Бронхиальная астма и хрипы

Признаки, характеризующие бронхиальную астму

Как следует из определения, бронхиальная астма – это заболевание, проявляющееся следующими признаками: свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель.

Интересно отметить, что в отечественной медицине классическое описание приступа бронхиальной астмы, практически не отличающееся от современного, дал еще в 30-х гг. XIX в. выдающийся русский врач Г. И. Сокольский: «Астма всегда показывается приступами, чаще в вечерние и ночные часы. Человек, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой. Человек вскакивает с постели, ища свежего воздуха. На его побледневшем лице выражается тоска и опасение от задушения. Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вдохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает».

Стадии развития бронхиальной астмы

Согласно отечественной классификации, в развитии бронхиальной астмы выделяют три стадии[65]:

• биологические дефекты у здоровых людей;

• клинически выраженная форма.

Рассмотрим их подробнее.

Биологические дефекты у здоровых людей

Под биологическими дефектами понимают такие нарушения в различных органах и системах организма (эндокринной, нервной и иммунной), которые выявляются только при помощи специальных лабораторных исследований.

При этом организм находится в состоянии полной компенсации и болезнь отсутствует. Под воздействием различных причинных факторов[66] (внутренних и внешних) происходит декомпенсация и развивается состояние предастмы или бронхиальной астмы.

Состояние предастмы

Состояние предастмы – это комплекс различных клинически выраженных симптомов, которые свидетельствуют о высоком риске развития бронхиальной астмы. К таким признакам относят: острые, рецидивирующие или хронические заболевания дыхательных путей (острый и хронический бронхит, острая и хроническая пневмония) в сочетании со следующими признаками:

• наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и бронхиальной астме;

• внелегочные проявления аллергии (например, вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке);

• повышенное содержание эозинофилов в крови;

• повышенное содержание эозинофилов в мокроте.

Предастма проявляется признаками, характерными для вышеперечисленных заболеваний, но в отличие от астмы приступы удушья отсутствуют.

Клинически выраженная форма

Бронхиальная астма начинается с первого приступа удушья.

Общие клинические симптомы приступа

Астма – это когда ходишь в четверть шага, думаешь в четверть мысли, работаешь в четверть возможности и только задыхаешься в полную мощь[67].

Хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель – каждый из этих симптомов может быть признаком не только бронхиальной астмы, но и других заболеваний легких, и даже нелегочной патологии. Для правильной постановки диагноза пациенту необходимо толково изложить свои жалобы, это позволит врачу быстро и точно поставить правильный диагноз, и следовательно, своевременно назначить оптимальное лечение.

Хрипы

При выраженном приступе бронхиальной астмы хрипы слышны «невооруженным» ухом. Что такое хрипы и откуда берутся эти звуки?

Хрипы – это звуки, а звук, как пишут в учебниках физики, – это, с одной стороны, физический процесс распространения упругих волн в среде, а с другой, – психофизиологический процесс восприятия указанного физического процесса. Упругие волны возникают в легких при дыхании и распространяются в окружающей среде – органах грудной клетки. Как правило, эти колебания настолько слабые, что их можно воспринимать только на поверхности грудной клетки при помощи специальных приспособлений.

Такое восприятие называют аускультацией[68] (выслушивание). Созданы специальные медицинские приспособления для выслушивания – фонендоскоп[69] и стетоскоп[70].

Различаются эти приспособления тем, что в фонендоскопе звуковые колебания усиливаются мембраной, а в стетоскопе – передаются в неизменном виде по трубочкам.

В норме над легкими выслушивается дыхательный шум, который называют везикулярным дыханием[71]. Он возникает в результате колебания альвеолярных стенок при их наполнении воздухом в фазе вдоха. При развитии патологического процесса возникают побочные дыхательные шумы, к которым относятся хрипы.

Различают хрипы сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов в результате бронхоспазма, отечности слизистой оболочки бронхов, наличия в бронхах вязкой мокроты. Влажные хрипы образуются в результате скопления в бронхах жидкого секрета (мокроты, отечной жидкости). Громкость сухих хрипов колеблется от слышимых только при помощи аускультации до слышимых даже на расстоянии (такие хрипы называют дистанционными). В зависимости от высоты звука различают высокие – дискантовые сухие хрипы – они образуются в мелких бронхах, и низкие – басовые, гудящие или жужжащие, которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой. Хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких или на ограниченном участке.

Для бронхиальной астмы характерны сухие хрипы, которые в начале приступа ощущаются только пациентом или выслушиваются врачом, а в разгар приступа слышны на расстоянии. Старые врачи называли такие хрипы «музыкальными» и сравнивали с играющей гармонью. Хрипы при бронхиальной астме выслушиваются над всей поверхностью легких. При тяжелых приступах (астматическом статусе) в легких вообще ничего не выслушивается (ни дыхание, ни хрипы), такой феномен получил название «немое легкое».

Одышка

Дышу словно через игольное ушко[72].

Одышка – это нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

Затруднение дыхания может возникать как на вдохе, так и на выдохе. В случаях, когда затруднен вдох, такую одышку называют инспираторной, а при затруднении выдоха – экспираторной.

Для бронхиальной астмы характерно затруднение и удлинение выдоха (отношение продолжительности выдоха к продолжительности вдоха 1 : 2 и более), которое возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол.

Такое сужение приводит к тому, что возникает повышенное сопротивление воздушному потоку в бронхах на выдохе. Для преодоления сопротивления выдоху требуется дополнительное, чаще всего значительное, усилие всех групп дыхательных мышц и плечевого пояса. При тяжелой одышке пациент принимает вынужденное положение – сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловя ртом воздух, плечи приподняты и сведены. Такое вынужденное положение сидя называют ортопноэ. Одышка является компенсаторной реакцией, при помощи которой восполняется недостаток кислорода и выводится избыток углекислого газа.

Кашель

Кашель – это защитная рефлекторная реакция организма на возникновение любого препятствия для прохождения воздуха в дыхательных путях, направленная на очищение легких. При приступе бронхиальной астмы таким препятствием является мокрота. Кашель возникает в результате раздражения кашлевых рефлексогенных зон, которые иннервируются блуждающим нервом. Наибольшее скопление кашлевых зон – рецепторов расположено в дыхательных путях, начиная от слизистой оболочки гортани до мест деления крупных бронхов.

Чаще всего раздражителями кашлевых рецепторов являются следующие причины:

• любые раздражающие воздействия со стороны окружающей среды (например, колебания температуры и влажности – холодный, теплый, влажный или сухой воздух), наличие в воздухе ирритантов;

• контакт с аллергенами;

• воспалительные процессы, протекающие в зоне расположения кашлевых рецепторов (от гортани до места деления крупных бронхов);

• механические воздействия (инородные тела, давление опухоли).

Кашель могут вызывать практически все заболевания органов дыхания, за исключением тех случаев, когда патологический процесс локализуется в альвеолах. Кроме того, кашель может быть признаком заболевания иных органов, например: патологии «ухо – горло – нос», заболеваний щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, подагры, психоэмоциональных расстройств, как следствие приема некоторых лекарственных препаратов (например, ингибиторов АПФ) и др. У курильщиков со стажем, как правило, развивается так называемый кашель курильщиков.

Для того чтобы правильно описать кашель, необходимо обратить внимание на все его основные характеристики: длительность, сила кашля, время суток, когда кашель наиболее сильный, кашель влажный или сухой, характер мокроты, выделяющейся при кашле, тембр кашля.

В зависимости от времени, на протяжении которого отмечается кашель, различают: острый кашель (продолжается до 3 недель), затяжной кашель (от 3 недель до 3 месяцев) и хронический кашель (более 3 месяцев). Необходимо отметить, что только при остром кашле отмечается постоянная симптоматика, для затяжного и хронического кашля характерно периодическое появление и исчезновение симптомов через несколько дней или его появление только в определенное время суток (например, утром или ночью). Для хронического кашля также характерны сезонные обострения.

В зависимости от интенсивности кашель может быть: сильным («надрывным») и несильным (покашливание).

В зависимости от времени суток различают кашель: утренний, ночной, дневной.

Различают сухой кашель, когда мокроты нет или ее количество очень скудное, и мокрый, сопровождающийся выделением иногда очень обильной мокроты.

Что такое мокрота и откуда она берется?

В трахее и бронхах в специальных клетках (железах) образуется слизь (секрет) от 10 до 100 мл в сутки, которая участвует в очищении (защите) легких от различных инородных веществ – бактерий, пыли и др. В норме эта жидкость удаляется из легких при помощи координированного движения реснитчатых клеток, а затем проглатывается или выплевывается. При различных патологических состояниях, когда происходит повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и секреция желез существенно увеличивается, состав слизи принципиально изменяется. В ней появляется значительное количество различных патологических примесей, поэтому такую жидкость уже называют не слизью, а мокротой. Вместе с мокротой при кашле из организма выводятся различные болезнетворные агенты.

В зависимости от патологических примесей различают следующие виды мокроты:

• розового цвета (обычно пенистая);

• стекловидная (обычно скудная и вязкая);

• с примесью крови.

Различают следующие тембры кашля:

Для бронхиальной астмы характерен тяжелый, приглушенный, удушающий, сухой кашель, с выделением скудной стекловидной мокроты в конце приступа.

Чувство заложенности в груди

Чувство заложенности в груди – это субъективное ощущение, которое возникает в результате одышки и удушья. Образное и запоминающееся описание этого симптома принадлежит выдающемуся русскому врачу XIX в. Г. И. Сокольскому: «Кажется, будто какая-то тяжесть положена ему (пациенту) на грудь, будто давят его и душат внешней силой».

Клиническая картина приступа

В развитии приступа бронхиальной астмы различают три периода: предвестников, разгар (удушье) и обратного развития.

Предвестники

Период предвестников (аура) возникает за несколько минут или часов до приступа. Он может проявляться следующими признаками: внезапная заложенность носа, появление насморка, обильные водянистые выделения из носа, чихание, зуд глаз и (или) кожи, приступообразный кашель, заложенность в груди, першение и царапанье в горле, стеснение в грудной клетке, изменение настроения, головная боль.

Не все пациенты ощущают это состояние перед приступом, который чаще всего развивается внезапно.

Кульминация приступа

Приступы возникают чаще всего ночью либо утром.

Приступ начинается с появления чувства нехватки воздуха, сдавления в груди, затрудненности дыхания, упорного приступообразного сухого кашля. Вдох становится коротким, выдох – медленным (экспираторная одышка). Эта симптоматика может достичь выраженной интенсивности в течение нескольких минут после начала приступа.

По мере нарастания приступа удушья для облегчения дыхания больной принимает вынужденное положение сидя (ортопноэ). Вдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (так называемые дистанционные хрипы). Лицо становится бледным, с синюшным оттенком. Крылья носа раздуваются при вдохе. Кожа покрыта испариной. В зависимости от выраженности клинической симптоматики различают три степени тяжести приступа:

• Симптомы легкого приступа

Одышка возникает при ходьбе или умеренной физической нагрузке.

Пациент может лежать и говорить целыми предложениями на выдохе. Физическая активность сохранена. Отмечается свистящее дыхание в конце выдоха. Сознание обычно не изменено, возможно легкое возбуждение. Частота дыхания не более 20 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений – менее 100 в минуту.

• Симптомы приступа умеренной тяжести

Одышка возникает при разговоре, пациент говорит отдельными фразами. Предпочитает сидеть, но не лежать. Физическая активность ограничена. Обычно возбужден, иногда агрессивен. Отмечается громкое свистящее дыхание. Частота дыхания более 20, но не более 30 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений – 100 – 120 в минуту.

• Симптомы тяжелого приступа

Одышка в покое. Речь затруднена, пациент говорит отдельными словами, не может произнести фразу на одном выдохе. Принимает вынужденное положение для облегчения дыхания – сидит, наклоняясь вперед (ортопноэ). Отмечается громкое свистящее дыхание. Обычно возбужден, может отмечаться испуг, «дыхательная паника» (страх, тревога). Физическая активность резко ограничена. Частота дыхания более 30 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений – более 120 в минуту. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов и может разрешиться самостоятельно либо на фоне лечения.

Если приступ не прекращается и состояние прогрессивно ухудшается, то тяжелый приступ бронхиальной астмы переходит в первую стадию астматического статуса (см. раздел «Астматический статус»).

Конец приступа знаменует уменьшение одышки и выделение при кашле небольшого количества вязкой мокроты. Такую мокроту называют стекловидной.

Затруднение дыхания уменьшается, а затем исчезает.

Астматический статус

Астматический статус встречается, по данным разных авторов, от 17 до 80% случаев при всех формах бронхиальной астмы.

Определение

Астматический статус – это тяжелый длительный приступ удушья, продолжающийся, как правило, более 2 ч и не поддающийся лечению лекарствами, которые обычно принимает пациент. Это состояние отличается от обычного приступа бронхиальной астмы более тяжелым течением и выраженным нарушением функций не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой и нервной систем.

Причины возникновения

Причину возникновения астматического статуса удается установить лишь в 50% случаев. Наиболее частыми причинами являются:

• массивное воздействие аллергена;

• инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония);

• осложнения лекарственной терапии: передозировка бета (β2)-агонистов, неадекватная терапия глюкокортикостероидами (позднее начало лечения, несоответствие дозировки и длительности лечения тяжести состояния, отмена или резкое снижение принимаемой дозы), повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

Астматический статус обычно развивается у больных, длительно страдающих бронхиальной астмой.

Варианты астматического статуса

Обычно выделяют две формы астматического статуса[73]: анафилактическую и метаболическую.

• Анафилактическая форма характеризуется быстрым появлением и нарастанием клинической симптоматики астматического статуса. Анафилаксией называют аллергическую реакцию I типа, проявляющуюся в виде крапивницы, отека Квинке или системной аллергической реакции, которая протекает с вовлечением сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При астматическом статусе развивается системная аллергическая реакция.

• Метаболическая форма характеризуется постепенным (в течение нескольких дней) развитием клинической симптоматики. Развивается, как правило, при обострении хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей (бронхит, пневмония), вирусной инфекции, при передозировке бета (β2)-агонистов.

Некоторые авторы выделяют еще анафилактоидную форму, которая развивается в течение 1 – 2 ч в ответ на воздействие раздражающих веществ (ирритантов), к которым относятся различные физические и химические вещества; а также на вдыхание холодного воздуха, резкие запахи. В отличие от анафилактической формы астматического статуса анафилактоидная форма не связана с иммунологическими механизмами.

Как развивается астматический статус

Главное отличие астматического статуса от обычного приступа удушья состоит в том, что при астматическом статусе нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено в большей степени закупоркой (обструкцией) бронхов вязкой, неоткашливаемой мокротой на фоне воспалительного отека, а не сужением бронхов как при обычном приступе.

Обструкция бронхов приводит к перераздуванию легких. Механизм перераздувания легких следующий: вязкая мокрота, закупоривающая бронхи, играет роль своеобразного клапана. На вдохе воздух проходит в альвеолы, но при выдохе из-за скопившейся мокроты воздух не может выйти в том же объеме и некоторая его часть остается. С каждым вдохом воздуха в легких становится все больше и больше, что приводит к перераздуванию альвеол, а следовательно, и всей легочной паренхимы. Легкие увеличиваются в объеме, и вследствие этого повышается внутригрудное давление. Это приводит к ухудшению работы сердца, что проявляется падением артериального давления. Поступление кислорода в организм еще больше снижается. Организм пытается восстановить нормальный газообмен при помощи интенсивной работы дыхательной мускулатуры, а это вызывает утомление дыхательных мышц. Значительно возрастает кислородная цена дыхания – основная часть кислорода идет не на нужды организма, а на обеспечение работы дыхательного аппарата.

Закупорка бронхов мокротой, перераздувание легких и утомление дыхательных мышц приводят к ухудшению кровоснабжения всех органов и систем, а значит, к нарушению их функций, в том числе и головного мозга, что проявляется в нарушении сознания, вплоть до комы.

Стадии астматического статуса

В клиническом течении астматического статуса выделяют три стадии[74]:

• Первая стадия – стадия относительной компенсации. Характеризуется затянувшимся приступом удушья, умеренной одышкой, резким снижением отделения мокроты. Кашель становится непродуктивным (сухой кашель без выделения мокроты), число вдохов в одну минуту около 40, в легких выслушивается обильное количество сухих свистящих хрипов. Пациент для облегчения одышки находится в вынужденном положении сидя – ортопноэ. У него отмечается учащенное сердцебиение – до 100 – 120 ударов в минуту.

Больной находится в сознании, адекватен, хотя может быть возбужден.

Одышка, синюшность кожных покровов, потливость умеренно выражены.

Первая стадия астматического статуса и третья стадия обычного приступа бронхиальной астмы очень похожи, но в отличие от приступа при статусе применение лекарственных препаратов, расширяющих бронхи, малоэффективно. Требуется специальное лечение в условиях стационара.

• Вторая стадия – стадия декомпенсации, или «немое легкое». Главным признаком этой стадии является несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких. Этот феномен получил название «немые легкие». В легких хрипы отсутствуют вследствие закупорки мелких и средних бронхов слизистыми пробками. Сердцебиение учащается до 140 ударов в минуту, часто отмечается нарушение ритмичной работы сердца. Артериальное давление может быть несколько повышено или снижено.

Общее состояние больного можно расценить как тяжелое, происходит изменение психики, отмечается заторможенность с эпизодами возбуждения (возможны галлюцинации). Отмечается синюшность кожных покровов, липкий пот. Применение лекарственных препаратов, расширяющих бронхи, совершенно неэффективно.

• Третья стадия – гипоксическая гиперкапническая кома. Такое название она получила от того, что в этой стадии наступает выраженное нарушение сознания – кома как результат значительного снижения концентрации кислорода (гипоксия) и повышения уровня углекислого газа в крови (гиперкапния). Для такого состояния характерно редкое, поверхностное, аритмичное дыхание, низкое артериальное давление, пульс еле прощупывается (нитевидный пульс).

Состояние больного крайне тяжелое. Сознание отсутствует (кома), судороги, бред, галлюцинации. Отмечается диффузная синюшность кожных покровов и слизистых.

При несвоевременном лечении астматический статус может привести к смертельному исходу.

Важно знать.

При малейшем подозрении на астматический статус – немедленно вызывать «скорую помощь».

Бронхит при бронхиальной астме

Медицинский эксперт статьи

При сочетании двух заболеваний дыхательной системы – воспаления слизистой бронхов инфекционной этиологии (бронхита) и сужения их просветов при сенсибилизации (бронхиальной астмы) – может диагностироваться бронхит при бронхиальной астме.

Когда у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, развивается инфекционный бронхит, гиперреактивность бронхов к аллергенам и другим раздражающим факторам влияет на тяжесть воспалительного процесса, повышая вероятность обструкции дыхательных путей. И это требует взвешенного похода к выбору терапевтических средств.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. От этого хронического расстройства дыхательной системы страдают 5-10% людей всех возрастов. По данным ВОЗ, в мире насчитывается почти 235 млн. человек с диагностированной бронхиальной астмой, а согласно подсчетам The Global Asthma Reports (за 2014 год) – 334 млн.

Эксперты бельгийского UCB Institute of Allergy отмечают, что в Западной Европе за последние десять лет количество больных бронхиальной астмой удвоилось. В Швейцарии страдает от астмы около 8% населения, в Германии – около 5%, в Великобритании насчитывается 5,4 млн. астматиков, то есть эту хроническую болезнь имеет каждый одиннадцатый британец.

Хронический бронхит имеют 4,6% жителей Франции, среди больных астмой этот показатель составляет 10,4%.

Американский National Center for Health Statistics отмечает наличие бронхиальной астмы у 17,7 млн. взрослых (7,4% граждан старше 18-ти лет). Также насчитывается 8,7 млн. взрослых (3,6%) с диагнозом хронический бронхит. Смертельный исход хронических заболеваний нижних дыхательных путей (включая астму) доходит до 46 случаев на 100. тыс. населения.

Причины бронхита при бронхиальной астме

Согласно клиническим данным, при острой форме воспаления в девяти случаях из десяти причины бронхита при бронхиальной астме – вирусная респираторная инфекция. В остальных случаях острый бронхит провоцируют бактерии (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Mycoplasma pneumoniae и др.). Однако, учитывая свойственное астме состояние атопии, верифицировать виды возбудителя удается не всегда.

Продолжительное воздействие экзогенных раздражителей (табачного дыма, пыли, различных химических веществ и т. д.) может вызывать хронический бронхит, который протекает длительно и часто рецидивирует.

Таким же образом протекает и бронхиальная астма, которая ассоциируется с генетическими и экологическими факторами, обусловливающими аллергическую реакцию на определенный антиген с выработкой В-клетками антител (IgE). То есть развивается хроническая патология дыхательных путей с периодическими спазмами окружающих их мышц и отеком тканей, сужением бронхов и кашлем – при характерном для пациентов с астмой аллергическом бронхите (астматическом или атопическом).

Некоторые специалисты, несмотря на терминологическую нечеткость, выделяют еще и кашлевую форму астмы, однако опытные пульмонологи считают это просто клиническими случаями, когда преобладающим симптомом бронхиальной астмы является именно кашель.

Факторы риска

Факторы риска воспаления бронхов при наличии в анамнезе бронхиальной астмы обычные и включают переохлаждение, сезонные эпидемии ОРВИ и гриппа, загрязнение воздуха, курение (в том числе «пассивное»), ослабление иммунитета, детский или преклонный возраст. Да и сама повышенная чувствительность рецепторов бронхиальных тканей к неспецифичным триггерам значительно повышает риск различных респираторных заболеваний.

Патогенез

Патогенез бронхита у пациентов-астматиков связан с высвобождением из лимфоидных клеток, ретикулярных фибробластов соединительной ткани бронхов и тучных клеток эндотелия их кровеносных и лимфатических сосудов медиаторов воспаления: интерлейкинов, провоспалительных эйкозаноидов (простагландинов и лейкотриенов), гистамина, эозинофилов. Результатом их воздействия на мембранные рецепторы клеток слизистой бронхов является активизация Т-лимфоцитов и мобилизация других иммунных факторов, которые вызывают отечность дыхательных путей, сужение просвета бронхов и гиперсекрецию бронхиального муцинового сурфактанта. Такое патофизиологическое сочетание приводит к хрипам, одышке и кашлю с трудно выводимой мокротой вязкой консистенции.

Симптомы бронхита при бронхиальной астме

Симптоматика бронхиальной астмы в активной стадии проявляется стеснением и свистящими хрипами в груди (чаще всего на выдохе), одышкой (особенно в ночное время и утром) и периодическим сухим кашлем. Присоединение вирусной или бактериальной инфекции вызывает такие симптомы бронхита при бронхиальной астме, как двусторонние хрипы и боль в груди, лихорадка и озноб, головные боли, ночной гипергидроз, повышенная утомляемость. И, безусловно, бронхит усугубляет уже имеющиеся кашель и одышку, которая отмечается не только при выдохе, но и на вдохе.

При этом первые признаки бронхита манифестируют приступами отрывистого кашля, который несколько отличается от характерного кашля при астме. Бронхит с сухим кашлем чаще бывает при поражении слизистых оболочек вирусами. При бронхите бактериального происхождения объем мокроты значительно увеличивается, поэтому кашель быстро становится продуктивным, а откашливаемая слизь может быть зеленоватого цвета, то есть включать гнойные примеси.

Также выражен спазм бронхов, что – в сочетании с накоплением избытка бронхиального слизистого секрета и усиливающимся затруднением дыхания – указывает на сужение бронхов, то есть на обструктивный бронхит при астме.

Осложнения и последствия

Вирусные и бактериальные инфекции, вызывающие бронхит при бронхиальной астме, оказывают токсическое воздействие на дыхательные пути, тем самым, повышая частоту астматических приступов.

Также выраженность проявления астмы может значительно усилиться с ухудшением функций дыхательной системы и общего состояния пациентов. Частые последствия и осложнения бронхита вирусной этиологии проявляются развитием хронического астматического бронхита, который требует постоянного лечения.

Последствием хронически протекающего обструктивного бронхита может стать необратимая сердечная недостаточность.

Диагностика бронхита при бронхиальной астме

Диагностика бронхита при бронхиальной астме начинается с выслушивания жалоб пациентов, изучения их истории болезни и выяснения особенностей дыхания – с помощью фонендоскопа.

Делаются анализы крови – общий, биохимический, иммунологический (на IgE), на наличие эозинофилии.

Требуется и серологическое исследование мокроты, хотя, по словам пульмонологов, выделяемый при кашле бронхиальный сурфактант не является прогностическим параметром присутствия инфекции, поскольку вирусы обнаружить практически невозможно.

Используется инструментальная диагностика в виде:

  • спирометрии;
  • рентгенографии грудной клетки;
  • бронхографии (контрастного рентгена бронхов);
  • ультрасонографии (УЗИ) бронхов и легких;
  • электрокардиографии (ЭКГ).

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика бронхита проводится для определения схожего по симптомам трахеита, ларингита, пневмонии, обструктивной болезни легких (частого осложнения астмы), стеноза гортани или трахеи, пневмофиброза, рефлюкс-эзофагита с хронической аспирацией, увеличенных шейных лимфоузлов, застойной сердечной недостаточности (у пожилых пациентов), опухоли легких, некоторые психосоматических заболеваний.

К кому обратиться?

Лечение бронхита при бронхиальной астме

Острый бронхит традиционно лечат антибиотиками, хотя доказательств, подтверждающих эффективность такого лечения, недостаточно. Поэтому антибиотики от бронхита при астме (Амоксициллин, Азитромицин, Офлоксацин) назначаются курсами продолжительностью 5-7 дней – только при обнаружении бактериальной инфекции или при высокой температуре и угрозе осложненного течения болезни. См. также – Антибиотики при кашле

По существу, лечение бронхита при бронхиальной астме проводится так же, как лечение астмы и бронхита, и может включать в себя лекарства, применяемые при бронхиальной астме (для купирования ее приступов), а также бронхолитические средства – для разжижения густой мокроты и лучшего выведения ее из дыхательных путей.

К последним относятся препараты на основе таких фармакологических активных веществ, как ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксол: АЦЦ, Ацестин, Ацетал, Флуимуцил, Мукобене, Бронхокод, Мукопронт, Бромгексин, Бронхосан, Амброгексал, Амбробене и др. Дозировка, противопоказания и возможные побочные эффекты перечисленных средств подробно описаны в публикациях – Сильный кашель с мокротой и Лечение кашля с мокротой

Хороший терапевтический эффект дают капли от кашля Бронхипрет, Бронхикум, Геделикс, Лизомуцил; сиропы Бронтекс, Мукосол, Лазолван, Флавамед.

Расширению бронхов во время астматического удушья способствует применение β2-симпатомиметиков в форме спрея – Сальбутамола (Альбутерола, Асталина, Вентолина) или Фенотерола (Беротека, Аэрума, Арутерола), ­по одному-два впрыскивания за один раз (суточная доза – три ингаляции). Среди побочных действий данных средств отмечают тахикардию, головную боль, тремор конечностей, судороги, нарушения психоневрологического характера.

К группе препаратов, расширяющих просвет бронхов (бронходилататоров), относится и Серетид (Тевакомб), также содержащий в своем составе кортикостероид флютиказон. Дозировку врач определяет индивидуально – в зависимости от интенсивности проявления астмы. Побочные действия данного лекарства включают раздражение слизистых оболочек горла, тошноту, учащение сердцебиения, тремор, а также все побочные эффекты ГКС, включая снижение функций надпочечников и синдром Кушинга. Поэтому детям до пяти лет его не назначают, равно как и беременным, пациентам с кардиологическими проблемами, заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом.

Кленбутерол (Контраспазмин, Спиропент), снимающий бронхоспазм и разжижающий мокроту (в форме сиропа может назначаться детям с 6-ти месяцев), принимается внутрь – дважды в течение суток по таблетке (0,02 мг). Могут возникать побочные эффекты в виде сухости во рту, тошноты, учащения ЧСС, снижения АД.

Больше полезной информации можно найти в материале – Лечение бронхита, а также в статье – Лечение обструктивного бронхита

Следует учесть бесспорную необходимость принимать витамины (А, С, Е) и увеличить потребление воды. А вот физиотерапевтическое лечение при сочетании бронхиальной астмы и бронхита назначается с осторожностью: паровые ингаляции, которые хорошо помогают при бронхите, могут вызвать астматический приступ.

Дыхательная гимнастика при астме и бронхите может облегчить состояние, особенно диафрагмальное дыхание, а вот выполнение упражнений, где форсируется выдох или нужны наклоны вперед, может спровоцировать усиление кашля.

Следует отложить до прекращения воспалительного острого процесса ручной массаж грудной клетки, лучше точечный массаж при астме и бронхите – шиацу: в точках посередине подключичной области, сзади на шее у основания черепа и над верхней губой (сразу под носовой перегородкой).

Народное лечение

Астматикам рекомендуют при вирусном бронхите употреблять свежий чеснок (пару зубчиков в день), чеснок не только убивает инфекцию, но и помогает откашливать мокроту.

Также народное лечение состоит в употреблении виноградного сока, смешанного с медом (чайная ложка на 200 мл); кроме виноградного можно использовать клюквенный сок и сок из ягод черной бузины (разбавленные водой 1:1). Или отвар цветов бузины с медом и лимоном. Также можно приготовить имбирь от кашля

Если лекарственные растения не вызывают аллергии, в качестве вспомогательного можно проводить лечение травами. Фитотерапия предлагает пить травяные чаи и отвары с использованием мяты перечной, мать-и-мачехи, душицы обыкновенной, тимьяна; корней солодки голой или девясила; плодов аниса. Может применяться и аптечный грудной сбор от кашля

Бронхиальная астма — причины и симптомы, лечение и осложнения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это состояние, при котором дыхательные пути сужаются и отекают, что вызывает удушье, кашель и хрипы.

Для некоторых людей астма – это всего лишь мелкая неприятность. Для других она может быть серьезной проблемой, которая мешает в повседневной жизни, а иногда вызывает опасные приступы, которые без оказания помощи могут закончиться фатально.

