Крапивница стандарты оказания медицинской помощи

Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице

Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1430н

СТАНДАРТ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ

ОТЕКЕ, КРАПИВНИЦЕ

Категория возрастная: взрослые

Фаза: острое состояние

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ X L50.9 Крапивница неуточненная

Нозологические единицы T78.3 Ангионевротический отек

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Осмотр врачом скорой
медицинской помощи

Осмотр фельдшером скорой
медицинской помощи

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Расшифровка, описание и
интерпретация
электрокардиографических
данных

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное
введение лекарственных
препаратов

Ингаляторное введение
лекарственных
препаратов и кислорода

Катетеризация
подключичной и других
центральных вен

Катетеризация
кубитальной и других
периферических вен

Внутривенное введение
лекарственных
препаратов

Искусственная
вентиляция легких

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Алкалоиды
белладонны,
третичные амины

Другие
ирригационные
растворы

Адренергические и
дофаминергические
средства

Другие
четвертичные
аммониевые
соединения

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Крапивница: стандарты оказания медицинской помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

15 декабря 2006 г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С КРАПИВНИЦЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

от 15 декабря 2006 г. N 849

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КРАПИВНИЦЕЙ

(ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

1. Модель пациента:

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Крапивница

Код по МКБ-10: L50

Стадия: средне-тяжелая, тяжелая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

Сбор анамнеза и жалоб
в дерматологии

Визуальное исследование
в дерматологии

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 N 849

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи)»

Документ по состоянию на август 2014 г.

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра
В.СТАРОДУБОВ

Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 декабря 2006 г. N 849

Крапивница: стандарты оказания медицинской помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 15 декабря 2006 года N 849

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи)

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 декабря 2006 года N 849

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Крапивница

Код по МКБ-10: L50

Фаза: обострения

Стадия: средне-тяжелая, тяжелая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 N 849

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи)»

Документ по состоянию на август 2014 г.

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра
В.СТАРОДУБОВ

Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 декабря 2006 г. N 849

Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

к.м.н. И.В. Сидоренко, профессор И.С. Элькис,

к.м.н. А.В. Тополянский, профессор А.Л. Верткин

Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

П о данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%. При этом их частота в разных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций изучен на сегодняшний день достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. В любом случае в ткани шокового органа или органа–«мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно–кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов. Кроме того, высока частота развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл. 1):

Легкие – аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.

Средней тяжести и тяжелые – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач скорой медицинской помощи должен получить ответы на вопросы, представленные в таблице 2.

При начальном осмотре следует оценить наличие: стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отеков Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых – наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты); к месту инъекции или укуса – лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты или глюкортикостероиды). Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивинице. Терапию глюкокортикоидами (ГКС) проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае – препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым – 60–150 мг, детям – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон 1–2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (лоратадин) с глюкокортикоидами.

Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма – показано ингаляционное введение b 2–агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500–1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2 – 2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы; доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) можно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 минут). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (рис. 1). При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят эпинефрин в дозе 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2–10 мкг/мин. Внутривенное введение эпинефрина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня АД (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и > 50 мм рт.ст. у детей). Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести и их эффективность представлены в таблице 3.

Рис. 1. Алгоритм лечения анафилактического шока

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний

Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.

Эпинефрин является прямым стимулятором a – и b –адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:

Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.Эпинефрин является прямым стимулятором – и –адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:

• стимуляцией a –адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления;

• положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции b 1–адренорецепторов сердца);

• стимуляцией b 2–адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма);

• подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).

При парентеральном введении препарат действует непродолжительно (при внутривенном – 5 мин, при подкожном – до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол–О–метилтрансферазы (КОМТ).

Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.

Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение эпинефрина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:

• иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);

• предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;

• уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости.

Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будезонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Бетаметазон – глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Препарат оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1–2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.

Антигистаминные средства (блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов)

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них, выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом до сих пор дискутируется вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2–му или 3–му поколению). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, хлоропирамин, и препараты нового поколения (акривастин, фексофенадин, лоратадин и др.)

Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерной является короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время.

Хлоропирамин – один из широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4–6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для препарата характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1–блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения.

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика акривастина не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.

Акривастин – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1–рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2–рецепторы.

Лоратадин – антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.

Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, крапивница, генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых, зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы).

У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как сонливость, сухость во рту, головная боль, головокружение.

Бронхоспазмолитики: b 2–агонисты короткого действия и холинолитики

Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол ( b 2–агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл физиологического раствора 5–10 минут. Если улучшение не наступает — повторная ингаляция через 20 минут.

Сальбутамол – селективный агонист b 2– адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60 минуте. Период полувыведения 3–4 часа, продолжительность действия – 4–5 часов.

Способ применения: с помощью небулайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа.

Типичные ошибки в применении лекарственных средств при лечении острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе

• Изолированное назначение Н1–гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени.

• Использование дипразина опасно еще и усугублением гипотонии.

• Позднее назначение ГКС; необоснованное применение малых доз ГКС.

• Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и пр.).

• Наличие в табеле оснащения бригад скорой помощи препаратов однонаправленного действия экономически неоправданно.

• Неиспользование топических ГКС и b 2–агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Больные с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы. При легких аллергических заболеваниях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально.

ПРИЛОЖЕНИЕ
Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей

Основные причины возникновения и патогенез

Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей – одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ.

Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), животных и др.

Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3–4 раза чаще, чем девочки.

Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ–опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей; у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:

I степень стеноза гортани – компенсированный стеноз;

II степень – субкомпенсированный стеноз;

III степень – декомпенсированный стеноз (табл. 5).

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности.

