Бронхиальная астма клинические рекомендации

Клинические рекомендации при бронхиальной астме

Одно из тяжелых заболеваний, усложняющих процесс дыхания – бронхиальная астма, поэтому важно выполнять клинические рекомендации для лечения недуга или облегчения общего состояния. Данный недуг требует постоянного контроля, терапии.

Базисная и дополнительная терапия

Клинические рекомендации врачей по бронхиальной астме заключаются в осуществлении комплексного лечения. А именно, в совокупности медикаментозного лечения и физиотерапии. Лечение можно разделить на 2 категории: базисное и дополнительное.

  • Базисное лечение БА. Включает в себя применение лекарственных препаратов, в том числе по системе ступенчатой терапии. Также полная изоляция человека, заболевшего астмой от источников раздражения (пыли, неблагоприятных условий труда, непосредственно от воздействия аллергенов).
  • Дополнительное лечение БА. К основной терапии дополняются мероприятия по улучшению общего состояния. К ним относятся дыхательная гимнастика, соблюдение диеты.

Важно помнить! Для скорейшего выздоровления, облегчения общего состояния астматика необходимо комплексное лечение, основанное на применение как базисной, так и дополнительной терапии одновременно. Курс лечения должен назначать только лечащий врач. Самостоятельное лечение может усугубить ситуацию.

Лекарственная терапия

Применение медикаментозных средств является одним из важных методов лечения недуга. Препараты делятся на 2 группы:

  • Оказывающие немедленное действие. Данная группа средств предназначена для экстренной помощи пациенту в случае астматического приступа. Они облегчают состояние, препятствуют удушью, облегчают дыхание.
  • Базисные препараты. Данные средства направленные на лечение заболевания, профилактики приступов и другие терапевтические меры. Препараты этой группы подбираются индивидуально для каждого пациента. Учитывается степень, форма заболевания, в связи с чем, подбираются требуемые дозировки, непосредственно лечащим врачом-пульмонологом.

Правильная диагностика и лечение недуга

Важно вовремя диагностировать заболевание на ранних этапах его проявления, чтобы оперативно начать курс лечения. Диагноз астма ставится путем полного обследование пациента: взятие анализов крови, проведение анамнеза, обследование дыхательных путей, аллергические пробы, дифференциальная диагностика дыхательных путей. Также, обратившись к квалифицированному специалисту, важно рассказать все симптомы, жалобы.

После того, как проведено полное обследование дыхательных путей, бронхов, и поставлен диагноз астма необходимо приступать к лечению. Врач выписывает рекомендации, которые стоит выполнять при бронхиальной астме. Назначает подходящие препараты, в нужной дозировке. Выписывает направление на физиотерапию. Лечение недуга заключается в регулярном применении лекарственных препаратов. На ранних этапах бронхиальная астма подлежит лечению, в более тяжелых случаях, препараты помогают предотвратить приступы.

Бронхиальная астма у детей в большинстве случаев излечима. Главное выполнять клинические рекомендации, регулярно посещать лечащего врача и не допускать контакта ребенка с аллергенами.

Если поставили диагноз

Довольно часто проявление астмы схоже с другими заболеваниями дыхательных путей. Но все, же диагноз астма довольно не редкость, и если после полного обследования было выявлено данное заболевание, то следует оперативно приступить к выполнению клинических рекомендаций от лечащего врача.

Важно помнить! При возникновении хотя бы одно астматического приступа, а затем длительное затишье, пациенту не стоит пренебрегать лечением. В арсенале всегда должны быть лекарственные препараты, помогающие устранить приступы, облегчить дыхание. Также стоит наблюдаться у врача и регулярно проводить обследования организма.

Помимо приема лекарственных средств необходимо исключить аллергены, проводить занятия дыхательной гимнастикой и соблюдать диету.

Устранение провоцирующих факторов

  • При выявлении аллергена, предотвратить с ним контакт.
  • Запрещено курение, вдыхание табачного дыма.
  • В доме, где проживает пациент, должна регулярно выполняться влажная уборка, недопустимо скопление пыли.
  • Также помещения, где находится астматик, следует регулярно проветривать.
  • Избегать контакта с резкими запахами, токсическими веществами, задымленностью, запыленностью и другими неблагоприятными факторами.
  • По мере возможности предотвращать развитие простудных заболеваний, следить за поддержанием иммунитета.

Дыхательная гимнастика и диетотерапия

Одними из важных клинических рекомендаций при бронхиальной астме, которые дают опытные врачи, это выполнение дыхательных упражнений. Рекомендации к выполнению, методики и другие нюансы дает непосредственно лечащий врач. Дыхательная гимнастика облегчает общее состояние организма, выполняется тренировка органов дыхания, увеличивается выносливость бронхов, легких. Регулярное выполнение упражнений, помогает уменьшить количество приступов, а также знание правильной техники дыхания позволяет ею умело воспользоваться при приступах удушья, чтобы их предотвратить.

Также важно ограничение в питании, а именно исключении из рациона следующих продуктов:

  • Жаренного.
  • Копченого.
  • Соленого.
  • Продуктов с содержанием красителей и вредных добавок.
  • Продуктов с сильно выраженным вкусом и запахом (приправы, лук, горький перец и т.д).

Контроль лечащего врача

Довольно важно при появлении бронхиальной астмы регулярно посещать лечащего врача. Это стоит делать не только в период обострения заболевания, но и при хорошем самочувствии и длительном отсутствии приступов. Также следует регулярно сдавать анализы и проходить обследование организма.

Важно сообщать лечащему врачу все подробности о протекании болезни, жалобы, периодичность приступов. Это необходимо для индивидуального подбора курса терапии. У лечащего врача особые методы ведения пациентов с астмой, которые подбираются в зависимости от протекания недуга.

Оценка своего самочувствия

Пациенту необходимо следить за своим состоянием здоровья. Повышать иммунитет, укреплять организм, выполнять дыхательные упражнения, следить за питанием, регулярно посещать врача и проводить обследование.

Также хорошим вариантом станет приобретение прибора пикфлоуметра, который позволит определить изменения в процессе дыхания.

Если статья оказалась Вам полезной, делитесь ей с друзьями в социальных сетях.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению при бронхиальной астме

Бронхиальная астма является распространенной патологией и сопровождается воспалением дыхательных путей. Поражение бронхов вызывает проблемы с дыханием, приступы удушья и требует незамедлительной терапии.

Клинические рекомендации при бронхиальной астме у детей помогают врачу подобрать правильную схему лечения. Заболевание дыхательных путей развивается из-за воздействия на организм раздражающих факторов. Аллергенами могут быть пыльца, шерсть, пыль, плесень, лекарства и др.

Особенности развития бронхиальной астмы у детей

Среди больных детей с бронхиальной астмой больше мальчиков. Такая закономерность наблюдается в раннем возрасте. При наступлении пубертатного периода патология чаще выявляется у девушек.

Одним из значимых факторов для диагностики болезни является возрастная категория пациента. Классификация по данному критерию проводится из-за особенностей проявления недуга. Поэтому для каждой возрастной группы имеются соответствующие клинические рекомендации по диагностированию и лечению БА.

Характерные признаки бронхиальной астмы у детей разных возрастов:

  1. Младенцев, не достигших одного года, беспокоит чихание, сопровождающееся слизистыми выделениями. Наблюдается отечность миндалин, проблемы с желудочно-кишечным трактом, прослушиваются хрипы. Малыш постоянно капризничает, плохо спит.
  2. У ребенка до пяти лет заметно учащается дыхание, появляется кашель сухого типа во время игр или сна, физические нагрузки вызывают ощущение дискомфорта в грудной клетке.
  3. В возрасте от 5 до 12 лет у детей наблюдается сухой кашель после любой активной деятельности, могут возникнуть аллергические проявления на кожных покровах или ринит.
  4. Подростки старше 12 лет в большинстве случаев знают свой диагноз и вызывающий обострение аллерген. Реакция организма на него выражается сильным кашлем по ночам и проблемами с дыханием (сопровождается громкими свистящими звуками), отмечаются приступы удушья.

Если в любом возрасте у ребенка стали проявляться первые симптомы БА, необходимо сразу же обратиться к педиатру.

Отличить астму от простудных заболеваний можно по отсутствию температуры. Чем быстрее выявлена патология, тем эффективнее будет лечение и длительнее период ремиссии.

Клинические рекомендации по диагностике астмы у детей

Современная медицина позволяет определить описываемый недуг несколькими методами. Какой из них применить, решает лечащий врач, основываясь на возрасте ребенка, симптомах, индивидуальных особенностях организма.

Для пациентов, у которых подозревают наличие астмы, разработан ряд клинических рекомендаций по ее диагностике:

  1. Общение с родителями. Проводится сбор информации о состоянии здоровья ребенка, перенесенных патологиях, принимаемых препаратах, сделанных прививках. Доктор интересуется беспокоящей симптоматикой, выясняет частоту и характеристики приступов, обстоятельства, им предшествующие, спрашивает о наличии страдающих БА членов семьи или других больных родственников с бронхиальной астмой.
  2. Проведение кожных проб. Данный этап исследования направлен на выявление конкретного аллергена, вызывающего негативную реакцию организма. Для этого в районе предплечья наносят несколько небольших царапин. Ранки обрабатывают препаратором, содержащим малое количество определенного аллергена (пыли, пыльцы и др.). Результаты исследований становятся известны уже через 20 минут. Положительный проявляется образованием волдыря, отрицательный — отсутствием изменения кожных покровов. Метод не подходит для малышей младше трех лет.
  3. Иммуноферментный анализ. Основывается на исследовании венозной крови больного на наличие антител, вырабатываемых организмом для борьбы с каким-либо раздражителем. Анализ актуален для всех возрастов.
  4. Исследование функции внешнего дыхания. Назначается детям, достигшим пять лет. Проводится с использованием прибора спирометра, замеряющего скорость и объем выдыхаемого воздуха. Позволяет проследить за работой всей дыхательной системы, обнаружить отклонения.

При диагнозе бронхиальной астмы у детей требуется проведение лабораторных исследований не реже, чем раз в два года. Это необходимо, так как количество раздражителей, вызывающих патологию, со временем может увеличиться. Обнаружить аллерген можно самостоятельно, если симптомы возникают после столкновения с определенным фактором внешней среды.

Иногда для подтверждения диагноза врач назначает специальные тесты, например, бронходилатационный, при котором измерения проводят, когда бронхи расслаблены, и бронхопровокационный, который проводится после выполнения физических упражнений на велотренажере или дорожке для бега.

Рекомендации по лечению астмы у детей

Описываемая патология является хронической, и вылечить ее полностью невозможно. Разработанные рекомендации по лечению при детской бронхиальной астме направлены на облегчение состояния больного, повышение качества жизни.

Важно следить за развитием недуга и его проявлениями, что позволит своевременно купировать приступы и избежать осложнений.

Лечение астматика требует комплексного подхода, поэтому рекомендации при бронхиальной астме включают не только назначение определенных препаратов, но ряд иных терапевтических и профилактических мер.

Основные клинические рекомендации по лечению БА у детей:

  • прием медикаментозных средств. Используют бронхолитики, гормональные препараты и другие лекарства в виде ингаляций и таблеток;
  • укрепление естественной защиты организма;
  • устранение провоцирующих факторов, влияющих на развитие бронхиальной астмы;
  • консультирование родителей об особенностях заболевания, правилах лечения и ухода за ребенком.

В большинстве случаев терапия проводится амбулаторно, при постоянном контроле врача-аллерголога. При обострении тяжелых форм астмы требуется госпитализировать ребенка для стабилизации состояния.

Образ жизни ребенка, больного астмой

Многих родителей беспокоит вопрос, сможет ли их ребенок вести полноценную жизнь при таком заболевании. Чтобы помочь малышу, взрослым необходимо создать наиболее благоприятные условия, при которых частота проявления симптомов будет минимальной.

Несмотря на множество ограничений, связанных с заболеванием, важно обеспечить ребенку полноценное физическое и психологическое развитие. Разработанные врачами рекомендации для пациентов с бронхиальной астмой помогают скорректировать образ жизни, учитывая особенности патологии:

  1. Тяжелые физические нагрузки запрещены, однако активность для растущего организма необходима. Оптимальным будет занятие плаваньем. Этот вид спорта не только укрепляет мышцы, но и помогает выработать правильное дыхание.
  2. Чтобы избежать обострения заболевания, требуется ограничить прогулки в период цветения растений. Лучше провести это время в санатории или профилактории, где отсутствует раздражающий фактор. При обострениях астмы врачи настаивают на госпитализации ребенка для контроля над состоянием здоровья. Длительность пребывания в больнице может быть от двух до трех недель.
  3. Требуется скорректировать питание при наличии аллергии на какие-либо продукты. Важно разработать полноценный рацион с достаточным количеством жиров, белков, углеводов, витаминов и микроэлементов.
  4. Больному необходимо регулярно принимать лекарства и посещать врача для контроля состояния здоровья.

Рекомендации по профилактике обострений астмы у ребенка

Основная задача родителей при данном заболевании – уменьшить до минимума количество приступов у ребенка. Для этого необходимо не только выполнять врачебные назначения, но и принимать профилактические меры. При бронхиальной астме необходимо:

  • ежедневно проводить влажную уборку;
  • обеспечить свежий воздух в помещении, где находится ребенок;
  • устранить раздражающие факторы, вызывающие аллергию;
  • избавиться от вещей, на которых собирается пыль, а также от перьевых подушек и одеял;
  • следить за рационом больного, исключить продукты, провоцирующие приступ БА.

Если соблюдать все указанные меры, то риски обострений уменьшатся, и патология перейдет в стадию ремиссии на долгий срок.

Советы родителям

Для поддержания здоровья больным с бронхиальной астмой необходима регулярная консультация специалиста. В данном случае нужно посещать с участкового педиатра или врача-аллерголога, следовать всем рекомендациям.

Родителям необходимо контролировать физические и эмоциональные нагрузки малыша, не допускать переутомления, следить, чтобы ребенок всегда носил с собой назначенный врачом ингалятор, своевременно принимал лекарственные препараты.

Важно полностью избавиться от аллергенов в доме, сделать его безопасным для астматика. Желательно поменять натуральные ткани на синтетические, так как последние накапливают меньше пыли.

Мебель предпочтительно выбирать из древесины, потому что в состав блоков ДСП входит клей, который может вызывать аллергию. Окна должны плотно закрываться, чтобы в период цветения в помещение не проникла пыльца и другие раздражители из внешней среды.

Если кто-то в семье курит, важно оградить ребенка от табачного дыма, иначе существует риск спровоцировать приступ.

Также взрослым требуется сообщить в садик, школу, лагерь и другие места о наличии бронхиальной астмы у ребенка и дать список аллергенов.

Обычно большую часть времени ребенок проводит вне дома. Поэтому в лечении БА принимают участие не только родители и врачи, но и школьные учителя, воспитатели в саду и медсестры данных учреждений.

Полностью вылечить бронхиальную астму невозможно, однако реально предотвратить приступы и смягчить ее симптоматику. Клинические рекомендации в этом случае помогут как в диагностировании недуга, так и в подборе оптимальной схемы лечения.

Бронхиальная астма

FENO выдыхаемая концентрация оксида азота

IgE иммуноглобулины класса E

PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

SрO2 сатурация кислорода

АСИТ аллерген-специфическая иммунотерапия

БА бронхиальная астма

БГР бронхиальная гиперреактивность

ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор

ДДБА длительно действующие β2-агонисты

ДПИ дозированный порошковый ингалятор

ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды

КДБА короткодействующие β2-агонисты

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПК20 провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20%-ное падение

ПКИТ подкожная иммунотерапия

ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

ПСВ пиковая скорость выдоха

СЛИТ сублингвальная иммунотерапия

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

Определение

Ключевые положения:

  • Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе.
  • Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА»; в то же время они не имеют строгой корреляции с определенными патофизиологическими процессами или ответом пациента на терапию.
  • Установление диагноза БА должно быть основано на наличии в анамнезе характерных симптомов и свидетельств в пользу вариабельного ограничения скорости воздушного потока. Это должно быть зарегистрировано с помощью теста на обратимость бронхообструкции с использованием бронхолитика либо на основании результатов других тестов.
  • Бронхиальная астма, как правило, ассоциирована с гиперреактивностью дыхательных путей и их воспалением, но для установления диагноза эти симптомы не являются необходимыми или достаточными.
  • Если это возможно, то перед началом терапии, направленной на контроль заболевания, следует зарегистрировать признаки, необходимые для установления диагноза БА, так как часто после назначения терапии подтвердить диагноз сложнее.
  • Для подтверждения диагноза БА в отдельных популяциях, включающих пациентов, уже получающих терапию, направленную на контроль заболевания, пожилых пациентов, и в условиях ограниченности ресурсов может потребоваться использование дополнительных стратегий. [1]

Терминология

Бронхиальная астма (БА) представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе. [1], [2]

Обострения БА (синонимы: приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной». [2]

Атопическая бронхиальная астма. . Клинические рекомендации.

МКБ 10: J45.0

Возрастная категория:взрослые, дети

Год утверждения: 2020 (пересмотр каждые 3 года)

· Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

  • Атопическая бронхиальная астма
  • Бронхиальная астма
  • Аллергический ринит
  • GINA

АГ –антигистаминные препараты

АД — атопический дерматит

АЗ – аллергические заболевания

АК – аллергический конъюнктивит

АКР – аллергическая крапивница

АПК – антиген-презентирующая клетка

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

БА — бронхиальная астма

БДП – беклометазона дипропионат

ГЭРБ -гастроэзофагально-рефлюксная болезнь

ДДБА – длительно действующий β2-агонист

ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид

КДБА – коротко действующий β2-агонист

КР – клинические рекомендации

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

ЛС – лекарственные средства

РКИ – рандомизированные клинические исследования

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФАТ – фактор активации тромбоцитов

ЦНС – центральная нервная система

ARIA – AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma – Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ

CD – кластеры дифференцировки

FcεRI– высокоафинный рецептор к IgE

FcεRII – низкоафинный рецептор к IgE

GINA — GlobalInitiativeforAsthma — Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы

Н1 – гистаминовые рецепторы – рецепторы гистамина первого типа

IgE – иммуноглобулин класса Е

Th1 – Т-лимфоциты хелперы 1-го типа

Th2 – Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, определяется историей респираторных симптомов, таких как приступы удушья, преимущественно в ночные и утренние часы, с затрудненным выдохом, часто сопровождающиеся дистанционными хрипами (свистящее дыхание), одышкой и/или кашлем вследствиечастично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) обструкции, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

1.1 Определение

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, определяется историей респираторных симптомов, таких как приступы удушья, преимущественно в ночные и утренние часы, с затрудненным выдохом, часто сопровождающиеся дистанционными хрипами (свистящее дыхание), одышкой и/или кашлем вследствиечастично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) обструкции, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов[1-2]. Ведущим иммунологическим механизмом атопической БА является аллергическая реакция немедленного типа (IgE-опосредованная), а воспаление дыхательных путей носит аллергический характер. При атопической БА приступ удушья обычно возникает вследствие контакта с причинно-значимым аллергеном, однако может провоцироваться и другими факторами. Помимо приступов удушья многие пациенты отмечают приступообразный сухой кашель (может быть основным и единственным симптомом и расценивается как эквивалент приступа удушья), одышку, отхождение вязкой мокроты при кашле на завершающей стадии удушья. При атопической форме характерно сочетание БА с другими аллергическими заболеваниям (аллергическим ринитом (АР), конъюнктивитом, атопическим дерматитом).

1.2 Этиология и патогенез

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на те, которые обуславливают развитие заболевания (внутренние факторы), и те, которые провоцируют появление симптомов (преимущественно внешние) [1-2]. Некоторые факторы относятся к обеим группам. К внутренним факторам относят генетические (гены, предрасполагающие к развитию атопии и бронхиальной гиперреактивности), ожирение. К внешним факторам, в первую очередь, относят неинфекционные аллергены: ингаляционные (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, продукты химического производства, частицы тел насекомых); пероральные (пищевые продукты, пищевые добавки); парентеральные (лекарственные средства, сыворотки, вакцины, яд перепончатокрылых насекомых). К провоцирующим факторам также относят респираторные инфекции (особенно вирусные), активное и пассивное курение, загрязнение воздуха поллютантами, паразитарные инфекции, физическое усилие, особенности питания. Механизмы влияния внешних и внутренних факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми. Например, предрасположенность к БА, вероятно, определяется как взаимодействием генов между собой, так и их взаимодействием с внешними факторами. Кроме того, появляются данные о том, что особенности развития – например, созревание системы иммунного ответа и сроки контакта с возбудителями инфекций в первые годы жизни ребенка – также являются важными факторами, влияющими на риск развития БА у генетически предрасположенных лиц.

При атопической БА аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной) [3]. Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках (АПК) до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10; а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллерген-специфический IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах, а также низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция медиаторов, таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активация плазменных кининов.

Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, повышение секреции мокроты). Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция) [3].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР и БА выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [3].

АР является фактором риска развития БА [4]. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА:

  • высокая частота встречаемости (в 15—60 % случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов (уровень достоверности доказательств 1++);
  • повышение реактивности бронхов к ацетилхолину и его производным и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у больных АР, протекающим без приступов удушья;
  • в период обострения АР у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов;
  • повышенное содержание аллерген-специфических IgЕ-антител в назальном смыве у больных БА, у которых нет клинических признаков АР;
  • введение причинно значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих БА;
  • у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается БА.

Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных АР, в частности аллерген-специфической иммунотерапии [1-5]. Показано, что риск формирования БА у больных АР существенно снижается при многолетнем проведении аллерген-специфической иммунотерапии (уровень достоверности доказательств 1++).

1.3 Эпидемиология

Распространенность БА в мире варьирует в пределах от 1 до 18%. В России заболеваемость БА — от 5,6 до 7,3%, а среди детей — от 5,6 до 12,1% [1-2, 6]]. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА) [4]. По данным разных авторов 30-50% больных АР страдают атопической БА, в то же время 55-85% больных БА отмечают симптомы АР. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно [1-2, 4, 6].

1.4 Кодирование по МКБ-10

J45.0 Атопическая бронхиальная астма

1.5 Классификация

Определение степени тяжести БА проводится на основании клинической картины [2].

Таблица 1 — Классификация БА по степени тяжести [1] на основании клинической картины до начала терапии [2]

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

Симптомы реже 1 раза в неделю

Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного

Разброс ПСВ или ОФВ1 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного

Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

1 При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

2 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Комментарии: Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5), или БА, контроля которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний [1-2, 7].

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендован тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Клинически в период обострения БА определяется как экспираторная одышка, навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты). Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика БА меняется в течение суток. Свистящее дыхание и обратимость обструкции должны быть подтверждены врачом, поскольку пациент (или его родители) могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые при дыхании.

Атопическая БА имеет принципиальное отличие от других фенотипов БА иммунологическим механизмом развития атопической БА (IgE-опосредованная аллергическая реакция), аллергическим характером воспаления дыхательных путей, провокацией обострения заболевания вследствие контакта с причинно-значимым аллергеном и сочетанием БА с другими аллергическими заболеваниям (АР, конъюнктивитом, атопическим дерматитом). Выявление причинно-значимого аллергена и установление фенотипа атопической БА играет важную роль в назначении в дальнейшем элиминационных мероприятий и аллерген-специфической иммунотерапии.

2.2 Физикальное обследование

Обращают внимание на диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано цитологическое исследование мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: В мокроте у больных с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана. В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

2.4 Инструментральная диагностика

Исследование функции внешнего дыхания:

Рекомендовано проведение пикфлоуметрии (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ)

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.

Рекомендовано проведение спирометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у взрослых и детей в возрасте старше 5-6 лет.

В периоде ремиссии БА (т.е. у пациентов с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

Больным с бронхиальной обструкцией и средней вероятностью БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует рассматривать пациента, как больного с астмой.

Терапевтические пробы и тесты на обратимость:

Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки. Использование спирометрических показателей и ПСВ ограничено в применении у пациентов с исходными показателями легочной функции в пределах нормы, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров. Чувствительность положительного ответа на терапию ИГКС, определяемого как повышение показателя ПСВ > 15%, составляет 24%.

Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией.

У взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг беклометазона два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель.

Прирост ОФВ1 > 400 мл в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Меньший прирост ОФВ1 имеет меньшую дифференциально-диагностическую значимость, и решение о продолжении терапии должно основываться на результатах объективной оценки симптоматики с применением валидизированных инструментов. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений.

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки для исключения альтернативного диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Рекомендовано проведение компьютерной бронхофонографии (у детей младше 5 лет).

