Клинические рекомендации при аллергии

Профилактика аллергии. (клинические рекомендации) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Колхир П.В., Смолкин Ю.С.

The article provides clinical recommendations based on evidence-based medicine and to prevent the development of major allergic diseases: atopic eczema, allergic rhinoconjunctivitis and atopic asthma. Particular attention is paid to women’s nutrition during pregnancy and child in the first year of life, reduce exposure to potential allergens and the importance of breastfeeding in the first four months of life. The recommendations aim to assist practitioners in providing patients only science-based information on allergy prevention.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Колхир П.В., Смолкин Ю.С.,

Allergy prevention. (Clinical recommendations)

The article provides clinical recommendations based on evidence-based medicine and to prevent the development of major allergic diseases: atopic eczema, allergic rhinoconjunctivitis and atopic asthma. Particular attention is paid to women’s nutrition during pregnancy and child in the first year of life, reduce exposure to potential allergens and the importance of breastfeeding in the first four months of life. The recommendations aim to assist practitioners in providing patients only science-based information on allergy prevention.

Текст научной работы на тему «Профилактика аллергии. (клинические рекомендации)»

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 2 (21), июнь 2010 ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

Профилактика аллергии (Клинические рекомендации)

П.В. Колхир, Ю.С. Смолкин

Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва

Allergy prevention (Clinical recommendations)

P.V. Kolkhir, Y.S. Smolkin

Scientific and Clinical Advisory Center for Allergy and Immunology

The article provides clinical recommendations based on evidence-based medicine and to prevent the development of major allergic diseases: atopic eczema, allergic rhinoconjunctivitis and atopic asthma. Particular attention is paid to moments nutrition during pregnancy and child in the first year of life, reduce exposure to potential allergens and the importance of breastfeeding in the first four months of life. The recommendations aim to assist practitioners in providing patients only science-based information on allergy prevention.

В 2010 году Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России издаёт очередной согласительный документ «Первичная профилактика аллергии у детей раннего возраста», в котором подробно и основательно разбирается состояние проблемы, приводятся существующие гипотезы происхождения и развития аллергии, и, в конечном счёте, обосновываются те рекомендации, которые основаны на контролируемых исследованиях. Документ создавался с использованием материалов исследований последнего десятилетия — как отечественных, так и зарубежных. Предваряя выход этого документа, мы приводим рекомендации, направленные на информирование практикующего врача, а через него — пациента о необходимых мероприятиях по первичной профилактике развития аллергических заболеваний: атопической экземы, аллергического риноконъюнктивита и атопической астмы. Мы отдаём себе отчёт в том, что подобный «утилитарный» или «прозападнический» подход вызовет у многих наших отечественных коллег желание подискутировать, что ещё лучше подготовит уважаемую аудиторию аллергологов и педиатров к выходу упомянутого выше согласительного документа, отражающего мнение основ-

ных лидеров детской аллергологии-иммунологии в нашей стране и за рубежом.

При подготовке материала были использованы: информация из медицинских баз данных (Cochrane и Medline), данные международных клинических рекомендаций [1-4]. Поиск проводился среди исследований, относящихся к периоду 2003-2010 гг.

Для присвоения уровней доказательности (A-D) применялись единые международные критерии (таблицы 1-2).

1. Грудное вскармливание

Для предотвращения атопических заболеваний естественное вскармливание (исключительно грудным молоком) должно продолжаться не менее чем на протяжении первых четырех месяцев жизни ребёнка A [7-10].

2. Рацион матери во время беременности и кормления грудью

В этот период рекомендована сбалансированная диета, содержащая все необходимые нутриенты. Нет документированных свидетельств необходимости соблюдения во время беременности и грудного вскармливания какого-либо типа ограничивающих и элиминационных диет (с удалением из рациона потенциальных пищевых аллергенов) A.

С другой стороны, существуют доказательства, что употребление матерью рыбы во время беременности и грудного вскармливания предотвращает развитие аллергических заболеваний у ребенка B [1].

3. Вскармливание детей из группы риска развития аллергических заболеваний с помощью заменителей грудного молока

В случае, если грудное вскармливание невозможно или не может проводиться как единственный способ кормления ребенка, рекомендуется, чтобы дети из группы риска развития аллергии получали частично или полностью гидролизиро-ванную формулу до конца четвертого месяца

Применение у детей для предотвращения развития аллергии формулы, содержащей белок сои,

ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

Таблица 1. Категории данных

(по классификации ВОЗ) [5, 6]

!а Данные, полученные при проведении мета-анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний(заключения систематических обзоров)

Ib Данные, полученные при проведении по меньшей мере одного РКИ

IIa Данные, полученные при проведении по меньшей мере одного нерандомизированного контролируемого исследования

IIb Данные, полученные при проведении какого-либо другого (по меньшей мере одного) квазиэкспериментального исследования

III Данные,полученные при проведении неэкспериментальных описательных исследований, в частности, сравнительного или корреляционного анализа и исследования типа «случай-контроль»

IV Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

не рекомендовано A [3]. Некоторые сообщества специалистов по питанию рекомендуют использовать детское питание на основе сои только при очень ограниченном спектре показаний [11, 12]. 4. Твердая пища и питание ребенка первого года жизни

Отсутствуют доказательства превентивного эффекта отсроченного введения твердой пищи в рацион ребенка после окончания четвертого месяца жизни. Подобная отсрочка не рекомендована A [1, 4].

Таблица 2. Уровни доказательности рекомендаций (по классификации ВОЗ) [5, 6]

Рекомендации, разработанные на основе данных I категории (обозначаются ^

Рекомендации, разработанные на основе данных II категории или полученные путем экстраполяции данных первой категории (обозначаются ^

Рекомендации, разработанные на основе данных III категории или полученные путем экстраполяции данных I или II категории (обозначаются C)

D Неопределённая достоверность

Рекомендации, разработанные на основе данных IV категории или полученные путем экстраполяции данных I, II или III категории (о бозначаются D)

В связи с отсутствием документированных доказательств превентивного эффекта на развитие аллергических заболеваний также не рекомендуется элиминация потенциальных аллергенов из рациона ребенка в первый год жизни B [13, 14].

В частности, доказан защитный эффект в отношении развития аллергических заболеваний при употреблении ребенком рыбы в течение первого года жизни B [1].

5. Питание после первого года жизни

В настоящее время не установлены и не защищены какие-либо специальные диеты, которые можно было бы рекомендовать детям, достигшим годовалого возраста, имеющим риск развития ато-пических заболеваний с целью их предотвращения A [1, 4].

6. Домашние животные

У детей в группе низкого риска развития аллергии нет необходимости ограничивать контакт с домашними животными в качестве превентивной мерыC [1].

В большинстве исследований было установлено, что кошки являются фактором риска развития аллергии, в связи с чем не рекомендуется содержать этих животных в квартире, где проживает ребенок группы высокого риска. В то же время показано, что содержание собак не приводит к увеличению риска развития аллергии у таких детей B [1].

7. Клещи домашней пыли

Ограничение контакта с аллергенами клещей домашней пыли не может быть рекомендовано в качестве превентивной меры B [1]. Данное утверждение относится только к первичной профилактике, до тех пор, пока симптомы атопического заболевания не проявились.

8. Плесневые грибы и сырость

Для предотвращения аллергии необходимо избегать высокой влажности и отсутствия вентиляции в помещении, что может приводить к увеличению концентрации спор плесневых грибов в воздухе B [1, 4].

Активное и пассивное курение увеличивает риск развития аллергии и, в особенности, астмы и должно быть исключено. Особенно это важно во время беременности A [15].

10.«Внутренние» воздушные поллютанты

Рекомендуется ограничение контакта с внутренними воздушными поллютантами (летучими

ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

органическими веществами, например, формальдегидом, который может выделяться из новой мебели и во время отделочных работ, ремонта и покраски в квартире)в[1, 4]. Есть доказательства повышения риска развития аллергических заболеваний, особенно астмы, из-за контакта с внутренними воздушными раздражителями^ 11. Вакцинация

Отсутствуют хорошо документированные доказательства негативного эффекта, возникающего из-за вакцинации и содействующего развитию аллергии. С другой стороны, есть отдельные свидетельства в пользу того, что проведение вакцинации

может снизить риск развития аллергии.

Необходимо, чтобы все дети, в том числе из группы высокого риска развития аллергии, были

вакцинированы согласно утверждённому Календарю прививок 0 [1, 4].

Имеются хорошо документированные доказательства связи между увеличением индекса массы тела и развитием атопических болезней, в частности бронхиальной астмы. Устранение избыточной массы тела, особенно у детей, рекомендовано не только по общим показаниям, но также для предотвращения развития аллергии А [1, 2, 4].

13. Выбросы от автотранспорта

Контакт с вредными веществами, выбрасываемыми в воздух автотранспортом, особенно лиц, живущих на улицах с интенсивным автомобильным движением, может приводить к увеличению риска развития аллергии, особенно бронхиальной

Рисунок 1. Алгоритм первичной профилактики бронхиальной астмы, поллиноза и атопического дерматита у пациентов с высоким и низким риском развития аллергии [1]

НЕТ Отягощенный по аллергии семейный анамнез (как минимум один родитель и/или родственник страдает от бр. астмы, аллерг. ринита или атопич. дерматита)

Грудное вскармливание в первые 4 месяца жизни

Нормальный рацион по возрасту

Гипоаллергенное питание (частично или полностью гидролизированные, не содержащие сои, формулы)

Не вводить прикорм до окончания 4-го месяца жизни

Во время беременности, кормления и первого года жизни рацион должен быть сбалансирован

и содержать все необходимые нутриенты

Необходимо предотвращать избыточность массы тела ребёнка

В настоящее время не существует элиминационной диеты матери и ребенка, способной предотвратить развитие аллергии

Можно заводить собаку и других животных Желательно не заводить кошек

Необходимо поддерживать в помещении невысокую влажность для предотвращения роста плесневых грибов

Необходимо избегать пассивного и активного курения, особенно во время беременности Минимизировать контакт с внутренними и наружными поллютантами Проведение вакцинации согласно Календарю прививок

ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

астмы. Рекомендовано ограничение экспозиции к таким веществам B [1].

В настоящее время превентивный эффект от применения пробиотиков был описан только в ранних скандинавских исследованиях (отсроченное развитие атопической экземы) и не был подтвержден в дальнейшем. Необходимо проведение дополнительных исследований для формирования достаточной доказательной базы и оформления рекомендаций. В настоящее время назначение про-биотиков для предотвращения аллергии необоснованно D [16].

Нет научных доказательств, подтверждающих связь между назначением антибиотиков и развитием бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопической экземы [1], поэтому не рекомендуется применение данных лекарственных средств в качестве превентивной меры.

16. Аллергенспецифическая иммунотерапия Аллергенспецифическая иммунотерапия рассматривается как вариант вторичной профилактики и лечения у детей с аллергическим ринитом, и ее проведение может предупредить развитие бронхиальной астмы, а значит, может рассматриваться как метод первичной профилактики бронхиальной астмы [4].

1. Muche-Borowski C., Kopp M., Reese I., Sitter H. et al. Allergy prevention. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int.. 2009 Sep;106(39):625-631.

2. Greer F.R., Sicherer S.H., Burks A.W. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008Jan;121(1):183-191.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Improving the nutrition of pregnant and breastfeeding mothers and children in low-income households. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2008 Mar. 105p. (Public health guidance; no. 11).

4. Prescott S.L., Tang M.L. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevention in children. Med О Aust 2005 May 2;182(9):464-467.

5. Всемирная Организация по Аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы. Под ред. S.G.O. Johansson и Tari Haahtela. // Аллергол. и иммунол. — 2005. — Т. 6, № 1. — С. 81-91.

6. Триша Гринхальх. Основы доказательной медицины: Пер. с англ.. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

7. Kull I., B^.me M., Wahlgren C.-F., Nordvall L., Pershagen G., Wickamn M. Breast-feeding reduces the risk for childhood eczema. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:657-661.

8. Kull I., Almqvist C., Lilja G., Pershagen G., Wickman M. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:755-760.

9. Oddy W.H., Sherriff J.L., de Klerk N.H. et al. The relation of breastfeeding and body mass index to asthma and atopy in children: a prospective cohort study to age 6 years. Am J Public Health.. 2004;94(9):1531-1537.

10.Tanaka K., Miyake Y., Sasaki S. Association between breastfeeding and allergic disorders in Japanese children // IntJ Tuberc Lung Dis 2010 Apr;14(4):513-518.

11.Ernдhrungskommission der Deutschen Gesellschaft fbr Kinder- und Jugendmedizin und Ernдhrungskommis-sion der Schweizerischen Gesellschaft fbr Pädiatrie. Stellungnahme zur Verwendung von Söuglingsnahrun-gen auf SojaeiweiMbasis. Monatsschr Kinderheilkd. 2006;154:913-916.

12.ESPGHAN Committee on Nutrition [Agostoni C, Axelsson I, Goulet O et al.]. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr GastroenterolNutr. 2006;42:352-361.

13. McLean S., Sheikh A. Does avoidance of peanuts in early life reduce the risk of peanut allergy? BMJ 2010 Mar 11340:424.

14. Kim J.S., Sicherer S. Should avoidance of foods be strict in prevention and treatment of food allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol2010 Jun;10(3):252-257.

15.Vork K.L., Broadwin R.L., Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect. 2007 115;(10):1394-1400.

16. Özdemir O. Any benefits of probiotics in allergic disorders? Allergy Asthma Proc 2010 Mar;31(2):103-111.U

Диагностика лекарственной аллергии: современный взгляд на проблему

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В клинической практике врачей различных специальностей есть пациенты с отягощенным фармакологическим анамнезом. При лечении таких пациентов к ним необходим индивидуальный подход с учетом спектра лекарственной гиперчувствительности (ЛГ). Для выявления причинно-значимых лекарственных средств, подбора альтернативных препаратов таких пациентов направляют к аллергологу-иммунологу для обследования. Врачи других специальностей думают, что в арсенале аллерголога-иммунолога есть тесты in vitro, с помощью которых можно абсолютно точно выявить лекарственное средство — аллерген. Но это ошибочное мнение. К сожалению, ни одного абсолютно достоверного метода на сегодняшний день не существует. Это связано с различными сложными механизмами развития ЛГ, многообразием лекарственных препаратов, возможностью развития реакции на метаболиты, индивидуальными особенностями организма. Для тестирования пациентов с ЛГ применяют комплекс диагностических методов, которые будут разобраны в этой статье. Авторы подчеркивают, что тестирование in vivo сопровождается определенными рисками развития нежелательной реакции в процессе обследования, а тесты in vitro безопасны, но при этом, к сожалению, малоинформативны, что осложняет обследование пациентов с лекарственной аллергией.

Ключевые слова: лекарственная аллергия, лекарственная гиперчувствительность, диагностика, тесты in vivo, тесты in vitro, кожное тестирование, провокационный дозируемый тест.

Для цитирования: Мясникова Т.Н., Романова Т.С., Хлудова Л.Г., Латышева Т.В. Диагностика лекарственной аллергии: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2020. №8(I). С. 28-32

Diagnosis of drug allergy: a current view of the problem
T.N. Myasnikova, T.S. Romanova, L.G. Khludova, T.V. Latysheva

“National Research Center — Institute of Immunology” Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow

Doctors of various specializations examine the patients with a burdened pharmacological history. The treatment of such patients requires an individual approach, taking into account the drug hypersensitivity. Such patients should be examined by allergist-immunologist to identify the offending drugs and select the alternative medications. Doctors of other specialties suggest that there are tests in vitro, which can be used by the allergist for accurate identification of the offending drug. But this is an erroneous opinion. Unfortunately, today there is no completely reliable method for diagnosis of drug allergy. This is due to heterogenous mechanisms of drug hypersensitivity, a wide range of medicines, a reaction on metabolites, individual features. The article describes a set of diagnostic methods, used for testing the drug hypersensitivity. The authors emphasize that in vivo testing is associated with certain risks of adverse reactions, and in vitro tests are safe, but unfortunately, they are not informative, which complicates the examination of patients with drug allergy.

Key words: drug allergy, drug hypersensitivity, diagnosis, in vitro tests, in vivo tests, skin testing, graded challenge test.
For citation: Myasnikova T.N., Romanova T.S., Khludova L.G., Latysheva T.V. Diagnosis of drug allergy: a current view of the problem // RMJ. 2020. № 8(I). P. 28–32.

Статья посвящена особенностям диагностики лекарственной аллергии. Для тестирования пациентов с лекарственной гиперчувствительностью применяют комплекс диагностических методов in vivo и in vitro, рассмотренных в этой статье.

Тесты in vitro

Безусловным преимуществом тестов in vitro является их безопасность. Однако информативность этих методов достаточно низка. Выбор теста зависит и от фазы реакции, и от предполагаемого механизма реакции.
Методы, применяемые в острую фазу генерализованной немедленной реакции (анафилаксия):
Определение уровня гистамина. Сроки тестирования — через 15–60 мин после начала реакции. Однако повышенный уровень гистамина может выявляться как при аллергической, так и при неаллергической гиперчувствительности. Нормальный уровень не исключает развитие анафилаксии.
Определение уровня β-триптазы. Сроки тестирования — в период от 15 мин до 3 ч, оптимально —
через 1–2 ч, но не позднее 6 ч. Уровень триптазы может также повышаться при инфаркте миокарда, травме, эмболии околоплодными водами, синдроме внезапной смерти младенцев и других состояниях. Нормальный уровень триптазы также не исключает анафилаксию [2, 3].
К сожалению, эти методы не позволяют выявить причинно-значимое ЛС.
Методы, применяемые после перенесенной реакции.
Выбор метода зависит от предполагаемого механизма перенесенной реакции ЛГ. Данные о чувствительности и специфичности этих методов противоречивы.
Определение специфических иммуноглобулинов Е — IgE (ImmunoCAP-FEIA, RAST). Данный метод применяется для диагностики при ЛА, протекающей по немедленному типу (ЛАНТ) (крапивница, анафилаксия и т. п.). Оптимальные сроки применения данного метода — через 4–8 нед. после перенесенной реакции. Наиболее часто применяется для диагностики ЛА на препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [4]. Для многих ЛС данный тест не разработан. После тяжелых перенесенных аллергических реакций целесообразно начинать с определения специфических IgE к предполагаемым причинно-значимым ЛС или ЛС, обладающим перекрестными аллергенными детерминантами. Отсутствие специфических IgE к ЛС не исключает возможности развития ЛА.
Тесты активации базофилов:
CAST (Cellular allergen stimulation test) применяется для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций (например, β-лактамные антибиотики, НПВС, мышечные релаксанты и пр.);
Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (сульфаниламиды, миорелаксанты, β-лактамные антибиотики, метамизол натрия и пр.) применяется для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций и неаллергической гиперчувствительности [5];
определение специфических IgM или IgG применяется при ЛА с определенными проявлениями, индуцированными ЛС (цитопения, сывороточная болезнь и т. п.). Однако чувствительность этих тестов неизвестна, и они недоступны в широкой практике.
Диагностика ЛА, протекающей по замедленному типу (ЛАЗТ):
тест трансформации лимфоцитов (ТТЛ) основан на активации и пролиферации Т-сенсибилизированных лимфоцитов под воздействием причинно-значимого препарата (β-лактамы и другие группы антибиотиков, НПВС, противосудорожные препараты). По данным некоторых исследований можно сделать вывод, что чувствительность и специфичность ТТЛ зависят и от причинно-значимого ЛП, клинической картины перенесенной реакции, сроков проведения тестирования [6–10]. ТТЛ рекомендовано проводить не позже чем через 2–3 года после перенесенной реакции [8]. Недостатками ТТЛ являются сложность выполнения, большие сроки исполнения (6–7 сут), необходимость иметь дорогостоящее оборудование, высококвалифицированный персонал и радиоактивные реактивы. Как и у других тестов in vitro, возможно получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов;
определение уровня экспрессии CD69 является более быстрой, простой и доступной альтернативой ТТЛ. После активации Т-сенсибилизированных лимфоцитов причинно-значимым препаратом на поверхности лимфоцитов экспрессируются такие молекулы, как CD25, CD69, CD40L и, позднее, CD71, HLA-DR [11], которые можно определять методами проточной цитометрии или иммунофлуоресценции. В одном из исследований была показана одинаковая информативность данного теста и ТТЛ, но результаты тестирования с определением экспрессии CD69 были получены через 2 дня, а ТТЛ — через 6 дней [12];
определение цитокинов (интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ-5, ИЛ-2, ИЛ-13, ИЛ-8)), которые вырабатываются сенсибилизированными Т-лимфоцитами после активации их причинно-значимым препаратом [13–16];
тесты, основанные на определении в пораженных тканях цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) и натуральных киллеров (NК-клеток) при развитии реакции ЛАЗТ. В исследованиях показано, что при различных видах воспаления при реакциях ЛАЗТ преобладают различные виды ЦТЛ: CD4+ Т-лимфоциты — при макуло-папулезных экзантемах, CD8+Т-лимфоциты и NК-клетки — при буллезных дерматозах [17, 18].

Генетическое тестирование — это единственный метод обследования, благодаря которому можно предвидеть и тем самым профилактировать развитие ЛА. В настоящее время описаны следующие ассоциации HLA-I класса с развитием тяжелых реакций ЛА: HLA-B*5701 ассоциировано с развитием жизнеугрожающих реакций на абакавир у ВИЧ-инфицированных больных европеоидной расы [19], HLA-B*5801 — с развитием синдрома Стивенса — Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) на аллопуринол у тайцев [20], ханьцев [21], японцев [22], европейцев [23]. HLA-B*1502 ассоциировано с развитием ССД/ТЭН на карбамазепин и фенитоин у ханьцев [24], тайцев [25], на карбамазепин у индусов [26]; HLA-A*3101 ассоциировано с развитием реакций на карбамазепин, таких как ССД/ТЭН, DRESS-синдром (drug reaction with eosinophil and systemic symptoms — лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями) у северных европейцев [27].
Таким образом, проведение генетического тестирования является единственным видом обследования, которое целесообразно проводить, чтобы профилактировать развитие тяжелых реакций на такие препараты, как карбамазепин, фенитоин, аллопуринол у определенных этнических групп.

Тесты in vivo

Кожные тесты

Только для зарегистрированных пользователей

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственных аллергии

Лекарственная аллергия (ЛА) – это повышенная чувствительность организма к лекарственному средству (ЛС), в развитии которой участвуют иммунные механизмы. Учитывая, что клинические проявления ЛА не являются специфичными, то они кодируются соответственно медицинскому коду диагноза заболевания.

Код МКБ-10: L24.4 – Контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами; L27.0 – Лекарственная крапивница, генерализованная; L27.1 –Лекарственная крапивница, локализованная; L50.0 – Аллергическая крапивница; L51 – Многоформная эритема; L51.0 – Небуллезная эритема многоформная; L51.1 – Буллезная эритема многоформная; L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла); L51.8 – Другая эритема многоформная; Т78.3 – Ангионевротический отек; Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; T88.6 –Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;T88.7 – Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты, неуточненная. Также применимы коды нозологий, соответствующих клиническим проявлениям.

— Тщательный сбор фармакологического анамнеза.
— Избегать полипрагмазию.
— Соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного.
— Способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции.
— Назначение ЛС строго по показаниям.
— Медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин,йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (С).
— Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут — 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (С).
— Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственных
аллергии
для полного ознакомления Вы можете по ссылке ниже

Аллергические реакции на лекарственные средства: современные представления (обзор )

Автор: Елисеева Т.И., Балаболкин И.И.

Бесплатный доступ

Лекарственной аллергией страдает более 7% населения. Известны случаи развития тяжелых угрожающих жизни аллергических реакций. В обзоре представлены современные взгляды на механизмы развития лекарственной иммунной гиперчувствительности, описаны основные клинические формы и существующие методы диагностики лекарственной аллергии. Специфическая диагностика лекарственной аллергии проводится с использованием тестов in vivo (прик-тесты, внутрикожное тестирование, патч-тесты, провокационные тесты) и in vitro (определение специфических IgE к лекарственным средствам, тесты активации базофилов, реакции бласттрансформации лейкоцитов, количественное определение цитокинов и других белков, например гранзима и триптазы в периферической крови). Однако не все эти методы доступны в реальной клинической практике, перечень коммерческих наборов для диагностики лекарственной аллергии ограничен. Именно поэтому при ведении пациентов важно опираться на данные анамнеза и общеклинического обследования, учитывать имеющиеся сведения об ассоциации лекарственной аллергии и инфицирования вирусами группы герпеса, особенно в детской популяции, о наличии наследственной предрасположенности к формированию некоторых форм лекарственной аллергии.

Лекарственная аллергия , аллергия на медикаментозные средства , диагностика лекарственной аллергии , лекарственные гиперчувствительные реакции

Короткий адрес: https://readera.ru/14316962

IDR: 14316962 | DOI: 10.17691/stm2020.8.1.22

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока (подготовлены совместно с Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.)

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока
(подготовлены совместно с Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

При разработке клинических рекомендаций соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Проведен анализ достоверности данных, сила и качество рекомендаций в соответствии с проведенной оценкой (табл. 1, 2) приведены в тексте.

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), систематические обзоры РКИ

Два вида нерандомизированных клинических исследований (когортное, исследование случай-контроль)

Нерандомизированное клиническое исследование (простое наблюдательное исследование)

Описательное исследование, включающее анализ результатов (описание случая и серии случаев)

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Градация качества (силы) рекомендации

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких РКИ (данные I уровня достоверности)

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных (уровень достоверности I, II).

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов (уровень достоверности IV или экстраполяция данных исследований II и III уровней)

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме (доказательства V уровня достоверности, либо несогласованные или с неопределенным результатом исследования любого уровня)

Методы, использованные для анализа доказательств:

— Обзоры опубликованных метаанализов;

— Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Метод валидации рекомендаций

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидации рекомендаций

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих БКМ, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов аллергии на БКМ и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу нецелесообразно.

Аллергия к БКМ представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не является нозологическим диагнозом. Наибольшую этиологическую и клиническую значимость аллергия к БКМ имеет при аллергических реакциях и заболеваниях в раннем детском возрасте. Наличие аллергии к БКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы. При наличии атопического дерматита согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выставляется основной диагноз L20.8, а далее может быть указана сенсибилизация. При аллергической крапивнице, обусловленной сенсибилизацией к БКМ, диагноз будет звучать как: «Аллергическая крапивница (L50.0), пищевая аллергия, аллергия на БКМ». В тех случаях, когда характер проявлений не соответствует типичной картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом дерматите или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть использованы другие коды (L27.2; L23.6), при гастроинтестинальных проявлениях — К52.2. (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит)

L20.8 — Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L23.6 — Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;

К52 2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

Т78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу;

Т78.8 — Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.

Белок коровьего молока — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Согласно данным ESPGHAN, пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). У детей до года, по данным EAACI, частота аллергии на молочный белок на момент опроса (Self-reported point prevalence) составляет 4,2%, у детей 2-5 лет — 3,75%, при этом частота выявления slgE к этому белку составляет в этих возрастных группах 1,6% и 6,8% соответственно. В дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1%.

Белок коровьего молока, включает в себя целый спектр белков, наибольшее клиническое значение из которых как аллергены имеют: , , бычий сывороточный альбумин и , а также и .

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — эпитопов, способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител.

Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки.

Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

Перекрестные аллергические реакции

Аллергенными свойствами обладает молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ.

Ниже представлены наиболее распространенные клинические проявления аллергии к БКМ у детей, представленные в согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению аллергии к БКМ (таблица 3 и 4).

Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока

I. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)

A. Реакции немедленного типа

B. Отсроченные реакции

II. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

A. Оральный аллергический синдром

B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа

III. IgE-опосредованные респираторные реакции

A. Астма или ринит после употребления в пищу молока

B. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути

IV. IgE-опосредованные кожные реакции

A. Реакции немедленного типа

1. Острая крапивница или отек

2. Контактная крапивница

B. Отсроченные реакции

Состояния, связанные с не IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока

I. Атопический дерматит

A. Реакции немедленного типа

B. Отсроченные реакции

II. Не IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Дисфагия (Крикофарингеальный спазм)

Аллергический эозинофильный эзофагит

Индуцированная БКМ энтеропатия

Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит

III. Не IgE-опосредованные респираторные реакции

В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз аллергии к БКМ, не существует. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (IV, D), клинической картины заболевания (IV, C), результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами (III, C), а также на основании полного исчезновения симптомов после назначения элиминационной диеты (V, D). При этом решающее значение придается анамнезу и провокационным тестам. При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз пищевой аллергии (в том числе и аллергии к БКМ) может быть выставлен до получения результатов обследования.

Общий алгоритм диагностики

Детальный анамнез — основная составляющая диагностики АБКМ. Должны быть оценены:

— Причинно-значимые аллергены оцениваются с учетом высокой частоты аллергии на БКМ у детей раннего возраста

— Характер реакции (немедленного или замедленного типа);

— Характер клинических симптомов и их тяжесть;

2. Определение сенсибилизации (должны быть использованы только стандартизованные методы)

— Кожное тестирование и оценка уровня специфических IgE могут быть методами выбора в зависимости от наличия или отсутствия противопоказаний к скарификационным пробам.

— IgE-сенсибилизация к БКМ не всегда сопровождается клинической картиной аллергии к БКМ, соответственно, результаты обследования должны рассматриваться в контексте анамнестических данных.

— В случае анамнестических данных в пользу аллергии к БКМ и отрицательных результатов кожного тестирования, а также низких уровней специфических IgE, дается заключение о не IgE-опосредованной реакции.

3. Диагностическая безмолочная диета

Молочные продукты и другие продукты, исключаемые из рациона, выбираются на основании данных анамнеза, клинических симптомов и аллергологического обследования (уровень специфических IgE и/или результаты кожного тестирования).

Оценка эффективности диагностической элиминационной диеты проводится в течение 2-4 недель в зависимости от характера реакций (немедленного или замедленного типа) и характера течения аллергии (острый или хронический процесс).

Проявления аллергии к БКМ могут значительно отличаться у больных разного возраста. Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера определенной патологии. К ним относятся такие кожные проявления, как гиперемия кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь.

Клиническая картина аллергии к БКМ со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлена воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов. Симптомы аллергии к БКМ со стороны желудочно-кишечного тракта также неспецифичны. Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться обильными срыгиваниями и/или рвотой после приема продукта, коликами, функциональными запорами. Считается, что как минимум 10-15% случаев колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии.

Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут быть свидетельством аллергической реакции. У грудных детей по данным анамнеза и объективного осмотра нельзя дифференцировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и аллергию к БКМ. У детей старше года аллергия к БКМ может проявляться не только симптомами ГЭРБ, но и диспепсией или болями в животе, что также сложно дифференцировать с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или непереносимостью лактозы.

Возможны диспепсия, анорексия и отказ от еды (замедление опорожнения желудка), диарея (в сочетании с мальабсорцией и потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, тяжелые колики и стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны). Аллергия на БКМ является одной из наиболее частых причин появления примеси крови в кале у детей раннего возраста. Хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом аллергии к БКМ у детей.

Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной аллергического энтероколита у детей первого года жизни. Клинические признаки данного состояния даны в таблице 5.

Индуцированный пищевыми белками энтероколит (Food Protein-Indused Enterocolitis Syndrome — FPIES). Клиническая характеристика

Прогрессирующая диарея с присутствием крови

Энтеропатия с потерей белка

Задержка прибавки массы тела

Кровь и лейкоциты в кале

Повышение в кале

Нормальный уровень IgE

От 1 дня до 1 года

Часто — несколько аллергенов

БКМ, белок сои, овальбумин, казеин

Цыпленок, рис, рыба — у более старших детей

Локальное повреждение ворсинок

Эозинофильная инфильтрация Lamina propria

80% положительных результатов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей

В 15-20% случаев требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста

В 2-5% случаев требуется на короткий срок парентеральное питание или стероиды

Характерна высокая частота тяжелых реакций на пищевую провокационную пробу

Опубликованы отдельные сообщения о случаях развития анафилактического шока с последующей смертью детей после употребления БКМ. Тяжелые шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для синдрома энтероколита, вызванного пищевым белком, являющегося не IgE-опосредованной формой заболевания.

Поражение более чем двух систем органов увеличивает вероятность диагноза аллергии к БКМ. Такие проявления, как ангионевротический отек и атопический дерматит более вероятны у детей с наличием IgE-опосредованной сенсибилизации к БКМ. В то же время одни и те же симптомы могут отмечаться у пациентов как с повышенным, так и с нормальным уровнем специфических IgE к БКМ, особенно это касается желудочно-кишечных симптомов (например, при аллергическом проктите или проктоколите).

Определение уровня специфических IgE (sIgE) и кожное тестирование

Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной аллергии на БКМ (I-III, A-C).

В клинической практике в настоящее время используются следующие тест-системы:

— колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки, (анализатор HYTEC-288);

— флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердофазовой матрицы (анализатор — ImmunoCAP);

— хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина (анализатор Immulite).

Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является UniCAP Systems, который реализуется на базе анализаторов ImmunoCAP. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE (в большинстве лабораторий для sIgE: от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE — 2-5 кЕ/л)). Для тест-системы тест-системы ImmunoCAP имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом (известны для белков коровьего молока, куриного яйца).

Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. Высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают наличие тяжелых клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока. И, напротив, отсутствие специфических IgE к БКМ не исключает диагноза аллергии на БКМ.

Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных.

Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной аллергии на БКМ (IV, C). Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартных аллергенов.

Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием , выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 2 лет. Также нужно помнить, что применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкортикостероиды и др.).

Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.

Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета (IV, D)

Диагностическая безмолочная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не IgE-опосредованных формах аллергии на БКМ.

При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли аллергии на молочные белки, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери. Продолжительность диагностической диеты зависит от клинической картины и должна быть достаточной, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 3-5 дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 1-2 недель и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит). У пациентов с желудочно-кишечными симптомами (например, энтероколит) для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до 4 недель.

При вероятности множественной пищевой аллергии на диагностический период назначается диагностическая элиминационная диета, при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты (можно порекомендовать за основу диету N 5). В периоде ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника.

Диагностическое введение продукта

Поскольку провокационные пробы в классическом варианте в РФ не сертифицированы, введение продукта по сути становится диагностическим мероприятием. В связи с этим нами ранее предложен такой термин, как «диагностическое введение продукта». Количество продукта, содержащего БКМ, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов — должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные.

Открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе — двойная слепая плацебоконтролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики аллергии к БКМ, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории Российской Федерации не сертифицированы, поэтому решающая роль в диагностике отводится методам диетодиагностики.

Дополнительные методы исследования

Анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT) с целью дифференциальной диагностики с первичной алактазией.

Клеточные тесты — тесты активации базофилов различных модификаций (FLOW-CAST, EK-CAST, CAST-COMBI), позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости.

Эндоскопическое исследование — используется как метод дифференциальной диагностики с другими формами пищевой непереносимости и заболеваниями ЖКТ (IV, D).

Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов. Полученные результаты должны оцениваться в контексте данных анамнеза и результатов диагностической диеты.

Определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов — применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.

Консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) проводятся по показаниям в целях установки диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии и коррекции рациона. Детям первого года жизни, находящимся на безмолочной диете, рекомендуется наблюдение диетолога для создания адекватного рациона и его регулярной коррекции.

Проводится в первую очередь с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу:

— Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;

— Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:

Токсические реакции на пищу:

— бактериальной, вирусной или иной этиологии;

— Реакции на пищевые добавки и контаминанты;

— Реакции, не всегда связанные с приемом пищи;

— синдром раздраженной толстой кишки;

— воспалительные заболевания кишечника.

Реакции на пищу неиммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений аллергии к БКМ и могут сочетаться у одного и того же больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев вторичная лактазная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ и является проявлением аллергического поражения кишечника.

Причина развития неиммунных реакций может быть связана с присутствием в молочных продуктах таких контаминант, как пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, антибиотики, продукты микробного метаболизма, грибки и т.д.

1. Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)

2. Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)

3. Дерматит, вызванный съеденной пищей. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L27.2)

4. Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

Этиологическим лечением является исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также говядины (IV, D). В случаях легких проявлений аллергии к БКМ безмолочная диета может применяться в качестве монотерапии.

Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.

Диетотерапия при аллергии к БКМ у детей, находящихся на грудном вскармливании.

При аллергии к БКМ у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме. Из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина). Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция (например, 1000 мг/сут в несколько приемов). С целью коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности матери могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот.

Учитывая тот факт, что пищевая аллергия часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине на первом этапе назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ (табл. 6).

Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии к БКМ у ребенка

Исключаются из питания:

— все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина;

— высокоаллергенные продукты — яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя;

— продукты, часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные («ложноаллергические») реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо);

— бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности;

— продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты;

— газированные напитки, квас;

— продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин — квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады;

— продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока — лук, чеснок, редька, редис.

