Бронхиальная астма европейские рекомендации

Бронхиальная астма: клинические рекомендации

Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

Программа Gina, направленная на борьбу с заболеванием

Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

Определение

Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

Классификация

Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

  1. Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
  2. Неаллергическая форма не связана с аллергией.
  3. Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
  4. Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
  5. Заболевание, возникающая в результате ожирения.

Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

Причины развития, провоцирующие факторы

Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

  • Аллергическая реакция
  • Ожирение
  • Период беременности
  • Заболевания дыхательной системы

Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

  • Аллергены (пыльца, пыль, шерсть, пух, грибковые споры, и другие)
  • Физические перегрузки
  • Холодный воздух, сигаретный дым
  • Резкие запахи, химические соединения
  • Погода, климат
  • ОРВИ, простуда
  • Эмоциональные стрессы

На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

Верификация диагноза

Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

  • Проявление свистов, хрипов
  • Ощущение тяжести в грудной клетке
  • Проявление одышки, удушья и кашля

Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

Лечение, согласно программе

Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

  • Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
  • Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
  • Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

От чего зависит эффективность лечения

Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Геппе Н.А., Ревякина В.А.,

Текст научной работы на тему «Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL»

Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL

Н.А. Геппе, В.А. Ревякина

Бронхиальная астма (БА) у детей остается чрезвычайно актуальной проблемой. Большой вклад в понимание стратегии борьбы с БА вносят рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) — совместный доклад Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких, крови (США). Этот документ явился основой для создания Национальной педиатрической программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (1997, 2006 годы). Благодаря внедрению Национальной программы во всех регионах РФ достигнуты большие успехи в диагностике и лечении БА у детей.

Высокая распространенность БА у детей в разных странах потребовала создания международного документа, фокусирующегося исключительно на проблемах БА в педиатрии. Для этого была создана рабочая группа из 44 экспертов 20 стран, начавшая свою работу в 2005 г. Результатом этой работы явились международные рекомендации по БА у детей PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group. Эти рекомендации были представлены в 2007 г. в рамках XXVI конгресса Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), а в 2008 г. опубликованы в виде Консенсуса по детской БА PRACTALL при поддержке EAACI и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. Основные положения этого документа, предназначенного для практических врачей и обобщающего особенности и фенотипы БА у детей различного возраста, представлены ниже.

БА относится к наиболее частым хроническим заболеваниям детского возраста во всех развитых странах. Частота БА наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Симптомы и обострения БА провоцируются многочисленными триггерами, включая вирусные инфекции, аллергены, физическую нагрузку, табачный дым и другие поллютанты. У детей рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции (прежде всего свистящее дыхание и кашель) нередко возникают уже в первые месяцы жизни, как

Наталья Анатольевна Геппе — профессор, зав. кафедрой детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Вера Афанасьевна Ревякина — профессор, главный научный сотрудник аллергологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН.

правило, на фоне инфекций нижних дыхательных путей, но клинический диагноз БА достоверно может быть установлен обычно лишь после 5 лет, поэтому ранняя диагностика, мониторинг и лечение БА приобретают особое значение.

К моменту подготовки Консенсуса PRACTALL существовало несколько национальных руководств, но отсутствовали современные международные рекомендации, которые бы фокусировались на БА у детей, хотя частота этого заболевания у детей выше, чем у взрослых. Вопросы фармакотерапии БА у детей представлены в недавно обновленном варианте GINA. Вместе с тем в этом документе представлена лишь ограниченная информация, касающаяся особенностей БА у детей (прежде всего в возрасте до

5 лет), которая не учитывает опыт детских аллергологов и пульмонологов. В отличие от взрослых пациентов выбор тактики лечения у детей до 5 лет весьма ограничен. Проблему усложняют также отсутствие данных рандомизированных контролируемых исследований у детей и трудности в применении представленных в систематических обзорах критериев для установления диагноза.

Консенсус PRACTALL основан на данных доступной литературы (до июня 2007 г.) и учитывает последние достижения современной клинической практики. В документе представлен обзор естественного течения и патофизиологии БА у детей и содержатся рекомендации по диагностике, тактике лечения и мониторингу БА. Он предназначен как для педиатров, так и для врачей общей практики стационаров и поликлиник.

Естественное течение болезни

БА у детей можно описать как повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей к таким провоцирующим факторам, как физическая нагрузка, контакт с аллергеном и вирусные инфекции. Однако это определение следует с осторожностью применять у детей раннего и дошкольного возраста, у которых рецидивируют приступы кашля или свистящего дыхания. Эти симптомы, широко распространенные у дошкольников, часто носят транзиторный характер и у 60% детей исчезают к школьному возрасту. Врачи должны проводить дифференциальную диагностику БА с другими заболеваниями со сходной симптоматикой, учитывая вариабельность естественного течения повторяющихся приступов свистящего дыхания у детей раннего возраста.

Ранее было предложено проводить дифференциальную диагностику между тремя вариантами рецидивирующих приступов свистящего дыхания, а недавно был описан и четвертый вариант. Следует помнить, что разграничение первого и второго вариантов возможно только ретроспективно и не используется при выборе лечения.

Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей:

1. Транзиторные приступы свистящего дыхания. Могут наблюдаться у детей первых 2-3 лет жизни, но после 3 лет не повторяются.

2. Неатопическая бронхиальная обструкция. Возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.

3. Персистирующая БА. Обструкция сочетается со следующими факторами:

• клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозино-филией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (1д) Е в крови;

• специфической 1дЕ-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;

• сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;

• наличием БА у родителей.

4. Тяжелая интермиттирующая обструкция. Редкие острые приступы, сочетающиеся с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови).

Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования по крайней мере один эпизод обструкции возникает в этом возрасте у 50% всех детей. У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей БА в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность сохранения обструкции.

Результаты исследований у моно- и дизиготных близнецов наряду с ассоциациями фенотипов БА у близких родственников подтверждают генетическую основу БА. Последние исследования по скринингу генома с изучением ассоциаций генов-кандидатов позволили идентифицировать локусы, связанные с повышенным риском развития БА в определенных популяциях. Анализ влияния генетических отклонений на развитие БА и связанных с ней фенотипов свидетельствует о наличии выраженной гетерогенности и значительном влиянии факторов окружающей среды. Соответственно, у многих детей, болеющих БА, родители

не имеют БА, а у многих родителей с БА дети не страдают этим заболеванием.

Половые различия в заболеваемости БА у детей пока недостаточно понятны.

Факторы окружающей среды и образ жизни

Аллергены. Контакт с аллергенами окружающей среды, прежде всего присутствующими в жилых помещениях, является фактором повышенного риска аллергической БА. Контакт с аллергенами у младенцев связан с ранним развитием сенсибилизации, а сочетание сенсибилизации с высокой экспозицией круглогодичных аллергенов дома приводит к персистированию БА и снижению показателей функции легких у детей. Клинические проявления заболевания разнообразны и определяются особенностями аллергена (присутствие в доме или вне дома, сезонные колебания концентрации и т.д.).

У грудных детей пищевая аллергия с кожными, гастроинтестинальными или респираторными симптомами встречается чаще, чем сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. Пищевая аллергия является фактором риска развития БА у детей старше 4 лет. С возрастом симптомы ассоциируются с ингаляционными аллергенами, вначале с домашними (клещи домашней пыли, домашние животные, тараканы), а позже — с пыльцевыми и грибковыми аллергенами.

Повторный контакт с аллергеном приводит к повреждению вовлекаемых тканей, которое может сохраняться и после устранения аллергена.

Инфекция. Высказывается предположение, что экспозиция определенных вирусов (гепатита А, кори), микобактерий или паразитов может уменьшить частоту развития аллергии и БА, а легкие рецидивирующие инфекции могут обеспечить защиту от БА. Другие исследователи, наоборот, считают, что микробы могут быть причиной БА. На сегодняшний день пока нет убедительных доказательств в пользу этих предположений.

Респираторные вирусные инфекции служат наиболее частым триггером БА в детском возрасте. Риновирусы ответственны за большинство случаев обострений БА, а респираторно-синцитиальный вирус вызывает тяжелые респираторные симптомы у младенцев. Тяжелые респираторные инфекции ассоциированы с персистирующей БА у детей старшего возраста, а рецидивирующие респираторные инфекции могут утяжелять течение БА в последующем. Инфекции могут приводить к повреждению эпителия дыхательных путей, развитию воспаления и стимуляции как иммунных реакций, так и гиперреактивности дыхательных путей. После перенесенной инфекции гиперреактивность бронхов сохраняется в течение продолжительного времени. Инфекции остаются значимым триггером заболевания на протяжении всего детства и у взрослых.

В настоящее время нет доказательств того, что вакцинация в первые годы жизни изменяет риск атопии или БА. Применение антибиотиков у детей первого года жизни повышает риск развития БА, однако эти выводы нельзя при-

знать окончательными, а рекомендации по проведению вакцинации и рациональному применению антибиотиков у детей остаются без изменений.

Табачный дым. Пассивный контакт с табачным дымом является одним из самых серьезных триггеров, вызывающих рецидивирующий кашель/свистящее дыхание или симптомы БА у детей. Табачный дым увеличивает выраженность оксидативного стресса и повышает активность воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних дыхательных путях. Кроме того, курение матери во время беременности приводит к нарушению роста легких у плода, что ассоциировано с возникновением хрипов в раннем детском возрасте. При наличии БА курение способствует персистированию заболевания и может ухудшать ответ на лечение. Хотя табачный дым оказывает вредное воздействие в любом возрасте, его повреждающие эффекты у детей в раннем возрасте выражены в большей степени вследствие меньшего размера дыхательных путей.

Поллютанты. Помимо прямого токсического влияния на легкие, загрязняющие вещества становятся индукторами оксидативного стресса и воспаления в дыхательных путях, что может привести к развитию БА у пациентов с генетически повышенной чувствительностью к влиянию оксидантов.

Питание. Значение грудного вскармливания не вызывает сомнений, и недавно опубликованные систематические обзоры позволяют считать, что оно защищает от развития атопических заболеваний, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Применение для искусственного вскармливания смесей с гидролизованным белком не снижает частоту БА. Строгая диета, исключающая белки коровьего молока и куриного яйца, снижает частоту атопического дерматита у детей на первом году жизни, но не предотвращает развития БА.

В нескольких публикациях было высказано предположение о том, что такие диетические факторы, как содержание натрия, липидный баланс, уровень антиоксидантов, могут влиять на активность БА, но такие исследования трудно проконтролировать из-за сложного состава диеты на практике. Исследования связи БА с ожирением позволяют рекомендовать избегать излишнего веса и поддерживать образ жизни с соблюдением сбалансированного пищевого рациона.

По предварительным выводам некоторых исследований, обогащение рациона ю-3-полиненасыщенными жирными кислотами может снизить выраженность симптомов обструкции и в сочетании с другими мерами защиты (предотвращение контакта с клещами домашней пыли) может уменьшить вероятность атопической сенсибилизации.

Ирританты. Развитие респираторных симптомов и БА у детей может быть связано с воздействием многочисленных раздражающих агентов, таких как компоненты парфюмерных изделий, пыль и хлор (в частности, в бассейнах).

Физическая нагрузка сопровождается появлением симптомов у большинства детей с БА, а вызванный нагрузкой бронхоспазм может быть специфическим фенотипом БА. Патогенез бронхоспазма может быть связан с измене-

нием осмолярности и/или температуры в дыхательных путях при нагрузке. Регулярные аэробные нагрузки необходимы для здорового роста ребенка, и поэтому их нельзя избегать. Более того, доказано, что сниженная физическая активность сопряжена с риском развития БА в подростковом возрасте.

Метеоусловия. Разные погодные условия, например очень высокая или низкая температура и высокая влажность, могут оказывать влияние на симптомы БА и быть причиной обострений. Полностью исключить вредное влияние метеоусловий невозможно, и поэтому родителям нужно помнить о том, что изменения погоды (например, гроза) могут быть триггерами обострения БА, и соответствующим образом изменять лечение.

Стресс. Психологические факторы, особенно хронический стресс, также могут влиять на активность БА, хотя эти данные требуют дополнительного исследования у детей. На функцию легких и активность БА у ребенка может повлиять и уровень стресса у его родителей. Стресс может приводить к обострению БА, а между БА и психологическими расстройствами существует корреляционная зависимость.

Сочетание триггеров. Одновременное или последовательное воздействие нескольких триггеров может оказывать суммарное и даже синергичное влияние на симптомы/обострения БА.

Возраст и характерные триггеры могут использоваться для выделения фенотипов БА. Выделение отдельных фенотипов может быть целесообразным, поскольку БА у детей является гетерогенной. Будучи частью “синдрома астмы”, фенотипы БА не являются отдельными заболеваниями. Рекомендации, учитывающие различные фенотипы БА, должны помочь оптимизировать тактику лечения и прогноз. Ниже приведены критерии, использующиеся для определения фенотипов БА.

Возраст — один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип БА у детей. Клиническая картина БА в разных возрастных группах отличается рядом особенностей, и поэтому выбор методов диагностики и стратегии лечения должен быть основан на возрасте. На практике для этих целей выделяют следующие возрастные группы:

• младенцы (от 0 до 2 лет);

• дошкольники (от 3 до 5 лет);

• школьники (от 6 до 12 лет);

Младенцы. У детей раннего возраста персистирова-ние симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли у ребенка симптомы обструкции отмечались в большинство дней недели на протяжении последних 3 мес. Если это так, то после тщательного исключения иных причин у ребенка диагностируют персистирующую младенческую об-

Рис. 1. Определение фенотипа БА у детей старше 2 лет. * — у ребенка также может быть атопия; ** — различная этиология, включая воздействие ирритантов или пока не выявленных аллергенов (по ВасИапег 1_.В. // ДНегду. 2008. V. 63. Р 5).

струкцию. У детей с интермиттирующими симптомами (рецидивирующими эпизодами) диагностируют тяжелую или легкую форму заболевания в зависимости от того, нуждаются ли они в приеме системных глюкокортикостероидов (ГКС), госпитализациях и т.д.

Дошкольники. У детей дошкольного возраста ключевым критерием для дифференциальной диагностики фенотипа БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года (рис. 1).

Если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды, наиболее вероятна вирусиндуцированная БА. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами. В этой возрастной группе может встречаться в виде отдельного фенотипа и БА, связанная с физической нагрузкой.

Необходимо провести кожные аллергопробы или определение уровней специфических 1дЕ, а также уточнить, есть ли клинически значимая связь между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Положительные результаты обследования свидетельствуют о наличии фенотипа аллергениндуцированной БА. Следует подчеркнуть, что атопия является фактором риска для персистирования БА независимо от того, доказана ли роль аллергенов как триггеров заболевания. Если не удается установить аллергены, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип следует охарактеризовать как неаллергическую БА. Тем не менее это может означать, что причинный аллерген пока не был обнаружен.

Школьники. Критерии дифференциации фенотипов у детей школьного возраста такие же, как и у дошкольников (см. рис. 1). Однако аллергениндуцированная БА выявляется чаще и становится более явной (в том числе сезонность обострений). Вирусиндуцированная БА также остается распространенной формой заболевания у пациентов этой возрастной группы. Тяжесть течения заболевания может становиться серьезной проблемой при лечении аллергениндуцированной БА.

Подростки. Атопическая БА может впервые проявляться в подростковом возрасте, причем новых случаев БА появляется больше, чем развивается ремиссий. У подростков

может впервые развиться и неатопическая БА. В этой возрастной группе могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения. Многие подростки сопротивляются регулярному приему лекарств и любым ограничениям в образе жизни; нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы во время перехода подростка от наблюдения педиатром к другому специалисту.

Тяжелая БА и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, заслуживая выделения в особый фенотип. Тяжесть БА ассоциируется с персистированием и резистентностью к лечению. Хотя тяжесть используется как дополнительный критерий при определении фенотипа, степень тяжести зачастую определяется произвольно. Оценка тяжести БА зависит от возраста. У детей раннего возраста при персистировании заболевания его следует расценивать как тяжелое. У детей старшего возраста тяжелыми следует считать обострения, при которых возникает необходимость в оксигенотерапии и госпитализации. Они могут развиваться независимо от обычных признаков тяжелого течения, т.е. частоты симптомов или функции дыхания.

БА отличается особой сложностью у детей, поскольку несколько элементов иммунной системы, включая презентацию антигена, функцию Т-клеток и продукцию антител, являются незрелыми, что предрасполагает к развитию атопического ответа. Взаимодействия между созреванием иммунной системы и развитием легких в первые годы жизни, по-видимому, являются решающим фактором в возникновении БА.

Иммунные реакции могут иметь ряд отличий у детей с БА, вызванной различными триггерами (например, при аллергениндуцированной и вирусиндуцированной БА), кроме того, особенности течения БА могут быть обусловлены возрастными изменениями.

Долгое время для объяснения иммунологических нарушений при БА использовали гипотезу о том, что развитие заболевания обусловлено простым смещением баланса

между цитокинами ТИ1- и ТИ2-лимфоцитов. Тем не менее становится всё более очевидным, что взаимодействия между популяциями Т-клеток и их цитокинами более сложные и существенно различаются (в частности, в зависимости от возраста и природы стимула).

У большинства детей с БА есть атопия, определяемая как предрасположенность к выработке 1дЕ и возникновению соответствующих клинических симптомов. Хотя атопический фенотип часто присутствует и в грудном возрасте, он становится совершенно явным в дошкольном и школьном возрасте и остается связанным с БА у пациентов любого возраста. У пациентов с атопией отмечается склонность к повышению уровня 1дЕ в крови и дисбалансу ТИ2/ТИ1-кле-ток при ответе на митогены, аллергены и вирусы. Наличие атопии способствует дальнейшей сенсибилизации к аллергенам и нарушениям ответа на вирусные инфекции.

В дополнение к воспалению в дыхательных путях при БА развиваются и структурные изменения. Эти изменения могут сохраняться более чем 6 лет даже при отсутствии клинических симптомов и после прекращения лечения БА.

Термином “ремоделирование дыхательных путей” описывают хронические, возможно необратимые изменения, которые развиваются у больных БА. Они включают гипертрофию гладкомышечных элементов, ангиогенез и гиперва-скуляризацию, хроническую инфильтрацию воспалительными клетками, гиперплазию слизистых желез, отложение коллагена, утолщение базальной мембраны и снижение эластичности стенок дыхательных путей. Такие изменения были выявлены и у взрослых, и у детей, хотя у детей они выражены в меньшей степени. Наличие ремоделирования было подтверждено у детей со свистящим дыханием после вирусной инфекции, но есть доказательства того, что оно не развивается у детей раннего возраста. Ремоделирование может усиливаться элементами ТИ2-иммунного ответа. Раннее лечение (начиная с возраста 2-3 года) ингаляционными ГКС (ИГКС) не влияет на динамику этих изменений.

Бронхиальное воспаление — ключевая характеристика у большинства пациентов с БА; оно включает изменения эпителия, приток воспалительных клеток и продукцию большого числа медиаторов. Воспаление тесно связано с гиперреактивностью дыхательных путей. Клеточный состав и другие характеристики зависят от триггера и возраста и могут отличаться при различных фенотипах БА. Воспаление может персистировать в различной степени в периоды между обострениями.

Не существует патогномоничных симптомов или суррогатных маркеров, по которым можно было бы диагностировать БА у детей в первые годы жизни. В связи с этим диагноз БА следует заподозрить у любого ребенка с рецидивирующими обструкцией и приступами кашля. Нередко диагноз можно установить только в процессе длительного

наблюдения, в результате проведения тщательной дифференциальной диагностики и оценки реакции ребенка на бронхолитики и/или противовоспалительное лечение.

В истории болезни следует обратить внимание на частоту и тяжесть таких симптомов, как свистящее дыхание, кашель по ночам, возникновение жалоб при физической нагрузке, а также на персистирование кашля после простудных заболеваний, атопическую наследственность, контакт с аллергенами и табачным дымом. Следует выяснить динамику симптомов за последние 3-4 мес, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение предшествующих 2 нед. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые ребенком при дыхании.

При клиническом осмотре следует обратить особое внимание на аускультацию при форсированном выдохе и оценить состояние носа.

Основными симптомами, указывающими на наличие атопического фенотипа, являются:

• атопическая экзема или дерматит;

• темные круги под глазами (“аллергические синяки”);

• персистирующий отек слизистой носа, выделения из носа, “аллергический салют” или “аллергическая складка”.

Аллергическая сенсибилизация представляет собой фактор повышенного риска развития БА, ее персистирова-ния и тяжелого течения. Более того, на фоне наличия атопического дерматита и/или специфических IgE к пищевым аллергенам возрастает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и развития БА.

Тесты in vivo следует выполнять по стандартизированной методике и стандартизированными экстрактами аллергенов. Кожные аллергопробы (прик-тест) можно проводить у детей любого возраста.

Лабораторное определение аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных аллергопроб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы, когда нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов или наблюдались жизнеугрожающие реакции на пищевой или ингаляционный аллерген). Измерение специфических IgE в сыворотке крови не повышает точность результатов, полученных при постановке кожных аллергопроб.

Оценка функции легких

Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у большинства детей начиная с возраста 5-6 лет, а в отдельных случаях на-

чиная с 3 лет. У детей дошкольного возраста можно использовать метод импульсной осциллометрии и другие методы, однако ценность этой информации для диагностики БА у детей этого возраста весьма ограничена.

Прирост показателей в ответ на ингаляцию р2-агониста позволяет судить об обратимости ограничения воздушного потока. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более чем на 12% от исходного уровня свидетельствует о значимом бронхолитическом эффекте.

Другие методы обследования

Рентгенологическое обследование грудной клетки следует проводить при первичном визите к врачу. Результаты ряда методов могут указывать на наличие аллергического воспаления в дыхательных путях: определение окиси азота (N0) в выдыхаемом воздухе, анализ конденсата выдыхаемого воздуха, определение количества эозинофи-лов в индуцированной мокроте и в периферической крови, тест выделения базофилами гистамина.

Для подтверждения диагноза БА могут оказаться полезными непрямые методы оценки бронхиальной гиперреактивности — тесты с метахолином, гистамином, маннито-лом, гипертоническим солевым раствором, гипервентиляцией/холодным воздухом, физической нагрузкой (предпочтительнее при беге).

и сопутствующие заболевания

У детей с тяжелыми рецидивирующими приступами свистящего дыхания и у грудных детей с персистирующим свистящим дыханием, не поддающимся лечению, следует исключать другие заболевания и отягощающие факторы. Среди них гастроэзофагеальный рефлюкс, ринит, аспирация инородного тела, муковисцидоз, пороки развития верхних или нижних дыхательных путей. В таких случаях может потребоваться выполнение фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лава-жом, компьютерной томографии грудной клетки или определение рН в пищеводе. Кроме того, следует оценивать ответ на лечение. Если лечение ИГКС, антагонистами лейко-триеновых рецепторов (АЛР) или бронхолитиками эффекта не дает, следует повторно верифицировать диагноз БА.

Ведение больных БА должно предусматривать разработку подробного плана, в который необходимо включить мероприятия по элиминации причинно-значимых аллергенов и ирритантов (насколько это возможно), адекватную фармакотерапию и программы обучения для пациентов, их родителей и лиц, ухаживающих за ними. У отдельных пациентов хороший эффект может дать аллергенспецифичес-кая иммунотерапия.

Предотвращение контакта с некоторыми аллергенами (например, аллергенами кошек, собак, морских свинок,

Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы

Albert L. Sheffer, M.D., Chair. U.S.A.
Mohamed Bartal, M.D., Morocco
Jean Bousquet, M.D., Ph.D.,
France Edgardo Carrasco, M.D.,
Chile Yu-Zhi Chen, M.D.,
China Alexander Chuchalin, M.D., Ph.D., Russia T.J.H. Clark, M.D., England
Ronald Dahl, M.D., Ph.D., Denmark
Leonardo M. Fabbri, M.D., Italy
Stephen T. Holgate, M.D., D.Sc., England
Prasanta Mahapatra, M.B.B.S., India
Sohei Makino, M.D., Japan
Charles K. Naspitz, M.D., Brazil Martyn R. Partridge, M.D., England
Romain Pauwels, M.D., Ph.D., Belgium
Vaclav Spicak, M.D., Czec Republic
W.C. Tan, M.D., Singapore
Kevin B. Weiss, M.D., U.S.A.
Ann J. Woolcock, M.D., Australia
M.N. Xaba-Mokoena, M.D., South Africa
NanShan Zhong, M.D., China

Suzanne S. Hurd, Ph.D., NHLBI Virginia S. Taggart, M.P.H., NHLBI Robinson Fulwood, M.S.P.H., NHLBI

Научное Общество русскоязычных пульмонологов и редакция Русского медицинского журнала выражает сердечную благодарность следующим компаниям, финансовая поддержка которых обеспечила выход в свет русской версии рекомендательного документа ВОЗ и Национального института Здоровья США «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия».

Бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. От этого серьезного заболевания, которое может быть достаточно тяжелым и иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности; кроме того, возникает много социальных и семейных проблем. К счастью, благодаря последним научным достижениям наше понимание бронхиальной астмы улучшилось и стало возможным ее эффективное лечение.
Документ «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» создан для помощи медицинским работникам и организаторам здравоохранения во всем мире с целью снижения распространенности астмы, заболеваемости и смертности от данной патологии. На его основании подготавливают научные доклады по ведению и профилактике бронхиальной астмы, ведется распространение и адаптация этих сведений и обеспечивает международное сотрудничество в области изучения бронхиальной астмы.

Лечение и профилактика бронхиальной астмы
Практическое руководство для организаторов здравоохранения и медицинских работников

Цель этого руководства — содействие врачам общей практики, медицинским сестрам, организаторам здравоохранения и составителям программ по бронхиальной астме в их усилиях по совершенствованию помощи больным бронхиальной астмой и уменьшению персонального, социального и экономического ущерба от нее. Руководство основано на материалах «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ. Использование руководства зависит от степени участия того или иного специалиста в программе по бронхиальной астме:
Для терапевтов и медицинских сестер руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению
Для организаторов здравоохранения в руководстве имеется информация, необходимая для принятия решений, и указаны возможные источники ее получения
Для составителей программ руководство содержит предложения по планированию программы по бронхиальной астме
Для социальных работников и специалистов, занимающихся обучением больных, представлены рекомендации по обучению больных и их поддержке
Специалисты в области бронхиальной астмы могут использовать руководство для обучения других медицинских работников

В руководстве специальная лексика применяется в ограниченном объеме, используется в основном терминология, привычная для больных и людей, не связанных с медициной. Научное обсуждение бронхиальной астмы и ее ведения, а также цитаты из научной литературы приведены в издании «Глобальная стратегия по ведению и профилактике бронхиальной астмы».

Новый взгляд на бронхиальную астму

Большинство медицинских работников так или иначе имеют дело с больными бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы во всем мире возрастает, особенно среди детей. К счастью, имеются способы преодоления этой болезни и ее длительного контроля, что делает возможным снизить ущерб от бронхиальной астмы на персональном, социальном и экономическом уровне.

Вы можете изменить ситуацию. Помогите преодолеть астму.

Что такое астма?

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. При наличии предрасположенности это воспаление вызывает повторяющиеся приступы кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, дыхание затруднено. Воспаление делает респираторный тракт чувствительным к аллергенам, химическим раздражителям, табачному дыму, холодному воздуху или физической нагрузке. При их воздействии возникают отек и спазм дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь и они становятся гиперчувствительными к внешнему воздействию. Возникающая при этом бронхиальная обструкция обратима (однако у некоторых больных не полностью) как спонтанно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение бронхиальной астмы, воспаление может уменьшиться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной: исчезают также сопутствующие проблемы, связанные с бронхиальной астмой.

Цели длительного ведения больных бронхиальной астмой
Минимальное проявление симптомов, включая ночные проявления болезни, или их отсутствие
Минимальное количество приступов бронхиальной астмы
Отсутствие необходимости в экстренной медицинской помощи
Минимальная потребность в использовании агонистов (применяемых при необходимости в острой ситуации)
Отсутствие ограничений физической активности, включая бег и другие физические нагрузки
Максимально приближенная к нормальной функция легких
Минимальное побочное действие применяемых медикаментов (в идеале отсутствие)

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика развития астмы — важнейшая задача современных научных исследований. Сейчас известно, что основным фактором риска развития бронхиальной астмы является экзогенное воздействие, особенно у маленьких детей, табачного дыма и бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели; аллергены кошек и тараканов), а также влияние химических раздражающих веществ на рабочем месте. Для определения стратегии профилактики бронхиальной астмы нужны дальнейшие исследования. По-видимому, особенно полезным, прежде всего для детей, имеющих семейный анамнез астмы или атопии, будет исключение курения родителей, контактов с домашним клещом и другими источниками бытовых аллергенов, такими как кошки и тараканы.

Наиболее распространенные вопросы о бронхиальной астме и ответы на них
Вопрос.
Является ли астма серьезной проблемой здравоохранения?
Ответ.
Да. В мире от астмы страдают более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро — среди детей, в основном в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, шерсть животных, особенно кошек), табачный дым, вирусная инфекция, аэрополлютанты и химические раздражающие вещества.
Вопрос.
Изменились ли подходы к решению этой проблемы?
Ответ.
Да. Современные представления о причинах болезни, а также разработанные методы предупреждения приступов и создание долгосрочных лечебных программ формируют новый подход к преодолению болезни.
Вопрос.
Что происходит с человеком, который заболел бронхиальной астмой?
Ответ.
У такого человека имеется хроническое воспаление в дыхательных путях, которое вызывает эпизоды (или приступы) кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, затрудняется дыхание. Симптомы болезни сохраняются некоторое время. Они могут длиться несколько мгновений или несколько дней. Приступы могут быть легкими или тяжелыми, а иногда — фатальными. Медицинская помощь обычно требуется при тяжелых приступах.
Вопрос.
Кто болеет астмой?
Ответ.
Часто астма носит семейных характер. Она может возникать в любом возрасте. Она не заразна.
Астма — медицинская проблема, и больной не должен стыдиться своего состояния. Многие олимпийские чемпионы, выдающиеся государственные деятели и другие известные люди страдают бронхиальной астмой. Человек, болеющий астмой, может жить нормальной плодотворной жизнью.
Вопрос.
Что вызывает астму?
Ответ.
До сих пор нет точного ответа на этот вопрос. Известно, что когда люди (особенно маленькие дети) имеют семейный анамнез аллергии и подвергаются воздействию табачного дыма или бытовых аллергенов (таких, как домашний клещ и кошачья шерсть), у них велика вероятность развития бронхиальной астмы. У некоторых она возникает при вдыхании определенных химических веществ на рабочем месте.
Вопрос.
Можно ли предупредить развитие бронхиальной астмы?
Ответ.
Обострения бронхиальной астмы предупредить можно, но для ответа на вопрос, можно ли предупредить начало заболевания, требуются дальнейшие исследования. Избегание воздействия аллергенов окружающей среды или раздражающих факторов может предупредить развитие болезни.
Вопрос.
Можно ли вылечить бронхиальную астму?
Ответ.
Полностью излечить эту болезнь пока нельзя. Однако можно проводить лечение, которое предупредит возникновение симптомов и приступов. Жизнь с бронхиальной астмой может быть вполне нормальной.
Вопрос.
Изменится ли течение бронхиальной астмы, когда ребенок вырастет?
Ответ.
У некоторых детей проявления бронхиальной астмы уменьшаются с возрастом, а у некоторых они становятся более выраженными, но прогнозировать это невозможно. Астма — хроническое заболевание. В то же время возможно ее успешное лечение.
Вопрос.
Как лечить астму?
Ответ.
Так как астма — хроническое состояние, она обычно требует длительного лечения. Больные с тяжелой бронхиальной астмой или астмой средней тяжести обычно принимают лекарства длительное время (например, противовоспалительные препараты) ежедневно для воздействия на воспаление и предупреждения возникновения симптомов заболевания или приступов. Если же они возникают, для их лечения применяются препараты короткого действия (например, ингаляционные (b2-агонисты короткого действия).
Вопрос.
Являются ли лекарства единственным средством лечения астмы?
Ответ.
Нет. Важно избегать тех стимулов, воздействие которых вызывает раздражение или воспаление дыхательных путей, ухудшая таким образом течение астмы. Это так называемые триггеры (провокаторы). Каждый больной астмой должен знать свои триггеры и избегать их.
Вопрос.
Как больной бронхиальной астмой может контролировать свою болезнь?
Ответ.
Человек находит знающего терапевта, который становится его партнером в преодолении болезни. Они вместе разрабатывают план ведения; в этом плане указаны лекарства, которые надо принимать, триггеры, которых следует избегать, и шаги, которые необходимо предпринимать, если возникает обострение болезни. Следовать такому плану (который изменяют при необходимости) нужно всю жизнь.
Вопрос. Чего следует ожидать от плана ведения?
Ответ.
Люди, которые следуют такому плану, живут активной, плодотворной жизнью и редко страдают от симптомов заболевания. Таким образом, уменьшается семейный, социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы.
Вопрос.
Каково значение астмы для общества?
Ответ.
Возможно, что общество тратит слишком много средств на недостаточно хорошо контролируемую бронхиальную астму. Больные и их семьи слишком страдают в финансовом и личностном отношении от срочных госпитализаций. Если астму лечат хорошо, выигрывает все общество, так как снижаются расходы на лечение и повышается работоспособность. В мире от астмы страдает примерно 5% населения. Если общество урбанизировано, этот показатель может быть выше.
Вопрос.
Как мне выяснить, насколько важной является проблема бронхиальной астмы в моем регионе?
Ответ.
Проанализируйте записи обращений в местные медицинские учреждения, посещаемость школ и работы. Расспросите побольше семей вокруг Вас о характере проблем, которые вызывает у них астма.
Вопрос.
Используются ли новые методы лечения в моем регионе?
Ответ.
Возможно. В зависимости от наличия средств могут применяться различные препараты. Некоторые новые лекарства дороги, но, будучи весьма эффективными, они могут предупредить возникновение необходимости в госпитализации, которая, как правило, обходится гораздо дороже.
Вопрос.
Можем ли мы создать программу по профилактике и лечению бронхиальной астмы?
Ответ.
Возможно. Действительно, поскольку такие программы скорее всего сберегут Ваши деньги, возможно не стоит откладывать их разработку.
Вопрос.
Могу ли я повлиять на ситуацию?
Ответ.
Да. Для лечения и профилактики бронхиальной астмы необходимо работать вместе терапевтам, медицинским сестрам, специалистам по обучению больных, организаторам здравоохранения и больным. В этом руководстве представлена наиболее современная информация об эффективной профилактике и лечении бронхиальной астмы, а также показано, как эти методы могут быть адаптированы к местным условиям, ресурсам и особенностям культуры. Любая часть этого руководства может использоваться в Вашей программе.

Диагностика бронхиальной астмы

Процесс диагностики бронхиальной астмы требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни; врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса. Если больной -ребенок, диагностика может вызвать большие затруднения. В зависимости от тяжести заболевания, которую определяют на основании собранной информации, назначают соответствующее лечение.
Постановка диагноза бронхиальной астмы

Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. Когда при воздействии различных стимулов возникает гиперреактивность, наступает обструкция бронхиального дерева (рис. 2) и возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавле-ния в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Причины появления начального воспаления в респираторном тракте дыхательных путей у больных астмой еще предстоит уточнить. В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, — это домашний пылевой клещ, животные, покрытые шерстью, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к развитию бронхиальной астмы могут химические и воздушные поллютанты. С развитием астмы также связаны респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.

Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, покрытые шерстью, аэрополлю-танты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут также вызывать обострения бронхиальной астмы, поэтому их также называют триггерами. Другими провокаторами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты.
Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей (см. «Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними»). Риск можно еще больше снизить, принимая лекарства, которые воздействуют на воспаление в дыхательных путях.

Астма ли это?
Задайте больному или родителям эти ключевые вопросы при подозрении на астму.
Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов (высокотональные свистящие звуки на выдохе)?
Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении?
Просыпается ли больной от кашля или затрудненного дыхания?
Появляется ли у больного кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения?
Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны?
Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавлёния в грудной клетке при вдыхании аллергенов или раздражающих веществ?
«Опускается» ли простуда в грудь, требуется ли для выздоровления более 10 дней?
Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов? Как часто?
Проходят ли симптомы после приема лекарств?
Если больной отвечает «Да» на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов (см. «Затруднения при диагностике»).

