривается в качестве мажорного пищевого аллергена.

34 Bos d 11 Свернувшееся коровье молоко (Bos domesticus) Данный аллерген представляет бета-казеиновую фракцию сыворотки и рассматривается в качестве мажорного пищевого аллергена.

35 Bos d 12 Свернувшееся коровье молоко (Bos domesticus) Данный аллерген представляет каппа-казеиновую фракцию сыворотки и рассматривается в качестве мажорного пищевого аллергена.

36 Can f 1 Собака (Canis familiaris) Данный мажорный аллерген собаки (частота сенсибилизация 50-76%) является видоспецифичным маркером сенсибилизации. Показано, что сенсибилизация к нему в детстве является прогностическим маркером аллергии на собаку в подростковом возрасте. Can f 1 является липокалином, синтезируется в слюнных железах и распространяется в окружающую среду со слюной и перхотью. Обладает умеренной перекрестной реактивностью с Fel d 7.

37 Can f 3 Собака (Canis familiaris) Данный термолабильный белок представляет собой сывороточный альбумин, который обладает высокой перекрестной реактивностью с другими сывороточными альбуминами.

38 Can f 6 Собака (Canis familiaris) Данный мажорный аллерген собаки является липокалином, синтезируется в слюнных железах и распространяется в окружающую среду со слюной и перхотью. Обладает умеренной перекрестной реактивностью с Fel d 4 и Equ c 1.

39 Che a 1 Марь (Chenopodium album) Данный Ole e 1-like белок является маркером сенсибилизации к мари. Показана его перекрестная реактивность с Sal k 5 солянки русской (Russian Thistle).

40 Cor a 1 Орешник (пыльца, орехи) (Corylus avellana) Данный Bet v 1-связанный пищевой аллерген принадлежит к PR-10-like белкам и является мажорным аллергеном при аллергии на фундук. Одна из его изо-форм содержится в основном в пыльце лещины (Cor a 1.01), другая — в орехах (Cor a 1.04).

41 Cor a 8 Фундук (Corylus avellana) Cor a 8 является nsLTP. Пациенты с сенсибилизацией к nsLTP персика (Pru р 3) могут развить перекрестную сенсибилизации к другим nsLTPs, например Cor a 8.

42 Cor a 9 Фундук (Corylus avellana) Cor a 9 представляет распространенный запасной белок семян (HS-глобулин). Выявление IgE-антител к данному аллергену ассоциировано с объективными симптомами аллергии на фундук и положительным двойным слепым плацебо-контролируемым оральным пищевым тестом с фундуком.

43 Cor a 14 Фундук (Corylus avellana) Cor a 14 представляет 2 S-альбумин и относится к запасным белкам семян. Зарегистрированы тяжелые аллергические реакции на данную аллергенную молекулу у детей и взрослых. Однако данный аллерген не следует считать мажорным, поскольку большая часть аллергии на фундук связана с пыльцой березы (см. Cor a 1).

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

44 CCDs Вариабельные (растительного происхождения) In vivo CCDs не выступают в качестве аллергенов и, следовательно, клинически не значимы, но наличие IgE к CCDs может привести к вводящей в заблуждение реактивности in vitro, а также в случае тестирования с использованием экстрактов или CCD-содержащих натуральных очищенных гликопротеинов.

45 Cup a 1 Кипарис (Cupressus arizonica) Cup a 1 является специфическим маркером сенсибилизации к пыльцевым аллергенам деревьев семейства кипарисовых (Cupressaceae). Высокая идентичность последовательностей и, следовательно, высокая степень перекрестной реактивности между членами семейства кипарисовых позволяют использовать Cup a 1 в качестве репрезентативного маркера всего семейства как для диагностических тестов, так и для терапевтических целей.

46 Cyn d 1 Свинорой пальчатый (Cynodon dactylon) Данный мажорный аллерген бета-экспансин группы 1 является маркером сенсибилизации к свинорою пальчатому.

47 Cyp c 1 Сазан, карп (Cyprinus carpio) Данный мажорный аллерген мышечной ткани рыб является парвальбумином. Парвальбумины — небольшие мышечные белки с удивительной устойчивостью к физико-химическим способам обработки пищевых продуктов. Во время приготовления рыбы они могут появляться в воздухе. Большинство пациентов с аллергией на рыбу имеют специфические IgE к данным аллергенам.

48 Der p 1 Клещ домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) Der р 1 является мажорным клещевым аллергеном (распространенность сенсибилизации 70-100%). В качестве активной цистеиновой протеазы данный аллерген определяется в фекальных частицах и тесно ассоциирован с развитием астмы. Установлен его важнейший вклад в развитие симптомов ринита и астмы.

49 Der p 2 Клещ домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) Der р 2 является мажорным клещевым аллергеном (распространенность сенсибилизации 80-100%). Он обнаруживается в фекальных частицах и тесно ассоциирован с развитием астмы. Данная молекула обладает активностью, сравнимой с миелоидным фактором дифференцировки 2.

50 Der p 10 Клещ домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) Der р 10 является тропомиозином клеща домашней пыли, присутствующим в мышечных и не мышечных клетках. Аминокислотная последовательность тро-помиозина высоко консервативна среди моллюсков и других беспозвоночных, что объясняет высокий уровень перекрестной реактивности. Симптомы, которые могут возникать в ответ на прием пищи или ингаляцию аллергенов, варьируют от легких реакций до анафилаксии. Пациенты с аллергией на клеща домашней пыли в Европе не демонстрируют высокую распространенность IgE-сенсибилизации к Der р 10. Наблюдаемая сенсибилизиция может быть рассмотрена как результат перекрестной реактивности, а также как маркер «широкой» сенсибилизации.

51 Der p 23 Клещ домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) Der р 23 — аллерген клеща домашней пыли, обнаруживаемый в фекальных частицах и в перитрофической выстилке кишечника. Эта недавно описанная молекула представляет перитрофин-like белок, который, по-видимому, ассоциирован с развитием астмы.

52 Equ c 1 Лошадь (Equus Caballus) Данный мажорный аллерген лошади является видоспецифичным маркером сенсибилизации. Он относится к липокалинам, синтезируемым в слюнных железах и распространяющимся в окружающую среду со слюной и перхотью. Equ c 1 обладает умеренной перекрестной реактивностью с Fel d 4 и Can f 6 и, как известно, свойствами поверхностно-активных веществ.

53 Equ c 3 Лошадь (Equus Caballus) Equ c 3 представляет собой сывороточный альбумин — термолабильный белок, синтезируемый в печени. Данный аллерген присутствует в перхоти лошади, секретах и мясе. Обладает высоким риском перекрестной реактивности с другими сывороточными альбуминами.

54 Fel d 1 Кот (Felis domesticus) Fel d 1 является мажорным аллергеном кота и видоспецифичным маркером сенсибилизации. Показано, что сенсибилизация к данному аллергену в детском возрасте является прогностическим маркером аллергии на кота в подростковом возрасте. Данная молекула, синтез которой связан с половыми гормонами, является утероглобином и экспрессируется в коже и слюнных железах.

55 Fel d 4 Кот (Felis domesticus) Данный мажорный аллерген кота является липокалином, синтезируемым в слюнных железах и распространяющимся в окружающую среду со слюной и перхотью. Обладает умеренным риском перекрестной реактивности с Can f 6 и Equ c 1.

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

56 Gad c 1 Треска (Gadus callarlas) Доминирующим мажорным аллергеном мышечной ткани рыб является пар-вальбумин, первым из которых был идентифицирован Gad c 1. Уровни пар-вальбуминов значительно отличаются в разных тканях и у различных видов рыб. Большинство пациентов с аллергией на рыбу имеют специфические IgE к парвальбуминам.

57 Gal d 1 Куриное яйцо (Gallus domesticus) Овомукоид является термостабильным и высоко аллергенным белком яичного белка. IgE-ответ на Gal d 1 указывает на риск развития реакции на любые виды яиц (с точки зрения термической обработки). Высокие уровни специфических IgE к данному аллергену могут указывать на продолжительную аллергию на яйца.

58 Gal d 2 Куриное яйцо (Gallus domesticus) Овальбумин является наиболее распространенным белком яичного белка. Поскольку он термолабилен, IgE-ответы к Gal d 2 указывают на риск развития клинических симптомов при употреблении сырых или слегка термически обработанных яиц, а также при введении некоторых вакцин.

59 Gal d 3 Куриное яйцо (Gallus domesticus) Овотрансферрин, или кональбумин, является термолабильным белком яичного белка с железосвязывающей способностью и антимикробной активностью. IgE-антитела к Gal d 3 увеличивают риск развития клинических реакций при употреблении сырых или слегка термически обработанных яиц.

60 Gad m 1 Атлантическая треска (Gadus morhua) Данная молекула является парвальбумином — доминирующим мажорным аллергеном мышечной ткани рыб.

61 Gly m 1 Соя (Glycine max) Gly m 1 является мажорным ингаляционным аллергеном кожуры соевых бобов, воздействию которых пациенты подвергаются при вдыхании пыли соевых бобов.

62 Gly m 4 Соя (Glycine max) Аллерген сои Gly m 4 является PR-10-like белком (гомолог Bet v 1), который имеет низкую тепловую и пищеварительную стабильность. Аллергия на сою вследствие Bet v 1-перекрестной реактивности считается наиболее распространенной в северной и средней Европе, а также, предположительно, в северных частях Азии и в Северной Америке (Канада, северные штаты США), зависящей от степени экспозиции пыльцы березы.

63 Gly m 5 Соя (Glycine max) Сенсибилизация к Gly m 5 (вицилин ^S-глобулин)) сои указывает на повышенный риск развития атопического дерматита и тяжелой пищевой аллергии на сою и связанные с ней растительные продукты у детей.

64 Gly m 6 Соя (Glycine max) Сенсибилизация к Gly m 6 (легумин (US-глобулин)) сои указывает на повышенный риск развития атопического дерматита и тяжелой пищевой аллергии на сою и связанные с ней растительные продукты у детей.

65 Hev b 1 Каучуковое дерево (Hevea brasiliensis) Hev b 1 представляет фактор элонгации каучука (rubber elongation factor=REF), который вследствие нерастворимости является плохо ингалируемым. Таким образом, для сенсибилизации к данной молекуле, по всей видимости, требуется контакт с кровью или слизистыми. Сенсибилизация к Hev b 1 менее распространена среди медицинских работников, но он выступает в качестве мажорного аллергена у пациентов со spina bifida.

66 Hev b 3 Каучуковое дерево (Hevea brasiliensis) Hev b 3 является трудно ингалируемым (вследствие нерастворимости) аллергеном каучука. Сенсибилизация к Hev b 3 менее распространена среди медицинских работников, но данный аллерген является мажорным у пациентов со spina bifida.

67 Hev b 5 Каучуковое дерево (Hevea brasiliensis) Hev b 5 представляет собой устойчивый к воздействию кислот и нагреванию белок каучукового дерева. В настоящее время rHev b 5, совместно с rHev b 6.01, является мажорным аллергеном среди медицинских работников, сенсибилизированных к латексу. Помимо этого, он представляет мажорный аллерген у пациентов со spina bifida.

68 Hev b 6.01 Каучуковое дерево (Hevea brasiliensis) Данный аллерген каучукового дерева является прогевеином. В настоящее время rHev b 6.01, совместно с rHev b 5, является мажорным аллергеном среди медицинских работников, сенсибилизированных к латексу. Помимо этого, он представляет мажорный аллерген у пациентов со spina bifida.

69 Hev b 8 Каучуковое дерево (Hevea brasiliensis) Данный аллерген каучукового дерева является профилином (актин-связываю-щим белком), который обсуждается в качестве ответственного за перекрестную реактивность «латекс-фрукт».

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

70 Jug r l Грецкий орех (Juglans regia) Jug г 1 представляет собой 2S-альбумин. Сенсибилизация к 2S-альбуминам орехов деревьев, включая грецкий орех, может быть ассоциирована с более тяжелыми аллергическими реакциями.

7l Jug r 3 Грецкий орех (Juglans regia) Jug г 3 представляет собой nsLTP. Пациенты с сенсибилизацией к nsLTP персика (Pru р 3) могут развивать перекрестную сенсибилизацию к грецкому ореху.

72 Mal d l Яблоко (Malus domestica) Данный аллерген является PR-10-like молекулой (гомолог Bet v 1) яблока, вследствие чего возможно возникновение перекрестной реактивности между пыльцой и пищей.

73 Mal d 3 Яблоко (Malus domestica) Mal d 3 представляет собой nsLTP и является небольшим стабильным белком, устойчивым к низким значениям рН окружающей среды и термической обработке. Пациенты с сенсибилизацией к nsLTPs, в основном полученным из персика (Pru р 3), могут развивать перекрестную сенсибилизацию к nsLTPs других фруктов. Клинические проявления варьируют от локальных орофарингиаль-ных симптомов до анафилаксии. Клиническая картина зависит от кофакторов.

74 Mala s 6 Дрожжевый гриб (Malassezia sympodialis) Данный аллерген Malassezia sympodialis является циклофилином и обнаруживается у 92% сенсибилизированных пациентов, страдающих атопическим дерматитом.

75 Mala s 11 Дрожжевый гриб (Malassezia sympodialis) Данный аллерген Malassezia sympodialis является марганец-супероксиддисмута-зой. У пациентов, страдающих атопическим дерматитом, сенсибилизация к данному аллергену коррелирует с тяжестью заболевания. Mala s 11 обладает высокой перекрестной реактивностью с Asp f 6.

76 Mus m l Мышиная моча (Mus musculus) Данный мажорный аллерген мыши является преальбумином и липокалин-одо-рант-связывающим белком, принадлежащим к семейству мажорных белков мочи (major urinary proteins=MUP). MUPs продуцируются в печени и экзо-кринных железах под контролем гормонов и секретируются с мочой. Вероятно, они играют комплексную роль в хемосенсорной передаче сигналов между грызунами.

77 Ole e 1 Оливковое дерево (Olea europaea) Ole e 1 является наиболее распространенной сенсибилизирующей молекулой пыльцы оливы. Данный аллерген используется в диагностических и терапевтических экстрактах и может детерминировать иммунологические изменения при проведении AIT пыльцой оливы.

78 Par j l Постенница (Parietaria judaica) Пыльца постенницы является единственным видом пыльцы, мажорный аллерген которой (Par j 1) относится к nsLTP. Поллиноз, вызванный постенницей, часто ассоциирован с астмой.

79 Par j 2 Постенница (Parietaria judaica) Par j 2, nsLTP, является высоко специфичным маркером сенсибилизации к постеннице.

80 Pen a l Коричневая креветка (Penaeus aztecus) Мажорный аллерген креветки Pen a 1 является одним из наиболее клинически значимых аллергенных тропомиозинов. Идентифицированы пять основных IgE-связывающих участков Pen a 1, обладающих перекрестной реактивностью с креветками, омарами, клещами домашней пыли и тараканами. Термостабильность данного аллергена частично объясняет его высокую аллер-генность.

8l Per a l Американский таракан (Periplaneta americana) Per a 1 является белковым гомологом микроворсинок средней кишки американского таракана. Он обладает перекрестной реактивностью с гомологичным белком Bla o 1 немецкого таракана.

82 Per a 2 Американский таракан (Periplaneta americana) Per a 2 является аспарагиновая протеаза-like белком американского таракана. Сенсибилизация к Per a 2 чаще выявляется у пациентов с персистирующей астмой, чем у пациентов с изолированным ринитом, подтверждая, что данный аллерген может быть маркером более тяжелого заболевания дыхательных путей.

83 Per a 7 Американский таракан (Periplaneta americana) Per a 7 является тропомиозином американского таракана. Частота IgE-связыва-ния тропомиозинов тараканов и клещей сильно варьирует, в зависимости от популяционных групп. Более высокие значения отмечаются в тропических странах, ниже — в США и Европе, что может отражать различия в условиях окружающей среды.

84 Phl p 1 Тимофеевка луговая (Phleum pratense) Данный мажорный аллерген пыльцы тимофеевки является маркером истинной видоспецифичной сенсибилизации. Он выделяет эпитопы 1 группы аллергенов среди других злаковых трав и демонстрирует IgE-перекрестную реактивность с

ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN’S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

большинством других аллергенов злаковых трав группы 1. Сенсибилизация к Phl р 1, как правило, предшествует сенсибилизации к пыльце других трав и вызывает наиболее распространенный IgE-специфический ответ у пациентов с аллергией на пыльцу злаковых трав.

85 Phl p 4 Тимофеевка луговая (Phleum pratense) Phl р 4 является триптаза-резистентным гликопротеином и может быть обозначен как мажорный аллерген. Он демонстрирует IgE-перекрестную реактивность с другими аллергенами 4 группы пыльцевых аллергенов трав. Кроме того, показана его перекрестная реактивность с мажорным аллергеном амброзии Amb a 1 и пыльцой масличного рапса. Естественный аллерген Phl р 4 содержит CCD, который может вызывать IgE-перекрестную реактивность с широким спектром растений и растительных продуктов.

86 Phl p 5 Тимофеевка луговая (Phleum pratense) Phl р 5 является еще одним мажорным пыльцевым аллергеном трав, обеспечивающим более низкую распространенность сенсибилизации, но часто продукцию более высоких титров IgE. Phl р 5, являющийся цитоплазматической рибо-нуклеазой, важен для ферментативной деградации РНК. Он обладает широкой IgE-перекрестной реактивностью с другими аллергенами группы 5 трав подсемейства мятликовых.

87 Phl p 7 Тимофеевка луговая (Phleum pratense) Phl p 7 и Phl p 12 являются минорными аллергенами, представляющими панал-лергены растений. Phl р 7, полкальцин, является кальций-связывающим белком, присутствующим во многих видах пыльцы и, следовательно, обладающим широкой перекрестной реактивностью. Сенсибилизация к Phl p 7 может быть использована в качестве маркера общей пыльцевой сенсибилизации.

88 Phl p 12 Тимофеевка луговая (Phleum pratense) Phl p 12, член семейства профилинов, является актин-связывающим белком, присутствующим во всем растительном мире. Поскольку профилины повсеместно распространены в растительных клетках, сенсибилизация к ним приводит к перекрестной реактивности с такими растениями и растительными продуктами, как береза, соя, кукуруза, латекс и растительная пища.

89 Pla a 1 Платан (Platanus acerifolia) Pla a 1 и Pla a 2 могут служить маркерами первичной сенсибилизации к пыльце платана, поэтому «полезны» при назначении AIT, в то время как nsLTP Pla a 3 ассоциирован с сенсибилизацией к LTPs растительных продуктов.

90 Pla l 1 Подорожник ланцето-листный (Plantago lanceolata) Pla l 1, Ole e 1-like белок, является высоко специфичным маркером аллергена подорожника ланцетолистного из-за ограниченной перекрестной реактивности с другими членами семейства белков.

9l Pru p З Персик (Prunus persica) Pru p 3 является мажорным аллергеном персика. Данная молекула, относящаяся к nsLTP, представляет небольшой белок, устойчивый к крайним значениям рН, термической обработке и протеолитическому расщеплению. Он сосредоточен в перикарпии плодов, при этом в мякоти его содержится примерно в 220 раз меньше, чем в кожуре. Идентичность его последовательности с аналогичными белками яблока, абрикоса, сливы, вишни, апельсина, клубники, винограда колеблется от 62 до 81%. Персик является наиболее частой причиной nsLTP-аллергии. Сенсибилизация к Pru p З, вероятно, играет роль предшественника при сенсибилизации к другим nsLTPs.

92 Pru p 4 Персик (Prunus persica) Pru p 4 является профилином персика. Профилины являются небольшими белками, встречающимися повсеместно среди царства растений. Они важны для передачи различных клеточных сигналов и связывания актина. Они обладают низкой стабильностью при термообработке. Сенсибилизация к профилинам часто встречается среди пациентов, однако нередко характеризуется низкой клинической значимостью. Аллергены семейства профилинов обнаружены в яблоке, груше, вишне и клубнике.

9З Rat n 1 Моча крысы (Rattus norvegicus) Аналог аллергенов мыши, мажорный аллерген крысы Rat n 1 является пре-альбумином, который принадлежит к группе липокалинов и семейству MUPs. Аминокислотная идентичность между MUPs мышей и крыс составляет приблизительно 65%. Моча самцов крыс содержит гораздо больше Rat n 1, чем моча самок.

94 Sal k 1 Солянка русская (Salsola kali) Sal k 1, пектинметилэстераза, является маркером сенсибилизации к солянке. Данный аллерген содержит N-гликаны, таким образом, результат диагностики может быть ложно-положительным, если пациент является «CCD-положитель-ным».

ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN’S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST

Таблица 2. Обзор наиболее важных суперсемейств и семейств аллергенов и их источников [3]

№ Аллерген Источник Описание

95 Sal s 1 Атлантический лосось (Salmo salar) Доминирующий мажорный аллерген мышечной ткани рыб, являющийся пар-вальбумином.

96 Sus s 1 Свинья (Sus scrofa domestica) Sus s 1 является альбумином свиньи. Его перекрестная реактивность с альбумином кошки объясняет синдром «кошка-свинина».

97 Tri a 14 Пшеница (Triticum aestivum) Данная молекула представляет собой nsLTP, отличается высокой термостабильностью и, вероятно, не обладает перекрестной реактивностью с пыльцой злаковых трав. Это может иметь особое значение при пшеница-зависимой индуцированной физической нагрузкой анафилаксии (wheat-dependent, exercise-induced anaphylaxis=WDEIA), а также в некоторых случаях пищевой аллергии.

98 Tri a 19 Пшеница (Triticum aestivum) Tri a 19 представляет собой белок семян пшеницы. Данная молекула, являющаяся W-5-глиадином, недостаточно хорошо представлена в экстрактах пшеницы вследствие плохой растворимости в воде. 50-70% пациентов с аллергией на пшеницу сенсибилизированы к данному аллергену. Tri a 19 часто отвечает за WDEIA.

99 Ves v 1 Оса (Vespula vulgaris) Данная фосфолипаза А1 является мажорным аллергеном и, следовательно, белковым маркером при аллергии на осиный яд.

100 Ves v 5 Оса (Vespula vulgaris) Ves v 5 является белковым маркером при аллергии на осиный яд. Функция данного белка неизвестна, но его содержание в яде крайне высоко. Сенсибилизация к Ves v 5 84,5-100% пациентов делает данную молекулу мажорным аллергеном.

1. Ronald van Ree. Allergens — structure and function // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 6-8.

2. Glossary of immunological assays in molecular allergology // Molecular Allergology Users Guide Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2020. P. 375-378.

3. Heimo Breiteneder. Allergen families and databases // Molecular Allergology Users Guide Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2020. P. 57-67.

4. Heimo Breiteneder. Mechanisms of allergenicity of allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 9-10.

5. Barbara Bohle. Allergens and cross-reactivity // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 11-12.

6. Wayne R. Thomas. House dust mite allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 13-14.

7. Hans Gronlund. Pet allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of

Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 15-17.

8. Fatima Ferreira, Gabriele Gadermaier, Michael Wallner. Tree pollen allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 18-21.

9. J org Kleine-Tebbe, Janet Davies Grass. Pollen allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 22-26.

10. Richard W. Weber. Weed pollen allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 27-28.

11. Barbara Ballmer-Weber. Food allergens// Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 29-31.

12. Franziska RuNff. Venom allergens // Global Atlas of Allergy Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. P. 32-33.

13. Stephanie Hofmaier, Karin Hoffmann-Sommergruber, Heimo Breiteneder. Important allergenic molecules and their characteristics // Molecular Allergology Users Guide Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2020. P. 365-374. ■

Минорные компоненты пыльцы и продуктов растительного происхождения IgE (G214, ImmunoCAP)

Информация об исследовании

Выявление в крови специфических антител класса IgE к одному из главных аллергенов тимофеевки луговой Phl p5b, позволяет диагностировать истинную аллергию к луговым травам и прогнозировать эффективность аллерген-специфической иммунотерапии.

Одним из наиболее реактивных аллергенов тимофеевки является Phl p 5, который провоцирует симптомы аллергического ринита и бронхиальной астмы у сенсибилизированных пациентов.

IgE антитела к данному аллергену выявляются у 65-90% лиц с аллергией на пыльцу луговых трав. Phl p 5b является одной из изоформ аллергена и содержит большее число IgE-связывающих эпитопов, чем изоформа Phl p 5а.

Новые возможности диагностики аллергических заболеваний

С 26 сентября 2020 г. Центр молекулярной диагностики (CMD) существенно расширяет спектр аллергологических исследований, предназначенных для лабораторной диагностики и мониторинга аллергических заболеваний, а также для определения показаний к назначению специфической иммунотерапии (АСИТ), контроля ее эффективности и безопасности. Все исследования, включенные в новый перечень лабораторных тестов, будут выполняться с применением технологии ImmunoCAP® (производитель: компания Phadia АВ (Thermo Fisher Scientific, Швеция)).

Компания Phadia АВ является мировым лидером в области разработки, производства и реализации комплексных систем для in vitro диагностики аллергических и аутоиммунных заболеваний. В настоящее время технология ImmunoCAP® признана референсным методом («золотым стандартом») аллергодиагностики, позволяющим получить наиболее точные и достоверные результаты.

Высокая чувствительность метода достигается за счет использования специального вспененного материала (производного бромциан-активированной целлюлозы). Благодаря трехмерной пористой структуре, площадь его реакционной поверхности в 150 раз больше, чем площадь поверхности обычной лунки или пробирки. Применение технологии ImmunoCAP® позволяет получить беспрецедентно точные результаты на каждом этапе лабораторной диагностики аллергических заболеваний.

Лабораторные аллергологические исследования безопасны для пациента и могут быть назначены в любой период заболевания. При этом количество определяемых показателей не ограничено. Результаты аллерготестов выдаются в количественном виде, характеризующем степень сенсибилизации (гиперчувствительности) организма.

Развитие аллергии у пациента обусловлено нарушением формирования иммунного ответа. Суть иммунных нарушений связана с выработкой антител особого класса (иммуноглобулинов Е, Ig E) по отношению к некоторым веществам, входящим в состав пыльцы растений, домашней пыли, эпителия животных, пищевых продуктов, лекарств, яда насекомых, производственных и прочих факторов. При повторном контакте с аллергеном, вызвавшим образование Ig E, происходит запуск множества иммунных процессов, в результате которых из особых клеток (тучных клеток, базофилов, эозинофилов) высвобождаются гистамин, серотонин, лейкотриены и другие биохимические соединения. Эти биологически-активные вещества оказывают агрессивное воздействие на клетки и ткани организма и вызывают симптомы аллергии (покраснение кожи, слезотечение, чихание, зуд, отек, спазм бронхов). Однако сходные клинические проявления могут быть и у других заболеваний, не связанных с формированием аллергической реакции. Поэтому на первом этапе диагностики крайне важно установить аллергический характер выявленных нарушений.

Иммуноглобулин Е (Ig E) – основной маркер аллергической реакции I типа (ГНТ, атопия, анафилаксия). В ответ на контакт с аллергеном происходит образование и накопление Ig E (иммунная стадия аллергической реакции). Ig E вырабатывается преимущественно в тканях (местно). В крови содержится в крайне низких концентрациях. Период полужизни Ig E в сыворотке крови составляет 2-3 дня. При повторном поступлении аллергена в организм, Ig E образует комплексы антиген-антитело, активируя высвобождение медиаторов аллергии (гистамина и др.) из тучных клеток, базофилов, эозинофилов. Агрессивные биохимические соединения оказывают повреждающее действие на ткани организма, обуславливая развитие клинических симптомов аллергии. В качестве скринингового исследования может быть назначено определение общей фракции Иммуноглобулина E.

Повышение уровня общего IgE является показанием для проведения дальнейшего аллергологического обследования; нормальный уровень IgE не исключает наличие сенсибилизации к конкретному аллергену.

Эозинофильный катионный белок – один из главных секреторных белков в составе гранул эозинофилов. Позволяет оценить интенсивность эозинофильного воспаления при аллергических, паразитарных заболеваниях и других состояниях, ассоциированных с активацией эозинофилов. Также применяется с целью мониторинга течения заболевания и эффективности терапии.

Триптаза – специфический фермент, маркер активации тучных клеток. Определение уровня триптазы в сыворотке крови позволяет оценить индивидуальный риск развития системных анафилактических реакций, особенно при парентеральном механизме воздействия аллергена (укусы насекомых, оперативные вмешательства). Уровень триптазы также повышается при системном мастоцитозе.

Скрининговое исследование Phadiatop (Фадиатоп) используется для выявления истинной атопии (Ig E-обусловленного механизма гиперчувствительности) у пациентов с симптомами аллергических реакций. В состав теста входят наиболее распространенные аллергены, ответственные за развитие аллергии у детей и взрослых. В этой возрастной группе пациентов аллергические реакции преимущественно вызваны ингаляционными аллергенами (компонентами пыльцы луговых и сорных трав, деревьев, клещей домашней пыли, эпителия домашних животных). Результат теста выдается в качественном (описательном) формате, который позволяет оценить вероятность истинной аллергии у пациента и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Phadiatop, по сравнению с определением общего иммуноглобулина Е, характеризуется более высокой чувствительностью и позволяет выявить сенсибилизацию даже в тех случаях, когда уровень общего Ig E не повышен.

Скрининговое исследование Phadiatop infant (Фадиатоп детский) применяется с целью выявления истинной атопии (Ig E-обусловленного механизма гиперчувствительности) у детей младше 4-х лет. В состав теста входят наиболее распространенные аллергены, ответственные за развитие аллергии у детей младшей возрастной группы. В раннем возрасте аллергическая сенсибилизация чаще всего обусловлена как пищевыми аллергенами (компонентами яйца, молока, рыбы, сои и арахиса), так и ингаляционными аллергенами (клещи домашней пыли, эпителий домашних животных, плесень).

Результат теста выдается в качественном (описательном) формате, который позволяет оценить вероятность истинной аллергии у пациента и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Phadiatop, по сравнению с определением общего иммуноглобулина Е, характеризуется более высокой чувствительностью и позволяет выявить сенсибилизацию даже в тех случаях, когда уровень общего Ig E не повышен.

Диагностические программы обследования включают определение маркеров сенсибилизации (Ig E) к основным аллергенам, вызывающим развитие симптомокомплексов экземы, астмы и ринита у детей и взрослых. Состав каждой программы подобран в соответствии с рекомендациями EAACI. Диагностические программы могут быть предложены врачам различных специальностей в качестве диагностического инструмента при подозрении на аллергическую природу заболевания у пациента. Программы для определения риска при проведении вакцинации и оперативного вмешательства позволяют оценить вероятность развития анафилактических реакций у пациента при выполнении инвазивных манипуляций.

На этапе установления причины аллергии первоначально проводят определение уровня иммуноглобулина Е к смесям ингаляционных, бытовых и/или пищевых аллергенов. Скрининговые исследования (миксты) позволяют судить о степени чувствительности (сенсибилизации) человека к совокупности аллергенов, включенных в состав смеси. Результаты скрининга позволяют сфокусировать внимание на определенной группе аллергенов, к которой выявлена сенсибилизация, и провести дальнейшее прицельное определение чувствительности к конкретным (индивидуальным) аллергенам.

Скрининг ингаляционных аллергенов.

Скрининг пищевых аллергенов.

Определение специфических Ig E к индивидуальным аллергенам является следующим этапом в диагностике аллергических заболеваний детей и взрослых. Выявление специфических IgE позволяет установить непосредственную причину аллергии (фактор, вызвавший гиперчувствительность организма), разработать мероприятия по элиминации (устранению) контакта с аллергеном и назначить адекватное лечение.

Лабораторные тесты основаны на взаимодействии иммуноглобулинов Е (содержащихся в сыворотке крови сенсибилизированного пациента) с очищенным (экстрагированным) аллергеном в составе реагента. Использование специальной флуоресцентной индикаторной метки позволяет дать точную количественную оценку уровня антител Ig E, циркулирующих в крови. Преимущество применения лабораторных методов аллергодиагностики заключается, прежде всего, в их безопасности для пациента и возможности проведения в раннем детском возрасте. Абсолютным показанием к назначению лабораторных исследований является обширное поражение кожных покровов, выраженный кожный дермографизм, а также наличие анафилаксии в анамнезе пациента. При подготовке к исследованию отсутствует необходимость прекращать прием лекарственных препаратов. Определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови позволяет конкретизировать результаты кожных тестов.

Идентификация аллергенов пыльцы сорных трав.

Идентификация аллергенов пыльцы сорных трав.

Идентификация аллергенов пыльцы деревьев.

Идентификация аллергенов животных

Идентификация аллергенов клещей домашней пыли.

Идентификация аллергенов насекомых.

Идентификация аллергенов микроскопических грибов.

Идентификация аллергенов гельминтов.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Мясо и яйцо.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Молочные продукты.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Рыба и морепродукты.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Семена, бобовые и орехи.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Овощи.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Фрукты, ягоды.

Идентификация аллергенов пищевых продуктов. Разное.

Идентификация аллергенов лекарств.

Идентификация профессиональных аллергенов.

Молекулярная диагностика аллергии: Каждый аллерген имеет сложную биохимическую структуру, включающую несколько различных антигенных детерминант (белковых молекул), обладающих разной способностью вызывать аллергическую реакцию. Главные (мажорные) аллергены обладают наибольшей иммуногенностью и способны связываться с Ig E у 50% и более пациентов с аллергией к одному и тому же источнику. Малые (минорные) аллергены распознаются менее чем у 10% пациентов. Некоторые компоненты в составе разных аллергенов имеют сходную молекулярную структуру и ответственны за проявление перекрестной реактивности между аллергенами разных биологических видов. Современные технологии позволяют не только определить структуру аллергенных протеинов, но и получить их в больших количествах с использованием методов генной инженерии. Тесты in vitro с использованием рекомбинантных (генноинженерных) и нативных (высокоочищенных) аллергокомпонентов дают важную информацию о триггерных стимулах на молекулярном уровне, позволяют выявить истинный источник сенсибилизации, исключить перекрестную реактивность, спрогнозировать эффективность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и оценить степень риска развития осложнений при ее назначении.

