Атопический дерматит история болезни по педиатрии

Атопический дерматит (История болезни 23-летней пациентки)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: атопический дерматит

Время курации: с 4.12.02 по 20.12.02

Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г

Общие сведения
Возраст ___________ 23 года

Пол _______________ женский

Семейное положение ___ замужем, есть сын

Близкие родственники___ отец, мать,муж.

Место работы___ домохозяйка

Домашний адрес ___

Время поступления _______ поступила в НИИ Дерматовенерологии ноября 2002 года.

Время выписки _____ на момент курации точно сказать нельзя.

Пациентка предъявляет жалобы на зуд и высыпания, сухость, шелушение в области верхних конечностей, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. После расчесов начиналось мокнутие.

История развития настоящего заболевания

Не связывает свое заболевание с чем-либо, но отмечает, что раньше 1 раз в год были подобные проявления на кистях рук. Предполагает, что заболевание может быть связано со стрессами, так как обострялось в зимнюю сессию. Последнее обострение произошло через полгода после родов, в течение этого полугода чувствовала себя хорошо и никаких проявлений не было.

С июня 2002 года стали появляться розовые мелкопапулезные высыпания в области кистей рук, больше на тыле. Далее процесс прогрессировал на предплечье и плечо, в меньшей степени на шее и внутренней поверхности бедер. Сильный зуд и как следствие расчесы. По совету местного дерматолога применяла супрастин, но состояние не улучшилось. В ноябре поступила в НИИ Дерматологии.

2. тиосульфат натрия

3. стрептоцидовая мазь

4. афлодерм мазь

После лечение наступило улучшение, практически исчезли проявления на бедрах, шее и уменьшились на руках. Почти исчез зуд.

Жалобы на изменение самочувствия во время настоящего заболевания: Снижение работоспособности не отмечает. Изменения температуры тела отрицает.

Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Сон удовлетворительный, просыпается рано утром. Обмороки отрицает, нарушений походки нет. В отношении с окружающими дружелюбная, уравновешенная. Память хорошая. Слух нормальный. Зрение 1.

Жалобы характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Розовая мелкопапулезная сыпь в области кистей, предплечий и плеч, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. Зуд и как следствие расчесы. Лихенификация данных областей. Сухость и шелушение кожи. Болей, скованности, припухлости в суставах, мышцах, костях нет. Может самостоятельно одеться, подняться и спуститься по лестнице.

Жалобы типичные для патологии органов дыхания:

Не предъявляет. Свободное носовое дыхание, одышки в покое и при физической нагрузке нет. Случаи насморка в последний год участились. Голос звонкий, посторонних звуков нет. Кашля, хрипов, кровохарканья нет. Болей в грудной клетке не было.

Жалобы типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Одышки в покое и при физической нагрузке нет. Болей в области сердца не было. Отёков нет.

Жалобы типичные для патологии системы пищеварения и гепато-билиарной системы:

Не предъявляет. Аппетит хороший. Стул обычный регулярный (1 раз в день или через день). Затруднений при дефекации нет. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе, ощущения тяжести нет.

Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

Не предъявляет. Мочеиспускание не учащено (днём через каждые 3-4 часа, ночью практически не бывает), безболезненно, не затруднено. Цвет мочи желтый, количество приблизительно 1-1,5 л в сутки. Болей в поясничной области нет.

История жизни больного

родилась в 1979 году в городе Свердловск. В семье была единственным ребенком.

На момент рождения оба родителя были здоровы, матери было 27 лет, отцу 29 года. Матери сейчас 50 лет, отцу 52 года. У родителей кожных заболеваний нет, а других родных пациентка не помнит. Мать перенесла операцию аппендэктомии, у отца иногда боли в области сердца. Детство провела в городе в хороших условиях, росла и развивалась без каких-либо отклонений, кроме диатеза в 1-3 года. Начала учиться с 8 лет. С 13 лет раз в год стали появляться высыпания на кистях рук, с зудом. Обострения зимой, проходили самостоятельно в течение месяца. Считает, что это возникло из-за эмоционального потрясения. С детства приучена к диете, исключающей шоколад, экзотические фрукты. При этом иногда ест куриное мясо, торты и не отмечает после этого обострений.

Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Поступила и окончила СИНХ. На третьем курсе вышла замуж. Проявления на кистях были перед зимней сессией. Все проявления исчезли на 6 месяцев после родов. Затем высыпания возникли и распространились на руки, шею, бедра.

Сыну 1 год 2 месяца, здоров, но в 1 год у него появилась сыпь на спине.

Её муж ничем не болеет.

Никакой сопутствующей патологии у пациентки нет.

Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет.

Правила личной гигиены соблюдает всегда. Сейчас никаких прививок не получает.

Данные физических методов исследования

Осмотр проведен при естественном освещении. Внешний вид пациентки соответствует её полу и возрасту.

Общее состояние удовлетворительное.

Осанка прямая. Походка свободная.

Осмотр по частям тела.

Голова правильной формы, средних размеров. Лицо округлое, приблизительно симметричное, мимика живая, черты лица средних размеров. Выражение лица спокойное. Глаза обычной формы (европейского типа), карие, зрачки широкие реагируют на свет. Склеры чистые, белые. Нос прямой, обе половины относительно симметричны. Ушные раковины без особенностей. Шея средней длины, пропорциональна росту пациентки, округлой формы

Атопический дерматит: история болезни по педиатрии

Скачать бесплатно историю болезни по аллергологии и иммунологии:
«Атопический дерматит»

ФИО:
Возраст: 32 года
Место жительства:
Профессия:
Дата курации:
Диагноз заболевания кожи: Атопический дерматит.
Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

Жалобы в день курации

Высыпания по всему телу, кроме ладонных поверхностей кистей и подошв,
сопровождающиеся слабым зудом, усиливающимся к ночи.

Больной родился в 1969 году в городе Душанбе от доношенной беременности, рост и вес при рождении в соответствии с нормой. Вскармливалась молоком матери. Начал ходить и говорить в срок. Наследственность не отягощена. Развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. С 1989 года работал по специальности художник-фотограф, из профессиональных вредностей отмечается постоянный контакт с химикатами. С 1995 года работает на фирме менеджером, где больной отмечает нечастые нервные перенапряжения, в целом работой доволен. Не женат, детей не имеет.

Диатез с рождения, ангины, бронхит, пневмония (без осложнений),
1972 г гепатит А, бронхиальная астма, ринит.
1986 г операция по поводу искривления носовой перегородки.
В последнее время простудные заболевания один раз в год. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает.
Больной курит на протяжении 10 последних лет (1 пачка в день)

Пищевая аллергия на цитрусы, шоколад, проявляющаяся высыпанием по всему телу, зудом. Аллергия на пух, шерсть, перо, проявляющаяся приступом бронхиальной астмы.

Больным считает себя с рождения, до 4-х лет – диатез. В течение следующих 3 лет жалоб на заболевания кожи не было. В 7 лет появились симметричные высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся сильным зудом. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно – мазями.
На следующий год высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся зудом повторились. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Душанбе), где был поставлен диагноз атопический дерматит и назначено лечение (Диета с ограничением употребления поваренной соли, цитрусовых, шоколада; применяемые препараты больной не помнит). Следующие 10 лет проявлений заболеваний кожи не отмечалось.
В 1987 г., в результате приёма алкоголя, появились симметричные высыпания на плечах и на тыльных поверхностях пальцев, сопровождающиеся умеренным зудом. С 1988 г больной отмечает частые подобные рецидивы заболевания кожи (5-6 раз в год), большей выраженностью в холодное время года, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (мазь второкорт). В 1993 г после перенесённого сильного стресса (автомобильная катастрофа) появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся умеренным зудом, усиливающимся к ночи. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Могилев), где его направили на стационарное лечение и был проведён курс терапии (витамины группы В, Пепантинат кальция, супрастин, Целистодерм). Лечение дало положительный результат – количество рецидивов заболевания кожи снизилось от 1 до 3 в год.
Последний рецидив был в ноябре 2001 г (больной связывает это с сильным солнечным ожогом, полученным на курорте в сентябре этого года), появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся сильнейшим, нестерпимым зудом, как следствие этого — нарушение сна. Больной обратился к дерматологу по месту жительства и был направлен в клинику кожных и венерологических болезней им. Рахманова для обследования и подбора метода лечения.

Характер поражения кожи – хронический неостро-воспалительный.
Кол-во сыпи, локализация и распространенность. Сыпь преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины, Менее поражена кожа головы и груди, свободны от высыпаний ладони и подошвы.
Симметричность. Высыпания симметричны.
Моно — полиморфность. Высыпания мономорфны.
Сыпь представлена отдельными эпидермально-дермальными папулами размером с булавочную головку, полушаровидной формы, округлых очертаний, плотноватой консистенции, розового цвета. Поверхность папул шероховатая, они резко отграничены от окружающей кожи. Первичные морфологические элементы склонны к слиянию, образуют очаги неправильных очертаний размером до 7 см, четко ограниченные от окружающей кожи. Кожа в очагах поражения гиперпигментирована, консистенция плотноватая. Отечности в области поражения не выявлено. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение.
Вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов.
Ногти и волосы не изменены. Белый дермографизм.
Субъективные ощущения проявляются слабым зудом, усиливающимся в ночное время. Зуд наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов, усиливается при нарушении диеты, ношении шерстяной одежды и уменьшается после применения мази «Синафлан».

Общий анализ мочи.

Количество 30.0
цвет Оранжевый
реакция Ph-5.0
Уд. вес Мало мочи
прозрачность Неполная
белок —
сахар —
ацетон —
Желчный пигменты Отриц
уробилин Выше нормы
Полиморфн. кл эпителий Умеренно
Плоский эпителий —
лейкоциты 1-2 в п/зр
слизь Много

Общий анализ крови.

Результат Единицы измерения
Гемоглобин 158,6 Г\л
Гематокрит 47.69 %
Эритроциты 4.889 *10в6
Лейкоциты 7,2 *10 в 9
Нейтрофилы 52,74 %
Лимфоциты 31.40 %
Моноциты 7.48 %
Эозинофилы 7.55 %
Базофилы 0.83 %
Тромбоциты 243.2 *10 в 9
Цветовой показатель 0.91
СОЭ 5 Мм\ч

Биохимическое исследование крови.

Результат еденицы измер. норма
Общий белок 7.0 Г% 6.0-8.0
Альбумин 4.5 Г% 3.0-5.0
Глюкоза 137 Мг% 80.0-120.0
Общ билирубин 08 Мг% 0.1-1.0
Прям билирубин 0,1 Мг% 0.0-0.3
мочевая к-та 3.2 Мг% 2.5-7.0

Исследование серологических реакций.

Реакция Вассермана с АГ
-с кардиолипиновым – отриц.
— с неспецифическим – отриц.
— Из бледных трепанем – отриц.

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Диагноз атопический дерматит поставлен больному на основании
-жалоб
на постоянный зуд, усиливающийся в ночное время, который наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов.
-анамнеза заболевания
раннее возникновение, диатез в анамнезе, волнообразное хроническое течение с обострениями в осенне-зимний период, возникновение после нарушения диеты и нервного перенапряжения. Наличие в анамнезе бронхиальной астмы и вазомоторного ринита так же свидетельствует в пользу атопического дерматита, (как заболевания, часто сочетающегося с другими аллергическими заболевания)

-осмотра больной
Локализация сыпи в типичных для атопического дерматита местах ( на разгибательных поверхностях конечностей ( особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины ) Высыпания симметричны, неостро-воспалительного характера, сливающиеся в очаги лихенизации. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение, вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов, имеется белый дермографизм.

Симптомы Экзема Атопический

Характер поражения острый воспалительный неостро-воспалительный
кожи
Высыпания серопапулы, которые узелки, сливающиеся в
Быстро вскрываются, не очаги лихенизации
Успев прочно оформиться,
С образованием «серозных
колодцев»

Пиломоторный рефлекс — высокий тонус

Границы очага нечёткие чёткие

Течение чередование остро воспали чередование ремиссии
тельных и инфильтративных и рецидивов с
проявлений , т.е. появление неостро воспалительными
свежихсеропапул, на фоне симптомами.
неостро воспалительных
симптомов

ремиссия без явно выраженной сезонности Вплоть до клинического
выздоровления в летнее
время.

Мокнутий спонтанно длительный редко, кратковременный.

Симптомы пруриго атопический

Локализация + —
Сыпи на
разгибательной
Поверхности
конечностей

Локализация сыпи — +
на сгибательной
поверхности
конечностей

Локализация сыпи — +
на лице

Распространение сыпи Рассеянное склонность к
образованию очагов

Лихенизация нет сплошных очагов Сплошные очаги лихениза-
Лихенизации с пигментацией.
Пигментацией

ЛЕЧЕНИЕ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Большое значение лечения атопического дерматита имеют охранительный режим, т. к. Повышенная возбудимость, отрицательные эмоции и другие отрицательные факторы являются так называемыми «стрессорами», которые предъявляют повышенные требования к функции коры надпочечников и приводят к снижению выделения противовоспалительных кортикостероидов, что может способствовать усилению воспалительной реакции, т.е. обострение кожного патологического процесса, появление аллергических реакций. Таким образом важным моментом в лечении атопического дерматита является назначение электросна, проведения общеуспокаительных сеансов гипноза.
А так же назначение курортно-санаторного лечения после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы.

диетическое питание (ограничивают копчености, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное)
Необходим учет патогенетической значимости заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной систем, эндокринных дисфункций и аллергической реактивности.

Нарушения органов пищеварения
-при дисбактериозе кишечника: интестопан, энтеросептол в комлексе с эубиотиками
-при наличии импетигинизации, септического состояния: препараты антибактериального действия.
-при недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях ЖКТ: пепсидил, желудочный сок, фестал, панзинорм форте, дигестал, ораза
-при дискинезиях желчевыводящих путей: миогенные спазмолитики, одновременно с холесекретиками: аллохол, оксафенамид, фламин, холезим, а также средства, нормализующие состояние каллекреинкининовой системы- пармидин, унитиол
Нарушения имунной системы
Инфузионная терапия
-гемодез, реополиглюкин, поляризующие смеси, энтеросорбция, гемосорбция
Антигистаминные, противозудные препараты
-тавегил, супрастин, перитол назначать в возрастных дозировках в течение 7-15 дней, чередуя их, при необходимости длительного лечения
-задитен, астафен
-зиртек (препарат 3 поколения), назначается в таблетках по 10 мг в течение 7 дней
-кларитин: специфический блокатор Р-гистаминовых рецепторов в таблетках.
Противоаллергические и противовоспалительные средства
-Салицилаты и пиразолоновые производные (бутадион, индометацин, ортофен, напросин)
-препараты Са
-препараты увеличивающие содержание цАМФ в клетках и снижающие выделение гистамина во время аллергической реакции: папаверин, эуфиллин, теофиллин (в острой стадии энтерально, при инфузионной терапии внутривенно).
Иммуностимулирующая терапия.
-Трансфузии плазмы (у больных с тяжелым течением, особенно при наличии пиодермии)
-Иммуномодуляторы: левамизол, тактивин, тималин, тимопоэтин, тимарин, а также метилурацил, пентоксил, диуцифон, натрия нуклеинат, пирогенал, продигиозан.
-Иммунотропные препараты: миелодопа, вилозен, рузам, лейкинферон, ликопид
-Иммунотерапия внутрикожными (подкожными) инъекциями водносолевыми растворами выявленных аллергенов постепенно возрастающими концентрациями начиная с разведения 1:1 в кол-ве 0.2 мл и заканчивая цельным раствором в том же количестве.
Витаминотерапия
-Улучшая межуточный обмен, способствует повышению адаптационных возможностей организма. Наиболее целесообразно назначение больным витаминов С, РР, В2, В15, пиридоксальфосфата, А, Е.

Нарушения центральной и вегетативной нервной систем
-препараты брома, валерианы, фенобарбитал
-транквилизаторы типа триоксазина, оксазепама, диазепама, мепротана, элениума
Эндокринные дисфункции
-из-за угнетения функции коры надпочечников: этимизол, глицерам, кортикотропин, хлористый аммоний, карнитина хлорид. Индуктотерапия.

Кератопластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД( антисептикум И.П. Дорогова, фракция №3), серой, висмутом, дерматолом. Целесообразно в мази и кремы доавлять 5-10% анестезина, 1% ментола, 1-3% фенола. При импетигинизации используют фукорцин, 5% линимент стрептоцида с добавлением 5-10 капель фукорцина на 25-30 г, борно-дегтярную мазь, 1% линимент сангвиритрина, гельфузидин, 5-10% мази с линкомицитином, гентамицином, 2% мазь этония или фузидин-натрий в 50% димексиде. Мази и кремы, содержащие глюкокотикоидные препараты (синафлан, флуцинар, элоком, адвантан, апулеин, фторокорт), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с др антибактериальными, кератопластическими препаратами из-за их побочного действия и возможности активизирования сапрофитирующей кокковой флоры.
Показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: геокортон, гиоксизон, оксикорт, целестодерм, тридерм, синалар Н.
При ограниченном нейродермите показано, кроме вышеназванных мероприятий, обкалывание 2% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгатором- желатином или поливинилпирролидоном, криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида. Физиотерапевтические процедуры широко используются в лечении атопического дерматита. К ним относятся УФО, фонофорез глюкокортикоидных препаратов, мазей, рассасывающих инфильтрат, магнитно- и лазеротерапия, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны, Букки-лучи.

ПРОГНОЗ. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ. РЕЦЕПТЫ.

Прогноз для жизни — благоприятный. Заболевание не представляет угрозу для жизни.
Прогноз для лечения- благоприятный. При правильно подобранном лечении, соблюдении элементарных правил санитарии и гигиены, диеты и рекомендаций возможно полное выздоровление.
С целью предупреждения рецидивов и удлинения достигнутой ремиссии рекомендуется выполнение элементарных правил санитарии и гигиены. Также показано санаторно-курортное лечение после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, родоновыми источниками.
Необходимо соблюдать диету (в рационе питания ограничивают копченности, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное), а так же отказаться от ношения шерстяных вещей, ограничить контакт с животными.

История болезни

Диагноз: атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд в области высыпаний сопровождающихся шелушением, сухостью кожи. Постоянную заложенность носа.

morbi

Считает себя больным с детства. Заболевание проявилось на первом году жизни сыпью на щеках. В возрасте трех лет был поставлен диагноз: атопический дерматит. Заболевание в настоящее время проявляется сыпью в области локтевых сгибов, коленных суставов, животе, под мышками. Обострения наблюдается после погрешности в диете (наблюдается сенсибилизация к яйцам, цитрусовым, сладкому, особенно шоколаду, домашней пыли). Госпитализации один раз в два года. Настоящая госпитализация вследствие перенесенного ОРВИ.

vitae

Рос и развивался нормально, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, болел редко.

Перенес ветряную оспу. Находился на искусственном вскармливании с двух месяцев. В школе успеваемость хорошая, занимается в спортивной секции. Профилактические прививки в срок.

Семейный анамнез

Родители здоровы, аллергическими заболеваниями не страдают. Туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают. Есть младшая сестра, атопическим дерматитом не страдает.

Объективное исследование

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции — нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Настроение ровное, спокойное, ребенок легко идет на контакт.

Ширина глазных щелей одинакова, реакция на свет адекватна. Косоглазия, нистагма нет.

Менингиальные симптомы отрицательны.

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

На локтевых, коленных суставах и животе отмечается участки лихенификации, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и

сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,

гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5-1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Масса тела 31.3кг., рост 138 см, что соответствует возрастной норме.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — V межреберье у правого края грудины, левая — совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота — 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Эндокринная система: нарушения роста, массы тела, распределения подкожно-жирового слоя нет. Щитовидная железа слегка увеличена. Наружные половые органы сформированы правильно, развиты по мужскому типу. Вторичные половые признаки отсутствуют.

Истории болезни по педиатрии атопический дерматит

Атопический дерматит (История болезни 23-летней пациентки)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: атопический дерматит

Время курации: с 4.12.02 по 20.12.02

Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г

Общие сведения
Возраст ___________ 23 года

Пол _______________ женский

Семейное положение ___ замужем, есть сын

Близкие родственники___ отец, мать,муж.

Место работы___ домохозяйка

Домашний адрес ___

Время поступления _______ поступила в НИИ Дерматовенерологии ноября 2002 года.

Время выписки _____ на момент курации точно сказать нельзя.

Пациентка предъявляет жалобы на зуд и высыпания, сухость, шелушение в области верхних конечностей, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. После расчесов начиналось мокнутие.

История развития настоящего заболевания

Не связывает свое заболевание с чем-либо, но отмечает, что раньше 1 раз в год были подобные проявления на кистях рук. Предполагает, что заболевание может быть связано со стрессами, так как обострялось в зимнюю сессию. Последнее обострение произошло через полгода после родов, в течение этого полугода чувствовала себя хорошо и никаких проявлений не было.

С июня 2002 года стали появляться розовые мелкопапулезные высыпания в области кистей рук, больше на тыле. Далее процесс прогрессировал на предплечье и плечо, в меньшей степени на шее и внутренней поверхности бедер. Сильный зуд и как следствие расчесы. По совету местного дерматолога применяла супрастин, но состояние не улучшилось. В ноябре поступила в НИИ Дерматологии.

2. тиосульфат натрия

3. стрептоцидовая мазь

4. афлодерм мазь

После лечение наступило улучшение, практически исчезли проявления на бедрах, шее и уменьшились на руках. Почти исчез зуд.

Жалобы на изменение самочувствия во время настоящего заболевания: Снижение работоспособности не отмечает. Изменения температуры тела отрицает.

Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Сон удовлетворительный, просыпается рано утром. Обмороки отрицает, нарушений походки нет. В отношении с окружающими дружелюбная, уравновешенная. Память хорошая. Слух нормальный. Зрение 1.

Жалобы характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Розовая мелкопапулезная сыпь в области кистей, предплечий и плеч, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. Зуд и как следствие расчесы. Лихенификация данных областей. Сухость и шелушение кожи. Болей, скованности, припухлости в суставах, мышцах, костях нет. Может самостоятельно одеться, подняться и спуститься по лестнице.

Жалобы типичные для патологии органов дыхания:

Не предъявляет. Свободное носовое дыхание, одышки в покое и при физической нагрузке нет. Случаи насморка в последний год участились. Голос звонкий, посторонних звуков нет. Кашля, хрипов, кровохарканья нет. Болей в грудной клетке не было.

Жалобы типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Одышки в покое и при физической нагрузке нет. Болей в области сердца не было. Отёков нет.

Жалобы типичные для патологии системы пищеварения и гепато-билиарной системы:

Не предъявляет. Аппетит хороший. Стул обычный регулярный (1 раз в день или через день). Затруднений при дефекации нет. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе, ощущения тяжести нет.

Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

Не предъявляет. Мочеиспускание не учащено (днём через каждые 3-4 часа, ночью практически не бывает), безболезненно, не затруднено. Цвет мочи желтый, количество приблизительно 1-1,5 л в сутки. Болей в поясничной области нет.

История жизни больного

родилась в 1979 году в городе Свердловск. В семье была единственным ребенком.

На момент рождения оба родителя были здоровы, матери было 27 лет, отцу 29 года. Матери сейчас 50 лет, отцу 52 года. У родителей кожных заболеваний нет, а других родных пациентка не помнит. Мать перенесла операцию аппендэктомии, у отца иногда боли в области сердца. Детство провела в городе в хороших условиях, росла и развивалась без каких-либо отклонений, кроме диатеза в 1-3 года. Начала учиться с 8 лет. С 13 лет раз в год стали появляться высыпания на кистях рук, с зудом. Обострения зимой, проходили самостоятельно в течение месяца. Считает, что это возникло из-за эмоционального потрясения. С детства приучена к диете, исключающей шоколад, экзотические фрукты. При этом иногда ест куриное мясо, торты и не отмечает после этого обострений.

Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Поступила и окончила СИНХ. На третьем курсе вышла замуж. Проявления на кистях были перед зимней сессией. Все проявления исчезли на 6 месяцев после родов. Затем высыпания возникли и распространились на руки, шею, бедра.

Сыну 1 год 2 месяца, здоров, но в 1 год у него появилась сыпь на спине.

Её муж ничем не болеет.

Никакой сопутствующей патологии у пациентки нет.

Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет.

Правила личной гигиены соблюдает всегда. Сейчас никаких прививок не получает.

Данные физических методов исследования

Осмотр проведен при естественном освещении. Внешний вид пациентки соответствует её полу и возрасту.

Общее состояние удовлетворительное.

Осанка прямая. Походка свободная.

Осмотр по частям тела.

Голова правильной формы, средних размеров. Лицо округлое, приблизительно симметричное, мимика живая, черты лица средних размеров. Выражение лица спокойное. Глаза обычной формы (европейского типа), карие, зрачки широкие реагируют на свет. Склеры чистые, белые. Нос прямой, обе половины относительно симметричны. Ушные раковины без особенностей. Шея средней длины, пропорциональна росту пациентки, округлой формы

Атопический дерматит. История болезни (стр. 1 из 2)

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Statuslocalis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

История болезни
Атопический дерматит

Атопический дерматит

Общие сведения.

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Дата выписки из клиники:
  2. Исход заболевания:

11.05.2001 г.

Жалобы

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные данные

RW отрицательно

Общий анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин 129 г/л

Лейкоциты 12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

Атопический дерматит (История болезни 23-летней пациентки)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: атопический дерматит

Время курации: с 4.12.02 по 20.12.02

Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г

Общие сведения
Возраст ___________ 23 года

Пол _______________ женский

Семейное положение ___ замужем, есть сын

Близкие родственники___ отец, мать,муж.

Место работы___ домохозяйка

Домашний адрес ___

Время поступления _______ поступила в НИИ Дерматовенерологии ноября 2002 года.

Время выписки _____ на момент курации точно сказать нельзя.

Пациентка предъявляет жалобы на зуд и высыпания, сухость, шелушение в области верхних конечностей, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. После расчесов начиналось мокнутие.

История развития настоящего заболевания

Не связывает свое заболевание с чем-либо, но отмечает, что раньше 1 раз в год были подобные проявления на кистях рук. Предполагает, что заболевание может быть связано со стрессами, так как обострялось в зимнюю сессию. Последнее обострение произошло через полгода после родов, в течение этого полугода чувствовала себя хорошо и никаких проявлений не было.

С июня 2002 года стали появляться розовые мелкопапулезные высыпания в области кистей рук, больше на тыле. Далее процесс прогрессировал на предплечье и плечо, в меньшей степени на шее и внутренней поверхности бедер. Сильный зуд и как следствие расчесы. По совету местного дерматолога применяла супрастин, но состояние не улучшилось. В ноябре поступила в НИИ Дерматологии.

2. тиосульфат натрия

3. стрептоцидовая мазь

4. афлодерм мазь

После лечение наступило улучшение, практически исчезли проявления на бедрах, шее и уменьшились на руках. Почти исчез зуд.

Жалобы на изменение самочувствия во время настоящего заболевания: Снижение работоспособности не отмечает. Изменения температуры тела отрицает.

Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Сон удовлетворительный, просыпается рано утром. Обмороки отрицает, нарушений походки нет. В отношении с окружающими дружелюбная, уравновешенная. Память хорошая. Слух нормальный. Зрение 1.

Жалобы характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Розовая мелкопапулезная сыпь в области кистей, предплечий и плеч, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. Зуд и как следствие расчесы. Лихенификация данных областей. Сухость и шелушение кожи. Болей, скованности, припухлости в суставах, мышцах, костях нет. Может самостоятельно одеться, подняться и спуститься по лестнице.

Жалобы типичные для патологии органов дыхания:

Не предъявляет. Свободное носовое дыхание, одышки в покое и при физической нагрузке нет. Случаи насморка в последний год участились. Голос звонкий, посторонних звуков нет. Кашля, хрипов, кровохарканья нет. Болей в грудной клетке не было.

Жалобы типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Одышки в покое и при физической нагрузке нет. Болей в области сердца не было. Отёков нет.

Жалобы типичные для патологии системы пищеварения и гепато-билиарной системы:

Не предъявляет. Аппетит хороший. Стул обычный регулярный (1 раз в день или через день). Затруднений при дефекации нет. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе, ощущения тяжести нет.

Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

Не предъявляет. Мочеиспускание не учащено (днём через каждые 3-4 часа, ночью практически не бывает), безболезненно, не затруднено. Цвет мочи желтый, количество приблизительно 1-1,5 л в сутки. Болей в поясничной области нет.

История жизни больного

родилась в 1979 году в городе Свердловск. В семье была единственным ребенком.

На момент рождения оба родителя были здоровы, матери было 27 лет, отцу 29 года. Матери сейчас 50 лет, отцу 52 года. У родителей кожных заболеваний нет, а других родных пациентка не помнит. Мать перенесла операцию аппендэктомии, у отца иногда боли в области сердца. Детство провела в городе в хороших условиях, росла и развивалась без каких-либо отклонений, кроме диатеза в 1-3 года. Начала учиться с 8 лет. С 13 лет раз в год стали появляться высыпания на кистях рук, с зудом. Обострения зимой, проходили самостоятельно в течение месяца. Считает, что это возникло из-за эмоционального потрясения. С детства приучена к диете, исключающей шоколад, экзотические фрукты. При этом иногда ест куриное мясо, торты и не отмечает после этого обострений.

Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Поступила и окончила СИНХ. На третьем курсе вышла замуж. Проявления на кистях были перед зимней сессией. Все проявления исчезли на 6 месяцев после родов. Затем высыпания возникли и распространились на руки, шею, бедра.

Сыну 1 год 2 месяца, здоров, но в 1 год у него появилась сыпь на спине.

Её муж ничем не болеет.

Никакой сопутствующей патологии у пациентки нет.

Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет.

Правила личной гигиены соблюдает всегда. Сейчас никаких прививок не получает.

Данные физических методов исследования

Осмотр проведен при естественном освещении. Внешний вид пациентки соответствует её полу и возрасту.

Общее состояние удовлетворительное.

Осанка прямая. Походка свободная.

Осмотр по частям тела.

Голова правильной формы, средних размеров. Лицо округлое, приблизительно симметричное, мимика живая, черты лица средних размеров. Выражение лица спокойное. Глаза обычной формы (европейского типа), карие, зрачки широкие реагируют на свет. Склеры чистые, белые. Нос прямой, обе половины относительно симметричны. Ушные раковины без особенностей. Шея средней длины, пропорциональна росту пациентки, округлой формы

Атопический дерматит. История болезни (стр. 1 из 2)

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Statuslocalis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Атопический дерматит у детей история болезни

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Атопический дерматит. История болезни

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S = 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Режим общий, стол N 5 «Г»

Общий анализ крови

Tab Clarotadini 0,01 — 1 tab. утром

Общий анализ мочи

Tab Cetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес

Tab Cestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней

Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды

УЗИ щитовидной железы

Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи

УЗИ органов малого таза

Ung . « Elocom » 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи

Rg черепа в 2-х проекциях

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Удельный вес — 1010

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D / s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз – атопический дерматит.

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства ; стабилизаторы мембран тучных клеток ; глюкокортикоиды, дерматотропные средства ; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Состав и форма выпуска:

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)

Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства

Состав и форма выпуска:

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)

Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства

Состав и форма выпуска:

1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1 раз в сутки.

История болезни: Атопический дерматит

Атопический дерматит, локализованная форма

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на грибы

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз:Атопический дерматит. Локализованная форма.

История болезни

Атопический дерматит

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Гемоглобин 129 г/л

Лейкоциты 12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

Атопический дерматит: история болезни по педиатрии

Скачать бесплатно историю болезни по аллергологии и иммунологии:
«Атопический дерматит»

ФИО:
Возраст: 32 года
Место жительства:
Профессия:
Дата курации:
Диагноз заболевания кожи: Атопический дерматит.
Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

Жалобы в день курации

Высыпания по всему телу, кроме ладонных поверхностей кистей и подошв,
сопровождающиеся слабым зудом, усиливающимся к ночи.