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Для дифференциальной диагностики рекомендовано использовать следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Работникам здравоохранения рекомендуется осознавать риск смерти пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

Рекомендовано постоянно наблюдать и осуществлять контроль за пациентами, у которых в анамнезе были тяжелые или крайне тяжелые обострения астмы, а также за пациентами с нестабильным течением заболевания.

Специалистам по респираторным заболеваниям рекомендовано наблюдать пациентов, госпитализированных с тяжелыми обострениями астмы, как минимум в течение года после госпитализации.

2.5 Иная диагностика

  • Для уточнения генеза заболевания и выявления причинно-значимого аллергена рекомендовано аллергологическое обследование, которое может проводиться методом постановки кожных тестов с атопическими аллергенами или с помощью определения уровня аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Комментарии: Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными.

Противопоказаниями для проведения кожных тестов являются:

  • обострение аллергического заболевания;
  • острые интеркуррентные инфекционные заболевания;
  • туберкулёз и системные коллагенозы в период обострения процесса;
  • нервные и психические заболевания в период обострения;
  • болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
  • анафилактический шок в анамнезе;
  • беременность и период лактации.

Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объёме детям до 3-летнего возраста, больным в период лечения ГКС, антигистаминными или психотропными препаратами (снижают кожную чувствительность), а также сразу после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат).

Кроме того, на достоверность результатов кожных проб могут влиять различные факторы:

  • ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента,
  • хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат),
  • дермографизм (ложноположительный результат)
  • патологические изменения кожи в месте постановки кожных проб и др.

Определение уровня аллерген-специфических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб, либо при невозможности их постановки. Исследование уровня общего IgE в сыворотки крови больного с целью постановки диагноза БА нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения.

  • Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами практически не применяются в виду высокого риска развития бронхоспазма.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

  • Назальный и конъюнктивальный провокационные тесты с аллергенами рекомендовано проводить для уточнения диагноза при возникновении противоречий между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Все провокационные тесты может проводить только аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара.

Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

  • Рекомендованы консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога) для выявления/исключения сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

2.6 Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ 2 поверхности, особенно декоративные строчки, складки, пуговицы и т.п, которые могут служить укрытием для клещей.

  • Используйте специальные пылесосы с НЕРА-фильтрами, чтобы избежать повторного попадания частиц пыли в воздух. НЕРА-фильтр – HighEfficiencyParticulateAirfilter – фильтр высокоэффективной очистки воздуха от частиц. Пылесос для больного аллергией должен иметь НЕРА-фильтр класса НЕРА12, фильтр после мотора, желателен аквафильтр.
    1. Очистка воздуха:
    • Уменьшить запыленность воздуха и количество аэроаллергенов можно с помощью использования очистителей воздуха с НЕРА-фильтрами или фотокаталитических очистителей многоступенчатой очистки. В первую очередь следует установить очиститель в спальне и в детской комнате.
    • Очиститель должен соответствовать объему помещения (рекомендованный объем указан на приборе).
    • Фильтры надо регулярно менять (срок эксплуатации и рекомендации по замене указаны изготовителем).
    • Эффективный очиститель должен задерживать не менее 99% частиц размером от 0,3 мкм, этим требованиям соответствует большинство современных очистителей.
    • Необходимо обеспечить свободный приток воздуха к воздухозаборным панелям очистителя. При работе в постоянном режиме очиститель не должен выбрасывать вредных веществ.
    • Ионизаторы и электростатические фильтры должны устанавливаться на расстоянии не менее 2 метров от любой бытовой аппаратуры и от места постоянного пребывания человека.
    1. Контроль влажности:

    Избыточная влажность способствует размножению клещей и плесневых грибков. В сухом воздухе больше пыли, трудно дышать. Оптимальный уровень влажности – 35-50%. Необходима влажная уборка и контролируемое увлажнение, особенно в отопительный сезон.

    Аллергены домашних животных. Аллергию могут вызывать все теплокровные животные. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные тоже способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мелкие бронхи. Поэтому аллергены животных особенно опасны для больных бронхиальной астмой. Аллергены животных обнаруживаются даже в домах, где никогда не было домашних животных и подолгу (от нескольких месяцев до 2 лет) сохраняются в помещении, даже если животное уже там не живет.

    Мероприятия, по устранению аллергенов домашних животных:

    1. Отдать животное в хорошие руки.
    2. Провести обработку квартиры и одежды специальными средствами, позволяющими устранить аллергены животных.
    3. Не заводите новых животных. Абсолютно безаллергенных животных не бывает.
    4. Исключите посещение зоопарков, цирков, зооуголков и домов, где есть животные.

    Аллергены плесневых грибков. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибков и частицы мицелия. Аллергены грибков могут быть причиной бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки.

    Мероприятия, по устранению грибковых аллергенов:

    1. Избегайте сырых, плохо проветриваемых помещений (ванные комнаты, подвалы), старых деревянных домов. Регулярно проветривайте. Позаботьтесь о достаточной вентиляции, особенно в ванной и на кухне. В отверстия вентиляционных решеток рекомендуется установить НЕРА-фильтры или фильтры из микроволокна.
    2. Контролируйте влажность воздуха. При аллергии к плесневым грибкам влажность не должна превышать 50%. Влажность выше 65% требует применения осушителя или кондиционера. При использовании увлажнителя или кондиционера регулярно проводите его чистку.
    3. Не допускайте протечек, следите за состоянием обоев. При появлении протечек необходим профессиональный ремонт с использованием специальных фунгицидных препаратов (боракс, борная кислота и др.). Низкая влажность воздуха не может предотвратить рост плесневых грибков, если они растут на влажном субстрате.
    4. Не сушите одежду и обувь в жилых комнатах.
    5. Используйте очиститель воздуха с НЕРА-фильтром или многоступенчатой очисткой на основе фотокатализа, соответствующий объему помещения.
    6. Регулярно проводите уборку с помощью дезинфицирующих средств.
    7. Не разводите комнатные цветы.
    8. Пользуйтесь одноразовыми пакетами для мусора, часто выносите мусор.
    9. Кафель в ванной, саму ванную и стенки душевой кабинки следует вытирать насухо сразу после использования. Регулярно, не реже 1 раза в 1-2 недели проводите обработку в ванной комнате и туалете с помощью фунгицидных средств.
    10. В случае необходимости посещения подвалов, погребов, овощехранилищ и др. используйте респиратор.
    11. Избегайте контакта с сырым гниющим сеном, соломой, опавшими листьями, землей комнатных растений, клетками домашних птиц. Избегайте участия в садовых работах осенью и весной.
    12. Диета: не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения: кисломолочные (кефир, сметана, йогурты), квас, пиво, шампанское, сухие вина, сыры с плесенью, изделия из дрожжевого теста, квашеную капусту, другие продукты, подвергшиеся ферментации, сухофрукты.
    13. Запрещается прием витаминов группы В (в том числе пивных дрожжей), антибиотиков пенициллинового ряда.

    Пыльцевые аллергены

    1. В сезон цветения причинных растений не рекомендуется выезжать за город.
    2. Установите в квартире воздушный фильтр/очиститель воздуха.
    3. По возможности выезжайте в регионы, где причинные растения цветут в другое время или они там не произрастают.
    4. Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызывать перекрестные пищевые реакции, особенно в сезон (см. Таблицу)
    5. Не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения.
    6. Обсудите с Вашим лечащим врачом возможность проведения Аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
    7. В сезон цветения причинных растений запрещено проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации.

    ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

    растения, на пыльцу которых имеется аллергия

    пищевые продукты, на которые может быть реакция

    лекарственные растения, на которые могут быть реакции

    (береза, ольха, лещина)

    яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, мед, картофель, помидоры, киви, маслины, коньяк, березовый сок

    березовый лист (почки), ольховые шишки, сосновые почки

    злаковые (луговые) травы

    пищевые злаки: пшеничный и ржаной хлеб, булочные изделия, овсяная и манная каша, рис, пшено, макароны, мюсли, пшеничная водка, пиво, квас

    рожь, овес, тимофеевка, пшеница и др.

    сложноцветные (подсолнечник, полынь, амброзия)

    семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, горчица, дыня, арбуз, кабачки, тыква, баклажаны, огурцы, капуста, вермуты, ароматизированные вина

    полынь, одуванчик, лопух, пижма, золотарник, ромашка, календула, василек, череда, чертополох, мать-и-мачеха, девясил, цикорий, шиповник, подсолнечник, тысячелистник

    аллергены плесневых и дрожжевых грибов

    квашеная капуста, сыры (особенно плесневые), сметана, йогурт, кефир, виноград, сухофрукты, пиво, квас, сухие вина, шампанское

    антибиотики группы пенициллина, витамины группы В, пивные дрожжи

    Приложение Г:

    Таблица 3 — Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей по GINA 2015

    А. Контроль БА

    Показатели пациента за последние 4 нед

    (все перечисленное)

    Уровень контроля БА

    хорошо

    контролируемая

    частично контролируемая

    неконтролируемая

    Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю

    Ничего из перечисленного

    1-2 из перечисленного

    3-4 из перечисленного

    Ночные пробуждения из-за БА

    Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю

    Любое ограничение активности из-за БА

    Б. Факторы риска неблагоприятных исходов

    Следует оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Следует измерять ОФВ1 в начале терапии, спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целю определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска

    Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:

    • неконтролируемые симптомы
    • чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора (200 доз)/мес)
    • неадекватная терапия ИГКС: не назначалась ИГКС; плохая приверженность лечению
    • неправильная техника ингаляции
    • низкий ОФВ1 (особенно 500-1000

    Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

    Бронхиальная астма

    FENO выдыхаемая концентрация оксида азота

    IgE иммуноглобулины класса E

    PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови

    PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

    SрO2 сатурация кислорода

    АСИТ аллерген-специфическая иммунотерапия

    БА бронхиальная астма

    БГР бронхиальная гиперреактивность

    ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор

    ДДБА длительно действующие β2-агонисты

    ДПИ дозированный порошковый ингалятор

    ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды

    КДБА короткодействующие β2-агонисты

    ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

    ПК20 провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20%-ное падение

    ПКИТ подкожная иммунотерапия

    ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

    ПСВ пиковая скорость выдоха

    СЛИТ сублингвальная иммунотерапия

    ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

    Определение

    Ключевые положения:

    • Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе.
    • Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА»; в то же время они не имеют строгой корреляции с определенными патофизиологическими процессами или ответом пациента на терапию.
    • Установление диагноза БА должно быть основано на наличии в анамнезе характерных симптомов и свидетельств в пользу вариабельного ограничения скорости воздушного потока. Это должно быть зарегистрировано с помощью теста на обратимость бронхообструкции с использованием бронхолитика либо на основании результатов других тестов.
    • Бронхиальная астма, как правило, ассоциирована с гиперреактивностью дыхательных путей и их воспалением, но для установления диагноза эти симптомы не являются необходимыми или достаточными.
    • Если это возможно, то перед началом терапии, направленной на контроль заболевания, следует зарегистрировать признаки, необходимые для установления диагноза БА, так как часто после назначения терапии подтвердить диагноз сложнее.
    • Для подтверждения диагноза БА в отдельных популяциях, включающих пациентов, уже получающих терапию, направленную на контроль заболевания, пожилых пациентов, и в условиях ограниченности ресурсов может потребоваться использование дополнительных стратегий. [1]

    Терминология

    Бронхиальная астма (БА) представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе. [1], [2]

    Обострения БА (синонимы: приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

    Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной». [2]

    Бронхиальная астма, краткие клинические рекомендации

    Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

    Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

    Формы бронхиальной астмы

    • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
    • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

    История болезни на примере смешанной формы бронхиальной астмы

    Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

    История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

    • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
    • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
    • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
    • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

    Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

    Определение степени тяжести бронхиальной астмы

    Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

    При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

    Патогенез бронхиальной астмы

    Существует 4 стадии развития болезни:

    1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
    2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
    3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
    4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

    У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

    Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

    Лечение и клинические рекомендации

    После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

    • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
    • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
    • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
    • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

    При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

    Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

    • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
    • базисные лекарства;
    • препараты контроля.

    Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

    Клинические Рекомендации по Бронхиальной Астме 2020 в Вопросах и Ответах

    Здравствуйте, уважаемые читатели блога «Медицина и здоровье». Предлагаем ознакомиться с новой статьей — бронхиальная астма (клинические рекомендации 2020).

    Бронхиальной астмой на сегодняшний день страдает в мире 360 миллионов человек. Это 5-7% из всей популяции как в развитых, так и в развивающихся странах. О том, чем коварно это заболевание, какие существуют методы лечения и профилактики рассмотрим сегодня в этой статье.

    Введение

    Бронхиальная астма известна с давних-давних времен. Болезнь очень серьезная, носящая хронический характер. Это значит, что если человеку когда-то был поставлен диагноз «бронхиальная астма», он останется с ним на всю жизнь.

    И никто из грамотных специалистов в трезвом уме и твердой памяти никогда не скажет, что аст­му можно вылечить раз и навсегда. Эта цель недостижима. Астма — хроническое заболевание, а значит, неизлечимое. Главная цель лечения астмы — добиться контроля этого со­стояния.

    В большинстве случаев астма начинается в детстве. Для нее характерен дебют в очень раннем возрасте. По сути это одно из клинических проявлений аллергии. Практически у всех детей, у которых диагностируется бронхиальная астма, она всегда носит аллергический характер.

    На астму неаллер­гического происхождения приходится от 5 до 10%. Аллергия — болезнь системная. Она присуща всему чело­веческому организму, а не только бронхам. Поэтому очень часто аллергическая астма сопровождается поражением носа (аллергический ринит), аллергией конъюнктивы глаз (аллергический конъюнктивит).

    Довольно часто, особенно у детей, бывают какие-то кожные проявления аллергии. Во взрослом возрасте к аллергической астме присоеди­няются другие проблемы, связанные с нарушением в ра­боте систем метаболизма арахидоновой кислоты и непере­носимостью аспирина.

    Довольно часто «взрослая» астма протекает без аллергии. И, как правило, дебютирует в тре­тьей-четвертой декаде жизни. Основная причинная пробле­ма связана с тем, что нарушена работа иммунной системы. Поэтому астма — это, безусловно, иммунно-опосредованное заболевание.

    Астма носит вариабельный характер. Это значит, что очень плохие периоды, которые мы называем обострениями, сме­няются вполне благополучными, которые могут продолжать­ся очень и очень долго.

    Это так называемая ремиссия, то есть какой-то, иногда достаточно длительный промежуток времени, когда человек вообще не чувствует никаких про­блем с дыханием и может даже обходиться без лекарств.

    Как достигается подобного рода ремиссия?

    С помощью лекарственных препаратов . На сегод­няшний день есть очень хороший набор эффективных и безопасных лекарственных средств, принимая которые, че­ловек, страдающий бронхиальной астмой, вообще ничем не отличается от здорового.

    И вы никогда не узнаете боль­ного бронхиальной астмой ни в транспорте, ни в магазине, ни в театре, ни даже в спортзале, если болезнь находится в стадии ремиссии.

    Что такое бронхиальная астма? Что чувствует че­ловек, болеющий астмой?

    Астма — это состояние, характеризующееся пробле­мами с дыханием. Самый главный признак, который наво­дит на мысль, что у человека бронхиальная астма, — приступ удушья, то есть такая сильная одышка с проблемным выдо­хом. Со вдохом у него никаких проблем нет, а вот выдохнуть тяжело.

    Почему? С чем это связано?

    Связано это с тем, что бронхи при бронхиальной астме сужены в результате спазма гладкой мускулатуры. Из-за астмы утолщается слизистая оболочка и уменьша­ется просвет бронха.

    Этот просвет может уменьшиться и за счет мокроты, которая там скапливается. Просвет сужен, значит, воздух проходит хуже, с затруднениями. Физиология человеческого организма такова, что вдох осуществляется активно, с помощью специальных мышц дыхательной мускулатуры, а выдох — пассивно.

    У здоро­вого человека, когда дыхательная мускулатура рассла­бляется, за счет эластичности грудной клетки начинает­ся ее спадание, и воздух без проблем выходит из лег­ких. А у больного бронхиальной астмой из-за того, что просвет бронха сужен, выдох сделать сложнее.

    Поэтому появляется так называемая экспираторная одышка или удушье .

    Кашель является симптомом бронхиальной астмы?

    Кашель является симптомом или признаком целого ряда заболеваний, часть из которых с легочной системой ни­как не связаны. Например, довольно часто кашель донимает людей, испытывающих те или иные проблемы с сердечно-сосудистой системой.

    Поэтому кашель — не такой уж значи­мый и специфичный симптом у наших пациентов, но встре­чается достаточно часто. Страдающие бронхиальной астмой в активной фазе обострения не могут говорить длинными фразами.

    Во время приступа больной, как я уже сказала, свободно вдыхает воздух, а выдох у него очень короткий, и поэтому говорить он может совсем непродолжительно, буквально одно-два слова.

    Если же перед вами пациент, который может спеть песню или на одном дыхании произнести длинный монолог, значит, это если и не совсем здоровый человек, но он находится в хорошем контролируемом со­стоянии.

    Что это значит?

    Достичь контроля над симптомами — минимизиро­вать риски обострений, чтобы как можно реже приходилось обращаться в «скорую помощь», не было необходимости в госпитализации — вот основная цель врача.

    Состояние контроля — это такое состояние, когда человек на специально для него подобранном минимальном наборе лекарств чувствует себя, как здоровый. Он не имеет огра­ничений ни по образу жизни, ни по работе, ни по хобби, ни по спорту.

    То есть человек с контролируемой бронхиальной астмой отличается от здорового только тем, что он утром и вечером принимает какое-то лекарство.

    С 2014 года, принято относить бронхиальную астму к хроническим воспалительным заболева­ниям. До этого воспалительным оно не считалось?

    Это чрезвычайно важно! В основе болезни лежит гипераллергическое иммуноопосредованное воспаление. И теперь любой врач понимает, что главная задача в лечении астмы — не просто снять спазм с гладкой мускулатуры, но и оказать противовоспалительное действие.

    Какие эффективные препараты для лечения астмы?

    Сейчас суще­ствует много лекарств, обладающих противовоспалитель­ным действием. В большинстве случаев это ингаляционные препараты. Причем что очень важно: работает формула — два в одном.

    Одно лекарственное средство расслабляет стенку бронхов и снимает спазм, а другое — обладает противовос­палительным действием. Человек вдыхает лекарство и чувствует, что ему дышать стало легче. А противовоспалитель­ного эффекта он не ощущает. Но это не значит, что его нет.

    Нужно обязательно лечить воспаление, потому что, если это­го не делать, потребность в лекарствах, снимающих спазм гладкой мускулатуры, будет увеличиваться, принимать их надо будет все больше и больше, и со временем они пере­станут действовать.

    Противовоспалительные препараты существуют в инга­ляторах, в таблетках, в инъекциях, но суть у всех этих форм одна — контролировать воспалительный процесс.

    Сейчас в ингаляторах применяется группа бронхолитиков, относящихся к двум фармакологическим группам, это бета-два-агонисты короткого и длинного действия и холинолитики длительного действия, работающие на расширение бронхов.

    Для противовоспалительного эффекта применя­ются преимущественно ингаляционные кортикостероиды. Существует всего пять формул, пять химических молекул, они могут иметь разные торговые наименования. 75% всех больных бронхиальной астмой в мире назначается противо­воспалительный ингаляционный кортикостероид.

    Он хоро­шо действует на ранних стадиях болезни как у детей, так и у взрослых, особенно если имеет место так называемая аспириновая астма, или астма физического усилия, или астма, связанная с курением…

    Как связана астма с курением?

    Представьте себе, многие наши пациенты вообще не отказываются от курения. Курить вредно всем, но имея бронхиальную астму, вредно втройне. И лечить таких паци­ентов — труднейшая задача. Во-первых, дозы препаратов нужны существенно больше, во-вторых, даже эти высокие дозы не всегда действуют.

    Как лечат пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой?

    С пожилыми пациентами — особая ситуация. У них есть много возрастных особенностей. Плюс они, как пра­вило, имеют не одно заболевание, а несколько. То есть астма у них — не единственная проблема. Есть еще кар­диологические заболевания, эндокринологические или еще какие-то, которые тоже носят хронический характер.

    Каждое из этих сопутствующих заболеваний подвергает­ся какому-то лечению. Что в значительной мере влияет на течение бронхиальной астмы.

    Врачам всех специально­стей, да и самим больным, которые страдают несколькими недугами одновременно, нужно обязательно учитывать, что лечение астмы может плохо влиять на течение других болезней, а лечение других болезней может оказывать негативное действие на бронхиальную астму.

    И тут очень важно искусство врача в подборе минимально возможного эффективного лечения.

    Несколько слов о диагностике бронхиальной астмы

    Да, это очень важный вопрос. На практике часто приходится сталкиваться с тем, что нашим больным долгое время не ставят правильный диагноз. Они годами, а то и де­сятилетиями живут с какими-то мифическими диагнозами типа аллергического бронхита. На самом деле такого забо­левания не существует!

    Если имеют место аллергия и брон­хоспазм, то это — астма, а не аллергический бронхит. Почти все наши пациенты проходят стадию, когда им ставится ди­агноз « хронический обструктивный бронхит ». Таковой в от­личие от аллергического бронхита существует, но это тоже зачастую маска, за которой очень часто скрывается астма.

    Легкая астма, а она действительно нередко протекает в довольно-таки легкой форме, и пациент, кашляя и имея до­статочно очевидные симптомы, считает, что он просто про­стужен. Простужен раз, простужен два, простужен три. Ко мне приходят люди, которым диагноз «астма» можно было поставить 10 лет назад.

    Да, конечно, мы сегодня больше знаем об этой болезни и, соответственно, можем лучше ее распознавать. С каждым годом становятся более совершенными методы диагности­ки. Наши пациенты становятся более грамотными. Но самое главное, самый главный оптимизм состоит в том, что астму сейчас можно хорошо лечить.

    Есть хорошие, эффективные и доступные лекарства. Астма ведь — социально защищенное заболевание. Поэтому люди, страдающие этим недугом, получают необходимые им медикаменты бесплатно.

    Принимать медикаменты надо пожизненно?

    Бывает корректировка как в сторону увеличения, так и уменьшения, как по дозам, так и по составу лекарств. В идеале, конечно, уменьшение вплоть до полной отмены. Да, есть люди, которые по 20 и более лет обходятся вообще без лекарств и чувствуют себя нормально. У них — стойкая ремиссия.

    Что может спровоцировать возврат болезни?

    Какое-то неблагоприятное стечение обстоятельств. Стресс, простуда, ОРЗ, контакт с причинно-значимым ал­лергеном.

    Причинно-значимый аллерген? Что это?

    Мои пациенты на дверях моего кабинета напишут скоро, что я — главный враг кошек. Знаете, почему? Потому что совершенно никто недооценивает роль постоянного кон­такта с аллергенами. Если у человека, страдающего брон­хиальной астмой, дома живет кошка, а у него есть аллергия на эту кошку — лечить его бессмысленно.

    Ему категорически нельзя жить вместе с кошкой. Постоянный контакт с эпидер­мальным аллергеном приводит к обострению заболевания и сохранению его неконтролируемого состояния.

    Очень часто человек неправильно пользуется ингалято­ром. Техника использования должна быть очень правильная. Бывает, что он самостоятельно, на свой вкус корректирует дозы лекарств и состав, которые назначил ему врач.

    Быва­ет так, что пациент правильно пользуется ингалятором и де­лает все, как сказал врач, но есть какой-то внешний фактор, те же кошки.

    А собачки, рыбки, хомячки?

    Кошки все-таки чаще. Это самый активный аллерген! Представьте себе, что даже после удаления кошки из квар­тиры аллергены в воздухе жилища сохраняются десятилети­ями. Поэтому, если есть аллергия на животное, надо от него отказываться и уж тем более не спать с ним в одной постели.

    Что касается рыбок. Сами рыбки не аллергены, но их корм может быть причинно-значимым фактором. Птички? Достаточно часто. А вот хомячки, крысы, шиншиллы — все они плюс их подстилки, опилки, корм могут вызывать ал­лергию.

    А как узнать, есть аллергия на животное или нет?

    Очень просто, пройти несложный тест, который однозначно покажет, есть аллергия на животное или нет. Если будет доказано, что кошка не является для человека аллергеном, нет проблем.

    Есть много больных с бронхиаль­ной астмой, которые вообще никакой аллергии не имеют: ни к кошкам, ни к пыльце растений, ни к каким-то компонен­там домашней пыли. У них неаллергическая астма.

    Среди взрослых это примерно треть пациентов. И им мы ничего не запрещаем. Хотят они держать домашних животных, по­жалуйста.

    Если случился приступ удушья, как его снять?

