Бронхиальная астма патогенез

Механизм развития бронхиальной астмы

Патогенез бронхиальной астмы сложен и до конца не изучен. Ведущим механизмом патогенеза является нарушение проходимости бронхов из-за бронхоспазма, гиперсекреции бронхиальных желез, отека слизистой бронхов и нарушения нервной регуляции бронхиального дерева.

Как протекает нормальный процесс дыхания?

Понять астму легче, если знать, как происходит нормальный процесс дыхания. Мы вдыхаем и выдыхаем непроизвольно много раз за минуту (новорожденные до 50-60, взрослые – 16-18). При дыхании вместе с воздухом кислород попадает в легкие, благодаря чему наша кровь им насыщается.

Наши легкие имеют структуру похожую на дерево, корнем которого является голова. Трахею можно сравнить со стволом. Справа и слева от ствола располагаются легкие. В них находятся главные бронхи. Последние являются двумя главными ветвями, от которых отходят более мелкие сучки. Далее присоединяются ветки – бронхиолы. На внешнем конце малых веток находятся альвеолы, которые можно сравнить с листьями.

Кровь обтекает альвеолы. В альвеолах осуществляется газообмен. Вдыхаемый воздух содержит кислород. В альвеолах кислород обменивается на углекислый газ. Углекислый газ – это химическая связь углерода и кислорода. Он возникает в теле и заменяется в альвеолах кислородом, после чего выдыхается через легкие. После того как кислород из альвеол попадает в кровеносные сосуды, он переносится красными кровяными тельцами ко всем частям тела. Поскольку обмен углекислого газа на кислород происходит только в альвеолах, важно чтобы воздух поступал в дыхательные пути без препятствий. Это возможно только в том случае, если путь к альвеолам не перекрыт.

Патогенез бронхиальной астмы

Обследование больных с астмой дает основание полагать, что атопическая и инфекционная формы бронхиальной астмы различаются не только по причинам возникновения, но и по особенностям патогенеза. Так, если в первом случае в основе патогенеза лежит аллергическая реакция немедленного типа, то во втором – сочетание немедленного и замедленного типов аллергии с превалированием последнего.

В патогенезе бронхиальной астмы принято выделять три стадии патологического процесса.

Стадии патогенеза бронхиальной астмы

Первая стадия – иммунологическая. В этой стадии происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом.Иммунологическая стадия продолжаетсято время, которое необходимо для осуществления встречи с появившимся аллергеном. Эта стадия может быть короткой (от нескольких минут) и длинной (десятилетия).Длительность периода зависит от реактивности организма, от характера и концентрации аллергена.

Вторая стадия – патохимическая. В организме под влиянием аллергена происходят сложные изменения на клеточном и гуморальном уровне. Патохимическая стадия характеризуется выделением из тучных клеток медиаторов – биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин и т.д.)

Третья стадия – патофизиологическая. Патофизиологическая стадия проявляется целым комплексом ответной реакции организма на аллерген. Происходит спазм бронхов, отек и гиперсекреция. Возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.

Что происходит в дыхательных путях при астме?

Больные астмой дети, подростки и взрослые, имеют большую предрасположенность к возникновению воспалительного процесса из-за ответной реакции на возбудитель (аллерген, холод, влагу, физическую и эмоциональную нагрузку), нежели здоровые, из-за сверхчувствительности слизистой дыхательных путей. При воспалении дыхательные пути активно снабжаются кровью. Они краснеют, слизистая оболочка набухает, и ее клетки образуют густую слизь, которая скапливается в бронхах. Кроме того, мышцы бронхов спазмируются, то есть сокращаются и сужают просвет нижних дыхательных путей. Это происходит непроизвольно, и мы не можем оказать влияние на этот процесс. Диаметр бронхов сужается, и воздух не может беспрепятственно входить и выходить (удалять излишки углекислого газа из организма)

Больному приходится дышать глубже и интенсивнее, напряжение внутри бронхиол увеличивается, что еще больше затрудняет дыхание. Мышечное напряжение сопровождается отеком слизистой оболочки дыхательных путей и усилением выделения вязкой слизи, которая закрывает просвет бронхиол и может полностью их закупорить.

Бронхиальная астма. Этиология, клиника, оказание помощи в период приступа.

Бронх. астма принадлежит к числу наиболее распростр. аллергических заболеваний. Заболеваемость детей выше, чем у взрослых.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повторными эпизодами обратимой бронхиальной обструкции, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья. Патогенез бронхиальной астмы сложен и многообразен, причем представления о природе заболевания значительно изменились в последнее время. По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Поэтому независимо от степени тяжести и даже в период стойкой ремиссии, когда нет никаких признаков заболевания, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Основные клетки, которые вызывают это специфическое воспаление путем выделения специальных веществ — эозинофилы.

Б результате воспалительного процесса развиваются 4 механизма бронхиальной обструкции (закупорки бронхов):

• острый бронхоспазм (сужение бронхов),

• отек стенки бронха,

• образование вязкой слизистой мокроты,

• склеротическая (рубцовая) перестройка бронхиального дерева.

Обструкция бронхов при астме в основном обратима, то есть под действием лечения нормальная проходимость бронхов восстанавливается. Однако длительное течение неконтролируемой астмы ведет к грубым морфофункциональным изменениям, характеризующимся нарушением кровоснабжения, склерозу стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. Поэтому очень важно рано выявить астму и правильно ее лечить.

Классификация по этиологическому фактору:

•атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая)

• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Атопия (аллергия) — это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается избыточное количество специфических веществ (прежде всего — иммуноглобулин IgE). Это важнейший предрасполагающий фактор развития бронхиальной астмы. У детей этот механизм развития болезни является основным. Атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.

При неатопическом варианте основным механизмом является гиперреактивность бронхов, определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей (повышенная готовность бронхов к сужению) к стимулам, безразличным для здоровых лиц. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, холод, резкие запахи, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

Факторы риска развития бронхиальной астмы:

1. Внутренние факторы — генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность.

2. Внешние факторы (способствующие развитию заболевания у предрасположенных к этому людей):

• аллергены (бытовые (домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца деревьев, трав, др растений), эпидермальные (шерсть и перхоть животных), пищевые, лекарственные). Самым активным аллергеном домашней пыли являются аллергены микроскопических дерматофагоидных клещей.

• Курение (пассивное и активное)

Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы (триггеры):

• Домашние и внешние аллергены, • Поллютанты, • Респираторные инфекции, • Физическая нагрузка и гипервентиляция, • Изменение погодных условий, холод, • Двуокись серы, • Пища, пищевые добавки, лекарства, • Эмоциональные перегрузки, • Курение (активное и пассивное), • Домашние аэрозоли, запахи краски и др.

Установление причинной связи аллергена с появлением приступа имеет большое диагностическое значение в плане лечения и предупреждения дальнейшего контакта с ним больного. Наиболее значимыми для развития астмы являются ингаляционные аллергены.

Основные симптомы:• кашель, • свистящее дыхание (свистящие хрипы на выдохе, слышные на расстоянии), • стеснение в груди и одышка,

Наиболее типичный симптом бронхиальной астмы — приступ удушья, который возникает при воздействии на организм пускового фактора (триггера). У многих больных развитию приступа предшествуют продромальные явления — зуд в носу, чиханье, сукой приступообразный кашель, чувство «першения в горле» и др. Обычно приступ астмы начинается ночью или ранним утром, больной просыпается от чувства тяжести в груди и нехватки воздуха, на расстоянии слышатся свистящие хрипы. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, опирается локтями на колени, при этом плечи немного подняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка как бы застывает в состоянии вдоха. Больной бледен, кожные покровы с синюшным оттенком, покрыты потом.

Затруднен преимущественно выдох. Вдох короткий, за которым наступает продолжительный, очень тяжелый выдох. В дыхании участвуют также мышцы верхнего плечевого пояса. При аускультации в легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушивается большое количество сухих свистящих хрипов. В момент приступа удушья мокрота отсутствует и только после его купирования начинает отходить в небольшом количестве в виде «слепков бронхов» вязкой консистенции.

Если приступ длительно не купируется — развивается астматический статус, который характеризуется стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности.

По степени тяжести различают бронхиальную астму легкого, сред нетяжелого и тяжелого течения. Тяжесть заболевания определяется врачом на основании частоты, тяжести и продолжительности симптомов заболевания, а также состояние больного в периоды ремиссии, исследования функции внешнего дыхания, лабораторных данных.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются менее 1-2 раз в неделю и кратковременны.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента. Осложнения: асфиксия, острая сердечная недостаточность и др.

Диагностика: в мокроте наблюдаются большое количество эозинофиловт кристаллы Шарко— Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (слепки из бронхов). В периферической крови также увеличивается количество эозинофилов (до 7—15%). При биохимическом исследовании крви — повышенный уровень IgE. Для выявления причинных аллергенов в межприступный период проводят кожные аллергические пробы. Обязательно регулярное исследования функции внешнего дыхания для определения степени бронхиальной обструкции.

Астму еще не научились полностью вылечивать, но ее можно и нужно контролировать. При правильном постоянном лечении астма не ограничивает физическую активность и не приводит к снижению качества жизни. Больной астмой не должен считать, что его удел — инвалидность, среди больных астмой есть известные политики и певцы (Николай Гуляев), артисты балета и чемпионы Олимпийских Игр.

В качестве наиболее доступного и удобного в амбулаторной практике метода мониторирования астмы используется определение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведение специального дневника с записью показателей. Ежедневная пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебаний пиковой скорости выдоха как критерия достаточности проводимой терапии, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания. Ухудшение показателей при пикфлоуметрии отмечается раньше, чем больной сам почувствует появление первых клинических признаков ухудшения состояния и развития обострения, что дает ему возможность своевременно принять необходимые меры или обратится к врачу.

Лечение: самое главное в лечении больного выявить значимые аллергены и устранить контакт с ними. Если это невозможно, нужно сделать все для того, чтобы уменьшить экспозицию данных агентов. Особую значимость имеют сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище пациента. Наличие профессиональной астмы побуждает рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий является соблюдение гипоаллергенной диеты, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

Лучший способ введения лекарств при астме — ингаляционный. Поэтому основные против о астматические препараты выпускаются в виде дозированных аэрозолей (карманные ингаляторы). Все препараты делятся в основном на 2 вида:

— для длительного (базисного) противовоспалительного лечения;

— для быстрого расширения бронхов и снятия приступа удушья (бронходилататоры). Базисную терапию больной, как правило, должен получать ежедневно для эффективного воздействия на хроническое воспаление бронхов, а бронходилататоры ситуационно, при развитии приступа. В зависимости от тяжести течения астмы врач назначает негормональные противовоспалительные средства или глюкокортикостероиды (гормональные).

При необходимости может быть назначена специфическая гипиосенсибилизация (постепенное привыкание к аллергену). В некоторых случаях хороший эффект дает спелеолечение (соляные пещеры).

Образовательная программа предусматривает обучение больного навыкам самопомощи при развитии приступа, дает необходимые знания о природе заболевания, методах профилактики обострений и способах уменьшения побочных эффектов проводимого лечения. Важное значение придается преодолению чувства неуверенности в себе, снятия тревожности. Показано санаторно-курортное лечение: курорты Крыма, Кисловодск.

Прогноз. При атопической форме прогноз более хороший, когда удается выявить специфический аллерген и более не контактировать с ним.

Профилактика. К профилактике бронхиальной астмы относится борьба с загрязнением окружающей среды, контроль за качеством пищи, обеспечение необходимых условий работы на химических предприятиях. Большое значение имеет пропаганда грудного вскармливания, профилактика аллергических заболеваний, активное физическое воспитание. Профилактика бронхиальной астмы включает также своевременную санацию очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний.

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя устранение причинных факторов, гипоаллергенная диета, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом, устранении избыточной влажности и плесени в жилых помещениях, мероприятия по удалению клещей, регулярные проветривания и влажные уборки помещений. При аллергии на домашнюю пыль следует использовать только гипоаллергенные постельные принадлежности (синтепон или ватные), лучше отказаться от ковров, не убранных за стекло книг и других предметов, на которых скапливается пыль. Больным с пыльцевой аллергией следует ограничить пребывание на свежем воздухе во время цветения растений, вызывающих аллергию.

Бронхиальной астмы патогенез и этиология

Бронхиальная астма – хроническое заболевание и, как правило, эпизодическое. Это самая тяжелая форма аллергии. К хроническому воспалению приводит повышенная чувствительность бронхов к разным воздействиям окружающей среды.

Заболевание может иметь наследственную или приобретенную форму. Нами будет рассмотрена бронхиальная астма — патогенез, клиника, лечение этого недуга. Все это очень важно знать и хорошо изучить, если в семье есть человек, страдающий данной патологией.

Основные понятия

Это серьезная патология, которая препятствует нормальному дыханию из-за суженных путей, ведущих к легким. Приступы могут пройти самостоятельно, но в более тяжелой ферме помогают только лекарственные препараты. Каков патогенез бронхиальной астмы? Схема заболевания такова, что из-за избытка вырабатываемой слизи, спазмов и воспалительного отека утолщаются стенки бронха, и просвет между ними сужается. В результате не поступает воздух в достаточном количестве, что приводит к систематическим приступам удушья, кашлю, свистящим хрипам и другим ярким симптомам астмы.

От этого недуга страдает, по статистике, 5% европейского населения, преимущественного молодого возраста. Как правило, это дети до 10 лет. Несмотря на то что медицина постоянно исследует эту патологию, связанную с гиперактивностью бронхов, причины ее развития, лечение и профилактика до конца еще остаются не изученными. Этиология и патогенез бронхиальной астмы нередко ставят ученых в тупик. Но как же развивается это заболевание?

Патогенез бронхиальной астмы

Патогенез – механизм развития заболевания — состоит из 2 стадий:

  • Иммунологическая. При поступлении в иммунную систему возбуждающего аллергена происходит воспаление слизистой оболочки.
  • Патофизиологическая. Естественная реакция бронхов на воспалительный процесс, происходящий в организме.

Механизм появления бронхоспазмов выстраивается следующим образом: долгое время на слизистую бронхиального дерева оказывает влияние раздражитель. Слизистая отекает, и возникает гиперсекреция, которая и вызывает приступы. Что происходит с организмом при развитии бронхиальной астмы?

Патогенез сопровождают следующие нарушения:

  • Гиперэстрогенемия, приводящая к повышению активности α-адренорецепторов и снижению работоспособности β-адренорецепторов. При внешнем воздействии аллергена одновременно с этими процессами развивается бронхоспазм.
  • Глюкокортикостероидная недостаточность повышает уровень гистамина и тонус бронхов, которые становятся чувствительны к раздражителям.
  • Гипертиреоз. Болезнь обостряется и стремительно развивается у людей, у которых повышено количество тиреоидных гормонов.

Патогенез бронхиальной астмы определяется в результате клинико-патологического обследования. Изменения, происходящие в организме, могут носить как внутренний характер, так и внешний. Внешние факторы, повлиявшие на развитие патологии:

  • психоэмоциональное состояние;
  • стрессы;
  • физические нагрузки;
  • воздействие аллергенов;
  • влияние химических раздражителей;
  • неблагоприятный климат.
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • слабый иммунитет;
  • гиперактивность бронхов.

Домашняя пыль является одним из основных провокаторов, который приводит к астме. Она содержит множество микроорганизмов, являющихся сильными аллергенами.

Степень тяжести приступов

Несмотря на патогенез бронхиальной астмы и течение болезни, необходимо сразу же принимать меры. Приступ может быть кратким или продолжаться несколько часов. После него больному становится намного лучше, и кажется, что он полностью вылечился.

Все зависит от фазы заболевания. Человек может подвергаться легкой обструкции дыхательных путей. Тяжелая стадия проявляться может в течение нескольких дней и затянуться на недели. Такая форма называется астматическим статусом. Такие вспышки очень опасны и могут спровоцировать летальный исход.

Для каждой формы патогенеза имеются свои патогенетические механизмы. Из общих можно выделить изменение реактивности и чувствительности бронхов, оцениваемое в ответ на физическое или фармакологическое воздействие.

Когда причина – наследственность

Человек с генетической предрасположенностью к астме может никогда не почувствовать ее проявление, или же она даст о себе знать в любом возрасте:

  • 50% – детский возраст (до 10 лет);
  • 30% – до 40 лет;
  • 20% – после 50 лет.

Наследственный фактор является основополагающей причиной развития болезни. Если родители страдали астмой, то вероятность того, что болезнь передастся ребенку, составляет 30%. Однако сама по себе патология проявиться не может, ее должно что-то спровоцировать.

То есть при совокупности внутренних, внешних факторов и факта наследственной предрасположенности повышается риск запуска механизма инфекционного воспаления в несколько раз.

Провоцирующие факторы астмы

Дыхательные пути у людей, страдающих бронхиальной астмой, крайне раздражительны и чувствительны. Провоцирующие вещества, вызывающие приступы, по-другому называют триггерами:

  • погодные условия;
  • экологическая обстановка;
  • пыльца, плесень, грибы;
  • эмоциональные раздражители;
  • чрезмерная физическая нагрузка;
  • курение, табачный дым;
  • медикаменты;
  • пищевые продукты;
  • домашние клещи;
  • животные.

У каждого человека по-разному проходит патогенез бронхиальной астмы, приступы могут быть вызваны одним или несколькими раздражителями.

Внешнее воздействие

В большинстве случаев астма – это несколько факторов, воздействовавших одновременно на организм. Делятся они условно на несколько групп:

  • инфекции;
  • аллергены;
  • механические и химические раздражители;
  • метеорологические факторы;
  • лекарственные средства.

К аллергенам относят домашнюю пыль, пыльцу растений, продукты питания, лекарства, насекомых, животных. Инфекционные возбудители болезни: бактерии, вирусы, грибок. Механические и химические раздражители: хлопковая или силикатная пыль, дым, пары щелочей и кислот. К метеорологическим воздействиям относят любые изменения в погоде и атмосферном давлении.

Спровоцировать астму могут b-адреноблокаторы, применяемые для борьбы с гипертонией, обезболивающие и противовоспалительные препараты. С течением болезни триггеры могут меняться.

Когда проблема изнутри

Развиться бронхиальная астма может вследствие стойкого нарушения работы иммунитета, эндокринной системы, обмена вещества, повышенной работы рецепторов в слизистой бронхов, сбоев в нервной системе. Все эти признаки являются следствием неправильного образа жизни, перенесенного инфекционного заболевания, проживания в плохой экологической обстановке.

Этиология бронхиальной астмы

Этиология и патогенез бронхиальной астмы заключаются в том, что заболевание это гетерогенное и связано с клиническими и эпидемиологическими причинами, вызывающими острые эпизоды. Однако важно заметить, что различие это часто бывает искусственным и влияет на подкатегорию классификации.

Относительно молекулярного уровня патогенез бронхиальной астмы бывает двух типов: аллергический и своеобразный. Первый, как правило, ассоциируется с семейной историей таких болезней:

  • экзема;
  • ринит;
  • реакции эритематозных папул;
  • крапивница.

Первоначальное проявление патологии может сопровождаться симптомами, напоминающими обычную простуду, но через несколько дней появляется одышка, свисты, хрипы и другие признаки бронхиальной астмы.

Симптоматика

В зависимости от степени тяжести и формы имеет разную симптоматику бронхиальная астма. Этиология, патогенез, классификация формируются по таким выраженным признакам, как небольшой кашель, хрипы, одышка, боли в груди или приступы удушья. При последних симптомах обследование у врача – необходимая и жизненно важная процедура.

Когда обследование было пройдено, и поставлен диагноз, обычно назначается ингалятор. Но в тех случаях, когда его применение производится чаще, чем было прописано, нужно срочно обратиться за помощью к лечащему доктору.

Если в течение 1-2 суток симптомы не проходят, а ингалятор не помогает, потребуется госпитализация. В период приступов удушья и затрудненной речи вызывается скорая помощь.

Сопутствующие симптомы

В момент обострения у больного появляется повышенная реакция на резкие запахи и перепады температур. Это свидетельствует о воспалительных процессах и активации медикаментозной терапии. Одним из самых ярких признаков является улучшение состояния от приема антигистаминных средств («Зиртек», «Цетрин» и др.) и, соответственно после ингаляции. Дополнительные симптомы:

  • головокружение, головная боль;
  • общее недомогание и слабость;
  • тахикардия (учащенное сердцебиение);
  • посинение кожного покрова;
  • признаки эмфиземы легких.

Традиционной терапией убрать астматический статус невозможно, этот приступ сопровождается продолжительным удушьем и нарушением сознания. Такое состояние может стать причиной летального исхода.

Астматическая реакция относительно скорости ответа бронхов на аллерген может быть ранней или поздней. В первом случае приступы начинаются спустя 1-2 минуты и заканчиваются через 20 минут. Общая продолжительность астматического состояния может длиться до 2 часов. Поздняя стадия вызывает гиперактивность бронхов по истечении 4-6 часов, кульминация наступает после 8 часов. Продолжительность приступа – 12 часов.

  • эмфизематозные нарушения в работе легких;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • при попадании воздуха в плевральную полость развивается пневмоторакс.

По этиологии выделяется несколько форм астмы:

  • экзогенная (провоцируется аллергеном);
  • эндогенная (провоцируется стрессами и инфекциями);
  • смешанный генез.

Наиболее часто встречается бронхиальная астма атопической формы, которая возникает из-за генетической предрасположенности к возникновению аллергических реакций.

Что важно знать

Первое, что нужно сделать, – это обратиться к доктору, пройти полное обследование, установить точный диагноз и получить рекомендации по лечению. Только врач знает, какие у такого заболевания, как бронхиальная астма, этиология, патогенез, клиника, лечение. Важно, чтобы сам больной и все его близкие всегда были готовы к новым приступам и знали чем помочь.

Для оказания эффективной помощи нужно обладать исчерпывающей информацией обо всех симптомах, стадиях и формах заболевания. Важно знать, что такое патогенез бронхиальной астмы. Кратко можно посоветовать следующее: должен быть составлен четкий план лечения с инструкциями, которые объясняют, что делать при острых приступах. Ни одну рекомендацию, совет или назначение врача игнорировать нельзя, это может стоить жизни пациенту. Лекарства принимаются строго по назначению, исключительно в указанных дозах и в определенное время.

Под рукой, где бы ни находился больной, у него и его близких всегда должны быть необходимые лекарственные средства, препараты, оказывающие первую помощь и ингалятор. Важно также вести дневник симптомов, фиксировать их изменение и выявлять раздражителей, влияющих на состояние человека. Важно не паниковать при первых приступах, а четко выполнять действия по плану.

Врачами до сих пор тщательно изучается бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника заболевания дают возможность поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение. Как правило врач прописывает ингаляторы, аэрозоли, а при наличии инфекции назначаются антибиотики. В качестве профилактических мер самой важной рекомендацией остается исключение факторов, провоцирующих приступы. Для этого нужно следить за чистотой в доме, избегать экологически загрязненных мест, бросить курить и принимать все прописанные препараты.

Патогенез бронхиальной астмы

Этиология бронхиальной астмы и патогенез любой из форм астмы выявляют фактор появления и помогает сформировать правильную базисную терапию. Этиология астмы – причины, приводящие к гиперактивности бронхов. Патогенез бронхиальной астмы у детей и взрослых – главная из причин ее развития. Вид заболевания и факторы проявления не имеют значения.

Классификация

Кратко схема бронхиальной астмы разделяется по фазам, степени тяжести форме и осложнениям. Формы заболевания бывает:

  • Экзогенной, или аллергической
  • Неаллергической – эндогенной
  • Смешанной, в которой сочетаются оба фактора

По степени тяжести астма бывает:

  • Легкой интермиттирующей
  • Легкой персистирующей
  • Среднетяжелой персистирующей
  • Тяжелой персистирующей

Фазы болезни разделяются на обострение и ремиссию.

Патогенез заболевания

Патогенез астмы основан на патофизиологической и иммунологической реакциях. При патофизиологической чувствительность бронхов возникает как ответ на воспалительный процесс. Сужение просвета затрудняет дыхание. Возникают реакции:

  • Ранняя – удушающий приступ наступает через одну-две минуты, его пик приходит через пятнадцать-двадцать минут. Обострение длится в течение двух часов
  • Поздняя – воспаление начинается через 4-6 часов, а через еще 4-6 часов достигает пика. Длительность обострения – 12 часов

Иммунологическая реакция вызвана проникновением в дыхательные пути раздражающего фактора (аллергена).

Многие из пациентов страдают нарушением работы центральной нервной системы. Патологический рефлекс провоцирует спазм бронхов, который проходит через блуждающий нерв. Симптоматика требует комплексного лечения и одновременного воздействия на несколько групп органов.

Детский патогенез

Этиология и патогенез бронхиальной астмы у детей сопровождается:

  • Затрудненным дыханием через нос
  • Кожным зудом
  • Чиханием
  • Беспокойным состоянием
  • Нарушением аппетита

У детей чаще возникает ночной приступ с сильной головной болью, повышенным артериальным давлением, тахикардией, свистящими хрипами и бледностью кожи. Патогенез заболевания определяется степенью проявления симптомов и реакцией на базисную терапию. Изменения происходят от месяца до нескольких лет. Дети, заболевшие бронхиальной астмой, подвержены надпочечниковой недостаточности – заболеванию, возникающему как реакция на недостаточную секрецию коры надпочечников. На коже и слизистых оболочках проявляется бронзовая пигментация.

Среди других симптомов:

  • Тошнота, рвота
  • Слабость
  • Диарея
  • Обмороки

Заболевание вызывает расстройство водно-электролитного обмена и нарушает работу сердца.

Схема

Схема патогенеза бронхиальной астмы зависит от ее вида. При экзогенной форме раздражающие факторы взаимодействуют с иммуноглобулинами группы Е. Активизируются тучные клетки, медиаторы интенсивно действуют на слизистую оболочку. Процесс запускает развитие хронического воспаления, возникает отек и удушье.

При эндогенной форме астмы развивается инфекция, запускается активация лизосомальных ферментов. Они влияют на слизистую оболочку, выделяют воспалительные клетки. Появляется уязвимость сосудов, отек и удушье.

Этиология

Этиологию бронхиальной астмы связывают с:

  • Нервно-психическими факторами: депрессиями, плохим настроением, стрессами.
  • Инфекционными факторами: грибками, бактериальными и вирусными агентами.
  • Погодными: повышенной чувствительностью организма к температурным перепадам, высокой или низкой влажности и скачкам давления.
  • Атопическими: насекомыми, пищевыми раздражителями, растительными, пыльевыми аллергенами, животными, лекарственными средствами.
  • Механическими и химическими: систематическим воздействием на систему дыхательных путей химическими веществами.

Факторы, перечисленные в классификации, провоцируют развитие бронхиальной астмы, влияют на степень тяжести приступов их регулярность и протекание болезни. Внимание уделяется состоянию организма и наследственные факторы. В группе риска люди, страдающие нарушением иммунной или эндокринной систем.

Факторы патогенеза бронхиальной астмы

В развитии приступов удушья выделяют три основных фактора:

  • Воспалительный процесс стенок бронхов
  • Повышенная степень реактивности бронхиального дерева, вызывающая спазм
  • Повышенная выработка слизи клетками

Патогенез разделяется на три этапа:

  • Иммунологический – возникает после первого контакта с аллергеном. Запускается активация клеток крови и выработка иммуноглобулина;
  • Иммунохимический – развивается при других контактах с раздражающим фактором. Иммуноглобулины активируют реакцию в бронхиальном дереве, сопровождающуюся синтезом воспалительных медиаторов;
  • Патофизиологический – характеризуется активными изменениями стенок бронхов. Проявляются свистящие хрипы и затрудненность в дыхании.

В крови астматиков повышаются эозофинилы, относящиеся к лейкоцитам. Эвакуация слизи ухудшается за счет повреждения ими ресничек на эпителиях. Это приводит к изменениям ткани, количество эозофинилов, превышающее 6% в анализе крови становится основанием для постановки диагноза бронхиальной астмы.

Патогенез разных форм заболевания

Этиология и патогенез бронхиальной астмы связаны между собой. Фактор, спровоцирующий приступ, определяет, его развитие. Перечислим развитие патогенеза, исходя из классификации бронхиальной астмы.

Атопическая

Развивается, в результате гиперактивности бронхов к факторам неинфекционного происхождения: бытовых животных и растительных. Развитие атопической астмы проходит многоэтапно: иммунологическая, иммунохимическая фазы остаются без изменений, патофизеологическая делится на две дополнительных стадии:

  • Раннюю, при которой действие проходит от нескольких минут до двух часов с момента воздействия раздражающего фактора. Возникает отек бронхиальной стенки, повышается выделение секрета, происходит спазм мускулатуры, закупорка просвета, воздух движется затрудненно.
  • Позднюю, развитие которой происходит через 6 часов после взаимодействия с аллергеном. Воспалительный процесс сохраняется после спада отека и купирования спазма. В запущенной форме происходит необратимая замена мышечной ткани на соединительную.

Инфекционно-зависимая

Проявляется у людей зрелого возраста на фоне перенесенных инфекционных заболеваний. Развивается медленно, с постепенным нарастанием отека. Пик приходится на вторую — третью неделю после перенесенной инфекции. Отек не спадает продолжительное время, что ухудшает самочувствие пациента, астму инфекционно-зависимого типа тяжело лечить медикаментами. Характеризуется несколькими типами реакций:

  • Медленной – отек нарастает долго, активация реакции требует неоднократного контакта с аллергеном.
  • Немедленная – эозофинилы запускают синтез белка, повреждая реснитчатыйэпителий. Клетки не могут эвакуировать мокроту из дыхательного просвета.
  • Неиммунологической – запускается, в результате повреждения клеток бронхов инфекционными агентами.