Больной родился в 1969 году в городе Душанбе от доношенной беременности, рост и вес при рождении в соответствии с нормой. Вскармливалась молоком матери. Начал ходить и говорить в срок. Наследственность не отягощена. Развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. С 1989 года работал по специальности художник-фотограф, из профессиональных вредностей отмечается постоянный контакт с химикатами. С 1995 года работает на фирме менеджером, где больной отмечает нечастые нервные перенапряжения, в целом работой доволен. Не женат, детей не имеет.

Диатез с рождения, ангины, бронхит, пневмония (без осложнений),
1972 г гепатит А, бронхиальная астма, ринит.
1986 г операция по поводу искривления носовой перегородки.
В последнее время простудные заболевания один раз в год. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает.
Больной курит на протяжении 10 последних лет (1 пачка в день)

Пищевая аллергия на цитрусы, шоколад, проявляющаяся высыпанием по всему телу, зудом. Аллергия на пух, шерсть, перо, проявляющаяся приступом бронхиальной астмы.

Больным считает себя с рождения, до 4-х лет – диатез. В течение следующих 3 лет жалоб на заболевания кожи не было. В 7 лет появились симметричные высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся сильным зудом. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно – мазями.
На следующий год высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся зудом повторились. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Душанбе), где был поставлен диагноз атопический дерматит и назначено лечение (Диета с ограничением употребления поваренной соли, цитрусовых, шоколада; применяемые препараты больной не помнит). Следующие 10 лет проявлений заболеваний кожи не отмечалось.
В 1987 г., в результате приёма алкоголя, появились симметричные высыпания на плечах и на тыльных поверхностях пальцев, сопровождающиеся умеренным зудом. С 1988 г больной отмечает частые подобные рецидивы заболевания кожи (5-6 раз в год), большей выраженностью в холодное время года, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (мазь второкорт). В 1993 г после перенесённого сильного стресса (автомобильная катастрофа) появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся умеренным зудом, усиливающимся к ночи. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Могилев), где его направили на стационарное лечение и был проведён курс терапии (витамины группы В, Пепантинат кальция, супрастин, Целистодерм). Лечение дало положительный результат – количество рецидивов заболевания кожи снизилось от 1 до 3 в год.
Последний рецидив был в ноябре 2001 г (больной связывает это с сильным солнечным ожогом, полученным на курорте в сентябре этого года), появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся сильнейшим, нестерпимым зудом, как следствие этого — нарушение сна. Больной обратился к дерматологу по месту жительства и был направлен в клинику кожных и венерологических болезней им. Рахманова для обследования и подбора метода лечения.

Характер поражения кожи – хронический неостро-воспалительный.
Кол-во сыпи, локализация и распространенность. Сыпь преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины, Менее поражена кожа головы и груди, свободны от высыпаний ладони и подошвы.
Симметричность. Высыпания симметричны.
Моно — полиморфность. Высыпания мономорфны.
Сыпь представлена отдельными эпидермально-дермальными папулами размером с булавочную головку, полушаровидной формы, округлых очертаний, плотноватой консистенции, розового цвета. Поверхность папул шероховатая, они резко отграничены от окружающей кожи. Первичные морфологические элементы склонны к слиянию, образуют очаги неправильных очертаний размером до 7 см, четко ограниченные от окружающей кожи. Кожа в очагах поражения гиперпигментирована, консистенция плотноватая. Отечности в области поражения не выявлено. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение.
Вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов.
Ногти и волосы не изменены. Белый дермографизм.
Субъективные ощущения проявляются слабым зудом, усиливающимся в ночное время. Зуд наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов, усиливается при нарушении диеты, ношении шерстяной одежды и уменьшается после применения мази «Синафлан».

Общий анализ мочи.

Количество 30.0
цвет Оранжевый
реакция Ph-5.0
Уд. вес Мало мочи
прозрачность Неполная
белок —
сахар —
ацетон —
Желчный пигменты Отриц
уробилин Выше нормы
Полиморфн. кл эпителий Умеренно
Плоский эпителий —
лейкоциты 1-2 в п/зр
слизь Много

Общий анализ крови.

Результат Единицы измерения
Гемоглобин 158,6 Г\л
Гематокрит 47.69 %
Эритроциты 4.889 *10в6
Лейкоциты 7,2 *10 в 9
Нейтрофилы 52,74 %
Лимфоциты 31.40 %
Моноциты 7.48 %
Эозинофилы 7.55 %
Базофилы 0.83 %
Тромбоциты 243.2 *10 в 9
Цветовой показатель 0.91
СОЭ 5 Мм\ч

Биохимическое исследование крови.

Результат еденицы измер. норма
Общий белок 7.0 Г% 6.0-8.0
Альбумин 4.5 Г% 3.0-5.0
Глюкоза 137 Мг% 80.0-120.0
Общ билирубин 08 Мг% 0.1-1.0
Прям билирубин 0,1 Мг% 0.0-0.3
мочевая к-та 3.2 Мг% 2.5-7.0

Исследование серологических реакций.

Реакция Вассермана с АГ
-с кардиолипиновым – отриц.
— с неспецифическим – отриц.
— Из бледных трепанем – отриц.

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Диагноз атопический дерматит поставлен больному на основании
-жалоб
на постоянный зуд, усиливающийся в ночное время, который наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов.
-анамнеза заболевания
раннее возникновение, диатез в анамнезе, волнообразное хроническое течение с обострениями в осенне-зимний период, возникновение после нарушения диеты и нервного перенапряжения. Наличие в анамнезе бронхиальной астмы и вазомоторного ринита так же свидетельствует в пользу атопического дерматита, (как заболевания, часто сочетающегося с другими аллергическими заболевания)

-осмотра больной
Локализация сыпи в типичных для атопического дерматита местах ( на разгибательных поверхностях конечностей ( особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины ) Высыпания симметричны, неостро-воспалительного характера, сливающиеся в очаги лихенизации. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение, вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов, имеется белый дермографизм.

Симптомы Экзема Атопический

Характер поражения острый воспалительный неостро-воспалительный
кожи
Высыпания серопапулы, которые узелки, сливающиеся в
Быстро вскрываются, не очаги лихенизации
Успев прочно оформиться,
С образованием «серозных
колодцев»

Пиломоторный рефлекс — высокий тонус

Границы очага нечёткие чёткие

Течение чередование остро воспали чередование ремиссии
тельных и инфильтративных и рецидивов с
проявлений , т.е. появление неостро воспалительными
свежихсеропапул, на фоне симптомами.
неостро воспалительных
симптомов

ремиссия без явно выраженной сезонности Вплоть до клинического
выздоровления в летнее
время.

Мокнутий спонтанно длительный редко, кратковременный.

Симптомы пруриго атопический

Локализация + —
Сыпи на
разгибательной
Поверхности
конечностей

Локализация сыпи — +
на сгибательной
поверхности
конечностей

Локализация сыпи — +
на лице

Распространение сыпи Рассеянное склонность к
образованию очагов

Лихенизация нет сплошных очагов Сплошные очаги лихениза-
Лихенизации с пигментацией.
Пигментацией

ЛЕЧЕНИЕ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Большое значение лечения атопического дерматита имеют охранительный режим, т. к. Повышенная возбудимость, отрицательные эмоции и другие отрицательные факторы являются так называемыми «стрессорами», которые предъявляют повышенные требования к функции коры надпочечников и приводят к снижению выделения противовоспалительных кортикостероидов, что может способствовать усилению воспалительной реакции, т.е. обострение кожного патологического процесса, появление аллергических реакций. Таким образом важным моментом в лечении атопического дерматита является назначение электросна, проведения общеуспокаительных сеансов гипноза.
А так же назначение курортно-санаторного лечения после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы.

диетическое питание (ограничивают копчености, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное)
Необходим учет патогенетической значимости заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной систем, эндокринных дисфункций и аллергической реактивности.

Нарушения органов пищеварения
-при дисбактериозе кишечника: интестопан, энтеросептол в комлексе с эубиотиками
-при наличии импетигинизации, септического состояния: препараты антибактериального действия.
-при недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях ЖКТ: пепсидил, желудочный сок, фестал, панзинорм форте, дигестал, ораза
-при дискинезиях желчевыводящих путей: миогенные спазмолитики, одновременно с холесекретиками: аллохол, оксафенамид, фламин, холезим, а также средства, нормализующие состояние каллекреинкининовой системы- пармидин, унитиол
Нарушения имунной системы
Инфузионная терапия
-гемодез, реополиглюкин, поляризующие смеси, энтеросорбция, гемосорбция
Антигистаминные, противозудные препараты
-тавегил, супрастин, перитол назначать в возрастных дозировках в течение 7-15 дней, чередуя их, при необходимости длительного лечения
-задитен, астафен
-зиртек (препарат 3 поколения), назначается в таблетках по 10 мг в течение 7 дней
-кларитин: специфический блокатор Р-гистаминовых рецепторов в таблетках.
Противоаллергические и противовоспалительные средства
-Салицилаты и пиразолоновые производные (бутадион, индометацин, ортофен, напросин)
-препараты Са
-препараты увеличивающие содержание цАМФ в клетках и снижающие выделение гистамина во время аллергической реакции: папаверин, эуфиллин, теофиллин (в острой стадии энтерально, при инфузионной терапии внутривенно).
Иммуностимулирующая терапия.
-Трансфузии плазмы (у больных с тяжелым течением, особенно при наличии пиодермии)
-Иммуномодуляторы: левамизол, тактивин, тималин, тимопоэтин, тимарин, а также метилурацил, пентоксил, диуцифон, натрия нуклеинат, пирогенал, продигиозан.
-Иммунотропные препараты: миелодопа, вилозен, рузам, лейкинферон, ликопид
-Иммунотерапия внутрикожными (подкожными) инъекциями водносолевыми растворами выявленных аллергенов постепенно возрастающими концентрациями начиная с разведения 1:1 в кол-ве 0.2 мл и заканчивая цельным раствором в том же количестве.
Витаминотерапия
-Улучшая межуточный обмен, способствует повышению адаптационных возможностей организма. Наиболее целесообразно назначение больным витаминов С, РР, В2, В15, пиридоксальфосфата, А, Е.

Нарушения центральной и вегетативной нервной систем
-препараты брома, валерианы, фенобарбитал
-транквилизаторы типа триоксазина, оксазепама, диазепама, мепротана, элениума
Эндокринные дисфункции
-из-за угнетения функции коры надпочечников: этимизол, глицерам, кортикотропин, хлористый аммоний, карнитина хлорид. Индуктотерапия.

Кератопластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД( антисептикум И.П. Дорогова, фракция №3), серой, висмутом, дерматолом. Целесообразно в мази и кремы доавлять 5-10% анестезина, 1% ментола, 1-3% фенола. При импетигинизации используют фукорцин, 5% линимент стрептоцида с добавлением 5-10 капель фукорцина на 25-30 г, борно-дегтярную мазь, 1% линимент сангвиритрина, гельфузидин, 5-10% мази с линкомицитином, гентамицином, 2% мазь этония или фузидин-натрий в 50% димексиде. Мази и кремы, содержащие глюкокотикоидные препараты (синафлан, флуцинар, элоком, адвантан, апулеин, фторокорт), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с др антибактериальными, кератопластическими препаратами из-за их побочного действия и возможности активизирования сапрофитирующей кокковой флоры.
Показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: геокортон, гиоксизон, оксикорт, целестодерм, тридерм, синалар Н.
При ограниченном нейродермите показано, кроме вышеназванных мероприятий, обкалывание 2% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгатором- желатином или поливинилпирролидоном, криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида. Физиотерапевтические процедуры широко используются в лечении атопического дерматита. К ним относятся УФО, фонофорез глюкокортикоидных препаратов, мазей, рассасывающих инфильтрат, магнитно- и лазеротерапия, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны, Букки-лучи.

ПРОГНОЗ. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ. РЕЦЕПТЫ.

Прогноз для жизни — благоприятный. Заболевание не представляет угрозу для жизни.
Прогноз для лечения- благоприятный. При правильно подобранном лечении, соблюдении элементарных правил санитарии и гигиены, диеты и рекомендаций возможно полное выздоровление.
С целью предупреждения рецидивов и удлинения достигнутой ремиссии рекомендуется выполнение элементарных правил санитарии и гигиены. Также показано санаторно-курортное лечение после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, родоновыми источниками.
Необходимо соблюдать диету (в рационе питания ограничивают копченности, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное), а так же отказаться от ношения шерстяных вещей, ограничить контакт с животными.

Атопический дерматит. История болезни

Дата 30.04.2020
Размер 23.48 Kb.
Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Режим общий, стол N 5 «Г» Общий анализ крови
Tab Clarotadini 0,01 — 1 tab. утром Общий анализ мочи
Tab Cetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес Кровь на RW
Tab Cestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней ЭКГ
Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды УЗИ щитовидной железы
Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи УЗИ органов малого таза
Ung. «Elocom» 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи

Rg черепа в 2-х проекциях

Консультация дерматолога

Общий анализ крови

Er Hb Цвет. показатель лейкоциты Эозиноф. Палочкояд. Сегментояд. лимфоциты моноциты
4,2×10 12 140г/л 1,0, 5,6×10 9 12 6 41 48 1

Общий анализ мочи

Удельный вес — 1010

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз – атопический дерматит.

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Консультации – дерматолога.
Дневник наблюдений

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Состав и форма выпуска:

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).
Elocom

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)

Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства

Состав и форма выпуска:

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)

Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства

Состав и форма выпуска:

1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1 раз в сутки.

История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит)

шейного отдела». Куратор: студент 8 группы IV курса общеврачебного факультета Голиков Андрей Михайлович. Дата курации: 25 апреля 1998 г. — ИВАНОВО 1998 — I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О. ребенка: x Возраст: 4 месяца. Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года. Адрес постоянного места жительства: г.Иваново, Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин. Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника. Диагноз при направлении: перинатальная

энцефалопатия, травма шейного отдела, атопический дерматит. Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела. II. АНАМНЕЗ: Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ): При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд. У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с погрешностями в диете матери. Получал

фенкарол, тавегил. В феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике «Мать и дитя» с диагнозом: перинатальная энцефалопатия. Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом. Отмечено улучшение. До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол, тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь, нистатин,

обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор на мышцы спины. Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ): 1) Антенатальный период. Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне анемии I-II степени, Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии у матери не

Атопический дерматит у детей история болезни

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Атопический дерматит. История болезни

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S = 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Режим общий, стол N 5 «Г»

Общий анализ крови

Tab Clarotadini 0,01 — 1 tab. утром

Общий анализ мочи

Tab Cetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес

Tab Cestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней

Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды

УЗИ щитовидной железы

Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи

УЗИ органов малого таза

Ung . « Elocom » 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи

Rg черепа в 2-х проекциях

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Удельный вес — 1010

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D / s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз – атопический дерматит.

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства ; стабилизаторы мембран тучных клеток ; глюкокортикоиды, дерматотропные средства ; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Состав и форма выпуска:

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)

Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства

Состав и форма выпуска:

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)

Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства

Состав и форма выпуска:

1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1 раз в сутки.

История болезни: Атопический дерматит

Атопический дерматит, локализованная форма

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз:Атопический дерматит. Локализованная форма.

