Бронхиальная астма у детей клинические рекомендации

Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации

Опубликовано Редакция в 11/21/12 • Категории ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Многие хронические заболевания органов дыхания начинаются в младенческом и детском возрасте. Кашель, выделение мокроты, температура могут свидетельствовать о развитии у ребенка серьезного заболевания. К числу самых распространенных детских аллергических заболеваний относится бронхиальная астма. Кто хоть однажды видел малыша в момент приступа удушья, никогда не забудет эту удручающую картину. Приступ никогда не длится минутами, он тянется часами, днями, нередко неделями. При бронхиальной астме, как и при любом другом заболевании необходима высококвалифицированная медицинская помощь. О важных аспектах лечения бронхиальной астмы у детей мы беседуем с Главным детским аллергологом УЗ по г. Казани МЗ РТ, доцентом кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России Татьяной Васильевной Клыковой.

— Какие ошибки при постановке диагноза совершают врачи?

— Нередко диагностика бронхиальной астмы(БА) в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким рядом заболеваний. Одной из ошибок является поздняя диагностика. БА диагностируется не сразу, а спустя от одного до нескольких лет от начала заболевания.

Часто вместо БА ставят такие диагнозы как ОРВИ, бронхит и соответственно лечение аллергического заболевания не проводится, что может привести к более тяжелому течению и снижению эффективности лечения. По данным официальной статистики БА отмечается у 2-3 % детского населения, а по данным эпидемиологических исследований, от 7 до 9 % детей и более страдают БА, что говорит о гиподиагностике.

Диагноз БА основывается на данных комплексного обследования, которые с анамнезом и клиникой должны включать исследования функции внешнего дыхания и обязательно иммунологическое и аллергологическое обследования. Бывают такие случаи, когда диагноз ставится только на основании клиники. Важно помнить, что рецидивирующий бронхообструктивный синдром, характерный для БА, может отмечаться и при других заболеваниях, поэтому полагаться только на клинику нельзя.

У детей школьного возраста обязательно должно проводиться исследование функции внешнего дыхания.

При постановке диагноза БА необходима консультация врача-аллерголога и аллергологическое обследование. Только при аллергологическом обследовании выявляются аллергены, которые участвуют в развитии заболевания, исходя из этого осуществляется элиминация этих аллергенов, в некоторых случаях может потребоваться аллерген-специфическая иммунотерапия. Если мы этого не сделали, а ограничились только фармакотерапией, то в лечении положительного эффекта мы не достигнем. Это основные ошибки.

Очень важен полноценный контроль за заболеванием со стороны участкового педиатра. К сожалению, не всегда участковые педиатры систематически наблюдают пациентов с БА, а именно, ограничиваясь только осмотром без проведения необходимого противорецидивного лечения.

Обозначьте, пожалуйста, показания к госпитализации детей с бронхиальной астмой?

— Показания для госпитализации детей в аллергологическое и пульмонологическое отделения различны. Больные в аллергологическое отделение с подозрением на БА госпитализируются в период ремиссии заболевания для тщательного обследования. В некоторых случаях требуется дифференциальная диагностика БА с другими заболеваниями, которые могут протекать со сходной клиникой.

Дети в пульмонологическое отделение поступают в остром периоде обострения. Показания следующие: если терапия обострения в домашних условиях оказалась неэффективной, приступ не снимается в течение суток. Второе — это пациенты с тяжелым обострением, что требуют обязательной госпитализации. И третье показание, если у ребенка ранее отмечались тяжелые обострения, которые потенциально опасны ввиду развития тяжелых обострений и осложненного течения приступа в последующем. Такие пациенты нуждаются в обязательной госпитализации. Больные с легкими приступами удушья могут лечиться в период обострений в домашних условиях.

— Что имеется в арсенале у педиатров и аллергологов для лечения бронхиальной астмы?

— Лечение БА должно включать проведение элиминационных мероприятий, которые направлены на уменьшение или исключение аллергенов, выявленных при аллергологическом обследовании. Во-вторых, лечение включает фармакотерапию. В-третьих, по показаниям аллерген-специфическую иммунотерапию, а также обучение больных и членов их семей через различные образовательные программы. Если мы говорим о фармакотерапии, то для лечения БА используют препараты, которые можно разделить на две большие группы. Первая – препараты базисной и противовоспалительной терапии. Они используются в период ремиссии для ее поддержания и профилактики обострений. Сюда входят препараты, которые купируют воспалительные процессы в бронхах(глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны и препараты различных классов, которые объединены в группу средств с противовоспалительным эффектом). К препаратам базисной терапии относятся также длительно действующие спазмолитики. Препараты базисной терапии могут применяться по различным схемам, в разных дозировках и комбинациях, что определяется возрастом больного и степенью тяжести заболевания. В периоды обострения используются те препараты, которые могут купировать это обострение. К ним относятся ингаляционные короткодействующие бронхоспазмолитики, антихолинергические препараты и др. Цель их применения – восстановление проходимости бронхиального дерева и купирование обострения.

— Каковы профилактические мероприятия при бронхиальной астме у детей?

— Профилактика БА — это система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска(дети, родители которых имеют аллергические заболевания(БА, атопический дерматит(АД), аллергический ринит(АР)) и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации(образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиться уже внутриутробно, во втором триместре беременности. Поэтому профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни.

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний, наличие у ребенка других аллергических болезней (АД, АР и др.) и повышение уровня общего IgE в крови с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов БА, устранение факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Большое значение имеет исключение активного и пассивного курения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении, здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других НПВП у детей с атопией. Существенное влияние на контроль астмы может оказывать лечение сопутствующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожирения, ринита.

При ведении маленького пациента с бронхиальной астмой, что должен знать практикующий специалист?

— Течение БА у маленьких детей(малыши 1-4 лет жизни) имеет свои особенности, что связано с клиникой, сенсибилизацией, где применяются свои подходы к лечению. У маленьких детей имеются возрастные особенности бронхолегочного аппарата: дыхательные пути относительно более узкие, они обильно васкуляризированы, склонны к отеку и гиперсекреции. Поэтому у маленьких детей БА протекает по влажному типу, то есть с обильным отхождением мокроты, кашлем и имеет много общего с обычным обструктивным бронхитом. Если врач не знает, в чем отличие астмы маленького ребенка, то он досрочно поставит диагноз «обструктивный бронхит» что приведет к неправильному лечению.

Безусловно, при назначении терапии маленькому ребенку, следует учитывать возрастные особенности применения лекарственного препарата. Для противовоспалительной терапии нередко лекарственные препараты используются ингаляционно, чтобы каждый препарат поступил непосредственно в дыхательные пути. Дети старшего возраста могут пользоваться дозированными ингаляторами, а маленькому ребенку это сложнее сделать. Ему необходимы определенные средства доставки, которые могут применяться в раннем возрасте. Например, компрессорные небулайзеры, которые обеспечивают поступление лекарственного препарата независимо от дыхания ребенка.

Если назначается обычный дозированный аэрозольный ингалятор, то обязательно он должен обеспечиваться спейсером, что улучшает поступление препарата.

С какими сложностями сталкиваются детские аллергологи при диагностировании заболевания?

— Очень важно, чтобы заболевание было выявлено на ранних сроках развития. Повышению эффективности лечения будут способствовать доверительные отношения врача с родителями ребенка. И только при тесном взаимодействии участковых педиатров с врачами-аллергологами можно добиться эффективного лечения БА у ребенка.

Бронхиальная астма: клинические рекомендации, федеральные и международные, у детей (2020)

Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление, в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.

К проявлениям бронхиальной астмы относятся одышка, чувство сдавленности в груди и кашель по ночам и с утра.

Международные рекомендации

Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA. Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.

Организация разработала общие правила лечения и диагностики бронхиальной астмы, которых придерживаются медики всего мира. В 2020 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций. План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения

Последние обновления GINA

В 2020 году в документ GINA были включены следующие симптомы заболевания:

  • частый сухой кашель;
  • ощущение сдавленности в грудной клетке;
  • свистящее дыхание;
  • потливость;
  • чувство тревожности, паники;
  • одышка.

Также в 2020 году организацией была создана классификация бронхиальной астмы. Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента. Выделяют следующие типы:

  1. Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
  2. Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
  3. Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
  4. Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
  5. Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.

Лечение

Основным методом лечения астмы является ступенчатый подход. Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.

Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.

В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:

  1. На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
  2. На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
  3. Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
  4. На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА, ориентируясь на потребности пациента.
  5. На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов

Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.

Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:

  • необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
  • требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
  • следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.

Клинические рекомендации у детей

Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.

Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:

  • выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
  • сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
  • появление влажного и более сильного кашля днём;
  • проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.

К самим же симптомам относятся:

  • приступообразный кашель после сна;
  • одышка;
  • прерывистое дыхание;
  • давление в области груди;
  • затруднённый вдох;
  • сухой кашель при вдохе через рот;

Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.

Федеральные клинические рекомендации

Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.

Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.

О диагностике

Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.

К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:

  • удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
  • обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
  • появления признаков болезни после приёма аспирина;
  • атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
  • наследственный фактор.

Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:

  • головокружение и потемнение в глазах;
  • регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
  • продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
  • изменение голоса;
  • проявление симптомов в результате простуды;
  • сердечные заболевания.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.

Бронхиальная астма: клинические рекомендации

Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

Программа Gina, направленная на борьбу с заболеванием

Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

Определение

Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

Классификация

Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

  1. Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
  2. Неаллергическая форма не связана с аллергией.
  3. Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
  4. Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
  5. Заболевание, возникающая в результате ожирения.

Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

Причины развития, провоцирующие факторы

Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

  • Аллергическая реакция
  • Ожирение
  • Период беременности
  • Заболевания дыхательной системы

Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

  • Аллергены (пыльца, пыль, шерсть, пух, грибковые споры, и другие)
  • Физические перегрузки
  • Холодный воздух, сигаретный дым
  • Резкие запахи, химические соединения
  • Погода, климат
  • ОРВИ, простуда
  • Эмоциональные стрессы

На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

Верификация диагноза

Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

  • Проявление свистов, хрипов
  • Ощущение тяжести в грудной клетке
  • Проявление одышки, удушья и кашля

Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

Лечение, согласно программе

Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

  • Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
  • Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
  • Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

От чего зависит эффективность лечения

Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

PRACTALL. Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей

Бронхиальная астма. Общие сведения

Бронхиальная астма. Недооценка и последствия

Бронхиальная астма (БА) – чрезвычайно распространенное.

Естественное течение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма. Реакция на запах

Многие пациенты, страдающие бронхиальной астмой, имеют обост.

Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей

Излишне чистая среда и риск возникновения бронхиальной астмы

Когда рождается на свет новый ребенок, главным желанием роди.

  • клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
  • специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
  • сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
  • наличием бронхиальной астмы у родителей.

Детерминирующие и генетические факторы бронхиальной астмы

Факторы окружающей среды, образ жизни и бронхиальная астма

Мех животных и риск развития бронхиальной астмы у детей

Исследователи обнаружили, что дети, спящие на шерсти живо.

О механизме обострения бронхиальной астмы во время ОРВИ

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.

Антибиотикотерапия в первый год жизни и бронхиальная астма

Около 6,8 млн. детей в США страдают бронхиальной астмой. Точ.

Фенотипы бронхиальной астмы

Возраст и бронхиальная астма

Аденотонзиллотомия. Влияние на течение бронхиальной астмы у детей

Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.

  • младенцы (от 0 до 2 лет);
  • дошкольники (от 3 до 5 лет);
  • школьники (от 6 до 12 лет);
  • подростки.

Витамин D и бронхиальная астма. Кохрановский обзор

Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациенто.

Тяжесть бронхиальной астмы


Патофизиология бронхиальной астмы

Иммунологические нарушения при бронхиальной астме

Омега-3 в рационе беременных. Влияние на риск развития бронхиальной астмы у детей

Как показало исследование, опубликованное в выпуске журнала .


Структурно-функциональные изменения при бронхиальной астме

Диагностика бронхиальной астмы


Анамнез в диагностике бронхиальной астмы

Клинический осмотр

  • атопическая экзема или дерматит;

Бронхиальная астма и мигрень

Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.

Аллергообследование в диагностике бронхиальной астмы

Оценка функции легких

Бронхиальная астма у детей: проблема гипердиагностики

В статье, которая была опубликована в журнале Archives of Di.

Другие методы обследования в диагностике бронхиальной астмы

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и сопутствующие заболевания


Ведение пациентов с бронхиальной астмой


Элиминация аллергенов


Фармакотерапия бронхиальной астмы

  • ингаляционные β2-агонисты короткого действия (КД);

Персистирующая бронхиальная астма увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний

На прошедшей в Чикаго ежегодной научной конференции Америк.

  • ИГКС;
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
  • β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
  • теофиллины замедленного высвобождения;
  • кромоны;
  • анти-IgE-антитела;
  • пероральные ГКС.
  • препараты выбора для лечения интермиттирующей бронхиальной астмы и острых эпизодов бронхиальной астмы у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
  • рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
  • сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
  • безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.
  • при обострении бронхиальной астмы комбинируют с β2-агонистами;
  • нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.
  • первая линия в лечении персистирующей бронхиальной астмы;
  • уменьшают частоту и тяжесть обострений;
  • должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль бронхиальной астмы;
  • атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
  • если контроль бронхиальной астмы неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.
  • альтернативная терапия первой линии при персистирующей бронхиальной астме;
  • полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой бронхиальной астме у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической бронхиальной астмой);
  • младший возраст (
    Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте до 2 лет

Тяжесть бронхиальной астмы и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Как следует из результатов исследования, которое было пред.

  • Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес.
  • Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
  • АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение).
  • ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС.
  • Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии.
  • Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции.
  • АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет.

Лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте 3–5 лет

  • ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор);
  • β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч);
  • АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА;
  • если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках);
  • если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин.


Лечение обострений бронхиальной астмы

  • ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
  • β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
  • ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
  • кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
  • пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
  • β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
  • ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
  • аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию. Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.

Лечение бронхиальной астмы, индуцированной физической нагрузкой

Резистентная к терапии бронхиальная астма

Выбор ингаляционного устройства

Иммунотерапия бронхиальной астмы

Обучение детей с бронхиальной астмой



Мониторирование контроля за течением бронхиальной астмы

  • дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день);
  • нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы;
  • ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет);
  • использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю;
  • нормальная функция легких (если есть возможность измерить);
  • не более 1 обострения за прошедший год.

Рекомендации по диагностическому алгоритму при персистирующих свистящих хрипах у грудных детей 2020

Американское торакальное общество (ATS) выпустило новые реко.

Клинические рекомендации и лечение при бронхиальной астме

Статьи по теме

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно взять под контроль. Рассмотрим понятие бронхиальной астмы, клинические рекомендации по ее лечению, приведем классификацию, принципы диагностики и лечения, особенности реабилитации и профилактики, а также дадим ссылки на полезные материалы для ознакомления.

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей.

Диагноз ставится по респираторной симптоматике:

  • дыхание со свистом;
  • одышка;
  • кашель;
  • чувство стеснения в груди.

Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Рассмотрим, что такое бронхиальная астма, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению, а также особенности течения заболевания у детей.

Классификация

При классификации бронхиальной астмы принято основываться на такие критерии, как:

  • этиология;
  • степень тяжести;
  • уровень контроля;
  • период заболевания.

По тяжести заболевания

Классификация астмы по этому критерию достаточно сложна, так как требует разделения между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечения и рядом других факторов – таких как, например, приверженность лечению.

Итак, по степени тяжести астма делится на:

  1. Легкую – заболевание хорошо контролируется использованием лекарственных препаратов 1 ступени.
  2. Средней тяжести – заболевание контролируется препаратами 3 ступени.
  3. Тяжелую – требует применения препаратов 4-5 ступени либо носит неконтролируемый характер.

По критерию персистенции

  • интермиттирующее течение болезни;
  • персистирующее течение болезни.

Три неотложных дела на вашем контроле: призывники, клещи и астма.Читайте в журнале «Заместитель главного врача».

По периоду

  • обострение – время, когда симптоматика нарастает;
  • ремиссию – время полного отсутствия клинических признаков даже на фоне отмены лечения (у детей в подростковом возрасте иногда случается спонтанная ремиссия БА).

Диагностика

Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2020 года включают в себя следующие основные методики диагностики бронхиальной астмы:

  • повторяющиеся респираторные признаки;
  • данные симптомы обычно отмечаются в ночные часы;
  • приступ астмы могут спровоцировать физические нагрузки, ОРЗ, аллергены, пыль, табачный дым, контакт с домашними животными, плесенью, а также сырость в помещении, погодные явления, стрессы;
  • в анамнезе больного – атопический дерматит, аллергический ринит, пищевые аллергии;
  • астма или аллергии у ближайших родственников больного.

Примеры формулировки диагноза

  1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии.
  2. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая.
  3. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
  4. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение.
  5. Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии.

Лечение

Известно, что бронхиальную астму невозможно полностью излечить даже на современном этапе развития медицины. Однако есть способы обеспечить больному высокое качество жизни и максимально снизить риски. Терапия БА направлена на достижение контроля над болезнью.

Эта цель включает в себя несколько важнейших аспектов:

  • наблюдение за симптоматикой;
  • коррекция факторов риска;
  • обеспечение физической активности на хорошем уровне;
  • снижение риска обострений и побочных эффектов от лечения;
  • профилактика формирования бронхообструкции.

Комплексный подход к терапии включает в себя следующие составляющие:

  • прием лекарственных препаратов;
  • коррекция факторов риска;
  • обучение пациента (информирование о болезни, техника ингаляций, режим, регулярный мониторинг и обследование);
  • исключение триггеров;
  • специфическая иммунотерапия;
  • немедикаментозные методики.

Каждый из этих элементов очень важен для достижения успеха в лечении бронхиальной астмы.

Немедикаментозное лечение

Основным методом немедикаментозной терапии является ограничение аллергенов внутри помещений – пыли, шерсти домашних питомцев, тараканов, плесневых грибов и др. Именно они считаются основными триггерами.

Доказано, что ограничение их воздействия на организм пациента способно оказывать воздействие на снижение активности болезни.

Однако все эти мероприятия должны быть строго индивидуальными, поскольку они эффективны только в случае тщательного предварительного обследования на аллергии.

Обычно полное устранение аллергенов невозможно, в то время как некоторые ограничительные мероприятия связаны с расходами и неудобствами, а эффект от этого зачастую очень условен.

Нужно минимизировать пребывание на улице в период цветения причинно-значимых растений. Также астматикам необходимо ограничить контакт с табачным дымом.

✔ Лечение обострений астмы, скачайте таблицу в Системе Консилиум.

Медикаментозная терапия

Основная задача медикаментозного лечения астмы – контроль над заболеванием при использовании наименьшего возможного количества лекарственных препаратов.

В зависимости от действия и цели назначения выделяют две большие группы препаратов для лечения астмы:

  • средства для быстрого купирования симптомов;
  • средства долгосрочного контроля над симптомами астмы.

Как быстро купировать симптомы

Препараты для оказания скорой помощи при приступе БА купируют симптомы через несколько минут путем бронходилатации.

К ним относятся:

  1. Коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА).
  2. Антихолинергические средства.
  3. Аминофиллин.
  4. Короткодействующие бета-2-адреномиметики.

Ингаляционные КДБА (сальбутамол) допустимы к использованию для детей любого возраста. Однако данные препараты показаны к применению «по требованию).

Частое или длительное их применение – повод пересмотреть базисное противовоспалительное лечение. Регулярное использование КДБА может привести к тяжелым и опасным для жизни обострениям.

КДБА быстро и эффективно воздействуют на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладая при этом наиболее благоприятным профилем безопасности. Возможны побочные эффекты – дозозависимый тремор и тахикардия.

Антихолинергики менее эффективны, поэтому показаны в качестве препаратов 2 линии.

Аминофиллин не рекомендован к использованию при бронхиальной астме в связи с доказанной небезопасностью для пациентов – он повышает риск развития побочных эффектов от использования глюкокортикоидов, минералокортикоидов, анестетиков, ксантинов, препаратов, воздействующих на ЦНС и бета-адреномиметиков.