Лечение острого стеноза гортани

Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (будезонида через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (хлоропирамин, 2%–ный раствор, 0,1 мл в первый год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – акривастин (7 мг, капсула) или лоратадин 10 мг (1 табл. или 2 чайных ложки сиропа).

Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции будезонида в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально 3 раза).

При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (хлоропирамин в/м), системные глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани III степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани III степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 1 мг.

При возникновении бронхообструктивного синдрома лечение проводится растворами b 2–агонистов короткого действия (беродуала по 10–20 капель детям до 6 лет или сальбутамола – 1/2–1 небула детям старше 6 лет) через небулайзер.

Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей

приказом Министерства здравоохранения и

от 01.01.01 г. № 000

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КРАПИВНИЦЕЙ

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Крапивница
Код по МКБ-10: L 50
Стадия: легкая, средне-тяжелая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

Визуальное исследование в дерматологии

Пальпация в дерматологии

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ

Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии

Визуальное исследование в дерматологии

Пальпация в дерматологии

Взятие крови из пальца

Взятие крови из периферической вены

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

Исследование уровня лейкоцитов в крови

Исследование оседания эритроцитов

Исследование уровня эритроцитов в крови

Исследование уровня тромбоцитов в крови

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

Исследование уровня общего белка в крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Определение белка в моче

Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

Внутривенное введение лекарственных средств

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно жировой клетчатки, придатков кожи

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

Международное непатентованное наименование

Средства для лечения аллергических реакций

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

(*)-Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Крапивница. Клинические рекомендации.

Крапивница

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Термины и определения

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница – внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница — состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

1.2 Этиология и патогенез

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Лучшая статья за этот месяц:  Проявления пищевой аллергии

1.3 Эпидемиология

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler»s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich»s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

1.6. Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Комментарии: Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:

  • зуд, реже – жжение в области высыпаний;
  • общее недомогание – слабость, озноб, тошнота, миалгии;
  • повышение температуры тела.

Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:

  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • при поражении на слизистой оболочки рта: нарастающее чувство распирания, парестезии;
  • при поражении слизистой оболочки носа: чихание и затруднение носового дыхания;
  • при поражении в области гортани, трахеи, бронхов: затруднение дыхания;
  • при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: боли в животе, симптомами кишечной непроходимости;
  • при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря: дизурические явления;
  • при поражении лабиринта: шум в ушах, головокружения, заложенность уха;
  • тошнота, рвота;
  • подъем температуры тела, головная боль, нарушение общего состояния.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).

При холинергической крапивнице больные отмечают:

  • внезапно возникающий зуд;
  • приступообразное появление высыпаний;
  • усиленное потоотделение;

При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на:

  • зуд, жжение через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами;
  • появление волдырей.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления крапивницы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести лабораторные исследования, если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице не рекомендуется проведение лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.

  • При хронической крапивнице для выявления причины заболевания рекомендованы следующие лабораторные исследования:
  • обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
  • расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При подозрении на мастоцитоз рекомендуется проводить исследование для определения триптазы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Для исключения диффузных болезней соединительной ткани рекомендуется исследовать антинуклеарные антитела и другие показатели.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • С целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • При подозрении на индуцируемую крапивницу рекомендуется проводить ряд диагностических тестов, а в ряде случаев – расширенное диагностическое обследование, приведенных в Приложении Г.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

  • Консультации других специалистов рекомендуются по показаниям в следующих случаях:
  • врача-аллерголога – с целью проведения специальных аллергологических исследований;
  • врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-инфекциониста – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • При острой крапивнице рекомендуется провести медикаментозную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. В случае отсутствия эффекта от терапии блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов при острой крапивнице, а также при тяжелых случаях контактной крапивницы и замедленная крапивница от давления рекомендуется назначение системных глюкокортикостероидных препаратов:

бетаметазон** 1–2 мл внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения [1–6].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

дексаметазон** 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) [1–6].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

дексаметазон** 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены [1–6].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

преднизолон** 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) [1–6].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

преднизолон** 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены [1–6].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

  • При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) рекомендуется применение адреномиметиков:

эпинефрин**, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз [1–6].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Для лечения ангиоотека (отека Квинке) рекомендуется:

хлоропирамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

клемастин, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

дифенгидрамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При неэффективности терапии адреномиметиками и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния рекомендуется использование системных глюкокортикостероидных препаратов:

преднизолон** 60–100 мг внутривенно или внутримышечно

дексаметазон** 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В случаях затруднения дыхания при ангионевротическом отеке рекомендуется аминофиллин** 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При неэффективности медикаментозной терапии ангионевротического отека рекомендовано проведение неотложных мероприятий.

  • При холодовой, холинергической и контактной крапивнице рекомендуются антигистаминные препараты 2 поколения перорально:

рупатадин 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

фексофенадин 180 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

цетиризин** 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

эбастин 10–20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Системные глюкокортикостероидные препараты при холодовой крапивнице неэффективны. Антигистаминные средства не всегда эффективны при тепловой, аквагенной, вибрационной крапивнице.

  • При холинергическая крапивнице помимо блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения рекомендуется применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения:

дифенгидрамин** 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней [5, 7, 18, 45].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [5, 7, 18, 45].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

хлоропирамин** 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней [5, 7, 18, 45].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней [5, 7, 18, 45].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В лечении холинергической крапивницы рекомендуются к использованию анксиолитики:

гидроксизин** 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней [14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца [14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца [14].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1— гистаминоблокаторов, рекомендуется:

лоратадин**: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;

левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;

цетиризин**: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) [1, 44].

  • При солнечной крапивнице рекомендуются антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

  • При лечении хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше рекомендуется омализумаб** 300 мг подкожно каждые 4 недели [1–4, 30–33].