Астму нельзя полностью излечить, но ее симптомы можно эффективно контролировать. Течение болезни со временем существенно меняется, поэтому очень важно постоянно наблюдаться у врача. Если будет нужно, врач вовремя сможет откорректировать дозы ваших лекарств или назначить новые.

Причины бронхиальной астмы

Не до конца понятно, почему у одних людей возникает астма, а у других нет. Ученые полагают, что в развитии астмы играют роль наследственность и факторы окружающей среды.

Основные триггеры, вызывающие бронхиальную астму:

• Воздушные аллергены, такие как пыльца, перхоть животных, плесень, частички насекомых (особенно тараканов).
• Воздушные раздражители, такие как сигаретный дым, промышленная пыль.
• Продукты питания, среди которых особенно выделяют арахис и моллюсков.
• Респираторные инфекции, в том числе обыкновенная простуда.
• Физическая активность (астма физического усилия).
• Влияние холодного воздуха.
• Лекарственные препараты, включая бета-блокаторы, аспирин, ибупрофен, напроксен и много других.
• Сильные эмоциональные переживания и стресс.
• Сульфиты и консерванты, добавляемые в пищу и напитки.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Менструальный цикл у женщин.

Факторы риска бронхиальной астмы

Известно огромное множество факторов, которые повышают риск возникновения бронхиальной астмы.

• Наличие астмы у близких родственников (братьев, сестер или родителей).
• Другое аллергическое заболевание, такое как атопический дерматит или аллергический ринит (сенная лихорадка).
• Избыточная масса тела.
• Табакокурение, в том числе пассивное курение.
• Внутриутробное воздействие табака (мать курила во время беременности).
• Воздействие выхлопных газов и промышленного смога.
• Вдыхание вредных веществ на работе: химические лаборатории, аптеки, косметические салоны, промышленное производство и т.д.
• Воздействие некоторых бактериальных и вирусных инфекций, а также паразитов.
• Низкая масса тела при рождении.

Симптомы бронхиальной астмы

Тяжесть бронхиальной астмы может существенно варьировать. У вас могут быть редкие приступы удушья во время нагрузок или стресса, а могут быть ежедневные, непрекращающиеся проблемы.

Симптомы астмы включают:

• Приступы удушья.
• Тяжесть или боль в груди.
• Нарушение сна из-за одышки, кашля и хрипов.
• Свистящий звук при выдохе.
• Кашель и хрипы, которые ухудшаются при респираторных инфекциях.

Есть несколько признаков того, что ваша астма ухудшается:

• Приступы становятся чаще и тяжелее.
• Дышать стало труднее, чем раньше.
• Требуется чаще применять ингалятор.

У некоторых людей астма обостряется в следующих ситуациях:

• Физические нагрузки, особенно на холодном воздухе.
• Контакт с пищевыми или воздушными аллергенами.
• Пребывание в помещении, насыщенном пылью, духами, реактивами и др.

Когда следует обратиться к врачу?

1. Вызовите скорую помощь.

В случае приступа астмы человек может умереть, если вовремя не оказать ему помощь. Если вы или кто-то рядом с вами испытывает приступ астмы, вызовите скорую помощь. Угрожающие признаки при астме:

• Удушье и хрипы внезапно ухудшились, больной не может дышать.
• При минимальной физической активности возникает одышка.
• Использование ингалятора не приносит облегчения.

2. Свяжитесь со своим врачом.

В следующих случаях нужно на ближайшее время запланировать визит к врачу:

• Вы считаете, что у вас астма. Если вас беспокоит частый кашель, затруднение дыхания и хрипы, которые продолжаются несколько дней, обратитесь к врачу. Раннее лечение астмы помогает предотвратить серьезные последствия.
• Мониторинг состояния после диагноза. Если у вас обнаружили астму, постоянно посещайте врача для контроля. Хороший долговременный контроль астмы сократит частоту приступов, предотвратит осложнения и поможет вам жить полноценной жизнью.
• Ваше состояние стало хуже. Если вы заметили ухудшение симптомов астмы, обратитесь к врачу как можно быстрее. То же самое касается случаев, если назначенные вам ранее лекарства стали хуже помогать. Возможно, врач пересмотрит назначения. Не повышайте дозы лекарств самостоятельно!

Диагностика бронхиальной астмы

1. Физический осмотр.

Чтобы исключить другие возможные состояния, такие как респираторная инфекция или ХОЗЛ (хронические обструктивные заболевания легких), врач должен провести физический осмотр и сделать ряд анализов.

2. Тесты для измерения функций легких.

Эти тесты проводятся для того, чтобы увидеть, насколько хорошо работают ваши легкие. Обычной процедурой является спирометрия. Во время спирометрии вам придется вдыхать и выдыхать воздух, чтобы прибор измерил емкость легких и другие параметры.

Пикфлоуметр – это еще одно полезное устройство для контроля астмы. Пикфлоуметры представляют собой компактные приборы, которые определяют, насколько тяжело вам сделать выдох. Этот прибор можно использовать в домашних условиях – он в любое время поможет вам узнать, насколько изменилось ваше состояние.

Тесты для определения функции легких можно проводить до и после приема бронходилататора, такого как альбутерол. Эти препараты расширяют дыхательные пути и помогают вам дышать свободнее. Если функция ваших легких улучшилась на фоне этих препаратов, значит, скорее всего, у вас астма.

3. Дополнительные тесты.

Другие процедуры, применяемые для диагностики астмы, включают:

• Тест с метахолином. Этот тест очень распространен в США. Метахолин считается мощным триггером астмы, при его вдыхании возникает сужение бронхов. Если вы остро реагируете на метахолин, то, вероятно, у вас астма. Этот тест может быть назначен, даже если ваша спирометрия была в норме.
• Тест с оксидом азота. Этот тест редко применяется. С его помощью измеряют количество газа (оксида азота), которое вы вдохнули. Когда дыхательные пути воспалены – это признак астмы – у вас обнаружиться повышенный уровень оксида азота.
• Визуализация. Рентген грудной клетки и высокоразрешающая компьютерная томография (КТ) легких и назальных пазух могут обнаружить структурные аномалии и другие болезни, вызвавшие нарушение дыхания.
• Анализ мокроты на эозинофилы. При этом анализе лаборант исследует вашу мокроту на наличие эозинофилов – одной из разновидностей белых кровяных телец. Эозинофилы присутствуют в мокроте при астме, и становятся хорошо заметными в образце при добавлении розового красителя эозина.
• Провокационные тесты для выявления астмы физического усилия и реакции на холод. При этих тестах врач определяет состояние бронхов до и после физических упражнений, а также после вдыхания холодного воздуха.

Лечение бронхиальной астмы

Профилактика приступов и долговременный контроль – главная цель лечения астмы. Лечение начинают с того, что определяют триггеры, которые вызывают приступы астмы именно у вас. Врач порекомендует вам тщательно избегать этих триггеров. Кроме того, вам назначат медикаменты для постоянного приема и средства для срочного купирования приступа, которые вам нужно будет всегда носить с собой.

Лекарственные препараты при астме.

Выбор медикаментов для вас зависит от многих вещей, включая ваш возраст, симптомы, триггеры астмы, сопутствующие заболевания и др. Профилактические средства длительного действия уменьшат воспаление дыхательных путей и предотвратят приступы. Быстродействующие ингаляторы (бронходилататоры) могут быстро открыть дыхательные пути и купировать приступ. В некоторых случаях назначают и противоаллергические препараты.

1. Профилактические средства длительного действия.

Эти препараты, которые обычно являются краеугольным камнем лечения астмы, принимают ежедневно. Они постоянно держат астму под контролем и существенно снижают вероятность астматического приступа. К таким препаратам относят:

• Ингаляционные кортикостероиды. Сюда относят флутиказон (Flonase), будесонид (Rhinocort, Pulmicort), мометазон (Nasonex), флунизолид (Aerobid), циклезонид (Alvesco), беклометазон (Qvar, Beconase) и другие. Возможно, вам придется принимать эти лекарства несколько дней или недель, прежде чем вы почувствуете результат. В отличие от оральных кортикостероидов, эти препараты имеют сравнительно низкий риск побочных эффектов и более пригодны для регулярного применения.
• Модификаторы лейкотриена. Эти оральные препараты – включая монтелукаст (Singulair) и зафирлукаст (Accolate) – помогают облегчать симптомы астмы на протяжении 24 часов. В редких случаях эти лекарства вызывают побочные эффекты со стороны психики, такие как депрессия, галлюцинации, агрессивность, возбуждение, суицидальные мысли и др. При необычных реакциях следует немедленно обратиться к врачу.
• Бета-агонисты длительного действия. Эти ингаляционные препараты, к которым относят сальметерол (Serevent) и формотерол (Foradil), надолго расширяют дыхательные пути и улучшают дыхание. Некоторые исследования показывают, что они могут повышать риск тяжелого приступа астмы, поэтому их рекомендуют применять параллельно с ингаляционными кортикостероидами.
• Комбинированные ингаляторы. Эти препараты могут содержать сочетание флутиказона и сальметерола (Advair Diskus), будесонида и формотерола (Symbicort), мометазона и формотерола (Dulera). То есть, в них содержится бета-агонист, расширяющий бронхи, и кортикостероид, подавляющий воспаление.
• Теофиллин (Theotard, Theo-24, Elixophyllin). Это оральный препарат для ежедневного приема, который помогает расширить бронхи, расслабляя гладкую мускулатуру дыхательных путей. Сейчас он не используется так широко, как в предыдущие годы.

2. Медикаменты для быстрого купирования приступов.

Эти препараты используются для быстрого, кратковременного снятия симптомов астмы во время приступа, а также перед нагрузками (по рекомендации врача). К ним относятся:

• Ингаляционные антихолинергические средства, такие как ипратропия бромид (Atrovent) и комбинированные препараты на его основе (Berodual N). Как и другие бронходилататоры, ипратропий быстро расширяет бронхи и облегчает дыхание. Он часто используется при эмфиземе и хроническом бронхите, но иногда назначается и для купирования приступов астмы.
• Бета-агонисты короткого действия. Эти ингаляционные препараты действуют очень быстро и купируют приступ астмы. К ним относят альбутерол (Ventolin), левальбутерол (Xopenex HFA) и пирбутерол (Maxair). Бета-агонисты короткого действия могут использоваться с помощью портативного ручного ингалятора или небулайзера.
• Оральные и внутривенные кортикостероиды. Эти препараты, среди которых преднизолон и метилпреднизолон, уменьшают воспаление дыхательных путей, вызванное тяжелой бронхиальной астмой. Они могут вызывать серьезные побочные эффекты при долгом применении, поэтому их используют только для кратковременного лечения.

Если у вас приступ астмы, то ингалятор быстрого действия поможет вам лучше всего. Но при правильном приеме медикаментов длительного действия вы не должны часто нуждаться в таких мерах. Не забывайте вести учет, сколько доз ингалятора вы используете каждую неделю. Если вы начали применять его слишком часто, обратитесь к врачу за консультацией. Возможно, вам понадобится дополнительное средство для профилактики приступов.

3. Противоаллергические препараты при астме.

Противоаллергические медикаменты, назначаемые при астме, включают:

• Средства для иммунотерапии. Это своеобразные вакцины, которые учат организм нормально реагировать на введение определенного аллергена. Такие препараты вводят парентерально. Изначально назначают по одной дозе в неделю на протяжении пары месяцев, после чего делают уколы только один раз в месяц в течение следующих 3-5 лет.
• Омализумаб (Xolair). Этот инъекционный препарат модифицирует работу иммунной системы и назначается больным с тяжелой бронхиальной астмой.
• Антигистаминные препараты. Среди них широко известный лоратадин, дифенгирамин (Димедрол), хлоропирамин (Супрастин), кетотифен и другие. Их обычно сочетают с другими препаратами для лечения астмы.

Бронхиальная термопластика

Советы для больных астмой.

1. Избегайте опасных для вас триггеров:

• Используйте кондиционер со специальными фильтрами для очистки воздуха.
• Очистите все предметы в доме от частиц, которые могут провоцировать астму.
• Поддерживайте оптимальную влажность с помощью хумидифайера.
• Не допускайте появления плесени в жилом помещении.
• Избегайте животных, если вы чувствительны к ним.
• Регулярно делайте уборку в доме и на рабочем месте.
• Закрывайте рот и нос, когда на улице холодно.

2. Заботьтесь о своем здоровье:

• Регулярно занимайтесь физкультурой, следуя рекомендациям врача.
• Употребляйте больше витаминов и клетчатки (фрукты, овощи).
• Делайте прививки против гриппа и других инфекций.
• Лечите изжогу и заболевания желудка (ГЭРБ).
• Поддерживайте здоровую массу тела.

Альтернативная медицина против астмы

Некоторые нетрадиционные методы лечения могут облегчить симптомы астмы. Тем не менее, помните, что эти методы никогда не заменят традиционного, одобренного научной медициной лечения. Поговорите со своим врачом перед тем, как попробовать тот или иной метод – возможно, вам он не подойдет.

Альтернативные методы лечения астмы включают:

• Дыхательные техники, такие как техника Бутейко или йога.
• Акупунктура (иглоукалывание): древняя восточная техника лечения, которую должен практиковать только специалист.
• Релаксация. Эти техники включают медитацию, метод обратной биологической связи, гипноз, прогрессивную мышечную релаксацию и др.
• Омега-3 жирные кислоты: биологически активные вещества, которые содержатся в рыбьем жире, семенах льна и других природных источниках. Они могут уменьшать воспаление бронхов при астме.
• Лекарственные травы. Некоторые растения могут улучшать состояние при астме. Особенно много растительных рецептов в китайской и индийской медицине. Обязательно проконсультируйтесь с врачом перед приемом любых нетрадиционных средств!

Осложнения бронхиальной астмы

Возможные осложнения астмы включают:

• Нарушение сна, недосыпание и низкая трудоспособность.
• Необратимое сужение бронхов (ремоделирование дыхательных путей).
• Побочные эффекты, связанные с длительным лечением астмы.
• Угрожающие жизни приступы удушья.

Профилактика обострений бронхиальной астмы

Тесно сотрудничая с вашим врачом, вы можете составить план лечения вашей болезни, профилактики приступов и повышения качества жизни.

• Следовать вашему плану лечения и регулярно посещать лечащего врача.
• Принимать все лекарства в точности так, как назначил ваш врач.
• Получать прививки против гриппа и других респираторных инфекций.
• Выявлять и избегать все провоцирующие факторы астмы, опасные для вас.
• Внимательно следить за своим состоянием, особенно за дыханием.
• Вовремя распознавать и купировать астматические приступы.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Бронхиальная астма и хрипы

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Подпишитесь на новые темы

Поделиться с друзьями

Бронхиальная астма

Что происходит с каждым из этих людей? У 18-летнего внука внезапно появляются сухие хрипы и одышка, когда он приходит в гости к бабушке, имеющей кота. 30-летняя женщина очень часто во время простуды отмечает появление заложенности в груди, кашля и затруднения дыхания. Или, у 60-летнего мужчины возникает одышка при небольшой физической нагрузке, несмотря на то, что он вообще никогда не курил. Ответ очевиден, все они страдают бронхиальной астмой. Теперь мы знаем, что у каждого, кто имеет схожее с описанными примерами состояние, могут возникнуть типичные симптомы бронхиальной астмы (кашель, хрипы и одышку). К сожалению, в настоящее время, не существует какой-то одной единственной причины развития бронхиальной астмы, также как нет единственно эффективного метода лечения. Поэтому для пациента или его родственников важно понимание всех процессов, которые происходят в организме при бронхиальной астме. Такое состояние вопроса подтолкнуло нас на подготовку этой статьи.

Мифы, факты и статистика о бронхиальной астме

Мифы, факты и статистика о бронхиальной астме

Прежде, чем подробно рассказать Вам о типичных симптомах, диагностике и лечении бронхиальной астмы, мы должны развеять несколько мифов об этом состоянии и расставить точки над «и», изменить ложное представление об этом заболевании. Мы решили, что лучше это сделать виде ответов «да» или «нет» на ключевые вопросы, касающиеся бронхиальной астмы.
Основные вопросы:

  1. Да или Нет – астма связана с психологическим состоянием или изменениями в головном мозге.
  2. Да или Нет – астму можно «перерасти» и при взрослении она сама исчезнет.
  3. Да или Нет – астма хорошо поддается лечению, поэтому не столь серьезна, как о ней говорят многие врачи, и от нее не умирают.
  4. Да или Нет – если кто-то из ваших родственников страдает бронхиальной астмой, то, скорее всего, вы тоже заболеете.
  5. Да или Нет – бронхиальной астмой можно заразиться от другого человека.
  6. Да или Нет – смена места жительства, например, переезд в субтропики или к морю, позволит избавиться от астмы.
  7. Да или Нет – пациентам с бронхиальной астмой противопоказаны тренировки.
  8. Да или Нет – астма лучше всего поддается лечению, если пациент строго следует разработанному вместе с врачом плану лечения, который также включает использование для быстрого купирования астматических приступов.
  9. Да или Нет – к препаратам, используемым при лечении бронхиальной астмы, может развиться привыкание.
  10. Да или Нет – пациенты, страдающие бронхиальной астмой, могут вызвать астматический статус в любое время, особенно в случае желания привлечения внимания к их персоне.

Вот ответы на эти ключевые вопросы:

  1. Нет – Бронхиальная астма не психическое состояние или заболевание, хотя эмоциональные переживания или стресс могут спровоцировать приступ.
  2. Нет – Вы не можете «перерасти» бронхиальную астму. Известно, что приблизительно у 50 % детей клинические проявления астмы в подростковом возрасте исчезают или уменьшаются. Однако, несмотря на это, приступ бронхиальной астмы может развиться в любой момент жизни и в любом возрасте.
  3. Нет – к сожалению, в настоящее время нет препарата или лечения, которое бы полностью позволило избавить пациента от бронхиальной астмы, но ей можно хорошо управлять при правильно подобранном лечении и соблюдении плана лечения, избегать обострений и провоцирования астматических приступов. К выполнению рекомендаций нужно относится очень ответственно и серьезно, поскольку затяжной приступ астмы может повлечь за собой экстренную госпитализацию в стационар и даже смерть.
  4. Да – если никто из родственников не страдает бронхиальной астмой, то вероятность развития составляет 6%, если кто-то из один родителей – 30%, если оба, то риски возрастают до 70%.
  5. Нет – Бронхиальная астма не является инфекционным заболеванием и не передается воздушно-капельным путем.
  6. Нет – смена окружающей обстановки и климата может улучшить состояние и уменьшить выраженность клинических симптомов бронхиальной астмы, но полностью вылечить пациента не возможно. Более того, по истечению определенного срока проживания в новых условиях, пациент повторно становится чувствительным к окружающим аллергенам, и симптомы бронхиальной астмы становятся более выраженными чем ранее.
  7. Нет – Плавание — оптимальный вид спорта для пациентов с бронхиальной астмой. Тем не менее, нужно быть внимательным при тренировках в помещениях с сухим или холодным воздухом. Это связано с тем, что холодный или сухой воздух раздражают слизистую бронхиол и являются пусковым механизмом, провоцирующим развитие приступа.
  8. Нет – бронхиальная астма лучше всего поддается лечению при соблюдении подобранного и специально адаптированного под конкретного пациента плана лечения.
  9. Нет – препараты для лечения бронхиальной астмы не вызывают привыкания.
  10. Нет – приступ бронхиальной астмы сложно сфальсифицировать. Лишь в редких случаях может возникнуть психическое состояние, известное сразу под несколькими названиями (спастическое диспноэ, глобус истерикус — «globus hystericus» или ощущение комка в горле), когда эмоциональный всплеск может напоминать симптомы бронхиальной астмы.

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма — хроническое воспаление бронхиол (участка дыхательных путей), вызывающее отек и сужение, нарушая проходимость дыхательных путей. Результатом этого сужения является нарушение поступления в легкие с воздухом кислорода и затруднение функции дыхания и газообмена. Следует сразу сказать, что сужение это при бронхиальной астме носит обратимый характер и полностью или частично поддается медикаментозной терапии.

Рис.1 Хроническое воспаление бронхов и бронхиол при бронхиальной астме

Бронхиолы, которые находятся в состоянии хронического воспаления, становятся чрезвычайно чувствительными к некоторым аллергенам (специфические триггеры) или раздражителям (неспецифические триггеры). Состояние, при котором дыхательные пути становятся крайне чувствительными к любому раздражающему фактору, называется «гиперчувствительностью бронхов». Вероятно, что существует определенный порог чувствительности бронхов, снижение которого вызывает гиперчувствительность бронхов, и астматики или склонные к аллергии люди (без очевидных признаков бронхиальной астмы) как раз та категория людей, у которых он снижается. У таких пациентов вероятность ответной реакции на раздражающий фактор, например аллерген, табачный дым или стресс, и отека со спазмом бронхиол в несколько раз выше, чем у обычных людей. По сути, каждый человек уникален в отношении степени реактивности его бронхов к раздражающему действию факторов внешней среды, хотя конечно во многом такая реакция может зависеть от типа и дозы раздражающего фактора.

Исторические данные о бронхиальной астме

Еще в древней Греции врачи использовали слово «астма» для описания одышки или затрудненного дыхания. Они полагали, что астма появляется в результате внутреннего дисбаланса, который может быть восстановлен здоровым питанием, была получена из внутренних несоответствий, которые могли быть восстановлены здоровой диетой или сменой образа жизни.
Современное слово астма получено из греческого слова «panos», которое означает одышка. Китайские целители называли астму словом «xiao-chiran» или «хрипящее дыхание», которое связывали с неустойчивостью или нарушением жизненных сил, коротко обозначив его словом qi. Они пытались лечить бронхиальую астму «qi» с помощью трав, иглоукалывания, массажа, диеты и физических упражнений.
Индийские философы объединяли душу и дыхание в единое целое, и расценивали это как связь мысли, тела и духа, и с помощью йоги и контроля дыхания старались помочь пациентам с бронхиальной астмой.

В литературе есть упоминание, что известный израильтянин Маймонид, практиковавший еще в 12 столетии при дворе султана Египта, рекомендовал одному из королевских принцев, страдавшему бронхиальной астмой, поменьше есть, пить и спать, а также ограничить себя в сексе и избегать взаимодействия с окружающей средой. В качестве лечебного средства рекомендовал куриный бульон.
С древних греко-римских времен до середины 18-го столетия прошлого тысячелетия очень популярна была теория баланса «четырех физиологических жидкостей». Согласно этой теории, 4 физиологические жидкости – кровь, черная желчь, желтая желчь и мокрота всегда должны быть в балансе. Избыток любого из этих компонентов вызывал развитие определенного вида заболевания. При астме, которая характеризовалась появлением кашля и избыточного количества мокроты (phlegm), возникал дисбаланс мокроты и таких пациентов соответственно называли «флегматиками».
К 1800 году, после изобретения стетоскопа, врачи, описав ряд приступов удушья, объединили их из-за схожести в одну болезнь, которую затем и назвали бронхиальной астмой. Однако, пациенты по-прежнему отдавали предпочтение традиционным методам лечения, таким как кровопускание, лечение травами и табакокурение. В то время эти методы лечения использовались и при других болезненных состояниях, включая бронхиальную астму, более того, многие из них активно пропагандировались самими врачами вплоть до начала 19-го века по сути являясь абсолютно бесполезными.
И лишь в 1892, известный канадо-американский врач сэр Уильям Ослер озвучил важную роль системного воспаления в механизме развития бронхиальной астмы.
Бронхорасширяющие препараты или бронходилятаторы впервые появились в 1930-ых годах и были улучшены в 1950-ых за счет уменьшения побочных эффектов. И спустя некоторое время в клинической практике стали использовать кортикостероиды, препараты активно применяемые при лечении системного воспаления, которые в дальнейшем стали ключевой группой препаратов для лечения бронхиальной астмы.

Почему бронхиальная астма так опасна?

Бронхиальная астма – одна из наиболее распространенных хронических болезней дыхательной системы у детей, в настоящее время встречающаяся у одного из 15 детей. В Северной Америке бронхиальной астмой страдает приблизительно 5 % взрослого населения, что в пересчете на цифры составляет приблизительно 1 миллион канадцев и 15 миллионов американцев.
Количество случаев новых случаев ежегодной госпитализации при обострении бронхиальной астмы увеличилось приблизительно на 30% за прошедшие 20 лет. Даже с учетом достижений фармацевтической промышленности и появлением новейших препаратов, количество связанных с осложнениями бронхиальной астмы летальных исходов, увеличилось вдвое. На США ежегодно приходится около 5 000 смертельных случаев от бронхиальной астмы, на долю Канады — 500 смертельных исходов ежегодно.

Как выглядят нормальные бронхиолы?

Перед тем, как приступить к изучению патогенеза бронхиальной астмы, необходимо разобраться, как устроены и функционируют нормальные бронхиолы.
Воздух при вдохе поступает в дыхательные пути через нос, где подвергается механической обработке (благодаря слизистому секрету и волосам), согревается и увлажняется, и далее поступает в нижние отделы дыхательных путей. Сухой или холодный воздух даже у здорового человека при прохождении через трахею может вызвать кашель и хрипы, что можно расценить как естественный ответ трахеи на раздражение. Минуя трахею воздух поступает в 2 крупных бронха, каждый из которых вентилирует одно из легких. Уже в легком бронхи делятся на несколько меньших по диаметру бронхиол. Вдыхаемый воздух поступает через дыхательные пути к миллионам маленьких воздушных мешочков (альвеолы), окутанных мелкими кровеносными сосудами, называемыми капиллярами. Благодаря тесной связи этих капилляров и альвеол между ними происходит газообмен, кислород (O2) поступает в капилляры и перемещается с кровью к разным органам и тканям, а углекислый газ (CO2),поступает в альвеолы и далее удаляется при каждом выдохе.
Нормальные бронхиолы способствуют беспрепятственному перемещению воздуху из внешней среды в легкие и обеспечивают тем самым постоянство уровней O2 и CO2 в крови. Наружная стенка бронхиол выстлана гладкими мышцами, которые сокращаются и расслабляются автоматически при каждом дыханием синхронизировано с выдохом и вдохом. Этот процесс позволяет входить и выходить достаточному для осуществления нормального газообмена O2 и CO2 воздуху. За сокращение и расслабление гладких мышц бронхов отвечают симпатическая и парасимпатическая нервные системы, баланс которых позволяет поддерживать нормальную проходимость дыхательных путей.
Внутренняя поверхность бронхиол выстлана слизистой оболочкой, которая содержит: (1) слизистые железы, которые выделяют необходимое количество слизи для обработки и защиты дыхательных путей; и (2) большое количество различных воспалительных клеток, таких как эозинофилы, лимфоциты, тучные клетки и макрофаги. Эти клетки расположены в слизистой специально для защиты бронхиол от микроорганизмов, аллергенов и раздражителей, которые поступают в дыхательные пути во время вдоха. В основе защитной реакции лежит механизм умеренного отека слизистой, который не дает им попасть глубже в ткань слизистой, и поглощения этих чужеродных объектов воспалительными клетками. Важно знать, что именно эти воспалительные клетки являются ключевыми «игроками» в формировании аллергической реакции, поэтому их избыточное количество в бронхиолах является основной причиной и пусковым моментом аллергического воспаления при бронхиальной астме.

Как бронхиальная астма влияет на функцию дыхания?

При бронхиальной астме происходит выраженный спазм и сужение дыхательных путей, что препятствует нормальному перемещению воздуха в легкие и из них. Важно отметить, что в патологический процесс при астме вовлекается только бронхиолы, а альвеолы или ткань легкого остается нетронутой. Сужение бронхиол развивается из-за влияния 3-х основных патологических механизмов: воспаления, бронхоспазма и гиперреактивности бронхов.

Воспаление
Является первым и самым важным фактором сужения бронхиол. При воспалении бронхиолы становятся гиперемированными, раздраженными и отечными, в результате чего увеличивается толщина стенки бронхиол и уменьшается его пропускная способность, то есть через них проходит меньшее количество воздуха, чем раньше. Воспаление развивается в ответ на действие аллергена или раздражающего фактора, и поддерживается влиянием различных медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены и другие). Нормальная защитная реакция в условиях воспаления становится извращенной, и бронхиолы начинают выделять избыточное количество «липкой» слизистой мокроты. Слизь может забивать дыхательные пути меньшего диаметра и усиливать дыхательную недостаточность. Свойственные аллергии клетки крови и клетки воспаления (эозинофилы и лейкоциты) накапливаются в зоне воспаления и вызывают дополнительное повреждение тканей.

Рис.2 Патогенез бронхиальной астмы

Бронхоспазм

Во время астматического приступа происходит резкое сокращение гладких мышц бронхиол и это состояние носит название бронхоспазма. Бронхоспазм усугубляет уже существующее воспаление и еще больше нарушает проходимость дыхательных путей. Выделяющиеся из клеток воспалительные медиаторы также обладают бронхотоническим действием, усиливая спазм за счет дополнительного раздражения нервных окончаний симпатический нервной системы.

Гиперреактивность бронхов

У пациентов с бронхиальной астмой находящиеся в состоянии хронического воспаления и суженные дыхательные пути становятся чрезвычайно чувствительными к любым пусковым раздражающим факторам, таким как аллергены, химические раздражители и инфекция. Постоянное воздействие этих факторов может привести к прогрессированию воспаления и сужению бронхов.

Комбинация этих трех факторов приводит к затруднению, как вдоха, так и выдоха, в результате чего требуется определенное усилие для выдоха, что сопровождается появлением характерного «хрипящего» звука. Пациенты с бронхиальной астмой обычно интенсивно кашляют при попытке откашлять скопление вязкой слизистой мокроты. Сокращение поступления воздуха может привести к снижению количеству кислорода, поступающего в кровоток и при далеко зашедшей стадии бронхиальной астмы привести к накоплению углекислого газа в крови.

Какова роль воспаления при бронхиальной астме?