Разрешаются с учетом переносимости:

— овощи и фрукты (преимущественно зеленой, белой окраски);

— мясо — нежирная свинина, филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет;

— крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и др.);

— хлеб — пшеничный 2 сорта, пшенично-ржаной;

— напитки — чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов

Длительность лечебной безмолочной диеты матери определяется индивидуально, она соответствует продолжительности безмолочной диеты ребенку. Однако, после купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться за счет других продуктов под контролем их переносимости.

Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями АБКМ (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной — аминокислотной — смеси на период от нескольких дней до 2 недель.

Тактика ведения ребенка на этапе диагностической безмолочной диеты (1 этап) и лечебной безмолочной диеты представлена на рисунке 1.

Диетотерапия при аллергии к БКМ (при смешанном или искусственном вскармливании)

Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, немодифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот (I, A).

Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот.

Продолжительность лечебной безмолочной диеты. Минимальная продолжительность лечебной безмолочной диеты с использованием лечебной смеси составляет 6 мес. и/или до достижения возраста 9-12 мес. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgE-опосредованные реакции немедленного типа на БКМ, могут оставаться на безмолочной диете до 12-18 мес., затем, после повторного определения титра специфических IgE, пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно кисло-молочный — нежирный йогурт или кефир).

Специализированные смеси для детей с аллергией к БКМ

Согласно современным рекомендациям с целью создания адекватного рациона детям раннего возраста с аллергией к БКМ, при недостатке или отсутствии грудного молока должны использоваться смеси на основе аминокислот или высокогидролизованного молочного белка.

Все лечебные смеси обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни.

Смеси, содержащие свободные аминокислоты как единственный источник азота, являются оптимальным выбором для детей с тяжелыми формами аллергии на БКМ, особенно сопровождающимися мальабсорбцией и задержкой физического развития (в том числе индуцированный пищевыми белками энтероколит). Для данной категории больных аминокислотные смеси являются продуктами первого выбора. Аминокислотные смеси показаны также для детей, реагирующих на смеси на основе высокогидролизованного белка. Риск подобной реакции составляет менее 10% для всех грудных детей, страдающих аллергией к БКМ, однако он может быть выше при наличии тяжелой энтеропатии, сопровождающейся гипопротеинемией и задержкой роста. Все аминокислотные смеси (табл. 7) имеют сбалансированный жировой и углеводный составы, обогащены необходимыми для детей витаминами и микроэлементами, однако имеют определенные вкусовые характеристики, иногда затрудняющие как ввод в питание такой формулы у детей более старшего возраста, так и ее длительное применение.

Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий период для диагностики аллергии к молочным белкам, так и в качестве основы рациона для длительного применения у больных с АБКМ.

Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и на основе высокогидролизованных молочных белков**

Профилактика и лечение пищевой аллергии

Профессор И.В.ВАСИЛЕВСКИЙ
Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь
(Опубликовано в журнале «Медицинские знания», 2020.- № 4.- С. 4 – 11.)

Актуальной проблемой аллергологии на современном этапе является пищевая аллергия, распространенность которой постоянно увеличивается как у детей, так и взрослого населения. Данное обстоятельство диктует необходимость совершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения данной патологии. В обзоре приведены современные научно-обоснованные данные по стратегии профилактики и лечения пищевой аллергии. Представленная информация является крайне необходимой в практической деятельности медицинских работников различных специальностей и служит важным обучающим элементом повышения грамотности медицинских работников по клинической аллергологии и клинической фармакологии.

Ключевые слова: клиническая аллергология, пищевая аллергия, профилактика и лечение, клиническая фармакология, обучение медицинских работников.

PREVENTION AND TREATMENT OF FOOD ALLERGIES

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

Summary
An important problem at the present stage of allergy is a food allergy, the prevalence of which is increasing in both children and adults. This fact calls for the improvement of existing and the development of new methods of prevention and treatment of this pathology. The review presents modern evidence-based data on the strategy for the prevention and treatment of food allergies. The information is urgently required in the practice of healthcare professionals of different specialties, and serves as an important element of the literacy training of health professionals in С linical Allergology and Clinical Pharmacology.

Keywords: Clinical Allergology, food allergies, prevention and treatment, С linical Р harmacology, training of health workers.

Во втором номере журнала «Медицинские знания» за 2015 год были представлены современные данные по клиническим особенностям аллергических поражений органов пищеварения. В продолжение данной темы представляет практический интерес приводимая в этом номере журнала информация об основных путях профилактики и лечения не только патологии желудочно-кишечного тракта аллергического генеза, но и пищевой аллергии в целом.

Основными принципами профилактики и лечения пищевой аллергии является комплексный подход и этапность в проведении различных лечебно-профилактических мероприятий, направленных как на устранение симптомов аллергии, так и на профилактику обострений ее проявлений. При пищевой аллергии важнейшее значение имеет назначение адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту больного, его весу, сопутствующим соматическим заболеваниям и другим факторам. Элиминация, или исключение из рациона причинно-значимого пищевого аллергена, относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях, когда пищевая аллергия развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например, клубнике, шоколаду, крабам и т. п.), может быть признана единственным эффективным методом лечения.

С практических позиций важно знать – каков аллергический потенциал имеют те или иные продукты питания. В таблице 1 представлено общепринятое деление различных продуктов на условные группы по характеру степени сенсибилизации (аллергизации).

Таблица 1. Аллергический потенциал различных продуктов

Высокий

Средний

Низкий

Рыба, икра, морепродукты

Морковь, помидоры, сельдерей, болгарский перец, клубника, земляника,

малина, цитрусовые, ананасы, гранаты, бананы, киви, манго, хурма, дыня Кофе, какао

Говядина, куриное мясо

Гречиха, овес, рис

Персики, абрикосы, клюк-ва, брусника, темно-красная вишня, черная смородина,

шиповник, бананы

Конина, мясо кролика, индейки, постная свинина, тощая баранина

Перловка, пшено, кукуруза

Цветная, белокачанная ка-

пуста, брокколи, кабачки,

Зеленые сорта яблок и груш, белая и красная смородина, белая и желтая черешня, желтые сорта слив

Огородная зелень (петрушка, укроп)

Для практического использования полезны сведения и о перекрестных реакциях на пищевые агенты в связи с идентичностью или сходством аллергенных структур различных пищевых продуктов. Указанная информация представлена в таблице 2.

Таблица 2. Перекрестные реакции на пищевые и непищевые агенты (идентичность или сходство аллергенных структур)

Пищевой продукт

Продукты и непищевые агенты, вызывающие перекрестные аллергические реакции

Коровье молоко

Козье молоко, говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, лекарственные препараты поджелудочной железы коров

Кефир

Плесневые грибы, плесневые сыры, квас, дрожжи, пенициллины

Разные виды речной и морской рыбы, морепродукты, корм для аквариумных рыб

Куриное яйцо

Мясо курицы и куриный бульон, майонез, соусы, перо подушки, лизоцим, интерфероны

Грибы

Кефир, дрожжи, антибиотики, плесень

Мясо кролика

Конина, шерсть кролика

Свекла

Шпинат, сахарная свекла

Морковь

Петрушка, сельдерей, витамин А

Клубника

Малина, ежевика, смородина

Яблоки

Груша, персики, слива, пыльца березы, ольхи, полыни

Семена подсолнеч-ника

Посдсолнечное масло, халва, мед, арбуз, дыня

Картофель

Баклажаны, томаты, перец стручковый

Лук репчатый

Спаржа, чеснок, лук-порей

Слива

Миндаль, абрикосы, персики, вишня, нектарины, черешня, яблоки

Цитрусовые

Лимон, грейпфрут, апельсин, мандарин

Бобовые

Арахис, соя, горох, фасоль, манго

Бананы

Глютен, пыльца подорожника

Шоколад

Кола, какао

Персики, абрикосы, слива, клубника, мали-на, вишня, виноград, картофель

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

При рассмотрении вопросов, связанных с профилактикой и лечением пищевой аллергии, следует помнить о так называемых псевдоаллергических (ложных аллергических) реакциях на определенные пищевые продукты. Характерно, что по клиническим прояв-лениям псевдоаллергические реакции не отличаются от истинной пищевой аллергии, но различаются механизмами развития. В основе возникновения псевдоаллергической реакции на пищевые продукты лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии, т. е. в их реализации принимают участие те же медиаторы, что и при истинной пищевой аллергии, но высвобождение из клеток-мишеней происходит без участия антител или сенсибилизированных лимфоцитов, т.е. отсутствует иммунологическая стадия процесса с образованием иммуноглобулинов Е.

Фактором, способствующим развитию псевдоаллергических реакций на пищевые продукты, относится избыточное содержание гистамина и серотонина в определенных пищевых продуктах. К продуктам, обладающим свойствами гистаминолиберации (выделения гистамина при их употреблении), относятся: алкоголь, какао, шоколад, белок яйца, хлебные злаки, особенно пшеница, ананас, свиная печень, креветки и другие морепродукты, клубника и др. Следует помнить, что продуктами с высоким содержанием гистамина являются: томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба свежая и замороженная, пиво, солями, сосиски, красное вино, бананы, консервированная пища, квашеная капуста. Продукты с высоким содержанием тирамина (предшественника серотонина): сыры, цит-русовые, пиво и др.

Полезно знать о том, что рыба семейства Scambridae (тунец, скумбрия, макрель) содержит в мышечной ткани большое количество гистидина. Когда рыба неправильно хранится (охлаждается или замораживается с нарушением технологии этого процесса), то гистидин под влиянием бактерий (proteus morganii, klebsiella pneumonia) переходит в гистамин. Образуется большое количество скомбротоксина (гистамина), вызывающего отравление (покраснение кожи, крапивница, рвота, боли в животе, диарея), которое принимают за аллергическую реакцию. Скомбротоксин устойчив к тепловой обработке, не разрушается при варке, копчении, солении. Много серотонина содержится в бананах. В сырах, шоколаде, какао имеется фенилэтиламин, химическое вещество, являющееся начальным соединением для некоторых природных нейромедиаторов, а его производные становятся галлюциногенами и стимуляторами. Серотонин, тирамин, фенилэтиламин — биогенные амины, часто вызывающие мигрень.

В последние годы отмечается рост псевдоаллергических реакций на примеси, обладающие высокой физической и биологической активностью (пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, аэрозоли кислот, продукты микробиологической промышленности и т. д.), загрязняющие пищевые продукты. Нередко причиной развития псевдоаллергических реакций на пищевые продукты становится не сам продукт, а различные химические добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета, обеспечивающие длительность хранения. Наиболее распространенные пищевые добавки представлены в табл. 3.

Таблица 3. Пищевые добавки, наиболее часто применяемые в пищевой промышленности

Пищевые добавки

Характеристика

Искусственные

Естественные (натуральные)

Консерванты (антимик-робные, антиокислители, ста-билизаторы)

Нитраты, нитриты (Е249-252), бензоаты (Е211-219), искусственная лимонная кис-лота, антибиотики

Овес (рис, ячмень), хитины, лимонная кислота, натураль-ные салицилаты

Красители

Азокрасители: тартразин (Е102), неазокрасители, крас-ная кошениль (Е124), брили-антовая чернь BN (Е151)

Куркума, шафран, амарант, β -каротины

Загустители

Крахмал модифицированный

Желатин, инулин, крахмал, гуммиа камедь, камедь рожкового дерева

Ароматизаторы (усилители вкуса)

Глютамат натрия, искусст-венная ваниль

Корица, ваниль, мята, карда-мон, имбирь, лавровый лист, перец

При подозрении на наличие у пациента проявлений пищевой аллергии следует тщательно собрать анамнез жизни, обратив пристальное внимание на характер питания и пищевые предпочтения у обследуемого. В таблице 4 представлены ключевые вопросы при сборе анамнеза при подозрении на наличие пищевой аллергии.

Таблица 4. Ключевые вопросы при сборе анамнеза в случае предполагаемой у пациента пищевой аллергии

Описание симптомов пищевой аллергии, вызванной приемом продукта

Какие именно отмечались симптомы и в течение какого времени? Какое лечение было назначено? Через какое время симптомы купировались?

Выявление пищевого аллергена

Какие продукты вызывают реакцию? Характерен ли предполагаемый аллерген для возраста пациента, а также типичен ли он для данной местности?

Время появления реакции после контакта с аллергеном

В течение какого времени после контакта с предполагаемым аллергеном/продуктом развилась реакция?

Повторяемость симптомов

Носят ли симптомы рецидивирующий характер?

Способ приготовления продукта

На что развилась реакция — на приготовленный продукт или продукт в сыром виде?

Способ попадания аллергена в организм

Каким образом произошло попадание аллергена в организм?

Количество аллергена

В каком количестве был принят пищевой аллерген пациентом?

Сопутствующие заболевания

Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, включая аллергические болезни?

Реактивность в отношении родственных продуктов и перекрестная реактивность

Наблюдается ли реакция к родственным продуктам или пациент к ним толерантен? Отмечается ли у пациента перекрестная аллергия между ингаляционными и пищевыми аллергенами?

Соблюдаемая диета

Влияет ли пищевая аллергия на соблюдаемую диету?

Элиминационные диеты в анамнезе

Соблюдал ли пациент элиминационные диеты ранее? Если да, то было ли это эффективно?

Профилактика и лечение пациентов с пищевой аллергией представляет собой сложную задачу. Лечение пищевой аллергии направлено как на устранение симптомов аллергии, так и на профилактику обострений. Важнейшее значение при этом имеет назначение адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению ингредиентов возрасту больного, его весу, энергетическим затратам, сопутствующим соматическим заболеваниям и другим факторам. Рассматривая дието-терапию при аллергических заболеваниях с позиций современной нутрициологии, следует подчеркнуть необходимость назначения пациенту сбалансированного рациона, адекватного его потребностям по количеству и качеству (набору нутриентов), характеру кулинарной обработки пищи, ритму питания, а также состоянию ферментных систем организма. Особое значение в теории адекватного питания придается роли балластных веществ пищи, как фактора, способствующего поддержанию в состоянии здоровья всей экосистемы «макроорганизм–микрофлора». При заболевании лечебное питание должно назначаться с учетом патогенетических механизмов патологии, состояния различных органов и систем.

При составлении лечебного рациона для пациента с аллергическим заболеванием прежде всего следует руководствоваться принципом элиминации — исключаются продукты, содержащие причинно-значимые аллергены, перекрестные аллергены; продукты с высокой сенсибилизирующей активностью; содержащие искусственные пищевые добавки; способствующие либерации гистамина; содержащие большое количество гистамина и других биогенных аминов (об этом речь шла выше). Вторым, не менее важным принципом, является адекватная замена исключенных продуктов с целью максимальной коррекции количественного состава рациона по основным нутриентам. Третьим принципом построения лечебного рациона является соблюдение «функционального питания» — использования в питании продуктов, максимально полезных для достижения и поддержания здоровья ребенка или взрослого пациента.

Исключение причинно-значимых продуктов осуществляется на основании данных обследования пациента, которое включает тщательный сбор анамнеза с учетом сведений о непереносимости тех или иных пищевых продуктов, при необходимости — ведение пищевого дневника. Наиболее точным и специфичным методом обследования больного с целью выявления пищевой аллергии является открытая элиминационно-провокационная проба. Большую диагностическую значимость имеют лабораторные методы исследования — определение специфических антител различных классов (IgE и IgG) к пищевым белкам in vitro (диагностические аллергологические панели). В таблице 5 представлена общая характеристика состава продуктов и блюд рекомендуемой гипоаллергенной диеты.

Таблица 5. Общая характеристика состава продуктов и блюд гипоаллергенной диеты при пищевой аллергии

Исключаемые продукты и блюда

Ограничиваемые продукты и блюда

Рекомендуемые продукты и блюда

Мясные, рыбные, грибные бульоны

Манная крупа, макаронные изделия

Крупы (греча, овес)

Соусы, кетчуп

Цельное молоко, сметана, масло сливочное, творог, йогурты с фруктами

Кисломолочные продукты

Курица

Постные сорта мяса

Жареные блюда

Овощи: морковь, свекла, репа, баклажаны, лук, чеснок

Овощи зеленые, зелень петрушки и укропа

Жирные и острые блюда

Фрукты и ягоды: вишня, слива, черника, черная смородина, клюква, ежевика, брусника, бананы

Зеленые и желтые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина

Тугоплавкие животные жиры, маргарины

Хлеб из муки высших сортов

Разведенные соки из указанных фруктов и ягод

Топленое масло, рафиниро-ванное дезодорированное растительное масло

Колбасные и др. гастрономические изделия

Хлеб пшеничный второго сорта, хлебцы зерновые, ку-курузные, рисовые хлопья, простые сушки

Копчености, пряности, соленья

Маринады

Овощи: редька, репа, редис, болгарский перец, лук, чеснок, томаты, шпинат, щавель, бобовые, квашеная капуста

Цитрусовые, киви, абрикосы, персики, малина, земляника

Орехи, грибы,

Кофе, какао, шоколад

Мед, варенье, многие сладости

Свежая выпечка, блины

Многие рекомендации прошлых лет включали совет соблюдения жесткой гипо-аллергенной диеты для беременной женщины с целью антенатальной профилактики аллергии у будущего ее ребенка. Действительно, реакция детского организма на определенный продукт формируется уже в утробе матери, поэтому если будущая мать не соблюдает соответствующую диету, то риск возникновения аллергии у малыша увели-чивается в несколько раз. Гипоаллергенная диета исключает все красное и оранжевое. Также не следует употреблять шоколад, консервированные продукты, крепкие бульоны и цит-русовые. Кроме этого есть продукты, которые вызывают у беременных дискомфорт и тошноту. Их также необходимо исключить из рациона. В настоящее время подходы к этому вопросу пересмотрены. Специалисты предлагают резко не ограничивать пищевой рацион беременной женщины, т.к. это сказывается на нарушении нутритивного статуса разви-вающегося плода. В таблице 6 приведена информация по наиболее частому возникновению дефицита макро- и микронутриентов при длительном соблюдении элиминационных (гипо-аллергенных) диет.

Таблица 6. Группы продуктов, наиболее часто исключаемые при соблюдении элиминационных диет и возникающие при этом дефициты рациона по макро-и микронутриентам

Группы продуктов

Возникающий дефицит рациона

Молочные продукты, в том числе сквашенные

Животный белок, кальций, витамины А и Д, пробиотики

Морская рыба и морепродукты

Животный белок, ω-3 жирные кислоты, йод

Злаки

Растительный белок, селен, витамины группы В, токоферол

Цитрусовые, ярко окрашенные овощи и фрукты

Углеводы, β-каротин, аскорбиновая кислота, другие витамины

Животный белок, жиры, фосфолипиды, витамины А, Д

Большие трудности у родителей и медицинских работников возникают при организации адекватного питания у детей грудного возраста. Во всех случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, необходимо сохранить грудное молоко в питании ребенка. Прекращение грудного вскармливания детей с начальными проявлениями пищевой аллергии — грубая тактическая ошибка. Перевод на искусственное вскармливание способствует прогрессированию болезни и создает в последу-ющем серьезные трудности при введении продуктов и блюд прикорма. В том случае, если грудное вскармливание является причиной обострения кожного процесса у ребенка, необходима коррекция рациона питания кормящей матери. В таблице 7 приводится примерный перечень продуктов, рекомендуемых специалистами в составе гипоаллергенных диет или исключаемых из рациона кормящих матерей.

Таблица 7. Примерный перечень продуктов, рекомендуемых в составе гипоаллергенных диет или исключаемых из рациона кормящих матерей

ИСКЛЮЧАЮТСЯ

(при отсутствии доказательств аллергии у ребенка)

Цельное молоко и кисломолочные продукты, рыба, морепродукты, яйца, грибы, орехи, мед, какао, шоколад, кофе, овощи, фрукты и ягоды ярко- красной и оранжевой окраски, киви, ананасы, авокадо и другие тропические фрукты.

Бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, пряности.

Продукты, содержащие красители, консерван-ты, ароматизаторы.

Газированные напитки, квас.

Продукты, содержащие гистаминолибераторы (квашеная капуста, редька, редис, ферментиро-ванные сыры, ветчина, сосиски, пиво).

Сахар (рекомендуются заменители, например, фруктоза или подсластители).

Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.).

Овощи и фрукты зеленой и белой окраски.

Супы (вегетарианские овощные и крупя-ные).

Мясо: крольчатина, нежирные свинина и баранина, конина, индюшатина (в отвар-ном, тушеном виде, в виде паровых кот-лет).

Хлеб пшеничный второго сорта, хлеб черный без добавок (изюма, меда и др.).

Соки натуральные, компоты и морсы из разрешенных ягод и фруктов, чай без ароматизаторов и фруктовых добавок.

Ограничиваются: хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, соль.

При невозможности грудного вскармливания детям с пищевой аллергией рекомен-дуются адаптированные гипоаллергенные заменители женского молока. В настоящее время производят несколько групп смесей: 1) на основе гидролизованных белков коровьего молока, 2) на основе изолята белков сои, 3) на основе козьего молока, 4) кисломолочные продукты, а также 5) смеси на основе аминокислот. Наиболее применяемыми являются смеси на основе гидролизатов белков коровьего молока, что позволяет снизить или практически устранить аллергенные свойства белков. По степени гидролиза исходного субстрата смеси делят на высокогидролизованные (Алфаре нью, Нутрилон Пепти ТСЦ, Энфамил Нутрамиген, Энфамил Прегестимил, Фрисопеп, Нутрилак Пептиди СЦТ) и низкогидролизованные (НАН ГА 1 и 2, Нутрилон Омнео, ХиПП ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, Нутрилак ГА, Беллакт ГА 1 и 2). Современные гидролизованные смеси по аминокислотному и минеральному составу максимально приближены к женскому молоку. Чем выше степень гидролиза белка, тем лучше переносимость смеси. Следует, однако, отметить, что у некоторых детей с аллергией на белки коровьего молока может развиваться аллергия даже на гидролизаты. Кроме того надо помнить о том, что при употреблении гидролизованных смесей за счет более мелких белковых частиц изменяется характер стула – он становится более разжиженным, серо-зеленым и с неприятным запахом.

В зависимости от клинического предназначения все гидролизаты подразделяют на три группы: лечебные (Алфаре нью, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак пептиди СЦТ, Фрисопеп); лечебно- профилактические (Нутрилак ГА, ХиПП ГА 1, 2, Хумана ГА 1,2); профилактические (НАН ГА 1 и 2, Беллакт ГА 1 и 2). При аллергии к белкам коровьего молока на первом этапе диетотерапии должны применяться только смеси лечебного предназначения. Лечебно- профилактические смеси показаны при улучшении течения болезни и достижении ремиссии. Смеси профилактического предназначения рекомендуются для профилактики пищевой аллергии у детей группы риска.

Волковысское ОАО «Беллакт» (Республика Беларусь) выпускает смесь «Беллакт ГА» для детей первого «Беллакт ГА 1» и второго полугодия жизни «Беллакт ГА 2». Смеси «Беллакт ГА» содержат частично гидролизованный белок, который способствует формированию толерантности к белкам коровьего молока, омега-кислоты, способствующие оптимальному развитию мозга и сетчатки глаза, нуклеотиды, отвечающие за развитие иммунитета, пребиотики (олигосахариды), которые облегчают процесс пищеварения, обогащены витаминами и микроэлементами.

При непереносимости белков коровьего и козьего молока иногда малышам помогает смесь на основе белков сои – «Беллакт СОЯ». Белковый состав смеси на 100% представлен изолятом соевого белка. Углеводный компонент не содержит лактозы, т.к. при аллергии у детей часто развивается вторичная лактазная недостаточность. Углеводы представлены мальтодекстрином. Как и во всех адаптированных смесях марки «Беллакт» смесь содержит нуклеотиды, омега-кислоты, пребиотики, витамины и микроэлементы.

В свете имеющихся представлений о патогенезе аллергических заболеваний, роли различных медиаторов аллергии, как в научном, так и в практическом плане актуальным остается вопрос о применении антигистаминных лекарственных средств при лечении аллергии, включая разнообразные проявления пищевой аллергии.

Ведущий специалист по данной проблеме, профессор И.С.Гущин, анализируя пер-спективу совершенствования противоаллергического действия Н1-антигистаминных лекар-ственных средств, обосновывает уникальность Н1-антигистаминных препаратов. В част-ности, профессор И.С.Гущин подчеркивает следующие важные позиции: 1) гистамин является обязательным участником практически всех клинических проявлений аллергии; 2) именно поэтому антагонисты этого медиатора аллергии были, есть и останутся важнейшими и наиболее широко используемыми противоаллергическими лекарственными средствами; 3) согласно современным данным фармакологическое действие указанной группы ЛС выходит за привычные рамки известных антигистаминных свойств и представлено более широким спектром противоаллергической и противовоспалительной активности; 4) в последнее время научно обосновано создание новых классов противоаллергических средств полифункцио-нального действия, объединяющего в себе Н1-антигистаминную активность и способность тормозить активацию клеток-мишеней аллергии и, соответственно, образование и секрецию проаллергических молекулярных посредников.

В международном документе Всемирной Организации по Аллергии ( WAO , White Book on Allergy , 2011-2012) приведены диагностические и терапевтические алгоритмы лечения аллергических заболеваний на базе доказательной медицины. Крайне важным является констатация того факта, что «фармакотерапии принадлежит ключевое значение в лечении аллергических заболеваний, поскольку она позволяет не только контролировать симптомы, но и улучшить качество жизни». Говоря о медикаментозном лечении и профилактике пищевой аллергии, следует вспомнить о наличии двух общепринятых поколений антигистаминных лекарственных средств.

Антигистаминные препараты первого поколения. Все они хорошо растворяются в жирах и, помимо Н1-гистаминовых, блокируют также холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н1-рецепторами, что обусловливает использование довольно высоких доз. Для них наиболее характерны следующие фармакологические свойства:

  • Седативное действие, определяется тем, что большинство антигистаминных ЛС первой генерации, легко растворяясь в липидах, хорошо проникают через гемато-энцефалический барьер и связываются с Н1-рецепторами головного мозга. Возможно, их седативный эффект складывается из блокирования центральных серотониновых и ацетилхолиновых рецепторов. Степень седативного эффекта ЛС первого поколения варьирует у разных препаратов и у разных пациентов от умеренной до выраженной и усиливается при сочетании с алкоголем и психотропными средствами. Некоторые из них используются как снотворные. Редко вместо седатации возникает психомоторное возбуждение (чаще в среднетерапевтических дозах).
  • Анксиолитическое действие, свойственное гидроксизину, может быть обусловлено подавлением активности в определенных участках подкорковой области ЦНС.
  • Атропиноподобные реакции, связанные с антихолинергическими свойствами препа-ратов, наиболее характерны для этаноламинов и этилендиаминов. Проявляются сухо-стью во рту и носоглотке, задержкой мочи, запорами, тахикардией и нарушениями зрения. Эти свойства обеспечивают эффективность обсуждаемых средств при неал-лергическом рините. В то же время они могут усилить обструкцию при бронхиальной астме (в связи с увеличением вязкости мокроты), вызвать обострение глаукомы.
  • Противорвотный и противоукачивающий эффект также, вероятно, связаны с цент-ральным холинолитическим действием препаратов. Некоторые антигистаминные (ди-фенгидрамин, прометазин) средства уменьшают стимуляцию вестибулярных рецепто-ров и угнетают функцию лабиринта, в связи с чем могут использоваться при болезнях движения.
  • Ряд Н1-гистаминоблокаторов уменьшает симптомы паркинсонизма, что обусловлено центральным ингибированием эффектов ацетилхолина.
  • Противокашлевое действие наиболее характерно для дифенгидрамина, оно реализу-ется за счет непосредственного действия на кашлевой центр в продолговатом мозге.
  • Антисеротониновый эффект, свойственный прежде всего ципрогептадину, обуслов-ливает его применение при мигрени.
  • Альфа1-блокирующий эффект с периферической вазодилятацией, особенно присущий антигистаминным препаратам фенотиазинового ряда, может приводить к транзитор-ному снижению артериального давления у чувствительных лиц.
  • Местноанестезирующее действие характерно для большинства антигистаминных средств (возникает вследствие снижения проницаемости мембран для ионов натрия). Дифенгидрамин и прометазин являются более сильными местными анестетиками, чем новокаин. Вместе с тем они обладают системными хинидиноподобными эффектами, проявляющимися удлинением рефрактерной фазы и развитием желудочковой тахи-кардии.
  • Тахифилаксия: снижение антигистаминной активности при длительном приеме, под-тверждающее необходимость чередования лекарственных средств.
  • Следует отметить, что антигистаминные препараты первого поколения отличаются от второго поколения кратковременностью воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Положительным является тот факт, что многие из них выпускаются в форме для парентерального введения, что позволяет использовать их в случае неотложной терапии острых аллергческих реакций.

Наиболее часто используются хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин, ципрогептадин, фенкарол. Антигистаминные средства первого поколения, влияющие как на Н1-, так и на другие рецепторы, обладают различными эффектами, что определило их применение при множестве состояний. Однако выраженность побочных действий заставляет медицинский персонал быть осторожным и не позволяет в настоящее время рассматривать их как широко применяемые препараты при лечении аллергических заболеваний. Много-летний опыт, накопленный при их использовании, позволил разработать новые лекарственные средства целенаправленного действия — второе поколение антигиста-минных препаратов.

Антигистаминные препараты второго поколения. В отличие от предыдущего поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами и отличаются большей избирательностью действия на Н1-рецепторы. Наиболее общими для них являются следующие свойства:

  • Высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы.
  • Быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия. Пролонгация может достигаться за счет высокого связывания с белком, кумуляции препарата и его метаболитов в организме и замедленного выведения.
  • Минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах. Он объясняется слабым прохождением гематоэнцефалического барьера вслед-ствие особенностей структуры этих средств. У некоторых особенно чувствительных лиц может наблюдаться умеренная сонливость.
  • Отсутствие тахифилаксии (толерантности) при длительном применении.
  • Способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы, что ассоциируется с удлинением интервала QT и нарушением ритма сердца. Риск возникновения данного побочного эффекта увеличивается при сочетании антигистаминных средств с проти-вогрибковыми (кетоконазолом и интраконазолом), макролидами (эритромицином и кларитромицином), антидепрессантами (флуоксетином, сертралином и пароксе-тином), при употреблении грейпфрутового сока, а также у пациентов с выраженными нарушениями функции печени.
  • Отсутствие парентеральных форм, однако некоторые из них (азеластин, левока-бастин) имеются в виде форм для местного применения.
  • Крайне важной клинико-фармакологической характеристикой антигистаминных ЛС второго поколения является их активность не только в ранней фазе аллергического процесса, обусловленной действием гистамина, но и в поздней фазе аллергического процесса, в которой кроме гистамина принимают участие многие биологически активные вещества. Именно поздняя фаза способствует хронизации течения различ-ных аллергических заболеваний.

Международным пилотным исследованием ETAC (Early Treatment Atopic Child, 1999) было доказано, что длительные курсы терапии цетиризином (до 1-1,5 лет) могут значительно снизить риск сенсибилизации у детей, предрасположенных к аллергии и, таким образом, прервать так называемый «атопический марш». В таблице 8 представлена информация по применению различных антигистаминных лекарственных средств у детей при лечении аллергических заболеваний включая пищевую аллергию.

Таблица 8. Антигистаминные лекарственные средства и стабилизаторы мембран тучных клеток, рекомендуемые для лечения аллергических заболеваний у детей

Международное непатентованное наименование

Дозы и кратность приема

I поколение

Хифенадин

Внутрь детям до 3 лет – 5 мг 2 раза в день; от 3 до 7 лет — по 10 мг 2 раза в день; от 7 до 12 лет – по 10 мг 3 раза в день; старше 12 лет – по 25 мг 3 раза в день

Внутрь детям 1-12 мес – 6,25 мг 2-3 раза в день; 1 – 6 лет – 6,25 мг 3 раза в день; 6-14 лет – 12,5 мг 2-3 раза в день; старше 14 лет – 25 мг 3 раза в день. Внутримышечно или внутривенно 2% раствора детям 1-12 мес –0,25 мл; 1-6 лет – 0,5 мл; 6-14 лет – 0,5- 1,0 мл; старше 14 лет – 1-2 мл 2 раза в сутки

малеат

Внутрь 3 раза в сутки в разовых дозах (капли для приема внутрь (1мг/1мл): от 1 месяца до 1 года — по 3-10 капель ; от 1 года до 3 лет — по 10-15 капель; от 3 до 12 лет — по 15-20 капель, старше 12 лет – 20-40 капель

Клемастин

Внутрь 2 раза в сутки в разовых дозах детям 1-3 лет по 0,1-0,25 мг, 3-6 лет по 0,5 мг, 6-12 лет по 1 мг, старше 12 лет по 1 мг

Дифенгидрамин

Внутрь 1-3 раза в сутки в разовых дозах детям до 1 года 2-5 мг, 2-5 лет 5-15 мг, 6-12 лет 15-20 мг, старше 12 лет 30-40 мг. Парентерально в виде 1% раствора в разовых дозах детям в возрасте 7 – 12 мес 0,3-0,5 мл, 1-3 года по 0,5-1 мл, 4-6 лет по 1,0-1,5 мл, 7-14 лет по 1,5-3,0 мл, старше 14 лет по 3-4 мл

Кетотифен

Внутрь 2 раза в сутки в разовых дозах детям 6 мес -3 лет по 0,5 мг, старше 3 лет по 1 мг, длительность терапии не менее 3 месяцев)

II поколение и метаболиты

Лоратадин

Внутрь 1 раз в сутки детям 2-12 лет с массой менее 30 кг 5 мг, с массой тела более 30 кг 10 мг, старше 12 лет 10 мг

Дезлоратадин

Внутрь 1 раз в сутки в возрасте 6 мес- 5 лет по 1,25 мг, 6-11 лет по 2,5 мг, старше 12 лет по 5 мг

Цетиризин

Внутрь в возрасте 6 мес – 1 год по 2,5 мг 1 раз в сутки, 1-2 года по 2,5 мг 2 раза в сутки, 2-6 лет по 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки, 6-12 лет по 5 мг 2 раза в сутки или 10 мг 1 раз в сутки, с 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки

Левоцетиризин

Внутрь в возрасте 2-6 лет по1,25 мг 2 раза в сутки, старше 6 лет по 5 мг 1 раз в сутки

Эбастин

Внутрь 1 раз в сутки детям 6-12 лет 5 мг, 12-15 лет 10 мг, старше 15 лет 10-20 мг

Фексофенадин

Внутрь детям 6-12 лет 60 мг в 1 или 2 приема, старше 12 лет 120-180 мг в 1 прием

При лечении аллергических заболеваний, включая пищевую аллергию у детей и взрослых пациентов, следует помнить об одном из ключевых понятий в аллергологии – о концепции «минимального персистирующего воспаления» ( Minimal persistent inflammation ). Это состояние, которое определяют как аллергический воспалительный процесс, который протекает (даже при полном отсутствии симптоматики) у пациентов с аллергией. На практике следует это учитывать, т.к. симптомы аллергии не могут рассматриваться как единственный маркер аллергического воспаления, т.е. и в ремиссии процесс (при отсутствии клинических признаков заболевания) может иметь место, таким образом, формируется хроническое течение заболевания.

Поиск ЛС с антигистаминным эффектом, начатый в сороковые годы 20 века, продолжается до настоящего времени, и исследовательский интерес сфокусирован на поли-функциональных характеристиках лекарственных средств нового поколения, которые объединяют в себе антигистаминную, противоаллергическую и противовоспалительную активность. У большинства лекарственных препаратов существует тесная взаимосвязь между пространственной структурой и фармакологической активностью, т.е. стереоспе-цифичность фармакодинамики. В смесях лево- и правовращающих стереоизомеров, активным является именно левовращающий изомер, поскольку все белки и рецепторы в организме представляют собой также левовращающие изомеры. Оказалось, что в рацеми-ческой смеси цетиризина «работает» только левоцетиризин. И в настоящее время среди всех антигистаминных лекарственных средств левоцетиризин является единственным, в строении которого учитывается пространственное расположение атомов в молекуле.

Левоцетиризин — основные эффекты:

● селективность связывания с Н1-рецептором гистамина у препарата в 2 раза выше, чем у цетиризина; примечательно, что эффективность данного ЛС при лечении любых видов аллергии также превосходит таковую цетиризина в 2 раза;

● не связывается с мускариновыми рецепторами;

● в терапевтических дозах не проходит через гематоэнцефалический барьер;

● после приема первой дозы у 50% пациентов эффект наступает через 12 мин, спустя 1 ч – у 55% пациентов;

● блокирует как раннюю, так и позднюю фазу аллергической реакции (т.е. более широкий противовоспалтельный эффект);

● уменьшает продукцию лейкотриенов на начальном этапе их образования;

● подавляет инфильтрацию эозинофилов;

● ингибирует продукцию цитокинов и адгезивных молекул;

● не взаимодействует с системой цитохрома Р450 (возможен одновременный прием с макролидами и противогрибковыми ЛС);

● не приводит к развитию толерантности при длительном применении (до 18 месяцев);

● обладает выраженным противозудным эффектом;

● доказано, что в организме человека левоцетиризин не подвергается инверсии, т.е. не происходит образования декстроцетиризина, что свидетельствует о стабильности вещества;

● левоцетиризин обладает в 600 раз большей избирательностью к Н1-гистаминовым рецеп-торам, чем к другим рецепторам и ионным каналам, близким по структуре.