Глюкокортикоидная

Глюкокортикоиды – вид гормонов, вырабатываемых корой надпочечников, обладающие противовоспалительным действием, угнетающим аллергическую реакцию. Их нехватка провоцирует приступ и становится причиной рецидивов. Патогенез характеризуется:

  • Снижением концентрации бета-адренорецепторов на эпителиях. Снижается восприимчивость к адреналину, расслабляющим бронхиальную мускулатуру
  • Активность медиаторов воспаления не спадает, не регулируется с помощью гормонов
  • Происходит повышение секреции прововоспалительных белков с одновременным снижением противовоспалительных

Развивается при долговременном лечении глюкокортикостероидами. Неконтролируемый прием гормонов угнетает функцию надпочечников. У девушек гормональный тип бронхиальной астмы возникает при дисбалансе половых гормонов. Приступ возникает в результате снижения выработки прогестерона в крови с повышением выработки эстрогена.

Нервно-психическая

Психосоматическое заболевание — длительные стрессы нарушают нормальное функционирование органов. В начале отсутствуют признаки органических изменений стенки бронхов. Приступ вызван спазмом гладкой мускулатуры. Стойкие изменения возникают в запущенных формах. Данная форма бронхиальной астмы развивается в результате чувствительности эпителия бронхов к гистамину, ацетилходину. Они передают импульсы центральной нервной системе. Приступ провоцирует физическая нагрузка, сопровождаемая глубоким вдохом.

Аспириновая

Вызвана повышенной чувствительностью к препаратам на основе ацетилсалициловой кислоты. Она нарушает обмен арахидоновой кислоты. Стимулируется синтез лейкотреинов, вызывающих спазм бронхиального дерева. Снижается активность тромбоцитов, провоцируется развитие отеков. Аспириновой астме подвержены большей частью женщины, в возрасте от 30-40 лет, принимающие обезболивающие препараты.

Физического усилия

Приступ при астме физического усилия возникает через несколько минут после активной физической нагрузки и после нее. Интенсивность приступа небольшая, снимается ингалятором. Активные нагрузки делают дыхание сбивчивым, человек дышит ртом. Холодный сухой воздух раздражает слизистую оболочку и сушит ее. Эпителиальные клетки выделяют воспалительные медиаторы, развивая отек слизистой. Возникает спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Детская этиология

Этиология БА у детей схожа со взрослой. Среди распространенных раздражающих факторов:

  • Реакция на прием медикаментов
  • Крик и сильный плач
  • Большое скопление пыли в детской
  • Попадание шерсти животных в дыхательные органы
  • Вдыхание пыльцы
  • Стресс
  • Непереносимость пищевых компонентов
  • Сильный смех

Главным раздражающим фактором является пыль, она способствует развитию плесени и клещей. Пыльевые клещи живут в мягкой мебели и комнатах с повышенной влажностью. Через пыль обычно заражаются новорожденные дети, для профилактики нужно часто бывать на воздухе и проветривать комнату.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы неразрывно связаны. Независимо от фактора, влияющего на развитие заболевания оно сопровождается: отеком бронхиальной слизистой оболочки спазмом гладкой мускулатуры, повышенным выделением слизи.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Общие сведения

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Причины

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Патогенез

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

Классификация

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
  2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
  • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
  • средняя — частота приступов ежедневная
  • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Симптомы бронхиальной астмы

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

  • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
  • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
  • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
  • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
  • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
  • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
  • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

Осложнения

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагностика

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

  • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
  • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

  • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
  • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
  • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Лечение бронхиальной астмы

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Прогноз и профилактика

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

Экзогенная, эндогенная, аспириновая астмы — этиология и патогенез

Этиология и патогенез экзогенной астмы

При экзогенной астме выделяют следующие факторы, приводящие к развитию и прогрессированию заболевания (в материалах консенсуса они названы «факторами риска, имеющими отношение к развитию заболевания»): предрасполагающие, причинные, усугубляющие и факторы, которые вызывают обострение бронхиальной астмы (БА) (триггеры).

I. Предрасполагающие факторы обусловливают склонность человека к болезни. Основным предрасполагающим фактором является атопия. Она генетически детерминирована, передается по наследству по аутосомно-доминантному типу, что подтверждено обнаружением патологического гена в XI паре хромосом. Данный ген может проявлять свой эффект в случае передачи его от матери. Правда, в последнее время предполагается комплексный путь передачи атопии через многие гены и возможность наследования от обоих родителей. Атопия выявляется в популяции у 30-50 % обследованных, что в 3-6 раз выше распространённости БА. Теоретически каждый, страдающий атопией, может заболеть бронхиальной астмой или другим аллергическим заболеванием.

II. Причинные факторы при наличии у человека атопии сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания. Они названы индукторами. К ним относятся вдыхаемые вещества антигенной и неантигенной природы, которые у лиц с атопией могут выступать в качестве аллергенов. К индукторам относится и аспирин при аспириновой астме.

Наибольшее значение имеют следующие ингаляционные аллергены:

1. Домашняя пыль, которая состоит из многих органических и неорганических компонентов (различные волокна, пыльца, споры плесени, насекомые и их фекалии, перхоть млекопитающих и т. д.), но основную часть аллергенов домашней пыли составляют аллергены не видимых невооруженным глазом домашних клещей, наиболее часто клеща Dermatophagoidespteronyssinus. Клещи питаются чешуйками эпидермиса и являются спутниками человека. Продолжительность их жизни 2-3 месяца. В 1 г пыли может содержаться несколько тысяч клещей. Наибольшее скопление клещей имеется в матрацах, одеялах, подушках, а также в коврах и мягкой мебели. Максимальной аллергенной активностью обладают испражнения клещей.

2. Шерсть и перхоть животных (кошки, собаки, коровы, свиньи, кролики, овцы). Особенно сильными аллергенами являются перхоть и шерсть хомяка, морской свинки, лошади.

3. Волосы и перхоть человека.

4. Перо птиц (подушки, домашняя птица, птицы в клетках).

5. Дафнии (сухой корм для аквариумных рыб), аллергены которых обладают сильной сенсибилизирующей способностью. При наличии у человека атопии контакт с дафниями почти в 100 % приводит к развитию респираторного аллергоза (аллергического ринита или БА).

6. Частицы тел и выделения насекомых (тараканов, пчел, бабочек и т.д.).

Помимо перечисленных выше аллергенов животного происхождения к развитию экзогенной бронхиальной астмы могут приводить ингаляционные аллергены растительного происхождения, содержащиеся в пыльце растений, плесневых и дрожжевых грибах, муке.

Аллергические заболевания, связанные с сенсибилизацией пыльцой растений, называются поллинозами (лат. pollinis — пыль, пыльца). Кроме пыльцевой бронхиальной астмы, к ним относятся аллергический ринит и конъюнктивит, развивающиеся в период цветения растений. Пыльцевая астма характеризуется сезонностью, связанной с периодом цветения растений, часто сопутствующим риноконъюнктивитом.

Аллергия к спорам плесневых грибов, по мнению ряда авторов, по частоте не уступает поллинозам. При этом наибольшее значение имеют широко распространенные непатогенные для человека грибы, споры которых, находясь в воздухе, при вдыхании вызывают БА.

Причинными факторами экзогенной БА могут быть также различные химические вещества (красители меха, моющие средства, парфюмерные изделия и т. д.) и лекарства, в основном антибиотики и ферменты, преимущественно при условии воздействия на организм ингаляционным путем, главным образом, в условиях профессионального контакта (профессиональная экзогенная астма).

По классификации Gell и Coombs (Геля и Кумбса) выделяют 4 типа аллергических реакций:

1) анафилактический (синонимы — атопический, реагиновый, аллергическая реакция немедленного типа, IgЕ-опосредованный, хотя последний термин не совсем точный, так как некоторые антитела (реагины) относятся к IgG);

3) иммунокомплексный (по типу феномена Артюса);

4) гиперчувствительность замедленного типа.

В основе патогенеза экзогенной бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция I типа. Механизм развития аллергического воспалительного процесса в респираторном тракте объясняется следующим образом. Ингаляционные аллергены прежде всего активируют Т-лимфоциты, усиливая их хелперную функцию.

Благодаря этому резко повышается секреция В-лимфоцитами специфического IgЕ (антител к конкретным аллергенам), который прикрепляется к специфическим рецепторам на мембране тучной клетки, а также базофилов, зозинофилов, макрофагов и тромбоцитов, активируя их. Это сопровождается выбросом медиаторов (гистамина, серотонина, лейкотриенов, хемотаксических факторов, ферментов, простагландинов (ПГ) особенно ПГF и др.), запускающих воспалительный процесс.

Эти же медиаторы при обострении болезни, то есть при увеличении их количества, приводят к спазму гладкой мускулатуры бронхов, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи. Клинически это проявляется приступами удушья. Морфологически в этот период в стенке бронхов увеличивается инфильтрация эозинофилами, тучными клетками, нейтрофилами и другими клетками.

Помимо этого, Т-лимфоциты дыхательного тракта, стимулированные аллергенами, у лиц с атопией могут и непосредственно (минуя В-лимфоциты) оказывать провоспалительное действие за счет выделения специфических цитокинов. Одни из них вызывают активацию тучных клеток с последующим выделением медиаторов, другие — активацию полиморфнонуклеарных лейкоцитов и, что особенно важно, Т-лимфоциты в этих условиях начинают продуцировать интерлейкины, оказывающие отчетливое воспалительное действие.

Таким образом, Т-лимфоциты не только вызывают, но и поддерживают аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях. Схематично аллергическая реакция анафилактического типа проходит 3 стадии, установленные академиком А. Д. Адо: иммунологическая, патохимическая (выделение медиаторов), патофизиологическая (развитие клинических проявлений под влиянием медиаторов). Однако иммунологические реакции, характеризующие I стадию, как это следует из материалов консенсуса, являются более сложными, чем это представлялось ранее.

Развитие приступов удушья и обострения болезни связаны с поступлением в организм аллергенов. Приступ удушья обычно развивается через 10-20 мин после ингаляции аллергена и при отсутствии лечения продолжается до 1,5-2 ч. В последнее время показано, что у 50 % больных, помимо ранней, развивается также поздняя аллергическая реакция, которая часто протекает тяжелее.

Последняя начинается через 3-4 ч после воздействия аллергена, достигает максимума через 6-8 ч и продолжается до 24 ч. Причиной поздней аллергической реакции является высвобождение медиаторов из тучных клеток вследствие обострения воспалительного процесса в стенке бронхов. Отсюда становится понятным, почему бронхоспазмолитики не предупреждают позднюю реакцию, а выраженный протективный эффект оказывают противовоспалительные препараты — глюкокортикостероиды (ГКС) и интал. Из различных индукторов двойной ответ чаще вызывают аллергены домашней пыли.

Для понимания течения бронхиальной астмы и назначения рационального лечения важно помнить, что после воздействия аллергена резко повышается реактивность бронхов. Это состояние может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. При наличии гиперреактивности бронхов приступы удушья могут возникать от неспецифических стимулов (вдыхание табачного дыма, запаха красок, жареных продуктов, холодного воздуха, при гипервентиляции, например при смехе, физической нагрузке и т. д.). Это позволяет понять, почему у больного с экзогенной БА могут повторяться приступы удушья при отсутствии контакта с аллергеном.

III. Усугубляющие факторы повышают риск развития болезни при воздействии причинного фактора; они также могут увеличивать предрасположенность к астме. К ним относятся табачный дым (в основном за счет содержащихся в нем полициклических гидрокарбонов, окиси углерода, двуокиси углерода, окиси азота, окислов азота и акролеина), полютанты загрязненного атмосферного воздуха, производственных и бытовых помещений. Некоторые авторы к усугубляющим факторам относят острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) за счет развития при респираторной инфекции гиперреактивности дыхательных путей. Однако большинство исследователей отводят ОРВИ лишь роль триггера.

IV. Триггеры. Прежде всего, к триггерам относятся перечисленные выше причинные факторы, то есть аллергены, к которым дыхательные пути уже сенсибилизированы.

Триггерами также являются воздействия внешних факторов неаллергического характера, которые приводят к обострению БА в основном за счет наличия у больных гиперреактивности бронхов. К ним относят воздействие физической нагрузки. Ухудшение состояния могут вызвать вдыхание холодного воздуха, одеколона, духов, различных красок, горелого масла, бензина, химических веществ с резким запахом, раздражающих газов, древесного дыма, домашних аэрозолей, контакт с моющими средствами, воздействие изменений погоды и чрезмерной эмоциональной нагрузки. Ухудшения состояния могут вызвать ринит, синусит, менструация, беременность, так называемые пищевые добавки (пищевые консерванты, пищевые красители).

Особое место среди триггеров занимает респираторная вирусная инфекция. Обострение БА при ОРВИ объясняется различными механизмами. Во-первых, вирусная инфекция усиливает имеющийся при бронхиальной астме воспалительный процесс в бронхах, а также приводит к повреждению эпителия, что облегчает контакт аллергена с иммунокомпетентными клетками. Во-вторых, вирус потенцирует аллергический ответ на индукторы, что также увеличивает интенсивность воспалительного повреждения стенки бронхов. И наконец, при ОРВИ могут образовываться вирусспецифичные IgЕ-антитела, которые по изложенным выше механизмам приводят к высвобождению медиаторов из клеток.

Этиология и патогенез эндогенной астмы

В материалах консенсуса этиология и патогенез эндогенной астмы не рассматриваются. Отечественные авторы связывают развитие эндогенной БА в основном с неиммунологическими (неаллергическими) механизмами. Как известно, общим механизмом развития любой формы БА является гиперреактивность бронхов, то есть их повышенная способность отвечать бронхоспазмом на различные стимулы. При экзогенной бронхиальной астме это связано с аллергическим воспалением бронхов и выбросом медиаторов.

При эндогенной БА к гиперреактивности бронхов могут приводить следующие механизмы:

1. Эндогенная БА развивается или обостряется на фоне инфекции респираторного аппарата, чаще на фоне хронического бронхита, обострение которого связано с ОРВИ. Предполагают, что вирус вызывает слущивание эпителия до уровня базальной мембраны, вызывает повышение чувствительности афферентных сенсорных рецепторов блуждающего нерва, расположенных в подслизистом слое бронхов. Раздражение этих рецепторов приводит к сокращению гладкомышечных волокон и спазму бронхов, в основном крупных и средних, где преимущественно расположены холинорецепторы, увели­чению секреции слизи и выделению гистамина из тучных клеток.

2. Одним из возможных механизмов развития эндогенной астмы является блокада в-адренорецепторов. Как известно, нормальный тонус бронхов поддерживается равновесием между активностью а- и в2-адренорецепторов (последние локализуются преимущественно в бронхах, в то время как в1-адренорецепторы свойственны миокарду). Адренергический дисбаланс чаще развивается за счет блокады в-рецепторов.

У здорового человека стимуляция в-адренорецепторов сопровождается активацией аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который за счет влияния на кальциевый канал в мембране приводит к расширению бронхов. Образовавшийся цАМФ гидролизуется (разрушается с участием воды) фосфодиэстеразой. Таким образом, повысить содержание цАМФ в клетке и расширить бронхи можно либо в-агонистами, которые активируют аденилатциклазу, либо ксантиновыми препаратами (КП), которые ингибируют фосфодиэстеразу.

В последние годы показано, что нормальный тонус бронхов определяется соотношением циклических нуклеотидов — цАМФ и циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ); последний образуется под влиянием гуанилциклазы при раздражении холинергических рецепторов.

Установлено, что к повышенной реактивности бронхов и приступам удушья может приводить в-адренергическая блокада. Этот ферментативный дефект может быть врожденным и генетически детерминированным, но нередко развивается вторично на фоне хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и бронхиальной астмы.

3. В настоящее время система иннервации дыхательных путей представляется более сложной. Помимо холинергического и адренергического механизмов, установлены так называемые неадренергические-нехолинергические пути нервной регуляции бронхов, осуществляемые с помощью особых медиаторов –нейропептидов. Некоторые раздражающие вещества вызывают обострение астмы не только за счет раздражения окончаний вагуса, но и путем стимуляции сенсорных нервов, что вызывает выброс нейропептидов. Нейропептиды увеличивают секрецию слизи, принимают участие в формировании бронхоспазма и других составляющих бронхообструктивного синдрома. Предполагают, что воспаление в бронхиальном дереве вызывает функциональные расстройства в неадренергической-нехолинергической системе иннервации.

4. Патогенез эндогенной астмы может быть связан с псевдоаллергическими реакциями, то есть такими реакциями, которые развиваются за счет выделения тех же медиаторов, что и в аллергических реакциях, но их образование не обусловлено иммунологическими нарушениями.

Другими словами, псевдоаллергические реакции проходят только две стадии: патохимическую и патофизиологическую. Клинически псевдоаллергические реакции не отличаются от аллергических.

Одной из причин развития псевдоаллергических реакций, приводящих к бронхиальной астме, является высвобождение медиаторов (гистамина и др.) из тучных клеток под влиянием медикаментов, при вдыхании химических веществ, холодного и горячего воздуха и воздействии других стимулов. Предполагается, что в основе таких реакций лежит нестабильность мембраны тучных клеток, имеющая врожденный или приобретенный характер.

Другой путь развития псевдоаллергических реакций обусловлен дефицитом первого компонента комплемента и активацией системы комплемента по альтернативному пути с образованием биологически активных фракций комплемента.

5. Некоторые авторы допускают возможность сенсибилизации к антигенам бактерий (об этом могут свидетельствовать положительные кожные тесты с бактериальными аллергенами), но до сих пор неизвестно, каким образом бактериальная аллергия приводит к развитию приступов астмы.

Указанные 5 механизмов формируют повышенную реактивность бронхов, при которой различные неспецифические раздражители (запах одеколона, красок, холодный воздух, обострение бронхиальной инфекции и другие триггеры) реализуют приступ удушья.

Отмеченные при эндогенной астме факторы патогенеза могут присутствовать и при экзогенной астме в качестве дополнительных патогенетических механизмов. Сочетание у больного атопического механизма и неиммунологических факторов патогенеза, в частности связанных с бронхолегочной инфекцией, дает основание говорить о так называемой смешанной (по патогенезу!) БА.

Патогенез аспириновой астмы

Патогенез «аспириновой» астмы не связан с иммунологическими нарушениями и, следовательно, с аллергией. В основе этой формы заболевания лежит ферментативный дефект (врожденный или приобретенный), который реализуется при приеме определенных препаратов.

Установлено, что все эти препараты угнетают циклооксигеназный путь расщепления арахидоновой кислоты, что сопровождается повышением уровня лейкотриенов; кроме того, продукты расщепления арахидоновой кислоты активируют тромбоциты больного с образованием ряда биологически активных веществ.

Наряду с этим, в данных условиях блокируется простагландиновая эндопероксидаза, расщепляющая бронхоконстрикторные медиаторы в клетках. В результате нарушается соотношение отдельных простагландинов (ПГ) в сторону преобладания ПГF, вызывающих бронхоспастический эффект. Как отмечено в материалах консенсуса, лейкотриены (С4 и Д4) и некоторые простагландины, в частности ПГF, являются наиболее значимыми медиаторами при формировании бронхиальной обструкции.

Приступы удушья развиваются при приеме не только аспирина, но и любых нестероидных противовоспалительных препаратов (амидопирина, анальгина, бутадиона, индометацина и др.), а также содержащих их комбинированных препаратов (баралгин, реопирин и т. д.). Мы наблюдали развитие приступов удушья при приеме противоастматического препарата теофедрина за счет содержащихся в нем амидопирина и фенацетина. Имеются сообщения о возможности развития бронхоспастической реакции после внутривенного введения преднизолона и солукортефа. Поэтому при необходимости назначения ГКС рекомендуется использовать дексаметазон и метилпреднизолон.

Больные «аспириновой» БА не переносят также желтый краситель тартразин, используемый в пищевой и фармацевтической промышленности. Поэтому приступы могут развиться при приеме любых таблеток в желтой оболочке, а также кремов, желе, конфет, при изготовлении которых использовался тартразин. Все лекарственные препараты и тартразин относятся к индукторам (причинным факторам).

Приступы удушья развиваются через 15-30 мин (до 2 ч) после приема препарата. Они отличаются тяжелым течением, нередко развивается астматический статус с летальным исходом. В большинстве случаев (до 8-10 %) заболевание с самого начала протекает как самостоятельная «аспириновая» бронхиальная астма, однако у некоторых больных аспириновая зависимость формируется на фоне экзогенной или эндогенной астмы.

«Аспириновая» астма именуется также астматической триадой, поскольку для неё характерна триада симптомов:

1) приступы БА;
2) непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
3) рецидивирующий полипоз носа и его придаточных пазух.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чернышева О.Е.

Описаны современные представления об этиологии, патогенезе , фенотипах бронхиальной астмы у детей .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чернышева О.Е.,

Modern Views on the Pathogenesis of Bronchial Asthma in Children

The article deals with the modern conception of the etiology, pathogenesis , phenotypes of bronchial asthma in children .

Текст научной работы на тему «Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы у детей»

УДК 616.248-002-053.2-092 ЧЕРНЫШЕВА O.E.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Резюме. Описаны современные представления об этиологии, патогенезе, фенотипах бронхиальной астмы у детей.

Ключевые слова: патогенез, бронхиальная астма, дети.

Бронхиальная астма остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии [16, 39]. За последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества случаев аллергических заболеваний, прежде всего бронхиальной астмы, которая рассматривается как проблема мирового уровня и находится в центре внимания клиницистов различных специальностей [27]. По данным ВОЗ, около 300 млн людей в мире страдают бронхиальной астмой [6, 16, 34]. Согласно имеющимся прогнозам, к 2025 г. этот показатель может составить 400 миллионов [23]. Хрониза-ция патологического процесса приводит к ухудшению качества жизни больных, снижению их активности, инвалидизации и смертности [11, 12, 18, 25, 41].

Последнее десятилетие ХХ века ознаменовалось сменой взглядов на патогенез бронхиальной астмы. Так, патофизиологическое определение бронхиальной астмы как вариабельное сужение бронхов сменилось на рассмотрение заболевания как хронического воспаления дыхательных путей [6, 37]. На современном этапе бронхиальная астма рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многообразные клетки и клеточные элементы — эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги, медиаторы.

Этиология заболевания отличается многофакторностью и комплексностью. Многочисленные гены [13, 19], их взаимодействие с факторами внешней среды [13, 19], наследственная предрасположенность [27], реакция респираторной и иммунной системы [34], определяющая тяжесть течения, вирусно-бактериальный фактор [29, 33,

34] позволяют выделить различные фенотипы бронхиальной астмы [40].

В соответствии с современными представлениями факторы риска развития бронхиальной астмы классифицируются на внутренние (врожденные, эндогенные) и наружные (экзогенные) [12]. Причинами возникновения патологических изменений при бронхиальной астме могут быть разнообразные триггеры, такие как вирусные инфекции, аллергены, физическая нагрузка, табачный дым, внешние химические поллютанты на фоне воздействия генетических факторов [38]. В детском возрасте в отличие от взрослых наиболее частыми их причинами являются вирусные инфекции.

Значимое влияние на развитие сенсибилизации дыхательных путей оказывают бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые ингаляционные аллергены. Кроме того, аллергенами могут выступать лекарственные препараты — антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота. В последние годы уделяется внимание различным респираторным инфекциям, вызывающим обструктивный синдром, — респи-раторно-синцитиальному вирусу, риновирусу, вирусу гриппа, парагриппа, хламидофильной, микоплазменной инфекции [38].

При всех формах бронхиальной астмы в воспалительный процесс вовлекаются тучные клетки и эозинофилы в качестве ключевых эффекторных клеток воспалительной реакции, что связано с

© Чернышева О.Е., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

их способностью вырабатывать широкий спектр преформированных или вновь генерированных медиаторов, действующих в дыхательных путях прямо или косвенно через нейрогенные механизмы [6]. Эозинофилы при бронхиальной астме часто локализованы в бронхах под базальной мембраной и высвобождают цитокины, активные радикалы кислорода, эйкозаниды, факторы роста, тромбоцитактивирующий фактор, токсические гранулопротеины, способные вызывать бронхоконстрикцию, повышение проницаемо -сти сосудов, что, вероятно, способствует формированию гиперреактивности бронхов [12, 15]. Помимо этого, эозинофилы, взаимодействуя с нервными окончаниями, приводят к увеличению секреции ацетилхолина парасимпатическим отделом нервной системы.

Нейтрофилы высвобождают различные ферменты, реактивный кислород, цитокины, хемо-кины. Тучные клетки, находящиеся при бронхиальной астме в дегранулированном состоянии, являются источником аутакоидных медиаторов, нейтральных протеаз, в частности триптазы. Макрофаги проявляют активность в процессе ремо-делирования дыхательных путей за счет секреции факторов роста, таких как фактор роста тромбоцитов, основной фактор роста фибробластов [15].

Основными тремя компонентами современного определения бронхиальной астмы являются хроническое воспаление, бронхиальная обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность [17, 42]. В результате этих патофизиологических изменений появляются характерные клинические проявления бронхиальной астмы — свистящее дыхание (визинг), одышка, стеснение в груди, кашель, продукция мокроты [17].

Вследствие анатомофизиологических особенностей в детском возрасте — узость просвета бронхов, повышенная васкуляризация дыхательных путей, недостаточная ригидность грудной клетки и эластичность легких, слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция бокаловидными клетками вязкой слизи — особенностями патогенеза бронхиальной астмы у детей являются преобладание отека слизистой оболочки и выделение слизи в просвет бронхов над спазмом гладких мышц.

Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы включают прежде всего ^2-аллергическое и эозинофильное воспаление дыхательных путей, гиперчувствительность бронхов, определенные нейроиммунные взаимодействия, гиперсекрецию, ремоделирование дыхательных путей.

С учетом того факта, что популяция больных с бронхиальной астмой отличается гетерогенностью, была предложена классификация этого заболевания по фенотипам [11, 26].

Различные авторы предложили следующие критерии для выделения фенотипа: наличие или

отсутствие атопии, субтип воспаления (эози-нофильный или неэозинофильный), тяжесть заболевания (интермиттирующая, персистиру-ющая, фатальная), характер ответа на проводимое лечение (стероидрезистентная, Р2-агонист-резистентная, с фиксированной обструкцией дыхательных путей), возраст начала заболевания (детская, подростковая, взрослая), наличие сопутствующей патологии, особенности триг-герных факторов (вирусиндуцированная, индуцированная физической нагрузкой, аллерген-индуцированная, индуцированная действием нестероидных противовоспалительных и стероидных препаратов), эпидемиологические исследования (так называемые визинг-фенотипы) [2, 11].

Биологическое фенотипирование, основанное на выделении доминирующего подтипа воспаления и биологических маркеров, позволяет определить следующие фенотипы: эозинофиль-ный, нейтрофильный, смешанный, агранулоци-тарный [26].

Эозинофильный тип является наиболее изученным и связан с эозинофильной клеточной инфильтрацией, активацией этих клеток в очаге воспаления, выбросом медиаторов, являющихся биологическими маркерами данного воспалительного процесса. В большинстве случаев эозинофильный фенотип бронхиальной астмы связан с атопической формой заболевания, сочетающейся с атопическим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом, обострением после контакта с аллергеном, дебютом в детском возрасте. Эозинофильный фенотип бронхиальной астмы наиболее распространен в детском возрасте [9].

В большинстве случаев бронхиальная астма является атопическим заболеванием, в основе которого лежит измененная иммунная реактивность с развитием сенсибилизации, аллергического (иммунного) воспаления дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. При этом выявляется гиперпродукция общего и специфических IgE вследствие дифференцировки В-лимфоцитов в клетки, продуцирующие IgE, индуцируемыми аллергенами и контролируемыми Т-лимфоцитами. Дендритные клетки и макрофаги расщепляют антигены до пептидов, способствуют ассоциации с молекулами гистосовместимости класса II и презентации Т-лимфоцитам-хелперам. Дендритные клетки эпидермиса, дермы (клетки Лангерганса), паракортикальных областей лимфоузлов, В-клеточных зародышевых центров селезенки поглощают антиген в тканях и доставляют в лимфоидные органы, в частности в селезенку и лимфатические узлы, для взаимодействия с Т-лимфоцитами. В результате этого процесса Т-лимфоциты активируются, что проявляется индукцией синтеза цитокинов, ростковых факторов с последующей пролиферацией

клонов специфических Т-клеток. При контакте Т-лимфоцитов с дендритными клетками и макрофагами, взаимодействии СD28 с CD86 происходит развитие та2-клеток [35].

Дисбаланс ТЫ- и ^2-опосредованных иммунных реакций в сторону преобладания ^2-пути иммунного ответа является ключевым фактором формирования предрасположенности к развитию реакций гиперчувствительности немедленного типа и имеет генетическую основу — атопическую конституцию. Однако средовые факторы играют также немаловажную роль в реализации фенотипических проявлений атопии. Согласно «гигиенической гипотезе», в условиях недостаточного воздействия на организм инфекционных заболеваний и низкой экспозиции микробных компонентов формируется нарушение регуляции иммунной системы, в результате которого развиваются реакции гиперчувствительности как со стороны ТЫ-, так и со стороны ^2-опосредованных иммунных ответов [35]. Th1-клетки характеризуются продукцией большого количества Г№-у, фактора некроза опухолей бета (TNF-p) и ^-10, принимающих участие в реализации гиперчувствительности замедленного типа и медиирующих иммунные ответы против опухолевых клеток и внутриклеточных патогенов через активацию макрофагов и цитотоксических Т-клеток. Также ТЫ-клетки вызывают клеточные ответы, приводящие к повреждению тканей, стимулируют гуморальные иммунные ответы [10].

Дифференцировка CD4+-клеток в ^2-клетки происходит благодаря наличию стероида 1,25-дигидроксивитамина, TGF-p, ^-4, продуцируемых тучными клетками и самими ^2-лимфоцитами. ^2-клетки являются основой гуморального иммунитета, включающего продукцию основных классов антител, и способствуют инфильтрации эозинофилов, подавлению развития внеклеточных патогенов, участвуют в патогенезе астмы и аллергии [10]. Они служат противовесом иммунных ответов, вызываемых ТЫ-клетками.

Торможение развития ТЫ-клеток, проявляющееся снижением продукции гамма-интерферона, повышением продукции та2-клеток, приводящее к увеличению продукции ^-4, ^-13, вызывает нарушение соотношения ТЫ/^2, что является показателем переключения продукции иммуноглобулинов разных классов В-клетками в направлении Г§Е и развитии ^Е-опосредуемых аллергических реакций [21, 28, 35].