Препараты от аллергии, эритромицин, миксилетин и бета-адреноблокаторы усиливают действие аминофиллина.

Применение пероральных КДБА у детей с БА не рекомендуется.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Что применять для долгосрочного контроля над астмой

Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные глюкокортикостероиды проявляют наибольший эффект, а потому показаны в качестве лекарственных препаратов первой линии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами.

Пациентам, получающим лечение впервые, показана монотерапия небольшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов.

Клинический эффект, по большей части, достигается за счет использования низких и средних доз препаратов, поэтому в случае их неэффективности необходимо пересмотреть технику проведения ингаляции, уточнить диагноз и оценить приверженность пациента (или его родителей) лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

После того, как контроль над БА достигнут, доза постепенно снимается до минимальной эффективной. Оптимальная поддерживающая доза рассчитывается индивидуально для каждого больного.

Препаратами второго выбора после ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Кроме того, их в ряде случаев назначают в качестве дополнительного средства на последующих этапах лечения.

Они облегчают симптоматику и улучшают функцию легких, а также предупреждают развитие обострений БА у пациентов начиная с 2 лет (в том числе спровоцированные ОРВИ).

Кроме того, АЛТР – хорошая профилактика бронхоспазма, вызванного чрезмерной физической нагрузкой. Они особенно эффективны у лиц, имеющий сопутствующий аллергический ринит.

Обычно ИГКС назначают в комплексе с длительно действующими агонистами бета-2-адренорецепторов. К препаратам данной группы относятся, например, салметерол и формотерол, оказывающие длительный бронхорасширяющий эффект.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме у детей описывают сочетание ИГКС+ДДБА, которые показывают гораздо большую эффективность, чем монотерапия стероидами даже в высоких дозировках.

Однако данное сочетание не назначается пациентам младше 5 лет в связи с недостаточной доказательной базой эффективности этой комбинации у маленьких детей.

В базисном лечении астмы у детей не рекомендованы кромоны – их эффективность не доказана, не смотря на высокий уровень безопасности.

Теофиллин – производное ксантина пролонгированного действия. Препарат расширяет бронхи, оказывает легкий противовоспалительный эффект. Однако у детей он не рекомендован в связи с высоким риском развития тяжелых побочных эффектов.

Теофиллин показан только взрослым пациентам и только в случае, когда другие варианты базисной терапии недоступны.

Омализумаб (моноклональные антитела к иммуноглобулину Е) рекомендован больным с персистирующей астмой, плохо поддающейся лечению другими препаратами.

Данное средство незначительно снимает симптомы и сокращает количество обострений, улучшает функцию легких и повышает качество жизни пациента. Доза рассчитывается на основе исходного уровня IgE и веса больного.

Стратегии фармакотерапии при астме (вне обострения)

Особенности лечения астмы обусловлены возрастными особенностями больных. Всегда нужно иметь в виду, что у детей возможен слабый ответ на проводимую терапию, а подростки не всегда могут выполнять все рекомендации.

Пациентам независимо от возраста, тяжести состояния и уровня контроля должны быть доступны лекарства для быстрого снятия симптомов.

Однако частое их применение говорит об отсутствии контроля и необходимости перехода на следующую ступень базисной терапии.

Существует 5 ступеней базисной терапии БА. Каждая из них соответствует числу препаратов или уровню дозы ИГКС.

Терапия подбирается путем ступенчатого подхода основываясь на уровень контроля. При этом необходимо разделять текущее состояние и риск развития обострения.

Если ингаляции, купирование симптомов сопутствующих заболеваний, соблюдение профилактических мероприятий не приносит эффекта в течение 1-3 месяцев, рассматривается вариант перехода на следующую ступень лечения. Если же контроль достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев, можно перейти на предыдущую ступень.

Иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия призвана выработать устойчивую клиническую толерантность у больных с различными аллергиями.

Данный вид лечения облегчает астматические симптомы, снижает гиперреактивность дыхательных путей и потребность в средствах базисной терапии.

Данный метод предпочтительнее лекарственной терапии у больных с легкой и среднетяжелой астмой, так как эффект сохраняется и после прекращения АСИТ.

Кроме того, она предотвращает переход аллергического ринита в БА. Подбор препаратов для АСИТ и определение способа их введения осуществляются аллергологом-иммунологом индивидуально.

Как лечить обострение астмы

К сожалению, БА в случае обострения способна привести пациента к смерти несмотря на все принятые меры.

Определение обострения астмы можно сформулировать так – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, вызванного обструкцией дыхательных путей. Обострения могут быть различными по тяжести – от легких до крайне тяжелых и несущих угрозу для жизни.

Лечение обострений может проходить:

  • в домашних условиях;
  • амбулаторно;
  • бригадой СМП;
  • в условиях профильного отделения или ОРИТ.

Бронхиальная астма: клиническая рекомендация

Клинические рекомендации по астматическому статусу и появление новых современных лекарственных средств позволило существенно сократить число вызовов СМП на тяжелые приступы и смертность от БА в целом.

Бронхиальная астма – заболевание сугубо клиническое. Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и данных его анамнеза, а также клинико-функционального обследования с оценкой обратимости обструкции бронхов и специфических аллергологических тестов в сочетании с исключением других патологий дыхательных путей.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме описывают методы диагностики для пациентов разных возрастов, а также дополнительные методики подтверждения диагноза, а также содержат перечень критериев для определения степени тяжести патологии.

Основной принцип лечения БА – ступенчатый подход с увеличением объема мероприятий при отсутствии контроля и наличия факторов риска обострения, и снижением объема терапии при достижении контроля и отсутствии факторов риска. Это зависит от степени выраженности симптомов заболевания.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2020 года, помимо прочего, включают в себя:

  1. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам.
  2. Алгоритмы ведения больного.
  3. Профилактические мероприятия.
  4. Рекомендации по рациону питания.
  5. Дополнительные сведения.

Реабилитация

Больным астмой показано:

  • санаторно-курортное лечение в учреждениях соответствующего профиля;
  • вне обострений – регулярные умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК;
  • физиотерапия (при достижении контроля над заболеванием на фоне применения базисного лечения).

Ступенчатая терапия астмы у детей до и после 5 лет, читайте в Системе Консилиум.

Астма у детей: особенности

При лечении астмы у ребенка стоит учитывать его индивидуальные особенности, а также предпочтения — его или его родителей.

Основываясь на объеме лечения, оценивается и степень тяжести астмы. Этот критерий способен изменяться, поэтому в дальнейшем необходима его постоянная переоценка.

Лечение астмы у ребенка и взрослого – это непрерывный циклический процесс, который включает в себя:

  • оценку общего состояния больного;
  • пересмотр терапии;
  • постоянный контроль ответа на лечение.

Определение степени контроля над болезнью включает в себя:

  • контроль симптомов за последние 28 дней;
  • определение факторов риска, определение показателей ФВД.

Контроль терапии состоит из:

  • проверки техники ингаляции, определение степени приверженности терапии;
  • контроля побочных явлений;
  • оценки индивидуального плана лечения;
  • определение отношения пациента и его родителей к болезни, формулирование целей лечения.

Очень важно исключить сопутствующую патологию, которая может стать причиной обострения и снижать качество жизни больного:

  1. Риносинусит.
  2. Рефлюкс-эзофагит.
  3. Избыточная масса тела.
  4. Обструктивное апноэ сна.
  5. Депрессивные состояния.
  6. Тревожные расстройства.

Повторная оценка состояния больного проводится через 1-2 месяца после начала лечения, а в дальнейшем – каждые 3 месяца.

На каждом из этапов возможно как усиление, так и уменьшение объема терапии. Детей с бронхиальной астмой наблюдает педиатр и аллерголог-иммунолог, возможны консультации других узких специалистов.

Календарь аллергика, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»

Профилактика

Эффективных программ профилактики БА на сегодняшний день не разработано. В качестве триггеров упоминаются инфекции, пищевые пыльцевые аллергены, стрессы и табачный дым.

Не доказана эффективность таких профилактических мероприятий, как диета с исключением аллергенов или прием витамина Д в период беременности. Также находятся на стадии изучения препараты, мобилизующие механизмы иммунитета для первичной профилактики БА.

Профилактика обострений астмы включает в себя:

  • прием медикаментов;
  • коррекцию факторов риска;
  • обучение пациента;
  • исключение триггеров;
  • специфическую иммунную терапию;
  • нелекарственные методы;
  • своевременную вакцинацию по принципам, рекомендованным для детей-аллергиков.

Единственным фактором окружающей среды, на который можно оказать влияние извне, является ограничение контакта с сигаретным дымом в период вынашивания ребенка и новорожденности.

Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации

Опубликовано Редакция в 11/21/12 • Категории ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Многие хронические заболевания органов дыхания начинаются в младенческом и детском возрасте. Кашель, выделение мокроты, температура могут свидетельствовать о развитии у ребенка серьезного заболевания. К числу самых распространенных детских аллергических заболеваний относится бронхиальная астма. Кто хоть однажды видел малыша в момент приступа удушья, никогда не забудет эту удручающую картину. Приступ никогда не длится минутами, он тянется часами, днями, нередко неделями. При бронхиальной астме, как и при любом другом заболевании необходима высококвалифицированная медицинская помощь. О важных аспектах лечения бронхиальной астмы у детей мы беседуем с Главным детским аллергологом УЗ по г. Казани МЗ РТ, доцентом кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России Татьяной Васильевной Клыковой.

— Какие ошибки при постановке диагноза совершают врачи?

— Нередко диагностика бронхиальной астмы(БА) в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким рядом заболеваний. Одной из ошибок является поздняя диагностика. БА диагностируется не сразу, а спустя от одного до нескольких лет от начала заболевания.

Часто вместо БА ставят такие диагнозы как ОРВИ, бронхит и соответственно лечение аллергического заболевания не проводится, что может привести к более тяжелому течению и снижению эффективности лечения. По данным официальной статистики БА отмечается у 2-3 % детского населения, а по данным эпидемиологических исследований, от 7 до 9 % детей и более страдают БА, что говорит о гиподиагностике.

Диагноз БА основывается на данных комплексного обследования, которые с анамнезом и клиникой должны включать исследования функции внешнего дыхания и обязательно иммунологическое и аллергологическое обследования. Бывают такие случаи, когда диагноз ставится только на основании клиники. Важно помнить, что рецидивирующий бронхообструктивный синдром, характерный для БА, может отмечаться и при других заболеваниях, поэтому полагаться только на клинику нельзя.

У детей школьного возраста обязательно должно проводиться исследование функции внешнего дыхания.

При постановке диагноза БА необходима консультация врача-аллерголога и аллергологическое обследование. Только при аллергологическом обследовании выявляются аллергены, которые участвуют в развитии заболевания, исходя из этого осуществляется элиминация этих аллергенов, в некоторых случаях может потребоваться аллерген-специфическая иммунотерапия. Если мы этого не сделали, а ограничились только фармакотерапией, то в лечении положительного эффекта мы не достигнем. Это основные ошибки.

Очень важен полноценный контроль за заболеванием со стороны участкового педиатра. К сожалению, не всегда участковые педиатры систематически наблюдают пациентов с БА, а именно, ограничиваясь только осмотром без проведения необходимого противорецидивного лечения.

Обозначьте, пожалуйста, показания к госпитализации детей с бронхиальной астмой?

— Показания для госпитализации детей в аллергологическое и пульмонологическое отделения различны. Больные в аллергологическое отделение с подозрением на БА госпитализируются в период ремиссии заболевания для тщательного обследования. В некоторых случаях требуется дифференциальная диагностика БА с другими заболеваниями, которые могут протекать со сходной клиникой.

Дети в пульмонологическое отделение поступают в остром периоде обострения. Показания следующие: если терапия обострения в домашних условиях оказалась неэффективной, приступ не снимается в течение суток. Второе — это пациенты с тяжелым обострением, что требуют обязательной госпитализации. И третье показание, если у ребенка ранее отмечались тяжелые обострения, которые потенциально опасны ввиду развития тяжелых обострений и осложненного течения приступа в последующем. Такие пациенты нуждаются в обязательной госпитализации. Больные с легкими приступами удушья могут лечиться в период обострений в домашних условиях.

— Что имеется в арсенале у педиатров и аллергологов для лечения бронхиальной астмы?

— Лечение БА должно включать проведение элиминационных мероприятий, которые направлены на уменьшение или исключение аллергенов, выявленных при аллергологическом обследовании. Во-вторых, лечение включает фармакотерапию. В-третьих, по показаниям аллерген-специфическую иммунотерапию, а также обучение больных и членов их семей через различные образовательные программы. Если мы говорим о фармакотерапии, то для лечения БА используют препараты, которые можно разделить на две большие группы. Первая – препараты базисной и противовоспалительной терапии. Они используются в период ремиссии для ее поддержания и профилактики обострений. Сюда входят препараты, которые купируют воспалительные процессы в бронхах(глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны и препараты различных классов, которые объединены в группу средств с противовоспалительным эффектом). К препаратам базисной терапии относятся также длительно действующие спазмолитики. Препараты базисной терапии могут применяться по различным схемам, в разных дозировках и комбинациях, что определяется возрастом больного и степенью тяжести заболевания. В периоды обострения используются те препараты, которые могут купировать это обострение. К ним относятся ингаляционные короткодействующие бронхоспазмолитики, антихолинергические препараты и др. Цель их применения – восстановление проходимости бронхиального дерева и купирование обострения.

— Каковы профилактические мероприятия при бронхиальной астме у детей?

— Профилактика БА — это система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска(дети, родители которых имеют аллергические заболевания(БА, атопический дерматит(АД), аллергический ринит(АР)) и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации(образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиться уже внутриутробно, во втором триместре беременности. Поэтому профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни.

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний, наличие у ребенка других аллергических болезней (АД, АР и др.) и повышение уровня общего IgE в крови с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов БА, устранение факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Большое значение имеет исключение активного и пассивного курения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении, здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других НПВП у детей с атопией. Существенное влияние на контроль астмы может оказывать лечение сопутствующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожирения, ринита.

При ведении маленького пациента с бронхиальной астмой, что должен знать практикующий специалист?

— Течение БА у маленьких детей(малыши 1-4 лет жизни) имеет свои особенности, что связано с клиникой, сенсибилизацией, где применяются свои подходы к лечению. У маленьких детей имеются возрастные особенности бронхолегочного аппарата: дыхательные пути относительно более узкие, они обильно васкуляризированы, склонны к отеку и гиперсекреции. Поэтому у маленьких детей БА протекает по влажному типу, то есть с обильным отхождением мокроты, кашлем и имеет много общего с обычным обструктивным бронхитом. Если врач не знает, в чем отличие астмы маленького ребенка, то он досрочно поставит диагноз «обструктивный бронхит» что приведет к неправильному лечению.

Безусловно, при назначении терапии маленькому ребенку, следует учитывать возрастные особенности применения лекарственного препарата. Для противовоспалительной терапии нередко лекарственные препараты используются ингаляционно, чтобы каждый препарат поступил непосредственно в дыхательные пути. Дети старшего возраста могут пользоваться дозированными ингаляторами, а маленькому ребенку это сложнее сделать. Ему необходимы определенные средства доставки, которые могут применяться в раннем возрасте. Например, компрессорные небулайзеры, которые обеспечивают поступление лекарственного препарата независимо от дыхания ребенка.

Если назначается обычный дозированный аэрозольный ингалятор, то обязательно он должен обеспечиваться спейсером, что улучшает поступление препарата.

С какими сложностями сталкиваются детские аллергологи при диагностировании заболевания?

— Очень важно, чтобы заболевание было выявлено на ранних сроках развития. Повышению эффективности лечения будут способствовать доверительные отношения врача с родителями ребенка. И только при тесном взаимодействии участковых педиатров с врачами-аллергологами можно добиться эффективного лечения БА у ребенка.

Диагностика БА у детей

Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов при исключении других причин бронхиальной обструкции

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании.

Дополнительные методы диагностики

Исследование функции внешнего дыхания

  • · Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) —метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.
  • · Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.
  • · В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.
  • · Кожные пробы (тесты уколом) можно проводить у детей любого возраста. Так как кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза.
  • · Определение аллерген-специфических IgE полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).
  • · Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются.

Прочие методы исследования

  • · У детей младше 5 лет — компьютерная бронхофонография
  • · Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)
  • · Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию)
  • · В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом
  • · В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана
  • · В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога)

Алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей

При подозрении на бронхиальную астму у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов.

Высокая вероятность астмы

Низкая вероятность астмы

Промежуточная вероятность астмы и доказанная обструкция дыхательных путей

Промежуточная вероятность астмы без признаков обструкции дыхательных путей

Детям, которые могут выполнить спирометрию и не имеют признаков обструкции дыхательных путей:

  • · Назначьте аллергологическое обследование
  • · Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком и, если возможно, тесты на бронхиальную гиперреактивность с метахолином, физической нагрузкой или маннитолом
  • · Направьте на консультацию специалиста
  • · Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога)
  • · Начните противоастматическое лечение
  • · Оцените ответ на лечение
  • · Обследуйте дальше пациентов без ответа на лечение
  • · Проведите более детальное обследование
  • · Направьте на консультацию специалиста
  • · Выполните спирометрию
  • · Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ 1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период:
  • · Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз астмы является вероятным. Необходимо продолжать лечить астму, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения.
  • · Если нет значительной обратимости и пробное лечение не дает результата, рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин.

Промежуточная вероятность астмы у детей, которые не могут выполнить спирометрию:

Выполните исследование ФВД с помощью компьютерной бронхофонографии при спокойном дыхании, проведите пробное лечение за заданный период:

Бронхиальная астма у детей

1. 2020 Asthma — diagnosis, monitoring and chronic asthma management NICE guideline [NG80] https://www.nice.org.uk/guidance/ng80

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

При подозрении на бронхиальную астму необходимо уточнить наличие/отсутствие таких симптомов, как хрипы, кашель или одышка, а также ежедневные или сезонные изменения этих симптомов. Уточните есть ли триггеры, которые ухудшают симптомы, семейной анамнез атопических расстройств.

Не используйте симптомы в качестве самостоятельных критериев без объективного подтверждения с помощью диагностических тестов.

Физический осмотр – является обязательным для идентификации и уточнения характера хрипов, но имейте в виду, что отсутствие патологии при аускультации не исключает наличия астмы.

Для уточнения диагноза бронхиальной астмы не рекомендуется применять следующие диагностические тесты:

  • кожные тесты на аэроаллергены,
  • исследование сыворотки на общие и специфический IgE,
  • оценку числа эозинофилов периферической крови.

Кожные тесты на аэроаллергены и исследование сыворотки на специфический IgE можно использовать как тесты для выявления триггеров после официально установленного диагноза астмы.

Диагностика астмы у детей в возрасте до 5 лет

При подозрении на астму у детей в возрасте до 5 лет следует лечить симптомы, основанные на наблюдении и клиническом суждении, и регулярно мониторировать состояние ребенка. Если симптомы сохраняются при достижении возраста 5 лет, рекомендуется провести соответствующие объективные тесты.

Объективные тесты для диагностики астмы у детей в возрасте старше 5 лет

Если при обращении за медицинской помощью требуется проведение неотложных лечебных мероприятий, то диагностические исследования (фракционное определение выдыхаемого оксида азота, пикфлуометрия, спирометрия) следует провести, если в учреждении есть соответствующее оборудование и если обследование при поступлении не ухудшит состояние пациента. Если исследования не могут быть выполнены немедленно, необходимо устранить симптомы плохого самочувствия, а затем провести соответствующие исследования.

Спирометрия показана всем детям в возрасте 5 лет и старше при подозрении на астму. Если при спирометрии выявлены признаки обструкции показано проведение теста с бронхидилалаторами.

Если после оценки результатов тестов, существует неопределенность в диагностике рекомендуется назначать фракционное определение выдыхаемого оксида азота [FeNO].