    У каждого больного есть определенный набор инга­ляторов, которые снимают приступы удушья.

    Что если человек забыл ингалятор дома и слу­чился приступ?

    Единственное, что можно сделать в данном случае, — вызвать «скорую помощь». Есть определенная психологи­ческая составляющая: больной, зная, что у него ингалятор в кармане или в бардачке машины, чувствует себя спокойно.

    Но, если он вдруг забыл его дома, или потерял, или не может найти, очень велик риск, что на негативных эмоциях, на стра­хе возникнет приступ удушья. И тогда немедленно вызывать «скорую»!

    Врожденные случаи астмы бывают?

    Нет. Ни одного случая врожденной бронхиальной астмы зарегистрировано не было. Поскольку этот недуг, как я уже говорила, генетически обусловленное заболевание, если болел кто-то из родителей, дети автоматически попа­дают в группу риска.

    Болел кто-то из бабушек или дедушек — то же самое. Если дети имеют какое-то аллергическое заболевание, например диатез, они тоже однозначно в группе риска.

    А взрослые?

    Очень серьезная и неблагоприятная ситуация — про­блемы с носовым дыханием. Так, люди, страдающие аллер­гическим ринитом, в три с половиной раза чаще заболевают астмой, чем те, у кого этого ринита нет.

    Практические клинические рекомендации больным бронхиальной астмой

    В первую очередь, зная, что у вас есть на что-то ал­лергия : избегать контактов с причинно-значимым конкретно для вас аллергеном. Да, бывает, что человек может случайно встретиться с плохим для него аллергеном, но умышленно идти с ним на контакт, как в случае с кошкой, провоцировать ситуацию совершенно неправильно.

    Если у человека есть аллергия на какие-то медикаменты. Бывает так, что человек, страдающий рядом заболеваний, принимает одновременно 15-20 лекарств. Не нужно этого делать. Найдите грамотного специалиста, который скоррек­тирует схему лечения ваших недугов в сторону уменьшения количества препаратов.

    Чем больше лекарств — тем выше шанс, что разовьется болезнь. Очень хочу акцентировать внимание на таком момен­те, как вакцинация.

    Учитывая, что любая респиратор­но-вирусная инфекция может спровоцировать развитие бронхиальной астмы, а если она уже есть, вызвать при­ступ, важно знать, что на фоне простуды всегда ухудша­ется течение заболевания.

    Нужна ли вакцинация больному астмой?

    Вирусная инфекция всегда дурно влияет на состояние слизистой оболоч­ки дыхательных путей. Хочу, чтобы все меня услышали: бронхиальная астма — это не только не повод для отказа от вакцинации, наоборот, это дополнительная причина сделать прививку.

    Сейчас есть очень эффективные вакцины от пневмониче­ских стрептококков, которые является причиной воспаления легких, что нашим пациентам вообще противопоказано. На сегодняшний день это — единственная реальная профилак­тика всех простудных состояний и ОРЗ.

    Поэтому еще раз и очень отчетливо: бронхиальная астма — не противопоказа­ние к вакцинации, а очень большая польза. Остальные профилактические меры — мыть руки, избегать посещения мест массового скопления людей в помещениях: магазинах, торговых центрах, кинотеатрах.

    И последнее. Очень хорошая профилактика — метод аллергенспецифической иммунотерапии, вмешивающейся в меха­низм развития аллергии. Его можно и нужно применять в тех случаях, когда есть показания и нет противопоказаний. Опре­деляет это врач-аллерголог, являющийся самым большим дру­гом любого пациента, страдающего бронхиальной астмой.

    Клинические рекомендации Gina по бронхиальной астме

    Gina в переводе на русский язык — Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Группа ученых постоянно занимается вопросами лечения и диагностики этого заболевания, начиная с 1993 года. 11 декабря считается Днем борьбы с бронхиальной астмой.

    Gina рекомендует:

    • Женщине следует отказаться от сигарет как во время беременности, так и после родов;
    • Сократить число кесаревых сечений по возможности;
    • Кормить младенца грудным молоком вместо прочих добавок;
    • Без острой необходимости не назначать детям первого года жизни антибиотики с широким спектром действия
    • В семьях с легочными больными не заводить домашних животных, вызывающих аллергию

    Теперь вы знаете, что такое бронхиальная астма (клинические рекомендации 2020).

    Посмотрите видео — рекомендации доктора Мясникова по бронхиальной астме

    Оксана Курбачева, профессор, доктор медицинских наук

    Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии

    *Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Для цитирования. А.А. Зайцев. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии // РМЖ. 2015. № 18. С. 1096–1100.

    Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний человека. Так, среди взрослого населения европейских стран распространенность БА составляет 6–9%, в США – 11% [1–5]. Согласно официальной статистике, распространенность астмы в России составляет около 3%. В то же время результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют уточнить истинную распространенность БА в Москве – 6,4%, Екатеринбурге – 6,2%, Иркутске – 5,6%. Экспертами Российского респираторного общества признается, что распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%. В абсолютных цифрах можно предположить, что в России общее число больных БА составляет как минимум 7 млн человек [6, 7].

    Проблема усугубляется тем, что больные БА нуждаются в продолжительной медицинской помощи, что требует больших экономических затрат. В развитых странах затраты на ведение пациентов с БА составляют 1–2% от бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Экономическое бремя БА связано не только с высокими расходами на лечение, но и с затратами, связанными с потерей работоспособности и снижением качества жизни больных [1]. Согласно российским данным, общие расходы на ведение больных БА в 2007 г. составили более 11 млрд руб. [8]. Из них порядка 6 млрд руб. составляют расходы на оказание неотложной помощи и стационарное лечение пациентов в связи с обострением заболевания или ухудшением состояния из-за недостаточно эффективной терапии. Очевидный рост затрат вследствие неадекватной базисной терапии подтверждается целым рядом исследований [9–11]. Таким образом, рациональный выбор терапии для достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями БА является чрезвычайно важной задачей [12–14].

    Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди [12]. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки, что зачастую приводит к ограничению физической активности пациентов. Важным этапом клинической оценки БА является оценка внелегочных проявлений аллергии – прежде всего аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита. Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобулин класса Е (IgЕ) в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

    Начало заболевания БА в большинстве случаев приходится на детский и юношеский возраст. Однако дебют болезни может быть в любом возрасте, и начало болезни у взрослых и даже пожилых пациентов не является редкостью. Вместе с тем бронхообструктивный синдром, впервые развившийся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хроническая обструктивная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, опухолевый процесс в легких и др.). Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, сочетание с ринитом, наличие в семейном анамнезе атопии или БА. Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы.

    Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА [12]:
    1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или β-блокаторов;
    2) наличие атопических заболеваний в анамнезе;
    3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
    4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации;
    5) низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
    6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
    Специальные методы диагностики БА включают исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявление бронхиальной гиперреактивности, проведение специфического аллергологического обследования. При проведении спирометрии важным параметром является ОФВ1, указывающий на степень бронхиальной обструкции. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора величина прироста ОФВ1 составляет ≥12% от должного или абсолютный прирост составляет 200 мл и более (для заключения о положительном тесте обязательно достижение обоих критериев). У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности – ингаляционный тест с метахолином. Тест является высокочувствительным, поэтому положительный результат является подтверждением БА. Мониторирование ПСВ используется для выявления повышенной суточной вариабельности показателей, характерных именно для БА (вариабельность показателей ПСВ или >30% в течение 1 сут). Характерным признаком БА является эозинофилия периферической крови (более 0,4х109/л), в анализах мокроты обнаруживаются также эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана. Среди дополнительных тестов стоит упомянуть аллергологическое обследование, позволяющее выявить чувствительность к различным аллергенам, определение общего и специфических IgE. Проба с физической нагрузкой используется для подтверждения БА у детей и подростков. После 7-минутных упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается снижение ОФВ1.

    В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, астма физического усилия и др. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение (

    80% случаев) в развитии детской астмы и обнаруживаются более чем в 50% случаев у взрослых. Такая астма нередко сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом и дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Для аспириновой астмы характерна триада симптомов: БА, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Астма физического усилия характерна для молодого и детского возраста (приступ бронхоспазма провоцируется физической активностью – ходьбой, бегом и т. д., причем симптомы возникают не во время действия фактора, а через 5–30 мин после него. Нередко провоцирующим фактором обострения БА является вирусная инфекция, поэтому говорят об инфекционно-зависимой астме. В ряде случаев выделить какой-либо механизм не представляется возможным, поэтому в клинических диагнозах встречается термин «смешанная форма БА».
    По степени тяжести БА делится на интермиттирующую и персистирующую (легкой, средней и тяжелой степени тяжести) (табл. 1).
    В руководстве GINA (The Global Initiative for Asthma) в настоящее время рекомендована 3-уровневая классификация БА по уровню контроля клинических признаков и характеристике внешнего дыхания (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) (табл. 2). Такой подход лучше описывает состояние болезни на фоне проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию.

    Целями фармакотерапии БА являются достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения [12, 14–15]. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

    Фармакотерапия БА включает в себя 2 вида препаратов: препараты неотложной помощи (купирование бронхоспазма) и препараты для базисной («поддерживающей») терапии. К первым относятся β2-агонисты короткого и длительного действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и системные кортикостероиды, комбинированные препараты (пролонгированные β2-агонисты + ИГКС), пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.
    ИГКС являются препаратами первой линии в терапии БА, они показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [12–14]. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. В клинической практике применяются следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, флютиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид.
    Отдельной строкой необходимо выделить, что в лечении среднетяжелой и тяжелой БА наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительно действующего β2-агониста (ДДБА) [12–14]. В настоящее время в клинической практике применяются следующие фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид, формотерол+беклометазон. По результатам ряда исследований показано, что комбинация ДДБА+ИГКС эффективнее увеличенных доз ИГКС, быстрее позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, и при использовании комбинированного препарата отмечается снижение количества обострений. Так, исследование GOAL [16] продемонстрировало преимущества комбинированной терапии ИГКС+ДДБА в достижении контроля над симптомами заболевания при среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с монотерапией ИГКС. В авторитетном исследовании N. Barnes et al. было показано, что при персистирующей БА терапия с использованием комбинации флутиказон/салметерол оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией флутиказоном [17]. В метаанализе, включившем более 20 тыс. пациентов с персистирующей БА, применение комбинированного препарата салметерол/флутиказон сопровождалось снижением риска обострений заболевания, риска госпитализаций по сравнению с монотерапией ИГКС [18].

    Таким образом, в целом ряде клинических исследований было доказано, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС, что в конечном итоге легло в основу современной стратегии ведения больных с БА [12–14].
    Очевидно, что большим преимуществом фиксированных комбинаций является не только их высокая эффективность в достижении контроля над симптомами БА, но и хорошая комплаентность за счет соединения 2-х лекарственных средств в одном ингаляторе. Стоит отметить, что представленные на российском фармацевтическом рынке оригинальные комбинированные препараты обладают достаточно высокой стоимостью, но появление в настоящее время дженерических форм, безусловно, расширяет возможности их применения в реальной клинической практике.
    Так, в начале 2015 г. в России зарегистрирован препарат Сальмекорт – фиксированная комбинация салметерол+флутиказон в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозировках 25/50, 25/125 и 25/250 мкг. Клиническая эффективность и безопасность Сальмекорта в сравнении с оригинальным препаратом в форме аэрозоля для ДАИ изучались в рамках клинического исследования, включившего 107 больных с персистирующей БА и нуждающихся в комбинированной терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА [19, 20]. Препараты применялись в дозе 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 р./сут, продолжительность наблюдения за больными составила 12 нед. В группу больных, получавших Сальмекорт, вошли 56 пациентов, группу сравнения (оригинальный препарат) составил 51 больной с БА. В ходе исследования Сальмекорт продемонстрировал сравнимые с оригинальным препаратом эффективность и безопасность. Так, количество пациентов с положительным ответом на лечение по данным спирометрии составило 35 (64,81%) в группе Сальмекорта и 25 (49,02%) – в группе больных, получавших оригинальный препарат (табл. 3).
    При анализе контроля над симптомами БА с использованием опросника АСТ – теста по контролю над астмой (Asthma Control Test) в обеих группах был отмечен значимый прирост показателей на фоне лечения, при этом количество пациентов с приростом оценки как минимум на 1 балл составило 45 в группе Сальмекорта и 40 – в группе сравнения (табл. 4).
    В ходе исследования пациенты указывали на уменьшение общего количества приступов БА. При сравнительном анализе оказалось, что статистически значимое уменьшение общего количества приступов астмы наблюдалось в группе больных, получавших Сальмекорт. Анализ частоты развития нежелательных явлений не выявил статистически значимой разницы между группами. Нежелательные явления были зарегистрированы у 9 (16,1%) пациентов, получавших Сальмекорт, и у 3 больных (5,88%) в группе сравнения.

    Таким образом, практические врачи располагает теперь более широкими возможностями для базисной терапии БА.
    Возвращаясь к принципам терапии, необходимо отметить, что системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в качестве препаратов второй линии у пациентов с персистирующей БА. Анти-IgE-препараты – новый класс лекарственных средств, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. В числе наиболее изученных препаратов стоит упомянуть омализумаб. Его применение наиболее оправданно у больных с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных глюкокортикостероидов.

    Для достижения контроля над симптомами БА рекомендован принцип ступенчатой терапии [12]. Каждая ступень включает варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), то лечение необходимо начинать со ступени 3. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. При принятии решения, дозу какого препарата снижать первой и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес., примерно от 25 до 50%.

    Бронхиальная астма. Клинические рекомендации

      Валерия Извольская 1 лет назад Просмотров:

    1 Клинические рекомендации Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, Н.А. Геппе, Ю.Г. Левина, А.Г. Сурков, Ф.И. Петровский, К.Е. Эфендиева, И.И. Балаболкин, Н.И. Вознесенская, Д.С. Коростовцев, И.В. Сидоренко, Ю.С. Смолкин, А.А. Чебуркин Бронхиальная астма НАСТОЯЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ РАЗРАБОТАНЫ СОЮЗОМ ПЕДИАТРОВ РОССИИ В ПЕРИОД С СЕНТЯБРЯ 2004-ГО ПО АВГУСТ 2005 ГГ. И НОСЯТ РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВКЛЮЧАЮТ АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ, ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ И ПОЗВОЛЯЮТ ВРАЧУ БЫСТРО ПРИНИМАТЬ ОБОСНОВАННЫЕ КЛИ- НИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ. ОНИ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПОВСЕДНЕВНУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ НАИ- БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫХ И БЕЗОПАСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ), ПРЕПЯТСТВУЮТ ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ О НЕОБОСНОВАННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И, ТАКИМ ОБРАЗОМ, СПОСОБСТВУ- ЮТ ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. КРОМЕ ТОГО, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТАНОВЯТСЯ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИМ ДОКУМЕНТОМ, НА ОСНОВАНИИ КОТОРОГО СТРОИТСЯ СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИН- СКОГО ОБРАЗОВАНИЯ. 12 Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется: полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёка слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны; эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром; гиперреактивностью дыхательных путей. МКБ: J45 Астма; J46 Астматический статус [status asthmaticus]. Аббревиатуры: БА бронхиальная астма; ПСВ пиковая скорость выдоха; ОФВ 1 объём форсированного выдоха за 1 с; ИГК ингаляционные ГК; ФЖЕЛ форсированная жизненная ёмкость лёгких; ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ дозированный порошковый ингалятор; ЛС лекарственные средства. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БА наиболее распространённое заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5 12% [2]. Чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов [2]. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских (7,1 и 5,7% соответственно) [3]. Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом [4]. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из группы высокого риска. В настоящее время не существует пренатальных мероприятий, которые можно было бы порекомендовать для первичной профилактики БА [5]. Постнатальная профилактика предусматривает проведение следующих мероприятий. Следует поощрять грудное вскармливание, его преимущества включают защитный эффект относительно возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте [6, 7]. Курящих родителей детей необходимо предупредить о побочных воздействиях курения на ребёнка, в т.ч. об увеличении частоты возникновения свистящих хрипов в грудном возрасте; им необходимо оказать адекватную поддержку в процессе отказа от курения B [8 13]. Воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией A [5]. Вторичная профилактика Мероприятия по вторичной профилактике ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, но симптомов БА ещё нет. Это дети из групп риска, для формирования которых рекомендовано использование следующих предикторов (признаков, характеризующих высокий риск развития БА): Семейный анамнез БА или аллергии (риск БА до 50%, особенно если наследственность отягощена по линии матери). Наличие у ребёнка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, риск БА 10 20%). Повышение уровня общего IgE более 30 МЕ/мл в сочетании с выявлением специфических IgE-АТ к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребёнка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%). В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином (ETAC, 34). Единственное доказанное профилактическое противоаллергическое действие показано в исследовании ETAC, продемонстрировавшем, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/(кг сут) в течение 18 мес детям из группы высокого риска (с отягощённым аллергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В других более ранних исследованиях (Х) была установлена протективная роль специфической иммунотерапии в группах риска, однако наиболее значительное эпидемиологическое исследование («Preventive Allergy Treatment Study») ещё не завершено. Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в лекарственной терапии. Продолжение. Начало в журнале «Педиатрическая фармакология» 2006, 1, с. 28.

    2 14 Клинические рекомендации Элиминационный режим Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции лёгких [14 16]. Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных (имеющих шерсть или мех), тараканов и грибы. Мероприятия для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли: Необходимо надевать непроницаемое покрытие на матрасы, подушки и одеяла B [17, 18]. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум или деревянные полы либо паркет [19]. Все постельные принадлежности нужно еженедельно стирать в горячей (55 60 С) воде [20]. Ковры необходимо обрабатывать акарицидами и/или таниновой кислотой [21]. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборником с толстыми стенками [22]. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать [23, 24]. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА [25]. Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года. Мероприятия для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных: Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату [26]. Нужно заменить ковры или ковровые покрытия на линолеум или деревянные полы либо паркет. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборником с толстыми стенками [27]. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин [28]. Заселение квартиры тараканами важная причина аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах [29]. Однако мероприятия по борьбе с тараканами оказывают лишь частичный эффект [30]. Пищевая аллергия редко является фактором обострения БА, главным образом, у детей раннего возраста. Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение [31, 32]. Оно также повышает частоту и тяжесть симптоматики у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения B. Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий создаются периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является нахождение дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении. Пищевые факторы, как триггеры БА, могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. Из питания больных должны быть исключены все продукты, являющиеся причиной обострения болезни, после проведения элиминационно-провокационных тестов. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, в связи с их способностью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжёлым и угрожающим жизни обострениям БА. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций. Одной из причин обострений и неконтролируемого тяжёлого течения БА могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может быть ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательных данных относительно этих рекомендаций недостаточно. СКРИНИНГ Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить: спирометрию; пробы с бронхолитиком, физической нагрузкой; пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация тяжести БА по клиническим признакам (следует учитывать количество дневных симптомов в день/неделю, количество ночных симптомов в неделю, кратность применения β 2 -адреномиметиков короткого действия, значения ПСВ или ОФВ 1 и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Ступень 1: интермиттирующая БА. Симптомы возникают реже 1 раза в неделю. Короткие обострения. Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц. ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин. Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 30%. Ступень 4: тяжёлая персистирующая БА. Симптомы возникают ежедневно. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ 60% от должных величин. Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 > 30%. Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет определить ребёнка в данную категорию. Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжёлыми обострениями должны получать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести.

    3 У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, могут быть тяжёлые обострения. Такой тип классификации, основанный на степени тяжести, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента. ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие детали. Наличие атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита либо отягощённый семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время; рецидивирующие свистящие хрипы; повторные эпизоды затруднённого дыхания; рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке. Появление или усиление симптомов: в ночное время; при контакте с: животными; химическими аэрозолями; клещами домашней пыли; пыльцой; табачным дымом; при перепадах температуры окружающей среды; при приёме ЛС (ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов); при физической нагрузке; при ОРИ; при сильных эмоциональных нагрузках; При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА. Гиперэкспансия грудной клетки. Удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации. Сухой кашель. Ринит. Периорбитальный цианоз так называемые аллергические тени (тёмные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции). Поперечная складка на спинке носа. Атопический дерматит. Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА). У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизода свистящих хрипов, связанных с воздействием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследования и дифференциальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования Спирометрия У детей старше 5 лет необходимо определить ОФВ 1, ФЖЕЛ и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течени-я заболевания. При оценке показателей ОФВ 1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. При нормальной функции лёгких отношение ОФВ 1 к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведённых могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует увеличение ОФВ 1 по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика либо в ответ на пробную терапию ГК [33]. Пикфлоуметрия Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторинга течения БА. При оценке показателей ПСВ у детей обязательно учитывают рост ребёнка (существуют специальные нормограммы), но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2 3 нед для определения индивидуального показателя [34]. ПСВ измеряют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков до и после их приёма. Ведение дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания [35]. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГК [36]. Выявление гиперреактивности дыхательных путей У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции лёгких в постановке диагноза БА могут помочь исследования реакции дыхательных путей на воздействие метахолина, гистамина или физической нагрузки. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность [37]. У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого теста совместно с определением ОФВ 1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА [38]. Лабораторные исследования Кожные тесты или определение специфических IgE в сыворотке крови мало информативны для диагностики БА, но эти исследования помогают выявить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды [39]. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями. Дисфункция голосовых связок (псевдоастма). Бронхиолит. Аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста. Муковисцидоз. Первичные иммунодефицитные состояния. Синдром первичной цилиарной дискинезии. Трахео- или бронхомаляция. Пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей. Стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулём или кист. 15 ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2/ 2006

    4 16 Клинические рекомендации Облитерирующий бронхиолит. Интерстициальные заболевания лёгких. Застойные пороки сердца. Туберкулёз. Бронхолёгочная дисплазия. Долевая эмфизема. При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание [40]. Данные анамнеза: появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет; респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ; неврологическая дисфункция в неонатальном периоде; отсутствие эффекта от применения бронхолитиков; свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой; затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота; диарея; плохая прибавка массы тела; сохранение потребности в оксигенотерапии более чем 1 нед после обострения заболевания. Физикальные данные: деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»; шумы в сердце; стридор; очаговые изменения в лёгких; крепитация при аускультации; цианоз. Результаты лабораторных и инструментальных исследований: очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; анемия; необратимая обструкция дыхательных путей; гипоксемия. Показания к консультации других специалистов Сомнительный или неуточнённый диагноз. Наличие симптомов с рождения или перинатальные заболевания лёгких. Неукротимая рвота. Тяжёлые инфекции верхних дыхательных путей. Персистирующий влажный кашель. Наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки. Плохая прибавка массы тела. Неожиданные клинические находки (очаговые изменения в лёгких, дисфагия, патологический голос или крик, инспираторный стридор). Отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными ГК в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого применения пероральных ГК). ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения [5, 39]. Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma, совокупность следующих показателей. Минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет). Минимальное количество обострений (или нечастые обострения). Отсутствие необходимости в скорой помощи. Минимальная потребность в β-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют). Отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку. Циркадные вариации ПСВ менее 20%. Нормальная (близкая к нормальной) ПСВ. Отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления. Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Поскольку некоторые показатели, определяющие контроль БА, неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и чёткие характеристики контроля и выделено 2 его уровня (табл. 1). В исследовании GOAL было показано, что при терапии, направленной на достижение полного контроля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контроля, а у большинства достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвестно, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы. Таблица 1. Критерии контроля БА Показатели Дневные симптомы Использование β 2 -адреномиметика Утренний показатель ПСВ Хороший* 2 и более из приведённых ниже признаков 2 дней с оценкой по балльной шкале > 1 2 дней и 4 раз всего 80% от должного значения каждый день Все из приведённых ниже признаков Контроль заболевания Полный* Все из приведённых ниже признаков * Необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям на протяжении по меньшей мере 7 из 8 последовательных недель. Показания к госпитализации Тяжёлое обострение: затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, речь словами (отказ от еды у младенцев), возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту). Наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие. ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту). ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии. Истощение ребёнка. Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронхолитик. Отсутствие улучшения после начала лечения ГК в течение 2 6 ч. Дальнейшее ухудшение состояния. Социальное неблагополучие. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Симптомы БА и их выраженность зависят от степени бронхиальной обструкции, являющейся следствием текущего Нет Нет 80% от должного значения каждый день Все из приведённых ниже признаков Пробуждения ночью Нет Нет Обострения Нет Нет Обращения за неотложной помощью Побочные эффекты от лечения Нет Не требующие изменения терапии Нет Не требующие изменения терапии