Был выполнен ряд работ, посвященных исследованию функционального состояния регу-ляторных Т-клеток у больных с аллергическими заболеваниями, в частности при астме. При атопической форме бронхиальной астмы в результате недостаточной генерации регуляторных Т-клеток отмечается снижение функциональной

активности Тге§ и, следовательно, смещение ответа в сторону ^2 [3]. Активизируясь, ^2-клетки продуцируют ряд лимфокинов — ^-4, ^-13, ^-5, ^-6, ^-10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганды для CD 40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза Г§Е [24, 26].

Кроме того, взаимодействие Т-хелперов с В-лимфоцитами активирует синтез ^-4, являющийся центральным цитокином аллергического ответа, способствует переключению синтеза Г§М на Г§Е [8, 15]. Также доказана способность переключать синтез иммуноглобулинов на синтез Г§Е у ^-13, повышать продукцию Г§Е у ^-2, ^-5, ^-6. Таким образом, высокий уровень общего Г§Е у детей с бронхиальной астмой свидетельствует о влиянии та2-цитокинового профиля на иммунный ответ.

Для эозинофильного фенотипа бронхиальной астмы характерны повышение экспрессии специализированных рецепторов Fc RI, имеющих высокое сродство к ^Е, повреждение эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток, утолщение ретикулярной пластины базальной мембраны, гипертрофия гладкой мускулатуры [26]. Относительный риск астмы вследствие эозинофиль-ного воспаления в популяции составляет около 50 % [5]. Данный фенотип бронхиальной астмы характеризуется благоприятным течением и хорошим ответом на противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами [26].

Неэозинофильная (нейтрофильная) астма характеризуется преимущественно нейтрофиль-ным воспалением. До настоящего времени данный фенотип астмы вызывает многочисленные вопросы о том, является ли этот тип уникальным или представляет определенную степень тяжести, обусловленную постоянной бактериальной колонизацией или опосредованным воздействием инфекции дыхательных путей. Неэозинофильная астма все чаще в последнее время рассматривается как важный клинико-патологический фенотип бронхиальной астмы у детей и взрослых [20]. Нейтрофильное воспаление характерно для детей с неатопической бронхиальной астмой и характеризуется агрессивным течением, выраженной деструкцией тканей, низким ответом на терапию кортикостероидами [4]. Данный фенотип ассоциируется с продуктами активных нейтрофилов — нейтрофильной эластазой, а1-антитрипсином, ^-8, ^-17, а поддержание нейтрофильного воспаления обусловлено ролью ТЫ7-клеток [1].

В патогенезе бронхиальной астмы принимают участие и тромбоциты. Под влиянием аллергена они активируются, связывают Fc-рецепторами IgG-и/или ^Е-антитела, выделяют медиаторы аллергии. В гранулах тромбоцитов содержатся гистамин, серотонин, простагландины, лейко-

триены, тромбоцит-активирующий фактор, ли-зоцим, р-лизины, лизосомальные энзимы, факторы, стимулирующие фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, активирующие кининовую и свертывающую систему крови. Из a-гранул выделяется р-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор роста гладкомышечных клеток, ингибитор активатора плазминогена [31, 36].

Источником цитокинов и хемокинов, поддерживающих секрецию факторов роста и эозино-фильное воспаление, являются эпителиальные клетки. В ответ на аллергены эпителиальные клетки экспрессируют IL-25 (IL-17E), который играет важную роль в инициировании бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме воспаление развивается в ткани изнутри и снаружи гладкомы-шечного слоя центральных и периферических бронхов, а при наличии ночной астмы — в пери-бронхиальных тканях и альвеолах [15]. Эпителиальные клетки бронхов, вырабатывая провоспа-лительные молекулы, стимулируют воспаление дыхательных путей и подвергаются ремоделиро-ванию [36].

Усиленное взаимодействие между активированными и мезенхимальными клетками подсли-зистого слоя вызывает высвобождение большого количества цитокинов, которые способствуют развитию эозинофилии и стимулируют тучные клетки. Нарушения работы эпителия объясняет патогенез бронхиальной астмы, не связанный с IgE-опосредованными механизмами, что наблюдается при вирусиндуцированной астме, эндогенной бронхиальной астме, связанной с непереносимостью аспирина, профессиональной бронхиальной астмой [15].

В последние годы накоплены данные, подтверждающие участие синтезируемых de novo медиаторов липидного происхождения в формировании аллергических реакций, при этом показано определяющее значение метаболитов арахи-доновой кислоты [89].

Арахидоновая кислота является одной из основных полиненасыщенных жирных кислот организма и составляет 6—21 % от всех жирных кислот, которые входят в состав фосфолипидов, стероидных эфиров, триацилглицеролов. Ее освобождение происходит в результате воздействия на клетку токсинов, аллергенов, брадикинина и продуктов иммунных реакций, которые изменяют типы и геометрическую ориентацию фосфо-липидов и активируют фосфолипазу А2. Метаболизм арахидоновой кислоты может протекать двумя путями: циклооксигеназным и липокси-геназным. Циклооксигеназный путь приводит к образованию простагландинов и тромбоксанов, простациклина при помощи циклооксигеназ-ного фермента простагландинсинтетазы, липо-ксигеназный путь — к образованию различных лейкотриенов, моногидроксиэйкозатетраеновых

кислот и липоксинов, синтез которых зависит от действия определенных ферментов, находящихся в клетках.

Фермент 5-липоксигеназа катализирует первые два шага метаболизма арахидоновой кислоты в лейкотриены. Расщепление арахидоновой кислоты с помощью 5-липоксигеназы приводит к образованию нестабильного промежуточного продукта, а затем нестабильного и неактивного лейкотриена А4. Две последующие метаболические стадии ведут к образованию высокоактивных веществ. Результатом первой стадии является образование лейкотриена В4 при участии лейкотриен-А4-гидролазы. В следующей стадии происходит образование лейкотриена С4. Дальнейший ход ферментативного процесса приводит к образованию лейкотриенов D4 и Е4. В процессе последующей биотрансформации лей-котриена Е4 образуются продукты с низкой биологической активностью [22].

Сульфидопептидные лейкотриены С4, D4, Е4 обладают мощным бронхоконстрикторным действием, в 1000 раз более сильным, чем гистамин, а по некоторым данным — в 10 тысяч и в 100 раз сильнее по сравнению с простагландинами [22]. Лейкотриен В4 обладает выраженной способностью повышать проницаемость сосудов, сильным хемотаксическим действием на лейкоциты, вызывая их приток в ткани, индуцирует высвобождение лизосомальных энзимов из нейтро-филов, способствует хемотаксису и хемокинезу эозинофилов. Его действие вызывает приток эозинофилов и нейтрофилов в легкие, способствуя развитию воспаления бронхов. Увеличение продукции лейкотриена В4 наблюдается в приступном периоде бронхиальной астмы у детей [22].

Основными эффектами цистеиниловых лей-котриенов являются: увеличение проницаемости микрососудов, приводящее к экссудации плазмы в стенки и просвет дыхательных путей и формированию отека; привлечение эозинофилов в дыхательные пути, вызывающих инфильтрацию бронхов с повреждением эндотелия и формированием гиперреактивности дыхательных путей; увеличение секреции слизи, которая при смешении с белками плазмы и разрушенными клетками эндотелия формирует слизистые пробки; выраженная бронхообструкция, обусловленная контрактильным эффектом на гладкие мышцы дыхательных путей; ремоделирование базальной мембраны.

Особенности бронхоконстрикторного эффекта пептидолейкотриенов состоят в том, что в отличие от «гистаминового» бронхоспазма «лей-котриеновый» спазм бронхов развивается медленнее, но является более продолжительным.

Развитие ранней фазы аллергической реакции, возникающей спустя несколько минут после контакта с аллергеном, обусловлено действием

бронхоконстрикторных медиаторов, лейкотрие-нов, простагландина-2, гистамина, тромбоксана А2, выделенных при дегрануляции тучных клеток. Для лейкотриенов характерно выраженное спазмогенное действие на гладкие мышцы, при котором наблюдается медленное, но стойкое их сокращение, то есть наиболее продолжительный бронхоспазм. Лейкотриен D4, действуя на гладкие мышцы, вызывает в 5—10 раз более сильный спазм, чем лейкотриен С4, и в 50—500 раз больший, чем гистамин [15].

Через 3—4 часа после контакта с аллергеном у больных бронхиальной астмой наступает поздняя фаза аллергической реакции, которая характеризуется гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, инфильтрацией стенки дыхательных путей эози-нофилами, нейтрофилами, моноцитами и другими клетками с развитием гиперреактивности бронхов. Влияние на эти процессы оказывают метаболиты арахидоновой кислоты: простаглан-дин-2, тромбоксан А2, лейкотриен В4, моноги-дрооксиэйкозаноиды [15].

Способность лейкотриенов вызывать брон-хоконстрикцию, хемотаксис, секрецию слизи, отек слизистой оболочки бронхов, паралич мерцательного эпителия позволяет выделить их в группу ключевых медиаторов, обусловливающих формирование основных компонентов патофизиологического процесса при бронхиальной астме.

Хроническое воспаление в дыхательных путях при бронхиальной астме возникает вследствие патологической продукции аллергенспецифи-ческих ^Е, их фиксации на слизистой оболочке дыхательных путей, индукции иммунного воспаления при участии эозинофилов, тучных клеток [15]. Комплексный процесс воспаления начинается с повреждения эпителия бронхов, расстройств микроциркуляции, последующего взаимодействия первичных и вторичных эффек-торных клеток и их медиаторов [15]. При воздействии антигенов на первичные эффекторные клетки, такие как эпителиальные клетки дыхательных путей, тучные клетки, макрофаги, происходит высвобождение медиаторов, способных вызвать воспалительную реакцию как немедленного типа (ранняя фаза), так и замедленного типа (поздняя фаза). При активации вторичных эф-фекторных клеток — клеток крови — эозинофи-лов, нейтрофилов, моноцитов высвобождаются их клеточные продукты, увеличивающие и расширяющие воспалительную реакцию (поздняя фаза). Медиаторы воспаления могут быть как ранее образованные, синтезированные и хранящиеся в гранулах клеток (гистамин, аденозин, хемо-таксический фактор анафилаксии эозинофилов и нейтрофилов, гепарин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты), так и вновь образующиеся, синтезируемые (лейкотриены, проста-

гландины и тромбоксаны). В результате хронического воспаления возникает гиперреактивность дыхательных путей, являющаяся ключевым механизмом в патогенезе заболевания, приводящая к появлению повторяющихся эпизодов свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды, как правило, связаны с распространенной, изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [6, 20].

При попадании в дыхательные пути неспецифических раздражителей происходит бронхо-констрикция, которая клинически проявляется кашлем. Бронхоконстрикция при этом является физиологическим процессом, защитным механизмом, не позволяющим различным агентам проникать в нижние дыхательные пути [6].

В соответствии с современными исследованиями фенотип описывает клинически наблюдаемые характеристики бронхиальной астмы, но не дает представления относительно этиологии заболевания и патофизиологических изменений. Поэтому в последние годы было предложено выделять эндотипы астмы, то есть подтип болезни, определяющий ее индивидуальные специфические функциональные или патогенетические различия, клинический прогноз, учитывая молекулярные механизмы или ответ на фармакотерапию [26]. Однако в настоящее время нет унифицированных критериев, определяющих эндотип, но существуют критерии, позволяющие охарактеризовать определенный фенотип. К ним относятся особенности клинической картины, биомаркеры, физиология легких, генетические факторы, гистопатология, эпидемиология и ответ на лечение [26]. Было выделено 6 эндотипов астмы: аспиринчувстви-тельная астма, аллергический бронхолегоч-ный микоз (аспергиллез), аллергическая астма взрослых, свистящее дыхание у детей дошкольного возраста с положительным индексом предсказывания астмы, тяжелая гиперэозинофилия с тяжелым дебютом, астма лыжников [7]. Сопутствующая патология (коморбидные состояния) не учитывается как определяющий параметр для эндотипа, поскольку она может влиять на фенотип, но не на эндотип.

У 50—80 % детей бронхиальная астма формируется в раннем возрасте, при этом ее дебют в 40 % случаев приходится на первые три года жизни. У 30—50 % детей бронхиальная астма маскируется под острый обструктивный бронхит, часто на фоне острых респираторных вирусных инфекций [24].

Как правило, рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции развиваются в первые месяцы жизни, чаще всего на фоне инфекций нижних дыхательных путей. Однако, несмотря

на широкую распространенность в раннем возрасте, у 60 % детей приступы бронхообструк-ции исчезают к школьному возрасту. Наиболее специфичными симптомами астмы у детей раннего возраста являются свистящие дистантные хрипы (так называемый визинг) или сухой приступообразный кашель. При повторяющихся данных симптомах возможна диагностика бронхиальной астмы. Однако сложность заключается в том, что симптомы бронхообструкции могут встречаться у детей, которые не имеют астму, особенно у детей до трехлетнего возраста, что связано с анатомофизиологическими особенностями дыхательных путей или рецидивирующим воспалением, вызванным персистирующим течением инфекций [14].

На сегодняшний день нет четких критериев установки диагноза «бронхиальная астма» у детей раннего возраста. Однако, опираясь на опыт ведущих детских аллергологов, были выделены признаки, позволяющие устанавливать предварительный диагноз бронхиальной астмы у детей. К ним относятся: регистрация эпизодов бронхообструктивного синдрома чаще 4 раз в течение года, которые не всегда сопровождаются вирусной инфекцией; ночной кашель; кашель после физической нагрузки; уменьшение выраженности кашля или других клинических признаков бронхообструктивного синдрома после приема бронхолитических препаратов; наличие кашля, дистанционных свистящих хрипов или одышки, вызывающих пробуждение ребенка ночью, в предутренние часы; появление или нарастание симптомов бронхооб-струкции после бега, умеренной физической нагрузки; сезонный характер обострений; отягощенный семейный аллергологический анамнез; атопический дерматит в анамнезе ребенка; эозинофилия и повышение уровня общего ^Е; позитивные результаты специфической диагностики [14, 24].

Для верификации диагноза бронхиальной астмы определен круг исследований, включающий общий анализ крови, уровень общего ^Е, потовую пробу (определение хлоридов пота), уровень а1-антитрипсина, туберкулинодиагно-стику, определение ^М и IgG к возбудителям коклюша, паракоклюша, цитомегаловируса, хламидийной инфекции, микоплазме, гельмин-тозов, рентгенисследование органов грудной полости (в прямой, боковой проекциях, с применением контрастирования для исключения пороков развития трахеи и бронхов), бронхоскопию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов, при необходимости — магнитно-резонансную томографию органов грудной полости, консультации оториноларинголога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, инфекциониста [24, 30, 32, 34].

Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей вызывает трудности у практических врачей и не превышает 9,5 %, что является крайне неудовлетворительным, поскольку приводит к недовыявлению астмы, позднему лечению и ранней инвалидизации [13].

Однако окончательно не выяснено, какие факторы регулируют переходы между острым воспалением, персистирующим заболеванием и ремоделированием дыхательных путей или длительное существование какого-либо из этих состояний. Понимание этих факторов могло бы стать очень важным вкладом в создание более эффективного лечения в будущем [34].

Таким образом, в настоящее время эволюция бронхиальной астмы широко исследуется, однако причины роста заболеваемости, инвалидности и смертности нуждаются в уточнении. Изучение причин, вызывающих развитие хронического воспаления при бронхиальной астме у детей, позволит улучшить диагностику заболевания, усовершенствовать терапию, снизить процессы ремоделирования дыхательных путей, что приведет к снижению инвалидизации и смертности пациентов.

1. Cosmi L., Liotta F., Maggi E., Romagnani S., Annunzia-to F. Th17-cells: new players in asthma pathogenesis//Allergy. — 2011. — V. 66. — Р. 989-998.

2. Curr Opin Allergy /Ruth H. Green, Chris E. Brightling, Peter Bradding//Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 7(1). — P. 43-50.

3. Dehzad N., Bopp T., Reuter S. et al. Regulatory T-cells more effectively suppress Th1-incluced airway inflammation compared with Th2// J. Immunol. — 2011. — V. 186. — P. 238-244.

4. Drews A.C., Pizzichini M.M., Pizzichini E. et al. Neutro-philic airway inflammation is a main feature of induced sputum in nonatopic asthmatic children // Allergy. — 2009. — V. 64. — Р. 1597-1601.

5. Gibson P.G. Inflammatory phenotypes in adult asthma: clinical applications // Clin. Respir. J. — 2009. — V. 3. — P. 198-206.

6. Global Initiative for asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, 2011 // http: //webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/gina2011ru.pdf.

7. Lotval J., Akdis C.A., Bacharier L.B. et al. Asthma endotypes: a new approach to classification of diseases entities within the asthma syndrome // J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — V. 127. — P. 355-360.

8. Renz H. The central role of T-cells in allergic sensitization and IgE regulation // Exp. Dermatol. — 2009. — Vol. 4. — Р. 173-178.

9. Wang F., He X.Y., Baines K.J. et al. Different inflammatory phenotypes in adult and children with acute asthma // Eur. Respir. J. — 2011. — V. 57. — P. 643-648.

10. Wilson C.B. Epigenetic control of T-helper-cell differentiation / C.B. Wilson, E. Rowell, M. Sekimata // Nat. Rev. Immunol. — 2009. — V. 9. — P. 91-105.

11. Антипкин Ю.Г. Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы / Ю.Г. Антипкин, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманец // Здоров’я Украти: медична газета. — 2008. — № 18/1. — С. 19-21.

12. Антипкш Ю.Г., Надточш Т.Г. Сучаст погляди на етопатогенез, клiнiнко-дiaгностичнi та лжувально-профыактичт особливостi перебку запального процессу при неспецифiчних захворюваннях оргатв дихання у дтей (огляд лiтерaтури) // Перинаталогия и педиатрия. — 2011. — № 1(45). — С. 19-23.

13. Беш Л.В. Вивчення ефективностi застосування по-крокового алгоритму лжарськог тактики у дтей з некон-трольованою бронхiальною астмою/Л.В. Беш, В.О. Боднар-чук // Здоровье ребенка. — 2010. — № 3(24). — С. 8-13.

14. Беш Л.В. Нове в дiагностицi та лжувант бронхiальноi астми в дiтей: практичний пiдхiд до прочитання найсучас-них мiжнародних узгоджувальних документiв // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2010. — № 3. — С. 49-52.

15. Бронхиальная астма: современные концепции диагностики и лечения: Научно-информационный материал. — Москва, 2011. — 127 с.

16. Геппе Н.А. Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL / Н.А. Геппе,

B.А. Ревякина // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. — № 1. — С. 60-67.

17. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 3. —

18. Гладкий О. Новини з конгресу бвропейського рестраторного товариства // Здоров’я Украти. — 2009. — № 18. — С. 10-11.

19. Гнатейко О.З. Деяк аспекти проблеми дiагностики бронхiальноi астми у дiтей / О.З. Гнатейко, О.М. Садова // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5. — С. 118-122.

20. Зыков К.А. Роль фенотипов бронхиальной астмы в клинической практике // Аллергология и иммунология. — 2013. — № 1. — С. 5-7.

21. Кайдашев И.П. Т-клеточная регуляция при атопиче-ских заболеваниях // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2011. — № 9—10. — С. 18-21.

22. Клименко В.А., Адарюкова Л.М., Плахотная О.Н., Карпушенко Ю.В., Пасичник Е.В., Ащеулов А.М. Вирус-ин-дуцированная бронхиальная астма у детей: состояние проблемы и пути ее решения // Астма та алергiя. — 2011. — № 4. — С. 50-57.

23. Козина О.В. Механизмы участия нитрозилирующего стресса в формировании клинического полиморфизма бронхиальной астмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Томск, 2010. — 36 с.

24. Костромша В.П., Стриж В.О., Матвieнко Ю.О., Речкiна О.О., Ярощук Л.Б., Дорошенкова А.С. Клiнiко-iму-нологiчнi критери диференщальног дiагностики бронхiальноi астми та бронхiту з бронхообструктивним синдромом у дi-тей//Астма та алергiя. — 2012. — № 3. — С. 24-27.

25. Крючко Т.А., Вовк Ю.А., Ткаченко О.Я. Роль генетических факторов в развитии тяжелой атопической бронхиальной астмы у детей // Здоровье ребенка. — 2012. — № 5(40). — С. 58-62.

26. Курбачева О.М., Павлова К.С. Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы: от патогенеза и клинической картины к выбору терапии // Российский аллергологический журнал. — 2013. — № 1. — С. 15-24.

27. Литвинець Л.Я. Концепця динамжи змн показникiв iмунного статусу у дiтей з бронхiальною астмою залежно вiд ступеня контрольованостi недуги // Перинатология и педиатрия. — 2011. — № 2(46). — С. 104-406.

28. Маркелова Т.Н. Особенности цитокинового профиля, фармакотерапии и показателей качества жизни у детей дошкольного возраста с бронхиальной астмой: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Самара, 2011. — 25 с.

29. Марусик У.1. Показники iмунноi системи та гinерсnрийнятливостi дихальних шляхiв у школярiв, хворих на тяжку бронхiальну астму / У.1. Марусик // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5(20). — С. 65-68.

30. Недельская С.Н., Ярцева Д.А. Диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста: возможности, проблемные вопросы, дифференциальная диагностика // Здоровье ребенка. — 2013. — № 2(45). — С. 26-32.

31. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология: Руководство. — М.: Мед. лит., 2009. — 464 с.

32. Охотникова Е.Н. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Охотни-кова Е.Н. // Актуальные вопросы педиатрии. — 2009. — № 2(24). — С. 32-39.

33. Регеда М. С. КлШчна алергологiя / М. С. Регеда. — Львiв: Сполом, 2003. — 120 с.

34. Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г. // Клiнiчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. — 2010. — № 5-6(34-35). — С. 56-63.

35. Свиридова В.С., Климов В.В., Денисов А.А., Стахе-ева М.Н., Васильева М.В., Чердынцева Н.В. Иммунорегу-ляторные субпопуляции Т-клеток при опухолевом росте и аллергических заболеваниях // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 3(39). — С. 38-47.

36. Смирнова О.В., Выхристенко Л.Р. Роль клеток системы иммунитета в патогенезе бронхиальной астмы // Медицинские новости. — 2011. — № 5. — С. 18-19.

37. Собченко С., Поспелова С., Лешенкова Е. Изменение концепции ведения пациентов с бронхиальной астмой // Врач. — 2011. — № 3. — С. 2-4.

38. Уманец Т.Р., Лапшин В.Ф. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей с позиций доказательной медицины // Здоров’я Украти. — 2009, грудень, тематичний номер. — С. 14-17.

39. Уманець Т.Р. КлШко-анамнестичт особливостi фенотипiв бронхiальноi астми у дтей // Перинаталогия и педиатрия. — 2011. — № 2(46). — С. 69-71.

40. Уманець Т.Р., Лапшин В.Ф. Сучасна концепщя фе-нотипування бронхiальноi астми // Здоров’я Украти. — 2014. — № 1(28). — С. 52-54.

41. Халилов М.А., Чернов М.Ю. Характеристика и особенности формирования первичной инвалидности при бронхиальной астме // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — № 1. — С. 1-7.

42. Чернусский В.Г., Одинец Ю.В., Морозова А.Д. Влияние альфа-адреноблокатора пирроксан на показатели бронхиальной проходимости у детей, больных бронхиальной астмой // Медицина сьогодт i завтра. — 2010. — № 1. — С. 118-120.

Аонецький нацюнальний медичний унверситет iм. М. Горького

СУЧАСН УЯВЛЕННЯ ПРО ПАТОГЕНЕЗ BPOHXiAAbHOI АСТМИ В Д|ТЕЙ

Резюме. Описано сучасш уявлення про етюлогш, патогенез, фенотипи 6ронх1ально1 астми в дней.

Kro40Bi слова: патогенез, 6рош1альна астма, дати.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

MODERN VIEWS ON THE PATHOGENESIS OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

Summary. The article deals with the modern conception of the etiology, pathogenesis, phenotypes of bronchial asthma in children.

Key words: pathogenesis, bronchial asthma, children.

22. Патогенез бронхиальной астмы (БА)

22. Патогенез бронхиальной астмы (БА)

Патогенез. Измененная реактивность бронхов является центральным звеном патогенеза заболевания и может быть первичной и вторичной. В первом случае изменение реактивности бывает врожденным и приобретенным. Вторичные изменения реактивности бронхов – это проявление изменений реактивности иммунной, эндокринной, нервной систем организма. Таким образом, говоря о патогенезе БА, можно выделить 2 группы механизмов: иммунологические и неиммунологические.

Тип I (атопический, реагиновый, или анафилактический). В ответ на попадание в организм антигенов экзоаллергенов (пыльцы растений, животных и растительных белков, бактерий и лекарственных препаратов) происходит повышенная выработка (реагинов), которые фиксируются и накапливаются на тучных клетках (первичных клетках-эффекторах). Это иммунологическая стадия БА. Вслед за этим развивается патохимическая стадия процесса – дегрануляция тучных клеток с высвобождением вазоактивных, бронхоспастических и хемотаксических веществ (гистамина, серотонина, различных хемотаксических факторов и пр.).

Под влиянием биологически активных веществ наступает патофизиологическая стадия патогенеза: повышается проницаемость микроциркуляторного русла, что ведет к развитию отека, серозного воспаления, бронхоспазма.

Реакция III типа (иммунокомплексный тип, или феномен Артюса) развивается под воздействием экзоаллергенов и эндоаллергенов.

Реакция происходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител, принадлежащих к иммуноглобулинам классов О и М. Повреждающее действие образованного комплекса антиген – антитело реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомных ферментов.

Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, повышается проницаемость микроциркуляторного русла

Тип IV (клеточный, гиперчувствительность замедленного типа) характеризуется тем, что повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты. В данном случае медиаторами аллергической реакции являются лимфокины (действуют на макрофаги, эпителиальные клетки), лизосомные ферменты, а также активированная кининовая система. Под влиянием этих веществ происходят развитие отека, набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, гиперпродукция вязкого бронхиального секрета.

Неиммунологические механизмы – это первичное изменение реактивности бронхов в результате врожденных и приобретенных биологических дефектов. Неиммунологические механизмы действуют на первичные или вторичные клетки-эффекторы либо на рецепторы гладких мышц бронхов, сосудов, клеток бронхиальных желез. При этом изменяется реактивность клеток-мишеней и прежде всего тучных клеток, что сопровождается избыточной продукцией биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов и др.).

В последнее время говорят об особой роли в патогенезе нарушений бронхиальной проходимости глю-кокортикоидной недостаточности и дизовариальных расстройств. Недостаточность глюкокортикостерои-дов приводит к развитию гиперреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2a, а также нарушению иммунокомпетентной системы.

13. Бронхиальная астма: этиология, патогенез

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы и которое обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к эпизодам обратимой спонтанно или под действием лечения обструкции бронхов, клинически проявляющейся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром.

Этиология бронхиальной астмы.

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обуславливающие развитие заболевания (в основном это внутренние факторы, в первую очередь наследственность), и факторы, провоцирующие появление симптомов (в основном это внешние факторы).

Основные факторы влияющие на развитие и проявление БА:

А) внутренние факторы:

1. генетические (гены, предрасполагающие к атопии – повышенной выработке аллерген-специфических антител класса IgE и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности)

2. ожирение (повышенная выработка медиатора лептина увеличивает вероятность БА)

3. пол (до 14 лет распространенность БА у мальчиков в два раза выше, у взрослых БА распространена больше у женщин).

Б) внешние факторы:

1. аллергены: помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, плесневые и дрожжевые грибы) и внешние (пыльца растений и т. д.)

2. инфекции (в основном респираторные вирусные, реже паразитарные)

3. профессиональные сенсибилизаторы

4. курение табака (как активное, так и пассивное)

5. загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений

6. питание – у детей, находившихся на грудном вскармливании, частота БА меньше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании

Основные факторы, провоцирующие обострение БА: 1) домашние и внешние аллергены; 2) поллютанты помещений и внешние поллютанты; 3) респираторные инфекции; 4) физическая нагрузка и гипервентиляция; 5) изменение погодных условий; 6) двуокись серы; 7) пища, пищевые добавки; 8) некоторые лекарства; 9) чрезмерные эмоциональные нагрузки; 10) курение (пассивное и активное); 11) ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Патогенез аллергической (атопической) БА.

1. Иммунологическая стадия:

А) процессинг – поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, расщепляется на фрагменты, связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной мембране макрофага

Б) презентация комплекса «антиген+HLA II» Т-лимфоцитам-хелперам

В) продукция Т-лимфоцитами-хелперами ряда цитокинов: ИЛ-4,5,6, которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, ИЛ-5 и гранулоцитарного макрофагального стимулирующего фактора, которые активируют эозинофилы.

Г) синтез В-лимфоцитами специфических АТ (IgE, реагиновые АТ), фиксирующихся на поверхности тучных клеток, базофилах и эозинофилах

2. Иммунохимическая стадия: при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии последующей дегрануляцией тучных клеток и базофилов, активацией эозиновилов и выделением большого количества медиаторов воспаления и аллергии.

3. Патофизиологическая стадия: развитие бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекреции слизи

а) Ранняя астматическая реакция – бронхоспазм под действием гистамина и других медиаторов (лейкотриенов C4, D4, E4 и др.) с выраженной экспираторной одышкой; начинается через 1-2 мин, достигает максимума через 15-20 мин и длится около 2 ч

б) Поздняя астматическая реакция – воспаление, отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи; развивается через 4-6 ч., достигает максимума через 6-8 ч. и длится 8-12 ч. Основные клетки-участницы: эозинофилы, альвеолярные и бронхиолярные макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты и др.

Другие патогенетические механизмы возникновения БА.

А) инфекционно-зависимый – бронхоспазм обусловлен продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающих способностью вызывать анафилактические реакции (особенно характерно для нейсерий, увеличивающих содержание IgE в крови и бронхиальном секрете)

Б) дисгормональный – причины обструкции бронхов: ГКС недостаточность (гипперреактивность тучных клеток, повышение уровня гистамина, тонуса ГМК бронхов, усиление воспаления слизистой бронхов), гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемия (повышение уровня гистамина и активности альфа-адренорецепторов).