Именно поэтому применение левоцетиризина как инновационного современного лекарственного средства в настоящее время позволяет значительно уменьшить выражен-ность симптоматики аллергических заболеваний даже у пациентов, сенсибилизированных очень агрессивными аллергенами, включая различные пищевые аллергены.

В заключение следует еще раз указать на то, что лечение пищевой аллергии как у ребенка, так и у взрослого должно быть комплексным. Оно обязательно включает гипо-аллергенную диету, длительность использования которой зависит от клинических прояв-лений пищевой аллергии (гастроинтестинального, кожного, респираторного или смешанного синдромов), степени выраженности патологических признаков, длительности заболевания, ответной реакции на ранее использованного ограничения употребления определенных аллергизирующих продуктов питания.

Антиаллергические (антигистаминные) лекарственные средства следует применять строго индивидуально. При обострении процесса назначаются препараты 1-го поколения на непродолжительное время (до 5-7 дней), при необходимости могут использоваться в инъекциях в возрастных дозировках. Затем целесообразно перейти на антигистаминные препараты 2-го поколения, которые могут применяться продолжительное время (месяцами!). При наличии проявлений лактазной (дисахаридазной) недостаточности и нарушения состояния кишечной микробиоты (дисбактериоза), которые часто сопутствуют пищевой аллергии, следует проводить коррекцию указанных отклонений. Все пациенты с пищевой аллергией должны находиться под наблюдением медицинского персонала и быть обследо-ваны по специальной аллергологической программе.

Список основной использованной литературы

1. Василевский И.В. Методы коррекции нарушений биоценоза кишечника. / Медицинские знания, 2007. — № 1.- С. 7 – 12.

2. Василевский И.В. Современные возможности организации питания детей первого года жизни / Педиатрия. Восточная Европа, 2013, № 1 (01).- С. 128 – 136.

3. Василевский И.В., Федорович С.В. Современные клинико-фармакологические подходы к лечению аллергических заболеваний // Аллергология. Профпатология. Гигиена. Дерматология.- Минск.- 2014.- С. 143 – 155.

4. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Новикова В.И., Ляликов С.А. Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей / Минск: Министерство здравоохранения, 2014. (Утверждены Министром 08.08.2014, Приказ № 829).- 39 с.

5. Василевский И.В. Клинические проявления аллергических заболеваний пищеварительного тракта // Медицинские знания.- 2015.- № 2.- С. 3 – 8.

6. Василевский И.В. Клинико-фармакологические подходы к лечению заболеваний системы пищеварения у детей и подростков. В кн.: Видаль Специалист Беларусь. Справочник «Педиатрия».-Москва: Видаль Рус, 2015.- С. 313 – 364.

7. Василевский И.В., Скепьян Е.Н. Антигистаминные лекарственные средства / Клиническая фармакология: учебное пособие / М.К.Кевра и др.; под ред. проф. М.К.Кевры.- Минск: Вышейшая школа, 2015.- С. 293 – 307.

8. Мачарадзе Д.Ш. Лечение пищевой аллергии / Лечащий врач, 2020.- № 4.

346962 коллег ждут Вас на МирВрача.

�� Клинические рекомендации Пищевая аллергия у детей (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Пищевая аллергия (ПА) — вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция с иммунными механизмами в основе.

Нецелесообразно использование «пищевой гиперчувствительности», не отражающей патогенетических механизмов ПА.

1.2 Этиология и патогенез

Пищевые аллергены — любые вещества, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

Самые частые причинно-значимые аллергены — белки массой 10 000-70 000 Da, реже — соединяющиеся с белками полипептиды, гаптены.

Пищевой белок становится аллергеном у генетически предрасположенных индивидуумов:

  • при наличии в его структуре «эпитопов», активирующих Тh2 и выработку IgЕ-антител;
  • достаточном количество поступивших белковых молекул;
  • при несостоятельности барьерной функции ЖКТ.

«Большая восьмерка» аллергенных продуктов:

В процессе кулинарной обработки пищевые аллергены изменяют антигенные свойства.

Белок коровьего молока (БКМ)

Ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста, пик истинной аллергии — первый год жизни.

У 2-3% грудных детей, к 5 годам у 80% больных развивается толерантность, к 6 годам – болеют менее 1%.

Сенсибилизацию вызывает любой белок, но чаще:

  • β-лактоглобулин,
  • a-лактальбумин,
  • бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин,
  • и β-казеины.

Аллергенными свойствами обладает молоко любых млекопитающих, в том числе козье.

Козье молоко может быть самостоятельным аллергеном и перекрёстным к коровьему молоку.

Кипячение, пастеризация, ультравысокая температурная обработка (UHT) или сушка не изменяют биологическую активность аллергена.

Куриное яйцо

Содержит 13 белковых аллергенов, наиболее значимы:

  • овомукоид,
  • овальбумин,
  • кональбумин,
  • лизоцим,
  • овоглобулин,
  • леветин желтка.

Почти половина пациентов с аллергией способны переносить небольшое количество яичных белков после интенсивной термической обработки.

При аллергии к белкам куриного яйца, за исключением овомукоида, к 4 годам у 4 % развивается толерантность, к 6 годам — в 12%.

Соя

Наиболее выражена аллергенная активность:

  • глицинина – 11S глобулина,
  • 7S глобулина,
  • β и γ-фракции конглицина.

При IgE к Gly m5 и/или Gly m6 — тяжелое течение с системными реакциями.

Наличие Ат к Gly m4 — оральный аллергический синдром, при сопутствующей сенсибилизации к березе возможна анафилаксия.

Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои — легкий оральный аллергический синдром, после термической обработке сои клинические проявления могут отсутствовать.

Арахис

После обжаривания и варки аллергенные свойства усиливаются.

Часты тяжелые реакции, у 20% детей с сенсибилизацией в первые 2 года жизни в дальнейшем развивается толерантность.

Орехи

Кешью, фундук, грецкий орех, миндаль содержат запасные 7S и 11S глобулины, приводящие к перекрестной реакции.

Белки злаков

Часто аллергические реакции вызывают:

  • глиадин пшеницы,
  • глютен ржи, ячменя и овса,
  • реже – белки кукурузы, риса, гречихи.

Сенсибилизация к злакам — после 6 месяцев жизни при введении прикорма.

Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) — высокий риск немедленных и тяжелых системных реакций.

Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам пшеницы — оральный аллергический синдром или отсутствие клинических симптомов, толерантность к термически обработанной пшенице.

К 4 годам у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты

Аллергию вызывает термостабильный и гомологичный для большинства видов парвальбумин.

С возрастом аллергия не уменьшается, для ПА требуется минимальная доза аллергена.

Кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед

Самостоятельные аллергены, могут также усиливать проявления ПА на другие продукты за счет неиммунных реакций с высвобождением медиаторов из клеток-мишеней аллергии.

Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции

Обусловлены наличием сходных по структуре белков.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах

Распространенность 0,01-0,2%, у пациентов с атопией – от 2 до 7%.

Часто анафилактические реакции вызывают:

  • аннато (Е160b),
  • кармин (Е120),
  • шафран,
  • эритритол (ERT),
  • гуаровая камедь (Е412),
  • каррагинан,
  • желатин,
  • пектин (IIВ).

Обострение бронхиальной астмы на:

  • сульфиты и их производные (у 5% астматиков),
  • салицилаты (у 2.5% европейцев),
  • бензойную кислоту (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219),
  • тартразин (Е102).

1.3 Эпидемиология

Проявления ПА у 2.5% населения (ВОЗ)

Анамнез симптомов ПА у 17.3% детей.

Распространенность доказанной ПА в развитых странах:

  • у детей раннего возраста 6–8%,
  • при атопическом дерматите 30%,
  • в подростковом возрасте 2–4%,
  • у взрослых — 2%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 – Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L50.0 — Аллергическая крапивница;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.

1.5 Примеры диагнозов

  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)
  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)
  • Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

1.6 Классификация

Клинические проявления ПА:

  • Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце);
  • Крапивница/ангиоотек;
  • Риноконъюнктивит/астма;
  • Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея);
  • Анафилаксия;
  • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции:

  • Атопический дерматит;
  • Эозинофильная гастроинтестинальная патология

Проявления, опосредованные клеточными реакциями:

  • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит;
  • Индуцированная пищей энтеропатия

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб оцениваются:

  • Причинно-значимые аллергены;
  • Тип реакции (немедленный/замедленный);
  • Симптомы и их тяжесть;
  • Воспроизводимость реакции;
  • Наличие ко-факторов;
  • Семейный анамнез;
  • Сопутствующая патология.

2.2 Физикальное обследование

Клинические проявления ПА:

  • Оральный аллергический синдром (зуд, легкий отек полости рта, персистирование или сезонность)
  • Крапивница/ангиоотек (при приеме аллергена внутрь или контакте)
  • Риноконъюнктивит/астма (редко, у детей чаще, при вдыхании аэрозоля)
  • Гастроинтестинальные симптомы
  • Анафилаксия
  • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
  • Атопический дерматит (у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, в младшем возрасте чаще)
  • Эозинофильная гастроинтестинальная патология
  • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит (преимущественно у младенцев и с возрастом разрешается)
  • Индуцированная пищей энтеропатия (преимущественно у младенцев и с возрастом разрешается).

2.3 Лабораторная диагностика

Определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE) тест-системами.

Граница обнаружения sIgE ниже границы общего IgE, в большинстве лабораторий sIgE 0,01 — 0,35 кЕ/л; общий IgE 2-5 кЕ/л.

Высоко позитивные результаты тестов не предполагают усиления тяжести клинических симптомов и свидетельствуют только о наличии сенсибилизации.

Отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА.

Интерпретация тестов — в контексте анамнестических данных.

Возможности молекулярной диагностики:

  • распознавание маркеров истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности;
  • оценка рисков острых системных или местных реакций;
  • прогнозирование формирования толерантности или перехода в персистирующую форму.

Определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, HLA-типирование (DQ2/DQ8) используются для дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии.

Ограниченно применяются из-за высокой стоимости тесты активации базофилов различных модификаций, клеточный тест высвобождения лейкотриенов (EK-CAST), комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI), устанавливающие высвобождение медиаторов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE.

Для диагностики анафилактических реакций — определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и их метаболитов.

Анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT) – для дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.

Не рекомендуется для оценки сенсибилизации анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам.

2.4 Инструментальная диагностика

Кожное тестирование

Позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА.

Чувствительность и специфичность зависят от вида аллергена.

Используют стандартизованные аллергены для прик-тестов.

  • анамнез анафилактических реакций;
  • прием β-блокаторов;
  • выраженное обострение аллергического заболевания;
  • дерматографическая крапивница;
  • возраст до 6 месяцев.

К ложным результатам приводит прием:

  • антигистаминных;
  • антидепрессантов;
  • глюкокортикостероидов.

Данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффектами элиминационной диеты.

Для дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ – ЭФГДС с морфологическим исследованием биоптатов.

2.5 Иная диагностика

Назначение диагностической элиминационной диеты

Универсальный метод диагностики IgE-опосредованных и не-IgE-опосредованных форм ПА.

Срок диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточным: от 7-10 дней при реакциях немедленного типа и до 2-4 недель при отсроченных и хронических реакциях.

При множественной ПА назначается гипоаллергенная диета (базовый стол № 5) с исключением всех подозреваемые продуктов и частично — вызывающих гистаминолиберацию.

В ремиссию продукты вводятся в рацион поочередно и в постепенно возрастающих количествах.

Целесообразно ведение пищевого дневника.

Диагностическое введение продукта

Начинают с дозы значительно меньше, чем вызвавшая реакцию.

Срок наблюдения за реакцией определяется характером предыдущих реакций на продукт, но не менее 2 часов при реакциях немедленного типа, при реакциях замедленного типа — до 2 суток.

При отсутствии отрицательных реакций на диагностический продукт, количество постепенно возрастает.

Из-за высокого риска для пациента не рекомендуются провокационные пробы.

  • аллерголога-иммунолога — для проведения обследования и подбора терапии;
  • диетолога для подбора и коррекции рациона;
  • гастроэнтеролога при гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии;
  • дерматолога при кожных проявлениях ПА для подбора и коррекции терапии;
  • медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика при подозрении на наследственные заболевания и синдромы.

2.6 Дифференциальная диагностика

  • Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями
  • Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая: непереносимость лактозы, мальабсорбция углеводов, целиакия
  • Токсические реакции на пищу: бактериальной, вирусной или иной этиологии; фармакологические
  • Реакции на пищевые добавки и контаминанты
  • Реакции, не всегда связанные с приемом пищи
  • ГЭРБ
  • Синдром раздраженной толстой кишки
  • Воспалительные заболевания кишечника

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Этиологическое лечение с исключением из питания причинно-значимых продуктов.

При легкой ПА и ограниченном числе причинно-значимых белков монотерапия элиминационной диетой с мониторингом показателей физического развития ребенка.

  • 1 этап – диагностический
  • 2 этап – лечебная элиминационная диета
  • 3 этап — расширение рациона.

Детям с аллергией на БКМ назначаются специализированные смеси на высокогидролизованном молочном белке или аминокислотах.

Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока — козьего, овечьего, верблюжьего и прочих видов не рекомендуются детям с аллергией к БКМ.

Напитки – «молоко» из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана не соответствуют потребностям грудных детей.

(Антигистаминные препараты)

Из-за выраженных побочных эффектов не применяются антигистаминные препараты I поколения:

До 6-месячного возраста зарегистрированных антигистаминных препаратов II поколения нет, но возможен короткий курс диметиндена по 3–10 кап на прием 3 раза в сутки.

При ПА антигистаминные II поколения используются для купирования не жизнеугрожающих проявлений:

  • Дезлоратадин 1 раз/сут с 1 -5 лет сироп 1,25 мг (2,5 мл), 6-11 лет сироп 2,5 мг (5 мл), с 12 лет — 5 мг таблетка или 10 мл сиропа;
  • Лоратадин 1 раз/сут после 2 лет, менее 30 кг веса 5 мг, более 30 кг — по 10 мг;
  • Левоцетиризин 2-6 лет капли 2,5 мг/сут, с 6 лет — 5 мг/сут;
  • Рупатадина фумарат 1 раз/сут с 12 лет 10 мг;
  • Фексофенадин 1 раз/сут 6–12 лет по 30 мг, старше 12 лет — 120–180 мг;
  • Цетиризин 6 — 12 мес. 2,5 мг 1 раз/день, 1-6 лет 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз, с 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
Лучшая статья за этот месяц:  Аллерген i6

У некоторых детей возможен легкий седативный эффект.

Длительный профилактический прием не рекомендуется.

Тяжелые и угрожающие жизни проявления ПА купируют введением эпинефрина.

При сопутствующей бронхиальной астме обязательно используют ингаляционный коротко действующий β2-агонист сальбутамол.

Рекомендовано проведение наружной терапии дифференцированно с учетом патологических изменений кожи.

Для профилактического лечения проявлений пищевой аллергии не рекомендуются стабилизаторы мембран тучных клеток.

Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендована в связи с высоким риском анафилаксии.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний

Список сокращений 2

3. Диагноз и обследование 8

3.1. Неспецифические методы обследования 9

3.1.1. Физикальное обследование при аллергических заболеваниях 9

3. 1.2. Неспецифические лабораторные методы обследования 9

3.1.3. Инструментальные методы обследования при аллергических

3.1.4. Функциональные методы исследования 10

3.1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 10

3.1.4..2. Бронхомоторные тесты 11

3.2. Специфические методы аллергологического обследования 12

3.2.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого

3.2.2. Порядок ведения пищевого дневника 14

3.2.3. Кожные тесты с различными группами аллергенов 15

3.2.4. Провокационные тесты с аллергенами 20

3.2.5. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии 21

3.2.6. Особенности диагностики пищевой аллергии 22

3.2.7. Методы диагностики АЗ in vitro 23

4. Альтернативные методы диагностики аллергических заболеваний 26

5.Литературные источники 28

АВ – аллергическое воспаление

АЗ – аллергические заболевания,

АКД – аллергический контактный дерматит

АР – аллергический ринит,

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

АтД – атопический дерматит,

БАВ – биологически активные вещества

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИА – инсектная аллергия

ИДС – иммунодефицитное состояние

КПТ – кожные прик-тесты

КР – клинические рекомендации

ЛА – лекарственная аллергия,

ОФВ1 – форсированный выдох за секунду

ПА – пищевая аллергия,

ПАР — неаллергическая гиперчувствительность

РААКИ – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

РЗ – респираторные заболевания,

ТТЕЭЛ — тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)

ФВД – функция внешнего дыхания

ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница

EAACI — Академия Аллергии и клинической иммунологии

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие. Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно — диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры, дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации подготовлены на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (ЭГРИ, Согласие II). (AGREE II — Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation — опросник по экспертизе и аттестации руководств — является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций).

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов с АЗ

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Поиск в электронных базах данных.

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.[3]:

Таблица 1 — Рейтинговая схема оценки достоверности данных

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. (табл. 2)

Таблица 2. — Рейтинговая схема для оценки силы доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Пищевая аллергия у детей

БА — бронхиальная астма

БКМ — белок коровьего молока

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИФА — иммунно-ферментный анализ

КДБА — коротко действующий β2–агонист

ЛТБ — липидтранспортирующие белки

ПА — пищевая аллергия

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

Bet v 1 — главный аллерген пыльцы березы

CAST-COMBI — комбинированный аллерген-стимулирующий тест

Da — дальтон – единица измерения массы пептидов или белков

EAACI — Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии

EK-CAST — клеточный тест высвобождения лейкотриенов после воздействия аллергена на клетку

ESPGHAN — Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов

FLOW-CAST — проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой

Gly m4,m5, m6 — компоненты аллергена сои

IgЕ — иммуноглобулин класса Е

LCT — ген лактазы

Mal d 1 — белок аллергена яблока

PR–белки — группа экстраклеточных защитных белков растений (pathogenesis-related proteins)

Pru p 1, p 2, p 4 — белоки аллергена персика

Th2 — хелперные лимфоциты 2 типа

Tri a 19 — компонент ω-5-глиадина

UHT — ультравысокая температурная обработка

1. 2020 Клинические рекомендации «Пищевая аллергия у детей» (Союз педиатров России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение этиологического лечения — исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – D)

Комментарии:

Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.

Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:

1 этап — диагностический.

2 этап – лечебная элиминационная диета.

3 этап — расширение рациона.

Тактика ведения детей с ПА на этапах диетотерапии

Рисунок. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 1 этапе диетотерапии

Примечание. * — при наличии клинических реакций отсутствие специфических IgE не исключает аллергии на пищевой белок, ** — при наличии тяжелых реакций в анамнезе и высоких уровней специфических IgE от диагностического введения продукта рекомендуется воздержаться, следует оценить комплаенс (строгость соблюдения диеты), сенсибилизацию к более широкому кругу пищевых аллергенов, провести дифференциальную диагностику (см. выше); *** — молочные продукты (как высокоаллергенные, особенно для детей первого года жизни) даются в ограниченном объеме даже при отсутствии подтвержденной аллергии к БКМ.

Рисунок. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 2 и 3 этапах диетотерапии

Принципы введения прикорма детям первого года жизни с ПА

В связи с наличием широкого ассортимента лечебных смесей, рекомендуемые сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, у детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения прикорма решается индивидуально.

В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула первым прикормом является овощное пюре или безмолочная каша. Чаще первым прикормом является монокомпонентное пюре из овощей светлой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы.

При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи.

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы или пюре домашнего приготовления из конины, мяса кролика, индейки, свинины.

Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых соков откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными симптомами.

Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на адаптацию к нему дается 1-2 недели, другие новые продукты в этот период в питание не вводятся. Предпочтение отдается монокомпонентным продуктам. Новый продукт впервые включается в рацион ребенка в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно в утренние кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение стула и т.п.). В случае отсутствия аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивается на 10–30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5-7 дней.

Диетотерапия ПА у детей старше года

При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (на основе стола №5), что учитывает высокую частоту коморбидной патологии органов пищеварения у детей с аллергией. Из рациона исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются.

Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка.

  • бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин;
  • редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также — дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас);
  • газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.

Из питания исключаются также все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены. Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения.

При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд (кроме продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащих искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), неспецифических раздражителей ЖКТ).

Следует отметить, что вышеперечисленные продукты, часто вызывающие как истинные аллергические реакции, так и реакции неиммунного характера, могут являться триггерами аллергических реакций, поэтому употребление их может ограничиваться в течение продолжительного времени, при этом длительность и строгость элиминации всегда определяется индивидуально.

Дети в возрасте старше одного года с хроническим течением ПА и множественной сенсибилизацией могут нуждаться в длительном исключении широкого спектра продуктов из питания, что может приводить к развитию дефицита различных пищевых веществ.

Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных диет больных с ПА и возникающие при этом дефициты макро- и микронутриентов

Группы продуктов

Дефицит нутриентов в рационе

Молоко, творог, кисломолочные напитки

Животный белок, кальций, витамины А, D, В2

Лечение аллергии (рекомендации для врачей)

Все аллергические болезни имеют единый механизмах развития, независимо от органа-мишени.

Кожная аллергия может проявляться рецидивирующей крапивницей, отеками Квинке, контактным дерматитом, токсикоаллергическими реакциями.

Респираторный аллергоз может быть представлен бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, аллергическим бронхитом, острыми аллергическими ларингитами, аллергическим альвеолитом.

Причиной реакций со стороны кожи и органов дыхания является аллергия к пищевыми, клещевыми, пыльцевыми, эпидермальными, бытовыми, лекарственными, грибковыми и бактериальными аллергенами.

Одновременное обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита наблюдается редко. У многих пациентов во время обострения бронхиальной астмы атопический дерматит переходит в ремиссию, а в периоде ремиссии бронхиальной астмы наблюдается обострение атопического дерматита.

Лечение аллергии

Для лечения аллергии необходимо соблюдать гипоаллергенную диету. Из рациона исключают не только выявленные продукты-аллергены, но и продукты способствующих выделению в кровь гистамина — цитрусовые, яйца, квашеная капуста, красные и оранжевые плоды. Смотри еще: Перекрестно реагирующие аллергены

Другим важным требованием считается соблюдение гипоаллергенного режима в быту. Разработаны системы очистителей воздуха в помещениях, спреи, уничтожающие плесневые грибки и дерматофагоидных клещей, специальные защитные покрытия для мягкой мебели, подушек и матрасов, гипоаллергенные средства бытовой химии для больных аллергией. Смотри еще: Как вести себя при аллергии

Острый приступ бронхиальной астмы

Бронхорасширяющие средства при приступах бронхиальной астмы

  • ингаляционные бета-2-агонисты: сальбутамол, вентолин, вентодиск, сальбен, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил);
  • бета-2-агонисты пролонгированного действия: формотерол (форадил), сальметерол (серевент), вольмакс, сальтос;
  • блокаторы М-холинорецепторов: ипратропиум бромид (атровент);
  • сочетанные препараты: беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид), дитэк (фенотерол + кромоглициевая кислота), интал плюс (сальбутамол + кромоглициевая кислота).

Бронхорасширяющие средства для небулайзера

  • беротек — 1 мл раствора содержит 1 мг фенотерола гидробромида, применяется у детей и подростков от 5 до 20 капель на ингаляцию до 3 раз в сутки;
  • беродуал — от 5 до 20 капель на одну ингаляцию до 4 раз в сутки (1 капля беродуала содержит 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропиума бромида), перед назначением развести в 2-3 мл физ. раствора;
  • вентолин-небулы — пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержащие 2,5 мг сальбутамола сульфата, который применяется в неразбавленном виде. Лекарство назначают детям и подросткам от 1 мг до 2,5 мг на одну ингаляцию до 4 раз в сутки;
  • атровент — 1 мл раствора содержит 250 мг ипратропиума бромида — 20 капель. Назначается по 5-20 капель на ингаляцию до 4 раз в сутки.

Количество ингаляций может составлять от 4 до 6 раз в сутки, не более 2 ингаляционных доз на один прием.

При недостаточной эффективности ингаляционных бета-2-агонистов одновременно могут назначаться препараты эуфиллина, который обладает бронхоспазмолитическим действием, а так же снимает, возникающую во время приступа бронхиальной астмы гипертензию в системе легочной артерии, стимулирует сократительную способность миокарда, оказывает мочегонное действие. Разовая доза эуфиллина составляет 4 мг/кг и может применяться до 4 раз в сутки.

Противовоспалительные средства

В остром периоде бронхиальной астмы наряду со спазмолитическими средствами рекомендуется начинать противовоспалительную терапию нестероидными (интал, тайлед, кропоз) и глюкокортикостероидными препаратами.

Лечебные дозы в остром периоде бронхиальной астмы могут составлять до 2 ингаляций 4 раза в сутки для нестероидных противовоспалительных аэрозолей и от 250 до 1000 мкг в сутки для ингаляционных глюкокортикостероидов.

Нестероидные средства и глюкокортикостероиды для небулайзера

  • интал — 1 мл раствора (20 капель) содержит 10 мг кромогликата натрия; назначается по 2 мл (40 капель) от 4 до 6 раз в день;
  • пульмикорт — будесонид в пластиковом контейнере, содержит в 1 мл (20 капель) 0,5 мг пульмикорта; назначается от 125 мкг до 500 мкг 2 раза в сутки.

Небулайзерная терапия оправдана весь период обострения бронхиальной астмы с последующим переходом на использование дозированных ингаляторов.

Поддерживающая терапия бронхиальной астмы

Поддерживающая противорецидивная терапия состоит из курсов нестероидных противовоспалительных препаратов (интал, кропоз, тайлед, другие ингаляционные средства на основе солей кромоновой кислоты). При необходимости назначаются профилактические курсы ингаляционных глюкокортикостероидов. Риск развития побочных эффектов снижается при прерывистые курсах с интервалом от 2 недель до 4 месяцев. В среднем продолжительность курсов лечения составляет 3-6 месяцев.

Когда необходимо снизить дозу ингаляционного гормона или речь идет об аспириновой астме, показано применение антилейкотриеновых препаратов (аколат, сингуляр).

Обострение атопического дерматита

Лекарства от зуда

При обострении атопического дерматита на первом месте стоят антигистаминные препараты, обладающие также противозудным эффектом. Препараты старого поколения — супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, фенистил, перитол; препараты нового поколения — зиртек, кларитин, кларотадин, лоратин, кестин, телфаст, эриус, прималан.

В исключительных случаях, когда речь идет о нестерпимом зуде и диффузном кожном процессе, допустимо применение системных глюкокортикостероидов: преднизолон, дексаметазон внутримышечно, у подростков — триамцинолон внутрь в течение 3-7 дней с дальнейшим постепенным снижением дозы.

Наружные средства для лечения атопического дерматита

Наружное лечение включает мази, кремы, растворы, примочки, физиотерапевтические процедуры:

  • свинцовая вода, раствор сернокислой меди, раствор марганцевокислого калия, раствор чая черного обладают вяжущим эффектом;
  • 1-2% водный раствор метиленовой сини, жидкость Кастеллани, фукорцин обладают подсушивающим эффектом с антимикробным действием;
  • 1%-раствор ментола, 20%-водный раствор глицерина, болтушки, содержащие цинк (циндол), обладают не только подсушивающим эффектом, но и оказывают противозудное действие;
  • крем Унна — 1%-, 2%-, 5%-салициловая мазь, крем F-99, цинко-нафталановая мазь (паста), березовый деготь, мази, содержащие нафталан, ACD-фракции, ихтиол способствуют отшелушиванию, ликвидации лихенизации и инфильтрации;
  • физиотерапевтические процедуры, при которых отмечается системный эффект — переменное магнитное поле, электросон, поляризованный свет, иглорефлексотерапия;
  • средства, содержащие топические глюкокортикостероиды.

Топические глюкокортикостероиды при дерматите

Европейская классификация активности местных глюкокортикостероидов выделяет четыре класса препаратов: слабые (гидрокортизон), средние (дерматол, бетновейт), сильные (белодерм, целестодерм, синалар, флуцинар, локоид, адвантан, элоком, фторокорт) и очень сильные (дермовейт).

Большинство топических глюкокортикостероидов обладают побочными эффектами, особенно при длительном применении.

К местным побочным эффектам относятся атрофия кожи, стойкая эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы, стероидные угри, атрофические полосы кожи, гранулемы, гипертрихоз, изменение пигментации и в редких случаях — контактная аллергия. Может наблюдаться замедление заживления эрозий и ран.

К общим побочным эффектам относятся кушингоид, задержка роста ребенка, стероидный диабет, повышенный катаболизм белков, нарушения электролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопения и остеопороз.

У нефторированных глюкокортикостероидов количество побочных эффектов у них меньше, чем у фторированных глюкокортикостероидов.

Адвантан для лечения атопического дерматита

Адвантан, нефторированный местный глкюкокортикостероид, пользуется особым вниманием ввиду отсутствия побочных эффектов. Препарат имеет разнообразные лекарственные формы (эмульсия, крем, мазь) и разрешен к применению у детей с шести месяцев.

Адвантан является диэфиром с высокой липофильностью, что позволяет ему глубоко проникать через роговой слой кожи. Попадая в кровоток, адвантан быстро инактивируется. Активная связь с рецепторами кожи обеспечивает его пролонгированный эффект и дает возможность применять 1 раз в сутки.

Эмульсию адвантан применяют на кожу с мокнутием, крем адвантан — на кожу с признаками острого воспаления, мазь адвантан — на сухую кожу с трещинами, жирную мазь адвантан — на сухую кожу с выраженной лихенизацией.

Прививки при аллергии

Для детей с атопическим дерматитом разработаны меры «прикрытия» при проведении профилактических прививок, включающие применение антигистаминных препаратов 3 дня до и после прививки.

СИТ при аллергии

Одним из общепринятых методов профилактики рецидивов дермореспираторных проявлений аллергии считается аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами.

Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология. Клинические рекомендации

М.: ГЭОТАР-Медия, 2006.- 240 с.

Примечание: книга не полная — отсутствует ряд глав.
ISBN 5-9704-0116-1
Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространённым аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации и позволяют врачу быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии в подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).
Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

Обращение главных редакторов
Участники издания
Методология создания клинических рекомендаций
Аббревиатуры

Обследование на выявление аллергии
Анафилактический шок — отсутствует
Атопический дерматит — отсутствует
Аллергический ринит — отсутствует
Аллергический конъюнктивит — отсутствует
Бронхиальная астма
Крапивница
Ангионевротический отёк — отсутствует
Аллергические заболевания и беременность
Бронхиальная астма и беременность
Лекарственная аллергия — отсутствует
Аллергия на латекс
Пищевая аллергия
Аллерген-специфическая иммунотерапия — отсутствует
Инсектная аллергия

Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита

Введение
Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами – выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.
AР – одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и в тяжелых случаях создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, и тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы.
В СССР и затем в России в течение длительного периода времени существовала и существует тенденция к занижению реальных цифр о распространенности АР, недооценивалась роль АР среди других болезней человека, использовались неподходящие классификации и методы лечения, эффективность которых сомнительна или не доказана в добросовестных научных исследованиях. Описание классификации и методов лечения АР в русских учебниках зачастую противоречит общеизвестным научным фактам. В последние годы появился целый ряд коротких монографий, освещающих вопросы современной фармакотерапии АР, однако в них зачастую просматриваются тенденции к неоправданному “выпячиванию” отдельных препаратов и методов лечения, тогда как другие не менее эффективные остаются в тени. В то же время отечественные школы аллергологии и ринологии имеют богатый и оригинальный опыт в данной области, и их подход к терапии АР в ряде случаев выглядит более обоснованным, чем предлагаемый в зарубежных клинических руководствах. Целью группы экспертов, представляющих данные клинические рекомендации, являлось создание руководства для врачей оториноларингологов, аллергологов, терапевтов и педиатров. Для этого мы попытались провести объективный и независимый анализ данных по диагностике и лечению АР, представленных в международных документах и русскоязычных публикациях.

Таблица 1. Характеристики основных форм АР

Клинические проявления

Заложенность носа

Преходящая

Постоянная, ведущий симптом

Выделения

Водянистые (у большинства больных)

Слизистые, стекающие в носоглотку, непостоянные

Чиханье

Всегда

Непостоянное

Снижение обоняния

Редко

Обычно

Глазные симптомы

Обычно

Редко

Хронический синусит

Эпизодически

Нередко

Таблица 2. Меры по предупреждению контакта с аллергенами

Пыльцевые аллергены
Больше находиться в помещении во время цветения растений
Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом
Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения
Аллергены домашней пыли
Использовать защитные покрытия для постельного белья
Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60оC
Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями
Желательно, чтобы уборку не проводил сам больной
Установить в квартире очистители воздуха
Аллергены домашних животных
По возможности избавиться от домашних животных, не заводить
новых
Животные никогда не должны находиться в спальне
Регулярно мыть животных

Таблица 3. Характеристики препаратов для медикаментозного лечения АР

Характеристика

Пероральные антигистаминные

Интраназальные антигистаминные

Интраназальные кортикостероиды

Интраназальные деконгестанты

Ипратропиума бромид

Интраназальные кромоны

Ринорея

Чиханье

Заложенность носа

Конъюнктивит

Начало действия

15 мин

5-15 мин

15-30 мин

Различное

Длительность

12-24 ч

6-12 ч

6-12 ч

4-12 ч

Примечание. + – минимальный эффект; ++++ – выраженный эффект (при естественной экспозиции).

Эпидемиология
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) – от 1 до 18% [1]. Данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространенности данной болезни, так как они не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом. Несвоевременность диагностики АР очевидна. В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов САР, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% – 3 года, а 10% пациентов страдают САР до верификации этиологии аллергии 4 года и более [2, 3].
Точную информацию о распространенности АР дают только исследования в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных климато-географических регионах России, распространенность аллергических заболеваний колебалась от 3,3 до 35% и в среднем составила 16,5%. Удельный вес САР в структуре аллергических заболеваний также зависит от климатогеографических условий. Наивысшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где в некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний. По данным [2], распространенность АР в Москве составляет 12%, в Ленинградской области – 12,7%, Брянской – 15%, Ростовской – 19%, Свердловской – 24%, Удмуртии – 21%. В Восточной Сибири АР болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков [4]. Высокая распространенность САР отмечена в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области, где большинство случаев САР связано с аллергией к сорному растению амброзии.
В целом эпидемиологические исследования позволяют заключить, что от 10 до 25% людей страдают АР.
Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Так, распространенность САР в Швейцарии в
1926 г. была менее 1%. Этот показатель увеличился до 4,4% в 1958 г., 9,6% в 1985г. и до 13,5% в 1993 г. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла в 4–6 раз и пик ее приходится на молодой возраст – 1 8–24 года. Ряд наблюдений показал, что САР чаще встречается в городе, чем в сельской местности, и японские исследователи связывают эти различия с возрастающим загрязнением воздуха в городах выхлопными газами автомобилей. Однако в Англии распространенность САР в городах и индустриальных зонах ниже, чем в сельской местности. Разница в заболеваемости САР между городским и сельским населением, которая в 1926 г. была очень высокой в Швейцарии, в настоящее время практически равна нулю. Результаты многолетних наблюдений по Российской Федерации свидетельствуют о том, что более высокая заболеваемость АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах, но и это не позволяет нам сейчас сказать, что существует прямая причинная связь между загрязнением воздуха выхлопными газами и заболеваемостью АР. Целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, месяц рождения, возраст, в котором произошел первый контакт с пыльцевым аллергеном, величина семьи и порядковый номер ребенка в ней, курение матери и характер вскармливания, могут влиять на заболеваемость САР.
АР может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев – хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой, 78% таких больных в возрасте от 15 до 30 лет имеют повышенные уровни сывороточных IgЕ к основным аэроаллергенам. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.