    5 или остро развившегося воспаления в слизистой бронхиального дерева, а также бронхиальной гиперреактивности, поэтому препараты, применяемые для терапии БА, направлены на обеспечение проходимости дыхательных путей (препараты, облегчающие симптомы, или «средства скорой помощи»), а также на угнетение воспаления и контроль заболевания (препараты базисной терапии). К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (ГК, кромоны, антилейкотриеновые, анти-ige и антицитокиновые препараты) и длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β 2 -адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время ИГК. К средствам, облегчающим симптомы, относят ингаляционные короткодействующие β-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинэргические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные короткодействующие β-адреномиметики. Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, личных обстоятельствах пациента и его семьи. ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и поддержания контроля БА. Препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя бронхоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие, как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель. Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтительнее, его основные преимущества следующие. Обеспечивает непосредственное поступление ЛС в дыхательные пути. Быстрое начало действия. Например, бронхолитики при ингаляционном пути введения начинают действовать гораздо быстрее, чем после приёма внутрь [41, 42]. Снижение системной биодоступности сводит к минимуму побочные эффекты. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [43]. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, ДАИ и ДПИ. Небулайзеры Существует два типа небулайзеров: компрессорные и ультразвуковые. Их клиническая эффективность практически одинакова [44]. Доставку ЛС с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 мин [45]. Небольшой дополнительный эффект достигается при удлинении времени ингаляции от 5 до 10 мин [46]. При обострении тяжёлой БА у всех детей грудного возраста и большинства остальных детей лучше применять небулайзер. ДАИ наиболее широко распространённое устройство для ингаляционного введения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов [47, 48]. При неправильной технике ингаляции рекомендуют применение ДАИ со спейсером, это способствует быстрому купированию симптомов у детей при обострении БА [49 52]. Использование спейсера значительно снижает депозицию ЛС в полости рта и глотки, улучшает его доставку в лёгкие, снижает количество местных и системных побочных эффектов, особенно при применении ингаляционных ГК [53 55]. Таким образом, применение спейсера рекомендуют всем пациентам, неспособным скоординировать вдох с активацией ингалятора, а также всем пациентам, применяющим ингаляционные ГК через ДАИ. Существуют специализированные спейсеры (бэбихалеры), снабжённые односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе и удерживающим частицы аэрозоля в спейсере на выдохе [56]. Эти спейсеры используют со специальной маской, подобранной по размеру рта, плотно прилегающей к лицу, что позволяет применять их у детей раннего возраста [57]. Назначение бронхолитиков через ДАИ со спейсером так же эффективно, как доставка этих препаратов через компрессорный небулайзер для купирования острого бронхоспазма у детей [58 73]. Для решения проблемы синхронизации вдоха и ингаляции предложены ДАИ, активируемые вдохом. Для активации ингалятора оказывается достаточной объёмная скорость вдоха л/мин. Такие характеристики устройства делают его доступным для большинства больных БА даже при тяжёлой обструкции дыхательных путей. Таблица 2. Выбор устройства для ингаляции у детей [76,77] Возрастная группа Младше 4 лет Предпочтительное устройство ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской 4 6 лет ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком Старше 6 лет ДПИ или ДАИ, активируемый дыханием, или ДАИ со спейсером Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активированием ингалятора. Клинический эффект при назначении ЛС через ДПИ и ДАИ одинаковый, даже при назначении бронхолитиков при обострении БА [74]. Более того, местные побочные эффекты возникают реже при назначении ингаляционных ГК через ДПИ [75]. В настоящее время существуют следующие виды ДПИ: турбухалер, дискус, дискхалер, аэролайзер. Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей суммированы в табл. 2. ПРЕПАРАТЫ, КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Альтернативное устройство Небулайзер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской Небулайзер с мундштуком Кромоны Кромоглициевую кислоту и недокромил применяют для лечения лёгкой интермиттирующей и персистирующей БА, БА физического усилия у детей [78, 79]. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ингаляционные ГК [80 87], в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо A [88 89]. Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции [90]. Недокромил, так же как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, 17 ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2/ 2006

    6 18 Клинические рекомендации чем ингаляционные ГК [91 93]. Кромоны противопоказаны при астматическом статусе и приступах БА, когда требуется интенсивная бронходилатационная терапия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведённый в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей B. При неэффективности кромонов в течение 4 8 нед следует пересмотреть степень тяжести БА и перейти на ингаляционные стероиды. Таблица 3. Расчётные эквипотентные дозы ИГК, мкг [105] Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон >800 Будесонид >400 Флутиказон >500 Ингаляционные глюкокортикоиды В настоящее время ИГК являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести A [5, 94]. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке A [95 99]. Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению результатов оценки состояния здоровья, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения A [ ]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведёнными в течение дли- Таблица 4. Эквивалентные суточные дозы ингаляционных кортикостероидов в зависимости от возраста, мкг Препарат тельного периода времени A. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, будесонид (табл. 3, 4). При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут) никаких побочных эффектов на плотность костной ткани не выявили A [ ]. У больных с лёгкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут или меньше не влияет на метаболизм костной ткани, однако применение более высоких доз (800 мкг/сут) приводит к торможению как процесса образования кости, так и её деградации A [ ]. Применение ИГК в дозе мкг/сут не оказывает никаких статистически или клинически значимых побочных эффектов на рост пациентов [122, 123]. Задержка роста может возникнуть при применении любого ИГК, если он назначен в достаточно высокой дозе и доза не соответствует тяжести заболевания [124, 125]. Больные БА дети, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста [ ]. Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей [ ]. Длительная терапия ИГК детей (в возрасте от 1 года до 15 лет), страдающих БА, также не сопровождалась повышением частоты развития катаракты [ ]. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные ГК. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [137, 138]. Системные глюкокортикоиды Использование пероральных ГК у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями [ ]. Несмотря на то, что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие, как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, психические расстройства [142, 143]. Ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [144] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч. Возраст Старше 12 лет Младше 12 лет Старше 12 лет Младше 12 лет Старше 12 лет Младше 12 лет Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазон* Более 1000 Более 800 Будесонид Более 1200 Более 800 Будесонид суспензия для небулайзера Флутиказон Более 750 Более 500 * Дозы беклометазона на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.

    7 Формотерол в виде ингаляций начинает оказывать действие через 3 мин, максимальный эффект развивается через мин после ингаляции [145, 146]. Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [147], а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 мин [148]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА. Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β 2 -адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми β 2 -адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию). Пероральные β 2 -адреномиметики длительного действия Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если Таблица 5. ЛС для контроля симптомов БА последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [149, 150]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечнососудистой системы, тревогу и тремор. Комбинированные препараты Комбинация длительно действующего β 2 -адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [151, 152]. Комбинированная терапия салметеролом + флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β 2 -адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах [153]. На фоне терапии салметеролом+флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ 1, частоты обострений, качества жизни) [154]. Терапия будесонидом+формотеролом в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не поддерживали адекватного контроля симптомов [155]. Дозировки и побочные эффекты препаратов для контроля симптомов БА рассмотрены в табл. 5. Препарат Дозировка Побочные эффекты Комментарии 19 Кромоглициевая кислота (ДАИ) Кромоглициевая кислота (раствор для ингаляций) Недокромил (ДАИ) ИГК Беклометазон (ДАИ) Будесонид (ДПИ) Будесонид (небулайзер) Флутиказон (ДАИ) Системные ГК Метилпреднизолон (табл.) Преднизолон (табл.) Преднизон (табл.) (5 мг) по 2 4 ингаляции 3 4 раза в день По 20 мг 3 4 раза в день через небулайзер (2 мг) по 2 4 ингаляции 2 4 раза в день 50, 100, 250 мкг 50, 200 мкг 250 мкг/мл, 500 мкг/мл 25, 50, 125, 250 мкг Начальная доза зависит от тяжести заболевания; при достижении контроля дозу постепенно снижают (через 2 3 месяца) до минимальной эффективной Дозировка при ежедневном приёме для контроля симптомов 0,25 2,0 мг/кг в сутки. Короткий курс 1 2 мг/кг в сутки, максимально 60 мг/сут, 3 10 дней Минимальные побочные эффекты. Возможен кашель после ингаляции Возможен кашель после ингаляции При применении высоких доз возможно истончение кожи, экхимозы. Местные побочные эффекты: осиплость голоса и кандидоз полости рта и глотки Увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, истончение кожи, мышечная слабость; возможно обострение вирусных заболеваний Для достижения максимального эффекта может потребоваться 4 6 нед. Необходим частый режим дозирования Некоторые дети не переносят вкус препарата Применение спейсера с ДАИ снижает риск развития кандидоза полости рта При длительном применении рекомендуют утренний приём ЛС. Короткий курс (3 10 дней) эффективен для быстрого достижения контроля БА ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2/ 2006 Метилксантины Теофиллин (табл., капсулы) Начальная доза 10 мг/кг/сут, максимальная 800 мг/сут в 1 2 приёма Часто тошнота, рвота. При больших концентрациях в сыворотке возможны тахикардия, аритмии Часто необходим мониторинг концентрации теофиллина в крови. На абсорбцию и метаболизм влияет много факторов, в т.ч. лихорадка Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст Зафирлукаст 6 14 лет: 5 мг перед сном >15 лет: 10 мг перед сном 12 лет: 20 мг 2 раза в день При применении зафирлукаста возможно повышение активности трансаминаз печени Оказывают положительный эффект при добавлении к ГК, но менее значимый, чем β 2 -адреномиметики длительного действия β 2 -Адреномиметики длительного действия: Формотерол (ДПИ) Салметерол (ДАИ) Сальбутамол (таблетки) >6 лет: 4,5 мкг/1 доза, 9 мкг/1 доза 1 2 раза в сутки. > 4 лет 25 мкг/1 доза 2 инг. 2 раза в день. Дети: 3 6 мг/сут, максимальная доза 8 мг/сут. Подростки: 4 мг 1 раз в 12 ч Возможны тахикардия, головная боль, беспокойство, тремор, гипокалиемия. У ингаляционных β 2 — адреномиметиков побочные эффекты менее выраженый Применяют в дополнение к противовоспалительной терапии. Сочетание с ИГК всегда эффективнее, чем повышение дозы последних. Так же эффективны, как пролонгированные теофиллины Комбинированные препараты Салметерол+флутиказон (ДПИ) Салметерол+флутиказон (ДАИ) Формотерол+будесонид (ДПИ) , , мкг 25+50, , мкг Поддерживающая доза зависит от степени тяжести заболевания. >12 лет: 4,5+80; 4,5+160 мкг Аналогичны таковым для отдельных препаратов. Одновременное применение ЛС не вызывает дополнительных побочных эффектов

    8 20 Клинические рекомендации Метилксантины Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, в плане контроля симптомов БА и улучшения функции лёгких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона A [ ]. Однократный приём лекарственной формы теофиллина с замедленным высвобождением в дозе 15 мг/кг перед сном эффективно предотвращает развитие ночных симптомов БА [158], длительная поддерживающая терапия оказывает незначительный эффект при БА физического усилия [159, 160]. Дозу теофиллина всегда следует подбирать индивидуально, а при использовании высоких доз необходим мониторинг концентрации теофиллина в крови за 2 ч перед приёмом следующей дозы [161]. Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжёлых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушения поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов [ ]. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать в качестве альтернативного усиления терапии у детей при среднетяжёлой и тяжёлой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при лёгкой персистирующей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при лёгкой персистирующей БА у детей D. Мнение группы экспертов основано на улучшении функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) при применении антилейкотриеновых препаратов в случае тяжёлого течения заболевания. Рекомендованные для детей дозы основаны на показателях фармакокинетики, поэтому оптимальная дозировка остаётся неопределённой. Безопасность зафирлукаста у детей младше 12 лет и безопасность и эффективность монтелукаста у детей младше 2 лет не изучены. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжёлой [ ] и среднетяжёлой [169] БА отмечают умеренное улучшение функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) B [5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжёлой и тяжёлой БА A [ ]. Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном β 2 -адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы в педиатрической практике применяют крайне ограниченно. Несмотря на большое количество исследований, подтвердивших преимущества комбинации антихолинергический препарат + β 2 -адреномиметик по сравнению с монотерапией β 2 -адреномиметиком, данные рандомизированного исследования, сравнившего эффективность этих двух подходов у детей, заставляют сомневаться в абсолютной целесообразности комбинирования антихолинергических препаратов и β 2 -адреномиметиков при терапии тяжёлых обострений. Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергических препаратов в дополнение к β 2 -адреномиметикам не оправдано. СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ Ингаляционные β 2 -адреномиметики быстрого действия самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма A [173, 174]. Таблица 6. Препараты неотложной помощи при БА Препарат Доза Побочные эффекты β 2 -Адреномиметики: Сальбутамол (ДАИ) Сальбутамол (небулайзер) Фенотерол (ДАИ) Фенотерол фл. р-р для небулайзерной терапии Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид (ДАИ) Ипратропия бромид фл. р-р для небулайзерной терапии Фенотерол + ипратропия бромид ДАИ Фенотерол + ипратропия бромид фл. р-р для небулайзерной терапии Теофиллины короткого действия: Аминофиллин (табл.) 1 доза 100 мкг По 1 2 ингаляции до 4 раз в день 2,5 мг/2,5 мл 1 доза 100 мкг По 1 2 ингаляции до 4 раз в день 1 мг/мл 1 доза 20 мкг По 2 3 ингаляции до 4 раз в день 250 мкг/мл По 2 ингаляции до 4 раз в день В 1 мл фенотерола гидродромида 50 мкг ипратропия бромида 25 мкг 150 мг >3 лет по мг/кг в сутки Минимальная сухость и неприятный вкус во рту Тахикардия, тремор скелетных мышц, головная боль, раздражительность. Минимальная сухость и неприятный вкус во рту Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения ритма Комментарии При ингаляционном применении более быстрое начало действия по сравнению с пероральными формами. При использовании 1 баллончика за 1 мес. можно предположить плохой контроль БА, при использовании 2 баллончиков тяжёлые угрожающие жизни обострения Более медленное начало действия, применяют при непереносимости β 2 — адреномиметиков Антихолинергические препараты имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. Расширение бронхов после применения ипратропия бромида у детей школьного возраста очень вариабельно, но всегда меньше, чем после применения β 2 — адреномиметика [175]. Основные препараты неотложной помощи при БА приведены в табл. 6. Комбинация ингаляционного β 2 -агониста быстрого действия и антихолинергического препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации. Принципы диагностики обострений приведены в табл. 7. Необходим мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке крови

    9 Таблица 7. Определение тяжести обострений БА Показатель Лёгкое обострение Среднетяжёлое обострение Одышка При ходьбе; может лежать При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении Тяжёлое обострение В покое; прекращает принимать пищу Стадия немого лёгкого Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Спутанность или заторможенность сознания ЧДД* Повышена Повышена Высокая (>30/мин) Парадоксальное дыхание Участие дополнительной мускулатуры, втяжение надгрудинной ямки Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное торакоабдоминальное движение Сухие хрипы Умеренные Громкие Обычно громкие Отсутствуют ЧСС* 120/мин Брадикардия ПСВ >80% 60 80% 60 мм рт.ст. 45 мм рт.ст. S a O 2 >95% 91 95% 10 Таблица 9. Объём базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени тяжести БА На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β 2 -адреномиметик* по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3 4 раз в день Степень тяжести Препараты базисной терапии Препараты выбора Альтернативные препараты (перечислены в порядке возрастания стоимости) Ступень 1, интермиттирующая БА Нет необходимости 22 Клинические рекомендации Ступень 2, лёгкая персистирующая БА Низкие дозы ИГК Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат Ступень 3, среднетяжёлая персистирующая БА Ступень 4, тяжёлая персистирующая БА СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БА Ступень 1, лёгкая интермиттирующая БА У больных с лёгкой интермиттирующей формой БА симптоматика возникает только при контакте с аллергеном или триггером, однако в отсутствие контакта симптомы болезни у них полностью отсутствуют, а показатели функции лёгких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Низкая частота появления симптомов и тот факт, что вне обострений показатели функции лёгких нормальные, являются обоснованием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами (табл. 8, 9). Нужно купировать только обострения болезни как таковые в зависимости от их тяжести (см. табл. 7). В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные β 2 -адреномиметики быстрого действия A. Однако в некоторых случаях лечение по потребности может быть недостаточным, например у физически активных детей, у которых двигательная активность идёт не по запланированному графику. Таким детям можно назначать регулярный приём препаратов для контроля БА (в частности, ИГК) D. Если у пациента необходимость в приёме ЛС появляется чаще одного раза в неделю на протяжении более 3 мес, его следует расценивать как больного с лёгкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжёлыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести D. Средние дозы ИГК Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + пероральный длительнодействующий β 2 -адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК + один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, ингаляционный длительнодействующий β 2 -адреномиметик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК * Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный β 2 -адреномиметик, или теофиллин с немедленным высвобождением. Ступень 2, лёгкая персистирующая БА Препараты выбора у детей любого возраста ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид) А (см. табл. 8, 9). В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения C и кромоны C. Монотерапия другими препаратами (кроме ГК) менее эффективно контролирует воспалительный процесс, лежащий в основе БА. Если пациент начал длительную терапию с теофиллина медленного высвобождения, кромонов, а симптомы спустя 4 нед лечения всё еще сохраняются, следует назначить ИГК. Исследования монотерапии β 2 -адреномиметиками длительного действия у детей выявили некоторую эффективность этих препаратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с лёгкой персистирующей БА не изучалось. У больных с более тяжёлыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому можно сделать обобщение, что их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА D. У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего β 2 -адреномиметика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе ГК по сравнению с монотерапией ИГК. Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный β 2 — адреномиметик, для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна пре-

    11 вышать 3 4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжёлую степень БА. Ступень 3, среднетяжёлая персистирующая БА При среднетяжёлой персистирующей БА симптоматика возникает ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приёма ЛС более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удаётся контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести. Больные со среднетяжёлой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты, контролирующие течение заболевания (см. табл. 8, 9). Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК (беклометазон, флутиказон, будесонид) в низких/средних дозах и β 2 -адреномиметики длительного действия, а у детей младше 5 лет ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия B. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения B и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст) B. Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально. Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА у пациента должен быть ингаляционный β 2 -адреномиметик короткого действия, который он должен использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3 4 раз в сутки. Если контроля БА достичь не удаётся, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением ПСВ, следует начать лечение, соответствующее ступени 4. Ступень 4, тяжёлая персистирующая БА Терапией первого ряда при тяжёлой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих β 2 -адреномиметиков (салметерол, формотерол) (см. табл. 8, 9). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Клинические исследования показали, что пациентам с неадекватным контролем симптомов дополнительное назначение β 2 -адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК даёт больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более A. Хотя ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения C, антилейкотриеновые препараты B. В некоторых случаях на 2 4-х ступенях терапии может потребоваться применение короткого курса системных ГК для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных ГК для короткого курса составляет 1 2 мг/кг в сутки (по преднизону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными ГК следует начинать в минимально возможных дозах C, лучше всего в виде однократного приёма утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с пероральных ГК на ИГК необходимо наблюдать их на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточности. Как и всегда, необходимо мониторировать реакцию больного на разных схемах лечения и принимать индивидуальные терапевтические решения. Необходимо помнить, что у больных, получающих комбинированную терапию, снижение интенсивности терапии должно начинаться с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза ГК составит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию D. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца. При тяжёлой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов. В дополнение к базисной терапии используется β 2 -адреномиметик короткого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3 4 раз в сутки. Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС (табл. 10). Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами лёгкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удаётся достичь или контроль 23 ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2/ 2006 Таблица 10. Классификация тяжести БА по объёму ежедневной базисной терапии и реакции на лечение Симптомы и функция лёгких на текущей терапии Текущая ступень лечения Ступень 1 (интермиттирующая) Ступень 2 (лёгкая персистирующая) Ступень 3 (персистирующая средней степени тяжести) Ступень1 (интермиттирующая) Интермиттирующая Лёгкая персистирующая Персистирующая средней степени тяжести Ступень 2 (лёгкая персистирующая) Ступень 3 (персистирующая средней степени тяжести) Ступень 4 (тяжёлая персистирующая) Лёгкая персистирующая Персистирующая средней степени тяжести Персистирующая средней степени тяжести Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая

    Клинические Рекомендации по Бронхиальной Астме 2020 в Вопросах и Ответах

    Здравствуйте, уважаемые читатели блога «Медицина и здоровье». Предлагаем ознакомиться с новой статьей — бронхиальная астма (клинические рекомендации 2020).

    Бронхиальной астмой на сегодняшний день страдает в мире 360 миллионов человек. Это 5-7% из всей популяции как в развитых, так и в развивающихся странах. О том, чем коварно это заболевание, какие существуют методы лечения и профилактики рассмотрим сегодня в этой статье.

    Введение

    Бронхиальная астма известна с давних-давних времен. Болезнь очень серьезная, носящая хронический характер. Это значит, что если человеку когда-то был поставлен диагноз «бронхиальная астма», он останется с ним на всю жизнь.

    И никто из грамотных специалистов в трезвом уме и твердой памяти никогда не скажет, что аст­му можно вылечить раз и навсегда. Эта цель недостижима. Астма — хроническое заболевание, а значит, неизлечимое. Главная цель лечения астмы — добиться контроля этого со­стояния.

    В большинстве случаев астма начинается в детстве. Для нее характерен дебют в очень раннем возрасте. По сути это одно из клинических проявлений аллергии. Практически у всех детей, у которых диагностируется бронхиальная астма, она всегда носит аллергический характер.

    На астму неаллер­гического происхождения приходится от 5 до 10%. Аллергия — болезнь системная. Она присуща всему чело­веческому организму, а не только бронхам. Поэтому очень часто аллергическая астма сопровождается поражением носа (аллергический ринит), аллергией конъюнктивы глаз (аллергический конъюнктивит).

    Довольно часто, особенно у детей, бывают какие-то кожные проявления аллергии. Во взрослом возрасте к аллергической астме присоеди­няются другие проблемы, связанные с нарушением в ра­боте систем метаболизма арахидоновой кислоты и непере­носимостью аспирина.

    Довольно часто «взрослая» астма протекает без аллергии. И, как правило, дебютирует в тре­тьей-четвертой декаде жизни. Основная причинная пробле­ма связана с тем, что нарушена работа иммунной системы. Поэтому астма — это, безусловно, иммунно-опосредованное заболевание.

    Астма носит вариабельный характер. Это значит, что очень плохие периоды, которые мы называем обострениями, сме­няются вполне благополучными, которые могут продолжать­ся очень и очень долго.

    Это так называемая ремиссия, то есть какой-то, иногда достаточно длительный промежуток времени, когда человек вообще не чувствует никаких про­блем с дыханием и может даже обходиться без лекарств.

    Как достигается подобного рода ремиссия?

    С помощью лекарственных препаратов . На сегод­няшний день есть очень хороший набор эффективных и безопасных лекарственных средств, принимая которые, че­ловек, страдающий бронхиальной астмой, вообще ничем не отличается от здорового.

    И вы никогда не узнаете боль­ного бронхиальной астмой ни в транспорте, ни в магазине, ни в театре, ни даже в спортзале, если болезнь находится в стадии ремиссии.

    Что такое бронхиальная астма? Что чувствует че­ловек, болеющий астмой?

    Астма — это состояние, характеризующееся пробле­мами с дыханием. Самый главный признак, который наво­дит на мысль, что у человека бронхиальная астма, — приступ удушья, то есть такая сильная одышка с проблемным выдо­хом. Со вдохом у него никаких проблем нет, а вот выдохнуть тяжело.

    Почему? С чем это связано?

    Связано это с тем, что бронхи при бронхиальной астме сужены в результате спазма гладкой мускулатуры. Из-за астмы утолщается слизистая оболочка и уменьша­ется просвет бронха.

    Этот просвет может уменьшиться и за счет мокроты, которая там скапливается. Просвет сужен, значит, воздух проходит хуже, с затруднениями. Физиология человеческого организма такова, что вдох осуществляется активно, с помощью специальных мышц дыхательной мускулатуры, а выдох — пассивно.

    У здоро­вого человека, когда дыхательная мускулатура рассла­бляется, за счет эластичности грудной клетки начинает­ся ее спадание, и воздух без проблем выходит из лег­ких. А у больного бронхиальной астмой из-за того, что просвет бронха сужен, выдох сделать сложнее.

    Поэтому появляется так называемая экспираторная одышка или удушье .

    Кашель является симптомом бронхиальной астмы?

    Кашель является симптомом или признаком целого ряда заболеваний, часть из которых с легочной системой ни­как не связаны. Например, довольно часто кашель донимает людей, испытывающих те или иные проблемы с сердечно-сосудистой системой.