В) нервно-псИхический – изменение бронхиального сопротивления формируется безусловными и условными рефлексами и др. (аутоиммуный, адренергический дисбаланс, первично измененная реактивность бронхов).

1. Бронхиальная астма (J45 по МКБ-10):

А) аллергическая (атопическая, экзогенная);

Б) неаллергическая (эндогенная);

В) смешанная (аллергическая + неаллергическая);

2. Астматический статус (J46, острая тяжелая БА).

Механизм развития бронхиальной астмы

Патогенез бронхиальной астмы сложен и до конца не изучен. Ведущим механизмом патогенеза является нарушение проходимости бронхов из-за бронхоспазма, гиперсекреции бронхиальных желез, отека слизистой бронхов и нарушения нервной регуляции бронхиального дерева.

Как протекает нормальный процесс дыхания?

Понять астму легче, если знать, как происходит нормальный процесс дыхания. Мы вдыхаем и выдыхаем непроизвольно много раз за минуту (новорожденные до 50-60, взрослые – 16-18). При дыхании вместе с воздухом кислород попадает в легкие, благодаря чему наша кровь им насыщается.

Наши легкие имеют структуру похожую на дерево, корнем которого является голова. Трахею можно сравнить со стволом. Справа и слева от ствола располагаются легкие. В них находятся главные бронхи. Последние являются двумя главными ветвями, от которых отходят более мелкие сучки. Далее присоединяются ветки – бронхиолы. На внешнем конце малых веток находятся альвеолы, которые можно сравнить с листьями.

Кровь обтекает альвеолы. В альвеолах осуществляется газообмен. Вдыхаемый воздух содержит кислород. В альвеолах кислород обменивается на углекислый газ. Углекислый газ – это химическая связь углерода и кислорода. Он возникает в теле и заменяется в альвеолах кислородом, после чего выдыхается через легкие. После того как кислород из альвеол попадает в кровеносные сосуды, он переносится красными кровяными тельцами ко всем частям тела. Поскольку обмен углекислого газа на кислород происходит только в альвеолах, важно чтобы воздух поступал в дыхательные пути без препятствий. Это возможно только в том случае, если путь к альвеолам не перекрыт.

Патогенез бронхиальной астмы

Обследование больных с астмой дает основание полагать, что атопическая и инфекционная формы бронхиальной астмы различаются не только по причинам возникновения, но и по особенностям патогенеза. Так, если в первом случае в основе патогенеза лежит аллергическая реакция немедленного типа, то во втором – сочетание немедленного и замедленного типов аллергии с превалированием последнего.

В патогенезе бронхиальной астмы принято выделять три стадии патологического процесса.

Стадии патогенеза бронхиальной астмы

Первая стадия – иммунологическая. В этой стадии происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом.Иммунологическая стадия продолжаетсято время, которое необходимо для осуществления встречи с появившимся аллергеном. Эта стадия может быть короткой (от нескольких минут) и длинной (десятилетия).Длительность периода зависит от реактивности организма, от характера и концентрации аллергена.

Вторая стадия – патохимическая. В организме под влиянием аллергена происходят сложные изменения на клеточном и гуморальном уровне. Патохимическая стадия характеризуется выделением из тучных клеток медиаторов – биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин и т.д.)

Третья стадия – патофизиологическая. Патофизиологическая стадия проявляется целым комплексом ответной реакции организма на аллерген. Происходит спазм бронхов, отек и гиперсекреция. Возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.

Что происходит в дыхательных путях при астме?

Больные астмой дети, подростки и взрослые, имеют большую предрасположенность к возникновению воспалительного процесса из-за ответной реакции на возбудитель (аллерген, холод, влагу, физическую и эмоциональную нагрузку), нежели здоровые, из-за сверхчувствительности слизистой дыхательных путей. При воспалении дыхательные пути активно снабжаются кровью. Они краснеют, слизистая оболочка набухает, и ее клетки образуют густую слизь, которая скапливается в бронхах. Кроме того, мышцы бронхов спазмируются, то есть сокращаются и сужают просвет нижних дыхательных путей. Это происходит непроизвольно, и мы не можем оказать влияние на этот процесс. Диаметр бронхов сужается, и воздух не может беспрепятственно входить и выходить (удалять излишки углекислого газа из организма)

Больному приходится дышать глубже и интенсивнее, напряжение внутри бронхиол увеличивается, что еще больше затрудняет дыхание. Мышечное напряжение сопровождается отеком слизистой оболочки дыхательных путей и усилением выделения вязкой слизи, которая закрывает просвет бронхиол и может полностью их закупорить.

Этиология бронхиальной астмы

Заболевание бронхиальной астмой увеличилось за последнее время как среди детей, так среди и взрослых. С каждым годом оно протекает тяжелее, смертельные случаи в момент приступа удушья учащаются.

Бронхиальная астма представляет собой воспаление дыхательных путей, которое происходит в результате реакции бронхов на раздражители. Слизистая во время воспаления отекает, просвет сужается, а в момент обострения такая реакция заключается в спазмах гладкой мускулатуры бронхов и обильном выделении слизи на их внутренней поверхности из-за чего происходит еще большее сужение просвета, так называемая обструкция. Кислород не поступает в организм и наступает удушье с коротким вдохом и длительным выдохом. Создается свистящее дыхание, которое является характерным признаком бронхиальной астмы.

Классификация бронхиальной астмы:

  • Аллергическая
  • Неаллергическая
  • Смешанная.

Такая классификация бронхиальной астмы включает в себя не только причины, но и формы развития заболевания.

Основная причина возникновения бронхиальной астмы не выявлена, поэтому болезнь до конца не излечима. Медики в настоящее время могут только назначать лекарство, блокирующее воспалительный процесс в бронхах, а в моменты приступа, увеличивающее просвет в них.

За все время изучения бронхиальной астмы, как заболевания, выдвигалось несколько теорий причины его возникновения.

Последнее время обозначилась тенденция к определению аллергической теории возникновения бронхиальной астмы. Это подразумевает повышенную реакцию организма на аллерген. Подтверждением данного определения служит то, что после прекращения контакта с аллергеном, прекращается приступ астмы.

Этиология бронхиальной астмы

Бронхиальная астма имеет классификацию по разным типам.

По этиологическому типу, так называемая этиологическая классификация делит астму на две группы:

Внутренние, которые располагают к проявлению заболевания и внешние, которые провоцируют развитие бронхиальной астмы.

Классификация внутренних причин:

  • гены, предрасполагающие к развитию бронхиальной гиперреактивности. Если у ребенка кто-то из родителей болен бронхиальной астмой, то у него намного возрастают шансы также иметь это заболевание. Но фактор наследственности не является главным определением бронхиальной астмы, он лишь располагает организм на определенную реакцию бронхов.
  • гены, предрасполагающие к атопии (аллергии). Предрасположенность к аллергическим реакциям, переданная по наследству, сильнее приобретенной и играет важную роль в развитии астмы, так как бронхиальная астма – это аллергическая реакция бронхов.
  • ожирение влияет на работу дыхательных путей, предрасполагая их к хроническим воспалительным процессам, которые могут послужить аллергеном для бронхов.
  • пол человека в определенном возрасте играет значение для развития бронхиальной астмы — у детей до 14 лет сильнее подвержены мальчики, у взрослых преобладает число женщин.

Классификация внешних причин:

  • аллергены, находящиеся внутри помещения (домашняя пыль, шерсть, перхоть и слюна домашних животных, тараканы, грибы, произрастающие внутри помещения – плесень, дрожжи).
  • аллергены, находящиеся вне помещения (пыльца растений, загрязненный воздух, резкие запахи, табачный дым).
  • продукты питания, особенно с содержанием химических компонентов.
  • лекарственные препараты, антибиотики, чаще пенициллиновой группы, витамины, аспирин.
  • физические нагрузки, особенно длительного характера, например, бег и другие физические упражнения.
  • стрессовое состояние, различные нервные перегрузки, смех, сильный плач.
  • химические средства на производстве и дома (как те, которые применяются для уборки дома, так и те, которые использовались при его строительстве).
  • неблагоприятный климат, вызывающий переохлаждение или перегрев организма, перепад атмосферного давления, низкая облачность, определенный вид почвы, в частности, глинистая почва.
  • сезонные колебания, наиболее неблагоприятным считается период с сентября по февраль. Январь имеет определение месяца с самым высоким процентом обострения бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма может развиться на фоне какого-нибудь перенесенного заболевания, например, нейродермита, пневмонии, гриппа, воспаления слизистой носоглотки и других.

Воспалительный процесс у больных бронхиальной астмой сохраняется даже в моменты ремиссии. Он также может послужить причиной для обострения астмы, так как продукты жизнедеятельности микроорганизмов на слизистой бронхов являются сильным аллергеном. Больные бронхиальной астмой регулярно должны принимать противовоспалительные препараты.

Причиной приступов бронхиальной астмы могут стать любые вирусные заболевания, в первую очередь респираторные, усиливающие воспалительный процесс в бронхах.

Патогенез бронхиальной астмы

По данному типу классификация бронхиальной астмы проводится на две основные формы:

  • Инфекционно-аллергическая является следствием острого инфекционного заболевания, вызвавшего воспаление в бронхолегочной системе, такого, как пневмония, бронхит, грипп.
  • Неинфекционно-аллергическая характерена людям с повышенной чувствительностью к аллергенам. Развивается по типу немедленного действия аллергических реакций на аллерген.

Приступы удушья могут наступить в любой момент. Для их предотвращения необходимо соблюдать определенные правила.

  1. Должна проводиться регулярная терапия, прописанная врачом аллергологом-иммунологом с применением необходимых противоастматических препаратов для уменьшения воспалительного процесса в бронхах. Перерывы в принятии лекарства не допускаются.
  2. Соблюдение противоаллергенного режима – максимальное исключение контакта с аллергенами, вызывающими обострение бронхиальной астмы и приступы удушья.
    Определение аллергенов, провоцирующих приступы бронхиальной астмы, проводится специальным обследованием, которое включает в себя сбор сведений об аллергических заболеваниях всей семьи, постановку кожных тестов.

Лечение, назначаемое врачом иммунологом для больного бронхиальной астмой строго индивидуальное. Оно учитывает все особенности возникновения, развития заболевания и предвидит возможные ситуации обострения. Это лечение необходимо соблюдать, чтобы ослабить проявление бронхиальной астмы и предупредить самое худшее.

Бронхиальная астма. Этиология, клиника, оказание помощи в период приступа.

Бронх. астма принадлежит к числу наиболее распростр. аллергических заболеваний. Заболеваемость детей выше, чем у взрослых.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повторными эпизодами обратимой бронхиальной обструкции, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья. Патогенез бронхиальной астмы сложен и многообразен, причем представления о природе заболевания значительно изменились в последнее время. По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Поэтому независимо от степени тяжести и даже в период стойкой ремиссии, когда нет никаких признаков заболевания, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Основные клетки, которые вызывают это специфическое воспаление путем выделения специальных веществ — эозинофилы.

Б результате воспалительного процесса развиваются 4 механизма бронхиальной обструкции (закупорки бронхов):

• острый бронхоспазм (сужение бронхов),

• отек стенки бронха,

• образование вязкой слизистой мокроты,

• склеротическая (рубцовая) перестройка бронхиального дерева.

Обструкция бронхов при астме в основном обратима, то есть под действием лечения нормальная проходимость бронхов восстанавливается. Однако длительное течение неконтролируемой астмы ведет к грубым морфофункциональным изменениям, характеризующимся нарушением кровоснабжения, склерозу стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. Поэтому очень важно рано выявить астму и правильно ее лечить.

Классификация по этиологическому фактору:

•атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая)

• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Атопия (аллергия) — это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается избыточное количество специфических веществ (прежде всего — иммуноглобулин IgE). Это важнейший предрасполагающий фактор развития бронхиальной астмы. У детей этот механизм развития болезни является основным. Атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.

При неатопическом варианте основным механизмом является гиперреактивность бронхов, определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей (повышенная готовность бронхов к сужению) к стимулам, безразличным для здоровых лиц. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, холод, резкие запахи, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

Факторы риска развития бронхиальной астмы:

1. Внутренние факторы — генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность.

2. Внешние факторы (способствующие развитию заболевания у предрасположенных к этому людей):

• аллергены (бытовые (домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца деревьев, трав, др растений), эпидермальные (шерсть и перхоть животных), пищевые, лекарственные). Самым активным аллергеном домашней пыли являются аллергены микроскопических дерматофагоидных клещей.

• Курение (пассивное и активное)

Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы (триггеры):

• Домашние и внешние аллергены, • Поллютанты, • Респираторные инфекции, • Физическая нагрузка и гипервентиляция, • Изменение погодных условий, холод, • Двуокись серы, • Пища, пищевые добавки, лекарства, • Эмоциональные перегрузки, • Курение (активное и пассивное), • Домашние аэрозоли, запахи краски и др.

Установление причинной связи аллергена с появлением приступа имеет большое диагностическое значение в плане лечения и предупреждения дальнейшего контакта с ним больного. Наиболее значимыми для развития астмы являются ингаляционные аллергены.

Основные симптомы:• кашель, • свистящее дыхание (свистящие хрипы на выдохе, слышные на расстоянии), • стеснение в груди и одышка,

Наиболее типичный симптом бронхиальной астмы — приступ удушья, который возникает при воздействии на организм пускового фактора (триггера). У многих больных развитию приступа предшествуют продромальные явления — зуд в носу, чиханье, сукой приступообразный кашель, чувство «першения в горле» и др. Обычно приступ астмы начинается ночью или ранним утром, больной просыпается от чувства тяжести в груди и нехватки воздуха, на расстоянии слышатся свистящие хрипы. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, опирается локтями на колени, при этом плечи немного подняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка как бы застывает в состоянии вдоха. Больной бледен, кожные покровы с синюшным оттенком, покрыты потом.

Затруднен преимущественно выдох. Вдох короткий, за которым наступает продолжительный, очень тяжелый выдох. В дыхании участвуют также мышцы верхнего плечевого пояса. При аускультации в легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушивается большое количество сухих свистящих хрипов. В момент приступа удушья мокрота отсутствует и только после его купирования начинает отходить в небольшом количестве в виде «слепков бронхов» вязкой консистенции.

Если приступ длительно не купируется — развивается астматический статус, который характеризуется стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности.

По степени тяжести различают бронхиальную астму легкого, сред нетяжелого и тяжелого течения. Тяжесть заболевания определяется врачом на основании частоты, тяжести и продолжительности симптомов заболевания, а также состояние больного в периоды ремиссии, исследования функции внешнего дыхания, лабораторных данных.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются менее 1-2 раз в неделю и кратковременны.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента. Осложнения: асфиксия, острая сердечная недостаточность и др.

Диагностика: в мокроте наблюдаются большое количество эозинофиловт кристаллы Шарко— Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (слепки из бронхов). В периферической крови также увеличивается количество эозинофилов (до 7—15%). При биохимическом исследовании крви — повышенный уровень IgE. Для выявления причинных аллергенов в межприступный период проводят кожные аллергические пробы. Обязательно регулярное исследования функции внешнего дыхания для определения степени бронхиальной обструкции.

Астму еще не научились полностью вылечивать, но ее можно и нужно контролировать. При правильном постоянном лечении астма не ограничивает физическую активность и не приводит к снижению качества жизни. Больной астмой не должен считать, что его удел — инвалидность, среди больных астмой есть известные политики и певцы (Николай Гуляев), артисты балета и чемпионы Олимпийских Игр.

В качестве наиболее доступного и удобного в амбулаторной практике метода мониторирования астмы используется определение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведение специального дневника с записью показателей. Ежедневная пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебаний пиковой скорости выдоха как критерия достаточности проводимой терапии, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания. Ухудшение показателей при пикфлоуметрии отмечается раньше, чем больной сам почувствует появление первых клинических признаков ухудшения состояния и развития обострения, что дает ему возможность своевременно принять необходимые меры или обратится к врачу.

Лечение: самое главное в лечении больного выявить значимые аллергены и устранить контакт с ними. Если это невозможно, нужно сделать все для того, чтобы уменьшить экспозицию данных агентов. Особую значимость имеют сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище пациента. Наличие профессиональной астмы побуждает рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий является соблюдение гипоаллергенной диеты, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

Лучший способ введения лекарств при астме — ингаляционный. Поэтому основные против о астматические препараты выпускаются в виде дозированных аэрозолей (карманные ингаляторы). Все препараты делятся в основном на 2 вида:

— для длительного (базисного) противовоспалительного лечения;

— для быстрого расширения бронхов и снятия приступа удушья (бронходилататоры). Базисную терапию больной, как правило, должен получать ежедневно для эффективного воздействия на хроническое воспаление бронхов, а бронходилататоры ситуационно, при развитии приступа. В зависимости от тяжести течения астмы врач назначает негормональные противовоспалительные средства или глюкокортикостероиды (гормональные).

При необходимости может быть назначена специфическая гипиосенсибилизация (постепенное привыкание к аллергену). В некоторых случаях хороший эффект дает спелеолечение (соляные пещеры).

Образовательная программа предусматривает обучение больного навыкам самопомощи при развитии приступа, дает необходимые знания о природе заболевания, методах профилактики обострений и способах уменьшения побочных эффектов проводимого лечения. Важное значение придается преодолению чувства неуверенности в себе, снятия тревожности. Показано санаторно-курортное лечение: курорты Крыма, Кисловодск.

Прогноз. При атопической форме прогноз более хороший, когда удается выявить специфический аллерген и более не контактировать с ним.

Профилактика. К профилактике бронхиальной астмы относится борьба с загрязнением окружающей среды, контроль за качеством пищи, обеспечение необходимых условий работы на химических предприятиях. Большое значение имеет пропаганда грудного вскармливания, профилактика аллергических заболеваний, активное физическое воспитание. Профилактика бронхиальной астмы включает также своевременную санацию очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний.

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя устранение причинных факторов, гипоаллергенная диета, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом, устранении избыточной влажности и плесени в жилых помещениях, мероприятия по удалению клещей, регулярные проветривания и влажные уборки помещений. При аллергии на домашнюю пыль следует использовать только гипоаллергенные постельные принадлежности (синтепон или ватные), лучше отказаться от ковров, не убранных за стекло книг и других предметов, на которых скапливается пыль. Больным с пыльцевой аллергией следует ограничить пребывание на свежем воздухе во время цветения растений, вызывающих аллергию.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и характеризующееся возникновением приступов удушья, развивающихся в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки, наличия большого количества вязкого секрета в бронхах и склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении болезни.

Бронхиальной астмой болеет 5% взрослого населения, среди детей распространенность составляет в разных странах от 0 до 30%, в России заболеваемость варьирует от 2,6 до 20,3%. Среди детей, страдающих бронхиальной астмой, мальчиков в 2 раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение полов выравнивается.

Этиология

В настоящее время происходит значительное увеличение больных бронхиальной астмой. Главными причинами этого роста являются аллергизация населения, нарушение экологии промышленных центров, широкое использование химических средств в промышленности, сельском хозяйстве, быту, расширение контактов больных с различными лекарственными средствами. Различают две группы факторов, способствующих возникновению бронхиальной астмы — внутренние и внешние. Внутренние факторы предрасполагают к заболеванию, а внешние провоцируют возникновение заболевания.

Внутренние факторы. Внутренние факторы — это характеристики, присущие самому организму. Сюда относят биологические дефекты иммунной, эндокринной, вегетативной нервной систем, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов легких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д.

Среди них особо выделяют гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности. Имеет значение наследственная предрасположенность. Отмечается увеличение распространенности заболевания среди кровных родственников больных, страдающих астмой (20-25% по сравнению с 4% в общей популяции), что может свидетельствовать об участии в его развитии генетических факторов. Их вклад в формирование болезни составляет от 35 до 70%

Наличие какого-либо внутреннего фактора не означает 100%-ной вероятности возникновения бронхиальной астмы, но значительно увеличивает шансы заболеть при воздействии внешних факторов.

Внешние факторы. К внешним факторам, которые провоцируют развитие заболевания и способствуют обострению бронхиальной астмы, относят:

  • Аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, аллергены клещей, тараканов и других насекомых, эпидермальные аллергены животных, птиц и прочие аллергены).
  • Инфекционные агенты (возбудителей инфекционных заболеваний). К ним относятся вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, респираторный синцитиальный вирус, грибы, дрожжи и др. Чаще всего эти агенты выявляются при заболевании носоглотки и бронхо-легочного аппарата.
  • Механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот и щелочей, дымы и др.). Бронхоконстрикция может возникнуть при воздействии производственных факторов: продуктов неполного сгорания бензина, керосина, газа, каменного угля, дыма от сигарет и пахучих веществ.
  • Метеорологические и физико-химические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, повышение солнечной активности , магнитного поля земли, физические усилия и др.).
  • Стрессовые нервно-психические воздействия и физическая нагрузка. Большую роль в течении бронхиальной астмы играют отрицательные эмоции и стрессовые ситуации, приводящие к выраженным нервно-психическим нарушениям. Одним из наиболее распространенных факторов, провоцирующих приступы бронхиальной астмы, является физическая нагрузка.
  • Фармакологические воздействия(β-адреноблокаторы, НПВС, антибиотики, пиперазин, циметидин и т.д.).
  • Курение табака (активное и пассивное). У больных астмой курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функций легких и увеличением степени тяжести заболевания. Курение может приводить к снижению ответа на применение глюкокортикоидов, а также уменьшать вероятность достижения контроля за астмой.

Патогенез

Ведущее значение в патогенезе бронхиальной астмы имеет гиперчувствительность или гиперреактивность дыхательных путей немедленного (первого) типа. Гиперчувствительность обусловлена освобождением биологически активных веществ из тучных клеток и базофилов (гистамина, серотонина, зозинофилыюго хемотаксического фактора анафилаксии, протеазы) при взаимодействии антигенов с молекулами IgE, адсорбированными на мембранах указанных клеток, и проявляется резким сужением бронхов. Развитие воспаления связано с Т-лимфоцитами, присутствующими в бронхах больных, секретирующими цитокины и регулирующими клеточный и гуморальный иммунитет. Т-хелперы типа 1 выделяют ИЛ-2 и интерферон γ, стимулирующие пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и активирующие макрофаги. Т-хелперы типа 2, секретируют ИЛ-4 и ИЛ-5 и стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, пролиферацию, дифференцировку и активацию эозинофилов и синтез иммуноглобулинов.

При бронхиальной астме развивается воспаление бронхиального дерева с инфильтрацией эозинофилами и лимфоцитами и десквамацией эпителия. Степень гиперреактивности тесно связана с распространенностью воспалительного процесса. Эозииофилы, лимфоциты и макрофаги секретируют вещества, поддерживающие воспалительный процесс в дыхательных путях. К ним относятся гистамин, продукты обмена арахидоиовой кислоты (лейкотриены С, D, Е и простагландины Е2, Fα, D2) и факторы активации тромбоцитов — вещества липидной природы. Синтезированные медиаторы воспаления участвуют в секреции слизи, бронхоконстрикции и пропотевании жидкости из микрососудов. Это ведет к отеку подслизистого слоя, увеличивающему сопротивление дыхательных путей и усиливающему гиперреактивность бронхов.

В патогенезе бронхиальной астмы участвуют и нейрогенные факторы. Бронхиальная гиперреактивность может быть обусловлена нарушением функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы — блокадой или недостаточностью β2-адренорецепторов. В некоторых случаях нарушение парасимпатического отдела приводит к рефлекторному бронхоспазму, особенно при вдыхании неспецифических раздражителей. Но в настоящее время существует мнение о ведущем значении в рефлекторной бронхоконстрикции нейропептидов, высвобождаемых сенсорными нервами по механизму аксонорефлекса. К ним относятся вещество Р, нейрокинин А и родственный кальцитонину пептид. Эти пептиды увеличивают сосудистую проницаемость и секрецию слизи, расширяют бронхиальные сосуды и вызывают бронхокопстрикторный эффект.

Реактивность бронхов изменяется при воздействии факторов внешней среды. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей или воздействие поллютантов (двуокиси азота, промышленных дымов, выхлопных газов, озона и других) стимулируют высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток, увеличивающих реактивность бронхов, что может быть причиной обострений астмы.

Патологическая анатомия

Морфологическими субстратами бронхиальной астмы являются:

  • обтурация просвета мелких, средних и крупных бронхов вязкой слизисто-гнойной мокротой;
  • спастическое сокращение, но вместе с тем и паралитическое расширение бронхов;
  • острое эмфизематозное вздутие легких;
  • расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, диффузная эозинофильная инфильтрация всех слоев бронхиальной стенки.

Возможно обнаружение массивных скоплений тучных клеток в собственной оболочке, гипертрофии гладких мышц и слизистого перерождения желез.

Классификация бронхиальной астмы

Единой классификации бронхиальной астмы не существует. Принято подразделять по клинико-патогенетическим критериям бронхиальную астму на аллергическую (атопическую) и неаллергическую (эндогенную или идиосинкразическую). В МКБ-10 выделяют еще смешанную и неуточненные формы.

В зависимости от причин, вызывающих приступы, выделяют:

  • экзогенную бронхиальную астму — приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли).
  • эндогенную бронхиальную астму — приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психо-эмоциональные раздражители
  • бронхиальную астму смешанного генеза — приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов

В зависимости от степени тяжести течения и фазы выделяют четыре степени заболевания, позволяющие определить тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по следующим показателям:

  • количеству ночных симптомов в неделю;
  • количеству дневных симптомов в день и в неделю;
  • кратности применения (потребность) β2-агонистов короткого действия;
  • выраженности нарушений физической активности и сна;
  • значению пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентного соотношения с должным или наилучшим значением;
  • суточными колебаниями ПСВ.

В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определённым градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырёх степеней тяжести:

1. Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течения:

  • симптомы астмы реже 1 раза в неделю;
  • обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней);
  • ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
  • отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
  • ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ 80% от должного и суточные колебания ПСВ 20 — 30%.

3. Бронхиальная астма средней тяжести:

  • ежедневные симптомы;
  • обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
  • ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
  • ежедневный прием β2-агонистов короткого действия;
  • ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ>30%.

4. Бронхиальная астма тяжелого течения:

  • постоянные симптомы в течение дня;
  • частые обострения;
  • частые ночные симптомы;
  • физическая активность значительно ограничена;
  • ПСВ Лабораторные исследования. В общем анализе крови в период обострения возможно наличие эозинофилии, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. В сыворотке крови определяют белковые фракции и исследуют уровень кислорода крови.

При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают эозинофилы, спирали Куршманна и кристаллы Шарко —Лейдена.

Оценку аллергического статуса проводят у каждого больного. Используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тесты) тесты с атопическими и инфекционными аллергенами. Но в некоторых случаях кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому дополнительно проводят провокационные ингаляционные тесты с аллергенами, определение в сыворотке уровня общего Ig E с помощью иммуноферментного анализа и специфических Ig Е с помощью радиоаллергосорбентного теста. Рекомендуют проведение ингаляционных провокационных тестов с аллергеном, но только в условиях специализированного стационара или кабинета.

Инструментальные исследования. Обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии легких, рентгенографии придаточных пазух носа, ЭКГ, по показаниям — диагностической бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа с оценкой клеточного состава полученной жидкости.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет оценить степень бронхообструкции и гиперреактивность дыхательных путей:

  • Сравнивают ОФВ1 и ПСВ до и через 5 — 20 минут после ингаляции β2-адреностимуляторов короткого действия (сальбутамола и фенотерола) или холинолитика ипратропия бромида. Прирост OOB1 и ПСВ более чем на 20% свидетельствует о наличии положительного теста и обратимости бронхиальной обструкции.
  • Реактивность бронхов оценивается по скорости нарастания бронхиальной обструкции с помощью теста с брохоконстрикторами (ингаляции с гистамином и метахолином). Стандарт измерения бронхиальной реактивности — снижение ОФВ1 на 20%, вызванное определенной дозой провоцирующего агента.
  • Наличие бронхоспазма можно выявить с помощью физической нагрузки, через 2-3 минуты после прекращения которой у больного развивается бронхоспазм.

Дифференциальная диагностика. Бронхиальную астму следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися приступами удушья.

  • Среди них на первом месте находится сердечная астма у пожилых больных ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), гипертонической болезнью, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиой, особенно в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой легких. При сердечной астме превалируют симптомы левожелудочковой недостаточности, боли в области сердца, сердцебиение и нарушение ритма, отсутствуют явления обтурации бронхов. При исследовании состояние также тяжелое, но при аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. У больных с сердечной астмой обычно отсутствуют внелегочные проявления аллергий.
  • Вторичный бронхоспазм, напоминающий приступ удушья при бронхиальной астме, может развиться при объемных процессах (опухоли, полипе, инородном теле) в бронхо-легочной системе. Детальное клиническое, рентгенологическое и бронхоскопическое исследования позволяют диагностировать эти процессы.
  • Бронхоспазм может быть проявлением метастазирующего карциноида. В диагностике карциноида ведущее значение имеют боли и урчание в животе, водянистый стул, недостаточность трехстворчатого клапана, сужение правого атриовентрикулярного отверстия. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подтверждения карциноида имеют повышение содержания серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче.
  • Симптоматический бронхоспазм возможен при коллагенозах (узелковом периартериите, диссеминированной красной волчанке, диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни). Основными отличительными синдромами являются системность поражения кожи, сердечно-сосудистой системы, почек, лимфатических узлов, суставов и мышц, резкие изменения в крови (анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия) при коллагенозах.
  • Труднее дифференциальная диагностика с синдромом Хаммена-Рича и фиброзирующим альвеолитом, при которых возможно развитие одышки, тахипноэ, диффузного теплого цианоза, появление сухих жужжащих хрипов в легких. Но приступы одышки при этих состояниях обусловлены не бронхоспазмом, а альвеолярно-капиллярным блоком, обусловленным изменением соотношения вентиляции и кровотока и утолщением альвеолярно-капиллярных мембран.
  • Рефлекторный бронхоспазм может возникнуть у больных с обострением холецистита и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки как проявление висцеро-висцерального рефлекса.
  • Приступы удушья, вызванные бронхоспазмом, могут возникать у больных истерией, после вдыхания возбуждающих веществ (хлора, нашатырного спирта и др.) и при попадании в дыхательные пути инородных тел.
  • Синдром Да Косты, синдром гипервентиляции, отличается от приступов удушья при бронхиальной астме сочетанием одышки и болей в сердце при отсутствии механических нарушений дыхания, в легких дыхание везикулярное. Главной причиной гипервентиляции являются вегетоневротические нарушения регуляции дыхания и функции сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы

Атопическая бронхиальная астма начинается, как правило, до 20 — 30 лет. Для выявления атопических механизмов необходимо прежде всего детально изучить аллергологический анамнез. Известно ведущее значение пыльцевой и пылевой аллергии в патогенезе бронхиальной астмы. Пыльцевая аллергия имеет характерную сезонность, совпадающую с периодом цветения различных растений. С помощью поллинологического календаря можно ориентировочно определить пыльцевые аллергены. В клинике у больных с пыльцевой аллергией, кроме приступов бронхиальной астмы, выявляют ринит и конъюнктивит.