Аллергокомпоненты пыльцы растений

Аллергокомпоненты. Пищевые аллергены.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 — 2020

Центральный офис: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а, метро «Шоссе Энтузиастов», «Перово»
+7 (495) 788-000-1, info@cmd-online.ru

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Панель бактериальных аллергенов (8 аллергенов)

Цена 780 р.

до 7 рабочих дней

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аллергия — это патологическая форма иммуногенной реактивности организма, при которой наблюдается повышение чувствительности организма к повторному воздействию аллергенов.

Аллергенами называют вещества, которые при первом поступлении в организм вызывают образование антител класса IgE, а при последующем введении — дегрануляцию тучных клеток, сенсибилизированных IgE-антителами. Фактически аллергены — это разновидность антигенов. Обычно аллергены являются полипептидами или белками с молекулярной массой 5–15 кДа и могут иметь самую разнообразную структуру: известно более 120 семейств белков, к которым могут принадлежать аллергены. Проявлению аллергенности способствует: наличие протеазной активности (например, у клещевых аллергенов домашней пыли), способность взаимодействовать с липидами (например, у пищевых антигенов растительного и животного происхождения) и различными другими лигандами, способность проникать через тканевые барьеры и обеспечивать перекрестное сшивание молекул IgE, связанных с рецепторами тучных клеток, введение в низких дозах, поступление в организм через слизистые оболочки и т. д.

Сенсибилизация к аллергену может проходить как через желудочно-кишечный, так и через респираторный тракт при вдыхании аллергена. При этом ингаляционные аллергены (главным образом, пыльцевые) вызывают образование IgE, которые перекрестно реагируют с похожими протеинами в пищевых продуктах. Это является причиной развития перекрестных аллергических реакций, при этом клиническая симптоматика определяется стабильностью перекрестно-реагирующих пищевых аллергенов. Перекрестная реакция — аллергическая реакция, которая возникает в результате повышенной чувствительности к аллергенам, схожим по своему строению. В основе перекрестной реактивности лежит сходство эпитопов: различные аллергены могут содержать общие эпитопы, которые так же сходны, как молекулы со сходной аминокислотной последовательностью.

Наследственная предрасположенность к аллергии отражена в термине «атопия» — генетически опосредованной предрасположенности к реакциям аллергического типа. Атопические проявления — индивидуальная или семейная склонность организма вырабатывать IgE-антитела в ответ на небольшое количество аллергенов, что чаще всего проявляется типичными симптомами астмы, риноконъюнктивита или экземы/дерматита. Аллергический фенотип проявляется по-разному в различные периоды жизни. Так, пищевая аллергия играет доминирующую роль в первые годы жизни. Клинические проявления, в основном, представлены атопическим дерматитом и желудочно-кишечными симптомами. По мере увеличения частоты случаев пищевой аллергии с возрастом, значительно увеличивается значение вдыхаемых аллергенов с установлением симптоматики со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Термин «атопия» описывает данную клиническую предрасположенность и не должен использоваться для описания болезней. Одно из ее проявлений — отсутствие строгой связи склонности к аллергическому типу ответа с конкретным видом аллергена. В связи с этим развивается типичное проявление прогрессирования аллергических процессов — расширение спектра аллергенов, вызывающих патологические реакции.

Аллергические процессы состоят из двух фаз: сенсибилизации и проявления аллергических реакций. Обе фазы запускаются поступлением в организм аллергенов. При развитии сенсибилизации какие-либо проявления аллергии отсутствуют.

Различают 4 типа аллергических реакций:

1-й тип — реакция гиперчувствительности немедленного типа (анафилактический, атопический тип). Обусловлена освобождением активных субстанций из тучных клеток, сенсибилизированных IgE-антителами, при связывании ими аллергена. Развивается с образованием антител, относящихся к классу IgE и IgG4. Они фиксируются на тучных клетках и базофилах. При соединении реагинов с аллергеном из этих клеток выделяются медиаторы: гистамин, гепарин, серотонин, тромбоцитактивирующий фактор, простагландины, лейкотриены и другие, определяющие клинику аллергической реакции немедленного типа. После контакта со специфическим аллергеном клинические проявления реакции возникают через 15–20 мин. К клиническим формам проявления реакций 1-го типа относят: анафилактический шок, крапивницу, отек Квинке, бронхиальную астму, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевую, инсектную, латексную аллергию, атопический дерматит (неинфекционные аллергены, пищевые, лекарственные вещества).

2-й тип — гиперчувствительность, обусловленная цитотоксическим эффектом антител, вовлекающих комплемент или эффекторные клетки. Тип характеризуется тем, что антитела образуются к клеткам тканей и представлены IgG и IgM. Этот тип реакции вызывается только антителами, способными активизировать комплемент. Антитела соединяются с видоизмененными клетками организма, что приводит к реакции активации комплемента, который также вызывает повреждение и разрушение клеток, с последующим фагоцитозом и удалением их. Возникновение реакций по цитотоксическому типу обуславливает развитие гемопатий (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения), вызванных лекарственными, химическими, органическими веществами.

3-й тип — иммунокомплексная реакция (повреждение тканей иммунными комплексами — тип Артюса, иммунокомплексный тип). Возникает в результате образования циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входят IgG и IgM. Антитела этого класса называют преципитирующими, так как они образуют преципитат при соединении с антигеном. Этот тип реакции является ведущим в развитии сывороточной болезни, аллергических альвеолитов, экземы, лекарственной и пищевой аллергии, при ряде аутоаллергических заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.). Обусловлена провоспалительным действием растворимых иммунных комплексов.

4-й тип — реакция гиперчувствительности замедленного типа (аллергическая реакция замедленного типа, клеточная гиперчувствительность). Связана с активностью провоспалительных Т-лимфоцитов и активируемых ими макрофагов, а также цитокинов, секретируемых названными клетками. При этом типе реакций роль антитела выполняют сенсибилизированные Т-лимфоциты, имеющие на своих мембранах рецепторы, способные специфически взаимодействовать с сенсибилизирующими антигенами. При соединении лимфоцита с аллергеном выделяются медиаторы клеточного иммунитета — лимфокины. Они вызывают скопление макрофагов и других лимфоцитов, в результате чего возникает воспаление. Одной из функций медиаторов является вовлечение их в процесс разрушения антигенов (микроорганизмов или чужеродных клеток), к которым сенсибилизированы лимфоциты. Реакции замедленного типа развиваются в сенсибилизированном организме через 24–48 часов после контакта с аллергеном. Клеточный тип реакции лежит в основе развития вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия), некоторых форм инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ринита, трансплантационного и противоопухолевого иммунитета, а также контактного, фотоаллергического, эритемо-везикулярного дерматитов, геморрагических васкулитов, латексной аллергии.

Пища может оказывать на организм неблагоприятное воздействие по различным причинам: она может содержать различные инфекционные агенты, компоненты пищи могут вызывать истинную пищевую аллергию, пищевую непереносимость, токсическое действие могут оказывать высокие концентрации гистамина, входящие в состав некоторых продуктов, пища может провоцировать иммунные заболевания с участием антител, отличных от иммуноглобулина E (например, глютеновую энтеропатию). Следует дифференцировать понятия «пищевая аллергия» и «пищевая непереносимость». Под пищевой аллергией подразумевают иммунологически опосредованное клиническое проявление гиперчувствительности сенсибилизированного организма, возникающее после поступления пищевого антигена в пищеварительный тракт. Под термином «пищевая непереносимость» подразумевается повышенная гиперчувствительность организма к пищевым продуктам, обусловленная участием неиммунных (псевдоаллергических) механизмов. Причиной развития псевдоаллергических реакций может быть: недостаточность ферментов, патология гепатобилиарной системы, включение гистаминового механизма, активация системы комплемента, паразитарные инвазии и т. д. В основе развития данных реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов аллергии, чаще всего гистамина, из клеток-мишеней без участия иммунных механизмов. Таким образом, связь симптомов болезни с употреблением продуктов питания еще не является доказательством присутствия истинной пищевой аллергии. Аллергическая природа заболевания должна подтверждаться методами специфической аллергологической диагностики.

Классификация аллергенов:
1. Эндоаллергены — это аллергены, образующиеся внутри организма (клетки, поврежденные инфекцией, химическими, физическими воздействиями).
2. Экзоаллергены — это вещества, воздействующие на организм извне:

  • инфекционные аллергены: бактериальные, вирусные, аллергены грибов, аллергены гельминтов;
  • неинфекционные аллергены: пыльцевые, пищевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, лекарственные, промышленные аллергены.

Пути проникновения экзоаллергенов в организм: перкутанный, ингаляционный, энтеральный, парентеральный.

Ингаляционные аллергены

Пыльца является аллергеном, отвечающим, в зависимости от страны и местности, за возникновение относительно большого числа интермиттирующих ринитов, риноконъюнктивитов и бронхиальной астмы. Растения, содержащие аллергенную пыльцу, делятся на: злаковые, травы, деревья. Злаковые включают около 9000 видов. Существуют огромные различия относительно их опыления в мире. В Европе этот период охватывает месяцы май—июль. Cynodon dactylon, Lolium perenae, Sorghum halepense, Bromus inermis, Holcus lanata, Phleum pratense, Triticum sativum, Festuca elation являются наиболее важными аллергенными пыльцевыми растениями в нашей стране и в зоне умеренного климата Европы. Пыльца трав стоит на втором месте в отношении сенсибилизации пыльцой в нашей стране. Самые тяжелые случаи сенсибилизации, как правило, вызваны пыльцой амброзии (Ambrosia artemisitolia, psilostachya, trifida). Определенное значение имеет пыльца Artemisia absinthium, Artemisia vulgaris (полынь черная) и Crysantemum, которые появляются в нашей стране особенно в середине и в конце лета. Деревья, с точки зрения аллергологии, объединены в семейство Fagale своими подразделами (например, Betulaceae, Fagaceae, Ulmaceae, Platunaceae, Oleaceae и т. д.). Хотя пыльца деревьев менее аллергенна, в некоторых районах сенсибилизация может быть значительной.

Споры аллергенных грибков, находящиеся в атмосфере, распространяются по всему земному шару, но распространенность видов различается, в зависимости от континента или региона, и особенно от времени года, в который было проведено исследование, зная, что частота случаев сводится в зимние месяцы практически к нулю. В нашей стране наиболее распространен грибок Cladosporium, который, являясь слабоаллергенным, как и Penicillium spp. и Alternaria spp., редко приводит к респираторной сенсибилизации, в то время как Aspergillus spp. считается одним из наиболее значимых в возникновении респираторных аллергических реакций агентом.

Домашняя пыль считается во многих странах основным респираторным сенсибилизирующим аллергеном, как при персистирующем рините, так и при бронхиальной астме. Он также участвует в качестве этиопатологического агента при некоторых аллергических дерматитах. Сама по себе пыль не является аллергеном. Она представляет собой некую смесь из потенциально аллергенных компонентов. Ее состав специфичен не только для определенной местности, но даже для каждого дома. Клещи, шерсть и эпидермис животных, остатки насекомых и грибов, а также остатки различных растений определяют в вышеуказанном порядке многообразие аллергенного состава домашней пыли. Основной аллерген домашней пыли — клещ Dermatophagoides pteronyssinus. Позднее был обнаружен и клещ Dermatophagoides farinae. Клещи встречаются в роговом слое кожи человека. Один грамм домашней пыли может содержать сотни и даже тысячи этих аллергенов, особенно в феврале—марте и сентябре—ноябре. Сенсибилизация к аллергенам домашних тараканов в составе домашней пыли или как к отдельному аллергену наблюдается довольно часто в последние годы. У сенсибилизированных лиц аллергизация может привести к бронхиальной астме или персистирующему риниту с участием аэроаллергенов, хотя возможны также случаи развития пищевой аллергии. Тараканы относятся к семейству Blatidаe и распространены повсеместно. Среди них наиболее известны Blatella germanica, Blatta orientalis, Periplaneta Americana, как и Blatta Africana. Кроме аллергических компонентов домашней пыли, которые образуются от шерсти и эпидермиса животных, они иногда могут быть самостоятельными аллергенами, и причем очень сильными. Кошачья шерсть является не только сильным, но и встречающимся повсеместно аллергеном. «Кошачий» аллерген представляет собой гликопротеин, который содержится, главным образом, в слюне, но обнаруживается также в значительном количестве и на шерсти животного. Сенсибилизация организма человека проявляется в виде персистирующего ринита и бронхиальной астмы, иногда достигающей тяжелой формы.

Шерсть животных. Собачья шерсть значительно реже приводит к сенсибилизации организма. Аллергены содержатся преимущественно в роговом слое эпидермиса, но могут быть найдены и в моче, сыворотке или слюне животного. Аллергические реакции к аллергенам морских свинок были описаны у людей, которые содержат морских свинок в качестве домашних животных. Источником аллергенов выступают шерсть, моча, слюна и эпителий животного. У сенсибилизированных лиц, чаще всего, отмечается развитие астмы, риноконъюнктивита, атопического дерматита. Подобные клинические симптомы могут развиваться и в ответ на аллергены эпителия хомяков.

Пищевые продукты содержат протеины, углеводы и липиды. Главные пищевые антигены — это водорастворимые гликопротеины, имеющие молекулярную массу в пределах 10–60 kDа. Эти белки устойчивы к кислотному воздействию, протеолизису и перевариванию. Процесс термической обработки пищи может изменить пространственную структуру белка, тем самым снизить аллергенность пищевого продукта. Однако многие продукты имеют термостабильные белки, которые не разрушаются при термической обработке. Считается, что аллергены молока, яиц, рыбы, орехов являются термостабильными, аллергены сои, сельдерея, злаков — частично термостабильными, аллергены овощей и фруктов — термолабильными. Овощи, фрукты, орехи выступают самыми важными аллергенами при пищевой аллергии. Причем эти пищевые продукты содержат протеины, имеющие гомологичные молекулярные детерминанты с аэрогенными аллергенами. Считается, что примерно с 4–6 лет жизни сенсибилизация на фрукты и овощи первично происходит не энтерально. Как правило, больные пищевой аллергией предварительно имеют респираторную сенсибилизацию (с различной степенью выраженности клинических симптомов). Эта сенсибилизация к респираторным аллергенам, возможно, и нарушает толерантность к пищевым продуктам.

Наиболее частыми аллергенами для детей являются: коровье молоко, яйца, орехи, соя, пшеница, рыба; а для взрослых — овощи и фрукты, орехи, рыба, продукты моря, специи.

Коровье молоко содержит более чем 25 различных протеинов, которые могут действовать как полноценные антигены для человека, но только 4–5 из них обладают сильными антигенными свойствами. Для развития пищевой аллергии особое значение имеют: бета-лактоглобулин (чувствительность к которому определяется у 60–70% пациентов, чувствительных к белкам коровьего молока), казеин (60%), альфа-лактальбумин (50%), бычий сывороточный альбумин (43–50%) и лактоферрин (35%). Белки коровьего молока отличаются друг от друга термоустойчивостью. Молоко содержит большое количество термостабильных аллергенов, в связи с чем термическая обработка молока не дает возможности включения его в диету пациентов с сенсибилизацией к белкам коровьего молока. Аллергические реакции на коровье молоко могут развиваться к одному или нескольким белкам по разным иммунологическим механизмам. В настоящее время доказаны I, II, IV типы аллергических реакций на белки коровьего молока.

Аллергия на мясо встречается относительно редко, так как аллергенный потенциал белков часто теряется при термической обработке продукта. Причиной аллергических реакций на мясо часто являются перекрестные реакции.

Куриное яйцо содержит не менее 20 различных белков, но только 4 или 5 из них являются аллергенами. Белок куриного яйца более аллергенен, чем яичный желток. Учитывая то, что желток, как правило, содержит компоненты белка куриного яйца, аллергические реакции могут быть связаны не с желтком, а с овомукоидом, овальбумином, овомуцином и овотрансферином, содержащимся в белке куриного яйца.

К злакам, употребляемым человеком в пищу, относятся пшеница, рожь, ячмень, овес. Мука злаков состоит из глютена, альбуминов, глобулинов и крахмала. Для зерновых культур главными антигенами являются альбумины и глобулины. Полагают, что астму вызывают альбумины, а пищевую аллергию — глобулины. Проходя через желудок, белки злаковых культур подвергаются действию пепсина и трипсина в двенадцатиперстной кишке. Из «переваренного» глютена получено три фракции, А, В и С. Токсическими для слизистой оболочки тонкой кишки являются В и С фракции. Перекрестные реакции между зерновыми и пыльцой трав встречаются довольно часто. Кроме того, именно с аллергическими реакциями на злаки может быть связана непереносимость алкогольных напитков, приготовленных с использованием злаковых культур.

Глютен, эластичный белок пшеницы, ржи и ячменя, часто используется при производстве печенья, пирожных и макаронных изделий, наибольшее значение имеет в патогенезе целиакии (наследственного заболевания иммунной системы, при котором потребление глютена вызывает поражение слизистой оболочки тонкого кишечника, приводящее к нарушению всасывания питательных веществ). Целиакия (непереносимость глютена), опосредованная иммуноглобулинами IgA и IgG, должна быть отдифференцирована от аллергии к белкам зерновых (в том числе и глютену), опосредованной иммуноглобулинами IgE и развивающейся по типу реакции немедленного типа (характеризуется проявлениями со стороны кожи, пищеварительной и дыхательной системы).

Орехи. Аллергия к орехам — это, главным образом, пожизненная сенсибилизация, сопряженная с тяжелыми, угрожающими жизни реакциями, возникающими даже при их случайном употреблении в пищу в мизерных количествах.

Рыба является одним из главных аллергенов, способных вызывать аллергические реакции по немедленному типу. Рыба может быть причиной респираторной, пищевой, контактной аллергии и даже анафилактических реакций. Аллергические реакции на рыбу могут развиваться при наличии в пище даже ничтожных количеств антигена, чувствительность к рыбе остается пожизненно.

Овощи и фрукты. Самыми частыми причинами развития пищевой аллергии являются овощи и фрукты. Увеличение частоты пищевой аллергии к данным продуктам связано с развитием перекрестных аллергических реакций. До 85% больных пыльцевой аллергией имеют перекрестную пищевую аллергию на овощи и фрукты. Аллергены фруктов и овощей в большинстве случаев термолабильные, так как многие из них теряют свои аллергенные свойства при термической обработке. Однако в растительной пище присутствуют и темостабильные аллергены. Например, они имеются в моркови, томатах, сельдерее. При варке такие аллергены переходят в отвар, поэтому употребление овощного отвара не может быть безопасным для пациента. Пищевые антигены содержат эпитопы, присутствующие в структуре профилина, и общие с эпитопами некоторых видов пыльцы (деревьев, трав, злаковых), поэтому аллергические реакции на фрукты и овощи, хотя и могут появляться всякий раз, когда потребляются данные пищевые продукты, но протекают значительно тяжелее в сезон цветения соответствующих растений.

Аллергизация от укусов насекомых не является распространенным явлением, но может иметь весьма тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода. Основными насекомыми этой категории являются пчелы (Apis mellifera) и осы (Vespula spp.). Все белки, содержащиеся в яде, вызывают аллергию, особенно гиалуронидаза и фосфолипаза А. После инокуляции яда наблюдается сравнительно быстрое развитие местных реакций с эритемой, сильным отеком и, в некоторых случаях, с анафилактическим шоком. Иногда наблюдаются клинические синдромы, такие как ринит и бронхиальная астма.

Обычно побочные реакции на лекарства делятся на аллергические и неаллергические реакции. Первые происходят по причине запуска иммунологических механизмов, из которых наиболее распространенным является реакция I типа, зависимые IgE, а также возможны механизмы II, III и IV типа. При I типе гиперчувствительности IgE-зависимого механизма основными аллергенами являются: пенициллин и его производные, нитрофурантоин, чужеродные сыворотки (в том числе гаммаглобулины), гормоны (АКТГ, ТТГ, инсулин) и вакцины (противостолбнячная, противогриппозная и другие, содержащие яичные компоненты). Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) являются наиболее частой причиной аллергических реакций на лекарства. Сенсибилизация может возникать в ходе терапевтических процедур (парентеральное введение лекарственного средства характеризуется более высоким риском, в сравнении с пероральным), а также в результате потребления пищевых продуктов, полученных от животных, получавших пенициллин, или вследствие профессионального контакта с некоторыми химическими соединениями. Картина аллергических проявлений, IgE-зависимых, включает крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок. Наличие бета-лактамных групп в молекуле пенициллинов и цефалоспорина способствует возникновению перекрестных реакций сенсибилизации между этими антибиотиками. Частота случаев их возникновения, однако, невысока, особенно для цефалоспоринов второго и третьего поколения. Пенициллин и его полусинтетические производные ведут себя как гаптены, которые становятся аллергенами только в случае их комбинации с белками плазмы или тканевыми белками, с образованием белково-пенициллинового комплекса или белково-пенициллинового метаболита, который стимулирует иммунный ответ. Считается, что существуют два типа аллергенных детерминант в составе пенициллина, а именно: основные аллергенные детерминанты (80–85% от общего числа метаболитов) — бензилпенициллины; второстепенные аллергенные детерминанты, состоящие из кристаллического пенициллина, бензилпенициллинов и альфа-бензил пенициламина. Аллергические реакции немедленного типа осуществляются посредством IgE-антител, образующихся к основным, к второстепенным детерминантам, и к обоим детерминантам одновременно. Следует отметить, что аллергические тесты in vitro выявляют только IgE-антитела к основным детерминантам.

Промышленные аллергены

Изоцианаты (диизоцианат толуол TDI, дифенилметилен МDI и гексаметилен HDI), которые широко используются в производстве пластмасс, клеев и красок, полиуретанов, адгезивов, эластомеров, изоляции электрических кабелей, и являются раздражающими веществами для глаз и дыхательных путей. Были описаны многие заболевания органов дыхания, в основе которых лежат реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа: ринит, острый бронхит, астма, хронический бронхит, бронхопневмония и пневмония с гиперчувствительностью. Бессимптомное течение заболевания характеризуется очень низкими или не поддающимися обнаружению уровнями специфических антител IgE. Определение специфических IgE-антител позволяет, таким образом, проводить мониторинг профессионального контакта с изоцианатами, при этом повышение уровня напрямую связано с последствиями воздействий вредных факторов. Чувствительность определения специфических антител IgE наиболее высока при отборе проб крови в течение одного месяца с момента последнего воздействия вредного фактора.

Фталевый ангидрид — соединение, широко используемое в промышленности в качестве сырья для производства пластмасс, красок, полиэфирных смол. Среди IgE-зависимых реакций выделяют астму с предшествующим ей ринитом. Определение специфических IgE-антител с успехом используется при мониторинге контакта с профессиональными поллютантами.

Формальдегид используется в текстильной индустрии, производстве бумаги, резины, клеев, косметики. У лиц, контактирующих с этими материалами, могут вырабатываться специфические IgE, отвечающие за симптомы бронхиальной астмы.

Хлорамин Т — это микромолекулярное соединение, которое используется при стерилизации как антисептическое дезинфицирующее средство и химический реагент в больницах, лабораториях, в пищевой промышленности. Хлорамин участвует в возникновении профессиональной астмы у людей, подвергшихся воздействию вредных факторов. Также были установлены и другие IgE-опосредованные реакции — ринит и крапивница.

Окись этилена (этиленоксид) обычно используется для стерилизации медицинских термочувствительных инструментов. Стерилизованные продукты могут содержать остатки окиси этилена, вызывая у пациентов с хроническим гемодиализом аллергические реакции и анафилаксию, опосредованные специфическими антителами IgE, которые определяются в сыворотке крови.

Фермент альфа-амилаза, участвующая в расщеплении крахмала, является пищевой добавкой, широко используемой в пекарнях, имеет грибковое происхождение (Aspergillus niger или Orizae). Этот фермент вместе с зерновыми компонентами отвечает за сенсибилизацию и опосредованные IgE-реакции, которые регистрируются у мельников, пекарей и представителей других профессий, предполагающих контакт с мукой. Астма пекарей обусловлена циркуляцией в их крови IgE-антител, специфичных к альфа-амилазе. Sitophilus granarius является насекомым, загрязняющим зерно при хранении, будучи признанным в качестве одной из причин «астмы мельника» и «легкого фермера». У некоторых лиц, подвергающихся воздействию вредного фактора, могут наблюдаться специфические антитела IgE.

Латекс — это натуральный каучук, который получают из дерева Hevea brasiliensis. Он используется в производстве следующих видов продукции: хирургические перчатки, катетеры, презервативы, воздушные шары, спортивное снаряжение. Сенсибилизация может осуществляться как через дыхательные пути путем ингаляции порошка с латексных перчаток, так и через кожу за счет контакта с соответствующими продуктами. Проявления аллергии на латекс: отек Квинке, крапивница, экзема, ринит, астма, латекс-фруктовый синдром, а иногда и анафилаксия. В группу высокого риска, в отношении аллергии на латекс, включены, кроме медицинского персонала, работники резиновой промышленности, дети spina bifida или урологической патологией, пациенты, перенесшие несколько хирургических операций, подвергшиеся длительному воздействию латекса. Табак — это растение семейства пасленовых. Аллергия на табачный лист, опосредованная антителами IgE, была описана у фермеров и работников табачной промышленности; клинические проявления включают крапивницу и риноконъюнктивит. Было также зарегистрировано наличие общих антигенных эпитопов между табаком и пыльцой полыни.

Лабораторная диагностика аллергических заболеваний

Основными задачами лабораторной диагностики аллергических заболеваний являются: определение типа аллергической реакции, установление сенсибилизации к аллергенам (специфическая аллергодиагностика), выявление характера и степени иммунных нарушений (иммунодиагностика), характеристика патогенетических изменений, типичных для данного аллергического заболевания (клиническая лабораторная диагностика).

Иммунологические лабораторные тесты можно разделить на две большие группы:

  • неспецифические (направленные на выявление общих изменений иммунной системы при аллергических заболеваниях);
  • специфические (выявление участвующих в иммунологической фазе аллергической реакции антител и клеток).

Использование специфических методов лабораторной диагностики аллергических заболеваний позволяет:

  • подтвердить наличие сенсибилизации;
  • выявить скрытую (субклиническую) сенсибилизацию;
  • провести дифференциальную диагностику положительных/ложноположительных или отрицательных/ложноотрицательных результатов кожных проб;
  • определить возможные этиологические факторы аллергии при наличии противопоказаний к проведению кожных проб с аллергенами.

Следует учитывать, что специфическая аллергодиагностика характеризует только иммунные нарушения, а не реакцию всего организма, поэтому полученные результаты не могут служить единственным доказательством того, что именно данный аллерген является этиологической причиной аллергического заболевания. Предположение о ведущих патогенетических механизмах обусловливает выбор адекватных методов лабораторной диагностики аллергических заболеваний.

Методы специфической лабораторной диагностики

Иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) анализ это лабораторные исследования, в основе которых лежат иммунные реакции антигена с антителом. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, которая составляет 90%.

Иммунохроматографический анализ (ИХА) — иммунохимический метод анализа, основанный на принципе тонкослойной хроматографии и включающий реакцию между антигеном и соответствующим ему антителом в биологических материалах. Проводится с помощью специальных тест-полосок, панелей или тест-кассет.

Метод иммуноблотинга разработан на основе ИФА и применяется для выявления спектра антител к антигенным смесям. Технология ImmunoCAP определения аллерген-специфических IgE: в основе метода лежит полностью автоматизированное иммуноферментное определение аллергенспецифических IgE с регистрацией результатов хемилюминесцентным способом. Данная технология позволяет обнаружить сверхнизкие концентрации IgE и других показателей в сверхмалом количестве крови пациента. Это обеспечивает высокую точность исследований, их воспроизводимость и быстроту выполнения.

Определение специфических антител IgE
Количественная оценка циркулирующих IgE-антител к специфическим аллергенам позволяет:

  • проводить объективную оценку сенсибилизации к определенному аллергену;
  • идентифицировать аллергены, вероятно отвечающие за аллергическое воспаление и симптомы, возникающие у пациента;
  • прогнозировать развитие аллергических реакций в будущем (наличие на первом году жизни специфических IgE антител к пищевым аллергенам ассоциировано с повышенным риском сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и развитием аллергического заболевания в более старшем возрасте (7–10 лет));
  • проводить мониторинг иммунотерапии.

Основные преимущества проведения аллерготестов in vitro:
а) безопасность для пациента (не требуют введения в организм больного дополнительного количества аллергена);
б) могут проводиться во всех возрастных группах;
в) возможность использования в любой период заболевания;
г) медикаментозное противоаллергическое лечение не влияет на результат, и нет необходимости в его прерывании;
д) возможность проведения неограниченного количества аллерготестов за один раз;
е) результаты аллерготестов выдаются в количественном или полуколичественном виде, который характеризует степень сенсибилизации организма данным аллергеном.

Особенности при интерпретации и диагностические ограничения специфического IgE:
а) обнаружение аллергенспецифического IgE к какому-либо аллергену или антигену не доказывает, что именно этот аллерген ответственен за клиническую симптоматику; окончательное заключение и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развёрнутого аллергологического анамнеза;
б) титр специфических IgE не всегда коррелирует с тяжестью симптомов аллергического заболевания;
в) оценка значимости повышения концентрации сывороточного IgE зависит от метода исследования, вида аллергена, возраста пациента и характера заболевания;
г) отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия IgE-зависимого механизма, так как местный синтез IgE и сенсибилизация тучных клеток может происходить и в отсутствие специфического IgE в кровотоке (например, аллергический ринит);
д) антитела других классов, специфичные для данного аллергена, особенно класса IgG (IgG4), могут быть причиной ложноотрицательных результатов;
е) исключительно высокие концентрации общего IgE, например, у отдельных больных атопическим дерматитом, могут за счёт неспецифического связывания с аллергеном давать ложноположительные результаты;
ж) идентичные результаты для разных аллергенов не означают их одинакового клинического значения, так как способность к связыванию с IgE у разных аллергенов может быть различной.

Исследование нецелесообразно:

  • при атопических заболеваниях в случаях удовлетворительных результатов специфической терапии по данным кожных проб;
  • у больных с не-IgE-зависимым механизмом аллергических реакции.

Маркер перекрестной реакции (CCD — cross-reactive carbohydrate determinants). Многие аллергены являются гликопротеидами и могут содержать определенные антигенные структурные элементы, в частности карбогидратные структуры, к которым у некоторых пациентов могут вырабатываться антитела. ССD-компонент (CCD — cross-reactive carbohydrate determinants) присутствует в составе многих аллергенов растительного или животного происхождения. Маркер перекрестной реакции определяет результат реакции с белковыми структурами антигена (выявление специфических IgE к CCD), таким образом обеспечивает дополнительную информацию и помогает в интерпретации результатов тестов, когда они расходятся с клиническими симптомами, результатами кожных тестов или если значительная часть тестов на наличие специфических IgE положительна.

Рекомбинантные антигены — искусственно синтезированные белковые антигены — аналоги отдельных компонентов (белков) природных антигенов, полученные методом генной инженерии, первоначально выделенные из аллергенного экстракта. Каждый аллерген представляет собой набор антигенов — белковых компонентов, вызывающих индукцию IgЕ-антител и аллергические симптомы. Рекомбинантная технология позволяет получать аллергены, идентичные тем, которые встречаются в природе, при этом они не подвергаются каким-либо воздействиям при их извлечении, как это бывает при использовании обычных методов экстрагирования. Выделяют основные и минорные аллерген-компоненты. Основные аллерген-компоненты встречаются в определенной группе аллергенов, чем обусловлена перекрестная аллергия. Минорные — характерны для определенного аллергена. Особенности интерпретации: тесты по выявлению IgE к рекомбинантным антигенам позволяют предоставить врачу дополнительную информацию по уточнению причин аллергической реакции для определения тактики ведения пациента и назначения аллерген-специфической иммунотерапии. Если аллергические реакции у пациента обусловлены сенсибилизацией к основному компоненту аллергена, то с высокой степенью вероятности можно прогнозировать высокий терапевтический эффект от АСИТ, если пациент чувствителен к минорному компоненту, то иммунотерапия будет недостаточно эффективной, и даже возможно развитие новой сенсибилизации. При наличии IgE к рекомбинантным антигенам и отсутствии их при определении специфического IgE к одному и тому же аллергену, можно предположить наличие перекрестной реакции, в случае обоих положительных результатов тест позволяет подтвердить природу аллергической реакции к данному антигену и определить конкретный белковый компонент, вызывающий аллергическую реакцию, при получении отрицательного результата по IgE к рекомбинантным антигенам и положительном к специфическому IgE — можно предположить, что аллерген-специфическая терапия будет неэффективна, так как возможно наличие неспецифической реакции.

Специфические антитела класса IgG:

  • часто встречаются при пищевой аллергии, однако выявляемые IgG не обязательно реактивны к тем же белковым компонентам, что и IgE-антитела;
  • IgG-антитела к аллергену могут выполнять и функцию блокирующих антител, которые уменьшают выраженность аллергических реакций, протекающих с участием специфических IgE;
  • IgG антитела к пищевым аллергенам можно обнаружить у здоровых людей как свидетельство повышенного потребления тех или иных продуктов без наличия к ним аллергии.

Исследование IgG к пищевым аллергенам обычно проводят в дополнение к исследованию IgE, что позволяет сформировать перечень аллергенов, которые необходимо учитывать при формировании дальнейшей тактики ведения пациента.

Специфические IgG4-антитела могут участвовать при сверхчувствительных реакциях II (цитотоксического) и III (иммунокомплексного) типов, а также могут выступать в роли блокирующих или реагиновых антител. Уровень IgG4 может являться одним из критериев эффективности аллергоспецифической иммунотерапии. При проведении мониторинга лечения при установленной аллергии необходимо определить исходный уровень IgG4 к данному аллергену. Увеличение содержания коррелирует с уменьшением чувствительности к данному аллергену. Интерпретацию результатов теста необходимо проводить в комплексе с клинико-анамнестическими данными и результатами дополнительных методов исследования.

не принимать пищу за 8 часов до забора крови.