Результаты спирометрии и FeNO могут изменяться под влиянием:

  • эмпирически назначаемого лечения ингаляционными кортикостероидами
  • фоне курения.

Оценка вариабельности пикфлоуметрии в течение 2-4 недель у детей и подростков (в возрасте от 5 до 16 лет) рекомендуется, если по результатам первоначальной оценки пикфлоуметрии и FeNO существует диагностическая неопределенность, и у пациентов зарегистрированы:

  • нормальные результаты спирометрии или
  • результаты спирометрии свидетельствуют об обструкции, а тест с бронхидилататорами отрицательный (необратимая обструкция дыхательных путей) с уровнем FeNO 35 или более.

Если ребенок в возрасте 5 лет и старше не может выполнить объективные тесты:

  • рекомендуется продолжать лечить на основе наблюдения и клинического суждения,
  • пытаться провести исследования каждые 6-12 месяцев до получения результатов, которые можно будет интерпретировать.

Если ребенок неоднократно не может выполнять объективные тесты и не отвечает на лечение, рекомендуется направить к специалисту, имеющему опыт ведения таких пациентов.

В таблице кратко изложены точки разделения нормы и патологии целевых тестов.

Тест

Позитивный (патологический) результат

Фракционное определение выдыхаемого оксида азота

35 млрд−1 (ppb) и более

Спирометрия (на выявление обструкции)

ОФВ1/ФЖЕЛ меньше, чем 70% (или ниже нижнего предела нормы)

Пробы с ингаляционными препаратами на обратимость обструкции

Улучшение FEV1 на 12% или более

Принципы фармакологического лечения детей до 5 лет

У детей в возрасте до 5 лет подтвердить диагноз астмы сложно, поэтому рекомендации относятся к лечению детей, у которых диагноз бронхиальная астма предполагается иди установлен. Следующие рекомендации предназначены для оптимизации лечения пациентов с недавно диагностированной астмой или астмой, которая не контролируется на фоне уже назначенного ранее лечения. Если у пациента нет симптомов астмы или на фоне уже проводимого лечения симптомы хорошо контролируются, то менять лечение исключительно для того, чтобы следовать нижеуказанному не рекомендуется.

Рекомендуется назначить бета2-агонист короткого действия для уменьшения/купирования симптомов в режиме «по требованию» .

Рекомендуется рассмотреть целесообразность 8-недельного назначения ингаляционной кортикостероидной терапии (умеренной педиатрической дозы), если у ребенка есть симптомы, которые четко указывают на необходимость поддерживающей терапии (например, астматические симптомы, 3 раза в неделю или более или вызывающие пробуждение ночью) или есть подозрение, что астматические симптомы не контролируется только бета2-агонистами короткого действия

Через 8 недель рекомендуется прекратить ингаляционную кортикостероидную терапию и продолжайте следить за состоянием ребенка. Если на фоне терапии симптомы купированы, а затем в течение 4 недель после прекращения лечения вернулись вновь, рекомендуется назначение ингаляционной кортикостероидной терапии (низкой педиатрической дозы) в качестве поддерживающей терапии первой линии. Если на фоне терапии симптомы купированы, а симптомы возобновились через 4 недели после прекращения лечения, рекомендуется повторить 8-недельный курс ингаляционной кортикостероидной терапии в умеренной педиатрической дозе

Если симптомы не купировались за 8-недельный период, целесообразно провести дифдиагноз повторно и при подтверждении диагноза дополнительно к ингаляционной кортикостероидной терапии назначить антагонист лейкотриеновых рецепторов. Если и на фоне такой терапии симптомы не купированы рекомендуется направить ребенка на консультацию, имеющему опыт ведения таких пациентов.

Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Геппе Н.А., Ревякина В.А.,

Текст научной работы на тему «Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL»

Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL

Н.А. Геппе, В.А. Ревякина

Бронхиальная астма (БА) у детей остается чрезвычайно актуальной проблемой. Большой вклад в понимание стратегии борьбы с БА вносят рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) — совместный доклад Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких, крови (США). Этот документ явился основой для создания Национальной педиатрической программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (1997, 2006 годы). Благодаря внедрению Национальной программы во всех регионах РФ достигнуты большие успехи в диагностике и лечении БА у детей.

Высокая распространенность БА у детей в разных странах потребовала создания международного документа, фокусирующегося исключительно на проблемах БА в педиатрии. Для этого была создана рабочая группа из 44 экспертов 20 стран, начавшая свою работу в 2005 г. Результатом этой работы явились международные рекомендации по БА у детей PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group. Эти рекомендации были представлены в 2007 г. в рамках XXVI конгресса Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), а в 2008 г. опубликованы в виде Консенсуса по детской БА PRACTALL при поддержке EAACI и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. Основные положения этого документа, предназначенного для практических врачей и обобщающего особенности и фенотипы БА у детей различного возраста, представлены ниже.

БА относится к наиболее частым хроническим заболеваниям детского возраста во всех развитых странах. Частота БА наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Симптомы и обострения БА провоцируются многочисленными триггерами, включая вирусные инфекции, аллергены, физическую нагрузку, табачный дым и другие поллютанты. У детей рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции (прежде всего свистящее дыхание и кашель) нередко возникают уже в первые месяцы жизни, как

Наталья Анатольевна Геппе — профессор, зав. кафедрой детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Вера Афанасьевна Ревякина — профессор, главный научный сотрудник аллергологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН.

правило, на фоне инфекций нижних дыхательных путей, но клинический диагноз БА достоверно может быть установлен обычно лишь после 5 лет, поэтому ранняя диагностика, мониторинг и лечение БА приобретают особое значение.

К моменту подготовки Консенсуса PRACTALL существовало несколько национальных руководств, но отсутствовали современные международные рекомендации, которые бы фокусировались на БА у детей, хотя частота этого заболевания у детей выше, чем у взрослых. Вопросы фармакотерапии БА у детей представлены в недавно обновленном варианте GINA. Вместе с тем в этом документе представлена лишь ограниченная информация, касающаяся особенностей БА у детей (прежде всего в возрасте до

5 лет), которая не учитывает опыт детских аллергологов и пульмонологов. В отличие от взрослых пациентов выбор тактики лечения у детей до 5 лет весьма ограничен. Проблему усложняют также отсутствие данных рандомизированных контролируемых исследований у детей и трудности в применении представленных в систематических обзорах критериев для установления диагноза.

Консенсус PRACTALL основан на данных доступной литературы (до июня 2007 г.) и учитывает последние достижения современной клинической практики. В документе представлен обзор естественного течения и патофизиологии БА у детей и содержатся рекомендации по диагностике, тактике лечения и мониторингу БА. Он предназначен как для педиатров, так и для врачей общей практики стационаров и поликлиник.

Естественное течение болезни

БА у детей можно описать как повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей к таким провоцирующим факторам, как физическая нагрузка, контакт с аллергеном и вирусные инфекции. Однако это определение следует с осторожностью применять у детей раннего и дошкольного возраста, у которых рецидивируют приступы кашля или свистящего дыхания. Эти симптомы, широко распространенные у дошкольников, часто носят транзиторный характер и у 60% детей исчезают к школьному возрасту. Врачи должны проводить дифференциальную диагностику БА с другими заболеваниями со сходной симптоматикой, учитывая вариабельность естественного течения повторяющихся приступов свистящего дыхания у детей раннего возраста.

Ранее было предложено проводить дифференциальную диагностику между тремя вариантами рецидивирующих приступов свистящего дыхания, а недавно был описан и четвертый вариант. Следует помнить, что разграничение первого и второго вариантов возможно только ретроспективно и не используется при выборе лечения.

Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей:

1. Транзиторные приступы свистящего дыхания. Могут наблюдаться у детей первых 2-3 лет жизни, но после 3 лет не повторяются.

2. Неатопическая бронхиальная обструкция. Возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.

3. Персистирующая БА. Обструкция сочетается со следующими факторами:

• клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозино-филией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (1д) Е в крови;

• специфической 1дЕ-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;

• сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;

• наличием БА у родителей.

4. Тяжелая интермиттирующая обструкция. Редкие острые приступы, сочетающиеся с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови).

Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования по крайней мере один эпизод обструкции возникает в этом возрасте у 50% всех детей. У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей БА в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность сохранения обструкции.

Результаты исследований у моно- и дизиготных близнецов наряду с ассоциациями фенотипов БА у близких родственников подтверждают генетическую основу БА. Последние исследования по скринингу генома с изучением ассоциаций генов-кандидатов позволили идентифицировать локусы, связанные с повышенным риском развития БА в определенных популяциях. Анализ влияния генетических отклонений на развитие БА и связанных с ней фенотипов свидетельствует о наличии выраженной гетерогенности и значительном влиянии факторов окружающей среды. Соответственно, у многих детей, болеющих БА, родители

не имеют БА, а у многих родителей с БА дети не страдают этим заболеванием.

Половые различия в заболеваемости БА у детей пока недостаточно понятны.

Факторы окружающей среды и образ жизни

Аллергены. Контакт с аллергенами окружающей среды, прежде всего присутствующими в жилых помещениях, является фактором повышенного риска аллергической БА. Контакт с аллергенами у младенцев связан с ранним развитием сенсибилизации, а сочетание сенсибилизации с высокой экспозицией круглогодичных аллергенов дома приводит к персистированию БА и снижению показателей функции легких у детей. Клинические проявления заболевания разнообразны и определяются особенностями аллергена (присутствие в доме или вне дома, сезонные колебания концентрации и т.д.).

У грудных детей пищевая аллергия с кожными, гастроинтестинальными или респираторными симптомами встречается чаще, чем сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. Пищевая аллергия является фактором риска развития БА у детей старше 4 лет. С возрастом симптомы ассоциируются с ингаляционными аллергенами, вначале с домашними (клещи домашней пыли, домашние животные, тараканы), а позже — с пыльцевыми и грибковыми аллергенами.

Повторный контакт с аллергеном приводит к повреждению вовлекаемых тканей, которое может сохраняться и после устранения аллергена.

Инфекция. Высказывается предположение, что экспозиция определенных вирусов (гепатита А, кори), микобактерий или паразитов может уменьшить частоту развития аллергии и БА, а легкие рецидивирующие инфекции могут обеспечить защиту от БА. Другие исследователи, наоборот, считают, что микробы могут быть причиной БА. На сегодняшний день пока нет убедительных доказательств в пользу этих предположений.

Респираторные вирусные инфекции служат наиболее частым триггером БА в детском возрасте. Риновирусы ответственны за большинство случаев обострений БА, а респираторно-синцитиальный вирус вызывает тяжелые респираторные симптомы у младенцев. Тяжелые респираторные инфекции ассоциированы с персистирующей БА у детей старшего возраста, а рецидивирующие респираторные инфекции могут утяжелять течение БА в последующем. Инфекции могут приводить к повреждению эпителия дыхательных путей, развитию воспаления и стимуляции как иммунных реакций, так и гиперреактивности дыхательных путей. После перенесенной инфекции гиперреактивность бронхов сохраняется в течение продолжительного времени. Инфекции остаются значимым триггером заболевания на протяжении всего детства и у взрослых.

В настоящее время нет доказательств того, что вакцинация в первые годы жизни изменяет риск атопии или БА. Применение антибиотиков у детей первого года жизни повышает риск развития БА, однако эти выводы нельзя при-

знать окончательными, а рекомендации по проведению вакцинации и рациональному применению антибиотиков у детей остаются без изменений.

Табачный дым. Пассивный контакт с табачным дымом является одним из самых серьезных триггеров, вызывающих рецидивирующий кашель/свистящее дыхание или симптомы БА у детей. Табачный дым увеличивает выраженность оксидативного стресса и повышает активность воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних дыхательных путях. Кроме того, курение матери во время беременности приводит к нарушению роста легких у плода, что ассоциировано с возникновением хрипов в раннем детском возрасте. При наличии БА курение способствует персистированию заболевания и может ухудшать ответ на лечение. Хотя табачный дым оказывает вредное воздействие в любом возрасте, его повреждающие эффекты у детей в раннем возрасте выражены в большей степени вследствие меньшего размера дыхательных путей.

Поллютанты. Помимо прямого токсического влияния на легкие, загрязняющие вещества становятся индукторами оксидативного стресса и воспаления в дыхательных путях, что может привести к развитию БА у пациентов с генетически повышенной чувствительностью к влиянию оксидантов.

Питание. Значение грудного вскармливания не вызывает сомнений, и недавно опубликованные систематические обзоры позволяют считать, что оно защищает от развития атопических заболеваний, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Применение для искусственного вскармливания смесей с гидролизованным белком не снижает частоту БА. Строгая диета, исключающая белки коровьего молока и куриного яйца, снижает частоту атопического дерматита у детей на первом году жизни, но не предотвращает развития БА.

В нескольких публикациях было высказано предположение о том, что такие диетические факторы, как содержание натрия, липидный баланс, уровень антиоксидантов, могут влиять на активность БА, но такие исследования трудно проконтролировать из-за сложного состава диеты на практике. Исследования связи БА с ожирением позволяют рекомендовать избегать излишнего веса и поддерживать образ жизни с соблюдением сбалансированного пищевого рациона.

По предварительным выводам некоторых исследований, обогащение рациона ю-3-полиненасыщенными жирными кислотами может снизить выраженность симптомов обструкции и в сочетании с другими мерами защиты (предотвращение контакта с клещами домашней пыли) может уменьшить вероятность атопической сенсибилизации.

Ирританты. Развитие респираторных симптомов и БА у детей может быть связано с воздействием многочисленных раздражающих агентов, таких как компоненты парфюмерных изделий, пыль и хлор (в частности, в бассейнах).

Физическая нагрузка сопровождается появлением симптомов у большинства детей с БА, а вызванный нагрузкой бронхоспазм может быть специфическим фенотипом БА. Патогенез бронхоспазма может быть связан с измене-

нием осмолярности и/или температуры в дыхательных путях при нагрузке. Регулярные аэробные нагрузки необходимы для здорового роста ребенка, и поэтому их нельзя избегать. Более того, доказано, что сниженная физическая активность сопряжена с риском развития БА в подростковом возрасте.

Метеоусловия. Разные погодные условия, например очень высокая или низкая температура и высокая влажность, могут оказывать влияние на симптомы БА и быть причиной обострений. Полностью исключить вредное влияние метеоусловий невозможно, и поэтому родителям нужно помнить о том, что изменения погоды (например, гроза) могут быть триггерами обострения БА, и соответствующим образом изменять лечение.

Стресс. Психологические факторы, особенно хронический стресс, также могут влиять на активность БА, хотя эти данные требуют дополнительного исследования у детей. На функцию легких и активность БА у ребенка может повлиять и уровень стресса у его родителей. Стресс может приводить к обострению БА, а между БА и психологическими расстройствами существует корреляционная зависимость.

Сочетание триггеров. Одновременное или последовательное воздействие нескольких триггеров может оказывать суммарное и даже синергичное влияние на симптомы/обострения БА.

Возраст и характерные триггеры могут использоваться для выделения фенотипов БА. Выделение отдельных фенотипов может быть целесообразным, поскольку БА у детей является гетерогенной. Будучи частью “синдрома астмы”, фенотипы БА не являются отдельными заболеваниями. Рекомендации, учитывающие различные фенотипы БА, должны помочь оптимизировать тактику лечения и прогноз. Ниже приведены критерии, использующиеся для определения фенотипов БА.

Возраст — один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип БА у детей. Клиническая картина БА в разных возрастных группах отличается рядом особенностей, и поэтому выбор методов диагностики и стратегии лечения должен быть основан на возрасте. На практике для этих целей выделяют следующие возрастные группы:

• младенцы (от 0 до 2 лет);

• дошкольники (от 3 до 5 лет);

• школьники (от 6 до 12 лет);

Младенцы. У детей раннего возраста персистирова-ние симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли у ребенка симптомы обструкции отмечались в большинство дней недели на протяжении последних 3 мес. Если это так, то после тщательного исключения иных причин у ребенка диагностируют персистирующую младенческую об-

Рис. 1. Определение фенотипа БА у детей старше 2 лет. * — у ребенка также может быть атопия; ** — различная этиология, включая воздействие ирритантов или пока не выявленных аллергенов (по ВасИапег 1_.В. // ДНегду. 2008. V. 63. Р 5).

струкцию. У детей с интермиттирующими симптомами (рецидивирующими эпизодами) диагностируют тяжелую или легкую форму заболевания в зависимости от того, нуждаются ли они в приеме системных глюкокортикостероидов (ГКС), госпитализациях и т.д.

Дошкольники. У детей дошкольного возраста ключевым критерием для дифференциальной диагностики фенотипа БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года (рис. 1).

Если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды, наиболее вероятна вирусиндуцированная БА. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами. В этой возрастной группе может встречаться в виде отдельного фенотипа и БА, связанная с физической нагрузкой.

Необходимо провести кожные аллергопробы или определение уровней специфических 1дЕ, а также уточнить, есть ли клинически значимая связь между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Положительные результаты обследования свидетельствуют о наличии фенотипа аллергениндуцированной БА. Следует подчеркнуть, что атопия является фактором риска для персистирования БА независимо от того, доказана ли роль аллергенов как триггеров заболевания. Если не удается установить аллергены, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип следует охарактеризовать как неаллергическую БА. Тем не менее это может означать, что причинный аллерген пока не был обнаружен.

Школьники. Критерии дифференциации фенотипов у детей школьного возраста такие же, как и у дошкольников (см. рис. 1). Однако аллергениндуцированная БА выявляется чаще и становится более явной (в том числе сезонность обострений). Вирусиндуцированная БА также остается распространенной формой заболевания у пациентов этой возрастной группы. Тяжесть течения заболевания может становиться серьезной проблемой при лечении аллергениндуцированной БА.

Подростки. Атопическая БА может впервые проявляться в подростковом возрасте, причем новых случаев БА появляется больше, чем развивается ремиссий. У подростков

может впервые развиться и неатопическая БА. В этой возрастной группе могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения. Многие подростки сопротивляются регулярному приему лекарств и любым ограничениям в образе жизни; нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы во время перехода подростка от наблюдения педиатром к другому специалисту.

Тяжелая БА и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, заслуживая выделения в особый фенотип. Тяжесть БА ассоциируется с персистированием и резистентностью к лечению. Хотя тяжесть используется как дополнительный критерий при определении фенотипа, степень тяжести зачастую определяется произвольно. Оценка тяжести БА зависит от возраста. У детей раннего возраста при персистировании заболевания его следует расценивать как тяжелое. У детей старшего возраста тяжелыми следует считать обострения, при которых возникает необходимость в оксигенотерапии и госпитализации. Они могут развиваться независимо от обычных признаков тяжелого течения, т.е. частоты симптомов или функции дыхания.

БА отличается особой сложностью у детей, поскольку несколько элементов иммунной системы, включая презентацию антигена, функцию Т-клеток и продукцию антител, являются незрелыми, что предрасполагает к развитию атопического ответа. Взаимодействия между созреванием иммунной системы и развитием легких в первые годы жизни, по-видимому, являются решающим фактором в возникновении БА.

Иммунные реакции могут иметь ряд отличий у детей с БА, вызванной различными триггерами (например, при аллергениндуцированной и вирусиндуцированной БА), кроме того, особенности течения БА могут быть обусловлены возрастными изменениями.

Долгое время для объяснения иммунологических нарушений при БА использовали гипотезу о том, что развитие заболевания обусловлено простым смещением баланса

между цитокинами ТИ1- и ТИ2-лимфоцитов. Тем не менее становится всё более очевидным, что взаимодействия между популяциями Т-клеток и их цитокинами более сложные и существенно различаются (в частности, в зависимости от возраста и природы стимула).

У большинства детей с БА есть атопия, определяемая как предрасположенность к выработке 1дЕ и возникновению соответствующих клинических симптомов. Хотя атопический фенотип часто присутствует и в грудном возрасте, он становится совершенно явным в дошкольном и школьном возрасте и остается связанным с БА у пациентов любого возраста. У пациентов с атопией отмечается склонность к повышению уровня 1дЕ в крови и дисбалансу ТИ2/ТИ1-кле-ток при ответе на митогены, аллергены и вирусы. Наличие атопии способствует дальнейшей сенсибилизации к аллергенам и нарушениям ответа на вирусные инфекции.