Классификация и этиология
В зависимости от периодичности воздействия аллергена AР выделяют две основные формы заболевания: сезонную и постоянную (круглогодичную). САР вызывается пыльцой растений. Периодичность манифестации симптомов САР зависит от климатических условий данной географической зоны и сезонности цветения растений. В центральной полосе России отмечаются три пика манифестации симптомов САР. Первый из них связан с цветением деревьев: березы, ольхи, орешника в конце марта – апреле. Второй пик наблюдается в июне – июле, когда начинают цвести злаковые травы – ежа сборная, тимофеевка, рожь, пшеница, овес и др. Третий пик связан с пылением сорных трав, в первую очередь полыни, которая начинает цвести в конце августа и заканчивает в конце сентября. В южных областях России, в частности в Ростовской области, на Черноморском побережье Кавказа и в Краснодарском и Ставропольском краях, третий пик является основным и вызывается цветением амброзии.
Причиной КАР чаще всего бывают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, плесеней, содержащихся в стенах зданий, пера подушки и шерсть животных – кошки, собаки, морской свинки, лошади и др. Следует помнить, что если появление симптомов САР имеет достаточно четкие временные рамки, то выраженность проявления симптомов КАР (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР не является постоянным в строгом смысле этого слова, он может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. Проявления АР могут быть связаны с воздействием профессиональных факторов, и это дает основания для выделения профессионального АР в отдельную форму.
В России по-прежнему популярной остается классификация Л.Б.Дайняк, которая использует термин “вазомоторный ринит”, разделяя последний на две формы: аллергическую и нейровегетативную. В результате таких разногласий пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом “вазомоторный ринит” без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. Такая путаница наносит серьезный вред здоровью пациента и часто способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. Экспертная группа подчеркивает важность использования общепринятой классификации и четкого разделения аллергического и неаллергического ринита при планировании лечебных мероприятий. Диагноз “вазомоторный ринит” не следует выставлять без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания

Патогенетические механизмы АР
АР, как круглогодичный, и сезонный, является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.
Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce-рецепторы I типа – Fce RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D 2 , лейкотриены (B 4 и C 4 ) и кинины. Действием именно этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа.
После разрешения ранней фазы через несколько часов без дополнительной аллергенспецифической провокации возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный интервал времени. Поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL-4 (или IL-13), продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2- клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При КАР, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, наблюдается персистирующее воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов.

Диагностика
Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов. Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом.
Клинические проявления АР характеризуется четырьмя классическими симптомами: щекотанием в носу, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать раздраженный кончик носа. При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Особенности двух основных форм AР представлены в табл. 1.
Основным методом выявления причинных аллергенов, а следовательно, и диагностики АР являются кожные пробы. Эти пробы проводятся в оборудованных кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест), когда стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте нанесения диагностикумов и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. В качестве контроля используют тест-контрольную жидкость(отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль). В нашей стране этот метод стал шире использоваться в последние годы, но пока не заменил полностью скарификационных проб. Последние являются более чувствительными, но менее специфичными и дают большее число ложноположительных реакций. Внутрикожные пробы не нашли широкого применения в диагностике АР и применяются ограниченно, лишь в случае необходимости аллергометрического титрования.
Выявление аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, необходима для выполнения основных профилактических и лечебных процедур: элиминации причинных аллергенов и проведения специфической иммунотерапии. Однако наличие положительных кожных проб на определенный аллерген (в частности, сомнительных и слабоположительных) далеко не всегда означает, что в данный период у данного пациента этот аллерген имеет клиническое значение и соответственно должен быть использован для проведения специфической иммунотерапии (СИТ). Поэтому для установления клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) оправданным является проведение аллергенспецифических провокационных интраназальных диагностических проб.
Результаты кожных проб не являются абсолютными еще и потому, что на их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат). Аллергенспецифическая диагностика (так же как и терапия) должна проводиться только с использованием коммерческих стандартизированных аллергенных экстрактов, разрешенных к применению в России.
Определение общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов IgЕ в сыворотке также нередко используется при диагностике АР (например, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен, когда аллерген не выявляется при кожных пробах, при невозможности постановки кожных проб и др.). Эти случаи ограничены по существу следующими вариантами:
1. Низкая чувствительность кожи к аллергической реакции (ранний детский или пожилой возраст пациентов).
2. Подавление кожных аллергических реакций вследствие приема противоаллергических лекарственных препаратов и невозможность их отмены (например,Н 1 -антагонисты, кромоны, кортикостероидны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов).
3. Наличие кожных проявлений, делающих в этот момент невозможным постановку диагностических проб.
4. Чрезвычайно высокая степень аллергенспецифической гиперчувствительности (например, при гиперчувствительности к ядам перепончатокрылых, к лекарственным препаратам), делающая высоковероятным возникновение тяжелых системных побочных реакций.
В таких случаях для определения вероятного аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, вспомогательное значение может иметь определение аллерген-специфических IgE одним из существующих способов иммунохимического анализа. Полученные результаты необходимо сопоставить с результатами кожных проб, и поскольку сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами, прежде чем подбирать методы лечения, такие как иммунотерапия или экологический контроль.
Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровни выше 100–150 Ед/л считаются повышенными. Определение аллергеноспецифичных антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным (РАСТ), радиоиммунным, иммуноферментным или хемилюминесцентым (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей ) диагностикумов. Широкое использование современных методов выявления специфических IgE (например, AutoCap) ограничено их высокой стоимостью.
Внутриносовой провокационный тест проводится только после постановки кожных проб с теми аллергенами, на которые были получены положительные реакции и служит для подтверждения того, что данный аллерген действительно имеет клиническое значение в манифестации АР. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, в частности у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться соответственно подготовленным персоналом в специальном кабинете и результаты его должны быть подкреплены объективными методами исследования (риноскопия, риноманометрия).
Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа. Эти методы помогают в дифференциальной диагностике между АР (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также в оценке эффективности лечения АР.
Ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерной особенностью является типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений.
Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта, а также активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия имеют второстепенное значение в диагностике АР. Для исследования обоняния используют пахучие вещества в градиентных разведениях, а при определении скорости мукоцилиарного транспорта обычно применяют стандартный сахариновый тест. Такие методы, как рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм АР, в частности при полипозном риносинусите, при планировании объема хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика
Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. Сюда относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты медикаментов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) – медикаментозный ринит.
Следует остановиться отдельно на понятии “вазомоторный ринит”, который традиционно популярен среди российских оториноларингологов. Они по-прежнему пользуются старой классификацией Л.Б.Дайняк, которая называет АР одной из форм “вазомоторного ринита” и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Составители международных рекомендаций по диагностике и лечению ринита советуют пользоваться термином “идиопатический ринит”, мотивируя это тем, что все формы ринита (за исключением атрофического) сопровождаются в той или иной степени явлениями дисбаланса вегетативной иннервации кавернозной ткани носовых раковин. Авторы данных рекомендаций в целом согласны с такой точкой зрения и предлагают пользоваться диагнозом “идиопатический вазомоторный ринит” или просто “вазомоторный ринит” лишь в тех случаях, когда истинная причина вазомоторных явлений в полости носа остается неизвестной.
При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования у пациентов с симптомами ринита, так как у одного пациента могут быть выявлены несколько заболеваний, требующих различного подхода.

В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения АР:

  • предупреждение контакта с аллергенами;
  • медикаментозная терапия;
  • специфическая иммунотерапия.
  • Предупреждение контакта с аллергенами
    Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, первое, что следует сделать для того, чтобы купировать симптомы АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение контакта с ними. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект от контроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением (табл. 2).
    Анализ последних данных не подтвердил эффективности мероприятий по элиминации клеща домашней пыли при бронхиальной астме. Снижения содержания клещей до необходимого уровня часто не удается достигнуть, и это не позволяет полностью купировать симптомы заболевания. Подобные исследования при АР не проводились.
    Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных – это удаление животных (кошек, собак ) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется раз в неделю. Если удаление кошки неприемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома. Избежать контакта с пыльцой часто невозможно из-за ее высокой проникающей способности.

    Медикаментозное лечение
    В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов, причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания.
    1. Антигистаминные средства.
    2. Кортикостероиды.
    3. Стабилизаторы тучных клеток.
    4. Сосудосуживающие препараты.
    5. Антихолинергические средства.
    Пероральные антигистаминные препараты
    Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию симптомов АР и в ряде исследований было наглядно подтверждено повышение содержания гистамина в секрете полости носа у атопиков как после интраназальной провокации аллергеном, так и во время его естественной экспозиции. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа преимущественно обусловлено его контактом с рецепторами первого типа (H 1 ). Большинство клинических проявлений АР может купироваться введением антагонистов Н 1 -гистаминовых рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.
    Использование антигистаминных препаратов первого поколения (дифенгидрамина, хлоропирамина, хифенадина, клемастина, диметиндена, прометазина и др.) сильно ограничено из-за их седативного и холинергического эффекта, короткого периода полувыведения и других недостатков, включающих, в частности:

    • необходимость многократного приема в сутки;
    • действие на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение, и мочевыводящую систему;
    • местно-анестезирующий эффект на слизистые оболочки, вызывающей их сухость;
    • седативное действие;
    • формирование тахифилаксии и необходимость смены одного препарата другим в процессе курсового лечения.

    В этой связи применение антигистаминных препаратов первого поколения при АР оправдано, главным образом, ппо экономическим мотивам и соображениям доступности лекарственного препарата для конкретного пациента. При назначении таких препаратов следует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпочтение препаратам с наилучшим профилем безопасности. Примером последних могут быть отечественные препараты фенкарол и диацин (неседативный препарат из диазолина и цинка, оказывающий пролонгированное противогистаминное действие, лишенный раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт с возможностью однократного приема в сутки).
    Антигистаминные препараты второго поколения – селективные антагонисты Н 1 -рецепторов (терфенадин, астемизол, акривастин, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин и дезлоратадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но, так же как и препараты первого поколения, они малоэффективны в плане восстановления носового дыхания. Последнее поколение Н 1 -антагонистов в рекомендуемых дозах оказывает незначительное седативное действие, которое не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований.
    При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие как конъюнктивит и кожные проявления аллергии. Экспериментальные исследования показали, что антигистаминные препараты второго поколения могут воздействовать на выделение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), на выраженность воспалительной клеточной инфильтрации и индуцированную аллергеном экспрессию ICAM-1 на эпителиальных клетках как в ранней, так и в поздней фазах аллергической реакции. H 1 -антагонисты характеризуются быстрым началом действия (в течение 1–2 ч) и длительным эффектом (до 12–24 ч). Исключение составляет акривастин, который имеет более короткий период действия.
    Астемизол, терфенадин, лоратадин, дезлоратадин и в меньшей степени акривастин трансформируются в активные метаболиты с помощью системы цитохрома Р-450 в печени. Цетиризин и фексофенадин отличаются от других антигистаминов тем, что они не метаболизируются в печени и в неизмененном виде выводятся с мочой и калом. Система цитохрома Р-450 отвечает также и за метаболизм и других лекарственных препаратов, которые оказывают конкурентное действие. В этом случае одновременное назначение противогрибковых препаратов (кетоконазол) или макролидных антибиотиков (эритромицин) может создать повышенные концентрации неметаболизированных препаратов. Грейпфрутовый сок может вызвать подобный эффект. Эти взаимодействия были, в частности, продемонстрированы на примере терфенадина и астемизола, которые, действуя на цикл реполяризации сердечной мышцы, вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и повышают риск развития тяжелой сердечной аритмии (вплоть до мерцания желудочков). Кардиотоксический эффект этих препаратов развивается крайне редко, и он связан с дозозависимой способностью исходных соединений блокировать К + -каналы желудочковых миоцитов, которые играют центральную роль в реполяризации желудочков. Побочные явления со стороны сердца, возникавшие при приеме Н 1 -антагонистов, не связаны с их антигистаминным действием, а обусловлены кардиотоксическим эффектом исходных соединений в условиях повышения их концентрации в крови, что убедительно показано на примере терфенадина и астемизола, которые уже изъяты из употребления в целом ряде стран и не рекомендуются к применению при лечении АР. Другие метаболизируемые препараты данной группы можно считать относительно безопасными при условии соблюдения правил их назначения: исключении одновременного приема макролидных и противогрибковых антибиотиков, ограничении применения у пациентов с патологией печени и страдающих нарушениями ритма сердца. Для этих пациентов следует подбирать препараты, которые не метаболизируются и не оказывают кардиотоксическое действие. Такие препараты, как акривастин, лоратадин и дезлоратадин не требуют этих предосторожностей.
    Таким образом, пероральные антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться как средства первого выбора при лечении легких и средней тяжести форм AР в тех случаях, когда затруднение носового дыхания не является ведущим симптомом. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым один раз в день, и рекомендуемые дозы, не должны превышаться.
    Антигистаминные средства с деконгестантами
    Антагонисты Н 1 -рецепторов эффективны при ринорее, чиханье и зуде в полости носа, но их воздействие на заложенность носа ограничено. Комбинация Н 1 -блокаторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилпропаноламином, фенилэфрином) была предложена, чтобы компенсировать этот недостаток. Проведенные исследования показали более высокую эффективность таких комбинированных препаратов по сравнению с самими антигистаминными средствами. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать выраженную бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, и эти побочные эффекты пока недостаточно исследованы у детей и пожилых людей, которые могут быть наиболее чувствительны к действию препаратов. Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингом и не могут применяться спортсменами перед соревнованиями.

    Топические антигистаминные препараты
    В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H 1 -рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают ринорею и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР.
    Азеластин и левокабастин выпускаются в виде носового спрея и глазных капель (для лечения аллергического конъюнктивита). Эти препараты дают эффект, сравнимый с пероральными антигистаминными препаратами. Их преимуществом является более раннее начало действия и на носовые, и на глазные симптомы. При местном введении в рекомендуемых дозах азеластин и левокабастин не дают никакого седативного эффекта. Описан лишь один специфический побочный эффект азеластина – кратковременное извращение вкуса.
    Топические антигистаминные препараты характеризуются быстрым началом действия (меньше 15 мин) при низкой дозе, но их действие ограничено пределами органа, в который они вводятся. Эти препараты обычно применяются дважды в день для поддержания необходимого клинического эффекта. Их назначение рекомендуется при легких формах заболевания, ограниченных одним органом, или “по потребности” на фоне курса лечения другими препаратами.

    Топические кортикостероиды
    С момента появления беклометазона дипропионата в 1973 г. местное лечение кортикостероидами успешно используется при AР. В последующие годы были разработаны еще несколько топических кортикостероидных препаратов, применяемых в виде назальных спреев, реже – капель. В настоящее время на российском рынке имеются три топических назальных кортикостероидных спрея: беклометазона дипропионат, мометазона фуроат и флутиказона пропионат.
    Оказывая выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, кортикостероидные препараты воздействуют практически на все моменты патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток (и выделяемого ими гистамина), эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают уровень экспрессии молекул адгезии, секреции слизистой оболочки, экстравазации и тканевого отека, а также уменьшают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям.
    Регулярное использование топических кортикостероидов эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и щекотание в носу. Целый ряд плацебо-контролируемых клинических исследований, проведенных с беклометазона дипропионатом, флутиказона пропионатом и мометазона фуроатом, показали высокую эффективность этих соединений. При АР они более эффективны, чем системные и топические антигистаминные препараты и топический кромогликат натрия. Метаанализ подтвердил превосходство топических кортикостероидов над антигистаминными препаратами в плане воздействия на все симптомы АР.
    Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой оболочки носа. Эти препараты иногда могут вызывать побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и непродолжительные носовые кровотечения, но эти местные осложнения не опасны и чаще бывают связаны с неправильным применением препарата, когда струя из пульверизатора направляется в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа. Вероятно, с этим же фактором связаны и казуистические наблюдения перфорации перегородки носа при продолжительном использовании кортикостероидных спреев.
    Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч), а их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. При сильном отеке слизистой оболочки полости носа, когда инсуффлируемый препарат не может достичь всех отделов полости носа, в начале курса лечения требуется назначение промываний полости носа теплым физиологическим раствором и деконгестантов (например, ксилометазолина) сроком на 5–7 дней. Топические кортикостероиды должны применяться регулярно, а при тяжелых формах САР для достижения желаемого эффекта нужно начинать их прием до начала сезона цветения.
    Незначительный системный эффект современных интраназальных кортикостероидов объясняется их низкой биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией и почти полной биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень. Эти препараты в силу перечисленных особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов. Пациенты, страдающие АР, ассоциированным с бронхиальной астмой, нередко пользуются как ингаляционными, так и интраназальными формами кортикостероидов. В этом случае необходимо соблюдать осторожность и не превышать суммарную дозу препарата, чтобы избежать нежелательных побочных явлений.
    Таким образом, способность топических кортикостероидов воздействовать на все симптомы АР, включая заложенность носа и нарушение обоняния, выгодно отличает их от других методов фармакотерапии, особенно при КАР, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Топические кортикостероиды можно охарактеризовать как наиболее эффективные препараты, являющиеся средством первого выбора при лечении пациентов, страдающих AР с умеренными, выраженными и/или персистирующими симптомами.

    Системные кортикостероиды
    Системные кортикостероиды не относятся к препаратам выбора при лечении AР, скорее они являются средством “последней надежды”. Хотя кортикостероиды часто применяются в клинической практике, имеется лишь небольшое количество контролируемых научных исследований, обосновывающих их использование. Недостаточно изучены в сравнительных исследованиях оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы.
    В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии при АР практически полностью отпала. Она возникает в основном при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР. В этих случаях кортикостероиды могут назначаться перорально (например, преднизолон в начальной дозе 20–40 мг/день) или в виде депо-инъекций. Они оказывают широкий спектр действия и эффективно купируют большинство симптомов ринита, особенно заложенность носа и снижение обоняния.
    В настоящее время в литературе нет доказательных данных, касающихся эффективности и безопасности повторных введений депонированных кортикостероидов. Единственное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность пероральных и инъекционных кортикостероидов при ринитах, показало преимущества введения депо-препарата. Тем не менее есть аргументы и в пользу перорального введения: оно дешевле и дозировка препаратов может быть изменена в соответствии с динамикой заболевания. При выборе того или иного метода введения следует помнить, что инъекция 80 мг метилпреднизолона соответствует 100 мг преднизолона, а длительное высвобождение первого из депо в течение всего срока подавляет гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковую систему сильнее, чем однократная доза, принятая внутрь утром. Инъекции депо-препарата могут вызывать втяжение кожи вокруг места введения из-за атрофии тканей. Так как нежелательные эффекты системных кортикостероидов развиваются лишь при продолжительном приеме, при АР рекомендуется проводить лишь кратковременные курсы (10–14 дней). Местного введения депо-препаратов в отечные носовые раковины и полипы следует избегать, поскольку описаны серьезные осложнения этого метода, связанные с эмболией сосудов сетчатки (слепота). Следует помнить, что введение депонированных кортикостероидов в носовые раковины и полипы фактически является одной из методик системной кортикостероидной терапии. Противопоказаниями к назначению системных кортикостероидов являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.
    В отличие от местного при системном введении кортикостероиды достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух, следовательно, короткие курсы такого лечения, могут оказаться весьма полезными. Однако хотя системные кортикостероиды и эффективны в купировании симптомов АР, они ни в коем случае не должны использоваться как препараты первого выбора, а лишь в тех случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора, в частности у пациентов с тяжелыми формами КАР, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух, может быть назначен короткий курс (до 2 нед) пероральной кортикостероидной терапии не чаще, чем один раз в полгода. Применения системных кортикостероидов следует избегать у детей, беременных женщин и пациентов с известными противопоказаниями.

    Кромоны
    Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия. Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Ca 2+ -каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или ингибируют окислительное фосфорилирование. In vitro было установлено, что недокромил натрия ингибирует активацию нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, моноцитов и тучных клеток. Предполагается также “местный анестезирующий” эффект, связанный со стимуляцией чувствительных нервов.
    Эффективность кромонов при САР довольно низка, особенно в сравнении с топическими кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Последние значительно превосходят ДСКК и в эффективности, и в удобстве режима приема для пациентов (необходимо вводить ДСКК многократно в течение дня). Наблюдения подтвердили неприемлемость препаратов, которые приходится вводить 4–6 раз в день. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. С другой стороны, и ДСКК, и недокромил натрия безопасны и практически полностью лишены побочных эффектов.
    Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль в профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.

    Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)
    Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. С фармакологической точки зрения сосудосуживающие препараты, доступные для клинического применения, включают a 1 -адреномиметики (фенилэфрин), a 2 -адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, амфетамин), и препараты, предотвращающие утилизацию норадреналина (кокаин, трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин).
    Топические деконгестанты способны эффективно восстанавливать носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин уменьшает его примерно на 0,5–2 ч с максимальным снижением резистентности на 17%. Продолжительный эффект оксиметазолина и ксилометазолина объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.
    Пероральные вазоконстрикторы такие как эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин, в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем местные деконгестанты, но зато не вызывают “рикошетной” вазодилатации. Большинство исследований, проведенных с топическими деконгестантами, показали, что кратковременные курсы лечения не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (>10 дней) использование топических вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа и развитию лекарственного (медикаментозного) ринита.
    Таким образом, короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин взрослым старше 60 лет, беременным женщинами, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим b -блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы.

    Антихолинергические препараты
    Парасимпатическая стимуляция, опосредованная классическим медиатором ацетилхолином, вызывает водянистую секрецию слизистой оболочки и расширение кровеносных сосудов, снабжающих железы. Мускариновые рецепторы серозно-слизистых желез могут быть заблокированы антихолинергическим препаратом ипратропиумом бромидом, выпускаемым в ряде стран в виде носового спрея. Однако в России этот препарат доступен лишь в форме для пероральных ингаляций, поэтому он не может использоваться для лечения АР.
    Сравнительная характеристика препаратов, применяющихся в терапии АР, представлена в табл. 3.

    Специфическая иммунотерапия
    Специфическая подкожная иммунотерапия
    СИТ с подкожным введением аллергенов эмпирически использовалась для лечения респираторной аллергии с 1911 г. В 70-е годы ее эффективность была убедительно подтверждена в большом числе контролируемых исследований, были также уточнены некоторые механизмы её терапевтического воздействия. За более детальной информацией мы отсылаем читателя к программной статье ВОЗ по иммунотерапии аллергенами (J.Bousquet и соавт., 1998). Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое определение показаний и противопоказаний и правил проведения является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов и фазы использования поддерживающих доз аллергенов, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 мес.
    Эффективность СИТ при АР была подтверждена рядом плацебо-контролируемых двойных слепых исследований, в частности изучавших аллергию к пыльце амброзии, злаковых трав, некоторых деревьев, клещам домашней пыли, шерсти кошки. Подтверждением эффективности СИТ лечения может быть только положительная динамика клинических проявлений заболевания. Недавние исследования показали замедление развития поливалентной аллергии у детей, получавших СИТ на ранней стадии заболевания. Адекватный курс СИТ (3-4 года) может привести к удлинению ремиссии заболевания. Таким образом, СИТ должна рассматриваться как эффективный метод противоаллергического лечения, которым достигается снижение чувствительности пациента к аллергену, и она должна быть использована на ранних стадиях развития аллергического заболевания в комплексе с медикаментозной терапией.
    При несоблюдении существующих требований к проведению СИТ возникает риск системных анафилактических реакций, но этот риск невелик. Системные реакции при лечении АР высококонцентрированными экстрактами аллергенов развиваются примерно у 5% пациентов, чаще всего в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой. Риск таких реакций реален, поэтому СИТ должна проводиться только врачом, прошедшим специальную подготовку и способным оказать экстренную реанимационную помощь в случае развития тяжелых реакций. Ретроспективные исследования показали, что нарушения условий и правил проведения СИТ, несоблюдение мер профилактики системных реакций были связаны с тем, что к проведению СИТ допускали так называемых врачей широкой практики/семейных врачей, как , например, в Великобритании. Именно с этим были связаны случаи системных реакций на введение лечебных доз аллергена, некоторые из которых завершились смертельным исходом.
    Многочисленные исследования подтвердили следующие положения:

    эффективная СИТ сказывается на угнетении всех симптомов заболевания и снижает потребность пациента в противоаллергических лекарственных препаратах;

    СИТ предупреждает переход легких форм заболевания в более тяжелые, развитие бронхиальной астмы у больных АР;

    • эффективная СИТ предупреждает расширение спектра аллергенов, переход моновалентной в поливалентную аллергию;
    • лечебная эффективность СИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания;
    • в отличие от фармакотерапии эффект СИТ сохраняется после завершения курса лечения в течение длительного времени, обычно в течение нескольких лет.

    В связи с этим СИТ следует начинать как можно раньше, не дожидаясь снижения эффективности фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения. Важно рассматривать СИТ как метод воздействия на общую сенсибилизацию организма, а не на конкретные проявления заболевания.

    Местные (неинъекционные) методы иммунотерапии
    Возможность десенсибилизации специфических органов-мишеней при респираторной аллергии изучалась с начала века, но только в последние годы были проведены иммунологические и фармакологические исследования, обеспечившие экспериментальное обоснование такого подхода.
    Результаты подавляющего большинства контролируемых исследований доказали клиническую эффективность интраназальных методов иммунотерапии (ИНИТ). При аллергии к пыльце растений и к клещам домашней пыли она уменьшает проявления ринита и специфическую назальную гиперреактивность. Проведение предсезонной ИНИТ при поллинозах создает защитный эффект на период естественной экспозиции аллергенов.
    Эффективность сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) также подтверждена целым рядом исследований, показавших, что этот метод способен облегчать симптомы АР при аллергии к клещам домашней пыли и пыльце растений.
    Методы сублингвальной и интраназальной иммунотерапии могут быть реальной альтернативой подкожному введению аллергенов, в особенности при сезонном AР. Методики ИНИТ и СЛИТ включают в себя фазу накопления с последующей поддерживающей фазой на максимальных дозировках, когда аллергены вводятся дважды в неделю.
    При проведении ИНИТ и СЛИТ иногда отмечаются побочные эффекты при: ИНИТ – индуцированный ринит, жжение во рту и желудочно-кишечные расстройства. В этом плане порошковые экстракты предпочтительнее, чем водные. При проведении местной иммунотерапии не было описано угрожающих жизни реакций или смертельных исходов.
    Следует заметить, что большинство клинических испытаний при СИТ было проведено только у взрослых пациентов. Эффективность пероральной и бронхиальной иммунотерапии пока не доказана ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях. Дальнейшие исследования должны быть направлены главным образом на уточнение показаний, определение оптимальных терапевтических доз и использование данных методов в педиатрической практике.
    Для минимизации риска побочных эффектов и повышения эффективности СИТ рекомендуется придерживаться следующих правил:

    • СИТ может проводиться только специалистом, прошедшим специальную подготовку и владеющим методами лечения анафилактического шока;
    • у больных, сенсибилизированных к многим аллергенам, СИТ менее эффективна;
    • если проявления ринита вызваны действием неаллергических триггерных факторов, СИТ не даст желаемого эффекта;
    • СИТ более эффективна у детей и молодых людей и в меньшей степени – у пожилых.
    • в целях безопасности в момент проведения СИТ симптомы заболевания должны быть минимальными, так как системные побочные эффекты обычно развиваются у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией;
    • к моменту начала СИТ показатели функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей бронхиальной астмой не должны быть ниже, чем 70% от нормы, в противном случае требуется предварительная коррекция базисной терапии

    Алгоритмы лечения АР
    Определение терминов
    Лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания. В связи с этим требуется оговорить, что означают термины “легкий”, “среднетяжелый” и “тяжелый”, а также “эпизодическое”, “частое появление симптомов”.
    Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.
    Определение “среднетяжелая форма” означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
    Термин “тяжелая форма” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
    Термин “эпизодический (или интермиттирующий)” означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю (САР) или менее 4 нед в год (КАР).
    Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявления заболевания более 4 дней в неделю (САР) или более 4 нед в год.

    Сезонный аллергический ринит
    В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии в силу каких-то обстоятельств их не беспокоят, никаких лечебных и профилактических мероприятий не проводится.
    При легкой форме с эпизодическими симптомами лечение начинают с пероральных или топических антигистаминных (желательно неседативных)средств. Другими вариантами лечения являются топические деконгестанты (на срок не более 10 дней) и пероральные деконгестанты (последние не рекомендуются детям). Если глазные симптомы преобладают над симптомами ринита или если они не купируются приемом пероральных антигистаминных препаратов, те же препараты могут дополнительно назначаться в виде глазных капель.
    При среднетяжелой и тяжелой формах с эпизодическими симптомами вариантами лечения могут быть пероральные или топические антигистаминные препараты, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды.

    Круглогодичный аллергический ринит
    При легком клиническом течении, когда симптомы заболевания не требуют специального лечения, могут приниматься меры по элиминации аллергена. Это большей частью касается аллергии к клещам домашней пыли. В случае, когда лечение необходимо, экологический контроль должен быть более тщательным, чтобы уменьшить потребность в медикаментозном лечении или иммунотерапии. Вариантами медикаментозной терапии являются пероральные или топические антигистаминные, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды. Эффективность проводимой терапии должна быть оценена через 2–4 нед.
    При среднетяжелой и тяжелой формах рекомендуется ступенчатый подход к лечению, причем препаратами первого выбора являются топические кортикостероиды. При резком нарушении носового дыхания это лечение может быть дополнено коротким курсом системной кортикостероидотерапии или назначением топических деконгестантов. Эффект от проводимой терапии оценивают через 2 нед, причинами недостаточной эффективности топических кортикостероидов могут быть следующие:

    • неадекватный комплайнс;
    • неправильное дозирование препарата врачом или пациентом;
    • препарат недостаточно попадает в полость носа из-за резкого отека слизистой;
    • сопутствующая патология: деформация перегородки носа, хронический риносинусит и др.;
    • мощное действие не устраненного аллергена (например, кошка в постели);
    • неправильно установленный диагноз.

    Если все перечисленные факторы отсутствуют, возможны следующие меры:

    • если основной симптом – нарушение дыхания: удвоить дозу кортикостероидов;
    • если основные симптомы – ринорея и чиханье, добавить системные антигистаминные или антигистаминные в сочетании с деконгестантами;
    • рассмотреть вопрос о показаниях к СИТ или хирургическому лечению.

    Особенности АР у детей и подростков
    Эпидемиология. При эпидемиологических исследованиях, проведенных в России, симптомы ринита были выявлены у 20–40% детей, а последующее клинико-аллергологическое обследование подтвердило диагноз АР более чем у половины таких пациентов. У детей чаще, чем у взрослых отмечается сочетание АР и бронхиальной астмы. Так, по данным Б.А.Черняка и соавт. [4], в возрасте до 10 лет у 57,8–70,2% детей с АР выявляется и БА. В подростковом возрасте эта цифра снижается, но остается достаточно высокой – от 44,1 до 50,6%. случаев.
    Клиника. Как и у взрослых, АР у детей проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, жжением, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа, затрудненным носовым дыханием. Весьма характерны проявления конъюнктивита: слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Нередко их беспокоят давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб. Прогрессирующее снижение слуха вследствие постоянно рецидивирующего острого или экссудативного отита у ребенка также должно насторожить педиатра в отношении возможного АР. У младших детей основными проявлениями АР могут быть шумное свистящее носовое дыхание, частое покашливание, а также ночной кашель. Еще чаще, чем у взрослых, нарушение носового дыхания, в частности вызываемое АР и аденоидитом, могут стать причиной храпа, обструктивного апноэ сна и даже внезапной смерти во сне. АР был выявлен у 36% постоянно храпящих детей [5].
    При осмотре ребенка, страдающего АР, могут обратить на себя внимание одутловатое бледное лицо, темные круги под глазами, приоткрытый рот, сухие потрескавшиеся губы, воспаленные веки, покраснение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. В зарубежных изданиях характерным симптомом АР называют “аллергический салют” – частое потирание раздраженного кончика носа ладонью. У детей проявления АР часто усиливаются при воздействии неспецифических триггерных факторов: холодного воздуха, табачного дыма, сильного запаха красителей или парфюмерии [6].
    Дети, страдающие АР, нередко бывают возбужденными, обидчивыми, раздражительными, у них ухудшается память, снижается аппетит, возникают головная боль и слабость. Такие дети страдают бессонницей,. Важно отметить, что описанная симптоматика может сказываться на качестве жизни ребенка: 11–25% больных АР детей отмечают снижение работоспособности и школьной успеваемости, нарушение концентрации внимания, некоторые вынуждены по этой причине пропускать занятия в школе. Покашливание, чиханье и постоянное шмыганье носом могут вызвать насмешки окружающих и стать причиной изоляции ребенка в школьном или дошкольном коллективе.
    Сопутствующая патология и дифференциальный диагноз. У детей чаще, чем у взрослых, течение АР сказывается на состоянии соседних органов: околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха. Слизистая околоносовых пазух всегда в той или иной степени является задействованной при АР, так как на ее поверхность, пусть в меньшей степени, но тоже попадают аллергены. Вопрос заключается лишь в том, возникнут ли в ней минимальные воспалительные изменения, не выявляемые лишь при морфологическом исследовании, или в пазухах развивается гнойный или полипозный процесс, образуются ложные кисты и т.д. В.Х.Гербер [7], проведя рентгенографию 120 детям с АР, выявил изменения в околоносовых пазух у 92% обследованных. Чаще определялось пристеночное утолщение слизистой оболочки, реже – гомогенное снижение пневматизации или полукруглые тени, характерные для кисты.
    Пожалуй, наибольшие сложности в плане рациональной тактики лечения возникают при сочетании АР и гипертрофии глоточной миндалины, особенно в тех случаях, когда увеличение размеров глоточной миндалины вызвано не истинной гипертрофией, а наличием аллергического воспаления, в которое всегда вовлекается глоточная миндалина при АР. Со своей стороны увеличение и воспаление глоточной миндалины способствуют развитию отека и венозного застоя в полости носа и могут быть основной причиной нарушения носового дыхания, особенно в ночное время. Таким образом, образуется порочный круг: аденоиды, вызывая нарушение носового дыхания и являясь источником инфекции, препятствуют эффективному купированию симптомов АР, а наличие АР способствует дальней гиперплазии аденоидной ткани.
    Глоточная миндалина является тем органом, в котором уже в раннем детском возрасте интенсивно протекают процессы иммуногенеза. В этой связи радикальная хирургическая концепция в лечении аденоидов, столь популярная в 60–80-е годы, в настоящее время основательно пересматривается. Считается, что увеличение глоточной миндалины у ребенка само по себе не является патологией и тем более показанием к аденотомии, а чаще свидетельствует о напряженном формировании местного и общего иммунитета. Вопросы сочетания и взаимодействия АР, аденоидов и бронхиальной астмы требуют серьезного изучения, в частности вопрос о влиянии аденотомии на дальнейшее течение аллергического ринита остается недостаточно исследованным. Пока нет ответа на вопрос, повышает ли удаление глоточной миндалины риск заболевания бронхиальной астмой. В этой ситуации показания к аденотомии у лиц с атопическими заболеваниями должны быть максимально строгими. В то же время нельзя отказываться от хирургического лечения в том случае, если имеются явно гипертрофированная глоточная миндалина, являющаяся очагом аутоиммунизации организма.
    Осмотр полости носа и носоглотки у маленьких детей обычно представляет большие сложности из-за их беспокойного поведения, однако в большинстве случаев удается осмотреть эти органы, если использовать тонкий (диаметром 2,7 или 1,9 мм) эндоскоп с углом зрения 0 или 25о. Данное исследование проводится после анемизации и легкой анестезии слизистой оболочки носа, причем эндоскоп проводят только по нижнему и общему носовому ходу до носоглотки. Проведение такого исследования требует от врача большого терпения и хорошего владения эндоскопом, чтобы при проведении его через полость носа практически не касаться слизистой оболочки перегородки носа и нижних носовых раковин и не вызывать неприятных ощущений у ребенка. Однако в случае успеха врач получает полное представление о состоянии полости носа и глоточной миндалины.
    При эндоскопическом исследовании обращают на себя внимание отечная, бледная, неравномерно окрашенная слизистая оболочка, а также наличие водянистого пенистого или молочно-белого слизистого отделяемого, которое может находиться в общем носовом ходе, на дне полости носа и стекать в глотку по задней поверхности мягкого неба или задней стенке носоглотки, вызывая развитие характерного синдрома, называемого в англоязычной литературе “post-nasal drip syndrome”. В ряде случаев можно видеть, как слизистое или слизисто-гнойное отделяемое транспортируется по боковым стенкам носоглотки, непосредственно через устье слуховой трубы. Наличие слизисто-гнойного или гнойного отделяемого, которое находится не только в общем, но и в среднем носовом ходе обычно свидетельствует о сопутствующем гнойном риносинусите, который нередко осложняет течение АР при длительном нарушении носового дыхания [8].
    Внешний вид глоточной миндалины также дает много полезной информации. Эндоскопический осмотр носоглотки помогает решить вопрос, имеется ли истинная гипертрофия глоточной миндалины или ее увеличение вызвано аллергическим воспалением. В последнем случае поверхность миндалины бывает рыхлой, а слизистая оболочка имеет бледно-серый цвет и ее стекловидный отек больше напоминает внешний вид носовых полипов, чем обычной слизистой оболочки. Для проведения правильного дифференциального диагноза между истинной гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим аденоидитом, а следовательно, для окончательного решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению – аденотомии обычно требуются повторные эндоскопические исследования в процессе и по окончании курса противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.
    Информативность эндоскопического исследования намного превосходит те данные, которые можно получить, пользуясь передней и задней риноскопией и рентгенографией носоглотки в боковой проекции. Последний метод, хотя и связан с лучевой нагрузкой, по-прежнему широко используется для диагностики аденоидов во многих российских клиниках. Применение оптической эндоскопии позволяет оценить не только размеры, но и состояние глоточной миндалины и позволяет полностью отказаться от методов лучевой диагностики.
    Принципиально лечение АР у детей не отличается от такового у взрослых пациентов, однако дозировки препаратов должны быть адаптированы и необходимо соблюдать некоторые специальные требования. Лечебные мероприятия должны носить не только терапевтический, но и профилактический характер. У детей до 2 лет используются лишь некоторые препараты. Промывание или орошение полости носа солевым физиологическим раствором помогает восстановить носовое дыхание ребенка перед едой или сном. Лечение AР у детей до 4 лет зависит от возможности элиминации выявленных аллергенов, в этой возрастной группе чаще используются кромоны и пероральные антигистаминные средства. Недостатком кромонов является необходимость их многократного применения в течение дня. Антигистаминные средства, и топические, и пероральные, эффективны и хорошо переносятся, но препараты первого поколения вызывают сонливость и, следовательно, проблемы с учебой у школьников. Мометазона фуроат разрешен к применению у детей с 3 лет, флутиказона пропионат – с 4 лет, после 5 лет могут использоваться и остальные топические кортикостероиды. Эти препараты высокоэффективны, но необходимо строго соблюдать указанные дозировки и назначать минимальные дозы, чтобы избежать системных побочных эффектов, в частности влияние на рост ребенка. Топические кортикостероиды с высокой биодоступностью и системные кортикостероиды детям не подходят.