Пылевая аллергия бывает связана с домашней пылью, содержащей аллергены пуха, пера, шерсти домашних вещей и животных, плесневых грибов старых помещений. Следует помнить о возможности аллергии к предметам бытовой химии (синтетическим моющим средствам, инсектицидам, лакам, краскам, парфюмерным пахучим веществам). При пылевой аллергии течение заболевания более тяжелое, часто выявляется клиника острого бронхита с кашлем и слизисто-гнойной мокротой.

Атопическая бронхиальная астма может быть связана с пищевой аллергией, которая нередко сочетается с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и рецидивирующей крапивницей, с лекарственной аллергией. Например, хорошо известна непереносимость больными аспирина, анальгина, индометацина и др. В клинике выделяется так называемая «астматическая триада», включающая непереносимость аспирина и других НПВС, полипоз носа и приступы бронхиальной астмы. Большое значение имеет гигиеническая обстановка места работы больного, контакт его с веществами, используемыми на производстве, запыленность и загазованность рабочих помещений.

У больных выявляют положительные и ингаляционные тесты с атопическими аллергенами. В крови определяют повышение уровня общего и специфических Ig Е, в общем анализе крови и мокроте эозинофилию. Характерно уменьшение выраженности симптомов заболевания при уменьшении аллергической нагрузки (эффект элиминации).

Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается обычно в 30 — 40 лет. Эндогенную бронхиальную астму можно диагностировать при обнаружении очага инфекционного воспаления, выделении возбудителя и установлении связи инфекционного агента с обострением бронхиальной астмы. Очаги воспаления выявляются клиническими методами с последующей консультацией лор-врачей, гинекологов и стоматологов.

Решающее значение имеет выявление хронических бронхо-легочных заболеваний, для диагностики которых необходимо применять бронхоскопию, рентгенографию, томографию. Лабораторные исследования позволяют решить вопрос о наличии и выраженности воспалительного процесса по лейкоцитозу, изменениям формулы крови, увеличению СОЭ, концентрации фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида, содержания α2- и β-глобулиновых фракций. Обязательно исследование мокроты и смыва из бронхов, в которых обнаруживают увеличение содержания нейтрофилов.

Диагностика этиологии воспаления возможна при бактериологическом исследовании мокроты с количественным учетом бактерий и их вирулентности, выявлении в сыворотке бактериальных антигенов и антител к ним. Диагностическое значение имеют кожные пробы, с инфекционными аллергенами. У 48% больных выявляют положительные ингаляционные тесты с инфекционными аллергенами и у большинства больных — положительные результаты на гиперчувствительность к инфекционным аллергенам.

Астматический статус — стойкий, длящийся несколько дней или даже недель бронхообструктивный синдром, обусловленный закупоркой бронхов вязкой мокротой, диффузным отеком слизистой оболочки, спазмом мелких бронхов и бронхиол. Астматический статус развивается на фоне тяжелых некупирующихся приступов бронхиальной астмы. Точно установить причину астматического статуса в большинстве случаев не удается. Большое значение имеют обострение заболеваний органов дыхания, продолжающийся контакт с аллергенами, нервно-психическое переутомление больных. Факторами, способствующими возникновению астматического статуса, могут быть блокада β-адренергических рецепторов, дефицит эндогенных катехоламинов, респираторный ацидоз, превалирование холинергической системы и др.

Астматический статус имеет три стадии в своем развитии, каждая из которых характеризуется степенью тяжести острой дыхательной недостаточности.

Первая стадия — стадия отсутствия вентиляционных расстройств или стадия компенсации. Состояние больных средней тяжести, положение вынужденное. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Одышка умеренная, количество отделяемой мокроты резко уменьшено. Для первой стадии характерно резкое увеличение количества хрипов, слышимых на расстоянии, и уменьшение количества хрипов, выслушиваемых над легкими. При аускультации определяется жесткое везикулярное дыхание, рассеянные свистящие хрипы. Артериальное давление нормальное или несколько повышено, умеренная тахикардия. Газовый состав крови характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РаO2 на уровне 60 — 70 мм рт. ст.) и нормокапнией (РаСO2 35 — 45 мм рт. ст.). Возможна умеренная гипокапния (РаСO2 меньше 35 мм рт. ст.) в результате гипервентиляции. Кислотно-основной состав крови изменяется в сторону метаболического ацидоза.

Вторая стадия, характеризующаяся нарастающими вентиляционными нарушениями — стадия декомпенсации. Состояние больных становится тяжелым. Нарастает одышка. Больные в сознании, возможно их возбуждение, сменяющееся состоянием апатии. При осмотре выявляются признаки правожелудочковой недостаточности: цианоз, акроцианоз, одутловатость лица, набухание яремных вен, пастозность на нижних конечностях. Нарастающая обструкция бронхов приводит к изменению аускультативной картины. Везикулярное дыхание резко ослабляется вплоть до полного исчезновения, что послужило основанием назвать эту стадию «стадией немого легкого». Количество хрипов также уменьшается. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются гипотония и тахикардия. В этой стадии наблюдается выраженная гипоксемия (РаO2 составляет 50 — 60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаO2 — 50 — 70 мм рт. ст.) вследствие снижения альвеолярной вентиляции. Кислотно-основной состав крови изменяется в сторону метаболического ацидоза.

Третья стадия — стадия резко выраженных вентиляционных нарушений — гиперкапническая кома. Состояние больных крайне тяжелое, развивается нарушение сознания с дезориентацией во времени и месте, в последующем возникает заторможенность и полная утрата сознания. Дыхание у больных становится поверхностным, при аускультации синдром «немого легкого». На фоне артериальной гипотонии появляются нарушения ритма. Недостаточность кровообращения принимает тотальный характер. В эту стадию нарастает артериальная гипоксемия (РаO2 снижается до 40 — 45 мм рт. ст.), становится резко выраженной гиперкапния (РаСO2 выше 80 мм рт. ст.), нарастает метаболический ацидоз. У больных развивается дегидратация в результате ограничения приема жидкости из-за тяжести состояния и сильной потливости. Дегидратация в сочетании с гипоксемией приводит к сгущению крови и увеличению гематокрита.

Прогноз

Течение бронхиальной астмы длительное, прогноз благоприятный. При раннем начале комплексной терапии можно добиваться длительных ремиссий и уменьшения частоты обострений. Тяжелее протекает бронхиальная астма у больных, постоянно или длительно принимающих глюкокортикоиды. Бронхиальная астма является причиной гибели таких больных. Следует помнить, что осложнения глюкокортикостероидной терапии усугубляют течение бронхиальной астмы.

Астматический статус ухудшает прогноз. На высоте астматического статуса погибает 6—12% больных. Главная причина смерти — поздние реанимационные мероприятия, невозможность восстановления вентиляции легких, развитие острого легочного сердца, пневмоторакс.

Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чернышева О.Е.

Описаны современные представления об этиологии, патогенезе , фенотипах бронхиальной астмы у детей .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чернышева О.Е.,

Modern Views on the Pathogenesis of Bronchial Asthma in Children

The article deals with the modern conception of the etiology, pathogenesis , phenotypes of bronchial asthma in children .

Текст научной работы на тему «Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы у детей»

УДК 616.248-002-053.2-092 ЧЕРНЫШЕВА O.E.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Резюме. Описаны современные представления об этиологии, патогенезе, фенотипах бронхиальной астмы у детей.

Ключевые слова: патогенез, бронхиальная астма, дети.

Бронхиальная астма остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии [16, 39]. За последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества случаев аллергических заболеваний, прежде всего бронхиальной астмы, которая рассматривается как проблема мирового уровня и находится в центре внимания клиницистов различных специальностей [27]. По данным ВОЗ, около 300 млн людей в мире страдают бронхиальной астмой [6, 16, 34]. Согласно имеющимся прогнозам, к 2025 г. этот показатель может составить 400 миллионов [23]. Хрониза-ция патологического процесса приводит к ухудшению качества жизни больных, снижению их активности, инвалидизации и смертности [11, 12, 18, 25, 41].

Последнее десятилетие ХХ века ознаменовалось сменой взглядов на патогенез бронхиальной астмы. Так, патофизиологическое определение бронхиальной астмы как вариабельное сужение бронхов сменилось на рассмотрение заболевания как хронического воспаления дыхательных путей [6, 37]. На современном этапе бронхиальная астма рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многообразные клетки и клеточные элементы — эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги, медиаторы.

Этиология заболевания отличается многофакторностью и комплексностью. Многочисленные гены [13, 19], их взаимодействие с факторами внешней среды [13, 19], наследственная предрасположенность [27], реакция респираторной и иммунной системы [34], определяющая тяжесть течения, вирусно-бактериальный фактор [29, 33,

34] позволяют выделить различные фенотипы бронхиальной астмы [40].

В соответствии с современными представлениями факторы риска развития бронхиальной астмы классифицируются на внутренние (врожденные, эндогенные) и наружные (экзогенные) [12]. Причинами возникновения патологических изменений при бронхиальной астме могут быть разнообразные триггеры, такие как вирусные инфекции, аллергены, физическая нагрузка, табачный дым, внешние химические поллютанты на фоне воздействия генетических факторов [38]. В детском возрасте в отличие от взрослых наиболее частыми их причинами являются вирусные инфекции.

Значимое влияние на развитие сенсибилизации дыхательных путей оказывают бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые ингаляционные аллергены. Кроме того, аллергенами могут выступать лекарственные препараты — антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота. В последние годы уделяется внимание различным респираторным инфекциям, вызывающим обструктивный синдром, — респи-раторно-синцитиальному вирусу, риновирусу, вирусу гриппа, парагриппа, хламидофильной, микоплазменной инфекции [38].

При всех формах бронхиальной астмы в воспалительный процесс вовлекаются тучные клетки и эозинофилы в качестве ключевых эффекторных клеток воспалительной реакции, что связано с

© Чернышева О.Е., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

их способностью вырабатывать широкий спектр преформированных или вновь генерированных медиаторов, действующих в дыхательных путях прямо или косвенно через нейрогенные механизмы [6]. Эозинофилы при бронхиальной астме часто локализованы в бронхах под базальной мембраной и высвобождают цитокины, активные радикалы кислорода, эйкозаниды, факторы роста, тромбоцитактивирующий фактор, токсические гранулопротеины, способные вызывать бронхоконстрикцию, повышение проницаемо -сти сосудов, что, вероятно, способствует формированию гиперреактивности бронхов [12, 15]. Помимо этого, эозинофилы, взаимодействуя с нервными окончаниями, приводят к увеличению секреции ацетилхолина парасимпатическим отделом нервной системы.

Нейтрофилы высвобождают различные ферменты, реактивный кислород, цитокины, хемо-кины. Тучные клетки, находящиеся при бронхиальной астме в дегранулированном состоянии, являются источником аутакоидных медиаторов, нейтральных протеаз, в частности триптазы. Макрофаги проявляют активность в процессе ремо-делирования дыхательных путей за счет секреции факторов роста, таких как фактор роста тромбоцитов, основной фактор роста фибробластов [15].

Основными тремя компонентами современного определения бронхиальной астмы являются хроническое воспаление, бронхиальная обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность [17, 42]. В результате этих патофизиологических изменений появляются характерные клинические проявления бронхиальной астмы — свистящее дыхание (визинг), одышка, стеснение в груди, кашель, продукция мокроты [17].

Вследствие анатомофизиологических особенностей в детском возрасте — узость просвета бронхов, повышенная васкуляризация дыхательных путей, недостаточная ригидность грудной клетки и эластичность легких, слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция бокаловидными клетками вязкой слизи — особенностями патогенеза бронхиальной астмы у детей являются преобладание отека слизистой оболочки и выделение слизи в просвет бронхов над спазмом гладких мышц.

Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы включают прежде всего ^2-аллергическое и эозинофильное воспаление дыхательных путей, гиперчувствительность бронхов, определенные нейроиммунные взаимодействия, гиперсекрецию, ремоделирование дыхательных путей.

С учетом того факта, что популяция больных с бронхиальной астмой отличается гетерогенностью, была предложена классификация этого заболевания по фенотипам [11, 26].

Различные авторы предложили следующие критерии для выделения фенотипа: наличие или

отсутствие атопии, субтип воспаления (эози-нофильный или неэозинофильный), тяжесть заболевания (интермиттирующая, персистиру-ющая, фатальная), характер ответа на проводимое лечение (стероидрезистентная, Р2-агонист-резистентная, с фиксированной обструкцией дыхательных путей), возраст начала заболевания (детская, подростковая, взрослая), наличие сопутствующей патологии, особенности триг-герных факторов (вирусиндуцированная, индуцированная физической нагрузкой, аллерген-индуцированная, индуцированная действием нестероидных противовоспалительных и стероидных препаратов), эпидемиологические исследования (так называемые визинг-фенотипы) [2, 11].

Биологическое фенотипирование, основанное на выделении доминирующего подтипа воспаления и биологических маркеров, позволяет определить следующие фенотипы: эозинофиль-ный, нейтрофильный, смешанный, агранулоци-тарный [26].

Эозинофильный тип является наиболее изученным и связан с эозинофильной клеточной инфильтрацией, активацией этих клеток в очаге воспаления, выбросом медиаторов, являющихся биологическими маркерами данного воспалительного процесса. В большинстве случаев эозинофильный фенотип бронхиальной астмы связан с атопической формой заболевания, сочетающейся с атопическим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом, обострением после контакта с аллергеном, дебютом в детском возрасте. Эозинофильный фенотип бронхиальной астмы наиболее распространен в детском возрасте [9].

В большинстве случаев бронхиальная астма является атопическим заболеванием, в основе которого лежит измененная иммунная реактивность с развитием сенсибилизации, аллергического (иммунного) воспаления дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. При этом выявляется гиперпродукция общего и специфических IgE вследствие дифференцировки В-лимфоцитов в клетки, продуцирующие IgE, индуцируемыми аллергенами и контролируемыми Т-лимфоцитами. Дендритные клетки и макрофаги расщепляют антигены до пептидов, способствуют ассоциации с молекулами гистосовместимости класса II и презентации Т-лимфоцитам-хелперам. Дендритные клетки эпидермиса, дермы (клетки Лангерганса), паракортикальных областей лимфоузлов, В-клеточных зародышевых центров селезенки поглощают антиген в тканях и доставляют в лимфоидные органы, в частности в селезенку и лимфатические узлы, для взаимодействия с Т-лимфоцитами. В результате этого процесса Т-лимфоциты активируются, что проявляется индукцией синтеза цитокинов, ростковых факторов с последующей пролиферацией

клонов специфических Т-клеток. При контакте Т-лимфоцитов с дендритными клетками и макрофагами, взаимодействии СD28 с CD86 происходит развитие та2-клеток [35].

Дисбаланс ТЫ- и ^2-опосредованных иммунных реакций в сторону преобладания ^2-пути иммунного ответа является ключевым фактором формирования предрасположенности к развитию реакций гиперчувствительности немедленного типа и имеет генетическую основу — атопическую конституцию. Однако средовые факторы играют также немаловажную роль в реализации фенотипических проявлений атопии. Согласно «гигиенической гипотезе», в условиях недостаточного воздействия на организм инфекционных заболеваний и низкой экспозиции микробных компонентов формируется нарушение регуляции иммунной системы, в результате которого развиваются реакции гиперчувствительности как со стороны ТЫ-, так и со стороны ^2-опосредованных иммунных ответов [35]. Th1-клетки характеризуются продукцией большого количества Г№-у, фактора некроза опухолей бета (TNF-p) и ^-10, принимающих участие в реализации гиперчувствительности замедленного типа и медиирующих иммунные ответы против опухолевых клеток и внутриклеточных патогенов через активацию макрофагов и цитотоксических Т-клеток. Также ТЫ-клетки вызывают клеточные ответы, приводящие к повреждению тканей, стимулируют гуморальные иммунные ответы [10].

Дифференцировка CD4+-клеток в ^2-клетки происходит благодаря наличию стероида 1,25-дигидроксивитамина, TGF-p, ^-4, продуцируемых тучными клетками и самими ^2-лимфоцитами. ^2-клетки являются основой гуморального иммунитета, включающего продукцию основных классов антител, и способствуют инфильтрации эозинофилов, подавлению развития внеклеточных патогенов, участвуют в патогенезе астмы и аллергии [10]. Они служат противовесом иммунных ответов, вызываемых ТЫ-клетками.

Торможение развития ТЫ-клеток, проявляющееся снижением продукции гамма-интерферона, повышением продукции та2-клеток, приводящее к увеличению продукции ^-4, ^-13, вызывает нарушение соотношения ТЫ/^2, что является показателем переключения продукции иммуноглобулинов разных классов В-клетками в направлении Г§Е и развитии ^Е-опосредуемых аллергических реакций [21, 28, 35].

Был выполнен ряд работ, посвященных исследованию функционального состояния регу-ляторных Т-клеток у больных с аллергическими заболеваниями, в частности при астме. При атопической форме бронхиальной астмы в результате недостаточной генерации регуляторных Т-клеток отмечается снижение функциональной

активности Тге§ и, следовательно, смещение ответа в сторону ^2 [3]. Активизируясь, ^2-клетки продуцируют ряд лимфокинов — ^-4, ^-13, ^-5, ^-6, ^-10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганды для CD 40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза Г§Е [24, 26].

Кроме того, взаимодействие Т-хелперов с В-лимфоцитами активирует синтез ^-4, являющийся центральным цитокином аллергического ответа, способствует переключению синтеза Г§М на Г§Е [8, 15]. Также доказана способность переключать синтез иммуноглобулинов на синтез Г§Е у ^-13, повышать продукцию Г§Е у ^-2, ^-5, ^-6. Таким образом, высокий уровень общего Г§Е у детей с бронхиальной астмой свидетельствует о влиянии та2-цитокинового профиля на иммунный ответ.

Для эозинофильного фенотипа бронхиальной астмы характерны повышение экспрессии специализированных рецепторов Fc RI, имеющих высокое сродство к ^Е, повреждение эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток, утолщение ретикулярной пластины базальной мембраны, гипертрофия гладкой мускулатуры [26]. Относительный риск астмы вследствие эозинофиль-ного воспаления в популяции составляет около 50 % [5]. Данный фенотип бронхиальной астмы характеризуется благоприятным течением и хорошим ответом на противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами [26].

Неэозинофильная (нейтрофильная) астма характеризуется преимущественно нейтрофиль-ным воспалением. До настоящего времени данный фенотип астмы вызывает многочисленные вопросы о том, является ли этот тип уникальным или представляет определенную степень тяжести, обусловленную постоянной бактериальной колонизацией или опосредованным воздействием инфекции дыхательных путей. Неэозинофильная астма все чаще в последнее время рассматривается как важный клинико-патологический фенотип бронхиальной астмы у детей и взрослых [20]. Нейтрофильное воспаление характерно для детей с неатопической бронхиальной астмой и характеризуется агрессивным течением, выраженной деструкцией тканей, низким ответом на терапию кортикостероидами [4]. Данный фенотип ассоциируется с продуктами активных нейтрофилов — нейтрофильной эластазой, а1-антитрипсином, ^-8, ^-17, а поддержание нейтрофильного воспаления обусловлено ролью ТЫ7-клеток [1].

В патогенезе бронхиальной астмы принимают участие и тромбоциты. Под влиянием аллергена они активируются, связывают Fc-рецепторами IgG-и/или ^Е-антитела, выделяют медиаторы аллергии. В гранулах тромбоцитов содержатся гистамин, серотонин, простагландины, лейко-

триены, тромбоцит-активирующий фактор, ли-зоцим, р-лизины, лизосомальные энзимы, факторы, стимулирующие фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, активирующие кининовую и свертывающую систему крови. Из a-гранул выделяется р-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор роста гладкомышечных клеток, ингибитор активатора плазминогена [31, 36].

Источником цитокинов и хемокинов, поддерживающих секрецию факторов роста и эозино-фильное воспаление, являются эпителиальные клетки. В ответ на аллергены эпителиальные клетки экспрессируют IL-25 (IL-17E), который играет важную роль в инициировании бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме воспаление развивается в ткани изнутри и снаружи гладкомы-шечного слоя центральных и периферических бронхов, а при наличии ночной астмы — в пери-бронхиальных тканях и альвеолах [15]. Эпителиальные клетки бронхов, вырабатывая провоспа-лительные молекулы, стимулируют воспаление дыхательных путей и подвергаются ремоделиро-ванию [36].

Усиленное взаимодействие между активированными и мезенхимальными клетками подсли-зистого слоя вызывает высвобождение большого количества цитокинов, которые способствуют развитию эозинофилии и стимулируют тучные клетки. Нарушения работы эпителия объясняет патогенез бронхиальной астмы, не связанный с IgE-опосредованными механизмами, что наблюдается при вирусиндуцированной астме, эндогенной бронхиальной астме, связанной с непереносимостью аспирина, профессиональной бронхиальной астмой [15].

В последние годы накоплены данные, подтверждающие участие синтезируемых de novo медиаторов липидного происхождения в формировании аллергических реакций, при этом показано определяющее значение метаболитов арахи-доновой кислоты [89].

Арахидоновая кислота является одной из основных полиненасыщенных жирных кислот организма и составляет 6—21 % от всех жирных кислот, которые входят в состав фосфолипидов, стероидных эфиров, триацилглицеролов. Ее освобождение происходит в результате воздействия на клетку токсинов, аллергенов, брадикинина и продуктов иммунных реакций, которые изменяют типы и геометрическую ориентацию фосфо-липидов и активируют фосфолипазу А2. Метаболизм арахидоновой кислоты может протекать двумя путями: циклооксигеназным и липокси-геназным. Циклооксигеназный путь приводит к образованию простагландинов и тромбоксанов, простациклина при помощи циклооксигеназ-ного фермента простагландинсинтетазы, липо-ксигеназный путь — к образованию различных лейкотриенов, моногидроксиэйкозатетраеновых

кислот и липоксинов, синтез которых зависит от действия определенных ферментов, находящихся в клетках.

Фермент 5-липоксигеназа катализирует первые два шага метаболизма арахидоновой кислоты в лейкотриены. Расщепление арахидоновой кислоты с помощью 5-липоксигеназы приводит к образованию нестабильного промежуточного продукта, а затем нестабильного и неактивного лейкотриена А4. Две последующие метаболические стадии ведут к образованию высокоактивных веществ. Результатом первой стадии является образование лейкотриена В4 при участии лейкотриен-А4-гидролазы. В следующей стадии происходит образование лейкотриена С4. Дальнейший ход ферментативного процесса приводит к образованию лейкотриенов D4 и Е4. В процессе последующей биотрансформации лей-котриена Е4 образуются продукты с низкой биологической активностью [22].

Сульфидопептидные лейкотриены С4, D4, Е4 обладают мощным бронхоконстрикторным действием, в 1000 раз более сильным, чем гистамин, а по некоторым данным — в 10 тысяч и в 100 раз сильнее по сравнению с простагландинами [22]. Лейкотриен В4 обладает выраженной способностью повышать проницаемость сосудов, сильным хемотаксическим действием на лейкоциты, вызывая их приток в ткани, индуцирует высвобождение лизосомальных энзимов из нейтро-филов, способствует хемотаксису и хемокинезу эозинофилов. Его действие вызывает приток эозинофилов и нейтрофилов в легкие, способствуя развитию воспаления бронхов. Увеличение продукции лейкотриена В4 наблюдается в приступном периоде бронхиальной астмы у детей [22].

Основными эффектами цистеиниловых лей-котриенов являются: увеличение проницаемости микрососудов, приводящее к экссудации плазмы в стенки и просвет дыхательных путей и формированию отека; привлечение эозинофилов в дыхательные пути, вызывающих инфильтрацию бронхов с повреждением эндотелия и формированием гиперреактивности дыхательных путей; увеличение секреции слизи, которая при смешении с белками плазмы и разрушенными клетками эндотелия формирует слизистые пробки; выраженная бронхообструкция, обусловленная контрактильным эффектом на гладкие мышцы дыхательных путей; ремоделирование базальной мембраны.

Особенности бронхоконстрикторного эффекта пептидолейкотриенов состоят в том, что в отличие от «гистаминового» бронхоспазма «лей-котриеновый» спазм бронхов развивается медленнее, но является более продолжительным.

Развитие ранней фазы аллергической реакции, возникающей спустя несколько минут после контакта с аллергеном, обусловлено действием

бронхоконстрикторных медиаторов, лейкотрие-нов, простагландина-2, гистамина, тромбоксана А2, выделенных при дегрануляции тучных клеток. Для лейкотриенов характерно выраженное спазмогенное действие на гладкие мышцы, при котором наблюдается медленное, но стойкое их сокращение, то есть наиболее продолжительный бронхоспазм. Лейкотриен D4, действуя на гладкие мышцы, вызывает в 5—10 раз более сильный спазм, чем лейкотриен С4, и в 50—500 раз больший, чем гистамин [15].

Через 3—4 часа после контакта с аллергеном у больных бронхиальной астмой наступает поздняя фаза аллергической реакции, которая характеризуется гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, инфильтрацией стенки дыхательных путей эози-нофилами, нейтрофилами, моноцитами и другими клетками с развитием гиперреактивности бронхов. Влияние на эти процессы оказывают метаболиты арахидоновой кислоты: простаглан-дин-2, тромбоксан А2, лейкотриен В4, моноги-дрооксиэйкозаноиды [15].

Способность лейкотриенов вызывать брон-хоконстрикцию, хемотаксис, секрецию слизи, отек слизистой оболочки бронхов, паралич мерцательного эпителия позволяет выделить их в группу ключевых медиаторов, обусловливающих формирование основных компонентов патофизиологического процесса при бронхиальной астме.

Хроническое воспаление в дыхательных путях при бронхиальной астме возникает вследствие патологической продукции аллергенспецифи-ческих ^Е, их фиксации на слизистой оболочке дыхательных путей, индукции иммунного воспаления при участии эозинофилов, тучных клеток [15]. Комплексный процесс воспаления начинается с повреждения эпителия бронхов, расстройств микроциркуляции, последующего взаимодействия первичных и вторичных эффек-торных клеток и их медиаторов [15]. При воздействии антигенов на первичные эффекторные клетки, такие как эпителиальные клетки дыхательных путей, тучные клетки, макрофаги, происходит высвобождение медиаторов, способных вызвать воспалительную реакцию как немедленного типа (ранняя фаза), так и замедленного типа (поздняя фаза). При активации вторичных эф-фекторных клеток — клеток крови — эозинофи-лов, нейтрофилов, моноцитов высвобождаются их клеточные продукты, увеличивающие и расширяющие воспалительную реакцию (поздняя фаза). Медиаторы воспаления могут быть как ранее образованные, синтезированные и хранящиеся в гранулах клеток (гистамин, аденозин, хемо-таксический фактор анафилаксии эозинофилов и нейтрофилов, гепарин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты), так и вновь образующиеся, синтезируемые (лейкотриены, проста-

гландины и тромбоксаны). В результате хронического воспаления возникает гиперреактивность дыхательных путей, являющаяся ключевым механизмом в патогенезе заболевания, приводящая к появлению повторяющихся эпизодов свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды, как правило, связаны с распространенной, изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [6, 20].

При попадании в дыхательные пути неспецифических раздражителей происходит бронхо-констрикция, которая клинически проявляется кашлем. Бронхоконстрикция при этом является физиологическим процессом, защитным механизмом, не позволяющим различным агентам проникать в нижние дыхательные пути [6].

В соответствии с современными исследованиями фенотип описывает клинически наблюдаемые характеристики бронхиальной астмы, но не дает представления относительно этиологии заболевания и патофизиологических изменений. Поэтому в последние годы было предложено выделять эндотипы астмы, то есть подтип болезни, определяющий ее индивидуальные специфические функциональные или патогенетические различия, клинический прогноз, учитывая молекулярные механизмы или ответ на фармакотерапию [26]. Однако в настоящее время нет унифицированных критериев, определяющих эндотип, но существуют критерии, позволяющие охарактеризовать определенный фенотип. К ним относятся особенности клинической картины, биомаркеры, физиология легких, генетические факторы, гистопатология, эпидемиология и ответ на лечение [26]. Было выделено 6 эндотипов астмы: аспиринчувстви-тельная астма, аллергический бронхолегоч-ный микоз (аспергиллез), аллергическая астма взрослых, свистящее дыхание у детей дошкольного возраста с положительным индексом предсказывания астмы, тяжелая гиперэозинофилия с тяжелым дебютом, астма лыжников [7]. Сопутствующая патология (коморбидные состояния) не учитывается как определяющий параметр для эндотипа, поскольку она может влиять на фенотип, но не на эндотип.

У 50—80 % детей бронхиальная астма формируется в раннем возрасте, при этом ее дебют в 40 % случаев приходится на первые три года жизни. У 30—50 % детей бронхиальная астма маскируется под острый обструктивный бронхит, часто на фоне острых респираторных вирусных инфекций [24].