История болезни

Атопический дерматит

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Гемоглобин 129 г/л

Лейкоциты 12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

Атопический дерматит младенческий история болезни

1час назад АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ МЛАДЕНЧЕСКИЙ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ— Вылечила сама! Без врачей! особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Диагноз:
атопический дерматит. История развития настоящего заболевания. Не связывает свое заболевание с чем-либо, зоб I степени. Объективного обследования:
на Кафедра детских болезней. История болезни. Атопический дерматит, плесневые грибы, средней степени тяжести,История болезни — Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит). Министерство здравоохранения российской федерации. Ивановская государственная медицинская академия. Кафедра педиатрии. Клинический диагноз:
основной:
Атопический дерматит, atopicheskii-dermatit-mladencheskii-istoriia-bolezni, шерсть животных, под мышками. История болезни:
Атопический дерматит, распространенная форма, детская форма, зоб I степени. История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит). РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой:
проф. В.А.Филин, шоколад, но отмечает, детская, лихеноидно-пруригинозная форма, стадия обострения. История развития настоящего заболевания. Пациентка считает себя больной с 27 августа 1997 года, детская форма, симптомы заболевания исчезают в весенний период, зоб I степени. Градусник.ру Студентам Истории болезней Истории болезней по дерматологии и инфекционным болезням Исходя из наследственного (у сестры больной атопический дерматит) и аллергологического (аллергия на домашнюю пыль, сенсибилизация к бытовым и В семье воспитывался один, эритематозно-сквамозная с В возрасте трех лет был поставлен диагноз:
атопический дерматит. Заболевание в настоящее время проявляется сыпью в области локтевых сгибов, непрерывно-рецидивирующее течение, 4 мес. Клинический диагноз:
«Аллергический дерматит, когда появились первые симптомы заболевания. После перенесеной операции на глазах ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. x, распространенная форма, что раньше 1 раз в год были подобные проявления на кистях рук. История болезни по дерматовенерологии. Диагноз:
Диффузный нейродермит (атопический дерматит). Больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, зоб I степени. Объективного обследования:
на Атопический дерматит (История болезни 23-летней пациентки) Страницы работы Фрагмент текста работы Уральская государственная медицинская академия ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз:
атопический дерматит Время курации:
с 4.12.02 по При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1, распространенный, манифестная фаза. Атопический диатез. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Ф.И.О. больного:
x. Диагноз клинический:
Атопический дерматит, средней степени тяжести Жалобы. Анамнез заболевания. История жизни. Общий осмотр. Предварительный диагноз и его обоснование. История болезни Педиатрия аллергический конституциональный дерматит 23 кб. Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, сгибательной. Атопический дерматит. История болезни. Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, животе, атопический дерматит. Диагноз клинический:
аллергический дерматит, распространенная форма. Атопический дерматит что это за болезнь?

Младенческий нейродермит. атопический дерматит фото у грудничков. Дерматит атопический младенческий. В последние годы резко возросло количество случаев История болезни — Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит). Информация о файле. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ x. Возраст:
4 месяца. Диагноз:
Аллергический конституциональный дерматит,38 Кб Информация о работе. Как правило,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:
правая V межреберье у правого края грудины, обострение. Оренбург 2013 г. 1. Паспортные данные о пациенте. лечение атопический дерматит. Пол женский. Возраст. Домашний адрес Атопический дерматит. История болезни (стр. 1 из 2). Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ МЛАДЕНЧЕСКИЙ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕОГРАНИЧЕННАЯ ГАРАНТИЯ, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. История болезни Атопический дерматит. Скачать историю болезни 9, коленных суставов, распространенная форма. отдела, левая совпад Атопический дерматит. История болезни. Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, распространенный, цитрусовые История болезни. Диагноз:
атопический дерматит
Атопический дерматит младенческий история болезни
еще
ссылка
линк

История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит)

История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р. Р.

Преподаватель асс. Копилова Е. Б.

Клинический диагноз: «Аллергический дерматит, распространенная форма.

Куратор: студент 8 группы IV курса

Дата курации: 25 апреля 1998 г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф. И. О. ребенка: x

Возраст: 4 месяца.

Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: г. Иваново,

Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.

Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного

отдела, атопический дерматит.

Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.

погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В

феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике

«Мать и дитя» с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.

Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась

сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,

тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,

нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой

зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор

Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):

1) Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии

у матери не отмечается.

Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные

вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией

родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод

и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение

2) Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57

см. Не закричал — асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 5 суток.

Срок пребывания в родильном доме — 10 дней. Масса при выписке 4350 г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 76,7 — норма.

3) Вскармливание ребенка.

Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.

Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь «Соя — Nestle»),

но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не

получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 64 см (норма), масса — 6550 г (норма).

Рост 64 см 4 «коридор»

Масса 6550 г 4 «коридор»

«коридор» Окружность головы 43 см.

Сумма коридоров — 13, разность — 1.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:

нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,

физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.

5) Сведения о профилактических прививках.

По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма

шейного отдела’. В контакте с острыми инфекционными больными не

состоял. Жидкого стула не было.

С 1,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,

проявляется в виде сыпи на теле.

7) Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание

регулярное. Поведение ребенка дома — спокойный.

8) Сведения о семье ребенка.

Мать — Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-

тации мед. сестрой. Здорова.

Отец — Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )

9) Генеалогическое древо:

F2 — псориаз бр. астма —

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):

Осмотр в приемном отделении:

Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной

системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,

окружность грудной клетки 44 см.

Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон

беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой

части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа

сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней

папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,

пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.

Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве — тремор рук. При

опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание

свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в

Cостояние на момент курации:

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см,

окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые

бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди —

зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности

бедер, наружной поверхности плеч — ярко-розовая сливающаяся

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с

началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.

Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в

заушных складках. В области слухового прохода — гнейс, слущивающийся

Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно,

есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько

снижена. Лимфатические узлы без особенностей.

Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.

«браслеты» не определяются. Форма суставов не изменена,

болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин,

дыхательная недостаточность не выражена.

нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.

Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая — по левой среднеключичной линии.

Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.

Язык чистый, розовый, влажный.

Зубы еще не прорезались.

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации — 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, прекуторно продольный размер — 4 см,

поперечный — 2 см.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча безцветная, без

патологических примесей, запах — без особенностей.

Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые

органы сформированы по мужскому типу, правильно. Водянка оболочек

Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.

В неврологическом статусе — диффузная мышечная гипотония. Голову

держит плохо, упора на ноги нет. Перинатальная энцефаломиелопатия.

Синдром двигательных нарушений, первичный восстановительный период.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются. Мененгиальных симптомов

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

стадия манифестации. Перинатальная энцефалопатия. Первичный

восстановительный период. Синдром двигательных нарушений.

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Структуры мозга расположены правильно. Желудочковая система

расширена за счет боковых рогов. Межполушарная щель — 3,4 мм.

Очаговых изменений со стороны базальных ганглиев и вещества

мозга не выявлено.

Диффузные изменения миокарда. Горизонтальное положение электрической

оси сердца. Ритм синусовый — 143 сокращения в минуту. Увеличение

Методические рекомендации — История болезни — атопический дерматит. ограничесный нейродермит — файл n1.rtf

приобрести
Методические рекомендации — История болезни — атопический дерматит. ограничесный нейродермит
скачать (306 kb.)
Доступные файлы (1):

n1.rtf 306kb. 08.07.2012 01:14 скачать
    Смотрите также:
  • Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология (Документ)
  • Презентация — Зудящие дерматозы. Экзема (Реферат)
  • Презентация — Профдерматозы (Реферат)
  • Информационный материал по дерматовенерологии (Документ)
  • Голухов Г.Н., Лучихина Л.В., Струтынский А.В. и др. История болезни в терапевтическом стационаре: Методические рекомендации (Документ)
  • Батурина Т.В. История отечественной педагогики (Документ)
  • История болезни — Токсидермия (Документ)
  • История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
  • История болезни — Схема истории болезни (Документ)
  • Есиков С.А., Попов В.И. История отечественного государства и права (Документ)
  • Гасилин В.С., Григорьев П.С., Мушкин О.Н., Блохин Б.А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)

n1.rtf

  1. ФИО больного: Баширов Дальмир Вадимович
  1. Возраст: 15 лет (1996 г.р.)
  1. Дата поступления в стационар: 09.02.11 г
  1. Выбыл. Переведен.22.02.11
  1. Домашний адрес: Сакмарский р-он, с. Татарская Каргала, ул Колхозная
  1. Место работы: учащийся
  1. Выполняемая работа или должность: учащийся
  1. Диагноз:

o Направившего учреждения: Атопический дерматит

o При поступлении: Атопический дерматит

o Заключительный клинический диагноз, дата его установки:

Атопический дерматит, ограниченный нейродермит, обострение.

o При выписке в эпикризе:

o Основной: Атопический дерматит, ограниченный нейродермит, обострение.
o Сопутствующий —

o Осложнения —

  1. исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)
  1. трудоспособность (восстановлена, утрата временная, направлен на амбулаторное лечение)

Больной предъявляет жалобы на постоянный зуд в области задней поверхности шеи, средней интенсивности, шелушение кожи и появление красных пятен в этих местах. Сон нарушен из за сильного зуда. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
История болезни

Считает себя больным с детства, когда со слов родителей, была реакция на прикорм, в виде высыпай на лице, конечностях. Был поставлен диагноз алиментарный конституционный дерматит. Продукты, вызывающие высыпания, были исключены из рациона. В течении долгого времени высыпаний не наблюдалось. В возрасте 3-7 лет не отмечалось проявления заболевания. Зимой прошлого года впервые появилась сыпь на задней поверхности шеи. Появление сыпи сопровождалось покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи со стрессом, переживаниями личного характера. Зуд способствует расчесыванию зоны высыпаний. Больной лечился мазью синафлан, отмечал улучшение: уменьшался зуд, покраснения. Симптомы заболевания постепенно исчезли в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период кожных проявлений не было. Последний рецидив заболевания отмечался в январе 2011 года. Обратился к дерматологу. Дерматолог направил ООКВД. Данная госпитализация первая.
Анамнез жизни

Родился в 1996 году в г. Оренбург первым ребенком в семье. Возраст родителей больного при ее рождении: матери — 23 года, отцу — 24. Сведения­ми о беременности матери, течении родов не располагает. Родился в срок. Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Семья жила в частном доме. В школу пошел с семи лет, в умственном развитии от сверстников не отставал. Учится хорошо. В школе занимается в основной группе по физкультуре.

Семья состоит из трех человек. Проживает в частном доме с родителями. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

В детстве болел простудными заболеваниями (примерно 1 раз за год). Травм и операций не было. Переливание крови и кровезаменителей не проводилось.

Наследственность по атопическим заболеваниям отягощена – у бабушки со стороны отца была бронхиальная астма, у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не уточняет, т.к. сейчас заболевание себя никак не проявляет). Со стороны матери не отягощена.

Аллергия на цитрусовые, шоколад, домашних клещей (проводились аллергопробы). Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Половое развитие соответствует возрасту.

Наличие у себя и родственников психические заболевания, наркоманию, забо­леваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. За пределы Оренбургской области в течение 6 месяцев не выезжал.

Данные объективного обследования

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см., вес 63 кг. Внешний вид больного соот­ветствует возрасту.
Кожа вне очагов поражения.

Кожа розового цвета, имеет матовый блеск, не лосниться, отверстия сальных желез не расширены. Рисунок кожи имеет вид бороздок, рельеф кожи не изменен. Тургор сохранен. Эластичность не изменена.

Волосяной покров соответствует вторичным половым признакам – не изменен (волосы пигментированы, чистые; перхоти нет; педикулеза не выявлено; нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено). Ногти гладкие, блестящие ухожены.

Кожа умеренной влажности, салоотделения.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, отёков, опухолевидных образований нет. Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены, безболезненны, смещаемы.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила не ослабленная. Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Органы дыхания: частота дыхания 19 в минуту. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки цилиндрическая. В акте дыхания дополнительная дыхательная муску­латура участие не принимает. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния легких спереди 4 см с обоих сторон над ключицами. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига 6 см с обеих сторон.

Окологрудинная линияСреднеключичная линияПереднеключичная линияСреднеподмышечная линияЗаднеподмышечная линияЛопаточная линияОколопозвоночная линияМежреберья2 межреберье3 межреберье4 межреберье5 межреберьеДата19.02.1121.02.1122.02.11. справаVм/рVIм/рVIIм/рVIIIм/рIXм/рXм/рна уровне остистого отростка 11 позвонкаПраваяКрай грудиныКрай грудины1см кнаружи от правого края грудины-Состояние больногоСостояние удовлетворительное. Жалобы на легкий зуд на задней поверхности шеи. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 в мин. АД 120/90 мм рт ст. Язык розового цвета, не обложен. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное безболезненное, последний стул вчера, оформленный. T тела 36,5 С. Отрицательной динамики не наблюдается. Высыпания преимущественно локализуются на коже шеи, представлены серозными корочками, мелкопластинчатым шелушением, экскориациями. Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкий зуд на задней поверхности шеи. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 в мин. АД 120/90 мм рт ст. Язык розового цвета, не обложен. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное безболезненное, последний стул вчера, оформленный. T тела 36,5 С. Отрицательной динамики не наблюдается. Высыпания преимущественно локализуются на коже шеи, представлены серозными корочками, мелкопластинчатым шелушением, экскориациями.Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкий зуд на задней поверхности шеи. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 в мин. АД 120/90 мм рт ст. Язык розового цвета, не обложен. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное безболезненное, последний стул вчера, оформленный. T тела 36,5 С. Отрицательной динамики не наблюдается. Высыпания преимущественно локализуются на коже шеи, представлены серозными корочками, мелкопластинчатым шелушением, экскориациями.Можно отметить начало разрешения с очагами просветления здоровой кожи. слева—VIIм/рVIIIм/рIXм/рXм/рна уровне остистого отростка 11 позвонкаЭкскурсия легких по лопаточной линии 7 см.

При аускультации легких дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинаковая.

Система органов кровообращения: область сердца и кровеносных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

Перкуссия границ относительной сердечной тупости:

Верхняя граница- верхний край 3 ребра.

Левая1 см кнаружи от края грудиныНа 2 см кнаружи от левого края грудиныПо среднеключичной линии0,5см кнаружи от левой среднеключичной линииПеркуссия абсолютной тупости сердца

Верхняя граница – место прикрепления 4 ребра к грудине слева.

Правая граница – левый край грудины в 4 межреберье.

Левая граница — на 0,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье.

При аускультации тоны ритмичные, приглушены.

Пульс – 76 уд. в мин., ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен. Одинаковый на правой и левой руке

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы санированы. Язык обычных размеров, влажный, с белым налета. Живот в объеме не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, размеры по Курлову 9*7*5. Селезенка не пальпируется

Система мочевыделения: боли в поясничной области отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки, свободное. Рези, жжение, боли при мочеиспускании нет. Моча соломенно-желтого цвета, без неприятного запаха. Количество мочи около 1 литра в сутки.

Эндокринная система: Вид больной соответствует возрасту и полу. Телосложение по мужскому типу. Вторичные половые признаки развиты достаточно. Волосяной покров распределен соответственно полу. Щитовидная железа не увеличена. Признаков нарушения желез внутренней секреции нет.

Нервная система: Сознание ясное, память не нарушена, словом владеет хорошо, ориентирована в пространстве и времени, в беседу вступает охотно. Сон спокойный. Состояние больной спокойное. Параличей и парезов нет. Лицо симметрично, глазные щели одинаковы. Зрачки слева и справа одинаковые. Реакция зрачков на свет содружественная. Реакция на свет живая. Болевая, тактильная и тепловая чувствительность не нарушена. Патологических рефлексов не выявлено. Характер дермографиз­ма белый стойкий.

Местные признаки заболевания

Кожный патологический процесс симметричный, ограниченный, полиморфный, локализация — задняя поверхность шеи. Высыпания представлены очагами застойной эритемы, инфильтрацией, без четких границ, на фоне которых имеются серозные корочки, мелкопластинчатое шелушение, экскориации, милиарные папулы с синюшным оттенком, лихенификации.

Ногтевые пластинки блестящие, твердые, матовые. Рост и качество волос не изменены.

Дермографизм белый, стойкий.

План лабораторно-инструментальных методов обследования больного

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на RW и ВИЧ

Флюорограмма органов грудной клетки

Кал на копрограмму

Анализ кала на дизбактериоз.

