Бронхиальная астма интермиттирующее течение

Интермиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма (ступень 1)

В связи с редкими симптомами необходимости в ежедневном применении лекарственных средств нет. Для купирования симптомов астмы можно воспользоваться ингаляционным b2-адреномиметиком быстрого действия. Лечение ингаляционным b2-адреномиметиком быстрого действия также используют также для устранения и профилактики симптомов (в том числе при астме физического усилия или при приступах, развивающихся в плохую погоду). Перед физической нагрузкой альтернативный метод профилактики приступа — приём препаратов из группы кромонов или антилейкотриенов, при контакте с аллергеном — препарат из группы кромонов.

Если частота применения b2-адреномиметиков превышает 1 раз в день, следует пересмотреть тяжесть заболевания и лечить в соответствии со ступенью 2.

Если у больного с интермиттирующим течением развивается тяжёлое обострение, то назначают короткий курс системных глюкокортикоидов, а затем таких больных нужно лечить, как при персистирующей бронхиальной астме средней или тяжёлой степени (ступени 3 и 4).

Лёгкая персистирующая бронхиальная астма (ступень 2)

Проводят длительное (не менее 3 мес) профилактическое лечение противовоспалительными препаратами:

• кромоглициевая кислота (ДАИ 5 мг) по 2 ингаляции 4 раза в сутки, или:

• кромоглициевая кислота (раствор для ингаляции 20 мг) по 4 ингаляции в сутки с 1-го года жизни, или:

• недокромил (ДАИ 2 мг) по 2 ингаляции 4 раза в сутки с 2 лет, или:

• монтелукаст по 5 мг 1 раз в сутки в форме жевательной таблетки у детей 6–14 лет, по 10 мг — у детей старше 15 лет, или:

• зафирлукаст по 10 мг 2 раза в сутки у детей старше 6 лет.

Быстро действующие b2-адреномиметики применяют по необходимости. У детей дошкольного возраста с бронхиальной астмой контроль улучшается при добавлении к кромонам теофиллина замедленного высвобождения или b2-адреномиметиков длительного действия.

Если частота применения b2-адреномиметиков превышает 2–3 раза в день и недостаточно эффектен кромонов, необходимо пересмотреть тяжесть заболевания и лечить в соответствии со ступенью 3.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8928 — | 7218 — или читать все.

91.105.232.77 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Бронхиальная астма интермиттирующее течение

Как проявляется бронхиальная астма интермиттирующая

Бронхиальная астма интермиттирующая — хроническое заболевание дыхательных путей в лёгкой форме течения. К этому заболеванию чаще всего приводят хронические воспалительные процессы.

Оглавление:

Из-за их активности, соприкасаясь с аллергенами, развивается обструкция бронхов. В результате этого нарушается скорость поступления воздуха, и так образуется приступ удушья. Интермиттирующее течение — самая простая и лёгкая форма недуга.

Но это не значит, что можно её игнорировать, потому что любой астматический приступ опасен, особенно ночью.

Факторы риска возникновения астмы интермиттирующей

Интермиттирующая астма характеризуется редким проявлением приступов и симптомов болезни. Как правило, удушье может беспокоить не более раза в семь дней. Обострение длится не более 2-3 дней, а ночью может побеспокоить до двух раз в месяц. Кстати, стоит заметить, что ночные приступы очень опасны из-за большой вероятности не оказания вовремя необходимой помощи, просто пропустив начало приступа во сне.

Обострения интермиттирующей бронхиальной астмы снижает активность работы системы дыхания не более чем на 20%.

При этом во время ремиссии все показатели и функции восстанавливаются.

Есть 2 основные классификации возникновения такого типа бронхиальной астмы. Экзогенные факторы — появляются из-за реакции на какой-то внешний раздражитель. Второй тип факторов — эндогенные, в этом случае заболевание появляется из-за внутренних отклонений в организме.

6 факторов экзогенного происхождения:

  1. Вирусные заболевания дыхательных путей.
  2. Некоторые виды медицинских препаратов.
  3. Употребление в пищу продуктов-аллергенов. Например, разные виды цитрусовых, шоколад, яйца и другие.
  4. Взаимодействие с различными бытовыми аллергенами.

Самые распространённые — шерсть домашних животных (например, кошки и собаки), пыльца растений (один из самых распространённых летних аллергенов — цветущая амброзия), бытовая химия (особенно низкого качества), пылевые клещи (часто прячутся в подушках и матрасах, поэтому особо тщательно необходимо следить за гигиеной спального места).

  • Плесень и пыль, потому необходимо часто проводить в доме влажную уборку.
  • Чрезмерно интенсивные физические нагрузки.
  • 3 фактора эндогенного происхождения:

    1. Наследственность и генетика. Если есть родственники, которые страдают этим заболеванием, стоит быть поосторожнее.
    2. Пол и возраст человека.

    По статистике, в более юном возрасте болезни чаще подвергаются мальчики. А вот женщины болеют астмой чаще всего в более взрослом возрасте.

  • Избыточный вес. Дело в том, что при лишнем весе поднимается диафрагма, вследствие чего ухудшаются вентиляционные процессы в лёгких.
  • Часто сложно выявить, какой же аллерген вызывает астму. Дело в том, что это не всегда один раздражитель. Зачастую приступы астмы появляются в результате действия двух и более аллергенов. Поэтому важно тщательно провериться на всевозможные аллергические реакции организма во избежание непредвиденных ситуаций.

    На основе каких симптомов врач может диагностировать астму

    Как упоминалось выше, симптомы появляются не чаще, чем один раз в неделю.

    Как правило, приступы удушья наблюдаются в утреннее время, сразу после пробуждения. Лёгкое течение болезни ошибочно может быть…

    Как проявляется бронхиальная астма интермиттирующая

    Интермиттирующая бронхиальная астма отличается более легким патологическим течением. Провоцирующим фактором развития подобной формы астмы служат простудные болезни или аллергические реакции. Каждый пациент, страдающий астмой, должен знать, как справляться с приступами, потому необходимо уметь выполнять отдельные профилактические действия и грамотно анализировать тяжесть своего состояния.

    Для астмы характерно нарастание клинических симптомов. Верное определение данной характеристики помогает подобрать нужную терапевтическую тактику.

    Разновидности патологии

    Заболевание классифицируют на четыре стадии, зависящие от степени тяжести клинических проявлений.

    Интермиттирующая степень

    На данном этапе болезни клиника проявляется в легкой форме и наиболее редко. Приступы могут длиться сутки, ночью они проявляются не более двух раз в месяц.

    В перерывах между симптомами активность органов дыхания, как правило, находится в норме.

    Пациенты с данной формой болезни — аллергики, симптоматика болезни которых обусловлена тесным контактом с триггерами, вызывающими патологический процесс. Иногда обострения болезни обусловлены физической активностью, инфекциями нижних органов дыхания, в особенности у детей.

    Данная форма недуга характеризуется легким и нестандартным течением.

    При ее появлении следует всегда анализировать вероятность появления рецидивов, которые могут возникать у всех групп пациентов. Иногда острые приступы угрожают жизни больного, несмотря на то, что данное течение не свойственно для данной стадии патологии.

    Легкая персистирующая

    На данном этапе болезнь дает о себе знать примерно один раз в семь дней. Клинические проявления могут возникать и чаще, но на протяжении дня они дают о себе знать только один раз. Приступы существенно нарушают ночной отдых и дневное бодрствование человека. В ночное время симптоматика дает о себе знать не больше двух раз за тридцать дней.

    Средняя персистирующая форма

    Негативная симптоматика дает о себе знать на ежедневной основе и оказывает на жизнь человека существенный дискомфорт, нарушая его биологические ритмы.

    Ночью инциденты могут проявляться не чаще одного раза в неделю.

    Тяжелая стадия

    На данном этапе клиника возникает на ежедневной основе, повторяясь ночью. Режим сна и бодрствования значительно нарушаются и характеризуются сложным течением.

    Стоит подчеркнуть, что определить стадию развития патологического процесса можно исключительно до начала терапии. В случае поучения человеком фармакологического лечения, необходимо брать во внимание его объемы.

    Чем обусловлено появление патологии

    Огромную роль в развитии бронхиальной астмы играют следующие факторы:

    • наследственность;
    • избыточная масса тела, на фоне чего наблюдается ухудшение вентилирования органов дыхания;
    • пол: в детском возрасте, как правило, заболевают мальчики, а во взрослом, женщины;
    • аллергические триггеры, такие, как шерсть, перья, пыльца цветов;
    • продукты, которые склонны вызывать аллергические проявления;
    • грибковые поражения;
    • медикаментозные средства;
    • простуда;
    • чрезмерные нагрузки.

    Часто у больных возникают неадекватные реакции одновременно на несколько разных триггеров.

    Клиническая картина и диагностика

    Интермиттирующая астма сопровождается такими клиническими проявлениями:

    • сильная одышка, которая возникает в момент выдоха;
    • приступообразный сухой кашель;
    • осложненное одышкой дыхание;
    • ощущение тяжести в грудной клетке.

    Вся эта симптоматика, как правило, дает о себе знать, когда человек отдыхает.

    Лечение заболевания

    Многие люди страдают от различных патологий дыхательных путей, которые иногда перетекает в хроническую форму. Интермиттирующая бронхиальная астма, которая также называется эпизодической, относится к одной из таких патологий. Основная причина появления заболевания заключается в том, что у человека может быть слишком высокая чувствительность бронхов к различным раздражителям. На фоне этого происходят воспалительные процессы, из-за чего пациенты страдают от приступов удушья.

    Если своевременно не заняться лечением данной патологии, то может произойти серьезный отек, из-за которого бронхи значительно увеличится в размерах.

    Помимо этого у людей наблюдаются и другие проблемы с дыханием, требующие внимания специалистов.

    Оценка тяжести заболевания

    Для того чтобы понять, насколько серьезная степень данной патологии, специалисты обращают внимание на несколько показателей. В первую очередь учитывается, как часто симптоматика проявляется у человека в течение недели в ночное время. Полученные данные необходимо соотнести с проявлениями недуга днем.

    Также учитывается наличие вялости и возможных нарушений со сном.

    Кроме этого специалисты рассматривают абсолютные показатели так называемой пиковой скорости выхода и относительные параметры симптоматики.

    Классификация

    Если говорить о видах данной патологии, то существует инфекционно-зависимая и атопическая форма бронхиальной астмы. Если речь идет о первой разновидности, то чаще всего причиной появления данного недуга является вирусная инфекция. Происходит повреждение слизистой оболочки, находящейся в бронхах. Это приводит к повышенной чувствительности рецепторов. Из-за активности раздражителей, которые человек получает вместе с вдыхаемым воздухом, происходят сильные сокращения мышечных стенок бронхов.

    Это вызывает бронхоспазм.

    При атопической форме патологии речь идет о конкретном аллергене, которой влияет на организм, приводя к более тяжелой стадии развития заболевания. Исходя из этого, существует несколько видов степеней тяжести недуга.

    На начальном этапе развивается интермиттирующая форма бронхиальной астмы, которая носит эпизодический характер. Это означает, что симптоматика недуга беспокоит человека реже 1 раза в 7 дней.

    Обычно пациенты жалуются на недолгие обострения, которые вызывают проблемы со сном. В промежутках, когда приступ прекращается, человек испытывает облегчение, а его легкие начинает нормально функционировать.

    В процессе течения легкой бронхиальной астмы интермиттирующего типа показатели пиковой скорости выхода редко превышает 80 % от нормы.

    При этом суточные колебания составляют порядка 20 % или меньше. Это означает, что на данной стадии заболевание будет проявляться только в том случае, если пациент непосредственно соприкасается с аллергеном или провоцирует приступы сильной физической нагрузкой.

    На этом этапе развития легкой интермиттирующей бронхиальной астмы мало кто обращает внимание на неприятную симптоматику. Если в этот период человек обратится за помощью, то купировать приступы будет намного проще. Если недуг продолжит развиваться, то это приведет к новой фазе.

    Бронхиальная интермиттирующая астма персистирующего течения характеризуется тем, что симптоматика начинает проявляться более двух раз в неделю.

    При этом человек…

    Методы диагностирования

    Что представляет собой интермиттирующая бронхиальная астма

    Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодическая) — патология дыхательных путей хронического характера. Основной причиной астмы является повышенная чувствительность бронхов на действие различных химических раздражителей.

    Подобная чувствительность бронхов обусловлена воспалительным процессом, происходящим в них. Отсюда клиническая картина болезни — приступ удушья, который происходит вследствие отека, и, соответственно, увеличение бронхов в размерах.

    Лица с подобной патологией сталкиваются с разнообразными и периодически повторяющимися проблемами, связанными непосредственно с процессом дыхания.

    При оценке степени тяжести учитываются следующие показатели:

    • количество и качество ночных проявлений на протяжении недели;
    • тот же показатель, но в дневной период;
    • частота применения b2 — агонистов короткого действия;
    • дневная вялость и нарушения ночного отдыха;
    • абсолютный показатель пиковой скорости выдоха и ее относительные показатели;
    • суточные изменения пиковой скорости выдоха.

    Опираясь на перечисленные индикаторы, принято различать четыре основных этапа развития этого заболевания:

    • интермиттирующая бронхиальная астма(эпизодическая);
    • легкая (персистирующая);
    • средней тяжести;
    • тяжелая.

    Бронхиальная астма интермиттирующая эпизодического характера проявляется симптомами реже одного раза в неделю.

    Как правило, это непродолжительные обострения, связанные с нарушениями ночного сна. Между приступами легкие нормально функционируют. Пиковая скорость выдоха находится в пределах 80% от нормальной скорости, а суточные колебания не превышают 20%. Болезнь на этой стадии в большинстве случаев проявляется лишь при непосредственном соприкосновении с аллергенами или спровоцирована физической нагрузкой.

    В случае детской астмы может появиться дыхание, сопровождающееся свистом. Подобная патология зачастую связана с вирусным инфицированием нижних дыхательных путей. Игнорирование подобного проявления теоретически способно привести к разного рода обострениям течения болезни, но на этом этапе развития патология редко бывает опасной для жизни.

    Более тяжелые формы бронхиальной астмы характеризуются частыми и тяжелыми проявлениями удушья. Но разбор клинической картины тяжелых форм выходит за рамки нашего рассмотрения.

    Методы диагностирования

    Диагностирование бронхиальной астмы обязательно должно начинаться с общего анализа крови, общего анализа мочи и мокроты.

    Далее следуют рентгеновское исследование грудной клетки и тщательнейшее спирографическое исследование внешнего дыхания с пробой вместе с b2-агонистом.
    Принято обязательно проконсультироваться со специалистом-аллергологом, который назначит кожные пробы для определения общего и специфического иммуноглобулина в крови. Если есть такая возможность, стоит провести ряд провокационных тестов с веществами, вызывающими спазм бронхов, с физической нагрузкой и различными аллергенами. Такие исследования небезопасны для больного, поэтому должны проводиться в специальных условиях стационара.

    Комплекс медицинских диагностических исследований вполне может оказаться бессильным, если упустить из виду, что характеристики дыхания в течение дня серьезно изменяются.
    В этом случае объективную информацию о дыхательной недостаточности, возникающей в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, может дать исследование функции внешнего дыхания.

    К тому же суточные колебания показателей внешнего дыхания позволят оценить, насколько повышена чувствительность дыхательных путей к воздействию аллергена.
    Врачи чаще всего прибегают к измерениям объема форсированного выдоха (ОФВ) и пиковой скорости…

    Интермиттирующая бронхиальная астма

    Интермиттирующая астма, она же астма легкой степени, проявляется эпизодами. Причинами приступов являются различные простуды или внезапное воздействие различных аллергенов. Каждый астматик обязан уметь оценивать тяжесть собственного состояния. Вовремя осуществлять профилактические процедуры и научиться предотвращать приступы.

    Умение адекватно оценить собственное самочувствие является ключевым, потому что именно от состояния больного зависит тактика лечения.

    Краткое содержание статьи

    Факторы риска возникновения астмы интермиттирующего течения

    Интермиттирующая астма носит легкий и эпизодический характер с кратковременным проявлением симптоматики. При обострениях функциональность дыхательной системы снижается максимум на 20%. Но в период ремиссии все показатели полностью восстанавливаются.

    Факторы, которые больше всего влияют на развитие астмы, можно подразделить на эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние).

    К эндогенным факторам относят:

    1. Генетическую предрасположенность.
    2. Любой вид ожирения, ведь его следствием является поднятие диафрагмы и ухудшение вентиляции легких.
    3. Гендерная принадлежность больного (в детском возрасте чаще страдают от недуга мальчики, а в более взрослом – женщины).

    К экзогенным факторам относят:

    1. Бытовые аллергены (клещи пылевые, шерсть животных, растительная пыльца, бытовая химия и др.).
    2. Употребление высокоаллергенных продуктов питания (клубника, любые цитрусовые, шоколад и др.).
    3. Плесень.
    4. Медикаменты.
    5. Различные вирусные инфекции.
    6. Чрезмерная физическая активность и другое.

    ВАЖНО! Зачастую пациенты с бронхиальной астмой страдают от нескольких аллергенов сразу, поэтому, выявив один, не стоит недооценивать возможное влияние других факторов.

    Симптоматика и основы врачевания легкой интермиттирующей бронхиальной астмы

    Интермиттирующая астма может протекать с такими явлениями как:

    • одышка с затруднительным выдохом;
    • спазматический кашель практически без мокроты;
    • ощущение тяжести в грудной клетке.

    Симптоматика этой степени болезни проявляется реже 2-х раз в 7 дней и зачастую сразу после сна. Приступы обострения могут длиться несколько суток, а по ночам приступы бывают до 2-х раз в месяц. При отсутствии приступов легочная система находится в норме и активно функционирует.

    Бронхиальная астма атопическая интермиттирующая в основном присуща пациентам-аллергикам. Сами приступы провоцируются контактом с различными аллергенами. Интермиттирующее течение атопической астмы может обостряться и зачастую обусловлено увеличением физической активности или инфекционными болезнями нижних дыхательных путей. Обострения по этим причинам чаще наблюдается у детей.

    Из-за легкого и нетипичного течения этой формы болезни важно правильно оценивать возможность обострений. Они присущи всем категориям пациентов.

    Основные лечебные процедуры должны направляться на выполнение таких задач:

    1. Ликвидация или минимизация симптоматики заболевания.
    2. Уменьшение количества и яркости приступов.
    3. Предотвращение осложнений и минимизация количества смертей.
    4. Улучшение функций дыхательной системы.
    5. Укрепление иммунитета и увеличение активности пациента.
    6. Уменьшение доз лекарственных препаратов.
    7. Предотвращение побочных действие медикаментов.

    Какие анализы назначают и чем лечат астму легкого интермиттирующего течения?

    Стоит отметить, что данная степень такого недуга, как бронхиальная астма, в подавляющем количестве случаев присуща атопикам (людям с наследственным фактором). В связи с редкостью проявления симптомов этого типа заболевания для обследования врачи назначают как более привычные и знакомые всем методы, так и специфические.

    К общеизвестным относятся: общий анализ крови и мочи, кожные пробы, анализ мокроты и рентген грудной клетки. Более узкопрофильным является исследование ФВД, которое предусматривает детальное изучение бета-2-агонистов. Для подтверждения диагноза врачи могут назначить анализ для выявления общего и нестандартного ИгЕ. Также настоять на осуществлении провокационных тестов с увеличением физической активности или аллергена.

    ВАЖНО! Чаще всего для осуществления провокационных тестов врачи используют бронхоконстрикторы. Кроме того, проведением подобных тестов занимаются только специализированные медицинские учреждения. Там больной должен находиться под постоянным наблюдением врачей.

    Бронхиальная астма атопической формы с легким интермиттирующим течением не подлежит долгосрочному лечению с применением противовоспалительных медикаментов. Лечение основывается на профилактическом применении лекарственных препаратов непосредственно перед большой физической активностью. Врачи назначают ингаляционные бета-2-агонисты, «Недокромил натрия» или «Натрия кромогликат».

    Как альтернативу короткодействующим ингаляционным бета-2-агонистам врачи используют антихолинергические медикаменты. Также пероральные бета-2-агонисты или Теофиллины с коротким действием. Однако назначают их с осторожностью, потому что у пациента возникает больший риск развития побочных эффектов.

    Неправильное лечение и осложнения

    При правильном врачевании заболевания осложнений практически не бывает. Если больной заметил развитие и учащение отрицательной симптоматики, то можно считать назначенное лечение неправильным и неквалифицированным.

    Приступ бронхиальной астмы сопровождается сужением бронхиальных путей, но при назначении некорректного курса лечения они способны расшириться сверх норм. Неадекватное расценивание симптомов и неквалифицированное лечение могут быть чреваты пациенту обструктивными заболеваниями легких.

    Самым тяжелым считается осложнение, когда бронхи максимально сузились и в бронхиальных путях начали образовываться слизеподобные пробки. К таковому статусу астмы приводит передозировка бета-2-адреномиметиков и больного необходимо экстренно госпитализировать.

    Меры профилактики для любой степени бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма считается неизлечимым недугом, но большинство больных вполне справляются с контролем над заболеванием. Однако лучшим вариантом недопущения развития астмы, как и любой болезни, считается профилактика.

    К мерам профилактики можно отнести:

    ♦ Укрепление защитных функций организма, что в свою очередь поможет избежать вирусных инфекций. Эта мера особо актуальна для людей с генетической предрасположенностью к бронхиальной астме.

    ♦ Ограничение контактов с пыльцой, которая способна вызвать резкую и бурную аллергию. Людям с сезонным аллергическим риноконъюнктивитом эту меру необходимо применять на протяжении всех теплых сезонов.

    ♦ Отказ от домашних животных и шерстяных вещей. Для людей предрасположенным к бронхиальному заболеванию этот пункт особо важен. Ведь шерсть один из сильнейших аллергенов. Если все-таки симптоматика заболевания дала о себе знать, то животное срочно нужно ликвидировать из дома . Это сразу облегчит состояние больного и проявления болезни будут вполовину меньше.

    Если больной при начальной стадии заболевания сможет взять недуг под контроль и предотвратит приступ, то медикаментозное лечение может и не понадобиться. Кроме того, соблюдая все профилактические меры и назначения опытного врача, осложнения исключены.

    Обсуждение: 27 комментариев

    У моего 8-летнего племянника диагностировали это заболевание только через полтора года лечения. До этого детский врач диагностировала то простуду, то аллергию. И только в областной больнице смогли поставить правильный диагноз – интермиттирующая бронхиальная астма. Так, что лучше не затягивать и настаивать на том, чтобы доктор выдал направление на полное обследование.

    Вот практически такая же ситуация недавно была. Правда с дочерью. Нам ставили аллергию сначала на пыльцу, потом узнали что дома кошка, хоть и лысая (Сфинкс), сказали на нее аллергия. В итоге, когда только слегли в больницу, нам сказали что это интермиттирующая бронхиальная астма. Такое ощущение, что педиатры даже не знают такого диагноза!

    Так же имеется печальный опыт заведения домашних животных (котик) при бронхиальной астме. Перечитали кучу статей в поисках породы не аллергена, но, увы, даже бесшерстные коты остаются отличными аллергенами. Проверено на себе. Кот прожил у меня всего пару дней. Как потом еще читал, проблема не в шерсти, а в частичках кожи, которая как и у людей шелушится.

    Да, настаивай – ненастаивай, но к примеру, там, где я живу очень много маленьких городов и сел, и единицы районных центров. А в маленьких больницах врачи и слухом не слышали про такие виды астмы. Соседское дитя, когда заболело, диагноз только в столице (Киеве) смогли поставить. Местная поликлиника ставила аллергию, районная, как и у Вас – все списывала на простуду, ОРВИ. Областная вообще сразу сказала: “Езжайте в Киев”. Селя ви. А вообще, хорошая информация, спасибо.

    Если удалось ” поймать” астму на легкой степени тяжести, то это очень хорошо, потому как обычно ее диагностируют на стадии персистирующей. А до этого ставят в диагнозах: рецидивирующий бронхообструктивный синдром или обструктивный бронхит. Ведь и лечение потом содержит гормоны, которые могут вызывать ряд побочных эффектов.
    В лечении можно еще порекомендовать использование небулайзера.

