Крапивница клинические рекомендации

НетАллергии!

медицинский справочник

Клинические рекомендации крапивница

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Утверждено Президиумом РААКИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

АНА – антинуклеарные антитела

анти-FcεRIα АТ – аутоантитела к α-цепям высокоаффинных рецепторов IgE

анти-IgE АТ – аутоантитела к IgE

ЛС – лекарственные средства

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОРЗ – острые респираторные заболевания

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УВ – уртикарный васкулит

С1-ингибитор – ингибитор первого компонента комплемента

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

NB – nota bene (обратить внимание)

SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UAS 7 – urticaria activity score 7

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, –). На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до 1–, 2++ до 2–, 3, 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D). Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемых с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

Таблица 1. Уровни доказательств

Высококачественный мета-анализ, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематической ошибки

Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих структуру случай-контроль, или когортных исследований с низким риском искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью того, что связи являются причинными

Хорошо проведенный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с низким риском систематической ошибки

Мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском систематической ошибки

Хорошо проведенные исследования, имеющие структуру случай-контроль, или когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются причинными

Исследования структуры случай-контроль или когортные с высоким риском искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском того, что отношения не причинны

Неаналитические исследования, например, сообщение о случае, ряде случаев

Уровни доказательств Качество доказательств GRADE

При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

«Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

• Большинство людей могут получить это вмешательство.

• Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы.

• Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

• Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

• Широкий диапазон ценности и преимуществ.

• Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для слабых рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка

• Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.), не относятся к крапивнице.

L50 Крапивница (L50.0 – аллергическая, L50.1 – идиопатическая, L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 – дермографическая, L50.4 – вибрационная, L50.5 – холинергическая, L50.6 – контактная, L50.8 – другая, L50.9 – неуточненная).

Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т. п.).

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. Для острой крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков в период менее 6 недель. В настоящее время появляются объяснения причин развития хронической спонтанной крапивницы, поэтому появилась фраза «…вследствие известных и неизвестных причин». Физическая крапивница может протекать хронически, поэтому эти формы включены в классификацию хронической крапивницы. В течении разных форм крапивницы есть особенности, например, замедленная крапивница от давления представляет собой отек в месте давления, развивающийся через несколько часов после воздействия индуцирующего фактора. Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются изолированные отеки без волдырей.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4

Оглавление Ключевые слова

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница – внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница — состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler»s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich»s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Комментарии: Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

2.1 Жалобы и анамнез

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:

  • зуд, реже – жжение в области высыпаний;
  • общее недомогание – слабость, озноб, тошнота, миалгии;
  • повышение температуры тела.

Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:

  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • при поражении на слизистой оболочки рта: нарастающее чувство распирания, парестезии;
  • при поражении слизистой оболочки носа: чихание и затруднение носового дыхания;
  • при поражении в области гортани, трахеи, бронхов: затруднение дыхания;
  • при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: боли в животе, симптомами кишечной непроходимости;
  • при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря: дизурические явления;
  • при поражении лабиринта: шум в ушах, головокружения, заложенность уха;
  • тошнота, рвота;
  • подъем температуры тела, головная боль, нарушение общего состояния.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).

При холинергической крапивнице больные отмечают:

  • внезапно возникающий зуд;
  • приступообразное появление высыпаний;
  • усиленное потоотделение;

При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на:

  • зуд, жжение через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами;
  • появление волдырей.

Объективные клинические проявления крапивницы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице не рекомендуется проведение лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.

  • При хронической крапивнице для выявления причины заболевания рекомендованы следующие лабораторные исследования:
  • обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
  • расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При подозрении на мастоцитоз рекомендуется проводить исследование для определения триптазы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Для исключения диффузных болезней соединительной ткани рекомендуется исследовать антинуклеарные антитела и другие показатели.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • С целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1 Консервативное лечение

  • При острой крапивнице рекомендуется провести медикаментозную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. В случае отсутствия эффекта от терапии блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов при острой крапивнице, а также при тяжелых случаях контактной крапивницы и замедленная крапивница от давления рекомендуется назначение системных глюкокортикостероидных препаратов:

бетаметазон** 1–2 мл внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

дексаметазон** 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

дексаметазон** 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

преднизолон** 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

преднизолон** 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

  • При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) рекомендуется применение адреномиметиков:

эпинефрин**, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Для лечения ангиоотека (отека Квинке) рекомендуется:

хлоропирамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

клемастин, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

дифенгидрамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При неэффективности терапии адреномиметиками и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния рекомендуется использование системных глюкокортикостероидных препаратов:

преднизолон** 60–100 мг внутривенно или внутримышечно

дексаметазон** 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В случаях затруднения дыхания при ангионевротическом отеке рекомендуется аминофиллин** 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При неэффективности медикаментозной терапии ангионевротического отека рекомендовано проведение неотложных мероприятий.

  • При холодовой, холинергической и контактной крапивнице рекомендуются антигистаминные препараты 2 поколения перорально:

рупатадин 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

фексофенадин 180 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

цетиризин** 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

эбастин 10–20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Системные глюкокортикостероидные препараты при холодовой крапивнице неэффективны. Антигистаминные средства не всегда эффективны при тепловой, аквагенной, вибрационной крапивнице.

  • При холинергическая крапивнице помимо блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения рекомендуется применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения:

дифенгидрамин** 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

хлоропирамин** 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В лечении холинергической крапивницы рекомендуются к использованию анксиолитики:

гидроксизин** 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов, рекомендуется:

лоратадин**: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;

левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;

цетиризин**: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) .

  • При солнечной крапивнице рекомендуются антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

  • При лечении хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше рекомендуется омализумаб** 300 мг подкожно каждые 4 недели .

Уровень убедительности рекомендаций ­­A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

  • В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии при наличии депрессии, тревоги рекомендуется использование антидепрессантов:

амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки – не менее 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Для уменьшения зуда и жжения при крапивнице рекомендуется использовать средства наружной терапии: теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C-D (уровень достоверности доказательств – 2- — 4)

Комментарии: Терапия блокаторами лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях. Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице .

  • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных рекомендуется избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности рекомендуется только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин**, лоратадин**) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин** и цетиризин** . Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина** и цетиризина**.

  • При лечении крапивницы у детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц (Приложение Д) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов.

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

  • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  • При хронической крапивнице рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

  • При хронической крапивнице рекомендуется исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице рекомендуется исключить воздействие триггерных факторов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При холодовой крапивнице рекомендуется избегать внезапного воздействия низких температур.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения . Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение индуцируемой крапивницы с помощью диагностических тестов

Проведена терапия cистемными глюкокортикостероидами и/или адреномиметиками и/или Н1-гистаминоблокаторами при ангиоотеке

Проведена терапия Н1-гистаминоблокаторами 2-го поколения

Достигнут полный регресс уртикарных высыпаний при острой крапивнице к моменту окончания курса терапии

Достигнуто уменьшение выраженности (не менее, чем на 1 пункт шкалы активности крапивницы) при хронической и индуцируемой крапивнице

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69: 868–887.

2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2014; 69 (7): e1–29.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2013, пересмотр 2015.

4. Powell R.J., Leech S.C. BSACI guideline for the management of chronic urticarial and angioedema// Clin Exp Allergy 2015; 45: 547–565.

5. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64 (10): 1427–1443.

6. Simons F.E. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703–706.

7. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229–237.

8. DuBuske L.M, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc 2007; 28: 724–734.

9. Walsh G.M. Levocetirizine: an update; Current Med Chem 2006; 13: 2711–2715

10. Lee D.K., Gray R.D., Wilson A.M. et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br J Clin Pharm 2004; 58: 34–39.

11. Day J.H., Briskoe M.P., Rafeiro E. et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU. Int J Clin Pract 2004; 58: 109–118

12. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Аллергология 2006; 2.

13. Watson N.T., Weiss E.L., Harter P.M. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 186–189.

14. Pontasch M.J., White L.J., Bradford J.C. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993; 27: 730–731.

15. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15.

16. Metz M., Scholz E., Ferr?n M. et al. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104 (1): 86–92.

17. Goldsobel A.B., Rohr A.S., Siegel S.C. et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 867–873.

18. Greene S.L., Reed C.E., Schroeter A.L. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 669–675

19. Harto A., Sendagorta E., Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985; 170: 90–93.

20. Kessel A., Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy. Allergy 2010; 65: 1478–1482.

21. Kessel A., Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. Allergy Clin Immunol 2009; 123: 970.

22. Grattan C.E., O’Donnell B.F., Francis D.M. et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–372.

23. Vena G.A, Cassano N., Colombo D. et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705–709.

24. Doshi D.R., Weinberger M.M. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409–413.

25. Grattan C.E., Francis D.M., Slater N.G. et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992; 339: 1078–1080.

26. Grattan C.E. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1): 64–70.

27. Wan K.S. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist for treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194–197.

28. Sanada S., Tanaka T., Kameyoshi Y., Hide M. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134–138.

29. Kamide R., Niimura M., Ueda H. et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria: multicenter doubleblind comparative study with clemastine. Ann Allergy 1989; 62: 322–325.

30. Kaplan A., Ledford D., Ashby M. et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria patients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101–109.

31. Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924–935.

32. Saini S., Rosen K.E., Hsieh H.J. et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567–573.

33. Maurer M., Altrichter S., Bieber T. et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 202–209.

34. Reeves G.E., Boyle M.J., Bonfield J. et al. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronic urticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004; 34: 182–186.

35. Engin B., Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 481–486.

36. Cassano N., D»Argento V., Filotico R., Vena G.A. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005; 85: 254–255

37. Kozel M.M., Sabroe R.A. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004; 64: 2515–2536.

38. Kaplan A.P. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med 1983; 74: 209–215.

39. Kaplan A.P. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990; 11: 15–18.

40. Parsad D., Pandhi R., Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebo controlled trial. J Dermatol 2001; 28: 299–302.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи.
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Тип

Подтип

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)

Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных

Замедленная крапивница от давления

Тест с давлением и определение порога чувствительности

Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)

УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности

Исключить другие фотодерматозы

Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности

Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ

Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин

Физическая нагрузка и горячая ванна

Скарификационные и аппликационные тесты

Комментарии: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель

Третья линия терапии:

Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения

Комментарии: * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

АНА – антинуклеарные антитела АО – ангиоотёк

анти-FcεRIαАТ – аутоантитела кα-цепямвысокоаффинных рецепторов IgE

анти-IgEАТ – аутоантитела к IgE

ГКС – глюкокортикостероиды КР – крапивница ЛС – лекарственные средства ЛТлейкотриен, — ы

МКБ-10Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,10-гопересмотра, принятая43-ейВсемирной Ассамблеей Здравоохранения

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОРЗ – острые респираторные заболевания РКИ – рандомизированные клинические исследования СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивныйбелок УВ – уртикарный васкулит

С1-ингибитор– ингибитор первого компонента комплемента

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

NB – nota bene ( обратить внимание)

SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UAS 7 — urticaria activity score 7

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных

EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2009).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, -).

На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до

1-,2++ до2-,3, 4), что приводило к классу рекомендаций(A-D).Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемом с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

Таблица 1. Уровни доказательств

Высококачественный мета-анализ,систематические обзоры РКИ или РКИ с

очень низким риском систематической ошибки

Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих

структуру случай-контрольили когортных исследований с низким риском

искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью

того, что связи являются причинными

Хорошо проведенный мета-анализ,систематический обзор РКИ или РКИ с

низким риском систематической ошибки

Мета-анализ,систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском

Хорошо проведённые исследования, имеющие структуру случай-контрольили

когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или

искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются

Исследования структуры случай-контрольили когортные с высоким риском

искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском

того, что отношения не причинны

Неаналитические исследования, например сообщение о случае, ряде случаев

Качество доказательств GRADE

При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая». «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

∙Большинство людей могут получить это вмешательство;

∙Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы;

∙Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

∙Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет;

∙Широкий диапазон ценности и преимуществ;

∙Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» — для слабых рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

∙Внешняя экспертная оценка

∙Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующихгенах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) не относятся к крапивнице.

∙L50 Крапивница (L50.0 — аллергическая, L50.1 — идиопатическая, L50.2 — вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 — дермографическая, L50.4 —

вибрационная, L50.5 — холинергическая, L50.6 — контактная, L50.8 — другая, L50.9 —

Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т.п.)

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У

одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. В практической деятельности российские врачи используют две классификации (классификация,

описанная в Российском Национальном согласительном документе по крапивнице/ангиоотёку от 2007 года, и классификация, изложенная в Европейском

согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2009 года (таблица 2).

Необходимо отметить, что принципиальных различий в обеих классификациях нет.

346994 коллег ждут Вас на МирВрача.

�� Клинические рекомендации Крапивница у детей (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации:

  • Союз педиатров России
  • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница — заболевание с развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Не считаются крапивницей состояния, при которых волдыри — симптом.

1.2 Этиология и патогенез

Основной патогенетический механизм — дегрануляция тучных клеток.

Частые причины и провоцирующие хроническую спонтанную крапивницу факторы:

  • пищевые продукты и добавки;
  • лекарственные средства (ЛС);
  • кровь и препараты на её основе;
  • укусы и ужаления;
  • физические факторы и физические нагрузки;
  • психогенные факторы.

Причастность патогена (H.pylori, гельминты, простейшие) к возникновению крапивницы или её обострения оценивается индивидуально из-за отсутствия весомой доказательной базы.

  • системные заболевания соединительной ткани — СКВ, ювенильный РА, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и др.;
  • воспалительные болезни кишечника;
  • смешанные формы — болезнь Бехчета;
  • тиреоидиты;
  • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 ФНО (TRAPS);
  • криопиринассоциированные периодические синдромы (CAPS):
  • семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS);
  • синдром Макла–Уэлса (MWS);
  • CINCA/NOMID синдром.

Патогенетические механизмы развития крапивницы:

  • иммунные реакции I-V типа;
  • неиммунные;
  • аутоиммунные;
  • смешанные.

Типы иммунных реакций при крапивнице:

  • I тип или IgE-опосредованный характерен для острой аллергической крапивницы, встречается чаще II и III типов;
  • II тип — предположительно при холинергической и дермографической крапивнице;
  • III тип или цитотоксический — в основе некоторых видов физической крапивницы;
  • IV тип – при обусловленной сопутствующими заболеваниями крапивнице и некоторых формах хронической.

1.3 Эпидемиология

Не менее одного эпизода перенесли 15-25% населения.

Распространенность у детей 2.1-6.7%.

Острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, чем у взрослых.

Преобладание острых форм с 2 до 12 лет.

В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц.

Хроническая крапивница (ХК) у детей 0.1-3%.

У половины детей с острой крапивницей выявляются другие аллергические заболевания: ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия.

1.4 Кодирование по МКБ-10

L50.0 — Аллергическая крапивница;

L50.1 — Идиопатическая крапивница,

L50.2 — Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 — Дермографическая крапивница;

L50.4 — Вибрационная крапивница;

L50.5 — Холинергическая крапивница;

L50.6 — Контактная крапивница;

L50.8 — Другая крапивница;

L50.9 — Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

  • Острая – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков не дольше 6 недель;
  • Хроническая крапивница – симптомы более 6 недель.

Хроническая идиопатическая (спонтанная) крапивница;

  • Симптоматический дермографизм
  • Холодовая
  • Замедленная от давления
  • Солнечная
  • Тепловая
  • Вибрационный ангиоотек
  • Холинергическая
  • Контактная
  • Аквагенная

У одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.

Сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком синдромы:

  • Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
  • Уртикарный васкулит
  • Семейная холодовая крапивница (васкулит)
  • Негистаминергический ангиоотек (наследственный ангионевротический отек (НАО)
  • Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
  • Криопиринассоциированные синдромы
  • Синдром Шницлера
  • Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
  • Синдром Уэллса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)
  • Буллезный пемфигоид (пребуллезная стадия)

1.6 Примеры диагнозов

  • Хроническая идиопатическая крапивница, обострение.
  • Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия.

2. Диагностика

Анамнестические данные – основные в диагностике.

Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической.

2.1 Жалобы и анамнез

Тщательно собрать полный анамнез.

При сопутствующих аллергических заболеваниях собирается аллергологический анамнез.

Оценки степени тяжести (активности) заболевания по шкале «Индекс активности крапивницы 7» (UAS 7), не используется при физической крапивнице и изолированных ангиоотеках.

Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла.

2.2 Физикальное обследование

Полное физикальное обследование каждого пациента.

  • преходящие эритематозные волдыри (уртикарии) розового или красного цвета;
  • размеры элементов от нескольких мм до нескольких см;
  • четкое ограничение от нормальной кожи;
  • элементы возвышаются над поверхностью кожи;
  • исчезновение элемента при надавливании;
  • часто зуд свободных от высыпаний участков, обычно усиливается к вечеру.

Локализация волдырей может быть любой, за исключением слизистых, поражение которых более характерно для ангионевротического отека, развивающегося в 50% случаев крапивницы.

2.3 Лабораторная диагностика

Не рекомендуется рутинное обследование при однократном эпизоде острой спонтанной крапивницы.

Аллергообследование и образовательная беседа при подозрении:

  • IgE-опосредованной крапивницы, обусловленной пищевой аллергией;
  • вызванной НПВС;
  • обусловленной другими выявленными факторами.

При хронической спонтанной крапивнице рекомендуется обязательное обследование:

  • клинический анализ крови;
  • уровень СРБ.

Для выявления причины хронической крапивницы анализы:

  • тиреоглобулин, тиреопероксидаза, тиреоидные гормоны, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину;
  • триптаза;
  • антинуклеарные антитела;
  • С3/С4 компоненты комплемента;
  • белковые фракции;
  • D-димер;
  • аллергообследование (кожные тесты или sIgE и/или элиминационная диета);
  • тесты для исключения физической крапивницы;
  • биопсия кожи;
  • исключение/подтверждение инфекционных заболеваний, паразитарной инвазии;
  • тест с аутологичной сывороткой.

Мало информативно и не применяется для скрининга определение уровня общего IgE.

При клинически значимых находках и эффекте терапии целесообразно сокращение объёма обследования.

В педиатрии не стандартизованы результаты большинства диагностических тестов.

Условия проведения тестов определяются аллергологом.

При индуцируемой крапивнице тест проводят до порога провоцирующего фактора, за 48 часов до исследования отменяются антигистаминные препараты.

Для диагностики хронической крапивницы используют тест с аутологичной сывороткой.

2.4. Инструментальная диагностика

Рутинно при крапивнице не проводится, но возможна для подтверждения/исключения причин заболевания.

2.5 Иная диагностика

Консультирование аллергологом-иммунологом всех пациентов.

Консультация дерматовенеролога для верификации сыпи, биопсии кожи и дифференциальной диагностики.

При подозрении на соответствующие патологии или для их исключения рекомендованы консультации:

  • ревматолога,
  • онколога,
  • паразитолога,
  • эндокринолога,
  • гастроэнтеролога,
  • невролога,
  • психиатра,
  • гематолога,
  • пульмонолога.

2.6 Дифференциальная диагностика

Боль и жжение не типичны для крапивницы, однако возможны при интенсивном отеке мягких тканей, периваскулярной инфильтрации уртикарных элементов.

Высыпания могут бледнеть из-за сдавления сосудов дермы.

При классическом течении нет гиперпигментации, но возможно «отцветание» элементов, напоминающее кровоподтек вследствие разрыва сосуда при значительном расширении.

При крапивнице редко встречается артрит, но возможен отек и болезненность мягких тканей вокруг суставов из-за слияния выраженных уртикарных элементов.

При инфекции с экзантемой возможна острая лекарственная крапивница.

Дифференциально диагностический ряд:

  • Лекарственная экзантема — высыпания на 6-10 день от начала терапии, на карбамазепин – через 3-4 недели;
  • Наследственный ангиоотек;
  • Семейная холодовая крапивница;
  • Уртикарный васкулит — гиперпигментация голеней, пурпура стоп и зон сдавления;
  • Пигментная крапивница/мастоцитоз;
  • Системная красная волчанка;
  • Дерматомиозит;
  • «Смешанные заболевания соединительной ткани»;
  • Ювенильный идиопатический артрит;
  • Аутовоспалительный синдром (семейная средиземноморская лихорадка, CAPS, TRAPS, гипер-IgD-синдром);
  • Гранулематоз Вегенера;
  • Синдром Чарджа-Стросса;
  • Узелковый полиартериит;
  • Злокачественные новообразования;
  • ECHO-экзантема – сыпь исчезает при надавливании, без зуда, после 3-6 суток лихорадки, начинается с шеи и вокруг ушей;
  • Парвовирусная инфекция — «кружевная» эритематозная сыпь без зуда, симптом «нашлепанных щек».

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Идентификацию и элиминацию возможных причинно-значимых факторов;
  • Фармакотерапию

Основной принцип – применение лекарственных средств в минимально необходимом объёме.

Препараты 1-й линии — неседативные антигистаминные средства II поколения — Н1-АГ

  • Дезлоратадин 1 раз в сутки: с 6 мес. — 1 год 1 мг (2 мл сиропа), 1-5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), 6-11 лет по 2,5 мг (5 мл), старше 12 лет — 5 мг (1 таб или 10 мл сиропа).
  • Левоцетиризин в сутки: с 2 до 6 лет капли 2,5 мг, старше 6 лет — в 5 мг (1 таб).
  • Лоратадин 1 раз в сутки:с 2 лет вес менее 30 кг 5 мг 1 раз в сутки, более 30 кг — по 10 мг.
  • Рупатадина фумарат 1 раз в сутки с 12 лет 10 мг.
  • Фексофенадин 1 раз в сутки 6–12 лет 30 мг, старше 12 лет — 120–180 мг.
  • Цетиризин: от 6 до 1 года капли 2,5 мг 1 раз/день, 1-6 лет 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз/день, с 6 лет 10 мг (1 таб) однократно или по 5 мг 2 раза/день.

Седативные антигистаминные I поколения применяют в особых случаях.

До 6-месячного возраста назначается краткий курс диметиндена 3–10 капель 3 раза в сутки.

При нестерпимых или сохраняющихся более 2-4 недель симптомах вдвое увеличивается доза антигистаминного препарата II поколения Н1-АГ II – это 2-я линия терапии.

Не рекомендовано одновременное применение нескольких Н1-АГ.

При сохранении симптомов хронической идиопатической крапивницы более 2-4 недель на фоне удвоенной дозы – переход на 3-ю линию терапии: добавление омализумаба к Н1-АГ II.

С 12 лет 300 мг/4 недели омализумаба подкожно, максимальный эффект после 12 недель лечения, длительность курса зависит от эффекта.

При неадекватном контроле симптомов на фоне 6 месячного приема Н1-АГ II + омализумаб возможно сочетание H1-АГ II с циклоспорином А, начальная доза 2,5–5 мг/кг/сут в 2 приема, при неэффективности с последующим повышением через 2 нед. до 5 мг/кг. При достижении результата – постепенное снижение циклоспорина А до полной отмены, при рецидиве – повторный курс.

При использовании циклоспорина А обязателен мониторинг концентрации мочевины, магния, креатинина сыворотки крови и АД. В инструкции препарата нет показания «крапивница у детей», назначается по КЭК.

Показания к короткому курсу системных глюкокортикостероидов (ГКС):

  • тяжелое течение на любой ступени терапии;
  • распространенное уртикарное поражение;
  • сочетание с ангионевротическим отеком.

Острые проявления купируют 1-2 мг/кг/сут преднизолона (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3-7 суток, по завершении не требуется постепенной отмены.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности рекомендовано незамедлительное введение эпинефрина 10 мкг/кг (макс 0,3 мг) п/к или в/м, при необходимости повторно через каждые 15 мин до 3 раз.

Альтернативная терапия монтелукастом 4 мг/сутки в 2-5 лет, 5 мг/сутки в 6-14 лет, старше 15 лет 10 мг/сутки. Назначение КЭК.

При мучительном зуде 3-5 дней используется анксиолитик гидроксизин 1-2 мг/кг, разделенные на несколько приемов.

Не рекомендовано рутинное назначение топических глюкокортикостероидов, неэффективных при крапивнице.

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых и облигатных аллергенов, пищевых добавок, натуральных салицилатов, неидентифицированных ароматических субстанций.

После исключения из рациона пищевого аллергена улучшение наступает через 24-48 часов, при псевдоаллергической реакции — через 2-3 недели.

При хронической крапивнице эффективна элиминация псевдоаллергенов и продуктов с гистаминолибераторами:

  • ферментированные сыры;
  • квашеная капуста;
  • вяленая ветчина;
  • говяжьи сосиски;
  • свиная печень;
  • консервированный тунец;
  • консервированная копченая селедочная икра;
  • маринованная сельдь;
  • шпинат;
  • томаты;
  • сыры (рокфор, камамбер, бри, чеддер);
  • шоколад;
  • бобы какао и другие.

Строгую элиминационную диету отменяют при отсутствии эффекта через 1-2 месяца.

Следует отказаться от лекарственного препарата, предположительно вызвавшего крапивницу.

Рекомендовано дозировать физическую нагрузку и уменьшить влияние стрессовых факторов.

4. Реабилитация

Обычно не требуется

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Уменьшение частоты и продолжительности обострений аллергической крапивницы достигается приёмом лекарственных препаратов, элиминацией аллергенов и соблюдением диеты.

При физической или иной индуцируемой крапивнице рекомендуется охранительный режим.

5.2 Ведение пациентов

Эпизод острой крапивницы без рецидива обычно не требует углубленного обследования, достаточно наблюдения педиатра с консультацией специалистов по показаниям.

Детей с хронической крапивницей вне обострения каждые 3-6 мес. наблюдает аллерголог-иммунолог (дерматолог), комплексное обследование — каждые 6-12 мес.

Показания к госпитализации:

  • Тяжелые формы острой крапивницы;
  • АО в области гортани с риском асфиксии;
  • Сопровождающая анафилаксию крапивница;
  • Тяжелое обострение хронической крапивницы и АО, торпидные к амбулаторному лечению.

Длительность госпитализации зависит от тяжести состояния пациента, в среднем от 7 до 14 дней.

Информирование родителей о характере заболевания и рисках, связанных с обострением.

Обучение родителей, родственников, учителей и ребенка тактике при развитии угрожающего жизни состояния.

Ведение «паспорта аллергика» и коллективные занятия «Аллергошколы».

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Исходы и прогноз

Со временем у большинства пациентов клинические проявления уменьшаются.

  • При острой крапивнице с анафилактической реакцией фатально промедление при оказании помощи;
  • При холодовой крапивнице купание в холодной воде может привести к гибели вследствие развития системных проявлений: падения АД и удушья;
  • Отек гортани без медицинской помощи фатален;
  • Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без ухудшения;
  • Острая спонтанная крапивница может стать единственным эпизодом в жизни.

Крапивница: клинические рекомендации

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15-25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК).Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты,ингибиторы антигиотензин превращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц идр.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов,консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта(дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология(сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры,трение,изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

  • L50 Крапивница
  • L50.0 — аллергическая,
  • L50.1 — идиопатическая,
  • L50.2 — вызванная воздействием низкой или высокой температуры,
  • L50.3 — дермографическая,
  • L50.4 — вибрационная,
  • L50.5 — холинергическая,
  • L50.6 — контактная,
  • L50.8 — другая,
  • L50.9 — неуточнённая

В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов или подтипов крапивницы. Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привестик излечению заболевания. Крапивницу подразделяют по продолжительности существования и с учетом этиологического фактора на типы и подтипы:

  • Острая (до 6 недель);
  • Хроническая (свыше 6 недель).
  • крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  • крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  • крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  • солнечная;
  • симптоматический дермографизм(уртикарный дермографизм,дермографическая крапивница);

— вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

3. Другие типы крапивницы:

*В России используется термин «идиопатическая крапивница»

Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  • Пигментная крапивница (мастоцитоз)
  • Уртикарный васкулит
  • Семейная холодовая крапивница (васкулит)
  • Негистаминэргический ангиоотек
  • Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
  • Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP):
  • S Семейный холодовой аутовоспалительный синдром S Синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз)
  • S Неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID)
  • Синдром Schnitzler’s — моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия,гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже — ангиоотек
  • Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) — IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации исопровождаются зудом, реже — жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга(ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1-24 часов).

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

  • Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов)продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного изпровоцирующих факторов.
  • Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно илипочти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый изкоторых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническуюкрапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую,характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение безпрогрессирующего ухудшения.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница).Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена,при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом,отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда.Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже -болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом,хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировуюклетчатку — область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже -конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани,трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии,обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек дисказрительного нерва, а при поражении лабиринта — симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли,нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок.Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже — до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. Взависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы,указанные выше.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы).Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональноевозбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие(размером 1-3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить неранее, чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую периодичностьтечения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Контактная крапивница развивается через 30-60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке,генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании санафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистамин высвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами(гусеницами, медузами). Гистамин высвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта,бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит,отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми,наблюдающимися при холинергической крапивнице.

Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза.Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.

Острая крапивница — лабораторные исследования.

При острой крапивнице нет необходимости проведения лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора. В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами,а при тяжелом течении -глюкокортикостероидными препаратами.

Хроническая крапивница — лабораторные исследования.

Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания:

  1. Обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови,исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.
  2. Расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4,ТТГ, антитиреоидные антитела)

При подозрении на индуцируемую крапивницу проводится ряд диагностических тестов, а в ряде случаев — расширенное диагностическое обследование (таблица 1).

Показана консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований.

При подозрении на мастоцитоз проводят исследование для определения триптазы. Для исключения диффузных болезней соединительной тканиисследуют антинуклеарные антитела и другие показатели. Биопсия кожи проводится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом,мастоцитозом и другими заболеваниями.

Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности*(кубик льда, холод,холодный ветер)

Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ,криопротеины для исключения других заболеваний,особенно инфекционных

Замедленная крапивница от давления

Тест с давлением и определение порога чувствительности

Тепловой провокационый тест и определение порога чувствительности*(теплая вода)

УФ и видимый свет разной длины волныи определение порога чувствительности

Исключить другие фотодерматозы

Симптоматиче ский дермографизм

Вызвать дермографизм иопределение порога чувствительности

Клинический анализ крови, СОЭ, СРБ

Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

Влажная одежда или водный компресс(температура 35°С)на 20 мин

Физическая нагрузка и горячая ванна

Скарификационные и аппликационные тесты

Примечание: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ КРАПИНИЦЫ.

Шкала тяжести активности крапивницы UAS 7 (Urticarial Activity Score) позволяет пациенту произвести суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда).Оценка активности заболевания проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней (таблица 2). Указанная шкала позволяет объективизировать оценку тяжести заболевания и динамики его течения, атакже — мониторинг лечения. Показатели UAS7 могут быть значимым критерием для обоснования смены терапии.

Оценка активности крапивницы

легкая ( 50 волдырей/24 ч и большая область распространения)

сильная (тяжелый зуд, со значительным беспокойством и влиянием на нормальную ежедневную активность или сон)

0 — отсутствие зуда и высыпаний

0-6 баллов — хорошо контролируемая крапивница

7-15 баллов — легкая степень тяжести крапивницы

16-27 баллов — средней степени тяжести крапивницы

28-42 балла — тяжелое течение крапивницы

Для оценки качества жизни пациентов с крапивницей используется также тест для оценки качества жизни, DLQI (Dermatological Life QualityIndex) — валидизированный опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем пациентов, имеющих дерматологические заболевания.

Волдыри, наряду с другими высыпаниями, могут возникать при разных дерматозах (токсикодермии, васкулите, герпетиформном дерматите,строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.), как одно из проявлений истинного полиморфизма. Наличие полостных элементов, наряду с уртикарными, может быть характерным клиническим признаком для герпетиформного дерматита. Красновато-коричневые пятна ипапулы, превращающиеся в волдыри после механического раздражения,указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях и вторичная гиперпигментация часто сопровождают васкулит.

Отечные папулы при синдроме Wells могут напоминать уртикарные элементы.

  • регресс высыпаний;
  • отсутствие рецидивов.

Общие замечания по терапии

  • В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания (A).Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24-48 часов.
  • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования (A). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.
  • Неседативные Н1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице.
  • Назначение Н1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за их низкой эффективности и риска побочных эффектов(седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев.
  • Не рекомендуется лечение острой крапивницы глюкокортикостероидными препаратами. Показаниями к применению глюкококртикостероидных средств системного действия являются:отсутствие эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек.
  • Не рекомендуется использовать, ввиду очень низкой доказанности эффективности: блокаторы Н2-рецепторов (как монотерапия так и в комбинации с Н1-гистаминоблокаторами), монтелукаст, зафирлукаст,транексамовую кислоту, кромогликат натрия, топические ГКС, колхицин,индометацин, нифедипин.

1. Исключить воздействие триггерных факторов.

2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:

  • лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;
  • при отсутствии эффекта — лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;
  • неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

1. Исключение воздействияфакторов,вызывающих обострение заболевания (по возможности).

2. Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1-2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания.Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

3. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение симптомов заболевания (таблица 3).

Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1-4 недель

Третья линия терапии:

Короткий (максимум 10-14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание — тяжесть обострения

* требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения эффективны у 40-60% пациентов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. При отсутствии эффекта от лечения ими в течение 2 недель возможно 4-х кратное увеличение дозы препаратов. Увеличение дозы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов позволяет ограничить назначение глюкокортикостероидных препаратов и, таким образом, избежать побочных эффектов терапии и стероидорезистентности [1, 3].

Холодовая крапивница. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2 поколения(рупатадин)[16]. Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.

Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах(индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов1-го и 2-го поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин.

Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. Допустимо превентивное назначение H1 гистаминоблокаторов 2го поколения в случаях возможного контакта с триггерными факторами(например, укусы насекомых). Могут назначаться топические глюкокортикостероидные препараты. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.

Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны.

При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин.

Показания к госпитализации в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.

1. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения (А) [1-14]

  • лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • эбастин 10-20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний.

2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения (С) [5,7, 18, 45]

  • дифенгидрамин 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней
  • клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней хлоропирамин 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней
  • ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней

3. Глюкокортикостероидные препараты (С) [1-6].

  • бетаметазон 1-2 мл внутримышечно с интервалом 7-10 суток, 1-2 введения
  • дексаметазон 4-16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение(кроме лечения ангионевротического отека)
  • дексаметазон 1,5-4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125-0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены
  • преднизолон 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека)
  • преднизолон 10-30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5-5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.

При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл)подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяютчерез 10-20 минут до 3 раз (D) [1-6].

5. Омализумаб (А) [1-4, 30-33]

Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической крапивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

6. Лечение ангиоотека (отека Квинке)

  • эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1-0,5 мл внутривенно или внутримышечно,или подкожно однократно;
  • хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин 1-2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;
  • преднизолон 60-100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаметазон 8-16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения;
  • аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно (D) [1-4].

Сопутствующие методы лечения

В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики(транквилизаторы) и антидепрессанты.

1. Анксиолитики (транквилизаторы) при холинергической крапивнице (D)[14]:

  • гидроксизин 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7-10 дней
  • белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2-3 раза в сутки в течение 1 месяца
  • радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки- не менее 1 месяца.

2. Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги (С) [17-19].

  • амитриптилин 25-50 мг перорально 1 раз в сутки- не менее 1 месяца.

3. Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом,анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты (D) [4].

  • Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с Н1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице (С) [20-24].
  • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза (D) [25].
  • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен,дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст. Однако данная терапия имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях (C-D) [26-29, 34-43].

При ведении беременных и кормящих следует придерживаться правил, аналогичных таковым при ведении детей. Важно избегать использованиялюбого системного препарата при беременности, особенно — в первом триместре, однако следует обеспечить максимально эффективное лечение.

Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств.Назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности следует только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. В первом триместре следует избегать приема препаратов.

В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания идругим побочным эффектам у новорожденных.

К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин, лоратадин) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин,рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин (В). Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин и цетиризин [45].

Лечение в период лактации. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина и цетиризина.

У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания.Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребленияпищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов. Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц[44]. Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов:

  • лоратадин: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг — 5мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 раз в сутки;
  • левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет -5 мг в сутки;
  • цетиризин: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) — по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения.

В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3-5 дней) [1, 44].

Требования к результатам лечения

  • прекращение появления свежих высыпаний;
  • полное разрешение существующих высыпаний;
  • отсутствие субъективных проявлений заболевания.

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения.Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69: 868-887.

2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revisionand update of the EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification,diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2014; 69 (7): e1-29.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы»,Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2013, пересмотр 2015.

4. Powell R.J., Leech S.C. BSACI guideline for the management of chronic urticarial andangioedema// Clin Exp Allergy 2015; 45: 547-565.

5. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline:management of urticaria. Allergy 2009; 64 (10): 1427-1443.

6. Simons F.E. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy ClinImmunol 2001; 107: 703-706.

7. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, apotent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229-237.

8. DuBuske L.M, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronicidiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc 2007; 28: 724-734.

9. Walsh G.M. Levocetirizine: an update; Current Med Chem 2006; 13: 2711-2715

10. Lee D.K., Gray R.D., Wilson A.M. et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine onadenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br J Clin Pharm 2004; 58: 3439.