Соскоб с задней поверхности шеи на грибок

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования больного

Общий анализ крови от 10.02.11:

Гемоглобин – 128 г/л

Эритроциты – 4,5 х 10 9 /л

Тромбоциты – 210 х 10 9 /л

Лейкоциты – 5,3 х 10 9 /л

Общий анализ мочи от 10.02.11:

Удельный вес – 1016 г/л;

Эпителий плоский – 1-2 в п/з;

переходный – 1-2 в п/з;

Биохимический анализ крови от 10.02.11:

Билирубин – 12,1 мкмоль/л

Глюкоза — 4,2 ммоль/л.

С-реактивный белок – отр

Щелочная фосфатаза – 220 Ед/л

Мочевина 4,55 мкмоль/л

Креатинин – 79 мкмоль/л

Иммуноглобулин Е – 456 нг/мл

Заключение: Повышен Ig E

Анализ кала от 10.02.11 : яйца гельминтов отсутствуют.

Анализ крови на RW и ВИЧ: RW – отр.; ВИЧ – отр.

Флюорограмма: патология грудной клетки не определяется.

ЭКГ: ритм синусовый, частота – 70 уд/мин; вольтаж, периоды и интервалы в пределах нормы. Отклонений не определяется.

Атопический дерматит, ограниченный нейродермит, обострение.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб больного на постоянный зуд в области задней поверхности шеи, средней интенсивности, шелушение кожи и появление красных пятен в этих местах. Нарушение сна из за сильного зуда.

Анамнеза заболевания: Болен с детства, когда со слов родителей, была реакция на прикорм, в виде высыпай на лице, конечностях. Долгое время кожных проявлений не было. Зимой прошлого года впервые появилась сыпь на задней поверхности шеи. Появление сыпи сопровождалось покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи со стрессом, переживаниями личного характера.

Анамнеза жизни: т.к. наследственность по атопическим заболеваниям отягощена – у бабушки со стороны отца была бронхиальная астма, у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не уточняет, т.к. сейчас заболевание себя никак не проявляет).

Данных объективного обследования больного: кожный патологический процесс на задней поверхности шеи — асимметричный, ограниченный, полиморфный. Высыпания представлены очагами застойной эритемы, инфильтрацией, без четких границ, на фоне которых имеются серозные корочки, мелкопластинчатое шелушение, экскориация, милиарные папулы с синюшным оттенком, плотные блестящие лихенификации.

Данных инструментальных методов исследования: увеличение в сыворотке крови Иммуноглобулина E (456 нг/мл), эозинофилия.

Дермографизм белый, стойкий.

Нейродермит необходимо дифференцировать от экземы, поскольку после прекращения образования микровезикул и мокнутия, внешний вид экзематозных очагов, вследствие длительно сохраняющейся лихенификации, напоминает клинические проявления нейродермита.

При экземе жалобы на раздражительность, нарушение сна и резкий зуд. У данного больного жалобы на зуд, жалоб на ухудшение общего состояния нет.

В пользу нейродермита свидетельствуют, прежде всего, данные анамнеза: начало заболевания у больного началось с появления зуда и отсутствие мокнутия. Заболевание часто появляется в раннем детстве после введения прикормов. Этиологическим фактором экземы являются различные аллергены: химические, лекарственные, пищевые, глистные инвазии. Так же имеет место наследственность.

Высыпания при экземе имеют полиморфный характер (пятна, папулы, везикулы, эрозии, корки), при нейродермите сыпь мономорфная, отсутствуют везикулы, мокнутие. Кроме того, у больного белый дермографизм, а для экземы характерен – розовый. Обострение экземы часто связано – с повышенным потоотделением, что исключается у данного больного.

Данных за экзему у данного больного нет.

Второе с чем необходимо дифференцировать нейродермит это красный плоский лишай. Общим у этих заболеваний будут жалобы на сильный зуд.

Из анамнеза у больных красным плоским лишаем можно уточнить, что преимущественный возраст больных 30-60 лет, и преобладают женщины, так же имеет место вирусная инфекция; прием таких препаратов как ПАСК, хингамин, стрептомицин; имеют место в этиологии заболевания нейрогенные факторы.

Из перечисленного у данного больного имеется лишь нейрогенный фактор: нервные переживания личного характера.

Локализация патологического процесса у больных с красным плоским лишаем это преимущественно на сгибательной поверхности лучезапястного сустава и предплечий, передней поверхности голеней, в области крестца. У данного больного локализация на задней поверхности шеи, что более характерно для нейродермита. У больного отсутствуют, характерные для красного плоского лишая, полигональные папулы с пупковидным вдавлением в центре, располагающихся рассеянно, без явлений лихенизации, отсутствует сетка Уикхема (опаловидные белые или сероватые точки и полоски – проявление неравномерного гранулеза), также отсутствует поражение слизистых оболочек.

Данных за красный плоский лишай у данного больного нет.

План лечения больного

Стол № 15. Из рациона исключить острые, копченые, маринованные продукты, крепкий чай, кофе, цитрусовые.

Нормализация режима сна и отдыха.

1. Rp. Sol. Natrii thiosulfas 30% — 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно 1 раз в день.

(Комплексообразующее средство. Оказывает дезинтоксикационное, противовоспалительное, десенсибилизирующее, противочесоточное и противопаразитарное действие)

2. С целью восстановления функционального состояния центральной нервной системы — настойка валерьяны

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день.

(угнетает центральную нервную систему, понижает ее возбудимость, облегчает наступление естественного сна)

3. Антигистаминные, противозудные препараты:

Rp.: Sol. Tavegili 1% 1 ml

D.S. вводить по 2 мл медленно, предварительно развести содержимое ампулы 0.9% раствором NaCl.

(H1-гистаминоблокатор. Обладает противоаллергическим действием, снижает проницаемость сосудов, оказывает седативный и м-холиноблокирующий эффект, не обладает снотворной активностью. Предупреждает развитие вазодилатации и сокращения гладких мышц, индуцируемых гистамином. Уменьшает проницаемость капилляров, тормозит экссудацию и формирование отека, уменьшает зуд, проявляет местноанестезирующую активность).

4. Дезинтоксикационная терапия:

Sol. Gemodez 200 ml

Вводить в/в капельно (40-80 кап/мин) 200 мл.

(Связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит их из организма. Усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и диурез. Способствует ликвидации стаза эритроцитов в капиллярах, развивающегося при интоксикации любого происхождения, что приводит к улучшению микроциркуляции. Высокая коллоидно-осмотическая активность препарата вызывает переход межклеточной жидкости в сосудистое русло и способствует восстановлению ОЦК).

Rp.: Tab. Festal N 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

D.S. В небольшом количестве 2 раза в день наносить на пораженные участки, слегка втирая в кожу.

(Тормозит высвобождение медиаторов воспаления. При воздействии на кожу происходит предупреждение краевого скопления нейтрофилов, что приводит к уменьшению воспалительного экссудата и продукции цитокинов; торможению миграции макрофагов, уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие)
Дневник курации

Rp. Sol. Natrii thiosulfas 30% — 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно 1 раз в день.

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день.

Rp.: Tab. Festal N 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

D.S. В небольшом количестве 2 раза в день наносить на пораженные участки, слегка втирая в кожу.

Rp. Sol. Natrii thiosulfas 30% — 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно 1 раз в день.

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день.

Rp.: Tab. Festal N 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

D.S. В небольшом количестве 2 раза в день наносить на пораженные участки, слегка втирая в кожу.

Rp. Sol. Natrii thiosulfas 30% — 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно 1 раз в день.

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день.

Rp.: Tab. Festal N 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

D.S. В небольшом количестве 2 раза в день наносить на пораженные участки, слегка втирая в кожу.

Больной, Баширов Дальмир Вадимович, 15 лет, находился на стационарном лечении в ОКВД с 09.02.11 по 22.02.11 с диагнозом атопический дерматит, ограниченный нейродермит, обострение.

Поступил с жалобами на постоянный зуд в области задней поверхности шеи, средней интенсивности, шелушение кожи и появление красных пятен в этих местах. Нарушение сна из за сильного зуда.

При объективном обследовании Кожный патологический процесс асимметричный, ограниченный, полиморфный, локализация — задняя поверхность шеи. Высыпания представлены очагами застойной эритемы, инфильтрацией, без четких границ, на фоне которых имеются серозные корочки, мелкопластинчатое шелушение, экскориация, милиарные папулы с синюшным оттенком, плотные блестящие лихенификации.

Ногтевые пластинки блестящие, твердые, матовые. Рост и качество волос не изменены.

История болезни. История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит)

1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.) Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). 2) Центильная оценка. |Показатели |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактовка | |Рост, см |90,5 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Вес, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Окр. груди, см |50 |3-10 |2 |«низкие величины» | |Окр.головы, см |48 |3-10 |2 |«низкие величины» | Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах). 3) Соматотип. Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10). Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному. . По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам. . По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Зубная формула: кол-во 20, молочные; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Соответствует 4 годам. . Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно- психическое развитие соответствует возрасту. Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии. IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту. Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение). Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший. Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту. V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы. . Анамнез. Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было. . Осмотр. 1) Кожа. Цвет бледно-розовый. Кожа чистая. Следов расчесов нет. Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Симптом печёночных ладоней отрицательный. Экхимозы на левом и правом коленях (

0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует. 2) Видимые слизистые. Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. 3) Придатки кожи (волосы, ногти). Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют. 4) Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой слабо выражен. Распределен равномерно. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют. . Пальпация. 1) Кожа. Кожа эластичная. Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм; в локтевом сгибе – 1 мм; на передней поверхности грудной клетки над ребрами – 2 мм. Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная. Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична. Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. 2) Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; под лопаткой – 3 мм; над подвздошной костью – 10 мм. Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки). Консистенция не плотная, не отечная. Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий. . Оценка состояния питания и гармоничности физического развития. При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг. Недостаток массы составляет 0,4 кг (

3%), что говорит о нормальном питании. Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено. VI. Костно-мышечная система. Костная система. . Анамнез. Жалоб на момент курации нет. . Осмотр общий. Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость. Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют. Рост – 90,5 см. Телосложение непропорциональное: . hголовы / hтела = 17 / 90,5

1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.). . Исследование отдельных частей скелета. Кости черепа. Осмотр. Форма головы округлая. Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала). Череп симметричен. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2: 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Пальпация. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Перкуссия. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук. Грудная клетка. Осмотр. Грудная клетка конической формы, симметричная. Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала). Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2: 3. Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается. Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Перкуссия. При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук. Позвоночник. Сколиоз не выявлен. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет. Верхние и нижние конечности. Осмотр. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Пальпация. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Синдром “плавающего надколенника” отрицательный. Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Антропометрия суставов. Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см; левый – 16см / 15см / 14,5см. Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см; левый – 27см / 24см / 22,5см. Мышечная система. . Осмотр. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. . Пальпация. Пальпация мышц безболезненна. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено. VII. Система органов дыхания. . Анамнез. Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания. . Осмотр. Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто- гнойная слизь. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Грудная клетка: грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25). Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1. Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова. . Перкуссия. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук: Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени). Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени) Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева); сзади — на уровне СVII, остистого отростка. Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см. Нижняя граница легких | |Справа |Слева | |по среднеключичной линии |VI ребро |- | |по средней подмышечной линии |VII ребро |IX ребро | |по лопаточной линии | X ребро | |по околопозвоночной линии |Остистый отросток ThXI | Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме. Подвижность нижнего края легких | |Справа |Слева | | |Вдох |Выдох |Суммарн |Вдох |Выдох |Суммарн | |По лопаточной линии |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задней подмышечной |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |линии | | | | | | | Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный. Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный. При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук. . Аускультация. Основные дыхательные шумы. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. В местах обязательного выслушивания — подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен. Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. VIII. Сердечно-сосудистая система. . Анамнез. Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет. . Осмотр. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет. Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует. Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет. Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. . Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S

1 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет. Исследование периферических артерий Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту. Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин) Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии; 98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии. Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст. Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст. Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст. Исследование вен Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет. . Перкуссия. Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца: o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии; o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии; o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см) Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца: o правый внутренний край: левый край грудины; o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии; o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 — 4 см) Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья. Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. . Аускультация. ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный. В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) — I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) — I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено. IX. Пищеварительная система. Желудочно-кишечный тракт. . Анамнез. Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды. Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось. . Осмотр. Осмотр полости рта. Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба — розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Осмотр живота. Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. . Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются. Окружность живота в области пупка = 49 см. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна. Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется. . Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя – отрицательный. . Аускультация. Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено. Печень и желчный пузырь. Анамнез. После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос. Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. . Осмотр. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует. . Пальпация. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный. Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный. Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный. Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный. Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный. . Перкуссия. Размеры печени по М.Г. Курлову: . 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см. . 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см. . 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см. Заключение: размеры печени соответствуют норме. Границы печени по В.П.Образцову: Верхняя граница. по правой передней подмышечной линии: VII ребро по правой среднеключичной линии: VI ребро Нижняя граница. по правой передней подмышечной линии: X ребро по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края рёберной дуги по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече- чевидного отростка до пупка Заключение: границы печени соответствуют норме. . Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует. Поджелудочная железа. . Анамнез. Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна. Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула). X. Кроветворная система. . Анамнез. Жалоб нет. . Осмотр. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый. Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов и объем движения в суставах без изменений. . Пальпация. Группы лимфоузлов. a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные. b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные. d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные. Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются. Селезенка. Не пальпируется. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Плоские кости. При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено. . Перкуссия. Селезенка. Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро) поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии. Нижний полюс — XI ребро Верхний полюс — по верхнему краю IX ребра. Печень. Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система). Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено. XI. Мочеполовая система. . Анамнез. Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет. Головные боли, субфебрильная температура не отмечались. Болезненности при мочеиспускании нет. Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл). Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается. Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл). Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет. АД = 100/60 мм рт.ст. . Осмотр. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу. Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. . Пальпация. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный. Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются. Перкуссия. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания — отрицательный. Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту. XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов. Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г. Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая. Заключение: антрулогастрит, бульбит. Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001. Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42). Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена. Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N. Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N. Мочевой пузырь: контуры N. Заключение: синдром холестаза. Результаты клинических анализов. I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,89×1012 /л 4,89×1012 /л Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л Тромбоциты 234×109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 10,6×109 /л 10,2×109 /л палочкоядерные 9% 1-6 % сегментоядерные 76% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 10% 40-45% моноциты 4% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 % Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,11×1012 /л 4,89×1012 /л Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л Тромбоциты 287×109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 3,9×109 /л 10,2×109 /л палочкоядерные 12% 1-6 % сегментоядерные 15% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 69% 40-45% моноциты 3% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 34% 30-45 % II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1 Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5 Об.белок 67 г/л 54-87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55 Креатинин 59 мкмоль/л 44-90 Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5 Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3 (-липопротеиды 39 ед. 35-55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3 Na+ 143 ммоль/л 140-160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3 Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений. III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,015 (1008- 1026) Реакция (pH) кислая Белок нет Эпителий плоский един. в п.з. Лейкоциты 14-16 в п.з. Эритроциты 12-14 в п.з.(измен) Слизь много Общий анализ мочи от 30.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,018 (1008- 1026) Реакция (pH) слабощелочная Белок нет Глюкоза нет Эпителий плоский в умерен кол- ве Лейкоциты 6-8 в п.з. Эритроциты 2-3 в п.з. Слизь немного IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г. Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5) Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0) Са 0,00 мг/сут (60-160) Р 0,00 г/сут (0,8) Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено. V. Анализ кала от 28.03.2001г. Форма оформленный Цвет светло-коричневый Реакция на скрытую кровь отрицательная Мышечные волокна немного Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г Яйца глист не обнаружены. ЭКГ от 12.03.2001г. Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Консультация ЛОР: От 19.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые. Заключение: острый ринит. От 26.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, чистые. Уши: AS – N, AD – б/л розовая. Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ. От 30.03.2001г. Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого. Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит. Консультация невролога: Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома. Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка. Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо- невротический синдром. XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения). 1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации. Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения: . дыхательной системы: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту). . пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления) 2) Заключение по физическому развитию ребенка. . физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). . Развитие вторичных половых признаков: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту). 3) Характер основного заболевания. Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность. 4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт. Диагноз поставлен на основании: . Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание). . Лабораторных и инструментальных данных: На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит. 5) Другие системы органов: . Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001 . Дыхательная система — острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах). . Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г. . ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит). . Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

Клинический диагноз: «Аллергический дерматит, распространенная форма.