    Варианты лечения
    Топические препараты:

  • динатриевый кромогликат
  • недокромил натрия
  • мометазона фуроат (с 3 лет)
  • азеластин или левокабастин (после 5 лет)
  • флутиказона пропионат (с 4 лет)
  • беклометазона дипропионат (после 5 лет)
  • лоратадин (с 2-летнего возраста, 5 мг 30 кг).
  • цетиризин (5 мг с 2-летнего возраста, 10 мг после 6 лет)
  • кетотифен (1 мг 2 раза в день с 2-летнего возраста)
  • фексофенадин, дезлоратадин (с 12-летнего возраста).
  • Принципы лечения КАР у детей те же, что у взрослых. Элиминация причинных аллергенов у маленьких детей еще более важна, чем у взрослых из-за риска развития более обширной сенсибилизации и вовлечения других органов. Когда проявления заболевания беспокоят достаточно сильно, необходим строгий экологический контроль для купирования симптомов и уменьшения потребности в медикаментозном лечении или иммунотерапии.
    Препараты первого выбора при любой степени выраженности симптомов у детей – это пероральные или интраназальные антигистаминные препараты . Топические кромоны могут быть альтернативой лишь в отдельных случаях. Если лечение начато с кромонов, но не дает результата, переходят к антигистаминным препаратам. Если и они не снимают в достаточной степени имеющиеся симптомы, назначают интраназальные кортикостероиды в дозах, рекомендованных для данного возраста ребёнка. Следует уделять особое внимание расчету дозировок, если ребёнок одновременно получает и интраназальные, и ингаляционные кортикостероиды.
    Если лечение топическими кортикостероидами не помогает, пробуют их комбинацию с антигистаминными средствами. Если симптомы плохо контролируются и таким лечением, назначают иммунотерапию. Назначение топических и пероральных деконгестантов не рекомендуются у маленьких детей из-за возможных побочных эффектов.

    Хирургическое лечение при АР
    Приступая к обсуждению вопроса о хирургическом лечении АР, следует сразу оговорить несколько моментов.
    Во-первых, АР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения. Хирург может лишь удалить гипертрофированные, необратимо измененные ткани, в какой-то степени уменьшить патологическое переполнение сосудов полости носа, к которому приводит длительное неконтролируемое течение процесса, вызванного сезонным или круглогодичным воздействием аллергенов, и злоупотребление деконгестантами.
    Во-вторых, необоснованное выполнение и неправильное планирование объема хирургического вмешательства в полости носа и на околоносовых пазухах нередко приводит к прогрессированию болезни, развитию сочетанных заболеваний, таких как бронхиальная астма.
    В-третьих, эффект даже от правильно спланированной и безукоризненно выполненной операции будет сведен на нет, если в послеоперационном периоде продолжается воздействие не элиминированных причинных аллергенов и не проводится необходимое десенсибилизирующее лечение.
    В-четвертых, рассматривая показания к хирургическому вмешательству при АР, следует помнить, что операция в этом случае является симптоматическим методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита – ринорею, приступы чиханья, зуд и щекотание в полости носа, нарушение обоняния. Исключение составляют только операции при деформациях перегородки носа, являющихся причиной рефлекторного отека и источником патологической импульсации в нижние дыхательные пути.
    Неэффективность или недостаточная эффективность проводимого консервативного лечения может быть обусловлена следующими причинами:

    • наличием деформаций перегородки носа. Наиболее часто причиной хронического реактивного отека могут быть острые гребни и шипы на перегородке носа, контактирующие с латеральной стенкой полости носа;
    • аномалиями строения анатомических структур решетчатого лабиринта: буллы или парадоксального изгиба средней носовой раковины, деформациями крючковидного отростка, гиперпневматизацией решетчатой буллы и др. Постоянный контакт между противолежащими поверхностями деформированных внутриносовых структур способствует развитию отека слизистой оболочки;
    • латентным воспалительным процессом или кистой в околоносовых пазухах;
    • необратимой гипертрофией носовых раковин, особенно часто — задних отделов нижних носовых раковин, которые не видны при обычной передней риноскопии.

    Обратимость патологических изменений в тканях носовых раковин, а следовательно, и потенциал возможностей консервативного лечения уточняется путем выполнения эндоскопии и риноманометрии до и после анемизиции слизистой оболочки.
    Показания к хирургическому вмешательству при АР возникают в следующих случаях :

    • Если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание.
    • При необратимых (фиброзной или сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР.
    • При наличии аномалий внутриносовой анатомии.
    • При патологии околоносовых пазух (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена иным путем.

    Информацию о выраженности бронхиальной гиперреактивности, свидетельствующей о риске развития осложнений со стороны нижних дыхательных путей, можно получить при исследовании функции внешнего дыхания. При планировании операции наиболее важно выявление латентных, субклинических форм бронхолегочной обструкции, так как, с одной стороны, такие состояния бывают причиной неэффективности хирургического лечения, а с другой – сама внутриносовая операция, выполненная на фоне недиагностированной гиперреактивности бронхов, часто способствует развитию или манифестации бронхиальной астмы.
    При сезонном АР крайне нежелательно выполнение внутриносовых вмешательств во время сезона палинации. В этой ситуации операция должна быть отложена до окончания цветения тех растений, пыльца которых вызывает симптомы заболевания. Учитывая наличие перекрестной пищевой аллергии у данной группы пациентов, им показано строгое соблюдение гипоаллергенной и элиминационной диеты в течение 3–4 нед перед операцией и заблаговременное назначение одного из антигистаминных препаратов. Больным категорически запрещают использование лекарственных растений и трав, а также препаратов пенициллинового ряда. Внутриносовые оперативные вмешательства не проводятся на фоне специфической иммунотерапии и их следует отложить до окончания курса такого лечения.
    При хирургическом лечении больных АР могут быть использованы различные методы, однако само вмешательство всегда должно следовать принципам функциональности и минимальной инвазивности. Это означает, что хирург всегда должен стараться минимизировать травму и не удалять неизмененную слизистую оболочку, помня о том, что именно ее целостность обеспечивает основные функции полости носа.
    Современные хирургические технологии позволяют восстановить носовое дыхание, устранить скрытые от невооруженного глаза аномалии строения внутриносовых структур, а при необходимости – тщательно вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое. Однако положительный результат даже такой функциональной операции лишь на 50% зависит от квалификации хирурга и техники самого вмешательства, остальные 50% успеха – это правильная предоперационная подготовка и обследование больного, грамотное ведение послеоперационного периода врачом поликлиники и добросовестное выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций.

    Общие положения
    Данные рекомендации, разработанные группой экспертов, являющихся оториноларингологами и аллергологами, берут за основу международные рекомендации, исходящие от ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, а также опубликованные к концу 2000 г. литературные данные. При составлении рекомендаций авторы пытались использовать только результаты исследований и клинических испытаний, проведенных в соответствии с требованиями доказательной медицины. В то же время авторы постарались максимально учесть сложившуюся в России ситуацию в плане наличия или отсутствия на рынке медикаментов отдельных препаратов (в том числе и отечественного производства) и их финансовой приемлемости для большинства пациентов. Рабочая группа считает, что данные клинические рекомендации напрямую применимы у большинства больных АР, однако индивидуальная реакция пациента на подобранное лечение может варьировать.
    Назначение альтернативных методов лечения, таких как гомеопатия, фитотерапия, биоэнергетика, применение различных иммуномодуляторов, эффективность которых не доказана в контролируемых исследованиях, несет в себе риск серьезных побочных эффектов, неблагоприятно сказывается на здоровье пациента, зачастую не останавливает развитие заболевания и поэтому не должно использоваться в лечении больных АР.

    Современные методы лечения сезонной аллергии: роль антигистаминных препаратов

    Статья посвящена актуальной проблеме клинической аллергологии – диагностике и лечению сезонной аллергии, вызванной пыльцевыми аллергенами. Приведены данные о распространенности поллиноза, рассмотрены классификация, иммунологические механизмы, клинические проявления, современные методы диагностики и терапии. Проанализирована роль современных антигистаминных препаратов в лечении сезонной аллергии. Представлен механизм действия нового оригинального неседативного длительно действующего антигистаминного препарата Никсар® (биластин), обладающего высокой степенью аффинности к Н1-рецепторам. На основании данных ряда исследований показано, что Никсар® (биластин) характеризуется высокой эффективностью в купировании симптомов сезонного аллергического риноконъюнктивита, хорошо переносится пациентами и улучшает качество их жизни.

    Статья посвящена актуальной проблеме клинической аллергологии – диагностике и лечению сезонной аллергии, вызванной пыльцевыми аллергенами. Приведены данные о распространенности поллиноза, рассмотрены классификация, иммунологические механизмы, клинические проявления, современные методы диагностики и терапии. Проанализирована роль современных антигистаминных препаратов в лечении сезонной аллергии. Представлен механизм действия нового оригинального неседативного длительно действующего антигистаминного препарата Никсар® (биластин), обладающего высокой степенью аффинности к Н1-рецепторам. На основании данных ряда исследований показано, что Никсар® (биластин) характеризуется высокой эффективностью в купировании симптомов сезонного аллергического риноконъюнктивита, хорошо переносится пациентами и улучшает качество их жизни.

    Последние десятилетия во многих странах мира отмечается существенный рост распространенности аллергических заболеваний. К аллергическим заболеваниям, часто развивающимся в весенне-летний и осенний периоды, относится поллиноз. Его распространенность в популяции колеблется от 1,6 до 40,9% [1]. Чаще болеют лица в возрасте 10–40 лет. У детей до трех лет поллиноз встречается редко. Среди детей в возрасте до 14 лет мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки. В возрасте от 15 до 40 лет заболеванию в большей степени подвержены лица женского пола. Среди горожан заболеваемость в 4–6 раз выше, чем среди сельских жителей [2].

    На показатели распространенности пыльцевой аллергии влияют климатогеографические, экологические, этнографические и диагностические факторы. Пыльцевая аллергия чаще отмечается в регионах с пышным растительным покровом, сухим и жарким климатом. Для каждой климатогеографической зоны характерны свои пыльцевые аллергены. Наиболее высокая распространенность поллиноза наблюдается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах России (до 80% всех больных аллергическим ринитом). В популяционном исследовании, проведенном в Саратовской области, сезонный аллергический ринит регистрировался у 28,3% населения [3].

    Поллиноз (от англ. pollen – пыльца), пыльцевая аллергия, или сенная лихорадка, – классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая и нервная системы. Заболевание отличается четкой, ежегодно повторяющейся сезонностью, совпадает по времени с пылением определенных растений [2]. Поллиноз не относится к числу тяжелых заболеваний, но существенно снижает качество жизни больных, нарушает сон, негативно влияет на способность к обучению и профессиональную деятельность, а также требует от общества значительных финансовых затрат [4].

    Из более чем 700 известных видов растений только 50 могут стать причиной поллиноза. Пыльца ветроопыляемых растений, провоцирующая симптомы поллиноза, должна быть легкой и летучей, небольших размеров (до 35 мкм), обладать выраженной антигенной активностью. Большое значение имеет концентрация пыльцы в воздухе, она должна составлять 10–50 пыльцевых зерен на 1 см 3 [5].

    В средней полосе и Европейской части России отмечаются три периода поллиноза, основным проявлением которого становится аллергический риноконъюнктивит. Весенний – с середины апреля до конца мая связан с пылением деревьев (береза, дуб, орешник, ольха, клен, ясень, платан, вяз, тополь). Летний – с начала июня до конца июля обусловлен пылением луговых злаковых трав (тимофеевка, овсяница луговая, ежа сборная, пырей, мятлик луговой, костер, лисохвост, райграс), культивируемых злаков (рожь, кукуруза). Третий пик – летне-осенний – с конца июля до конца октября связан с цветением сорных трав (полынь, лебеда, амброзия, подсолнечник). Несмотря на то что симптомы заболевания беспокоят пациентов ежегодно в одно и то же время, сроки цветения могут варьироваться в разные годы в зависимости от погодных условий.

    Между аллергенами различных видов пыльцы имеется сходство. Антигены присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в других частях растений (семена, листья, стебли, плоды). У больных поллинозом развиваются перекрестная пищевая аллергия и непереносимость препаратов растительного происхождения (табл. 1) [5].

    Механизм развития поллиноза – это классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа, бронхиального дерева, конъюнктивы, обусловленного взаимодействием аллергена со специфическими IgE-антителами, являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки. Аллергенспецифические IgE-антитела, образующиеся в избытке при контакте с аллергеном у предрасположенных к атопии лиц, фиксируются на высокоаффинных рецепторах к ним на тучных клетках. Это приводит к сенсибилизации слизистой оболочки носа, конъюнктивы. Следующий контакт с аллергеном и связывание последнего с фиксированными на тучных клетках IgE-антителами способствуют активации тучных клеток и секреции медиаторов аллергического воспаления: гистамина, триптазы, кининов, цистеиниловых лейкотриенов С4, D4, E4, фактора активации тромбоцитов. Воздействие медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторы слизистой оболочки носа, конъюнктивы приводит к возникновению клинических симптомов поллиноза. Это ранняя фаза аллергического ответа. Спустя 6–8 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, не требующая дополнительного контакта с аллергеном. Главными участниками в поздней фазе аллергической реакции являются гистамин, лейкотриены, эозинофильные белки, цитокины.

    Гистамин активно участвует в формировании как ранней, так и поздней фазы аллергической реакции, обусловливая подавляющее большинство клинических проявлений поллиноза. Будучи важнейшим медиатором аллергической реакции немедленного типа, гистамин обладает широким спектром биологической активности. Его действие осуществляется за счет активации клеточных поверхностных специфических Н1-, Н2-, Н3-, Н4-рецепторов. Основные эффекты гистамина в результате активации Н1-рецепторов выражаются в повышении проницаемости сосудов, отеке, гиперсекреции, спазме гладкой мускулатуры. Именно эти эффекты гистамина блокируются антигистаминными препаратами [6].

    К наиболее частым проявлениям поллиноза относятся аллергический ринит (АР) − 95–98%, аллергический конъюнктивит (АК) – 91–95%, пыльцевая бронхиальная астма (БА) – 30–40% [2, 5].

    Для поллиноза характерны сезонность и острые, рецидивирующие клинические проявления. Тяжесть сезонного обострения заболевания зависит от концентрации пыльцы в воздухе, длительности пыльцевого сезона, степени индивидуальной чувствительности.

    Клиническому течению поллиноза присущ ряд особенностей:

    • сезонность, связанная с периодом цветения растений;
    • тесная связь с пребыванием в определенной местности;
    • сочетание с лекарственной аллергией к препаратам растительного происхождения;
    • сочетание с перекрестной пищевой аллергией;
    • влияние погоды на течение поллиноза (обострение симптомов в сухую, солнечную, ветреную погоду, тогда как в сырую, дождливую погоду пациенты испытывают некоторое облегчение, что обусловлено снижением концентрации пыльцы в воздухе);
    • наличие в период клинических проявлений поллиноза синдрома синергичной аллергии (клинические проявления возникают на другие группы аллергенов, на которые пациенты реагируют вне сезона пыления);
    • обострение в сезон пыления хронических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь и др.);
    • асептичность (если не присоединится вторичная инфекция);
    • приступообразность (наиболее выраженные проявления в утренние и дневные часы, когда в воздухе сконцентрировано максимальное количество пыльцы).

    Наиболее типичное проявление поллиноза – риноконъюнктивальный синдром: зуд и покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазах, светобоязнь, слезотечение, в тяжелых случаях блефаро­спазм. Одновременно имеют место зуд в носу, носоглотке, ушных проходах, профузный насморк, приступы чихания, затруднение носового дыхания, чаще двустороннее, различной интенсивности, гиперемия и мацерация кожи преддверия и крыльев носа, обонятельные расстройства (аносмия или гипоосмия). В аллергическое воспаление могут вовлекаться пазухи носа, носоглотка, слуховые трубы, гортань. Как следствие – развитие синусита, евстахиита, фарингита, ларингита [2, 7].

    Аллергический ринит, относящийся к частым проявлениям поллиноза, классифицируется по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания.

    • сезонный. Возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus и др.;
    • круглогодичный. Развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при их постоянном приеме, профессиональным аллергенам.

    В соответствии с международными согласительными документами по АР (EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии)/WAO (World Allergy Organization – Всемирная организация здравоохранения) ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) 2008, 2010), АР классифицируют:

    • по характеру течения: интермиттирующий (симптомы беспокоят менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году), персистирующий (симптомы беспокоят более четырех дней в неделю или более четырех недель в году);
    • тяжести течения: легкая степень (незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон), средняя степень (симптомы нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, качество жизни существенно снижается), тяжелая (симптомы настолько выражены, что пациент в отсутствие соответствующего лечения не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, проводить досуг, спать ночью);
    • стадии течения (стадия обострения и стадия ремиссии) [8].

    При прогрессирующем течении поллиноза в среднем спустя 3–5 лет от начала заболевания часто формируется БА, для которой характерна сезонность проявлений. В большинстве случаев БА сочетается с аллергическим риноконъюнктивитом, но у 4% пациентов встречается как изолированный симптом поллиноза. Для изолированной БА характерно тяжелое течение, формирование астматических статусов.

    Около 20% пациентов, страдающих поллинозом, отмечают в сезон пыления причинно-значимых растений головные боли, резкую слабость, потливость, расстройства сна в виде бессонницы или сонливости, раздражительность и плаксивость, ознобы, гипертермию, повышенную утомляемость. Различные сочетания описанных симптомов составляют астенический синдром, обусловленный так называемой пыльцевой интоксикацией. Указанные симптомы наблюдаются при тяжелом течении поллиноза при массивной концентрации пыльцы в воздухе и поддаются терапии глюкокортикостероидами (ГКС), антигистаминными препаратами (АГП) [1, 7].

    У ряда лиц наблюдаются кожные проявления аллергии: контактная крапивница, атопический и контактный дерматит. Контактная крапивница характеризуется четкой сезонностью и в единичных случаях может быть единственным клиническим проявлением поллиноза. Контактный аллергический дерматит – редкое проявление поллиноза. Он может возникнуть на открытых участках кожных покровов при контакте с листьями или стеблями растений и проявляется гиперемией кожи с последующими везикулезными высыпаниями на пораженных участках [5]. К клиническим проявлениям перекрестной реактивности относятся синдром оральной аллергии, гастроинтестинальные симптомы, острая крапивница, ангиоотеки и анафилактический шок.

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на бедрах

    Синдромом оральной аллергии страдают около 40–70% больных поллинозом. Пациенты жалуются на зуд, покалывание и отек губ, языка, неба, глотки, ощущение кома в горле при употреблении в пищу перекрестно-реагирующих продуктов (табл. 1). Гастроинтестинальные симптомы встречаются реже: у больных могут возникать тошнота, боли в животе, кишечные колики, рвота или диарея. Такие реакции возможны и вне сезона пыления. Подобные аллергические состояния могут угрожать жизни пациентов. Это необходимо учитывать при ведении данной группы больных.

    Изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем носят функциональный характер и не регистрируются вне периода цветения. Сердечно-сосудистые изменения, обусловленные пыльцевой аллергией, характеризуются тахикардией, приглушенными тонами сердца, систолическим шумом на верхушке, повышением артериального давления. Описаны проявления поллиноза в виде пыльцевого аллергического миокардита. К редким проявлениям поллиноза относится поражение урогенитального тракта (вульвовагинит, уретрит, цистит, нефрит) [2].

    Поздняя диагностика поллиноза приводит к развитию осложнений, ухудшает прогноз заболевания, снижает качество жизни пациентов. В России только 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после выявления симптомов сезонного АР. В 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет два года, в 43% − три года, в 10% случаев – четыре года и более [9].

    Обследование пациентов с поллинозом включает:

    • сбор данных аллергологического анамнеза, который имеет первостепенное значение в диагностике поллиноза (сезонность проявлений, зависимость от погодных условий, пребывания на улице, за городом, смена места жительства или климата в сезон клинических проявлений, непереносимость ряда пищевых продуктов, а также препаратов растительного происхождения, наследственная предрасположенность) [2, 5];
    • осмотр, позволяющий установить типичную клиническую картину заболевания;
    • выполнение передней риноскопии и эндоскопического исследования;
    • проведение специфической аллергологической диагностики, включающей постановку кожных проб с аллергенами, определение специфических IgE-ангител, выпонение назального провокационного теста со специфическими аллергенами.

    Все эти методы специальной диагностики проводятся врачами аллергологами-иммунологами в специально оборудованных аллергологических кабинетах.

    Кожные пробы (prick-тесты, скарификационные и внутрикожные) проводятся в фазу ремиссии аллергического заболевания, после отмены АГП и служат уникальным инструментом выявления причинно-значимых аллергенов при условии правильного выполнения и оценки результатов. При невозможности проведения кожного тестирования, трудностях интерпретации последнего, а также в случаях, когда не удается выявить «виновный» аллерген с помощью кожных проб, определяют специфические IgE в сыворотке крови больных. Основными методами определения уровня общего и специфического IgE в практике клинико-диагностических лабораторий признаны радиоизотопный, хемилюминесцентный и иммуноферментный. Последние годы применяется молекулярная аллергодиагностика с использованием тест-системы ImmunoCAP, которая сфокусирована на разделении истинной аллергии и перекрестной реактивности. Молекулярная аллергодиагностика считается диагностическим подходом третьей линии после сбора анамнеза (первая линия), выполнения кожных тестов с аллергенами и определения аллергенспецифических IgE (вторая линия), если исследований первого и второго уровня недостаточно для точного установления диагноза.

    Результаты кожных и лабораторных тестов следует обязательно сопоставлять с клиническими симптомами заболевания, поскольку наличие сенсибилизации к аллергенам не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. В случае расхождения между данными аллергологического анамнеза и результатами кожного тестирования проводят провокационные тесты с аллергенами (назальный, ингаляционный, конъюнктивальный) [10].

    При диагностике поллиноза целесообразно проведение:

    • исследования носа. При рино­скопии обнаруживаются гипертрофия слизистой оболочки носа, особенно нижних и средних носовых раковин, сужение носовых ходов, заполненных слизистыми выделениями, их цвет варьируется от синюшного до бледно-розового. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% демонстрирует обратимость назальной обструкции. Проведение риноскопии необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЛОР-органов (синуситы, искривление перегородки носа, полипы, опухоли) [11];
    • микроскопии мазка из полости носа (подтвердить наличие эозинофилов, уровень которых при АР превышает 10% общего количества клеток);
    • риноманометрии – метода измерения носовых потоков и назального сопротивления, основанного на количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Риноманометрия позволяет получить у больных поллинозом объективные доказательства обструкции носовых путей при воздействии пыльцевых аллергенов и осуществлять мониторинг проводимой терапии [1];
    • офтальмоскопии (подтвердить типичную картину АК – отечность век, гиперемию и отечность конъюнктив, в тяжелых случаях блефароспазм, отделяемое скудное, чаще бесцветное, прозрачное, без патологических примесей (кровь, гной и др.)) [12];
    • рентгенографии придаточных пазух носа. Может определяться пристеночное затемнение пазух носа. При длительном обострении поллиноза у больного на рентгенограмме определяется симметричное гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух, реже решетчатого лабиринта и основных пазух;
    • оценки наличия сопутствующих заболеваний (астма, синусит, ларингит, фарингит, хронический средний отит, снижение слуха, головная боль);
    • оценки качества жизни (учеба, работа, нарушение сна и социальной активности). Анализируют изменение качества жизни пациентов с пыльцевой аллергией с помощью специальных вопросников PQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnare – Вопросник для оценки качества жизни при риноконъюнктивитах) и WPAI-S (Alergic-Specific Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire – Вопросник по аллергенспецифическому нарушению работоспособности) [4];
    • изучения функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом. Возможно выявление снижения объемных и скоростных показателей (ОФВ1, ПСВ, МОС), обратимости бронхиальной обструкции, что может свидетельствовать о наличии БА.

    Первичная профилактика поллиноза направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии и включает:

    • ограничение общей антигенной нагрузки;
    • рациональное питание;
    • использование методов физического оздоровления и закаливания;
    • рациональное озеленение городов (использование неаллергенных растений);
    • для родителей с атопическими заболеваниями планирование рождения ребенка вне сезона пыления.

    Вторичная профилактика поллиноза, направленная на предупреждение ухудшения состояния у лиц, которые уже страдают поллинозом, предусматривает:

    • обучение больного и членов его семьи способам лечения и профилактики пыльцевой аллергии;
    • контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы);
    • пребывание в других климатических зонах в период цветения;
    • ограничение выхода на улицу в солнечную ветреную погоду;
    • исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами;
    • ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты);
    • своевременную диагностику, адекватную фармакотерапию и аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ);
    • избегание профилактических прививок и плановых оперативных вмешательств в период пыления растений, на пыльцу которых развивается аллергия [2].

    Основными задачами лечения поллиноза являются устранение симптомов заболевания, снижение риска развития осложнений и повышение качества жизни пациентов. Цель лечения – полный контроль над симптомами поллиноза. Для достижения указанной цели применяются:

    • элиминация причинно-значимого аллергена;
    • фармакотерапия;
    • АСИТ;
    • обучение пациента.

    К специфическим методам лечения, изменяющим течение болезни, относят элиминацию аллергена и иммунотерапию аллергенами [13].

    Обязательным условием выбора тактики лечения остается индивидуальный подход к каждому больному, учитывающий клинические особенности формы и тяжести патологии, а также социальные, поведенческие и психологические аспекты, существенные для данного пациента.

    Элиминационные мероприятия. Степень тяжести и течение поллиноза определяются концентрацией пыльцы в воздухе. Элиминация аллергенов уменьшает выраженность проявлений поллиноза и потребность в медикаментозном лечении. При аллергии к пыльце растений пациентам в сезон цветения рекомендуется:

    • ограничить время пребывания на улице, особенно в сухую ветреную погоду в утренние часы, когда концентрация пыльцы максимальна;
    • пользоваться очистителями воз­духа, улавливающими пыльцу растений в помещении;
    • менять климатическую зону в период цветения причинно-значимых аллергенов;
    • носить темные очки для уменьшения попадания пыльцы на слизистую оболочку глаз;
    • по возвращении домой менять одежду, принимать душ.
    • часто проветривать помещения на работе и дома, открывать окна машины, особенно в ранние утренние часы;
    • выезжать за город или на природу;
    • применять фитопрепараты, косметические средства растительного происхождения;
    • проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период цветения причинно-значимых аллергенов [1].

    В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее все возможные меры по уменьшению контакта с аллергеном должны быть предприняты как первый шаг в лечении поллиноза. К числу приемов элиминации аллергена, исключения его контакта со слизистой оболочкой полости носа относится ирригационная терапия, включающая различные методы промывания носа и орошения буферными и солевыми растворами. Особенно важны элиминационные мероприятия для пациентов, имеющих ограничения для приема ряда фармакологических препаратов (беременные и кормящие женщины, дети раннего возраста, больные с тяжелой сопутствующей патологией).

    Образовательные программы. Важную роль играют образовательные программы для пациентов. Доказано, что обучение пациентов способно изменить течение заболевания за счет улучшения контроля состояния и качества жизни.

    Пациенты должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах, симптомах поллиноза и доступных методах лечения. Больным необходимо предоставлять информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии.

    Аллергенспецифическая иммунотерапия. АСИТ является основным патогенетическим методом лечения аллергического риноконъюнктивита и атопической БА. Иммунотерапия аллергенами – это лечение возрастающими концентрациями и дозами аллергена, вводимого подкожно или сублингвально. Иммунотерапия аллергенами имеет принципиальные преимущества перед другими методами терапии, поскольку не воздействует на симптомы заболевания, но видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и поэтому влияет на все патогенетические звенья аллергической реакции. Эффективность иммунотерапии аллергенами выражается в уменьшении продолжительности обострения, выраженности симптомов, уменьшении потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. АСИТ влияет на течение заболевания, предупреждая переход его легких форм в более тяжелые и трансформацию АР в БА, а также способна предотвратить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. АСИТ проводится только под наблюдением врача аллерголога и иммунолога [8].

    Фармакотерапия занимает важнейшее место в контроле над симптомами поллиноза. Объем медикаментозной терапии и выбор лекарственного средства зависят от многообразия клинических симптомов и соматической патологии. Основу фармакотерапии составляют лекарственные средства, действие которых направлено на основные патогенетические механизмы аллергического воспаления. Сегодня в лечении поллиноза используются лекарственные препараты шести основных групп:

    • пероральные и топические АГП;
    • топические и системные ГКС;
    • стабилизаторы тучных клеток (интраназальные и интраокулярные кромоны);
    • топические и оральные деконгестанты;
    • интраназальные антихолинергические средства;
    • антилейкотриеновые препараты [11].
    • АГП первого поколения (АГП I) для базисного приема в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и другие сопутствующие заболевания;
    • системные ГКС (внутримышечные, пролонгированные) [4].

    В таблице 2 представлены клинические эффекты различных фармакологических препаратов при аллергическом риноконъюнктивите.

    В документе ВОЗ ARIA (2001–2010 гг.) предусмотрен принцип ступенчатой терапии в зависимости от формы и степени тяжести АР [4]. При легком течении АР назначают монотерапию неседативными Н1-блокаторами или АГП местного действия либо препараты кромогликата натрия или антилейкотриеновые препараты. При среднетяжелом течении АР, а также в отсутствие эффекта на первой ступени лечения назначают топические (назальные) ГКС. При тяжелом течении или неэффективности второй ступени терапии используют комбинацию назальных топических ГКС и неседативных пероральных АГП. В отсутствие эффекта рекомендуется увеличить дозу назальных ГКС до максимально разрешенной. При необходимости следует назначить короткий курс деконгестантов (7–10 дней) или системных ГКС (максимально до трех недель) (преднизолон 20–40 мг/сут перорально).

    Лечение пыльцевой БА осуществляется по общепринятым стандартам в соответствии с рекомендациями GINA-2020 [14].

    Роль АГП в лечении сезонной аллергии

    В середине прошлого века были открыты разные классы гистаминовых рецепторов, доказана ответственность Н1-рецепторов за развитие симптомов аллергии. Именно поэтому особое место в лечении аллергических заболеваний занимают АГП. Их действие заключается в блокировании гистаминовых Н1-рецепторов на мембранах клеток различных тканей.

    Существуют две группы АГП: первого поколения (седативные) и второго поколения (неседативные). Классификация АГП представлена в табл. 3.

    АГП I имеют ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Н1-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых оболочек, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.), непродолжительным действием (требуют 2–4-кратного применения), липофильностью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие), развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Применение АГП I ограничивается их побочными эффектами, а также неблагоприятным, потенцирующим взаимодействием с алкоголем, психотропными и снотворными средствами. Кроме того, АГП I противопоказаны при сопутствующей БА. Некоторые АГП I обладают кардиотоксическим эффектом при передозировке, сокращают фазы быстрого сна, снижают способность к обучению и производительность труда, что неоднократно становилось причиной автомобильных катастроф, а также гибели младенцев из-за случайной или преднамеренной передозировки [4].

    В соответствии с рекомендациями EAACI, GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network – Европейский консорциум по изучению аллергических заболеваний и бронхиальной астмы), WAO, седативные АГП I больше не должны использоваться в качестве терапии первого выбора, за исключением случаев, когда АГП второго поколения (АГП II) недоступны или преимущества их использования перевешивают риски [15]. В частности, речь идет о парентеральном введении АГП. Как известно, парентеральных форм АГП II пока нет.

    АГП II являются высокоселективными блокаторами Н1-ги­стаминовых рецепторов. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение одного-двух часов) и продолжается до 12–24 часов. Соответственно они применяются один, максимум два раза в сутки. АГП II практически лишены или характеризуются незначительным седативным действием, которое обычно не отличается от эффекта плацебо, не влияют на холинергические и адренергические рецепторы либо такое влияние незначительно. АГП II эффективны в отношении купирования симптомов АР, аллергического конъюнктивита и крапивницы. Причем этот эффект дозозависимый [16].

    В экспериментальных исследованиях показано, что спектр фармакологической активности АГП II не ограничивается связыванием с H1-гистаминовыми рецепторами, с которыми они взаимодействуют по принципу обратных агонистов, стабилизируя Н1-рецептор в неактивном состоянии [17]. АГП подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов), снижают экспрессию адгезионных молекул (ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule 1) и Р-селектина) и некоторых цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-13, ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор)). Эти данные позволяют говорить о наличии у современных АГП противовоспалительного эффекта, опосредованного даун-регуляцией, то есть снижением экспрессии транскрипционных факторов, таких как ядерный фактор каппа B и активирующий протеин 1, отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов и адгезионных молекул [18] (рис. 1). Сказанное позволяет предположить наличие у современных АГП противовоспалительного эффекта. Учитывая, что АГП II лишены недостатков своих предшественников, они могут применяться у больных АР и аллергическим конъюнктивитом, и сопутствующей БА.

    Согласно федеральным клиническим рекомендациям, при сезонной форме АР профилактическая противоаллергическая терапия должна быть назначена после анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за одну-две недели до предполагаемого сезонного обострения. Учитывая особенности течения АР, наличие таких феноменов, как минимальное персистирующее воспаление и эффект прайминга, АГП II следует применять на протяжении всего периода цветения и отменять через 2–4 недели после окончания сезона пыления [8, 19].

    На отечественном фармацевтическом рынке представлен широкий выбор АГП II. Особого внимания заслуживает новый оригинальный неседативный АГП для облегчения симптомов аллергического риноконъюнктивита и крапивницы – биластин. В нашей стране препарат зарегистрирован в июле 2020 г. под торговым названием Никсар®. Значимый терапевтический эффект наблюдается через час после приема препарата, антигистаминное действие сохраняется в течение 24 часов. Препарат выпускается в виде таблеток, содержащих 20 мг биластина, и рекомендован для однократного применения при симптоматическом лечении аллергического риноконъюнктивита (сезонного и круглогодичного) и крапивницы у взрослых и подростков старше 12 лет. Препарат принимают по одной таблетке за час до еды или через два часа после еды. При почечной недостаточности средней и тяжелой степени тяжести скорость элиминации биластина замедляется, что может привести к увеличению его концентрации в плазме крови. Однако изменение фармакокинетических параметров не оказывает влияния на профиль безопасности биластина, так как его концентрация в плазме крови у пациентов с почечной недостаточностью остается в пределах нормы. При печеночной недостаточности клинически значимых изменений фармакокинетических параметров биластина не происходит, поскольку в печени он метаболизируется незначительно [20]. Механизм действия препарата заключается в селективном блокировании Н1-рецепторов гистамина. Препарат снижает проницаемость капилляров, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа, предупреждает индуцированный гистамином спазм гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. Биластин оказывает антагонистическое воздействие на Н1-гистаминовые рецепторы и не оказывает клинически значимого воздействия на рецепторы серотонина, брадикинина, лейкотриена D4, адрено- и мускариновые рецепторы. Биластин также может тормозить высвобождение гистамина, ИЛ-4 и фактора некроза опухоли из тучных клеток и гранулоцитов, что обеспечивает противовоспалительную активность препарата.

