Бронхиальная астма 5 степени

Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

Список сокращений
МБТ – микобактерии туберкулеза
ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 с
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

Эпидемиология
В современном обществе бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев; дети болеют еще чаще — до 10%. По данным современных эпидемиологических исследований, методология которых была построена на рекомендациях Европейского респираторного общества (С.М.Гасилов и соавт., И.В.Лещенко и соавт., Т.Н.Биличенко и соавт.), распространенность болезни среди детей и подростков в городах Новосибирск и Москва превысила 9% и среди взрослого населения составила в Екатеринбурге около 5%. Основываясь на этих наиболее доверительных данных, можно утверждать, что бронхиальная астма так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн человек. Однако Минздрав РФ учитывает менее 1 млн больных, так как в первую очередь в официальную медицинскую статистику поступают сведения о тяжелых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по несколько раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения. На основании этого следует считать, что в России около 7 млн больных бронхиальной астмой, из числа которых около 1 млн имеют тяжелые формы болезни.
Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму нередко диагностируют как различные формы бронхита, поэтому неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму устанавливают на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что «не все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».
Наравне с повсеместным ростом числа больных , страдающих этой патологией органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных, которые нуждаются в оказании неотложной помощи и часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни; обострение часто угрожает жизни больного.
Все вышеизложенное показывает, что бронхиальная астма является актуальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире.

Определение бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).
В данном определении следует обратить внимание на следующие ключевые положения:
1. Бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.
3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

  • острая — вследствие спазма гладких мышц;
  • подострая — спазм и отек слизистой;
  • хроническая — дискриния, отек, спазм;
  • склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы
1. Анамнез и оценка симптомов
Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
2. Клиническое обследование
В связи с вариабельностью обструкции, характерные симптомы болезни не обязательно выявляются при физикальном обследовании вне обострения бронхиальной астмы. При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. При аускультации врач чаще всего выслушивает сухие хрипы.
Необходимо помнить, что даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, несмотря на значительную бронхообструкцию за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.
3. Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний — непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ 1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции b 2 -агонистов короткого действия.
Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу: определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания; оценить гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострения астмы; идентифицировать профессиональную астму , оценить эффективность лечения.
4. Оценка аллергологического статуса
Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgЕ-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
Таким образом, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования. Наиболее важными спирометрическими функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции b 2 -агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ, провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным критерием в диагностике является определение аллергологического статуса (хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноз астмы).
5. С целью дифференциальной диагностики проводят:

  • рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т.д.);
  • ЭКГ (для исключения поражения миокарда);
  • клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии, обнаружения грубых отклонений);
  • общий анализ мокроты (МБТ, грибы, атипичные клетки).
  • Классификация бронхиальной астмы
    Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.
    Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного.
    Степень тяжести определяется по следующим показателям:
    1. Количество ночных симптомов в неделю.
    2. Количество дневных симптомов в день и в неделю.
    3. Кратность применения b 2 -агонистов короткого действия.
    4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
    5. Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
    6. Суточные колебания ПСВ.
    7. Объем проводимой терапии.
    Существует 5 степеней тяжести течения бронхиальной астмы: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая стероидозависимая. (см. таблицу).
    Бронхиальная астма интермиттирующего течения. Симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ>80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.
    Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20—30% от должного.
    Бронхиальная астма средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия. ПСВ 60—80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.
    Бронхиальная астма тяжелого течения. Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.
    Бронхиальная астма тяжелого течения стероидозависимая. Независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен как страдающий бронхиальной астмой тяжелого течения и отнесен к 5-й ступени.

    Лечение бронхиальной астмы
    Лечение больных бронхиальной астмой является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.
    Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для использования по потребности и купирования обострений и препараты базисной (постоянной) терапии.
    В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при бронхиальной астме, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.
    Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.
    Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.
    Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

    • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
    • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
    • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
    • увеличивается разброс показателей РЕF.

    Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
    Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая — в ступени 5.
    Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим (эпизодическим) течением астмы — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
    Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b 2 -агонисты или кромогикат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.
    Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.
    Ежедневно:

    • или ингаляционные кортикостероиды 200—500 мкг, или кромогликат натрия, или недокромил.

    Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400—500 до 750—800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может быть добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение ступени 3.
    Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800—2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b 2 -агонисты длительного действия. Купировать симптомы b 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.
    Ступень 4. Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b 2 -агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Также можно 1 раз в день применять b 2 -агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b 2 -агонистов. Ингаляционные b 2 -агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3—4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.
    Ступень 5. Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, получающим длительную терапию системными стероидами , следует назначить терапию ингаляционными препаратами, как при ступени 4.
    Таким образом, хотя бронхиальная астма — заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.
    Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.
    Препараты для использования по потребности и купирования обострений:
    1. Бета-2-агонисты короткого действия
    (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер.
    2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощные бронходилататоры, чем b 2 -агонисты и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие b 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера).
    3. Беродуал — комбинированный препарат, содержащий b 2 -агонист и антихолинергический препарат. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера).
    4. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.
    5. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные b 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

    Препараты базисной терапии
    Основой лечения бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды.
    1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат; будесонид; флунизолид; флутикозона пропионат) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты, или используют ингалятор «легкое дыхание». При тяжелом течении бронхиальной астмы более эффективным может быть применение будесонида через небулайзер.
    2. Системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.
    3. Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии тяжелой астмы. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.
    Препараты эффективны также для профилактики ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. В настоящее время существуют два препарата, относящиеся к группе b 2 -агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат. Формотерол является самым активным b 2 -агонистом длительного действия и встречается в двух лекарственных формах: оксис и форадил. Сальметерол представлен такими препаратами, как серевент, сальметер. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
    Сальметерол и сальбутамол гемисукцинат используются только в качестве базисной терапии.

    Эти препараты не используются для купирования острых симптомов или обострений.
    Формотерола фумарат — препарат, для которого характерно уникальное сочетание фармакологических свойств:

    • высокая эффективность в сочетании с высокой b 2 -селективностью, что обеспечивает уникальный профиль безопасности препарата;
    • быстрое начало действия (в течение 1—3 мин);
    • продолжительность эффекта в течение 12 ч;
    • отсутствие антагонистического действия по отношению к короткодействующим b 2 -агонистам и существенного влияния на их эффекты, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно и короткодействующих адреномиметиков;
    • отсутствие кумуляции в терапевтических дозах.

    Высокие показатели безопасности допускают применение формотерола по потребности, а быстрое начало действия позволяет использовать его в качестве препарата, облегчающего симптомы (rescue medication). Таким образом, формотерол может быть единственным бронходилататором, необходимым больному в любой ситуации.
    Особенно следует подчеркнуть потенцирование b 2 -агонистами длительного действия, и в частности формотеролом и сальметеролом, эффектов глюкокортикостероидов.
    При недостаточном контроле симптомов бронхиальной астмы терапевтически более выгодным является назначение комбинации невысоких доз ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных b 2 -агонистов, чем удвоение дозы стероидов.

    Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий.
    При определении степени тяжести течения необходимо учитывать объем терапии для контроля над симптомами астмы

    Клиническая картина до лечения

    Базисная терапия

    Ступень 5. Регулярный прием кортикостероидов в таблетках

    Как правило, соответствует ступени 4, но необходимо учитывать, что независимо от клиники любой больной, получающий регулярную терапию системными стероидами, должен быть расценен как тяжелый больной и отнесен к ступени 5

    Базисная терапия ступени 4 + регулярный прием системных стероидов в течение длительного времени.
    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 4. Тяжелое течение

    Постоянное наличие симптомов.
    Частые обострения.
    Частые ночные симптомы.
    Ограничение физической активности из-за симптомов астмы.

    • PEF или FEV1 менее 60% от должных
    • суточный разброс показателей более 30%

    Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных

    глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров

    Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс один или

    более из ниже перечисленных:

    • ингаляционные пролонгированные b 2 -агонисты
    • пероральные пролонгированные теофиллины
    • ингаляционный ипратропиум бромид
    • пероральные пролонгированные b 2 -агонисты
    • кромоны

    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 3. Среднетяжелое течение

    Ежедневные симптомы.
    Обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна.
    Ночные симптомы более 1 раза в неделю.
    Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия.

    • PEF или FEV1 60–80% от должных
    • суточный разброс показателей более 30%

    Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800–2000 мкг) или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными b 2 -агонистами.
    b2 -Агонисты короткого действия по потребности

    Ступень 2. Легкое персистирующее течение

    Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день.
    Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон.
    Ночные симптомы более 2 раз в месяц.

    • P EF или FEV1 не менее 80% от должных
    • разброс показателей 20–30%.

    Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов.

    Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов

    (200–800 мкг), можно добавить пролонгированные b 2 -агонисты

    (особенно для контроля ночных симптомов).

    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности.

    Ступень 1. Интермиттирующее течение

    Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
    Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
    Ночные симптомы реже 2 раз в месяц.
    Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего
    дыхания между обострениями.
    Џ PEF или FEV1 не менее 80% от должных разброс показателей менее 20%

    b 2 -Агонисты короткого действия по потребности(не более 1 раза в неделю).

    • Профилактическое применение b 2 -агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена.

    Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

    4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
    5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст , монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. В терапии тяжелой бронхиальной астмы особенно показаны при тех формах бронхиальной астмы, тяжесть которых связана с повышенным метаболизмом лейкотриенов (аспириновая, синдром постнагрузочного бронхоспазма, реакции на холодный воздух и воздействие аллергена).
    6. М-холинолитики — антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) — не являются препаратами первой линии в терапии бронхиальной астмы, так как по эффективности уступают симпатомиметикам. Однако в ряде случаев их использование в комбинации с b 2 -агонистами может быть эффективно у пациентов с рефрактерностью к b 2 -агонистам.
    7. Комбинированные препараты. В настоящее время большое значение придается комбинированным препаратам (сочетания b 2 -агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикоидов). Существуют две лекарственные формы: серетид (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и симбикорт (сочетание формотерола и будесонида). Следует отметить, что эти препараты потенцируют действие друг друга и в совокупности оказывают выраженное противовоспалительное действие.
    8. Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

    Бронхиальная астма: особенности течения, степени тяжести заболевания

    Бронхиальная астма является недугом с хроническим течением. Она опасна для жизни больного из-за приступов удушья и оказывает существенное воздействие на работу сердца, сосудистой и дыхательной систем. Такое действие обусловлено приступами бронхиальных спазмов, которые вызывают сбои в дыхании, отеками слизистых оболочек и увеличением секреции слизи в бронхиальном дереве.

    Данное заболевание встречается очень часто – им поражено до 10% всего населения планеты. При этом особую категорию риска составляют дети – бронхиальная астма диагностируется у 12-15% маленьких пациентов. Заболевание может классифицироваться по множеству признаков, поэтому выделяют разные виды, формы и фазы. Эффективность терапии и прогноз зависят во многом от степени тяжести недуга.

    О заболевании

    Бронхиальную астму относят к категории заболеваний, провоцируемых аллергической реакцией на отдельные раздражители, в результате чего нарушается дыхание пациента. Спазм бронхов, отечность их слизистых оболочек, усиление секреции слизи приводит к уменьшению поступления в легкие кислорода, вследствие чего происходит удушье.

    Возникает заболевание чаще всего из-за чрезвычайной чувствительности к аллергенам, которые в большом количестве присутствуют во внешней среде. Часто встречается тяжелая форма, которую приобретает бронхиальная астма из-за отсутствия квалифицированного лечения.

    Симптомы и особенности течения бронхиальной астмы

    Основа недуга – гиперреактивность бронхов при воздействии внешних раздражителей. Это очень сильная реакция, сопровождающаяся сужением просвета при формировании отека и продуцировании слизи в большом количестве. К таким процессам приводит несколько групп факторов. Во-первых, это причины внутреннего происхождения, которые обусловливают прогрессирование недуга:

    • генетические предпосылки – присутствие в кругу родственников лиц, страдающих подобным недугом или аллергиями;
    • чрезмерная масса тела, поскольку при ожирении диафрагма расположена высоко, а легкие вентилируются в недостаточной степени;
    • половая принадлежность – мальчики больше предрасположены к болезни из-за узости просветов бронхов, хотя в зрелом возрасте недугу больше подвержены женщины.

    Во-вторых, существуют факторы внешнего происхождения, которые провоцируют развитие заболевания. Это аллергены, которые вызывают реакцию организма в области бронхиального дерева:

    • частицы пыли в помещении;
    • продукты и отдельные ингредиенты – шоколад, морепродукты, молочные продукты, орехи и т. д.;
    • шерсть домашних любимцев, птичьи перья;
    • плесень или грибки в помещениях;
    • медикаментозные средства.

    Аллергический тип

    Не является редкостью аллергическая реакция на несколько типов раздражителей. При этом не следует забывать и о триггерах, т. е. факторах, которые могут непосредственно провоцировать спазмы в бронхах. К ним относят:

    • дым при курении табачных изделий;
    • слишком высокие физические нагрузки;
    • разное по частоте и регулярности взаимодействие со средствами бытовой химии – порошками, парфюмерными продуктами, чистящими средствами;
    • вещества-загрязнители окружающей среды, например выхлопы автомобилей, выбросы промышленных предприятий;
    • особенности климатических условий – чрезмерно сухой или холодный воздух;
    • инфекционные недуги респираторного типа.

    Бронхиальная астма во многих случаях может развиваться как обычный бронхит, и не все врачи сразу идентифицируют недуг. Среди симптомов выделяются:

    • приступы удушья;
    • сильная одышка, сопровождающаяся кашлем;
    • затрудненное дыхание со слышимыми свистами и хрипами;
    • ощущение тяжести в груди.

    Особенности проявления симптоматики

    Эти типичные признаки недуга могут самопроизвольно исчезать. В некоторых случаях они устраняются вследствие приема медикаментов с противовоспалительным эффектом. Симптомы могут проявляться вариативно, однако характерной для заболевания является повторяемость обострений под действием аллергенов, вследствие повышения влажности воздуха, снижения температуры или больших нагрузок.

    При бронхиальной астме возникают приступы, сопровождающиеся удушьем и кашлем. Их провоцируют воспалительные процессы иммунного характера, которые активизируются под действием аллергенов или из-за поражения организма возбудителями респираторных заболеваний.

    На следующем этапе продуцируются биологически активные вещества, происходит изменение тонуса мышц бронхов, что сопровождается нарушением их функций. Результатом становятся развитие отека слизистой оболочки бронхов, изменение количества выделяемого секрета при одновременно происходящих спазмах гладкой мускулатуры.

    Во время приступа астмы увеличивается вязкость выделяемого секрета, который начинает закупоривать просветы бронхов. Продвижение воздуха по ним становится затрудненным. Сложность выдоха провоцирует проявление одышки экспираторного характера. Именно на этот специфический признак недуга следует обращать внимание в первую очередь. Результатом становится появление свистов и хрипов при дыхании.

    При отсутствии лечения может развиваться тяжелая форма бронхиальной астмы — становится более выраженной симптоматика и усложняется купирование приступов удушья. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение становятся залогом быстрого облегчения состояния больного, увеличения длительности периода ремиссии. Чтобы оценить степень бронхоспазма, применяются разнообразные методы, например:

    • спирография, оценивающая объемные характеристики дыхания;
    • пикфлоуметрия для измерения максимальной объемной скорости выдоха.

    Заниматься самолечением при бронхиальной астме недопустимо, поскольку это может вызвать осложнения, а приступ удушья способен привести даже к летальному исходу. Устранить приступ собственными силами можно исключительно в случаях недуга атопического типа, когда проблема провоцируется цветением растительности во время отдельных сезонов.

    Особенность течения заболевания состоит в том, что на раннем этапе оно не всегда может точно диагностироваться. Часто ставится ложный диагноз «бронхит», а поэтому адекватное лечение в этот период не назначается. Все терапевтические усилия оказываются безрезультатными.

    Классификация заболевания по степени тяжести

    Течение недуга характеризуются сменяющимися периодами обострения и временного затишья (ремиссии). При этом важно правильно оценить тяжесть заболевания. Сделать это можно при помощи нескольких параметров:

    • число наблюдающихся приступов ночью в течение недели;
    • общее число приступов, которые возникают днем на протяжении недели;
    • частота и длительность применения лекарственных средств с краткосрочным эффектом типа «бета2-агонисты»;
    • проблемы со сном и ограничения в физической активности пациента;
    • значения параметров ОФВ1 и ПОС и их динамика при обострении недуга;
    • изменения показателя ПОС на протяжении суток.

    Тяжесть недуга может быть разной, поэтому при классификации бронхиальной астмы выделяют такие виды:

    • недуг с интермиттирующим типом течения (периодический);
    • заболевание персистирующего типа с легким течением;
    • персистирующая астма с проявлениями средней тяжести;
    • тяжелая астма персистирующего типа.

    Интермиттирующая астма

    Бронхиальная астма легкой степени может иметь интермиттирующее течение. В этом случае обострения недуга являются краткосрочными, возникающими эпизодически. Длительность составляет несколько часов, но может достигать и нескольких суток.

    Дневные проявления удушья в виде одышки или кашлевого синдрома возникают реже 1 раза в течение 1 недели. А вот ночью приступ может случиться до 2 раз за 30 дней. Скорость выдоха на пиковом уровне равна 80% от базового нормального значения. Суточные колебания скорости не превышают 20%.

    Во время ремиссии астма в такой форме никак не проявляется, симптомы попросту отсутствуют, благодаря чему функционирование легких остается в норме.

    Обычно приступы начинаются вследствие непосредственного взаимодействия с аллергенами. Также может быть обострение из-за простудных недугов. Пациенты отмечают, что обострение случается после бытовых работ, связанных с уборкой в помещении или на улице.

    Вдыхание пыльцы растений, общение с животными, действие запахов или дыма от сигарет становятся провокаторами приступа. В этом случае особых изменений в состоянии пациента не наблюдается, активность не падает, речь не изменяется. Однако на некоторые признаки стоит обратить внимание:

    • увеличенная длительность выдоха;
    • тяжелое дыхание;
    • появление слабых свистов во время выдоха;
    • дыхание становится более жестким, возникают признаки хрипов;
    • сердцебиение ускоряется.

    Особенности интермиттирующего типа

    В данной форме недуг выявляется недостаточно часто. Это обусловлено рядом факторов:

    1. Невыраженность симптоматики и отсутствие существенных изменений в самочувствии приводит к игнорированию признаков самими больными.
    2. Эпизодическая астма по своей симптоматике схожа с другими недугами, поражающими органы дыхания.
    3. Провоцирующие факторы оказывают смешанное воздействие – заболевание становится результатом действия аллергенов и инфекционных болезней.

    Постановка диагноза проводится при помощи обследований:

    • общих анализов крови и мочи;
    • кожных аллергопроб;
    • рентгенологического исследования органов грудной полости;
    • оценки функциональных параметров внешнего дыхания под воздействием бета2-агонистов.

    Легкая персистирующая

    Для легкого течения бронхиальной астмы в данной форме характерна скорость выдоха на пиковом уровне до 80% от первоначального базового уровня. На протяжении 24 часов данный показатель может меняться в пределах 30%. Приступы удушья, сопровождающиеся кашлем и одышкой, происходят не более 1 раза в день, но могут быть реже – всего 1 раз в неделю.

    Ночные приступы случаются не чаще двух раз в течение 30 дней. Проявляющиеся симптомы, связанные с обострением недуга, непосредственно влияют на работоспособность пациента, могут снижать активность в течение дня, ухудшать сон ночью.

    Персистирующая средней тяжести

    Астма в среднетяжелой форме проявляется симптоматикой, которая негативно воздействует на активность больного в течение дня и его сон в ночной период. Если дневные приступы происходят практически ежедневно, то ночью удушье наблюдается не реже 1 раза в течение недели. Пиковая скорость при выдохе составляет 60-80% от требуемого уровня.

    Для астмы средней тяжести характерны следующие особенности:

    • показатели проходимости бронхов существенно ухудшены – дыхание приобретает жесткость, отмечается отдышка, выдох затруднен;
    • слышны четкие хрипы;
    • в процессе кашля может выделяться мокрота;
    • грудная клетка бочкообразная, при перкуссии слышен коробочный звук;
    • нагрузка физического характера сопровождается одышкой;
    • симптомы заболевания проявляются и в период отсутствия приступа.

    Приступы удушья случаются часто, они могут угрожать жизни. Пациент испытывает сильный страх, его кожный покров бледнеет, а носогубный треугольник приобретает оттенок синюшности. Во время приступа человек наклоняется вперед и опирается руками, например, о стол, при дыхании используется дополнительная мускулатура.

    Тяжелая персистирующая астма

    Астма носит смешанный характер. Провоцирующими факторами выступают триггеры в виде аллергических раздражителей и инфекции. Обострения достаточно частые, приступы могут повторяться каждый день и каждую ночь. Пиковая скорость при выдохе не превышает 60% от нормы. Колебания могут превышать 30%.

    Состояние больного очень тяжелое. Физическая активность ограничена, бронхоспазмы проявляются в спонтанной форме без видимых причин. Обострения отличаются высокой частотой и интенсивностью. Тяжелое течение бронхиальной астмы не поддается контролю со стороны пациента. Для мониторинга состояния каждый день проводится пикфлоуметрия.

    Приступ характеризуется рядом проявлений:

    • нарушения дыхания;
    • устойчивая тревожность, нарастание паники, страха, появление холодного пота;
    • вынужденная поза пациента;
    • свистящие звуки при дыхании, которые можно услышать на расстоянии;
    • повышение артериального давления и появление тахикардии;
    • сильные хрипы сухого или влажного типа при дыхании.

    Терапия астмы тяжелого течения не всегда эффективна, а поэтому может наблюдаться развитие астматического статуса, когда необходимо применение специальных аппаратов для поддержания жизненно важных процессов. Причиной такого состояния могут быть:

    • массированное воздействие аллергена;
    • присоединение ОРВИ;
    • передозировка бета2-агонистами;
    • резкое изменение лечения, отказ от гормональных средств.

    Астматический статус развивается, если приступ не удается купировать на протяжении 6 часов. При этом содержание кислорода в крови падает, происходит накопление углекислого газа, прекращается выведение мокроты из бронхов. Лечение проводится исключительно в стационарных условиях.

    Лечение бронхиальной астмы

    Эффективность терапии интермиттирующей астмы зависит от правильности лечения. На ранних стадиях требуется создать условия для предотвращения прогрессирования недуга и максимального увеличения периодов ремиссии. Врачи назначают бета2-агонисты с коротким периодом действия, а также теофиллины. Цель – купирование приступов и предотвращение ухудшения состояния.

    Препараты назначаются в форме ингалятора или таблеток для перорального приема. Обычно их употребляют перед нагрузками или до взаимодействия с раздражающими компонентами. Для повышения эффективности лечения пациенту рекомендуется изменить образ жизни. Антивоспалительные средства обычно не применяются.

    Основные направления в лечении

    Больные астмой в легкой персистирующей форме уже требуют серьезного ежедневного лечения. Профилактика обострений проводится с помощью кортикостероидов в форме ингаляторов, а также препаратов с кромогликатом натрия, недокромилом, теофиллинов.

    Дозировка кортикостероидов на начальном этапе составляет 200-500 мкг в сутки. При прогрессировании недуга дозу повышают до 750-800 мкг ежедневно. Перед сном следует использовать бронходилататоры продолжительного действия.

    Больные астмой средней персистирующей степени вынуждены каждый день принимать бета2-агонисты и противовоспалительные медикаментозные препараты. Такая комплексная терапия позволяет предотвратить ухудшение состояния пациента. Назначаются беклометазона дипропионат, а также другие ингаляторы-аналоги, содержащие кортикостероиды.

    Дозировка — 800-2000 мкг (в каждом случае — подбирается индивидуально!). Однако и без употребления бронходилататоров длительного действия не обойтись. Они оказываются незаменимыми при ночных приступах. В курс терапии включаются теофиллины.

    При тяжелом течении бронхиальной астмы курс терапии направлен на смягчение симптоматики. Назначают прием таких препаратов:

    1. Кортикостероиды в больших дозах. Приемлемой на начальном этапе дозой считается та, что обеспечивает контроль симптоматики. После появления эффекта дозировка часто уменьшается. Врачи назначают глюкокортикостероиды системного действия. Форма этих препаратов различна – это могут быть ингаляторы с аэрозолем, таблетки, капли.
    2. Бронхолитики. К этим препаратам относятся средства разных групп. Предпочтение отдается метилксантинам и бета2-агонистам. Дадут определенный эффект холинолитики.
    3. Нестероидные противовоспалительные средства. Использование данных медикаментов связано со смешанной этиологией недуга – астма возникает из-за аллергенов, физических нагрузок, климатических условий. Применяют препараты с кромогликатом или недокромилом натрия.

    Лечение тяжелой астмы проводится с использованием лекарств, которые часто обладают существенными побочными эффектами и противопоказаниями. В большинстве случаев лечение ведется в условиях стационара.

    Особенности у детей

    Для детей характерна атопическая форма недуга. Она непосредственно связана с аллергическими проявлениями. Провоцирующим фактором выступают проблемы с питанием в течение первых лет жизни и условия окружающей среды. В этот период требуется:

    • обеспечить регулярное и непрерывное грудное вскармливание новорожденных;
    • вводить прикорм не раньше, чем малыш достигнет 6-месячного возраста, причем необходимо исключать продукты, которые могут вызвать аллергию;
    • создать наилучшие условия для жизни и развития малыша;
    • исключить воздействие провоцирующих аллергию факторов, например, сигаретного дыма или агрессивной бытовой химии;
    • своевременно диагностировать и лечить болезни органов дыхания у малышей.

    Взрослые пациенты сталкиваются с астмой как осложнением болезней органов дыхания в хронической форме или последствием длительного воздействия вредных условий окружающей среды – табачного дыма, выхлопов авто, промышленных выбросов. Поэтому следует своевременно исключить эти факторы и начать лечение болезней системы дыхания.

    Профилактика осложнений

    Важно принимать меры, направленные на уменьшение тяжести недуга и предотвращение обострения. Это особенно важно, если у пациентов диагностирована бронхиальная астма в тяжелой степени. Для этого целесообразно исключить контакт с аллергеном, который предварительно надо точно выявить. Чтобы уменьшить вредное воздействие аллергенов, следует:

    • регулярно проводить влажную уборку, не реже 1-2 раз в 7 дней;
    • в жилье астматиков исключить наличие ковровых изделий, мягкой мебели, предметов, на которых может оседать пыль;
    • стирать постельное белье еженедельно с использованием горячей воды и хозяйственного мыла;
    • применять чехлы для подушек или матрацев;
    • уничтожать насекомых;
    • не включать в рацион продукты, провоцирующие аллергическую реакцию организма.

    Все указанные меры помогут не допустить развитие недуга и повысить эффективность терапии.

    Профилактика приступов бронхиальной астмы

    В комплекс мероприятий включаются действия по предотвращению аллергических реакций и недугов органов дыхательной системы.

    Они особенно важны для лиц со склонностью к аллергии, а также людей в состоянии предастмы, когда заболевание еще не развилось. Профилактические мероприятия необходимы для:

    • лиц с наследственной предрасположенностью к астме;
    • пациентов с аллергическими реакциями;
    • лиц с иммунологически доказанной сенсибилизацией.

    Им нужна терапия, направленная на десенсибилизацию, с использованием препаратов противоаллергического действия.

    Бронхиальная астма

    Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:

    1) с поздним началом;

    2) с постоянной бронхиальной обструкцией;

    3) сопровождающейся ожирением.

    При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.

    Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование: аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки.

    Факторы, повышающие риск обострений БА: неконтролируемые симптомы БА (в т. ч., чрезмерное потребление β 2 -агонистов короткого действия (ежемесячно >1 упаковки, содержащей 200 доз), неправильное использование ингаляционных ГКС (несоблюдение приема назначенного пациенту препарата, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ 1 (особенно

    Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции: неиспользование ингаляционных ГКС, воздействие табачного дыма или других вредных веществ (в том числе на рабочем месте), низкий исходный ОФВ 1 , хроническая чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях, эозинофилия мокроты или крови.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

    1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.

    2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).

    3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.

    Дополнительные методы исследования

    1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе — существенное улучшение ОФВ 1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.

    2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВ макс – ПСВ мин ] / ПСВ средн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).

    3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).

    4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.

    5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE — может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.

    6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.

    7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе ( FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ →табл. 3.8-1. У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.

    Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях →табл. 3.9-1. Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.

    Таблица 3.9-1. Диагностические критерии астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет

    Астма — это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях.

    Критерии диагностики астмы

    1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы

    свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание»

    – обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой)

    – наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени

    – часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения

    – часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом

    – часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций

    2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях

    подтверждена чрезмерная изменчивость функции легких a (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронхов a

    диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается

    ≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ 1 необходимо подтвердить снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей)

    положительный результат дилатационной пробы a (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы)

    взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ 1 >15 % и >400 мл)

    дети: прирост ОФВ 1 на >12 % в. н.

    чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед. a

    взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10% б

    дети: среднее суточное колебание ПСВ >13% б

    существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения

    взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 % в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

    положительный результат провокационной пробы с нагрузкой a

    взрослые: снижение ОФВ 1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением

    дети: снижение ОФВ 1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 %

    положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых)

    снижение ОФВ 1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола

    чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитов a (диагноз менее достоверный)

    взрослые: колебания ОФВ 1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

    дети: колебания ОФВ 1 >12 % или ПСВ >15 % в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей)

    а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром.

    б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки.

    в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы.

    ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA — β 2 -миметик длительного действия, ПСВ — пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA — β 2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст.

    Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org

    Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных :

    1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;

    2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:

    а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;

    б) ОФВ 1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;

    в) ОФВ 1 Таблица 3.9-2. Ингаляционные ЛС, применяемые для лечения бронхиальной астмы у взрослых

    ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (SABA)

    неотложно: 1–2 дозы

    длительно: 1–2 дозы 4 × в день

    DPI 100 и 200 мкг

    раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл

    неотложно: 1–2 дозы

    длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день

    2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении)

    ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA)

    MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг

    1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.)

    MDI 25 мкг; DPI 50 мкг

    1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.)

    ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС)

    MDI 100 и 250 мкг

    50–100 мкг 2 × в день (низкая доза)

    100–200 мкг 2 × в день (средняя доза)

    >200 мкг 2 × в день (большая доза)

    DPI 100, 200 и 400 мкг

    100–200 мкг 2 × в день (низкая доза)

    >200–400 мкг 2 × в день (средняя доза)

    >400 мкг 2 × в день (большая доза)

    MDI 80 и 160 мкг

    80–160 мкг 1 × в день (малая доза)

    >160–320 мкг 1 × в день (средняя доза)

    >320 мкг 1 × в день (большая доза)

    MDI 50, 125 i 250 мкг

    DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг

    суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл

    50–125 мкг 2 × в день (низкая доза)

    125–250 мкг 2 × в день (средняя доза)

    >250 мкг 2 × в день (большая доза)

    110–220 мкг/сут. (низкая доза)

    >220–440 мкг/сут. (средняя доза)

    >440 мкг/сут. (большая доза)

    комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе

    DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг

    1–2 дозы 2 × в день

    салметерол + флутиказона пропионат

    MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг

    DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг

    1–2 дозы 2 × в день

    MDI 6 мкг/100 мкг

    1–2 дозы 2 × в день

    вилантерол + флутиказона фуроат

    DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг

    1 доза 1 × в день

    антихолинергические ЛС короткого действия

    MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл)

    при обострениях →текст

    3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов

    а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;

    б) уменьшите дозу контролирующего препарата — если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;

    4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).