Большую часть обострений (или приступов) можно предупредить путем одновременного исключения контакта с триггером и приема противовоспалительных лекарств, эффективность такой профилактики зависит от того, кто болеет астмой, насколько хорошо удается купировать острые симптомы, и от того, насколько правильно назначены лекарства и определены триггеры.
Анамнез и характер симптомов
Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров означает, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. На рис. 3 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.
Клиническое обследование
Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы.
Во время приступа бронхиальной астмы спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и гиперсекреция ведут к сужению просвета мелких бронхов. Для того, чтобы компенсировать это состояние, больной гипервентилирует свои легкие, чтобы сохранять поток воздуха через бронхи на прежнем уровне. Чем больше обструкция бронхиального дерева, тем выраженное гипервентиляция, которая должна обеспечивать нормальное поступление воздуха в альвеолы. Таким образом, если у больного имеются симптомы астмы, то вероятность наличия клинических проявлений, представленных ниже, достаточно высока.
Одышка
Хрипы, особенно на выдохе Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей) Прерывистая речь Возбуждение
Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать -положение ортопноэ)
Кашель
Постоянный или повторяющийся Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон
Сопутствующие состояния
Экзема
Ринит
Сенная лихорадка
Диагностируя астму, не полагайтесь только на наличие хрипов или других аускультативных феноменов. Обструкция мелких бронхов может быть такой выраженной, что хрипы не улавливаются. У больного в этом состоянии, как правило, имеются другие клинические признаки, указывающие на тяжесть состояния, такие как цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардия и острая эмфизема легких (см. «Определение тяжести бронхиальной астмы»).
Исследование функции легких
У больных часто трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, причем данный показатель является лучшим параметром для определения степени тяжести заболевания. С помощью спирометра можно получить представление о том, насколько хорошо функционируют легкие. Однако эти приборы не всегда удобны, кроме того, они могут оказаться слишком дорогими, поэтому в первую очередь они применяются в поликлиниках и больницах для постановки диагноза и мониторирования течения болезни.

Пикфлоумстры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ^ Пикфлоуметры — портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, так как изменения ПСВ возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов, причем раннее обнаружение изменений ПСВ позволяет вовремя провести профилактическое лечение и предупредить ухудшение состояния. На рис. 4 показано, как пользоваться пикфлоуметром. Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, расы, пола и возраста больного. Если ПСВ ниже нормы, то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких (что может быть и при другой патологии легких). Диагноз астмы также вероятен, если:
Наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПСВ после ингаляции (b2-агонистов короткого действия (или увеличение ПСВ после курса лечения (b2-агонистами короткого действия и кортикостероидами)
Увеличена амплитуда колебаний ПСВ. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПСВ утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 ч, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПСВ составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не принимает этих лекарств
ПСВ уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.

Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед используют для постановки диагноза (это помогает уточнить характер колебаний), а также для определения провоцирующих факторов; полученные результаты учитывают при принятии решений относительно тактики лечения. Пусть больной измеряет ПСВ в домашних условиях в течение короткого периода времени и сообщит результаты. Данные пикфлоуметрии объективно отражают колебания ПСВ и ответ на лечение. Если в течение 2 — 3 нед не удается добиться того, чтобы ПСВ составляла 80% от нормы(даже после приема бронхо-литических препаратов), возможно, что больному необходим курс лечения пероральными кортико-стероидами для достижения лучшего индивидуального значения ПСВ (см. «Обучение больных» в части, где обсуждается вопрос о необходимости длительного мониторирования ПСВ).
Оценка аллергологического статуса
У ряда больных аллергологическй статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического lgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения. Кроме того, обследования детей, страдающих астмой, показывают, что аллергия влияет на персистенцию и тяжесть течения заболевания.
Затруднения при диагностике
Часто диагноз астмы устанавливается не сразу, что приводит к неправильному и неэффективному лечению (например, курсы антибиотиков и препаратов, подавляющих кашель). Следует предполагать, что больной с бронхиальной обструкцией и сопутствующими симптомами страдает бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное. В некоторых случаях диагноз особенно труден. У детей симптомы астмы часто появляются только во время вирусной инфекции, при физической нагрузке или только в виде ночного кашля. Следует предполагать диагноз астмы, если простуда у ребенка «опускается в грудь» или для выздоровления требуется более 10 дней. Наличие повторяющихся эпизодов ночного кашля у здорового в остальном ребенка должно насторожить врача в отношении бронхиальной астмы как возможного диагноза. Ночной кашель может объясняться повторяющимися синуситами, тонзиллитами и наличием аденоидов, однако если этот симптом заставляет ребенка просыпаться в ранние утренние часы, это почти всегда астма. Помочь в диагнозе может хороший ответ на противоастматические препараты.
У детей раннего возраста могут возникать эпизоды бронхиальной обструкции, связанные с острой респираторной вирусной инфекцией (часто как первый эпизод бронхиолита, вызванного респираторно-син-цитиальным вирусом). Обычно у детей, не имеющих семейного анамнеза атопии, с возрастом симптомы
исчезают, однако если наследственность в отношении аллергии отягощена, у ребенка может развиться астма. Поэтому у детей раннего возраста с повторяющейся обструкцией бронхиального дерева можно предполагать наличие бронхиальной астмы. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции лучше поддаются лечению противовоспалительными препаратами, чем антибиотиками. Курильщики часто страдают хроническим обструктивным бронхитом, и у них выявляются симптомы, сходные с признаками бронхиальной астмы: кашель, выделение мокроты и хрипы. Следует выяснить, не страдают ли они одновременно бронхиальной астмой и не может ли им помочь противоастматическое лечение. Убедите курильщика бросить курить.
У пожилых людей также может присутствовать недиагностированная бронхиальная астма, симптомы которой можно облегчить. Астму у них можно спутать с бронхиолитом, эмфиземой и интерстициальным фиброзом легких. Увеличение ПСВ на 15% после противоастматического лечения подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Однако невозможность выполнения функциональных тестов может затруднить диагностику.
У людей, по роду работы подвергающихся воздействию ингаляционных химических веществ и аллергенов, может развиваться астма. Профессиональную астму часто принимают за хронический или хронический обструктивный бронхит, что приводит к отсутствию лечения или неправильной терапии. В этом случае необходимо раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с веществом и раннее начало лечения.
У лиц, страдающих сезонной астмой, имеется воспаление в респираторном тракте, которое определяет эту болезнь, однако симптомы возникают только в определенное время (поллинация деревьев, трав и т.д.).
У больных с кашлевым вариантом бронхиальной астмы редко наблюдаются хрипы, однако кашель является главным, если не единственным симптомом болезни. Часто кашель возникает ночью, а в дневное время при обследовании не отмечается каких-либо отклонений.
У больных с повторяющимися острыми респираторными инфекциями (ОРИ), особенно у детей, может иметь место недиагносцированная бронхиальная астма, так как симптомы ОРИ и астмы схожи. В развивающихся странах ОРИ чаще встречаются в виде бактериальных пневмоний, что требует лечения антибиотиками. Когда у ребенка с бронхиальной обструкцией наблюдается хороший эффект от применения короткодействующих бронходилататоров и не имеется других признаков пневмонии, это указывает на бронхиальную астму. В этом случае должен быть подтвержден диагноз астмы и назначено долговременное лечение. Если у больных, у которых подозревается астма, эффект от 1 — 2 курсов лечения отсутствует, то, возможно, бронхиальной астмы у них нет. Возможны следующие альтернативные диагнозы:
локализованная обструкция дыхательных путей
дисфункция гортани
гастроэзофагеальный рефлюкс
хронический бронхит
эмфизема легких
муковисцидоз

Определение тяжести бронхиальной астмы
Выраженность астмы бывает различной. Течение болезни может быть интермиттирующим, легким, средней тяжести или тяжелым (рис. 5). Приступы болезни могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Течение астмы варьирует у разных людей в разное время. Например, в детстве астма может быть средней тяжести, а во взрослом возрасте — легкой, а в определенные сезоны — тяжелой. Тяжесть заболевания определяется на основании симптомов и клинической картины. Однако ориентироваться только на эти параметры было бы неправильно, и применение пикфлоуметрии позволяет получить дополнительную информацию (до 5 лет определение и мониторирование степени тяжести путем исследования функции легких, в том числе с помощью пикфлоуметрии, невозможно).
Лечение бронхиальной астмы основано на ступенчатом подходе, при котором интенсивность медикаментозного лечения увеличивается (шаг вверх) с возрастанием степени тяжести и уменьшается (шаг вниз) с достижением устойчивого эффекта.

Лечение бронхиальной астмы
При астме любой степени тяжести в бронхах имеется воспаление. Лечение астмы требует исключения влияния триггеров и выбора соответствующих лекарств для предупреждения развития симптомов. Также необходимо назначить препараты для быстрого облегчения симптомов и купирования приступов, если они появляются. Приступ может стать тем событием, которое заставит больного обратиться за медицинской помощью и начать лечение болезни. Необходимо длительное сотрудничество больного и врача. Обучение больного обязательно для реализации принципа самоведения. Больной должен знать, что делать регулярно и что — во время приступа. Кроме того, требуется постоянное мониторирование состояния больного с целью корректировки лечебных мероприятий и плана ведения.
Выбор медикаментов
Для лечения бронхиальной астмы применяют два вида лекарств: препараты для экстренного оказания помощи, которые действуют быстро, купируя возникшие симптомы или приступ, и профилактические препараты длительного действия, которые предупреждают развитие проявлений болезни и
таким образом помогают контролировать состояние. На рис. 6 перечислены противоастматические средства, описан механизм их действия, указаны наиболее частые побочные явления и проведено разграничение препаратов длительного и короткого действия. Пустая колонка «Стоимость лечения в регионе» предназначена для читателя, который заполнит ее соответствующими данными. Эта информация будет полезной при принятии решения о лечебной тактике в конкретном регионе. Больные и их родители должны понять, что профилактические препараты оказывают недостаточное действие во время приступа, если он появился, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление. Профилактические препараты при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени в отличие от средств скорой помощи.
Для лечения бронхиальной астмы предпочтительны ингаляционные препараты, так как они дают наивысший терапевтический эффект по сравнению с таблетками или сиропами. Это объясняется тем, что ингаляционные препараты в высоких концентрациях вводятся непосредственно в бронхиальное дерево, оказывая мощное терапевтическое воздействие и не вызывая значимых системных побочных явлений.

·

Рис. 5. Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы.
  • Простуда, которая «опускается в грудь» илипродолжается более 10 дней
  • Применяются ли противоастматические

препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию.

Определение тяжести бронхиальной астмы

Клиническая картина перед началом лечения Ступень 4.
Тяжелая
Персистирующая астма
Длительное превентивное лечение:высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов
Ежедневные симптомы Обострения нарушают
активность и сон
Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю

  • от 60 до 80% от нормы
  • колебания> 30%
Ступень 2.
Легкая

Персистирующая астма

Какой-либо

противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней)

Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями

  • ПСВ или ОФВ1
    • і 80% от нормы
    • колебания
  • b 2 -агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b 2 -агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления .
    Ингаляционные b 2 -агонисты пролонгированного действия.
    Применение.
    Эти препараты применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Поскольку данные лекарства не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b 2 агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов.
    Осложнения. Ингаляционные b 2агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем таблетки или сиропы, при использовании которых могут наблюдаться стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия и раздражительность или возбуждение.

    Рис. 8, Кортикостероиды: применение и осложнения . Ингаляционные кортикостероиды.
    Применение. Ингаляционные кортикостероиды являются безопасными и эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы как при назначении небольших доз на длительный срок, так и при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения кортикостероидов в таблетках или сиропах, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие.
    Осложнения. Для полного ответа данных пока недостаточно, однако при применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет.
    Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости.
    Теофиллины пролонгированного действия. Теофиллины длительного действия являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие.
    Применение. Длительное лечение теофиллинами пролонгированного действия улучшает состояние сольного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги, можно применять теофиллины пролонгированного действия для длительного лечения. Однако применение теофиллина может вызывать серьезные осложнения.
    Осложнения. Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуются мониторирование его концентрации и строгое соблюдение дозировки, так как он имеет узкий терапевтический диапазон. Целью должно стать достижение стабильной концентрации теофиллина в плазме крови на уровне 5-15 м кг/мл. Мониторирование концентрации следует проводить в начале лечения и через определенные интервалы. Мониторирование также рекомендуется при возможном нарушении метаболизма и клиренса препарата, например, при лихорадочном синдроме, заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности, беременности и при использовании определенных лекарств, таких как циметидин, хинолин, макролиды, антибиотики, тролеандомицин (ТАО) и в меньшей степени эритромицин. Если мониторирование концентрации невозможно, дневная доза препарата недолжна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми ранними гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота.
    Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, сольной даже может умереть. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок
    Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ · Ступень 4.

    Тяжелая
    персистирующая астма

    Ежедневно:

    • ингаляционные кортикостероиды,800-2000 мкг и более ;
    • Бронходилататоры пролонгированного действия: ингаляционныеb2-агонисты или теофиллины и/илиb2-агонисты в таблетках или сиропе;
    • Кортикостероиды перорально длительное время.
    • При необходимости: бронходилататоры короткого действия-ингаляционныеb2-агонисты
    Ступень вниз.

    Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

    Ступень 3.

    Средней тяжести персистирующая астма

    Бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах: ингаляционные b 2 -агонисты или теофиллины или b 2 -агонисты в таблетках или сиропе;

    • При необходимости (но не чаще 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия-ингаляционныеb2-агонисты
    Ступень 2.
    Тяжелая
    персистирующая астма
    Ежедневно:

    • Ингаляционные кортикостероиды,200-500 мкг,кромогликатилинедокромил,или теофиллины пролонгированного действия ;
    • Если необходимо, то увеличте дозу ингаляционных кортикостероидов.Если постоянная доза кортикостероидов составляет 500 мкг, увеличте ее до 800 мкг или добавьте бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах):
    • При необходимости (не более 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия-ингаляционныеb2-агонисты.
    Ступень вверх

    Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

    Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

    Ступень 1.
    Интермиттирующая астма
    • Ингаляционные кортикостероиды не показаны
    Бронходилататоры короткого действия:
    ингаляционныеb2-агонисты при наличии симптомов, но не более 1 раз в неделю

    • Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения (см. рис.13 и 14)
    • Ингаляционныеb2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном

    Рис. 10, б. Ступенчатый подход к длительному лечению астмы у детей до года и маленьких детей.

    ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ — КОНТРОЛЬ АСТМЫ

    Результат: контроль астмы

    • Хронические симптомы астмы, включая ночные, — минимальные или отсутствуют
    • Обострения — минимальные (крайне редкие) Необходимость в экстренных визитах к врачу — отсутствует
    • Потребность вb2— агонистах — минимальная Ограничений активности, включая физическую нагрузку, — нет
    • Суточные колебания ПСВ менее 20 %
    • Показатели ПСВ — нормальные или близкие к ним
    • Побочные действия лекарств -минимальные или отсутствуют

    Примечание:

    • Важно помнить, что лечение астмы у младенцев имеет некоторые особенности;
    • Больным следует назначать лечение с учетом исходной тяжести состояния;
    • Короткие курсы преднизолона при необходимости проводятся на люьой ступени;
    • Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие;
    • Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

    ЛЕЧЕНИЕ
    Наиболее важные лекарства выделены жирным шрифтом · Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ · Ступень 4.

    Тяжелая
    персистирующая астма

    Ежедневно:

    • Ингаляционные кортикостероидыв виде дозированных аэрозолей со спейсером или лицевой маской более 1 мг в день или
    • Будесонид через небулайзер более 1 мг
    • При необходимости добавьте пероральные стероиды, по возможности наименьшую дозу по альтернирующей схеме, желательно прием рано утром.
    При необходимости(не более 3-4 раз в день):ингаляционныебронходилататоры короткого действия-b2-агонистыили ипротропиум бромид, или пероральныеb2-агонисты Ступень вниз.

    Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

    Ступень 3.

    Средней тяжести персистирующая астма

    Ежедневно:

    • Ингаляционные кортикостероидыв виде дозированных аэрозолей со спейсером или лицевой маской 400-800 мкг в день или
    • Будесонид через небулайзер Ј 1 мгдважды в день.
    • При необходимости ( не чаще 3-4 раз в день):ингаляционныебронходилататоры короткого действия-b2-агонистыили ипротропиум бромид, или пероральныеb2-агонисты.
    Ступень 2.
    Тяжелая
    персистирующая астма
    Ежедневно:

    Ингаляционные ·· кортикостероиды( 200-500 мкг),или кромогликат (в виде дозированного аэрозоля со спейсером или лицевой маской,) или через небулайзер)

    При необходимости ( не более 3-4 раз в день): ингаляционные бронходилататоры короткого действия- b 2 -агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b 2 -агонисты. Ступень вверх

    Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

    Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

    Ступень 1.
    Интермиттирующая астма
    • Ингаляционные кортикостероиды не показаны
    • Не более 3 раз в неделю:ингаляционныебронходилататоры короткого действия-b2-агонистыили ипротропиум бромид.
    • Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения (см. рис 13 и 14).

    Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой , у младенцев и детей свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни.Тяжесть обострений может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения, хотя и редко, могут даже быть угрожающими для жизни.
    Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные (b2-агонисты, или кромогли-кат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Иногда более тяжелые и длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных ( в таблетках или сиропе) кортикостероидов. Если астма проявляется более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или снижением ПСВ, то следует перейти к ступени 2.
    Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля астмы. Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Детям старше 3 лет вначале обычно назначают кромогликат натрия (от 4 до 6 нед).
    Предлагаемая доза кортикостероидов составляет 200 — 500 мкг беклометазона дипропионата или будесонида (или другого эквивалента) в день. Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия. Однако необходимость контролировать его концентрацию в плазме (терапевтический разброс 5 — 15 мл/л ) может в некоторых случаях препятствовать назначению такого лечения (см. рис. 9). При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы ингаляционным (b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные (b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Если больной принимает теофиллины пролонгированного действия, то перед назначением теофиллинов короткого действия прежде всего следует определить концентрацию теофиллина в плазме. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение короткого курса пероральных (в таблетках или сиропе) кортикостероидов (см. «Купирование приступов»). Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов (беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата) следует увеличить с 400 — 500 до 750 — 800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов , особенно для контроля ночных симптомов астмы, является добавление (при дозе ингаляционных кортикостеродов не менее 500 мкг) бронходилататоров пролонгированного действия, принимаемых на ночь. Если не удается достичь контроля астмы, что проявляется учащением симптомов, увеличением потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 3.

    Рис. 11, Основные правила использования дозированного аэрозольного ингалятора.

    1. Снимите крышечку и всиряхните ингалятор(вставте в спейсер, если он используется).
    2. Выдохните медленно и ровно.
    3. Возьмите ингалятор в рот или держите его 5 см от открытого рта. Если используется спейсер, то возьмите мундштук спейсера в рот.
    4. Во время глубокого и медленного вдоха нажмите баллончик.
    5. Задержите дыхание приблизительно на 10 с.
    6. Выдохните медленно и ровно.

    Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
    Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные ( в таблетках и сиропе) и ингаляционные (b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации составляет 5-15мкг/мл.
    Для купирования симптомов назначают b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты, как описано в ступени 2. При более тяжелых обострениях можно назначать курс пероральных (в таблетках) кортикостероидов (см. «Купирование приступов»).
    Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 4.
    Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой полностью контролировать ее не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная потребность в (b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при приеме препаратов.
    Лечение обычно проводят с помощью большого количества препаратов, контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
    В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются бронходилататоры пролонгированного действия. Также можно 1 раз в день применять b2-агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно попробовать применить антихолинер-гический препарат (ипратропиум), особенно у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме b2-агонистов.
    При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3 — 4 раза в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса лечения перо-ральными кортикостероидами (см. «Купирование приступов»).
    Пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов вводят через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает риск некоторых побочных явлений.
    Ступень вниз. Уменьшение подцерживающей медикации возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

    Специальные подходы для детей до года и маленьких детей маленьких детей

    Во многих случаях нет необходимости назначать медикаментозное лечение детям первого года жизни, гак как проявления болезни у них слабые и не влияют серьезно на здоровье. Те, у кого наблюдаются более выраженные симптомы, должны получать (b2-агонисты короткого действия с помощью аэрозольного ингалятора со спейсером, снабженным клапаном, или через лицевую маску, или через небулайзер. Однако многие дети до года, особенно те, у кого свистящее дыхание связано с вирусной инфекцией, не реагируют на это лечение. Приблизительно у 40% детей улучшение может наблюдаться после ингаляции ипратропиума бромида. b2-агонисты перорально (в таблетках или сиропе) можно назначить, но ответ будет медленным.
    Петям до года, у которых потребность в купирую-цих приступ препаратах возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать длительную базисную противоастматическую терапию. Было убедительно доказано, что ингаляционные кортикостероиды являются единственными препаратами, эффективными у детей до 3 лет. Следует использовать либо спейсер с клапанной системой, либо лицевую маску; в норме доза, вводимая через небулайзер, в 2,5 раза превышает дозу, используемую в спейсере. Будесонид рекомендуется в качестве распыляемого корти-:остероида; других ингаляционных кортикостероидов в форме, пригодной для распыления , пока не существует.
    Если будесонид, вводимый через небулайзер, не дает остаточного эффекта, то детям до года с тяжелой хронической астмой следует назначить пероральные кортикостероиды в сиропе в минимально возможной дозе через день рано утром. Теофиллины пролонгированного действия могут вызвать нежелательные побочные явления, поэтому их следует назначать только при тщательном мониторинге концентрации теофиллина в плазме. На рис. 10, б представлен ступенчатый подход к лечению детей до года и маленьких детей.

    Правильное использование препаратов

    Для достижения необходимого эффекта препараты необходимо правильно применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства, назначаемые в виде ингаляций, таблеток или сиропов, или в виде инъекций. Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значе-не, но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор ипользуется правильно.
    Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров. Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.
    Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции) правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил полученные сведения.
    Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто, ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильного использования. На рис. 11 показана техника правильного использования дозированных аэрозольных препаратов. Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик (этап 4). Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик. Спейсер облегчает доступ дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не беспокоиться о координации вдоха.
    Спейсер увеличивает эффективность ингаляторов. Благодаря использованию спейсеров возможно:
    назначение ингаляционных препаратов детям и пациентам с плохой координацией вдоха (спейсеры с клапанной перегородкой помогают детям использовать дозированные аэрозоли. У младенцев рекомендуется использовать спейсеры с лицевой маской вместо мундштука);
    снижение риска местных побочных явлений (кашель и кандидоз полости рта) при использовании ингаляционных кортикостероидов, предупреждение системной биодоступности, так как невдыхаемые частицы оседают на стенках спейЬера, а не в полости рта;
    назначение высоких доз препаратов во время приступов.

    Спейсер должен соответствовать ингалятору, его размер должен быть удобен для больного (размер увеличивается по мере роста больного и его легких). В продаже имеется большое разнообразие спейсеров. Необходимы испытания (на предмет их эффективности) самодельных спейсеров, изготовляемых из большой пластиковой кофейной чашки, в дне которой делают отверстие для ингалятора. Чашку приставляют ко рту как маску и нажимают на ингалятор.
    Спейсер (ингалятор — рот) можно сделать из бумажной ( но не пластиковой) трубочки, а также можно свернуть в трубку лист бумаги длиной около 7 см. Аэрозоли, которые активируются дыханием, могут использоваться больными, испытывающими трудность при использовании дозированных аэрозолей.
    Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет. Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном климате.
    Небулайзеры, или «влажные распылители», представляют собой компрессоры, превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры. Технику использования ингаляторов, спейсеров, не-булайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента.

    ·

    Рис. 12. Тяжесть приступов астмы.
    Параметры Легкая астма Астма средней тяжести Тяжелая астма Угроза остановки дыхания
    Затруднение дыхания Ходят Могут лежать Разговаривают Дети тихо всхлипывают, едят с трудом Предпочитают сидеть Без движения, дети перестют ходить Положение ортопноэ ·
    Разговор Предложения Фразы Отдельные слова ·
    Сознание Может быть возбуждение Обычно возбуждены Обычно возбуждены Спутанность и вялость
    Частота дыхания Повышена Повышена Более 30 в минуту ·
    · Ориентиры для выявления затруднений дыхания у разбуженных детей:

    возраст ······ нормальная частота дыхания в минуту

    Участие вспомогательной мускулатуры и втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно да Обычно да Пародоксальные торако-абдоминальные движения
    Свистящее дыхание Умеренное, обычно в конце выдоха Громкое Обычно громкое Отсутствие свистов
    Пульс в минуту 100-120 >120 Брадикардия
    Возраст Границы нормального пульса у детей, нормальный пульс в минуту младенцы 2 — 12 мес
    Парадоксальный пульс Отсутствует Может быть 10-25 мм рт. ст. Часто бывает > 25 мм рт. ст. (у взрослых) 20 — 40 мм рт. ст. (у детей) Отсутствие говорит о мышечном утомлении
    ПСВ после приема бронходилататора (в процентах от нормы или от лучших значений) Более 80% Около 60 — 80 Менее 60% (менее 100 л/мин у взрослых) или ответ длится менее 2 ч ·
    paO2*
    И/ИЛИ paCO
    2
    Норма Тест обычно не нужен > 60 мм рт. ст.

    60 мм рт. ст. Возможен цианоз 45мм рт. ст.: может быть дыхательное утомление ·
    SaO2* >95% 91 — 95% ·
    · Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей
    Примечания:
    — наличие нескольких параметров ( не обязательно всех) является признаком обострения
    -*кПа также является международной единицей

    Приступы астмы — это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов.
    Приступы также характеризуются уменьшением форсированного выдоха (ОФВ1 или ПСВ), которое можно определить при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Тяжесть острого астматического приступа часто недооценивается как самими больными и их родственниками, так и медицинскими работниками, если ранние признаки обострения не распознаны или измерения показателей функции дыхания не проводятся.

    Оценка тяжести приступа

    Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Для определения тяжести астматического приступа используйте рис. 12. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти буквально за несколько минут. Поэтому больные и их родители должны знать, какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникнет необходимость в неотложной терапии или госпитализации. План лечения больного астмой (см. «Обучение больных») должен четко регламентировать:
    Как распознать обострение астмы, используя следующие признаки : усиление кашля, чувство сдавления в грудной клетке, появление свистящих хрипов или затрудненного дыхания, нарушение ночного сна; снижение показателей ПСВ ниже лучших значений, несмотря на увеличение доз препаратов; возрастание потребности в купирующих приступ препаратах или отсутствие эффекта при их использовании.
    Как лечить обострение астмы, какие именно купирующие приступ препараты, в каких дозах и когда следует принимать.
    Какая особая медицинская помощь может потребоваться в следующих случаях: возникло чувство страха; повторяющиеся тяжелые приступы; приступ развился неожиданно: наблюдается одышка в покое или больной может произнести только отдельные слова; ПСВ ниже указанной границы; нет быстрой реакции на прием препаратов или она лишь кратковременная.

    Легкий приступ можно купировать дома (рис. 13) бронходилататорами короткого действия, если у больного есть план лечения и действий при астме (см. «Обучение больных»). Лечение должно проводиться в течение нескольких дней до полного исчезновения симптомов и улучшения показателей ПСВ.
    Приступы средней тяжести и тяжелые требуют не только адекватных доз бронходилататоров короткого действия (ингаляционных (b2-агонистов короткого действия), но часто раннего назначения системных кортикостероидов. Бронходилататоры следует применять часто.
    Если у больного гипоксемия, то необходимо назначить кислород.
    Приступы средней тяжести часто могут потребовать обращения в медицинский центр или госпитализации. При тяжелых приступах астмы чаще всего необходимо лечение в клинике или в отделении неотложной помощи.

    Рис. 13. Лечение приступов астмы: амбулаторное лечение. Определение тяжести приступа Кашель, одышка, свистящее дыхание включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, нарушение сна. ПСВ Начальная терапия

    Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия (3 приема в час). Больные, у которых имеется угроза смерти от астмы, должны связаться с врачом незамедлительно после приема начальной дозы препарата

    Ответ на начальную терапию Неполный
    Симптоматика

    улучшилась после приема b 2-агонистов и ответ сохраняется в течение 4 ч
    ПСВ > 80% от нормальных или лучших значений

    • Можно продолжить приемb2-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1 — 2 дней
    • Проконсультируйтесь с врачом для получения дальнейших инструкций
    Плохой
    Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема
    b2-агонистов сохраняется менее 3 ч ПСВ 60 — 80% от должных или лучших значений

    • Добавьте пероральные кортикостероиды Продолжите приемb2-агонистов
    • Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом для получения инструкций
    Хороший

    Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на начало лечения ( b 2-агонистами

    • Добавьте пероральные кортикостероиды. Немедленно повторите прием /b2-агонистов
    • Немедленно обратитесь в отделение неотложной терапии

    Когда необходима срочная медицинская помощь
    Приступ тяжелый:
    У больного одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные слова вместо предложений, возбужден, а число дыхательных движений больше 30 в минуту
    Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс больше 120 в минуту ( 160 в минуту у маленьких детей)
    ПСВ ·

    Рекомендации по лечению детей до года и детей младшего возраста

    Из-за различий в анатомии и физиологии легких между детьми старшего и младшего возраста последние подвержены большему риску развития дыхательной недостаточности. Тщательное наблюдение в сочетании с оценкой параметров, указанных на рис. 12 и не связанных с измерением ПСВ, позволяет довольно точно оценить состояние ребенка. У детей до года гипоксемия развивается чаще , чем у взрослых. У этих детей необходимо измерять насыщение крови кислородом, которое должно быть выше 95%. В тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 70% , следует измерять газы артериальной или артериализированной крови. Детям до года и детям младшего возраста может потребоваться регидратация, так как у них возможно развитие дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.

    Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика.
    После приступа обсудите с больным или его родителями , что именно привело к развитию удушья. Необходимо составить план лечения и действий больного или пересмотреть существующий план. Вернитесь к длительной профилактической терапии с помощью комбинации препаратов. Необходимы исключение триггеров, обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом.
    Уделите время обучению больного и разработке плана лечения, поскольку наилучшая терапия астмы — это ее профилактика.

    Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними

    Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важно для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в медикации.
    Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца , а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию и физическую нагрузку.
    Домашний пылевой клещ — наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т. п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.
    Методы борьбы: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (более 55°С) или просушивать на солнце. Убедитесь, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Уберите ковры, особенно из спален. Уберите обитую тканью мебель. Стирайте занавеси и мягкие игрушки ребенка.
    Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы.
    Методы борьбы: удалите животных из дома или хотя бы из спальни. Если животное живет в доме и его нельзя удалить, то может помочь еженедельное его мытье.
    Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Курение увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой.
    Методы борьбы: не курите. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайне мере в комнате ребенка. Не берите ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить.
    Аллерген таракана является наиболее частым триггером астмы в некоторых регионах.
    Методы борьбы: регулярно и тщательно убирать квартиру; использовать пестициды, но больной бронхиальной астмой не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного. Плесень и другие грибковые споры и пыльца являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы.
    Методы борьбы: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры уменьшают контак-т, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно. Может помочь использование кондиционера, если своевременно очищать его внутренние и наружные части.
    Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источником раздражающих частиц.
    Методы борьбы: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки.
    Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать бронхиальную астму, особенно у детей.
    Методы борьбы: обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных астмой в средне-тяжелой и тяжелой форме. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными b2-агонистами короткого действия, рано начинать терапию перо-ральными глюкокортикостероидами (в таблетках и сиропе). Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции.
    Физическая активность является частым триггером у большинства больных бронхиальной астмой. Методы борьбы: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере .переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных (b2-агонистов короткого или длительного действия или кромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует. Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с больным для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять меры, направленные на уменьшение контакта с клещом, по крайней мере в первые полгода — год жизни ребенка. Хотя удаление животных, использование противоаллер-генных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде трудновыполнимо, в течение нескольких месяцев семьи могут придерживаться такого образа жизни. Может быть, по истечении этого срока данные меры уже не будут казаться такими тяжелыми.
    Роль специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы продолжают изучать. Препараты, используемые для лечения астмы в настоящее время, и меры противоаллергического режима, как правило, обеспечивают хороший контроль симптомов бронхиальной астмы. Специфическую иммунотерапию, направленную на лечение соответствующей аллергической реакции, можно применять в случаях, когда противоаллергический режим невозможен или соответствующие препараты не обеспечивают контроля симптомов бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия эффективна в тех случаях, когда бронхиальная астма вызвана пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных или Alternaria и когда стандартизованные экстракты используют в тщательно контролируемых условиях. Специфическая иммунотерапия может быть опасна и должна проводиться специально обученными медицинскими работниками.

    Партнерство врача и больного для обеспечения длительного контроля астмы

    Люди, страдающие бронхиальной астмой, могут не знать о появлении новых методов лечения своей болезни, которые позволили бы им предотвращать обострения, не иметь симптомов астмы днем и ночью и жить полноценной активной жизнью. С Вашей помощью они могут научиться контролировать астму, быстро купировать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые приступы. Больным не нужно экстренно обращаться к врачу. Плановые посещения врача позволяют регулярно обсуждать и решать проблемы и выработать план длительного лечения. Этого можно достичь, если больной будет занимать активную позицию, чему способствует план самоведения.
    План самоведения позволяет больному бронхиальной астмой:
    правильно принимать лекарства
    знать разницу между ситуационными препаратами и профилактическими лекарствами длительного действия
    избегать триггеров астмы
    следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы, и , если возможно, показатели пикфлоуметрии
    распознавать признаки ухудшения бронхиальной астмы и принимать меры
    следовать индивидуально подобранному порядку действий и купировать приступы
    вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни.

    Обучение очень важно, если больные должны ежедневно контролировать симптомы астмы. Больным нужны не только базисные информация и навыки, но они должны также приспособить свой план лечения бронхиальной астмы к конкретной ситуации. Учитывайте проблемы больных и определите уровень их владения навыками, чтобы выявить необходимость обучения. Побуждайте больных к сотрудничеству.
    Целью является создание длительного плана лечения бронхиальной астмы, приемлемого как для медицинских работников, так и для больного. Чтобы достичь этого, медицинские работники должны предоставлять точную и доступную информацию, используя понятную для больного терминологию. Дайте ответы на все вопросы больных, выявите все страхи и опасения и обсудите их, так как многие больные не могут следовать советам врача до тех пор, пока все их опасения не будут разрешены. Для успешного лечения бронхиальной астмы обучение больных должно быть длительным. Больной и медицинский работник должны регулярно оценивать эффективность лечения, навыки самоведения и обсуждать все опасения больного, связанные с лечением. Если необходимо, план лечения следует пересмотреть, обучение продолжить и побудить больного приложить соответствующие усилия. Эффективны различные методы лечения, и к обучению больных полезно привлекать всех членов медицинской команды. Обсуждение, демонстрации, групповые занятия и инсценировки помогают больным приобрести навыки самоведения. Вероятно, наиболее эффективный метод обучения — устная информация, демонстрация техник, а затем поощрение активности больного различными путями.
    Индивидуальные методы должны быть выбраны с учетом культурного уровня и личных особенностей больного.
    Для некоторых больных более приемлемо посещение астма-клубов и групп самоподдержки. Эти группы имеют некоторые различия, но, в основном, обеспечивают информационные материалы, групповое обучение и взаимную поддержку. Члены группы обмениваются личными приемами лечения астмы, обсуждают перемены домашней обстановки и способы преодоления стресса хронического заболевания внутри семьи.
    Обучение больных — ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы.