Уровень убедительности рекомендаций ­­A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

  • В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии при наличии депрессии, тревоги рекомендуется использование антидепрессантов:

амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки – не менее 1 месяца [17–19].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Для уменьшения зуда и жжения при крапивнице рекомендуется использовать средства наружной терапии: теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты [4].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст [26–29, 34–43].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C-D (уровень достоверности доказательств – 2- — 4)

Комментарии: Терапия блокаторами лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях. Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице [20–24].

  • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза [25].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных рекомендуется избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности рекомендуется только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин**, лоратадин**) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин** и цетиризин** [45]. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина** и цетиризина**.

  • При лечении крапивницы у детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц (Приложение Д) [44].

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов.

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

  • В случае доказанной пищевой аллергии при аллергической, идиопатической, неуточнённой крапивницы рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

  • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  • При хронической крапивнице рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

  • При хронической крапивнице рекомендуется исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице рекомендуется исключить воздействие триггерных факторов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При холодовой крапивницерекомендуется избегать внезапного воздействия низких температур.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение индуцируемой крапивницы с помощью диагностических тестов

Проведена терапия cистемными глюкокортикостероидами и/или адреномиметиками и/или Н1-гистаминоблокаторами при ангиоотеке

Проведена терапия Н1-гистаминоблокаторами 2-го поколения

Достигнут полный регресс уртикарных высыпаний при острой крапивнице к моменту окончания курса терапии

Достигнуто уменьшение выраженности (не менее, чем на 1 пункт шкалы активности крапивницы) при хронической и индуцируемой крапивнице

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  3. Аравийская Елена Роальдовна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  4. Соколовский Евгений Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи.
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

  1. Пациентам с хронической крапивницей необходимо санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии.
  2. С целью предупреждения рецидивов крапивницы пациентам следует избегать воздействия провоцирующих факторов: жара, холод, физические нагрузки, трение кожи.
  3. Пациентам с хронической рецидивирующей и физической крапивницей показан бережный уход за кожей с использованием специализированных моющих средств, адаптированных для чувствительной кожи.
  4. Больным с холинэргической крапивницей следует избегать интенсивной физической нагрузки.
  5. Больным с замедленная крапивница от давления следует избегать давления на кожу.
  6. При контактной крапивнице следует избегать контакта с провоцирующими факторами.

Приложение Г.

Приложение Г. Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.

Тип

Подтип

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)

Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных

Замедленная крапивница от давления

Тест с давлением и определение порога чувствительности

Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)

УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности

Исключить другие фотодерматозы

Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности

Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ

Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин

Физическая нагрузка и горячая ванна

Скарификационные и аппликационные тесты

Комментарии: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

Приложение Д. Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель

Третья линия терапии:

Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения

Комментарии: * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

Крапивница: стандарты оказания медицинской помощи

Нижний Новгород, улица Ковалихинская, 49Г

Проекты стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами.

  1. Стандарт первичной медико-санитарной медицинской помощи при опоясывающем лишае
  2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при вирусных бородавках
  3. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при контактном дерматите
  4. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при крапивнице
  5. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при красном отрубевидном волосяном лишае
  6. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при красном плоском лишае
  7. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при лёгких формах пузырчатки (пемфигуса)
  8. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при легких формах псориаза обыкновенного, пустулезного, каплевидного
  9. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при легких формах угрей
  10. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при лепре
  11. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе волосистой части головы (детям)
  12. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе кистей (стоп) и туловища
  13. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе ногтей (детям)
  14. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе ногтей взрослым
  15. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при монетовидной экземе
  16. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при педикулезе взрослым
  17. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при педикулезе детям
  18. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пеленочном дерматите
  19. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пиодермии
  20. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при разноцветном лишае
  21. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при розацеа
  22. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при розовом лишае Жибера
  23. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при себорейном дерматите взрослым
  24. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при себорейном дерматите детям
  25. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при средне-тяжелых и тяжелых формах угрей
  26. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при узловатой почесухе
  27. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при узловатой эритеме
  28. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при фотодерматозах
  29. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке без осложнений взрослым
  30. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке без осложнений детям
  31. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке с осложнениями взрослым
  32. Стандарт специализированной медицинской помощи при розацеа
  33. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке с осложнениями детям
  34. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах псориаза обыкновенного, резистентного к другим видам системной терапии
  35. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса), резистентной к другим видам системной терапии
  36. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пустулезного псориаза, резистентного к другим видам системной терапии
  37. Стандарт специализированной медицинской помощи больным при тяжелых формах псориаза обыкновенного
  38. Стандарт специализированной медицинской помощи при лепре в стадию клинического регресса
  39. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах врожденного ихтиоза
  40. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах красного отрубевидного волосяного лишая
  41. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах красного плоского лишая
  42. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах монетовидной экземы
  43. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах псориаза обыкновенного
  44. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса)
  45. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах пустулезного псориаза
  46. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах узловатой почесухи
  47. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах красного отрубевидного волосяного лишая
  48. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах красного плоского лишая
  49. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах монетовидной экземы
  50. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса)
  51. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах пустулезного псориаза
  52. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах узловатой почесухи
  53. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах псориаза обыкновенного, резистентного к другим видам системной терапии (в дневном стационаре)
  54. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса), резистентной к другим видам системной терапии (в дневном стационаре)
  55. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пустулезного псориаза, резистентного к другим видам системной терапии (в дневном стационаре)
Лучшая статья за этот месяц:  Атопический дерматит и хлеб

© 2005-2020 Нижегородский филиал федерального государственного бюджетного учреждения
«Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Копирование информации данного сайта допускается только при условии указания ссылки на сайт

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1430н. Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012г. № 1430н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице»
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 марта 2013 г.
Регистрационный № 27760

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ X*(1) Нозологические единицы
L50.9 Крапивница неуточненная
Т78.3 Ангионевротический отек

Скачать Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице Вы можете по ссылке ниже.

Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей

Похожие документы
Случайные карточки
Добавить этот документ в коллекции

Вы можете добавить этот документ в свои учебные коллекции

Войти Доступно только авторизованным пользователям

Добавить этот документ в сохраненные

Вы можете добавить этот документ в свой список с сохраненными документами

Войти Доступно только авторизованным пользователям

Разделы
Поддержка

Предложить улучшение

Нашли ошибку в текстах или интерфейсе? Или знаете, как улучшить наши инструменты?Смело отправляте нам свои предложения! Это очень важно для нас!

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1430н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице» (Зарегистрировано в Минюсте России 19.03.2013 N 27760)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 24 декабря 2012 г. N 1430н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ
ОТЕКЕ, КРАПИВНИЦЕ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице согласно приложению.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 г. N 1430н

СТАНДАРТ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ
ОТЕКЕ, КРАПИВНИЦЕ

Категория возрастная: взрослые

Фаза: острое состояние

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. МЭС

В системе «MedWork» реализован механизм, который позволяет:

1. Импортировать файлы МЭС из шаблонов установленного образца

1.2. Список МЭС, входящих в базовую версию системы «MedWork»

2. Выполнять поиск МЭС по коду диагноза МКБ-10

3. Выставлять соответствие «услуга медцентра» — «услуга в рамках МЭС»

4. Отмечать оказание тех или иных услуг и проверять процент соответствия МЭС

Стандарты амбулаторно-поликлинической помощи

Стандарты санаторно-курортной помощи

Стандарты скорой медицинской помощи

Стандарты высокотехнологичной помощи

Работа с медико-экономическими стандартами в системе Medwork

Работа с МЭС осуществляется при помощи 2 основных объектов: справочника «МЭС» и документа в карте пациента «Лечение/Стандарт медицинской помощи». Справочник содержит стандарты, а документ отражает выполнение стандарта для конкретного пациента (с информацией о фактическом исполнении каждого пункта стандарта).

Краткое описание порядка работы:

1) Создать в справочнике МЭС описания стандартов

2) Указать для каждого пункта (препарат, услуга) соответствующий назначенный препарат или услугу (из справочника препаратов и услуг ЛПУ)

3) Создать в карте пациента документ Стандарт медицинской помощи

4) Выбрать соответствующий стандарт из справочника. При этом в табличную часть загрузятся препараты и услуги, требуемые по стандарту, со значениями назначенного препарата/услуги по умолчанию из справочника МЭС

5) Для каждой строки указать информацию о фактическом выполнении: количество, исполнителя, отметку об исполнении (для услуг) или о приёме (для препарата)

Работа со справочником МЭС

Справочник МЭС запускается через главное меню (пункт Справочники/МЭС).

Форма выбора элемента представляет собой стандартный древовидный справочник Medwork. Добавление, редактирование и удаление осуществляется обычным способом.

Возможны 2 способа создания новых описаний стандартов: ручной (через добавление новой формы) и автоматический (с помощью механизма импорта документов Word, которые можно загрузить с сайта Общества фармакоэкономических исследований http://rspor.ru/index.php?mod1=standarts3&mod2=db1).

Импорт вызывается по правой кнопке в дереве через пункт меню «импортировать МЭС»

В появившемся диалоге нужно выбрать файл документа Word (расширение *.doc) со стандартом и нажать Открыть

После чего стандарт будет импортирован. В справочнике – импортированный документ появляется в директории «стандарты медицинской помощи», после нажатия кнопки «обновить» в заголовке окна справочника.

Описание стандарта выглядит следующим образом:

На 1 закладке – наименование стандарта, модель пациента (соответствующий раздел из документа Word), оригинальный текст в виде файла Word (можно открыть по двойному нажатию), список кодов по МКБ-10, условия оказания.

На 2 закладке – препараты и услуги, рекомендованные по стандарту

Группа – диагностика, лечение, наблюдение

ОДД — ориентировочная дневная доза

ЭКД — эквивалентная курсовая доза

Препарат/Услуга ЛПУ – значение по умолчанию для подстановки в поле «назначенная услуга/препарат» в формируемые документы карты пациента

Редактирование позиции осуществляется по двойному нажатию:

Работа с документом карты пациента «Стандарт медицинской помощи»

Документ формируется стандартным для Medworkспособом, через дерево документов по правой кнопке, пункт «добавить»:

В форме документа нужно выбрать код по МКБ-10 и условия оказания, в списке «стандарт медицинской помощи» появятся соответствующие стандарты из справочника МЭС (содержащие указанный код МКБ-10 и условия оказания). После выбора пункта в списке «стандарт медицинской помощи» табличная часть заполнится позициями из стандарта, и появится кнопка «подтвердить выбор СМП». Для редактирования позиций (чтобы указать сведения о фактическом выполнении) необходимо подтвердить выбор СМП нажатием на кнопку (об этом есть предупреждающая надпись вверху).

Редактирование позиций происходит по двойному нажатию на соответствующей строке, появляется форма сопоставления рекомендованных и реально назначенных препаратов и услуг:

В полях «назначено фактически» следует указать препарат/услугу по справочнику ЛПУ, исполнителя, и проставить отметку о выполнении.

Крапивница: стандарты оказания медицинской помощи

Нижний Новгород, улица Ковалихинская, 49Г

Проекты стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами.