Специфические IgE

  • дифференциальная диагностика между IgE-зависимым и не-IgE-зависимым механизмами аллергических реакций;
  • противопоказания к постановке кожных тестов, наличие в анамнезе системных аллергических реакций при проведении кожных проб, отрицательное отношение больного к кожным пробам;
  • невозможность отмены терапии препаратами, влияющими на результаты кожных проб;
  • несоответствие результатов кожных проб данным анамнеза и клинической картине аллергического заболевания;
  • недостаточный эффект аллерген-специфической иммунотерапии, назначенной по результатам кожных проб;
  • невозможность выявления аллергена при помощи анамнеза, пищевого дневника и др.;
  • противоречие между результатами прик-тестов и данными анамнеза;
  • дермографизм и распространенный дерматит;
  • ранний детский и пожилой возраст в сочетании с гипореактивностью кожи;
  • IgE-зависимая пищевая аллергия;
  • необходимость количественной оценки чувствительности и специфичности аллергена;
  • уровень общего IgE сыворотки крови — более 100 кЕ/л
Специфические IgG

  • в комплексе исследований в сложных случаях диагностики пищевой аллергии и пищевой непереносимости
Специфические IgG4

  • оценка эффективности иммунокоррегирующей терапии при установленной аллергии

Специфические IgG (Ед/мл)
Оценку IgG антител к панели пищевых аллергенов целесообразно проводить в комплексе других исследований в трудных случаях диагностики пищевой непереносимости.
До 50,0 — отрицательный результат;
50,0-100,0 — незначительное образование антител;
100,0-200,0 — умеренное образование антител;
больше 200,0 — выраженное образование антител

Диагностика аллергии: точнее не бывает

Читайте также

Неточный диагноз далеко не всегда объясняется ошибкой. Часто все дело в возможностях диагностического метода, который используется для выявления причины болезни. Это часто происходит в аллергологии, когда точности анализов не хватает, чтобы назначить эффективное лечение. В чем же слабость традиционных методов диагностики?

Их относительная неточность объясняется, во-первых, тем, что обычный тест может обнаружить только достаточно сильную реакцию организма на аллерген – вещество, которое вызывает патологический ответ организма. Если реакция слабая, тест ее «не видит». То есть, анализ не фиксирует низкую концентрацию иммуноглобулина Е (IgE) — белка, по наличию которого определяется аллергическая реакция. При этом даже если у пациента низкая концентрация IgE, чувствительность к аллергену может быть очень высокой, и болезненные симптомы могут проявляться достаточно сильно.

Во-вторых, анализы могут давать неточную информацию из-за того, что аллерген – это сложное вещество, в его составе несколько компонентов. Каждый из компонентов может быть причиной аллергии. Это осложняет поиск ответа на вопрос, что именно вызывает аллергические симптомы.

Например, аллергия на пыльцу дерева означает, что какой-то из компонентов пыльцы вызывает патологическую реакцию организма. Но этот же компонент может находиться в каком-нибудь продукте питания. Аллергик в таком случае будет реагировать и на то, и на другое. Например, на пыльцу березы и на яблоки.

Компонент, которого мало, называют минорным, и несмотря на то, что его мало, он может вызывать очень сильную аллергическую реакцию. Основной компонент называется мажорным.

В этом одна из проблем аллергологической диагностики. Если симптомы возникают после того, как человек съел яблоко, тест, вероятно, подтвердит аллергию на яблоко. Значит ли это, что достаточно не есть яблоки, чтобы заболевание не проявлялось? Уверенно ответить «да» невозможно, потому что истинной причиной аллергии может быть не само яблоко, а какой-то другой аллерген, чьи компоненты подобны компонентам яблока.

Традиционные методы анализа не могут решить этой проблемы: провести дифференциальную диагностику по аллергенным компонентам невозможно. В заключении врача будет написано «аллергия на березу», при том, что в действительности реакцию вызывает не мажорный компонент, а минорные компоненты березовой пыльцы – белки, которые характерны для травы тимофеевки.

Избежать ошибок помогает аллергодиагностика ImmunoCAP, с внедрением которой в аллергологии произошла настоящая революция. Для тестов ImmunoCAP используются искусственные рекомбинантные аллергены, получаемые методом молекулярного клонирования. С их помощью получается результат такой точности, какой нельзя добиться традиционным методом – определяются не только мажорные компоненты, специфические для данного аллергена, но и минорные.

Очень важно то, что новая технология позволяет обнаруживать сверхнизкое количество IgE. Раннее выявление специфического IgE даст возможность остановить так называемый аллергический марш, движение от слабых форм аллергической реакции (дерматит) к более опасным (астма). Если концентрация IgE не дошла до уровня, при котором диагностируется аллергия, полученный результат даст информацию для прогнозирования возможного развития аллергии в будущем. В этом смысле ImmunoCAP помогает определиться не только с диагнозом, но и с прогнозом.

Наконец, важным преимуществом анализов ImmunoCАР является скорость выполнения – четыре дня вместо десяти суток, требующихся для традиционного исследования.

Большинство лабораторий в мире уже используют технологию ImmunoCAP для аллергодиагностики. В России, к сожалению, эта методика пока слабо распространена. Начиная с лета 2013 года Лабораторная служба «Хеликс» вводит в свой каталог тесты ImmunoCАР. Теперь в «Хеликсе» с максимально доступной современной науке точностью можно подтвердить или опровергнуть аллергию на определенное вещество.

Обновление каталога тестов «Хеликса» началось с ингаляционных и пищевых аллергенов. Тесты станут более чувствительными, и выполняться будут быстрее. В ближайших планах лабораторной службы — увеличение количества предлагаемых тестов ImmunoCАР и введение новых скрининговых панелей, позволяющих воспользоваться всеми описанными преимуществами этой технологии.

Лабораторная служба «Хеликс»

Телефоны единой справочной службы: (812) 309-12-21
8-800-700-03-03 (звонок по России бесплатный)

На правах рекламы

Лицензия №78-01-002892 от 24 июля 2012 года
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

НОВІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ХАРЧОВОЇ АЛЕРГІЇ
Л. В. Кузнєцова

ЖУРНАЛ СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №1 (63), 2020

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В статье приведены данные исследования эффективности антигистаминных препаратов в диагностике и лечении пи­щевой аллергии при наличии минорных и мажорных аллергенспецифических компонентов. Существует алгоритм диагностики пищевой аллергии — это сбор анамнеза, вы­полнение кожных приктестов, определение специфичес­ких IgE, молекулярная диагностика аллергии (метод ImmunoCAP® Phadia). При помощи молекулярной диа­гностики осуществляется дифференциальная диагностика пищевой аллергии к главным компонентам аллергенов пи­щи и перекрестной аллергии между пыльцой растений и пи­щей, белками животных и пищей и т.д. Это имеет большое значение для возможного назначения специфической им­мунотерапии в случае перекрестной аллергии с пыльцой растений. При наличии большинства мажорных аллергенов показана аллерген-специфическая иммунотерапия. При наличии большинства минорных аллергенов противопока­зано проведение аллерген-специфической терапии и реко­мендована лишь определенная антигистаминная терапия. Для уменьшения воспалительного аллергического процес­са у больных с пищевой аллергией мы рекомендуем соот­ветствующее лечение как с диагностированными мажор­ными аллергенами (аллергенспецифическая иммунотера­пия в комплексе с Фенкаролом и Гистафеном), так и с ми­норными аллергенами (Фенкарол и Гистафен).

Ключевые слова: минорные, мажорные аллергены, аллерген­специфическая иммунотерапия, антигистаминная терапия, Фенкарол, Гистафен.

За последние два десятилетия частота аллергических па­тологий существенно возросла, особенно в экономически развитых странах с неблагополучной экологической ситуа­цией. По прогнозам некоторых ученых, XXI век станет ве­ком аллергических заболеваний. В настоящее время уже из­вестно более 20 000 аллергенов, а их количество продолжает неумолимо возрастать.

Непереносимость пищевых продуктов, которая проявля­ется в виде различных синдромов — от легких кожных и же­лудочно-кишечных до молниеносной смерти, давно известно. Частота пищевой аллергии среди населения имеет большую

амплитуду — от 4% до 30%, поэтому диагностика и лечение ее является не до конца решенной проблемой [1, 5, 6, 7, 9].

Цель исследования: изучение эффективности лечения пищевой аллергии при помощи комплексного воздействия Фенкарола и Гистафена и определение истинной пищевой аллергии, учитывая наличие мажорных и минорных аллер­ген-компонентов (специфических белков), которые прини­мают участие в перекрестных реакциях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Согласно Консенсусу WAO существует алгоритм диагнос­тики пищевой аллергии — это сбор анамнеза, выполнение кож­ных приктестов, определение специфических IgE, молекуляр­ная диагностика аллергии (метод ImmunoCAP® Phadia).

Для адекватного лечения важно учитывать клинико-па­тогенетическую классификацию пищевой непереносимости:

1-й тип — непереносимость пищи, связанная с иммунны­ми механизмами, — истинная пищевая аллергия (в том числе перекрестная) IgE-зависимый механизм развития гиперергической реакции организма на продукты питания или их компоненты и перекрестной аллергии между пыльцой расте­ний и пищей, белками животных и пищей и т.д.

2-й тип — псевдоаллергическая непереносимость пищи (клинические проявления аллергии без участия IgE), свя­занная с гистаминолиберирующими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых добавок (химические пище­вые добавки — тартразин, бензоаты, ацетилсалициловая кис­лота, консерванты), нарушением слизистой оболочки ки­шечника, вследствие чего увеличивается доступность к туч­ным клеткам и их дегрануляции.

3-й тип — непереносимость пищи, возникшая как резуль­тат дефицита пищеварительных ферментов: врожденный де­фицит лактазы, что приводит к вздутию живота, поносу, ча­ще встречается у народов Азии и Африки; дефицит сахаро­зы; синдром целиакии.

4-й тип — психогенная непереносимость пищи — резкая слабость, чувство озноба, головокружение, рвота. При ис­ключении из рациона определенного продукта приводит к кратковременному улучшению, поэтому лечение рекоменду­ется у психиатра [2, 5, 8, 9].

Основные семейства белков

Таблица 1

Семейство белков

Характеристика

Распадаются в пищеварительном тракте и при нагревании

Запасные белки (Storage Protein)

Устойчивые к нагреванию

LTP (Lipid Transfer Protein)

Содержатся в семенах и орехах. Устойчивые к нагреванию и перевариванию. Основной аллерген содержится в рыбе

Способствуют возникновению перекрестной реактивности между ракообразными, пылевыми клещами и тараканами

Полкальцины (белки, связывающие кальций)

Вызывают в большом количестве перекрестные реакции между разными видами пыльцы, на пищевые продукты влияния не оказывают

CCD (Cross-reactive Carbohydrate Determinants)

Вызывают в большом количестве перекрестные реакции. Представлены во всех растениях, видах пыльцы и ядах насекомых

Наличие основных мажорных аллергенов в пищевых продуктах

Таблица 2

Название пищевых продуктов

Компоненты аллергенов

Запасной белок

nGal d 1 овомукоид (устойчив к нагреванию)

Bet v 1 гомолог

rCyp c 1 карп, парвальбумин

Рыба и креветки

rGad c 1 треска, парвальбумин

rPen a 1 креветка, парвальбумин

nBos d 4 а-лактоальбумин

nBos d 5 Я-лактоглобулин

nBos d 8 1тазеин

rTri a 19 омега-5-глиадин

Аллергены, вызывающие перекрестные реакци

Название аллергенов

Компоненты аллергена

Деревья и растения

rPhl p 7 полкальцин; rPhl p 12 профилин

rBet v 1 PR-10 белок; rBet v 2 профилин; rBet v 4 полкальцин

Amb a1 пектатлиаза

rApi m 1 фосфолипаза A2

rVes v 1 фосфолипаза A1; rVes v 5 антиген 5

nFel d 2 альбумин сыворотки кошки

nCan f 3 альбумин сыворотки собаки

При помощи молекулярной диагностики осуществляет­ся дифференциальная диагностика истинной пищевой ал­лергии к главным компонентам аллергенов пищи и перекре­стной аллергии между пыльцой растений и пищей, белками животных и пищей и т.д. Это важно для прогноза возможно­го назначения специфической иммунотерапии в случае пе­рекрестной аллергии с пыльцой растений.

Очень хорошо изучены антигенные особенности восьми пищевых продуктов, которые вызывают не только пищевую аллергию, но и различные заболевания кожи: молоко, яйца, орехи, рыба, морепродукты, соя, арахис, пшеница [1, 3, 4].

Огромное клиническое значение имеют различные се­мейства белков и их характеристика (табл. 1).

Важно отметить наличие основных главных (мажорных) аллергенов в определенных пищевых продуктах (табл. 2).

При наличии большинства мажорных аллергенов пока­зана аллерген-специфическая иммунотерапия при использо­вании антигистаминных препаратов [9].

Известны аллергены, которые могут вызывать перекре­стные реакции (табл. 3).

При наличии большинства минорных аллергенов противопо­казано проведение аллерген-специфической терапии и рекомен­довано только лишь определенная антигистаминная терапия.

При аллергическом ответе в течение первых шести ча­сов отмечается немедленная (ранняя фаза), которая сопровождается выбросом гистамина в периферическую кровь, затем патогенетически возникает поздняя — LPR-фаза. Кратковременный, ограниченный контакт с аллергеном ча­ще вызывает изолированный ответ ранней фазы. Продол­жительный, интенсивный контакт — ранняя, затем поздняя фазы или, редко, изолированная LPR-фаза, что сопровож­дается активной продукцией провоспалительных факторов: простагландинов, лейкотриенов, циркулирующих иммун­ных комплексов, IgE, эозинофильного катионного белка. Происходит активация не только рецепторов гистамина, но и серотонина [1, 2, 3, 4, 5, 9].

Фенкарол (хифенадина гидрохлорид) и Гистафен (сехинадина гидрохлорид) — хинуклидиновые производные, явля­ются единственной группой антигистаминных препаратов с доказанной способностью активизировать диаминооксидазу, которая расщепляет до 30% эндогенного гистамина. Умень­шение количества гистамина в тканях приводит к дополни­тельной противоаллергической активности препаратов.

Отмечено, что у больных с пищевой аллергией повыша­ется содержание серотонина в крови не только за счет усиле­ния высвобождения, но и снижения способности фермент­ных систем организма инактивировать серотонин. При этом серотонин может усиливать повреждающее действие гиста­мина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов и вызы­вать ощущение зуда.

Концентрация ЦИК у больных с ПА до и после лечения, М±т, ед.опт.пл.

Примечания: * — достоверность показателей ЦИК до лечения с контрольными показателями, Р ® Рhadia, Швеция, 2011 г.) с ис­пользованием боратного буфера (Швеция) и полиэтилен­гликоля (ПЭГ М-6000). Раствор ПЭГ осаждает в сыворот­ке крови агрегированные иммунные комплексы и иммун­ные глобулины. Изменение плотности раствора регистри­ровали на иммуноферментном анализаторе при длине волны 450±0,5 нм. Использовали 3%, 4,5%, 6% раствор ПЭГ. Результаты исследования выражали в единицах оптичес­кой плотности (ед.опт.пл.) х 1000, нормой являлось 40-90 ед.опт.пл. Фагоцитарную активность моноцитов (ФАМ) изучали оригинальным чашечным способом, при этом вы­

числяли фагоцитарные показатели: фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс переварива­ния (ИП). Результаты исследования ФЧ выражали в %, ФИ и ИП — в условных единицах (усл.ед.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было проведено исследование количества ЦИК и ФАМ до и после лечения пациентов с пищевой аллергией (ПА).

Одним из индикаторов состояния иммунного статуса ор­ганизма и развития аутоиммунных процессов является уро­вень ЦИК. Даже незначительное повышение их уровня при­водит к образованию накоплений последних в тканях, повы­шенной агрегации и адгезии тромбоцитов, что, в свою очередь, влечет нарушение микроциркуляции крови и облитерацию сосудов гемомикроциркуляторного русла, повреждение и не­кроз тканей. В развитии иммунокомплексного процесса важ­ное значение имеют размеры иммунных комплексов, посколь­ку наиболее патогенными являются иммунные комплексы среднего и малого размера, которые способны активировать систему комплемента, что обуславливает развитие воспали­тельного процесса. Собственно, эти иммунные комплексы взаимодействуют с рядом регуляторных систем организма, вызывая реакцию повреждения по типу феномена Артюса.

В связи с этим был проведен анализ уровня показателей ЦИК и ФАМ у пациентов с ПА (табл. 4).

Оказалось, что до начала базисного лечения у обследо­ванных больных отмечалось достоверное повышение коли­чества среднемолекулярных иммунных комплексов, количе­ство которых возросло в 3,8 раза по отношению к ответ­ственному показателю контроля (Р

Минорные аллергены

Аэроаллергены — факторы окружающей среды, обладающие свойством аллергенности, то есть способностью при взаимодействии с организмом индуцировать IgE-ответ. Аллергены (Ал) являются этиофакторами аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита, дерматозов).

Понятие «аллергены» является собирательным, включающим разные группы аллергенов, как природного, так и антропогенного происхождения. Среди природных факторов в качестве Ал могут быть названы: пыльца растений, компоненты домашней пыли, яда насекомых, мицелия и спор плесневых грибов, эпидермиса животных и др. В то же время продукты переработки животного и растительного сырья, некоторые отходы производства биологического (кормовые белки и др.), химического синтеза (парафенилендиамин и др.) являются Ал антропогенного происхождения.

Ни одна из существующих классификаций не является полноценной с точки зрения всесторонней характеристики и индивидуализации той или иной группы аллергенов. Имеет место определенная степень условности в разделении аллергенов на группы. Применительно к воздействию Ал на слизистые оболочки дыхательных путей больных, они могут быть названы аэроаллергенами или ингаляционными аллергенами. А.Д.Адо 1978 (2) определяет их как группу «воздушных» аллергенов, А.Г.Чучалин, 1997 (61) вводит понятие «ингалированных» аллергенов, которые играют роль пусковых факторов в развитии приступов бронхиальной астмы. Следует отметить, что Ал могут воздействовать также на кожные покровы, проникать вместе с пищей в желудочно-кишечный тракт, стимулируя аллергический ответ.

Наиболее признана классификация аллергенов, созданная на основе формирования групп аллергенов по источнику их происхождения. Современная Номенклатура аллергенов (1996-99) при представлении новой формы также предусматривает таксономический признак его источника.

Большинство природных аллергенов являются белками, имеющими молекулярную массу в пределах от 10 до 70 kD. Параметры молекулы Ал определяют ее способность легко проникать через барьеры слизистых оболочек воздухоносных путей. В этом отношении диапазон величин молекулярной массы, равный 10 — 70 kD, является оптимальным. По данным H.Lowenstein, 1995 (103), аллергенные свойства могут быть присущи также гликопротеинам, имеющим более высокую молекулярную массу (до 200 kD). Однако крупномолекулярные аллергены с трудом или вообще не проникают через барьеры слизистых оболочек. В этом случае действие аллергенных факторов может быть реализовано лишь при их парентеральном поступлении и в очень малых количествах (нано- и микрограммы).

Сенсибилизация возможна, если будет преодолен гистогематический барьер. Аллергенные экстракты содержат от 20 до 50 протеиновых антигенов, которые могут быть расценены как потенциальные аллергены.

В соответствии с тем, что свойство аллергенности определяется способностью Ал стимулировать синтез IgE, оценка аллергенных свойств молекулы Ал и отдельных ее участков (эпитопов) осуществляется по их способности взаимодействовать со специфическими в отношении данного аллергена IgE-антителами. Это выявляется методом Прик-тестирования у лиц с гиперчувствительностью к данному аллергену и по уровню специфического IgE-связывания с сыворотками указанных пациентов. Аллергены подразделяются на главные и минорные (103). Протеиновая фракция аллергенного экстракта, на действие которой выявлена реакция не менее чем у 5% больных, квалифицируется как «аллерген».

Главными могут быть названы аллергены, на которые реагируют 50% лиц и более, имеющих гиперчувствительность к диагностической форме данного аллергена. Интенсивность IgE-связывания главного аллергена с образцами сывороток этих пациентов должна быть не ниже 2 — 3 класса в ИФА. В большинстве случаев в экстрактах отмечается от 1 до 3 главных аллергенов, которые наиболее часто имеют молекулярную массу в диапазоне от 10 до 40 kD (102). При этом в составе главных аллергенов выявляется от 2 до 5 IgE-связывающих эпитопов. Каждый эпитоп конформационно или секвентиционно включает 8-15 аминокислот. На основе их функциональной активности в молекуле аллергена выделяют В- и Т-клеточные эпитопы, имеющие существенные различия в структуре.

ПОЛЫНЬ nArt v 1 IgE

Опубликовано 23 Май 2020 пользователем admin

Горизонтальные табы

Появилось новое направление в диагностике аллергических реакций: Молекулярная диагностика аллергии – это компонентная аллергодиагностика.

В основе молекулярной диагностики аллергии лежит выявление сенсибилизации к аллергенам на молекулярном уровне с использованием природных высокоочищенных и рекомбинантных молекул аллергенов, то есть их компонентов, а не экстрактов. В конце 1980-ых гг., когда началось внедрение ДНК-технологий, удалось охарактеризовать и клонировать молекулы аллергенов, что помогло определить антигенные детерминанты при различных аллергических заболеваниях. Всё это сыграло немаловажную роль в появлении нового вида диагностики – молекулярной диагностики, которая, в свою очередь, способствовала разработке более эффективного лечения аллергии. Определение антител к рекомбинантным аллергенам позволяет выявить ведущий компонент в составе сложных аллергенов на уровне молекулярной аллергологии. Это позволяет дифференцировать истинную и перекрёстную аллергию. Применение рекомбинантных аллергенов представляет собой новый инструмент в диагностике аллергических реакций I типа, который позволяет получить подробную информацию о сенсибилизации пациента, перекрёстной реактивности с другими аллергенами, обосновать целесообразность и прогнозировать эффективность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Данное направление изменит взгляды на обследование и лечение пациентов и привести их в соответствие с таковыми в мировой медицине.

Существует 3 главных преимущества выполнения данного исследования:

  • Мо­ле­ку­ляр­ная аллергоди­а­гно­сти­ка, да­ёт воз­мож­ность диф­фе­рен­ци­ро­вать ис­тин­ную сен­си­би­ли­за­цию от сен­си­би­ли­за­ции вслед­ствие пе­ре­крёст­ной ре­ак­тив­но­сти. Эти дан­ные по­мо­гут опре­де­лить ис­точ­ни­ки ал­лер­гии: один-един­ствен­ный, несколь­ко близ­ко­род­ствен­ных или мно­же­ство раз­лич­ных.
  • Мо­ле­ку­ляр­ная аллергоди­а­гно­сти­каисключит по­треб­ность в про­во­ка­ци­он­ных те­стах и поз­во­ля­ет дать бо­лее чёт­кие ре­ко­мен­да­ции ка­са­тель­но устра­не­ния кон­так­та с ал­лер­ге­на­ми.
  • Мо­ле­ку­ляр­ная аллергоди­а­гно­сти­ка необ­хо­ди­ма в под­бо­ре ал­лер­ген-спе­ци­фи­че­ской им­му­но­те­ра­пии (АСИТ), у лиц с по­ли­ва­лент­ной сен­си­би­ли­за­ци­ей са­мым точ­ным спо­со­бом опре­де­лить наи­бо­лее важный ал­лер­ген, по по­во­ду ко­то­ро­го бу­дет про­во­дить­ся АСИТ. По­ка­за­но, что ис­поль­зо­ва­ние ме­то­дов мо­ле­ку­ляр­ной ди­а­гно­сти­ки за­став­ля­ет сме­нить АСИТ, по­до­бран­ную по ре­зуль­та­там кож­ных прик-те­стов.

Для того чтобы начать использовать компоненты аллергенов и правильно интерпретировать результаты исследований, необходимо знать базовую информацию о компонентах аллергенов и их клиническом применении:

  • Молекулам аллергенов дают наименование, вначале первые три буквы латинского названия рода, затем первая буква вида и арабская цифра – номер аллергена (номер зависит от порядка выделения и/или клинической важности). Например: Береза – Bet v 1, Bet v 2 и т.д.
  • В состав аллергенного вещества входит не один, а несколько белковых компонентов, которые могут выступать аллергенами: «мажорными» – основными аллергенами, другие «минорными» – второстепенными.
  • Мажорные аллергокомпоненты это такие аллергенные молекулы, антитела к которым встречаются более чем у половины – 50% пациентов в популяции, реагирующей на данный источник. Они устойчивые к нагреванию и более иммуногенные. Крупные по размеру и содержатся в данном аллергене в большем количестве.
  • Минорные это более мелкие по размеру и менее иммуногенные аллергенные молекулы, которые в составе аллергена, обычно содержатся в меньшем количестве, но присутствуют во многих разных аллергенах, иногда не близкородственных, обеспечивая перекрёстную аллергию. То есть аллергены с распространенностью более 50% называются мажорными, а менее 10% – минорными.

Названия рекомбинантных аллергенов исходит от латинского названия и порядкового номера аллергена.

К виновникам аллергии можно отнести травы и деревья. Одним из представителей трав, является полынь.

Полынь обыкновенная (лат.названиеArtemísia)— многолетнее травянистое растение семейства астровые, распространено по всей территории Казахстана. Пыльца полыни обыкновенной является довольно распространённым аллергеном. Возникновение аллергических реакций связано с периодом цветения этого растения, которое приходится на июль-сентябрь. При аллергии на полынь часто встречаются перекрестные реакции на семена подсолнечника, подсолнечное масло и продукты, в состав которых оно входит (халва, майонез, горчица), цикорий, дыню, арбуз, зелень и специи (сельдерей, укроп, тмин, петрушка, кари, перец, анис, мускатный орех, корица, имбирь и кориандр), на напитки, приготовленные с использованием полыни (вермуты, бальзамы, абсент).Возможны реакции на морковь, чеснок, цитрусовые, бананы, кабачки, баклажаны, латук, топинамбур, мёд.

Для определения сенсибилизации к полыни, как сложному аллергену, исследуются главные мажорные аллергены: nArt v 1 IgE и nArtv 3 LTPIgE

nArt v 1 IgE и nArtv 3 LTPIgE белки, главные («мажорные») аллергены полыни, специфические IgE антитела к которому выявляются у 95% пациентов с аллергией на пыльцу полыни.

Определение минорного аллергена «Клещ домашней пыли»

Диагностическое направление

Диагностика ингаляционной аллергии

Общая характеристика

Клещ Dermatophagoides pteronyssinus является наиболее распространенным видом клещей домашней пыли и представляет собой один из важнейших источников аллергенов во всём мире. Именно данный вид клеща чаще всего становится причиной развития круглогодичной или бытовой аллергии. Так, более 50% людей с аллергическими симптомами, и около 80% детей, страдающих астмой, имеют повышенный уровень чувствительности к пылевым клещам. Респираторные реакции способны вызывать различные компоненты клеща. Аллергокомпонент rDer p 10 является минорным, чувствительность к нему выявляется реже, чем к другим маркерам аллергии на клещи (основными из которых являются rDer p 1, nDer p 2). Однако этот маркер имеет высокую гомологию с аллергокомпонентом ракообразных, что позволяет прогнозировать перекрестную пищевую аллергию к морепродуктам. У пациентов с повышенным уровнем антител IgE к даному минорному аллергену также повышается риск развития аллергических реакций на укусы насекомых и других паразитов. Качество теста подтверждается сертификатом программы внешней оценки качества Quality Club.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования

Волгоградский государственный

медицинский университет

Сообщений: 1 129
Факультет: МБФ
Статус: врач
ICQ: 358867266

Понятие истинной аллергической реакции включает в себя патологическую иммунную реакцию на внешний антиген, сопровождающуюся формированием специфических антител класса Е.

Как можно заметить из приведенных выше примеров, во всех случаях истинной аллергии основную роль в формировании того или иного типа аллергопатологии играют сами типы и индивидуальные виды аллергенов.

Аллергены — это антигены, способные вызывать сенсибилизацию организма и участвовать в развитии реакций гиперчувствительности I типа. Большинство естественных аллергенов имеют молекулярную массу в пределах 10-70 кДа. Антигены с меньшей молекулярной массой (неполные антигены или гаптены) становятся иммуногенными только после образования комплекса с тканевыми или сывороточными белками-носителями.

Структурной характеристикой каждого аллергена является наличие специфических последовательностей, которые называются антигенными детерминантами. Полноценный антиген должен иметь как минимум две антигенные детерминанты. Антигенные детерминанты распознаются В-лимфоцитами, которые начинают дифференцироваться и вырабатывать IgE под действием активированных Т- лимфоцитов. Путь проникновения аллергена в организм, как правило, парентеральный, с преодолением барьера кожи и слизистых, хотя может быть оральным или контактным. Доза аллергена также имеет большое значение. Следует отметить, что для возникновения реакции гиперчувствительности первого типа достаточно небольшого количества антигена. Это связано с тем, что увеличение дозы аллергена способно привести к повышению активности Т-супрессоров — клеток-иммунорегуляторов, способных подавить выработку новых lgE -антител В-лимфоцитами. Поэтому острота клинических проявлений не всегда коррелирует с количеством полученного аллергена.

В 1994 году номенклатура аллергенов была унифицирована Номенклатурным субкомитетом ВОЗ по аллергенам. В названии аллергена участвуют первые три буквы рода, первая буква вида, арабская цифра обозначает гомологичные аллергены (порядокоткрытия) разных видов.

Например:
Dermathophagoidesfarinae — Derfl

1 — гомологичные аллергены разных видов.
0.000 — изоформы аллергенов обозначают дополнительными четырьмя цифрами.

Обычно компании-изготовители аллергенов, предназначенных к использованию в медицинской практике, выпускают катологи продукции с международным обозначением аллергенов и указанием их структуры.

Перечень известных в настоящее время аллергенов чрезвычайно разнообразен. Существует несколько принципов, по которым группируют аллергены:

аллергены пыльцы растений, аллергены грибов и плесеней, аллергены насекомых, аллергены животных, лекарственные аллергены;

— по способам поступления в организм:

аэро- (ингаляционные) аллергены, пищевые, инъекционные, контактные аллергены;

— по встречаемости в тех или иных условиях:

бытовые и профессиональные.
Причем достаточно часто аллерген из одной группы может быть включен и в другие группы аллергенов.

Кроме того, общепринятые группы аллергенов имеют международное обозначение, состоящее из буквы латинского алфавита и порядкового номера аллергена. Такая нумерация позволяет быстро найти интересующий аллерген.

Пыльцевые аллергены

Пыльца — мужские половые клетки растений, имеющие различное строение и размеры. На поверхности пыльцевых зерен имеются борозды, шипы, поры, по размерам которых и проводится идентификация пыльцы.

gl . .. п — пыльца луговых трав (каждый вид имеет индивидуальный порядковый номер, например, gl -колосок душистый);
wl . п- пыльца сорных трав;
tl . n — пыльца деревьев и кустарников.

Аллергены, относящиеся к группе пыльцевых аллергенов, являются одними из наиболее подробно изученных. Эта группа аллергенов имеет важное клиническое значение, т. к. имеются данные, что среди больных аллергическими заболеваниями сенсибилизация к пыльцевым аллергенам регистрируется в 30 -70 % случаев, однако этиологическая значимость отдельных групп пыльцевых аллергенов в механизме развития заболевания неравнозначна. Следует отметить, что из множества распространенных на Земле видов растений только 50 продуцируют пыльцу, обладающую аллергенной активностью.

Чаще всего к развитию A3 приводит контакт с пыльцой ветроопыляемых растений. Их пыльца обладает летучестью и во время цветения таких растений накапливается в воздухе в количестве, достаточном для того, чтобы создать определенную довольно высокую концентрацию.

Вес и размер пыльцевых зёрен также имеет большое значение. Так, пыльца большого диаметра — от 60 до 100 мкм и более — задерживается при вдыхании на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, а пыльца диаметром от 20 до 30 мкм проникает в слизистую оболочку средних и мелких бронхов, что облегчает сенсибилизацию организма. Пыльца ветроопыляемых растений представляет собой достаточно малые гранулы размером 20-50 мкм, которые легко переносятся ветром и обладают аллергенной активностью. Поэтому такая пыльца обычно проникает вглубь дыхательной системы и индуцирует lgE -ответ.

С точки зрения возможной аллергизации, наиболее опасными являются пыльцевые аллергены весенних деревьев и кустарников, луговых и сорных трав. Среди злаковых и луговых трав ярко выраженной аллергенной активностью обладает пыльца тимофеевки. Среди пыльцевых аллергенов сложноцветных и сорных трав преобладает пыльца полыни и амброзии, что особенно проявляется в южных регионах России с сухим и теплым субконтинентальным климатом, облегчающим длительное нахождение пыльцы в воздухе.

Среди лиственных деревьев аллергические заболевания наиболее часто вызывают пыльца берёзы, ольхи, орешника, клёна, дуба и др. Хвойные растения вырабатывают пыльцу в больших количествах, но ее аллергенность ниже, так как диаметр пыльцевых зерен составляет от 30 до 100 мкм.

Аллергенным действующим началом пыльцы являются альбуминоподобные белки, комплексы белков с углеводами. Каждое растение имеет несколько аллергенов белковой природы, количество и многообразие которых влияет на аллергенную активность пыльцы в целом. Так, пыльца березы обладает наиболее выраженной аллергенной активностью среди аналогов — пыльцы лиственных ветроопыляемых растений — поскольку содержит около 40 белков, 6 из которых обладают свойствами аллергенов.