11. Day J.H., Briskoe M.P., Rafeiro E. et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration ofaction of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU. IntJ Clin Pract 2004; 58: 109-118

12. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Аллергология 2006; 2.

13. Watson N.T., Weiss E.L., Harter P.M. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 186-189.

14. Pontasch M.J., White L.J., Bradford J.C. Oral agents in the management of urticaria: patientperception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993; 27:730-731.

15. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment ofacute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12-15.

16. Metz M., Scholz E., Ferran M. et al. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulationtime, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy AsthmaImmunol 2010; 104 (1): 86-92.

17. Goldsobel A.B., Rohr A.S., Siegel S.C. et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronicidiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 867-873.

18. Greene S.L., Reed C.E., Schroeter A.L. Double-blind crossover study comparing doxepin withdiphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 669-675

19. Harto A., Sendagorta E., Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica1985; 170: 90-93.

20. Kessel A., Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy.Allergy 2010; 65: 1478-1482.

21. Kessel A., Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. AllergyClin Immunol 2009; 123: 970.

22. Grattan C.E., O’Donnell B.F., Francis D.M. et al. Randomized double-blind study of cyclosporinin chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365-372.

23. Vena G.A, Cassano N., Colombo D. et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronicidiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol2006; 55: 705-709.

24. Doshi D.R., Weinberger M.M. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathicurticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409-413.

25. Grattan C.E., Francis D.M., Slater N.G. et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronicurticaria. Lancet 1992; 339: 1078-1080.

26. Grattan C.E. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1): 64-70.

27. Wan K.S. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist fortreatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194-197.

28. Sanada S., Tanaka T., Kameyoshi Y., Hide M. The effectiveness of montelukast for thetreatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134-138.

29. Kamide R., Niimura M., Ueda H. et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria:multicenter doubleblind comparative study with clemastine. Ann Allergy 1989; 62: 322-325.

30. Kaplan A., Ledford D., Ashby M. et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticariapatients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:101-109.

31. Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic orspontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924-935.

32. Saini S., Rosen K.E., Hsieh H.J. et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study ofsingle-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria.J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567-573.

33. Maurer M., Altrichter S., Bieber T. et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients withchronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:202-209.

34. Reeves G.E., Boyle M.J., Bonfield J. et al. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronicurticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004; 34: 182-186.

35. Engin B., Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsoneplus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur AcadDermatol Venereol 2008; 22: 481-486.

36. Cassano N., D’Argento V., Filotico R., Vena G.A. Low-dose dapsone in chronic idiopathicurticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005; 85: 254-255

37. Kozel M.M., Sabroe R.A. Chronic urticaria: aetiology, management and current and futuretreatment options. Drugs 2004; 64: 2515-2536.

38. Kaplan A.P. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med1983; 74: 209-215.

39. Kaplan A.P. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990;11: 15-18.

40. Parsad D., Pandhi R., Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebocontrolled trial. J Dermatol 2001; 28: 299-302.

41. Bagenstose S.E., Levin L., Bernstein J.A. The addition of zafirlukast to cetirizine improves thetreatment of chronic urticaria in patients with positive autologous serum skin test results. JAllergy Clin Immunol 2004; 113: 134-140.

42. Shahar E., Bergman R., Guttman-Yassky E., Pollack S. Treatment of severe chronic idiopathicurticaria with oral mycophenolate mofetil in patients not responding to antihistamines and/orcorticosteroids. Int J Dermatol 2006; 45 (10): 1224-1227.

43. Nettis E., Colanardi M.C., Paradiso M.T., Ferrannini A. Desloratadine in combination withmontelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1401-1407.

44. Grattan C.E., Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticarial in adultsand children // Br J Dermatol 2007; 157 (6): 1116-1123.

45. Weber-Schoendorfer C., Schaefer C. The safety of cetirizine during pregnancy. A prospectiveobservational cohort study. Reprod Toxicol 2008; 26: 19-23.

Приложение В. Информация для пациентов

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Крапивница — часто встречающееся заболевание, которое проявляется возникновением кожной сыпи в виде волдырей, напоминающих ожог крапивы. При появлении волдырей возникает зуд, могут появляться красные пятна. Отличительным признаком крапивницы является то, что «жизнь» волдыря на коже — не более 24 часов, затем он угасает, но может появиться в другом месте. Крапивница не является заразным заболеванием и не передается от человека к человеку.

Многие люди, испытав крапивницу, в случае ее быстрого исчезновения не обращаются к врачу. И очень зря! Ведь появление крапивницы — сигнал организма о его неправильной работе.

Как правило, данное заболевание имеет аллергическую природу. Его может вызвать как любой продукт питания, так и прием лекарства или использование какого-нибудь средства гигиены, а также холод или солнечные лучи. Нередки ситуации, когда крапивница возникает на нервной почве, после переживаний или умственного перенапряжения. Но бывают случаи, когда крапивница мучает человека постоянно, и, несмотря на все современные способы диагностики, причину высыпаний так и не удается установить.

Течение крапивницы, частоту и продолжительность ее обострений можно контролировать с помощью медикаментозной терапии

Как жить с крапивницей?

При крапивнице, причиной которой является аллергия на продукты питания необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты.

— Исключите из рациона питания продукт/продукты, которые предположительно вызывают аллергию и/или причинно-значимые аллергены, выявленные при аллергологическом обследовании. Срок исключения продуктов определяется индивидуально лечащим врачом.

— При невозможности определения причинно-значимого аллергена соблюдайте диету с исключением продуктов с повышенной аллергенной активностью, содержащих искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются.

— бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин;

— редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас), кунжут, мак, семена подсолнечника;

— газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.

Для ежедневного употребления рекомендуются: овсяные, рисовые и гречневые каши, кисломолочные продукты без добавок (с учетом индивидуальной переносимости), картошка, кабачки, любые виды капусты, зеленые яблоки и груши, нежирное мясо (говядина, свинина, кролик, индейка, конина)

У детей до 3-х лет часто основным причинно-значимым аллергеном является белок коровьего молока. Выраженными аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, например, козы.

— Ведите пищевой дневник

— Внимательно изучайте состав продуктов

— При аллергии на пыльцу растений не используйте косметику и средства гигиены на основе растительных компонентов, помните о «перекрестной аллергии»

Имеется аллергия на пыльцу:

Следует ожидать аллергию на

пыльцу, листья, стебли растений:

растительные, пищевые продукты:

лещина, ольха, яблоня

березовый сок, яблоки, черешня, слива, персики, лесные орехи, морковь, сельдерей, картофель, киви

березовый лист (почки), ольховые шишки

пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щавель

все злаковые травы

георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник

цитрусовые, цикорий, подсолнечное семя (масло, халва), мед

полынь, ромашка, календула, череда, девясил, мать-и-мачеха

подсолнечное семя (масло, халва), дыня, бананы

— При аллергии на домашних животных: откажитесь от содержания животных в доме, не посещайте дома, где есть домашние животные, откажитесь от посещений цирков, зоопарков, ферм.

— При аквагенной крапивнице избегайте частого и длительного мытья, не используйте слишком горячую и слишком холодную воду.

— Выбирайте одежду из натуральных материалов: хлопка, льна, шелка. Не носите синтетическую одежду.

— При дермографической крапивнице и крапивнице от давления: не носите одежду с тугими резинками, воротниками и поясами; избегайте давления на кожу; не сидите нога на ногу; не используйте жесткие мочалки и полотенца.

— При холинергической крапивнице: избегайте физических нагрузок.

— Не допускайте потливости. Ее может спровоцировать жаркая погода, одежда не по погоде, интенсивные физические нагрузки. Не допускайте перегревания и переохлаждения.

— Не загорайте на открытом солнце. Используйте специальные защитные кремы: при солнечной крапивнице солнцезащитные, при холодовой крапивнице — защитные кремы при низкой температуре.

Ответственно отнеситесь к лечению крапивницы:

— Не занимайтесь самолечением.

— Ведите дневник обострений и ремиссий — записывайте, как часто, когда и при каких обстоятельствах возникают обострения крапивницы. Так же, отмечайте в каких обстоятельствах и при каком лечении возникла ремиссия, ее продолжительность. Это поможет вам и вашему врачу понять, правильно ли определен аллерген и эффективность терапии.

— При сочетании крапивницы с отеком Квинке всегда носите с собой препараты для оказания первой помощи.

При соблюдении всех этих правил вы сможете максимально снизить риск возникновения осложнений, уменьшите частоту и длительность обострений и увеличите время ремиссии.

Крапивница: клинические признаки, особенности её у особенных детей и принципы лечения

Крапивница в практике педиатра

Одной из актуальных проблем последнего времени становится крапивница, заболеваемость которой стремительно увеличивается (табл. 1). Распространенность крапивницы изучена недостаточно.

По имеющимся данным, в общей популяции она составляет 0,05–0,5%, а среди детей и подростков 2,1–6,7%. Крапивница может наблюдаться в любом возрасте.

Пик заболеваемости приходится на возраст 14–40 лет, однако сейчас участились случаи крапивницы у детей дошкольного и раннего возраста.

У 49% пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Причем 40% больных имеют изолированную крапивницу, а 11% пациентов — изолированный отек Квинке. У 79% пациентов наблюдается острая, а у 25% — хроническая крапивница.

Крапивница нередко приобретает хроническое течение и негативно влияет на качество жизни больного. Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции.

Актуальность крапивницы для педиатрии определяется следующими факторами.

  • Распространенность заболевания у детей и подростков.
  • Полиэтиологичность заболевания; для установления причины требуется комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.
  • Острая крапивница встречается существенно чаще, чем хроническая.
  • Хроническая крапивница требует длительного фармакологического лечения. Терапия в большинстве случаев симптоматическая.

Крапивница — гетерогенная группа заболеваний, для которых характерна диффузная или ограниченная сыпь в виде зудящих волдырей или папул различных размеров.

Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляющий собой ограниченный отек дермы, в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. Волдырь имеет временный характер и исчезает в течение 1 суток.

При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек). Крапивница может быть самостоятельным заболеванием, а может быть симптомом различных заболеваний.

Гистологически классический волдырь выглядит как отек верхнего и среднего слоя дермы с дилатацией венул и лимфатических сосудов верхнего слоя дермы.

При ангионевротическом отеке аналогичные изменения наблюдаются в нижнем слое дермы и подкожно-жировой клетчатке.

При крапивнице в коже отмечается повышенная активность молекул адгезии и смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и/или эозинофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (хелперов), а также тучных клеток.

Современная классификация подразумевает деление крапивницы по течению и клинической форме (в зависимости от причины ее возникновения). По течению выделяют острую и хроническую крапивницу.

Острая крапивница сохраняется не более 6 нед. Для нее характерно быстрое развитие. Высыпания разрешаются самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, или в результате исключения причинного фактора.

Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед.

По клинической форме выделяют спонтанную, физическую и особую (аквагенная, холинергическая, контактная) крапивницы.

Все физические крапивницы являются хроническими и возникают в ответ на внешние физические воздействия: холодный воздух, вода, ветер (холодовая крапивница), локальное воздействие высокой температуры (тепловая контактная крапивница), действие УФ-лучей (солнечная крапивница), действие вертикального давления (крапивница от давления, волдыри возникают через 3–8 ч), действие вибрации (вибрационная крапивница), действие воды (аквагенная крапивница), действие повышенной температуры тела (холинергическая крапивница), действие физической нагрузки, механическое воздействие, например при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (дермографическая крапивница, волдыри возникают через 1–5 мин).

Крапивница вызывается многими факторами.

  • Пищевые продукты: рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, пищевые добавки.
  • Лекарственные препараты: антибиотики, наиболее часто группа пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты.
  • Яд перепончатокрылых: пчелы, осы.
  • Инфекции: хронические вирусные инфекции (инфекционные гепатиты), хронические бактериальные и грибковые инфекции, Helicobacter pylory, дисбактериоз кишечника.
  • Аутоиммунные заболевания: тиреоидит.
  • Паразитарные заболевания: простейшие, гельминты.
  • Физические факторы: холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция.

Наиболее часто причиной крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты.

Крапивница характеризуется сложным патогенезом. Наиболее часто крапивница обусловлена развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота острой крапивницы у больных с атопическими заболеваниями. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I.

Dalal и соавторами, позволил установить, что острая крапивница изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев. В исследовании, проведенном T.

Zuberbier и соавторами, было выявлено, что у 50,2% больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит.

Механизмы крапивницы связаны с дегрануляцией тучных клеток кожи. Под действием различных факторов тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывающие появление клинических симптомов заболевания (табл. 2).

Наиболее важным из них является гистамин, вызывающий ограниченную эритему, обусловленную местным расширением капилляров и артериол с образованием волдыря вследствие увеличения проницаемости сосудов кожи.

Гистамин и простагландин D2 активирует С-волокна, которые секретируют нейропептиды, вызывающие дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток.

Получены данные об участии аутоиммунного механизма в развитии хронической крапивницы.

Показано, что у 40–59% пациентов с хронической крапивницей в крови выявляются аутоантитела (IgG1, IgG3, IgG4) к α-цепи высокоаффинного рецептора FceRI. Их взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов.

Этому способствует активация системы комплемента с высвобождением анафилатоксина С5а. Образование аутоантител обусловлено, по-видимому, генетическими факторами.

Механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов могут быть разными:

  • молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, перекрестно реагирующие с пыльцой растений у больных поллинозом вызывают IgE-зависимые реакции, обусловленные взаимодействием специфических IgE с аллергенами;
  • рыба (тунец), консервы, сыры, алкогольные напитки, томаты, шпинат являются продуктами, содержащими вазоактивные амины: гистамин, тирамин;
  • рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия могут приводить к гистаминолиберации.

Большой интерес вызывает частота выявления у больных хронической крапивницей аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами развития спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна.

К заболеваниям, связанным с крапивницей, относятся:

  • мастоцитоз,
  • уртикарный васкулит,
  • семейная холодовая крапивница (васкулит);
  • наследственный ангионевротический отек.

Синдромы, которые могут сопровождаться крапивницей:

  • синдром Мюкле—Уэльса;
  • синдром Шнитцлера;
  • синдром Уэльса.

Диагностика крапивницы. Диагностика крапивницы основана на физикальном осмотре (оценивается характер сыпи, размеры, локализация), на субъективных ощущениях больного (зуд, жжение, боль), также имеют значение время исчезновения волдыря и наличие пигментации после его исчезновения.

Алгоритм диагностики крапивницы состоит из двух этапов.

Первый этап заключается в сборе анамнеза, при этом обращают внимание на время начала заболевания, частоту и длительность высыпаний, суточные колебания, форму и распространенность волдырей и их локализацию, наличие сопутствующего ангионевротического отека, субъективных ощущений на месте высыпаний (зуд и боль). Также уделяют большое внимание выяснению и уточнению причинных факторов (физические, лекарственные, пищевые), уточнению семейного анамнеза аллергии.

Второй этап предусматривает физикальный осмотр больного. Он должен включать тест на дермографизм (при этом антигистаминные препараты должны быть отменены минимум на 2–3 дня и иммуносупрессоры минимум за 1 нед).

Третий этап — определение активности крапивницы, которая оценивается по специально разработанной шкале (табл. 3).

Специальные лабораторные исследования необходимы для выявления причины крапивницы. В первую очередь обращают внимание на наличие аллергии у пациента (тщательный сбор аллергологического анамнеза) и проведение аллергологического обследования.

Следует исключать редкие формы крапивницы, например синдром Шнитцлера (хроническая крапивница с моноклональной IgM-гаммапатией), синдром Мюкле—Уэльса (крапивница, нейросенсорная тугоухость, амилоидоз почек), особые формы крапивницы (адренергическая, холинергическая, контактная крапивница, аквагенная).

Для выявления причин крапивницы необходимо расширенное обследование на предмет бактериальной, вирусной, грибковой инфекций, эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии.

При наличии признаков системной патологии следует проводить ревматологические пробы, поскольку уртикарные и уртикароподобные элементы встречаются при системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и системной склеродермии.

В таких случаях исследуют антинуклеарные цитоплазматические антитела (АНЦА), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антикардиолипиновые антитела (АКЛ), показатели деструкции и воспаления: С-реактивный белок (СРБ), С3, маркеры аутоиммунного процесса — ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ).

При большинстве аутоиммунных заболеваний выявляются аутоантитела к внутриклеточным аутоантигенам. Аутоантитела к компонентам ядра клетки определяются как антинуклеарные антитела (АНА). Антинуклеарный фактор — аутоантитела к целому соматическому ядру клетки. Наличие антинейтрофильных антител характерно для системных васкулитов.

Терапия. Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины и они включают следующие этапы.

  • Элиминационные мероприятия — исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу.
  • Фармакотерапия.
  • Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов. При более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения и глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, повседневную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов.

Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы.

Низкая селективность антигистаминных препаратов I поколения, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания.

Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение антигистаминных препаратов первого поколения препаратов больным с сопутствующими заболеваниями.

Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3–4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты новой генерации (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуются высоким уровнем безопасности, отсутствием серьезных побочных эффектов, они удобны в применении.

Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении.

Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.

Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой.

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные.

Использовать в практической работе результаты проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств.

Тем не менее большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения.

Показано, что при холинергической крапивнице эффективен гидроксизин. При солнечной крапивнице необходимо избегать солнечного света и пользоваться солнцезащитными средствами.

Для кожи с риском аллергической реакции эффективными и безопасными считаются солнцезащитные средства с минеральным экраном от Дерматологических лабораторий Авен: солнцезащитные крем и молочко с индексом защиты SPF 50.

Претокоферил, входящий в состав этих средств, обеспечивает дополнительную защиту от воздействия свободных радикалов. Назначают антигистаминные препараты нового поколения. Для снижения чувствительности к солнечному свету применяют светолечение или PUVA-терапию.

При холодовой крапивнице эффективным препаратом является ципрогептадин. Эффективен также гидроксизин. При аквагенной крапивнице показаны антигистаминные препараты. Для ее профилактики перед водными процедурами следует наносить на кожу масло или вазелин.

Литература

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Крапивница у детей: фото, симптомы, лечение. Как выглядит и как лечить крапивницу у детей

Одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрической практики является крапивница, встречающаяся у 2,1-6,7% детей и подростков.

По статистическим данным, пик заболеваемости приходится на возраст 14-40 лет, однако в настоящий момент все чаще встречаются случаи возникновения характерных высыпаний у детей ясельного и дошкольного возраста.

Как выглядит крапивница у детей на фото? Каковы симптомы крапивницы и как ее лечить? Ответы на эти и другие вопросы вы найдете ниже.

Что собой представляет крапивница?

Крапивница – это собирательное название, включающее в себя группу гетерогенных патологий, характеризующихся возникновением диффузной или ограниченной сыпи с первичным морфологическим элементом папулой (зудящим волдырем различных размеров).

Он представляет собой ограниченный отек дермального слоя кожи с характерной гиперемией по периферии и более бледным центральным участком. Размеры отека в диаметре могут колебаться от нескольких мм до нескольких см. Данное образование имеет временный характер, т. е. в течение суток может исчезать.

В случае распространения отечности на более глубокие дермальные слои, подкожную клетчатку и слизистую оболочку формируется апоневротический отек (отек Квинке).

По длительности течения заболевания крапивница подразделяется на острую и хроническую. Длительность острой формы, характеризующейся спонтанным развитием, составляет не более 1,5 месяцев. В том случае, если высыпания у ребенка сохраняются более 6 недель, диагностируется хроническая крапивница.

Клинические формы крапивницы:

  • спонтанная;
  • физическая (возникающая под воздействием внешних факторов);
  • контактная.

Классификация по номенклатуре аллергических болезней

  1. Аллергическая (IgE-опосредованная) крапивница.
  2. Неаллергическая (не IgE-опосредованная) крапивница.

Крапивница у детей чаще всего носит острый характер, может быть самостоятельной патологией, или же симптомом другого заболевания.

Причины возникновения крапивницы у детей

  • Продукты питания (морепродукты, орехи, цитрусовые, фрукты, пищевые добавки и пр.);
  • Яд перепончатокрылых насекомых;
  • Токсины жалящих и ядовитых растений;
  • Вирусные инфекции;
  • Непереносимость некоторых препаратов, рентгеноконтрастных веществ и компонентов крови.
  • Факторы внешней среды (вода, ветер, холодный воздух, инсоляция, вибрация, внешнее давление и проч.);
  • Аутоиммунные патологии (коллагенозы);
  • Глистные инвазии;
  • Эндокринные патологии;
  • Аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз);
  • Хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.

Механизм развития крапивницы связан с активацией тучных клеток кожи и выходом содержащихся в них цитоплазматических гранул (дегрануляцией) в окружающие ткани. Входящий в состав гранул гистамин (медиатор воспаления) вызывает развитие клинических симптомов заболевания.

Симптомы крапивницы у детей

Крапивница – это заболевание, при котором кожные высыпания локализуются на любых участках тела, включая подошвы, ладони и волосистую часть головы. Следует подчеркнуть, что наибольшее количество тучных клеток находится в области головы и шеи, в связи с чем для данного участка характерен зуд наибольшей интенсивности.

Как правило, заболевание у детей начинается внезапно. Вначале на различных участках кожи возникает сильно выраженный зуд, а затем начинают формироваться волдыри. Как они выглядят вы видите на фото.

Папулы могут образовываться не только на кожных, но и на слизистых покровах. Нередко высыпания сопровождаются отеком губ, век, конечностей и даже суставов.

Так же, как и волдыри, отечность способна сохраняться до суток (от нескольких минут), но, в то же время, иногда она может задерживаться до 48-72 часов.

Самым серьезным и рискованным состоянием является формирование ангионевротического отека (отека Квинке), который некоторые клиницисты называют гигантской крапивницей. Данное состояние сопровождается более глубокой отечностью дермы и подкожной рыхлой клетчатки.

Наибольшую опасность представляет отек слизистой оболочки дыхательных путей. К его характерным симптомам относят затрудненное, с присвистом, дыхание, цианоз (синюшность) носогубного треугольника и приступообразный сильный кашель.

В такой ситуации ребенку требуется срочная медицинская помощь, так как при отсутствии адекватных лечебных мероприятий возможен летальный исход.

Если ангионевротический отек поражает слизистую пищеварительного тракта, у больного появляется тошнота, упорная рвота, возможна кратковременная диарея. При поражении внутреннего уха и мозговых оболочек развивается головная боль, головокружение, заторможенность реакций, тошнота и рвота.

Острая форма заболевания сопровождается подъемом температуры тела до 38-39°С, недомоганием, головной болью. Иногда возможно развитие отека Квинке.

Если при соблюдении рекомендованной диеты и выполнении других врачебных рекомендаций кожные высыпания у ребенка не проходят, диагностируется хроническая крапивница.

Данное состояние, протекающее с периодами обострений и ремиссий, при присоединении вторичной инфекции может перейти в хронический дерматит.

Диагностика крапивницы у детей

Диагностическое исследование включает в себя следующие мероприятия:

  1. Сбор анамнеза (выяснение причины, спровоцировавшей развитие заболевания и уточнение семейного анамнеза аллергических болезней);
  2. Физикальный осмотр (оценка характера высыпаний, локализации и размеров папул). Также в ходе консультации выясняются субъективные ощущения больного, время исчезновения волдырей и возможное наличие пигментации на месте сыпи.
  3. Оценка активности заболевания. Производится при помощи специально разработанной шкалы Urticaria Activity Score.
  4. Лабораторные исследования, необходимые для выяснения причины кожных высыпаний (клинические анализы крови и мочи, тесты с аутологичной сывороткой крови и с атопическими аллергенами, печеночные ферменты, уровень общего иммуноглобулина, фибриногена, эозинофильного катионного протеина и пр.).

Для подтверждения диагноза «холинергическая крапивница», возникающая на фоне повышенной температуры тела, проводится проба с динамической физической нагрузкой (провокационный тест);

  • дермографизм подтверждается механическим раздражением кожи;
  • солнечная крапивница – фототестированием;
  • аквагенная крапивница – наложением водного компресса (+25 С);
  • холодовая крапивница подтверждается Дункан-тестом (кубик льда на запястье);
  • замедленная крапивница, возникающая через 6-8 часов после вертикального давления на кожу – тестом с подвешиванием груза;
  1. При необходимости, для выяснения причин, спровоцировавших возникновение кожных высыпаний, рекомендуется пройти расширенное обследование (на предмет выявления паразитарной, бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, эндокринной или аутоиммунной патологии).
  2. Дополнительные диагностические исследования: УЗИ внутренних органов, рентген грудной клетки и придаточных пазух носа, ЭКГ, ЭГДС.

Если в ходе диагностического обследования не удалось выявить причину заболевания, крапивница считается идиопатической.

Первая помощь при крапивнице

Как правило, при острой форме крапивницы кожные высыпания проходят самостоятельно через несколько часов или 1-2 суток, без посторонней помощи. Однако в данной ситуации основной проблемой является не сыпь, а кожный зуд, который она вызывает. Поэтому при оказании первой помощи усилия родителей должны быть направлены на его устранение.

  1. Прежде всего, необходимо предотвратить действие раздражающего фактора (это может быть пища, медикаментозный препарат или домашнее животное). Далее, для снижения зуда, на кожу рекомендуется нанести негормональный противоаллергический крем, разрешенный к использованию у детей с самого раннего возраста (Фенистил, Гистан, Скин Кап, Элидел, Потопик, Деситин и др.). При отсутствии медикаментозного средства можно воспользоваться кремом от солнечных ожогов, также снимающим зуд, или наложить на пораженный участок кожи прохладный компресс (1 столовая ложка уксуса на 250 мл воды).
  1. При наличии высыпаний необходимо постоянно следить за тем, чтобы ребенок не расчесывал кожу, во избежание появления царапин коротко подстричь ногти. Хлопчатобумажная одежда также поможет снизить интенсивность зуда и раздражение.
  1. В случае развития отека и других негативных симптомов (тошнота, рвота, усиленное сердцебиение, нарушение дыхания, холодный липкий пот, обморок) необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи.
  1. До прибытия «Скорой», после прекращения контакта с аллергеном, обеспечить ребенку обильное питье (желательно минеральную слабощелочную воду или щелочной раствор, приготовленный в домашних условиях (1 гр пищевой соды на 1 л воды)) и дать энтеросорбент (препарат для связывания и выведения аллергена из пищеварительного тракта). В том случае, если ангионевротический отек возник после укуса насекомого или инъекции, необходимо туго забинтовать место выше укуса или укола.
Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на рыбий жир в капсулах

Лечение крапивницы у детей

При выборе тактики лечения в первую очередь учитываются причины и формы заболевания. Основные принципы терапии, использующиеся в клинической практике при борьбе с крапивницей у детей, включают в себя элиминацию (исключение или ограничение воздействия провоцирующих факторов), прием лекарственных препаратов, а также лечение патологий, которые могут стать причиной кожных высыпаний.

В качестве препаратов базовой терапии используются таблетированные антигистаминные средства, купирующие симптомы острой крапивницы. При тяжелом течении заболевания пациентам показано парентеральное введение классических жирорастворимых антигистаминных препаратов первого поколения и глюкокортикостероидов.

На сегодняшний день педиатры достаточно редко назначают своим пациентам антигистаминные препараты первого поколения, отдавая предпочтение более современным блокаторам гистаминовых рецепторов.

Это связано с тем, что даже кратковременный прием классических антигистаминов может привести к развитию побочных эффектов (сухости слизистой оболочки полости рта, повышению вязкости мокроты у детей с бронхиальной астмой, повышению внутриглазного давления, нарушению психомоторных и когнитивных функций, запорам, задержке мочеиспускания и проч.).

В то же время антигистаминные средства II поколения характеризуются отсутствием побочных эффектов, обладают высоким уровнем безопасности и достаточно удобны в применении.

Если крапивница была спровоцирована пищевыми продуктами, наряду с приемом средств, подавляющих действие свободного гистамина, ребенку назначают сорбенты для очистки кишечника (Энтеросгель, Лактофильтрум, Смекту и пр.).

Лечение идиопатической крапивницы предусматривает неукоснительное соблюдение гипоаллергенной диеты и использование медикаментозных препаратов, рекомендованных при лечении других видов острой крапивницы. При проведении интоксикационной терапии ребенку назначаются мягкие сорбенты, Гемодез (капельно), и, в случае необходимости, пищеварительные ферменты. Параллельно проводится симптоматическое лечение.

Дети, страдающие хронической формой крапивницы, нуждаются в длительном частом приеме лекарственных средств, подавляющих действие свободного гистамина.

При тяжелом течении хронической аутоиммунной крапивницы больному ребенку требуется госпитализация.

В данном случае лечение предусматривает проведение плазмафереза (метода экстракорпоральной гемакоррекции, основанного на удалении части циркулирующей плазмы вместе с функциональными антителами к иммуноглобулинам класса E).

При резистентности к традиционной терапии показано внутривенное введение иммуноглобулина, активизирующего Т-супрессоры и циклоспорина А, подавляющего дегрануляцию тучных клеток.

Гипоаллергенная диета при крапивнице у детей (по А.Д. Адо)

  • Морепродукты;
  • Шоколад;
  • Продукты с ароматизаторами, консервантами и искусственными пищевыми добавками;
  • Копчености;
  • Рыбные блюда;
  • Приправы и специи (горчица, уксус, майонез и др.);
  • Пряности;
  • Яйца;
  • Мед;
  • Сдобная выпечка;
  • Мясо птицы;
  • Грибы;
  • Баклажаны, томаты;
  • Цитрусовые;
  • Земляника и клубника;
  • Орехи (миндаль, арахис);
  • Кофе.
  • Овощные и крупяные супы (на овощном или говяжьем бульоне);
  • Отварная говядина;
  • Отварной картофель;
  • Масло (сливочное, оливковое, подсолнечное);
  • Каши (гречневая, рисовая, овсяная);
  • Свежие огурцы;
  • Петрушка, укроп;
  • Однодневные молочные продукты (творог, простокваша);
  • Белый хлеб (без сдобы);
  • Сахар;
  • Компоты (вишневые, яблочные, сливовые, смородиновые, из сухофруктов);
  • Яблоки (печеные);
  • Чай.

Если причиной возникновения крапивницы является пищевой аллерген, в течение 3-5 дней рекомендуется придерживаться голодания. Параллельно проводят очищение кишечника при помощи очистительных клизм. Перед голоданием возможен одноразовый прием назначенного врачом слабительного средства. Средняя суточная потребность в жидкости в данный период составляет 1,5 литра.

По окончании голодания разрабатывается следующая схема питания ребенка:

первые два дня больному дают натощак по 100 граммов одного вида продукта, а затем еще по 200 граммов 4 раза в день. Через каждые 2-3 дня к назначенному ранее добавляется новый («чистый») продукт.

К примеру, в первые 2 дня — отварной картофель, затем к нему добавляют какой-нибудь другой отварной овощ, далее – молоко, затем хлеб, говядину и т. д. В последнюю очередь ребенку в рацион питания вводят тот продукт, который, вероятнее всего, мог спровоцировать возникновение высыпаний.

Появление папулезной сыпи после потребления в пищу одного из исследуемых продуктов подтверждает его роль в развитии аллергической реакции. В этот день ребенку показан голод и очистительные клизмы без использования лекарственных препаратов.

В последующие 2 дня разрешается использовать только ранее проверенные продукты.

Посредством элиминационных диет для каждого конкретного больного создается свой базовый пищевой рацион, включающий основные продукты питания. В обязательном порядке родители должны вести пищевой дневник, в котором будет отображаться состояние ребенка до и после приема пищи, а также после введение нового продукта питания.

Альтернативная диета при крапивнице

В том случае, если кожные высыпания появляются на фоне приема аспирина или НПВП (лекарственная крапивница) лечение, прежде всего, предусматривает отмену этих препаратов.

Вместе с тем одновременно следует исключить из пищевого рациона продукты питания, содержащие в своем составе салицилаты природного происхождения (малину, клубнику, вишню, виноград, абрикосы, яблоки, персики, огурцы, помидоры, картофель, морковь), а также избегать продуктов с пищевыми добавками (Е102, Е210,212, Е320.321).

При физической крапивнице для снижения воспаления рекомендуется снизить потребление поваренной соли (в том числе, блюд, её содержащих).

Профилактика обострений крапивницы у детей

  • Полное устранение контакта с аллергеном;
  • проведение поддерживающих курсов аллергенспецифической иммунотерапии;
  • соблюдение элиминационной диеты и исключение из рациона питания ребенка продуктов, вызывающих возникновение кожных высыпаний;
  • отказ от применения лекарственных препаратов, провоцирующих развитие аллергических реакций;
  • своевременное лечение патологий нервной системы и пищеварительного тракта.

Генерализованная крапивница: в чем опасность и как действовать при первых симптомах?

Крапивница — это основной клинический признак разнородной группы заболеваний, проявляющийся ограниченной или диффузной сыпью в виде папул или волдырей различных размеров, сопровождающихся умеренным или, чаще, выраженным зудом кожных покровов.

Генерализованная форма крапивницы представляет собой угрожающее жизни состояние и почти в половине случаев сочетается с ангионевротическим отеком Квинке. Она может быть как самостоятельной патологией, так и одним из симптомов болезней, различных по своему происхождению и механизму развития.

Этиопатогенез и формы генерализованной крапивницы

В современной классификации заболевание подразделяется по характеру течения и, в зависимости от вызвавшей ее причины — на клинические формы.

По характеру течения различают крапивницу:

  1. Острую, которая составляет в среднем около 75% всех случаев заболевания.
  2. Хроническую (25%).

Острая генерализованная крапивница

Характерна быстрым развитием и длительностью менее 6-и недель. Высыпания при этой форме могут разрешаться самостоятельно, в результате действия лекарственных средств или устранения вызвавшего ее причинного фактора.

Хроническое течение длится свыше 6 недель. Среди детей до 2-х лет встречается, преимущественно, острое течение, до 12 лет — острое и хроническое с преобладанием первого, после 12 лет — преимущественно хроническое.

Заболевание может быть спровоцировано различными причинными факторами. Основные из них:

  • пищевые продукты, к которым относятся, в основном, мясные (свиное и говяжье мясо), рыба, копченые мясные и рыбные изделия, куриные яйца, молоко, цитрусовые, косточковые фрукты, ягоды (земляника и клубника), яблоки (обычно красные), морковь, дыня, мед, пищевые добавки;
  • лекарственные средства, преимущественно, антибиотики (особенно часто пенициллиновой группы) и сульфаниламиды, препараты йода, противовоспалительные нестероидные препараты, антисептики, витамины “C”, группы “B”, местные анестетики (особенно Новокаин), миорелаксанты короткого действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, применяемые при артериальной гипертонии и коронарной недостаточности, и некоторые другие;
  • физические факторы — солнечные лучи, холодовые и тепловые факторы, физическое воздействие и вибрация, влияние водных процедур;
  • паразитарные болезни и яд некоторых насекомых;
  • хронические грибковые, хроническая вирусная (гепатиты) и бактериальная инфекции — стрептококковые и стафилококковые, патология желудка, вызванная бактерией геликобактер пилори, кишечный дисбактериоз;
  • заболевания аутоиммунной этиологии;
  • психогенные факторы;
  • химические бытовые и различные косметические средства.

Наиболее частым провоцирующим фактором являются продукты питания и лекарственные средства.

Так, в соответствии с исследованиями различных авторов, генерализованная крапивница изолированно или вместе с ангионевротическим отеком в 75% является проявлением аллергии на пищевые продукты, а в 50% она встречается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, поллинозами, аллергическим дерматитом. Несколько реже ее вызывают пыльца растений, инсектицидные и бытовые аллергены.

Крапивница у детей

Крапивница у детей — кожная острая аллергическая реакция, протекающая с ограниченной или диффузной сыпью в виде зудящих папул или волдырей. Распространенность крапивницы среди детей составляет 2–6%.

У детей до 2–х лет практически всегда наблюдается острая крапивница, в возрасте от 2 до 12 лет – острая (в большинстве случаев) и хроническая, в пубертатном периоде – преимущественно хроническая форма крапивницы. Острая крапивница у детей нередко сочетается с другими аллергическими заболеваниями, в половине случаев — с отеком Квинке.

С учетом патогенеза и клинических проявлений крапивница у детей является предметом рассмотрения детской аллергологии и детской дерматологии.

Крапивница у детей развивается как гиперчувствительность немедленного, реже замедленного типа в ответ на эндогенные или экзогенные раздражители.

Симптомы крапивницы у детей возникают за счет активации расположенных в коже тучных клеток и выброса большого количества медиаторов воспаления (гистамина, кининов и др.), вызывающих расширение капилляров, усиление проницаемости сосудистой стенки, выход жидкости в окружающие ткани.

В результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы у ребенка возникает типичная для крапивницы кожная сыпь, первичным морфологическим элементом которой является волдырь.

Классификация

В современной классификации принято деление крапивницы у детей с учетом течения, этиологии, патогенеза и клинической формы.

По течению различают острую (до 6 недель) и хроническую (более 6 недель) крапивницу у детей; по причинному фактору — пищевую, лекарственную, инфекционную, паразитарную, аутоиммунную и пр.

В зависимости от клинической формы крапивница у детей делится на физическую, спонтанную и особую (холинергическую, контактную).