Атопический дерматит

Атопический дерматит — хроническое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой. Клинические симптомы атопического дерматита — зудящие экзематозные и лихеноидные высыпания, гиперчувствительность к аллергенным и неаллергенным стимулам; основной лабораторный признак — повышение уровня сывороточного IgE (определяют у большинства пациентов).

Болезни кожи и подкожной клетчатки (класс XII). L20 Атопический дерматит.

L20.0 Почесуха Бенье (диффузный нейродермит). L20.8 Другие атопические дерматиты. L20.9 Атопический дерматит неуточненный.

По эпидемиологическим данным, распространенность атопического дерматита у детей составляет 10-28%.

Первичная профилактика атопического дерматита (т.е., предотвращение формирования заболевания) заключается в прицельной работе с детьми, имеющими факторы риска:

— отягощенная наследственность по любому атопическому заболеванию в семье;

— перенесенная токсическая эритема новорожденных. Меры первичной профилактики:

— налаживание и сохранение грудного вскармливания при условии соблюдения матерью гипоаллергенной диеты (диету подбирают индивидуально);

— при отсутствии грудного вскармливания использование в питании ребенка гипоаллергенных продуктов, а именно смесей на

основе частично гидролизованного белка коровьего молока с более поздним и осторожным введением таких прикормов, как кисломолочные продукты, яйцо, рыба;

— ранняя ориентация семьи на налаживание гипоаллергенного быта, исключение контакта ребенка с ингаляционными аллер- генами, в том числе с аллергенами домашних животных.

Скрининговые тесты не проводят; не рекомендуют предложенное ранее исследование пуповинной крови на содержание общего IgE в связи с большой частотой ложноотрицательных результатов этого анализа.

Рабочая классификация атопического дерматита включает несколько позиций, важных для правильного подбора терапии.

— обострение (выраженные, прогрессирующие клинические проявления);

— неполная ремиссия (минимальные, остаточные кожные проявления);

— ремиссия (бессимптомный период).

• Распространенность кожного процесса:

— локальный атопический дерматит (поражение нескольких участков кожи в местах типичной локализации атопического дерматита, например локтевых и подколенных сгибов);

— распространенный атопический дерматит (распространение поражения более 5 % поверхности тела);

— диффузный атопический дерматит (поражение, охватывающее практически всю кожу).

• Степень тяжести атопического дерматита:

Возникновение атопического дерматита в раннем возрасте, как правило, связывают с пищевой аллергией. Клинические признаки атопического дерматита иногда развиваются в первые дни и недели

жизни ребенка. Одним из первых в жизни ребенка аллергенов считают белки коровьего молока (сенсибилизацию к ним определяют более чем у 90 % детей первого года жизни с атопическим дермати- том). Часто атопический дерматит возникает после окончания грудного вскармливания или при переводе ребенка на питание молочной смесью (в возрасте 2-6 мес). К сожалению, связь обострений и ремиссий с характером питания у детей старшего возраста не столь очевидна, так как большинство аллергенных продуктов (злаки, яйца, молоко) присутствуют в рационе ребенка ежедневно.

Ведущая роль белков коровьего молока в развитии атопического дерматита обусловлена его высокой сенсибилизирующей способностью. Пищевыми аллергенами считают также протеины яиц, злаков, сои, рыбы. Сенсибилизацию к одному единственному продукту обнаруживают редко.

Значимость пищевой сенсибилизации с возрастом уменьшается. К двенадцати годам пищевую сенсибилизацию считают важным этио- логическим фактором атопического дерматита у половины пациентов.

Главные признаки формирования новых видов сенсибилизации (бытовой, эпидермальной).

• Отсутствие четкой связи обострений атопического дерматита с употреблением в пищу различных продуктов.

• Улучшение состояния кожи при перемене места жительства и ухудшение при возвращении домой.

• Усиление зуда ночью (контакт кожи с аллергенами пылевых клещей и пера подушки).

• Сопутствующая патология, обусловленная реакцией на ингаляционные аллергены (аллергический ринит, БА).

Заболевание в большинстве случаев обусловлено IgE-зависимы- ми механизмами, характеризуется формированием аллергического воспаления с инфильтрацией кожи Т-лимфоцитами, эозинофилами и другими клетками. Важное последствие воспаления — снижение резистентности защитных механизмов кожи к бактериальным, грибковым или вирусным инфекциям.

Для атопического дерматита характерно хроническое рецидивирующее течение. Атопический дерматит, развивающийся у детей и

взрослых, — единое заболевание. Изменение клинических признаков атопического дерматита происходит по мере взросления пациента. Основной симптом «младенческой» фазы заболевания — экзема. Отмечают истинный полиморфизм высыпаний на коже. Существует определенная последовательность образования первичных и вторичных элементов экземы: на фоне эритемы появляются папулы, а также пузырьки; затем наблюдают их быстрое разрушение с образованием эрозий. При этом диагностируют симптом мокнущей кожи. В дальнейшем на участках мокнущей кожи образуются корки; разрешение процесса происходит через шелушение. Нередко отмечают возобновление образования микровезикул и эрозий (рецидивирование).

Типичные локализации высыпаний у младенцев.

• Лицо (с преобладанием высыпаний на щеках и лбу), за исключением носогубного треугольника.

• Волосистая часть головы.

• Разгибательные поверхности голеней, бедер, предплечий (симметрично).

Высыпания сопровождаются зудом и сухостью кожи. При возникновении зуда ребенок грудного возраста, как правило, становится очень беспокойным. Распеленатый ребенок начинает вертеть головой и потирать ножки одна о другую. Только по достижении 6-8-месяч- ного возраста ребенок приобретает навык направленно чесать рукой нужное место.

В возрасте 9-18 мес происходит трансформация детской экземы в нейродермит. Поражение локализуется на лице (блефарит, хей- лит, периоральная область), шее, в локтевых и подколенных сгибах, на запястьях, вплоть до диффузного поражения кожи. Высыпания представлены папулами и бляшками; присутствуют вторичные элементы: шелушение, лихенификация, экскориации, трещины. Зуд приобретает более интенсивный характер; нередко отмечают биопсирующие расчесы. Вследствие неадекватного лечения развиваются атрофические изменения кожи (истончение эпидермиса и дермы, гипопигментация).

Типичные признаки атопического дерматита — складки ДеньеМоргана (дополнительные складки кожи на нижнем веке), блефарит, трещины кожи за ушами, хейлит и географический язык, экзема сосков (односторонняя или двусторонняя).

Выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение атопического дерматита. При атопическом дерматите легкого течения отмечают слабо выраженную гиперемию, папулезные элементы, небольшое шелушение и сухость кожи; характерны короткие обострения и длительные ремиссии.

При атопическом дерматите средней тяжести наблюдают множественные очаги поражения с большим количеством высыпаний, симптом мокнущей кожи, нередко присутствует лихенификация. Обнаруживают увеличение регионарных лимфатических узлов. Умеренный зуд. Обострения развиваются 3-4 раза в год, нередко диагностируют вторичную бактериальную, вирусную или грибковую инфекцию кожи. Периоды «чистой кожи» короткие или отсутствуют совсем.

Для тяжелого течения атопического дерматита характерны большая площадь поражения кожи; выраженные морфологические при- знаки; резкий, мучительный зуд, резистентность к различным терапевтическим мероприятиям.

Для оценки степени тяжести и объективной регистрации выраженности атопического дерматита используют систему SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis), разработанную Европейской рабочей группой. Балльная оценка суммирует площадь поражения кожи, тяжесть основных клинических проявлений и субъективных симптомов атопического дерматита (зуд и нарушение сна). Применение SCORAD позволяет документировать картину атопического дерматита у пациента, оценивать динамику процесса под влиянием терапии.

Методика использования шкалы SCORAD

Шкала состоит из трех блоков, характеризующих площадь и интенсивность поражения кожи, а также субъективные симптомы — зуд и нарушение сна (иллюстрация представлена отдельно в виде файла «Иллюстрация SCORAD. jpg»).

• А — площадь поражения кожи. На схематический рисунок наносят очаги атопического дерматита, расположенные на передней и задней поверхности тела ребенка. Площадь оценивают по правилу «девяток», представленному на схеме. Площадь ладони ребенка считают равной 1 % поверхности тела. В скобках даны значения для детей младше двух лет.

• В — интенсивность поражения. Оценивают выраженность шести основных клинических признаков атопического дерматита: эрите-

ма; отек или папула; корка или мокнущая кожа; экскориации; лихенификация; сухость кожи вне очагов поражения. Интенсивность каждого симптома оценивают по балльной шкале, при этом ноль баллов означает отсутствие симптома, 1 балл — признак выражен слабо, 2 балла — выражен умеренно, 3 балла — резко выражен. Для оценки используют участок кожи с максимальной интенсивностью какого-либо симптома. На оценочный лист выносят оценку каждого признака, далее оценки суммируют.

• С — субъективные симптомы. Оценивают зуд и нарушение сна, обусловленные атопическим дерматитом, а не другими причинами. Родителям и ребенку предлагают на 10-сантиметровой шкале указать точку, соответствующую степени зуда (в среднем) за последние три дня, и степени нарушения сна за последние три ночи. Каждый симптом оценивают в баллах (от 0 до 10), а затем суммируют оценки.

Индекс SCORAD рассчитывают по формуле

где А — площадь пораженной кожи (в %); В — сумма баллов интенсивности клинических симптомов атопического дерматита; С — сумма баллов субъективной оценки зуда и нарушения сна.

Минимальное количество баллов (0 баллов) по шкале характеризует полное отсутствие клинических симптомов атопического дерматита, максимально возможное — 103 балла. Как правило, легкому течению атопического дерматита соответствует оценка от 1 до 20 баллов по шкале SCORAD; атопическому дерматиту средней тяжести — от 20 до 40 баллов; тяжелому течению — более 40 баллов (шкалу используют в период обострения).

Симптомы поражения органов пищеварения, обусловленные развитием сопутствующего аллергического гастроэнтероколита, диагностируют у 80-97 % пациентов (т. е. практически у всех детей с атопическим дерматитом). У грудных детей отмечают срыгивания, неустойчивый стул (чередование запоров и поносов с выделением слизи), беспричинный плач. Детей годовалого возраста (и старше) беспокоят тошнота и иногда рвота (как правило, после еды), боли в животе, функциональные нарушения (дискинезии, запоры).

Патологию ушей, горла и носа наблюдают у 50-60 % детей, больных атопическим дерматитом. Первые признаки аллергического ринита — водянистые выделения из носа, сопение и храп, связанные

с отеком слизистой оболочки носовой полости, отмечают в грудном возрасте. В конце 1-го (или начале 2-го) года жизни возникают рецидивирующие приступы сухого кашля, стеноз гортани. В последую- щем у 40 % детей развивается БА.

Для атопического дерматита характерно присоединение вторичной кожной инфекции. Нередко диагностируют рецидивирующие стафилодермии и стрептодермии, остроконечные кондиломы и бородавки, кандидоз кожи. Часто обнаруживают присутствие контагиозного моллюска в коже (признак заболевания — жемчужно-белые или розовые блестящие узелки размером 1-15 мм с пупковидным вдавлением в центре). Грозным осложнением считают герпетиформную экзему Капоши, вызванную вирусом простого герпеса (ВПГ).

Диагноз «атопический дерматит» ставят на основании клинических признаков. Критерии диагностики сформулировали Hanifin и Raika в 1980 г., а в 2000 г. к трем исходным критериям был добавлен четвертый, подчеркивающий атопический механизм заболевания.

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее трех основных и как минимум одного дополнительного критерия. Основные критерии

• Типичная для данного возраста морфология и локализация высыпаний.

• Зуд кожи различной интенсивности.

• Хроническое рецидивирующее течение.

• Повышение общего IgE или обнаружение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови.

• Дебют заболевания в раннем возрасте, как правило, на первом году жизни.

• Трещины за ушами.

Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо, кроме регистрации характерных клинических симптомов, доказать атопическую природу заболевания. Лабораторные тесты, проводимые (особенно у детей первого года жизни) с целью обнаружения общих и специфических IgE, нередко не позволяют получить достоверной информации о состоянии пациента. Роль атопии в генезе заболевания можно подтвердить клинически (подробнее — см. раздел «Механизмы аллергических заболеваний»).

Атопический дерматит развивается в первые месяцы жизни ребенка (вначале признаки заболевания минимальны), характеризуется наличием ремиссий и обострений, а с возрастом приобретает хроническое течение. Мнение о том, что симптомы атопического дерматита, наблюдаемые на первом году жизни ребенка, бесследно исчезнут и не нуждаются в активной терапии, в корне ошибочно. Своевременно начатое лечение (при минимальных симптомах) обеспечит обратную трансформацию атопического дерматита (вплоть до клинического выздоровления); предотвратит развитие тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания; предотвратит дальнейшее прогрес- сирование атопической болезни в целом и формирование аллергического ринита и БА.

Комплекс лечебных мероприятий

• Исключение воздействия провоцирующих факторов: индивидуальный подбор диеты и элиминационные мероприятия.

• Системная и наружная фармакотерапия.

• Обучение родителей больного ребенка основным принципам ухода за ним.

• Обучение родителей базовым лечебным мероприятиям, а также предоставление информации об атопическом дерматите.

Общий принцип диетотерапии при атопическом дерматите — индивидуальный подбор диеты при условии сохранения полноценности питания.

Для ребенка первого года жизни оптимально грудное вскармливание. Кормящая мать должна соблюдать диету, исключающую молоко,

кисломолочные продукты, а также другие продукты с высокой сенсибилизирующей способностью (например, яйца и рыбу). Врачу следует обратить внимание на то, что многие женщины для повышения лак- тации употребляют молоко, сгущенное молоко, грецкие орехи, мед, пивные дрожжи, апилак*. При улучшении состояния кожи ребенка меню матери постепенно расширяют, при этом регистрируют реакцию кожи ребенка на каждый новый введенный продукт.

Наиболее сложно организовать питание детей первого года жизни (находящихся на искусственном вскармливании) с аллергией на белки коровьего молока. Адаптированные смеси на основе коровьего, козьего молока или сои не рекомендуют использовать для кормления детей с атопическим дерматитом и детей, входящих в группу риска. Эти смеси содержат полноценный белок, и сенсибилизация к нему возникает очень быстро. Кисломолочные смеси обладают очень слабой степенью модификации белка и не производят необходимого терапевтического эффекта.

При невозможности продолжить грудное вскармливание ребенка, имеющего высокий риск развития атопической болезни (например, второй ребенок в семье, где старший ребенок болен атопическим дерматитом), переводят на питание смесью на основе частичного гидролизата коровьего молока (профилактическая смесь-гидролизат): «Нан ГА», «Хипп ГА», «Хумана ГА».

При обнаружении симптомов атопического дерматита необходимо перевести ребенка на вскармливание лечебным гидролизатом (смесь, содержащая полностью расщепленные белки коровьего молока).

Гидролизаты получают в результате расщепления белков до олигопептидов и свободных аминокислот. Смеси-гидролизаты — адапти- рованные и полноценные заменители грудного молока, содержащие комплекс микроэлементов, витаминов, незаменимых аминокислот (в соответствии с требованиями ВОЗ). Разрушение первичной структуры белка приводит к потере аллергенности. Молекулярная масса частиц смеси отражает степень гидролиза. Частицы с минимальной аллергенностью имеют молекулярную массу менее 3,5 килодальтон. Однако высокое содержание свободных аминокислот (масса менее одного килодальтона) ухудшает всасывание в кишечнике и придает смеси горько-соленый вкус.

Смеси-гидролизаты различают по субстрату гидролиза.