Химический состав пыльцевых аллергенов в настоящее время активно изучается. Аллергены пыльцы — это пептиды, содержат от 2 до 5 эпитопов; они обычно состоят из 8-15 аминокислотных остатков. Например, из аллергена пыльцы амброзии методом электрофореза на бумаге были выделены пептиды, состоящие из трех аминокислот. Очень важным как для диагностики, так и для последующего ведения больного является тот факт, что некоторые виды пыльцы имеют в своем составе идентичные эпитопы, что приводит к формированию общих аллергенных свойств. Так, между аллергенами пыльцы деревьев существует структурная гомология, причем выражена она гораздо слабее, чем также существующее сродство аллергенов пыльцы трав. Поэтому больные, которые имеют повышенную чувствительность к пыльце берёзы, одновременно реагируют на пыльцу орешника и ольхи. Сходные аллергенные свойства могут иметь и антигенные детерминанты пыльцевых и других классов аллергенов (например, при употреблении в пищу листьев и плодов тех же растений). Поэтому важность изучения перекрестного реагирования среди индивидуальных разновидностей растений, а также между пыльцевыми и пищевыми аллергенами, трудно переоценить.
Так, развитие технологии получения различных рекомбинантных аллергенов позволило установить, что общие аллергены белковой природы (например, «паналлергены», Bet v 1 белок и Bet v 2 профилин березы) являются ответственными за перекрестное реагирование аллергенов пыльцы весенних деревьев. Так же было показано и перекрестное реагирование между цветущими деревьями и некоторыми пищевыми продуктами.

Ниже представлена информация о роли основных аллергенов пыльцы березы — Bet v 1, профилина березы Bet v 2 и «паналлергенов» в развитии различных вариантов перекрестного реагирования между аллергенами пыльцы деревьев, кустарников, трав и инсектицидов.

К наиболее значимым с точки зрения возможной аллергизации организма сорным травам можно отнести пыльцевые аллергены растений класса Ambrosi а, Artemisia и Parietaria .

Как показал экологический мониторинг, в последние годы в окружающей среде южных регионов нашей страны возросло количество пыльцевых аллергенов амброзии, что сопровождалось одновременным ростом числа случаев аллергии к этой пыльце. На самом деле, помимо прямого увеличения концентрации этого аллергена в воздухе, свою лепту внес и тот факт, что основной аллерген пыльцы амброзии Amb a 1 имеет перекрестное реагирование с целым рядом аллергенов других таксономических видов и семейств.

Artemisia (тополь, полынь)

Parietaria (постенница лекарственная)

Высокая степень перекрестного реагирования наблюдается также и среди трав, которые находятся в тесной корреляционной зависимости с их таксономической классификацией. Установлено перекрестное реагирование среди трав одного субкласса (например, Poaceae , Avenae , Triticeae ) или подкласса (например, Pooideae/Panicoideae либо Panicoideae/Chloridoideae).

Между аллергенами пыльцы трав существует ярко выраженная гомология. Пыльца мятлика, тимофеевки, полевицы, ежи сборной имеет сходные антигенные детерминанты и может вызвать перекрёстные аллергические реакции. Аллерген пыльцы полыни имеет сходные антигены и, следовательно, может вызывать перекрестные реакции с аллергенами пыльцы амброзии, подсолнечника, одуванчика, мать-и-мачехи, березы. С другой стороны, одно и тоже растение может иметь несколько аллергенов, различающихся по свойствам. Так, пыльца амброзии содержит два основных антигена — антиген Е и антиген К, причем антиген Е более чем в 200 раз активнее антигена К.

Полнота информации о перекрестных реакциях и, напротив, многообразии аллергенных свойств у одного и того же исходного продукта, особенно важна при назначении методов исследования и первичном поиске причин сенсибилизации организма. Так, именно общими аллергенными свойствами пыльцы можно объяснить проявление признаков заболевания у больного с аллергией к пыльце амброзии в климатической зоне, где амброзия не встречается, но растет в достаточном количестве подсолнечник либо тополь. При обследовании и ведении пациентов с пыльцевой аллергией необходимо учитывать также сезонные и суточные колзабавния содержания пыльцы в окружающей среде.
Аллергия к пыльце трав и деревьев развивается лишь в период их цветения, поэтому для каждого региона существуют свои сезонные пики заболеваемости. Максимальная концентрация пыльцы в воздухе приходится на ранние утренние часы — с рассвета до 12 часов дня. Определение специфических IgE к распространенным в данном регионе ветроопыляемым растениям, с учетом сезонности их цветения, рекомендуется включать в схему обязательного лабораторного обследования больных атопической аллергией. Для проведения подобного обследования в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в таблице 4 представлен сводный календарь пыления некоторых, свойственных этому ареалу, растений.

Перекрестные реакции существуют не только между пыльцевыми аллергенами, но и между пыльцой и плодами, листьями, стеблями растений — как внутри одного вида, так и среди растений разных видов. Именно поэтому у больных поллинозом симптомы заболевания могут проявляться в любое время года вследствие употребления в пищу орехов, меда или яблок. Так, по некоторым данным яблоки и персики могут спровоцировать приступ заболевания у пациентов с аллергией к пыльце Artemisia . Более распространенная ситуация — развитие симптомов пыльцевой аллергии при употреблении лекарственных препаратов из сырья растительного происхождения: коры крушины, берёзовых почек, ольховых шишек, ромашки, полыни и др. Примеры такой поливалентной непереносимости представлены в таблице 5.

Еще одной актуальной проблемой, приобретающей все большую роль в патогенезе A3 в связи с ухудшающейся экологической обстановкой, является изменчивость аллергенных свойств. В последнее время появились данные о том, что химические соединения, загрязняющие окружающую среду, могут изменять аллергенные свойства пыльцы растений и, как следствие, приводить к образованию новых свойств и комбинаций аллергенов.

Аллергены условно патогенных микроорганизмов и грибов (плесеней)

ml . n -грибы иплесени

Аллергены микроскопических грибов широко распространены благодаря их огромному разнообразию и уникальной способности к выживанию. Условно патогенные микроорганизмы, микрогрибы и плесени, обитающие в жилых помещениях, часто служат причиной круглогодичных аллергических заболеваний. Они активно заселяют сырые помещения, ванные комнаты, туалеты, сантехнику, старую мебель, испорченные продукты и органические отходы.Грибы, обитающие в природе, паразитируют на коре деревьев, в почве и листьях.

Споры грибов разносятся ветром, водой, животными и человеком. По современной классификации грибы делят на 4 класса: Ascomycetes , Basidiomycetes , Ligimyces , Oomycetes . Грибы родов Alternaria Penicillium и Aspergillus , которые относятся к классу Ascomycetes , вызывают аллергию чаще всего.

Как правило, грибы поражают дыхательные пути и вызывают тяжёлые аллергические заболевания, такие, как бронхолёгочный аспергиллёз, круглогодичный аллергический ринит, бронхиальную астму. Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учесть, что у лиц со сниженным иммунитетом в условиях постоянного контакта с микофлорой могут развиться истинные микозы, приводящие к деструкции тканей легких и носоглотки, что также способно привести к повышению суммарного уровня IgE и базофилов в крови.

Эпидермальные аллергены

el. n — индивидуальные аллергены животных

К эпидермальным аллергенам относятся: эпидермис собак и кошек, перо (утиное, куриное), шерсть (чаще козья или овечья), слюна и моча животных. Эпидермальные антигены обладают очень большой активностью, и даже кратковременный контакт с ними может спровоцировать бурный аллергический ответ. К наиболее активным эпидермальным аллергенам относят антиген эпидермиса кошек.

Ингаляционные аллергены

hL ., n — домашняя пыль с различным содержанием эпидермалъных аллергенов, микроклещей и др.;

dl . п — микроклещи;

П. п- инсектныеаллергены (аллергенынасекомых)

Пыль является основным многокомпонентным ингаляционным аллергеном. Аллерген из домашней пыли по антигенному составу отличает многокомпонентность и сложность. Он состоит из грибов, пыльцевых частиц, продуктов жизнедеятельности насекомых, частиц эпидермиса животных и человека.

Мощным составляющим компонентом аллергена домашней пыли являются также микроклещи Dermathophagoides pteronyssimus и Dermathophagoides farinae — крошечные членистоногие, невидимые невооружённым глазо, диаметр тела которых составляет около 0,3 мм. Численность микроклещей возрастает осенью. Эти клещи питаются чешуйками слущенного рогового слоя кожи человека, который составляет наибольшую часть компонентов домашней пыли, и живут в симбиозе с микроскопическими плесневыми грибами, обитающими в матрасах и других постельных принадлежностях. Экскременты клещей также являются идеальными аллергенами. Антигены клещей достаточно крупные, поэтому аллергические реакции на них возникают не так быстро, как на эпидермис кошек. Аллергия на домашнюю пыль наиболее часто проявляется в виде бронхиальной астмы, ринита, реже -конъюнктивита.

Результаты ряда зарубежных и отечественных исследований последних лет показали этиологическую значимость сенсибилизации к аллергену из таракана и других домашних насекомых (муравьи, моль, мошки, жуки) у больных с бронхиальной астмой.
У 71% больных бронхиальной астмой обнаружили сочетанную сенсибилизацию к аллергену домашней пыли, клещам рода Dermathophagoides и аллергену таракана. Эти данные имеют большое значение, так как позволяют предположить возможность появления новых комплексных аллергенов, что обязательно должно быть учтено при диагностике и лечении аллергических заболеваний.

Пищевые аллергены

fl . n — пищевые продукты

Пищевые аллергены — это компоненты гликопротеиновой природы с молекулярным весом 10-60 кДа, хорошо растворимые в воде. Они устойчивы к температуре, действию кислот, протеаз и пищеварению.

К наиболее распространённым пищевым аллергенам относят молоко, рыбу, яйца, мясо животных и птиц, злаки, бобовые, орехи, овощи, фрукты и др.

Принято считать, что наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты белкового происхождения, хотя прямая зависимость отсутствует. По данным ряда исследователей у 40% больных, страдающих аллергическими заболеваниями, была выявлена пищевая аллергия к рыбе, у 26% — к молоку и яйцам, у 34% — к рисовой муке, у 20% — к другим пищевым злакам, у 8% — к курице, а у 2% — к говядине. Нередко отмечается сочетание аллергии к рыбе с аллергией .к речным и морским панцирным животным (раки, крабы, креветки и др.).

В литературе имеются данные о развитии аллергических реакций при проведении профилактических прививок вакцинами, содержащими примеси тканей куриного эмбриона, у больных с пищевой аллергией к яйцу. Также установлено наличие перекрестных аллергических реакций между аллергеном мяса и аллергенами сывороточных и других препаратов, полученных от этих животных (например, говядины и бычьего альбумина).

Имеются сведения, что примерно 50% больных, страдающих непереносимостью молока, не переносят также и клейковину, которая содержится в зернах пшеницы, ржи, в овсяной, ячменной, рисовой и кукурузной муке. Отмечено также, что больные, страдающие целиакией, не переносят ни клейковину, ни молоко.

Пищевая аллергия чаще всего наблюдается у детей, а также среди больных, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы, а встречаемость ее колеблется от 5 до 50%. Нередко под маской пищевой аллергии протекают приобретённые энзимопатии, глистные инвазии, психические заболевания и др.

Симптомы пищевой аллергии могут вызывать также и экзогенные гистаминсодержащие вещества, вызывающие псевдоаллергические реакции, которое протекают без участия Ig Е. Такие вещества содержатся во многих продуктах питания, например, в клубнике, землянике, малине, грибах, пряностях, копчёностях и в алкоголе.

Некоторые пищевые добавки, разрешённые к употреблению, могут также вызывать псевдоаллергические реакции. Наиболее опасны в этом отношении консерванты: сульфиты Е220-227, нитриты Е249-252, бензойная кислота и её производные Е210-219; антиоксиданты, например бутил-гидроксинизол Е321; красители: Е102, Е110, Е122-124, Е127, Е151; ароматизаторы: В 550-553.

У пациентов с аллергией на пыльцу деревьев и кустарников часто появляется аллергическая реакция после потребления орехов этих деревьев. Ответственным за эти реакции является профилин, выделенный из пыльцы деревьев, трав и сорных трав.

Этот белок присутствует во всех эукариотических клетках — как цветов, так и плодов, и принимает участие в перекрестном реагировании между ингаляционными пыльцевыми аллергенами и широким спектром пищевых аллергенов.

В представленных ниже таблицах приведена информация по перекрестному реагированию между пищевыми, ингаляционными и контактными аллергенами, а также описан характер и частота клинических проявлений.

Аллергия на пищевые и пыльцевые аллергены

Тополь Сельдерей, морковь, специи (перец)
Береза Персик, яблоко, лесные орехи, груша, вишня
Тимофеевка Томаты, пшеница
Амброзия Петрушка, укроп, дыня, огурец, бананы, морковь

Перекрестная аллергия на продукты и латекс

Латекс Томаты, бананы, киви, картофель, авокадо, каштан

При определении специфических IgE к пищевым продуктам in vitro методами врач решает двоякую задачу. С одной стороны, при получении положительного ответа на специфические IgE , этот пищевой продукт (или группа пищевых продуктов) исключается из потребления пациента. С другой стороны, при отрицательных результатах тестирования, решается задача расширения рациона питания данного пациента.

Перекрестное реагирование между индивидуальными пищевыми аллергенами и вероятность проявления клинических симптомов

Кроме того, при поиске аллергенов у больных с пищевой аллергией следует четко дифференцировать пищевую аллергию и пищевую непереносимость (подробные различия были описаны выше), поскольку во втором случае патогенез РГЧ принципиально отличается от классической lgE -опосредованной аллергии, а исключение из рациона продукта, не являющегося аллергеном в полном смысле этого слова, может не привести к ожидаемым результатам даже при правильном его определении.

Лекарственные аллергены

cl . п-лекарственный препарат

Лекарственную аллергию в основном вызывают следующие группы препаратов:

1. Полноценные аллергены, к которым относят инсулин, противостолбнячную и
противодифтерийную сыворотку.

2. Гаптены, к которым относится большая часть лекарств или продуктових метаболизма. Ко второй группе можно отнести:

-антибиотики группы пенициллина,

-контактные сенсибилизаторы, вызывающие аллергический дерматит: аминогликозиды, формальдегид, соединения металлов, анестезин и др.

Преобладающее большинство групп других лекарственных препаратов — рентгеноконтрастные вещества, плазмозамещающие средства, производные пиразолона, антибиотики различных групп и др. — приводит к развитию псевдоаллергических реакций.

Очень часто аллерген из одной группы может входить в состав сложного многокомпонентного аллергена другой группы и быть виновником развития самых разных аллергических заболеваний.

Многообразие аллергенов и неоднозначность вариантов клинических проявлений, связанных с одним и тем же аллергеном, требует не только и не столько знания классификации аллергенов, сколько понимания общего принципа развития того или иного клинического проявления A3 в зависимости от:

-основного эффекторного аллергена (группы аллергенов)

-пути попадания его в организм

-типа развивающейся РГЧ и соответствующего ей механизма

-локализации патологического процесса.

В таблице 6 представлена сводная информация по наиболее распространенным типам аллергических заболеваний и первоочередным факторам, определяющим их развитие.

Минорные аллергены

Е.В. АГАФОНОВА 1,2 , И.Д. РЕШЕТНИКОВА 1 , Р.С. ФАССАХОВ 1

1 Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67

2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Агафонова Елена Валентиновна ― кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 236-55-87, е-mail: [email protected]

Решетникова Ирина Дмитриевна ― кандидат медицинских наук, заместитель директора, тел. (843) 236-67-81, e-mail: [email protected]

Фассахов Рустэм Салахович ― доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (843) 236-67-21, e-mail: [email protected]

В статье представлены данные по использованию компонентной аллергодиагностики и технологии ImmunoCAP Allergen Components «Phadia AB» для прогнозирования эффективности аллерген-спецефической иммунотерапии. Дается характеристика основных групп белковых суперсемейств, используемых в молекулярной аллергодиагностике, основных аллергокомпонентов и схем, используемых для прогнозирования. Приводятся и обсуждаются конкретные клинические примеры эффективного использования молекулярной аллергодиагностики для идентификации причинно-значимого аллергена. Делается вывод о высокой практической значимости технологии в аллергологической практике для решения сложных вопросов прогнозирования АСИТ.

Ключевые слова: компонентная аллергодиагностика, аллерген-спецефическая иммунотерапия, прогнозирование, эффективность.

E.V. AGAFONOVA 1,2 , I.D. RESHETNIKOVA 1 , R.S. FASSAKHOV 1

1 Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Russian Agency for Consumer Supervision, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420015

2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Components allergy diagnostics: opportunities for predicting the effectiveness of allergen-specific immunotherapy

Agafonova E.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the clinical diagnostic laboratory, Assistant of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics with the course of children’s diseases of Therapeutic Faculty, tel. (843) 236-55-87, е-mail: [email protected]

Reshetnikova I.D. ― Cand. Med. Sc., Deputy Director, tel. (843) 236-67-81, e-mail: [email protected]

Fassakhov R.S. ― D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (843) 236-67-21, e-mail: [email protected]

The article presents data on the use of component technology and allergy diagnostic ImmunoCAP Allergen Components «Phadia AB» to predict the effectiveness of allergen-specific immunotherapy. The characteristics is given of the main groups of protein superfamilies used in molecular allergy diagnostics, as well as of basic allergy components and patterns used for prognosing. Specific examples are presented and discussed of effective clinical use of molecular allergy diagnostic to identify the causative allergen. It is concluded that the technology has high practical relevance for solving the complex issues of allergen-specific immunotherapy.

Key words: components allergy diagnostics, allergen-specific immunotherapy, prognosing, efficiency.

Широкое внедрение ДНК-технологий с конца XX века привело к тому, что удалось охарактеризовать и клонировать молекулы аллергенов и определить их антигенные детерминанты [1]. Это явилось основанием для появления нового вида диагностики IgE опосредованных заболеваний ― молекулярной диагностики (МА) [2]. «МА ― это подход, используемый для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне с применением очищенных рекомбинантных натуральных аллергенных молекул (компонентов аллергенов) вместо экстрактов аллергенов» (Согласительный документ WAO-ARIA-GA 2 LEN по молекулярной аллергодиагностике).

Молекулы аллергенов классифицируются по семействам белков в зависимости от их структуры и биологической функции [3]. У различных молекул имеются общие эпитопы (антиген-связывающие сайты), а одни и те же IgE-антитела способны взаимодействовать с молекулами аллергенов, имеющими сходную структуру, но различное происхождение, и индуцировать иммунный ответ на них. Изучение таких перекрестнореагирующих аллергенов предоставляет ценную информацию о сенсибилизации к разным объектам. И, напротив, некоторые молекулы являются уникальными маркерами специфических аллергенов, что позволяет идентифицировать причинно-значимый аллерген. За последнее десятилетие описано значительное количество паналлергенов ― белковых суперсемейств [2-4]. Основные представители суперсемейств представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные представители различных суперсемейств аллергенов

Специфические IgE (kU/L)
Повышение уровня наблюдается при различных аллергических заболеваниях (поллинозах, бронхиальной астме, респираторных аллергозах, ангионевротическом отеке Квинке, крапивнице, аллергическом конъюнктивите).
100 (класс 6) — экстремально высокий титр антител
PR-10 ― патогенетически значимые белки Профилины ― Profilins Белки, переносчики липидов nsLTP Запасные белки, проламины (Storage protein) Полкальцины ― Ca-связывающие протеины (Сalcium-binding proteins) Перекрестно-реактивные карбонатные детерминанты (ССD) Главные, клинически значимые аллергены клещей домашней пыли Тропомиозины (Tropomyosins) Сывороточные альбумины (Serum albumins)

Липокалины (Lipocalins) Парвальбумины (Parv albumins)
Bet v 1 (Береза); Ara h 8 (Арахис); Gly m 4 (Соя); Cor a 1 (Фундук); Pru p 1 (Персик); Api g 1 (Сельдерей); Mal d 1 (Яблоко); Dau c 1 (Морковь); rСуn d 1 (Свинорой);

rPhl 1, rPhl 2, rPhl 4, rPhl 5b (Тимофеевка, группа трав)

rBet v 2 (Береза); nOle e 2 (Олива); rHev b 8 (Латекс); Mer a1 (Пролесник); rPhl р 12 (Тимофее вка) Ara h 9 (Арахис); Cor a 8 (Фундук); Pru p 3 (Персик); Par j 2 (Постенница); Art v 3 (Полынь) Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6, Ara h 7 (Арахис); Ber e 1 (Бразильский орех); Gly m 5, Gly m 6 (Соя); Cor a 9 (Фундук); Tri a 19 (Пшеница) rPhlp7 — тимофеевка;

rBet v 4 — береза

MuFx3,

Ana c 2

Der p1, Der f1, Der p2, Der f2, Der 3, Der 9, Der 11, 14, Der 15 rDer p 10 — D. Pteronyssinus;

rPen a1 — коричневая креветка; nPen i 1 — креветка индийская; nPen m1 — креветка тигровая; nBla g 7 – таракан;

rAni s 3 — анизакис

rfel d2 –кошка;

Воsd6 -молоко, говядина;

nGal d 5 -яйца, куриное мясо

nBos d 5 (Молоко);rFel d 4 (Кошка);

rCan f, rCan f 2 (Собака);

(Мышь)

rCyp c 1 (Карп); rGad c 1 (Треска)

PR-10, патогенетически значимые белки широко распространены у высших растений. Белки, относящиеся к семейству PR-10, также называют Bet v 1-гомологами, они часто связаны с локальными симптомами, такими как оральный аллергический синдром (ОАС) к фруктам и овощам. Обнаруживаются в целом спектре природных источников (пыльце березы, лещины, яблоке, персике, моркови, арахисе, сое, киви, сельдерее). Термически неустойчивы.

Профилины ― это актин-связывающие, цитозольные белки. Семейство высококонсервативных белков с высокой гомологией между родственно-отдаленными организмами. Аллергены продуктов питания растительного происхождения, латекса, пыльцы кустарников, деревьев и трав. Термически неустойчивы.

Белки переносчики липидов (nsLTP) ассоциированы с аллергическими реакциями на фрукты и овощи. Сенсибилизация к nsLTP часто проявляется в виде тяжелых системных, острых аллергических реакций, но могут вызывать и оральные аллергические симптомы. Устойчивы к термической обработке.

Белки запаса (проламины, запасные белки) ― аллергены орехов и семян. Устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты. Зачастую провоцируют не только ОАС, но и более тяжелые (в том числе системные) реакции.

Полкальцины (кальций-связывающие белки) ― аллергены пыльцы кустарников, деревьев и трав, но не пищевых продуктов..

Перекрестно-реактивные карбонатные детерминанты (ССD) ― маркеры кросс-реактивности. Могут давать положительные результаты в тестах in vitro к CCD содержащим аллергенам пыльцы, пищевым продуктам растительного происхождения, насекомым и ядам.

Тропомиозины ― маркер перекрестной реактивности между ракообразными, клещами, тараканами, нематодами. Устойчивы к нагреванию и гидролизу. Часто связаны с тяжелыми и оральными аллергическими реакциями Чаще всего сенсибилизация к тропомиозинам происходит при контакте с аллергенами клещей домашней пыли, при употреблении морепродуктов.

Сывороточные альбумины ― это аллергены коровьего молока, мяса, препаратов крови. Восприимчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов и имеют высокую степень серологической перекрестной реактивности.

Липокалины ― это аллергены шерсти животных, являются маркерами кросс-реактивности между различными видами.

Клинически значимые аллергены клещей. На сегодняшний изученo 23 клещевых аллергенных молекул. Внутригрупповые аллергенные клещевые компоненты имеют высокую степень гомологии.

Для описания частоты встречаемости аллергокомпонентов в МА применяются понятия «мажорного» и «минорного» аллергена [3-5]. Мажорные аллергокомпоненты (M) ― это аллергенные молекулы, антитела к которым встречаются более чем у половины пациентов в популяции, реагирующей на данный источник (табл. 2). Аллергены с распространенностью менее 10% относят к минорным (m, табл. 3). Надо учитывать, что классификация аллергенов на M и m аллергены полностью зависит от профиля сенсибилизации исследуемой популяции и аллергенных источников, преобладающих в данной географической области [5].

Таблица 2.

Мажорные аллергокомпоненты, применяемые для прогнозирования АСИТ

Молекула аллергена Принадлежность к суперсемейству
rBet v 1 PR-10
rPhl p1, rPhl p 5b PR-10
n Аrt v1, nArt v 3 PR-10, LTD
nAmb a1 PR-10
Fel d1, rFel d4 Утероглобин,

липокалин

rCan f1, rCan f2 Липокалины
rApi m1 Главный аллергокомпонент яда пчелы
rVesV 5, rPol d5 Главные аллергокомпоненты яда осы
nDer p1, rDer p2 Главные аллергокомпоненты клещей домашней пыли

Таблица 3.

Минорные аллергокомпоненты, применяемые для прогнозирования АСИТ

Аллергокомпонент Принадлежность к белковому суперсемейству
rBetv2 Профилин
rBetv4 Са-связывающий протеин
rPhl p7 Са-связывающий протеин
rPhl p 12 Профилин
Fel d 2 Сывороточный альбумин
nCan f3 Сывороточный альбумин
MUXF3 Перекрестно-реактивные карбонатные детерминанты
Ana c 2 Перекрестно-реактивные карбонатные детерминанты
Der p 10 Тропомиозин

Одним из важнейших аспектов МА является прогнозирование эффективности АСИТ (аллергенспецефическая иммунотерапия). АСИТ ― дорогостоящей метод лечения, и выявление «виновного» аллергена является парадигмой его cпецифичности [5, 6]. Сложности этиологического диагноза при проведении AСИТ наблюдается у пациентов с поливалентной сенсибилизацией, выявляемой в традиционных тестах с экстрактами аллергенов, когда данных анамнеза и кожного тестирования недостаточно для точной идентификации причинного аллергена. Согласно концепции МА эффективность AСИТ будет высокой при повышенном уровне аsIgЕ на M и отсутствии антител на m компоненты. При повышенном уровне аsIgЕ одновременно на M и m белки эффективность АСИТ может быть не достаточно эффективной. При повышенном уровне asIgЕ к m белкам и отсутствии антител на M белки аллергена АСИТ на этот аллерген проводить не рекомендуется. На сегодняшний день в мировой аллергологической практике для прогнозирования АСИТ используются различные рекомбинантные (r) и нативные (n) аллергокомпоненты [6, 7]. Для прогноза эффективности АСИТ различными экстрактами наиболее часто используются аллергокомпоненты: пыльцы деревьев (береза) ― rBet v 1, rBe tv 2, rBet v 4; пыльцы злаковых трав (тимофеевка) ― rPhl p1, rPhl p 5b, rPhl p7, rPhl p 12; пыльцы полыни ― nАrt v1, nArt v3, rPhl p7, rPhl p 12; пыльцы амброзии nAmb a1, rPhl p 5b, rPhl p7. Минорные аллергены rPhl p7, rPhl p12 при оценке эффективности АСИТ экстрактом пыльцы сорных трав используют сенсибилизации к профилинам и Сa-связывающим протеинам. Для оценки эффективности АСИТ экстрактами перхоти кошки используются M и m компоненты ― rFel d1, rFel d4, Fel d 2; собаки ― r Can f1, r Can f2, r Can f3, r Can f5; клещей домашней пыли nDer p1, rDer p2, rDer p 10. Для оценки АСИТ ядами используют: пчелы ― аллергокомпоненты rApi m1, MUXF3, CCD; осы ― rVes V 5, rPol d5, MUXF3, CCD. МА на сегодняшний день реализуется в технологиях различных фирм производителей («Доктор Фуке», Германия; «Алкор-Био», Россия; «Phadia AB», Упсала, Швеция). Золотым стандартом МА является технология ImmunoCAP Allergen Components «Phadia AB».

В задачи настоящего исследования входила оценка возможностей МА для прогнозирования эффективности АСИТ.

Материал и методы

Определение эффективности АСИТ проводилось у больных с поливалентной сенсибилизацией или с расхождением результатов данных аллергоанамнеза и кожного тестирования с экстрактами аллергенов. Определение asIgE проводилось c использованием полуавтоматического анализатора «Phadia-100» Швеция, r и n аллергокомпонентов (производитель Phadia/Termo scientific) ― g213 (g205, 215) ― rPhl p1, rPhl p 5b; g214 (g210, 212) ― rPhl p7, rPhl p 12; t221 (t216, t220) ― rBet v 2; rBet v 4; t215 ― rBet v2; d202, d203 ― nDer p1, rDer p2; d205 ― rDer p 10. Согласно инструкции производителя результат трактовался как:

― сенсибилизации не обнаружено 100 kUA/l.

Прогнозирование эффективности АСИТ проводилось согласно предложенным фирмой производителем схемам (табл. 4-6).

Таблица 4.

Прогноз эффективности АСИТ, береза

Эффективность АСИТ Bet v 1 «+» Bet v 1 «+» Bet v 1 «-» Bet v 2, Bet v 4 «-» Bet v 2, Bet v 4 «+» Bet v 2, Bet v 4«+»/«-» Высокая Средняя Слабая

Таблица 5.

Прогноз эффективности АСИТ, тимофеевка

Эффективность АСИТ Phl p 1, Phl p 5b; «+» Phl p 1, Phl p5b; «+» Phl p 1, Phl p 5b; «-»
Phl p 7, Phl p 12; «-» Phl p 7, Phl p 12; «+» Phl p 7, Phl p 12;

«+»/«-»

Высокая Средняя Слабая

Таблица 6.

Прогноз эффективности АСИТ, клещ домашней пыли

Эффективность АСИТ nDer p1, rDer p 2; «+» nDer p1, rDer p 2; «+» nDer p1, rDer p 2; «-»
rDer p10; «-» rDer p10; «+» rDer p10; «+»
Высокая Средняя Слабая

Результаты и их обсуждение

Ниже представлены клинические примеры с обсуждением полученных результатов использования МА и технологии ImmunoCAP для прогнозирования эффективности АСИТ.

Пациент С., 1981 г.р., обратился к аллергологу впервые в июле 2015 г. с жалобами на зуд и заложенность носа, ринорею, приступообразное чихание круглогодичного характера в течение 3-х лет. Длительно лечился у отоларинголога: оперирован по поводу искривления перегородки носа, постоянно применял интраназальные ГКС, антигистаминные препараты. Аллергопробы: D. pteronissinus +2; D. farinae +2. Диагноз: Круглогодичный аллергический ринит, бытовая сенсибилизация. ImmunoCAP asIgE (табл. 6) ― rDer p2 (D. Farina) ― 4,79 kUA/l, nDer p1 (D.pteronissinus ) ― 1,55 kUA/l; rDer p 10 ― 0,01 kUA/l. В данном случае результат МА для M клещей домашней пыли ― rDer p2 ― положительный уровень, для nDer p1 ― низкий уровень, при этом не выявлены asIgE к m, перекрестно реагирующему аллергокомпоненту ― rDer p 10 (тропомиозин). Таким образом, АСИТ с аллергенами клещей домашней пыли является адекватным лечением. Прогноз эффективности ― высокий (табл. 6). Особенностью данного клинического случая является длительное, неэффективное лечение у отоларинголога.

Пациент Ч., 2004 г.р., обратился к аллергологу в июле 2015 г. с жалобами на зуд носа и глаз, заложенность носа, ринорею, приступообразное чихание круглогодичного характера в течение 8 лет. Пищевой и лекарственный анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Элиминационный режим соблюдает, животных дома нет. Cостоит на учете у аллерголога. Аллергопробы: библиотечная пыль +, d. pteronissinus +; d. farinae +. Получал АСИТ «Сталораль ― аллерген клеща домашней пыли» ― без эффекта. ImmunoCAP asIgE c экстрактами: D.pteronissinus (d1) ― 1,28 kUA/l, D. Farina (d2) ― 3,45 kUA/l. ImmunoCAP asIgE с аллергокомпонентами (табл. 6): nDer p 1 ― 0,06 kUA/l, rDer p2 ― 0,22 kUA/l, rDer p10 ― 0,01 kUA/l. В данном случае имеет место слабо положительный результат аллерготестирования с экстрактами в кожных пробах ― (+) для D. pteronissinus и (+) для D. Farina. По данным тестирования с экстрактами по технологии ImmunoCAP также был выявлен низкий уровень сенсибилизации к экстрактам аллергенов D. Farina и D. pteronissinus. Уровни М и m аллергокомпонентов клещей домашней пыли не достигали клинически значимых показателей. В данном случае АСИТ не показана. Вероятно, пациент сенсибилизирован к другим главным аллергокомпонентам клещей домашней пыли ― Der f 2, Der p 3, 4, 5, 6 ,7, 9 (табл. 1), asIgE к которым в низких титрах встречаются в 37-50%. Положительные результаты тестирования с экстрактами, по-видимому, объясняются гомологией внутри группы главных аллергенов клещей домашней пыли.

Пациентка З., 1989 г.р., обратилась к аллергологу в ноябре 2015 г. с жалобами на зуд носа и глаз, ринорею, приступообразное чихание, слезотечение в сезон с июня по август в течение 3-х лет. Считает себя больной в течение 5 лет. В последние 2 года отмечает приступы ринореи также и в апреле-мае. ОАС на употребление в пищу сливы, яблок, грецких орехов, персиков, арбуза, меда ― отмечается отек и зуд губ, мягкого неба. В 2014-2015 гг. перенесла три эпизода острого отека Квинке после употребления в пищу овсяного печенья и халвы. Аллергопробы: деревья: береза +4 с псевдоподиями, ольха +, лещина +2, дуб +, клен +, ясень +. Луговые травы: тимофеевка +4, овсяница +2, ежа сборная +2, мятлик +2, райграс +, лисохвост +2, костер +, пырей +2, подсолнечник +2, одуванчик +. Cорные травы: полынь +2, лебеда +, амброзия +. Провокационный назальный тест с экстрактом аллергена березы ― отрицательный. Больная была протестирована к М и m аллергокомпонентам березы и тимофеевки (схемы 1 и 2). ImmunoCAP asIgE: rPhl p 1, rPhl p 5b ― 3,73 kUA/l, Phl p 7, Phl p 12 ― 0,29 kUA/l, Bet v 1 0,03 kUA/l, Bet v 2, Bet v 4 ― 0,03 kUA/l. В данном клиническом примере выбор причиннозначимого аллергена для АСИТ затруднен в связи с полисенсибилизацией. По данным аллергоанамнеза выявляются сезоны цветения ― деревьев (ранняя весна), луговых и сорных травы (начало и конец лета). Явления полисенсибилизации подтверждает и ОАС. По данным кожного тестирования выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев с максимальной реакцией на пыльцу березы, к пыльце луговых трав с максимальной реакцией на пыльцу тимофеевки и пыльце сорных трав с максимальной реакцией на пыльцу полыни. Выявление причинно-значимого аллергена для проведения АСИТ затруднилось и отрицательными данными провокационного теста с аллергеном березы. По результатам тестирования аллергокомпонентов значимый уровень сенсибилизации выявлен только к M аллергокомпонентам пыльцы тимофеевки (rPhl p 1, rPhl p 5b), при этом asIgE к M березы (Bet v 1) и к m березы и тимофеевки (Bet v 2, Bet v 4, Phl p 7, Phl p 12) не достигают клинически значимого уровня или практически не определяются. Таким образом, в данном случае АСИТ с аллергеном тимофеевки является адекватным лечением. Прогноз эффективности АСИТ высокий. Высокая степень гомологии внутри одного белкого суперсемейства PR-10, к которому относят rPhl p 1, rPhl p 5b (тимофеевка), Bet v 1 (береза), nArt v1 (полынь) объясняют как явления сезонности (ранняя осень), так и клинические проявления ОАС.