Воспаление и отек являются нормальным физиологическим ответом на повреждение ткани или инфекцию. Увеличение притока крови к поврежденному участку позволяет доставить к нему клетки воспаления и ускорить процессы заживления. Начинается процесс восстановления, после завершения которого воспаление проходит. При длительном воспалении и серьезном повреждении тканей возможно развитие рубцевания. Основная проблема при бронхиальной астме состоит в том, что воспаление никогда полностью не проходит, становится хроническим, способствуя повторению приступов бронхиальной астмы. При длительном течении бронхиальной астмы в стенках бронхов происходят органические изменения, сопровождающееся их утолщением и так называемым «ремоделированием». Если это происходит, то сужение бронхов становится необратимым и тогда бронхиальная астма плохо поддается лечению. Когда развиваются такие необратимые изменения бронхов и постоянная преграда поступления в легкие воздуха, бронхиальную астму причисляют к группе заболеваний, объединенных в одно заболевание и называемых хронической обструктивной болезнью легких или ХОБЛ. Поэтому, основными целями лечения бронхиальной астмы являются: (1) уменьшить интенсивность воспаления дыхательных путей и аллергического ответа для снижения частоты приступов бронхиальной астмы; и (2) предотвратить возможное ремоделирование дыхательных путей и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Что может вызвать астматический приступ?

Приступ бронхиальной астмы может быть спровоцирован или усилен разными пусковыми факторами, и не обязательно, чтобы приступ у конкретного пациента провоцировался каким-то определенным пусковым агентом (триггером). Более того, например, один и тот же провоцирующий фактор может по-разному влиять на выраженность симптомов бронхиальной астмы у двух астматиков. Обычно выраженность симптомов астмы зависит от того, насколько чувствительны легкие к их воздействию и сколько потенциальных пусковых агентов может спровоцировать астматический приступ. Большинство из этих триггеров также вызывают аллергический ринит или аллергический конъюнктивит.
Выделяют пусковые факторы 2-х категорий:

  • аллергены («специфический фактор»);
  • неаллергены – преимущественно раздражители («неспецифический фактор»).

Как только в бронхиолах (носу и глазах) появятся признаки воспаления после воздействия аллергена, в организме склонного к аллергии человека происходит перестройка, и при повторном поступлении аллергена у него сразу же возникнут симптомы бронхиальной астмы. И уже эти «чувствительные» бронхиолы могут отреагировать на другие раздражители, такие например как физическая нагрузка, стресс, инфекция и другие.
Ниже представлен список наиболее распространенных провоцирующих факторов:

  • Аллергены
  • «сезонная» пыльца растений
  • пылевые клещи, шерсть домашних животных (кошек и собак) и частей насекомого
  • пищевые продукты, например рыба, яйца, арахис, орехи, молоко и соя
  • добавки, типа сульфитов
  • связанные с работой химические агенты, например, латекс, эпоксиды и формальдегид.

Приблизительно 80% детей и 50% взрослых с бронхиальной астмой имеют другие признаки аллергии.

  • респираторные вирусные инфекции или ОРВИ, например, «простуда», бронхит и синусит
  • лекарственные препараты, например аспирин, другие НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и бета-блокаторы (препараты для лечения высокого артериального давления и других заболеваний сердца).
  • табачный дым
  • факторы окружающей среды, например, смог, смена погоды и дизельные пары
  • факторы среды помещений, например, краска, моющие средства, дезодоранты, другие химикаты и духи
  • ночное время
  • ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
  • физические упражнения, особенно в холодном или сухом помещении
  • факторы вредного производства, например, химикаты, пыль, газы и металлы
  • эмоциональные факторы, например, смех, крик и т.д.
  • гормональные факторы, например предменструальный синдром

Варианты бронхиальной астмы: аллергическая (атопическая) и неаллергическая (инфекционная, стрессовая)

Обычно врачи делят бронхиальную астму на 2 основных формы: «атопическую» или «инфекционную». Такое деление связано с преимущественными механизмами формирования каждой из форм и особенностями течения. Например, атопическая или аллергическая форма бронхиальной астмы встречается в 90% всех случаев и выявляется чаще всего у детей. Известно, что приблизительно 80% детей с бронхиальной астмой также страдает другими формами аллергии. У таких пациентов, как правило, есть семейный анамнез аллергии, среди которых наиболее распространенными являются аллергический ринит или экзема. При взрослении ребенка симптомы аллергической бронхиальной астмы могут на какое-то время исчезнуть, однако затем (что бывает в 75 % случаев) вновь появиться во взрослом возрасте.
Неаллергическая (инфекционная, стрессовая) бронхиальная астма встречается в 10 % всех случаев. Она обычно развивается у людей в возрасте старше 30 лет и не связана с воздействием аллергенов. Чаще всего болеют женщины, и большинство случаев связано уже связано с существующей инфекцией дыхательных путей и лор-органов (например, хронический бронхит, синусит, фронтит, тонзиллит). Эта форма из-за исходных структурных изменений дыхательных путей хуже поддается лечению и симптомы сохраняются в течение всего года, в отличие от атопической бронхиальной астмы, для которой свойственны сезонные обострения.

Типичные признаки и симптомы бронхиальной астмы

Симптомы бронхиальной астмы могут изменяться от пациента к пациенту и со временем. Очень важно, что некоторые из них могут быть еле заметными или встречаться при других респираторных заболеваниях, а иногда и при болезнях сердца. Это существенно усложняет постановку верного диагноза бронхиальной астмы. Выявление характерных симптомов бронхиальной астмы является наиболее точно поставить диагноз.
Обычно для бронхиальной астмы характерно сочетание 4 основных симптомов:

  • Одышка, особенно часто возникающей при физической нагрузке или ночью
  • Хрипы — свистящие или шипящие звуки, появляющиеся при выдохе
  • Кашель, который обычно является хроническим и затяжным, ухудшающийся в вечернее (ночное) или утреннее время, после выполнения физических упражнений, или на холодном или сухом воздухе.
  • Заложенность в груди, которая может возникнуть и без вышеуказанных симптомов

Классификация бронхиальной астмы построена в зависимости от частоты возникновения и выраженности астматических приступов, а также по степени нарушения дыхательной функции, основанной на изучении результатов функциональных дыхательных тестов.

  • у 30 % пациентов бронхиальная астма бывает умеренной, преходящей (интермиттирующей) с появлением астматических приступов не 2-х раз в неделю и нормальными значениями функциональных дыхательных проб (отсутствием признаков дыхательной недостаточности)
  • у 30 % пациентов выявляется постоянная (персистирующая) астма средней тяжести, когда астматические приступы возникает больше 2-х раз в неделю, а иногда и каждый день и течение астмы сопровождается нормальными или умеренно сниженными значениями функции внешнего дыхания.
  • у 40 % пациентов формируется средней тяжести или тяжелая форма постоянной (персистирующей) астмы с ежедневными приступами бронхиальной астмы (иногда до нескольких раз за день) и признаками дыхательной недостаточности по результатам исследования функции внешнего дыхания.

Острый приступ бронхиальной астмы и астматический статус

Острый или внезапный приступ бронхиальной астмы обычно вызывается каким-то аллергеном или инфекцией верхних дыхательных путей. Выраженность этого приступа зависит от того, насколько хорошо подобрана терапия бронхиальной астмы (насколько хорошо удается справиться с явлениями воспаления бронхиол). Опасность любого астматического приступа состоит в том, что, несмотря на использование обычных средств для купирования этого приступа (например, ингаляторов, ингаляционных бронходилятаторов), их может оказать недостаточно и это потенциально опасная для пациента ситуация. В такой ситуации необходимо немедленно обратиться за помощью в ближайшую скоропомощную больницу или вызвать скорую помощь. Нужно также знать, что астматический приступ не может купироваться самостоятельно без лечения, и если пациент не будет использовать ингаляторы, симптомы удушья могут усилиться и привести к затяжному астматическому приступу, который также носит название «астматический статус».
Симптомами тяжелой формы бронхиальной астмы являются постоянный кашель и невозможность договорить предложение до конца или прогуляться без одышки. Пациенты очень часто отмечают заложенность в груди, на губах из-за недостаточности поступления кислорода с воздухом появляется синеватый оттенок (синюшность губ). Также из-за ощущения нехватки воздуха у пациента могут появиться ощущения беспокойства, волнения и нарушения концентрации. Иногда пациента с бронхиальной астмой можно отличить по характерной позе, когда ему приходится горбиться и в положении сидя хвататься руками за край кровати или дивана, что необходимо для усиления дыхательной мускулатуры (подключения группы мышц шеи и живота). Это позволяет существенно облегчить ему дыхание. Когда появляются такие симптомы бронхиальной астмы, пациенту необходима госпитализация в отделение пульмонологии и стандартные методы ингаляции уже, скорее всего, будут неэффективными. Обычно такое состояние является показанием к дополнительной кислородной поддержке с помощью специальных масок или интубационных трубок. Обычно такая терапия кислородом используется до тех пор, пока не купируется астматический приступ и не произойдет восстановления самостоятельной дыхательной функции. Обычно госпитализация в отделение интенсивной терапии является результатом выраженного не поддающегося лечению приступа бронхиальной астмы или неправильно проводимого (подобранного) лечения бронхиальной астмы. Чтобы избежать такой ситуации нужно обязательно проконсультироваться с хорошим терапевтом или пульмонологом.
Важно также помнить, что появление хрипов или кашля не очень надежный критерий астматического приступа, потому что иногда во время приступа дыхательные пути оказываются настолько закупорены слизистой мокротой, что пациент не может воздух даже вдохнуть, не говоря уже о появлении хрипов или кашля.

Какие препараты и способы лечения бронхиальной астмы известны?

Действие большинства препаратов, используемых для лечения бронхиальной астмы направлено на 2 патогенетических звена: расслабление гладких мышц бронхов, для купирования бронхоспазма и восстановления их проходимости (бронходилятаторы — бронхорасширители) или снижение интенсивности воспаления и отделения мокроты (кортикостероиды). При лечении бронхиальной астмы предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов нежели таблетированным или жидким (оральным) формам, поскольку при ингаляции препараты попадают непосредственно на слизистую бронхиолы и далее поступают к гладкой мускулатуре бронхов, снимая бронхоспазм, то есть сразу временно устраняют причину приступа. Кроме того, препараты, выпускаемые в виде ингаляторов, содержаться в аэрозолях в минимальном количество и вероятность развития побочных эффектов при их использовании минимальна, если сравнивать их с таблетками. В группу ингаляционных препаратов для лечения бронхиальной астмы входят бета 2 адреномиметики, антихолинэргетические препараты, кортикостероиды и кромолина натрий. Группа оральных препаратов включает аминофиллин, антагонисты лейкотриена, бета 2 адреномиметики и таблетированные кортикостероиды.

Рис.3 Ингаляция средства для лечения бронхиальной астмы

Исторически сложилось, что одним из первых препаратов, который был использован для купирования приступа бронхиальной астмы был адреналин (эпинефрин), поскольку впервые был отмечен его эффект бронходилятации. Он до сих пор используется для купирования тяжелых форм бронхиальной астмы. К сожалению, адреналин обладает целым рядом побочных эффектов, включая учащенное сердцебиение или тахикардию, головную боль, тошноту или рвоту, ощущение паники и другие.
В последующем были разработаны более современные препараты со сходным принципом действия, но с минимальными побочными эффектами. Их объединили в группу препаратов под общим названием бета 2 адреномиметики. Они обладают мощным бронхорасширяющим эффектом и адреномиметиками их называют из-за стимуляции бета 2 рецепторов гладких мышц стенки бронхов. Активация этих рецепторов приводит к расслаблению гладких мышц бронха и бронходилятации. Действие бронходилятаторов группы бета 2 адреномиметиков наступает через несколько минут после ингаляции и продолжается в течении приблизительно 4 часов. Вот наиболее распространенные из этих препаратов: aльбутерол (Вентолин –Ventolin, Провентил – Proventil), левальбутерол (Ксопенекс – Xopenex), метапротеренол (Алупент – Alupent), пирбутерола ацетат (Максейр – Maxair) и тербуталина сульфат (Брефейр – Brethaire). Не так давно, с производства были сняты естестенные наполнители ингаляторов – хлорофлуорокарбоны (CFC), те вещества, которые обеспечивали распыление основного лекарства. Они были заменены на новое доставляющее вещество — гидрофлуороалканы (HFA). Пациенты при его использовании обычно отмечают менее интенсивный раздражающий эффект. Эта группа препаратов относится к симптоматическим препаратам, поскольку используется при возникновении приступа. Иногда они принимаются постоянно для профилактики приступов, тогда количество и кратность принимаемого препарата зависит от выраженности симптомов бронхиальной астмы, и частота ингаляций может быть подобрана.
Для увеличения продолжительности действия и кратности приема препарата были разработаны бета-2-адреномиметики с продолжительностью действия 12 часов. Эти ингаляторы можно использовать всего 2 раза в сутки. Наиболее типичными примерами этих препаратов являются сальмотерола ксенафоат (Серевент – Serevent) и формотерол (Форадил – Foradil). Они также используются для профилактик астматических приступов и неэффективны при их купировании. Бета-2-адреномиметики также имеют ряд побочных эффектов, например, тревожность, тремор, трепетание или тахикардия и понижение уровня калия в крови. Эти препараты лучше всего сочетаются с ингаляционными кортикостероидами. (см. ниже).
Так как бета-2-адреномиметики расширяют бронхи, использование бета блокаторов при какой-то кардиологической адреномиментиков за счет выключения бета-2 рецепторов гладких мышц бронхов. Это может привести к бронхоспазму и ухудшить течение бронхиальной астмы. Поэтому пациентам с бронхиальной астмой противопоказано использование бета-блокаторов, например, таких препаратов для лечения высокого артериального давления, как пропранолол (Индерал – Inderal) и атенолол (Тенормин – Tenormin). Иногда, однако польза от их применения ниже, чем риски прогрессирования бронхиальной астмы, поэтому необходимо чтобы подбор терапии бронхиальной астмы осуществлял опытный пульмонолог.
В отличие от бета-2-адреномиметиков, антихолинергические препараты для достижения бронхолитического эффекта воздействуют на другой тип нервных окончаний и рецепторов. Использование препаратов сразу 2-х этих групп нередко позволяет добиться более выраженного бронхолитического эффекта. Наиболее типичным представителем этой группы препаратов является – ипратропиума бромид (Атровент – Atrovent). Пик действия ипратропиума возникает чуть позднее чем, у бета-2-адреномиметиков, обычно через 2 часа после ингаляции и длится в среднем около 6 часов. Однако, в последнее время появились антихолинэргические препараты более длительного действия, например, тиотропиум (Спирива – Spiriva). Когда не удается справится с бронхиальной астмой с помощью адреномиметиков, к лечению часто добавляют ингаляционные формы гормональных препаратов – кортикостероидов (кортизон). Кортикостероиды обычно улучшают легочную функцию и уменьшают явления обструкции дыхательных путей в течение более продолжительного времени. Вот примеры наиболее распространенных ингаляционных глюкокортикостероидов: беклометазона дипропионат (Бекловент –Beclovent, Квар – Qvar и Ванцерил – Vanceril), триамцинолона ацетонид (Азмакорт – Azmacort), мометазон (Астманекс – Asthmanex), будесонид (Пульмокорт – Pulmocort) и флунизолид (Аэробид – Aerobid). К сожалению, у этих препаратов есть несколько недостатков. Во-первых, очень сложно подобрать оптимальную дозировку препарата. Во-вторых, глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, например, охриплость и потерю голоса, грибковая инфекция ротовой полости. Но, в тоже самое время, раннее их использование может предотвратить развитие необратимых изменений бронхиол, называемых ремоделированием.
Пациентам с бронхиальной астмой очень часто рекомендую приобрести специальные устройства для выполнения ингаляций, которые носят название нибулайзеров. Их преимущество состоит в том, что лекарственный препарат в виде мелкодисперстной (ультраизмельченной) форме при вдохе через нибулайзер поступает глубоко в дыхательные пути до уровня мелких бронхов и бронхиол, а не оседает на стенках глотки или гортани, как при пользовании обычными баллончиками-ингаляторами. Если возможности покупки такого устройства у пациента нет, то избежать появления побочных эффектов глюкокортикостероидов можно обычным полосканием ротовой полости после каждой ингаляции.

Лучшая статья за этот месяц:  Началась аллергия что делать

Рис.4 Небулайзеры, спейсеры и ингаляторы

В настоящее время активно используются комбинированные препараты, то есть препараты где применяется 2 основных препарата для лечения бронхиальной астмы, например Advair (комбинация флутиказона и сальметерола), Симбикорт – Symbicort (комбинация будезонида и формотерола) и Дулера – Dulera (комбинация мометазона и формотерола). Симбикорт и Дулера выпускаются уже со стандартным ингалятором, куда размещается основное вещество перед ингаляцией. Эдвайер – Advair имеет собственную систему с встроенным ингалятором.
Кромогликат натрия (Интал – Intal) это препарат из группы кромонов, основным лечебным эффектом которого является ограничение выработки в слизистой медиаторов воспаления, например, гистамина, который участвует в патогенезе развития бронхиальной астмы. Кромогликат не является глюкокортикостероидом, и поэтому не связан с развитием побочных эффектов. Кромогликат натрия доказал свою хорошую эффективность при лечении бронхиальной астмы, но использование его ограничено при астматических приступах. Кромогликат особенно эффективен при бронхиальной астме, вызываемой физической нагрузкой, холодным воздухом и аллергической форме астмы, например провоцируемой шерстью животных. Кромогликат натрия может использоваться как при лечении астмы у взрослых, так и при лечении детей.
Теофиллин (Тео-Дур – Theo-Dur , Теолейр – Theolair , Унифил – Uniphyl, Тео-24 – Theo-24) и аминофиллин – примеры препаратов группы метилксантинов. Их используют и внутривенно, и принимают через рот. Перед появлением ингаляционных форм бронходилятаторов, метиксантины были очень популярными в лечении бронхиальной астмы. Кстати кофеин, являющийся компонентом кофе и различных безалкогольных напитков, также является метилксантином. Лечебный эффект теофиллина достигается за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов и предотвращения выработки некоторыми воспалительными клетками медиаторов воспаления, например гимтамина, участвующего в патогенезе бронхиальной астмы. Теофиллин может также действовать как умеренное мочегонное средство. Метилксантины нередко используют при трудно поддающейся лечении бронхиальной астме. Побочные эффекты метилксантинов чаще связаны с их передозировкой и включают тошноту, рвоту, нарушения ритма сердца и даже судороги. При определенных клинических состояниях, например при сердечной недостаточности или циррозе печени, для профилактики побочных эффектов рекомендуется назначение метилксантинов в сниженных дозировках. Также на содержание препарата в крови влияет комбинация с другими препаратами, например с тагаметом (Тагамет – Tagamet), блокаторами кальциевых каналов (Прокардия – Procardia), фторхинолонами (Ципро – Cipro) и аллопуринолом (Зилоприм – Zyloprim).
Кортикостероиды обычно также назначаются пациентам с тяжелой формой бронхиальной астмы, плохо поддающейся лечению. К сожалению, постоянный прием высоких доз кортикостероидов может вызвать серьезные побочные эффекты, включая остеопороз, переломы костей, сахарный диабет, высокое артериальное давление, истончение кожи и легкая ее травматизация, бессонница, эмоциональные сбои и избыточный вес.
Также в лечении бронхиальной астмы используются различные отхаркивающие препараты, принцип действия которых основан на разжижении вязкой мокроты и улучшении откашливания, за счет чего восстанавливается проходимость дыхательных путей. Один из таких препаратов, йодид калия, в настоящее время не используется из большого числа потенциально побочных эффектов, среди которых прыщи, увеличение слюнотечение, волдыри и патология щитовидной железы. Гуафенизин (Энтекс – Entex, Гумибид – Humibid) – отхаркивающий препарат, который также снижает выработку слизи и увеличивает разжижение мокроты, но быть раздражителем слизистой бронхиол у некоторых пациентов.
Пациенты с атопической бронхиальной астмой помимо использования бронхолитиков, должны особое внимание уделять профилактике взаимодействия с потенциальными аллергенами (список их обозначен в начале статьи) и раздражителями. У пациентов с бронхиальной астмой, не поддающейся лечению, можно прибегнут к аллергической иммунотерапии или «Allergy shots». Однако эффективность иммунотерапии (десенсибилизации) в профилактике приступов бронхиальной астмы пока еще окончательно не доказана. Некоторые врачи, например, сохраняют обеспокоенность рисками развития анафилактической реакции, встречающейся в 1 случае из 2 миллионов иммунизаций. Аллерген-специфическая терапия обычно приносит пользу детям, чувствительным к аллергенам пылевых клещей, пыльцы или шерсти животных.
У некоторых пациентов, страдающих бронхиальной астмой, возможно появление в крови аллергических антител — иммуноглобулина E (IgE), который может играть ключевую роль в патогенезе астматических приступов. В лечебном арсенале врачей появился новый препарат, который является антителом к иммуноглобулину (IgE) и известен под названием омализумаб (Ксолейр – Xolair). В патогенезе бронхиальной астмы иммуноглобулин Е связывается с тучными клетками и базофилами, вызывая выброс медиаторов воспалениях событий. Это препарат вводится подкожно в виде инъекции. Единственным его недостатком является высокая стоимость, хотя при отсутствии эффекта от другой медикаментозной терапии он может быть востребованным.
Пациентам с аспириновой бронхиальной астмой необходимо избегать приема аспирина или других НПВС (обычно используемых при лечении артрита). Поскольку у некоторых пациентов существует связь бронхиальной астмы с рефлюкс-эзофагитом из-за попадания во время сна желудочного секрета в дыхательные пути, подбор антисекреторной и противоязвенной терапии может уменьшить раздражения слизистой бронхов и бронхиол, и соответственно прогрессирование бронхиальной астмы. Наиболее простыми мерами борьбы с рефлюкс-эзофагитом является назначение медикаментозного лечения, похудание, подбор диеты, отказ от сигарет, кофе и алкоголь. Самыми распространенными противоязвенными препаратами являются омепразол (Прилосек – Prilosec) и ранитидин (Зантак – Zantac). Пациенты с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом при отсутствии эффективности от назначенного лечения, возможно будут нуждаться в оперативном лечении – укреплении сфинктера пищевода для коррекции обратного заброса желудочного сока в пищевод (операция фундопликации).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:

1) с поздним началом;

2) с постоянной бронхиальной обструкцией;

3) сопровождающейся ожирением.

При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.

Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование: аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки.

Факторы, повышающие риск обострений БА: неконтролируемые симптомы БА (в т. ч., чрезмерное потребление β 2 -агонистов короткого действия (ежемесячно >1 упаковки, содержащей 200 доз), неправильное использование ингаляционных ГКС (несоблюдение приема назначенного пациенту препарата, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ 1 (особенно

Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции: неиспользование ингаляционных ГКС, воздействие табачного дыма или других вредных веществ (в том числе на рабочем месте), низкий исходный ОФВ 1 , хроническая чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях, эозинофилия мокроты или крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.

2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).

3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.

Дополнительные методы исследования

1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе — существенное улучшение ОФВ 1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.

2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВ макс – ПСВ мин ] / ПСВ средн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).

3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.

5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE — может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.

6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.

7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе ( FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ →табл. 3.8-1. У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.

Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях →табл. 3.9-1. Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.

Таблица 3.9-1. Диагностические критерии астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет

Астма — это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях.

Критерии диагностики астмы

1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы

свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание»

– обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой)

– наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени

– часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения

– часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом

– часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций

2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях

подтверждена чрезмерная изменчивость функции легких a (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронхов a

диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается

≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ 1 необходимо подтвердить снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей)

положительный результат дилатационной пробы a (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы)

взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ 1 >15 % и >400 мл)

дети: прирост ОФВ 1 на >12 % в. н.

чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед. a

взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10% б

дети: среднее суточное колебание ПСВ >13% б

существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения

взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 % в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

положительный результат провокационной пробы с нагрузкой a

взрослые: снижение ОФВ 1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением

дети: снижение ОФВ 1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 %

положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых)

снижение ОФВ 1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола

чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитов a (диагноз менее достоверный)

взрослые: колебания ОФВ 1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

дети: колебания ОФВ 1 >12 % или ПСВ >15 % в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей)

а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром.

б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки.

в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы.

ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA — β 2 -миметик длительного действия, ПСВ — пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA — β 2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст.

Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org

Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных :

1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;

2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:

а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) ОФВ 1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;

в) ОФВ 1 Таблица 3.9-2. Ингаляционные ЛС, применяемые для лечения бронхиальной астмы у взрослых

ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (SABA)

неотложно: 1–2 дозы

длительно: 1–2 дозы 4 × в день

DPI 100 и 200 мкг

раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл

неотложно: 1–2 дозы

длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день

2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении)

ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA)

MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг

1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.)

MDI 25 мкг; DPI 50 мкг

1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.)

ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС)

MDI 100 и 250 мкг

50–100 мкг 2 × в день (низкая доза)

100–200 мкг 2 × в день (средняя доза)

>200 мкг 2 × в день (большая доза)

DPI 100, 200 и 400 мкг

100–200 мкг 2 × в день (низкая доза)

>200–400 мкг 2 × в день (средняя доза)

>400 мкг 2 × в день (большая доза)

MDI 80 и 160 мкг

80–160 мкг 1 × в день (малая доза)

>160–320 мкг 1 × в день (средняя доза)

>320 мкг 1 × в день (большая доза)

MDI 50, 125 i 250 мкг

DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг

суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл

50–125 мкг 2 × в день (низкая доза)

125–250 мкг 2 × в день (средняя доза)

>250 мкг 2 × в день (большая доза)

110–220 мкг/сут. (низкая доза)

>220–440 мкг/сут. (средняя доза)

>440 мкг/сут. (большая доза)

комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе

DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг

1–2 дозы 2 × в день

салметерол + флутиказона пропионат

MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг

DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг

1–2 дозы 2 × в день

MDI 6 мкг/100 мкг

1–2 дозы 2 × в день

вилантерол + флутиказона фуроат

DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг

1 доза 1 × в день

антихолинергические ЛС короткого действия

MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл)

при обострениях →текст

3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов

а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) уменьшите дозу контролирующего препарата — если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;

4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).

ХОБЛ (табл. 3.8-1), дисфункция голосовых связок, гипервентиляция с приступами паники, сердечная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, инфекции дыхательных путей. Реже: опухоль или инородное тело в дыхательных путях, стеноз трахеи после трахеотомии, облитерирующий бронхиолит, гиперэозинофильные синдромы, аллергический бронхолегочной аспергиллез, эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Чарга-Стросса), трахеобронхомаляция. Другие причины хронического кашля →разд. 1.21 и пароксизмальной одышки →разд. 1.29.

Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.

1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);

2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.

Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:

1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:

a) хорошо контролируемую БА — симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;

б) частично контролируемую БА — присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;

в) неконтролируемую БА — присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.

Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (рис. 3.9-1), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:

a) легкая БА — контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;

б) умеренно тяжелая БА — контролируется с помощью терапии 3 ступени;

в) тяжелая БА — необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);

2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;

3) оценку легочной функции;

4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);

5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;

6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).

Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.

Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов , возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.

Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение — учитывайте предпочтения больного.

1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.

2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.

3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:

1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) — ингаляционные ГКС, ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;

2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно — ингаляционные быстродействующие β 2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.

3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА — пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.

Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов — ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.

Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения →рис. 3.9-1. Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически ( Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.

Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:

1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;

2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;

3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.

Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.

2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):

1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →табл. 3.9-2). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика — полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты →разд. 11.2.

2) LABA →табл. 3.9-2. Никогда не используйте без ингаляционного ГКС! Чтобы быть уверенным, что пациент никогда не будет принимать только LABA, можно выписать больному ингалятор, содержащий LABA и ГКС (более удобный для больного, облегчает ему соблюдение режима приема препаратов). Наиболее распространенные побочные эффекты: тахикардия, мышечный тремор и гипокалиемия; появляются реже, чем в случае быстродействующих β 2 -агонистов.

3) холинолитик длительного действия — тиотропиум (в ингаляторе мягкого тумана [ soft mist inhaler — SMI]) 5 мкг 1 × на день в качестве дополнительного препарата у больных с обострениями бронхиальной астмы несмотря на применение терапии 4 или 5 ступени;

4) антилейкотриеновые препараты — монтелукаст 10 мг 1 × в день п/о.

Препараты, которые не следует назначать рутинно:

1) теофиллин с пролонгированным высвобождением — менее эффективен, чем ингаляционные препараты, и чаще вызывает серьезные побочные эффекты →разд. 3.8. Дозировка: 150–350 мг 2 × в день.

2) кромоны (динатрия кромогликат, недокромил натрия) — значительно менее эффективны, нежели ингаляционные ГКС, но очень хорошо переносятся.

3. Симптоматические ЛС (применяются неотложно):

1) быстро и коротко действующие ингаляционные β 2 -агонисты (SABA — фенотерол , сальбутамол →табл. 3.9-2). Используйте исключительно для подавления симптомов БА или для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Они вызывают быстрое исчезновение симптомов; начало действия через несколько минут, пик через ≈15 мин, эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Комбинированные препараты, содержащие формотерол и малую дозу ингаляционного ГКС (будесонид или беклометазон), могут также применяться регулярно (как контролирующее лечение) или неотложно (макс. доза формотерола 72 мкг/сут).

2) ипратропия бромид →табл. 3.9-2; используйте у пациентов с непереносимостью β 2 -агонистов, а при обострении БА как дополнительный препарат.

4. Методы лечения, используемые у больных с тяжелой БА.

1) пероральные ГКС — преднизон, преднизолон , метилпреднизолон . Используйте с целью купирования обострений БА; продолжительное применение рассмотрите в самых тяжелых случаях неконтролируемой БА и у больных с частыми обострениями несмотря на лечение 4 ступени, в связи с серьезными побочными эффектами →разд. 11.2. Решение принимайте совместно с больным, который должен знать о риске, связанном с прекращением приема ЛС, а также о серьезных побочных эффектах терапии. Пероральные ГКС применяйте 1 × в день утром, продолжая прием ингаляционных ГКС. Доза для продолжительного применения не должна превышать 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон. Продолжительное лечение пероральными ГКС требует профилактики остеопороза →разд. 16.16.