    ХОБЛ (табл. 3.8-1), дисфункция голосовых связок, гипервентиляция с приступами паники, сердечная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, инфекции дыхательных путей. Реже: опухоль или инородное тело в дыхательных путях, стеноз трахеи после трахеотомии, облитерирующий бронхиолит, гиперэозинофильные синдромы, аллергический бронхолегочной аспергиллез, эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Чарга-Стросса), трахеобронхомаляция. Другие причины хронического кашля →разд. 1.21 и пароксизмальной одышки →разд. 1.29.

    Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.

    1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);

    2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.

    Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:

    1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:

    a) хорошо контролируемую БА — симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;

    б) частично контролируемую БА — присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;

    в) неконтролируемую БА — присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.

    Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (рис. 3.9-1), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:

    a) легкая БА — контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;

    б) умеренно тяжелая БА — контролируется с помощью терапии 3 ступени;

    в) тяжелая БА — необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);

    2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;

    3) оценку легочной функции;

    4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);

    5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;

    6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).

    Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

    Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.

    Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов , возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.

    Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение — учитывайте предпочтения больного.

    1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.

    2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.

    3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

    1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:

    1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) — ингаляционные ГКС, ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;

    2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно — ингаляционные быстродействующие β 2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.

    3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА — пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.

    Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов — ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.

    Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения →рис. 3.9-1. Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически ( Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.

    Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:

    1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;

    2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;

    3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.

    Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.

    2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):

    1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →табл. 3.9-2). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика — полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты →разд. 11.2.

    2) LABA →табл. 3.9-2. Никогда не используйте без ингаляционного ГКС! Чтобы быть уверенным, что пациент никогда не будет принимать только LABA, можно выписать больному ингалятор, содержащий LABA и ГКС (более удобный для больного, облегчает ему соблюдение режима приема препаратов). Наиболее распространенные побочные эффекты: тахикардия, мышечный тремор и гипокалиемия; появляются реже, чем в случае быстродействующих β 2 -агонистов.

    3) холинолитик длительного действия — тиотропиум (в ингаляторе мягкого тумана [ soft mist inhaler — SMI]) 5 мкг 1 × на день в качестве дополнительного препарата у больных с обострениями бронхиальной астмы несмотря на применение терапии 4 или 5 ступени;

    4) антилейкотриеновые препараты — монтелукаст 10 мг 1 × в день п/о.

    Препараты, которые не следует назначать рутинно:

    1) теофиллин с пролонгированным высвобождением — менее эффективен, чем ингаляционные препараты, и чаще вызывает серьезные побочные эффекты →разд. 3.8. Дозировка: 150–350 мг 2 × в день.

    2) кромоны (динатрия кромогликат, недокромил натрия) — значительно менее эффективны, нежели ингаляционные ГКС, но очень хорошо переносятся.

    3. Симптоматические ЛС (применяются неотложно):

    1) быстро и коротко действующие ингаляционные β 2 -агонисты (SABA — фенотерол , сальбутамол →табл. 3.9-2). Используйте исключительно для подавления симптомов БА или для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Они вызывают быстрое исчезновение симптомов; начало действия через несколько минут, пик через ≈15 мин, эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Комбинированные препараты, содержащие формотерол и малую дозу ингаляционного ГКС (будесонид или беклометазон), могут также применяться регулярно (как контролирующее лечение) или неотложно (макс. доза формотерола 72 мкг/сут).

    2) ипратропия бромид →табл. 3.9-2; используйте у пациентов с непереносимостью β 2 -агонистов, а при обострении БА как дополнительный препарат.

    4. Методы лечения, используемые у больных с тяжелой БА.

    1) пероральные ГКС — преднизон, преднизолон , метилпреднизолон . Используйте с целью купирования обострений БА; продолжительное применение рассмотрите в самых тяжелых случаях неконтролируемой БА и у больных с частыми обострениями несмотря на лечение 4 ступени, в связи с серьезными побочными эффектами →разд. 11.2. Решение принимайте совместно с больным, который должен знать о риске, связанном с прекращением приема ЛС, а также о серьезных побочных эффектах терапии. Пероральные ГКС применяйте 1 × в день утром, продолжая прием ингаляционных ГКС. Доза для продолжительного применения не должна превышать 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон. Продолжительное лечение пероральными ГКС требует профилактики остеопороза →разд. 16.16.

    2) биологические препараты:

    а) омализумаб — моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;

    б) моноклональные антитела к IL-5 — при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии ( реслизумаб [3 мг/кг в/в, 1 × в 4 нед.] или меполизумаб [100 мг п/к 1 × в 4 нед.]).

    5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ 1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.

    1. Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.

    2. Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.

    3. У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.

    4. Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.

    5. Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

    6. У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.

    7. Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.

    8. Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.

    1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →рис. 3.9-2). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:

    1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;

    2) интенсифицировать контролирующее лечение:

    а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;

    б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола — 72 мкг);

    в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат — SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;

    г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.

    Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ 2. Цели лечения — как можно быстрее:

    Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2020, модифицированных)

    1) ликвидировать бронхиальную обструкцию — путем ингаляции быстродействующего β 2 -агониста;

    2) ликвидировать гипоксемию — путем оксигенотерапии;

    3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений — с помощью раннего применения ГКС системно.

    3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:

    1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;

    2) функцию легких (ПСВ или ОФВ 1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);

    3) частоту дыхания;

    5) SpO 2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO 2 2 -агонистов;

    6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.

    1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →табл. 3.9-2).

    1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) — 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;

    2) из небулайзера (лучше всего кислородного) — может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.

    В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.

    2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски →разд. 24.21, чтобы достигнуть SpO 2 ≥90 % (РаО 2 ≥60 мм рт. ст.).

    3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).

    1) ипратропия бромид (препараты →табл. 3.9-2) — следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:

    а) из дозирующего ингалятора под давлением — 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;

    б) из небулайзера — 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);

    2) магния сульфат в/в — рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.

    3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;

    4) не применяйте производные теофиллина.

    Лечение дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1

    Алгоритм действий после обострения

    Перед выпиской больного домой:

    1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;

    2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;

    3) оцените и, в случае необходимости, модифицируйте план действий при БА;

    4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;

    5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).

    Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.

    1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.

    2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).

    3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β 2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного

    4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.

    5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.

    1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).

    2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).

    3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.

    Особые формы астмы

    1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:

    1) плохой контроль субъективных симптомов — результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) 3 дней);

    3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;

    4) ОФВ 1 1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

    5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.

    Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DL CO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.

    1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);

    2) оцените, придерживается ли больной рекомендаций, касающихся лечения, и правильно ли использует ингаляторы;

    3) обязательно рекомендуйте прекращение курения, если пациент курит, и избегание пассивного воздействия табачного дыма;

    4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);

    5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).

    Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β 2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA — тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.

    2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином — AERD) — это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы — часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи — в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе 3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью — это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма — это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:

    1) аллергический — соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);

    2) неаллергический — БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей [RADS], симптомы 4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ 1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β 2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β 2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).

    Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.

    5. Сочетание БА и ХОБЛ →разд. 3.8.

    6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:

    1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;

    2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;

    3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;

    4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;

    Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации

    Опубликовано в журнале:
    ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008

    Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

    Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.

    Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

    Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.

    По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.

    Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

    Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

    Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

    Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
    — отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
    — наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
    — повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

    В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.

    Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

    Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
    — иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
    — вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
    — при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
    — дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.

    Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.

    Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.

    Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.

    Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.

    I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.

    Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]

    Характеристики Степень тяжести
    Интермиттирующая Персистирующая
    Легкая Легкая Средней степени Тяжелая
    Дневные симптомы 1 раза в неделю, но Ежедневно Ежедневно
    Ночные симптомы 2 раз в месяц > 1 раза в неделю Частые симптомы
    Обострения Кратковременные Нарушают активность и сон Нарушают активность и сон Частые обострения
    ОФВ1 или ПСВ (от должного) ≥ 80% ≥ 80% 60-80% ≤ 60%
    Вариабельность ПСВ или ОФВ1 30% > 30%

    Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
    — спирометрию;
    — пробы с бронхолитиком;
    — пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

    II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).

    Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]

    Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) Неконтролируемая БА
    Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
    Ограничение активности Нет Есть — любой выраженности
    Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть — любой выраженности
    Потребность в препаратах неотложной помощи Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю
    Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) 1 Норма 2 Любая неделя с обострением 3

    III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).

    Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».

    IV. Классификация в зависимости от периода болезни.

    Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).

    Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).

    Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:

    Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).

    Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).

    Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).

    ДИАГНОСТИКА

    Анамнез и физикальное обследование

    Botkin.pro — телемедичний сервіс
    для пацієнта і лікаря

    Лікар онлайн — завжди поруч!

    Знайдіть лікаря

    Botkin

    • Зареєструйтеся
    • Знайдіть свого лікаря
    • Виберіть час
    • Отримайте відеоконсультацію і висновок

    Відеоконсультації
    на Botkin.pro — це зручно

    Щоб знайти свого лікаря і записатися на онлайн консультацію лікаря, треба не більше двох хвилин. А саму відеоконсультацію ви можете отримати, знаходячись де завгодно

    Онлайн консультації
    лікаря на Botkin.pro —
    швидко, зручно
    доступно

    • Отримайте лікарську допомогу не виходячи з будинку
    • Скоротіть очікування спілкування зі своїм лікарем
    • Забудьте про паперові виписки
    • Отримайте другу лікарську думку безкоштовно

    Рекомендуємо лікарів онлайн для відеоконсультацій

    Гнилорыбов Андрей Михайлович

    Заплотная Анна Алексеевна

    Голембовская Татьяна Олеговна

    Алексеенко Елена Александровна

    Гнилорыбов Андрей Михайлович

    Заплотная Анна Алексеевна

    Голембовская Татьяна Олеговна

    Алексеенко Елена Александровна

    Лікарі онлайн за фахом

    Консультуйтесь з будь-якого пристрою

    Отримуйте допомогу на ПК, смартфоні, планшеті без додаткових скачувань і установок.

    Или викачуйте мобільне застосування:

    Нам довіряють

    Коментарі пацієнтів

    Видеоконсультация – супер. Буду пользоваться и рекомендовать! Запись и оплата за пару кликов! Песня!! Никуда не ехать.

    Молодость просидела с детьми в поликлинике! Сколько заразы подцепили! Надо на форум мамаш, чтобы все узнали!

    Врагу не пожелаю мотаться по больницам с циррозом печени. Молодцы!

    Когда беспокоила врача на мобильный телефон, мучили угрызения совести. Теперь я в комфорте за свои деньги!

    Зареєструватися безкоштовно

    Після реєстрації на нашому сайті вам буде відкритий доступ в особистий кабінет, і ви зможете користуватися усіма перевагам сервісу Botkin.pro

    Завершення реєстрації

    На вказану вами адресу електронної пошти відправлено листа з посиланням для активації. Зайдіть в це повідомлення і активуйте аккаунт для доступу до особистого кабінету.

    Хочете поділитися враженнями про наш сервіс?

    Длительная терапия бронхиальной астмы

    *Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

    Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10–15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, больному астмой нередко ставят диагноз “бронхит” и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных диагноз бронхиальной астмы устанавливают на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “не все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой”, необходимо изменить, так как более соответствующим утверждением является следующее: “все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”.

    Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, чувства тяжести в грудной клетке и кашля (особенно ночью и/или ранним утром). Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное усиление реакции дыхательных путей на различные стимулы.

    Ключевые положения определения бронхиальной астмы

    1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

    2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

    3. Обструкция дыхательных путей:

    • острая – вследствие спазма гладких мышц;

    • подострая – вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

    • склеротическая – склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

    4. Атопия (генетическая предрасположенность к избыточной продукции иммуноглобулинов класса Е).

    Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

    Анамнез и оценка симптомов

    Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не позволяют поставить диагноз. Важный клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При сборе и оценке данных анамнеза значение придается следующим фактам: повторным обострениям, чаще всего провоцируемым аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех или вирусная инфекция), а также сезонной вариабельности симптомов и наличию атопических заболеваний у больного и его родственников.

    Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы у больного имеются симптомы астмы. И вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно чаще всего определяются сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

    Исследование функции внешнего дыхания

    Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) значительно облегчает постановку диагноза, обеспечивая объективную оценку бронхообструкции. Изменение показателей ФВД во времени позволяет оценить гиперреактивность дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием астмы является значительное (более 15%) увеличение ОФВ1 и ПСВ после ингаляции b2-агонистов короткого действия (сальбутамол). Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить ФЖЕЛ и ОФВ1. Эти приборы в основном применяются в поликлиниках и стационарах.

    Пикфлоуметрия – один из важнейших методов диагностики и контроля бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания и гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострение астмы; идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм; определить профессиональную астму; оценить эффективность лечения. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

    Оценка аллергологического статуса

    Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей ФВД для постановки диагноза большое значение имеет изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (prick-test) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложноотрицательным или ложноположительным результатам. Поэтому часто проводят исследование специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

    С целью дифференциальной диагностики необходимо также провести рентгенографию легких, ЭКГ, клинический анализ крови и мокроты.

    Классификация бронхиальной астмы

    Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. В первую очередь бронхиальную астму следует разделять по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяют в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA) на основе следующих показателей:

    • количество ночных симптомов в неделю;

    • количество дневных симптомов в день и неделю;

    • кратность применения b2-агонистов короткого действия;

    • выраженность нарушений физической активности и сна;

    • значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

    • суточные колебания ПСВ.

    Существует 4 степени тяжести течения бронхиальной астмы: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая (рис.1).

    Бронхиальная астма интермиттирующего течения

    Симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная фунция легких между обострениями. ПСВ более 80% от должного, колебания менее 20%. Больные с интермиттирующей астмой – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, с пыльцой или шерстью животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма – это необычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

    легкого персистирующего течения

    Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.

    Бронхиальная астма средней тяжести течения

    Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного, колебания более 30%.

    Бронхиальная астма тяжелого течения

    Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

    Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения, если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют бронхиальную астму тяжелого течения.

    Лечение бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы

    Терапия больных бронхиальной астмой является комплексной, она включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

    Для медикаментозного лечения заболевания применяется два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного лечения.

    Препараты для оказания экстренной помощи

    1. b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. Для купирования обострений используются растворы сальбутамола через небулайзер.

    2. Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) являются менее мощными бронходилататорами, чем b2-агонисты, и начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие b2-агонистов при их сочетании. Способ введения ингаляционный.

    3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

    4. Теофиллин короткого действия – бронходилататор, который в целом менее эффективен, чем ингаляционные b2-агонисты. Обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллина в плазме крови, если больной уже получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

    Профилактические препараты для длительного лечения

    Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Используют ингаляции как дозированных аэрозолей, так и сухой пудры через специальные устройства (циклохалер и др.). Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в виде дозированных аэрозолей следует назначать через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и предупреждает некоторые побочные явления. Хорошей альтернативой является назначение кортикостероидов в виде сухой пудры, что обеспечивает адекватную доставку препарата в бронхи при минимальном отложении его в верхних дыхательных путях.

    Кромогликат натрия и недокромил натрия – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

    b2-агонисты длительного действия (сальметерол). Длительность действия 12 ч. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

    Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме крови.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b2-агонистах короткого действия, эффективно предотвращают бронхоспазм, провоцируемый аллергенами и физической нагрузкой.

    Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

    Как тяжесть обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму в зависимости от тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.

    Ступенчатый подход к терапии астмы

    Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется в связи с тем, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггерные (пусковые) факторы на каждой ступени. Наименьшая тяжесть течения астмы соответствует ступени 1, а наибольшая – ступени 4 (рис. 2).

    Цель ступенчатого подхода к лечению – контроль астмы наименьшими дозами и числом препаратов

    Ступень 1. Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение астмы.

    Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств при необходимости перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном (ингаляционные b2-агонисты или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных явлений.

    Ступень 2. Легкое персистирующее течение астмы. Больные нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.

    Ежедневно ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг или кромогликат натрия, или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия.

    Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400–500 до 800 мкг в день будесонида или эквивалентного препарата. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, – добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение, соответствующее ступени 3.

    Ступень 3. Течение средней тяжести.

    Больным необходим ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг будесонида или его эквивалента. Показано назначение сухой пудры будесонида через специальные устройства (циклохалер). Дозированные аэрозоли рекомендуется вдыхать через спейсер. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5–15 мкг/мл. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При обострениях применяют курс пероральных кортикостероидов.

    Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.

    Ступень 4. Тяжелое течение.

    У этих больных полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные явления, вызванные приемом препаратов. Лечение обычно проводят с помощью нескольких контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (от 800 до 2000 мкг в день будесонида или его эквивалента) в виде сухой пудры или дозированных аэрозолей через спейсер. В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления от b2-агонистов. Для облегчения симптомов следует использовать ингаляционные b2-агонисты короткого действия, по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки. Обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.

    Метод оптимизации противоастматической терапии можно представить в виде следующих блоков:

    Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

    Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

    Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

    Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии.

    Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если контроля астмы не удается достичь. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

    • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

    • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

    • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

    • увеличивается разброс показателей ПСВ.

    Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

    Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

    Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного. Следует еше раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательные программы для больных и диспансерное наблюдение.

    1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196. 1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196.

    2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.

    3. British Thoracic Society et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48 (2 suppl): S 1–S 24.

    4. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993; 3-25.

    5. Drazen J.M., Austen K.F. Leukotriens and airway responses. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 985–98.

    6. Нolgate S., Dahlen S–E. SRS–A to Leukotriens, 1997.

    Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма

    Ступень 1. Интермиттирующая астма

    · Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)

    · Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

    · ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы

    · Разброс ПСВ менее 20 %

    Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма

    · Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

    · Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

    · Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц

    · ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы

    · Разброс ПСВ 20—30 %

    Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести

    · Приступы астмы возникают практически ежедневно

    · Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

    · Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)

    · ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины

    · Разброс ПСВ более 30 %

    Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма

    · Приступы болезни возникают ежедневно

    · Ночные приступы астмы случаются очень часто

    · Ограничение физической активности

    · ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы

    · Разброс ПСВ более 30 %

    Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата (о низких, средних и высоких дозах смотрите в разделе ИГКС): [19]

    Стратификация тяжести в зависимости от ступени и дозировки ИГКС
    Ступень низкие дозы средние дозы высокие дозы
    Ступень 1 Интермиттирующая Лёгкая персистирующая Персистирующая средней тяжести
    Ступень 2 Лёгкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжёлая персистирующая
    Ступень 3 Персистирующая средней тяжести Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая
    Ступень 4 Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая

    Классификация тяжести обострения астмы[править | править вики-текст]

    Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки [2] .

    Стратификация тяжести обострения [2]
    Признаки Лёгкое обострение Среднетяжёлое обострение Тяжёлое обострение Угроза апноэ
    Ограничение двигательной активности Нет Есть (предпочитают сидеть) Выраженное (двигаются с трудом)
    Разговор Не затруднён (предложения) Короткие фразы Отдельные слова
    Сознание Возможно возбуждение Обычно возбужден Обычно возбужден Спутанность
    ЧДД Норма или повышена (До 30 % от N) Повышена на 30—50 % от N Более 30 в мин (на 50 % превышает норму)
    Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно есть Есть, резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные движения
    Свистящее дыхание Умеренное, в конце выдоха Громкое, весь выдох Обычно громкое, на вдохе и выдохе Отсутствие свистов
    Аускультация Сухие хрипы на выдохе Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе Ослабленное дыхание «Немое лёгкое»
    Пульс Менее 100 100—120 Более 120 Брадикардия
    Парадоксальный пульс Отсутствует, 25 мм рт. ст. Отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
    ПСВ после приема бронходилятатора Более 80 % от должной 60—80 % от должной Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
    Газы артериальной крови: кислород, РаО2 Норма (95 мм рт. ст) Более 60 мм рт. ст. Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
    Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 Менее 45 мм рт.ст (в норме — 40 мм рт.ст.) Менее 45 мм рт.ст. Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление
    Насыщение крови кислородом, SaO2 Более 95 % 91—95 % Менее 90 %

    Особые формы бронхиальной астмы[править | править вики-текст]

    Существует несколько обособленных клинико-патогенетических вариантов: рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, аспириновая бронхиальная астма, бронхиальная астма физического усилия, профессиональная астма, ночная астма.

    Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма[править | править вики-текст]

    Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал канадский врач Уильям Ослер (1849—1919) в 1892 году. В дальнейшем был предложен термин рефлюкс-индуцированная астма. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве причины приступов астмы, чаще всего в ночное время. Гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50—60 % детей и более, страдающих бронхиальной астмой [20] .

    Согласно современным представлениям, патогенез лёгочных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, возникающих на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами. Первый — аспирационный, когда развитие бронхоспазма происходит в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева; второй — рефлекторный, когда агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют вагусные рецепторы пищевода, индуцируя, в результате, приступы удушья.

    Микроаспирация в результате ГЭР может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, лёгочный фиброз, эпизоды удушья,апноэ сна. Микроаспирация кислого содержимого ведет к формированию воспалительных процессов в бронхиальном дереве, повреждению слизистой оболочкидыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева.

    При подозрении на рефлюксную природу бронхиальной астмы проводят диагностику ГЭРБ (суточную рН-метрию) и, если диагноз подтверждается, лечение ГЭРБ [21] .

    Формулировка диагноза[править | править вики-текст]

    Диагноз бронхиальной астмы выставляется по следующей схеме:

    В случае необходимости эта схема уточняется эпитетами, такими как «аспириновая», «стероидозависимая» и т. п. Далее формулируются сопутствующие синдромы и заболевания [22] .

    · Бронхиальная астма, экзогенная, интермиттирующее течение, ремиссия. Аллергический интермиттирующий ринит, вне обострения.

    · Бронхиальная астма, смешанная, лёгкое течение, обострение средней степени тяжести. Аллергический персистирующий риноконъюнктивит, обострение. Хронический бронхит, обострение

    · Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, лёгкое обострение. Аллергическая реакция по типу острой крапивницы.

    · Бронхиальная астма, эндогенная, стероидозависимая, тяжёлое течение, тяжёлое обострение. ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, смешанный тип с преобладанием эмфиземы, обострение II типа по N. Anthonisen. ВН III. ДН I.

    · Аспириновая бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести, тяжёлое обострение. Хронический полипозный гаймороэтмоидит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пиразолонового ряда.

    Лечение[править | править вики-текст]

    Дополнительные сведения: Лекарственные средства влияющие на бронхиальную проходимость

    Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

    К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

    К препаратам базисной терапии относят

    · антагонисты лейкотриеновых рецепторов

    Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания [23] .

    Кромоны[править | править вики-текст]

    К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС [24] . Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы [19] , кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС [25] .

    Глюкокортикостероиды[править | править вики-текст]

    При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

    Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)[править | править вики-текст]

    Ингалятор Беклазон ЭКО

    ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

    · будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)

    · беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание)

    · мометазона фуроат (Асманекс)

    · флутиказона пропионат (Фликсотид)

    Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизмарахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

    До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжелых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

    Эквивалентные дозы ИГКС, мкг
    Международное название Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
    Беклометазона дипропионат 200—500 500—1000
    Будесонид 200—400 400—800
    Флунизолид 500—1000 1000—2000
    Флутиказона пропионат 100—250 250—500
    Триамсинолона ацетонид 400—1000 1000—2000

    Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более [19] .

    Комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков[править | править вики-текст]

    Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством [3] . В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

    · сальметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

    · формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, Форадил Комби 12/200 и 12/400 мкг/доза)

    В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол [26] .

    Концепция гибкого дозирования препарата[править | править вики-текст]

    Недостатком концепции ступенчатого подхода является то, что он чётко не подразумевает достижение цели (снижение частоты приступов, ночных симптомов, снижение частоты обострений, облегчение физической активности), а просто диктует определённую дозу базисной терапии при той или иной степени выраженности симптомокомплекса. Исследования в Европе и Америке показали, что уровень контроля над симптомами астмы даже в странах с развитой системой здравоохранения невысок.

    Концепция гибкого дозирования проверялась в исследованиях с препаратом симбикорт (будесонид 80 или 160 мкг + формотерол 4,5 мкг). Безопасно ингалироваться симбикортом до 8 раз в сутки, поэтому если возникает необходимость увеличить дозу ИГКС, можно просто увеличить число ингаляций препарата. Ингаляция симбикорта обеспечивает незамедлительный бронхолитический эффект и увеличение дозы ИГКС. Пациент после обучения может сам регулировать свою дозу ИГКС, применяя симбикорт то чаще, то реже — от 1 до 8 раз в день. Таким образом концепция гибкого дозирования заключается в том, что пациент начинает лечение со средних доз симбикорта и затем, исходя из собственного самочувствия, повышает или снижает дозу с помощью одного и того же ингалятора.

    Авторы концепции гибкого дозирования выдвигают следующие тезисы:

    1. Гибкое дозирование более удобно для больного.

    2. Можно уменьшить общую дозу ИГКС, так как после улучшения состояния больной быстро уменьшает число ингаляций, а значит, можно снизить риск НЛР при использовании ИГКС.

    3. Снижается общая стоимость лечения.

    4. Снижается количество обострений, поскольку временное увеличение дозы симбикорта позволяет предотвратить их развитие.

    Проведённые рандомизированные клинические исследования, посвящённые гибкому дозированию симбикорта, свидетельствуют, что применение гибкого дозирования позволяет быстрее достичь контроля над симптомами астмы по сравнению с фиксированными дозами препаратов, существенно снизить частоту обострений астмы, уменьшить материальные затраты на лечение. В ряде исследований сравнивали симбикорт в режиме гибкого дозирования и серетид, лучшие результаты принадлежат симбикорту. Так же теоретически для гибкого дозирования могут быть использованы и другие препараты, но в настоящее время не имеется данных независимых многоцентровых рандомизированых исследований, об эффективности их применения [26] .

    Глюкокортикостероиды для системного применения[править | править вики-текст]

    Глюкокортикостероиды для системного применения или системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия).

    СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как стероидозависимая и присваивается тяжёлое течение заболевания.

    Побочные действия СГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. С момента назначения СГКС следует начать терапию по предупреждению остеопороза. Для перорального применения используются преднизон, преднизолон,метилпреднизолон (Метипред), гидрокортизон. Эти препараты обладают меньшими, чем другие ГКС, минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения. Длительный прием препарата триамцинолон (Полькортолон) чреват побочными эффектами, такими как развитие мышечной дистрофии, похудание, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта. Дексаметазон не применяется длительно перорально при бронхиальной астме из-за выраженного подавления функции коры надпочечников, способности задерживать жидкости и низкого сродства к лёгочным рецепторам ГКС.

    Важным является установление причин, приведших к необходимости данного вида лечения. Вот перечень наиболее важных из них:

    · недооценка степени тяжести на предшествующих этапах

    · попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГКС, что приводит к назначению системных ГКС на длительный срок

    · применение неселективных и слабоселективных β-блокаторов (пропранолол, атенолол)

    · неправильный подбор системы доставки для ИГКС

    · некорректный диагноз бронхиальной астмы, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии (системные васкулиты, системная склеродермия, дерматомиозит, бронхолёгочный аспергиллез, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, истерия и т. д.)

    · продолжающаяся экспозиция аллергенов

    В 5 % случаев встречается стероидорезистентность (резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам). Выделяют два типа пациентов:

    · тип II — больные с истинной стероидной резистентностью, не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов

    · тип I — пациенты с приобретённой резистентностью, имеющие побочные эффекты от приема системных стероидов; в этом случае резистентность скорее всего можно преодолеть повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект

    При снижении дозы СГКС врач должен правильно оценить клиническую картину заболевания, предположить возможные причины стероидозависимости и назначить максимальные дозы высокоэффективных ИГКС. Обязателен контроль функций дыхания, ежедневная пикфлоуметрия и учёт приема β2-агонистов по потребности. Следует снижать СГКС постепенно на фоне приема максимальных доз ИГКС, например уменьшая дозу не ранее чем каждые 3—4 нед, во избежание развития осложнений. Целесообразно при каждом уменьшении дозы проводить анализ крови (нарастание СОЭ и эозинофилии может свидетельствовать о проявлении системного заболевания, в том числе васкулита), исследовать базальный уровень кортизола, так как после прекращения длительной терапии подавляющими дозами СГКС возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Снижать дозы ИГКС допускается только после полной отмены СГКС [19] .

    Антилейкотриеновые препараты[править | править вики-текст]

    В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов:

    Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.

    Зафирлукаст способствует достоверному улучшению по сравнению с плацебо показателей ОФВ1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС [27] .

    Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными β2-агонистами, особенно при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС [16] .

    Недавно проведённое в Великобритании исследование показало, что антагонисты рецепторов к лейкотриенам также эффективны, как и ингаляторы, содержащие глюкортикостероиды. Антилейкотриеновые препараты, такие как Монтелукаст (Сингуляр) и Зафирлукаст (Аколат), подвергнулись рандомизированному контролируемому исследованию в группе из 650 больных бронхиальной астмой в течение 24 месяцев. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine. Авторы исследования полагают, что применение антилейкотриеновых препаратов возможно у 4-х из 5 больных бронхиальной астмой, в особенности у тех пациентов, которые не хотят применять ГКС-ингаляторы из-за их побочных эффектов или из-за стероидофобии. [28]

    Моноклональные антитела[править | править вики-текст]

    Сравнительно недавно был разработан новый препарат — Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к IgE. Ксолар связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции.

    Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического IgE [3] .

    Препарат исследован в Study 1 и Study 2 с общим количеством пациентов 1071 в возрасте от 12 до 76 лет, получавших беклометазона дипропионат, разделённых на 2 группы (получавших подкожно ксолар или плацебо). Добавление Ксолара к имеющейся терапии ИГКС позволяют значительно снизить дозу ИГКС, сохранив при этом контроль над симптомами астмы. По данным Study 3, где в качестве ИГКС был выбран флутиказона пропионат, разрешалось добавлять к терапии длительнодействующие бронходилататоры, и в котором принимали участие более тяжелые пациенты, разницы между ксоларом и плацебо выявлено не было [29] .

    β2-адреномиметики длительного действия[править | править вики-текст]

    К β2-адреномиметикам длительного действия в настоящее время относят:

    · формотерол (Оксис, Форадил)

    Форадил — формотерол фирмы Новартис

    По данным исследования SMART определяется небольшое, но статистически значимое увеличение смертельных случаев в группе салметерола, связанных с респираторными осложнениями (24 по сравнению с 11 в группе плацебо; относительный риск [RR]=2,16; 95 % доверительный интервал [CI] составил 1,06—4,41), случаев смерти, обусловленных астмой (13 по сравнению с 3 в группе плацебо; RR=4,37; 95 % CI составил 1,25—15,34), а также комбинированных случаев смерти, связанных с астмой (37 по сравнению с 22 в группе плацебо; RR=1,71; 95 % CI составил 1,01—2,89) [30] . При этом ряд исследований, в которых участвовал формотерол, демонстрировали безопасность формотерола в суточной дозе до 24 мкг как в отношении респираторных, так и сердечно-сосудистых осложнений [31] . В исследовании FACET, где использовался Оксис, выяснилось, что добавление формотерола снижает частоту лёгких и тяжелых приступов бронхиальной астмы как к низком дозам будесонида (на 26 % для тяжелых приступов и на 40 % для лёгких приступов), так и к высоким (высокие дозы будесонида без формотерола снижали частоту тяжелых приступов на 49 % и лёгких на 39 %, с формотеролом — соответственно на 63 и 62 %) [32] .