Пациент Е., 1995 г.р., обратился к аллергологу в ноябре 2015 г. с жалобами на мучительные симптомы: зуд носа и глаз, заложенность носа, ринорею, приступообразное чихание ежегодно в течение 13 лет в весенне-летний период (апрель-июнь). За эти годы произошло утяжеление симптомов в сезон и появление эпизодических симптомов в течение всего года. ОАС на яблоки, фундук, абрикосы, грецкие орехи, груши, цитрусовые (отек губ). Аллергопробы: деревья: береза +4 с псевдоподиями, ольха +4 с псевдоподиями, лещина +4 с псевдоподиями, дуб +4 с псевдоподиями, клен +, ясень +. Луговые травы: тимофеевка +4 с псевдоподиями, овсяница +4 с псевдоподиями, ежа сборная +4 с псевдоподиями, мятлик +4 с псевдоподиями, райграс +4 с псевдоподиями, лисохвост +4 с псевдоподиями, костер +4, рожь +4, кукуруза +4, пырей +4, подсолнечник +. Сорные травы: полынь +. Больной был протестирован к М и m аллергокомпоненты березы и тимофеевки (табл. 4, 5). ImmunoCAP asIgE: rBetv1 ― >100 kUA/l, rPhl 1, 5b ― 37,9 kUA/l, rBet v 2, rBet v 4 ― 0,03 kUA/l, rPhl p7, rPhl 12 ― 0,03 kUA/l. Выявлен очень высокий уровень asJgE к M аллергокомпоненту березы, высокий к M аллергокомпонентам тимофеевки при отрицательном результате тестирования на перекрестно-реактивные аллергокомпоненты березы и тимофеевки. Результаты тестирования указывают на то, что АСИТ аллергенами березы и тимофеевки является адекватным лечением. Прогноз эффективности АСИТ ― высокий как с аллергеном березы, так и с аллергеном тимофеевки, хотя при этом следует отдать предпочтение АСИТ с аллергеном березы. Проявления ОАС могут быть объяснены высокой степенью сенсибилизации к M аллергокомпонентам суперсемейства PR-10 ― Bet v 1, rPhl p 1, rPhl p 5b и высокой степенью гомологии внутри суперсемейства.

Пациентка Ч., 1992 г.р., обратилась к аллергологу с жалобами на зуд носа и глаз, ринорею, приступообразное чихание, слезотечение в весенне-летний период с апреля по август (с пиком в апреле-мае). Считает себя больной в течение 7 лет. Отмечает ОАС на употребление в пищу моркови, яблок, орехов, груш, бананов, помидоров, капусты, картофеля, меда развиваются отек и зуд губ и мягкого неба. Аллергопробы: бытовые: домашняя пыль +2, шерсть кошки +2. Деревья: береза +3 с псевдоподиями, ольха +3, лещина +3, дуб +2, клен +, ясень +. Луговые травы: тимофеевка +4 с псевдоподиями, овсяница +3, ежа сборная +3, мятлик +2, райграс +3, лисохвост +3, костер +2, рожь +2, кукуруза +, подсолнечник +. Cорные травы: полынь +3, лебеда +2, амброзия +2. Больная была протестирована к М и m аллергокомпонентам березы и тимофеевки (табл. 4, 5). ImmunoCAP asIgE: Bet v 1 ― 55,5 kUA/l, Bet v 2, Bet v 4 ― 8,59 kUA/l, rPhl p 1, rPhl p 5b ― 0,32 kUA/l, Phl p 7, Phl p 12 ― 0,29 kUA/l. Клинические проявления связаны с сезоном цветения деревьев (береза ― ранняя весна), луговых и сорных трав (начало и конец лета). Явления полисенсибилизации также проявляются и ОАС. По данным кожного тестирования с экстрактами выявлена полисенсибилизация ― с максимальными реакциями на пыльцу березы и пыльцу луговых трав (тимофеевка). По результатам ImmunoCAP выявлен высокий уровень сенсибилизации к M аллергокомпоненту березы (Bet v 1) при клинически незначимом уровне asIgE к M аллергокомпонентам тимофеевки (rPhl p 1, rPhl p 5b). Также у больной выявлен клинически значимый уровень asIgE к m аллергокомпонентам березы (Bet v 2, Bet v 4 ― профилин, Сa-cвязывающий протеин). В данном случае АСИТ с аллергеном березы является адекватным лечением. Наличие IgE АТ на перекрестно реагирующие профилины и полкальцины объясняет положительные результаты кожного тестирования с экстрактами аллергенов луговых трав и клинические проявления ОАС. В данном случае прогнозируется эффективность АСИТ среднего уровня, которая должна дополняться строгой элиминационной диетой.

Таким образом, приведенные клинические примеры демонстрируют высокую эффективность технологии ImmunoCAP и методов МА, которые могут быть использованы в клинической практике врача-аллерголога для решения вопроса о необходимости проведения успешной АСИТ, а также обоснованного выбора аллергена для проведения специфической иммунотерапии.

Минорные аллергены

Аэроаллергены — факторы окружающей среды, обладающие свойством аллергенности, то есть способностью при взаимодействии с организмом индуцировать IgE-ответ. Аллергены (Ал) являются этиофакторами аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита, дерматозов).

Понятие «аллергены» является собирательным, включающим разные группы аллергенов, как природного, так и антропогенного происхождения. Среди природных факторов в качестве Ал могут быть названы: пыльца растений, компоненты домашней пыли, яда насекомых, мицелия и спор плесневых грибов, эпидермиса животных и др. В то же время продукты переработки животного и растительного сырья, некоторые отходы производства биологического (кормовые белки и др.), химического синтеза (парафенилендиамин и др.) являются Ал антропогенного происхождения.

Ни одна из существующих классификаций не является полноценной с точки зрения всесторонней характеристики и индивидуализации той или иной группы аллергенов. Имеет место определенная степень условности в разделении аллергенов на группы. Применительно к воздействию Ал на слизистые оболочки дыхательных путей больных, они могут быть названы аэроаллергенами или ингаляционными аллергенами. А.Д.Адо 1978 (2) определяет их как группу «воздушных» аллергенов, А.Г.Чучалин, 1997 (61) вводит понятие «ингалированных» аллергенов, которые играют роль пусковых факторов в развитии приступов бронхиальной астмы. Следует отметить, что Ал могут воздействовать также на кожные покровы, проникать вместе с пищей в желудочно-кишечный тракт, стимулируя аллергический ответ.

Наиболее признана классификация аллергенов, созданная на основе формирования групп аллергенов по источнику их происхождения. Современная Номенклатура аллергенов (1996-99) при представлении новой формы также предусматривает таксономический признак его источника.

Большинство природных аллергенов являются белками, имеющими молекулярную массу в пределах от 10 до 70 kD. Параметры молекулы Ал определяют ее способность легко проникать через барьеры слизистых оболочек воздухоносных путей. В этом отношении диапазон величин молекулярной массы, равный 10 — 70 kD, является оптимальным. По данным H.Lowenstein, 1995 (103), аллергенные свойства могут быть присущи также гликопротеинам, имеющим более высокую молекулярную массу (до 200 kD). Однако крупномолекулярные аллергены с трудом или вообще не проникают через барьеры слизистых оболочек. В этом случае действие аллергенных факторов может быть реализовано лишь при их парентеральном поступлении и в очень малых количествах (нано- и микрограммы).

Сенсибилизация возможна, если будет преодолен гистогематический барьер. Аллергенные экстракты содержат от 20 до 50 протеиновых антигенов, которые могут быть расценены как потенциальные аллергены.

В соответствии с тем, что свойство аллергенности определяется способностью Ал стимулировать синтез IgE, оценка аллергенных свойств молекулы Ал и отдельных ее участков (эпитопов) осуществляется по их способности взаимодействовать со специфическими в отношении данного аллергена IgE-антителами. Это выявляется методом Прик-тестирования у лиц с гиперчувствительностью к данному аллергену и по уровню специфического IgE-связывания с сыворотками указанных пациентов. Аллергены подразделяются на главные и минорные (103). Протеиновая фракция аллергенного экстракта, на действие которой выявлена реакция не менее чем у 5% больных, квалифицируется как «аллерген».

Главными могут быть названы аллергены, на которые реагируют 50% лиц и более, имеющих гиперчувствительность к диагностической форме данного аллергена. Интенсивность IgE-связывания главного аллергена с образцами сывороток этих пациентов должна быть не ниже 2 — 3 класса в ИФА. В большинстве случаев в экстрактах отмечается от 1 до 3 главных аллергенов, которые наиболее часто имеют молекулярную массу в диапазоне от 10 до 40 kD (102). При этом в составе главных аллергенов выявляется от 2 до 5 IgE-связывающих эпитопов. Каждый эпитоп конформационно или секвентиционно включает 8-15 аминокислот. На основе их функциональной активности в молекуле аллергена выделяют В- и Т-клеточные эпитопы, имеющие существенные различия в структуре.

Рекомбинантные аллергены

В составе специфических аллергенов, сейчас возможно также выделить наиболее активные белковые компоненты, которые вызывают выработку IgE антител и аллергические симптомы.
Например, проводя обычный тест на аллергию, выявлена сенсибилизация к аллергену пыльцы березы. Но этот аллерген включает несколько аллергенных компонентов. Это и есть рекомбинантные аллергены. Рекомбинантные аллергены – это аллергенные молекулы, полученные методом генной инженерии, первоначально выделенные из аллергенного экстракта. Большинство существующих рекомбинантных аллергенов экспрессированы в клетке Esherichia coli, и по своим структурным и иммунологическим свойствам полностью соответствуют натуральным протеинам. Другие высокотехнологические системы основаны на воспроизведении
рекомбинантных аллергенов в дрожжевой, бактериальной или инсектной клетке.
Рекомбинантные аллергены обладают тем же специфичным свойством к индукции IgE-антител, что и компоненты натуральных экстрактов и обычно демонстрируют высокую чувствительность и специфичность в тестах in vitro и in vivo.
Сегодня множество аллергенных молекул из различных натуральных источников аллергенов могут быть клонированы, секвинированы и экспрессированы как рекомбинантные аллергены.

Использование рекомбинантных аллергенов позволяет выявить сенсибилизацию к компонентам ( специфичным белкам).
Таким образом, использование рекомбинантных аллергенов – это важная информация о триггерных стимулах на молекулярном уровне. Исследование реактивности к рекомбинантным аллергенам дает возможность изучать более сложные популяционные явления, такие как географические различия в IgE-опосредованной чувствительности и перекрестные реакции между различными аллергенами.

Зачем это необходимо

• В случае, когда в натуральном экстракте содержание аллергенных компонентов низкое, дополнение основного рекомбинантного белка к экстракту улучшает клиническую чувствительность и количественную постановку теста.

• Рекомбинантные аллергены могут быть объединены для формирования композиции, содержащей оптимальное соотношение основных аллергенных компонентов из натурального экстракта, и исключающих компоненты, имеющие малое диагностическое значение. Это открывает интересные возможности для улучшения качества тестов в будущем.

• Использование тестов на отдельные аллергенные компоненты дополняют традиционные тесты на IgE антитела с целью получения более детальной информации. Возможность исследовать чувствительность к отдельным компонентам аллергена может пролить свет на необъяснимые явления.

• Тестирование с отдельными компонентами используется для более подробного исследования и объяснения аллергической реактивности, а также для определения перекрестной реактивности к различным аллергенам.

Что такое перекрестная аллергия и для чего это нужно

Для пациентов, у которых появляются симптомы после употребления в пищу яблока или других фруктов, обычный тест, основанный на применении экстракта, будет выявлять причиннозначимый аллерген, такой как яблоко, персик, груша. Однако истинной причиной может быть сенсибилизация к пыльце деревьев или трав, перекрестная реакция между компонентами аллергенов, имеющими одинаковую структуру и представленными в пыльце растений и пищевых белках.
Тесты на отдельные аллергеные компоненты могут быть использованы для получения большей информации о причине сенсибилизации на молекулярном уровне, например, к молекулам пыльцы, LTPs или профилинам, и делает возможным сделать выводы врачам о клинических проявлениях. Так как у пациентов, реагирующих на пыльцу, симптомы проявляются только в определенный сезон, то симптоматическое лечение в период цветения может быть эффективно, а для пациентов чувствительных к LTP еще обязательно необходима элиминационная диета. К тому же у этих пациентов, вероятно, разовьются более тяжелые симптомы.

Вот объяснение почему ребенок у которого была аллергия к латексной соске со временем дал реакцию на банан или авокадо – наличие рекомбинатных аллергенов ( перекрестная чувствительность, один и тот же по структуре белок аллерген)

Более точный ответ нужна ли СИТ
Рекомбинантные аллергены дают возможность высокоспецифической диагностики, с помощью которой возможно определить объективные критерии для назначения специфической иммунотерапии (СИТ).
Тесты с рекомбинантными аллергенами открывают новые возможности прогнозирования, будет ли назначение СИТ эффективным или нет, и назначения адекватной терапии. Если аллергические реакции у пациента обусловлены сенсибилизацией к основному компоненту аллергена. С высокой степенью вероятности можно прогнозировать высокий терапевтический эффект от СИТ с экстрактом пыльцы березы, который будет содержать высокую концентрацию этого компонента.

С другой стороны, если пациент чувствителен к другому, не к главному компоненту аллергена иммунотерапия с экстрактом, возможно будет недостаточно эффективной. Есть также опасения, что СИТ с аллергенными компонентами, к которым пациент не чувствителен, может вызвать развитие новой сенсибилизации, что скорее ухудшит симптомы, чем устранит их.

Мониторинг терапии

Иммунологический эффект от проведения СИТ может быть прослежен периодически
по уровню IgE- и IgG – антител к основным рекомбинантным аллергенам. Более того, проведение мониторинга может отследить развитие сенсибилизации к минорным
перекрестно –реагирующим компонентам экстракта.

Компонентная аллергодиагностика – новые подходы
Рекомбинантные аллергены открывают большие перспективы диагностики к молекулярным компонентам. С их помощью возможно определение сенсибилизации пациента к полному аллергенному профилю, включающему как аллергенные
компоненты, вызывающие заболевание, так и перекрестно-реагирующие. Компонентная аллергодиагностика – революционное направление аллергологии.

Разработки в области исследования реактивности к рекомбинантным аллергенам, проводились в компании Phadia в течение многих лет. В испытаниях использовали,
как очищенные натуральные аллергенные компоненты, так и рекомбинантные аллергены. Более 10 лет назад были запущены исследования с первыми рекомбинантными
аллергенами, после чего количество компонентов для диагностики in vitro неуклонно растет. Ученые активно разрабатывают новые рекомбинантные аллерготесты, исследуют их клиническую значимость и ищут пути их применения.

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИИ

    Глеб Бунин 1 лет назад Просмотров:

1 МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИИ Рекомбинантные и нативные аллергены Новая концепция аллергодиагностики Когда её использовать Т +7 (495) Е W

2 Нативные Рекомбинантные Аллергены Молекулярная диагностика аллергии это новый вид диагностики, в основе которого лежит выявление сенсибилизации к аллергенам на молекулярном уровне с применением рекомбинантных компонентов аллергенов Доктор Фооке — Dr. Fooke (Германия) предлагает Рекомбинантные (R) и Нативные (N) аллергены, которые находятся в жидкой биотинилированной форме и готовы к использованию Для двух методов диагностики В иммуноферментном реверсивном аллерго-сорбентном тесте «REAST» для применения совместно с тест-системой Кат FL или Кат FL В иммунохроматографичесом бесприборном экспресс-тесте «ALFA» для применения совместно с набором кассет Кат или Кат L Для того чтобы начать использовать компоненты аллергенов и правильно интерпретировать результаты тестов, важно знать базовую информацию о компонентах аллергенов и их клиническом применении. Применение аллергокомпонентов позволяет проводить вы со ко спе ци фи че скую ди а гно сти ку, опреде-лять перекрестную реактивность к различным аллергенам, прогнозировать эффективность АСИТ: Дифференцирование перекрестной активности Оценка риска возникновения системных реакций Прогнозирование и мониторинг эффективности АСИТ молекулярная диагностика позволяет дифференцировать (разделять) истинную сенсибилизацию от сенсибилизации вследствие перекрестной реактивности при поливалентной (смешанной) сенсибилизации и тем самым выявляет аллергены индукторы, в то время как с помощью традиционных тестов невозможно выявить релевантный(е) аллерген(ы). Таким образом молекулярная диагностика по мо гает опре де лить ис точ ни ки ал лер гии: 1-един ственный, несколь ко близ ко род ственных или мно же ство раз лич ных. молекулярная диагностика помогает оценивать риск возникновения тяжелых реакций системного характера угрожающих жизни, так как профили сенсибилизации пациентов могут различаться по степени выраженности и тяжести заболевания, выявление компонентов «низкого риска» и «высокого риска» представляет большой интерес, поскольку позволяет реже прибегать к таким потенциально опасным диагностическим процедурам, как провокационные тесты. молекулярная диагностика определяет объективные критерии для назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) и прогнозирует будет ли назначение АСИТ эффективным или нет. АСИТ является дорогостоящим методом лечения, правильная постановка диагноза, отбор пациентов и определение первичного сенсибилизирующего аллергена (ов) имеет важное значение для оптимизации лечебного процесса, в том числе с финансовой точки зрения. РУ ФСЗ от 5 мая 2015 года Перечень компонентов аллергенов часто обновляется, обновленный перечень аллергенов см. на сайте

3 Der p1 Der p2 Der f1 Der f2 Клещи домашней пыли Dermatophagoides Dermatophagoides pteronyssinus мажорный аллерген, Кат. ND11 Dermatophagoides pteronyssinus мажорный аллерген, Кат. ND12 Dermatophagoides farinae мажорный аллерген, Кат. ND21 Dermatophagoides farinae мажорный аллерген, Кат. ND22 Аллергены нативные поставляются во флаконах, после вскрытия флакона стабильны в течение всего срока годности, Определение IgE-антител к мажорным экстрактам аллергенов клещей Der p1, Der p2, Der f1 и Der f2 позволяет прогнозировать эффективность АСИТ. Эффективность АСИТ с аллергенами клещей домашней пыли показывает снижение неспецифической бронхиальной гиперреактивности, эффективна при аллергических ринитах и астме, доказано, что проведение АСИТ в раннем детском возрасте может предупреждать развитие сенсибилизации к другим группам аллергенов. Api m1 Api m2 Ves v5 Яды перепончатокрылых Инсектные Яд пчелы фосфолипаза А2, Кат. RI101 Яд пчелы гиалуронидаза, Кат. RI102 Яд осы антиген 5, Кат. RI305 Api m1 является маркером перекрестной реактивности с гомологичными белками осы и шмеля. поставляются во флаконах, после Системные аллергические реакции на яды насекомых развиваются внезапно и требуют оказания неотложной помощи. Аллергия к ядам насекомых встречается как у больных атопическими заболеваниями, так и у лиц, никогда не страдавших ими. Специфическая иммунотерапия АСИТ направлена на выработку устойчивости к белку или яду пчел и ос, методом введения особо приготовленного аллергена из тела и яда пчел/ос. Отдельная диагностика основных аллергенов пчелы Api m1, Api m2 и осы Ves v5 во многих случаях показывает действительно значимый аллерген для назначения АСИТ и эффективна в случаях ингаляционной аллергии. При аллергии на ужаления эффективность специфической иммунотерапии достигается в 94-96% случаев. Api m2 является маркером перекрестной реактивности с различными ядами насекомых ос, шершней и др. Ves v5 является маркером перекрестной реактивности с гомологичными белками млекопитающих, рептилий, насекомых, грибков и растений. Наблюдались больные, у которых, укус муравья вызывал сильно выраженную местную аллергическую реакцию и одновременно у этих пациентов отмечена реакция на укус осы. Аллергены Der p1, Der p2, Der f1 и Der f2 определяют объективные критерии для назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). Применение АСИТ наиболее эффективно при аллергическом рините и бронхиальной астме (если при иммунологическом исследовании выявлены аллергены домашних животных и пылевых клещей). Алгоритм прогноза эффективности АСИТ клещами домашней пыли диагностика реактивности к аллергенкомпонентам с помощью измерения sige сыворотки пациента к минорным перекрестно-реагирующим компонентам: Der p10 тропомиозин. Аллергены Api m1, Api m2 и Ves v5 является маркерами риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии, развивающейся спустя несколько секунд или минут после ужаления яда пчелы или осы. Маркеры яда перепончатокрылых помогут дифференцировать истинную сенсибилизацию от перекрестной реактивности, обусловленной CCD.

4 Hev b5 Hev b6 Hev b7 Hev b8 Латекс Профессиональные Латекс мажорный аллерген, Кат. RK825 Латекс мажорный аллерген, Кат. RK826 Латекс мажорный аллерген, Кат. RK827 Латекс паналлерген/профилин, Кат. RK828 поставляются во флаконах, после Аллергены Hev b5, Hev b6, Hev b7 и Hev b8 являются маркерами риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии и маркерами различной перекресной реактивности. Прогнозировать эффективность АСИТ. Корректное выявление сенсибилизированных латексом пациентов с истинной аллергией очень важно, так как риск потенциального возникновения тяжелых реакций во время медицинских процедур у таких пациентов достаточно высок. Аллергены латекса вызывают тяжелые системные реакции, которые могут возникать после экспозиции латекса на кожу или дыхательные пути, прямое воздействие на слизистые и парентеральное поступление аллергена представляет наибольший риск возникновения системных анафилактических реакций. Большинство пациентов, сенсибилизированных латексом и не имевших клинических симптомов, сенсибилизированы профилином с моносенсибилизацией к Hev b8, у таких пациентов наблюдается положительный sige-ответ на латекс, но отрицательный SPT; у них не проявляются симптомы, специфичные для аллергии на латекс, после контакта с латекс-содержащим материалом указывают на то, что таким пациентам можно проводить основные хирургические операции в нормальных хирургических условиях без каких-либо последствий. Hev b5 является маркером обширной перекрестной реактивности за счет структурной гомологии с аллергенами фруктов, пыльцы растений и грибов. Fel d1 Кошка Hev b6 является маркером истинной сенсибилизации латексом. Эпидермальные Кошка мажорный аллерген, Кат. RE11 Hev b7 Hev b8 является маркером паналлерген, риска развития профилин латексно-фруктового является маркером синдрома и перекрестной перекрестной реактивности с реактивности с различными видами картофелем, и пыльцы: деревьев, показателем высокого трав, растений, риска возникновения фруктов и маркером аллергии к латек субклинической су у детей с SB сенсибилизации (Spina bifida). латексом. Аллерген рекомбинантный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в течение всего срока годности, составляющего до 2-х лет. У пациентов с IgE-cенсибилизацией к Fel d1 встречается перекрестная аллергия на другие виды животных, сибирского тигра, льва, ягуара, леопарда, собаку, свинью и лошадь. Описан синдром «кошка-свинина», возможно, опосредованная перекрестная реакция между сывороточными альбуминами этих животных. Известны также случаи анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой после приема свинины или говядины. Основной аллергизирующий компонент, главный аллерген кошки Fel d1, может оставаться в помещении длительное время (иногда недели и месяцы) после удаления животного. Также аллерген может пассивно переноситься на одежде в места, где животных нет. АСИТ с использованием экстракта аллергена эпителия кошки эффективна для лечения респираторной аллергии к кошке. Определение сенсибилизации к Fel d1 в детстве и полисенсибилизации к молекулярным аллергенам кошки позволяет составить длительный перекрестный прогноз развития аллергии на кошку в гораздо лучшей степени, чем на основе уровня IgE-антител к экстрактам аллергенов кошки. Маркеры латекса помогут предупредить латексную аллергию, и значит являются главной мерой, позволяющей устранить контакт с латексом для лиц из групп риска. Перечень содержащих латекс изделий насчитывает более тысяч наименований. Определение IgE-антител к Fel d1 может использоваться в качестве диагностического маркера истинной сенсибилизации к кошке и фактором риска развития астмы. Алгоритм прогноза эффективности АСИТ экстрактом перхоти кошки. После успешно проведенной специфической иммунотерапии наблюдается повышение уровня sigg4 антител, которое коррелирует со смягчением симптомов заболевания и отражает успешность терапии.

5 Bet v1 Bet v2 Bet v4 Береза Пыльца деревьев Береза мажорный аллерген, Кат. RT301 Береза минорный аллерген, Кат. RT302 Береза минорный аллерген, Кат. RT304 Bet v1 обладает высокой диагностической значимостью, как маркер отвечающий за истинную сенсибилизацию к пыльце березы и перекрестную реактивность между весенними деревьями и кустарниками семейства букоцветных (граб, орех, береза, ольха, бук, дуб), и плодами растений семейства розовых, зонтичных и бобовых (морковь, сельдерей, яблоко, абрикос, вишня, груша). Art v1 Олива Пыльца деревьев Bet v2 отвечает за перекрестную реакцию между ботанически неродственными растениями деревьями, кустарниками, травами, сорняками и растительными продуктами фруктами, овощами, орехами, специями, латексом и является маркером тяжелых анафилактических реакций на арахис и сою. Ole e1 Олива мажорный аллерген, Кат. RT90 Полынь Пыльца трав Полынь мажорный аллерген, Кат. RW601 поставляются во флаконах, после Bet v4 выявляется у 10-20% сенсибилизированных к пыльце березы пациентов, имеет на 67-90% схожую структуру с гомологичными белками тимофеевки луговой, свинороя, репы, рапса, маслины европейской, ольхи черной и может служить маркером поливалентной сенсибилизации к растительным аллергенам. Аллерген рекомбинантный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в Оливковое дерево является одним из самых важных причин сезонной аллергии в районах, где это дерево произрастает. Пыльца оливы может вызвать астму, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит, пациенты, скорее всего, будут полисенсибилизированными чем моно чувствительными к пыльце оливы. Ole e1 является маркером высокой степени перекрестных реакций с ясенем, бирючиной, сиренью и филлирией узколистной (хотя нет общей идентичности среди этих 4-х видов пыльцы) и гомологом с белками платана, подорожника, мари, шафрана, семейства злаковых (тимофеевки, ржи, кукурузы). Приблизительно у 50% пациентов с сенсибилизацией к пыльце оливы, были выявлены IgE-антитела к углеводам. Аллерген рекомбинантный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в Полынь является одной из основных причин аллергических реакций в конце лета и осени. Art v1 отвечает за перекрестную реакцию с группой сорных трав: с пыльцой амброзии, маргаритки, одуванчика, подсолнуха, календулы, девясила, череды, мать-и-мачехи, плодами цитрусовых, киви, манго, семенем подсолнечника (в т.ч. халва), мёдом, цикорием, петрушкой, морковью, помидорами, горохом, укропом, лесным орехом, арахисом, красным перцем. Аллергены Bet v1, Bet v2 и Bet v4 определяют объективные критерии для назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) и ее эфективности. Позволяют дифференциально диагностировать истинную аллергию к пыльце березы и аллергических реакций, обусловленных перекрестной реактивности с другими аллергенами растительного происхождения. Эффективность АСИТ будет высокой для пациентов, в случае обнаружения сенсибилизации к мажорному аллергену Bet v1. В случае наличия специфических IgE как к мажорному Bet v1 так и к минорному Bet v2, эффективность будет средней. АСИТ будет малоэффективна в случае отсутствия IgE к мажорному аллергену Bet v1. Аллерген Ole e1 позволяет диагностировать истинную аллергию к пыльце оливы и аллергических реакций, обусловленных перекрестной реактивностью. Поддержка принятия решения по иммунотерапии. Выявление сенсибилизации к главному аллергену пыльцы оливы у пациентов с поллинозом и/или поливалентной сенсибилизацией к аллергенам растительного происхождения. Обнаружение сенсибилизации к Art v1 позволит дифференцировать истинную сенсибилизацию от сенсибилизации вследствие перекрестной реактивности и тем самым выявить виновный аллерген. Эффективность АСИТ будет высокой для пациентов, в случае обнаружения сенсибилизации к мажорному аллергену Art v1.

6 Тимофеевка Пыльца трав Phl p1 Тимофеевка мажорный аллерген, Кат. RG601 Phl p5 Тимофеевка мажорный аллерген, Кат. RG605 Phl p7 Тимофеевка минорный аллерген, Кат. RG607 Phl p122 Тимофеевка минорный аллерген, Кат. RG612 Phl p1 ликозилированный белок, sige антитела к которому выявляются у 95% пациентов с аллергией на пыльцу различных видов луговых трав. Амброзия Пыльца трав Phl p2 один из наиболее реактивных аллергенов тимофеевки, провоцирующий аллергический ринит и бронхиальную астму, IgE антитела к которому выявляются у 65-90% лиц с аллергией на пыльцу луговых трав. Amb a1 Амброзия мажорный аллерген, Кат. NW101 Аллергия к пыльце тимофеевки характеризуется широкой перекрестной реактивностью с аллергенами многих луговых трав, при прогнозировании эффективности АСИТ необходимо определение уровней специфических IgЕ к мажорным и минорным аллергенам тимофеевки. Phl p7 отвечает за перекрестную реакцию между пыльцой белков большинства растений, в частности, с другими видами трав, деревьев семейства букоцветных (березы, оливковых деревьев и сорняков). Phl p12 профилин перекрестно реагирует с оливой, свинороем, постеницей, подсолнечником, фиником и латексом, маркер аллергии к банану, ананасу и другим экзотическим фруктам. Amb a1 обладает высокой диагностической значимостью, как маркер отвечающий за истинную сенсибилизацию к амброзии и перекрестную реактивность между пыльцой злаковых и сорных трав. Несмотря на высокую специфичность аллергена Amb a1, перекрестная реактивность может отмечаться с другими растениями, также содержащими фермент пептатлиазу, среди которых томаты, табак и японская криптомерия. Аллерген Amb a1 обладает схожей структурой с аллергеном пыльцы тимофеевки Phl p4, чем обуславливаются перекрестные аллергические реакции на пыльцу злаковых и сорных трав. Cyp c 1 Карп Карп парвальбумин, Кат. RF180 поставляются во флаконах, после Аллерген нативный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в течение всего срока годности, составляющего до 2-х лет. Аллерген рекомбинантный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в Парвальбумин это главный аллерген рыб и амфибий, является маркером группы аллергенов, способных вызвать серьезные, часто угрожающие жизни аллергические реакции на рыбу не только после употребления, но и при разделке рыбы. Парвальбумины устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты, поэтому аллергию может вызывать разная рыба, приготовленная любым способом. Парвальбумины обладают широким спектром перекрестной реактивности, поэтому при сенсибилизации к одному парвальбумину возможна реакция на парвальбумины других видов рыб: трески, сельди, камбалы, скумбрии, тунца, лосося, окуня, угря. Аллергены Phl p1, Phl p5, Phl p7 и Phl p12 определяют объективные критерии для назначения АСИТ и ее эфективности. Позволяют дифференциально диагностировать истинную аллергию к пыльце тимофеевки луговой и аллергических реакций, обусловленных перекрестной реактивности с другими аллергенами растительного происхождения. Эффективность АСИТ будет высокой для пациентов, в случае обнаружения сенсибилизации к мажорным аллергенам Phl p1 и Phl p5. В случае наличия sige как к мажорным Phl p1/phl p5, так и к минорным Phl p7/phl p12 компонентам, эффективность будет средней. АСИТ будет малоэффективна в случае отсутствия IgE к мажорным аллергенам Phl p1 и Phl p5. Amb a1 позволяет диагностировать истинную аллергию к амброзии и аллергических реакций, обусловленных перекрестной реактивностью с другими аллергенами растительного происхождения. Прогнозирование эффективности АСИТ. Эффективность АСИТ будет высокой для пациентов, в случае обнаружения сенсибилизации к мажорному аллергену Amb a1. Аллергены Cyp c1 является маркерами риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии и маркером перекрестной реактивности к другим аллергенам рыб и амфибий. Аллерген рыбы Cyp c1, парвальбумин для больных хроническим описторхозом является предиктором тяжелых анафилактических реакций.