    Клиническая эффективность препарата Никсар® (биластин)

    Согласно результатам клинических исследований, биластин высоко эффективен при аллергическом риноконъюнктивите. Терапевтический эффект биластина при сезонном АР оценивали в двух больших международных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях с участием 1402 пациентов в возрасте от 12 до 70 лет [21, 22]. В исследованиях применялись почти идентичные дизайны, оценки эффективности и безопасности. В обоих исследованиях применяли двойной контроль: плацебо и альтернативный Н1-антигистаминный препарат второго поколения дезлоратадин [21] и цетиризин [22]. В качестве первичного исхода оценивали площадь под кривой общего счета симптомов (TSS – Total Symptom Score), учитывали назальные и неназальные симптомы. Пациенты отмечали симптомы в дневнике с 1-го по 14-й день. Назальные (заложенность, ринорея, чихание и зуд) и неназальные симптомы (глазной зуд, жжение, покраснение, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, зуд в ушах или области неба) ранжировали в баллах от 0 до 3: 0 – отсутствие симптомов; 1 – легкие симптомы, иногда возникающие, но не тревожащие; 2 – умеренно выраженные симптомы, которые появляются часто и беспокоят; 3 – резко выраженные симптомы, которые присутствуют постоянно и нарушают сон и работоспособность [21, 22]. Вторичными исходами служили общая оценка дискомфорта, вызванного ринитом, и общее клиническое впечатление исследователя. Дискомфорт измеряли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Общее впечатление врача основывалось на выраженности терапевтического эффекта и побочных явлений. Результаты лечения показали, что общий счет назальных симптомов − чихания, ринореи, зуда и заложенности и неназальных − повышенного слезоотделения, покраснения глаз, зуда в глазах и небе значительно снижался на фоне приема биластина. При использовании дезлоратадина (рис. 2) и цетиризина отмечалась аналогичная эффективность, но биластин отличался лучшим профилем безопасности по сравнению с цетиризином (рис. 3) [22]. Кроме того, биластин значительно уменьшал субъективный дискомфорт, связанный с риноконъюнктивитом, и достоверно улучшал качество жизни пациентов (р

    Клинические рекомендации при аллергии

    Лекция для студентов, обучающихся по специальности «Сестринское дело», МДК 03.01, на тему:

    «ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ»

    Татаринцев А.В., к.м.н., преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК №6»

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Острая аллергическая реакция (ОАР) – это клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа (опосредованной IgE) на воздействие различных экзогенных аллергенов при котором повреждаются собственные ткани.

    ОАР могут возникать в любом возрасте, как впервые в жизни, так и повторно, характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, риском развития осложнений угрожающих жизни.

    ЭТИОЛОГИЯ

    • аллергены жилищ,
    • пыльцы растений,
    • пищевые аллергены,
    • лекарственные средства,
    • латекс,
    • химические вещества,
    • антигены паразитов,
    • укусы насекомых.

    Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%).

    Провоцирующие факторы и факторы риска развития ОАР:

    • резкое ухудшение экологии,
    • острый и хронический стресс,
    • вредные привычки,
    • интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер,
    • бесконтрольное применение медикаментов,
    • широкое использование косметики и синтетических изделий,
    • прочное внедрение в быт средств дезинфекции и дезинсекции,
    • изменение характера питания,
    • появление новых аллергенов,
    • «генетический груз» иммунной системы,
    • широкая обязательная вакцинация населения против многих инфекционных заболеваний и др.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    По прогнозу течения и риску развития угрожающих жизни состояний ОАР подразделяются на легкие и тяжелые.

    К легким ОАР относят аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованную крапивницу.

    Тяжелые ОАР без оказания должной помощи могут привести к неблагоприятным последствиям. К ним относят генерализованную крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Аллергический ринит: затруднение носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке.

    Аллергический конъюнктивит: гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы (рис. 1), зуд, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели.

    Локализованная крапивница (рис. 2): внезапно возникающее поражение части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом.

    Генерализованная крапивница: внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом.

    Отек Квинке (рис. 3): локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями может отмечаться отек суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани и желудочно-кишечном тракте. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой.

    Анафилактический шок (АШ): снижение артериального давления и оглушенность при нетяжелом течении, коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, возможно нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение минут после инъекции лекарств и в течение 2 часов после приема пищи, (чем быстрее — тем тяжелее). Однако у 30% больных может быть отсроченная реакция на аллерген. Постепенно все проявления анафилактического шока уменьшаются, но через 2-24 часа могут усилиться вновь (поздняя фаза).

    Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических нарушений:

    1 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт. ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.

    2 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт. ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

    3 степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

    4 степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

    ДИАГНОСТИКА ОАР НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    Начальный осмотр включает оценку:

    • уровня сознания;
    • проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ);
    • сердечно-сосудистой системы (гипотензия или снижение АД);
    • состояния кожных покровов и видимых слизистых (сыпь, отек, гиперемия, следы расчесов), отмечают распространенность, локализацию, размер и цвет указанных изменений;
    • гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея).

    Обязательные вопросы при сборе анамнеза заболевания:

    • Были ли раньше аллергические реакции?
    • Что их вызывало?
    • Чем они проявлялись?
    • Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин и др.)?
    • Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т.д.)?
    • Какие меры принимались больным самостоятельно и их эффективность?
    • измерение АД,
    • измерение ЧДД,
    • измерение ЧСС,
    • измерение температуры тела,
    • аускультация легких и сердца,
    • пальпаторное исследование лимфатических узлов и брюшной полости, при отеке лица и шеи проводиться осмотр гортани.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Проводиться с токсическими и псевдоаллергическими реакциями. Для истинных аллергических реакций характерны типичные проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, риноконъюнктивит и др.), а при других реакциях ведущими являются нейровегетативные симптомы (головокружение, тошнота, рвота, понос, сердцебиение, парестезии, затрудненное дыхание, зуд, тревога и т.д.).

    ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    Задачами догоспитального этапа являются диагностика, оказание неотложной медицинской помощи и решение дальнейшей тактики ведения больного.

    Прогностически очень важно отметить симптомы анафилактического шока (слабость, головокружение, уровень сознания, снижение АД).

    При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отёка Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.

    В первую очередь необходимо прекратить дальнейшее поступления в организм больного предполагаемого аллергена: наложение венозного жгута выше места подкожной инъекции или укуса насекомым, гипотермия места инъекции или укуса, обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции разведенным раствором адреналина.

    При лёгких острых аллергических заболеваниях проводится монотерапия антигистаминными средствами: димедрол, дипразин, супрастин, тавегил, акривастин, лоратадин, цетиризин, фексофенадин. Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице.

    Применение антигистаминных средств также показано при генерализованной крапивнице и отеке Квинке.

    При развитии отека гортани и АШ необходимо применение глюкокортикостероидных гормонов (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон) и адреналина. При лечении АШ препаратом выбора является раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

    При наличии сопутствующего бронхоспазма необходимо введение β2-агонистов (сальбутамол, аминофиллин) и топические ингаляционные глюкокортикостероиды (предпочтительно через небулайзер).

    Коррекция артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов.

    Применение вазопрессорных аминов (допамин, норадреналина) возможно только после восполнения ОЦК.

    При брадикардии возможно введение атропина.

    При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Госпитализации подлежат все больные тяжелыми ОАР. При легких ОАР вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом конкретном случае.

    Список использованной литературы:

    1. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014. – 126 с.
    2. Острые аллергические заболевания: Методические рекомендации [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://cito03.ru/recomendaciya/smp/allerg.pdf (04.02.18).
    3. Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/8.anaphylaxy.pdf (04.02.18).
    4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/2.allergic_rhinitis.pdf (04.02.18)
    5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического конъюнктивита [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/3.allergic_conjunctivitis.pdf (04.02.18).
    6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/la.pdf (04.02.18).

    Библиографическая ссылка:

    Татаринцев А.В. Острые аллергические реакции: Лекция [Электронный ресурс] // Журнал «Современный медицинский колледж». М. 04 февраля 2020. URL: http://mmdc-m.su/index.php/arkhiv-materialov/uchebnye-publikatsii/108-ostrye-allergicheskie-reaktsii (дата обращения: . ).

    Полный текст лекции можно скачать по ссылке ниже.

    Диагностика и выбор лечебной смеси при аллергии к белкам коровьего молока. Обзор клинических рекомендаций

    ознакомление широкого круга педиатров и врачей других специальностей с актуальными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ).

    Белки коровьего молока (БКМ) — основные клинически значимые аллергены у детей первого года жизни. Раннее начало и правильное лечение АБКМ позволяют значительно улучшить ее прогноз и предотвратить дальнейшее развитие у ребенка более тяжелых аллергических заболеваний.

    Основа диагностики при АБКМ — тщательно собранный аллергологический анамнез. При необходимости применяются диагностическая диета и диагностическое введение продукта, содержащего БКМ. Уровни специфических IgE к БКМ и их фракциям, а также результаты кожных проб имеют вспомогательное значение в диагностике IgE­опосредованных форм АБКМ и трактуются в контексте анамнеза.

    Единственным эффективным методом лечения АБКМ является полная элиминация продуктов, содержащих БКМ, а также молока других животных на срок не менее 6 (в тяжелых случаях — 12–18) месяцев. При необходимости искусственного или смешанного вскармливания рекомендовано использовать только смеси на основе высокогидролизованных белков или аминокислот.

    Следование алгоритмам ведения детей с АБКМ, изложенным в актуальных клинических рекомендациях, определяет эффективность лечения этого распространенного заболевания.

    дети, аллергия на белки коровьего молока, пищевая аллергия, смеси на основе высокогидролизованного молочного белка, аминокислотные смеси, безмолочная диета.

    Клинические рекомендации

    Название Клинические рекомендации
    страница 1/3
    Дата публикации 12.03.2015
    Размер 342.14 Kb.
    Тип Документы

    d.120-bal.ru > Документы > Документы

    ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ:

    ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

    Под редакцией А.С.Лопатина

    ВР – вазомоторный ринит

    АР – аллергический ринит

    ННР – нижние носовые раковины

    ОНП – околоносовые пазухи

    ХРС – хронический риносинусит

    NARES — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом

    НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

    ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды

    Арефьева Нина Алексеевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», президент Ассоциации оториноларингологов Республики Башкортостан

    Вишняков Виктор Владимирович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова»

    Карпищенко Сергей Анатольевич – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»

    Козлов Владимир Сергеевич — профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель по оториноларингологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ», заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБУ «УНМЦ УД Президента РФ»

    Косяков Сергей Яковлевич — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

    Лаврова Ольга Вольдемаровна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова», руководитель «Центра ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста и первичной профилактики этого круга болезней у их детей»

    Лопатин Андрей Станиславович — профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель по оториноларингологии ФГБУ «Поликлиника №1 УД Президента РФ», президент Российского общества ринологов

    Накатис Яков Александрович — профессор, доктор медицинских наук, главный врач ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России, главный внештатный специалист-оториноларинголог ФМБА России, заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

    Пискунов Геннадий Захарович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», главный оториноларинголог Управления делами Президента РФ

    Пискунов Серафим Захарович – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

    Поляков Дмитрий Петрович – кандидат медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением НИИ Детской хирургии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

    Определение и терминология

    Вазомоторный ринит (ВР) — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.

    Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается вполне обоснованной критике. Современные консенсусные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) не рекомендуют использовать данный термин при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического.

    Тем не менее, термин «вазомоторный ринит», или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по Л.Б.Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза.

    В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ., NANIPER – nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др.

    С академической точки зрения, не стоит применять термин «вазомоторный» в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как гормональный (в т.ч. ринит беременных), медикаментозный, пищевой ринит.

    С другой стороны, столь многочисленные формулировки неудобны с позиций практического здравоохранения, тем более, что необходимость шифрования диагноза в соответствии с МКБ-10 диктует использование именно термина «вазомоторный ринит» (J30.0) в связи с отсутствием других вариантов (диагнозы «хронический ринит» (J31.0) и «другие уточненные болезни носа и носовых синусов» (J34.8) представляются еще более неточными).

    В рамках данных Клинических рекомендаций под вазомоторным ринитом подразумевается вся гетерогенная группа хронических неинфекционных неаллергических ринитов за исключением атрофического, неаллергического профессионального, ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС и специфических морфологических форм, таких как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ., NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (англ., NARMA), неаллергический ринит с нейтрофилами (англ., NARNE), неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (англ., NARESMA).

    С клинической точки зрения, среди множества существующих представляется целесообразным использование следующей этиопатогенетической классификации ВР:

    • Медикаментозный
      • Связанный с топическими деконгестантами
      • Связанный с системным применением лекарств
    • Гормональный
      • Ринит беременных
      • Ринит пубертатного периода
      • Другие
    • Рефлекторный
    • Пищевой
    • Холодовой
    • Другие
    • Психогенный
    • Идиопатический

    Кроме того, нельзя пренебрегать «смешанными формами» ринита (по Л.Б.Дайняк, 1966 иRASettipane, 2003), когда в развитии симптомов принимают участие и IgE-опосредованные механизмы, и неиммунные факторы.

    Самостоятельной классификации течения и тяжести ВР не существует, однако ряд авторов рекомендует экстраполировать классификацию аллергического ринита, приведенную в ARIA (таблица 1).

    Классификация течения и степени тяжести вазомоторного ринита

    (экстраполировано из ARIA, 2008)

    Интермитирующий Симптомы имеют место 4 дней в неделю или >4 последовательных недель
    Легкое течение Нет ни одного из перечисленных явлений:

    -влияние на дневную активность, досуг и/или спортивную активность

    -влияние на обучение или трудовую деятельность

    Симптомы присутствуют, но не мучительны

    Среднетяжелое/тяжелое течение Присутствует одно или более явление:

    -влияние на дневную активность, досуг и/или спортивную активность

    -влияние на обучение или трудовую деятельность

    Симптомы мучительны

    Эпидемиология

    ВР – широко распространенное заболевание, с которым клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Это наиболее частая форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A. Settipane, только в США насчитывается 19 миллионов больных с неаллергическим ринитом, а еще 26 миллионов страдают от «смешанных» форм. В Европе ВР страдают около 50 миллионов человек (J.B.van Rijswijk, H.M.Blom, W.J.Fokkens, 2005). В результате популяционного эпидемиологического исследования в Бельгии (n=4959), проведенного C.Bachert с соавт. (2006), неаллергический неинфекционный ринит был выявлен у 9,6% населения. При этом постоянная симптоматика имела место у 23,5% пациентов; о среднетяжелых и тяжелых симптомах сообщила более, чем половина респондентов (53,1%).

    Мета-анализ эпидемиологических исследований (R.A.Settipane, 2009) позволил гипотетически оценить число больных ВР в мире на уровне 450 миллионов человек с соотношением мужчин и женщин, равным 1:2 и средним возрастом 40,5 лет. Расчетное отношение частоты аллергического (АР) и неаллергического ринита составляет 3:1.

    В официальных ежегодных Статистических материалах Министерства здравоохранения РФ не учитывается заболеваемость ВР. Однако, экстраполируя указанное выше отношение АР/ВР, приблизительная частота впервые выявленных случаев ВР в нашей стране составляет 26,3 на 100 тыс. населения в год, а общее число пациентов с установленным диагнозом – 103 тыс. чел. (данные за 2012 г.).

    Тем не менее, статистические показатели, оцененные по обращаемости, не могут отражать истинную распространенность ВР, т.к. в основном, лишь пациенты с тяжелыми персистирующими симптомами имеют достаточную мотивацию для обращения за медицинской помощью. Тем более безрецептурный и неограниченный отпуск назальных деконгестантов в РФ, с одной стороны, позволяет пациентам самостоятельно «контролировать» симптомы, с другой, — увеличивает распространенность медикаментозного ринита.

    Медикаментозный ринит составляет 1% от всей ЛОР-патологии и до 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух (В.Н.Егоров, 2001; А.С.Аскарова, 2004; R.J.Toohil, 1981). По данным Р.М.Турсунова (2012), пациенты с медикаментозным ринитом составили 2,5% от всех обратившихся за амбулаторной оториноларингологической помощью.

    В результате опроса 1600 респондентов Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ, 2010) 4% из них признались в постоянном использовании сосудосуживающих капель/спреев. Не менее половины больных с так называемым «неаллергическим ринитом» постоянно самостоятельно используют деконгестанты (E.Mehuys et al., 2014).

    Гормональный ринит беременных в той или иной мере сопровождает каждую пятую беременность и может развиться на любом сроке гестации, но чаще во II и III триместрах (E.K.Ellegard et al., 2003).

    Многие авторы сообщают о большей распространенности ВР в возрастной группе старше 50 лет (C.Bachert et al., 2006), что, однако, не исключает возможность развития заболевания и в детском возрасте. В результате исследований P.Vichyanond с соавт. (2010) у 26,5% детей в возрасте до 14 лет с персистирующим неинфекционным ринитом был диагностирован ВР.

    Этиология и патогенез

    Основным субстратом, или органом-мишенью, патологического процесса при ВР являются нижние носовые раковины (ННР). При этом их функция, направленная на кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение), становится преувеличенной или извращенной, проявляясь неспецифической назальной гиперреактивностью. Это связано с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Как правило, вегетативный дисбаланс не ограничивается только автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождаются проявлениями общей вегетососудистой дистонии (А.С.Лопатин, 2010). Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. В свете современных воззрений на структуру и функции автономной иннервации ее деление на симпатический (адренергический) и парасимпатический (холинергический) отделы становится весьма условным. Следовательно, и рассуждения о преобладании тонуса того или иного отдела автономной нервной системы становятся бессмысленными, так как сам характер вегетативных проявлений чаще всего является смешанным. Понятно, что при ВР сбивается заданный природный баланс между различными отделами вегетативной системы за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Кроме того, имеет значение и непосредственное соотношение действия эндогенных вазоактивных веществ и нейротрансмиттеров, среди которых изначально над вазоконстрикторами (адреналин и нораденалин) численно преобладают вазодилятаторы (гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, простагландин Е2, брадикинин, оксид азота, эстроген) (по D.W.Kennedy и P.H.Hwang, 2012).

    Ряд авторов рассматривает в качестве возможной причины патологической вегетативной импульсации и формирования очагов возбуждения непосредственную очаговую патологию нервной системы (симпатического ствола, грудного отдела спинного мозга) вследствие спинальной травмы, дистрофических процессов в позвоночнике (в т.ч. остеохондроз шейного отдела) и пр.

    Одним из последствий вызванной триггерными факторами вегетативной дисфункции могут быть нарушения НАДФ-зависимого энергетического обмена, приводящие к повышенной продукции оксида азота (NO). Исследования ультраструктуры слизистой оболочки показали, что при ВР наблюдается повышенная активность NO-синтетазы в гладкой мускулатуре кавернозных сплетений, что может служить еще одним патогенетическим механизмом, приводящих к повышенному кровенаполнению носовых раковин (R.Ruffoli et al., 2000). Кроме того, ряд авторов (M.Damm, 2006) все же указывает на некоторую модифицирующую роль медиаторов иммунного воспаления (интерлейкины, лейкотриены и др).

    Рис.1.Схема нервной регуляции функции слизистой оболочки и ее поражение при ВР

    (русскоязычный вариант из кн. Ханс Бербом и соавт. «Болезни уха, горла и носа», М. «МЕДпресс-информ», 2012)

    Пусковые факторы, или триггеры, данного стереотипного патофизиологического механизма разнообразны и лишь условно могут быть разделены на внешние и внутренние. Роль одних из них неоспорима, в то время как влияние других на развитие ВР требует дальнейшего изучения.

    Факторы внешней среды:

    • температура вдыхаемого воздуха
    • изменение окружающего барометрического давления
    • химические соединения (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, острая пища, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.)
    • респираторная вирусная инфекция.

    Эндогенные или эндогенно-опосредованные факторы:

    • эмоции и стресс
    • физическая нагрузка
    • сексуальная активность
    • гормональный дисбаланс
      • эстрогены/прогестерон (пубертат, беременность, менструация)
      • гормоны щитовидной железы (гипотиреоидизм)
      • соматотропный гормон (гигантизм, акромегалия)
    • гастроэзофагеальный, гастрофарингеальный и фаринголарингеальный рефлюкс
    • механические факторы (деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа)
    • ретроназальная обструкция

    Те или иные триггерные механизмы могут иметься в любом возрасте. Возможность развития ВР в детском возрасте в настоящее время не подвергается сомнению. Ринит на фоне прорезывания зубов в грудном и раннем детском возрасте может быть расценен как первое проявление ВР. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций и сопутствующее им частое и длительное применение назальных деконгестантов, дискретность роста перегородки носа с формированием ее деформаций, распространенность гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома вегетативной дисфункции в детской популяции, выраженная ретроназальная обструкция в результате гиперплазии глоточной миндалины, дисбаланс половых гормонов и гормонов гипофиза в периоды активного роста и пубертате – все это причины манифестации ВР у детей и подростков.

    Помимо этого, в последнее время определенная роль в возникновении ВР отводится и наследственным факторам. Так, выявлена корреляция между определенными вариантами гена обонятельных рецепторов и фенотипическими проявлениями вазомоторного ринита, вызванного запахами (Bernstein J.M. et al., 2008).

    Отдельного внимания заслуживают лекарственные препараты, как непосредственно влияющие на тонус посткапиллярных венул ННР (топические назальные деконгестанты), так и системные лекарственные вещества, обладающие более сложными и опосредованными механизмами действия.

    Первая форма медикаментозного ринита, или собственно медикаментозный ринит (лат., rhinitis medicamentosa), развивается в результате длительного (свыше 10-15 дней) использования топических деконгестантов, однако у предрасположенных лиц для его развития достаточно 3-4 дня. При этом медикаментозный ринит определяется как патологическое состояние, клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата. Наиболее часто подобное состояние возникает на фоне применения α-адреномиметиков короткого действия (фенилэфрин, нафазолин, тетризолин). Основа патогенеза медикаментозного ринита заключается развитии синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную местную продукцию норадреналина, а также вызывают снижение чувствительности α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов полости носа, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. В результате этого длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию после отмены препарата.

    Вторая форма медикаментозного ринита, или лекарственно-ассоциированный ринит (англ., drug-induced rhinitis), развивается при длительном системном применении разнообразных лекарственных средств, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы. Основные представители подобных препаратов представлены в таблице 2.

    Препараты для системного применения, с которыми может быть связано развитие медикаментозного ринита (по Kennedy DW, Hwang PH, 2012 и Schroerv B, Pien LC, 2012)

    Группа Подгруппа, препараты
    Антигипертензивные бета-блокаторы

    блокаторы кальциевых каналов

    Психотропные/нейролептики хлоропромазин
    Противоэпилептические средства габапентин
    Оральные контрацептивы экзогенные эстрогены

    комбинированные контрацептивы

    Регуляторы потенции силденафил

    Гормональный ринит беременных

    Гормональный ринит беременных – отек слизистой оболочки полости носа, возникающий во время беременности и продолжающийся в течение 6 или более недель, в отсутствие признаков респираторной инфекции и аллергии и полностью купирующийся в течение 2 недель после родоразрешения (по E.K.Ellegard).

    Патогенетические основы гормонального ринита у беременных также изучены недостаточно. Основная из существующих гипотез связывает развитие ринита с повышенной секрецией прогестерона и эстрогенов во время беременности. Предполагают, что эстрогенные гормоны, ингибируя ацетилхолинэстеразу, повышают в крови уровень ацетилхолина, воздействие которого в итоге и проявляется дилатацией и переполнением кавернозной ткани носовых раковин, отеком и гиперсекрецией слизистой оболочки носа. С другой стороны, повышенная продукция эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидных гормонов, в результате чего уровень свободного кортизола в крови возрастает в 3-4 раза, и этот фактор теоретически может позитивно влиять на течение ринита во время беременности.

    Рис.2. Патогенез гормонального ринита беременных (из кн. Лопатин А.С. «Ринит», М., «Литтерра», 2010)

    Тем не менее, E.K.Ellegard et al. (1998) не удалось выявить более высокие концентрации сывороточного эстрадиола и прогестерона у беременных с симптомами ринита, зато они отметили в этой группе значительное повышение концентрации плацентарного гормона роста. N.Hamano et al. (1998) показали, что β-эстрадиол и прогестерон существенно повышают экспрессию гистаминовых рецепторов в клетках эпителия полости носа. Результатом этого могут стать резкая манифестация назальной гиперреактивности. Другие теории пытаются объяснить причины этой формы ринита эмоциональным стрессом либо увеличением объема циркулирующей крови, которое в сочетании с индуцированной прогестероном дилатацией гладкомышечных волокон полости носа также может вызывать затруднение носового дыхания (M.Schatz, R.S.Zeiger, 1998). В любом случае, выделение конкретных триггеров ВР зачастую оказывается невозможным, как, например, у беременной женщины, перенесшей острую респираторную вирусную инфекцию, по поводу которой она получала топические назальные деконгестанты, а также гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне увеличения размеров матки.

    Ведущими симптомами ВР являются постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения из носа или, чаще, стекающие в носоглотку. У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.

    Условно, по преобладающим клиническим проявлениям, больных ВР можно разделить на две группы:

    — с «текущим», или «влажным» носом (англ., “runners”)

    — с «сухим», или «заложенным» носом (англ., “blockers”)

    Более характерные для АР симптомы: зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа, конъюнктивальные симптомы – встречаются при ВР значительно реже, однако не исключают данного диагноза. При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, брадикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М.Пухлик, 1999). В случае медикаментозного ринита (rhinitis medicamentosa) ведущей жалобой является указание на зависимость от использования назальных деконгестантов.

    При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

    Диагностика и дифференциальная диагностика

    Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита. Если рассматривать ВР как «диагноз исключения», его диагностика и дифференциальная диагностика неразрывно связаны. Важным является тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов, провоцирующих появление симптомов; оценки состояния вегетативной нервной системы в целом и эмоционального статуса пациента, косвенных или прямых указаний на гормональный дисбаланс, а также определение спектра сопутствующих заболеваний и проводимой по поводу них базисной терапии. В каждом случае следует заострить внимание на частоту применения топических назальных деконгестантов, а в случае констатации их постоянного использования – на кратность в течение дня и «стаж» зависимости.

    Широко используемый в англоязычной литературе термин «неинфекционный неаллергический ринит» определяет основные направления дифференциальной диагностики. Инфекционная этиология исключается, прежде всего, путем дифференциальной диагностики с хроническим риносинуситом (ХРС), для которого характерно наличие постоянного слизистого или слизисто-гнойного секрета в области выводных отверстий, вовлеченных в воспалительный процесс околоносовых пазух (ОНП) (средний, верхний носовые ходы, сфеноэтмоидальный карман). В связи с этим ключевыми являются передняя риноскопия и эндоскопия полости носа. Указания на обострения патологического процесса с манифестацией всей симптоматики, выраженной головной болью и/или болью в областях проекции ОНП, появлением признаков интоксикации также свидетельствуют в пользу ХРС. В случае подозрения на ХРС рекомендована компьютерная томография ОНП.

    Прежде чем поставить диагноз «вазомоторный ринит» врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными ингаляционными аллергенами (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые) либо исследования сыворотки на содержание специфических IgE к тем же группам аллергенов (методы РАСТ, МАСТ, Immunocap). Дифференциальной диагностики с АР требуют даже, на первый взгляд, типичные формы рефлекторного ВР. Так, характерная для пищевого ринита реакция на острую, горячую пищу или алкогольные напитки в виде чихания, ринореи и заложенности носа в ряде случаев может быть обусловлена не рефлекторными реакциями, опосредованными блуждающим нервом, а сенсибилизацией к пищевым продуктам и грибкам (в случае приема вин, пива) или перекрестной аллергией на пыльцу растений. Необходимо помнить, что достоверных клинических и риноскопических признаков, позволяющих дифференцировать ВР и АР, не существует.

    Помимо АР требует исключения и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Сходный по клиническим проявлениям с ВР, он сопровождается выраженной эозинофилией крови и назального секрета в отсутствии других маркеров аллергии. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком, отличающим NARES от ВР и АР, является отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K.Ito, 1993). Из клинических признаков стоит обращать внимание на снижение обоняния у пациентов с NARES. По данным D.Schiavino et al. (1997) этот симптом (вплоть до аносмии) присутствует почти у 30% больных, что не характерно для АР и ВР.

    Определенную помощь в выявлении гиперэргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, но эти методики крайне сложны для клинической практики, и их стандартизация остается пока делом будущего. Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ назального секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим, вазомоторным ринитом и у здоровых лиц (Y.Iguchi et al., 2002; F.Tosun et al., 2002). В отличие от назального секрета больных аллергическим ринитом, в котором существенно повышена концентрация альбуминов и, в частности, их характерной фракции с молекулярным весом порядка 26 кД, при вазомоторном рините содержание этих белков в секрете в 2-5 раз ниже.

    Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) неспецифичны и имеют второстепенное значение и могут быть использованы лишь для объективной оценки эффективности консервативного или хирургического лечения.

    К сожалению, стоит признать, что возможности дифференциальной диагностики ВР в условиях практического здравоохранения невелики. Так, даже исключив диагноз АР стандартными методиками, нельзя полностью отрицать аллергическую природу ринита в силу как минимум двух причин. Во-первых, согласно недавно сформулированной концепции энтопии, возможно существование аллергического воспаления в пределах слизистой оболочки без повышения уровня системных маркеров, что получило название «локальный аллергический ринит» (англ., LAR). Диагностика данного состояния основывается лишь на определении специфических IgE назального секрета и/или назальных провокационных тестов с аллергенами (C.Rondon et al, 2012), стандартные методики которых еще не внедрены в рутинную практику. Во-вторых, практически во всех случаях, клинические проявления при дебюте АР «опережают» положительные результаты кожного тестирования и серологические маркеры. По данным C.Rondon et al. (2009), кожные пробы 24% пациентов с изначально диагностированным ВР через 3 и более лет при повторном выполнении становятся положительными, что приводит к пересмотру диагноза. В наибольшей степени это касается педиатрической оториноларингологии, так как в большинстве случаев начало клинических проявлений АР приходится именно на период детства.

    В случае наличия явных этиопатогенетических факторов и триггеров, связанных с манифестацией ВР, таких как беременность, постоянное использование назальных деконгестантов, реакция на холод, возможным становится верифицировать ту или иную форму ВР (гормональный ринит беременных, медикаментозный, рефлекторный и др). В иных случаях ВР расценивается как идиопатический.

    Таким образом, диагноз «вазомоторный ринит» зачастую не может быть поставлен при первом визите к врачу и требует назначения дополнительных методов исследования и, при наличии показаний, консультаций специалистов (аллерголог, невролог, гинеколог-эндокринолог, гастроэнтеролог и др), а иногда – динамического наблюдения.

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита

    Прочитайте:

    1. IV. Клинические признаки развивающегося эндотоксикоза
    2. IV. Методические рекомендации для самостоятельной проработки.
    3. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
    4. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
    5. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
    6. IX. Клинические задачи и тестовый контроль.
    7. XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА.
    8. XII. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОКСИИ
    9. XII. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА.
    10. XXI. Рекомендации.

    Экспертный совет: модератор — А.С.Лопатин (Москва) И.С.Гущин (Москва), А.В. Емельянов (С.-Петербург), В.С.Козлов (Ярославль), С.В.Коренченко (Самара), Г.З.Пискунов (Москва), С.В.Рязанцев (Санкт-Петербург), Р.А.Ханферян (Краснодар)

    Введение
    Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами – выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.
    AР – одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и в тяжелых случаях создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, и тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы.
    В СССР и затем в России в течение длительного периода времени существовала и существует тенденция к занижению реальных цифр о распространенности АР, недооценивалась роль АР среди других болезней человека, использовались неподходящие классификации и методы лечения, эффективность которых сомнительна или не доказана в добросовестных научных исследованиях. Описание классификации и методов лечения АР в русских учебниках зачастую противоречит общеизвестным научным фактам. В последние годы появился целый ряд коротких монографий, освещающих вопросы современной фармакотерапии АР, однако в них зачастую просматриваются тенденции к неоправданному “выпячиванию” отдельных препаратов и методов лечения, тогда как другие не менее эффективные остаются в тени. В то же время отечественные школы аллергологии и ринологии имеют богатый и оригинальный опыт в данной области, и их подход к терапии АР в ряде случаев выглядит более обоснованным, чем предлагаемый в зарубежных клинических руководствах. Целью группы экспертов, представляющих данные клинические рекомендации, являлось создание руководства для врачей оториноларингологов, аллергологов, терапевтов и педиатров. Для этого мы попытались провести объективный и независимый анализ данных по диагностике и лечению АР, представленных в международных документах и русскоязычных публикациях.

    Таблица 1. Характеристики основных форм АР

    Клинические проявления САР КАР
    Заложенность носа Преходящая Постоянная, ведущий симптом
    Выделения Водянистые (у большинства больных) Слизистые, стекающие в носоглотку, непостоянные
    Чиханье Всегда Непостоянное
    Снижение обоняния Редко Обычно
    Глазные симптомы Обычно Редко
    Хронический синусит Эпизодически Нередко

    Таблица 2. Меры по предупреждению контакта с аллергенами

    Пыльцевые аллергены
    Больше находиться в помещении во время цветения растений
    Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом
    Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения
    Аллергены домашней пыли
    Использовать защитные покрытия для постельного белья
    Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60оC
    Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями
    Желательно, чтобы уборку не проводил сам больной
    Установить в квартире очистители воздуха
    Аллергены домашних животных
    По возможности избавиться от домашних животных, не заводить
    новых
    Животные никогда не должны находиться в спальне
    Регулярно мыть животных

    Таблица 3. Характеристики препаратов для медикаментозного лечения АР

    Характеристика Пероральные антигистаминные Интраназальные антигистаминные Интраназальные кортикостероиды Интраназальные деконгестанты Ипратропиума бромид Интраназальные кромоны
    Ринорея ++ ++ +++ ++ +
    Чиханье ++ ++ +++ +
    Зуд ++ ++ +++ +
    Заложенность носа + + +++ ++++ +
    Конъюнктивит ++ ++
    Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5-15 мин 15-30 мин Различное
    Длительность 12-24 ч 6-12 ч 6-12 ч 3-6 ч 4-12 ч 2-6 ч
    Примечание. + – минимальный эффект; ++++ – выраженный эффект (при естественной экспозиции).

    Эпидемиология
    По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) – от 1 до 18% [1]. Данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространенности данной болезни, так как они не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом. Несвоевременность диагностики АР очевидна. В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов САР, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% – 3 года, а 10% пациентов страдают САР до верификации этиологии аллергии 4 года и более [2, 3].
    Точную информацию о распространенности АР дают только исследования в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных климато-географических регионах России, распространенность аллергических заболеваний колебалась от 3,3 до 35% и в среднем составила 16,5%. Удельный вес САР в структуре аллергических заболеваний также зависит от климатогеографических условий. Наивысшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где в некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний. По данным [2], распространенность АР в Москве составляет 12%, в Ленинградской области – 12,7%, Брянской – 15%, Ростовской – 19%, Свердловской – 24%, Удмуртии – 21%. В Восточной Сибири АР болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков [4]. Высокая распространенность САР отмечена в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области, где большинство случаев САР связано с аллергией к сорному растению амброзии.
    В целом эпидемиологические исследования позволяют заключить, что от 10 до 25% людей страдают АР.
    Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Так, распространенность САР в Швейцарии в
    1926 г. была менее 1%. Этот показатель увеличился до 4,4% в 1958 г., 9,6% в 1985г. и до 13,5% в 1993 г. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла в 4–6 раз и пик ее приходится на молодой возраст – 18–24 года. Ряд наблюдений показал, что САР чаще встречается в городе, чем в сельской местности, и японские исследователи связывают эти различия с возрастающим загрязнением воздуха в городах выхлопными газами автомобилей. Однако в Англии распространенность САР в городах и индустриальных зонах ниже, чем в сельской местности. Разница в заболеваемости САР между городским и сельским населением, которая в 1926 г. была очень высокой в Швейцарии, в настоящее время практически равна нулю. Результаты многолетних наблюдений по Российской Федерации свидетельствуют о том, что более высокая заболеваемость АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах, но и это не позволяет нам сейчас сказать, что существует прямая причинная связь между загрязнением воздуха выхлопными газами и заболеваемостью АР. Целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, месяц рождения, возраст, в котором произошел первый контакт с пыльцевым аллергеном, величина семьи и порядковый номер ребенка в ней, курение матери и характер вскармливания, могут влиять на заболеваемость САР.
    АР может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев – хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой, 78% таких больных в возрасте от 15 до 30 лет имеют повышенные уровни сывороточных IgЕ к основным аэроаллергенам. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.