2) биологические препараты:

а) омализумаб — моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;

б) моноклональные антитела к IL-5 — при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии ( реслизумаб [3 мг/кг в/в, 1 × в 4 нед.] или меполизумаб [100 мг п/к 1 × в 4 нед.]).

5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ 1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.

1. Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.

2. Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.

3. У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.

4. Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.

5. Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

6. У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.

7. Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.

8. Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.

1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →рис. 3.9-2). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:

1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;

2) интенсифицировать контролирующее лечение:

а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;

б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола — 72 мкг);

в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат — SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;

г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.

Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ 2. Цели лечения — как можно быстрее:

Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

1) ликвидировать бронхиальную обструкцию — путем ингаляции быстродействующего β 2 -агониста;

2) ликвидировать гипоксемию — путем оксигенотерапии;

3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений — с помощью раннего применения ГКС системно.

3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:

1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;

2) функцию легких (ПСВ или ОФВ 1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);

3) частоту дыхания;

5) SpO 2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO 2 2 -агонистов;

6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.

1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →табл. 3.9-2).

1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) — 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;

2) из небулайзера (лучше всего кислородного) — может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.

В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.

2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски →разд. 24.21, чтобы достигнуть SpO 2 ≥90 % (РаО 2 ≥60 мм рт. ст.).

3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).

1) ипратропия бромид (препараты →табл. 3.9-2) — следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:

а) из дозирующего ингалятора под давлением — 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;

б) из небулайзера — 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);

2) магния сульфат в/в — рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.

3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;

4) не применяйте производные теофиллина.

Лечение дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1

Алгоритм действий после обострения

Перед выпиской больного домой:

1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;

2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;

3) оцените и, в случае необходимости, модифицируйте план действий при БА;

4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;

5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).

Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.

1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.

2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).

3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β 2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного

4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.

5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.

1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).

2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).

3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.

Особые формы астмы

1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:

1) плохой контроль субъективных симптомов — результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) 3 дней);

3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;

4) ОФВ 1 1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.

Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DL CO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.

1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);

2) оцените, придерживается ли больной рекомендаций, касающихся лечения, и правильно ли использует ингаляторы;

3) обязательно рекомендуйте прекращение курения, если пациент курит, и избегание пассивного воздействия табачного дыма;

4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);

5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).

Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β 2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA — тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.

2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином — AERD) — это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы — часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи — в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе 3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью — это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма — это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:

1) аллергический — соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);

2) неаллергический — БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей [RADS], симптомы 4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ 1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β 2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β 2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).

Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.

5. Сочетание БА и ХОБЛ →разд. 3.8.

6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:

1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;

2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;

3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;

4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;

Бронхиальная астма. Причины, симптомы, виды, лечение и профилактика астмы

Астма — заболевания органов дыхания различной этиологии, главным признаком которых является удушье. Различают бронхиальную, сердечную и диспептическую астмы.

В сегодняшней статье мы рассмотрим бронхиальную астму, а также ее причины, симптомы, формы, степени тяжести, диагностику, лечение, народные средства и профилактику. А в конце статьи или на форуме будем обсуждать данную болезнь. Итак.

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание органов дыхания, основными признаками которого являются приступы одышки, кашля, а иногда и удушья.

Термин «ἆσθμα» (астма) с древнегреческого языка дословно переводится как – «одышка» или «тяжелое дыхание». Впервые, записи о данном заболевании встречаются у Гомера, Гиппократа

Симптомы бронхиальной астмы проявляются в последствии негативного воздействия на клетки и клеточные элементы (эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, дендритные клетки, Т-лимфоциты и др.) организма дыхательных путей различных патологических факторов, например аллергенов. Далее, сверхчувствительность организма (клеток) на эти факторы способствует сужению дыхательных путей – просвета бронхов (бронхиальная обструкция) и выработке в них обильного количества слизи, из-за чего в последствии нарушается нормальный воздухообмен, и проявляются основные клинические проявления – хрипы, кашель, чувство заложенности в груди, одышка, тяжесть дыхания и т.д.

Приступы бронхиальной астмы чаще всего активизируются ночью и ранним утром.

Причиной бронхиальной астмы является сочетание внешних и внутренних факторов. Внешние факторы – аллергены (домашняя пыль, газ, химические пары, запахи, сухой воздух, стресс и др.). Внутренние факторы – нарушения в работе иммунной, эндокринной и дыхательной системы, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (например, гиповитаминозы).

Наиболее частыми причинами развития астмы являются – аллергия на пыль, работа в местах с резкими химическими запахами (бытовая химия, парфюмерия), курение.

Эпидемиология

По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), количество пациентов с бронхиальной астмой насчитывается от 4 до 10% населения на Земле. Наиболее высокий процент из которых составляют жители Великобритании, Новой Зеландии, Кубы, что обусловлено, прежде всего, местной флорой, а также высокой концентрацией аллергенов, переносимых на данные территории воздушными массами океана. На территории России, процент заболеваемости взрослых составляет до 7%, детей – до 10%.

Рост заболеваемости астмой замечен со средины 1980х годов. Среди причин отмечается ухудшение экологической обстановки – загрязнение воздуха нефтепродуктами, ухудшение качества пищи (ГМО), а также малоподвижный образ жизни.

В первый вторник мая, с 1998 года, ВОЗ учредила всемирный день по борьбе с астмой, который проводится под эгидой глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA).

Бронхиальная астма. МКБ

МКБ-10: J45
МКБ-9: 493

Причины бронхиальной астмы

Причины бронхиальной астмы весьма разнообразны, а их количество достаточно большое. Тем не менее, как уже и отмечалось, все они делятся на 2 группы – внешние и внутренние.

Внешние причины бронхиальной астмы

Пыль. Домашняя пыль имеет в своем составе большое количество различных частиц и микроорганизмов – отмершие частички кожи, шерсть, химические вещества, пыльца растений, пылевые клещи и их экскременты. Все эти частички пыли, особенно пылевые клещи, являются известными аллергенами, которые при попадании в бронхиальное дерево, провоцируют приступы бронхиальной астмы.

Плохая экологическая обстановка. Врачи отмечают, что жители промышленных районов, городов, где присутствует большое количество дыма, выхлопных газов, вредных испарений, а также люди, проживающие в местах с холодным влажным климатом, болеют бронхиальной астмой чаще, нежели жители сел и мест, с сухим и теплым климатом.

Профессиональная деятельность. Замечен повышенный процент болеющих астмой среди работников на химическом производстве, мастеров по работе со строительными материалами (особенно штукатуркой, гипсокартоном, краской, лаком), работников в плохо проветриваемых и загрязненных помещениях (офисы, склады), мастеров салонов красоты (работа с ногтями, покраска волос).

Курение. Систематическое вдыхание дыма табачных изделий, курительных смесей, приводят к развитию патологических изменений слизистой оболочки органов дыхания, из-за чего, у курильщиков часто отмечаются такие болезни, как – хронический бронхит, бронхиальная астма, рак.

Бытовая химия и средства по уходу за собой. Многие чистящие и моющие средства, а также средства по уходу за собой (лак для волос, туалетная вода, освежитель воздуха) имеют в своем составе химические вещества, которые могут развить приступы кашля, удушья, иногда астмы.

Заболевания органов дыхания. Такие болезни, как хронический бронхит, трахеит, пневмония, а также их возбудители – инфекция, способствуют развитию воспалительных процессов в слизистых и нарушению гладкомышечных компонентов органов дыхания, обструкции бронхов.

Лекарственные препараты. Прием некоторых лекарственных препаратов способны также нарушить нормальную деятельность бронхиального столба и привести к приступам астмы, особенно среди таких средств отмечены «Аспирин» и другие препараты из ряда нестероидных противовоспалительных (НПВП).

Стресс. Частые стрессовые ситуации, а также неумение преодолевать и адекватно реагировать на различные проблемы приводят к стрессам. Стрессы способствуют ослаблению иммунной системы, из-за чего организму сложнее справляться с аллергенами и другими патологическими факторами, способными привести к развитию бронхиальной астмы.

Питание. Отмечено, что при полноценном питании, преимущественно пищей, растительного происхождения, обогащенной витаминами и макро- микроэлементами – свежие фрукты, овощи, соки, пища при минимальной термической обработке, минимизирует гиперактивность организма на аллергены, тем самым и уменьшается и риск развития астмы. Кроме того, такая пища улучшает течение бронхиальной астмы. В то же время, малополезная и вредная пища, а также продукты, богатые на животные белки и жиры, рафинированные легко-усвояемые углеводы, ухудшает клиническое течение астмы, а также увеличивает количество обострений болезни. Вызвать приступы астмы также могут пищевые добавки, например – сульфиты, которые являются консервантами, применяемыми многими производителями в вине и пиве.

Внутренние причины бронхиальной астмы

Наследственная предрасположенность. При наличии у будущих родителей бронхиальной астмы, существует риск появления данной болезни и у ребенка, причем не важно, в каком возрасте после его рождения. Врачи отмечают, что процент заболеваний астмой при наследственном факторе составляет около 30-35%. Если установлен наследственный фактор, такую астму еще называют – атопическая бронхиальная астма.

Нарушения в работе вегетативной нервной системы (ВНС), иммунной и эндокринной системы.

Симптомы бронхиальной астмы

Признаки, или симптомы бронхиальной астмы часто схожи на симптомы бронхита, вегето-сосудистой дистонии (ВСД) и других заболеваний, поэтому, обозначим первые и основные признаки бронхиальной астмы.

Важно! Ночью и ранним утром приступы астмы обычно усиливаются.

Первые признаки бронхиальной астмы

  • Одышка, особенно после физической нагрузки;
  • Чувство заложенности в груди, удушье;
  • Кашель, сначала сухой, далее с прозрачной мокротой;
  • Чиханье;
  • Учащенное поверхностное дыхание, с чувством сложности выдоха;
  • Хрипение при дыхании, со свистом;
  • Крапивница;
  • Ортопноэ (больной, сидя на кровати или на стуле, крепко за нее держится, ноги спущены на пол, таким образом, ему проще сделать полный выдох).

При первых признаках бронхиальной астмы лучше всего обратиться за медицинской помощью, т.к. даже в случае, если симптоматика болезни то появляется, то самостоятельно исчезает, с каждым разом, это может приводить к сложному хроническому ее течению с обострениями. Кроме того, своевременная помощь предостережет от патологических изменений дыхательных путей, которые иногда практически невозможно обратить в полностью здоровое состояние.

Основные симптомы бронхиальной астмы

  • Общая слабость, недомогание;
  • Нарушение ритма работы сердца (тахикардия) – пульс во время болезни находится в пределах до 90 уд./мин., а во время приступа, увеличивается до 130 уд./мин.;
  • Хрипение при дыхании, со свистом;
  • Чувство заложенности в груди, удушье;
  • Головная боль, головокружение;
  • Боль в нижней части грудной клетки (при длительных приступах)

Симптомы при тяжелом течении заболевания

  • Акроцианоз и диффузная синюшность кожи;
  • Увеличение сердца;
  • Признаки эмфиземы легких – увеличение грудной клетки, ослабление дыхания;
  • Патологические изменения в структуре ногтевой пластины – ногти трескаются;
  • Сонливость
  • Развитие второстепенных заболеваний – дерматиты, экзема, псориаз, насморк (ринит).

Классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма классифицируется следующим образом:

По этиологии:

  • экзогенная бронхиальная астма – приступы астмы обусловлены попаданием в дыхательные пути аллергенов (пыль, пыльца растений, шерсть животных, плесень, пылевые клещи);
  • эндогенная бронхиальная астма – приступы астмы обусловлены внутренними факторами – холодный воздух, инфекция, стресс, физическая нагрузка;
  • бронхиальная астма смешанного генеза – приступы астмы обусловлены одновременным воздействием на организм как внешних, так и внутренних факторов.

По степени тяжести

Каждой из степеней характерны свои особенности.

Ступень 1: Интермиттирующая астма. Приступы астмы возникают не чаще 1 раза в неделю, и на короткое время. Ночных приступов еще меньше, не более 2 раз в месяц. Объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) – более 80% от показателя нормального дыхания. Разброс ПСВ – менее 20%.

Ступень 2: Лёгкая персистирующая астма. Приступы болезни возникают более 1 раза в неделю, но не чаще 1 раза в сутки. Ночных приступов – 2-3 в месяц. Обострения выявлены более явно – у больного нарушается сон, угнетается физическая активность. ОФВ1 или ПСВ, как и при первой степени — более 80 %. Разброс ПСВ – от 20 до 30%.

Ступень 3: Персистирующая астма средней тяжести. Больного преследуют почти ежедневные приступы болезни. Ночных приступов наблюдается также более 1 в неделю. У больного нарушен сон, физическая активность. ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормального дыхания, разброс ПСВ – 30% и более.

Ступень 4: Тяжёлая персистирующая астма. Больного преследуют ежедневные приступы астмы, ночных приступов несколько в неделю. Физическая активность ограничена, сопровождает бессонница. ОФВ1 или ПСВ – около 60% от нормального дыхания, разброс ПСВ – 30% и более.

Особые формы бронхиальной астмы

Существует также ряд особых форм бронхиальной астмы, которые отличаются клиническими и патологическими процессами в организме. Рассмотрим их.

Атопическая бронхиальная астма. Болезнь развивается на фоне наследственного фактора.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Заболевание развивается на фоне гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), или попадания в дыхательные пути (просвет бронхиального дерева) содержимого желудка. Помимо астмы, попадание в дыхательные пути кислого содержимого желудка иногда приводит к развитию таких болезней, как – бронхит, пневмония, фиброз легких, апноэ сна.

Аспириновая бронхиальная астма. Болезнь развивается на фоне приема таких лекарственных препаратов, как – «Аспирин», а также других препаратов из ряда нестероидных противовоспалительных (НПВП).

Бронхиальная астма физического усилия. Болезнь развивается на фоне физической активности, в основном после 5-10 минут движения/работы. Особенно приступы активизируются после работы на холодном воздухе. Сопровождается преимущественно кашлем, который самостоятельно проходит через минут 30-45.

Профессиональная астма. Болезнь развивается из-за работы в загрязненных местах, или же при работе с веществами, имеющими сильный химический запах/испарения.

Ночная астма. Эта форма астмы, является лишь определением ночных приступов болезни. На данный момент, причины бронхиальной астмы в ночное время суток до конца не изучены. Среди гипотез выдвигают — лежачее положение тела, переохлаждение организма, более активное воздействие на организм аллергенов в ночное время.

Кашлевой вариант астмы. Характеризуется особым клиническим течением болезни – присутствует только кашель. Остальные симптомы отсутствуют, или же присутствуют, но минимально. Кашлевая форма бронхиальной астмы наблюдается преимущественно у детей. Симптоматика обычно усиливается в ночное время.

Диагностика бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы включает в себя следующие методы обследования и особенности:

  • Анамнез и жалобы пациента;
  • Физикальное обследование;
  • Проведение спирометрии (исследование функции внешнего дыхания) — ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), ПСВ (пиковая скорость выдоха), ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких);
  • Дыхательные пробы с бронходилятаторами;
  • Исследование на наличие в мокроте (бронхиальном секрете) и крови эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана;
  • Установка аллергологического статуса (кожные, конъюнктивальные, ингаляционные и назальные пробы, определение общего и специфического IgE, радиоаллергосорбентный тест);
  • Рентгенография (рентген) грудной клетки;
  • Компьютерная томография (КТ);
  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Суточная pH-метрия при подозрении на рефлюксную природу бронхиальной астмы;
  • Тест с 8 минутным бегом.

Лечение бронхиальной астмы

Как лечить астму? Лечение бронхиальной астмы является кропотливой и длительной работой, которая включает в себя следующие методы терапии:

  • Медикаментозное лечение, включающее в себя базисную терапию, направленную на поддерживающее и противовоспалительное лечение, а также симптоматическую терапию, направленную на купирование сопровождающих астму симптомов;
  • Исключение из жизни пациента факторов развития болезни (аллергенов и др.);
  • Диету;
  • Общее укрепление организма.

Очень важно при лечении астмы не применять только одни симптоматические средства (кратковременно облегчающие течение болезни), например бета-адреномиметиков («Вентолина, «Сальбутамол»), т.к. организм привыкает к ним, и со временем эффективность данных средств снижается, а иногда и вообще отсутствует, в то время, как патологические процессы продолжают развиваться, и дальнейшее лечение, как и положительный прогноз на полное выздоровление усложняются.

1. Медикаментозное лечение астмы. Лекарства от астмы

Базисная терапия бронхиальной астмы воздействует на механизм заболевания, она позволяет его контролировать. К препаратам базисной терапии относят: глюкокортикостероиды (в т.ч. ингаляционные), кромоны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и моноклональные антитела.

Симптоматическая терапия позволяет воздействовать на гладкую мускулатуру бронхиального дерева, а также снимать приступы астмы. К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы: β2-адреномиметики и ксантины.

Рассмотрим лекарства от бронхиальной астмы более подробно…

Базисная терапия бронхиальной астмы

Глюкокортикостероиды. Применяются при лечении легкой и средней степени астмы, а также в качестве профилактики обострений ее течения. Данный ряд гормонов способствует уменьшению миграции эозинофильных и лейкоцитарных клеток в бронхиальную систему, когда в нее попадает аллерген, что в свою очередь приводит к уменьшению патологических процессов в просвете бронхов и отеков. Кроме того, глюкокортикостероиды замедляют развитие болезни. Для минимизации побочных эффектов, глюкокортикостероиды применяют в качестве ингаляции. При обострениях болезни эффективности в своем применении не находят.

Глюкокортикостероиды при астме: «Аколат», «Сингуляр».

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (лейкотриенов). Применяются при всех степенях тяжести астмы, а также при лечении хронического обструктивного бронхита. Замечена эффективность при лечении аспириновой бронхиальной астмы. Принцип действия заключается в блокировании связи между клетками, которые мигрируют в бронхиальное дерево при попадании в него аллергена и медиаторами этих клеток, которые собственно и приводят к сужению бронхиального просвета. Таким образом, купируется отечность и выработка секрета стенками бронхиального дерева. Недостатком препаратов из ряда антагонистов лейкотриеновых рецепторов является отсутствие их эффективности при лечении астмы изолированного типа, из-за чего, их часто применяют в комплексе с гормональными препаратами (глюкокортикостероидами), которые, кстати, повышают эффективность данных препаратов. Также недостатком является высокая цена на данные средства.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при астме: зафирлукаст («Аколат»), монтелукаст («Сингуляр»), пранлукаст.

Кромоны. Применяются при 1 (интермиттирующей) и 2 (легкой) ступеней течения бронхиальной астмы. Постепенно данная группа препаратов вытесняется ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), т.к. последние при минимальной дозировке имеют лучшую эффективность и удобство использования.

Кромоны при астме: кромогликат натрия («Интал»), недокромил натрия («Тайлед»).

Моноклональные антитела. Применяется при лечении 3 (средней) и 4 (тяжелой) ступеней бронхиальной астмы, при аллергической астме. Принцип действия заключается в специфическом воздействии и блокировании некоторых клеток и их медиаторов при заболевании. Недостатком является ограничение по возрасту – от 12 лет. При обострениях болезни не применяется.

Моноклональные антитела при астме: «Ксолар», «Омализумаб».

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Является традиционным методом лечения экзогенной бронхиальной астмы у пациентов, возрастом от 5 до 50 лет. АСИТ основана переводе иммунного ответа организма на аллерген с Th2-типа на Th1-тип. При этом, происходит торможение аллергической реакции, снижается гиперчувствительность тканей бронхиального просвета на аллерген. Суть лечения методом АСИТ заключается в постепенном, с определенными промежутками времени, введении небольшой дозы аллергенов. Доза постепенно увеличивается, тем самым вырабатывается стойкость иммунной системы к возможным аллергическим агентам, например – пылевым клещам, часто содержащимся в домашней пыли. Среди вводимых аллергенов, наибольшую популярность обрели – клещи, пыльца деревьев и грибы.

Симптоматическая терапия бронхиальной астмы

β2-адреномиметики (бета-адреномиметики) короткого действия. Являются наиболее эффективной группой средств (бронхолитиков) по снятию обострений и приступов бронхиальной астмы, причем без ограничения возрастной группы пациентов. Наиболее быстрый эффект (от 30 до 120 минут) и с меньшими побочными эффектами наблюдается у ингаляционной формы бета-адреномиметиков. Хорошо защищает от бронхоспазмов на фоне физической нагрузки.

β2-адреномиметики короткого действия при астме: сальбутамол («Вентолин», «Саламол Стери-Неб»), тербуталин («Бриканил»), фенотерол («Беротек»).

β2-адреномиметики (бета-адреномиметики) длительного действия. Применяются для снятия приступов астмы и ее обострений, а также их частоты. При использовании препаратов на основе вещества салметерол, для лечения астмы с респираторными осложнениями, замечены случаи летального исхода. Боле безопасными являются препараты на основе формотерола.

β2-адреномиметики длительного действия при астме: салметерол («Серевент»), формотерол («Оксис», «Форадил»), индакатерол.

Ксантины. Применяются для экстренного купирования приступов астмы, но преимущественно в случаях, когда отсутствуют другие препараты, или же для усиления эффективности бета-адреномиметиков. Однако, β2-адреномиметики постепенно вытесняют ксантины, которые ранее использовались до них. Замечена эффективность одновременного применения ксантинов, например препаратов, на основе теофиллина, вместе с ИГКС или СГКС. Ксантины также применяются для устранения дневных и ночных приступов астмы, улучшения функции легких, снижения дозировки гормонов при тяжелой форме астмы у детей.

Ксантины при астме: «Теопек», «Теотард», «Теофиллин», «Эуфиллин».

Ингаляторы при бронхиальной астме

Ингаляторы от астмы представляют собой небольшие (карманные) ингаляторы, способные быстро доставить действующее лекарственное вещество (препарат) от астмы в нужное место дыхательной системы. Таким образом, средство начинает воздействовать на организм максимально быстро, что в некоторых случаях позволяет минимизировать острые приступы со всеми выходящими от приступа последствиями. Среди ингаляторов при астме можно выделить следующие средства:

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): негалогенированные (будесонид («Бенакорт», «Буденит Стери-Неб»), циклесонид («Альвеско»)), хлорированные (беклометазона дипропионат («Бекотид», «Беклазон Эко»), мометазона фуроат («Асманекс»)), фторированные (азмокорт, триамценолона ацетонид, флунизолид, флутиказона пропионат).

b2-адреномиметики: короткого действия («Вентолин», «Сальбутамол»), длинного действия («Беротек», «Серевент»).

Холинолитики: «Атровент», «Спирива».

Кромоны: «Интал», «Тайлед».

Комбинированные препараты: «Беродуал», «Серетид», «Симбикорт». Обладают очень быстрым купирующим присупы бронхиальной астмы эффектом.

Другие лекарства при лечении бронхиальной астмы

Отхаркивающие препараты. Способствуют снижению вязкости мокроты, разрыхлению слизистых пробок, а также выведению мокроты из дыхательных путей. Отмечается эффективность через использование отхаркивающих препаратов через ингаляции.

Отхаркивающие средства: «Амброксол», «Коделак Бронхо».

Антибактериальные средства (антибиотики). Применяются при сочетании астмы с инфекционными заболеваниями дыхательной системы (синуситы, трахеит, бронхит, пневмония). Детям до 5 лет прием антибиотиков противопоказан. Антибиотики подбираются на основании диагностики, в зависимости от типа возбудителя болезни.

Среди антибиотиков можно отметить: «Тетрациклин», «Эритромицин» (при микоплазменной инфекции), пенициллин и цефалоспорин (при стрептококковой инфекции).

2. Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы

Устранение факторов риска развития астмы

Вне сомнения, устранение факторов, способствующих риску развития, а также обострению приступов бронхиальной астмы является одним из основополагающих этапов в лечении данной болезни. Факторы риска развития бронхиальной астмы мы уже рассмотрели в начале статьи, в пункте Причины бронхиальный астмы», поэтому здесь мы лишь коротко их перечислим.

Факторы, способствующие развитию астмы: пыль (домашняя и уличная), пылевые клещи, пыльца растений, оксиды азота (NO, NO2), оксиды серы (SO2, О3), угарный газ (СО), атомарный кислород О, формальдегид, фенол, бензопирен, шерсть домашних животных, дым от табачных и курительных смесей (курение, в т.ч. пассивное), инфекционные болезни (грипп, ОРЗ, ОРВИ, синуситы), некоторые лекарственные препараты («Аспирин» и другие НПВП), загрязненные фильтры кондиционеров, испарения бытовой химии (чистящие и моющие средства) и косметических средств (лак для волос, духи), работа со строительными материалами (гипс, гипсокартон, штукатурка, краска, лаки) и др.

Спелеотерапия и галотерапия

Спелеотерапия – метод лечения астмы и других заболеваний органов дыхания, основанный на длительном пребывании пациента в помещении, в котором обеспечен микроклимат природных карстовых пещер, в которых присутствует воздух с содержанием солей и других минералов, благотворно воздействующих на органы дыхания.

Галотерапия – фактически является аналогом спелеотерапии, разница состоит лишь в том, что галотерапия подразумевает под собой лечение только «соленым» воздухом.

На некоторых курортах, а также в некоторых местах здравоохранения, обустроены специальные комнаты, которые полностью обложены солью. Сеансы в соляных пещерах снимают воспаление слизистых оболочек, инактивируют болезнетворные микроорганизмы, усиливают выработку эндокринной системой гормонов, уменьшается содержание в организме иммуноглобулинов (A, G, E) и многое другое. Все это приводит к увеличению периода ремиссии, а также помогает снизить дозы медикаментозной терапии астмы.

Диета при бронхиальной астме

Диета при астме способствует ускорению процесса лечения, а также увеличивает положительный прогноз лечения данной болезни. Кроме того, диета позволяет исключить из рациона продукты питания, которые обладают высокой аллергенностью.

Что нельзя есть при астме: рыбные продукты, морепродукты, икра, жирные сорта мяса (домашняя птица, свинина), копчености, жирные блюда, яйца, бобовые, орехи, шоколад, мёд, томаты, соусы на основе томатов, пища на дрожжах, цитрусовые (апельсины, лимон, мандарины, помело, грейпфруты), клубника, малина, смородина, абрикос, персик, дыня, алкоголь.

Что необходимо ограничить в употреблении: хлебобулочные изделия из высших сортов муки, сдобу, сахар и соль, молочные продукты (молоко, сметана, творог).

Что можно есть при астме: каши (с маслом), супы (ненаваристые), курицу, нежирные сосиски и колбасу (докторские), ржаной хлеб, хлеб из отрубей, овсяное или галетное печенье, овощные и фруктовые салаты, компоты, минеральные воды, чай, кофе (если в нем есть кофеин).

Режим питания – 4-5 раз/день, без переедания. Готовить пищу лучше на пару, но можно и варить, тушить, запекать. Кушать только в теплом виде.

При минимальной термической обработке, пища меньше всего теряет запас витаминов, которые содержаться в продуктах питания, т.к. многие витамины разрушаются при воздействии на них кипятка, или же просто, воды. Отличным бытовым прибором является пароварка, которая учитывает многие особенности диетического питания, не только при астме, но и при многих других заболеваниях.

Прогноз

Прогноз при лечении бронхиальной астмы положительный, но во многом зависит от степени, на которой болезнь обнаружена, тщательной диагностики, точного выполнения пациентом всех предписаний лечащего врача, а также ограничения от факторов, которые могут провоцировать приступы данного заболевания. Чем дольше пациент самостоятельно занимается лечением, тем менее благоприятный прогноз лечения.

Лечение бронхиальной астмы народными средствами

Важно! Перед применением народных средств лечения бронхиальной астмы обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Лечение астмы водой (метод доктора Батмангхелиджа). Суть лечения заключается в употреблении воды по следующей схеме: 2 стакана за 30 минут до приема пищи, и 1 стакан через 2,5 часа после еды. Кроме этого воду необходимо пить в течение дня, для утоления жажды. Воду можно чередовать, сначала подсоленную (½ ч. л. морской соли на 2 л воды), далее талую, кипяченую воду использовать нельзя. Эффективность повышается при положении несколько кристаллов морской соли под язык после употребления воды, а также при дополнительном приеме витаминных комплексов. Для облегчения приступов можно положить под язык щепотку соли, после чего выпить стакан воды. При лечении не допускается употребление алкогольных и кофеиносодержащих напитков. Медикаментозное лечение при этом сохраняется.

Имбирь. Натрите на терке около 4-5 см высушенного корня имбиря и залейте его холодной водой. Далее нагревайте смесь на водяной бане, пока она не начнет кипеть, после чего накройте смесь крышкой и проварите средство около 20 минут. Далее отставьте емкость со средством, с плотно закрытой крышкой в сторону, и дайте ему настоятся, пока оно не остынет. Принимать отвар из корня имбиря нужно в подогретом виде, по 100 мл до приема пищи. Также его можно добавлять в чай.

При сильных приступах можно использовать сок имбиря. Для этого нужно его выжать из свежего корня имбиря, и в 30 г сока добавить щепотку соли, и выпить средство. Перед сном также благотворно воздействует смесь из 1 ст. ложки сока имбиря и мёда, которую можно запить травяным чаем или теплой водой.

В качестве ингаляций можно использовать эфирное масло имбиря.

Овес. Переберите и очистите 500 г зерен овса, после чего тщательно их перемойте, и добавьте в кипящую смесь из 2 л молока и 500 мл воды. Кастрюлю накройте крышкой и варите средство в течении 2 часов на медленном огне. После уваривания, у Вас должно остаться около 2 л средства. Далее, добавьте в 150 мл отвара 1 ч. ложку мёда и 1 ч. ложку сливочного масла. Пить средство нужно натощак, в горячем виде. Хранить средство можно в холодильнике. Курс лечения 1 год и более.