С учетом патогенеза крапивницы бывают иммунные, неиммунные и идиопатические.

Иммунные крапивницы у детей делятся на IgЕ-опосредованные (пищевая, лекарственная, ингаляционная аллергия); иммуннокомплексные (вирусная, бактериальная инфекции, при сывороточной болезни) и аутоиммунные.

Также у детей встречаются немедленные и отсроченные, локализованные и системные, приобретенные и семейные (наследственные) крапивницы.

Крапивница у детей может быть самостоятельной нозологической формой или синдромом, возникающим при различных патологических состояниях. Большинство случаев острой крапивницы у детей раннего возраста обусловлено пищевой аллергией (чаще всего на коровье молоко, рыбу, морепродукты, яйца, орехи, цитрусовые).

У детей старше 2-х лет крапивница может быть спровоцирована вирусной инфекцией (вирусами гепатита В и С, цитомегалии, герпеса I типа, Коксаки А и В), реже паразитарной инвазией (аскаридозом, эхинококкозом) и бактериями (стрептококками группы А).

Транзиторная крапивница у детей может развиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной инфекции, краснухи.

Крапивница может возникнуть при контакте кожи детей с химическими соединениями (бытовой химией, косметическими средствами, латексом), растительными ядами (крапивой). Кожная аллергическая реакция по типу крапивницы нередко развивается у детей вслед за укусами насекомых, контактом с пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными аэроаллергенами.

Причины хронической крапивницы у детей удается установить в 20–30% случаев, чаще всего ими являются физические факторы, инфекции, аллергия на продукты питания и пищевые добавки (тартразин, бензоаты, лецитин, белковые ароматизаторы), медикаменты (b-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, поливитамины).

Физические формы крапивницы у детей могут развиваться вследствие воздействия давления (замедленная крапивница), механического раздражения и расчесов кожи (дермографическая крапивница), УФО (солнечная крапивница), холодного воздуха, воды, ветра (холодовая крапивница), местного тепла (тепловая крапивница), вибрации (вибрационная крапивница), воды (аквагенная крапивница). Крапивница у детей может возникать сразу после воздействия провоцирующего физического фактора и сохраняться несколько часов либо может появляться отсрочено, через 2–6 часов и сохраняться более суток.

Развитию крапивницы у детей может способствовать патология со стороны щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), ЖКТ (дисбактериоз кишечника), печени, нервной системы.

Так, при нервном возбуждении или повышении температуры тела возможно развитие холинергической крапивницы у детей.

К редким формам крапивницы у детей относят уртикарный васкулит (при системной красной волчанке), наследственный ангионевротический отек (при дефектах ферментных систем).

Острая крапивница у детей характеризуется внезапным появлением на коже сильно зудящих пятен и волдырей бледно-розового цвета, чаще всего поражающих туловище, руки и ягодицы. Волдыри — возвышающиеся над поверхностью кожи округлые образования с матовым оттенком и ободком гиперемии, могут сливаться в достаточно обширные участки.

Кожные изменения могут сопровождаться нарушением общего состояния: ознобом, повышением температуры (крапивной лихорадкой), головной болью, рвотой, диареей.

Поражение слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и гортани наблюдается редко.

Первичная уртикарная сыпь держится недолго, от нескольких минут до 1-2 часов и исчезает без формирования вторичных элементов, но могут появиться новые высыпания. При дермографической острой крапивнице у детей зуд нередко отсутствует.

Гигантская крапивница или острый ангионевротический отек (отек Квинке) у детей выражается резким развитием локального отека кожи, слизистой и подкожно жировой клетчатки (часто в области губ, глаз, половых органов). При локализации отека в области гортани возможно состояние удушья. Отек Квинке у детей может сочетаться с обычной крапивницей и имеет склонность к рецидивам.

Хроническая крапивница развивается при длительной сенсибилизации, отличается приступообразным течением и менее обильными высыпаниями. Отмечается слабость, субфебрильная температура, головная боль, артралгии, иногда – тошнота, диарея.

Мучительный зуд (особенно, вечером и ночью) может приводить к невротическим расстройствам.

Длительно сохраняющиеся уртикарные элементы сыпи могут переходить в стадию папул (узелков красно-бурого цвета) с развитием папулезной крапивницы у детей, сопровождающейся гиперкератозом и акантозом.

Холодовая крапивница у детей проявляется в течение нескольких минут после воздействия холода или сразу после согревания охлажденной кожи, а при поражении больших участков кожи может сочетаться с анафилактоидными (псевдоаллергическими) реакциями. Употребление холодной пищи (мороженого, холодной воды, охлажденных фруктов) может сопровождаться орофарингеальным отеком и гастроинтестинальными симптомами.

Солнечная крапивница у детей характеризуется уртикарными высыпаниями, зудом, эритемой на открытых участках кожи лица, верхних конечностей с первых минут инсоляции. Возможны нарушения дыхания (бронхоспазм), сердечной деятельности, артериальная гипотония, иногда — шоковое состояние.

Папулезная крапивница у детей проявляется мелкими волдырями на месте укуса насекомого, может сохраняться более 24 часов; при повторных укусах возможно развитие системных аллергических реакций. При сывороточной болезни крапивница у детей сопровождается лихорадкой, увеличением лимфоузлов, болями в суставах.

Диагностика

Диагностика крапивницы у детей проводится детским аллергологом-иммунологом или детским дерматологом, основываясь на клинических симптомах и собранном анамнезе, результатах физикального и лабораторного исследований. Выясняется время появления, длительность сохранения уртикарных высыпаний и частота обострений крапивницы, наличие сопутствующих заболевания у ребенка (желудочно-кишечных, неврологических, аутоиммунных).

Лабораторные исследования при крапивнице у детей включают клинический и биохимический анализ крови, определение общего IgE и аллергенспецифических IgE–антител, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов.

Для выявления причин заболевания выполняют исследования крови на антинуклеарный фактор, антитела к тиреоглобулину, криоглобулины, ревматоидный фактор, уровень C3 и C4 компонентов комплемента; провокационные тесты и кожные пробы (пищевые, холодовые, тепловые, лекарственные и др.).

Уртикарный дермографизм определяют легким надавливанием на кожу тупым предметом, холодовую крапивницу — пробой с кубиком льда, тепловую – прикладыванием к коже теплого (40-48°С) предмета; при контактной крапивнице у детей проводят аппликационные пробы.

Дифференциальный диагноз крапивницы у детей осуществляют с диффузным нейродермитом, аллергическим контактным дерматитом, многоформной эритемой, эритропоэтической протопорфирией, мастоцитозом.

Лечение крапивницы у детей

При крапивнице у детей необходимо максимально устранить патогенетические факторы, которые вызвали развитие заболевания (пищевые, ингаляционные, лекарственные аллергены).

При острой и хронической крапивнице у детей назначают антигистаминные препараты: (клемастин, мебгидролин, фенкарол); препаратом выбора при уртикарной сыпи является дезлоратадин, блокирующий Н1–гистаминовые рецепторы, обладающий выраженной противоаллергической и противовоспалительной активностью. В некоторых случаях при хронической крапивнице у детей назначают сочетанный прием блокаторов Н1 и H2 — рецепторов гистамина; при устойчивых к лечению формах – адреналин, глюкокортикостероиды (преднизолон).

Для облегчения зуда показаны седативные средства, десенсибилизирующие препараты кальция, местное лечение (ванночки с отваром ромашки, череды, дубовой коры, морской солью, водно-цинковые мази). Возможно проведение специфической десенсибилизации с учетом данных аллергологических проб, аутогемотерапии, введение гистоглобулина, противоаллергического иммуноглобулина.

При развитии крапивницы у детей на фоне инфекционного процесса назначают соответствующие антибактериальные, противовирусные, противогрибковые или антигельминтные средства.

Индивидуально подобранные элиминационная или гипоаллергенная диета, физиолечение (общее УФО, диатермия на область позвоночника, иглорефлексотерапия) помогают облегчить течение крапивницы у детей. Легкие формы дермографической крапивницы у детей в лечении не нуждаются.

Прогноз и профилактика крапивницы у детей

Развитие острой крапивницы у детей раннего возраста может осложниться системным аллергическим, угрожающим жизни состоянием (анафилаксией, бронхоспазмом), требующим неотложной медицинской помощи.

Исход крапивницы у детей при соблюдении всех назначений и рекомендаций — в основном благоприятный: в течение первых 72 часов наблюдается улучшение состояния у 70% больных с острой формой и у 30% — с хронической.

Прогноз хронической крапивницы у детей в значительной степени зависит от ее формы. Наиболее упорное течение отмечается при аутоиммунных, инфекционных и физических крапивницах у детей; для аллергической и идиопатической форм заболевания прогноз более благоприятен.

Профилактика обострений и рецидивов крапивницы у детей включает соблюдение диеты, исключение контактов с аллергенами и ограничение воздействия провоцирующих факторов, нормализацию состояния ЖКТ и нервной системы, санацию очагов хронической инфекции, лечение аутоиммунной и эндокринной патологии.

Крапивница у детей

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Крапивница – группы заболеваний, у которых общим симптомом является уртикарный элемент на коже и зуд разной интенсивности, все элементы обратимы. При данных заболеваниях повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и развивается острый отек в области, которая окружает эти сосуды.

Формы крапивницы у детей:

  • острая (менее 6 недель)
  • хроническая (более 6 недель)

Виды крапивницы у детей:

  • аллергическая
  • дерматографическая
  • идиопатическая
  • вибрационная
  • температурная (вызванная воздействием низкой или вы­сокой температуры)
  • контактная
  • холинергическая
  • неуточненная
  • другая
  • отек Квинке (ангионевротический отек)

Аллергическая крапивница – аллергическое заболевания детей и взрослых, которое проявляется уртикальными высыпаниями на коже. Этот вид крапивницы может быть вызван приемом медикаментов, пищевыми продуктами, пыльцой растений, ядом перепончатокрылых, или квартирной пылью.

Аллергическая крапивница у детей часто появляется с респираторными проявлениями аллергии – бронхиальной астмой или аллергическим ринитом.

Идиопатическая крапивница – болезнь неизвестного генеза, которая характеризуется уртикальными высыпаниями на коже. Высыпания часто торпидны к стандартной противоаллергической терапии, течение упорное.

Температурная крапивница – болезнь, которая вызвана воздействием на организм низкой и высокой температуры. Характер может быть генерализированным или локализированным. Высыпания сопровождаются зудом. Часто вместе с этой болезнью появляется отек Квинке.

Холинергическая крапивница – болезнь, которая проявляется мелкими уртикальными множественными элементами на коже ребенка. Чаще всего причиной является физическая нагрузка.

Дерматографическая крапивница – заболевание, при котором на коже появляются линейные уртикальные элементы и гиперемия. Причиной всегда есть механическое раздражение. Сыпь локализируется в кожных складках или местах, где ребенку давит одежда.

Вибрационная крапивница – редкий вид крапивницы, причиной является механическая вибрация.

Контактная крапивница – вид крапивницы, который может быть вызван множеством фармакологических, биологических и других причин. При данном заболевании важно устранить контакт с вызвавшим обострение фактором и назначить диету без включения в рацион возможных аллергенов.

Острая крапивница чаще бывает у детей с атопическими заболеваниями. Крапивницу у детей могут вызвать пищевые причины. Это употребление молока, пшеницы, яиц, морепродуктов, фруктов, меда, орехов, цитрусовых, пищевых добавок и копченых продуктов.

Крапивница может быть спровоцирована приемом лекарственных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, рентгеноконтрастных препаратов, витаминов группы В, противосудорожных средств.

Причинами крапивницы у детей могут быть:

— вирус простого герпеса 1 типа

— вирусы гепатита В, С

— вирусы Коксаки А и В

Причинами псевдоаллергической крапивницы могут стать лекарственные средства с гистаминолиберирующим действием, к примеру, гипотензивные средства, антимикробные препараты, антагонисты кальция и т. д.

Аллергическая крапивница появляется у детей, чем организм гиперчувствителен к экзогенным и эндогенным аллергенам.

Этапы патогенеза аллергической крапивницы:

1. сенсибилизация к аллергену

2. вторичная гиперергическая реакция при повторном контакте

Псевдоаллергическая крапивница появляется, когда при воздействии химических или физических факторов происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов, которые вызывают уртикарную реакцию кожи.

Разновидности псевдоаллергической крапивницы:

  • холинергическая
  • аквагенная
  • адренергическая

Холинергическая крапивница у детей вызвана физической нагрузкой, причиной аквагенной крапивницы является контакт с водой. Адренергическая появляется после нервного стресса.

Смешанная крапивница может быть:

Среди наиболее ярких симптомов крапивницы у детей — сыпь в виде «узелков» красного или светло-розового оттенков. Сыпь может быть неправильной формы, иногда имеет тенденцию к слиянию. У ребенка места высыпаний зудят, на местах сыпи формируется кровянистая корочка. Появления сыпи, как и ее исчезновение, неожиданное. После исчезновения сыпи на коже не остается следов.

Проводят обязательно общий анализ мочи, клинический анализ крови. Необходимо сдать биохимический анализ крови, который покажет уровень общего белка, прямого и общего билирубина, АТС, АЛТ, креатинина, глюкозы крови, мочевой кислоты. Также врачи в большинстве случаев назначают лабораторную диагностику RW, ВИЧ, копрограмму.

При идиопатической, неуточненной, дерматографической кра­пивнице проводят выше указанные исследования, а также:

  • Бактериологическое исследование (фекалий, материала со сли­зистых ротоглотки)
  • Ревматологические пробы
  • Дифференцированное выявление AT к Аг токсокары, эхино­кокка, описторхиса, трихинеллы и (или) других паразитов
  • Копроовоцистоскопию

Аллергологическое обследование включает:

  • prick и скарификационные кожные тесты с атопическими аллерге­нами и внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами
  • аллергологический анамнез
  • тесты in vitro или in vivo (при подозрении на лекарственную крапивницу)
  • тесты: тепловой, холодовой, со жгутом

Возможные инструментальные исследования при подозрении на крапивницу у детей:

— велоэргометрия (позволяет исключить холинергическую форму крапивницы)

— УЗИ органов брюшной полости

— рентгенография ОГК и ППН

Возможны консультации таких специалистов (в зависимости от проявлений крапивницы): аллерголог, ревматолог, гинеколог, отоларинголог, стоматолог, эндокринолог. При диагностике врачи учитывают, что уртикальная сыпь – это симптом не только крапивницы, но и паразитарных, аутоиммунных, он­кологических, желудочно-кишечных заболеваний, а также хронических воспалительных болезней.

Ребенку назначают гипоаллергенную диету по А.Д. Адо. Из рациона следует исключить пищевые аллергены, на которые реагирует организм и продукты-гистаминолибераторы. Назначение препаратов зависит от того, насколько тяжелая крапивница у ребенка.

При обострении тяжелого течения крапивницы принимают некоторые из ниже перечисленных препаратов (по назначению врача):

— хлоропирамин 2,5 % (курс 5-7 суток)

— глюкокортикостероиды системного действия (если выше указанные препараты оказались неэффективными): дексаметазон,преднизолон

— по показаниям гемодез 200-400 мл внутривенно капельно, 3-4 введения

— лоратадин (кларитин) 1 раз в день

Для лечения обострений крапивницы средней тяжести принимают:

— клемастин (тавегил) 0,1%

— хлоропирамин (супрастин) 2,5%

— глюкокортикостероиды системного действия (по показаниям)

— кетотифен (задитен) 0,001 г 2 раза в день

При легком течении обострений крапивницы проводят элиминационные мероприятия. Глюкокортикостероиды не применяют. Потом используют фексофенадин (тел­фаст) и лоратадин один раз в день. Курс – 1 месяц. Кетотифен принимают курсом 3 месяца.

Лечение в стационаре – 18-20 суток. При необходимости проводят СИТ, курс гистаглобулина в аллергологическом стационаре или кабинете.

Идиопатическая крапивница

Для лечения данного вида крапивницы ребенок должен соблюдать гипоаллергенную диету по А.Д. Адо. Рекомендованы такие медикаменты, как и при лечении обострений крапивницы средней тяжести. При торпидности к симптоматической терапии ребенку могут назначить глюкокортикостероиды пролонгированного действия курсом 2-3 недели.

Дезинтоксикационная терапия подразумевает введение гемодеза 400 мг, прием сорбентов. Ребенку приписывают пищеварительные ферменты, например, мезим или фестал, но не во всех случаях. Исходя из выявленной патологии, ребенку назначают симптоматическое лечение: противогрибковое, антибактериальное и проч.

Если лечение антигистаминными препаратами эффективно, то далее следует курс гистаглобулина.

Температурная крапивница

Как и при выше описанных видах крапивницы, ребенок соблюдает диету по А.Д. Адо. Следует придерживаться щадящего теплового ре­жима, избегая высоких и слишком низких температур. Если действие тепловых факторов на организм неизбежно, перед контактом следует принять антигистаминные препараты. При явлениях фотодерматоза отменяют фотосенсибилизирующие препараты.

При генерализированной форме принимают клемастин 0,1% 2 мл, хлоропирамин (супрастин) 2,5%, дексаметазон, преднизалон. При легком, среднетяжелом течении принимают фексофенадин и лоратадин один раз в день. Врачи могут назначиь также антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток.

Холинергическая крапивница

Больным детям рекомендуется гипоаллергенная диета, описанная выше. Ограничивают физическую активность. Медикаментозная терапия включает введение 0,1% раствора атропина сульфата под кожу, прием беллатаминала, белласпона, беллоида – 1 драже 3 раза в день. Курс составляет 1 месяц. Также лечат симптомы.

Дерматографическая крапивница

Лечение начинается с диеты по А. Д. Адо, исключения воз­действия механического фактора. Принимают антигистаминные препараты третьего и второго поколения, названные выше. Курс 2 месяца максимум. Также врачи могут назначить кетотифен 1 мг 2 раза в сутки, курс пол года.

Для лечения необходим прием пищеварительных ферментов: энзистала, фестала и пр., если есть показания к этому. Проводят терапию выявленной патологии.

1. Исключить контакт с аллергеном

2. Проводить поддерживающие курсы снижения аллергической чувствительности

3. Исключить из рациона продукты, на которые возникает аллергическая реакция

4. С осторожностью питаться вне дома

5. Изучать этикетку перед покупкой и употреблением продуктов

6. Не применять для лечения любых заболеваний лекарств, на которые у ребенка аллергия

7. Вовремя лечить заболевания нервной системы

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Крапивницы у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Хроническая спонтанная крапивница: новая информация по этиологии, диагностике и лечению

Хроническая спонтанная крапивница — распространенное хроническое заболевание кожи с известной или неизвестной причиной, которое сопровождается возникновением волдырей и/или ангиоотеков в течение > 6 недель. В этом обзоре обсуждаются основные положения обн

Chronic spontaneous urticaria is defined as persistent wheals, angioedema, or both lasting for > 6 weeks due to known or unknown causes. In this review, we discuss the revised European clinical guidelines and recently published papers on etiology, diagnosis and treatment of this disease.

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) — распространенное хроническое заболевание кожи с известной или неизвестной причиной, которое сопровождается возникновением волдырей и/или ангиоотеков в течение > 6 недель. Диагностика и лечение заболевания представляют сложности для некоторых врачей, особенно первичного звена и частной практики. В связи с этим для облегчения принятия решений при наблюдении больных ХСК рекомендуется использовать европейский согласительный документ. Он был пересмотрен в конце 2020 г. в Берлине на очередной конференции по крапивнице, на которой раз в четыре года собираются ведущие специалисты по этому заболеванию. Далее обсуждаются основные положения обновленных клинических рекомендаций, а также наиболее значимые и недавно опубликованные исследования по крапивнице.

Этиология

О причинах ХСК все еще известно немного. У большинства пациентов даже после углубленного обследования и сбора анамнеза не удается выявить заболевания или состояния, которые могут вызывать крапивницу. Считается, что у части пациентов в этиологии и патогенезе ХСК имеют значение аутоиммунные реакции. С помощью эпидемиологических критериев Хилла было показано, что аутоиммунные реакции 1-го типа (IgE-антитела против аутоаллергенов, «аутоаллергия») являются «возможной причиной» ХСК и 2-го типа (IgG-аутоантитела против IgE и высокоаффинных рецепторов к IgE на тучных клетках) — «высоковероятной причиной» ХСК.

Еще одним доказательством аутоиммунной природы ХСК является развитие у таких пациентов других аутоиммунных болезней. В исследовании Confino-Cohen и соавт., включавшем 12 778 пациентов с диагнозом «хроническая крапивница» и 10 714 пациентов контрольной группы, была выявлена связь между крапивницей и высоким риском появления аутоиммунного тиреоидита, системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита, целиакии и сахарного диабета 1-го типа. Многие заболевания были диагностированы в течение 10 лет после начала ХСК. Предполагается, что аутоиммунная патология, например СКВ, может быть напрямую связана с ХСК с помощью IgG- и IgE-опосредованной аутореактивности. В других публикациях допускается, что как ХСК, так и другие аутоиммунные нарушения у одного и того же пациента могут быть параллельными аутоиммунными проявлениями на фоне общего нарушения работы иммунной системы.

Согласно нашим данным, распространенность ХСК и ХСК-подобных высыпаний выше у взрослых больных СКВ, чем у детей (0–27,5% против 0–12%). При этом важно, что у части больных СКВ волдыри могут быть проявлением уртикарного васкулита, для дифференциальной диагностики которого с ХСК требуется биопсия кожи.

Ассоциация ХСК и аутоиммунного тиреоидита обсуждается уже в течение многих лет. Silvares и соавт. выяснили, что у женщин с ХСК и аутоиммунным тиреодитом чаще наблюдается положительный ответ на тест с аутологичной сывороткой крови и более высокая экспрессия рецепторов к тиреотропину в коже, что предполагает патогенетическую связь между двумя заболеваниями.

Считается, что паразиты могут вызывать ХСК. В недавно опубликованном нами систематическом обзоре было показано, что симптомы крапивницы уменьшались или исчезали только у 1/3 больных, леченных противопаразитарными препаратами. При этом многие исследования, включенные в обзор, обладали слабым дизайном, имели небольшую выборку больных и не исключено, что у части из этих больных наступала спонтанная ремиссия ХСК. Поэтому пробное противопаразитарное лечение у больных ХСК не следует проводить при неподтвержденной паразитарной инвазии. С другой стороны, в случае клинически и лабораторно установленного наличия паразита соответствующее лечение может приводить к ремиссии крапивницы. Механизмы, объединяющие эти два заболевания, могут включать специ­фические IgE, Th2 иммунный ответ, активацию эозинофилов, комплемента и системы коагуляции.

IgE-опосредованная гиперчувствительность относительно редкая причина ХСК. Тем не менее аллергические болезни чаще встречаются у больных ХСК, чем в общей популяции. Например, в кросс-секционном исследовании распространенность астмы, атопического дерматита и аллергического ринита была статистически значимо выше в группе больных хронической крапивницей (n = 11271) по сравнению с группой контроля (n = 67217). С чем это связано — пока не ясно.

Диагностика

Оценка СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ) считается рутинным анализом, на который рекомендуется направлять всех больных хронической спонтанной крапивницей для исключения уртикарного васкулита и аутовоспалительных синдромов. Кроме того, есть доказательства, что СРБ может являться маркером тяжести течения ХСК и коррелирует с уровнем D-димера, маркером активации коагуляции. Связь между воспалением и коагуляцией у пациентов с ХСК активно обсуждается в последние годы. Например, показано, что высокие уровни D-димера, как и СРБ, не только наблюдаются у больных более активным заболеванием, но и указывают на недостаточную эффективность антигистаминных препаратов и циклоспорина. У больных ХСК назначение омализумаба (моноклональных анти-IgE-антител) приводило к снижению уровня D-димера, что допускает возможное действие препарата на коагуляционый каскад и деградацию фибрина у части больных.

Yilmaz и соавт. показали, что значения тяжести ХСК > 28 баллов, определяемые с помощью Urticaria Activity Score 7, являются фактором риска для более длительного течения крапивницы у детей.

Лечение

Обновленный согласительный документ предполагает четырехступенчатый подход к лечению ХСК (рис.). Антигистаминные препараты 2-го поколения в стандартных суточных дозах все также остаются препаратами выбора. При их неэффективности возможно увеличение дневной дозы в 2–4 раза (в России — «off-label»). Тем не менее, у около 15% пациентов они могут вызывать седативный эффект.

На третью ступень вынесен омализумаб. Tonacci и соавт. выполнили систематический обзор литературы и обнаружили, что доза препарата 300 мг каждые 4 недели является, по-видимому, наиболее эффективной с быстрым развитием эффекта у многих пациентов и безопасной даже у беременных. Интересно, что у части больных ХСК эффект от препарата наступает в течение нескольких дней после введения, а у части — в течение нескольких недель. Предполагается, что быстрый и отсроченный ответы на омализумаб могут быть связаны с аутоиммунными реакциями 1-го типа и 2-го типа соответственно. Например, Gericke и соавт. показали, что сывороточная аутореактивность, определяемая как положительный результат теста с аутологичной сывороткой и теста высвобождения гистамина из базофилов, может предсказывать более медленный ответ на омализумаб у больных 2-м типом аутоиммунных реакций.

На четвертой ступени остается циклоспорин А, который применяется «off-label» в дозах 2–5 мг/кг/сут на срок 2–3 месяца при неэффективности омализумаба. При назначении препарата следует следить за артериальным давлением, функцией почек, уровнем электролитов, липопротеидов и печеночных ферментов. Циклоспорин противопоказан больным артериальной гипертензией или почечной недостаточностью.

Несмотря на высокую эффективность антигистаминных препаратов, омализумаба и циклоспорина все еще есть пациенты, которым они не помогают и/или вызывают значимые побочные эффекты. В настоящее время изучается эффективность и безопасность других иммуносупрессивных и биологических агентов для лечения ХСК. Наиболее перспективными видятся ритуксимаб (анти-CD20), ингибиторы фактора некроза опухоли, лигелизумаб* (анти-IgE), канакинумаб (анти-ИЛ-1), AZD1981 (антагонист простагландина D2) и GSK 2646264 (селективный ингибитор Syk). К другим лекарствам, которые могут иметь действие на патофизиологические мишени при ХСК, относятся антагонисты субстанции Р, ингибиторы С5а и его рецепторов, анти-ИЛ-4, анти-ИЛ-5 и анти-ИЛ-13 и препараты, которые ингибируют рецепторы тучных клеток.

Заключение

Хотя многие аспекты ХСК все еще изучены мало, тем не менее существуют высокоэффективные и безопасные препараты для симптоматического лечения этого заболевания. Изучение роли и значимости новых терапевтических мишеней может помочь в лучшем понимании этиологии и патогенеза ХСК.

Литература

  1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Canonica G. W. et al. The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014; 69; 868–887.
  2. Weller K., Viehmann K., Brautigam M., Krause K., Siebenhaar F., Zuberbier T. et al. Management of chronic spontaneous urticaria in real life — in accordance with the guidelines? A cross-sectional physician-based survey study // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27; 43–50.
  3. Колхир П. В. Причины хронической крапивницы // Лечащий Врач. 2012; 10; 80–83.
  4. Kolkhir P., Church M. K., Weller K., Metz M., Schmetzer O., Maurer M. Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know // J Allergy Clin Immunol. 2020.
  5. Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V., Leshno M., Kimhi O., Goldberg A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study // J Allergy Clin Immunol. 2012; 129; 1307–1313.
  6. Kolkhir P., Pogorelov D., Olisova O., Maurer M. Comorbidity and pathogenic links of chronic spontaneous urticaria and systemic lupus erythematosus — a systematic review // Clin Exp Allergy. 2020; 46; 275–287.
  7. Bagnasco M., Minciullo P. L., Saraceno G. S., Gangemi S., Benvenga S. Urticaria and thyroid autoimmunity // Thyroid. 2011; 21; 401–410.
  8. Pan X. F., Gu J. Q., Shan Z. Y. The prevalence of thyroid autoimmunity in patients with urticaria: a systematic review and meta-analysis // Endocrine. 2015; 48; 804–810.
  9. Silvares M. R., Fortes M. R., Nascimento R. A., Padovani C. R., Miot H. A., Nogueira C. R. et al. Thyrotropin receptor gene expression in the association between chronic spontaneous urticaria and Hashimoto’s thyroiditis // Int J Dermatol. 2020.
  10. Kolkhir P., Balakirski G., Merk H. F., Olisova O., Maurer M. Chronic spontaneous urticaria and internal parasites — a systematic review // Allergy. 2020; 71; 308–322.
  11. Augey F., Gunera-Saad N., Bensaid B., Nosbaum A., Berard F., Nicolas J. F. Chronic spontaneous urticaria is not an allergic disease // Eur J Dermatol. 2011; 21; 349–353.
  12. Shalom G., Magen E., Dreiher J., Freud T., Bogen B., Comaneshter D. et al. Chronic Urticaria and Atopic Disorders: a Cross-sectional Study of 11,271 Patients // Br J Dermatol. 2020.
  13. Kolkhir P., Andre F., Church M. K., Maurer M., Metz M. Potential blood biomarkers in chronic spontaneous urticaria // Clin Exp Allergy. 2020; 47; 19–36.
  14. Yan S., Chen W., Su J., Chen M., Zhu W., Zhang J. et al. Association between C reactive protein and clinical characteristics in patients with chronic spontaneous urticaria // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2020; 42; 168–172.
  15. Asero R. D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria // J Allergy Clin Immunol. 2013; 132; 983–986.
  16. Asero R., Marzano A. V., Ferrucci S., Cugno M. D-Dimer Plasma Levels Parallel the Clinical Response to Omalizumab in Patients with Severe Chronic Spontaneous Urticaria // Int Arch Allergy Immunol. 2020; 172; 40–44.
  17. Yilmaz E. A., Karaatmaca B., Cetinkaya P. G., Soyer O., Sekerel B. E., Sahiner U. M. The persistence of chronic spontaneous urticaria in childhood is associated with the urticaria activity score // Allergy Asthma Proc. 2020; 38; 136–142.
  18. Сычев Д. А., Игнатьев И. В., Андреев Д. А., Пошукаева Л. Г., Колхир П. В., Жукова Э. Э. et al. Значение фармакогенетических исследований гликопротеина-Р для индивидуализации фармакотерапии дигоксином: новый подход к старой проблеме // Российский кардиологический журнал. 2006; 4; 64–68.
  19. Tonacci A., Billeci L., Pioggia G., Navarra M., Gangemi S. Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic Urticaria: Systematic Review of the Literature // Pharmacotherapy. 2020.
  20. Chang T. W., Chen C., Lin C. J., Metz M., Church M. K., Maurer M. The potential pharmacologic mechanisms of omalizumab in patients with chronic spontaneous urticaria // J Allergy Clin Immunol. 2015; 135; 337–342.
  21. Gericke J., Metz M., Ohanyan T., Weller K., Altrichter S., Skov P. S. et al. Serum autoreactivity predicts time to response to omalizumab therapy in chronic spontaneous urticaria // J Allergy Clin Immunol. 2020; 139; 1059–1061, e1051.
  22. Greiwe J., Bernstein J. A. Therapy of antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria // Expert Rev Clin Immunol. 2020; 1–8.
  23. Kocaturk E., Maurer M., Metz M., Grattan C. Looking forward to new targeted treatments for chronic spontaneous urticaria // 1 Clin Transl Allergy. 2020; 7; 1.

П. В. Колхир, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице.

Автор: Елена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Крапивница — это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
L50 Крапивница

КЛАССИФИКАЦИЯ
Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам:

Классификация крапивницы по продолжительности течения:
1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);
2. хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):
— хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);
— хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель).

Патогенетическая классификация крапивницы
1. Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).
2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).
3. Физическая:
— Дермографическая крапивница
— Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.

Наследственные формы крапивницы
1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина
2. Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)
3. Наследственная холодовая крапивница
4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.
5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

Диагностика

Клиническая картина.
По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу.

Острая крапивница
Характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности. Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.
Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских. Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед., то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать.

Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные. Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы.

У больного необходимо выяснить:
­ Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.
­ Наличие ангионевротического отёка.
­ Наличие зуда в местах появления элементов.
­ Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).
­ Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).
­ Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.
­ Эффективны ли антигистаминные ЛС.
­ Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).
­ Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.
­ Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.
­ Наличие физических стимулов обострения крапивницы.
­ Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).
­ Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма. Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование при крапивнице
­ Диагностика визуальная.
­ Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).
­ Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.
­ Возможна любая локализация основного элемента.
­ У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.
­ Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
­ Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
­ Измерение температуры тела.
­ Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.
­ Аускультация лёгких, сердца.
­ Пальпаторное исследование брюшной полости.
­ Выявление признаков анафилактической реакции

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:
Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы). Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.
Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.
Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента. В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.
Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.
Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную). Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.
Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.
Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение крапивницы на догоспитальном этапе (D, 4):
1. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения
— Хлоропирамин (супрастин) в дозе 20–40 мг (1-2 мл) парентерально.
— Дифенгидрамин (димедрол) 20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально.

2. Глюкокортикоиды:
Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.
— преднизолон в/в 1 мг на кг;
— дексаметазон 8-12 мг.

Показания к доставке в стационар:
Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.
Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.
1. Клинический анализ крови .
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)
4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:
Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице
Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Лечение крапивницы
Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.

Немедикаментозное лечение крапивницы
Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы
1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы
— Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.
— Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.
Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.
2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:
В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в амбулаторных условиях.
При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.
В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

Прогноз:
При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.
После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).
Отёк гортани без оказания помощи фатален.
Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных.
Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.
У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

Крапивница: клинические признаки, особенности её у особенных детей и принципы лечения

Крапивница в практике педиатра

Одной из актуальных проблем последнего времени становится крапивница, заболеваемость которой стремительно увеличивается (табл. 1). Распространенность крапивницы изучена недостаточно.

По имеющимся данным, в общей популяции она составляет 0,05–0,5%, а среди детей и подростков 2,1–6,7%. Крапивница может наблюдаться в любом возрасте.

Пик заболеваемости приходится на возраст 14–40 лет, однако сейчас участились случаи крапивницы у детей дошкольного и раннего возраста.

У 49% пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Причем 40% больных имеют изолированную крапивницу, а 11% пациентов — изолированный отек Квинке. У 79% пациентов наблюдается острая, а у 25% — хроническая крапивница.

Крапивница нередко приобретает хроническое течение и негативно влияет на качество жизни больного. Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции.

Актуальность крапивницы для педиатрии определяется следующими факторами.

  • Распространенность заболевания у детей и подростков.
  • Полиэтиологичность заболевания; для установления причины требуется комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.
  • Острая крапивница встречается существенно чаще, чем хроническая.
  • Хроническая крапивница требует длительного фармакологического лечения. Терапия в большинстве случаев симптоматическая.

Крапивница — гетерогенная группа заболеваний, для которых характерна диффузная или ограниченная сыпь в виде зудящих волдырей или папул различных размеров.

Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляющий собой ограниченный отек дермы, в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. Волдырь имеет временный характер и исчезает в течение 1 суток.

При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек). Крапивница может быть самостоятельным заболеванием, а может быть симптомом различных заболеваний.

Гистологически классический волдырь выглядит как отек верхнего и среднего слоя дермы с дилатацией венул и лимфатических сосудов верхнего слоя дермы.

При ангионевротическом отеке аналогичные изменения наблюдаются в нижнем слое дермы и подкожно-жировой клетчатке.

При крапивнице в коже отмечается повышенная активность молекул адгезии и смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и/или эозинофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (хелперов), а также тучных клеток.

Современная классификация подразумевает деление крапивницы по течению и клинической форме (в зависимости от причины ее возникновения). По течению выделяют острую и хроническую крапивницу.

Острая крапивница сохраняется не более 6 нед. Для нее характерно быстрое развитие. Высыпания разрешаются самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, или в результате исключения причинного фактора.

Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед.

По клинической форме выделяют спонтанную, физическую и особую (аквагенная, холинергическая, контактная) крапивницы.

Все физические крапивницы являются хроническими и возникают в ответ на внешние физические воздействия: холодный воздух, вода, ветер (холодовая крапивница), локальное воздействие высокой температуры (тепловая контактная крапивница), действие УФ-лучей (солнечная крапивница), действие вертикального давления (крапивница от давления, волдыри возникают через 3–8 ч), действие вибрации (вибрационная крапивница), действие воды (аквагенная крапивница), действие повышенной температуры тела (холинергическая крапивница), действие физической нагрузки, механическое воздействие, например при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (дермографическая крапивница, волдыри возникают через 1–5 мин).

Крапивница вызывается многими факторами.

  • Пищевые продукты: рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, пищевые добавки.
  • Лекарственные препараты: антибиотики, наиболее часто группа пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты.
  • Яд перепончатокрылых: пчелы, осы.
  • Инфекции: хронические вирусные инфекции (инфекционные гепатиты), хронические бактериальные и грибковые инфекции, Helicobacter pylory, дисбактериоз кишечника.
  • Аутоиммунные заболевания: тиреоидит.
  • Паразитарные заболевания: простейшие, гельминты.
  • Физические факторы: холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция.

Наиболее часто причиной крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты.

Крапивница характеризуется сложным патогенезом. Наиболее часто крапивница обусловлена развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота острой крапивницы у больных с атопическими заболеваниями. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I.