    Подготовка плана лечения астмы

    Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения, в котором регламентированы действия, необходимые для профилактики симптомов и приступов, а также в случае приступа. В письменный план лечения включены:

    индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительного действия для контроля астмы и профилактики симптомов
    индивидуальные триггеры астмы, которых больной должен избегать
    действия при ухудшении течения астмы, включая название и дозу бронходилататора, который следует принять немедленно для быстрого облегчения симптомов астмы
    признаки ухудшения контроля: на какие симптомы и изменения ПСВ следует обращать внимание, если больной контролирует ПСВ (например, усиливающийся кашель, чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна в связи с симптомами астмы; использование быстродействующих препаратов более часто или с меньшим эффектом)
    действия при обострении астмы и при первых признаках простуды
    описания ситуаций, когда необходима медицинская помощь

    Система зон в лечении бронхиальной астмы эффективна для самоведения и должна быть включена в план лечения. Эта система подразделяет уровни контроля бронхиальной астмы на различные зоны в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ (если пикфлоуметр используется). Каждой зоне соответствует определенная схема лечения. Система зон помогает больным понять хронический и переменчивый характер астмы, следить за своим состоянием, распознавать самые ранние симптомы ухудшения состояния, принимать быстрые меры для восстановления контроля астмы. При использовании пикфлоуметра результаты пикфлоуметрии следует сравнивать с наивысшими индивидуальными показателями. Лучший, наивысший показатель ПСВ, достигаемый, если астма находится под контролем, является критерием контроля астмы. Затем больной следует установленной схеме действий соответственно каждой из трех зон.
    Зеленая зона — все в порядке. Астма под контролем, симптомы отсутствуют и не препятствуют деятельности или сну. Показания пикфлоуметра обычно составляют 80 — 100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне по крайней мере 3 мес, следует подумать о возможности осторожного перехода на более низкую ступень лечения.
    Желтая зона — необходима осторожность. Присутствуют некоторые легкие симптомы астмы.

    ПСВ составляет 60- 80% от лучших индивидуальных показателей, ее вариабельность — 20 — 30%. Желтая зона означает, что:
    имеет место острый приступ, при котором показано временное усиление лечения, особенно ингаляционных (b2-агонистов для быстрого снятия симптомов; больной должен следовать плану лечения, разработанному с врачом.
    возможно, произошло общее ухудшение течения астмы, что требует дальнейшего лечения, которое должно быть назначено врачом. Рекомендуют проведение короткого курса лечения пероральными кортикостероидами в таблетках или сиропе (от 3.0 до 60 мг в день в 1 или 2 приема) до тех пор, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в Зеленую зону. Затем следует прекратить прием пероральных кортикостероидов, часто путем постепенного снижения дозы. У больных, уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, их обычные дозы можно удвоить на 1 — 2 нед или до того, как показатели пикфлоуметра и симптоматика улучшатся.

    Частые возвращения в Желтую зону могут означать, что астма контролируется недостаточно и требуется усиление лечения в Зеленой зоне.

    Красная зона обозначает тревогу. Симптомы астмы присутствуют даже в покое или мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляют менее 60% от индивидуальных лучших значений. Больной должен следовать плану лечения. Ингаляционные (b2-агонисты короткого действия следует принять незамедлительно. Больные, члены семьи и медицинский персонал должны уметь распознавать признаки опасности, которые требуют оказания немедленной медицинской помощи (см. «Купирование приступов»). Если показания пикфлоуметра после применения бронходилататоров улучшаются, необходимо следовать схеме действия, выработанной для Желтой зоны. После того, как приступ купирован, терапия Зеленой зоны и тщательность выполнения больным плана лечения должны быть пересмотрены и при необходимости изменены. На рис. 15 представлен образец плана лечения бронхиальной астмы для больного.
    Мониторируйте и изменяйте лечение бронхиальной астмы для эффективного и длительного контроля заболевания
    Обеспечьте сотрудничество больного

    План лечения бронхиальной астмы позволяет контролировать заболевание только в том случе, если он выполняется. Лучший способ наладить сотрудничество с больным — это дать больному возможность обсуждать свои опасения, страхи и надежды, связанные с астмой. Расспросите больного о лечении в манере, предполагающей неполное сотрудничество (например, «Для того, чтобы я мог планировать лечение, скажите мне, пожалуйста, как часто Вы принимаете лекарства на самом деле», «Какие проблемы у вас возникли при выполнении плана лечения астмы или приема лекарств?» или «Прекращали ли Вы принимать лекарства в течение последнего месяца в связи с улучшением состояния?»). Факторы, на которые следует обращать внимание, если больной не сотрудничает с врачом, представлены на рис. 16. Когда проблемы, связанные с астмой, выявлены, их нужно решить, чтобы достичь контроля над астмой. Страхи и опасения следует обсудить, в противном случае они станут серьезным препятствием. Техники следует демонстрировать неоднократно до тех пор, пока больной не сможет продемонстрировать их самостоятельно. Следует объяснить действие лекарств, и если больной продолжает их отвергать, необходимо внести соответствующие изменения. Следует обсудить изменение привычек больного, чтобы приспособить стиль жизни к болезни. Так как характер астмы со временем меняется, должен изменяться и план лечения астмы, чтобы он оставался реалЬг ным, приемлемым и эффективным.

    Последующие посещения врача

    Поскольку контроль астмы может потребовать от больного многих перемен, дальнейшие посещения врача важны для достижения контроля над заболеванием и изучения рекомендаций по самоведению.
    Во время каждого визита проверьте тщательность выполнения больным плана лечения и обсудите его сомнения по этому поводу, включая прием лекарств, навыки пользования ингалятором, спейсером, пикфлоуметром и другими приспособлениями, контакт с триггерами.
    Как только контроль над заболеванием установлен, регулярные встречи с больным (с интервалом в 1 — 6 мес) очень важны для совместной оценки соответствия плана лечения поставленным целям. Например, узнайте:
    нарушается ли сон больного
    переносит ли он обычные физические нагрузки
    нужны или нет лекарства быстрого действия
    есть ли потребность в срочной медицинской помощи

    каковы показания его пикфлоуметра Лечение и активные действия можно изменить, если течение болезни не контролируется или терапия успешна в течение 3 мес.

    Мониторирование течения астмы

    Мониторирование течения астмы включает учет симптомов болезни и, насколько это возможно, исследование функции внешнего дыхания. Долгосрочное мониторирование ПСВ у больных с персистирующей астмой важно для получения объективных данных о течении болезни и реакции на лечение (подобно измерению артериального давления при мониторировании гипертензии). Мониторинг ПСВ в случае астмы можно проводить, измеряя пиковый поток при каждом визите к врачу или сестре. Лучшие индивидуальные показатели являются критерием контроля астмы. Долгосрочный домашний мониторинг ПСВ желателен, но он может быть невозможен из-за цены и недоступности пикфлоуметров, а также особенностей больного. Измерение ПСВ в домашних условиях играет важную роль в ведении больных, испытывающих сложности с контролем за своими симптомами или для тех, кто когда-либо был госпитализирован.
    Наиболее подходящий метод длительного наблюдения зависит от особенностей местной системы здравоохранения. Больной может посещать клинику или кабинет специалиста, его может посещать на дому медицинский работник или можно совместить контроль за астмой с визитом к врачу по другому поводу, например, для иммунизации или консультации по планированию семьи.

    Консультация со специалистом по бронхиальной астме

    Консультация специалиста по бронхиальной астме рекомендуется в тех случаях, когда:
    у больного был угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы или больной не справляется с планом самоведения
    признаки и симптомы атипичны или возникло сомнение в диагнозе возникли клинические ситуации, осложняющие течение астмы (такие как синусит, полипы носа, аспергиллез и тяжелый ринит)
    необходимы дополнительные исследования, такие как риноскопия, полное исследование функции внешнего дыхания и провокационные тесты
    больной неадекватно отвечает на противоастматическое лечение
    больному нужно лечение 3 — 4-й ступени (персистирующая астма средней тяжести и тяжелая) для контроля астмы
    больному нужны дополнительные рекомендации по контролю за факторами
    окружающей среды, необходимо обсудить возможность иммунотерапии, а также вопросы, касающиеся прекращения курения, осложнений терапии, затруднений в выполнении рекомендаций.

    Рис. 16. Факторы, влияющие на сотрудничество Факторы, не связанные с лекарствами Неверие или отрицание причин
    возникновения симптомов или приступов Непонимание плана лечения
    Отсутствие указаний для самоведения Недовольство медицинскими работниками Невыраженные/необсужденные страхи и опасения

    Чрезмерные ожидания
    Плохое наблюдение, обучение, контроль Особенности культуры (традиции, предрассудки, связанные с астмой и лечением) Семейные особенности (курильщики, домашние животные
    )

    Адаптация рекомендаций к особенностям региона

    Более 100 млн человек во всем мире страдают астмой, и распространенность этого заболевания повсеместно увеличивается. Распространенность астмы среди детей варьирует от незначительной до высокой (30%) в различных сообществах. Но индивидуальное, социальное и экономическое воздействие астмы определяется не только числом заболевших. Бронхиальная астма — одна из основных проблем здравоохранения, и общие затраты на индивидуальном и государственном уровне таковы, что это требует особого внимания правительств и систем здравоохранения. Эффективная стратегия лечения может снизить как заболеваемость, так и затраты на оказание помощи. Чтобы эти рекомендации принесли пользу в регионах, их необходимо адаптировать к местным возможностям здравоохранения и культурным традициям. Вам помогут следующие предложения. Необходимо:
    оценить распространенность астмы в Вашем сообществе и местные затраты
    принять программные планы и решения
    выбрать виды лечения и медикаменты в зависимости от местных ресурсов разработать обучающие материалы, которые бы соответствовали нуждам Вашей программы и больных

    Распространенность астмы
    Начните с выявления признаков астмы: затруднение дыхания, свистящие хрипы, кашель или жалобы на нарушения сна или невозможность выполнения физических упражнений из-за затруднения дыхания. Часто количество больных бронхиальной астмой можно определить, анализируя местные источники информации, включая: существующие исследования заболеваемости астмой, проведенные в вашей стране или регионе
    записи приемных отделений, фиксирующие обращения в связи с затруднением дыхания
    запись госпитализаций, связанных с затруднением дыхания (по Международной классификации заболеваний код астмы 493)
    запись посещений клиник в связи с кашлем, свистящими хрипами, чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием
    учет посещений школ для выявления неоднократного отсутствия по болезни
    учет прихода на работу для выявления неоднократного отсутствия по болезни или по уходу за ребенком
    учет расходов на лекарства, медицинское обслуживание, скорую помощь или на выплату пособий в связи с потерей работы.

    Если эта информация малодоступна, обратитесь к опыту медицинских работников и семей в сообществе. Спросите, могут ли они назвать людей с симптомами астмы или кого-то с проблемами дыхания. Спросите учителей, сколько детей страдают затруднением дыхания.

    Исследования, направленные на выявление людей, страдающих астмой, могут включать следующие вопросы:
    Были ли у Вас свистящие хрипы в груди в любое время за последние 12 мес? Если да, то….
    Задыхались ли Вы во время возникновения свистящих хрипов?
    Были ли у Вас свистящие хрипы во время простуды?
    Просыпались ли Вы с ощущением сдавления в груди за последние 12 мес?
    Просыпались ли Вы из-за приступа удушья за последние 12 мес?
    Просыпались ли Вы из-за приступа кашля за последние 12 мес?
    Принимаете ли Вы в настоящее вроемя какое-либо лекарство для лечения астмы? Страдаете ли Вы аллергическим ринитом, включая сенную лихорадку?

    Когда оценка количества больных и распространне-ности бронхиальной астмы в сообществе сделана, переключите Ваше внимание на облегчение симптомов у конкретного больного, производительность и стоимость скорой медицинской помощи, госпитализаций, а также на смертность от астмы.

    Расходы, связанные с астмой

    Стоимость астмы включает прямые расходы на лечение в стационаре, посещение клиники и лекарства плюс непрямые расходы, связанные с пропуском школы, невыходом на работу или невыполнением других обязанностей. Прямые расходы оценить легче, чем непрямые, но опрос нескольких семей о том, как астма влияет на их жизнь, может дать хорошую картину важности всех расходов.
    Чтобы оценить прямые расходы, связанные с астмой в Вашем сообществе, начните с оценки стоимости одного дня пребывания в больнице, посещения сельской клиники и выявления истинной стоимости каждого лекарства, используемого для лечения астмы. Затем соберите данные об обращаемости в больницы, сельские клиники и использовании лекарств больными бронхиальной астмой. В крупном регионе можно собрать данные в репрезентативных больницах и клиниках, а затем обобщить их и сделать выводы для всего сообщества. Помните, что некоторые посещения клиник могут быть повторными. Таким образом, для оценки затрат следует учитывать число визитов, а не число больных. Подсчитав число посещений и лекарств, используемых больными астмой, умножьте эти данные на стоимость посещения и лекарства, чтобы получить общую оценку прямых затрат на здравоохранение, связанных с астмой, как показано на рис. 17. Несмотря на ограниченность доступных данных, таким способом можно получить большое количество полезной информации за короткое время при небольших затратах. В исследовании такого типа, проведенном в южно-африканской республике Транскеи, было обнаружено, что 52% прямых расходов было связано с медицинской помощью, оказываемой в больнице 6% больных. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9 дней — 9 дней дорогого лечения и 9 дней потери заработка. Было также обнаружено, что в Транскеи использование ингаляционных кортикостероидов ограничено в связи с высокой стоимостью этих лекарств.
    На основании данных, полученных в Транскеи, встал вопрос о важности распределения денег для длительного профилактического лечения с целью снижения затрат на лечение в больнице. Когда подсчитали все расходы, стало ясно, что годовая стоимость ингаляционных глюкокортикостероидов для Транскея была равна затратам на пребывание в больнице в течение 2,25 дня, или (грубо) 1/4 стоимости обычного пребывания в больнице. Таким образом, длительное лечение профилактическими препаратами может быть одновременно более дешевым и более эффективным. Основываясь на оценке прямых расходов, Ваше сообщество может планировать наилучшее использование средств, отпущенных на контроль астмы. Помните, что принятие общих мер, таких как контроль за домашним клещом и обучение больных астмой, может также вести к снижению расходов, связанных с болезнью. Большое значение имеют непрямые расходы, связанные с астмой. Нелеченная астма может быть очень дорогой. Она может приводить к частому снижению активности в связи с одышкой, свистящими хрипами, кашлем, нарушениями сна или посещениями клиники или больницы. Дети не могут ходить в школу, выполнять всю школьную нагрузку или участвовать в домашней работе, что отражается на производительности семьи. Взрослые теряют производительность. Величина непрямых расходов может составлять от 50 до 100% величины прямых расходов.

    Составление программ по борьбе с астмой

    Программы по лечению и профилактике астмы приносят большую пользу. Больные выигрывают вследствие улучшения качества жизни. Общество выигрывает вследствие повышения производительности труда в школе и на работе, а также уменьшения расходов на лечение и специальное обслуживание. Экономика выигрывает вследствие уменьшения расходов на медицину, когда препараты используют для профилактики приступов и предотвращения больших расходов на госпитализацию и оказание срочной медицинской помощи. Считается, что для получения всех этих преимуществ нужно развивать программы по лечению и профилактике астмы или службы, дополняющие уже существующие программы охраны здоровья. Любая новая программа по астме должна соответствовать потребностям и возможностям Вашего сообщества. Возможные направления для новых программ включают:
    изучение оказываемой помощи больным астмой внутри сообщества для выявления потребностей и путей улучшения уже существущей системы медицинского обслуживания
    расширение использования пикфлоуметров (особенно в больницах, клиниках и центрах здоровья), длительно действующих профилактических препаратов, охрану окружающей среды и разработку письменных планов самоведения для больных на местах
    выбор препаратов для ступенчатого лечения астмы в Вашем регионе (см. «Ступенчатый подход к терапии»)
    обеспечение применения соответствующих препаратов с помощью программ,
    предполагающих участие страховых компаний, больниц, клиник, аптек и других организаций здравоохранения
    выявление больных, имеющих наибольший риск смерти от астмы и часто прибегающих к медицинской помощи, и разработку специальных программ в Вашей клинике или больнице для помощи больным групп риска
    внедрение в профессиональное и общественное сознание представления о возможности контроля астмы с помощью длительного лечения
    скрининг контингентов высокого риска, например, детей или работающих в контакте с воздушными химическими поллютантами; обеспечение обучения больных и медицинской помощи
    организацию широких общественных программ профилактики в контингентах риска, например, программы против курения или проект использования матрасов с герметичными чехлами беременными женщинами, имеющими семейный анамнез астмы
    достижение последовательной, высококвалифицированной помощи больным астмой во всем сообществе

    Рис. 17. Оценка прямых расходов, связанных с астмой. Стоимость одного срочного обращения к врачу ґ общее количество срочных обращений = затраты на срочную помощь Стоимость одного дня пребывания в стационаре ґ общее количество дней госпитализации по поводу астмы = затраты на стационарное лечение Стоимость одного посещения поликлиники ґ общее количество посещений поликлиники по поводу астмы = затраты на поликлинику Стоимость одной единицы препарата А ґ общее количество единиц препарата А = затраты на лекарство А Стоимость одной единицы препарата Б ґ общее количество единиц препарата Б = затраты на лекарство Б Стоимость одной единицы препарата В ґ общее количество единиц препарата В = затраты на лекарство В Рассчитанные прямые расходы равны сумме слагаемых, приведенных выше

    На рис. 18 показано, каким образом можно прийти к реальным решениям. Рисунок состоит из ряда ступеней: оценка потребностей, постановка целей, составление рабочего плана, набор персонала, выполнение программы, оценка и мониторинг для обеспечения успешной реализации программы. На любой стадии планирования программы может быть полезно пересмотреть вопросы и источники, показанные на рисунке. Конечно, эти предлагаемые ступени нужно пересматривать в соответствии с потребностями Ваших индивидуальных программ.

    Рис. 18. Вопросы, связанные с развитием программы, и источники информации

    ·

    Профилактические контролирующие препараты длительного действия
    Препараты купирующие приступ ·
    Ступень 4.

    Тяжелая
    персистирующая астма

    · · Ступень вниз.

    Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

    Ступень 3.

    Средней тяжести персистирующая астма

    · ·
    Ступень 2.
    Тяжелая
    персистирующая астма
    · · Ступень вверх

    Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

    Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

    Ступень 1.
    Интермиттирующая астма
    · ·

    Рекомендации относительно лечения с использованием ступенчатого подхода

    Особенности протцвоастматического лечения в Вашем сообществе зависят от того, какие из рекомендуемых противоастматических препаратов (см. рис. 10, а и 10, б), доступны в Вашем регионе и сколько они стоят. Также следует учитывать культурные особенности. На рис. 6 представлены относительный риск серьезного побочного действия и даны рекомендации по расчету стоимости противоастматических препаратов для конкретного региона. Колонка стоимости лекарственных препаратов должна заполняться отдельно в соответствии со стоимостью лекарств в Вашем регионе, так как этот показатель широко варьирует в разных странах. Затраты также меняются в зависимости от степени тяжести астмы (стоимость дозы препарата будет умножаться на количество доз, требующихся каждый день).
    С учетом этих сравнительных характеристик совместно Вы можете выбрать варианты для лечения больных в Вашем регионе в соответствии с задачами Вашей программы. Ступенчатый подход к лечению, подходящий для Вашего региона, можно затем оформить, как на рис. 19.

    Обучающие материалы и источники

    Снабжение больных астмой обучающими материалами не заменяет обучение больного медицинским работником.
    Следует обратить внимание на многие поведенческие особенности для того, чтобы решать разнообразные проблемы контроля астмы. Больным необходимо помочь расставить акценты и персонализировать схемы лечения. Независимо от того, представлены ли обучающие материалы в печатном или каком-либо ином виде (видео и др.), они являются хорошим подспорьем для врачей, сестер, консультантов и социальных работников. Материалы для поддержки больных содержат стандартные рекомендации. Они обеспечивают зрительное повторение того, что обсуждалось в индивидуальной беседе, позволяют больным задавать вопросы и получать информацию в соответствии со своими личными обстоятельствами. Рекомендации для обучающих программ освещены в брошюре для больных «Об астме: для Вас и Вашей семьи». Брошюру можно получить в Национальном институте здоровья, NHLBI, Bethesda, Maryland USA 20892. Оформление книжки можно адаптировать к культурным особенностям; какие-то рекомендации можно добавить или исключить в зависимости от специфических региональных проблем.

    Печатные материалы для легкого чтения

    Программы во многом выигрывают благодаря созданию простых, легко читаемых, хорошо иллюстрированных печатных материалов, которые превращают комплексную информацию об астме в ориентированные на действие, легко формируемые привычки. Информационные буклеты для больных типа «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать» можно использовать во время бесед с больными и членами их семей. Больные могут взять их домой, использовать в качестве источников информации и сравнить их с другими. Буклет может быть также использован в качестве основы для создания других материалов, например, диаграмм, плакатов, книг для детей, аудио- и видеоматериалов.

    Адаптация буклета для больного
    «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать»

    Буклет для больных «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать» может быть использован как базовая модель для создания материалов для отдельных групп: детей, подростков, взрослых и пожилых больных и людей некоторых профессий. В буклете акцент сделан на положительных рекомендациях: как принимать лекарства, мониторировать астму, избегать контакта с триггерами и беседовать с врачом о проблемах и опасениях. Книга адресована непосредственно больному астмой, и действия, которые он должен предпринимать, ясно определены. Кроме того, иллюстрации и рекомендации в книге построены таким образом, что их можно превращать в большие пособия для группового обучения.
    При создании информационного буклета для больного помните, что больные часто читают непоследовательно, перескакивают со страницы на страницу или начиняют читать с конца или из середины. Такие больные воспринимают информацию легче, если страница содержит только одну рекомендацию или идею и когда эта идея хорошо иллюстрирована. Оставляйте много пустого места. Не используйте больших страниц, заполненных информацией. Больные, которые плохо читают, легче воспримут информацию, если каждая тема умещается на одной странице.

    В адаптации книжки «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать», могут помочь:
    перевод текста, адаптация иллюстраций, поиск обзоров региональных специалистов по астме
    испытание пробного варианта с тем, чтобы убедиться, что иллюстрации и текст хорошо понимаемы, адекватны и больные Вашего региона и клиники им верят
    ограничьте размер книги для сохранения внимания читателей
    напечатайте адаптированную версию в размере, позволяющем легкое фотокопирование или перепечатку.

    Источники материалов для обучения

    Материалы написаны на национальных языках следующих ассоциаций астмы и групп поддержки:

    ·

    1. Отдать животное в хорошие руки.
    2. Провести обработку квартиры и одежды специальными средствами, позволяющими устранить аллергены животных.
    3. Не заводите новых животных. Абсолютно безаллергенных животных не бывает.
    4. Исключите посещение зоопарков, цирков, зооуголков и домов, где есть животные.

    Аллергены плесневых грибков. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибков и частицы мицелия. Аллергены грибков могут быть причиной бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки.

    Мероприятия, по устранению грибковых аллергенов:

    1. Избегайте сырых, плохо проветриваемых помещений (ванные комнаты, подвалы), старых деревянных домов. Регулярно проветривайте. Позаботьтесь о достаточной вентиляции, особенно в ванной и на кухне. В отверстия вентиляционных решеток рекомендуется установить НЕРА-фильтры или фильтры из микроволокна.
    2. Контролируйте влажность воздуха. При аллергии к плесневым грибкам влажность не должна превышать 50%. Влажность выше 65% требует применения осушителя или кондиционера. При использовании увлажнителя или кондиционера регулярно проводите его чистку.
    3. Не допускайте протечек, следите за состоянием обоев. При появлении протечек необходим профессиональный ремонт с использованием специальных фунгицидных препаратов (боракс, борная кислота и др.). Низкая влажность воздуха не может предотвратить рост плесневых грибков, если они растут на влажном субстрате.
    4. Не сушите одежду и обувь в жилых комнатах.
    5. Используйте очиститель воздуха с НЕРА-фильтром или многоступенчатой очисткой на основе фотокатализа, соответствующий объему помещения.
    6. Регулярно проводите уборку с помощью дезинфицирующих средств.
    7. Не разводите комнатные цветы.
    8. Пользуйтесь одноразовыми пакетами для мусора, часто выносите мусор.
    9. Кафель в ванной, саму ванную и стенки душевой кабинки следует вытирать насухо сразу после использования. Регулярно, не реже 1 раза в 1-2 недели проводите обработку в ванной комнате и туалете с помощью фунгицидных средств.
    10. В случае необходимости посещения подвалов, погребов, овощехранилищ и др. используйте респиратор.
    11. Избегайте контакта с сырым гниющим сеном, соломой, опавшими листьями, землей комнатных растений, клетками домашних птиц. Избегайте участия в садовых работах осенью и весной.
    12. Диета: не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения: кисломолочные (кефир, сметана, йогурты), квас, пиво, шампанское, сухие вина, сыры с плесенью, изделия из дрожжевого теста, квашеную капусту, другие продукты, подвергшиеся ферментации, сухофрукты.
    13. Запрещается прием витаминов группы В (в том числе пивных дрожжей), антибиотиков пенициллинового ряда.

    Пыльцевые аллергены

    1. В сезон цветения причинных растений не рекомендуется выезжать за город.
    2. Установите в квартире воздушный фильтр/очиститель воздуха.
    3. По возможности выезжайте в регионы, где причинные растения цветут в другое время или они там не произрастают.
    4. Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызывать перекрестные пищевые реакции, особенно в сезон (см. Таблицу)
    5. Не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения.
    6. Обсудите с Вашим лечащим врачом возможность проведения Аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
    7. В сезон цветения причинных растений запрещено проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации.

    ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

    растения, на пыльцу которых имеется аллергия

    пищевые продукты, на которые может быть реакция

    лекарственные растения, на которые могут быть реакции

    (береза, ольха, лещина)

    яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, мед, картофель, помидоры, киви, маслины, коньяк, березовый сок

    березовый лист (почки), ольховые шишки, сосновые почки

    злаковые (луговые) травы

    пищевые злаки: пшеничный и ржаной хлеб, булочные изделия, овсяная и манная каша, рис, пшено, макароны, мюсли, пшеничная водка, пиво, квас

    рожь, овес, тимофеевка, пшеница и др.

    сложноцветные (подсолнечник, полынь, амброзия)

    семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, горчица, дыня, арбуз, кабачки, тыква, баклажаны, огурцы, капуста, вермуты, ароматизированные вина

    полынь, одуванчик, лопух, пижма, золотарник, ромашка, календула, василек, череда, чертополох, мать-и-мачеха, девясил, цикорий, шиповник, подсолнечник, тысячелистник

    аллергены плесневых и дрожжевых грибов

    квашеная капуста, сыры (особенно плесневые), сметана, йогурт, кефир, виноград, сухофрукты, пиво, квас, сухие вина, шампанское

    антибиотики группы пенициллина, витамины группы В, пивные дрожжи

    Приложение Г:

    Таблица 3 — Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей по GINA 2015

    А. Контроль БА

    Показатели пациента за последние 4 нед

    (все перечисленное)

    Уровень контроля БА

    хорошо

    контролируемая

    частично контролируемая

    неконтролируемая

    Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю

    Ничего из перечисленного

    1-2 из перечисленного

    3-4 из перечисленного

    Ночные пробуждения из-за БА

    Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю

    Любое ограничение активности из-за БА

    Б. Факторы риска неблагоприятных исходов

    Следует оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Следует измерять ОФВ1 в начале терапии, спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целю определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска

    Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:

    • неконтролируемые симптомы
    • чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора (200 доз)/мес)
    • неадекватная терапия ИГКС: не назначалась ИГКС; плохая приверженность лечению
    • неправильная техника ингаляции
    • низкий ОФВ1 (особенно 500-1000

    Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

    Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL

    Общие положения. Естественное течение болезни. Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей. Детерминирующие факторы. Факторы окружающей среды и образ жизни.

    Общие положения

    БА относится к наиболее частым хроническим заболеваниям детского возраста во всех развитых странах. Частота БА наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Симптомы и обострения БА провоцируются многочисленными триггерами, включая вирусные инфекции, аллергены, физическую нагрузку, табачный дым и другие поллютанты. У детей рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции (прежде всего свистящее дыхание и кашель) нередко возникают уже в первые месяцы жизни, как правило, на фоне инфекций нижних дыхательных путей, но клинический диагноз БА достоверно может быть установлен обычно лишь после 5 лет, поэтому ранняя диагностика, мониторинг и лечение БА приобретают особое значение.

    К моменту подготовки Консенсуса PRACTALL существовало несколько национальных руководств, но отсутствовали современные международные рекомендации, которые бы фокусировались на БА у детей, хотя частота этого заболевания у детей выше, чем у взрослых. Вопросы фармакотерапии БА у детей представлены в недавно обновленном варианте GINA. Вместе с тем в этом документе представлена лишь ограниченная информация, касающаяся особенностей БА у детей (прежде всего в возрасте до 5 лет), которая не учитывает опыт детских аллергологов и пульмонологов. В отличие от взрослых пациентов выбор тактики лечения у детей до 5 лет весьма ограничен. Проблему усложняют также отсутствие данных рандомизированных контролируемых исследований у детей и трудности в применении представленных в систематических обзорах критериев для установления диагноза.

    Консенсус PRACTALL основан на данных доступной литературы (до июня 2007 г.) и учитывает последние достижения современной клинической практики. В документе представлен обзор естественного течения и патофизиологии БА у детей и содержатся рекомендации по диагностике, тактике лечения и мониторингу БА. Он предназначен как для педиатров, так и для врачей общей практики стационаров и поликлиник.

    Естественное течение болезни

    БА у детей можно описать как повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей к таким провоцирующим факторам, как физическая нагрузка, контакт с аллергеном и вирусные инфекции. Однако это определение следует с осторожностью применять у детей раннего и дошкольного возраста, у которых рецидивируют приступы кашля или свистящего дыхания. Эти симптомы, широко распространенные у дошкольников, часто носят транзиторный характер и у 60% детей исчезают к школьному возрасту. Врачи должны проводить дифференциальную диагностику БА с другими заболеваниями со сходной симптоматикой, учитывая вариабельность естественного течения повторяющихся приступов свистящего дыхания у детей раннего возраста.

    Ранее было предложено проводить дифференциальную диагностику между тремя вариантами рецидивирующих приступов свистящего дыхания, а недавно был описан и четвертый вариант. Следует помнить, что разграничение первого и второго вариантов возможно только ретроспективно и не используется при выборе лечения.

    Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей:

    1. Транзиторные приступы свистящего дыхания. Могут наблюдаться у детей первых 2–3 лет жизни, но после 3 лет не повторяются.
    2. Неатопическая бронхиальная обструкция. Возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.
    3. Персистирующая БА. Обструкция сочетается со следующими факторами:
    • клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
    • специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
    • сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
    • наличием БА у родителей.
    1. Тяжелая интермиттирующая обструкция. Редкие острые приступы, сочетающиеся с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови). Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования по крайней мере один эпизод обструкции возникает в этом возрасте у 50% всех детей. У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей БА в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность сохранения обструкции.

    Детерминирующие факторы

    Генетические факторы

    Результаты исследований у моно- и дизиготных близнецов наряду с ассоциациями фенотипов БА у близких родственников подтверждают генетическую основу БА. Последние исследования по скринингу генома с изучением ассоциаций генов-кандидатов позволили идентифицировать локусы, связанные с повышенным риском развития БА в определенных популяциях. Анализ влияния генетических отклонений на развитие БА и связанных с ней фенотипов свидетельствует о наличии выраженной гетерогенности и значительном влиянии факторов окружающей среды. Соответственно, у многих детей, болеющих БА, родители не имеют БА, а у многих родителей с БА дети не страдают этим заболеванием.

    Половые различия в заболеваемости БА у детей пока недостаточно понятны.

    Факторы окружающей среды и образ жизни

    Аллергены. Контакт с аллергенами окружающей среды, прежде всего присутствующими в жилых помещениях, является фактором повышенного риска аллергической БА. Контакт с аллергенами у младенцев связан с ранним развитием сенсибилизации, а сочетание сенсибилизации с высокой экспозицией круглогодичных аллергенов дома приводит к персистированию БА и снижению показателей функции легких у детей. Клинические проявления заболевания разнообразны и определяются особенностями аллергена (присутствие в доме или вне дома, сезонные колебания концентрации и т.д.).

    У грудных детей пищевая аллергия с кожными, гастроинтестинальными или респираторными симптомами встречается чаще, чем сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. Пищевая аллергия является фактором риска развития БА у детей старше 4 лет. С возрастом симптомы ассоциируются с ингаляционными аллергенами, вначале с домашними (клещи домашней пыли, домашние животные, тараканы), а позже – с пыльцевыми и грибковыми аллергенами.

    Повторный контакт с аллергеном приводит к повреждению вовлекаемых тканей, которое может сохраняться и после устранения аллергена.

    Инфекция. Высказывается предположение, что экспозиция определенных вирусов (гепатита А, кори), микобактерий или паразитов может уменьшить частоту развития аллергии и БА, а легкие рецидивирующие инфекции могут обеспечить защиту от БА. Другие исследователи, наоборот, считают, что микробы могут быть причиной БА. На сегодняшний день пока нет убедительных доказательств в пользу этих предположений.

    Респираторные вирусные инфекции служат наиболее частым триггером БА в детском возрасте. Риновирусы ответственны за большинство случаев обострений БА, а респираторно-синцитиальный вирус вызывает тяжелые респираторные симптомы у младенцев. Тяжелые респираторные инфекции ассоциированы с персистирующей БА у детей старшего возраста, а рецидивирующие респираторные инфекции могут утяжелять течение БА в последующем. Инфекции могут приводить к повреждению эпителия дыхательных путей, развитию воспаления и стимуляции как иммунных реакций, так и гиперреактивности дыхательных путей. После перенесенной инфекции гиперреактивность бронхов сохраняется в течение продолжительного времени. Инфекции остаются значимым триггером заболевания на протяжении всего детства и у взрослых.

    В настоящее время нет доказательств того, что вакцинация в первые годы жизни изменяет риск атопии или БА. Применение антибиотиков у детей первого года жизни повышает риск развития БА, однако эти выводы нельзя признать окончательными, а рекомендации по проведению вакцинации и рациональному применению антибиотиков у детей остаются без изменений.

    Табачный дым. Пассивный контакт с табачным дымом является одним из самых серьезных триггеров, вызывающих рецидивирующий кашель/свистящее дыхание или симптомы БА у детей. Табачный дым увеличивает выраженность оксидативного стресса и повышает активность воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних дыхательных путях. Кроме того, курение матери во время беременности приводит к нарушению роста легких у плода, что ассоциировано с возникновением хрипов в раннем детском возрасте. При наличии БА курение способствует персистированию заболевания и может ухудшать ответ на лечение. Хотя табачный дым оказывает вредное воздействие в любом возрасте, его повреждающие эффекты у детей в раннем возрасте выражены в большей степени вследствие меньшего размера дыхательных путей.

    Поллютанты. Помимо прямого токсического влияния на легкие, загрязняющие вещества становятся индукторами оксидативного стресса и воспаления в дыхательных путях, что может привести к развитию БА у пациентов с генетически повышенной чувствительностью к влиянию оксидантов.

    Питание. Значение грудного вскармливания не вызывает сомнений, и недавно опубликованные систематические обзоры позволяют считать, что оно защищает от развития атопических заболеваний, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Применение для искусственного вскармливания смесей с гидролизованным белком не снижает частоту БА. Строгая диета, исключающая белки коровьего молока и куриного яйца, снижает частоту атопического дерматита у детей на первом году жизни, но не предотвращает развития БА.

    В нескольких публикациях было высказано предположение о том, что такие диетические факторы, как содержание натрия, липидный баланс, уровень антиоксидантов, могут влиять на активность БА, но такие исследования трудно проконтролировать из-за сложного состава диеты на практике. Исследования связи БА с ожирением позволяют рекомендовать избегать излишнего веса и поддерживать образ жизни с соблюдением сбалансированного пищевого рациона.

    По предварительным выводам некоторых исследований, обогащение рациона ω-3-полиненасыщенными жирными кислотами может снизить выраженность симптомов обструкции и в сочетании с другими мерами защиты (предотвращение контакта с клещами домашней пыли) может уменьшить вероятность атопической сенсибилизации.

    Ирританты. Развитие респираторных симптомов и БА у детей может быть связано с воздействием многочисленных раздражающих агентов, таких как компоненты парфюмерных изделий, пыль и хлор (в частности, в бассейнах).

    Физическая нагрузка сопровождается появлением симптомов у большинства детей с БА, а вызванный нагрузкой бронхоспазм может быть специфическим фенотипом БА. Патогенез бронхоспазма может быть связан с изменением осмолярности и/или температуры в дыхательных путях при нагрузке. Регулярные аэробные нагрузки необходимы для здорового роста ребенка, и поэтому их нельзя избегать. Более того, доказано, что сниженная физическая активность сопряжена с риском развития БА в подростковом возрасте.

