Частично контролируемая бронхиальная астма

Неконтролируемая бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническая болезнь дыхательных путей, сопровождающаяся приступами удушья из-за сужения просвета бронхов и закупорки их слизью. Астма бывает нескольких видов:

  • экзогенная (развивается под воздействием аллергенов);
  • эндогенная (инфекционного происхождения; возникшая под воздействием холода, физического перенапряжения, нервного потрясения);
  • смешанного типа (возникает по разным причинам);
  • атопическая (генетически обусловленная непереносимость множества аллергенов).

Как лечат астму?

Лечение астмы направлено на купирование приступов удушья (симптоматическая терапия) и контроль патологического процесса в дыхательных путях на клеточном уровне (базисная терапия).

При астме легкой степени достаточно пользоваться препаратами, расширяющими бронхи и снимающими спазм. Очень важно выявить и удалить из окружения больного аллергены, избегать различных инфекций, тяжелых физических нагрузок и стрессов. При астме, протекающей в среднетяжелой и тяжелой форме, игнорировать базисную терапию ни в коем случае нельзя. Иначе заболевание станет неконтролируемым, и обычные бронхорасширяющие средства перестанут помогать при удушье.

Что делать при неконтролируемой астме?

Если приступы удушья участились, а привычные лекарства не оказывают прежнего эффекта, следует немедленно обратиться к врачу-пульмонологу. Он назначит специальные препараты в виде аэрозолей, которые нужно будет принимать (вдыхать) постоянно, несколько раз в день.

Неконтролируемая бронхиальная астма на пике обострения может потребовать применения системных, то есть воздействующих на весь организм, гормональных препаратов, например, преднизолона. Его назначают на короткое время и принимают по особой схеме, пока не пройдет обострение. Затем больной переходит на пожизненное применение аэрозолей. Ему следует научиться ежедневно внимательно оценивать свое состояние: при хорошем самочувствии употреблять аэрозоли достаточно лишь утром и вечером, при ухудшении состояния прием лекарств учащается до 4-8 раз в сутки. В этом случае неконтролируемая астма станет полностью контролируемой.

Контроль астмы – что это такое?

В последнее время разработаны эффективные схемы не только лечения, но и контроля бронхиальной астмы. Контролировать астму можно с помощью адекватной программы терапии. По сравнению с классификацией астмы по степени тяжести заболевания, оценка степени контроля астмы служит для долгосрочного контроля развития заболевания, а также является основанием для выбора соответствующей терапии. Такой контроль астмы основывается на параметрах, которые легко определить клиническим путём.

Цели терапевтического лечения при управлении процессом лечения астмы:

1. Предотвратить возникновение:

  • проявлений острых и хронических заболеваний (например: клинические симптомы, астматические приступы),
  • ограничений физического, психического и духовного развития пациентов, вызванного заболеванием,
  • ограничений физической и социальной активности в повседневной жизни, вызванных заболеванием,
  • осложнений и последствий заболеваний,
  • нежелательных последствий терапии

2. Нормализация или максимальное восстановление легочной функции, или уменьшение бронхиальной гиперреактивности

3. Улучшение качества жизни пациентов, страдающих астмой.

4. Уменьшение количества летальных исходов вследствие астмы.

Степени контроля астмы

Всего определено три степени контроля астмы:

1. Контролируемая астма.

Контролируемая астма – это тот уровень контроля, когда симптомы астмы на фоне лечения полностью отсутствуют. Показатели исследований (спирометрии и др) в норме. Если у пациента контролируемая астма, то объем препаратов, применяемых пациентом, снижается.

2. Частично контролируемая астма.

На фоне лечения астмы возможно проявление некоторых симптомов болезни, пусть и не ярко выраженных. В этом случае необходимо пересмотреть лечебную тактику для достижения «контролируемой астмы»

3. Не контролируемая астма.

Несмотря на предпринимаемое лечение астмы, пациент жалуется на выраженную симптоматику болезни. Неконтролируемая астма всегда предполагает коррекцию лечения.

Степень контроля астмы проводится через равномерные промежутки времени для того, чтобы определить результат проведения терапии, или же произвести коррекцию мероприятий (увеличить/ уменьшить).

Градация осуществляется по высшей степени отсутствия контроля. Данные применимы к любой неделе в течение последних четырёх недель, причем симптомы оцениваются, как днем, так и ночью.

Степень контроля астмы в таблице.

(соответствуют все критерии)

Частично контролируемая астма

(соответствуют 1-2 критерия в течение недели)

Частично контролируемая бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – два наиболее распространенных респираторных неинфекционных заболевания легких в практике пульмотерапии. Помимо того, что БА и ХОБЛ имеют некоторые общие клинические признаки, возможны случаи их сочетания. Хотя эти заболевания самостоятельные и не переходят друг в друга, но нередки случаи формирования ХОБЛ у больных БА и возникновение приступов астмы у больных хронической обструктивной болезнью легких. Надо полагать, при определенных обстоятельствах неконтролируемая бронхиальная астма может стать зоной риска ХОБЛ, а у больных ХОБЛ могут возникать приступы астмы. Сочетание БА и ХОБЛ, схожесть симптомов, формирование одной болезни по причине другой, создают определенные клинические трудности в практике врачевания, что и явилось поводом публикации настоящей статьи.

Целью публикации является, во-первых, довести до врачей первого звена ранние признаки формирования ХОБЛ у больных бронхиальной астмой; во-вторых, привлечь внимание руководителей медицинских учебных заведений на необходимость включения в программу усовершенствования семейных врачей, терапевтов, пульмонологов, педиатров циклов усовершенствования, по темам: «Алгоритмы ранней диагностики и лечения ХОБЛ больных с неконтролируемой астмой»; «Отличительные черты приступов астмы у больных ХОБЛ».

Эпидемиология сочетанного заболевания БА и ХОБЛ недостаточно изучена, но многие клиницисты уже обратили внимание на клиническую значимость проблемы. Авторы 1 публикации статьи «Сочетание астмы и ХОБЛ…» приводят цифры косвенных наблюдений сочетания БА и ХОБЛ, по частоте тяжелой астмы, больных резистентных к стандартным средствам, с нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца – от 10 % до 25 %. По нашим данным практики спелеотерапии больных БА, за период 2005–2013 гг. (1658 больных), процент больных астмой с осложнением ХОБЛ равен проценту больных, трудно контролируемой астмой (40–60 %). Мы считаем, что это не случайное сочетание, но причиной ХОБЛ у больных БА, как и причиной приступов астмы у больных ХОБЛ, является некорректное врачевание. Такой вывод вытекает из результатов ретроспективного анализа медицинской документации контроля БА и ХОБЛ на местах. Эта проблема актуальна как для врачей первого звена – семейных и/или врачей поликлиник, так и для клинической респираторной медицины вообще.

На рисунке отображено соотношение количества больных БА по областям РА и процент больных, прошедших курс спелеотерапевтической рекреации. Наибольшее число от общего числа больных астмой поступило из Котайской области – 57,4 %, чуть меньше из Еревана – 47,4 %. Наименьшее число – из Лори – 12,0 %, Гегаркуника 16,3 % и Тавуша – 17,2 %. Из других областей поступило примерно одинаковое число – около 22 %, с разбросом до 3 %. Причин такого разброса много, от недостаточной информированности до финансовых возможностей больных той или другой области, но основной причиной, на наш взгляд, является уровень медицинской культуры на местах, как больных, так и врачей. Медицинская культура является основной причиной и тому, что все больные БА в прошлом принимали некорректное, а зачастую противопоказанное лечение. В Центр Астмы больные поступали после долгих лет мытарства. У большинства (более 60 % от общего числа поступивших на) формировалась хроническая обструктивная болезнь легких.

За период с 2005 по 2013 годы из 5552 больных БА, зарегистрированных в отчетах МЗ, только 1658 прошли курс рекреации в «Спелеотерапевтическом Центре». Все зарегистрированные больные находятся под контролем врачей центра. В результате ретроспективного анализа медицинских документов больных, поступивших на спелеотерапию установлено, что подавляющее большинство больных не обследовалось и/или нерегулярно контролировались. Больные обращались за медицинской помощью в различные медицинские центры, и только в случаях обострения астмы где, с легкой руки рентгенолога, диагностировали пневмонию. «Закономерно» больные принимали антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, жаропонижающие и другое противоинфекционное лечение. Именно такое некорректное лечение способствовало формированию ХОБЛ. Нестероидные противовоспалительные препараты в настоящее время не рекомендуются ни при ХОБЛ, ни при бронхиальной астме. Более того, при аспириновом варианте БА, НПВП опасны для жизни. Предотвращение опасных для жизни деструктивных изменений в легких практически сводится к профилактике ХОБЛ.

Пример: больной Ваган, 1965 года рождения, в семейном анамнезе есть больные аллергией. Работает торговцем стройматериалов. Двадцать лет курит. Содержит канареек. Считает себя больным бронхиальной астмой около 10 лет. Ранее, вне приступа астмы, проблем с дыханием не было. Болезнь формировалась постепенно. В прошлом, во время ремиссии, чувствовал себя практически здоровым, а в последние 2–3 года, всплески нарушения дыхания сопровождаются признаками воспаления легких, по поводу чего принимал антибиотики, жаропонижающие, народные средства. Однако лечение было малоэффективным, более того, после каждого курса лечения симптомы нарушения дыхания нарастали, а в последнее время появилась одышка от привычной физической нагрузки. К сожалению, больному не проводились исследования функции внешнего дыхания, и не потому, что не было такой возможности, но потому, что врачу все было ясно: «У больного бронхиальная астма, пневмония, или ОРВИ». Неоднократно делали рентген-исследования, каждый раз диагностировали пневмонию.

Эта пагубная практика имеет место во всем мире. По этой причине 14 октября с 2010 года Международными Медицинскими организациями и ВОЗ объявлено Всемирным днем спирометрии, с целью привлечь внимание врачей, медицинских работников и больных зоны риска, ранней диагностике ХОБЛ. Надо заметить, что в любом медицинском учреждении на уровне первого звена медицинской помощи врач-ординатор (семейный врач) может путем не инвазивного метода спирометрии оценить состояние легких на данный момент. Спирометрия рекомендуется всем лицам:

● с многолетним стажем курения,

● вынужденным дышать загрязненным воздухом, на вредном производстве,

● с частым и длительным кашлем, после ОРВИ и/или простудного заболевания,

● с затруднением дыхания при быстрой ходьбе,

● с ощущением заложенности и/или хрипов в груди,

● страдающим частыми обострениями бронхита,

● обеспокоенным состоянием лёгких и/или имеет отягощенную наследственность,

● страдающим хроническими заболеваниями легких – БА, ХОБЛ, др.

Задачи настоящей работы: на материале клинических наблюдений разработать «Дорожную карту»2 диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ и больных БА на уровне врача первой медицинской помощи. При этом критерием диагностики ХОБЛ у больных БА может считаться сниженный объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), на фоне базового медикаментозного контроля астмы, при малой вариабельности пиковой объемной скорости выдоха. Не менее важным критерием дифференциации является одышка вне приступа астмы и отсутствие эффекта стероидной терапии.

Классификация по уровню контроля бронхиальной астмы

(GINA, 2006 г.)

Дата добавления: 2015-01-24 ; просмотров: 618 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Развитие контролируемой бронхиальной астмы

Контролируемая бронхиальная астма относится к легкой стадии заболевания, которая не доставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ жизни.

Контроль над астматическим состоянием предусматривает предупреждение развития острой симптоматики и эффективную профилактику для предупреждения этого состояния. Контролирование, как правило, осуществляется при помощи специальных исследований, среди которых немаловажная роль принадлежит пикфлоуметрии.

Определение контроля над заболеванием

В концепции лечебной программы GINA выделяются 3 степени контроля над бронхиальной астмой:

  1. Контролируемая астма предусматривает наблюдение, при котором на фоне специфической терапии бронхиальная симптоматика практически полностью отсутствует. При этом данные спирометрии, а также другие исследования, указывают на практическое отсутствие астмы. Для этих пациентов возможно эффективное понижение принимаемых лекарственных средств, которые используются для снятия симптоматики.
  2. Бронхиальная астма, которая контролируется частично — предусматривает частичное присутствие астматической симптоматики после проведенного лечения. В этом случае GINA определяет возможность для таких пациентов постепенно повышать уровень лекарственного лечения до той степени, когда заболевание можно проконтролировать.
  1. Неконтролируемая астма — проявляется явными симптомами, которые могут возникнуть, несмотря на проводимую терапию и требуют обязательного лечения.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, которые вполне можно контролировать, используя различные лечебные программы. От стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента зависит и выбор программы лечения, и, соответственно, возможность контроля над заболеванием.

Как достичь победы над заболеванием?

Несмотря на то, что полностью излечить бронхиальную астму невозможно, существует реальная возможность достигнуть контроля над ней. Для этого необходимо обучить пациента самостоятельно оценивать степень определения симптоматики в тесном взаимодействии с лечащим врачом. Его задача заключается в правильном определении тяжести течения астмы и назначении специфического лечения, которое должно соответствовать этому состоянию.

При этом возможности пациента намного значимее, чем усилия со стороны доктора, так как пациенту предстоит регулярное измерение своей пиковой скорости выдоха. Кроме того, он должен неукоснительно принимать противовоспалительные лекарственные средства.

Важно отметить, что астматик должен знать, что частично прекращать назначенное лечение, даже при минимальных проявлениях бронхиальной астмы, а также при полной нейтрализации симптомов, ни в коем случае нельзя. При несоблюдении этих условий, затихший воспалительный процесс может прогрессировать и осложняться тяжелой симптоматикой, провоцируя частые осложнения.

На сегодняшний день основой лечения является ингаляционная терапия, которая назначается, начиная с легкой степени бронхиальной астмы. Гормональные ингаляции активно снижают риск появления осложнений внутренних органов, несмотря на длительное использование. Это является их отличием от системной терапии (таблетки, инъекции). Поэтому отказ от такого лечения способен привести к потере контроля над бронхиальной астмой и развитию состояний, угрожающих жизни больного.

Лечение контролируемой астмы

Бронхиальная астма в соответствии с разработанной программой GINA, предусматривает совершенно новый подход к лечебной терапии. В соответствии с этой программой рекомендуется применение нового препарата комбинированного воздействия под названием Симбикорт.

Это лекарственное средство включает в себя две активных формы:

  1. Формотерол (бронхолитик) — этот препарат стимулирует β2- адренорецепторы, максимально быстро расширяя бронхиальные просветы и снижая интенсивность аллергической реакции в бронхиальных путях. Кроме того, Формотерол способствует быстрому выведению мокроты, тем самым предотвращая острые инфекционные процессы в дыхательных путях. В составе Симбикорта этот препарат начинает свое действие спустя 2 минуты после начала ингаляции. Эта способность позволяет использовать Симбикорт в качестве экстренной терапии для снятия острого приступа.
  2. Будесонид (глюкокортикостероид) — это вещество является представителем гормональных глюкокортикостероидов. Он способен уменьшить воспалительные процессы в бронхиальной системе, снизить отек слизистых оболочек, что приводит к расширению бронхиальных просветов и усилению эффективности адреномиметиков. Будесонид обладает пролонгированным действием и накапливается в организме.

Симбикорт выпускается в ингаляционной форме. При контролируемом развитии астмы его необходимо применять не менее 2 раз в день в качестве базисной основы.

При нарастании негативной симптоматики частота применения может быть увеличена, по усмотрению самого пациента или назначению врача, но не более 8 раз в течение суток. Выбранная программа с применением Симбикорта (Symbicort), взятого за основу при лечении бронхиальной астмы, а также для купирования острых приступов, наиболее эффективна, и позволяет снизить дозировку гормональных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон) рекомендуются к применению в том случае, когда ингаляционная терапия неэффективна. Длительность приема глюкокортикостероидов в этом случае должна быть минимальной, так как их длительное воздействие способно привести к возможным побочным проявлениям. Начальная доза этих препаратов должна быть минимальной, а при улучшении общего состояния пациента рекомендуется прекратить прием глюкокортикостероидов.

Побочные проявления при гормональной терапии

Гормональные препараты при неконтролируемом приеме способны вызвать следующие осложнения:

  • развитие остеопороза;
  • синдром Кушинга (жировые отложения чаще всего наблюдаются на животе, груди, шее);
  • развитие стероидного сахарного диабета;
  • появление язвенных образований в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • гипертония;
  • появление отеков;
  • снижение в функциональной работе надпочечников.

Кроме того, длительная гормонотерапия способна привести к активизации туберкулеза, катаракте и обострению хронических заболеваний организма.

Основные цели при лечении контролируемой астмы

Основными целями, которые должны соблюдаться при лечении контролируемой бронхиальной астмы являются:

  • сведение к минимуму или к полному отсутствию астматической симптоматики;
  • возможность предотвращения осложнений;
  • нормализация функции внешней дыхательной деятельности;
  • достижение снятия ограничений для занятий активным спортом и активными нагрузками;
  • предотвращение необратимых сужений в бронхиальной системе;
  • минимизация побочных эффектов при лечении;
  • снижение частоты ночных приступов астмы;
  • снижение потребности в кратковременных β2-агонистах.

При выполнении всех вышеперечисленных задач бронхиальная астма контролируемого типа позволяет больному вести привычный образ жизни, не ограничивая профессиональную и физическую деятельность. Оценка состояния пациента и эффективность лечебных мероприятий должны проводиться регулярно и включает проведение диагностических обследований и лабораторных анализов. При необходимости проводится корректировка лечения. Это можно сделать самостоятельно или при участии лечащего врача.

Профилактические мероприятия

Для того чтобы бронхиальная астма этой формы не перешла в другую, более тяжелую форму, рекомендуется, помимо лечебной терапии, выполнять профилактические мероприятия. Правильно проведенная профилактика позволит частично снизить необходимость в лекарственном лечении.

  1. Необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты, избегая продуктов с высокой аллергенностью (шоколад, клубника, цитрусовые и т.д.). Предпочтение следует отдавать свежим овощам, в которых содержится большое количество клетчатки, улучшающей пищеварительную функцию организма.
  2. Не следует держать в помещении животных, так как продукты их жизнедеятельности (слюна, шерсть) могут вызвать сильнейшую аллергическую реакцию. Кроме того, необходимо избавиться от тех вещей, которые способны накапливать пыль. Следует отдавать предпочтение легко обрабатываемой мебели.
  1. Рекомендуется регулярно стирать постельное белье и заниматься ежедневной влажной уборкой помещения. Это позволяет избавиться от пылевых клещей.
  2. Для астматиков очень важно избегать контакта с никотином. Любое курение, пассивное и активное, способно вызвать острый приступ бронхиальной астмы, в результате которого понадобиться неотложная терапия.
  3. Необходимо избегать любых аллергенов, в том числе и в период цветения растений, так как пыльца способна спровоцировать негативную симптоматику.

Важно отметить, что у большого количества пациентов возможно предотвращение тяжелых астматических приступов, как в ночное, так и в дневное время. Для этого следует свести к минимуму применение лекарственных средств и нормализировать функциональность легочной системы с сохранением физической активности.

При своевременно проведенном лечении и наблюдении за процессом, бронхиальная астма, как правило, имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Эффективные профилактические меры способствуют продлению ремиссии в течение 3 ─ 8 лет.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Общие сведения

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Причины

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Патогенез

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

Классификация

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
  2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
  • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
  • средняя — частота приступов ежедневная
  • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Симптомы бронхиальной астмы

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

  • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
  • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
  • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
  • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
  • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
  • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
  • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

Осложнения

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагностика

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

  • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
  • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

  • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
  • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
  • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Лечение бронхиальной астмы

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Прогноз и профилактика

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:

1) с поздним началом;

2) с постоянной бронхиальной обструкцией;

3) сопровождающейся ожирением.

При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.

Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование: аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки.

Факторы, повышающие риск обострений БА: неконтролируемые симптомы БА (в т. ч., чрезмерное потребление β 2 -агонистов короткого действия (ежемесячно >1 упаковки, содержащей 200 доз), неправильное использование ингаляционных ГКС (несоблюдение приема назначенного пациенту препарата, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ 1 (особенно

Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции: неиспользование ингаляционных ГКС, воздействие табачного дыма или других вредных веществ (в том числе на рабочем месте), низкий исходный ОФВ 1 , хроническая чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях, эозинофилия мокроты или крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.

2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).

3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.

Дополнительные методы исследования

1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе — существенное улучшение ОФВ 1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.

2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВ макс – ПСВ мин ] / ПСВ средн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).

3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.

5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE — может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.

6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.

7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе ( FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ →табл. 3.8-1. У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.

Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях →табл. 3.9-1. Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.

Характеристики Контролируемая БА (все нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Отсутствуют или ≤2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности Отсутствует Любые
Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует или ≤2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная
Таблица 3.9-1. Диагностические критерии астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет

Астма — это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях.

Критерии диагностики астмы

1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы

свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание»

– обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой)

– наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени

– часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения

– часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом

– часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций

2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях

подтверждена чрезмерная изменчивость функции легких a (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронхов a

диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается

≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ 1 необходимо подтвердить снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей)

положительный результат дилатационной пробы a (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы)

взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ 1 >15 % и >400 мл)

дети: прирост ОФВ 1 на >12 % в. н.

чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед. a

взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10% б

дети: среднее суточное колебание ПСВ >13% б

существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения

взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 % в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

положительный результат провокационной пробы с нагрузкой a

взрослые: снижение ОФВ 1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением

дети: снижение ОФВ 1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 %

положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых)

снижение ОФВ 1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола

чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитов a (диагноз менее достоверный)

взрослые: колебания ОФВ 1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

дети: колебания ОФВ 1 >12 % или ПСВ >15 % в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей)

а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром.

б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки.

в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы.

ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA — β 2 -миметик длительного действия, ПСВ — пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA — β 2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст.

Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org

Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных :

1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;

2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:

а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) ОФВ 1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;

в) ОФВ 1 Таблица 3.9-2. Ингаляционные ЛС, применяемые для лечения бронхиальной астмы у взрослых

ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (SABA)

неотложно: 1–2 дозы

длительно: 1–2 дозы 4 × в день

DPI 100 и 200 мкг

раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл

неотложно: 1–2 дозы

длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день

2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении)

ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA)

MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг

1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.)

MDI 25 мкг; DPI 50 мкг

1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.)

ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС)

MDI 100 и 250 мкг

50–100 мкг 2 × в день (низкая доза)

100–200 мкг 2 × в день (средняя доза)

>200 мкг 2 × в день (большая доза)

DPI 100, 200 и 400 мкг

100–200 мкг 2 × в день (низкая доза)

>200–400 мкг 2 × в день (средняя доза)

>400 мкг 2 × в день (большая доза)

MDI 80 и 160 мкг

80–160 мкг 1 × в день (малая доза)

>160–320 мкг 1 × в день (средняя доза)

>320 мкг 1 × в день (большая доза)

MDI 50, 125 i 250 мкг

DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг

суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл

50–125 мкг 2 × в день (низкая доза)

125–250 мкг 2 × в день (средняя доза)

>250 мкг 2 × в день (большая доза)

110–220 мкг/сут. (низкая доза)

>220–440 мкг/сут. (средняя доза)

>440 мкг/сут. (большая доза)

комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе

DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг

1–2 дозы 2 × в день

салметерол + флутиказона пропионат

MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг

DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг

1–2 дозы 2 × в день

MDI 6 мкг/100 мкг

1–2 дозы 2 × в день

вилантерол + флутиказона фуроат

DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг

1 доза 1 × в день

антихолинергические ЛС короткого действия

MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл)

при обострениях →текст

3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов

а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) уменьшите дозу контролирующего препарата — если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;

4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).

ХОБЛ (табл. 3.8-1), дисфункция голосовых связок, гипервентиляция с приступами паники, сердечная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, инфекции дыхательных путей. Реже: опухоль или инородное тело в дыхательных путях, стеноз трахеи после трахеотомии, облитерирующий бронхиолит, гиперэозинофильные синдромы, аллергический бронхолегочной аспергиллез, эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Чарга-Стросса), трахеобронхомаляция. Другие причины хронического кашля →разд. 1.21 и пароксизмальной одышки →разд. 1.29.

Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.

1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);

2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.

Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:

1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:

a) хорошо контролируемую БА — симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;

б) частично контролируемую БА — присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;

в) неконтролируемую БА — присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.

Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (рис. 3.9-1), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:

a) легкая БА — контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;

б) умеренно тяжелая БА — контролируется с помощью терапии 3 ступени;

в) тяжелая БА — необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);

2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;

3) оценку легочной функции;

4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);

5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;

6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).

Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.

Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов , возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.

Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение — учитывайте предпочтения больного.

1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.

2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.

3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:

1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) — ингаляционные ГКС, ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;

2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно — ингаляционные быстродействующие β 2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.

3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА — пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.

Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов — ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.

Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения →рис. 3.9-1. Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически ( Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.

Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:

1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;

2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;

3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.

Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.

2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):

1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →табл. 3.9-2). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика — полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты →разд. 11.2.

2) LABA →табл. 3.9-2. Никогда не используйте без ингаляционного ГКС! Чтобы быть уверенным, что пациент никогда не будет принимать только LABA, можно выписать больному ингалятор, содержащий LABA и ГКС (более удобный для больного, облегчает ему соблюдение режима приема препаратов). Наиболее распространенные побочные эффекты: тахикардия, мышечный тремор и гипокалиемия; появляются реже, чем в случае быстродействующих β 2 -агонистов.