Соляная лампа. Как уже и писалось, чуть ранее, в пункте «Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы», в борьбе с данным недугом хорошо зарекомендовало себя вдыхание соляного воздуха. Для этого можно посещать специальные соляные пещеры. Также можно в комнате с пациентом установить соляную лампу, которую можно приобрести в магазинах товаров для дома. Если же Вам позволяют финансовые средства, можно соляную комнату обустроить у себя на даче, для этого в сети можно поискать схемы, а также продавцов каменной соли. Галотерапия способствует не только лечению астмы, но и многих других заболеваний, а также обще укрепляет организм.

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика бронхиальной астмы включает в себя следующие рекомендации:

— Старайтесь выбирать для своего места жительства, а по возможности и работы места с чистой экологической обстановкой – подальше от промышленных районов, стройки, большого скопления транспортных средств;

— Откажитесь от курения (в том числе и пассивного), алкогольных напитков;

— Делайте в своем доме и на рабочем месте влажную уборку не менее 2 раз в неделю;

— Помните, наибольшими сборщиками пыли, а далее рассадниками болезнетворной микрофлоры являются – натуральные ковры, пуховые одеяла и подушки, фильтры кондиционера и пылесоса, наполнители мягкой мебели. По возможности, смените постельные принадлежности на синтетические, уменьшите количество в доме ковровых покрытий, не забывайте периодически чистить фильтры кондиционера и пылесоса.

— Если в доме часто собирается большое количество пыли, установите очиститель воздуха;

— Чаще проветривайте помещение, в котором Вы живете/работаете;

— Избегайте стресса, или же научитесь адекватно реагировать на жизненные сложности и преодолевать их;

— Старайтесь в еде отдавать предпочтение пище, обогащенной витаминами и минералами;

— На работе с высокой запыленностью или загазованностью, носите защитные маски, а по возможности, смените ее на менее вредную;

— Подумайте, может Вам уже стоит отказаться от лака для волос? Дезодоранты кстати лучше использовать гелевые или жидкие, но не распылители;

— У Вас дома есть любимый питомец? Кошка, собака, кролик или шиншилла? Отлично! Но не забывайте за ними ухаживать. Лучше самому вычесать вылинявшую шерсть, нежели это сделает Ваш любимец по всей квартире;

— Не пускайте на самотек респираторные болезни;

— Лекарственные препараты принимайте только после консультации с врачом;

— Больше двигайтесь, закаляйтесь;

— Поставьте у себя в доме соляную лампу, это и польза, и отличный предмет интерьера;

— Старайтесь хотя бы раз в году отдыхать в экологически чистых местах – на море, в горах, лесах.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Общие сведения

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Причины

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Патогенез

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

Классификация

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
  2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
  • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
  • средняя — частота приступов ежедневная
  • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Симптомы бронхиальной астмы

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

  • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
  • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
  • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
  • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
  • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
  • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
  • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

Осложнения

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагностика

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

  • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
  • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

  • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
  • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
  • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Лечение бронхиальной астмы

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Прогноз и профилактика

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

Бронхиальная астма: причины и как развивается, признаки и выявление, лечение, профилактика

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов, проявляется специфической клинической картиной: рецидивирующими приступами удушья с кашлем, со свистящими хрипами. Приступы проходят сами или купируются лекарствами, между приступами состояние удовлетворительное.

Астма известна с далекой древности. Сам термин «астма» (переводится как удушье) ввел еще древнегреческий поэт Гомер.

Бронхиальной астмой страдают от 8 до 10 % населения. Это огромная проблема почти всего мира. Ввиду широкой распространенности эта патология имеет большую социальную значимость. Изучению этиологии, патогенеза, методам профилактики и лечения бронхиальной астмы посвящаются ежегодные международные конгрессы.

Нужно сказать, что за последние 20 лет достигнуты значительные успехи в лечении. Появление новых лекарств и новых форм применения противоастматических препаратов совершило настоящую революцию в ведении таких больных.

Астму по-прежнему невозможно вылечить полностью, но вовремя поставленный диагноз и правильно подобранное лекарство позволяет таким пациентам вести активный образ жизни, иногда навсегда забыв о мучавших их ранее приступах.

Почему в России диагноз бронхиальной астмы выставляется намного реже, чем в других развитых странах

В России бронхиальная астма диагностируется у 2,5 -5 % населения, это в 2 раза меньше, чем в других развитых странах. Причем учитываются у нас больные в основном с тяжелой и среднетяжелой формами.

Обычно до того, как пациенту будет поставлен такой диагноз, он длительное время (иногда несколько лет) наблюдается у врачей с бронхитом. Иногда выставляется диагноз «хронический бронхит» и только через какое-то время ставится диагноз бронхиальной астмы. Отсюда формируется неправильное обывательское представление: бронхиальная астма – это следствие хронического бронхита. Наиболее неграмотные пациенты даже обвиняют врачей: плохо вылечили бронхит, он перешел в хронический, а затем в астму.

На самом деле, бронхит и астма – это абсолютно разные заболевания как по этиологии, так и по патогенезу. Врачи здесь действительно виноваты, но лишь в том, что, подозревая диагноз бронхиальной астмы, не настаивают на обследовании, не проводят просветительскую работу с пациентом.

Но это особенности нашего русского менталитета: больные до сих пор диагноз «бронхит» воспринимают легче, чем «астму» и порой сами долгое время откладывают назначенные обследования для подтверждения этого заболевания, а также игнорируют назначенное лечение. До сих пор существует некий стереотип мышления, что ингалятор – это приговор, а больной астмой не может быть полноценным человеком.

Но все же в последние годы наметилась тенденция к перелому данного стереотипа. Диагноз все чаще выставляется на ранних стадиях развития заболевания.

Патогенез бронхиальной астмы

Основу патогенеза приступа бронхиальной астмы составляет цепная биохимическая реакция, в ней задействованы несколько видов клеток, выделяющих мощные биологически активные вещества. Основной патологический процесс при возникновении приступа удушья – это бронхиальная гиперреактивность.

Схематически возникновение основного симптома бронхиальной астмы можно представить так:

  • Существуют некие запускающие факторы, которые опосредовано через белки-иммуноглобулины действуют на особые клетки нашего организма (базофилы, тучные клетки, эозинофильные лейкоциты). Клетки эти несут на себе рецепторы к иммуноглобулину Е. У лиц с генетической предрасположенностью отмечается повышенная выработка иммуноглобулина Е. Под действием его количество базофилов и тучных клеток увеличивается во много раз. При повторном попадании аллергического агента он взаимодействует с антителами на поверхности клеток-мишеней.
  • В ответ на попадание аллергена происходит дегрануляция (растворение оболочки) тучных клеток и выброс активных веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др), возникает иммунное воспаление, проявляющееся бронхоспазмом (то есть сокращением гладкомышечных клеток стенок бронхов), отеком слизистой, а также усиленным слизеобразованием. Такое явление называется гиперреактивностью бронхов.
  • В результате этих изменений наступает сужение просвета бронхов, пациент чувствует удушье и заложенность в грудной клетке. Так как воздух, проходя через суженные бронхи, встречает сопротивление, при аускультации во время приступа можно выслушать свистящие хрипы.

Нужно сказать, что так хорошо изучен патогенез атопической или (аллергической) бронхиальной астмы. Патогенез неаллергической астмы, не обусловленной повышенной выработкой иммуноглобулина Е, пока остается до конца неясным.

Что может быть причиной приступа бронхиальной астмы

Только сочетание генетической предрасположенности и действия внешнего агента может вызвать заболевание. Факторы, которые могут стать запускающим моментом в развитии приступа:

  • Домашняя пыль.
  • Грибки.
  • Шерсть животных, оперение птиц, корм для аквариумных рыбок.
  • Пыльца растений.
  • Различные аэрозоли, парфюмерия.
  • Курение.
  • Определенные лекарственные препараты.
  • Некоторые компоненты пищи, пищевые добавки.
  • Колебания температуры воздуха, изменения погоды.
  • Нервный стресс.
  • Вирусы и бактерии.

Как можно заподозрить бронхиальную астму

Диагноз астмы ставится обычно на основании типичной клинической картины и сопутствующих ей косвенных подтверждений. Каких-либо достоверных объективных критериев, со 100% уверенностью позволяющих поставить диагноз, нет.

По каким признакам можно заподозрить бронхиальную астму?

  1. Типичный приступ удушья, неоднократно повторяющийся, обычно не оставляет сомнений в диагнозе. Больному становится тяжело дышать (причем труднее выдохнуть, чем вдохнуть). В легких возникают свистящие хрипы, которые иногда ощущает сам пациент и окружающие его люди. Возникает чувство сжатия в груди и сухой кашель, больного охватывает чувство страха. Через какое-то время приступ проходит самостоятельно или после приема бронхорасширяющих средств.
  2. Приступы не всегда сопровождаются типичной клиникой. Соответственно нужно знать эквиваленты приступов. Это:
    1. Периодически повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания, нехватки воздуха, особенно по ночам и в ранние утренние часы.
    2. Приступы непродуктивного сухого кашля, ухудшающегося ночью и рано утром.
    3. Эпизодически появляющиеся хрипы в груди, которые пациент сам может почувствовать (иногда похоже на «кошачье мурлыканье»).
  3. Сочетание вышеуказанных симптомов с экземой, поллинозом (сенной лихорадкой), пищевой аллергией.
  4. Сочетание симптомов и наличия астмы у членов семьи.
  5. Появление или усугубление приступов при контакте с пылью, животными, химикатами, сезонные обострения (пыльца растений), после употребления некоторых лекарств или продуктов, при физической нагрузке, при изменении температуры воздуха.
  6. Для подтверждения бронхоспазма назначается спирометрия или пикфлоуметрия. Эти обследования косвенно подтверждают наличие обструкции (сужения) дыхательных путей.

    В основном используются два показателя – пиковая скорость выдоха (ПСВ) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Существуют таблицы их должных значений для каждого пола и возраста.В норме эти показатели не должны быть ниже 80% от должных значений. Однако для постановки диагноза необходимо подтвердить обратимость этой обструкции. Для этого обследование проводят до и после применения бронхолитиков, а в период вне обострения применяют ингаляции провоцирующих бронхоспазм препаратов для подтверждения гиперреактивности дыхательных путей.

  7. В сомнительных случаях назначается пробное лечение противовоспалительными антиастматическими препаратами. Положительный ответ на него также служит доказательством диагноза астмы.

Типичная клиническая картина и подтвержденная обратимость обструкции – это основные критерии, на которые опирается врач при постановке диагноза. Кроме этого, для уточнения формы заболевания, может быть назначено исследование крови на иммуноглобулин Е, аллергологические пробы, исследование мокроты и другие обследования. Если подозревается другая причина бронхиальной обструкции, назначаются различные обследования для ее подтверждения или опровержения. Это может быть КТ грудной клетки, бронхоскопия, бакпосев мокроты, ФГДС, УЗИ щитовидной железы и другие обследования.

Классификация бронхиальной астмы

Есть много классификаций бронхиальной астмы: по этиологии, тяжести течения, уровню медикаментозного контроля.

Так, по этиологии выделяется аллергическая или (атопическая) астма, неаллергическая, смешанная и неуточненная астма.

До сих пор некоторыми врачами выделяются особые формы астмы, которых нет в международной классификации, но они удобны для применения, так как в названии сразу видна их этиология:

  • Аспириновая астма (возникает после употребления аспирина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств). Для аспириновой астмы почти всегда характерно ее сочетание с полипозом носа, эрозивными повреждениями ЖКТ.
  • Астма физического усилия. Симптомы появляются после бега, быстрой ходьбы, тяжелой физической работы.
  • Пищевая астма. Провоцируется приемом некоторых продуктов и пищевых добавок.
  • Профессиональная астма. У работающих в условиях повышенной загрязненности воздуха, химических производств.
  • Сезонная астма. Обостряется в период цветения какого-либо растения, вызывающего аллергию у данного пациента.
  • Инфекционно-зависимая астма. Приступы учащаются в период простудных вирусных инфекций, а также обострения хронических болезней (тонзиллитов, синуситов, фарингитов и других).
  • Нервно-психический вариант. Появление приступов при сильных эмоциях, стрессе.

Классификация по степеням тяжести учитывает такие критерии, как частоту приступов днем, частоту ночных симптомов, количество и продолжительность обострений, степень ограничения физической активности, показатели ПСВ и ОФВ1. Выделяют:

  1. Интермиттирующую или эпизодическую форму.
  2. Персистирующую форму, в которой выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму.

При интермиттирующей форме симптомы появляются реже 1 раза в неделю, ночные симптомы – реже 2 раз в месяц, показатели ПСВ и ОФВ1 почти в норме, физическая активность не ограничена.

Персистирующая форма характеризуются уже более частыми симптомами, которые нарушают качество жизни. Эта форма требует уже постоянного противовоспалительного лечения.

Классификация БА по степеням тяжести

Однако эта классификация актуальна только до начала лечения. Если пациент получает адекватно подобранную базисную терапию, он может не испытывать симптомов удушья, показатели спирометрии при этом также могут быть не нарушены.

Поэтому для клинической практики все чаще применяется классификация астмы по уровням контроля:

  • Контролируемая (дневные симптомы реже 2 раз в неделю, отсутствуют ночные приступы, нет обострений, функция легких в норме).
  • Частично контролируемая
  • Неконтролируемая астма

Под обостреним бронхиальной астмы понимается усиление и учащение симптомов. В зависимости от степени тяжести обострения (легкая, средней степени и тяжелая) при осмотре выслушиваются свистящие хрипы, учащается частота дыхания, учащается пульс, появляется цианоз (синюшность). При тяжелом обострении пациент сидит, наклонившись вперед, руками опираясь на спинку стула, дыхание тяжелое, с удлиненным выдохом, речь прерывистая, хрипы слышны окружающим.

Самое грозное осложнение бронхиальной астмы – астматический статус. Он характеризуется затянувшимся на несколько часов приступом экспираторного удушья, который плохо или совсем не купируется бронхолитическими препаратами, нарастающим кислородным голоданием, прогрессивно ухудшающим состояние. Такое осложнение требует немедленных реанимационных мероприятий.

Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это неизлечимое заболевание. Целью лечебных мероприятий, назначаемой пациентам, является только достижение контроля над своим заболеванием, а именно:

  1. Предотвращение обострений.
  2. Минимальная частота (а в идеале – отсутствие) приступов.
  3. Поддержание физической активности, которая не ограничивает обычную жизнь пациента.
  4. Поддержание функции легких на уровне, близком к норме.
  5. Сведение к минимуму побочных эффектов лекарственных препаратов.
  6. Отсутствие показаний для неотложной помощи и госпитализации.
  7. Минимальная потребность в препаратах для снятия симптомов (β- адреномиметиках).

При адекватно подобранной терапии пациент может быть не ограничен ни в быту, ни в профессиональной деятельности (за исключеним работ с аллергенами).

Препараты, назначаемые при бронхиальной астме, делятся на две большие группы:

  • Средства базисной терапии, которые назначаются для постоянного приема именно с целью контроля и предупреждения симптомов.
  • Препараты симптоматического действия (средства неотложной помощи). Они применяются время от времени для снятия и облегчения симптомов астмы.

Основные (базисные) средства при бронхиальной астме

Базисные противовоспалительные средства назначаются при персистирующей форме астмы. Это средства, которые тщательно подбираются в начале лечения, принимаются постоянно и длительно, под контролем врача. В процессе лечения врач может изменять дозировки препаратов, заменять один препарат на другой, а также комбинировать препараты из разных групп. Формы препаратов базисной терапии различны:

  1. Аэрозольные ингаляторы («баллончики»).
  2. Ингаляторы, активируемые вдохом.
  3. Порошковые ингаляторы (турбухалеры) с точно отмеренной дозой в каждом порошке.
  4. Жидкие формы для ингаляций в небулайзере.
  5. Средства для приема внутрь – таблетки, капсулы.

Препараты каких групп относятся к базисным средствам?

  • Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны (ГКС). Их по праву можно назвать основным стандартом в лечении больных астмой. Применение ингаляционных форм стероидных гормонов позволяет избежать многих осложнений назначения системных кортикостероидов. К ним относятся такие препараты, как Беклометазон, Будесонид, Флютиказон, Флунизолид. Доза от 200 до 2000 мкг в сутки подбирается индивидуально.
  • Системные кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Кеналог). Применяются при тяжелых формах бронхиальной астмы. Препараты принимаются внутрь в таблетках или вводятся парентерально. При длительном применении этих препаратов неизбежно проявление их побочного действия (синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз, кардиомиопатия, язвенные поражения ЖКТ и др.)
  • Антилейкотриеновые препараты (Монтелукаст, Зафирлукаст). Назначаются, как правило, в комбинации с ингаляционными ГКС и позволяют уменьшить дозу последних.
  • Ингаляционные β2-стимуляторы длительного действия (Формотерол, Сальметерол). Назначаются в комплексе с противовоспалительными средствами (ГКС). Продолжительность их действия около 12 часов.
  • Наиболее распространены для базисной терапии ингаляторы с комбинацией ГКС и β2-агониста длительного действия. Это Симбикорт (Формотерол+Будесонид), Серетид (Сальметерол+ Флутиказон).
  • Недокромил. Относится к стабилизаторам мембран тучных клеток. Может назначаться на всех стадиях, начиная с интермиттирующей.
  • М-холиноблокаторы (Тиотропия бромид или Спирива). Бронходилататор продолжительного действия. Назначается 1 раз в сутки.

Препараты для снятия приступов (бронхолитики)

  1. Β2-стимуляторы короткого действия. Сальбутамол, Фенотерол (Беротек). Выпускаются в виде баллончиков с аэрозолем и в виде растворов для ингаляций через небулайзер. Комбинированный бронхолитический препарат Беродуал (содержит фенотерол и ипратропия бромид) может применяться как для неотложной помощи, так и для профилактики приступов.
  2. Холиноблокаторы. Атровент, Астмопент.
  3. Препараты теофиллина. Действуют непосредственно на гладкомышечные клетки бронхиального дерева (расслабляют их). Эуфиллин применяется в основном как средство скорой помощи для снятия приступа (вводят внутривенно). Теопек, теотард –это препараты длительного действия, могут применяться и для профилактики.

Другие дополнительные средства, назначаемые при астме:

Особенности бронхиальной астмы у детей

Половину больных бронхиальной астмой составляют дети до 10 лет, причем у мальчиков этот диагноз выставляется в два раза чаще, чем у девочек.

Наиболее вероятные критерии для постановки диагноза у детей:

  1. Наличие бронхиальной астмы у родителей (особенно у матери).
  2. Аллергия на продукты, лекарства, диатез в анамнезе.
  3. Выраженность бронхообструктивного синдрома при ОРВИ. В детском возрасте именно вирусная инфекция является наиболее частым провоцирующим фактором бронхиальной астмы.
  4. Ночной приступообразный кашель.
  5. Довольно часто встречается у детей астма физического усилия (должно настораживать выраженное усиление одышки после физической нагрузки).

У детей до 5 лет затруднительно выполнить диагностику с помощью спирометрии. У них часто используется такой метод, как бронхофонография.

Дебютирование бронхиальной астмы в раннем детском возрасте дает надежду на благоприятный исход к периоду полового созревания. У 80% детей к этому возрасту симптомы исчезают совсем. Но у 20% из них возможен рецидив после 40 лет. У детей с аспириновой астмой шансов на ремиссию меньше.

Видео: бронхиальная астма, “Доктор Комаровский”

Обучение пациентов с астмой

В ведении пациентов с такими диагнозами, как сахарный диабет и бронхиальная астма обучение является очень важной частью лечения, от осведомленности и навыков самого больного напрямую зависит успех и результат терапии.

Целью обучения является:

  1. Укрепить веру в себя. Убедить пациента, что астма – это не приговор, это особый образ жизни. При соблюдении всех рекомендаций пациент с таким диагнозом может длительное время чувствовать себя абсолютно здоровым человеком.
  2. Обучение контролю за своим состоянием и лечением в домашних условиях. В основном – это обучение пикфлоуметрии.

Необходимо приобрести индивидуальный пикфлоуметр, обучиться им правильно пользоваться и ежедневно контролировать показатели ПСВ. Эти показатели ухудшаются в первую очередь при плохом контроле, поэтому своевременное изменение дозы базисного препарата позволяет избежать обострений.

  • Профилактика и минимизация контакта с аллергенами. Невозможно изолировать себя от окружающего мира и убрать все аллергены из своей жизни. Но основным правилам можно и нужно следовать. Основные рекомендации пациентам с атопической астмой:
    1. Гипоаллергенный быт. Необходимо убрать из дома основные накопители пыли – ковры, перьевые подушки, шерстяные вещи. Исключаются домашние животные, птицы и аквариум. Нежелательны комнатные растения. Частая влажная уборка в доме.
    2. Моющие средства и бытовая химия должны покупаться без химических отдушек, желательно – из детской или специальной гипоаллергенной серии.
    3. Минимум парфюмерии.
    4. Отказ от курения самого пациента и проживающих вместе с ним в доме.
    5. Гипоаллергенная пища. Исключаются продукты с консервантами, красителями. Ограничение наиболее вероятных пищевых аллергенов.
    6. У пациентов с аллергией на пыльцу своевременный прием противоаллергических препаратов, ограничение пребывания на улице во время цветения вызывающего аллергию растения.
    7. Перемена места работы при профессиональной астме.
  • Обучение правильному применению ингаляционных лекарственных форм. Применение спейсеров – специальных устройств, которые повышают доступность и эффективность ингаляционных препаратов. Убеждение в необходимости приобретения небулайзера – ингалятора нового поколения, который делает лечение максимально эффективным и безопасным.
  • Знакомство с немедикаментозными методами как дополнение к лекарственной терапии: дыхательная гимнастика по Бутейко, иглоукалывание, гомеопатия, лечебное голодание (при пищевой аллергии), климатотерапия, массаж.
  • Обучение методам профилактики лекарственных осложнений.
  • Разъяснение принципов неотложной помощи и показаний к госпитализации при обострении, опасности передозировки симптоматических препаратов.
  • Для обучения пациентов в крупных поликлиниках проводятся специальные занятия в школе бронхиальной астмы.

    Лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы достаточно дорогие. Но существует государственная программа льготного лекарственного обеспечения таких пациентов. Так что, для того, чтобы получать бесплатные лекарства, не обязательно оформлять группу инвалидности. Достаточно подтвердить диагноз у специалистов бронхопульмонолога и аллерголога и встать на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства.

    Инвалидность при бронхиальной астме можно оформить в случае тяжелого неконтролируемого течения с частыми обострениями, наличия осложнений (эмфизема легких), наличия дыхательной недостаточности 2 или 3 степени. Пациенты с легкой и средней тяжести формах течения трудоспособны с некоторыми ограничениями – запрещается работа во вредных условиях и контакт с аллергенами (перечень вредных факторов и работ, противопоказанных для больных бронхиальной астмой, определен Приказом МЗ №302н)

    Народные методы при астме

    Существует множество рецептов народной медицины, которые рекомендуются в том числе и при бронхиальной астме. Трудно не растеряться в таком многообразии. Народные средства действительно могут быть эффективны как дополнение к лекарственной терапии. Особенно привлекают внимание средства с противовоспалительным и отхаркивающим эффектом.

    Но не стоит терять голову. Необходимо помнить, что астма в своем большинстве имеет аллергический компонент и невозможно предугадать, будет ли аллергия на тот или иной препарат или лекарственное растение. Поэтому если вы хотите попробовать народные рецепты, придерживайтесь несложных правил: избегайте по возможности сборов из нескольких трав, пробуйте отвары сначала одного растения, затем добавляйте другое и т.д. Осторожно с медом! Он может быть достаточно сильным аллергеном, как и эфирные масла.

    Несколько наиболее простых и безопасных рецептов:

    • Настой из листьев мать-и-мачехи. 4 ст. л. Листьев залить 1 л кипятка. Настоять 30 мин. Пить по ½ стакана 3 раза в день.
    • 30 г корня солодки заварить 0,5 л кипятка, потомить на слабом огне 10 мин. Охладить. Процедить. Пить по 1 ст.ложке 4 раза в день.
    • 400 г имбиря очистить, натереть на терке, всыпать в бутылку, залить спиртом. Настаивать 2 недели в тепле. Настойку процедить. Принимать по 1 ч.л. 2 раза в день после еды вместе с небольшим количеством воды.

    Санаторно-курортное лечение

    До открытия противоастматических лекарств единственным методом лечения больных астмой и туберкулезом был переезд в зону с благоприятным климатом. Благотворное влияние климатических условий при диагнозе бронхиальной астмы – это доказанный факт. Очень часто пациенты, переехавшие в другую климатическую зону, отмечают значительное улучшение и наступление длительной ремиссии.

    Не каждый может позволить себе переезд в другую местность, но лечение в санаториях также благоприятно сказывается на состоянии пациентов.

    Лечение в санаториях или курортах показано больным бронхиальной астмой в период ремиссии. Предпочтение отдается низкогорным курортам с мягким сухим климатом, в зоне хвойных лесов, а также показан свежий морской воздух.

    Так как срок санаторной путевки небольшой, не очень рекомендуется больным бронхиальной астмой резкая смена климата, так как период адаптации может растянуться на несколько недель.

    Очень хороший эффект оказывает спелеотерапия – воздух соляных пещер. В некоторых санаториях подобные условия создаются искусственно – в соляных комнатах. Такой метод называется галотерапия.

    Хрипы с поздним началом и бронхиальная астма

    Хрипы с поздним началом бронхиальная астма. такие дети страдают бронхиальной астмы, которая часто длится в течение всего детства и продолжается во взрослом возрасте. типичной особенностью таких пациентов является атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как экзема) и характерная для бронхиальная астма патология дыхательных путей.

    О высокой вероятности диагноза «бронхиальная астма» говорит наличие следующих симптомов: частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет. было показано, что простой клинический индекс, в основе которого лежит наличие свистящих хрипов в возрасте до 3 лет в сочетании с одним «большим» фактором риска (ба или экзема у родителей) или двумя из трех «малых» факторов риска (эозинофилия, свистящие хрипы в отсутствие простудного заболевания, аллергический ринит), позволяет оценить риск бронхиальная астма в старшем возрасте [38].

    Однако лечение детей из групп риска ингаляционными гкс не сопровождалось уменьшением частоты развития бронхиальная астма [40].

    При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо также исключать другие причины хрипов, к которым относятся:

    • повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;

    • пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;

    • аспирация инородного тела;

    • синдром первичной цилиарной дискинезии;

    • врожденный порок сердца.

    Похожие записи:

    • Для успешного лечения бронхиальной астмы необходимо развитие сотрудничества между пациентом сбронхиальн астми медицинским работником для успешного лечения бронхиальная астма необходимо развитие сотрудничества между пациентом сбаи медицинским работником(ами), а также с родителями или лицами, […]
    • Адаптация клинических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы Следующим шагом является адаптация клинических рекомендаций по лечению бронхиальная астма для использования местными врачами первичного и вторичного звеньев […]
    • Скрининг Побочные эффекты. результаты нескольких исследований, включавших пациентов с бронхиальная астма в возрасте от 11 до 50 лет, уже получавших гкс (ингаляционные […]
    • Использование ресурсов здравоохранения Использование ресурсов здравоохранения и связанные с этим затраты примерно 35-50 затрат на лечение бронхиальная астма связано с лечением обострений [14], […]
    • При тяжелой бронхиальной астмы анафилактические реакции При тяжелой бронхиальная астма анафилактические реакции со стороны дыхательных путей могут быть причиной внезапно развивающихся приступов бронхиальная астма и […]

    Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

    Оставить отзыв Отменить ответ

    Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

    JMedic.ru

    Бронхит – это воспалительное заболевание, которое развивается вследствие бактериальной, вирусной, грибковой и прочей инфекции в бронхиальном дереве и сопровождается общей интоксикацией организма, кашлем с наличием мокроты и в некоторых, особо тяжелых случаях, одышкой.

    Бронхиальная астма – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, которое характеризуется наличием обратимых приступов бронхообструкции (сужение бронхов), возникающих у предрасположенных больных и связанное с действием провоцирующих факторов.

    К таким факторам относят:

    • наследственную предрасположенность;
    • физические нагрузки;
    • частый прием аспирина у сенсибилизированных больных;
    • аллергические реакции, связанные с попаданием аллергенов в бронхи при дыхании, это может быть пыльца, домашняя пыль, химические препараты и пр.

    Бронхиальная астма характеризуется приступообразным течением. Тяжесть приступа определяется по специальной классификации:

    1 степень – интермиттирующая бронхиальная астма:

    Приступы обратимой бронхообструкции возникают редко, около 1 раза в неделю, обострения непродолжительные, обычно не нарушают обычный режим (сон, работа, физическая активность) дня. Симптомы (одышка, мокрота, кашель, хрипы) непродолжительны. Ночные приступы астмы не беспокоят. ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) при выполнении спирометрии (метод измерения скоростных потоков воздуха, который попадает и выделяется из легких) – 80% от нормы.

    2 ступень – персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести:

    Приступы бронхиальной астмы возникают 1 раз в неделю, но реже 1-го раза в сутки, обострения заболевания непродолжительны, но влияют на трудовую активность, аппетит и сон. Таким больным необходим больничный лист на 3–7 дней. Симптомы заболевания (кашель, мокрота, хрипы) сохраняются после приступа в течение суток. Ночная бронхообструкция возникает около 2-х раз в месяц. ОФВ1 – 80% от нормы.

    3 ступень – персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести:

    Приступы обратимой бронхообструкции возникают практически каждый день, обострения заболевания продолжительные и резко нарушают трудовую деятельность и режим дня. Таким пациентам необходим больничный лист с продолжительностью не менее 10-ти – 15-ти суток. Симптомы бронхиальной астмы (кашель, мокрота, хрипы, одышка и пр.) сохраняются в течение недели. Ночные приступы случаются чаще 1-го раза в неделю. ОФВ1 – 60 – 80% от нормы.