Dalal и соавторами, позволил установить, что острая крапивница изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев. В исследовании, проведенном T.

Zuberbier и соавторами, было выявлено, что у 50,2% больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит.

Механизмы крапивницы связаны с дегрануляцией тучных клеток кожи. Под действием различных факторов тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывающие появление клинических симптомов заболевания (табл. 2).

Наиболее важным из них является гистамин, вызывающий ограниченную эритему, обусловленную местным расширением капилляров и артериол с образованием волдыря вследствие увеличения проницаемости сосудов кожи.

Гистамин и простагландин D2 активирует С-волокна, которые секретируют нейропептиды, вызывающие дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток.

Получены данные об участии аутоиммунного механизма в развитии хронической крапивницы.

Показано, что у 40–59% пациентов с хронической крапивницей в крови выявляются аутоантитела (IgG1, IgG3, IgG4) к α-цепи высокоаффинного рецептора FceRI. Их взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов.

Этому способствует активация системы комплемента с высвобождением анафилатоксина С5а. Образование аутоантител обусловлено, по-видимому, генетическими факторами.

Механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов могут быть разными:

  • молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, перекрестно реагирующие с пыльцой растений у больных поллинозом вызывают IgE-зависимые реакции, обусловленные взаимодействием специфических IgE с аллергенами;
  • рыба (тунец), консервы, сыры, алкогольные напитки, томаты, шпинат являются продуктами, содержащими вазоактивные амины: гистамин, тирамин;
  • рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия могут приводить к гистаминолиберации.

Большой интерес вызывает частота выявления у больных хронической крапивницей аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами развития спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна.

К заболеваниям, связанным с крапивницей, относятся:

  • мастоцитоз,
  • уртикарный васкулит,
  • семейная холодовая крапивница (васкулит);
  • наследственный ангионевротический отек.

Синдромы, которые могут сопровождаться крапивницей:

  • синдром Мюкле—Уэльса;
  • синдром Шнитцлера;
  • синдром Уэльса.

Диагностика крапивницы. Диагностика крапивницы основана на физикальном осмотре (оценивается характер сыпи, размеры, локализация), на субъективных ощущениях больного (зуд, жжение, боль), также имеют значение время исчезновения волдыря и наличие пигментации после его исчезновения.

Алгоритм диагностики крапивницы состоит из двух этапов.

Первый этап заключается в сборе анамнеза, при этом обращают внимание на время начала заболевания, частоту и длительность высыпаний, суточные колебания, форму и распространенность волдырей и их локализацию, наличие сопутствующего ангионевротического отека, субъективных ощущений на месте высыпаний (зуд и боль). Также уделяют большое внимание выяснению и уточнению причинных факторов (физические, лекарственные, пищевые), уточнению семейного анамнеза аллергии.

Второй этап предусматривает физикальный осмотр больного. Он должен включать тест на дермографизм (при этом антигистаминные препараты должны быть отменены минимум на 2–3 дня и иммуносупрессоры минимум за 1 нед).

Третий этап — определение активности крапивницы, которая оценивается по специально разработанной шкале (табл. 3).

Специальные лабораторные исследования необходимы для выявления причины крапивницы. В первую очередь обращают внимание на наличие аллергии у пациента (тщательный сбор аллергологического анамнеза) и проведение аллергологического обследования.

Следует исключать редкие формы крапивницы, например синдром Шнитцлера (хроническая крапивница с моноклональной IgM-гаммапатией), синдром Мюкле—Уэльса (крапивница, нейросенсорная тугоухость, амилоидоз почек), особые формы крапивницы (адренергическая, холинергическая, контактная крапивница, аквагенная).

Для выявления причин крапивницы необходимо расширенное обследование на предмет бактериальной, вирусной, грибковой инфекций, эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии.

При наличии признаков системной патологии следует проводить ревматологические пробы, поскольку уртикарные и уртикароподобные элементы встречаются при системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и системной склеродермии.

В таких случаях исследуют антинуклеарные цитоплазматические антитела (АНЦА), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антикардиолипиновые антитела (АКЛ), показатели деструкции и воспаления: С-реактивный белок (СРБ), С3, маркеры аутоиммунного процесса — ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ).

При большинстве аутоиммунных заболеваний выявляются аутоантитела к внутриклеточным аутоантигенам. Аутоантитела к компонентам ядра клетки определяются как антинуклеарные антитела (АНА). Антинуклеарный фактор — аутоантитела к целому соматическому ядру клетки. Наличие антинейтрофильных антител характерно для системных васкулитов.

Терапия. Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины и они включают следующие этапы.

  • Элиминационные мероприятия — исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу.
  • Фармакотерапия.
  • Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов. При более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения и глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, повседневную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов.

Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы.

Низкая селективность антигистаминных препаратов I поколения, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания.

Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение антигистаминных препаратов первого поколения препаратов больным с сопутствующими заболеваниями.

Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3–4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты новой генерации (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуются высоким уровнем безопасности, отсутствием серьезных побочных эффектов, они удобны в применении.

Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении.

Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.

Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой.

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные.

Использовать в практической работе результаты проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств.

Тем не менее большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения.

Показано, что при холинергической крапивнице эффективен гидроксизин. При солнечной крапивнице необходимо избегать солнечного света и пользоваться солнцезащитными средствами.

Для кожи с риском аллергической реакции эффективными и безопасными считаются солнцезащитные средства с минеральным экраном от Дерматологических лабораторий Авен: солнцезащитные крем и молочко с индексом защиты SPF 50.

Претокоферил, входящий в состав этих средств, обеспечивает дополнительную защиту от воздействия свободных радикалов. Назначают антигистаминные препараты нового поколения. Для снижения чувствительности к солнечному свету применяют светолечение или PUVA-терапию.

При холодовой крапивнице эффективным препаратом является ципрогептадин. Эффективен также гидроксизин. При аквагенной крапивнице показаны антигистаминные препараты. Для ее профилактики перед водными процедурами следует наносить на кожу масло или вазелин.

Литература

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Крапивница у детей: фото, симптомы, лечение. Как выглядит и как лечить крапивницу у детей

Одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрической практики является крапивница, встречающаяся у 2,1-6,7% детей и подростков.

По статистическим данным, пик заболеваемости приходится на возраст 14-40 лет, однако в настоящий момент все чаще встречаются случаи возникновения характерных высыпаний у детей ясельного и дошкольного возраста.

Как выглядит крапивница у детей на фото? Каковы симптомы крапивницы и как ее лечить? Ответы на эти и другие вопросы вы найдете ниже.

Что собой представляет крапивница?

Крапивница – это собирательное название, включающее в себя группу гетерогенных патологий, характеризующихся возникновением диффузной или ограниченной сыпи с первичным морфологическим элементом папулой (зудящим волдырем различных размеров).

Он представляет собой ограниченный отек дермального слоя кожи с характерной гиперемией по периферии и более бледным центральным участком. Размеры отека в диаметре могут колебаться от нескольких мм до нескольких см. Данное образование имеет временный характер, т. е. в течение суток может исчезать.

В случае распространения отечности на более глубокие дермальные слои, подкожную клетчатку и слизистую оболочку формируется апоневротический отек (отек Квинке).

По длительности течения заболевания крапивница подразделяется на острую и хроническую. Длительность острой формы, характеризующейся спонтанным развитием, составляет не более 1,5 месяцев. В том случае, если высыпания у ребенка сохраняются более 6 недель, диагностируется хроническая крапивница.

Клинические формы крапивницы:

  • спонтанная;
  • физическая (возникающая под воздействием внешних факторов);
  • контактная.

Классификация по номенклатуре аллергических болезней

  1. Аллергическая (IgE-опосредованная) крапивница.
  2. Неаллергическая (не IgE-опосредованная) крапивница.

Крапивница у детей чаще всего носит острый характер, может быть самостоятельной патологией, или же симптомом другого заболевания.

Причины возникновения крапивницы у детей

  • Продукты питания (морепродукты, орехи, цитрусовые, фрукты, пищевые добавки и пр.);
  • Яд перепончатокрылых насекомых;
  • Токсины жалящих и ядовитых растений;
  • Вирусные инфекции;
  • Непереносимость некоторых препаратов, рентгеноконтрастных веществ и компонентов крови.
  • Факторы внешней среды (вода, ветер, холодный воздух, инсоляция, вибрация, внешнее давление и проч.);
  • Аутоиммунные патологии (коллагенозы);
  • Глистные инвазии;
  • Эндокринные патологии;
  • Аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз);
  • Хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.

Механизм развития крапивницы связан с активацией тучных клеток кожи и выходом содержащихся в них цитоплазматических гранул (дегрануляцией) в окружающие ткани. Входящий в состав гранул гистамин (медиатор воспаления) вызывает развитие клинических симптомов заболевания.

Симптомы крапивницы у детей

Крапивница – это заболевание, при котором кожные высыпания локализуются на любых участках тела, включая подошвы, ладони и волосистую часть головы. Следует подчеркнуть, что наибольшее количество тучных клеток находится в области головы и шеи, в связи с чем для данного участка характерен зуд наибольшей интенсивности.

Как правило, заболевание у детей начинается внезапно. Вначале на различных участках кожи возникает сильно выраженный зуд, а затем начинают формироваться волдыри. Как они выглядят вы видите на фото.

Папулы могут образовываться не только на кожных, но и на слизистых покровах. Нередко высыпания сопровождаются отеком губ, век, конечностей и даже суставов.

Так же, как и волдыри, отечность способна сохраняться до суток (от нескольких минут), но, в то же время, иногда она может задерживаться до 48-72 часов.

Самым серьезным и рискованным состоянием является формирование ангионевротического отека (отека Квинке), который некоторые клиницисты называют гигантской крапивницей. Данное состояние сопровождается более глубокой отечностью дермы и подкожной рыхлой клетчатки.

Наибольшую опасность представляет отек слизистой оболочки дыхательных путей. К его характерным симптомам относят затрудненное, с присвистом, дыхание, цианоз (синюшность) носогубного треугольника и приступообразный сильный кашель.

В такой ситуации ребенку требуется срочная медицинская помощь, так как при отсутствии адекватных лечебных мероприятий возможен летальный исход.

Если ангионевротический отек поражает слизистую пищеварительного тракта, у больного появляется тошнота, упорная рвота, возможна кратковременная диарея. При поражении внутреннего уха и мозговых оболочек развивается головная боль, головокружение, заторможенность реакций, тошнота и рвота.

Острая форма заболевания сопровождается подъемом температуры тела до 38-39°С, недомоганием, головной болью. Иногда возможно развитие отека Квинке.

Если при соблюдении рекомендованной диеты и выполнении других врачебных рекомендаций кожные высыпания у ребенка не проходят, диагностируется хроническая крапивница.

Данное состояние, протекающее с периодами обострений и ремиссий, при присоединении вторичной инфекции может перейти в хронический дерматит.

Диагностика крапивницы у детей

Диагностическое исследование включает в себя следующие мероприятия:

  1. Сбор анамнеза (выяснение причины, спровоцировавшей развитие заболевания и уточнение семейного анамнеза аллергических болезней);
  2. Физикальный осмотр (оценка характера высыпаний, локализации и размеров папул). Также в ходе консультации выясняются субъективные ощущения больного, время исчезновения волдырей и возможное наличие пигментации на месте сыпи.
  3. Оценка активности заболевания. Производится при помощи специально разработанной шкалы Urticaria Activity Score.
  4. Лабораторные исследования, необходимые для выяснения причины кожных высыпаний (клинические анализы крови и мочи, тесты с аутологичной сывороткой крови и с атопическими аллергенами, печеночные ферменты, уровень общего иммуноглобулина, фибриногена, эозинофильного катионного протеина и пр.).

Для подтверждения диагноза «холинергическая крапивница», возникающая на фоне повышенной температуры тела, проводится проба с динамической физической нагрузкой (провокационный тест);

  • дермографизм подтверждается механическим раздражением кожи;
  • солнечная крапивница – фототестированием;
  • аквагенная крапивница – наложением водного компресса (+25 С);
  • холодовая крапивница подтверждается Дункан-тестом (кубик льда на запястье);
  • замедленная крапивница, возникающая через 6-8 часов после вертикального давления на кожу – тестом с подвешиванием груза;
  1. При необходимости, для выяснения причин, спровоцировавших возникновение кожных высыпаний, рекомендуется пройти расширенное обследование (на предмет выявления паразитарной, бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, эндокринной или аутоиммунной патологии).
  2. Дополнительные диагностические исследования: УЗИ внутренних органов, рентген грудной клетки и придаточных пазух носа, ЭКГ, ЭГДС.

Если в ходе диагностического обследования не удалось выявить причину заболевания, крапивница считается идиопатической.

Первая помощь при крапивнице

Как правило, при острой форме крапивницы кожные высыпания проходят самостоятельно через несколько часов или 1-2 суток, без посторонней помощи. Однако в данной ситуации основной проблемой является не сыпь, а кожный зуд, который она вызывает. Поэтому при оказании первой помощи усилия родителей должны быть направлены на его устранение.

  1. Прежде всего, необходимо предотвратить действие раздражающего фактора (это может быть пища, медикаментозный препарат или домашнее животное). Далее, для снижения зуда, на кожу рекомендуется нанести негормональный противоаллергический крем, разрешенный к использованию у детей с самого раннего возраста (Фенистил, Гистан, Скин Кап, Элидел, Потопик, Деситин и др.). При отсутствии медикаментозного средства можно воспользоваться кремом от солнечных ожогов, также снимающим зуд, или наложить на пораженный участок кожи прохладный компресс (1 столовая ложка уксуса на 250 мл воды).
  1. При наличии высыпаний необходимо постоянно следить за тем, чтобы ребенок не расчесывал кожу, во избежание появления царапин коротко подстричь ногти. Хлопчатобумажная одежда также поможет снизить интенсивность зуда и раздражение.
  1. В случае развития отека и других негативных симптомов (тошнота, рвота, усиленное сердцебиение, нарушение дыхания, холодный липкий пот, обморок) необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи.
  1. До прибытия «Скорой», после прекращения контакта с аллергеном, обеспечить ребенку обильное питье (желательно минеральную слабощелочную воду или щелочной раствор, приготовленный в домашних условиях (1 гр пищевой соды на 1 л воды)) и дать энтеросорбент (препарат для связывания и выведения аллергена из пищеварительного тракта). В том случае, если ангионевротический отек возник после укуса насекомого или инъекции, необходимо туго забинтовать место выше укуса или укола.

Лечение крапивницы у детей

При выборе тактики лечения в первую очередь учитываются причины и формы заболевания. Основные принципы терапии, использующиеся в клинической практике при борьбе с крапивницей у детей, включают в себя элиминацию (исключение или ограничение воздействия провоцирующих факторов), прием лекарственных препаратов, а также лечение патологий, которые могут стать причиной кожных высыпаний.

В качестве препаратов базовой терапии используются таблетированные антигистаминные средства, купирующие симптомы острой крапивницы. При тяжелом течении заболевания пациентам показано парентеральное введение классических жирорастворимых антигистаминных препаратов первого поколения и глюкокортикостероидов.

На сегодняшний день педиатры достаточно редко назначают своим пациентам антигистаминные препараты первого поколения, отдавая предпочтение более современным блокаторам гистаминовых рецепторов.

Это связано с тем, что даже кратковременный прием классических антигистаминов может привести к развитию побочных эффектов (сухости слизистой оболочки полости рта, повышению вязкости мокроты у детей с бронхиальной астмой, повышению внутриглазного давления, нарушению психомоторных и когнитивных функций, запорам, задержке мочеиспускания и проч.).

В то же время антигистаминные средства II поколения характеризуются отсутствием побочных эффектов, обладают высоким уровнем безопасности и достаточно удобны в применении.

Если крапивница была спровоцирована пищевыми продуктами, наряду с приемом средств, подавляющих действие свободного гистамина, ребенку назначают сорбенты для очистки кишечника (Энтеросгель, Лактофильтрум, Смекту и пр.).

Лечение идиопатической крапивницы предусматривает неукоснительное соблюдение гипоаллергенной диеты и использование медикаментозных препаратов, рекомендованных при лечении других видов острой крапивницы. При проведении интоксикационной терапии ребенку назначаются мягкие сорбенты, Гемодез (капельно), и, в случае необходимости, пищеварительные ферменты. Параллельно проводится симптоматическое лечение.

Дети, страдающие хронической формой крапивницы, нуждаются в длительном частом приеме лекарственных средств, подавляющих действие свободного гистамина.

При тяжелом течении хронической аутоиммунной крапивницы больному ребенку требуется госпитализация.

В данном случае лечение предусматривает проведение плазмафереза (метода экстракорпоральной гемакоррекции, основанного на удалении части циркулирующей плазмы вместе с функциональными антителами к иммуноглобулинам класса E).

При резистентности к традиционной терапии показано внутривенное введение иммуноглобулина, активизирующего Т-супрессоры и циклоспорина А, подавляющего дегрануляцию тучных клеток.

Гипоаллергенная диета при крапивнице у детей (по А.Д. Адо)

  • Морепродукты;
  • Шоколад;
  • Продукты с ароматизаторами, консервантами и искусственными пищевыми добавками;
  • Копчености;
  • Рыбные блюда;
  • Приправы и специи (горчица, уксус, майонез и др.);
  • Пряности;
  • Яйца;
  • Мед;
  • Сдобная выпечка;
  • Мясо птицы;
  • Грибы;
  • Баклажаны, томаты;
  • Цитрусовые;
  • Земляника и клубника;
  • Орехи (миндаль, арахис);
  • Кофе.
  • Овощные и крупяные супы (на овощном или говяжьем бульоне);
  • Отварная говядина;
  • Отварной картофель;
  • Масло (сливочное, оливковое, подсолнечное);
  • Каши (гречневая, рисовая, овсяная);
  • Свежие огурцы;
  • Петрушка, укроп;
  • Однодневные молочные продукты (творог, простокваша);
  • Белый хлеб (без сдобы);
  • Сахар;
  • Компоты (вишневые, яблочные, сливовые, смородиновые, из сухофруктов);
  • Яблоки (печеные);
  • Чай.

Если причиной возникновения крапивницы является пищевой аллерген, в течение 3-5 дней рекомендуется придерживаться голодания. Параллельно проводят очищение кишечника при помощи очистительных клизм. Перед голоданием возможен одноразовый прием назначенного врачом слабительного средства. Средняя суточная потребность в жидкости в данный период составляет 1,5 литра.

По окончании голодания разрабатывается следующая схема питания ребенка:

первые два дня больному дают натощак по 100 граммов одного вида продукта, а затем еще по 200 граммов 4 раза в день. Через каждые 2-3 дня к назначенному ранее добавляется новый («чистый») продукт.

К примеру, в первые 2 дня — отварной картофель, затем к нему добавляют какой-нибудь другой отварной овощ, далее – молоко, затем хлеб, говядину и т. д. В последнюю очередь ребенку в рацион питания вводят тот продукт, который, вероятнее всего, мог спровоцировать возникновение высыпаний.

Появление папулезной сыпи после потребления в пищу одного из исследуемых продуктов подтверждает его роль в развитии аллергической реакции. В этот день ребенку показан голод и очистительные клизмы без использования лекарственных препаратов.

В последующие 2 дня разрешается использовать только ранее проверенные продукты.

Посредством элиминационных диет для каждого конкретного больного создается свой базовый пищевой рацион, включающий основные продукты питания. В обязательном порядке родители должны вести пищевой дневник, в котором будет отображаться состояние ребенка до и после приема пищи, а также после введение нового продукта питания.

Альтернативная диета при крапивнице

В том случае, если кожные высыпания появляются на фоне приема аспирина или НПВП (лекарственная крапивница) лечение, прежде всего, предусматривает отмену этих препаратов.

Вместе с тем одновременно следует исключить из пищевого рациона продукты питания, содержащие в своем составе салицилаты природного происхождения (малину, клубнику, вишню, виноград, абрикосы, яблоки, персики, огурцы, помидоры, картофель, морковь), а также избегать продуктов с пищевыми добавками (Е102, Е210,212, Е320.321).

При физической крапивнице для снижения воспаления рекомендуется снизить потребление поваренной соли (в том числе, блюд, её содержащих).

Профилактика обострений крапивницы у детей

  • Полное устранение контакта с аллергеном;
  • проведение поддерживающих курсов аллергенспецифической иммунотерапии;
  • соблюдение элиминационной диеты и исключение из рациона питания ребенка продуктов, вызывающих возникновение кожных высыпаний;
  • отказ от применения лекарственных препаратов, провоцирующих развитие аллергических реакций;
  • своевременное лечение патологий нервной системы и пищеварительного тракта.

Генерализованная крапивница: в чем опасность и как действовать при первых симптомах?

Крапивница — это основной клинический признак разнородной группы заболеваний, проявляющийся ограниченной или диффузной сыпью в виде папул или волдырей различных размеров, сопровождающихся умеренным или, чаще, выраженным зудом кожных покровов.

Генерализованная форма крапивницы представляет собой угрожающее жизни состояние и почти в половине случаев сочетается с ангионевротическим отеком Квинке. Она может быть как самостоятельной патологией, так и одним из симптомов болезней, различных по своему происхождению и механизму развития.

Этиопатогенез и формы генерализованной крапивницы

В современной классификации заболевание подразделяется по характеру течения и, в зависимости от вызвавшей ее причины — на клинические формы.

По характеру течения различают крапивницу:

  1. Острую, которая составляет в среднем около 75% всех случаев заболевания.
  2. Хроническую (25%).

Острая генерализованная крапивница

Характерна быстрым развитием и длительностью менее 6-и недель. Высыпания при этой форме могут разрешаться самостоятельно, в результате действия лекарственных средств или устранения вызвавшего ее причинного фактора.

Хроническое течение длится свыше 6 недель. Среди детей до 2-х лет встречается, преимущественно, острое течение, до 12 лет — острое и хроническое с преобладанием первого, после 12 лет — преимущественно хроническое.

Заболевание может быть спровоцировано различными причинными факторами. Основные из них:

  • пищевые продукты, к которым относятся, в основном, мясные (свиное и говяжье мясо), рыба, копченые мясные и рыбные изделия, куриные яйца, молоко, цитрусовые, косточковые фрукты, ягоды (земляника и клубника), яблоки (обычно красные), морковь, дыня, мед, пищевые добавки;
  • лекарственные средства, преимущественно, антибиотики (особенно часто пенициллиновой группы) и сульфаниламиды, препараты йода, противовоспалительные нестероидные препараты, антисептики, витамины “C”, группы “B”, местные анестетики (особенно Новокаин), миорелаксанты короткого действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, применяемые при артериальной гипертонии и коронарной недостаточности, и некоторые другие;
  • физические факторы — солнечные лучи, холодовые и тепловые факторы, физическое воздействие и вибрация, влияние водных процедур;
  • паразитарные болезни и яд некоторых насекомых;
  • хронические грибковые, хроническая вирусная (гепатиты) и бактериальная инфекции — стрептококковые и стафилококковые, патология желудка, вызванная бактерией геликобактер пилори, кишечный дисбактериоз;
  • заболевания аутоиммунной этиологии;
  • психогенные факторы;
  • химические бытовые и различные косметические средства.

Наиболее частым провоцирующим фактором являются продукты питания и лекарственные средства.

Так, в соответствии с исследованиями различных авторов, генерализованная крапивница изолированно или вместе с ангионевротическим отеком в 75% является проявлением аллергии на пищевые продукты, а в 50% она встречается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, поллинозами, аллергическим дерматитом. Несколько реже ее вызывают пыльца растений, инсектицидные и бытовые аллергены.

Крапивница у детей

Крапивница у детей — кожная острая аллергическая реакция, протекающая с ограниченной или диффузной сыпью в виде зудящих папул или волдырей. Распространенность крапивницы среди детей составляет 2–6%.

У детей до 2–х лет практически всегда наблюдается острая крапивница, в возрасте от 2 до 12 лет – острая (в большинстве случаев) и хроническая, в пубертатном периоде – преимущественно хроническая форма крапивницы. Острая крапивница у детей нередко сочетается с другими аллергическими заболеваниями, в половине случаев — с отеком Квинке.

С учетом патогенеза и клинических проявлений крапивница у детей является предметом рассмотрения детской аллергологии и детской дерматологии.

Крапивница у детей развивается как гиперчувствительность немедленного, реже замедленного типа в ответ на эндогенные или экзогенные раздражители.

Симптомы крапивницы у детей возникают за счет активации расположенных в коже тучных клеток и выброса большого количества медиаторов воспаления (гистамина, кининов и др.), вызывающих расширение капилляров, усиление проницаемости сосудистой стенки, выход жидкости в окружающие ткани.

В результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы у ребенка возникает типичная для крапивницы кожная сыпь, первичным морфологическим элементом которой является волдырь.

Классификация

В современной классификации принято деление крапивницы у детей с учетом течения, этиологии, патогенеза и клинической формы.

По течению различают острую (до 6 недель) и хроническую (более 6 недель) крапивницу у детей; по причинному фактору — пищевую, лекарственную, инфекционную, паразитарную, аутоиммунную и пр.

В зависимости от клинической формы крапивница у детей делится на физическую, спонтанную и особую (холинергическую, контактную).

С учетом патогенеза крапивницы бывают иммунные, неиммунные и идиопатические.

Иммунные крапивницы у детей делятся на IgЕ-опосредованные (пищевая, лекарственная, ингаляционная аллергия); иммуннокомплексные (вирусная, бактериальная инфекции, при сывороточной болезни) и аутоиммунные.

Также у детей встречаются немедленные и отсроченные, локализованные и системные, приобретенные и семейные (наследственные) крапивницы.

Крапивница у детей может быть самостоятельной нозологической формой или синдромом, возникающим при различных патологических состояниях. Большинство случаев острой крапивницы у детей раннего возраста обусловлено пищевой аллергией (чаще всего на коровье молоко, рыбу, морепродукты, яйца, орехи, цитрусовые).

У детей старше 2-х лет крапивница может быть спровоцирована вирусной инфекцией (вирусами гепатита В и С, цитомегалии, герпеса I типа, Коксаки А и В), реже паразитарной инвазией (аскаридозом, эхинококкозом) и бактериями (стрептококками группы А).

Транзиторная крапивница у детей может развиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной инфекции, краснухи.

Крапивница может возникнуть при контакте кожи детей с химическими соединениями (бытовой химией, косметическими средствами, латексом), растительными ядами (крапивой). Кожная аллергическая реакция по типу крапивницы нередко развивается у детей вслед за укусами насекомых, контактом с пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными аэроаллергенами.

Причины хронической крапивницы у детей удается установить в 20–30% случаев, чаще всего ими являются физические факторы, инфекции, аллергия на продукты питания и пищевые добавки (тартразин, бензоаты, лецитин, белковые ароматизаторы), медикаменты (b-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, поливитамины).

Физические формы крапивницы у детей могут развиваться вследствие воздействия давления (замедленная крапивница), механического раздражения и расчесов кожи (дермографическая крапивница), УФО (солнечная крапивница), холодного воздуха, воды, ветра (холодовая крапивница), местного тепла (тепловая крапивница), вибрации (вибрационная крапивница), воды (аквагенная крапивница). Крапивница у детей может возникать сразу после воздействия провоцирующего физического фактора и сохраняться несколько часов либо может появляться отсрочено, через 2–6 часов и сохраняться более суток.

Развитию крапивницы у детей может способствовать патология со стороны щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), ЖКТ (дисбактериоз кишечника), печени, нервной системы.

Так, при нервном возбуждении или повышении температуры тела возможно развитие холинергической крапивницы у детей.

К редким формам крапивницы у детей относят уртикарный васкулит (при системной красной волчанке), наследственный ангионевротический отек (при дефектах ферментных систем).

Острая крапивница у детей характеризуется внезапным появлением на коже сильно зудящих пятен и волдырей бледно-розового цвета, чаще всего поражающих туловище, руки и ягодицы. Волдыри — возвышающиеся над поверхностью кожи округлые образования с матовым оттенком и ободком гиперемии, могут сливаться в достаточно обширные участки.

Кожные изменения могут сопровождаться нарушением общего состояния: ознобом, повышением температуры (крапивной лихорадкой), головной болью, рвотой, диареей.

Поражение слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и гортани наблюдается редко.

Первичная уртикарная сыпь держится недолго, от нескольких минут до 1-2 часов и исчезает без формирования вторичных элементов, но могут появиться новые высыпания. При дермографической острой крапивнице у детей зуд нередко отсутствует.

Гигантская крапивница или острый ангионевротический отек (отек Квинке) у детей выражается резким развитием локального отека кожи, слизистой и подкожно жировой клетчатки (часто в области губ, глаз, половых органов). При локализации отека в области гортани возможно состояние удушья. Отек Квинке у детей может сочетаться с обычной крапивницей и имеет склонность к рецидивам.

Хроническая крапивница развивается при длительной сенсибилизации, отличается приступообразным течением и менее обильными высыпаниями. Отмечается слабость, субфебрильная температура, головная боль, артралгии, иногда – тошнота, диарея.

Мучительный зуд (особенно, вечером и ночью) может приводить к невротическим расстройствам.

Длительно сохраняющиеся уртикарные элементы сыпи могут переходить в стадию папул (узелков красно-бурого цвета) с развитием папулезной крапивницы у детей, сопровождающейся гиперкератозом и акантозом.

Холодовая крапивница у детей проявляется в течение нескольких минут после воздействия холода или сразу после согревания охлажденной кожи, а при поражении больших участков кожи может сочетаться с анафилактоидными (псевдоаллергическими) реакциями. Употребление холодной пищи (мороженого, холодной воды, охлажденных фруктов) может сопровождаться орофарингеальным отеком и гастроинтестинальными симптомами.

Солнечная крапивница у детей характеризуется уртикарными высыпаниями, зудом, эритемой на открытых участках кожи лица, верхних конечностей с первых минут инсоляции. Возможны нарушения дыхания (бронхоспазм), сердечной деятельности, артериальная гипотония, иногда — шоковое состояние.

Папулезная крапивница у детей проявляется мелкими волдырями на месте укуса насекомого, может сохраняться более 24 часов; при повторных укусах возможно развитие системных аллергических реакций. При сывороточной болезни крапивница у детей сопровождается лихорадкой, увеличением лимфоузлов, болями в суставах.

Диагностика

Диагностика крапивницы у детей проводится детским аллергологом-иммунологом или детским дерматологом, основываясь на клинических симптомах и собранном анамнезе, результатах физикального и лабораторного исследований. Выясняется время появления, длительность сохранения уртикарных высыпаний и частота обострений крапивницы, наличие сопутствующих заболевания у ребенка (желудочно-кишечных, неврологических, аутоиммунных).

Лабораторные исследования при крапивнице у детей включают клинический и биохимический анализ крови, определение общего IgE и аллергенспецифических IgE–антител, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов.

Для выявления причин заболевания выполняют исследования крови на антинуклеарный фактор, антитела к тиреоглобулину, криоглобулины, ревматоидный фактор, уровень C3 и C4 компонентов комплемента; провокационные тесты и кожные пробы (пищевые, холодовые, тепловые, лекарственные и др.).

Уртикарный дермографизм определяют легким надавливанием на кожу тупым предметом, холодовую крапивницу — пробой с кубиком льда, тепловую – прикладыванием к коже теплого (40-48°С) предмета; при контактной крапивнице у детей проводят аппликационные пробы.

Дифференциальный диагноз крапивницы у детей осуществляют с диффузным нейродермитом, аллергическим контактным дерматитом, многоформной эритемой, эритропоэтической протопорфирией, мастоцитозом.

Лечение крапивницы у детей

При крапивнице у детей необходимо максимально устранить патогенетические факторы, которые вызвали развитие заболевания (пищевые, ингаляционные, лекарственные аллергены).

При острой и хронической крапивнице у детей назначают антигистаминные препараты: (клемастин, мебгидролин, фенкарол); препаратом выбора при уртикарной сыпи является дезлоратадин, блокирующий Н1–гистаминовые рецепторы, обладающий выраженной противоаллергической и противовоспалительной активностью. В некоторых случаях при хронической крапивнице у детей назначают сочетанный прием блокаторов Н1 и H2 — рецепторов гистамина; при устойчивых к лечению формах – адреналин, глюкокортикостероиды (преднизолон).

Для облегчения зуда показаны седативные средства, десенсибилизирующие препараты кальция, местное лечение (ванночки с отваром ромашки, череды, дубовой коры, морской солью, водно-цинковые мази). Возможно проведение специфической десенсибилизации с учетом данных аллергологических проб, аутогемотерапии, введение гистоглобулина, противоаллергического иммуноглобулина.

При развитии крапивницы у детей на фоне инфекционного процесса назначают соответствующие антибактериальные, противовирусные, противогрибковые или антигельминтные средства.

Индивидуально подобранные элиминационная или гипоаллергенная диета, физиолечение (общее УФО, диатермия на область позвоночника, иглорефлексотерапия) помогают облегчить течение крапивницы у детей. Легкие формы дермографической крапивницы у детей в лечении не нуждаются.

Прогноз и профилактика крапивницы у детей

Развитие острой крапивницы у детей раннего возраста может осложниться системным аллергическим, угрожающим жизни состоянием (анафилаксией, бронхоспазмом), требующим неотложной медицинской помощи.

Исход крапивницы у детей при соблюдении всех назначений и рекомендаций — в основном благоприятный: в течение первых 72 часов наблюдается улучшение состояния у 70% больных с острой формой и у 30% — с хронической.

Прогноз хронической крапивницы у детей в значительной степени зависит от ее формы. Наиболее упорное течение отмечается при аутоиммунных, инфекционных и физических крапивницах у детей; для аллергической и идиопатической форм заболевания прогноз более благоприятен.

Профилактика обострений и рецидивов крапивницы у детей включает соблюдение диеты, исключение контактов с аллергенами и ограничение воздействия провоцирующих факторов, нормализацию состояния ЖКТ и нервной системы, санацию очагов хронической инфекции, лечение аутоиммунной и эндокринной патологии.

Крапивница у детей

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Крапивница – группы заболеваний, у которых общим симптомом является уртикарный элемент на коже и зуд разной интенсивности, все элементы обратимы. При данных заболеваниях повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и развивается острый отек в области, которая окружает эти сосуды.

Формы крапивницы у детей:

  • острая (менее 6 недель)
  • хроническая (более 6 недель)

Виды крапивницы у детей:

  • аллергическая
  • дерматографическая
  • идиопатическая
  • вибрационная
  • температурная (вызванная воздействием низкой или вы­сокой температуры)
  • контактная
  • холинергическая
  • неуточненная
  • другая
  • отек Квинке (ангионевротический отек)

Аллергическая крапивница – аллергическое заболевания детей и взрослых, которое проявляется уртикальными высыпаниями на коже. Этот вид крапивницы может быть вызван приемом медикаментов, пищевыми продуктами, пыльцой растений, ядом перепончатокрылых, или квартирной пылью.

Аллергическая крапивница у детей часто появляется с респираторными проявлениями аллергии – бронхиальной астмой или аллергическим ринитом.

Идиопатическая крапивница – болезнь неизвестного генеза, которая характеризуется уртикальными высыпаниями на коже. Высыпания часто торпидны к стандартной противоаллергической терапии, течение упорное.

Температурная крапивница – болезнь, которая вызвана воздействием на организм низкой и высокой температуры. Характер может быть генерализированным или локализированным. Высыпания сопровождаются зудом. Часто вместе с этой болезнью появляется отек Квинке.

Холинергическая крапивница – болезнь, которая проявляется мелкими уртикальными множественными элементами на коже ребенка. Чаще всего причиной является физическая нагрузка.

Дерматографическая крапивница – заболевание, при котором на коже появляются линейные уртикальные элементы и гиперемия. Причиной всегда есть механическое раздражение. Сыпь локализируется в кожных складках или местах, где ребенку давит одежда.

Вибрационная крапивница – редкий вид крапивницы, причиной является механическая вибрация.

Контактная крапивница – вид крапивницы, который может быть вызван множеством фармакологических, биологических и других причин. При данном заболевании важно устранить контакт с вызвавшим обострение фактором и назначить диету без включения в рацион возможных аллергенов.

Острая крапивница чаще бывает у детей с атопическими заболеваниями. Крапивницу у детей могут вызвать пищевые причины. Это употребление молока, пшеницы, яиц, морепродуктов, фруктов, меда, орехов, цитрусовых, пищевых добавок и копченых продуктов.

Крапивница может быть спровоцирована приемом лекарственных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, рентгеноконтрастных препаратов, витаминов группы В, противосудорожных средств.

Причинами крапивницы у детей могут быть:

— вирус простого герпеса 1 типа

— вирусы гепатита В, С

— вирусы Коксаки А и В

Причинами псевдоаллергической крапивницы могут стать лекарственные средства с гистаминолиберирующим действием, к примеру, гипотензивные средства, антимикробные препараты, антагонисты кальция и т. д.

Аллергическая крапивница появляется у детей, чем организм гиперчувствителен к экзогенным и эндогенным аллергенам.

Этапы патогенеза аллергической крапивницы:

1. сенсибилизация к аллергену

2. вторичная гиперергическая реакция при повторном контакте

Псевдоаллергическая крапивница появляется, когда при воздействии химических или физических факторов происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов, которые вызывают уртикарную реакцию кожи.