В дополнение к воспалению в дыхательных путях при БА развиваются и структурные изменения. Эти изменения могут сохраняться более чем 6 лет даже при отсутствии клинических симптомов и после прекращения лечения БА.

Термином “ремоделирование дыхательных путей” описывают хронические, возможно необратимые изменения, которые развиваются у больных БА. Они включают гипертрофию гладкомышечных элементов, ангиогенез и гиперва-скуляризацию, хроническую инфильтрацию воспалительными клетками, гиперплазию слизистых желез, отложение коллагена, утолщение базальной мембраны и снижение эластичности стенок дыхательных путей. Такие изменения были выявлены и у взрослых, и у детей, хотя у детей они выражены в меньшей степени. Наличие ремоделирования было подтверждено у детей со свистящим дыханием после вирусной инфекции, но есть доказательства того, что оно не развивается у детей раннего возраста. Ремоделирование может усиливаться элементами ТИ2-иммунного ответа. Раннее лечение (начиная с возраста 2-3 года) ингаляционными ГКС (ИГКС) не влияет на динамику этих изменений.

Бронхиальное воспаление — ключевая характеристика у большинства пациентов с БА; оно включает изменения эпителия, приток воспалительных клеток и продукцию большого числа медиаторов. Воспаление тесно связано с гиперреактивностью дыхательных путей. Клеточный состав и другие характеристики зависят от триггера и возраста и могут отличаться при различных фенотипах БА. Воспаление может персистировать в различной степени в периоды между обострениями.

Не существует патогномоничных симптомов или суррогатных маркеров, по которым можно было бы диагностировать БА у детей в первые годы жизни. В связи с этим диагноз БА следует заподозрить у любого ребенка с рецидивирующими обструкцией и приступами кашля. Нередко диагноз можно установить только в процессе длительного

наблюдения, в результате проведения тщательной дифференциальной диагностики и оценки реакции ребенка на бронхолитики и/или противовоспалительное лечение.

В истории болезни следует обратить внимание на частоту и тяжесть таких симптомов, как свистящее дыхание, кашель по ночам, возникновение жалоб при физической нагрузке, а также на персистирование кашля после простудных заболеваний, атопическую наследственность, контакт с аллергенами и табачным дымом. Следует выяснить динамику симптомов за последние 3-4 мес, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение предшествующих 2 нед. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые ребенком при дыхании.

При клиническом осмотре следует обратить особое внимание на аускультацию при форсированном выдохе и оценить состояние носа.

Основными симптомами, указывающими на наличие атопического фенотипа, являются:

• атопическая экзема или дерматит;

• темные круги под глазами (“аллергические синяки”);

• персистирующий отек слизистой носа, выделения из носа, “аллергический салют” или “аллергическая складка”.

Аллергическая сенсибилизация представляет собой фактор повышенного риска развития БА, ее персистирова-ния и тяжелого течения. Более того, на фоне наличия атопического дерматита и/или специфических IgE к пищевым аллергенам возрастает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и развития БА.

Тесты in vivo следует выполнять по стандартизированной методике и стандартизированными экстрактами аллергенов. Кожные аллергопробы (прик-тест) можно проводить у детей любого возраста.

Лабораторное определение аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных аллергопроб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы, когда нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов или наблюдались жизнеугрожающие реакции на пищевой или ингаляционный аллерген). Измерение специфических IgE в сыворотке крови не повышает точность результатов, полученных при постановке кожных аллергопроб.

Оценка функции легких

Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у большинства детей начиная с возраста 5-6 лет, а в отдельных случаях на-

чиная с 3 лет. У детей дошкольного возраста можно использовать метод импульсной осциллометрии и другие методы, однако ценность этой информации для диагностики БА у детей этого возраста весьма ограничена.

Прирост показателей в ответ на ингаляцию р2-агониста позволяет судить об обратимости ограничения воздушного потока. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более чем на 12% от исходного уровня свидетельствует о значимом бронхолитическом эффекте.

Другие методы обследования

Рентгенологическое обследование грудной клетки следует проводить при первичном визите к врачу. Результаты ряда методов могут указывать на наличие аллергического воспаления в дыхательных путях: определение окиси азота (N0) в выдыхаемом воздухе, анализ конденсата выдыхаемого воздуха, определение количества эозинофи-лов в индуцированной мокроте и в периферической крови, тест выделения базофилами гистамина.

Для подтверждения диагноза БА могут оказаться полезными непрямые методы оценки бронхиальной гиперреактивности — тесты с метахолином, гистамином, маннито-лом, гипертоническим солевым раствором, гипервентиляцией/холодным воздухом, физической нагрузкой (предпочтительнее при беге).

и сопутствующие заболевания

У детей с тяжелыми рецидивирующими приступами свистящего дыхания и у грудных детей с персистирующим свистящим дыханием, не поддающимся лечению, следует исключать другие заболевания и отягощающие факторы. Среди них гастроэзофагеальный рефлюкс, ринит, аспирация инородного тела, муковисцидоз, пороки развития верхних или нижних дыхательных путей. В таких случаях может потребоваться выполнение фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лава-жом, компьютерной томографии грудной клетки или определение рН в пищеводе. Кроме того, следует оценивать ответ на лечение. Если лечение ИГКС, антагонистами лейко-триеновых рецепторов (АЛР) или бронхолитиками эффекта не дает, следует повторно верифицировать диагноз БА.

Ведение больных БА должно предусматривать разработку подробного плана, в который необходимо включить мероприятия по элиминации причинно-значимых аллергенов и ирритантов (насколько это возможно), адекватную фармакотерапию и программы обучения для пациентов, их родителей и лиц, ухаживающих за ними. У отдельных пациентов хороший эффект может дать аллергенспецифичес-кая иммунотерапия.

Предотвращение контакта с некоторыми аллергенами (например, аллергенами кошек, собак, морских свинок,

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Автор: , профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им.

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое мультифакторное заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью, выражающееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов, и может представлять угрозу жизни больного

В отечественной практической медицине диагноз БА часто подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях». Встречаемость БА у детей составляет от 11,1 до 13,7% случаев. Однако, по данным эпидемиологических исследований распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. В России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В патофизиологии БА ведущими являются три основные аспекта: аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.

Факторы риска развития БА

    генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию, и гены, ответственные за гиперреактивность дыхательных путей).

    аллергены (домашняя пыль, пыльца растений, плесневые грибы, пищевые, лекарства, перо/пух и т. д.); инфекции (ОРВИ и др.); курение пассивное и активное; промышленные химические вещества; питание (искусственное вскармливание, пищевая аллергия на 1 году жизни и т. д.).

    социально-экономический статус семьи; неблагоприятный перинатальный период.

Факторы, вызывающие обострение БА

    воздушные поллютанты (частицы диоксида серы, озон, окислы азота, выхлопные газы и др.); физическая нагрузка; вдыхание холодного воздуха; метеозависимость; психоэмоциональная нагрузка, стрессы.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Приступ БА – это острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Астматический статус – это крайняя степень тяжести приступа БА, требующая проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Для приступа БА характерны признаки экспираторного удушья:

    спастический кашль; чувство стеснения в груди; свистящие хрипы в легких, часто слышимые на расстоянии; резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Таблица — Критерии оценки степени тяжести приступа БА

Выраженная экспираторная одышка

Резко выраженная экспираторная одышка

Тахипноэ или брадипноэ

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание

Обычно в конце выдоха

«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов

Частота сердечных сокращений

произносит отдельные фразы

Возбуждение, испуг «дыхательная паника»

Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома

ПСВ в % от нормы или лучших значений больного

Менее 60% от нормы

Нет возможности исследования

Клинические проявления приступа БА тяжелой степени

    частота дыханий более 50 в 1мин; частота сердцебиений более 140 в 1 мин; изменение голоса, цвета лица; спутанность речи; ограничение движений; апатия, снижение показателей ПСВ ниже 50%.

Дифференциальная диагностика проводится с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородным телом, отравлением фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия, пикфлоуметрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять положению ребенка, наличию цианоза и варианту одышки в состоянии покое и при возбуждении, аускультации (признаков «немого легкого»).

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (D, 4)

До начала оказания неотложной помощи ребенку с приступом БА медицинский работник СМП должен уточнить объем ранее проводимого лечения, провести пикфлоуметрию, пульсоксиметрию.

Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы

    удаление причинно-значимых аллергенов;
    кислородотерапия до достижения насыщения >90%; введение двух-четырёх доз бронхоспазмолитических средств (сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат с ипратропия бромидом — беродуал) с помощью небулайзера или дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером;

Растворы и дозы для небулизации:

    сальбутамол (вентолин-небулы) — 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию; фенотерол (беротек) — 10–15 капель на ингаляцию; комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал) — детям до 6 лет — 10 капель на ингаляцию, старше 6 лет — 20 капель; разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5–3,0 мл;
    оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:
    уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;
    при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии —

ввести внутривенно струйно медленно или капельно 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в 0,9% растворе натрия хлорида;

    через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4–6 приёмов; назначить активное посещение врача СМП через 3-6 часов; сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства.

Мероприятия при средне-тяжёлом приступе БА

    стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА; при отсутствии небулайзера — введение внутривенно струйно медленно (в течение 10–15 мин) 2,4% раствора эуфиллина 5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!); оценка эффекта терапии через 20 мин; при положительном эффекте — продолжение бронхоспазмолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1–2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч; при отрицательном эффекте стартовой терапии — доставка больного в стационар; в случае отказа родителей от доставки в стационар:
    ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 1-2 мг) через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмолитиком; при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон 2 мг/кг или провести повторная небулизация суспензии будесонида (пульмикорта из расчета 2 мг) и бронхоспазмолитиков каждые 4–6 ч. и проконсультироваться у врача-аллерголога-иммунолога/врача-пульмонолога для отработки базисной противовоспалительной терапии.

Бронхиальная астма у детей: формы, виды, причины, симптомы и лечение

Удручающая статистика возросшего количества прецедентов диагностирования бронхиальной астмы в мире в последние годы обращает на себя все большее внимание медиков. Ежедневно в России от астмы умирает более 40 тыс. людей, а по данным ВОЗ заболевание выявлено у 10% детей.

Такое положение вещей вызывает необходимость мобилизации усилий врачей на то, чтобы своевременно проводить качественную профилактику бронхиальной астмы, улучшать диагностику заболевания у детей для начала как можно более раннего лечения.

Также важно обеспечивать маленьких пациентов необходимой медикаментозной терапией купирования симптомов в острых периодах и поддерживающими устойчивую ремиссию лекарствами.

Особенности заболевания у детей

Бронхиальная астма у детей, симптомы и лечение которой осложнены наличием сходных по симптоматике заболеваний (бронхитом) – болезнь, имеющая серьезные последствия для детского организма.

Правильная постановка диагноза чрезвычайно важна и является первостепенной задачей детских пульмонологов.

Бронхиальная астма является следствием иммунных сбоев в организме, провоцирующих аллергические реакции в виде бронхоспазмов. Природа астмы чаще неинфекционная, но любая простуда и ОРВИ могут провоцировать развитие приступа.

Детская астма характеризуется:

  • сезонными обострениями сухого кашля;
  • приступы имеют неинфекционное происхождение;
  • обострения не сопровождаются повышениями температуры;
  • частыми простудами, вызывающими кашель;
  • нарушениями дыхания (свист, прерывистость, неритмичность, затрудненность вдоха-выдоха), одышкой;
  • приступами удушья на фоне физической активности;
  • учащенным сердцебиением;
  • нарушениями сна;
  • затруднениями речи.

У детей протекание заболевания выражается в виде чередующихся острых периодов со спазмами бронхов и ремиссии, которая сопровождается, как правило, воспалениями слизистых.

Могут ли родители определить астму у ребенка

Возможность развития у ребенка астмы может быть выявлена родителями, ели они замечают следующие симптомы:

  • возникающий периодически свист во время дыхания;
  • кашель во время сна;
  • кашлевый синдром и наличие свиста в бронхах вследствие взаимодействия с определенными аллергенами;
  • одышка, кашель, свист после и во время физической нагрузки;
  • противокашлевые препараты бесполезны.

Причины возникновения

Детская бронхиальная астма вызывается целым рядом обстоятельств. Определение причины астмы в каждом индивидуальном случае – первостепенная задача медиков и родителей. Ведь только устранение факторов, провоцирующих проявление симптомов, обеспечивает эффективное лечение и благоприятный прогноз течения заболевания.

Типичные причины заболевания:

  1. Наследственные, когда некоторые члены семьи ребенка больны аллергией или бронхиальной астмой. Самым первым сигналом аллергии у малыша является атопический дерматит, который не всегда свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.
  2. Частые простудные и вирусные заболевания, в особенности обструктивный бронхит.
  3. Неблагоприятная экология региона проживания.
  4. Сложные климатические условия, сопровождающиеся резкой сменой температур.
  5. Наличие стрессовых ситуаций дома и в детских учреждениях.
  6. Тяжелые физические нагрузки.
  7. Попадание в дыхательную систему или в кровь активных аллергенов, как:
  • пыльца различных цветов и деревьев, активные споры любой плесени;
  • аллергены, содержащиеся в слюне, шерсти и перхоти котов, собак, грызунов;
  • пыль в помещениях и испарения бытовой химии;
  • отдельные пищевые продукты и лекарственные средства;
  • табачный дым.

Бронхиальная астма у детей — перечень симптомов.

Установленными наиболее частыми фактами причин заболеваемости астмой в детском возрасте являются пыль (до 70% случаев) и пыльца различных растений (30% случаев). Также тяжесть заболевания ребенка астмой (частоты возникновения приступов) зависит от наличия в его семье хронических курильщиков.

Формы

Бронхиальная астма аллергической природы (атопического типа) – наиболее частая у детей. Она возникает обычно в результате наличия генетической (наследственной) предрасположенности к атопическим реакциям.

Формы:

  • Возникновение аллергической астмы провоцируется аллергенами не бактериального происхождения (шерсть, пыль, цветочная пыльца) с быстрым развитием во времени. Типичные признаки такой формы на первом этапе приступа – зуд, насморк, которые перерастают в чихание и слезоточивость. На последнем этапе возникают приступы кашля и удушье. В результате вызванного удушьем кислородного голодания, у ребенка нарушается работа сердца, эндокринной системы и функции нервной деятельности.
  • Инфекционно-аллергическая (инфекционно-зависимая) возникает по причине частых инфекций, протекающих в дыхательных путях. При даже небольшой предрасположенности к аллергической астме, инфекция вызовет ее проявление. Эта форма характеризуется кашлем и першением в горле, которые не проходят после лечения лекарственными препаратами.
  • Кашлевая (смешанная) – к этой форме астмы приводит наличие аллергии не только на органические провокаторы, но и на бытовую химию, выхлопные газы, а также подверженность волнениям и стрессам. Такая астма протекает без хрипов, характеризуется наличием сухого кашля. Если эту форму заболевания не определить вовремя, то она может приобрести со временем более серьезную симптоматику.

Классификация заболевания

Бронхиальная астма у детей, симптомы и лечение которой носят индивидуальный характер, согласно международным стандартам классификации, типизируются по следующим параметрам.

По тяжести протекания.

Наглядная таблица:

Параметры оценки протекания заболевания

Степени заболевания

Легкая, эпизодическая Среднетяжелая, купируемая Тяжелая, требующая постоянного наблюдения
Возникновение симптомов Эпизодическое, до раза в неделю еженедельно Еженедельно по нескольку раз, иногда каждый день
Характеристика симптомов недолгие, возникающие спонтанно, купирующиеся бронхолитическими средствами симптомы средней тяжести, снимаются бронхолитиками обострения имеют тяжелое течение, обязателен ежедневный прием бронхолитических средств и/или кортикостероидов
Проявления ночью обострений не бывает или случается редко симптомы случаются в период сна, регулярно частые обострения ночью и по нескольку раз, нарушения сна
Физические нагрузки переносятся удовлетворительно или с незначительными осложнениями есть ограничения в переносимости физических нагрузок Неспособность к физическим процессам
Время между обострениями симптомов болезни нет, ФВД нормальная без терапии ремиссия не достигается симптомы имеют постоянное проявление, без стадий ремиссии

В самом распространенном случае отмечена атопическая, среднетяжелой степени астма. Она характерна для 90% детей и характеризуется следующим протеканием приступов: удушье с затруднением дыхания и свистом по причине отека, гиперсекреции, или спазма бронхиальной мускулатуры.

Во время приступа возникает также одышка и кашель с тягучей, трудно отделяемой мокротой. Воздуха не хватает, выдох затруднен. Обычно такие приступы кратковременны и снимаются бронхолитиками.

Тяжелая степень атопической астмы требует постоянного приема препаратов (в основном, кортикостероидов) для поддержания состояния ремиссии.

По периодам течения:

  • Обострение заболевания характеризуется приступом.
  • Ремиссия – стабильным состоянием между приступами.

Симптомы бронхиальной астмы

В зависимости от возраста, бронхиальная астма выражается у детей в разной форме. Особенного внимания к себе требуют малыши грудного возраста. У них приступы развиваются стремительно, практически за несколько минут.

Симптомы острой формы астмы у детей грудного возраста следующие:

  • Начало приступа диагностируется замеченными сложностями дыхания, сопровождаемого свистом, одновременно может выделяться слизь из носа.
  • Ребенок чихает, проявляет беспокойство, не может спать. Вдох частый и трудный, выдох длинный.
  • При прослушивании определяются хрипы и свист в легких.

Развитие приступов у пациентов дошкольного возраста:

  • во время сна дыхание прерывистое, неравномерное, в активный период слышен свист и кашель при вдохе ртом.
  • Частые покашливания характерны и днем, и ночью. Также ребенок жалуется на ощущения сдавливания в груди.

Симптоматика у пациентов в возрасте от 7 до 12 лет:

  • Кашель проявляется в дневное и ночное время, ребенку тяжело дышать.
  • Чтобы не ощущать затруднений дыхания, дети меньше двигаются и стараются принимать характерные для больных астмой позы.

Приступы в подростковом периоде

Во избежание приступов, дети имеют при себе ингаляторы и вовремя ими пользуются. Если не применять ингаляторы, то приступы выражаются в затруднении дыхания и кашле, что инстинктивно вызывает поведение, ограничивающее движение.

Чем опасно заболевание

Самая серьезная опасность бронхиальной астмы в том, что при несвоевременном купировании приступа может наступить смерть. Для детей младшего возраста эта проблема особенно актуальна.

Но у астмы также имеются осложнения, развивающиеся при отсутствии лечения. Лечение снимает симптомы, таким образом нейтрализуя их негативные воздействия на организм в части нагрузок на отдельные органы. Если симптомы не снимать, то с течением времени в организме начнут развиваться патологические процессы.

К осложнениям астмы относят:

  1. Развитие астматического статуса – сильного, не купируемого приступа заболевания с отеком слизистой, спазмом и обструкцией, что нарушает проходимость воздуха, вызывает острую сердечную недостаточность и, в итоге, остановку сердца.
  2. Эмфизему легких – неизлечимое заболевание нарушения вентиляции и кровообращения в легких.
  3. Нарушения в дыхательной системе, что провоцирует параллельное развитие патологий в других органах.
  4. Проблемы работы сердца, которое работает с усиленной нагрузкой и со временем изнашивается

Факторы, вызывающие обострение

Симптомы и лечение бронхиальной астмы у детей зависят от так называемых триггеров – факторов, влияющих на развитие болезни: аллергенов, физических нагрузок, стрессов, погодных условий и выхлопных газов (поллютантов).