    β2-адреномиметики короткого действия[править | править вики-текст]

    Беротек — короткодействующий β2-агонист

    Ассортимент β2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:

    · сальбутамол (вентолин, Саламол Стери-Неб)

    Являются наиболее эффективными из существующих бронхолитиков, и поэтому им принадлежит первое место среди препаратов купирования острых симптомов астмы в любом возрасте. Предпочтителен ингаляционный путь введения, так как он обеспечивает более быстрый эффект при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Ингаляция β2-агониста обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма на фоне физической нагрузки и других провоцирующих факторов, в течение 0,5-2 ч [3] .

    Ксантины[править | править вики-текст]

    К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β2-адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он эффективнее плацебо, устраняет дневные и ночные симптомы и улучшает функцию лёгких, а поддерживающая терапия им обеспечивает защитный эффект при нагрузке. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдается препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приема пищи (Теопек, Теотард). В настоящее время терапия производными ксантинов имеет вспомогательное значение, как метод купирования приступов при малой эффективности, или отсутствии других групп препаратов [3] .

    Препараты других групп[править | править вики-текст]

    Отхаркивающие препараты улучшают отделение мокроты. Они, особенно при применении их через небулайзер, снижают вязкость мокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется прием жидкости в объёме 3—4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приема отхаркивающих препаратов через небулайзер проведение постурального дренажа, перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используют препараты йода, гвайфенезин, N-ацетилцистеин, амброксол.

    Антибиотики используют при осложнении астмы бактериальными инфекциями, чаще всего это синуситы, бронхит и пневмония. У детей до 5 лет астма чаще осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет может быть микоплазменная пневмония, при этом назначаюттетрациклин или эритромицин. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae, против которого эффективныпенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и её посев [17] .

    Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)[править | править вики-текст]

    Один из традиционных способов лечения бронхиальной астмы, влияющий на её иммунологическую природу. АСИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th2-типа на Th1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Проводится пациентам от 5 до 50 лет при экзогенной бронхиальной астме. Через определённые промежутки времени вводят подкожно аллерген, постепенно увеличивая дозу. Продолжительность курса — не менее 3 месяцев. Наиболее эффективна АСИТ с аллергенами домашних клещей, тогда как АСИТ с аллергенами домашней пыли малоэффективна. Допускается одновременное использование не более 3 видов аллергенов, вводимых с интервалом не менее 30 минут.

    Кроме аллергенов для лечения бронхиальной астмы также используются введения гистаглобулина. В течение последнего десятилетия вводятся в практику назальный и сублингвальный способы введения аллергенов. К настоящему времени в России зарегистрировано несколько видов оральных аллергенов для проведения АСИТ (пыльцадеревьев, грибы, клещи) [33] [34] .

    Использование небулайзеров[править | править вики-текст]

    При бронхиальной астме важным моментом в осуществлении успешной терапии является доставка лекарственного препарата к очагу воспаления в бронхах, чтобы добиться этого результата нужно получить аэрозоль заданной дисперсности. Для этого применяются специальные аппараты, называемые небулайзерами, по сути представляющие собой ингалятор, производящий аэрозоль с частицами заданного размера. Общий принцип работы аппарата состоит в создании мелкодисперсного аэрозоля введённого в него вещества, который за счёт малых размеров частиц проникнет глубоко в мелкие бронхи, которые преимущественно и страдают от обструкции.

    В России наиболее распространены два типа небулайзеров — ультразвуковые и компрессорные. Каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки.

    Ультразвуковые, более компактные и малошумные, пригодны для ношения с собой, с их помощью можно вводить масляные растворы. Компрессорные за счёт воздушного насоса относительно велики, они требуют стационарного питания от сети переменного тока, за счёт работы того же компрессора довольно шумные, но они обладают немаловажным достоинством, с их помощью можно вводить суспензии, и они примерно на 40—50 % дешевле аналогичных ультразвуковых моделей [35] .

    Устранение факторов риска[править | править вики-текст]

    Элиминация (устранение) факторов риска позволяет значительно улучшить течение заболевания. У пациентов с аллергической астмой в первую очередь имеет значение устранение аллергена. Имеются данные, что в городских районах у детей с атопической бронхиальной астмой индивидуальные комплексные мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности бронхиальной астмой. Эллиминация аллергенов и поллютантов(токсических веществ) на долговременной основе, является необходимым условием сохранения и укрепления здоровья людей, профилактики и лечения астмы. Основными антропоидными загрязнениями воздуха в городах, отягчающими течение болезни, являются- взвешенная пыль, оксиды азота NO, NO2, оксиды серы SO2, озон O3, атомарный кислород О, фенол, формальдегид, бензопирен, угарный газ CO. Лечение астмы путем эллиминации аллергенов и поллютантов осуществляется с помощью бесшумных фильтрующих очистителей воздуха с недорогими HEPA и угольными фильтрами(с периодической раз в месяц их заменой). Удаление токсичных газов с низкой молекулярной массой(NO2,SO2,O3, фенол, формальдегид) происходит в этих очистителях за счет взаимодействия потока воздуха с водой. Исключаются аллергические кризы, снижается частота приступов астматического удушья на 60 %-90 %.

    Домашние клещи живут и размножаются в различных частях дома, поэтому полное их уничтожение невозможно. В одном из исследований показано, что использование чехлов для матрацев позволило несколько уменьшить бронхиальную гиперреактивность у детей. Использование чехлов, удаление пыли и уничтожение очагов обитания клещей показало уменьшение частоты симптомов в популяциях детей в детских домах.

    Домашние животные. При наличии повышенной реактивности к шерсти животных следует удалить животных из дома, однако полностью избежать контакта с аллергенами животных невозможно. Аллергены проникают во многие места, в том числе в школы, транспорт и здания, в которых никогда не содержали животных.

    Курение. Пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть симптомов у детей, поэтому необходимо полностью исключить курение в комнатах, где бывают дети. Помимо увеличения выраженности симптомов астмы и ухудшения функции лёгких в отдалённом периоде, активное курение сопровождается снижением эффективности ИГКС, поэтому всем курящим пациентам следует настоятельно советовать бросить курить.

    Грипп и другие инфекции. Необходимо проводить по возможности ежегодную вакцинацию против гриппа. Инактивированные гриппозные вакцины редко осложняются побочными эффектами и обычно безопасны у лиц с астмой старше 3 лет, даже при трудно поддающейся лечению астме. Больным следует обезопасить себя и от других инфекций (риниты, синуситы), особенно в холодное время года.

    Лекарственные препараты. Больным с аспириновой астмой следует остерегаться приема аспирина и НПВП. Также нежелателен прием β-блокаторов, особенно неселективных [3] .

    Немедикаментозное[править | править вики-текст]

    Метод Бутейко — специально разработанный комплекс упражнений.

    Сторонниками данного метода считается, что одна из причин, ведущих к развитию и усугублению симптомов бронхиальной астмы является снижение альвеолярной вентиляции углекислого газа. Основной задачей при лечении бронхиальной астмы с помощью дыхательной гимнастики Бутейко является постепенное повышение процентного содержания углекислого газа в воздухе лёгких, что позволяет за очень короткий срок уменьшить гиперсекрецию и отёк слизистой оболочки бронхов, снизить повышенный тонус гладких мышц стенки бронхов и тем самым устранить клинические проявления болезни. Метод включает применение дыхательных упражнений, направленных на уменьшение альвеолярной гипервентиляции и/или дозированную физическую нагрузку. Во время дыхательных упражнений пациенту предлагают с помощью различных дыхательных техник постепенно уменьшить глубину вдоха до нормы [36] .

    Спелеотерапия (греч. speleon — пещера) — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.

    Галотерапия (греч. hals — соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль).

    Галотерапию широко применяют как в курортных, так и городских медицинских центрах. Аэрозоли солей тормозят размножение микрофлоры дыхательных путей, предотвращая развитие воспалительного процесса. Адаптация организма к специфическому микроклимату спелеокамеры сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, усилением выработки гормонов эндокринными органами. Увеличивается количество фагоцитирующих макрофагов и Т-лимфоцитов, уменьшается содержание иммуноглобулинов A, G и E, повышается лизоцимная активность сыворотки крови. У пациентов с бронхиальной астмой галотерапия способствует удлинению периода ремиссии и переходу пациента на более низкую степень тяжести, что влечёт за собой и возможность перехода к меньшим дозам и более щадящим средствам базисной медикаментозной терапии. [37]

    Прогноз[править | править вики-текст]

    Характер и отдалённый прогноз заболевания определяются возрастом, когда возникло заболевание. У подавляющего большинства детей с аллергической астмой болезнь протекает относительно легко, однако возможно возникновение тяжёлых форм бронхиальной астмы, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы, особенно при недостаточной дозе базисной терапии. Отдалённый прогноз бронхиальной астмы, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Обычно кпубертатному периоду дети «вырастают» из астмы, однако, у них сохраняется ряд нарушений лёгочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. Описаны случаи неблагоприятного течения бронхиальной астмы, начавшейся в подростковом возрасте.

    Если заболевание началось в зрелом и пожилом возрасте, то характер развития и прогноз его более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая астма протекает легче и прогностически более благоприятна. «Пыльцевая» астма как правило протекает легче, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжёлое течение, особенно у больных с аспириновой бронхиальной астмой.

    В целом заболевание является хроническим и медленно прогрессирующим, адекватное лечение может полностью устранять симптомы, но не влияет на причину их возникновения. Прогноз для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно благоприятный. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет [38] .

    Для того чтобы оценить, достигнут ли контроль над астмой, можно использовать Тест по контролю над астмой (ACT). В России этот тест одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест разработан для регулярной оценки состояния, чтобы проверить, есть ли необходимость обратиться за консультацией к специалисту и изменить терапию. Существует как взрослый (с 12 лет), так и детский вариант Теста (с 4 до 11 лет). Представляет собой несколько вопросов в зависимости от ответа на которые начисляются баллы, их сумма указывает на уровень контроля заболевания [39] .

    Альтернативная медицина и новые исследования[править | править вики-текст]

    Гигиеническая гипотеза[править | править вики-текст]

    Данная гипотеза была сформулирована в 1989 году Strachan D.P. (Hay fever, hygiene, and household size). Согласно гигиенической гипотезе, уменьшение контакта сбактериальными антигенами уменьшает возможность переключения сформировавшегося в антенатальном и неонатальном периоде Th2-клеточного иммунного ответа с преобладанием его над Th1-клеточным ответом в направлении сбалансированного соотношения Th1— и Th2-ответов, что способствует персистированию аллергического ответа. В менее развитых странах меньше астмы, чем в западном мире, потому что там ниже уровень гигиены и больше случаев инфекции. В западном мире, наоборот, всеобщая озабоченность чистотой ведёт к уменьшению подверженности детей микробам, и их иммунной системе не приходится справляться с потенциальными инфекциями [40] [41] .

    Генетическая гипотеза[править | править вики-текст]

    В одном из исследований была показана ассоциация более ста генов с предрасположенностью к развитию астмы [42] . В конце 2005 было показано, что 25 генов ассоциируются с астмой в шести и более популяциях [42] . К ним относятся, например, гены интерлейкинов 4, 10, 13; фактора некроза опухолей и другие. Многие из них кодируют белки иммунной системы или модулируют воспаление. Однако даже для этих генов результаты исследований не имеют достаточной воспроизводимости среди всех исследованных популяций. Это указывает на то, что данные гены не ассоциированы с развитием астмы при всех условиях. Есть гипотеза, что астма — несколько различных заболеваний, и разные гены играют роль в разных типах. Например, было показано, что одно из генетических различий (однонуклеотидный полиморфизм17q21) ассоциировано с развитием астмы в детстве [43] .

    Лечение с помощью антиконвульсантов[править | править вики-текст]

    Показано, что противоэпилептические средства, такие как карбамазепин и вальпроаты при длительном применении могут предотвращать приступы астмы [44] [45] . В связи с этим грузинской исследовательской группой под руководством Мераба Ломиа выдвигается теория о схожести патогенеза астмы и пароксизмальных расстройств (эпилепсия, невралгия тройничного нерва и мигрень) [46] и предлагается использовать эти препараты для поддерживающего лечения астмы.

    Возможности раннего прогнозирования риска развития бронхиальной астмы[править | править вики-текст]

    Возможно, эта статья содержит оригинальное исследование. Добавьте ссылки на источники, в противном случае она может быть выставлена на удаление. Дополнительные сведения могут быть на странице обсуждения.

    Одним из способов уменьшения распространённости, и тяжести течения бронхиальной астмы является доклиническая диагностика и первичная профилактика. Так как, задачей первичной профилактики является выявление лиц с признаками угрозы возникновения астмы, в рамках развития предиктивной медицины, ведутся многочисленные генетические исследования с целью выявления генов, ответственных за развитие астмы. Внедрение скриниговых методов исследования позволит выявить людей из группы высокого риска, в отношении которых, рационально, проводить более углубленное, в частности, генетическое обследование. По результатам проведённых исследований, станет возможным проведение всего спектра мер по первичной профилактике этого заболевания в отношении этих лиц [47] До настоящего времени, способа доклинической диагностики, основанного на анамнестическом методе исследования и оценивающего риск развития заболевания количественно, не существовало [48] В связи с этим, на созданный диагностический алгоритм был выдан патент на изобретение № 2275863 «Способ прогнозирования риска возникновения БА». Заявка № 2004136347. Приоритет изобретения 15 декабря 2004 года. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 2006 года. Алгоритм обладает более высокой чувствительностью в случаях аллергической астмы, а также он высокочувствителен в отношении лиц, имеющих функциональные маркеры предрасположенности к БА, а также имеющих клинические проявления аллергии. Созданный алгоритм позволяет проводить обследования не только в семьях больных бронхиальной астмой, но может быть использован в качестве скринингового метода. Алгоритм прогнозирования риска возникновения бронхиальной астмы имеет практическую ценность для доклинической диагностики:

    · алгоритм прост и удобен в применении;

    · может использоваться не только «узкими» специалистами, но и врачами общей практики;

    · может использоваться средним медицинским персоналом в кабинетах доврачебного осмотра;

    · может использоваться при диспансерных и профилактических осмотрах;

    · позволяет из большого числа опрашиваемых выделить группу лиц с высоким риском развития и субклиническими признаками астмы.

    Алгоритм расчета вероятности возникновения астмы на основе опроса пациента [49] .

    N Признак «Да»
    Присвоить результату значение «1»
    Есть ли родственники, страдающие БА? Умножить на 10
    Число больных родственников больше двух? Умножить на 6
    Подверженность респираторным инфекциям (болеет 2 и более раз в году)? Умножить на 4
    Страдает ли вазомоторным ринитом? Умножить на 7
    Есть ли атопический дерматит, экзема, крапивница или другие аллергические синдромы? Умножить на 3
    Есть ли заболевания ЖКТ или печени? Умножить на 2
    Имеются ли пыльцевая или пылевая аллергия? Умножить на 20
    Имеется ли пищевая аллергия? Умножить на 6
    Имеется ли непереносимость антибиотиков? Умножить на 2
    Имеется ли непереносимость анальгетиков или аспирина? Умножить на 15
    Имеется ли профессиональная вредность? Умножить на 3
    Результат умножить на 0,0526
    Результат разделить на (результат+1)
    Результат умножить на 100 %
    Полученное число является оценкой вероятности заболеть БА (в %), без учета этиологии
    | следующая лекция ==>
    Дополнительно оплачивается | Техническая подготовка предприятия

    Дата добавления: 2020-01-28 ; просмотров: 8750 | Нарушение авторских прав

    Бронхиальная астма 5 степени

    Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характерным проявлением которого является хроническое воспаление дыхательных путей, респираторные симптомы (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. [1]

    БА занимает лидирующую позицию по распространенности среди населения. Если верить статистике, за 15 лет зафиксировано удвоение количества заболевших этой патологией.

    По оценкам ВОЗ, сегодня БА болеет примерно 235 млн человек, а к 2025 году прогнозируется увеличение до 400 млн человек в мире. [1] Так, в исследованиях 3 фазы (ISSAC) также выявлен рост мировой заболеваемости БА у детей в возрасте 6-7 лет (11,1-11,6%), среди подростков 13-14 лет (13,2-13,7%). [2] [3]

    На появление и развитие БА влияет ряд причин.

    Внутренние причины:

    1. пол (в раннем детстве преимущественно болеют мальчики, после 12 лет девочки);

    2. наследственная склонность к атопии;

    3. наследственная склонность к гиперреактивности бронхов;

    Внешние условия:

    1. аллергены:

    • неинфекционные аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные; грибковые аллергены;
    • инфекционные аллергены (вирусные, бактериальные);

    2. инфекции дыхательных путей. [4]

    Симптомы бронхиальной астмы

    Характерные симптомы БА, на которые жалуются большинство больных, включают:

    • кашель и тяжесть в груди;
    • экспираторная одышка;
    • свистящее дыхание.

    Проявления БА изменчивы по своей тяжести, частоте появления и зависят от контакта с различными аллергенами и другими триггерными факторами. Зависят они и от подобранного противоастматического лечения, количества и тяжести сопутствующих заболеваний. Чаще всего симптомы БА беспокоят в ночное время или в ранние утренние часы, а также после физических усилий, что приводит к снижению физической активности больных. Воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей выступают основными патофизиологическими признаками БА. [5]

    Механизмы, вызывающие основные симптомы БА [5]

    Симптом Механизм
    Кашель Раздражение
    рецепторов бронхов, сокращение гладкой
    мускулатуры бронхов
    Свистящее
    дыхание
    Бронхообструкция
    Заложенность
    в груди
    Констрикция
    мелких дыхательных путей, воздушные
    ловушки
    Одышка Стимулированная работа дыхания
    Ночные
    симптомы
    Воспалительный
    процесс, гиперреактивность бронхов

    Патогенез бронхиальной астмы

    Патогенез бронхиальной астмы можно наглядно представить в виде схемы:

    Классификация и стадии развития бронхиальной астмы

    Сегодня есть огромное количество классификаций БА. Ниже представлены основные, они помогают в понимании причин и необходимы для статистики. Кроме того, приведен современный подход в рассмотрении проблемы астмы, как выделение фенотипов астмы. [1] [6]

    В России используется следующая классификация БА:

    Классификация БА (МКБ-10)

    J45, J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
    аллергическая экзогенная
    атопическая
    Бронхит аллергический без доп. уточнений
    Ринит аллергический с астмой
    Сенная лихорадка с астмой
    J45.1 Астма неаллергическая
    идиосинкратическая
    эндогенная неаллергическая
    J45.8 Астма сочетанная
    ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0, J45.1
    J45.9 Астма без уточнения
    астма поздно начавшаяся
    астматический бронхит без доп. уточнений
    J46 Астматический статус
    астма тяжелая острая

    Приоритетное внимание сейчас уделяется персонализированной медицине, которая на данный момент не имеет возможности создания индивидуального лекарственного препарата и способов обследования или предупреждения развития заболевания для конкретного больного, но предложено выделять отдельные категории. Эти подгруппы больных называют фенотипами БА, характеризующимися особенностями в причинах, развитии, методах обследования и терапии. [1] [8]

    На данный момент существуют следующие фенотипические формы БА:

    1. Аллергическая БА. Этот тип не представляет сложности в диагностике — дебют заболевания выпадает на детский возраст, связан с отягощенным аллергологическим анамнезом. Как правило, у родственников также имеются респираторные или кожные проявления аллергии. У людей с этой разновидностью БА зафиксировано иммунное воспаление в бронхиальном дереве. Эффективно лечение больных этим типом БА местными кортикостероидами ( ГКС).
    2. Неаллергическая БА. Этим типом БА болеют преимущественно взрослые, в анамнезе нет аллергопатологии, наследственность по аллергии не отягощена. Характер воспалительных изменений в бронхах этой категории бывает нейтрофильно-эозинофильным, малогранулоцитарным или сочетать эти формы. ИГКС плохо работают в лечении этого типа БА.
    3. Астма с постоянной констрикцией дыхательных путей. Есть такая группа пациентов, у которых начинаются необратимые изменения в бронхах, как правило, это люди с неконтролируемыми симтомами БА. Изменения в бронхиальном дереве характеризуются перестройкой стенки бронхов. Терапия данных пациентов сложна и требует пристального внимания.
    4. Астма с запоздалым началом. Большинство больных, в основном женского пола, заболевают астмой в солидных годах. Эти категории больных требуют назначения повышенных концентраций ИГКС или становятся почти резистентными к базовой терапии.
    5. Астма в сочетании с лишним весом. Этот тип учитывает, что категория людей с превышением веса и БА страдают более тяжелыми приступами удушья и кашлем, постоянно бывает одышка, а изменения в бронхах характеризуются умеренным аллергическим воспалением. Лечение данных пациентов начинается с коррекции эндокринологических отклонений и диетотерапии.

    Осложнения бронхиальной астмы

    Если вовремя не поставить диагноз бронхиальной астмы и не подобрать терапию, которая позволит контролировать течение болезни, могут развиться осложнения:

    1. легочное сердце, вплоть до острой сердечной недостаточности;
    2. эмфизема и пневмосклероз легких, дыхательная недостаточность;
    3. ателектаз легких;
    4. интерстициальная, подкожная эмфизема;
    5. спонтанный пневмоторакс;
    6. эндокринные расстройства;
    7. неврологические расстройства.

    Диагностика бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма представляет собой клинический диагноз, который устанавливает врач, учитывая жалобы, анамнестические особенности пациента, функциональные методы диагностики с учетом степени обратимости обструкции бронхов, специального обследования на наличие аллергопатологии и дифференциальной диагностики с прочими болезнями со схожими жалобами. Дебют развития заболевания чаще всего происходит в возрасте от 6 лет, реже после 12 лет. Но появление возможно и в более позднем возрасте. [9] Пациенты жалуются на эпизоды затрудненного дыхания ночью, в предутренние часы или связывают жалобы с эмоциональной, а иногда и физической перегрузкой. Эти симптомы сочетаются с затруднением дыхания, с нарушениями выдоха, «свистами» в груди, рецидивирующим кашлем с небольшим количеством мокроты. Эти симптомы могут купироваться самостоятельно или с использованием лекарственных бронхорасширяющих препаратов. Необходимо связать появления признаков БА после взаимодействия с аллергенными веществами, сезонность появления симптомов, связь с клиническими признаками насморка, присутствие в анамнезе атопических заболеваний или астматических проблем.

    При подозрении на диагноз БА следует задать вопросы:

    1. Беспокоят ли вас приступы похрипывания в легких?
    2. Бывает ли покашливание в ночное время?
    3. Как вы переносите физическую нагрузку?
    4. Беспокоят ли вас тяжесть за грудиной, покашливание после пребывания в запыленных помещениях, контакта с шерстью животных, в весенне-летний период?
    5. Заметили ли вы, что чаще болеете дольше двух недель, и заболевание часто сопровождается кашлем и одышкой?

    Специфические методы постановки диагноза

    1. Оценка функции работы легких и степени возвратимости бронхиальной констрикции

    • Спирометрия — это основной и простой метод исследования тяжести и возвратимости обструкции бронхов, применяемый также для последующей оценки течения БА. При проведении ФВД можно выявить тип изменений бронхиального дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный), оценить тяжесть состояния. Для точной диагностики возвратимости бронхиальной констрикции можно применить пробу с бронхорасширяющими препаратами. Общепринятым положительным тестом считается прирост ОФВ1≥12%. Применяют следующие виды бронходилататоров: β2-агонисты быстрого эффекта (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) с контролем ответа в течение 14 минут. Положительный тест свидетельствует об обратимости значений нарушений при БА. [9]
    • Пикфлоуметрия. Часто применяется измерение пиковой скорости выдоха с помощью специального простого аппарата — пикфлоуметра. Необходимо объяснить больным, как измерять ПСВ в утренние часы (до пользования лекарственными препаратами); в этом случае измеряем самое минимальное значение ПСВ. Измерение ПСВ необходимо сделать и поздним вечером, это будет самый высокий уровень ПСВ. Изменчивость в течение суток ПСВ называют амплитудой ПСВ. Фиксирование ПСВ следует проводить около 2-3 недель. Данное исследование оценивает ПСВ в домашних и рабочих условиях, что позволяет определить, как влияют факторы внешней обстановки на самочувствие пациента (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, стрессы и другие триггеры). [10]
    • Определение гиперреактивности бронхов. Присутствие гиперреактивности бронхиального дерева считается важным критерием для постановки диагноза БА. Самым используемым методом исследования гипервосприимчивости бронхов на данный момент является бронхоконстрикторный тест с биологически активными веществами (метахолином, гистамином), а также физической нагрузкой. Оценка показателей исследования оценивается по изменениям ОФВ1. При уменьшении показателей ОВФ1 более чем на 20% (от первоначальных цифр) тест можно считать положительным. [8]

    2. Аллергообследование. Подразумевает проведение аллергопроб на коже, тестов-провокаторов с некоторыми видами аллергенов, лабораторного исследования для выявления специфических IgE-антител. Наиболее распространенными являются кожные пробы, так как это простые методы по технике выполнения, достоверно точные и безопасные для пациентов.

    2.1. Существуют следующие виды кожных аллергопроб по технике выполнения:

    • скарификационные аллергопробы;
    • пробы уколом (prick-test);
    • внутрикожные пробы;
    • аппликационные пробы

    Чтобы проводить кожные пробы, необходимы данные из истории болезни пациента, свидетельствующие за однозначную связь жалоб и контакта с тем аллергеном или их группой в патогенезе болезни, IgE-зависимый тип аллергической реакции.

    Кожное тестирование не проводится в случаях:

    • обострения аллергического заболевания;
    • острых вирусных или бактериальных заболеваний (ОРВИ, назофарингиты, бронхиты и др.);
    • тяжелой формы астмы, ее неконтролируемого течения (ОФВ1 [10]

    2.2. Провокационный ингаляционный тест. Эксперты Респираторного Общества из Европы рекомендуют проводить данное исследование. Перед исследованием проводят спирометрию, и если уровень ОФВ1 не снижается ниже отметки 70% от нормы, пациент допускается до провокации. Используют небулайзер, с помощью которого можно струей выдавать определенные дозы аллергена, и пациент делает несколько ингаляций с определенными разведениями аллергенов под постоянным контролем врача-аллерголога. После каждой ингаляции оцениваются результаты через 10 мин трижды. Тест расценивается как положительный при уменьшении ОФВ1 на 20% и больше от начальных показателей.

    2.3. Методы лабораторной диагностики. Диагностика в лаборатории выступает неосновным методом. Проводится, если необходимо еще одно исследование для подтверждения диагноза. Основными показаниями для назначения лабораторной диагностики являются:

    • возраст до 3-х лет;
    • в анамнезе тяжелые аллергические реакции на кожное обследование;
    • основное заболевание протекает тяжело, практически без периодов ремиссии;
    • дифференциальная диагностика между IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными типами аллергических реакций;
    • обострение кожных заболеваний или особенности строения кожи;
    • требуется постоянный прием антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов;
    • поливалентная аллергия;
    • при проведении кожного тестирования получают ложные результаты;
    • отказ больного от кожных проб;
    • результаты кожных проб не совпадают с клиническими данными.

    В лабораториях применяют следующие методы определения общего и специфического IgE — радиоизотопный, хемилюминисцентный и иммуноферментный анализы.

    Самый новый подход к диагностике аллергических заболеваний на данный момент — это молекулярное аллергообследование. Оно помогает более точно поставить диагноз, рассчитать прогноз течения болезни. Для диагностики важно учитывать следующие нюансы:

    1. отличие истинной сенсибилизации и перекрестных реакций у больных с полиаллергией (когда имеется широкий спектр сенсибилизации);
    2. снижение риска тяжелых системных реакций при проведении аллергообследования, что улучшает приверженность пациентов;
    3. точное определение подтипов аллергенов для проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ);
    4. наиболее распространена технология чипов Immuna Solid phase Allergen Chip (ISAC). Это самая полноценная платформа, которая включает в себя более 100 аллергенных молекул в одном исследовании.

    Лечение бронхиальной астмы

    Сегодня, к сожалению, современная медицина не может вылечить больного от бронхиальной астмы, однако все усилия сводятся к созданию терапии с сохранением качества жизни пациента. В идеале при контролируемой БА должны отсутствовать симптомы заболевания, сохраняться нормальными показатели спирометрии, отсутствовать признаки патологических изменений в нижних отделах легких. [1]

    Европейскими рекомендациями предложен ступенчатый подход к лечению:

    Фармакотерапию БА можно разделить на 2 группы:

    1. Препараты ситуационного использования
    2. Препараты постоянного использования

    Препараты для купирования приступов следующие:

    1. коротко-действующие β-адреномиметики;
    2. антихолинергические препараты;
    3. комбинированные препараты;
    4. теофиллин.

    К препаратам для поддерживающей терапии относят:

    1. ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
    2. комбинации длительно действующих β2-агонистов и ГКС;
    3. теофиллины с длительным действием;
    4. антилейкотриеновые препараты;
    5. антитела к имммуноглобулину Е.

    Для терапии БА важны как лекарственные препараты, так и способы введения данных веществ в организм и дыхательные пути. Препараты могут назначаться внутрь per os, парентерально, ингаляционно.

    Выделяют следующие группы доставки лекарственных препаратов через дыхательные пути:

    • аэрозольные ингаляторы;
    • порошковые ингаляторы;
    • небулайзеры.

    Самым современным и исследованным методом лечения аллергической БА с подтвержденной эффективностью является АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия). АСИТ на данный момент является единственным способом терапии, который меняет развитие болезни, действуя на механизмы патогенеза астмы. Если вовремя провести АСИТ, данное лечение способно приостановить переход аллергического ринита в астму, а также пресечь переход легкой формы в более тяжелую. А также преимущества АСИТ — это возможность не дать появиться новым сенсибилизациям.

    АСИТ при БА проводится пациентам с:

    • легкой или средней тяжести формой заболевания (цифры ОФВ1 должны быть не менее 70% от нормы);
    • если симптомы астмы не полностью контролируются гипоаллергенным бытом и лекарственной терапией;
    • если у пациента имеются риноконъюнктивальные симптомы;
    • если пациент отказывается от постоянной формакотерапии;
    • если при проведении фармакотерапии возникают нежелательные эффекты, которые мешают пациенту.

    Сегодня мы можем предложить пациентам следующие виды АСИТ:

    • инъекционное введение аллергенов
    • сублингвальное введение аллергенов

    Прогноз. Профилактика

    В современных условиях нет доказательств, что экологические, климатические факторы, нарушения питания могут ухудшать течение БА, и устранение этих триггеров поможет снизить тяжесть заболевания и уменьшить объем фармакотерапии. Требуется проведение дальнейших клинических наблюдений в этом ключе. [7]

    Выделяют первичную профилактику. Она включает:

    • элиминацию аллергенов во время беременности и в первые годы жизни ребенка (гипоаллергенный быт и гипоаллергенная диета);
    • кормление грудью;
    • молочные смеси;
    • пищевые добавки во время беременности (существует несколько гипотез протективного эффекта рыбьего жира, селена, витамина Е);
    • отказ от курения во время беременности.

    Вторичная профилактика включает:

    • избегать поллютантов (повышение концентраций озона, окислов озона, взвесей частиц, аэрозолей кислот);
    • борьба с клещами домашней пыли;
    • не заводить домашних животных;
    • отказ от курения в семье.