Как правило, рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции развиваются в первые месяцы жизни, чаще всего на фоне инфекций нижних дыхательных путей. Однако, несмотря

на широкую распространенность в раннем возрасте, у 60 % детей приступы бронхообструк-ции исчезают к школьному возрасту. Наиболее специфичными симптомами астмы у детей раннего возраста являются свистящие дистантные хрипы (так называемый визинг) или сухой приступообразный кашель. При повторяющихся данных симптомах возможна диагностика бронхиальной астмы. Однако сложность заключается в том, что симптомы бронхообструкции могут встречаться у детей, которые не имеют астму, особенно у детей до трехлетнего возраста, что связано с анатомофизиологическими особенностями дыхательных путей или рецидивирующим воспалением, вызванным персистирующим течением инфекций [14].

На сегодняшний день нет четких критериев установки диагноза «бронхиальная астма» у детей раннего возраста. Однако, опираясь на опыт ведущих детских аллергологов, были выделены признаки, позволяющие устанавливать предварительный диагноз бронхиальной астмы у детей. К ним относятся: регистрация эпизодов бронхообструктивного синдрома чаще 4 раз в течение года, которые не всегда сопровождаются вирусной инфекцией; ночной кашель; кашель после физической нагрузки; уменьшение выраженности кашля или других клинических признаков бронхообструктивного синдрома после приема бронхолитических препаратов; наличие кашля, дистанционных свистящих хрипов или одышки, вызывающих пробуждение ребенка ночью, в предутренние часы; появление или нарастание симптомов бронхооб-струкции после бега, умеренной физической нагрузки; сезонный характер обострений; отягощенный семейный аллергологический анамнез; атопический дерматит в анамнезе ребенка; эозинофилия и повышение уровня общего ^Е; позитивные результаты специфической диагностики [14, 24].

Для верификации диагноза бронхиальной астмы определен круг исследований, включающий общий анализ крови, уровень общего ^Е, потовую пробу (определение хлоридов пота), уровень а1-антитрипсина, туберкулинодиагно-стику, определение ^М и IgG к возбудителям коклюша, паракоклюша, цитомегаловируса, хламидийной инфекции, микоплазме, гельмин-тозов, рентгенисследование органов грудной полости (в прямой, боковой проекциях, с применением контрастирования для исключения пороков развития трахеи и бронхов), бронхоскопию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов, при необходимости — магнитно-резонансную томографию органов грудной полости, консультации оториноларинголога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, инфекциониста [24, 30, 32, 34].

Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей вызывает трудности у практических врачей и не превышает 9,5 %, что является крайне неудовлетворительным, поскольку приводит к недовыявлению астмы, позднему лечению и ранней инвалидизации [13].

Однако окончательно не выяснено, какие факторы регулируют переходы между острым воспалением, персистирующим заболеванием и ремоделированием дыхательных путей или длительное существование какого-либо из этих состояний. Понимание этих факторов могло бы стать очень важным вкладом в создание более эффективного лечения в будущем [34].

Таким образом, в настоящее время эволюция бронхиальной астмы широко исследуется, однако причины роста заболеваемости, инвалидности и смертности нуждаются в уточнении. Изучение причин, вызывающих развитие хронического воспаления при бронхиальной астме у детей, позволит улучшить диагностику заболевания, усовершенствовать терапию, снизить процессы ремоделирования дыхательных путей, что приведет к снижению инвалидизации и смертности пациентов.

1. Cosmi L., Liotta F., Maggi E., Romagnani S., Annunzia-to F. Th17-cells: new players in asthma pathogenesis//Allergy. — 2011. — V. 66. — Р. 989-998.

2. Curr Opin Allergy /Ruth H. Green, Chris E. Brightling, Peter Bradding//Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 7(1). — P. 43-50.

3. Dehzad N., Bopp T., Reuter S. et al. Regulatory T-cells more effectively suppress Th1-incluced airway inflammation compared with Th2// J. Immunol. — 2011. — V. 186. — P. 238-244.

4. Drews A.C., Pizzichini M.M., Pizzichini E. et al. Neutro-philic airway inflammation is a main feature of induced sputum in nonatopic asthmatic children // Allergy. — 2009. — V. 64. — Р. 1597-1601.

5. Gibson P.G. Inflammatory phenotypes in adult asthma: clinical applications // Clin. Respir. J. — 2009. — V. 3. — P. 198-206.

6. Global Initiative for asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, 2011 // http: //webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/gina2011ru.pdf.

7. Lotval J., Akdis C.A., Bacharier L.B. et al. Asthma endotypes: a new approach to classification of diseases entities within the asthma syndrome // J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — V. 127. — P. 355-360.

8. Renz H. The central role of T-cells in allergic sensitization and IgE regulation // Exp. Dermatol. — 2009. — Vol. 4. — Р. 173-178.

9. Wang F., He X.Y., Baines K.J. et al. Different inflammatory phenotypes in adult and children with acute asthma // Eur. Respir. J. — 2011. — V. 57. — P. 643-648.

10. Wilson C.B. Epigenetic control of T-helper-cell differentiation / C.B. Wilson, E. Rowell, M. Sekimata // Nat. Rev. Immunol. — 2009. — V. 9. — P. 91-105.

11. Антипкин Ю.Г. Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы / Ю.Г. Антипкин, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманец // Здоров’я Украти: медична газета. — 2008. — № 18/1. — С. 19-21.

12. Антипкш Ю.Г., Надточш Т.Г. Сучаст погляди на етопатогенез, клiнiнко-дiaгностичнi та лжувально-профыактичт особливостi перебку запального процессу при неспецифiчних захворюваннях оргатв дихання у дтей (огляд лiтерaтури) // Перинаталогия и педиатрия. — 2011. — № 1(45). — С. 19-23.

13. Беш Л.В. Вивчення ефективностi застосування по-крокового алгоритму лжарськог тактики у дтей з некон-трольованою бронхiальною астмою/Л.В. Беш, В.О. Боднар-чук // Здоровье ребенка. — 2010. — № 3(24). — С. 8-13.

14. Беш Л.В. Нове в дiагностицi та лжувант бронхiальноi астми в дiтей: практичний пiдхiд до прочитання найсучас-них мiжнародних узгоджувальних документiв // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2010. — № 3. — С. 49-52.

15. Бронхиальная астма: современные концепции диагностики и лечения: Научно-информационный материал. — Москва, 2011. — 127 с.

16. Геппе Н.А. Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL / Н.А. Геппе,

B.А. Ревякина // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. — № 1. — С. 60-67.

17. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 3. —

18. Гладкий О. Новини з конгресу бвропейського рестраторного товариства // Здоров’я Украти. — 2009. — № 18. — С. 10-11.

19. Гнатейко О.З. Деяк аспекти проблеми дiагностики бронхiальноi астми у дiтей / О.З. Гнатейко, О.М. Садова // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5. — С. 118-122.

20. Зыков К.А. Роль фенотипов бронхиальной астмы в клинической практике // Аллергология и иммунология. — 2013. — № 1. — С. 5-7.

21. Кайдашев И.П. Т-клеточная регуляция при атопиче-ских заболеваниях // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2011. — № 9—10. — С. 18-21.

22. Клименко В.А., Адарюкова Л.М., Плахотная О.Н., Карпушенко Ю.В., Пасичник Е.В., Ащеулов А.М. Вирус-ин-дуцированная бронхиальная астма у детей: состояние проблемы и пути ее решения // Астма та алергiя. — 2011. — № 4. — С. 50-57.

23. Козина О.В. Механизмы участия нитрозилирующего стресса в формировании клинического полиморфизма бронхиальной астмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Томск, 2010. — 36 с.

24. Костромша В.П., Стриж В.О., Матвieнко Ю.О., Речкiна О.О., Ярощук Л.Б., Дорошенкова А.С. Клiнiко-iму-нологiчнi критери диференщальног дiагностики бронхiальноi астми та бронхiту з бронхообструктивним синдромом у дi-тей//Астма та алергiя. — 2012. — № 3. — С. 24-27.

25. Крючко Т.А., Вовк Ю.А., Ткаченко О.Я. Роль генетических факторов в развитии тяжелой атопической бронхиальной астмы у детей // Здоровье ребенка. — 2012. — № 5(40). — С. 58-62.

26. Курбачева О.М., Павлова К.С. Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы: от патогенеза и клинической картины к выбору терапии // Российский аллергологический журнал. — 2013. — № 1. — С. 15-24.

27. Литвинець Л.Я. Концепця динамжи змн показникiв iмунного статусу у дiтей з бронхiальною астмою залежно вiд ступеня контрольованостi недуги // Перинатология и педиатрия. — 2011. — № 2(46). — С. 104-406.

28. Маркелова Т.Н. Особенности цитокинового профиля, фармакотерапии и показателей качества жизни у детей дошкольного возраста с бронхиальной астмой: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Самара, 2011. — 25 с.

29. Марусик У.1. Показники iмунноi системи та гinерсnрийнятливостi дихальних шляхiв у школярiв, хворих на тяжку бронхiальну астму / У.1. Марусик // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5(20). — С. 65-68.

30. Недельская С.Н., Ярцева Д.А. Диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста: возможности, проблемные вопросы, дифференциальная диагностика // Здоровье ребенка. — 2013. — № 2(45). — С. 26-32.

31. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология: Руководство. — М.: Мед. лит., 2009. — 464 с.

32. Охотникова Е.Н. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Охотни-кова Е.Н. // Актуальные вопросы педиатрии. — 2009. — № 2(24). — С. 32-39.

33. Регеда М. С. КлШчна алергологiя / М. С. Регеда. — Львiв: Сполом, 2003. — 120 с.

34. Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г. // Клiнiчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. — 2010. — № 5-6(34-35). — С. 56-63.

35. Свиридова В.С., Климов В.В., Денисов А.А., Стахе-ева М.Н., Васильева М.В., Чердынцева Н.В. Иммунорегу-ляторные субпопуляции Т-клеток при опухолевом росте и аллергических заболеваниях // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 3(39). — С. 38-47.

36. Смирнова О.В., Выхристенко Л.Р. Роль клеток системы иммунитета в патогенезе бронхиальной астмы // Медицинские новости. — 2011. — № 5. — С. 18-19.

37. Собченко С., Поспелова С., Лешенкова Е. Изменение концепции ведения пациентов с бронхиальной астмой // Врач. — 2011. — № 3. — С. 2-4.

38. Уманец Т.Р., Лапшин В.Ф. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей с позиций доказательной медицины // Здоров’я Украти. — 2009, грудень, тематичний номер. — С. 14-17.

39. Уманець Т.Р. КлШко-анамнестичт особливостi фенотипiв бронхiальноi астми у дтей // Перинаталогия и педиатрия. — 2011. — № 2(46). — С. 69-71.

40. Уманець Т.Р., Лапшин В.Ф. Сучасна концепщя фе-нотипування бронхiальноi астми // Здоров’я Украти. — 2014. — № 1(28). — С. 52-54.

41. Халилов М.А., Чернов М.Ю. Характеристика и особенности формирования первичной инвалидности при бронхиальной астме // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — № 1. — С. 1-7.

42. Чернусский В.Г., Одинец Ю.В., Морозова А.Д. Влияние альфа-адреноблокатора пирроксан на показатели бронхиальной проходимости у детей, больных бронхиальной астмой // Медицина сьогодт i завтра. — 2010. — № 1. — С. 118-120.

Аонецький нацюнальний медичний унверситет iм. М. Горького

СУЧАСН УЯВЛЕННЯ ПРО ПАТОГЕНЕЗ BPOHXiAAbHOI АСТМИ В Д|ТЕЙ

Резюме. Описано сучасш уявлення про етюлогш, патогенез, фенотипи 6ронх1ально1 астми в дней.

Kro40Bi слова: патогенез, 6рош1альна астма, дати.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

MODERN VIEWS ON THE PATHOGENESIS OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

Summary. The article deals with the modern conception of the etiology, pathogenesis, phenotypes of bronchial asthma in children.

Key words: pathogenesis, bronchial asthma, children.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Общие сведения

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Причины

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Патогенез

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

Классификация

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
  2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
  • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
  • средняя — частота приступов ежедневная
  • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Симптомы бронхиальной астмы

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

  • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
  • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
  • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
  • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
  • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
  • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
  • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

Осложнения

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагностика

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

  • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
  • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

  • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
  • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
  • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Лечение бронхиальной астмы

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Прогноз и профилактика

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы

Этиология и патогенез бронхиальной астмы обусловлены, прежде всего, наличием бронхоспазма, который наблюдается при повышенном отделении слизи и отека слизистых оболочек. Это сопровождается нарушением проходимости бронхов, свистящим дыханием, одышкой, заложенностью в грудной клетке и мучительным кашлем, который чаще всего возникает во время сна или утром.

Этиология и патогенез

Причины возникновения бронхиальной астмы бывают врожденными или приобретенными.

Многочисленные иммунологические и клинические исследования подтверждают аллергическую природу бронхиальной астмы, согласно которой этиология заболевания напрямую зависит от эндогенных (внутри организма) и экзогенных (поступающих в организм снаружи) факторов.

1. Эндоаллергены

К эндоаллергенным факторам бронхиальной астмы относятся продукты изменения в тканях, которые образуются в результате инфекционного воспалительных заболеваний в дыхательных органах (легком, бронхах). Иногда инфекционная природа заболевания наблюдается в других системах и органах. Как правило, у больных астмой определяется повышенная чувствительность сразу на несколько аллергенов (полиаллергии).

2. Экзоаллергены

Причины такой реакции зависят от присутствия бытовых аллергенов (пыль и т.д.) и промышленных аллергенов. Кроме того, спровоцировать бронхиальную астму могут лекарственные препараты и продукты питания.

Механизм развития

Механизм развития бронхиальной астмы разделяется на 2 формы:

1. Инфекционно-аллергическая

Эта форма бронхиальной астмы появляется в результате перенесенной пневмонии, острых бронхитов, гриппа, а также при хронических процессах бронхолегочной системы. Этот вид астмы относится к замедленным реакциям с постепенным нарастанием симптоматики.

2. Атоническая (неинфекционно-аллергическая)

Этот вид заболевания характеризуется немедленной реакцией и чаще всего наблюдается у пациентов с наследственной предрасположенностью к неинфекционным видам аллергенов.

Как правило, основой патогенеза в развитии бронхиальной астмы, является аутоиммунный или аутоаллергический механизм воздействия. Немаловажное значение имеет неиммунологический фактор развития болезни.

Причины развития заболевания

Подтвержденные исследования подтверждают, что наиболее часто бронхиальная астма вызывается следующими причинами:

  • сбои в гормональной системе, например, недостаточная работа глюкокортикостероидов, развивающаяся вследствие бесконтрольного приема аналогичных лекарственных средств;
  • низкая активность b2-адренорецептора бронхов, что обусловлено в первую очередь длительным употреблением симпатомиметиков (эфедрин, адреналин и т.д.);
  • возникновению и активному прогрессированию бронхиальной астмы может способствовать нейрогенный фактор, включающий в себя нарушение психики и т. д;
  • до конца не изучен патогенез бронхиальной астмы, вызванной физическим напряжением и воздействием низких температур. Кроме того, огромное внимание уделяется выявлению причин возникновения аспириновой астмы, которая сопровождается типичными бронхиальными проявлениями после употребления аспирина и других НПВС (Анальгин, Амидопирин, Индометацин и др.). Обычно такие пациенты страдают рецидивирующими полипозными синуситами.

Тщательное исследование патогенеза астмы на аспирин не обнаружило специфических механизмов аллергической этиологии. Существует предположение, что астматические приступы возникают при нарушении выработки простагландинов, которые выполняют регулирующую функцию тонуса в бронхах. Кроме того, провоцирующими факторами бронхиальной астмы может являться усиленное образование лейкотриенов (медиаторы аллергической реакции) и нарушения метаболических процессов при выработке арахидоновой кислоты.

Клиническая картина

Как правило, развитие бронхиальной астмы сопровождают следующие проявления:

Предастма

Эта симптоматика характеризуется бронхоспазмами с приступообразным кашлем, минимальным выделением мокроты и свистящими хрипами. Нередко эта симптоматика сопровождается аллергическим ринитом, крапивницей и т.д.

Клинические проявления истинной бронхиальной астмы характеризуется удушьями различной тяжести: от легкого до практически непрерывного приступа. Наиболее часто такая симптоматика отмечается у малышей и во время полового созревания, а также при климактерической паузе.

Астматический приступ, как правило, появляется неожиданно, чаще всего ночью и сопровождается одышкой с шумным дыханием. Нередко до начала приступа возникают предвестники астмы (кашель, чихания, боль за грудиной). Пациент может занимать вынужденную позу (в положении сидя с упором на руку, что облегчает дыхательную деятельность).

Перкуссия (постукивание) выявляет коробочные звуки. Аускультация (прослушивание) выявляет удлиненные свистящие хрипы на выдохе.

Бронхиальный приступ астмы сопровождается цианозами, венозным выбуханием в области шеи, резкой тахикардией, сбоями в работе сердца и гиперемированной печенью. Приступ способен длиться несколько минут и до 1,5-2 недель с периодическими затуханиями и обострениями.

Астматический статус

Бронхиальная астма состояние определяется затяжными приступами удушья, которые невозможно купировать бронхорасширяющими препаратами.

Это состояние сопровождается мучительным кашлем, нарастающими сбоями в работе сердца и дыхательной сферы в результате перекрытия мокротой бронхиальных путей. Аускультация выявляет минимальное присутствие хрипов и ослабленное дыхание. В редких случаях дыхание полностью отсутствует. Это состояние называется « синдром немого легкого». В дальнейшем отмечается нарушение в работе ЦНС (гипервозбуждение, судорожный синдром, обмороки и летальные исходы).

Астматический статус разделяется на две стадии:

1) Метаболическая

Отличием этой стадии является прогрессирующее течение вследствие отсутствия или неадекватного лечения в самом начале заболевания.

2) Анафилактическая

Для этого вида астматического статуса характерно быстрое, а в некоторых случаях мгновенное нарастание удушья, которое характеризуется затрудненным выдохом. Эта форма бронхиальной астмы наиболее часто наблюдается в результате лекарственного воздействия (использование антибиотиков, сульфаниламидов, ферментов, аспирина и т.д.).

Диагностика

Как правило, уточнение диагноза не представляет особенных трудностей. Диагностика проводится с учетом анамнеза и типичного развития заболевания. В некоторых ситуациях требуются дополнительные лабораторные обследования (проведение анализа мокроты, мочи, крови и т.д).

Обследование мокроты при бронхиальной астме выявляет присутствие эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена (блестящих прозрачных октаэдров, возникающих во время распада эозинофилов), а также спирали Куршманна (извитая слизистая нить, появляющаяся в бронхах). Присутствие в анализе крови эозинофилов указывает на аллергическую природу заболевания.

Немаловажное значение занимает проведение аллергологического обследования бронхиальной астмы с исследованием гормонального фона пациента, а также состояние иммунной системы и развернутый общеклинический анализ.

При наличии астматического синдрома пациента необходимо обследовать для выявления причины и патогенетического механизма бронхиальной астмы. Все процедуры проводятся в период затухания приступа, что позволит более точно установить картину болезни и назначить соответствующее лечение.

Подробный анамнез и проведенные анализы позволяют отличить истинную астму от аналогичных заболеваний, проявляющихся бронхоспастическими явлениями, хроническим течением бронхита и пневмонией.

Часто астматический приступ напоминает сердечную симптоматику (кардиосклерозы, гипертония, стенокардия и др.). При этом отмечается сильная одышка и длительный вдох. В редких случаях возможно затруднение выдоха. При выслушивании появляются влажные хрипы, как правило, в нижних отделах легкого.

Лечебные мероприятия

Бронхиальная астма довольно распространенное заболевание и для ее лечения разработана специальная схема. Неотложная помощь оказывается специально обученным медицинским персоналом.

При легком развитии бронхиальной астмы пациент может принять самостоятельные мероприятия для купирования приступа. Для расширения сосудов и улучшения дыхательной деятельности рекомендуется выпить чашку горячего чая, согреть руки и ноги в горячей воде. При необходимости нужно сделать несколько вдохов аэрозольных бронхолитиков (Сальбутамол, Беротек, Астмопент и т.д.), которые должны всегда присутствовать у каждого пациента с бронхиальной астмой.

Медикаментозное лечение предполагает:

  • пероральный прием эфедрина гидрохлорида (0,0125-0,025 г);
  • эуфиллин (таблетка — 0, 15 г), иногда этот препарат используется в форме ректальных свечей с дозировкой 0,25-0,5 г;
  • можно принять внутрь таблетку теофиллина, однако следует учитывать, что лекарственное средство противопоказано при развитии аспириновой астмы;
  • если оказанная помощь неэффективна, рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (0,2-0,3 мл);
  • 0,18% раствор Адреналина гидротартрата, который максимально быстро действует (в течение 1-2 минут), но обладает коротким действием (не более 1 часа), что создает определенные неудобства и требует повторных инъекций;
  • одновременно рекомендуется подкожно вводить 5% раствор эфедрина гидрохлорида в дозировке 0,5-1 мл. Максимальный эффект наблюдается спустя 30-60 минут и длиться на протяжении 5-6 часов;
  • необходимо учитывать, что такие препараты, как эфедрин и адреналин не рекомендуются к применению, если в анамнезе пациента подтверждены такие заболевания, как гипертония и ишемическая сердечная недостаточность. В этом случае существует вероятность гипертонических кризов, развитие тахикардии и аритмии;
  • при недостаточной эффективности проводимых мероприятий могут назначаться внутривенные инфузии с медленным введением 2, 4 % раствора Эуфиллина (5-10 мл), разведенном в 40% растворе глюкозы (10-20 мл). При явной недостаточности работы сердечной деятельности рекомендуется одновременное введение 0,6% Коргликона (не более 1 мл);
  • купировать астматический приступ можно с помощью внутримышечного введения 2% р-ра Папаверина гидрохлорида (до 2 мл), а также подкожных инъекций 0,2% р-ра Платифиллина гидротартрата (не более 1 мл).

При тяжелых симптомах бронхиальной астмы врач может назначить глюкокортикостероиды средства (Гидрокортизон, Преднизолон и т.д). Однако необходимо учитывать, что длительный прием таких средств может способствовать сбоям гормональной системы и появлению стероидной зависимости у пациента, которая сопровождается устойчивой резистентностью к проводимым терапевтическим мероприятиям.

Важно! Транквилизаторы, снотворные препараты, наркотические аналгезаторы и b-адреноблокаторы противопоказаны при оказании экстренной помощи при появлении астматических приступов!

Тяжелое состояние больного предусматривает срочную госпитализацию в отделение реанимации с дальнейшим лечением, которое предусматривает схема. Для этого задействуют все необходимые методы, включая медикаментозные средства, применение лечебного наркоза, проведения бронхоскопии (вымывание мокроты из бронхов), а искусственного вентилирования легких.

При повторяющихся бронхиальных приступах возможны вторичные эмфиземы, ателектазы и внезапные пневмотораксы.

Особенности течения астмы у детей

Этиология заболевания в этом возрасте часто выражается атоническими формами астмы с развитием поллинозов на цветущие растения, пыль и продукты жизнедеятельности домашних животных, лекарственные препараты, пищевые продукты.

Очень часто к наследственной атопии среди детей младшего возраста способна присоединиться инфекционная форма аллергии, что приводит к смешанному типу развития бронхиальной астмы.

Повышенная группа риска по распространенности астматических проявлений у детей относятся:

  • избыточный вес у детей;
  • увеличенная вилочковая железа;
  • сбои в иммунной системе новорожденных детей;
  • возникновение у грудных детей экссудативно-катарального диатеза;
  • появление аллергических ринитов;
  • рецидивирующие болезни дыхательной системы (ларингит, трахеиты, бронхит и т.д.), протекающие с бронхоспазмами.

Среди детей первичная симптоматика заболевания наблюдаются в промежутке от 2 до 6 лет. Причиной бронхиальных астм является тесная взаимосвязь с выраженными аллергическими проявлениями. Кроме того, провоцирующим фактором становятся болезни дыхательной системы, осложнения после ангин, последствия психической или физической травмы. Часто спровоцировать появление бронхиальной астмы способно проведение профилактической вакцинации или введение гамма-глобулина.

У малышей немаловажную роль в патогенезе бронхиальной астмы играет возникновение отеков слизистых бронхиальных оболочек, а также повышенное выделение мокроты, что обусловлено особенностями течения бронхиальных астм.

Чаще всего в детском возрасте приступы удушья сопровождаются предвестниками.

К ним относятся:

  • повышенная возбудимость ребенка или, наоборот, вялость и безразличие к окружающим процессам;
  • повышенная раздражительность, капризность;
  • потеря аппетита, бледность кожных покровов;
  • расширенные зрачки, блестящие глаза;
  • частые чиханья и покашливания;
  • повышенное отделение слизи из носа;
  • при выслушивании легких определяются единичные сухие хрипы, однако дыхание не затруднено.

Такая бронхиальная симптоматика способна появиться от 10 минут до начала приступа до 2 суток. Наблюдаются случаи, когда подобные проявления исчезают самостоятельно, не проявляясь сильным удушьем. Впоследствии состояние малышей нормализуется, однако вялость, слабость, головная боль и кашель с выделением мокроты наблюдается еще несколько дней.

Бронхиальная астма способна появиться в любой возрастной период. У детей она способна осложняться легочными ателектазами, а также развитием инфекционных процессов в легких и бронхах.

Тактика лечения у детей

Лечебные мероприятия у детей проводятся с учетом возраста и тяжести симптоматики.

При явных предвестниках астматического приступа малышу необходимо предложить максимально удобную позу (полусидя). Под голову и позвоночники голову следует подложить подушки или свернутое одеяло. К стопам необходимо положить согревающую грелку и попытаться успокоить малыша, предложив ему спокойные игры.

Помещение, в котором находится ребенок, необходимо заранее проветрить и выполнить влажную уборку. Рекомендуется закапывать в нос 2-3 капли раствора эфедрина (2%) каждых 2, 5-4 часа. Перорально назначается прием специальных порошков, которые содержат возрастную дозировку смеси эуфиллина с эфедрином.

Важно помнить, что при бронхиальной астме ни в коем случае нельзя накладывать горчичники и принимать тепловые процедуры с горчицей, так как специфический запах способен ухудшить общее состояние ребенка. Кроме того, для маленьких детей противопоказан прием аэрозольных препаратов.

Тяжелое развитие астмы требует обязательной госпитализации ребенка, особенно грудного возраста, именно в этот период времени этиология заболевания идентична клинической картине различных заболеваний с явными бронхоспазмами (пневмонии, коклюш и т.д.). Комплексная диагностика, включая рентгенологическое исследование, способствует выявлению точных причин появления бронхиальной астмы и предупреждению развития удушья.

Физиотерапия

Немаловажное значение при выполнении мероприятий по предупреждению и лечению астматического статуса принадлежит физиотерапевтическим мероприятиям.

К ним относятся аэроионотерапия, лечение ультразвуком, рефлексо и иглотерапия, вдыхание соляного воздуха и т.д.

В качестве вспомогательного лечения используется ЛФК (лечебная физкультура), способствующая развитию сопротивляемости организма, нормализации бронхиального тонуса, выведению мокроты. Кроме того, занятия положительно отражаются на нервной проходимости импульсов и восстанавливают физиологическое дыхание.

К лечебной физкультуре относится курс гимнастики, которая включает в себя общеукрепляющие процедуры (спортивная ходьба, легкий бег, утренняя гимнастика, массаж и самомассаж в области груди). При продолжительной ремиссии рекомендуется плаванье, лыжная ходьба, гребля и т.д. Кроме того, при бронхиальной астме в стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение. >>> Перечень лучших санаториев для астматиков

Лечебно — физкультурные занятия должны проводиться под наблюдением врача, особенно при бронхиальной астме у детей.

Профилактика

В предупреждении появления бронхиальных астм огромную роль играет своевременная профилактика, заключающаяся следующими условиями:

  1. Рекомендуется обязательное выдерживание режимов труда и отдыха.
  2. Максимально продолжительные прогулки на улице.
  3. Сбалансированный режим питания, включающий большое количество овощей и свежих фруктов.
  4. Закаливающие процедуры в комплексе с дозированной физической нагрузкой.
  1. Необходимо своевременно санировать хронические инфекционные очаги (кариес, синуситы, тонзиллиты и т.д.).
  2. Для предупреждения развития заболевания важно своевременное лечение пациентов, у которых наблюдается предастма.

Общая эффективность в лечении астматических заболеваний определяется осложненностью симптоматики и правильным лечением.

Современные лечебные мероприятия, в комплексе с профилактикой, которые выполняются, учитывая этиологию развития бронхиальной астмы, позволяют предупредить приступ бронхиальной астмы на начальной стадии. Это способствует быстрейшему выздоровлению. >>> Подробнее о профилактике бронхиальной астмы

Бронхиальная астма патогенез

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит повышенная чувствительность и гиперреактивность бронхов на специфические и неспецифические раздражители. Это обусловливает спазм бронхов, их отек, гиперсекрецию слизи и дискринию. При всех нормах бронхиальной астмы наблюдается нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции тонуса бронхов. Следует заметить, что тонус бронхов регулируется множеством факторов. Функциональное состояние бронхов регулируется парасимпатической и симпатической нервной системой, через ?-, ?1 и ?2-адренорецепторы и холинергические структуры, расположенные в большом количестве в стенке бронхов. Также в регуляции сокращения гладких мышц бронхов участвуют кальций и АТФ-зависимый кальциевый насос, клические нуклеотиды –цАМФ и цГМФ, продукты метаболизма арахидоновой кислоты – простагландины и лейкотриены, нейропептиды (тахикинины), которые обладают бронхоконстрикторными и бронходилатационными свойствами, цитокины, продуцируемые тучными клетками и лимфоцитами.