3) холинолитик длительного действия — тиотропиум (в ингаляторе мягкого тумана [ soft mist inhaler — SMI]) 5 мкг 1 × на день в качестве дополнительного препарата у больных с обострениями бронхиальной астмы несмотря на применение терапии 4 или 5 ступени;

4) антилейкотриеновые препараты — монтелукаст 10 мг 1 × в день п/о.

Препараты, которые не следует назначать рутинно:

1) теофиллин с пролонгированным высвобождением — менее эффективен, чем ингаляционные препараты, и чаще вызывает серьезные побочные эффекты →разд. 3.8. Дозировка: 150–350 мг 2 × в день.

2) кромоны (динатрия кромогликат, недокромил натрия) — значительно менее эффективны, нежели ингаляционные ГКС, но очень хорошо переносятся.

3. Симптоматические ЛС (применяются неотложно):

1) быстро и коротко действующие ингаляционные β 2 -агонисты (SABA — фенотерол , сальбутамол →табл. 3.9-2). Используйте исключительно для подавления симптомов БА или для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Они вызывают быстрое исчезновение симптомов; начало действия через несколько минут, пик через ≈15 мин, эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Комбинированные препараты, содержащие формотерол и малую дозу ингаляционного ГКС (будесонид или беклометазон), могут также применяться регулярно (как контролирующее лечение) или неотложно (макс. доза формотерола 72 мкг/сут).

2) ипратропия бромид →табл. 3.9-2; используйте у пациентов с непереносимостью β 2 -агонистов, а при обострении БА как дополнительный препарат.

4. Методы лечения, используемые у больных с тяжелой БА.

1) пероральные ГКС — преднизон, преднизолон , метилпреднизолон . Используйте с целью купирования обострений БА; продолжительное применение рассмотрите в самых тяжелых случаях неконтролируемой БА и у больных с частыми обострениями несмотря на лечение 4 ступени, в связи с серьезными побочными эффектами →разд. 11.2. Решение принимайте совместно с больным, который должен знать о риске, связанном с прекращением приема ЛС, а также о серьезных побочных эффектах терапии. Пероральные ГКС применяйте 1 × в день утром, продолжая прием ингаляционных ГКС. Доза для продолжительного применения не должна превышать 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон. Продолжительное лечение пероральными ГКС требует профилактики остеопороза →разд. 16.16.

2) биологические препараты:

а) омализумаб — моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;

б) моноклональные антитела к IL-5 — при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии ( реслизумаб [3 мг/кг в/в, 1 × в 4 нед.] или меполизумаб [100 мг п/к 1 × в 4 нед.]).

5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ 1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.

1. Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.

2. Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.

3. У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.

4. Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.

5. Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

6. У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.

7. Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.

8. Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.

1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →рис. 3.9-2). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:

1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;

2) интенсифицировать контролирующее лечение:

а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;

б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола — 72 мкг);

в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат — SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;

г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.

Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ 2. Цели лечения — как можно быстрее:

Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

1) ликвидировать бронхиальную обструкцию — путем ингаляции быстродействующего β 2 -агониста;

2) ликвидировать гипоксемию — путем оксигенотерапии;

3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений — с помощью раннего применения ГКС системно.

3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:

1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;

2) функцию легких (ПСВ или ОФВ 1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);

3) частоту дыхания;

5) SpO 2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO 2 2 -агонистов;

6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.

1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →табл. 3.9-2).

1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) — 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;

2) из небулайзера (лучше всего кислородного) — может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.

В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.

2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски →разд. 24.21, чтобы достигнуть SpO 2 ≥90 % (РаО 2 ≥60 мм рт. ст.).

3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).

1) ипратропия бромид (препараты →табл. 3.9-2) — следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:

а) из дозирующего ингалятора под давлением — 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;

б) из небулайзера — 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);

2) магния сульфат в/в — рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.

3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;

4) не применяйте производные теофиллина.

Лечение дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1

Алгоритм действий после обострения

Перед выпиской больного домой:

1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;

2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;

3) оцените и, в случае необходимости, модифицируйте план действий при БА;

4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;

5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).

Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.

1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.

2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).

3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β 2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного

4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.

5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.

1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).

2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).

3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.

Особые формы астмы

1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:

1) плохой контроль субъективных симптомов — результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) 3 дней);

3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;

4) ОФВ 1 1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.

Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DL CO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.

1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);

2) оцените, придерживается ли больной рекомендаций, касающихся лечения, и правильно ли использует ингаляторы;

3) обязательно рекомендуйте прекращение курения, если пациент курит, и избегание пассивного воздействия табачного дыма;

4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);

5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).

Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β 2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA — тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.

2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином — AERD) — это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы — часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи — в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе 3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью — это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма — это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:

1) аллергический — соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);

2) неаллергический — БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей [RADS], симптомы 4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ 1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β 2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β 2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).

Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.

5. Сочетание БА и ХОБЛ →разд. 3.8.

6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:

1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;

2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;

3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;

4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;

Неконтролируемая бронхиальная астма – варианты решения проблемы Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — О.С. Дробик, Д.В. Битеева,

Текст научной работы на тему «Неконтролируемая бронхиальная астма – варианты решения проблемы»

Неконтролируемая бронхиальная астма — варианты решения проблемы

О.С. Дробик, Д.В. Битеева

Кафедра клинической аллергологии РМАПО, Москва

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, являющееся серьезной медицинской и социальной проблемой. Болезнь поражает людей всех рас и этнических групп во всем мире, от младенчества до старости, с небольшим преобладанием среди мальчиков, а после наступления половой зрелости — среди женщин. На современном этапе предположительно во всем мире БА страдает около 300 млн. человек [1].

Причины реального увеличения распространенности БА до конца не ясны. Опираясь на стандартные методы оценки распространенности БА и заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами у детей и взрослых, можно утверждать, что распространенность БА в разных странах мира колеблется от

1 до 18% [2, 3]. В будущем можно ожидать повышения заболеваемости БА в развивающихся странах за счет улучшения диагностических возможностей, а также повышения уровня урбанизации, в то время как частота БА в развитых странах Европы и Северной Америки в целом уже достигла более стабильного уровня [2]. По предварительным прогнозам, к 2025 г. общее количество людей, страдающих БА, может увеличиться примерно на 100 млн.

В настоящее время современные схемы лечения БА, основу которых составляет достижение и постоянная переоценка контроля над заболеванием, а также применение в составе базисной терапии ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и их комбинаций с Р2-агонистами длительного действия, позволяют добиться высоких результатов в лечении БА у большинства пациентов. Однако многие проблемы остаются еще неразрешенными. Наиболее часто приходится сталкиваться с проб-

Проблемы, которые бронхиальная астма ставит перед практикующим врачом:

— гиподиагностика заболевания, вследствие чего происходит несвоевременное начало терапии, прогрессирование заболевания и развитие его тяжелых форм;

— несвоевременная и неадекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию.

лемой гиподиагностики данного заболевания, которая является повсеместной: заболевание не выявляется вовсе или подменяется другим диагнозом, и как следствие происходит несвоевременное начало терапии, прогрессирование заболевания и развитие его тяже-

лых форм. Еще одна проблема, которая стоит перед практикующим врачом, — несвоевременная и неадекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию.

Первые исследования, в которых оценивался уровень контроля БА, были выполнены в США и Западной Европе более 10 лет назад [2, 3]. По данным этих исследований лишь у 5% пациентов течение БА было контролируемым.

Одним из новых исследований, проведенных в 2010 г., было исследование EUCAN AIM (“Восприятие и лечение бронхиальной астмы в Европе и Канаде”), оно представляет собой крупнейшее и наиболее полное международное исследование по БА и ее терапии, проводившееся в Европе и Канаде за последние 10 лет путем телефонного опроса. EUCAN AIM описывает характеристики БА, бремя данного заболевания, методы контроля и лечения БА с точки зрения пациентов в Европе и Канаде [4].

Методология исследования. В рамках исследования EUCAN AIM было проведено 2420 интервью в 6 странах: Канаде, Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании. В опросе участвовали страдающие в настоящее время БА взрослые пациенты и родители

пациентов от 12 до 17 лет. В выборку исследования из каждой страны было включено около 400 взрослых пациентов или родителей пациентов подросткового возраста. Средняя продолжительность опроса составляла 38 мин. Пациенты младше 12 лет в опросе не участвовали. Опрос пациентов проводился в Европе и Канаде с 14 июня по 28 июля 2010 г. В каждой стране путем набора случайных телефонных номеров был проведен систематический скрининг семей, направленный на выявление семей, члены которых в настоящее время страдают БА, диагностированной врачом. Пациент, страдающий в настоящее время БА, определялся как человек, у которого была диагностирована БА и у которого либо имелись приступы или симптомы БА в течение последнего года, либо он в настоящее время принимает препараты для лечения БА. В семьях, в которых имелось более одного пациента, страдающего БА и соответствующего критериям включения в исследование, при помощи компьютерной системы для телефонного опроса случайным образом отбирали 1 человека, который будет участвовать в опросе. Если отобранный для участия в опросе пациент был в возрасте от 12 до 17 лет, в опросе участвовал взрослый член семьи, наиболее осведомленный о течении БА у пациента и ее терапии. Обобщенные результаты исследования EUCAN AIM основаны на 6 выборках, взвешенных по размеру популяции и распространенности БА в каждой из стран. Для более объективной оценки контроля БА у участвовавших в этом международном исследова-

нии пациентов использовали рекомендации Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA), позволяющие классифицировать контроль симптомов заболевания в настоящее время. Рекомендованные в GINA критерии контроля заболевания, которые использовались при опросе пациентов, включают частоту дневных симптомов, ночные симптомы, ограничения активности и необходимость симптоматической терапии. В классификации контроля заболевания, приведенной в GINA, используется оценка функции легких, которая не могла быть получена при телефонном опросе.

Результаты исследования. Большинство пациентов воспринимали свою БА как полностью или хорошо контролируемую.

Взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста, страдающих БА, спрашивали, насколько хорошо им удавалось контролировать свою болезнь на протяжении того же периода (последние 4 нед), для которого они оценивали частоту симптомов. Несмотря на относительно высокое количество пациентов, отметивших наличие симптомов БА в дневное время, ночное время или во время физической нагрузки и напряжения каждый день или в течение большинства дней на протяжении последних 4 нед, 4 из 5 пациентов, страдающих БА, из Европы и Канады (80%) оценили свою болезнь как хорошо контролируемую или полностью контролируемую на протяжении того же периода. Доля пациентов, которые оценили свою БА как полностью или хорошо контролируемую, ва-

рьировала от 65% в Италии до 88% в Великобритании.

После статистической обработки, согласно результатам анализа частоты симптомов на протяжении последних 4 нед, влияния БА на обычную активность и использования симптоматической терапии, только у 18% опрошенных пациентов заболевание можно классифицировать как контролируемое. Среди страдающих БА пациентов из Европы и Канады количество пациентов, у которых заболевание может быть классифицировано как неконтролируемое (23% в Европе и Канаде в целом), оказалось больше, чем количество пациентов с контролируемым заболеванием (18% в Европе и Канаде в целом) согласно классификации, приведенной в GINA

Главной целью исследования EUCAN AIM было изучение опыта пациентов, испытывающих обострение БА. Респондентов спрашивали о том, испытывали ли они за последние 12 мес астматические приступы, наступающие с большей частотой или более тяжелые, чем обычно. В целом, примерно 2 из 5 взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста в Европе и Канаде (39%) сообщили о том, что за последние 12 мес они испытывали эпизоды астматических приступов, наступающие с большей частотой или более тяжелые, чем обычно. Немногим более четверти пациентов с БА во Франции (26%) и Великобритании (28%), при этом большинство больных с БА в Германии (52%) и Канаде (61%) сообщали о том, что за последние 12 мес они испытывали эпизоды

астматических приступов, наступающие с большей частотой или более тяжелые, чем обычно. В целом, пациенты с БА в Европе и Канаде сообщали о том, что в среднем они испытывали 3 обострения БА за последние 12 мес. Среднее число обострений было немного более низким в Испании (2). Однако в Германии среднее число эпизодов ухудшения симптомов, по сообщениям пациентов, составило 6 эпизодов за последние 12 мес. Среднее число обострений БА за последние 12 мес в странах Европы и США было аналогичным данному показателю.

Также в исследовании EUCAN AIM была сделана попытка установить, что является более негативным для пациентов с точки зрения качества жизни: ежедневные симптомы или внезапные тяжелые эпизоды БА.

Примерно 4 из 10 опрошенных пациентов в Европе и Канаде сообщили о том, что они испытывали внезапные тяжелые эпизоды БА в течение последнего года. Этих пациентов спрашивали о том, что сильнее влияет на качество их жизни: ежедневные астматические

симптомы или внезапные тяжелые эпизоды БА. Значительная доля пациентов с БА в Европе и Канаде (от 30 до 49%) сказали, что ежедневные симптомы и внезапные тяжелые эпизоды влияют на качество их жизни примерно одинаковым образом. Однако гораздо большее число больных с БА сообщили, что внезапные тяжелые эпизоды оказывают большее влияние на качество их жизни (от 29 до 49%). Пациентов, сообщивших, что на качество их

жизни сильнее влияют ежедневные симптомы, было от 16 до 28%.

Респондентов просили оценить их продуктивность в типичный день по шкале от 0 до 100%. В целом, пациенты с БА в Европе и Канаде оценили свою продуктивность в типичный день в среднем на уровне 83%. Оценки продуктивности в типичный день в разных странах Европы и Канаде были на удивление сходными и варьировали в интервале от 79% (Франция) до 85% (Италия). Затем пациентов с БА просили оценить свою продуктивность по той же шкале от 0 до 100% в те времена года, когда они испытывали особенно тяжелые проявления БА. Пациенты с БА в Канаде, Франции, Италии и Великобритании оценили свою продуктивность в то время, когда они испытывали особенно тяжелые проявления БА, на уровне от 55 до 57%, в Испании (46%) и Германии (41%) оценили свою продуктивность во время ухудшения БА на еще более низком уровне. В целом, по оценкам интервьюированных продуктивность в те времена года, когда они испытывали особенно тяжелые проявления БА, составляла всего 52%. Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что производительность пациентов с БА в Европе и Канаде снижается более чем на треть во время ухудшения астматических симптомов.

Выводы исследования EUCAN AIM:

• несмотря на то что 80% опрошенных пациентов с БА в Европе и Канаде заявили о том, что их болезнь хорошо или полностью контролировалась в течение послед-

них 4 нед, на основании объективных критериев можно заключить, что только 18% случаев могут классифицироваться как хорошо контролируемые в соответствии с рекомендациями GINA;

• примерно 2 из 5 взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста с БА в Европе и Канаде сообщили о том, что они испытывали обострения БА в течение последнего года;

• почти половина пациентов с БА в Европе и Канаде сообщали о случаях неотложного лечения БА за последние 12 мес;

• использование пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) и быстропомощных препаратов для облегчения астматических симптомов — достаточно частое явление для пациентов с БА в Европе и Канаде.

Согласно рекомендациям отчета 3-го совещания экспертов (ERR-3) Национальной программы по образованию и профилактике БА 2007 (NAEPP), а также GINA 2007, текущие характеристики состояния пациентов с БА основаны на оценке степени контроля БА, а не на тяжести ее проявлений [1, 2]. Контроль БА следует рассматривать как главную цель терапии этого заболевания и одновременно как важнейший маркер качества оказания медицинской помощи.

Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях:

• тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет [5];

• классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о бремени заболевания [6];

• ответ на лечение БА является гетерогенным даже у пациентов, имеющих одинаковую тяжесть заболевания [5].

С появлением в 1999 г. критериев хорошо контролируемой БА, предложенных членом руководящего комитета программы Gaining Optimal Asthma Control (GOAL) — E. Bateman, открылись новые перспективы для разработки терапевтических стратегий ведения пациентов с точки зрения достижения оптимального контроля над течением БА [7]. Предложенные количественные характеристики хорошо контролируемой БА включали:

• минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов 80%;

• отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.

Более того, в настоящее время выделяют три уровня контроля симптомов БА (представленная характеристика соответствует второму (среднему) уровню контролируемости) [6]. Такая модификация критериев отражает различные эта-

пы в достижении контроля над заболеванием.

Главной клинической, социальной и этической проблемой неконтролируемого течения БА является высокая смертность среди этой категории пациентов. Кроме того, отсутствие контроля над воспалением неуклонно ведет к прогрессированию болезни, что становится основной предпосылкой для увеличения числа тяжелых форм БА и ин-валидизации пациентов. На второй план выходят социально-экономические аспекты (высокая стоил Важнейшими причинами наступления смертельного исхода у больных бронхиальной астмой неконтролируемого течения являются отсутствие адекватного лечения и недостаточное или позднее применение глюкокортикостероидов. Л

мость лечения неконтролируемой БА, снижение трудоспособности, трудозатраты врача). По данным фонда Экспертного совета по здравоохранению комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению [1], медицинские затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным БА в РФ, составляют 8,5 млрд. рублей в год. Еще один немаловажный момент — разочарование пациента в возможностях современной медицины. Отметим, что стоимость современной амбулаторной терапии больного БА среднетяжелого и тяжелого течения представляется довольно высокой даже для лиц со средним уровнем доходов. Кроме того, заболеваемость БА особен-

но высока среди населения с низкими доходами (7,5%), в то время как среди лиц с высоким уровнем доходов заболеваемость не превышает 1,2% [2]. В связи с изложенными неблагоприятными социально-экономическими факторами проблематичным представляется осуществление важнейшей задачи — возможности пациента получать терапию без перерывов и не прекращать лечения даже в периоды хорошего самочувствия. Отсутствие адекватного лечения больных, недостаточное или позднее применение терапии ГКС приводят к прогрессированию заболевания и являются важнейшими причинами наступления смертельного исхода [6]. В более тяжелых случаях обострение БА может привести к экстренной госпитализации из-за дыхательной недостаточности, иногда с летальным исходом. Примерно 255 000 человек умерло от БА в 2005 г., в основном в странах с низким уровнем дохода [1]. В немалой степени способствует летальному исходу недооценка врачом тяжести состояния больного, отсутствие систематического врачебного наблюдения, а также неадекватная оценка своего состояния больным и его близкими. У большинства лиц, умерших от БА, смертельный исход наступал быстро, во время катастрофически прогрессирующего приступа, как бы внезапно. Вместе с тем, невозможно утверждать, что смертельный исход в каждом конкретном случае являлся неожиданным. Согласно мнению большинства клиницистов, основными факторами риска смерти при БА являются тяжелое течение

заболевания, наличие указаний в анамнезе на развитие экстремальных, жизнеопасных ситуаций вследствие прогрессирующего приступа, необходимость интенсивной терапии или реанимационного пособия, проведения искусственной вентиляции легких. Существенное значение также имеет внезапная отмена или снижение дозы принимаемых гормональных препаратов в течение последнего месяца, передозировка Р2-агонистов и теофил-лина (в частности, использование для купирования приступа пролонгированных его форм), позднее назначение ГКС. Всё это свидетельствует об отсутствии четкого плана лечения БА, в том числе подбора адекватной базисной терапии. Необходимо помнить, что выбор препаратов для терапии больных БА должен происходить с учетом ожидаемой эффективности и безопасности лечения. Кроме того, очень важно, чтобы выбор терапии для каждого пациента проводился исходя из индивидуальных патогенетических особенностей течения заболевания.

Отметим, что неконтролируемая БА — понятие неоднородное, включающее в себя ряд клинически гетерогенных синдромов, единственным объединяющим признаком которых служит отсутствие контроля над симптомами болезни [7]. У подавляющего большинства пациентов отсутствие контроля обусловлено неадекватной терапией БА. Однако некоторые разновидности неконтролируемой БА имеют специальные наименования вследствие особенностей механизмов их формирования. Так, в настоящее

время существует понятие сложная, или терапевтически резистентная БА”, которая может быть определена как неконтролируемая БА, не отвечающая на оптимальную терапию. В свою очередь, выделяют несколько разновидностей сложной БА, обладающих значительной клинической гетерогенностью [8]. Данный вариант деления тяжелой БА является общепризнанным.

Выбор препаратов для терапии бронхиальной астмы должен проводиться с учетом ожидаемой эффективности и безопасности лечения и исходя из индивидуальных патогенетических особенностей течения заболевания. »-

Основные фенотипы тяжелой БА.

“Астма с фиксированной обструкцией”. Бронхиальная астма с выраженным ремоделированием, прогрессирующей обструкцией, не полностью обратимой под действием существующей терапии. В основе имеется нейтрофильное воспаление. Характерна: посто-

янная персистенция симптомов БА; низкие показатели функции внешнего дыхания (ФВД) (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

“Хрупкая астма” (или нестабильная, в англоязычной литературе — brittle asthma). Выделяют два варианта “хрупкой астмы”:

— БА, характеризующаяся значительной вариабельностью ПСВ (>40% в течение дня на протяжении не менее 50% времени за 6-месячный период) на фоне применения высоких доз ИГКС (1500 мкг в сутки по беклометазону);

— интермиттирующая тяжелая БА — внезапные острые приступы, развившиеся в течение менее 3 ч без объективной причины и на фоне практически нормальной функции легких или хорошо контролируемой БА.

Хроническая сложная астма — постоянная бронхообструкция, значительно влияющая на качество жизни больного и требующая системной терапии ГКС, которая дает неполный эффект. Тяжелые обострения наблюдаются относительно редко [5, 6].

Причины отсутствия контроля над симптомами БА в достаточной степени условно разделены на экзогенные и эндогенные. Экзогенные (внешние) причины доминируют

в структуре неконтролируемой БА. Необходимо учитывать, что в реальности эти два вида причин достаточно часто дополняют друг друга. К экзогенным причинам следует отнести неадекватную базисную терапию, связанную с недостаточной квалификацией врача или недооценкой тяжести состояния больного из-за отсутствия мониториро-вания клинико-функциональных показателей либо неправильным представлением пациента о своих возможностях в плане достижения наилучшего контроля над течением БА, а также с постоянным воздействием триггеров. Экзогенной причиной можно также считать низкую комплаентность (согласие и желание пациента выполнять указания доктора, касающиеся лечения) [9]. Особого интереса заслуживают эндогенные факторы неконтро-лируемости БА. К доказанным в настоящее время эндогенным механизмам отсутствия контроля над симптомами болезни относят наличие сниженной чувствительности к ГКС (как промежуточный этап вторичной резистентности к ГКС) и собственно резистентность к ГКС I и II степени, генетически детерминированные индивидуально высокие темпы развития воспаления, неуправляемую бронхиальную гиперреактивность. В настоящее время резистентность к ГКС делится на два типа: первичная резистентность (тип II), обусловленная генетическим дефектом (мутация последовательности, кодирующей гормонсвязывающий домен глю-кокортикоидного рецептора), и вторичная (тип I), приобретенная в процессе лечения и в большинстве

случаев обратимая [10, 11]. Первичная резистентность к ГКС имеет место у 1 : 10 000 астматиков. Ее отличительной чертой является отсутствие побочных эффектов и изменений уровня утреннего кортизола на фоне высоких доз системных стероидов. Вышеуказанные причины представляют собой далеко не полный перечень эндогенных факторов неконтролируемости БА [12, 13].

Ключевыми препаратами базисной противовоспалительной терапии БА уже более 30 лет являются ИГКС, которые привели к улучшению контроля над БА и снизили смертность от этого заболевания, эффективны в борьбе с воспалением, вызванным Т-хелперами второго типа, для которого характерна инфильтрация дыхательных путей тучными клетками и эозинофила-ми. При длительном применении повышенных доз ИГКС вероятно возникновение нежелательных явлений. Также доказано, что при использовании ИГКС в дозах, превышающих пороговые, отсутствует дальнейшее улучшение клиникофункциональных показателей у больных БА. Для взрослых такая “пороговая” доза — 800 мкг в сутки по беклометазону (400 мкг в сутки по флутиказону) [7, 9]. Таким образом, если при длительном применении ИГКС в оптимальных дозировках контроль над заболеванием не достигнут, к лечению могут быть добавлены Р2-агонисты длительного действия (^ВА). Показано, что комбинация ИГКС и LABA имеет преимущество — стероидсберегаю-щий эффект, который заключается в том, что при введении комбина-

ции ИГКС и LABA достигается такая же степень контроля над заболеванием, как и при монотерапии двойной дозой ИГКС. В настоящее время в многочисленных клинических исследованиях доказаны преимущества комбинированной терапии в случае отсутствия контроля над симптомами БА на низких и средних дозах ИГКС у пациентов с персистирующей БА.

На российском фармацевтическом рынке зарегистрирован новый комбинированный препарат компании MSD Зенхейл. В состав препарата Зенхейл входят два соединения с доказанной эффективностью — ингаляционный глюкокортикостероид мометазона фуро ат и Р2-агонист длительного действия формотерола фумарат. Мометазона фуроат (MF), эффективный, хорошо переносимый ГКС, обладает высоким сродством к рецепторам глюкокортикоидов человека. Фор-мотерола фумарат (F) оказывает бронходилатирующий эффект, продолжительность которого у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей составляет до 12 ч. Препарат хорошо изучен, на сегодняшний день проведено достаточное количество клинических исследований, в которых доказана высокая клиническая эффективность и безопасность препарата. Нам бы хотелось представить результаты некоторых клинических исследований с участием данного препарата. При оценке комбинации MF/F по сравнению с отдельными компонентами препарата в 26-недельном исследовании 781 пациента, получавшего ранее в качестве базисной терапии средние дозы ИГКС, было

показано, что комбинация MF/F в дозе 200/10 мкг 2 раза в день по сравнению с M, F или плацебо улучшает площадь под кривой для ОФВ1, измеряемого в течение 0—12 ч после применения (ОФВ1 AUC0-12 ч), ПСВ утром и балл опросника по контролю за БА (ACQ). Соответственно, вероятность ухудшения БА уменьшалась в группе, получавшей комбинацию MF/F, но статистически значимо только по сравнению с F и плацебо. Проведено сравнение комбинации MF/F в дозах 200/10, 400/10 мкг 2 раза в день, получаемых в течение 12 нед, и M в дозе 400 мкг 2 раза в день у пациентов, получавших ранее в качестве базисной терапии БА высокие дозы ИГКС. Высокие и низкие дозы MF/F превосходили монотерапию М по наиболее важным клиническим параметрам, таким как ОФВ1 AUC0-12 и полному контролю БА (ACQ, ПСВ утром, использование препаратов для экстренного оказания помощи и ночные симптомы). В другом международном многоцентровом исследовании, где внимание было обращено на результаты эффективности, показано, что 26-недельное лечение комбинацией MF/F в дозе 100/10 мкг по сравнению с монотерапией MF и F было более успешным по таким параметрам, как ухудшение течения заболевания и ПСВ.