    Метеоусловия. Разные погодные условия, например очень высокая или низкая температура и высокая влажность, могут оказывать влияние на симптомы БА и быть причиной обострений. Полностью исключить вредное влияние метеоусловий невозможно, и поэтому родителям нужно помнить о том, что изменения погоды (например, гроза) могут быть триггерами обострения БА, и соответствующим образом изменять лечение.

    Стресс. Психологические факторы, особенно хронический стресс, также могут влиять на активность БА, хотя эти данные требуют дополнительного исследования у детей. На функцию легких и активность БА у ребенка может повлиять и уровень стресса у его родителей. Стресс может приводить к обострению БА, а между БА и психологическими расстройствами существует корреляционная зависимость.

    Сочетание триггеров. Одновременное или последовательное воздействие нескольких триггеров может оказывать суммарное и даже синергичное влияние на симптомы/обострения БА.

    Фенотипы БА

    Возраст и характерные триггеры могут использоваться для выделения фенотипов БА. Выделение отдельных фенотипов может быть целесообразным, поскольку БА у детей является гетерогенной. Будучи частью “синдрома астмы”, фенотипы БА не являются отдельными заболеваниями. Рекомендации, учитывающие различные фенотипы БА, должны помочь оптимизировать тактику лечения и прогноз. Ниже приведены критерии, использующиеся для определения фенотипов БА.

    Возраст

    Возраст – один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип БА у детей. Клиническая картина БА в разных возрастных группах отличается рядом особенностей, и поэтому выбор методов диагностики и стратегии лечения должен быть основан на возрасте. На практике для этих целей выделяют следующие возрастные группы:

    • младенцы (от 0 до 2 лет);
    • дошкольники (от 3 до 5 лет);
    • школьники (от 6 до 12 лет);
    • подростки.

    Младенцы. У детей раннего возраста персистирование симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли у ребенка симптомы обструкции отмечались в большинство дней недели на протяжении последних 3 мес. Если это так, то после тщательного исключения иных причин у ребенка диагностируют персистирующую младенческую обструкцию. У детей с интермиттирующими симптомами (рецидивирующими эпизодами) диагностируют тяжелую или легкую форму заболевания в зависимости от того, нуждаются ли они в приеме системных глюкокортикостероидов (ГКС), госпитализациях и т.д.

    Дошкольники. У детей дошкольного возраста ключевым критерием для дифференциальной диагностики фенотипа БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года (рис. 1).

    Если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды, наиболее вероятна вирусиндуцированная БА. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами. В этой возрастной группе может встречаться в виде отдельного фенотипа и БА, связанная с физической нагрузкой.

    Необходимо провести кожные аллергопробы или определение уровней специфических IgE, а также уточнить, есть ли клинически значимая связь между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Положительные результаты обследования свидетельствуют о наличии фенотипа аллергениндуцированной БА. Следует подчеркнуть, что атопия является фактором риска для персистирования БА независимо от того, доказана ли роль аллергенов как триггеров заболевания. Если не удается установить аллергены, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип следует охарактеризовать как неаллергическую БА. Тем не менее это может означать, что причинный аллерген пока не был обнаружен.

    Школьники. Критерии дифференциации фенотипов у детей школьного возраста такие же, как и у дошкольников (см. рис. 1). Однако аллергениндуцированная БА выявляется чаще и становится более явной (в том числе сезонность обострений). Вирусиндуцированная БА также остается распространенной формой заболевания у пациентов этой возрастной группы. Тяжесть течения заболевания может становиться серьезной проблемой при лечении аллергениндуцированной БА.

    Подростки. Атопическая БА может впервые проявляться в подростковом возрасте, причем новых случаев БА появляется больше, чем развивается ремиссий. У подростков может впервые развиться и неатопическая БА. В этой возрастной группе могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения. Многие подростки сопротивляются регулярному приему лекарств и любым ограничениям в образе жизни; нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы во время перехода подростка от наблюдения педиатром к другому специалисту.

    Тяжесть БА

    Тяжелая БА и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, заслуживая выделения в особый фенотип. Тяжесть БА ассоциируется с персистированием и резистентностью к лечению. Хотя тяжесть используется как дополнительный критерий при определении фенотипа, степень тяжести зачастую определяется произвольно. Оценка тяжести БА зависит от возраста. У детей раннего возраста при персистировании заболевания его следует расценивать как тяжелое. У детей старшего возраста тяжелыми следует считать обострения, при которых возникает необходимость в оксигенотерапии и госпитализации. Они могут развиваться независимо от обычных признаков тяжелого течения, т.е. частоты симптомов или функции дыхания.

    Патофизиология

    БА отличается особой сложностью у детей, поскольку несколько элементов иммунной системы, включая презентацию антигена, функцию Т-клеток и продукцию антител, являются незрелыми, что предрасполагает к развитию атопического ответа. Взаимодействия между созреванием иммунной системы и развитием легких в первые годы жизни, по-видимому, являются решающим фактором в возникновении БА.

    Иммунологические нарушения

    Иммунные реакции могут иметь ряд отличий у детей с БА, вызванной различными триггерами (например, при аллергениндуцированной и вирусиндуцированной БА), кроме того, особенности течения БА могут быть обусловлены возрастными изменениями.

    Долгое время для объяснения иммунологических нарушений при БА использовали гипотезу о том, что развитие заболевания обусловлено простым смещением баланса между цитокинами Th1- и Th2-лимфоцитов. Тем не менее становится всё более очевидным, что взаимодействия между популяциями Т-клеток и их цитокинами более сложные и существенно различаются (в частности, в зависимости от возраста и природы стимула).

    У большинства детей с БА есть атопия, определяемая как предрасположенность к выработке IgE и возникновению соответствующих клинических симптомов. Хотя атопический фенотип часто присутствует и в грудном возрасте, он становится совершенно явным в дошкольном и школьном возрасте и остается связанным с БА у пациентов любого возраста. У пациентов с атопией отмечается склонность к повышению уровня IgE в крови и дисбалансу Th2/Th1-клеток при ответе на митогены, аллергены и вирусы. Наличие атопии способствует дальнейшей сенсибилизации к аллергенам и нарушениям ответа на вирусные инфекции.

    Структурно-функциональные изменения

    В дополнение к воспалению в дыхательных путях при БА развиваются и структурные изменения. Эти изменения могут сохраняться более чем 6 лет даже при отсутствии клинических симптомов и после прекращения лечения БА.

    Термином “ремоделирование дыхательных путей” описывают хронические, возможно необратимые изменения, которые развиваются у больных БА. Они включают гипертрофию гладкомышечных элементов, ангиогенез и гиперваскуляризацию, хроническую инфильтрацию воспалительными клетками, гиперплазию слизистых желез, отложение коллагена, утолщение базальной мембраны и снижение эластичности стенок дыхательных путей. Такие изменения были выявлены и у взрослых, и у детей, хотя у детей они выражены в меньшей степени. Наличие ремоделирования было подтверждено у детей со свистящим дыханием после вирусной инфекции, но есть доказательства того, что оно не развивается у детей раннего возраста. Ремоделирование может усиливаться элементами Th2-иммунного ответа. Раннее лечение (начиная с возраста 2–3 года)ингаляционными ГКС (ИГКС) не влияет на динамику этих изменений.

    Бронхиальное воспаление – ключевая характеристика у большинства пациентов с БА; оно включает изменения эпителия, приток воспалительных клеток и продукцию большого числа медиаторов. Воспаление тесно связано с гиперреактивностью дыхательных путей. Клеточный состав и другие характеристики зависят от триггера и возраста и могут отличаться при различных фенотипах БА. Воспаление может персистировать в различной степени в периоды между обострениями.

    Диагностика

    Не существует патогномоничных симптомов или суррогатных маркеров, по которым можно было бы диагностировать БА у детей в первые годы жизни. В связи с этим диагноз БА следует заподозрить у любого ребенка с рецидивирующими обструкцией и приступами кашля. Нередко диагноз можно установить только в процессе длительного наблюдения, в результате проведения тщательной дифференциальной диагностики и оценки реакции ребенка на бронхолитики и/или противовоспалительное лечение.

    Анамнез

    В истории болезни следует обратить внимание на частоту и тяжесть таких симптомов, как свистящее дыхание, кашель по ночам, возникновение жалоб при физической нагрузке, а также на персистирование кашля после простудных заболеваний, атопическую наследственность, контакт с аллергенами и табачным дымом. Следует выяснить динамику симптомов за последние 3–4 мес, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение предшествующих 2 нед. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые ребенком при дыхании.

    Клинический осмотр

    При клиническом осмотре следует обратить особое внимание на аускультацию при форсированном выдохе и оценить состояние носа.

    Основными симптомами, указывающими на наличие атопического фенотипа, являются:

    • атопическая экзема или дерматит;
    • сухая кожа;
    • темные круги под глазами (“аллергические синяки”);
    • раздражение конъюнктивы;
    • персистирующий отек слизистой носа, выделения из носа, “аллергический салют” или “аллергическая складка”.

    Аллергообследование

    Аллергическая сенсибилизация представляет собой фактор повышенного риска развития БА, ее персистирования и тяжелого течения. Более того, на фоне наличия атопического дерматита и/или специфических IgE к пищевым аллергенам возрастает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и развития БА.

    Тесты in vivo следует выполнять по стандартизированной методике и стандартизированными экстрактами аллергенов. Кожные аллергопробы (прик-тест) можно проводить у детей любого возраста.

    Лабораторное определение аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных аллергопроб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы, когда нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов или наблюдались жизнеугрожающие реакции на пищевой или ингаляционный аллерген). Измерение специфических IgE в сыворотке крови не повышает точность результатов, полученных при постановке кожных аллергопроб.

    Оценка функции легких

    Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у большинства детей начиная с возраста 5–6 лет, а в отдельных случаях начиная с 3 лет. У детей дошкольного возраста можно использовать метод импульсной осциллометрии и другие методы, однако ценность этой информации для диагностики БА у детей этого возраста весьма ограничена.

    Прирост показателей в ответ на ингаляцию β2-агониста позволяет судить об обратимости ограничения воздушного потока. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более чем на 12% от исходного уровня свидетельствует о значимом бронхолитическом эффекте.

    Другие методы обследования

    Рентгенологическое обследование грудной клетки следует проводить при первичном визите к врачу. Результаты ряда методов могут указывать на наличие аллергического воспаления в дыхательных путях: определение окиси азота (NO) в выдыхаемом воздухе, анализ конденсата выдыхаемого воздуха, определение количества эозинофилов в индуцированной мокроте и в периферической крови, тест выделения базофилами гистамина.

    Для подтверждения диагноза БА могут оказаться полезными непрямые методы оценки бронхиальной гиперреактивности – тесты с метахолином, гистамином, маннитолом, гипертоническим солевым раствором, гипервентиляцией/холодным воздухом, физической нагрузкой (предпочтительнее при беге).

    Дифференциальный диагноз и сопутствующие заболевания

    У детей с тяжелыми рецидивирующими приступами свистящего дыхания и у грудных детей с персистирующим свистящим дыханием, не поддающимся лечению, следует исключать другие заболевания и отягощающие факторы. Среди них гастроэзофагеальный рефлюкс, ринит, аспирация инородного тела, муковисцидоз, пороки развития верхних или нижних дыхательных путей. В таких случаях может потребоваться выполнение фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом, компьютерной томографии грудной клетки или определение рН в пищеводе. Кроме того, следует оценивать ответ на лечение. Если лечение ИГКС, антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛР) или бронхолитиками эффекта не дает, следует повторно верифицировать диагноз БА.

    Ведение пациентов

    Ведение больных БА должно предусматривать разработку подробного плана, в который необходимо включить мероприятия по элиминации причинно-значимых аллергенов и ирритантов (насколько это возможно), адекватную фармакотерапию и программы обучения для пациентов, их родителей и лиц, ухаживающих за ними. У отдельных пациентов хороший эффект может дать аллергенспецифическая иммунотерапия.

    Элиминация аллергенов

    Предотвращение контакта с некоторыми аллергенами (например, аллергенами кошек, собак, морских свинок, лошадей) может способствовать снижению выраженности симптомов и риска развития сенсибилизации. Первичная профилактика – это элиминация любых факторов риска до того, как к ним выработается гиперчувствительность, вторичная профилактика – это установление диагноза и начало лечения на возможно более ранних сроках развития заболевания, третичная профилактика – это ограничение влияния болезни.

    Фармакотерапия

    Цель ступенчатой фармакотерапии БА у детей состоит в контроле симптомов и предотвращении обострений при минимальном риске нежелательных эффектов (рис. 2).

    Препараты для терапии БА у детей подразделяют на:

    1. Препараты неотложной помощи:
    • ингаляционные β2-агонисты короткого действия (КД);
    • другие бронхолитики.
    1. Контролирующие препараты:
    • ИГКС;
    • антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
    • β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
    • теофиллины замедленного высвобождения;
    • кромоны;
    • анти-IgE-антитела;
    • пероральные ГКС.

    Препараты неотложной помощи

    • препараты выбора для лечения интермиттирующей БА и острых эпизодов БА у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
    • рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
    • сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
    • безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.
    • при обострении БА комбинируют с β2-агонистами;
    • нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.

    Регулярная контролирующая терапия. Главная задача регулярной контролирующей терапии – уменьшить бронхиальное воспаление.

    • первая линия в лечении персистирующей БА;
    • уменьшают частоту и тяжесть обострений;
    • должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль БА;
    • атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
    • если контроль БА неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

    • альтернативная терапия первой линии при персистирующей БА;
    • полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой БА у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической БА);
    • младший возраст ( Нажмите для комментария

    Отменить ответ

    Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

    Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться

    Европейские рекомендации по лечению бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

    Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

    Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

    Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

    1. Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
    2. Неаллергическая форма не связана с аллергией.
    3. Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
    4. Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
    5. Заболевание, возникающая в результате ожирения.

    Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

    Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

    Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

    • Аллергены (пыльца, пыль, шерсть, пух, грибковые споры, и другие)
    • Физические перегрузки
    • Холодный воздух, сигаретный дым
    • Резкие запахи, химические соединения
    • Погода, климат
    • ОРВИ, простуда
    • Эмоциональные стрессы

    На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

    Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

    Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

    Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

    Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

    Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

    Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

    Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

    • Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
    • Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
    • Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

    Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

    Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

    Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

    Бронхиальная астма является распространенной патологией и сопровождается воспалением дыхательных путей. Поражение бронхов вызывает проблемы с дыханием, приступы удушья и требует незамедлительной терапии.

    Клинические рекомендации при бронхиальной астме у детей помогают врачу подобрать правильную схему лечения. Заболевание дыхательных путей развивается из-за воздействия на организм раздражающих факторов. Аллергенами могут быть пыльца, шерсть, пыль, плесень, лекарства и др.

    Среди больных детей с бронхиальной астмой больше мальчиков. Такая закономерность наблюдается в раннем возрасте. При наступлении пубертатного периода патология чаще выявляется у девушек.

    Одним из значимых факторов для диагностики болезни является возрастная категория пациента. Классификация по данному критерию проводится из-за особенностей проявления недуга. Поэтому для каждой возрастной группы имеются соответствующие клинические рекомендации по диагностированию и лечению БА.

    Характерные признаки бронхиальной астмы у детей разных возрастов:

    1. Младенцев, не достигших одного года, беспокоит чихание, сопровождающееся слизистыми выделениями. Наблюдается отечность миндалин, проблемы с желудочно-кишечным трактом, прослушиваются хрипы. Малыш постоянно капризничает, плохо спит.
    2. У ребенка до пяти лет заметно учащается дыхание, появляется кашель сухого типа во время игр или сна, физические нагрузки вызывают ощущение дискомфорта в грудной клетке.
    3. В возрасте от 5 до 12 лет у детей наблюдается сухой кашель после любой активной деятельности, могут возникнуть аллергические проявления на кожных покровах или ринит.
    4. Подростки старше 12 лет в большинстве случаев знают свой диагноз и вызывающий обострение аллерген. Реакция организма на него выражается сильным кашлем по ночам и проблемами с дыханием (сопровождается громкими свистящими звуками), отмечаются приступы удушья.

    Если в любом возрасте у ребенка стали проявляться первые симптомы БА, необходимо сразу же обратиться к педиатру.

    Отличить астму от простудных заболеваний можно по отсутствию температуры. Чем быстрее выявлена патология, тем эффективнее будет лечение и длительнее период ремиссии.

    Современная медицина позволяет определить описываемый недуг несколькими методами. Какой из них применить, решает лечащий врач, основываясь на возрасте ребенка, симптомах, индивидуальных особенностях организма.

    Для пациентов, у которых подозревают наличие астмы, разработан ряд клинических рекомендаций по ее диагностике:

    1. Общение с родителями. Проводится сбор информации о состоянии здоровья ребенка, перенесенных патологиях, принимаемых препаратах, сделанных прививках. Доктор интересуется беспокоящей симптоматикой, выясняет частоту и характеристики приступов, обстоятельства, им предшествующие, спрашивает о наличии страдающих БА членов семьи или других больных родственников с бронхиальной астмой.
    2. Проведение кожных проб. Данный этап исследования направлен на выявление конкретного аллергена, вызывающего негативную реакцию организма. Для этого в районе предплечья наносят несколько небольших царапин. Ранки обрабатывают препаратором, содержащим малое количество определенного аллергена (пыли, пыльцы и др.). Результаты исследований становятся известны уже через 20 минут. Положительный проявляется образованием волдыря, отрицательный — отсутствием изменения кожных покровов. Метод не подходит для малышей младше трех лет.
    3. Иммуноферментный анализ. Основывается на исследовании венозной крови больного на наличие антител, вырабатываемых организмом для борьбы с каким-либо раздражителем. Анализ актуален для всех возрастов.
    4. Исследование функции внешнего дыхания. Назначается детям, достигшим пять лет. Проводится с использованием прибора спирометра, замеряющего скорость и объем выдыхаемого воздуха. Позволяет проследить за работой всей дыхательной системы, обнаружить отклонения.

    При диагнозе бронхиальной астмы у детей требуется проведение лабораторных исследований не реже, чем раз в два года. Это необходимо, так как количество раздражителей, вызывающих патологию, со временем может увеличиться. Обнаружить аллерген можно самостоятельно, если симптомы возникают после столкновения с определенным фактором внешней среды.

    Иногда для подтверждения диагноза врач назначает специальные тесты, например, бронходилатационный, при котором измерения проводят, когда бронхи расслаблены, и бронхопровокационный, который проводится после выполнения физических упражнений на велотренажере или дорожке для бега.

    Описываемая патология является хронической, и вылечить ее полностью невозможно. Разработанные рекомендации по лечению при детской бронхиальной астме направлены на облегчение состояния больного, повышение качества жизни.

    Важно следить за развитием недуга и его проявлениями, что позволит своевременно купировать приступы и избежать осложнений.

    Лечение астматика требует комплексного подхода, поэтому рекомендации при бронхиальной астме включают не только назначение определенных препаратов, но ряд иных терапевтических и профилактических мер.

    Основные клинические рекомендации по лечению БА у детей:

    • прием медикаментозных средств. Используют бронхолитики, гормональные препараты и другие лекарства в виде ингаляций и таблеток;
    • укрепление естественной защиты организма;
    • устранение провоцирующих факторов, влияющих на развитие бронхиальной астмы;
    • консультирование родителей об особенностях заболевания, правилах лечения и ухода за ребенком.

    В большинстве случаев терапия проводится амбулаторно, при постоянном контроле врача-аллерголога. При обострении тяжелых форм астмы требуется госпитализировать ребенка для стабилизации состояния.

    Многих родителей беспокоит вопрос, сможет ли их ребенок вести полноценную жизнь при таком заболевании. Чтобы помочь малышу, взрослым необходимо создать наиболее благоприятные условия, при которых частота проявления симптомов будет минимальной.

    Несмотря на множество ограничений, связанных с заболеванием, важно обеспечить ребенку полноценное физическое и психологическое развитие. Разработанные врачами рекомендации для пациентов с бронхиальной астмой помогают скорректировать образ жизни, учитывая особенности патологии:

    1. Тяжелые физические нагрузки запрещены, однако активность для растущего организма необходима. Оптимальным будет занятие плаваньем. Этот вид спорта не только укрепляет мышцы, но и помогает выработать правильное дыхание.
    2. Чтобы избежать обострения заболевания, требуется ограничить прогулки в период цветения растений. Лучше провести это время в санатории или профилактории, где отсутствует раздражающий фактор. При обострениях астмы врачи настаивают на госпитализации ребенка для контроля над состоянием здоровья. Длительность пребывания в больнице может быть от двух до трех недель.
    3. Требуется скорректировать питание при наличии аллергии на какие-либо продукты. Важно разработать полноценный рацион с достаточным количеством жиров, белков, углеводов, витаминов и микроэлементов.
    4. Больному необходимо регулярно принимать лекарства и посещать врача для контроля состояния здоровья.

    Основная задача родителей при данном заболевании – уменьшить до минимума количество приступов у ребенка. Для этого необходимо не только выполнять врачебные назначения, но и принимать профилактические меры. При бронхиальной астме необходимо:

    • ежедневно проводить влажную уборку;
    • обеспечить свежий воздух в помещении, где находится ребенок;
    • устранить раздражающие факторы, вызывающие аллергию;
    • избавиться от вещей, на которых собирается пыль, а также от перьевых подушек и одеял;
    • следить за рационом больного, исключить продукты, провоцирующие приступ БА.

    Если соблюдать все указанные меры, то риски обострений уменьшатся, и патология перейдет в стадию ремиссии на долгий срок.

    Для поддержания здоровья больным с бронхиальной астмой необходима регулярная консультация специалиста. В данном случае нужно посещать с участкового педиатра или врача-аллерголога, следовать всем рекомендациям.

    Родителям необходимо контролировать физические и эмоциональные нагрузки малыша, не допускать переутомления, следить, чтобы ребенок всегда носил с собой назначенный врачом ингалятор, своевременно принимал лекарственные препараты.

    Важно полностью избавиться от аллергенов в доме, сделать его безопасным для астматика. Желательно поменять натуральные ткани на синтетические, так как последние накапливают меньше пыли.

    Мебель предпочтительно выбирать из древесины, потому что в состав блоков ДСП входит клей, который может вызывать аллергию. Окна должны плотно закрываться, чтобы в период цветения в помещение не проникла пыльца и другие раздражители из внешней среды.

    Если кто-то в семье курит, важно оградить ребенка от табачного дыма, иначе существует риск спровоцировать приступ.

    Также взрослым требуется сообщить в садик, школу, лагерь и другие места о наличии бронхиальной астмы у ребенка и дать список аллергенов.

    Обычно большую часть времени ребенок проводит вне дома. Поэтому в лечении БА принимают участие не только родители и врачи, но и школьные учителя, воспитатели в саду и медсестры данных учреждений.

    Полностью вылечить бронхиальную астму невозможно, однако реально предотвратить приступы и смягчить ее симптоматику. Клинические рекомендации в этом случае помогут как в диагностировании недуга, так и в подборе оптимальной схемы лечения.

    Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно взять под контроль. Рассмотрим понятие бронхиальной астмы, клинические рекомендации по ее лечению, приведем классификацию, принципы диагностики и лечения, особенности реабилитации и профилактики, а также дадим ссылки на полезные материалы для ознакомления.

    Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей.

    Диагноз ставится по респираторной симптоматике:

    • дыхание со свистом;
    • одышка;
    • кашель;
    • чувство стеснения в груди.

    Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.

    Рассмотрим, что такое бронхиальная астма, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению, а также особенности течения заболевания у детей.

    При классификации бронхиальной астмы принято основываться на такие критерии, как:

    • этиология;
    • степень тяжести;
    • уровень контроля;
    • период заболевания.

    Классификация астмы по этому критерию достаточно сложна, так как требует разделения между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечения и рядом других факторов – таких как, например, приверженность лечению.

    Итак, по степени тяжести астма делится на:

    1. Легкую – заболевание хорошо контролируется использованием лекарственных препаратов 1 ступени.
    2. Средней тяжести – заболевание контролируется препаратами 3 ступени.
    3. Тяжелую – требует применения препаратов 4-5 ступени либо носит неконтролируемый характер.
    • интермиттирующее течение болезни;
    • персистирующее течение болезни.

    Три неотложных дела на вашем контроле: призывники, клещи и астма.Читайте в журнале «Заместитель главного врача».

    • обострение – время, когда симптоматика нарастает;
    • ремиссию – время полного отсутствия клинических признаков даже на фоне отмены лечения (у детей в подростковом возрасте иногда случается спонтанная ремиссия БА).

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2020 года включают в себя следующие основные методики диагностики бронхиальной астмы:

    • повторяющиеся респираторные признаки;
    • данные симптомы обычно отмечаются в ночные часы;
    • приступ астмы могут спровоцировать физические нагрузки, ОРЗ, аллергены, пыль, табачный дым, контакт с домашними животными, плесенью, а также сырость в помещении, погодные явления, стрессы;
    • в анамнезе больного – атопический дерматит, аллергический ринит, пищевые аллергии;
    • астма или аллергии у ближайших родственников больного.
    1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии.
    2. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая.
    3. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
    4. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение.
    5. Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии.

    Известно, что бронхиальную астму невозможно полностью излечить даже на современном этапе развития медицины. Однако есть способы обеспечить больному высокое качество жизни и максимально снизить риски. Терапия БА направлена на достижение контроля над болезнью.

    Эта цель включает в себя несколько важнейших аспектов:

    • наблюдение за симптоматикой;
    • коррекция факторов риска;
    • обеспечение физической активности на хорошем уровне;
    • снижение риска обострений и побочных эффектов от лечения;
    • профилактика формирования бронхообструкции.

    Комплексный подход к терапии включает в себя следующие составляющие:

    • прием лекарственных препаратов;
    • коррекция факторов риска;
    • обучение пациента (информирование о болезни, техника ингаляций, режим, регулярный мониторинг и обследование);
    • исключение триггеров;
    • специфическая иммунотерапия;
    • немедикаментозные методики.

    Каждый из этих элементов очень важен для достижения успеха в лечении бронхиальной астмы.

    Основным методом немедикаментозной терапии является ограничение аллергенов внутри помещений – пыли, шерсти домашних питомцев, тараканов, плесневых грибов и др. Именно они считаются основными триггерами.

    Доказано, что ограничение их воздействия на организм пациента способно оказывать воздействие на снижение активности болезни.

    Однако все эти мероприятия должны быть строго индивидуальными, поскольку они эффективны только в случае тщательного предварительного обследования на аллергии.

    Обычно полное устранение аллергенов невозможно, в то время как некоторые ограничительные мероприятия связаны с расходами и неудобствами, а эффект от этого зачастую очень условен.

    Нужно минимизировать пребывание на улице в период цветения причинно-значимых растений. Также астматикам необходимо ограничить контакт с табачным дымом.

    ✔ Лечение обострений астмы, скачайте таблицу в Системе Консилиум.

    Основная задача медикаментозного лечения астмы – контроль над заболеванием при использовании наименьшего возможного количества лекарственных препаратов.

    В зависимости от действия и цели назначения выделяют две большие группы препаратов для лечения астмы:

    • средства для быстрого купирования симптомов;
    • средства долгосрочного контроля над симптомами астмы.

    Препараты для оказания скорой помощи при приступе БА купируют симптомы через несколько минут путем бронходилатации.

    1. Коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА).
    2. Антихолинергические средства.
    3. Аминофиллин.
    4. Короткодействующие бета-2-адреномиметики.

    Ингаляционные КДБА (сальбутамол) допустимы к использованию для детей любого возраста. Однако данные препараты показаны к применению «по требованию).

    Частое или длительное их применение – повод пересмотреть базисное противовоспалительное лечение. Регулярное использование КДБА может привести к тяжелым и опасным для жизни обострениям.

    КДБА быстро и эффективно воздействуют на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладая при этом наиболее благоприятным профилем безопасности. Возможны побочные эффекты – дозозависимый тремор и тахикардия.

    Антихолинергики менее эффективны, поэтому показаны в качестве препаратов 2 линии.

    Аминофиллин не рекомендован к использованию при бронхиальной астме в связи с доказанной небезопасностью для пациентов – он повышает риск развития побочных эффектов от использования глюкокортикоидов, минералокортикоидов, анестетиков, ксантинов, препаратов, воздействующих на ЦНС и бета-адреномиметиков.

    Препараты от аллергии, эритромицин, миксилетин и бета-адреноблокаторы усиливают действие аминофиллина.

    Применение пероральных КДБА у детей с БА не рекомендуется.

    Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

    Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные глюкокортикостероиды проявляют наибольший эффект, а потому показаны в качестве лекарственных препаратов первой линии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами.

    Пациентам, получающим лечение впервые, показана монотерапия небольшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов.

    Клинический эффект, по большей части, достигается за счет использования низких и средних доз препаратов, поэтому в случае их неэффективности необходимо пересмотреть технику проведения ингаляции, уточнить диагноз и оценить приверженность пациента (или его родителей) лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

    После того, как контроль над БА достигнут, доза постепенно снимается до минимальной эффективной. Оптимальная поддерживающая доза рассчитывается индивидуально для каждого больного.

    Препаратами второго выбора после ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Кроме того, их в ряде случаев назначают в качестве дополнительного средства на последующих этапах лечения.

    Они облегчают симптоматику и улучшают функцию легких, а также предупреждают развитие обострений БА у пациентов начиная с 2 лет (в том числе спровоцированные ОРВИ).

    Кроме того, АЛТР – хорошая профилактика бронхоспазма, вызванного чрезмерной физической нагрузкой. Они особенно эффективны у лиц, имеющий сопутствующий аллергический ринит.

    Обычно ИГКС назначают в комплексе с длительно действующими агонистами бета-2-адренорецепторов. К препаратам данной группы относятся, например, салметерол и формотерол, оказывающие длительный бронхорасширяющий эффект.

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме у детей описывают сочетание ИГКС+ДДБА, которые показывают гораздо большую эффективность, чем монотерапия стероидами даже в высоких дозировках.

    Однако данное сочетание не назначается пациентам младше 5 лет в связи с недостаточной доказательной базой эффективности этой комбинации у маленьких детей.

    В базисном лечении астмы у детей не рекомендованы кромоны – их эффективность не доказана, не смотря на высокий уровень безопасности.

    Теофиллин – производное ксантина пролонгированного действия. Препарат расширяет бронхи, оказывает легкий противовоспалительный эффект. Однако у детей он не рекомендован в связи с высоким риском развития тяжелых побочных эффектов.

    Теофиллин показан только взрослым пациентам и только в случае, когда другие варианты базисной терапии недоступны.

    Омализумаб (моноклональные антитела к иммуноглобулину Е) рекомендован больным с персистирующей астмой, плохо поддающейся лечению другими препаратами.

    Данное средство незначительно снимает симптомы и сокращает количество обострений, улучшает функцию легких и повышает качество жизни пациента. Доза рассчитывается на основе исходного уровня IgE и веса больного.

    Особенности лечения астмы обусловлены возрастными особенностями больных. Всегда нужно иметь в виду, что у детей возможен слабый ответ на проводимую терапию, а подростки не всегда могут выполнять все рекомендации.

    Пациентам независимо от возраста, тяжести состояния и уровня контроля должны быть доступны лекарства для быстрого снятия симптомов.

    Однако частое их применение говорит об отсутствии контроля и необходимости перехода на следующую ступень базисной терапии.

    Существует 5 ступеней базисной терапии БА. Каждая из них соответствует числу препаратов или уровню дозы ИГКС.

    Терапия подбирается путем ступенчатого подхода основываясь на уровень контроля. При этом необходимо разделять текущее состояние и риск развития обострения.

    Если ингаляции, купирование симптомов сопутствующих заболеваний, соблюдение профилактических мероприятий не приносит эффекта в течение 1-3 месяцев, рассматривается вариант перехода на следующую ступень лечения. Если же контроль достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев, можно перейти на предыдущую ступень.

    Аллерген-специфическая иммунотерапия призвана выработать устойчивую клиническую толерантность у больных с различными аллергиями.

    Данный вид лечения облегчает астматические симптомы, снижает гиперреактивность дыхательных путей и потребность в средствах базисной терапии.

    Данный метод предпочтительнее лекарственной терапии у больных с легкой и среднетяжелой астмой, так как эффект сохраняется и после прекращения АСИТ.

    Кроме того, она предотвращает переход аллергического ринита в БА. Подбор препаратов для АСИТ и определение способа их введения осуществляются аллергологом-иммунологом индивидуально.

    К сожалению, БА в случае обострения способна привести пациента к смерти несмотря на все принятые меры.

    Определение обострения астмы можно сформулировать так – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, вызванного обструкцией дыхательных путей. Обострения могут быть различными по тяжести – от легких до крайне тяжелых и несущих угрозу для жизни.

    Лечение обострений может проходить:

    • в домашних условиях;
    • амбулаторно;
    • бригадой СМП;
    • в условиях профильного отделения или ОРИТ.

    Клинические рекомендации по астматическому статусу и появление новых современных лекарственных средств позволило существенно сократить число вызовов СМП на тяжелые приступы и смертность от БА в целом.

    Бронхиальная астма – заболевание сугубо клиническое. Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и данных его анамнеза, а также клинико-функционального обследования с оценкой обратимости обструкции бронхов и специфических аллергологических тестов в сочетании с исключением других патологий дыхательных путей.

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме описывают методы диагностики для пациентов разных возрастов, а также дополнительные методики подтверждения диагноза, а также содержат перечень критериев для определения степени тяжести патологии.

    Основной принцип лечения БА – ступенчатый подход с увеличением объема мероприятий при отсутствии контроля и наличия факторов риска обострения, и снижением объема терапии при достижении контроля и отсутствии факторов риска. Это зависит от степени выраженности симптомов заболевания.

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2020 года, помимо прочего, включают в себя:

    1. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам.
    2. Алгоритмы ведения больного.
    3. Профилактические мероприятия.
    4. Рекомендации по рациону питания.
    5. Дополнительные сведения.
    • санаторно-курортное лечение в учреждениях соответствующего профиля;
    • вне обострений – регулярные умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК;
    • физиотерапия (при достижении контроля над заболеванием на фоне применения базисного лечения).

    Ступенчатая терапия астмы у детей до и после 5 лет, читайте в Системе Консилиум.

    При лечении астмы у ребенка стоит учитывать его индивидуальные особенности, а также предпочтения — его или его родителей.

    Основываясь на объеме лечения, оценивается и степень тяжести астмы. Этот критерий способен изменяться, поэтому в дальнейшем необходима его постоянная переоценка.

    Лечение астмы у ребенка и взрослого – это непрерывный циклический процесс, который включает в себя:

    • оценку общего состояния больного;
    • пересмотр терапии;
    • постоянный контроль ответа на лечение.

    Определение степени контроля над болезнью включает в себя:

    • контроль симптомов за последние 28 дней;
    • определение факторов риска, определение показателей ФВД.

    Контроль терапии состоит из:

    • проверки техники ингаляции, определение степени приверженности терапии;
    • контроля побочных явлений;
    • оценки индивидуального плана лечения;
    • определение отношения пациента и его родителей к болезни, формулирование целей лечения.

    Очень важно исключить сопутствующую патологию, которая может стать причиной обострения и снижать качество жизни больного:

    1. Риносинусит.
    2. Рефлюкс-эзофагит.
    3. Избыточная масса тела.
    4. Обструктивное апноэ сна.
    5. Депрессивные состояния.
    6. Тревожные расстройства.

    Повторная оценка состояния больного проводится через 1-2 месяца после начала лечения, а в дальнейшем – каждые 3 месяца.

    На каждом из этапов возможно как усиление, так и уменьшение объема терапии. Детей с бронхиальной астмой наблюдает педиатр и аллерголог-иммунолог, возможны консультации других узких специалистов.

    Календарь аллергика, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»

    Эффективных программ профилактики БА на сегодняшний день не разработано. В качестве триггеров упоминаются инфекции, пищевые пыльцевые аллергены, стрессы и табачный дым.

    Не доказана эффективность таких профилактических мероприятий, как диета с исключением аллергенов или прием витамина Д в период беременности. Также находятся на стадии изучения препараты, мобилизующие механизмы иммунитета для первичной профилактики БА.