    4 ступень – персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени тяжести:

    Приступы бронхообструкции ежедневные, обострения заболевания длительны, симптомы (кашель, хрипы, мокрота и пр.) присутствуют постоянно. Такие больные нуждаются в постоянном уходе. Ночные приступы беспокоят 2–3 раза в неделю. ОФВ1 – 60% от нормы.

    Методы терапии заболевания, учитывая сопутствующую патологию

    В зависимости от тяжести приступов бронхиальной астмы назначается лечение бронхита, который часто может возникнуть на фоне сниженного иммунитета при основном заболевании и тем самым ухудшить общее состояние больного.

    Лечение заболеваний сводится к таким целям, как:

    1. Предотвратить бронхообструкцию, возникающую при приступе бронхиальной астмы.
    2. Уменьшить степень одышки.
    3. Перевести сухой кашель во влажный.
    4. Назначить этиотропное лечение для бронхита, чтобы воздействовать на причину заболевания.

    Терапия при интермиттирующей форме

    • Бета-2-агонисты короткого действия или М-холиноблокаторы короткого действия.

    К бета-2-агонистам короткого действия относят Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол (Беротек, Беротек-Н), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол), препараты обладают ярко выраженным, но непродолжительным расслабляющим бронхи эффектом, за счет воздействия на клетки гладкомышечной ткани в стенках бронхиального дерева. Лечить бронхит данной группой препаратов нужно непосредственно во время приступа бронхиальной астмы, после нормализации состояния и устранения приступа удушья его не используют. Назначается по 1 дозе (100-200 мг) однократно.

    К М-холиноблокаторам короткого действия относят Ипратропия бромид (Атровент, Иправент), Беродуал. Препараты обладают бронхолитическим действием, за счет блокирования ацетилхолина в гладкомышечных клетках, и тем самым расслабляя стенки бронхов. Для лечения бронхита при астме необходимо вдохнуть 2 дозы аэрозоля (40 мкг) однократно.

    • Муколитики, для того чтобы выделилась мокрота. Назначают Амброксол по 30 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней.
    • Антибактериальные препараты – защищенные пенициллины, обладают широким спектром действия, который оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект (Аугментин) по 1000 мг 2 раза в сутки. Лечение данным препаратом осуществляется на протяжении 7-ми дней.

    Терапия при легкой персистирующей форме:

    • Бета-2-агонисты короткого действия обладают способностью быстро устранить бронхоспазм, путем расслабления гладкомышечной мускулатуры бронхов. Лечебный эффект происходит на первой минуте приема таких препаратов в виде аэрозоля. Действие сохраняется около 30 минут – 1,5 часа. Сальбутамол (Алопрол, Саламол, Сальбен, Вентолин), Фенотерол (Беротек, Партусистен), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол) назначаются, чтобы лечить приступ удушья при астме по 2 вдоха (200 мкг – 2 дозы) 1–2 раза в сутки. Лечение осуществляется только при наличии сильной одышки.
    • М-холиноблокаторы короткого или длительного действия.
      К М-холиноблокаторам короткого действия относят Ипратропия бромид (Антровент-Н, Ипратропиум-натив), Беродуал, которые эффективно, но на короткий период времени расширяют бронхи и нормализуют процессы оксигенации организма. Назначаются по 1–2 вдоха до 6-ти раз в сутки. Лечение данной группой препаратов происходит на протяжении недели.

    К М-холиноблокаторам длительного действия относят Тиотропия бромид (Спирива, Респимат), которые обладают бронхорасширяющим действием, но, в отличие от препаратов короткого действия, расширяют бронхи постепенно, но эффект удерживают на протяжении суток. Данная лекарственная группа больше подходит для лечения, нежели для купирования приступа. Назначается по 1 капсуле 2 раза в сутки. Лечить бронхит такими препаратами при бронхиальной астме необходимо 3–5 дней и только после купирования приступа.

    • Муколитики: амброксол (Флавамед, Аброл) по 30 мг 3 раза в сутки или Ацетилцистеин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Мокрота при таком лечении появляется на 3–4 день приема.
    • Антибактериальные препараты – фторхинолоны 2-го поколения (Офлоксацин, Ципрофлоксацин) оказывают бактерицидный эффект в отношении грамотрицательной флоры, что зачастую является причиной возникновения бронхита при астме данной степени. Лечение назначается на 7–10 дней в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

    Терапия при средней персистирующей форме:

    • Бета-2-агонисты короткого и длительного действия.

    К бета-2-агонистам короткого действия относят Сальбутамол (Сальгим, Сальтос, Стамло), Фенотерол (Фенотерола-натив, Беротек-Н), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол) и используются для купирования приступа удушья, степень которого может усугубляться наличием бронхита. Назначается по 200 мкг (2 вдоха) до 6-ти раз в день. Лечение занимает около 7–10 дней.

    К бета-2-агонистам длительного действия относят Кленбутерол, Сальметерол (Серевент), Формотерол (Атимос, Форадил). Препараты расширяют бронхи. Эффект длится на протяжении 12-ти часов. Лечить бронхит при астме данной группой препаратов следует в дозе 12 мкг (1 вдох) 2 раза в сутки. Лечение осуществляют на протяжении 7–10 дней.

    • М-холиноблокаторы длительного действия — Тиотропия бромид (Спирива) при лечении бронхита используются по 1 капсуле 2 раза в сутки. Длительность приема 10 дней.
    • Метилксантины – Теофиллин (Вентакс, Эуфилонг, Теотард), Аминофиллин (Эуфиллин) – препараты, которые быстро и эффективно воздействуют на стенку бронхиального дерева, и устраняют спазм. При данной степени бронхиальной астмы могут назначаться в виде таблеток или внутримышечных инъекций. Лечение бронхита осуществляют 5–10 дней.
    • Муколитики: Амброксол по 75 мг 1–2 раза в сутки или Ацетилцистеин по 800 мг 1 раз в сутки до появления мокроты, затем дозу можно уменьшить.
    • Антибактериальные препараты из группы макролидов (Кларитромицин, Азитромицин), обладающие бактерицидным действием в отношении внутриклеточных паразитов, которые часто являются причиной возникновения бронхита при средней степени астмы. Назначаются по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 3–7 дней.

    Терапия при тяжелой персистирующей форме:

    • Бета-2-агонисты короткого и длительного действия.
      К бета-2-агонистам короткого действия относят Сальбутамол (Саламол, Волмакс, Вентолин, Цибутол), Фенотерол (Беротек, Партусистен), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол) назначаются по 2 дозы (2 вдоха) 6 раз в сутки. Лечить бронхит при астме данной степени тяжести такими препаратами необходимо не менее 10-ти дней.

    К бета-2-агонистам длительного действия относят Кленбутерол, Сальметерол (Серевент), Формотерол (Оксис, Формотерол-натив). Лечение назначается по 24 мкг (2 дозы) 2 раза в сутки длительно.

    • М-холиноблокаторы длительного действия — Тиотропия бромид (Спирива) принимаются постоянно, а на фоне бронхита дозировка и кратность приема может быть увеличена.
    • Метилксантины – Теофиллин (Теостат, Тэопек, Диффумал), Аминофиллин (Эуфиллин) назначаются только в виде внутривенных инъекций на протяжении первых 3-х – 5-ти дней.
    • Муколитики: Лазолван 1,0 внутримышечно 10 дней.
    • Антибактериальые препарты – респираторные фторхинолоны (Лефлок, Локсоф) – антибиотики резерва, назначаются в исключительно тяжелых случаях заболевания по 500 мг 1 раз в сутки или внутривенно капельно 1 раз в сутки.

    Физиотерапевтическое, народное лечение или лечение ингаляциями, аромамаслами и даже дыхательная гимнастика могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы, так что лучшее лечение такого заболевания, как бронхит, который протекает на фоне астмы, лечить только медикаментозными средствами.

    В данной статье предложено только рекомендованное лечение в качестве ознакомления. При возникновении комбинации таких заболеваний следует обратиться к вашему лечащему врачу, который индивидуально подберет нужные препараты и определит дозировку и кратность приема.

    Аускультация при лёгкой, средней и тяжёлой бронхиальной астме

    Аускультация при бронхиальной астме проводится с целью определения наличия звуков определённого характера. На вдохе они становятся слышны наиболее отчётливо. Ещё подобные удары можно услышать при выполнении естественного выдоха. Что важно знать о данной методике?

    Важные особенности

    Аускультация проводится при экзогенной, эндогенной и смешанной бронхиальной астме. Это особый метод диагностики больного при БА. Врач прослушивает человека и устанавливает патологию согласно свойствам отзвуков, которые производит организм. Существует два типа такой диагностики:

    • непрямая: при такой методике применяется стетоскоп — особое медицинское устройство;
    • прямая: пациента прослушивают напрямую, т.е. специалист прикладывает к туловищу ухо.

    Вторая методика применяется редко. Она сравнительно не информативная, т.к. слух человека невозможно сравнить с эффективностью специального используемого устройства.

    Доктор прослушивает каждую зону грудной клетки пациента. Важно, чтобы дыхание было глубоким. Больной должен занимать различные позы. При интенсивном ослаблении прослушивание осуществляется, когда человек занимает лежачее положение.

    В некоторых ситуациях назначают бронхофонию. Человека просят шёпотом произнести слова, в которых есть буквы «Ч» и «Р». При беглом распознавании слов диагностируются полые области либо уплотнения. При отсутствии заболевания слышны негромкие звуки.

    Внимание! Вместе с данным способом диагностики также используются пальпация и перкуссия. Это позволяет врачу установить наиболее полную картину патологии.

    В целях корректного диагноза БА используются эффективные приспособления. Проводятся бронхография, рентгенография и иные обследования. Они назначаются исключительно после данной процедуры.

    Звуки при БА

    При аускультации бронхиальной астмы отмечают главные и сторонние отзвуки. Также диагностируются удары, возникающие по причине трения плевры.

    Во время пальпации грудной клетки доктором устанавливается сокращение её эластичности и голосовое дрожание (обычно оно ослабевает). Хрипы определяются пальпаторно.

    Коробочный перкуторный звук обнаруживается при перкуссии. Наиболее чётко он слышен в нижних отделах грудной клетки.

    Внимание! На вдохе слышно большое количество сухого свистящего и жужжащего сипенья.

    Главные

    Такие шумы возникают вследствие дыхания. Они могут быть везикулярными и бронхиальными. С целью оценки дыхания врач прослушивает такие участки:

    • над бронхами;
    • выше гортани;
    • около седьмого шейного позвонка;
    • над трахеей.

    Отмечаются грубые удары. Выдох грубее вдоха, сравнительно продолжительный.

    Внимание! Ослабевание дыхательных стуков во время приступа свидетельствует о наличии пневмоторакса лёгких либо острой эмфиземы. О мощном бронхоспазме либо о большой слизистой пробке свидетельствует «немое лёгкое». Показана незамедлительная реанимация.

    О длительном обострении свидетельствует сочетание низкого и высокого сипенья. Важно как можно быстрее принять эффективные меры.

    Сторонние

    Хрипы при лёгкой, средней и тяжёлой бронхиальной астме классифицируются на такие группы:

    • влажные: обнаруживаются при избыточном накоплении мокроты. Свидетельствуют о том, что есть жидкость. Прослушиваются преимущественно во время вдоха.
    • сухие: появляются вследствие сокращения просвета бронхов. Слышны на выдохе и при вдохе. Могут исчезать так же неожиданно, как и появились.

    Согласно тональности, сипенье, возникающее при бронхиальной астме, разделяют на низкое (чаще появляется в средних и крупных бронхах) и высокое (свойственно мелким бронхам).

    Доктор может обнаружить хрипы лишь на выдохе либо вдохе. Иногда для этого даже не нужны специальные приспособления. Находясь на расстоянии в несколько метров от больного, можно услышать характерные отзвуки.

    Внимание! В альвеолах может появиться крепитация. Здесь скапливается характерная жидкость, которая возникает при воспалении. На вдохе крепитация слыша наиболее чётко.

    Звуки, которые появляются в момент трения плевры

    В норме плевра должна быть гладкой. Когда дыхание спокойное, ровное, то листки скользят беспрепятственно. Когда на стенках появляются воспаления, вместе с этим возникают и различные неровности. Выполняя выслушивание пациента, доктор слышит что-то похожее на царапанье, а не на сипенье.

    В случае наличия бронхиальной астмы может быть определено повреждение плевры токсического характера. Ещё обнаруживаются листовые узелки и сухость. При любой дыхательной активности отмечается звучание. Врач слышит сухой звук с ярко выраженным треском. Больной сталкивается с болью.

    Трения отличаются от хрипов следующим:

    • при регулярном кашле сипенье меняет тональность, а трения нет;
    • в момент сильного прижатия стетоскопа к больному усиливается звук трения.

    При астме для разграничения движения лёгких и плевры во время дыхания доктора часто прибегают к особому методу. Так, больной со всей силы выдыхает и не вдыхает некоторое время. В итоге происходит выпячивание живота. Диафрагма начинает двигаться, вследствие чего скользят плевральные листки. Специалист оперативно устанавливает тип стуков.

    Чем БА отличается от остальных заболеваний по аускультативной картине?

    Аускультация помогает доктору отличить бронхиальную астму от иных патологий, которые связаны с воспалением органов системы дыхания. В случае с БА сипенье локализовано полностью по всей поверхности. К примеру, при туберкулезе, локализация точечная.

    Пациенты, у которых диагностируют пневмонию, сталкиваются с шумом очень высокой тональности. Он слышен отчётливо. Негромкое гудение низкого тембра слышно при дыхании.

    Шумы сокращаются в случае острой эмфиземы. Дыхание ослабевает, появляется много мокроты. Крепитацией и сухими хрипами отличается бронхит. При диагностировании плеврита стуки появляются в момент трения, они могут быть разными.

    Внимание! Окончательный диагноз ставят только после проведения дополнительных исследований. Врач назначает их с учётом информации, полученной в ходе прослушивания больного.

    Что касается лечения, то важно купировать приступ БА. Это позволит избавиться от всех симптомов. При назначении препаратов учитывается состояние здоровья конкретного человека. Могут быть прописаны ингаляции, аэрозоли, антибактериальные медикаменты, бронхоскопия, ингаляционные глюкокортикостероиды.

    Непременно поделитесь этой статьёй в социальных сетях. Благодаря этому ещё больше людей сможет узнать достоверную и полезную информацию об аускультации при бронхиальной астме.

    Сильный кашель и хрипы при бронхиальной астме

    Похожие и рекомендуемые вопросы

    3 ответа

    Поиск по сайту

    Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

    Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

    Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

    Мы отвечаем на 97.13% вопросов.

    Бронхиальная астма и хрипы

    Он неодинаков и зависит от степени сужения бронхов. В действительности один из первых признаков бронхоспазма — это учащение основного везикулярного дыхания, развивающееся еще до появления свистящих хрипов (особенно у детей). Обратные изменения развиваются при использовании бронходилататоров. Таким образом, основные дыхательные шумы при астме выше обычного везикулярного дыхания, но тише.

    2. Верно ли, что дыхание при бронхиальной астме тише, чем в норме?

    Да. Даже несмотря на то что появление свистящих хрипов при бронхопровокационных пробах с большой вероятностью свидетельствует об астме, первым (и единственным) признаком положительной пробы может быть смягчение дыхательного звука. На самом деле этот симптом встречается с той же частотой, что и свистящие хрипы.

    Повышение высоты дыхательных шумов также может стать полезным симптомом начала астматического приступа. Таким образом, дыхательные звуки при бронхоспазме выше по частоте (из-за влияния жесткости и сужения дыхательных путей на передачу звука), но мягче (из-за уменьшения местной вентиляции).

    3. Какие характеристики свистящих хрипов коррелируют со степенью обструкции дыхательных путей?

    Один из них — это высота. Shim и Williams показали, что усугубление астматического приступа сопровождается повышением высоты свистящих хрипов.

    Вот почему бронходилатационная терапия уменьшает высоту свистящих хрипов. Если высота хрипов — хороший показатель тяжести астмы, то еще лучший показатель — их продолжительность.

    4. Как по свистящим хрипам можно оценить тяжесть обструкции дыхательных путей?

    Ответ на этот вопрос дали Baughman и Loudon, обследовавшие больных, госпитализированных в отделение неотложной помощи в астматическом статусе.

    Проводили регистрацию дыхательных шумов в четырех стандартных участках грудной клетки и ее сопоставление с данными спирометрии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) до и после лечения. Было установлено, что интенсивность свистящих хрипов и одновременное наличие хрипов разной высоты (полифонические хрипы) не коррелировали с тяжестью обструкции.

    Со степенью обструкции дыхательных путей постоянно коррелировали только:
    (1) доля дыхательного цикла, в течение которой выслушивались свистящие хрипы, и
    (2) спектр наиболее высокочастотных хрипов.

    Таким образом, прогностическое значение имеют только частота и продолжительность свистящих хрипов: чем они выше и длиннее, тем сильнее обструкция.

    5. Каким образом лучше всего выражать продолжительность свистящих хрипов?

    Путем определения доли дыхательного цикла, в которую выслушиваются свистящие хрипы (Tw/Ttot). У взрослых с умеренной и тяжелой обструкцией Tw/Ttot обратно пропорциональна ОФВ1. Поэтому астма со свистящими хрипами, выслушиваемыми только на выдохе, протекает легче, чем астма с инспираторно-экспираторными хрипами. Аналогично, более длительные экспираторные свистящие хрипы отражают более выраженную обструкцию.

    6. Опишите аускультативные признаки разрешения астматического приступа.

    Это снижение частоты наиболее высокочастотных свистящих хрипов и уменьшение Tw/Ttot.

    7. Опишите аускультативную динамику развития астматического статуса.

    Симптомы в первую очередь зависят от степени обструкции. Наиболее характерны высокочастотные свистящие хрипы, вначале выслушиваемые на выдохе, а затем, по мере прогрессирования приступа, также и на вдохе. Обычно вначале свистящие хрипы монофонические, но при прогрессировании астмы могут становиться полифоническими:

    • При астме легкого течения динамическая обструкция развивается в центральных дыхательных путях. Вибрация бронхов генерирует беспорядочные громкие монофонические свистящие хрипы, хорошо проводящиеся как вверх (к полости рта), так и вниз (на поверхность грудной клетки).

    • При астме средней тяжести динамическая обструкция развивается в периферически расположенных дыхательных путях. Поскольку поток воздуха в них недостаточно велик, чтобы вызвать вибрацию крупных бронхов, образующиеся случайные монофонические свистящие хрипы недостаточно сильны, чтобы распространиться в ротовую полость, и выслушиваются только через грудную стенку.

    • При астматическом статусе обструкция дыхательных путей обусловлена сочетанием отека стенки бронхов, бронхоспазма и закупорки бронхов слизистыми пробками. Эти изменения обычно начинаются в центральных дыхательных путях и вначале вызывают только экспираторные, случайные монофонические ДДДШ (свистящие хрипы).

    Однако затем область образования хрипов постепенно смещается к периферии трахеобронхиального дерева, где скорость движения воздуха слишком мала для развития выраженной вибрации. Поэтому над грудной клеткой при астматическом статусе может выслушиваться парадоксально малое количество хрипов.

    8. Насколько чувствительно и специфично выявление свистящих хрипов для диагностики обструкции дыхательных путей?

    Не чувствительно, не специфично. Хотя свистящие хрипы могут появляться и у здоровых людей при форсированном выдохе (все время, пока они выдыхают воздух с достаточной силой), появление свистящих хрипов при спокойном дыхании с большой вероятностью свидетельствует о хронической обструкции дыхательных путей. Однако у 30% пациентов с ОФВ1

    Какие характерны хрипы при бронхиальной астме и их лечение

    Хрипы при бронхиальной астме – частое явление среди мирового населения. Оно не относится к определенной возрастной категории людей. От чего же появляются хрипы при бронхиальной астме? Чтобы разобраться, почему возникает этот недуг, нужно понять, чем является астма, и в чем заключается ее опасность.

    Бронхиальной астмой называют воспалительный недуг респираторных путей, который имеет хроническую стадию. Сопровождается бронхиальная астма всегда повышенной чувствительностью бронхов к воздействующим на них факторам, а проявляется это заболевание иногда и в виде приступов удушья.

    Как она развивается и что ее провоцирует?

    Люди, живущие в крупных мегаполисах, все чаще встречаются с воспалениями в бронхах. Иногда так происходит, что у больного появляется свистящее дыхание, сопровождаемое хрипом. Это свидетельствует о том, что человек скорее всего болен астматическим бронхитом. Особенно часто это заболевание встречается у детей. При появлении такого симптома, как хрипы в бронхах, необходимо срочно обратиться к пульмонологу, этот симптом может свидетельствовать о развитии бронхиальной астмы.

    Развивается приступ бронхиальной астмы следующим образом: когда на бронхи воздействует раздражающий фактор, происходит бронхоспазм, вследствие чего бронхиальная слизистая отекает, образуется много мокроты. К факторам, провоцирующим недуг, относятся:

    • пыльца;
    • пыль;
    • шерсть животных;
    • влажный воздух;
    • перепады температуры;
    • вирусные респираторные недуги;
    • определенная категория продуктов питания;
    • определенные медицинские препараты;
    • гормональные сбои и прочее.

    Иногда заболевание имеет наследственную форму. Чаще всего проявляется недуг при острой респираторной вирусной инфекции, пневмонии, бронхите и прочих инфекционных заболеваниях дыхательных путей.

    Каковы виды и признаки

    Бронхиальная астма может быть как атопической (появляется ввиду проникновения в бронхи аллергена), так и инфекционно-зависимой (эта форма появляется при инфекционном поражении дыхательных путей). Причем заболевание может протекать легко, в средней форме тяжести или быть тяжело переносимым, но какой бы формы заболевание ни было, пациенту всегда необходима качественная терапия. Особенно это важно для больных, которым необходимо постоянное употребление гормонов.

    Основным признаком бронхиальной астмы любой формы выступает приступ удушья. При нем происходят хрипы в легких, нередко слышно на расстоянии свистящее дыхание, возникает сильный кашель, катастрофически не хватает кислорода при дыхании, и чтобы максимально облегчить собственное состояние, больной принимает сидячее положение, опираясь на руки. Всегда возникает данный приступ при провоцирующих его факторах, чаще всего которыми являются либо аллергены, либо вирусные заболевания легких. Бывают такие случаи, что вне приступа больной может практически не испытывать затруднений при дыхании.

    Как диагностируют заболевание?

    Этот недуг не всегда поддается быстрой и точной диагностике. Часто ее сложно выявить, потому пульмонологу всегда необходимо сообщать обо всех признаках, которые могут свидетельствовать о наличие бронхиальной астмы. Современная диагностика предусматривает функциональные дифференциальные исследования с использованием медикаментозных препаратов. Основным способом диагностирования является пикфлоуметрия. И если ранее люди боялись этой процедуры, считая, что их будут отводить в специализированное помещение, оснащенное огромным и шумным аппаратом для фиксирования пиковой скорости выхода, то в современной медицине данную процедуру можно выполнять при помощи маленького прибора в домашних условиях. Пациенты замеряют утренние и вечерние показания пиковой скорости выхода и фиксируют эти показания в дневнике. Проведя как минимум неделю данного диагностирования, врач определится с тем, как именно нужно лечить пациента, и подберет индивидуальное и максимально подходящее больному лечение.

    Как лечат недуг?

    Терапия бронхиальной астмы напрямую зависит от того, насколько высока возможность избегать контакта с провоцирующим аллергеном, если эта астма атопическая. На длительность лечения влияет то, насколько своевременно больной обратился к врачу, и как четко он следует плану индивидуально подобранной врачом терапии. Для качественного лечения доктора обычно назначают комплексную терапию ингаляторами и средствами профилактики, снижающими воспаление в бронхах. Все больные бронхиальной астмой должны знать, что астму лечить самостоятельно нельзя, это спровоцирует тяжелейший приступ, потому при обнаружении снижения эффективности препарата при приступе самостоятельно увеличивать дозу нельзя, нужно срочно обратиться к врачу. Перед использованием нелекарственных методов нужна консультация пульмонолога.

    Данное заболевание вылечить очень сложно, потому его лучше предупредить. Первым делом лучше всего бросить курить и постараться максимально оградить своих детей от табачного дыма. При наличии даже самых малых форм хрипов в легких нужно своевременно обращаться к врачу. Поскольку это заболевание часто появляется у детей, то и вести профилактические действия тоже необходимо с самого детства.

    Что испытывают дети при бронхиальной астме и как ее лечить?
    У ребенка так же, как и у взрослого, бронхиальная астма бывает как атопической, так и неатопической. Только встречается этот недуг чаще всего по причине воздействия неблагополучной экологии. Дыхательные пути у ребенка воспаляются, ему становится тяжело дышать. Также ребенок может ей болеть по причине генетической предрасположенности. Согласно статистике, дети, болеющие этим заболеванием, в 60% имеют родственников, страдающих бронхиальной астмой. Но основной причиной является гиперактивность бронхов. Иногда астмой болеют дети с излишним весом.
    Поскольку у детей могут прослушиваться хрипы в легких при дыхании даже в период обыкновенной простуды, без наличия приступов поставить диагноз «бронхиальная астма» очень сложно. Родители порой могут и не догадываться о том, что хрипящее дыхание ребенка – не просто простуда, а более серьезное заболевание.

    Обычно астма не сопровождается высокой температурой, ребенок часто кашляет, мокрота не выделяется.

    За некоторое время до приступа дети часто либо раздражены, либо напуганы, а их сон нарушается. Иногда у ребенка появляются симптомы, символизирующие о скором наступлении приступа. Сама астма уже проявляется сильным сухим кашлем, нервозностью, одышкой и короткими и частыми вдохами, при этом дыхание у него хрипящее и свистящее. Более старшие дети испытывают значительное чувство сдавленности в груди, иногда могут возникать признаки, атипичные астме.

    Как распознать заболевание?

    Чтобы родителям вовремя распознать заболевание у ребенка, его нужно выслушать. Пусть он расскажет обо всех беспокоящих его симптомах. Он может не сообщить о том, что у него появляется боль в груди и сильная одышка, потому ему нужно задавать наводящие вопросы. К детям нужно отнестись с вниманием и пониманием. Нельзя на них кричать, если те молчат, психологические стрессы еще больше провоцируют заболевание.

    Вторым обязательным действием будет анализ частоты дыхания ребенка. Если малыш вдыхает до 20 раз в минуту – это нормально, но если чаще – стоит спросить у ребенка, не тяжело ли ему дышать. Если родители стали наблюдать сильное расширение ноздрей у чада, а малыш не может сказать о том, что его беспокоит хотя бы по той простой причине, что не может говорить – нужно обратиться к доктору. Немаловажно будет прислушаться, есть ли хрипы во время дыхания. Астматические приступы сопровождаются всегда свистом с вибрацией. Если заболевание тяжелой формы, хрипы появляются только при выдохе, если легкой – могут и на вдохе. Внешне дети, испытывающие астму, выглядят так же, как при простуде: уставшими, бледными и измученными. При тяжелых формах заболевания у детей вокруг рта кожа может посинеть во время приступа. Такая форма приступа требует вызов неотложной помощи. Иногда даже требуется срочная госпитализация. Если ребенок давно болеет астмой, ингаляторы и прочие лекарства для лечения этого заболевания должны находиться в доме всегда, чтобы в трудную минуту ребенку успеть вовремя помочь.

    JMedic.ru

    Бронхит – это воспалительное заболевание, которое развивается вследствие бактериальной, вирусной, грибковой и прочей инфекции в бронхиальном дереве и сопровождается общей интоксикацией организма, кашлем с наличием мокроты и в некоторых, особо тяжелых случаях, одышкой.

    Бронхиальная астма – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, которое характеризуется наличием обратимых приступов бронхообструкции (сужение бронхов), возникающих у предрасположенных больных и связанное с действием провоцирующих факторов.

    К таким факторам относят:

    • наследственную предрасположенность;
    • физические нагрузки;
    • частый прием аспирина у сенсибилизированных больных;
    • аллергические реакции, связанные с попаданием аллергенов в бронхи при дыхании, это может быть пыльца, домашняя пыль, химические препараты и пр.

    Бронхиальная астма характеризуется приступообразным течением. Тяжесть приступа определяется по специальной классификации:

    1 степень – интермиттирующая бронхиальная астма:

    Приступы обратимой бронхообструкции возникают редко, около 1 раза в неделю, обострения непродолжительные, обычно не нарушают обычный режим (сон, работа, физическая активность) дня. Симптомы (одышка, мокрота, кашель, хрипы) непродолжительны. Ночные приступы астмы не беспокоят. ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) при выполнении спирометрии (метод измерения скоростных потоков воздуха, который попадает и выделяется из легких) – 80% от нормы.

    2 ступень – персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести:

    Приступы бронхиальной астмы возникают 1 раз в неделю, но реже 1-го раза в сутки, обострения заболевания непродолжительны, но влияют на трудовую активность, аппетит и сон. Таким больным необходим больничный лист на 3–7 дней. Симптомы заболевания (кашель, мокрота, хрипы) сохраняются после приступа в течение суток. Ночная бронхообструкция возникает около 2-х раз в месяц. ОФВ1 – 80% от нормы.

    3 ступень – персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести:

    Приступы обратимой бронхообструкции возникают практически каждый день, обострения заболевания продолжительные и резко нарушают трудовую деятельность и режим дня. Таким пациентам необходим больничный лист с продолжительностью не менее 10-ти – 15-ти суток. Симптомы бронхиальной астмы (кашель, мокрота, хрипы, одышка и пр.) сохраняются в течение недели. Ночные приступы случаются чаще 1-го раза в неделю. ОФВ1 – 60 – 80% от нормы.

    4 ступень – персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени тяжести:

    Приступы бронхообструкции ежедневные, обострения заболевания длительны, симптомы (кашель, хрипы, мокрота и пр.) присутствуют постоянно. Такие больные нуждаются в постоянном уходе. Ночные приступы беспокоят 2–3 раза в неделю. ОФВ1 – 60% от нормы.