Выделен целый список триггеров:

  1. Внешние и бытовые аллергены.
  2. Курящие родители.
  3. Высокая концентрация выхлопных газов в окружающей среде.
  4. ОРВИ, сопровождающееся повышенной температурой, головной болью, слабостью. При этом прием антибиотиков может ухудшить состояние ребенка в дальнейшем.
  5. Физические тренировки могут выступать провокатором нарушения ритма дыхания.
  6. Колебания погоды – повышенная влажность, изменения давления, мороз, гроза (эти факторы могут провоцировать повышение концентрации аллергенов в окружающей среде).
  7. Употребляемые продукты питания с содержанием аспирина, консервантов, пищевых красителей.
  8. Симптомы заболевания могут вызваться сильными позитивными и негативными эмоциями.

Полностью уберечь детей от влияния всех триггеров вряд ли удастся. Так же не стоит ограничивать ребенка в занятии физическими нагрузками – лучше постараться найти компромиссные варианты физического развития, создав ситуацию, при которой спорт будет помогать борьбе с заболеванием.

Диагностика

Затруднения дыхания, приступы кратковременного удушья, длительный кашель, даже если они сами через время проходят, являются сигналом того, что стоит обратиться к специалисту. Решение о направлении на осмотр и обследование к узкому специалисту принимает педиатр. Узких специалистов, к которым может направить педиатр, несколько.

Каждый из них занимается своим профилем болезней:

  1. Пульмонолог.
  2. Аллерголог.
  3. Генетик.
  4. Отоларинголог.
  5. Кардиолог.

Пульмонолог специализируется на заболеваниях бронхов и легких. В его компетенции находится лечение бронхитов, бронхиальной астмы, воспаления легких.

Чтобы поставить диагноз, этот врач проводит и назначает необходимые обследования:

  • прослушивает легкие;
  • проводит спирографическое исследование;
  • изучает результаты рентгенографии;
  • изучает анализы крови;
  • изучает анализ мокроты;
  • измеряет силу вдоха;
  • проводит компьютерную томографию.

Аллерголог – выявляет причины аллергических реакций и разрабатывает комплексное лечение, способное предупредить развитие процессов бронхиальной астмы. Аллерголог дает направление на аллергические пробы. Генетик – ввиду того, заболевание может носить наследственный характер, консультация этого специалиста будет нелишней.

Кардиолог – к нему назначают детей, у которых приступы удушья и кашель могут быть признаками сердечных заболеваний, например, острой сердечной недостаточности.

Отоларинголог – этот специалист поможет выявить природу заболевания и назначить лечение, купирующее симптомы заболевания.

Для получения направления к этому специалисту необходимо предварительно пройти обследование анализами:

  • исследование крови с развернутым заключением;
  • копрограмма — исследование кала на присутствие инфекций, ферментов и паразитических форм в организме;
  • анализы мочи, позволяющие выявить сопутствующие заболевания;
  • анализ мокроты на присутствие инфекции.

Первая помощь при приступе

Симптомы бронхиальной астмы склонны развиваться довольно быстро и иметь крайне негативные последствия, например, вызвать астматический статус. Быстрая и своевременная помощь, оказанная при начале проявления симптомов, в сложных случаях ведет к спасению жизни ребенка.

Любой астматический приступ имеет три основных периода – предварительный этап, острая стадия и обратный процесс развития симптомов.

Предварительный этап способен развиваться до двух дней и характеризуется кашлем, усилением насморка, повышенной утомляемостью, чиханием, плохим сном. В разгар приступа имеются такие признаки недомогания: признаки отечности лица, бледность, посинение области губ и ногтей, испарина, лихорадка. Во время обратного процесса, — отступления приступа, — отеки спадают, начинается отслоение жидкости из легких.

Первые действия при развитии бронхоспазма:

  • успокоить ребенка и создать условия для того, чтобы он расслабился;
  • обеспечить доступ воздуха в помещение для облегчения дыхания;
  • оказать ребенку помощь в выборе удобной позиции — сидя, лежа;
  • снять все лишние вещи, чтобы облегчить дыхание;
  • воспользоваться препаратами, купирующими астму – ингаляторами;
  • обеспечить вызов медицинской помощи, подробно описав состояние ребенка диспетчеру службы.

Если под рукой нет ингалятора, до приезда скорой делают следующее:

  • необходимо опустить стопы в подогретую до 50-60 градусов С воду – тепло и пар улучшают кровоток и помогают восстановить дыхание;
  • нужно успокоить ребенка и заняться успокаивающей гимнастикой дыхания – глубокий носовой вдох и выдох с одновременным поджиманием губ;
  • хорошо поможет горячий чай.

Общие рекомендации по лечению

Суть лечения астмы – в предупреждении приступов. Следовательно, необходимо поддерживать здоровую атмосферу домашней среды ребенка всеми возможными способами.

Для малышей грудного возраста показано грудное вскармливание с введением прикорма исключительно под наблюдением врача. Также в помещении с малышом необходимо соблюдать максимальную чистоту – чтобы не было накапливающих пыль и клещей предметов, не попадали запахи табака, краски, косметики.

Больным астмой детям, рекомендуется соблюдать следующий перечень мер предосторожности:

  • избегать хронических легочных заболеваний;
  • устранить контакты с аллергенами;
  • поддерживать нормальную влажность и отсутствие плесени в помещении;
  • исключить поступление табачного дыма в помещение проживания детей;
  • ограничить в рационе питания жирные продукты, исключить консерванты и красители;
  • желательно отсутствие в доме домашних животных;
  • регулярная уборка помещения;
  • соблюдать все процедуры и рекомендации лечащего врача, касающиеся приема препаратов базовой терапии;
  • стараться организовывать ребенку регулярное лечение санаторно-курортной направленности по тематике основного заболевания.

Симптоматическое медикаментозное лечение

Для купирования симптомов астмы в период обострения заболевания с целью нормализации дыхания применяется симптоматическая терапия. Но в начале нужно устранить основную причину приступа — раздражающий аллерген. Иногда это помогает сразу достичь ремиссии (если ребенок болеет легкой стадией).

В случае бронхиальной астмы в средней стадии тяжести, после удаления аллергенного раздражителя, необходимо ввести бронхорасширяющий препарат – оптимально применение ингаляции Беродуалом или Вантолином. В бронхах может скапливаться жидкость в виде вязкой мокроты, усложняющая дыхательный процесс. Поэтому надо использовать отхаркивающие средства – Лазолван, Амбробене.

При острых, но, в целом типичных симптомах, вводится андромиментик селективного воздействия (Сальбутимол, Беротек, Атровента).

При тяжелых симптомах, во избежание астматического статуса, проводят экстренное купирование приступа путем инъекции под кожу Адреналина. В случае сильно нарушенного отеком бронхов дыхания и скопления в них мокроты. Обычные средства купирования могут не помочь, поэтому применяют Солутан или Теофедрин (ксантины).

Ингаляция в острых случаях может быть неэффективной, поэтому ее заменяют кортикостероидами быстрого воздействия в таблетках и уколах. Это такие лекарства как Гидрокортизон, а также Преднизолон (Метилпреднизолон). Они оказывают быстрый (за пять минут) эффект.

Медикаментозная базисная терапия

Бронхиальная астма лечится симптоматическими или базовыми медикаментозными средствами. Средства симптоматического действия используются при купировании приступа у детей. Средства базовой медикаментозной терапии применяются для предотвращения появления симптомов. Лечение базовыми средствами проводится постоянно, чтобы контролировать механизмы проявления симптомов.

Препараты, входящие в базовую терапию, могут иметь разное по длительности действия время:

  • короткое действие – до 35 часов;
  • среднего действия – 47 часов;
  • длительное действие – свыше 48 часов.

Препараты для детей бывают в виде растворов для ингаляций, аэрозолей, таблеток, инъекционных препаратов.

Типы лекарств базовой терапии:

  1. Мембраностабилизаторы – эти лекарства блокируют аллергические реакции. Их вводят для облегчения обострений, спокойного сна и отсутствия возможных приступов при физических упражнениях. На базе Интала приготавливают аэрозоли и растворы для ингаляций. Медикамент блокирует аллергические реакции на ранней стадии и вызывает длительную ремиссию. Курс приема — от двух до трех месяцев. Тайлед – снимает воспаление. Форма выпуска – аэрозоль. Препарат применяется два раза ежедневно в течение двух месяцев. Задитен (Катотифен) – имеет противовоспалительный и антигистаминный эффект. Бывает в таблетках и в виде сиропа. Дозирование определяется весом ребенка и производится по инструкции к лекарству. Правила приема: дважды в день в течение четырех месяцев.
  2. Антилейкотриены – устраняют аллергию и гипертрофическую реакцию бронхов. Сингуляр – принимается по одной таблетке ежедневно на ночь. Зафирлукаст – принимается дважды в сутки по 20 мг.
  3. Глюкокортикостероиды – сильнодействующие препараты подавления реакции при остром и хроническом ее появлении. Альдецид, Беклазон – аэрозоли с различными разовыми дозами. Будесонид, Пульмикорт – аэрозоли с дозами 50 и 100 мкг и в виде порошка для приготовления ингаляционных растворов. Фликсотид – спреи с разными разовыми дозами и порошок для приготовления ингаляционного раствора. Применяют эти препараты в течение 4-5 месяцев. Длительный прием может вызвать побочные эффекты как кандидоз оральный, остеопороз, патологии надпочечников.
  4. Холинолитики — используются в случае необходимости срочно снять удушье: Беродуал, Тронвентол, Атровент.
  5. Теофиллины — способствуют нормализации кровотока, сокращают активность мускулатуры бронхов:
    • Эуфиллин – бывает в таблетках и уколах. Дозировка рассчитывается для детей по массе тела, в соответствии с инструкцией к препарату. Препараты снимают приступ.
    • Эуфилонг, Теодур, Этифиллиин – в виде таблеток и капсул, применяются в качестве постоянного лечения, для снятия приступов не подходят.

Тяжелые формы заболевания лечатся глюкокортикостероидами системного действия в таблетках и уколах:

  • Гидрокортизон (Преднизолон, Метилпреднизолон) с коротким сроком воздействия;
  • Триамцинолон – препарат среднего срока воздействия
  • Бетаметазон (Дексаметозон) – длинного срока воздействия;
  • Кеналог (Флостерон, Дипроспан) – препараты для пролонгированного действия.

Чаще всего бронхиальную астму лечат бронхоспазмолитическими препаратами:

  • короткого срока действия – Сальбутамол, Тербуталин, — купируют легкие и средней стадии приступы;
  • пролонгированного принципа действия (бета-2-антагонисты) – Сальметер, Серевент, – купируют удушье.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы, сочетаясь с лекарственной, может повлиять на серьезное улучшение состояния ребенка. Но применять их надо строго в состоянии ремиссии, контролируемой применением назначенных препаратов.

Существует достаточно много немедикаментозных средств терапии и профилактики симптомов заболевания:

  1. Лечебная физкультура — очень редко назначается при детской бронхиальной астме, так как физическая нагрузка может стимулировать развитие симптомов. Но можно эффективно заниматься гимнастикой по Стрельниковой. Комплекс упражнений достаточно легкий, не требует особенных физических усилий, он укрепит дыхательную систему, психологическую и физическую устойчивость ребенка. Принципы гимнастики А.Н. Стрельниковой – в регулируемой резкости и глубине вдоха. Обучиться упражнениям несложно, ведь они разработаны и для взрослых, и для детей.
  2. Массаж в периодах между приступами поможет снизить частотность и силу тяжести приступов. Массаж проводится разминанием мышечного слоя и разных внутренних органов. В состоянии предвестия приступа, массаж поможет противодействовать развитию симптомов.
  3. Закаливание — надо применять постепенный метод закаливания путем обтирания мокрым полотенцем, постепенно со временем снижая температуру воды. С закаливанием нужно быть особенно аккуратным, так как снижение температуры может вызвать проявление острых симптомов заболевания. Эксперименты с закаливанием лучше проводить в периоде устойчивой ремиссии.
  4. Методики дыхания – наиболее популярная методика, которую можно использовать при детской астме, — методика дыхания по Бутейко. Для детей есть специально разработанные комплексы этой техники. Самые простые для выполнения упражнения – задержка дыхания, а потом спокойные глубокие вдох и выдох. Можно также использовать гимнастику Стрельниковой. Дети ее смогут освоить легче.
  5. Сеансы в соляных пещерах показаны людям всех возрастов, и, конечно же, детям. Микроклимат соляных пещер полезен для лечения целого списка легочных заболеваний — бронхиальной астмы, бронхитах, насморках, ангинах, наличии аллергических реакций, ухудшенном процессе обмена веществ. Кроме основных симптомов, дополнительный благотворный эффект выразится в общем улучшении состояния нервной системы и повышении иммунитета.
  6. Иглорефлексотерапия или попросту иглоукалывание – древняя практика лечения болезней нарушения двигательной активности. В настоящее время принципы этой системы лечения стали успешно применяться для терапии больных аллергией и бронхиальной астмой. В некоторых случаях данный способ лечения может принести не просто облегчение, но и устойчивую длительную ремиссию. Детям процедуры иглоукалывания назначаются при отсутствии противопоказаний, которыми могут быть психические и нервные расстройства, заболевания крови и маленький возраст пациента (ка правило, до года).
  7. Фитотерапия – применение этого народного способа лечения астмы сопровождается обычно с традиционной терапией, во избежание аллергии на отдельные компоненты отваров трав. В целом, фитотерапия – прекрасное средство укрепления иммунного статуса, а многие отвары хорошо помогают не только при легких степенях астмы, но и в более сложных случаях.
  8. АСИТ — аллерген-специфическая терапия, — самый эффективный метод противодействия астме с достижением устойчивой ремиссии. Метод предполагает инъекции небольших доз аллергенов, которые постепенно увеличиваются. Привыкая к аллергенам, организм снижает к ним чувствительность. Аллергены вводятся ребенку разными способами — перорально или подкожно.
  9. Гомеопатия – существует достаточное количество благоприятных отзывов о таком способе лечения симптомов бронхиальной астмы. Причем речь идет не только о купировании приступов и удержании организма в состоянии стабильной ремиссии как можно дольше, но и о полном прекращении появления симптомов. Естественно, подобное лечение для детей следует проводить с особенной аккуратностью, не стремясь быстро достичь хороших результатов. Практика лечения показывает, что процесс может затянуться надолго.
  10. Ароматерапия – при исключении масел-провокаторов аллергии, этот способ лечения может применяться как вдыханием, так и втиранием. В случае тяжелой стадии астмы ароматерапию следует использовать с особой осторожностью.
  11. Физиотерапия – рекомендуется в межприступном периоде для рассасывания остатков воспаления и обструкции бронхов, для повышения сопротивляемости организма. Назначаются следующие процедуры:
  • УФО (до 20 процедур) в предастматическом состоянии показано облучение грудной клетки или УВЧ (до 8 процедур) — на шейную область симпатических узлов;
  • парафин или озокерит – прогревание межлопаточной области, — до 10 процедур;
  • электрофорез с лекарственными средствами для расширения просвета бронхов и улучшения проходимости — 10 процедур;
  • магнитотерапия устраняет обструкцию и укрепляет иммунитет;
  • низкочастотный ультразвук – улучшает проходимость бронхов;
  • терапия ингаляциями минеральных вод — 10-30 процедур;
  • терапия ингаляциями на основе отваров трав – багульник, шалфей;
  • бальнеолечение – 10 процедур;
  • аэроионотерапия благотворно воздействует при ежедневной процедуре отрицательными зарядами — 20 процедур.

Настои и отвары

Некоторые целители утверждают, что существуют народные средства, способные полностью излечить бронхиальную астму. Так это или нет, традиционная медицина умалчивает, но врачи советуют комбинирование медикаментозных форм лечения и народных средств.

Рецепты на основе имбиря, считающегося наиболее эффективным в комплексном лечении симптомов заболевания у детей и взрослых:

  1. По стакану имбирного, гранатового соков и меда смешивают, принимая затем трижды в течение суток по 1 ст.л.
  2. Протертый на мелкой терке имбирь (2 чайных ложки) заливается тремя стаканами воды. Хранить смесь надо в холодильнике. Принимать следует ежедневно перед отходом ко сну по 1 ст.л.
  3. Мелко порезанный корень имбиря опускают в пол-литра кипятка, затем варят в течение 5 минут. Отвар остудить и принимать по полстакана в сутки.

Рацион питания при астме

Основные рекомендации при подборе продуктов для детей с бронхиальной астмой – исключение из питания аллергенов. Основной стол для больных астмой — «Диета No9». Способы приготовления пищи – запекание, паровые способы приготовления, допустимо тушение. Рекомендован пятиразовый прием пищи.

К регулярному потреблению разрешены такие продукты:

  • мясо телятины, индейки или кролика;
  • рыба;
  • мясные бульоны;
  • овощи – капуста, огурцы, кабачки, салаты из них;
  • сезонные овощи, фрукты, ягоды;
  • сухофрукты, мед;
  • всевозможные каши, особенно овсянка;
  • масла растительного происхождения, в небольшом количестве — сливочное;
  • кисломолочная серия продуктов;
  • минеральная вода, компоты, чай, травяные отвары – мята, мелисса;
  • хлеб.

Продукты, которые могут вызвать аллергию: йогурты, сметана, яйца, колбасные копченые изделия, свинина, сдобное тесто, майонез, кетчуп.

В целом, не так много ограничений в питании при бронхиальной астме – в основном, нужно исключить продукты питания, содержащие красители, консерванты и вкусовые добавки, а также жирное, острое, соленое.

Пульмонологические санатории

При бронхиальной астме показано лечение в местах с чистым горным или морским воздухом. Санаторное лечение отличается от обычного отдыха на море курсом медицинских процедур и лечебным климатом. Лучшими зонами отдыха для детей, больных астмой, считаются Крым, Кавказ, Алтай. Любой курорт на море в летний период времени и с минеральными водами в межсезонье – посетить будет полезно.

В санаториях в зоне минеральных вод, кроме стандартных процедур могут предложить бальнеологическое лечение и лечебный прием минеральной воды. Кроме того, специалисты обучат методам дыхания по Бутейко и Стрельниковой, научат правильному питанию.

В России любой санаторий предлагает следующий набор процедур:

  • фитотерапия;
  • фитопроцедуры;
  • гелиотерапия;
  • ингаляции;
  • УФ;
  • радоновые процедуры;
  • углекислые ванны;
  • спелеотерапия и галотерапия;
  • мануальная терапия;
  • массаж.

Нужно понимать, что эффект санаторного лечения уже в том, что оно позволяет сменить привычную обстановку на более здоровую. Зачастую даже обычная климатотерапия и специфический воздух могут быть эффективными средствами лечения броонхиальной астмы. Перед прохождением санаторного курса обязательно нужно иметь результаты комплексного обследования и диагностическое заключение.

Советы доктора Комаровского

Профилактические меры при лечении бронхиальной астмы в детском возрасте направлены на исключение из ареала обитания ребенка опасных аллергенов.

Поэтому доктор Комаровский рекомендует:

  • избавиться от ковров и мягкой мебели, накоплений пыли на книгах (их нужно держать в застекленных шкафах), делать как можно чаще влажную уборку с привлечением моющего пылесоса, на подушки и одеяла надевать несколько наволочек;
  • при наличии у ребенка аллергических реакций на шерсть и другие выделения домашних животных, питомцев в квартире держать нельзя;
  • не стоит заниматься разведением в доме цветов, так как в горшках с цветами живут аллергенные грибки;
  • ребенок должен много гулять в парках, в лесу — ему противопоказан контакт с табачным дымом и выхлопными газами;
  • с ребенком также нужно заниматься закаливанием и несложными физическими упражнениями.
  • Нетрадиционные методы лечения астмы доктор Комаровский эффективными не считает, но рекомендует обеспечить длительное пребывание ребенка на море или в горах. Место проживания при этом менять не стоит, достаточно просто выезжать на время цветения аллергенов в более комфортные для ребенка места.