Разновидности псевдоаллергической крапивницы:

  • холинергическая
  • аквагенная
  • адренергическая

Холинергическая крапивница у детей вызвана физической нагрузкой, причиной аквагенной крапивницы является контакт с водой. Адренергическая появляется после нервного стресса.

Смешанная крапивница может быть:

Среди наиболее ярких симптомов крапивницы у детей — сыпь в виде «узелков» красного или светло-розового оттенков. Сыпь может быть неправильной формы, иногда имеет тенденцию к слиянию. У ребенка места высыпаний зудят, на местах сыпи формируется кровянистая корочка. Появления сыпи, как и ее исчезновение, неожиданное. После исчезновения сыпи на коже не остается следов.

Проводят обязательно общий анализ мочи, клинический анализ крови. Необходимо сдать биохимический анализ крови, который покажет уровень общего белка, прямого и общего билирубина, АТС, АЛТ, креатинина, глюкозы крови, мочевой кислоты. Также врачи в большинстве случаев назначают лабораторную диагностику RW, ВИЧ, копрограмму.

При идиопатической, неуточненной, дерматографической кра­пивнице проводят выше указанные исследования, а также:

  • Бактериологическое исследование (фекалий, материала со сли­зистых ротоглотки)
  • Ревматологические пробы
  • Дифференцированное выявление AT к Аг токсокары, эхино­кокка, описторхиса, трихинеллы и (или) других паразитов
  • Копроовоцистоскопию

Аллергологическое обследование включает:

  • prick и скарификационные кожные тесты с атопическими аллерге­нами и внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами
  • аллергологический анамнез
  • тесты in vitro или in vivo (при подозрении на лекарственную крапивницу)
  • тесты: тепловой, холодовой, со жгутом

Возможные инструментальные исследования при подозрении на крапивницу у детей:

— велоэргометрия (позволяет исключить холинергическую форму крапивницы)

— УЗИ органов брюшной полости

— рентгенография ОГК и ППН

Возможны консультации таких специалистов (в зависимости от проявлений крапивницы): аллерголог, ревматолог, гинеколог, отоларинголог, стоматолог, эндокринолог. При диагностике врачи учитывают, что уртикальная сыпь – это симптом не только крапивницы, но и паразитарных, аутоиммунных, он­кологических, желудочно-кишечных заболеваний, а также хронических воспалительных болезней.

Ребенку назначают гипоаллергенную диету по А.Д. Адо. Из рациона следует исключить пищевые аллергены, на которые реагирует организм и продукты-гистаминолибераторы. Назначение препаратов зависит от того, насколько тяжелая крапивница у ребенка.

При обострении тяжелого течения крапивницы принимают некоторые из ниже перечисленных препаратов (по назначению врача):

— хлоропирамин 2,5 % (курс 5-7 суток)

— глюкокортикостероиды системного действия (если выше указанные препараты оказались неэффективными): дексаметазон,преднизолон

— по показаниям гемодез 200-400 мл внутривенно капельно, 3-4 введения

— лоратадин (кларитин) 1 раз в день

Для лечения обострений крапивницы средней тяжести принимают:

— клемастин (тавегил) 0,1%

— хлоропирамин (супрастин) 2,5%

— глюкокортикостероиды системного действия (по показаниям)

— кетотифен (задитен) 0,001 г 2 раза в день

При легком течении обострений крапивницы проводят элиминационные мероприятия. Глюкокортикостероиды не применяют. Потом используют фексофенадин (тел­фаст) и лоратадин один раз в день. Курс – 1 месяц. Кетотифен принимают курсом 3 месяца.

Лечение в стационаре – 18-20 суток. При необходимости проводят СИТ, курс гистаглобулина в аллергологическом стационаре или кабинете.

Идиопатическая крапивница

Для лечения данного вида крапивницы ребенок должен соблюдать гипоаллергенную диету по А.Д. Адо. Рекомендованы такие медикаменты, как и при лечении обострений крапивницы средней тяжести. При торпидности к симптоматической терапии ребенку могут назначить глюкокортикостероиды пролонгированного действия курсом 2-3 недели.

Дезинтоксикационная терапия подразумевает введение гемодеза 400 мг, прием сорбентов. Ребенку приписывают пищеварительные ферменты, например, мезим или фестал, но не во всех случаях. Исходя из выявленной патологии, ребенку назначают симптоматическое лечение: противогрибковое, антибактериальное и проч.

Если лечение антигистаминными препаратами эффективно, то далее следует курс гистаглобулина.

Температурная крапивница

Как и при выше описанных видах крапивницы, ребенок соблюдает диету по А.Д. Адо. Следует придерживаться щадящего теплового ре­жима, избегая высоких и слишком низких температур. Если действие тепловых факторов на организм неизбежно, перед контактом следует принять антигистаминные препараты. При явлениях фотодерматоза отменяют фотосенсибилизирующие препараты.

При генерализированной форме принимают клемастин 0,1% 2 мл, хлоропирамин (супрастин) 2,5%, дексаметазон, преднизалон. При легком, среднетяжелом течении принимают фексофенадин и лоратадин один раз в день. Врачи могут назначиь также антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток.

Холинергическая крапивница

Больным детям рекомендуется гипоаллергенная диета, описанная выше. Ограничивают физическую активность. Медикаментозная терапия включает введение 0,1% раствора атропина сульфата под кожу, прием беллатаминала, белласпона, беллоида – 1 драже 3 раза в день. Курс составляет 1 месяц. Также лечат симптомы.

Дерматографическая крапивница

Лечение начинается с диеты по А. Д. Адо, исключения воз­действия механического фактора. Принимают антигистаминные препараты третьего и второго поколения, названные выше. Курс 2 месяца максимум. Также врачи могут назначить кетотифен 1 мг 2 раза в сутки, курс пол года.

Для лечения необходим прием пищеварительных ферментов: энзистала, фестала и пр., если есть показания к этому. Проводят терапию выявленной патологии.

1. Исключить контакт с аллергеном

2. Проводить поддерживающие курсы снижения аллергической чувствительности

3. Исключить из рациона продукты, на которые возникает аллергическая реакция

4. С осторожностью питаться вне дома

5. Изучать этикетку перед покупкой и употреблением продуктов

6. Не применять для лечения любых заболеваний лекарств, на которые у ребенка аллергия

7. Вовремя лечить заболевания нервной системы

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Крапивницы у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Крапивница клинические рекомендации рааки

Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы

О статье

Автор: Ненашева Н.М. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва)

Крапивница имеет большое медико-социальное значение вследствие высокой распространенности. У 15–23% взрослых в течение жизни случается по крайней мере один эпизод острой крапивницы, а распространенность хронической крапивницы (ХК) варьирует от 0,5 до 5%. Заболевание часто возникает в трудоспособном возрасте и приводит к выраженному снижению качества жизни пациента. Тучные клетки — ключевые клетки в патогенезе крапивницы, они экспрессируют множество рецепторов, активация которых приводит к дегрануляции клетки и высвобождению множества медиаторов, главным из которых в отношении крапивницы является гистамин. Многие симптомы крапивницы опосредуются действиями гистамина на H1-рецепторы, и длительное непрерывное лечение H1-антигистаминными препаратами (Н1-АГП) целесообразно при ХК. Основным принципом фармакологического лечения ХК является контроль или полная редукция симптомов. Современные АГП 2-го поколения в лицензированных дозах — это лечение 1-й линии при ХК, а терапия высокими дозами Н1-АГП 2-го поколения — 2-я линия. Одним из АГП, наиболее полно удовлетворяющих требованиям эффективности и безопасности, является левоцетиризин. Фармакологические и клинические исследования демонстрируют быстрое наступление эффекта и продолжительное терапевтическое действие препарата.

Ключевые слова: крапивница, волдырь, ангиоотек, тучные клетки, антигистаминные препараты, левоцетиризин, Аллервэй.

Для цитирования: Ненашева Н.М. Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы // РМЖ. 2020. №8(I). С. 33-38

Antihistamines in the treatment of chronic urticaria N.M. Nenasheva Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow Urticaria has a large medical and social significance due to its high prevalence. In 15–23% of adults in the stream of life there is at least one episode of acute urticaria, and the prevalence of chronic urticaria (CU) varies from 0.5 to 5%. Incidence of the urticaria often comes in working age and patients note a marked decrease in quality of life. Mast cells are key cells in pathogenesis of the urticaria, they express a variety of receptors, activation of which leads to cell degranulation and release of a multitude of mediators, the main one, with respect to the urticaria, is histamine. Many symptoms of the urticaria are mediated by an action of the histamine on H1-receptors, and prolonged continuous treatment with H1-antihistamines (H1-AH) is advisable in the treatment of CU. The main principle of pharmacological treatment of the CU is control or complete reduction of symptoms. Modern H1-AH of 2nd generation in licensed doses is a first-line treatment for the CU, but therapy with high doses of the H1-AH of 2nd generation is a second line. One of the H1-AH, most fully satisfying requirements for efficiency and safety, is levocetirizine. Pharmacological and clinical studies demonstrate a rapid onset of effect and a prolonged therapeutic action of the drug.

Key words: urticaria, blister, angioedema, mast cells, antihistamines, levocetirizine, Allerway.

For citation: N.M. Nenasheva. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria // RMJ. 2020. № 8(I). P. 33–38.

Статья посвящена возможностям применения антигистаминных препаратов в терапии хронической крапивницы. Рассмотрены фармакологические и клинические исследования левоцетиризина

Медико-социальное значение крапивницы

Классификация и патофизиология крапивницы

Спектр клинических проявлений разных типов крапивницы очень широк. Два (или более) разных подтипа крапивницы могут сосуществовать у одного и того же пациента. Острая спонтанная крапивница определяется как появление спонтанных волдырей, ангиоотеков или того и другого в течение менее 6 нед. [11]. Крапивница, продолжающаяся более 6 нед., считается хронической. Существуют разные типы ХК, представленные в таблице 1 [12].

Во всех международных и национальных рекомендациях подчеркивается, что уртикарный васкулит, макуло-папулезный кожный мастоцитоз (ранее называемый пигментной крапивницей), аутовоспалительные синдромы (например, криопирин-ассоциированные периодические синдромы или синдром Шнитцлера), не связанный с активацией тучных клеток (ТК) ангиоотек (например, обусловленный брадикинином) и другие заболевания и синдромы, которые могут начинаться с развития кожных волдырей и/или ангиоотеков, не считаются подтипами крапивницы из-за их явно различных патофизиологических механизмов [11–13].

ТК и, возможно, базофилы — ключевые клетки в патогенезе крапивницы. Гистамин и другие медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и цитокины, высвобождаемые из активированных ТК кожи, приводят к активации сенсорных нервных окончаний, вазодилатации и экстравазации плазмы, а также к привлечению других клеток в кожу. Эти эффекты и приводят к уртикарным высыпаниям и зуду. Сигналы, активирующие ТК, гетерогенны и разнообразны. ТК экспрессируют множество рецепторов (к хемокинам, простагландинам, иммуноглобулинам и др.), активация которых приводит к дегрануляции клетки. Исследования свидетельствуют, что ключевой рецептор ТК при ХСК — FcεRI — высокоаффинный рецептор к иммуноглобулину Е [14–16]. Перекрестное связывание этих рецепторов на поверхности клетки приводит к ее активации и высвобождению из нее медиаторов, главным из которых в отношении крапивницы является гистамин (рис. 2). Гистологически волдыри характеризуются отеком верхнего и среднего слоев дермы, с дилатацией и усиленной проницаемостью посткапиллярных венул, а также лимфатических сосудов верхнего слоя дермы, приводящими к проникновению сыворотки в ткань. При ангиоотеке подобные изменения происходят главным образом в нижнем слое дермы и подкожной клетчатке. Кожа пациента, страдающего крапивницей, практически всегда характеризуется повышенной экспрессией эндотелиальными клетками молекул адгезии, нейропептидов и факторов роста. Возникает смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат разной интенсивности, состоящий из нейтрофилов с или без эозинофилов, базофилов, макрофагов и Т-клеток, но без некроза сосудов, что является признаком уртикарного васкулита [17, 18].

Следует отметить, что эти изменения специфичны не только для крапивницы и могут встречаться при других воспалительных кожных заболеваниях, поэтому необходим поиск более конкретных гистологических биомаркеров для разных подтипов крапивницы и для ее дифференциальной диагностики от других заболеваний, сопровождающихся уртикарными высыпаниями.

Диагностика крапивницы

Оценка активности хронической крапивницы

Лечение хронической крапивницы

Роль антигистаминных препаратов в лечении крапивницы

Заключение

ХК является обременительным заболеванием как в медицинском, так и в социальном отношении. Современная цель терапии ХК — достижение полного контроля симптомов, т. е. избавление пациента от кожных высыпаний и зуда. Н1-АГП 2-го поколения являются препаратами первого выбора при крапивнице. Левоцетиризин, так же как и другие Н1-АГП 2-го поколения, рекомендуется применять превентивно, т. е. в режиме каждодневного приема до развития стойкого улучшения — контроля симптомов ХК. Начинать терапию следует со стандартных доз. Пациентам, которые не отвечают на стандартные дозы Н1-АГП 2-го поколения в течение 2-х нед., целесообразно рассмотреть повышение дозы в 2–4 раза. Учитывая, что высокие дозы Н1-АГП 2-го поколения не зарегистрированы в инструкции по применению препаратов, следует к каждому назначению таковых подходить индивидуально, принимая решение коллегиально с участием врача-эксперта в области лечения крапивницы и заведующего отделением и обязательно разъяснять пациенту целесообразность данной терапии. При отсутствии эффекта от применения высоких доз Н1-АГП 2-го поколения целесообразно рассмотреть добавление омали-зумаба. При любой терапии ХК следует проверять развитие спонтанной ремиссии (в отсутствие симптомов на фоне лечения), временно отменяя фармакотерапию.

�� Клинические рекомендации Крапивница у детей Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации:

  • Союз педиатров России
  • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница — заболевание с развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Не считаются крапивницей состояния, при которых волдыри — симптом.

1.2 Этиология и

�� Руководства для врачей общей практики (семейных врачей) Подагра Сокращённый вариант

«Королевская болезнь» постепенно и планомерно покидает популяцию избранных, постепенно превращаясь в заболевание «любого и каждого»…

�� Клинические рекомендации Цитомегаловирусная болезнь у взрослых Сокращённый вариант

Разработчики КР вставили в текст сакрамендальную фразу: «Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче». Сногсшибательные рекомендации!

�� Клинические рекомендации Гидронефроз у взрослых Сокращённый вариант

Инновационная диагностика и наисовременнейшие оперативные вмешательства при наистарейшей статистике почти 40-летней давности, почему-то педиатрической, это не может не настораживать.

�� Клинические рекомендации Синдром поликистоза яичников Сокращённый вариант

Этих женщин видно сразу, но упрощать диагностику не стоит, хоть она итак довольно несложная. Есть особенности, а лечение в последнее время вообще претерпело и требует помощи не только гинекологов.

�� Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых Сокращённый вариант

Это не рекомендации даже, а самый настоящий учебник, где про дивертикулы написано всё, что известно, и очень-очень много. Было много, а теперь — оптимально.

terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / аллергология и иммунология / крапивница

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

АНА – антинуклеарные антитела АО – ангиоотёк

анти-FcεRIα АТ – аутоантитела к α-цепям высокоаффинных рецепторов IgE

анти-IgE АТ – аутоантитела к IgE

ГКС – глюкокортикостероиды КР – крапивница ЛС – лекарственные средства ЛТлейкотриен, — ы

МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОРЗ – острые респираторные заболевания РКИ – рандомизированные клинические исследования СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УВ – уртикарный васкулит

С1-ингибитор – ингибитор первого компонента комплемента

Н 1 -АГ — Н1-антигистаминные

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

NB – nota bene ( обратить внимание)

SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UAS 7 — urticaria activity score 7

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных

EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2009).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, -).

На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до

1-, 2++ до 2-, 3, 4), что приводило к классу рекомендаций (A-D). Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемом с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

Таблица 1. Уровни доказательств

Высококачественный мета-анализ, систематические обзоры РКИ или РКИ с

очень низким риском систематической ошибки

Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих

структуру случай-контроль или когортных исследований с низким риском

искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью

того, что связи являются причинными

Хорошо проведенный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с

низким риском систематической ошибки

Мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском

Хорошо проведённые исследования, имеющие структуру случай-контроль или

когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или

искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются

Исследования структуры случай-контроль или когортные с высоким риском

искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском

того, что отношения не причинны

Неаналитические исследования, например сообщение о случае, ряде случаев

Качество доказательств GRADE

При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая». «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

∙ Большинство людей могут получить это вмешательство;

∙ Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы;

∙ Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

∙ Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет;

∙ Широкий диапазон ценности и преимуществ;

∙ Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» — для слабых рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

∙ Внешняя экспертная оценка

∙ Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) не относятся к крапивнице.

∙ L50 Крапивница (L50.0 — аллергическая, L50.1 — идиопатическая, L50.2 — вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 — дермографическая, L50.4 —

вибрационная, L50.5 — холинергическая, L50.6 — контактная, L50.8 — другая, L50.9 —

Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т.п.)

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У

одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. В практической деятельности российские врачи используют две классификации (классификация,

описанная в Российском Национальном согласительном документе по крапивнице/ангиоотёку от 2007 года, и классификация, изложенная в Европейском

согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2009 года (таблица 2).

Необходимо отметить, что принципиальных различий в обеих классификациях нет.

Крапивница у детей

АО — ангионевротический отек

иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ЛС — лекарственное средство

НАО — наследственный ангионевротический отек

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОК — острая крапивница

ПАО — приобретенный ангионевротический отек

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

СКВ — системная красная волчанка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ТК — тучная клетка

ХК — хроническая крапивница

ARC — American College of Rheumatology — Американская Коллегия Ревматологов

CAPS — Сryopyrin Associated Periodic Syndrome — криопиринассоциированный периодический синдром

CINCA/NOMID — Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome/ Neonatal onset multisystem inflammatory disease — хронический неврологический кожный и суставной синдром/мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста

DRESS-синдром — drug rash + eosinophilia + systemic symptomps — лекарственная сыпь + эозинофилия + системные симптомы

EAACI — European Academy of Allergology and Clinical Immunology — Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии

ECHO — Enteric Cytopathogenic Human Orfhan – энтеровирусы (группа серотипов РНК-содержащих вирусов из семейства Picornaviridae)

EDF — European Dermatology Forum — Европейский дерматологический форум

FCAS — familial cold autoinflammatory syndrome — семейный холодовой аутовоспалительный синдром

GA²LEN — Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная европейская сеть по астме и аллергии

H1-АГ – антигистаминный препарат (блокатор H1–гистаминовых рецепторов)

IgD – иммуноглобулин класса D

IgE – иммуноглобулин класса E

MWS — Muckle–Wells syndrome — синдром Макла–Уэлса

TRAPS — Tumor Necrosis Factor (TNF) receptor associated periodic syndrome — периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли-1

UAS7 — Urticaria activity score 7 — Индекс Активности Крапивницы 7

CINCA — Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome — хронический неврологический кожный и суставной синдром

NOMID — Neonatal onset multisystem inflammatory disease — мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста

sIgE – специфический иммуноглобулин E

WAO — World Allergy Organization — Всемирная Организация по Аллергии

1. 2020 Клинические рекомендации «Крапивница у детей» (Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).

Определение

Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы — заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) непосредственно не являются крапивницей.

Терминология

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при крапивнице, ангионевротическом отеке

№ п/п

Критерий качества

Сила рекомендации

Уровень достоверности доказательств

Проведена терапия лекарственными препаратами группы антигистаминные и/или группы системные глюкокортикостероиды и/или группы иммунодепрессанты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы

О статье

Автор: Ненашева Н.М. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва)

Крапивница имеет большое медико-социальное значение вследствие высокой распространенности. У 15–23% взрослых в течение жизни случается по крайней мере один эпизод острой крапивницы, а распространенность хронической крапивницы (ХК) варьирует от 0,5 до 5%. Заболевание часто возникает в трудоспособном возрасте и приводит к выраженному снижению качества жизни пациента. Тучные клетки — ключевые клетки в патогенезе крапивницы, они экспрессируют множество рецепторов, активация которых приводит к дегрануляции клетки и высвобождению множества медиаторов, главным из которых в отношении крапивницы является гистамин. Многие симптомы крапивницы опосредуются действиями гистамина на H1-рецепторы, и длительное непрерывное лечение H1-антигистаминными препаратами (Н1-АГП) целесообразно при ХК. Основным принципом фармакологического лечения ХК является контроль или полная редукция симптомов. Современные АГП 2-го поколения в лицензированных дозах — это лечение 1-й линии при ХК, а терапия высокими дозами Н1-АГП 2-го поколения — 2-я линия. Одним из АГП, наиболее полно удовлетворяющих требованиям эффективности и безопасности, является левоцетиризин. Фармакологические и клинические исследования демонстрируют быстрое наступление эффекта и продолжительное терапевтическое действие препарата.

Ключевые слова: крапивница, волдырь, ангиоотек, тучные клетки, антигистаминные препараты, левоцетиризин, Аллервэй.

Для цитирования: Ненашева Н.М. Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы // РМЖ. 2020. №8(I). С. 33-38

Antihistamines in the treatment of chronic urticaria N.M. Nenasheva Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow Urticaria has a large medical and social significance due to its high prevalence. In 15–23% of adults in the stream of life there is at least one episode of acute urticaria, and the prevalence of chronic urticaria (CU) varies from 0.5 to 5%. Incidence of the urticaria often comes in working age and patients note a marked decrease in quality of life. Mast cells are key cells in pathogenesis of the urticaria, they express a variety of receptors, activation of which leads to cell degranulation and release of a multitude of mediators, the main one, with respect to the urticaria, is histamine. Many symptoms of the urticaria are mediated by an action of the histamine on H1-receptors, and prolonged continuous treatment with H1-antihistamines (H1-AH) is advisable in the treatment of CU. The main principle of pharmacological treatment of the CU is control or complete reduction of symptoms. Modern H1-AH of 2nd generation in licensed doses is a first-line treatment for the CU, but therapy with high doses of the H1-AH of 2nd generation is a second line. One of the H1-AH, most fully satisfying requirements for efficiency and safety, is levocetirizine. Pharmacological and clinical studies demonstrate a rapid onset of effect and a prolonged therapeutic action of the drug.

Key words: urticaria, blister, angioedema, mast cells, antihistamines, levocetirizine, Allerway.

Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на кофе

For citation: N.M. Nenasheva. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria // RMJ. 2020. № 8(I). P. 33–38.

Статья посвящена возможностям применения антигистаминных препаратов в терапии хронической крапивницы. Рассмотрены фармакологические и клинические исследования левоцетиризина

Медико-социальное значение крапивницы

Классификация и патофизиология крапивницы

Спектр клинических проявлений разных типов крапивницы очень широк. Два (или более) разных подтипа крапивницы могут сосуществовать у одного и того же пациента. Острая спонтанная крапивница определяется как появление спонтанных волдырей, ангиоотеков или того и другого в течение менее 6 нед. [11]. Крапивница, продолжающаяся более 6 нед., считается хронической. Существуют разные типы ХК, представленные в таблице 1 [12].

Во всех международных и национальных рекомендациях подчеркивается, что уртикарный васкулит, макуло-папулезный кожный мастоцитоз (ранее называемый пигментной крапивницей), аутовоспалительные синдромы (например, криопирин-ассоциированные периодические синдромы или синдром Шнитцлера), не связанный с активацией тучных клеток (ТК) ангиоотек (например, обусловленный брадикинином) и другие заболевания и синдромы, которые могут начинаться с развития кожных волдырей и/или ангиоотеков, не считаются подтипами крапивницы из-за их явно различных патофизиологических механизмов [11–13].

ТК и, возможно, базофилы — ключевые клетки в патогенезе крапивницы. Гистамин и другие медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и цитокины, высвобождаемые из активированных ТК кожи, приводят к активации сенсорных нервных окончаний, вазодилатации и экстравазации плазмы, а также к привлечению других клеток в кожу. Эти эффекты и приводят к уртикарным высыпаниям и зуду. Сигналы, активирующие ТК, гетерогенны и разнообразны. ТК экспрессируют множество рецепторов (к хемокинам, простагландинам, иммуноглобулинам и др.), активация которых приводит к дегрануляции клетки. Исследования свидетельствуют, что ключевой рецептор ТК при ХСК — FcεRI — высокоаффинный рецептор к иммуноглобулину Е [14–16]. Перекрестное связывание этих рецепторов на поверхности клетки приводит к ее активации и высвобождению из нее медиаторов, главным из которых в отношении крапивницы является гистамин (рис. 2). Гистологически волдыри характеризуются отеком верхнего и среднего слоев дермы, с дилатацией и усиленной проницаемостью посткапиллярных венул, а также лимфатических сосудов верхнего слоя дермы, приводящими к проникновению сыворотки в ткань. При ангиоотеке подобные изменения происходят главным образом в нижнем слое дермы и подкожной клетчатке. Кожа пациента, страдающего крапивницей, практически всегда характеризуется повышенной экспрессией эндотелиальными клетками молекул адгезии, нейропептидов и факторов роста. Возникает смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат разной интенсивности, состоящий из нейтрофилов с или без эозинофилов, базофилов, макрофагов и Т-клеток, но без некроза сосудов, что является признаком уртикарного васкулита [17, 18].

Следует отметить, что эти изменения специфичны не только для крапивницы и могут встречаться при других воспалительных кожных заболеваниях, поэтому необходим поиск более конкретных гистологических биомаркеров для разных подтипов крапивницы и для ее дифференциальной диагностики от других заболеваний, сопровождающихся уртикарными высыпаниями.

Диагностика крапивницы

Оценка активности хронической крапивницы

Лечение хронической крапивницы

Роль антигистаминных препаратов в лечении крапивницы

Заключение

ХК является обременительным заболеванием как в медицинском, так и в социальном отношении. Современная цель терапии ХК — достижение полного контроля симптомов, т. е. избавление пациента от кожных высыпаний и зуда. Н1-АГП 2-го поколения являются препаратами первого выбора при крапивнице. Левоцетиризин, так же как и другие Н1-АГП 2-го поколения, рекомендуется применять превентивно, т. е. в режиме каждодневного приема до развития стойкого улучшения — контроля симптомов ХК. Начинать терапию следует со стандартных доз. Пациентам, которые не отвечают на стандартные дозы Н1-АГП 2-го поколения в течение 2-х нед., целесообразно рассмотреть повышение дозы в 2–4 раза. Учитывая, что высокие дозы Н1-АГП 2-го поколения не зарегистрированы в инструкции по применению препаратов, следует к каждому назначению таковых подходить индивидуально, принимая решение коллегиально с участием врача-эксперта в области лечения крапивницы и заведующего отделением и обязательно разъяснять пациенту целесообразность данной терапии. При отсутствии эффекта от применения высоких доз Н1-АГП 2-го поколения целесообразно рассмотреть добавление омали-зумаба. При любой терапии ХК следует проверять развитие спонтанной ремиссии (в отсутствие симптомов на фоне лечения), временно отменяя фармакотерапию.

Крапивница

Аллергическое заболевание, которое характеризуется появлением на коже волдырей, сопровождающихся выраженным зудом.

Физические: температурные, механические.

Химические: как реакция на лекарственные средства (пеницилламины, сульфаниламидные препараты, витамины группы В), продукты питания.

Внутренние причины: заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы, очаги хронической инфекции, заболевания щитовидной железы, паразитарные инвазии, грибковые поражения).

Иногда крапивница может возникать при наличии лекарственной и пищевой аллергии, при введении сывороток, вакцин, переливании крови. Роль аллергенов могут играть расщепленные белки, токсические вещества, бактерии.

Острая крапивница может сопровождаться появлением высыпаний на коже туловища, конечностей и слизистых оболочек рта, гениталий, вплоть до отека языка, мягкого неба, гортани, что требует незамедлительного медицинского вмешательства (скорая помощь).

Рецидивирующая хроническая крапивница развивается на фоне очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит), при нарушениях функций печени.

Солнечная крапивница возникает в основном весной и летом и связана с гиперчувствительностью кожи к ультрафиолету.

Холодовая крапивница проявляется при воздействии низких температур, связана с накоплением определенных белков — криоглобулинов, обладающих иммунологическими свойствами.

Контактная крапивница может развиваться после соприкосновения с тканями (шерсть, шелк), шерстью животных, косметикой (лаки, аэрозоли, дезодоранты), лекарственными средствами (мази с антибиотиками), растениями (крапива), солями никеля, синтетическими материалами.

Диагностика. Крапивница диагностируется по клиническим проявлениям.

Лечение. Включает длительное использование антигистаминных препаратов, наружное использование антигистаминных и кортикостероидных средств, в более тяжелых случаях – системное использование кортикостероидов.

Наблюдение. При частом проявлении крапивницы требуется консультация дерматолога, возможно — аллерголога-иммунолога, других специалистов. Рекомендуемые обследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и некоторые другие.

Крапивница: клинические рекомендации

Крапивница является гетерогенным заболеванием или синдромом, основным проявлением которого является кожные высыпания в виде волдырей, сопровождающиеся зудом. В зависимости от продолжительности персистенции основных клинических симптомов выделяют острую и хроническую формы заболевания. Помимо этого, крапивницу также классифицируют по патогенезу и степени тяжести. Современные принципы терапии крапивницы представлены в виде комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя элиминацию причинно-значимых аллергенов или триггеров, лечение сопутствующей патологии, назначение антигистаминных препаратов II поколения и при неэффективности терапии использование альтернативных медикаментозных средств.

Principles of treatment of acute and chronic urticarias

Urticaria is a heterogenous disease or syndrome, the main manifestation of which is a wheal and itch. Depending on the duration of the persistence of the main clinical symptom the acute and chronic forms of the disease is diagnosed. It is also used the classification of urticaria pathogenesis and disease severity Modern treatment includes a range of elimination activities, treatment of comorbidity, administration of the II generation antihistamines for treatment failure and the use of alternativemedication.

Крапивница является одной из самых сложных и неоднозначных проблем современной практической медицины. Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на чрезвычайно высокую распространенность указанной патологии в общей популяции, которая достигает 15-25% [1-3]. Это обуславливает высокую обращаемость пациентов с крапивницей к специалистам различного профиля: дерматологам, аллергологам, педиатрам, врачам общей практики, др. Крапивница негативно влияет на качество жизни пациентов, затрагивая практически все сферы деятельности людей. На фоне выраженного кожного зуда, сопровождающего заболевание, у больных отмечается снижение внимания, ухудшается сон, существенно нарушается трудоспособность. Косметические дефекты, возникающие вследствие высыпаний и отеков, ухудшают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, что создает трудности в межличностных отношениях, общении с друзьями, одноклассниками, коллегами по работе. Несмотря на многочисленные методы, рекомендуемые современными согласительными документами в диагностическом алгоритме крапивницы, причину заболевания, особенно его хронических форм удается выявить редко. Известно, что у 80-95% больных хронической крапивницей диагностируется идиопатическая форма, что создает объективные трудности в лечении этих пациентов и ухудшает прогноз заболевания в целом [1].

Таким образом, крапивница представляет собой важную медико-социальную проблему, для эффективного решения которой специалисты различных профилей, владея основными сведениями о современных возможностях диагностики и терапии заболевания, должны согласованно с учетом всего многообразия факторов, влияющих на развитие и течение крапивницы, осуществлять комплексное лечение этой сложной патологии.

Согласно Российского национального согласительного документа, крапивница определяется как этиологически гетерогенное заболевание или синдром, основным проявлением которого является волдырь (лат. Urtica). Волдырь, в свою очередь, являясь первичным элементом кожной сыпи, представляет собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие вазодилатации и увеличения проницаемости сосудов. Клинически уртикарный элемент проявляется гиперемией, ограниченным отеком кожи и сопровождается выраженным кожным зудом. Характерной особенностью волдыря является его персистенция на коже не более 24 часов с последующим разрешением без появления каких-либо вторичных изменений на коже, однако следует иметь в виду, что в последующем уртикарные элементы могут возникать вновь и на других участках кожи [2-6].

Если уртикарные элементы на коже у пациента наблюдаются от нескольких часов до 6 недель, то крапивницу классифицируют как острую, если же кожный процесс продолжается более 6 недель, то крапивница является хронической. Острая крапивница (ОК) встречается у 25% населения и чаще наблюдается у детей и подростков [2, 7-9]. Основными причинами развития острой крапивницы является прием пищевых продуктов, лекарственных препаратов, ужаления перепончатокрылыми насекомыми, а также вирусные инфекции. Хроническая крапивница (ХК) поражает до 5% населения и чаще встречается у пациентов в возрасте от 30 до 45 лет [1-3, 8, 9]. Как уже указывалось, у большинства больных причина хронической крапивницы остается неизвестной. Однако необходимо отметить, что при хронической крапивнице в индукции патологического процесса немалую роль играют сопутствующие хронические заболевания. Среди них особого внимания заслуживает патология желудочно-кишечного тракта: гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит. Не менее важное значение в индукции и поддержании рецидивов крапивницы имеет наличие у больных сопутствующих паразитарных (ляблиоз, токсокароз, описторхоз), бактериальных (H. Pylori), вирусных или грибковых инфекций. Кроме того, крапивница может сопровождать некоторые эндокринные заболевания, такие как аутоиммунный тиреоидит, а также являться синдромом системных заболеваний соединительной ткани, опухолевых процессов и др. [10-13]. Таким образом, этиологические и триггерные факторы формирования острой и хронической крапивницы чрезвычайно многообразны и должны непременно учитываться при планировании комплексного лечения больных крапивницей.

Как острая, так и хроническая крапивница в зависимости от выраженности основных клинических симптомов заболевания (количество уртикарных высыпаний и степень интенсивности кожного зуда) подразделяется на легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы (табл. 1).

Оценка степени тяжести крапивницы

50 волдырей или немногочисленные гигантские уртикарии

Степень тяжести крапивницы

Кроме того, существует патогенетическая классификация крапивницы (табл. 2), которая отражает не только многообразие механизмов формирования различных форм заболевания, но и указывает на значительное количество причинно-значимых факторов, «виновных» в его индукции, что обязательно должно учитываться врачом при планировании индивидуальной программы лечения для больного с крапивницей [2, 3].

Патогенетическая классификация крапивницы

Несмотря на то, что традиционно в сознании многих специалистов присутствует убеждение, что крапивница является классическим аллергическим заболеванием, тем не менее, данные значительного числа исследователей, а также наш собственный многолетний опыт, указывают, что в подавляющем большинстве случаев (90-95%) крапивница не имеет аллергического пути развития, где роль индуктора процесса принадлежала бы конкретному аллергену [1, 2, 9, 13]. В значительном числе случаев мы наблюдаем физические формы крапивницы (дермографическую, холодовую, др.), холинергическую крапивницу (особенно в подростковом возрасте), а также идиопатическую форму хронической крапивницы [14, 15]. Следовательно, становятся обоснованными дифференцированные рекомендации по назначению больным с крапивницей гипоаллергенной диеты, ограничению приема лекарственных препаратов, физических нагрузок, контакта с холодным воздухом, др., которые входят в современный стандарт немедикаментозного лечения крапивницы. В то же время, всем пациентам, страдающим крапивницей, необходимо соблюдать гипоаллергенную диету с исключением из рациона питания причинно-значимых аллергенов, если они были выявлены при обследовании, а также продуктов – гистаминолибераторов, к которым относят пищевые добавки (азокрасители — Е102-124) и консерванты бензоаты (Е210-219), натуральные салицилаты, продукты, содержащие тартразин (табл. 3), алкоголь. Cтрогую гипоаллергенную диету необходимо назначать на срок не менее 3 недель. При ее соблюдении в случае аллергической реакции на пищевые продукты улучшение состояния наступает в течение 24-48 часов, а если реакция псевдоаллергическая, то через 2-4 недели, спонтанная ремиссия у 50% пациентов наступает в течение 3-6 месяцев [2].

Пищевые продукты, содержащие салицилаты и тартразин

  • Иммунологическая
  • Аллергическая
  • Аутоиммунная
  • Уртикарный васкулит
  • Комплементзависимая
  • Физическая
  • Механическая
  • Дермографическая
  • Замедленная от
давления

  • Температурная
  • Тепловая
  • Контактная
  • Холодовая
  • Под воздействием иных факторов
  • Солнечная
  • Анафилаксия/крапив-ница, вызванная физическим усилием
  • Особые формы крапивницы
  • Аквагенная
  • Контактная
  • Холинергическая
  • Адренергическая
  • Крапивница вызванная не Ig E — опосредованной дегрануляцией тучных клеток
  • Медикаментозная крапивница с отличным от описанных ранее механизмами развития
-В виде добавок: безалкогольные напитки, консервы, сыр, маргарин, горчица.

-В виде естественных ингредиентов: помидоры, огурцы, картофель, перец, яблоки, виноград, абрикосы, персики, сливы, цитрусовые, чернослив, малина, черная смородина, крыжовник, ежевика, земляника

-Гастрономические изделия: сосиски, колбаса, масло, сыр, ветчина, макароны.

-Кондитерские изделия: торты, пирожные, печенье, пудинг, мороженое, карамель, жевательная резинка.