7 Креветки Креветка тропомиозин, Кат. NF24 Аллерген нативный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в течение всего срока годности, Тропомиозин это главный аллерген ракообразных, белки которого обнаруживаются у всех членистоногих (существует высокая степень перекрестной реактивности между представителями семейства), является диагностическим маркером межвидовой перекрестной реактивности с аллергенами других ракообразных и морских моллюсков креветок, омаров, раков, мидий, устриц, кальмаров, а также тараканов и мотылей, клещей домашней пыли и круглых червей. Тропомиозины устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты, поэтому аллергию может вызывать любые ракообразные и молюски, приготовленная любым способом. Гиперчувствительность к тропомиозину установлена у работников пищевой промышленности, участвующих в обработке морепродуктов. α-gal Ara h1 Ara h2 Ara h3 Ara h6 Ara h9 Арахис Арахис мажорный аллерген, Кат. NF131 Арахис мажорный аллерген, Кат. NF132 Арахис мажорный аллерген, Кат. NF133 Арахис мажорный аллерген, Кат. NF136 Арахис мажорный аллерген, Кат. NF139 Мажорные аллергены Ara h1, Ara h3, Ara h6 являются маркерами риска развития системных реакций. Маркер красного мяса тиреоглобулин, Кат. NFGal Ara h2 является маркером риска тяжелых системных реакций, вплоть до развития анафилаксии. Аллерген нативный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в течение всего срока годности, Отсроченная анафилаксия от красного мяса при обследовании пациента с зафиксированными в истории болезни отсроченными приступами анафилаксии через 3-6 часов после употребления продуктов питания из мяса млекопитающих (например, говядины и свинины) необходимо проводить тест на sige против галактозы-α-1,3-галактозы (α-gal). До определения аллергена, ответственного за этот синдром из-за задержки симптомов во времени после употребления мясных продуктов, частых отрицательных ответов на кожные прик-тесты и хорошей переносимости другого мяса, например, индейки. Так же важно помнить о перекрестной реактивности красного мяса с желатином. Желатин входит в состав сладостей, лекарственных капсул и вакцин, и может стать причиной острых аллергических реакций вплоть до развития жизнеугрожающих состояний анафилаксии у пациентов, страдающих пищевой аллергией на мясо (анафилаксией замедленного типа — замедленная реакция появляется через 3-7 часов после приема мяса, у пациентов с анамнезом укуса клещей). α-gal был обнаружен в противоопухолевом препарате цетуксимаб (в концентрации 10,2 мкг/5 мг), что являлось причиной развития анафилаксии сразу после первой внутривенной инъекции у

20% онкологических больных. Аллергены нативные поставляются во флаконах, после вскрытия флакона стабильны в течение всего срока годности, составляющего до 2-х лет. Использование молекулярной аллергодиагностики, позволяет не просто выявить сенсибилизацию к аллергену арахиса в целом, но и установить, к какому конкретному аллергену синтезированы специфические IgE, представляется исключительно актуальным, особенно у больных, страдающих системными аллергическими реакциями. Ara h9 является маркером перекрестной реактивности с аллергенами группы белков LTP в которую входят, прежде всего, аллергены персика, лесного ореха, пыльцы полыни и еще 134 аллергенных компонента. Тропомиозин является маркером риска развития тяжелых аллергических реакций больных с аллергией на морепродукты. Возможен не только оральный аллергический синдром, но и более тяжелые системные реакции. Аллерген α-gal является маркером риска развития тяжелых аллергических реакций больных аллергией на любое красное мясо (кроме мяса домашних птиц и рыб). Предполагается, что причиной IgE-антительного ответа к α-gal являются укусы клещей; рекомендуется перепроверять уровень sige каждые 8-12 месяцев, так как они выявляют тенденцию к снижению с течением времени и некоторые пациенты могли снова переносить мясо млекопитающих, если не происходило повторных укусов клещей в течение 1-2 лет. Аллергены Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h6 является маркерами риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии, Ara h9 является маркером перекрестной реактивности с LTP. Определение специфических IgE к белкам арахиса позволит оптимизировать тактику ведения пациентов. Детям, имеющим сенсибилизацию к аллергену Bet v1 пыльцы березы, рекомендуется проводить комплекс диагностических мероприятий в целях исключения пищевой аллергии к арахису.

8 Cor a1 Cor a8 Cor a9 Фундук Фундук мажорный аллерген, Кат. RF171 Фундук паналлерген, Кат. RF178 Фундук мажорный аллерген, Кат. NF179 Определение сенсибилизации к аллергену фундука обладает высокой диагностической значимостью риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до развития жизнеугрожающих состояний анафилаксии. Фундук может быть скрытым аллергеном в кондитерских изделиях (например, нуга) или одним из ингредиентов во вторичных продуктах (конфетах, сладостях). Возможна профессиональная сенсибилизация к фундуку у работников пищевой промышленности. В сыром орехе содержится высокая концентрация никеля, что может привести к развитию контактного дерматита при его обработке. Cor a1 является маркером риска развития системных реакций, вплоть до развития анафилаксии и потенциальным маркером специфичности к группе белков LTP. Gal d1 Gal d2 Gal d3 Куриное яйцо Паналлерген Cor a8 является маркером риска развития системных реакций, вплоть до развития анафилаксии и потенциальным маркером специфичности к группе белков LTP. Куриное яйцо овомукоид, Кат. F68 Куриное яйцо овальбумин, Кат. F67 Куриное яйцо овотрансферрин, Кат. NF103 и нативный поставляются во флаконах, после вскрытия флакона стабильны в Cor a9 является маркером развития фенотипа, при котором отмечаются тяжелые аллергические реакции при употреблении в пищу лесного ореха, и маркером развития системных реакций. Аллергенами яйца являются его белки, основные из которых овомукоид, овальбумин, овотрансферрин. Все эти вещества содержатся в яичном белке, при аллергии к какомулибо из них возможно употребление в пищу яичных желтков. Большинство белков яйца чувствительны к нагреванию и ферментам ЖКТ. Однако овомукоид устойчив к этим воздействиям и может сохраняться в термически обработанной пище. Употребление в пищу яиц может приводить к псевдоаллергическим реакциям. Gal d1 является доминирующим аллергеном яйца, высоко аллергенный устойчив к нагреванию. Высокие уровни slge антител указывают на высокий риск развития клинических реакций, как на сырое,так и на приготовленное яйцо. Мониторинг уровня slge антител к GaL d1 в дальнейшем поможет определить момент развития толерантности. Gal d2 является наиболее распространенным белком в яйце, но легко разрушается при нагревании, вакцины, выращенные на птичьих эмбрионах, моrут содержать белки, в основном GaL d2. У пациентов, сенсибилизированных к этому компоненту, моrут возникнуть аллергические реакции при вакцинации, перекрестно реагируют с овальбуминами яиц других птиц. Аллергены поставляются во флаконах, после вскрытия флакона стабильны в течение всего срока годности, Gal d3 многие пациенты с аллергией на яйцо чувствительны к этому термолабильному белку, что указывает на риск развития реакции при употреблении сырых яиц. Аллергены Cor a1, Cor a8, Cor a9 является маркерами риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии и маркерами перекрестной реактивности. Маркеры фундука помогут предупредить аллергию на фундук, и значит являются главной мерой, позволяющей устранить контакт с аллергеном для лиц из групп риска. Оценить риск развития клинической реакции на яйца, выполнить мониторинг уровня slge для определения момента развития толерантности к яйцу. Низкий уровень slge антител к GaL d1 в раннем детстве говорит о хорошем nрогнозе для «перерастания» аллерrии на яйца. У пациентов, сенсибилизированных к GaL d2 моrут возникнуть аллергические реакции при вакцинации.

9 Bos d4 Bos d5 Bos d8 Коровье молоко Коровье молоко альфа-лактальбумин, Кат. F76 Куриное яйцо бета-лактоглобулин, Кат. F77 Куриное яйцо казеин, Кат. F78 Кому из пациентов избегать только свежего молока, а кому исключить из питания полностью, включая все продукты содержащие молоко. Bos d4 Bos d4 альфа-лактальбумин, исчезает в течении 30 мин. при нагревании 100 С, перекрестно реагирует с альфа-лактальбуминами молока других видов животных, в 10% случаев так же имеется перекрестная реактивность IgE-антитела с бета-лактоглобулинами. Структура коровьего альфа-лактальбумина на 72% идентична человеческому, обладает антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, что делает его очень важным компонентом детского питания. Морковь Dau c1 Морковь мажорный аллерген, Кат. RF311 Bos d5 Bos d5 бета-лактоглобулин, исчезает в течении 15 мин. при нагревании 100 С, Аллергенные свойства частично сохраняются даже после термической обработки (пастеризации молока), но уменьшаются в молочнокислых продуктах в процессе ферментации (например, в кефире, йогурте), перекрестно реагирует с бета-лактальбуминами молока других видов животных, в 10% случаев так же имеется перекрестная реактивность IgE-антитела с альфалактальбуминами. Аллергены поставляются во флаконах, после вскрытия флакона стабильны в течение всего срока годности, составляющего до 2-х лет. Bos d8 Bos d8 казеин устойчив к нагреванию (более 120 мин, при 100 С), является маркером постоянной аллергии на коровье молоко. Значительные уровни sige антител указывают на высокий риск развития клинических реакций как на свежее молоко,так и на термически обработанные продукты молока. Пациенты, чувствительные к казеину, подвержены риску тяжелых реакций при употреблении продуктов без молока, но содержащих казеин как добавку (сосиски, шоколад, чипсы, печенье). Мониторинг уровня sige антител к Bos d8 в дальнейшем поможет определить момент развития толерантности. Низкий уровень sige антител к Bos d8 в раннем детстве говорит о хорошем прогнозе для «перерастания» аллергии на молоко. Аллерген рекомбинантный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в У сенсибилизированных пациентов к Dau c1 синдром перекрестной реактивности развивается на пыльцу полыни и при употреблении яблок, косточковых плодов, сельдерея, орехов и сои. Определение сенсибилизации к аллергену моркови обладает высокой диагностической значимостью, в первую очередь как маркер перекрестной реактивности. Клинические проявлением пищевой аллергии при употреблении моркови является ОАС (стресс и общий адаптационный синдром). Описаны развития приступов астмы, отека Квинке, дисфагии, осиплости голоса, риноконъюнктивита, крапивницы и контактного дерматита. Оценить риск развития клинической реакции на яйца, выполнить мониторинг уровня slge для определения момента развития толерантности к яйцу. Уровень slge антител к Bos d4 и Bos d5 говорит о риске клинической реакции на молокопродукты без термической обработки. Значительные уровни slge антител к Bos d5 говорит о риске клинической реакции на молоко в любом виде, высокие уровни указывают на стойкую аллергию. Низкий уровень sige антител к Bos d8 в раннем детстве говорит о хорошем прогнозе для «перерастания» аллергии на молоко. Определение IgEантител Dau c1 позволит дифференцировать истинную сенсибилизацию и сенсибилизацию вследствие перекрестной реактивности с гомологом Bet v1 (береза). Возможность выбора адекватной иммунотерапии в случае смешанных аллергических реакций.

10 Fra a1 Fra a3 Клубника Клубника мажорный аллерген, Кат. RF441 Клубника минорный аллерген, Кат. RF443 поставляются во флаконах, после Определение IgE-антител к Fra a1 и Fra a3 позволит дифференцировать истинную сенсибилизацию и сенсибилизацию вследствие перекрестной реактивности. PR-10 белок Fra a1 и неспецифический белок-переносчик липидов Fra a3 устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты, и любые блюда их содержащие. Аллергия на клубнику, как правило, сопровождается нарушением функции пищеварительной системы (хейлит, гастрит, колит, гастроэнтерит, синдром раздраженного кишечника), кожными проявлениями атопическим дерматитом, крапивницей, отеком Квинке и реже нарушениями функции дыхательной системы, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Fra a1 обнаружение сенсибилизации к Fra a1 обладает высокой диагностической значимостью и является маркером перекрестной реактивности для дифференциации истинной сенсибилизации и сенсибилизации вследствие перекрестной реактивности с гомологами Bet v1 березы и Mal d1 яблока. Fra a3 обнаружение сенсибилизации к минорному аллергену Fra a3 показывает о возможной перекрестной реактивности с аллергенами группы белков переносчиков липидов (LTP) прежде всего аллергенов персика, лесного ореха, пыльцы полыни и еще к 134-м аллергенных компонента. Оценка риска развития аллергических реакций на клубнику, возможность выбора адекватной иммунотерапии в случае смешанных аллергических реакций. Mal d1 Mal d3 Яблоко Яблоко мажорный аллерген, Кат. RF491 Яблоко минорный аллерген, Кат. RF493 поставлются во флаконах, после Определение IgE-антител к Mal d1 и Mal d3 позволит дифференцировать истинную сенсибилизацию и сенсибилизацию вследствие перекрестной реактивности. Аллергия на яблоко часто ассоциируется с системными и тяжелыми реакциями в добавление к оральному аллергическому синдрому и аллергическими реакциями на фрукты и овощи. Пациентам с сенсибилизацией к Mal d1 следует избегать сырых яблок, но они могут переносить приготовленные яблоки, если сенсибилизация к Mal d3 отсутствует. Пациентам с сенсибилизацией к Mal d3 следует избегать как сырых яблок, так и приготовленных. Mal d1 обнаружение сенсибилизации Mal d1 обладает высокой диагностической значимостью в первую очередь, как маркера перекрестной реактивности для дифференциации истинной сенсибилизации и сенсибилизации вследствие перекрестной реактивности с гомологом Bet v1 березы. Mal d3 обнаружение сенсибилизации к минорному аллергену Mal d3 показывает возможность развития риска системных аллергических реакций и кросс-реактивности с другими белками семейства белков переносчиков липидов (LTP) прежде всего, аллергенов персика, лесного ореха, пыльцы полыни и еще к 134-м аллергенных компонента. Возможность выбора адекватной иммунотерапии в случае смешанных аллергических реакций.

11 Pru p1 Pru p3 Pru p4 Персик Персик мажорный аллерген, Кат. RF531 Персик паналлерген, Кат. RF533 Персик минорный аллерген, Кат. RF534 Аллерген Pru p1 легко разрушается при термообработке. Поэтому большинство пациентов с сенсибилизацией к этому компоненту реагируют только на свежие персики и нектарины, но хорошо переносят консервированные плоды, варенья и компоты. А белки профилина Pru p4 весьма неустойчивы в окружающей среде. Они легко теряют свои аллергенные свойства под воздействием тепла и ультрафиолета, ферментов желудочно-кишечного тракта, что ассоциировано с менее выраженными аллергическими реакциями и оральным аллергическим синдромом. Pru p1 является маркером наличия фруктово-березового синдрома, связанного с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам, Pru p1 обладает высокой перекрестной реактивностью с белками PR-10 Является маркером развития аллергического риноконъюнктивита и в редких случаях возникновения тяжелых системных аллергических реакций. Паналлерген Pru p3 является маркером риска возникновения серьезных, часто угрожаемых жизни, системных реакций, обладает высокой перекрестной реактивностью со многими гомологичными белками из группы LTP. Виноград и виноградное вино, ячменное пиво могут содержать гомологи LTP с перекрестной реактивностью с Pru p3. поставляются во флаконах, после Pru p4 профилин Pru p4 белки, которые обнаруживают значительную гомологию и перекрестную реактивность даже между слабо родственными видами. Pru p4 может вызывать видимые или даже сильные реакции у небольшого количества пациентов. Аллергены Pru p1, Pru p3 и Pru p4 являются маркерами риска развития тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии и маркерами перекрестной реактивности. Описаны выраженные аллергические реакции, развившиеся после употребления скрытого аллергена персика в мороженом, при косвенном контакте через посуду и поцелуй. Доказано, что в высушенном состоянии персик и нектарин сохраняют свои аллергенные свойства. CCD Маркер перекрестной реактивности Основанной на CCD Пероксидаза хрена маркер, Кат. NF253 Аллерген нативный поставляется во флаконах, после вскрытия флакона стабилен в течение всего срока годности, Маркер CCD выявляет ложноположительные реакции и определяет те аллергены, которые действительно будут вызывать аллергию. CCD это углеводный детерминант, который входит в состав аллергенов (пыльцы растений, растительной пище и беспозвоночных (насекомых и ядов) является высоко иммуногенным и может вызывать синтез IgE опосредованных антител, которые в свою очередь будут регистрироваться, т.е. быть причиной положительных результатов тестов in vitro на аллергены, содержащие CCD, но клинически проявляться не будут. Отрицательные кожные инъекционные пробы и положительный результат специфического IgE могут указывать на наличие у пациента CCD IgE-антител. При многих положительных результатах выявленных у пациента в одном тесте, очень важно провести исследование к CCD. Определение CCD показано, в тех случаях, когда: 1 диагностирован положительный тест на sige к ядам пчелы и осы при отрицательном результате кожных прик-тестов и/или отрицательном анамнезе, 2 сенсибилизация к растительной пище (особенно к овощам, фруктам и семенам) без клинических симптоматических реакций, 3 сенсибилизация к латексу у лиц с аллергией на пыльцу, но без проблемы, связанной с использованием, например, латексных перчаток, 4 пациентам с многочисленными положительными результатами тестов специфических IgE. CCD редко вызывает аллергические реакции, но может быть причиной положительных результатов тестов in vitro на аллергены, содержащие CCD. Важно помнить, что расхождение результатов кожных прик-тестов, анамнеза и результатов анализа in-vitro может быть обусловлено специфическими IgEантителами к CCD.

12 Система менеджмента качества компании Dr. Fooke Lab. GmbH сертифицирована на соответствие международному стандарту ISO 9001, ISO 13485, ISO/IEC 17025, что во всём Mире является основным показателем стабильного положения компании на рынке и свидетельствует, что Доктор Фооке выполняет все требования, установленные международными стандартами. Т +7 (495) Е W Редакция

Пищевая аллергия и пищевая непереносимость, терминология, классификация, проблемы диагностики и терапии

ФАРМАРУС ПРИНТ
Москва 2005

Настоящее пособие рассчитано на аллергологов-иммунологов, педиатров, терапевтов и врачей других специальностей.

Трудно найти человека, который в течение своей жизни не имел бы тех или иных проявлений непереносимости пищевых продуктов. Как правило, впервые реакции, связанные с приемом пищевых продуктов отмечаются в детстве. У детей раннего возраста такие состояния часто называют «экссудативным диатезом», еще раньше их называли «золотухой», а позднее «аллергией».

Проблемы пищевой аллергии и пищевой непереносимости в последние десятилетия переросли в глобальную медико-социальную проблему. В настоящее время до 30% населения планеты страдают аллергическими болезнями, среди которых значительную часть занимает пищевая аллергия. В клинической аллергологии приходится сталкиваться с серьезными проблемами ранней диагностики и терапии пищевой аллергии, поскольку на ранних стадиях развития болезни ее клинические проявления оказываются неспецифическими. Сложность проблемы заключается и в том, что непереносимость пищевых продуктов может быть обусловлена различными механизмами. Так, пищевая аллергия может являться результатом сенсибилизации к пищевым аллергенам, пищевым добавкам, примесям к пищевым продуктам и т. п., приводящей к развитию аллергического воспаления, являющегося качественно новой формой реагирования, возникшей на поздних ступенях эволюционного развития человека. Кроме того, формирование реакций непереносимости пищевых продуктов может быть обусловлено наличием сопутствующих патологий, приводящих к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевого субстрата.

Не менее серьезную проблему представляет широкое внедрение в питание человека качественно новых продуктов, генетически модифицированных или измененных, о характере влияния которых на желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарную и иммунную систему нет убедительных данных. Более того, изучение побочных реакций на пищевые продукты можно рассматривать как одну из важнейших проблем национальной биобезопасности.

Кроме того, наличие перекрестно реагирующих свойств между пищевыми и другими группами аллергенов, создает условия для расширения спектра причино-значимых аллергенов, формирования полисенсибилизации, развития более тяжелых форм аллергопатологии и неблагоприятного прогноза.

В клинической практике, как правило, диагноз «пищевая аллергия» ставят на основании наличия причинной связи между приемом пищи и развитием клинических симптомов ее непереносимости, что является причиной разногласий в трактовке самого понятия пищевой аллергии и неправильной постановки диагноза.

Следует отметить, что пищевая аллергия представляет лишь некоторую часть среди множества реакций, составляющих определение: «повышенная чувствительность к пище». «Повышенная чувствительность к пище» – включает реакции непереносимости пищевых продуктов, разные по механизму развития, клиническим симптомам и прогнозу. Чаще всего это пищевая непереносимость, пищевая аллергия и отвращение к пище.

Реакции гиперчувствительности к пище известны с давних времен. Гиппократ впервые описал тяжелые реакции на коровье молоко в виде желудочно-кишечных и кожных проявлений. Гален сообщил об аллергически-подобных реакциях у детей после употребления козьего молока. В XVII и XVIII столетиях было представлено много наблюдений тяжелых побочных реакций на пищу: приступы удушья после употребления рыбы, кожные проявления после употребления яиц или ракообразных (устрицы, крабы).

Уже в 1656 г Пьер Борел (во Франции) впервые использовал кожные тесты с яичным белком.

В 1902 г Рише и его коллеги впервые описали пищевую анафилаксию, а в 1905 г Шлосман, а несколько лет спустя Финкельштейн, сообщили о случаях анафилактического шока после употребления молока. Позже была впервые предложена пероральная специфическая иммунотерапия.

В 1919 г Шарль Рише и его сотрудники опубликовали монографию под названием «Пищевая анафилаксия», в которой обобщили все работы за этот период.

Существенный вклад в понимание проблемы пищевой аллергии, в начале тридцатых годов XX в, внес Роу в США, обозначив ее как важнейшую медицинскую проблему.

До настоящего времени нет точных эпидемиологических данных о распространенности пищевой аллергии. Это связано со многими факторами: отсутствием единых диагностических критериев, длительным отсутствием единой классификации и связанной с этим гипо- и гипердиагностикой, наличием большого количества потенциальных аллергенов пищи, частым наличием в пище «скрытого пищевого» аллергена, появлением в последние годы генетически модифицированной пищи и отсутствием сведений о ее влиянии на течение и возникновение пищевой аллергии.

Однако совершенно очевидно, что пищевая аллергия обычно возникает у детей до 15 лет.

Частота встречаемости пищевой аллергии выражается в соотношении 3 ребенка на 1 взрослого. Известно, что в детском возрасте пищевая аллергия выявляется у девочек приблизительно в 7 раз чаще, чем у мальчиков.

Аллергия к продуктам животного происхождения чаще возникает у детей до 6 лет, а аллергия к продуктам растительного происхождения чаще всего возникает в возрасте старше 6 лет и у взрослых.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность пищевой аллергии колеблется в широких пределах от 0,01 до 50%. В частности, считают, что пищевая аллергия встречается в среднем у 10% детей и 2% взрослых. У 30-40% детей и 20% взрослых, страдающих атопическим дерматитом, обострения заболевания имеют связь с пищевой аллергией. Среди больных бронхиальной астмой (без подразделения ее на отдельные формы) в 8% случаев приступы удушья были обусловлены пищевой аллергией, а в группе больных атопией связь обострения заболевания с пищевыми аллергенами достигает 17%. Среди больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы распространенность аллергии к продуктам питания выше, чем среди лиц, не страдающих этой патологией, и колеблется от 5 до 50%. (А.М. Ногаллер, 1983).

По данным научно-консультативного отделения ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России», на непереносимость пищевых продуктов указывают 65% больных, страдающих аллергическими заболеваниями. Из них истинные аллергические реакции на пищевые аллергены выявляются приблизительно у 35%, а псевдоаллергические – у 65%. По данным обращаемости в это отделение, истинная пищевая аллергия как основное аллергическое заболевание составила в структуре всей аллергопатологии за последние 5 лет около 5,5%, реакции на примеси, находящиеся в составе пищевых продуктов – 0,9%. Аллергические реакции на пищевые продукты отмечались у 48% больных атопическим дерматитом, 45% больных поллинозом, 15% у больных бронхиальной астмой и у 15% больных аллергическим ринитом.

Этиология. Практически любой пищевой продукт может стать аллер-геном и причиной развития пищевой аллергии. Однако одни продукты питания обладают выраженными аллергизирующими свойствами, а другие имеют слабую сенсибилизирующую активность. Более выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты белкового происхождения, содержащие животные и растительные белки, хотя прямая зависимость между содержанием белка и аллергенностью продуктов отсутствует. К наиболее распространенным пищевым аллергенам относят молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты и другие.

Рыба и морепродукты. Рыба и морепродукты относятся к наиболее распространенным пищевым аллергенам. В рыбе наиболее аллергенными являются саркоплазматические протеины – парвальбумины. Наиболее выраженными аллергизирующими свойствами обладает М-протеин трески, который обладает термостабильностью, при кипячении он переходит в паровой дистиллят и сохраняется в запахах и парах. Считают, что морская рыба более аллергенна, чем речная.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергизирующими свойствами относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры), моллюски (мидии, устрицы, губки, омар, кальмар, осьминог) и др.

Из креветок выделен мышечный аллерген – тропомиазин (он обнаружен также у других ракообразных и моллюсков). Тропомиазин сохраняется в воде, где варились креветки. Тропомиазин моллюсков изучен недостаточно, но известно, что все тропомиазины устойчивы к обработке и действию пищеварительного сока.

Молоко. К основным белкам молока, обладающих сенсибилизирующей активностью и имеющих важное практическое значение относятся: a-лактальбумин, который составляет 4% белковых антигенов коровьего молока.

a-лактальбумин термолабилен, при кипячении переходит в пенки, видоспецифичен, имеет перекрестно-связывающие детерминанты с белком яйца (овальбумином).

b-лактоглобулин, составляет до 10% белков коровьего молока. Он обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, термостабилен, у человека практически отсутствует.

Казеин среди белков коровьего молока составляет до 80%, видонеспецифичен белок, термостабилен, устойчив в кислой среде желудочного сока, при закислении выпадает в осадок, особенно много казеина в твороге, в сырах.

Бычий сывороточный альбумин содержится в молоке в следовых количествах, термостабилен, перекрестно реагирует с говядиной и телятиной.

Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих. Выраженными аллергенными свойствами обладает и козье молоко.

Белок куриных яиц, как и белки рыбы, относятся к наиболее частым этиологически значимым пищевым аллергенам. Среди белков яйца наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают овальбумин, овамукоид, кональбумин. Овальбумин составляет 64% белков яйца, он термолабилен. У животных (у крыс) вызывает анафилактоидную реакцию за счет способности неспецифической гистаминолиберации из тучных клеток. Овамукоид содержится в яйце до 9%, обладает термостабильностью, ингибирует трипсин и поэтому длительно сохраняется в кишечнике. Овамукоид нередко является причиной развития псевдоаллергических реакций на яйцо за счет способности вызывать неспецифическую гистаминолиберацию.

Кональбумина в яйце содержится 14%, этот белок перекрестно реагирует с перьями и пометом птиц. В яйце также содержится лизоцим (34%) и овоглобулин (9%).

Основным аллергеном желтка является а-ливетин, обладающий выраженной перекрестной реактивностью с перьями и пометом птиц.

Мясо животных. Аллергия к мясу животных встречается редко, большинство аллергенных белков мяса животных полностью теряют сенсибилизирующую активность после термической и кулинарной обработки. Аллергические реакции могут наблюдаться как к одному виду мяса (говядина, свинина, баранина), так и к мясу животных разных видов.

В мясе животных имеется два основных аллергена: сывороточный альбумин и гаммаглобулин.

Пищевые злаки: пшеница, рожь, ячмень, кукуруза, рис, просо (пшено), тростник, бамбук. Главные аллергены пищевых злаков – альбумин и глобулин.

Семейство гречишных: гречиха, ревень, щавель. Гречиха относится к «псевдозлакам».

В Европе гречиха используется как альтернативная пища у больных, страдающих аллергией к пищевым злакам. Однако в Японии гречиху относят к наиболее распространенным пищевым аллергенам, что связано с употреблением в пищу большого количества гречишной лапши.

Пасленовые: томат, картофель, баклажан, сладкий перец. Томат богат гистамином.

Зонтичные: сельдерей, морковь, петрушка, укроп, фенхель, кориандр, тмин, анис.

Сельдерей содержит термостабильный аллерген и при термической обработке не теряет своих сенсибилизирующих свойств.

Розоцветные: яблоки, персики, абрикосы, сливы, вишня, малина. Моноаллергия к розоцветным встречается редко. Аллергия к розоцветным чаще встречается у больных поллинозом, сенсибилизированных к пыльце деревьев.

Орехи: фундук, бразильский орех, кешью, пекан, фисташки, миндаль, кокос, кедровый орех, грецкий орех. Орехи относятся к пищевым аллергенам, обладающим выраженной сенсибилизирующей активностью и наличием перекрестных реакций с другими группами аллергенов.

Кунжут, мак, семена («семечки») подсолнечника также могут быть причиной развития тяжелых аллергических реакций .

Бобовые: соя, арахис, горох, чечевица, бобы, люпин. Ранее считалось, что аллергия к бобовым, особенно к сое, встречается относительно редко, однако в последние годы отмечается значительный рост пищевой аллергии к этому продукту, обусловленный значительным увеличением употребления сои с пищей у детей и взрослых.

Арахис обладает среди бобовых наиболее сильными аллергенными свойствами, вызывает тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и относится к так называемым «скрытым аллергенам».

По данным эпидемиологических исследований, имеется тенденция к увеличению числа аллергических реакций на арахис. При варке и жарке аллергенные свойства арахиса усиливаются.

Соя широко применяется в пищевой промышленности и является часто используемым продуктом питания среди населения, особенно у вегетарианцев.

Перекрестные свойства между пищевыми и другими группами аллергенов

Одной из серьезных проблем пищевой аллергии является наличие перекрестных аллергенных свойств как между пищевыми, так и другими неинфекционными и инфекционными аллергенами.

Известно, что основными источниками растительных пищевых аллергенов, имеющих важное значение в формировании пищевой аллергии являются: PR (pathogen-response proteins) белки или «белки защиты», актин-связывающие (структуральные) белки или профилины, тиоловые протеазы и проламины (резервные белки семян и белки хранения/запаса). PR белки имеют довольно низкую молекулярную массу, стабильны при низких значениях рН, устойчивы к действию протеаз, обладают структурной общностью. Из 14 групп PR белков 8 содержат аллергены, имеющие перекрестные реакции с различными пищевыми продуктами и имеющие важное практическое значение. Так, PR2 белки (β-1,3,-глюконазы), выделенные из бразильской гевеи (Hev b 2), имеют перекрестную реактивность со многими овощами и фруктами и являются причиной развития фруктово-латексного синдрома.

PR3 белки (эндохитиназы) гидролизуют хитин и обладают перекрестными свойствами с латексом, фруктами, овощами. PR4 белки (хитиназы), имеют аминокислотные последовательности гомологичные белкам сои, картофеля, томатов.

PR5 белки (тауматин-подобные белки), первым из них выделен главный аллерген яблок, вишни, пыльцы горного кедра. Аминокислотная последовательность этого аллергена гомологична тауматину пшеницы, сладкого перца, томатов. PR8 белки (латексный минорный аллерген гевамин) идентичен лизоцим/хитиназе огурца. PR9 белки (лигнин-образующие пероксидазы) выделены из пшеничной муки, их рассматривают как причину «астмы булочников». PR10 белки – большая группа внутриклеточных белков из растений разных семейств (косточковые, пасленовые и др.). Структурная гомология наблюдается с аллергенами пыльцы березы, ольхи, орешника, каштана, граба, дуба и пищевых продуктов (каштана, фундука, желудя и др.). PR14 белки обеспечивают межмембранный перенос фосфолипидов из липосом к митохондриям. PR14 белки обладают выраженной перекрестной реактивностью. Первые PR14 белки были выделены из пыльцы крапивы, к ним принадлежат такие аллергены: персиков, абрикосов, слив, вишни, яблок, винограда, лесного ореха, каштана.

Актин-связывающие (структуральные) белки или профилины

Актин-связывающие (структуральные) белки регулируют сеть актиновых волокон, образующих цитоскелет растений. Эти белки впервые обнаружены в пыльце березы и названы профилинами. Они обладают выраженными перекрестно реагирующими свойствами со многими группами аллергенов и часто являются причиной анафилактических реакций, особенно у детей, на сою и арахис. С профименами связывают развитие аллергических реакций на морковь, картофель, сельдерей, тыквенные семена, лесной орех, томаты и др. у больных поллинозом.

Тиоловые протеазы содержат папаин из папайи, фицин из винной ягоды, бромелайн из ананаса, актинидин из киви, соевый белок из сои.

Проламины – резервные белки семян и белки хранения/запаса. Многие резервные белки семян относятся к PR14 белкам.

Наличие перекрестных реакций между белками, содержащимися в различных пищевых продуктах, имеет особенно важное значение для больных с ИПА, поскольку у этих пациентов возможно развитие перекрестных аллергических реакций на другие группы аллергенов, например пыльцевые (табл. 1). Пищевые злаки вызывают перекрестные реакции с пыльцой злаковых трав. Банан имеет перекрестные свойства с авакадо, дыней и пыльцой полыни. Соя имеет перекрестную реактивность с казеином молока, (около 15% детей с аллергией к коровьему молоку имеют перекрестную сенсибилизацию к сое). Арахис обладает перекрестной реактивностью с соей и картофелем. После обжаривания и варки аллергенные свойства арахиса усиливаются. Арахис, фундук, грецкий орех не рекомендуют больным с аллергией к сложноцветным.

Таблица 1. Перекрестные реакции между пищевыми и пыльцевыми аллергенами

Пыльца березыПыльца сложноцветных (полынь, амброзия, одуванчик)Пищевые продуктыяблоки; морковь; картофель; груша; сельдерей; томаты; слива; петрушка; баклажан; вишня; укроп; перец; персик; абрикосдыня; морковь; картофель; тыква; сельдерей; томаты; арбуз; петрушка; баклажан; кабачок; укроп; перец; банан
Перекрестные реакции также могут развиваться между пищевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами (табл. 2).

Таблица 2. Перекрестные реакции между пищевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами

Пищевые продукты (аллергены)Аллергены, дающие перекрестные реакцииКреветки
Крабы
Лобстеры
Лангусты
Устрицы съедобные
УлиткиТараканы
Дафнии
Dermatophagoides pteronissinus
D. farinaeСвинина ГовядинаЭпителий кошкиКонинаМясо кролика

Свинина имеет перекрестные аллергенные свойства с шерстью кошки и сывороточным альбумином кошки, которые приводят к развитию у пациентов так называемого рork-сat синдрома.

Перекрестную реактивность имеют аллергены ракообразных и моллюсков. Между аллергенами рыб разных видов также имеется перекрестная реактивность.