    Botkin.pro — телемедичний сервіс
    для пацієнта і лікаря

    Лікар онлайн — завжди поруч!

    Знайдіть лікаря

    Botkin

    • Зареєструйтеся
    • Знайдіть свого лікаря
    • Виберіть час
    • Отримайте відеоконсультацію і висновок

    Відеоконсультації
    на Botkin.pro — це зручно

    Щоб знайти свого лікаря і записатися на онлайн консультацію лікаря, треба не більше двох хвилин. А саму відеоконсультацію ви можете отримати, знаходячись де завгодно

    Онлайн консультації
    лікаря на Botkin.pro —
    швидко, зручно
    доступно

    • Отримайте лікарську допомогу не виходячи з будинку
    • Скоротіть очікування спілкування зі своїм лікарем
    • Забудьте про паперові виписки
    • Отримайте другу лікарську думку безкоштовно

    Рекомендуємо лікарів онлайн для відеоконсультацій

    Гнилорыбов Андрей Михайлович

    Заплотная Анна Алексеевна

    Голембовская Татьяна Олеговна

    Алексеенко Елена Александровна

    Гнилорыбов Андрей Михайлович

    Заплотная Анна Алексеевна

    Голембовская Татьяна Олеговна

    Алексеенко Елена Александровна

    Лікарі онлайн за фахом

    Консультуйтесь з будь-якого пристрою

    Отримуйте допомогу на ПК, смартфоні, планшеті без додаткових скачувань і установок.

    Или викачуйте мобільне застосування:

    Нам довіряють

    Коментарі пацієнтів

    Видеоконсультация – супер. Буду пользоваться и рекомендовать! Запись и оплата за пару кликов! Песня!! Никуда не ехать.

    Молодость просидела с детьми в поликлинике! Сколько заразы подцепили! Надо на форум мамаш, чтобы все узнали!

    Врагу не пожелаю мотаться по больницам с циррозом печени. Молодцы!

    Когда беспокоила врача на мобильный телефон, мучили угрызения совести. Теперь я в комфорте за свои деньги!

    Зареєструватися безкоштовно

    Після реєстрації на нашому сайті вам буде відкритий доступ в особистий кабінет, і ви зможете користуватися усіма перевагам сервісу Botkin.pro

    Завершення реєстрації

    На вказану вами адресу електронної пошти відправлено листа з посиланням для активації. Зайдіть в це повідомлення і активуйте аккаунт для доступу до особистого кабінету.

    Хочете поділитися враженнями про наш сервіс?

    Бронхиальная астма

    Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

    МКБ-10

    Общие сведения

    За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

    Причины

    Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

    Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

    Патогенез

    Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

    В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

    При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

    Классификация

    БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

    1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
    2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
    • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
    • средняя — частота приступов ежедневная
    • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

    В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

    Симптомы бронхиальной астмы

    Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

    Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

    Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

    • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
    • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
    • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
    • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
    • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
    • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
    • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

    Осложнения

    В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

    Диагностика

    Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

    • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
    • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

    Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

    • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
    • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
    • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

    Лечение бронхиальной астмы

    Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

    Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

    Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

    При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

    Прогноз и профилактика

    Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

    Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации

    Опубликовано в журнале:
    ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008

    Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

    Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.

    Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

    Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.

    По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.

    Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

    Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

    Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

    Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
    — отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
    — наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
    — повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

    В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.

    Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

    Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
    — иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
    — вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
    — при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
    — дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.

    Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.

    Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.

    Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.

    Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.

    I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.

    Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]

    Характеристики Степень тяжести
    Интермиттирующая Персистирующая
    Легкая Легкая Средней степени Тяжелая
    Дневные симптомы 1 раза в неделю, но Ежедневно Ежедневно
    Ночные симптомы 2 раз в месяц > 1 раза в неделю Частые симптомы
    Обострения Кратковременные Нарушают активность и сон Нарушают активность и сон Частые обострения
    ОФВ1 или ПСВ (от должного) ≥ 80% ≥ 80% 60-80% ≤ 60%
    Вариабельность ПСВ или ОФВ1 30% > 30%

    Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
    — спирометрию;
    — пробы с бронхолитиком;
    — пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

    II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).

    Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]

    Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) Неконтролируемая БА
    Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
    Ограничение активности Нет Есть — любой выраженности
    Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть — любой выраженности
    Потребность в препаратах неотложной помощи Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю
    Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) 1 Норма 2 Любая неделя с обострением 3

    III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).

    Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».

    IV. Классификация в зависимости от периода болезни.

    Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).

    Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).

    Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:

    Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).

    Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).

    Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).

    ДИАГНОСТИКА

    Анамнез и физикальное обследование

    Бронхиальная астма. Причины, симптомы, виды, лечение и профилактика астмы

    Астма — заболевания органов дыхания различной этиологии, главным признаком которых является удушье. Различают бронхиальную, сердечную и диспептическую астмы.

    В сегодняшней статье мы рассмотрим бронхиальную астму, а также ее причины, симптомы, формы, степени тяжести, диагностику, лечение, народные средства и профилактику. А в конце статьи или на форуме будем обсуждать данную болезнь. Итак…

    Что такое бронхиальная астма?

    Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание органов дыхания, основными признаками которого являются приступы одышки, кашля, а иногда и удушья.

    Термин «ἆσθμα» (астма) с древнегреческого языка дословно переводится как – «одышка» или «тяжелое дыхание». Впервые, записи о данном заболевании встречаются у Гомера, Гиппократа

    Симптомы бронхиальной астмы проявляются в последствии негативного воздействия на клетки и клеточные элементы (эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, дендритные клетки, Т-лимфоциты и др.) организма дыхательных путей различных патологических факторов, например аллергенов. Далее, сверхчувствительность организма (клеток) на эти факторы способствует сужению дыхательных путей – просвета бронхов (бронхиальная обструкция) и выработке в них обильного количества слизи, из-за чего в последствии нарушается нормальный воздухообмен, и проявляются основные клинические проявления – хрипы, кашель, чувство заложенности в груди, одышка, тяжесть дыхания и т.д.

    Приступы бронхиальной астмы чаще всего активизируются ночью и ранним утром.

    Причиной бронхиальной астмы является сочетание внешних и внутренних факторов. Внешние факторы – аллергены (домашняя пыль, газ, химические пары, запахи, сухой воздух, стресс и др.). Внутренние факторы – нарушения в работе иммунной, эндокринной и дыхательной системы, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (например, гиповитаминозы).

    Наиболее частыми причинами развития астмы являются – аллергия на пыль, работа в местах с резкими химическими запахами (бытовая химия, парфюмерия), курение.

    Эпидемиология

    По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), количество пациентов с бронхиальной астмой насчитывается от 4 до 10% населения на Земле. Наиболее высокий процент из которых составляют жители Великобритании, Новой Зеландии, Кубы, что обусловлено, прежде всего, местной флорой, а также высокой концентрацией аллергенов, переносимых на данные территории воздушными массами океана. На территории России, процент заболеваемости взрослых составляет до 7%, детей – до 10%.

    Рост заболеваемости астмой замечен со средины 1980х годов. Среди причин отмечается ухудшение экологической обстановки – загрязнение воздуха нефтепродуктами, ухудшение качества пищи (ГМО), а также малоподвижный образ жизни.

    В первый вторник мая, с 1998 года, ВОЗ учредила всемирный день по борьбе с астмой, который проводится под эгидой глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA).

    Бронхиальная астма. МКБ

    МКБ-10: J45
    МКБ-9: 493

    Причины бронхиальной астмы

    Причины бронхиальной астмы весьма разнообразны, а их количество достаточно большое. Тем не менее, как уже и отмечалось, все они делятся на 2 группы – внешние и внутренние.

    Внешние причины бронхиальной астмы

    Пыль. Домашняя пыль имеет в своем составе большое количество различных частиц и микроорганизмов – отмершие частички кожи, шерсть, химические вещества, пыльца растений, пылевые клещи и их экскременты. Все эти частички пыли, особенно пылевые клещи, являются известными аллергенами, которые при попадании в бронхиальное дерево, провоцируют приступы бронхиальной астмы.

    Плохая экологическая обстановка. Врачи отмечают, что жители промышленных районов, городов, где присутствует большое количество дыма, выхлопных газов, вредных испарений, а также люди, проживающие в местах с холодным влажным климатом, болеют бронхиальной астмой чаще, нежели жители сел и мест, с сухим и теплым климатом.

    Профессиональная деятельность. Замечен повышенный процент болеющих астмой среди работников на химическом производстве, мастеров по работе со строительными материалами (особенно штукатуркой, гипсокартоном, краской, лаком), работников в плохо проветриваемых и загрязненных помещениях (офисы, склады), мастеров салонов красоты (работа с ногтями, покраска волос).

    Курение. Систематическое вдыхание дыма табачных изделий, курительных смесей, приводят к развитию патологических изменений слизистой оболочки органов дыхания, из-за чего, у курильщиков часто отмечаются такие болезни, как – хронический бронхит, бронхиальная астма, рак.

    Бытовая химия и средства по уходу за собой. Многие чистящие и моющие средства, а также средства по уходу за собой (лак для волос, туалетная вода, освежитель воздуха) имеют в своем составе химические вещества, которые могут развить приступы кашля, удушья, иногда астмы.

    Заболевания органов дыхания. Такие болезни, как хронический бронхит, трахеит, пневмония, а также их возбудители – инфекция, способствуют развитию воспалительных процессов в слизистых и нарушению гладкомышечных компонентов органов дыхания, обструкции бронхов.

    Лекарственные препараты. Прием некоторых лекарственных препаратов способны также нарушить нормальную деятельность бронхиального столба и привести к приступам астмы, особенно среди таких средств отмечены «Аспирин» и другие препараты из ряда нестероидных противовоспалительных (НПВП).

    Стресс. Частые стрессовые ситуации, а также неумение преодолевать и адекватно реагировать на различные проблемы приводят к стрессам. Стрессы способствуют ослаблению иммунной системы, из-за чего организму сложнее справляться с аллергенами и другими патологическими факторами, способными привести к развитию бронхиальной астмы.

    Питание. Отмечено, что при полноценном питании, преимущественно пищей, растительного происхождения, обогащенной витаминами и микроэлементами – свежие фрукты, овощи, соки, пища при минимальной термической обработке, минимизирует гиперактивность организма на аллергены, тем самым и уменьшается и риск развития астмы. Кроме того, такая пища улучшает течение бронхиальной астмы. В то же время, малополезная и вредная пища, а также продукты, богатые на животные белки и жиры, рафинированные легко-усвояемые углеводы, ухудшает клиническое течение астмы, а также увеличивает количество обострений болезни. Вызвать приступы астмы также могут пищевые добавки, например – сульфиты, которые являются консервантами, применяемыми многими производителями в вине и пиве.

    Внутренние причины бронхиальной астмы

    Наследственная предрасположенность. При наличии у будущих родителей бронхиальной астмы, существует риск появления данной болезни и у ребенка, причем не важно, в каком возрасте после его рождения. Врачи отмечают, что процент заболеваний астмой при наследственном факторе составляет около 30-35%. Если установлен наследственный фактор, такую астму еще называют – атопическая бронхиальная астма.

    Нарушения в работе вегетативной нервной системы (ВНС), иммунной и эндокринной системы.

    Симптомы бронхиальной астмы

    Признаки, или симптомы бронхиальной астмы часто схожи на симптомы бронхита, вегето-сосудистой дистонии (ВСД) и других заболеваний, поэтому, обозначим первые и основные признаки бронхиальной астмы.

    Важно! Ночью и ранним утром приступы астмы обычно усиливаются.

    Первые признаки бронхиальной астмы

    • Одышка, особенно после физической нагрузки;
    • Чувство заложенности в груди, удушье;
    • Кашель, сначала сухой, далее с прозрачной мокротой;
    • Чиханье;
    • Учащенное поверхностное дыхание, с чувством сложности выдоха;
    • Хрипение при дыхании, со свистом;
    • Крапивница;
    • Ортопноэ (больной, сидя на кровати или на стуле, крепко за нее держится, ноги спущены на пол, таким образом, ему проще сделать полный выдох).

    При первых признаках бронхиальной астмы лучше всего обратиться за медицинской помощью, т.к. даже в случае, если симптоматика болезни то появляется, то самостоятельно исчезает, с каждым разом, это может приводить к сложному хроническому ее течению с обострениями. Кроме того, своевременная помощь предостережет от патологических изменений дыхательных путей, которые иногда практически невозможно обратить в полностью здоровое состояние.

    Основные симптомы бронхиальной астмы

    • Общая слабость, недомогание;
    • Нарушение ритма работы сердца (тахикардия) – пульс во время болезни находится в пределах до 90 уд./мин., а во время приступа, увеличивается до 130 уд./мин.;
    • Хрипение при дыхании, со свистом;
    • Чувство заложенности в груди, удушье;
    • Головная боль, головокружение;
    • Боль в нижней части грудной клетки (при длительных приступах)

    Симптомы при тяжелом течении заболевания

    • Акроцианоз и диффузная синюшность кожи;
    • Увеличение сердца;
    • Признаки эмфиземы легких – увеличение грудной клетки, ослабление дыхания;
    • Патологические изменения в структуре ногтевой пластины – ногти трескаются;
    • Сонливость
    • Развитие второстепенных заболеваний – дерматиты, экзема, псориаз, насморк (ринит).

    Классификация бронхиальной астмы

    Бронхиальная астма классифицируется следующим образом:

    По этиологии:

    • экзогенная бронхиальная астма – приступы астмы обусловлены попаданием в дыхательные пути аллергенов (пыль, пыльца растений, шерсть животных, плесень, пылевые клещи);
    • эндогенная бронхиальная астма – приступы астмы обусловлены внутренними факторами – холодный воздух, инфекция, стресс, физическая нагрузка;
    • бронхиальная астма смешанного генеза – приступы астмы обусловлены одновременным воздействием на организм как внешних, так и внутренних факторов.

    По степени тяжести

    Каждой из степеней характерны свои особенности.

    Ступень 1: Интермиттирующая астма. Приступы астмы возникают не чаще 1 раза в неделю, и на короткое время. Ночных приступов еще меньше, не более 2 раз в месяц. Объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) – более 80% от показателя нормального дыхания. Разброс ПСВ – менее 20%.

    Ступень 2: Лёгкая персистирующая астма. Приступы болезни возникают более 1 раза в неделю, но не чаще 1 раза в сутки. Ночных приступов – 2-3 в месяц. Обострения выявлены более явно – у больного нарушается сон, угнетается физическая активность. ОФВ1 или ПСВ, как и при первой степени — более 80 %. Разброс ПСВ – от 20 до 30%.

    Ступень 3: Персистирующая астма средней тяжести. Больного преследуют почти ежедневные приступы болезни. Ночных приступов наблюдается также более 1 в неделю. У больного нарушен сон, физическая активность. ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормального дыхания, разброс ПСВ – 30% и более.

    Ступень 4: Тяжёлая персистирующая астма. Больного преследуют ежедневные приступы астмы, ночных приступов несколько в неделю. Физическая активность ограничена, сопровождает бессонница. ОФВ1 или ПСВ – около 60% от нормального дыхания, разброс ПСВ – 30% и более.

    Особые формы бронхиальной астмы

    Существует также ряд особых форм бронхиальной астмы, которые отличаются клиническими и патологическими процессами в организме. Рассмотрим их.

    Атопическая бронхиальная астма. Болезнь развивается на фоне наследственного фактора.

    Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Заболевание развивается на фоне гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), или попадания в дыхательные пути (просвет бронхиального дерева) содержимого желудка. Помимо астмы, попадание в дыхательные пути кислого содержимого желудка иногда приводит к развитию таких болезней, как – бронхит, пневмония, фиброз легких, апноэ сна.

    Аспириновая бронхиальная астма. Болезнь развивается на фоне приема таких лекарственных препаратов, как – «Аспирин», а также других препаратов из ряда нестероидных противовоспалительных (НПВП).

    Бронхиальная астма физического усилия. Болезнь развивается на фоне физической активности, в основном после 5-10 минут движения/работы. Особенно приступы активизируются после работы на холодном воздухе. Сопровождается преимущественно кашлем, который самостоятельно проходит через минут 30-45.

    Профессиональная астма. Болезнь развивается из-за работы в загрязненных местах, или же при работе с веществами, имеющими сильный химический запах/испарения.

    Ночная астма. Эта форма астмы, является лишь определением ночных приступов болезни. На данный момент, причины бронхиальной астмы в ночное время суток до конца не изучены. Среди гипотез выдвигают — лежачее положение тела, переохлаждение организма, более активное воздействие на организм аллергенов в ночное время.

    Кашлевой вариант астмы. Характеризуется особым клиническим течением болезни – присутствует только кашель. Остальные симптомы отсутствуют, или же присутствуют, но минимально. Кашлевая форма бронхиальной астмы наблюдается преимущественно у детей. Симптоматика обычно усиливается в ночное время.

    Диагностика бронхиальной астмы

    Диагностика бронхиальной астмы включает в себя следующие методы обследования и особенности:

    • Анамнез и жалобы пациента;
    • Физикальное обследование;
    • Проведение спирометрии (исследование функции внешнего дыхания) — ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), ПСВ (пиковая скорость выдоха), ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких);
    • Дыхательные пробы с бронходилятаторами;
    • Исследование на наличие в мокроте (бронхиальном секрете) и крови эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана;
    • Установка аллергологического статуса (кожные, конъюнктивальные, ингаляционные и назальные пробы, определение общего и специфического IgE, радиоаллергосорбентный тест);
    • Рентгенография (рентген) грудной клетки;
    • Компьютерная томография (КТ);
    • Электрокардиограмма (ЭКГ);
    • Суточная pH-метрия при подозрении на рефлюксную природу бронхиальной астмы;
    • Тест с 8 минутным бегом.

    Лечение бронхиальной астмы

    Как лечить астму? Лечение бронхиальной астмы является кропотливой и длительной работой, которая включает в себя следующие методы терапии:

    • Медикаментозное лечение, включающее в себя базисную терапию, направленную на поддерживающее и противовоспалительное лечение, а также симптоматическую терапию, направленную на купирование сопровождающих астму симптомов;
    • Исключение из жизни пациента факторов развития болезни (аллергенов и др.);
    • Диету;
    • Общее укрепление организма.

    Очень важно при лечении астмы не применять только одни симптоматические средства (кратковременно облегчающие течение болезни), например бета-адреномиметиков («Вентолина, «Сальбутамол»), т.к. организм привыкает к ним, и со временем эффективность данных средств снижается, а иногда и вообще отсутствует, в то время, как патологические процессы продолжают развиваться, и дальнейшее лечение, как и положительный прогноз на полное выздоровление усложняются.

    1. Медикаментозное лечение астмы. Лекарства от астмы

    Базисная терапия бронхиальной астмы воздействует на механизм заболевания, она позволяет его контролировать. К препаратам базисной терапии относят: глюкокортикостероиды (в т.ч. ингаляционные), кромоны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и моноклональные антитела.

    Симптоматическая терапия позволяет воздействовать на гладкую мускулатуру бронхиального дерева, а также снимать приступы астмы. К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы: β2-адреномиметики и ксантины.

    Рассмотрим лекарства от бронхиальной астмы более подробно…

    Базисная терапия бронхиальной астмы

    Глюкокортикостероиды. Применяются при лечении легкой и средней степени астмы, а также в качестве профилактики обострений ее течения. Данный ряд гормонов способствует уменьшению миграции эозинофильных и лейкоцитарных клеток в бронхиальную систему, когда в нее попадает аллерген, что в свою очередь приводит к уменьшению патологических процессов в просвете бронхов и отеков. Кроме того, глюкокортикостероиды замедляют развитие болезни. Для минимизации побочных эффектов, глюкокортикостероиды применяют в качестве ингаляции. При обострениях болезни эффективности в своем применении не находят.

    Глюкокортикостероиды при астме: «Аколат», «Сингуляр».

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (лейкотриенов). Применяются при всех степенях тяжести астмы, а также при лечении хронического обструктивного бронхита. Замечена эффективность при лечении аспириновой бронхиальной астмы. Принцип действия заключается в блокировании связи между клетками, которые мигрируют в бронхиальное дерево при попадании в него аллергена и медиаторами этих клеток, которые собственно и приводят к сужению бронхиального просвета. Таким образом, купируется отечность и выработка секрета стенками бронхиального дерева. Недостатком препаратов из ряда антагонистов лейкотриеновых рецепторов является отсутствие их эффективности при лечении астмы изолированного типа, из-за чего, их часто применяют в комплексе с гормональными препаратами (глюкокортикостероидами), которые, кстати, повышают эффективность данных препаратов. Также недостатком является высокая цена на данные средства.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при астме: зафирлукаст («Аколат»), монтелукаст («Сингуляр»), пранлукаст.

    Кромоны. Применяются при 1 (интермиттирующей) и 2 (легкой) ступеней течения бронхиальной астмы. Постепенно данная группа препаратов вытесняется ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), т.к. последние при минимальной дозировке имеют лучшую эффективность и удобство использования.

    Кромоны при астме: кромогликат натрия («Интал»), недокромил натрия («Тайлед»).

    Моноклональные антитела. Применяется при лечении 3 (средней) и 4 (тяжелой) ступеней бронхиальной астмы, при аллергической астме. Принцип действия заключается в специфическом воздействии и блокировании некоторых клеток и их медиаторов при заболевании. Недостатком является ограничение по возрасту – от 12 лет. При обострениях болезни не применяется.

    Моноклональные антитела при астме: «Ксолар», «Омализумаб».

    Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Является традиционным методом лечения экзогенной бронхиальной астмы у пациентов, возрастом от 5 до 50 лет. АСИТ основана переводе иммунного ответа организма на аллерген с Th2-типа на Th1-тип. При этом, происходит торможение аллергической реакции, снижается гиперчувствительность тканей бронхиального просвета на аллерген. Суть лечения методом АСИТ заключается в постепенном, с определенными промежутками времени, введении небольшой дозы аллергенов. Доза постепенно увеличивается, тем самым вырабатывается стойкость иммунной системы к возможным аллергическим агентам, например – пылевым клещам, часто содержащимся в домашней пыли. Среди вводимых аллергенов, наибольшую популярность обрели – клещи, пыльца деревьев и грибы.

    Симптоматическая терапия бронхиальной астмы

    β2-адреномиметики (бета-адреномиметики) короткого действия. Являются наиболее эффективной группой средств (бронхолитиков) по снятию обострений и приступов бронхиальной астмы, причем без ограничения возрастной группы пациентов. Наиболее быстрый эффект (от 30 до 120 минут) и с меньшими побочными эффектами наблюдается у ингаляционной формы бета-адреномиметиков. Хорошо защищает от бронхоспазмов на фоне физической нагрузки.

    β2-адреномиметики короткого действия при астме: сальбутамол («Вентолин», «Саламол Стери-Неб»), тербуталин («Бриканил»), фенотерол («Беротек»).

    β2-адреномиметики (бета-адреномиметики) длительного действия. Применяются для снятия приступов астмы и ее обострений, а также их частоты. При использовании препаратов на основе вещества салметерол, для лечения астмы с респираторными осложнениями, замечены случаи летального исхода. Боле безопасными являются препараты на основе формотерола.

    β2-адреномиметики длительного действия при астме: салметерол («Серевент»), формотерол («Оксис», «Форадил»), индакатерол.

    Ксантины. Применяются для экстренного купирования приступов астмы, но преимущественно в случаях, когда отсутствуют другие препараты, или же для усиления эффективности бета-адреномиметиков. Однако, β2-адреномиметики постепенно вытесняют ксантины, которые ранее использовались до них. Замечена эффективность одновременного применения ксантинов, например препаратов, на основе теофиллина, вместе с ИГКС или СГКС. Ксантины также применяются для устранения дневных и ночных приступов астмы, улучшения функции легких, снижения дозировки гормонов при тяжелой форме астмы у детей.

    Ксантины при астме: «Теопек», «Теотард», «Теофиллин», «Эуфиллин».

    Ингаляторы при бронхиальной астме

    Ингаляторы от астмы представляют собой небольшие (карманные) ингаляторы, способные быстро доставить действующее лекарственное вещество (препарат) от астмы в нужное место дыхательной системы. Таким образом, средство начинает воздействовать на организм максимально быстро, что в некоторых случаях позволяет минимизировать острые приступы со всеми выходящими от приступа последствиями. Среди ингаляторов при астме можно выделить следующие средства:

    Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):негалогенированные (будесонид («Бенакорт», «Буденит Стери-Неб»), циклесонид («Альвеско»)), хлорированные (беклометазона дипропионат («Бекотид», «Беклазон Эко»), мометазона фуроат («Асманекс»)), фторированные (азмокорт, триамценолона ацетонид, флунизолид, флутиказона пропионат).

    b2-адреномиметики: короткого действия («Вентолин», «Сальбутамол»), длинного действия («Беротек», «Серевент»).

    Холинолитики: «Атровент», «Спирива».

    Кромоны: «Интал», «Тайлед».

    Комбинированные препараты: «Беродуал», «Серетид», «Симбикорт». Обладают очень быстрым купирующим присупы бронхиальной астмы эффектом.

    Другие лекарства при лечении бронхиальной астмы

    Отхаркивающие препараты. Способствуют снижению вязкости мокроты, разрыхлению слизистых пробок, а также выведению мокроты из дыхательных путей. Отмечается эффективность через использование отхаркивающих препаратов через ингаляции.

    Отхаркивающие средства: «Амброксол», «Коделак Бронхо».

    Антибактериальные средства (антибиотики). Применяются при сочетании астмы с инфекционными заболеваниями дыхательной системы (синуситы, трахеит, бронхит, пневмония). Детям до 5 лет прием антибиотиков противопоказан. Антибиотики подбираются на основании диагностики, в зависимости от типа возбудителя болезни.

    Среди антибиотиков можно отметить: «Тетрациклин», «Эритромицин» (при микоплазменной инфекции), пенициллин и цефалоспорин (при стрептококковой инфекции).

    2. Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы

    Устранение факторов риска развития астмы

    Вне сомнения, устранение факторов, способствующих риску развития, а также обострению приступов бронхиальной астмы является одним из основополагающих этапов в лечении данной болезни. Факторы риска развития бронхиальной астмы мы уже рассмотрели в начале статьи, в пункте Причины бронхиальный астмы», поэтому здесь мы лишь коротко их перечислим.

    Факторы, способствующие развитию астмы: пыль (домашняя и уличная), пылевые клещи, пыльца растений, оксиды азота (NO, NO2), оксиды серы (SO2, О3), угарный газ (СО), атомарный кислород О, формальдегид, фенол, бензопирен, шерсть домашних животных, дым от табачных и курительных смесей (курение, в т.ч. пассивное), инфекционные болезни (грипп, ОРЗ, ОРВИ, синуситы), некоторые лекарственные препараты («Аспирин» и другие НПВП), загрязненные фильтры кондиционеров, испарения бытовой химии (чистящие и моющие средства) и косметических средств (лак для волос, духи), работа со строительными материалами (гипс, гипсокартон, штукатурка, краска, лаки) и др.

    Спелеотерапия и галотерапия

    Спелеотерапия – метод лечения астмы и других заболеваний органов дыхания, основанный на длительном пребывании пациента в помещении, в котором обеспечен микроклимат природных карстовых пещер, в которых присутствует воздух с содержанием солей и других минералов, благотворно воздействующих на органы дыхания.

    Галотерапия – фактически является аналогом спелеотерапии, разница состоит лишь в том, что галотерапия подразумевает под собой лечение только «соленым» воздухом.

    На некоторых курортах, а также в некоторых местах здравоохранения, обустроены специальные комнаты, которые полностью обложены солью. Сеансы в соляных пещерах снимают воспаление слизистых оболочек, инактивируют болезнетворные микроорганизмы, усиливают выработку эндокринной системой гормонов, уменьшается содержание в организме иммуноглобулинов (A, G, E) и многое другое. Все это приводит к увеличению периода ремиссии, а также помогает снизить дозы медикаментозной терапии астмы.

    Диета при бронхиальной астме

    Диета при астме способствует ускорению процесса лечения, а также увеличивает положительный прогноз лечения данной болезни. Кроме того, диета позволяет исключить из рациона продукты питания, которые обладают высокой аллергенностью.

    Что нельзя есть при астме: рыбные продукты, морепродукты, икра, жирные сорта мяса (домашняя птица, свинина), копчености, жирные блюда, яйца, бобовые, орехи, шоколад, мёд, томаты, соусы на основе томатов, пища на дрожжах, цитрусовые (апельсины, лимон, мандарины, помело, грейпфруты), клубника, малина, смородина, абрикос, персик, дыня, алкоголь.

    Что необходимо ограничить в употреблении: хлебобулочные изделия из высших сортов муки, сдобу, сахар и соль, молочные продукты (молоко, сметана, творог).

    Что можно есть при астме: каши (с маслом), супы (ненаваристые), курицу, нежирные сосиски и колбасу (докторские), ржаной хлеб, хлеб из отрубей, овсяное или галетное печенье, овощные и фруктовые салаты, компоты, минеральные воды, чай, кофе (если в нем есть кофеин).

    Режим питания – 4-5 раз/день, без переедания. Готовить пищу лучше на пару, но можно и варить, тушить, запекать. Кушать только в теплом виде.

    При минимальной термической обработке, пища меньше всего теряет запас витаминов, которые содержаться в продуктах питания, т.к. многие витамины разрушаются при воздействии на них кипятка, или же просто, воды. Отличным бытовым прибором является пароварка, которая учитывает многие особенности диетического питания, не только при астме, но и при многих других заболеваниях.

    Прогноз

    Прогноз при лечении бронхиальной астмы положительный, но во многом зависит от степени, на которой болезнь обнаружена, тщательной диагностики, точного выполнения пациентом всех предписаний лечащего врача, а также ограничения от факторов, которые могут провоцировать приступы данного заболевания. Чем дольше пациент самостоятельно занимается лечением, тем менее благоприятный прогноз лечения.

    Лечение бронхиальной астмы народными средствами

    Важно! Перед применением народных средств лечения бронхиальной астмы обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

    Лечение астмы водой (метод доктора Батмангхелиджа). Суть лечения заключается в употреблении воды по следующей схеме: 2 стакана за 30 минут до приема пищи, и 1 стакан через 2,5 часа после еды. Кроме этого воду необходимо пить в течение дня, для утоления жажды. Воду можно чередовать, сначала подсоленную (½ ч. л. морской соли на 2 л воды), далее талую, кипяченую воду использовать нельзя. Эффективность повышается при положении несколько кристаллов морской соли под язык после употребления воды, а также при дополнительном приеме витаминных комплексов. Для облегчения приступов можно положить под язык щепотку соли, после чего выпить стакан воды. При лечении не допускается употребление алкогольных и кофеиносодержащих напитков. Медикаментозное лечение при этом сохраняется.

    Имбирь. Натрите на терке около 4-5 см высушенного корня имбиря и залейте его холодной водой. Далее нагревайте смесь на водяной бане, пока она не начнет кипеть, после чего накройте смесь крышкой и проварите средство около 20 минут. Далее отставьте емкость со средством, с плотно закрытой крышкой в сторону, и дайте ему настоятся, пока оно не остынет. Принимать отвар из корня имбиря нужно в подогретом виде, по 100 мл до приема пищи. Также его можно добавлять в чай.

    При сильных приступах можно использовать сок имбиря. Для этого нужно его выжать из свежего корня имбиря, и в 30 г сока добавить щепотку соли, и выпить средство. Перед сном также благотворно воздействует смесь из 1 ст. ложки сока имбиря и мёда, которую можно запить травяным чаем или теплой водой.