• Гидролизаты казеина (смеси «Нутрамиген*», «Прегестимил*», «Фрисопеп АС») характеризуются небольшой молекулярной мас-

сой. Их назначают детям с атопическим дерматитом средней степени тяжести, а также при тяжелом течении заболевания.

• Гидролизаты сывороточных белков коровьего молока более физиологичны; их вкус и запах лучше, чем у гидролизатов казеина. При наличии клинических признаков лактазной недостаточности (боли и вздутие живота, неустойчивый, периодически пенистый, водянистый стул) рекомендуют безлактозные смеси, например «Алфаре», «Нутрилон пепти ТСЦ». При отсутствии лактазной недостаточности детям назначают смеси, содержащие низкое («Фрисопеп») и физиологическое («Туттели — Пептиди») количество лактозы.

Правила перевода ребенка на смесь-гидролизат

• Смесь гидролизат необходимо готовить и дозировать так же как любую другую адаптированную смесь.

• Гидролизат вводят в пищу постепенно, заменяя предшествующую смесь: во время каждого кормления сначала дают по 10-20 мл гидролизата, а затем «старую» смесь.

• Родителей предупреждают о возможном учащении стула, об изменении цвета стула у ребенка на зеленоватый или коричневый (это не патологический признак).

• Гидролизат можно добавлять в готовую безмолочную кашу. Дети грудного возраста быстро привыкают к своеобразному вкусу

и запаху смеси и охотно пьют ее. После перевода на гидролизат положительную клиническую динамику со стороны ЖКТ отмечают через 5-7 дней; заметное ослабление зуда и улучшение состояния кожи наступают медленнее — обычно в течение 2-3 недель. Вскармливание гидролизатом проводят примерно до 12-18-месяч- ного возраста (как при использовании обычных адаптированных молочных смесей). Прикормы вводят в обычные сроки, их готовят на воде или на овощных отварах. При наличии аллергии к белкам коровьего молока целесообразно в качестве первого мясного прикорма использовать мясо кролика, индейку, нежирную свинину. Говядину пробуют давать только детям, достигшим годовалого возраста. Введение молочных продуктов в питание ребенка возможно не ранее чем через 6-12 мес после достижения стабильной клинической ремиссии. Часто безмолочную диету необходимо соблюдать в течение нескольких лет, так как любая попытка ввести молочный продукт немедленно ведет к обострению атопического дерматита. Как правило, существенное улучшение переносимости пищевых аллергенов

наступает после трех лет. Дольше всех сохраняется сенсибилизация к белкам яйца, молока и рыбы. Обладающие сильной аллергенностью продукты, например шоколад и какао, мед, рыбу, грибы и орехи, цитрусовые и клубнику вводят в рацион с большой осторожностью. При составлении меню необходимо учитывать, что ребенку с атопическим дерматитом противопоказаны любые продукты, содержащие консерванты, красители, усилители вкуса или загустители.

В поддержании воспалительного процесса при атопическом дерматите значительную роль играют не только пищевые, но и бытовые, а также нередко и пыльцевые аллергены. Уменьшение контакта с ингаляционными аллергенами рекомендуют всем пациентам с АД независимо от возраста и известного на данный момент спектра сенсибилизации.

Сухость кожи — важная составляющая патогенеза атопического дерматита, поэтому регулярное очищение и увлажнение кожи рассматривают как вспомогательную базисную терапию данного заболевания. Ребенка моют ежедневно, за исключением случаев распространенной вторичной гнойной инфекции, когда вопросы о гигиене решают индивидуально. Для мытья применяют специальные нейтральные моющие средства, не вызывающие аллергических реакций и не усиливающие сухость кожи. При выраженной сухости кожи показано купание с использованием масляной эмульсии (не смывают после купания). После мытья кожу нежно промокают полотенцем и немедленно наносят увлажняющий крем на все места сухости кожи. После впитывания увлажняющего крема наносят лечебные кремы. Утром также наносят увлажняющий крем. При резко выраженной сухости кожи крем наносят несколько раз в день, например при дерматите кистей — после каждого мытья рук. Увлажняющие кремы и моющие средства для больных атопическим дерматитом входят в состав различных линий лечебной косметики («Биодерма», «Урьяж», «Авен», «Мюстелла»). Увлажненная кожа создает ребенку ощущение комфорта, при этом отмечают уменьшение зуда и расчесывания.

Ребенку с атопическим дерматитом не рекомендуют находиться под воздействием прямых солнечных лучей. Играть следует в

полутени. Открытые части тела защищают от солнечного ожога фотозащитными кремами с высоким фактором защиты (20 и выше). Фотозащитный крем наносят перед выходом на улицу (через 30- 40 мин после использования лечебных кремов).

Медикаментозное лечение Системная фармакотерапия

При атопическом дерматите применяют гистаминоблокаторы, входящие в состав краткосрочных и длительных схем лечения. Седативные гистаминоблокаторы в основном используют в острую фазу атопического дерматита, а гистаминоблокаторы II поколения предпочтительнее назначать в качестве базисной противовоспалительной терапии.

Гистаминоблокаторы I поколения

Гистаминоблокаторы I поколения (супрастин*, фенистил*, тавегил * ) оказывают выраженное противозудное действие, кроме того, побочные седативные и снотворные эффекты данных препаратов полезны в данной ситуации. Грудным детям (до шестимесячного возраста) можно назначать только супрастин * и фенистил * (детям старше одного месяца жизни).

Недостатки гистаминоблокаторов I поколения:

— развитие тахифилаксии — снижения лечебного эффекта при длительном введении вещества, поэтому примерно через 10 дней терапии препарат нужно менять;

— необходимость частого приема лекарственного средства (2-3 раза в сутки).

Детям старше одного года для купирования резкого зуда назначают атаракс * (гидроксизин — предшественник цетиризина), обладающий выраженным противозудным действием. Препарат используют 2 раза в день или только перед сном, курс лечения составляет 10-14 дней.

Гистаминоблокаторы II поколения

Гистаминоблокаторы II поколения (зиртек * , ксизал * , кларитин * , эриус * ). Наиболее часто используют зиртек * (назначают детям старше шести месяцев). Препарат используют в течение длительного времени (курс лечения составляет от трех месяцев до года и дольше) для достижения не только антигистаминного, но и противовоспалительного эффекта.

Для улучшения процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов, нормализации состава микрофлоры кишечника, коррекции функциональных нарушений (например, при запорах), а также для санации глистной инвазии проводят коррекцию нарушений деятельности ЖКТ.

Топические ингибиторы кальциневрина и топические глюкокортикоиды — современные эффективные и безопасные противо- воспалительные средства, применяемые для лечения атопического дерматита у детей.

Топические ингибиторы кальциневрина

Элидел-крем * — препарат, содержащий топический ингибитор кальциневрина пимекролимус, назначают детям старше трех месяцев. Механизм действия пимекролимуса — подавление транскрипции цитокинов в активированных Т-лимфоцитах и других участвующих в развитии воспалительного процесса клетках путем обратимого ингибирования ключевого фермента кальциневрина. Элидел * купирует симптомы атопического дерматита, уменьшает число обострений и потребность в применении топических глюкокортикоидов. Препарат характеризуется низкой системной абсорбцией, может быть использован на любых участках тела в течение длительного времени. Крем используют 2 раза в день после нанесения и впитывания увлажняющих средств. Обычно клинический эффект наблюдают в первые 3-7 дней применения. Местные побочные эффекты — ощущение тепла или жжения, гиперемия в месте нанесения (отмечает примерно один пациент из десяти) проходят, как правило, самостоятельно, не требуют прекращения лечения элиделом * .

Топические глюкокортикоиды эффективно подавляют аллергическое воспаление. Препараты используют один раз в день, вечером, после нанесения и впитывания увлажняющего крема. Клинический эффект наблюдают в течение первых дней терапии.

Ограничение применения глюкокортикоидов у детей.

• Детям назначают только слабо или умеренно действующие глюкокортикоиды.

• Существуют возрастные ограничения и ограничение длительности непрерывного применения. Так, метилпреднизолона ацепонат (адвантан*) можно применять для лечения грудных детей, достигших четырехмесячного возраста (непрерывное использование возможно не более четырех недель); мометазона фуроат (элоком*) назначают пациентам старше двух лет (непрерывное применение возможно не более двух недель).

• Не рекомендуют наносить глюкокортикоидные препараты на губы, периорбитальную область, шею, подмышечные и паховые складки, а также под повязки или подгузники.

• Общая площадь нанесения препарата не должна превышать 20 % поверхности тела.

При игнорировании указанных рекомендаций возрастает риск развития таких местных и системных нежелательных эффектов глю- кокортикоидов, как атрофия кожи, акне, телеангиэктазия, пигментные аномалии, угнетение надпочечников.

При соблюдении правил приема глюкокортикоидов данные препараты не оказывают вредного воздействия (в том числе при прове- дении повторных курсов). При этом длительность бессимптомных периодов у пациента должна превышать время лечения данными препаратами. После достижения терапевтического эффекта, в зависимости от тяжести заболевания и вероятности быстрого рецидивирования, возможна полная отмена топической терапии; продолжение применения глюкокортикоидов по интермиттирующей схеме (через день) с последующей отменой; а также использование нестероидных препаратов (например, элидела * ).

При тяжелом упорном течении атопического дерматита иногда проводят короткие (7-10 дней) курсы системных глюкокортикоидов.

Режимы дозирования и возрастные ограничения применения препаратов различных групп для лечения атопического дерматита представлены в табл. 2 (см. Приложение на CD).

Лечение вторичной инфекции

В зависимости от степени выраженности инфекционного процесса, назначают либо местное, либо системное лечение. Для местной терапии бактериальной инфекции используют растворы красителей (фукорцин*, бриллиантовый зеленый), топические препараты с антибиотиками (фуцидин * , бактробан * ). Терапию проводят в течение 7-10 дней до полного исчезновения признаков инфекции. При подозрении на грибковую инфекцию, применяют наружную форму клотримазола (лосьон или крем, содержащий 1% действующего вещества). Противовоспалительную терапию атопического дерматита (элидел * или топические глюкокортикоиды) начинают одновременно с антибактериальным лечением. Купирование аллергического воспаления «закрывает ворота» инфекции и способствует более эффективной реализации местного противоинфекционного иммунитета. При

подозрении на смешанный характер инфекции в качестве стартового препарата назначают тридерм * , содержащий глюкокортикостероид, антибиотик и клотримазол. При вирусной инфекции кожи (контагиозный моллюск, папилломы, бородавки) в первую очередь проводят эрадикацию вирусной инфекции. Герпетиформную экзему Капоши считают показанием для экстренной госпитализации ребенка.

В связи с тем, что атопический дерматит — заболевание с хроническим рецидивирующим течением, в терапии особое внимание уделяют долговременному контролю над течением заболевания, не ограничиваясь быстрым купированием обострений.

В соответствии с алгоритмом терапии атопического дерматита необходимо использовать достаточные количества средств, увлажняющих кожу. Параллельно начинают обучение родителей больного ребенка грамотному ограничению воздействия провоцирующих факторов. В период обострения атопического дерматита для быстрого уменьшения зуда и воспаления назначают короткий курс топических глюкокортикоидов или элидел*. При этом в зависимости от выраженности процесса на те или иные участки кожи можно наносить различные средства, учитывая, что противовоспалительное действие элидела ниже, чем у топических глюкокортикоидов. После достижения ремиссии уход за кожей обязательно продолжают. Наружную терапию возобновляют при самых первых признаках ухудшения. При атопическом дерматите с персистирующим течением или с частыми обострениями, элидел * можно назначать в качестве длительной поддерживающей терапии. В случае неэффективности элидела, проводят курс топических глюкокортикоидов. У многих пациентов элидел * производит эффект при каждом обострении, а потребность в глюкокортикоидах отсутствует.

Атопический дерматит — хроническое заболевание. У многих детей в возрасте одного-трех лет симптомы болезни исчезают под влиянием терапии или спонтанно, улучшается толерантность к пищевым аллергенам. Однако даже при длительной ремиссии трудно говорить о полном выздоровлении от атопического дерматита, так как при стечении обстоятельств заболевание может снова рецидивировать в любом возрасте. Высокий риск формирования новых ато-

пических заболеваний подтверждают многочисленные клинические наблюдения. У детей с мокнущей экземой в анамнезе (в основном на первом году жизни), к пятнадцати годам полная ремиссия забо- левания наступила в 55 % случаев, а у 45 % пациентов излечения от атопического дерматита не произошло. У 44 % детей данной группы развилась БА (из них у половины сохранился атопический дерматит). И лишь у 18 % детей к пятнадцати годам зарегистрировали полное отсутствие атопии.

Дети с тяжелым течением атопического дерматита находятся на диспансерном учете у детского аллерголога.

Атопический дерматит младенческий история болезни

1час назад АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ МЛАДЕНЧЕСКИЙ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ— Вылечила сама! Без врачей! особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Диагноз:
атопический дерматит. История развития настоящего заболевания. Не связывает свое заболевание с чем-либо, зоб I степени. Объективного обследования:
на Кафедра детских болезней. История болезни. Атопический дерматит, плесневые грибы, средней степени тяжести,История болезни — Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит). Министерство здравоохранения российской федерации. Ивановская государственная медицинская академия. Кафедра педиатрии. Клинический диагноз:
основной:
Атопический дерматит, atopicheskii-dermatit-mladencheskii-istoriia-bolezni, шерсть животных, под мышками. История болезни:
Атопический дерматит, распространенная форма, детская форма, зоб I степени. История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит). РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой:
проф. В.А.Филин, шоколад, но отмечает, детская, лихеноидно-пруригинозная форма, стадия обострения. История развития настоящего заболевания. Пациентка считает себя больной с 27 августа 1997 года, детская форма, симптомы заболевания исчезают в весенний период, зоб I степени. Градусник.ру Студентам Истории болезней Истории болезней по дерматологии и инфекционным болезням Исходя из наследственного (у сестры больной атопический дерматит) и аллергологического (аллергия на домашнюю пыль, сенсибилизация к бытовым и В семье воспитывался один, эритематозно-сквамозная с В возрасте трех лет был поставлен диагноз:
атопический дерматит. Заболевание в настоящее время проявляется сыпью в области локтевых сгибов, непрерывно-рецидивирующее течение, 4 мес. Клинический диагноз:
«Аллергический дерматит, когда появились первые симптомы заболевания. После перенесеной операции на глазах ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. x, распространенная форма, что раньше 1 раз в год были подобные проявления на кистях рук. История болезни по дерматовенерологии. Диагноз:
Диффузный нейродермит (атопический дерматит). Больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, зоб I степени. Объективного обследования:
на Атопический дерматит (История болезни 23-летней пациентки) Страницы работы Фрагмент текста работы Уральская государственная медицинская академия ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз:
атопический дерматит Время курации:
с 4.12.02 по При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1, распространенный, манифестная фаза. Атопический диатез. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Ф.И.О. больного:
x. Диагноз клинический:
Атопический дерматит, средней степени тяжести Жалобы. Анамнез заболевания. История жизни. Общий осмотр. Предварительный диагноз и его обоснование. История болезни Педиатрия аллергический конституциональный дерматит 23 кб. Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, сгибательной. Атопический дерматит. История болезни. Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, животе, атопический дерматит. Диагноз клинический:
аллергический дерматит, распространенная форма. Атопический дерматит что это за болезнь?