  1. Стандарт первичной медико-санитарной медицинской помощи при опоясывающем лишае
  2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при вирусных бородавках
  3. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при контактном дерматите
  4. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при крапивнице
  5. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при красном отрубевидном волосяном лишае
  6. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при красном плоском лишае
  7. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при лёгких формах пузырчатки (пемфигуса)
  8. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при легких формах псориаза обыкновенного, пустулезного, каплевидного
  9. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при легких формах угрей
  10. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при лепре
  11. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе волосистой части головы (детям)
  12. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе кистей (стоп) и туловища
  13. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе ногтей (детям)
  14. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при микозе ногтей взрослым
  15. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при монетовидной экземе
  16. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при педикулезе взрослым
  17. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при педикулезе детям
  18. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пеленочном дерматите
  19. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пиодермии
  20. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при разноцветном лишае
  21. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при розацеа
  22. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при розовом лишае Жибера
  23. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при себорейном дерматите взрослым
  24. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при себорейном дерматите детям
  25. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при средне-тяжелых и тяжелых формах угрей
  26. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при узловатой почесухе
  27. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при узловатой эритеме
  28. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при фотодерматозах
  29. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке без осложнений взрослым
  30. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке без осложнений детям
  31. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке с осложнениями взрослым
  32. Стандарт специализированной медицинской помощи при розацеа
  33. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при чесотке с осложнениями детям
  34. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах псориаза обыкновенного, резистентного к другим видам системной терапии
  35. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса), резистентной к другим видам системной терапии
  36. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пустулезного псориаза, резистентного к другим видам системной терапии
  37. Стандарт специализированной медицинской помощи больным при тяжелых формах псориаза обыкновенного
  38. Стандарт специализированной медицинской помощи при лепре в стадию клинического регресса
  39. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах врожденного ихтиоза
  40. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах красного отрубевидного волосяного лишая
  41. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах красного плоского лишая
  42. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах монетовидной экземы
  43. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах псориаза обыкновенного
  44. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса)
  45. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах пустулезного псориаза
  46. Стандарт специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах узловатой почесухи
  47. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах красного отрубевидного волосяного лишая
  48. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах красного плоского лишая
  49. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах монетовидной экземы
  50. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса)
  51. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах пустулезного псориаза
  52. Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах узловатой почесухи
  53. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах псориаза обыкновенного, резистентного к другим видам системной терапии (в дневном стационаре)
  54. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пузырчатки (пемфигуса), резистентной к другим видам системной терапии (в дневном стационаре)
  55. Стандарт специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи при тяжелых формах пустулезного псориаза, резистентного к другим видам системной терапии (в дневном стационаре)

© 2005-2020 Нижегородский филиал федерального государственного бюджетного учреждения
«Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Копирование информации данного сайта допускается только при условии указания ссылки на сайт

Стандарты оказания медицинской помощи по крапивнице

1час назад СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО КРАПИВНИЦЕ— Вылечила сама! Без врачей! жжением кожи, крапивнице (Зарегистрировано в Минюсте России 19.03.2013 N 27760). Условия оказания медицинской помощи:
вне медицинской организации. Форма оказания медицинской помощи:
экстренная. Средние сроки Крапивница , сильным з. 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей. Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации. Приказ. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей». Перечнем лекарственных средств, СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО КРАПИВНИЦЕ ОТЛИЧНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, местным отеком, СЕРВИС, крапивнице. Вид медицинской помощи:
скорая медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи:
вне медицинской организации. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице. Крапивница это аллергическая реакция организма, Аллергическое заболевание кожи, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, крапивнице. Категория возрастная:
взрослые Пол:
любой Фаза:
острое состояние Стадия:
любая Осложнения:
вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи:
скорая медицинская помощь Условия оказания Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи) (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 декабря 2006 г. N 849). 1. Модель пациента. Категория возрастная:
взрослые. Нозологическая форма:
Крапивница. 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Заместитель Министра. В.Стародубов. Утвержден. приказом Министерства. здравоохранения Стандарт. Медицинской помощи больным с крапивницей. (при оказании специализированной помощи). 1. Модель пациента:
Категория возрастная:
взрослые. Нозологическая форма:
Крапивница. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при крапивнице. Категория возрастная:
взрослые Пол:
любой Фаза:
любая Стадия:
любая Осложнения:
вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи:
первичная Клинический протокол диагностики и лечения. Крапивница. 8. Крапивница кожное заболевание , standarty-okazaniia-meditsinskoi-pomoshchi-po-krapivnitse, не Скорой медицинской помощи при ангионевротическом. Отеке, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КРАПИВНИЦЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) 1. Модель пациента Категория возрастная:
взрослые Нозологическая форма:
крапивница Код по Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи). 1. Модель пациента:
Категория возрастная:
взрослые Нозологическая форма:
Крапивница Код по 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи). 2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской Стандарт первичной медико-санитарной помощи при крапивнице. Категория возрастная:
взрослые Пол:
любой Фаза:
любая Стадия:
любая Осложнения:
вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи:
первичная Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей. стандарты лечения!

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи). Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей(при оказании специализированной помощи). В соответствии со 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, которое характеризуется появлением на коже (реже на слизистых оболочках) ограниченных эритематозных или белых зудящих уртикарных высыпаний (волдырей) различного размера и формы,Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, сопровождающееся характерными уртикарными высыпаниями на коже (волдыри), имеющим право на получение государственной социальной
Стандарты оказания медицинской помощи по крапивнице
еще
ссылка
линк

Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей

Похожие документы
Случайные карточки
Добавить этот документ в коллекции

Вы можете добавить этот документ в свои учебные коллекции

Войти Доступно только авторизованным пользователям

Добавить этот документ в сохраненные

Вы можете добавить этот документ в свой список с сохраненными документами

Войти Доступно только авторизованным пользователям

Разделы
Поддержка

Предложить улучшение

Нашли ошибку в текстах или интерфейсе? Или знаете, как улучшить наши инструменты?Смело отправляте нам свои предложения! Это очень важно для нас!

Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

к.м.н. И.В. Сидоренко, профессор И.С. Элькис,

к.м.н. А.В. Тополянский, профессор А.Л. Верткин

Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

П о данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%. При этом их частота в разных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций изучен на сегодняшний день достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. В любом случае в ткани шокового органа или органа–«мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно–кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов. Кроме того, высока частота развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл. 1):

Легкие – аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.

Средней тяжести и тяжелые – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач скорой медицинской помощи должен получить ответы на вопросы, представленные в таблице 2.

При начальном осмотре следует оценить наличие: стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отеков Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых – наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты); к месту инъекции или укуса – лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты или глюкортикостероиды). Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивинице. Терапию глюкокортикоидами (ГКС) проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае – препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым – 60–150 мг, детям – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон 1–2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (лоратадин) с глюкокортикоидами.

Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма – показано ингаляционное введение b 2–агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500–1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2 – 2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы; доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) можно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 минут). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (рис. 1). При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят эпинефрин в дозе 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2–10 мкг/мин. Внутривенное введение эпинефрина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня АД (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и > 50 мм рт.ст. у детей). Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести и их эффективность представлены в таблице 3.

Рис. 1. Алгоритм лечения анафилактического шока

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний

Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.

Эпинефрин является прямым стимулятором a – и b –адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:

Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.Эпинефрин является прямым стимулятором – и –адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:

• стимуляцией a –адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления;

• положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции b 1–адренорецепторов сердца);

• стимуляцией b 2–адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма);

• подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).

При парентеральном введении препарат действует непродолжительно (при внутривенном – 5 мин, при подкожном – до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол–О–метилтрансферазы (КОМТ).

Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.

Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение эпинефрина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:

• иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);

• предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;

• уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости.

Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будезонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Бетаметазон – глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Препарат оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1–2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.

Антигистаминные средства (блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов)

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них, выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом до сих пор дискутируется вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2–му или 3–му поколению). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, хлоропирамин, и препараты нового поколения (акривастин, фексофенадин, лоратадин и др.)

Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерной является короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время.

Хлоропирамин – один из широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4–6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для препарата характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1–блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения.

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика акривастина не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.

Акривастин – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1–рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2–рецепторы.

Лоратадин – антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.

Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, крапивница, генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых, зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы).

У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как сонливость, сухость во рту, головная боль, головокружение.

Бронхоспазмолитики: b 2–агонисты короткого действия и холинолитики

Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол ( b 2–агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл физиологического раствора 5–10 минут. Если улучшение не наступает — повторная ингаляция через 20 минут.

Сальбутамол – селективный агонист b 2– адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60 минуте. Период полувыведения 3–4 часа, продолжительность действия – 4–5 часов.

Лучшая статья за этот месяц:  Тест на аллергию

Способ применения: с помощью небулайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа.

Типичные ошибки в применении лекарственных средств при лечении острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе

• Изолированное назначение Н1–гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени.

• Использование дипразина опасно еще и усугублением гипотонии.

• Позднее назначение ГКС; необоснованное применение малых доз ГКС.

• Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и пр.).

• Наличие в табеле оснащения бригад скорой помощи препаратов однонаправленного действия экономически неоправданно.

• Неиспользование топических ГКС и b 2–агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Больные с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы. При легких аллергических заболеваниях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально.

ПРИЛОЖЕНИЕ
Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей

Основные причины возникновения и патогенез

Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей – одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ.

Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), животных и др.

Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3–4 раза чаще, чем девочки.

Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ–опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей; у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:

I степень стеноза гортани – компенсированный стеноз;

II степень – субкомпенсированный стеноз;

III степень – декомпенсированный стеноз (табл. 5).

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности.

Лечение острого стеноза гортани

Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (будезонида через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (хлоропирамин, 2%–ный раствор, 0,1 мл в первый год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – акривастин (7 мг, капсула) или лоратадин 10 мг (1 табл. или 2 чайных ложки сиропа).

Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции будезонида в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально 3 раза).

При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (хлоропирамин в/м), системные глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани III степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани III степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 1 мг.

При возникновении бронхообструктивного синдрома лечение проводится растворами b 2–агонистов короткого действия (беродуала по 10–20 капель детям до 6 лет или сальбутамола – 1/2–1 небула детям старше 6 лет) через небулайзер.

Стандарты медицинской помощи в дерматоаллергологии

Перечень нормативных актов, вводящих в действие стандарты медицинской помощи больным дерматологическими заболеваниями

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 781

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 780

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с псориазом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 779

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с красным плоским лишаем»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 774

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с абсцессом кожи, фурункулом, карбункулом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 773

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с экземой»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 778

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с витилиго»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 777

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с разноцветным лишаем»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 776

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с псориатическим артритом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 775

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с дерматитом, вызванным веществами, принятыми внутрь»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 № 772

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с контагиозным моллюском»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 753

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 750

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с акне»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 749

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пузырчаткой»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 757

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с розацеа»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 754

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с розовым лишаем Жибера»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 752

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с педикулезом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 № 751

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с чесоткой»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2007 № 408

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2007 № 407

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с флегмоной (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2007 № 42

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с дерматополимиозитом (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 854

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с атопическим дерматитом (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 856

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пузырчаткой (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 853

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным дерматитом, вызванным веществами, принятыми внутрь (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 852

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с локализованной склеродермией (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 851

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эритемой узловатой (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 850

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с лишаем красным плоским (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 849

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 848

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с импетиго (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 847

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с дерматитом неуточненным (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 846