-Безалкогольные напитки. Таблетки и капсулы желтого цвета

Кроме того, больному с крапивницей целесообразно ограничить прием лекарственных препаратов, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток не иммунными механизмами (наркотические анальгетики, некоторые группы антибиотиков, рентгенконтрастные вещества, витамины группы В, местные анестетики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), медикаментов замедляющих процесс разрушения гистамина (клавулановая кислота, верапамил, аминофиллин и др.), а также нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные средства) [1, 2, 16].

В случае физической крапивницы пациенту рекомендуют избегать того физического фактора, который способен вызвать ухудшение состояния больного. Например, при холодовой крапивнице — не контактировать с холодным воздухом и не употреблять в пищу охлажденные продукты питания, при холинергической крапивнице избегать интенсивных физических упражнений и стрессовых ситуаций, при крапивнице от давления не носить узкую одежду, пояса и не заниматься тяжелым физическим трудом и т. д. [1, 2, 14].

Таким образом, этиологическое лечение направлено на устранение возможных (вероятных и выявленных) причин крапивницы, одновременно с которым необходимо назначить медикаментозное лечение.

Антагонисты НI гистаминовых рецепторов в настоящее время являются единственной патогенетически обоснованной группой препаратов, рекомендованной для лечения больных крапивницей [1-2, 16]. Основной медиатор – гистамин, высвобождаясь из гранул тучных клеток, воздействует на НI гистаминовые рецепторы кожи и вызывает зуд. При взаимодействии с НI-рецепторами на посткапиллярных венулах, гистамин индуцирует высвобождение оксида азота, который стимулирует продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости и возникновению отека. Проведенные исследования по применению антигистаминных препаратов последнего поколения для лечения различных форм крапивницы обладают высоким уровнем доказательности, в связи с этим современные отечественные и зарубежные руководства рекомендуют именно эту группу препаратов в качестве терапии первой линии в лечении любой формы крапивницы [17-23]. В тоже время современные медикаментозные подходы лечения острой и хронической крапивницы имеют некоторые отличия. Так, острая крапивница часто является неотложным состоянием и требует немедленного проведения терапевтических мероприятий. Объем фармакотерапии определяется степенью тяжести острой крапивницы. При легком течении крапивницы, как правило, достаточно назначения антигистаминных препаратов II поколения per os в терапевтической дозировке. Курс лечения составляет до 1 месяца. В случае заболевания средней степени тяжести или тяжелого течения необходимо парентеральное введение препаратов. В этом случае для оказания неотложной помощи возможно использовать только антигистаминные препараты I поколения, так как только они имеют инъекционную форму (например: клемастин 0,1% или хлорпирамин 2,5% в возрастных дозировках в/м или в/в до 2 раз в сутки в течение 5-7 дней). Лечебный эффект при таком способе введения медикамента наступит быстрее. Помимо этого, если заболевание сопровождается отеком гортани, использование препаратов per os в данной ситуации является крайне затруднительным. Кроме того, у больных с тяжелыми формами крапивницы, особенно при склонности к генерализации процесса дополнительно к антигистаминным препаратам 1-го поколения необходимо ввести глюкокортикостероиды системного действия (преднизолон в/м или в/в в дозе 1-2 мг/кг массы тела), а также по показаниям провести дезинтоксикационную терапию в течение 3-4 дней (гемодез по 2,5 мл/кг в/в капельно, максимальная разовая доза для детей грудного возраста — 50 мл, для детей 2-5 лет — 70 мл, для детей 6-9 лет — 100-150 мл, для детей 10-15 лет — 200 мл, взрослым 200-400 мл в/в капельно). Через 2-3 дня при положительной клинической динамике заболевания, ГКС и инфузионную терапию возможно отменить, а антигистаминные препараты I поколения заменить на препараты II поколения, которые рекомендуют принимать в последующем в течение месяца [24].

Медикаментозная терапия хронической крапивницы также должна начинаться с назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, но II поколения. Классификация блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения (оригинальные препараты) представлена в таблице 4 [25]. Известно, что антигистаминные препараты II поколения имеют целый ряд преимуществ, к которым можно отнести более высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина, быстрое начало и более высокую продолжительность действия — до 24 часов. Антигистаминные препараты II поколения обладают высокой селективностью по отношению к гистаминовым рецепторам и не влияют на другие рецепторы — холинергические и мускариновые, также у них отсутствует эффект тахифилаксии. Кроме того, антигистаминные препараты II поколения практически не оказывают влияния на центральную нервную систему, и, как следствие, при их применении наблюдается отсутствие седативного эффекта и минимальное воздействие на когнитивную сферу пациентов, что крайне важно особенно в детском возрасте [2, 16, 17].

Классификация антигистаминных препаратов II поколения

Международное название Торговые названия Дозировки

для взрослых

Дозировки для детей
Лоратадин Кларитин 10 мг в сутки С 2х лет, при массе тела менее 30 кг — 5 мг (1/2 табл.) или 5 мл (1 ч.ложка) в сутки

при массе тела 30 кг и более — 10 мг (1 табл.) или 10 мл (2 ч.ложки) в сутки

Эбастин Кестин 10, 20 мг в сутки От 12-ти до 15 лет: 10 мг (1/2 таблетки) в сутки
Активные метаболиты антигистаминных пепаратов II поколения
Дезлоратадин Эриус 5 мг в сутки От 1 до 5 лет — по 1,25 мг/сут (2,5 мл),

От 6 до 11 лет — по 2,5 мг/сут (5 мл),

Старше 12 лет — по 5 мг/сут (10 мл)

Цетиризин Зиртек 10 мг в сутки От 6 до 12 мес — по 2,5 мг (5 капель) в сутки.

От 1 года до 2 лет — по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки.

От 2 до 6 лет — по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в день или 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки.

Левоцетиризин Ксизал 5 мг в сутки От 2 до 6 лет — по 1,25 мг (5 капель) 2 раза в день
Фексофенадин Телфаст 120, 180 мг в сутки От 6 до 11 лет — по 30 мг (1 табл.) 2 раза в сутки

При выборе конкретного антигистаминного препарата II поколения в детской практике необходимо руководствоваться в первую очередь возрастными ограничениями, указанными в инструкции по применению препарата. Кроме того, следует учитывать, что в рамках препаратов второго поколения в настоящее время выделяют так называемые «активные метаболиты», применение которых может обеспечить прогнозируемый терапевтический эффект, а также более адекватную переносимость препарата, что особенно важно при наличии у больных с хронической крапивницей сопутствующей патологии [25, 26].

В случае неэффективности лечения хронической крапивницы антигистаминными препаратами II поколения в течение 2-4-х недель, больному назначают препараты альтернативной линии терапии (рис.1).

Рисунок 1. Принципы терапии хронической крапивницы

Одним из альтернативных вариантов лечения является комбинация блокаторов Н1 — и Н2 — гистаминовых рецепторов. Известно, что около 15% гистаминовых рецепторов кожи относятся к Н2 типу, что обосновывает возможность комбинированной терапии больных с ХК и включения в комплекс терапевтических мероприятий блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Рекомендованы к применению такие препараты как ранитидин (по 150 мг 2 раза в сутки), циметидин (по 400 мг 2 раза в сутки) и фамотидин (по 20 мг 2 раза в сутки) [27, 28]. Однако необходимо отметить, что применение медикаментозных средств данной группы имеет возрастные ограничения, и они не назначаются детям в возрасте младше 12-14 лет.

Если у пациента диагностирована аутоиммунная форма хронической крапивницы, или ХК имеет тяжелое течение и не контролируется приемом антигистаминных препаратов, то больному дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды per os. Следует отметить, что стандартной схемы назначения ГКС не существует, однако большинство авторов рекомендуют использовать преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела до полного исчезновения симптомов заболевания (обычно достаточно 5-7 дней приема) с последующей отменой препарата по интермиттирующей схеме [2].

Еще одним альтернативным методом лечения ХК является сочетанное назначение антигистаминных препаратов II поколения с антилейкотриеновыми лекарственными средствами. Современные отечественные согласительные документы указывают, что использование подобной комбинации возможно только в случае, если другие вышеперечисленные схемы лечения не привели к положительному результату [2]. Эффективность антилейкотриеновых препаратов у больных ХК связана с селективной блокадой ими лейкотриеновых рецепторов ЛТC4, ЛТД4 и ЛТE4, которые участвуют в патогенезе формирования крапивницы, высвобождаясь из активированной тучной клетки. В отличие от гистамина, являющегося преформированным медиатором, лейкотриены образуются в ходе метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липооксигеназы и являются вторичными медиаторами, синтезируемыми de novo. Обсуждаемые медиаторы могут поддерживать и усиливать уртикарную реакцию у больных ХК за счет вазодилатации и повышения проницаемости сосудов. В настоящее время известны две группы антилейкотриеновых препаратов: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Однако, по данным проведенных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, было выявлено, что наиболее выраженным положительным эффектом в лечении ХК обладает комбинация монтелукаста и антигистаминных препаратов II поколения, в то время как оценка эффективности применения зафирлукаста у аналогичных пациентов ХК показала сопоставимость полученных результатов с плацебо. Кроме того, целым рядом исследований показано, что наиболее значимый терапевтический эффект при назначении подобной комбинации препаратов наблюдается у пациентов, страдающих хронической крапивницей в сочетании с бронхиальной астмой и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, что может рассматриваться как терапия выбора у указанной категории больных [29, 30].

Таким образом, современный подход к лечению крапивницы предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию этиологических и триггерных факторов, провоцирующих заболевание, лечение сопутствующей патологии, а также проведение фармакотерапии с применением высокоэффективных и безопасных антигистаминных препаратов, а при необходимости и альтернативных медикаментозных средств.

О.В. Скороходкина, А.Р. Ключарова

Казанский государственный медицинский университет

Скороходкина Олеся Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии

1. Горячкина Л.А., Кашкина К.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. — М.: Миклош, 2009. — С. 222-271.

2. Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практикующих врачей. Российский национальный согласительный документ. — М.: Фармус Принт Медиа, 2007. — 127 с.

3. Крапивница. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. — 2007. — 36 с.

4. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 75-98, 461-472.

5. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Клинические рекомендации. Аллергология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 104-115.

6. Kaplan A. Clinical practice: chronic urticaria and angioedema // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346, № 3. — Р. 175.

7. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy // Acta Derm. Venerol. — 2007. — Vol. 87. — P. 196-205.

8. Zuberbier T., Bindslev-Jensen C., Canonica W. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. — 2006. — № 61. — P. 316-320.

9. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. — 2009. — № 64. — P. 1417-1426.

10. Philpott H., Kette F., Hissaria P. et. al. Chronic urticaria: the autoimmune paradigm // The internationali medcine journal. — 2008. — Vol. 38. — P. 852-857.

11. Konstantinou G.N., Asero R., Maurer M. et. al. EAACI/GA2LEN Task force consensus report: the autologus serum skin test in urticaria // Allergy. — 2009. — № 64. — P. 1256-1268.

12. Najib U., Sheikh J. The spectrum of chronic urticaria // Allergy and Astma Proceedings. — 2009. — Vol. 30, № 1. — P. 1-10.

13. Roger W. Cronic urticaria: mechanisms and treatment // Allergy and Asthma. — 2001. — Vol. 22, № 2. — P. 97-100.

14. Black A.K., Lawlor F., Greaves M.W. Consensus meeting on the definition of physical urticarias and urticarial vasculitis // Clinical and Experimental Dermatology. — 1996. — Vol. 21. — P. 424-426.

15. Wong R.C., Fairley J.A., Ellis C.N. Dermographism: a review // J. Am. Acad. Dermatol. — 1984. — № 11. — P. 643.

16. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. — 2009. — № 64. — P. 1427-1443.

17. Ring G., Brockow K., Ollert M. et. al. Antihistamines in urticaria // Clinical and experimental allergy. — 1999. — Vol. 29. — P. 31-37.

18. Nettis E., Colanardi M.C., Paradiso M.T. et. al. Desloratadin in combination with montelucast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Exp. Allergy. — 2004. — Vol. 34. — P. 1401-1407.

19. Nettis E., Colanardi M.C., Barra L. et. al. Desloratadin in the treatment of chronic urticaria:a randomized, double-blind, placebo-controlled study // British journal of Dermatology. — 2006. — Vol. 154. — P. 533-538.

20. Kapp A., Pichler W.J. Levocetirizine is an effective treatment in patients suffering from chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel, multicenter study // Int. J. Dermatol. — 2006. — Vol. 45. — P. 469-474.

21. Kapp A., Wedi B. Chronic urticaria: clinical aspects and focus on a new antihistamine, levocetirizine // J. Drugs Dermatol. — 2004. — Vol. 3. — P. 632-639.

22. Asero R. Chronic anremitting urticaria: is the use of antihistamine sabove the licensed dose effective? A preliminary study of cetirizine at licensed and above – licensed doses // British societty for immunology, Clinical and Experimental Dermatology. — 2006. — Vol. 32. — P. 34-38.

23. Bhan Anant. Updozing of antihistamines to improve control of chronic urticaria // Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. — 2010. — Vol. 76. — P. 61-63.

24. Олехнович В.М. Клиника и терапия неотложных состояний в аллергологии и их профилактика. — M.: Медицинская книга, 2005. — C. 19-26.

25. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта // Фарматека. — 2011. — № 11. — C. 46-50.

26. Novembre E., Cianferoni A, Mori F. et. al. Urticaria and urticaria related skin condition/disease in children // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. — 2008. — Vol. 40. — P. 5-13.

27. Sharpe G.R., Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonists have a small but therapeutically irrelevant additional effect compared with H1 antagonists alone // Br. J. Dermatol. — 1993. — Vol. 129. — P. 575-579.

28. Matthews C.N., Boss J.M., Warin R.P. et. al. The effect of H1 and H2 histamine antagonists on symptomatic dermographism // Br. J. Dermatol. — 1979. — Vol. 101. — P. 57-61.

29. Riccioni G., Di Ilio C., Conti P. et. al. Advances in therapy with antileukotriene drugs // Ann. Clin. Lab. Sci. — 2004. — Vol. 34. — P. 379-387.

«ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ Москва — 2013 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по . »

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных

клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел

1. Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры

дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург .

2. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П .

Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург .

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных .

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE .

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается) .

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни Описание доказательств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований .

Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств .

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций .

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались .

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка .

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами .

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений .

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций .

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы .

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций .

КРАПИВНИЦА

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 L50

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница – дерматоз, сопровождающийся появлением волдырей на коже и слизистых оболочках. Под термином «крапивница» объединяется целая группа заболеваний с образованием волдырей различной этиологии и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих различный прогноз и исход .

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ .

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15-25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК) .

Продолжительность заболевания у взрослых составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении 20 лет. Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как гигантская крапивница, или ангиоотек, или отек Квинке .

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ, некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический колит, хронический гастрит, язвенная болезнь и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.) .

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Спонтанная / обычная:

замедленная крапивница вследствие давления;

вибрационная крапивница / ангиоотек .

3. Другие виды крапивницы:

анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой .

В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов крапивницы (например, аутоиммунная в сочетании с замедленной от давления или с другими формами). Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привести к излечению заболевания .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычная (простая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически обычная крапивница проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации .

Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров, и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При стихании отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем – исчезают бесследно .

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую .

Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов), вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов .

Хронической крапивницей называют состояние, когда ежедневно или почти ежедневно сроком более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. Причина ХК выявляется только у 5пациентов. Выделяют иммунную и неиммунную, а также идиопатическую крапивницу, причина которой не выяснена. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий .

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоедема (ангиоотек, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения слегка более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания в очаге поражения. В процесс вовлекаются главным образом хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания .

Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления .

В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Как уже отмечалось выше, ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы .

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – один-два дня. Проявления гигантской крапивницы разрешаются без следа, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации .

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют холодовую контактную, замедленную крапивницу вследствие давления, тепловую контактную, солнечную крапивницу, уртикарный дермографизм, вибрационную крапивницу/ангиоотек .

Холодовая крапивница – это группа состояний, характеризующихся развитием под действием холода крапивницы, ангионевротического отека или анафилактических реакций .

Первичная приобретенная холодовая крапивница развивается у детей и молодых людей. В большинстве случаев причина остается невыясненной .

Локальные волдыри и зуд возникают через 5–30 минут после контакта с холодом (холодный ветер, прикладывание к коже кубиков льда или обливание холодной водой). Волдыри сохраняются примерно в течение 30 минут. У многих пациентов развиваются тяжелые реакции, характеризующиеся генерализованной крапивницей и/или ангионевротическим отеком. Спонтанное улучшение наступает в среднем через 2–3 года .

Вторичная приобретенная холодовая крапивница наблюдается примерно у 5% больных холодовой крапивницей. Кожные высыпания – более стойкие, могут сопровождаться пурпурой, а при гистологическом исследовании биоптатов кожи определяются признаки васкулита .

Наблюдается ассоциация вторичной приобретенной холодовой крапивницы с вирусными инфекциями (например, гепатит В или С), сифилисом, аутоиммунными заболеваниями и др .

Замедленная крапивница вследствие давления. Эта форма крапивницы появляется в возрасте 30-35 лет и характеризуется хроническим течением. Через 2–6 часов после воздействия давления на коже появляется глубокий отек, сопровождающийся зудом, жжением или болью, который сохраняется до 36 часов. Волдыри чаще возникают на кистях, стопах, туловище, ягодицах, губах и лице. Их появление могут провоцировать ходьба, ношение тесной одежды и длительное сидение на твердой поверхности. Больных могут беспокоить недомогание, утомляемость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль, артралгии. Во многих случаях наблюдается среднетяжелое или тяжелое течение крапивницы .

Солнечную крапивницу (urticaria solaris) рассматривают как заболевание, развивающееся в результате одновременно имеющейся повышенной чувствительности кожи к теплу и к солнечным лучам или же только к последним. Клинически дерматоз характеризуется зудом и симметричной уртикарной сыпью на открытых участках кожного покрова. Волдыри возникают на коже лица, шеи, груди, кистей при первой инсоляции в весеннее время, а в дальнейшем, к середине или концу лета, проявления болезни исчезают. В ряде случаев солнечная крапивница может проявляться в летнее время при загаре на пляже, при этом в процесс вовлекаются туловище, нижние конечности, то есть те области, которые ранее не подвергались инсоляции. В тяжелых случаях отмечается головная боль, потеря сознания .

Уртикарный дермографизм является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Чаще встречается у молодых людей .

После расчесов, трения и воздействия других факторов, вызывающих небольшую травму кожи на коже, появляются зудящие волдыри, которые по форме напоминают след травмирующего элемента. В среднем длительность болезни составляет 2–3 года, после чего наступает спонтанное выздоровление. Поражение слизистых оболочек и ангионевротический отек не характерны .

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью крапивницы (5% от всех случаев крапивницы) .

Провоцирующими факторами для развития заболевания являются согревание (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа, физическая нагрузка), эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимнее время. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до часов. Известно, что следующий приступ при рецидивирующем течении может наступить не ранее, чем через 24 часа .

Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы .

Тепловая, аквагенная и вибрационная крапивница. Другие физические факторы, такие как тепло, вода любой температуры или вибрация, редко вызывают крапивницу. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице .

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы .

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие .

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы .

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница, одышка и гипотония. Возможно развитие ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и гипотонии. При прогрессировании часто наблюдаются обструкция верхних дыхательных путей и шок. Триггерами являются различные виды физической нагрузки, чаще всего бег, которые провоцируют дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина. Волдыри имеют крупные размеры. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, может возникать только после приема определенных пищевых продуктов, таких как злаковые, моллюски, мука, фрукты, молоко, рыба (пищевая анафилаксия, вызванная нагрузкой), и некоторых лекарственных средств .

Симптомы возникают при физической нагрузке в течение 30 минут после приема пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка без приема пищи) не вызывает появление симптомов. Предполагается наследственная предрасположенность .

ДИАГНОСТИКА

Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза .

Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования .

Острая крапивница — лабораторные исследования:

1. Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови .

2. Проведение по показаниям дополнительных исследований для выявления сопутствующей патологии: определение маркеров вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, антител к тиреоглобулину, антинуклеарных антител, показателей функции щитовидной железы и др .

По показаниям – консультация аллерголога с проведением аллергологической диагностики .

Хроническая крапивница — лабораторные исследования

1. Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови .

2. Двукратный анализ кала на яйца глист с интервалом 10 дней .

Двукратная ИФА-диагностика токсокароза, лямблиоза, описторхоза с интервалом 14 дней (диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более) .

3. Определение маркеров вирусных гепатитов .

4. УЗИ органов брюшной полости .

5. Выявление очагов хронической инфекции .

6. Исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела) .

Показана консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований (кожные аллергологические тесты и/или тесты in vitro, кожный тест с аутологичной сывороткой при подозрении на аутоиммунную крапивницу, исследование системы комплемента – при ангионевротическом отеке) .

Биопсия кожи проводится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .

Волдыри могут возникать, наряду с другими высыпаниями, и при разных дерматозах (тоскикодермии, васкулите, дерматозе Дюринга, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.) как одно из проявлений истинного полиморфизма .

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения регресс высыпаний;

Общие замечания по терапии Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице .

Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения показано лишь в ряде исключительных случаев: при острой/обострении хронической крапивницы, характеризующейся тяжелым течением, особенно, ассоциирующейся с ангиоотеком; при некоторых формах хронической крапивницы, сопровождающихся анафилаксией; при холинергической крапивнице, в случае отсутствия эффекта от антигистаминных препаратов 2го поколения .

При необходимости длительного применения антигистаминных препаратов следует отдать предпочтение блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения, которые не приводят к индукции печеночного метаболизма и их эффективность со временем не снижается .

В ряде случаев у больных острой крапивницей эффективна комбинированная терапия блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин). Подобный подход оправдан при неэффективности монотерапии, т.к. около 85% гистаминовых рецепторов в коже относятся к Н1 типу, а 15% – к Н2 типу .

Показаниями к применению глюкокортикостероидных средств системного действия являются отсутствие эффекта при комбинированной терапии блокаторами Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек Острая крапивница

1. Исключить воздействие причинных факторов .

2. Провести мероприятия медикаментозной терапии, направленные на купирование симптомов заболевания:

лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;

лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов;

при отсутствии эффекта — лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;

неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека .

1. По возможности исключить воздействие факторов, вызывающих обострение .

2. Назначить гипоаллергенную диету с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты .

3. Провести мероприятия медикаментозной терапии, направленные на уменьшение симптомов заболевания:

лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, для достижения стойкого эффекта прием препаратов должен быть длительным (4 недели после исчезновения высыпаний), а не по необходимости;

при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;

неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека .

4. Провести лечение очагов хронической инфекции .

Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур .

Могут применяться антигистаминные препараты 2 поколения (дезлоратадин, лоратадин и цетиризин). Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны .

Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны .

Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение УФ-светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB) .

Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1 поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2 поколения .

Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/ фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин .

Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты .

Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны .

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой. Для профилактики приступов следует избегать приема пищи, способствующей возникновению анафилаксии, по крайней мере, за 4 часа до физической нагрузки и проводить премедикацию антигистаминными средствами второго поколения. С целью повышения толерантности рекомендуют регулярные физические нагрузки. Для купирования симптомов также применяют блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения. При бронхоспазме необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, по показаниям вводят адреналин .

При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин .

1. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения (А) [1-9] лоратадин, таблетки, сироп, 10 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или дезлоратадин, таблетки, сироп, 5 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или фексофенадин, таблетки, 180 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или цетиризин, таблетки, капли для приема внутрь, 10 мг 1 раз в сутки перорально или 5 мг 2 раза в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или левоцетиризин, таблетки, капли для приема внутрь, 5 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или эбастин, таблетки, сироп, 10 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения (С) [1, 2, 13, 41] дифенгидрамин, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 25-50 мг 4-6 раз в сутки перорально или 20-50 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно в течение 7–10 дней или клемастин, таблетки, сироп, раствор для внутривенного и внутримышечного введения,1 мг 2 раза в сутки перорально или 2 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или хлоропирамин, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 25 мг 1-2 раза в сутки перорально или 20мг 1-3 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или ципрогептадин, таблетки, сироп, 2-4 мг 3-4 раза в сутки перорально в течение 7-10 дней

3. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (С) [10, 11, 12] циметидин, раствор для инъекций, 300 мг внутривенно в течение 15-20 минут .

4. Глюкокортикостероидные препараты (С) [1, 13] .

бетаметазон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 1-2 мл с интервалом 7-10 суток внутримышечно, 1–2 введения или дексаметазон, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 4-16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) или дексаметазон, таблетки, 1,5-4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125-0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены или преднизолон, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) или преднизолон, таблетки, 10-30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5-5 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

5. Адреномиметики При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз (D) [13] .

6. Лечение ангиоедемы (отека Квинке) эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1–0,5 мл внутривенно, или внутримышечно, или подкожно однократно;

хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;

преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 60–100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаметазон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения;

аминофиллин, раствор для внутривенного введения, 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно (D) [13] .

Сопутствующие методы лечения В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты .

1. Анксиолитики (транквилизаторы) при холинергической крапивнице (D) [13]:

гидроксизин, таблетки, 25 мг 4 раза в сутки перорально во время еды в течение 7-10 дней или белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин, драже: 1 драже 2-3 раза в сутки перорально в течение 1 месяца или радобелин/фенобарбитал/эрготамин, таблетки, 1 таблетка 3 раза в сутки перорально – не менее 1 месяца .

2. Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги (С) [14-16] .

Амитриптилин, драже, таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки перорально – не менее 1 месяца .

3. Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анастезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты (D) [13] .

Открытые рекомендации Накоплен определенный опыт применения циклоспорина в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2 поколения при хронической крапивнице (С) [17Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза (D) [22-23] .

Для лечения хронической крапивницы в мировой литературе предлагают также Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с антилейкотриенами, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма .

Вместе с тем, публикации носят в основном описательный характер и дальнейшие масштабные рандомизированные исследования потребуются для формирования окончательных рекомендаций (C- D) [24-40] .

Особые ситуации Лечение детей .

Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная для взрослых [41]. Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов .

Лечение беременных. При ведении беременных и кормящих следует придерживаться правил, аналогичных таковым при ведении детей. С одной стороны, важно избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре. С другой стороны, именно беременным следует обеспечить максимально эффективное лечение .

Хотя и не существует систематических исследований по лечению беременных с крапивницей, имеются указания на повышение уровня гистамина у пациенток этой категории. Данный факт диктует актуальность использования антигистаминных средств. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения во время беременности. Исследования на небольшом количестве случаев касаются цетиризина и существует один метаанализ по лоратадину В Европейских рекомендациях подчеркивают, что беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, а рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы и на дезлоратадин (В) [40-42] .

Показания к госпитализации в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии .

в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции .

Требования к результатам лечения Прекращение появления свежих высыпаний и полное разрешение существующих, отсутствие зуда .

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика крапивницы заключается в тщательном выяснении аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения .

Особое внимание следует обращать на пациентов с проявлениями атопии .

С превентивной целью рекомендуют Н1-гистаминоблокаторы 2 поколения [3]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов .

Список литературы

1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G. et al .

EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1427-43 .

2. Zuberbier T, Ifflander J, Semmler C,, Henz BM. Acute urticaria: clinical aspects and therapeutic responsiveness. Acta Derm Venereol 1996;76:295–297 .

3. Simons FE. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:703–706 .

4. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor // Eur J Pharmacol, 2002. – Vol. 449. – P .

5. DuBuske LM, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc, 28: 724-734, 2007

6. Walsh GM., Levocetirizine: an update; Current Med Chemistry, 2006; 13:2711-15

7. Lee DKC., Gray RD., Wilson AM et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br.J Clin Pharm. 2004;58:34Day JH., Briskoe MP., Rafeiro E et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU;

Int J Clin Pract. 2004;58:109-18

9. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Журнал Аллергология, 2’2006 .

10. Watson NT, Weiss EL, Harter PM. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000;25:186–189 .

11. Pontasch MJ, White LJ, Bradford JC. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother1993;27:730–731 .

12. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15 .

13. Крапивница. Клинические рекомендации для дерматологов / Под ред. А.А.Кубановой, М.:

Российское общество дерматовенерологов, 2007. – 36 с .

14. Goldsobel AB, Rohr AS, Siegel SC, Spector SL, Katz RM, Rachelefsky GS et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986;78:867– 873 .

15. Greene SL, Reed CE, Schroeter AL. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985;12:669–675

16. Harto A, Sendagorta E, Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985;170:90–93 .

17. Kessel A, Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy .

Allergy 2010; 65: 1478–82 .

18. Kessel A, Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. Allergy Clin Immunol 2009; 123: 970

19. Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–72 .

20. Vena G.A, Cassano N, Colombo D et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705–9 .

21. Doshi DR, Weinberger MM. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409–13 .

22. Grattan CE, Francis DM, Slater NG, Barlow RJ, Greaves MW. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078–1080 .

23. Grattan CE. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1) .

24. Wan KS. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist for treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194–7 .

25. Sanada S, Tanaka T, Kameyoshi Y, Hide M. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134–8 .

26. Kamide R, Niimura M, Ueda H, Imamura S, Yamamoto S, Yoshida H et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria: multicenter doubleblind comparative study with clemastine .

Ann Allergy 1989;62:322–325 .

27. Kaplan A, Ledford D, Ashby M et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria

patients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:

28. Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924–35 .

29. Saini S, Rosen KE, Hsieh H J et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria .

J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567–73 .

30. Maurer M, Altrichter S, Bieber T et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with

chronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:

31. Reeves GE, Boyle MJ, Bonfield J, Dobson P, Loewenthal M. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronic urticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004;34:182–186 .

32. Engin B, Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:481–486 .

33. Cassano N, D_Argento V, Filotico R, Vena GA. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005;85:254–255

34. Kozel MM, Sabroe RA. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004;64:2515–2536 .

35. Kaplan AP. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med 1983;74:209–215 .

36. Kaplan AP. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990;11:15–18 .

37. Parsad D, Pandhi R, Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebo controlled trial. J Dermatol 2001;28:299–302 .

38. Bagenstose SE, Levin L, Bernstein JA. The addition of zafirlukast to cetirizine improves the treatment of chronic urticaria in patients with positive autologous serum skin test results. J Allergy Clin Immunol 2004;113:134–140 .

39. Shahar E, Bergman R, Guttman-Yassky E, Pollack S. Treatment of severe chronic idiopathic urticaria with oral mycophenolate mofetil in patientsnot responding to antihistamines and/or corticosteroids. Int J Dermatol

40. Nettis E, Colanardi MC, Paradiso MT, Ferrannini A. Desloratadine in combination with montelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1401–7 .

41. Grattan C.E.H., Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticarial in adults and children // Br J Dermatol. 2007 Dec;157(6):1116-23 .

42. Weber-Schoendorfer C, Schaefer C. The safety of cetirizine during pregnancy. A prospective observational cohort study. Reprod Toxicol 2008;26:19–23 .

«С. А. Небольсин РОССИЯ В ТРУДЕ, ХОРОВОДЕ И НА ВОЙНЕ Стихи Николая Рубцова и Юрия Кузнецова Сей ратник, вольностью венчанный, Исчезнувший, как тень зари. А.С.Пушкин. «Герой» Необходимость перемены мест, хотя бы и в пределах родины, русские люди воспринимали по-разному, да и доля вынуждала их к э. »

«Программа добровольного медицинского страхования «Медицина без границ» www.vsk.ru Программа добровольного медицинского страхования «Медицина без границ» Содержание Общая информация о программе. Условия страхования по программе «Медицина без границ». Действия клиента при наступлении страхового случая.ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПРОГРА. »

«5. Л Отрецензировано и рекомендовано к изданию доктором медицинских наук Г. В. Яцык, кандидатом медицинских наук Е. Ф, Барановой . Ладодо К. С. и др. Книга посвящена вопросам питания детей раннего возраста: новорожденных, Л15 Рациональноежизни и, главным обра. »

2020 www.mash.dobrota.biz — «Бесплатная электронная библиотека — онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ Москва — 2013 Персональный состав рабочей группы по . »

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Крапивница»:

Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств Описание

1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

КРАПИВНИЦА

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница – дерматоз, сопровождающийся появлением волдырей на коже и слизистых оболочках. Под термином «крапивница» объединяется целая группа заболеваний с образованием волдырей различной этиологии и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих различный прогноз и исход.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15-25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом

каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении 20 лет. Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как гигантская крапивница, или ангиоотек, или отек Квинке.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ, некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический колит, хронический гастрит, язвенная болезнь и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Спонтанная / обычная:

Физическая:

замедленная крапивница вследствие давления;

вибрационная крапивница / ангиоотек.

Другие виды крапивницы:

анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой.

В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов крапивницы (например, аутоиммунная в сочетании с замедленной от давления или с другими формами). Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привести к излечению заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычная (простая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически обычная крапивница проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров, и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При стихании отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем – исчезают бесследно.

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов), вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей называют состояние, когда ежедневно или почти ежедневно сроком более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. Причина ХК выявляется только у 5-20% пациентов. Выделяют иммунную и неиммунную, а также идиопатическую крапивницу, причина которой не выяснена. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоедема (ангиоотек, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения слегка более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания в очаге поражения. В процесс вовлекаются главным образом хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – один-два дня. Проявления гигантской крапивницы разрешаются без следа, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют холодовую контактную, замедленную крапивницу вследствие давления, тепловую контактную, солнечную крапивницу, уртикарный дермографизм, вибрационную крапивницу/ангиоотек.

Холодовая крапивница – это группа состояний, характеризующихся развитием под действием холода крапивницы, ангионевротического отека или анафилактических реакций.

Первичная приобретенная холодовая крапивница развивается у детей и молодых людей. В большинстве случаев причина остается невыясненной. Локальные волдыри и зуд возникают через 5–30 минут после контакта с холодом (холодный ветер, прикладывание к коже кубиков льда или обливание холодной водой). Волдыри сохраняются примерно в течение 30 минут. У многих пациентов развиваются тяжелые реакции, характеризующиеся генерализованной крапивницей и/или ангионевротическим отеком. Спонтанное улучшение наступает в среднем через 2–3 года.

Вторичная приобретенная холодовая крапивница наблюдается примерно у 5% больных холодовой крапивницей. Кожные высыпания – более стойкие, могут сопровождаться пурпурой, а при гистологическом исследовании биоптатов кожи определяются признаки васкулита. Наблюдается ассоциация вторичной приобретенной холодовой крапивницы с вирусными инфекциями (например, гепатит В или С), сифилисом, аутоиммунными заболеваниями и др.

Замедленная крапивница вследствие давления. Эта форма крапивницы появляется в возрасте 30-35 лет и характеризуется хроническим течением. Через 2–6 часов после воздействия давления на коже появляется глубокий отек, сопровождающийся зудом, жжением или болью, который сохраняется до 36 часов. Волдыри чаще возникают на кистях, стопах, туловище, ягодицах, губах и лице. Их появление могут провоцировать ходьба, ношение тесной одежды и длительное сидение на твердой поверхности. Больных могут беспокоить недомогание, утомляемость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль, артралгии. Во многих случаях наблюдается среднетяжелое или тяжелое течение крапивницы.

Солнечную крапивницу (urticaria solaris) рассматривают как заболевание, развивающееся в результате одновременно имеющейся повышенной чувствительности кожи к теплу и к солнечным лучам или же только к последним. Клинически дерматоз характеризуется зудом и симметричной уртикарной сыпью на открытых участках кожного покрова. Волдыри возникают на коже лица, шеи, груди, кистей при первой инсоляции в весеннее время, а в дальнейшем, к середине или концу лета, проявления болезни исчезают. В ряде случаев солнечная крапивница может проявляться в летнее время при загаре на пляже, при этом в процесс вовлекаются туловище, нижние конечности, то есть те области, которые ранее не подвергались инсоляции. В тяжелых случаях отмечается головная боль, потеря сознания.

Уртикарный дермографизм является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Чаще встречается у молодых людей. После расчесов, трения и воздействия других факторов, вызывающих небольшую травму кожи на коже, появляются зудящие волдыри, которые по форме напоминают след травмирующего элемента. В среднем длительность болезни составляет 2–3 года, после чего наступает спонтанное выздоровление. Поражение слизистых оболочек и ангионевротический отек не характерны.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью крапивницы (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для развития заболевания являются согревание (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа, физическая нагрузка), эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимнее время. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до часов. Известно, что следующий приступ при рецидивирующем течении может наступить не ранее, чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Тепловая, аквагенная и вибрационная крапивница. Другие физические факторы, такие как тепло, вода любой температуры или вибрация, редко вызывают крапивницу. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой

После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница, одышка и гипотония. Возможно развитие ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и гипотонии. При прогрессировании часто наблюдаются обструкция верхних дыхательных путей и шок. Триггерами являются различные виды физической нагрузки, чаще всего бег, которые провоцируют дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина. Волдыри имеют крупные размеры. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, может возникать только после приема определенных пищевых продуктов, таких как злаковые, моллюски, мука, фрукты, молоко, рыба (пищевая анафилаксия, вызванная нагрузкой), и некоторых лекарственных средств. Симптомы возникают при физической нагрузке в течение 30 минут после приема пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка без приема пищи) не вызывает появление симптомов. Предполагается наследственная предрасположенность.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза.

Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.

Острая крапивница — лабораторные исследования:

Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

Проведение по показаниям дополнительных исследований для выявления сопутствующей патологии: определение маркеров вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, антител к тиреоглобулину, антинуклеарных антител, показателей функции щитовидной железы и др.

По показаниям – консультация аллерголога с проведением аллергологической диагностики.

Хроническая крапивница — лабораторные исследования

Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

Двукратный анализ кала на яйца глист с интервалом 10 дней. Двукратная ИФА-диагностика токсокароза, лямблиоза, описторхоза с интервалом 14 дней (диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более).

Определение маркеров вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

Выявление очагов хронической инфекции.

Исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).

Показана консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований (кожные аллергологические тесты и/или тесты in vitro, кожный тест с аутологичной сывороткой при подозрении на аутоиммунную крапивницу, исследование системы комплемента – при ангионевротическом отеке).

Биопсия кожи проводится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями.

Возможные тесты для диагностики физической и холинергической крапивницы

Разновидности крапивницы Тесты

Холинергическая Физические упражнения и интенсивная ходьба 30 минут, бег на месте 5–15 минут. Погружение в горячую ванну (40–45°С) на 10–20 минут.

Локальный тест с метахолином

Уртикарный дермографизм Штриховое раздражение шпателем кожи предплечья

Тепловая Контакт кожи с нагретым цилиндром с горячей водой (50–55 °С) в течение 5 минут

Холодовая Аппликация кубика льда в области предплечья на 10–15 минут. Физические упражнения на холоде (4°С) в течение 15 минут для диагностики холодовой холинергической крапивницы. Пребывание в холодной комнате (4°С) без одежды в течение 10–20 минут для диагностики системной холодовой крапивницы

Замедленная от давления Ходьба в течение 20 минут с грузом 6–7 кг, подвешенным на плечо

Вибрационная Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 минуты

Аквагенная Наложить водный компресс (температура 35°С) на 30 минут

Солнечная Облучение кожи светом разной длины волны

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Волдыри могут возникать, наряду с другими высыпаниями, и при разных дерматозах (тоскикодермии, васкулите, дерматозе Дюринга, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.) как одно из проявлений истинного полиморфизма.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие замечания по терапии

Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице.

Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения показано лишь в ряде исключительных случаев: при острой/обострении хронической крапивницы, характеризующейся тяжелым течением, особенно, ассоциирующейся с ангиоотеком; при некоторых формах хронической крапивницы, сопровождающихся анафилаксией; при холинергической крапивнице, в случае отсутствия эффекта от антигистаминных препаратов 2-го поколения.

При необходимости длительного применения антигистаминных препаратов следует отдать предпочтение блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения, которые не приводят к индукции печеночного метаболизма и их эффективность со временем не снижается.

В ряде случаев у больных острой крапивницей эффективна комбинированная терапия блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин). Подобный подход оправдан при неэффективности монотерапии, т.к. около 85% гистаминовых рецепторов в коже относятся к Н1 типу, а 15% – к Н2 типу.

Показаниями к применению глюкокортикостероидных средств системного действия являются отсутствие эффекта при комбинированной терапии блокаторами Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек

Исключить воздействие причинных факторов.

Провести мероприятия медикаментозной терапии, направленные на купирование симптомов заболевания:

лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;

лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов;

при отсутствии эффекта — лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;

неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

По возможности исключить воздействие факторов, вызывающих обострение.

Назначить гипоаллергенную диету с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

Провести мероприятия медикаментозной терапии, направленные на уменьшение симптомов заболевания:

лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, для достижения стойкого эффекта прием препаратов должен быть длительным (4 недели после исчезновения высыпаний), а не по необходимости;

при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;

неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

4. Провести лечение очагов хронической инфекции.

Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2 поколения (дезлоратадин, лоратадин и цетиризин). Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.

Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение УФ-светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1 поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2 поколения.

Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/ фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин.

Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.

Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны.

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой. Для профилактики приступов следует избегать приема пищи, способствующей возникновению анафилаксии, по крайней мере, за 4 часа до физической нагрузки и проводить премедикацию антигистаминными средствами второго поколения. С целью повышения толерантности рекомендуют регулярные физические нагрузки. Для купирования симптомов также применяют блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения. При бронхоспазме необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, по показаниям вводят адреналин.

При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения (А) [1-9]

лоратадин, таблетки, сироп, 10 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

дезлоратадин, таблетки, сироп, 5 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

фексофенадин, таблетки, 180 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

цетиризин, таблетки, капли для приема внутрь, 10 мг 1 раз в сутки перорально или 5 мг 2 раза в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

левоцетиризин, таблетки, капли для приема внутрь, 5 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

эбастин, таблетки, сироп, 10 мг 1 раз в сутки перорально до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения (С) [1, 2, 13, 41]

дифенгидрамин, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 25-50 мг 4-6 раз в сутки перорально или 20-50 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно в течение 7–10 дней

клемастин, таблетки, сироп, раствор для внутривенного и внутримышечного введения,1 мг 2 раза в сутки перорально или 2 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней

хлоропирамин, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 25 мг 1-2 раза в сутки перорально или 20-40 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней

ципрогептадин, таблетки, сироп, 2-4 мг 3-4 раза в сутки перорально в течение 7-10 дней

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (С) [10, 11, 12]

циметидин, раствор для инъекций, 300 мг внутривенно в течение 15-20 минут.

Глюкокортикостероидные препараты (С) [1, 13].

бетаметазон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 1-2 мл с интервалом 7-10 суток внутримышечно, 1–2 введения

дексаметазон, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 4-16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека)

дексаметазон, таблетки, 1,5-4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125-0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены

преднизолон, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека)

преднизолон, таблетки, 10-30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5-5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.

При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз (D) [13].

Лечение ангиоедемы (отека Квинке)

эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1–0,5 мл внутривенно, или внутримышечно, или подкожно однократно;

хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;

преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 60–100 мг внутривенно или внутримышечно

дексаметазон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения;

аминофиллин, раствор для внутривенного введения, 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно (D) [13].

Сопутствующие методы лечения

В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.

Анксиолитики (транквилизаторы) при холинергической крапивнице (D) [13]:

гидроксизин, таблетки, 25 мг 4 раза в сутки перорально во время еды в течение 7-10 дней

белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин, драже: 1 драже 2-3 раза в сутки перорально в течение 1 месяца

радобелин/фенобарбитал/эрготамин, таблетки, 1 таблетка 3 раза в сутки перорально – не менее 1 месяца.

Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги (С) [14-16].

Амитриптилин, драже, таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки перорально – не менее 1 месяца.

Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анастезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты (D) [13].

Накоплен определенный опыт применения циклоспорина в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2 поколения при хронической крапивнице (С) [17-21].

Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза (D) [22-23].

Для лечения хронической крапивницы в мировой литературе предлагают также Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с антилейкотриенами, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма. Вместе с тем, публикации носят в основном описательный характер и дальнейшие масштабные рандомизированные исследования потребуются для формирования окончательных рекомендаций (C- D) [24-40].

Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная для взрослых [41]. Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов.

Лечение беременных. При ведении беременных и кормящих следует придерживаться правил, аналогичных таковым при ведении детей. С одной стороны, важно избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре. С другой стороны, именно беременным следует обеспечить максимально эффективное лечение.

Хотя и не существует систематических исследований по лечению беременных с крапивницей, имеются указания на повышение уровня гистамина у пациенток этой категории. Данный факт диктует актуальность использования антигистаминных средств. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения во время беременности. Исследования на небольшом количестве случаев касаются цетиризина и существует один метаанализ по лоратадину В Европейских рекомендациях подчеркивают, что беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, а рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы и на дезлоратадин (В) [40-42].

Показания к госпитализации

в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.

в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.

Требования к результатам лечения

Прекращение появления свежих высыпаний и полное разрешение существующих, отсутствие зуда.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика крапивницы заключается в тщательном выяснении аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на пациентов с проявлениями атопии.

С превентивной целью рекомендуют Н1-гистаминоблокаторы 2 поколения [3]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1427-43.

Zuberbier T, Ifflander J, Semmler C,, Henz BM. Acute urticaria: clinical aspects and therapeutic responsiveness. Acta Derm Venereol 1996;76:295–297.

Simons FE. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:703–706.

Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor // Eur J Pharmacol, 2002. – Vol. 449. – P. 229-237.

DuBuske LM, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc, 28: 724-734, 2007

Walsh GM., Levocetirizine: an update; Current Med Chemistry, 2006; 13:2711-15

Lee DKC., Gray RD., Wilson AM et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br.J Clin Pharm. 2004;58:34-39

Day JH., Briskoe MP., Rafeiro E et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU; Int J Clin Pract. 2004;58:109-18

Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Журнал Аллергология, 2’2006.

Watson NT, Weiss EL, Harter PM. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000;25:186–189.

Pontasch MJ, White LJ, Bradford JC. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother1993;27:730–731.

Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15.

Крапивница. Клинические рекомендации для дерматологов / Под ред. А.А.Кубановой, М.: Российское общество дерматовенерологов, 2007. – 36 с.

Goldsobel AB, Rohr AS, Siegel SC, Spector SL, Katz RM, Rachelefsky GS et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986;78:867–873.

Greene SL, Reed CE, Schroeter AL. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985;12:669–675

Harto A, Sendagorta E, Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985;170:90–93.

Kessel A, Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy. Allergy 2010; 65: 1478–82.

Kessel A, Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. Allergy Clin Immunol 2009; 123: 970

Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–72.

Vena G.A, Cassano N, Colombo D et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705–9.

Doshi DR, Weinberger MM. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409–13.

Grattan CE, Francis DM, Slater NG, Barlow RJ, Greaves MW. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078–1080.

Grattan CE. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1).

Wan KS. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist for treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194–7.

Sanada S, Tanaka T, Kameyoshi Y, Hide M. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134–8.

Kamide R, Niimura M, Ueda H, Imamura S, Yamamoto S, Yoshida H et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria: multicenter doubleblind comparative study with clemastine. Ann Allergy 1989;62:322–325.

Kaplan A, Ledford D, Ashby M et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria patients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101–9.

Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924–35.

Saini S, Rosen KE, Hsieh H J et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567–73.

Maurer M, Altrichter S, Bieber T et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 202–9.

Reeves GE, Boyle MJ, Bonfield J, Dobson P, Loewenthal M. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronic urticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004;34:182–186.

Engin B, Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:481–486.

Cassano N, D_Argento V, Filotico R, Vena GA. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005;85:254–255

Kozel MM, Sabroe RA. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004;64:2515–2536.

Kaplan AP. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med 1983;74:209–215.

Kaplan AP. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990;11:15–18.

Parsad D, Pandhi R, Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebo controlled trial. J Dermatol 2001;28:299–302.

Bagenstose SE, Levin L, Bernstein JA. The addition of zafirlukast to cetirizine improves the treatment of chronic urticaria in patients with positive autologous serum skin test results. J Allergy Clin Immunol 2004;113:134–140.

Shahar E, Bergman R, Guttman-Yassky E, Pollack S. Treatment of severe chronic idiopathic urticaria with oral mycophenolate mofetil in patientsnot responding to antihistamines and/or corticosteroids. Int J Dermatol

Nettis E, Colanardi MC, Paradiso MT, Ferrannini A. Desloratadine in combination with montelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1401–7.

Grattan C.E.H., Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticarial in adults and children // Br J Dermatol. 2007 Dec;157(6):1116-23.

Weber-Schoendorfer C, Schaefer C. The safety of cetirizine during pregnancy. A prospective observational cohort study. Reprod Toxicol 2008;26:19–23.

Обзор международных рекомендаций по диагностике и лечению хронической крапивницы

Крапивница характеризуется наличием волдырей, ангиоотека или сочетанием указанных проявлений и считается хронической, если симптомы сохраняются на протяжении >6 нед. Понимание клинических признаков, ассоциированных с хронической крапивницей (ХК) и ее подтипами, а также осведомленность относительно доступных методов лечения могут улучшить диагностику и оптимизировать клиническую тактику ведения профильных пациентов. Цель данной публикации – освещение проблемы ХК и обзор основанных на данных доказательной медицины рекомендаций, посвященных диагностике и стратегиям лечения данной патологии.

Патогенез
ХК можно условно разделить на крапивницу, характеризующуюся внезапным появлением признаков и симптомов, и на индуцированную/физическую крапивницу, при которой симптомы возникают после контакта со специфическими провоцирующими факторами, такими как длительное давление (замедленная крапивница, вызванная давлением), тепло, холод (тепловая и холодовая крапивница соответственно). Возможно, что на самом деле у одного пациента имеет место сосуществование ≥2 форм ХК.
В согласительных документах прослеживаются некоторые различия в терминологии. Так, международное руководство выделяет два подтипа ХК: спонтанную ХК (СХК) и индуцированную крапивницу. Американские рекомендации различают ХК с физическими триггерами, ХК, этиология которой может быть определена, и идиопатическую ХК (ИХК; включая крапивницу, ассоциированную с образованием аутоантител). Термины СХК и ИХК в большинстве случаев являются синонимами; в данном обзоре преимущественно используется термин СХК, потому что многие из цитируемых исследований были проведены за пределами США.
Патогенез ХК в настоящее время изучен недостаточно, вместе с тем, по имеющимся данным, ключевую роль в нем играют тучные клетки, базофилы, гистамин и другие медиаторы (рис. 1).

Высвобождение гистамина и других провоспалительных факторов в результате дегрануляции тучных клеток рассматривается в качестве «окончательного общего пути» возникновения как ХК, индуцированной физическими факторами, так и СХК. Этот факт является основанием для назначения антигистаминных препаратов (АГП) как первой линии терапии ХК. Однако причинные факторы, вызывающие дегрануляцию резидентных тканевых тучных клеток или базофилов, менее ясны и, вероятно, могут различаться при ХК, индуцированной физическими факторами, и аутоиммунной ХК. Считается, что аутоиммунный ответ задействует аутореактивные антитела IgE против аутоаллергенов или аутореактивные антитела IgG против высокоаффинных рецепторов тучных клеток (базофилов) FcεRI и/или IgE. Концепция центральной роли IgE и FcεRI в запуске дегрануляции при первичном контакте с тучными клетками (базофилами) стала основанием для изучения новых препаратов, например омализумаба. В американских рекомендациях ИХК рассматривается с позиций аутоиммунного заболевания (в большинстве, но не во всех случаях), также обсуждаются другие причины ИХК, в том числе инфекция, пищевая непереносимость и аутоаллергия. Международное руководство так определяет иные вероятные причины: аутоиммунные заболевания, реакция гиперчувствительности к пищевым продуктам и лекарствам, инфекции; не дифференцируя при этом этиологию подтипов ХК.
По данным опроса, проведенного в Германии, риск развития ХК на протяжении жизни составляет 1,8%. В большинстве случаев ХК имеет место СХК (по данным разных авторов, 66-93%). У многих пациентов симп­томы заболевания сохраняются на протяжении года, а у 14% больных наблюдаются периодические обострения в течение >5 лет.
Установлено, что по влиянию на качество жизни ХК подобна ишемической болезни у больных, ожидающих аортокоронарного шунтирования; эффект ХК превышает таковой респираторной аллергии у пациентов с круглогодичным ринитом и ­интермиттирующей астмой. Ухудшение качества жизни, обусловленное ХК, выражено значительно больше или аналогично таковому при других дерматологических заболеваниях, включая псориаз, акне, атопический дерматит. Влияние ХК на качество жизни подтверждено в недавнем итальянском описательном медицинском проекте. Основываясь на данных, полученных в 2004-2006 гг., исследователи оценили среднегодовую прямую и непрямую стоимость СХК в США в 244 млн долларов. При этом в общей структуре затраты на приобретение медикаментов составили 62,5%, а утраченная заработная плата по причине амбулаторного лечения / временной нетрудоспособности оценена в 17,5%.
Установлено, что снижение качества жизни у больных СХК с сопутствующей психиатрической патологией (например, депрессией и/или тревожностью) выражено в большей степени по сравнению с таковым у лиц без данного заболевания. В широкомасштабном популяционном исследовании установлено, что аутоиммунные заболевания (преимущественно патология щитовидной железы) встречаются достоверно чаще у пациентов с ХК, чем у больных контрольной группы.

Руководства по диагностике и лечению
Международное руководство и американские рекомендации настаивают на тщательном сборе анамнеза заболевания и проведении объективного осмотра, подчеркивают ограниченную роль рутинного лабораторного обследования и рекомендуют пошаговый подход к лечению, отличаясь при этом в некоторых областях (табл. 1, 2). Например, в американском руководстве больший акцент делается на ограниченности лабораторного обследования, обсуждаются варианты лечения, отсутствующие в международном руководстве, не оценивается эффективность терапии.

Диагностика
Характерными кожными проявлениями ХК являются отечные розовые/красные зудящие волдыри различного размера и формы, не сопровождающиеся такими минимальными эпидермальными изменениями, как шелушение/корки. Отдельные элементы, как правило, исчезают, обесцвечиваясь, в течение 24 ч. Ангиоотек обычно охватывает нижние слои дермы и подкожной клетчатки с частым вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек (отек глаз или губ) или развитием тяжелых периферических отеков. Последние могут быть болезненными; в большинстве случаев для разрешения ангиоотека требуется 72 ч.
Рассматриваемые руководства рекомендуют начинать диагностический поиск с тщательного сбора анамнеза болезни и проведения объективного осмотра пациента. При наличии соответствующих упоминаний в анамнезе болезни рекомендуется выполнение провокационных тестов (воздействие холодовых стимулов при подозрении на холодовую крапивницу или применение дерматографометра для вызывания симптоматического дермографизма) с целью подтверждения релевантности и определения порога чувствительности у пациентов с физической/индуцированной формой ХК. Необходимо отметить, что не всегда нужно исследовать все возможные причинные факторы заболевания. Так, попытки определить этиологию крапивницы следует ограничить у лиц с длительным и/или тяжелым течением ХК; важно информировать пациентов, что в большинстве случаев СХК идентификация причин заболевания маловероятна.
Рекомендованные диагностические тесты и шкалы могут помочь идентифицировать подтипы ХК и сузить дифференциально-диагностический поиск; сформулированные положения несколько отличаются в каждом руководстве. В большинстве случаев рефрактерной ХК биопсия кожи не является необходимым исследованием, этот метод следует использовать только при подозрении на васкулит, аутоиммунное воспалительное заболевание или другую иммунную патологию, которая может манифестировать подобными высыпаниями ­(например, буллезный пемфигоид).
Лечение
АГП ІІ поколения в стандартных дозах рекомендуются для терапии ХК первой линии, их эффективность продемонстрирована в двойных слепых клинических исследованиях. Назначение лекарственного средства должно основываться на мнении врача/пациента. Пациентам, не ответившим на прием стандартных доз АГП, следует прогрессивно увеличить дозировку этих медикаментов до 4 раз. Исследования подтвердили, что повышение дозы АГП может улучшить контроль симптомов ХК, однако данные относительно некоторых АГП являются ограниченными либо противоречивыми.
Накопленный опыт показывает, что примерно 50% пациентов с СХК отвечают на назначение стандартных доз АГП, 10-25% больных реагируют на высокие дозы; по данным специализированных клиник, >96% больных СХК не чувствительны к высокодозовой терапии АГП. В связи с этим необходимо убедиться, что пациенты принимают препарат в назначенной дозе и по рекомендованной схеме, а ответ на терапию является недостаточным. Как утверждают авторы международного и американского руководств, для больных, не ответивших на монотерапию, имеются дополнительные возможности лечения (рис. 2).

В отличие от международного руководства американские рекомендации предусматривают дополнительное назначение еще одного препарата из группы Н1-блокатора ІІ поколения или Н2-блокатора к проводимой Н1-антигистаминной терапии (шаг 2). Исследования, сравнивающие эффективность и безопасность такого комбинированного лечения и высокодозовой монотерапии, очень немногочисленны; вместе с тем обычно более безопасным является увеличение дозы одного препарата, а не усложнение схемы лечения ­применением АГП нескольких классов.
АГП І поколения обладают сопоставимой эффективностью, но, учитывая более выраженные седативные свойства и влияние на функции других органов (по сравнению с соответствующими показателями для АГП ІІ поколения), эти лекарственные средства следует применять с осторожностью. Американское руководство рекомендует применять АГП І поколения перед сном для уменьшения выраженности негативных проявлений подобной терапии в течение дня, однако даже в этом случае прием данных медикаментов способен вызвать дневную сонливость, седацию, вялость, усталость и снижение концентрации и памяти, особенно если препараты принимались поздно ночью. Н2-блокаторы, в частности циметидин, использовавшийся в комбинации с антагонистами Н1-рецепторов, способствовал достижению незначительного ­аддитивного эффекта, поэтому больше не рекомендуются международными согласительными документами.
В международном и американском руководствах ХК считается рефрактерной при отсутствии клинического ответа на терапию АГП. При этом ­международное руководство предусматривает 4-кратное увеличение стандартной дозы АГП, тогда как американские рекомендации максимально эффективной считают комбинированную терапию АГП. Подобные отличия имеются и относительно лечения пациентов, не ответивших на прием АГП. Для таких больных существует несколько вариантов терапии, эффективность некоторых приведенных схем подтверждена результатами хотя бы одного двойного слепого рандомизированного контролированного исследования (РКИ), доказавшего целесообразность применения оцениваемой тактики (табл. 3).

Пероральные кортикостероиды часто назначаются пациентам с ХК, не контролируемой приемом АГП, хотя в РКИ этот подход еще не изучался. В одном крупном ретроспективном исследовании показано, что 50% пациентов с АГП-резистентной ХК, получавших монотерапию преднизолоном (3 дня по 25 мг/ сут, 3 дня по 12,5 мг/сут, 4 дня по 6,25 мг/сут), достигли ремиссии заболевания; еще 9% участников ответили на лечение после проведения повторного курса. Основная проблема применения кортикостероидов состоит в риске развития побочных эффектов, поэтому для купирования обострений следует использовать только кратковременные курсы терапии этими препаратами.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), такие как монтелукаст и зафирлукаст, оказались эффективными в лечении ХК в качестве монотерапии или в комбинации с АГП; наиболее убедительные доказательства получены в отношении монтелукаста (10 мг/сут), хотя наблюдаемый эффект лечения был малозначимым. Результаты клинических исследований противоречивы: в одних работах подтверждено превосходство, в других, наоборот, показана меньшая эффективность АЛР по сравнению с таковой АГП и даже отсутствие эффекта при сопоставлении с плацебо.
Представители Н1— и/или Н2-блокаторов, такие как гидроксизин, ципрогептадин, доксепин, также являются препаратами выбора у пациентов, не ответивших на предыдущую терапию АГП, но эти медикаменты оказывают выраженное седативное действие. В сравнении с другими антидепрессантами (амитриптилином, нортриптилином, миртазапином) наибольшей доказательной базой обладает доксепин (10-25 мг 3 р/ сут); однако седативное действие, электрокардиографические эффекты в дозе >100 мг и многочисленные лекарственные взаимодействия могут ограничивать его применение.
Среди других доступных препаратов, рекомендованных пациентам с рефрактерной ХК, по состоянию на февраль 2020 г. единственным медикаментом, ­одобренным Управлением по контролю продуктов питания и лекарственных средств США (U. S. Food and Drug Administration, FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам для лечения взрослых и подростков с рефрактерной ИХК и СХК соответственно, является омализумаб (моноклональное антитело против IgE). Омализумаб (назначаемый подкожно каждые 4 нед в дозе 150 или 300 мг) характеризуется благоприятным профилем «польза/риск», препарат хорошо переносился в клинических исследованиях, однако его применение изредка ассоциируется с развитием анафилаксии. Зафиксировано превосходство омализумаба в качестве монотерапии или в виде дополнительного медикамента к Н1-блокатору в сочетании с Н2-блокатором и/или АЛР у пациентов с ИХК, рефрактерной к АГП (3 РКИ). Однако высокая стоимость лечения, необходимость подкожного введения в медицинском учреждении, риск анафилаксии могут ограничить его использование.
Дополнительно к омализумабу международное и американское руководства рекомендуют рассмотреть целесообразность назначения циклоспорина А пациентам с рефрактерной ХК. Иммуносупрессант циклоспорин А подтвердил свою эффективность в лечении ХК (3-5 мг/кг/сут на протяжении 4 нед) в плацебо-контролированных исследованиях как в монотерапии, так и в комбинации с АГП ІІ поколения. Лечение циклоспорином А ассоциируется с относительно высокой частотой возникновения легких побочных эффектов, в том числе гастроинтестинальных расстройств, парестезии и инфекционных заболеваний. Ретроспективное исследование продемонстрировало, что побочные эффекты у пациентов с ХК, принимавших низкие дозы циклоспорина А ( 2 LEN/EDF/WAO не рекомендуют комбинацию неседативного и седативного АГП. Если изменение дозы АГП І и ІІ поколения не способствует значительному уменьшению выраженности симптомов ХК и/или побочные эффекты высоких доз этих препаратов, необходимых для достижения клинического улучшения, неприемлемы, следует рассмотреть целесообразность добавления омализумаба. Если и он оказался неэффективным, плохо переносится или недоступен, необходимо прибегнуть к назначению альтернативных препаратов: циклоспорина А, дапсона, колхицина, микофенолата, сульфасалазина, ритуксимаба либо АЛР. Наиболее значимые доказательства клинической эффективности получены для омализумаба, менее значимые – для циклоспорина А. При выборе соответствующей терапии нужно принимать во внимание преимущества и недостатки каждого препарата.

Статья печатается в сокращении.
Beck L., Bernstein J. A., Maurer M. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria. Acta Derm Venereol 2020; 97: 149-158; doi: 10.2340/00015555-2496.

Перевела с англ. Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2020 р.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице

Название Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
Дата публикации 10.02.2020
Размер 143.4 Kb.
Тип Документы

l.120-bal.ru > Документы > Документы

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

А втор : Е лена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Крапивница — это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
L 50

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам:
Классификация по продолжительности течения:

  1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);
  2. хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):

— хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);

— хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель).

Патогенетическая классификация

  1. Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).
  2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).
  3. Физическая:

— Дермографическая крапивница

— Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.
Наследственные формы крапивницы

  1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина
  2. Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)
  3. Наследственная холодовая крапивница
  4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.
  5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Клиническая картина.

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу.

Характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности. Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания , выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.

Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских. Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед., то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать.
Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные. Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы.
У больного необходимо выяснить:

  • Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.
  • Наличие ангионевротического отёка.
  • Наличие зуда в местах появления элементов.
  • Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).
  • Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).
  • Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.
  • Эффективны ли антигистаминные ЛС.
  • Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).
  • Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.
  • Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.
  • Наличие физических стимулов обострения крапивницы.
  • Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).
  • Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма. Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование

  • Диагностика визуальная.
  • Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).
  • Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.
  • Возможна любая локализация основного элемента.
  • У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.
  • Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
  • Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
  • Измерение температуры тела.
  • Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.
  • Аускультация лёгких, сердца.
  • Пальпаторное исследование брюшной полости.
  • Выявление признаков анафилактической реакции

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы). Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.

Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента. В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.

Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.

Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную). Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.

Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.

Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение на догоспитальном этапе (D, 4):

1.Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения

— Хлоропирамин (супрастин) в дозе 20–40 мг (1-2 мл) парентерально.

— Дифенгидрамин (димедрол) 20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально.

  1. Глюкокортикоиды:

Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.

— преднизолон в/в 1 мг на кг;

— дексаметазон 8-12 мг.
Показания к доставке в стационар:

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.

Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.

  1. Клинический анализ крови .
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)
  4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:

Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице

Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.
Немедикаментозное лечение крапивницы

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы

1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы

— Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.

— Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.

Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.

2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:

В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в амбулаторных условиях.

При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.

В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.

После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).

Отёк гортани без оказания помощи фатален.

Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных.

Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для врачей. М., 2007.

Брискин Б. С., Верткин А. Л. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. М., 2007.

Верткин А. Л., Намазова Л. С., Турлубеков К. К., Дадыкина А. В. Острые аллергические заболевания: социальные последствия эпидемии // Ремедиум, 2004. № 7–8.

Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.

Маслова Л. В. Крапивница, отеки Квинке: Учеб.-метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2006. 39 с.

Приложение
Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Крапивница

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Ряд заболеваний и состояний, проявляющихся волдырями, в настоящее время не относят к крапивнице (уртикарии при кожных тестах, наследственный ангиоотек и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов или подтипов крапивницы. Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привести к излечению заболевания. Крапивницу подразделяют по продолжительности существования и с учетом этиологического фактора на типы и подтипы:

— Острая (до 6 недель);

— Хроническая (свыше 6 недель).

— крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);

— крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);

— крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);

— симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);

— вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

*В России используется термин «идиопатическая крапивница»

Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

— Пигментная крапивница (мастоцитоз)

— Семейная холодовая крапивница (васкулит)

— Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой

— Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP):

ü Семейный холодовой аутовоспалительный синдром

ü Синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз)

ü Неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID)

— Синдром Schnitzler’s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек

— Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgMгаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

— центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;

— зуд, иногда ощущение жжения;

— обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

— быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;

— чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;

— возможное отсутствие эритемы;

— разрешение в срок до 72 часов.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные выше.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу можетвызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакциюгиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторыхбольных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могутвыступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

Показания к госпитализации

в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.

в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

«ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С КРАПИВНИЦЕЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный . »

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ

ИММУНОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С КРАПИВНИЦЕЙ

Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова 2015 г.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КРАПИВНИЦЕЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С КРАПИВНИЦЕЙ

Данные клинические рекомендации подготовлены совместно с Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России на XVII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15 февраля 2014г., актуализированы. Утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., член-корр. РАН НамазоваБаранова Л.С., акад. РАН Хаитов Р.М., проф., д.м.н. Ильина Н.И., проф., д.м.н.

Курбачева О.М., к.м.н. Данилычева И.В., проф., д.м.н. Новик Г.А., проф., д.м.н.

Петровский Ф.И., к.м.н. Вишнева Е.А., Петровская М.И., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Алексеева А.А.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница (от лат. Urtica — крапива) —заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы — заболевания, вызванные мутациями в протеинкодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) непосредственно не являются крапивницей.

КОД МКБ-10 L50 Крапивница L50.0 — Аллергическая крапивница, L50.1 — Идиопатическая крапивница, L50.2 — Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 — Дермографическая крапивница, L50.4 — Вибрационная крапивница, L50.5 — Холинергическая крапивница, L50.6 — Контактная крапивница, L50.8 — Другая крапивница, L50.9 — Крапивница неуточннная.

Эпидемиология Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2]. По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

Этиопатогенез Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие:

Пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и др.) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители);

Лекарственные средства (ЛС) (препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин) иммуномодуляторы, вакцины) и рентгеноконтрастные средства;

Кровь и препараты на ее основе;

Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, т.е. приводящими к обострению заболевания.

Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших и т.д.) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены.

В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания:

системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, юношеский ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и др.;

воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит;

смешанные формы — болезнь Бехчета;

периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли – TRAPS;

криопиринассоциированные периодические синдромы – CAPS; CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют: 1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS); 2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS); 3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (chronic neurologic cutaneous and articular syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID);

Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgEопосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно лежат в основе в основе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов контактной крапивницы, IV тип — крапивницы при вирусных и бактериальных инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия).

Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания.

Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания Классификация Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013г. [9]), крапивница классифицируется:

1. По продолжительности проявлений:

Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временного периода менее 6 недель;

Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временного периода более 6 недель.

2. По подтипам (табл.3). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.

Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков)[9] Хроническая спонтанная крапивница Индуцируемая крапивница

* Форма, известная как дермографическая крапивница ** Известная как холодовая контактная крапивница *** Известная как крапивница от давления ****Известная как тепловая контактная крапивница Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопирин-ассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл.4).

Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз) Уртикарный васкулит Семейная холодовая крапивница (васкулит) Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО) Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS; уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID) Синдром Schnitzler’s (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия) Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) Синдром Well’s (гранулематозный дерматит с эозинофилией) Диагностика Анамнестические данные Анамнестические данные — основной инструмент в диагностике крапивницы.

Правильно и полно собранный анамнез и оценка клинических проявлений позволяют составить дальнейший план обследования и четкий алгоритм дифференциальной диагностики, минимизируя вероятность гипердиагностики и неправильной интерпретации полученных данных.

Ниже представлены основные вопросы при сборе анамнеза при крапивнице:

1. Описание элементов пациентом/представителями пациента. Основная жалоба – зуд или жжение кожи в месте образования волдыря.

2. Наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализация.

3. Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 недель).

4. «Продолжительность жизни» одного элемента (от нескольких минут до нескольких часов, но не более 24 часов). При острой крапивнице уртикарии исчезают быстрее (в течение нескольких часов).

5. Цикличность появления элементов (время суток, день менструального цикла).

6. Наличие вторичных изменений. Следует уточнить, исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.

7. Эффективность Н1-антигистаминных лекарственных средств: следует оценить предшествующее лечение

8. Наличие атопических заболеваний, крапивницы или уртикарного дермографизма в личном и семейном анамнезе.

9. Связь обострения с примом ацетилсалициловой кислоты и/или прочих НПВП либо других лекарственных препаратов.

10. Наличие физических стимулов обострения крапивницы.

11. Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и компонентов, выезда в регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещение мест общественного питания.

12. Связь обострений с приемом пищи.

13. Увлечения ребенка (рисование и т.п.).

14. Результаты ранее проведенного обследования.

15. Продолжительность и периодичность заболевания.

16. Психосоматические и психиатрические расстройства.

17. Наличие стресса, стрессовых факторов.

18. Наличие заболеваний и состояний, ассоциированных с хронической крапивницей:1

1 В данном случае крапивница не является непосредственно заболеванием, и ее следует расценивать как симптом основного заболевания При наличии сопутствующих аллергических заболеваний следует тщательно собрать аллергологический анамнез для выявления возможной связи крапивницы с аллергией.

Вопросы для определения аллергического характера крапивницы:

1. Симптомы крапивницы появляются не позднее 1 часа после контакта с причинным аллергеном?

2. Есть ли связь между симптомами, употреблением пищевых продуктов, физической нагрузкой?

3. Появляются ли симптомы только после контакта с аллергеном, к которому у пациента есть гиперчувствительность (шерсть кошки и других животных, пыльца растений и т.д.)?

4. Могут ли симптомы быть вызваны лекарственными препаратами, которые принимает пациент (ацетилсалициловая кислота/НПВП/антибиотики)?

5. Связано ли возникновение крапивницы с ужалением/укусами насекомых?

Физикальный осмотр Крапивница – диагноз прежде всего клинический; каждый пациент с крапивницей должен пройти полное физикальное обследование.

При наличии признаков острого состояния необходимо немедленно оказать медицинскую помощь.

Характерными симптомами при крапивнице являются преходящие эритематозные волдыри (уртикарии) розового или красного цвета часто сопровождающиеся зудом (рис.1размером от нескольких миллиметров или сантиметров (до 10 см в диаметре – гигантские уртикарии), четко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи (табл. 6), пропадающие при надавливании.

Рисунок 1. Острая крапивница [10] Рисунок 2.

Острая крапивница [10]

Локализация волдырей может быть любой, за исключением слизистых, поражение которых более характерно для ангионевротического отека, развивающегося в 50% случаев крапивницы.

Зуд может отмечаться на свободных от высыпаний участках кожи, обычно усиливается к вечеру.

Клинико-лабораторные исследования Рутинное обследование для выявления причин заболевания всех пациентов с однократным эпизодом острой спонтанной крапивницы не требуется.

В случае, если врач имеет дело с хронической, рецидивирующей крапивницей, диагностический подход — иной.

Ниже приведен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся наличием волдырей и/или ангиоотеков (рис. 3) [9].

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся наличием волдырей

Рекомендуется ограничить рутинные диагностические тесты при индуцируемой крапивнице до выявлении порога провоцирующего фактора. Определение уровня общего IgE при крапивнице в большинстве случаев малоинформативно и не должно использоваться как скрининговый метод диагностики крапивницы.

Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в таблице 8.

Для исключения ложноотрицательных результатов тестирования целесообразно отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до их проведения.

Диагностические тесты для выявления физической крапивницы, за исключением дермографической, не стандартизованы для проведения у детей. Условия проведения тестов должны быть определены врачомаллергологом, с учетом возраста ребенка и его психофиологических особенностей

Клинически значимые находки могут служить основанием для сокращения объма обследования и в случае положительного ответа на терапию.

Для диагностики хронической крапивницы также используется тест с аутологичной сывороткой. У пациентов с аутореактивными видами крапивницы (в случаях присутствия анти-FcRI или анти-IgE аутоантител) он показывает высокую чувствительность и специфичность (65 — 81% и 71 — 78%, соответственно), подтверждая ее аутоиммунный генез. Интерпретация положительного теста с аутологичной сывороткой заключается в высвобождении медиаторов тучных или прямом воздействии на сосуды кожи с образованием волдыря.

Данная проба проводится аллергологом-иммунологом, в условиях аллергологического кабинета в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.