Проведено сравнительное исследование эффективности комбинации MF/F в дозе 200/10 мкг 2 раза в день и флутиказона пропиона-та/салметерола (FP/S) 250/50 мкг

2 раза в день. В данном международном многоцентровом 12-недельном исследовании MF/F показал хорошую эффективность. В дополне-

ние к воздействию MF/F на ОФВ1 AUC12 ч и улучшению показателей опросника ACQ и опросника оценки качества жизни у больных БА (AQLQ), которые были аналогичны эффектам FP/S, было также показано, что композиция MF/F характеризуется быстрым началом действия, проявляющимся выраженной бронходилатацией через 5 мин (по сравнению с 30 мин для FP/S). Это последнее обстоятельство хорошо согласуется с известными данными по фармакодинамике F в

Чтобы добиться улучшения состояния больного бронхиальной астмой, необходимы своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта, коррекция сопутствующих заболеваний, обучение пациента и членов его семьи, повышение комплаентности врача и пациента.

сравнении с S, что приводит к некоторому клиническому превосходству над салметеролом по эффективности и способности оказывать подобный бронхорасширяющий эффект при более низких дозах. По степени нежелательных явлений комбинация MF/F существенно не отличается от других комбинаций. Потенциальным преимуществом MF/F является продолжительность действия, которая во многих случаях позволит применять препарат только один раз в день в отличие от других комбинаций ИГКС/LABA. Это клиническое преимущество будет по достоинству оценено многими врачами и пациентами [14, 15].

Таким образом, весьма существенное значение для исходов БА имеет адекватность и систематичность лечения. Своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта, коррекция сопутствующих заболеваний, обучение пациента и членов его семьи, повышение комплаентности врача и пациента в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния больного БА.

1. Eder W et al. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 355. P. 226.

2. Desfougeres J.L. et al. // Abstract to be presented within oral presentation session “Towards controlling severe asthma” at ERS congress on 17 September 2007.

3. Rabe K.F. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 802.

4. EUCAN AIM Executive Summary. 2010. http://www.takingaimatasthma.eu/

5. Кобякова О.С. Клинико-патогенетическая характеристика и базисная терапия тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Томск, 2005.

6. Битеева Д.В. и др. // Фарматека. 2013. Спец. вып. “Аллергология и иммунология”. С. 40.

7. Огородова Л.М. и др. // Пульмонология, фтизиатрия. 2007. № 11. С. 42.

8. Macedo P. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2009. V. 39. P. 1668.

9. Humberg M. et al. // Allergy. 2007. V. 62. P. 95.

10. Bel E.H. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2004. V. 10. P. 44.

11. Holgate S.T., Davies S.T. // Immunity. 2009. V. 31. P. 362.

12. Chung K. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 1198.

Бронхиальная астма эндогенная частично контролируемая

Неконтролируемая бронхиальная астма — патология, при которой приступы удушья, сильная одышка и свистящий кашель сопровождаются ограничением повседневной активности. Такое состояние обязательно требует грамотного лечения, иначе может наступить летальный исход.

Внимание! При первых проявлениях данной патологии нужно повысить дозу лекарств.

Неконтролируемая экзогенная, эндогенная и смешанная бронхиальная астма развивается по следующим причинам

  • неподходящий климат;
  • специфическое строение органов дыхания;
  • наследственная предрасположенность;
  • лишние килограммы;
  • нарушения гормонального характера;
  • невылеченная инфекционная болезнь;
  • слабая иммунная система;
  • деятельность, которая связана с влиянием химически активных веществ.

И частично контролируемая, и полностью неконтролируемая БА может обостриться в результате воздействия таких факторов, как продукты питания, пыль, медикаменты, чистящие средства, строительные составы, шерсть и пух домашних животных, сухие корма для питомцев. Важно не допускать с ними контакта.

Внимание! Бронхиальная астма может развиться под воздействием одного либо сразу нескольких факторов. Симптоматика от этого не изменяется.

К основным симптомам БА относятся:

  • одышка;
  • спазм гладкой мускулатуры бронхов;
  • сложное дыхание;
  • хрипы и свист при выдыхании воздуха;
  • много отделяемой слизи;
  • сильные приступы кашля.

Внимание! Нужно своевременно обратиться к доктору. Он назначит необходимые анализы и обследования. По их результатам разрабатывается план лечения.

Очень важен самоконтроль при той или иной бронхиальной астме. Если этого не делать, то могут возникнуть серьёзные осложнения. Систематические обострения способствуют сбою газообмена — состояние, при котором в лёгкие поступает мало воздуха.

БА может привести к формированию вторичных инфекций (гнойный бронхит, пневмония). Также иногда возникают следующие патологические состояния: недостаточность дыхательная, раздувание лёгких, пневмоторакс, астматический статус, ателектаз.

Внимание! У отдельных пациентов неконтролируемая астма приводит к инвалидности. Поэтому крайне важно следить за своим состоянием.

Грамотная базисная терапия позволяет сократить чувствительность к воздействию факторов, которые провоцируют развитие патологии. Также удаётся уменьшить частоту обострений, получить контроль над болезнью, нормализовать дыхательные процессы, предотвратить состояния, которые угрожают жизни, и сократить нужду в препаратах.

Данное лечение предусматривает приём таких медикаментов, как кортикостероиды, бронхолитики, антихолинергические средства, бета-2-адреномиметики короткого и продолжительного действия, глюкокортикостероиды системные. Препараты нужно употреблять на протяжении продолжительного временного интервала. Они приостанавливают процесс развития заболевания, сокращают его проявления и минимизируют риск развития осложнений.

Доза лекарств устанавливается в каждом конкретном случае персонально. Во внимание принимается общее самочувствие больного.

При наступлении приступа нужно успокоиться, снять одежду, которая сдавливает горло и грудную клетку. Необходимо занять положение стоя либо сидя.

Внимание! Если снять приступ самостоятельно не удаётся, нужно вызвать скорую помощь. Малейшее промедление может стоить жизни.

Подходящее лечение позволяет взять под контроль любой тип бронхиальной астмы. Результативность терапии оценивается по таким параметрам.

  • Дыхание стабильное, без хрипов и свистов.
  • От принимаемых препаратов не возникают побочные явления.
  • Симптоматика проявляется вяло.
  • Не происходят обострения.
  • Не возникает необходимости в употреблении лекарств быстрого действия.
  • Можно уменьшать дозу применяемых препаратов.
  • Общее состояние улучшается, повышается качество жизни.

В целях уменьшения воздействия неконтролируемой БА на качество жизни пациента нужно соблюдать такие советы:

  • отказаться от спиртных напитков;
  • не допускать серьёзных физических нагрузок;
  • укреплять иммунитет;
  • не допускать влияния аллергенов;
  • следить за психическим здоровьем;
  • не курить и стараться не вдыхать сигаретный дым;
  • систематически посещать аллерголога, пульмонолога и иных специалистов.

Внимание! Пациент всегда должен иметь при себе ингалятор. В экстренной ситуации он поможет облегчить состояние и убережёт от возникновения астматического статуса.

Пожалуйста, поделитесь этой статьёй в социальных сетях. Так ещё больше людей узнает о том, что такое неконтролируемая астма и как с ней справляться.

Вследствие того, что бронхиальная астма характеризуется гиперреактивностью бронхов, пациенты в той или иной степени страдают от периодически возникающих удушливых приступов или довольно долгого кашля. Этот недуг также можно описать как заболевание с тремя постоянными – удушье, кашель и одышка.

Краткое содержание статьи

  1. Экзогенная. Эта форма заболевания проявляется под влиянием внешних причин: пыль, растительная пыльца, грибковые споры или плесень, шерсть животных и прочие аллергены. К ней относят неифекционно-аллергическую астму, которая зачастую сопряжена с аллергической симптоматикой.
  2. Эндогенная. Толчком для развития подобной астмы является активизация провокационных причин, которые находятся внутри организма. Это могут быть чрезмерные физические или эмоциональные нагрузки, холод или бактериальные антигены. К этой форме относят бронхиальную астму физической нагрузки, профессиональную бронхиальную астму, «аспириновую», психогенную и прочие.

♦ Смешанная. Эта разновидность является совмещением первого и второго вида болезни.

В медицинской практике эндогенную разновидность болезни принято связывать с нарушениями управления бронхиальным дыхательным трактом со стороны автономной нервной системы. А все из-за того, что при этом виде недуга наблюдается развитие неизвестных аномалий со стороны иммунной системы.

При изучении данной разновидности болезни специалисты особое значение отводят изменениям погодных условий. Снижение атмосферного давления влечет за собой ухудшение легочного газообмена. Кроме того, анализируя факторы-провокаторы заболевания, пришли к выводу, что на легочный газообмен также отказывает влияние объем положительных и отрицательных ионов, который находится в атмосфере при конкретном случае обострения болезни.

Подобная разновидность болезни в большинстве случаев развивается у больных, перешагнувших возрастной порог 30-40 лет и абсолютно не связана с наследственностью. Выявление внешних аллергенов при этой форме заболевания невозможно и даже анализ кожных проб с аллергенами дает отрицательный результат.

Если сравнивать процесс лечения эндогенной и экзогенной бронхиальной астмы, то можно отследить закономерность, что для первой формы недуга результативность приема лекарственных препаратов намного ниже, а добиться периода ремиссии намного сложней. Поэтому считают, что при влиянии внутренних причин для болезни свойственно постоянное течение с неблагоприятным прогнозом.

К этой форме относят «аспириновую» бронхиальную астму, тяжелый удушливый приступ которой проявляется после приема нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (в том числе и аспирин).

Обострение этой формы недуга может происходить по двум сценариям:

  • обострение проявляется внезапно и сопровождается сильной одышкой, приступом удушья или мучительным кашлем;
  • удушливый приступ отсутствует, но на протяжении 2-3 суток больной ощущает затрудненное дыхание и одышку при несильной физической активности или даже в спокойном состоянии.

При втором варианте обострения дозировки назначенных препаратов увеличиваются, а использование ингалятора учащается.

ВАЖНО! Механизм развития астмы с внутренними причинами возникновения на сегодняшний день плохо изучен. Соответственно лечение является очень специфическим и носит сугубо индивидуальный характер.

На развитие и течение заболевания оказывают влияние 5 основных факторов:

  1. Погодные условия. Этот критерий довольно резко проявляет себя при бронхиальной астме физической нагрузки, когда при вдохе довольно прохладного воздуха и повышенной легочной вентиляции возникает переохлаждение бронхов, что также дополнительно возбуждает специфические температурные рецепторы тракта дыхательной системы.
  2. Вирусы и инфекции. Наличие вирусов и различных инфекций в верхних дыхательных путях приводит к усилению реактивности бронхов и обострению заболевания. Ведь вирусы и инфекции повышают проницаемость дыхательных путей по средствам поражения эпителиальных клеток слизистой.
  3. Индивидуальная непереносимость. Речь идет об «аспириновом» типе болезни, который проявляется как реакция организма на ацетилсалициловую кислоту и пищевые красители желтого цвета. Кроме того, эта разновидность недуга сложнее протекает у людей с полипами носовой полости.
  4. Сфера работы больного. Если говорить о профессиональных наклонностях, то опасности развития болезни в большей степени подвержены люди, работа которых связана с солями металлов, химическими веществами и различного рода пылью (строительная, древесная и пыльцевая).
  5. Экология региона проживания. Бронхиальная астма, которая развивается при загрязненной экологии, за последние годы встречается все чаще.

Для экзогенной и эндогенной бронхиальной астмы особую роль играет сезон, ведь пациенты резко проявляют реакцию на значительные температурные скачки, а также изменения атмосферного давления.

Если в бронхи попадает инфекция различного происхождения, организм запускает иммунный механизм борьбы с ним. Встречная реакция организма – это выброс специфического биологически-активного вещества, что приводит к активации клеток слизистой оболочки бронхов. При этом в самих бронхах происходят как структурные, как и функциональные преобразования: слизистую оболочку можно охарактеризовать как отечную, а гладкую мускулатуру бронхов как приближенную к постоянному спазматическому состоянию.

Инфекционно-зависимая форма заболевания в большей степени присуща детям, которые склонны к постоянным инфекционным недугам верхних дыхательных путей. В этом случае эндогенный астматический бронхит нужно рассматривать как хронический бронхит с астматической составляющей.

Фактором-провокатором инфекционно-зависимой эндогенной бронхиальной астмы может быть табачный дым, который несет особую опасность при внутренних причинах развития болезни, как с обратимой, так и с необратимой обструкцией дыхательного тракта.

Приступы удушья при «аспириновом» типе возникают вследствие совместного приема аспирина и других лекарственных средств. Спровоцировать удушье также может прием ибупрофена и прочих нестероидных лекарств, а также употребление в пищу большого количества желтого красителя.

ВАЖНО! «Аспириновая» бронхиальная астма, как и физического усилия, больше присуща детям и подросткам, что связывают с некоторой беспечностью родителей относительно приема лекарственных средств и пищевых привычек ребенка.

Существует множество классификаций бронхиальной астмы. В силу этого поставить правильный диагноз и назначить корректное лечение отдельному пациенту – это довольно не простая задача. Особенно если речь идет об эндогенном происхождении заболевания. Однако своевременное обращение к квалифицированному специалисту не только облегчит состояние больного в короткие сроки, но и улучшит общий прогноз болезни.

Бронхиальная астма представляет собой патологическое состояние, контролировать которое возможно только с помощью эффективной программы терапии. Разумеется, индивидуальная тактика ведения больных с астмой и уровень контроля напрямую зависят от стадии заболевания, данных анамнеза жизни в каждом конкретном случае.

Согласно концепция лечения астмы GINA выделяют три уровня контроля данного состояния, в данной статье мы рассмотрим один из них, в частности, неконтролируемую бронхиальную астму.

Около 20% больных с диагнозом астмы страдают именно неконтролируемой формой.

Причины неконтролируемой бронхиальной астмы:

  1. Инфекции, вызванные вирусами и бактериями (напр. ОРВИ, бронхит);
  2. Нервное напряжение, стресс;
  3. Лекарственные препараты;
  4. Аллергические (воздействие пыли, шерсти, определенной пищи);
  5. Тяжелые физические упражнения;
  6. Факторы внешней среды (дым сигарет, разные спреи, парфюмерные средства).

В настоящее время на бронхиальную астму страдает много людей разного возраста. Но чаще подвергаются этому заболеванию дети, и большой процент людей до 35 лет.
Начинается приступ с сухого кашля, в основном поздно вечером или утром, при этом появляются свистящие хрипы в груди.

Когда приступ проходит, выделяется мокрота желтоватого цвета. Также возникает ощущение недостатка воздуха, становится тяжело выдыхать, появляется одышка, удушье, в области груди появляются хрипы со свистом.

Такие симптомы характерны для ночных приступов и утренних, а также во время контакта с разными аллергенами.

Во время бронхиального приступа для облегчения дыхания человек занимает наиболее удобное положение: сидя, упираясь руками в стул. Прекращаются приступы самостоятельно, либо при помощи медикаментов.

Существует так называемый уровень контроля бронхиальной астмы. Различают:

  • контролируемую астму (в этом случае симптоматика не проявляется, и доза принимаемых медикаментов может быть понижена),
  • частично контролируемую (некоторое проявление симптомов, при этом дозировка препаратов может увеличиваться до достижения контролируемой астмы),
  • неконтролируемую бронхиальную астму (во время данного уровня контроля симптомы болезни ярко выражены, и принимаемые медикаменты постоянно приходится корректировать).

Так, уровень контроля проверяют для улучшения лечения каждого больного индивидуально.

Для получения максимального эффекта в лечении неконтролируемой астмы квалифицированный специалист назначает комплексную терапию, основой которой является ограничение контакта с причинами, вызывающими астматический приступ, подборка средств для купирования воспалительного процесса и снижения частоты приступов.

Противоастматические медикаменты можно разделить на симптоматические и базисные.

Такие препараты купируют приступы, позволяя возобновить нормальное поступление воздуха в легкие.
Перечень самых эффективных средств:

  1. Глюкокортикостероиды (ГКС), к ним относятся дексаметазон, дипроспан, преднизолон);
  2. Селективные бета-2–агонисты короткого действия — (сальбутамол, тербутанил);
  3. Антихолинергические средства — (ипратропиума бромид);
  4. Бронхолитические средства (теофиллин).

При внезапных приступах препараты этой группы должны всегда находиться в домашней аптечке человека, страдающего от приступов.

Форма выпуска- аэрозоли и ингаляторы. Впрыскивают их в то время, когда больной делает вдох, и спустя пару минут больной чувствует облегчение.

Группа симптоматических препаратов не только купирует приступ, но и имеет негативное влияние на организм, так как содержит токсины. Доза этих медикаментов в сутки не должна превышать порог дозволенной нормы.

Назначение базисной терапии помогает справиться с воспалением в бронхах. Применяют средства данной группы в течение длительного времени. Базисные препараты пьют ежедневно в назначенной дозировке, и отличаются они от системной группы тем, что не могут купировать приступ в короткие сроки.

К самым эффективным относятся:

  • нестероидные противовоспалительные средства (убирают воспаление, предупреждают спазматические сокращения бронхов);
  • кортикостероиды в форме аэрозоля (помогают снизить воспалительные процессы слизистой);
  • бета2-адреномиметики длительного действия (сальметерол);
  • антагонисты рецепторов лейкотриенов (снижают спазмы).

Во время назначения терапии при неконтролируемой бронхиальной астме учитывается тяжесть состояния больного, которое может то улучшаться, то ухудшаться. Поэтому с целью снижения интоксикации организма и дозы принимаемых лекарственных средств проводится лечение, которое получило название ступенчатого.

Доза лекарственных средств повышается при постоянных и сильных приступах. Когда понижается частота приступов, дозу лекарств уменьшают.

Эффект от данной методики появляется тогда, когда больной не контактирует с веществами, вызывающими приступы, и принимает препараты, назначенные врачом.

Для улучшения состояния используют вспомогательное лечение без медикаментозных средств. К ним относятся:

  1. ЛФК;
  2. Иглоукалывание;
  3. Закаливание организма;
  4. Терапия ионизированным воздухом;
  5. Дыхательная гимнастика.

Такая дополнительная терапия улучшает состояние и соответственно, интенсивность приступов снижается.
Данная вспомогательная немедикаментозная терапия не является базовым методом в лечении неконтролируемой бронхиальной астмы.

Использование дома различных сборов трав (с целью проведения ингаляций) или применение компрессов, проводят только проконсультировавшись с врачом. Важно об этом помнить!
Только комплексная терапия лекарственными средствами и немедикаментозные методики могут гарантировать действенное лечение такого заболевания как бронхиальная астма.

Основные симптомы и лечение аспириновой астмы.

Как влияет на состояние организма дыхательная гимнастика.

Основные методы диагностики бронхиальной астмы.

Какие продукты лучше употреблять при бронхиальной астме.

Неконтролируемая бронхиальная астма, которая характеризуется возникновением приступов удушья, свистящим кашлем и сильной одышкой, как правило, сопровождается ограничением повседневной активности пациента и требует обязательного лечения.

В том случае, когда это состояние остается без изменений даже на фоне проводимого лечения, его классифицируют, как обострение бронхиальной астмы. В соответствии с этим диагнозом при первых проявлениях неконтролируемого заболевания необходимо увеличение дозировки лекарственных препаратов для предупреждения астматического приступа.

Бронхиальная астма характеризуется хроническим течением, что требует обязательного контроля развития симптоматики, которая зависит от индивидуальных особенностей организма и тяжести заболевания.

Астма неконтролируемой, средней и тяжелой степени оценивается по выраженности симптоматики в ночное и дневное время. Кроме того, учитывается потребность в бронхолитиках для лечения острого приступа и возможности заболевания повлиять на активность пациента.

В классификации астмы по уровню контроля можно выделить следующие формы:

К определению уровня контроля необходимо отнестись со всей ответственностью, так как многие астматики не в состоянии самостоятельно оценить степень тяжести заболевания, в результате чего переоценивают возможные результаты лечения.

Кроме того, недостаточно контролируемая форма заболевания способна резко изменить уровень жизни, оказывая воздействие на социальный и психологический статус пациента. Наиболее распространенной формой бронхиальной астмы является персистирующая. При неконтролируемом заболевании возможно внезапное появление астматического приступа, увеличивающего риски развития патологических изменений в организме больного.

Клиническое течение любой формы заболевания зависит от количества дневных и ночных приступов, возникающих в течение недели. На основании этого выбирается интенсивность воздействия β2 -адреномиметиков короткого действия.

  1. К первой ступени относится астма легкой интермиттирующей степени, проявляющаяся одышкой и нечастым спастическим кашлем. Симптомы интермиттирующей астмы могут отмечаться 1 раз в течение 7 дней, а в ночное время не чаще 1 раза в месяц. Симптомы средней степени в промежутках между приступами практически не наблюдаются.
  1. Ко второй ступени относится персистирующая легкая астма. Симптомы заболевания возникают не чаще 2 раз в месяц. В ночное время приступы появляются очень редко. В период обострений пациент чувствует дискомфорт, связанный с нарушением привычной деятельности. Постепенно отмечается рост реактивности легочной системы.
  2. К третьей ступени относится персистирующая форма заболевания средней тяжести. При этом наблюдаются практически ежедневные приступы, которые способствуют снижению качества жизни, нарушая сон и затягивая выздоровление. Эта стадия требует ежедневного приема бета-адреномиметиков короткого действия.
  3. Четвертое место принадлежит тяжелой, неконтролируемой, форме бронхиальной астмы, течение которой осложняется постоянными болями. При этой форме заболевания осложняется постоянными астматическими приступами, которые могут повторяться несколько раз за ночь и требуют дополнительного приема бронхолитиков.

Необходимо отметить, что степень развития тяжести заболевания, опираясь только на симптоматику, можно выяснить только до начала лечебных мероприятий. При получении надлежащей терапии рекомендуется учитывать степень ее интенсивности.

Неконтролируемое течение заболевания предусматривает выбор наиболее эффективных препаратов, к которым относятся и комбинированные средства, например ингаляционный препарат Беродуал. Входящие в его состав Фенотерол и Ипратропия бромид обладают способностью расслабления бронхиальной мускулатуры, обеспечив тем самым максимально быстрое и пролонгированное действие.

Нередко применяются синтезированные симпатомиметики, которые избирательно стимулируют β – адренорецепторы. К ним относятся Новодрин, Эуспиран, Изадрин, Астмопент и т.д. Избирательное свойство позволяет избежать побочных воздействий, которые отмечаются при использовании Адреналина. Эти препараты чаще всего применяются ингаляционно, что позволяет добиться быстрого купирования приступа. Однако при передозировке ингаляций (4-6 раз в течение суток) способен возникнуть воспалительный процесс дыхательных путей и бронхоспазмы.

Острая симптоматика может купироваться при помощи Эуфиллина в таблетированной форме или растворе для внутримышечного и внутривенного введения, в зависимости от состояния пациента. Пероральный прием Эуфиллина(0,15 г) можно совмещать с (0,025 г) Эфедрина гидрохлоридом. Кроме того, независимо от стадии заболевания, рекомендуется прием увлажненного кислорода.

При выборе лечебной тактики необходимо учитывать возможные осложнения. От этого зависит увеличение или снижение потребности в лекарственных препаратах для купирования острого приступа. Увеличение дозировки противоастматических препаратов (более 2 раз в течение 7 дней) указывает на потерю контроля над бронхиальной астмой, что требует пересмотра базисного лечения в дальнейшем.

Состояние пациента, в зависимости от степени тяжести симптоматики, необходимо проводить регулярно. Для контроля над тяжестью состояния следует оценить такие показатели, как показатели диагностических обследований и лабораторных анализов.

Важно проводить мониторинг состояния больного для того, чтобы оценить эффективность проводимого лечения. При необходимости проводится коррекция терапии, предполагающая « ступенчатую» систему назначений. При этом интенсивность медикаментозной терапии зависит от тяжести симптоматики.

Такая система наиболее оптимальна и позволяет достигнуть контроля над бронхиальной астмой при минимальном лекарственном воздействии и длительно его поддерживать. При этом необходимо учитывать индивидуальные особенности организма и тяжесть симптоматики.

Достижение полного контроля над бронхиальной астмой должно характеризоваться не только отсутствием симптомов заболевания и нормализацией легочной функции. В этом состоянии необходимо следить за тем, чтобы в нижних отделах дыхательных путей отсутствовали воспалительные процессы, так как они способны привести к бронхиальной гиперреактивности.

В том случае, когда астма находится под контролем, пациент может вести привычный образ жизни, занимаясь спортом, посещая учебные заведения и занимаясь профессиональной деятельностью. При этом нормализуется сон, и предупреждается развитие новых приступов и обострений.