    Методы терапии заболевания, учитывая сопутствующую патологию

    В зависимости от тяжести приступов бронхиальной астмы назначается лечение бронхита, который часто может возникнуть на фоне сниженного иммунитета при основном заболевании и тем самым ухудшить общее состояние больного.

    Лечение заболеваний сводится к таким целям, как:

    1. Предотвратить бронхообструкцию, возникающую при приступе бронхиальной астмы.
    2. Уменьшить степень одышки.
    3. Перевести сухой кашель во влажный.
    4. Назначить этиотропное лечение для бронхита, чтобы воздействовать на причину заболевания.

    Терапия при интермиттирующей форме

    • Бета-2-агонисты короткого действия или М-холиноблокаторы короткого действия.

    К бета-2-агонистам короткого действия относят Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол (Беротек, Беротек-Н), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол), препараты обладают ярко выраженным, но непродолжительным расслабляющим бронхи эффектом, за счет воздействия на клетки гладкомышечной ткани в стенках бронхиального дерева. Лечить бронхит данной группой препаратов нужно непосредственно во время приступа бронхиальной астмы, после нормализации состояния и устранения приступа удушья его не используют. Назначается по 1 дозе (100-200 мг) однократно.

    К М-холиноблокаторам короткого действия относят Ипратропия бромид (Атровент, Иправент), Беродуал. Препараты обладают бронхолитическим действием, за счет блокирования ацетилхолина в гладкомышечных клетках, и тем самым расслабляя стенки бронхов. Для лечения бронхита при астме необходимо вдохнуть 2 дозы аэрозоля (40 мкг) однократно.

    • Муколитики, для того чтобы выделилась мокрота. Назначают Амброксол по 30 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней.
    • Антибактериальные препараты – защищенные пенициллины, обладают широким спектром действия, который оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект (Аугментин) по 1000 мг 2 раза в сутки. Лечение данным препаратом осуществляется на протяжении 7-ми дней.

    Терапия при легкой персистирующей форме:

    • Бета-2-агонисты короткого действия обладают способностью быстро устранить бронхоспазм, путем расслабления гладкомышечной мускулатуры бронхов. Лечебный эффект происходит на первой минуте приема таких препаратов в виде аэрозоля. Действие сохраняется около 30 минут – 1,5 часа. Сальбутамол (Алопрол, Саламол, Сальбен, Вентолин), Фенотерол (Беротек, Партусистен), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол) назначаются, чтобы лечить приступ удушья при астме по 2 вдоха (200 мкг – 2 дозы) 1–2 раза в сутки. Лечение осуществляется только при наличии сильной одышки.
    • М-холиноблокаторы короткого или длительного действия.
      К М-холиноблокаторам короткого действия относят Ипратропия бромид (Антровент-Н, Ипратропиум-натив), Беродуал, которые эффективно, но на короткий период времени расширяют бронхи и нормализуют процессы оксигенации организма. Назначаются по 1–2 вдоха до 6-ти раз в сутки. Лечение данной группой препаратов происходит на протяжении недели.

    К М-холиноблокаторам длительного действия относят Тиотропия бромид (Спирива, Респимат), которые обладают бронхорасширяющим действием, но, в отличие от препаратов короткого действия, расширяют бронхи постепенно, но эффект удерживают на протяжении суток. Данная лекарственная группа больше подходит для лечения, нежели для купирования приступа. Назначается по 1 капсуле 2 раза в сутки. Лечить бронхит такими препаратами при бронхиальной астме необходимо 3–5 дней и только после купирования приступа.

    • Муколитики: амброксол (Флавамед, Аброл) по 30 мг 3 раза в сутки или Ацетилцистеин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Мокрота при таком лечении появляется на 3–4 день приема.
    • Антибактериальные препараты – фторхинолоны 2-го поколения (Офлоксацин, Ципрофлоксацин) оказывают бактерицидный эффект в отношении грамотрицательной флоры, что зачастую является причиной возникновения бронхита при астме данной степени. Лечение назначается на 7–10 дней в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

    Терапия при средней персистирующей форме:

    • Бета-2-агонисты короткого и длительного действия.

    К бета-2-агонистам короткого действия относят Сальбутамол (Сальгим, Сальтос, Стамло), Фенотерол (Фенотерола-натив, Беротек-Н), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол) и используются для купирования приступа удушья, степень которого может усугубляться наличием бронхита. Назначается по 200 мкг (2 вдоха) до 6-ти раз в день. Лечение занимает около 7–10 дней.

    К бета-2-агонистам длительного действия относят Кленбутерол, Сальметерол (Серевент), Формотерол (Атимос, Форадил). Препараты расширяют бронхи. Эффект длится на протяжении 12-ти часов. Лечить бронхит при астме данной группой препаратов следует в дозе 12 мкг (1 вдох) 2 раза в сутки. Лечение осуществляют на протяжении 7–10 дней.

    • М-холиноблокаторы длительного действия — Тиотропия бромид (Спирива) при лечении бронхита используются по 1 капсуле 2 раза в сутки. Длительность приема 10 дней.
    • Метилксантины – Теофиллин (Вентакс, Эуфилонг, Теотард), Аминофиллин (Эуфиллин) – препараты, которые быстро и эффективно воздействуют на стенку бронхиального дерева, и устраняют спазм. При данной степени бронхиальной астмы могут назначаться в виде таблеток или внутримышечных инъекций. Лечение бронхита осуществляют 5–10 дней.
    • Муколитики: Амброксол по 75 мг 1–2 раза в сутки или Ацетилцистеин по 800 мг 1 раз в сутки до появления мокроты, затем дозу можно уменьшить.
    • Антибактериальные препараты из группы макролидов (Кларитромицин, Азитромицин), обладающие бактерицидным действием в отношении внутриклеточных паразитов, которые часто являются причиной возникновения бронхита при средней степени астмы. Назначаются по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 3–7 дней.

    Терапия при тяжелой персистирующей форме:

    • Бета-2-агонисты короткого и длительного действия.
      К бета-2-агонистам короткого действия относят Сальбутамол (Саламол, Волмакс, Вентолин, Цибутол), Фенотерол (Беротек, Партусистен), Гексопреналин (Гинипрал, Ипрадол) назначаются по 2 дозы (2 вдоха) 6 раз в сутки. Лечить бронхит при астме данной степени тяжести такими препаратами необходимо не менее 10-ти дней.

    К бета-2-агонистам длительного действия относят Кленбутерол, Сальметерол (Серевент), Формотерол (Оксис, Формотерол-натив). Лечение назначается по 24 мкг (2 дозы) 2 раза в сутки длительно.

    • М-холиноблокаторы длительного действия — Тиотропия бромид (Спирива) принимаются постоянно, а на фоне бронхита дозировка и кратность приема может быть увеличена.
    • Метилксантины – Теофиллин (Теостат, Тэопек, Диффумал), Аминофиллин (Эуфиллин) назначаются только в виде внутривенных инъекций на протяжении первых 3-х – 5-ти дней.
    • Муколитики: Лазолван 1,0 внутримышечно 10 дней.
    • Антибактериальые препарты – респираторные фторхинолоны (Лефлок, Локсоф) – антибиотики резерва, назначаются в исключительно тяжелых случаях заболевания по 500 мг 1 раз в сутки или внутривенно капельно 1 раз в сутки.

    Физиотерапевтическое, народное лечение или лечение ингаляциями, аромамаслами и даже дыхательная гимнастика могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы, так что лучшее лечение такого заболевания, как бронхит, который протекает на фоне астмы, лечить только медикаментозными средствами.

    В данной статье предложено только рекомендованное лечение в качестве ознакомления. При возникновении комбинации таких заболеваний следует обратиться к вашему лечащему врачу, который индивидуально подберет нужные препараты и определит дозировку и кратность приема.

    Бронхиальная астма: симптомы, причины, диагностика и лечение

    Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционно-воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется периодически повторяющимися приступами кашля, чувства заложенности в груди, одышки, свистящих хрипов в легких. При данном заболевании бронхиальная обструкция спонтанно или под влиянием терапии полностью или частично разрешается.

    По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается свыше 235 млн человек, страдающих от астмы. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое с одинаковой частотой поражает людей любого возраста и обоих полов. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост показателя заболеваемости у детей. Учитывая, что астма со временем приводит к формированию дыхательной недостаточности, снижению работоспособности вплоть до полной ее утраты его рассматривают как одну из важных медико-социальных проблем.

    Бронхиальная астма – что это такое?

    Длительно протекающие воспалительные процессы в бронхах со временем приводят к их гиперактивности, в результате чего контакт с раздражителями или аллергенами становится причиной быстро развивающейся бронхиальной обструкции. Клинически это проявляется внезапно возникающим приступом сухого кашля, шумного дыхания, одышки.

    В этиологии заболевания определенную роль играют и такие факторы, как наследственная предрасположенность, стрессовые состояния, переохлаждение, курение.

    Приступы удушья возникают у разных больных с разной частотой. Но даже если болезнь длительное время находится в стадии ремиссии, воспалительный процесс в бронхолегочной системе сохраняет свою активность.

    Патологический механизм возникновения бронхиальной обструкции включает в себя следующие компоненты:

    • спазм гладкой мускулатуры средних и мелких бронхов;
    • отек слизистой оболочки бронхов;
    • скопление в просвете бронхов густой и вязкой мокроты, что обусловлено гиперфункцией желез слизистой оболочки.

    Длительно сохраняющееся воспаление становится причиной склеротических изменений бронхиальных стенок, что связано с постепенным замещением мышечной ткани стенок бронхов соединительной тканью.

    Астма хорошо поддается лечению. Современные лекарственные препараты позволяют контролировать течение заболевания, добиться длительной, многолетней ремиссии.

    Причины бронхиальной астмы

    Чаще всего развитие астмы связано с контактом с аллергенами, в качестве которых могут выступать:

    • книжная и домашняя пыль;
    • перхоть животных;
    • корм для рыбок;
    • некоторые продукты питания (цитрусовые, яйца, шоколад);
    • лекарственные препараты;
    • средства бытовой химии;
    • парфюмерия.

    У 2% больных заболевание связывается с работой на вредном производстве.

    Немаловажное значение в патогенезе астмы принадлежит инфекционным агентам. Это объясняется тем, что микроорганизмы и вырабатываемые ими токсины у некоторых людей тоже могут вызывать сенсибилизацию организма и провоцировать развитие аллергических реакций. Помимо этого, инфекционные агенты поддерживают активность воспаления, а оно, в свою очередь, усиливает гиперреактивность бронхов.

    Существует и ряд аллергенов небелковой природы (гаптены). Они попадают в организм человека, взаимодействуют с белками и образуют комплексы, которые и запускают начало аллергической реакции.

    Приступы удушья возникают у разных больных с разной частотой. Но даже если болезнь длительное время находится в стадии ремиссии, воспалительный процесс в бронхолегочной системе сохраняет свою активность.

    В этиологии заболевания определенную роль играют и такие факторы, как наследственная предрасположенность, стрессовые состояния, переохлаждение, курение.

    Аллергены, попав в организм сенсибилизированного человека, начинают взаимодействовать с целым рядом клеток (тучные клетки, базофилы). При этом происходит повреждение их оболочек и в кровоток поступают биологически активные вещества, называемые медиаторами аллергии (гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, лейкотриены). Эти вещества провоцируют быстро нарастающий отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецию ее желез.

    Классификация

    В зависимости от этиологического фактора астма подразделяется на следующие виды:

    • аллергическая;
    • неаллергическая;
    • смешанная;
    • неуточненная.

    По тяжести клинического течения астма бывает:

    • интермиттирующая – приступы возникают крайне редко, не чаще чем один раз в неделю;
    • легкая персистирующая – приступы удушья возникают несколько раз в неделю, но не более одного раза в сутки;
    • персистирующая – приступы бывают практически ежедневно;
    • тяжелая персистирующая – удушье возникает не только в дневное время, но и ночью.

    По активности процесса выделяют следующие стадии заболевания:

    • обострение;
    • нестабильная ремиссия;
    • стабильная ремиссия.

    В зависимости от уровня контроля заболевания выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую астму.

    При формировании диагноза у взрослого больного или ребенка обязательно указывают все перечисленные выше характеристики. Например, диагноз может быть таким: «Бронхиальная астма неуточненной этиологии, легкая персистирующая, контролируемая, в стадии нестабильной ремиссии».

    Немаловажное значение в патогенезе астмы принадлежит инфекционным агентам, так как микроорганизмы и вырабатываемые ими токсины могут вызывать сенсибилизацию организма и провоцировать развитие аллергических реакций.

    Симптомы бронхиальной астмы

    В течении приступа удушья можно выделить несколько периодов:

    1. Период предвестников. Наиболее выражен он при инфекционно-аллергической форме заболевания. Его основным признаком являются вазомоторные реакции (частое чихание, обильные жидкие выделения из носа).
    2. Период разгара. Иногда начинается без стадии предвестников. Больные отмечают стесненность в грудной клетке, что затрудняет дыхание. Появляется кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой. Дыхание становится шумным. Вдох короткий, а выдох затрудненный, продолжительный. Может отмечаться аритмия дыхательных движений. Пациент принимает вынужденное положение: сидя, с опорой на руки и слегка выдвинутым вперед корпусом тела. Отмечается набухание шейных вен в момент выдоха. Лицо одутловатое. При тяжелом приступе в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
    3. Период обратного развития. Для него характерно разжижение мокроты, уменьшение количества хрипов в легких, восстановление воздухообмена в легких.

    Диагностика

    Диагностика астмы проводится с учетом данных клинической картины заболевания, результатов физикального обследования пациента.

    В момент приступа при аускультации в легких выслушивается везикулярное ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и большое количество сухих свистящих хрипов. При аускультации сердца обращают внимание на приглушенные сердечные тоны, появление над легочной артерией акцента второго тона.

    При перкуссии грудной клетки выявляют:

    • смещение границы легких вниз;
    • «коробочный» звук, возникновение которого связано с гипервоздушностью легочной ткани;
    • уменьшение зоны абсолютной тупости сердца.

    Для оценки степени бронхиальной обструкции выполняют спирометрию, пикфлоуметрию. При необходимости выполняют рентгенографию легких, бронхоскопию, ЭКГ, определение газового состава крови. При аллергической форме заболевания показано проведение тестов с различными аллергенами.

    Астма хорошо поддается лечению. Современные лекарственные препараты позволяют контролировать течение заболевания, добиться длительной, многолетней ремиссии.

    Лабораторная диагностика астмы включает в себя следующие методы:

    • общий анализ крови (эозинофилия, увеличение СОЭ);
    • общий анализ мокроты (спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, тельца Креола, большое количество эозинофилов);
    • исследование иммунного статуса (резкое снижение активности и количества Т-суппресссоров, повышенное содержание в крови иммуноглобулинов);
    • биохимический анализ крови (проводится с целью исключения других патологий со схожими симптомами).

    Если приступ возник в первый раз, необходимо провести дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и аллергическим бронхитом. Предположить наличие у пациента именно астмы можно при наличии следующих проявлений заболевания:

    • свистящие высокотональные хрипы, возникающие на выдохе;
    • повторение эпизодов затрудненного дыхания, кашля, сдавления в грудной клетке;
    • наличие в анамнезе аллергических заболеваний (атопический дерматит, весенний поллиноз, экзема);
    • выраженная сезонность ухудшения самочувствия;
    • возникновение приступа удушья в момент контакта с аллергенами (реже под влиянием физической нагрузки, эмоционального перенапряжения, переохлаждения и других факторов);
    • хронические или часто повторяющиеся острые заболевания дыхательной системы;
    • улучшение состояния пациента после применения противоастматических и антигистаминных препаратов.

    Осложнения

    При тяжелом течении и интенсивных приступах удушья астма может осложниться развитием острой эмфиземы легких, вторичной сердечно-легочной недостаточностью.

    Быстрое снижение дозы кортикостероидных гормонов или передозировка бета-адреностимуляторов, а также контакт с большим количеством аллергенов может привести к возникновению угрожающего жизни состояния – астматического статуса. Для него характерно практически беспрерывное следование друг за другом приступов удушья, которые не удается купировать обычными методами.

    Длительно сохраняющееся воспаление становится причиной склеротических изменений бронхиальных стенок, что связано с постепенным замещением мышечной ткани стенок бронхов соединительной тканью.

    Лечение бронхиальной астмы

    Основу лечения астмы вне зависимости от частоты и интенсивности приступов составляют:

    • соблюдение элиминационной диеты;
    • прекращение контакта с возможными аллергенами;
    • рациональное трудоустройство.

    Для уменьшения выраженности сенсибилизации организма проводят специфическую (если аллерген известен) или неспецифическую (если аллерген не установлен) гипосенсибилизирующую терапию.

    Для купирования приступов удушья пациентам обычно назначают бета-адреномиметики в аэрозольной форме. Достаточно эффективны и аэрозоли м-холинолитиков.

    С целью профилактики приступов удушья используют ксантиновые производные в форме таблеток с пролонгированным эффектом действия.

    В последние годы для лечения астмы стали применять антагонисты кальция и препараты, препятствующие дегрануляции тучных клеток.

    В комплексную терапию тяжелых форм заболевания включают кортикостероидные гормоны в таблетированном или инъекционном виде.

    С целью улучшения отхождения мокроты могут назначаться муколитические и отхаркивающие препараты.

    Обязательно проводят активное лечение других заболеваний дыхательной системы (бронхопневмонии, хронические бронхиты).

    По мере улучшения состояния пациента врач постепенно снижает дозировки лекарственных средств.

    Профилактика и прогноз

    В течении астмы, как и в течении любого хронического заболевания, наблюдаются периоды ремиссий и обострений. Современные методы терапии позволяют добиться длительной и устойчивой ремиссии.

    Прогноз во многом зависит от того, насколько тщательно пациент соблюдает назначения врача, выполняет все его рекомендации.

    При тяжелом течении и интенсивных приступах удушья астма может осложниться развитием острой эмфиземы легких, вторичной сердечно-легочной недостаточностью.

    Профилактика заболевания включает в себя следующие мероприятия:

    • отказ от курения;
    • активная санация очагов хронической инфекции в организме;
    • минимизация контактов с аллергенами;
    • улучшение условий труда;
    • тщательное соблюдение правил техники безопасности при работе на вредном производстве.

    Особенно важно проводить профилактику развития болезни среди лиц с отягощенной наследственностью или входящих в группу риска по развитию данного заболевания.

    Видео

    Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

    Бронхиальная астма и хрипы

    Он неодинаков и зависит от степени сужения бронхов. В действительности один из первых признаков бронхоспазма — это учащение основного везикулярного дыхания, развивающееся еще до появления свистящих хрипов (особенно у детей). Обратные изменения развиваются при использовании бронходилататоров. Таким образом, основные дыхательные шумы при астме выше обычного везикулярного дыхания, но тише.

    2. Верно ли, что дыхание при бронхиальной астме тише, чем в норме?

    Да. Даже несмотря на то что появление свистящих хрипов при бронхопровокационных пробах с большой вероятностью свидетельствует об астме, первым (и единственным) признаком положительной пробы может быть смягчение дыхательного звука. На самом деле этот симптом встречается с той же частотой, что и свистящие хрипы.

    Повышение высоты дыхательных шумов также может стать полезным симптомом начала астматического приступа. Таким образом, дыхательные звуки при бронхоспазме выше по частоте (из-за влияния жесткости и сужения дыхательных путей на передачу звука), но мягче (из-за уменьшения местной вентиляции).

    3. Какие характеристики свистящих хрипов коррелируют со степенью обструкции дыхательных путей?

    Один из них — это высота. Shim и Williams показали, что усугубление астматического приступа сопровождается повышением высоты свистящих хрипов.

    Вот почему бронходилатационная терапия уменьшает высоту свистящих хрипов. Если высота хрипов — хороший показатель тяжести астмы, то еще лучший показатель — их продолжительность.

    4. Как по свистящим хрипам можно оценить тяжесть обструкции дыхательных путей?

    Ответ на этот вопрос дали Baughman и Loudon, обследовавшие больных, госпитализированных в отделение неотложной помощи в астматическом статусе.

    Проводили регистрацию дыхательных шумов в четырех стандартных участках грудной клетки и ее сопоставление с данными спирометрии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) до и после лечения. Было установлено, что интенсивность свистящих хрипов и одновременное наличие хрипов разной высоты (полифонические хрипы) не коррелировали с тяжестью обструкции.

    Со степенью обструкции дыхательных путей постоянно коррелировали только:
    (1) доля дыхательного цикла, в течение которой выслушивались свистящие хрипы, и
    (2) спектр наиболее высокочастотных хрипов.

    Таким образом, прогностическое значение имеют только частота и продолжительность свистящих хрипов: чем они выше и длиннее, тем сильнее обструкция.

    5. Каким образом лучше всего выражать продолжительность свистящих хрипов?

    Путем определения доли дыхательного цикла, в которую выслушиваются свистящие хрипы (Tw/Ttot). У взрослых с умеренной и тяжелой обструкцией Tw/Ttot обратно пропорциональна ОФВ1. Поэтому астма со свистящими хрипами, выслушиваемыми только на выдохе, протекает легче, чем астма с инспираторно-экспираторными хрипами. Аналогично, более длительные экспираторные свистящие хрипы отражают более выраженную обструкцию.

    6. Опишите аускультативные признаки разрешения астматического приступа.

    Это снижение частоты наиболее высокочастотных свистящих хрипов и уменьшение Tw/Ttot.

    7. Опишите аускультативную динамику развития астматического статуса.

    Симптомы в первую очередь зависят от степени обструкции. Наиболее характерны высокочастотные свистящие хрипы, вначале выслушиваемые на выдохе, а затем, по мере прогрессирования приступа, также и на вдохе. Обычно вначале свистящие хрипы монофонические, но при прогрессировании астмы могут становиться полифоническими:

    • При астме легкого течения динамическая обструкция развивается в центральных дыхательных путях. Вибрация бронхов генерирует беспорядочные громкие монофонические свистящие хрипы, хорошо проводящиеся как вверх (к полости рта), так и вниз (на поверхность грудной клетки).

    • При астме средней тяжести динамическая обструкция развивается в периферически расположенных дыхательных путях. Поскольку поток воздуха в них недостаточно велик, чтобы вызвать вибрацию крупных бронхов, образующиеся случайные монофонические свистящие хрипы недостаточно сильны, чтобы распространиться в ротовую полость, и выслушиваются только через грудную стенку.

    • При астматическом статусе обструкция дыхательных путей обусловлена сочетанием отека стенки бронхов, бронхоспазма и закупорки бронхов слизистыми пробками. Эти изменения обычно начинаются в центральных дыхательных путях и вначале вызывают только экспираторные, случайные монофонические ДДДШ (свистящие хрипы).

    Однако затем область образования хрипов постепенно смещается к периферии трахеобронхиального дерева, где скорость движения воздуха слишком мала для развития выраженной вибрации. Поэтому над грудной клеткой при астматическом статусе может выслушиваться парадоксально малое количество хрипов.

    8. Насколько чувствительно и специфично выявление свистящих хрипов для диагностики обструкции дыхательных путей?

    Не чувствительно, не специфично. Хотя свистящие хрипы могут появляться и у здоровых людей при форсированном выдохе (все время, пока они выдыхают воздух с достаточной силой), появление свистящих хрипов при спокойном дыхании с большой вероятностью свидетельствует о хронической обструкции дыхательных путей. Однако у 30% пациентов с ОФВ1

    Как распознать астму, признаки болезни

    Бронхиальная астма – одно из самых распространенных и опасных аллергических заболеваний в наше время. Сегодня это заболевание диагностируют даже у детей первых лет жизни, причины появления и развития заболевания до сих пор точно не выяснены, поэтому в группе риска находятся все, независимо от возраста и состояния здоровья. Плохая экологическая обстановка в стране приводит к росту числа детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой и знать первые признаки астмы у детей должен каждый родитель. Ведь чем раньше будет начато лечение, особенно у детей и подростков, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания.

    Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, проявляющееся приступами удушья, свистящими хрипами, кашлем и одышкой. Современная медицина относит бронхиальную астму к психосоматическим заболеваниям, где причина возникновения не только внешние раздражители (в данном случае – аллергены), но и внутренняя настроенность организма больного. Затруднение дыхания вызывает отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, скопление большого количества слизи и повышенная чувствительность рецепторов слизистой к внешним раздражителям. Спровоцировать начало приступа может множество причин: от вдыхания аллергена до нервного напряжения или усталости.

    Выделяют несколько клинических стадий заболевания

    В зависимости от стадии болезни, характерные признаки могут значительно изменяться. Также симптомы бронхиальной астмы у взрослых, детей и подростков имеют свои особенности.

    1. Риск развития бронхиальной астмы у здоровых людей – на этой стадии никаких признаков заболевания еще нет, в организме человека присутствуют определенные нарушения – в эндокринной, нервной или иммунной системе, но выявить эти изменения можно только в результате тщательного обследования. Такие состояния делают организм человека более подверженным различным болезным, в том числе и бронхиальной астме. Особенно важно уделять внимание растущему организму детей и подростков, чаще всего, заболевание начинается в период бурного роста и развития организма – в первые годы жизни или во время пубертата у подростков.

    2. Предастма – это состояние, при котором появляются первые клинические симптомы заболевания, при неблагоприятных условиях, они могут привести к началу болезни. К признакам пред-астмы относят – частые простудные заболевания, другие аллергически проявления – вазомоторный ринит, крапивница, конъюнктивит, навязчивый кашель, одышка. Постепенно могут появиться и другие признаки болезни, но, на этой стадии, приступы удушья отсутствуют.

    3. Бронхиальная астма

    Основные формы и признаки заболевания

    Основные признаки, позволяющие отличить бронхиальную астму от других заболеваний, следующие:

    1. затрудненное дыхание;
    2. сухой, мучительный кашель, усиливающийся в ночные часы и не купируемый обычными противокашлевыми средствами;
    3. свисты и хрипы, слышимые на расстоянии при дыхании;
    4. чувство сдавливания в грудной клетке;
    5. ощущение нехватки воздуха, страх, обильное потоотделение.

    Все эти признаки усиливаются по ночам, после контакта с аллергенами или после физической и эмоциональной нагрузки.

    Затрудненное дыхание или одышка

    При бронхиальной астме у детей, подростков и взрослых возникает чувство нехватки воздуха, нарушение глубины, частоты и ритма дыхания. Характерно затруднение и удлинение выдоха, из-за сужения дыхательных ходов, для выталкивания отработанного воздуха из легких, больному с бронхиальной астмой требуется дополнительное усилие всех групп дыхательных мышц и плечевого пояса. В связи с этим, во время приступа больной занимает вынужденное положение – он садится в постели, опираясь руками за своей спиной, или наклоняется вперед, приподнимая и сведя плечи.

    Кашель

    Кашель возникает из-за раздражения слизистой оболочки бронхов различными веществами, это защитная реакция организма, направленная на удаление из дыхательных путей инородных веществ или бактерий. При бронхиальной астме, кашель сухой, тяжелый, мучительный для больного, характерны приступы кашля, во время которых больной задыхается, не может откашляться или прекратить кашель, при таких приступах мокрота не отделяется или в конце выделяется небольшое количество стекловидной прозрачной жидкости.

    Свистящее дыхание

    Хрипы и свисты при дыхании больного бронхиальной астмой слышны даже на расстоянии, характерны сухие свистящие хрипы, выслушиваемые над всей поверхностью легких, в начале приступа они слышны только самому больному, но, по мере утяжеления состояния больного, становятся все более звучными и «музыкальными».

    Чувство сдавления в грудной клетке

    Во время приступа пациент ощущает чувство нехватки воздуха и сдавления в груди, по словам больных: «как будто кто-то сжал грудную клетку и не дает выдохнуть воздух». Такое состояние сопровождается страхом, паникой, не редко больные застывают на одном месте, боясь сделать лишнее движение или, наоборот, мечутся по комнате, только усугубляя свое состояние.

    Характерные признаки заболевания у детей

    У детей признаки бронхиальной астмы могут сильно отличаться, первые симптомы заболевания на ранней стадии могут появиться в любом возрасте. Обычно первые признаки появляются в возрасте до 3-х лет, частые аллергические реакции на различные раздражители — пищевые аллергены, домашняя пыль, эпидермис животных и человека, различные красители и так далее, могут спровоцировать начало бронхиальной астмы.

    Первые признаки болезни могут отличаться от привычной клинической картины заболевания у взрослых – ребенок становится раздражительным, плаксивым, плохо спит и ест, во время дыхания в его груди возникают свистящие и хрипящие звуки, появляется сухой навязчивый кашель.

    Очень часто родители начало бронхиальной астмы у детей принимают за обычное ОРВИ или простуду и начинают лечить ее как вирусную инфекцию. Отличительной особенностью бронхиальной астмы у детей является удлинение выдоха — примерно в два раза длиннее вдоха, и свистящие хрипы при дыхании. Дети старшего возраста жалуются на нехватку воздуха, тяжесть в груди страх во время приступа.

    Бронхиальная астма у подростков

    У подростков начало бронхиальной астмы могут спровоцировать гормональные изменения в организме, но иногда дети «перерастают» бронхиальную астму и у трети больных, в подростковом возрасте наступает значительное улучшение состояния и даже выздоровление. Но, при лечении подростков, нужно обратить особое внимание на наличие или отсутствие изменений в дыхательной системе.

    Если у больного сохраняется гиперреактивность бронхов, нарушена функция внешнего дыхания и есть изменения в легочной ткани, то риск повторного развития болезни увеличивается в несколько раз. У подростков приступы бронхиальной астмы не отличаются от клинической картины болезни взрослых, единственным отличием может быть быстрое начало и развитие приступов и отсутствие видимых причин, спровоцировавших их начало.

    Необычные признаки астмы

    Кроме основных признаков, бронхиальная астма может также проявляться и другими симптомами. Самая распространенная форма заболевания – это кашлевая астма, но возможна и астма без кашля и без одышки.