    Профилактика обострений астмы включает в себя:

    • прием медикаментов;
    • коррекцию факторов риска;
    • обучение пациента;
    • исключение триггеров;
    • специфическую иммунную терапию;
    • нелекарственные методы;
    • своевременную вакцинацию по принципам, рекомендованным для детей-аллергиков.

    Единственным фактором окружающей среды, на который можно оказать влияние извне, является ограничение контакта с сигаретным дымом в период вынашивания ребенка и новорожденности.

    Оглавление страницы — свернуть/развернуть

    Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

    Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

    Формы бронхиальной астмы

    • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
    • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

    Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

    История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

    • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
    • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
    • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
    • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

    Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

    Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

    При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

    Патогенез бронхиальной астмы

    Существует 4 стадии развития болезни:

    1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
    2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
    3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
    4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

    У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

    Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

    Лечение и клинические рекомендации

    После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

    • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
    • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
    • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
    • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

    При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

    Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

    • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
    • базисные лекарства;
    • препараты контроля.

    Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

    Предлагаемые рекомендации для пациентов с бронхиальной астмой основаны на последних данных, полученных в ходе многолетней работы ученых. В основу всех советов положены причины развития бронхиальной астмы, которые остались так и не изученными до конца. Тем не менее, эффективная профилактика развития бронхиальной астмы возможна уже на нынешнем этапе развития медицинской науки. Для этого важно соблюдать все приведенные рекомендации больным с бронхиальной астмой, которые позволят восстановить уровень здоровья и навсегда забыть про приступы удушья. В материале освещены основные принципы лечения бронхиальной астмы с точки зрения современной науки в симбиозе с разными методами нетрадиционной терапии, например, применение пиявок.

    Бронхиальная астма — это постоянно присутствующее воспалительное заболевание воздухоносных путей, которое всегда сопровождается гиперреактивностью бронхов, пароксизмами полной или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде приступообразного кашля и (или) свистящего дыхания и одышки. Бронхиальная астма — хроническое заболевание.

    Выделяют две формы бронхиальной астмы — иммунную и неиммунную, развивающиеся по нескольким вариантам: атопическому, инфекционно-аллергическому, аутоиммунному, дисгормональному, нервно-психическому и др. В развитии бронхиальной астмы играют роль внешние и внутренние факторы. Внешние причины возникновения бронхиальной астмы — это аллергены, инфекция (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий, паразиты), химические раздражители, стрессовые и физические перегрузки.

    В период с 1950 г. астма считалась психосоматической болезнью, причем хорошо поддавалась лечению методами психокоррекции. Вплотную рассматривались психологические причины бронхиальной астмы, и часто лечение основывалось на психоанализе. Психоаналитики интерпретировали свист при дыхании как подавленный плач ребенка, поэтому они считали, что лечение внутренней депрессии особенно важно для пациентов с астмой.

    Другие считали, что астма развивается у тех, кто имеет сложные условия жизни или столкнулся с проблемой, которую не может решить, но и не может принять. В буквальном смысле пациент «задыхается в условиях своей действительности». Это может быть как взрослый, так и ребенок. На физическом плане напрямую стресс не вызывает симптомов астмы. Обязательно включите методы коррекции из статьи по психосоматике заболеваний — они хорошо работают. Рассматриваются и другие причины заболевания бронхиальной астмой, такие как воздействие аллергенов на иммунную систему.

    Внешние и внутренние факторы риска развития бронхиальной астмы приводят к тому, что происходит усиление защитной ответной реакции иммунной системы. Запускается своеобразный механизм развития бронхиальной астмы, который заключается в провоцировании выделения большого количества слизистого секрете оболочками бронхиального дерева. С защитной целью также запускается механизм рефлекторного сужения просвета крупных бронхов и трахеи.

    Триггерами, факторами, провоцирующими приступы обострения заболевания, являются аллергические реакции нашего организма. Применение пиявок как профилактическое средство существенно повышает иммунитет и сопротивляемость к аллергии. Теоретически на гирудин может быть аллергия, но встречается она у одного на несколько сотен тысяч, и пока никто не умер (нет таких фактов), поэтому гирудотерапию успешно применяют при лечении различных видов аллергии, как у взрослых, так и у детей.

    Исследования позволили дать рекомендации по профилактике бронхиальной астмы, направленные на активное сокращение содержания аэроаллергенов в доме, где находится ребенок. Но эти методические рекомендации при бронхиальной астме привели к различным данным.

    Например, полное уничтожение аллергенов клещей домашней пыли снижает риск аллергической сенсибилизации и незначительно снижает риск развития астмы до достижения ребенком 8 лет. Однако исследования также показали, что воздействие аллергенов домашних животных (кошек и собак) имеет обратный эффект. Воздействие этих аллергенов в самый первый год жизни ребенка снижает риск появления аллергической сенсибилизации и развития астмы в дальнейшей жизни.

    Если животное появилось позже, ничего страшного — проведите противопаразитарную работу организма всех членов семьи, в том числе животного и болеющего астмой, — частота и сила приступов заметно уменьшатся. Для этой цели отлично подходят отечественный препарат витагор или лекарственные грибы «лисички» в капсулах — продаются в аптеке, маленькому ребенку можно высыпать порошок «лисичек» из капсулы и дать с кефиром или негорячей кашей.

    Это абсолютно натуральные препараты, они дают выраженный эффект при приеме не менее месяца, а лучше — трех, и избавляют даже от лямблий в желчном пузыре и печени. Повышается иммунитет, астма слабеет.

    Рацион больного в соответствии с рекомендациями по лечению бронхиальной астмой должен содержать ограниченное количество углеводов, белков, жиров, т. е. так называемой «кислотной» пищи, и неограниченное количество пищи «щелочной» — свежих фруктов, овощей, проросших зерен и семян.

    Соблюдая клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы, больной должен избегать еды, провоцирующей образование мокроты: риса, сахара, творога, сливок, молока. Он должен также избегать жареной и другой плохоусвояемой пищи, крепкого чая, кофе, приправ, рассолов, соусов и всех рафинированных и очищенных продуктов.

    Показано употребление теплых щелочных минеральных напитков (боржоми и др.), которые способствуют освобождению бронхов от мокроты. Питание должно быть гипоаллергенным.

    При этом заболевании показана базовая терапия бронхиальной астмы травами, обладающими отхаркивающим и противовоспалительным действием. Существуют травы, которые способны воздействовать на два основных фактора бронхиальной астмы — воспаление и аллергию. И они должны обладать следующими свойствами: бронхолитическими, противовоспалительными, противоаллергическими, отхаркивающими, разжижающими мокроту, седативными, иммуномодулирующими. Но их применение может быть альтернативой только при легкой степени бронхиальной астмы.

    В тяжелых случаях их применяют в составе комплексной терапии бронхиальной астмы, постепенно улучшая положение. Такими свойствами обладают следующие травы: алтея корень, фиалки трава, вахты листья, цветки ромашки, шиповника плоды, тмина плоды, аниса плоды, березовые листья, цветки калины, подорожника листья, трава зверобоя, крапивы трава, клевера цветки, листья подорожника, солодки корневища, первоцвет, термопсис, плоды фенхеля, мать-и-мачехи листья, сосны почки, побеги багульника, фиалка, первоцвет, синюха, чистотел, листья березы, трава душицы, череда, яснотка, зверобой, валериана, дягиль, багульник и др.

    Из этого перечня вы можете выбрать 3-5 наименований для сбора и пить три месяца, затем заменить его на другой.

    Предлагаемые особенности лечения бронхиальной астмы заключаются прежде всего в постепенном, но полном отказе от различных медикаментов, которые ухудшают и без того пошатнувшееся здоровье. Основная стратеги лечения бронхиальной астмы на сегодняшний день заключается в удалении из организма шлаков, ядов и токсинов.

    Народные рецепты с аспирином противопоказаны при бронхиальной астме, в том числе примочки. Для разжижения тягучей мокроты во время приступа принять на кончике ножа соды. Можно подышать вечером над паром с чашкой горячей воды, в которой растворено немного соды — спать будете спокойно, без приступов.

    Избегать волнений и больших физических напряжений, не курить, не употреблять спиртных напитков. Можно также принимать по 15-20 капель валерьянки. Показаны физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры. Хорошие результаты дает курортное лечение в сосновых лесах и приморских зонах.

    Гирудотерапия в качестве метода лечения бронхиальной астмы оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, а также общеукрепляющее действие. В результате у больного улучшается самочувствие, приступы астмы случаются реже, их сила и продолжительность понижаются. При гирудотерапии повышается концентрация кислорода в крови, постепенно уходит стрессовое состояние, появляются спокойствие и равновесие, так необходимые при этом заболевании.

    Современное лечение бронхиальной астмы действует так: достигается нормализация работы печени и эндокринной системы, что благотворно сказывается на иммунной системе, что также очень важно. Количество и периодичность: не менее трех курсов по 3 месяца, можно по 4. Сеансы — 1—2 раза в неделю. Перерывы между курсами — 2—3 месяца. Далее по самочувствию. При известном упорстве, комплексном подходе и одновременном включении фитотерапии на постоянной основе — без перерывов.

    Лечение бронхиальной астмы пиявками не является чем-то необычным. Бронхиальную астму можно вылечить пиявками за несколько курсов при комплексном подходе к проблеме, не забывая о психосоматическом факторе. Если очевидна причина, приводящая к постоянным стрессам, необходимо с ней работать. Лечение астмы пиявками проводится до полного выздоровления пациента. Хроническая астма также не является неизлечимым заболеванием.

    Зоны приставки пиявок — данные постановки чередуем с постановками общего курса или проводим после общего курса. Если в щитовидной железе узелки, ставим на зону щитовидной железы и печени не менее 2—3 раз за каждый курс.

    Если увеличена печень, уделите ей дополнительное внимание как пиявками, так и изменением рациона питания и воды — она отвечает практически за все процессы в организме. Восстанавливая печень постановками на правое подреберье, ставьте одну пиявочку на вершину мечевидного отростка — зону солнечного сплетения (косточка над солнечным сплетением) — с нее и ведите линию.

    Пройдите межлопаточную зону на спине (начиная с 3-го, 4-го грудных позвонков и в разные стороны), затем уровень 9-го, 10-го грудных позвонков и в разные стороны на два поперечных пальца), крестец, копчик, на уровне пупка и по пиявке рядом с пупком в разные стороны – на два поперечных пальца вбок). Помните про зону легких как впереди, так и со спины. Данные постановки можно чередовать и повторять.

    Заболевание дыхательных путей очень распространенное явление на сегодняшний день. Причина такой ситуации — наличие большого количества вирусов, бактерий, загрязнений воздуха, пониженный иммунитет у людей. Нередко встречается и бронхиальная астма среди прочих болезней, поэтому существуют определенные клинические рекомендации по борьбе с недугом.

    Бронхиальная астма представляет собой воспалительный процесс хронического характера, который локализуется в органах дыхания и проявляется тяжелыми симптомами. Больной испытывает одышку, дискомфорт в области легких (заложенность), свистящие хрипы во время дыхания, а в период обострения возникает непроходимость дыхательных путей.

    Краткое содержание статьи

    Согласно клиническим рекомендациям, выделяют такие факторы возникновения болезни:

    1. Внутренние факторы. Здесь можно выделить ожирение и генетическую склонность к аллергическим проявлениям, бронхиальной гиперреактивности. Также возрастная категория (в детстве бронхиальная астма чаще проявляется у мальчиков, а у людей постарше, т.е. подростки и взрослые – болезни подвергается женский пол).
    2. Факторы окружающей среды. В данную категорию входят аллергены (пыль и пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы, грибки, растительная пыльца), аэрополлютанты (озон, выхлопные газы транспортных средств, диоксиды серы и азота, табачный дым). Также очень влияет профессиональная деятельность, наличие вирусов и неправильное питание (например, потребление слишком обработанных овощей и фруктов).

    ВАЖНО! Клинические рекомендации помогают доктору правильно определить наличие заболевания, причину ее развития и назначить адекватное лечение.

    Согласно клиническим рекомендациям диагноз бронхиальной астмы ставиться согласно жалобам пациента, детального анамнеза, проведении анализов и обследований. Также проводиться дифференциальная диагностика, которая исключает наличие иного заболевания дыхательных путей, схожего по симптоматике с бронхиальной астмой.

    Вероятностные показатели проявления бронхиальной астмы увеличиваются при таких клинических признаках:

    • проявление свыше двух симптомов: хрипы во время вдоха и выдоха, дискомфорт в области грудной клетки в виде заложенности, удушье и непродуктивных, без отхождения мокроты, кашель, усиливающийся в ночное время, при физической активности, после приема аспирина;
    • болезни аллергического характера у больного;
    • бронхиальная астма либо аллергические заболевания у кровной родни;
    • прослушивание сухих свистящих хрипов в области грудного отдела;
    • нарушение функции дыхания, обнаруженной при исследованиях;
    • повышенное количество эозинофилов в периферической крови.

    Также существуют показатели, которые могут опровергнуть наличие вышеуказанного диагноза. Итак, вероятность наличия бронхиальной астмы понижают следующие клинические признаки:

    • наличие выраженного головокружения и потемнения в глазах;
    • наличие хронического кашля, при котором происходит обильное отхождение мокроты (без свиста и хрипов);
    • изменение голоса;
    • заболевания сердца;
    • чрезмерное курение;
    • показатели в пределах нормы при исследовании грудной клетки и функции дыхания.

    Если доктор определяет высокую вероятность наличия бронхиальной астмы, то согласно клиническим рекомендациям он может начинать пробное лечение. Однако в обратном случае врач должен провести дополнительные исследования и анализы, а также исключить наличие недуга схожей симптоматики.

    Клинические рекомендации позволяют определить наличие бронхиальной астмы у детей разной возрастной категории. Заподозрить проявление именно астмы у детей до двух лет может наличие аллергических заболеваний у родственников, особенно по материнской линии. Также малыш часто реагирует на аллергические реакции после приема определенных продуктов и медикаментов. Страдает кожными заболеваниями аллергической природы. Во время начальной стадии ОРВИ у ребенка проявляется бронхообструктивный синдром.

    Если, в общем, рассматривать деток до пяти лет, то заподозрить бронхиальную астму можно по особенностям следующих проявлений:

    1. Кашель. Является стойким и сухим, без отхождения мокроты. Обострение происходит в ночное и утреннее время. Может появиться при смехе или плаче, а также при активных играх. Помимо прочего ребенок может начать кашлять при общении с домашними животными, при контакте с растительной пыльцой либо при воздействии табачного дыма без проявлений респираторных заболеваний.
    2. Свистящие хрипы. Возникают во сне, а также при нагрузках физического характера, смехе, плаче либо при наличии грязного воздуха (в том числе и табачного дыма).
    3. Затруднение дыхания и одышка. Проявляется в тех же ситуациях, что и свистящие хрипы.
    4. Снижение активности. Малыш быстро устает во время прогулки, а также является менее активным по сравнению с остальными детками.

    ВАЖНО! Наличие частых аллергических проявлений в виде ринита и дерматита у больного либо его кровных родственников значительно увеличивает вероятность диагностирования астмы. Бронхиальная астма у родственников также увеличивает риск проявления данного недуга у ребенка.

    Во время обострения бронхиальной астмы больной испытывает сильную нарастающую одышку, заложенность в грудной клетке. Во время дыхания явно прослушиваются свисты, и мучает сильный кашель без отхождения мокроты. Согласно клиническим рекомендациям, следует обратить внимание на то, что обострение может случиться, как у пациента с имеющимся диагнозом различной степени тяжести, так и быть первым проявлением недуга.

    Обострение по скорости может развиться, как на протяжении нескольких минут либо часов, так и на протяжении двух недель. Рекомендации гласят о том, что пациент должен незамедлительно обращаться за медицинской помощью в начале обострения заболевания.

    Современные клинические рекомендации по лечению недуга направлены на поддержание нормального состояния больного на протяжении длительного времени, а также предотвращение развития обострений.

    К каждому больному применяется индивидуальный подход терапии согласно его истории болезни и индивидуальных особенностей. Также клинические рекомендации по лечению предлагают ступенчатую терапию, которая заключается в постепенном увеличении объема терапии (если отсутствует контроль, и присутствуют факторы риска обострения) либо уменьшении объема терапии (при стабильном контроле и отсутствии факторов риска).

    ВАЖНО! Клинические рекомендации помогут определить схему лечения пациентов согласно степени тяжести недуга, а также возрастной категории.

    Клинические рекомендации также включают и профилактические меры по предотвращению недуга либо его обострений. Если у человека есть предрасположенность к недугу, либо иметь поставленный диагноз, следует сделать следующее:

    Рекомендация 1 — полностью отказаться от курения.

    Рекомендация 2 — не контактировать с животными (кошки, собаки, птицы).

    Рекомендация 3 — тщательно следить за питанием.

    Рекомендация 4 — поддерживать чистоту в доме (в том числе избавиться от источников пыли) и предотвращать развитие вирусных заболеваний.

    Каждый человек не застрахован от появления того либо иного заболевания, однако следует делать все необходимое для повышения иммунитета организма. В случае наличия симптомов, указывающих на возможное наличие бронхиальной астмы, клинические рекомендации помогут разобраться с постановкой точного диагноза, определить тяжесть болезни, а также составить схему лечения.

    Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Геппе Н.А., Ревякина В.А.,

    Текст научной работы на тему «Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL»

    Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL

    Бронхиальная астма (БА) у детей остается чрезвычайно актуальной проблемой. Большой вклад в понимание стратегии борьбы с БА вносят рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) — совместный доклад Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких, крови (США). Этот документ явился основой для создания Национальной педиатрической программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (1997, 2006 годы). Благодаря внедрению Национальной программы во всех регионах РФ достигнуты большие успехи в диагностике и лечении БА у детей.

    Высокая распространенность БА у детей в разных странах потребовала создания международного документа, фокусирующегося исключительно на проблемах БА в педиатрии. Для этого была создана рабочая группа из 44 экспертов 20 стран, начавшая свою работу в 2005 г. Результатом этой работы явились международные рекомендации по БА у детей PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group. Эти рекомендации были представлены в 2007 г. в рамках XXVI конгресса Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), а в 2008 г. опубликованы в виде Консенсуса по детской БА PRACTALL при поддержке EAACI и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. Основные положения этого документа, предназначенного для практических врачей и обобщающего особенности и фенотипы БА у детей различного возраста, представлены ниже.

    БА относится к наиболее частым хроническим заболеваниям детского возраста во всех развитых странах. Частота БА наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Симптомы и обострения БА провоцируются многочисленными триггерами, включая вирусные инфекции, аллергены, физическую нагрузку, табачный дым и другие поллютанты. У детей рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции (прежде всего свистящее дыхание и кашель) нередко возникают уже в первые месяцы жизни, как

    Наталья Анатольевна Геппе — профессор, зав. кафедрой детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

    Вера Афанасьевна Ревякина — профессор, главный научный сотрудник аллергологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН.

    правило, на фоне инфекций нижних дыхательных путей, но клинический диагноз БА достоверно может быть установлен обычно лишь после 5 лет, поэтому ранняя диагностика, мониторинг и лечение БА приобретают особое значение.

    К моменту подготовки Консенсуса PRACTALL существовало несколько национальных руководств, но отсутствовали современные международные рекомендации, которые бы фокусировались на БА у детей, хотя частота этого заболевания у детей выше, чем у взрослых. Вопросы фармакотерапии БА у детей представлены в недавно обновленном варианте GINA. Вместе с тем в этом документе представлена лишь ограниченная информация, касающаяся особенностей БА у детей (прежде всего в возрасте до

    5 лет), которая не учитывает опыт детских аллергологов и пульмонологов. В отличие от взрослых пациентов выбор тактики лечения у детей до 5 лет весьма ограничен. Проблему усложняют также отсутствие данных рандомизированных контролируемых исследований у детей и трудности в применении представленных в систематических обзорах критериев для установления диагноза.

    Консенсус PRACTALL основан на данных доступной литературы (до июня 2007 г.) и учитывает последние достижения современной клинической практики. В документе представлен обзор естественного течения и патофизиологии БА у детей и содержатся рекомендации по диагностике, тактике лечения и мониторингу БА. Он предназначен как для педиатров, так и для врачей общей практики стационаров и поликлиник.

    Естественное течение болезни

    БА у детей можно описать как повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей к таким провоцирующим факторам, как физическая нагрузка, контакт с аллергеном и вирусные инфекции. Однако это определение следует с осторожностью применять у детей раннего и дошкольного возраста, у которых рецидивируют приступы кашля или свистящего дыхания. Эти симптомы, широко распространенные у дошкольников, часто носят транзиторный характер и у 60% детей исчезают к школьному возрасту. Врачи должны проводить дифференциальную диагностику БА с другими заболеваниями со сходной симптоматикой, учитывая вариабельность естественного течения повторяющихся приступов свистящего дыхания у детей раннего возраста.

    Ранее было предложено проводить дифференциальную диагностику между тремя вариантами рецидивирующих приступов свистящего дыхания, а недавно был описан и четвертый вариант. Следует помнить, что разграничение первого и второго вариантов возможно только ретроспективно и не используется при выборе лечения.

    Варианты рецидивирующего свистящего дыхания у детей:

    1. Транзиторные приступы свистящего дыхания. Могут наблюдаться у детей первых 2-3 лет жизни, но после 3 лет не повторяются.

    2. Неатопическая бронхиальная обструкция. Возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.

    3. Персистирующая БА. Обструкция сочетается со следующими факторами:

    • клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозино-филией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (1д) Е в крови;

    • специфической 1дЕ-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;

    • сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;

    4. Тяжелая интермиттирующая обструкция. Редкие острые приступы, сочетающиеся с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови).

    Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования по крайней мере один эпизод обструкции возникает в этом возрасте у 50% всех детей. У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей БА в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность сохранения обструкции.

    Результаты исследований у моно- и дизиготных близнецов наряду с ассоциациями фенотипов БА у близких родственников подтверждают генетическую основу БА. Последние исследования по скринингу генома с изучением ассоциаций генов-кандидатов позволили идентифицировать локусы, связанные с повышенным риском развития БА в определенных популяциях. Анализ влияния генетических отклонений на развитие БА и связанных с ней фенотипов свидетельствует о наличии выраженной гетерогенности и значительном влиянии факторов окружающей среды. Соответственно, у многих детей, болеющих БА, родители

    не имеют БА, а у многих родителей с БА дети не страдают этим заболеванием.

    Половые различия в заболеваемости БА у детей пока недостаточно понятны.

    Факторы окружающей среды и образ жизни

    Аллергены. Контакт с аллергенами окружающей среды, прежде всего присутствующими в жилых помещениях, является фактором повышенного риска аллергической БА. Контакт с аллергенами у младенцев связан с ранним развитием сенсибилизации, а сочетание сенсибилизации с высокой экспозицией круглогодичных аллергенов дома приводит к персистированию БА и снижению показателей функции легких у детей. Клинические проявления заболевания разнообразны и определяются особенностями аллергена (присутствие в доме или вне дома, сезонные колебания концентрации и т.д.).

    У грудных детей пищевая аллергия с кожными, гастроинтестинальными или респираторными симптомами встречается чаще, чем сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. Пищевая аллергия является фактором риска развития БА у детей старше 4 лет. С возрастом симптомы ассоциируются с ингаляционными аллергенами, вначале с домашними (клещи домашней пыли, домашние животные, тараканы), а позже — с пыльцевыми и грибковыми аллергенами.

    Повторный контакт с аллергеном приводит к повреждению вовлекаемых тканей, которое может сохраняться и после устранения аллергена.

    Инфекция. Высказывается предположение, что экспозиция определенных вирусов (гепатита А, кори), микобактерий или паразитов может уменьшить частоту развития аллергии и БА, а легкие рецидивирующие инфекции могут обеспечить защиту от БА. Другие исследователи, наоборот, считают, что микробы могут быть причиной БА. На сегодняшний день пока нет убедительных доказательств в пользу этих предположений.

    Респираторные вирусные инфекции служат наиболее частым триггером БА в детском возрасте. Риновирусы ответственны за большинство случаев обострений БА, а респираторно-синцитиальный вирус вызывает тяжелые респираторные симптомы у младенцев. Тяжелые респираторные инфекции ассоциированы с персистирующей БА у детей старшего возраста, а рецидивирующие респираторные инфекции могут утяжелять течение БА в последующем. Инфекции могут приводить к повреждению эпителия дыхательных путей, развитию воспаления и стимуляции как иммунных реакций, так и гиперреактивности дыхательных путей. После перенесенной инфекции гиперреактивность бронхов сохраняется в течение продолжительного времени. Инфекции остаются значимым триггером заболевания на протяжении всего детства и у взрослых.

    В настоящее время нет доказательств того, что вакцинация в первые годы жизни изменяет риск атопии или БА. Применение антибиотиков у детей первого года жизни повышает риск развития БА, однако эти выводы нельзя при-

    знать окончательными, а рекомендации по проведению вакцинации и рациональному применению антибиотиков у детей остаются без изменений.

    Табачный дым. Пассивный контакт с табачным дымом является одним из самых серьезных триггеров, вызывающих рецидивирующий кашель/свистящее дыхание или симптомы БА у детей. Табачный дым увеличивает выраженность оксидативного стресса и повышает активность воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних дыхательных путях. Кроме того, курение матери во время беременности приводит к нарушению роста легких у плода, что ассоциировано с возникновением хрипов в раннем детском возрасте. При наличии БА курение способствует персистированию заболевания и может ухудшать ответ на лечение. Хотя табачный дым оказывает вредное воздействие в любом возрасте, его повреждающие эффекты у детей в раннем возрасте выражены в большей степени вследствие меньшего размера дыхательных путей.

    Поллютанты. Помимо прямого токсического влияния на легкие, загрязняющие вещества становятся индукторами оксидативного стресса и воспаления в дыхательных путях, что может привести к развитию БА у пациентов с генетически повышенной чувствительностью к влиянию оксидантов.

    Питание. Значение грудного вскармливания не вызывает сомнений, и недавно опубликованные систематические обзоры позволяют считать, что оно защищает от развития атопических заболеваний, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Применение для искусственного вскармливания смесей с гидролизованным белком не снижает частоту БА. Строгая диета, исключающая белки коровьего молока и куриного яйца, снижает частоту атопического дерматита у детей на первом году жизни, но не предотвращает развития БА.

    В нескольких публикациях было высказано предположение о том, что такие диетические факторы, как содержание натрия, липидный баланс, уровень антиоксидантов, могут влиять на активность БА, но такие исследования трудно проконтролировать из-за сложного состава диеты на практике. Исследования связи БА с ожирением позволяют рекомендовать избегать излишнего веса и поддерживать образ жизни с соблюдением сбалансированного пищевого рациона.

    По предварительным выводам некоторых исследований, обогащение рациона ю-3-полиненасыщенными жирными кислотами может снизить выраженность симптомов обструкции и в сочетании с другими мерами защиты (предотвращение контакта с клещами домашней пыли) может уменьшить вероятность атопической сенсибилизации.

    Ирританты. Развитие респираторных симптомов и БА у детей может быть связано с воздействием многочисленных раздражающих агентов, таких как компоненты парфюмерных изделий, пыль и хлор (в частности, в бассейнах).

    Физическая нагрузка сопровождается появлением симптомов у большинства детей с БА, а вызванный нагрузкой бронхоспазм может быть специфическим фенотипом БА. Патогенез бронхоспазма может быть связан с измене-

    нием осмолярности и/или температуры в дыхательных путях при нагрузке. Регулярные аэробные нагрузки необходимы для здорового роста ребенка, и поэтому их нельзя избегать. Более того, доказано, что сниженная физическая активность сопряжена с риском развития БА в подростковом возрасте.

    Метеоусловия. Разные погодные условия, например очень высокая или низкая температура и высокая влажность, могут оказывать влияние на симптомы БА и быть причиной обострений. Полностью исключить вредное влияние метеоусловий невозможно, и поэтому родителям нужно помнить о том, что изменения погоды (например, гроза) могут быть триггерами обострения БА, и соответствующим образом изменять лечение.

    Стресс. Психологические факторы, особенно хронический стресс, также могут влиять на активность БА, хотя эти данные требуют дополнительного исследования у детей. На функцию легких и активность БА у ребенка может повлиять и уровень стресса у его родителей. Стресс может приводить к обострению БА, а между БА и психологическими расстройствами существует корреляционная зависимость.

    Сочетание триггеров. Одновременное или последовательное воздействие нескольких триггеров может оказывать суммарное и даже синергичное влияние на симптомы/обострения БА.

    Возраст и характерные триггеры могут использоваться для выделения фенотипов БА. Выделение отдельных фенотипов может быть целесообразным, поскольку БА у детей является гетерогенной. Будучи частью “синдрома астмы”, фенотипы БА не являются отдельными заболеваниями. Рекомендации, учитывающие различные фенотипы БА, должны помочь оптимизировать тактику лечения и прогноз. Ниже приведены критерии, использующиеся для определения фенотипов БА.

    Возраст — один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип БА у детей. Клиническая картина БА в разных возрастных группах отличается рядом особенностей, и поэтому выбор методов диагностики и стратегии лечения должен быть основан на возрасте. На практике для этих целей выделяют следующие возрастные группы:

    • дошкольники (от 3 до 5 лет);

    Младенцы. У детей раннего возраста персистирова-ние симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли у ребенка симптомы обструкции отмечались в большинство дней недели на протяжении последних 3 мес. Если это так, то после тщательного исключения иных причин у ребенка диагностируют персистирующую младенческую об-

    Рис. 1. Определение фенотипа БА у детей старше 2 лет. * — у ребенка также может быть атопия; ** — различная этиология, включая воздействие ирритантов или пока не выявленных аллергенов (по ВасИапег 1_.В. // ДНегду. 2008. V. 63. Р 5).

    струкцию. У детей с интермиттирующими симптомами (рецидивирующими эпизодами) диагностируют тяжелую или легкую форму заболевания в зависимости от того, нуждаются ли они в приеме системных глюкокортикостероидов (ГКС), госпитализациях и т.д.

    Дошкольники. У детей дошкольного возраста ключевым критерием для дифференциальной диагностики фенотипа БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года (рис. 1).

    Если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды, наиболее вероятна вирусиндуцированная БА. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами. В этой возрастной группе может встречаться в виде отдельного фенотипа и БА, связанная с физической нагрузкой.

    Необходимо провести кожные аллергопробы или определение уровней специфических 1дЕ, а также уточнить, есть ли клинически значимая связь между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Положительные результаты обследования свидетельствуют о наличии фенотипа аллергениндуцированной БА. Следует подчеркнуть, что атопия является фактором риска для персистирования БА независимо от того, доказана ли роль аллергенов как триггеров заболевания. Если не удается установить аллергены, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип следует охарактеризовать как неаллергическую БА. Тем не менее это может означать, что причинный аллерген пока не был обнаружен.

    Школьники. Критерии дифференциации фенотипов у детей школьного возраста такие же, как и у дошкольников (см. рис. 1). Однако аллергениндуцированная БА выявляется чаще и становится более явной (в том числе сезонность обострений). Вирусиндуцированная БА также остается распространенной формой заболевания у пациентов этой возрастной группы. Тяжесть течения заболевания может становиться серьезной проблемой при лечении аллергениндуцированной БА.

    Подростки. Атопическая БА может впервые проявляться в подростковом возрасте, причем новых случаев БА появляется больше, чем развивается ремиссий. У подростков

    может впервые развиться и неатопическая БА. В этой возрастной группе могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения. Многие подростки сопротивляются регулярному приему лекарств и любым ограничениям в образе жизни; нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы во время перехода подростка от наблюдения педиатром к другому специалисту.

    Тяжелая БА и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, заслуживая выделения в особый фенотип. Тяжесть БА ассоциируется с персистированием и резистентностью к лечению. Хотя тяжесть используется как дополнительный критерий при определении фенотипа, степень тяжести зачастую определяется произвольно. Оценка тяжести БА зависит от возраста. У детей раннего возраста при персистировании заболевания его следует расценивать как тяжелое. У детей старшего возраста тяжелыми следует считать обострения, при которых возникает необходимость в оксигенотерапии и госпитализации. Они могут развиваться независимо от обычных признаков тяжелого течения, т.е. частоты симптомов или функции дыхания.

    БА отличается особой сложностью у детей, поскольку несколько элементов иммунной системы, включая презентацию антигена, функцию Т-клеток и продукцию антител, являются незрелыми, что предрасполагает к развитию атопического ответа. Взаимодействия между созреванием иммунной системы и развитием легких в первые годы жизни, по-видимому, являются решающим фактором в возникновении БА.

    Иммунные реакции могут иметь ряд отличий у детей с БА, вызванной различными триггерами (например, при аллергениндуцированной и вирусиндуцированной БА), кроме того, особенности течения БА могут быть обусловлены возрастными изменениями.

    Долгое время для объяснения иммунологических нарушений при БА использовали гипотезу о том, что развитие заболевания обусловлено простым смещением баланса

    между цитокинами ТИ1- и ТИ2-лимфоцитов. Тем не менее становится всё более очевидным, что взаимодействия между популяциями Т-клеток и их цитокинами более сложные и существенно различаются (в частности, в зависимости от возраста и природы стимула).

    У большинства детей с БА есть атопия, определяемая как предрасположенность к выработке 1дЕ и возникновению соответствующих клинических симптомов. Хотя атопический фенотип часто присутствует и в грудном возрасте, он становится совершенно явным в дошкольном и школьном возрасте и остается связанным с БА у пациентов любого возраста. У пациентов с атопией отмечается склонность к повышению уровня 1дЕ в крови и дисбалансу ТИ2/ТИ1-кле-ток при ответе на митогены, аллергены и вирусы. Наличие атопии способствует дальнейшей сенсибилизации к аллергенам и нарушениям ответа на вирусные инфекции.

    В дополнение к воспалению в дыхательных путях при БА развиваются и структурные изменения. Эти изменения могут сохраняться более чем 6 лет даже при отсутствии клинических симптомов и после прекращения лечения БА.

    Термином “ремоделирование дыхательных путей” описывают хронические, возможно необратимые изменения, которые развиваются у больных БА. Они включают гипертрофию гладкомышечных элементов, ангиогенез и гиперва-скуляризацию, хроническую инфильтрацию воспалительными клетками, гиперплазию слизистых желез, отложение коллагена, утолщение базальной мембраны и снижение эластичности стенок дыхательных путей. Такие изменения были выявлены и у взрослых, и у детей, хотя у детей они выражены в меньшей степени. Наличие ремоделирования было подтверждено у детей со свистящим дыханием после вирусной инфекции, но есть доказательства того, что оно не развивается у детей раннего возраста. Ремоделирование может усиливаться элементами ТИ2-иммунного ответа. Раннее лечение (начиная с возраста 2-3 года) ингаляционными ГКС (ИГКС) не влияет на динамику этих изменений.

    Бронхиальное воспаление — ключевая характеристика у большинства пациентов с БА; оно включает изменения эпителия, приток воспалительных клеток и продукцию большого числа медиаторов. Воспаление тесно связано с гиперреактивностью дыхательных путей. Клеточный состав и другие характеристики зависят от триггера и возраста и могут отличаться при различных фенотипах БА. Воспаление может персистировать в различной степени в периоды между обострениями.

    Не существует патогномоничных симптомов или суррогатных маркеров, по которым можно было бы диагностировать БА у детей в первые годы жизни. В связи с этим диагноз БА следует заподозрить у любого ребенка с рецидивирующими обструкцией и приступами кашля. Нередко диагноз можно установить только в процессе длительного

    наблюдения, в результате проведения тщательной дифференциальной диагностики и оценки реакции ребенка на бронхолитики и/или противовоспалительное лечение.

    В истории болезни следует обратить внимание на частоту и тяжесть таких симптомов, как свистящее дыхание, кашель по ночам, возникновение жалоб при физической нагрузке, а также на персистирование кашля после простудных заболеваний, атопическую наследственность, контакт с аллергенами и табачным дымом. Следует выяснить динамику симптомов за последние 3-4 мес, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение предшествующих 2 нед. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые ребенком при дыхании.

    При клиническом осмотре следует обратить особое внимание на аускультацию при форсированном выдохе и оценить состояние носа.

    Основными симптомами, указывающими на наличие атопического фенотипа, являются:

    • атопическая экзема или дерматит;

    • темные круги под глазами (“аллергические синяки”);

    • персистирующий отек слизистой носа, выделения из носа, “аллергический салют” или “аллергическая складка”.