Профилактические мероприятия по предупреждению развития острого приступа бронхиальной астмы заключается в соблюдении следующих условий:

  1. Важно избегать прямого контакта с аллергенами, так как наиболее часто заболевание связано с повышенной аллергической чувствительностью организма.
  2. Рекомендуется в холодное время года защищать дыхательные пути и дышать только через нос. Это позволит избежать переохлаждения и, как результата, воспалительных заболеваний дыхательных путей.
  1. Необходимо регулярно проводить мониторинг заболевания по степени тяжести. Если оно осложняется присоединением вторичных инфекций, необходимо обратиться к лечащему врачу для дальнейшего лечения.
  2. Рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету, особенно при наследственной предрасположенности к аллергическим проявлениям.
  3. Своевременного предупреждение астматического приступа можно добиться с помощью аэрозольного ингалятора, который необходимо всегда иметь с собой.

Важно помнить, что нельзя заниматься самолечением, так как иногда это может привести к тяжелым осложнениям, а в некоторых случаях и к летальному исходу. При первых признаках заболевания следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу для получения высококвалифицированной консультации и лечебных рекомендаций.

Бронхиальная эндогенная астма развивается на фоне заболеваний, неблагоприятной окружающей среды и прочих факторов, провоцирующих усиление чувствительности бронхов. При первых признаках удушья пациенту следует обратиться к врачу, поскольку последствия болезни могут быть очень опасными.

Патогенез эндогенной формы астмы основывается на множестве факторов, которые в основном являются внутренними:

  • Нарушения в функционировании эндокринной системы. Они провоцируются патологиями желез внутренней секреции, употреблением гормональных средств, не согласованных с врачом.
  • Заболевания органов дыхания, перешедшие в хроническую форму.
  • Сбои в работе иммунной системы, нарушение метаболизма.
  • Структурные изменения носа. Например, искривление носовой перегородки из-за врожденной патологии или приобретенной травмы.
  • Затрудненность дыхания, возникающая в силу изменения структуры грудной клетки.

    Кроме этого, на возникновение эндогенной формы бронхиальной астмы могут влиять внешние факторы. Больше значение на здоровье респираторной системы оказывает воздух. При резком изменении температуры начинается спазм стенок бронхов, из-за чего у человека возникает удушье. Также загрязненный воздух, весенне-летнее цветение растений и деревьев, запыленность помещений раздражает слизистые органов дыхания, приводя к повышенной чувствительности бронхов.

    Индивидуальная непереносимость салицилатов часто становится причиной эндогенной астмы, поэтому необходимо внимательно читать инструкцию по применению растительных болеутоляющих.

    К главным признакам астмы любой формы относят удушье и одышку. Они могут быть ярко выраженными, когда пациент не в состоянии вдохнуть. В этом случае помогает специальный ингалятор для астматиков. Удушье также может практически не беспокоить пациента, появляясь эпизодически.

    К симптоматике астмы также относят боль и сдавливание грудной клетки, свистящее затрудненное дыхание и кашель. Нужно отметить, что эти проявления часто возникают после занятий спортом, во время сна и при вдыхании сильных раздражителей.

    Обследование пациента для выявления причины и тяжести бронхиальной эндогенной астмы необходимо, чтобы назначить адекватное лечение.

    Сначала врач проводит визуальный осмотр больного, прослушивает легкие, опрашивает и составляет клиническую картину заболевания. После этого он дает направление на лабораторные исследования: анализ крови и мочи, бактериальный посев мокроты.

    Важными методами обследования являются флюорография и рентгеновский снимок грудной клетки, позволяющие найти воспаленные области в других органах дыхания и определить степень распространенности патологии.

    Даже при неаллергической форме астмы необходимо знать собственный список раздражителей. Для этого следует пройти специальный аллерготест.

    Выбор варианта лечения зависит от причины развития астмы и течения заболевания. Главным способом терапии является применение медикаментозных средств, нередко пациенту назначают физиотерапию.

    Народная медицина лишь дополняет основную. Ее цель – облегчение симптомов. При астме нужно обращать внимание на потенциальную аллергию к лекарственным травам.

    При бронхиальной астме может быть назначена операция. Однако это крайний метод, и используется он только в тяжелых случаях.

    Лекарства для лечения заболевания делят на:

    • муколитики: для разжижения вязкой мокроты;
    • бронхолитики: для снятия спазмов;
    • кортикостероиды: для регуляции внутренних процессов и уменьшения воспаления.

    Если астма вызвана деятельностью микроорганизмов, необходимо применение антибактериальных, противовирусных или противогрибковых средств. Для определения конкретного вида патогена и его устойчивости к активным веществам применяется бакпосев мокроты.

    Среди домашних средств лечения особенно выделяют лекарства от кашля. При астме этот синдром может быть неконтролируемым и приступообразным, что мешает человеку работать и отдыхать. Теплое молоко с медом – «классическое» средство от кашлевого рефлекса, снимающее спазмы бронхов. Иногда к нему добавляют животный жир или сливочное масло.

    Отвары и настои из целебных трав помогают облегчить боль и уничтожить патогенные микроорганизмы. Для приготовления чая и раствора для ингаляций используют шалфей, ромашку, багульник, тысячелистник, мяту.

    Проводить ингаляции можно над кастрюлей, накрывшись полотенцем, однако лучший эффект процедура дает при использовании небулайзера. Прибор доставляет полезные вещества вместе с частицами пара прямо до воспаленной области слизистой бронхов. В качестве раствора используют не только отвары из растений, но и аптечные средства: Эфедрин, Димедрол, Атропин, Эуфиллин, Беродуал. Точную дозировку каждого препарата необходимо обсуждать с врачом, так как ее превышение может негативно сказаться на здоровье.

    Применение лекарств для лечения эндогенной астмы менее эффективно, чем для терапии экзогенной формы. Болезнь сложно поддается лечению, поскольку удушье может развиться даже после принятия таблетки Аспирина.

    Обострение астмы имеет два пути развития:

    • внезапное усиление одышки, кашля и появление удушья;
    • дыхание затрудняется на 2–3 дня, но сильного удушья не наблюдается.

    Пациенту необходимо проконсультироваться с врачом насчет стратегии лечения астмы обеих видов. Если больной выполняет предписания врача и контролирует свой образ жизни, ремиссия может наступить быстро. Важно не заниматься самолечением, чтобы не мучиться от осложнений астмы.

    В качестве мер по недопущению астмы выделяют следующие рекомендации:

    • ведение здорового образа жизни;
    • исключение вредных привычек, в особенности курение;
    • закаливание;
    • регулярное занятие физкультурой или спортом.

    Также необходимо соблюдать гигиену помещения и не допускать его запыленности. В спальне лучше не ставить много цветущих растений, так как их пыльца может спровоцировать приступ удушья.

    Правильное питание играет большую роль в регуляции внутренних процессов, поэтому не стоит злоупотреблять жирной и чрезмерно соленой или острой пищей, алкоголем и сладкими газированными напитками. Рекомендуется кушать больше овощей и фруктов, пить достаточно воды, а зимой и весной принимать дополнительные витаминные комплексы.

    Если игнорировать бронхиальную астму, у пациента увеличивается риск осложнений. На средней или тяжелой степени тяжести вероятно развитие эмфиземы легких, хронизации воспаления, развития «легочного сердца», когда правые отделы мышцы увеличиваются. Также астма может спровоцировать рак горла или легкого.

    Дыхательная система, как и другие органы человека, подвержена интенсивному воздействию внутренних и внешних негативных факторов. При определенных условиях это может привести к возникновению бронхиальной астмы.

    Наиболее опасной формой заболевания считается неконтролируемая астма. По статистике, она развивается у 20% населения.

    Данную патологию вылечить полностью нельзя, но существует способы, позволяющие добиться полного или частичного контроля над течением заболевания, что позволит больному вести полноценный образ жизни.

    Бронхиальная астма — распространенное заболевание нижних дыхательных путей с непосредственным участием клеточных элементов. Оно характеризуется гиперреактивностью бронхов, на что организм отвечает сужением их просвета.

    При этом отмечается бронхоспазм, отек слизистой оболочки, скопление большого количества мокроты и как следствие, нарушение газообмена и возникновение приступов удушья.

    Контролирование состояния больного в большинстве случаев позволяет снизить риск обострения болезни и развития астматического статуса.

    Заболевание классифицируется не только по степени тяжести, особенностям протекания, наличию[М9] осложнений, но также по степени контроля.

    Он определяется по следующим параметрам:

    • симптоматические проявления болезни в разное время суток;
    • ограничение активности;
    • функциональное состояние дыхательной системы;
    • частота астматических приступов;
    • необходимость применения медикаментозных препаратов неотложной помощи.

    Существуют три вида астмы, отличающиеся по степени контроля:

    1. Контролируемая бронхиальная астма — наблюдается отсутствие клинических проявлений в период лечения. Показатели диагностических исследований соответствуют норме. Препараты при контролируемой форме назначаются пациентам в минимальном количестве.
    2. Частично контролируемая — отмечается наличие отдельных симптомов заболевания. В этом случае рекомендуется смена терапевтических мероприятий для возвращения болезни в контролируемую форму.
    3. Неконтролируемая бронхиальная астма — наиболее опасная форма заболевания, при которой наблюдается ярко выраженная симптоматика и частые обострения с астматическими приступами, повторяющимися неоднократно в течение недели. В этот период требуется приложить все усилия для возврата болезни в контролируемую форму.

    Контроль болезни заключается в продолжительном наблюдении за ее развитием (сопутствующие признаки, частота повторений приступов) и подборе индивидуального лечения. Комплексная терапия способна перевести болезнь в состояние длительной ремиссии.

    Причинами развития неконтролируемой астмы являются:

    • наследственная предрасположенность;
    • неподходящие климатические условия;
    • работа, связанная с воздействием химически активных веществ;
    • ожирение;
    • гормональные нарушения;
    • особенности строения дыхательных органов;
    • не полностью вылеченные инфекционные заболевания;
    • ослабление иммунитета.

    Триггерами (провоцирующими факторами), запускающими патологические процессы в организме и приводящими к обострению хронического заболевания, могут быть:

    • лекарственные препараты;
    • продукты питания;
    • средства бытовой и строительной химии;
    • пух и шерсть домашних питомцев;
    • сухие корма для животных;
    • домашняя пыль.

    Астма может развиваться под влиянием одной или нескольких причин, но клинические проявления заболевания от этого не изменяются.

    Для болезни характерна следующая симптоматика:

    • спазм гладкой мускулатуры бронхов;
    • нарушение дыхания (свистящее, хриплое, затрудненное);
    • появление одышки;
    • большое количество отделяемой слизи;
    • возникновение приступов кашля.

    При неконтролируемой астме возникает удушье, которое способно привести к летальному исходу. Чтобы избежать этого, необходимо своевременно обратиться к врачу и пройти назначенное обследование (для определения степени тяжести болезни, подбора соответствующего лечения и восстановления контроля над бронхиальной астмой).

    Основные цели лечения астмы:

    • уменьшить чувствительность к влиянию провоцирующих факторов;
    • получить полный контроль над астмой;
    • снизить частоту обострений;
    • предотвратить состояния, угрожающие жизни больного;
    • нормализовать дыхательные процессы;
    • снизить потребность в лекарствах.

    Одним из методов борьбы с бронхиальной астмой является базисная терапия.

    Она включает применение следующих препаратов:

    • кортикостероидов (в форме аэрозолей), способствующих купированию воспалительных процессов в дыхательных путях;
    • бронхолитиков, улучшающих отхождение слизи;
    • антихолинергических средств (при большом скоплении мокроты и ее плохом отхождении), вызывающих расширение бронхов, уменьшающих одышку и кашель;
    • бета-2-адреномиметиков длительного и короткого действия, предупреждающих обструкцию бронхиальных ветвей, способствуют их расширению;
    • системных глюкокортикостероидов, использующихся в качестве поддерживающей терапии и во время астматических приступов.

    Лекарства данных групп применяются в течение продолжительного времени. Они способны приостановить процесс развития астмы, уменьшить ее проявления и снизить вероятность обострений.

    Прием лекарственных препаратов корректируется в индивидуальном порядке (в зависимости от состояния пациента и проявления клинических признаков).

    • соблюдать спокойствие;
    • снять все, что мешает свободному дыханию;
    • принять положение сидя или стоя, упереться руками, локти отвести в сторону;
    • использовать ингалятор.

    Если приступ невозможно снять самостоятельно, необходимо вызвать скорую помощь.

    Лечение считается успешным, если астма взята под контроль,

    Эффективность проведенной терапии оценивается по следующим критериям:

    • не отмечается появления побочных действий от назначенных препаратов;
    • нету обострений и отсутствует выраженная симптоматика болезни;
    • не требуется приема препаратов быстрого действия;
    • отмечается стабильное снижение дозировки принимаемых лекарств;
    • стабилизируется дыхательная функция;
    • улучшается общее состояние пациента в покое и при физических нагрузках.

    Контролированная форма бронхиальной астмы — показатель успеха проведенной терапии.

    При неконтролируемом течении заболевания увеличивается риск возникновения осложнений. Частые обострения приводят к нарушению газообмена (воздух поступает в легкие в недостаточном объеме).

    Астма может стать толчком к развитию вторичных инфекций (пневмонии, гнойного бронхита), а также:

    • эмфиземы (раздувание) легких — приводит к дыхательной недостаточности;
    • дыхательной недостаточности;
    • пневмоторакса — скопления воздуха в плевральной полости;
    • ателектаза – спадения легкого из-за частичного или полного закрытия просвета бронхов;
    • астматического статуса — тяжелого угрожающего жизни состояния, которое возникает в результате длительного приступа.

    Неконтролируемая астма может привести к необратимым последствиям — инвалидности и даже смерти.

    Чтобы уменьшить влияние неконтролируемой бронхиальной астмы на качество жизни человека, необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:

    • избегать тяжелых физических нагрузок;
    • укреплять защитные силы организма;
    • исключить воздействие аллергенов, способных вызвать обострение заболевания;
    • контролировать эмоциональное состояние;
    • не злоупотреблять алкоголем;
    • избегать курения и вдыхания сигаретного дыма;
    • использовать ингалятор в период обострения;
    • проходить регулярные осмотры у пульмонолога, аллерголога и других специалистов.

    Следует помнить, что бронхиальная астма нуждается в постоянном контроле. Каждый человек, страдающий астмой, должен иметь при себе ингалятор, который поможет в критической ситуации облегчить состояние и не допустить развития астматического статуса.

    В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
    Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
    Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

    Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
    Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

    • Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
    • Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
    • Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
    • Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

    Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
    Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
    Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.

    Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
    Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.

    На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
    Различают три уровня контроля над болезнью:

    • контролируемая астма;
    • частично контролируемая;
    • неконтролируемая.

    При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

    • регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
    • ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
    • физическая активность не ограничена;
    • необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
    • ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

    При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
    При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

    • более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
    • любые ночные симптомы;
    • любое ограничение активности;
    • потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
    • ФВД менее 80% от нормы.

    Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
    Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

    Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
    С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
    Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

    Как контролировать бронхиальную астму?

    Представить классификацию БА по уровню контроля, в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.).

    Контроль над бронхиальной астмой означает устранение проявлений заболевания.

    Выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.

    Необходимо стремиться к тому, чтобы на фоне лечения был полный контроль над астмой, что соответствует критериям контролируемой астмы.

    Контролируемая бронхиальная астма – это отсутствие каких-либо ограничений физической активности, ночных пробуждений и, в идеале, дневных симптомов астмы.

    Не чаще чем два раза в неделю могут наблюдаться кратковременные эпизоды астмы днем, для купирования которых может требоваться применение ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие вещества.

    При наличии критериев контролируемой астмы проводимое лечение считается достаточным и его следует продолжить.

    При частично контролируемой бронхиальной астме лечение недостаточно эффективно, так как наблюдаются отдельные симптомы астмы, либо ночные, либо дневные (более двух эпизодов в неделю), возможно, с ограничением повседневной активности, может быть снижена пиковая скорость выдоха.

    В этой ситуации необходимо выяснить причины и длительность появления симптомов астмы и рассмотреть возможность увеличения объема терапии для достижения лучшего контроля.

    При неконтролируемой бронхиальной астме симптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии.

    Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы.

    Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.

    Для оценки контроля над клиническими проявлениями БА используется Тест по контролю над астмой, он подходит для использования взрослыми и детьми старше 12 лет с целью самооценки и может заполняться пациентами перед визитом к лечащему врачу или во время визита.

    Этот простой вопросник позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием, так как его результаты представляют собой объективные показатели (баллы) и обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.

    План самоведения при бронхиальной астме.

    Необходимо обучить слушателей принципам составления плана самоведения на основании значений пиковой скорости выдоха и клинических проявлений БА.

    План самоведения больных бронхиальной астмой даёт возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии.

    Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение заболевания.

    Дневник самоконтроля должен содержать следующую информацию:

    – перечисление индивидуальных факторов риска обострения астмы, которых больному необходимо избегать;

    – индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов длительного действия;

    – инструкцию, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, пиковую скорость выдоха;

    – инструкцию, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.

    Уровни контроля над астмой

    Контролируемая бронхиальная астма (все нижеперечисленное)

    Частично контролируемая бронхиальная астма (любое проявление в течение недели)

    Неконтролируемая бронхиальная астма

  • ³ 80%

    1 в неделю, но 2 в месяц

    ³ 80%

    20-30%

    Ежедневно

    Обострения нарушают активность

    > 1 в неделю

    60-80%

    >30%

    Постоянные

    Ограничение физической активности

    Частые

    £60%

    >30%

    Тяжесть течения оценивают с учетом 3 показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов (таблица 1), и (!) объема получаемой больным фармакотерапии. Поставить степень тяжести по первым 2 параметрам с использованием таблицы несложно — а в тех случаях, когда один из показателей (скажем, клиническая картина) соответствует средней степени тяжести, в показатели ФВД — тяжелой (или наоборот) GINA дает четкие рекомендации — при несовпадении этих показателей ставят степень тяжести по более тяжелому показателю.

    Однако, кроме клинических показателей и данных ФВД, важное значение при постановке степени тяжести имеет и получаемая больным терапия. Если больной бронхиальной астмой среднетяжелого (или даже тяжелого) течения получает адекватную терапию, то и показатели ФВД, и клинические параметры у него будут в пределах нормы — собственно говоря, мы к этому и стремимся, назначая ему лечение. То есть и у больного с тяжелым течением заболевания ОФВ1 может быть на уровне 100%, и ночные приступы его не беспокоят, и сальбутамолом он пользуется раз или 2 в неделю — но это при том, что он получает ежедневно комбинированный препарат ингаляционного кортикостероида и длительно действующего бета-2-агониста в суточной дозе ИГКС 1000 мкг — что соответствует терапии астмы тяжелого течения.

    Новый подход к классификации, предложенный в том числе в издании GINA 2006 года — классификация по уровню контроля заболевания, поскольку основной целью лечения бронхиальной астмы ставится задача достижение контроля заболевания.

    По этой классификации выделяют 3 уровня контроля: хорошо контролируемое, частично контролируемое, и неконтролируемое течение бронхиальной астмы (Табл. 2)

    Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля

    Fii Sanatos

    Бронхиальная астма у детей

    Общая характеристика заболевания

    Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром.

    Эпидемиология астмы

    Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно. Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается. Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не всегда установленными.

    Факторы риска для БА

    Факторы риска для БА могут быть классифицированы как:

    • внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее;
    • внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.

    Факторы предрасположения к БА

    • генетическая предрасположенность (генетика астмы): оксид азота, белок катепсин G, эозинофильная пероксидаза, катионный белок и др.
    • центральное звено – иммунологическая предрасположенность с эффектами повышенного количества и активности Т-хелперов 2-ого типа и др.
    • атопия
    • гиперреактивность дыхательных путей

    Внешние факторы

    Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:

    • домашние аллергены: домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы
    • внешние аллергены: пыльца, грибы
    • профессиональные (сенсибилизаторы)
    • курение: пассивное курение, активное курение,
    • воздушные поллютанты: внешние поллютанты, поллютанты помещений
    • респираторные инфекции
    • гигиеническая гипотеза, паразитарные инфекции
    • социально-экономический статус, число членов семьи
    • диета и лекарства
    • ожирение

    Факторы, провоцирующие обострения БА

    • домашние и внешние аллергены
    • поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты
    • респираторные инфекции
    • физическая нагрузка и гипервентиляция
    • изменение погодных условий
    • двуокись серы
    • пища, пищевые добавки, лекарства
    • чрезмерные эмоциональные нагрузки
    • курение (активное и пассивное)
    • ирританты, такие как — домашние аэрозоли, запахи, краски

    Механизмы развития бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, протекающее с рецидивирующими обострениями.
    Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как — ремоделирование дыхательных путей.

    В настоящее время принято считать, что в основе рецидивирующих обострений БА лежит воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    Симптомы

    • приступообразный сухой кашель, чаще рано утром или ночью, который может сопровождаться свистящими хрипами в груди. По окончании приступа возможно отделение небольшого количества вязкой желтой мокроты
    • одышка с преимущественным затруднением выдоха
    • чувство нехватки воздуха
    • чувство заложенности в груди
    • свист в грудной клетке
    • приступы удушья

    Указанные симптомы беспокоят чаще всего ночью, ранним утром и при контакте с различными провоцирующими факторами:

    • аллергенами: некоторые продукты питания (например: цитрусы, шоколад, молоко, орехи и т.п.), лекарственные препараты (например, антибиотики), домашняя и библиотечная пыль, пыльца растений, шерсть животных;
    • вдыхание холодного воздуха;
    • контакт с продуктами бытовой химии (чистящие средства, порошки, парфюмерия);
    • физические нагрузки (например, бег);
    • острые респираторные вирусные заболевания (простуда) и т.п.

    В момент приступа человек старается принять сидячее положение с упором рук в стол или сиденье стула (так легче дышать).

    Формы бронхиальной астмы:

    • преимущественно аллергическая – ее возникновение связано с установленным аллергеном, например, некоторыми продуктами питания (цитрусы, шоколад, молоко, орехи и т.п.), домашней, библиотечной пылью, пыльцой растений, шерстью животных. В рамках аллергической формы выделяют так называемую атопическую бронхиальную астму: как правило, возникает она с раннего детства и имеет склонность к повышенной чувствительности к бытовым факторам (например, чистящие средства, стиральные порошки и т.д.);
    • неаллергическая – связана с факторами неаллергической природы (например, с гормональными изменениями у женщин в период менструального цикла). К этой форме относится так называемая идиосинкразическая (или аспириновая) бронхиальная астма, проявляющаяся непереносимостью аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и всех лекарств желтого цвета, симптомами бронхиальной астмы (приступы удушья, сухого кашля, одышки с затруднением выдоха) и образованием полипов (доброкачественные разрастания мягких тканей, выступающие над слизистой оболочкой) в полости носа;
    • смешанная (сочетает признаки двух вышеуказанных форм).

    Отдельно выделяют кашлевой вариант бронхиальной астмы, который проявляется только приступами кашля, без одышки и удушья.

    По тяжести течения заболевания выделяют следующие формы заболевания.

    • Бронхиальная астма интермиттирующего (перемежающегося) течения легкой степени:
      • редкие приступы астмы (приступы одышки и кашля) – реже 1 раза в неделю;
      • в ночное время приступов астмы нет;
      • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) более 80%;
      • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии (метод исследования функции дыхания, применяемый пациентами для самоконтроля в домашних условиях с помощью специального прибора — пикфлоуметра): разброс ПСВ (пиковая скорость выдоха – параметр, оценивающий состояние функции дыхания) между утренними и вечерними показателями менее 20%.
    • Бронхиальная астма персистирующая (постоянная) легкой степени:
      • приступы астмы не менее 1 раза в неделю (но не более 1 раза в день);
      • возможны приступы астмы в ночное время;
      • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 более 80%;
      • небольшие нарушения функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии: разброс ПСВ между утренними и вечерними показателями от 20% до 30%.
    • Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести:
      • приступы астмы чаще 1 раза в неделю;
      • обострения заболевания нарушают работоспособность (учащение приступов днем или ночью);
      • ночные приступы астмы более 1 раза в неделю;
      • умеренные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 60-80%;
      • разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
    • Бронхиальная астма персистирующая тяжелой степени:
      • постоянные приступы в течение дня;
      • работоспособность сильно ограничена;
      • частые ночные приступы астмы;
      • значительные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1менее 60%;
      • разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

    По уровню контроля над заболеванием (по выраженности проявлений бронхиальной астмы) выделяют следующие его формы: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    • Контролируемая:
      • дневных симптомов нет или меньше 2 в неделю;
      • нет ночных симптомов;
      • нет ограничения физической активности;
      • нет потребности в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) или потребность в их использовании менее 2 раз в неделю;
      • нет обострений в течение года;
      • нормальные показатели функции внешнего дыхания.
    • Частично контролируемая (неполностью контролируемая) – при наличии любого из нижеперечисленных признаков:
      • дневные симптомы более 2 в неделю;
      • есть ночная симптоматика;
      • есть ограничение физической активности;
      • потребность в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) более 2 раз в неделю;
      • есть обострения в течение года;
      • сниженные показатели функции внешнего дыхания.
    • Неконтролируемая – выставляется при наличии трех и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы.
    • Обострение – резкое ухудшение течения заболевания, нарастание всех симптомов.