    В качестве ингаляций можно использовать эфирное масло имбиря.

    Овес. Переберите и очистите 500 г зерен овса, после чего тщательно их перемойте, и добавьте в кипящую смесь из 2 л молока и 500 мл воды. Кастрюлю накройте крышкой и варите средство в течении 2 часов на медленном огне. После уваривания, у Вас должно остаться около 2 л средства. Далее, добавьте в 150 мл отвара 1 ч. ложку мёда и 1 ч. ложку сливочного масла. Пить средство нужно натощак, в горячем виде. Хранить средство можно в холодильнике. Курс лечения 1 год и более.

    Соляная лампа. Как уже и писалось, чуть ранее, в пункте «Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы», в борьбе с данным недугом хорошо зарекомендовало себя вдыхание соляного воздуха. Для этого можно посещать специальные соляные пещеры. Также можно в комнате с пациентом установить соляную лампу, которую можно приобрести в магазинах товаров для дома. Если же Вам позволяют финансовые средства, можно соляную комнату обустроить у себя на даче, для этого в сети можно поискать схемы, а также продавцов каменной соли. Галотерапия способствует не только лечению астмы, но и многих других заболеваний, а также обще укрепляет организм.

    Профилактика бронхиальной астмы

    Профилактика бронхиальной астмы включает в себя следующие рекомендации:

    — Старайтесь выбирать для своего места жительства, а по возможности и работы места с чистой экологической обстановкой – подальше от промышленных районов, стройки, большого скопления транспортных средств;

    — Откажитесь от курения (в том числе и пассивного), алкогольных напитков;

    — Делайте в своем доме и на рабочем месте влажную уборку не менее 2 раз в неделю;

    — Помните, наибольшими сборщиками пыли, а далее рассадниками болезнетворной микрофлоры являются – натуральные ковры, пуховые одеяла и подушки, фильтры кондиционера и пылесоса, наполнители мягкой мебели. По возможности, смените постельные принадлежности на синтетические, уменьшите количество в доме ковровых покрытий, не забывайте периодически чистить фильтры кондиционера и пылесоса.

    — Если в доме часто собирается большое количество пыли, установите очиститель воздуха;

    — Чаще проветривайте помещение, в котором Вы живете/работаете;

    — Избегайте стресса, или же научитесь адекватно реагировать на жизненные сложности и преодолевать их;

    — Старайтесь в еде отдавать предпочтение пище, обогащенной витаминами и минералами;

    — На работе с высокой запыленностью или загазованностью, носите защитные маски, а по возможности, смените ее на менее вредную;

    — Подумайте, может Вам уже стоит отказаться от лака для волос? Дезодоранты кстати лучше использовать гелевые или жидкие, но не распылители;

    — Соблюдайте правила личной гигиены;

    — У Вас дома есть любимый питомец? Кошка, собака, кролик или шиншилла? Отлично! Но не забывайте за ними ухаживать. Лучше самому вычесать вылинявшую шерсть, нежели это сделает Ваш любимец по всей квартире;

    — Не пускайте на самотек респираторные болезни;

    — Лекарственные препараты принимайте только после консультации с врачом;

    — Больше двигайтесь, закаляйтесь;

    — Поставьте у себя в доме соляную лампу, это и польза, и отличный предмет интерьера;

    — Старайтесь хотя бы раз в году отдыхать в экологически чистых местах – на море, в горах, лесах.

    Степени заболевания бронхиальной астмой

    Что такое бронхиальная астма? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сергеева А. Л., аллерголога со стажем в 10 лет.

    Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характерным проявлением которого является хроническое воспаление дыхательных путей, респираторные симптомы (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. [1]

    БА занимает лидирующую позицию по распространенности среди населения. Если верить статистике, за 15 лет зафиксировано удвоение количества заболевших этой патологией.

    По оценкам ВОЗ, сегодня БА болеет примерно 235 млн человек, а к 2025 году прогнозируется увеличение до 400 млн человек в мире. [1] Так, в исследованиях 3 фазы (ISSAC) также выявлен рост мировой заболеваемости БА у детей в возрасте 6-7 лет (11,1-11,6%), среди подростков 13-14 лет (13,2-13,7%). [2] [3]

    На появление и развитие БА влияет ряд причин.

    Внутренние причины:

    1. пол (в раннем детстве преимущественно болеют мальчики, после 12 лет девочки);

    2. наследственная склонность к атопии;

    3. наследственная склонность к гиперреактивности бронхов;

    Внешние условия:

    1. аллергены:

    • неинфекционные аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные; грибковые аллергены;
    • инфекционные аллергены (вирусные, бактериальные);

    2. инфекции дыхательных путей. [4]

    Характерные симптомы БА, на которые жалуются большинство больных, включают:

    • кашель и тяжесть в груди;
    • экспираторная одышка;
    • свистящее дыхание.

    Проявления БА изменчивы по своей тяжести, частоте появления и зависят от контакта с различными аллергенами и другими триггерными факторами. Зависят они и от подобранного противоастматического лечения, количества и тяжести сопутствующих заболеваний. Чаще всего симптомы БА беспокоят в ночное время или в ранние утренние часы, а также после физических усилий, что приводит к снижению физической активности больных. Воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей выступают основными патофизиологическими признаками БА. [5]

    Механизмы, вызывающие основные симптомы БА [5]

    Симптом Механизм
    Кашель Раздражение
    рецепторов бронхов, сокращение гладкой
    мускулатуры бронхов
    Свистящее
    дыхание
    Бронхообструкция
    Заложенность
    в груди
    Констрикция
    мелких дыхательных путей, воздушные
    ловушки
    Одышка Стимулированная работа дыхания
    Ночные
    симптомы
    Воспалительный
    процесс, гиперреактивность бронхов

    Патогенез бронхиальной астмы можно наглядно представить в виде схемы:

    Сегодня есть огромное количество классификаций БА. Ниже представлены основные, они помогают в понимании причин и необходимы для статистики. Кроме того, приведен современный подход в рассмотрении проблемы астмы, как выделение фенотипов астмы. [1] [6]

    В России используется следующая классификация БА:

    Классификация БА (МКБ-10)

    J45, J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
    аллергическая экзогенная
    атопическая
    Бронхит аллергический без доп. уточнений
    Ринит аллергический с астмой
    Сенная лихорадка с астмой
    J45.1 Астма неаллергическая
    идиосинкратическая
    эндогенная неаллергическая
    J45.8 Астма сочетанная
    ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0, J45.1
    J45.9 Астма без уточнения
    астма поздно начавшаяся
    астматический бронхит без доп. уточнений
    J46 Астматический статус
    астма тяжелая острая

    Приоритетное внимание сейчас уделяется персонализированной медицине, которая на данный момент не имеет возможности создания индивидуального лекарственного препарата и способов обследования или предупреждения развития заболевания для конкретного больного, но предложено выделять отдельные категории. Эти подгруппы больных называют фенотипами БА, характеризующимися особенностями в причинах, развитии, методах обследования и терапии. [1] [8]

    На данный момент существуют следующие фенотипические формы БА:

    1. Аллергическая БА. Этот тип не представляет сложности в диагностике — дебют заболевания выпадает на детский возраст, связан с отягощенным аллергологическим анамнезом. Как правило, у родственников также имеются респираторные или кожные проявления аллергии. У людей с этой разновидностью БА зафиксировано иммунное воспаление в бронхиальном дереве. Эффективно лечение больных этим типом БА местными кортикостероидами ( ГКС).
    2. Неаллергическая БА. Этим типом БА болеют преимущественно взрослые, в анамнезе нет аллергопатологии, наследственность по аллергии не отягощена. Характер воспалительных изменений в бронхах этой категории бывает нейтрофильно-эозинофильным, малогранулоцитарным или сочетать эти формы. ИГКС плохо работают в лечении этого типа БА.
    3. Астма с постоянной констрикцией дыхательных путей. Есть такая группа пациентов, у которых начинаются необратимые изменения в бронхах, как правило, это люди с неконтролируемыми симтомами БА. Изменения в бронхиальном дереве характеризуются перестройкой стенки бронхов. Терапия данных пациентов сложна и требует пристального внимания.
    4. Астма с запоздалым началом. Большинство больных, в основном женского пола, заболевают астмой в солидных годах. Эти категории больных требуют назначения повышенных концентраций ИГКС или становятся почти резистентными к базовой терапии.
    5. Астма в сочетании с лишним весом. Этот тип учитывает, что категория людей с превышением веса и БА страдают более тяжелыми приступами удушья и кашлем, постоянно бывает одышка, а изменения в бронхах характеризуются умеренным аллергическим воспалением. Лечение данных пациентов начинается с коррекции эндокринологических отклонений и диетотерапии.

    Если вовремя не поставить диагноз бронхиальной астмы и не подобрать терапию, которая позволит контролировать течение болезни, могут развиться осложнения:

    1. легочное сердце, вплоть до острой сердечной недостаточности;
    2. эмфизема и пневмосклероз легких, дыхательная недостаточность;
    3. ателектаз легких;
    4. интерстициальная, подкожная эмфизема;
    5. спонтанный пневмоторакс;
    6. эндокринные расстройства;
    7. неврологические расстройства.

    Бронхиальная астма представляет собой клинический диагноз, который устанавливает врач, учитывая жалобы, анамнестические особенности пациента, функциональные методы диагностики с учетом степени обратимости обструкции бронхов, специального обследования на наличие аллергопатологии и дифференциальной диагностики с прочими болезнями со схожими жалобами. Дебют развития заболевания чаще всего происходит в возрасте от 6 лет, реже после 12 лет. Но появление возможно и в более позднем возрасте. [9] Пациенты жалуются на эпизоды затрудненного дыхания ночью, в предутренние часы или связывают жалобы с эмоциональной, а иногда и физической перегрузкой. Эти симптомы сочетаются с затруднением дыхания, с нарушениями выдоха, «свистами» в груди, рецидивирующим кашлем с небольшим количеством мокроты. Эти симптомы могут купироваться самостоятельно или с использованием лекарственных бронхорасширяющих препаратов. Необходимо связать появления признаков БА после взаимодействия с аллергенными веществами, сезонность появления симптомов, связь с клиническими признаками насморка, присутствие в анамнезе атопических заболеваний или астматических проблем.

    При подозрении на диагноз БА следует задать вопросы:

    1. Беспокоят ли вас приступы похрипывания в легких?
    2. Бывает ли покашливание в ночное время?
    3. Как вы переносите физическую нагрузку?
    4. Беспокоят ли вас тяжесть за грудиной, покашливание после пребывания в запыленных помещениях, контакта с шерстью животных, в весенне-летний период?
    5. Заметили ли вы, что чаще болеете дольше двух недель, и заболевание часто сопровождается кашлем и одышкой?

    Специфические методы постановки диагноза

    1. Оценка функции работы легких и степени возвратимости бронхиальной констрикции

    • Спирометрия — это основной и простой метод исследования тяжести и возвратимости обструкции бронхов, применяемый также для последующей оценки течения БА. При проведении ФВД можно выявить тип изменений бронхиального дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный), оценить тяжесть состояния. Для точной диагностики возвратимости бронхиальной констрикции можно применить пробу с бронхорасширяющими препаратами. Общепринятым положительным тестом считается прирост ОФВ1≥12%. Применяют следующие виды бронходилататоров: β2-агонисты быстрого эффекта (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) с контролем ответа в течение 14 минут. Положительный тест свидетельствует об обратимости значений нарушений при БА. [9]
    • Пикфлоуметрия. Часто применяется измерение пиковой скорости выдоха с помощью специального простого аппарата — пикфлоуметра. Необходимо объяснить больным, как измерять ПСВ в утренние часы (до пользования лекарственными препаратами); в этом случае измеряем самое минимальное значение ПСВ. Измерение ПСВ необходимо сделать и поздним вечером, это будет самый высокий уровень ПСВ. Изменчивость в течение суток ПСВ называют амплитудой ПСВ. Фиксирование ПСВ следует проводить около 2-3 недель. Данное исследование оценивает ПСВ в домашних и рабочих условиях, что позволяет определить, как влияют факторы внешней обстановки на самочувствие пациента (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, стрессы и другие триггеры). [10]
    • Определение гиперреактивности бронхов. Присутствие гиперреактивности бронхиального дерева считается важным критерием для постановки диагноза БА. Самым используемым методом исследования гипервосприимчивости бронхов на данный момент является бронхоконстрикторный тест с биологически активными веществами (метахолином, гистамином), а также физической нагрузкой. Оценка показателей исследования оценивается по изменениям ОФВ1. При уменьшении показателей ОВФ1 более чем на 20% (от первоначальных цифр) тест можно считать положительным. [8]

    2. Аллергообследование. Подразумевает проведение аллергопроб на коже, тестов-провокаторов с некоторыми видами аллергенов, лабораторного исследования для выявления специфических IgE-антител. Наиболее распространенными являются кожные пробы, так как это простые методы по технике выполнения, достоверно точные и безопасные для пациентов.

    2.1. Существуют следующие виды кожных аллергопроб по технике выполнения:

    • скарификационные аллергопробы;
    • пробы уколом (prick-test);
    • внутрикожные пробы;
    • аппликационные пробы

    Чтобы проводить кожные пробы, необходимы данные из истории болезни пациента, свидетельствующие за однозначную связь жалоб и контакта с тем аллергеном или их группой в патогенезе болезни, IgE-зависимый тип аллергической реакции.

    Кожное тестирование не проводится в случаях:

    • обострения аллергического заболевания;
    • острых вирусных или бактериальных заболеваний (ОРВИ, назофарингиты, бронхиты и др.);
    • тяжелой формы астмы, ее неконтролируемого течения (ОФВ1 [10]

    2.2. Провокационный ингаляционный тест. Эксперты Респираторного Общества из Европы рекомендуют проводить данное исследование. Перед исследованием проводят спирометрию, и если уровень ОФВ1 не снижается ниже отметки 70% от нормы, пациент допускается до провокации. Используют небулайзер, с помощью которого можно струей выдавать определенные дозы аллергена, и пациент делает несколько ингаляций с определенными разведениями аллергенов под постоянным контролем врача-аллерголога. После каждой ингаляции оцениваются результаты через 10 мин трижды. Тест расценивается как положительный при уменьшении ОФВ1 на 20% и больше от начальных показателей.

    2.3. Методы лабораторной диагностики. Диагностика в лаборатории выступает неосновным методом. Проводится, если необходимо еще одно исследование для подтверждения диагноза. Основными показаниями для назначения лабораторной диагностики являются:

    • возраст до 3-х лет;
    • в анамнезе тяжелые аллергические реакции на кожное обследование;
    • основное заболевание протекает тяжело, практически без периодов ремиссии;
    • дифференциальная диагностика между IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными типами аллергических реакций;
    • обострение кожных заболеваний или особенности строения кожи;
    • требуется постоянный прием антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов;
    • поливалентная аллергия;
    • при проведении кожного тестирования получают ложные результаты;
    • отказ больного от кожных проб;
    • результаты кожных проб не совпадают с клиническими данными.

    В лабораториях применяют следующие методы определения общего и специфического IgE — радиоизотопный, хемилюминисцентный и иммуноферментный анализы.

    Самый новый подход к диагностике аллергических заболеваний на данный момент — это молекулярное аллергообследование. Оно помогает более точно поставить диагноз, рассчитать прогноз течения болезни. Для диагностики важно учитывать следующие нюансы:

    1. отличие истинной сенсибилизации и перекрестных реакций у больных с полиаллергией (когда имеется широкий спектр сенсибилизации);
    2. снижение риска тяжелых системных реакций при проведении аллергообследования, что улучшает приверженность пациентов;
    3. точное определение подтипов аллергенов для проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ);
    4. наиболее распространена технология чипов Immuna Solid phase Allergen Chip (ISAC). Это самая полноценная платформа, которая включает в себя более 100 аллергенных молекул в одном исследовании.

    Сегодня, к сожалению, современная медицина не может вылечить больного от бронхиальной астмы, однако все усилия сводятся к созданию терапии с сохранением качества жизни пациента. В идеале при контролируемой БА должны отсутствовать симптомы заболевания, сохраняться нормальными показатели спирометрии, отсутствовать признаки патологических изменений в нижних отделах легких. [1]

    Европейскими рекомендациями предложен ступенчатый подход к лечению:

    Фармакотерапию БА можно разделить на 2 группы:

    1. Препараты ситуационного использования
    2. Препараты постоянного использования

    Препараты для купирования приступов следующие:

    1. коротко-действующие β-адреномиметики;
    2. антихолинергические препараты;
    3. комбинированные препараты;
    4. теофиллин.

    К препаратам для поддерживающей терапии относят:

    1. ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
    2. комбинации длительно действующих β2-агонистов и ГКС;
    3. теофиллины с длительным действием;
    4. антилейкотриеновые препараты;
    5. антитела к имммуноглобулину Е.

    Для терапии БА важны как лекарственные препараты, так и способы введения данных веществ в организм и дыхательные пути. Препараты могут назначаться внутрь per os, парентерально, ингаляционно.

    Выделяют следующие группы доставки лекарственных препаратов через дыхательные пути:

    • аэрозольные ингаляторы;
    • порошковые ингаляторы;
    • небулайзеры.

    Самым современным и исследованным методом лечения аллергической БА с подтвержденной эффективностью является АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия). АСИТ на данный момент является единственным способом терапии, который меняет развитие болезни, действуя на механизмы патогенеза астмы. Если вовремя провести АСИТ, данное лечение способно приостановить переход аллергического ринита в астму, а также пресечь переход легкой формы в более тяжелую. А также преимущества АСИТ — это возможность не дать появиться новым сенсибилизациям.

    АСИТ при БА проводится пациентам с:

    • легкой или средней тяжести формой заболевания (цифры ОФВ1 должны быть не менее 70% от нормы);
    • если симптомы астмы не полностью контролируются гипоаллергенным бытом и лекарственной терапией;
    • если у пациента имеются риноконъюнктивальные симптомы;
    • если пациент отказывается от постоянной формакотерапии;
    • если при проведении фармакотерапии возникают нежелательные эффекты, которые мешают пациенту.

    Сегодня мы можем предложить пациентам следующие виды АСИТ:

    • инъекционное введение аллергенов
    • сублингвальное введение аллергенов

    В современных условиях нет доказательств, что экологические, климатические факторы, нарушения питания могут ухудшать течение БА, и устранение этих триггеров поможет снизить тяжесть заболевания и уменьшить объем фармакотерапии. Требуется проведение дальнейших клинических наблюдений в этом ключе. [7]

    Выделяют первичную профилактику. Она включает:

    • элиминацию аллергенов во время беременности и в первые годы жизни ребенка (гипоаллергенный быт и гипоаллергенная диета);
    • кормление грудью;
    • молочные смеси;
    • пищевые добавки во время беременности (существует несколько гипотез протективного эффекта рыбьего жира, селена, витамина Е);
    • отказ от курения во время беременности.

    Вторичная профилактика включает:

    • избегать поллютантов (повышение концентраций озона, окислов озона, взвесей частиц, аэрозолей кислот);
    • борьба с клещами домашней пыли;
    • не заводить домашних животных;
    • отказ от курения в семье.

    Бронхиальная астма является недугом с хроническим течением. Она опасна для жизни больного из-за приступов удушья и оказывает существенное воздействие на работу сердца, сосудистой и дыхательной систем. Такое действие обусловлено приступами бронхиальных спазмов, которые вызывают сбои в дыхании, отеками слизистых оболочек и увеличением секреции слизи в бронхиальном дереве.

    Данное заболевание встречается очень часто – им поражено до 10% всего населения планеты. При этом особую категорию риска составляют дети – бронхиальная астма диагностируется у 12-15% маленьких пациентов. Заболевание может классифицироваться по множеству признаков, поэтому выделяют разные виды, формы и фазы. Эффективность терапии и прогноз зависят во многом от степени тяжести недуга.

    Бронхиальную астму относят к категории заболеваний, провоцируемых аллергической реакцией на отдельные раздражители, в результате чего нарушается дыхание пациента. Спазм бронхов, отечность их слизистых оболочек, усиление секреции слизи приводит к уменьшению поступления в легкие кислорода, вследствие чего происходит удушье.

    Возникает заболевание чаще всего из-за чрезвычайной чувствительности к аллергенам, которые в большом количестве присутствуют во внешней среде. Часто встречается тяжелая форма, которую приобретает бронхиальная астма из-за отсутствия квалифицированного лечения.

    Основа недуга – гиперреактивность бронхов при воздействии внешних раздражителей. Это очень сильная реакция, сопровождающаяся сужением просвета при формировании отека и продуцировании слизи в большом количестве. К таким процессам приводит несколько групп факторов. Во-первых, это причины внутреннего происхождения, которые обусловливают прогрессирование недуга:

    • генетические предпосылки – присутствие в кругу родственников лиц, страдающих подобным недугом или аллергиями;
    • чрезмерная масса тела, поскольку при ожирении диафрагма расположена высоко, а легкие вентилируются в недостаточной степени;
    • половая принадлежность – мальчики больше предрасположены к болезни из-за узости просветов бронхов, хотя в зрелом возрасте недугу больше подвержены женщины.

    Во-вторых, существуют факторы внешнего происхождения, которые провоцируют развитие заболевания. Это аллергены, которые вызывают реакцию организма в области бронхиального дерева:

    • частицы пыли в помещении;
    • продукты и отдельные ингредиенты – шоколад, морепродукты, молочные продукты, орехи и т. д.;
    • шерсть домашних любимцев, птичьи перья;
    • плесень или грибки в помещениях;
    • медикаментозные средства.

    Не является редкостью аллергическая реакция на несколько типов раздражителей. При этом не следует забывать и о триггерах, т. е. факторах, которые могут непосредственно провоцировать спазмы в бронхах. К ним относят:

    • дым при курении табачных изделий;
    • слишком высокие физические нагрузки;
    • разное по частоте и регулярности взаимодействие со средствами бытовой химии – порошками, парфюмерными продуктами, чистящими средствами;
    • вещества-загрязнители окружающей среды, например выхлопы автомобилей, выбросы промышленных предприятий;
    • особенности климатических условий – чрезмерно сухой или холодный воздух;
    • инфекционные недуги респираторного типа.

    Бронхиальная астма во многих случаях может развиваться как обычный бронхит, и не все врачи сразу идентифицируют недуг. Среди симптомов выделяются:

    • приступы удушья;
    • сильная одышка, сопровождающаяся кашлем;
    • затрудненное дыхание со слышимыми свистами и хрипами;
    • ощущение тяжести в груди.

    Эти типичные признаки недуга могут самопроизвольно исчезать. В некоторых случаях они устраняются вследствие приема медикаментов с противовоспалительным эффектом. Симптомы могут проявляться вариативно, однако характерной для заболевания является повторяемость обострений под действием аллергенов, вследствие повышения влажности воздуха, снижения температуры или больших нагрузок.

    При бронхиальной астме возникают приступы, сопровождающиеся удушьем и кашлем. Их провоцируют воспалительные процессы иммунного характера, которые активизируются под действием аллергенов или из-за поражения организма возбудителями респираторных заболеваний.

    На следующем этапе продуцируются биологически активные вещества, происходит изменение тонуса мышц бронхов, что сопровождается нарушением их функций. Результатом становятся развитие отека слизистой оболочки бронхов, изменение количества выделяемого секрета при одновременно происходящих спазмах гладкой мускулатуры.

    Во время приступа астмы увеличивается вязкость выделяемого секрета, который начинает закупоривать просветы бронхов. Продвижение воздуха по ним становится затрудненным. Сложность выдоха провоцирует проявление одышки экспираторного характера. Именно на этот специфический признак недуга следует обращать внимание в первую очередь. Результатом становится появление свистов и хрипов при дыхании.

    При отсутствии лечения может развиваться тяжелая форма бронхиальной астмы — становится более выраженной симптоматика и усложняется купирование приступов удушья. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение становятся залогом быстрого облегчения состояния больного, увеличения длительности периода ремиссии. Чтобы оценить степень бронхоспазма, применяются разнообразные методы, например:

    • спирография, оценивающая объемные характеристики дыхания;
    • пикфлоуметрия для измерения максимальной объемной скорости выдоха.

    Заниматься самолечением при бронхиальной астме недопустимо, поскольку это может вызвать осложнения, а приступ удушья способен привести даже к летальному исходу. Устранить приступ собственными силами можно исключительно в случаях недуга атопического типа, когда проблема провоцируется цветением растительности во время отдельных сезонов.

    Особенность течения заболевания состоит в том, что на раннем этапе оно не всегда может точно диагностироваться. Часто ставится ложный диагноз «бронхит», а поэтому адекватное лечение в этот период не назначается. Все терапевтические усилия оказываются безрезультатными.

    Течение недуга характеризуются сменяющимися периодами обострения и временного затишья (ремиссии). При этом важно правильно оценить тяжесть заболевания. Сделать это можно при помощи нескольких параметров:

    • число наблюдающихся приступов ночью в течение недели;
    • общее число приступов, которые возникают днем на протяжении недели;
    • частота и длительность применения лекарственных средств с краткосрочным эффектом типа «бета2-агонисты»;
    • проблемы со сном и ограничения в физической активности пациента;
    • значения параметров ОФВ1 и ПОС и их динамика при обострении недуга;
    • изменения показателя ПОС на протяжении суток.

    Тяжесть недуга может быть разной, поэтому при классификации бронхиальной астмы выделяют такие виды:

    • недуг с интермиттирующим типом течения (периодический);
    • заболевание персистирующего типа с легким течением;
    • персистирующая астма с проявлениями средней тяжести;
    • тяжелая астма персистирующего типа.

    Бронхиальная астма легкой степени может иметь интермиттирующее течение. В этом случае обострения недуга являются краткосрочными, возникающими эпизодически. Длительность составляет несколько часов, но может достигать и нескольких суток.

    Дневные проявления удушья в виде одышки или кашлевого синдрома возникают реже 1 раза в течение 1 недели. А вот ночью приступ может случиться до 2 раз за 30 дней. Скорость выдоха на пиковом уровне равна 80% от базового нормального значения. Суточные колебания скорости не превышают 20%.

    Во время ремиссии астма в такой форме никак не проявляется, симптомы попросту отсутствуют, благодаря чему функционирование легких остается в норме.

    Обычно приступы начинаются вследствие непосредственного взаимодействия с аллергенами. Также может быть обострение из-за простудных недугов. Пациенты отмечают, что обострение случается после бытовых работ, связанных с уборкой в помещении или на улице.

    Вдыхание пыльцы растений, общение с животными, действие запахов или дыма от сигарет становятся провокаторами приступа. В этом случае особых изменений в состоянии пациента не наблюдается, активность не падает, речь не изменяется. Однако на некоторые признаки стоит обратить внимание:

    • увеличенная длительность выдоха;
    • тяжелое дыхание;
    • появление слабых свистов во время выдоха;
    • дыхание становится более жестким, возникают признаки хрипов;
    • сердцебиение ускоряется.

    В данной форме недуг выявляется недостаточно часто. Это обусловлено рядом факторов:

    1. Невыраженность симптоматики и отсутствие существенных изменений в самочувствии приводит к игнорированию признаков самими больными.
    2. Эпизодическая астма по своей симптоматике схожа с другими недугами, поражающими органы дыхания.
    3. Провоцирующие факторы оказывают смешанное воздействие – заболевание становится результатом действия аллергенов и инфекционных болезней.

    Постановка диагноза проводится при помощи обследований:

    • общих анализов крови и мочи;
    • кожных аллергопроб;
    • рентгенологического исследования органов грудной полости;
    • оценки функциональных параметров внешнего дыхания под воздействием бета2-агонистов.

    Для легкого течения бронхиальной астмы в данной форме характерна скорость выдоха на пиковом уровне до 80% от первоначального базового уровня. На протяжении 24 часов данный показатель может меняться в пределах 30%. Приступы удушья, сопровождающиеся кашлем и одышкой, происходят не более 1 раза в день, но могут быть реже – всего 1 раз в неделю.

    Ночные приступы случаются не чаще двух раз в течение 30 дней. Проявляющиеся симптомы, связанные с обострением недуга, непосредственно влияют на работоспособность пациента, могут снижать активность в течение дня, ухудшать сон ночью.

    Астма в среднетяжелой форме проявляется симптоматикой, которая негативно воздействует на активность больного в течение дня и его сон в ночной период. Если дневные приступы происходят практически ежедневно, то ночью удушье наблюдается не реже 1 раза в течение недели. Пиковая скорость при выдохе составляет 60-80% от требуемого уровня.

    Для астмы средней тяжести характерны следующие особенности:

    • показатели проходимости бронхов существенно ухудшены – дыхание приобретает жесткость, отмечается отдышка, выдох затруднен;
    • слышны четкие хрипы;
    • в процессе кашля может выделяться мокрота;
    • грудная клетка бочкообразная, при перкуссии слышен коробочный звук;
    • нагрузка физического характера сопровождается одышкой;
    • симптомы заболевания проявляются и в период отсутствия приступа.

    Приступы удушья случаются часто, они могут угрожать жизни. Пациент испытывает сильный страх, его кожный покров бледнеет, а носогубный треугольник приобретает оттенок синюшности. Во время приступа человек наклоняется вперед и опирается руками, например, о стол, при дыхании используется дополнительная мускулатура.

    Астма носит смешанный характер. Провоцирующими факторами выступают триггеры в виде аллергических раздражителей и инфекции. Обострения достаточно частые, приступы могут повторяться каждый день и каждую ночь. Пиковая скорость при выдохе не превышает 60% от нормы. Колебания могут превышать 30%.

    Состояние больного очень тяжелое. Физическая активность ограничена, бронхоспазмы проявляются в спонтанной форме без видимых причин. Обострения отличаются высокой частотой и интенсивностью. Тяжелое течение бронхиальной астмы не поддается контролю со стороны пациента. Для мониторинга состояния каждый день проводится пикфлоуметрия.

    Приступ характеризуется рядом проявлений:

    • нарушения дыхания;
    • устойчивая тревожность, нарастание паники, страха, появление холодного пота;
    • вынужденная поза пациента;
    • свистящие звуки при дыхании, которые можно услышать на расстоянии;
    • повышение артериального давления и появление тахикардии;
    • сильные хрипы сухого или влажного типа при дыхании.

    Терапия астмы тяжелого течения не всегда эффективна, а поэтому может наблюдаться развитие астматического статуса, когда необходимо применение специальных аппаратов для поддержания жизненно важных процессов. Причиной такого состояния могут быть:

    • массированное воздействие аллергена;
    • присоединение ОРВИ;
    • передозировка бета2-агонистами;
    • резкое изменение лечения, отказ от гормональных средств.

    Астматический статус развивается, если приступ не удается купировать на протяжении 6 часов. При этом содержание кислорода в крови падает, происходит накопление углекислого газа, прекращается выведение мокроты из бронхов. Лечение проводится исключительно в стационарных условиях.

    Эффективность терапии интермиттирующей астмы зависит от правильности лечения. На ранних стадиях требуется создать условия для предотвращения прогрессирования недуга и максимального увеличения периодов ремиссии. Врачи назначают бета2-агонисты с коротким периодом действия, а также теофиллины. Цель – купирование приступов и предотвращение ухудшения состояния.

    Препараты назначаются в форме ингалятора или таблеток для перорального приема. Обычно их употребляют перед нагрузками или до взаимодействия с раздражающими компонентами. Для повышения эффективности лечения пациенту рекомендуется изменить образ жизни. Антивоспалительные средства обычно не применяются.