При анализе патофизиологических нарушений у больных бронхиальной астмой обнаружен дефект в биохимической структуре ?2-адренорецепторов, сводящийся к недостаточности аденилциклазы, снижение функции которой приводит к бронхоспазму, выявлены гиперчувствительность ?-адренорецепторов, и нарушения в холинергических структурах бронхов (повышение уровня ацетилхолина и снижение холинестеразы). Полагают, что нарушение равновесия между возбуждающими (?-адренергическая и холинергическая система) и ингибирующими (?-адренергическая система) механизмами тонуса бронхов является фактором их длительного спазма. У больных бронхиальной астмой также выявлена повышенная чувствительность ирритантных рецепторов, расположенных в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, ответственных за бронхоспазм. У больных бронхиальной астмой, кроме того, повышена продукция ПГF2, обладающего бронхоконстрикторным действием. Нарушения в системе регуляции тонуса бронхов могут быть вызваны самыми различными факторами.

При аллергической бронхиальной астме развитие бронхоспазма и других проявлений заболевания вызывается аллергическими реакциями, развивающимися в тканях бронхиального дерева. В основе патогенеза неинфекционно-аллергической бронхиальной астмы лежат реакции гиперчувствительности I типа. В результате аллергизации организма у больных формируются IgЕ-специфические антитела, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах крови. При повторном попадании аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными IgЕ, что приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов воспаления (гистамина, ацетилхолина, серотонина, протеаз, фактора хемотаксиса эозинофилов, нейтрофилов) и стимуляция метаболизма мембранных фосфолипидов. Первичные медиаторы воспаления и продукты метаболизма арахидоновой кислоты – простагландины (РGD2) и лейкотриены (LTC4) вызывают повышение проницаемости сосудистого русла, отек слизистой оболочки дыхательных путей, спазм гладкой мускулатуры бронхов, инфильтрацию ткани эозинофилами, нейтрофилами, усиливают секрецию бронхиальных желез. Перечисленные процессы развиваются в течение первых 5-20 минут после контакта организма с аллергеном и могут самостоятельно угаснуть через 1-2 часа.

У части больных через 4-6 часов наблюдается повторный бронхоспазм, который может продолжаться сутки и более. Он опосредуется вторичными медиаторами тучных клеток: фактором активации тромбоцитов, лейкотриенами (LTC4), а также хемотаксинами эозинофилов и нейтрофилов. Медиаторы поздней реакции индуцируют хемотаксис клеток в зону воспаления, вызывают активацию клеток воспаления в слизистой оболочке бронхов и стимулируют синтез лейкотриенов. Кроме перечисленных медиаторов, в развитии воспалительной реакции в бронхах участвуют активные формы кислорода, кинины, тромбоксаны, протеазы, цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО?).

В основе патогенеза инфекционно-аллергической бронхиальной астмы лежат аллергические реакции немедленного и замедленного типов. В результате сенсибилизации организма микробными антигенами появляются специфические антитела (IgЕ и IgG) и сенсибилизированные лимфоциты. У больных этой формы бронхиальной астмы из содержимого бронхов высеваются около 14 видов условно-патогенных и сапрофитных микроорганизмов. Чаще определяются Neisseria perflava, staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, которые, как установлено, имеют общие антигенные детерминанты с тканями легких человека. Бронхоспазм при бронхиальной астме индуцируется медиаторами, высвобождаемыми из тучных клеток (гистамин, серотонин, ацетилхолин, лейкотриены и др.) в результате взаимодействия на их поверхности антигена с фиксированными антителами и медиаторами, выделяемыми антигенактивированными сенсибилизированными лимфоцитами (цитокины, HRF-histamine releasing factor). HRF, продуцируемый лимфоцитами, стимулирует высвобождение из тучных клеток гистамина и других биологически активных веществ. Кроме того, бактериальные антигены способны самостоятельно индуцировать сокращение гладких мышц бронхов в результате прямого воздействия на них.

При приступах бронхиальной астмы сужение бронхов развивается в результате спазма гладких мышц, образования слизистых пробок, отека и воспаления слизистой оболочки. Обструкция усиливается во время выдоха, поскольку при этом происходит динамическое сужение дыхательных путей. Из-за сужения бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах, что приводит к перерастяжению легких и удлинению выдоха. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к напряжению в легких, в акт дыхания включаются дополнительные мышцы, появляется одышка. Образующаяся при бронхиальной астме густая, вязкая слизь содержит слущенный эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Слизь способна частично и полностью закупоривать бронхи. Чем длиннее и тяжелее приступ, тем более вязкой становится слизь из-за дегидратации. При бронхиальной астме активно протекает процесс морфологической перестройки стенки бронхов. Происходит уменьшение количества клеток мерцательного эпителия, увеличивается число клеток, секретирующих слизь, возникает эозинофильная, лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрации ткани бронхов, отек и утолщение базальной мембраны, гипертрофия мышечной оболочки бронхов.

При бронхиальной астме в патологический процесс вовлекаются крупные, средние и мелкие бронхи. Шумное свистящее дыхание наблюдается при обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля развиваются при обструкции мелких бронхов.

Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к увеличению остаточного объема (ОО), уменьшению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и повышению общей емкости легких (ОЕЛ). Выраженность этих изменений зависит от тяжести приступа. Остаточный объем легких во время приступа может превышать значение общей емкости легких в межприступный период. Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких могут вентилироваться лучше, а другие – хуже. Перфузия плохо вентилируемых участков резко снижается, нарушается равновесие между вентиляцией и перфузией, что приводит к снижению парциального давления O2 в артериях (раO2). В легких случаях это может быть единственным отклонением от нормы в газовом составе крови. Уровень парциального давления CO2 в артериях (раCO2) зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению раCO2 и дыхательному алкалозу. При тяжелых и длительных приступах, напротив, развивается гиповентиляция, повышается раCO2 и возникает дыхательный ацидоз. Перерастяжение легких и снижение парциального давления O2 в альвеолах (раO2) вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии. Чем тяжелее приступ бронхиальной астмы, тем более выражена легочная гипертензия.

Бронхиальная астма: этиология, патогенез

Патогенез бронхиальной астмы и этиология

Бронхиальная астма (сокращенно БА) – болезнь органов дыхательной системы аллергического характера, имеет хроническое течение и связана с обратимостью обструкции бронхов и повышением их реактивности.

Симптоматически проявляется рецидивирующими эпизодами удушья, одышкой, стеснением в грудной клетке и мучительным кашлем. Заболеваемость астмой с одинаковой частотой встречается в различных возрастных группах.

Распространены случаи возникновения бронхиальной астмы у детей, половина из которых приходится на возраст до двух лет.

Возбудители БА

Этиология и патогенез у бронхиальной астмы полностью не изучены. Однако имеется достаточное количество данных об аллергенах, вызывающих БА, чтобы сформировалось общее понимание причин возникновения болезни. Среди них различают аллергены инфекционного и неинфекционного генеза.

К неинфекционным относят:

  • Пыльца растений (пыльцевые).
  • Пыль и пух из перьевых подушек (бытовые).
  • Шерсть различных животных и частички кожных покровов (эпидермальные).
  • Аллергенные продукты питания.
  • Химические компоненты (консерванты, бытовая химия).
  • Лекарственные препараты: антибиотики, АСК и др.

Среди инфекционных аллергенов различают:

  • Бактериальные – в основном их провоцируют стрептококки, стафилококки, кишечная палочка.
  • Вирусные – вирус гриппа, адено- и риновирус.
  • Грибковые.

Исходя из приведенного перечня, выделяют атопическую и инфекционно-зависимую формы бронхиальной астмы. При сочетании нескольких аллергенов из разных групп можно говорить о смешанном варианте БА.

Провоцирующие этиологические факторы

Помимо возбудителей БА, существуют еще и обстоятельства, приводящие к ее возникновению:

  • Наследственность.
  • Генетические нарушения со стороны иммунной и эндокринной систем.
  • Нарушение иммунного ответа на аллерген (атопия).
  • Повышение восприимчивости бронхов к раздражителям.

При уже сформировавшемся хроническом течении болезни, имеются факторы, провоцирующие ее обострение:

  • Курение.
  • Вдыхание паров вредных выбросов.
  • Психоэмоциональные нагрузки, стресс.
  • Чрезмерная физическая нагрузка.
  • Повышенная влажность и низкая температура воздуха.
  • Колебания цифр атмосферного давления.

Совокупность вышеизложенных факторов увеличивает риск возникновения заболевания, поэтому настоятельно рекомендуется максимально минимизировать их влияние.

Основные моменты

Главную роль в патогенезе заболевания играет воспалительный процесс в стенке бронха, возникающий под воздействием аллергенов и инфекционных возбудителей. В результате повышается их чувствительность к раздражителям различного рода, к которым у здорового человека подобной реакции не наблюдается.

Воспалительный процесс имеет две фазы:

  • Ранняя (немедленной реакции) – длительность от получаса до 2-3 часов. Развивается по типу бронхообструктивного синдрома.
  • Поздняя (замедленной реакции) – длительность 24 часа, развивается спустя 4 часа после воздействия аллергена. Поражает стенки бронхов.

Астму считают фазовым заболеванием, поскольку ее протекание включает период благополучия и ухудшения. Несмотря на то, что заболевание является хроническим и не подлежит полному излечению, его течение можно контролировать.

Стадийность патогенеза при астме

Весь механизм формирования заболевания можно разделить на две стадии:

  1. Иммунологическая. Развивается при попадании аллергена в организм человека. При этом происходит активация сложных защитных механизмов: макрофаги и Т-лимфоциты устремляются на борьбу с чужеродными агентами.
  2. Патофизиологическая. В ее структуре лежит повышенная реакция бронха на воспаление. При длительном воздействии раздражителя, создается отечность слизистого покрова бронха. Это, в свою очередь, приводит к сужению его просвета и появлению у человека свистящих хрипов и затрудненного дыхания. Повышенное продуцирование слизи еще больше сужает просвет бронхов, что приводит к возникновению у астматиков приступов кашля.

В некоторых медицинских источниках указана и иммунохимическая стадия. Она наблюдается при повторном попадании аллергена в дыхательные пути. Происходит контакт возбудителя с уже выработанными раннее (на иммунологической стадии), иммуноглобулинами Е, в результате чего развивается аллергическая реакция.

Типы аллергических проявлений

При астме встречаются аллергические проявления по I, III и IV типу.

  • I тип (анафилактический) – немедленная аллергическая реакция. Проявляется повышенной продукцией иммуноглобулина Е при снижении защитной роли Т-лимфоцитов. Характерен для атопической формы астмы.
  • III тип (иммунокомплексный), при котором выделяются антитела иммуноглобулинов G и M. После чего образуется комплекс антиген-антитело, который приводит к нарушению целостности стенок бронха и к спазму его мускулатуры. Возникает при астме, вызванной различными инфекционными возбудителями, и спровоцированной вдыханием частиц пыли.
  • IV тип (клеточный) – реакция замедленного типа. Лимфоциты с повышенной чувствительностью к чужеродному агенту, вырабатывают медиаторы воспаления, которые оказывают разрушающее действие на стенку бронха. Чаще всего реакция возникает на фоне попадания возбудителя микробной этиологии.

Астма не протекает однообразно. При этом I-й тип аллергической реакции является более распространенным, для него характерно более тяжелое, по сравнению с другими реакциями, течение (угроза анафилактического шока), он требует неотложной терапии.

Патогенез инфекционно-зависимого варианта астмы

Возникновение приступа связано с попаданием в организм инфекционного аллергена. Воспалительный процесс при этом развивается достаточно длительно.

В большинстве случаев протеканию данной формы астмы способствуют перенесенные накануне инфекционные заболевания – чаще всего бронхит или гнойный синусит.

При попадании инфекции, за счет выделения собственных продуктов метаболизма, обладающих токсическими свойствами, повреждается ткань бронхов и легких.

Механизм формирования бронхоспазма несколько иной, чем при атопической форме. Он протекает по типу аллергии замедленного типа, т. е. отсутствует первая стадия иммунной реакции. Заключается в выделении медиаторов воспаления (биологически активных веществ, служащих для передачи информации от одной клетки к другой), образовавшихся в результате взаимодействия защитных клеток с возбудителем.

Медиаторы, в свою очередь, влияют на тучные клетки и макрофаги (иммунные клетки) с высвобождением других биологически активных веществ – гистамина, простагландина и лейкотриенов, которые вызывают отек слизистой бронха и повышают секрецию желез.

Инфекционно-зависимый вариант астмы встречается гораздо реже атопического. Астматические приступы продолжительные, трудно поддающиеся лечению. Поэтому важно своевременно обратиться к лечащему врачу, чтобы избежать возможных осложнений.

Патогенез атопической формы астмы

За счет выработки иммуноглобулинов Е, G4 и их присоединения к наружной стенке клеток-мишеней, формируется повышенная чувствительность организма к повторному воздействию аллергена.

При очередном взаимодействии аллергена с клетками-мишенями выделяются биологически активные вещества, которые формируют аллергическую реакцию немедленного типа.

Если атопическая астма протекает длительно – может произойти склерозирование стенок бронхов.

Вышеперечисленные признаки и, как дополнение к ним, проведенные лабораторные исследования, позволяют различить формы болезни для постановки правильного диагноза и назначения верного лечения.

Другие механизмы, приводящие к возникновению приступа астмы

Возникновение бронхиальной астмы провоцируют и нарушения со стороны ЦНС, и гормональный дисбаланс. Со стороны нервной системы, контроль над тонусом мускулатуры бронхов осуществляет блуждающий нерв.

При возбуждении парасимпатического отдела происходит сужение просвета бронха за счет повышения тонуса мышечного слоя, увеличение секреции желез, в то время как активация симпатической системы вызывает бронходилатацию (расширение).

Именно нарушение баланса между симпатикой и парасимпатикой приводит к возникновению бронхоспазма.

Особое значение в формировании патогенеза заболевания играет деятельность адренорецепторов, находящихся в бронхах. В случае усиления стимуляции на альфа-рецепторы, происходит сужение просвета бронхов, а при стимуляции бета2-адренорецепторов – его расширение.

Гормональный дисбаланс также нередко провоцирует развитие бронхиальной астмы.

При глюкокортикоидной недостаточности повышается уровень гистамина (одного из медиаторов воспаления), увеличивается тонические сокращения мышечного слоя бронхов и снижается чувствительность бета2-адренорецепторов. Все эти процессы также происходят при повышенных цифрах прогестерона, эстрогена и тиреоидных гормонов в крови.

Бронхиальная астма у детей

Следует отдельно выделить основные моменты этиологии и патогенеза данного заболевания у детей школьного и дошкольного возрастов. У ребенка чаще диагностируют атопический вариант бронхиальной астмы. При этом он может маскироваться под симптоматику обструктивного бронхита. Инфекционно-зависимый тип встречается довольно редко, в основном у лиц старшего школьного возраста.

Протекает заболевание тяжелее, чем у взрослых. Особенно это выражено у детей в возрасте до 5 лет, что связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, а именно с узким просветом бронхов и слаборазвитым мышечным аппаратом.

При избыточном весе и ожирении у детей, астма развивается чаще за счет сниженной вентиляции легких, что обусловлено высоким стоянием диафрагмы.

На фоне отягощенного анамнеза (наличие атопического дерматита, полинозов), существует опасность возникновения астматических приступов.

У детей бронхиальная астма чаще возникает на фоне генетической предрасположенности, при этом риск заболеваемости увеличивается, если астмой больны оба родителя.

Наличие вредных привычек в семье, особенно курение матери, повышает вероятность возникновения заболевания у детей, ведь первые приступы могут проявиться уже в месячном возрасте. Бронхиальную астму у детей нередко вызывают и продукты питания.

Стоит отметить, что пищевая аллергия часто формируется на фоне перехода с грудного вскармливания на искусственное.

Выводы

Ниже представлена обобщенная схема механизма возникновения заболевания, единая для обоих вариантов астмы.

Аллергены в организме человека запускают следующие процессы:

  1. Возбуждение тучных клеток, макрофагов, эозинофилов и лимфоцитов.
  2. Выделение медиаторов воспаления.
  3. Активация защитных клеток: нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов и лимфоцитов.
  4. Выделение медиаторов воспаления.
  5. Отечность слизистой оболочки, повышение продукции слизи.
  6. Увеличение реактивности бронхов.
  7. Развитие бронхиальной астмы.

Правильное понимание этиологии и патогенеза бронхиальной астмы позволяет правильно определить тактику ее лечения, что существенно улучшает качество жизни пациентов с данным заболеванием.

1. Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация

Тема7: Симптоматология, диагностика, принципылечения и профилактики бронхиальнойастмы, бронхитов, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких,синдрома дыхательной недостаточности.

Мотивациядля усвоения темы

Острыйбронхит и хроническая обструктивнаяболезнь легких (ХОБЛ), бронхиальнаяастма (БА) и эмфизема легких (ЭЛ) являютсявесьма распространенной патологией вклинике терапевтических заболеваний.

Острый бронхит составляет 1,5% среди всехзаболеваний, ХОБЛ, по данным обращаемости,70-90% среди всех хронических неспецифическихзаболеваний легких (ХНЗЛ). РаспространенностьБА очень вариабельна и составляет вразличных регионах около 4-5%.

Объединяетэти заболевания и наблюдающийся впоследние десятилетия значительныйрост нетрудоспособности и смертностиот этой патологии. Доля ХОБЛ как причинасмерти больных за последние 30 летвозросла на 25%.

Контрольныевопросы по теме занятия

Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация.

Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы.

Принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Определение острого бронхита.

Этиологические факторы и патогенез острого бронхита.

Клиника острого бронхита.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого бронхита. Принципы лечения и профилактики.

Определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ее этиология, патогенез и классификация.

Клиника хронической обструктивной болезни легких.

Лабораторная и инструментальная диагностика хронической обструктивной болезни легких. Принципы лечения и профилактики.

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани: клиника, диагностика.

Определение эмфиземы легких, ее формы, механизм развития.

Клиника и диагностика эмфиземы легких.

Понятие о дыхательной недостаточности и причины ее развития.

Типы и клиническая картина вентиляционных нарушений функции внешнего дыхания. Методы исследования функций внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, пикфлуометрия).

Классификация дыхательной недостаточности по темпам развития и особенности клинической картины отдельных ее форм.

1. Проведение обследования (расспрос,осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с острымбронхитом, хронической обструктивнойболезнью легких, бронхиальной астмой,эмфиземой легких (см. ход занятия, п. 1,2, 4, 6, 9,14).

Определение клинических признаков синдрома недостаточности функции внешнего дыхания (см. ход занятия, п.15, 17).

Трактовка данных рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ (см. ход занятия, п. 7, 10, 16).

Бронхиальнаяастма– это хроническое воспалительноезаболевание бронхов, в котором участвуютклетки-мишени – тучные клетки, эозинофилы,лимфоциты, сопровождающееся упредрасположенных лиц гиперреактивностьюи вариабельной обструкцией бронхов,что проявляется приступами удушья,появлением кашля или затруднениядыхания, особенно ночью и/или раннимутром.

В этиологиибронхиальной астмы выделяют.

1. Предрасполагающиефакторы: наследственность, атопия,гиперреактивность бронхов.

2. Причинные факторы(способствуют возникновению бронхиальнойастмы у предрасположенных лиц): аллергены(бытовые, эпидермальные, инсектные,пыльцевые, грибковые, пищевые,лекарственные, профессиональные),респираторные инфекции, курение,воздушные поллютанты.

3. Факторы,способствующие обострению бронхиальнойастмы (триггеры): аллергены, низкаятемпература и высокая влажностьатмосферного воздуха, загрязнениевоздуха поллютантами, физическаянагрузка и гипервентиляция, значительноеповышение или снижение атмосферногодавления, изменения магнитного поляземли, эмоциональные нагрузки.

Патогенез бронхиальной астмы

В основе развитияаллергической бронхиальной астмы лежаталлергические реакции 1 типа (немедленные),реже – 3 типа (иммунокомплексные).

В патогенезеаллергической бронхиальной астмывыделяют 4 фазы.

1 фаза: иммунологическая(происходит секреция специфическихантител (иммуноглобулинов Е) и их фиксацияна поверхности тучных клеток и базофилов.

2 фаза: иммунохимическая(патохимическая) (при повторном поступленииаллерген взаимодействует с антителамина поверхности тучных клеток, возникаетих дегрануляция с выделением медиатороввоспаления и аллергии – гистамина,простагландинов, лейкотриенов, брадикининаи др.).

3 фаза:патофизиологическая (бронхоспазм, отекслизистой оболочки, инфильтрация стенкибронхов клеточными элементами,гиперсекреция слизи, возникающие подвлиянием медиаторов воспаления иаллергии).

В результатеразвития хронического воспаления вбронхах тучные клетки, эозинофилы и ихрецепторы гиперреактивны к воздествиюна них холода, запаха, пыли и другихтриггеров, которые вызывает дегрануляциюклеток, ведущую к бронхоспазму, отекуслизистой оболочки и гиперпродукциислизи (псевдоаллергическая реакция).

Классификация бронхиальной астмы

Единой классификациибронхиальной астмы нет. Существуетрабочая схема, согласно которой выделяютформы, степени тяжести, фазы и осложнениязаболевания.

Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы

Приступ удушьявозникает вследствие контакта организмас аллергеном и проявляется аллергическойреакцией, чаще всего Iтипа: острым спазмом гладкой мускулатурыбронхов, отеком их слизистой оболочкии выделением густой вязкой мокроты впросвет бронхов.

Приступ удушьяможет развиться и под воздействиемнеспецифических факторов, которыевызывают дегрануляцию тучных клеток ивыброс из них медиаторов аллергии ивоспаления, приводящих к отеку и гиперемиислизистой оболочки, инфильтрации ееэозинофилами, лимфоцитами и другимиклетками, гиперпродукции слизи, т.е.воспалению и обструкции бронхов.

Бронхиальной астмы патогенез и этиология

Бронхиальная астма – хроническое заболевание и, как правило, эпизодическое. Это самая тяжелая форма аллергии. К хроническому воспалению приводит повышенная чувствительность бронхов к разным воздействиям окружающей среды.

Заболевание может иметь наследственную или приобретенную форму. Нами будет рассмотрена бронхиальная астма – патогенез, клиника, лечение этого недуга. Все это очень важно знать и хорошо изучить, если в семье есть человек, страдающий данной патологией.

Основные понятия

Это серьезная патология, которая препятствует нормальному дыханию из-за суженных путей, ведущих к легким. Приступы могут пройти самостоятельно, но в более тяжелой ферме помогают только лекарственные препараты.

Каков патогенез бронхиальной астмы? Схема заболевания такова, что из-за избытка вырабатываемой слизи, спазмов и воспалительного отека утолщаются стенки бронха, и просвет между ними сужается.

В результате не поступает воздух в достаточном количестве, что приводит к систематическим приступам удушья, кашлю, свистящим хрипам и другим ярким симптомам астмы.

От этого недуга страдает, по статистике, 5% европейского населения, преимущественного молодого возраста. Как правило, это дети до 10 лет.

Несмотря на то что медицина постоянно исследует эту патологию, связанную с гиперактивностью бронхов, причины ее развития, лечение и профилактика до конца еще остаются не изученными.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы нередко ставят ученых в тупик. Но как же развивается это заболевание?

Степень тяжести приступов

Несмотря на патогенез бронхиальной астмы и течение болезни, необходимо сразу же принимать меры. Приступ может быть кратким или продолжаться несколько часов. После него больному становится намного лучше, и кажется, что он полностью вылечился.

Все зависит от фазы заболевания. Человек может подвергаться легкой обструкции дыхательных путей. Тяжелая стадия проявляться может в течение нескольких дней и затянуться на недели. Такая форма называется астматическим статусом. Такие вспышки очень опасны и могут спровоцировать летальный исход.

Для каждой формы патогенеза имеются свои патогенетические механизмы. Из общих можно выделить изменение реактивности и чувствительности бронхов, оцениваемое в ответ на физическое или фармакологическое воздействие.

Когда причина – наследственность

Человек с генетической предрасположенностью к астме может никогда не почувствовать ее проявление, или же она даст о себе знать в любом возрасте:

  • 50% – детский возраст (до 10 лет);
  • 30% – до 40 лет;
  • 20% – после 50 лет.

Наследственный фактор является основополагающей причиной развития болезни. Если родители страдали астмой, то вероятность того, что болезнь передастся ребенку, составляет 30%. Однако сама по себе патология проявиться не может, ее должно что-то спровоцировать.

То есть при совокупности внутренних, внешних факторов и факта наследственной предрасположенности повышается риск запуска механизма инфекционного воспаления в несколько раз.

Провоцирующие факторы астмы

Дыхательные пути у людей, страдающих бронхиальной астмой, крайне раздражительны и чувствительны. Провоцирующие вещества, вызывающие приступы, по-другому называют триггерами:

  • погодные условия;
  • экологическая обстановка;
  • пыльца, плесень, грибы;
  • эмоциональные раздражители;
  • чрезмерная физическая нагрузка;
  • курение, табачный дым;
  • медикаменты;
  • пищевые продукты;
  • домашние клещи;
  • животные.

У каждого человека по-разному проходит патогенез бронхиальной астмы, приступы могут быть вызваны одним или несколькими раздражителями.

Внешнее воздействие

В большинстве случаев астма – это несколько факторов, воздействовавших одновременно на организм. Делятся они условно на несколько групп:

  • инфекции;
  • аллергены;
  • механические и химические раздражители;
  • метеорологические факторы;
  • лекарственные средства.

К аллергенам относят домашнюю пыль, пыльцу растений, продукты питания, лекарства, насекомых, животных. Инфекционные возбудители болезни: бактерии, вирусы, грибок. Механические и химические раздражители: хлопковая или силикатная пыль, дым, пары щелочей и кислот. К метеорологическим воздействиям относят любые изменения в погоде и атмосферном давлении.

Спровоцировать астму могут b-адреноблокаторы, применяемые для борьбы с гипертонией, обезболивающие и противовоспалительные препараты. С течением болезни триггеры могут меняться.

Когда проблема изнутри

Развиться бронхиальная астма может вследствие стойкого нарушения работы иммунитета, эндокринной системы, обмена вещества, повышенной работы рецепторов в слизистой бронхов, сбоев в нервной системе. Все эти признаки являются следствием неправильного образа жизни, перенесенного инфекционного заболевания, проживания в плохой экологической обстановке.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы заключаются в том, что заболевание это гетерогенное и связано с клиническими и эпидемиологическими причинами, вызывающими острые эпизоды. Однако важно заметить, что различие это часто бывает искусственным и влияет на подкатегорию классификации.

Относительно молекулярного уровня патогенез бронхиальной астмы бывает двух типов: аллергический и своеобразный. Первый, как правило, ассоциируется с семейной историей таких болезней:

  • экзема;
  • ринит;
  • реакции эритематозных папул;
  • крапивница.

Первоначальное проявление патологии может сопровождаться симптомами, напоминающими обычную простуду, но через несколько дней появляется одышка, свисты, хрипы и другие признаки бронхиальной астмы.

Симптоматика

В зависимости от степени тяжести и формы имеет разную симптоматику бронхиальная астма. Этиология, патогенез, классификация формируются по таким выраженным признакам, как небольшой кашель, хрипы, одышка, боли в груди или приступы удушья. При последних симптомах обследование у врача – необходимая и жизненно важная процедура.

Когда обследование было пройдено, и поставлен диагноз, обычно назначается ингалятор. Но в тех случаях, когда его применение производится чаще, чем было прописано, нужно срочно обратиться за помощью к лечащему доктору.

Если в течение 1-2 суток симптомы не проходят, а ингалятор не помогает, потребуется госпитализация. В период приступов удушья и затрудненной речи вызывается скорая помощь.

Сопутствующие симптомы

В момент обострения у больного появляется повышенная реакция на резкие запахи и перепады температур. Это свидетельствует о воспалительных процессах и активации медикаментозной терапии. Одним из самых ярких признаков является улучшение состояния от приема антигистаминных средств («Зиртек», «Цетрин» и др.) и, соответственно после ингаляции. Дополнительные симптомы:

  • головокружение, головная боль;
  • общее недомогание и слабость;
  • тахикардия (учащенное сердцебиение);
  • посинение кожного покрова;
  • признаки эмфиземы легких.

Традиционной терапией убрать астматический статус невозможно, этот приступ сопровождается продолжительным удушьем и нарушением сознания. Такое состояние может стать причиной летального исхода.

Астматическая реакция относительно скорости ответа бронхов на аллерген может быть ранней или поздней. В первом случае приступы начинаются спустя 1-2 минуты и заканчиваются через 20 минут.

Общая продолжительность астматического состояния может длиться до 2 часов. Поздняя стадия вызывает гиперактивность бронхов по истечении 4-6 часов, кульминация наступает после 8 часов.

Продолжительность приступа – 12 часов.

  • эмфизематозные нарушения в работе легких;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • при попадании воздуха в плевральную полость развивается пневмоторакс.

По этиологии выделяется несколько форм астмы:

  • экзогенная (провоцируется аллергеном);
  • эндогенная (провоцируется стрессами и инфекциями);
  • смешанный генез.

Наиболее часто встречается бронхиальная астма атопической формы, которая возникает из-за генетической предрасположенности к возникновению аллергических реакций.

Что важно знать

Первое, что нужно сделать, – это обратиться к доктору, пройти полное обследование, установить точный диагноз и получить рекомендации по лечению. Только врач знает, какие у такого заболевания, как бронхиальная астма, этиология, патогенез, клиника, лечение. Важно, чтобы сам больной и все его близкие всегда были готовы к новым приступам и знали чем помочь.

Для оказания эффективной помощи нужно обладать исчерпывающей информацией обо всех симптомах, стадиях и формах заболевания. Важно знать, что такое патогенез бронхиальной астмы.

Кратко можно посоветовать следующее: должен быть составлен четкий план лечения с инструкциями, которые объясняют, что делать при острых приступах. Ни одну рекомендацию, совет или назначение врача игнорировать нельзя, это может стоить жизни пациенту.

Лекарства принимаются строго по назначению, исключительно в указанных дозах и в определенное время.

Под рукой, где бы ни находился больной, у него и его близких всегда должны быть необходимые лекарственные средства, препараты, оказывающие первую помощь и ингалятор. Важно также вести дневник симптомов, фиксировать их изменение и выявлять раздражителей, влияющих на состояние человека. Важно не паниковать при первых приступах, а четко выполнять действия по плану.