    Аллергическая сенсибилизация представляет собой фактор повышенного риска развития БА, ее персистирова-ния и тяжелого течения. Более того, на фоне наличия атопического дерматита и/или специфических IgE к пищевым аллергенам возрастает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и развития БА.

    Тесты in vivo следует выполнять по стандартизированной методике и стандартизированными экстрактами аллергенов. Кожные аллергопробы (прик-тест) можно проводить у детей любого возраста.

    Лабораторное определение аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных аллергопроб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы, когда нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов или наблюдались жизнеугрожающие реакции на пищевой или ингаляционный аллерген). Измерение специфических IgE в сыворотке крови не повышает точность результатов, полученных при постановке кожных аллергопроб.

    Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у большинства детей начиная с возраста 5-6 лет, а в отдельных случаях на-

    чиная с 3 лет. У детей дошкольного возраста можно использовать метод импульсной осциллометрии и другие методы, однако ценность этой информации для диагностики БА у детей этого возраста весьма ограничена.

    Прирост показателей в ответ на ингаляцию р2-агониста позволяет судить об обратимости ограничения воздушного потока. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более чем на 12% от исходного уровня свидетельствует о значимом бронхолитическом эффекте.

    Другие методы обследования

    Рентгенологическое обследование грудной клетки следует проводить при первичном визите к врачу. Результаты ряда методов могут указывать на наличие аллергического воспаления в дыхательных путях: определение окиси азота (N0) в выдыхаемом воздухе, анализ конденсата выдыхаемого воздуха, определение количества эозинофи-лов в индуцированной мокроте и в периферической крови, тест выделения базофилами гистамина.

    Для подтверждения диагноза БА могут оказаться полезными непрямые методы оценки бронхиальной гиперреактивности — тесты с метахолином, гистамином, маннито-лом, гипертоническим солевым раствором, гипервентиляцией/холодным воздухом, физической нагрузкой (предпочтительнее при беге).

    и сопутствующие заболевания

    У детей с тяжелыми рецидивирующими приступами свистящего дыхания и у грудных детей с персистирующим свистящим дыханием, не поддающимся лечению, следует исключать другие заболевания и отягощающие факторы. Среди них гастроэзофагеальный рефлюкс, ринит, аспирация инородного тела, муковисцидоз, пороки развития верхних или нижних дыхательных путей. В таких случаях может потребоваться выполнение фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лава-жом, компьютерной томографии грудной клетки или определение рН в пищеводе. Кроме того, следует оценивать ответ на лечение. Если лечение ИГКС, антагонистами лейко-триеновых рецепторов (АЛР) или бронхолитиками эффекта не дает, следует повторно верифицировать диагноз БА.

    Ведение больных БА должно предусматривать разработку подробного плана, в который необходимо включить мероприятия по элиминации причинно-значимых аллергенов и ирритантов (насколько это возможно), адекватную фармакотерапию и программы обучения для пациентов, их родителей и лиц, ухаживающих за ними. У отдельных пациентов хороший эффект может дать аллергенспецифичес-кая иммунотерапия.

    Предотвращение контакта с некоторыми аллергенами (например, аллергенами кошек, собак, морских свинок,

    Бронхиальная астма, краткие клинические рекомендации

    Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

    Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

    Формы бронхиальной астмы

    • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
    • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

    История болезни на примере смешанной формы бронхиальной астмы

    Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

    История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

    • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
    • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
    • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
    • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

    Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

    Определение степени тяжести бронхиальной астмы

    Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

    При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

    Патогенез бронхиальной астмы

    Существует 4 стадии развития болезни:

    1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
    2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
    3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
    4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

    У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

    Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

    Лечение и клинические рекомендации

    После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

    • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
    • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
    • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
    • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

    При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

    Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

    • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
    • базисные лекарства;
    • препараты контроля.

    Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

    Клинические рекомендации по бронхиальной астме

    Заболевание дыхательных путей очень распространенное явление на сегодняшний день. Причина такой ситуации – наличие большого количества вирусов, бактерий, загрязнений воздуха, пониженный иммунитет у людей. Нередко встречается и бронхиальная астма среди прочих болезней. Поэтому существуют определенные клинические рекомендации по борьбе с недугом.

    Бронхиальная астма представляет собой воспалительный процесс хронического характера. Он локализуется в органах дыхания и проявляется тяжелыми симптомами. Больной испытывает одышку, дискомфорт в области легких (заложенность), свистящие хрипы во время дыхания. В период обострения возникает непроходимость дыхательных путей.

    Краткое содержание статьи

    Основные факторы, влияющие на развитие бронхиальной астмы

    Согласно клиническим рекомендациям, выделяют такие факторы возникновения болезни:

    1. Внутренние факторы. Здесь можно выделить ожирение и генетическую склонность к аллергическим проявлениям, бронхиальной гиперреактивности. Также возрастная категория (в детстве бронхиальная астма чаще проявляется у мальчиков, а у людей постарше, т.е. подростки и взрослые – болезни подвергается женский пол).
    2. Факторы окружающей среды. В данную категорию входят аллергены (пыль и пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы, грибки, растительная пыльца). Аэрополлютанты (озон, выхлопные газы транспортных средств, диоксиды серы и азота, табачный дым). Также очень влияет профессиональная деятельность, наличие вирусов и неправильное питание (например, потребление слишком обработанных овощей и фруктов).

    ВАЖНО! Клинические рекомендации помогают доктору правильно определить наличие заболевания, причину ее развития и назначить адекватное лечение.

    Диагностика бронхиальной астмы по клиническим рекомендациям

    Согласно клиническим рекомендациям диагноз бронхиальной астмы ставиться согласно жалобам пациента, детального анамнеза, проведении анализов и обследований. Также проводиться дифференциальная диагностика, которая исключает наличие иного заболевания дыхательных путей, схожего по симптоматике с бронхиальной астмой.

    Вероятностные показатели проявления бронхиальной астмы увеличиваются при таких клинических признаках:

    • проявление свыше двух симптомов: хрипы во время вдоха и выдоха, дискомфорт в области грудной клетки в виде заложенности, удушье и непродуктивных, без отхождения мокроты, кашель, усиливающийся в ночное время, при физической активности, после приема аспирина;
    • болезни аллергического характера у больного;
    • бронхиальная астма либо аллергические заболевания у кровной родни;
    • прослушивание сухих свистящих хрипов в области грудного отдела;
    • нарушение функции дыхания, обнаруженной при исследованиях;
    • повышенное количество эозинофилов в периферической крови.

    Также существуют показатели, которые могут опровергнуть наличие вышеуказанного диагноза. Итак, вероятность наличия бронхиальной астмы понижают следующие клинические признаки:

    • наличие выраженного головокружения и потемнения в глазах;
    • наличие хронического кашля, при котором происходит обильное отхождение мокроты (без свиста и хрипов);
    • изменение голоса;
    • заболевания сердца;
    • чрезмерное курение;
    • показатели в пределах нормы при исследовании грудной клетки и функции дыхания.

    Если доктор определяет высокую вероятность наличия бронхиальной астмы, то согласно клиническим рекомендациям он может начинать пробное лечение. Однако в обратном случае врач должен провести дополнительные исследования и анализы, а также исключить наличие недуга схожей симптоматики.

    Таблица дифферинциальной диагностики БА

    Бронхиальной обструкции нет Бронхиальная обструкция присутствует
    Синдром хронического кашля Хроническая обструктивная болезнь легких
    Гипервентиляционный синдром Бронхоэктазы
    Дисфункция голосовых связок Инородные тела
    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Облитерирующий бронхиолит
    Различные риниты Стеноз крупных дыхательных ветвей
    Сердечная патология Рак легких
    Фиброз легочной ткани Саркоидоз

    Диагностика бронхиальной астмы у детей

    Клинические рекомендации позволяют определить наличие бронхиальной астмы у детей разной возрастной категории. Заподозрить проявление именно астмы у детей до двух лет может наличие аллергических заболеваний у родственников, особенно по материнской линии. Также малыш часто реагирует на аллергические реакции после приема определенных продуктов и медикаментов. Страдает кожными заболеваниями аллергической природы. Во время начальной стадии ОРВИ у ребенка проявляется бронхообструктивный синдром.

    Если, в общем, рассматривать деток до пяти лет, то заподозрить бронхиальную астму можно по особенностям следующих проявлений:

    1. Кашель. Является стойким и сухим, без отхождения мокроты. Обострение происходит в ночное и утреннее время. Может появиться при смехе или плаче, а также при активных играх. Помимо прочего ребенок может начать кашлять при общении с домашними животными, при контакте с растительной пыльцой либо при воздействии табачного дыма без проявлений респираторных заболеваний.
    2. Свистящие хрипы. Возникают во сне, а также при нагрузках физического характера, смехе, плаче либо при наличии грязного воздуха (в том числе и табачного дыма).
    3. Затруднение дыхания и одышка. Проявляется в тех же ситуациях, что и свистящие хрипы.
    4. Снижение активности. Малыш быстро устает во время прогулки, а также является менее активным по сравнению с остальными детками.

    ВАЖНО! Наличие частых аллергических проявлений в виде ринита и дерматита у больного либо его кровных родственников значительно увеличивает вероятность диагностирования астмы. Бронхиальная астма у родственников также увеличивает риск проявления данного недуга у ребенка.

    Периоды обострения заболевания

    Во время обострения бронхиальной астмы больной испытывает сильную нарастающую одышку, заложенность в грудной клетке. Во время дыхания явно прослушиваются свисты, и мучает сильный кашель без отхождения мокроты. Согласно клиническим рекомендациям, следует обратить внимание на то, что обострение может случиться, как у пациента с имеющимся диагнозом различной степени тяжести, так и быть первым проявлением недуга.

    Обострение по скорости может развиться, как на протяжении нескольких минут либо часов, так и на протяжении двух недель. Рекомендации гласят о том, что пациент должен незамедлительно обращаться за медицинской помощью в начале обострения заболевания.

    Лечение бронхиальной астмы

    Современные клинические рекомендации по лечению недуга направлены на поддержание нормального состояния больного на протяжении длительного времени, а также предотвращение развития обострений.

    К каждому больному применяется индивидуальный подход терапии согласно его истории болезни и индивидуальных особенностей. Также клинические рекомендации по лечению предлагают ступенчатую терапию, которая заключается в постепенном увеличении объема терапии (если отсутствует контроль, и присутствуют факторы риска обострения) либо уменьшении объема терапии (при стабильном контроле и отсутствии факторов риска).

    ВАЖНО! Клинические рекомендации помогут определить схему лечения пациентов согласно степени тяжести недуга, а также возрастной категории.

    Профилактика возникновения заболевания

    Клинические рекомендации также включают и профилактические меры по предотвращению недуга либо его обострений. Если у человека есть предрасположенность к недугу, либо иметь поставленный диагноз, следует сделать следующее:

    • Рекомендация №1 – полностью отказаться от курения.
    • Совет №2 – не контактировать с животными (кошки, собаки, птицы).
    • Рекомендация №3 – тщательно следить за питанием.
    • Рекомендация №4 – поддерживать чистоту в доме (в том числе избавиться от источников пыли) и предотвращать развитие вирусных заболеваний.

    Каждый человек не застрахован от появления того либо иного заболевания, однако следует делать все необходимое для повышения иммунитета организма. В случае наличия симптомов, указывающих на возможное наличие бронхиальной астмы, клинические рекомендации помогут разобраться с постановкой точного диагноза, определить тяжесть болезни, а также составить схему лечения.

    Клинические Рекомендации по Бронхиальной Астме 2020 в Вопросах и Ответах

    Здравствуйте, уважаемые читатели блога «Медицина и здоровье». Предлагаем ознакомиться с новой статьей — бронхиальная астма (клинические рекомендации 2020).

    Бронхиальной астмой на сегодняшний день страдает в мире 360 миллионов человек. Это 5-7% из всей популяции как в развитых, так и в развивающихся странах. О том, чем коварно это заболевание, какие существуют методы лечения и профилактики рассмотрим сегодня в этой статье.

    Введение

    Бронхиальная астма известна с давних-давних времен. Болезнь очень серьезная, носящая хронический характер. Это значит, что если человеку когда-то был поставлен диагноз «бронхиальная астма», он останется с ним на всю жизнь.

    И никто из грамотных специалистов в трезвом уме и твердой памяти никогда не скажет, что аст­му можно вылечить раз и навсегда. Эта цель недостижима. Астма — хроническое заболевание, а значит, неизлечимое. Главная цель лечения астмы — добиться контроля этого со­стояния.

    В большинстве случаев астма начинается в детстве. Для нее характерен дебют в очень раннем возрасте. По сути это одно из клинических проявлений аллергии. Практически у всех детей, у которых диагностируется бронхиальная астма, она всегда носит аллергический характер.

    На астму неаллер­гического происхождения приходится от 5 до 10%. Аллергия — болезнь системная. Она присуща всему чело­веческому организму, а не только бронхам. Поэтому очень часто аллергическая астма сопровождается поражением носа (аллергический ринит), аллергией конъюнктивы глаз (аллергический конъюнктивит).

    Довольно часто, особенно у детей, бывают какие-то кожные проявления аллергии. Во взрослом возрасте к аллергической астме присоеди­няются другие проблемы, связанные с нарушением в ра­боте систем метаболизма арахидоновой кислоты и непере­носимостью аспирина.

    Довольно часто «взрослая» астма протекает без аллергии. И, как правило, дебютирует в тре­тьей-четвертой декаде жизни. Основная причинная пробле­ма связана с тем, что нарушена работа иммунной системы. Поэтому астма — это, безусловно, иммунно-опосредованное заболевание.

    Астма носит вариабельный характер. Это значит, что очень плохие периоды, которые мы называем обострениями, сме­няются вполне благополучными, которые могут продолжать­ся очень и очень долго.

    Это так называемая ремиссия, то есть какой-то, иногда достаточно длительный промежуток времени, когда человек вообще не чувствует никаких про­блем с дыханием и может даже обходиться без лекарств.

    Как достигается подобного рода ремиссия?

    С помощью лекарственных препаратов . На сегод­няшний день есть очень хороший набор эффективных и безопасных лекарственных средств, принимая которые, че­ловек, страдающий бронхиальной астмой, вообще ничем не отличается от здорового.

    И вы никогда не узнаете боль­ного бронхиальной астмой ни в транспорте, ни в магазине, ни в театре, ни даже в спортзале, если болезнь находится в стадии ремиссии.

    Что такое бронхиальная астма? Что чувствует че­ловек, болеющий астмой?

    Астма — это состояние, характеризующееся пробле­мами с дыханием. Самый главный признак, который наво­дит на мысль, что у человека бронхиальная астма, — приступ удушья, то есть такая сильная одышка с проблемным выдо­хом. Со вдохом у него никаких проблем нет, а вот выдохнуть тяжело.

    Почему? С чем это связано?

    Связано это с тем, что бронхи при бронхиальной астме сужены в результате спазма гладкой мускулатуры. Из-за астмы утолщается слизистая оболочка и уменьша­ется просвет бронха.

    Этот просвет может уменьшиться и за счет мокроты, которая там скапливается. Просвет сужен, значит, воздух проходит хуже, с затруднениями. Физиология человеческого организма такова, что вдох осуществляется активно, с помощью специальных мышц дыхательной мускулатуры, а выдох — пассивно.

    У здоро­вого человека, когда дыхательная мускулатура рассла­бляется, за счет эластичности грудной клетки начинает­ся ее спадание, и воздух без проблем выходит из лег­ких. А у больного бронхиальной астмой из-за того, что просвет бронха сужен, выдох сделать сложнее.

    Поэтому появляется так называемая экспираторная одышка или удушье .

    Кашель является симптомом бронхиальной астмы?

    Кашель является симптомом или признаком целого ряда заболеваний, часть из которых с легочной системой ни­как не связаны. Например, довольно часто кашель донимает людей, испытывающих те или иные проблемы с сердечно-сосудистой системой.

    Поэтому кашель — не такой уж значи­мый и специфичный симптом у наших пациентов, но встре­чается достаточно часто. Страдающие бронхиальной астмой в активной фазе обострения не могут говорить длинными фразами.

    Во время приступа больной, как я уже сказала, свободно вдыхает воздух, а выдох у него очень короткий, и поэтому говорить он может совсем непродолжительно, буквально одно-два слова.

    Если же перед вами пациент, который может спеть песню или на одном дыхании произнести длинный монолог, значит, это если и не совсем здоровый человек, но он находится в хорошем контролируемом со­стоянии.

    Что это значит?

    Достичь контроля над симптомами — минимизиро­вать риски обострений, чтобы как можно реже приходилось обращаться в «скорую помощь», не было необходимости в госпитализации — вот основная цель врача.

    Состояние контроля — это такое состояние, когда человек на специально для него подобранном минимальном наборе лекарств чувствует себя, как здоровый. Он не имеет огра­ничений ни по образу жизни, ни по работе, ни по хобби, ни по спорту.

    То есть человек с контролируемой бронхиальной астмой отличается от здорового только тем, что он утром и вечером принимает какое-то лекарство.

    С 2014 года, принято относить бронхиальную астму к хроническим воспалительным заболева­ниям. До этого воспалительным оно не считалось?

    Это чрезвычайно важно! В основе болезни лежит гипераллергическое иммуноопосредованное воспаление. И теперь любой врач понимает, что главная задача в лечении астмы — не просто снять спазм с гладкой мускулатуры, но и оказать противовоспалительное действие.

    Какие эффективные препараты для лечения астмы?

    Сейчас суще­ствует много лекарств, обладающих противовоспалитель­ным действием. В большинстве случаев это ингаляционные препараты. Причем что очень важно: работает формула — два в одном.

    Одно лекарственное средство расслабляет стенку бронхов и снимает спазм, а другое — обладает противовос­палительным действием. Человек вдыхает лекарство и чувствует, что ему дышать стало легче. А противовоспалитель­ного эффекта он не ощущает. Но это не значит, что его нет.

    Нужно обязательно лечить воспаление, потому что, если это­го не делать, потребность в лекарствах, снимающих спазм гладкой мускулатуры, будет увеличиваться, принимать их надо будет все больше и больше, и со временем они пере­станут действовать.

    Противовоспалительные препараты существуют в инга­ляторах, в таблетках, в инъекциях, но суть у всех этих форм одна — контролировать воспалительный процесс.

    Сейчас в ингаляторах применяется группа бронхолитиков, относящихся к двум фармакологическим группам, это бета-два-агонисты короткого и длинного действия и холинолитики длительного действия, работающие на расширение бронхов.

    Для противовоспалительного эффекта применя­ются преимущественно ингаляционные кортикостероиды. Существует всего пять формул, пять химических молекул, они могут иметь разные торговые наименования. 75% всех больных бронхиальной астмой в мире назначается противо­воспалительный ингаляционный кортикостероид.

    Он хоро­шо действует на ранних стадиях болезни как у детей, так и у взрослых, особенно если имеет место так называемая аспириновая астма, или астма физического усилия, или астма, связанная с курением…

    Как связана астма с курением?

    Представьте себе, многие наши пациенты вообще не отказываются от курения. Курить вредно всем, но имея бронхиальную астму, вредно втройне. И лечить таких паци­ентов — труднейшая задача. Во-первых, дозы препаратов нужны существенно больше, во-вторых, даже эти высокие дозы не всегда действуют.

    Как лечат пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой?

    С пожилыми пациентами — особая ситуация. У них есть много возрастных особенностей. Плюс они, как пра­вило, имеют не одно заболевание, а несколько. То есть астма у них — не единственная проблема. Есть еще кар­диологические заболевания, эндокринологические или еще какие-то, которые тоже носят хронический характер.

    Каждое из этих сопутствующих заболеваний подвергает­ся какому-то лечению. Что в значительной мере влияет на течение бронхиальной астмы.

    Врачам всех специально­стей, да и самим больным, которые страдают несколькими недугами одновременно, нужно обязательно учитывать, что лечение астмы может плохо влиять на течение других болезней, а лечение других болезней может оказывать негативное действие на бронхиальную астму.

    И тут очень важно искусство врача в подборе минимально возможного эффективного лечения.

    Несколько слов о диагностике бронхиальной астмы

    Да, это очень важный вопрос. На практике часто приходится сталкиваться с тем, что нашим больным долгое время не ставят правильный диагноз. Они годами, а то и де­сятилетиями живут с какими-то мифическими диагнозами типа аллергического бронхита. На самом деле такого забо­левания не существует!

    Если имеют место аллергия и брон­хоспазм, то это — астма, а не аллергический бронхит. Почти все наши пациенты проходят стадию, когда им ставится ди­агноз « хронический обструктивный бронхит ». Таковой в от­личие от аллергического бронхита существует, но это тоже зачастую маска, за которой очень часто скрывается астма.

    Легкая астма, а она действительно нередко протекает в довольно-таки легкой форме, и пациент, кашляя и имея до­статочно очевидные симптомы, считает, что он просто про­стужен. Простужен раз, простужен два, простужен три. Ко мне приходят люди, которым диагноз «астма» можно было поставить 10 лет назад.

    Да, конечно, мы сегодня больше знаем об этой болезни и, соответственно, можем лучше ее распознавать. С каждым годом становятся более совершенными методы диагности­ки. Наши пациенты становятся более грамотными. Но самое главное, самый главный оптимизм состоит в том, что астму сейчас можно хорошо лечить.

    Есть хорошие, эффективные и доступные лекарства. Астма ведь — социально защищенное заболевание. Поэтому люди, страдающие этим недугом, получают необходимые им медикаменты бесплатно.

    Принимать медикаменты надо пожизненно?

    Бывает корректировка как в сторону увеличения, так и уменьшения, как по дозам, так и по составу лекарств. В идеале, конечно, уменьшение вплоть до полной отмены. Да, есть люди, которые по 20 и более лет обходятся вообще без лекарств и чувствуют себя нормально. У них — стойкая ремиссия.

    Что может спровоцировать возврат болезни?

    Какое-то неблагоприятное стечение обстоятельств. Стресс, простуда, ОРЗ, контакт с причинно-значимым ал­лергеном.

    Причинно-значимый аллерген? Что это?

    Мои пациенты на дверях моего кабинета напишут скоро, что я — главный враг кошек. Знаете, почему? Потому что совершенно никто недооценивает роль постоянного кон­такта с аллергенами. Если у человека, страдающего брон­хиальной астмой, дома живет кошка, а у него есть аллергия на эту кошку — лечить его бессмысленно.

    Ему категорически нельзя жить вместе с кошкой. Постоянный контакт с эпидер­мальным аллергеном приводит к обострению заболевания и сохранению его неконтролируемого состояния.

    Очень часто человек неправильно пользуется ингалято­ром. Техника использования должна быть очень правильная. Бывает, что он самостоятельно, на свой вкус корректирует дозы лекарств и состав, которые назначил ему врач.

    Быва­ет так, что пациент правильно пользуется ингалятором и де­лает все, как сказал врач, но есть какой-то внешний фактор, те же кошки.

    А собачки, рыбки, хомячки?

    Кошки все-таки чаще. Это самый активный аллерген! Представьте себе, что даже после удаления кошки из квар­тиры аллергены в воздухе жилища сохраняются десятилети­ями. Поэтому, если есть аллергия на животное, надо от него отказываться и уж тем более не спать с ним в одной постели.

    Что касается рыбок. Сами рыбки не аллергены, но их корм может быть причинно-значимым фактором. Птички? Достаточно часто. А вот хомячки, крысы, шиншиллы — все они плюс их подстилки, опилки, корм могут вызывать ал­лергию.

    А как узнать, есть аллергия на животное или нет?

    Очень просто, пройти несложный тест, который однозначно покажет, есть аллергия на животное или нет. Если будет доказано, что кошка не является для человека аллергеном, нет проблем.

    Есть много больных с бронхиаль­ной астмой, которые вообще никакой аллергии не имеют: ни к кошкам, ни к пыльце растений, ни к каким-то компонен­там домашней пыли. У них неаллергическая астма.

    Среди взрослых это примерно треть пациентов. И им мы ничего не запрещаем. Хотят они держать домашних животных, по­жалуйста.

    Если случился приступ удушья, как его снять?

    У каждого больного есть определенный набор инга­ляторов, которые снимают приступы удушья.

    Что если человек забыл ингалятор дома и слу­чился приступ?

    Единственное, что можно сделать в данном случае, — вызвать «скорую помощь». Есть определенная психологи­ческая составляющая: больной, зная, что у него ингалятор в кармане или в бардачке машины, чувствует себя спокойно.

    Но, если он вдруг забыл его дома, или потерял, или не может найти, очень велик риск, что на негативных эмоциях, на стра­хе возникнет приступ удушья. И тогда немедленно вызывать «скорую»!

    Врожденные случаи астмы бывают?

    Нет. Ни одного случая врожденной бронхиальной астмы зарегистрировано не было. Поскольку этот недуг, как я уже говорила, генетически обусловленное заболевание, если болел кто-то из родителей, дети автоматически попа­дают в группу риска.

    Болел кто-то из бабушек или дедушек — то же самое. Если дети имеют какое-то аллергическое заболевание, например диатез, они тоже однозначно в группе риска.

    А взрослые?

    Очень серьезная и неблагоприятная ситуация — про­блемы с носовым дыханием. Так, люди, страдающие аллер­гическим ринитом, в три с половиной раза чаще заболевают астмой, чем те, у кого этого ринита нет.

    Практические клинические рекомендации больным бронхиальной астмой

    В первую очередь, зная, что у вас есть на что-то ал­лергия : избегать контактов с причинно-значимым конкретно для вас аллергеном. Да, бывает, что человек может случайно встретиться с плохим для него аллергеном, но умышленно идти с ним на контакт, как в случае с кошкой, провоцировать ситуацию совершенно неправильно.

    Если у человека есть аллергия на какие-то медикаменты. Бывает так, что человек, страдающий рядом заболеваний, принимает одновременно 15-20 лекарств. Не нужно этого делать. Найдите грамотного специалиста, который скоррек­тирует схему лечения ваших недугов в сторону уменьшения количества препаратов.

    Чем больше лекарств — тем выше шанс, что разовьется болезнь. Очень хочу акцентировать внимание на таком момен­те, как вакцинация.

    Учитывая, что любая респиратор­но-вирусная инфекция может спровоцировать развитие бронхиальной астмы, а если она уже есть, вызвать при­ступ, важно знать, что на фоне простуды всегда ухудша­ется течение заболевания.

    Нужна ли вакцинация больному астмой?

    Вирусная инфекция всегда дурно влияет на состояние слизистой оболоч­ки дыхательных путей. Хочу, чтобы все меня услышали: бронхиальная астма — это не только не повод для отказа от вакцинации, наоборот, это дополнительная причина сделать прививку.

    Сейчас есть очень эффективные вакцины от пневмониче­ских стрептококков, которые является причиной воспаления легких, что нашим пациентам вообще противопоказано. На сегодняшний день это — единственная реальная профилак­тика всех простудных состояний и ОРЗ.

    Поэтому еще раз и очень отчетливо: бронхиальная астма — не противопоказа­ние к вакцинации, а очень большая польза. Остальные профилактические меры — мыть руки, избегать посещения мест массового скопления людей в помещениях: магазинах, торговых центрах, кинотеатрах.

    И последнее. Очень хорошая профилактика — метод аллергенспецифической иммунотерапии, вмешивающейся в меха­низм развития аллергии. Его можно и нужно применять в тех случаях, когда есть показания и нет противопоказаний. Опре­деляет это врач-аллерголог, являющийся самым большим дру­гом любого пациента, страдающего бронхиальной астмой.

    Клинические рекомендации Gina по бронхиальной астме

    Gina в переводе на русский язык — Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Группа ученых постоянно занимается вопросами лечения и диагностики этого заболевания, начиная с 1993 года. 11 декабря считается Днем борьбы с бронхиальной астмой.

    Gina рекомендует:

    • Женщине следует отказаться от сигарет как во время беременности, так и после родов;
    • Сократить число кесаревых сечений по возможности;
    • Кормить младенца грудным молоком вместо прочих добавок;
    • Без острой необходимости не назначать детям первого года жизни антибиотики с широким спектром действия
    • В семьях с легочными больными не заводить домашних животных, вызывающих аллергию

    Теперь вы знаете, что такое бронхиальная астма (клинические рекомендации 2020).

    Посмотрите видео — рекомендации доктора Мясникова по бронхиальной астме

    Оксана Курбачева, профессор, доктор медицинских наук

    Бронхиальная астма: клинические рекомендации, федеральные и международные, у детей (2020)

    Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление, в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.

    К проявлениям бронхиальной астмы относятся одышка, чувство сдавленности в груди и кашель по ночам и с утра.

    Международные рекомендации

    Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

    Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA. Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.

    Организация разработала общие правила лечения и диагностики бронхиальной астмы, которых придерживаются медики всего мира. В 2020 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций. План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения

    Последние обновления GINA

    В 2020 году в документ GINA были включены следующие симптомы заболевания:

    • частый сухой кашель;
    • ощущение сдавленности в грудной клетке;
    • свистящее дыхание;
    • потливость;
    • чувство тревожности, паники;
    • одышка.

    Также в 2020 году организацией была создана классификация бронхиальной астмы. Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента. Выделяют следующие типы:

    1. Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
    2. Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
    3. Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
    4. Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
    5. Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.

    Лечение

    Основным методом лечения астмы является ступенчатый подход. Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.

    Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.

    В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:

    1. На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
    2. На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
    3. Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
    4. На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА, ориентируясь на потребности пациента.
    5. На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов

    Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.

    Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:

    • необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
    • требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
    • следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.

    Клинические рекомендации у детей

    Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.

    Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:

    • выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
    • сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
    • появление влажного и более сильного кашля днём;
    • проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.

    К самим же симптомам относятся:

    • приступообразный кашель после сна;
    • одышка;
    • прерывистое дыхание;
    • давление в области груди;
    • затруднённый вдох;
    • сухой кашель при вдохе через рот;

    Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.

    Федеральные клинические рекомендации

    Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.

    Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.

    О диагностике

    Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.

    К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:

    • удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
    • обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
    • появления признаков болезни после приёма аспирина;
    • атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
    • наследственный фактор.

    Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:

    • головокружение и потемнение в глазах;
    • регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
    • продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
    • изменение голоса;
    • проявление симптомов в результате простуды;
    • сердечные заболевания.

    Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.

    Клинические рекомендации при бронхиальной астме

    Одно из тяжелых заболеваний, усложняющих процесс дыхания – бронхиальная астма, поэтому важно выполнять клинические рекомендации для лечения недуга или облегчения общего состояния. Данный недуг требует постоянного контроля, терапии.

    Базисная и дополнительная терапия

    Клинические рекомендации врачей по бронхиальной астме заключаются в осуществлении комплексного лечения. А именно, в совокупности медикаментозного лечения и физиотерапии. Лечение можно разделить на 2 категории: базисное и дополнительное.

    • Базисное лечение БА. Включает в себя применение лекарственных препаратов, в том числе по системе ступенчатой терапии. Также полная изоляция человека, заболевшего астмой от источников раздражения (пыли, неблагоприятных условий труда, непосредственно от воздействия аллергенов).
    • Дополнительное лечение БА. К основной терапии дополняются мероприятия по улучшению общего состояния. К ним относятся дыхательная гимнастика, соблюдение диеты.

    Важно помнить! Для скорейшего выздоровления, облегчения общего состояния астматика необходимо комплексное лечение, основанное на применение как базисной, так и дополнительной терапии одновременно. Курс лечения должен назначать только лечащий врач. Самостоятельное лечение может усугубить ситуацию.

    Лекарственная терапия

    Применение медикаментозных средств является одним из важных методов лечения недуга. Препараты делятся на 2 группы:

    • Оказывающие немедленное действие. Данная группа средств предназначена для экстренной помощи пациенту в случае астматического приступа. Они облегчают состояние, препятствуют удушью, облегчают дыхание.
    • Базисные препараты. Данные средства направленные на лечение заболевания, профилактики приступов и другие терапевтические меры. Препараты этой группы подбираются индивидуально для каждого пациента. Учитывается степень, форма заболевания, в связи с чем, подбираются требуемые дозировки, непосредственно лечащим врачом-пульмонологом.

    Правильная диагностика и лечение недуга

    Важно вовремя диагностировать заболевание на ранних этапах его проявления, чтобы оперативно начать курс лечения. Диагноз астма ставится путем полного обследование пациента: взятие анализов крови, проведение анамнеза, обследование дыхательных путей, аллергические пробы, дифференциальная диагностика дыхательных путей. Также, обратившись к квалифицированному специалисту, важно рассказать все симптомы, жалобы.

    После того, как проведено полное обследование дыхательных путей, бронхов, и поставлен диагноз астма необходимо приступать к лечению. Врач выписывает рекомендации, которые стоит выполнять при бронхиальной астме. Назначает подходящие препараты, в нужной дозировке. Выписывает направление на физиотерапию. Лечение недуга заключается в регулярном применении лекарственных препаратов. На ранних этапах бронхиальная астма подлежит лечению, в более тяжелых случаях, препараты помогают предотвратить приступы.

    Бронхиальная астма у детей в большинстве случаев излечима. Главное выполнять клинические рекомендации, регулярно посещать лечащего врача и не допускать контакта ребенка с аллергенами.

    Если поставили диагноз

    Довольно часто проявление астмы схоже с другими заболеваниями дыхательных путей. Но все, же диагноз астма довольно не редкость, и если после полного обследования было выявлено данное заболевание, то следует оперативно приступить к выполнению клинических рекомендаций от лечащего врача.

    Важно помнить! При возникновении хотя бы одно астматического приступа, а затем длительное затишье, пациенту не стоит пренебрегать лечением. В арсенале всегда должны быть лекарственные препараты, помогающие устранить приступы, облегчить дыхание. Также стоит наблюдаться у врача и регулярно проводить обследования организма.

    Помимо приема лекарственных средств необходимо исключить аллергены, проводить занятия дыхательной гимнастикой и соблюдать диету.

    Устранение провоцирующих факторов

    • При выявлении аллергена, предотвратить с ним контакт.
    • Запрещено курение, вдыхание табачного дыма.
    • В доме, где проживает пациент, должна регулярно выполняться влажная уборка, недопустимо скопление пыли.
    • Также помещения, где находится астматик, следует регулярно проветривать.
    • Избегать контакта с резкими запахами, токсическими веществами, задымленностью, запыленностью и другими неблагоприятными факторами.
    • По мере возможности предотвращать развитие простудных заболеваний, следить за поддержанием иммунитета.

    Дыхательная гимнастика и диетотерапия

    Одними из важных клинических рекомендаций при бронхиальной астме, которые дают опытные врачи, это выполнение дыхательных упражнений. Рекомендации к выполнению, методики и другие нюансы дает непосредственно лечащий врач. Дыхательная гимнастика облегчает общее состояние организма, выполняется тренировка органов дыхания, увеличивается выносливость бронхов, легких. Регулярное выполнение упражнений, помогает уменьшить количество приступов, а также знание правильной техники дыхания позволяет ею умело воспользоваться при приступах удушья, чтобы их предотвратить.

    Также важно ограничение в питании, а именно исключении из рациона следующих продуктов:

    • Жаренного.
    • Копченого.
    • Соленого.
    • Продуктов с содержанием красителей и вредных добавок.
    • Продуктов с сильно выраженным вкусом и запахом (приправы, лук, горький перец и т.д).

    Контроль лечащего врача

    Довольно важно при появлении бронхиальной астмы регулярно посещать лечащего врача. Это стоит делать не только в период обострения заболевания, но и при хорошем самочувствии и длительном отсутствии приступов. Также следует регулярно сдавать анализы и проходить обследование организма.

    Важно сообщать лечащему врачу все подробности о протекании болезни, жалобы, периодичность приступов. Это необходимо для индивидуального подбора курса терапии. У лечащего врача особые методы ведения пациентов с астмой, которые подбираются в зависимости от протекания недуга.

    Оценка своего самочувствия

    Пациенту необходимо следить за своим состоянием здоровья. Повышать иммунитет, укреплять организм, выполнять дыхательные упражнения, следить за питанием, регулярно посещать врача и проводить обследование.

    Также хорошим вариантом станет приобретение прибора пикфлоуметра, который позволит определить изменения в процессе дыхания.

    Если статья оказалась Вам полезной, делитесь ей с друзьями в социальных сетях.