    К необычным симптомам бронхиальной астмы относят:

    • прерывистое «неровное» дыхание;
    • шумы во время вздохов – «вздыхания»;
    • апатия, отсутствие двигательной активности;
    • повышенная возбудимость, невозможность сосредоточиться на чем-либо;
    • нарушение сна.

    Такие симптомы чаще появляются у детей и подростков, поэтому при любых нарушениях дыхания, появлении непонятных признаков или каких-либо из вышеописанных симптомов, необходимо срочно обращаться к врачу, для своевременной диагностики и лечения.

    Диагностика бронхиальной астмы

    *Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Процесс диагностики бронхиальной астмы требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни; врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса. Если больной ребенок, диагностика может вызвать большие затруднения. В зависимости от тяжести заболевания, которую определяют на основании собранной информации, назначают соответствующее лечение.

    Постановка диагноза бронхиальной астмы

    Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. Когда при воздействии различных стимулов возникает гиперреактивность, наступает обструкция бронхиального дерева (рис. 2) и возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавления в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Причины появления начального воспаления в респираторном тракте дыхательных путей у больных астмой еще предстоит уточнить. В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, — это домашний пылевой клещ, животные, покрытые шерстью, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к развитию бронхиальной астмы могут химические и воздушные поллютанты. С развитием астмы также связаны респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.

    Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, покрытые шерстью, аэрополлю-танты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут также вызывать обострения бронхиальной астмы, поэтому их также называют триггерами. Другими провокаторами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты.
    Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей (см. «Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними»). Риск можно еще больше снизить, принимая лекарства, которые воздействуют на воспаление в дыхательных путях.

    Рис.З. Астма ли это?
    Задайте больному или родителям эти ключевые вопросы при подозрении на астму.
    Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов (высокотональные свистящие звуки на выдохе)?
    Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении?
    Просыпается ли больной от кашля или затрудненного дыхания?
    Появляется ли у больного кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения?
    Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны?
    Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавлёния в грудной клетке при вдыхании аллергенов или раздражающих веществ?
    «Опускается» ли простуда в грудь, требуется ли для выздоровления более 10 дней?
    Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов? Как часто?
    Проходят ли симптомы после приема лекарств?
    Если больной отвечает «Да» на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов (см. «Затруднения при диагностике»).

    Большую часть обострений (или приступов) можно предупредить путем одновременного исключения контакта с триггером и приема противовоспалительных лекарств, эффективность такой профилактики зависит от того, кто болеет астмой, насколько хорошо удается купировать острые симптомы, и от того, насколько правильно назначены лекарства и определены триггеры.

    Анамнез и характер симптомов

    Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров означает, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. На рис. 3 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.

    Клиническое обследование

    Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы.
    Во время приступа бронхиальной астмы спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и гиперсекреция ведут к сужению просвета мелких бронхов. Для того, чтобы компенсировать это состояние, больной гипервентилирует свои легкие, чтобы сохранять поток воздуха через бронхи на прежнем уровне. Чем больше обструкция бронхиального дерева, тем выраженное гипервентиляция, которая должна обеспечивать нормальное поступление воздуха в альвеолы. Таким образом, если у больного имеются симптомы астмы, то вероятность наличия клинических проявлений, представленных ниже, достаточно высока.
    Одышка
    Хрипы, особенно на выдохе Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей) Прерывистая речь Возбуждение
    Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать -положение ортопноэ)
    Кашель
    Постоянный или повторяющийся Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон
    Сопутствующие состояния
    Экзема
    Ринит
    Сенная лихорадка
    Диагностируя астму, не полагайтесь только на наличие хрипов или других аускультативных феноменов. Обструкция мелких бронхов может быть такой выраженной, что хрипы не улавливаются. У больного в этом состоянии, как правило, имеются другие клинические признаки, указывающие на тяжесть состояния, такие как цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардия и острая эмфизема легких (см. «Определение тяжести бронхиальной астмы»).
    Исследование функции легких
    У больных часто трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, причем данный показатель является лучшим параметром для определения степени тяжести заболевания. С помощью спирометра можно получить представление о том, насколько хорошо функционируют легкие. Однако эти приборы не всегда удобны, кроме того, они могут оказаться слишком дорогими, поэтому в первую очередь они применяются в поликлиниках и больницах для постановки диагноза и мониторирования течения болезни.

    Пикфлоумстры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ^ Пикфлоуметры — портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, так как изменения ПСВ возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов, причем раннее обнаружение изменений ПСВ позволяет вовремя провести профилактическое лечение и предупредить ухудшение состояния. На рис. 4 показано, как пользоваться пикфлоуметром. Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, расы, пола и возраста больного. Если ПСВ ниже нормы, то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких (что может быть и при другой патологии легких). Диагноз астмы также вероятен, если:

    • Наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПСВ после ингаляции (b2-агонистов короткого действия (или увеличение ПСВ после курса лечения (b2-агонистами короткого действия и кортикостероидами)
    • Увеличена амплитуда колебаний ПСВ. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПСВ утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 ч, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПСВ составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не принимает этих лекарств
    • ПСВ уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.

    Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед используют для постановки диагноза (это помогает уточнить характер колебаний), а также для определения провоцирующих факторов; полученные результаты учитывают при принятии решений относительно тактики лечения. Пусть больной измеряет ПСВ в домашних условиях в течение короткого периода времени и сообщит результаты. Данные пикфлоуметрии объективно отражают колебания ПСВ и ответ на лечение. Если в течение 2 — 3 нед не удается добиться того, чтобы ПСВ составляла 80% от нормы(даже после приема бронхо-литических препаратов), возможно, что больному необходим курс лечения пероральными кортико-стероидами для достижения лучшего индивидуального значения ПСВ (см. «Обучение больных» в части, где обсуждается вопрос о необходимости длительного мониторирования ПСВ).

    Оценка аллергологического статуса

    У ряда больных аллергологическй статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического lgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения. Кроме того, обследования детей, страдающих астмой, показывают, что аллергия влияет на персистенцию и тяжесть течения заболевания.

    Затруднения при диагностике

    Часто диагноз астмы устанавливается не сразу, что приводит к неправильному и неэффективному лечению (например, курсы антибиотиков и препаратов, подавляющих кашель). Следует предполагать, что больной с бронхиальной обструкцией и сопутствующими симптомами страдает бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное. В некоторых случаях диагноз особенно труден. У детей симптомы астмы часто появляются только во время вирусной инфекции, при физической нагрузке или только в виде ночного кашля. Следует предполагать диагноз астмы, если простуда у ребенка «опускается в грудь» или для выздоровления требуется более 10 дней. Наличие повторяющихся эпизодов ночного кашля у здорового в остальном ребенка должно насторожить врача в отношении бронхиальной астмы как возможного диагноза. Ночной кашель может объясняться повторяющимися синуситами, тонзиллитами и наличием аденоидов, однако если этот симптом заставляет ребенка просыпаться в ранние утренние часы, это почти всегда астма. Помочь в диагнозе может хороший ответ на противоастматические препараты.
    У детей раннего возраста могут возникать эпизоды бронхиальной обструкции, связанные с острой респираторной вирусной инфекцией (часто как первый эпизод бронхиолита, вызванного респираторно-син-цитиальным вирусом). Обычно у детей, не имеющих семейного анамнеза атопии, с возрастом симптомы
    исчезают, однако если наследственность в отношении аллергии отягощена, у ребенка может развиться астма. Поэтому у детей раннего возраста с повторяющейся обструкцией бронхиального дерева можно предполагать наличие бронхиальной астмы. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции лучше поддаются лечению противовоспалительными препаратами, чем антибиотиками. Курильщики часто страдают хроническим обструктивным бронхитом, и у них выявляются симптомы, сходные с признаками бронхиальной астмы: кашель, выделение мокроты и хрипы. Следует выяснить, не страдают ли они одновременно бронхиальной астмой и не может ли им помочь противоастматическое лечение. Убедите курильщика бросить курить.
    У пожилых людей также может присутствовать недиагностированная бронхиальная астма, симптомы которой можно облегчить. Астму у них можно спутать с бронхиолитом, эмфиземой и интерстициальным фиброзом легких. Увеличение ПСВ на 15% после противоастматического лечения подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Однако невозможность выполнения функциональных тестов может затруднить диагностику.
    У людей, по роду работы подвергающихся воздействию ингаляционных химических веществ и аллергенов, может развиваться астма. Профессиональную астму часто принимают за хронический или хронический обструктивный бронхит, что приводит к отсутствию лечения или неправильной терапии. В этом случае необходимо раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с веществом и раннее начало лечения.
    У лиц, страдающих сезонной астмой, имеется воспаление в респираторном тракте, которое определяет эту болезнь, однако симптомы возникают только в определенное время (поллинация деревьев, трав и т.д.).
    У больных с кашлевым вариантом бронхиальной астмы редко наблюдаются хрипы, однако кашель является главным, если не единственным симптомом болезни. Часто кашель возникает ночью, а в дневное время при обследовании не отмечается каких-либо отклонений.
    У больных с повторяющимися острыми респираторными инфекциями (ОРИ), особенно у детей, может иметь место недиагносцированная бронхиальная астма, так как симптомы ОРИ и астмы схожи. В развивающихся странах ОРИ чаще встречаются в виде бактериальных пневмоний, что требует лечения антибиотиками. Когда у ребенка с бронхиальной обструкцией наблюдается хороший эффект от применения короткодействующих бронходилататоров и не имеется других признаков пневмонии, это указывает на бронхиальную астму. В этом случае должен быть подтвержден диагноз астмы и назначено долговременное лечение. Если у больных, у которых подозревается астма, эффект от 1 — 2 курсов лечения отсутствует, то, возможно, бронхиальной астмы у них нет. Возможны следующие альтернативные диагнозы:

    • локализованная обструкция дыхательных путей
    • дисфункция гортани
    • гастроэзофагеальный рефлюкс
    • хронический бронхит
    • эмфизема легких
    • муковисцидоз

    Определение тяжести бронхиальной астмы

    Выраженность астмы бывает различной. Течение болезни может быть интермиттирующим, легким, средней тяжести или тяжелым (рис. 5). Приступы болезни могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Течение астмы варьирует у разных людей в разное время. Например, в детстве астма может быть средней тяжести, а во взрослом возрасте — легкой, а в определенные сезоны — тяжелой. Тяжесть заболевания определяется на основании симптомов и клинической картины. Однако ориентироваться только на эти параметры было бы неправильно, и применение пикфлоуметрии позволяет получить дополнительную информацию (до 5 лет определение и мониторирование степени тяжести путем исследования функции легких, в том числе с помощью пикфлоуметрии, невозможно).
    Лечение бронхиальной астмы основано на ступенчатом подходе, при котором интенсивность медикаментозного лечения увеличивается (шаг вверх) с возрастанием степени тяжести и уменьшается (шаг вниз) с достижением устойчивого эффекта.

    11 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА «Все, что сопровождается свистящими хрипами,

    • Размер: 1.5 Мб
    • Автор:
    • Количество слайдов: 83

    Описание презентации 11 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА «Все, что сопровождается свистящими хрипами, по слайдам

    11 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не доказано обратное» . Орында ан: ғ Спанова А

    22 Бронхиальная астма — — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

    33 Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно. В ХХI веке возросла роль аллергических заболеваний, в том числе БА. Эта патология охватывает все континенты. 4 -8% населения земного шара

    55 К наиболее важным факторам, ответственным за развитие БА, относятся аллергены, которые сенсибилизируют дыхательные пути, провоцируют начало заболевания и в дальнейшем поддерживают течение болезни.

    66 Бытовые аллергены (( клещи домашней пыли) Они содержаться в коврах, драпировочном материале, постельных принадлежностях, мягких игрушках, мягкой мебели. Круглогодичное возникновение обострений, приступы развиваются преимущественно ночью. Рекомендуются исключение из обихода вышеперечисленных предметов обихода, влажная ежедневная уборка помещения, кипячение постельного белья, проветривание на солнце или его вымораживание. В качестве набивного материала для одеял и подушек желательно использовать синтепон, использовать аттрактанты.

    77 Аллергены животного происхождения шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, хомяков, морских свинок, птиц, кроликов, а также насекомых — тараканов). Не следует содержать в квартире аллергиков аквариумы, так как сухой корм обладает выраженной аллергенной активностью. Даже после удаления животного из квартиры высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет.

    88 Грибковые аллергены вызывают сенсибилизацию к плесневым и дрожжевым грибам. Грибы содержатся как внутри помещений, так и в окружающей среде. Необходимы проветривание помещений, борьба с влажностью и очагами плесени. Грибы могут находиться в большом количестве весной в непросушенной даче, в прелой листве на приусадебном участке.

    99 Пыльцевые аллергены Вид Периоды обострения деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень и др. ) весенний (апрель-май) злаковые травы (тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей, греча, пшеница и т. д. ) летний (июнь-август) сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь и т. д. ) осенний (август-октябрь)

    1010 Пыльцевые аллергены Уменьшение контакта с пыльцой осуществляется путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, временного переезда на жительство в климатические зоны, где период цветения причиннозначимых растений завершился или еще не начался. Эффективна специфическая иммунотерапия.

    1111 Химические вещества (ксенобиотики) промышленные химические вещества (хром, никель, марганец, формальдегид). Под действием техногенно загрязненного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других «натуральных» антигенов.

    1212 Лекарственные средства антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

    1313 Факторы, способствующие возникновению БА респираторные инфекции, поллютанты (загрязнение атмосферного воздуха промышленными отходами), поллютанты помещений (газовые плиты), вещества, выделяемые при приготовлении пищи, химические вещества, выделяющиеся из отделочных материалов, моющие синтетические средства.

    1414 Факторы, способствующие возникновению БА табакокурение, в том числе и пассивное. стрессовые ситуации и физическая нагрузка. продукты и вещества, содержащиеся в продуктах: цитрусовые, шоколад, мед, орехи, искусственные красители, консерванты, гистамин и др. Нередко ингаляционные аллергены имеют общие антигенные свойства с определенными пищевыми веществами. Например, пьшьца злаковых растений, пыльца полыни и подсолнечник могут спровоцировать перекрестную аллергию к ракообразным, пыльца березы — к моркови, яблокам, грече.

    1515 ПАТОГЕНЕЗ Воспаление дыхательных путей Гиперактивность бронхов Ограничение воздушного потока Острая бронхоконстрикция отек стенок дыхательных путей образование хронических слизистых пробокремоделирование дыхательных путей

    1717 Клинические формы БА экзогенная (атипическая), эндогенная (неутопическая, криптогенная), аспириновая, астма физического усилия, психоэмоциональная.

    1818 Особые формы БА профессиональная БА ночная БА кашлевая астма

    1919 Классификация БА по степени тяжести Формы Характеристика Легкое эпизодическое (интермиттиру- юшее) 1. 1. кратковременные симптомы реже 1 раза в нед; 2. 2. короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней); 3. 3. ночные симптомы менее 2 раз в мес. ; 4. 4. отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями; 5. 5. ПСВ и ОФВ 11 — больше 80% от должных; 6. 6. разброс показателей пев — менее 20%.

    2020 Классификация БА по степени тяжести Легкое персистирую- щеещее 1. 1. симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; 2. 2. обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон; 3. 3. ночные симптомы более 2 раз в мес; 4. 4. ПСВ и ОФВ 1 — менее 80% от должных; 5. 5. разброс показателей пев — 20 -30%.

    2121 Классификация БА по степени тяжести Среднетяжелое течение 1. 1. ежедневные симптомы; 2. 2. обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна; 3. 3. ночные симптомы более 1 раза в нед; 4. 4. ПСВ и ОФВ 1 — 60 -80% от должных; 5. 5. суточный разброс показателей пев — более 30%.

    2222 Классификация БА по степени тяжести Тяжелое 1. 1. постоянное наличие симптомов; 2. 2. частые ночные приступы; 3. 3. ограничение физической активности из-за симптомов астмы; 4. 4. ПСВ и ОФВ 1 — менее 60% от должных; 5. 5. суточный разброс ПЕВ — более 30%.

    2323 Клиника 1. 1. кашель, усиливающегося в ночное время, 2. 2. рецидивирующие свистящие хрипы, 3. 3. чувство стеснения в грудной клетке, 4. 4. повторные эпизоды затрудненного дыхания, 5. 5. обратимость обструкции — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

    2424 Астматический статус — затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.

    2525 Особенности анамнеза факторы, провоцирующие обострения; сезонность обострений; повторные обструктивные бронхиты, протекающих на фоне нормальной температуры; сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т. д. ); наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, в том числе БА; исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации);

    2626 Особенности анамнеза связь приступов удушья С физическим напряжением (быстрая ходьба, смех); влияние метеорологических факторов (холод, повышенная влажность); непереносимость нестероидной противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая кислота и др. ); наличие нарушений носового дыхания; При осмотре можно выявить изменения кожных покровов и слизистых, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания, следы расчесов, конъюнктивит. БА может сочетаться с такими заболеваниями кожи, как нейродермит, экзема, псориаз.

    2727 Клиника При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше. Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры. Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.

    2828 Визуальный осмотр При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена. При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.

    2929 Визуальный осмотр В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться ( «немое легкое» ). К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.

    3030 Лабораторные исследования В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

    3131 Исследование мокроты при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Ле. Йдена.

    3232 Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови возникновение гипокапнии, увеличение парциального давления углекислого газа (р. СО 2).

    3333 Рентгенография легких Неспецифичность. Во время обострений — признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально. При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты. Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.

    3434 Кожные тесты позволяют определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация. Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложно негативными или ложнопозитивными.

    3535 Спирометрия Оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ к ФЖЕЛ, равной более 80 -90%. Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию. Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%. С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.

    3636 Пневмотахометрия (ПТМ) Степень обструкции бронхов оценивают по форме кривой «поток-объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха. Во время приступа отмечается генерализованная обструкция, затруднение движения воздуха при спокойном и форсированном дыхании. После приступа сначала наступает клиническое улучшение, затем восстановление функциональных показателей. В межприступный период изменение ФВД определяется у 62% больных БА. Изменения связаны с обструкцией периферических бронхов, приводящей к уменьшению максимальных объемных скоростей (МОС) потока форсированного вьдоха при 25%, 50% и 75%, 25 -50% и 75 -85% ФЖЕЛ (млjс) и во 2 -й половине кривой «поток-объем» : МОС 50, МОС 75, МОС 25_50, МОС 75 -85 • Снижение скоростей потока, как на кривой «поток-объем» , так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале, указывает на генерализованный характер обструкции.

    3737 У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, исследование ФВД в межприступный период должны быть проведены пробы на выявление гиперреактивности.

    3838 Тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками. При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ 11 , , измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.

    3939 Бронхоскопия проводится только В случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).

    4040 Самоконтроль Пикфлуометрия — определение пиковой скорости выдоха. При БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличивается не менее чем на 15% после ингаляции бронхолитика. Для контроля за БА также учитывается разброс показателей в вечерние и утренние часы. Метод позволяет проводить пациентам самостоятельный ежедневный мониторинг своего состояния в течение 2 -3 месяцев, что необходимо для коррекции терапии согласно ступенчатому подходу к лечению БА.

    4141 Дифференциальная диагностика ХОБЛ; аспирацию инородного тела; бронхиолит; муковисцидоз; первичные иммунодефициты; синдром первичной цилиарной дискинезии; трахео- или бронхомаляцию; стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист; облитерирующий бронхиолит; интерстициальные заболевания легких; пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;

    4242 Дифференциальная диагностика застойные пороки сердца; сердечную астму; туберкулез; бронхолегочную дисплазию; долевую эмфизему; синдром гипервентиляции (синдром Да Коста); симптоматический бронхоспазм у больных истерией; дисфункцию голосовых связок; метастазирующий карциноид; бронхоспазм у больных узелковым периартериитом; диссеминированную эозинофильную коллагеновую болезнь; коклюш; психогенное диспноэ.

    4343 Дифференциальная диагностика (методы обследования) рентгенография легких (выявление пневмоторакса, объемных процессов, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и др. ); ЭКГ, ЭХОКГ (исключение поражения миокарда); общий анализ мокроты; общеклинический анализ крови; бронхоскопия; томография; ФВД.

    4444 Дифференциальная диагностика Наиболее сложна дифференциальная диагностика у пожилых людей. У пожилых пациентов появление свистящих хрипов, кашля, одышки может быть связано с левожелудочковой недостаточностью Усиление этих симптомов при физической нагрузке и по ночам еще более усложняет правильную постановку диагноза. Такие больные должны быть обследованы для исключения ИБС, гипертонической болезни (ГБ). Кашлевой вариант БА, при котором приступы кашля являются аналогом приступов удушья, необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися этим синдромом.

    4545 Течение и прогноз БА У большинства больных под систематическим наблюдением врача и при условии адекватного лечения удается добиться улучшения (в основном при средней тяжести течения). Прогноз заболевания зависит от клинико-патогенетического варианта течения БА (при атопической БА он более благоприятный), тяжести, характера течения и эффективности терапии. Если рассматривать течение бронхиальной астмы у детей, то возможно спонтанное выздоровление в пубертатном периоде. Однако в 60 -80% случаев бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, продолжается и во взрослом периоде.

    4646 К понятию «выздоровление» при бронхиальной астме надо подходить с осторожностью, поскольку выздоровление при БА, по существу, представляет лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин. БА – угрожающее жизни заболевание!

    4747 Причины летальности при БА асфиксический синдром. неназначение, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии, отсутствие медицинской помощи в период приступа. отсутствие систематического врачебного наблюдения с назначением адекватной терапии, недооценка врачом тяжести состояния больного, а также недооценка тяжести своего состояния больным и его близкими. Развитие желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков на фоне передозировки ββ -агонистов, также с развитием осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

    4848 Лечение бронхиальной астмы

    4949 Принципы лечения БА 1. 1. самообразование больных, 2. 2. диспансерное наблюдение, 3. 3. проведение самостоятельного мониторинга БА с помощью пикфлоуметрии, 4. 4. комплексное

    5050 Лечение • соблюдение противоаллергического режима • медикаментозное • немедикаментозное

    5151 Медикаментозное лечение 2 вида: для базисного лечения и купирования обострения. Принципы подбора терапии: степень тяжести БА у данного пациента; доступность противоастматических препаратов; особенности системы здравоохранения (в настоящее время ряд препаратов входит в бесплатный перечень для больных БА и инвалидов); семейные и социальные обстоятельства

    5252 Ступенчатый подход к терапии (Национальная программа по стратегии лечения бронхиальной астмы) лечение проводится более интенсивно по мере увеличения степени тяжести заболевания. Ступенчатый подход позволяет учитывать разнообразие тяжести течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес, то количество и частота приема терапии уменьшаются ( «ступень вниз» ). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются ( «ступень вверх» ).

    5353 «Ступень вниз» Снижение дозы базовой терапии проводится, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Уменьшение терапии проводится «ступенчато» , понижая на 25 -50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнительные препараты.

    5454 Критерии неудовлетворительного контроля (Н. П. Княжеская) эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов; увеличивается разброс в показателях пев.

    5555 Цели успешной терапии БА предотвращение обострений; поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню; отсутствие ограничения физической активности, включая занятия спортом; отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов; предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции; предотвращение смертности при БА

    5656 Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Чем выше степень тяжести БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов надо применять. Противовоспалительный эффект связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов.

    5757 Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (l. L-5), приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию 3 -адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

    5858 ИГКС липофильны, быстро инактивируются, короткий период полувыведения из плазмы крови, лечение является местным, оно обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект, длительно задерживаются в тканях дыхательных путей.

    5959 ИГКС бекламетазон дипропионат, будесонид, флутиказон пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат. Форма выпуска — дозированные аэрозоли, дозированные порошки, растворы для использования в небулайзерах.

    6060 ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении ββ 2 -2 — агонистов короткого действия составляет 2 -3 раза в день и больше. ИГКС могут позволить сократить применение системных ГК у больных с ГКС-зависимой БА. Контроль над БА быстрее достигается при назначении более высоких доз ИГКС. Все препараты группы ИГКС в эквивалентных дозах достаточно эффективны. Доказана эффективность ИГКС при назначении их 2 раза в день.

    6161 Основные пути доставки лекарственных средств в дыхательные пути дозированные аэрозольные ингаляторы (ДЛИ): обычные, «легкое дыхание» , в комбинации со спейсером; дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные; небулайзеры: ультразвуковые, струйные.

    6262 Преимущества и недостатки: необходимость координации вдоха и начала ингаляции; портативность; заправка лекарственных средств в процессе использования; стоимость; обучение технике ингалирования; необходимость сильного инспираторного потока и др. Следует учитывать, что у 80% пациентов возникают трудности при использовании дозированных аэрозолей.

    6363ββ 22 -агонисты длительного действия Добавляются, начиная со 2 -й ступени при недостаточности контроля астмы только ИГКС альтернатива увеличению доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную терапию. Назначение должно предшествовать очередному повышению доз игкс. С другой стороны, назначение этих лекарственных средств в качестве монотерапии не должно практиковаться, так как они не обладают выраженным противовоспалительным действием.

    6464 Сальметерол Характеризуется медленным началом действия. Бронхорасширяющий эффект наступает через 10 -20 мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. Липофильность сальметерола многократно превышает сальбутамол. У большинства больных контроль над БА достигается назначением сальметерола по 50 мкг 2 раза в сутки.

    6666 Формотерол по клиническим свойствам не уступает сальметеролу. Поддерживаюшая доза составляет 12 -24 мкг, входит в состав форадила. Формотерол, как полный агонист ββ 2 -адренорецепторов, обладает несколько большим эффектом и более дозозависим. Это позволяет осушествлять подбор минимально эффективной дозировки.

    6767 К комбинированным препаратам относятся серетид мультидиск и и сuмбикорт турбухалер. . В состав серетида входит сальметерола ксинофоати флютиказона пропионат. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола Фумарат, что дает возможность гибкого дозирования (1 -4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.

    6868 Формы выпуска аэрозоль (беротек, сальбутамол и др. ); таблетки (сальтос, действующих около 12 ч); порошок — сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер).

    6969 Системные стероиды Применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно высокими дозами. При длительном приеме формируют системные осложнения. Назначение при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз игкс и ингаляционных ββ 22 -агонистов длительного действия.

    7070 Ведение больного на монотерапии системными стероидами является грубой врачебной ошибкой, так как требует более высоких доз глюкокортикостероидов и приводит к развитию тяжелых осложнений. Недопустим контроль БА только системными ГК !

    7171 Осложнения, возникающие при длительном приеме гк остеопороз; АГ; сахарный диабет; подавление гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы; катаракта; глаукома; ожирение

    7272 План обследования больных, длительно получающих ГК регулярный контроль физического развития; контроль АД; обследование с помощью щелевой лампы для своевременного выявления катаракты; контроль электролитного обмена; систематическое исследование уровня сахара; анализ кала на скрытую кровь; оценка признаков возможного воспалительного процесса в легких или других органах; исследование базального уровня кортизола.

    7373 ГКСГКС (( преднизолон, метилпреднизолон )) минимальный минералокортикоидный эффект, относительно короткий период полувыведения нерезко выраженное действие на поперечнополосатую мускулатуру. Если возможно, их следует назначать через день.

    7474 ГКСГКС Триамцинолон противопоказан беременным и детям, поражает ЖКТ, ведет к развитию мышечной дистрофии. Дексаметазон обладает выраженным подавлением функции коры надпочечников и низкоэффективен при БА БА Применение депонированных форм длительного действия категорически не рекомендуется.

    7575 Врачебные ошибки при БА неназначение ИГКС; недооценка степени тяжести на предшествующих этапах; попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГК, применение ββ -блокаторов; неправильный подбор системы доставки для ИГКС; продолжающаяся экспозиция аллергена. В ряде случаев имеет место неправильный диагноз БА, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии.

    7676 Врачебные ошибки при БА Следует снижать системные ГК на фоне высоких доз ИГКС, уменьшая дозу не ранее чем каждые 3 -4 нед во избежание развития осложне ний. На фоне ее снижения нельзя уменьшать дозы ИГКс. После отмены системных ГК титрование ИГКС должно проводиться с учетом ступенчатого подхода.

    7777 Немедикаментозная терапия респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка); массаж, вибромассаж; лечебная физкультура; спелеотерапия и горноклиматическое лечение; физиотерапия; иглоукалывание; фитотерапия; психотерапия; санаторно- курортное лечение.

    7878 Лечебное питание гипоаллергенная диета яйца, цитрусовые, рыба, крабы, раки, орехипродукты с высокой антигенной потенцией Продукты со свойствами неспецифических раздражителей перец, горчица острые и соленые продукты

    7979 Ограничение экстрактивных веществ (мясные бульоны) Запрещение алкоголя Соли кальция и фосфора Витамины С, Р, А, группы ВОграничение углеводов, соли, жидкости Лечебное питание

    8080 Лечебное питание дробное (5 раз в сутки), небольшими порциями, последний прием пищи не менее чем за 2 ч до сна, температура пищи обычная. Белки – 100 г, Жиры – 70 г Углеводы – 300 г Калорийность – 2300 ккал Поваренной соли – 7 -8 г Общая масса рациона 3 кг Свободной жидкости 800 -1000 г

    8181 Экспертиза трудоспособности БА легкой степени 12 -18 дней БА средней степени 30 -60 дней БА тяжелой степени 85 -90 дней, медико-санитарная экспертиза (МСЭ)

    8282 Диспансеризация Частота наблюдений — не реже 3 раз в год. Исследования: ОАК, анализ мокроты — 3 раза в год; спирография, ПТМ — 2 раза в год; ОАМ- 2 раза в год; рентгенография органов грудной клетки (флюорография) — 1 раз в год; ЭКГ — 1 раз в год; кожные пробы с аллергенами — по показаниям. осмотры врачами-специалистами: пульмонологом — 3 раза в год; отоларингологом, стоматологом — 2 раза в год; фтизиатром — по показаниям.

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на собаку
    Добавить комментарий