Методика проведения внутрикожной пробы с аутосывороткой следующая. Кровь забирают в стерильных условиях из кубитальной вены в пробирку, оставляют при комнатной температуре на 30 минут, после чего центрифугируют в течение 10 минут при режиме 400 — 500 g. Приготовленная сыворотка сразу используется для постановки пробы. Тест проводится на сгибательной поверхности предплечья, исключая запястья и места, где в предыдущие 48 ч. имелись волдыри (участки кожи, рефрактерные к дальнейшей активации тучными клетками). Расстояние между каждой инъекцией – не менее 3 — 5 см. После обработки кожных покровов антисептиком, вводят 50 l (0,05 мл) неразведенной аутологичной сыворотки внутрикожно и аналогичные объемы стерильного физиологического раствора (отрицательный контроль) и гистамина в концентрации 10 g/ml (положительный контроль); расстояние между каждой инъекцией – 3-5 см. Оценку результатов проводят через 30 минут. Методика теста, кроме подкожного введения может включать использование прик-тестирования. Тест считается положительным, если диаметр гиперемированного волдыря равен или превышает на 1,5 мм отрицательный тест – контроль, при условии, что тест с гистамином положительный.

Регулярность теста, постановка одновременно на двух руках помогают снизить риск ошибки и повышают клиническую ценность теста.

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика крапивницы у детей часто бывает затруднительна.

Ниже рассмотрены разные особенности течения крапивницы.

Боль и жжение не являются типичными симптомами при крапивнице, однако могут присутствовать при выраженной клинической картине, когда имеет место интенсивный отек мягких тканей, периваскулярный инфильтрат в местах уртикарных элементов. В таких случаях высыпания могут, напротив, не отличаться красным или розовым оттенком, а иметь более бледный цвет за счет сдавления сосудов дермы.

Принято считать, что при классическом течении элементы крапивницы не оставляют после себя гиперпигментации, однако, в ряде случаев приходится сталкиваться с «отцветанием» подобных элементов, что по внешнему виду напоминает кровоподтеки (рис. 4). В силу значительного расширения сосудов уртикарных элементов, может происходить их разрыв, что и приводит к подобного рода явлением.

Рисунок 4. Острая крапивница с «отцветанием» [10].

Однако, при обнаружении каких-либо признаков гиперпигментации, следует провести дополнительный дифференциальный поиск.

Так, гиперпигментация при уртикарном васкулите (рис. 5) чаще отмечается на голенях.

Также характерным симптомом васкулита является пурпура, иногда пальпируемая в местах наибольшего сдавления, особенно на стопах (рис. 6).

Рисунок 5. Уртикарный васкулит [10].

Уртикарный васкулит у мальчика 9 лет с фебрильной лихорадкой в течение 2-х недель, артралгиями, лейкоцитозом, повышением СРБ, гипергаммаглобулинемией. Папулезные, уртикарные элементы сыпи сохраняются более суток, местами сыпь в виде линейных «расчесов».

Рисунок 6. Васкулит [10].

Пальпируемая пурпура на стопах.

Ключевые вопросы для подтверждения/исключения васкулита у пациентов:

1. Уртикарии существуют более 24 часов?

2. Для высыпаний более характерны жжение и боль, чем зуд?

3. Остаются ли на коже резидуальные геморрагии, пурпура, гиперемия?

4. Есть ли у пациента другие симптомы заболевания, например, повышение температуры, артралгия, недомогание?

Исключения аутовоспалительных синдромов требует сыпь уртикарного и пятнистопапулезного характера, отмечающаяся с рождения.

Рисунок 7. Поражение кожи при CINCA/NOMID синдроме.

Уртикарные высыпания, местами сливные, на лице, отмечающиеся с рождения.

Рисунок 8. Поражение кожи при CINCA/NOMID синдроме.

Уртикарные высыпания, местами сливные на конечностях, отмечающиеся с рождения.

Рисунок 9. Поражение кожи при CINCA/NOMID синдроме.

Уртикарные высыпания на туловище, конечностях.

В ряде случаев при острой крапивнице имеет место отек мягких тканей вокруг суставов (рис.10), появление которого обусловлено наличием вокруг сустава выраженных уртикарных сливных элементов. При этом могут отмечаться болезненность мягких тканей при пальпации, без ограничения объема пассивных движений. Вместе с тем, редко, но встречаются островоспалительные изменения суставов при крапивнице. Однако этот симптом в обязательном порядке требует исключения системного заболевания.

Рисунок 10. Отек мягких тканей вокруг суставов при крапивнице.

Следует помнить, что на фоне острой инфекции может возникать характерная для конкретного заболевания экзантема, а также острая крапивница, триггером которой могут быть лекарства, гомеопатические препараты или средства народной медицины на растительной основе.

ECHO-экзантема. Характеризуется эритематозной пятнистой или пятнисто-папулезной сыпью, исчезающей при надавливании, не сопровождающейся зудом (рис 11). Появляется, как правило, после 3-х или 6-ти суток лихорадки, начинаясь с кожи в области шеи и вокруг ушей, постепенно распространяясь по всему телу. По-видимому, отсутствие ярких катаральных явлений и появление сыпи при купировании лихорадки заставляет думать некоторых врачей об аллергической этиологии сыпи.

Рисунок 11. ECHO-экзантема Парвовирусная инфекция. При этом инфекционном заболевании отмечается пятнистая, пятнисто-папулзная, «кружевная» эритематозная сыпь, не сопровождающаяся зудом, распространяющаяся на лице, конечностях и туловище (рис. 12). Отличительный признак

– симптом «нашлепанных щек» (рис. 13).

В педиатрической практике наиболее часто врач имеет дело с «результатом» лечения некоторых заболеваний, чаще — вирусных инфекций антибактериальными препаратами.

Точный учет времени появления высыпаний при сборе анамнеза – основа дифференциальной диагностики лекарственной экзантемы: высыпания появляются, как правило, на 6-10 день от начала терапии, а иногда и гораздо позже – на 3-4-ой неделе (в случае карбамазепина) [7]. Наиболее часто лекарственную экзантему у детей можно наблюдать при инфекционном мононуклеозе, в терапии которого необоснованно используются аминопенициллины (рис. 14). При инфекции вируса герпеса 6 типа наблюдаются тяжелые реакции гиперчувствительности на карбамазепин, что носит название DRESS-синдром («drug rash + eosinophilia + systemic symptomps» = лекарственная сыпь + эозинофилия + системные симптомы).

Рисунок 14. Лекарственная экзантема на амоксициллин.

Ниже приведены заболевания, требующие дифференциальной диагностики с крапивницей с использованием специфических методов диагностики и консультации соответствующих специалистов (ревматолог, дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог, пульмонолог, гематолог):

Лекарственная экзантема Наследственный ангиоотек Семейная холодовая крапивница Уртикарный васкулит Пигментная крапивница/мастоцитоз Системная красная волчанка Дерматомиозит «Смешанные заболевания соединительной ткани»

Юношеский идиопатический артрит Аутовоспалительный синдром (семейная средиземноморская лихорадка, TRAPS, гипер-IgD-синдром) Гранулематоз Вегенера Синдром Чарджа-Стросса Узловатый полиартериит Пример формулировки диагноза Хроническая идиопатическая крапивница, обострение.

Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия.

Показания к консультации специалистов Аллерголога-иммунолога.

Дерматовенеролога – для верификации элементов сыпи, проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи, биопсии кожи.

Консультации ревматолога, онколога, паразитолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога, психиатра, гематолога, пульмонолога по показаниям необходимы при подозрении на соответствующие патологии или для их исключения.

Показания к госпитализации:

1. Тяжелые формы острой крапивницы и АО в области гортани с риском асфиксии.

2. Крапивница, сопровождающая анафилаксию.

3. Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и АО, торпидные к амбулаторному лечению.

Длительность стационарного этапа оказания медицинской помощи детям при крапивнице (в том числе в условиях дневного пребывания) зависит от степени тяжести состояния пациента, нозологической формы крапивницы, скорости и степени достижения клинического эффекта терапии и может составлять в среднем от 7 до 14 койко-дней.

Лечение Основной принцип лечения — исключение контакта с причинным, провоцирующим фактором (если он известен) и ингибиция тучных клеток. Препаратами первой линии терапии являются неседативные антигистаминные средства — Н1-АГ (1А). При отсутствии особых показаний у пациентов с крапивницей мы не рекомендуем стандартную практику применения седативных антигистаминных препаратов первого поколения3 (1А):

Дезлоратадин: у детей с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.

Левоцетиризин: детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг (1 т.), детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель.

Лоратадин: применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.

Рупатадина фумарат применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.

Фексофенадин применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.

Цетиризин: детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг (1 т.) однократно или по 5 мг 2 раза в день.

Лечение крапивницы можно разделить на несколько ступеней:

Третья линия терапии Омализумаб или циклоспорин А или монтелукаст Короткий (максимум 10 дней) курс ГКС может быть проведен в любое время.

Показание – тяжесть обострения.

При сохранении симптомов более 2 недель дозу неседативного антигистаминного средства — Н1-АГ увеличивают в 2 раза (вторая линия терапии).

В случае, если симптомы сохраняются 1-4 недели, переходят к 3-й линии терапии, которая предусматривает использование омализумаба или циклоспорина А или монтелукаста.

3 Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению Н1-АГ второго поколения, кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).

Эффективность и безопасность монтелукаста4 доказана при лечении крапивницы (2С).

Назначают детям с 2 лет до 5-ти лет в дозе 4 мг/сутки, от 6 до 14 лет – 5 мг/сутки, старше 15 лет – 10 мг/сутки.

Пациентам 12 лет и старше с хронической идиопатической крапивницей, резистентной к терапии антигистаминными препаратами, назначается омализумаб в дозировке 300 мг/4 недели подкожно (1А). Максимальный эффект достигается через 12 недель лечения, длительность курса зависит от достигнутого эффекта.

При тяжелом течении крапивницы, распространенном уртикарном поражении, особенно в сочетании с отеком Квинке может быть показан кратковременный курс глюкокортикостероидов5 (ГКС) (2С). При развитии симптомов острой сердечнососудистой недостаточности необходимо незамедлительное введение эпинефрина.

В отсутствии омализумаба, пациентам с длительной, резистентной к терапии антигистаминными препаратами хронической крапивницей назначают циклоспорин4 (1А). Диапазон начальной дозы — 2,5–5 мг/кг/сут в 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 нед, суточную дозу увеличивают до максимальной — 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс. Несмотря на то, что 8-недельного курса лечения может быть достаточно, было показано, что терапия продолжительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится. Назначается при условии обязательного мониторирования концентрации мочевины, магния, креатинина сыворотки крови и АД.

Другие медикаментозные средства для лечения крапивницы В случае выраженного, интенсивного зуда, влияющего на активность и сон, допустимо назначение гидроксизина гидрохлорида 1-2 мг/кг, разделенных на несколько приемов, на несколько (3-5 дней). Препараты местного действия назначаются по решению врача-аллерголога.

Немедикаментозное лечение. Режим и диета Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтвержденных лабораторно) и/или облигатных аллергенов, пищевых добавок, натуральных салицилатов, неидентифицированных ароматических субстанций в продуктах и напитках. Устранение из рациона пищевого аллергена приводит к улучшению через 24-48 ч. При псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 2-3 недели. Диета эффективна при хронической крапивнице.

4 Использование в терапии препаратов, не разрешенных к применению у детей согласно Инструкции, осуществляется только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет 5 В случае тяжелого течения крапивницы, при развитии ангионевротического отека, возможно назначение преднизолона 1-2 мг/кг/сут (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3-7 сут. Постепенной отмены ГКС при коротком курсе терапии не требуется. При развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо введение эпинефрина 0,01 мг/кг внутримышечно (обычно 1-0,3 мл) Строгую элиминационную диету отменяют в случае ее неэффективности в течение 1-2 месяцев.

Замена принимаемых препаратов (особенно со свойствами гистаминолибераторов) на ЛС других классов. Следует исключить прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП (у больных с доказанной непереносимостью НПВП, у остальных пациентов с крапивницей – в период обострения заболевания).

Устранение или уменьшение воздействия физических факторов, вызывающих обострение крапивницы. В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, избегать длительных пеших походов и т.п.

Избегать условий, при которых возникает переохлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией.

Ведение пациента с крапивницей Каждый врач должен информировать родителей о характере заболевания и всех рисках, связанных с обострением состояния, обеспечить индивидуальным планом и памяткой с четко разработанным, кратким алгоритмом действий. Крайне важно обучить родителей, родственников, учителей и, при возможности, ребенка, правильной тактике действий, особенно, в случае риска развития жизнеугрожающего состояния.

Целесообразным является введение в практику «паспорта аллергика» с указанием краткой информации о возможных реакциях и способах их купирования, а также проведение коллективных обучающих занятий в рамках «Аллерго-школы».

В случае хронической или рецидивирующей крапивницы рекомендовано использовать Индекс активности крапивницы 7 для оценки течения болезни, контроля симптомов и эффективности терапии.

Прогноз В целом, прогноз при крапивнице благоприятный. У большинства пациентов клинические проявления со временем уменьшаются.

Однако, крапивница у детей всегда требует пристального внимания, и любому врачу следуем помнить следующее:

При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, отсутствие медицинской помощи и промедление в ее оказании может оказаться фатальным.

При холодовой крапивнице после купания в холодной воде пациент может погибнуть вследствие системных проявлений (падение артериального давления, удушье).

Отек гортани без оказания помощи фатален.

Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента.

Список сокращений АО — Ангионевротический отек иАПФ — Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

— Urticaria activity score 7 — индекс активности крапивницы UAS7 Список использованной литературы

1. Pite H, Wedi B, Borrego LM, Kapp A, Raap U. Management of childhood urticaria:

current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol. 2013 Sep 4;93(5):500-8.

2. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan F, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G. The etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol., 2004, v.21(2), p.102–8.

3. Аллергия у детей: от теории — к практике. Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой.

Союз педиатров России, 2010–2011. 668 с.

4. Аллергология и иммунология (Клинические рекомендации для педиатров). Под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. 3-е изд., испр. и доп. М.: Союз педиатров России, 2011. 256 с.

5. Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек / П.В. Колхир. – М.: Практическая медицина, 2012. – 364 с.

6. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Middleton’s Allergy: Principles and practice, 7th, Adkinson NF, Bochner BS, Busse WW, et al. (Eds), Mosby, St Louis, MO 2009. Vol 2, p.1063.

7. Петер Г. Хегер. Детская дерматология / Петер Г. Хегер. – М.: Издательство Панфилова / Бином. Лаборатория знаний, 2013. – 634 с.

8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы. – М.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2015. – 34с.

9. T. Zuberbier EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 reversion and update/ T. Zuberbier, W.

Aberer, R. Asero et al. // Allergy 2014: 69: 868–887.

10. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей.

М.: Союз педиатров России. 2011, 208 с.

«Общероссийская общественная организация медицинских сестер «Ассоциация медицинских сестер России» МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССЙСКОГО ФОРУМА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР 11–13 октября 2012 г. Санкт-Петербург БУДУЩЕЕ ПРОФЕССИИ СОЗДАДИМ ВМЕСТЕ: открытость, доступность, информированность Санкт-Петербург Материалы Всероссийского форума медицинских сестер Общероссийская общественная организация медицинских сестер «Ассоциация медицинских сестер России» Санкт-Петербург © РАМС, 2012 © Атика, 2012 Уважаемые коллеги. »

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРИПП У БЕРЕМЕННЫХ Предисловие Разработан: ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Кубанский государственный медицинский университет Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого Внесен: ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Принят и введен в действие: Утвержден на заседании Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года Введен впервые: 2015 г. Отредактирован: Код протокола 91500 11 J10 01 Код. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С АТОНИЧЕСКИ-АСТАТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов _ 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ МЕТОДОЛОГИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОДЫ МКБ-10 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» БОНДАРЕНКО Анна Сергеевна РОЛЕВОЙ СТАТУС И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Мингалева Наталия Вячеславовна Научный консультант – Доктор социологических наук, профессор Щекин Геннадий. »

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 2015 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ НОРОВИРУСНОЙ. »

«ЮБИЛЕЙНАЯ КНИГА 75 лет Дальневосточному государственному медицинскому университету (1930–2005 гг.) ХАБАРОВСК УДК 61 (092 Рос) ББК 5г Юбилейная книга: 75 лет Дальневосточному государственному медицинскому университету. – Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, 2005. – 326 с. ISBN 5-85797-110-1 Книга посвящена истории первого на Дальнем Востоке медицинского вуза – Дальневосточного государственного медицинского университета, она выпускается к его. »

«Счетная палата Республики Татарстан Содержание Месяц за месяцем: хроника событий Прямая речь Резонанс Содержание электронной версии Заключение на Отчет об исполнении бюджета Республики Татарстан за 2013 год Заключение на Отчет об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за 2013 год 13 Отчет о результатах проверки исполнения бюджета Аксубаевского муниципального района, использования бюджетных средств Республики Татарстан, выделенных. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТАНА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ Рубрика: Внедрение оздоровительных технологий в профилактическую работу участкового врача-педиатра. »

«При поддержке: Одесский национальный морской университет Московский государственный университет путей сообщения (МИИТ) Украинская государственная академия железнодорожного транспорта Научно-исследовательский проектно-конструкторский институт морского флота Институт морехозяйства и предпринимательства Луганский государственный медицинский университет Харьковская медицинская академия последипломного образования Институт водных проблем и мелиорации Национальной академии аграрных наук Входит в. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» АВАНЕСЯН Рузанна Артуровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты – доктор медицинских наук, профессор СИРАК Сергей Владимирович Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических. »

«Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ Фрезениус Каби является частью немецкого концерна Фрезениус – мирового лидера в создании средств для оказания медицинской помощи больным в критических состояниях как в госпитальных, так и в домашних условиях. Основными направлениями деятельности Фрезениус Каби является разработка и производство препаратов и технологий для инфузионной терапии, парентерального и энтерального питания, нефрологии, химиотерапевтических препаратов и других препаратов для внутривенного. »

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ГИГИЕНЕ И ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» МИНЗДРАВА РОССИИ НИИ ГИГИЕНЫ и ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ и ПОДРОСТКОВ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ В 2014 году Москва 2015 г. Составители: В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, М.А. Поленова, М.И. Степанова, Е.И. Шубочкина, Л.М. Текшева СОДЕРЖАНИЕ 1. Аналитический обзор научно-исследовательских работ 3 2. Краткая аннотация о. »

«Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра общей и клинической патологии Кафедра общей и клинической патологии является одной из ведущих в Украине по своему профилю, что обусловлено высокой квалификацией персонала, учебно-методической работой с применением инновационных подходов и актуальными научными исследованиями. Кафедра общей и клинической патологии является фундаментальной и клинической базой медицинского факультета по подготовке специалистов. »

«НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ Сборник научных работ Минск БГМУ 2015 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ Сборник научных работ Под редакцией А. В. Сикорского, О. К. Кулаги Минск БГМУ 2015 УДК 616 (082) ББК 5 Н72 Сборник рецензирован сотрудниками БГМУ Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. А. В. Сикорский; д-р мед. наук, проф. О. К. Кулага; д-р мед. наук, проф. А. А. Артишевский; д-р мед. »

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» _Ю.В. ЛОБЗИН 201 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ. »

«Доклад о лицензировании отдельных видов деятельности в сфере здравоохранения, осуществляемом Департаментом здравоохранения Ивановской области в части полномочий Российской Федерации, переданных субъектам Российской Федерации, и показателях мониторинга его эффективности в 2014 году Данный доклад подготовлен в соответствии с Правилами подготовки докладов о лицензировании отдельных видов деятельности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N467. В доклад. »

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 201 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОКОККОВОЙ. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научная библиотека Справочно-библиографический отдел Бюллетень новых поступлений в библиотеку РязГМУ им. акад. И.П. Павлова за I квартал 2015 г. Рязань, 2015 СОДЕРЖАНИЕ ХИМИЧЕСКИЕ НАУКИ ХИМИЯ БИООРГАНИЧЕСКАЯ 5 БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ ЭМБРИОЛОГИЯ. ЦИТОЛОГИЯ. ГИСТОЛОГИЯ 5 БИОХИМИЯ 5. »

«ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЗДОРОВЬЕ ПЛОДА И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА Швагерус В.П., Бутенко Ю.В., Леут Е.В., Панжинская Н.И. ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края ВВЕДЕНИЕ На сегодняшний день вопрос о влиянии лекарственных средств на плод очень распространен и имеет очень большое значение. Конечно же, совсем без лекарственных средств во время беременности обойтись крайне сложно, поэтому препараты следует подбирать. »

2020 www.nauka.x-pdf.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных крапивницей

Дата 24.04.2020
Размер 321.31 Kb.
    Навигация по данной странице:
  • Москва — 2015 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Крапивница»
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
  • Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
  • Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
  • Экономический анализ
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • КРАПИВНИЦА Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L50 ОПРЕДЕЛЕНИЕ
  • ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
  • Таблица 1. Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.
  • Расширенное диагностическое обследование
  • ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ КРАПИНИЦЫ.
  • Таблица 2. Оценка активности крапивницы
  • ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  • ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения регресс высыпаний; отсутствие рецидивов. Общие замечания по терапии
  • Лечение отдельных форм крапивницы
  • Таблица 3. Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.
  • Показания к госпитализации
  • Сопутствующие методы лечения
  • Требования к результатам лечения
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Крапивница»:

  1. Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
  2. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
  3. Галлямова Юлия Альбертовна – профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, г. Москва.

МЕТОДОЛОГИЯ

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;
  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • Обзоры опубликованных мета-анализов;
  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила Описание
А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка;
  • Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10:

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Ряд заболеваний и состояний, проявляющихся волдырями, в настоящее время не относят к крапивнице (уртикарии при кожных тестах, наследственный ангиоотек и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ

L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры,

В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов или подтипов крапивницы. Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привести к излечению заболевания. Крапивницу подразделяют по продолжительности существования и с учетом этиологического фактора на типы и подтипы:

  1. Спонтанная*:
  • Острая (до 6 недель);
  • Хроническая (свыше 6 недель).
  1. Физическая:
  • крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  • крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  • крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  • солнечная;
  • симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  • вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).
  1. Другие типы крапивницы:
  • аквагенная;
  • холинергическая;
  • контактная.

*В России используется термин «идиопатическая крапивница»
Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  • Пигментная крапивница (мастоцитоз)
  • Уртикарный васкулит
  • Семейная холодовая крапивница (васкулит)
  • Негистаминэргический ангиоотек
  • Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
  • Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP):
  • Семейный холодовой аутовоспалительный синдром
  • Синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз)
  • Неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID)
  • Синдром Schnitzler’s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек
  • Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные выше.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.
ДИАГНОСТИКА

Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза.

Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.

Острая крапивница – лабораторные исследования.

При острой крапивнице нет необходимости проведения лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора. В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.

Хроническая крапивница – лабораторные исследования.

Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания:

  1. Обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.
  2. Расширенное диагностическое обследование : тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела)

При подозрении на индуцируемую крапивницу проводится ряд диагностических тестов, а в ряде случаев – расширенное диагностическое обследование (таблица 1).

Показана консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований.

При подозрении на мастоцитоз проводят исследование для определения триптазы. Для исключения диффузных болезней соединительной ткани исследуют антинуклеарные антитела и другие показатели. Биопсия кожи проводится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями.

Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.

Тип Подтип Обязательное диагностическое обследование Расширенное диагностическое обследование
Физическая крапивница Холодовая Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер) Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных
Замедленная крапивница от давления Тест с давлением и определение порога чувствительности Нет
Тепловая Тепловой провокационый тест и определение порога чувствительности* (теплая вода) Нет
Солнечная крапивница УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности Исключить другие фотодерматозы
Симптоматический дермографизм Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ
Вибрационная крапивница Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором Нет
Другие типы Аквагенная крапивница Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин Нет
Холинергическая крапивница Физическая нагрузка и горячая ванна Нет
Контактная крапивница Скарификационные и аппликационные тесты Нет

Примечание: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ КРАПИНИЦЫ.

Шкала тяжести активности крапивницы UAS 7 (Urticarial Activity Score) позволяет пациенту произвести суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда). Оценка активности заболевания проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней (таблица 2). Указанная шкала позволяет объективизировать оценку тяжести заболевания и динамики его течения, а также – мониторинг лечения. Показатели UAS7 могут быть значимым критерием для обоснования смены терапии.

Оценка активности крапивницы

Шкала Волдыри Зуд
0 нет Нет
1 легкая ( 50 волдырей/24 ч и большая область распространения) сильная (тяжелый зуд, со значительным беспокойством и влиянием на нормальную ежедневную активность или сон)

Оценка показателей:

0 – отсутствие зуда и высыпаний

0–6 баллов – хорошо контролируемая крапивница

7–15 баллов – легкая степень тяжести крапивницы

16–27 баллов – средней степени тяжести крапивницы

28–42 балла – тяжелое течение крапивницы

Для оценки качества жизни пациентов с крапивницей используется также тест для оценки качества жизни, DLQI (Dermatological Life Quality Index) – валидизированный опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем пациентов, имеющих дерматологические заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Волдыри, наряду с другими высыпаниями, могут возникать при разных дерматозах (токсикодермии, васкулите, герпетиформном дерматите, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.), как одно из проявлений истинного полиморфизма. Наличие полостных элементов, наряду с уртикарными, может быть характерным клиническим признаком для герпетиформного дерматита. Красновато-коричневые пятна и папулы, превращающиеся в волдыри после механического раздражения, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях и вторичная гиперпигментация часто сопровождают васкулит. Отечные папулы при синдроме Wells могут напоминать уртикарные элементы.

Цели лечения

  • регресс высыпаний;
  • отсутствие рецидивов.

Общие замечания по терапии

Диета. В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания (A). Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования (A). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Фармакологические препараты. Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице.

Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за их низкой эффективности и риска побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев.

Не рекомендуется лечение острой крапивницы глюкокортикостероидными препаратами. Показаниями к применению глюкококртикостероидных средств системного действия являются: отсутствие эффекта при терапии блокаторами Н1— рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек.

Не рекомендуется использовать, ввиду очень низкой доказанности эффективности: блокаторы Н2-рецепторов (как монотерапия так и в комбинации с H1-гистаминоблокаторами), монтелукаст, зафирлукаст, транексамовую кислоту, кромогликат натрия, топические ГКС, колхицин, индометацин, нифедипин.

Лечение отдельных форм крапивницы

Острая крапивница

  1. Исключить воздействие триггерных факторов.
  2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:
  • лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;
  • при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;
  • неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

Хроническая крапивница

  1. Исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).
  2. Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.
  3. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение симптомов заболевания (таблица 3).

Таблица 3.

Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель
Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель
Третья линия терапии:

Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения

* требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.
Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения эффективны у 40–60% пациентов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. При отсутствии эффекта от лечения ими в течение 2 недель возможно 4-х кратное увеличение дозы препаратов. Увеличение дозы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов позволяет ограничить назначение глюкокортикостероидных препаратов и, таким образом, избежать побочных эффектов терапии и стероидорезистентности [1, 3].
Холодовая крапивница. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2 поколения (рупатадин) [16]. Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.
Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.
Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).
Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.
Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин.
Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. Допустимо превентивное назначение H1 гистаминоблокаторов 2-го поколения в случаях возможного контакта с триггерными факторами (например, укусы насекомых). Могут назначаться топические глюкокортикостероидные препараты. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.
Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны.

При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин.

Показания к госпитализации

в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.

вотделениеинтенсивнойтерапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.
Схемы лечения.

  1. БлокаторыН1-гистаминовыхрецепторов2поколения (А) [1–14]
  • лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

или

  • дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

или

  • фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

или

  • цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

или

  • левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

или

  • эбастин 10–20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний

или

  • рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний.
  1. БлокаторыН1-гистаминовыхрецепторовпервогопоколения (С) [5, 7, 18, 45]
  • дифенгидрамин 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней

или

  • клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней

или

  • хлоропирамин 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней

или

  • ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней
  1. Глюкокортикостероидныепрепараты (С) [1–6].
  • бетаметазон 1–2 мл внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения

или

  • дексаметазон 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека)

или

  • дексаметазон 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены

или

  • преднизолон 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека)

или

  • преднизолон 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.
  1. Адреномиметики

При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз (D) [1–6].

  1. Омализумаб (А) [1–4, 30–33]

Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.

Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической крапивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

  1. Лечение ангиоотека (отека Квинке)
  • эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1–0,5 мл внутривенно или внутримышечно, или подкожно однократно;
  • хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;
  • преднизолон 60–100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаметазон 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения;
  • аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно (D) [1–4].

Сопутствующие методы лечения

В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.

  1. Анксиолитики(транквилизаторы) при холинергической крапивнице (D) [14]:
  • гидроксизин 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней

или

  • белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца

или

  • радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца.
  1. Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги (С) [17–19].
  • амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки– не менее 1 месяца.
  1. Средстванаружнойтерапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты (D) [4].

Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице (С) [20–24].

Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза (D) [25].

В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст. Однако данная терапия имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях (C–D) [26–29, 34–43].

При ведении беременных и кормящих следует придерживаться правил, аналогичных таковым при ведении детей. Важно избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре, однако следует обеспечить максимально эффективное лечение.

Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. Назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности следует только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. В первом триместре следует избегать приема препаратов.

В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных.

К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин, лоратадин) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин (В). Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин и цетиризин [45].

Лечение в период лактации. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина и цетиризина.

У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов. Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц [44]. Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1— гистаминоблокаторов:

  • лоратадин: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;
  • левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;
  • цетиризин: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения.

В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) [1, 44].
Требования к результатам лечения

  • прекращение появления свежих высыпаний;
  • полное разрешение существующих высыпаний;
  • отсутствие субъективных проявлений заболевания.

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

Похожие документы
Случайные карточки
Добавить этот документ в коллекции

Вы можете добавить этот документ в свои учебные коллекции

Войти Доступно только авторизованным пользователям

Добавить этот документ в сохраненные

Вы можете добавить этот документ в свой список с сохраненными документами

Войти Доступно только авторизованным пользователям

Разделы
Поддержка

Предложить улучшение

Нашли ошибку в текстах или интерфейсе? Или знаете, как улучшить наши инструменты?Смело отправляте нам свои предложения! Это очень важно для нас!

«ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ Москва — 2015 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю . »

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных

клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел

1. Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии

с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

2. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

3. Галлямова Юлия Альбертовна – профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, г. Москва.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни Описание доказательств Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры 1++ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок Качественно проведенные мета-анализы, систематические, 1+ или РКИ с низким риском систематических ошибок Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском 1систематических ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований 2++ случай-контроль или когортных исследований.

Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или 2+ когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Исследования случай-контроль или когортные исследования 2с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила Описание По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, А оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов Группа доказательств, включающая результаты исследований, В оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ Группа доказательств, включающая результаты исследований, С оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ Доказательства уровня 3 или 4;

D или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

КРАПИВНИЦА

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Ряд заболеваний и состояний, проявляющихся волдырями, в настоящее время не относят к крапивнице (уртикарии при кожных тестах, наследственный ангиоотек и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК).

Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

L50 Крапивница L50.0 – аллергическая, L50.1 – идиопатическая, L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.

Острая (до 6 недель);

Хроническая (свыше 6 недель).

крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);

крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);

крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);

симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);

вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

3. Другие типы крапивницы:

*В России используется термин «идиопатическая крапивница»

Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

Пигментная крапивница (мастоцитоз) Уртикарный васкулит Семейная холодовая крапивница (васкулит) Негистаминэргический ангиоотек Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой

Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP):

Семейный холодовой аутовоспалительный синдром Синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз) Неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID) Синдром Schnitzler’s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;

зуд, иногда ощущение жжения;

обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда.

Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочнокишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок.

Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;

чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;

возможное отсутствие эритемы;

разрешение в срок до 72 часов.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные выше.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы).

Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

Для оценки качества жизни пациентов с крапивницей используется также тест для оценки качества жизни, DLQI (Dermatological Life Quality Index) – валидизированный опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем пациентов, имеющих дерматологические заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Волдыри, наряду с другими высыпаниями, могут возникать при разных дерматозах (токсикодермии, васкулите, герпетиформном дерматите, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.), как одно из проявлений истинного полиморфизма. Наличие полостных элементов, наряду с уртикарными, может быть характерным клиническим признаком для герпетиформного дерматита. Красновато-коричневые пятна и папулы, превращающиеся в волдыри после механического раздражения, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях и вторичная гиперпигментация часто сопровождают васкулит.

Отечные папулы при синдроме Wells могут напоминать уртикарные элементы.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения регресс высыпаний;

Общие замечания по терапии Диета. В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания (A).

Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования (A). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Фармакологические препараты. Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице.

Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за их низкой эффективности и риска побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев.

Не рекомендуется лечение острой крапивницы глюкокортикостероидными препаратами.

Показаниями к применению глюкококртикостероидных средств системного действия являются:

отсутствие эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек.

Не рекомендуется использовать, ввиду очень низкой доказанности эффективности: блокаторы Н2-рецепторов (как монотерапия так и в комбинации с H1-гистаминоблокаторами), монтелукаст, зафирлукаст, транексамовую кислоту, кромогликат натрия, топические ГКС, колхицин, индометацин, нифедипин.

Лечение отдельных форм крапивницы Острая крапивница

1. Исключить воздействие триггерных факторов.

2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:

лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;

при отсутствии эффекта – лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;

неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

1. Исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).

2. Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания.

Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

3. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение симптомов заболевания (таблица 3).

Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза* Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель

Третья линия терапии:

Омализумаб Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения эффективны у 40–60% пациентов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. При отсутствии эффекта от лечения ими в течение 2 недель возможно 4-х кратное увеличение дозы препаратов. Увеличение дозы блокаторов Н1гистаминовых рецепторов позволяет ограничить назначение глюкокортикостероидных препаратов и, таким образом, избежать побочных эффектов терапии и стероидорезистентности [1, 3].

Холодовая крапивница. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2 поколения (рупатадин) [16]. Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.

Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин.

Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. Допустимо превентивное назначение H1 гистаминоблокаторов 2го поколения в случаях возможного контакта с триггерными факторами (например, укусы насекомых). Могут назначаться топические глюкокортикостероидные препараты. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.

Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны.

При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин.

Показания к госпитализации в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.

в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.

1. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения (А) [1–14] лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или эбастин 10–20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний.

2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения (С) [5, 7, 18, 45] дифенгидрамин 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней или клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или хлоропирамин 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней или ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней

3. Глюкокортикостероидные препараты (С) [1–6].

бетаметазон 1–2 мл внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения или дексаметазон 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) или дексаметазон 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены или преднизолон 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) или преднизолон 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.

4. Адреномиметики При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз (D) [1–6].

5. Омализумаб (А) [1–4, 30–33] Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.

Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической крапивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

6. Лечение ангиоотека (отека Квинке) эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1–0,5 мл внутривенно или внутримышечно, или подкожно однократно;

хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;

преднизолон 60–100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаметазон 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения;

аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно (D) [1–4].

Сопутствующие методы лечения В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.

1. Анксиолитики (транквилизаторы) при холинергической крапивнице (D) [14]:

гидроксизин 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7– 10 дней или белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца или радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца.

2. Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги (С) [17–19].

амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки– не менее 1 месяца.

3. Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты (D) [4].

Открытые рекомендации Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице (С) [20–24].

Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза (D) [25].

В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст. Однако данная терапия имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях (C–D) [26–29, 34–43].

Особые ситуации При ведении беременных и кормящих следует придерживаться правил, аналогичных таковым при ведении детей. Важно избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре, однако следует обеспечить максимально эффективное лечение.

Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств.

Назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности следует только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. В первом триместре следует избегать приема препаратов.

В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных.

К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин, лоратадин) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин (В). Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин и цетиризин [45].

Лечение в период лактации. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина и цетиризина.

У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания.

Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов. Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц [44].

Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов:

лоратадин: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;

левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;

цетиризин: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения.

В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) [1, 44].

Требования к результатам лечения прекращение появления свежих высыпаний;

полное разрешение существующих высыпаний;

отсутствие субъективных проявлений заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения.

Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update.

Allergy 2014; 69: 868–887.

2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2014; 69 (7): e1–29.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2013, пересмотр 2015.

4. Powell R.J., Leech S.C. BSACI guideline for the management of chronic urticarial and angioedema// Clin Exp Allergy 2015; 45: 547–565.

5. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline:

management of urticaria. Allergy 2009; 64 (10): 1427–1443.

6. Simons F.E. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703–706.

7. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229–237.

8. DuBuske L.M, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc 2007; 28: 724–734.

9. Walsh G.M. Levocetirizine: an update; Current Med Chem 2006; 13: 2711–2715

10. Lee D.K., Gray R.D., Wilson A.M. et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br J Clin Pharm 2004; 58: 34– 39.

11. Day J.H., Briskoe M.P., Rafeiro E. et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU. Int J Clin Pract 2004; 58: 109–118

12. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Аллергология 2006; 2.

13. Watson N.T., Weiss E.L., Harter P.M. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 186–189.

14. Pontasch M.J., White L.J., Bradford J.C. Oral agents in the management of urticaria: patient

perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993; 27:

15. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15.

16. Metz M., Scholz E., Ferrn M. et al. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104 (1): 86–