Детская бронхиальная астма и спорт

Чтобы занятия спортом были полезными и не вызвали симптомов астмы, достаточно соблюдать такие правила:

  • проводить занятия нужно только в состоянии ремиссии, если появление симптомов является контролируемым и одновременно проводится дополнительная базисная терапия;
  • увеличение нагрузки должно происходить постепенно и под контролем тренера, при возникновении признаков приступа, занятие нужно прекратить и на следующем занятии попыток увеличения нагрузки не делать;
  • во время всей тренировки нужно следить за дыхательным процессом – любое нарушение является веской причиной прекратить занятие;
  • на все тренировки нужно брать с собой ингалятор;
  • помещения для занятий должны быть чистыми и проветриваемыми, с нормальным уровнем влажности, ведь вдыхание сухого воздуха провоцирует спазм.

Многие люди могут заниматься спортом в разной степени интенсивности, болея астмой с детства. Так что ограничивать ребенка в движении не стоит. Нужно просто позаботиться о комфортных для него условиях занятия, нагрузках и режиме.

Инвалидность и детская бронхиальная астма

Сложность заболевания и состояние ребенка влияют на получение инвалидности — I, II или III групп:

  • В общем случае, I группу инвалидности получают дети с тяжелой стадией бронхиальной астмы, так как нуждаются в постоянном наблюдении специалистов и опеке родителей ввиду сложностей с самообслуживанием и учебой.
  • II группа присваивается детям с тяжелой или средней стадией астмы, если имеются еще и другие заболевания. Больные бронхиальной астмой дети, имеющие II группу инвалидности, нуждаются в специальных условиях проживания и обучения в соответствии с предписанием врачей.
  • III группу присваивают ребенку при средней форме развития бронхиальной астмы из-за частичного нарушения двигательной активности и ввиду потребности в особенных условиях проживания и восстановления.

Документы для группы инвалидности у детей:

  1. Направление врача.
  2. Медицинская карта и документы, формирующие историю болезни.
  3. Заявление любого родителя.
  4. Свидетельство о рождении ребенка.
  5. Обязательным условием является лечение ребенка в течение последнего года в стационаре.

При легком развитии бронхиальной астмы группа инвалидности не присваивается, однако существуют определенные льготы:

  • если ребенок находится на учете у пульмонолога или аллерголога, то до трех лет лекарства ему предоставляются бесплатно;
  • раз в три года ребенку может предоставляться путевка в санаторий.

Можно ли навсегда избавиться от астмы?

Большинство педиатров уверенно утверждают, что вылечить нельзя. Но можно научиться ее контролировать так, чтобы вести абсолютно полноценную жизнь. Однако существует отдельное мнение специалистов вполне позитивного характера: бронхиальная астма может носить возрастной характер и успешно поддается лечению, переставая себя проявлять уже к подростковому периоду.

Бронхиальная астма у детей, в отличие от взрослых, не является окончательным приговором для малыша. При тщательном соблюдении рекомендаций специалистов, включая профилактические меры по предупреждению симптомов заболевания, родители могут надеяться, что ребенок перерастет данное заболевание.

Оформление статьи: Лозинский Олег

Видео о бронхиальной астме у детей

Причины заболевания, профилактика и лечение:

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей.

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна — чл.‑кор. РАН, заместитель дирек‑
тора по науке — директор НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, главный внештатный детский специалист аллерголог‑иммунолог Минздрава России
Вишнева Елена Александровна — канд. мед. наук, врач аллерголог‑иммунолог, клинический фармаколог, зам. директора по научной работе НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Шайтор Валентина Мироновна — д‑р мед. наук, проф. кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо‑Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России

Определение
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением, связанным с преходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов. Основным признаком астмы является наличие в анамнезе респираторных симптомов, таких как хрипы, одышка, ощущение стеснения в грудной клетке и кашель, которые варьируют с течением времени, а также преходящее ограничение экспираторного воздушного потока.

Коды по МКБ-10
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточненная.
J46 Астматический статус.
Диагноз «бронхиальная астма» не всегда выставляется своевременно, и встречаются случаи недопустимых на сегодняшний день формулировок: «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно‑вирусных инфекциях».

Классификация
В зависимости от этиологического фактора выделяют аллергическую (атопическую) и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте сенсибилизация не выявляется, аллергенспецифические антитела отсутствуют, имеет место крайне низкий уровень сывороточного IgE. Однако у некоторых пациентов, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие IgE‑опосредованной аллергии наступает позднее, при экспозиции высоких доз аллергенов.
По критерию персистенции выделяют интермиттирующее и персистирующее течение болезни.
Классификация БА по степени тяжести в настоящее время основывается на объеме терапии, необходимой для достижения частичного или полного контроля над болезнью:
„- легкой степени тяжести — при достижении контроля над БА на фоне применения только короткодействующих β2‑агонистов (КДБА) по требованию, или низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), что соответствует 1–2‑й ступени терапии;
„- средней степени тяжести — при достижении хорошего контроля над БА на фоне применения низких доз ИГКС в сочетании с длительно действующими β2‑агонистами (ДДБА) или средних доз ИГКС, что соответствует 3‑й ступени терапии;
„- тяжелая степень БА — если для достижения полного контроля необходим большой объем терапии, например, высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА, что соответствует 4–5‑й ступени терапии астмы, или, несмотря на большой объем терапии, контроля над БА достигнуть не удается.
Тяжесть БА зависит не только от ответа на лечение, собственно тяжести течения болезни, но и обусловлена приверженностью терапии.
Уровень контроля — предпочтительный и общепринятый динамический критерий БА, определяет степень купирования симптомов БА на фоне базисной противовоспалительной терапии. Компоненты контроля включают текущие нарушения (симптомы, потребность в дополнительной терапии и препаратах скорой медицинской помощи, ограничения активности) и возможный будущий риск (обострения, побочные эффекты лечения). Уровни контроля являются показательными, определяя риск возникновения обострения. Хороший контроль описывается как состояние без проявления активности заболевания на фоне назначенной базисной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Уровень контроля над бронхиальной астмой (оценивается за прошедшие 4 нед)

Возможные риски БА обусловлены такими факторами, как:
„- неконтролируемые симптомы БА;
„- тяжелые или частые обострения БА в прошлом, часто требующие интенсивной терапии и интубации;
„- недостаточный контроль над БА;
„- низкая приверженность к терапии, неправильная техника ингаляции;
„- избыточное применение КДБА (более одного баллончика на 200 доз за месяц);
„- частые обострения в течение последнего года, госпитализации по поводу обострения БА;
„- низкий объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — менее 60%;
— значительные психоэмоциональные и социально‑экономические проблемы;
„- воздействие табачного дыма, аллергенов;
„- наличие ожирения, риносинусита, астмы с пищевой сенсибилизацией, эозинофилии мокроты или крови;
— беременность.
В зависимости от периода болезни выделяют:
„- ремиссию — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии;
„- обострение — характеризуется эпизодами нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке либо комбинацией перечисленных симптомов. В случаях, когда к имеющимся симптомам у пациента добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, констатируют обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.

Клиническая картина
Типичными проявлениями БА у детей являются повторяющиеся при‑
ступы кашля, свистящее, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами, такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д., физической нагрузкой, стрессом, и проявляются преимущественно ночью или ранним утром.
У детей младше 2 лет могут также отмечаться шумное дыхание, рвота, свя‑
занная с кашлем, ретракция (втяжение уступчивых мест грудной клетки), трудности с кормлением, изменения частоты дыхания.

Диагностика
Постановка диагноза БА у детей основывается на:
„- характерных симптомах в анамнезе, варьирующих по времени и интенсивности (таких как свистящие хрипы, затруднение дыхания, скованность в грудной клетке, малопродуктивный кашель);
„- инструментальном подтверждении вариабельности бронхиальной обструкции: обратимости по результатам теста с бронходилататором, в тестах с физической нагрузкой. Однако гиперреактивность не является строго обязательным или единственным достаточным признаком для постановки диагноза.
Для контроля функции внешнего дыхания используют пикфлоуметрию — определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Тест выполняют в положении стоя, ребенок делает глубокий вдох, затем форсированный выдох (мундштук пикфлоуметра плотно обхватывают губами, аппарат держат строго параллельно поверхности пола). За каждый сеанс требуется сделать не менее трех выдохов через 2–3 мин и выбрать максимальное значение. Снижение ПСВ менее 80% от наилучшего для обследуемого ребенка свидетельствует об обострении.

Оценка результатов пикфлоуметрии:
„- «зеленая зона» — нормальный уровень проходимости дыхательных путей (80–100% ожидаемого или наилучшего значения);
„- «желтая зона» — необходима коррекция проводимой терапии (50–80% ожидаемого или наилучшего значения);
„- «красная зона» — дыхательная недостаточность, необходимо срочное врачебное вмешательство (ниже 50% ожидаемого или наилучшего значения).

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с муковисцидозом, аспирацией инородного тела, отравлением фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком, сердечной недостаточностью, дисфункцией верхних дыхательных путей, эмболией легочной артерии и др.
Дифференциальная диагностика БА затруднительна у детей раннего возраста, так как эпизоды бронхиальной обструкции у них могут быть проявлениями разнообразной патологии дыхательной системы.

Лечение
Комплексный подход к лечению включает целый ряд компонентов: обучение пациентов и их родителей, выявление и ограничение воздействия триггеров, фармакотерапию — применение соответствующих препаратов по правильно составленному плану, а также регулярный мониторинг и немедикаментозные методы.
Достижение контроля симптомов болезни при применении наименьшего возможного количества лекарственных препаратов — основная задача фармакотерапии БА, которую составляют препараты для быстрого купирования острых состояний (симптоматические или препараты скорой медицинской помощи: преимущественно короткодействующие β2‑агонисты) и средства для долгосрочного контроля над болезнью [средства базисной (поддерживающей, противовоспалительной) терапии — ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), анти‑IgE].
В зависимости от выраженности начальных клинических проявлений БА возможны различные варианты стартовой базисной терапии БА (табл. 2). После назначения базисной терапии проводят регулярную оценку уровня контроля над БА.

Таблица 2. Варианты стартовой базисной терапии в зависимости от начальных клинических проявлений бронхиальной астмы (GINA, 2014)

Объем базисной терапии увеличивают, если симптомы не контролируются, сохраняются обострения и/или факторы риска (при подтвержденном диагнозе, хорошей технике ингаляции и хорошей приверженности терапии). Уменьшают объем терапии при хорошем контроле симптомов более 3 мес и низком риске обострений.
В терапии БА общепринят ступенчатый подход (табл. 3).
Каждый пациент с БА должен иметь индивидуальный план лечения и дополнительных действий на случай развития обострения болезни.

Таблица 3. Подход к лечению бактериальной астмы для детей старше 6 лет и подростков, ориентированный на контроль над заболеванием (GINA, 2014)

* Для детей 6–11 лет добавление в базисную терапию теофиллина не рекомендуется, и предпочтительным выбором контролирующей терапии на 3‑й ступени являются средние дозы ИГКС; для детей более старшего возраста выбор стратегии должен соотноситься с высокими рисками быстрого развития нежелательных явлений при приеме данного препарата.
** В качестве скоропомощного препарата можно использовать комбинацию ИГКС/ формотерола (при условии, что пациент в качестве поддерживающего лечения также использует ИКС/формотерол).
Примечания: ДДБА — длительно действующие β‑агонисты; АЛТР — антилейкотриеновые препарататы (антагонисты лейкотриеновых рецепторов); ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА — короткодействующие β2‑агонисты; АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия.
Подробно критерии диагностики, дифференциальной диагностики и принципы лечения БА у детей рассмотрены в клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой.


Обострение БА [приступ БА, астматическое состояние (статус)] — прогрессирующее ухудшение состояния пациента с БА, обусловленное обструкцией дыхательных путей.
Характер нарастания проявлений может быть как острым, так и медленно прогрессирующим. Симптоматика может включать экспираторное удушье, проявляющееся спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами в легких, часто слышимыми на расстоянии, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Выраженная обструкция дыхательных путей («немое» легкое), обуслов‑
ленная обтурацией бронхов разного калибра слизистым секретом, отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом, может потребовать проведения реанимационных мероприятий.
Критерии определения степени тяжести обострения оцениваются преимущественно на основании симптоматики. Однако определение степени сужения дыхательных путей (при возможности) предпочтительнее.
Для оценки степени обострения БА можно использовать пикфлоуметрию.
Обострения часто являются следствием неэффективности базисной терапии бронхиальной астмы и отсутствия приверженности назначениям вследствие различных причин.
Степень тяжести обострения характеризуется рядом признаков и симптомов (табл. 4).

Диагностика
До начала оказания скорой медицинской помощи ребенку с приступом БА медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи должен:
„- уточнить объем ранее проводимого лечения (базисной терапии и частоту ис‑пользования препаратов скорой медицинской помощи — короткодействующих β2‑агонистов);
„- выяснить: пациент в остром обострении или симптомы беспокоят длительно, обусловливая подострое состояние;
„- оценить состояние пациента: уточнить наличие БА, определить, имеются ли факторы риска смерти, связанной с БА, а также степень тяжести обострения.
Проводят пикфлоуметрию (по возможности), пульсоксиметрию.
Оценивают общее состояние и жизненно важные функции: сознание, дыхание, кровообращение. Определяют число дыхательных движений и частоту сердечных сокращений в минуту; осматривают кожу, полость рта, грудную клетку; проводят аускультацию легких и сердца. Особое внимание следует уделять положению ребенка, наличию цианоза, степени и варианту одышки в состоянии покоя и при возбуждении, аускультации (характерные хрипы, признаки «немого» легкого).
При легком или среднетяжелом обострении пациент разговаривает,
используя полные предложения, предпочитает сидеть, а не лежать, не возбужден; ЧДД увеличена; вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в дыхании; ЧСС — 100–120 в минуту; насыщение крови кислородом (SaO2) — 90–95%; ПСВ — более 50% ожидаемого или наилучшего значения.
При тяжелом обострении пациент разговаривает, используя отдельные
слова, сидит, наклонившись вперед, возбужден; ЧДД — более 30 в минуту; при дыхании используется вспомогательная дыхательная мускулатура; ЧСС — более 120 в минуту; насыщение крови кислородом (SaO2) — менее 90%; ПСВ — не более 50% ожидаемого или наилучшего значения.
При угрожающем жизни обострении, астматическом статусе отмечаются
заторможенность, спутанность сознания или аускультативно — «немое» легкое.

Лечение
Проводят в соответствии с индивидуальным планом лечения и купирования возможных ухудшений (обострений) состояния.

Мероприятия при обострении БА легкой степени (ПСВ — >60%):
— экстренно начинают ингаляционную терапию с 2–4 доз короткодействующего β2‑агониста (сальбутамола) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера (А, 1++). Иные бронхоспазмолитические средства (фенотерол) или комбинированный препарат (фенотерол + ипратропия бромид) используются при отсутствии сальбутамола с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера1 (А, 1++);  кислород: целевое насыщение (SaO2) — более 94–98%.
Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:
„- уменьшение одышки;
„- улучшение проведения дыхания при аускультации;
„- увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.
В случае, если приступ БА купирован, ребенка можно оставить дома, сооб‑
щив о нем в детскую поликлинику по месту жительства, и рекомендовать применение ингаляционных бронхолитиков, а также удвоение дозы базисной терапии и элиминацию триггеров.
По показаниям назначают активное посещение пациента врачом скорой медицинской помощи через 3–6 ч.

Мероприятия при обострении БА средней тяжести (ПСВ — 60–80%):
„- экстренно начинают ингаляционную терапию короткодействующим β2агонистом, 2–4 ингаляций ДАИ + спейсер, повторять через каждые 20 мин (с оценкой эффекта терапии) в течение 1 ч;
„- кислород: целевое насыщение (SaO2) — более 94–98%;
„- при положительном эффекте — продолжение бронхоспазмолитической терапии с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1–2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч;
„- при недостаточном эффекте и ухудшении состояния пациента — медицинская эвакуация пациента в стационар.
В случае отказа родителей от медицинской эвакуации пациента в стационар:
„- ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1–2 мг) через небулайзер;
„- повторить ингаляцию бронхоспазмолитиком;
„- при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1–2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии будесонида (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4–6 ч. Кроме того, родителям ребенка следует проконсультироваться у врача (по возможности аллерголога‑иммунолога) для отработки базисной противовоспалительной терапии.

Мероприятия при тяжелом обострении БА (ПСВ —
„- экстренно начинают ингаляционную терапию короткодействующим β2агонистом, 2–4 ингаляций ДАИ + спейсер, повторять через каждые 20 мин (с оценкой эффекта терапии) в течение 1 ч;
„- кислород: целевое насыщение (SaO2) — более 94–98%;
„- ингаляция через небулайзер суспензии будесонида (2 мг) и/или назначение системных глюкокортикостероидов (преднизолона 1–2 мг/кг, не

Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер:
– сальбутамол — 1,0–2,5 мл на ингаляцию;
– фенотерол — 10–15 капель на ингаляцию;
– к омбинация фенотерола и ипратропия бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6–12 лет — 0,5–1,0 мл (10–20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2–3 мл.
более 40 мг внутрь) или внутривенно одновременно с бронхоспазмолитиками;
„- при тяжелом приступе БА, при анафилаксии или ангиоотеке показано внутривенное медленное введение эпинефрина в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:1000);
„- оксигенотерапия кислородно‑воздушной смесью с 50% содержанием кислорода (маска, носовые катетеры);
„- при отсутствии эффекта внутривенно струйно медленно вводят 2,4% раствор аминофиллина в дозе 4–5 мг/кг в течение 20–30 мин или внутривенно капельно в течение 6–8 ч. Следует помнить о крайне высоком риске быстрого развития нежелательных явлений при применении данного препарата;
„- в случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое» легкое, гипоксическая кома) показаны интубация трахеи и ИВЛ со 100% кислородом в условиях работы специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи;
„- экстренная медицинская эвакуации пациента в стационар и госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Факторы повышенного риска неблагоприятного исхода
„- тяжелое течение БА с частыми рецидивами;
„- стероидозависимая астма;
„- повторные астматические статусы в течение последнего года;
„- более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки;
„- подростковый возраст со страхом смерти во время приступа;
„- сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;
— низкий социально‑экономический уровень семьи;
— несоблюдение врачебных назначений.

Показания к медицинской эвакуации в стационар
„- неэффективность лечения в течение 1–3 ч на догоспитальном этапе;
„- тяжелое обострение БА, астматический статус;
„- тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
„- невозможность продолжения плановой терапии дома;
„- неконтролируемое течение БА;
„- более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч;
„- плохие социально‑бытовые условия;
„- наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
— подростковая беременность.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Протокол обследования больных с БА в СтОСМП:
„- оценка степени тяжести обострения астмы;
„- осмотр пациента; измерение ЧД, ЧСС, АД;
„- пульсоксиметрия;
„- исследование функции внешнего дыхания (если позволяет состояние) либо ПСВ;
„- общий анализ крови, мочи;
„- дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови (по показаниям);
„- продолжение терапии догоспитального этапа скорой медицинской помощи;
„- при тяжелом приступе БА, анафилаксии или ангиоотеке показано введение раствора эпинефрина в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:1000) внутривенно медленно;
„- в случае перехода тяжелого обострения БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое» легкое, гипоксическая кома) показаны интубация трахеи, проведение мероприятий сердечно‑легочной реанимации и перевод пациента в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии;
„- при наличии показаний — консультация врача анестезиолога‑реаниматолога, врача‑пульмонолога, врача‑оториноларинголога и других врачей‑специалистов.

Прогноз
При хорошем уровне контроля БА прогноз благоприятный, при частичном контроле или при неконтролируемой БА возможен летальный исход. В России показатель смертности от БА — менее 1 случая на 100 000 населения.
Необходимо помнить, что несвоевременное введение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов при среднетяжелой и тяжелой степени приступа БА повышает риск неблагоприятного исхода.

Бронхиальная астма, краткие клинические рекомендации

Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

Формы бронхиальной астмы

  • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
  • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

История болезни на примере смешанной формы бронхиальной астмы

Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

  • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
  • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
  • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
  • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

Определение степени тяжести бронхиальной астмы

Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

Патогенез бронхиальной астмы

Существует 4 стадии развития болезни:

  1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
  2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
  3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
  4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

Лечение и клинические рекомендации

После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

  • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
  • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
  • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
  • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

  • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
  • базисные лекарства;
  • препараты контроля.

Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

Клинические рекомендации при бронхиальной астме

Одно из тяжелых заболеваний, усложняющих процесс дыхания – бронхиальная астма, поэтому важно выполнять клинические рекомендации для лечения недуга или облегчения общего состояния. Данный недуг требует постоянного контроля, терапии.

Базисная и дополнительная терапия

Клинические рекомендации врачей по бронхиальной астме заключаются в осуществлении комплексного лечения. А именно, в совокупности медикаментозного лечения и физиотерапии. Лечение можно разделить на 2 категории: базисное и дополнительное.

  • Базисное лечение БА. Включает в себя применение лекарственных препаратов, в том числе по системе ступенчатой терапии. Также полная изоляция человека, заболевшего астмой от источников раздражения (пыли, неблагоприятных условий труда, непосредственно от воздействия аллергенов).
  • Дополнительное лечение БА. К основной терапии дополняются мероприятия по улучшению общего состояния. К ним относятся дыхательная гимнастика, соблюдение диеты.

Важно помнить! Для скорейшего выздоровления, облегчения общего состояния астматика необходимо комплексное лечение, основанное на применение как базисной, так и дополнительной терапии одновременно. Курс лечения должен назначать только лечащий врач. Самостоятельное лечение может усугубить ситуацию.

Лекарственная терапия

Применение медикаментозных средств является одним из важных методов лечения недуга. Препараты делятся на 2 группы:

  • Оказывающие немедленное действие. Данная группа средств предназначена для экстренной помощи пациенту в случае астматического приступа. Они облегчают состояние, препятствуют удушью, облегчают дыхание.
  • Базисные препараты. Данные средства направленные на лечение заболевания, профилактики приступов и другие терапевтические меры. Препараты этой группы подбираются индивидуально для каждого пациента. Учитывается степень, форма заболевания, в связи с чем, подбираются требуемые дозировки, непосредственно лечащим врачом-пульмонологом.

Правильная диагностика и лечение недуга

Важно вовремя диагностировать заболевание на ранних этапах его проявления, чтобы оперативно начать курс лечения. Диагноз астма ставится путем полного обследование пациента: взятие анализов крови, проведение анамнеза, обследование дыхательных путей, аллергические пробы, дифференциальная диагностика дыхательных путей. Также, обратившись к квалифицированному специалисту, важно рассказать все симптомы, жалобы.

После того, как проведено полное обследование дыхательных путей, бронхов, и поставлен диагноз астма необходимо приступать к лечению. Врач выписывает рекомендации, которые стоит выполнять при бронхиальной астме. Назначает подходящие препараты, в нужной дозировке. Выписывает направление на физиотерапию. Лечение недуга заключается в регулярном применении лекарственных препаратов. На ранних этапах бронхиальная астма подлежит лечению, в более тяжелых случаях, препараты помогают предотвратить приступы.

Бронхиальная астма у детей в большинстве случаев излечима. Главное выполнять клинические рекомендации, регулярно посещать лечащего врача и не допускать контакта ребенка с аллергенами.

Если поставили диагноз

Довольно часто проявление астмы схоже с другими заболеваниями дыхательных путей. Но все, же диагноз астма довольно не редкость, и если после полного обследования было выявлено данное заболевание, то следует оперативно приступить к выполнению клинических рекомендаций от лечащего врача.

Важно помнить! При возникновении хотя бы одно астматического приступа, а затем длительное затишье, пациенту не стоит пренебрегать лечением. В арсенале всегда должны быть лекарственные препараты, помогающие устранить приступы, облегчить дыхание. Также стоит наблюдаться у врача и регулярно проводить обследования организма.

Помимо приема лекарственных средств необходимо исключить аллергены, проводить занятия дыхательной гимнастикой и соблюдать диету.

Устранение провоцирующих факторов

  • При выявлении аллергена, предотвратить с ним контакт.
  • Запрещено курение, вдыхание табачного дыма.
  • В доме, где проживает пациент, должна регулярно выполняться влажная уборка, недопустимо скопление пыли.
  • Также помещения, где находится астматик, следует регулярно проветривать.
  • Избегать контакта с резкими запахами, токсическими веществами, задымленностью, запыленностью и другими неблагоприятными факторами.
  • По мере возможности предотвращать развитие простудных заболеваний, следить за поддержанием иммунитета.

Дыхательная гимнастика и диетотерапия

Одними из важных клинических рекомендаций при бронхиальной астме, которые дают опытные врачи, это выполнение дыхательных упражнений. Рекомендации к выполнению, методики и другие нюансы дает непосредственно лечащий врач. Дыхательная гимнастика облегчает общее состояние организма, выполняется тренировка органов дыхания, увеличивается выносливость бронхов, легких. Регулярное выполнение упражнений, помогает уменьшить количество приступов, а также знание правильной техники дыхания позволяет ею умело воспользоваться при приступах удушья, чтобы их предотвратить.

Также важно ограничение в питании, а именно исключении из рациона следующих продуктов:

  • Жаренного.
  • Копченого.
  • Соленого.
  • Продуктов с содержанием красителей и вредных добавок.
  • Продуктов с сильно выраженным вкусом и запахом (приправы, лук, горький перец и т.д).

Контроль лечащего врача

Довольно важно при появлении бронхиальной астмы регулярно посещать лечащего врача. Это стоит делать не только в период обострения заболевания, но и при хорошем самочувствии и длительном отсутствии приступов. Также следует регулярно сдавать анализы и проходить обследование организма.

Важно сообщать лечащему врачу все подробности о протекании болезни, жалобы, периодичность приступов. Это необходимо для индивидуального подбора курса терапии. У лечащего врача особые методы ведения пациентов с астмой, которые подбираются в зависимости от протекания недуга.

Оценка своего самочувствия

Пациенту необходимо следить за своим состоянием здоровья. Повышать иммунитет, укреплять организм, выполнять дыхательные упражнения, следить за питанием, регулярно посещать врача и проводить обследование.

Также хорошим вариантом станет приобретение прибора пикфлоуметра, который позволит определить изменения в процессе дыхания.

Если статья оказалась Вам полезной, делитесь ей с друзьями в социальных сетях.

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Причины

Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.

Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.

Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.

Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители парагриппа, гриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.

Патогенез

В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.

Симптомы

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.

Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.

При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.

Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.

Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.

Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.

Диагностика

При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.

В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.

Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.

В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.

Лечение бронхиальной астмы у детей

К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.

При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.

Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.

При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.

В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.

Прогноз и профилактика

Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.

Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.

GINA «Бронхиальная астма у детей. Лечение и профилактика» Клинические рекомендации 2010 год

    Елизавета Мозырина 2 лет назад Просмотров:

1 GINA «Бронхиальная астма у детей. Лечение и профилактика» Клинические рекомендации 2010 год

2 GINA и реальная клиническая практика Гиподиагностика и недостаточное лечение является международной проблемой Существует значительный разрыв между пониманием основных положений документа GINA и предписаниями врачей (ФЭДА) Повсеместно встречается нежелание ставить диагноз БА (фармакофобия)

3 Определение БА Астма хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: ТК, Эоз, Тh2-лф Воспаление обуславливает развитие гиперчувствительности дыхательных путей (БГР), что приводит к появлению хрипов, нарушенному дыханию, чувству сдавления, тяжести в грудной клетке, кашлю в ночные и предутренние часы (бронхообструкция) Эти эпизоды у больных БА вариабельны и могут проходить самостоятельно или под воздействием лекарственных средств (обратимость бронхообструкции)

4 Эпидемиология БА Эпидданные: распространенность 4 7% (ISAAC) Официальная заболеваемость: 4,5 чел на 1000 Возраст максимальной выявляемости: 3 6 лет легкая среднетяж тяжелая

5 Факторы риска БА Внешние Аллергены Лекарства Инфекции Экологические факторы (табачный дым,поллютанты) Перинатальные Социально-экономический статус семьи Внутренние Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол

6 БА как Механизмы БА как многофакторное заболевание (МФЗ) Молекулярные (генетические) Иммунологические (воспаление в слизистой бронхов) Нейрогенный контроль (БГР) Морфологические (перестройка бронхиальной стенки)

7 БА аллергическое заболевание Цитокины, особенно ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13, играют ключевые роли в формировании основных этапов развития воспаления при атопической БА

8 I. Молекулярные механизмы Роль полиморфизма генов при БА

9 НИИ Медицинской генетики ТНЦ СО РАМН Сибирский государственный медицинский университет Полиморфизм генов цитокинов и его ассоциация с бронхиальной астмой и патогенетическими проявлениями болезни 2004

10 Гены цитокинов и астма Ген Генный вариант Ассоциированный фенотип IL1A 4845 G/T Атопия IL4-589 C/T Уровень IgE, BHR, АД, АР G/C 3 -utr Тяжесть астмы IL5-703 C/T Атопическая астма IL10 Гаплотипы Общий IgE, уровень эозинофилов IL12B -4475ins Тяжесть астмы 1188 A/C АД IL Arg/Gln Атопия, АД C/T Астма 4257 G/A АД IL4RA 50 Ile/Val Атопия, атопическая астма 551 Gln/Arg Атопия, общий IgE 478 Ser/Pro Атопия, общий IgE

11 II. Воспаление аллерген макрофаг мастоцит нейтрофил Th2 Секрет желёз эозинофил эпителий вазодилатация отёк Сенсорные нервы Холинергическая НС Бронхоспазм гипертрофия/гиперплазия гладкомышечных клеток

12 III. Нейрогенный контроль: автономная регуляция тонуса дыхательных путей Холинергическая иннервация АХ М3 Спазм Адренергическая иннервация Адреналин Норадреналин Rα Rβ2 Спазм Дилатация НАНХ иннервация NO Тахикинины NK1, NK2 Дилатация Спазм

13 III. Нейрональные механизмы норма АХ NO — Парасимпатический нерв воспаление АХ NO Гладкомышечная клетка ОNOО — О2 — Клетки воспаления спазм

14 Бронхиальная гиперреактивность (БГР) Стимуляторы БГР Вирусная инфекция Аэрополлютанты Аэроаллергены Профессиональные аллергены БГР коррелирует с клиническими симптомами

15 IV. Перестройка бронхиального дерева (Remodeling) Увеличение числа бокаловидных клеток Гиперплазия желез слизистой оболочки Метаплазия эпителия (P. Jeffery, 1998 ) Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов (P. Jeffery, 1998 )

16 IV. Перестройка бронхиального дерева (Remodeling) Неоангиогенез в подслизистом слое Эоз инфильтрация Изменение структуры хрящей Утолщение базальной мембраны с отложением коллагена I, III, V типа (A.B. Kay, 1996, P.J. Barnes, 1998, S.T. Holgate, 1999, M. Vignola,1999, P. Jeffery, 1998 )

17 Диагностика БА у детей Симптомы + функция легких

18 Диагностика БА: типичные симптомы Эпизодическая экспираторная одышка Бронхообструкция (wheeze свистящие хрипы) Ощущение сдавления, тяжести в грудной клетке Кашель симптомы особенно усиливаются в ночные и ранние утренние часы, всегда обратимы (спонтанно или под воздействием лечения)

19 Диагностика БА: реальная практика Симптомы: идентичны для многих обструктивных болезней легких вариабельны имеют преходящий характер Оценка функции лёгких: невозможна у детей до 5 7 лет (пик заболеваемости) бронхообструкция обратима БГР может не определяться Аллергодиагностика: результаты (+) при любых атопических заболеваниях существует неаллергическая астма Маркеры воспаления: диагностическая ценность неизвестна

20 Диагностика БА: анамнез Важное значение в анамнезе имеют указания на повторные обострения, часто провоцируемые такими факторами, как: Аллергены Ирританты Физическая нагрузка Вирусная инфекция Патогномоничным признаком астмы является указание в анамнезе на обратимость бронхиальной обструкции, как спонтанно, так и под влиянием лечения Сезонная вариабельность типичных симптомов болезни, наличие в семейном анамнезе атопических заболеваний также указывают на диагноз БА

21 Диагностика БА: функциональные данные Пикфлоуметрия ПСВ пиковая скорость выдоха, позволяет оценить степень бронхообструкции и её обратимость (разброс ночных и дневных показателей ПСВ на 20% и более). Основной функциональный показатель, использующийся при постановке диагноза астмы. Измерение ПСВ позволяет проводить мониторирование пациента ИЛДП (индекс лабильности дыхательных путей) индекс, имеющий наиболее высокий коэффициент корреляции с уровнем БГР Спирометрия ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 сек. Этот показатель напрямую связан с величиной просвета дыхательных путей и эластическими свойствами окружающей лёгочной ткани ОФВ1/ФЖЕЛ в норме составляет > 75% (у детей более 85%) любые другие значения ниже указанных предполагают обструкцию, и чем ниже значение тем выше степень обструкции Неспецифическая БГР Фармакологические тесты определения чувствительности к метахолину, гистамину, ацетилхолину БГР к физической нагрузке и холодному воздуху

22 Диагностика БА: аллергологический статус Кожные тесты с аллергенами первичный инструмент для диагностики аллергии (не используется у детей до трёх лет) Исследование специфических иммуноглобулинов имеет важное значение в диагностике, но не заменяет кожные тесты Определение общего IgE используется для подтверждения атопии

23 Диагностика БА: маркеры воспаления Эозинофилы мокроты NO данные о применении в качестве диагностических маркеров отсутствуют

24 Алгоритм диагностики БА Анамнез БА ДА Показывает ли пикфлоуметрия наличие обструкции? НЕТ ДА Обратима ли Положительный ДА АСТМА обструкция с помощью бронхолитика? тест физической нагрузки? АСТМА НЕТ 15% вариации втечениедня? НЕТ ДА АСТМА НЕТ Положительный тест с гормонами? ДА АСТМА НЕТ РАССМОТРЕТЬ ДРУГИЕ ДИАГНОЗЫ

25 Ранняя диагностика БА: почему? Только ранняя терапия ИКС предотвращает ремоделирование бронхов при БА (Vanacker N.J., 1999) Использование ИКС при персистирующей астме не приводит к выраженному обратному развитию ремоделирования, однако предупреждает прогрессирование перестройки бронхов (Antonio M.V., 2000) Применение комбинированной терапии ИКС+LABA тормозит ангиогенез в подслизистой бронхов (р=0,04, Orsida e.a., 2001)

26 Ранняя диагностика БА: wheezing Wheeze (свистящие хрипы seu бронхообструкция) непрерывные музыкальные звуки, продолжающиеся не менее 250 мс и вызываемые вибрацией противоположных стенок дыхательных путей, что приводит к их сужению вплоть до полного закрытия. Хрипы могут быть высоко и низкотональными, состоящими из одного или нескольких звуковых оттенков, возникающих как во время вдоха, так и выдоха, создаваемых дыхательными путями любого размера от крупных экстраторакальных до мелких интраторакальных. Смоленов И.В. /Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» под редакцией Чучалина А.Г., 2001

27 100 — Ранняя диагностика БА: бронхообструкция Спектр и частота встречаемости различных причин, приводящих к появлению свистящих хрипов в лёгких (у пациентов, обратившихся за помощью в пульмонологическую клинику) причины, % % 35% % 3% 3% ПНС (n = 16) астма (n = 12) психогенные факторы (n = 4) бронхит (n = 1) неизвестны (n = 1) Up To Date, 2001

28 Ранняя диагностика БА: wheezing 3 эпизодов (> 1 дня) + семейный анамнез атопический дерматит или аллергический ринит эозинофилия крови F. Martinez, 2001

29 Классификация БА Этиология экзогенная эндогенная Тяжесть легкая интермиттирующая легкая персистирующая среднетяжелая персистирующая тяжелая персистирующая Течение эпизодическое хроническое Период обострения поддерживающей терапии

30 Этиология БА Экзогенная БА -обоснована роль многих экзогенных факторов, вызывающих сенсибилизацию и работающих по известному механизму реагинового иммунопатологического IgE ответа -Многие механизмы действия экзогенных факторов неизвестны, хотя взаимосвязь с ними доказана в эпидемиологических исследованиях -Выделение экзогенных факторов необходимо для профилактики Эндогенная БА -Ассоциирована с назальными полипами и чувствительностью к аспирину. Манифестации предшествует респираторная вирусная инфекция. Чаще болеют женщины. В среднем пациенты старше, чем при атопической астме

31 Течение БА Эпизодическое (интермиттирующее) Эпизодически возникающие респираторные симптомы и снижение ПСВ (в течение прошлого года) с отсутствием данных изменений между эпизодами Хроническое (персистирующее) Частые дневные и ночные симптомы, дневные и ночные колебания ПСВ и гиперчувствительность дыхательных путей

32 Классификация БА: клинические формы (тяжесть) Интермиттирующая I ступень Легкая персистирующая II ступень Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не более 2 х раз в месяц ПСВ 80% Вариабельность 33 Классификация БА Среднетяжелая III ступень Тяжелая IV ступень Симптомы ежедневно Обострение нарушает сон и дневную активность Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный приём β-2 агонистов короткого действия ПСВ 60-80% Вариабельность > 30% Симптомы ежедневно Частые обострения и ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ 30%

34 Классификация БА с учётом терапии Симптомы соответствуют степени: Лёгкая эпизодическая Текущий объём терапии соответствует следующему Лёгкая эпизодическая Лёгкая эпизодическая Лёгкая персистирующая Лёгкая персистирующая Среднетяжёлая персистирующая Среднетяжёлая персистирующая Лёгкая персистирующая Лёгкая персистирующая Среднетяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Среднетяжёлая персистирующая Среднетяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая

35 Классификация БА: периоды Обострения эпизоды быстропрогрессирующего ухудшения симптомов (экспираторное удушье, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди) Группы высокого риска в анамнезе астматический статус, интубация в анамнезе госпитализации по поводу обострений БА период отмены СКС отсутствие кооперативности этнические, психологические особенности пациента

36 Факторы, приводящие к обострению БА : триггеры Аллергены Физическая нагрузка Респираторная инфекция Метеофакторы Эмоциональные факторы и др.

37 Лечение БА у детей

38 Подходы к лечению Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия) Базисная (контролирующая) терапия Фармакотерапия обострения Аллергенспецифическая терапия Реабилитация Образование в астма-школе

39 Режимы ступенчатой терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 агонисты короткого действия по потребности Варианты поддерживающей терапии Выберите один Низкие дозы ИГКС Антилейкотри е-новые препараты Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС+ β 2 агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Теофиллины замедленного высвобождения Минимально возможная доза перорального ГКС Анти-IgE

40 Ингаляционные кортикостероиды Название Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазона дипропионат Будесонид турбохалер Триамсинолона ацетонид мкг мкг > 800 мкг мкг мкг > 400 мкг мкг мкг > 1200 мкг Флунисолид мкг мкг > 1250 мкг Флюкатизона пропионат мкг мкг > 400 мкг

41 Влияние на смертность Смертей (100,000 / год) Число ингаляторов с ИГК 2 Suissa et al JCE 1997

42 Насколько безопасно применение ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой?

43 Маркеры системной активности ингаляционных кортикостероидов Имеющие клиническое значение: влияние на функцию надпочечников; влияние на долговременный и краткосрочный рост детей; влияние на метаболизм костной ткани. Имеющие малое клиническое значение: частота развития катаракты; частота рото-глоточного кандидоза.

44 Безопасность каких доз ингаляционных кортикостероидов не вызывает сомнений? Дети: 400 БДП

45 Увеличение дозы ИГК или комбинированная терапия?