    Классификация и этиология
    В зависимости от периодичности воздействия аллергена AР выделяют две основные формы заболевания: сезонную и постоянную (круглогодичную). САР вызывается пыльцой растений. Периодичность манифестации симптомов САР зависит от климатических условий данной географической зоны и сезонности цветения растений. В центральной полосе России отмечаются три пика манифестации симптомов САР. Первый из них связан с цветением деревьев: березы, ольхи, орешника в конце марта – апреле. Второй пик наблюдается в июне – июле, когда начинают цвести злаковые травы – ежа сборная, тимофеевка, рожь, пшеница, овес и др. Третий пик связан с пылением сорных трав, в первую очередь полыни, которая начинает цвести в конце августа и заканчивает в конце сентября. В южных областях России, в частности в Ростовской области, на Черноморском побережье Кавказа и в Краснодарском и Ставропольском краях, третий пик является основным и вызывается цветением амброзии.
    Причиной КАР чаще всего бывают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, плесеней, содержащихся в стенах зданий, пера подушки и шерсть животных – кошки, собаки, морской свинки, лошади и др. Следует помнить, что если появление симптомов САР имеет достаточно четкие временные рамки, то выраженность проявления симптомов КАР (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР не является постоянным в строгом смысле этого слова, он может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. Проявления АР могут быть связаны с воздействием профессиональных факторов, и это дает основания для выделения профессионального АР в отдельную форму.
    В России по-прежнему популярной остается классификация Л.Б.Дайняк, которая использует термин “вазомоторный ринит”, разделяя последний на две формы: аллергическую и нейровегетативную. В результате таких разногласий пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом “вазомоторный ринит” без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. Такая путаница наносит серьезный вред здоровью пациента и часто способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. Экспертная группа подчеркивает важность использования общепринятой классификации и четкого разделения аллергического и неаллергического ринита при планировании лечебных мероприятий. Диагноз “вазомоторный ринит” не следует выставлять без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания

    Патогенетические механизмы АР
    АР, как круглогодичный, и сезонный, является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.
    Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce-рецепторы I типа – Fce RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены (B4 и C4) и кинины. Действием именно этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа.
    После разрешения ранней фазы через несколько часов без дополнительной аллергенспецифической провокации возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный интервал времени. Поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL-4 (или IL-13), продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2- клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При КАР, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, наблюдается персистирующее воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов.

    Диагностика
    Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов. Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом.
    Клинические проявления АР характеризуется четырьмя классическими симптомами: щекотанием в носу, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать раздраженный кончик носа. При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Особенности двух основных форм AР представлены в табл. 1.
    Основным методом выявления причинных аллергенов, а следовательно, и диагностики АР являются кожные пробы. Эти пробы проводятся в оборудованных кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест), когда стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте нанесения диагностикумов и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. В качестве контроля используют тест-контрольную жидкость(отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль). В нашей стране этот метод стал шире использоваться в последние годы, но пока не заменил полностью скарификационных проб. Последние являются более чувствительными, но менее специфичными и дают большее число ложноположительных реакций. Внутрикожные пробы не нашли широкого применения в диагностике АР и применяются ограниченно, лишь в случае необходимости аллергометрического титрования.
    Выявление аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, необходима для выполнения основных профилактических и лечебных процедур: элиминации причинных аллергенов и проведения специфической иммунотерапии. Однако наличие положительных кожных проб на определенный аллерген (в частности, сомнительных и слабоположительных) далеко не всегда означает, что в данный период у данного пациента этот аллерген имеет клиническое значение и соответственно должен быть использован для проведения специфической иммунотерапии (СИТ). Поэтому для установления клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) оправданным является проведение аллергенспецифических провокационных интраназальных диагностических проб.
    Результаты кожных проб не являются абсолютными еще и потому, что на их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат). Аллергенспецифическая диагностика (так же как и терапия) должна проводиться только с использованием коммерческих стандартизированных аллергенных экстрактов, разрешенных к применению в России.
    Определение общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов IgЕ
    в сыворотке также нередко используется при диагностике АР (например, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен, когда аллерген не выявляется при кожных пробах, при невозможности постановки кожных проб и др.). Эти случаи ограничены по существу следующими вариантами:
    1. Низкая чувствительность кожи к аллергической реакции (ранний детский или пожилой возраст пациентов).
    2. Подавление кожных аллергических реакций вследствие приема противоаллергических лекарственных препаратов и невозможность их отмены (например,Н1-антагонисты, кромоны, кортикостероидны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов).
    3. Наличие кожных проявлений, делающих в этот момент невозможным постановку диагностических проб.
    4. Чрезвычайно высокая степень аллергенспецифической гиперчувствительности (например, при гиперчувствительности к ядам перепончатокрылых, к лекарственным препаратам), делающая высоковероятным возникновение тяжелых системных побочных реакций.
    В таких случаях для определения вероятного аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, вспомогательное значение может иметь определение аллерген-специфических IgE одним из существующих способов иммунохимического анализа. Полученные результаты необходимо сопоставить с результатами кожных проб, и поскольку сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами, прежде чем подбирать методы лечения, такие как иммунотерапия или экологический контроль.
    Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровни выше 100–150 Ед/л считаются повышенными. Определение аллергеноспецифичных антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным (РАСТ), радиоиммунным, иммуноферментным или хемилюминесцентым (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Широкое использование современных методов выявления специфических IgE (например, AutoCap) ограничено их высокой стоимостью.
    Внутриносовой провокационный тест проводится только после постановки кожных проб с теми аллергенами, на которые были получены положительные реакции и служит для подтверждения того, что данный аллерген действительно имеет клиническое значение в манифестации АР. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, в частности у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться соответственно подготовленным персоналом в специальном кабинете и результаты его должны быть подкреплены объективными методами исследования (риноскопия, риноманометрия).
    Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа. Эти методы помогают в дифференциальной диагностике между АР (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также в оценке эффективности лечения АР.
    Ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерной особенностью является типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений.
    Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта, а также активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия имеют второстепенное значение в диагностике АР. Для исследования обоняния используют пахучие вещества в градиентных разведениях, а при определении скорости мукоцилиарного транспорта обычно применяют стандартный сахариновый тест. Такие методы, как рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм АР, в частности при полипозном риносинусите, при планировании объема хирургического вмешательства.

    Дифференциальная диагностика
    Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. Сюда относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты медикаментов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) – медикаментозный ринит.
    Следует остановиться отдельно на понятии “вазомоторный ринит”, который традиционно популярен среди российских оториноларингологов. Они по-прежнему пользуются старой классификацией Л.Б.Дайняк, которая называет АР одной из форм “вазомоторного ринита” и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Составители международных рекомендаций по диагностике и лечению ринита советуют пользоваться термином “идиопатический ринит”, мотивируя это тем, что все формы ринита (за исключением атрофического) сопровождаются в той или иной степени явлениями дисбаланса вегетативной иннервации кавернозной ткани носовых раковин. Авторы данных рекомендаций в целом согласны с такой точкой зрения и предлагают пользоваться диагнозом “идиопатический вазомоторный ринит” или просто “вазомоторный ринит” лишь в тех случаях, когда истинная причина вазомоторных явлений в полости носа остается неизвестной.
    При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования у пациентов с симптомами ринита, так как у одного пациента могут быть выявлены несколько заболеваний, требующих различного подхода.

    В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения АР:

    · предупреждение контакта с аллергенами;

    Предупреждение контакта с аллергенами
    Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, первое, что следует сделать для того, чтобы купировать симптомы АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение контакта с ними. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект от контроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением (табл. 2).
    Анализ последних данных не подтвердил эффективности мероприятий по элиминации клеща домашней пыли при бронхиальной астме. Снижения содержания клещей до необходимого уровня часто не удается достигнуть, и это не позволяет полностью купировать симптомы заболевания. Подобные исследования при АР не проводились.
    Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных – это удаление животных (кошек, собак) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется раз в неделю. Если удаление кошки неприемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома. Избежать контакта с пыльцой часто невозможно из-за ее высокой проникающей способности.

    Медикаментозное лечение
    В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов, причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания.
    1. Антигистаминные средства.
    2. Кортикостероиды.
    3. Стабилизаторы тучных клеток.
    4. Сосудосуживающие препараты.
    5. Антихолинергические средства.
    Пероральные антигистаминные препараты
    Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию симптомов АР и в ряде исследований было наглядно подтверждено повышение содержания гистамина в секрете полости носа у атопиков как после интраназальной провокации аллергеном, так и во время его естественной экспозиции. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа преимущественно обусловлено его контактом с рецепторами первого типа (H1). Большинство клинических проявлений АР может купироваться введением антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.
    Использование антигистаминных препаратов первого поколения (дифенгидрамина, хлоропирамина, хифенадина, клемастина, диметиндена, прометазина и др.) сильно ограничено из-за их седативного и холинергического эффекта, короткого периода полувыведения и других недостатков, включающих, в частности:

    · необходимость многократного приема в сутки;

    · действие на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение, и мочевыводящую систему;

    · местно-анестезирующий эффект на слизистые оболочки, вызывающей их сухость;

    · формирование тахифилаксии и необходимость смены одного препарата другим в процессе курсового лечения.

    В этой связи применение антигистаминных препаратов первого поколения при АР оправдано, главным образом, ппо экономическим мотивам и соображениям доступности лекарственного препарата для конкретного пациента. При назначении таких препаратов следует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпочтение препаратам с наилучшим профилем безопасности. Примером последних могут быть отечественные препараты фенкарол и диацин (неседативный препарат из диазолина и цинка, оказывающий пролонгированное противогистаминное действие, лишенный раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт с возможностью однократного приема в сутки).
    Антигистаминные препараты второго поколения – селективные антагонисты Н1-рецепторов (терфенадин, астемизол, акривастин, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин и дезлоратадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но, так же как и препараты первого поколения, они малоэффективны в плане восстановления носового дыхания. Последнее поколение Н1-антагонистов в рекомендуемых дозах оказывает незначительное седативное действие, которое не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований.
    При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие как конъюнктивит и кожные проявления аллергии. Экспериментальные исследования показали, что антигистаминные препараты второго поколения могут воздействовать на выделение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), на выраженность воспалительной клеточной инфильтрации и индуцированную аллергеном экспрессию ICAM-1 на эпителиальных клетках как в ранней, так и в поздней фазах аллергической реакции. H1-антагонисты характеризуются быстрым началом действия (в течение 1–2 ч) и длительным эффектом (до 12–24 ч). Исключение составляет акривастин, который имеет более короткий период действия.
    Астемизол, терфенадин, лоратадин, дезлоратадин и в меньшей степени акривастин трансформируются в активные метаболиты с помощью системы цитохрома Р-450 в печени. Цетиризин и фексофенадин отличаются от других антигистаминов тем, что они не метаболизируются в печени и в неизмененном виде выводятся с мочой и калом. Система цитохрома Р-450 отвечает также и за метаболизм и других лекарственных препаратов, которые оказывают конкурентное действие. В этом случае одновременное назначение противогрибковых препаратов (кетоконазол) или макролидных антибиотиков (эритромицин) может создать повышенные концентрации неметаболизированных препаратов. Грейпфрутовый сок может вызвать подобный эффект. Эти взаимодействия были, в частности, продемонстрированы на примере терфенадина и астемизола, которые, действуя на цикл реполяризации сердечной мышцы, вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и повышают риск развития тяжелой сердечной аритмии (вплоть до мерцания желудочков). Кардиотоксический эффект этих препаратов развивается крайне редко, и он связан с дозозависимой способностью исходных соединений блокировать К + -каналы желудочковых миоцитов, которые играют центральную роль в реполяризации желудочков. Побочные явления со стороны сердца, возникавшие при приеме Н1-антагонистов, не связаны с их антигистаминным действием, а обусловлены кардиотоксическим эффектом исходных соединений в условиях повышения их концентрации в крови, что убедительно показано на примере терфенадина и астемизола, которые уже изъяты из употребления в целом ряде стран и не рекомендуются к применению при лечении АР. Другие метаболизируемые препараты данной группы можно считать относительно безопасными при условии соблюдения правил их назначения: исключении одновременного приема макролидных и противогрибковых антибиотиков, ограничении применения у пациентов с патологией печени и страдающих нарушениями ритма сердца. Для этих пациентов следует подбирать препараты, которые не метаболизируются и не оказывают кардиотоксическое действие. Такие препараты, как акривастин, лоратадин и дезлоратадин не требуют этих предосторожностей.
    Таким образом, пероральные антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться как средства первого выбора при лечении легких и средней тяжести форм AР в тех случаях, когда затруднение носового дыхания не является ведущим симптомом. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым один раз в день, и рекомендуемые дозы, не должны превышаться.
    Антигистаминные средства с деконгестантами
    Антагонисты Н1-рецепторов эффективны при ринорее, чиханье и зуде в полости носа, но их воздействие на заложенность носа ограничено. Комбинация Н1-блокаторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилпропаноламином, фенилэфрином) была предложена, чтобы компенсировать этот недостаток. Проведенные исследования показали более высокую эффективность таких комбинированных препаратов по сравнению с самими антигистаминными средствами. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать выраженную бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, и эти побочные эффекты пока недостаточно исследованы у детей и пожилых людей, которые могут быть наиболее чувствительны к действию препаратов. Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингом и не могут применяться спортсменами перед соревнованиями.

    Топические антигистаминные препараты
    В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают ринорею и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР.
    Азеластин и левокабастин выпускаются в виде носового спрея и глазных капель (для лечения аллергического конъюнктивита). Эти препараты дают эффект, сравнимый с пероральными антигистаминными препаратами. Их преимуществом является более раннее начало действия и на носовые, и на глазные симптомы. При местном введении в рекомендуемых дозах азеластин и левокабастин не дают никакого седативного эффекта. Описан лишь один специфический побочный эффект азеластина – кратковременное извращение вкуса.
    Топические антигистаминные препараты характеризуются быстрым началом действия (меньше 15 мин) при низкой дозе, но их действие ограничено пределами органа, в который они вводятся. Эти препараты обычно применяются дважды в день для поддержания необходимого клинического эффекта. Их назначение рекомендуется при легких формах заболевания, ограниченных одним органом, или “по потребности” на фоне курса лечения другими препаратами.

    Топические кортикостероиды
    С момента появления беклометазона дипропионата в 1973 г. местное лечение кортикостероидами успешно используется при AР. В последующие годы были разработаны еще несколько топических кортикостероидных препаратов, применяемых в виде назальных спреев, реже – капель. В настоящее время на российском рынке имеются три топических назальных кортикостероидных спрея: беклометазона дипропионат, мометазона фуроат и флутиказона пропионат.
    Оказывая выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, кортикостероидные препараты воздействуют практически на все моменты патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток (и выделяемого ими гистамина), эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают уровень экспрессии молекул адгезии, секреции слизистой оболочки, экстравазации и тканевого отека, а также уменьшают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям.
    Регулярное использование топических кортикостероидов эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и щекотание в носу. Целый ряд плацебо-контролируемых клинических исследований, проведенных с беклометазона дипропионатом, флутиказона пропионатом и мометазона фуроатом, показали высокую эффективность этих соединений. При АР они более эффективны, чем системные и топические антигистаминные препараты и топический кромогликат натрия. Метаанализ подтвердил превосходство топических кортикостероидов над антигистаминными препаратами в плане воздействия на все симптомы АР.
    Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой оболочки носа. Эти препараты иногда могут вызывать побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и непродолжительные носовые кровотечения, но эти местные осложнения не опасны и чаще бывают связаны с неправильным применением препарата, когда струя из пульверизатора направляется в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа. Вероятно, с этим же фактором связаны и казуистические наблюдения перфорации перегородки носа при продолжительном использовании кортикостероидных спреев.
    Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч), а их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. При сильном отеке слизистой оболочки полости носа, когда инсуффлируемый препарат не может достичь всех отделов полости носа, в начале курса лечения требуется назначение промываний полости носа теплым физиологическим раствором и деконгестантов (например, ксилометазолина) сроком на 5–7 дней. Топические кортикостероиды должны применяться регулярно, а при тяжелых формах САР для достижения желаемого эффекта нужно начинать их прием до начала сезона цветения.
    Незначительный системный эффект современных интраназальных кортикостероидов объясняется их низкой биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией и почти полной биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень. Эти препараты в силу перечисленных особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов. Пациенты, страдающие АР, ассоциированным с бронхиальной астмой, нередко пользуются как ингаляционными, так и интраназальными формами кортикостероидов. В этом случае необходимо соблюдать осторожность и не превышать суммарную дозу препарата, чтобы избежать нежелательных побочных явлений.
    Таким образом, способность топических кортикостероидов воздействовать на все симптомы АР, включая заложенность носа и нарушение обоняния, выгодно отличает их от других методов фармакотерапии, особенно при КАР, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Топические кортикостероиды можно охарактеризовать как наиболее эффективные препараты, являющиеся средством первого выбора при лечении пациентов, страдающих AР с умеренными, выраженными и/или персистирующими симптомами.

    Системные кортикостероиды
    Системные кортикостероиды не относятся к препаратам выбора при лечении AР, скорее они являются средством “последней надежды”. Хотя кортикостероиды часто применяются в клинической практике, имеется лишь небольшое количество контролируемых научных исследований, обосновывающих их использование. Недостаточно изучены в сравнительных исследованиях оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы.
    В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии при АР практически полностью отпала. Она возникает в основном при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР. В этих случаях кортикостероиды могут назначаться перорально (например, преднизолон в начальной дозе 20–40 мг/день) или в виде депо-инъекций. Они оказывают широкий спектр действия и эффективно купируют большинство симптомов ринита, особенно заложенность носа и снижение обоняния.
    В настоящее время в литературе нет доказательных данных, касающихся эффективности и безопасности повторных введений депонированных кортикостероидов. Единственное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность пероральных и инъекционных кортикостероидов при ринитах, показало преимущества введения депо-препарата. Тем не менее есть аргументы и в пользу перорального введения: оно дешевле и дозировка препаратов может быть изменена в соответствии с динамикой заболевания. При выборе того или иного метода введения следует помнить, что инъекция 80 мг метилпреднизолона соответствует 100 мг преднизолона, а длительное высвобождение первого из депо в течение всего срока подавляет гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковую систему сильнее, чем однократная доза, принятая внутрь утром. Инъекции депо-препарата могут вызывать втяжение кожи вокруг места введения из-за атрофии тканей. Так как нежелательные эффекты системных кортикостероидов развиваются лишь при продолжительном приеме, при АР рекомендуется проводить лишь кратковременные курсы (10–14 дней). Местного введения депо-препаратов в отечные носовые раковины и полипы следует избегать, поскольку описаны серьезные осложнения этого метода, связанные с эмболией сосудов сетчатки (слепота). Следует помнить, что введение депонированных кортикостероидов в носовые раковины и полипы фактически является одной из методик системной кортикостероидной терапии. Противопоказаниями к назначению системных кортикостероидов являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.
    В отличие от местного при системном введении кортикостероиды достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух, следовательно, короткие курсы такого лечения, могут оказаться весьма полезными. Однако хотя системные кортикостероиды и эффективны в купировании симптомов АР, они ни в коем случае не должны использоваться как препараты первого выбора, а лишь в тех случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора, в частности у пациентов с тяжелыми формами КАР, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух, может быть назначен короткий курс (до 2 нед) пероральной кортикостероидной терапии не чаще, чем один раз в полгода. Применения системных кортикостероидов следует избегать у детей, беременных женщин и пациентов с известными противопоказаниями.

    Кромоны
    Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия. Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Ca 2+ -каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или ингибируют окислительное фосфорилирование. In vitro было установлено, что недокромил натрия ингибирует активацию нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, моноцитов и тучных клеток. Предполагается также “местный анестезирующий” эффект, связанный со стимуляцией чувствительных нервов.
    Эффективность кромонов при САР довольно низка, особенно в сравнении с топическими кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Последние значительно превосходят ДСКК и в эффективности, и в удобстве режима приема для пациентов (необходимо вводить ДСКК многократно в течение дня). Наблюдения подтвердили неприемлемость препаратов, которые приходится вводить 4–6 раз в день. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. С другой стороны, и ДСКК, и недокромил натрия безопасны и практически полностью лишены побочных эффектов.
    Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль в профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.

    Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)
    Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. С фармакологической точки зрения сосудосуживающие препараты, доступные для клинического применения, включают a1-адреномиметики (фенилэфрин), a2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, амфетамин), и препараты, предотвращающие утилизацию норадреналина (кокаин, трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин).
    Топические деконгестанты способны эффективно восстанавливать носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин уменьшает его примерно на 0,5–2 ч с максимальным снижением резистентности на 17%. Продолжительный эффект оксиметазолина и ксилометазолина объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.
    Пероральные вазоконстрикторы такие как эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин, в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем местные деконгестанты, но зато не вызывают “рикошетной” вазодилатации. Большинство исследований, проведенных с топическими деконгестантами, показали, что кратковременные курсы лечения не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (>10 дней) использование топических вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа и развитию лекарственного (медикаментозного) ринита.
    Таким образом, короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин взрослым старше 60 лет, беременным женщинами, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим b-блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы.

    Антихолинергические препараты
    Парасимпатическая стимуляция, опосредованная классическим медиатором ацетилхолином, вызывает водянистую секрецию слизистой оболочки и расширение кровеносных сосудов, снабжающих железы. Мускариновые рецепторы серозно-слизистых желез могут быть заблокированы антихолинергическим препаратом ипратропиумом бромидом, выпускаемым в ряде стран в виде носового спрея. Однако в России этот препарат доступен лишь в форме для пероральных ингаляций, поэтому он не может использоваться для лечения АР.
    Сравнительная характеристика препаратов, применяющихся в терапии АР, представлена в табл. 3.

    Специфическая иммунотерапия
    Специфическая подкожная иммунотерапия

    СИТ с подкожным введением аллергенов эмпирически использовалась для лечения респираторной аллергии с 1911 г. В 70-е годы ее эффективность была убедительно подтверждена в большом числе контролируемых исследований, были также уточнены некоторые механизмы её терапевтического воздействия. За более детальной информацией мы отсылаем читателя к программной статье ВОЗ по иммунотерапии аллергенами (J.Bousquet и соавт., 1998). Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое определение показаний и противопоказаний и правил проведения является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов и фазы использования поддерживающих доз аллергенов, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 мес.
    Эффективность СИТ при АР была подтверждена рядом плацебо-контролируемых двойных слепых исследований, в частности изучавших аллергию к пыльце амброзии, злаковых трав, некоторых деревьев, клещам домашней пыли, шерсти кошки. Подтверждением эффективности СИТ лечения может быть только положительная динамика клинических проявлений заболевания. Недавние исследования показали замедление развития поливалентной аллергии у детей, получавших СИТ на ранней стадии заболевания. Адекватный курс СИТ (3-4 года) может привести к удлинению ремиссии заболевания. Таким образом, СИТ должна рассматриваться как эффективный метод противоаллергического лечения, которым достигается снижение чувствительности пациента к аллергену, и она должна быть использована на ранних стадиях развития аллергического заболевания в комплексе с медикаментозной терапией.
    При несоблюдении существующих требований к проведению СИТ возникает риск системных анафилактических реакций, но этот риск невелик. Системные реакции при лечении АР высококонцентрированными экстрактами аллергенов развиваются примерно у 5% пациентов, чаще всего в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой. Риск таких реакций реален, поэтому СИТ должна проводиться только врачом, прошедшим специальную подготовку и способным оказать экстренную реанимационную помощь в случае развития тяжелых реакций. Ретроспективные исследования показали, что нарушения условий и правил проведения СИТ, несоблюдение мер профилактики системных реакций были связаны с тем, что к проведению СИТ допускали так называемых врачей широкой практики/семейных врачей, как, например, в Великобритании. Именно с этим были связаны случаи системных реакций на введение лечебных доз аллергена, некоторые из которых завершились смертельным исходом.
    Многочисленные исследования подтвердили следующие положения:

    эффективная СИТ сказывается на угнетении всех симптомов заболевания и снижает потребность пациента в противоаллергических лекарственных препаратах;

    СИТ предупреждает переход легких форм заболевания в более тяжелые, развитие бронхиальной астмы у больных АР;

    · эффективная СИТ предупреждает расширение спектра аллергенов, переход моновалентной в поливалентную аллергию;

    · лечебная эффективность СИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания;

    · в отличие от фармакотерапии эффект СИТ сохраняется после завершения курса лечения в течение длительного времени, обычно в течение нескольких лет.

    В связи с этим СИТ следует начинать как можно раньше, не дожидаясь снижения эффективности фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения. Важно рассматривать СИТ как метод воздействия на общую сенсибилизацию организма, а не на конкретные проявления заболевания.

    Местные (неинъекционные) методы иммунотерапии
    Возможность десенсибилизации специфических органов-мишеней при респираторной аллергии изучалась с начала века, но только в последние годы были проведены иммунологические и фармакологические исследования, обеспечившие экспериментальное обоснование такого подхода.
    Результаты подавляющего большинства контролируемых исследований доказали клиническую эффективность интраназальных методов иммунотерапии (ИНИТ). При аллергии к пыльце растений и к клещам домашней пыли она уменьшает проявления ринита и специфическую назальную гиперреактивность. Проведение предсезонной ИНИТ при поллинозах создает защитный эффект на период естественной экспозиции аллергенов.
    Эффективность сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) также подтверждена целым рядом исследований, показавших, что этот метод способен облегчать симптомы АР при аллергии к клещам домашней пыли и пыльце растений.
    Методы сублингвальной и интраназальной иммунотерапии могут быть реальной альтернативой подкожному введению аллергенов, в особенности при сезонном AР. Методики ИНИТ и СЛИТ включают в себя фазу накопления с последующей поддерживающей фазой на максимальных дозировках, когда аллергены вводятся дважды в неделю.
    При проведении ИНИТ и СЛИТ иногда отмечаются побочные эффекты при: ИНИТ – индуцированный ринит, жжение во рту и желудочно-кишечные расстройства. В этом плане порошковые экстракты предпочтительнее, чем водные. При проведении местной иммунотерапии не было описано угрожающих жизни реакций или смертельных исходов.
    Следует заметить, что большинство клинических испытаний при СИТ было проведено только у взрослых пациентов. Эффективность пероральной и бронхиальной иммунотерапии пока не доказана ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях. Дальнейшие исследования должны быть направлены главным образом на уточнение показаний, определение оптимальных терапевтических доз и использование данных методов в педиатрической практике.
    Для минимизации риска побочных эффектов и повышения эффективности СИТ рекомендуется придерживаться следующих правил:

    · СИТ может проводиться только специалистом, прошедшим специальную подготовку и владеющим методами лечения анафилактического шока;

    · у больных, сенсибилизированных к многим аллергенам, СИТ менее эффективна;

    · если проявления ринита вызваны действием неаллергических триггерных факторов, СИТ не даст желаемого эффекта;

    · СИТ более эффективна у детей и молодых людей и в меньшей степени – у пожилых.

    · в целях безопасности в момент проведения СИТ симптомы заболевания должны быть минимальными, так как системные побочные эффекты обычно развиваются у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией;

    · к моменту начала СИТ показатели функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей бронхиальной астмой не должны быть ниже, чем 70% от нормы, в противном случае требуется предварительная коррекция базисной терапии

    Алгоритмы лечения АР
    Определение терминов
    Лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания. В связи с этим требуется оговорить, что означают термины “легкий”, “среднетяжелый” и “тяжелый”, а также “эпизодическое”, “частое появление симптомов”.
    Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.
    Определение “среднетяжелая форма” означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
    Термин “тяжелая форма” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
    Термин “эпизодический (или интермиттирующий)” означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю (САР) или менее 4 нед в год (КАР).
    Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявления заболевания более 4 дней в неделю (САР) или более 4 нед в год.

    Сезонный аллергический ринит
    В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии в силу каких-то обстоятельств их не беспокоят, никаких лечебных и профилактических мероприятий не проводится.
    При легкой форме с эпизодическими симптомами лечение начинают с пероральных или топических антигистаминных (желательно неседативных)средств. Другими вариантами лечения являются топические деконгестанты (на срок не более 10 дней) и пероральные деконгестанты (последние не рекомендуются детям). Если глазные симптомы преобладают над симптомами ринита или если они не купируются приемом пероральных антигистаминных препаратов, те же препараты могут дополнительно назначаться в виде глазных капель.
    При среднетяжелой и тяжелой формах с эпизодическими симптомами вариантами лечения могут быть пероральные или топические антигистаминные препараты, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды.

    Круглогодичный аллергический ринит
    При легком клиническом течении, когда симптомы заболевания не требуют специального лечения, могут приниматься меры по элиминации аллергена. Это большей частью касается аллергии к клещам домашней пыли. В случае, когда лечение необходимо, экологический контроль должен быть более тщательным, чтобы уменьшить потребность в медикаментозном лечении или иммунотерапии. Вариантами медикаментозной терапии являются пероральные или топические антигистаминные, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды. Эффективность проводимой терапии должна быть оценена через 2–4 нед.
    При среднетяжелой и тяжелой формах рекомендуется ступенчатый подход к лечению, причем препаратами первого выбора являются топические кортикостероиды. При резком нарушении носового дыхания это лечение может быть дополнено коротким курсом системной кортикостероидотерапии или назначением топических деконгестантов. Эффект от проводимой терапии оценивают через 2 нед, причинами недостаточной эффективности топических кортикостероидов могут быть следующие:

    · неправильное дозирование препарата врачом или пациентом;

    · препарат недостаточно попадает в полость носа из-за резкого отека слизистой;

    · сопутствующая патология: деформация перегородки носа, хронический риносинусит и др.;

    · мощное действие не устраненного аллергена (например, кошка в постели);

    · неправильно установленный диагноз.

    Если все перечисленные факторы отсутствуют, возможны следующие меры:

    · если основной симптом – нарушение дыхания: удвоить дозу кортикостероидов;

    · если основные симптомы – ринорея и чиханье, добавить системные антигистаминные или антигистаминные в сочетании с деконгестантами;

    · рассмотреть вопрос о показаниях к СИТ или хирургическому лечению.

    Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 722 | Нарушение авторских прав

    Клинические рекомендации по лечению атопического дерматита

    Пациенты с атопическим дерматитом (АД) — также известным как экзема — часто сталкиваются с проблемами в плане лечения данного заболевания, добиться ремиссии бывает очень непросто. К симптомам атопического дерматита относятся сильный зуд, высыпания покрытые чешуйками эпидермиса, чрезмерно сухая кожа и воспалительный процесс. Те, кто страдает от атопического дерматита, проводят бессонные ночи мучаясь от нестерпимого зуда, и как часто бывает, лечение не приносит ожидаемого результата. Это создает терапевтические проблемы для врачей, лечащих атопический дерматит.

    Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита от 4 января 2020 года, опубликованным в Annals of Allergy, Asthma and Immunology — научный журнал Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI), критерии лечения атопического дерматита сильно изменились за последние несколько лет. Новые методы лечения, включая новые лекарства, теперь доступны и могут помочь больным данным недугом.

    Зуд является отличительной чертой атопического дерматита, большой временной цикл зуда и расчесываний ухудшает состояние кожи и часто является причиной вторичных инфекции, что может очень серьезно сказаться на здоровье больного. Пациенты с атопическим дерматитом подвергаются повышенному риску не только для кожных инфекций, но, согласно недавнему исследованию, также для многоорганических и системных инфекций. Больные атопическим дерматитом могут иметь различную тяжесть заболевания, от легкой степени тяжести, до тяжелой трудно контролируемой болезни.

    За последние несколько лет появилось целенаправленное лечение, известное также как «прецизионная медицина». Два новых препарата недавно были одобрены для лечения атопического дерматита. Первый, крисаборол (crisaborole), является мазью, которая уменьшает зуд, покраснение и отек кожи. Это первый противовоспалительный препарат, который будет введен в практику лечения легкой и умеренной степени тяжести атопического дерматита более чем за 15 лет. Он одобрен для пациентов от 2-х лет и старше. Дупилумаб (dupilumab), второй новый препарат, представляет собой биологическую терапию, используется инъекционный способ введения для пациентов в возрасте от 18 лет и старше с умеренной или тяжелой степенью атопического дерматита, которые не «ответили» или не могут использовать актуальные средства лечения.

    ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

      Елизавета Дьяченко 2 лет назад Просмотров:

    1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова 2015 г.