Возможны перекрестные реакции между белками козьего и коровьего молока. Кобылье молоко также имеет перекрестную реактивность с различными видами молока – коровьим, козьим, овечьим. Сенсибилизация к белкам кобыльего молока может появиться у больных с сенсибилизацией к конскому волосу (перхоти лошади). Овамукоид обладает перекрестно реагирующими свойствами с сывороткой говядины, лошади, мыши, крысы, кролика, кошки, собаки.

При аллергии к белкам яйца может наблюдаться повышенная чувствительность к мясу различных видов птиц, а также к перу и помету птиц, так называемый вirdеgg синдром.

Существует умеренно выраженная перекрестная реактивность между мясом курицы, гуся, голубя, индюшки, перепела и сывороткой крови говядины, лошади, мыши, крысы, собаки, кошки, кролика.

Известно, что при наличии истинной пищевой аллергии к кофе и какао нередко развиваются перекрестные аллергические реакции при употреблении других бобовых (фасоль, горох, чечевица и др.).

Киви имеет перекрестные реакции с разными пищевыми и пыльцевыми аллергенами (рис. 1).

Рис. 1. Наиболее частые перекрестные реакции киви

В практической медицине имеет значение возможность развития перекрестных аллергических реакций на сывороточные препараты, полученные из животных, на мясо которых имеется аллергия, например, развитие реакции на введение противодифтерийной сыворотки при аллергии к конине, или на ферментные препараты, полученные из поджелудочной железы и слизистых оболочек кишечника крупного рогатого скота, свиней и т.д.

Общепринятая унифицированная классификация пищевой аллергии отсутствует. В классификации побочных реакций на пищу, принятую за рубежом, к пищевой аллергии относят совершенно различные по механизмам развития реакции непереносимости пищевых продуктов: истинная пищевая аллергия; пищевая псевдоаллергия, или ложная пищевая аллергия; пищевая непереносимость; токсические пищевые реакции; анафилактический шок.

Очевидно, что такой подход к терминологии пищевой аллергии создает ряд проблем при определении тактики ведения больных с непереносимостью пищевых продуктов, столь различных по патогенезу.

На конгрессе Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (Стокгольм, июнь 1994) была предложена рабочая классификация побочных реакций на пищу, в основу которой положены механизмы развития этих реакций (рис. 2). Согласно этой классификации, среди реакций непереносимости пищевых продуктов выделяют реакции на пищу токсического и нетоксического характера. Нетоксические реакции на пищу могут быть результатом участия как иммунных, так и не иммунных механизмов.

Рис. 2. Классификация побочных реакций на пищу
(Европейская академия аллергии и клинической иммунологии, Стокгольм. 1994 г)

Следует заметить, что академик РАМН А.Д. Адо еще в 60-х годах двадцатого столетия указывал, что по механизму развития аллергические реакции подразделяют на истинные и ложные. Это относится и к пищевой аллергии, при которой выделяют истинные аллергические реакции на пищевые продукты (пищевая аллергия) и псевдоаллергические (пищевая неперносимость). Эти же позиции сформулированы и в классификации непереносимости пищевых продуктов, принятой в Стокгольме (1994 г).

С патофизиологических позиций к пищевой аллергии следует относить реакции непереносимости пищевых продуктов, в развитии которых лежат иммунологические механизмы. Они могут протекать как по гуморальным, так и клеточным механизмам аллергии, т.е. с участием аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов. Иммунологически опосредованная истинная пищевая аллергия в зависимости от механизма подразделяется на IgE и не IgE-опосредованные реакции и пищевую аллергию, протекающую по механизмам замедленной аллергии.

Неиммунологическая пищевая непереносимость нетоксического характера может быть обусловлена наличием врожденных и приобретенных энзимопатий (например, непереносимость коровьего молока вследствие лактазной недостаточности), наличия в пищевых продуктах фармакологических и других примесей. Вторичная лактазная недостаточность возникает главным образом у взрослых, тогда как большинство других энзимных дефицитов являются редкими врожденными нарушениями метаболизма.

Ферментопатии являются одной из важнейших причин непереносимости пищи, которые приводят к нарушениям обмена и всасывания (углеводов, белков и жиров) клинически проявляющимся различными патологическими симптомами.

Некоторые пациенты, утверждающие, что они страдают аллергией к пище, несмотря на отсутствие у них объективных данных, могут нуждаться в психологической помощи и медицинском обследовании у психиатра.

Токсические реакции развиваются после употребления пищевых продуктов, содержащих в виде примесей токсические вещества. Клинические проявления этих реакций и степень их тяжести зависят от дозы и химических свойств токсических соединений, а не от вида пищевого продукта. Токсические примеси в продуктах питания могут быть естественным компонентом пищи или образовываться в процессе приготовления пищи, или попадать в пищу при загрязнении, или за счет токсического действия пищевых добавок.

К естественным компонентам пищи относятся натуральные токсины (например, цианиды), которые содержатся в грибах, фруктах, ягодах, косточках фруктов (компот из вишни с косточкой, из абрикоса с косточкой).

К токсинам, образующимся в процессе приготовления пищи относятся, например, гемагглютинины, которые содержатся в недоваренных бобах. В плесенях, поражающих сыры, хлебные злаки, крупы, сою, содержится афлатоксин, вызывающий тяжелые побочные реакции после употребления таких продуктов.

Примером токсинов, которые могут попадать в пищу при загрязнении, являются токсины морских водорослей, которыми питается рыба, моллюски и ракообразные. В этих водорослях содержатся PSP (paralytic shellfish poisoning)-токсин и DSP (diarrhetic shellfish poisoning)-токсин, ответственные за развитие тяжелых системных неиммунологических реакций, которые ошибочно могут относить к аллергическим реакциям на рыбу и морепродукты.

Токсические реакции могут отмечаться при употреблении продуктов с избыточным содержанием нитратов, нитритов, сульфатов.

Кроме того, токсические реакции на пищу могут развиваться за счет присутствия в пище токсинов или бактерий, ответственных за гистаминовый шок (например, гистамин, высвобожденный при отравлении рыбой), или химические примеси в пище могут провоцировать некоторые расстройства (например, кофеин в кофе).

Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии, являются общими для взрослых и детей.

При нормальном функционировании желудочно-кишечного (ЖКТ) и гепатобилиарной системы сенсибилизация к пищевым продуктам, поступаемым энтеральным путем, не развивается.

Важное значение в формировании сенсибилизации к пищевым продуктам имеет генетически детерминированная предрасположенность к аллергии. Как показали исследования, примерно половина больных, страдающих пищевой аллергией, имеют отягощенный семейный или собственный аллергологический анамнез, т.е. либо они сами страдают какими-либо аллергическими заболеваниями (поллиноз, атопическая бронхиальная астма), либо этими заболеваниями болеют их ближайшие родственники.

Формированию пищевой аллергии способствует нарушение питания матери во время беременности и лактации (злоупотребление определенными продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью: рыба, яйца, орехи, молоко и др.). Провоцирующими факторами развития пищевой аллергии являются следующие: ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушение питания детей, выражающееся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов массе тела и возрасту ребенка; сопутствующие заболевания ЖКТ, заболевания печени и желчевыводящих путей и др.

Нормальное переваривание и всасывание пищевых продуктов обеспечивается состоянием нейроэндокринной системы, строением и функцией ЖКТ, гепатобилиарной системы, составом и объемом пищеварительных соков, составом микрофлоры кишечника, состоянием местного иммунитета слизистой кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т.д.) и другими факторами.

В норме пищевые продукты расщепляются до соединений, не обладающих сенсибилизирующими свойствами (аминокислоты и другие неантигенные структуры), а кишечная стенка является непроницаемой для нерасщепленных продуктов, которые обладают или могут обладать при определенных условиях сенсибилизирующей активностью или способностью вызывать псевдоаллергические реакции.

Повышение проницаемости слизистой кишечника, которое отмечается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, способствует избыточному всасыванию нерасщепленных продуктов, способных сенсибилизировать организм или вызывать псевдоаллергические реакции.

Нарушение (снижение или ускорение) всасывания высокомолекулярных соединений может быть обусловлено нарушением этапов превращения пищевого субстрата в пищеварительном тракте при недостаточной функции поджелудочной железы, энзимопатии, дискинезии желечевыводящих путей и кишечника и др.

Беспорядочное питание, редкие или частые приемы пищи приводят к нарушению секреции желудка, развитию гастрита, гиперсекреции слизи и другим расстройствам, способствующим формированию пищевой аллергии или псевдоаллергии.

На формирование гиперчувствительности к пищевым продуктам белковой природы оказывают влияние не только количество принятой пищи и нарушения диеты, но и кислотность желудочного сока (А. Уголев, 1985). В экспериментальных исследованиях установлено, что с увеличением кислотности желудочного сока, всасывание нерасщепленных белков уменьшается. Показано, что недостаток в пище солей кальция способствует повышению всасывания нерасщепленных белков.

Разные исследователи, используя различные методы исследования (электронномикроскопические, гистохимические, гистологические и др.), обнаружили нарушения обмена веществ, снижение ферментативной активности, повышение проницаемости слизистой оболочки пищеварительного тракта у 40-100% обследованных больных с пищевой аллергией (А.М. Ногаллер, 1983; М. Лессоф и соавт., 1986).

Иммунные механизмы развития пищевой аллергии

Полученные за последние годы сведения позволили конкретизировать некоторые представления о механизмах формирования пищевой непереносимости, однако до настоящего времени механизмы формирования истинной пищевой аллергии изучены недостаточно. Сенсибилизация к пищевым аллергенам может произойти внутриутробно, в младенчестве и раннем детском возрасте, у детей и подростков или у взрослых.

Материнские аллерген-специфические IgE не проникают через плацентарный барьер, но известно, что продуцировать такие антитела плод может уже на сроке 11 нед.

Предполагают, что материнские антитела, принадлежащие к IgG, играют основную роль в передаче аллергена плоду. Эти антитела проникают через плацентарный барьер, неся в составе иммунного комплекса пищевой аллерген.

Передача аллергена плоду возможна также через амниотическую жидкость, через высокопроницаемую кожу плода, через глотательные движения плода и за счет попадания антигена в кишечник или в воздушные пути при дыхательных движениях плода.

К настоящему времени получены данные о существовании у всех новорожденных универсальной склонности к первоначальному ответу Т-лимфоцитов в сторону Th2 цитокинового профиля и синтеза интерлейкина (ИЛ)-4 и относительной недостаточности продукции интерферона-γ (ИНФ-γ). Сенсибилизация к пищевым аллергенам чаще развивается в младенческом возрасте как у атопиков, так и у неатопиков. Было установлено, что у неатопиков пик концентрации аллерген-специфических IgE к пищевым аллергенам обычно наблюдается в течение первого года жизни, а затем снижается, и в дальнейшем IgE к пищевым аллергенам не определяются.

У детей с атопическими болезнями титр аллерген-специфических IgE к пищевым продуктам постоянно сохраняется и растет (часто бывает очень высоким). Имеются данные о том, что наличие высокого титра аллерген-специфических IgE к куриному белку у детей раннего возраста является маркером, позволяющим предсказать развитие в дальнейшем атопического заболевания.

В основе истинных аллергических реакций на пищевые продукты лежат сенсибилизация и иммунный ответ на повторное введение пищевого аллергена.

Наиболее изучена пищевая аллергия, развивающаяся по механизмам I типа (IgE-опосредованного). Для формирования пищевой аллергии пищевой аллерген должен обладать способностью индуцировать функцию Т-хелперов и угнетать активность Т-супрессоров, что приводит к усилению продукции IgE. Кроме того, аллерген должен иметь не менее двух идентичных детерминант, отстоящих друг от друга, связывающих рецепторы на клетках-мишенях с последующим высвобождением медиаторов аллергии.

Наряду с IgE, существенное значение в механизме развития пищевой аллергии имеют антитела класса IgG4, особенно при аллергии к молоку, яйцам, рыбе.

Иногда пищевая аллергия может развиваться на некоторые пищевые добавки, особенно азокрасители (например, тартразин). В этом случае, последние выполняют роль гаптенов, и образуя комплексы с белком, например, с сывороточным альбумином, становятся полноценным антигеном, на который в организме вырабатываются антитела.

Существование антител класса IgE против тартразина было продемонстрировано в экспериментах на животных, выявлялись они и у человека при использовании РАСТ.

Возможно также развитие гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся в виде экземы, при употреблении пищевых продуктов, содержащих азокрасители, бензилгидроокситолуен, бутилгидроксианисол, хинин и др. В частности, установлено, что пищевые добавки могут индуцировать выработку фактора, тормозящего миграцию макрофагов, являющегося медиатором гиперчувствительности замедленного типа, что свидетелствует о развитии замедленных аллергических реакций на пищевые продукты, содержащие эти добавки.

Следует, однако, заметить, что, в двойном-слепом плацебо-контролиркемом исследовании (DBPCFCs) определяющая роль изотипов иммуноглобулинов (кроме IgE) иммунных комплексов и клеточно-опосредованных реакций в механизме реакции на пищевые продукты не была доказана с достаточной убедительностью.

Ложные аллергические реакции на пищевые продукты (псевдоаллергия)

Чаще непереносимость пищевых продуктов протекает по механизмам псевдоаллергических реакций (ПАР). ПАР и истинные аллергические реакции имеют сходные клинические проявления, но разные механизмы развития. При ПАР на пищевые продукты не принимают участие специфические иммунные механизмы, как при истинной пищевой аллергии. В основе развития ПАР на пищевые продукты лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии.

ПАР отличаются от других реакций непереносимости пищевых продуктов тем, что в их развитии хотя и принимают участие те же медиаторы, что и при истинной пищевой аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины, другие цитокины и др.), но высвобождаются они из клеток-мишеней аллергии неиммунологическим способом. Это возможно при прямом воздействии белков пищевого продукта (без участия аллергических антител) на клетки-мишени (тучные клетки, в частности) и опосредованно, при активации антигеном ряда биологических систем (кининовой, системы комплемента и др.). Среди медиаторов, ответственных за развитие симптомов непереносимости при ПАР, особая роль отводится гистамину.

Развитию ПАР на пищевые продукты способствует ряд факторов: избыточное поступление в организм гистамина; при употреблении (злоупотреблении) пищевых продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами; избыточное образование гистамина и/или тирамина из пищевого субстрата за счет синтеза их кишечной флоры; повышенное всасывание гистамина и/или тирамина при функциональной недостаточности слизистой ЖКТ; избыточное образование тирамина при частичном дефиците тромбоцитарной моноаминооксидазы, что приводит к неполному разрушению эндогенного тирамина; повышенное высвобождение гистамина из клеток-мишеней; нарушение синтеза простагландинов, лейкотриенов.

Наиболее часто ПАР развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами, таких, как ферментированные сыры, кислая капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, ферментированные вина, свиная печень, консервированный тунец, филе сельди, консервированная копченая селедочная икра, шпинат, томаты, рокфор промышленный, камамбер, бри, чеддер, пивные дрожжи, маринованная сельдь и др.

Примером развития ПАР на рыбные продуктя является употребление рыбы с высоким содержанием красного мяса, которое при приготовлении становится коричневым (семейство Scambridae – тунец, скумбрия, макрель) и содержит в мышечной ткани большое количество гистидина. Когда рыба неправильно хранится, охлаждается или замораживается с нарушением технологии этого процесса, то гистидин под влиянием бактериальной гистидиндекарбоксилазы переходит в гистамин. Образуется очень большое количество гистамина, так называемого скомбротоксина, который вызывает скомбротоксическе отравление, симптоматически похожее на аллергическую реакцию: покраснение кожи, крапивница, рвота, боли в животе, диарея. За счет очень высокого содержания гистамина скомбротоксин инактивируется при тепловой обработке (при варке, копчении) и солении.

В последние годы отмечается рост ПАР на примеси, обладающие высокой физической и биологической активностью (пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, аэрозоли кислот, продукты микробиологической промышленности и т.д.), загрязняющие пищевые продукты.

Нередко причиной развития ПАР на пищевые продукты является не сам продукт, а различные химические добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета, обеспечивающие длительность хранения. Пищевые добавки включают большую группу веществ: красители, ароматизаторы, антиоксиданты, эмульгаторы, ферменты, загустители, бактериостатические вещества, консерванты и др. К наиболее распространенным пищевым красителям относятся тартразин, обеспечивающий оранжево-желтое окрашивание продукта; нитрит натрия, сохраняющий красный цвет мясным продуктам и др.

Для консервации пищи применяют глутамат натрия, салицилаты, в частности, ацетилсалициловую кислоту и др.

Вазоактивный амин – бетафенилэтиламин, который содержится в шоколаде, в продуктах, подвергаемых ферментированию, например, сырах, ферментированных бобах какао. Такие продукты вызывают у больных симптомы, подобные реакциям, возникающим при аллергии.

Наиболее распространенные пищевые добавки

Пищевые красители: тартразин (Е102), желто-оранжевые (Е110), эритрозин (Е-127), азорубин (Е-122), амарант (Е-123), красная кошениль (Е-124), бриллиантовая чернь BN (Е-151).

Консерванты: бензойная кислота (Е-210), бензоаты (Е 211-219), суль-фиты и их производные (Е 220-227), нитриты (Е 249-252).

Вкусовые добавки: глутамат натрия (Е-621), глутамат калия (Е-622), глутамат кальция (Е-623), глутамат аммония (Е-624), глутамат магния (Е-625).

Ароматизаторы: глутаматы (В 550-553).

Продукты, содержащие сульфиты: салаты из помидоров, моркови, перца, лука, уксус, маринады и соления, фруктовые соки, вино, пиво, наливки, ликеры, желатин, сушеные овощи, колбасный фарш, сыры, соусы к мясу, рыбе, консервированные овощи, супы, сухие суповые смеси, морепродукты, свежая рыба, смеси для выпечки.

Продукты, которые могут содержать тартразин: жареный хрустящий картофель, окрашенный в оранжевый цвет, готовые пироги, коврижки, пряники, пудинги, глазурь, замороженные хлебобулочные изделия, хлеб из теста быстрого приготовления, шоколадная стружка, готовые смеси для приготовления теста, окрашенные газированные и фруктовые напитки, цветной зефир, карамель, драже, обертка для конфет, хлопья.

Механизм действия пищевых примесей и пищевых добавок может быть различным:
– индукция ПАР за счет с прямогом действия препаратов на чувствительные клетки-мишени аллергии с последующей неспецифической либерацией медиаторов (гистамина);
– нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (тартразин, ацетилсалициловая кислота) за счет угнетения циклооксигеназы и нарушения баланса в сторону преимущественного образования лейкотриенов, которые оказывают выраженное биологическое влияние на различные ткани и системы, вызывая спазм гладкой мускулатуры (бронхоспазм), гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение коронарного кровотока и др;
– активация комплемента по альтернативному пути рядом пищевых добавок, при этом продукты активации комплемента оказывают эффект, сходный с действием медиаторов аллергии;
– игибиция ферментативной активности моноаминоксидазы.

Необходимо отметить, наличие истинной пищевой аллергии не исключает возникновения у того же пациента ложных аллергических реакций на пищевые продукты.

До сих пор, пока нет убедительных данных о безопасности генетически модифицированных продуктов, их не следует употреблять больным с пищевой аллергией. Генетически обработанная (модифицированная) пища – качественно новые продукты, полученные путем генетической обработки (соевые бобы, картофель, кукуруза и др.) с использованием современных новых технологий. Влияние генетически модифицированных продуктов на организм и ферментные системы человека изучено недостаточно.

Клинические проявления пищевой аллергии

Клинические симптомы непереносимости пищи, вызванные как сенсибилизацией, так и другими механизмами, разнообразны по форме, локализации, степени тяжести и прогнозу, но ни один из симптомов не является специфическим для пищевой аллергии.

Выделяют системные аллергические реакции после воздействия пищевого аллергена и локальные. Системные аллергические реакции на пищу могут развиваться и протекать с преимущественным поражением различных органов и систем. Наиболее ранним и типичным проявлением истинной пищевой аллергии является развитие орального аллергического синдрома (ОАС).

ОАС характеризуется появлением периорального дерматита, зудом в полости рта, онемением и/или чувством «распирания» языка, твердого и/или мягкого неба, отечностью слизистой полости рта после употребления «виновного» пищевого аллергена.

Самым тяжелым проявлением истинной пищевой аллергии является анафилактический шок, развивающийся после употребления (проглатывания) пищевых продуктов, например, рыбы, яйца, молока, земляного ореха (арахиса) и др.

Анафилактический шок при истинной пищевой аллергии может возникнуть через интервал от нескольких секунд до 4 ч после приема пищи, характеризуется тяжелым течением, серьезным прогнозом (летальность при анафилактическом шоке колеблется от 20 до 70%).

При ПАР на пищевые продукты системные реакции могут проявляться в виде анафилактоидного шока.

Анафилактоидный шок, вызванный употреблением пищевого продукта, развивается по механизмам псевдоаллергии, по клиническим симптомам он может напоминать анафилактический шок, но отличается от последнего отсутствием полисиндромности и более благоприятным прогнозом. В частности, при анафилактоидном шоке отмечаются симптомы преимущественно со стороны одной из систем организма, например, падение артериального давления (АД) и потеря сознания. В случае проявления анафилактической реакции в виде генерализованной крапивницы и отека Квинке возникает резкая слабость, тошнота, но АД остается в пределах нормальных значений. Прогноз при анафилактоидном шоке благоприятный и при своевременном назначении адекватной симптоматической терапии положительный клинический эффект наступает быстро, как правило, в первые минуты и часы после начала терапии.

Желудочно-кишечные проявления пищевой аллергии. К наиболее частым клиническим проявлениям пищевой аллергии со стороны ЖКТ относятся: рвота, колики, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит.

Рвота при пищевой аллергии может возникать от нескольких минут, до 4-6 ч после приема пищи. Иногда рвота принимает упорный характер, имитируя ацетонемическую. Возникновение рвоты связано в основном со спастической рекцией привратника при попадании пищевого аллергена в желудок.

Колики. Аллергические коликообразные боли в животе могут наблюдаться сразу после приема пищи или спустя несколько часов и быть обусловлены спазмом гладкой мускулатуры кишечника, связанным со специфической или неспецифической либерацией медиаторов аллергии. Боли в животе носят, как правило, интенсивный характер и в некоторых случаях заставляют прибегать к консультации хирурга. Боли в животе при пищевой аллергии могут быть и не столь интенсивными, но постоянными и сопровождающимися снижением аппетита, появлением слизи в стуле и другими диспепсическими расстройствами.

Анорексия. В одних случаях отсутствие аппетита при пищевой аллергии может быть избирательным по отношению к причиннозначимому пищевому аллергену, в других отмечается общее снижение аппетита.

Запоры при пищевой аллергии обусловлены спазмом гладких мышц разных участков кишечника. При рентгено-контрастных исследованиях, как правило, удается хорошо определить участки спазмированного кишечника.

Диарея. Частый, жидкий стул, появляющийся после приема причиннозначимого пищевого аллергена, является одним из наиболее распространенных клинических симптомов пищевой аллергии как у взрослых, так и детей. Особенно часто диарея наблюдается при пищевой аллергии к молоку.

Аллергический энтероколит при пищевой аллергии характеризуется резкими болями в животе, наличием метеоризма, жидким стулом с отхождением стекловидной слизи, в которой содержится большое количество эозинофилов. Больные с аллергическим энтероколитом жалуются на резкую слабость, снижение аппетита, головную боль, головокружение. Аллергический энтероколит, как проявление пищевой аллергии, встречается чаще, чем его диагностируют.

При гистологическом исследовании у больных с аллергическим энтероколитом выявляются геморрагические изменения, выраженная тканевая эозинофилия, местный отек и гиперсекреция слизи.

Кожные проявления пищевой аллергии относятся к самым распространенным как у взрослых, так и у детей.

У детей в возрасте до года, первыми признаками пищевой аллергии могут быть упорные опрелости, несмотря на тщательный уход за кожей, перианальный дерматит и перианальный зуд, которые возникают после кормления. Локализация кожных изменений при пищевой аллергии различна, но чаще они появляются сначала в области лица, периорально, а затем приобретают склонность к распространению процесса по всей кожной поверхности. В начале заболевания при пищевой аллергии можно выявить четкую связь кожных обострений с приемом причиннозначимого пищевого аллергена, но со временем аллергические изменения со стороны кожи приобретают стойкий характер и постоянно рецидивирующее течение, что затрудняет определение этиологического фактора.

Для истинной пищевой аллергии наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница, ангионевротический отек Квинке и атопический дерматит.

Псевдоаллергические реакции на пищу отличаются полиморфизмом кожных высыпаний: от уртикарных (в 10-20% случаев), папулезных (20-30%), эритематозных, макулезных (15-30%) до геморрагических и булезных высыпаний. Кожные проявления при любой форме пищевой аллергии сопровождаются, как правило, зудом разной интенсивности. Наряду с кожными проявлениями, у больных с пищевой аллергией отмечается снижение аппетита, плохой сон, астеноневротические реакции.

Респираторные проявления пищевой аллергии

Аллергический ринит при пищевой аллергии характеризуется появлением обильных слизисто-водянистых выделений из носа, иногда заложенностью носа и затруднением носового дыхания.

При риноскопии обнаруживается отечность слизистой оболочки носовых раковин, имеющих бледно-синюшную окраску.

Нередко, наряду с ринореей или отечностью слизистых, у больных отмечается чихание, зуд кожи вокруг носа или в носу. Наиболее частыми причинами развития аллергического ринита у больных с пищевой аллергией являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед и др.

Пищевая бронхиальная астма. По мнению большинства исследователей, роль пищевых аллергенов в развитии бронхиальной астмы невелика. В наших исследованиях клинические проявления пищевой аллергии в виде приступов удушья наблюдались приблизительно в 3% случаев, и хотя роль пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы оспаривается рядом исследователей, значение пищевых аллергенов в развитии аллергических реакций со стороны респираторного тракта несомненно и требует дальнейшего изучения и уточнения.

Более редкие клинические проявления пищевой аллергии

К более редким клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся изменения со стороны системы крови, мочевыделительной, нейроэндокринной и других систем организма.

Аллергическая гранулоцитопения. Симптомы аллергической гранулоцитопении чаще наблюдаются у детей и четко связаны с приемом причиннозначимого пищевого аллергена.

Клиническая картина аллергической гранулоцитопении, обусловленной сенсибилизацией к пищевым аллергенам, характеризуется быстрым началом, связанным с приемом пищи, когда появляется озноб, резкая общая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическими и язвенными поражениями миндалин, неба, слизистой полости рта и губ. У больных отмечается бледность кожных покровов, лимфоаденопатия, увеличение селезенки. Эти симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.

Аллергическая тромбоцитопения. Причиной аллергической тромбоцитопении может служить сенсибилизация к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным и др. Мы наблюдали развитие аллергической тромбоцитопении у детей с сенсибилизацией к молоку и моркови после употребления в пищу морковного сока и творога (Т.С. Соколова, Л.В. Лусс, Н.И. Рошаль, 1974). У взрослых причиной развития аллергической тромбоцитопении может служить сенсибилизация к пищевым злакам, молоку, рыбе и др.

Диагноз аллергической тромбоцитопении практически никогда не устанавливается сразу из-за отсутствия специфических симптомов. Заболевание начинается с лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгии. В анализе мочи отмечается наличие белка, лейкоцитов, единичных эритроцитов. Изменения в составе периферической крови бывают неоднозначными. В одних случаях наблюдается резкое снижение содержания тромбоцитов, в других, показатели содержания тромбоцитов сохраняются нормальными, но на коже появляются геморрагические высыпания, а в анализах мочи отмечаются патологические изменения (белок, лейкоциты, эритроциты).

Диагноз пищевой аллергии во всех вышеуказанных случаях устанавливается не только на основании положительного аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза, по результатам специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами, но и на основании полного исчезновения симптомов после назначения элиминационной диеты.

Описаны клинические проявления пищевой аллергии в виде мигрени (Эдда Ханингтен, 1986 и др.), лихорадки, невритов, болезни Меньера, нарушения сердечного ритма, развития депрессии и др. Однако во многих случаях причиннозначимая роль пищевых аллергенов в развитии этих симптомов сомнительна, поскольку диагноз основывался на наличии анамнестической причинно-следственной связи между развитием симптомов и приемом пищи, но не был подтвержден результатами специфического аллергологического обследования.

Диагностика пищевой аллергии

Диагностика пищевой аллергии представляет большие сложности в связи с отсутствием единых методических подходов, унифицированных методов диагностики непереносимости пищевых продуктов, позволяющих выявить все многообразие механизмов реакций гиперчувствительности на пищевые продукты. Непереносимость пищевых продуктов при истинной пищевой аллергии сохраняется многие годы, часто всю жизнь, требует разработки индивидуальных элиминационных диет, влияет на трудоспособность и качество жизни пациентов.

Псевдоаллергические реакции непереносимости пищевых продуктов, как правило, развиваются на фоне сопутствующей соматической патологии, нередко на фоне вторичных иммунодефицитных состояний, требуют иного алгоритма диагностики и лечения заболеваний.

Принципы диагностики истинной пищевой аллергии остаются теми же, что и для всех аллергических заболеваний, и направлены на выявление аллергических антител или продуктов специфического взаимодействия антител с антигеном, а также на выявление реакций на пищевые продукты, протекающих по замедленному типу гиперчувствительности.

При диагностике пищевой аллергии и пищевой непереносимости особое внимание уделяют сбору анамнеза жизни и болезни, анализу данных аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза (Приложение 1) и пищевого дневника (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики пищевой аллергии и пищевой непереносимости

Для диагностики истинной пищевой аллергии применяют методы специфического аллергологического обследования и оценку клинико-лабораторных данных. К специфическим методам аллергологического обследования, наиболее часто используемым в практической аллергологии, относятся: кожные тесты, провокационные методы, методы выявления аллерген-специфических IgE и IgG к пищевым продуктам.

Кожные тесты. Кожное тестирование с пищевыми аллергенами проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях аллергологического кабинета и обязательно включается в план обследования больных с пищевой аллергией. В настоящее время отечественные и зарубежные фирмы выпускают широкий перечень пищевых аллергенов растительного и животного происхождения, в частности: злаки (пшеничная мука, рожь, овес, кукруза и др.); розоцветные (яблоко, вишня, груша, слива, малина, ежевика, клубника, абрикос, персик, нектарин и др.); гречишные (гречиха, ревень); пасленовые (картофель, баклажаны, перцы и др.); бобовые (фасоль, соя, чечевица, горох, арахис, сенна и др.); ореховые (орех грецкий, серый, американский и др.); рутовые (апельсин, мандарин, лимон и др.); грибы (дрожжевые, шампиньоны и др.); вересковые (клюква, брусника, черника и др.); ракообразные (крабы, креветки, лангусты, омары); млекопитающие (говядина, телятина, свинина, баранина, конина, мясо кролика и др.), молоко млекопитающих (коровье, козье, кобылицы и др.); птица (курица, утка, гуси, куропатки, голуби и др.), яйца птиц; рыбы (морская и речная: треска, сайда, хек, осетровые, сельди, сиговые, угревые, карповые и др. и их икра); моллюски (мидии, устрицы, гребешки, кальмары, морские ушки и др.); земноводные (лягушки) и др. Положительные кожные тесты с пищевыми аллергенами, выявляются у больных с истинной пищевой аллергией, протекающей по IgE-опосредованному типу. Однако отрицательные кожные тесты с пищевыми аллергенами позволяют с достаточной достоверностью отвергнуть диагноз пищевой аллергии, так как последняя может развиваться по другим механизмам аллергии.

Провокационные методы относят к наиболее достоверным методам диагностики пищевой аллергии. Учитывая, что провокационные тесты могут привести к развитию тяжелой системной реакции, их рекомендуется проводить только врачу, в условиях стационара или амбулаторно (в аллергологическом кабинете, расположенном на базе многопрофильного стационара с отделением интенсивной терапии).

Описанные в литературе такие диагностические тесты, как реакции лейкоцитолиза, альтерации лейкоцитов, бласттрансформации лимфоцитов, иммунного прилипания, лейкопенический и тромбоцитопенический тесты, для диагностики пищевой аллергии не используются из-за низкой их информативности. Метод «гемокод» для диагностики пищевой аллергии не может быть применен, так как с его помощью в принципе невозможно определить принадлежность пищевой непереносимости к истинным, независимо от того, или ложным аллергическим реакциям.

К наиболее информативным методам, позволяющим выявлять пищевую аллергию, относятся радиоаллергосорбентный тест (РАСТ), а также тесты с использованием САР-system, MAST-CLA-system и др. Мнения об информативности и надежности тестов агглютинации, преципитации, реакции пассивной гемагглютинации для диагностики пищевой аллергии весьма противоречивы, и используются эти методы редко. Определенное клиническое значение имеет выявление в периферической крови больных, страдающих пищевой аллергией, эозинофилии. Характерно также наличие эозинофилов в копрограмме.

Дифференциальную диагностику пищевой аллергии следует проводить с заболеваниями ЖКТ, психическими, метаболическими нарушениями, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, аномалиями развития ЖКТ, недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы, целиакией, иммунодефицитными состояниями, передозировкой лекарственных средств, дисахаридазной недостаточностью, эндокринной патологией, синдромом раздраженной кишки и др.

Примером нарушения всасывания (мальабсорбции) и обмена углеводов является недостаточность лактазы – фермента, расщепляющего молочный сахар – лактозу.

У больных с лактазной недостаточностью после употребления молока возникает вздутие живота, урчание, понос, жидкий стул.

Недостаточность лактазы может быть полной или частичной, врожденной или приобретенной. Следует отметить, что в кислом молоке лактоза сбраживается и частично разрушается, поэтому кисло-молочные продукты эти больные переносят лучше.

Недостаточность сахарозы-изомальтозы. При дефиците этого фермента нарушается расщепление свекловичного или тростникового сахара – сахарозы. Недостаточность этого фермента встречается редко.

Фруктоземия – заболевание, связанное с отсутствием фермента альдолазы, участвующей в метаболизме фруктозы, в результате чего метаболизм фруктозы останавливается на образовании фруктозо-1-фосфата. Накопление этого продукта вызывает гипогликемию.