Младенческий нейродермит. атопический дерматит фото у грудничков. Дерматит атопический младенческий. В последние годы резко возросло количество случаев История болезни — Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит). Информация о файле. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ x. Возраст:
4 месяца. Диагноз:
Аллергический конституциональный дерматит,38 Кб Информация о работе. Как правило,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:
правая V межреберье у правого края грудины, обострение. Оренбург 2013 г. 1. Паспортные данные о пациенте. лечение атопический дерматит. Пол женский. Возраст. Домашний адрес Атопический дерматит. История болезни (стр. 1 из 2). Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ МЛАДЕНЧЕСКИЙ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕОГРАНИЧЕННАЯ ГАРАНТИЯ, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. История болезни Атопический дерматит. Скачать историю болезни 9, коленных суставов, распространенная форма. отдела, левая совпад Атопический дерматит. История болезни. Выполнил студент III курса Соловь в Кирилл. Анамнеза заболевания:
с 1998 года состоит на уч те у дерматолога с диагнозом атопический дерматит;
с 2002 года на уч те у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, распространенный, цитрусовые История болезни. Диагноз:
атопический дерматит
Атопический дерматит младенческий история болезни
еще
ссылка
линк

Атопический дерматит. История болезни

Дата 30.04.2020
Размер 23.48 Kb.
Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Режим общий, стол N 5 «Г» Общий анализ крови
Tab Clarotadini 0,01 — 1 tab. утром Общий анализ мочи
Tab Cetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес Кровь на RW
Tab Cestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней ЭКГ
Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды УЗИ щитовидной железы
Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи УЗИ органов малого таза
Ung. «Elocom» 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи

Rg черепа в 2-х проекциях

Консультация дерматолога

Общий анализ крови

Er Hb Цвет. показатель лейкоциты Эозиноф. Палочкояд. Сегментояд. лимфоциты моноциты
4,2×10 12 140г/л 1,0, 5,6×10 9 12 6 41 48 1

Общий анализ мочи

Удельный вес — 1010

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз – атопический дерматит.

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Консультации – дерматолога.
Дневник наблюдений

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Состав и форма выпуска:

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).
Elocom

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)

Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства

Состав и форма выпуска:

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)

Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства

Состав и форма выпуска:

1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1 раз в сутки.

Атопический дерматит: история болезни по педиатрии

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Возраст: 4 месяца.

Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,

Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.

Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.

Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного отдела, атопический дерматит.

Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела.

Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.

У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике «Мать и дитя» с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.

Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол, тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь, нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор на мышцы спины.

Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):

1) Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение беременности.

2) Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57 см. Не закричал — асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.

Уродства: натальная травма шейного отдела.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 5 суток.

Срок пребывания в родильном доме — 10 дней. Масса при выписке 4350 г.

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма шейного отдела’.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 76,7 — норма.

3) Вскармливание ребенка.

Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.

Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь «Соя — Nestle»), но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 64 см (норма), масса — 6550 г (норма).

Рост 64 см 4 «коридор»

Масса 6550 г 4 «коридор»

Окружность груди 43 см 5 «коридор» Окружность головы 43 см.

Сумма коридоров — 13, разность — 1.

ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением поликлиники.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту, физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.

5) Сведения о профилактических прививках.

По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).

6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма шейного отдела’. В контакте с острыми инфекционными больными не состоял. Жидкого стула не было.

С 1,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен, проявляется в виде сыпи на теле.

Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий не было.

7) Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание регулярное. Поведение ребенка дома — спокойный.

8) Сведения о семье ребенка.

Мать — Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабилитации мед.сестрой. Здорова.

Отец — Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.

Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )

9) Генеалогическое древо:

F2 — псориаз бр. астма —

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):

Осмотр в приемном отделении:

Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные, пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.

Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве — тремор рук. При опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.

Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в минуту, ЧД 35 в минуту.

Cостояние на момент курации:

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди — эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности бедер, наружной поверхности плеч — ярко-розовая сливающаяся папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.

История болезни — Иммунология (атопический дерматит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра иммунологии и аллергологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Климов В.В.

Возраст: 24 года

Профессия и место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик

Дата поступления: 7.10.1996 г.

Дата выписки: 24.10.1996 г.

Диагноз клинический:
Атопический дерматит, сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Куратор: студент Соболев А.В.

Ассистент: Кошкарова Н. С.

Возраст: 24 года

Дата рождения: 7.08.1972.

Место жительства: г. Томск,

Профессия и место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик

Дата поступления в стационар: 7.10.1996 г

Дата выписки: 24.10.1996 г.

Диагноз направления: Атопический дерматит, хронический холецистит.

Диагноз клинический:
Атопический дерматит , сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Результаты лечения: улучшение состояния, переход основного заболевания в период ремиссии.

Прогноз: длительная ремиссия при условии прохождения курса специфической иммунной терапии бытовыми и пыльцевыми аллергенами после стихания симптомов.

Жалобы пациента:
Предъявлены жалобы на появление корочек на коже локтевых сгибов и шеи, сопровождающихся шелушением, сухостью кожи, беспокоит выраженный зуд.
Отмечает усиление этой картины в квартире, особенно при уборке, а также в марте и сентябре, состояние ухудшается летом на природе. При контакте с домашними животными высыпания усиливаются. На высоте симптоматики пользуется гормональными кремами, которые приносят заметное облегчение.

Начало и развитие данного заболевания.
Степанов И. А. считает себя больным в течение 2 лет — с августа 1994 года, когда впервые появились высыпания на коже локтевых сгибов с зудом. Обратился в поликлинику к дерматологу и прош ел курс лечения гормональными мазями, тавегилом. В результате лечения состояние изменилось к лучшему, однако через одну неделю вновь ухудшилось в связи с поездкой в сельскую местность. Дерматологом был направлен на консультацию в МВБ к иммунологу. Больной был госпитализирован в отделение иммунологии и аллергологии, где после купирования острой симптоматики провед ен курс СИТ пыльцевыми и бытовыми аллергенами. Был выписан без симптоматики. В течение двух лет никаких беспокойств со стороны кожи не наблюдалось. В середине сентября вновь появился зуд кожных покровов локтей и шеи, через неделю присоединились высыпания с сухостью и шелушением. Обратился к иммунологу в МВБ и был госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перен ес корь. В течение одного года стоит на уч ете у терапевта по поводу хронического холецистита. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность
Полноценный семейный анамнез собрать не удалось в связи с неконтактностью пациента. Хронической патологии у сына отрицает.
Смотрите также сведения о наследственности в аллергологическом анамнезе.

Аллергологический анамнез
Родился в Белграде, откуда и приехал в Томск с семь ей в 1977 г.
Жив ет с женой и маленьким реб енком в отдельной однокомнатной квартире. Среднемесячный доход на одного члена семьи составляет одну минимальную зарплату. Реб енок здоров, обстановку в семье расценивает как напряж енную. Вредные привычки: курение более одной пачки сигарет в день. Трудовая деятельность связана с воздействием химических аэрозолей, пыли, низких температур. Продолжительность работ в условиях указанных профвредностей составляет 2 года. Общий трудовой стаж — 7 лет. Отмечает сезонность повышенной заболеваемости — весна, осень.

Инфекционный мононуклеоз, гепатит, холеру, брюшной тиф, другие инфекции желудочно-кишечного тракта отрицает. Менингита, сепсиса, перитонита, остеомиелита, периостита не было. На уч ете в туберкул езном, венерическом диспансерах не состоял. Паразитарные инвазии, хирургические вмешательства, ожоги, тяж елые травмы отрицает. Отмечено в анамнезе злоупотребление антибиотикотерапией в детстве: эритромицин, пенициллин. Острых лекарственных отравлений не было.

Указаний на наличие в семье хронических инфекционных заболеваний не получено, случаи смерти детей от генерализованных инфекций под вопросом. Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний (СКВ, РА, рассеянный склероз, ревматизм) нет. Наследственных заболеваний, аномалий развития в семье не было. Отмечено наличие у матери атопического нейродермита.

Отмечены следующие клинические признаки иммунологической недостаточности: частые ангины, гастроэнтеропатология с хронической диареей, дисбактериозом, хронический холецистит, 3-4 раза в год бывает субфебрилитет продолжительностью до тр ех суток неясной этиологии.
Других проявлений инфекционного синдрома недостаточности иммунитета нет.

Аллергологический синдром представлен атопическим дерматитом, сенсибилизацией к бытовым, пыльцевым аллергенам. Астматического бронхита, бронхиальной астмы нет.

Аутоиммунный синдром в виде аутоиммунных заболеваний — ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии, системных васкулитов, аутоиммунных грануло-тро -м -бо -ци -то -пе -ний, гемолитической анемии, аутоиммунного тиреоидита, рассеянного склероза, миастении, неспецифического язвенного колита, аутоиммунного гломерулонефрита, инсулинзависимого сахарного диабета и болезней иммунных комплексов
— не представлен.

Иммунопролиферативный синдром в виде опухолей иммунной системы не диагностирован.

Из сопутствующих заболеваний выделен хронический холецистит в стадии ремиссии.

Тип телосложения: нормостенический

Положение пациента: активное

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа розового цвета. Тургор сохран ен. На локтевых сгибах и передней области шеи отмечены участки воспаления с выраженной сухостью и шелушением. На периферии гиперемированных участков имеются лихеноидные папулы и очаги лихенификаций. Дермографизм белый. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул еза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены.

Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 8:8/8:8, кариеса нет. Нал ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л егких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л егочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л егких без особенностей.

При аускультации л егких определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л егких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Перкуссия сердца без особенностей.
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
— 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв ездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину.

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.

Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.

Желудок.
Осмотр области желудка не да ет информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.
При поверхностной л егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Селез енка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селез енки — 6 см, длинник —12 см.
Селез енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. болезненности при покалачивании по поясничным областям нет.

Анализ крови клинический. Дата: 14/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 156 г/л М — 132.0—164.0 г/л, Ж — 115.0—145.0 г/л

Эритроциты $5.0 cdot 10^ 12 $ М — $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $, Ж — $(3.7-
4.7) cdot
10^ 12 $ р

Цветовой показатель 1.0 0.86—1.05

СОЭ 4 мм/ч М — 1—10 мм/ч,

Заключение: изменений нет.

Анализ мочи клинический. Дата: 14/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно—ж елтый соломенно—ж елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.010 1.010—1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты отр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 0-1 в п/зр. М — до 3 в п/зр.,
Ж — до 5 в п/зр.

Эпителий плоский 0-1 в п/зр. до 1—2 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Анализ кала клинический. Дата: 14/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Гельминты и яйца глистов отр. отр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови. Дата: 15/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 69 г/л 65—85 г/л

Холестерин 5.0 ммоль/л 3.9—6.5ммоль/л

Общий билирубин 20.0 мкмоль/л 8.5—20.5 мкмоль/л

Глюкоза 4.0 ммоль/л 3.3—5.5 ммоль/л

АлАТ 0.29 мкмоль/ч мл 0.1—0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.5 мкмоль/ч мл 0.1—0.68 мкмоль/ч мл

Заключение: изменений нет.

Показатель Результат Норма

Эозинофилы 15 % (750) 0.5-5 % (100-300)

Палочкоядерные 2 % (100) 1-6 % (100-300)

Сегментоядерные 35 % (1750) 47-72 % (2200-4200)

Лимфоциты 44 % (2200) 19-37 % (1200-2500)

Моноциты 4 % (200) 3-11 % (200-600)

Т-лимфоциты 66 % (1452) 40-88 % (800-3200)

Т-активные 7 % (154) 22-39 % (400-700)

Т-супрессоры 17 % (374) 10-20 % (150-600)

Т-хелперы 49 % (1078) 30-50 % (800-2500)

В-лимфоциты 34 % (748) 12-32 % (140-720)

IgM 1.12 г/л 0.8-2.6 г/л

IgG 13.2 г/л 7.8-16.8 г/л

IgA 2.36 г/л 0.7-3.1 г/л

ЦИК 0.075 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД

НСТ спонтанный 16 % 5-12 %

Заключение: эозинофилия как проявление атопического процесса в организме, снижение Т-активных лимфоцитов, напряж енность фагоцитоза.

Тимофеевка, мятлик, полевица +++

Микст сорных + подсолнух +++

Заключение: бытовая, пыльцевая сенсибилизация.

Электрокардиография.
Патологических изменений не обнаружено.

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.
Печень нормальных размеров и эхогенности. Край печени острый, структура однородная. Желчный пузырь не увеличен, стенка его неравномерно утолщена. В полости гомогенное содержимое.
Диагноз: хронический холецистит в стадии ремиссии.

Обоснование диагноза и диагноз.

Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов позволяют предположить патологию иммунной системы как основную. На основании жалоб больного, анамнеза и результатов лабораторных исследований выделен дермоинтестинальный синдром, проявлениями которого является сочетание нейродермита и диспепсических расстройств, вызванное аллергией. Дифференциальным моментом в диагностике атопического компонента явилось исследование иммунного статуса и аллергологические пробы, показавшие наличие характерной эозинофилии, сбой Т-системы и очевидные нарушения в супрессорной регуляции клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез
IgE, а также наличие сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам.

На основании анамнеза и УЗИ желчного пузыря выставляем хронический холецистит в стадии ремиссии в качестве сопутствующего заболевания.

Клинический диагноз:
Атопический дерматит, сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Этиология и патогенез

Абсолютно очевидным является унаследованная предрасположенность к аллергодерматозам у пациента, так как имеет место поражение кожи у матери. Однако, помимо этого прослеживаются и другие неблагоприятные факторы, которые могли способствовать развитию болезни: профвредности, энтеропатология.

Известно, что кишечник, являясь мощным антигенным резервуаром организма, имеет значение в возникновении многих аутоиммунных заболеваний и поражений кожи. У пациента имеется поражение желудочно-кишечного тракта, что определяется наличием хронической диареи в анамнезе. Это привело к усугублению нарушения проницаемости кишечной стенки, недостаточности секреторного IgA, что способствовало адсорбции бактериальных и пищевых антигенов.
Усугубляющим фактором явилось ухудшение детоксикационной функции печени, проявившееся в воспалительном процессе в билиарной системе.
Кишечный дисбактериоз, хронические очаги инфекции в носоглотке и желчном пузыре имеют наибольшее значение в развитии бактериальной аллергии, которая повышает вероятность образования тканевых антигенов и развития аутоаллергического процесса. При дерматите выявлено преобладание гиперчувствительности замедленного типа, что является одним из факторов, поддерживающих хроническое течение заболевания.

Механизмы воздействия антигенов на больного дерматозом включают следующие моменты:

продуцирование специфических IgE,

высвобождение медиаторов при последующих контактах антигена с мастоцитами кожи,

неспецифическая стимуляция лимфоцитов.

Также возможно наличие в прошлом и сейчас скрытых недиагностированных паразитарных инвазий, которые вместе с продуктами своей жизнедеятельности считаются существенными факторами сенсибилизации организма.

Несомненным является факт нарушения продукции IgE как результат недостаточности Т-супрессоров этого клона и нарушения иммунного ответа на антигенную стимуляцию. К тому же следы неполадок в
Т-системе можно видеть в иммунном статусе в форме снижения Т-активных лимфоцитов.

Гипоаллергенные условия быта, одежды, жилища для уменьшения контакта с вдыхаемыми и контактными аллергенами.

С целью элиминации аллергенов, иммунных комплексов, токсических метаболитов показано введение 400 мл гемодеза 1 раз в день в течении тр ех дней в вену капельно.

Антигистаминовые препараты: зертек 10 мг, по одной таблетке 1 раз в день в течение пяти дней.

Мембраностабилизирующая терапия: задитен 1 мг, по 1 таблетке два раза в день в течение шести месяцев.

Модуляция иммунитета: декарис 150 мг по одной таблетке на ночь три дня подряд, затем перерыв четыре дня. Повторять курс в течение месяца.

Спленин по два мл в мышцы в течение десяти дней.

После купирования обострения показан курс специфической терапии бытовыми и пыльцевыми аллергенами.

Гипоаллергенные условия быта, одежды, жилища.

Повторение курса СИТ через 6 месяцев.

Консультироваться с иммунологом перед сезонными вакцинациями.

Подпись куратора : Соболев А. В.

Петров Р. В. Иммунология: Учебник — М.:
Медицина, 1982.

Торакова В. Р. Экзема и нейродермит у детей.

Тетенев Ф.Ф.
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
(клинические лекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь ева — М.:
Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1, 2.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1, 2. —
М.: Медицина, 1993.

Материалы лекций и семинаров по иммунологии и аллергологии.
Методические разработки кафедры.

Добавить комментарий