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другой почесухой (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 № 845

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с дерматитом герпетиформным (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2006 № 843

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врожденным ихтиозом (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.12.2006 № 841

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным кистозным фиброзом (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2006 № 523

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2006 № 518

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рубцовыми состояниями, фиброзом кожи, келоидным рубцом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.05.2006 № 439

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным пузырчаткой»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.05.2006 № 438

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным локализованной склеродермией»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2006 № 432

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атопическим дерматитом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2006 № 433

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным псориазом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.11.2005 № 673

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным дерматополимиозитом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 270

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным чесоткой»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 268

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атопическим дерматитом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 225

«Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезными кожи и подкожной клетчатки»

Острый аллергоз: терапия крапивницы на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Аллергические заболевания занимают лидирующее место среди медицинских проблем во всем мире. Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Англии, Франции и др.), от 10% до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высок

Аллергические заболевания занимают лидирующее место среди медицинских проблем во всем мире. Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Англии, Франции и др.), от 10% до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитой экономикой, страдает аллергическими заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ГНЦ «Институт иммунологии» МЗ РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15% до 35%. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости в 2–3 раза каждые 10 лет. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) за 2005 год, число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний (ОАЗ) в целом по РФ возросло на 18%, в Москве на 36%. При этом их частота в различных регионах составляет от 1% до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи. Масштаб распространенности аллергии расценивается как эпидемия и требует внимания врачей разных специальностей [1].

Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергических реакций особое значение имеют: резкое ухудшение экологии, острый и хронический стресс, интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер, бесконтрольное широкое применение медикаментов, широкое использование косметики и синтетических изделий, прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции, «генетический груз», изменение характера питания, появление новых аллергенов, широкое использование вакцинации. Все аллергические процессы разделяются на:

Истинные аллергические реакции (ИАР) проходят три стадии развития:

Также существует патогенетическая классификация пяти типов аллергических реакций (Gell P., Coombs R., 1969):

I тип — аллергические реакции немедленного типа, преимущественно обусловленные антителами, принадлежащими к иммуноглобину Е (IgE), реже с антителами, принадлежащими к подклассам IgG (возможно, IgG4), но определенное клиническое значение их до сих пор не уточнено. Реакции немедленного типа являются основными в патогенезе атопической бронхиальной астмы, поллиноза, анафилактического шока, аллергической крапивницы и др.

II тип — цитотоксический, обусловленный образованием IgG- (кроме IgG4) и IgM-антител к детерминантам, имеющимся на собственных клетках. Данный тип аллергической реакции может принимать участие в патогенезе некоторых гематологических заболеваний (аутоиммунная гемолитическая анемия, миастения, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения и другие).

III тип — иммунокомплексный. Обусловлен образованием иммунных комплексов аллергенов и аутоаллергенов с IgG- (IgG1, IgG3) или IgM-антителами с повреждающим действием этих комплексов на ткани организма. Данный тип аллергической реакции может принимать участие в патогенезе сывороточной болезни, анафилактического шока, экзогенного аллергического альвеолита, гломерулонефрита и др.

IV тип — клеточно-опосредованный (другое название — гиперчувствительность замедленного типа, ГЗТ). Этот тип характеризуется образованием сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов). Может принимать участие в патогенезе аллергического контактного дерматита, в реакции отторжения трансплантата и др. Этот механизм участвует в качестве компонента и в механизмах формирования таких заболеваний, как туберкулез, лепра, бруцеллез, сифилис, грибковые заболевания кожи и легких, протозойные инфекции и др.

V тип — антирецепторный. Обусловлен наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны — рецепторам.

Эндоаллергенами (аутоаллергенами) являются измененные под воздействием различных факторов (вирусы, бактерии и другие агенты) компоненты клеток тканей организма человека (тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных волокон, хрусталик глаза и др.), которые в норме изолированы от систем, продуцирующих антитела, и сенсибилизированные лимфоциты. В условиях патологического процесса происходит нарушение физиологической изоляции, что способствует образованию эндоаллергенов (аутоаллергенов) и развитию аллергической реакции.

Экзогенные аллергены делятся на аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. Неинфекционные экзогенные аллергены (табл.) различаются по способу поступления в организм человека: ингаляционные (аллергены, попадающие в организм при дыхании), энтеральные (аллергены, попадающие внутрь через пищеварительный тракт), парентеральные (при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении аллергена) [2].

Наиболее частым проявлением острого аллергоза является крапивница. Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний, основным клиническим симптомом которых служат преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Распространенность крапивницы достигает 25% в общей популяции (Zuberbier T., 2003), в то время как острая крапивница составляет более 60% от всех случаев. Острая крапивница чаще встречается у лиц молодого возраста и у пациентов с предшествующим аллергическим анамнезом. Хроническую рецидивирующую крапивницу отмечают почти в 30% случаев. У 40% пациентов, жалующихся на высыпания в течение 6 мес, в последующие 10 лет симптомы крапивницы сохраняются. Чаще всего хроническая крапивница встречается у женщин среднего возраста, в то время как только у 5% детей крапивница приобретает рецидивирующее течение [3].

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам:

В случае попадания в организм гаптенов запуска иммунных механизмов не происходит, но эти вещества становятся аллергенами после конъюгации с белками тканей организма. При этом образуются так называемые конъюгированные, или комплексные, антигены (аллергены), которые и сенсибилизируют организм. При повторном поступлении в организм эти гаптены часто могут соединяться с образовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятельно, без предварительного связывания с белками, провоцируя развитие аллергической реакции. Необходимо также учитывать, что роль гаптена может выполнять не все химическое вещество, а определенная его часть, химическая группировка. Одинаковые группировки могут находиться в составе различных химических веществ. Поэтому при сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие химические вещества, имеющие аналогичные группировки.