46 Как? Комбинированная терапия бронхиальной астмы ингаляционные кортикостероиды + длительно действующие β 2 -агонисты / антагонисты лейкотриенов Когда? При среднетяжелом и тяжелом течении астмы, если у больного сохраняются симптомы заболевания, несмотря на прием ингаляционных кортикостероидов вдозе: Дети: 400 мкг/ сутки БДП (200 мкг/сут ФП)

47 Синергизм кортикостероидов и ß 2 -агонистов Кортикостероиды ß 2 -агонисты ß 2 -адренорецептор КС-рецептор Контроль воспаления Контроль бронхоспазма Barnes Nice 2001

48 Пролонгированные β 2 -агонисты Действующее вещество Торговое название Форма выпуска, доза Сальметерол Серевент Дозирующий аэрозольный ингалятор 25 мкг/доза, 60 доз Формотерол Оксис Турбухалер 4,5 и 9 мкг/ доза (*), 60 доз Форадил Аэролайзер 12 мкг/ доза (**), 30 доз * -доставленная доза; ** — отмеренная доза

49 Основные группы бронхолитиков, применяемых при бронхиальной астме у детей Группа лекарственных средств Быстродействующие β 2 — агонисты Метилксантины Действующие вещества (торговые названия) сальбутамол (Вентолин) фенотерол (Беротек Н) формотерол (Форадил, Оксис) тербуталин (Бриканил) теофиллин (Эуфиллин) Холинолитики ипратропиум бромид (Атровент) Комбинированные препараты Беродуал (фенотерол+ ипратропиум бромид) Пути введения: ингаляционный (аэрозольный, порошковый дозирующий ингалятор, небулайзер); парентеральный; пероральный

50 Терапия с позиции контроля над бронхиальной астмой Уровень контроля Контролируемая астма Частично контролируемая астма Неконтролируемая астма Обострение Увеличить Снизить Действия врача Минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль Рассмотреть увеличение объема терапии (step-up) до достижения контроля Снижение объема терапии (step-down) Лечение обострения Снизить Ступени терапии Увеличить Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5

51 Задание на семинар Соотношение доз ИГК при монотерапии или комбинированной терапии Показания и противопоказания для СИТ Ведение больного в обострении Ведение дневника самоконтроля Навыки пикфлоуметрии, применения ингаляторов

Новые возможности терапии бронхиальной астмы у детей

Полный текст:

Аннотация

В настоящей статье обсуждаются вопросы клинической диагностики и особенности течения бронхиальной астмы у детей, определение степени тяжести и пошаговой терапии соответственно тяжести бронхиальной астмы согласно обновленным рекомендациям (GINA-2020). Особое внимание уделено возможности улучшения контроля астмы с помощью М-холинолитического препарата длительного действия тиотропия, представленного в виде ингаляционной формы Респимат и зарегистрированного в РФ для лечения БА у детей среднетяжелого и тяжелого течения с 6 лет. Применение тиотропия Респимат при недостаточном контроле БА у детей позволяет улучшить функцию дыхания и добиться контроля над заболеванием.

Ключевые слова

Об авторах

Суровенко Татьяна Николаевна – доктор медицинских наук, профессор Института педиатрии

Глушкова Евгения Федоровна – врач аллерголог-иммунолог научно-консультативного отделения ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА

Список литературы

1. Pijnenburg M, Karin C. Lodrup Carlsen. Bronchial asthma. ERS Handbook: Paediatric Respiratory Medicine, 2013: 316-27.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2020. www.ginasthma.com Ссылка активна на 06.09.2020.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. www.pulmonology.ru

4. Chuchalin AG, Khaltaev N, Antonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federations. International Journal of COPD, 2014, 9: 963-974. doi: 10.2147/COPD.S67283.

5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., перераб. и доп. М.: Оригиналмакет, 2020. 160 с.

6. Курбачева О.М., Галицкая М.А. Место антилейкотриеновых препаратов в противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Российский аллергологический журнал, 2020, (4-5): 71-78.

7. Клинические рекомендации МЗ РФ «Бронхиальная астма у детей » (пересмотр 2020 г.) http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_bronhast.pdf ссылка активна на 26 апреля 2020.

8. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet, 2003 Mar 29, 361(9363): 1071-6.

9. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, Yeakey AM, Emmett AH, Prazma CM et al. Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone. N Engl J Med, 2020 May 12, 374(19): 1822-30. doi: 10.1056/NEJMoa1511049. Epub 2020 Mar 6.

10. Haddad el-B, Rousell J. Regulation of the expression and function of the M2 muscarinic receptor. Trends Pharmacol Sci, 1998, 19(8): 322-327.

11. Joos GF. Potential usefulness of inhibiting neural mechanisms in asthma. Monaldi Arch Chest Dis, 2000, 55(5): 411-414.

12. Disse B, Reichl R, Speck G, Traunecker W, Ludwig Rominger KL, Hammer R. Ba 679 BR, a novel longacting anticholinergic bronchodilator. Life Sci, 1993, 52(5–6): 537–544.

13. Joos GF. Potential usefulness of inhibiting neural mechanisms in asthma. Monaldi Arch Chest Dis, 2000, 55(5): 411–414.

14. Coulson FR, Fryer AD. Muscarinic acetylcholine receptors and airway diseases. References Pharmacol Ther, 2003, 98(1): 59-69.

15. Ayala LE, Ahmed T. Is there loss of protective muscarinic receptor mechanism in asthma? Chest, 1989, 96(6): 1285–1291.

16. Barnes PJ. Tiotropium bromide. Expert Opin Investig Drugs, 2001, 10(4): 733-40.

17. Ohta S, Oda N, Yokoe T, Tanaka A, Yamamoto Y, Watanabe Y. Effect of tiotropium bromide on airway inflammation and remodelling in a mouse model of asthma. Clin Exp Allergy, 2010, 40(8): 1266–1275.

18. Buels KS, Jacoby DB, Fryer AD. Nonbronchodilating mechanisms of tiotropium prevent airway hyperreactivity in a guinea-pig model of allergic asthma. Br J Pharmacol, 2012, 165(5): 1501–1514.

19. Pitcairn G, Reader S, Pavia D, Newman S. Deposition of corticosteroid aerosol in the human lung by Respimat Soft Mist inhaler compared to deposition by metered dose inhaler or by Turbuhaler dry powder inhaler. J Aerosol Med, 2005, 18(3): 264-72.

20. Leach CL, Davidson PJ, Boudreau RJ. Improved airway targeting with the CFC-free HFAbeclomethasone metered-dose inhaler compared with CFC-beclomethasone. Eur Respir J, 1998, 12(6): 1346-53.

21. Княжеская Н.П. Место пролонгированных холинолитиков при бронхиальной астме Справочник поликлинического врача, 2010, 11: 32-36.

22. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля с помощью тиотропия бромида. Эффективная фармакотерапия, 2014, 29: 4-13.

23. Ненашева Н.М. Лечение «трудной» бронхиальной астмы: новые возможности с тиотропием. Астма и аллергия, 2015, 2: 27-31.

24. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Архипов В.В. и др. Применение тиотропия в базисной терапии бронхиальной астмы у детей. Заключение Совета экспертов Педиатрического респираторного общества. Вопросы практической педиатрии, 2020, 12(4): 77-84.

25. Hamelmann E et al. Tiotropium add-on therapy in adolescents with moderate asthma: A 1-year randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2020, 138(2): 441-450.

26. Hamelmann E, Bernstein JA, Vandewalker M, Moroni-Zentgraf P, Verri D, Unseld A, et al. A randomised controlled trial of tiotropium in adolescents with severe symptomatic asthma. Eur Respir J, 2020 Jan 11, 49(1).

27. Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd, Boner A, Laki I, Engel M, et al. A phase III randomized controlled trial of tiotropium add-on therapy in children with severe symptomatic asthma. J Allergy Clin Immunol, 2020 Feb 9. pii: S00916749(17)30218-X. doi: 10.1016/j.jaci.2020.01.014.

28. Vogelberg C, Laki I, Schmidt O, E Hamelmann. Safety and tolerability of oncedaily tiotropium Respimat® add-on therapy in children with moderate symptomatic asthma. European Respiratory Journal, 2020, 48: PA4399. (CanoTinA-астма®, NCT01634139).

29. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Спирива® Респимат® Регистрационный номер: ЛП-000890.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы

Название Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы
Тип Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Составители:

Петрова М.А. — заведующая лабораторией наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

Кузубова Н.А. — заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Рецензент:

Трофимов В.И. — профессор, член правления Российского Респираторного общества , заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа

Обострения бронхиальной астмы

(Острая тяжёлая астма)

Астматический статус (АС) самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.

В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение БА (ТОА)». Определения ТОА и АС не противоречат друг другу. Оба они включают понятие « жизнеугрожающая астма » -состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.

АС определяется как тяжёлый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

— вариант с медленным темпом развития;

— вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Коды МКБ-10

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
J46 Астматическое статус [status asthmaticus]

Тяжелые обострения возникают у 3-5%всех больных БА. Летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА в том числе от АС в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствует об их отчётливом снижении как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди населения старше трудоспособного возраста. Так число умерших от БА на 100 тысяч населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5 соответственно), в РФ – на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и, в первую очередь, её обострений.
Профилактика

Основными мерами по профилактике обострений БА и, в частности АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.
Факторы высокого риска развития астматического статуса (скрининг):

— наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;

— длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и их недавняя отмена или уменьшение дозы;

— госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или госпитализация в течение последнего года;

— наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострений БА;

— пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе

— психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально- экономические факторы);

— невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Таблица 1 — Классификация степени тяжести обострения БА

Симптомы Легкая Средняя Тяжелая Угрожающее жизни
Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена Отсутствует или резко снижена
Сознание Может быть

возбуждение

Возбуждение, иногда

агрессивность

Возбуждение, испуг Спутанность сознания, вялость,

заторможенность, кома

Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Больной не разговаривает
Затруднение дыхания При ходьбе;

может лежать

При разговоре В покое В покое
Частота дыхания До 22 в 1 мин.,

одышка)

До 25 в 1 мин. (выраженная

экспираторная одышка)

Более 25 в 1 мин.

экпираторная одышка)

Более 30 в 1 мин. (резко выраженная экспираторная

одышка) или менее 12 в 1 мин.

Участие вспомогательной

мускулатуры

Обычно

отсутствует

Обычно выражено Резко выражено Парадоксальные торакоабдо-

минальные движения

Дыхание при

аускультации

Свистящее на

Выдохе

Свистящее на вдохе и выдохе Громкое свистящее на

вдохе и выдохе

Отсутствие дыхания,

«немое» легкое

ЧСС 120 уд/мин 80 мм рт. ст. 60-80 мм рт. ст. 50-60 мм рт. ст. 95% 91-95% 80% 50-80% (>250 л/мин)
Препарат Форма выпуска Доза
Сальбутамол

раствор для небулайзеров

2,5 или 5 мг/мл

2,5 или 5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию»
дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза) 4-8 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию»

Фенотерол (Беротек)

раствор для небулайзеров 1 мг/мл

1мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию»
дозированный ингалятор

(100 и 200мкг/доза)

2-4 ингаляции каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию»
Ипратропиума бромид (Атровент)

раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл)

0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2-4 ч в режиме «по требованию

Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин,

и фенотерол (Беродуал)

раствор для небулайзеров

(в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 ч

бромида и 0,5 мг фенотерола)

2 мл каждые 30 мин, затем через каждые 2-4 часа в режиме «по требованию»
Эуфиллин ампулы 2,4% -10 мл для внутривенного введения разовая доза 250 мг в/в капельно

суточная доза 0,75 -1,5г

Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина

Будесонид (Пульмикорт) небулы 500-1000 мкг 2-4 раза в сутки
Гидрокортизон
гемисукцинат
250-1000 мг и более, 3-4 раза в день внутривенно

Преднизолон

30-60 мг и более, перорально

120-180 мг и более 3-4 раза в день внутривенно

Дексаметазон 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно

При легком обострении и эффективности назначения ингаляций β2-агонистов (ПОС>80% должного или лучшего индивидуального значения) рекомендуется продолжить их прием в течение 1-2 суток, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии.

При обострении средней тяжести осуществляют введение β2-адреномиметиков с помощью небулайзера трижды в течение первого часа, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через 1 час (ПСВ >70% должного, ответ на β2-агонисты сохранён) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β2-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ =50 – 70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропиума бромида или беродуала через небулайзер. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин (табл.2). Больному показана медицинская эвакуация в стационар

Представленная тактика лечения среднетяжёлых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматический статус) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий:

— ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;

— одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг или внутрь 20-30мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или

— ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.

При невозможности указанного лечения — ингаляции через спейсер одного из препаратов:

— дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или

— сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;

— ГКС назначаются в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А).

При отсутствии возможности для небулайзерной терапии назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозное состояние, кома) — решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 минут: мониторинг ПСВ, SаО2 ,ЧСС. При крайне тяжёлом состоянии – поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Дальнейшее лечение больных в состоянии астматического статуса должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA2011). В СтОСМП проводится обследование больного включающее:

— оценку тяжести состояния (табл. 1);

— устанавливается мониторное наблюдение (частота сердечных сокращений, ритм, признаки ишемии миокарда);

— регулярный контроль артериального давления непрямым методом;

— регулярное определение ЧДД;

— выполняются общий анализ крови, и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);

— определение газового состава крови и кислотно-основного состояния у больных с ПСВ 160 в минуту;

— выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии выписки или перевода из СтОСМП

  1. Полное купирование астматического статуса.
  2. Уменьшение тяжести обострения БА:

— свободное отхождение мокроты;

— ЧД 250л/мин. или >50% от должной или наилучшей индивидуальной величины;

— РаО2>70мл РТ. ст .или SаО2>92%.

Пациенты, у которых показатели функции лёгких >60% от должных значений, могут быть выписаны, при показателях в интервале 40-60% — выписка возможна лишь при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения и лечения в амбулаторных условиях, при показателях

Категория

Бронхиальная астма, краткие клинические рекомендации

Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

Формы бронхиальной астмы

  • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
  • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

История болезни на примере смешанной формы бронхиальной астмы

Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

  • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
  • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
  • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
  • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

Определение степени тяжести бронхиальной астмы

Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

Патогенез бронхиальной астмы

Существует 4 стадии развития болезни:

  1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
  2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
  3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
  4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

Лечение и клинические рекомендации

После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

  • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
  • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
  • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
  • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

  • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
  • базисные лекарства;
  • препараты контроля.

Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

Клинические рекомендации при бронхиальной астме

Одно из тяжелых заболеваний, усложняющих процесс дыхания – бронхиальная астма, поэтому важно выполнять клинические рекомендации для лечения недуга или облегчения общего состояния. Данный недуг требует постоянного контроля, терапии.

Базисная и дополнительная терапия

Клинические рекомендации врачей по бронхиальной астме заключаются в осуществлении комплексного лечения. А именно, в совокупности медикаментозного лечения и физиотерапии. Лечение можно разделить на 2 категории: базисное и дополнительное.

  • Базисное лечение БА. Включает в себя применение лекарственных препаратов, в том числе по системе ступенчатой терапии. Также полная изоляция человека, заболевшего астмой от источников раздражения (пыли, неблагоприятных условий труда, непосредственно от воздействия аллергенов).
  • Дополнительное лечение БА. К основной терапии дополняются мероприятия по улучшению общего состояния. К ним относятся дыхательная гимнастика, соблюдение диеты.

Важно помнить! Для скорейшего выздоровления, облегчения общего состояния астматика необходимо комплексное лечение, основанное на применение как базисной, так и дополнительной терапии одновременно. Курс лечения должен назначать только лечащий врач. Самостоятельное лечение может усугубить ситуацию.

Лекарственная терапия

Применение медикаментозных средств является одним из важных методов лечения недуга. Препараты делятся на 2 группы:

  • Оказывающие немедленное действие. Данная группа средств предназначена для экстренной помощи пациенту в случае астматического приступа. Они облегчают состояние, препятствуют удушью, облегчают дыхание.
  • Базисные препараты. Данные средства направленные на лечение заболевания, профилактики приступов и другие терапевтические меры. Препараты этой группы подбираются индивидуально для каждого пациента. Учитывается степень, форма заболевания, в связи с чем, подбираются требуемые дозировки, непосредственно лечащим врачом-пульмонологом.

Правильная диагностика и лечение недуга

Важно вовремя диагностировать заболевание на ранних этапах его проявления, чтобы оперативно начать курс лечения. Диагноз астма ставится путем полного обследование пациента: взятие анализов крови, проведение анамнеза, обследование дыхательных путей, аллергические пробы, дифференциальная диагностика дыхательных путей. Также, обратившись к квалифицированному специалисту, важно рассказать все симптомы, жалобы.

После того, как проведено полное обследование дыхательных путей, бронхов, и поставлен диагноз астма необходимо приступать к лечению. Врач выписывает рекомендации, которые стоит выполнять при бронхиальной астме. Назначает подходящие препараты, в нужной дозировке. Выписывает направление на физиотерапию. Лечение недуга заключается в регулярном применении лекарственных препаратов. На ранних этапах бронхиальная астма подлежит лечению, в более тяжелых случаях, препараты помогают предотвратить приступы.

Бронхиальная астма у детей в большинстве случаев излечима. Главное выполнять клинические рекомендации, регулярно посещать лечащего врача и не допускать контакта ребенка с аллергенами.

Если поставили диагноз

Довольно часто проявление астмы схоже с другими заболеваниями дыхательных путей. Но все, же диагноз астма довольно не редкость, и если после полного обследования было выявлено данное заболевание, то следует оперативно приступить к выполнению клинических рекомендаций от лечащего врача.

Важно помнить! При возникновении хотя бы одно астматического приступа, а затем длительное затишье, пациенту не стоит пренебрегать лечением. В арсенале всегда должны быть лекарственные препараты, помогающие устранить приступы, облегчить дыхание. Также стоит наблюдаться у врача и регулярно проводить обследования организма.

Помимо приема лекарственных средств необходимо исключить аллергены, проводить занятия дыхательной гимнастикой и соблюдать диету.

Устранение провоцирующих факторов

  • При выявлении аллергена, предотвратить с ним контакт.
  • Запрещено курение, вдыхание табачного дыма.
  • В доме, где проживает пациент, должна регулярно выполняться влажная уборка, недопустимо скопление пыли.
  • Также помещения, где находится астматик, следует регулярно проветривать.
  • Избегать контакта с резкими запахами, токсическими веществами, задымленностью, запыленностью и другими неблагоприятными факторами.
  • По мере возможности предотвращать развитие простудных заболеваний, следить за поддержанием иммунитета.

Дыхательная гимнастика и диетотерапия

Одними из важных клинических рекомендаций при бронхиальной астме, которые дают опытные врачи, это выполнение дыхательных упражнений. Рекомендации к выполнению, методики и другие нюансы дает непосредственно лечащий врач. Дыхательная гимнастика облегчает общее состояние организма, выполняется тренировка органов дыхания, увеличивается выносливость бронхов, легких. Регулярное выполнение упражнений, помогает уменьшить количество приступов, а также знание правильной техники дыхания позволяет ею умело воспользоваться при приступах удушья, чтобы их предотвратить.

Также важно ограничение в питании, а именно исключении из рациона следующих продуктов:

  • Жаренного.
  • Копченого.
  • Соленого.
  • Продуктов с содержанием красителей и вредных добавок.
  • Продуктов с сильно выраженным вкусом и запахом (приправы, лук, горький перец и т.д).

Контроль лечащего врача

Довольно важно при появлении бронхиальной астмы регулярно посещать лечащего врача. Это стоит делать не только в период обострения заболевания, но и при хорошем самочувствии и длительном отсутствии приступов. Также следует регулярно сдавать анализы и проходить обследование организма.

Важно сообщать лечащему врачу все подробности о протекании болезни, жалобы, периодичность приступов. Это необходимо для индивидуального подбора курса терапии. У лечащего врача особые методы ведения пациентов с астмой, которые подбираются в зависимости от протекания недуга.

Оценка своего самочувствия

Пациенту необходимо следить за своим состоянием здоровья. Повышать иммунитет, укреплять организм, выполнять дыхательные упражнения, следить за питанием, регулярно посещать врача и проводить обследование.

Также хорошим вариантом станет приобретение прибора пикфлоуметра, который позволит определить изменения в процессе дыхания.

Если статья оказалась Вам полезной, делитесь ей с друзьями в социальных сетях.

Лучшая статья за этот месяц:  Инструкции таблеток от аллергии
Добавить комментарий