Клинические проявления возникают после приема пищи, содержащей фруктовый сахар (фрукты, мед, тростниковый сахар) и характеризуются следующими симптомами: потливость, рвота, тошнота, может быть потеря сознания и транзиторная желтуха.

Фруктоземия относится к редким наследственным заболеваниям, возникающим по аутосомно-рецессивному типу. Интересно, что носители этого заболевания избегают употребления сладкой пищи. Лечение состоит во внутривенном введении глюкозы.

Галактоземия – непереносимость галактозы, относится к наследственным энзимопатиям, передается по рецессивному типу. В основе заболевания лежит нарушение превращения галактозы в глюкозу из-за отсутствия фермента галактокиназы, что приводит к накоплению фермента галактозо-1-фосфата, повреждающего ткань почек, печени, хрусталика глаза.

Клинические проявления возникают через 2 нед после рождения. Новорожденный, кажущийся до этого здоровым, теряет аппетит, становится вялым, появляются рвота, желтуха, возникает быстрое падение массы тела, гепатоспленомегалия, кровотечение, катаракта. Лечение состоит в исключении молока.

Существует более мягкое течение галактоземии, в этом случае может быть единственный симптом – катаракта.

Нарушение обмена аминокислот. Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения). Заболевание характеризуется отсутствием фермента фенилаланиноксидазы, необходимого для превращения фенилаланина в тирозин. В крови накапливается фенилаланин и продукт его расщепления – финилпировиноградная кислота, которые вызывают поражение головного мозга.

Лечение заключается в исключении продуктов, содержащих фенилаланин.

Нередко непереносимость пищевых продуктов обусловлена контаминацией их паразитами.

Так, например, анисакиаз – гельминтоз, который вызывается нематодами Anisakis simplex. Эти паразиты могут жить в кишечнике рыб, ракообразных, моллюсков.

При употреблении рыбы и морепродуктов, зараженных этим паразитом, может развиться крапивница, отек Квинке, тяжелые анафилактические реакции, обусловленные действием термостабильного аллергена паразита. Возникающие симптомы часто принимают за проявление аллергии к рыбе и морепродуктам.

В последние годы участились случаи непереносимости пищевых продуктов, обусловленные психическими нарушениями. У таких пациентов после приема любой пищи развиваются боли в животе, тошнота, рвота, головокружение и другие симптомы. Развивается анорексия, приводящая к истощению. Такие пациенты нуждаются в консультации психиатра и назначении адекватной терапии.

Лечение пищевой аллергии

Основными принципами лечения пищевой аллергии являются комплексный подход и этапность в проведении терапии, направленные как на устранение симптомов аллергии, так и на профилактику обострений. Важнейшее значение имеет назначение адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту больного, массе его тела, лечения сопутствующей патологии и коррекции сопутствующих соматических заболеваний, прежде всего со стороны ЖКТ (ферменты, пробиотики, энтеросорбенты и др.). Особенности терапии и профилактики пищевой аллергии зависят от механизмов развития непереносимости пищевых продуктов, стадии и степени тяжести клинических проявлений, возраста больного, сопутствующих заболеваний и условий проживания пациента.

Лечебно-профилактические мероприятия при пишевой аллергии включают следующие основные приемы:

  • Элиминационную диету при истинной пищевой аллергии.
  • Рациональное питание при ПАР.
  • Фармакотерапию (симптоматическую, базисную профилактическую терапию, лечение сопутствующих заболеваний).
  • Аллерген-специфическую иммунотерапию.
  • Иммуномодулирующую терапию (при сочетании пищевой аллергии с иммунной недостаточностью).
  • Образовательные программы (обучение медицинских работников, пациентов и их родственников в аллергошколе).
  • Профилактику:
    – Первичную;
    – Вторичную;
    – Третичную.

    При истинной пищевой аллергии, как и при любом другом аллергическом заболевании, применяются специфические и неспецифические методы лечения.

    Неспецифические методы, или фармакотерапия, направлены на устранение симптомов развившегося заболевания и на профилактику обострений. Фармакотерапия при пищевой аллергии назначается в острый период для устранения симптомов развившейся реакции, а базисная терапия используется для профилактики возникновения таких реакций. Как известно, одним из важнейших медиаторов, ответственных за развитие клинических симптомов непереносимости пищевых продуктов, является гистамин. Поэтому особая роль в лечении заболевания отводится антигистаминным препаратам.

    Выделяют три основные группы антигистаминных препаратов, применяемых при пищевой аллергии.
    1. Препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы (Н1-рецепторы), 1-го поколения, или классические антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), хифенадин (фенкарол), и др. и нового поколения: цетиризин (зиртек, цетрин, парлазин), эбастин (кестин), лораталин (кларитин, эролин), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус), левоцетиризин (ксизал) и др.
    2. Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин (гистаглобин, гистаглобулин и др.), которые назначают с профилактической целью. В настоящее время они применяются реже, так как для неспецифической терапии имеются медикаменты с лучшим профилем безопасности, не содержащие белка.
    3. Препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток: кетотифен, препараты кромоглициевой кислоты (налкром) и др. Эта группа препаратов назначается с профилактической целью на длительный срок, не менее 2-4 мес.

    В острый период назначаются антигистаминные препараты, дозы и способ введения которых (внутрь или парантерально) определяются степенью тяжести реакции.

    При острых системных тяжелых клинических проявлениях пищевой аллергии вводят парентерально глюкокортикостероиды (в частности, дексазон и др.), антигистаминные препараты 1-го поколения (супрастин и др.).

    Антигистаминные препараты 1-го поколения являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов и поэтому связывание их с рецептором быстро обратимо. В связи с этим для получения клинического эффекта необходимо использовать эти препараты в высоких дозах и часто (3-4 раза в сутки), однако существует возможность использовать некоторые препараты в комбинациях с препаратами 2-го поколения при назначении на ночь.

    В начале 80-х годов в практику клинической аллергологии были введены антигистаминные препараты 2-го поколения.

    Н1-антагонисты нового поколения отличаются высокой избирательной способностью блокировать периферические Н1-рецепторы. Принадлежат они к разным химическим группам. Большинство Н1-антагонистов 2-го поколения связываются с Н1-рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецептора, а образовавшийся лиганд-рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие таких препаратов. Н1-антагонисты 2-го поколения легко вса сываются в кровь. Прием пищи не влияет на абсорбцию этих препаратов. Большинство Н1-антагонистов являются пролекарствами и оказывают противогистаминное действие за счет накопления в крови фармакологически активных метаболитов.Поэтому метаболизируемые препараты максимально проявляют свое антигистаминное действие после появления в крови достаточной концентрации активных метаболитов. В отличие от метаболизируемых антигистаминных препаратов цетиризин практически не метаболизируется и начинает действовать сразу. Он выводится в основном через почки в неизмененном виде.

    При назначении антигистаминных препаратов следует учитывать возможные нарушения абсорбции в системе желудочно-кишечного тракта и одновременный прием сорбентов. Нередко, при острых системных аллергических реакциях на начальном этапе терапии предпочтение следует отдавать парентаральным формам. Необходимо учитывать и биодоступность препарата, например, супрастин в инъекционной форме имеет 100% мгновенную биодоступность. Большую роль играет и липофильность – чем выше липофильность, тем больше биодоступность.

    Эффективность антигистаминных препаратов как 1-го, так и нового поколения весьма высокая. К настоящему времени накоплен почти 60-летний опыт применения антигистаминных препаратов 1-го поколения, а за последние два десятилетия широкое применение нашли препаратов 2-го, или нового, поколения.

    По мере накопления клинического опыта по эффективности данных препаратов, накапливались и данные о нежелательных эффектах препаратов этой группы. Основные побочные фармакологические эффекты Н1-антагонистов 1-го поколения: проникновение через гематоэнцефалический барьер; блокада не только Н1-рецепторов, но и М-холинорецепторов; 5НТ-рецепторов; D-рецепторов; местнораздражающее действие, аналгизирующий эффект, седативное действие. Эти препараты могут вызывать головокружение, вялость, расстройства со стороны ЖКТ (тошнота, боли в животе, нарушение аппетита), нарушение мочевыделения, ухудшение зрения. Побочные действия антигистаминных препаратов 1-го поколения проявляются также сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла. Самым характерным и хорошо известным побочным действием противогистаминных препаратов 1-го поколения является седативный эффект, связанный с проникновением этих препаратов через гематоэнцефалический барьер и блокадой гистаминовых рецепторов в ЦНС. Седативное действие может варьировать от легкой сонливости до глубокого сна. Наиболее выраженные седативные свойства выявлены у этаноламинов, фенотиазинов, пиперазинов. Другими проявлениями действия Н1-антагонистов на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности координировать внимание. К редким побочным эффектам антигистаминных препаратов 1-го поколения можно отнести – повышение аппетита (у пиперидинов). Тахифилаксия (снижение терапевтической эффективности препарата) в той или иной степени проявляется у всех антигистаминных препаратов 1-го поколения.

    Основными преимуществами Н1-антагонистов 2-го поколения являются: высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам; быстрое начало действия; длительное действие (до 24 ч); отсутствие блокады рецепторов других медиаторов; непроходимость через гематоэнцефалический барьер; отсутствие связи абсорбции с приемом пищи; отсутствие тахифилаксии.

    Наиболее широко применяемыми в практической аллергологии антигистаминными препаратами 1-го поколения являются: этаноламины, этилендиамины, пиперидины, алкиламины, фенотиазины.

    К этаноламинам относятся следующие препараты: дифенгидролин, клемастин и др. Дифенгидрамин (димедрол) является одним из основных представителей антигистаминных препаратов 1-го поколения. Он проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает выраженным седативным эффектом, умеренным противорвотным свойством. Клемастин (тавегил) по фармакологическим свойствам близок к димедролу, но обладает более выраженной антигистаминной активностью, более продолжительным действием (в течение 8-12 ч) и умеренным седативным эффектом.

    К классическим представителям этилендиаминов относитсяхлоропирамин (супрастин) , в применении которого накоплен колоссальный опыт. Показано, что при аллергических заболеваниях, сопровождающихся интенсивным зудом, возможно комбинированное применение супрастина с антигистаминным препаратом нового поколения (И.С. Гущин, Н.И. Ильина, 2002). Парентеральная форма препарата часто используется для стартовой терапии аллергодерматозов, так как позволяет получить 100% биодоступность лекарства и преодолеть проблему нарушений абсорбции у пациентов с пищевой аллергией.

    Среди производных пиперидина наиболее широко используют ципрогептадин (перитол) , который относится к антигистаминным препаратам с выраженной антисеротониновой активностью. Кроме того, перитол обладает свойством стимулировать аппетит, а также блокировать гиперсекрецию соматотропина при акромегалии и секрецию АКТГ при синдроме Иценко-Кушинга.

    Представителем алкиламинов, используемым для лечения аллергических заболеваний, является диметинден (фенистил) . Препарат действует в течение суток, обладает выраженным седативным действием, как и у других препаратов 1-го поколения отмечается развитие тахифилаксии. Побочные симптомы проявляются также сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла. У особо чувствительных лиц могут возникать расстройства мочеиспускания и ухудшение зрения. Другими проявлениями действия на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности координировать внимание.

    Хифенадин (фенкарол) обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, имеются указания, что он обладает антиаритмической активностью, активирует диаминоксидазу (гистаминазу), разрушающую гистамин. За счет того, что препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, после его приема отмечается либо слабый, либо отсутствие седативного эффекта. Разрешен к применению у детей раннего возраста.

    Кетотифен (задитен) , как полагают, оказывает противоаллергическое действие за счет торможения секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и блокады Н1-рецепторов гистамина.

    Среди современных антигистаминных препаратов нового поколения, в настоящее время в клинической практике используются следующие группы: пиперазиновые производные (цетиризин, левоцетиризин), азатидиновые производные (лоратадин, дезлоратадин), трипролидиновые производные (акривастин), оксипиперидины (эбастин), пиперидиновые (фексофенадин).

    Пиперазиновые производные. Цетиризин (цетрин, парлазин, зиртек и др.) является избирательным блокатором Н1-рецепторов, не оказывает существенного седативного эффекта, и как другие представители 2-го поколения, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия, не усиливает действие алкоголя. Сравнительные исследования показали, что цетиризин эффективнее подавляет действие гистамина, чем лоратадин и фексофенадин. Только у цетиризина доказана истинная противовоспалительная активность при приеме в терапевтических дозах у людей. Цетиризин уменьшает миграцию эозинофилов и нейтрофилов (на 75%), базофилов (на 64%) и снижает концентрацию простагландина D2 (в 2 раза) в очаге аллергического воспаления (E. Chalesworth et al.). Исследования других антигистаминных препаратов не выявили такого действия. Кроме этого, опубликованные результаты программы ETAC (Early Treatment of the Atopic Child), свидетельствовали о профилактическом воздействии цетиризина на развитие бронхиальной астмы у детей. При проспективном исследовании 817 детей с АтД из семей с наследственной отягощенностью по атопическим заболеваниям показано, что длительное применение этого препарата в комплексной терапии АтД в подгруппе из 200 детей в 2 раза снижало вероятность развития у них бронхиальной астмы при сенсибилизации к домашней пыли (28,6% среди получавших цетиризин по сравнению с 51,5% среди получавших плацебо) и к пыльце (27,8% и 58,8% соответственно).

    Азатидиновые производные. Лоратадин (кларитин, эролин и др.) – относится к метаболизируемым Н1-антагонистам, является селективным блокатором Н1-рецепторов, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия, не усиливает действие алкоголя. Дезлоратадин (эриус) является фармакологически активным метаболитом лоратадина, обладает большим сродством к Н1-рецепторам и может быть использован в меньшей, чем лоратадин, лечебной дозе (5 мг в сутки).

    Оксипиперидины. Эбастин (кестин) – современный, высокоизбирательный неседативный Н1-антагонист 2-го поколения. Относится к метаболизируемым препаратам. Фармакологически активный метаболит – каребастин. Эбастин оказывает выраженный клинический эффект как при сезонных, так и при круглогодичных аллергических ринитах, обусловленных сенсибилизацией к пыльцевым, бытовым и пищевым аллергенам. Противоаллергическое действие кестина начинается уже через час после перорального приема и продолжается до 48 ч. В детской практике эбастин используется у детей с 6 лет. Кестин, в отличие от лоратадина, можно назначать в удвоенной дозе, что значительно повышает его эффективность, но при этом, кестин не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

    Пиперидины. Фексофенадин (телфаст) является конечным фармакалогически активным метаболитом терфенадина и обладает всеми преимуществами Н1-антагонистов 2-го поколения.

    Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин. Гистаглобулин (гистаглобин) представляет собой комбинированный препарат, состоящий из нормального человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида.

    Препараты, тормозящие высвобождение медиаторов из тучных клеток и других клеток-мишеней аллергии. Противоаллергический эффект этой группы препаратов связан с их способностью тормозить высвобождение медиаторов из клеток-мишеней аллергии.

    Препараты кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия). Теория нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток-мишеней аллергии окончательно сформировалась в 70-е годы и послужила поводом для создания препаратов, действие которых направлено на торможение функции клеток-мишеней аллергии (И.С. Гущин). Кромогликат натрия, открытый в 1965 г Altounyan, отвечал этим требованиям и уже через 3 года нашел клиническое применение. Кромогликат натрия действует рецепторным механизмом, не проникая в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизмененном виде с мочой и желчью. Этими свойствами кромогликата натрия может быть объяснена чрезвычайно низкая частота нежелательных побочных эффектов. При пищевой аллергии особое значение имеет пероральная лекарственная форма кромоглициевой кислоты – налкром.

    Таким образом, выбор антигистаминных препаратов, при лечении аллергических заболеваний, требует от врача учета индивидуальных особенностей пациента, особенностей клинического течения аллергического заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, профиля безопасности рекомендуемого медикамента. Не малое значение имеет и доступность (в частности, стоимость медикамента) для пациента.

    Среди современных антигистаминных препаратов имеются медикаменты, обладающие высокой степенью безопасности, что позволяет аптекам отпускать их без рецепта врача. В частности, к таким препаратам относится кестин, зиртек, цетрин, парлазин, кларитин, телфаст, эриус и др. Тем не менее следует рекомендовать пациентам советоваться с лечащим врачом, какой из препаратов более всего показан конкретному пациенту с пищевой аллергией.

    При клинических симптомах легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначать антигистаминные препараты новой генерации и их генерики: эбастин (кестин), цетиризин (зиртек, парлазин, цетрин, летизен и др.), фексофенадин (телфаст), лоратадин (кларитин, эролин, кларисенс и др.), дезлоратадин (эриус). Принципы назначения, схемы и способы введения антигистаминных препаратов при пищевой аллергии те же, что и при других формах аллергопатологии.

    При назначении антигистаминных препаратов следует четко придерживаться рекомендаций, изложенных в инструкции по применению, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

    Антигистаминые препараты назначаются в сочетании с комплексной терапией, направленной на коррекцию сопутствующих соматических заболеваний.

    Имеются данные о высокой клинической эффективности комбинированных схем применения антигистаминных препаратов, позволяющих определить индивидуальную чувствительность пациента и подобрать максимально эффективную схему лечения.

    Схемы комбинированной терапии

    1. При аллергических заболеваниях с интенсивным зудом рекомендовано сочетанное применение антигистаминных препаратов 2- и 1-го поколений (И.С. Гущин, Н.И. Ильина, 2002) утром + вечером 1 таб. эролин 1 таб. супрастин
    2. Подбор разных препаратов к индивидуальной чувствительности пациента 5-7 дней супрастин -> 5-7 дней парлазин -> 5-7 дней эролин
    Прием препарата в течение 5-7 дней, при отсутствии положительной динамики – смена препарата (на основании рекомендаций главного детского аллерголога МЗ РФ профессора, д.м.н. В.А. Ревякиной, ГУ НЦ Здоровья детей РАМН).

    Эффективной является и комбинация кестина с фенкаролом, как у взрослых, так и у детей.

    К специфическим методам лечения пищевой аллергии относятся элиминация пищевого аллергена и аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

    Элиминация пищевого аллергена

    Элиминация, или исключение из питания причиннозначимого пищевого аллергена, относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях, когда пищевая аллергия развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например, клубника, шоколад, крабы и пр.), единственным эффективным методом лечения.

    Элиминация требует не только исключения конкретного пищевого продукта, ответственного за развитие сенсибилизации, но и любых других, в состав которых он входит даже в следовых количествах.

    При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов массе тела и возрасту.

    Большой вклад в составление элиминационных диет внес Rowe, который разработал элиминационные диеты для больных с пищевой аллергией к молоку, яйцу, пищевым злакам, а также к сочетанным формам пищевой аллергии.

    При пищевой непереносимости больные нуждаются не в элиминационных диетах, а лишь в адекватной терапии и коррекции питания, соответствующего сопутствующим соматическим заболеваниям.

    При истинной пищевой аллергии больным следует назначать элиминационные диеты с полным исключением причиннозначимых пищевых аллергенов и других продуктов, в состав которых они могут входить. При назначении элиминационных диет важно не только указать, какие продукты исключаются из питания, но и предложить пациенту перечень пищевых продуктов, которые можно включать в диету. Элиминационная диета по объему и соотношению пищевых ингедиентов должна полностью соответствовать возрасту больного, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам. Элиминация пищевого продукта назначается только при доказанной аллергии к нему.

    При назначении элиминационной диеты необходимо исключать и продукты, имеющие с пищевым аллергеном перекрестные реакции (молоко – говядина, пищеварительные ферменты; плесневые грибы – кефир, сыр, дрожжевая выпечка, квас, пиво и др.; пыльца растений – фрукты, овощи, ягоды и др.).

    При отсутствии положительной динамики симптомов пищевой аллергии в течение 10 дней после назначения элиминациии диеты следует пересмотреть перечень рекомендуемых больному продуктов и выявить причину неэффективности назначенной диеты.

    Варианты диет при пищевой аллергии
    1. Беззлаковая диета: исключить крупы, муку и мучные изделия, приправы, соусы и др.). Можно: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты и др. (при отсутствии аллергии к ним).
    2. Диета с исключением яиц: исключить яйца и приправы, майонез, кремы, соусы, кондитерские, макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием яиц). Можно: мясо, молочные продукты, крупы, муку и мучные изделия без яиц, овощи, фрукты (при отсутствии аллергии к ним).
    3. Диета с исключением молока: исключить молоко и молочные продукты, каши на молоке, сгущенное молоко, творог, сметану, кондитерские, макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием молока), сливочное масло, сыры, конфеты, содержащие молоко. Можно: мясо, рыба, яйца, крупы, овощи и фрукты, мучные изделия без молока и др. (при отсутствии аллергии к ним).
    4. Диета с исключением молока, яиц и злаков: исключить продукты, содержащие молоко, яйца, пищевые злаки.

    В настоящее время имеется большой выбор продуктов питания промышленного производства, рекомендованных для больных с истинными и ложными аллергическими реакциями, как для детей, так и взрослых, которые включают различные смеси на основе гидролизатов молочного белка, изолята соевого белка, гипоаллергенные монокомпонентные мясные консервы и пюре, гипоаллергенные безмолочные каши и др. В частности, уже более полувека западногерманская фирма HUMANA предлагает программу детского питания, включающего лечебные и профилактические продукты и продукты прикорма. Большинство продуктов, входящих в него, может применяться детьми различного возраста и взрослыми. В разработке состава смесей учитываются все новейшие достижения и требования ВОЗ и Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов. Для детей с повышенным риском возникновения аллергии, а также для детей с пищевой аллергией, непереносимостью белков сои можно, начиная с первых дней жизни, рекомендовать смесь «Humana HA1», которая может применяться и как единственное питание, у детей, находящихся на искуственном вскармливании, и как дополнение к естественному вскармливанию, сразу же после кормления грудью или любым другим гипоаллергенным молочным питанием для младенцев.

    «Humana HA2» можно рекомендать детям после 4 мес, у которых есть повышенный риск развития аллергии. Смесь содержит расщепленные белки, хорошо насыщает и усваивается, не содержит белого сахара-песка и глютена.

    «Humana HA Каша» – специальная гипоаллергенная каша для детей после 4-месячного возраста и для взрослых. «Humana HA Каша» назначают как дополнение к кормлению грудью, к «Humana HA1», «Humana HA2» или любому другому питанию для детей.

    При аллергии к коровьему молоку рекомендовано использование специальных смесей, приготовленных на основе гидрализатов молочного белка, соевые смеси, безмолочные смеси (каши).

    Например, «Humana SL» изготовлена на основе растительного белка. Этот продукт можно давать, начиная с первого месяца, вплоть до школьного возраста. «Humana SL» не содержит коровьего молока, молочного белка, галактозы, белого сахара-песка, клейковины.

    При сопутствующей патологии ЖКТ можно рекомендовать программу «Humana HN лечебное питание».

    Расчет размера порции «Humana HN лечебное питание» на одно кормление зависит от индивидуальных особенностей ребенка и взрослых (табл. 3).

    Таблица 3. Расчет размера порции «Humana HN лечебное питание» на одно кормление

    ВозрастВода (мл)Количество мерных ложекОбъем смеси (мл)Количество кормлений в день (жидкая 14,5% смесь)Количество кормлений в день (каша 30%)1-3 мес12041306-4-5 мес15051705-6-После 6 мес1506
    13200
    3003-41-2Ранний школьный возраст15013200-4-5ВзрослыеПри необходимости в качестве дополнительного питания (каша 30%)

    Существуют и другие программы питания для детей и взрослых, выпускаемые отечественными и зарубежными фирмами, которые назначаются с учетом показаний и противопоказаний к их применению.

    В частности, компания «Хайнц» производит каши в г. Георгиевске Ставропольского края, завозит пюре, соки и печенье из Италии, пюре и каши из Англии.

    Компания «Хайнц» в производстве питания категорически не применяет генетически модифицированные продукты (ГМП) и добровольно анализирует сырье (муку) и готовый продукт на наличие ГМП. Все итальянское питание производится по программе «Хайнц»-Оазис», что означает государственную сертификацию всей производственной цепочки – от выращивания сырья (овощи и фрукты) и откорма животных (мясо) до 24-часового мониторинга качества и безопасности готового продукта. Компания гарантирует производство питания из растительного сырья, выращенного на полях без пестицидных и гербицидных удобрений, и использование мяса животных, выкормленных исключительно растительным сырьем из сертифицированных источников, без применения различных пищевых добавок, сырья, не подвергавшегося воздействию антибиотиков, и пр. На заводе имеется поименный список стад, эти стада на периодической основе контролируются ветеринарными службами Италии и компании. Аналогично обстоит дело и на заводах в Англии.

    Компания «Хайнц» выпускает широкий ассортимент питания, из которого можно составить и аглютеновую диету, и диету для детей с лактазной непереносимостью, и при пищевой непереносимости, обусловленной патологией ЖКТ.

    Наибольшие проблемы в составлении диеты возникают у врача при назначении питания детям первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании. В этих случаях дети, как правило, получают смеси на основе коровьего молока. Как показывает клинический опыт, именно в этом возрасте отмечаются симптомы непереносимости молочных смесей и необходимость включения в питание заменителей грудного молока.

    В таких ситуациях врачу приходиться учитывать ряд проблем, возникающих при назаначении заменителей грудного молока, а именно: имеется ли у ребенка истинная пищевая аллергия к коровьему молоку или только непереносимость, связанная с расстройствами функционирования ЖКТ или другими причинами, указанными выше; необходимость временного назначения заменителей грудного молока с целью профилактики последующей сенсибилизации к пищевым продуктам у детей с отягощенной аллергологической наследственностью, особенно по пищевой аллергии.

    В зависимости от особенностей клинического течения истинной и ложной пищевой аллергии к коровьему молоку, детям рекомендуют различные смеси. Как указано выше, существуют смеси на основе сои, гидролизатов белка, аминокислот, молока других животных, кисломолочные смеси. При истинной пищевой аллергии к коровьему молоку у детей первого года жизни для питания можно рекомендовать смеси на основе гидролизата белка (табл. 4).

    Таблица 4. Пептиды с различным молекулярной массой в гидролизованных смесях

    ГидролизатыМолекулярная масса (в кДа) 20Альфаре50,740,24,92,60,41,1Нан-га31,441,9774,28,6Прегестемил69,923,50,90,30,14,3Фрисопеп40,948,65,83,30,60

    К основным недостаткам гидролизованных смесей относятся высокая стоимость продукта, низкие вкусовые качества, недостаточная доступность для населения.

    Проведенные в последние годы научные исследования российских и западных ученых, показали эффективность замены коровьего молока на козье у больных пищевой аллергией, что связывают с особенностями физико-химической структуры козьего молока. В частности, в козьем молоке основной казеиновой фракцией является бета-казеин и отсутствует альфа S-1-казеин и гамма-казеин. Кроме того, основным сывороточным белком коровьего молока является бета-лактоглобулин, обладающий выраженной сенсибилизирующей активностью, а в козьем молоке основным сывороточным белком является альфа-лактальбумин (табл. 5).

    Таблица 5. Сравнение белков коровьего и козьего молока (г/л)

    Белки молокаКоровье молокоКозье молокоальфа S-1-казеин13,70β-казеин6,222,8γ-казеин1,20β-лактоглобулин3,02,6α-лактальбумин0,74,3Иммуноглобулины0,60Сывороточный альбумин0,30Всего29,429,7

    Более того, белки козьего молока отличаются от коровьего и по структурным свойствам. В таблице 6 указано содержание основных пищевых веществ в женском, коровьем и козьем молоке.

    Таблица 6. Содержание основных пищевых веществ в женском, коровьем и козьем молоке (на 100 мл) [по И.И. Балаболкину и соавт., 2004]

    Пищевые веществаЖенское молокоКоровье молокоКозье молокоБелки (г):
    Казеин (%)
    Сывороточные белки (%)1,0-2,0
    60
    402,8-3,3
    80
    202,9-3,1
    75
    25Жиры (г)4,54,04,1Углеводы (г)
    Лактоза6,5
    6,54,6
    4,64,3
    4,3Энергитическая ценность (ккал)7566,566

    Данные о количественных и структурных различиях в содержании пищевых ингредиентов в женском, коровьем и козьем молоке послужили основанием для поиска и разработки продуктов на основе козьего молока для использования не только в качестве заменителя жеснского молока, но и при непереносимости коровьего молока, и при пищевой непереносимости, обусловленной заболеваниями ЖКТ у взрослых.

    Компания БИБИКОЛЬ выпускает линию сухих молочных смесей на основе козьего молока для детей и взрослых. Адаптированная молочная смесь «НЭННИ» рекомендована для детей от момента рождения при невозможности грудного вскармливания и при непереносимости коровьего молока и сои.

    Витаминизированная молочная смесь «НЭННИ Золотая козочка» рекомендуется детям в возрасте от одного года, производится в Новой Зеландии из экологически чистого козьего молока. Отличается от сухой смеси «НЭННИ для детей от рождения» более высоким содержанием белка, минеральных веществ и витаминов, обеспечивающих потребности растущего организма.

    АМАЛТЕЯ – быстрорастворимое козье молоко для взрослых, производится в Голландии из свежего козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность. Рекомендуется больным с непереносимостью коровьего молока, беременным и кормящим женщинам для обеспечения повышенной потребности в кальции, фолиевой кислоте, витаминах, минеральных веществах и для профилактики пищевой аллергии, а также лицам пожилого и старческого возраста, спортсменам в период интенсивных тренировок и при стрессах.

    Существуют и другие продукты питания, предназначенные для больных пищевой аллергией и пищевой непереносимость, информация о которых имеется в периодической печати. Кроме вышеуказанных продуктов питания, имеются и другие предложения различных отечественных и зарубежных фирм, знакомство с которыми позволяет подобрать наиболее оптимальную индивидуальную диету.

    Гипоаллергенная диета характеризуется исключением из питания продуктов, обладающих выраженной сенсибилизирующей активностью и содержащих продукты, богатые гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

    Детям в возрасте от 0 до 1,5 лет из питания исключают куриные яйца, рыбу, морепродукты, бобовые, пшено, орехи, арахис, цельное или разведенное коровье молоко и его разведения.

    У взрослых из питания исключают также алкогольные напитки (любые), прянности, копченности и другие продукты, содержащие в избытке гистамин, тирамин, пищевые добавки, биологически активные добавки (Приложение 2).

    При назначении гипоаллергенной диеты больным с ПАР необходимо точно указать длительность ее применения и порядок расширения диеты после устранения симптомов непереносимости пищевых продуктов. В основном гипоаллергенную диету назначают сроком от 3 нед до 2 мес. Пациенты, получающие гипоаллергенную диету, должны вести пищевой дневник, анализ которого позволяет с достаточной вероятностью выявить основные причины непереносимости пищевых продуктов. Гипоаллергенная диета назначается и как один из этапов подготовки больного к проведению провокационных оральных тестов и проведения двойного-слепого плацебо-контролированного исследования с пищевыми продуктами.

    Аллергенспецифическая иммунотерапия при пищевой аллергии проводится лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей). Первые попытки проведения АСИТ при пищевой аллергии осуществлялись в начале 20-х годов XX в. Были предложены разные методы ее проведения: пилюльный, пероральный, подкожный. Однако многие исследователи пришли к заключению о низкой эффективности АСИТ пищевыми аллергенами при пищевой аллергии. Тем не менее мы считаем, что вопрос о целесообразности проведения специфической иммунотерапии при пищевой аллергии еще не решен окончательно и требует дальнейшего изучения.

    Профилактика пищевой аллергии направлена на устранение (желательно наиболее полное) причинозначимых пищевых аллергенов, факторов риска и провоцирующих факторов развития пищевой аллергии, с учетом возраста, наличия генетически детерминированной предрасположенности к развитию аллергии и при проведении адекватной коррекции сопутствующих соматических заболеваний.

    Пищевой анамнез
    (указать время последнего приема пищевого продукта, время появления, длительность и особенности клинических проявлений реакции, чем купировалась реакция)

    Продукты
    Мясо: говядина, свинина, баранина, другие сорта
    Рыба и рыбные продукты
    Птица
    Масло: Сливочное, Подсолнечное, Оливковое, другие сорта
    Молоко и молочные продукты
    Яйца
    Овощи
    Фрукты
    Ягоды
    Мучные продукты
    Крупы
    Орехи
    Кофе
    Мед
    Грибы
    Шоколад
    Острые и копченые изделия

    Общая неспецифическая гипоаллергенная диета

    РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ РАЦИОНА:
    1. Цитрусовые – апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.
    2. Орехи – фундук, миндаль, арахис, и др.
    3. Рыбу и рыбные продукты – свежую и соленую рыбу, рыбные бульоны, консервы из рыб, икру и др.
    4. Птицу – гуся, утку, индейку, курицу и др. – и изделия из нее.
    5. Шоколад и шоколадные изделия.
    6. Кофе.
    7. Копченые изделия.
    8. Уксус, горчицу, майонез и прочие специи.
    9. Хрен, редис, редьку.
    10. Томаты, баклажаны.
    11. Грибы.
    12. Яйца.
    13. Молоко пресное.
    14. Клубнику, землянику, дыни, ананасы.
    15. Сдобное тесто.
    16. Мед.
    17. Категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки.

    В ПИЩУ МОЖНО УПОТРЕБЛЯТЬ:
    1. Мясо говяжье нежирное отварное.
    2. Супы крупяные, овощные:
    а) на вторичном говяжьем бульоне,
    б) вегетарианские.
    3. Масло сливочное, оливковое.
    4. Картофель отварной.
    5. Каши – гречневую, геркулесовую, рисовую.
    6. Молочнокислые продукты однодневные – творог, кефир, простоквашу.
    7. Огурцы свежие, петрушку, укроп.
    8. Яблоки печеные.
    9. Чай.
    10. Сахар.
    11. Компоты из яблок, сливы, смородины, вишни, сухофруктов.
    12. Белый не сдобный хлеб.

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на кошек что делать
  • Добавить комментарий