    Рекомендации при бронхиальной астме, по образу жизни и питанию

    Бронхиальная астма – поражение верхних дыхательных путей, в основе которого лежит сужение бронхов. При астме отмечается их чрезмерная реактивность, выраженный воспалительный процесс, повышенная выработка слизи, что и приводит к нарушениям дыхательной функции и приступам удушья. Бронхиальная астма – хроническое заболевание, протекает длительно и, соответственно, наиболее эффективно корректируется приёмом специальных медикаментов на фоне коррекции образа жизни.

    Астма часто (хотя и не всегда) связанас воздействием аллергенов (Morris, 2012).

    Распространённость бронхиальной астмы зависит от многих факторов, в том числе природных, климатических. Известно, что это – болезнь индустриально развитых стран.

    Болезнь поражает людей всех возрастов, но чаще начинается в детстве. У взрослых заболеваемость примерно 1%.

    Средняя распространённость астмы у взрослых примерно 1%. И в нашей стране, и за рубежом отмечается рост заболеваемости. Этому есть ряд причин: рост хронических заболеваний лёгких, повышение аллергизации населения из-за индустриализации, расширением применения сельскохозяйственной, бытовой, промышленной химии, промышленность и быт, загрязнением окружающей, активное применение вакцин, сывороток, антибиотиков и т.д.

    Бронхиальный спазм
    При астме в бронхах отмечается повышенная чувствительность к активаторам воспаления (иммуноглобулинам, антителам, гистамину), что ведет к спазму и сужению бронхов (Miller, 2001).

    Воспалительные явления в дыхательных путях
    При астме воспалительная реакция в бронхах носит чрезмерный, выраженный характер иногда даже на безвредные в обычных условиях вещества. В бронхах отмечается отёк, повышенная выработка слизи, что приводит к сужению дыхательных путей (Lemanske, 2010). В результате развиваются характерные приступы удушья.

    Аллергия и повышенная чувствительность
    Аллергия представляет собой чрезмерную иммунную реакцию и часто лежит в основе астмы.В качестве аллергенов могут выступать, казалось бы, нейтральные вещества внешней среды. В последнее время всё большее значение придаётся пищевой аллергии и непереносимости (Young, 2011; Wang, 2011).

    Табачный дым
    У курящих риск развития астмы выше. У астматиков, которые бросают курить, отмечается уменьшение тяжести и частоты приступов астмы (Stapleton, 2011).

    Профессиональные вредности
    Профессии, при которых риск астмы выше:
    — деревообработка
    -производство моющих средств
    — некоторые медицинские специальности
    -пищевая промышленность (PubMed Health, 2011; Bakerly, 2008; Vandenplas, 2011).

    Лекарства
    Некоторые лекарства, в том числе нестероидные противовоспалительные (НПВП), антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ), могут провоцировать развитие астмы (Sanfiorenzo, 2011).

    Хронические заболевания
    Хронический ринит, синусит / риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), гормональный дисбаланс, ожирение, депрессия и нервозность провоцируют развитие астмы. Есть данные о том, что стресс утяжеляет течение астмы (Yonas, 2012).

    Основные рекомендации при бронхиальной астме

    Консультация аллерголога
    Людям с астмой необходимо пройти тестирование на выявление аллергенов и, насколько возможно, ограничить контактирование с выявленными аллергенами.

    Упражнения
    Предварительные данные показывают, что йога и дыхательные упражнения облегчают течение астмы (Vempati, 2009; Mekonnen, 2010). Основной рекомендацией при бронхиальной астме является регулярность их проведения.

    Лечение фоновой болезни
    Рекомендацией при бронхиальной астме можно считать лечение фонового воспалительного заболевания (бронхолёгочного или ЛОР, других болезней, провоцирующих астму). Например, лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уменьшает количество обострений и улучшает качество жизни астматика (Littner, 2005).

    Противостояние стрессу
    Полноценный отдых и противостояние стрессу также рекомендованы при бронхиальной астме. При частых приступах астмы развивается повышенная тревожность и депрессия у пациентов, в свою очередь тревожность, стрессы утяжеляют астму (Wright, 2011).

    Питание и диета при бронхиальной астме. Что же при бронхиальной астме применяют и назначают

    Было замечено, что люди (независимо от состояния здоровья), которые едят недостаточно фруктов и овощей, больше подвержены заболеваниям лёгких. Исследование показало, что у пациентов, у которых в питании при бронхиальной астме было меньше фруктов и овощей, приступы удушья возникали чаще (Gilliland, 2003). Поэтому при бронхиальной астме рекомендацией является сбалансированное питание с их достаточным количеством.

    Кроме того, установлено, что здоровая, богатая антиоксидантами диета при бронхиальной астме облегчает течение болезни. Например, три исследования показали, что у детей, которые следуют средиземноморскому типу питания (преимущественно растительные продукты, такие как фрукты, овощи, цельные зерна, бобовые и орехи, морепродукты и ограниченное потребление красного мяса), меньше бронхолёгочных заболеваний, реже устанавливается диагноз бронхиальной астмы и аллергического ринита (Chatzi, 2009; Arvaniti, 2011; Grigoropoulou, 2011). Ещё одно исследование установило, что тяжесть заболевания снижается и у взрослых при переходе на средиземноморский тип питания при бронхиальной астме (Barros, 2008).

    Ожирение связано с астмой (Boulet, 2011).У астматиков с избыточным весом его снижение приводит к улучшению дыхательной функции (Maniscalco, 2008). Таким образом, рекомендацией при бронхиальной астме является коррекция избыточного веса.

    Несколько популяционных исследований показало, что любители яблок реже болеют астмой. По-видимому, полифенолы, антиоксиданты оказывают защитное действие на бронхолёгочную систему (Boyer, 2004; Hyson, 2011). Добавьте яблоки в свой рацион питания при бронхиальной астме.

    Нутриенты, которые применяют при бронхиальной астме

    Витамин D играет важную роль в регуляции работы иммунной системы и развитии воспалительной реакции. Данные лабораторных исследований на моделях астмы у животных показали, что витамин D снижает чрезмерную реакцию бронхов на аллергены, способствует снижению воспалительной реакции (Taher, 2008; Damera, 2009).

    Исследования, проведённые среди больных, показали, что при низких уровнях витамина D в крови заболевание протекает тяжелее, приступы происходят чаще, по сравнению с пациентами, которые применяют при бронхиальной астме этот витамин (Chinellato, 2011; Sutherland, 2010; Searing, 2010).

    Наблюдательные исследования показали, что если беременным женщинами назначают при бронхиальной астме витамин D, рождаются дети с более низкими рисками бронхолёгочных заболеваний и астмы по сравнению с женщинами с дефицитом витамина (Devereux, 2007; Erkkola, 2009; Miyake, 2010a).

    Исследование детей с астмой различной степени тяжести (от лёгкой до умеренной) показало, что низкий уровень витамина D связан с повышенным риском утяжеления заболевания и повышением частоты обострений астмы в течение ближайших 4 лет (Brehm, 2010).

    Ещё одно исследование показало, что у детей, у которых низкие уровни витаминаD в возрасте 6 лет, более высокий риск развития астмы в возрасте 14 лет, по сравнению с детьми с высоким уровнем витамина D (Hollams, 2011).

    Для того чтобы окончательно установить, есть ли эффект от применения витаминаD при бронхиальной астме, в настоящий момент в Национальном институте здоровья (clinicaltrials.gov) проводятся два соответствующих исследования. Одно клиническое испытание у подростков и взрослых с астмой проверяет, снижает ли приём витамина D риск перехода инфекционных заболеваний в астму (NCT00978315). Второе исследование у взрослых изучает, помогает ли приём витамина D предотвратить приступы, если его назначают при бронхиальной астме по сравнению с плацебо (NCT01248065).

    При бронхиальной астме применяют антиоксиданты

    Ряд исследований показал, что, если применяют при бронхиальной астмеантиоксиданты, такие как витамины С, Е, флавоноиды и селен, степень бронхоспазма снижается.

    Витамин Е обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, подавляет выработку активаторов воспаления (цитокинов, ингибирует экспрессию гена IL-4) (Li-Weber, 2002).

    Исследования показали, что, если при бронхиальной астме назначают витамин Е, отмечается уменьшение таких симптомов, как свистящее дыхание, кашель и затруднённое дыхание (Litonjua, 2012).

    Некоторые исследования показывают, что недостаток витамина Е у мамы опасен повышенным риском заболеваний лёгких у новорождённых и детей (Miyake, 2010b; Litonjua, 2006), повышенным риском развития астмы у детей в возрасте до 5 лет (Devereux, 2006).

    Исследование особенностей питания населения, питания при бронхиальной астме и экспериментальные работы говорят о связи между низким уровнем витамина C и риском развития заболевания.

    В экспериментах на животных установлено, что применение витамина С при аллергии снижает раздражение и повышенную чувствительность дыхательных путей, уменьшает количество воспалительных клеток в бронхах (Jeong, 2010).

    Одно исследование продемонстрировало, что дети с бронхиальной астмой отмечают облегчение состояния при повышенном потреблении омега-3 жирных кислот, витамина С и цинка. Питательные вещества обладают более выраженным эффектом, если их применяют при бронхиальной астме все три одновременно, чем когда используются по отдельности (Biltagi, 2009).

    Ещё одно исследование, в котором принимали участие 8 пациентов, показало, что, если при бронхиальной астме назначают 1500 мг витамина С в день в течение двух недель, значительно улучшается течение заболевания по сравнению с больными, получавшими плацебо (Tecklenburg, 2007).

    Полиненасыщенные жирные кислоты применяют при бронхиальной астме

    Выделяют две основные группы полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК):омега-3и омега-6. Источники омега-3 – жир тушки рыбы, масло семян льна. Омега-6 кислоты содержатся в растительных маслах (подсолнечном, кукурузном).

    В питании современного человека отмечается недостаток противовоспалительных омега-3 жирных кислот и избыток омега-6 кислот, которые провоцируют и поддерживают воспалительную реакцию, что создаёт благоприятные условия для развития астмы (Black, 1997).

    Экспериментальные исследования показывают, что высокое потребление рыбы может уменьшить риск астмы (Laerum, 2007; Miyamoto, 2007), а у любителей растительных масел и маргарина риск заболевания выше (Nagel, 2005).

    Ряд исследований свидетельствует, что диета при бронхиальной астме с высоким потреблением омега-3 жирных кислот снижает тяжесть заболевания (Mickleborough, 2006; Schubert, 2009).

    Селен в диете при бронхиальной астме

    Исследования показали, что при астме отмечается дефицит селена (Qujeq, 2003; Allam, 2004; Rubin, 2004).
    Проведено несколько исследований эффектов селена, если его назначают при астме.

    Одно исследование показало, что приём 200 мкг селена в день позволяет снизить дозировку гормонов-кортикостероидов (если была необходимость их назначения) (Gazdik, 2002).

    Другое исследование установило значительное клиническое улучшение, если при бронхиальной астме назначают даже 100 мкг селена в день (Allam, 2004).

    В 2007 г. исследование 26 больных продемонстрировало, что, если при бронхиальной астме применяют 200 мкг селена в день в течение 16 недель, улучшаются функции лёгких и качество жизни (Voicekovska, 2007).

    Ещё одно исследование показало, что добавление селена в питание при бронхиальной астме улучшает качество жизни, однако изменений в функционировании лёгких отмечено не было (Shaheen, 2007).

    Цинк в питании при бронхиальной астме

    Два исследования показали, что более высокое потребление цинка женщинами во время беременности может защитить ребёнка от лёгочных заболеваний и бронхиальной астмы (Litonjua, 2006; Devereux, 2006).

    Ещё одно исследование показало, что у людей с эпизодами свистящего дыхания, астмой и тяжёлыми заболеваниями с нарушениями функций лёгких отмечаются низкие уровни цинка в мокроте (Jayaram, 2011).

    Исследование лабораторных животных (мышей, предрасположенных к аллергиям) показало, что добавление цинка защищает дыхательные пути от раздражающего действия аллергенов (уменьшает выброс активаторов воспаления цитокинов, иммуноглобулинов Е), уменьшает чрезмерную раздражительность бронхов (Morgan, 2011).

    Установлено, что магний снимает спазмы и помогает расслабить мышцы бронхов (Gourgoulianis, 2001).

    У пациентов с астмой различной степени тяжести (от лёгкой до умеренной) при потреблении 340 мг магния ежедневно в течение 6,5 месяца значительно снизилась реактивность бронхов, улучшились функции лёгких, течение астмы, качество жизни по сравнению с группой, принимавших плацебо (Kazaks, 2010).

    Два других исследования среди детей с астмой от лёгкой степени до умеренной показали такой же положительный эффект добавок магния на течение астмы (Bede, 2003; Gontijo-Amaral, 2007).

    Магний назначается не только в виде добавок, но и внутривенно при астме. Недавний обзор 16 клинических испытаний подтвердили пользу и безопасность использования внутривенного введения сульфата магния при тяжёлых обострениях (Song, 2012).

    Куркумин, жёлтый пигмент в куркуме (находится в высокой концентрации в соусе карри), оказывает мощное противовоспалительное действие (подавляет определённый фермент (так называемый ядерный фактор каппа-B), участвующий в производстве активаторов воспаления (цитокинов) (Оh, 2011).

    В эксперименте на животных изучение этого механизма на модели астмы показало, что куркумин, таким образом, снижает чрезмерную чувствительность дыхательных путей, воспалительные явления, накапливание воспалительных клеток в лёгких (Оh, 2011).

    Ликопин – красный пигмент, найденный в помидорах и некоторых фруктах. Убольных с астмой добавление в рацион ликопина более чем у половины пациентов предупреждает развитие приступа при физической нагрузке (Neuman, 2000).

    В исследованиях у животных установлены многочисленные положительные эффекты ликопина на лёгкие при астме: снижает предрасположенность к аллергии и склонность к реакции бронхов, уменьшает воспаление и отёк (Hazlewood, 2011; Lee, 2008).

    Флавоноиды, найденные в фруктах, овощах, красном вине, чае, обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Установлено, что их потребление улучшает работу лёгких (Garcia, 2005). Некоторые из них были изучены при астме.

    Установлено, что регионы, где больше потребляют флавоноидов, меньше заболеваемость астмой:
    — чай и лук (за счёт кверцетина);
    — апельсины и грейпфруты (основной флавоноид нарингенин);
    — апельсины и лимоны (содержат защитный флавоноид гесперидин) (Knekt, 2002).

    В одном исследовании установлено, что даже однократный приём кверцетина приводит к расслаблению бронхов и их расширению (Joskova, 2011).

    В другом исследовании подтверждено, что кверцетин уменьшает выработку слизи и оказывает противовоспалительное действие (снижая выработку активаторов воспаления– цитокинов) (Rogerio, 2010).

    Ещё в одном исследовании на животных выявлено, что кверцетин подавляет развитие астматической реакции при введении специального вещества-провокатора (Park, 2009).

    Растение содержит флавоноиды, которые облегчают состояние при астме (Mahmoud, 2000; Li, 1997; Tang, 2007).

    В одном исследовании экстракт гинкго билобы применялся в течение 2 недель у пациентов с астмой, которым были назначены гормональные препараты. Обнаружено, что в мокроте больных, получавших гинкго билобу, значительно меньше воспалительных клеток по сравнению с приёмом только гормональных препаратов или только пустышки-плацебо, что подтверждает, что растение уменьшает воспаление в дыхательных путях при астме (Tang, 2007).

    В исследовании на животных было установлено, что гинкго снижает накопление воспалительных клеток в лёгочной ткани и уменьшает продукцию слизи в дыхательных путях (Chu, 2011).

    Коллоидные фитоформулы ЭД Медицин содержат богатый набор полезных и научно обоснованных компонентов, используемых при бронхиальной астме. Кроме того:
    — выпускаются в виде коллоидного раствора высокой биодоступности (до 98%)
    — выпускаются на фабрике по фармакопейному стандарту cGMP
    — отсутствуют потенциально опасные ингредиенты (аллергены, ГМО, НАНО)
    — многокомпонентные препараты, то есть один продукт содержит весь комплекс научно обоснованных и полезных нутриентов, витаминов и минералов

    Содержит богатыйнабор нутриентов, витаминов и минералов, которые применяют при астме и описаны выше, в виде коллоидного раствора высочайшей биодоступности (до 98%):
    — строго стандартизованный экстракт гинкго билоба
    — кверцетин
    — витамин С
    — витамин Е
    — селен
    — цинк

    Содержит комплекс целебных растений и нутриентов, активно улучшающих функции внешнего дыхания, способствующих уменьшению бронхоспазма и воспалительных явлений и, таким образом, облегчающих течение бронхиальной астмы ( подробнее >> ).

    Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (стр. 2 )

    Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
    1 2 3 4

    · Предпочтительный подход к пациентам со средней вероятностью астмы – продолжить обследование, одновременно назначив пробное лечение в течение определенного периода времени до подтверждения диагноза и определения поддерживающего лечения.

    Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы:

    · Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

    — ухудшения симптомов ночью и рано утром;

    — возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;

    — возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.

    · Наличие атопических заболеваний в анамнезе;

    · Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;

    · Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;

    · Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

    · Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

    Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:

    · Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;

    · Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;

    · Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;

    · Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;

    · Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);

    · Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений)[1].

    2.3. Дифференциальный диагноз БА у взрослых

    Проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ 15%, составляет 24%.

    Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией.

    У взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг беклометазона два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель.

    Прирост ОФВ1 > 400 мл в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Меньший прирост ОФВ1 имеет меньшую дифференциально-диагностическую значимость, и решение о продолжении терапии должно основываться на результатах объективной оценки симптоматики с применением валидизированных инструментов. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений.

    Оценить ОФВ1 (или ПСВ) и/или симптомы:

    § Перед и после 400 мкг ингаляционного сальбутамола у диагностически неясных пациентов с обструкцией на момент исследования

    § У пациентов в случаях недостоверного ответа на ингаляции сальбутамола после назначения ИГКС (в дозе эквипотентной 200 мкг бекламетазона 2 раза в сутки) или преднизолона (30 мг в сутки в течение 14 дней).

    Пациенты с отсутствием бронхиальной обструкции:

    У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей. Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА.

    · Пациентам без признаков бронхиальной обструкции и со средней вероятностью астмы необходимо назначить дополнительные исследования перед назначением терапии

    Исследование бронхиальной гиперреактивности:

    · Тесты бронхиальной гиперреактивности (БГР) не применяются широко в клинической практике. Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 илиПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ.

    · Распределение показателей БГР в популяции нормальное, 90-95% здорового населения имеют показатели ПК20 > 8 мг/мл (эквивалентные ПД20 > 4 микромоль). Этот уровень имеет показатель чувствительности в пределах 60-100% при выявлении клинически диагностированной астмы.

    · У пациентов с нормальной легочной функцией исследование БГР имеет преимущество по сравнению с другими тестами при выявлении больных с БА (табл. 4) . Напротив, тесты БГР играют незначительную роль у пациентов с установленной бронхиальной обструкцией, т. к. показатель специфичности теста имеет низкий уровень.

    · Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты – с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой). Положительный ответ на эти стимулы (т. е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) – специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих антиастматическую терапию.

    Методы оценки воспаления дыхательных путей (табл. 4)

    Бронхиальная астма

    Справочник болезней

    50% тяжелой астмы.
    • Аллергическая астма.
    • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
    • Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
    • Эозинофилия крови ≥0.15•10 9 /л.
    • Эозинофилия мокроты ≥2%.
    • Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

    Этиология
    • Алергическая.
    • Неаллергическая.
    • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
    • Профессиональная.
    • Астма-ХОБЛ синдром.

    Уровень контроля
    • Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, сальбутамол >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
    • Контролируемая: нет критериев.
    • Частично контролируемая: 1–2 критерия.
    • Неконтролируемая: 3–4 критерия.

    Обострение
    • Легкое.
    • Cредней тяжести.
    • Тяжелоe.

    Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

    Ds: Бронхиальная астма, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
    Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

    Ds: Бронхиальная астма аспирин-индуцированная, частично контролируемая. [J45.1]
    Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2б. ХСН II ФК.

    Ds: Астма-ХОБЛ синдром. [J44.8]

    Кортикостероид
    • Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
    • Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
    • Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

    Кортикостероид + бета2-агонист
    • Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
    • Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
    • Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

    1 ступень
    • ИКС-формотерол в низких дозах.

    2 ступень
    • ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.
    • ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

    3 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).
    • ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

    4 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
    • ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).
    • ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

    5 ступень
    • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в высоких дозах.
    • + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
    • + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

    Легкое обострение
    • Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
    • Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

    Умеренное обострение
    • Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
    • Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

    Тяжелое обострение
    • Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
    • Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

    Амбулаторное лечение
    • Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
    • Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
    • Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
    • Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

    Стационарное лечение
    • Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
    • Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
    • Искусственная вентиляция легких.

    Газета «Новости медицины и фармации» 6(238) 2008

    Вернуться к номеру

    Бронхиальная астма: от международных рекомендаций — к реалиям нашей жизни

    Авторы: Л.В. ЮДИНА, Ю.В. РАЧКО, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

    Версия для печати

    Бронхиальная астма (БА) представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. По данным многочисленных исследований, реальная распространенность этой болезни составляет около 5 % среди взрослых и 10 % у детей. Дело в том, что в поле зрения врачей попадает только один из шести-семи больных, в основном при среднетяжелом и тяжелом течении [3]. Согласно оценкам, заболеваемость бронхиальной астмой в странах Западной Европы за последнее десятилетие удвоилась. В Великобритании у 3,4 млн человек (у одного из каждых 7 детей в возрасте от 2 до 15 лет и одного из каждых 25 взрослых) отмечаются симптомы БА, требующие лечения. В Германии количество астматиков составляет 4 млн. В Швейцарии заболеваемость БА 25 лет назад была на уровне 2 %, а в настоящее время — 8 % [1]. Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА [2]. Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что у 28 % детей и 50 % взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлены высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью.

    Среди ведущих причин неудовлетворительного контроля симптомов названа низкая частота назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) больным со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Недостаточная эффективность терапии связана также с несоблюдением рекомендованных доз и кратности приема препаратов, неправильной техникой ингаляций.

    Исцеление от бронхиальной астмы невозможно, однако держать это заболевание под контролем вполне реально, о чем сообщается в международных рекомендациях GINA пересмотра 2006 года. Под контролем БА подразумевают:

    — отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;

    — отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

    — отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;

    — отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

    — нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;

    Мы задались целью выяснить зависимость госпитализации больных БА от объема терапии, проводимой им на амбулаторном этапе. С этой целью в отделении клинической пульмонологии ГКБ № 17 г. Киева были опрошены первые 100 человек, поступившие в стационар в 2007 году. У всех пациентов астма была неконтролируемой: до 5 приступов удушья в день отмечали 48 человек, от 6 до 10 — 22 человека, более 10 — 20 больных. Следует отметить, что спирометрическое исследование было проведено только 45 % больных, причем тяжесть состояния была неправильно оценена у 62 % пациентов. Здесь хотелось бы сослаться на приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», который адаптировал основные изменения международного консенсуса на территории Украины. В этом приказе успешно совмещены и привычный подход к диагностике и лечению БА, основанный на 4 степенях тяжести, и новый подход, основанный на оценке уровня контроля БА. В приказе четко указано, что исследование функции внешнего дыхания с проведением бронхолитического теста необходимо для медикаментозной терапии БА. Известно, что бронхолитический тест проводится с бронхолитиками короткого действия (β2-агонистами, холинолитиками или их сочетанием) для определения бронхообструкции и реакции пациента на бронхорасширяющие препараты. И хотя 45 % больных была сделана проба с бронхолитиками, трем пациентам она почему-то была проведена с β2-агонистами длительного действия, а двоим — с тиотропиумом бромидом (в плане подбора бронхолитического препарата такая проба правомочна, но она не может использоваться для выявления обратимости бронхиальной обструкции, а следовательно, и для дифференциальной диагностики БА и ХОЗЛ).

    В качестве базисной терапии на амбулаторном этапе никакой терапии не получали 46 % больных (29 из них пользовались домашними средствами), 16 % получали только β2-агонисты короткого действия, 21 % — ингаляционные глюкокортикостероиды, 10 % — теопек и только 7 % пациентов принимали комбинированную терапию (сальметерол/флютиказона пропионат) в низкой дозировке (рис. 1). Итак, только 28 % пациентов принимали противовоспалительные препараты (21 % — ИГКС и 7 % — Серетид). Из 21 пациента, принимающих кортикостероиды, 19 человек принимали их нерегулярно, только при значительном ухудшении состояния. Из 7 больных, принимающих Серетид, один пациент получал среднюю дозу (50/250) два раза в сутки, остальным были назначены минимальные дозировки (50/100) дважды в день, что не оказывало необходимого эффекта. Видимо, именно этим объяснялось бессмысленное назначение некоторых сочетаний препаратов: Серетид + беклозон, Серетид + беклофорт, беродуал + теопек и т.д.

    При ухудшении состояния больным увеличивали дозу бронхолитиков. Как правило, назначали повышенные дозы β2-агонистов короткого действия и теофиллины. Между тем принципиально важным является положение о том, что аллергическое воспаление является ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы и основу базисной терапии БА составляют препараты, обладающие противовоспалительной активностью. В этом плане глюкокортикостероиды (ГКС) с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания занимают центральное место в терапии БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии. Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина) и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода). Ведущее место в базисной терапии БА занимают ИГКС, которые до сегодняшнего дня остаются единственным классом препаратов, достоверно снижающих риск смерти и оказывающих доказанное прямое положительное влияние на исход этого заболевания. К сожалению, до сих пор слова «гормоны» и «гормональный» необоснованно пугают людей, а корни этих страхов — в побочных эффектах таблетированных гормонов. Раньше их часто назначали для постоянного приема, что приводило к серьезным нарушениям обмена веществ. Сейчас же именно гормональный ингалятор может разорвать порочный круг при астме и остановить ее прогрессирование, поэтому его не следует бояться. Хотелось бы, чтобы в первую очередь это осознали практикующие врачи.

    Пациентам со средней и тяжелой персистирующей астмой рекомендована комбинация ИГКС с β2-агонистами пролонгированного действия (сальметерол/флютиказона пропионат или будесонид/формотерол). Именно такая комбинация, вошедшая во все международные рекомендации, на сегодняшний день является наиболее эффективной и перспективной схемой лечения БА и реальным путем к снижению дозы гормонов. Так, рандомизированное двойное слепое исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma control — достижение оптимального контроля астмы) показало, что достижение полного контроля БА становится реальным при применении лекарственного препарата Серетид. Благодаря наличию трех возможных дозировок Серетида (ингалятор содержит в одной дозе 50 мкг сальметерола в сочетании со 100, 250 и 500 мкг флютиказона) можно подобрать ингалятор в зависимости от тяжести болезни и конкретной ситуации. При использовании этого препарата полный контроль БА достигается у большего (в 1,4–2,4 раза) числа больных, чем при применении только ингаляционных ГКС. Эффективность сочетанного применения ИГКС и бронхолитиков длительного действия патофизиологически обоснована. Препараты относятся к различным группам, их действие направлено на разные звенья процесса при астме (воспаление и бронхоспазм). Кроме того, кортикостероиды предупреждают развитие тахифилаксии при длительном приеме β2-агонистов; в свою очередь, β2-агонисты потенцируют местное противовоспалительное действие кортикостероидов.

    У пациентов, которые наблюдались в стационаре, была выявлена среднетяжелая или тяжелая неконтролируемая астма. Мы поинтересовались, назначались ли им глюкокортикостероиды амбулаторно. Оказалось, что изначально гормоны рекомендовались 72 пациентам (51 из них — системные ГКС, 8 — ИГКС, 13 — сочетание системных и ингаляционных ГКС). Признаться, удивило количество больных, которым были рекомендованы системные ГКС. Несмотря на очевидный прогресс в базисной фармакотерапии БА, число больных, постоянно получающих системные ГКС, остается достаточно высоким. Количество больных с гормонозависимой БА среди всех состоящих на учете пациентов с БА, по данным разных авторов, составляет от 7–10 до 12–15 % [4]. Эти препараты начали использоваться для лечения бронхиальной астмы более 40 лет назад. Их назначение позволяло снять обострение БА и контролировать течение болезни. Однако длительный прием системных кортикостероидов, особенно в больших дозах, часто сопровождался развитием побочных эффектов, усугубляющих тяжесть состояния больного БА. Появление ИГКС открыло новые перспективы в лечении БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

    Почему же тогда в качестве базисной терапии только 21 пациент подтвердил прием кортикостероидов? Оказалось, что 35 (44,3 %) не принимали кортикостероиды из-за страха, 28 (35,4 %) больным их просто не назначали, 10 (12,6 %) не верили в назначенную терапию, 6 человек (7,7 %) остановила стоимость препарата (рис. 2).

    Как оказалось, страх перед ГКС у пациентов не напрасен, ведь более чем половине пациентов были назначены системные гормоны. В основном назначались дексаметазон (47 %) и преднизолон (19 %). Мы спросили пациентов, верят ли они в возможность того, что, болея БА, можно вести нормальный образ жизни. Только один человек ответил утвердительно. Печально. Ведь на сегодняшний день доказано, что жизнь больного БА может отличаться от жизни здорового человека только приемом Серетида.

    Длительное неконтролируемое течение БА чревато еще одной опасностью — инфекционным воспалением бронхов. Из 100 поступивших пациентов с неконтролируемой БА 94 была произведена лечебно-диагностическая бронхоскопия. Оказалось, что у 88,3 % больных был выявлен гнойный (64 чел.) или слизисто-гнойный (19 чел.) эндобронхит, что потребовало соответствующей коррекции лечения. Это следует учитывать на амбулаторном этапе и своевременно назначать антибактериальную терапию, так как наличие гнойного бронхита, бесспорно, усугубляет течение БА и снижает доверие пациента к проводимой терапии.

    Таким образом, при наличии отработанных международных рекомендаций, на основе которых издан соответствующий приказ МЗ Украины по диагностике и лечению БА, практическое использование этих указаний оставляет желать лучшего.

    Большое количество больных БА не получают базисную терапию из-за отсутствия ее назначения. К сожалению, упор в лечении этого заболевания по-прежнему делается на бронхолитики (β2-агонисты короткого действия и теофиллины). Только 28 % больных получали противовоспалительную терапию, из них всего 7 % — комбинированную (Серетид). Дозы ИГКС, как правило, были недостаточными. Для ликвидации обострения широко использовались системные ГКС; ни у одного больного не была применена такая современная технология ингаляционной терапии, как небулайзерная терапия. Неудивительно, что только 1 % пациентов верит, что при наличии БА можно вести нормальный образ жизни и не испытывать приступов удушья. Для этого в качестве базисной терапии необходимо комбинированное применение ИГКС и β2-агонистов длительного действия.

    Медицина 2.0

    Комбинированная терапия: современный подход к ведению пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой

    Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор,

    О. С. Кобякова, Ф. И. Петровский, Ю. А. Петровская

    Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. По далеко не полным сведениям, в России бронхиальной астмой страдают около 7 млн. человек, и число больных постоянно увеличивается [2].

    Безусловно, эти цифры не внушают оптимизма — такой рост заболеваемости БА нельзя объяснить лишь улучшением качества диагностики и соответственно большей выявляемостью. Более того, показатели смертности вследствие БА из года в год остаются относительно стабильными, несмотря на значительные достижения в терапии данного заболевания, что остается основной проблемой для специалистов.

    На рубеже веков встала еще одна немаловажная задача — адекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию. По результатам анализа эффективности терапии БА в США и Европе (программы AIRE и AIА), приблизительно у 70% астматиков симптомы болезни по тем или иным причинам должным образом не контролируются [16]. В целом такая ситуация сложилась из-за того, что врачи склонны недооценивать тяжесть течения БА у своих больных, а пациенты — переоценивать результаты лечения. С появлением в 1999 году критериев «хорошо контролируемой» БА, предложенных Bateman E., открылись новые перспективы для разработки терапевтических стратегий ведения пациентов с точки зрения достижения оптимального контроля над течением БА [9].

    Термин «неконтролируемая БА» подразумевает отсутствие контроля над симптомами болезни по любым причинам. До недавнего времени специалисты были ориентированы на критерии оптимального контроля над БА, изложенные в документе GINA [17]. Установление определенной степени контроля давало право перейти на следующую ступень с соответствующим ей объемом терапии. Однако указанные критерии были сформулированы весьма расплывчато и трактовались неоднозначно.

    В 1999 году Bateman E., член руководящего комитета программы Gaining Optimal Asthma Control (GOAL), впервые предложил количественные характеристики «хорошо контролируемой» астмы (Global asthma control: well controlled asthma):

    * минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов 80%;

    * отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.

    * Более того, в настоящее время выделяют три уровня контроля симптомов БА (представленная характеристика соответствует второму (среднему) уровню контролируемости) [10]. Такая модификация критериев отражает различные этапы в достижении контроля над заболеванием.

    Клиническая характеристика больных с неконтролируемой БА

    Главной клинической, социальной и этической проблемой неконтролируемого течения БА является высокая смертность среди этой категории пациентов. Кроме того, отсутствие контроля над воспалением неуклонно ведет к прогрессированию болезни, что становится основной предпосылкой для увеличения числа тяжелых форм БА, инвалидизации и перехода к следующей необратимой стадии процесса — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). На второй план выходят социально-экономические аспекты (высокая стоимость лечения неконтролируемой БА, снижение трудоспособности, трудозатраты врача). Еще один немаловажный момент — разочарование пациента в возможностях современной медицины.

    Объективности ради следует признать, что наши знания относительно механизмов возникновения неконтролируемой БА далеко не полные и в ряде случаев противоречивы. В результате пациенты с неконтролируемой БА могут значительно отличаться между собой в том, что касается клинико-функциональных характеристик и особенностей течения заболевания. Из этого следует, что неконтролируемая БА — понятие неоднородное, включающее в себя ряд клинически гетерогенных синдромов, единственным объединяющим признаком которых служит отсутствие контроля над симптомами болезни. У подавляющего большинства пациентов отсутствие контроля обусловлено неадекватной терапией БА. Однако некоторые разновидности неконтролируемой БА имеют специальные наименования вследствие особенностей механизмов их формирования. Так, в настоящее время существует понятие «сложная или терапевтически-резистентная БА», которая может быть определена как неконтролируемая БА, не отвечающая на оптимальную терапию. В свою очередь, выделяют несколько разновидностей сложной астмы, обладающих значительной клинической гетерогенностью [15].

    * Фатальная БА — фатальные или близкие к фатальным обострения БА, требующие реанимационных мероприятий из-за развития гиперкапнии, респираторного ацидоза или пневмоторакса.

    * Хрупкая БА (или нестабильная, в англоязычной литературе — brittle asthma). Выделяют два варианта хрупкой астмы:

    — БА, характеризующаяся значительной вариабельностью ПСВ (>40% в течение дня на протяжении не менее 50% времени за 6-месячный период) на фоне применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС) (1500 мкг в сутки по беклометазону);

    — интермиттирующая тяжелая БА — внезапные острые приступы, развившиеся в течение менее трех часов без объективной причины и на фоне практически нормальной функции легких или хорошо контролируемой БА.

    * Хроническая сложная БА — постоянная бронхообструкция, значительно влияющая на качество жизни больного и требующая системной терапии кортикостероидами (КС) с неполным эффектом. Острые тяжелые обострения наблюдаются относительно редко.

    Кроме того, отдельно выделяют гормонозависимую, гормонорезистентную формы неконтролируемой БА и ряд других [8].

    На примере пациентов с хрупкой (brittle) интермиттирующей астмой можно наглядно продемонстрировать, что под понятие неконтролируемой БА подпадают случаи бронхиальной астмы любой степени тяжести [4]. Данный фенотипический вариант БА по классификации, предложенной в проекте GINA, относится к легкой персистирующей, а в ряде случаев и интермиттирующей астме. Однако для хрупкой астмы характерно развитие внезапных тяжелых, в ряде случаев фатальных обострений БА, что заставило специалистов отнести ее к категории неконтролируемой БА. Хотя, безусловно, у большинства пациентов с неконтролируемой БА заболевание носит тяжелый характер [15].

    Структура причин отсутствия контроля над симптомами БА

    Диагноз «неконтролируемая БА» в каждом конкретном случае требует тщательного уточнения причин возникшего состояния.