Врачами до сих пор тщательно изучается бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника заболевания дают возможность поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение.

Как правило врач прописывает ингаляторы, аэрозоли, а при наличии инфекции назначаются антибиотики. В качестве профилактических мер самой важной рекомендацией остается исключение факторов, провоцирующих приступы.

Для этого нужно следить за чистотой в доме, избегать экологически загрязненных мест, бросить курить и принимать все прописанные препараты.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое воспаление в бронхах, проявляющееся периодическими приступами удушья. В основе патологии лежит врождённая или приобретённая восприимчивость бронхов к раздражителям. Чем же обусловлен такой иммунологический ответ? Рассмотрим основные этиологические факторы развития заболевания и обратим внимание на патогенез бронхиальной астмы.

Этиология

Этиологические факторы – это причины, провоцирующие развитие того или иного заболевания. Этиология бронхиальной астмы – это совокупность сразу нескольких причин, определяющих повышенную гиперактивность бронхов.

  • инфекционные – это вирусные и бактериальные агенты, грибки;
  • атопические (неинфекционного происхождения) – растительные и пылевые аллергены, пищевые раздражители, лекарственны препараты, животные и насекомые, а также продукты их жизнедеятельности;
  • химические и механические – регулярное воздействие химических веществ и их паров, в том числе щелочных и кислотных растворов, на органы дыхания;
  • метеорологические – чувствительность организма к физическим показателям окружающей среды (колебания уровня влажности воздуха, его температуры, изменение атмосферного давления или даже магнитного поля);
  • нервно-психические – постоянные стрессы, депрессивные состояния.

Всё это внешние факторы, провоцирующие развитие бронхиальной астмы и определяющие тяжесть течения заболевания, частоту обострений. Однако присутствие даже нескольких из них не может гарантировать неизбежность поражения бронхов. Важно также учитывать внутреннее состояние организма.

Так сказать, наличие критерий определяющих предрасположенность к гиперактивности бронхов. Это могут быть, к примеру, патологии эндокринной или иммунной системы. Не последнюю роль также играет наследственный фактор.

При этом передаётся не само заболевание, а предрасположенность к атопии или бронхиальной чувствительности, а сама патология развивается под воздействием внешних причин.

На сегодняшний день наиболее распространена атопическая этиология бронхиальной астмы у детей. 90% всех поставленных диагнозов напрямую связаны с воздействием на организм аллергенов, в то время как чувствительность к инфекционным агентам устанавливается достаточно редко.

Патогенез

Повышенная реактивность бронхиального дерева – ключевой фактор развития бронхиальной астмы, независимо от причины и формы заболевания. При этом механизм развития астматических приступов может отличаться с учётом этиологии и общей клиники. Рассмотрим подробнее патогенез бронхиальной астмы в каждом конкретном случае.

Атопическая форма

В патогенезе данной формы астмы выделяется несколько фаз:

  • Иммунологическая. При контакте организма с аллергеном повышается восприимчивость к раздражителю с немедленной выработкой IgE и IgG4. Аллергические антитела закрепляются на поверхности мембран клеток-мишеней.
  • Патохимическая (иммунохимическая). При повторном контакте с раздражителем клетки-мишени запускают выработку медиаторов воспаления (биологически активных веществ, поддерживающих воспалительные явления в организме).
  • Патофизиологическая ранняя стадия. На данном этапе развивается ранняя астматическая реакция (от 2 минут до 2 часов после контакта с аллергеном), для которой характерно развитие синдрома обструкции — отёк бронхов, продуцирование большого количества слизистого секрета, спазм гладкой мускулатуры. Бронхоспазм препятствует нормальной вентиляции лёгких, вызывая чувство удушья.
  • Поздняя астматическая реакция. Такие реакции развиваются спустя 5-6 часов после контакта с раздражителем. Данная стадия характеризуется поддержанием стойкого воспалительного процесса бронхов даже в период ремиссии. При длительном течении заболевания в бронхах происходят необратимые изменения (облитерация стенок).

Инфекционно-зависимая форма

В отличие от атопической формы заболевания, инфекционно-зависимая астма характеризует более тяжёлым течением – приступ удушья нарастает постепенно, но при этом не прекращается в течение продолжительного времени и плохо купируется с помощью традиционных препаратов. Патогенез бронхиальной астмы:

  • Гиперсенсибилизация замедленного вида. При неоднократном контакте с раздражителем происходит выделение медиаторов воспаления замедленного действия, вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов. Одновременно с этим вокруг бронхов образуется воспалительный инфильтрат, который является источником гистамина и лейкотриенов – медиаторов немедленного действия. А гранулы эозинофилов продуцируют белок, повреждающий эпителий, что препятствует качественному отхождению мокроты.
  • Немедленная реакция (аналогично атопической форме). Относительно редкая форма заболевания, которая может развиваться на ранних стадиях астмы, например, при гиперчувствительности бронхов к грибковым микроорганизмам.
  • Реакции неиммунологического характера. Снижение функции реснитчатого эпителия, токсическое поражение надпочечников и нарушение их функции.

Глюкокортикоидная форма

Одно из предназначений глюкокортикоидов – снижение гиперактивности бронхов, противоастматическое и противоаллергическое воздействие на органы дыхания. Именно поэтому нехватка гормонов надпочечников может не только стать причиной развития бронхиальной астмы, но и провоцировать частые эпизоды обострения. Основные механизмы формирования заболевания:

  • уменьшение количества бета-адренорецепторов и снижение их восприимчивости к адреналину с последующим ослаблением бронходилатирующего эффекта и, как следствие, спазмом гладкой мускулатуры;
  • активное выделение гистамина и других медиаторов воспаления;
  • активизация синтеза провоспалительных цитокинов и угнетение продукции цитокинов с противовоспалительным действием.

Чаще всего данная форма заболевания развивается вследствие продолжительного лечения глюкокортикоидными препаратами без соблюдения схемы приёма и инфекционно-токсическом воздействии на надпочечники. У женщин развитие бронхиальной астмы дисгормонального характера также возможно вследствие снижения концентрации прогестерона с одновременным повышением уровня эстрогена во второй фазе менструального цикла.

Нервно-психическая форма

В основе механизма развития нервно-психической формы заболевания лежит повышение восприимчивости бронхами гистамина и ацетилхолина (нейромедиатора, участвующего в передачи нервного возбуждения в отделы центральной нервной системы). Дополнительно к этому любая эмоциональная нагрузка, сопровождающаяся резким вдохом, может приводить к непроизвольному спазму гладкой мускулатуры бронхов.

В педиатрии существует такое понятие, как «шунтовой вариант» астмы. Это психосоматическое расстройство, при котором приступы удушья продуцируются на подсознательном уровне, как способ решения конфликта.

Аспириновая форма

В основе аспиринового варианта астмы лежит сбой преобразования арахидоновой кислоты под воздействием аспирина и других НПВП. После приёма одного из этих препаратов происходит активная выработка лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм. Вместе с этим снижается выработка PgE, оказывающих бронхорасширяющее действие, и увеличивается образование PgF2, сужающего бронхи.

Примечательно, что у больных этой формой астмы обнаруживается нарушение активности тромбоцитов. При такой их активности отмечается увеличение выработки тромбоксана и серотонина, что само по себе может провоцировать развитие сужение бронхов вследствие отёка слизистой и увеличения секреции мокроты.

Астма физического напряжения

Это постнагрузочный синдром обструкции бронхов следствие чрезмерной вентиляции лёгких при чрезмерной физической нагрузке. В таком состоянии наблюдается испарение жидкости с поверхности бронхов, их переохлаждение и выделение активаторов воспаления. Всё это приводит к отёку бронхиальных стенок и спазму.

Бронхиальная астма – сложное и разностороннее заболевание. А понимание причин и механизмов развития приступов – важная информация для подбора самых эффективных вариантов поддерживающего лечения.

Этиология с патогенезом бронхиальной астмы

Бронхиальной астмой, хроническим заболеванием дыхательных путей воспалительного характера, связанного с обратимой обструкцией бронхов и их гиперреактивностью, страдает каждый восьмой житель Европы.

Несмотря на то, что современная медицина бросила все силы на установление причин развития астмы, ее лечения и профилактики, на многие вопросы касательно этой болезни у врачей все еще нет ответов.

Например, не полностью изученными остаются ее этиология и патогенез.

Что происходит в организме человека с бронхиальной астмой?

Болезнь знаменуется развитием бронхообструктивного синдрома, при котором происходят:

  • отек слизистой бронхов;
  • гиперсекреция слизи;
  • спазм гладкой мускулатуры.

Дело в том, что по причине воспаления происходят морфологические изменения внутреннего слизистого слоя бронхов: реснички мерцательного эпителия не выполняют свою функцию, эпителиальные клетки разрушаются, сама слизистая оболочка утолщается и разрастается, циркуляция крови ухудшается. Эти изменения становятся необратимыми, и воспаление бронхиального дерева присутствует у астматиков даже в том случае, когда болезнь у них находится в стадии стойкой ремиссии.

Особенность бронхиальной астмы заключается в том, что у человека с генетической предрасположенностью к ней, она может либо вовсе не проявиться, либо же проявиться в любом возрасте:

  • у 50% больных астма впервые проявляется в детстве;
  • у 30% болезнь диагностируется в первые 40 лет жизни;
  • остальные 20% случаев заболевания астмой диагностируются у людей после 50 лет.

Причины и условия возникновения бронхиальной астмы

Этиология – это медицинский термин, который имеет греческое происхождение (αἰτία — причина и λόγος — наука), который означает причины и условия возникновения того или иного заболевания.

С целью выявления факторов, влияющих на возникновение бронхиальной астмы, было проведено огромное количество клинических и иммунологических исследований. Над решением вопроса работали ученые со всего мира.

Им удалось найти подтверждение аллергической теории происхождения болезни, согласно которой, астма с приступами удушья, бронхоспазмом, гиперреактивностью бронхов, гиперсекрецией слизи, возникает из-за длительной аллергической реакции.

Спровоцировать ее могут как факторы внешней среды (экзоаллергены), так и синтезирующиеся в организме вещества (эндоаллергены).

Почему слизистая бронхиального дерева у одних людей более восприимчива к воздействию аллергенов, чем у других, ученым точно выяснить так и не удалось. Но установлено, что к бронхиальной астме, как разновидности атопии, у человека может быть врожденная, генетически обусловленная предрасположенность.

Механизм развития бронхиальной астмы.

Слизистая бронхов может быть восприимчива к ним с рождения либо же стать такой в процессе жизни, из-за длительного контакта с раздражителями.Причинными или этиологическими факторами астмы являются:

  1. Инфекционные экзоаллергены. Болезнь развивается вследствие инфицирования человека вирусами, бактериями и грибками, развитием обусловленного ими воспаления.
  2. Неинфекционные экзоаллергены. Это раздражители растительного (пыльца, тополиный пух) и животного (шерсть, слюна, ороговевшая кожа животных), промышленные загрязнители (токсичные химические вещества), бытовая химия, домашняя пыль, лекарственные препараты, пищевые продукты (особенно, ненатуральные).
  3. Метеорологические и физические агенты. Особый вид заболевания – это астматические приступы, спровоцированные изменениями условий окружающей среды (температура и влажность воздуха, его состав, атмосферное давление).
  4. Стрессы. Американские ученые провели исследование, в рамках которого удалось выяснить, что нервное перенапряжение или душевное переживание могут стать спусковым крючком приступов удушья или усугубить состояние больного, у которого астма возникла по какой-либо другой причине.

На воздействие этих факторов реакция организма взрослого человека будет индифферентной, у астматика же возникнет гиперреактивность бронхов с последующей их обратимой обструкцией.

Прослеживается закономерность: астма чаще всего развивается у тех, кто:

  • имеет склонность к аллергии;
  • часто болеет острыми заболеваниями органов бронхолегочной системы или имеет хронические;
  • часто контактирует с бытовой и промышленной химией, пренебрегает при этом правилами безопасности;
  • часто, много или бессистемно принимает лекарства;
  • часто переживает стрессы;
  • курит.

Больший процент больных астмой в городах, населенных пунктах с развитой промышленностью, автотранспортной инфраструктурой.

Количество случаев заболевания также прогрессирует в связи с распространенностью курения, снижением возраста курильщиков, свободной продажей, доступностью цены на табачные изделия, а порою и их низким качеством.

Определенную роль в распространении астмы играет и развитость фармацевтической промышленности. Некоторые люди принимают лекарства даже в тех случаях, когда без них можно обойтись, не осознавая, что эти препараты являются сильнодействующими веществами и потенциальными аллергенами. Некоторые ученые также связывают растущую заболеваемость астмой с иммунизацией населения.

Механизм возникновения и развития бронхиальной астмы

Патогенез астмы – это механизм развития болезни, состоящий из двух стадий.

Патогенез бронхиальной астмы.

Две стадии патогенеза астмы называются иммунологической и патофизиологической.

  1. Иммунологическая стадия. Попавший в дыхательные пути аллерген побуждает сложную иммунную реакцию.
    Происходит так называемый процессинг: макрофаг захватывает агрессивный агент и расщепляет его на фрагменты, которые, связавшись с гликопротеинами второго класса, транспортируются к клеточной поверхности макрофага. Далее в иммунный процесс вступают Т-лимфоциты–хелперы. Конечным результатом которой является синтез иммуноглобулина E (IgE). Если аллерген поступает в бронхи повторно, иммунная система отвечает на него же воспалением слизистой.\
  2. Патофизиологическая стадия. В ее основе лежит гиперреактивность бронхов как естественный ответ на воспалительный процесс в этом органе. Прослеживается четкая последовательность:
  • на слизистую бронхиального дерева длительное время воздействует раздражитель;
  • слизистая отекает;
  • происходит гиперсекреция слизи;
  • происходит бронхоспазм.

Из-за сужения бронхиального просвета астматик теряет возможность нормально дышать, у него начинается приступ удушья.

В зависимости от того, как скоро после непосредственного воздействия аллергена возникает астматическая реакция, она бывает:

  1. Ранней. Приступ удушья начинается через 1-2 минуты, его кульминация происходит через 15-20 минут. Приступ длится около 2 часов.
  2. Поздней. Воспаление с последующей гиперреактивностью бронхов возникает через 4-6 часов, достигает кульминации через 6-8 часов. Приступ длится около 12 часов.

Если астма является вариантом атопии, как считают многие ученые, почему же она может возникать вследствие инфекционных болезней респираторных органов?

Дело в том, что инфекционные агенты (вирусы, бактерии и грибы) в процессе жизнедеятельности высвобождают продукты метаболизма, к которым и может происходить сенсибилизация.

Определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы играют также такие весьма распространенные эндокринологические нарушения, как:

  1. Глюкокортикостероидная недостаточность. Она становится причиной повышения уровня гистамина, повышенному тонусу бронхов, чувствительности к аллергенам.
  2. Гиперэстрогенемия. Вследствие ее снижается активность β-адренорецепторов, а α-адренорецепторы, напротив, активизируются. Эти процессы одновременно с воздействием аллергена способствуют развитию бронхоспазма.
  3. Гипертиреоз. Астма прогрессирует у больных с повышенными тиреоидными гормонами.

У астматиков также наблюдаются нарушения в функционировании центральной нервной системы, в частности, парасимпатического ее отдела, принимающего участие в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов и секреции бронхиальной слизи. Бронхоспазм возникает вследствие патологического рефлекса, который реализуется через блуждающий нерв

Непосредственная реакция на воздействие агрессивных агентов формируется местно в бронхах, посредством реагирования тучных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и базофилов.

Вырабатываемые ими в большом количестве биологически активные вещества вызывают отек слизистой оболочки бронхов и накопление в бронхиальном просвете вязкой и густой слизи.

Патологический рефлекс формирует бронхоспазм, возникает приступ удушья.

Механизм развития бронхиальной астмы очень сложный. Поэтому и лечение заболевания сложное, комплексное, так как его посредством необходимо воздействовать на многие системы организма больного.

Советуем почитать: Терапия при бронхиальной астме

Бронхиальная астма – этиология и факторы риска

Бронхиальная астма — одно из самых распространённых хронических заболеваний. Каждый двадцатый взрослый и каждый десятый ребенок болен астмой. Эта болезнь наиболее часто встречается в детском возрасте. У взрослых астма часто является причиной жалоб на заболевания дыхательных путей.

Патогенез

Патогенез бронхиальной астмы связан с воспалением и отеком в бронхах. В результате этого воспаления происходит сужение дыхательных путей и, в итоге, скопление в них густой мокроты. Из-за обструкции дыхательных путей у человека происходит нарушение дыхания. В связи с тем, что, как правило, воспаление и отек в бронхах сохраняется продолжительное время, болезнь приобретает хронический характер. Механизм развития бронхиальной астмы очень сложен и недостаточно изучен.

Большую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет вегетативная нервная система, так как ее рецепторы в обильном количестве находятся в дыхательных путях. Когда раздражаются рецепторы верхних дыхательных путей, возникает спазм бронхиол и человека беспокоит кашель.

На начальной стадии рецепторы реагируют на раздражитель адекватно, но по мере прогрессирования болезни даже легкий раздражитель может вызвать выраженный бронхоспазм с приступом удушья в дальнейшем и переходом в хроническое состояние.

То есть патогенез бронхиальной астмы включает в себя следующие этапы:

  • спазм гладкой мусулатуры бронхов и отек их слизистой оболочки;
  • закупорка бронхиол вязким секретом;
  • появление склеротических изменений.

В зависимости от патогенеза бронхиальной астмы ее классифицируют по этиологии и по степени тяжести.

Современная международная классификация по этиологическому признаку делит бронхиальную астму на аллергическую и неаллергическую. Отдельно стоит смешанная астма.

Что из себя представляет бронхиальная астма?

Бронхиальная астма − это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется бронхиальной гиперреактивностью и вариативной обструкцией дыхательных путей.

При этой болезни наблюдаются периоды, когда симптомы проявляются сильно, слабо или вообще отсутствуют. Острый астматический приступ – это внезапное обострение симптомов астмы, которое сопровождается сильной одышкой. Астматический приступ может развиваться быстро или медленно. Он может привести к неотложной ситуации.

Различают аллергическую астму и неаллергическую астму. Существуют также смешанные формы.

Излечима ли бронхиальная астма?

Астма, которая проявляется впервые в детстве, часто исчезает в течение последующих лет жизни или наблюдается значительное уменьшение жалоб. Медикаментозные препараты могут смягчить симптомы, но не вылечить болезнь. С помощью медикаментов многие больные могут увеличить длительность бессимптомных периодов.

На эту болезнь можно повлиять:

  • если избегать провоцирующих факторов (например, при аллергии на кошек нужно избегать контакта с ними);
  • если серьезно относиться к заболеванию и добросовестно выполнять все рекомендации врачей (например, ведение дневника по астме). Этому обучают на курсах для больных астмой пациентов;
  • если применять медикаментозные препараты по назначению врача.

Если еще в прошлом веке бронхиальная астма приносила страдание, но он нее не умирали, то в последние годы участились случаи атипичных и тяжелых форм болезни и даже появились летальные исходы. Мало того, по данным Всемирной организации Здравоохранения дети школьного возраста чаще умирают от бронхиальной астмы, чем от ревматизма.

Причины бронхиальной астмы

Пока еще не установлена конкретная причина возникновения или исчезновения бронхиальной астмы. Симптомы могут проявиться из-за воздействия одного сильного возбудителя или многих факторов. Возбудителей еще называют „триггерами“ (от англ. trigger). Эти триггеры являются индивидуальными для каждого больного. Пациентам нужно самостоятельно определить, какие факторы вызывают или усиливают симптомы астмы у Вас или Вашего ребенка. Их удается установить благодаря проведению постоянного мониторинга за течением болезни и ведению дневника. Каждый больной астмой имеет свои факторы, которые вызывают астматический приступ. Несмотря на это, можно выделить некоторые аллергены и раздражители, на которые наиболее часто реагируют пациенты. Возбудители, которые приводят к возникновению воспалительного процесса в дыхательных путях, бывают разными:

  1. Прежде всего, это аллергены. Аллергены – это вещества, которые вызывают аллергическую реакцию у больных. Аллергия – одна из наиболее частых причин развития астмы у детей и подростков. Кроме того, аллергены также являются наиболее распространенными возбудителями астмы у взрослых. Наиболее частые аллергены: пыльца, клещи домашней пыли, шерсть животных и плесневые грибы.
  2. Реже причиной астматического приступа является аллергия на продукты питания или повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам. Медикаменты, которые могут вызвать повышенную чувствительность, это, например, аспирин, а также препараты против боли или ревматизма
  3. Возбудителями также могут быть вирусы и бактерии, которые сначала приводят к инфицированию, а потом к проявлению симптомов астмы. У маленьких детей развитие астмы чаще всего связано с инфекцией, нежели с аллергической реакцией. Простуды приводят к дополнительному временному повреждению слизистой оболочки дыхательных путей и являются частой причиной ухудшения астмы
  4. Симптомы астмы могут проявиться из-за грязного или холодного воздуха, запахов, табачного дыма. Табачный дым является очень сильным раздражающим веществом. Курение сигарет и других табачных изделий может привести к усилению симптомов астмы и к ухудшению течения болезни. Дети с астмой особенно чувствительны к этим веществам. Также страдают те люди, которые сами не курят, но находятся в комнате, где курят – это называется пассивным курением. Пассивное курение также может спровоцировать приступ астмы.
  5. Условия жизни. Возбудителями могут быть химические и физические раздражающие вещества, которые имеются у Вас дома или на месте Вашего постоянного пребывания. Например, определенные вещества на Вашем рабочем месте. Химические раздражающие вещества могут содержаться в красках, лаках, спреях для волос и т.д
  6. Психо-эмоциональные факторы — радость, страх, грусть и другие чувства могут приводить к усилению симптомов астмы.
  7. Физическая нагрузка может послужить пусковым механизмом развития бронхиальной астмы.
  8. Наследственность. Наследственный фактор играет большую, но не решающую роль. Известно, что если хотя бы один родитель болен бронхиальной астмой, то в 50% случаев после 65 лет развивается это заболевание. Если больны оба родителя, то вероятность того, что заболеет ребенок – 75% .

Причина возникновения астмы кроется в генах?

Исследования последних лет показали, что более чем 100 генов были связаны с возникновением астмы. Большинство исследований проводятся по определению генов-кандидатов, которые в ходе экспериментальных работ показали свою взаимосвязь с механизмами возникновения астмы.

Успешные применения таких методик позволили добиться высоких результатов и в области генетики астмы. Так, опубликованные результаты исследований в NewEnglandJournalofMedicine вызвали большой интерес в средствах массовой информации. В ходе исследований с комбинированным применением методики исследования генов-кандидатов и метода систематического анализа геномных ассоциаций было выявлено, что ген хитиназы имеет отношение к астме и астме тяжёлой степени. Это открытие вызвало такой широкий интерес потому, что наличие этого гена в сукровице и в лёгких можно легко измерить.

Одновременно проводились исследования по систематическому анализу генома. Наиболее часто использовалась методика анализа сцеплений, которая происходит от методик исследования моногенетических заболеваний.

Фактически, в последние годы были идентифицированы многие гены, которые показывают наличие до сих пор неизвестных механизмов образования астмы. К таким генам относятся гены ADAM 33, GPRA, DPP10, PHF11.

Этиология, патогенез, клиника и методы лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых

Патогенез бронхиальной астмы у детей помогает назначить правильное лечение. Ребенок страдает от удушья, одышкаи, аллергии. Чаще клиническая картина бронхиальной астмы наблюдается у грудничков.

Общая информация о патологии

Рассматриваемое заболевание развивается на фоне экзоаллергенов, которые попадают в организм детей из внешней среды. У бронхиальной астмы этиология может быть 2 видов:

Педиатры выделяют 3 формы рассматриваемого недуга:

Инфекционная форма развивается на фоне бактерий (стафилококк, кишечная палочка), вирусов и грибков. Этиология неинфекционной бронхиальной астмы у детей связана с бытовыми и пищевыми аллергенами.

При развитии инфекционно-аллергической формы наблюдаются 3 стадии:

  1. Образование реагинов. При этом отсутствует клиника бронхиальной астмы.
  2. Патохимическая стадия (повреждается мембрана клеток).
  3. Патофизиологическая стадия (спазм мускулатуры бронхов).

Больной дышит поверхностно и малоэффективно. Повышается артериальное давление, наблюдается застой крови в малом круге кровообращения. У инфекционно-аллергической бронхиальной астмы патогенез связан с медленной гиперчувствительностью. При этом наблюдается следующая схема патогенеза:

  • сенсибилизация;
  • патохимическая стадия;
  • патофизиологическая стадия.

У больного появляются спазмы мышц бронхов, отекают ткани. Схема лечения зависит от врожденных и приобретенных нарушений защитной функции слизистой дыхательных путей.

При изучении патогенеза болезни особое внимание уделяется аутоаллергическому механизму. Факторы риска развития недуга носят неврогенный и эндокринный характер. Быстрое снижение порога возбудимости нервной системы способствует возникновению приступов на различные запахи, солнечную радиацию, влажность воздуха. Патологические рефлексы могут наблюдаться при отсутствии аллергена (из-за влияния условно-рефлекторных раздражителей).

На начальной стадии болезни происходят изменения в работе эндокринной системы, повышается уровень адреналина в крови. Актуальность в развитии заболевания имеет наследственный фактор. Патогенез бронхиальной астмы сложный и многогранный. К клиническим рекомендациям относят определение закупорки бронхов вязкой слизью, выявление дегенеративных патологий в организме.

Особенности клинической картины

В анамнезе у детей наблюдается диатез, у взрослых — аллергические и респираторные заболевания волнообразного характера. Перед приступом у больного проявляются следующие симптомы:

  • першение в горле;
  • водяные выделения из носа;
  • чихание;
  • вялость.

Приступ у детей возникает из-за перенесенного респираторного недуга либо после него. Клинические рекомендации пациенту заключаются в занятии вынужденного положения. Появляется одышкаа, свистящее дыхание, мокрота, рвота.

Для лечения бронхиальной астмы используют специальные препараты, снимающие приступ удушья. Через 3-7 дней состояние больного улучшается, наступает ремиссия. У подростков астматический синдром длится от нескольких дней до 2-3 недель. Сильный приступ удушья может привести к смерти!

Частота дыхания у новорожденных увеличивается, у подростков — уменьшается. Клинические рекомендации родителям:

  • снять депрессию;
  • оказать первую помощь при судорогах.

Приступы могут наблюдаться 1 раз в год (легкая форма) либо 1 раз в месяц (тяжелая форма). Клиническая картина между приступами зависит от частоты удушья и тяжести недуга. Если у больного отсутствует аппетит, повысилась субфебрильная температура тела, то для лечения бронхиальной астмы применяют антибактериальную терапию.

Редко в период ремиссии наблюдается спазматический кашель и хрип во время сна. При тяжелой форме болезни ребенок быстро теряет вес, развивается миокарда. Длительное течение недуга отрицательно сказывается на физическом развитии детей.

Диагностика заболевания проводится после клинических и аллергологических исследований. Доктор учитывает жалобы пациента, анамнез, клиническую картину. В крови больного отмечается увеличенное СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, изменяется белок. С помощью рентгена врач выявляет патологии в легких и легочной ткани.

Методы диагностики

Специалисты выделяют 2 группы аллергологической диагностики:

  1. In vivo (проводится между приступами).
  2. In vitro.

Кожная аллергическая проба, ингаляционные тесты. На предплечья наносится по 1 капле аллергена. Проба может вводиться внутрикожно. На коже появляется волдырь. Для оценки интенсивности реакции врач измеряет диаметр волдырей. Частота атипичных реакций зависит от возраста ребенка.

Ингаляционный провокационный тест у детей проводится в условиях стационара. При проявлении первых симптомов спазма проба прекращается.

Аллергодиагностика in vitro основана на выявлении антител группы IgE. Для выявления нарушений в соотношении главных классов иммуноглобулинов специалисты исследуют гуморальный иммунитет. При исследовании Т-системы лимфоцитов выявляют низкий уровень и функциональную активность лимфоцитов в крови. Чтобы исключить наличие онкологических заболеваний, проводится бронхография и бронхоскопия.

Приступ, который наблюдается при бронхиальной астме, дифференцируется от приступа сердечной астмы. Последнее явление диагностируется у пожилых людей. Родители новорожденных должны отличать астму с бронхолитом от пневмонии. Для воспалительного процесса характерны следующие симптомы:

  • высокая температура тела;
  • отсутствие токсикоза.

В этом случае ребенка госпитализируют. Если у подростка развита хроническая пневмония, проводится дифференциальное обследование. Для исключения туберкулеза назначается рентгенологическое исследование.

Терапия и прогноз

Специалисты используют следующую схему лечения бронхиальной астмы:

  • купирование приступов;
  • лечение обострений;
  • базисная и астматическая терапия.

Чтобы купировать приступ астмы, пациенту назначают бронхолитики. Их применяют в виде аэрозольного устройства. При тяжелом нарушении дыхания используют дозированное средство Сальбутамол. Подобную процедуру можно провести в стационаре с помощью небулайзера.

Нельзя купировать приступ астмы без консультации с врачом.

Следующий метод лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых заключается в устранении обострений. При проведении базисной противорецидивной терапии используют противовоспалительные средства (ингаляционные глюкокортикоиды — например, Бекотид). Для коррекции кислотного, газового и основного состава крови используют медикаментозное и народное лечение. Особое внимание уделяется питанию больного. Рекомендуется соблюдать лечебный стол №9. Питание при бронхиальной астме и у детей, и у взрослых должно нормализовать обменный процесс, облегчить состояние, предупредить приступы удушья.

Больной нуждается во всех питательных веществах. Из меню исключают углеводы. Можно употреблять специи, но в небольшом количестве. Блюда рекомендуется готовить на пароварке, отваривать либо запекать в духовке. Принимать пищу нужно 5 раз в день.

Прогноз бронхиальной астмы благоприятный. Он зависит от частоты, тяжести приступов и осложнений.

Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия у французского бульдога
Добавить комментарий