    Больные астмой в легкой персистирующей форме уже требуют серьезного ежедневного лечения. Профилактика обострений проводится с помощью кортикостероидов в форме ингаляторов, а также препаратов с кромогликатом натрия, недокромилом, теофиллинов.

    Дозировка кортикостероидов на начальном этапе составляет 200-500 мкг в сутки. При прогрессировании недуга дозу повышают до 750-800 мкг ежедневно. Перед сном следует использовать бронходилататоры продолжительного действия.

    Больные астмой средней персистирующей степени вынуждены каждый день принимать бета2-агонисты и противовоспалительные медикаментозные препараты. Такая комплексная терапия позволяет предотвратить ухудшение состояния пациента. Назначаются беклометазона дипропионат, а также другие ингаляторы-аналоги, содержащие кортикостероиды.

    Дозировка — 800-2000 мкг (в каждом случае — подбирается индивидуально!). Однако и без употребления бронходилататоров длительного действия не обойтись. Они оказываются незаменимыми при ночных приступах. В курс терапии включаются теофиллины.

    При тяжелом течении бронхиальной астмы курс терапии направлен на смягчение симптоматики. Назначают прием таких препаратов:

    1. Кортикостероиды в больших дозах. Приемлемой на начальном этапе дозой считается та, что обеспечивает контроль симптоматики. После появления эффекта дозировка часто уменьшается. Врачи назначают глюкокортикостероиды системного действия. Форма этих препаратов различна – это могут быть ингаляторы с аэрозолем, таблетки, капли.
    2. Бронхолитики. К этим препаратам относятся средства разных групп. Предпочтение отдается метилксантинам и бета2-агонистам. Дадут определенный эффект холинолитики.
    3. Нестероидные противовоспалительные средства. Использование данных медикаментов связано со смешанной этиологией недуга – астма возникает из-за аллергенов, физических нагрузок, климатических условий. Применяют препараты с кромогликатом или недокромилом натрия.

    Лечение тяжелой астмы проводится с использованием лекарств, которые часто обладают существенными побочными эффектами и противопоказаниями. В большинстве случаев лечение ведется в условиях стационара.

    Для детей характерна атопическая форма недуга. Она непосредственно связана с аллергическими проявлениями. Провоцирующим фактором выступают проблемы с питанием в течение первых лет жизни и условия окружающей среды. В этот период требуется:

    • обеспечить регулярное и непрерывное грудное вскармливание новорожденных;
    • вводить прикорм не раньше, чем малыш достигнет 6-месячного возраста, причем необходимо исключать продукты, которые могут вызвать аллергию;
    • создать наилучшие условия для жизни и развития малыша;
    • исключить воздействие провоцирующих аллергию факторов, например, сигаретного дыма или агрессивной бытовой химии;
    • своевременно диагностировать и лечить болезни органов дыхания у малышей.

    Взрослые пациенты сталкиваются с астмой как осложнением болезней органов дыхания в хронической форме или последствием длительного воздействия вредных условий окружающей среды – табачного дыма, выхлопов авто, промышленных выбросов. Поэтому следует своевременно исключить эти факторы и начать лечение болезней системы дыхания.

    Важно принимать меры, направленные на уменьшение тяжести недуга и предотвращение обострения. Это особенно важно, если у пациентов диагностирована бронхиальная астма в тяжелой степени. Для этого целесообразно исключить контакт с аллергеном, который предварительно надо точно выявить. Чтобы уменьшить вредное воздействие аллергенов, следует:

    • регулярно проводить влажную уборку, не реже 1-2 раз в 7 дней;
    • в жилье астматиков исключить наличие ковровых изделий, мягкой мебели, предметов, на которых может оседать пыль;
    • стирать постельное белье еженедельно с использованием горячей воды и хозяйственного мыла;
    • применять чехлы для подушек или матрацев;
    • уничтожать насекомых;
    • не включать в рацион продукты, провоцирующие аллергическую реакцию организма.

    Все указанные меры помогут не допустить развитие недуга и повысить эффективность терапии.

    В комплекс мероприятий включаются действия по предотвращению аллергических реакций и недугов органов дыхательной системы.

    Они особенно важны для лиц со склонностью к аллергии, а также людей в состоянии предастмы, когда заболевание еще не развилось. Профилактические мероприятия необходимы для:

    • лиц с наследственной предрасположенностью к астме;
    • пациентов с аллергическими реакциями;
    • лиц с иммунологически доказанной сенсибилизацией.

    Им нужна терапия, направленная на десенсибилизацию, с использованием препаратов противоаллергического действия.

    Бронхиальная астма – хроническое заболевание, опасное не только само по себе, но и влиянием на сердце и сосуды, дыхательную систему. Возникает астма при гиперчувствительности организма к аллергенам, находящимся в окружающей человека среде. Во время приступа у больного нарушается дыхание вследствие спазма бронхов, отека слизистой и усиленной секреции слизи во всех отделах бронхиального дерева. В результате легкие недостаточно насыщаются кислородом, и наступает удушье.

    В зависимости от течения заболевания определяют степени тяжести бронхиальной астмы: легкая, средняя и тяжелая. После определения степени и прописывается лечение. Результаты обследования и методы лечения вносятся в историю болезни, что позволит врачу следить за течением болезни и принимать меры по недопустимости усложнения заболевания.

    Астма бронхов эпизодического течения, то есть симптомы возникают реже, чем раз в неделю, обострения случаются нечасто и длятся не более нескольких дней, относится к заболеванию легкой степени. Между обострениями симптомы астмы практически отсутствуют, человек чувствует себя хорошо, функция легких полностью сохранена.

    Приступы при интермиттирующей астме бывают после тесного контакта с аллергенами, во время простуд в качестве осложнения, при уборке дома или приусадебной территории, тот есть там, где возможно столкнуться с пылью. Показывает себя бронхиальная астма легкой 1 степени весной в пору цветения деревьев, а также при «знакомстве» человека с домашними любимцами, да и пр. животными. Приступ может вызвать сильно загрязненный воздух, дым от сигарет, резкие запахи.

    Во время приступа самочувствие человека практически не страдает, речь и физическая активность сохраняются, но все же имеются симптомы, указывающие на наличие заболевания:

    1. Удлиненный выдох.
    2. Затрудненное дыхание.
    3. Свистящий звук при выдохе.
    4. Жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хрипов, что определяется при прослушивании и коробочный звук при простукивании грудной клетки.
    5. Ускоренное сердцебиение.

    Если у человека подозрение на бронхиальную астму, то проводится обследование с обязательным определением аллергенов, тогда астматик сможет предупредить появление приступов, избегая контактов с ними. Если у него это получится, то лекарства от астмы, возможно, применять никогда и не будет нужды.

    Зная о своем заболевании, больной должен всегда иметь при себе ингалятор и пр. средства, так как бронхиальная астма способна напомнить о себе в любой момент, и приступ может случиться вдали от аптеки или дома.

    Идеальный вариант ингалятора – простой в использовании, с максимально быстрым и длительным действием, безопасный для человека. Первое характерно для всех ингаляторов, но высокая скорость остановки и устранения приступа на длительное время характерно не для всех, потому чаще используется комбинация из двух ингаляторов.

    Заболевание средней тяжести проявляет себя следующими признаками:

    1. Симптомы проявляются чаще, чем дважды в месяц, в том числе и в ночное время, обычно 1-2 раза в неделю или чаще.
    2. Имеются признаки нарушения проходимости бронхов: жесткое дыхание, отдышка с затрудненным выдохом.
    3. Прослушиваются сухие хрипы по всей поверхности легких и во время выдоха.
    4. Кашель с выделением слизистой мокроты с гноем или без, но носит непостоянный характер, а зависит от приступа.
    5. Бочкообразная грудная клетка при простукивании выдающая коробочный звук.
    6. Появление признаков задышки во время физической нагрузки.
    7. Симптоматика астмы проявляется и вне приступов.

    Бронхиальная астма 2 средней степени тяжести характеризуется развернутыми приступами удушья, частыми обострениями, которые несут угрозу жизни человека.

    Клиническая картина во время приступа ярко выражена:

    1. Общее состояние беспокойное.
    2. Кожа бледная, выделяются губы и носогубный треугольник синюшным цветом.
    3. Вынужденное положение во время приступа: наклон вперед с опорой на руки и использованием дополнительной мускулатуры во время дыхания.
    4. Удлиненный затрудненный выдох с громким свистом.

    Лечение астмы назначается от состояния пациента, но следует помнить, что заболевание этой степени тяжести сохраняет гиперактивность бронхов на постоянной основе, потому приступ может случиться в любой момент, даже при отдаленном контакте с аллергеном, небольшой физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха и пр. Потому лечение такой астмы проводится ежедневное.

    Больному назначается прием профилактических препаратов, предупреждающих воспаление и позволяющих контролировать астму. Выписываются ингаляционные кортикостероиды, к которым добавляются бронходилататоры пролонгирующего действия, что особенно необходимо для контроля ночного приступа. В случае последнего больной пользуется b-2-агонистами быстрого, но короткого действия, достаточного, чтобы снять остроту приступа.

    В этом случае симптомы заболевания не оставляют человека, проявляясь в течение дня и в ночное время. Человек, у которого бронхиальная астма тяжелой 3 степени ограничен в физической активности, приступы бронхоспазма возникают спонтанно и на «пустом месте», обострения частые.

    Во время приступа отмечается:

    • Выраженное расстройство дыхания.
    • Беспокойство, паника, чувство страха, холодный пот.
    • Вынужденная поза.
    • Свист при дыхании слышен даже на расстоянии.
    • В наличии повышенное АД и тахикардия.
    • При прослушивании выявляются сухие и влажные хрипы в большом количестве и по всей площади легких.

    Астму тяжелого течения полностью контролировать не получится, но лечение направлено на достижение максимально возможных результатов, чтобы облегчить жизнь больного. Изначально предписываются ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры. Вместе с тем проводится терапия пероральных кортикостероидов покурсно или на постоянной основе.

    Если во время течения тяжелого приступа отсутствует эффект от получаемого лечения, то развивается астматический статус и здесь требуется немедленное подключение пациента к аппаратам, которые будут регулировать жизненные процессы в организме.

    Причины астматического статуса:

    1. Действие большой дозы аллергена одномоментно.
    2. Присоединение к астме ОРВИ.
    3. Передозировка лекарств – блокираторов приступа — b-2-агонистов.
    4. Вынужденная и резкая смена или отмена лечения, гормональных препаратов.

    Говорить о появлении астматического статуса можно, если терапия приступа не дает эффекта в течение шести и более часов, снижается уровень кислорода в крови и увеличивается концентрация углекислого газа, нарушается дренажная функция бронхов.

    Лечение астматического статуса проводится только в стационаре.

    Бронхиальная астма – неизлечимое заболевание, но при правильно подобранной терапии его можно и нужно контролировать, лечение не прекращается даже во время ремиссии, что позволяет сохранить качество жизни и продлить период без приступов

    • Ретикулоциты: норма, повышены, понижены, обозначение в анализе крови Процесс созревания красных форменных элементов начинается в костном мозге. В кровеносном русле обнаруживаются ретикулоциты (RTC) и эритроциты (RBC). Они выполняют одинаковую функцию – […]
    • Пароксизмальная аритмия: почему развивается и как лечить? Нарушения сердечного ритма возникают по разным причинам, но все они отрицательно отражаются на сердечно-сосудистой системе организма человека. Пароксизмальная аритмия является самой […]
    • Гематокрит понижен: что это значит? Гематокритная величина (Ht) определяется объемом крови, содержащим эритроциты или все виды форменных элементов. Но поскольку наибольшее количество кровяных телец – это красные клетки […]

    Люди добрые, насоветуйте мучает суставная боль, как лечить?

    Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

    За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

    Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

    Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

    Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

    В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

    При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

    БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

    1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
    2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
    • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
    • средняя — частота приступов ежедневная
    • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

    В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

    Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

    Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

    Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

    • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
    • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
    • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
    • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
    • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
    • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
    • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

    В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

    Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

    • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
    • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

    Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

    • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
    • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
    • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

    Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

    Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

    Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

    При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

    Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

    Стадии бронхиальной астмы отличаются между собой по тяжести проявления симптомов.

    Бронхиальной астмой называется распространенное заболевание дыхательных путей, поражающее подавляющее большинство пациентов. Данная болезнь проявляется в виде приступа и имеет свою классификацию по степени тяжести.

    Бронхиальная астма проявляется в период обострения, как приступ. Для приступа бронхиальной астмы на ранней стадии характерно проявление признаков на непродолжительное время. Со временем, при отсутствии лечения, признаки заболевания усиливаются и самостоятельно от них избавиться невозможно. Симптомы обострения приступ бронхиальной астмы включают в себя:

    • внезапная одышка и удушье;
    • сухой непрекращающийся кашель, сопровождающийся выделением мокроты;
    • невозможность нормального дыхания, особенно выдоха;
    • свистящие хрипы при дыхании;
    • поза ортопноэ при приступе.

    Приступу удушья при бронхиальной астме может предшествовать воздействие на организм человека ряда неблагоприятных факторов. К ним относятся:

    • вдыхание табачного дыма;
    • резкий, раздражающий запах средств бытовой химии, мыла, парфюмерии;
    • высокий уровень выхлопных газов;
    • побочные эффекты от приема лекарственных препаратов.

    Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести включает в себя три ступени:

    • бронхиальная астма 1 степени;
    • бронхиальная астма 2 степени;
    • бронхиальная астма 3 степени.

    Разберем подробнее, каждую из перечисленных степеней бронхиальной астмы. В зависимости от того, насколько тяжелое течение наблюдается у каждого конкретного случая, ему присваивается определенная степень тяжести бронхиальной астмы. Чем сложнее случай и чаще наступление приступов, тем выше стадии бронхиальной астмы.

    Таким образом, 1 степень олицетворяет легкую степень бронхиальной астмы. Ей характерно спокойное течение болезни с редкими наступлениями обострений, которые быстро и легко купируются. Опасность данной стадии болезни состоит в том, что для пациента она не причиняет значительного дискомфорта, а поэтому редко становится поводом для обращения к врачу.

    Бронхиальная астма средней степени тяжести соответствует 2 степени в классификации заболевания. Ей характерно среднетяжелое течение болезни и легкая персистенция. Бронхиальная астма средней степени отличается более затяжными и глубокими приступами обострений, а также проявлением первых нарушений в работе организма.

    Персистирующая бронхиальная астма – это стадия болезни, когда на протяжении продолжительного периода времени (месяцы, годы) симптоматика ее проявления остается без изменений. Частота и тяжесть приступов та же, улучшений или ухудшений практически не наблюдается.

    Помимо перечисленных, существует еще крайне тяжелое течение болезни. В данном случае, лечение и наблюдение за состоянием больного проводится в условиях стационара.

    Стадии тяжести бронхиальной астмы напрямую влияют на классификацию заболевания, согласно сложности его лечения. Так, в зависимости от необходимости врачебного контроля, выделяют:

    • контролируемая астма;
    • частично контролируемая астма;
    • неконтролируемая астма.

    Неконтролируемая бронхиальная астма представляет собой форму заболевания, при которой лечение не оказывает влияния на проявление симптомов. В таком случае применяется корректировка лечебного курса до тех пор, пока заболевание не перейдет на уровень частично контролируемого.

    J45 Астма

    Астма — периодическое сужение дыхательных путей, вызывающее одышку и свистящее дыхание. Может развиваться в любом возрасте, но до половины всех новых случаев сейчас диагностируется у детей младше 10 лет. Чаще наблюдается у мужчин. В большинстве случаев астма является семейным заболеванием. Фактор риска для развития болезни — курение.

    Тяжесть и продолжительность приступов могут сильно отличаться от раза к разу. Некоторые астматики переживают легкие и редкие приступы, другие же каждый раз страдают от продолжительных и обессиливающих симптомов. У большинства больных проявления заболевания находятся между двумя этими крайностями, но каждый раз невозможно предсказать тяжесть и продолжительность приступа. Некоторые тяжелые приступы астмы могут угрожать жизни, если не оказать срочную медицинскую помощь.

    Во время приступов происходит сокращение мышц бронхов, что вызывает их сужение. Слизистая оболочка бронхов воспаляется, продуцирует много слизи, которая закупоривает мелкие дыхательные пути. У некоторых людей эти изменения дыхательных путей провоцирует аллергическая реакция.

    Аллергическая форма астмы имеет тенденцию начинаться еще в раннем возрасте и затем развиваться вместе с другими аллергическими проявлениями, такими как экзема и сенная лихорадка. Предрасположенность часто бывает семейной и может быть унаследована от родителей. Известно, что приступы аллергической астмы могут провоцировать некоторые вещества, которые называются аллергенами. К ним относятся: пыльца растений, перхоть, шерсть и слюна домашних животных (в основном собак и кошек); некоторые астматики очень чувствительны к аспирину, и его прием также может вызывать приступ.

    В случае заболевания уже взрослых людей не найдено аллергенов, провоцирующих воспалительную реакцию дыхательных путей. Первый приступ обычно связан с респираторной инфекцией. Факторами, провоцирующими приступ астмы, могут быть холодный воздух, физическая нагрузка, курение, иногда эмоциональный стресс. Несмотря на то что промышленные отходы и выхлопные газы обычно не вызывают приступов, они могут ухудшать симптомы у астматиков и провоцировать заболевание у предрасположенных людей.

    В некоторых случаях продолжительное вдыхание какого-либо вещества на работе может вызвать заболевание у здорового человека. Эта форма болезни называется профессиональной астмой и является одной из форм профессиональных болезней легких.

    Если в рабочее время начинаются приступы одышки и появилось свистящее дыхание, но эти симптомы проходят по возвращении домой, то у пациента — профессиональная астма. Это нарушение очень трудно диагностировать, т.к. человеку требуются недели, месяцы, а иногда и годы постоянного контакта с аллергеном, прежде чем у него появятся первые симптомы болезни. В настоящее время выявлено более 200 различных химических веществ, которые, присутствуя в воздухе на рабочем месте, могут вызывать заболевание.

    Могут развиваться постепенно, поэтому человек не обращает на них внимания до первого приступа. Например, контакт с аллергеном или респираторная инфекция могут вызвать следующие симптомы:

    • свистящее дыхание;
    • безболезненное стеснение в груди;
    • трудности с выдохом;
    • сухой персистирующий кашель;
    • чувство паники;
    • потливость.

    Эти симптомы резко обостряются ночью и в ранние утренние часы.

    Некоторые люди отмечают свистящее дыхание во время простуды или при другой инфекции дыхательных путей, и в большинстве случаев этот симптом не свидетельствует о начале болезни.

    При тяжелой астме развиваются следующие симптомы:

    • свистящее дыхание становится неслышным, поскольку слишком мало воздуха проходит по дыхательным путям;
    • человек не может закончить фразу из-за одышки;
    • из-за нехватки кислорода синеют губы, язык, пальцы рук и ног;
    • спутанность сознания и кома.

    Целью любого медикаментозного лечения является ликвидация симптомов и снижение частоты и тяжести приступов. Существуют 2 основные формы терапии — быстродействующие препараты, снимающие симптомы, и контролирующие. Эти лекарственные средства в основном выпускают в виде ингаляторов, которые распыляют строго отмеренную дозу. При острых приступах астмы для некоторых больных удобнее ингаляторы с аэрозольными баллончиками или в виде специальных распылителей. Они создают тонкую взвесь лекарства в воздухе, которую вдыхают через патрубок или лицевую маску. Баллончики используются также в том случае, если трудно точно отмерить дозу лекарства. Дети должны пользоваться только аэрозольными баллончиками.

    Если астма развилась у взрослого человека, то необходимо назначить быстродействующие лекарства, снимающие симптомы. Контролирующие лекарства постепенно добавляют, если пациенту приходится принимать быстродействующие средства несколько раз в неделю.

    Приступы свистящего дыхания обычно лечат быстродействующими лекарствами (бронходилататорами). Выделяют несколько видов бронходилататоров, которые расслабляют мышцы бронхов и тем самым расширяют их просвет и одновременно устраняют нарушение дыхательной деятельности. Эффект наступает обычно в течение нескольких минут после ингаляции, но длится только несколько часов.

    При развитии внезапного и тяжелого приступа астмы следует сразу принять быстродействующее средство, назначенное врачом. Больному следует принять удобное положение и сохранять спокойствие. Положить руки на колени, чтобы поддержать спину, не ложиться, постараться замедлить частоту дыхания, чтобы не терять силы. Если лекарственное средство не подействовало — необходимо вызвать скорую помощь.

    При лечении в стационаре больному назначают кислород и кортикостероиды. Помимо этого вводят или подают через распылитель высокую дозу бронходилататора. В редких случаях, когда срочное медикаментозное лечение не оказывает эффекта, больного подключают к аппарату искусственного дыхания, который нагнетает в легкие воздух с высоким содержанием кислорода. После стабилизации состояния назначают физиотерапию грудной клетки (для облегчения откашливания скопившейся слизи).

    Контроль и профилактика

    Самыми важными аспектами успешного контроля заболевания является тщательный подбор медикаментозного лечения и регулярный мониторинг состояния больного. При регулярном контроле симптомов редко развиваются тяжелые и угрожающие жизни приступы астмы.

    Большинство лекарственных средств для контроля и профилактики приступов относится к группе кортикостероидов. Они замедляют производство слизи, снимают воспаление дыхательных путей, чем уменьшают вероятность последующего сужения при действии провоцирующих веществ. В некоторых случаях применяются НПВС , которые снижают степень аллергической реакции и предотвращают сужение дыхательных путей. Для получения эффекта контролирующие лекарства следует принимать ежедневно в течение нескольких дней. Пациентам с застарелой и тяжелой астмой назначают контролирующие лекарства в низких дозах перорально (вместо ингаляции).

    Меры предосторожности и диагностика

    Если у пациента развивается тяжелый приступ астмы или симптомы продолжают ухудшаться, необходимо срочно вызвать скорую помощь.

    При проблемах с дыханием, отсутствующих на момент врачебного приема, врач должен осмотреть больного и записать симптомы с его слов. Пациент будет направлен на различные исследования (такие как спирометрия) для определения эффективности работы легких.

    Если приступ развился прямо на врачебном приеме, то пациенту с помощью пневмотахометра измеряют скорость выдыхания и ингалируют бронходилататор (препарат, расширяющий дыхательные пути). Врач может диагностировать астму в том случае, если скорость выдыхания воздуха резко возрастает при приеме бронходилататора.

    При развитии сильной одышки следует направить пациента в стационар для обследования, в ходе которого ему измерят уровень кислорода в крови, сделают флюорографию, чтобы исключить другие тяжелые нарушения функции легких (такие как пневмоторакс), имеющие сходные с астмой симптомы.

    После установления диагноза пациенту необходимо сделать кожные пробы для определения аллергенов, способных вызывать приступы.

    Некоторые астматики не нуждаются в лечении при условии, что они будут избегать любых факторов, провоцирующих приступы, следовать советам врачей и принимать лекарства по лечебному плану.

    Примерно в половине случаев детская астма проходит к 20 годам. Прогноз для взрослых астматиков, у которых в целом хорошее состояние здоровья, также очень благоприятный, если они строго следят за своим состоянием.

    Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с.

    Бронхиальная астма различной степени тяжести

    Приступ бронхиальной астмы при атопической форме заболевания может вызываться контактом с причинно-значимым аллергеном (в весенне-летний период — с пыльцой растений, в осенне-зимний период — чаще с домашней пылью). Трудно выявляется связь с пищевыми аллергенами. Из инфекционных агентов несомненное значение имеют грибковая флора и респираторные вирусы.

    Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме (БА) определяет возможность возникновения приступов при физической нагрузке и вдыхании холодного воздуха. Особенно характерно удушье в первые минуты после физической нагрузки, впоследствии толерантность к нагрузкам обычно повышается.

    Типичные приступы БА могут провоцироваться приемом нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин и т.д.). В этих случаях часто БА сочетается с рецидивирующей полипозной риносинусопатией. Кроме того, больные не переносят некоторые пищевые продукты, окрашенные желтым красителем тартразином. Важно помнить, что в ряде средств, используемых в лечении БА (теофедрин, антастман), в качестве одного из компонентов содержатся нестероидные противовоспалительные препараты.

    В анамнезе больных важно выявлять наследственную предрасположенность к БА, наличие других аллергических синдромов: диатез в детстве, кожные проявления аллергии, вазомоторный ринит.

    Независимо от причины приступ БА протекает достаточно однотипно. Можно выявить период предвестников, который наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа. К предвестникам относятся вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, часто — с обильным отделением жидкого водянистого секрета, чиханье, иногда — сухость в носовой полости, появление своеобразного ощущения «легкого и свободного дыхания», а также общее возбуждение, резкая бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, кожный зуд в области шеи, грудной клетки, спины.

    Удушье чаще возникает в ночное время, особенно — в ранние утренние часы. Характерна сидячая поза больного с фиксированным плечевым поясом. Во время выдоха на расстоянии слышны свистящие хрипы. Лицо бледное, одутловатое при более тяжелых приступах может иметь синюшный опенок. По вискам стекают струйки пота. На лице выражение страха и беспокойства. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха.

    В дыхании принимают участие все мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Все эти группы мышц напряжены. Пульс частый, тоны сердца приглушены нередко имеется акцент II тона на легочной артерии. Дыхание чаще замедленное (10-14 в минуту). У некоторых больных, наоборот оно ускорено.

    При перкуссии над легкими выявляется коробочный тон с тимпаническим оттенком. Нижние границы легких опущены до предела. При выслушивании над обоими легкими на фоне ослабленного жесткого дыхания во время вдоха и главным образом во время выдоха определяется множество сухих свистящих хрипов различного оттенка. Выдох резко удлинен.

    Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Легкие приступы иногда проходят самопроизвольно. Однако наиболее характерен быстрый эффект при использовании ингаляционных бета-адреноагонистов, что является дифференциально-диагностическим признаком. Часто приступ заканчивается отделением небольшого количества очень вязкой стекловидной мокроты.

    Диагностика.

    В периферической крови определяется эозинофилия; в мокроте — эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Проводится консультация аллерголога.

    Очень полезен постоянный контроль за пиковой объемной скоростью выдоха с помощью специального прибора пикфлоуметра.

    Лечение.

    Для купирования приступа БА используются бронходилататоры: адреномиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин и др.), холинолитики (атровент), комбинированные препараты (беродуал). Наиболее эффективен ингаляционный способ применения, особенно с использованием спейсеров и небулайзеров. Применяются также метилксантины (эуфиллин в/в), в более тяжелых случаях — кортикостероиды парэнтерально (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

    В последние годы для оценки состояния больного и решения вопроса о лечебной тактике рекомендуется оценивать тяжесть обострения БА. Выделяют:

    Легкое обострение: физическая активность сохранена, экспираторная одышка при ходьбе, разговорная речь сохранена; больной может быть возбужден ЧД повышена, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, может быть раздувание крыльев носа. Свистящие хрипы в конце выдоха, пульс менее 100 уд/мин; ПОС более 80% по отношению к должным или лучшим индивидуальным значениям; Ра02 > 80 мм рт.ст.; РаС02 менее 45 мм рт.ст.; Sa 02 -> 95%.

    Обострение средней тяжести: физическая активность ограничена; экспираторная одышка при разговоре; больной произносит отдельные фразы. Больной, как правило, возбужден. ЧД — повышена. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; часто — втяжение яремной ямки; свистящие хрипы громкие, в течение всего выдоха; пульс 100-120 уд/мин; ПОС — 80-50%; Ра02 — 60-80 мм рт.ст; РаС02 — менее 45 мм рт.ст.; Sa 02 — менее 90%.

    Жизнеугрожающее обострение БА: физическая активность резко снижена или отсутствует. Экспираторная одышка в покое. Разговорная речь отсутствует. Заторможенность, спутанность сознания, в наиболее тяжелых случаях — кома. ЧД — повышена или замедлена. Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание. Свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, «немое» легкое. Пульс — брадикардия. ПОС — менее 33%; Ра02 менее 60 мм рт.ст.; цианоз; РаС02 более 45 мм рт.ст.; Sa02 менее 90%.

    Примечание: Sa02 — насыщение крови кислородом, определяемое методом пульсоксиметрии.

    Понятие «астматический статус» в зарубежных странах применяется все реже: такие больные включаются в группы «тяжелая» и «жизнеугрожающая» астма, что примерно соответствует 2 и 3 стадии астматического статуса (рубрификации, которой преимущественно пользуются в России).

    Разрабатываются более детальные критерии форм «тяжелой» и «сложной» астмы, требующих особых подходов к лечению (Рабочая группа экспертов по сложной астме Европейского респираторного общества, 1999 г.):

    — острая тяжелая астма (acute severe asthma): с внезапным началом болезни, тяжелыми клиническими проявлениями уже в дебюте, необходимостью назначения системных и ингаляционных кортикостероидов, частой трансформацией в тяжелую хроническую БА;

    — хронически тяжело протекающая астма (chronic difficult asthma) — с частыми обострениями, развитием осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, ятрогенные осложнения массивной противоастматической терапии);

    — приступ удушья, развившийся внезапно (sudden onset attacks): причиной обычно являются острые аллергические реакции, порой протекающие по типу анафилактических, сюда же относятся тяжелые внезапные приступы у больных «аспириновой астмой» при воздействии противовоспалительных средств;

    — фатальная астма (fatal asthma): особенно тяжелая астма с повторными жизнеугрожающими приступами, которые возникают, несмотря на адекватную терапию ингаляционными кортикостероидами или повторные курсы системных стероидов. Обычно требует интенсивной терапии с использованием ИВЛ;

    — нестабильная астма (brittle asthma). Больных отличает высокая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), несмотря на поддерживающую противоастматическую терапию. Суточные колебания ПСВ превышают 20%. Особенность этой формы состоит в том, что тяжелое обострение может произойти при, казалось бы, хорошо подобранной противоастматической терапии. Чаще наблюдается у детей и молодых людей.

    При легкой астме в качестве 1 ступени лечения (интермиттирующая терапия) проводятся ингаляции «по требованию» бета2-агонистов короткого действия асталин (сальбутамол). Принимаются меры к устранению факторов, провоцирующих приступы астмы.

    На 2-й ступени (легкое персистирующее лечение) проводится постоянная лекарственная терапия одним из противоастматических препаратов противовоспалительного действия. Это могут быть стабилизаторы мембран тучных клеток: кромогликат натрия (интал, дитек), недокромил натрия (тайлед), кетотифен (задитен); ингаляционные кортикостероиды в средних дозах (беклометазон, флунизолид, будесонид и др.). Могут быть назначены пролонгированные метилксантины (ретафил и др.) или симпатомиметики, муколитики, аскорил (комбинированный препарат бронхолитического и муколитического действия).

    3-я ступень лечения (БА средней тяжести) предусматривает комбинированную постоянную терапию ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах, антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр), стабилизаторы мембран тучных клеток пролонгированные бронходилататоры (холиноалитического действия — спирива; адреномиметики), особенно вечером, для контроля ночной обструкции, муколитики, аскорил.

    4-я ступень лечения (при тяжелом обострении) предусматривает сочетание комбинированной терапии с назначением глюкокортикоидов перорально.

    При тяжелом обострении астмы в последние годы рекомендуется введение бета2-адреностимуляторов (чаще сальбутамола) с помощью небулайзера, при недостаточном эффекте добавляется атровент. Глюкокортикоиды вводят в высоких дозах внутривенно (гидрокортизон, преднизолон, метипред, дексаметазон). Используется и комбинированная терапия: добавляются ингаляционные препараты кортикостероидов (беклазон, беклоджет, флунизолид, будесонид). А также кортикостероиды для перорального приема. При сочетании БА с аллергическим ринитом рекомендуется насобек (беклометазон). Осуществляется 02-терапия (возможно в виде смеси кислорода с подогретым гелием вместо воздуха), назначаются муколитики, аскорил, растворы для устранения дегидратации, сердечнососудистые средства.