    Диагностика

    • Оценка анамнестических данных:
      • преморбидный фон (недоношенность, нерациональное вскармливание, атопические заболевания, частые ОРВИ)
      • наследственный аллергологический анамнез
      • связь заболевания с причинными аллергенами
      • экоаллергия, табачный дым
      • повторяющиеся эпизоды бронхообструкции и эффективность бронхолитической терапии
    • Клиническая симптоматика:
      • экспираторная одышка
      • свистящие хрипы
      • чувство дыхательного дискомфорта
      • приступообразный кашель.
    • Оценка функции внешнего дыхания:
      • спирография с оценкой степени выраженности и обратимости бронхообструкции по показателям (FEV1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду, FVC — форсированная жизненная емкость легких, соотношение FEV1/ FVC;
      • анализ спирографии с применением нагрузочных и медикаментозных тестов;
      • пикфлоуметрия — мониторирование суточной вариабельности пиковой скорости выдоха
    • Иммунологическое исследование:
      • оценка показателей системной иммунологической защиты (клеточных, гуморальных и макрофагальных) и факторов местного иммунитета с учетом количественных показателей и функционального состояния различных звеньев иммунной системы.
    • Аллерготестирование для выявления причинно-значимых аллергенов:
      • методы in vitro (определение причинно значимых аллергенов с использованием ИФА, ИТМ и т.д.)
      • методы in vivo (скарификационные и уколочные тесты).

    Лечение

    Основные цели и задачи терапии БА у детей

    • ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля БА)
    • уменьшение частоты и выраженности обострений
    • предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов
    • нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания
    • восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок
    • отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии
    • предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии
    • предупреждение инвалидизации

    Основные направления в терапии БА у детей и подростков

    • устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)
    • превентивная (контролирующая) терапия
    • фармакотерапия острого периода болезни
    • аллерговакцинация
    • реабилитация
    • обучение пациентов и их родителей

    Фармакотерапия БА

    Контролирующие препараты:

    • противовоспалительные средства
    • препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия
    • ингаляционные кортикостероиды
    • антилейкотриеновые препараты
    • длительнодействующие бронхолитики
    • сальметерол и Формотерол
    • комбинированные препараты
    • ИГКС+длительнодействующие бета-2-агонисты

    Препараты, облегчающие состояние:

    • быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)
    • метилксантины (теофиллин)
    • холинолитики (ипратропиума бромид)
    • комбинированные препараты (фенотерол + ипратропиума бромид)

    Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный
    Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы позволили пересмотреть подходы к ее лечению.

    Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у детей до 5 лет

    Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день.

    Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
    Ограничения активности Отсутствуют Любые
    Ночные симптомы/
    пробуждения
    Отсутствуют Любые
    Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю
    Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная Критерии контроля бронхиальной астмы (GINA -2006)

    Характеристика Контролируемая Частично Неконтролируемая

    Дневные симптомы Нет (дважды контролируемая Более чем дважды в

    или менее в неделю неделю

    Ночные симптомы Нет Любые

    Необходимость в Нет(дважды Более чем Наличие трех или

    препарате, снимаю- или менее дважды более признаков

    щем симптомы неделю неделю ЧКА в какую-либо

    Ограничение Нет(дважды Любые неделю

    Функция легких Нормальная ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

    Вопрос 1. Как часто на протяжнии последних 4-х недель не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?

    Вопрос 2. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднительное дыхание?

    1) чаще, чем 1 раз на день (1 балл);

    3) от 3 до 6 раз в неделю (3 балла);

    4) 1 или 2 раза в неделю (4 балла);

    Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда.

    Попричине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощющение боли или стиснения в груди)?

    1) 4 ночи в неделю и чаще (1 балл);

    2) 3-4 ночи в неделю (2 балла);

    Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?

    1) 3 раза на день и чаще (1 балл);

    2) 1 или 2 раза на день (2 балла);

    3) 2 или 3 раза в неделю (3 балла);

    4) 1 1 раз в неделю или меньше (4 балла);

    5) ни одного раза (5 баллов).

    Какую оценку Вы бы дали состоянию контроля астмы на протяжении последних 4-х недель?

    1) совсем не удавалось контролировать (1 балл);

    2) плохо удавалось контролировать (2 балла);

    3) в некоторой степени удавалось контролировать (3 балла);

    4) хорошо удавалось контролировать (4 балла);

    5) полностью удавалось контролировать (5 баллов).

    Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

    — 25 баллов – полный контроль;

    — 20-24 балла — астма контролируется хорошо, но не полностью.

    Врач может помочь больному добиться полного контроля;

    — 19 баллов и меньше – неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;

    — 14 баллов и меньше – астма у пациента серьезно вышла из-под контроля.

    В этом случае пациента следует направить к специалисту.

    Date: 2015-11-14; view: 34; Нарушение авторских прав

    Этиология
    • Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

    Уровень контроля
    • Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

    Обострение
    • Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

    Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

    Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
    Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

    Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
    Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

    Кортикостероид
    • Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
    • Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
    • Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

    Кортикостероид + бета2-агонист
    • Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
    • Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
    • Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

    50% тяжелой астмы.
    • Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
    • Аллергическая астма.
    • Эозинофилия крови ≥0.15•10 9 /л.
    • Эозинофилия мокроты ≥2%.
    • Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

    1 ступень
    • ИКС-формотерол в низких дозах.

    2 ступень
    • ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.
    • ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

    3 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).
    • ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

    4 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
    • ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).
    • ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

    5 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в высоких дозах.
    • + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
    • + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

    Легкое обострение
    • Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
    • Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

    Умеренное обострение
    • Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
    • Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

    Тяжелое обострение
    • Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
    • Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

    Амбулаторное лечение
    • Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
    • Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
    • Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
    • Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

    Стационарное лечение
    • Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
    • Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
    • Искусственная вентиляция легких.

    Бронхиальная астма

    Справочник болезней

    50% тяжелой астмы.
    • Аллергическая астма.
    • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
    • Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
    • Эозинофилия крови ≥0.15•10 9 /л.
    • Эозинофилия мокроты ≥2%.
    • Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

    Этиология
    • Алергическая.
    • Неаллергическая.
    • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
    • Профессиональная.
    • Астма-ХОБЛ синдром.

    Уровень контроля
    • Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, сальбутамол >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
    • Контролируемая: нет критериев.
    • Частично контролируемая: 1–2 критерия.
    • Неконтролируемая: 3–4 критерия.

    Обострение
    • Легкое.
    • Cредней тяжести.
    • Тяжелоe.

    Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

    Ds: Бронхиальная астма, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
    Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

    Ds: Бронхиальная астма аспирин-индуцированная, частично контролируемая. [J45.1]
    Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2б. ХСН II ФК.

    Ds: Астма-ХОБЛ синдром. [J44.8]

    Кортикостероид
    • Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
    • Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
    • Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

    Кортикостероид + бета2-агонист
    • Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
    • Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
    • Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

    1 ступень
    • ИКС-формотерол в низких дозах.

    2 ступень
    • ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.
    • ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

    3 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).
    • ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

    4 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
    • ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).
    • ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

    5 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в высоких дозах.
    • + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
    • + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

    Легкое обострение
    • Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
    • Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

    Умеренное обострение
    • Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
    • Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

    Тяжелое обострение
    • Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
    • Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

    Амбулаторное лечение
    • Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
    • Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
    • Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
    • Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

    Стационарное лечение
    • Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
    • Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
    • Искусственная вентиляция легких.

    Частично контролируемая бронхиальная астма

    Опубликовано Редакция в 10/18/09 • Категории Терапия

    Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей, существенно снижающим качество жизни больных. Растущая заболеваемость, тяжелое течение, и связанный с этими обстоятельствами значительный социально-экономический ущерб заставляет искать новые подходы к совершенствованию методов диагностики и терапии этого заболевания.

    С 1995 года под эгидой ВОЗ ведется работа по созданию и совершенствованию руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA — глобальная инициатива при астме). За 13 лет работы вышло 3 издания этого документа, последний из них — версия 2006 года.

    Что же принципиально нового в этом документе, на что следует обратить внимание врачам первичного звена?

    1. Подтверждено, что в основе заболевания лежит воспаление дыхательных путей. И если в случае аллергической бронхиальной астмы с причиной воспаления все ясно — ингаляционные аллергены (клещи домашней пыли и пыльца, споры плесневых грибов и эпидермис, а также другие аллергенные компоненты, выделяемые домашними животными), то при неаллергической бронхиальной астме причина развития преимущественно эозинофильного воспаления бронхов пока не выявлена. Из представлений о воспалительной природе заболевания следует важнейший практический вывод — основой лечения бронхиальной астмы являются мероприятия, направленные на уменьшение воспаления бронхов, сводящиеся к уменьшению воздействия факторов, вызывающих и усиливающих воспаление, а также противовоспалительной терапии.

    2. Предложен новый подход к классификации бронхиальной астмы.

    До настоящего времени в классификации бронхиальной астмы использовалось 2 подхода: этиологический, и характеризующий тяжесть течения.

    Этиологическая классификация (согласно МКБ10) определяет, участвуют или не участвуют в развитии заболевания аллергические механизмы. И если врач-аллерголог после обследования больного доказал, что именно аллергия к домашней пыли или другим ингаляционным аллергенам является причиной приступов удушья, то ставится диагноз «Аллергическая (или как синоним этого определения атопическая) бронхиальная астма». Постановка этиологического диагноза принципиально важна, так как выставленный диагноз аллергической бронхиальной астмы определяет стратегию лечения. Если причиной астмы является аллерген, то основным противовоспалительным мероприятием у этих пациентов будет полное устранение или максимальное ограничение контакта с ним. Невозможно добиться хорошего результата даже с помощью самых современных препаратов, если у больного с аллергией на кошачью шерсть (а точнее компоненты слюны) животное продолжает оставаться в квартире. Если у вашего больного причиной бронхиальной астмой является аллергия к пыльце луговых трав, то вы обязательно порекомендуете ему начать прием противовоспалительных препаратов не в первой декаде июня, когда пыльца уже появится в воздухе, а за 2-3 недели до этого — и таким образом предупредите обычное для него в это время года сезонное обострение заболевания.

    А в идеальной ситуации больным с аллергической бронхиальной астмой аллерголог может провести специфическую иммунотерапию — и добиться полного излечения заболевания .

    Классификация по степени тяжести. Оценивает тяжесть течения заболевания. Имеет определяющее значение при выборе препаратов и их дозировок для достижения контроля заболевания.

    Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

    Дневные симптомы

    Ночные симптомы

    ПСВ или ОФВ1

    Вариабельность ПСВ

    Ступень I

    Интермиттирующая

    Ступень III

    Средней тяжести персистирующая

    Ступень IV

    Тяжелая персистирующая

    Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения
    Ступень 1
    Интермиттирующая БА
    Нет необходимости
    Ступень 2
    Легкая персистирующая БА
    Ингаляционный ГКС (низкие дозы) Теофиллин замедленного высвобождения или
    Кромогликат натрия
    Ступень 3
    Персистирующая БА средней степени тяжести
    Ингаляционный ГКС (средние дозы)
    • Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
    • Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением.
    • Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
    Ступень 4
    Тяжелая персистирующая БА
    • Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
    • Ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
    • Теофиллин с медленным высвобождением;
    • Системный глюкокортикостероид

    На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист по потребности, но не чаще 3-4 раз в день.

    Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный b2-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.

    Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у детей старше 5 лет

    Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день.

    Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения
    Ступень 1
    Интермиттирующая БА
    Нет необходимости Нет необходимости
    Ступень 2
    Легкая персистирующая БА
    • Ингаляционный ГКС (низкие дозы)
    • Теофиллин замедленного высвобождения или
    • Кромогликат натрия
    Ступень 3
    Персистирующая БА средней степени тяжести
    • Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов +ингаляционный пролонгированный b2-агонист (возможна фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
    • Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением
    • Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный b2-агонист
    • Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
    Ступень 4
    Тяжелая
    персистирующая БА
    • Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный b2-агонист (например, фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол) + один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
    • Теофиллин с медленным высвобождением,
    • Пероральный пролонгированный b2-агонист,
    • Системный глюкокортикостероид

    На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист по потребности, но не чаще 3-4 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий системный b2-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением

    В настоящее время лечение ИГКС рекомендуют:

    • начинать на ранних этапах лечения болезни (уже при легкой персистирующей БА)
    • продолжать длительно
    • стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни)
    • достигнутый результат (контроль) можно поддерживать низкими дозами ИГКС

    Аллерговакцинация причинно — значимым аллергеном

    Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам:

    • микроклещей домашней пыли, пыльцевым
    • грибковым (Alternaria,Cladosporium)
    • эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам
    • аллергенам перепончатокрылых жалящих – детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания.

    Противопоказания для иммунотерапии аллергенами: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    • обострение основного заболевания
    • значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.)
    • острое интеркуррентное заболевание
    • хроническое заболевание в стадии обострения
    • сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями
    • ревматологические заболевания
    • хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения)
    • активный туберкулезный процесс любой локализации
    • злокачественное заболевание
    • иммунодефицитные состояния

    Диетотерапия

    • Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов.
    • Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению.
    • Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА.
    • Не рекомендуются прохладительные газированные напитки и лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.
    • Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии.
    • Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты (аналоги аспирина) — содержатся во многих пищевых продуктах.
      • фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;
      • ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;
      • овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех.
    • Больным с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель – тартразин;
    • Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты.

    Физическая активность

    • С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой.
    • Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации.
    • Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.
    • Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма.

    Течение болезни

    Профилактика БА

    В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш»

    • Первым шагом аллергического марша является генетическая предрасположенность к атопии
    • Вторым шагом — развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка.
    • Последующие шаги «аллергического марша» — расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.

    В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.

    Цель первичной профилактики — предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.

    • В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
    • Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
    • предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
    • В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
    • Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
    • Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии.
    • В последующем — сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца.
    • До шести месяцев ребенка необходимо исключительно вскармливать грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом.
    • Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет — рыбу, до 2 лет – орехи и яйца.
    • Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение.
    • Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке.

    Вторичная профилактика

    • Ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют.
    • В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам.
    • Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает:
    • гипоаллергеное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР
    • В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия.
    • Доказан профилактический эффект длительного (4 – 6 мес.) лечения цитиризином в возрастной дозе.

    Третичная профилактика

    • Направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода.
    • Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям — обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы.
    • Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА.

    Образовательные программы для больных с БА

    Обязательным разделом ведения больных с БА является обучение:

    • Именно просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме
    • Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования

    Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время рассматриваются широко и включают:

    • повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;
    • достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) — больной — семья.

    В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА:

    • очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;
    • заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

    Основной формой очного обучения является астма-школа. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Молдове. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    Неконтролируемая бронхиальная астма – варианты решения проблемы Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — О.С. Дробик, Д.В. Битеева,

    Текст научной работы на тему «Неконтролируемая бронхиальная астма – варианты решения проблемы»

    Неконтролируемая бронхиальная астма — варианты решения проблемы

    О.С. Дробик, Д.В. Битеева

    Кафедра клинической аллергологии РМАПО, Москва

    Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, являющееся серьезной медицинской и социальной проблемой. Болезнь поражает людей всех рас и этнических групп во всем мире, от младенчества до старости, с небольшим преобладанием среди мальчиков, а после наступления половой зрелости — среди женщин. На современном этапе предположительно во всем мире БА страдает около 300 млн. человек [1].

    Причины реального увеличения распространенности БА до конца не ясны. Опираясь на стандартные методы оценки распространенности БА и заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами у детей и взрослых, можно утверждать, что распространенность БА в разных странах мира колеблется от

    1 до 18% [2, 3]. В будущем можно ожидать повышения заболеваемости БА в развивающихся странах за счет улучшения диагностических возможностей, а также повышения уровня урбанизации, в то время как частота БА в развитых странах Европы и Северной Америки в целом уже достигла более стабильного уровня [2]. По предварительным прогнозам, к 2025 г. общее количество людей, страдающих БА, может увеличиться примерно на 100 млн.

    В настоящее время современные схемы лечения БА, основу которых составляет достижение и постоянная переоценка контроля над заболеванием, а также применение в составе базисной терапии ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и их комбинаций с Р2-агонистами длительного действия, позволяют добиться высоких результатов в лечении БА у большинства пациентов. Однако многие проблемы остаются еще неразрешенными. Наиболее часто приходится сталкиваться с проб-

    Проблемы, которые бронхиальная астма ставит перед практикующим врачом:

    — гиподиагностика заболевания, вследствие чего происходит несвоевременное начало терапии, прогрессирование заболевания и развитие его тяжелых форм;

    — несвоевременная и неадекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию.

    лемой гиподиагностики данного заболевания, которая является повсеместной: заболевание не выявляется вовсе или подменяется другим диагнозом, и как следствие происходит несвоевременное начало терапии, прогрессирование заболевания и развитие его тяже-

    лых форм. Еще одна проблема, которая стоит перед практикующим врачом, — несвоевременная и неадекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию.

    Первые исследования, в которых оценивался уровень контроля БА, были выполнены в США и Западной Европе более 10 лет назад [2, 3]. По данным этих исследований лишь у 5% пациентов течение БА было контролируемым.

    Одним из новых исследований, проведенных в 2010 г., было исследование EUCAN AIM (“Восприятие и лечение бронхиальной астмы в Европе и Канаде”), оно представляет собой крупнейшее и наиболее полное международное исследование по БА и ее терапии, проводившееся в Европе и Канаде за последние 10 лет путем телефонного опроса. EUCAN AIM описывает характеристики БА, бремя данного заболевания, методы контроля и лечения БА с точки зрения пациентов в Европе и Канаде [4].

    Методология исследования. В рамках исследования EUCAN AIM было проведено 2420 интервью в 6 странах: Канаде, Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании. В опросе участвовали страдающие в настоящее время БА взрослые пациенты и родители

    пациентов от 12 до 17 лет. В выборку исследования из каждой страны было включено около 400 взрослых пациентов или родителей пациентов подросткового возраста. Средняя продолжительность опроса составляла 38 мин. Пациенты младше 12 лет в опросе не участвовали. Опрос пациентов проводился в Европе и Канаде с 14 июня по 28 июля 2010 г. В каждой стране путем набора случайных телефонных номеров был проведен систематический скрининг семей, направленный на выявление семей, члены которых в настоящее время страдают БА, диагностированной врачом. Пациент, страдающий в настоящее время БА, определялся как человек, у которого была диагностирована БА и у которого либо имелись приступы или симптомы БА в течение последнего года, либо он в настоящее время принимает препараты для лечения БА. В семьях, в которых имелось более одного пациента, страдающего БА и соответствующего критериям включения в исследование, при помощи компьютерной системы для телефонного опроса случайным образом отбирали 1 человека, который будет участвовать в опросе. Если отобранный для участия в опросе пациент был в возрасте от 12 до 17 лет, в опросе участвовал взрослый член семьи, наиболее осведомленный о течении БА у пациента и ее терапии. Обобщенные результаты исследования EUCAN AIM основаны на 6 выборках, взвешенных по размеру популяции и распространенности БА в каждой из стран. Для более объективной оценки контроля БА у участвовавших в этом международном исследова-

    нии пациентов использовали рекомендации Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA), позволяющие классифицировать контроль симптомов заболевания в настоящее время. Рекомендованные в GINA критерии контроля заболевания, которые использовались при опросе пациентов, включают частоту дневных симптомов, ночные симптомы, ограничения активности и необходимость симптоматической терапии. В классификации контроля заболевания, приведенной в GINA, используется оценка функции легких, которая не могла быть получена при телефонном опросе.

    Результаты исследования. Большинство пациентов воспринимали свою БА как полностью или хорошо контролируемую.

    Взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста, страдающих БА, спрашивали, насколько хорошо им удавалось контролировать свою болезнь на протяжении того же периода (последние 4 нед), для которого они оценивали частоту симптомов. Несмотря на относительно высокое количество пациентов, отметивших наличие симптомов БА в дневное время, ночное время или во время физической нагрузки и напряжения каждый день или в течение большинства дней на протяжении последних 4 нед, 4 из 5 пациентов, страдающих БА, из Европы и Канады (80%) оценили свою болезнь как хорошо контролируемую или полностью контролируемую на протяжении того же периода. Доля пациентов, которые оценили свою БА как полностью или хорошо контролируемую, ва-

    рьировала от 65% в Италии до 88% в Великобритании.

    После статистической обработки, согласно результатам анализа частоты симптомов на протяжении последних 4 нед, влияния БА на обычную активность и использования симптоматической терапии, только у 18% опрошенных пациентов заболевание можно классифицировать как контролируемое. Среди страдающих БА пациентов из Европы и Канады количество пациентов, у которых заболевание может быть классифицировано как неконтролируемое (23% в Европе и Канаде в целом), оказалось больше, чем количество пациентов с контролируемым заболеванием (18% в Европе и Канаде в целом) согласно классификации, приведенной в GINA

    Главной целью исследования EUCAN AIM было изучение опыта пациентов, испытывающих обострение БА. Респондентов спрашивали о том, испытывали ли они за последние 12 мес астматические приступы, наступающие с большей частотой или более тяжелые, чем обычно. В целом, примерно 2 из 5 взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста в Европе и Канаде (39%) сообщили о том, что за последние 12 мес они испытывали эпизоды астматических приступов, наступающие с большей частотой или более тяжелые, чем обычно. Немногим более четверти пациентов с БА во Франции (26%) и Великобритании (28%), при этом большинство больных с БА в Германии (52%) и Канаде (61%) сообщали о том, что за последние 12 мес они испытывали эпизоды

    астматических приступов, наступающие с большей частотой или более тяжелые, чем обычно. В целом, пациенты с БА в Европе и Канаде сообщали о том, что в среднем они испытывали 3 обострения БА за последние 12 мес. Среднее число обострений было немного более низким в Испании (2). Однако в Германии среднее число эпизодов ухудшения симптомов, по сообщениям пациентов, составило 6 эпизодов за последние 12 мес. Среднее число обострений БА за последние 12 мес в странах Европы и США было аналогичным данному показателю.

    Также в исследовании EUCAN AIM была сделана попытка установить, что является более негативным для пациентов с точки зрения качества жизни: ежедневные симптомы или внезапные тяжелые эпизоды БА.

    Примерно 4 из 10 опрошенных пациентов в Европе и Канаде сообщили о том, что они испытывали внезапные тяжелые эпизоды БА в течение последнего года. Этих пациентов спрашивали о том, что сильнее влияет на качество их жизни: ежедневные астматические

    симптомы или внезапные тяжелые эпизоды БА. Значительная доля пациентов с БА в Европе и Канаде (от 30 до 49%) сказали, что ежедневные симптомы и внезапные тяжелые эпизоды влияют на качество их жизни примерно одинаковым образом. Однако гораздо большее число больных с БА сообщили, что внезапные тяжелые эпизоды оказывают большее влияние на качество их жизни (от 29 до 49%). Пациентов, сообщивших, что на качество их

    жизни сильнее влияют ежедневные симптомы, было от 16 до 28%.

    Респондентов просили оценить их продуктивность в типичный день по шкале от 0 до 100%. В целом, пациенты с БА в Европе и Канаде оценили свою продуктивность в типичный день в среднем на уровне 83%. Оценки продуктивности в типичный день в разных странах Европы и Канаде были на удивление сходными и варьировали в интервале от 79% (Франция) до 85% (Италия). Затем пациентов с БА просили оценить свою продуктивность по той же шкале от 0 до 100% в те времена года, когда они испытывали особенно тяжелые проявления БА. Пациенты с БА в Канаде, Франции, Италии и Великобритании оценили свою продуктивность в то время, когда они испытывали особенно тяжелые проявления БА, на уровне от 55 до 57%, в Испании (46%) и Германии (41%) оценили свою продуктивность во время ухудшения БА на еще более низком уровне. В целом, по оценкам интервьюированных продуктивность в те времена года, когда они испытывали особенно тяжелые проявления БА, составляла всего 52%. Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что производительность пациентов с БА в Европе и Канаде снижается более чем на треть во время ухудшения астматических симптомов.

    Выводы исследования EUCAN AIM:

    • несмотря на то что 80% опрошенных пациентов с БА в Европе и Канаде заявили о том, что их болезнь хорошо или полностью контролировалась в течение послед-

    них 4 нед, на основании объективных критериев можно заключить, что только 18% случаев могут классифицироваться как хорошо контролируемые в соответствии с рекомендациями GINA;

    • примерно 2 из 5 взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста с БА в Европе и Канаде сообщили о том, что они испытывали обострения БА в течение последнего года;

    • почти половина пациентов с БА в Европе и Канаде сообщали о случаях неотложного лечения БА за последние 12 мес;

    • использование пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) и быстропомощных препаратов для облегчения астматических симптомов — достаточно частое явление для пациентов с БА в Европе и Канаде.

    Согласно рекомендациям отчета 3-го совещания экспертов (ERR-3) Национальной программы по образованию и профилактике БА 2007 (NAEPP), а также GINA 2007, текущие характеристики состояния пациентов с БА основаны на оценке степени контроля БА, а не на тяжести ее проявлений [1, 2]. Контроль БА следует рассматривать как главную цель терапии этого заболевания и одновременно как важнейший маркер качества оказания медицинской помощи.

    Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях:

    • тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет [5];

    • классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о бремени заболевания [6];

    • ответ на лечение БА является гетерогенным даже у пациентов, имеющих одинаковую тяжесть заболевания [5].

    С появлением в 1999 г. критериев хорошо контролируемой БА, предложенных членом руководящего комитета программы Gaining Optimal Asthma Control (GOAL) — E. Bateman, открылись новые перспективы для разработки терапевтических стратегий ведения пациентов с точки зрения достижения оптимального контроля над течением БА [7]. Предложенные количественные характеристики хорошо контролируемой БА включали:

    • минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов 80%;

    • отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.

    Более того, в настоящее время выделяют три уровня контроля симптомов БА (представленная характеристика соответствует второму (среднему) уровню контролируемости) [6]. Такая модификация критериев отражает различные эта-

    пы в достижении контроля над заболеванием.