    Прежде всего следует убедиться в правильности диагноза «бронхиальная астма» во всех случаях резистентности к антиастматической терапии и нетипичного течения данного заболевания. Часто бывает трудно разграничить БА с ХОБЛ, поскольку в ряде случаев тяжелая БА и ХОБЛ являются стадиями одного процесса и дифференцировать эти два состояния (преобладание необратимого компонента над обратимым) можно только с помощью динамического наблюдения за больным. Затрудняет диагностику патология верхних дыхательных путей (абсцессы глотки, эпиглоттит, аденоиды, дисфункция голосовых связок и др.) [8,15].

    Причины отсутствия контроля над симптомами БА в достаточной степени условно разделены на экзогенные и эндогенные. Экзогенные (внешние) причины доминируют в структуре неконтролируемой БА. Необходимо учитывать, что в реальности эти два вида причин достаточно часто дополняют друг друга. К экзогенным причинам следует отнести неадекватную базисную терапию, связанную с недостаточной квалификацией врача или недооценкой тяжести состояния больного из-за отсутствия мониторирования клинико-функциональных показателей либо неправильным представлением пациента о своих возможностях в плане достижения наилучшего контроля над течением астмы, а также с перманентным воздействием триггеров. Экзогенной причиной можно также считать низкую комплаентность (согласие и желание пациента выполнять указания доктора, касающиеся лечения) [22].

    Особого интереса заслуживают эндогенные факторы неконтролируемости БА. К доказанным в настоящее время эндогенным механизмам отсутствия контроля над симптомами болезни относят наличие сниженной чувствительности к КС (как промежуточный этап вторичной КС-резистентности) и собственно КС-резистентность I и II степени, генетически детерминированные индивидуально высокие темпы развития воспаления, неуправляемую бронхиальную гиперреактивность. В настоящее время КС-резистентность делится на два типа: первичная резистентность (тип II), обусловленная генетическим дефектом (мутация последовательности, кодирующей гормон-связывающий домен кортикостероидного рецептора) и вторичная (тип I), приобретенная в процессе лечения и в большинстве случаев обратимая [7]. Первичная КС-резистентность имеет место у 1:10 000 астматиков. Ее отличительной чертой является отсутствие побочных эффектов и изменений уровня утреннего кортизола на фоне высоких доз системных стероидов. Вышеуказанные причины представляют собой далеко не полный перечень эндогенных факторов неконтролируемости БА.

    Подходы к ведению больных с неконтролируемой БА

    Предпосылки к пересмотру базисной терапии БА

    В связи с тем что исследование AIRE продемонстрировало отсутствие контроля над течением БА у 70% пациентов, усилия специалистов всего мира были направлены на поиск оптимальной базисной терапии данного заболевания [5, 12]. Прежде всего, оценивались эффективность и безопасность доминирующих средств базисной терапии БА — ингаляционных кортикостероидов. В процессе этих исследований были открыты феномены «плато» и «кривой безопасности» [3, 6]. Эффект «плато» означает, что при использовании ИКС в дозах, превышающих пороговые, отсутствует дальнейшее улучшение клинико-функциональных показателей у больных БА. Для взрослых такая «пороговая» доза — 800 мкг в сутки по беклометазону (400 мкг в сутки по флютиказону). Была доказана также безопасность использования указанных доз ИКС [26, 29].

    Следующим шагом явился поиск наиболее эффективного фармакотерапевтического режима. В настоящее время многочисленные клинические исследования показали неоспоримое преимущество подхода step-down (старт терапии с более высокой ступени, чем того требует в настоящий момент тяжесть заболевания) для максимально быстрого подавления воспаления при БА [5, 18]. Это утверждение явно противоречит бытовавшему ранее подходу, когда нецелесообразность применения высоких доз ИКС из соображений эффективности и безопасности считалась доказанной.

    Выход был найден благодаря открытию эффекта синергизма противовоспалительного действия ряда препаратов, применяющихся в комбинации с ИКС в качестве базисной. Более высокая эффективность комбинированной терапии сальметерол + ИКС по сравнению с повышением дозы ИКС у пациентов с неконтролируемой БА показана во многих исследованиях и выявлена благодаря недавно проведенному метаанализу [12, 18, 24, 28]. Добавление сальметерола к низким или высоким дозам беклометазона или флютиказона пропионата (ФП) неизменно оканчивается более эффективным в плане улучшения функции легких по сравнению с двукратным и большим увеличением дозы ИКС. Дополнительное введение в терапию пролонгированных теофиллинов или антилейкотриеновых препаратов по степени эффективности также сопоставимо с использованием двойной по сравнению с исходной дозы ИКС [30]. В отличие от комбинации ИКС с кромонами, а также препаратами теофиллина или антилейкотриеновыми лекарственными средствами совместное применение ИКС и длительнодействующих b2-агонистов можно охарактеризовать как потенцированный синергизм. Эти исследования легли в основу концепции комбинированной терапии. Согласно этой концепции, пролонгированные b2-агонисты, обладающие аддитивным эффектом, имеют преимущества перед использованием удвоенной дозы ИКС при отсутствии контроля над симптомами БА при низких и средних дозах ИКС [17]. Кроме того, неоспоримым преимуществом комбинированной терапии является одновременное воздействие на два звена патогенеза БА: воспаление (ИКС) и гиперреактивность бронхов (пролонгированные b2-агонисты) [12]. Первым препаратом комбинированной терапии, сочетающим ФП и сальметерол в одном ингаляторе, является серетид мультидиск (GlaxoSmithKline). Серетид мультидиск полностью удовлетворяет потребность в комбинированной базисной терапии, упрощает терапевтический режим, способствует плодотворному сотрудничеству врача и пациента, предоставляет возможность для гибкого подбора доз. Данный препарат был высоко оценен в ходе нескольких мультицентровых исследований и продемонстрировал высокую эффективность по сравнению с альтернативной терапией, а также ряд преимуществ перед подходом, предусматривающим использование ФП и сальметерола в разных ингаляторах (возможность применения низких и средних доз ИКС при подходе step-down) [11, 20, 21, 25].

    Клинические рекомендации по применению комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемой БА

    Общая тенденция — широкое использование комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемым течением заболевания.

    Выделяют следующие этапы терапии БА [23]:

    * снижение объема терапии (переход на менее агрессивную терапию);

    Выделение указанных этапов продиктовано особенностями патогенеза БА. Стратегически значимым является правильная формулировка целей первого этапа, а именно максимальное подавление воспаления как ведущего патогенетического механизма при данном заболевании. На схеме представлен алгоритм ведения пациентов с неконтролируемой БА.

    Программа лечения определяется на основании предварительного мониторирования клинико-функциональных показателей, проводимого в течение месяца на фоне обычной терапии. Данное исследование проводится в целях стандартной оценки степени контроля над симптомами астмы (при отсутствии обострения БА).

    Доза ИКС для стартовой терапии подбирается методом титрования в зависимости от степени тяжести БА (на схеме отражен средний объем терапии на первом этапе — 500 мкг в сутки по ФП). Продолжительность первого этапа терапии БА, согласно различным источникам, составляет от 1 до 6 месяцев [1, 17]. Исследования, проведенные у пациентов со среднетяжелой неконтролируемой БА, показали, что достижение оптимального контроля над течением болезни возможно у большинства пациентов (81%) по окончании 12-недельного курса стандартной базисной терапии (подход step-down для среднетяжелой БА), что совпадает со сроками редукции маркеров воспаления [1].

    Цель второго этапа терапии — снижение дозы ИКС до минимально эффективной, обеспечивающей контроль над симптомами болезни. Объем терапии ИКС корригируется индивидуально под контролем показателей пиковой скорости выдоха (ПСВі80% должного). Продолжительность второго этапа — 3–6 месяцев [23].

    В дальнейшем совместные усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание ремиссии БА (третий этап). На этом этапе возможен переход на монотерапию ИКС.

    Отсутствие контроля над симптомами болезни по окончании 12-недельного курса стартовой терапии является показанием к пересмотру объема лечения. Как поступить в данной ситуации? В первую очередь необходимо иметь в виду, что у большинства пациентов на фоне стартовой терапии БА обычно отмечается редукция клинико-функциональных показателей. Так как успехи терапии, как правило, переоцениваются врачами и пациентами, у многих больных контроль над симптомами может оставаться на субоптимальном уровне. Для оценки реальной ситуации может оказаться полезным использование критериев E. Bateman на каждом этапе лечения.

    Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества по сложной астме, при отсутствии контроля над астмой на фоне стартовой терапии дозы препаратов должны быть корригированы в сторону увеличения — 2000 мкг в сутки по беклометазону сроком не менее 6 месяцев, что для ФП составит 1000 мкг в сутки [15]. Такая продолжительность применения высоких доз противовоспалительных препаратов у пациентов, у которых не удалось достичь контроля на первом этапе, продиктована необходимостью преодоления одной из наиболее частых эндогенных причин отсутствия контроля — сниженной чувствительности к КС, сформировавшейся из-за неправильного ведения пациента (длительное применение неадекватных доз КС) [7, 14, 31]. На этом этапе пациенты с неконтролируемым течением заболевания обязательно должны быть направлены к специалисту, который в дальнейшем будет их вести и анализировать причины отсутствия контроля у каждого больного.

    По окончании 6-месячного курса терапии пациенты, по отношению к которым достичь контроля не удалось, будут отнесены в категорию «сложная/терапевтически-резистентная астма». Эти пациенты, как уже отмечалось, являются наиболее непредсказуемыми и сложными в плане ведения. В настоящее время, когда стандартные алгоритмы ведения пациентов со сложной БА отсутствуют, развернулась дискуссия вокруг проблемы выбора базисных препаратов сроков лечения [15].

    В этой связи определенный оптимизм внушают новые перспективные разработки средств антиастматической терапии [19]. Данные препараты обладают принципиально новыми, революционными механизмами действия, что открывает недоступные ранее перспективы в лечении БА. Так, успешно прошел клинические испытания новый класс антиаллергических средств — анти-IgE АТ (антитела) (omalizumab). Механизм действия препаратов этого класса заключается в подавлении активности IgE путем связывания как циркулирующих молекул IgE, так и молекул, расположенных на поверхности В-клеток. Интересно, что omalizumab рассчитан в основном на пациентов с тяжелой БА [13]. Другой пример новых подходов к терапии БА — использование моноклональных антиинтерлейкин-5 АТ, хотя в настоящее время результаты клинических исследований, посвященных оценке эффективности препаратов данной группы, достаточно противоречивы [19]. Нельзя не упомянуть принципиально новый ИКС — ciclesonide (препарат находится в стадии разработки). Особенность данного ИКС заключается в том, что он активируется только в легочной ткани, не обладая системным действием [27]. Однако пока указанные препараты относятся к группе резерва антиастматической терапии.

    Таким образом, в настоящее время комбинированная терапия является не только наиболее научно обоснованным, но и доказательным с точки зрения клинической эффективности методом лечения больных с неконтролируемой БА. Внедрение комбинированной терапии открывает новые возможности для ведения пациентов с любой степенью тяжести и любым уровнем контроля БА.

    Ведение пациентов с неконтролируемой астмой

    * Термин «неконтролируемая БА» подразумевает отсутствие контроля над симптомами болезни по любым причинам.

    * Во всех случаях резистентности к антиастматической терапии, а также при нетипичном течении данного заболевания следует убедиться в правильности диагноза БА.

    * Причины отсутствия контроля над симптомами БА условно разделены на экзогенные и эндогенные.

    * Концепция комбинированной терапии заключается в превосходстве пролонгированных b2-агонистов, обладающих аддитивным эффектом, перед использующимися в удвоенной дозе ИКС при отсутствии контроля над симптомами БА при низких и средних дозах ИКС.

    * Высокая клиническая эффективность комбинированной терапии обусловлена потенцированным синергизмом ФП и сальметерола, что обеспечивает оптимальный контроль над клинико-функциональными показателями, улучшение качества жизни и снижение затрат на лечение БА.

    Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

    Добавил med2 4346 дней назад в категорию Пульмонология

    Бронхиальная астма: оптимистичный прогноз при оптимальном подходе к лечению. XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»

    • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхиальная астма, Зенхейл

    Современный взгляд на фармакотерапию бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим воспалением дыхательных путей. Для БА характерны эпизоды усиленного воспаления – обострения, проявляющиеся кашлем, одышкой и заложенностью в грудной клетке. Нередко обострения БА протекают очень тяжело и требуют интенсивной терапии. Вероятность развития тяжелых обострений имеется у пациентов с любой степенью тяжести БА, даже легкой. Сергей Николаевич АВДЕЕВ, д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом НИИ пульмонологии ФМБА России, посвятил свой доклад современной фармакотерапии БА и новым подходам к лечению заболевания.

    Благодаря эффективной организации помощи больным БА и современным достижениям фармакотерапии за последние десятилетия снизилось количество тяжелых приступов удушья у пациентов, требующих лечения в условиях реанимационного отделения, и число летальных исходов. Между тем, согласно статистическим данным, число больных БА в мире неуклонно растет. Парадигма ведения пациентов с БА предполагает всесторонний подход к лечению конкретного больного. При этом необходимо учитывать не только модификацию факторов окружающей среды, коморбидные состояния (риносинусит, непереносимость аспирина и др.), но и адекватную фармакотерапию с учетом вариабельности заболевания.

    Основная задача терапии БА – достижение контроля над заболеванием. Контроль БА для пациентов означает минимизацию симптомов и отсутствие обострений, для врачей также удовлетворительные результаты клинико-инструментальных обследований.

    Такое понятие, как контроль БА, давно находится в центре внимания практических врачей и исследователей. Докладчик привел официальный документ Американского торакального общества (АТО) (American Thoracic Society) и Европейского респираторного общества (ЕРО) (European Respiratory Society), посвященный контролю над бронхиальной астмой и ее обострениями (2011 г.), в котором представлены стандартизованные конечные точки (критерии оценки) для клинических исследований 1, 2 . Согласно документу контроль БА определяется как уменьшение или исчезновение проявлений астмы, достигнутое с помощью терапии, и включает два компонента – контроль над заболеванием в настоящее время и снижение риска его проявлений в будущем.

    «По сути объем терапии определяет тяжесть заболевания. Чем больше объем терапии, тем тяжелее БА, – отметил профессор С.Н. Авдеев. – С точки зрения актуальных требований к контролю БА врачи должны своевременно оценивать будущие риски, чтобы предупредить развитие обострений, прогрессирование заболевания, избежать нежелательных лекарственных реакций. Также цель клинициста – не допустить развития ремоделирования дыхательных путей».

    Контроль БА возможен, и это доказано во многих крупных исследованиях. Исследование NHWS (The National Health and Wellness Survey – национальный опрос по здравоохранению и профилактике) проводилось в пяти странах – Франции, Италии, Германии, Испании и Великобритании. Под наблюдением находилось 3619 пациентов, у которых с помощью опросника ACT (Asthma Control Test – тест по контролю над астмой) выясняли уровень достигнутого контроля БА. Одним из основных результатов исследования NHWS стал тот факт, что к 2006 г. удовлетворительный контроль БА был достигнут у 48% больных, получавших лечение. Вместе с тем у 52% пациентов наблюдалось неконтролируемое течение БА (рис. 1) 3 .

    В исследовании НИКА оценивали уровень контроля БА у 1000 больных из 26 амбулаторных лечебных учреждений 12 городов России. Контролируемая БА отмечалась у 23% больных, частичный контроль и неконтролируемое течение заболевания – у 35 и 42% соответственно (рис. 2) 4 .

    По словам докладчика, достижению контроля БА препятствуют такие факторы, как:

    • курение (не менее 1/4 всех взрослых больных БА);
    • сочетание БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
    • низкая приверженность лечению;
    • постоянная экспозиция бытовых аллергенов;
    • вирусные инфекции;
    • ожирение;
    • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
    • выраженные ЛОР-заболевания;
    • гормональные сдвиги (половое созревание, менопауза);
    • психологические проблемы;
    • неоптимальная терапия.

    В международном руководстве GINA ( Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по профилактике и лечению БА) представлен многоступенчатый подход к лечению пациентов с БА и контролю над заболеванием (рис. 3) 5 .

    Терапия больных БА подразделяется на пять этапов (ступеней) с увеличивающимся объемом терапии, необходимым для достижения контроля. Если текущая терапия не обеспечивает контроль БА, следует переходить на более высокую ступень. В случае длительного поддержания контроля БА можно уменьшить объем поддерживающей терапии, чтобы достичь нижней ступени терапии и доз препаратов, при которых контроль над заболеванием сохраняется.

    Контроль БА означает, что пациент при выполнении всех необходимых рекомендаций и длительном применении базисной терапии чувствует себя практически здоровым.

    Лекарственные средства для лечения БА подразделяют на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов).

    Сегодня ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) занимают ведущее место в базисной терапии БА. Они эффективно (на 60%) уменьшают выраженность симптомов БА, бронхиальную гиперреактивность, частоту и тяжесть обострений при применении даже в низкой терапевтической дозе (будесонид 200 мкг) 6 , а также улучшают качество жизни больных. ИГКС – единственный класс препаратов, достоверно снижающих риск смерти и положительно влияющих на исход заболевания 7 .

    ИГКС предотвращают ремоделирование бронхов 8 . Тем не менее установлено, что ИГКС увеличивают число дней без симптомов БА всего на 10%. Монотерапия ИГКС улучшает контроль БА и рекомендуется в качестве основной у всех пациентов с легкой персистирующей БА. Кроме того, монотерапия ИГКС является одной из возможных схем лечения БА средней степени тяжести. Так, в рандомизированном исследовании, посвященном сравнению результатов монотерапии циклесонидом или флутиказона пропионатом у пациентов с персистирующей БА средней тяжести, оба препарата обеспечивали контроль БА (88 и 88% дней без симптомов соответственно) 9 .

    Исследование, в ходе которого сравнивали эффективность и безопасность терапии мометазона фуроатом, одним из новых сильнодействующих ИГКС, способных контролировать течение БА, и будесонидом у пациентов с БА средней тяжести, показало более скромные результаты – 39,7 и 26,8% дней без симптомов. Это объясняется более тяжелым состоянием пациентов 10 .

    Комбинированное лечение ИГКС с применением бета-2-агонистов длительного действия (ДДБА) назначается, когда монотерапия средними дозами ИГКС не позволяет достичь контроля БА. Комбинация ИГКС в средних или высоких дозах и ингаляционного ДДБА обычно назначается на 3–5-й ступени терапии БА. Как показали результаты многочисленных сравнительных исследований, добавление ДДБА эффективнее удвоения дозы ИГКС. В исследованиях GOAL ( Gaining Optimal Asthma ControL – достижение оптимального контроля над астмой) и FACET ( Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy – назначение терапии формотеролом и кортикостероидами) сравнивали монотерапию ИГКС и комбинированную терапию (ИГКС/ДДБА). В исследовании FACET показано, что добавление формотерола как к низкой, так и к высокой дозе будесонида существенно снижает число обострений БА в год 11 . Эффективность длительной (в течение года) комбинированной терапии (салметерол/флутиказона пропионат) по сравнению с монотерапией (флутиказона пропионат) доказана в исследовании GOAL. В отличие от монотерапии при применении комбинированного препарата контроль БА достигался быстрее, причем при меньшей дозе ИГКС. Анализ данных исследования GOAL показал, что полный контроль вполне достижим независимо от тяжести БА 12 . При стартовой терапии ИГКС/ДДБА контроль астмы достигается в пять раз быстрее, чем при монотерапии ИГКС.

    Cинергизм действия ИГКС и ДДБА проявляется в уменьшении эозинофильного воспаления. В отличие от ИГКС на фоне терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с БА легкой степени снижается уровень эозинофилов в мокроте (рис. 4) 13 .

    Таким образом, клиническая эффективность комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА проявляется в достижении контроля над астмой у большинства больных и существенном снижении количества тяжелых обострений БА.

    Профессор С.Н. Авдеев отметил появление в последнее время новых комбинированных препаратов для лечения БА. В России зарегистрирована новая фиксированная комбинация мометазона фуроата/формотерола фумарата с оригинальным дозирующим аэрозольным ингалятором со счетчиком доз – препарат Зенхейл.

    Мометазона фуроат – хорошо изученный ИГКС с доказанной эффективностью, оказывающий местное противовоспалительное действие. Формотерола фумарат – ДДБА с бронходилатирующим эффектом, который сохраняется до 12 часов. Препарат также ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриенов в ткани легкого.

    Фармакотерапевтический эффект препарата Зенхейл изучали в ряде исследований. В 26-недельном исследовании у пациентов с постоянным обострением БА, не контролируемой на фоне применения средних доз ИГКС, использование препарата Зенхейл было более эффективным, чем применение плацебо или одинаковой номинальной дозы формотерола, в отношении улучшения функции легких. Кроме того, использование препарата Зенхейл в суточной дозе 400 мкг + 20 мкг у пациентов с БА привело к уменьшению частоты тяжелых обострений заболевания и увеличению времени до развития первого тяжелого обострения БА. Тяжелым обострение БА считали при наличии одного из критериев:

    • уменьшение величины объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 ) на 20%;
    • снижение пиковой скорости на выдохе (ПСВ) на 30% в течение двух дней подряд;
    • клинические проявления ухудшения состояния пациента (потребность в неотложной терапии или терапии системными ГКС).

    Один из показателей уровня контроля БА – достоверное уменьшение количества ночей с пробуждениями из-за проявлений астмы. В том же исследовании у пациентов, получавших Зенхейл 100 мкг + 5 мкг, снижение относительного числа ночей с пробуждениями из-за проявлений БА, во время которых требовалось применение бета-2-агониста короткого действия (КДБА), было статистически достоверно более выраженным (60%), чем у пациентов, получавших плацебо (15%) или формотерола фумарат (р = 0,035) 14 .

    Докладчик отметил, что, несмотря на большое количество эффективных препаратов и терапевтических мероприятий, у некоторых пациентов достичь контроля БА не удается. На результаты терапии и достижение контроля влияют коморбидные (сопутствующие) заболевания, которые могут обусловливать невосприимчивость к лечению, определять фенотип заболевания. Наиболее распространенными коморбидными состояниями при БА являются болезни верхних дыхательных путей (аллергические риниты, синуситы), респираторные инфекции, ХОБЛ, психопатологические состояния, ожирение, ГЭРБ, гормональные нарушения, атопические дерматиты, а также никотиновая зависимость. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, прогноз и лечение БА огромно и должно рассматриваться строго индивидуально. Показано, что больные БА, страдавшие аллергическим ринитом (1893 пациента), посещали отделение неотложной медицинской помощи чаще, чем больные БА без коморбидного состояния (597 пациентов), – 3,6 и 1,7% соответственно 15 .

    Наличие ожирения у пациентов с БА сочетается с более высокой степенью тяжести ее течения. У больных БА с ожирением эффективность терапии с использованием ИГКС снижается, что препятствует достижению контроля над заболеванием. Отмечена повышенная частота госпитализаций пациентов с БА и ожирением по поводу обострения заболевания в течение года 16 .

    Еще одна проблема – лечение курящих пациентов с БА. Курение ухудшает функцию легких, усугубляет течение БА, снижает ответ на лечение ингаляционными и системными ГКС и вероятность достижения контроля над заболеванием 17 .

    Доказано, что курение влияет на продукцию лейкотриенов у пациентов, страдающих БА. Подтверждается значимость медиаторов аллергического воспаления, в том числе лейкотриенов, в патогенезе аллергических заболеваний и возможность достижения лечебного эффекта путем воздействия на медиаторы. Клинические эффекты лейкотриенов выражаются в развитии воспаления и бронхоспазма у больных БА 18 .

    Повышенные значения уровней лейкотриенов у пациентов с БА являются показанием к назначению антагонистов лейкотриеновых рецепторов, в частности монтелукаста. Монтелукаст – селективный антагонист лейкотриеновых рецепторов, который специфически воздействует на рецепторы цистеиниловых лейкотриенов в дыхательных путях и уменьшает действие лейкотриенов.

    В крупном исследовании эффективности монтелукаста (препарат Сингуляр) в терапии больных БА отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов и уменьшение симптомов БА по опроснику ACQ ( Asthma Control Questionnaire – опросник по контролю над астмой). Улучшение контроля над астмой наблюдалось у больных БА, получавших монотерапию препаратом Сингуляр, и у больных, применявших комбинированную терапию (Сингуляр, ИГКС и ДДБА).

    В другом крупном исследовании MONICA (MONtelukast in Chronic Asthma – монтелукаст при хронической бронхиальной астме) подтверждена клиническая эффективность комбинированной терапии монтелукастом и ИГКС, а также ИГКС и ДДБА. В исследовании (2010 г.) с участием 1681 больного БА легкой и умеренной степени тяжести с аллергическим ринитом и без него среднеквадратичное значение средней оценки по опроснику АСТ (Asthma Control Test) улучшилось по сравнению с исходным к 12-му месяцу лечения при добавлении к базисной терапии монтелукаста (Сингуляр) на 6,4 балла в подгруппе с аллергическим ринитом и на 4,7 балла в подгруппе без ринита. Подобные улучшения наблюдали в отношении качества жизни пациентов и показателей ОФВ 1 .

    Таким образом, при наличии у пациента с БА сопутствующей патологии (аллергический ринит) наблюдается более выраженный ответ на терапию антилейкотриеновым препаратом (рис. 5) 19 .

    Как известно, иммуноглобулины класса Е (IgE) играют ключевую роль в генезе и прогрессировании атопической БА. Степень тяжести БА связана также с повышенным уровнем IgE. Новые противовоспалительные препараты (меполизумаб, омализумаб и др.) представляют собой моноклональные антитела к IgE. Это класс препаратов, разработанных для специфического воздействия на IgE с целью прерывания аллергического воспалительного каскада на ранней стадии развития. Омализумаб зарегистрирован в России. Показанием к его назначению является персистирующая атопическая БА среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением ИГКС. Этот препарат значительно уменьшает число приступов удушья и тяжелых обострений БА и улучшает качество жизни больных. Омализумаб – действенное патогенетическое средство для радикального лечения БА тяжелого течения.

    Еще один препарат, используемый в терапии БА, – тиотропия бромид. Ранее его применяли при лечении ХОБЛ. Тиотропия бромид достоверно снижает относительный риск обострений ХОБЛ. У пациентов с плохо контролируемой БА, несмотря на лечение ИГКС и ДДБА, добавление тиотропия бромида значительно уменьшает риск эпизодов обострения и приводит к более длительной и мощной бронходилатации 20 .

    В заключение профессор С.Н. Авдеев остановился на новом немедикаментозном методе лечения БА – бронхиальной термопластике. Излишняя гипертрофированная гладкомышечная ткань в бронхах препятствует току воздуха, поскольку при сокращении перекрывает дыхательные пути. Бронхиальная термопластика основана на применении радиоволн, которые выжигают излишне гипертрофированную гладкую мускулатуру в респираторных путях, что облегчает дыхание. Этот метод показал высокую эффективность у больных БА, у которых отмечалось значительное улучшение состояния здоровья и качества жизни. Бронхиальная термопластика является перспективным немедикаментозным методом терапии БА.

    Новые клинические рекомендации по бронхиальной астме

    Выступление Заурбека Рамазановича АЙСАНОВА, д.м.н., профессора, заведующего отделом клинической физиологии и клинических исследований НИИ пульмонологии ФМБА России, было посвящено новым клиническим рекомендациям по ведению больных БА.

    С тех пор как в 1995 г. появилась международная программа по диагностике, лечению и профилактике БА – GINA, ставшая основой для создания международной сети медицинских учреждений и организаций, в отдельных странах начали реализовывать национальные программы по борьбе с БА. Россия стала одной из первых стран, внедривших эту программу в систему здравоохранения. Основные задачи клинических рекомендаций – предоставлять врачам информацию, позволяющую оптимизировать лечебный процесс, повысить качество медицинской помощи, обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения БА. Программа GINA позволила выработать единый подход к лечению и профилактике БА во всем мире с учетом индивидуальных особенностей пациента, в том числе коморбидных состояний. В программе GINA представлены способы диагностики и классификация БА, лекарственные препараты, а также пятиступенчатая программа лечения и профилактики БА. Централизованный подход к проблеме БА способствует внедрению рекомендаций по лечению БА в практику систем здравоохранения разных стран.

    Клинические рекомендации по ведению больных БА регулярно обновляются (последний пересмотр 2012 г.), поскольку появляются новые данные о патогенезе БА и обоснованности терапевтических вмешательств. Ранее основным патогенетическим механизмом БА считали воспалительный процесс в бронхах, а ИГКС относили к препаратам первой линии. Позднее наиболее эффективной была признана комбинированная терапия с использованием ДДБА, антилейкотриеновых препаратов и др.

    Благодаря адекватному контролю над осложнениями БА и оптимизации подходов к лечению и профилактике БА во всем мире снизились показатели смертности больных БА, количество вызовов скорой медицинской помощи, госпитализаций, частоты астматических статусов у госпитализированных пациентов.

    После появления клинических международных рекомендаций (1996–1998 гг.) в России была разработана национальная программа борьбы с БА. Были опубликованы первые клинические рекомендации Российского респираторного общества (РРО), подготовлены региональные протоколы, организованы 74 астма-школы, целью которых стало обучение больных БА. В 1999–2004 гг. введен в действие второй выпуск клинических рекомендаций РРО, обновлены федеральные протоколы. Клинические рекомендации по БА стали частью формулярной системы. Третий выпуск клинических рекомендаций вышел в 2005–2012 гг. В них включен перечень инновационных методов лечения БА, доступных в нашей стране. Отечественные эксперты вошли в международные структуры и исполнительный комитет GINA, Европейского респираторного общества и Глобального альянса по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями ( Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases – GARD ).

    Докладчик подробно рассказал о четвертой версии федеральных клинических рекомендаций РРО по диагностике и лечению БА, изданных в 2013 г. В отличие от предыдущих версий они были подготовлены под руководством Министерства здравоохранения РФ.

    Новым в современных рекомендациях стало использование универсальной методологии, основанной на принципах доказательной медицины. Это методы выбора доказательств, методы оценки доказательной базы и силы рекомендаций, способы формулирования рекомендаций и методы валидизации рекомендаций. Методы, использованные для анализа доказательств, – обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При отборе публикаций использованную в каждом исследовании методологию изучали, чтобы убедиться в ее валидности, поскольку это влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

    Клинические рекомендации рецензировали независимые эксперты. Были получены комментарии врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения и использования рекомендаций в повседневной практике. Предварительная версия была направлена рецензенту без медицинского образования для получения комментариев с точки зрения пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Все материалы были размещены на сайте РРО.

    В новых федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению БА предусмотрен подход к оценке уровня доказательств и силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой системой.

    Как известно, основная цель терапии БА – достижение и поддержание адекватного контроля над заболеванием. Критериями контроля БА являются:

    • отсутствие (два раза или менее в неделю) дневных симптомов;
    • отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
    • отсутствие ночных симптомов;
    • отсутствие (два раза или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;
    • нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;
    • отсутствие обострений.

    Оценка и мониторинг контроля БА необходимы для коррекции терапии. Следует отметить, что без оценки тяжести БА начать терапию невозможно.

    Профессор З.Р. Айсанов продемонстрировал результаты крупного международного исследования БА и ее терапии в Европе и Канаде (2010 г.) EUCAN AIM (Asthma Insight and Management in Europe and Canada – понимание и лечение бронхиальной астмы в Европе и Канаде). Это крупнейший и наиболее полный опрос, проводившийся в Европе и Канаде более десяти лет. В нем участвовали 2420 больных БА, выбранных путем случайного набора номера телефона. Исследование было посвящено оценке характеристик БА, ущерба от нее, тактики ведения и терапии заболевания с точки зрения пациентов. Согласно результатам опроса, большинство пациентов в разных странах воспринимали свое заболевание как полностью или хорошо контролируемое (65–82%) 21 . Однако после того как пациентов ознакомили с критериями контроля БА, основанными на рекомендациях GINA 2009 г., показатели опроса резко изменились. Выяснилось, что у 82% пациентов неконтролируемое течение БА. Эти данные подтверждают важность информирования больных БА о критериях оценки состояния заболевания. Аналогичные результаты продемонстрировало другое канадское исследование с участием 1001 пациента. До разъяснения критериев оценки контроля над астмой подавляющее большинство (70%) больных БА назвали свое заболевание очень хорошо контролируемым. После пояснений специалистов о принципах контроля БА выяснилось, что 57% из 1001 пациента, включенных в исследование, имели как минимум два плохо контролируемых симптома. Таким образом, многие больные с неконтролируемой астмой считали состояние собственного здоровья вполне удовлетворительным, то есть переоценивали объективный уровень здоровья 22 .

    Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что у значительной части больных БА наблюдается плохо контролируемое течение заболевания. Пациенты недооценивают симптомы астмы, не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к снижению продолжительности и качества их жизни.

    БА часто сопровождается приступами усиления воспаления (обострениями). Если контроль над заболеванием достигнут и поддерживается на протяжении не менее трех месяцев, а симптомы воспаления отсутствуют, пересмотр объема терапии возможен. При БА нарастание выраженности симптомов не совпадает по времени с нарастанием выраженности воспаления. Вследствие этого при лечении больных БА нельзя ограничиваться только симптоматической терапией, надо использовать противовоспалительную терапию. Главным универсальным патогенетическим признаком БА считается бронхиальная гиперреактивность, которая лежит в основе нестабильности дыхательных путей. Гиперреактивность бронхов – это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов. То есть гиперреактивность – маркер воспаления при БА. Сохраняющаяся потребность в препаратах «скорой помощи» у пациентов говорит о том, что процесс воспаления в дыхательных путях не контролируется.

    Процесс достижения контроля БА у пациентов носит индивидуальный характер, поэтому терапевтическую тактику определяют в зависимости от состояния пациента. Положительные результаты проведенных клинических исследований доказали эффективность комбинированных препаратов по сравнению с повышенными дозами ИГКС для достижения контроля над БА. Комбинированные препараты для лечения БА показаны пациентам, которым не удается контролировать течение заболевания с помощью ИГКС и КДБА и тяжесть заболевания у которых требует назначения двух видов поддерживающей терапии. Один из таких препаратов – Зенхейл (мометазона фуроат/формотерола фумарат). Этот препарат показан для постоянного применения в качестве поддерживающей терапии БА, в том числе для уменьшения тяжести обострений. При терапии препаратом Зенхейл отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: значений ПСВ, ОФВ 1 , частоты обострений, оценки качества жизни.

    При терапии препаратом Зенхейл 100 мкг + 5 мкг наблюдалось достоверное улучшение показателей ПСВ утром до его применения. У пациентов с БА измеряли скорость выдоха утром до лечения на последней неделе терапии. В первую группу вошли 183 пациента, которым проводили терапию препаратом Зенхейл. Исходное состояние ПСВ – 367,4 л/мин. Вторую группу составили 193 пациента, принимавших плацебо, с исходным значением ПСВ 367,5 л/мин. У больных, принимавших препарат Зенхейл, отмечалось достоверное увеличение ПСВ за время лечения, величина ПСВ в группе, получавшей плацебо, снизилась (18,1 и -28,4 л/мин соответственно) (рис. 6). Кроме того, у больных БА, применявших Зенхейл (100 мкг + 5 мкг), измеряли общее количество ингаляций КДБА (препарата «скорой помощи»). Доказано, что у пациентов, принимавших Зенхейл, потребность в использовании препаратов «скорой помощи» снижалась (-0,6 ингаляции в сутки) в отличие от пациентов, получавших плацебо (1,1 ингаляции в сутки) 23 . Таким образом, использование препарата Зенхейл приводит к значительному улучшению состояния пациентов с БА, снижает риск обострений и обеспечивает достижение контроля над заболеванием.

    В заключение докладчик подчеркнул, что БА – многостороннее гетерогенное заболевание, требующее особого подхода в каждом конкретном случае. Благодаря разработанным клиническим рекомендациям, основанным на доказательной медицине, лечение и профилактика этого сложного заболевания становятся более результативными. На современном этапе развития медицинской науки появляются новые препараты и методы для борьбы с БА. Это позволяет индивидуализировать лечение данного заболевания, а значит, делать его более эффективным.

    Использование в терапии БА современных фармацевтических препаратов позволяет значительно облегчить симптомы заболевания и предупредить риск возникновения обострений. Индивидуальный подход к пациенту с БА дает возможность адекватно оценивать и корректировать терапию на основе изменений уровня контроля над заболеванием.

    Применение комбинации мометазона фуроата/формотерола фумарата (Зенхейл) предотвращает развитие симптомов и способствует быстрому достижению и длительному поддержанию контроля над БА.

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на ежедневки
    Добавить комментарий