    При тяжелой форме БА (гормонозависимой, с выраженным инфекционно-зависимым компонентом, в сочетании с рецидивирующими очагами бактериально-вирусно-грибковой инфекции) — полиоксидоний, позволяющий уменьшить дозы системных глюкокортикоидов.

    При жизнеугрожающей астме лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

    Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10 % населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что» все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая: » все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».

    Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

    Ключевые положения определения бронхиальной астмы

    1. Бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

    2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

    3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм :

  • острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;
  • подострая — вследствие отека слизистой дыхательных путей;

    3 обтурационная — вследствие образования слизистых пробок;
    склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

    4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции имму-ноглобулинов класса E(IgE).

    1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами — холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

    2 Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких, как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

    3. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний -непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ^) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение офб) (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

    Пикфлоуметрия — наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы.

    Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

  • определить обратимость бронхиальной обструкции;
  • оценить тяжесть течения заболевания;

    О оценить гиперреактивность бронхов;

  • прогнозировать обострено астмы;
  • определить профессиональную астму;
  • оценить эффективность лечения.

    Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пик-флоуметрия.

    4. Оценка аллергологического статуса. Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего дыхания и данных аллергологического обследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются: выявление ответа на инга

    ляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.

    5. С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.

    Затруднения при диагностике: как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.

    Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель — наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимы исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергологического обследования с определением общего и специфического IgE, постановка кожных проб.

    Астма у пожилых. Другой группой больных , в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.

    Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких, как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких, как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.

    Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологического обследования, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.

    Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным , а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.

    Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

    1. Количество ночных симптомов в неделю.

    2. Количество дневных симптомов в день и в неделю.

    3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.

    4. Выраженность нарушений физической активности и сна.

    5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.

    6. Суточные колебания ПСВ.

    Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую , средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того. что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая — в Ступени 4.

    Профилактические препараты длительного назначения

    Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.

    Кромогликат натрия и недокромил — нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

    Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

    Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

    Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

    Препараты для оказания экстренной помощи

    Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.

    Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер.

    Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

    Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

    Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения

  • Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.
  • Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.
  • Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.
  • Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.
  • ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%. Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

    Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил).Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены ан-тихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.

    Примечание. Больные с интермиттирующей астмой — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострении. Тяжесть обострении может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

    Бронхиальная астма легкого персистирующего течения

  • Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
  • Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.
  • Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
  • ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.

    Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.

    Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликат натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

    Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходила-таторах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение соответствующее Ступени 3.

    Бронхиальная астма средней тяжести

  • Ежедневные симптомы.
  • Обострения нарушают активность и сон.
  • Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.
  • Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.
  • ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.

    Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

    Лечение: ступень 3. Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.

    — Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

    — Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

    — Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.

    — При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

    Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение, соответствующее Ступени 4.

    Бронхиальная астма тяжелого течения

  • Постоянные симптомы в течение дня.
  • Частые обострения.
  • Частые ночные симптомы.
  • Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

    О ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

    Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергологических тестов.

    Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

    Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

    — Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.

    — Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с бета-2-агонистом.

    — Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.

    Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.

    Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

    Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.

    Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониториро-вать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

    Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

    Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

    Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

    Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются:

  • Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю.
  • Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы.
  • Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия.
  • Увеличивается разброс показателей ПСВ.

    Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

    Таким образом, хотя бронхиальная астма — заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.

    Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

    Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

    Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и обф], причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

    Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы. Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

    Важнейшие элементы лечения обострения

    — Осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом.

    — Ингаляционные бета-2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции.

    — Системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострении или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных бета-2-агонистов.

    — Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии.

    — Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

    Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.

    Клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.

  • спирометрия с определением офб1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ;
  • физическая активность;

    О разговор;

  • сфера сознания;
  • частота дыхания;
  • свистящее дыхание;
  • отхождение мокроты;
  • пульс;
  • газовый состав крови ( РаО2 и РаСО2).

    Начальная оценка тяжести обострения:

  • сбор анамнеза;
  • осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры. пульс;
  • оценка дыхания : частота дыхания, офб1 или ПСВ;

    О желательно определение РаО2 и РаСО2, сатурация.
    другие методы при необходимости ( рентгенография легких, ЭКГ и др.).

    Начальный этап лечения:

    Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа или через небулайзер — фенотерол 1,0 — 4,0 мг, сальбутамол 5,0 — 10,0 мг;

  • оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;
  • системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или приступ удушья тяжелый.

    Легкий приступ удушья

    1. Оценка симптомов:

  • физическая активность сохранена;
  • разговаривает предложениями;
  • больной возбужден;
  • тахипноэ;
  • свистящее дыхание в конце выдоха;
  • умеренная тахикардия;
  • ПСВ около 80%;
  • газовый состав крови в пределах нормы.

    2. Начальный этап лечения

    Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ на начальную терапию:

  • ПСВ более 80%.
  • Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч — Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч — Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения. Неполный ответ в течение 1-2 ч:
  • ПСВ 60-80%.
  • Добавить перорально кортикостероиды.
  • Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. Консультация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций.

    Плохой ответ в течение 1 ч

  • ПСВ меньше 60%.
  • Добавить перорально кортикостероиды.
  • Немедленно вызвать вызвать скорую помощь.
  • Госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

    Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут

    1.Оценка симптомов — физическая активность ограничена;

  • разговаривает отдельными фразами;
  • больной возбужден, иногда агрессивен;
  • выраженная экспираторная одышка;
  • свистящее дыхание громкое;
  • выраженная тахикардия;
  • ПСВ в пределах 60 — 80%;
  • газовый состав крови РаО2 более 60 мм рт. ст., РаСО2 менее 45 мм рт.ст.

    2 Начальный этап лечения. Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения.

    Хороший ответ на начальную терапию

  • ПСВ более 70%.
  • Нет расстройств дыхания
  • Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч Рекомендовано оставить больного дома.

    — Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч — Продолжить прием пероральных стероидов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.

    Показано динамическое наблюдение за больным. Неполный ответ в течение 1-2 ч

  • ПСВ 50-70%.
  • Сохраняются симптомы астмы.

    Рекомендовано добавить перорально кортикостероиды.

  • Продолжить прием бета-2-агонистов.
  • Немедленная госпитализация в клинику.

    Плохой ответ в течение 1 ч

  • Состояние больного расценивается как угрожающее.
  • Выраженные клинические симптомы астмы – ОФВ1 или ПСВ 50 —

    30% от должного или наилучшего для больного.

  • РаО2 меньше 60 мм.рт. ст., РаСО2 больше 45 мм. рт. ст. Рекомендована срочная госпитализация.
  • Ингаляционные бета-2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.
  • Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл

    либо их фиксированную комбинацию — фенотерол + ипратропиум

    2-4 мл) через небулайзер.

  • Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 ч
  • Оксигенотерапия.
  • Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
  • При угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут. 1. 0ценка симптомов — физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ;
  • произносит отдельные слова;
  • выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»;
  • резко выраженная экспираторная одышка;
  • громкое свистящее дыхание;
  • выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;
  • ПСВ менее 60%;
  • газовый состав крови РаО2 менее 60 мм рт.ст., РаСО2 более

    2 Начальный этап лечения Бета-2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероды перорально или внутривенно Немедленная госпитализация

    Хороший ответ на начальную терапию

  • OФB1 или ПСВ более 70%.
  • Нет расстройств дыхания.
  • Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

    Рекомендовано:
    Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение

    24-48 ч.

  • Продолжить прием пероральных стероидов.
  • Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
  • Показано динамическое наблюдение за больным.

    Неполный ответ в течение 1-2 ч

  • ОФВ1 или ПСВ 50-70%.
  • Сохраняются симптомы астмы. Рекомендовано:
  • Добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из

    расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
    Продолжить прием бета-2-агонистов.

    Плохой ответ в течение 1 ч

  • Состояние больного расценивается как угрожающее.
  • Выраженные клинические симптомы астмы — офб1 или ПСВ

    50 — 30% от должного или наилучшего для больного.

  • РаО2 меньше 60 мм.рт. ст., РаСО2 больше 45 мм. рт. ст. Рекомендации:
  • Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии
  • Ингаляционные бета-2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом.
  • Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер).

  • Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток.
  • Оксигенотерапия.
  • Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
  • При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

    Угроза остановки дыхания

    Оценка симптомов:

  • физическая активность отсутствует;
  • больной не разговаривает;
  • сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;
  • парадоксальные торакоабдоминальные движения;
  • аускультативно — немое легкое;
  • брадикардия;
  • гипоксемия,гиперкапния.

    Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

    Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении бронхиальной астмы.

    Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75 % от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

    Для успешной терапии обострении бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения офб1 или ПСВ.

    Бригадам «скорой помощи», приемным отделениям клиник , пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков.

    Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

    Лекция 14. Детские болезни. Бронхиальная астма.

    Лекция №14.

    БА– хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием различных клеточных элементов: тучных клеток, эозинофилов, с различной степенью выраженности бронхиальной обструкции обратимой спонтанно или под воздействием лечения, возникает из-за гиперреактивности бронхов. Клинические признаки – приступы удушья из-за бронхоспазма, гиперреактивности и отека слизистой бронхов.

    Бронхиальной астмой страдают 100 миллионов человек, 5-15% в развитых странах, увеличивается к югу и уменьшается к северу, увеличивается в крупных промышленных центрах с многочисленной химической промышленностью.

    Причины роста заболевания: сенсибилизация населения из-за урбанизации, загрязнении внешней среды, внедрении химических веществ в сельскохозяйственный оборот, быт, промышленность, широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток, частое раннее смешанное и искусственное вскармливание. Наблюдается утяжеление течения (даже летальные исходы в 2% случаев) ежегодно умирает 2 миллиона человек по причине:

    — неадекватной оценки тяжести состояния больного

    — отсутствие заранее определенной индивидуальной тактики лечения основанной на субъективных и объективных данных (анамнез, лабораторные исследования).

    БА относится к хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). В основе обструкции лежат обратимые и необратимые механизмы.

    Обратимые: спазм воспалительной мускулатуры, воспалительный отек слизистой, обструкция дыхательных путей бронхиальной слизью.

    Неоратимые: появление морфологических изменений в бронхиальном дереве (периброхиальный склероз, инфильтрпация слизистого и подслизистого слоев клеточными элементами, атрофия эпителия, коллапс мелких бронхов, трахеобронхиальная дискинезия.

    В развитии бронхиальной астмы играют роль наследственная предрасполооженность к аллергическим заболеваниям, повышенный аллергенный фон, аномалии конституции. Основную роль в механизмах наследственной предрасположенности играет роль генетически сложного иммунологического ответа, а также особенности форм иммуноглобулинов Е, клеточной реактивности и чувствительности клеток. У детей с атопическими заболеваниями содержание IgE повышено (в раннем возрасте). У части детей повышение уровня иммуноглобулина Е обусловлено недостаточностью активности Т-лимфоцитов суппрессоров, в последнее время предрасположенность к бронхиальной астме связана с наследственной особенностью тканевых барьеров (бронхов, кишечника) с пониженным содержанием сереторного IgА в секрете бронхов и со сниженной способностью к синтезу IgG.

    Предрасполагающие факторы: повторные респираторные заболевания, пневмонии (леченные антибиотиками и препаратами крови). В развитии БА имеет значение аллергия – состояние измененной реактивности, вызванное повторным введением белковых препаратов (экзогенная и эндогенная аллергия).

    Экзогенная аллергия может быть инфекционной (бактериальные, вирусные, грибковые антигены) и неинфекционной (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, домашние клещи, кошек, тараканов, табачный дым, пища, медикаментозные средства приобретающие аллергенный свойства при взаимодействии с сывороточными белками человека) этиологии. Эндогенная аллергия развивается при контакте с собственными измененными тканями (хрусталик, щитовидная железа, нервные сплетения, образование из нормальных тканей под влиянием инфекционных и неинфекционных факторов), многие из факторов могут вызывать обострение БА, их называют триггеры. Другие провокаторы: дым, физическая активность, черезмерные эмоциональные нагрузки, холодный воздух, изменение погоды, пищевые добавки, аспирин.

    Антитела – это белки, относящиеся к тому или иному классу Ig: А, Е,G, Н.

    Аллергические реакции.

    1. иммунологические
    2. патохимические
    3. патофизиологические

    Классификация аллергических реакций.

    1. Анафилоктические
    2. Цитотоксические
    3. Реакция гиперчувствительности Артюса
    4. Гиперчувствительность замедленного типа

    При бронхиальной астме встречаются 1, 2, 4 типы аллергических реакций. Бронхиальная астма следствие аллергической реакции, развивающейся в бронхиально-легочном аппарате при повторном контакте ребенка со значимыми аллергенами. Результат аллергической реакции в патофизиологической фазе увеличение возбудимости дыхательных путей с формой обструктивного синдрома из-за воспалительной инфильтрации, отека слизистой бронхиального дерева, спазма гладкой мускулатуры, избыточной секреции слизи. В условиях аллергического воспаления в бронзо-легочной системе изменяется равновесие между адренергическими и холинэргическими процессами (в пользу холинэргических). Это выражается в увеличении содержания ПГ F2 и чувствительности к нему бронхов, увеличении синтеза цАМФ, снижение ПГ Е в результате чего снижается активность аденилатцеклазы и последующим снижением цАМФ. Это приводит к изменению соотношения между цАМФ и цГМФ, что в свою очередь вызывает накопление Са в клетках легких и ведет к бронхоспазму. Вазоактивные пептиды – кинины, участвующие в патофизиологической стадии, вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости капилляров и отек слизистой. ПГ Д2 ведет к бронхоспазму с…. При неатопической форме бронхообструкцию вызывают медиаторы гиперчувсвительности…. (гистамин, серотонин, брадикинин, анафилаксин, медленно реагирующая субстанция). Изменяется функциональное состояние ЦНС так как нарушается равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами, воздействие психогенных факторов проявляется через эндокринную нервную систему. Снижение просвета бронхов и нарушение бронхиальной проходимости так как спазм гладкой мускулатуры всех бронхов, нарушение секреции слизи железами бронхов ведет к переполнению желез, уточщению бронхиальной стенки. Дискоординирование функции дыхательных путей, диафрагмы ведет к нарушению ритма дыхательных движений, эмфиземы легких возникающая из-за снижения эластичности легочной ткани и нарушении функции нервной системы …(органах и крови ГоАВ), затруднение выхода воздуха.

    В раннем возрасте преобладает вазомоторные нарушения, что ведет к медленному развитию бронхиальной обструкции и длительному течению. В старшем возрасте преобладает спазм с быстрым нарастанием одышки и удушья.

    Выделяют атопическую и неатоическую БА, в детском возрасте обычно развивается атопическая форма. Периоды: обострение, ремиссия. Острый приступ: легкий, средней тяжести, тяжелый. Течение бронхиальной астмыи тяжесть приступа разные понятия. При легкой БА приступы легкие и средней тяжести. При тяжелой БА приступы могут быть легкими, средними и тяжелыми. Легкая форма интермитирующая и персестирующая.

    Бронхиальная астма 5 степени

    Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, характеризующееся наличием хронического воспаления дыхательных путей и респираторных симптомов (сухие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), интенсивность которых изменяется с течением времени, а также вариабельностью в отношении ограничения экспираторного потока.

    Симптомы астмы могут купироваться как самостоятельно, так и с помощью медикаментов. Проявления БА зачастую усугубляются ночью или ранним утром, а также провоцируются вирусной инфекцией (простуда), физической нагрузкой, аллергенами, изменениями погоды, смехом, ирритантами (выхлопные газы автомобилей, дым и сильные запахи) и другими факторами.

    Снижают вероятность диагноза изолированный кашель без других респираторных симптомов, хроническая продукция мокроты, одышка, сопровождающаяся головокружением, предобморочным состоянием или периферическими парестезиями (чувство покалывания, жжения в дистальных отделах конечностей), боль за грудиной, а также инспираторная одышка, обусловленная физической нагрузкой.

    Фенотипы астмы

    Как говорилось выше, бронхиальная астма — гетерогенное заболевание с различным течением процесса. Демографический кластер, клинические и/или патологические характеристики заболевания называются «фенотипом астмы». Наиболее часто встречаемые «фенотипы астмы»:

    Аллергическая

    Самый распространенный фенотип астмы. Часто выявляется в детстве, обычно характерно наличие обширного семейного и/или личного аллергологического анамнеза (экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия и т. д.). При исследовании мокроты пациентов часто выявляется воспаление дыхательных путей с эозинофильной инфильтрацией. Пациенты с данным фенотипом хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

    Неаллергическая

    Выделяется у взрослых пациентов при отсутствии аллергии в анамнезе. Клеточный профиль их мокроты может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать лишь незначительное количество воспалительных клеток. Пациенты данной группы зачастую хуже отвечают на терапию ИГКС.

    Астма с поздним началом

    Чаще выявляется у женщин, первые проявления возникают во взрослой жизни. В большинстве случаев это пациенты без аллергии, требующие высоких доз ИГКС или относительно невосприимчивые к лечению глюкокортикостероидами.

    Астма с фиксированным ограничением экспираторного потока

    У части пациентов с длительным течением астмы ограничения экспираторного потока становятся необратимыми из-за ремоделирования стенок дыхательных путей.

    Астма с ожирением

    В эту группу, собственно, входят пациенты с ожирением и респираторными проявлениями астмы, а также незначительной эозинофилией мокроты.

    Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ)

    Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ) характеризуется персистирующим ограничением экспираторного потока c проявлениями, всегда ассоциирующимися с астмой (молодой возраст, значительная вариабельность ограничения экспираторного потока, положительный тест с бронходилататором), а также c некоторыми проявлениями, всегда ассоциирующимися с ХОБЛ (возраст старше 40 лет, отсутствие вариабельности потока, снижение емкости легких, отсутствие ответа на бронходилататор).

    У некоторых больных, особенно пожилых и курильщиков, сложно провести дифференциальный диагноз астмы и хронической обструктивной болезни легких. Прогноз у таких пациентов значительно хуже, чем у имеющих изолированную БА либо ХОБЛ, и информации о подборе оптимальной терапии для них пока недостаточно. Вот некоторые рекомендации по начальной терапии «сомнительных» пациентов:

    1. Для пациентов с преобладающими признаками бронхиальной астмы — назначение адекватной контролирующей терапии, включающей ИГКС, при необходимости — добавление длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) и/или длительно действующего антагониста мускариновых рецепторов, но не монотерапия длительно-действующим бронходилататором;
    2. Для пациентов с преобладающими признаками ХОБЛ — назначение симптоматической терапии с бронходилататором или комбинации ИГКС/бронходилататор (ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов), но не использовать монотерапию ИГКС;
    3. Для пациентов с ПБАХ, которых сложно отнести к тому или иному типу — лечение следует начинать с низких или средних доз ИГКС (в зависимости от выраженности симптомов), к лечению добавляется ДДБА и/или длительно-действующий антагонист мускариновых рецепторов. Не применяется монотерапия ДДБА.

    Всем пациентам требуется изменение образа жизни (отказ от курения, умеренная физическая активность), а также лечение коморбидной патологии.

    Наличие типичных респираторных симптомов бронхиальной астмы, а также характерного анамнеза, является показанием к выполнению спирометрии либо пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха, ПСВ) с целью выявления ограничений экспираторного потока. При тяжелом состоянии пациента и низкой вероятности других диагнозов начинают проведение эмпирической терапии БА ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и короткодействующими бета-2-агонистами (КДБА), и в дальнейшем после оценки состояния больного и эффекта от терапии проводят необходимые диагностические мероприятия для уточнения и подтверждения диагноза.

    Проводится ряд тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции: оценка увеличения функции легких после введения бронходилататора или после проведенной терапии, снижения функции легких после физической нагрузки или при проведении провокационных тестов с гистамином или метахолином, выявление нарушений функции легких и вариаций потока в течение 1–2 недель при плановых посещениях либо самостоятельно.

    Подтипы БА

    «Трудно поддающаяся лечению» БА — термин, применяемый для обозначения случаев, когда невозможно достичь контроля БА несмотря на оптимально подобранную терапию. Зачастую это происходит при наличии у пациента отягчающих факторов, таких как наличие коморбидной патологии, низкая приверженность к лечению, присутствие в среде обитания человека неустранимых аллергенов.

    Термины «резистентная» или «рефрактерная к лечению астма» применяются для пациентов, у которых течение, обострения и выраженность симптомов БА плохо контролируются, несмотря на высокие дозы ИГКС в сочетании с вторым препаратом контроля (длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) и/или системные ГКС) и лечение сопутствующей патологии, либо для тех пациентов, у которых теряется контроль при снижении ступени терапии.

    Понятие «тяжелая астма» объединяет пациентов с рефрактерной к терапии БА и нелеченной коморбидной патологией.

    В рекомендациях GINA последних лет термин «астматический статус» не встречается, плановая и неотложная терапия БА проводится в зависимости от степени тяжести обострения, определяемой по клиническим и инструментальным данным.

    Обострение астмы

    Обострением БА считается любое выраженное ухудшение симптомов и/или функции легких (снижение ПСВ или ОФВ1) пациента по сравнению с его обычным статусом. Важно, чтобы пациент следил за своим состоянием и отмечал происходящие изменения. Существует необходимость в плане («asthma action plan») лечения и действий при БА, в котором будет четко прописано, что, когда и в каких дозах принимать пациенту с целью самостоятельного купирования приступа БА.

    Перед началом лечения обострения бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести необходимо оценить факторы, увеличивающие риск развития связанной с астмой смерти:

    • Наличие в анамнезе смертельно опасного обострения астмы с последующим проведением интубации и ИВЛ;
    • Госпитализация в стационар или ОАиР по поводу обострения в течение предыдущего года;
    • Использование в настоящий момент или недавнее прекращение приема оральных глюкокортикостероидов (ОГКС) как показатель тяжести состояния;
    • Отсутствие приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в данный момент;
    • Чрезмерное использование короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов (КАБА) — более одной емкости сальбутамола или его эквивалента в месяц;
    • Психосоциальные проблемы или психическое заболевание в анамнезе;
    • Плохая приверженность к приему медицинских препаратов и/или несоблюдение (отсутствие) плана лечения;
    • Пищевая аллергия.

    Самопомощь по «asthma action plan» при обострении астмы

    Врач, занимающийся лечением БА, должен составить четкий план действий пациента при развитии обострения и обучить его им. Пациент, в свою очередь, должен самостоятельно осуществлять мониторинг функции легких и проходить регулярные осмотры у специалистов.

    Изменения в приеме медикаментов, приведенные ниже, осуществляются при развитии обострения в течение 1–2 недель.

    В начале обострения проводится попытка его купирования увеличением дозы обычных препаратов, облегчающих течение астмы (реливеры):

    • увеличение частоты использования КДБА (спейсер, ингалятор);
    • увеличение частоты использования низких дозы ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола);

    При неэффективности этих действий необходимо увеличение дозы препаратов контроля:

    • продолжить прием поддерживающей дозы ИГКС/формотерола, увеличить дозу реливера будесонида или беклометазона/формотерола;
    • удвоить дозу ИГКС, обдумать возможность увеличения ИГКС до максимальной дозы (максимально 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА в качестве реливера;
    • увеличить в 4 раза дозу ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола) + КДБА как реливер;
    • перейти на следующую ступень дозировок ИГКС/другого длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) или добавить дополнительный ингалятор ИГКС (до максимальной дозы 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА как реливер;

    При ухудшении симптомов и неэффективности лечения необходимо добавление оральных глюкокортикостероидов и срочный визит к врачу. Дозировка преднизолона: для взрослых 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг) в течение 3–5 дней.

    Особенности течения обострений у детей

    Незамедлительная госпитализация показана, если у ребенка с БА в возрасте 5 лет и младше наблюдаются любые из следующих симптомов:

      При начальной или последующей оценке: ребенок не может разговаривать или пить, цианоз, втяжение межреберных промежутков, сатурация Оказание первой помощи

    При поступлении в приемное отделение пациента с обострением астмы необходимо собрать краткий анамнез, провести быстрый осмотр пациента и в максимально ранние сроки начать терапию.

    Анамнез

    При сборе анамнеза важно учесть несколько моментов:

    • время начала и причину (если известно) текущего обострения;
    • тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической нагрузки и нарушения сна;
    • наличие симптомов анафилаксии;факторы риска связанной с астмой смерти (см. выше);
    • наименования медикаментов (для контроля и облегчения симптомов), дозировки и их изменения, устройства для введения данных препаратов и ответ на назначенную терапию, приверженность к лечению.

    Степени тяжести

    Степень тяжести течения БА у пациента может определяться с помощью физикального обследования (определение возможного угнетения сознания, оценка поведения и речи, частота пульса, дыхания, участие дополнительных мышц в акте дыхания, артериальное давление, сухие хрипы в легких при аускультации и на расстоянии) и объективных методов (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия). Сатурация Лечение

    Главной целью терапии БА является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и гипоксемии, для чего проводится назначение короткодействующих бронходилататоров, раннее применение системных кортикостероидов и контролируемая подача кислорода.

    Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

    Одним из самых эффективных способов устранения обструкции воздухоносных путей является ингаляция КДБА. Для купирования приступа астмы допустимо применение ингаляторов (дозированный аэрозольный ингалятор (pDMI) со спейсером или порошковый ингалятор (DPI)), однако зачастую при их использовании пациенты допускают ошибки, что приводит к снижению эффективности терапии. При невозможности использовать ингалятор применяют небулайзер.

    Для обострений легкой и средней степеней тяжести применяют повторные ингаляции КДБА (до 4–10 вдохов каждые 20 минут в течение первого часа). После первого часа доза КДБА варьирует от 4–10 вдохов каждые 3–4 часа до 6–10 вдохов каждые 1–2 часа и более. Примерное содержание лекарственных средств в 1 дозе ингалятора: сальбутамол — 100 мкг, тербуталина сульфат — 250 мкг, фенотерола гидробромид — 200 мкг, левалбутерол — 45 мкг. Дополнительные ингаляции КДБА не требуются, если имеется хороший ответ на начальную терапию (пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 60–80 % от должной или личного максимального результата за 3–4 часа).

    Кислородотерапия

    Кислородотерапию необходимо проводить под контролем сатурации смешанной крови: целевым является ее уровень 93–95 % для взрослых и 94–98 % для детей 6–11 лет. При отсутствии возможности измерения сатурации кислородотерапия проводится под контролем клинических признаков.

    Системные кортикостероиды

    Прием ОГКС при обострении БА легкой или средней степени тяжести начинается незамедлительно при значительном ухудшении состояния пациента или при условии, что пациент перед поступлением принимал увеличенные дозировки препарата контроля и реливера. Дозировка преднизолона или его эквивалента для взрослых — 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей — 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг). Прием ОГКС рекомендуется в течение 5–7 дней. Пациентов необходимо предупредить о частых побочных эффектах приема ОГКС (нарушения сна и настроения, повышение аппетита, рефлюкс желудочного содержимого и т. д.).

    Препараты контроля астмы

    После терапии обострения астмы необходимо увеличение дозировок препаратов контроля (см. выше) на следующие 2–4 недели вплоть до 3 месяцев в зависимости от причины обострения. Пациентам, не получающим терапию контроля, необходимо назначить лечение, включающее ИГКС.

    • Рутинное применение антибиотиков при отсутствии убедительных признаков инфекции (лихорадка, гнойная мокрота или рентгенографические признаки пневмонии) при БА не рекомендуется;
    • Желательно проводить мониторинг функции дыхания до начала лечения, после применения КДБА и через каждый час до достижения устойчивого уровня (плато) или наилучшего личного показателя пациента вне обострения;
    • На основании динамики и полученных значений производится решение о выписке пациента или, напротив, его переводе в ОАиР.

    Оказание помощи в ОАиР

    Тяжелые обострения бронхиальной астмы, а также сопутствующие жизнеугрожающие состояния являются показанием для нахождения в ОАиР, где пациенту проводится активный мониторинг жизненных функций и имеется больше возможностей для проведения эффективной терапии. Наличие повышенной сонливости, спутанности сознания либо полное отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких служат крайне неблагоприятными признаками и требуют повышенного внимания.

    Анамнез

    Сбор анамнеза ведется по стандартной схеме, представленной выше, однако особое внимание стоит обратить на проводимую ранее терапию и ее эффективность. Выполняется стандартное физикальное исследование: оценка уровня сознания, поведения и речи, частота пульса и дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, артериальное давление, наличие/отсутствие сухих хрипов. Учитывая возможности ОАиР, арсенал доступных объективных методов исследования расширяется:

    1. Исследование функции легких: мониторинг ПСВ или ОФВ за 1 сек проводится при поступлении и каждый час до полного ответа на терапию или до достижения плато;
    2. Определение сатурации кислорода: пульсоксиметрию желательно проводить всем пациентам, особенно детям ввиду невозможности выполнения у них функциональных тестов. У детей сатурация крови в норме > 95 %, показатели SpO2 Лечение

    Кислородотерапия

    Необходимо достигнуть артериальной сатурации кислорода не менее 93–95 % (94–98 % для детей 6–11 лет). Кислород может подаваться через носовые канюли или маску. При тяжелом обострении терапия низкими потоками кислорода с достижением уровня сатурации 93–95 % предпочтительнее подачи высоких потоков 100 % кислорода. После стабилизации пациента проводится его «отучение» от кислорода под контролем сатурации крови.

    В очень тяжелых случаях пациентам с обострением БА и признаками тяжелой дыхательной недостаточности (гипоксические расстройства сознания, нарастание одышки и отсутствие дыхательных шумов, нарастающая гиперкапния PaCO2 > 60 мм рт. ст., гипоксемия PaO2 Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

    В ОАиР ингаляция может проводиться при помощи небулайзера периодически или непрерывно. Дозировки препаратов КДБА стандартные для начальной терапии (см. выше). Дозировки препаратов для ингаляции через небулайзер: «небула» по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе или «небула» 1,5 мг левалбутерола, 1–2 небулы на ингаляцию, повторные ингаляции проводят каждые 20 минут или непрерывно в течение часа.

    Адреналин (эпинефрин)

    Внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) допустимо как дополнение к стандартной терапии при развитии анафилаксии и ангиоэдемы.

    Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды

    Системные глюкокортикостероиды быстро купируют обострение БА и предотвращают ее рецидив. Применение ГКС обязательно при обострении средней степени тяжести у взрослых, детей 6–11 лет и подростков. Терапию начинают с применения ИГКС, а при отсутствии улучшения состояния пациента в течение первого часа от поступления, назначаются системные ГКС, однако данные по эффективности совместного использования ИГКС и ОГКС пока спорные. Особенно важно назначение ОГКС, если начальная терапия КДБА не принесла успеха, обострение развилось на фоне приема ОГКС или ранее для купирования обострения требовалось применение ГКС.

    Эффективность оральных форм ГКС сравнима с их внутривенными инъекциями, ввиду этого предпочтительнее использование таблетированных форм (жидкие для детей). Внутривенное введение ГКС может использоваться при наличии у пациента тошноты или рвоты, выраженной одышки, невозможности глотать, а также во время проведения неинвазивной или инвазивной ИВЛ. ГКС применяются в эквивалентных дозах: у взрослых — 50 мг преднизолона однократно утром или 200 мг гидрокортизона, разделенные на несколько доз, у детей — 1–2 мг/кг до максимальной дозировки 40 мг/день. Курс приема для взрослых 5–7 дней, для детей 3–5 дней.