    Главной клинической, социальной и этической проблемой неконтролируемого течения БА является высокая смертность среди этой категории пациентов. Кроме того, отсутствие контроля над воспалением неуклонно ведет к прогрессированию болезни, что становится основной предпосылкой для увеличения числа тяжелых форм БА и ин-валидизации пациентов. На второй план выходят социально-экономические аспекты (высокая стоил Важнейшими причинами наступления смертельного исхода у больных бронхиальной астмой неконтролируемого течения являются отсутствие адекватного лечения и недостаточное или позднее применение глюкокортикостероидов. Л

    мость лечения неконтролируемой БА, снижение трудоспособности, трудозатраты врача). По данным фонда Экспертного совета по здравоохранению комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению [1], медицинские затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным БА в РФ, составляют 8,5 млрд. рублей в год. Еще один немаловажный момент — разочарование пациента в возможностях современной медицины. Отметим, что стоимость современной амбулаторной терапии больного БА среднетяжелого и тяжелого течения представляется довольно высокой даже для лиц со средним уровнем доходов. Кроме того, заболеваемость БА особен-

    но высока среди населения с низкими доходами (7,5%), в то время как среди лиц с высоким уровнем доходов заболеваемость не превышает 1,2% [2]. В связи с изложенными неблагоприятными социально-экономическими факторами проблематичным представляется осуществление важнейшей задачи — возможности пациента получать терапию без перерывов и не прекращать лечения даже в периоды хорошего самочувствия. Отсутствие адекватного лечения больных, недостаточное или позднее применение терапии ГКС приводят к прогрессированию заболевания и являются важнейшими причинами наступления смертельного исхода [6]. В более тяжелых случаях обострение БА может привести к экстренной госпитализации из-за дыхательной недостаточности, иногда с летальным исходом. Примерно 255 000 человек умерло от БА в 2005 г., в основном в странах с низким уровнем дохода [1]. В немалой степени способствует летальному исходу недооценка врачом тяжести состояния больного, отсутствие систематического врачебного наблюдения, а также неадекватная оценка своего состояния больным и его близкими. У большинства лиц, умерших от БА, смертельный исход наступал быстро, во время катастрофически прогрессирующего приступа, как бы внезапно. Вместе с тем, невозможно утверждать, что смертельный исход в каждом конкретном случае являлся неожиданным. Согласно мнению большинства клиницистов, основными факторами риска смерти при БА являются тяжелое течение

    заболевания, наличие указаний в анамнезе на развитие экстремальных, жизнеопасных ситуаций вследствие прогрессирующего приступа, необходимость интенсивной терапии или реанимационного пособия, проведения искусственной вентиляции легких. Существенное значение также имеет внезапная отмена или снижение дозы принимаемых гормональных препаратов в течение последнего месяца, передозировка Р2-агонистов и теофил-лина (в частности, использование для купирования приступа пролонгированных его форм), позднее назначение ГКС. Всё это свидетельствует об отсутствии четкого плана лечения БА, в том числе подбора адекватной базисной терапии. Необходимо помнить, что выбор препаратов для терапии больных БА должен происходить с учетом ожидаемой эффективности и безопасности лечения. Кроме того, очень важно, чтобы выбор терапии для каждого пациента проводился исходя из индивидуальных патогенетических особенностей течения заболевания.

    Отметим, что неконтролируемая БА — понятие неоднородное, включающее в себя ряд клинически гетерогенных синдромов, единственным объединяющим признаком которых служит отсутствие контроля над симптомами болезни [7]. У подавляющего большинства пациентов отсутствие контроля обусловлено неадекватной терапией БА. Однако некоторые разновидности неконтролируемой БА имеют специальные наименования вследствие особенностей механизмов их формирования. Так, в настоящее

    время существует понятие сложная, или терапевтически резистентная БА”, которая может быть определена как неконтролируемая БА, не отвечающая на оптимальную терапию. В свою очередь, выделяют несколько разновидностей сложной БА, обладающих значительной клинической гетерогенностью [8]. Данный вариант деления тяжелой БА является общепризнанным.

    Выбор препаратов для терапии бронхиальной астмы должен проводиться с учетом ожидаемой эффективности и безопасности лечения и исходя из индивидуальных патогенетических особенностей течения заболевания. »-

    Основные фенотипы тяжелой БА.

    “Астма с фиксированной обструкцией”. Бронхиальная астма с выраженным ремоделированием, прогрессирующей обструкцией, не полностью обратимой под действием существующей терапии. В основе имеется нейтрофильное воспаление. Характерна: посто-

    янная персистенция симптомов БА; низкие показатели функции внешнего дыхания (ФВД) (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    “Хрупкая астма” (или нестабильная, в англоязычной литературе — brittle asthma). Выделяют два варианта “хрупкой астмы”:

    — БА, характеризующаяся значительной вариабельностью ПСВ (>40% в течение дня на протяжении не менее 50% времени за 6-месячный период) на фоне применения высоких доз ИГКС (1500 мкг в сутки по беклометазону);

    — интермиттирующая тяжелая БА — внезапные острые приступы, развившиеся в течение менее 3 ч без объективной причины и на фоне практически нормальной функции легких или хорошо контролируемой БА.

    Хроническая сложная астма — постоянная бронхообструкция, значительно влияющая на качество жизни больного и требующая системной терапии ГКС, которая дает неполный эффект. Тяжелые обострения наблюдаются относительно редко [5, 6].

    Причины отсутствия контроля над симптомами БА в достаточной степени условно разделены на экзогенные и эндогенные. Экзогенные (внешние) причины доминируют

    в структуре неконтролируемой БА. Необходимо учитывать, что в реальности эти два вида причин достаточно часто дополняют друг друга. К экзогенным причинам следует отнести неадекватную базисную терапию, связанную с недостаточной квалификацией врача или недооценкой тяжести состояния больного из-за отсутствия мониториро-вания клинико-функциональных показателей либо неправильным представлением пациента о своих возможностях в плане достижения наилучшего контроля над течением БА, а также с постоянным воздействием триггеров. Экзогенной причиной можно также считать низкую комплаентность (согласие и желание пациента выполнять указания доктора, касающиеся лечения) [9]. Особого интереса заслуживают эндогенные факторы неконтро-лируемости БА. К доказанным в настоящее время эндогенным механизмам отсутствия контроля над симптомами болезни относят наличие сниженной чувствительности к ГКС (как промежуточный этап вторичной резистентности к ГКС) и собственно резистентность к ГКС I и II степени, генетически детерминированные индивидуально высокие темпы развития воспаления, неуправляемую бронхиальную гиперреактивность. В настоящее время резистентность к ГКС делится на два типа: первичная резистентность (тип II), обусловленная генетическим дефектом (мутация последовательности, кодирующей гормонсвязывающий домен глю-кокортикоидного рецептора), и вторичная (тип I), приобретенная в процессе лечения и в большинстве

    случаев обратимая [10, 11]. Первичная резистентность к ГКС имеет место у 1 : 10 000 астматиков. Ее отличительной чертой является отсутствие побочных эффектов и изменений уровня утреннего кортизола на фоне высоких доз системных стероидов. Вышеуказанные причины представляют собой далеко не полный перечень эндогенных факторов неконтролируемости БА [12, 13].

    Ключевыми препаратами базисной противовоспалительной терапии БА уже более 30 лет являются ИГКС, которые привели к улучшению контроля над БА и снизили смертность от этого заболевания, эффективны в борьбе с воспалением, вызванным Т-хелперами второго типа, для которого характерна инфильтрация дыхательных путей тучными клетками и эозинофила-ми. При длительном применении повышенных доз ИГКС вероятно возникновение нежелательных явлений. Также доказано, что при использовании ИГКС в дозах, превышающих пороговые, отсутствует дальнейшее улучшение клиникофункциональных показателей у больных БА. Для взрослых такая “пороговая” доза — 800 мкг в сутки по беклометазону (400 мкг в сутки по флутиказону) [7, 9]. Таким образом, если при длительном применении ИГКС в оптимальных дозировках контроль над заболеванием не достигнут, к лечению могут быть добавлены Р2-агонисты длительного действия (^ВА). Показано, что комбинация ИГКС и LABA имеет преимущество — стероидсберегаю-щий эффект, который заключается в том, что при введении комбина-

    ции ИГКС и LABA достигается такая же степень контроля над заболеванием, как и при монотерапии двойной дозой ИГКС. В настоящее время в многочисленных клинических исследованиях доказаны преимущества комбинированной терапии в случае отсутствия контроля над симптомами БА на низких и средних дозах ИГКС у пациентов с персистирующей БА.

    На российском фармацевтическом рынке зарегистрирован новый комбинированный препарат компании MSD Зенхейл. В состав препарата Зенхейл входят два соединения с доказанной эффективностью — ингаляционный глюкокортикостероид мометазона фуро ат и Р2-агонист длительного действия формотерола фумарат. Мометазона фуроат (MF), эффективный, хорошо переносимый ГКС, обладает высоким сродством к рецепторам глюкокортикоидов человека. Фор-мотерола фумарат (F) оказывает бронходилатирующий эффект, продолжительность которого у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей составляет до 12 ч. Препарат хорошо изучен, на сегодняшний день проведено достаточное количество клинических исследований, в которых доказана высокая клиническая эффективность и безопасность препарата. Нам бы хотелось представить результаты некоторых клинических исследований с участием данного препарата. При оценке комбинации MF/F по сравнению с отдельными компонентами препарата в 26-недельном исследовании 781 пациента, получавшего ранее в качестве базисной терапии средние дозы ИГКС, было

    показано, что комбинация MF/F в дозе 200/10 мкг 2 раза в день по сравнению с M, F или плацебо улучшает площадь под кривой для ОФВ1, измеряемого в течение 0—12 ч после применения (ОФВ1 AUC0-12 ч), ПСВ утром и балл опросника по контролю за БА (ACQ). Соответственно, вероятность ухудшения БА уменьшалась в группе, получавшей комбинацию MF/F, но статистически значимо только по сравнению с F и плацебо. Проведено сравнение комбинации MF/F в дозах 200/10, 400/10 мкг 2 раза в день, получаемых в течение 12 нед, и M в дозе 400 мкг 2 раза в день у пациентов, получавших ранее в качестве базисной терапии БА высокие дозы ИГКС. Высокие и низкие дозы MF/F превосходили монотерапию М по наиболее важным клиническим параметрам, таким как ОФВ1 AUC0-12 и полному контролю БА (ACQ, ПСВ утром, использование препаратов для экстренного оказания помощи и ночные симптомы). В другом международном многоцентровом исследовании, где внимание было обращено на результаты эффективности, показано, что 26-недельное лечение комбинацией MF/F в дозе 100/10 мкг по сравнению с монотерапией MF и F было более успешным по таким параметрам, как ухудшение течения заболевания и ПСВ.

    Проведено сравнительное исследование эффективности комбинации MF/F в дозе 200/10 мкг 2 раза в день и флутиказона пропиона-та/салметерола (FP/S) 250/50 мкг

    2 раза в день. В данном международном многоцентровом 12-недельном исследовании MF/F показал хорошую эффективность. В дополне-

    ние к воздействию MF/F на ОФВ1 AUC12 ч и улучшению показателей опросника ACQ и опросника оценки качества жизни у больных БА (AQLQ), которые были аналогичны эффектам FP/S, было также показано, что композиция MF/F характеризуется быстрым началом действия, проявляющимся выраженной бронходилатацией через 5 мин (по сравнению с 30 мин для FP/S). Это последнее обстоятельство хорошо согласуется с известными данными по фармакодинамике F в

    Чтобы добиться улучшения состояния больного бронхиальной астмой, необходимы своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта, коррекция сопутствующих заболеваний, обучение пациента и членов его семьи, повышение комплаентности врача и пациента.

    сравнении с S, что приводит к некоторому клиническому превосходству над салметеролом по эффективности и способности оказывать подобный бронхорасширяющий эффект при более низких дозах. По степени нежелательных явлений комбинация MF/F существенно не отличается от других комбинаций. Потенциальным преимуществом MF/F является продолжительность действия, которая во многих случаях позволит применять препарат только один раз в день в отличие от других комбинаций ИГКС/LABA. Это клиническое преимущество будет по достоинству оценено многими врачами и пациентами [14, 15].

    Таким образом, весьма существенное значение для исходов БА имеет адекватность и систематичность лечения. Своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта, коррекция сопутствующих заболеваний, обучение пациента и членов его семьи, повышение комплаентности врача и пациента в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния больного БА.

    1. Eder W et al. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 355. P. 226.

    2. Desfougeres J.L. et al. // Abstract to be presented within oral presentation session “Towards controlling severe asthma” at ERS congress on 17 September 2007.

    3. Rabe K.F. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 802.

    4. EUCAN AIM Executive Summary. 2010. http://www.takingaimatasthma.eu/

    5. Кобякова О.С. Клинико-патогенетическая характеристика и базисная терапия тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Томск, 2005.

    6. Битеева Д.В. и др. // Фарматека. 2013. Спец. вып. “Аллергология и иммунология”. С. 40.

    7. Огородова Л.М. и др. // Пульмонология, фтизиатрия. 2007. № 11. С. 42.

    8. Macedo P. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2009. V. 39. P. 1668.

    9. Humberg M. et al. // Allergy. 2007. V. 62. P. 95.

    10. Bel E.H. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2004. V. 10. P. 44.

    11. Holgate S.T., Davies S.T. // Immunity. 2009. V. 31. P. 362.

    12. Chung K. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 1198.

    Бронхиальная астма

    Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:

    1) с поздним началом;

    2) с постоянной бронхиальной обструкцией;

    3) сопровождающейся ожирением.

    При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.

    Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование: аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки.

    Факторы, повышающие риск обострений БА: неконтролируемые симптомы БА (в т. ч., чрезмерное потребление β 2 -агонистов короткого действия (ежемесячно >1 упаковки, содержащей 200 доз), неправильное использование ингаляционных ГКС (несоблюдение приема назначенного пациенту препарата, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ 1 (особенно

    Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции: неиспользование ингаляционных ГКС, воздействие табачного дыма или других вредных веществ (в том числе на рабочем месте), низкий исходный ОФВ 1 , хроническая чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях, эозинофилия мокроты или крови.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

    1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.

    2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).

    3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.

    Дополнительные методы исследования

    1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе — существенное улучшение ОФВ 1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.

    2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВ макс – ПСВ мин ] / ПСВ средн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).

    3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).

    4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.

    5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE — может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.

    6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.

    7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе ( FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ →табл. 3.8-1. У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.

    Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях →табл. 3.9-1. Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.

    Таблица 3.9-1. Диагностические критерии астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет

    Астма — это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях.

    Критерии диагностики астмы

    1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы

    свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание»

    – обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой)

    – наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени

    – часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения

    – часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом

    – часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций

    2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях

    подтверждена чрезмерная изменчивость функции легких a (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронхов a

    диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается

    ≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ 1 необходимо подтвердить снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей)

    положительный результат дилатационной пробы a (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы)

    взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ 1 >15 % и >400 мл)

    дети: прирост ОФВ 1 на >12 % в. н.

    чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед. a

    взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10% б

    дети: среднее суточное колебание ПСВ >13% б

    существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения

    взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 % в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

    положительный результат провокационной пробы с нагрузкой a

    взрослые: снижение ОФВ 1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением

    дети: снижение ОФВ 1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 %

    положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых)

    снижение ОФВ 1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола

    чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитов a (диагноз менее достоверный)

    взрослые: колебания ОФВ 1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

    дети: колебания ОФВ 1 >12 % или ПСВ >15 % в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей)

    а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром.

    б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки.

    в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы.

    ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA — β 2 -миметик длительного действия, ПСВ — пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA — β 2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст.

    Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org

    Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных :

    1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;

    2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:

    а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;

    б) ОФВ 1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;

    в) ОФВ 1 Таблица 3.9-2. Ингаляционные ЛС, применяемые для лечения бронхиальной астмы у взрослых

    ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (SABA)

    неотложно: 1–2 дозы

    длительно: 1–2 дозы 4 × в день

    DPI 100 и 200 мкг

    раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл

    неотложно: 1–2 дозы

    длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день

    2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении)

    ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA)

    MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг

    1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.)

    MDI 25 мкг; DPI 50 мкг

    1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.)

    ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС)

    MDI 100 и 250 мкг

    50–100 мкг 2 × в день (низкая доза)

    100–200 мкг 2 × в день (средняя доза)

    >200 мкг 2 × в день (большая доза)

    DPI 100, 200 и 400 мкг

    100–200 мкг 2 × в день (низкая доза)

    >200–400 мкг 2 × в день (средняя доза)

    >400 мкг 2 × в день (большая доза)

    MDI 80 и 160 мкг

    80–160 мкг 1 × в день (малая доза)

    >160–320 мкг 1 × в день (средняя доза)

    >320 мкг 1 × в день (большая доза)

    MDI 50, 125 i 250 мкг

    DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг

    суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл

    50–125 мкг 2 × в день (низкая доза)

    125–250 мкг 2 × в день (средняя доза)

    >250 мкг 2 × в день (большая доза)

    110–220 мкг/сут. (низкая доза)

    >220–440 мкг/сут. (средняя доза)

    >440 мкг/сут. (большая доза)

    комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе

    DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг

    1–2 дозы 2 × в день

    салметерол + флутиказона пропионат

    MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг

    DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг

    1–2 дозы 2 × в день

    MDI 6 мкг/100 мкг

    1–2 дозы 2 × в день

    вилантерол + флутиказона фуроат

    DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг

    1 доза 1 × в день

    антихолинергические ЛС короткого действия

    MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл)

    при обострениях →текст

    3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов

    а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;

    б) уменьшите дозу контролирующего препарата — если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;

    4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).

    ХОБЛ (табл. 3.8-1), дисфункция голосовых связок, гипервентиляция с приступами паники, сердечная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, инфекции дыхательных путей. Реже: опухоль или инородное тело в дыхательных путях, стеноз трахеи после трахеотомии, облитерирующий бронхиолит, гиперэозинофильные синдромы, аллергический бронхолегочной аспергиллез, эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Чарга-Стросса), трахеобронхомаляция. Другие причины хронического кашля →разд. 1.21 и пароксизмальной одышки →разд. 1.29.

    Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.

    1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);

    2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.

    Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:

    1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:

    a) хорошо контролируемую БА — симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;

    б) частично контролируемую БА — присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;

    в) неконтролируемую БА — присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.

    Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (рис. 3.9-1), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:

    a) легкая БА — контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;

    б) умеренно тяжелая БА — контролируется с помощью терапии 3 ступени;

    в) тяжелая БА — необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);

    2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;

    3) оценку легочной функции;

    4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);

    5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;

    6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).

    Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

    Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.

    Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов , возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.

    Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение — учитывайте предпочтения больного.

    1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.

    2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.

    3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

    1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:

    1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) — ингаляционные ГКС, ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;

    2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно — ингаляционные быстродействующие β 2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.

    3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА — пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.

    Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов — ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.

    Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения →рис. 3.9-1. Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически ( Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.

    Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:

    1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;

    2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;

    3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.

    Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.

    2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):

    1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →табл. 3.9-2). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика — полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты →разд. 11.2.

    2) LABA →табл. 3.9-2. Никогда не используйте без ингаляционного ГКС! Чтобы быть уверенным, что пациент никогда не будет принимать только LABA, можно выписать больному ингалятор, содержащий LABA и ГКС (более удобный для больного, облегчает ему соблюдение режима приема препаратов). Наиболее распространенные побочные эффекты: тахикардия, мышечный тремор и гипокалиемия; появляются реже, чем в случае быстродействующих β 2 -агонистов.

    3) холинолитик длительного действия — тиотропиум (в ингаляторе мягкого тумана [ soft mist inhaler — SMI]) 5 мкг 1 × на день в качестве дополнительного препарата у больных с обострениями бронхиальной астмы несмотря на применение терапии 4 или 5 ступени;

    4) антилейкотриеновые препараты — монтелукаст 10 мг 1 × в день п/о.

    Препараты, которые не следует назначать рутинно:

    1) теофиллин с пролонгированным высвобождением — менее эффективен, чем ингаляционные препараты, и чаще вызывает серьезные побочные эффекты →разд. 3.8. Дозировка: 150–350 мг 2 × в день.

    2) кромоны (динатрия кромогликат, недокромил натрия) — значительно менее эффективны, нежели ингаляционные ГКС, но очень хорошо переносятся.

    3. Симптоматические ЛС (применяются неотложно):

    1) быстро и коротко действующие ингаляционные β 2 -агонисты (SABA — фенотерол , сальбутамол →табл. 3.9-2). Используйте исключительно для подавления симптомов БА или для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Они вызывают быстрое исчезновение симптомов; начало действия через несколько минут, пик через ≈15 мин, эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Комбинированные препараты, содержащие формотерол и малую дозу ингаляционного ГКС (будесонид или беклометазон), могут также применяться регулярно (как контролирующее лечение) или неотложно (макс. доза формотерола 72 мкг/сут).

    2) ипратропия бромид →табл. 3.9-2; используйте у пациентов с непереносимостью β 2 -агонистов, а при обострении БА как дополнительный препарат.

    4. Методы лечения, используемые у больных с тяжелой БА.

    1) пероральные ГКС — преднизон, преднизолон , метилпреднизолон . Используйте с целью купирования обострений БА; продолжительное применение рассмотрите в самых тяжелых случаях неконтролируемой БА и у больных с частыми обострениями несмотря на лечение 4 ступени, в связи с серьезными побочными эффектами →разд. 11.2. Решение принимайте совместно с больным, который должен знать о риске, связанном с прекращением приема ЛС, а также о серьезных побочных эффектах терапии. Пероральные ГКС применяйте 1 × в день утром, продолжая прием ингаляционных ГКС. Доза для продолжительного применения не должна превышать 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон. Продолжительное лечение пероральными ГКС требует профилактики остеопороза →разд. 16.16.

    2) биологические препараты:

    а) омализумаб — моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;

    б) моноклональные антитела к IL-5 — при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии ( реслизумаб [3 мг/кг в/в, 1 × в 4 нед.] или меполизумаб [100 мг п/к 1 × в 4 нед.]).

    5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ 1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.

    1. Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.

    2. Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.

    3. У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.

    4. Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.

    5. Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

    6. У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.

    7. Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.

    8. Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.

    1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →рис. 3.9-2). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:

    1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;

    2) интенсифицировать контролирующее лечение:

    а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;

    б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола — 72 мкг);

    в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат — SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;

    г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.

    Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ 2. Цели лечения — как можно быстрее:

    Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

    1) ликвидировать бронхиальную обструкцию — путем ингаляции быстродействующего β 2 -агониста;

    2) ликвидировать гипоксемию — путем оксигенотерапии;

    3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений — с помощью раннего применения ГКС системно.

    3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:

    1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;

    2) функцию легких (ПСВ или ОФВ 1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);

    3) частоту дыхания;

    5) SpO 2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO 2 2 -агонистов;

    6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.

    1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →табл. 3.9-2).

    1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) — 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;

    2) из небулайзера (лучше всего кислородного) — может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.

    В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.

    2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски →разд. 24.21, чтобы достигнуть SpO 2 ≥90 % (РаО 2 ≥60 мм рт. ст.).

    3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).

    1) ипратропия бромид (препараты →табл. 3.9-2) — следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:

    а) из дозирующего ингалятора под давлением — 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;

    б) из небулайзера — 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);

    2) магния сульфат в/в — рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.

    3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;

    4) не применяйте производные теофиллина.

    Лечение дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1

    Алгоритм действий после обострения

    Перед выпиской больного домой:

    1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;

    2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;

    3) оцените и, в случае необходимости, модифицируйте план действий при БА;

    4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;

    5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).

    Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.

    1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.

    2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).

    3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β 2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного

    4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.

    5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.

    1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).

    2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).

    3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.

    Особые формы астмы

    1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:

    1) плохой контроль субъективных симптомов — результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) 3 дней);

    3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;

    4) ОФВ 1 1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

    5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.

    Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DL CO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.

    1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);

    2) оцените, придерживается ли больной рекомендаций, касающихся лечения, и правильно ли использует ингаляторы;

    3) обязательно рекомендуйте прекращение курения, если пациент курит, и избегание пассивного воздействия табачного дыма;

    4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);

    5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).

    Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β 2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA — тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.

    2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином — AERD) — это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы — часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи — в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе 3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью — это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма — это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:

    1) аллергический — соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);

    2) неаллергический — БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей [RADS], симптомы 4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ 1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β 2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β 2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).

    Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.

    5. Сочетание БА и ХОБЛ →разд. 3.8.

    6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:

    1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;

    2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;

    3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;

    4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;

    Профилактика астмы

    Профилактика астмы – это комплекс специальных мер, которые способны обеспечить как снижение опасности развития астмы у людей из группы риска, так и уменьшить вероятность появления обострений в виде приступов удушья у тех, кто уже столкнулся с этой болезнью.

    По этой причине врачи разделяют профилактику астмы на первичную и вторичную. Современные методы позволяют перевести астму на контролируемый уровень с длительным отсутствием приступов у большинства больных, строго соблюдающих все медицинские рекомендации.

    Обострение астмы

    Обострение астмы, которое также называется приступом, может начаться под воздействием определенного триггера, коорый запускает механизм спазма мышц.

    В результате у больного нарушается дыхание (особые трудности при обострении астмы наблюдаются при выдохе), появляются хрипы, одышка и мучительный кашель.

    Иногда достаточно сложно оказать себе первую медицинскую помощь самостоятельно – поэтому очень важно, чтобы окружающие его люди (в первую очередь члены семьи) знали, что необходимо сделать для облегчения приступа.