    Поэтому кашель — не такой уж значи­мый и специфичный симптом у наших пациентов, но встре­чается достаточно часто. Страдающие бронхиальной астмой в активной фазе обострения не могут говорить длинными фразами.

    Во время приступа больной, как я уже сказала, свободно вдыхает воздух, а выдох у него очень короткий, и поэтому говорить он может совсем непродолжительно, буквально одно-два слова.

    Если же перед вами пациент, который может спеть песню или на одном дыхании произнести длинный монолог, значит, это если и не совсем здоровый человек, но он находится в хорошем контролируемом со­стоянии.

    Что это значит?

    Достичь контроля над симптомами — минимизиро­вать риски обострений, чтобы как можно реже приходилось обращаться в «скорую помощь», не было необходимости в госпитализации — вот основная цель врача.

    Состояние контроля — это такое состояние, когда человек на специально для него подобранном минимальном наборе лекарств чувствует себя, как здоровый. Он не имеет огра­ничений ни по образу жизни, ни по работе, ни по хобби, ни по спорту.

    То есть человек с контролируемой бронхиальной астмой отличается от здорового только тем, что он утром и вечером принимает какое-то лекарство.

    С 2014 года, принято относить бронхиальную астму к хроническим воспалительным заболева­ниям. До этого воспалительным оно не считалось?

    Это чрезвычайно важно! В основе болезни лежит гипераллергическое иммуноопосредованное воспаление. И теперь любой врач понимает, что главная задача в лечении астмы — не просто снять спазм с гладкой мускулатуры, но и оказать противовоспалительное действие.

    Какие эффективные препараты для лечения астмы?

    Сейчас суще­ствует много лекарств, обладающих противовоспалитель­ным действием. В большинстве случаев это ингаляционные препараты. Причем что очень важно: работает формула — два в одном.

    Одно лекарственное средство расслабляет стенку бронхов и снимает спазм, а другое — обладает противовос­палительным действием. Человек вдыхает лекарство и чувствует, что ему дышать стало легче. А противовоспалитель­ного эффекта он не ощущает. Но это не значит, что его нет.

    Нужно обязательно лечить воспаление, потому что, если это­го не делать, потребность в лекарствах, снимающих спазм гладкой мускулатуры, будет увеличиваться, принимать их надо будет все больше и больше, и со временем они пере­станут действовать.

    Противовоспалительные препараты существуют в инга­ляторах, в таблетках, в инъекциях, но суть у всех этих форм одна — контролировать воспалительный процесс.

    Сейчас в ингаляторах применяется группа бронхолитиков, относящихся к двум фармакологическим группам, это бета-два-агонисты короткого и длинного действия и холинолитики длительного действия, работающие на расширение бронхов.

    Для противовоспалительного эффекта применя­ются преимущественно ингаляционные кортикостероиды. Существует всего пять формул, пять химических молекул, они могут иметь разные торговые наименования. 75% всех больных бронхиальной астмой в мире назначается противо­воспалительный ингаляционный кортикостероид.

    Он хоро­шо действует на ранних стадиях болезни как у детей, так и у взрослых, особенно если имеет место так называемая аспириновая астма, или астма физического усилия, или астма, связанная с курением…

    Как связана астма с курением?

    Представьте себе, многие наши пациенты вообще не отказываются от курения. Курить вредно всем, но имея бронхиальную астму, вредно втройне. И лечить таких паци­ентов — труднейшая задача. Во-первых, дозы препаратов нужны существенно больше, во-вторых, даже эти высокие дозы не всегда действуют.

    Как лечат пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой?

    С пожилыми пациентами — особая ситуация. У них есть много возрастных особенностей. Плюс они, как пра­вило, имеют не одно заболевание, а несколько. То есть астма у них — не единственная проблема. Есть еще кар­диологические заболевания, эндокринологические или еще какие-то, которые тоже носят хронический характер.

    Каждое из этих сопутствующих заболеваний подвергает­ся какому-то лечению. Что в значительной мере влияет на течение бронхиальной астмы.

    Врачам всех специально­стей, да и самим больным, которые страдают несколькими недугами одновременно, нужно обязательно учитывать, что лечение астмы может плохо влиять на течение других болезней, а лечение других болезней может оказывать негативное действие на бронхиальную астму.

    И тут очень важно искусство врача в подборе минимально возможного эффективного лечения.

    Несколько слов о диагностике бронхиальной астмы

    Да, это очень важный вопрос. На практике часто приходится сталкиваться с тем, что нашим больным долгое время не ставят правильный диагноз. Они годами, а то и де­сятилетиями живут с какими-то мифическими диагнозами типа аллергического бронхита. На самом деле такого забо­левания не существует!

    Если имеют место аллергия и брон­хоспазм, то это — астма, а не аллергический бронхит. Почти все наши пациенты проходят стадию, когда им ставится ди­агноз « хронический обструктивный бронхит ». Таковой в от­личие от аллергического бронхита существует, но это тоже зачастую маска, за которой очень часто скрывается астма.

    Легкая астма, а она действительно нередко протекает в довольно-таки легкой форме, и пациент, кашляя и имея до­статочно очевидные симптомы, считает, что он просто про­стужен. Простужен раз, простужен два, простужен три. Ко мне приходят люди, которым диагноз «астма» можно было поставить 10 лет назад.

    Да, конечно, мы сегодня больше знаем об этой болезни и, соответственно, можем лучше ее распознавать. С каждым годом становятся более совершенными методы диагности­ки. Наши пациенты становятся более грамотными. Но самое главное, самый главный оптимизм состоит в том, что астму сейчас можно хорошо лечить.

    Есть хорошие, эффективные и доступные лекарства. Астма ведь — социально защищенное заболевание. Поэтому люди, страдающие этим недугом, получают необходимые им медикаменты бесплатно.

    Принимать медикаменты надо пожизненно?

    Бывает корректировка как в сторону увеличения, так и уменьшения, как по дозам, так и по составу лекарств. В идеале, конечно, уменьшение вплоть до полной отмены. Да, есть люди, которые по 20 и более лет обходятся вообще без лекарств и чувствуют себя нормально. У них — стойкая ремиссия.

    Что может спровоцировать возврат болезни?

    Какое-то неблагоприятное стечение обстоятельств. Стресс, простуда, ОРЗ, контакт с причинно-значимым ал­лергеном.

    Причинно-значимый аллерген? Что это?

    Мои пациенты на дверях моего кабинета напишут скоро, что я — главный враг кошек. Знаете, почему? Потому что совершенно никто недооценивает роль постоянного кон­такта с аллергенами. Если у человека, страдающего брон­хиальной астмой, дома живет кошка, а у него есть аллергия на эту кошку — лечить его бессмысленно.

    Ему категорически нельзя жить вместе с кошкой. Постоянный контакт с эпидер­мальным аллергеном приводит к обострению заболевания и сохранению его неконтролируемого состояния.

    Очень часто человек неправильно пользуется ингалято­ром. Техника использования должна быть очень правильная. Бывает, что он самостоятельно, на свой вкус корректирует дозы лекарств и состав, которые назначил ему врач.

    Быва­ет так, что пациент правильно пользуется ингалятором и де­лает все, как сказал врач, но есть какой-то внешний фактор, те же кошки.

    А собачки, рыбки, хомячки?

    Кошки все-таки чаще. Это самый активный аллерген! Представьте себе, что даже после удаления кошки из квар­тиры аллергены в воздухе жилища сохраняются десятилети­ями. Поэтому, если есть аллергия на животное, надо от него отказываться и уж тем более не спать с ним в одной постели.

    Что касается рыбок. Сами рыбки не аллергены, но их корм может быть причинно-значимым фактором. Птички? Достаточно часто. А вот хомячки, крысы, шиншиллы — все они плюс их подстилки, опилки, корм могут вызывать ал­лергию.

    А как узнать, есть аллергия на животное или нет?

    Очень просто, пройти несложный тест, который однозначно покажет, есть аллергия на животное или нет. Если будет доказано, что кошка не является для человека аллергеном, нет проблем.

    Есть много больных с бронхиаль­ной астмой, которые вообще никакой аллергии не имеют: ни к кошкам, ни к пыльце растений, ни к каким-то компонен­там домашней пыли. У них неаллергическая астма.

    Среди взрослых это примерно треть пациентов. И им мы ничего не запрещаем. Хотят они держать домашних животных, по­жалуйста.

    Если случился приступ удушья, как его снять?

    У каждого больного есть определенный набор инга­ляторов, которые снимают приступы удушья.

    Что если человек забыл ингалятор дома и слу­чился приступ?

    Единственное, что можно сделать в данном случае, — вызвать «скорую помощь». Есть определенная психологи­ческая составляющая: больной, зная, что у него ингалятор в кармане или в бардачке машины, чувствует себя спокойно.

    Но, если он вдруг забыл его дома, или потерял, или не может найти, очень велик риск, что на негативных эмоциях, на стра­хе возникнет приступ удушья. И тогда немедленно вызывать «скорую»!

    Врожденные случаи астмы бывают?

    Нет. Ни одного случая врожденной бронхиальной астмы зарегистрировано не было. Поскольку этот недуг, как я уже говорила, генетически обусловленное заболевание, если болел кто-то из родителей, дети автоматически попа­дают в группу риска.

    Болел кто-то из бабушек или дедушек — то же самое. Если дети имеют какое-то аллергическое заболевание, например диатез, они тоже однозначно в группе риска.

    А взрослые?

    Очень серьезная и неблагоприятная ситуация — про­блемы с носовым дыханием. Так, люди, страдающие аллер­гическим ринитом, в три с половиной раза чаще заболевают астмой, чем те, у кого этого ринита нет.

    Практические клинические рекомендации больным бронхиальной астмой

    В первую очередь, зная, что у вас есть на что-то ал­лергия : избегать контактов с причинно-значимым конкретно для вас аллергеном. Да, бывает, что человек может случайно встретиться с плохим для него аллергеном, но умышленно идти с ним на контакт, как в случае с кошкой, провоцировать ситуацию совершенно неправильно.

    Если у человека есть аллергия на какие-то медикаменты. Бывает так, что человек, страдающий рядом заболеваний, принимает одновременно 15-20 лекарств. Не нужно этого делать. Найдите грамотного специалиста, который скоррек­тирует схему лечения ваших недугов в сторону уменьшения количества препаратов.

    Чем больше лекарств — тем выше шанс, что разовьется болезнь. Очень хочу акцентировать внимание на таком момен­те, как вакцинация.

    Учитывая, что любая респиратор­но-вирусная инфекция может спровоцировать развитие бронхиальной астмы, а если она уже есть, вызвать при­ступ, важно знать, что на фоне простуды всегда ухудша­ется течение заболевания.

    Нужна ли вакцинация больному астмой?

    Вирусная инфекция всегда дурно влияет на состояние слизистой оболоч­ки дыхательных путей. Хочу, чтобы все меня услышали: бронхиальная астма — это не только не повод для отказа от вакцинации, наоборот, это дополнительная причина сделать прививку.

    Сейчас есть очень эффективные вакцины от пневмониче­ских стрептококков, которые является причиной воспаления легких, что нашим пациентам вообще противопоказано. На сегодняшний день это — единственная реальная профилак­тика всех простудных состояний и ОРЗ.

    Поэтому еще раз и очень отчетливо: бронхиальная астма — не противопоказа­ние к вакцинации, а очень большая польза. Остальные профилактические меры — мыть руки, избегать посещения мест массового скопления людей в помещениях: магазинах, торговых центрах, кинотеатрах.

    И последнее. Очень хорошая профилактика — метод аллергенспецифической иммунотерапии, вмешивающейся в меха­низм развития аллергии. Его можно и нужно применять в тех случаях, когда есть показания и нет противопоказаний. Опре­деляет это врач-аллерголог, являющийся самым большим дру­гом любого пациента, страдающего бронхиальной астмой.

    Клинические рекомендации Gina по бронхиальной астме

    Gina в переводе на русский язык — Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Группа ученых постоянно занимается вопросами лечения и диагностики этого заболевания, начиная с 1993 года. 11 декабря считается Днем борьбы с бронхиальной астмой.

    Gina рекомендует:

    • Женщине следует отказаться от сигарет как во время беременности, так и после родов;
    • Сократить число кесаревых сечений по возможности;
    • Кормить младенца грудным молоком вместо прочих добавок;
    • Без острой необходимости не назначать детям первого года жизни антибиотики с широким спектром действия
    • В семьях с легочными больными не заводить домашних животных, вызывающих аллергию

    Теперь вы знаете, что такое бронхиальная астма (клинические рекомендации 2020).

    Посмотрите видео — рекомендации доктора Мясникова по бронхиальной астме

    Оксана Курбачева, профессор, доктор медицинских наук

    Бронхиальная астма: клинические рекомендации, федеральные и международные, у детей (2020)

    Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление, в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.

    К проявлениям бронхиальной астмы относятся одышка, чувство сдавленности в груди и кашель по ночам и с утра.

    Международные рекомендации

    Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

    Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA. Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.

    Организация разработала общие правила лечения и диагностики бронхиальной астмы, которых придерживаются медики всего мира. В 2020 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций. План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения

    Последние обновления GINA

    В 2020 году в документ GINA были включены следующие симптомы заболевания:

    • частый сухой кашель;
    • ощущение сдавленности в грудной клетке;
    • свистящее дыхание;
    • потливость;
    • чувство тревожности, паники;
    • одышка.

    Также в 2020 году организацией была создана классификация бронхиальной астмы. Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента. Выделяют следующие типы:

    1. Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
    2. Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
    3. Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
    4. Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
    5. Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.

    Лечение

    Основным методом лечения астмы является ступенчатый подход. Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.

    Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.

    В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:

    1. На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
    2. На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
    3. Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
    4. На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА, ориентируясь на потребности пациента.
    5. На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов

    Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.

    Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:

    • необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
    • требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
    • следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.

    Клинические рекомендации у детей

    Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.

    Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:

    • выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
    • сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
    • появление влажного и более сильного кашля днём;
    • проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.

    К самим же симптомам относятся:

    • приступообразный кашель после сна;
    • одышка;
    • прерывистое дыхание;
    • давление в области груди;
    • затруднённый вдох;
    • сухой кашель при вдохе через рот;

    Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.

    Федеральные клинические рекомендации

    Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.

    Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.

    О диагностике

    Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.

    К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:

    • удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
    • обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
    • появления признаков болезни после приёма аспирина;
    • атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
    • наследственный фактор.

    Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:

    • головокружение и потемнение в глазах;
    • регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
    • продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
    • изменение голоса;
    • проявление симптомов в результате простуды;
    • сердечные заболевания.

    Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.

    Бронхиальная астма: клинические рекомендации

    Опубликовано в журнале:
    , Сентябрь, 2008

    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

    Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.

    Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

    Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

    Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.

    По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.

    Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.

    Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

    Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

    Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

    Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
    — отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
    — наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
    — повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

    В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.

    Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

    Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
    — иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
    — вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
    — при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
    — дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.

    Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.

    Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.

    Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.

    Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.

    Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.

    I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.

    Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]

    Характеристики Степень тяжести
    Интермиттирующая Персистирующая
    Легкая Легкая Средней степени Тяжелая
    Дневные симптомы 1 раза в неделю, но 1 раза в неделю Частые симптомы
    Обострения Кратковременные Нарушают активность и сон Нарушают активность и сон Частые обострения
    ОФВ1 или ПСВ (от должного) ≥ 80% ≥ 80% 60-80% ≤ 60%
    Вариабельность ПСВ или ОФВ1 30% > 30%

    Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
    — спирометрию;
    — пробы с бронхолитиком;
    — пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

    II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).

    Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]

    Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) Неконтролируемая БА
    Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
    Ограничение активности Нет Есть — любой выраженности
    Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть — любой выраженности
    Потребность в препаратах неотложной помощи Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю
    Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) 1 Норма 2 Любая неделя с обострением 3

    III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).

    Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».

    IV. Классификация в зависимости от периода болезни.

    Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).

    Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).

    Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:

    Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).

    Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).

    Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).

    Анамнез и физикальное обследование

  • Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания на:
    — атопический дерматит;
    — аллергический риноконъюнктивит;
    — отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.
  • Диагноз БА часто можно предположить на основании следующих симптомов:
    — эпизоды одышки;
    — свистящие хрипы;
    — кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
    — заложенность в грудной клетке.
  • Появление или усиление симптомов:
    — после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
    — в ночные и предутренние часы;
    — при контакте с триггерами (химическими аэрозолями, табачным дымом, резкими запахами);
    — при перепадах температуры окружающей среды;
    — при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
    — при сильных эмоциональных нагрузках;
    — при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно развивающийся через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко -во время нагрузки), который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут).
  • При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:
    — одышка;
    — эмфизематозная форма грудной клетки;
    — вынужденная поза;
    — дистанционные хрипы.
  • При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.
  • При аускультации могут определяться:
    — удлинение выдоха или свистящие хрипы. Следует учитывать, что в периоде ремиссии проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает диагноза БА. У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

    Лабораторные и инструментальные исследования

    Спирометрия. У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации.

    Таким образом, оценивают следующие показатели:

  • объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);
  • форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ);
  • отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;
  • обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ1 по крайней мере, на 12% (и 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию ГКС.

    Пикфлоуметрия. Определение ПСВ — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 недель для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нем симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС.

    Таким образом, важно оценить:
    — суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 недели);
    — минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

    Выявление гиперреактивности дыхательных путей. У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. Эти тесты в педиатрии назначаются крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

    У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

    Специфическая аллергологическая диагностика проводится врачами аллергологами/имунологами в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах). Аллергологическое обследование является обязательным для всех больных с БА и включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE-АТ в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

    Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего может быть рекомендован соответствующий элиминационный режим и разработаны схемы специфической иммунотерапии.

    Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):
    — исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты на клетки воспаления — эозинофилы или нейтрофилы;
    — определение уровня оксида азота (NO) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА

    Обострения БА классифицируются в соответствии с критериями, указанными в таблице 3.

    Таблица 3. Определение тяжести обострений БА

    Показатель Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение Остановка дыхания неизбежна
    Одышка При ходьбе. Может лежать При разговоре. Плач тише и короче, трудности при кормлении. Предпочитает сидеть В покое. Прекращает принимать пищу. Сидит, наклоняясь вперед &nbsp
    Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова &nbsp
    Уровень бодрствования Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Заторможен или в состоянии спутанного сознания
    ЧДД* Повышена Повышена Высокая (> 30/мин) Парадоксальное дыхание
    Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки
    Свистящие хрипы Умеренные Громкие Обычно громкие

    Отсутствуют
    ЧСС* 120/мин Брадикардия
    ПСВ > 80% 60-80% 60 мм рт.ст. 45 мм рт.ст. &nbsp
    SaO2 > 95% 91-95% * Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму.
    Нормальная частота дыхания у детей:

    Показания к госпитализации при обострении:

  • Тяжелое обострение:
    — затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
    — наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;
    — ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
    — ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;
    — истощение ребенка.
  • Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения ГКС в течение 2-6 часов.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.
  • Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА.
  • Социальное неблагополучие.

    Диагностика БА у детей младшего возраста представляет сложность в связи с возрастными ограничениями использования комплекса диагностических мероприятий и основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования.

    Следует дифференцировать три варианта свистящих хрипов в анамнезе у детей раннего возраста:

  • Приходящие ранние хрипы; наблюдаются в первые 3 года жизни и связаны с недоношенностью детей и курением родителей.
  • Персистирующие хрипы с ранним началом, связанные с ОРИ (в возрасте до 2 лет — респираторно-синцитиальная вирусная инфекция) при отсутствии признаков атопии у детей.
  • Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма, наблюдающиеся в течение всего детства и продолжающиеся во взрослом возрасте при наличии атопии в анамнезе пациентов.

    Для дифференциальной диагностики БА и симптомов обструкции при ОРИ у детей раннего возраста следует использовать критерии, указанные в таблице 4.

    Таблица 4. Дифференциальная диагностика БА и симптомов обструкции на фоне ОРИ у детей раннего возраста

    Признаки Бронхиальная астма Симптомы обструкции при ОРИ
    Возраст Старше 1,5 лет Младше года
    Появление бронхообструктивного синдрома При контакте с аллергеном и/или в 1-е сутки ОРИ Отсутствие взаимосвязи с контактом с аллергенами, появление симптомов на 3-й день ОРИ и позднее
    Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРЗ 1-2 дня 3-4 и более дней
    Повторность бронхообструктивного синдрома 2 и более раз Впервые
    Наследственная отягощенность аллергическими болезнями Имеется Нет
    В том числе наличие БА по материнской линии Имеется Нет
    Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки Отмечено Нет
    Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении Имеется Нет

    При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать следующие заболевания:
    — хронический риносинусит;
    — гастроэзофагеальный рефлюкс;
    — муковисцидоз;
    — бронхолегочную дисплазию;
    — туберкулез;
    — пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
    — аспирацию инородного тела;
    — синдром первичной цилиарной дискинезии;
    — врожденный порок сердца.

    У пациентов старшего возраста следует проводить дифференциальную диагностику БА со следующими заболеваниями:
    — обструкция верхних дыхательных путей (респираторный папилломатоз);
    — аспирация инородных тел;
    — туберкулез;
    — гипервентиляционный синдром и панические атаки;
    — другие обструктивные заболевания легких;
    — дисфункция голосовых связок;
    — необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);
    — тяжелая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов;
    — застойные пороки сердца;
    — трахео- или бронхомаляция.

    При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание.

  • Данные анамнеза:
    — неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
    — отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
    — свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
    — затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
    — диарея;
    — плохая прибавка массы тела;
    — сохранение потребности в оксигенотерапии более чем 1 неделю после обострения заболевания.
  • Физикальные данные:
    — деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
    — шумы в сердце;
    — стридор;
    — очаговые изменения в легких;
    — крепитация при аускультации;
    — цианоз.
  • Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
    — очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;
    — анемия;
    — необратимая обструкция дыхательных путей;
    — гипоксемия.

    Сведения об авторах:

  • Людмила Александровна Горячкина, заведующая кафедрой аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, профессор, д-р мед. наук
  • Наталья Ивановна Ильина, главный врач ГНЦ РФ «Институт иммунологии» ФМБА, профессор, д-р мед. наук, заслуженный врач РФ
  • Лейла Сеймуровна Намазова, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, член Исполкома Союза педиатров России и Европейского общества педиатров, профессор, д-р мед. наук, главный редактор журнала «Педиатрическая фармакология»
  • Людмила Михайловна Огородова, проректор по научной работе и последипломной подготовке, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирская государственная медицинская академия» Росздрава, член-корреспондент РАМН, д-р мед. наук, профессор
  • Ирина Валентиновна Сидоренко, главный аллерголог комитета здравоохранения г. Москвы, доцент, канд. мед. наук
  • Галина Ивановна Смирнова, профессор кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, д-р мед. наук
  • Борис Анатольевич Черняк, заведующий кафедрой аллергологии и пульмонологии, ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава.

    Бронхиальная астма у детей: симптомы и лечение

    Последнее изменение 03.03.2020

    Бронхиальная астма у детей является самым часто встречающимся хроническим заболеванием. Кроме этого, из года в год количество детишек с опасным диагнозом в России и во всем мире в целом становиться все больше и больше. Чем обязаны руководствоваться родители, во избежание страшного коварного заболевания у своих детей?

    Бронхиальная астма у детей

    На сегодняшний день из числа общего количества проживающих на планете Земля, более 300 миллионов болеют астмой. Статистика показывает, что приблизительно через каждые 7-9 лет число людей, подхвативших астму, возрастает в половину. Как сообщают медики: «Сложившаяся ситуация весьма плачевна».

    Интересный факт наблюдается в развитых и цивилизованных странах. Количество детей, болеющих астмой и риск заражения, гораздо выше, чем в регионах, в которых технологический процесс еще не успел достичь потенциальной угрозы окружающей среде.

    Из этого следует, что шанс заражения бронхиальной астмой напрямую зависит от чистоты окружающей среды. Согласитесь, ведь постоянно дышать загрязненным и тяжелым воздухом крайне сложно, тем более для детей! К сожалению, ученые так и не смогли выявить причины, по которым произошел данный вирус.

    Бронхиальной астмой принято считать сильнейшее воспаление дыхательных путей, усиливающееся воздействиями определенных факторов и раздражителей на человека. Такие последствия приводят к сильнейшим отекам слизистой оболочки дыхательных путей, а также к избыточному наличию слизи. Вследствие этого, человек испытывает трудности с полноценным дыханием.

    Внешними признаками появления бронхиальной астмы у маленьких детей являются:

    1. Хриплый, задыхающийся голос;
    2. Наличие характерного свиста;
    3. Отдышка;
    4. Признаки удушья.

    Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы:

    1. Табачный дым;
    2. Частички эпителия на шерсти животных;
    3. Настенный грибок (плесень);
    4. Растительная пыльца;
    5. Избыточные физические нагрузки;
    6. Эмоциональный стресс;
    7. Сидячий образ жизни;
    8. Холодный воздух

    Признаки бронхиальной астмы у ребенка

    Зачастую самым главным признаком возникновения болезни у детей является ощущение затрудненного дыхания, а именно, в момент выдоха, проявляемое в момент совершения повседневных дел. Примерами таковых можно отнести сон, физические действия либо момент эмоционального всплеска (восхищение, испуг).

    Зачастую, родители путают симптомы астмы с другими заболеваниями, такими как насморк и простуда. На самом деле, и при бронхите и, скажем, при простуде, за ребенком может наблюдаться затрудненное дыхание с характерными свитами. Однако, при наличии простуды наружу всплывают иные симптомы – повышенная температура, отсутствие аппетита и кратковременные слезотечения. В момент выздоровления, ребенок сразу ощутит легкость дыхания, в то время как в случае бронхиальной астмы, трудности при дыхании появляются при отсутствии иных симптомов.

    Лечение и методы борьбы с бронхиальной астмой у детей

    Бронхиальную астму открыли очень давно. И даже если врачи в настоящий момент не могут точно сказать причины ее появления, то методы борьбы давно уже были разработаны и улучшены. На сегодняшний день, арсенал медиков насчитывает множество вариантов лечения бронхиальной астмы у конкретно каждого ребенка, с учетом степени тяжести симптомов.

    Нет ни у кого сомнений, что способы терапии, которой придерживаются врачи, существенно облегчает жизнь больному ребенку в 99,9% случаев заболевания. И главное не только ослабить процесс воспаления, но и вовсе открыть для ребенка все прелести полноценной жизни: занятия спортом, путешествия и возможность завести домашнего питомца.

    Помощь ребенку при бронхиальной астме

    В момент осложнения, которое зачастую случается абсолютно в любой период времени, следует применять меры неотложной помощи.

    Самым лучшим способом борьбы при внезапном воспалении дыхательных путей (отеке, бронхоспазме) является сильный бронхорасширяющий препарат. Речь идет об ингаляторе, применение которого способствует воздействию на пораженные области бронхов путем впрыска мельчайших частиц лекарства. Одним из самых быстродействующих и проверенных лекарств во время быстрого оказания помощи ребенку при приступе бронхиальной астмы является аэрозоль Сальбутамол.

    Использование Сальбутамола разрешается строго по одобрению врача, однако, умение им пользоваться должно быть у абсолютно каждого родителя.

    Следует правильно совершить вдох во время использования ингалятора!

    В момент пшика нужно сделать глубокий вдох, чтобы частички лекарства смогли достичь своей цели – бронхов. К сожалению не каждый ребенок в возрасте 5-6 лет способен сделать правильную ингаляцию. Для таких пациентов были спроектированы и созданы особенные ингаляторы – небулайзеры.

    Как показывает практика, одного пшика достаточно для необходимой дозы лекарства. При симптомах острой бронхиальной астмы, пострадавшему ребенку вводиться 2-4 пшика препарата в промежутке 8-12 минут, до того времени пока состояние не придет в норму и малыш не начнет спокойно дышать. В случае если ингалятор не помогает, единственным выходом из ситуации является срочная госпитализация.

    Категорические противопоказания во время приступов бронхиальной астмы

    Как бы нам не хотелось, но не все случаи заболевания проходят благополучно, и ребенок идет на поправку. Статистика показывает, что нередко виновниками смерти маленьких детей становиться не болезнь, а опрометчивые, неразумные действия родителей. Встречаются случаи, когда взрослые используют для снятия приступа не адекватные для сложившейся ситуации лекарственные препараты.

    Итак, малышу с симптомами бронхиальной астмы ЗАПРЕЩАЕТСЯ давать:

    1. Муколитики – средства с отхаркивающим эффектом, применяемые во время кашля. Муколитики способствуют возникновениию слизи в дыхательных путях, количество которой при приступах астмы является избыточным;
    2. Седативные препараты. Любые успокоительные лекарства пагубно влияют на глубину дыхания, что крайне нежелательно при приступах астмы;
    3. Антибиотики. Единственное отношение, которое антибиотики имеют к бронхиальной астме – это значительное осложнение со своими вытекающими в виде воспаления легких. Употребление антибиотиков во время астмы – самое нецелесообразное и бестолковое решение.

    346994 коллег ждут Вас на МирВрача.

    �� Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Бронхиальная астма (сокращённый вариант)

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

    1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с изменяющейся по выраженности бронхиальной обструкцией, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов с одышкой, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или рано утром.

    2. КОДЫ ПО МКБ-10

    Нозологическая форма Бронхиальная астма Код J45

    3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Распространенность БА — от 1 до 18% населения, в РФ – 7 млн.

    По данным официальной статистики заболеваемость в различных регионах РФ от 0,69 до 1,3%.

    4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    • генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности,
    • ожирение.
    • влияние различных аллергенов,
    • профессиональная сенсибилизация,
    • респираторные инфекции,
    • факторы загрязнения окружающего воздуха,
    • курение.
    • определенные продукты питания,
    • химические раздражители,
    • физическая нагрузка,
    • эмоциональные потрясения.

    БА у детей и взрослых обнаруживает связь с атопией, определяемой как выработка чрезмерного количества иммуноглобулина Е (IgE) для связывания аллергенов из окружающей среды.

    Современная трактовка БА предполагает персистирующий характер воспаления с участием более 100 различных медиаторов вне зависимости от степени тяжести заболевания.

    Результат воспаления — структурное изменение дыхательных путей или ремоделирование.

    5. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

    По этиологии БА: аллергическая (атопическая); неаллергическая.

    • атопическая БА с высоким содержанием IgE и эозинофилией,
    • БА с ХОБЛ и нейтрофильным воспалением,
    • БА у больных с ожирением,
    • БА у больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС),
    • гормонозависимая БА,
    • гормонорезистентная БА,
    • сочетание БА с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

    Показатели степени тяжести БА:

    • количество ночных симптомов в неделю;
    • количество дневных симптомов в день и в неделю;
    • кратность применения β2-агонистов короткого действия;
    • выраженность нарушений физической активности и сна;
    • значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с индивидуально-должным или наилучшим значением;
    • суточные колебания ПСВ.

    По степени тяжести БА:

    • интермиттирующая: симптомы реже 1 раз/нед, ночные не чаще 2 раз/мес, короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 %, вариабельность ПСВ или ОФВ1
    • легкая персистирующая: симптомы чаще 1 раз/нед, ночные чаще 2 раз/мес, обострения влияют на ФА и сон, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 %, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ = 20-30 %.
    • персистирующая средней степени тяжести: ежедневно симптомы, ночные чаще 1 раз/нед, каждый день ингаляционные β2-агонисты короткого действия, обострения влияют на ФА и сон, ОФВ1 или ПСВ 60 — 80 %, вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30 %.
    • тяжелая персистирующая: ежедневно симптомы, часто ночью, ограничена ФА, ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 %, вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30 %.

    6. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА:

    Бронхиальная астма, аллергическая (пыльцевая сенсибилизация), легкое персистирующее течение, контролируемая.
    Бронхиальная астма, смешенная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение.
    Бронхиальная астма, смешанная (аллергическая, неаллергическая, гормонозависимая) тяжелое течение, неконтролируемая, обострение. ДН 1.

    Тестовая оценка уровня контроля (Astma control test – АСТ-тест®):

    • 25 баллов — полный контроль над астмой,
    • 20 — 24 балла – частичный контроль,
    • менее 20 баллов – отсутствие контроля над БА.

    7. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

    • удушье,
    • эпизодическая одышка,
    • свистящее дыхание,
    • чувство стеснения в груди,
    • затруднение выдоха.
    • аллергия у пациента;
    • аллергия в семье;
    • сезонность клинических проявлений;
    • четкая связь с триггером.

    В крови и мокроте постоянная или преходящая эозинофилия, повышение титра общего или аллергенспецифического IgE.

    Наиболее информативна спирометрия с определением объема форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

    Для выявления обратимой обструкции — проба с бронхолитиками и мониторинг ПСВ и ОФВ1.

    Обратимость обструкции подтверждается:

    • ПСВ повышается более 15 %, а ОФВ1 возрастает более 12 % через 10–20 минут и/или на 200 мл после приема ингаляционных β2-агонистов короткого действия;
    • суточный разброс показателей ПСВ и/или ОФВ1 более 20 %, без приема бронходилататоров — более 10%;
    • ПСВ и/или ОФВ1 снижается более 15 % через 6 минут после бега или физической нагрузки.

    Для постановки диагноза большое значение имеет оценка аллергологического статуса по кожным тестам, уровню аллергенспецифичного IgE.

    8. СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

    8.1. Обязательно:

    анамнез и жалобы, осмотр, ЧД, ЧСС, пульс, АД, пальпация, перкуссия, аускультация.

    8.2. По показаниям:

    1. Спирометрия для определения объема терапии и констатации уровня контроля БА.
    2. Спирометрия с пробой бронхолитиком.
    3. ЭКГ.
    4. Прием врача-пульмонолога первичный (при впервые возникшей БА и неконтролируемом течении).
    5. Прием врача-аллерголога первичный (при впервые возникшей БА) с исследованием накожной реакции на аллергены.
    6. Сывороточные иммуноглобулины IgE общий и аллергенспецифичный при сложностях диффдиагностики и определении показаний к эфферентным методам лечения.
    7. Антитела к антигенам растительного, животного и химического происхождения (для выявления причинно-значимых аллергенов с целью их элиминации).
    8. Бронхоскопия (для диффдиагностики).
    9. КТ органов грудной полости (при неуточненном диагнозе БА, для проведения дифференциальной диагностики).

    9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Дифференциальная диагностика проводится по синдрому бронхиальной обструкции, определяемого как снижение ОФВ1/ФЖЕЛ

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме

    Заболевание дыхательных путей очень распространенное явление на сегодняшний день. Причина такой ситуации – наличие большого количества вирусов, бактерий, загрязнений воздуха, пониженный иммунитет у людей. Нередко встречается и бронхиальная астма среди прочих болезней. Поэтому существуют определенные клинические рекомендации по борьбе с недугом.

    Бронхиальная астма представляет собой воспалительный процесс хронического характера. Он локализуется в органах дыхания и проявляется тяжелыми симптомами. Больной испытывает одышку, дискомфорт в области легких (заложенность), свистящие хрипы во время дыхания. В период обострения возникает непроходимость дыхательных путей.

    Краткое содержание статьи

    Основные факторы, влияющие на развитие бронхиальной астмы

    Согласно клиническим рекомендациям, выделяют такие факторы возникновения болезни:

    1. Внутренние факторы. Здесь можно выделить ожирение и генетическую склонность к аллергическим проявлениям, бронхиальной гиперреактивности. Также возрастная категория (в детстве бронхиальная астма чаще проявляется у мальчиков, а у людей постарше, т.е. подростки и взрослые – болезни подвергается женский пол).
    2. Факторы окружающей среды. В данную категорию входят аллергены (пыль и пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы, грибки, растительная пыльца). Аэрополлютанты (озон, выхлопные газы транспортных средств, диоксиды серы и азота, табачный дым). Также очень влияет профессиональная деятельность, наличие вирусов и неправильное питание (например, потребление слишком обработанных овощей и фруктов).

    ВАЖНО! Клинические рекомендации помогают доктору правильно определить наличие заболевания, причину ее развития и назначить адекватное лечение.

    Диагностика бронхиальной астмы по клиническим рекомендациям

    Согласно клиническим рекомендациям диагноз бронхиальной астмы ставиться согласно жалобам пациента, детального анамнеза, проведении анализов и обследований. Также проводиться дифференциальная диагностика, которая исключает наличие иного заболевания дыхательных путей, схожего по симптоматике с бронхиальной астмой.

    Вероятностные показатели проявления бронхиальной астмы увеличиваются при таких клинических признаках:

    • проявление свыше двух симптомов: хрипы во время вдоха и выдоха, дискомфорт в области грудной клетки в виде заложенности, удушье и непродуктивных, без отхождения мокроты, кашель, усиливающийся в ночное время, при физической активности, после приема аспирина;
    • болезни аллергического характера у больного;
    • бронхиальная астма либо аллергические заболевания у кровной родни;
    • прослушивание сухих свистящих хрипов в области грудного отдела;
    • нарушение функции дыхания, обнаруженной при исследованиях;
    • повышенное количество эозинофилов в периферической крови.

    Также существуют показатели, которые могут опровергнуть наличие вышеуказанного диагноза. Итак, вероятность наличия бронхиальной астмы понижают следующие клинические признаки:

    • наличие выраженного головокружения и потемнения в глазах;
    • наличие хронического кашля, при котором происходит обильное отхождение мокроты (без свиста и хрипов);
    • изменение голоса;
    • заболевания сердца;
    • чрезмерное курение;
    • показатели в пределах нормы при исследовании грудной клетки и функции дыхания.

    Если доктор определяет высокую вероятность наличия бронхиальной астмы, то согласно клиническим рекомендациям он может начинать пробное лечение. Однако в обратном случае врач должен провести дополнительные исследования и анализы, а также исключить наличие недуга схожей симптоматики.

    Таблица дифферинциальной диагностики БА

    Бронхиальной обструкции нет Бронхиальная обструкция присутствует
    Синдром хронического кашля Хроническая обструктивная болезнь легких
    Гипервентиляционный синдром Бронхоэктазы
    Дисфункция голосовых связок Инородные тела
    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Облитерирующий бронхиолит
    Различные риниты Стеноз крупных дыхательных ветвей
    Сердечная патология Рак легких
    Фиброз легочной ткани Саркоидоз

    Диагностика бронхиальной астмы у детей

    Клинические рекомендации позволяют определить наличие бронхиальной астмы у детей разной возрастной категории. Заподозрить проявление именно астмы у детей до двух лет может наличие аллергических заболеваний у родственников, особенно по материнской линии. Также малыш часто реагирует на аллергические реакции после приема определенных продуктов и медикаментов. Страдает кожными заболеваниями аллергической природы. Во время начальной стадии ОРВИ у ребенка проявляется бронхообструктивный синдром.

    Если, в общем, рассматривать деток до пяти лет, то заподозрить бронхиальную астму можно по особенностям следующих проявлений:

    1. Кашель. Является стойким и сухим, без отхождения мокроты. Обострение происходит в ночное и утреннее время. Может появиться при смехе или плаче, а также при активных играх. Помимо прочего ребенок может начать кашлять при общении с домашними животными, при контакте с растительной пыльцой либо при воздействии табачного дыма без проявлений респираторных заболеваний.
    2. Свистящие хрипы. Возникают во сне, а также при нагрузках физического характера, смехе, плаче либо при наличии грязного воздуха (в том числе и табачного дыма).
    3. Затруднение дыхания и одышка. Проявляется в тех же ситуациях, что и свистящие хрипы.
    4. Снижение активности. Малыш быстро устает во время прогулки, а также является менее активным по сравнению с остальными детками.

    ВАЖНО! Наличие частых аллергических проявлений в виде ринита и дерматита у больного либо его кровных родственников значительно увеличивает вероятность диагностирования астмы. Бронхиальная астма у родственников также увеличивает риск проявления данного недуга у ребенка.

    Периоды обострения заболевания

    Во время обострения бронхиальной астмы больной испытывает сильную нарастающую одышку, заложенность в грудной клетке. Во время дыхания явно прослушиваются свисты, и мучает сильный кашель без отхождения мокроты. Согласно клиническим рекомендациям, следует обратить внимание на то, что обострение может случиться, как у пациента с имеющимся диагнозом различной степени тяжести, так и быть первым проявлением недуга.

    Обострение по скорости может развиться, как на протяжении нескольких минут либо часов, так и на протяжении двух недель. Рекомендации гласят о том, что пациент должен незамедлительно обращаться за медицинской помощью в начале обострения заболевания.

    Лечение бронхиальной астмы

    Современные клинические рекомендации по лечению недуга направлены на поддержание нормального состояния больного на протяжении длительного времени, а также предотвращение развития обострений.

    К каждому больному применяется индивидуальный подход терапии согласно его истории болезни и индивидуальных особенностей. Также клинические рекомендации по лечению предлагают ступенчатую терапию, которая заключается в постепенном увеличении объема терапии (если отсутствует контроль, и присутствуют факторы риска обострения) либо уменьшении объема терапии (при стабильном контроле и отсутствии факторов риска).

    ВАЖНО! Клинические рекомендации помогут определить схему лечения пациентов согласно степени тяжести недуга, а также возрастной категории.

    Профилактика возникновения заболевания

    Клинические рекомендации также включают и профилактические меры по предотвращению недуга либо его обострений. Если у человека есть предрасположенность к недугу, либо иметь поставленный диагноз, следует сделать следующее:

    • Рекомендация №1 – полностью отказаться от курения.
    • Совет №2 – не контактировать с животными (кошки, собаки, птицы).
    • Рекомендация №3 – тщательно следить за питанием.
    • Рекомендация №4 – поддерживать чистоту в доме (в том числе избавиться от источников пыли) и предотвращать развитие вирусных заболеваний.

    Каждый человек не застрахован от появления того либо иного заболевания, однако следует делать все необходимое для повышения иммунитета организма. В случае наличия симптомов, указывающих на возможное наличие бронхиальной астмы, клинические рекомендации помогут разобраться с постановкой точного диагноза, определить тяжесть болезни, а также составить схему лечения.

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме

    Здоровье 23 апреля 2020

    К серьезным аллергическим патологиям относится бронхиальная астма. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, в том числе у детей. Можно ли вылечить бронхиальную астму и избавиться от нее навсегда? Данный недуг сказывается на качестве жизни человека и даже может привести к инвалидности.

    Лечение астмы зависит от характера течения болезни. Полностью избавиться от патологического состояния можно лишь в тех случаях, когда недуг находится в легкой степени. Если заболевание прогрессирует, правильное лечение способно остановить этот процесс или замедлить его.

    Как оказать первую помощь при приступе данной патологии, должен знать врач любой профессии.

    Бронхиальная астма: симптомы и лечение у взрослых людей

    Главный признак астмы – это синдром бронхообструкции. Он сопровождается приступами удушья. Затруднение дыхания наблюдается в ночное и дневное время. Частота и продолжительность приступов зависит от степени тяжести болезни. Удушье наступает вследствие отека и спазма мышечного слоя бронхов. В начале болезни этот симптом провоцируют различные экзогенные воздействия. Среди них:

    1. Проникновение аллергенов в организм. Гипереактивность со стороны бронхов может проявляться при вдыхании пыльцы некоторых растений, шерсти животных. Приступ астмы провоцируется и пищевыми аллергенами – цитрусовыми фруктами, шоколадом, медом и т. д.
    2. Инфицирование вирусными и бактериальными агентами. Воспаление органов дыхания усугубляет течение бронхиальной астмы.
    3. Резкие перепады температуры, ветреная погода.
    4. Сигаретный дым.
    5. Резкие запахи продуктов парфюмерии, цветов и т. д.

    При прогрессировании патологии приступы возникают самостоятельно, без провоцирующего воздействия. Синдром обструкции – это основной признак, которым сопровождается бронхиальная астма. Симптомы и лечение у взрослых зависят от степени дыхательной недостаточности.

    Определить, насколько сужен просвет бронхов, можно благодаря специальным исследованиям: спирографии и пикфлоуметрии. Для лечения данного синдрома применяют медикаменты, которые снимают спазм и препятствуют развитию воспаления.

    К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды.

    Методы лечения астмы

    Точного ответа на вопрос о том, как вылечить бронхиальную астму навсегда, не существует. Однако, по мнению докторов, это возможно при соблюдении всех терапевтических и профилактических мер. Лечение астмы – это длительный процесс, который включает несколько этапов. Применение медикаментов необходимо для купирования приступов.

    Но только лишь лекарственная терапия не способна устранить причины патологии. Чтобы побороть болезнь, применяют комплексный подход. Вопрос о том, как вылечить бронхиальную астму, обсуждается в специально организованных школах на базе поликлинического учреждения.

    Они создаются для того, чтобы обучить пациентов контролю над своим заболеванием.

    К методам лечения относятся:

    1. Соблюдение здорового образа жизни. Победить бронхиальную астму или замедлить ее течение можно лишь после отказа от вредных привычек.
    2. Диетотерапия. В большинстве случаев этиологическим фактором развития данной патологии является аллергическая реакция. Поэтому исключение из рациона некоторых продуктов необходимо для предотвращения приступов болезни.
    3. Народные способы лечения. Применение различных отваров и ингаляций на основе трав не относится к этиологической терапии. Однако народные методы эффективны в борьбе с симптомами астмы.
    4. Терапия лекарственными средствами. Применение медикаментов необходимо для контроля над активностью бронхиальной астмы, а также для купирования симптомов удушья.

    Помимо перечисленных подходов к терапии, каждый пациент и его близкие должны знать о возможности развития острого состояния. В подобных случаях требуется немедленная помощь и госпитализация. Эффективное лечение бронхиальной астмы включает в себя соблюдение всех перечисленных пунктов. В первую очередь каждый пациент должен быть заинтересован в выздоровлении и контроле над своей болезнью.

    Клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы: ступенчатый подход

    Согласно клиническим рекомендациям, используемым врачами во всех странах, существует 5 ступеней медикаментозного лечения бронхиальной астмы. Они применяются в зависимости от степени тяжести и характера течения болезни. Согласно этому, выделяется:

    1. Интермиттирующая бронхиальная астма. Она характеризуется редкими приступами обструкции бронхов и кратковременными обострениями состояния. Симптомы удушья днем развиваются менее 1 раза в неделю. В ночное время отмечается не более 2 приступов за месяц. Интермиттирующая астма соответствует первой ступени лечения. Назначаются ингаляции бета-адреномиметиков короткого действия. К ним относятся медикаменты «Сальбутамол» и «Фенотерол».
    2. Легкая степень персистирующей астмы. Пиковая скорость выдоха составляет более 80 %, что практически соответствует норме. Симптомы затруднения дыхания возникают при этом чаще, чем 1 раз в неделю днем, и более 2 приступов в месяц – ночью. По сравнению с интермиттирующим течением, к лечению добавляют глюкокортикостероиды короткого действия в ингаляциях. К ним относятся препараты «Будесонид», «Беклометазон», «Флутиказон».
    3. Персистирующая астма средней степени тяжести. Характеризуется ежедневными симптомами удушья и частыми ночными приступами (более 1 раза в неделю). Сон и физическая активность при этом нарушаются. Пиковая скорость выдоха колеблется в пределах от 60 до 80 %. Соответствует третьей ступени лечения. Назначают те же препараты, но в средних дозировках. Для лечения подходят и комбинированные медикаменты «Спирива», «Серетид». Можно применять низкие дозы гормонов в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. К ним относится медикамент «Монтелукаст».
    4. Тяжелая степень персистирующей астмы. Характеризуется частыми приступами бронхообструкции и снижением ПСВ менее 60 %. Для ее лечения применяют 4-ю и 5-ю ступени лечения. Это зависит от выраженности симптомов. К 4-й ступени лечения относятся средние или высокие дозы гормонов в сочетании с бета-адреномиметиками длительного действия. В некоторых случаях назначают антагонисты рецепторов лейкотриена. Лечение по 5-й ступени то же, с добавлением пероральных форм глюкокортикостероидов.

    Соблюдение клинических рекомендаций помогает контролировать заболевание и не допускать острых приступов – астматического статуса. Дополнительно применяется симптоматическая терапия. К ней относятся противокашлевые, антигистаминные и муколитические средства.

    Помощь при астматическом статусе

    Помимо того, как вылечить бронхиальную астму, необходимо знать о методах оказания первой помощи при этой болезни. В некоторых случаях препаратов, которые пациент принимает ежедневно, недостаточно.

    Иногда патология прогрессирует после перерыва в лечении и воздействия провоцирующих факторов. В подобных случаях развивается такое осложнение, как астматический статус.

    Он характеризуется прогрессирующим удушьем, не проходящим после ингаляций бета-адреномиметиков.

    Чтобы помочь больному, следует освободить его шею от стесняющей одежды и открыть окно. Важно постараться успокоить человека, так как это состояние сопровождается нервным возбуждением. Для купирования удушья внутривенно вводят препараты «Эуфиллин» и «Преднизолон». Эти медикаменты имеются в каждой аптечке скорой помощи.

    Лечение обострений бронхиальной астмы

    Несмотря на то, что ответ на вопрос о том, как вылечить бронхиальную астму навсегда, неоднозначен, врачи знают о способах продления ремиссии патологического состояния. Чтобы обострения возникали как можно реже, необходимо избегать провоцирующих влияний.

    В первую очередь стоит исключить все, что вызывает аллергию. Имеются в виду предметы бытовой химии, пыль, ковры, домашние животные и т. д. Также следует избегать инфицирования простудными болезнями.

    Для укрепления иммунной системы стоит принимать витамины, вести здоровый образ жизни.

    Особенности лечения у детей

    Способы лечения бронхиальной астмы у детей включают те же методы, что и для взрослых. Стоит обращать внимание на то, что препараты из группы бета-адреномиметиков способны вызывать привыкание, поэтому стоит делать упор на немедикаментозные воздействия. В частности – на исключение всех возможных аллергенов.

    Как вылечить бронхиальную астму у ребенка и не навредить его здоровью? Глюкокортикоиды следует начинать с малых доз, способ их введения – ингаляционный. Таблетки, содержащие гормоны, вызывают много побочных реакций, особенно на организм ребенка. В педиатрии используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток.

    Среди них медикамент «Кромолин натрия», который препятствует развитию воспалительной реакции в бронхах.

    Показания для стационарного лечения

    Бронхиальная астма – это тяжелое легочное заболевание, при котором часто требуется госпитализация. К показаниям для стационарного лечения относятся:

    1. Впервые выявленное заболевание. Если участковый врач заподозрил астму, необходима госпитализация для подтверждения диагноза.
    2. Ухудшение состояния пациента, несмотря на лечение.
    3. Астматический статус.
    4. Контроль над терапией. Плановая госпитализация должна осуществляться 1-2 раза в год.

    Одним из показаний является тяжелое состояние пациента и невозможность самостоятельно осуществлять предписания врача.

    Роль образа жизни в лечении астмы

    Как вылечить бронхиальную астму полностью? Для этого следует начать с правильного образа жизни. Чтобы не провоцировать прогрессирования болезни, важно отказаться от употребления алкоголя и курения.

    Вдыхание табачного дыма вызывает воспаление ткани бронхов и ухудшение состояния. Следует проводить время на свежем воздухе, выполнять влажную уборку помещения как можно чаще.

    При тяжелых условиях труда (работа с пылью, химическими веществами, физический труд), следует сменить сферу деятельности.

    Диетотерапия при бронхиальной астме

    Пациенты часто интересуются, как вылечить бронхиальную астму в домашних условиях. Помимо здорового образа жизни, важно обратить внимание на питание. По возможности следует употреблять натуральные продукты, в которых нет различных химических добавок. Необходимо исключить цитрусовые фрукты, рыбные и мясные консервы, концентрированное молоко, напитки, шоколад, мед, орехи и т. д.

    Народные рецепты от бронхиальной астмы

    Как вылечить бронхиальную астму при помощи народных рецептов? Для предупреждения обострений болезни рекомендуется употреблять настои из чайной розы и подорожника, медуницу. Чтобы снять воспаление дыхательных путей, необходимо перед едой выпивать несколько чайных ложек лукового сока. Это рекомендуется делать каждый месяц по 10 дней. Также важно заниматься дыхательной гимнастикой.

    Ингаляции для расширения бронхов при астме

    Так как при астме закупоривается просвет бронхов, для лечения предпочтительнее принимать ингаляции. Их используют во время обострений заболевания.

    Эффективным средством считается ингаляция на основе 200 грамм соломы, 2 столовых ложек спирта и 20 капель валерианы. Перечисленные ингредиенты заливают 2 литрами кипятка.

    Больной должен накрыться с головой и дышать этой смесью в течение 15-20 минут. Для улучшения состояния необходимо повторить процедуру 5 раз.

    Бронхиальная астма: клинические рекомендации

    Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

    Программа Gina, направленная на борьбу с заболеванием

    Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

    Определение

    Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов.

    Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь.

    Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

    Классификация

    Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

    1. Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
    2. Неаллергическая форма не связана с аллергией.
    3. Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
    4. Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
    5. Заболевание, возникающая в результате ожирения.

    Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

    Причины развития, провоцирующие факторы

    Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

    Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

    На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

    Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

    Астма: причины возникновения болезни

    Верификация диагноза

    Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

    • Проявление свистов, хрипов
    • Ощущение тяжести в грудной клетке
    • Проявление одышки, удушья и кашля

    Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

    Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются.

    Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи.

    Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

    Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

    Лечение, согласно программе

    Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

    Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

    • Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
    • Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
    • Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

    Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

    Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

    От чего зависит эффективность лечения

    Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

    • Отказ от активной и пассивной форм курения
    • Занятия спортом и дыхательной гимнастикой
    • Устранение контакта с провоцирующими факторами
    • Осторожность при приеме медицинских препаратов, способных вызвать ухудшение самочувствия ( у некоторых пациентов наблюдается непереносимость обезболивающих средств на основе аспирина)
    • Переход на здоровое, гипоаллергенное питание, включение в рацион овощей и фруктов
    • Коррекция веса
    • Постановку прививок от гриппа, если заболевание перешло в тяжелую или среднетяжелую фазу
    • Проведение бронхиальной термопластики. Длительное течение астмы происходит гипертрофия бронхов. Бронхиальная термопластика ликвидирует часть слоя мышц, увеличивая бронхиальный просвет. Процедура уменьшает частоту приемов и дозировку препаратов. Проводится за границей.
    • Контролирование эмоционального состояния
    • Проведение аллерген-специфической иммунотерапии – введение микродозы аллергена, с постепенным увеличением дозировки. Таким образом снижается чувствительность к аллергену, но процедура подходит не всем пациентам

    Смешанная астма: симптомы, диагностика, способы лечения

    На осмотре врач должен оценить контроль симптомов, через вопросы о здоровье за последний месяц, а именно:

    • Проявлялись ли симптомы чаще двух раз за неделю
    • Проявляются ли симптомы в ночное время
    • О применении лекарств для купирования приступа чаще, чем два раза за неделю
    • Отражается ли заболевание на физической активности

    С помощью задаваемых вопросов проводится оценка влияния симптомов на жизнь пациента.

    Особенности заболевания у детей

    В каждом возрасте симптомы бронхиальной астмы проявляются по-разному. Базисная терапия при бронхиальной астме учитывает возрастную категорию. Признаки бронхиальной астмы у детей разных возрастных категорий:

    • Груднички до года много чихают, из носа текут прозрачные выделения. Врачебный осмотр выявляет отек миндалин. Возникают проблемы, связанные с работой желудочно-кишечного тракта. Во время дыхания слышны хрипы, малыш капризный, раздражительный, мало спит
    • У ребенка младше пяти лет, наблюдается учащенное дыхание, сухой кашель во сне или во время игр. Двигательная активность сопровождается неприятными ощущениями в области грудной клетки
    • Бронхиальная астма у детей с пяти до двенадцати лет сопровождается сухим кашлем после физической нагрузки, высыпаниями на коже и насморком
    • В возрасте после двенадцати лет диагноз бронхиальной астмы уже подтвержден и известен раздражающий фактор. Реакция на аллерген вызывает сильный кашель в ночное время и затрудненным дыханием. Дыхание проходит с проявлением свистящих хрипов и удушающими приступами

    При проявлении первых симптомов заболевания, обратитесь к педиатру. Отличительный признак при бронхиальной астме – отсутствие повышенной температуры. Быстрое выявление патологии помогает подобрать эффективную базисную терапию и продлить ремиссию.

    Рекомендации к детской диагностике

    Детская диагностика подразумевает ряд клинических рекомендаций:

    • Проведение беседы с родителями. Врач собирает информацию о здоровье ребенка, переносимых заболеваниях, медикаментах, прививках. Он интересуется симптомами, частотой приступов, обстоятельств, при которых они возникают, наследственности
    • Взятие кожных проб – они направлены на выявление провоцирующего фактора. В зоне предплечья наносятся несколько царапин. Ранки обрабатываются с помощью препаратов, с определенным аллергеном. Результаты проявляются через двадцать минут. При положительном результате – образуется волдырь. При отрицательном – изменения не происходит, не подходит детям до трех лет
    • Взятие иммуноферментного анализа – исследуется венозная кровь пациента на наличие антител, которые вырабатывает организм, для противостояния воздействию раздражителей. Анализ проводится для всех возрастных категорий
    • Для детей с пяти лет проводится спирометрия – исследование функции внешнего дыхания. Его проводят спирометром – прибором, замеряющим показатели скорости и объема выдыхаемого воздуха. Прослеживает работу дыхательной системы и отклонения

    Симптомы бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма у детей требует проведение лабораторных анализов хотя бы раз в два года. Необходимость обусловлена увеличением количества раздражающих факторов, вызывающих удушающие приступы.

    Для подтверждения результатов диагностики назначаются тесты, среди них бронходилатационный тест. Измерения показателей проводятся в расслабленном состоянии бронхов.

    Бронхопроввокационный тест проводят после занятий пациента на беговой дорожке или велосипеде.

    Детское лечение

    Клинические рекомендации по лечению астмы для детей облегчают состояние и повышают качество жизни, но не избавляют от нее.

    Родителям нужно следить за развитием патологии и проявлением симптомов для своевременного купирования удушающих приступов и исключения риска перехода болезни на следующую стадию.

    Лечение проходит комплексно, включает медикаментозные препараты, терапевтические и профилактические меры.

    Клинические рекомендации для ребенка, страдающего астмой говорят о необходимости:

    • Применения бронхолитиков, гормональных препаратов, ингаляций и таблеток
    • Укрепления иммунной системы витаминами и поливитаминами
    • Устранения контакта с раздражающими факторами
    • Консультации врача о протекании астмы, правилах базисной терапии, особенностями ухода за ребенком

    Во время обострения и тяжелого протекания заболевания малышу может потребоваться госпитализация.

    Образ жизни ребенка-астматика

    Рекомендации врачей относительно образа жизни ребенка — астматика предполагают:

    • Отказ от чрезмерных физических нагрузок. Рекомендуется записать ребенка на плавание, оно укрепит мышцы, научит правильно дышать
    • Ограничение прогулок на воздухе весной в период цветения
    • Корректировку питания с исключением продуктов-аллергенов
    • Проведение регулярных врачебных осмотров
    • Отказ от средств народной медицины и самолечения
    • Регулярный прием медикаментов

    Профилактические меры

    GINA разработала комплекс профилактических мер для беременных женщин, и кормящих мам. Во периоды беременности и первых нескольких месяцев жизни малыша, есть временной промежуток, когда влияние внешней среды может спровоцировать появление заболевания. Профилактические меры рекомендуют:

    • Не прибегать без необходимости к процедуре кесарева сечения
    • Отказаться от привычки курить сигареты во время беременности и лактации
    • Кормить малыша грудным молоком
    • Не лечить ребенка до года антибиотиками широкого спектра действия
    • Не заводить питомцев, если в семье есть родственники, болеющие аллергией
    • Поддерживать спокойную обстановку в доме

    Профилактика астмы для всех пациентов предполагает:

    • Отказ от курения
    • Исключение контакта с аллергенами, химическими соединениями, выхлопными газами, растительной пыльцой, шерстью
    • Проведение своевременной вакцинации против гриппа и лечение простудных заболеваний в начальной фазе
    • Регулярную физическую нагрузку, длительные прогулки на воздухе
    • Отказ от фаст-фуда и алкоголя
    • Правильный подбор медикаментов

    Бронхиальная астма – патология, не вылечивающаяся до конца. Выполнение рекомендаций предотвращают приступы, смягчают симптоматику. Рекомендации программы Gina носят общий характер, терапия назначается лечащим врачом.

    Клинические рекомендации при диагнозе бронхиальная астма

    Одно из тяжелых заболеваний, усложняющих процесс дыхания – бронхиальная астма, поэтому важно выполнять клинические рекомендации для лечения недуга или облегчения общего состояния. Данный недуг требует постоянного контроля, терапии.

    Базисная и дополнительная терапия

    Клинические рекомендации врачей по бронхиальной астме заключаются в осуществлении комплексного лечения. А именно, в совокупности медикаментозного лечения и физиотерапии. Лечение можно разделить на 2 категории: базисное и дополнительное.

    • Базисное лечение БА. Включает в себя применение лекарственных препаратов, в том числе по системе ступенчатой терапии. Также полная изоляция человека, заболевшего астмой от источников раздражения (пыли, неблагоприятных условий труда, непосредственно от воздействия аллергенов).
    • Дополнительное лечение БА. К основной терапии дополняются мероприятия по улучшению общего состояния. К ним относятся дыхательная гимнастика, соблюдение диеты.

    Важно помнить! Для скорейшего выздоровления, облегчения общего состояния астматика необходимо комплексное лечение, основанное на применение как базисной, так и дополнительной терапии одновременно. Курс лечения должен назначать только лечащий врач. Самостоятельное лечение может усугубить ситуацию.

    Лекарственная терапия

    Применение медикаментозных средств является одним из важных методов лечения недуга. Препараты делятся на 2 группы:

    • Оказывающие немедленное действие. Данная группа средств предназначена для экстренной помощи пациенту в случае астматического приступа. Они облегчают состояние, препятствуют удушью, облегчают дыхание.
    • Базисные препараты. Данные средства направленные на лечение заболевания, профилактики приступов и другие терапевтические меры. Препараты этой группы подбираются индивидуально для каждого пациента. Учитывается степень, форма заболевания, в связи с чем, подбираются требуемые дозировки, непосредственно лечащим врачом-пульмонологом.

    Правильная диагностика и лечение недуга

    Важно вовремя диагностировать заболевание на ранних этапах его проявления, чтобы оперативно начать курс лечения.

    Диагноз астма ставится путем полного обследование пациента: взятие анализов крови, проведение анамнеза, обследование дыхательных путей, аллергические пробы, дифференциальная диагностика дыхательных путей.

    Также, обратившись к квалифицированному специалисту, важно рассказать все симптомы, жалобы.

    После того, как проведено полное обследование дыхательных путей, бронхов, и поставлен диагноз астма необходимо приступать к лечению. Врач выписывает рекомендации, которые стоит выполнять при бронхиальной астме.

    Назначает подходящие препараты, в нужной дозировке. Выписывает направление на физиотерапию. Лечение недуга заключается в регулярном применении лекарственных препаратов.

    На ранних этапах бронхиальная астма подлежит лечению, в более тяжелых случаях, препараты помогают предотвратить приступы.

    Бронхиальная астма у детей в большинстве случаев излечима. Главное выполнять клинические рекомендации, регулярно посещать лечащего врача и не допускать контакта ребенка с аллергенами.

    Если поставили диагноз

    Довольно часто проявление астмы схоже с другими заболеваниями дыхательных путей. Но все, же диагноз астма довольно не редкость, и если после полного обследования было выявлено данное заболевание, то следует оперативно приступить к выполнению клинических рекомендаций от лечащего врача.

    Важно помнить! При возникновении хотя бы одно астматического приступа, а затем длительное затишье, пациенту не стоит пренебрегать лечением. В арсенале всегда должны быть лекарственные препараты, помогающие устранить приступы, облегчить дыхание. Также стоит наблюдаться у врача и регулярно проводить обследования организма.

    Помимо приема лекарственных средств необходимо исключить аллергены, проводить занятия дыхательной гимнастикой и соблюдать диету.

    Устранение провоцирующих факторов

    • При выявлении аллергена, предотвратить с ним контакт.
    • Запрещено курение, вдыхание табачного дыма.
    • В доме, где проживает пациент, должна регулярно выполняться влажная уборка, недопустимо скопление пыли.
    • Также помещения, где находится астматик, следует регулярно проветривать.
    • Избегать контакта с резкими запахами, токсическими веществами, задымленностью, запыленностью и другими неблагоприятными факторами.
    • По мере возможности предотвращать развитие простудных заболеваний, следить за поддержанием иммунитета.

    Дыхательная гимнастика и диетотерапия

    Одними из важных клинических рекомендаций при бронхиальной астме, которые дают опытные врачи, это выполнение дыхательных упражнений. Рекомендации к выполнению, методики и другие нюансы дает непосредственно лечащий врач.

    Дыхательная гимнастика облегчает общее состояние организма, выполняется тренировка органов дыхания, увеличивается выносливость бронхов, легких.

    Регулярное выполнение упражнений, помогает уменьшить количество приступов, а также знание правильной техники дыхания позволяет ею умело воспользоваться при приступах удушья, чтобы их предотвратить.

    Также важно ограничение в питании, а именно исключении из рациона следующих продуктов:

    • Жаренного.
    • Копченого.
    • Соленого.
    • Продуктов с содержанием красителей и вредных добавок.
    • Продуктов с сильно выраженным вкусом и запахом (приправы, лук, горький перец и т.д).

    Контроль лечащего врача

    Довольно важно при появлении бронхиальной астмы регулярно посещать лечащего врача. Это стоит делать не только в период обострения заболевания, но и при хорошем самочувствии и длительном отсутствии приступов. Также следует регулярно сдавать анализы и проходить обследование организма.

    Важно сообщать лечащему врачу все подробности о протекании болезни, жалобы, периодичность приступов. Это необходимо для индивидуального подбора курса терапии. У лечащего врача особые методы ведения пациентов с астмой, которые подбираются в зависимости от протекания недуга.

    Оценка своего самочувствия

    Пациенту необходимо следить за своим состоянием здоровья. Повышать иммунитет, укреплять организм, выполнять дыхательные упражнения, следить за питанием, регулярно посещать врача и проводить обследование.

    Также хорошим вариантом станет приобретение прибора пикфлоуметра, который позволит определить изменения в процессе дыхания.

    Если статья оказалась Вам полезной, делитесь ей с друзьями в социальных сетях.

    Клинические рекомендации при бронхиальной астме Ссылка на основную публикацию

    Бронхиальная астма. Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению

    Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013

    2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Директор НИИ пульмонологии ФМБА, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт- пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Айсанов Заурбек Рамазанович Заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований НИИ пульмонологии ФМБА, профессор, д.м.н. Белевский Андрей Станиславович Профессор кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, д.м.н. Бушманов Андрей Юрьевич д.м.н., профессор, главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, заведующий кафедрой гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Васильева Ольга Сергеевна д.м.н., заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «Научно- исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России Волков Игорь Константинович Профессор кафедры детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н. Геппе Наталия Анатольевна Зав кафедрой детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н. Княжеская Надежда Павловна Доцент кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н. Мазитова Наиля Наилевна д.м.н., профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии Института 3 последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Мещерякова Наталия Николаевна Ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации НИИ пульмонологии ФМБА, к.м.н. Ненашева Наталия Михайловна Профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н. Ревякина Вера Афанасьевна Заведующая отделением аллергологии НИИ питания РАМН, профессор, д.м.н. Шубин Игорь Владимирович Главный терапевт военно-медицинского управления Главного командования внутренних войск МВД России, к.м.н.

    1. Методология ………………………………………………………………………………………………………………… 4 2. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей. ………………………………………………… 7 2.1. Диагностика БА у детей ……………………………………………………………………………………………….. 9 2.2. Диагностика БА у взрослых ……………………………………………………………………………………….. 11 2.3. Дифференциальный диагноз БА у взрослых …………………………………………………………………. 12 2.4. Спирометрия и тесты на обратимость …………………………………………………………………………… 13 3. Определение степени тяжести бронхиальной астмы ……………………………………………………….. 16 4. Лечение стабильной астмы …………………………………………………………………………………………… 17 4

    4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой ……………………………………………………………… 17

    4.2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых …………………….. 18 4.3. Ингаляционные устройства ………………………………………………………………………………………… 24 5. Лечение обострений БА ………………………………………………………………………………………………… 24 5.1. Лечение обострений БА у детей и подростков ………………………………………………………………. 24 5.2. .Лечение обострений БА у взрослых …………………………………………………………………………….. 26 6. Астма беременных ……………………………………………………………………………………………………….. 29 7. Трудная для контроля астма ………………………………………………………………………………………….. 30 8. Отдельные варианты ……………………………………………………………………………………………………. 31 9. Профессиональная астма……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….31 9. Профилактика и реабилитация пациентов с астмой…………………………………………………………………..36 10. Образование и обучение пациентов с БА………………………………………………………………………………… 39 Приложение…………………………………..…………………………………………………………………………………………………40 1. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

    Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

    Уровни доказательствОписание 1++Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок1+Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок1-

    Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

    2++Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и 5 средней вероятностью причинной взаимосвязи2+Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи2-Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи3Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)4 Мнение экспертов

    • Методы, использованные для анализа доказательств:
    • Описание методов, использованных для анализа доказательств:
    • Таблицы доказательств:
    • Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
    • Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

    Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Консенсус экспертов. Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или 6 экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

    1. D
    2. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
    3. Экономический анализ:
    4. Метод валидизации рекомендаций:

    Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Внешняя экспертная оценка; Внутренняя экспертная оценка. 7

    • Описание метода валидизации рекомендаций:
    • Консультация и экспертная оценка:
    • Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Бронхиальная астма, краткие клинические рекомендации

    Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

    Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

    Формы бронхиальной астмы

    • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
    • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

    История болезни на примере смешанной формы бронхиальной астмы

    Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

    История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

    • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
    • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
    • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
    • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

    Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

    Определение степени тяжести бронхиальной астмы

    Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням.

    История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей.

    Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

    При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

    Патогенез бронхиальной астмы

    Существует 4 стадии развития болезни:

    1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
    2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
    3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
    4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

    У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

    Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

    Лечение и клинические рекомендации

    После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

    • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
    • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
    • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
    • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

    При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

    Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

    • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
    • базисные лекарства;
    • препараты контроля.

    Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

    PRACTALL. Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей

    Бронхиальная астма. Общие сведения

    Бронхиальная астма. Недооценка и последствия

    Бронхиальная астма (БА) – чрезвычайно распространенное.

    Естественное течение бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма. Реакция на запах

    Многие пациенты, страдающие бронхиальной астмой, имеют обост.

    Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей

    Излишне чистая среда и риск возникновения бронхиальной астмы

    Когда рождается на свет новый ребенок, главным желанием роди.

    • клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
    • специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
    • сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
    • наличием бронхиальной астмы у родителей.

    Детерминирующие и генетические факторы бронхиальной астмы

    Факторы окружающей среды, образ жизни и бронхиальная астма

    Мех животных и риск развития бронхиальной астмы у детей

    Исследователи обнаружили, что дети, спящие на шерсти живо.

    О механизме обострения бронхиальной астмы во время ОРВИ

    Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.

    Антибиотикотерапия в первый год жизни и бронхиальная астма

    Около 6,8 млн. детей в США страдают бронхиальной астмой. Точ.

    Фенотипы бронхиальной астмы

    Возраст и бронхиальная астма

    Аденотонзиллотомия. Влияние на течение бронхиальной астмы у детей

    Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.

    • младенцы (от 0 до 2 лет);
    • дошкольники (от 3 до 5 лет);
    • школьники (от 6 до 12 лет);
    • подростки.

    Витамин D и бронхиальная астма. Кохрановский обзор

    Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациенто.

    Тяжесть бронхиальной астмы


    Патофизиология бронхиальной астмы

    Иммунологические нарушения при бронхиальной астме

    Омега-3 в рационе беременных. Влияние на риск развития бронхиальной астмы у детей

    Как показало исследование, опубликованное в выпуске журнала .


    Структурно-функциональные изменения при бронхиальной астме

    Диагностика бронхиальной астмы


    Анамнез в диагностике бронхиальной астмы

    Клинический осмотр

    • атопическая экзема или дерматит;

    Бронхиальная астма и мигрень

    Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.

    Аллергообследование в диагностике бронхиальной астмы

    Оценка функции легких

    Бронхиальная астма у детей: проблема гипердиагностики

    В статье, которая была опубликована в журнале Archives of Di.

    Другие методы обследования в диагностике бронхиальной астмы

    Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и сопутствующие заболевания


    Ведение пациентов с бронхиальной астмой


    Элиминация аллергенов


    Фармакотерапия бронхиальной астмы

    • ингаляционные β2-агонисты короткого действия (КД);

    Персистирующая бронхиальная астма увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний

    На прошедшей в Чикаго ежегодной научной конференции Америк.

    • ИГКС;
    • антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
    • β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
    • теофиллины замедленного высвобождения;
    • кромоны;
    • анти-IgE-антитела;
    • пероральные ГКС.
    • препараты выбора для лечения интермиттирующей бронхиальной астмы и острых эпизодов бронхиальной астмы у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
    • рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
    • сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
    • безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.
    • при обострении бронхиальной астмы комбинируют с β2-агонистами;
    • нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.
    • первая линия в лечении персистирующей бронхиальной астмы;
    • уменьшают частоту и тяжесть обострений;
    • должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль бронхиальной астмы;
    • атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
    • если контроль бронхиальной астмы неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.
    • альтернативная терапия первой линии при персистирующей бронхиальной астме;
    • полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой бронхиальной астме у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической бронхиальной астмой);
    • младший возраст (
      Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

    Лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте до 2 лет

    Тяжесть бронхиальной астмы и риск сердечно-сосудистых заболеваний

    Как следует из результатов исследования, которое было пред.

    • Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес.
    • Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
    • АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение).
    • ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС.
    • Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии.
    • Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции.
    • АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет.

    Лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте 3–5 лет

    • ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор);
    • β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч);
    • АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА;
    • если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках);
    • если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин.


    Лечение обострений бронхиальной астмы

    • ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
    • β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
    • ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
    • кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
    • пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
    • β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
    • ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
    • аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию. Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.

    Лечение бронхиальной астмы, индуцированной физической нагрузкой

    Резистентная к терапии бронхиальная астма

    Выбор ингаляционного устройства

    Иммунотерапия бронхиальной астмы

    Обучение детей с бронхиальной астмой



    Мониторирование контроля за течением бронхиальной астмы

    • дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день);
    • нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы;
    • ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет);
    • использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю;
    • нормальная функция легких (если есть возможность измерить);
    • не более 1 обострения за прошедший год.

    Рекомендации по диагностическому алгоритму при персистирующих свистящих хрипах у грудных детей 2020

    Американское торакальное общество (ATS) выпустило новые реко.

    Бронхиальная астма: клинические рекомендации

    Опубликовано Редакция в 11/21/12 • Категории ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

    Многие хронические заболевания органов дыхания начинаются в младенческом и детском возрасте. Кашель, выделение мокроты, температура могут свидетельствовать о развитии у ребенка серьезного заболевания. К числу самых распространенных детских аллергических заболеваний относится бронхиальная астма. Кто хоть однажды видел малыша в момент приступа удушья, никогда не забудет эту удручающую картину. Приступ никогда не длится минутами, он тянется часами, днями, нередко неделями. При бронхиальной астме, как и при любом другом заболевании необходима высококвалифицированная медицинская помощь. О важных аспектах лечения бронхиальной астмы у детей мы беседуем с Главным детским аллергологом УЗ по г. Казани МЗ РТ, доцентом кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России Татьяной Васильевной Клыковой.

    — Какие ошибки при постановке диагноза совершают врачи?

    — Нередко диагностика бронхиальной астмы(БА) в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким рядом заболеваний. Одной из ошибок является поздняя диагностика. БА диагностируется не сразу, а спустя от одного до нескольких лет от начала заболевания.

    Часто вместо БА ставят такие диагнозы как ОРВИ, бронхит и соответственно лечение аллергического заболевания не проводится, что может привести к более тяжелому течению и снижению эффективности лечения. По данным официальной статистики БА отмечается у 2-3 % детского населения, а по данным эпидемиологических исследований, от 7 до 9 % детей и более страдают БА, что говорит о гиподиагностике.

    Диагноз БА основывается на данных комплексного обследования, которые с анамнезом и клиникой должны включать исследования функции внешнего дыхания и обязательно иммунологическое и аллергологическое обследования. Бывают такие случаи, когда диагноз ставится только на основании клиники. Важно помнить, что рецидивирующий бронхообструктивный синдром, характерный для БА, может отмечаться и при других заболеваниях, поэтому полагаться только на клинику нельзя.

    У детей школьного возраста обязательно должно проводиться исследование функции внешнего дыхания.

    При постановке диагноза БА необходима консультация врача-аллерголога и аллергологическое обследование. Только при аллергологическом обследовании выявляются аллергены, которые участвуют в развитии заболевания, исходя из этого осуществляется элиминация этих аллергенов, в некоторых случаях может потребоваться аллерген-специфическая иммунотерапия. Если мы этого не сделали, а ограничились только фармакотерапией, то в лечении положительного эффекта мы не достигнем. Это основные ошибки.

    Очень важен полноценный контроль за заболеванием со стороны участкового педиатра. К сожалению, не всегда участковые педиатры систематически наблюдают пациентов с БА, а именно, ограничиваясь только осмотром без проведения необходимого противорецидивного лечения.

    Обозначьте, пожалуйста, показания к госпитализации детей с бронхиальной астмой?

    — Показания для госпитализации детей в аллергологическое и пульмонологическое отделения различны. Больные в аллергологическое отделение с подозрением на БА госпитализируются в период ремиссии заболевания для тщательного обследования. В некоторых случаях требуется дифференциальная диагностика БА с другими заболеваниями, которые могут протекать со сходной клиникой.

    Дети в пульмонологическое отделение поступают в остром периоде обострения. Показания следующие: если терапия обострения в домашних условиях оказалась неэффективной, приступ не снимается в течение суток. Второе — это пациенты с тяжелым обострением, что требуют обязательной госпитализации. И третье показание, если у ребенка ранее отмечались тяжелые обострения, которые потенциально опасны ввиду развития тяжелых обострений и осложненного течения приступа в последующем. Такие пациенты нуждаются в обязательной госпитализации. Больные с легкими приступами удушья могут лечиться в период обострений в домашних условиях.

    — Что имеется в арсенале у педиатров и аллергологов для лечения бронхиальной астмы?

    — Лечение БА должно включать проведение элиминационных мероприятий, которые направлены на уменьшение или исключение аллергенов, выявленных при аллергологическом обследовании. Во-вторых, лечение включает фармакотерапию. В-третьих, по показаниям аллерген-специфическую иммунотерапию, а также обучение больных и членов их семей через различные образовательные программы. Если мы говорим о фармакотерапии, то для лечения БА используют препараты, которые можно разделить на две большие группы. Первая – препараты базисной и противовоспалительной терапии. Они используются в период ремиссии для ее поддержания и профилактики обострений. Сюда входят препараты, которые купируют воспалительные процессы в бронхах(глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны и препараты различных классов, которые объединены в группу средств с противовоспалительным эффектом). К препаратам базисной терапии относятся также длительно действующие спазмолитики. Препараты базисной терапии могут применяться по различным схемам, в разных дозировках и комбинациях, что определяется возрастом больного и степенью тяжести заболевания. В периоды обострения используются те препараты, которые могут купировать это обострение. К ним относятся ингаляционные короткодействующие бронхоспазмолитики, антихолинергические препараты и др. Цель их применения – восстановление проходимости бронхиального дерева и купирование обострения.

    — Каковы профилактические мероприятия при бронхиальной астме у детей?

    — Профилактика БА — это система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

    Первичная профилактика направлена на лиц группы риска(дети, родители которых имеют аллергические заболевания(БА, атопический дерматит(АД), аллергический ринит(АР)) и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации(образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиться уже внутриутробно, во втором триместре беременности. Поэтому профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни.

    Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний, наличие у ребенка других аллергических болезней (АД, АР и др.) и повышение уровня общего IgE в крови с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

    Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов БА, устранение факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Большое значение имеет исключение активного и пассивного курения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении, здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других НПВП у детей с атопией. Существенное влияние на контроль астмы может оказывать лечение сопутствующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожирения, ринита.

    При ведении маленького пациента с бронхиальной астмой, что должен знать практикующий специалист?

    — Течение БА у маленьких детей(малыши 1-4 лет жизни) имеет свои особенности, что связано с клиникой, сенсибилизацией, где применяются свои подходы к лечению. У маленьких детей имеются возрастные особенности бронхолегочного аппарата: дыхательные пути относительно более узкие, они обильно васкуляризированы, склонны к отеку и гиперсекреции. Поэтому у маленьких детей БА протекает по влажному типу, то есть с обильным отхождением мокроты, кашлем и имеет много общего с обычным обструктивным бронхитом. Если врач не знает, в чем отличие астмы маленького ребенка, то он досрочно поставит диагноз «обструктивный бронхит» что приведет к неправильному лечению.

    Безусловно, при назначении терапии маленькому ребенку, следует учитывать возрастные особенности применения лекарственного препарата. Для противовоспалительной терапии нередко лекарственные препараты используются ингаляционно, чтобы каждый препарат поступил непосредственно в дыхательные пути. Дети старшего возраста могут пользоваться дозированными ингаляторами, а маленькому ребенку это сложнее сделать. Ему необходимы определенные средства доставки, которые могут применяться в раннем возрасте. Например, компрессорные небулайзеры, которые обеспечивают поступление лекарственного препарата независимо от дыхания ребенка.

    Если назначается обычный дозированный аэрозольный ингалятор, то обязательно он должен обеспечиваться спейсером, что улучшает поступление препарата.

    С какими сложностями сталкиваются детские аллергологи при диагностировании заболевания?

    — Очень важно, чтобы заболевание было выявлено на ранних сроках развития. Повышению эффективности лечения будут способствовать доверительные отношения врача с родителями ребенка. И только при тесном взаимодействии участковых педиатров с врачами-аллергологами можно добиться эффективного лечения БА у ребенка.

    Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы и ХОБЛ: в помощь практическому врачу

    13 марта завершила работу VI научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», проходившая под патронатом Правительства и Департамента здравоохранения г. Москвы. К сожалению, многие врачи не имели возможности присутствовать на этом мероприятии, где в рамках обсуждаемых тем много было сказано о разработке и внедрении в практику новых федеральных клинических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Андрей Станиславович, Вы и Ваши уважаемые коллеги работали над их созданием. Не могли ли бы Вы рассказать нашим читателям, как проходит работа над этими документами, на каких этапах они находятся?

    О.: На сегодняшний день клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы и ХОБЛ размещены на официальном сайте Российского респираторного общества, причем рекомендации по астме – уже в окончательном варианте. В предварительной версии они были рецензированы независимыми экспертами, которые комментировали, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, послуживших основой рекомендаций, доступна для понимания. Также были получены отзывы со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения и оценки важности рекомендаций для повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, все вносимые изменения регистрировались.

    Рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы уже в полной мере могут руководствоваться в своей практике врачи. Что же касается рекомендаций по ХОБЛ, они еще будут дорабатываться с учетом возможных замечаний и предложений. Полагаю, в течение месяца работа над этим документом будет завершена.

    В.: Что принципиально нового содержат федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме?

    О.: Основная цель лечения бронхиальной астмы – достижение и поддержание клинического контроля заболевания в течение длительного периода времени. Это было, есть и будет, поэтому каких-либо революционных изменений в новых рекомендациях нет. В частности, авторами предложена пятиступенчатая схема режимов лечения астмы, более широко и доступно изложены принципы и градация контроля этой патологии. Базисная терапия бронхиальной астмы подразумевает, как и прежде, применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и бронхолитиков, чаще всего, длительного действия. Следует отметить, что все большее значение приобретают комбинированные препараты, поскольку это чрезвычайно удобно для пациентов. Кроме того, появились новые лекарства, которые содержат те же самые действующие вещества, но за счет модификации формы и усовершенствования механизмов доставки они способны очень далеко проникать в малые дыхательные пути, например, комбинация беклометазона и формотерола в дозированном аэрозольном ингаляторе.

    В.: Согласно новым рекомендациям, какие группы лекарственных средств являются препаратами первого выбора для купирования приступа и для базисной терапии БА?

    О.: По новым рекомендациям каждая ступень терапии включает варианты, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. При выборе схемы лечения врач должен руководствоваться следующим принципом: увеличивать объем терапии до улучшения контроля, а затем уменьшать его до минимального, поддерживающего контроля.

    Что касается фармакологических групп препаратов, то для купирования приступа традиционно применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). В качестве препаратов стартовой поддерживающей терапии используются низкие дозы ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон, циклесонид), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), при увеличении объема поддерживающей терапии – ИГКС в комбинации с β2-агонистами длительного действия (например, будесонид/формотерол, беклометазон/формотерол, мометазон/формотерол). В качестве альтернативы могут выступать ИГКС в средних или высоких дозах, а также ИГКС в низких дозах в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином замедленного высвобождения. Как дополнительные средства поддерживающей терапии при необходимости могут применяться пероральные ГКС в минимально возможной дозировке, антитела к IgE.

    Следует помнить, что регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия в отсутствие регулярной терапии ИГКС не рекомендуется.

    В.: Если для контроля БА есть признанное основное средство – ИГКС, то для ХОБЛ таковым являются бронходилататоры, причем одни специалисты предпочитают монотерапию длительно действующими β2-агонистами или м-холиноблокаторами, другие предпочитают их комбинации. Понятно, что универсального препарата для лечения ХОБЛ не существует. Тем не менее какие схемы лечения ХОБЛ и ее обострений наиболее эффективны и безопасны с точки зрения доказательной медицины?

    О.: Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ, ингаляционная терапия предпочтительнее. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам (тиотропия бромид, формотерол, салметерол, индакатерол), которые уменьшают выраженность симптомов, в частности, одышки, частоту обострений и госпитализаций, повышают эффективность легочной реабилитации, улучшают качество жизни.

    В реальной клинической практике ХОБЛ легкой степени тяжести встречается крайне редко. Это связано с тем, что пациент обращается за медицинской помощью, как правило, уже со среднетяжелой и тяжелой степенью патологии, т. к. многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания. А это обусловливает то, что для эффективной терапии заболевания ему сразу нужно назначать не один бронхолитик, а два или более. Поэтому с точки зрения удобства применения комбинация препаратов чрезвычайно удобна, так как пациент одновременно получает β2-агонист и м-холинолитик. В качестве примера таких комбинаций можно привести сочетание селективного β2-адреномиметика короткого действия фенотерола и м-холиноблокатора ипратропия бромида.

    Преимуществом β2-агонистов является быстрое начало действия, а м-холиноблокаторов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию β2-агонист/ипратропия бромид как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно тяжелых.

    Кроме того, очень важно, что современные препараты пациенту нужно принимать только один раз в день, а это положительно влияет на соблюдение врачебных рекомендаций и, следовательно, на качество лечения. Сейчас есть такой новый препарат – комбинация длительно действующих м-холиноблокатора гликопиррония бромида и β2-агониста формотерола.

    Также в комплексной терапии ХОБЛ используются ИГКС и их комбинации с длительно действующими бронходилататорами, ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (рофлумиласт), метилксантины (теофиллин).

    Обострение ХОБЛ является серьезной проблемой, поскольку частые обострения резко снижают функциональные способности легких, физическую активность пациентов и качество жизни. Сложной и не до конца разрешенной задачей являются инфекционные обострения ХОБЛ. При нетяжелых обострениях возможно применение таких широко распространенных препаратов, как макролиды и цефалоспорины I–II поколений. Однако у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и при наличии факторов риска (частые, 2 раза в год и чаще, обострения, возраст пациента 65 лет и старше, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) подход к антибактериальной терапии меняется. В частности, большое значение придается респираторным фторхинолонам IV поколения, к которым относится Авелокс® – моксифлоксацин. Моксифлоксацин способен создавать высокие концентрации препарата в слизистой оболочке бронхов и легочной ткани, удлиняет период ремиссии заболевания и в дальнейшем снижает количество обострений. Однократный прием в сутки Авелокса® делает его очень удобным для применения в амбулаторных условиях. Поэтому при тяжелых обострениях такой подход к антибактериальной терапии является более эффективным.

    Серьезную проблему для пациентов при обострении ХОБЛ может представлять избыточная продукция плохая эвакуация секрета из дыхательных путей. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления.

    Тяжелая дыхательная недостаточность при обострении ХОБЛ нередко требует респираторной поддержки с помощью аппаратов, обеспечивающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Прогрессивным методом является высокочастотная перкуссионная вентиляция легких – метод респираторной терапии, при котором небольшие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (60-400 циклов/мин) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур. «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. С той же целью применяется методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, передаваемых через грудную клетку на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором.

    В.: Андрей Станиславович, на симпозиуме по ХОБЛ Вы отметили, что последняя версия Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) содержит ряд недостатков. Очевидно, при составлении федеральных клинических рекомендаций авторы учли их. Благодаря чему удастся избежать подобных недостатков в отечественном документе?

    О.: Не только последняя: предыдущая версия GOLD тоже содержала недостатки. Основной из них заключается в том, что в 2012 г. GOLD была предложена классификация, согласно которой пациенты разделялись по предполагаемой частоте обострений и выраженности симптомов. На мой взгляд, все это подлежит серьезной критике: чтобы выбрать тот или иной способ лечения обострения ХОБЛ и приступить к нему, прежде всего, необходимо понять, почему оно возникло, в чем его причина. При этом следует учитывать, что обострение обострению рознь и важнейшим фактором его развития часто является инфекция, а в данном случае предлагаемые для профилактики обострений у таких пациентов ИГКС не очень подходят.

    Что касается симптоматики – это очень неоднозначная тема. Прежде всего, врач должен четко понимать, что он лечит: функцию легких или симптом? Наглядный пример: до начала терапии больной задыхался, ему сложно было выполнять какую-либо физическую работу, подниматься по лестнице и т. п. После приема лекарственного препарата одышка у него сохранилась, но при этом его организм переносит нагрузку. Если поставить цель устранить у больного одышку, можно запредельно увеличивать объем лечения, но не добиться при этом успеха. Конечно, одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, она часто является основной причиной обращения к врачу, т. к. создает больному проблемы, ограничивает его трудоспособность, ухудшает качество жизни. Вместе с тем это очень субъективный критерий, особенно если принять во внимание, с каким контингентом пациентов мы чаще всего встречаемся в практике: это пожилые, нередко и преклонного возраста люди, с сочетанной патологией, нарушением когнитивных функций.

    Еще один немаловажный недостаток вышеупомянутой классификации – это то, что ее требования невыполнимы в практических условиях. Дело в том, что шкала, предлагаемая для оценки симптомов, требует проведения хронометража, который занимает 10 мин. Допустим, профессор, который располагает достаточным количеством времени для приема пациента, сможет себе позволить ее применять. Но во многих учреждениях здравоохранения, особенно на периферии, штатного специалиста-пульмонолога не предусмотрено, лечение и диспансерное наблюдение больных ХОБЛ осуществляют участковые врачи-терапевты. По существующим нормативам время приема одного пациента врачом-терапевтом составляет 12–15 мин, то есть с учетом заполнения медицинской документации, которой, несмотря на модернизацию и информатизацию здравоохранения, не становится меньше, врач в поликлинике работает в условиях дефицита времени.

    В отечественных рекомендациях по ХОБЛ будет сохранена спирографическая классификация. В российской медицине, в нашем обществе без классификации по степени тяжести не обойтись: ведь степень тяжести – это не только определение объема терапии, но и инвалидность, льготы.

    В.: В ходе симпозиумов конференции докладчики неоднократно подчеркивали важность одного из факторов, определяющих эффективность терапии заболеваний органов дыхания – приверженность пациентов лечению, который в последние годы стали обозначать иностранным термином «комплайнс». Каким образом это учтено при составлении новых рекомендаций?

    О.: Врач должен помнить о том, что предпочтения пациентов в выборе ингалятора непременно должны быть приняты во внимание как необходимое условие повышения приверженности к лечению. Необходимо обучать пациента использованию ингаляционного устройства и контролировать правильность техники ингаляции при повторных посещениях. Кроме того, доктору следует знать о факторах, которые могут повлиять на использование больным ингалятора вне дома и рассмотреть возможность применения портативного устройства. Больному астмой и ХОБЛ врач должен предоставить необходимую информацию о заболевании, составить индивидуальный план лечения, познакомить с техниками мониторирования своего состояния, самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методиками их коррекции.

    Работники здравоохранения должны осознавать, что нарушение больными режима предписанной терапии может быть одним из возможных механизмов формирования тяжелой формы болезни, что обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами и в свою очередь затрудняет адекватную терапию.

    Также специалисты-медики должны учитывать, что пациенты нередко самостоятельно прибегают к всевозможным методам вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть признаком низкого комплайнса, поэтому необходимо активно расспрашивать их о применении таких методик.

    Все эти положения отражены в тексте рекомендаций.

    В.: Согласно приказу Минздрава России № 1175н, лекарственные препараты в нашей стране с июля 2013 г. назначаются и выписываются по международному непатентованному наименованию (МНН). А в аптеках сейчас представлен богатый ассортимент оригинальных препаратов и дженериков, иногда похожих по названию, но различающихся по эффективности и цене. Как бы Вы посоветовали поступить врачу, чтобы, с одной стороны, ему не пришлось нарушать законодательство, а с другой – не допустить того, чтобы пациент, придя в аптеку, оказался лицом к лицу с проблемой самостоятельного выбора необходимого препарата?

    О.: Что касается бронходилататоров для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы, то пока поводов для беспокойства у нас: производство ингаляторов предусматривает применение очень сложной и высокоточной технологии. В России продаются ингаляторы, изготовленные за рубежом либо собранные из импортных запасных частей в условиях отечественных предприятий. Гормоны же российского производства практически не отличаются от оригинальных. Практически все ИГКС примерно одинаковы по эффективности, а также по характеру и степени выраженности побочных эффектов. Поэтому, если врач выписал пациенту, например, комбинацию будесонида с формотеролом, то он в любом случае получит качественный препарат.

    В.: Нередко врачи подменяют понятия комплексной терапии и полипрагмазии. Тому есть масса примеров в реальной практике. Помогут ли докторам новые рекомендации, в частности, фенотипирование бронхиальной астмы и ХОБЛ, важность которого неоднократно была отмечена в ходе симпозиума, избежать подобных ошибок?

    О.: Конечно, нет ничего хорошего, в том, что пациент принимает необоснованно большое количество различных препаратов. Но ведь нам хорошо известно, что у больных ХОБЛ встречаются многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления. В первую очередь это касается нарушения функции скелетной мускулатуры, что ведет к снижению переносимости физических нагрузок. Под влиянием персистирующего воспаления поражается эндотелий кровеносных сосудов, что обусловливает развитие атеросклероза у больных ХОБЛ, который, в свою очередь, способствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает риск летальности. У пациентов с обструктивной бронхолегочной патологией чаще более выражены признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не страдающих ХОБЛ. Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, тревожностью, нарушением сна.

    Другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину респираторной патологии.

    В процессе естественного развития ХОБЛ ее клиника может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневмоторакса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.

    Исходя из вышесказанного, можно увидеть, что лечение таких пациентов нередко приобретает «противоречивый характер»: препараты, применяемые по поводу ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление или усиление бронхообструкции). В свою очередь лекарства, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС), могут вызвать риск развития сердечной аритмии, повышения артериального кровяного давления. Но, несмотря на это, лечение сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов необходимо проводить в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что при наличии ХОБЛ их следует лечить иначе.

    Русский лекарь

  • Стандарты лечения больных в поликлинике [96]
    Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

    Войти через uID

    Каталог статей

    Современные методы лечения бронхиальной астмы
    Стандарты лечения бронхиальной астмы
    Протоколы лечения бронхиальной астмы

    Профиль: терапевтический.
    Этап: поликлинический.
    Цель этапа: купирование приступов удушья, обострения болезни.
    Длительность лечения: 7-10 дней.

    Коды МКБ:
    J45- Астма
    J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента
    J45.1- Неаллергическая астма
    J45.8 — Смешанная астма
    J45.9 — Астма неуточненная
    J46 — Астматический статус.

    Определение: Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

    Классификация:
    Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
    1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

    2. По тяжести заболевания различают:

    — ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем
    80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.

    — ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

    — ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ — 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

    — ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая
    активность; ночные симптомы частые; ОФВ 1 или ПСВ 30%.

    3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

    Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

    Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений:
    кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

    Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха — ПСВ).
    При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:
    — ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих b2-агонистов, или
    — ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилятаторы и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилятаторы, или
    — ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

    В ОАК может быть выявлена эозинофилия.
    В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

    Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).

    Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

    Перечень основных диагностических мероприятий:
    1. Общий анализ крови
    2. Общий анализ мочи
    3. Микрореакция
    4. Общий анализ мокроты
    5. Флюорография
    6. Исследование функций внешнего дыхания Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
    1. Рентгенография органов грудной клетки
    2. Консультация пульмонолога
    3. Консультация стоматолога
    4. Консультация отоларинголога
    5. Кожные пробы
    6. Провокационные пробы
    7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК
    8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
    9. Проведение аллергопроб
    10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором.

    Тактика лечения: Исключить контакт с причинным аллергеном, влияния неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).
    Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
    Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

    Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

    Ступень I — ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

    Ступень II — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут.
    Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

    Ступень III — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 -адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

    Ступень IV — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2_агонист длительного действия, пероральный ГКС.

    При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

    Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

    Перечень основных медикаментов:
    1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
    2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
    3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
    4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
    5. Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг
    6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
    7. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
    8. Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл
    9. Буденосид 100 мг, аэрозоль
    10. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг.

    Перечень дополнительных медикаментов:
    1. Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)
    2. Кларитромицин 500 мг, табл.
    3. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
    4. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
    5. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
    6. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
    7. Азитромицин 500 мг.

    Критерии перевода на следующий этап лечения: неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

    Лучшая статья за этот месяц:  Прик тест в Костроме
    Добавить комментарий