    Различные препараты и методики

    Ипратропия бромид: у взрослых с обострением средней или тяжелой степени тяжести при неэффективности проводимой ранее терапии добавление антихолинергического препарата короткого действия (ипратропия бромида) увеличивает скорость восстановления показателей ПСВ и ОФВ1. Проводят его ингаляцию через небулайзер по 0,5 мг каждые 20 минут до трех доз, далее — по необходимости, или с помощью ингалятора (18 мкг/доза) по 8 вдохов каждые 20 минут;

    Аминофиллин и теофиллин: применение данных препаратов при обострении БА не рекомендуется из-за их плохого профиля безопасности и отсутствии доказательств эффективности;

    Препараты магнезии (MgSO4): могут применяться при тяжелом обострении путем однократного внутривенного капельного введения 2 г в течение 20 минут либо как замена в небулайзере изотоническому раствору NaCl 0,9 % (раствор магнезии также должен быть изотоничен).

    • У пациентов с БА необходимо избегать применения седативных препаратов ввиду их угнетающего действия на дыхательный центр;
    • Преимущества неинвазивной вентиляции легких при обострении на данный момент не доказаны. У тяжелых пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, возможно применение гелиево-воздушной смеси;
    • В некоторых небольших исследованиях показано улучшение функции легких после приема антагонистов лейкотриеновых рецепторов;
    • Применение в стационаре или ОАиР ИГКС/ДДБА спорно и требует дальнейших исследований.

    Через час после начала проведения терапии проводится оценка ее эффекта: при ОФВ1 или ПСВ 60–80 % от должного значения возможна выписка пациента, при отсутствии положительной динамики показателей ОФВ1 или ПСВ Источник:

    Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.

    Бронхиальная астма: причины, симптомы, лечение

    Астма – это очень серьезное заболевание иммуно-аллергического происхождения, которое развивается вследствие неинфекционного воспаления в респираторной системе (т. н. «бронхиальном дереве»). Для бронхиальной астмы характерно хроническое прогрессирующее течение с периодическими приступами, при которых развивается обструкция бронхов и удушье.

    Патология появляется в результате сочетания ряда эндо- и экзогенных факторов. В числе внешних факторов – психоэмоциональные стрессы, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятный климат, а также воздействие химических раздражителей и аллергенов. К внутренним факторам относят нарушения со стороны иммунной и эндокринной систем, а также гиперреактивность бронхов.

    У многих пациентов прослеживается семейная предрасположенность к заболеванию.

    Сейчас бронхиальная астма у взрослых и детей, к сожалению, довольно распространена, а вылечить окончательно это заболевание крайне сложно.

    Причины астмы

    Воспалительный процесс, развивающийся в бронхиальном дереве при астме, характеризуется высокой специфичностью. Причиной патологического процесса является воздействие аллергического компонента в сочетании с иммунными нарушениями, что обусловливает приступообразное течение болезни.

    Обратите внимание: отягощенный семейный анамнез – у каждого третьего человека, страдающего астмой. При наследственной предрасположенности элементы, провоцирующие приступы удушья, очень сложно проследить; заболевание имеет атопический характер.

    Помимо основного (аллергического) компонента наблюдается целый ряд дополнительных факторов, определяющих течение заболевания и частоту возникновения приступов астмы.

    К ним относятся:

    • повышенная реактивность гладкомышечных элементов стенок бронхиального дерева, приводящая к спазму при любом раздражении;
    • экзогенные факторы, вызывающие массивный выброс медиаторов аллергии и воспаления, но не приводящие к общей аллергической реакции;
    • отек слизистой бронхов, ухудшающий проходимость дыхательных путей;
    • недостаточное образование слизистого бронхиального секрета (кашель при астме обычно малопродуктивный);
    • преимущественное поражение бронхов малого диаметра;
    • изменения в легочной ткани, обусловленные гиповентиляцией.

    Важно: одним из ведущих факторов, приводящим к астме, называют обычную домашнюю пыль. В ней присутствует большое количество микроскопических клещей, хитин которых является мощным аллергеном.

    Стадии и формы бронхиальной астмы

    Принято выделять 4 стадии развития астмы:

    • интермитирующая (характеризуется сравнительно легким течением);
    • персистенция легкой степени (среднетяжелое течение);
    • персистенция средней степени (тяжелое течение);
    • тяжелая персистенция (крайне тяжелая форма).

    На ранних стадиях приступы развиваются сравнительно редко и могут быть быстро купированы. По мере прогрессирования обострения все менее чувствительны к лекарственной терапии.

    По этиологии (происхождению) выделяют следующие формы:

    • экзогенную (приступы астмы провоцирует контакт с аллергеном);
    • эндогенную (приступы провоцируются инфекцией, переохлаждением или стрессами);
    • астму смешанного генеза.

    К особым формам причисляются следующие клинико-патогенетические формы:

    • аспириновая (обусловлена приемом салицилатов);
    • рефлюкс-индуцированная (на фоне гастроэзофагального «обратного заброса»);
    • ночная;
    • профессиональная;
    • астма физического усилия.

    Атопическая (аллергическая) бронхиальная астма – это наиболее распространенная форма патологии, обусловленная повышенной чувствительностью органов респираторной системы к разного рода аллергенам. Защитная реакция иммунной системы провоцирует резкое спастическое сокращение мышечных элементов бронхов, т. е. развивается бронхоспазм. Атопическая астма является отдельно рассматриваемым вариантом экзогенной формы. Ведущую роль в ее патогенезе играет генетическая предрасположенность к аллергии.

    Симптомы бронхиальной астмы

    1. Удушье или одышка в состоянии покоя или при нагрузке. Спровоцировать появление таких симптомов может вдыхание пыльцы растений, резкое изменение окружающей температуры и т. д. Важная отличительная особенность приступов астмы на ранней стадии заболевания является внезапность их развития.
    2. Поверхностное дыхание экспираторного типа (с удлиненным выдохом). Пациентов беспокоит то, что они не могут полностью выдохнуть.
    3. Сухой надсадный кашель, который развивается параллельно с одышкой. Откашляться долго не удается; лишь в конце приступа отмечается отхождение незначительного объема слизистого бронхиального секрета (мокроты).
    4. Сухие свистящие хрипы при дыхании. В ряде случаев они могут определяться на расстоянии, но лучше слышны в ходе аускультации.
    5. Ортопноэ – характерная вынужденная поза, облегчающая процесс выдоха. Больному приходится принимать сидячее положение со спущенными вниз ногами и держаться руками за опору.

    Важно: свидетельствовать о патологическом повышении реактивности бронхов могут лишь отдельные признаки из числа упомянутых выше. Как правило, вначале приступы непродолжительны и долго не развиваются вновь. В данном случае речь идет о «периоде мнимого благополучия». Постепенно симптоматика будет более выраженной и часто проявляющейся. Ранее обращение к врачу при появлении первых же признаков является залогом эффективности терапии.

    На ранних стадиях клинические проявления не сопровождаются общими нарушениями, но мере прогрессирования заболевания они непременно развиваются.

    При этом выделяют следующие сопутствующие бронхиальной астме характерные симптомы:

    • головная больи головокружение. Симптомы могут отмечаться при бронхиальной астме средней тяжести и свидетельствуют о наличии дыхательной недостаточности;
    • общая слабость. Если человек, страдающий бронхиальной астмой, пытается выполнять активные движения во время приступа, нехватка воздуха нарастает. При легком течении между приступами больные нормально переносят адекватные физические нагрузки;
    • учащенное сердцебиение (тахикардия) отмечается во время приступа. Частота сердечных сокращений – до 120-130 в минуту. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой небольшая тахикардия (до 90 уд./мин.) имеет место и между приступами;
    • посинение конечностей (акроцианоз) и разлитая синюшность кожных покровов. Появление этого клинического признака обусловлено выраженной нарастающей дыхательной недостаточностью и свидетельствует о тяжелой форме течения астмы;
    • характерное изменение формы концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтевых пластин («часовые стекла»);
    • симптомы эмфиземы легких. Изменения характерны для длительного и (или) тяжелого течения заболевания. У пациента увеличивается ширина грудной клетки и выступают надключичные области. При перкуссии определяется расширение границ легких, а при выслушивании – ослабление дыхания;
    • симптомы «легочного сердца». При тяжелом течении астмы развивается стабильное повышение давления в малом круге кровообращения, что приводит к увеличению правого желудочка и предсердия. При аускультации в проекции клапана легочной артерии можно выявить акцент второго тона;
    • склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям аллергического генеза.

    Важно: встматический статус – это продолжительное удушье, которое не купируется традиционной медикаментозной терапией. Состояние сопровождается нарушением сознания, вплоть до полной потери. Астматический статус может стать причиной смертельного исхода.

    Диагностика астмы

    Диагноз «бронхиальная астма» ставится на основании наличия характерной для данного заболевания симптоматики. Определенную сложность может представлять дифференциальная диагностика астмы с хроническим бронхитом. Для последнего характерно чередование фаз обострения (длятся 2-3 недели) и ремиссии.

    Астма характеризуется внезапно возникающими приступами различной продолжительности (от нескольких минут до нескольких часов), между которыми у больного восстанавливается нормальное самочувствие. Для бронхита нехарактерны внезапные ночные приступы в состоянии покоя. Одышка является «классическим» симптомом приступа астмы вне зависимости от тяжести течения, а при бронхите она развивается только при длительно текущей обструктивной форме или очень тяжелом обострении.

    Кашель сопровождает бронхит как в период обострения, так и во время ремиссии, а у астматиков этот симптом имеет место только непосредственно во время приступа. Повышение температуры тела нередко сопровождает обострение бронхита, а для астмы гипертермия несвойственна.

    Обратите внимание: дифференциальная диагностика важна на начальных стадиях хронического бронхита и бронхиальной астмы. Продолжительное течение обеих патологий неизбежно приводит к аналогичным изменениям в респираторной системе – обструкции бронхов.

    Лечение бронхиальной астмы

    Лечение бронхиальной астмы проводится поэтапно. Каждая из стадий развития требует внесения корректив в план терапевтических мероприятий. Для оценки астмы в динамике и степени контроля заболевания следует использовать пикфлоуметр.

    У основных лекарственных средств, используемых для лечения астмы, имеется целый ряд побочных действий. Проявление нежелательных эффектов можно минимизировать, применяя наиболее рациональные комбинации препаратов.

    Базисная (основная) терапия предполагает поддерживающее лечение, направленное на уменьшение воспалительной реакции. Симптоматическая терапия – это меры, принимаемые для снятия приступов.

    Специалисты отмечают, что назначение гормональных препаратов (глюкокортикостероидов) позволяет контролировать патологический процесс. Лекарства этой группы не только снимают симптомы во время приступа, но и способны воздействовать на основные звенья патогенеза, блокируя выброс медиаторов аллергии и воспаления. Рациональная гормональная терапия, начатая по возможности раньше, существенно замедляет процесс развития астмы.

    Основные группы лекарственных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы:

    • глюкокортикостероиды. Эти средства назначаются при легком и среднем компенсированном течении процесса. В экстренных случаях в таблетках они неэффективны, но ингаляции с этими фармакологическими препаратами помогают купировать астматический статус больного;
    • лейкотриеновые антагонисты (назначаются при бронхиальной обструкции);
    • метилксантины. Для базисной терапии используются таблетированные формы, а для купирования приступов необходимы инъекции (Эуфиллин в высоких дозировках);
    • моноклональные антитела. Инъекции показаны при установленном аллергическом компоненте. Для снятия приступов не применяются;
    • кромоны. Ингаляции препаратов данной группы показаны для базисного лечения легких форм. Приступ не снимают;
    • b2-адреномиметики. Для поддерживающего лечения используются пролонгированные ингаляторы, а для купирования приступа – средства короткого действия (Сальбутамол, Вентолин);
    • холинолитики. В специальных ингаляторах показаны для экстренной помощи при бронхиальной астме во время приступа.

    Комбинированные средства для ингаляций могут назначаться как для экстренной помощи (препарат Симбикорт), так и для регулярного применения (Серетид, Беродуал).

    Бронхиальная астма у детей

    У детей не всегда удается вовремя поставить диагноз, поскольку бронхиальная астма нередко проявляется такими же симптомами, как и ОРЗ. Характерно, что при астме не поднимается температура, и часто возникают т. н. «предвестники».
    Симптомы-предвестники:

    • беспокойное поведение малыша за 1-2 суток до приступа;
    • слизисто-водянистые выделения из носа утром сразу после пробуждения;
    • частое чихание;
    • спустя несколько часов – несильный сухой кашель.

    Приступ у детей развивается обычно перед сном или сразу после пробуждения. Интенсивность кашля снижается, если придать ребенку сидячее или вертикальное положение. Дыхание приобретает прерывистый характер с укороченными частыми вдохами.

    Обратите внимание: у детей старше 1 года могут проявляться такие нетипичные симптомы, как слезотечение, кожный зуд и высыпания.

    Бронхиальной астмой в детском возрасте чаще заболевают мальчики, поскольку диаметр просвета бронхов у них уже, чем у девочек.

    Ожирение у детей повышает риск развития астмы, поскольку диафрагма в этом случае располагается выше и вентиляция легких затруднена.

    Современные медикаментозные средства не позволяют полностью вылечить бронхиальную астму у детей, но препараты помогают снять приступ и минимизировать аллергическую и воспалительную реакцию. Специфика терапии заключается в том, что в качестве основного метода введения лекарственных веществ показаны ингаляции.

    О бронхиальной астме у детей подробно рассказывается в данном видео-обзоре:

    Астма при беременности

    В период беременности приступ астма не только негативно воздействует на организм женщины, но и может стать причиной гипоксии (кислородного голодания) плода.

    Контроль заболевания позволяет минимизировать возможный риск для будущего ребенка. Базисную терапию прерывать не следует. Разумеется, нельзя отказываться и от средств, необходимых для экстренной помощи при бронхиальной астме. Утрата контроля грозит преэклампсией (с поражением плаценты), гипермезисом (ярко выраженным токсикозом), осложнениями при родах и преждевременными родами. Не исключена задержка внутриутробного развития плода.

    Большинство применяемых для лечения данного заболевания препаратов практически безопасно для плода.

    Обратите внимание: Самым безопасным гормональным (кортикостероидным) препаратом для ингаляций является Будезонид.

    Во второй половине беременности течение астмы может стать более тяжелым. Будущей матери необходим постоянный контроль её легочной функции. При тяжелой форме после 32-ой недели беременности непременно требуется УЗИ плода.

    Профилактика бронхиальной астмы

    К сожалению, в настоящее время не разработаны достаточно эффективные меры по профилактике бронхиальной астмы. Лицам с наследственной предрасположенностью можно порекомендовать минимизировать контакт с веществами-аллергенами, по возможности, исключать переохлаждение организма и обращать повышенное внимание на изменения самочувствия.

    Детей рекомендуется кормить грудью, по крайней мере, до 1 года. При необходимости перевода малыша на искусственное вскармливание смеси нужно подбирать, предварительно проконсультировавшись с педиатром. Нежелательно заводить домашних питомцев, если в доме маленький ребенок. Даже аквариум содержать не следует, поскольку сухой корм является мощным аллергеном. Используйте подушки, одеяла и матрасы только с гипоаллергенной набивкой.

    Закаливание и рациональное питание помогут укрепить защитные силы организма, что снизит вероятность неадекватного иммунного ответа.

    О проблеме увеличения численности больных бронхиальной астмой и методах диагностики и профилактики данного заболевания рассказывают специалисты:

    Конев Александр, терапевт

    25,431 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

    Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Каражанова Л.К., Жунуспекова А.С., Сабербекова М.Е., Акшукуров М.А., Нуриманова Г.Н.

    Обострение бронхиальной астмы (БА) это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов. Лечение обострения БА зависит от больного, опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является самым эффективным для каждого конкретного пациента, доступности лекарств и наличия оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА являются многократное назначение быстродействующего ингаляционного в2-агониста или комбинации быстродействующего ингаляционного в2-агониста и м-холинолитика, раннее назначение ГКС на фоне кислородотерапии. Крайне важным для лечения обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови (при АС) и ПС выд. Тяжелое обострение БА является угрожающим жизни неотложным состоянием.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Каражанова Л.К., Жунуспекова А.С., Сабербекова М.Е., Акшукуров М.А., Нуриманова Г.Н.,

    SEVERE EXACERBATION OF ASTHMA. DIAGNOSIS, TREATMENT

    The exacerbation of bronchial asthma (BA) is a progressive increase in episodes of coughing, shortness of breath, the appearance of wheezing, breathlessness, feeling short of breath, or various combinations of these symptoms [7,11]. Treatment of acute asthma depends on the patient, experience of medical personnel, on the most effective treatment for each indiv >asthma are multiple appointment of fast inhaled b2-agonist or a combination of fast-acting inhaled b2-agonist and anticholinergic-M, early administration of corticostero >asthma is to monitor clinical symptoms of asthma , blood gas levels (with status asthmaticus) and peak expiratory flow rate of exhalation. Severe exacerbation of asthma is life-threatening urgent condition.

    Текст научной работы на тему «Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение»

    Л.К. Каражанова, А.С. Жунуспекова, М.Е. Сабербекова, М.А. Акшукуров, Г.Н. Нуриманова

    Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра интернатуры по терапии

    ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. (Лекция)

    Обострение бронхиальной астмы (БА) — это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов. [7,11]

    Лечение обострения БА зависит от больного, опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является самым эффективным для каждого конкретного пациента, доступности лекарств и наличия оборудования для оказания неотложной помощи. [15,22] Основой лечения обострения БА являются многократное назначение быстродействующего ингаляционного Рг-агониста или комбинации быстродействующего ингаляционного (32-агониста и М-холинолитика, раннее назначение ГКС на фоне кислородотерапии.

    Крайне важным для лечения обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови (при АС) и ПСвыд.

    Тяжелое обострение БА является угрожающим жизни неотложным состоянием.

    Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

    Чаще всего нарастание респираторных симптомов и прогрессирующее ухудшение состояния пациента, несмотря на увеличение кратности приема бронхолитиков, наблюдается в течении нескольких дней, после чего пациент поступает в стационар. Такую форму АС называют ТОА с медленным темпом развития (slow-onseta cute severe asthma). [2,6]

    Более редким вариантом является быстрое, молниеносное развитие ТОА. Остановка дыхания и смертельный исход возможны в первые 1-3 ч от появления первых симптомов. Летальный исход может наступать до поступления в стационар. Такую форму обострения БА называют ТОА с внезапным началом (sudden-onseta cute severe asthma).[6,5,8]

    Факторы высокого риска развития астматического статуса (угрожающего жизни обострения)

    — Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.

    — Обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена.

    — Госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

    — Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА.

    — Психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания).

    — Невыполнение пациентом плана лечения БА.

    — Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени (более 3 ч) перед настоящим обращением за медицинской помощью.

    — Развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.

    — Невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях и введения лекарственных средств.

    — Неблагоприятные домашние условия.

    — Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

    — Трудности с обеспечением транспортом для доставки больного в стационар, если произойдет дальнейшее ухудшение состояния.

    Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы

    Обострение БА может быть легким, средней тяжести, тяжелым и в виде астматического статуса (угрожающее жизни обострение).

    Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы

    Симптомы Степень тяжести

    Тяжелая АС (угрожающее жизни обострение)

    Физическая активность Резко снижена Отсутствует или резко снижена

    Сознание Возбуждение, испуг Спутанное сознание, вялость, заторможенность, кома

    Речь Отдельные слова Больной не разговаривает

    Затруднение дыхания В покое В покое

    ЧД Тахипное более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) Тахипное более 30 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) или брадипное менее 12 в минуту

    Втяжение яремной ямки Обычно есть Обычно есть

    Вспомогательная мускулатура при дыхании Резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные движения2

    Дыхание при аускультации Свистящее на вдохе и выдохе Отсутствие дыхания, «немое» легкое

    ЧСС Более 120 уд/мин Менее 55 уд/мин

    Ра О2 50-60 мм рт. ст. Менее 50 мм рт. ст.

    ПОСвыд3 от нормального или лучшего Менее 50% (ПОСвыд менее 250 л/мин) Менее 33% (ПОСвыд менее 100 л/мин)

    ЭаЮ2 Менее 90% Менее 88%

    ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения

    ■ Уменьшение выраженности симптомов БА или устранение их.

    ■ Улучшение функции легких.

    ■ Предотвращение развития обострения.

    ■ Уменьшение необходимости применения лекарственных препаратов.

    ■ Снижение риска развития побочных эффектов лечения.

    ■ Обучение больных навыкам самолечения.

    ■ Помощь должна быть оказана немедленно, лечение безопаснее всего проводить в стационаре или ОРИТ.

    Медикаментозное лечение. I. Бронхолитические лекарственные средства

    2. Антихолинергические препараты

    Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к использованию при неотложной терапии БА:

    ■ антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.);

    ■ препараты кальция, сульфат магния;

    ■ антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

    ■ пролонгированные Рг-агонисты (салметерол -дозированный аэрозоль; сальбутамола гемисукцинат -таблетки).

    Лекарственные средства обязательного и дополнительного ассортимента для лечения обострения БА.

    Лекарственное средство Степень тяжести обострения БА

    Тяжелая Угрожающее жизни обострение БА

    Обязательного ассортимента • Ингаляционные Р2-агонисты быстрого действия + ипратропия бромид • ГКС • Кислород Ингаляционные (32-агонисты быстрого действия + ипратропия бромид • ГКС

    Дополнительного ассортимента • Теофиллин • Теофиллин • Неинвазивная вентиляция легких • ИВЛ

    Алгоритм оказания неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП.

    Угроза остановки дыхания

    1. Ингаляция увлажненным О2 1-4 л/мин, одновременно:

    • ингаляции сальбутамола 2,5-5 мл (2,5-5 мг) или 3-4 мл (60-80 капель) раствора беродуала + преднизолон в/в 90-120 мг или внутрь 20-30 мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или

    • ингаляция 3-4 мл (60- 80 капель) раствора беродуала + 1-2 мг (2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер_

    1. Ингаляция увлажненным О2 1-4 л/мин, одновременно:

    • ингаляции сальбутамола 5 мл (5 мг) или 3-4 мл (60-80 капель) раствора беродуала + преднизолон в/в 90-120 мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или

    • ингаляция 3-4 мл (60- 80 капель) раствора беродуала + 1-2 мг (2-4-мл) суспензии пульмикорта через небулайзер

    2. При непроведенном лечении, указанном в п. 1, рекомендуются ингаляции через спейсер одного из препаратов:

    • д.а. сальбутамола, фенотерола 400-800 мкг (4-8 доз), беродуала 4 дозы через 20 мин в течение 1 ч или

    • сальбутамол, фенотерол 100 мкг каждые 30-60 с до 20 доз. ГКС назначаются в том же объеме_

    2. При отсутствии возможности проведения лечения указанном в п. 1, назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240 мг и преднизолон 90-20мг.

    3. При отсутствии возможности проведения лечения, указанного в п. 1 и 2, назначаются в/в последовательно эуфиллин 240 мг и преднизолон 90-120 мг с последующей госпитализацией больного._

    3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Указанное выше лечение продолжается в машине СМП

    4. При выполнении рекомендаций п. 1 или 2: оценить состояние больного через 40-60 мин. При удовлетворительном состоянии больного: речь свободная, мокрота отходит, затруднение дыхания уменьшилось, ЧД i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    5. Рекомендуется продолжить амбулаторно ингаляции через спейсер одного из препаратов: • д.а. сальбутамола, фенотерола 200-400 мкг (2-4 дозы) или беродуала 2-3 дозы каждые 4-6 ч в течение суток 5. —

    6. Назначить актив участковому врачу 6. —

    7. При отсутствии эффекта или незначительном эффекте от проведенной терапии через 60 мин, а именно: у больного сохраняется ощущение хрипов в грудной клетке и затруднение дыхания, ЧД > 25 в минуту, пульс > 100 д/мин, аускультативно над легочными полями сухие хрипы, преимущественно на выдохе, пСвыд 25 в минуту • пульс > 110 уд/мин ПС выд ^ 250 л/мин или 45 мм рт.ст. рН 90% 2. Ингаляции 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола, или 1 мг (20 капель) фенотерола через 20 мин, или 2 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30 мин 3. Ингаляции бронхолитических растворов через небулайзер с кислородом повторять через 1 ч, обычно в течение 2-4 ч до улучшения клинических симптомов, ПСВыд, SatO2; затем через 4-6 ч сальбутамол 5 мг (5 мл), или фенотерол 1 мг (20 капель) в сочетании с ипратропиума бромидом 500 мкг (2 мл), или беродуал 2 мл в сочетании с 4. ГКС: гидрокортизон 125-200 мг, или метилпреднизолон 40-125 мг, или преднизолон 90 мг каждые 6 ч в/в, или преднизолон 0,75-1 мг/кг (60-80 мг) в сутки внутрь или 5. Раствор будесонида (пульмикорта) 2-8 мг через небулайзер с кислородом 3 р/сут*. Б. Дополнительная терапия ■ при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 ч дополнительно в/в раствор аминофиллина. Нагрузочная доза эуфиллина 5-6 мг/кг массы в течение 30 мин, поддерживающая доза 0,5-0,9 мг/(кг- ч) под контролем ЭКГ, гликемии и электролитного состава крови. Суточная доза до 720 мг; ■ антибиотики в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительно макролиды, цефалоспорины III поколения респираторные фторхинолоны)

    1. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа. — 2-е изд, перераб. и доп. / Под ред. А.Г. Чучалина, — М. — 2004.

    2. Buist A.S., Votlmer W.M. Smoking and other risk factors // Textbook of Respiratory Medicine / Eds J.F. Murray, J.A. Nadel. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. -P. 1259-1287.

    3. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. — М.: Бином, 1998 — С. 133-134.

    4. Чучалин А. Г. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Под ред, А.Г. Чучалина. — М.; Атмосфера, 2003. — 168 с.

    5. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey // Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).

    6. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — Science Press, 1999. — P. 3.

    7. Tnom T.J. International comparisons in COPD mortality // Am. Rev. Respir. Dis. — 1989. — Vol. 140. — P. 27-43.

    8. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax, — J997,

    Vol. 5, suppl. — P. 1-28.

    9. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Respir. J. -1995. — Vol. 8. — P. 1398-1420.

    10. Юдин Ю., Афанасьева И., Хрупенкова-Пивенъ М., Горюнов А. Современная лучевая диагностика ХОБЛ // Врач. — 2004. — № 5. — С. 42-44.

    11. Xu X., Wess S.T., RtjckenB.,Schoten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences // Eur. Respir. J. — 1994. -Vol. 7. — P. 1056-1061.

    12. Zainudin B.M., Lai C.K., Soriano J.B., et al. Asthma control in adults in Asia-Pacific // Respirology. — 2005. -Vol.10(5).- P 579-586.

    13. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организации здравоохранения в 2003 Астана — Алматы, 2004, — С. 136.

    14. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Беневский А.С. и соавт. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России — М., 1999. — С.5.

    15. Святова Г.С. Медико-генетические последствия многолетних ядерных испытании на Семипалатинском полигоне // Автореф. дисс. докт. — М., 2000. — 48с.

    16. Бет М.А., Нагдас1оп В., ЭИеНе! М. О роли фактора некроза опухоли рефрактерной к лечению астмы // Клиническая медицина. — №9, — 2006.

    17. Суслова Т.Е. и др. Провоспалительные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных с коронарным атеросклерозом и у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственностью // Аллергология и иммунология, 2000. — том 1. — №2. — С.159

    18. Титов В.Н. Роль макрофагов в становлении воспаления, действие интерлейкина — 1, интерлейкина — 6 и активность гипоталамо-гипофизарной системы (обзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2003, №12, — С.3-12.

    19. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиоксидантное действие милдроната и карнитина при лечении больных с сосудистыми заболеваниями головного созга // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2003. Т.66. №3 — С. 32-35.

    20. Кальвиньш И.Я. Милдронат — механизм действия и перспективы его применения. Рига, 2002. — 39 с.

    21. Рябичева Т.Г., Тимофеева Н.В., Руковишников М.Ю. Определение цитокинов методом иммуно-ферментного анализа. Вектор-Бест, Вып. 4 (34), 2004.

    22. Гельцер Б.И., Маркелова Е.В., Просекова Е.В., Кочеткова Е.А. Система цитокинов и болезни органов дыхания. Тер.архив. — 2002. № 11. — С. 94-99.

    БРОНХТЫК АСТМАНЬЩ АУЫР АСКЫНУЫ. ДИАГНОСТИКАСЫ, ЕМ1.

    Л.К. Каражанова, А.С. Жунуспекова, М.Е. Сабербекова, М.А. Акшукуров, Г.Н. Нуриманова Семей каласыныц Мемлекетпк медицина университет

    Бронхтык астманыч (БА) аскынуы — жетел мен енпгудщ YДеуi, ыскырыкты сырылдар пайда болуы, туншыгу жэне ауа жетюпеу ce3iMiHin эпизодтары немесе осы симптомдардыч 8ртYрлi косарлануы [7,11].

    БА аскынуын емдеу наукас пен медицина персоналдарыныч т8жiрибесiне байланысты, сонымен бiрге 8рбiр накты пациент Yшiн тиiмдi тагайындалган ем, д8ртердщ колже™дттне ж8не шугыл кемек керсетудеп жабдыктардыч болуына т8уелдi [15,22].

    БА аскынуын емдеудщ нега — жылдам 8сер беретЫ ингаляциялык Ь2-агонистерЫ немесе ингаляциялык b2-агонистерi мен М-холинолитиктердщ комбинациясын бiрнеше рет тагайындау ж8не кислородтытерапия фонында ерте тагайындалган ГКС болып табылады.

    БА аскынуын емдеу Yшiн еч мачыздысы, ол — дем шыгару жылдамдыгыныч шычы, кандагы газ курамыныч керсеткiштерi (астма статусында) ж8не Ба клиникалык симптомдарыныч мониторинга. бА ауыр тYPдегi аскынуы шугыл кемектi кажет ететiн емiрге каут тендiретiн жавдай.

    Негiзгi сездер: бронхтык астма, шугыл кемек.

    SEVERE EXACERBATION OF ASTHMA. DIAGNOSIS, TREATMENT.

    L.K. Karazhanova, A.S. Zhunuspekova, M.E. Saberbekova, M.A. Akshukurov, G.N. Nurimanova

    State Medical University of Semey

    The exacerbation of bronchial asthma (BA) — is a progressive increase in episodes of coughing, shortness of breath, the appearance of wheezing, breathlessness, feeling short of breath, or various combinations of these symptoms [7,11].

    Treatment of acute asthma depends on the patient, experience of medical personnel, on the most effective treatment for each individual patient, the availability of drugs and the availability of equipment for emergency care [15,22].

    Mainstay of treatment for acute asthma are multiple appointment of fast inhaled b2-agonist or a combination of fast-acting inhaled b2-agonist and anticholinergic-M, early administration of corticosteroids on the background of oxygen therapy.

    Extremely important for the treatment of acute asthma is to monitor clinical symptoms of asthma, blood gas levels (with status asthmaticus) and peak expiratory flow rate of exhalation.

    Severe exacerbation of asthma is life-threatening urgent condition.

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на новокаин и лидокаин чем заменить
    Добавить комментарий