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

На догоспитальном этапе основными принципами ведения пациентов с крапивницей являются:

Элиминация аллергена в случае его выявления заключается в отмене лекарственного препарата (в случае лекарственной аллергии), удаления аллергена с поверхности кожи (при контактной аллергии), назначении гипоаллергенной диеты (в случае крапивницы на продукты питания) с ведением пищевого дневника, дневника состояния пациента (для выяснения триггеров возникновения аллергии).

Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения крапивницы. Эффект антигистаминных ЛС при крапивнице дозозависимый. Наиболее предпочтительными являются блокаторы Н1-рецепторов гистамина 2-го и 3-го поколения (Зодак), так как они имеют меньшее количество побочных эффектов и более длительное действие по сравнению с препаратами 1-го поколения. Ниже представлены блокаторы H1-рецепторов гистамина и их дозировки [5].

Зодак — это антигистаминный препарат нового поколения. Блокирует периферические Н1-гистаминовые рецепторы. Влияет на раннюю гистаминозависимую стадию аллергических реакций, уменьшает миграцию эозинофилов, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней клеточной стадии аллергической реакции. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает противозудное действие. Практически не оказывает антисеротонинового и антихолинергического действия, в терапевтических дозах не вызывает седативного эффекта. Действие начинает проявляться через 30–60 мин, достигает максимума через 4–6 ч и продолжается в течение 36–48 ч.

Препарат быстро и легко всасывается при приеме внутрь, его абсорбция не зависит от возраста больного и приема пищи. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30 минут после приема внутрь. Связывание с белками плазмы составляет 93%. Т1/2 в фазе распределения составляет приблизительно 3 ч. Около 60% принятой дозы выводится с мочой в течение 24 ч. Метаболит цетиризина выводится с калом. Цетиризин применяют в виде таблеток и капель по 10 мг 1 раз в день (1 таблетка или 20 капель) для взрослых и детей старше 6 лет, для детей от 2 до 6 лет — по 5 мг (10 капель) 1 раз в день или 2,5 мг (5 капель) дважды в сутки (утром и вечером). Прием цетиризина не влияет на психоэмоциональную сферу, функциональные тесты и способность к вождению автомобиля. Эффективность препарата не снижается даже при длительном его применении. Цетиризин отличает минимум побочных эффектов, минимальный риск развития привыкания.

Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты. На догоспитальном этапе назначается преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела однократно, в случае рецидивирующего течения — добавляются антигистаминные препараты. Показаниями к госпитализации является сочетание крапивницы с отеком Квинке, все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей, тяжелые формы обострения хронической крапивницы.

Профилактика крапивницы включает общие принципы профилактических мероприятий при острых аллергозах:

Под первичной профилактикой острых аллергозов, в том числе и крапивницы, подразумевают:

Основными принципами вторичной профилактики возникновения аллергических заболеваний являются:

Таким образом, на сегодняшний день терапия догоспитального этапа оказания медицинской помощи больным острой и хронической крапивницей основывается на антигистаминных препаратах нового поколения, что также нашло отражение в стандартах оказания скорой медицинской помощи и рекомендациях по ведению пациентов с острыми аллергозами.

Литература

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Родюкова, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Скотников

МГМСУ, Москва

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице

Название Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
Тип Документы

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Документы

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

А втор : Е лена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Крапивница — это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
L 50

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам:
Классификация по продолжительности течения:

  1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);
  2. хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):

— хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);

— хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель).

Патогенетическая классификация

  1. Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).
  2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).
  3. Физическая:

— Дермографическая крапивница

— Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.
Наследственные формы крапивницы

  1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина
  2. Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)
  3. Наследственная холодовая крапивница
  4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.
  5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Клиническая картина.

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу.

Характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности. Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания , выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.

Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских. Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед., то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать.
Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные. Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы.
У больного необходимо выяснить:

  • Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.
  • Наличие ангионевротического отёка.
  • Наличие зуда в местах появления элементов.
  • Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).
  • Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).
  • Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.
  • Эффективны ли антигистаминные ЛС.
  • Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).
  • Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.
  • Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.
  • Наличие физических стимулов обострения крапивницы.
  • Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).
  • Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма. Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование

  • Диагностика визуальная.
  • Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).
  • Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.
  • Возможна любая локализация основного элемента.
  • У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.
  • Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
  • Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
  • Измерение температуры тела.
  • Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.
  • Аускультация лёгких, сердца.
  • Пальпаторное исследование брюшной полости.
  • Выявление признаков анафилактической реакции

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы). Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.

Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента. В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.

Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.

Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную). Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.

Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.

Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение на догоспитальном этапе (D, 4):

1.Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения

— Хлоропирамин (супрастин) в дозе 20–40 мг (1-2 мл) парентерально.

— Дифенгидрамин (димедрол) 20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально.

  1. Глюкокортикоиды:

Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.

— преднизолон в/в 1 мг на кг;

— дексаметазон 8-12 мг.
Показания к доставке в стационар:

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.

Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.

  1. Клинический анализ крови .
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)
  4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:

Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице

Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.
Немедикаментозное лечение крапивницы

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы

1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы

— Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.

— Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.

Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.

2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:

В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в амбулаторных условиях.

При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.

В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.

После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).

Отёк гортани без оказания помощи фатален.

Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных.

Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для врачей. М., 2007.

Брискин Б. С., Верткин А. Л. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. М., 2007.

Верткин А. Л., Намазова Л. С., Турлубеков К. К., Дадыкина А. В. Острые аллергические заболевания: социальные последствия эпидемии // Ремедиум, 2004. № 7–8.

Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.

Маслова Л. В. Крапивница, отеки Квинке: Учеб.-метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2006. 39 с.

Приложение
Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Добавить комментарий