    В зависимости от типа астмы ее обострение может быть вызвано разными факторами. Например, при атопической или аллергической астме причиной приступа нередко бывает воздействие цветочной пыльцы, табачного дыма и даже запах сильных духов или одеколона.

    Если больной страдает астмой физической нагрузки, приступ болезни может быть вызван чрезмерным усилиями (например, при попытках занятий спортом или перемещений мебели во время ремонта квартиры).

    Обострение бронхиальной астмы

    Для того чтобы при обострении бронхиальной астмы была оказана адекватная медицинская помощь, существует специальная классификация, которая позволяет определить степень тяжести приступа

    Бронхиальная астма классификация таблица

    Степень тяжести обострения астмы Характерные особенности
    Обострение бронхиальной астмы легкой степени Наличие одышки при ходьбе при сохранении физической активности. Наблюдается увеличение частоты дыхания с небольшим количеством свистящих хрипов. Пульс несколько учащен, но не достигает 100 ударов в минуту. Может наблюдаться некоторое возбуждение.
    Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы Для среднетяжелого обострения астмы характерно ограничение физической активности, наличие возбуждения. Свистящие хрипы при дыхании отчетливо слышны на выдохе. Частота дыхания увеличивается еще больше, частота сердечных сокращений в минуту не менее 100-120 ударов.
    Тяжелое обострение бронхиальной астмы В этом случае физическая активность резко ограничена или вообще отсутствует. Из-за сильной одышки и увеличения частоты дыхания (свыше 30 в минуту) больной не может произносить фразы – его речь ограничена отдельными словами. Пульс очень учащен – свыше 120 ударов в минуту.
    Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы Сильная одышка даже в состоянии полного покоя, отсутствие физической активности. Отсутствие речи связано как с сильной одышкой, так и с нарушениями сознания (может наблюдаться оглушенность или даже развиться коматозное состояние). Частота дыхания может как увеличиваться, так и уменьшаться. Частота сердечных сокращений замедлена, ниже нормы.

    У одного и того же больного может произойти как медленное развитие обострения астмы (на протяжении нескольких часов и даже нескольких дней), так и очень быстрое, молниеносное – в течение нескольких минут.

    Как самим больным, так и их родственникам следует знать, что степень тяжести обострения бронхиальной астмы и степень тяжести самого заболевания – это не одно и то же.

    Тяжелые обострения могут развиться не только у больных с неконтролируемой астмой, но и при частично контролируемой и даже при контролируемой астме. Вместе с тем самые тяжелые обострения бронхиальной астмы чаще встречаются у больных с недостаточным уровнем контроля болезни.

    Неконтролируемая бронхиальная астма

    Неконтролируемая бронхиальная астма наблюдается в случаях, когда, несмотря на назначенное лечение, практически полностью сохраняются все симптомы болезни, включая частые и тяжелые приступы.

    В этом случае значительно ухудшается качество жизни, к тому же при неконтролируемой бронхиальной астме значительно повышается риск развития осложнений, включая обструкционную эмфизему легких, сердечную недостаточность и разрыв легкого.

    Главная задача врача при неконтролируемой бронхиальной астме – не только максимально облегчить состояние, но и попытаться улучшить контроль заболевания с помощью изменения стратегии лечения.

    Уровни контроля бронхиальной астмы

    Уровень контроля бронхиальной астмы Особенности
    контролируемая бронхиальная астма Лечение обеспечивает полное отсутствие симптомов болезни. Показатели исследований (включая спирометрию) в норме. Состояние пациента позволяет снизить дозы используемых препаратов (или, по крайней мере, попытаться это сделать).
    частично контролируемая бронхиальная астма Несмотря на прием препаратов, у больного сохраняются некоторые симптомы (хотя и не очень выраженные). Задача врача – попытаться добиться уровня контролируемой астмы с помощью увеличения доз препаратов и объема лечения.
    неконтролируемая бронхиальная астма Выраженные симптомы астмы сохраняются практически полностью. Необходима коррекция лечения.

    Гормонозависимая бронхиальная астма

    Гормонозависимая бронхиальная астма встречается когда не удается добиться улучшения состояния с помощью обычных бронхолитиков, вызывающих снижение отека в бронхах и увеличение их просвета, в комбинации с противовоспалительными препаратами местного действия (ингаляторы с инталом или тайледом).

    В подобных случаях врачу приходится назначать более сложное лечение, которое заключается в приеме внутрь гормональных препаратов – системных глюкокортикостероидов в виде таблеток. В этом случае лечебные компоненты доставляются в воспаленные бронхи «не извне» в виде аэрозоля из ингалятора или небулайзера, а с кровью, что значительно повышает их концентрацию в тканях бронхов и снижает воспаление даже в самых тяжелых случаях астмы.

    На самом деле, термин «гормонозависимая бронхиальная астма» не совсем верен – в данном случае скорее можно говорить о «дозозависимой» астме, так как лечебный эффект наблюдается при значительном увеличении дозы гормонов.

    В свое время внедрение системных глюкокортикостероидов в практику пульмонологов обеспечило прорыв в лечении бронхиальной астмы, но, с другой стороны, прием таких препаратов связан с риском развития специфических осложнений глюкокортикоидной терапии.

    Осложнения могут развиться не только при приеме этих лекарств в повышенных дозах, но и при очень длительном лечении ими в обычных дозах.

    Автор: врач семейной медицины, к.м.н. Масляник Юлия Николаевна

    Как распознать обострение бронхиальной астмы?

    Рассмотреть 2 варианта начала обострения – острый приступ и постепенное ухудшение самочувствия.

    Обострение астмы может протекать в виде острого приступа или в виде постепенного ухудшения состояния.

    Острый приступ ни с чем не спутаешь. Внезапно наступившая и быстро усиливающаяся одышка, свисты и хрипы в грудной клетке, чувство ее распирания.

    Постепенное ухудшение состояния развивается в течение нескольких дней, иногда недель.

    Его основными признаками являются:

    — постепенное усиление чувства затрудненного дыхания, заложенности в грудной клетке, которые медленно перерастают в сильную одышку или удушье;

    — появление ночных симптомов болезни;

    — ухудшение переносимости физической нагрузки;

    — появление или увеличение потребности в бронхорасширяюших средствах (необходимо еще раз обсудить с группой опасность передозировки этих бронхолитиков короткого действия).

    Предвестниками обострения также могут быть такие симптомы как ухудшение сна, немотивированная раздражительность, снижение толерантности к физической нагрузке.

    Крайне важным способом распознавания обострения является измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра. Преподавателю следует подчеркнуть, что только регулярное проведение пикфлоуметрии позволяет зафиксировать снижение показателей и распознать обострение бронхиальной астмы на ранних стадиях.

    Активная часть

    Ответы на вопросы.

    Информационная часть

    Что делать при приступе удушья?

    Представить алгоритм действий больного БА во время приступа удушья. Повторно рассказать о частоте и кратности использования «аварийного» ингалятора (бронхолитика короткого действия), продемонстрировать технику ингаляции.

    1. Главное не пугаться!

    Страх нарушает способность адекватно мыслить и правильно действовать в критических ситуациях.

    2. Если вы находитесь в помещении – откройте окно или форточку.

    3. Примите удобное положение, попытайтесь расслабиться и нормализовать дыхание.

    4. Возьмите свой привычный ингалятор-«спасатель» (бронхорасширяющий препарат короткого действия) и, СТРОГО СОБЛЮДАЯ ТЕХНИКУ, произведите две ингаляции с интервалом в одну минуту.

    5. Оценить свое состояние необходимо через 20 минут.

    Как действовать дальше?

    если вам совершенно не помогла правильно проведенная ингаляция – срочно обращайтесь за медицинской помощью;

    если ваше состояние не ухудшилось или вы чувствуете некоторое облегчение – повторите ингаляции еще 2-3 раза с интервалом 20 минут в течение первого часа.

    Если вы не обговорили с врачом заранее, как вести себя дальше, обязательно обратитесь за квалифицированной медицинской помощью.

    Перерыв

    Информационная часть

    5.1. Как контролировать бронхиальную астму?

    Представить классификацию БА по уровню контроля, в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.).

    Контроль над бронхиальной астмой означает устранение проявлений заболевания. Выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.

    Необходимо стремиться к тому, чтобы на фоне лечения был полный контроль над астмой, что соответствует критериям контролируемой астмы.

    Контролируемая бронхиальная астма – это отсутствие каких-либо ограничений физической активности, ночных пробуждений и, в идеале, дневных симптомов астмы. Не чаще чем два раза в неделю могут наблюдаться кратковременные эпизоды астмы днем, для купирования которых может требоваться применение ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие вещества. При наличии критериев контролируемой астмы проводимое лечение считается достаточным и его следует продолжить.

    Причастично контролируемой бронхиальной астме лечение недостаточно эффективно, так как наблюдаются отдельные симптомы астмы, либо ночные, либо дневные (более двух эпизодов в неделю), возможно, с ограничением повседневной активности, может быть снижена пиковая скорость выдоха. В этой ситуации необходимо выяснить причины и длительность появления симптомов астмы и рассмотреть возможность увеличения объема терапии для достижения лучшего контроля.

    Принеконтролируемой бронхиальной астмесимптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии. Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы. Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.

    Для оценки контроля над клиническими проявлениями БА используется Тест по контролю над астмой, он подходит для использования взрослыми и детьми старше 12 лет с целью самооценки и может заполняться пациентами перед визитом к лечащему врачу или во время визита. Этот простой вопросник позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием, так как его результаты представляют собой объективные показатели (баллы) и обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.

    План самоведения при бронхиальной астме.

    Необходимо обучить слушателей принципам составления плана самоведения на основании значений пиковой скорости выдоха и клинических проявлений БА.

    План самоведения больных бронхиальной астмой даёт возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии. Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение заболевания.

    Дневник самоконтроля должен содержать следующую информацию:

    – перечисление индивидуальных факторов риска обострения астмы, которых больному необходимо избегать;

    – индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов длительного действия;

    – инструкцию, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, пиковую скорость выдоха;

    – инструкцию, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.

    В конце занятия преподавателю необходимо обобщить информацию, полученную в ходе предыдущих занятий, повторно представив методы контроля бронхиальной астмой:

    1. Избегать контакта с факторами, вызывающими появление симптомов заболевания

    2. Контроль экологии жилища и рабочего помещения – проведение элиминационных мероприятий.

    3. Ежедневный прием препаратов базисной терапии.

    4. Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха при помощи пикфлоуметра и ведение дневника самоконтроля.

    Активная часть

    Предложить слушателям заполнить тест по контролю над астмой. Провести разбор полученных результатов по итогам тестирования. При отсутствии контроля над БА у кого-либо из слушателей попросить пациента назвать возможные причины данной ситуации.

    Заключительная часть

    Сделать краткое резюме о пройденном материале. Кратко дать информацию о теме следующего занятия. Уточнить время и дату следующей встречи. Попросить принести собственные ингаляторы, пикфлоуметры и дневники самоконтроля на следующее занятие.

    Материалы для пациентов к занятию 4

    «Обострение бронхиальной астмы. Как контролировать болезнь?»

    УРОВНИ КОНТРОЛЯ НАД АСТМОЙ

    Последнее изменение этой страницы: 2020-06-19; Нарушение авторского права страницы

    Неконтролируемая бронхиальная астма: лечение, профилактика

    Как контролировать бронхиальную астму?

    Представить классификацию БА по уровню контроля, в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.).

    Контроль над бронхиальной астмой означает устранение проявлений заболевания. Выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.

    Необходимо стремиться к тому, чтобы на фоне лечения был полный контроль над астмой, что соответствует критериям контролируемой астмы.

    Контролируемая бронхиальная астма – это отсутствие каких-либо ограничений физической активности, ночных пробуждений и, в идеале, дневных симптомов астмы. Не чаще чем два раза в неделю могут наблюдаться кратковременные эпизоды астмы днем, для купирования которых может требоваться применение ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие вещества. При наличии критериев контролируемой астмы проводимое лечение считается достаточным и его следует продолжить.

    При частично контролируемой бронхиальной астме лечение недостаточно эффективно, так как наблюдаются отдельные симптомы астмы, либо ночные, либо дневные (более двух эпизодов в неделю), возможно, с ограничением повседневной активности, может быть снижена пиковая скорость выдоха. В этой ситуации необходимо выяснить причины и длительность появления симптомов астмы и рассмотреть возможность увеличения объема терапии для достижения лучшего контроля.

    При неконтролируемой бронхиальной астме симптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии. Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы. Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.

    Для оценки контроля над клиническими проявлениями БА используется Тест по контролю над астмой, он подходит для использования взрослыми и детьми старше 12 лет с целью самооценки и может заполняться пациентами перед визитом к лечащему врачу или во время визита. Этот простой вопросник позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием, так как его результаты представляют собой объективные показатели (баллы) и обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.

    План самоведения при бронхиальной астме.

    Необходимо обучить слушателей принципам составления плана самоведения на основании значений пиковой скорости выдоха и клинических проявлений БА.

    План самоведения больных бронхиальной астмой даёт возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии. Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение заболевания.

    Дневник самоконтроля должен содержать следующую информацию:

    – перечисление индивидуальных факторов риска обострения астмы, которых больному необходимо избегать;

    – индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов длительного действия;

    – инструкцию, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, пиковую скорость выдоха;

    – инструкцию, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.

    Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Бронхиальная астма может привести к развитию эмфиземы легких и легочного сердца, возникновению астматического статуса.

    Бронхиальная астма

    За последние два десятка лет заболеваемость по бронхиальной астме выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов людей, которые страдают ею. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил.

    Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье.

    Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты:

    • обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки.
    • закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции.
    • замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

    Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

    Наиболее опасным провоцирующим фактором для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска.

    Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

    Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в патогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что снижает чувствительность организма к экзогенным аллергенам.

    Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

    В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

    При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

    Классификация бронхиальной астмы

    • бронхиальная астма аллергическая
    • бронхиальная астма неаллергическая
    • бронхиальная астма смешанная
    • бронхиальная астма неуточненная

    По степени тяжести:

    • интермиттирующая, то есть эпизодическая
    • персистирующая легкой степени тяжести
    • персистирующая средней степени тяжести
    • персистирующая тяжелой степени тяжести
    • обострение
    • ремиссия
    • нестабильная ремиссия
    • стабильная ремиссия

    По уровню контроля:

    • контролируемая
    • частично контролируемая
    • неконтролируемая

    То есть, диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

    Симптоматика бронхиальной астмы

    Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

    Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе.

    При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией.

    В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

    Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

    • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
    • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
    • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
    • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
    • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
    • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
    • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

    Осложнения бронхиальной астмы

    В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

    Диагностика бронхиальной астмы

    Диагноз обычно ставится пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания.

    Спирометрия. Помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.

    Пикфлоуметрия или измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

    Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, оценку газового состава крови, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких.

    Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

    • общий анализ крови. Эозинофилия и незначительное повышение СОЭ в период обострения.
    • общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
    • Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
    • исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

    Лечение бронхиальной астмы

    Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

    Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

    Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

    Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты. Так же необходимо проводить своевременно лечение сопутствующих заболеваний – хронических бронхитов, бронхопневмоний, тогда показан прием антибактериальных препаратов.

    Профилактика и прогноз при бронхиальной астме

    Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача.

    Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

    Профилактика астмы

    Профилактика астмы – это комплекс специальных мер, которые способны обеспечить как снижение опасности развития астмы у людей из группы риска, так и уменьшить вероятность появления обострений в виде приступов удушья у тех, кто уже столкнулся с этой болезнью.

    По этой причине врачи разделяют профилактику астмы на первичную и вторичную. Современные методы позволяют перевести астму на контролируемый уровень с длительным отсутствием приступов у большинства больных, строго соблюдающих все медицинские рекомендации.

    Обострение астмы

    Обострение астмы, которое также называется приступом, может начаться под воздействием определенного триггера, коорый запускает механизм спазма мышц.

    В результате у больного нарушается дыхание (особые трудности при обострении астмы наблюдаются при выдохе), появляются хрипы, одышка и мучительный кашель.

    Иногда достаточно сложно оказать себе первую медицинскую помощь самостоятельно – поэтому очень важно, чтобы окружающие его люди (в первую очередь члены семьи) знали, что необходимо сделать для облегчения приступа.

    В зависимости от типа астмы ее обострение может быть вызвано разными факторами. Например, при атопической или аллергической астме причиной приступа нередко бывает воздействие цветочной пыльцы, табачного дыма и даже запах сильных духов или одеколона.

    Если больной страдает астмой физической нагрузки, приступ болезни может быть вызван чрезмерным усилиями (например, при попытках занятий спортом или перемещений мебели во время ремонта квартиры).

    Обострение бронхиальной астмы

    Для того чтобы при обострении бронхиальной астмы была оказана адекватная медицинская помощь, существует специальная классификация, которая позволяет определить степень тяжести приступа

    Бронхиальная астма классификация таблица

    У одного и того же больного может произойти как медленное развитие обострения астмы (на протяжении нескольких часов и даже нескольких дней), так и очень быстрое, молниеносное – в течение нескольких минут.

    Как самим больным, так и их родственникам следует знать, что степень тяжести обострения бронхиальной астмы и степень тяжести самого заболевания – это не одно и то же.

    Тяжелые обострения могут развиться не только у больных с неконтролируемой астмой, но и при частично контролируемой и даже при контролируемой астме. Вместе с тем самые тяжелые обострения бронхиальной астмы чаще встречаются у больных с недостаточным уровнем контроля болезни.

    Неконтролируемая бронхиальная астма

    Неконтролируемая бронхиальная астма наблюдается в случаях, когда, несмотря на назначенное лечение, практически полностью сохраняются все симптомы болезни, включая частые и тяжелые приступы.

    В этом случае значительно ухудшается качество жизни, к тому же при неконтролируемой бронхиальной астме значительно повышается риск развития осложнений, включая обструкционную эмфизему легких, сердечную недостаточность и разрыв легкого.

    Главная задача врача при неконтролируемой бронхиальной астме – не только максимально облегчить состояние, но и попытаться улучшить контроль заболевания с помощью изменения стратегии лечения.

    Уровни контроля бронхиальной астмы

    Гормонозависимая бронхиальная астма

    Гормонозависимая бронхиальная астма встречается когда не удается добиться улучшения состояния с помощью обычных бронхолитиков, вызывающих снижение отека в бронхах и увеличение их просвета, в комбинации с противовоспалительными препаратами местного действия (ингаляторы с инталом или тайледом).

    В подобных случаях врачу приходится назначать более сложное лечение, которое заключается в приеме внутрь гормональных препаратов – системных глюкокортикостероидов в виде таблеток. В этом случае лечебные компоненты доставляются в воспаленные бронхи «не извне» в виде аэрозоля из ингалятора или небулайзера, а с кровью, что значительно повышает их концентрацию в тканях бронхов и снижает воспаление даже в самых тяжелых случаях астмы.

    На самом деле, термин «гормонозависимая бронхиальная астма» не совсем верен – в данном случае скорее можно говорить о «дозозависимой» астме, так как лечебный эффект наблюдается при значительном увеличении дозы гормонов.

    В свое время внедрение системных глюкокортикостероидов в практику пульмонологов обеспечило прорыв в лечении бронхиальной астмы, но, с другой стороны, прием таких препаратов связан с риском развития специфических осложнений глюкокортикоидной терапии.

    Осложнения могут развиться не только при приеме этих лекарств в повышенных дозах, но и при очень длительном лечении ими в обычных дозах.

    Автор: врач семейной медицины, к.м.н. Масляник Юлия Николаевна

    Контролируемая бронхиальная астма

    Контроль симптомов астмы

    Многие ошибочно думают, что «контроль астмы» — это то, насколько быстро и хорошо помогает бронхорасширяющий ингалятор. Такое представление существенно отличается от значения «контролируемой астмы» с точки зрения врачей.

    Симптомы астмы — одышка, заложенность, свисты в груди, кашель — возникают у каждого астматика с разной частотой и интенсивностью. Это зависит от генетических факторов, механизмов развития болезни, получаемого лечения и влияния окружающей среды.

    С точки зрения современной медицины контроль над симптомами астмы оценивается по частоте их возникновения как днем, так и ночью, потребности в бронхорасширяющих препаратах и влиянию болезни на повседневную активность. Выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую астму (таблица).

    Оценить контроль астмы — не такая простая задача, как может показаться на первый взгляд. Большинство астматиков склонны недооценивать тяжесть своего заболевания и переоценивать результаты лечения. Так, в одном исследовании 85% астматиков при опросе утверждали, что нормально себя чувствуют, но когда прошли специальный тест, то выяснилось, что контроль отсутствовал почти у всех опрошенных.

    Одна из причин — банальная привычка. Человек, болеющий астмой, ко многому привыкает: к тому, что должны быть одышка и кашель, к тому, что подняться по лестнице он не может и др. Способствует переоценке контроля и сидячий образ жизни. В итоге возникает иллюзия «хорошего контроля», и астматик не жалуется врачу.

    Существенно помочь в более объективной оценке контроля астмы могут специальные тесты: наиболее популярны тест по контролю над астмой (Asthma Сontrol Test — ACT) и 5-я версия вопросника по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire — ACQ -5). Каждый из них состоит из 5 простых вопросов о проявлениях астмы. Оба теста легко найти в интернете.

    Многие не верят или просто не знают, что им может быть лучше, что можно жить ничуть не хуже, чем при отсутствии астмы. Но если астма контролируемая, то вы можете:

    • спокойно работать и учиться, играть и заниматься спортом
    • хорошо спать ночью
    • предотвратить большинство приступов астмы, развитие обострений и прогрессирование заболевания
    • избежать побочных эффектов от проводимого лечения

    Риск осложнений бронхиальной астмы в будущем

    В последние годы концепция врачей о контроле астмы, а значит и цели лечения, изменилась: теперь помимо симптомов болезни на текущий момент учитывают и так называемые «будущие риски».

    Важно понимать, что на фоне адекватного лечения проявления астмы могут исчезать довольно быстро (в среднем через месяц, а у многих в течение недели). В то же время воспаление бронхов может сохраняться на протяжении многих месяцев/лет, что в будущем приведет к прогрессированию, обострениям астмы, в том числе тяжелым. Будущие риски включают в себя:

    • риск обострений астмы
    • риск развития необратимого сужения бронхов
    • риск появления побочных эффектов от лечения

    Риск обострения астмы увеличивает наличие таких факторов, как неконтролируемые проявления болезни (частые приступы удушья, свистов в груди и др.), большая потребность в бронхорасширяющих препаратах (более одного баллончика в месяц), плохая функция внешнего дыхания, курение, контакт с аллергенами, ожирение, хронический риносинусит, пищевая аллергия, беременность.

    Осложнения бронхиальной астмы могут быть спровоцированы применением слишком низких доз, неправильной техникой ингаляции или нерегулярным приемом назначенных врачом противовоспалительных средств (ингаляционных глюкокортикостероидов, таких как беклометазон, будесонид, циклесонид, флутиказон и др.). Кроме того, если за предыдущий год вы перенесли хотя бы одно серьезное обострение астмы, вероятность обострения в следующем году существенно увеличивается.

    Риск изменений бронхов. Показатели функционирования дыхательной системы с возрастом постепенно снижаются у всех, но у астматиков скорость этих изменений может значительно увеличиться. При этом развившиеся изменения (следствие сужения бронхов) могут быть необратимы, приводить к усилению одышки и снижать эффект от лечения.

    К развитию необратимого сужения бронхов приводит отсутствие лечения противовоспалительными средствами, курение, контакт с вредными веществами окружающей среды. Увеличивается риск необратимого сужения бронхов и при исходно низких показателях функции внешнего дыхания.

    Риск побочного действия лекарств. У подавляющего большинства грамотное применение современных противоастматических препаратов не вызывает каких бы то ни было побочных явлений. Риск побочных эффектов от лечения связан с частым приемом стероидов в виде таблеток или инъекций, бесконтрольным и слишком частым применением бронхорасширяющих препаратов, а также с неправильной техникой применения ингаляционных глюкокортикостероидов.

    Таким образом, сегодня врачи при назначении лекарств от астмы ориентируются не только на самочувствие человека, но и на ряд объективных факторов, которые могут повлиять на течение заболевания в будущем. Например, даже если вас редко беспокоят одышка и кашель, но есть хотя бы один фактор риска развития обострений в будущем, то вам показан регулярный прием низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов.

    Контроль и степень тяжести астмы.

    Отдельно стоит остановиться на различии понятий «контроль» и «степень тяжести» бронхиальной астмы. Многие считают свою астму тяжелой при наличии частых и интенсивных симптомов болезни. Однако это не всегда отражает истинную тяжесть заболевания, потому что даже с тяжелыми проявлениями астмы часто можно справиться небольшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов. В настоящее время врачи определяют степень тяжести астмы по тому, насколько большой объем (количество препаратов и их дозировка) лекарств требуется для достижения контроля.

    При этом в течение времени (месяцы, годы) степень тяжести астмы может меняться. Если врач уменьшил вам количество и/или дозу принимаемых лекарств и на контроле астмы это никак не отразилось, то это значит, что тяжесть заболевания уменьшилась.

    Важно знать, что далеко не всегда неконтролируемая астма является тяжелой. Доказано, что отсутствие контроля астмы в 50% случаев связано с неправильной техникой ингаляции и нарушением режима приема лекарств.

    Тяжелая астма, не поддающаяся контролю, несмотря на адекватное лечение, в действительности встречается довольно редко. Перед тем как признать свою астму тяжелой, надо еще раз ответить себе и врачу на ряд вопросов.