    2 Оглавление МЕТОДОЛОГИЯ. 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ. 4 КОД МКБ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. 5 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. 5 КЛАССИФИКАЦИЯ. 9 ДИАГНОСТИКА. 9 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ЛЕЧЕНИЕ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРОФИЛАКТИКА ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА С ПА ЛИТЕРАТУРА

    3 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ Данные клинические рекомендации подготовлены совместно с Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России на XVII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15 февраля 2014г., актуализированы. Утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г. Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Хаитов Р.М., проф., д.м.н. Ильина Н.И., проф., д.м.н. Курбачева О.М., проф., д.м.н. Новик Г.А., проф., д.м.н. Петровский Ф.И., проф., д.м.н. Макарова С.Г., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Алексеева А.А. Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. МЕТОДОЛОГИЯ При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Проведен анализ достоверности данных, сила и качество рекомендаций в соответствии с проведенной оценкой (табл. 1,2) приведены в тексте. Таблица 1. Уровень I II III IV V Уровни достоверности Тип данных Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), систематические обзоры РКИ Два вида нерандомизированных клинических исследований (когортное, исследование случайконтроль) Нерандомизированное клиническое исследование (простое наблюдательное исследование) Описательное исследование, включающее анализ результатов (описание случая и серии случаев) Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета Таблица 2. Градация качества (силы) рекомендации Уровень Основание рекомендаций доказательности А Высокий Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких РКИ (данные I уровня достоверности) B Умеренный Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных (уровень достоверности I, II). С Низкий Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов (уровень достоверности IV или экстраполяция данных исследований II и III уровней) D Очень низкий Выработка группой экспертов консенсуса по определѐнной проблеме 3

    4 (доказательства V уровня достоверности, либо несогласованные или с неопределенным результатом исследования любого уровня) Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов. Метод валидации рекомендаций — Внешняя экспертная оценка — Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидации рекомендаций Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания. С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пищевая аллергия (ПА) это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно. 4

    5 КОД МКБ-10 Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, наличие пищевой аллергии целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы. При наличии атопического дерматита согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выставляется основной диагноз L20.8, а далее может быть указана сенсибилизация. При аллергической крапивнице, обусловленной пищевой сенсибилизацией, диагноз будет звучать как: «Аллергическая крапивница (L50.0), пищевая аллергия». В тех случаях, когда характер проявлений не соответствует типичной картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом дерматите или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть использованы другие коды (L27.2; L23.6), при гастроинтестинальных проявлениях — К52.2. (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит). L20 — Атопический дерматит; L20.8 Другие атопические дерматиты; L Дерматит, вызванный съеденной пищей; L Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей; L Аллергическая крапивница; К Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит; T78.1 Другие проявления патологической реакции на пищу; T78.4 Аллергия неуточненная; T78.8 Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6 8%, в подростковом возрасте 2 4% и у взрослых 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30%. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет Da. Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител. Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации. Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ. В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба. 5

    6 Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными. Белок коровьего молока (БКМ) ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем к 5 годам примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1%. Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, -лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ- глобулин, а также — и β-казеины. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестноаллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко. В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах. Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается. Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность. В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции. Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину. 6

    7 Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы — М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм. К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь. Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые. Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций не иммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто не иммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами. Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе (табл. 3). Таблица 3. Перекрестные реакции между основными не пищевыми аллергенами и пищевыми продуктами. Аллергены Пищевые продукты, не пищевого вызывающие перекрестные аллергические реакции происхождения Пыльца березы Яблоко, груша, морковь, вишня, слива, персики, укроп, грецкие орехи, миндаль, картофель, шпинат, арахис, сельдерей, киви, анис, фенхель, кориандр, тмин Пыльца полыни Сельдерей, картофель, морковь, фенхель, укроп, красный перец, кориандр, тмин, ромашка, анис Пыльца Подсолнечное масло, халва, майонез, горчица подсолнечника Пыльца лебеды Банан, дыня, персик (редко: нектарин, спаржа, киви, картофель, маслины, лук) Латекс Ананас, авокадо, банан, каштан, папайя, инжир, шпинат, картофель, помидоры Пыльца сорных, Мед Луговых трав Пыльца сложноцветных Подсолнечное масло, семечки, халва, арбуз, дыня, артишоки, цикорий, эстрагон, мед и продукты пчеловодства. Пыльца амброзии Дыня, банан, мед, семена подсолнечника, халва Пух, перо Мясо и яйца птиц Шерсть кошки Мясо кролика Шерсть овцы Баранина, овечий сыр Шерсть лошади Конина 7

    8 Дафния Грибковые аллергены Инсектные аллергены Аспирин, амидопирин Рыба и морепродукты Кефир, плесневые сорта сыров, изделия из дрожжевого теста, квас Продукты пчеловодства Персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель Перекрестные аллергические реакции на растения различных ботанических групп обусловлены широким распространением в природе нескольких видов белков, к которым относятся: PR белки защиты патогенетические белки (например, хитиназы); запасные белки (белки резерва); 2S альбумины; тиоловые протеазы; ингибиторы протеаз. Аллергенные белки, вызывающие перекрестную реакцию по отношению к широкому спектру пищевых продуктов, часто называют «паналлергенами». Из растительных аллергенов к ним можно отнести Bet v 1-гомологи, профилины, белки неспецифические переносчики липидов липид-трансфер факторные (табл. 4). Примерами так называемых «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин моллюсков и членистоногих, парвальбумин, обуславливающий перекрестные реакции на все виды рыбы, бычий сывороточный альбумин, липидтранспортирующий протеин и другие. Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены — клещей домашней пыли, таракана — и пищевые продукты — моллюски, креветки, раки. α парвальбумины обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу (табл. 4). Установлено, что более, чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что -лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ. Тропомиозин Белки Парвальбумин Бычий сывороточный альбумин Липидтранспортирующий белок Профилины Хитиназа I Фенилкумаринбензилэфирредуктаза Изофлаваноидредуктаза Таблица 4. Белки, обуславливающие наличие перекрестной сенсибилизации к аллергенам различного происхождения. Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции Ракообразные (креветки, лобстеры, крабы, раки) Паукообразные (клещи домашней пыли) Насекомые (таракан) Моллюски (кальмар, устрицы) Рыба (все виды), мясо земноводных, белое мясо птицы (редко) Молоко Говядина, баранина, оленина. Персики, абрикосы, сливы, яблоки, злаки, арахис, грецкий орех, миндаль, фисташки, брокколи, морковь, сельдерей, томаты, дыня, киви Персик, вишня (черешня), слива, сельдерей, пыльца березы, цуккини, латекс Латекс, банан, авокадо, киви, каштан, папайя, томаты, черешня, маракуйя, манго, пшеница Пыльца березы, яблоко, персик, апельсин, личи, клубника, хурма, цукини, морковь. 8

    9 КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящий момент общепринятой классификации ПА нет. Наиболее широкое распространение получила классификация клинических проявлений ПА по патогенетическому принципу (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014). Риноконъюнктивит/астма Гастроинтестинальные симптомы Анафилаксия Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой контакте Может сопровождать проявления ПА (редко). Проявления возможны при вдыхании аэрозоля аллергена Тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи Быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция Пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции Атопический дерматит Ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД Эозинофильная гастроинтестинальная патология Симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления Проявления, опосредованные клеточными реакциями Индуцированный пищей Слизь и кровь в стуле проктит, проктоколит, энтероколит Индуцированная пищей энтеропатия Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторных воздействиях после ограничения: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема У младенцев и детей чаще, чем у взрослых (исключение профессиональные заболевания) Любой Любой Дети, подростки У детей младшего возраста чаще Любой Преимущественно младенцы Преимущественно младенцы Таблица 5. Классификация проявлений ПА (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014) Патология Особенности развития клинических проявлений Возраст Прогноз IgE-опосредованные реакции Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к Зуд, легкий отек ограничивается полостью рта Начало проявлений после установления поллиноза (у детей реже, чем у взрослых) Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона пыльце) Крапивница/ангиоотек При приеме внутрь или при Дети страдают чаще Зависит от причиннозначимого аллергена Зависит от причиннозначимого аллергена Зависит от причиннозначимого аллергена Зависит от причиннозначимого аллергена Персистирует Обычно разрешается к более старшему возрасту Чаще персистирует Обычно разрешается к более старшему возрасту Обычно разрешается к более старшему возрасту ДИАГНОСТИКА В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз ПА, не существует. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (IV, D), клинической картины заболевания (IV, C), результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами (III, C), а также на основании полного исчезновения симптомов после назначения элиминационной диеты (V, D) (табл. 6). При этом решающее значение придается анамнезу и провокационным тестам. 9

    10 При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз ПА может быть выставлен до получения результатов обследования. Таблица 6. Диагностика ПА 1. Анамнез Детальный анамнез основная составляющая диагностики ПА. Должны быть оценены: Причинно-значимые аллергены; Характер реакции (немедленного или замедленного типа); Характер клинических симптомов и их тяжесть; Воспроизводимость реакции; Наличие ко-факторов; Семейный анамнез; Сопутствующая патология, включая аллергические заболевания. 2. Определение сенсибилизации к пище (используются стандартизованные методы) IgE-сенсибилизация не всегда сопровождается клинической картиной ПА, соответственно, результаты обследования должны рассматриваться в контексте анамнестических данных Кожное тестирование и оценка уровня специфических IgE могут быть методами выбора в зависимости от наличия или отсутствия противопоказаний к скарификационным пробам. IgE-сенсибилизация к аэроаллергенам, определенная при кожном тестировании и по уровню специфических IgE, используется как дополнительная информация. В случае анамнестических данных в пользу ПА и отрицательных результатов кожного тестирования, а также низких уровней специфических IgE, дается заключение о не IgE-опосредованной ПА. 3. Диагностическая элиминационная диета Продукты, исключаемые из рациона, выбираются на основании данных анамнеза, клинических симптомов и аллергологического обследования (уровень специфических IgE и/или результаты кожного тестирования). Оценка эффективности диагностической элиминационной диеты проводится в течение 2-4 недель. Определение уровня специфических антител класса тестирование IgE (sige) и кожное Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgEопосредованной ПА (I-III, A-C). В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы: — колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки, (анализатор HYTEC-288); — флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы (анализатор ImmunoCAP); — хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина (анализатор Immulite); Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является UniCAP Systems, который реализуется на базе анализаторов ImmunoCAP. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Граница обнаружения sige является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE. В большинстве лабораторий для sige: от 0,01 до 0,35 ке/л (для общего IgE ке/л). Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sige, но и тип аллергена. В то же время, высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока. Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sige к определенным пищевым аллергенам с помощью тест-системы ImmunoCAP, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sige, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом (известны 10

    11 для белков коровьего молока, куриного яйца). Однако для взрослых пациентов и для плохо исследованных аллергенов подобных границ не разработано. Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных. Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА (IV, C). Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена. Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартных аллергенов. Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 2 лет. Также нужно помнить, что применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкортикостероиды и др.). Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффектами элиминационной диеты. Диагностическая элиминационная диета (IV, D) Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение / исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 3-5 дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 1-2 недель и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит). У пациентов с желудочнокишечными симптомами (например, энтероколит) для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до 4 недель. При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета (можно порекомендовать за основу стол 5), при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты. В периоде ремиссии продукты — поочередно, в постепенно возрастающих количествах, вводятся в рацион с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника. Провокационные пробы (IV, D) Открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе — двойная-слепая плацебо контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ПА, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории Российской Федерации не сертифицированы, решающая роль в диагностике отводится методам диетодиагностики. Дополнительные методы исследования Эндоскопическое исследование — используется как метод дифференциальной диагностики с другими (не иммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ (IV, D). 11

    12 Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов. Полученные результаты должны оцениваться в контексте данных анамнеза и результатов диагностической диеты. Определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8) используются с целью дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии. Клеточные тесты тесты активации базофилов различных модификаций (FLOW- CAST, EK-CAST, CAST-COMBI), позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости. Определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций. Консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) проводятся по показаниям в целях установки диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии и коррекции рациона. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводится в первую очередь с другими (не иммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу: Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями; Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая: непереносимость лактозы, мальабсорбция углеводов, целиакия. Токсические реакции на пищу: бактериальной, вирусной или иной этиологии; фармакологические. Реакции на пищевые добавки и контаминанты; Реакции, не всегда связанные с приемом пищи; синдром раздраженной толстой кишки; воспалительные заболевания кишечника. Реакции на пищу не иммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений ПА и могут сочетаться у одного и того же больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев вторичная лактазная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ и является проявлением аллергического поражения кишечника. В отличие от истинной ПА, в патогенезе не иммунных реакций на пищевые продукты не принимают участие специфические иммунные механизмы, в основе их развития лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто не иммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами, таких, как ферментированные сыры, квашеная капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, свиная печень, консервированный тунец, филе сельди, консервированная копченая селедочная икра, маринованная сельдь, шпинат, томаты, сыры — рокфор, камамбер, бри, чеддер, шоколад, бобы какао и др. Примером не иммунных реакций является употребление рыбы с красным мясом, которое при приготовлении становится коричневым (семейство Scombridae тунец, скумбрия, 12

    13 макрель) и содержит в мышечной ткани большое количество гистидина. При нарушении технологии хранения, охлаждения или замораживания рыбы гистидин под влиянием бактериальной гистидиндекарбоксилазы переходит в гистамин, который и обусловливает клиническую реакцию, вплоть до «гистаминового шока». В шоколаде, в продуктах, подвергаемых ферментированию, например, сырах, ферментированных бобах, какао, содержится вазоактивный амин β-фенилэтиламин. Такие продукты вызывают у больных симптомы, подобные аллергическим реакциям. Причиной развития не иммунных реакций на пищевые продукты нередко является не сам продукт, а различные пищевые добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета, обеспечивающие длительность хранения. К наиболее распространенным пищевым добавкам, нередко приводящим к развитию аллергических и псевдоаллергических реакций, относятся красители (Е 102, Е 104, Е 120, Е 122, Е 124, Е 132, Е 133, Е 155 и др.), соединения серы (Е ), нитриты (Е 249, 250, 252), глютаматы (Е 621 Е 625). Возможны также реакции, связанные с присутствием в пище таких контаминант, как пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, антибиотики, продукты микробного метаболизма, грибки и т.д. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ 1. Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8) 2. Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (L50.0) 3. Дерматит, вызванный съеденной пищей. Пищевая аллергия (L27.2) 4. Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2) ЛЕЧЕНИЕ Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов (IV, D). В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причиннозначимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка. Диетотерапия детей с ПА Диетотерапия ПА носит поэтапный характер: 1. этап — диагностический. 2. этап лечебная элиминационная диета 3. этап — расширение рациона. Общая тактика диетотерапии представлена на рисунках 1 и 2. 13

    14 Рис. 1. Диагностика и ведение пациентов с аллергией к БКМ. Примечание. * при наличии клинических реакций отсутствие специфических IgE не исключает аллергии на пищевой белок, ** при наличии тяжелых реакций в анамнезе и высоких уровней специфических IgE от диагностического введения продукта рекомендуется воздержаться; *** молочные продукты (как высокоаллергенные, особенно для детей первого года жизни) даются в ограниченном объеме даже при отсутствии подтвержденной аллергии к БКМ.. 14

    15 Рис. 2. Тактика ведения детей с ПА 2 и 3 этапе диетотерапии. Диетотерапия при ПА у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании 15

    16 Диетотерапия при ПА у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина). Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине на первом этапе назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ (табл. 7). Таблица 7. Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии к БКМ у ребенка. Исключаются из питания: все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина; высокоаллергенные продукты — яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя; продукты, часто вызывающие как аллергические, так и не иммунные («ложноаллергические») реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо); бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности; продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты; газированные напитки, квас; продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады; продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока лук, чеснок, редька, редис. Разрешаются с учетом переносимости: овощи и фрукты (преимущественно зеленой, белой окраски); супы вегетарианские; мясо нежирная свинина, филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет; крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и др.); макаронные изделия; хлеб пшеничный 2 сорта, пшенично ржаной; напитки — чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция (например, 1000 мг/сут в несколько приемов). С целью коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности матери могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот. После купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться под контролем переносимости. Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной аминокислотной смеси на период от нескольких дней до 2 недель. 16

    17 Выбор лечебной смеси при аллергии к БКМ (при смешанном или искусственном вскармливании) Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот (I, A). Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот. Элиминационная диета с использованием лечебной смеси назначается на 6 мес. и/или до достижения возраста 9-12 мес. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgEопосредованные реакции немедленного типа, могут оставаться на элиминационной диете до мес., затем, после повторного определения титра специфических IgE, пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно кисло-молочный — нежирный йогурт или кефир). Специализированные смеси для детей с аллергией к БКМ Согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси, являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ. Все лечебные смеси обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни (табл. 8). Таблица 8. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и на основе высокогидролизованных молочных белков** Название Компания производитель, страна Пептиды (аминокисл оты), г на 100 мл готовой смеси жиры, г углеводы, г энергетическая ценность, ккал Смеси на основе аминокислот Алфаре Аминокислоты 1, 2 Нестле, Швейцария 1,9 3,4 7,9 70 Неокейт LCP 1, 2 Нутриция Эдванс, 1,8 3,4 7,2 67 Великобритания Неокейт Эдванс *1, 2 Нутриция Эдванс, 2,5 3,5 14,6 100 Великобритания Нутрилон аминокислоты 1, 2 Нутриция, Нидерланды 1,8 3,4 7,2 67 Высокогидролизованные смеси на основе казеина Фрисопеп АС 2 Фризленд Кампина, Нидерланды 1,6 3,5 7,2 66 Высокогидролизованные смеси на основе белков молочной сыворотки Алфаре 1,2,.3 Нестле, Швейцария 2,1 3,56 7,52 70 Алфаре Аллерджи 2 Нестле, Щвейцария 1,65 3,43 7,33 67 Нутрилак Пептиди СЦТ 1 Инфаприм, Россия 1,9 3,5 6,7 66 Нутрилон Пепти Аллергия 2,3, 4 Нутриция, Нидерланды 1,6 3,5 7,1 66 Нутрилон Пепти Гастро 1,2,3, Нутриция, Нидерланды 1,8 3,5 6,8 66 Пептамен Юниор* 1 Нестле, Швейцария 3,0 3,8 13,8 100 Пептикейт 1,2, 3 Нутриция Эдванс, Нидерланды 1,8 3,5 6,8 66 Фрисопеп 3, 4 Фризленд Кампина, 1,6 3,5 7,

    18 Нидерланды Примечания: содержат: 1 среднецепочечные триглицериды; 2 длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты; 3 нуклеотиды. 4 — пребиотики * смеси для детей старше 1 года ** представленный в таблице состав актуален на 2015 год, поскольку композиция смесей периодически меняется фирмами-производителями. Для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, обусловленными аллергией к БКМ, предпочтение следует отдавать специализированным смесям «Алфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти Гастро», «Пептамен Юниор», «Прегестимил LIPIL». В состав данных продуктов введены среднецепочечные триглицериды, которые легко проникают в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Учитывая особенности липидного состава перечисленных смесей, они назначаются и в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса у больных с ПА. Указанные лечебные смеси также являются безлактозными, поэтому применяются при пищевой аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью. Смесь на основе высокогидролизованного казеина «Фрисопеп АС» показала высокую эффективность у детей со средне-тяжелыми и тяжелыми проявлениям аллергии к БКМ. При изолированных, нетяжелых кожных проявлениях атопии могут быть использованы смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащих в составе углеводного компонента пребиотики и имеющие в своем составе лактозу — «Нутрилон Пепти Аллергия», «Фрисопеп». Алгоритм выбора лечебной смеси для детей с аллергией к БКМ представлен на рисунке 3. Аллергия на БКМ Клинические реакции на продукты, содержащие БКМ Положительные провокационные или кожные пробы и/или Повышенный уровень специфических IgE Выраженные проявления (средне-тяжелое и тяжелое течение) Атопический дерматит, SCORAD>20 Гастроинтестинальные проявления Мальабсорбция Острый период заболевания Множественная пищевая сенсибилизация Легкие проявления (легкое течение) Атопический дерматит, SCORAD 19 Аминокислотные смеси Смеси, содержащие свободные аминокислоты как единственный источник азота, являются оптимальным выбором для детей, реагирующих на смеси на основе высокогидролизованного белка. Риск подобной реакции составляет менее 10% для всех грудных детей, страдающих аллергией к БКМ, однако он может быть выше при наличии тяжелой энтеропатии, сопровождающейся гипопротеинемией и задержкой роста. Для данной категории больных аминокислотные смеси являются продуктами первого выбора. Все аминокислотные смеси (табл. 8) имеют сбалансированный жировой и углеводный составы, обогащены необходимыми для детей витаминами и микроэлементами, однако имеют определенные вкусовые характеристики, иногда затрудняющие как ввод в питание такой формулы у детей более старшего возраста, так и ее длительное применение. Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий период для диагностики аллергии к молочным белкам, так и в качестве основы рациона для длительного применения у больных с ПА. Смеси на основе изолята соевого белка Смеси на основе изолята белка сои не являются продуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение их в настоящее время ограничено и допускается лишь у детей в возрасте старше 6 месяцев, при нетяжелых проявлениях аллергии к БКМ и отсутствии гастро-интестинальных нарушений и сенсибилизации к белку сои. Применение соевых смесей («Беллакт Соя», «Нутрилак соя», «Симилак-Изомил», «Фрисосой», «Хумана СЛ») возможно с целью коррекции белковой части гипоаллергенного рациона в периоде ремиссии при необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты у больных с аллергией к БКМ. Смеси на основе гидролизованного белка риса Смеси на основе гидролизата рисового белка на территории Российской Федерации в настоящее время не зарегистрированы. Формула на основе частично или глубоко гидролизованного протеина риса считается безопасной и достаточно эффективной для лечения детей с аллергией к БКМ и рассматривается в качестве метода лечения у некоторых грудных детей, которые отказываются / не переносят смеси на основе глубокого гидролиза БКМ, либо воспитываются в семьях вегетарианцев. Примером такой смеси является продукт «Пико» (Селия Лакталис, Франция). Небезопасные / неадекватно восполняющие питание детей с аллергией к БКМ смеси Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка Предназначены для искусственного и смешанного вскармливания детей из группы риска по развитию аллергической патологии, по своему назначению являются профилактическими и не могут применяться у детей с подтвержденной аллергией на БКМ. 19

    20 Смеси на основе козьего молока / молока других млекопитающих Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока — козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с аллергией к БКМ. Напитки, приготовленные из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана, неправомочно называют «молоком». Они не соответствуют потребностям грудных детей и не должны использоваться в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания (I, B). Введение продуктов прикорма В настоящее время, в связи с наличием широкого ассортимента лечебных смесей, рекомендуемые сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, у детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения прикорма решается индивидуально (рис. 4). Рис. 4. Принципы введения прикорма детям первого года жизни с ПА. В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула первым прикормом является овощное пюре или безмолочная каша. Чаще первым прикормом является монокомпонентное пюре из овощей светлой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы. При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи. С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы или пюре домашнего приготовления из конины, мяса кролика, индейки, свинины. Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых соков откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными симптомами. 20

    21 Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на адаптацию к нему дается 1-2 недели, другие новые продукты в этот период в питание не вводятся. Предпочтение отдается монокомпонентным продуктам. Новый продукт впервые включается в рацион ребенка в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно в утренние кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение стула и т.п.). В случае отсутствия аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивается на г до достижения возрастного объема блюда в течение 5-7 дней. Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности При ПА вопрос о сроках соблюдения безмолочной диеты решается индивидуально. Однако минимальные сроки исключения из питания определены международными документами — не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций не менее мес (IV, D). Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения (рис. 3, 4). При хорошем эффекте лечения детям с IgE-опосредованной формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно проводить после контроля уровня специфических IgE антител в крови не ранее, чем через 6 мес. от начала гипоаллергенной диеты. Детям с сохраняющейся IgE-сенсибилизацией сроки соблюдения элиминации продлеваются. При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится пробное введение продукта, на основании чего делается вывод о возможности введения в питание того или иного исключенного продукта. Введение новых или ранее элиминированных продуктов в обязательном порядке производят постепенно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости. Диагностическое введение продукта Поскольку провокационные пробы в классическом варианте в РФ не сертифицированы, введение продукта по сути становится диагностическим мероприятием. В связи с этим нами ранее предложен такой термин, как «диагностическое введение продукта». Количество продукта, содержащего причинно-значимый белок, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные. На этапе расширения рациона детям с аллергией к БКМ оправдан алгоритм поэтапной смены искусственной смеси. Так, если на начальном этапе диетотерапии назначается смесь на основе аминокислот, то следующим этапом может быть смесь на основе высокогидролизованного молочного белка, а затем, после окончания элиминационного этапа диетотерапии (не менее 6 мес), этап расширения рациона можно начать с введения в питание смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка. При ее переносимости в питание постепенно можно вводить молочные белки в составе кисломолочных и других продуктов. 21

    НетАллергии!

    медицинский справочник

    Клинические рекомендации крапивница

    Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

    Утверждено Президиумом РААКИ

    ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

    АНА – антинуклеарные антитела

    анти-FcεRIα АТ – аутоантитела к α-цепям высокоаффинных рецепторов IgE

    анти-IgE АТ – аутоантитела к IgE

    ЛС – лекарственные средства

    МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

    НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

    ОРЗ – острые респираторные заболевания

    РКИ – рандомизированные клинические исследования

    СОЭ – скорость оседания эритроцитов

    СРБ – С-реактивный белок

    УВ – уртикарный васкулит

    С1-ингибитор – ингибитор первого компонента комплемента

    IgE – иммуноглобулин класса Е

    IgG – иммуноглобулин класса G

    NB – nota bene (обратить внимание)

    SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network

    UAS 7 – urticaria activity score 7

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

    Поиск в электронных базах данных.

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

    Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update).

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

    Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, –). На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до 1–, 2++ до 2–, 3, 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D). Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемых с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

    Таблица 1. Уровни доказательств

    Высококачественный мета-анализ, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематической ошибки

    Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих структуру случай-контроль, или когортных исследований с низким риском искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью того, что связи являются причинными

    Хорошо проведенный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с низким риском систематической ошибки

    Мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском систематической ошибки

    Хорошо проведенные исследования, имеющие структуру случай-контроль, или когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются причинными

    Исследования структуры случай-контроль или когортные с высоким риском искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском того, что отношения не причинны

    Неаналитические исследования, например, сообщение о случае, ряде случаев

    Уровни доказательств Качество доказательств GRADE

    При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

    Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

    «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство людей могут получить это вмешательство.

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы.

    • Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

    «Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

    • Широкий диапазон ценности и преимуществ.

    • Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

    NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для слабых рекомендаций.

    Метод валидизации рекомендаций:

    • Внешняя экспертная оценка

    • Внутренняя экспертная оценка

    Описание метода валидизации рекомендаций:

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

    Консультация и экспертная оценка:

    Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.

    Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.), не относятся к крапивнице.

    L50 Крапивница (L50.0 – аллергическая, L50.1 – идиопатическая, L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 – дермографическая, L50.4 – вибрационная, L50.5 – холинергическая, L50.6 – контактная, L50.8 – другая, L50.9 – неуточненная).

    Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т. п.).

    Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. Для острой крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков в период менее 6 недель. В настоящее время появляются объяснения причин развития хронической спонтанной крапивницы, поэтому появилась фраза «…вследствие известных и неизвестных причин». Физическая крапивница может протекать хронически, поэтому эти формы включены в классификацию хронической крапивницы. В течении разных форм крапивницы есть особенности, например, замедленная крапивница от давления представляет собой отек в месте давления, развивающийся через несколько часов после воздействия индуцирующего фактора. Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются изолированные отеки без волдырей.

    Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
    1 2 3 4

    Оглавление Ключевые слова

    • Крапивница
    • Острая спонтанная крапивница
    • Хроническая крапивница
    • Ангиоотек
    • Ангиоедема
    • Отек Квинке
    • Ограниченный ангионевротический отек
    • Гигантская крапивница
    • Спонтанная крапивница
    • Идиопатическая крапивница
    • Физическая крапивница
    • Холинергическая крапивница
    • Контактная крапивница
    • Холодовая крапивница
    • Тепловая крапивница
    • Замедленная крапивница вследствие давления
    • Симптоматический дермографизм
    • Уртикарный дермографизм
    • Дермографическая крапивница
    • Вибрационный ангиоотек
    • Вибрационная крапивница
    • Ангиоотек
    • Аквагенная крапивница
    • Антигистаминные препараты
    • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

    МКБ – Международная классификация болезней

    РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

    IgM – иммуноглобулин M

    Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

    1.1 Определение

    Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

    Острая спонтанная крапивница – внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

    Хроническая крапивница — состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

    Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

    Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

    Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

    Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

    Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

    Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

    Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

    Крапивница (L50):

    L50.0 – Аллергическая крапивница;

    L50.1 – Идиопатическая крапивница;

    L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

    L50.3 – Дермографическая крапивница;

    L50.4 – Вибрационная крапивница;

    L50.5 – Холинергическая крапивница;

    L50.6 – Контактная крапивница;

    L50.8 – Другая крапивница;

    L50.9 – Крапивница неуточнённая.

    Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и хроническую (свыше 6 недель).

    С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

    1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
    2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
    3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
    4. Солнечная;
    5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
    6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

    Другие типы крапивницы:

    Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

    1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
    2. Уртикарный васкулит;
    3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
    4. Негистаминэргический ангиоотек;
    5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
    6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
    7. Синдром Schnitzler»s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
    8. Синдром Gleich»s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

    Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

    Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

    • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
    • зуд, иногда ощущение жжения;
    • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

    Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

    Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

    Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

    • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
    • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
    • возможное отсутствие эритемы;
    • разрешение в срок до 72 часов.

    Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

    Комментарии: Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

    Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

    2.1 Жалобы и анамнез

    Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

    При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:

    • зуд, реже – жжение в области высыпаний;
    • общее недомогание – слабость, озноб, тошнота, миалгии;
    • повышение температуры тела.

    Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:

    • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
    • при поражении на слизистой оболочки рта: нарастающее чувство распирания, парестезии;
    • при поражении слизистой оболочки носа: чихание и затруднение носового дыхания;
    • при поражении в области гортани, трахеи, бронхов: затруднение дыхания;
    • при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: боли в животе, симптомами кишечной непроходимости;
    • при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря: дизурические явления;
    • при поражении лабиринта: шум в ушах, головокружения, заложенность уха;
    • тошнота, рвота;
    • подъем температуры тела, головная боль, нарушение общего состояния.

    Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).

    При холинергической крапивнице больные отмечают:

    • внезапно возникающий зуд;
    • приступообразное появление высыпаний;
    • усиленное потоотделение;

    При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на:

    • зуд, жжение через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами;
    • появление волдырей.

    Объективные клинические проявления крапивницы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При острой крапивнице не рекомендуется проведение лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.

    • При хронической крапивнице для выявления причины заболевания рекомендованы следующие лабораторные исследования:
    • обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
    • расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При подозрении на мастоцитоз рекомендуется проводить исследование для определения триптазы.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • Для исключения диффузных болезней соединительной ткани рекомендуется исследовать антинуклеарные антитела и другие показатели.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • С целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    3.1 Консервативное лечение

    • При острой крапивнице рекомендуется провести медикаментозную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. В случае отсутствия эффекта от терапии блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов при острой крапивнице, а также при тяжелых случаях контактной крапивницы и замедленная крапивница от давления рекомендуется назначение системных глюкокортикостероидных препаратов:

    бетаметазон** 1–2 мл внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    дексаметазон** 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    дексаметазон** 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    преднизолон** 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    преднизолон** 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    Комментарии: При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

    • При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) рекомендуется применение адреномиметиков:

    эпинефрин**, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 3)

    • Для лечения ангиоотека (отека Квинке) рекомендуется:

    хлоропирамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    клемастин, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    дифенгидрамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При неэффективности терапии адреномиметиками и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния рекомендуется использование системных глюкокортикостероидных препаратов:

    преднизолон** 60–100 мг внутривенно или внутримышечно

    дексаметазон** 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    • В случаях затруднения дыхания при ангионевротическом отеке рекомендуется аминофиллин** 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: При неэффективности медикаментозной терапии ангионевротического отека рекомендовано проведение неотложных мероприятий.

    • При холодовой, холинергической и контактной крапивнице рекомендуются антигистаминные препараты 2 поколения перорально:

    рупатадин 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    фексофенадин 180 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    цетиризин** 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    эбастин 10–20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    Комментарии: Системные глюкокортикостероидные препараты при холодовой крапивнице неэффективны. Антигистаминные средства не всегда эффективны при тепловой, аквагенной, вибрационной крапивнице.

    • При холинергическая крапивнице помимо блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения рекомендуется применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения:

    дифенгидрамин** 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    хлоропирамин** 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    • В лечении холинергической крапивницы рекомендуются к использованию анксиолитики:

    гидроксизин** 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов, рекомендуется:

    лоратадин**: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;

    левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;

    цетиризин**: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

    Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

    У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) .

    • При солнечной крапивнице рекомендуются антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

    • При лечении хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше рекомендуется омализумаб** 300 мг подкожно каждые 4 недели .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­A (уровень достоверности доказательств – 1+)

    Комментарии: Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

    • В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии при наличии депрессии, тревоги рекомендуется использование антидепрессантов:

    амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки – не менее 1 месяца .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    • Для уменьшения зуда и жжения при крапивнице рекомендуется использовать средства наружной терапии: теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C-D (уровень достоверности доказательств – 2- — 4)

    Комментарии: Терапия блокаторами лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях. Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице .

    • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При лечении крапивницы у беременных рекомендуется избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При лечении крапивницы у беременных назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности рекомендуется только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин**, лоратадин**) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин** и цетиризин** . Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина** и цетиризина**.

    • При лечении крапивницы у детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц (Приложение Д) .

    Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

    Комментарии: У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов.

    3.2 Хирургическое лечение

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    Комментарии: Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

    • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

    • При хронической крапивнице рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: при исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

    • При хронической крапивнице рекомендуется исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При острой крапивнице рекомендуется исключить воздействие триггерных факторов.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    • При холодовой крапивнице рекомендуется избегать внезапного воздействия низких температур.

    Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

    С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения . Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

    Критерии качества

    Уровень достоверности доказательств

    Уровень убедительности доказательств

    Выполнено подтверждение индуцируемой крапивницы с помощью диагностических тестов

    Проведена терапия cистемными глюкокортикостероидами и/или адреномиметиками и/или Н1-гистаминоблокаторами при ангиоотеке

    Проведена терапия Н1-гистаминоблокаторами 2-го поколения

    Достигнут полный регресс уртикарных высыпаний при острой крапивнице к моменту окончания курса терапии

    Достигнуто уменьшение выраженности (не менее, чем на 1 пункт шкалы активности крапивницы) при хронической и индуцируемой крапивнице

    1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69: 868–887.

    2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2014; 69 (7): e1–29.

    3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2013, пересмотр 2015.

    4. Powell R.J., Leech S.C. BSACI guideline for the management of chronic urticarial and angioedema// Clin Exp Allergy 2015; 45: 547–565.

    5. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64 (10): 1427–1443.

    6. Simons F.E. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703–706.

    7. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229–237.

    8. DuBuske L.M, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc 2007; 28: 724–734.

    9. Walsh G.M. Levocetirizine: an update; Current Med Chem 2006; 13: 2711–2715

    10. Lee D.K., Gray R.D., Wilson A.M. et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br J Clin Pharm 2004; 58: 34–39.

    11. Day J.H., Briskoe M.P., Rafeiro E. et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU. Int J Clin Pract 2004; 58: 109–118

    12. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Аллергология 2006; 2.

    13. Watson N.T., Weiss E.L., Harter P.M. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 186–189.

    14. Pontasch M.J., White L.J., Bradford J.C. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993; 27: 730–731.

    15. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15.

    16. Metz M., Scholz E., Ferr?n M. et al. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104 (1): 86–92.

    17. Goldsobel A.B., Rohr A.S., Siegel S.C. et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 867–873.

    18. Greene S.L., Reed C.E., Schroeter A.L. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 669–675

    19. Harto A., Sendagorta E., Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985; 170: 90–93.

    20. Kessel A., Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy. Allergy 2010; 65: 1478–1482.

    21. Kessel A., Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. Allergy Clin Immunol 2009; 123: 970.

    22. Grattan C.E., O’Donnell B.F., Francis D.M. et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–372.

    23. Vena G.A, Cassano N., Colombo D. et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705–709.

    24. Doshi D.R., Weinberger M.M. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409–413.

    25. Grattan C.E., Francis D.M., Slater N.G. et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992; 339: 1078–1080.

    26. Grattan C.E. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1): 64–70.

    27. Wan K.S. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist for treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194–197.

    28. Sanada S., Tanaka T., Kameyoshi Y., Hide M. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134–138.

    29. Kamide R., Niimura M., Ueda H. et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria: multicenter doubleblind comparative study with clemastine. Ann Allergy 1989; 62: 322–325.

    30. Kaplan A., Ledford D., Ashby M. et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria patients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101–109.

    31. Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924–935.

    32. Saini S., Rosen K.E., Hsieh H.J. et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567–573.

    33. Maurer M., Altrichter S., Bieber T. et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 202–209.

    34. Reeves G.E., Boyle M.J., Bonfield J. et al. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronic urticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004; 34: 182–186.

    35. Engin B., Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 481–486.

    36. Cassano N., D»Argento V., Filotico R., Vena G.A. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005; 85: 254–255

    37. Kozel M.M., Sabroe R.A. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004; 64: 2515–2536.

    38. Kaplan A.P. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med 1983; 74: 209–215.

    39. Kaplan A.P. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990; 11: 15–18.

    40. Parsad D., Pandhi R., Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebo controlled trial. J Dermatol 2001; 28: 299–302.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    Целевая аудитория клинических рекомендаций:

    1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи.
    2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

    Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

    Уровни

    достоверности доказательств

    Описание

    Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

    Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

    Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

    Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

    Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

    Уровень убедительности доказательств

    Характеристика показателя

    По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

    группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

    экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

    Доказательства уровня 3 или 4;

    экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

    Порядок обновления клинических рекомендаций

    Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

    Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

    Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

    1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

    Тип

    Подтип

    Обязательное диагностическое обследование

    Расширенное диагностическое обследование

    Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)

    Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных

    Замедленная крапивница от давления

    Тест с давлением и определение порога чувствительности

    Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)

    УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности

    Исключить другие фотодерматозы

    Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности

    Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ

    Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

    Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин

    Физическая нагрузка и горячая ванна

    Скарификационные и аппликационные тесты

    Комментарии: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

    Первая линия терапии:

    Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

    Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

    Вторая линия терапии:

    Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

    Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель

    Третья линия терапии:

    Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения

    Комментарии: * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

    Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

    Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.

    ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

    АНА – антинуклеарные антитела АО – ангиоотёк

    анти-FcεRIαАТ – аутоантитела кα-цепямвысокоаффинных рецепторов IgE

    анти-IgEАТ – аутоантитела к IgE

    ГКС – глюкокортикостероиды КР – крапивница ЛС – лекарственные средства ЛТлейкотриен, — ы

    МКБ-10Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,10-гопересмотра, принятая43-ейВсемирной Ассамблеей Здравоохранения

    НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОРЗ – острые респираторные заболевания РКИ – рандомизированные клинические исследования СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивныйбелок УВ – уртикарный васкулит

    С1-ингибитор– ингибитор первого компонента комплемента

    IgE – иммуноглобулин класса Е

    IgG – иммуноглобулин класса G

    NB – nota bene ( обратить внимание)

    SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network

    UAS 7 — urticaria activity score 7

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

    Поиск в электронных базах данных.

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

    Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных

    EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2009).

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

    Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, -).

    На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до

    1-,2++ до2-,3, 4), что приводило к классу рекомендаций(A-D).Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемом с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

    Таблица 1. Уровни доказательств

    Высококачественный мета-анализ,систематические обзоры РКИ или РКИ с

    очень низким риском систематической ошибки

    Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих

    структуру случай-контрольили когортных исследований с низким риском

    искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью

    того, что связи являются причинными

    Хорошо проведенный мета-анализ,систематический обзор РКИ или РКИ с

    низким риском систематической ошибки

    Мета-анализ,систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском

    Хорошо проведённые исследования, имеющие структуру случай-контрольили

    когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или

    искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются

    Исследования структуры случай-контрольили когортные с высоким риском

    искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском

    того, что отношения не причинны

    Неаналитические исследования, например сообщение о случае, ряде случаев

    Качество доказательств GRADE

    При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

    Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая». «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

    ∙Большинство людей могут получить это вмешательство;

    ∙Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы;

    ∙Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

    «Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

    ∙Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет;

    ∙Широкий диапазон ценности и преимуществ;

    ∙Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

    NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» — для слабых рекомендаций.

    Метод валидизации рекомендаций:

    ∙Внешняя экспертная оценка

    ∙Внутренняя экспертная оценка

    Описание метода валидизации рекомендаций:

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

    Консультация и экспертная оценка:

    Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

    Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующихгенах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) не относятся к крапивнице.

    ∙L50 Крапивница (L50.0 — аллергическая, L50.1 — идиопатическая, L50.2 — вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 — дермографическая, L50.4 —

    вибрационная, L50.5 — холинергическая, L50.6 — контактная, L50.8 — другая, L50.9 —

    Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т.п.)

    Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У

    одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. В практической деятельности российские врачи используют две классификации (классификация,

    описанная в Российском Национальном согласительном документе по крапивнице/ангиоотёку от 2007 года, и классификация, изложенная в Европейском

    согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2009 года (таблица 2).

    Необходимо отметить, что принципиальных различий в обеих классификациях нет.

    Добавить комментарий