    На самом деле очень опасная болезнь. 2 года назад я покрестила ребенка. Он родился недоношенным, на 30 неделе беременности. На фоне недоразвитости легких у него развился этот недуг. Теперь даже при обычной простуде у него случаются приступы астмы. Берегите себя и своих детей.

    У моей дочери наследственная Астма (досталась от отца). Жалко, что болезнь неизлечима. Я желаю успехов сайту и говорю огромное спасибо разработчикам за то, что я узнала меры профилактики от всех степеней.
    Я надеюсь, что ученые изобретут устройство помогающее предотвратить высшие степени этой болезни.

    Аня, отнюдь, болезнь – излечима. На моей практике масса случаев, когда в детском возрасте болезнь отступала, и дальнейшая жизнь ребенка, при соблюдении соответствующих правил, протекала в здоровом русле…
    Спасибо за добрые пожелания.
    Думаю, что ученые в будущем изобретут не устройство, а лекарство, способное предотвращать появление и развитие этого недуга…

    Вот и я немного удивилась, когда прочла в статье информацию о том, что бронхиальная астма – неизлечима. Весь близкий друг нашей семьи в детстве тоже болел этим недугом. Хотя семья и имела достаточное количество денежных средств, они немногое могли сделать для того, чтобы мальчик выздоровел. Так вот, с возрастом, она у него прошла. И сейчас, Слава Богу, все с ним хорошо.

    В детстве мой брат переболел бронхиальной астмой, лечился в больнице, после выписки врачи ему порекомендовали исключить контакт с аллергенами, как пыльца растении в период цветений, шерсть животных, чтобы вновь не провоцировать болезнь. С тех пор дома не держали ни кошек ни собак. Сейчас у него уже своя семья – жена, дети, но так же придерживается рекомендаций врачей, у них дома нет домашних животных. Думаю, что лучше сразу обращаться к специалистам, если есть малейшие подозрения на эту болезнь, чтобы получить своевременное лечение.

    Я сама переболела подобной болезнью. Хоть я и была маленькой, но родители рассказывали об ужасах, которые со мной происходили. Была аллергия практически на всё (сейчас, к счастью, прошла) и кашель, который не давал нормально дышать. Согласна с общественным мнением об обязательном участии докторов и правильных процедур и медикаментов в лечении этой болезни. К сожалению, народные методы тут практически бессильны.

    Анастасия, сочетание традиционной медицины и народных методов порой дают ошеломляющий эффект, несмотря на скепсис врачей-пульмонологов…

    Здравствуйте! У моего сына в три месяца появилась аллергия в больнице при лечении антибиотиками простуды, после чего стали появляться приступы бронхиальной астмы. В вашей статье описано много о симптомах, лечении, профилактике, но мне хотелось бы узнать о профилактике спортивными упражнениями, и можно ли излечить этот недуг не применяя лекарственные препараты.

    Евгений, а сколько сейчас вашему сыну?
    Если вам окончательно специалисты выставили диагноз БА, то боюсь, что лечение этого заболевания без применения специфического лечения не приемлемо, так как возможен летальный исход от удушья.
    Излечить этот недуг только спортивными упражнениями не возможно по определению. Наоборот – только усугубите. А вот применять дыхательную гимнастику для комплексного лечения БА рекомендую, но только после очной консультации с вашим лечащим пульмонологом.

    Отличная статья, разъясняющая симптомы и методы диагностики, профилактики и лечения этой болезни. Из личного, печального опыта знаю, что астматику главное понимать и “чувствовать” болезнь и приступ. И конечно не паниковать, особенно во время начала приступа. Становиться только хуже. Предупрежден, значит вооружен. Спасибо!

    У моей коллеги на работе, у сына диагностировали бронхиальную астму в 5 лет. Долгое время не могли понять причину приступов кашля, который начинался ниоткуда и продолжался круглый год. Проводили уйму анализов, говорили затянувшаяся простуда и т.д. Компетенция у наших докторов на нуле. Если бы обнаружили раньше – лечение началось бы соответственно тоже раньше. Очень понравилась информация про то, что БА не подлежит долгосрочному лечению с применением противовоспалительных медикаментов. Обязательно ей передам. Скажите пожалуйста, а где можно найти хорошую дыхательную гимнастику? Спасибо за статью и за ответ.

    Непроходящий сухой кашель – долго не обращались к врачу, казалось, ничего особенного – так пройдёт. Симптомы всё ухудшались, когда обратили внимание, то момент был упущен – пришлось применять гормональные. Аллергия на рыбок, вернее, на их корм – сухие дафнии. Люди! Не затягивайте с диагнозом! Лучше профилактика, чем лечение!

    У моей двоюродной сестры, три сына. У одного из сыновей (старшего) наблюдаются подобные симптомы после контакта с животными. Я как-то была живым свидетелем, когда мальчику стало плохо, началась отдышка, после он просто стал задыхаться. И все это произошло, из-за моего любимого кота, которого мальчик, просто взял на руки и погладит. Благо, мой кот не любитель находится на руках и быстро ретировался. Но этого вполне хватило для начала приступа связанного с дыханием. Пришлось вызвать скорую. После сдачи анализов мы с сестрой узнали, что у ее сына предрасположенность к аллергии. Реакция организма на контакт с любыми животными. Жалко мальчика – он так любит животных. Врачи обнадеживают. Возможно, это с возрастом пройдет. И главное, только у одного из трех сыновей.

    Моя бабуля страдает бронхиальной астмой года четыре, насколько я понимаю болезнь в достаточно нетяжелой форме, пользуется она преимущественно Сальбутамолом. Однажды в парке у нее начался приступ, а аэрозоля с собой не оказалось – никого из “своих” рядом не было, но помогла ей молодая женщина, как оказалось – рефлексотерапевт – помассировала какие-то точки и приступ закончился, более того приступы не повторялись около четырех или пяти месяцев… Такая история. Можно ли окончательно победить бронхиальную астму с помощью рефлексотерапии или других нетрадиционных методов?

    Конечно же можно Наталья. Но главное, получить консультацию специалиста в этой области. Заниматься самолечение опасно, да и дорого иногда. В мире куча самозванцев, благодаря которым большинству страдающих недугом под названием “Астма”, становилось только хуже. Перед вами один из отличных сайтов, где вы найдете море ответов на все вопросы.

    Никогда даже не думала, что милые домашние существа могут порождать некоторого ода зло.(Придется отказаться от домашних питомцев, ведь шерсть есть самый сильнейший аллерген. И не только шерсть питомцев, но и шерсть на одежде. Буду теперь поаккуратнее, астма мне с такими советами точно не грозит)

    Хотелось бы больше внимания уделить образу жизни больных бронхиальной астмой. Понятие “здоровый образ жизни” всем хорошо знакомо, но немногие ему следуют. Странно видеть, как курящий больной ищет “волшебную” таблетку, а страдающий ожирением меняет врачей в надежде найти “более умного”. А ведь соблюдение простых, известных с детства правил (помните – солнце, воздух и вода…) позволят, пусть не вылечиться, но значительно облегчить жизнь больного.

    Народ, если возникли какие-то подобные симптомы (а они в статье расписаны очень хорошо), то обращайтесь в клинику. Сам столкнулся с подобным. Вроде безобидный сухой кашель по утрам. Не сильный, не взахлеб, но очень неприятный. Думал из-за сухого воздуха в квартире, но оказалось нет. Даже при ночевке на берегу озера он сохранился. Начал искать в интернете, по симптомам подходит – эта астма. Обратился в больницу. Сдал анализы, жду результатов. Дали целую инструкцию, что делать пока готовятся анализы.

    Аллергия – вещь очень неприятная и опасная. У моей дочки все началось со стоматита, который лечили, как стоматит, но лечение было безуспешным. Сколько врачей нас осматривало, пока сами не заметили, что причиной всему был шоколад – злосчастные киндеры, которые положили мою дочь в больницу. С тех пор у нас пошла аллергия почти на все. Чуть, что – сразу аллергический стоматит. Пройдет ли это с возрастом? Может кто может ответить?

    Светлана, главное – не провоцировать аллергическую реакцию у вашего ребенка, ведите пищевой дневник. Конечно, с возрастом ребенок может перерасти аллергию…

    Подскажите требует ли интермиттирующая бронхиальная астма базисного лечения аэрозольными глюкокортикостероидами? У моего 4х-летнего сына случаются приступы во время простуды, легко копируются сальбутамолом. В течение года бывает примерно 3-4 приступа. Имеется предрасположенность к аллергии, но при аллергической реакции приступы никогда не возникали. На протяжении 8 месяцев проходили базисную терапию с назначением фликсотида в максимальной дозировке. Но во время простуды приступы повторяются. Ситуация не изменилась. Имеет ли смысл вообще назначение базисной терапии при таком течении заболевания?

    Здравствуйте Ирина! Извините за скорость ответа. Вы знаете, я думаю, что следует. Но вы лучше у пульмонолога проконсультируйтесь. На сайте висит банер и форма внизу…

    Разновидности интермиттирующей бронхиальной астмы, ее лечение и меры профилактики

    Интермиттирующая бронхиальная астма отличается более легким патологическим течением. Провоцирующим фактором развития подобной формы астмы служат простудные болезни или аллергические реакции. Каждый пациент, страдающий астмой, должен знать, как справляться с приступами, потому необходимо уметь выполнять отдельные профилактические действия и грамотно анализировать тяжесть своего состояния. Для астмы характерно нарастание клинических симптомов. Верное определение данной характеристики помогает подобрать нужную терапевтическую тактику.

    Разновидности патологии

    Заболевание классифицируют на четыре стадии, зависящие от степени тяжести клинических проявлений.

    Интермиттирующая степень

    На данном этапе болезни клиника проявляется в легкой форме и наиболее редко. Приступы могут длиться сутки, ночью они проявляются не более двух раз в месяц. В перерывах между симптомами активность органов дыхания, как правило, находится в норме.

    Пациенты с данной формой болезни — аллергики, симптоматика болезни которых обусловлена тесным контактом с триггерами, вызывающими патологический процесс. Иногда обострения болезни обусловлены физической активностью, инфекциями нижних органов дыхания, в особенности у детей.

    Данная форма недуга характеризуется легким и нестандартным течением. При ее появлении следует всегда анализировать вероятность появления рецидивов, которые могут возникать у всех групп пациентов. Иногда острые приступы угрожают жизни больного, несмотря на то, что данное течение не свойственно для данной стадии патологии.

    Легкая персистирующая

    На данном этапе болезнь дает о себе знать примерно один раз в семь дней. Клинические проявления могут возникать и чаще, но на протяжении дня они дают о себе знать только один раз. Приступы существенно нарушают ночной отдых и дневное бодрствование человека. В ночное время симптоматика дает о себе знать не больше двух раз за тридцать дней.

    Средняя персистирующая форма

    Негативная симптоматика дает о себе знать на ежедневной основе и оказывает на жизнь человека существенный дискомфорт, нарушая его биологические ритмы. Ночью инциденты могут проявляться не чаще одного раза в неделю.

    Тяжелая стадия

    На данном этапе клиника возникает на ежедневной основе, повторяясь ночью. Режим сна и бодрствования значительно нарушаются и характеризуются сложным течением.

    Стоит подчеркнуть, что определить стадию развития патологического процесса можно исключительно до начала терапии. В случае поучения человеком фармакологического лечения, необходимо брать во внимание его объемы.

    Чем обусловлено появление патологии

    Огромную роль в развитии бронхиальной астмы играют следующие факторы:

    • наследственность;
    • избыточная масса тела, на фоне чего наблюдается ухудшение вентилирования органов дыхания;
    • пол: в детском возрасте, как правило, заболевают мальчики, а во взрослом, женщины;
    • аллергические триггеры, такие, как шерсть, перья, пыльца цветов;
    • продукты, которые склонны вызывать аллергические проявления;
    • грибковые поражения;
    • медикаментозные средства;
    • простуда;
    • чрезмерные нагрузки.

    Часто у больных возникают неадекватные реакции одновременно на несколько разных триггеров.

    Клиническая картина и диагностика

    Интермиттирующая астма сопровождается такими клиническими проявлениями:

    • сильная одышка, которая возникает в момент выдоха;
    • приступообразный сухой кашель;
    • осложненное одышкой дыхание;
    • ощущение тяжести в грудной клетке.

    Вся эта симптоматика, как правило, дает о себе знать, когда человек отдыхает.

    Исследование болезни начинается с забора крови у пациента, мочи и слизи. После этого наступают рентгеновские обследования, а также анализ внешних дыхательных путей. Больному в обязательном порядке назначается консультация аллерголога, который назначает свои специфические анализы, а именно кожные тесты, провокационные исследования с веществами, провоцирующими спазм органов дыхания и физической активностью с различными аллергенами. Подобные манипуляции небезвредны для пациента, потому проводятся в специальных условиях.

    Растущая популярность пикфлуометров помогает докторам регулярно быть проинформированными относительно течения патологического процесса и успешности его терапии. Принимая во внимание этот факт, следует сказать, что болезнь бронхиальная астма остается с вами навсегда, имеет смысл приобрести данное приспособление для самостоятельного регулярного контроля течения недуга. С целью дифференциальной диагностики необходимо постоянно проходить рентгеновские исследования органов дыхательной системы, сдавать кровь для анализа, делать ЭКГ.

    Главные цели и задачи терапии

    Терапевтические действия подразумевают выполнение конкретных задач, а именно:

    • полное устранение и минимизирование кинической симптоматики;
    • уменьшение регулярности приступов;
    • профилактика осложнений и минимизирование наступления смертельных ситуаций;
    • улучшение дыхательной функции;
    • укрепление иммунитета и стимуляция активности больных;
    • уменьшение дозы либо полная отмена бронхолитических средств;
    • минимизация обращений за срочной медицинской помощью и профилактика побочных действий.

    Соблюдение всех перечисленных принципов помогает исключить инвалидизацию пациента.

    Главные направления лечения

    Основными направлениями в лечении интермиттирующей астмы выступают:

    • устранение причины патологического процесса;
    • контроль терапевтической тактики;
    • устранение обострения;
    • осуществление аллерговакцинации;
    • период восстановления;
    • обучение пациентов определенной тактике поведения в случае острого развития приступа.

    Стоит подчеркнуть, что в процессе терапии больные должны придерживаться особой диеты с минимизированием высоко-аллергенных продуктов питания и химических добавок.

    Лечебные действия

    Терапия болезни будет зависеть от стадии патологического процесса.

    Интермиттирующее течение требует минимальных лечебных действий. Лечащий доктор назначает больным ингаляции и другие лекарства.В некоторых случаях могут быть прописаны агонисты кратковременного действия.

    Легкая персистирующая стадия подразумевает систематическое применение медикаментозных средств в течении долгого времени. Показан прием ингаляционных гормональных препаратов. При нарастании симптоматики следует увеличить дозу получаемых ингаляций примерно до восьмисот мкг в день.

    Можно увеличивать дозу гормональных препаратов и ингаляций. В особенности это актуально для ночных проявлений. В некоторых случаях перед сном необходимо добавлять средства с пролонгированным воздействием. Если астматический приступ сложно поддается терапии, необходимо приступить к более серьезным лечебным действиям.

    Астма средней степени тяжести

    Подразумевает регулярное применение противовоспалительных препаратов с целью контроля над приступами удушья и поддержания терапии.

    Средства пролонгированного действия нужно в обязательном порядке добавлять к ингаляциям. Если нарастает клиника и негативные реакции, показано лечение кортикостероидами, подразумевающее контроль самочувствия больного. В случае не результативности подобной техники терапии, требуется проведение более серьезных лечебных действий.

    Тяжелое течение патологии

    Астма в тяжелом проявлении практически не контролируется. Основная задача в данной ситуации направлена на максимальный улучшенный терапевтический эффект с минимальными клиническими проявлениями и низкой потребностью в агонистах.

    Стоит учесть то, что могут возникнуть побочные действия под влиянием больших доз лекарственных препаратов, в особенности гормональных. Данная форма развития патологии подразумевает обязательное наблюдение за развитием патологии.

    Нужно иметь в виду то, что люди с тяжелой формы заболевания очень часто требуют срочной медицинской помощи, попадая в разные учреждения. Симптоматика представляет собой реальную опасность для жизни пациента.

    С терапевтической целью развития патологического процесса задействуются все реальные методы с вовлечением гормональных средств. Помимо этого, медикаменты совмещают между собой, что обычно не проходит бесследно для организма. Даже при таком усиленном лечении добиться стопроцентного контроля над заболеванием не предоставляется реальным.

    Обучение пациентов

    Доктора должны взаимодействовать с пациентами, обучать их по специальным программам. Больные должны посещать специальные занятия, в группах или индивидуально, где им разъясняется смысл заболевания, обучают самоконтролю, как регулировать дозы фармакологических препаратов.

    Все эти действия приводят к уменьшению регулярности проявлений, снижает риск госпитализации, что приносит значительную экономическую пользу. Важно завлекать в эти программы пациентов с легкими стадиями патологии, как наиболее успешных в достижении хорошего уровня жизни.

    Негативные последствия

    При надлежащей терапии заболевания негативные последствия дают о себе знать в исключительно редких случаях. Поэтому развитие отрицательной клиники говорит, прежде всего, о недобросовестном и неправильном лечении больного.

    В момент наступления астматического приступа происходит сужение дыхательных ходов, однако в случае правильно проведенной терапии они могут увеличиться. В случае неправильной терапевтической тактики состояние может привести к обструктивной патологии органов дыхания.

    Крайне опасным состоянием является астматический статус. В таком случае больному требуется неотложная помощь и помещение в стационар.

    Также одним из тяжелейших последствий является пневмоторакс, при котором, воздух попадает в плевру через поврежденные легкие. Такое состояние требует немедленной помощи.

    Меры профилактики

    Пациентам с таким диагнозом нужно по максимуму укреплять свой организм, выполнять все профилактические действия, которые подразумевают следующее:

    • профилактика инфекционных и вирусных заболеваний;
    • исключение контактов с пыльцой и растениями, вызывающими мощные аллергические реакции;
    • в случае наличия предрасположенности к аллергии, не стоит заводить домашних животных и использовать постельное белье с натуральными компонентами;
    • регулярная санация жилья с влажной уборкой, смена постельного белья, проветривание помещения и т.д.;
    • соблюдение гипоаллергенной диеты;
    • исключение пассивного и активного курения;
    • санаторно-курортное оздоровление на морских побережьях и в горах;
    • пациенты с астмой должны заниматься спортом, лфк, проводить дыхательную гимнастику для укрепления органов дыхательной системы, плавать, бегать. Но физические нагрузки должны быть дозированными, так как они также могут вызвать приступ удушья.

    Если человек заболел на работе, тогда нужно сменить сферу деятельности и в дальнейшем исключать попадание аллергенов в органы дыхания. В будущем при вторичном контакте с триггерами, необходимо принимать специальные лекарственные средства для устранения приступов.

    Прогноз заболевания зависит от множества факторов. Это и возраст, и степень патологического процесса, и наличие сопутствующих патологий, возникновение осложнений. Самым неблагоприятным считается гормонозависимое течение недуга.

    Помните, что при своевременном диагностировании астмы медикаментозное лечение может и не потребоваться, потому больные должны всегда с собой иметь ингалятор с медикаментозным средством. В случае соблюдения всех условий профилактики патологии и рекомендаций вашего ведущего доктора, вы имеете огромные шансы избежать серьезных осложнений и держать недуг под полным контролем. Интермиттирующая форма патологии имеет самый благоприятный прогноз. Даже если вы поинтересуетесь, берут ли в армию с такой формой недуга, то скорее всего, ответ будет положительным. Потому считайте, что вам повезло, и соблюдайте полностью все предписания специалистов.

    Автор публикации: Анна Умерова

    Бронхиальная астма

    Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

    МКБ-10

    Общие сведения

    За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

    Причины

    Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

    Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

    Патогенез

    Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

    В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

    При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

    Классификация

    БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

    1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
    2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
    • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
    • средняя — частота приступов ежедневная
    • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

    В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

    Симптомы бронхиальной астмы

    Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

    Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

    Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

    • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
    • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
    • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
    • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
    • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
    • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
    • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

    Осложнения

    В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

    Диагностика

    Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

    • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
    • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

    Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

    • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
    • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
    • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

    Лечение бронхиальной астмы

    Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

    Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

    Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

    При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

    Прогноз и профилактика

    Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

    Осложнения бронхиальной астмы и их последствия

    Бронхиальная астма — это хроническое заболевание воспалительно-аллергической природы. Начинается в большем числе случаев в детском возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию и ухудшению состояния. Осложнения бронхиальной астмы могут быть острыми и хроническими. Длительное течение заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью приводит к патологии легких и сердечно-сосудистой системы. Это значительно ухудшает качество жизни больных и ограничивает их физический и психический труд.

    Изначально считалось, что бронхиальная астма является исключительно аллергическим заболеванием. Последние исследования доказали роль целой группы факторов, способствующих возникновению патологии. К ним относят:

    • Аллергены, они чаще всего являются причиной развития болезни — пыль, пища, пыльца растений, грибки, клещи, шерсть животных, волосы человека и др.
    • Некоторые фармакологические препараты — особенно группа нестероидных противовоспалительных средств. Бронхоспазм, вызванный этими лекарствами, называют «аспириновой астмой ». Бета-адреноблокаторы, сульфаниламиды и некоторые красители также могут провоцировать возникновение заболевания.
    • К факторам, повышающим чувствительность бронхиального дерева, относят состояние окружающей среды и климатические условия — загрязнение воздуха промышленными отходами, выхлопными газами, холод.
    • Многие химические вещества также являются причинами астмы. К ним относят древесную пыль, соли тяжелых металлов (хрома, никеля, платины).
    • Вирусные инфекции — респираторно-синцитиальный вирус, грипп и парагрипп являются пусковыми механизмами развития астмы.
    • Физическая нагрузка, стрессовые ситуации и курение.

    Механизм возникновения приступа бронхиальной астмы

    По идеологическому фактору различают инфекционно-зависимую и атопическую формы бронхиальной астмы. При первом типе основной причиной, вызвавшей заболевание, является вирусная инфекция, которая повреждает слизистую оболочку бронхов и сенсибилизирует чувствительные рецепторы. Действие раздражителей, находящихся во вдыхаемом воздухе, приводит к сокращению мышечной стенки бронхов, из-за чего возникает бронхоспазм.

    Атопическая форма заболевания подразумевает влияние конкретного аллергена на организм с последующим развитием симптомов болезни.

    По степени тяжести выделяют такие типы патологии:

    • Интермиттирующая, или эпизодическая бронхиальная астма. Характеризуется развитием кратковременных симптомов, возникающих реже одного раза в неделю. Ночные приступы появляются менее чем 2 раза в месяц, а между обострениями отсутствуют какие-либо признаки.
    • Легкое персистирующее течение. Обострения появляются более 2 раз за 7 дней с приступами в ночное время чаще 2 раз за месяц.
    • Персистирующая астма средней тяжести. Приступы удушья возникают каждый день, происходит ограничение физической активности и сна. В ночное время припадки наблюдаются чаще 1 раза в неделю. Больные вынуждены ежедневно принимать бронхолитики (Сальбутамол, Вентолин) для купирования приступа.
    • Персистирующая тяжелая астма. Обострения происходят на протяжении дня. Симптомы дыхательной недостаточности присутствуют постоянно. За ночь возникает один или больше приступов. У пациентов развивается резкое снижение физической активности.

    Течение бронхиальной астмы характеризуют по тяжести каждого приступа и по их количеству за определенный промежуток времени. Обострению свойственны следующие симптомы:

    • нарушение дыхания в виде экспираторной одышки (затруднен выдох);
    • кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой или без нее;
    • хрипы, которые слышны даже на расстоянии.

    Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы

    Наиболее часто приступы развиваются в вечернее или ночное время. При атопической бронхиальной астме перед этим возникает период предвестников в виде аллергического ринита, конъюнктивита или фарингита. Эти симптомы появляются после контакта организма с аллергеном. Затем пациенты начинают испытывать чувство давления в грудной клетке, возникает сухой кашель. По причине затрудненного вдоха больной принимает сидячее положение и упирается руками в колени или кровать. Это характерная вынужденная поза для приступа бронхиальной астмы. Именно в таком положении происходит вовлечение в процесс выдоха вспомогательной мускулатуры, благодаря чему пациентам становится легче дышать.

    После окончания приступа происходит отхождение густой прозрачной мокроты. Течение бронхиальной астмы также зависит от возраста, в котором началась патология. У детей, заболевших в раннем возрасте, к подростковому периоду возникает спонтанная ремиссия. Однако при взрослении астма может возвращаться и протекать волнообразно или иметь тенденцию к прогрессированию.

    Различают острые и хронические осложнения бронхиальной астмы. К первым относятся астматический статус и закрытый пневмоторакс. Астматический статус характеризуется длительным приступом экспираторной одышки, который не снимается ингаляционными бронхорасширяющими средствами. Вследствие тяжелой обструкции бронхов густой слизью нарастает дыхательная недостаточность, человек может просто задохнуться. Приступ не снимается бета2-адреномиметиками из-за формирования устойчивости к этим препаратам.

    Часто в возникновении этого осложнения виноваты сами пациенты, которые, не дождавшись эффекта от первой ингаляции, применяют следующие дозы лекарства. Особенностью метаболизма бета2-адреномиметиков является то, что их промежуточные продукты распада обладают обратным действием — вместо стимуляции рецепторов блокируют их. Последующая доза лекарства не может повлиять на заблокированный рецептор, из-за чего развивается устойчивость. Чем больше ингаляций делает больной, тем дольше сохраняется эффект и усугубляется удушье.

    Если пациенты самостоятельно отменят базисную терапию ингаляционными глюкокортикоидами, то при следующем контакте с аллергеном возникает более сильный приступ с развитием астматического статуса.

    В течении патологии выделяют несколько стадий:

    1. 1. Первая. Это стадия, на которой происходит формирование устойчивости к бронхолитикам, а последующее их введение только ухудшает состояние больного. Мокрота перестает отходить, приступ длится более 12 часов.
    2. 2. Вторая стадия, или «немого легкого ». Дренажная функция бронхиального дерева нарушается еще сильнее, в бронхах скапливается густая слизь, которая не пропускает воздух. При прослушивании фонендоскопом не различаются дыхательные шумы, у пациентов развивается синдром дыхательной недостаточности, изменяется газовый состав крови, а общее состояние больного характеризуется как крайне тяжелое. Он становится синего цвета, покрывается липким потом, сердцебиение у него учащается до 120 ударов в минуту.
    3. 3. Третья стадия, или «астматическая кома». Вследствие резкого нарушения газового состава возникают серьезные патологии со стороны центральной нервной системы, страдает сознание вплоть до развития комы.

    Спонтанный пневмоторакс слева

    К острым осложнениям относят спонтанный пневмоторакс, при котором за счет обструкции бронхов воздух не может выйти из легочной ткани, а избыточное давление способствует его прорыву в плевральную полость. К экспираторной одышке присоединяется инспираторная, пациент ощущает резкую боль в грудной клетке, быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности.

    Острые осложнения бронхиальной астмы требуют немедленной госпитализации больных в лечебное учреждение для оказания неотложной помощи.

    К хроническим легочным осложнениям относят эмфизему. Она развивается при длительном прогрессирующем течении заболевания с тяжелыми нарушениями дренажной функции бронхов. В легочной ткани остается большое количество воздуха, каждая последующая его порция повышает давление в альвеолах и способствует их растяжению, а в дальнейшем — разрыву межальвеолярных перегородок. В результате легкие становятся пневматизироваными и раздутыми, нормальный газообмен не происходит, у пациентов возникает хроническая дыхательная недостаточность. Чем больше отделов органа поражены, тем тяжелее проявления этого осложнения. Особенно часто эмфизему выявляют у пожилых людей, болеющих астмой на протяжении всей жизни, так как для ее развития необходимо много времени.

    К внелегочным осложнениям бронхиальной астмы относят формирование сердечной недостаточности с образованием легочного сердца. Происходит гипертрофия миокарда правого отдела органа. Пациентов беспокоят одышка, боли в области сердца, отеки нижних конечностей, концевые фаланги пальцев рук утолщаются, а ногтевая пластинка приобретает вид часовых стекол. У таких больных значительно снижается физическая активность и наблюдаются выраженные признаки дыхательной недостаточности. Кожные покровы бледные или цианотичные, пациенты худощавые, имеют сниженное артериальное давление и учащенное сердцебиение.

    У детей осложнением бронхиальной астмы может быть острая сердечная недостаточность. Она характеризуется быстрым ухудшением общего состояния ребенка, возникновением цианоза, отечности, падением артериального давления, слабым пульсом и тахикардией. Ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий.

    У детей на фоне тяжелого приступа бронхиальной астмы возможно развитие ателектаза легкого. Возникает он вследствие закупорки бронхов густой мокротой и наиболее часто проявляется в раннем или дошкольном возрасте. Ребенок жалуется на влажный кашель, болевые ощущения в области живота и грудной клетки, у него возникает цианоз, одна половина грудной клетки начинает отставать в акте дыхания от другой. Поставить точный диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования.

    Для детей во время приступа характерно появление неврологических расстройств в виде головной боли, выраженной слабости, а в дальнейшем происходит формирование неврозов, которые характеризуются беспокойством, чувством страха, раздражительностью, паническими атаками и др.

    У детей, которым диагноз»бронхиальная астма» был поставлен в младшем возрасте, может развиваться деформация грудной клетки — она приобретает бочкообразную форму из-за чрезмерного раздутия легочной ткани.

    Осложнения, появляющиеся у взрослых, также могут возникать и у несовершеннолетних, но с большей частотой.

    Основой профилактики является достижение контроля над течением заболевания, назначение адекватной терапии и соблюдение правил использования препаратов. Эти принципы позволяют в большинстве случаев избежать развития осложнений.

    К общей профилактике относят:

    • исключение контакта с аллергеном;
    • отказ от курения;
    • исключение влияния стресса;
    • проведение влажной уборки в помещениях для устранения пыли;
    • отсутствие домашних животных при аллергии на их шерсть;
    • соблюдение правил здорового питания;
    • исключение использования дезодорантов и освежителей воздуха;
    • ограничение приема нестероидных противовоспалительных средств (особенно аспирина);
    • улучшение экологической обстановки (по возможности нужно переехать на новое место проживания);
    • проведение своевременной терапии острых респираторных вирусных инфекций;
    • прохождение санаторно-курортного лечения в горных или морских районах.

    Врачи в первую очередь пытаются выявить причину возникновения бронхиальной астмы. Если удается установить аллерген, то пациенту показано полное исключение контакта с ним. Только в этом случае можно остановить прогрессирование и устранить симптомы заболевания. Однако выявить источник аллергии часто не удается, поэтому больным назначают лечение, которое влияет на механизм возникновения болезни.

    Основная цель лекарственной терапии заключается в достижении длительной ремиссии, полного контроля над приступами и улучшении качества жизни пациентов.

    Медикаментозное лечение делится на две большие группы:

    Для базисной терапии используются следующие группы препаратов:

    • Ингаляционные глюкокортикоиды. Они применяются для лечения и контроля над бронхиальной астмой. Используют такие препараты, как Бекламетазон, Будесонид, Флутиказон.
    • Системные глюкокортикостероиды применяют при тяжелой бронхиальной астме. Курс лечения этими препаратами должен быть ограниченным и недолгим, так как возможно появление побочных эффектов.
    • Бета2-адреномиметики — Формотерол и Фенотерол. Это препараты пролонгированного действия, их используют в качестве дополнительной терапии к глюкокортикоидам, когда они не оказывают должного эффекта.
    • Крамоны — группа средств, действие которых направлено на препятствие выхода гистамина и устранение аллергического компонента приступа. Представитель этой группы — препарат Интал. Он выпускается в капсулах для ингаляционного введения.
    • Метилксантины — Теофиллин, Эуфиллин, Неофиллин. Оказывают бронхорасширяющий эффект за счет расслабления гладкой мускулатуры стенки бронхов. Вследствие выраженных побочных реакций используется достаточно редко, в основном — для снятия острых приступов.

    В качестве базисной терапии у детей часто применяются препараты из группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Они выпускаются в виде жевательных таблеток, оказывают хороший эффект, предупреждают развитие приступов бронхиальной астмы, с их помощью можно достичь контроля над заболеванием. Представителями группы являются Монтелукаст и Зафирлукаст.

    Симптоматическое лечение включает использование препаратов, которые устраняют приступ бронхоспазма:

    • Бета2-адреномиметики короткого действия — Сальбутамол, Вентолин.
    • Холинолитики — влияют на мышечную клетку бронхов и устраняют бронхоспазм, часто входят в комбинированные препараты. Представителем является ипратропия бромид.

    Для лечения астматического статуса в первую очередь используют внутривенное введение больших доз кортикостероидов — Дексаметазона или Преднизолона. Если эффект недостаточен, добавляют раствор Эфедрина или Адреналина. Также вводят внутривенно струйно Эуфиллин. Для нормализации газового состава крови капают раствор глюкозы, гидрокарбонат натрия и Реополиглюкина. Если терапия оказывается неэффективной и возникает 2-я стадия астматического статуса, начинают проведение искусственной вентиляции легких.

    Лечение хронических осложнений заключается в достижении контроля над бронхиальной астмой и остановке прогрессирования заболевания. Только таким образом возможно избежать тяжелых последствий и улучшить качество жизни больного.

    Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма

    Ступень 1. Интермиттирующая астма

    · Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)

    · Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

    · ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы

    · Разброс ПСВ менее 20 %

    Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма

    · Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

    · Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

    · Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц

    · ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы

    · Разброс ПСВ 20—30 %

    Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести

    · Приступы астмы возникают практически ежедневно

    · Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

    · Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)

    · ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины

    · Разброс ПСВ более 30 %

    Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма

    · Приступы болезни возникают ежедневно

    · Ночные приступы астмы случаются очень часто

    · Ограничение физической активности

    · ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы

    · Разброс ПСВ более 30 %

    Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата (о низких, средних и высоких дозах смотрите в разделе ИГКС): [19]

    Стратификация тяжести в зависимости от ступени и дозировки ИГКС
    Ступень низкие дозы средние дозы высокие дозы
    Ступень 1 Интермиттирующая Лёгкая персистирующая Персистирующая средней тяжести
    Ступень 2 Лёгкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжёлая персистирующая
    Ступень 3 Персистирующая средней тяжести Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая
    Ступень 4 Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая

    Классификация тяжести обострения астмы[править | править вики-текст]

    Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки [2] .

    Стратификация тяжести обострения [2]
    Признаки Лёгкое обострение Среднетяжёлое обострение Тяжёлое обострение Угроза апноэ
    Ограничение двигательной активности Нет Есть (предпочитают сидеть) Выраженное (двигаются с трудом)
    Разговор Не затруднён (предложения) Короткие фразы Отдельные слова
    Сознание Возможно возбуждение Обычно возбужден Обычно возбужден Спутанность
    ЧДД Норма или повышена (До 30 % от N) Повышена на 30—50 % от N Более 30 в мин (на 50 % превышает норму)
    Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно есть Есть, резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные движения
    Свистящее дыхание Умеренное, в конце выдоха Громкое, весь выдох Обычно громкое, на вдохе и выдохе Отсутствие свистов
    Аускультация Сухие хрипы на выдохе Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе Ослабленное дыхание «Немое лёгкое»
    Пульс Менее 100 100—120 Более 120 Брадикардия
    Парадоксальный пульс Отсутствует, 25 мм рт. ст. Отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
    ПСВ после приема бронходилятатора Более 80 % от должной 60—80 % от должной Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
    Газы артериальной крови: кислород, РаО2 Норма (95 мм рт. ст) Более 60 мм рт. ст. Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
    Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 Менее 45 мм рт.ст (в норме — 40 мм рт.ст.) Менее 45 мм рт.ст. Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление
    Насыщение крови кислородом, SaO2 Более 95 % 91—95 % Менее 90 %

    Особые формы бронхиальной астмы[править | править вики-текст]

    Существует несколько обособленных клинико-патогенетических вариантов: рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, аспириновая бронхиальная астма, бронхиальная астма физического усилия, профессиональная астма, ночная астма.

    Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма[править | править вики-текст]

    Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал канадский врач Уильям Ослер (1849—1919) в 1892 году. В дальнейшем был предложен термин рефлюкс-индуцированная астма. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве причины приступов астмы, чаще всего в ночное время. Гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50—60 % детей и более, страдающих бронхиальной астмой [20] .

    Согласно современным представлениям, патогенез лёгочных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, возникающих на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами. Первый — аспирационный, когда развитие бронхоспазма происходит в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева; второй — рефлекторный, когда агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют вагусные рецепторы пищевода, индуцируя, в результате, приступы удушья.

    Микроаспирация в результате ГЭР может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, лёгочный фиброз, эпизоды удушья,апноэ сна. Микроаспирация кислого содержимого ведет к формированию воспалительных процессов в бронхиальном дереве, повреждению слизистой оболочкидыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева.

    При подозрении на рефлюксную природу бронхиальной астмы проводят диагностику ГЭРБ (суточную рН-метрию) и, если диагноз подтверждается, лечение ГЭРБ [21] .

    Формулировка диагноза[править | править вики-текст]

    Диагноз бронхиальной астмы выставляется по следующей схеме:

    В случае необходимости эта схема уточняется эпитетами, такими как «аспириновая», «стероидозависимая» и т. п. Далее формулируются сопутствующие синдромы и заболевания [22] .

    · Бронхиальная астма, экзогенная, интермиттирующее течение, ремиссия. Аллергический интермиттирующий ринит, вне обострения.

    · Бронхиальная астма, смешанная, лёгкое течение, обострение средней степени тяжести. Аллергический персистирующий риноконъюнктивит, обострение. Хронический бронхит, обострение

    · Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, лёгкое обострение. Аллергическая реакция по типу острой крапивницы.

    · Бронхиальная астма, эндогенная, стероидозависимая, тяжёлое течение, тяжёлое обострение. ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, смешанный тип с преобладанием эмфиземы, обострение II типа по N. Anthonisen. ВН III. ДН I.

    · Аспириновая бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести, тяжёлое обострение. Хронический полипозный гаймороэтмоидит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пиразолонового ряда.

    Лечение[править | править вики-текст]

    Дополнительные сведения: Лекарственные средства влияющие на бронхиальную проходимость

    Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

    К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

    К препаратам базисной терапии относят

    · антагонисты лейкотриеновых рецепторов

    Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания [23] .

    Кромоны[править | править вики-текст]

    К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС [24] . Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы [19] , кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС [25] .

    Глюкокортикостероиды[править | править вики-текст]

    При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

    Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)[править | править вики-текст]

    Ингалятор Беклазон ЭКО

    ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

    · будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)

    · беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание)

    · мометазона фуроат (Асманекс)

    · флутиказона пропионат (Фликсотид)

    Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизмарахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

    До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжелых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

    Эквивалентные дозы ИГКС, мкг
    Международное название Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
    Беклометазона дипропионат 200—500 500—1000
    Будесонид 200—400 400—800
    Флунизолид 500—1000 1000—2000
    Флутиказона пропионат 100—250 250—500
    Триамсинолона ацетонид 400—1000 1000—2000

    Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более [19] .

    Комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков[править | править вики-текст]

    Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством [3] . В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

    · сальметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

    · формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, Форадил Комби 12/200 и 12/400 мкг/доза)

    В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол [26] .

    Концепция гибкого дозирования препарата[править | править вики-текст]

    Недостатком концепции ступенчатого подхода является то, что он чётко не подразумевает достижение цели (снижение частоты приступов, ночных симптомов, снижение частоты обострений, облегчение физической активности), а просто диктует определённую дозу базисной терапии при той или иной степени выраженности симптомокомплекса. Исследования в Европе и Америке показали, что уровень контроля над симптомами астмы даже в странах с развитой системой здравоохранения невысок.

    Концепция гибкого дозирования проверялась в исследованиях с препаратом симбикорт (будесонид 80 или 160 мкг + формотерол 4,5 мкг). Безопасно ингалироваться симбикортом до 8 раз в сутки, поэтому если возникает необходимость увеличить дозу ИГКС, можно просто увеличить число ингаляций препарата. Ингаляция симбикорта обеспечивает незамедлительный бронхолитический эффект и увеличение дозы ИГКС. Пациент после обучения может сам регулировать свою дозу ИГКС, применяя симбикорт то чаще, то реже — от 1 до 8 раз в день. Таким образом концепция гибкого дозирования заключается в том, что пациент начинает лечение со средних доз симбикорта и затем, исходя из собственного самочувствия, повышает или снижает дозу с помощью одного и того же ингалятора.

    Авторы концепции гибкого дозирования выдвигают следующие тезисы:

    1. Гибкое дозирование более удобно для больного.

    2. Можно уменьшить общую дозу ИГКС, так как после улучшения состояния больной быстро уменьшает число ингаляций, а значит, можно снизить риск НЛР при использовании ИГКС.

    3. Снижается общая стоимость лечения.

    4. Снижается количество обострений, поскольку временное увеличение дозы симбикорта позволяет предотвратить их развитие.

    Проведённые рандомизированные клинические исследования, посвящённые гибкому дозированию симбикорта, свидетельствуют, что применение гибкого дозирования позволяет быстрее достичь контроля над симптомами астмы по сравнению с фиксированными дозами препаратов, существенно снизить частоту обострений астмы, уменьшить материальные затраты на лечение. В ряде исследований сравнивали симбикорт в режиме гибкого дозирования и серетид, лучшие результаты принадлежат симбикорту. Так же теоретически для гибкого дозирования могут быть использованы и другие препараты, но в настоящее время не имеется данных независимых многоцентровых рандомизированых исследований, об эффективности их применения [26] .

    Глюкокортикостероиды для системного применения[править | править вики-текст]

    Глюкокортикостероиды для системного применения или системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия).

    СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как стероидозависимая и присваивается тяжёлое течение заболевания.

    Побочные действия СГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. С момента назначения СГКС следует начать терапию по предупреждению остеопороза. Для перорального применения используются преднизон, преднизолон,метилпреднизолон (Метипред), гидрокортизон. Эти препараты обладают меньшими, чем другие ГКС, минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения. Длительный прием препарата триамцинолон (Полькортолон) чреват побочными эффектами, такими как развитие мышечной дистрофии, похудание, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта. Дексаметазон не применяется длительно перорально при бронхиальной астме из-за выраженного подавления функции коры надпочечников, способности задерживать жидкости и низкого сродства к лёгочным рецепторам ГКС.

    Важным является установление причин, приведших к необходимости данного вида лечения. Вот перечень наиболее важных из них:

    · недооценка степени тяжести на предшествующих этапах

    · попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГКС, что приводит к назначению системных ГКС на длительный срок

    · применение неселективных и слабоселективных β-блокаторов (пропранолол, атенолол)

    · неправильный подбор системы доставки для ИГКС

    · некорректный диагноз бронхиальной астмы, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии (системные васкулиты, системная склеродермия, дерматомиозит, бронхолёгочный аспергиллез, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, истерия и т. д.)

    · продолжающаяся экспозиция аллергенов

    В 5 % случаев встречается стероидорезистентность (резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам). Выделяют два типа пациентов:

    · тип II — больные с истинной стероидной резистентностью, не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов

    · тип I — пациенты с приобретённой резистентностью, имеющие побочные эффекты от приема системных стероидов; в этом случае резистентность скорее всего можно преодолеть повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект

    При снижении дозы СГКС врач должен правильно оценить клиническую картину заболевания, предположить возможные причины стероидозависимости и назначить максимальные дозы высокоэффективных ИГКС. Обязателен контроль функций дыхания, ежедневная пикфлоуметрия и учёт приема β2-агонистов по потребности. Следует снижать СГКС постепенно на фоне приема максимальных доз ИГКС, например уменьшая дозу не ранее чем каждые 3—4 нед, во избежание развития осложнений. Целесообразно при каждом уменьшении дозы проводить анализ крови (нарастание СОЭ и эозинофилии может свидетельствовать о проявлении системного заболевания, в том числе васкулита), исследовать базальный уровень кортизола, так как после прекращения длительной терапии подавляющими дозами СГКС возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Снижать дозы ИГКС допускается только после полной отмены СГКС [19] .

    Антилейкотриеновые препараты[править | править вики-текст]

    В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов:

    Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.

    Зафирлукаст способствует достоверному улучшению по сравнению с плацебо показателей ОФВ1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС [27] .

    Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными β2-агонистами, особенно при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС [16] .

    Недавно проведённое в Великобритании исследование показало, что антагонисты рецепторов к лейкотриенам также эффективны, как и ингаляторы, содержащие глюкортикостероиды. Антилейкотриеновые препараты, такие как Монтелукаст (Сингуляр) и Зафирлукаст (Аколат), подвергнулись рандомизированному контролируемому исследованию в группе из 650 больных бронхиальной астмой в течение 24 месяцев. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine. Авторы исследования полагают, что применение антилейкотриеновых препаратов возможно у 4-х из 5 больных бронхиальной астмой, в особенности у тех пациентов, которые не хотят применять ГКС-ингаляторы из-за их побочных эффектов или из-за стероидофобии. [28]

    Моноклональные антитела[править | править вики-текст]

    Сравнительно недавно был разработан новый препарат — Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к IgE. Ксолар связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции.

    Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического IgE [3] .

    Препарат исследован в Study 1 и Study 2 с общим количеством пациентов 1071 в возрасте от 12 до 76 лет, получавших беклометазона дипропионат, разделённых на 2 группы (получавших подкожно ксолар или плацебо). Добавление Ксолара к имеющейся терапии ИГКС позволяют значительно снизить дозу ИГКС, сохранив при этом контроль над симптомами астмы. По данным Study 3, где в качестве ИГКС был выбран флутиказона пропионат, разрешалось добавлять к терапии длительнодействующие бронходилататоры, и в котором принимали участие более тяжелые пациенты, разницы между ксоларом и плацебо выявлено не было [29] .

    β2-адреномиметики длительного действия[править | править вики-текст]

    К β2-адреномиметикам длительного действия в настоящее время относят:

    · формотерол (Оксис, Форадил)

    Форадил — формотерол фирмы Новартис

    По данным исследования SMART определяется небольшое, но статистически значимое увеличение смертельных случаев в группе салметерола, связанных с респираторными осложнениями (24 по сравнению с 11 в группе плацебо; относительный риск [RR]=2,16; 95 % доверительный интервал [CI] составил 1,06—4,41), случаев смерти, обусловленных астмой (13 по сравнению с 3 в группе плацебо; RR=4,37; 95 % CI составил 1,25—15,34), а также комбинированных случаев смерти, связанных с астмой (37 по сравнению с 22 в группе плацебо; RR=1,71; 95 % CI составил 1,01—2,89) [30] . При этом ряд исследований, в которых участвовал формотерол, демонстрировали безопасность формотерола в суточной дозе до 24 мкг как в отношении респираторных, так и сердечно-сосудистых осложнений [31] . В исследовании FACET, где использовался Оксис, выяснилось, что добавление формотерола снижает частоту лёгких и тяжелых приступов бронхиальной астмы как к низком дозам будесонида (на 26 % для тяжелых приступов и на 40 % для лёгких приступов), так и к высоким (высокие дозы будесонида без формотерола снижали частоту тяжелых приступов на 49 % и лёгких на 39 %, с формотеролом — соответственно на 63 и 62 %) [32] .

    β2-адреномиметики короткого действия[править | править вики-текст]

    Беротек — короткодействующий β2-агонист

    Ассортимент β2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:

    · сальбутамол (вентолин, Саламол Стери-Неб)

    Являются наиболее эффективными из существующих бронхолитиков, и поэтому им принадлежит первое место среди препаратов купирования острых симптомов астмы в любом возрасте. Предпочтителен ингаляционный путь введения, так как он обеспечивает более быстрый эффект при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Ингаляция β2-агониста обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма на фоне физической нагрузки и других провоцирующих факторов, в течение 0,5-2 ч [3] .

    Ксантины[править | править вики-текст]

    К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β2-адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он эффективнее плацебо, устраняет дневные и ночные симптомы и улучшает функцию лёгких, а поддерживающая терапия им обеспечивает защитный эффект при нагрузке. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдается препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приема пищи (Теопек, Теотард). В настоящее время терапия производными ксантинов имеет вспомогательное значение, как метод купирования приступов при малой эффективности, или отсутствии других групп препаратов [3] .

    Препараты других групп[править | править вики-текст]

    Отхаркивающие препараты улучшают отделение мокроты. Они, особенно при применении их через небулайзер, снижают вязкость мокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется прием жидкости в объёме 3—4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приема отхаркивающих препаратов через небулайзер проведение постурального дренажа, перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используют препараты йода, гвайфенезин, N-ацетилцистеин, амброксол.

    Антибиотики используют при осложнении астмы бактериальными инфекциями, чаще всего это синуситы, бронхит и пневмония. У детей до 5 лет астма чаще осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет может быть микоплазменная пневмония, при этом назначаюттетрациклин или эритромицин. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae, против которого эффективныпенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и её посев [17] .

    Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)[править | править вики-текст]

    Один из традиционных способов лечения бронхиальной астмы, влияющий на её иммунологическую природу. АСИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th2-типа на Th1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Проводится пациентам от 5 до 50 лет при экзогенной бронхиальной астме. Через определённые промежутки времени вводят подкожно аллерген, постепенно увеличивая дозу. Продолжительность курса — не менее 3 месяцев. Наиболее эффективна АСИТ с аллергенами домашних клещей, тогда как АСИТ с аллергенами домашней пыли малоэффективна. Допускается одновременное использование не более 3 видов аллергенов, вводимых с интервалом не менее 30 минут.

    Кроме аллергенов для лечения бронхиальной астмы также используются введения гистаглобулина. В течение последнего десятилетия вводятся в практику назальный и сублингвальный способы введения аллергенов. К настоящему времени в России зарегистрировано несколько видов оральных аллергенов для проведения АСИТ (пыльцадеревьев, грибы, клещи) [33] [34] .

    Использование небулайзеров[править | править вики-текст]

    При бронхиальной астме важным моментом в осуществлении успешной терапии является доставка лекарственного препарата к очагу воспаления в бронхах, чтобы добиться этого результата нужно получить аэрозоль заданной дисперсности. Для этого применяются специальные аппараты, называемые небулайзерами, по сути представляющие собой ингалятор, производящий аэрозоль с частицами заданного размера. Общий принцип работы аппарата состоит в создании мелкодисперсного аэрозоля введённого в него вещества, который за счёт малых размеров частиц проникнет глубоко в мелкие бронхи, которые преимущественно и страдают от обструкции.

    В России наиболее распространены два типа небулайзеров — ультразвуковые и компрессорные. Каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки.

    Ультразвуковые, более компактные и малошумные, пригодны для ношения с собой, с их помощью можно вводить масляные растворы. Компрессорные за счёт воздушного насоса относительно велики, они требуют стационарного питания от сети переменного тока, за счёт работы того же компрессора довольно шумные, но они обладают немаловажным достоинством, с их помощью можно вводить суспензии, и они примерно на 40—50 % дешевле аналогичных ультразвуковых моделей [35] .

    Устранение факторов риска[править | править вики-текст]

    Элиминация (устранение) факторов риска позволяет значительно улучшить течение заболевания. У пациентов с аллергической астмой в первую очередь имеет значение устранение аллергена. Имеются данные, что в городских районах у детей с атопической бронхиальной астмой индивидуальные комплексные мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности бронхиальной астмой. Эллиминация аллергенов и поллютантов(токсических веществ) на долговременной основе, является необходимым условием сохранения и укрепления здоровья людей, профилактики и лечения астмы. Основными антропоидными загрязнениями воздуха в городах, отягчающими течение болезни, являются- взвешенная пыль, оксиды азота NO, NO2, оксиды серы SO2, озон O3, атомарный кислород О, фенол, формальдегид, бензопирен, угарный газ CO. Лечение астмы путем эллиминации аллергенов и поллютантов осуществляется с помощью бесшумных фильтрующих очистителей воздуха с недорогими HEPA и угольными фильтрами(с периодической раз в месяц их заменой). Удаление токсичных газов с низкой молекулярной массой(NO2,SO2,O3, фенол, формальдегид) происходит в этих очистителях за счет взаимодействия потока воздуха с водой. Исключаются аллергические кризы, снижается частота приступов астматического удушья на 60 %-90 %.

    Домашние клещи живут и размножаются в различных частях дома, поэтому полное их уничтожение невозможно. В одном из исследований показано, что использование чехлов для матрацев позволило несколько уменьшить бронхиальную гиперреактивность у детей. Использование чехлов, удаление пыли и уничтожение очагов обитания клещей показало уменьшение частоты симптомов в популяциях детей в детских домах.

    Домашние животные. При наличии повышенной реактивности к шерсти животных следует удалить животных из дома, однако полностью избежать контакта с аллергенами животных невозможно. Аллергены проникают во многие места, в том числе в школы, транспорт и здания, в которых никогда не содержали животных.

    Курение. Пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть симптомов у детей, поэтому необходимо полностью исключить курение в комнатах, где бывают дети. Помимо увеличения выраженности симптомов астмы и ухудшения функции лёгких в отдалённом периоде, активное курение сопровождается снижением эффективности ИГКС, поэтому всем курящим пациентам следует настоятельно советовать бросить курить.

    Грипп и другие инфекции. Необходимо проводить по возможности ежегодную вакцинацию против гриппа. Инактивированные гриппозные вакцины редко осложняются побочными эффектами и обычно безопасны у лиц с астмой старше 3 лет, даже при трудно поддающейся лечению астме. Больным следует обезопасить себя и от других инфекций (риниты, синуситы), особенно в холодное время года.

    Лекарственные препараты. Больным с аспириновой астмой следует остерегаться приема аспирина и НПВП. Также нежелателен прием β-блокаторов, особенно неселективных [3] .

    Немедикаментозное[править | править вики-текст]

    Метод Бутейко — специально разработанный комплекс упражнений.

    Сторонниками данного метода считается, что одна из причин, ведущих к развитию и усугублению симптомов бронхиальной астмы является снижение альвеолярной вентиляции углекислого газа. Основной задачей при лечении бронхиальной астмы с помощью дыхательной гимнастики Бутейко является постепенное повышение процентного содержания углекислого газа в воздухе лёгких, что позволяет за очень короткий срок уменьшить гиперсекрецию и отёк слизистой оболочки бронхов, снизить повышенный тонус гладких мышц стенки бронхов и тем самым устранить клинические проявления болезни. Метод включает применение дыхательных упражнений, направленных на уменьшение альвеолярной гипервентиляции и/или дозированную физическую нагрузку. Во время дыхательных упражнений пациенту предлагают с помощью различных дыхательных техник постепенно уменьшить глубину вдоха до нормы [36] .

    Спелеотерапия (греч. speleon — пещера) — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.

    Галотерапия (греч. hals — соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль).

    Галотерапию широко применяют как в курортных, так и городских медицинских центрах. Аэрозоли солей тормозят размножение микрофлоры дыхательных путей, предотвращая развитие воспалительного процесса. Адаптация организма к специфическому микроклимату спелеокамеры сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, усилением выработки гормонов эндокринными органами. Увеличивается количество фагоцитирующих макрофагов и Т-лимфоцитов, уменьшается содержание иммуноглобулинов A, G и E, повышается лизоцимная активность сыворотки крови. У пациентов с бронхиальной астмой галотерапия способствует удлинению периода ремиссии и переходу пациента на более низкую степень тяжести, что влечёт за собой и возможность перехода к меньшим дозам и более щадящим средствам базисной медикаментозной терапии. [37]

    Прогноз[править | править вики-текст]

    Характер и отдалённый прогноз заболевания определяются возрастом, когда возникло заболевание. У подавляющего большинства детей с аллергической астмой болезнь протекает относительно легко, однако возможно возникновение тяжёлых форм бронхиальной астмы, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы, особенно при недостаточной дозе базисной терапии. Отдалённый прогноз бронхиальной астмы, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Обычно кпубертатному периоду дети «вырастают» из астмы, однако, у них сохраняется ряд нарушений лёгочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. Описаны случаи неблагоприятного течения бронхиальной астмы, начавшейся в подростковом возрасте.

    Если заболевание началось в зрелом и пожилом возрасте, то характер развития и прогноз его более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая астма протекает легче и прогностически более благоприятна. «Пыльцевая» астма как правило протекает легче, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжёлое течение, особенно у больных с аспириновой бронхиальной астмой.

    В целом заболевание является хроническим и медленно прогрессирующим, адекватное лечение может полностью устранять симптомы, но не влияет на причину их возникновения. Прогноз для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно благоприятный. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет [38] .

    Для того чтобы оценить, достигнут ли контроль над астмой, можно использовать Тест по контролю над астмой (ACT). В России этот тест одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест разработан для регулярной оценки состояния, чтобы проверить, есть ли необходимость обратиться за консультацией к специалисту и изменить терапию. Существует как взрослый (с 12 лет), так и детский вариант Теста (с 4 до 11 лет). Представляет собой несколько вопросов в зависимости от ответа на которые начисляются баллы, их сумма указывает на уровень контроля заболевания [39] .

    Альтернативная медицина и новые исследования[править | править вики-текст]

    Гигиеническая гипотеза[править | править вики-текст]

    Данная гипотеза была сформулирована в 1989 году Strachan D.P. (Hay fever, hygiene, and household size). Согласно гигиенической гипотезе, уменьшение контакта сбактериальными антигенами уменьшает возможность переключения сформировавшегося в антенатальном и неонатальном периоде Th2-клеточного иммунного ответа с преобладанием его над Th1-клеточным ответом в направлении сбалансированного соотношения Th1— и Th2-ответов, что способствует персистированию аллергического ответа. В менее развитых странах меньше астмы, чем в западном мире, потому что там ниже уровень гигиены и больше случаев инфекции. В западном мире, наоборот, всеобщая озабоченность чистотой ведёт к уменьшению подверженности детей микробам, и их иммунной системе не приходится справляться с потенциальными инфекциями [40] [41] .

    Генетическая гипотеза[править | править вики-текст]

    В одном из исследований была показана ассоциация более ста генов с предрасположенностью к развитию астмы [42] . В конце 2005 было показано, что 25 генов ассоциируются с астмой в шести и более популяциях [42] . К ним относятся, например, гены интерлейкинов 4, 10, 13; фактора некроза опухолей и другие. Многие из них кодируют белки иммунной системы или модулируют воспаление. Однако даже для этих генов результаты исследований не имеют достаточной воспроизводимости среди всех исследованных популяций. Это указывает на то, что данные гены не ассоциированы с развитием астмы при всех условиях. Есть гипотеза, что астма — несколько различных заболеваний, и разные гены играют роль в разных типах. Например, было показано, что одно из генетических различий (однонуклеотидный полиморфизм17q21) ассоциировано с развитием астмы в детстве [43] .

    Лечение с помощью антиконвульсантов[править | править вики-текст]

    Показано, что противоэпилептические средства, такие как карбамазепин и вальпроаты при длительном применении могут предотвращать приступы астмы [44] [45] . В связи с этим грузинской исследовательской группой под руководством Мераба Ломиа выдвигается теория о схожести патогенеза астмы и пароксизмальных расстройств (эпилепсия, невралгия тройничного нерва и мигрень) [46] и предлагается использовать эти препараты для поддерживающего лечения астмы.

    Возможности раннего прогнозирования риска развития бронхиальной астмы[править | править вики-текст]

    Возможно, эта статья содержит оригинальное исследование. Добавьте ссылки на источники, в противном случае она может быть выставлена на удаление. Дополнительные сведения могут быть на странице обсуждения.

    Одним из способов уменьшения распространённости, и тяжести течения бронхиальной астмы является доклиническая диагностика и первичная профилактика. Так как, задачей первичной профилактики является выявление лиц с признаками угрозы возникновения астмы, в рамках развития предиктивной медицины, ведутся многочисленные генетические исследования с целью выявления генов, ответственных за развитие астмы. Внедрение скриниговых методов исследования позволит выявить людей из группы высокого риска, в отношении которых, рационально, проводить более углубленное, в частности, генетическое обследование. По результатам проведённых исследований, станет возможным проведение всего спектра мер по первичной профилактике этого заболевания в отношении этих лиц [47] До настоящего времени, способа доклинической диагностики, основанного на анамнестическом методе исследования и оценивающего риск развития заболевания количественно, не существовало [48] В связи с этим, на созданный диагностический алгоритм был выдан патент на изобретение № 2275863 «Способ прогнозирования риска возникновения БА». Заявка № 2004136347. Приоритет изобретения 15 декабря 2004 года. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 2006 года. Алгоритм обладает более высокой чувствительностью в случаях аллергической астмы, а также он высокочувствителен в отношении лиц, имеющих функциональные маркеры предрасположенности к БА, а также имеющих клинические проявления аллергии. Созданный алгоритм позволяет проводить обследования не только в семьях больных бронхиальной астмой, но может быть использован в качестве скринингового метода. Алгоритм прогнозирования риска возникновения бронхиальной астмы имеет практическую ценность для доклинической диагностики:

    · алгоритм прост и удобен в применении;

    · может использоваться не только «узкими» специалистами, но и врачами общей практики;

    · может использоваться средним медицинским персоналом в кабинетах доврачебного осмотра;

    · может использоваться при диспансерных и профилактических осмотрах;

    · позволяет из большого числа опрашиваемых выделить группу лиц с высоким риском развития и субклиническими признаками астмы.

    Алгоритм расчета вероятности возникновения астмы на основе опроса пациента [49] .

    N Признак «Да»
    Присвоить результату значение «1»
    Есть ли родственники, страдающие БА? Умножить на 10
    Число больных родственников больше двух? Умножить на 6
    Подверженность респираторным инфекциям (болеет 2 и более раз в году)? Умножить на 4
    Страдает ли вазомоторным ринитом? Умножить на 7
    Есть ли атопический дерматит, экзема, крапивница или другие аллергические синдромы? Умножить на 3
    Есть ли заболевания ЖКТ или печени? Умножить на 2
    Имеются ли пыльцевая или пылевая аллергия? Умножить на 20
    Имеется ли пищевая аллергия? Умножить на 6
    Имеется ли непереносимость антибиотиков? Умножить на 2
    Имеется ли непереносимость анальгетиков или аспирина? Умножить на 15
    Имеется ли профессиональная вредность? Умножить на 3
    Результат умножить на 0,0526
    Результат разделить на (результат+1)
    Результат умножить на 100 %
    Полученное число является оценкой вероятности заболеть БА (в %), без учета этиологии
    | следующая лекция ==>
    Дополнительно оплачивается | Техническая подготовка предприятия

    Дата добавления: 2020-01-28 ; просмотров: 8747 | Нарушение авторских прав

    Длительная терапия бронхиальной астмы

    *Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

    Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10–15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, больному астмой нередко ставят диагноз “бронхит” и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных диагноз бронхиальной астмы устанавливают на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “не все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой”, необходимо изменить, так как более соответствующим утверждением является следующее: “все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”.

    Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, чувства тяжести в грудной клетке и кашля (особенно ночью и/или ранним утром). Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное усиление реакции дыхательных путей на различные стимулы.

    Ключевые положения определения бронхиальной астмы

    1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

    2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

    3. Обструкция дыхательных путей:

    • острая – вследствие спазма гладких мышц;

    • подострая – вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

    • склеротическая – склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

    4. Атопия (генетическая предрасположенность к избыточной продукции иммуноглобулинов класса Е).

    Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

    Анамнез и оценка симптомов

    Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не позволяют поставить диагноз. Важный клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При сборе и оценке данных анамнеза значение придается следующим фактам: повторным обострениям, чаще всего провоцируемым аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех или вирусная инфекция), а также сезонной вариабельности симптомов и наличию атопических заболеваний у больного и его родственников.

    Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы у больного имеются симптомы астмы. И вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно чаще всего определяются сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

    Исследование функции внешнего дыхания

    Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) значительно облегчает постановку диагноза, обеспечивая объективную оценку бронхообструкции. Изменение показателей ФВД во времени позволяет оценить гиперреактивность дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием астмы является значительное (более 15%) увеличение ОФВ1 и ПСВ после ингаляции b2-агонистов короткого действия (сальбутамол). Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить ФЖЕЛ и ОФВ1. Эти приборы в основном применяются в поликлиниках и стационарах.

    Пикфлоуметрия – один из важнейших методов диагностики и контроля бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания и гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострение астмы; идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм; определить профессиональную астму; оценить эффективность лечения. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

    Оценка аллергологического статуса

    Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей ФВД для постановки диагноза большое значение имеет изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (prick-test) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложноотрицательным или ложноположительным результатам. Поэтому часто проводят исследование специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

    С целью дифференциальной диагностики необходимо также провести рентгенографию легких, ЭКГ, клинический анализ крови и мокроты.

    Классификация бронхиальной астмы

    Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. В первую очередь бронхиальную астму следует разделять по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяют в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA) на основе следующих показателей:

    • количество ночных симптомов в неделю;

    • количество дневных симптомов в день и неделю;

    • кратность применения b2-агонистов короткого действия;

    • выраженность нарушений физической активности и сна;

    • значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

    • суточные колебания ПСВ.

    Существует 4 степени тяжести течения бронхиальной астмы: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая (рис.1).

    Бронхиальная астма интермиттирующего течения

    Симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная фунция легких между обострениями. ПСВ более 80% от должного, колебания менее 20%. Больные с интермиттирующей астмой – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, с пыльцой или шерстью животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма – это необычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

    легкого персистирующего течения

    Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.

    Бронхиальная астма средней тяжести течения

    Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного, колебания более 30%.

    Бронхиальная астма тяжелого течения

    Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

    Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения, если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют бронхиальную астму тяжелого течения.

    Лечение бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы

    Терапия больных бронхиальной астмой является комплексной, она включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

    Для медикаментозного лечения заболевания применяется два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного лечения.

    Препараты для оказания экстренной помощи

    1. b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. Для купирования обострений используются растворы сальбутамола через небулайзер.

    2. Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) являются менее мощными бронходилататорами, чем b2-агонисты, и начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие b2-агонистов при их сочетании. Способ введения ингаляционный.

    3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

    4. Теофиллин короткого действия – бронходилататор, который в целом менее эффективен, чем ингаляционные b2-агонисты. Обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллина в плазме крови, если больной уже получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

    Профилактические препараты для длительного лечения

    Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Используют ингаляции как дозированных аэрозолей, так и сухой пудры через специальные устройства (циклохалер и др.). Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в виде дозированных аэрозолей следует назначать через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и предупреждает некоторые побочные явления. Хорошей альтернативой является назначение кортикостероидов в виде сухой пудры, что обеспечивает адекватную доставку препарата в бронхи при минимальном отложении его в верхних дыхательных путях.

    Кромогликат натрия и недокромил натрия – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

    b2-агонисты длительного действия (сальметерол). Длительность действия 12 ч. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

    Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме крови.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b2-агонистах короткого действия, эффективно предотвращают бронхоспазм, провоцируемый аллергенами и физической нагрузкой.

    Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

    Как тяжесть обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму в зависимости от тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.

    Ступенчатый подход к терапии астмы

    Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется в связи с тем, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггерные (пусковые) факторы на каждой ступени. Наименьшая тяжесть течения астмы соответствует ступени 1, а наибольшая – ступени 4 (рис. 2).

    Цель ступенчатого подхода к лечению – контроль астмы наименьшими дозами и числом препаратов

    Ступень 1. Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение астмы.

    Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств при необходимости перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном (ингаляционные b2-агонисты или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных явлений.

    Ступень 2. Легкое персистирующее течение астмы. Больные нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.

    Ежедневно ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг или кромогликат натрия, или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия.

    Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400–500 до 800 мкг в день будесонида или эквивалентного препарата. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, – добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение, соответствующее ступени 3.

    Ступень 3. Течение средней тяжести.

    Больным необходим ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг будесонида или его эквивалента. Показано назначение сухой пудры будесонида через специальные устройства (циклохалер). Дозированные аэрозоли рекомендуется вдыхать через спейсер. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5–15 мкг/мл. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При обострениях применяют курс пероральных кортикостероидов.

    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.

    Ступень 4. Тяжелое течение.

    У этих больных полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные явления, вызванные приемом препаратов. Лечение обычно проводят с помощью нескольких контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (от 800 до 2000 мкг в день будесонида или его эквивалента) в виде сухой пудры или дозированных аэрозолей через спейсер. В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления от b2-агонистов. Для облегчения симптомов следует использовать ингаляционные b2-агонисты короткого действия, по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки. Обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.

    Метод оптимизации противоастматической терапии можно представить в виде следующих блоков:

    Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

    Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

    Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

    Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии.

    Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если контроля астмы не удается достичь. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

    • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

    • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

    • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

    • увеличивается разброс показателей ПСВ.

    Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

    Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

    Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного. Следует еше раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательные программы для больных и диспансерное наблюдение.

    1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196. 1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196.

    2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.

    3. British Thoracic Society et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48 (2 suppl): S 1–S 24.

    4. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993; 3-25.

    5. Drazen J.M., Austen K.F. Leukotriens and airway responses. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 985–98.

    6. Нolgate S., Dahlen S–E. SRS–A to Leukotriens, 1997.

    Бронхиальная астма интермиттирующее течение

    Как проявляется бронхиальная астма интермиттирующая

    Бронхиальная астма интермиттирующая — хроническое заболевание дыхательных путей в лёгкой форме течения. К этому заболеванию чаще всего приводят хронические воспалительные процессы.

    Оглавление:

    Из-за их активности, соприкасаясь с аллергенами, развивается обструкция бронхов. В результате этого нарушается скорость поступления воздуха, и так образуется приступ удушья. Интермиттирующее течение — самая простая и лёгкая форма недуга.

    Но это не значит, что можно её игнорировать, потому что любой астматический приступ опасен, особенно ночью.

    Факторы риска возникновения астмы интермиттирующей

    Интермиттирующая астма характеризуется редким проявлением приступов и симптомов болезни. Как правило, удушье может беспокоить не более раза в семь дней. Обострение длится не более 2-3 дней, а ночью может побеспокоить до двух раз в месяц. Кстати, стоит заметить, что ночные приступы очень опасны из-за большой вероятности не оказания вовремя необходимой помощи, просто пропустив начало приступа во сне.

    Обострения интермиттирующей бронхиальной астмы снижает активность работы системы дыхания не более чем на 20%.

    При этом во время ремиссии все показатели и функции восстанавливаются.

    Есть 2 основные классификации возникновения такого типа бронхиальной астмы. Экзогенные факторы — появляются из-за реакции на какой-то внешний раздражитель. Второй тип факторов — эндогенные, в этом случае заболевание появляется из-за внутренних отклонений в организме.

    6 факторов экзогенного происхождения:

    1. Вирусные заболевания дыхательных путей.
    2. Некоторые виды медицинских препаратов.
    3. Употребление в пищу продуктов-аллергенов. Например, разные виды цитрусовых, шоколад, яйца и другие.
    4. Взаимодействие с различными бытовыми аллергенами.

    Самые распространённые — шерсть домашних животных (например, кошки и собаки), пыльца растений (один из самых распространённых летних аллергенов — цветущая амброзия), бытовая химия (особенно низкого качества), пылевые клещи (часто прячутся в подушках и матрасах, поэтому особо тщательно необходимо следить за гигиеной спального места).

  • Плесень и пыль, потому необходимо часто проводить в доме влажную уборку.
  • Чрезмерно интенсивные физические нагрузки.
  • 3 фактора эндогенного происхождения:

    1. Наследственность и генетика. Если есть родственники, которые страдают этим заболеванием, стоит быть поосторожнее.
    2. Пол и возраст человека.

    По статистике, в более юном возрасте болезни чаще подвергаются мальчики. А вот женщины болеют астмой чаще всего в более взрослом возрасте.

  • Избыточный вес. Дело в том, что при лишнем весе поднимается диафрагма, вследствие чего ухудшаются вентиляционные процессы в лёгких.
  • Часто сложно выявить, какой же аллерген вызывает астму. Дело в том, что это не всегда один раздражитель. Зачастую приступы астмы появляются в результате действия двух и более аллергенов. Поэтому важно тщательно провериться на всевозможные аллергические реакции организма во избежание непредвиденных ситуаций.

    На основе каких симптомов врач может диагностировать астму

    Как упоминалось выше, симптомы появляются не чаще, чем один раз в неделю.

    Как правило, приступы удушья наблюдаются в утреннее время, сразу после пробуждения. Лёгкое течение болезни ошибочно может быть…

    Как проявляется бронхиальная астма интермиттирующая

    Интермиттирующая бронхиальная астма отличается более легким патологическим течением. Провоцирующим фактором развития подобной формы астмы служат простудные болезни или аллергические реакции. Каждый пациент, страдающий астмой, должен знать, как справляться с приступами, потому необходимо уметь выполнять отдельные профилактические действия и грамотно анализировать тяжесть своего состояния.

    Для астмы характерно нарастание клинических симптомов. Верное определение данной характеристики помогает подобрать нужную терапевтическую тактику.

    Разновидности патологии

    Заболевание классифицируют на четыре стадии, зависящие от степени тяжести клинических проявлений.

    Интермиттирующая степень

    На данном этапе болезни клиника проявляется в легкой форме и наиболее редко. Приступы могут длиться сутки, ночью они проявляются не более двух раз в месяц.

    В перерывах между симптомами активность органов дыхания, как правило, находится в норме.

    Пациенты с данной формой болезни — аллергики, симптоматика болезни которых обусловлена тесным контактом с триггерами, вызывающими патологический процесс. Иногда обострения болезни обусловлены физической активностью, инфекциями нижних органов дыхания, в особенности у детей.

    Данная форма недуга характеризуется легким и нестандартным течением.

    При ее появлении следует всегда анализировать вероятность появления рецидивов, которые могут возникать у всех групп пациентов. Иногда острые приступы угрожают жизни больного, несмотря на то, что данное течение не свойственно для данной стадии патологии.

    Легкая персистирующая

    На данном этапе болезнь дает о себе знать примерно один раз в семь дней. Клинические проявления могут возникать и чаще, но на протяжении дня они дают о себе знать только один раз. Приступы существенно нарушают ночной отдых и дневное бодрствование человека. В ночное время симптоматика дает о себе знать не больше двух раз за тридцать дней.

    Средняя персистирующая форма

    Негативная симптоматика дает о себе знать на ежедневной основе и оказывает на жизнь человека существенный дискомфорт, нарушая его биологические ритмы.

    Ночью инциденты могут проявляться не чаще одного раза в неделю.

    Тяжелая стадия

    На данном этапе клиника возникает на ежедневной основе, повторяясь ночью. Режим сна и бодрствования значительно нарушаются и характеризуются сложным течением.

    Стоит подчеркнуть, что определить стадию развития патологического процесса можно исключительно до начала терапии. В случае поучения человеком фармакологического лечения, необходимо брать во внимание его объемы.

    Чем обусловлено появление патологии

    Огромную роль в развитии бронхиальной астмы играют следующие факторы:

    • наследственность;
    • избыточная масса тела, на фоне чего наблюдается ухудшение вентилирования органов дыхания;
    • пол: в детском возрасте, как правило, заболевают мальчики, а во взрослом, женщины;
    • аллергические триггеры, такие, как шерсть, перья, пыльца цветов;
    • продукты, которые склонны вызывать аллергические проявления;
    • грибковые поражения;
    • медикаментозные средства;
    • простуда;
    • чрезмерные нагрузки.

    Часто у больных возникают неадекватные реакции одновременно на несколько разных триггеров.

    Клиническая картина и диагностика

    Интермиттирующая астма сопровождается такими клиническими проявлениями:

    • сильная одышка, которая возникает в момент выдоха;
    • приступообразный сухой кашель;
    • осложненное одышкой дыхание;
    • ощущение тяжести в грудной клетке.

    Вся эта симптоматика, как правило, дает о себе знать, когда человек отдыхает.

    Лечение заболевания

    Многие люди страдают от различных патологий дыхательных путей, которые иногда перетекает в хроническую форму. Интермиттирующая бронхиальная астма, которая также называется эпизодической, относится к одной из таких патологий. Основная причина появления заболевания заключается в том, что у человека может быть слишком высокая чувствительность бронхов к различным раздражителям. На фоне этого происходят воспалительные процессы, из-за чего пациенты страдают от приступов удушья.

    Если своевременно не заняться лечением данной патологии, то может произойти серьезный отек, из-за которого бронхи значительно увеличится в размерах.

    Помимо этого у людей наблюдаются и другие проблемы с дыханием, требующие внимания специалистов.

    Оценка тяжести заболевания

    Для того чтобы понять, насколько серьезная степень данной патологии, специалисты обращают внимание на несколько показателей. В первую очередь учитывается, как часто симптоматика проявляется у человека в течение недели в ночное время. Полученные данные необходимо соотнести с проявлениями недуга днем.

    Также учитывается наличие вялости и возможных нарушений со сном.

    Кроме этого специалисты рассматривают абсолютные показатели так называемой пиковой скорости выхода и относительные параметры симптоматики.

    Классификация

    Если говорить о видах данной патологии, то существует инфекционно-зависимая и атопическая форма бронхиальной астмы. Если речь идет о первой разновидности, то чаще всего причиной появления данного недуга является вирусная инфекция. Происходит повреждение слизистой оболочки, находящейся в бронхах. Это приводит к повышенной чувствительности рецепторов. Из-за активности раздражителей, которые человек получает вместе с вдыхаемым воздухом, происходят сильные сокращения мышечных стенок бронхов.

    Это вызывает бронхоспазм.

    При атопической форме патологии речь идет о конкретном аллергене, которой влияет на организм, приводя к более тяжелой стадии развития заболевания. Исходя из этого, существует несколько видов степеней тяжести недуга.

    На начальном этапе развивается интермиттирующая форма бронхиальной астмы, которая носит эпизодический характер. Это означает, что симптоматика недуга беспокоит человека реже 1 раза в 7 дней.

    Обычно пациенты жалуются на недолгие обострения, которые вызывают проблемы со сном. В промежутках, когда приступ прекращается, человек испытывает облегчение, а его легкие начинает нормально функционировать.

    В процессе течения легкой бронхиальной астмы интермиттирующего типа показатели пиковой скорости выхода редко превышает 80 % от нормы.

    При этом суточные колебания составляют порядка 20 % или меньше. Это означает, что на данной стадии заболевание будет проявляться только в том случае, если пациент непосредственно соприкасается с аллергеном или провоцирует приступы сильной физической нагрузкой.

    На этом этапе развития легкой интермиттирующей бронхиальной астмы мало кто обращает внимание на неприятную симптоматику. Если в этот период человек обратится за помощью, то купировать приступы будет намного проще. Если недуг продолжит развиваться, то это приведет к новой фазе.

    Бронхиальная интермиттирующая астма персистирующего течения характеризуется тем, что симптоматика начинает проявляться более двух раз в неделю.

    При этом человек…

    Методы диагностирования

    Что представляет собой интермиттирующая бронхиальная астма

    Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодическая) — патология дыхательных путей хронического характера. Основной причиной астмы является повышенная чувствительность бронхов на действие различных химических раздражителей.

    Подобная чувствительность бронхов обусловлена воспалительным процессом, происходящим в них. Отсюда клиническая картина болезни — приступ удушья, который происходит вследствие отека, и, соответственно, увеличение бронхов в размерах.

    Лица с подобной патологией сталкиваются с разнообразными и периодически повторяющимися проблемами, связанными непосредственно с процессом дыхания.

    При оценке степени тяжести учитываются следующие показатели:

    • количество и качество ночных проявлений на протяжении недели;
    • тот же показатель, но в дневной период;
    • частота применения b2 — агонистов короткого действия;
    • дневная вялость и нарушения ночного отдыха;
    • абсолютный показатель пиковой скорости выдоха и ее относительные показатели;
    • суточные изменения пиковой скорости выдоха.

    Опираясь на перечисленные индикаторы, принято различать четыре основных этапа развития этого заболевания:

    • интермиттирующая бронхиальная астма(эпизодическая);
    • легкая (персистирующая);
    • средней тяжести;
    • тяжелая.

    Бронхиальная астма интермиттирующая эпизодического характера проявляется симптомами реже одного раза в неделю.

    Как правило, это непродолжительные обострения, связанные с нарушениями ночного сна. Между приступами легкие нормально функционируют. Пиковая скорость выдоха находится в пределах 80% от нормальной скорости, а суточные колебания не превышают 20%. Болезнь на этой стадии в большинстве случаев проявляется лишь при непосредственном соприкосновении с аллергенами или спровоцирована физической нагрузкой.

    В случае детской астмы может появиться дыхание, сопровождающееся свистом. Подобная патология зачастую связана с вирусным инфицированием нижних дыхательных путей. Игнорирование подобного проявления теоретически способно привести к разного рода обострениям течения болезни, но на этом этапе развития патология редко бывает опасной для жизни.

    Более тяжелые формы бронхиальной астмы характеризуются частыми и тяжелыми проявлениями удушья. Но разбор клинической картины тяжелых форм выходит за рамки нашего рассмотрения.

    Методы диагностирования

    Диагностирование бронхиальной астмы обязательно должно начинаться с общего анализа крови, общего анализа мочи и мокроты.

    Далее следуют рентгеновское исследование грудной клетки и тщательнейшее спирографическое исследование внешнего дыхания с пробой вместе с b2-агонистом.
    Принято обязательно проконсультироваться со специалистом-аллергологом, который назначит кожные пробы для определения общего и специфического иммуноглобулина в крови. Если есть такая возможность, стоит провести ряд провокационных тестов с веществами, вызывающими спазм бронхов, с физической нагрузкой и различными аллергенами. Такие исследования небезопасны для больного, поэтому должны проводиться в специальных условиях стационара.

    Комплекс медицинских диагностических исследований вполне может оказаться бессильным, если упустить из виду, что характеристики дыхания в течение дня серьезно изменяются.
    В этом случае объективную информацию о дыхательной недостаточности, возникающей в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, может дать исследование функции внешнего дыхания.

    К тому же суточные колебания показателей внешнего дыхания позволят оценить, насколько повышена чувствительность дыхательных путей к воздействию аллергена.
    Врачи чаще всего прибегают к измерениям объема форсированного выдоха (ОФВ) и пиковой скорости…

    Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

    Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

    Течение бронхиальной астмы

    Классификация бронхиальной астмы проводится по форме: атопическая, неатопическая (аспириновая, инфекционно-зависимая).

    По степени тяжести: легкая (эпизодическая, персестирующая), средней степени тяжести, тяжелая.

    По периоду болезни: обострение, ремиссия.

    При обострении, протекающем по типу острого приступа удушья, указывают степень его тяжести. Течение бронхиальной астмы по степени тяжести устанавливается при комплексном обследовании в специализированном аллергологическом кабинете или пульмонологическом отделении больницы № 57.

    Легкий приступ бронхиальной астмы характеризуется учащением дыхания, сухим спастическим кашлем, появлением свистящих хрипов в конце выдоха, умеренной тахикардией. Легкое эпизодическое течение – менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы (возникают от 2 до 4 часов ночи: кашель, затруднения дыхания, тахикардия, сухие свистящие хрипы) реже 1 раза в месяц.

    Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы характеризуется появлением симптомов чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно, ночные симптомы чаще 3 раз в месяц, обострения могут нарушать нормальную активность и сон. Обострения короткие (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция легких в межприступный период.

    Скоростные показатели при исследовании функции внешнего дыхания не менее 80% от нормы. При среднетяжелом приступе физическая активность ограничена, отчетливая экспираторная одышка, сухой спастический кашель, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Свистящее дыхание, тахикардия.

    Среднетяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется наличием ежедневных симптомов, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю. Показатели ФВД от 50 до 80% от нормы. При тяжелом приступе имеются отчетливые признаки дыхательной недостаточности, выраженная тахикардия. Показатели функции внешнего дыхания менее 60% от нормы.

    Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется наличием постоянных симптомов, частыми обострениями, частыми ночными симптомами, проявления болезни ограничивают физическую активность.

    В пульмонологическом отделении ГКБ № 57 проводится выявление факторов, вызывающих обострение бронхиальной астмы, обучение больного самостоятельному купированию приступов, даются рекомендации по устранению или ограничению контакта с триггерами, подбирается гипоаллергенная диета.

    Осложнения бронхиальной астмы и их последствия

    Бронхиальная астма — это хроническое заболевание воспалительно-аллергической природы. Начинается в большем числе случаев в детском возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию и ухудшению состояния. Осложнения бронхиальной астмы могут быть острыми и хроническими. Длительное течение заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью приводит к патологии легких и сердечно-сосудистой системы. Это значительно ухудшает качество жизни больных и ограничивает их физический и психический труд.

    Изначально считалось, что бронхиальная астма является исключительно аллергическим заболеванием. Последние исследования доказали роль целой группы факторов, способствующих возникновению патологии. К ним относят:

    • Аллергены, они чаще всего являются причиной развития болезни — пыль, пища, пыльца растений, грибки, клещи, шерсть животных, волосы человека и др.
    • Некоторые фармакологические препараты — особенно группа нестероидных противовоспалительных средств. Бронхоспазм, вызванный этими лекарствами, называют «аспириновой астмой ». Бета-адреноблокаторы, сульфаниламиды и некоторые красители также могут провоцировать возникновение заболевания.
    • К факторам, повышающим чувствительность бронхиального дерева, относят состояние окружающей среды и климатические условия — загрязнение воздуха промышленными отходами, выхлопными газами, холод.
    • Многие химические вещества также являются причинами астмы. К ним относят древесную пыль, соли тяжелых металлов (хрома, никеля, платины).
    • Вирусные инфекции — респираторно-синцитиальный вирус, грипп и парагрипп являются пусковыми механизмами развития астмы.
    • Физическая нагрузка, стрессовые ситуации и курение.

    Механизм возникновения приступа бронхиальной астмы

    По идеологическому фактору различают инфекционно-зависимую и атопическую формы бронхиальной астмы. При первом типе основной причиной, вызвавшей заболевание, является вирусная инфекция, которая повреждает слизистую оболочку бронхов и сенсибилизирует чувствительные рецепторы. Действие раздражителей, находящихся во вдыхаемом воздухе, приводит к сокращению мышечной стенки бронхов, из-за чего возникает бронхоспазм.

    Атопическая форма заболевания подразумевает влияние конкретного аллергена на организм с последующим развитием симптомов болезни.

    По степени тяжести выделяют такие типы патологии:

    • Интермиттирующая, или эпизодическая бронхиальная астма. Характеризуется развитием кратковременных симптомов, возникающих реже одного раза в неделю. Ночные приступы появляются менее чем 2 раза в месяц, а между обострениями отсутствуют какие-либо признаки.
    • Легкое персистирующее течение. Обострения появляются более 2 раз за 7 дней с приступами в ночное время чаще 2 раз за месяц.
    • Персистирующая астма средней тяжести. Приступы удушья возникают каждый день, происходит ограничение физической активности и сна. В ночное время припадки наблюдаются чаще 1 раза в неделю. Больные вынуждены ежедневно принимать бронхолитики (Сальбутамол, Вентолин) для купирования приступа.
    • Персистирующая тяжелая астма. Обострения происходят на протяжении дня. Симптомы дыхательной недостаточности присутствуют постоянно. За ночь возникает один или больше приступов. У пациентов развивается резкое снижение физической активности.

    Течение бронхиальной астмы характеризуют по тяжести каждого приступа и по их количеству за определенный промежуток времени. Обострению свойственны следующие симптомы:

    • нарушение дыхания в виде экспираторной одышки (затруднен выдох);
    • кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой или без нее;
    • хрипы, которые слышны даже на расстоянии.

    Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы

    Наиболее часто приступы развиваются в вечернее или ночное время. При атопической бронхиальной астме перед этим возникает период предвестников в виде аллергического ринита, конъюнктивита или фарингита. Эти симптомы появляются после контакта организма с аллергеном. Затем пациенты начинают испытывать чувство давления в грудной клетке, возникает сухой кашель. По причине затрудненного вдоха больной принимает сидячее положение и упирается руками в колени или кровать. Это характерная вынужденная поза для приступа бронхиальной астмы. Именно в таком положении происходит вовлечение в процесс выдоха вспомогательной мускулатуры, благодаря чему пациентам становится легче дышать.

    После окончания приступа происходит отхождение густой прозрачной мокроты. Течение бронхиальной астмы также зависит от возраста, в котором началась патология. У детей, заболевших в раннем возрасте, к подростковому периоду возникает спонтанная ремиссия. Однако при взрослении астма может возвращаться и протекать волнообразно или иметь тенденцию к прогрессированию.

    Различают острые и хронические осложнения бронхиальной астмы. К первым относятся астматический статус и закрытый пневмоторакс. Астматический статус характеризуется длительным приступом экспираторной одышки, который не снимается ингаляционными бронхорасширяющими средствами. Вследствие тяжелой обструкции бронхов густой слизью нарастает дыхательная недостаточность, человек может просто задохнуться. Приступ не снимается бета2-адреномиметиками из-за формирования устойчивости к этим препаратам.

    Часто в возникновении этого осложнения виноваты сами пациенты, которые, не дождавшись эффекта от первой ингаляции, применяют следующие дозы лекарства. Особенностью метаболизма бета2-адреномиметиков является то, что их промежуточные продукты распада обладают обратным действием — вместо стимуляции рецепторов блокируют их. Последующая доза лекарства не может повлиять на заблокированный рецептор, из-за чего развивается устойчивость. Чем больше ингаляций делает больной, тем дольше сохраняется эффект и усугубляется удушье.

    Если пациенты самостоятельно отменят базисную терапию ингаляционными глюкокортикоидами, то при следующем контакте с аллергеном возникает более сильный приступ с развитием астматического статуса.

    В течении патологии выделяют несколько стадий:

    1. 1. Первая. Это стадия, на которой происходит формирование устойчивости к бронхолитикам, а последующее их введение только ухудшает состояние больного. Мокрота перестает отходить, приступ длится более 12 часов.
    2. 2. Вторая стадия, или «немого легкого ». Дренажная функция бронхиального дерева нарушается еще сильнее, в бронхах скапливается густая слизь, которая не пропускает воздух. При прослушивании фонендоскопом не различаются дыхательные шумы, у пациентов развивается синдром дыхательной недостаточности, изменяется газовый состав крови, а общее состояние больного характеризуется как крайне тяжелое. Он становится синего цвета, покрывается липким потом, сердцебиение у него учащается до 120 ударов в минуту.
    3. 3. Третья стадия, или «астматическая кома». Вследствие резкого нарушения газового состава возникают серьезные патологии со стороны центральной нервной системы, страдает сознание вплоть до развития комы.

    Спонтанный пневмоторакс слева

    К острым осложнениям относят спонтанный пневмоторакс, при котором за счет обструкции бронхов воздух не может выйти из легочной ткани, а избыточное давление способствует его прорыву в плевральную полость. К экспираторной одышке присоединяется инспираторная, пациент ощущает резкую боль в грудной клетке, быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности.

    Острые осложнения бронхиальной астмы требуют немедленной госпитализации больных в лечебное учреждение для оказания неотложной помощи.

    К хроническим легочным осложнениям относят эмфизему. Она развивается при длительном прогрессирующем течении заболевания с тяжелыми нарушениями дренажной функции бронхов. В легочной ткани остается большое количество воздуха, каждая последующая его порция повышает давление в альвеолах и способствует их растяжению, а в дальнейшем — разрыву межальвеолярных перегородок. В результате легкие становятся пневматизироваными и раздутыми, нормальный газообмен не происходит, у пациентов возникает хроническая дыхательная недостаточность. Чем больше отделов органа поражены, тем тяжелее проявления этого осложнения. Особенно часто эмфизему выявляют у пожилых людей, болеющих астмой на протяжении всей жизни, так как для ее развития необходимо много времени.

    К внелегочным осложнениям бронхиальной астмы относят формирование сердечной недостаточности с образованием легочного сердца. Происходит гипертрофия миокарда правого отдела органа. Пациентов беспокоят одышка, боли в области сердца, отеки нижних конечностей, концевые фаланги пальцев рук утолщаются, а ногтевая пластинка приобретает вид часовых стекол. У таких больных значительно снижается физическая активность и наблюдаются выраженные признаки дыхательной недостаточности. Кожные покровы бледные или цианотичные, пациенты худощавые, имеют сниженное артериальное давление и учащенное сердцебиение.

    У детей осложнением бронхиальной астмы может быть острая сердечная недостаточность. Она характеризуется быстрым ухудшением общего состояния ребенка, возникновением цианоза, отечности, падением артериального давления, слабым пульсом и тахикардией. Ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий.

    У детей на фоне тяжелого приступа бронхиальной астмы возможно развитие ателектаза легкого. Возникает он вследствие закупорки бронхов густой мокротой и наиболее часто проявляется в раннем или дошкольном возрасте. Ребенок жалуется на влажный кашель, болевые ощущения в области живота и грудной клетки, у него возникает цианоз, одна половина грудной клетки начинает отставать в акте дыхания от другой. Поставить точный диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования.

    Для детей во время приступа характерно появление неврологических расстройств в виде головной боли, выраженной слабости, а в дальнейшем происходит формирование неврозов, которые характеризуются беспокойством, чувством страха, раздражительностью, паническими атаками и др.

    У детей, которым диагноз»бронхиальная астма» был поставлен в младшем возрасте, может развиваться деформация грудной клетки — она приобретает бочкообразную форму из-за чрезмерного раздутия легочной ткани.

    Осложнения, появляющиеся у взрослых, также могут возникать и у несовершеннолетних, но с большей частотой.

    Основой профилактики является достижение контроля над течением заболевания, назначение адекватной терапии и соблюдение правил использования препаратов. Эти принципы позволяют в большинстве случаев избежать развития осложнений.

    К общей профилактике относят:

    • исключение контакта с аллергеном;
    • отказ от курения;
    • исключение влияния стресса;
    • проведение влажной уборки в помещениях для устранения пыли;
    • отсутствие домашних животных при аллергии на их шерсть;
    • соблюдение правил здорового питания;
    • исключение использования дезодорантов и освежителей воздуха;
    • ограничение приема нестероидных противовоспалительных средств (особенно аспирина);
    • улучшение экологической обстановки (по возможности нужно переехать на новое место проживания);
    • проведение своевременной терапии острых респираторных вирусных инфекций;
    • прохождение санаторно-курортного лечения в горных или морских районах.

    Врачи в первую очередь пытаются выявить причину возникновения бронхиальной астмы. Если удается установить аллерген, то пациенту показано полное исключение контакта с ним. Только в этом случае можно остановить прогрессирование и устранить симптомы заболевания. Однако выявить источник аллергии часто не удается, поэтому больным назначают лечение, которое влияет на механизм возникновения болезни.

    Основная цель лекарственной терапии заключается в достижении длительной ремиссии, полного контроля над приступами и улучшении качества жизни пациентов.

    Медикаментозное лечение делится на две большие группы:

    Для базисной терапии используются следующие группы препаратов:

    • Ингаляционные глюкокортикоиды. Они применяются для лечения и контроля над бронхиальной астмой. Используют такие препараты, как Бекламетазон, Будесонид, Флутиказон.
    • Системные глюкокортикостероиды применяют при тяжелой бронхиальной астме. Курс лечения этими препаратами должен быть ограниченным и недолгим, так как возможно появление побочных эффектов.
    • Бета2-адреномиметики — Формотерол и Фенотерол. Это препараты пролонгированного действия, их используют в качестве дополнительной терапии к глюкокортикоидам, когда они не оказывают должного эффекта.
    • Крамоны — группа средств, действие которых направлено на препятствие выхода гистамина и устранение аллергического компонента приступа. Представитель этой группы — препарат Интал. Он выпускается в капсулах для ингаляционного введения.
    • Метилксантины — Теофиллин, Эуфиллин, Неофиллин. Оказывают бронхорасширяющий эффект за счет расслабления гладкой мускулатуры стенки бронхов. Вследствие выраженных побочных реакций используется достаточно редко, в основном — для снятия острых приступов.

    В качестве базисной терапии у детей часто применяются препараты из группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Они выпускаются в виде жевательных таблеток, оказывают хороший эффект, предупреждают развитие приступов бронхиальной астмы, с их помощью можно достичь контроля над заболеванием. Представителями группы являются Монтелукаст и Зафирлукаст.

    Симптоматическое лечение включает использование препаратов, которые устраняют приступ бронхоспазма:

    • Бета2-адреномиметики короткого действия — Сальбутамол, Вентолин.
    • Холинолитики — влияют на мышечную клетку бронхов и устраняют бронхоспазм, часто входят в комбинированные препараты. Представителем является ипратропия бромид.

    Для лечения астматического статуса в первую очередь используют внутривенное введение больших доз кортикостероидов — Дексаметазона или Преднизолона. Если эффект недостаточен, добавляют раствор Эфедрина или Адреналина. Также вводят внутривенно струйно Эуфиллин. Для нормализации газового состава крови капают раствор глюкозы, гидрокарбонат натрия и Реополиглюкина. Если терапия оказывается неэффективной и возникает 2-я стадия астматического статуса, начинают проведение искусственной вентиляции легких.

    Лечение хронических осложнений заключается в достижении контроля над бронхиальной астмой и остановке прогрессирования заболевания. Только таким образом возможно избежать тяжелых последствий и улучшить качество жизни больного.

    Что представляет собой интермиттирующая бронхиальная астма

    Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодическая) – патология дыхательных путей хронического характера. Основной причиной астмы является повышенная чувствительность бронхов на действие различных химических раздражителей. Подобная чувствительность бронхов обусловлена воспалительным процессом, происходящим в них. Отсюда клиническая картина болезни – приступ удушья, который происходит вследствие отека, и, соответственно, увеличение бронхов в размерах.

    Лица с подобной патологией сталкиваются с разнообразными и периодически повторяющимися проблемами, связанными непосредственно с процессом дыхания.

    При оценке степени тяжести учитываются следующие показатели:

    • количество и качество ночных проявлений на протяжении недели;
    • тот же показатель, но в дневной период;
    • частота применения b2 – агонистов короткого действия;
    • дневная вялость и нарушения ночного отдыха;
    • абсолютный показатель пиковой скорости выдоха и ее относительные показатели;
    • суточные изменения пиковой скорости выдоха.

    Опираясь на перечисленные индикаторы, принято различать четыре основных этапа развития этого заболевания:

    • интермиттирующая бронхиальная астма(эпизодическая);
    • легкая (персистирующая);
    • средней тяжести;
    • тяжелая.

    Бронхиальная астма интермиттирующая эпизодического характера проявляется симптомами реже одного раза в неделю. Как правило, это непродолжительные обострения, связанные с нарушениями ночного сна. Между приступами легкие нормально функционируют. Пиковая скорость выдоха находится в пределах 80% от нормальной скорости, а суточные колебания не превышают 20%. Болезнь на этой стадии в большинстве случаев проявляется лишь при непосредственном соприкосновении с аллергенами или спровоцирована физической нагрузкой.

    В случае детской астмы может появиться дыхание, сопровождающееся свистом. Подобная патология зачастую связана с вирусным инфицированием нижних дыхательных путей. Игнорирование подобного проявления теоретически способно привести к разного рода обострениям течения болезни, но на этом этапе развития патология редко бывает опасной для жизни. Более тяжелые формы бронхиальной астмы характеризуются частыми и тяжелыми проявлениями удушья. Но разбор клинической картины тяжелых форм выходит за рамки нашего рассмотрения.

    Методы диагностирования

    Диагностирование бронхиальной астмы обязательно должно начинаться с общего анализа крови, общего анализа мочи и мокроты. Далее следуют рентгеновское исследование грудной клетки и тщательнейшее спирографическое исследование внешнего дыхания с пробой вместе с b2-агонистом.
    Принято обязательно проконсультироваться со специалистом-аллергологом, который назначит кожные пробы для определения общего и специфического иммуноглобулина в крови. Если есть такая возможность, стоит провести ряд провокационных тестов с веществами, вызывающими спазм бронхов, с физической нагрузкой и различными аллергенами. Такие исследования небезопасны для больного, поэтому должны проводиться в специальных условиях стационара.

    Комплекс медицинских диагностических исследований вполне может оказаться бессильным, если упустить из виду, что характеристики дыхания в течение дня серьезно изменяются.
    В этом случае объективную информацию о дыхательной недостаточности, возникающей в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, может дать исследование функции внешнего дыхания.

    К тому же суточные колебания показателей внешнего дыхания позволят оценить, насколько повышена чувствительность дыхательных путей к воздействию аллергена.
    Врачи чаще всего прибегают к измерениям объема форсированного выдоха (ОФВ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Для диагностирования патологии немаловажным свидетельством становится значительное изменение этих показателей после ингаляции.

    Растущая доступность и популярность пикфлуометров позволяет врачу постоянно находиться в курсе течения заболевания и эффективности его лечения. Учитывая тот факт, что бронхиальная астма остается с вами на всю жизнь, каждому больному следует обзавестись этим прибором, чтобы самостоятельно ежедневно контролировать состояние болезни. Для дифференциальных исследований нужно на регулярной основе проходить рентгеновское исследование легких, делать электрокардиограмму, сдавать клинические анализы крови и мокроты.

    Лечение заболевания

    Нет особого смысла держать больного интермиттирующей астмой в стационаре, большинство терапевтических мероприятий можно производить в амбулаторных условиях. Основной акцент при лечении приходится на основную причину проявлений болезни – воспалительный процесс. В основном применяются кортикостероиды, которые допустимо применять в течение длительного периода.

    Применять эти средства следует осторожно и в случае эпизодической астмы не всегда целесообразно. Для купирования спазма бронхов, вызванного воздействием аллергена, применяют недокромил и кромогликат натрия. Эти же лекарственные средства показали свою эффективность и в случае спазма, вызванного физической нагрузкой или прохладным воздухом. Если в ночное время удушье мешает полноценно отдыхать, применяют В2-агонисты длительного действия перорально.

    Как правило, интермиттирующее заболевание не нуждается в применении «тяжелых» лекарственных препаратов, но в некоторых случаях необходимо иметь под рукой В2-агонисты короткого действия, которые незаменимы в случае удушья, вызванного аллергенами или физической нагрузкой.
    Лечение предполагает четыре подхода в терапии соответственно четырех стадий патологии. Наибольший интерес представляет лечение эпизодической формы. На этой стадии для лечения больных применяются так называемые «атопики».

    Терапия на этом этапе носит исключительно профилактический характер. Зная о высокой вероятности приступа при физической нагрузке, необходимо заранее побеспокоиться о приеме кромогиката, недокромила и ингаляционного В2-агониста короткого действия.

    Контроль над заболеванием

    С точки зрения лечащего врача гораздо важнее болезнь контролировать, раз вылечить ее пока невозможно. В современной медицине набирает популярность постулат о необходимости проактивной реакции на ход течения болезни, поэтому для лечения легких форм астмы следует прибегать к арсеналу средств более «тяжелых» препаратов, но в меньшей дозировке. Таким образом, планируется достижение полного контроля над ходом болезни. С учетом того факта, что бронхиальная астма практически неизлечима, такой подход вполне имеет право на существование.

    Купирование приступов

    Если приступ достаточно легкий, рекомендуется 3-4 приема В2-агонистов короткого действия в течение часа. Критерий эффективности – пиковая сила выдоха больше 80% от нормального показателя. Здесь очень пригодится пикфлуометр. Эффект от приема препарата должен наблюдаться в течение четырех часов. В таком случае продолжайте прием лекарства каждые четыре часа на протяжении ближайших суток-двух.

    Консультация с врачом необходима для выработки дальнейшей стратегии лечения. В случае если терапевтический эффект от приема лекарства сохранился на период не больше двух часов, следует вызывать скорую помощь.

    Как проявляется бронхиальная астма интермиттирующая

    Бронхиальная астма интермиттирующая — хроническое заболевание дыхательных путей в лёгкой форме течения. К этому заболеванию чаще всего приводят хронические воспалительные процессы. Из-за их активности, соприкасаясь с аллергенами, развивается обструкция бронхов. В результате этого нарушается скорость поступления воздуха, и так образуется приступ удушья. Интермиттирующее течение — самая простая и лёгкая форма недуга. Но это не значит, что можно её игнорировать, потому что любой астматический приступ опасен, особенно ночью.

    Факторы риска возникновения астмы интермиттирующей

    Интермиттирующая астма характеризуется редким проявлением приступов и симптомов болезни. Как правило, удушье может беспокоить не более раза в семь дней. Обострение длится не более 2-3 дней, а ночью может побеспокоить до двух раз в месяц. Кстати, стоит заметить, что ночные приступы очень опасны из-за большой вероятности не оказания вовремя необходимой помощи, просто пропустив начало приступа во сне.

    Обострения интермиттирующей бронхиальной астмы снижает активность работы системы дыхания не более чем на 20%. При этом во время ремиссии все показатели и функции восстанавливаются.

    Есть 2 основные классификации возникновения такого типа бронхиальной астмы. Экзогенные факторы — появляются из-за реакции на какой-то внешний раздражитель. Второй тип факторов — эндогенные, в этом случае заболевание появляется из-за внутренних отклонений в организме.

    6 факторов экзогенного происхождения:

    1. Вирусные заболевания дыхательных путей.
    2. Некоторые виды медицинских препаратов.
    3. Употребление в пищу продуктов-аллергенов. Например, разные виды цитрусовых, шоколад, яйца и другие.
    4. Взаимодействие с различными бытовыми аллергенами. Самые распространённые — шерсть домашних животных (например, кошки и собаки), пыльца растений (один из самых распространённых летних аллергенов — цветущая амброзия), бытовая химия (особенно низкого качества), пылевые клещи (часто прячутся в подушках и матрасах, поэтому особо тщательно необходимо следить за гигиеной спального места).
    5. Плесень и пыль, потому необходимо часто проводить в доме влажную уборку.
    6. Чрезмерно интенсивные физические нагрузки.

    3 фактора эндогенного происхождения:

    1. Наследственность и генетика. Если есть родственники, которые страдают этим заболеванием, стоит быть поосторожнее.
    2. Пол и возраст человека. По статистике, в более юном возрасте болезни чаще подвергаются мальчики. А вот женщины болеют астмой чаще всего в более взрослом возрасте.
    3. Избыточный вес. Дело в том, что при лишнем весе поднимается диафрагма, вследствие чего ухудшаются вентиляционные процессы в лёгких.

    Часто сложно выявить, какой же аллерген вызывает астму. Дело в том, что это не всегда один раздражитель. Зачастую приступы астмы появляются в результате действия двух и более аллергенов. Поэтому важно тщательно провериться на всевозможные аллергические реакции организма во избежание непредвиденных ситуаций.

    Понятие и классификация бронхиальной астмы

    Нет ничего лучше дыхания полной грудью, наслаждения каждым вдохом. Ведь вся наша жизнь состоит из этих простых действий – вдохов и выдохов. Но есть те, кто лишен радости свободного дыхания, для них каждый вдох на вес золота. Это люди, страдающие бронхиальной астмой.

    Понятие астмы

    Бронхиальная астма – хроническое аллергическое заболевания повторяющегося типа, которое заключается в поражении дыхательных путей в результате их сужения под действием различных аллергенов. Астма у одних людей выражается в форме кашля, у других – свиста, бывает, человек чувствует полный недостаток воздуха, который, циркулируя в альвеолах, оказывается замкнутым в узком пространстве. Дыхательные движения более короткие, частые, нерегулярные.

    Понятие это не новое, но до сих пор ученые не могут сойтись в едином мнении по его классификации. Наиболее распространена классификация по степени тяжести: интермиттирующая (легкое течение) и персистирующая бронхиальная астма (хроническая).

    Разновидности астмы

    Интермиттирующая. Данный вид обусловлен эпизодическими симптомами, проявляющимися не чаще 1 раза в неделю, общей продолжительностью не более 3 дней. При нем возможны также ночные приступы удушья, но не более двух раз в месяц. Функции дыхания снижаются в пределах 20% и легко восстанавливаются при ремиссии.

    Персистирующая. Этот вид делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Легкая может проявиться как раз в неделю, так и раз в день. Приступы также могут появляться и ночью, что нарушает сон и делает человека пассивным в течение дня.

    При персистирующей астме средней тяжести приступы бывают ежедневно, часто ночью. Активность человека практически сходит на нет.

    Постоянное удушье, в том числе и ночное, характерно для тяжелой персистирующей астмы, в результате которой все действия и движения человека становятся затрудненными.

    Как показывает статистика, развитие этого заболевания в основном происходит в раннем возрасте. Однако, несмотря на это, число заболевших во всем мире постоянно растет.

    Виной этому становится плохая экология, злоупотребление лекарствами, алкоголем и курением, стрессовые ситуации.

    Таким образом, человек сам становится виновен в своем заболевании, которое впоследствии вылечить полностью практически невозможно. Единственный выход – комплексная профилактика заболевания либо заблаговременная забота о своем здоровье.

    Бронхиальная астма в практике поликлинического врача

    Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

    БА – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

    Плановое лечение бронхиальной астмы

    Следует обратить внимание на следующие ключевые положения:
    1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Признаки аллергического воспаления обнаруживаются в дыхательных путях даже при легком течении заболевания и в ремиссию. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной, базисной терапии БА независимо от того, находится ли болезнь в данный момент в обострении или нет.
    2. Для БА характерен обратимый характер обструкции дыхательных путей. Обструкция наступает вследствие спазма гипертрофированных гладких мышц, эозинофильного воспаления слизистого и подслизистого слоев, утолщения базальной мембраны, дискринии, образования слизистых пробок, десквамации эпителия. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается склероз стенки бронхов и базальной мембраны, что может приводить к формированию необратимой обструкции.
    3. Для большинства больных БА характерно наличие генетической предрасположенности к продукции иммуноглобулинов класса Е – атопии.

    Критерии постановки диагноза БА
    Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования.
    При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов. Нередко удается выявить наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников.
    Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Характерным для БА является вариабельность – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. В связи с вариабельностью обструкции характерные симптомы болезни не обязательно выявляются при клиническом обследовании вне обострения БА.
    При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. При аускультации врач чаще всего выслушивает сухие хрипы.
    Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Наиболее важными спирометрическими функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции b 2 -агонистов (диагностическим критерием является увеличение ОФВ 1 >12% и ПСВ>15%) после ингаляции b 2 -агонистов короткого действия), изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ, провокации с помощью физической нагрузки у детей. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Важным критерием в диагностике является определение аллергологического статуса (хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноз астмы). Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты, более достоверные результаты можно получить при исследовании специфических Ig-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
    С целью дифференциальной диагностики проводят:

    • рентгенографию легких (для исключения других поражений легких: БА не имеет характерных рентгенологических особенностей);
    • ЭКГ (для исключения поражения миокарда);
    • клинический анализ крови;
    • общий анализ мокроты (ВК, грибы, атипичные клетки).

    Классификация БА
    БА можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.
    Однако в настоящее время в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного.

    Степень тяжести определяется по следующим показателям:
    1. Количество ночных симптомов в неделю.
    2. Количество дневных симптомов в день и неделю.
    3. Кратность применения бета2-агонистов короткого действия.
    4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
    5. Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
    6. Суточные колебания ПСВ.
    7. Объем проводимой терапии.
    В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости выделяют 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая стероидозависимая (см. схему). Следует особо отметить, что речь идет о клинической картине до начала терапии, в противном случае для оценки степени тяжести необходимо учитывать объем проводимой терапии.
    БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%. Это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца растений или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
    БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.
    БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.
    БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируют БА тяжелого течения.
    БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен как страдающий стероидозависимой БА тяжелого течения.

    Схема. Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного к одному из категорий. При определении степени тяжести течения необходимо учитывать объем терапии для контроля над симптомами астмы

    Ступень 5. Регулярный прием кортикостероидов в таблетках

    Клиническая картина до лечения

    Как правило, соответствует ступени 4, но необходимо учитывать, что, независимо от клиники, любой больной, получающий регулярную терапию системными стероидами, должен быть расценен как тяжелый больной и отнесен к ступени 5

    Базисная терапия ступени 4 + регулярный прием системных стероидов в течение длительного времени
    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 4. Тяжелое течение
    Клиническая картина до лечения
    Постоянное наличие симптомов
    Частые обострения
    Частые ночные симптомы
    Ограничение физической активности из-за симптомов астмы

    • ПСВ или ОФВ1 менее 60% от должных
    • суточный разброс показателей более 30%

    Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров
    Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс один или более из нижеперечисленных:

    • ингаляционные пролонгированные b 2 -агонисты
    • пероральные пролонгированные теофиллины
    • ингаляционный ипратропиум бромид
    • пероральные пролонгированные b 2 -агонисты
    • кромоны
    • b 2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 3. Среднетяжелое течение
    Клиническая картина до лечения
    Ежедневные симптомы
    Обострения могут приводить к нарушению физической
    активности и сна
    Ночные симптомы более 1 раза в неделю
    Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия

    • ПСВ или ОФВ 1 60–80% от должных
    • суточный разброс показателей более 30%

    Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800–2000 мкг) или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными b 2 -агонистами
    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 2. Легкое персистирующее течение
    Клиническая картина до лечения
    Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день
    Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
    Ночные симптомы более 2 раз в месяц

    • ПСВ или ОФВ1 не менее 80% от должных
    • разброс показателей 20–30%

    Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов
    Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200–800 мкг), можно добавить пролонгированные b 2 -агонисты (особенно для контроля ночных симптомов)
    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 1. Интермиттирующее течение
    Клиническая картина до лечения
    Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
    Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
    Ночные симптомы реже 2 раз в месяц
    Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями
    – ПСВ или ОФВ1 не менее 80% от должных
    – разброс показателей менее 20%

    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности (не более 1 раза в неделю)

    • Профилактическое применение b 2 -агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена
    • Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

    Лечение БА
    Лечение больных БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.
    Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии.
    В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при БА, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.
    Целью медикаментозной терапии является:

    • минимальное количество или отсутствие хронических симптомов;
    • отсутствие или редкие обострения;
    • отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;
    • минимальная потребность в b 2 -агонистах для купирования приступов;
    • отсутствие ограничения физической активности, включая занятия физкультурой и спортом;
    • нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;
    • отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

    Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

    • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
    • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
    • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
    • увеличивается разброс показателей ПСВ.

    При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается с ростом степени тяжести астмы.
    Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, в том числе проверить технику ингаляции и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.
    Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
    Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая – в ступени 5.
    Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим (эпизодическим) течением астмы.
    Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, этим больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b 2 -агонисты, или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.
    Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.
    Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг, или кромогликат натрия, или недокромил.
    При продолжающихся симптомах (проверить ингаляционную технику!) дозу ингаляционных глюкокортикоидов следует увеличить до 750–800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может стать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение ступени 3.
    Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b 2 -агонисты длительного действия. Купировать симптомы b 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.
    Ступень 4. У больных с тяжелым течением БА полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b 2 -агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Для достижения эффекта также можно 1 раз в день применять b 2 -агонисты короткого действия. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b 2 -агонистов. Ингаляционные b 2 -агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3–4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.
    Ступень 5. Больным с тяжелым течением БА, получающим длительную терапию системными стероидами, следует назначить терапию ингаляционными препаратами, как при ступени 4.
    Недостаточную терапию ингаляционными кортикостероидами на фоне терапии системными стероидами следует считать ошибкой!
    Таким образом, хотя БА – заболевание хроническое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.
    Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

    Препараты базисной терапии
    1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутикозона пропионат i , триамсиналона ацетонид) применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. При использовании порошковых ингаляторов спейсер не применяют. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
    2. Кромогликат натрия и недокромил – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля БА. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
    3. b 2 -Агонисты длительного действия ( сальметерол i , формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. b 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.
    b 2 -Агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами. В настоящее время существуют два препарата, относящихся к группе ингаляционных b 2 -агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат i . Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
    Сальметерол i и сальбутамол гемисукцинат используют только в качестве базисной терапии и не используют для купирования острых симптомов или обострений. Формотерол может быть единственным бронходилататором, необходимым больному в любой ситуации.
    4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
    5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
    6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
    7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + b 2 -агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + b 2 -агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.
    Имеет место взаимодействие b 2 -агонистов и стероидов на молекулярном уровне. Ингаляционные кортикостероиды также влияют на b 2 -рецепторы, повышая их чувствительность к b 2 -агонистам, увеличивают их количество. Существует и обратное влияние.
    Учитывая взаимное влияние b 2 -агонистов и ингаляционных стероидов на рецепторном уровне, можно сказать, что их комбинация – больше, чем просто сумма.
    Было показано также снижение количества обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию, и было отмечено значимое улучшение качества жизни.
    Существуют две лекарственные формы: серетид i (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и cимбикорт (сочетание формотерола и будесонида).
    Серетид i выпускается в виде порошкового ингалятора vультидиска и дозирующего аэрозольного ингалятора, не содержащего фреона. В настоящее время в России доступен для применения только серетид мультидиск. Каждая его доза (всего 60 доз)содержит 50 мкг сальметерола и 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата, что обеспечивает гибкость в подборе индивидуальной дозы ингаляционного глюкокортикостероида.
    Сальметерол i и флутиказон были объединены в одной лекарственной форме не случайно. Флутиказон в настоящее время является несомненным лидером среди ингаляционных глюкокортикостероидов, обладающим наиболее высокой эффективностью и лучшим профилем безопасности. Сальметерол обладает высокой селективностью в отношении b 2 -адренорецепторов, вызывает продолжительное бронхорасширяющее действие (12 ч), предотвращает развитие постнагрузочного бронхоспазма, а также может оказывать и некоторые небронхолитические эффекты, свидетельствующие о наличии у препарата определенных противовоспалительных свойств. Взаимное усиление (синергизм) действия сальметерола и флутиказона на молекулярном, рецепторном и клеточном уровнях при их комбинации в одном ингаляторе позволяет существенно усилить клинические эффекты комбинированной терапии и повысить ее безопасность за счет возможности двухкратного снижения дозы ингаляционного глюкокортикостероида.
    При применении Серетида i наблюдается существенное улучшение показателей функции внешнего дыхания, значительное уменьшение или полное исчезновение ночных симптомов и обострений, резко сокращается потребность в использовании b 2 -агонистов короткого действия, значительно улучшается качество жизни.
    Серетид i показан для базисной терапии БА у детей, начиная с 4-летнего возраста и взрослых, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором и ингаляционным глюкокортикостероидом. Его следует назначать: пациентам, у которых контроль симптомов БА достигнут на поддерживающей терапи агонистами b 2 -адренорецепторов длительного действия и ингаляционными кортикостероидами в отдельных ингаляторах; пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами сохраняются симптомы заболевания; пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым дополнительно показана терапия ингаляционными кортикостероидами.
    Рекомендуемая стартовая доза основывается на тяжести бронхиальной астмы и ранее проводимой медикаментозной терапии. Начальной дозой серетида i у пациентов, не получавших ранее ингаляционные кортикостероиды, является 50/100 мкг дважды в день. Если начальная доза не обеспечивает достаточного контроля над симптомами астмы в течение 2 нед, то рекомендуется увеличение дозы препарата.
    Кроме того, несомненно, что серетид i может использоваться в качестве начальной (индуктивной) терапии, позволяющей быстро достичь контроля над симптомами астмы. Далее доза ингаляционного кортикостероида может быть уменьшена, что достигается переводом больного на меньшую дозировку серетида (например, с серетида мультидиска 50/250 мкг на серетид мультидиск 50/100 мкг), после чего, при сохранении ремиссии астмы, больной может быть переведен на терапию флутиказоном, назначенным в средней или низкой дозе.
    Применение серетида i , обеспечивающего наступление эффекта уже в первые сутки лечения и приводящего к максимальному упрощению схемы терапии (1 ингаляция 2 раза в день), способствует улучшению приверженности больных лечению. Этому также способствует эффективная, простая в использовании и привлекательная внешне система доставки препарата. Многодозовый порошковый ингалятор мультидиск приводится в действие вдохом пациента и обеспечивает постоянство дозы при широком диапазоне объемной скорости вдоха. Счетчик доз облегчает контроль лечения как самим пациентом, так и медицинским персоналом.
    Все сказанное выше позволяет рассматривать серетид в качестве одного из средств первой линии в лечении среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмы.
    Симбикорт безопасен при длительном применении. Высокий профиль безопасности препарата позволяет использовать его в детской практике начиная с 12-летнего возраста.
    Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – «золотой стандарт» ингаляционной терапии. Это многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухой пудры, работающий при скорости потока вдыхаемого воздуха, доступной большинству пациентов даже во время приступа. Более 50% доставляемой дозы состоит из частиц респирабельной фракции. Большой процент депозиции в легких, обеспечиваемый этим ингалятором, повышает эффективность терапии, а отсутствие пропеллентов способствует хорошей переносимости лечения. Легкость использования обеспечивает правильную ингаляционную технику у большинства пациентов и высокую приверженность к терапии. Новая версия турбухалера снабжена счетчиком доз и имеет более удобный мундштук. Дозировка препарата отражает реально высвобождаемую, а не отмеренную дозу.
    Особенности как препарата, так и средства доставки облегчают подбор индивидуальной терапии для пациента в каждый конкретный период заболева ния.

    Препараты для использования по потребности и купирования обострений
    1. b 2 -Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Допускается использование по потребности.
    2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) менее мощные бронходилататоры, чем b 2 -агонисты и, как правило, с более поздним началом действовия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие b 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
    3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
    4. Теофиллины короткого действия – бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные b 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

    Беременность и астма
    Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у 1/3 женщин течение астмы ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым, у 1/3 не меняется. Хотя есть проблема использования лекарств при беременности, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное действие на плод, что приводит к повышению перинатальной смертности, числа преждевременных родов и малой массе тела ребенка при рождении. По этой причине решено применять препараты для достижения оптимального контроля над заболеванием, даже если их безопасность при беременности не бесспорна.
    Большинство лекарств, используемых для лечения астмы и ринита (за исключением a-адренергических препаратов, бромфенирамина и эпинефрина), не представляет большой опасности для плода. Триамсинолон не показан для лечения беременных женщин. Правильно мониторируемый теофиллин, натрия кромогликат, ингаляционный беклометазон дипропионат или будесонид и ингаляционные b 2 -агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.
    Острый приступ астмы у беременных следует лечить активно для того, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение должно включать b 2 -агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылителя; при необходимости следует назначить системные кортикостероиды (кроме триампсинолона). Как и при других ситуациях, основная задача лечения должна состоять в контроле симптомов и поддержании нормальной функции легких.
    Со всеми больными нужно обсудить безопасность применения препаратов, но особенно важно это сделать с женщинами, которые планируют беременность или ждут ребенка. Беременным нужно объяснить, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой астмой, и подчеркнуть безопасность большинства современных препаратов. Даже при хорошем контакте больной с врачом независимые печатные материалы обеспечивают дополнительную уверенность.

    Что представляет собой интермиттирующая бронхиальная астма

    Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодическая) – патология дыхательных путей хронического характера. Основной причиной астмы является повышенная чувствительность бронхов на действие различных химических раздражителей. Подобная чувствительность бронхов обусловлена воспалительным процессом, происходящим в них. Отсюда клиническая картина болезни – приступ удушья, который происходит вследствие отека, и, соответственно, увеличение бронхов в размерах.

    Лица с подобной патологией сталкиваются с разнообразными и периодически повторяющимися проблемами, связанными непосредственно с процессом дыхания.

    При оценке степени тяжести учитываются следующие показатели:

    • количество и качество ночных проявлений на протяжении недели;
    • тот же показатель, но в дневной период;
    • частота применения b2 – агонистов короткого действия;
    • дневная вялость и нарушения ночного отдыха;
    • абсолютный показатель пиковой скорости выдоха и ее относительные показатели;
    • суточные изменения пиковой скорости выдоха.

    Опираясь на перечисленные индикаторы, принято различать четыре основных этапа развития этого заболевания:

    • интермиттирующая бронхиальная астма(эпизодическая);
    • легкая (персистирующая);
    • средней тяжести;
    • тяжелая.

    Бронхиальная астма интермиттирующая эпизодического характера проявляется симптомами реже одного раза в неделю. Как правило, это непродолжительные обострения, связанные с нарушениями ночного сна. Между приступами легкие нормально функционируют. Пиковая скорость выдоха находится в пределах 80% от нормальной скорости, а суточные колебания не превышают 20%. Болезнь на этой стадии в большинстве случаев проявляется лишь при непосредственном соприкосновении с аллергенами или спровоцирована физической нагрузкой.

    В случае детской астмы может появиться дыхание, сопровождающееся свистом. Подобная патология зачастую связана с вирусным инфицированием нижних дыхательных путей. Игнорирование подобного проявления теоретически способно привести к разного рода обострениям течения болезни, но на этом этапе развития патология редко бывает опасной для жизни. Более тяжелые формы бронхиальной астмы характеризуются частыми и тяжелыми проявлениями удушья. Но разбор клинической картины тяжелых форм выходит за рамки нашего рассмотрения.

    Методы диагностирования

    Диагностирование бронхиальной астмы обязательно должно начинаться с общего анализа крови, общего анализа мочи и мокроты. Далее следуют рентгеновское исследование грудной клетки и тщательнейшее спирографическое исследование внешнего дыхания с пробой вместе с b2-агонистом.
    Принято обязательно проконсультироваться со специалистом-аллергологом, который назначит кожные пробы для определения общего и специфического иммуноглобулина в крови. Если есть такая возможность, стоит провести ряд провокационных тестов с веществами, вызывающими спазм бронхов, с физической нагрузкой и различными аллергенами. Такие исследования небезопасны для больного, поэтому должны проводиться в специальных условиях стационара.

    Комплекс медицинских диагностических исследований вполне может оказаться бессильным, если упустить из виду, что характеристики дыхания в течение дня серьезно изменяются.
    В этом случае объективную информацию о дыхательной недостаточности, возникающей в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, может дать исследование функции внешнего дыхания.

    К тому же суточные колебания показателей внешнего дыхания позволят оценить, насколько повышена чувствительность дыхательных путей к воздействию аллергена.
    Врачи чаще всего прибегают к измерениям объема форсированного выдоха (ОФВ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Для диагностирования патологии немаловажным свидетельством становится значительное изменение этих показателей после ингаляции.

    Растущая доступность и популярность пикфлуометров позволяет врачу постоянно находиться в курсе течения заболевания и эффективности его лечения. Учитывая тот факт, что бронхиальная астма остается с вами на всю жизнь, каждому больному следует обзавестись этим прибором, чтобы самостоятельно ежедневно контролировать состояние болезни. Для дифференциальных исследований нужно на регулярной основе проходить рентгеновское исследование легких, делать электрокардиограмму, сдавать клинические анализы крови и мокроты.

    Лечение заболевания

    Нет особого смысла держать больного интермиттирующей астмой в стационаре, большинство терапевтических мероприятий можно производить в амбулаторных условиях. Основной акцент при лечении приходится на основную причину проявлений болезни – воспалительный процесс. В основном применяются кортикостероиды, которые допустимо применять в течение длительного периода.

    Применять эти средства следует осторожно и в случае эпизодической астмы не всегда целесообразно. Для купирования спазма бронхов, вызванного воздействием аллергена, применяют недокромил и кромогликат натрия. Эти же лекарственные средства показали свою эффективность и в случае спазма, вызванного физической нагрузкой или прохладным воздухом. Если в ночное время удушье мешает полноценно отдыхать, применяют В2-агонисты длительного действия перорально.

    Как правило, интермиттирующее заболевание не нуждается в применении «тяжелых» лекарственных препаратов, но в некоторых случаях необходимо иметь под рукой В2-агонисты короткого действия, которые незаменимы в случае удушья, вызванного аллергенами или физической нагрузкой.
    Лечение предполагает четыре подхода в терапии соответственно четырех стадий патологии. Наибольший интерес представляет лечение эпизодической формы. На этой стадии для лечения больных применяются так называемые «атопики».

    Терапия на этом этапе носит исключительно профилактический характер. Зная о высокой вероятности приступа при физической нагрузке, необходимо заранее побеспокоиться о приеме кромогиката, недокромила и ингаляционного В2-агониста короткого действия.

    Контроль над заболеванием

    С точки зрения лечащего врача гораздо важнее болезнь контролировать, раз вылечить ее пока невозможно. В современной медицине набирает популярность постулат о необходимости проактивной реакции на ход течения болезни, поэтому для лечения легких форм астмы следует прибегать к арсеналу средств более «тяжелых» препаратов, но в меньшей дозировке. Таким образом, планируется достижение полного контроля над ходом болезни. С учетом того факта, что бронхиальная астма практически неизлечима, такой подход вполне имеет право на существование.

    Купирование приступов

    Если приступ достаточно легкий, рекомендуется 3-4 приема В2-агонистов короткого действия в течение часа. Критерий эффективности – пиковая сила выдоха больше 80% от нормального показателя. Здесь очень пригодится пикфлуометр. Эффект от приема препарата должен наблюдаться в течение четырех часов. В таком случае продолжайте прием лекарства каждые четыре часа на протяжении ближайших суток-двух.

    Консультация с врачом необходима для выработки дальнейшей стратегии лечения. В случае если терапевтический эффект от приема лекарства сохранился на период не больше двух часов, следует вызывать скорую помощь.

    Бронхиальная астма: симптомы, лечение, причины, профилактика

    Лечение бронхиальной астмы подразделяется на два основных аспекта. Это купирование приступов удушья и их профилактика с помощью медикаментозной терапию. Основная тактика лечения бронхиальной астмы разрабатывается лечащим врачом в зависимости от стадии патологии и её формы. Различают интермиттирующую и персистирующую, средней степени тяжести и тяжелую формы бронхиальной астмы.

    Симптомы бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, которое проявляется эпизодами затрудненного дыхания, свистами в груди, кашлем и вызвано контактом с различными веществами.

    Основные симптомы бронхиальной астмы и жалобы пациента пульмонолога включают в себя кашель и приступы удушья.

    Длительный кашель при бронхиальной астме

    При обследовании у врача пациентов, которых беспокоит хронический кашель, в 25% случаев удается установить наличие нескольких заболеваний, каждое из которых в отдельности может обусловить появление этого симптома. Длительный кашель при бронхиальной астме — это вероятный признак.

    Одышка при бронхиальной астме

    Одышка при бронхиальной астме — чувство нехватки воздуха или ощущение большего по сравнению с обычным усилия, совершаемого при каждом вдохе или выдохе. Одышка наблюдается как при заболеваниях сердечнососудистой системы, так и при заболеваниях органов дыхания, однако имеет четкие отличительные признаки. Самое распространенное хроническое заболевание дыхательных путей — бронхиальная астма.

    Причины бронхиальной астмы

    Различнаю аллергические и воспалительные причины бронхиальной астмы. В основе патогенеза бронхиальной астмы лежат три вида воспалительных реакций:

    1. Острое воспаление дыхательных путей, приводящее к приступу бронхиальной астмы, при контакте с аллергеном.

    2. Хроническое воспаление, благодаря которому развивается бронхиальная гиперреактивность: больной начинает патологически реагировать на холодный воздух.

    Важно! Правильное и своевременное лечение способно полностью устранить проявления и последствия как острого, так и хронического воспаления.

    З. При отсутствии лечения с течением времени у больного начинают преобладать процессы ремоделирования дыхательных путей. Стенка бронхов становится более толстой и менее эластичной за счет гипертрофии мышечного слоя и отложений коллагена. Этот процесс является необратимым и вызывает у больного стойкое (которое не поддается лечению) снижение воздушного потока.

    Лечение бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма — хроническое заболевание, и полное его излечение невозможно, однако у большинства больных можно достигнуть контроля над течением заболевания. Контроль астмы — основная цель лечения. Важно! Контроль над течением бронхиальной астмы должен быть обеспечен минимальным объемом лечения. Выделяют 5 степеней тяжести течения бронхиальной астмы, в соответствии с которыми проводят ступенчатое лечение бронхиальной астмы.

    Интермиттирующая бронхиальная астма

    Что испытывает пациент: симптомы интермиттирующая бронхиальная астма дает реже 1 раза в неделю. Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже. Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.

    Что назначает врач

    β2-Агонисты короткого действия по потребности (не более 1 раза в неделю)

    Применение β2-агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена.

    Персистирующая бронхиальная астма

    Что испытывает пациент: симптомы персистирующая бронхиальная астма дает от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

    Что назначает врач

    Необходима базисная терапия — ежедневный прием противовоспалительных препаратов:

    • Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200-800 мкг);
    • Пролонгированные β2-агонисты (особенно для контроля ночных симптомов)
    • β2-Агонисты короткого действия по потребности.

    Бронхиальная астма средней тяжести

    Что испытывает пациент: Бронхиальная астма средней тяжести дает ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия.

    Что назначает врач

    Необходима базисная терапия: Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800-2000 мкг). Или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными β2-агонистами. β2-Агонисты короткого действия п2о потребности.

    Тяжелая бронхиальная астма

    Что испытывает пациент: Тяжелая бронхиальная астма имеет постоянные симптомы. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

    Что назначает врач

    Необходима базисная терапия: Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров.

    Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс один или более из следующих:

    • ингаляционные пролонгированные β2- агонисты;
    • пероральные пролонгированные теофиллины;
    • ингаляционный ипратропиум бромид;
    • пероральные пролонгированные β2- агонисты;
    • кромоны;
    • β2- агонисты короткого действия по потребности.

    Правила контроля бронхиальной астмы

    Цели контроля:

    • Минимальное проявление симптомов заболевания.
    • Поддержание нормальных или наилучших функциональных легочных показателей.
    • Поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки).
    • Предотвращение повторных обострений и сведение к минимуму потребности в экстренных госпитализациях.
    • Обеспечение оптимальной фармакотерапии при минимальном количестве побочных эффектов или полном их отсутствии.

    Профилактика приступов бронхиальной астмы

    Профилактика приступов бронхиальной астмы имеет прерогативное значение в лечении заболевания. Необходимо исключить контакты с причинными аллергенами: домашней пылью, клещевыми аллергенами (влажная уборка, специальные покрытия и постельное белье), домашними животными, некоторыми видами пищевых продуктов, профессиональными агентами (вплоть до смены профессии). Большое внимание уделяется неспецифическим провоцирующим факторам – активному и пассивному курению, приему β — блокаторов, аспирина и других продуктов салициловой кислоты (консерванты, красители).

    Медикаментозная профилактика приступов бронхиальной астмы

    Все препараты для медикаментозной профилактики приступов бронхиальной астмы делятся на два вида: препараты неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии.

    Препараты неотложной помощи (для купирования приступов):

    1. Быстродействующие β2-адреномиметики: сальбутамол, фенотерол, тербуталин.

    2. Ингаляционные антихолинергические препараты: ипратропиум бромид.

    3. Комбинированные препараты ингаляционных в2-адреномиметиков и ипратропиума бромида (Беродуал).

    Доказано, что использование комбинации ипратропиума с р2-агонистами при обострении бронхиальной астмы приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией β2-агонистами и может значительно продлить его.

    Препараты базисной (постоянной) терапии (необходимо принимать регулярно при персистирующем, среднетяжелом и тяжелом течении):

    1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклометазон дипропионат, будесонид, флутиказон пропионат, мометазон фуроат и системные кортикостероиды.

    2. Ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток: кромогли- кат натрия, недокромил натрия.

    3. Длительно действующие β2-агонисты: формотерол, сальметерол, в комбинации с ингаляционными кортикостероидами — сальметерол/ флютиказон (Серетид Мультидиск), будесонид/формотерол (Симбикорт Турбухалер).

    4. Пролонгированные теофиллины.

    5 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE: монтелукаст, зофирлукаст.

    Ошибки при лечении бронхиальной астмы

    Ошибка. Посетитель слишком W часто применяет короткодействующие β2-агонисты (фенотерол, сальбутамол, турбуталин).

    Как исправить. Не вызывает сомнений тот факт, что ингаляционные короткодействующие β2-агонисты являются препаратами выбора для ситуационного симптоматического контроля бронхиальной астмы, а также для предупреждения развития симптомов астмы физического усилия. Более частое и длительное применение ингаляционных β2-агонистов может привести к утрате адекватного контроля над течением заболевания. Для длительного контроля воспалительного процесса основой терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат и др.), которые следует применять при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести. Ингаляционные глюкокортикостероиды рассматриваются в качестве средств 1-й линии в терапии бронхиальной астмы.

    Ошибка. Посетитель считает, что «гормоны» — это очень вредно, и на основании этого боится использовать назначенные ему врачом ингаляционные глюкокортикостероиды.

    Как исправить. Следует разъяснить посетителю, что лечение ингаляционными глюкокортикостероидами является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхах. Ингаляционные глюкокортикостероиды обладают минимальными местными побочными эффектами при правильном подборе и технике ингаляции (кандидоз полости рта и ротоглотки, изменения голоса, иногда кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей). Риск развития местных побочных эффектов можно значительно снизить, если полоскать рот водой (с последующим сплевыванием) после ингаляции. Важно также заострить внимание посетителя на том, что применение ингаляционных глюкокортикостероидов совершенно необходимо в лечении персистирующего течения бронхиальной астмы независимо от степени тяжести.

    Ошибка. Пациент с бронхиальной астмой на фоне приема назначенной врачом терапии продолжает курить и удивляется, почему назначенное врачом лечение «не эффективно».

    Как исправить. Необходимо объяснить посетителю, что при лечении бронхиальной астмы важно не просто соблюдение всех медикаментозных мероприятий, согласно назначениям врача, но и также устранение факторов, которые могут спровоцировать приступ. Особенно важен отказ от курения. Курение — одна из причин «ускользания» контроля бронхиальной астмы. Сегодня известно, что курение блокирует механизмы противовоспалительного действия глюкокортикостероидов — необходимого компонента базисной терапии бронхиальной астмы. Следствием этого является нарастание воспаления, и в стенке бронхов происходят необратимые изменения (потеря эластичности, фиброз). Со временем изменяется уже сам характер воспаления, который с гораздо большим трудом поддается лечению, что в конечном итоге приводит к инвалидизации пациента.

    Ошибка. Состояние посетителя с бронхиальной астмой заметно улучшилось на фоне приема ингаляционных глюкокортикостероидов, назначенных врачом, и он решил, что вылечился. А поскольку нет приступов, то и продолжать базисное лечение не стоит.

    Как исправить. Известно, что бронхиальную астму излечить нельзя, но можно успешно контролировать. Ингаляционные кортикостероиды позволяют добиться полного контроля над бронхиальной астмой, но прекращение их приема зачастую приводит к возвращению симптомов болезни. Регулярный и постоянный прием назначенных врачом ингаляционных глюкокортикостероидов обеспечивает не только хорошее самочувствие пациента, но и максимальное снижение риска необратимых изменений в органах дыхания. В случае успешного контроля бронхиальной астмы дозу ингаляционных глюкокортикостероидов можно постепенно снизить.

    Бронхиальная астма: интермиттирующее течение

    Определение. Заболевание, характеризующееся хро­ническим воспалением в воздухоносных путях, приводя­щим к повышенной гиперреактивности в ответ на раз­личные стимулы и повторяющимися приступами брон­хиальной обструкции, которые обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения.

    Классификация (5 Национальный конгресс по болез­ням органов дыхания, Москва, 1995)

    • а) атопическая (аллергическая, экзогенная);
    • б) неатопическая (неаллергическая, эндогенная). Отдельные клинические варианты неатопической БА: аспириновая астма; астма физического усилия;
    • в) смешанная.

    2. Тяжесть течения заболевания: легкое интермиттирующее; легкое персистирующее; средней тяжести; тяжелое течение.

    Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения: симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю;

    » >функция легких между обострениями;

  • ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.
  • Бронхиальная астма средней тяжести:

    » >работоспособность , физическую активность и сон;

  • ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
  • ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ > > 30%.
  • Бронхиальная астма тяжелого течения:

    • постоянные симптомы в течение дня;
    • частые обострения;
    • частые ночные симптомы;
    • физическая активность значительно ограничена;
    • ПСВ 30%. Определение степеней тяжести по представленным клиническим показаниям возможно только перед нача­лом лечения.

    Симптомы бронхиальной астмы

    » >зуд верхней части грудной клетки, шеи.

    Приступ удушья:

    • экспираторный характер удушья;
    • чувство сжатия за грудиной, непродуктивный кашель;
    • вынужденное (сидя) положение;
    • цианоз лица, выражение страха;
    • пациент с трудом отвечает на вопросы;
    • нижние границы легких опущены, коробочный пер­куторный звук;
    • ослабленное везикулярное дыхание, много разното-нальных сухих свистящих хрипов;
    • пульс слабого наполнения, частый, тоны сердца при­глушены, акцентр 2 тона над легочной артерией. Обратное развитие приступа: Мокрота, -ы; ж. Слизистые или гнойные выделения из органов дыхания при кашле запаха обычно не имеют (гнилостный или зловонный запах М. приобретает при гнилостном процессе в лёгких, при их распаде); при туберкулёзе

    » >мокрота откашлива­ется, количество свистящих сухих хрипов уменьшается, появляются жужжащие хрипы, иногда — влажные. Ды­хание восстанавливается.

    Кашлевой вариант БА: кашель — единственный признак БА, возникает ночью, отсутствуют сухие хри­пы. Связь кашля с физическим напряжением (кроме плавания).

    Аспириновая астма:

    » >оболочки носа;

  • непереносимость аспирина;
  • приступ астмы, сопровождающийся конъюнктивитом, ‘ покраснением лица, шеи;
  • связь приступа с приемом салицилатов в пищевых про­дуктах (томаты, огурцы, клубника, малина), ряда ви­таминов, Р-блокаторов, цитрамона, теофедрина, вольтарена и др.
  • Астма физического напряжения — приступ удушья после субмаксимальной физической нагрузки (в течение 10 минут после окончания нагрузки).

    Астма у пожилых:

    ■ агрессивный характер заболевания;

    ■ плохая переносимость антиастматических препаратов;

    ■ быстрое развитие побочных эффектов после приема кортикостероид ов.

    ■ тяжелый затянувшийся приступ удушья;

    ■ развитие «немого» легкого (ослабленное дыхание, уменьшение или отсутствие дистанционных хрипов);

    ■ тахикардия, АД снижено или повышено.

    Лабораторные и инструментальные исследования

    Анализ мокроты: находят много эозинофилов и час­то — спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена (рис. 1).

    При рентгеноскопии органов грудной клетки во вре­мя удушья определяется повышенная прозрачность ле­гочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.

    Большая роль в диагностике БА в настоящее время отводится исследованию функции внешнего дыхания.

    Широкое распространение получила пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора — пикфлоуметра. Это удобный и простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуще­ствлять мониторинг астмы в стационарах, поликлини­ках и домашних условиях. Каждому больному БА по­казана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения прово­дят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы ди­агностировать у пациента бронхиальную астму, необхо­димо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле:

    ЛВС вечером — ЛВС утром

    1 / 2 (ЛВС вечером + ЛВС утром)

    Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком БА, а величина от­клонений прямо пропорциональна тяжести заболевания

    Кожные тесты с аллергенами являются основным инструментом для диагностики аллергии у больных БА. Важное значение имеет также определение специфичес­ких IgE в сыворотке крови.

    Лечение астмы

    • Противовоспалительная Терапия, -и; ж. 1. Раздел клинической медицины, занимающийся изучением причин и механизмов развития внутренних болезней, их диагностикой, лечением и профилактикой. От греч. therapeia — лечение. 2. Совокупность разл. консервативных методов лечения заболеваний без хирургического вмешательства. Методы лечения: лекарствами (фармакотерапия), в т. ч. антибактериальными (химиотерапия, антибиотикотерапия) и гормональными (гормонотерапия) ср-вами; сыворотками и вакцинами (вакцино- и серотерапия)

    » >кортикостероиды ; нестероидные средства; антилейкотриеновые препараты.

  • Симптоматическая терапия (при приступе): брон-ходилататоры (р2-агонисты — сальбутамол, беротек; хо-линолитики — атровент; комбинированные бронходила-таторы — беродуал, интал-плюс; теофиллины — эуфил-лин, теопэк, теотард и др.).
  • Ступенчатый подход к лечению бронхиальной ас­тмы (выбор препаратов в зависимости от тяжести забо­левания)
  • Ступень I. Легкое интермиттирующее течение: исключение контакта с провоцирующими агентами;
  • противовоспалительные средства (кромогликат) — при обострении;
  • р2-агонисты при приступе. Ступень II. Легкое персистирующее течение: ежедневное применение ингаляционных противовос­палительных препаратов (кромогликат, бекотид); Р2-&гонисты «по требованию», но не чаще 3-4раз в день.
  • Ступень III. Течение средней тяжести: высокие дозы ингаляционных стероидов (бекотид, беклазон) в сочетании с Р2-агонистами (сальметерол 2 раза в день);
  • при обострении — курс пероральных кортикостероидов; Рг-агонисты «по требованию» 3—4 раза в день.
  • Ступень TV. Тяжелое течение:

    • ежедневно ИК в высоких дозах;
    • ингаляционные Рз-агонисты короткого действия «по требованию» 3-4 раза в день;
    • последовательная терапия одним из препаратов: ин­галяционные и пролонгированные Р2-агонисты, перо-ральные теофиллины, интал или тайлед. Ступень V. Тяжелое течение:
    • регулярный прием преднизолона в таблетках (+ ИК);
    • Р2-агонисты короткого действия «по требованию»;
    • последовательная терапия — см. ступень IV. При астматическом статусе:
    • кислородная терапия через носовые катеторы;
    • инфузионная терапия (3-3,6 л жидкости в первый день) с добавлением гепарина;
    • бронхолитики и кортикостероиды.

    Примечание. Не рекомендуется применение симпатоми-метиков, витаминов, какорбоксилазы, кальция хлорида.

    Противопоказаны седативные препараты и угнета­ющие дыхание (морфин, промедол, пипольфен). Неце­лесообразно применение дыхательных аналептиков (эти-мизол, кордиамин).

    Немедикаментозное лечение БА:

    » >плазмаферез , лимфоцитоферез;

  • физиотерапевтические процедуры;
  • дыхательная гимнастика;
  • иглорефлексотерапия и др.
  • Бронхиальная астма: интермиттирующее течение

    хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, вызывающее у предрасположенных лиц преходящую бронхиальную обструкцию.

    Этиология и патогенез. К предрасполагающим факторам бронхиальной астмы относится атопия — наследственная склонность к аллергическим реакциям вследствие генетической предрасположенности к продукции иммуноглобулинов класса Е (Ig E). Биологически активные вещества, вызывающие бронхиальную обструкцию, образуются в результате сенсибилизации организма под воздействием различных аллергенов — ингаляционных (домашний пылевой клещ, шерсть животных, грибы, пыльца и др.), профессиональных, лекарственных (например, аспирин), пищевых (консерванты, красители). Усугубляющими факторами могут быть курение (активное и пассивное), загрязнение воздуха, респираторная вирусная инфекция, особенности питания, паразитарные инфекции. Непосредственной причиной развития приступа бронхиальной астмы может оказаться как прямое воздействие аллергенов (контакт с животным, вдыхание пыли, табачного дыма, обострение инфекционного процесса), так и влияние неспецифических факторов — гипервентиляция при физической нагрузке; вдыхание холодного воздуха; изменение погоды; эмоциональная нагрузка (смех, плач). Под воздействием этих факторов возникает обструкция дыхательных путей, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком и набуханием их слизистой оболочки, закупоркой мелких бронхов секретом. По этиологии традиционно выделяют атопическую и инфекционноаллергическую форму бронхиальной астмы. Такое разделение возможно только после выявления сенсибилизации организма к неинфекционным или инфекционным аллергенам, поэтому если аллергологическое тестирование не проводилось, форма заболевания в диагнозе не оговаривается.

    Симптомы, течение. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся экспираторной одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты. Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением приступов удушья. Иногда приступу предшествуют плохое настроение, слабость, ощущение зуда в носу или по передней поверхности шеи, заложенности, першения по ходу трахеи, сухой кашель, чихание, обильное выделение водянистого секрета из носа, чувство неподвижности грудной клетки. Однако, как правило, удушье возникает внезапно в любое время суток, часто ночью или рано утром: больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехватки воздуха. Он не в состоянии вытолкнуть воздух, переполняющий грудную клетку, и чтобы усилить выдох, садится в постели, упираясь руками в нее или в колени спущенных ног, либр вскакивает, распахивает окно и стоит, опираясь о стол, спинку стула, включая таким образом в акт дыхания не только дыхательную, но и вспомогательную мускулатуру плечевого пояса и груди. Лицо цианотично, вены набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдоха, с приподнятыми ребрами, увеличенным переднезадним диаметром, выбухающими межреберьями. При перкуссии легких определяется коробочный звук, границы их расширены, аускультация выявляет резкое удлинение выдоха и чрезвычайно обильные разнообразные (свистящие, грубые и музыкальные) хрипы. Выслушивание сердца затруднено вследствие эмфиземы легких и обилия хрипов. Пульс обычной частоты или учащен, полный, обычно ненапряженный, ритмичный. АД может быть пониженным и повышенным. Выявляемое иногда при пальпации кажущееся увеличение печени может объясняться (при отсутствии застойных явлений) оттеснением ее вниз раздутым правым легким. Нередко больные раздражены, испытывают страх смерти, стонут; при тяжелых приступах пациент не может произнести подряд несколько слов изза необходимости перевести дыхание. Может наблюдаться кратковременное повышение температуры. Если приступ сопровождается кашлем, с трудом отходит небольшое количество вязкой слизистой стекловидной мокроты. Для объективизации наличия и выраженности бронхиальной обструкции, а также для оценки эффективности лечения используется пикфлоуметрия. С помощью специального аппарата, пикфлоу метра, оценивается пиковая скорость выдоха (ПСВ) — максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Полученные значения ПСВ сравнивают с нормальными величинами, рассчитанными в зависимости от роста, пола и возраста пациента, а также с наилучшими значениями у данного пациента; по снижению ПСВ судят о выраженности бронхиальной обструкции. Кроме того, оценивается разница значений ПСВ, измеренной днем и вечером, — разница более 20% свидетельствует о повышении реактивности бронхов, характерной для бронхиальной астмы. По особенностям и тяжести течения различают бронхиальную астму интермиттирующую и иерсистирующую (легкую, средней тяжести и тяжелую). При интермиттирующей астме дневные приступы одышки, кашля, свистящего дыхания возникают реже 1 раза в неделю, обострения длятся от нескольких часов до нескольких дней, ночные приступы отмечаются 2 раза в месяц или реже; в межприступном периоде функция легких нормальная; ПСВ — 80% от нормы или менее. При легком течении персистирующей бронхиальной астмы приступы возникают 1 раз в неделю и чаще (но не чаще чем 1 раз в сутки), ночные приступы — чаще, чем 2 раза в месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон больного; ПСВ — 80% от нормы или менее. При персистирующей астме средней тяжести приступы удушья становятся ежедневными, ночные приступы возникают 1 раз в неделю; обострения нарушают активность и сон пациента; больной вынужден пользоваться ингаляционными бетаадреномиметиками короткого действия ежедневно; ПСВ — 60-80% от нормы. При тяжелом течении персистирующей бронхиальной астмы клинические проявления заболевания наблюдаются постоянно, ограничивая физическую активность пациента; ПСВ менее 60% от нормы. , Обострение бронхиальной астмы также может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Тяжесть течения и тяжесть обострения бронхиальной астмы не одно и то же: при легкой астме могут наблюдаться обострения легкие и средней тяжести, при астме средней тяжести течения и тяжелой возможны обострения легкие, средней тяжести и тяжелые. Оценка тяжести обострения основывается на клинических данных (частота дыхательных движений, сердечных сокращений, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, аускультативная картина и др.) и данных пикфлоуметрии. Обострение бронхиальной астмы расценивается как более тяжелое при наличии хотя бы одного критерия этой степени тяжести. ( При легком обострении \»одышка возникает при физической нагрузке, речь пациента не затруднена, частота дыхательных движений 20-25 в 1 мин. При осмотре выявляется умеренное количество сухих хрипов, обычно в конце выдоха, частота сердечных сокращений до 100 в 1 мин; ПСВ более 70% от индивидуальной нормы или наилучших значений у данного больного. При обострении средней тяжести одышка возникает при разговоре (пациент произносит отдельные фразы), физическая активность ограничена. Частота дыхательных движений 25-30 в 1 мин, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, при аускультации выслушиваются сухие хрипы, частота сердечных сокращений 100-110 в 1 мин; ПСВ 50-70% от индивидуальной нормы или наилучших значений у данного больного. При тяжелом обострении бронхиальной астмы одышка (удушье) возникает при разговоре (пациент не может произнести предложение на одном вдохе), физическая активность резко ограничена, положение вынужденное. Частота дыхательных движений более 30 в 1 мин, вспомогательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, яремная ямка втянута. Выслушиваются распространенные сухие хрипы, частота сердечных сокращений более ПО в 1 мин. ПСВ менее 50% от индивидуальной нормы или наилучших значений. Многократно применяемые бетаадреиомиметики становятся малоэффективными. При угрозе остановки дыхания речь отсутствует, наблюдаются нарушения сознания (вялость, спутанное сознание, кома), тахи или брадипноэ, отсутствие хрипов в легких при аускультации («немое» легкое), брадикардия; гипотония; ПСВ оценить невозможно. В качестве синонима тяжелого обострения астмы и угрозы остановки дыхания нередко используется более привычный термин «астматический статус».

    Диагноз ставят на основании клинической картины (типичные приступы экспираторного удушья, одышка, сухие хрипы, кашель, исчезающие самостоятельно или после применения бронходилататоров), оценки функции внешнего дыхания (данные спирометрии, пикфлоуметрии), лабораторных показателей (эозинофилия в крови и особенно в мокроте), аллергологического обследования с проведением скарификационных, внутрикожных и уколочных тестов, исследования специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови. Тщательный анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных (при необходимости и результатов бронхологического исследования) позволяет исключить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях органов дыхания, болезнях соединительной ткани, глистных инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом, опухолью), эндокринногуморальной патологии^ (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и др.), гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения, аффективной патологии и т. д. Осложнения бронхиальной астмы: дыхательная недостаточность, эмфизема легких, при длительном и тяжелом течении болезни — формирование легочного сердца. Лечение ,при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом тяжести течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Для купирования приступа бронхиальной астмы во всех случаях используют, в первую очередь, дозированные аэрозоли короткодействующих селективных а2адреномиметиков (сальбутамола, фенотерола и др.), возможна их ингаляция с помощью небулайзера. Для того чтобы больной мог самостоятельно купировать нетяжелые приступы бронхиальной астмы, его необходимо обучить правильной технике использования ингалятора. При использовании дозированных аэрозолей ингаляцию лучше проводить сидя или стоя, немного запрокинув голову, чтобы верхние дыхательные пути расправились, и препарат достиг бронхов. После энергичного встряхивания, ингалятор переворачивают вверх баллончиком. Пациент делает глубокий выдох, обхватывает мундштук губами и в самом начале вдоха нажимает на баллончик, после чего продолжает вдыхать как можно глубже (следует иметь в виду, что быстрый вдох приводит к оседанию препарата на стенках глотки). На высоте вдоха необходимо задержать дыхание на несколько секунд (чтобы лекарство осело на стенку бронха), затем спокойно выдохнуть воздух. После ингаляции для уменьшения системных эффектов бетаадреномиметиков желательно полоскание рта. с целью удаления препарата со слизистой оболочки и предотвращения его всасывания. При возникновении проблем с обучением пациента технике использования дозированных аэрозолей возможно использование спейсера — камеры, в которой лекарственное средство находится во взвешенном состоянии 3-5 с (срок, в течение которого больной имеет возможность вдохнуть аэрозоль). Небулайзер представляет собой устройство для преобразования раствора лекарственного вещества в аэрозоль с целью доставки препарата (а2адреномиметика, холиноблокатора, глюкокортикоида) с воздухом или кислородом в бронхи больного. Образование аэрозоля осуществляется под воздействием сжатого воздуха через компрессор или под влиянием ультразвука; для вдыхания аэрозоля используют лицевую маску или загубник. Преимущества использования небулайзера: непрерывная в течение определенного времени подача лекарственных средств; отсутствие необходимости в координации вдоха с поступлением аэрозоля (поэтому использование небулайзера особенно показано у детей и пожилых пациентов, а также при тяжелом приступе удушья, когда использование дозированных аэрозолей проблематично); возможность использования высоких доз препарата с минимальными побочными эффектами. Быстрота действия, относительно простой способ использования и небольшое количество побочных эффектов делают ингаляционные бетаадреномиметики средством первого ряда при обострении бронхиальной астмы. Возможные побочные эффекты (нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук) чаще наблюдаются у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, в старших возрастных группах, при многократном применении препарата. Относительные противопоказания к применению бетаадреномиметиков — тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, беременность, повышенная чувствительность к бетаадреномиметикам. Эталонный препарат для купирования обострения бронхиальной астмы — селективный а2адреномиметик сальбутамол (вентолин). Препарат может использоваться в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (разовая доза — 100-200 мкг — 12 вдоха)р или через небулайзер (2,5-5 мг препарата ингалируется в течение 5-10 мин). Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4 мин, действие постепенно возрастает до своего максимума к 30 мин, продолжительность действия составляет 4-6 ч. Фенотерол (беротек) также может вводиться в виде дозированного аэрозоля (разовая доза — 200 мкг) или через небулайзер (в 1 мл раствора для ингаляций 1 мг препарата, в зависимости от тяжести обострения ингалируется 10-40 капель — 0,5-2 мл раствора). Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 56 ч. В качестве альтернативы адреномиметикам при их непереносимости, особенно у пожилых пациентов, могут использоваться холиноблокаторы в виде дозированных аэрозолей — в частности, ипратропий бромид (атровент). Недостатки — более позднее по сравнению с бетаадреномиметиками развитие терапевтического эффекта и значительно меньшая бронхолитическая активность; преимущество — отсутствие побочных эффектов со стороны сердечнососудистой системы. Кроме того, холиноблокаторы и бетаадреномиметики могут использоваться параллельно, потенцирование бронхолитического действия в этом случае не сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов. Комбинированное лекарственное средство — беродуал — содержит в одной дозе аэрозоля 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида. По эффективности беродуал не уступает беротеку, но по сравнению с последним содержит значительно мень шую дозу фенотерола. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 100 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида; терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1-4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум — через 1-2 ч, продолжительность — б ч. При нетяжелом обострении бронхиальной астмы, как правило, достаточно ингаляций бронхолитиков; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых 2 вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание 1-2 доз препарата) через 20 мин — до улучшения состояния или до появления побочных эффектов (обычно не более 3 раз в течение 1 ч). При тяжелом обострении бронхиальной астмы с угрозой остановки дыхания (когда отечный и обтурационный механизмы обструкции превалируют над бронхоспастическим компонентом), а также в менее тяжелых случаях при отсутствии ингаляционных средств или невозможности их использования по какойлибо другой причине, «скоропомощным» средством остается медленное (в течение 10 мин) в/в введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После в/в введения действие эуфиллина начинается сразу и продолжается до 67 ч. Даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов со стороны сердечнососудистой системы (падение АД, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца), желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, тремор, судороги). Во время введения эуфиллина предпочтительно горизонтальное положение пациента; при повышенной опасности возникновения побочных эффектов (исходные тахикардия, аритмия, гипотония) препарат вводят в/в капельно под контролем АД, частоты сердечных сокращений и общего состояния пациента (10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, скорость инфузии — 30-50 капель в 1 мин). Если пациент предварительно получал терапию пролонгированными препаратами теофиллина (ретафил, теопэк, теотард и т. п.), внутривенное введение эуфиллина возможно в условиях стационара под контролем концентрации теофиллина в плазме крови. Противопоказания для в/в введения эуфиллина: эпилепсия; острая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотония; пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствительность к препарату. Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом обострении бронхиальной астмы в случае недостаточного эффекта от терапии бетаадреномиметиками или эуфиллином, при угрозе остановки дыхания, при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения бронхиальной астмы в прошлом. Традиционная схема: преднизолон 60-150 мг внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, либо другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе. Эффект глюкокортикоидов развивается через 46 ч от момента введения препарата; в случаях длительно текущей выраженной бронхиальной астмы терапевтическое действие может стать заметным лишь через несколько суток гормонотера пии. В то же время, чувствительность бетаадренорецепторов к адреномиметикам может повыситься значительно раньше — через 12 ч после в/в введения гормонов, поэтому в этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию. Введение глюкокортикоидов повторяют при необходимости каждые 4 ч, при отсутствии эффекта в течение суток к проводимой терапии добавляют прием гормонов внутрь (30-45 мг преднизолона в 1-2 приема или другой препарат в эквивалентной дозе); при этом 2/3 дозы должно приходиться на утренний прием. После купирования тяжелого обострения астмы дозу глюкокортикоидов можно уменьшать ежедневно на 25%, общая продолжительность курса гормонотерапии обычно 3-7 дней. При необходимости пациента переводят на гормональные ингаляторы. Кратковременное назначение глгококортикоидов (24 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны повышение артериального давления, возбуждение, нарушения сердечного ритма, язвенные кровотечения. Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, высокая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, системные грибковые заболевания, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе. При неэффективности ингаляционной и глюкокортикоидной терапии тяжелого обострения бронхиальной астмы, угрозе остановки дыхания, если приступ бронхиальной астмы развился в рамках анафилактической реакции, используют эпинефрин (адреналин) подкожно. Нельзя забывать о том, что применение адреналина чревато развитием серьезных побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов с атеросклерозом сосудов мозга и сердца и органическим поражением миокарда, артериальной гипертензией, паркинсонизмом, гипертиреозом. Поэтому вводить следует только малые дозы при тщательном контроле за состоянием сердечнососудистой системы. Терапию начинают с 0,2-0,3 мл 0,1% раствора, при необходимости инъекцию повторяют каждые 20 мин в течение первого часа и через 4-6 ч в последующем. При повторных инъекциях важно менять место введения препарата, так как адреналин вызывает местное сокращение сосудов, что замедляет его всасывание. Длительное лечение бронхиальной астмы вне обострения также проводится дифференцированно в зависимости от тяжести течения заболевания; используется ступенчатый подход. При интермиттирующем течении бронхиальной астмы базисная терапия не показана, для купирования приступов удушья используют ингаляционные бетаадреномиметики короткого действия. Возможно использование ингаляционных бетаадреномиметиков, кромогликата или недокромила натрия перед предполагаемой физической нагрузи кой или контактом с аллергеном. Если бетаадреномиметики короткого действия приходится использовать более 1 раза в сутки, переходят к следующей ступени лечения. При персистирующей бронхиальной астме бетаадреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) используют не чаще 34 раз в сутки для купирования приступов бронхиальной астмы («по требованию»). Увеличение суточной потребности к ингаляциях бетаадреномиметиках свидетельствует о необходимости усиления базисной терапии. При лечении бронхиальной астмы легкого течения в качестве базисной терапии используют ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон, или будесонид, 100-400 мкг 2 раза в сутки, флутиказон 50-200 мкг 2 раза в сутки, флунизолид 250-500 мкг 2 раза в сутки). После ингаляции глюкокортикоидов необходимо полоскание рта (профилактика кандидоза). Альтернативой глюкокортикоидам могут служить стабилизаторы мембран тучных клеток — кромогликат натрия (интал) или недокромил (тайлед). Препараты подавляют активацию тучных клеток и выброс из них медиаторов (гистамина, лейкотренов и др.), используются в виде дозированного аэрозоля по 10 мг (2 вдоха) 4 раза в сутки. Большего эффекта от этих препаратов можно ожидать при ннфекционноаллергической астме, астме физического усилия. Пролонгированные препараты теофиллнна (ретафил, тсопэк и др.) используются при недостаточной эффективности терапии ингаляционными глюкокортико идами, главным образом, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы. При неудовлетворительном эффекте проводимой терапии переходят к следующей ступени, используемой обычно при лечении бронхиальной астмы средней тяжести. При этом терапию ингаляционными глюкокортикоидами в тех же дозах комбинируют с ингаляционными бетаадреномиметики длительного действия (сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки, формотерол 12 мкг 2 раза в сутки), либо суточная доза ингаляционных глюкокортикоидов увеличивается (бекламетазона и будесонида до 800-2000 мкг, флутиказона — до 0,41 мг в сутки в несколько приемов). При тяжелом течении бронхиальной астмы инга: ляционные глюкокортикоиды в высоких дозах комбинируются с длительно действующими ингаляционными бетаадреномиметиками; дополнительно возможно применение холиноблокаторов (атровента). Наибольшего эффекта от терапии атровентом можно ожидать в тех случаях, когда приступ бронхиальной астмы провоцируется вдыханием холодного воздуха или резкими запахами. Постоянный пероральный, прием кортикостероидов представляет собой «терапию отчаяния» — ее следует проводить только тогда, когда частые тяжелые приступы астмы продолжаются на фоне максимальной терапии. Длительное назначение гормонов в таблетках приводит к остеопорозу, артериальной гипертензии, сахарному диабету, катаракте, ожирению и другим осложнениям. При стабильном в течение 3 мес состоянии пациента базисная терапия бронхиальной астмы может быть уменьшена до объема, соответствующего предыдущей ступени. Помимо медикаментозной терапии необходимо исключение контакта пациента с аллергенами, провоцирующими приступы бронхиальной астмы, — соответствующая уборка помещений при бытовой аллергии, исключение контакта с животными, гипоаллергенная диета при пищевой аллергии, смена условий труда при профессиональной астме. При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые); категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При инфекциошюзависимой форме астмы проводится санация очагов инфекции, профилактика и лечение респираторных инфекций. При астме физического усилия показаны регулярные занятия лечебной гим настикой, возможно дополнительное применение антагонистов кальция (например, нифедипина 10 мг 34 раза в сутки). При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Дополнительно используются физиотерапия, рефлексотерапия, санаторнокурортное лечение. Госпитализация необходима при тяжелом обострении бронхиальной астмы, угрозе остановки дыхания, а также при менее тяжелом обострении при отсутствии быстрого ответа на терапию бронходилататорами, прогрессирующем ухудшении состояния пациента.

    Прогноз. При диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год), рационально подобранном лечении прогноз благоприятен. Летальный исход может быть связан с тяжелыми инфекционными осложнениями, несвоевременной и нерациональной терапией, прогрессирующей легочгюсердечной. недостаточностью у больных легочным сердцем.

    Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения

    q Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.

    q Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.

    q Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.

    q Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обо­стрениями.

    q ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

    Обследование:общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные про­бы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно про­ведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

    Лечение:ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включа­ет профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогликат, их ком­бинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляци­онных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены ан-тихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начи­нают действие позднее и / или у них выше риск развития побочных эф­фектов.

    Примечание. Больные с интермиттируюшей астмой — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергена­ми (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физиче­ской нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни. Следует учи­тывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значитель­но варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения мо­гут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне ред­ко при интермиттирующем течении заболевания.

    Дата добавления: 2015-07-10 ; просмотров: 123 | Нарушение авторских прав

    Лучшая статья за этот месяц:  Гормональная мазь от аллергии на коже
    Добавить комментарий
    Читайте также:

    1. Quot;Лекарства против астмы убивают больше чем сама Астма».
    2. Антропологическая мысль в господствующих идейных течениях арабо-язычной культуры Средневековья
    3. Бои 4 танковой армии южнее нижнего течения Дона
    4. Бронх-я астма.
    5. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
    6. Бронхиальная астма
    7. Бронхиальная астма