    • Правильно ли я делаю ингаляцию? Вдумайтесь: до 80% астматиков совершают ошибки при ингаляции!
    • Насколько точно я выполняю все рекомендации врача?
    • Может, у меня есть другие заболевания или проблемы, которые делают астму такой тяжелой или имитируют ее проявления: сердечная недостаточность, детренированность, ожирение, риносинусит, проблемы с дыханием во время сна (громкий храп, внезапные остановки дыхания во время сна), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (частые изжоги, кашель в положении лежа после еды и др.)?
    • Всё ли я сделал для того, чтобы уменьшить контакт с аллергенами и другими вредными факторами окружающей среды (табачный дым, профессиональные факторы, бытовая химия и др.)?

    В крупном международном исследовании доказана принципиальная возможность достижения контроля у 75-78% астматиков, но это напрямую зависит от соблюдения врачебных рекомендаций и эффективности сотрудничества врача с пациентом. И, безусловно, одно из ключевых условий хорошего сотрудничества — единое представление о целях и возможностях лечения астмы.

    Симптомы и лечение неконтролируемой астмы

    Бронхиальная астма представляет собой патологическое состояние, контролировать которое возможно только с помощью эффективной программы терапии. Разумеется, индивидуальная тактика ведения больных с астмой и уровень контроля напрямую зависят от стадии заболевания, данных анамнеза жизни в каждом конкретном случае.

    Согласно концепция лечения астмы GINA выделяют три уровня контроля данного состояния, в данной статье мы рассмотрим один из них, в частности, неконтролируемую бронхиальную астму.

    Около 20% больных с диагнозом астмы страдают именно неконтролируемой формой.

    Факторы, провоцирующие развитие неконтролируемой астмы

    1. Инфекции, вызванные вирусами и бактериями (напр. ОРВИ, бронхит);
    2. Нервное напряжение, стресс;
    3. Лекарственные препараты;
    4. Аллергические (воздействие пыли, шерсти, определенной пищи);
    5. Тяжелые физические упражнения;
    6. Факторы внешней среды (дым сигарет, разные спреи, парфюмерные средства).

    Симптоматика

    В настоящее время на бронхиальную астму страдает много людей разного возраста. Но чаще подвергаются этому заболеванию дети, и большой процент людей до 35 лет.
    Начинается приступ с сухого кашля, в основном поздно вечером или утром, при этом появляются свистящие хрипы в груди.

    Когда приступ проходит, выделяется мокрота желтоватого цвета. Также возникает ощущение недостатка воздуха, становится тяжело выдыхать, появляется одышка, удушье, в области груди появляются хрипы со свистом.

    Такие симптомы характерны для ночных приступов и утренних, а также во время контакта с разными аллергенами.

    Во время бронхиального приступа для облегчения дыхания человек занимает наиболее удобное положение: сидя, упираясь руками в стул. Прекращаются приступы самостоятельно, либо при помощи медикаментов.

    Существует так называемый уровень контроля бронхиальной астмы. Различают:

    • контролируемую астму (в этом случае симптоматика не проявляется, и доза принимаемых медикаментов может быть понижена),
    • частично контролируемую (некоторое проявление симптомов, при этом дозировка препаратов может увеличиваться до достижения контролируемой астмы),
    • неконтролируемую бронхиальную астму (во время данного уровня контроля симптомы болезни ярко выражены, и принимаемые медикаменты постоянно приходится корректировать).

    Так, уровень контроля проверяют для улучшения лечения каждого больного индивидуально.

    Для получения максимального эффекта в лечении неконтролируемой астмы квалифицированный специалист назначает комплексную терапию, основой которой является ограничение контакта с причинами, вызывающими астматический приступ, подборка средств для купирования воспалительного процесса и снижения частоты приступов.

    Противоастматические медикаменты можно разделить на симптоматические и базисные.

    Симптоматические средства

    Такие препараты купируют приступы, позволяя возобновить нормальное поступление воздуха в легкие.
    Перечень самых эффективных средств:

    1. Глюкокортикостероиды (ГКС), к ним относятся дексаметазон, дипроспан, преднизолон);
    2. Селективные бета-2–агонисты короткого действия — (сальбутамол, тербутанил);
    3. Антихолинергические средства — (ипратропиума бромид);
    4. Бронхолитические средства (теофиллин).

    При внезапных приступах препараты этой группы должны всегда находиться в домашней аптечке человека, страдающего от приступов.

    Форма выпуска- аэрозоли и ингаляторы. Впрыскивают их в то время, когда больной делает вдох, и спустя пару минут больной чувствует облегчение.

    Группа симптоматических препаратов не только купирует приступ, но и имеет негативное влияние на организм, так как содержит токсины. Доза этих медикаментов в сутки не должна превышать порог дозволенной нормы.

    Базисная терапия

    Назначение базисной терапии помогает справиться с воспалением в бронхах. Применяют средства данной группы в течение длительного времени. Базисные препараты пьют ежедневно в назначенной дозировке, и отличаются они от системной группы тем, что не могут купировать приступ в короткие сроки.

    К самым эффективным относятся:

    • нестероидные противовоспалительные средства (убирают воспаление, предупреждают спазматические сокращения бронхов);
    • кортикостероиды в форме аэрозоля (помогают снизить воспалительные процессы слизистой);
    • бета2-адреномиметики длительного действия (сальметерол);
    • антагонисты рецепторов лейкотриенов (снижают спазмы).

    Во время назначения терапии при неконтролируемой бронхиальной астме учитывается тяжесть состояния больного, которое может то улучшаться, то ухудшаться. Поэтому с целью снижения интоксикации организма и дозы принимаемых лекарственных средств проводится лечение, которое получило название ступенчатого.

    Доза лекарственных средств повышается при постоянных и сильных приступах. Когда понижается частота приступов, дозу лекарств уменьшают.

    Эффект от данной методики появляется тогда, когда больной не контактирует с веществами, вызывающими приступы, и принимает препараты, назначенные врачом.

    Для улучшения состояния используют вспомогательное лечение без медикаментозных средств. К ним относятся:

    1. ЛФК;
    2. Иглоукалывание;
    3. Закаливание организма;
    4. Терапия ионизированным воздухом;
    5. Дыхательная гимнастика.

    Такая дополнительная терапия улучшает состояние и соответственно, интенсивность приступов снижается.
    Данная вспомогательная немедикаментозная терапия не является базовым методом в лечении неконтролируемой бронхиальной астмы.

    Использование дома различных сборов трав (с целью проведения ингаляций) или применение компрессов, проводят только проконсультировавшись с врачом. Важно об этом помнить!
    Только комплексная терапия лекарственными средствами и немедикаментозные методики могут гарантировать действенное лечение такого заболевания как бронхиальная астма.

    Что же делать, если аллергия не проходит?

    Вас мучает чихание, кашель, зуд, высыпания и покраснения кожи, а может проявления аллергии у Вас еще более серьезные. А изоляция аллергена неприятная или вовсе невозможна.

    К тому же, аллергия приводит к таким заболеваниям как астма, крапивница, дерматит. И рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае и никак не борются с причиной…

    Рекомендуем прочитать в наших блогах историю Анны Кузнецовой, как она избавилась от аллергии когда врачи поставили на ней жирный крест. Читать статью >>

    Автор: Дарья Тютюнник

    Основные симптомы и лечение аспириновой астмы.

    Как влияет на состояние организма дыхательная гимнастика.

    Основные методы диагностики бронхиальной астмы.

    Какие продукты лучше употреблять при бронхиальной астме.

    Комментарии, отзывы и обсуждения

    Финогенова Ангелина: «Я за 2 недели полностью вылечила аллергию и завела пушистого кота без дорогих препаратов и процедур. Достаточно было просто. » Подробнее>>

    Наши читатели рекомендуют

    Для профилактики и лечения аллергических заболеваний наши читатели советуют использовать средство «Alergyx«. В отличие от других средств Alergyx показывает стойкий и стабильный результат. Уже на 5-й день применения снижаются симптомы аллергии, а через 1 курс она проходит совсем. Средство можно использовать как для профилактики, так и для снятия острых проявлений.

    Частично контролируемая бронхиальная астма

    КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

    Такое явление, как болезнь, чрезвычайно многообразно, и необходимо несколько классификаций, которые рассматривают ее с различных сторон, по возможности, стараясь охватить во всем разноличии. Классификация[57], как пишут в словарях, это разделение неоднородной совокупности предметов на однородные группы по какому-либо существенному, внутреннему признаку. Таких существенных признаков у любой болезни много. Поэтому в медицинской литературе существует много классификаций. Для того чтобы медики всего мира говорили на одном языке, более 100 лет назад была создана и внедрена в практику единая классификация болезней, или как ее официально называют – Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). Эта классификация является главным документом, которым пользуются для проведения статистических исследований, формирования единого подхода к патологическим состояниям, для сопоставления оценок здоровья населения и международного сотрудничества в диагностике, профилактике и лечении заболеваний.

    Однако эта классификация не учитывает всех нюансов патологического процесса при бронхиальной астме, поэтому для наиболее полного описания этой болезни пользуются и иными классификациями, а именно:

    по тяжести течения до начала лечения;

    по тяжести течения с учетом начальной терапии;

    по степени контроля заболевания, т. е. как проводимая терапия позволяет воздействовать на заболевание в течение длительного времени и какими средствами это достигается в зависимости от индивидуальной реакции организма на лечение;

    по фазам течения;

    по клиническим вариантам течения заболевания – особенности протекания болезни в зависимости от причин, которые вызывают бронхиальную астму;

    по наличию осложнений.

    Все эти классификации не существуют отдельно друг от друга, а сводятся в единое целое в диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние пациента на текущий момент.

    Рассмотрим подробнее вышеперечисленные классификации и начнем с той, которая отражает единую точку зрения на бронхиальную астму.

    Международная классификация болезней

    Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) была разработана и предложена французским ученым Ж. Бертильоном в 1893 г. для повсеместного использования. Для того чтобы в классификации были учтены современные достижения медицины, с начала XX в. она регулярно пересматривалась примерно каждые 10 лет под эгидой Международного статистического института. После создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1946 г., пересмотром этой классификации занимаются эксперты ВОЗ. К 1948 г. ими была подготовлена и увидела свет МКБ 6-го пересмотра. В настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра в редакции 2007 г.[58].

    МКБ – это компромиссное решение на основе объединенной точки зрения на диагноз. Она учитывает причину заболевания и механизм его развития с учетом локализации патологического процесса.

    Согласно этой классификации, выделяют следующие формы бронхиальной астмы:

    преимущественно аллергическая астма, при которой причиной развития заболевания являются аллергические процессы и удается выявить внешний аллерген;

    неаллергическая астма, при которой причиной развития заболевания не являются аллергические процессы;

    смешанная астма – сочетание признаков аллергической и неаллергической астмы;

    неутонченная астма, при которой причину заболевания установить не удается.

    После того как установлена форма бронхиальной астмы, необходимо оценить тяжесть состояния пациента до начала лечения. Для этого применяют классификацию по тяжести течения до начала лечения.

    Классификация по тяжести течения до начала лечения

    Степень тяжести заболевания до начала лечения определяется по следующим показателям[59]:

    частота дневных симптомов обострения в день и в неделю;

    частота ночных симптомов обострения в неделю;

    влияние обострения на качество жизни;

    значение показателей внешнего дыхания (ПСВ и ОФВ1)[60], а также их вариабельность (процентное соотношение с должным или наилучшим значением).

    В зависимости от тяжести течения различают две стадии заболевания. Первая стадия, когда симптомы появляются время от времени, называется интермиттирующей, или эпизодической бронхиальной астмой. Вторая стадия, когда симптомы присутствуют длительное время или постоянно, называется персистирующей (постоянной) бронхиальной астмой. В зависимости от выраженности симптомов эта стадия имеет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (табл. 3).

    После того как определена тяжесть состояния, назначают соответствующую терапию. После начала лечения тяжесть течения заболевания, как правило, изменяется и состояние улучшается. Но для этого могут понадобиться различные средства терапии, малые или большие дозы лекарственных препаратов. Для того чтобы учесть, какими средствами достигается терапевтический эффект (улучшение состояния), применяют классификацию по тяжести течения с учетом начальной терапии.

    Классификация по тяжести течения с учетом начальной терапии

    После начала лечения состояние оценивают по тем же признакам, что и до начала лечения, но с учетом ступени начального лечения[61] (табл. 4).

    Поскольку астма является хронической патологией, необходимо отслеживать динамику заболевания и подверженность лечению на протяжении длительного времени. В этом случае говорят о степени контроля заболевания и применяют соответствующую классификацию.

    Классификация по степени контроля

    Для того чтобы охарактеризовать особенности течения заболевания и степень индивидуальной восприимчивости к применяемому лечению, которая может варьировать в течение месяца-года, пользуются классификацией по степени контроля заболевания. Согласно этой классификации, различают контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму. Состояние оценивают по степени выраженности дневных и ночных симптомов, ограничении активности, потребности в препаратах неотложной помощи, функции внешнего дыхания и частоте обострений[62] (табл. 5).

    * Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

    ** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой бронхиальной астмы.

    Оценить степень контроля бронхиальной астмы можно самостоятельно по простому тесту (см. Приложение 1).

    Классификация по фазам течения

    В зависимости от фазы течения патологического процесса различают обострение заболевания и ремиссию, которая может быть стойкой, если заболевание не рецидивирует более 2 лет, и нестойкой, если на протяжении этого времени обострения происходят. Тяжесть обострения заболевания характеризуют по следующим признакам: возникновение одышки в зависимости от степени физической нагрузки, особенности разговора (способность сказать на выдохе предложение, фразу или только отрывистые слова), положение в постели, частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхательных движений (ЧДД) за 1 мин, а также показатель насыщения крови кислородом (SpO2) и ПСВ (табл. 6).

    Классификация по клиническим вариантам

    Как следует из Международной классификации болезней, по сути, различают два вида бронхиальной астмы: аллергического происхождения и неаллергического. Третий вариант является смешанным, когда имеет место аллергический компонент в сочетании с неаллергическим.

    В зарубежных странах астму аллергического происхождения относят к экзогенной, т. е. связанной с воздействием внешних факторов (аллергенов). Астму неаллергического происхождения относят к эндогенной, т. е. связанной с внутренними причинами.

    Некоторые авторы при эндогенной астме выделяют различные формы заболевания[63]: инфекционно-зависимую, первично измененную реактивность бронхов, профессиональную, атипичную.

    Такая классификация дает возможность максимально учесть индивидуальные особенности патологического процесса и сделать терапию более эффективной.

    Аллергическая бронхиальная астма

    Синонимы: экзогенная, атопическая, атоническая, +неинфекционно-аллергическая бронхиальная астма.

    При аллергическом варианте бронхиальной астмы удается выявить аллерген (один или несколько), который эту астму вызывает.

    Встречается в 20% всех случаев бронхиальной астмы.

    Инфекционно-зависимая бронхиальная астма

    Синонимы: неаллергическая, эндогенная бронхиальная астма.

    Этот вариант бронхиальной астмы развивается в том случае, когда инфекционное заболевание (вирусной или бактериальной природы) дыхательных путей инициирует внутренние патологические процессы неаллергического характера, приводящие к развитию астмы.

    Встречается в 50% всех случаев бронхиальной астмы.

    Первично-измененная реактивность бронхов

    К этому варианту бронхиальной астмы относится аспириновая бронхиальная астма. При аспириновой бронхиальной астме предполагается четкая взаимосвязь приступов с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств.

    Для этого вида астмы характерно сочетание трех симптомов: непереносимость нестероидных противовоспалительных средств + рецидивирующий полипозный риносинусит + приступы удушья.

    В большинстве случаев эта форма может сочетаться с аллергической или с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

    Большинство исследователей считает, что это проявление бронхиальной гиперреактивности, а не самостоятельная разновидность бронхиальной астмы.

    Встречается в 7% всех случаев бронхиальной астмы. Чаще встречается у женщин 30 – 50 лет.

    Профессиональная бронхиальная астма

    Бронхиальная астма, возникающая под действием вредных производственных факторов. Такие факторы чаще всего встречаются в сельском хозяйстве, пищевой, деревообрабатывающей, химической, текстильной промышленности. Для этого вида астмы характерна зависимость возникновения приступов от причинного фактора на производстве, уменьшение или исчезновение симптомов, когда больные находятся вне места работы.

    Этот вид астмы смешанного происхождения, в котором могут участвовать как аллергические, так и неаллергические механизмы.

    Классификация по наличию осложнений

    В зависимости от локализации различают легочные и внелегочные осложнения бронхиальной астмы.

    В зависимости от степени выраженности и длительности течения патологического процесса различают острые и хронические осложнения бронхиальной астмы.

    К острым легочным осложнениям относятся: разрывы легких на фоне тяжелых приступов бронхиальной астмы, ателектаз легкого и кратковременная потеря сознания. К хроническим легочным осложнениям относятся: пневмосклероз, эмфизема легких, хроническое легочное сердце.

    К внелегочным осложнениям относятся осложнения, возникающие вследствие лекарственной терапии, например нарушения ритмичной работы сердца, острый инфаркт миокарда при приеме больших доз бета (?2)-агонистов, язва желудка, сахарный диабет при приеме системных глюкокортикостероидов и др.[64].

    Как самостоятельно контролировать астму?

    Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

    Самоконтроль при астме – залог успешного лечения

    Разработка и проведение мер самостоятельного контролирования пациентов с бронхиальной астмой — это одно из главных положений для действенной терапии заболевания, а также профилактики ее осложнений. Ученые, работающие над проблемой лечения астмы, утверждают, что самоконтроль для пациента, страдающего астмой, необходим, без него невозможно действенное лечение. Одновременно контроль за течением недуга дает возможность скорректировать терапию, уменьшить количество препарата, а также снизить вероятность развития сложных сопутствующих заболеваний.

    Что такое самоконтроль пациента с бронхиальной астмой? Почему пациенту необходимо самостоятельно осуществлять этот контроль?

    Как осуществляется самоконтроль пациента с бронхиальной астмой?

    О том, насколько важен самоконтроль при астме, ученые начали оповещать пациентов еще в восьмидесятые годы двадцатого столетия. В те времена опыты, проведенные в условиях стационаров, говорили, что аккуратное следование системе самоконтроля дает возможность вовремя заметить необходимость в изменении терапии, что помогает уменьшить летальность заболевания.

    Используемая сегодня методика самоконтроля включает в себя периодическое определение МСП с использованием портативного пикфлоуметра. Прибор этот очень прост, он фиксирует максимальную скорость потока выдыхаемого воздуха, которая изменяется лишь при изменении внутреннего диаметра бронхов. Определение МСП с использованием пикфлуометра именуется пикфлуометрией .

    Все данные, которые выдает прибор, можно сравнить со специальной цветной шкалой риска. Цветная шкала представляет собой аналог светофора и разделена на три цвета: зеленый, лимонный и алый, показывающие степень опасности недуга.

    «Зеленая область» содержит уровни МСП более семидесяти процентов от нормы. Пациент не ощущает проявлений заболевания. Эта область показывает, что лечение проходит правильно и контроль заболевания стабилен.

    «Желтая область» содержит уровни МСП от пятидесяти до семидесяти процентов от нормы. Подобные показания говорят о том, что у пациента есть возможность развития заболевания, то есть используемые терапевтические меры не слишком действенны. В том случае, когда при самостоятельном измерении МСП у пациента выявляются результаты «желтой зоны», следует не меньше чем в два раза повысить количество принимаемых препаратов.

    «Красная зона» содержит уровни МСП менее пятидесяти процентов от нормы. Данная величина говорит о действительной возможности развития и обострения заболевания. Поэтому пациенту необходима срочная врачебная помощь в коррекции терапии и предупреждения приступа удушья.

    Определение МСП предпочтительнее всего осуществлять после ночного сна до применения препаратов. Каждый день полученный результат следует заносить в дневник.

    Мероприятия по самоконтролю должны разрабатываться врачами, контролирующими состояние пациента. Необходимо подробно разъяснить пациенту, каким образом осуществлять меры по самоконтролю, каким образом реагировать на результаты проверок и что следует предпринимать при опасных показаниях.

    Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

    Бронхиальная астма – что это?

    Бронхиальная астма является одним из наиболее частых хронических заболеваний легких, распространенность которого варьирует, по разным данным, от 3% до 11%. Летальность от бронхиальной астмы колеблется в пределах 2-4% у взрослых и около 1% у детей. В России предполагаемое количество больных бронхиальной астмой, по предварительным оценкам, составляет около 7 миллионов человек. Следует отметить, что зарегистрировано из них только 1,7 миллионов больных.

    • Расходы на лечение, профилактику бронхиальной астмы во всем мире составляют около 1% всех расходов на здравоохранение.

    Вопросы классификации бронхиальной астмы

    Общепринятой классификации бронхиальной астмы во всем мире нет. Многие ученые склоняются к выделению отдельного аллергического варианта бронхиальной астмы – аллергической бронхиальной астмы (по данным эпидемических исследований, аллергия как причина астмы, занимает более 80% всех случаев астмы в детском возрасте и более 60% — во взрослом).

    Кроме того, имеет некоторое распространение этиологическая (причинная) классификация бронхиальной астмы, выделяющая:

    • — эндогенную (связанную с инфекцией, физическими, эмоциональными нагрузками, резкой сменой температуры и пр.);
    • — экзогенную (связанную в основном с аллергенами);
    • — смешанную формы бронхиальной астмы.

    В 2006 году GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по астме, всемирная организация, занимающаяся проблемами диагностики, лечения и мониторинга бронхиальной астмы) предложила использовать разделение видов астмы по степени контролируемости вместо традиционно принятой классификации бронхиальной астмы по степени тяжести. По критериям GINA выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму вне зависимости от причинного фактора (Рис.1).

    2 дней в неделю

    >=3 признаков частично
    контролируемой астмы

    Симптомы ночью и при пробуждении

    Необходимость в ингаляционных бронходилататорах

    > на 1-2 ступени,
    курс пероральных КС

    *-от должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном), КС-кортикостероиды.

    Рис.1. Классификация видов бронхиальной астмы по GINA, 2006.

    Механизмы возникновения и развития

    Механизмы развития бронхиальной астмы достаточно сложны и зависят, в первую очередь, от причинного фактора. Для удобства описания по механизму развития астму разделяют на:

    • атопическую
    • инфекционно – аллергическую.

    Общим механизмом этих вариантов астмы является состояние гиперреактивности бронхов, проверяемое ответом на воздействие физических или фармакологических факторов. В возникновении аллергической бронхиальной астмы играют роль аллергены небактериальной (пыльца растений, аллергены домашней пыли и пр.) и бактериальной (вирусы, бактерии, грибы) природы.

    Лучше всего изучены аллергические механизмы возникновения бронхиальной астмы, в основе которых лежат обусловленные иммуноглобулинами E и G реакции. В патогенезе так называемой «аспириновой» астмы на данный момент ключевую роль отводят лейкотриенам (один из видов иммунологически активных веществ — цитокинов). При астме, связанной с физической нагрузкой, нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

    Начальные механизмы развития обоих типов заболевания отличаются в значительной степени, поздние же стадии во многом развиваются по схожему «сценарию».

    Атопический вариант бронхиальной астмы

    Атопический вариант бронхиальной астмы – сугубо аллергическое заболевание. Как и при другой аллергической патологии, для развития аллергической реакции необходима предрасположенность (определяется у 70-80% пациентов) и предварительная сенсибилизация (контакт организма с аллергеном).

    При этом в процессе сенсибилизации иммунная система человека распознает аллерген, вырабатывает иммунный ответ на него и формирует так называемую иммунную память – запоминает данные об аллергене. При следующем контакте или контактах выработанные ранее антитела или активированные клетки иммунной системы реагируют на него с возникновением типичных признаков аллергического заболевания (в данном случае – бронхиальной астмы).

    Инфекционно – аллергический вариант бронхиальной астмы

    Инфекционно – аллергический вариант бронхиальной астмы в развитии имеет совершенно другие механизмы. При этом первичную роль в развитии заболевания играют хронические инфекционные заболевания дыхательных путей. Именно с этим связывают и тот факт, что такой тип бронхиальной астмы характерен для лиц старшего возраста и практически не возникает у детей.

    На следующем этапе под воздействием хронического воспаления и инфекционного процесса происходит изменение реактивности и структуры бронхов – мышечный их слой утолщается (гипертрофируется), в стенках происходит разрастание соединительной ткани, а сами бронхи становятся чрезвычайно чувствительными к различным раздражителям – холодному воздуху, дыму, стрессовым факторам. В ответ на подобные изменения и раздражители бронхи резко сужаются, что и приводит к возникновению типичных симптомов удушья при астме.

    Как мы видим, причины бронхиальной астмы могут быть различными, а механизмы развития вплотную зависят от этиологического фактора.

    Как заподозрить бронхиальную астму?

    Следует помнить, что существует достаточно большое количество вариантов течения, степеней тяжести и осложнений бронхиальной астмы. Именно поэтому гиперреактивность бронхов, описанная нами ранее, может иметь различную степень выраженности.

    Признаками астмы могут быть как небольшая затрудненность дыхания, так и свистящее дыхание, кашель, одышка, приступы удушья и стеснение в груди. При появлении подобных признаков, особенно при контакте с аллергенами или раздражающими веществами, рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту.

    Как и любое другое хроническое заболевание, признаки бронхиальной астмы имеют тенденцию к прогрессированию. Не тяните время, обратитесь за консультацией к специалистам нашего центра!

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллерген иммунотерапия
    Добавить комментарий
    Характеристики Контролируемая бронхиальная астма (все нижеперечисленное) Частично контролируемая бронхиальная астма(любое проявление в течение недели) Неконтролируемая бронхиальная астма
    Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
    Ограничения активности Отсутствуют Любые
    Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Любые
    Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю
    Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная