Атопический дерматит и циклоспорин

О системном лечении тяжёлых форм атопического дерматита.

В случае, если говорим об антигистаминных препаратах, то часто имеются в виду лишь разные поколения, при этом справедливо утверждение: чем раньше появился препарат, тем больше у него побочных эффектов. В этом смысле антигистаминные препараты 2 и 3 поколений значительно «мягче», не вызывают сонливости и не обладают седативным эффектом.

Но есть такие препараты, которые оказывают серьёзное воздействие на организм, и они применяются в медицинской практике только потому, что польза в данный момент времени превышает вред от его применения. Какие же препараты относятся к самым сильнодействующим, которые применяются только в максимально короткие сроки, под строгим наблюдением лечащего врача и под контролем лабораторных анализов?

Это две группы препаратов: цитостатики и глюкокортикоидные гормоны, оказывающие системное действие, то есть принимаемые внутрь или получаемые в составе инфузионной терапии (в капельницах). Поговорим о них подробнее.

О цитостатических препаратах

Их ярким представителем, используемым в лечении тяжёлых форм атопического дерматита, является циклоспорин. Это мощный иммунодепрессант, который в природе вырабатывается особыми почвенными грибами для защиты. Он способен воздействовать на Т-лимфоцитарное звено клеточного иммунитета. Так как в основе патогенеза тяжёлых форм атопического дерматита лежит иммунное воспаление с изменением профиля соотношения цитокинов, то препарат способен блокировать каскад реакций и вызывать клиническую ремиссию.

Существуют более современные цитостатические препараты, например, Такролимус. Он оказывает более мощное воздействие, при этом обладает меньшим спектром побочных эффектов.

Важно! Цитостатики, в том числе циклоспорин принимаются только в тяжёлых случаях течения заболевания.

Основным терапевтическим принципом лечения цитостатиков вообще и циклоспорина в частности остаётся назначение наиболее низкой дозы в наиболее возможно короткое время.

Наши читатели рекомендуют!

Это связано с тем, что побочные эффекты и частота их развития находятся в прямой связи с дозировкой препарата и временем его приёма.

Побочные эффекты цитостатиков

  • Артериальная гипертензия (требуется мониторинг артериального давления);
  • Возрастает риск развития лимфопролиферативных заболеваний, таких, как лимфобластный лейкоз, лимфома, лимфогранулематоз и др.
  • Дрожь и тремор конечностей;
  • Тошнота, рвота, нарушение функций печеночных ферментов;
  • Гиперлипидемия, гиперурикемия (повышение холестерина и липопротеидов плазмы крови, мочевой кислоты);
  • Мышечные боли и спазмы;
  • Анемия, тромбоцитопения;
  • Утомляемость, отёки, повышение массы тела.

Как назначается циклоспорин?

Есть общее правило, по которому взрослым назначается дозировка в 2,5 мг на 1 кг веса пациента в сутки, которую разделяют на 2 приёма через 12 часов.

Максимальная дозировка составляет 5 мгкг массы тела. В том случае, если на какой – либо промежуточной дозе наступает улучшение, препарат начинают постепенно отменять, снижая дозу.

Терапия циклоспорином должна проходить под обязательным контролем креатинина сыворотки крови, который должен быть измерен минимум дважды до начала лечения препаратом.

Затем исследование нужно повторять каждые две недели, а после 2-3 месяцев нормальных результатов можно перейти на ежемесячный мониторинг.

В том случае, если показатели креатинина растут, пусть даже не выходя за пределы физиологической нормы, то проводят снижение дозы препарата на четверть с повтором измерений. В случае продолжающегося повышения на 50% и более препарат отменяют.

Кроме креатинина и печёночных проб (АЛТ, АСТ, ГГТФ, ЩФ, ПТИ, билирубина) должны исследоваться форменные элементы крови, цветовой показатель на предмет анемии и тромбоцитопении, а также электролиты.

Можно ли применять цитостатики и циклоспорин у детей?

В каких случаях противопоказан приём циклоспорина?

Циклоспорин не применяют вследствие индивидуальной непереносимости, отрицательной динамики показателей креатинина, красной крови и печёночных ферментов (плохая переносимость), при наличии предраковых заболеваний, при беременности и кормлении грудью.

В некоторых случаях на фоне лечения циклоспорином возникает увеличение регионарных лимфатических узлов, называемая доброкачественной лимфаденопатией. За ней нужно наблюдение, так как она вполне способна разрешиться самостоятельно, или при общем улучшении самочувствия. В том случае, если лимфаденопатия всё – таки сохраняется, лучше выполнить пункцию лимфатического узла и гистологическое исследование.

О системном применении глюкокортикостероидов.

  • Остеопороз и выведение кальция из организма;
  • Болезнь Иценко – Кушинга;
  • Стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Иммуносупрессия (например, проявляющаяся кандидозом пищевода).
  • Стероидный сахарный диабет;
  • Возникновение отёков из – за минералокортикоидной активности;
  • Артериальная гипертензия;
  • Супрессия гипоталамо – гипофизарной системы (нарушение ритма снабодрствования, менструального цикла).

Перечень достаточно внушительный. Поэтому использовать ГКС системного действия можно только лишь для купирования обострений, и только в случае тяжёлого течения. Ситуация усугубляется развитием «синдрома отмены», когда обострения возникают при резком прекращении действия стероидов.

Трудно дать конкретные схемы по дозировке ГКС. Они зачастую определяются той минимальной дозой, при которой возникает клинически выраженная ремиссия. Однако в любом случае требуется соблюдать естественный суточный ритм секреции глюкокортикоидов – и назначать таблетированные препараты утром.

Классическое лечение обострение атопического дерматита включает в себя терапию инфузионным введением преднизолона, начиная с 90 мг с постепенным снижением дозы на 30 мг до отмены, в течение 3 дней.

Приём таблетированных препаратов всегда пересчитывается на преднизолон, и точные дозировки здесь мы приводить не будем по той простой причине, что они тщательно титруются лечащим врачом, и самолечение с помощью сведений, полученных в Интернете, опасно.

Упомянем лишь, что суточные дозировки в пересчёте на преднизолон даже в начале лечения не превышают 25 мг утром и 5 мг после обеда, а затем идёт стандартное снижение дозировки на 4 мг в сутки, до полной отмены. В случае появления вновь «больших» симптомов атопического дерматита, иногда приходится «возвращаться» обратно, добавляя 4 мг.

Важно! У детей ГКС применяются при обширных поражениях кожи, и тяжёлом течении и дозировка составляет 0,5 – 1 мгкг массы тела.

Перед назначением терапии стероидными гормонами необходимо полное клинико – биохимическое обследование, с обязательным прохождением ФГДС при наличии язвенного анамнеза. Терапия ГКС проводится при обязательном сочетании с омепразолом для снижения ульцерогенного действия ГКС, то есть способности вызывать язву желудка.

Антигистаминные препараты в терапии тяжёлых форм атопического дерматита.
В терапии широко используются препараты различных поколений, начиная с первого. Известно, что каждое последующее поколение увеличивает силу препаратов и снижает выраженность побочных эффектов и привыкания.

До сих пор препараты первого поколения пользуются успехом в лечении, так как побочные эффекты помогают уменьшить зуд и нормализовать ночной сон.

Для терапии пациентам в период обострения могут назначаться такие препараты, как:

  • Тавегил,
  • Супрастин,
  • Фенкарол,
  • Диазолин.

В детском возрасте предпочтительнее использовать Тавегил как более «мягкий» препарат, с успехом в местной терапии используется Фенистил – гель, который можно применять с месячного возраста.

Так как терапия антигистаминными препаратами является симптоматической, то нецелесообразно использовать их более 7 – 10 дней.

Из препаратов более современных поколений можно отметить Дезлоротадин (Эриус), Левоцетиризин (Цетрин), Хифенадин (Фенкарол). Они являются активными метаболитами, поэтому хорошо купируют зуд и с успехом применяются в лечении атопического дерматита.

В любом случае препарат должен назначать врач, а в случае цитостатиков и гормонов это должно стать непреложным правилом для любого пациента и их близких.

Лечение атопического дерматита

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Комплексное лечение атопического дерматита включает проведение следующих мероприятий: гипоаллергенная диета (особенно у детей); медикаментозное лечение; физиотерапия и курортное лечение; профилактические меры.

  • ограничение или полное исключение из питания продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью (яйца, рыба, орехи, икра, мед, шоколад, кофе, какао, алкогольные напитки, консервы, копчености, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, баклажаны, грибы; ягоды, фрукты, овощи, имеющие оранжевую и красную окраску: земляника, клубника, малина, персики, абрикосы, цитрусовые, ананас, морковь, помидоры);
  • полная элиминация причиннозависимых пищевых аллергенов;
  • обеспечение физиологических потребностей пациента в основных пищевых веществах и энергии за счет адекватной замены исключенных продуктов;
  • для включения в гипоаллергенную диету рекомендуются: ягоды и фрукты светлой окраски, кисломолочные продукты; крупы (рисовая, гречневая, овсяная, перловая); мясо (говядина, нежирные сорта свинины и баранины, кролик, индейка, конина); масла растительные и топленое сливочное; хлеб ржаной, пшеничный второго сорта; сахара — фруктоза, ксилит. Пища, готовится на пару или отваривается, картофель и крупы вымачиваются в холодной воде в течение 12-18 часов, мясо дважды вываривается.

Такая диета назначается в острый и подострый периоды заболевания сроком на 1,5-2 месяца, затем проводят ее постепенное расширение за счет введения ранее элиминированных продуктов. При отсутствии положительной динамики от используемой диеты в течение 10 дней следует диету пересмотреть.

Учитывая патогенез развития атопического дерматита, терапия должна быть направлена на быстрое достижение стойкой и длительной ремиссии, восстановление структуры и функции кожи, предотвращение развития тяжелых форм заболевания при минимальных побочных эффектах от применяемых препаратов. В настоящее время существует множество методов и различных препаратов для лечения атопического дерматита. Важное место занимает диетотерапия. В связи с выраженной дисфункцией со стороны ЖКТ, своевременно и адекватно назначенная диетотерапия в большинстве случаев способствует ремиссии заболевания или даже полному выздоровлению. Элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной сенсибилизирующей роли тех или иных продуктов в развитии обострений атопического дерматита и их исключения. Из пищевого рациона больных, страдающих атопическим дерматитом, исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также крепкие мясные бульоны, жареные блюда, пряности, острые, соленые, копченые, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, яйца, сыры, кофе, мед, шоколад и цитрусовые фрукты. В рацион следует включать кисломолочные продукты, каши (овсяные, гречневые, перловые крупы), отварные овощи и мясо. Разработанные диеты должны быть оптимальны по содержанию белков и витаминов и составляются при тесном сотрудничестве аллерголога и диетолога.

Из медикаментозных методов лечения различают общую, патогенетическую и местную терапию. Общее (традиционное) лечение проводится при легком течении и ограниченной форме атопического дерматита и заключается в назначении гипосенсибилизирующих (30%-ный тиосульфат натрия), антигистаминных (тавегил, фенистил, апалергин, диазолин, лораталь, кларитин и др.), витаминных (А, С, группы В, никотиновая кислота), ферментных (фестал, хилак-форте, мезим-форте) препаратов, биостимуляторов, иммуномодуляторов (до лечения определив состояние системы иммунитета), антиоксидантов, мембраностабилизаторов (кетотифеп, кромогликат натрия), лекарственных средств для коррекции сопутствующих заболеваний и наружных средств (глюкокортикоидные кремы, мази и лосьоны). Эффективность противозудной терапии усиливается при комбинированном применении фенистила (утром — 1 капсула или капли в зависимости от возраста) и тавегила (вечером -1 таблетка или 2 мл внутримышечно). Для коррекции вегетативных дисфункций и психологических расстройств применяют слабые нейролептики в небольших дозах или антидепрессанты (депрес, санапакс, хлорпротексин, людиолил и др.).

Патогенетическое лечение

Назначают этот вид лечения, когда отмечается слабый эффект или отсутствие эффекта от общей терапии и при тяжелом течении заболевания. При этом одновременно с патогенетической терапией целесообразно проводить и общепринятое лечение. К патогенетическим методам терапии относятся фототерапия (селективная фототерапия, ПУВА-терапия), циклоспорин А (сандиммуппеорал) и глюкокортикостероиды. Невозможно представить лечение атонического дерматита без применения наружных средств, а в ряде случаев (легкое течение или ограниченная форма) они приобретают первостепенное значение.

Местная терапия

Местные кортикостероиды являются основой терапии атопического дерматита, так как они обладают противовоспалительными, аптипролиферативными и иммунодепрессивными свойствами. Действие местных кортикострероидов можно объяснить следующими механизмами: подавление активности фосфолипазы А, приводящей к уменьшению продукции простагландинов, лейкотриенов; снижение высвобождения биологически активных веществ (гистамип и др.) и интерлейкинов; торможение синтеза ДНК в клетках Лангерганса, макрофагах и кератиноцитах; ингибирование синтеза компонентов соединительной ткани (коллаген, эластин и др.); подавление активности лизосомальных протеолитических ферментов. Они быстро снимают воспалительный процесс и вызывают достаточно хороший клинический эффект. Надо учесть, что при длительном применении кортикостероидов наиболее часто возникают вирусные, бактериальные и грибковые поражения, атрофия, телеангиоэктазия кожи, гипертрихоз, гиперпигментация, акне, розеолезные высыпания. В качестве зудоутоляющего средства хороший эффект оказывает фенистил-гель. При длительном течении атопического дерматита целесообразно время от времени кортикостероиды заменять на фенистил-гель, что позволит избежать побочного действия кортикостероидов. Кратность приема — 2-4 раза в сутки.

Для большинства пациентов с атопический дерматит местная терапия является основным способом лечения. Успешный ее результат зависит от многих факторов — мотивации пациента, степени понимания им метода лечения и его ограничений, прагматического подхода врача с точки зрения его уверенности в приемлемости для пациента и терапевтической эффективности назначаемого им лечения. Однако для многих пациентов лечение их заболевания остается неудовлетворительным, поскольку эффективный контроль за заболеванием требует многократного применения различных препаратов на разные участки тела в течение длительных промежутков времени. Последние разработки топически активных нестероидных иммуномодуляторов, таких как пимекролимус и такролимус, потенциально являются настоящим прогрессом для таких пациентов.

Применение кортикостероидов 50 лет назад произвело революцию в лечении атопического дерматита, и для большинства пациентов они остаются главным средством терапии. Местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи и риск системной токсичности, исключают кортикостероиды как оптимальные препараты для лечения тяжелых форм заболевания, особенно при чувствительной коже и у детей. Однако самый большой барьер на пути к эффективному лечению представляет собой боязнь этих побочных действий со стороны самих пациентов.

Кортикостероиды нового поколения, такие как негалогенизированные эфиры (например, предникарбат, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фумарат) обладают высокой противовоспалительной активностью с более низким риском системной токсичности. После достижения ремиссии пациентов следут проинструктировать о необходимости перехода к более слабому препарату или же к постепенному уменьшению частоты применения лекарства.

Основным предназначением пимекролимуса (элидела) является длительное поддержание ремиссии без периодического использования наружных кортикостероидов. Препарат применяется в виде 1 % крема и разрешен к использованию у детей с 3-месячного возраста. Показанием к назначению элидела является средняя и легкая степень атопического дерматита. Необходимым условием эффективного лечения кремом «Элидел» является его сочетанное применение с увлажняющими и смягчающими средствами. Крем «Элидел» можно наносить на все пораженные участки кожи, включая кожу лица, шеи, гениталий даже у маленьких детей при условии неповрежденной поверхности кожных покровов. Эффект от терапии препаратом отмечается с конца первой недели лечения и сохраняется в течение одного года. Крем «Элидел» не применяется для лечения больных тяжелыми формами атопического дерматита и при тяжелом обострении заболевания.

При атопическом дерматите были идентифицированы многочисленные медиаторы воспаления, поэтому вещества, способные блокировать какой-либо один из медиаторов, вряд ли принесут клиническую пользу. Однако некоторые из антагонистов имеют ценность при атопическом воспалении (в частности, при астме), что предполагает доминирующую роль определенных медиаторных механизмов.

Доксепин, трициклический антидепрессант с мощной способностью блокировать рецепторы Н1, Н2 и мускариновый рецептор, недавно был лицензирован в качестве средства местной терапии для контроля над зудом, связанным с атопическим дерматитом.

Макролидные иммуносупрессанты имеют макролидоподобную структуру и обладают мощной иммуномодуляторной активностью как in vivo, так и in vitro. Циклоспорин является, пожалуй, наиболее известным из веществ этой группы, и чрезвычайно активным при системном применении. Однако некоторые новые препараты, относящиеся к этому классу, демонстрируют топическую активность и являются предметом пристального иследовательского интереса. Наиболее продвинутых стадий в смысле разработки для клинического применения достигли крем «Элидел» (пимекролимус) и мазь «Протопик» (такролимус).

Пимекролимус (крем «Элидел») разработан специально для использования в качестве противовоспалительного наружного препарата для лечения больных атопическим дерматитом. Пимекролимус относится к группе макролактамных антибиотиков и является производным аскомицина. Препарат обладает высокой липофильностью, вследствие чего он распределяется преимущественно в коже и практически не проникает через нее в системный кровоток. Препарат избирательно блокирует синтез и высвобождение противовоспалительных цитокинов, в результате чего не происходит активации Т-клеток и мастоцитов, необходимой для «запуска» и поддержания воспаления. В связи с избирательным действием пимекролимуса на синтез провоспа-лительных цитокинов Т-лимфоцитами и высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, без торможения синтеза эластических и коллагеновых волокон, его применение исключает развитие атрофии, телеангиэктазий, гипертрихоза кожи. Исходя из данных особенностей препарата, он может применяться длительно без риска местных побочных эффектов.

Такролимус (мазь «Протопик») является макролидным соединением 822-Da, первоначально полученным из ферментационной жидкости Streptomyces tsukubaensis. Последний экстрагировали из пробы почвы в Тсукуба (Япония), отсюда акроним Т в названии препарата, «акрол» от термина «макролид» и «имус» от термина «иммуносупрессант». Такролимус производит целый ряд действий на различные типы клеток, которые являются потенциально значимыми для его терапевтической эффективности при атопическом дерматите.

Эфирные масла ментола (листья мяты перечной) и камфары (камфорное дерево) проявляют свое противозудное действие, стимулируя кожные сенсорные рецепторы. Многие пациенты сообщают о приятном охлаждающем эффекте. Ментол (0,1-1,0 %) и камфора (0,1-3,0 %) для местной терапии изготавливаются синтетическим путем. Для детей лечение этими препаратами не показано из-за возможного токсического и раздражающего действия.

Капсаицин — вещество, получаемое из стручков перца, применяется для местной терапии (0,025-0,075 %) болезненных и зудящих дерматозов. Вначале он вызывает жжение в результате высвобождение нейропептидов из периферических медленно проводящих С-волокон. При продолжении применения наступает деплеция нейропептидов, которой и объясняются противозудный и аналгетический эффекты.

Фундаментальные исследования в иммунологии позволили глубже понять иммунопатогенез атопического дерматита, в результате чего наряду с препаратами, оказывающими системное действие, появились препараты (элидел и протопик), обладающие местным иммуномодулирующим свойством. Элидел — нестероидный препарат является ингибитором кальципеурина и оказывает селективное действие на Т-лимфоциты. В результате подавляется секреция интерлейкинов и других провосполительных цитокинов. Тактика применения 1%-ного крема элидел состоит в нанесении аппликаций детям с атопическим дерматитом легкой и средней тяжести и вместе с кортикостероидами — при тяжелой степени 2 раза в день.

Системное лечение атопического дерматита

Конечно, для торпидного заболевания, особенно распространенного дерматита, системная терапия является наиболее подходящей. Основная проблема терапевтической дилеммы — недостаточная эффективность безопасных лекарств и большое количество побочных действий у эффективных препаратов, используемых при системной терапии атопического дерматита. Остается выбор между пользой и возможным риском.

Циклоспорин (сандиммун-неорал) является наиболее изученным из препаратов, применяющихся для системного лечения тяжелых форм атопического дерматита. Обычная начальная доза составляет 5/мг/кг/день. Первые терапевтические результаты видны уже за период от нескольких дней до недели. Через две недели можно начинать снижение дозы на 100 мг каждую вторую неделю. Переходить на прием препарата через день можно в случае, если начальная ежедневная доза была 300 мг/кг/день; желаемая цель — окончание лечения через 3-6 месяцев. При снижении дозы циклоспорина нужно начинать проводить стабилизирующую терапию, комбинируя применение ультрафиолетового облучения А и В. Таким образом обеспечивается возврат к местной терапии, а также профилактика возможного обострения кожного воспаления. Первичные побочные эффекты циклоспорина — нефротоксичность и гипертензия, поэтому контроль за этими параметрами должен проводиться до проведения лечения, через 2 недели, через месяц и затем каждый месяц во время лечения. Долгосрочные исследования показали, что при тщательном отборе пациентов и контроле циклоспорин является безопасной и эффективной системной терапией в случае тяжелого торпидного атопического дерматита. Поскольку стартовую дозу лечения можно выбирать, предпочтительно начинают с эффективной дозировки в надежде сокращения общей продолжительности лечения. Некоторые врачи предлагают низкую начальную дозировку в 2-3 мг/кг/ день, особенно в педиатрии, где отмечаются случаи тошноты при более высоких дозах. У взрослых, напротив, для получения ремиссии необходима более высокая доза в 7 мг/кг/день, особенно в тяжелых случаях.

Системный препарат такролимус для перорального применения оказался эффективен при псориазе, но его применение при атопическом дерматите формально недостаточно исследовано. В дозах 1-4 мг/день препарат имеет профиль безопасности й побочных действий, сходный с таковым у циклоспорина, с которым его можно взаимозаменять. Это следует особенно учесть для пациентов, которые неадекватно реагируют на циклоспорин.

Сейчас разрабатывается новый препарат для системного применения при атопическом дерматите — пимекролимус. До настоящего времени изучали местную лекарственную форму этого препарата, однако недавнее исследование при псориазе показало, что это лекарство может быть эффективным при пероральном применении с более безопасным профилем побочных эффектов, чем у циклоспорина и такролимуса. Ожидается, что эта форма препарата будет эффективна и при атопическом дерматите.

Азатиоприн часто применяют при тяжелых дерматологических заболеваниях в качестве иммуносупрессивного средства. Терапевтической дозой при атопическом дерматите считается 2-2,5 мг/кг/день, причем пациенты должны знать, что до начала действия препарата может пройти 6 недель. Азатиоприн хорошо переносится, лишь иногда сообщается о тошноте и рвоте. Регулярный лабораторный контроль проводится в первый месяц лечения каждые две недели, а затем каждый месяц в течение всего срока терапии. Исследования должны включать полный анализ крови, анализы на функцию печени и почек, а также анализ мочи. Длительность терапии, схемы снижения дозировки и необходимость применения стабилизирующей терапии в фазе снижения доз препарата — такие же, как и при лечении циклоспорином и метотрексатом.

Системные кортикостероиды, включая внутримышечные инъекции триамицинолон ацетонида, очень эффективны для контроля над симптомами атопического дерматита. Быстрота ответа, хорошая переносимость при кратковременном применении и относительно небольшая стоимость делают лечение преднизолоном одинаково привлекательным как для измученных пациентов, так и для клиницистов. Однако задокументированные побочные действия длительной терапии стероидами (например, остеопороз, катаракта) ограничивают их применение при хронических заболеваниях, к которым относится и атопический дерматит. Один-два раза в год, на 6-8 дней соответственно, преднизолон может применяться для предотвращения тяжелых приступов, причем стероидная зависимость и давление со стороны пациентов повторить преднизолоновую терапию являются повсеместными. Однако эффект рикошета и снижение эффективности делают повторную терапию кортикостероидами непривлекательной.

Опыт многих авторов показывает, что прервать порочный круг от зуда к расчесам при атопическом дерматите можно с помощью седативных антигистаминных препаратов. Противовоспалительно действующие неседативные антигистаминные препараты нового поколения (при атопическом дерматите показаны лоратидин, цетиризин — амертил, парлазин), помимо Н1-антигистаминного эффекта, уменьшают зуд у одной из подгрупп пациентов с атопическим дерматитом.

Пациенты с атопическим дерматитом часто имеют поверхностную стафилококковую инфекцию, которая, в свою очередь, может вызвать обострение дерматита. Системный прием антибиотиков является базовым в лечении таких пациентов. Стафилококковые культуры неизменно устойчивы к пенициллину и обычно к эритромицину, оставляя нам циклоспорин и диклоксациллин в качестве препаратов выбора в дозах 250 мг 4 раза в день для взрослых и 125 мг два раза в день (25-50 мг/кг веса в день, разделенные на два приема) для младших детей. Как правило, пустулы разрешаются быстро, и пациентам редко требуется принимать препарат более 5 дней. Если у пациентов инфекции рецидивируют, им лучше провести еще один 5-дневный курс лечения для предупреждения обострений заболевания. Некоторые пациенты имеют множественные или непрерывные рецидивы, для надежного лечения таковых необходим курс тетрациклина в течение месяца, чтобы предотвратить развитие резистентности к цефалоспоринам (пациенты должны быть старше 12 лет).

Фототерапия

Фототерапия УФ-светом проводится в целом как мероприятие, дополняющее лечение атопического дерматита, а также для стабилизации кожи в конце других терапевтических мероприятий при выходе заболевания из острой стадии. Различают терапию селективным УФ-В-спектром (СУФ), комбинации УФ-В с УФ-А, ПУВА и новейшую монотерапию «высокодозированным» УФ-А.

Недостатком фототерапии является усиленное высыхание кожи атопика и повышенный риск раковых заболеваний. Механизм действия фототерапии на атонический дерматит еще недостаточно исследован. Известно, что УФ-В-свет приводит к торможению клеточно-опосредованных иммунных ответов, в частности, посредством количественного уменьшения или ослабления активности клеток Лангерганса. Новые методы исследования указывают также на то, что УФ-В явно тормозит экспрессию ICAM-1 на кератиноцитах человека и тем самым может привести к подавлению воспалительной реакции в коже. Возможно, определенную роль играет также противомикробный эффект. Точных данных о специфическом воздействии ПУВА и отдельно УФ-А-облучения на атопический дерматит пока не имеется. Существует мнение, что в качестве действующего механизма имеет место особое действие УФ-А-излучения на IgE-несущие клетки Лангерганса. Перед началом лечения следует исключить прием фотосенсибилизирующих медикаментов. Рекомендуется предварительный врачебный осмотр. Дети дошкольного возраста меньше подходят для фототерапии, поскольку с учетом их подвижности трудно точно определить дозу облучения. Пациенты с типом кожи I уже при малых УФ-дозировках реагируют тяжелой длительной эритемой, так что терапевтически эффективные дозы едва ли удается применить. Противопоказано применение УФ при одновременно имеющих место провоцируемых светом дерматозах.

Селективная фототерапия УФ-В

Селективная УФ-В-фототерапия (СУФ). Начальные дозы СУФ-облучения (преимущественно 290-320 нм) должны соответствовать индивидуальной дозе для минимальной эритемы (МЭД) в диапазоне УФВ. Во время 2-го сеанса МЭД повышается на 50 %, при третьем — на 40 % и последующих — на 30 %. Следует стремиться как минимум к 3, а лучше к 5 сеансам в неделю. При нежелательном появлении слишком сильной эритемы лечение нужно прервать и применить при необходимости топические кортикостероиды. После затухания эритемы следует продолжать облучение в дозе, составляющей 50 % от предыдущего облучения. При многодневном прерывании терапии лечение продолжают также в дозе, составляющей половину от назначенной перед прерыванием терапии. Побочные действия — это возможность солнечного дерматита, а также риск развития эпителиальной или меланоцитарной неоплазии. При облучении рекомендуется закрывать лицо и область гениталий. В последнее время при тяжелом атопическом дерматите рекомендуются лампы с узким спектром УФ-В (312 + 2 нм), однако достаточного опыта применения таких ламп еще нет.

Комбинация УФ-В и УФ-А-облучения (УФ-АВ-терапия)

Новейшие исследования позволяют предположить, что комбинация УФ-В (300 + 5 нм) с УФ-А (350 + 30 нм) имеет при атопическом дерматите лучший эффект, чем только одно УФ-А или СУФ-облучение. Лечебный эффект при такой комбинации также представляется более продолжительным. Однако этот вариант лечения не применяется как монотерапия, а только в качестве сопутствующего мероприятия при местном применении кортикостероидов. Одновременное облучение пациента осуществляется двумя различными источниками света в одной и той же кабине. Для начала лечения снова определяется МЭД и при 80 % МЭД начинают первое облучение. Начальная УФ-А доза должна при этом составлять около 3 Дж/см 2 , а начальная доза УФ-В дожна составлять 0,02 Дж/см 2 . Продолжение облучения осуществляется по аналогии с облучением при СУФ. Повышение дозировки для обоих видов облучения сответствует начальной дозе и должно при максимальной дозировке составлять 6 Дж/см 2 для УФ-А и 0,18 Дж/см 2 для СУФ. Побочные действия и противопоказания такие же, как и для СУФ-терапии.

Облучение высокими дозами УФ-А1

Здесь речь идет о новом варианте, так называемом УФ-А,, то есть УФ-А-облучении в длинноволновом диапазоне в 340-440 нм при высоких дозах до 140 Дж/см 2 на сеанс. Для этого необходимы особые источники света. Длительность облучения составляет 30 мин. Сообщается, что уже через 6-9 сеансов можно рассчитывать на явный терапевтический эффект (улучшение до 50 %), и поэтому этот вид облучения в некоторых случаях может успешно применяться и как монотерапия. Вследствие высоких доз УФ-А, побочное долговременное действие которых еще полностью не изучено, считается обязательно необходимым проведение подобной процедуры только в остром периоде тяжелого генерализованного атопи-ческого дерматита. Их применение в качестве экспериментальной терапии в настоящее время ограничено несколькими европейскими университетскими центрами. Этот метод применяется как острое интервенционное мероприятие на короткое время. Более точное исследование на более длительный период времени еще предстоит выполнить. Механизм действия неизвестен, предполагается уменьшение в результате светового воздействия воспалительных реакций, включая гамма — интерферон.

ПУВА-терапия

Терапия ПУВА показана только при обострении атопического дерматита, при котором имеются противопоказания к применению кортикостероидов. При этом реакция на терапию довольно хорошая, однако применение ПУВА до достижения стабильного результата требует в целом в два раза больше сеансов, чем, например, необходимо при псориазе. В одном из последних исследований указывалась средняя необходимая кумулятивная доза УФ-А в 118 Дж/ см 2 , а среднее число необходимых сеансов — 59. Быстрая отмена часто связана с явлением «рикошета» или реакции подавления после возбуждения. Применив ПУВА у подростков и молодежи должно происходить только по строгим показаниям и после соответствующих предварительных обследований. Именно у молодых пациентов с атопией к этому виду лечения следует относиться очень осторожно из-за его еще неизвестных долговременных эффектов. Для женщин, желающих иметь детей и беременных, а также лиц с заболеваниями печени и почек, ПУВА-терапия противопоказана.

Акупунктура (иглорефлексотерапия)

Учитывая сложность патогенеза и разнообразие клинических проявлений атопического дерматита, рекомендуется составлять рецептуру точек с учетом их общего действия и локализации высыпаний на коже. Лечение начинают с точек общего действия, затем включаются местные точки соответственно локализации процесса и аурикулярные точки. При наличии сопутствующих заболеваний применяют симптоматические точки. В острой стадии кожного процесса используется I вариант тормозного метода, в подострой и хронической стадии — II вариант тормозного метода. Во время проведения процедур используются комбинации и сочетания точек индивидуально для каждого больного с учетом особенностей поражения кожи, выраженности зуда, наличия сопутствующих заболеваний. Процедуры проводятся ежедневно, 10-12 процедур на курс. Через неделю назначается повторный курс лечения, состоящий из 6-8 процедур, проводимых через день. В периоды наиболее вероятных обострений или рецидивов проводится аурикулярная терапия.

Индуктотермия на область надпочечников

Назначается при атопическом дерматите со снижением функциональности активности коры надпочечников. Используют высокочастотную индуктотермию резонансным индуктором (ЭВТ-1) от аппарата «УВЧ-30». Индуктор располагают со стороны спины на уровне Т10-Т12, доза слаботепловая, продолжительность 5-10 мин, первые 5 процедур ежедневно, затем через день, на курс 8-10 процедур. Воздействие на область надпочечников проводится индук-тотермией СВЧ (диапазона СМВ и ДМВ) от аппаратов «Луч-3» и «Ромашка», на курс 10-15 процедур через день.

Магнитотерапия переменным или постоянным магнитным полем

Переменное магнитное поле от аппарата «Полюс» рекомендуется в острый и подострый периоды атопического дерматита с целью влияния на центральную и вегетативную нервную систему, на тканевую трофику. Воздействие осуществляется сегментарно на воротниковую, поясничную области и местно на очаги поражения кожи. Используются индукторы с прямым сердечником, режим непрерывный, форма тока — синусоидальная. Интенсивность переменного магнитного поля от 8,75 до 25 мТ, продолжительность 12-20 минут, на курс 10-20 процедур, ежедневно.

Центральная электроаналгезия (ЦЭАН)

Электротерапия и электротранквилизация путем чрезкожной электростимуляции импульсными токами. Метод применяется у больных атопическим дерматитом с неврозоподобными состояниями. Центральной электроаналгезией достигается изменение поляризационных и электропроводных свойств тканей, что создает благоприятные условия для нормализующего воздействия на ЦНС. Импульсное воздействие производится при лобно-шейном положении электродов аппарата «ЛЭНАР» с частотой от 800 до 1000 гц, длительностью импульсов от 0,1 до 0,5 мс и среднем значении тока от 0,6 до 1,5 ма. Продолжительность процедуры ограничивается 40 мин, курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур.

Низкоэнергетическое лазерное излучение

Лечение низкоинтенсивным лазерным облучением проводится с помощью аппарата «Узор»: импульсный режим 2 Вт, частота импульсов 3000 Гц, длина волны 0,89 мкм. Курс лечения составляет 12-15 процедур ежедневно.

Лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия)

Метод показан больным с избыточным весом, резистентностью заболевания к другим видам терапии, а также с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Разгрузочно-диетическая терапия (методика Ю. С. Николаева) продолжается в течение 28-30 дней. Разгрузочный период длится 14-15 дней, в течение которого при полном воздержании от пищи больным назначают ежедневные клизмы, прием минеральной воды до 3 литров в сутки, ежедневный душ с последующим применением смягчающих кремов. Восстановительный период продолжительностью 14-15 дней начинается с приема фруктовых соков в первые дни, затем тертых овощей и фруктов с переходом на специальную молочно-растительную диету. В дальнейшем для поддержания достигнутого эффекта больным рекомендуется строгая гипоаллергенная диета. Терапевтический эффект разгрузочно-диетической терапии обеспечивается очищающим действием самого процесса голодания путем вымывания из организма циркулирующих иммунных комплексов, аллергенов, токсинов, санирующим воздействием его на функции желудочно-кишечного тракта, а также возможностью поддержания гипоаллергенного режима питания после процесса голодания. Метод лечебного голодания противопоказан больным с сердечно-сосудистой патологией.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Метод показан больным атопическим дерматитом с явлениями гипотонии, астеникам, а также с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися симптомами анемии. Сеансы ГБО проводят в одноместной барокамере типа ОКА-МТ. Давление кислорода составляет 1,5 атм, продолжительность сеанса — 40 мин, на курс лечения назначают обычно 10 сеансов. Терапевтическое действие метода связано с активацией ферментного звена антиоксидантных систем, повышением парциального давления кислорода в пораженных тканях, в частности, в коже, и улучшением микроциркуляции за счет увеличения скорости кровотока, уменьшения степени агрегации эритроцитов и нормализации реологических свойств крови.

Плазмаферез

Метод экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза назначают больным с торпидным течением, эритродермическим вариантом заболевания, а также при лекарственной непереносимости. В условиях хирургической процедурной из локтевой вены кровь эксфузи-руют в пластикатные контейнеры и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин при температуре +22°С. Плазму удаляют, а форменные элементы реинфузируют больному в плаз-мозамещающих растворах. Объем удаляемой плазмы составляет от 300 до 800 мл, что компенсируют таким же или чуть большим объемом плазмозаместителей. Процедуры проводят обычно 1 раз в 2-3 дня, до 8-12 на курс; при особо тяжелых формах — ежедневно. При плазмаферезе организм освобождается от патологических метаболитов, циркулирующих иммунных комплексов, очищаются его рецепторы, повышается чувствительность к различным лечебным, в том числе медикаментозным воздействиям.

Для лечения больных атопическим дерматитом применяются также другие методы физиотерапии: пунктурная физиотерапия (фонопунктура, лазеропунктура); миллиметровоЛновая терапия (КВЧ-терапия); ультразвуковая терапия (ультразвук паравертебрально и ультразвук на очаги поражения — ультрафонофорез); эндона-зальный электрофорез антигистаминных препаратов; диадинамотерапия области шейных симпатических узлов.

Таким образом, тяжелый, распространенный атопический дерматит, не реагирующий на местную терапию, требует терапии системной. Воспаление и зуд в большинстве случаев можно явно улучшить, применяя описанные вещества, при этом следует соблюдать равновесие между его приступообразностью, рецидивирующим и хроническим течением заболевания, а также токсичностью применяемых веществ. Имеющиеся в распоряжении системные методы терапии могут облегчить упорный зуд и должны повсеместно применяться при выраженном и торпидном течении заболевания. Хорошо продуманное применение дополнительных «стабилизирующих» видов лечения, — например, УФА/В или агрессивных местных видов терапии — может облегчить возврат к применению только лишь топической терапии и воспрепятствовать повторному обострению воспаления.

Санаторно-курортное лечение при атопическом дерматите

Санаторно-курортное лечение предусматривает пребывание в местных санаториях привычного климата и на курортах с морским климатом (Евпатория, Анапа, Сочи, Ялта). Климатотерапия в теплое время года проводится в виде воздушных, солнечных ванн и морских купаний. Курорты позволяют применить сероводородные, родоно-вые, морские ванны, грязелечение. Лечение минеральными водами назначается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени.

Циклоспорин (Cyclosporin)

Действующее вещество:

Содержание

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав и форма выпуска

1 капсула содержит циклоспорина 25, 50 или 100 мг; в контурной ячейковой упаковке 10 шт., в картонной пачке 5 упаковок.

Фармакологическое действие

Тормозит развитие реакций иммунитета клеточного типа, в т.ч. реакцию «трансплантат против хозяина», кожную гиперчувствительность замедленного типа, аллергический энцефаломиелит, артрит, обусловленный адъювантом Фрейнда, продукцию антител, зависимую от Т-хелперов. Обладает способностью блокировать активацию лимфоцитов в фазах G или G1 клеточного цикла, синтез и высвобождение цитокинов, рост Т-лимфоцитов (интерлейкина-2). Оказывает избирательное действие и не обладает угнетающим эффектом на кроветворение и фагоцитарное звено иммунитета.

Фармакокинетика

Всасывается в кишечнике. Биодоступность — 30%, возрастает в зависимости от длительности лечения и величины дозы. Cmax в плазме достигается через 1–5 ч. Оптимальные концентрации циклоспорина А в крови находятся в интервале от 300 до 800 нг/мл. Распределяется главным образом вне кровяного русла, хотя и обнаруживается в эритроцитах, гранулоцитах, лимфоцитах. Проникает в грудное молоко. T1/2 — 19 ч у взрослых и 7 ч у детей. Метаболизируется с образованием 15 метаболитов. Выводится преимущественно с желчью, в моче обнаруживается в виде метаболитов около 6% дозы.

Показания препарата Циклоспорин

Профилактика и лечение реакции отторжения после пересадки костного мозга и трансплантации солидных органов (почки, печень, сердце, сердечно-легочный трансплантат, легкие или поджелудочная железа), в т.ч. у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты; профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»; аутоиммунные заболевания: эндогенный увеит (активный, угрожающий зрению среднего или заднего участка глаза неинфекционной этиологии при неэффективности обычной терапии или развитии тяжелых побочных эффектов при лечении; увеит Бехчета с рецидивирующими приступами воспаления, в т.ч. сетчатки); нефротический синдром у взрослых и детей, глюкокортикоидозависимый и резистентный к ним, обусловленный патологией сосудистого клубочка (нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит) с целью индукции ремиссии и ее поддержания, а также для поддержания ремиссии, индуцированной глюкокортикоидами, и их последующей отмены; тяжелые формы ревматоидного артрита с высокой степенью активности (в случаях, когда неэффективны классические медленно действующие противоревматические препараты или их применение невозможно); тяжелые формы псориаза, атопического дерматита (при системной терапии).

Противопоказания

Гиперчувствительность к циклоспорину или его составляющим.

Применение при беременности и кормлении грудью

Опыт применения у беременных ограничен. Данные, полученные на больных с пересаженными органами, показывают, что в сравнении с традиционными методами лечения, терапия циклоспорином не вызывает повышенного риска отрицательных воздействий на течение и исход беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия

Со стороны нервной системы и органов чувств: чувство усталости, головная боль, парестезии, судороги; редко — мышечные спазмы, миопатия, тремор.

У больных после пересадки печени были описаны признаки энцефалопатии, нарушения зрения, сознания, нарушения координации движений.

Со стороны органов ЖКТ : гиперплазия кишечника, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, панкреатит; возможны обратимые нарушения функции печени, повышение концентрации билирубина, печеночных ферментов в крови (выраженность этих нарушений зависит от дозы препарата).

Со стороны мочеполовой системы: нарушения функции почек, повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке (наблюдаются в течение первых несколько недель лечения, имеют дозозависимый характер и уменьшаются при снижении дозы). При длительном лечении возможно развитие структурных изменений в почках (интерстициальный фиброз).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): повышение АД (особенно у больных после пересадки сердца); анемия (слабо выраженная), лейко-, тромбопения.

Прочие: гинекомастия, дисменорея, гирсутизм, акне, гипертрихоз, гипертрофия десен, появление отеков, увеличение массы тела; гиперкалиемия, гипомагниемия, повышение концентрации мочевой кислоты в крови, редко — обратимое увеличение уровня липидов в сыворотке; развитие инфекционных, злокачественных и лимфопролиферативных заболеваний.

Взаимодействие

При одновременном назначении с препаратами калия или калийсберегающими диуретиками повышается риск развития гиперкалиемии; с аминогликозидами, амфотерицином В, ципрофлоксацином, мелфаланом, колхицином, триметопримом, НПВС — риск развития нефротоксичности; с ловастатином — риск возникновения мышечных болей и слабости. Разные препараты могут повышать или снижать концентрации циклоспорина в плазме за счет подавления или индукции ферментов печени, принимающих участие в метаболизме и элиминации. Кетоконазол, макролиды ( в т.ч. эритромицин и джозамицин), доксициклин, пероральные контрацептивы, пропафенон, БКК ( в т.ч. верапамил, дилтиазем, никардипин) повышают концентрацию циклоспорина в плазме; барбитураты, карбамазепин, фенитоин, метамизол натрий, рифампицин, нафциллин, сульфадимидин, триметоприм при их в/в введении — понижают. При комбинированном применении препаратов необходимо тщательное мониторирование концентрации циклоспорина в крови и изменение дозы Веро-циклоспорина. Циклоспорин понижает клиренс преднизолона, лечение высокими дозами метилпреднизолона повышает концентрацию циклоспорина в крови.

Способ применения и дозы

Внутрь, при пересадке органов — в дозе 10–15 мг/кг за 4–12 ч до операции, затем ежедневно однократно на протяжении 1–2 нед; в дальнейшем дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (обычно 2–6 мг/кг). При аутоиммунных заболеваниях, в т.ч. ревматоидном артрите — 3 мг/кг в 2 приема в течение первых 6 нед . В случае недостаточного эффекта суточную дозу постепенно увеличивают при условии удовлетворительной переносимости. Максимальная суточная доза — 5 мг/кг. Курс лечения — до 12 нед .

Для поддерживающей терапии дозу подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Возможно комбинирование с малыми дозами глюкокортикоидами и/или НПВС .

При псориазе для индукции ремиссии 2,5 мг/кг/сут в 2 приема, в тяжелых случаях заболевания для быстрого достижения эффекта начальная доза 5 мг/кг (если при применении в суточной дозе 5 мг/кг в течение 6 нед нет клинического эффекта — препарат отменяют).

При атопическом дерматите начальная доза 2,5 мг/кг/сут, в тяжелых случаях увеличивают до 5 мг/кг/сут. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены.

Передозировка

Симптомы: обратимое нарушение функции почек.

Лечение: симптоматическое. Гемодиализ и гемоперфузия с использованием активированного угля неэффективны.

Меры предосторожности

Во время лечения необходим систематический контроль функции почек и печени, уровня калия в плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек), до начала и после 1 мес лечения определение концентрации липидов. При стойком повышении концентрации мочевины, креатинина, билирубина, печеночных ферментов следует понизить дозу препарата. При развитии артериальной гипертензии необходимо гипотензивное лечение, при повышении содержания липидов в сыворотке — понижение дозы препарата и/или ограничении поступления жиров с диетой.

Необходимо избегать чрезмерного подавления иммунитета.

В процесс лечения не следует проводить вакцинацию живыми ослабленными вакцинами против эпидемического паротита, кори, краснухи, полиомиелита.

Не рекомендуется одновременное применение с ловастатином, цитостатиками (мелфаланом).

Условия хранения препарата Циклоспорин

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Циклоспорин

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии

К.Н. Суворова
K.N.Suvorova

Иммунопатогенез атопического дерматита (АД) характеризуется аномальной регуляцией цитокинового профиля Т-хелперов, увеличением числа высокочувствительных IgE-рецепторов на клетках Лангерганса, циркуляцией атопенчувствительных IgE и наличием их в коже. Терапевтические меры при АД включают экстраиммунную терапию и эфферентные методы, применение иммуностимулирующих средств и некоторые виды иммуносупрессивных воздействий, а также противовоспалительные, детоксищирующие, антиаллергические средства.

Key words: Atopic dermatitis — immunogenesis — atopens — immunoglobulins — antigen-presenting cells — cytoleukins — immunosuppressive agents.

The immunopathogenesis of atopic dermatitis (AD) is characterized by the abnormal regulation of the cytokine profile of T-helper cells, by a greater number of highly sensitive cell IgE receptors, by the circulation of atopene-sensitive IgE and their presence in the skill. Therapeutical measures for AD include extraimmune therapy and efferent methods, the use of immune-stimulating agents, and some immunosuppressive exposures, as well as antiinflammatory, detoxifying, and antiallergic agents.

К. Н. Суворова – доктор мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии Российской медицинского академии последипломного образования

Prof. K.N.Suvorova, MD, Department of Dermatovenereology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

Атопический дерматит (АД) – наследственная болезнь, имеющая хронически рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой, характеризующаяся зудящими экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью ко многим иммунным и неимунным стимулам.

АД относят к мультифакторной патологии, которая рассматривается с позиции гипотезы полигенного аддитивного наследования с пороговым эффектом. Генетическая компонента в этиологии АД велика, о чем свидетельствует факт значительно более частого совпадения по идентичному заболеванию обоих близнецов из пары однояйцовых (конкордантность по АД 80%) по сравнению с двуяйцовыми (20%). Посредством молекулярно-генетических исследований в хромосомах 11 (11q13) и 5 (5q31.1) выявлены гены, имеющие отношение к аномальной гиперпродукции IgE и образованию высокочувствительных рецепторов к этим антигенам. Правда, эти исследования проводились в группах, в которых пробандами были больные бронхиальной астмой. В полигенной системе предполагается наличие главного гена, детерминирующего поражение кожных структур у больных АД, и дополнительных генов. Пороговый эффект, приводящий к манифестации болезни, достигается при их аддитивном действии, а также дополнительном влиянии многочисленных триггеров и средовых факторов риска. Экзогенные факторы, участвующие в реализации генетической информации в фенотипе больного, провоцируют дебют и последующие обострения и обусловливают хроническое течение болезни. Восприимчивость к средовым воздействиям зависит от возраста больного, его эндогенных конституциональных особенностей, состояния других органов. В грудном и раннем детском возрасте преобладают нарушения питания, пищеварения и всасывания. Важную роль играют избыток продуктов, богатых гистаминолибераторами, пищевая аллергия, незрелость некоторых ферментных систем и дисбактериоз, нарушения функций печени и метаболизма. В более старшем возрасте среди провоцирующих агентов все большее место занимают аэроаллергены и психоэмоциональные нагрузки, переутомление, нерациональный режим. Их воздействие усиливается на фоне постинфекционной астенизации, остаточной микросимптоматики врожденного характера, гидроцефального синдрома, диэнцефальной патологии, синдрома эндогенной интоксикации. Развитию рефрактерых форм АД и его осложнений также способствуют конституциональные особенности общего иммунитета, вторичные имунодефицитные состояния, хронические фокальные инфекции, конституциональные обменные нарушения. Те или иные факторы риска актуализируются в соответствующие возрастные периоды в различной степени у разных больных, влияя на формирование определенных клинических форм, разнообразие которых свойственно АД, так же как и другим мультифакторным болезням. Внешние различия клинических форм (экзематоидной, эритематозно-сквамозной с умеренной лихенификацией, лихеноидной и пруригоподобной) дают возможность врачу дифференцировать и предполагать актуальные для обследуемого больного факторы риска. Так, при лихеноидной форме («истинное пруриго Бенье») наибольшее значение имеют неблагоприятные психоэмоциональные воздействия, неврогенные триггеры, а при прургаподобной форме чаще выявляются паразитозы (кожные и кишечные).

Поскольку определяющее значение в этиологии АД имеют полигенная система и главный ген, детерминирующий органную локализацию этой атопической болезни, начальное звено патогенеза, связанное с первичным продуктом гена, должно быть единообразным при всем разнообразии клинических форм АД и проявлений его возрастной эволютивной динамики. Однако первичный продукт гена при этом заболевании еще не определен. Были попытки рассматривать в качестве первичного повреждения врожденный дефект супрессорных Т-лимфоцитов, повышенную активность цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы, аномалию энзима, катализирующего десатурацию линолевой кислоты, нарушение конверсии b-6-жирных кислот в простагландин (ПГ) Е1, нарушения протеинкиназ, а также дефекты, вызывающие генерализованную дисфункцию вазоактивных медиаторов. Предполагали, что к базисным дефектам близки выявленные при атопии функциональные нарушения в системе циклических нуклеотидов и активации клеточных мембран. Это было отражено в концепции блокады b-адренорецепторов с гиперчувствительностью a-адренорецепторов и холинергических рецепторов на мембранах клеток. На основе этой концепции гиперчувствительность больных АД ко многим раздражителям трактовали как результат повышенной реактивности кожи, инфильтрующих ее базофилов и тучных клеток при избыточной чувствительности к сигнальным веществам, вызывающим дестабилизацию клеток, и пониженной активности циклазных ферментов в ответ на сигналы, необходимые для стабилизации. В ряду таких раздражителей указывались, кроме нейромедиаторов и гормонов, различные аллергены, токсины, реагины, биологически активные вещества, высвобождающиеся из клеток в ответ на иммунные и неиммунные стимулы, направленные на клетки-мишени. С нарушениями мембранной рецепции связывали такие звенья патогенеза, которые проявляются нарушениями функции клеток, участвующих в иммунных реакциях, функциональными изменениями кожных сосудов (белый дермографизм, аномальные сосудосуживающие эффекты при введении ацетилхолина или эфиров никотиновой кислоты), нарушения холинергического и a-адренергического тонуса, вегетативного обеспечения кожи, сна и пр. Отмечена корреляция повышенной продукции интерлейкина-4 – ИЛ-4 (повышающего продукцию IgE) стимулированными мононуклеарными лейкоцитами с повышением активности фосфодиэстеразы, связанной с цАМФ и соответственно со снижением его уровня. Однако оказалось, что функциональные нарушения циклических нуклеотидов и мембранной рецепции неспецифичны для АД и наблюдаются при других заболеваниях.
В настоящее время специфические и основные звенья патогенеза АД связывают с генетически обусловленной дисфункцией иммунной системы и прежде всего клеточной системы иммунитета кожи (главным образом Т-хелперов и антигенпредставляющих клеток). Этой дисфункцией объясняют две важные клинические черты АД: гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов, особенно к атопенам; снижение резистентности кожного барьера к патогенной и условно-патогенной резистентной флоре с развитием частых приступов вторичных микробных эпидермодермитов, осложняющих атопические высыпания.
Клинические и некоторые лабораторные проявления измененной иммунной реактивности у больных АД были отмечены уже в самых ранних наблюдениях и исследованиях. У больных выявляли снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов на растительные митогены и кожной реакции на облигатный аллерген динитрохлорбензол, на некоторые бактериальные антигены, снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, отмечали нарушения фагоцитоза, уменьшение субпопуляции Т-супрессоров, транзиторное снижение содержания IgA, повышенный уровень IgE (у 50 – 80% больных), наличие специфических IgE к пищевым, грибковым, пыльцевым, бытовым, клещевым аллергенам, снижение активности естественных киллеров и т. д. (Ю.К. Скрипкин, и соавт., 1975; Н.Г. Кочергин и соавт., 1977; Н.В. Шатилова и соавт., 1980; И.Я. Шахтмейстер, М. Ф. Писаренко 1983; Н.С. Потекаев и Ю.В. Сергеев, 1985; И.А. Горланов, 1985).

Иммуноглобулины класса Е

Многие годы при изучении иммунитета у больных АД основное внимание привлекала избыточная продукция IgE, хотя у больных клинически обнаруживались признаки аллергии не только I, но и IV типа (замедленная гиперчувствительность), а также иммунокомплексного типа. При кожном тестировании IgE-опосредованные реакции I типа на пищевые и ингаляционные аллергены выявлялись чаще у больных с сопутствующей респираторной атопией. Было отмечено также, что не все вещества вызывают реакции гиперчувствительности у этих больных. Выделили определенный круг веществ, провоцирующих IgE-реакцию; эти вещества назвали атопенами. К ним относятся домашняя пыль, домашняя акарофауна (Dermatophagoidеs pteronyssimus, D. farinae) и некоторые другие аэроаллергены (плесени, шерсть и перхоть животных), живые антигенные вещества некоторых типов стафилококков, колонизирующих кожу, питироспоронов, некоторые виды пищевых продуктов. Но помимо атопенов воспалительные поражения кожи могут инициировать или обострять экзогенные гистаминолибераторные вещества, вызывающие псевдоаллергические реакции, как предполагается, без участия IgE. Такие вещества содержат многие продукты (клубника, земляника, малина, грибы, пряности, копчености, алкоголь, животные и растительные пигменты), некоторые медикаменты, токсины и т. д. Кроме того, микрофлора кожи, проявляющая патогенные свойства и проникающая в эпидермис и глубже в дерму, может действовать непосредственно на клетки, выделяющие биологически активные вещества и провоспалительные субстанции в ответ на их экзотоксины без предварительной сенсибилизации.
На основании подобных фактов стали выделять иммунные и неиммунные, аллергические и псевдоаллергические варианты АД. Тем не менее во многих диагностических схемах повышение уровня IgE относят к важным диагностическим критериям АД. Однако теперь известно, что повышение общего уровня IgE не является специфическим для АД, так как обнаруживается и при других болезнях, например при паразитозах, некоторых инфекциях, у ряда больных с чесоткой, псориазом, Т-клеточной лимфомой, фотодерматозами. Кроме того, не у всех больных АД выявляют повышенный общий уровень IgE. С другой стороны, имеются данные о повышении у больных АД экспрессии к маркеру В-лимфоцитов СВ40, активация которых приводит к усилению синтеза IgE. Патогенная роль повышенного уровня IgE при АД у большинства авторов не вызывает сомнения. Гиперпродукция IgE может вызывать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни. Считается, что более информативные сведения для клинической практики дает выявление у больных АД атопенспецифических IgE, свидетельствующих о сенсибилизации к определенным аллергенам, даже при отсутствии существенного повышения общего уровня IgE.

В эпидермисе специализированными высокопотентными антигенпредсталяющими клетками являются клетки Лангерганса (дендритные клетки костномозгового происхождения). У больных АД значительное количество молекул IgE обнаруживается на мембранах клеток Лангерганса, на которых имеются высокочувствительные (FcEeRI) и низкочувствительные (FcEeRII) IgE-связывающие структуры. Эти рецепторы связывают экзогенные аллергены,
комплексировавшиеся с IgE. Образующийся комплекс IgE – рецептор – атопен значительно облегчает дальнейшее взаимодействие антигена с Т-лимфоцитами. Поэтому экспрессия высокочувствительных рецепторов FcEeRI на антигенпредставляющих клетках у лиц с генетически детерминированной склонностью к преобладанию высокочувствительных FcEeRI обеспечивает более активную презентацию Т-лимфоцитам даже минимального количества антигена.
В неповрежденном эпидермисе только на клетках Лангерганса появляются антигены гистосовместимости II класса (Iа-антигены, HLA-DR), ассоциированные с иммунным ответом. Но при воспалительных повреждениях кожи кератиноциты эпидермиса также могут экспрессировать HLA-DR и производить цитокины, участвующие в воспалительных и иммунных процессах. При воспалении клетки эндотелия экспрессируют HLA-DR. И на мембранах моноцитов крови у больных атопическим дерматитом выявляются HLA II класса, определяющие их способность представлять антиген. У больных с тяжелой формой АД обнаруживаются также некоторые особенности в экспрессии HLA-DR на мембранах клеток Лангерганса и моноцитов, связанные с тяжестью осложнений и характером терапии. Н.А. Гасич [7] связывала с постоянной стимуляцией антигенами вирусов и бактерий (персистирующих в организме больных АД при осложнениях пиодермией, паразитозами, болезнями пищеварительных органов и пр.) повышенную экспрессию молекул HLA-DR на мембранах моноцитов крови, что способствовало активизации Т-хелперов, плазмоцитов и гипериммуноглобулинемии. В то же время у длительно болеющих пациентов, леченных гормональными мазями, на клетках Лангерганса в коже отмечалось снижение экспрессии антигенов гистосовместимости II класса, а также уменьшение числа клеток Лангерганса. Объясняя этот факт, Н.А. Гасич допускает связь с неблагоприятным побочным действием наружной терапии и длительной антигенной стимуляцией клеток кожи, что приводит к уменьшению числа клеток Лангерганса ниже критического уровня, вследствие чего нарушается иммунный надзор и ухудшается дальнейшее течение АД. D. Schnyder и соавт. [8] также отмечали, что кортикостероидные мази и ультрафиолетовое облучение кожи способствуют уменьшению плотности экспрессии и числа клеток Лангерганса в коже.

Т-хелперы и цитокины

Клетки Лангерганса, играющие решающую роль в инициации первичного иммунного ответа, представляют антиген, оказавшийся в эпидермисе, лимфоцитам Т-хелперам. Среди Т-хелперов выделены субклассы первого и второго порядка (Th1 и Th2). Т-хелперы первого порядка синтезируют g-интерферон и ИЛ-2. g-Интерферон модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов, он может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител, а ИЛ-2 индуцирует пролиферацию активированных антигеном зрелых Т-клеток, активирует естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты, является хемоаттрактантом для эозинофилов.
Т-хелперы второго порядка синтезируют ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 стимулирует В-клеточную пролиферацию, синтез IgG и IgE, индуцирует экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, активирует Т-хелперы, может проявлять себя как фактор роста для тучных клеток и некоторых Т-клеток. ИЛ-5 стимулирует синтез IgE, IgM, IgG, IgA, индуцирует пролиферацию и активность эозинофилов.
Обычно стадия связывания Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками Лангерганса завершается образованием активированных Т-хелперов первого порядка, которые начинают продуцировать g-интерферон. При его воздействии кератиноциты экспрессируют HLA-DR и продуцируют эпидермально-клеточный фактор, превращающийся в другие медиаторы (простагландины, ИЛ-1 и пр.) и активирующий новые Т-хелперы.
При АД инициация иммунного ответа протекает на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов. В ряде исследований показано, что при АД антигенные воздействия и повреждения выявляют нарушенный профиль цитокиновой продукции. У больных АД находят снижение продукции g-интерферона, повышенную продукцию ИЛ-4 и редукцию фенотипической экспрессии Th1, синтезирующих g-интерферон. Полагают, что вторичным мессенджером для стимуляции синтеза ИЛ-4 является ПГЕ2, дифференцированно модулирующий цитокиновый профиль секреции Т-хелперов. У больных АД ПГЕ2 продуцируется в повышенном количестве моноцитами и, возможно, другими антигенпредставляющими, а также тучными клетками.
Допускают, что у больных с атопией повышенный уровень ПГЕ2 способствует дифференцировке нулевых Т-хелперов (Th0) в направлении Th2. С другой стороны, не исключается и патогенная роль недостатка ПГЕ1, и при этом даже высказывается мнение, что базисный дефект атопии может быть связан с дефектом ПГЕ1-зависимого созревания Т-лимфоцитов.
Лабораторные исследования показали, что атопеннаправленные иммунные реакции прежде всего осуществляются Т-хелперами второго типа. Так, при воздействии антигена домашних клещей in vitro лимфоциты от больных АД продуцируют ИЛ-4, тогда как лимфоциты здоровых доноров – g-интерферон. В то же время было показано, что многие другие аллергенные белки не вызывают у больных АД атопеннаправленных реакций; так, в ответ на антигены кандида и столбняка лимфоциты пациентов с атопией in vitro продуцируют g-интерферон, т. е. цитокины хелперов первого типа.
Ранее в число диагностических критериев АД многие авторы включали повышение иммунорегуляторного индекса, т. е. отношения Т-хелперов (количество которых повышено) к Т-супрессорам (уровень которых снижен). Однако при обследовании разных групп больных обнаружились разные результаты; у многих пациентов (при хронических паразитозах и инфекциях, осложняющих течение АД, в группах ослабленных и часто болеющих детей) выявлялось не повышение, а даже снижение количества Т-хелперов.
Обнаруженный при иммунофенотипировании клеток дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление его роли в развитии атопических поражений кожи изменили представление о диагностическом значении повышения числа Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса, так как свидетельствуют о том, что иммунопатогенез АД характеризует прежде всего не количество Т-хелперов и Т-супрессоров, а нарушение дифференцирования Th0 и профиля их цитокиновой секреции.
Стимулированное после кооперации с антигенпредставляющими клетками увеличение числа Т-хелперов второго порядка,
продуцирующих важные для аллергического воспаления ИЛ-4 и ИЛ-5, индуцирующих продукцию В-лимфоцитами СД40 аллергенспецифических IgE и активирующих тканевые базофилы и эозинофилы, приводит в то же время к подавлению активности Т-хелперов первого порядка, а следовательно, к подавлению адекватного ответа на микробные антигены, снижению активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов, а также их тормозящего действия на синтез IgE. Продолжающаяся в дерме стимуляция антигенами, проникающими через кожу или кровь, поддерживает или периодически обостряет воспалительный процесс в очагах АД.
Кроме Т-хелперов с их аномальной дифференцировкой при стимуляции атопенами и клеток Лангерганса, экспрессирующих большое число высокочувствительных рецепторов IgE, в формировании атопических поражений кожи участвует много других типов клеток и гуморальных факторов, однако четкий порядок их взаимодействия и участия в специфическом патогенезе АД еще не определен. Безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, кератиноциты, нарушения кожного барьера. В хронических очагах поражения кожи у больных с атопией количество тучных клеток существенно увеличено и еще больше повышается при экспозиции к атопенам. Тучные клетки (выделяющие при дегрануляции важные для аллергического воспаления вещества – серотонин, ПГЕ2, гистамин) расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только ИЛ-4, но и нейропептидами, и при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Эти факты рассматриваются как особо важные в патогенезе АД [9]. Имеются сообщения о том, что базофильные лейкоциты играют существенную роль при первичном обострении АД. Патогенную роль может играть избыточно повышенное количество эозинофилов (стимулированное цитокинами Т-хелперов второго и первого порядка): выделяемые ими токсические протеины (эозинофильный катионный протеин) могут усиливать воспалительный процесс и модулировать иммунный ответ.

Лечение и реабилитация больных АД представляют сложную задачу. Этот вопрос требует отдельного подробного рассмотрения. Здесь мы отметим лишь основные направления иммунотерапии, которые рекомендуются в настоящее время для больных АД. Они включают экстраиммунную терапию и эфферентные воздействия, применение иммуностимулирующих средств, некоторые виды иммуносупрессивных воздействий.
Первое направление предполагает традиционное лечение текущей манифестации и профилактику обострений. Необходимо исключить контакт с атопенами, уменьшить возможность воздействия других аллергенов, выявить для конкретного пациента наиболее актуальные провоцирующие факторы (используя данные анамнеза, наблюдения, пищевого дневника, радиоаллергосорбентного теста и пр.). Снижение антигенной нагрузки достигается посредством не только разобщения с аллергенами, но и их выведения из организма с помощью сорбентов и инфузионной терапии. В рамках традиционной для дерматологии детоксицирующей терапии применяют гипосульфат натрия, пантотенат кальция, гепатопротекторы, средства, улучшающие микроциркуляцию. В тяжелых случаях используют гемосорбцию или плазмаферез, эфферентное лечение аутотрансфузиями УФ-облученной крови. При этом выводятся циркулирующие иммунные комплексы, временно снижается содержание IgE. Для уменьшения гиперчувствительности и снижения остроты реакции при дальнейших контактах с аллергенами предлагается использовать кетотифены или другие мембраностабилизаторы.
Второе направление предусматривает использование иммунотропных средств для коррекции вторичных нарушений иммунитета у больных АД, длительно страдающих сопутствующими соматическими поражениями, особенно органов пищеварения, дыхательной системы, мочевыводящих органов, или часто болеющих простудными заболеваниями. Лечение в случаях такой фоновой патологии (в том числе иммунотропными средствами) проводят специалисты соответствующего профиля – педиатры, терапевты, инфекционисты, оториноларингологи, пульмонологи. Дерматологи проводят лечение иммуностимулирующими препаратами при рецидивирующих осложнениях АД вторичной кожной инфекцией, частой импетигинизации, фурункулезе, упорных питироспоральных и кандидозных осложнениях. Кроме наружной антимикробной терапии (реже возникает необходимость системного назначения антимикробных средств), в ряде случаев назначают нуклеинат натрия, метилурацил или инъекции спленина. Больным с атопией с особенно упорными микробными осложнениями и показателями имунограммы, свидетельствующими о вторичном иммунодефиците, предлагают и другие иммунотропные средства – милдранат, миелопид, диуцифон, мипровит, тимические пептиды, продигиозан, рузам, ксимедон и т. д. Разработан метод индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов путем исследования хемилюминесценции индуцированных нейтрофилов.
Благоприятные результаты отмечены при использовании интерферонов и интерлейкинов. Сообщалось о применении a-интерферона, рекомбинантного g-интерферона, ИЛ-I, ИЛ-2, лейкинферона. Использование этих иммуномодуляторов считается целесообразным не только при инфекционных осложнениях АД, но и по поводу основного заболевания, так как у больных с атопией отмечена аномальная цитокиновая секреция. Некоторые иммунокорректоры (нуклеинат натрия, продигиозан, пирогенал, неовир, препараты тимуса) индуцируют синтез эндогенного инерферона.
Третье направление давно используется в лечении тяжелых форм АД. Оно связано с применением иммуносупрессивных средств, которые считаются агрессивными для организма и при неумелом использовании могут давать тяжелые побочные эффекты. К их числу относятся глюкокортикостероиды, многолетний опыт применения которых при АД свидетельствует о нецелесообразности их системного назначения этим больным, хотя они и обладают сильными противовоспалительными свойствами. Их иммуносупрессивное действие связывают с лимфотическими свойствами. Они способствуют лизису Т-хелперов и Т-супрессоров, угнетают фагоцитоз, снижают эффект комплемента и ИЛ-2, экспрессию антигенов HLA-DR на мембранах антигенпредставляющих клеток, способность распознавать чужеродные антигены,
повышают катаболизм антител. Допускается возможность их кратковременного назначения лишь в крайне тяжелых случаях, при диффузных и экссудативных формах, не купирующихся другими средствами [10].
С конца 80-х годов в качестве иммуносупрессанта при АД пытались использовать циклоспорин А – антибиотик с иммуномодулирующим действием, уменьшающий стимуляцию и пролиферацию Т-клеток.
Клинические наблюдения показали, что в упорных случаях он дает более выраженный терапевтический эффект, чем другие лекарства [11, 12]. Рекомендованные зарубежными авторами дозы циклоспорина А составляли 3 – 5 мг/кг в сутки с последующим снижением до 1 мг/кг в сутки или переходом на интермиттирующую терапию с приемом лекарства 1 раз в 5 дней. Кроме противовоспалительного действия, во время приема циклоспорина А наблюдалось заметное уменьшение зуда. Возможность тяжелых и иногда необратимых побочных эффектов (нефротоксическое и гепатотоксическое действие, артериальная гипертензия, тремор) исключает широкое применение сандиммуна при АД, но в особенно тяжелых и рефрактерных случаях его рекомендуют как один из препаратов выбора выборы 3-его ряда (то есть для высоко активных случаев). У нас нет опыта применения этого препарата при АД.
Предлагаются также методики наружной терапии с использованием иммуномодуляторов. Отмечена клиническая эффективность крема с циклоспорином А и мазей с иммуносупрессивными макролидами – такролимусом, FK 506 [13, 14].
Умеренное иммуносупрессивное действие оказывает фототерапия. Используют УФ-Б (старые методы — облучение кварцевыми лампами с коротковолновыми УФ-лучами), фотохимиотерапию (PUVA с использованием длинноволнового УФ-А и медикаментов-фотосенсибилизаторов), селективную фототерапию, лазертерапию. В литературе была отмечена целесообразность применения методов лечения, способствующих преобладанию шеддинга, т.е. сброса молекул HLA-DR, над их экспрессией на антигенпредставляющих клетках, что ведет к снижению процессинга антигена и иммунного ответа. К таким методам относят аутотрансфузии УФ-облученной крови. Все более широкое внедрение получают методы акупунктурной фототерапии.
Предлагаются разнообразные методики использования медикаментов со слабым иммуносупрессивным действием как для наружного, так и для внутреннего применения, иногда в виде комбинированной системной терапии в комплексе с другими иммунотропными средствами. Например, О.В. Грабовская [15] отмечала положительные результаты и часто излечение больных АД после сочетанной терапии слабым иммуносупрессором индометацином с неспецифическим иммунокорректором продигиозаном или пирогеналом. Ряд авторов отмечают иммуносупрессивный эффект при применении плазмафереза, лимфафереза, лейкафереза.

Иммунопатогенез АД характеризуется аномальной регуляцией цитокинового профиля Т-хелперов, увеличением числа высокочувствительных IgE-рецепторов на клетках Лангерганса, циркуляцией атопенспецифических IgE и наличием их в коже. Нарушение кожного барьера за счет экскориаций и сухости кожи способствует большему проникновению чужеродных антигенов и снижению резистентности к микрофлоре, вторичной кожной инфекции, что усугубляет воспалительный процесс в очагах АД.
Большинство исследователей не относят АД к иммунодефицитным состояниям [16>. Возможен сопутствующий вторичный иммунодефицит за счет интеркуррентных соматических и простудных заболеваний или неадекватно леченных и нераспознанных инфекций. Специфических ингибиторов Th2 и подходящих корректоров дифференцировки Th0 в арсенале лечебных средств для АД нет. В терапии АД при легких и умеренно выраженных формах используются методы традиционной противовоспалительной и детоксицирующей терапии. При осложнениях вторичной инфекцией и сопутствующих заболеваниях с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимулирующие средства, а при тяжелых рефрактерных формах – иммуносупрессивную терапию.

1. Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А., Бутов Ю.С. Аллергические дерматозы. –М.: Медицина, 1975.
2. Шатилова Н.В., Фролов Е,А., Каламкарян А.А. Основные проявления иммунологических нарушений у больных распространенными дерматозами и их патогенетическое значение. // Вестник дерматологии и венерологии – 1980, №8, С.26-33.
3. Кочергин Н.Г. Иммунология атопического дерматита // МРЖ, разд. XI – 1975, №12, С.17-21.
4. Писаренко М.Ф. Иммунокоррекция Т-активином в комплексном лечении больных нейродермитом // Акт. вопр. практич. здравоохранения – Ставрополь, 1984 – С. 246.
5. Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: метод. указания. – М., 1986.
6. Горланов И.А. Значение иммунологической реактивности в оценке клинического течения нейродермита у детей // Вопросы детской дерматологии. Л., 1985, С.6-9.
7. Гасич Н.А., Изменение иммунного статуса и оптимизация терапии больных атопическим дерматитом // Дисс. канд. – Красноярск – 1996.
8. Schnyder D.S. – цит. по Гасич Н.А., 1996.
9. Amon E.U. Immunopathologie der atopischen Dermatitis // Dtsch. Med Wschr. – 1991 – Bd. 116 – S.120–107.
10. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. С.-П., 1994.
11. Van Joot J., Stolz E., Heule F. Efficacy of low-dose cyclosporine in severe atopic skin disease. // Arch. Dermatol. – 1987 – vol. 123 – p.166–167.
12. Sowden J.M., Berth-Jones J., Ross J.S., Motley R.J. et al. Double-blind, controlled, crossover study, of cyclosporine in adults with severe refractory atopic dermatitis // Lancet – 1991 – vol. 338 – p.137–140.
13. Nakagawa H., Etoh J., Ishibashi Y. et al Tacrolimus ointment for atopic dermatitis // Lancet – 1994 – vol.344 – p.883.
14. Meingassner J.Y. , Stutz A. Immunosuppressive macrolides of the type FK506, a novel class of topical agents for treatment of skin diseases? // J. Invest Dermatol. – 1992 – vol.98 – S.851–855.
15. Грабовская О.В., Усовершенствование иммунокорригирующих методов терапии атопического дерматита // Дисс. канд. – М., 1996.
16. Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis // EADV – 1996 – vol.7 – p.101–114.

Русский Медицинский Журнал

Лечение атопического дерматита собак: 2015г обновленное руководство Международного Комитета по аллергическим заболеваниям животных (ICADA).Часть 3.

BMC Veterinary Research 2015, 11:210

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

B.3. Снижение зуда и выраженности поражений кожи при помощи лекарственных препаратов

C. Реализация стратегий по предотвращению рецидивирования симптомов

Заключение

Olivry T, DeBoer DJ, Favrot C, Jackson HA, Mueller RS, Nuttall T et al.. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol. 2010; 21:233-48. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Olivry T, Mueller RS. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of the pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2003; 14:121-46. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Olivry T, Foster AP, Mueller RS, McEwan NA, Chesney C, Williams HC. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Vet Dermatol. 2010; 21:4-22. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Olivry T, Bizikova P. A systematic review of randomized controlled trials for prevention or treatment of atopic dermatitis in dogs: 2008-2011 update. Vet Dermatol. 2013;24:97–e26.

Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B et al.. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. J Am Board Fam Pract. 2004; 17:59-67. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Beco L, Guaguere E, Lorente Mendez C, Noli C, Nuttall T, Vroom M. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections: part 2—antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec. 2013; 172:156-60. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Hillier A, Lloyd DH, Weese JS, Blondeau JM, Boothe D, Breitschwerdt E et al.. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet Dermatol. 2014; 25:163-75.

Bensignor E, Pin D, Bourdeau P. A multicentric randomised controlled single blinded study to evaluate the value of a new protocol with a shampoo and a foam to treat canine allergic dermatitis (in French). Prart Méd Chir Anim Comp. 2013; 48:49-55.

Bourdeau P, Bruet V, Gremillet C. Evaluation of phytosphingosine-containing shampoo and microemulsion spray in the clinical control of allergic dermatoses in dogs: preliminary results of a multicentre study (abstract). Vet Dermatol. 2007; 18:177-8.

Nam EH, Park SH, Jung JY, Han SH, Young HY, Chae JS et al.. Evaluation of the effect of a 0.0584 % hydrocortisone aceponate spray on clinical signs and skin barrier function in dogs with atopic dermatitis. J Vet Sci. 2012; 13:187-91. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Gadeyne C, Little P, King VL, Edwards N, Davis K, Stegemann MR. Efficacy of oclacitinib (Apoquel®) compared with prednisolone for the control of pruritus and clinical signs associated with allergic dermatitis in client-owned dogs in Australia. Vet Dermatol. 2014; 25:512-8.

Taszkun I. The evaluation of Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index (CADESI) test in dogs with atopic dermatitis (AD) treated with cyclosporine or prednisone. Pol J Vet Sci. 2010; 13:681-8. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Kovalik M, Taszkun I, Pomorski Z, Kozak M, Pomorska D, Szczepanik M et al.. Evaluation of a human generic formulation of ciclosporin in the treatment of canine atopic dermatitis with in vitro assessment of the functional capacity of phagocytic cells. Vet Rec. 2011; 168:537-42. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Cosgrove SB, Wren JA, Cleaver DM, Martin DD, Walsh KF, Harfst JA et al.. Efficacy and safety of oclacitinib for the control of pruritus and associated skin lesions in dogs with canine allergic dermatitis. Vet Dermatol. 2013; 24:479-e114. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Dell DL, Griffin CE, Thompson LA, Griffies JD. Owner assessment of therapeutic interventions for canine atopic dermatitis: a long-term retrospective analysis. Vet Dermatol. 2012; 23:228-e47. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Eichenseer M, Johansen C, Mueller RS. Efficacy of dimetinden and hydroxyzine/chlorpheniramine in atopic dogs: a randomised, controlled, double-blinded trial. Vet Rec. 2013; 173:423-6. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Baeumer W, Stahl J, Sander K, Petersen LJ, Paps J, Stark H et al.. Lack of preventing effect of systemically and topically administered histamine H(1) or H(4) receptor antagonists in a dog model of acute atopic dermatitis. Exp Dermatol. 2011; 20:577-81. Publisher Full Text

Marsella R, Genovese D, Gilmer L, Ahrens K, Gatto H, Navarro C. Investigations on the effects of a topical ceramides-containing emulsion (Allerderm Spot on) on clinical signs and skin barrier function in dogs with atopic dermatitis: a double-blinded randomized controlled study. Intern J Appl Res Vet Med. 2013; 11:110-6.

Olivry T, DeBoer DJ, Prélaud P, Bensignor E. Food for thought: pondering the relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions. Vet Dermatol. 2007; 18:390. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Olivry T, Mueller RS, Prélaud P: Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Vet Res 2015;in press

Ricci R, Granato A, Vascellari M, Boscarato M, Palagiano C, Andrighetto I et al.. Identification of undeclared sources of animal origin in canine dry foods used in dietary elimination trials. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 2013; 97 Suppl 1:32-8. Publisher Full Text

Okuma TA, Hellberg RS. Identification of meat species in pet foods using a real-time polymerase chain reaction (PCR) assay. Food Control. 2015; 50:9-17. Publisher Full Text

Maine IR, Atterbury R, Chang KC. Investigation into the animal species contents of popular wet pet foods. Acta Vet Scand. 2015; 57:7. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text

Maina E, Galzerano M, Noli C. Perianal pruritus in dogs with skin disease. Vet Dermatol. 2014; 25:204-9.

Gill C, McEwan N, McGarry J, Nuttall T. House dust and storage mite contamination of dry dog food stored in open bags and sealed boxes in 10 domestic households. Vet Dermatol. 2011; 22:162-72. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Hibberson CE, Vogelnest LJ. Storage mite contamination of commercial dry dog food in south-eastern Australia. Aust Vet J. 2014; 92:219-24. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Dryden MW, Ryan WG, Bell M, Rumschlag AJ, Young LM, Snyder DE. Assessment of owner-administered monthly treatments with oral spinosad or topical spot-on fipronil/(S)-methoprene in controlling fleas and associated pruritus in dogs. Vet Parasitol. 2013; 191:340-6. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Plant JD, Neradelik MB, Polissar NL, Fadok VA, Scott BA. Agreement between allergen-specific IgE assays and ensuing immunotherapy recommendations from four commercial laboratories in the USA. Vet Dermatol. 2014; 25:15-e6. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Bethlehem S, Bexley J, Mueller RS. Patch testing and allergen-specific serum IgE and IgG antibodies in the diagnosis of canine adverse food reactions. Vet Immunol Immunopathol. 2012; 145:582-9. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Hardy JI, Hendricks A, Loeffler A, Chang YM, Verheyen KL, Garden OA et al.. Food-specific serum IgE and IgG reactivity in dogs with and without skin disease: lack of correlation between laboratories. Vet Dermatol. 2014; 25:447-e70. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Kawano K, Oumi K, Ashida Y, Horiuchi Y, Mizuno T. The prevalence of dogs with lymphocyte proliferative responses to food allergens in canine allergic dermatitis. Pol J Vet Sci. 2013; 16:735-9. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Swinnen C, Vroom M. The clinical effect of environmental control of house dust mites in 60 house dust mite-sensitive dogs. Vet Dermatol. 2004; 15:31-6. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Fujimura M. The study of canine atopic dermatitis involving the isolation of dogs. Pol J Vet Sci. 2011; 14:273-7. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Pinchbeck LR, Hillier A, Kowalski JJ, Kwochka KW. Comparison of pulse administration versus once daily administration of itraconazole for the treatment of Malassezia pachydermatis dermatitis and otitis in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2002; 220:1807-12. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Berger DJ, Lewis TP, Schick AE, Stone RT. Comparison of once-daily versus twice-weekly terbinafine administration for the treatment of canine Malassezia dermatitis—a pilot study. Vet Dermatol. 2012; 23:418-e79. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Popa I, Pin D, Remoue N, Osta B, Callejon S, Videmont E et al.. Analysis of epidermal lipids in normal and atopic dogs, before and after administration of an oral omega-6/omega-3 fatty acid feed supplement. A pilot study. Vet Res Commun. 2011; 35:501-9. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Popa I, Remoue N, Osta B, Pin D, Gatto H, Haftek M et al.. The lipid alterations in the stratum corneum of dogs with atopic dermatitis are alleviated by topical application of a sphingolipid-containing emulsion. Clin Exp Dermatol. 2012; 37:665-71. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Piekutowska A, Pin D, Rème CA, Gatto H, Haftek M. Effects of a topically applied preparation of epidermal lipids on the stratum corneum barrier of atopic dogs. J Comp Pathol. 2008; 138:197-203. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Blaskovic M, Rosenkrantz W, Neuber A, Sauter-Louis C, Mueller RS. The effect of a spot-on formulation containing polyunsaturated fatty acids and essential oils on dogs with atopic dermatitis. Vet J. 2014; 199:39-43. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Nuttall TJ, McEwan NA, Bensignor E, Cornegliani L, Lowenstein C, Reme CA. Comparable efficacy of a topical 0.0584 % hydrocortisone aceponate spray and oral ciclosporin in treating canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2012; 23:4-10.

Steffan J, Favrot C, Mueller R. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of cyclosporin for the treatment of atopic dermatitis in dogs. Vet Dermatol. 2006; 17:3-16. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Little PR, King VL, Davis KR, Cosgrove SB, Stegemann MR. A blinded, randomized clinical trial comparing the efficacy and safety of oclacitinib and ciclosporin for the control of atopic dermatitis in client-owned dogs. Vet Dermatol. 2015; 26:23-30.

Cosgrove SB, Wren JA, Cleaver DM, Walsh KF, Follis SI, King VI et al.. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of the efficacy and safety of the Janus kinase inhibitor oclacitinib (Apoquel(R)) in client-owned dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2013; 24:587-97.

Dip R, Carmichael J, Letellier I, Strehlau G, Roberts E, Bensignor E et al.. Concurrent short-term use of prednisolone with cyclosporine A accelerates pruritus reduction and improvement in clinical scoring in dogs with atopic dermatitis. BMC Vet Res. 2013; 9:173. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text

Navarro C, Crastes N, Benizeau E, McGahie D. Voluntary acceptance and consumption of two oral ciclosporin formulations in dogs: two randomised, controlled studies. Ir Vet J. 2015; 68:3,015–0031–8.

Cosgrove SB, Cleaver DM, King VL, Gilmer AR, Daniels AE, Wren JA et al.. Long-term compassionate use of oclacitinib in dogs with atopic and allergic skin disease: safety, efficacy and quality of life. Vet Dermatol. 2015; 26:171-e35. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Iwasaki T, Hasegawa A. A randomized comparative clinical trial of recombinant canine interferon-gamma (KT-100) in atopic dogs using antihistamine as control. Vet Dermatol. 2006; 17:195-200. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Yasukawa K, Saito S, Kubo T, Shibasaki Y, Yamaoka K, Hachimura H et al.. Low-dose recombinant canine interferon-gamma for treatment of canine atopic dermatitis: An open randomized comparative trial of two doses. Vet Dermatol. 2010; 21:41-8. Publisher Full Text

Carlotti DN, Boulet M, Ducret J, Machicote G, Jasmin P, Reme CA et al.. The use of recombinant omega interferon therapy in canine atopic dermatitis: a double-blind controlled study. Vet Dermatol. 2009; 20:405-11. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Litzlbauer P, Weber K, Mueller RS. Oral and subcutaneous therapy of canine atopic dermatitis with recombinant feline interferon omega. Cytokine. 2014; 66:54-9. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Plevnik A, Kobal S, Domanjko-Petric A, Kotnik T. The efficacy of antihistamine fexofenadine versus methylprednisolone in the treatment of atopic dermatitis in dogs. Slov Vet Res. 2009; 46:5-11.

Plevnik Kapun A, Salobir J, Levart A, Tavcar Kalcher G, Nemec Svete A, Kotnik T. Vitamin E supplementation in canine atopic dermatitis: improvement of clinical signs and effects on oxidative stress markers. Vet Rec. 2014; 175:560. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Cadot P, Hensel P, Bensignor E, Hadjaje C, Marignac G, Beco L et al.. Masitinib decreases signs of canine atopic dermatitis: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Vet Dermatol. 2011; 22:554-64. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Singh SK, Dimri U, Saxena SK, Jadhav RK. Therapeutic management of canine atopic dermatitis by combination of pentoxifylline and PUFAs. J Vet Pharmacol Ther. 2010; 33:495-8. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Pin D, Fourel I, Lussiez C, Guinet C, Berny P, Videmont E. Pharmacokinetic and toxicity of methotrexate in the dog and its efficacy in canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2012; 23 Suppl. 1:45-46.

Stich AN, Rosenkrantz WS, Griffin CE. Clinical efficacy of low-level laser therapy on localized canine atopic dermatitis severity score and localized pruritic visual analog score in pedal pruritus due to canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2014; 25:464-e74. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Fujimura M, Ishimaru H, Nakatsuji Y. Fluoxetine (SSRI) treatment of canine atopic dermatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Pol J Vet Sci. 2014; 17:371-3. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Lourenço-Martins AM, São-Braz B, Schmidt V, Rème CA, Nuttall TJ. Long-term maintenance therapy of canine atopic dermatitis with a 0.0584 % hydrocortisone aceponate spray (Cortavance) used on two consecutive days each week. Veterinary dermatology. 2012; 23 Suppl. 1:39.

Hensel P. Differences in allergy skin testing among dermatologists within the same geographical region in the USA. Vet Dermatol. 2012; 23 Suppl. 1:60.

Carlotti DN, Gribeauval C, Costargent FA, Ganiayre J, Viaud SE. A retrospective survey of the results of allergen-specific immunotherapy in 205 atopic dogs in Aquitaine, France (1989–2001). Prat Méd Chir Anim Comp. 2013; 48:41-7.

DeBoer D, Verbrugge M, Morris M. Clinical and serological response of dust mite-sensitive dogs with atopic dermatitis to sublingual immunotherapy. Allergo J. 2010; 19:317.

DeBoer DJ, Morris M. Multicentre open trial demonstrates efficacy of sublingual immunotherapy in canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2012; 23 Suppl. 1:65.

Hobi S, Mueller RS. Efficacy and safety of rush immunotherapy with alum-precipitated allergens in canine atopic dermatitis. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2014; 42:167-73. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Marsella R, Santoro D, Ahrens K, Thomas AL. Investigation of the effect of probiotic exposure on filaggrin expression in an experimental model of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2013; 24:260-e57. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Атопический дерматит

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИКВИ Минздрава РФ

А топический дерматит — заболевание кожи, характеризующееся выраженным зудом, хроническим рецидивирующим течением, которое имеет определенную возрастную динамику. До сих пор в отечественной литературе для заболеваний кожи, начавшихся в детском возрасте, обладающих стадийностью течения и признаками атопии (под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям в ответ на сенсибилизацию определенными антигенами) используются термины: атопическая экзема, конституциональная экзема, атопический нейродермит.

Ранее предлагалось заболевание с характерной клинической картиной в детском возрасте называть атопическим дерматитом, тогда как взрослому ставился диагноз нейродермит. С учетом классификации ВОЗ и Международной классификации болезней IX пересмотра для заболевания кожи, появившегося в результате расчесов на местах первично развившегося зуда с признаками атопии принят термин атопический дерматит (АД).

АД встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Заболеваемость колеблется по данным разных авторов от 6,0 до 15,0 на 1000 населения. Чаще болеют женщины (65%), реже мужчины (35%). Заболеваемость АД у жителей больших городов выше, чем у жителей сельской местности. Отмечен рост заболеваемости АД во всем мире, что, по-видимому, связано с загрязнением окружающей среды, аллергизирующим действием некоторых продуктов питания, укорочением сроков грудного вскармливания, вакцинацией и др.

Механизмы, участвующие в развитии патологического процесса при АД, многообразны. Ведущая роль в патогенезе АД принадлежит наследственной предрасположенности. Было показано, что АД развивается у 81% детей, если оба родителя страдают этим заболеванием и у 56% — когда болен только один родитель, причем риск увеличивается, если АД больна мать. У больных АД 28% родственников страдают атопией дыхательных путей. При исследовании близнецовых пар было установлено, что частота АД у гомозиготных близнецов составляет 80%, а гетерозиготных — 20%.

Методом молекулярно-генетического исследования были выявлены гены, отвечающие за аномальную продукцию IgE. Более того считают, что имеется главный ген, ответственный за поражение кожи при АД. Можно предположить, что главный ген участвует в реализации наследственной предрасположенности, приводя к манифестации процесса под действием неблагоприятных внешних и внутренних факторов.

У больных АД отмечаются изменения иммунной реактивности. Было выявлено снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов на растительные и некоторые бактериальные антигены, снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, нарушение фагоцитоза, уменьшение субпопуляции Т-супрессоров, снижение активности естественных киллеров, гиперпродукция IgE у 50- 80 % больных.

К провоцирующим факторам в возникновении АД относятся функциональные нарушения нервной системы и особенности сосудистой регуляции.

Среди экзогенных факторов, оказывающих провоцирующее влияние на возникновение и развитие кожного процесса у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, наиболее важное значение имеют: пищевые продукты, ингаляционные аллергены, наружные раздражители физического характера, животного и растительного происхождения (контактные аллергены), стрессовые факторы, метеорологические факторы, инсоляция. Несомненна роль пищевой аллергии/непереносимости в возникновении и развитии кожного процесса при АД.

Таким образом, в патогенезе АД важнейшая роль принадлежит наследственной предрасположенности, нарушениям клеточного иммунитета, гиперпродукции атопенспецифических IgЕ и сочетанному действию факторов риска, которые при определенных условиях “запускают” патологический процесс и влияют в дальнейшем на его течение.

Существуют различные классификации клинических проявлений АД, но все они имеют единство:

• стадийность течения соответственно возрастным периодам (АД младенцев, АД детей, АД подростков и юных, АД взрослых),

• фазы течения — острая, подострая, хроническая,

• клинические формы — экзематоидная, эритемато-сквамозная, лихеноидная и пруригоподобная.

Н.П.Тороповой и О.А.Синявской была предложена рабочая классификация АД в зависимости от клинических проявлений : истинная экзема, себорейная экзема, нейродермит, как вариант АД. Рассмотрим клиническое течение АД в соответствии с тремя возрастными периодами.

Первый возрастной период. Первые признаки атопического дерматита в 63 — 82% возникают на первом году жизни ребенка, чаще в возрасте 3-5 месяцев. Начальные проявления локализуются почти всегда на лице: очаги яркой эритемы и мокнутия возникают на щеках, оставляя непораженным носогубный треугольник, в дальнейшем процесс распространяется на лоб, заушные области, на воротниковую зону, волосистую часть головы, на туловище. Характерна также ранняя локализация высыпаний на наружной поверхности голеней. В младенческом возрасте в клинической картине преобладают процессы экссудации: ярко выражена гиперемия, отечность, мокнутие, наслоение серозных корок, появляется так называемый “молочный струп” или “молочные корки”. Эритематозные очаги имеют блестящую поверхность, горячие на ощупь. Постепенно процессы экссудации становятся менее выраженными, и на втором году жизни преобладают участки инфильтрации, шелушения. На лбу, на наружных поверхностях голеней появляются полигональные папулы, затем развивается слабая лихенификация. Несмотря на то, что высыпания в основном еще располагаются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей, к концу второго года жизни появляется тенденция к локализации их в складках, на лице процесс стихает. Так начинается второй возрастной период. При своевременном и правильном лечении у части детей возможно выздоровление на первом году жизни.

Во второй период от двух лет до полового созревания болезнь носит характер хронического воспаления. Высыпания в основном локализуются в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушной области. Кожа суха, тусклая на вид, инфильтрирована, имеется скрытое или отрубевидное шелушение, выражены явления дисхромии, из-за сильного зуда появляется множество экскориаций. Лицо больного имеет сероватый оттенок, часто с выраженной гиперпигментацией вокруг глаз, нижние веки с подчеркнутыми складками, что придает лицу “усталый вид”. У некоторых больных АД имеется дополнительная складка на нижнем веке, “складка Моргана”, получившая название по имени автора, описавшего ее. На тыльной поверхности кистей часто можно видеть застойную гиперемию, трещины, шелушение, инфильтрацию кожи. Такие изменения называются неспецифическим дерматитом кистей. В этом периоде уменьшается гиперчувствительность к пищевым аллергенам, отмечается склонность к волнообразному течению, налицо проявления вегето-сосудистой дистонии. По данным Н.П.Тороповой и О.А.Синявской (1998), у 45% больных развивается нейродермит, у 20% – после длительной (до 5 лет и более) ремиссии.

Третий возрастной период. Это — нейродермит, который можно рассматривать как клинический вариант хронического АД. Как правило, клинические проявления, характерные для нейродермита, развиваются после двух предшествующих периодов, однако у 5 -8% больных АД эта стадия заболевания развивается самостоятельно. Для нейродермита характерны инфильтрация, лихенификация кожи в очагах поражения. Кожа имеет застойно-синюшную окраску и подчеркнутый рисунок. Высыпания располагаются симметрично с типичной локализацией: локтевые и подколенные сгибы, тыльная сторона кистей, лучезапястные и голеностопные суставы, шея, верхняя треть груди, периорально и периорбитально; характерно также диффузное поражение кожи лица, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей. Все высыпания сопровождаются мучительным приступообразным биопсирующим зудом. Экзематизация и мокнутие возникают только при рецидивах. Менее выражена сезонность течения и реакция на аллергены. У части больных сохраняются характерные признаки “атопического лица”.

К осложнениям АД относятся вторичная инфекция, хронический рецидивирующий фурункулез, герпетиформная экзема Капоши у детей раннего возраста. Довольно редко (около 1%) встречается атопическая катаракта (чаще в юношеском возрасте).

Считается, что наличие в семье родственников с АД, нейродермитом или другой формой атопии является прогностически плохим признаком. Обычно болезненный процесс стихает к 30 годам жизни, а к 50 — исчезает совсем. Однако при тяжелом течении прогноз другой: характерные для АД высыпания сохраняются у 30-70%.

Диагноз АД основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине, иммунологических исследованиях (повышение уровня IgE), учитывается также эозинофилия крови, а в ряде случаев — снижение уровня интерферона и гистологических данных.

Дифференциальный диагноз проводится с себорейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, ихтиозом; тяжелыми форм АД — с Т-клеточной лимфомой кожи. Упорный зуд, отсутствие эффекта от проводимой терапии, выраженная лихенизация у пациентов старше 40-50 лет при отсутствии в анамнезе указаний на атопию, — все это позволяет предположить диагноз Т-клеточной лимфомы кожи. Окончательный диагноз подтверждается патогистологическим исследованием.

Терапия больных АД направлена на устранение контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами и на пролонгирование ремиссий и предупреждение рецидивов. Необходимо не только прервать воздействие аллергена, но и вывести из организма циркулирующие иммунные комплексы путем соответствующих детоксикационных мероприятий.

Необходимо строгое соблюдение элиминационных диет с ограничением острых, копченых продуктов, пряностей, маринадов, шоколада, цитрусовых, крепких мясных бульонов, какао, яиц, цельного коровьего молока и др.

В острой фазе заболевания с целью детоксикации и десенсибилизации назначаются внутривенные инъекции тиосульфата натрия или внутримышечные глюконата кальция. При осложнении процесса присоединением вторичной инфекции, фурункулезом необходимо применение антибиотиков в течение 7-10 дней.

При тяжелом течении АД иногда проводят экстракорпоральную детоксикацию в виде плазмафереза, который освобождает организм от циркулирующих иммунных комплексов и повышает чувствительность к проводимой медикаментозной терапии. Немаловажную роль в терапии тяжелых хронических форм АД играют гепатопротекторы и ангиопротекторы. В крайне тяжелых, не купирующихся другими препаратами случаях АД могут быть использованы на короткий период глюкокортикостероиды. Длительное и системное их применение при АД признано нецелесообразным.

С целью уменьшения гиперчувствительности назначают антигистаминные препараты — мебгидролин, хлоропирамин, клемастин, фенкарол, кетотифен, ципрогептадин, терфенадин. В последние годы предпочтение отдается в основном лоратадину, эбастину, цетиризину, так как они обладают пролонгированным действием и оказывают седативных эффектов.

В качестве иммуносупрессанта при АД используется циклоспорин А — антибиотик с иммуномодулирующим действием, уменьшающий стимуляцию и пролиферацию Т-клеток. Дозы циклоспорина А составляют 3-5 мг/кг в сутки с последующим снижением до 1 мг/кг в сутки или переходом на интермиттирующую терапию (прием 1 раз в 5 дней). Возможность тяжелых побочных эффектов исключает широкое применение циклоспорина А при АД, но его рекомендуют в особенно тяжелых и рефрактерных случаях, как один из препаратов 3-го ряда.

В последнее время для лечения больных АД стали использовать иммуномодуляторы: интерферон, рекомбинантный интерферон, лейкинферон и иммунокорректоры: препараты тимуса.

Спорен вопрос о целесообразности применения у больных АД антимикотиков широкого спектра действия с целью уменьшения колонизации Рityrosporum ovale, Candida albicans. Исходя из того, что у больных АД в 55% обнаруживается колонизация P. ovale в области головы и шеи, в комплексном лечении АД могут использоваться шампуни, содержащие кетоконазол, в сочетании с наружным применением антимикотических кремов.

Не утратили актуальности курсы витаминотерапии (группы В, А и Е). Большое значение имеет охранительный режим (полноценный сон, исключение стрессов). Для коррекции фоновых нарушений проводится санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес, гастрит и др.); применяются седативные и психотропные средства. При нарушении функции пищеварительной системы в комплексном лечении необходимо применение ферментативных препаратов, при дисбактериозе кишечника — эубиотиков.

Из средств наружной терапии при выраженной экссудации раньше широко применялись резорциновые, борные, таниновые примочки, затем пасты, содержащие деготь, нафталан, ихтиол, жидкость АСД. В последнее время их все чаще при отсутствии терапевтического эффекта замещают новыми высокоэффективными и малотоксичными негалогенизированными стероидами.

Рациональное и своевременное использование наружных глюкокортикоидов для лечения взрослых и детей, страдающих атопическим дерматитом, в значительной степени повышает его эффективность и является “переломным” моментом в купировании кожных проявлений.

Долгие годы при лечении детей с аллергическими заболеваниями кожи предпочтение отдавали 1% гидрокортизоновой мази, обладающей слабым системным эффектом. Однако природный гидрокортизон недостаточно эффективен вследствие его относительно слабого связывания со стероидными рецепторами клеток кожи и медленного проникновения через эпидермис. Создание галогенезированных глюкокортикоидов, что в наибольшей степени относится к фторированным препаратам (флуцинар, фторокорт, целестодерм и др.), позволило усилить противовоспалительное действие, но к сожалению, повысило частоту развития нежелательных явлений, в частности, атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, развитию телеангиэктазий, застойной гиперемии, стероидным акне, появлению стрий и гипертрихозу, а нередко проявляется системным действием (угнетение выработки эндогенного кортизола и др.). Поэтому использование фторированных ГКС “старого” поколения (флуцинар, фторокорт и т.д) особенно в педиатрии следует ограничить или отказаться от их применения.

В ряде случаев полезно комбинировать глюкокортикоиды с другими противовоспалительными и антибактериальными средствами. К таким препаратам относится белосалик, в состав которого входят глюкокортикоид бетаметазона дипропионат (оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие) и салициловая кислота (оказывает кератолитическое, а также бактериостатическое и фунгицидное действие, способствует проникновению бетаметазона в глубокие слои кожи). Мазь наносят тонким слоем на пораженную область, а несколько капель лосьона тщательно втирают в пораженные участки кожи или в кожу волосистой части головы 2 раза в сутки утром и на ночь. У некоторых пациентов поддерживающего эффекта можно достичь при менее частом применении препарата. Иногда может возникать чувство жжения, зуд, стероидные акне, гипопигментация, контактный дерматит. При длительном применении препарата на обширных поверхностях возможны побочные эффекты, обусловленные резорбтивным действием препарата. Препарат противопоказан при туберкулезе, дерматомикозах, простом герпесе.

Валерат бетаметазона (бетновейт) — мазь, оказывающая противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное и противозудное действие. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1-3 раза в сутки. Побочные реакции и противопоказания такие же, как и у всех фторированных кортикостероидов, в частности, препарата белосалик.

В последние годы удалось разработать новые препараты топических глюкокортикоидов с помощью включения в состав молекулы стероида боковых углеводородных цепей, которые способствуют ускорению ее проникновения в участок воспаления и усиливают противовоспалительную активность препарата без повышения его системных побочных эффектов, как это имеет место в случае галогенизированных кортикоидов. Среди новых топических глюкокортикостероидов следует отметить 0,1% метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) — негалогенизированный стероид нового поколения, имеющий наиболее оптимальное сочетание высокой активности и минимального риска развития системных и местных побочных реакций.

Являясь диэфиром, адвантан характеризуется оптимальной липофильностью, что позволяет ему легко проникать через роговой слой кожи. Попадая в дерму, препарат под влиянием эстераз подвергается деэстерификации с образованием метилпреднизолон-17-пропионата, который более прочно связывается с глюкокортикоидными рецепторами, чем исходное соединение, то есть происходит “биоактивация”. Процесс биоактивации метилпреднизолона ацепоната в коже при воспалении происходит значительно быстрее, чем в нормальной коже. Благодаря этому имеет место отчетливое и длительное подавление воспалительных, аллергических и гиперпролиферативных реакций. Пролонгированная активная связь метилпреднизолона и его пропионатов с рецепторами кожи продлевает лечебный эффект, обеспечивая применение препарата 1 раз в сутки.

Практически полное отсутствие системных побочных эффектов даже при длительном использовании адвантана определяется: свойствами метилпреднизолона и его пропионатов: незначительным проникновением из кожи в кровь; коротким периодом полужизни в циркулирующей крови; прочным связыванием с транспортным белком транскортином. Несмотря на минимальные побочные явления, согласно Европейской классификации, адвантан относится к 3-й группе топических глюкокортикостероидов (препараты с выраженной активностью).

В многочисленных экспериментальных работах показано, что действующее вещество адвантана — негалогенизированный синтетический стероид метилпреднизолона ацепонат — обладает противовоспалительной, антиаллергической, антиэкссудативной и противозудной активностью, по выраженности которой он превосходит преднизолон, гидрокортизон (в 500 раз), а также ряд других современных местных глюкокортикостероидов.

Адвантан является единственным в мире негалогенизированным препаратом, который выпускается в виде наибольшего спектра лекарственных форм: эмульсия, крем, мазь, мазь жирная. Адвантан разрешен к применению у детей с 6 мес, что делает его универсальным для использования при любых проявлениях АД у детей различных возрастных групп. Курс лечения для взрослых составляет до 12 недель, а для детей — до 4 недель. В течение года возможно проведение повторных курсов.

Эмульсия используется с хорошим терапевтическим эффектом для лечения поражений на лице, шее, волосистой части головы, при острых воспалительных проявлениях с мокнутием и экссудацией, а также при непереносимости других форм

Крем представляет собой лекарственную форму с низким содержанием жира и высоким содержанием воды, что позволяет использовать его для лечения острых воспалительных процессов без мокнутия, в очагах воспалительной инфильтрации, гиперемии и отека; возможно его нанесение практически на любые участки кожи (лицо, шею, конечности и туловище).

Мазь — лекарственная форма с уравновешенным соотношением жира и воды, используется при подостром и хронических воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием, в очагах воспалительной инфильтрации и лихенификации, в местах с повышенной кератинизацией и на участках кожи с трещинами. Мазь адвантан делает кожу слегка жирной без задержки тепла и влаги.

Жирная мазь обеспечивает выраженный окклюзионный эффект и применяется для лечения при очень сухой коже с хронической инфильтрацией и лихенификацией, преимущественно на туловище и конечностях.

К другим современным нефторированным кортикостероидным препаратам пролонгированного действия относятся локоид и элоком (последний в своем составе вместо фтора содержит два атома хлора).

Применение этих препаратов в рекомендуемых дозах не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Хотя применение больших доз в течение длительного времени, особенно при использовании окклюзионных повязок, может привести к увеличению содержания кортизола в плазме крови, это не сопровождается снижением реактивности гипофизарно-надпочечниковой системы, а отмена препарата приводит к быстрой нормализации продукции кортизола.

При выраженной лихенификации и инфильтрации кожи у больных атопическим дерматитом негалогенизированные кортикостероиды необходимо применять под окклюзионные повязки. Эти препараты в виде мазей и липокремов, имея достаточно высокое содержание жира (70%), обеспечивают хорошие окклюзионные и гидратирующие свойства. Для мокнущих заболеваний кожи целесообразно использовать лосьоны и эмульсии типа “масло в воде”. Лосьоны также используют для лечения поражений волосистой части головы. Доза препарата, используемая в течение недели, не должна превышать 30-60 г.

Как и другие кортикостероидные препараты, негалогенизированные стероиды противопоказаны при бактериальных и вирусных инфекциях кожи.

Локоид в виде 0,1% мази, эмульсии, крема или липокрема в небольших количествах наносят на пораженную кожу 1-3 раза в сутки. При появлении положительной динамики препарат применяют от 1 до 3 раз в неделю. Препарат, абсорбированный через кожу, метаболизируется до гидрокортизона и других метаболитов непосредственно в эпидермисе и в последующем в печени. После аппликации происходит накопление активного вещества в эпидермисе, в основном в зернистом слое. Для улучшения проникновения средство наносят массирующими движениями. При поражении волосистой части головы локоид целесообразно использовать в виде 0,1% лосьона.

Мазь или крем элоком наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Несколько капель лосьона наносят на кожу волосистой части головы 1 раз в день и втирают мягкими движениями до полного впитывания.

Негалогенизированный стероид капронат преднизолона входит в состав препарата ауробин вместе с лидокаином, d-пантенолом и триклозаном. Это средство применяют для местного лечения ограниченного нейродермита аногенитальной области.

Важнейшим компонентом комплексной терапии является светолечение (УФО обычной кварцевой лампой, селективная фототерапия). Применяют также эндоваскулярную лазерную терапию, гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию на очаги мокнутия и импетигинизации, рефлексотерапию (акупунктура, лазеропунктура).

Санаторно-курортное лечение на Черноморском побережье благотворно влияет на течение болезненного процесса, продлевает ремиссию и является одним из этапов в комплексной терапии .

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Адвантан (торговое название)

Балаболкин И.И. Consilium Medicum, 2000, т.1 №6.

Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян В.А. Русский медицинский журнал 1998; 20:1328-1335.

Знаменская Л.Ф. Клинико-иммунологическая характеристика и терапия миелопидом больных атопическим дерматитом. Дисс. канд.мед.наук 1994.

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. Скрипкина Ю.К. М. Медицина 1995; 2:88-96.

Кочергин Н.Г. Российский журнал кожных и венерических болезней 1998;5:59-64.

Рокасуева Л.А. Атопический дерматит у детей. Комплексная терапия с использованием ацидофильного лактобактерина. Дисс. канд. мед.наук 1996.

Самсонов В.А. Нейродермит и небактериальная аллергия (диагностика, патогенез и специфическая десенсибилизирующая терапия). Дисс. докт.мед.наук 1984

Скрипкин Ю.К. Нейродермит. М.,Медицина 1967.

Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. М., Медицина 1995.

Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.А. с соав. Вестн.Дерматол.Венерол. 1995; 2:17-25.

Суворова К.Н., Антоньев А.А. с соав. Атопический дерматит. Из-во Саратовского Университета 1989.

Суворова К.Н. РМЖ, 1998, т.6, №6.

Торопова Н.П., Синявская О.А. с соав. Экзема и нейродермит у детей. Иркутск. Из-во Иркутского Университета 1986.

Торопова Н.П., Синявская О.А. с соав. Аллергология, 1998, №8, с. 8-12.

Федоров С.М., Кубанова А.А., Адо В.А. с соав. Вестн.Дерматол.Венерол. 1996; 4:33-37.

Штейнлухт Л.А., Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей грудного возраста. Ленинград, Медицина 1979.

Back O. , Scheynius A. , Johansson S.G.O.Archives of Dermatological Research 1995, 287 (5) : 448-451

Broberg A. Acta Dermato — Venereologica: 1994, Suppl. 19@ (%N) : 2-47

Cookson W.O.C.M., Sharp P.A. et al. Lancet 1989; 1:1292-5.

Hide D.W., Arshad S.H., et al. Clin.Exp.Allergy 1991;21:739-43.

Kissling S., Wuthrich B. Hautarzt 1994;45:368-71.

Циклоспорин отзывы при атопическом дерматите

Раствор для приема внутрь, Hexal AG

— подавление иммунитета и профилактика отторжения после трансплантации почек, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы;

— профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга;

— профилактика и лечение реакций трансплантат-против-хозяина.

— эндогенные увеиты (после исключения инфекционной этиологии) — активный, угрожающий зрению увеит среднего или заднего участка глаза; увеит Бехчета с рецидивирующими приступами воспаления, затрагивающими сетчатку;

— тяжелый псориаз, как правило, в случаях резистентности к предшествующему лечению;

— нефротический синдром, зависимый от глюкокортикоидов и резистентный к ним (нарушение функции почек с выраженной потерей белка), обусловленный патологией сосудистого клубочка (такие заболевания, как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулонефрит);

— тяжелые формы ревматоидного артрита активного течения (в тех случаях, когда классические медленно действующие противоревматические препараты неэффективны или их применение невозможно);

— тяжелые формы атопического дерматита, когда показана системная терапия.

. венные средства Пероральные комбинированные контрацептивы то же могут влиять на метаболизм других препаратов при одновременном приеме, что приводит к повышению (циклоспорин) или снижению( ламотриджин) их концентрации в плазме и тканях. В основном это связано с действием эстрогена. При повышении концентрации лекарственного средства могут возникать симптомы передозировки препарата и нарушений функции печени и почек( тошнота, рвота, понос, слабость, недомогание), при понижении концентрации лекарства- отсутствие лечебного действия препарата. Из всего вышеизложенного можно сделать следующие вывод.

. ые уровни гомоцистеина могут быть причиной таких осложнений, как спонтанные аборты, преэклампсия и эклампсия, венозная тромбэмболия. Некоторые препараты (например, пеницилламин, циклоспорин, метотрексат, карбамазепин, фенитоин, 6-азауридин, закись азота), определенные заболевания (гипотиреоз, гиперпролиферативные заболевания, почечная недостаточность), факторы, связанные с неправильным образом жизни (курение, алкоголь, большие количества кофе) могут повышать уровень гомоцистеина. Дефицит как фолиевой кислоты, так и витамина B12 может и независимо от гомоцистеина увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний. Генетические заболевания также могут сопровождаться некотор.

. цистеина (редко); почечная недостаточность; выраженный псориаз; пролиферативные заболевания; гипотиреоз; курение, алкоголизм, кофе (кофеин); лекарственные препараты: циклоспорин, сульфасалазин, метотрексат, карбамазепин, фенитоин, 6-азауридин, закись азота. Понижение уровня: рассеянный склероз.Вот еще ссылка на описание этого анализа http://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/140/2221/ .

. е 3 гр. может быть. Пьют его 2 года если нет осложнений (сильные скачки давления и подострое воспаление десен) и если он подойдет ребенку (врач говорила что некоторые дети и на циклоспорине рецидивируют), пото.

. едостаточности и пересадке органов Иммуноглобулин антитимоцитарный (раствор для инфузий) Кетоаналоги аминокислот (таблетки) Раствор для перитонеального диализа (раствор) Циклоспорин (капсулы, раствор, концентрат для инфузий) Диуретики Гидрохлоротиазид (таблетки) Индапамид (драже, таблетки) Маннитол (раствор для инъекций) Спиронолактон (таблетки) Фуросемид (таблетки, раствор для инъекций) Раздел 15. Лекарственные средства, использующиеся при офтальмологических заболеваниях, не обозначенные в других разделах Противовоспалительные средства Азапентацен (раствор) Лодоксамид (глазные капли) Пиреноксин (таблетки) Цитохром + натрия .

. тела ребенка, пью раз в неделю, эффект начинается после 3 мес лечения, пьют долго годами. Но это лечение , а преднизолон- это не лечение. Когда не помогает метотрексат назначают циклоспорин А ( сандиммун- неорал). Метотрексат. сандиммун, лефлунамид- иммунодепресанты. Это лечение ЮРА. А в Москве давно и успешно ( да и не только там) применяют ремикейд по схеме. Это лечение, а ведь туда каих- только деток не привозят, тех . кто в 5 лет уже ползать не может после гормонов. Это о больницессылка А ЭТО ЧИТАТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНО. ТАМ ответ почему НЕЛЬЗЯ гормоныссылка. При правильном лечении эти детки не инвалиды, даже не скажешь по ним, что у них больные суставы. Маша, вам надо ехать.

Ждем счас результаты анализов (концентрация циклоспорина, биохимия)- сегодня сдали, там ясно будет. Легли 02 июня. Гомеопатией лечимся с самого начала практически, отеки сгоняет конечно, ОРВИ всякие тоже я научилась без парацетамолов и антибиотиков лечить. Вобщем незнаю, может без гомеопатии хуже было бы. тут вот зимой даже уколы кололи гомеопатические в область почек, помогло однозначно — думала уйдем в рецидив, вот с помощью этих уколов дошли до 2-х таблеток, но ниже никак. Вобщем с одной стороны помогает, но кардинального изменени.

Лучшая статья за этот месяц:  На что аллергия в августе

конечно позвоните :), а то мне врач тоже как то ошиблась — написала циклоспорин — вместо циклоферона — хорошо что я почитала сначала — а то там такое страшное лекарство — представляю если пить начала.

. еня нет гидрометра. Читаю документ. По ходу возникли вопросы. Вижу , что при тяжелом течении у взрослых рекомендуют ОКС короткими курсами, у детей же при тяжелом показаны только циклоспорины и другие иммуносупрессоры, но про оральные КС там не сказано! Нам же врач прописывает постоянно именно бентелан (бетаметазон таблетки) , начиная с 11 месяцев как системную иммуносупрессивную терапию, когда совсем остарые фазы, а они у нас не редко. Так вот, я понимаю, что по логике детям ОКС опасны из-за возможных проблем с ростом, о чем мы неоднократно говорили врачу, но она считает, что ЦСА — это уже следующая ступень после бентелана.. И как понять, права она или нет? меня смути.

. я только что ребенок это перерастет в пубертатный период.Нам сейчас говорят, что ближайшая цель — хотя бы добиться того, что бы заболевание перешло в редко рецидивирующую форму. Циклоспорин — это цитостатик, он подавляет деление Т-клеток в организме, и еще стабилизирует мембрану почек. Ну и побочки, конечно. Ужасно конечно, но врачи говорят что оно позволяет 60-70% детей сойти с преднизалона. Я даже документ в НИИ подписывала, что мне врач разъяснила, о том какой препарат назначается моему ребенку и что разъяснены все возможные последствия. Препарат называется «сандиммун неорал». Почитайте в инструкцию в интернете, так все очень хорошо описано.Сколько лет вашей дочери.

Наташа, здравствуйте! Очень рада, что вы откликнулись! Прекрасно понимаю ваши чувства, сама уже просто в невротичку превратилась((( Мы как раз сейчас лежим в НИИ педиатрии с сыном. Назначили нам циклоспорин (иммунодепресант), т.к. с преднизалона сойти не можем (уже полгода на 2 таблетках) плюс ко всему диагностировали нам остеопороз, отстование костного возраста ребенка на 2 года и артериальную гипертензию. Давление днем скачет((( Энап на каждый день назначили. Мой тоже алергик — поставили аллергический ринит, сказали на домашнюю пыль, но мы не сдавали пока на группы, так что на что пока -неизвестно точно. Сейчас подбирают нам дозировку циклоспорина, там важно чтоб определенная концен.

. олько на 24 ч. Красный свет: остановитесь! Лекарственные средства, которые необходимо исключить из употребления во время грудного вскармливания: противораковые лекарства кокаин циклоспорин героин марихуана метотрексат никотин парлодел РСР Болеутоляющие и жаропонижающие средства. Ацетаминофен — самый безопасный анальгетик для использования во время грудного вскармливания; только 0,1-0,2% полученной матерью дозы переходит в молоко. Несколько доз накортического анальгетика (демерола, кодеина, морфина) после родов или хирургического вмешательства могут временно сделать ребенка сонливым, но кормление грудью можно продолжать. Длительное использование содержащих наркотик ср.

. ую циркуляцию эстрогенов, тем самым, понижая концентрацию этинилэстрадиола. Пероральные комбинированные контрацептивы могут влиять на метаболизм других препаратов (в том числе, циклоспорина), что приводит к изменению их концентрации в плазме и тканях. При приеме эстроген-гестагенных препаратов может потребоваться коррекция режима дозирования гипогликемических препаратов и непрямых антикоагулянтов. Передозировка: Симптомы, которые могут отмечаться при передозировке: тошнота, рвота, мажущие кровянистые выделения или метроррагия. Специфического антидота нет, следует проводить симптоматическое лечение. Форма выпуска: 21 драже в упаковке (блистере) из поливинилхлорид.

. зания:Дети до 12 лет. Установленная гиперчувствительность к свету. Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. При лечении ВИЧ-положительных пациентов циклоспорином, индинавиром, и другими веществами, ингибирующими протеазу, применение Гелариума® Гиперикума противопоказано. Особые указания:Не рекомендуется применять вместе с антидепрессантами (ингибиторами МАО), кумариновыми антикоагулянтами (фенпрокумон, варфарин), циклоспорином, дигоксином, индинавиром, амитриптилином, нортриптилином, теофилином, а также вместе с оральными контрацептивами. Лекарство не влияет на способность управлять транспортом. Не использовать во время бере.

. ции, изучают. Тем не менее, лечение за 2 с лишним года плодов не принесло, а за последние 1,5 года даже, возможно, загнало проблему внутрь, стало только хуже. Почти уже дошли до циклоспоринов. Пока еще сидим на курсах бентелана. но это же невозможно, ребенок не растет. Все равно, если причина внутри самого организма, после облегчения начинается все по .

. угнетающим действием на ЦНС, и бета-адреноблокаторов. Не рекомендуется принимать совместно с гормональными лекарственными средствами. Несовместим с ингибиторами МАО, ГКС и циклоспорином.

. Едьте в материнство и детство, там врачи опытные, препараты для лечения все есть. В самом начале кровь вливали, антибиотики, противогрибковые, кровоостанавливающее. Потом пили циклоспорин(экорал), анализы все равно падали, потом нас поставили на очередь на препарат Атгам (ждали 5 месяцев, купить самим не было возможности, по старому курсу стоил 6000$, цена от веса ребенка зависит,мы на тот момент 45кг были), прокапали его, анализы стали расти. Теперь сидим на циклоспорине 2 года. Препарат с множеством побочек, у нас гипертония развилась, теперь еще и у кардиолога на учете стоим. Это хорошо если организм откликнется на лечение, а так только пере.

они не сильно подавляют, просто немного снимают — временно — реакцию на вакцину. Многи аллергики пьют эти преператы, при этом иммунитет не снижается. Это ж не циклоспорин струячить:)))) Гепатит по идее делают детям гепатит-положительных мам. Я отказалась от гепатита, не буду делать и меннингит, отит и пневмококк. То есть буду — полио, акдс. Пока у нас отвод и ни одной п.

. аблеток,потом сбавляю,доходим до 3 и всё стопор. Врачу в Новгород звоню,а она теперь и не кладёт нас в больницу,видно не понравилось,что без её ведома в Питер легли. А вот этот циклоспорин поможет как-то? Какие прогнозы дают врачи? А биопсию не делали? Вот у нас сейчас опять рецедив третий день.Боюсь ,что отёки появятся,тогда сро.

Нет у него свой иммунитет гасит почки и врачи с этим ничего не могут сделать только циклоспорин и спасает без него он просто не выживет. Лечение тоже подобрать будет сложно ему половину препаратов нельзя мы даже обычную простуду травками и морсиками лечим

В последнее время аллергические заболевания занимают одну из лидирующих позиций среди заболеваний детского возраста и представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему.

В последнее время аллергические заболевания занимают одну из лидирующих позиций среди заболеваний детского возраста и представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему. В ряду этих заболеваний одно из главных мест занимает аллергическая патология кожи, представленная в основном атопическим дерматитом (АД), имеющим постоянную тенденцию к росту распространенности и развитию более тяжелых форм болезни [1, 2]. Несмотря на большие успехи, достигнутые в области изучения особенностей возникновения и развития АД у детей, не удается предотвратить формирование тяжелых форм заболевания, приводящих к ухудшению качества жизни и инвалидизации больного ребенка (табл.) [3].

Лечение детей с тяжелыми формами АД представляет собой сложную задачу. Связано это не только с клиническим полиморфизмом заболевания и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, но и с ранним тяжелым дебютом АД (в первые месяцы жизни), когда выбор врача ограничен определенным количеством применяемых в этом возрасте лекарственных средств, способных купировать симптомы заболевания. Серьезная ситуация сложилась в последнее время, когда несмотря на наличие опубликованных программ и согласительных документов, созданных для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с АД, врач не всегда достаточно информирован о принципах лечения тяжелых форм этого заболевания. Все это ведет к неадекватной терапии АД, снижающей качество жизни больных детей и их родителей [4–7].

Лечение тяжелых форм АД строится по определенному плану. Характерной особенностью терапии является перемещение акцента с наружной терапии в сторону проведения системной фармакотерапии, что отличает его от терапевтической тактики для легких и среднетяжелых форм, где проведение наружной терапии рассматривается как первая линия лечения [3, 5, 7, 9]. Использование при тяжелом течении АД наружной терапии, играющей важную роль в разрешении локализованного воспалительного процесса, вне рамок комплексного лечения, при отсутствии фармакологического контроля ведет к прогрессированию АД и ухудшению состояния больного ребенка [8].

Терапия тяжелых форм атопического дерматита у детей и подростков

  • Диетотерапия.
  • Системная фармакотерапия (системные глюкокортикостероиды (ГКС), антигистаминные препараты, энтеросорбенты).
  • Наружная терапия (антисептическая терапия, ГКС-препараты, нестероидные средства).
  • Плазмаферез.
  • Иммуносупрессивная терапия (Цикло­спорин А).
  • Противорецидивная терапия (кетотифен, кромоны, косметические средства).

В настоящей статье мы остановимся на некоторых вопросах тактики проведения системной фармакотерапии при тяжелом течении АД, которая включает в себя назначение системных стероидов, антигистаминных препаратов и, при резистентном к традиционной терапии течении болезни, — иммуносупрессивных препаратов и плазмафереза.

Системная фармакотерапия

ГКС. Необходимость использования противовоспалительного лечения системными ГКС продиктована тяжестью течения заболевания и развитием патологических состояний, которые требуют активных вмешательств. Известно, что ГКС обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, способствующими разрешению аллергического воспаления в эффекторных зонах. Фактически ГКС проявляют свое действие после проникновения в ядро клетки, где они связываются со специфическими рецепторами, расположенными не в наружной мембране клетки, а в цитоплазме. В фармакологических концентрациях системное действие ГКС связано с ингибированием биосинтеза IL-1, 3, 4, 5, 8, TNF-альфа, GM-CSF, что приводит к купированию воспалительного процесса, зависящего от этих цитокинов, а также с подавлением образования фосфолипазы А2 и циклооксигеназы 2-го типа, являющихся субстратами для синтеза простогландинов и лейкотриенов. ГКС способны ингибировать экспрессию молекул межклеточной адгезии, приводя к снижению экстравазии лейкоцитов в очаги воспаления. И что особенно важно для купирования аллергического воспаления, ГКС могут индуцировать апоптоз, т. е. элиминировать из организма активированные лимфоциты и тем самым останавливать деструктивный компонент иммунного ответа. Связывают это с возможностью ГКС индуцировать в активированных лимфоцитах и эозинофилах эндонуклеазы, разрушающие ДНК в межнуклеосомных участках, что заканчивается апоптозом клетки [10].

Назначение ГКС при тяжелых формах АД в настоящее время никем не оспаривается [3, 5, 7, 11, 13]. В случаях, когда невозможно добиться контроля над течением АД с использованием оптимальной наружной терапии в период тяжелого обострения болезни, альтернативы системным ГКС нет. Чаще всего вопрос об их назначении встает тогда, когда поражено более чем 20% поверхности кожи.

За большой период времени накоплен положительный опыт применения системных ГКС при тяжелых формах АД [3, 5, 7, 11, 13]. Назначают ГКС коротким курсом (в течение 5–7 дней) из-за опасности развития серьезных побочных эффектов: задержки роста, подавления функции гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системы, артериальной гипертензии, катаракты, остеопороза и других [5, 11, 14].

Лечение системными ГКС детей и подростков с тяжелым течением АД проводят в дозе, не превышающей 1,5 мг на 1 кг веса тела ребенка, однократно, путем парентерального (внутримышечного) введения. В редких случаях системные ГКС назначают перорально, обычно решение использовать такой метод лечения принимает консилиум специалистов [3–5, 9]. В таких случаях доза преднизолона составляет 1 мг/кг/сут, что позволяет добиться максимального противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта. С одной стороны, необходимо достаточно быстро достигнуть ремиссии АД, с другой стороны, исключить риск возникновения серьезных побочных эффектов как в период проведения лечения, так и после прекращения назначения системного лечения. Преднизолон назначается в максимальной дозе на 5 дней с последующим резким снижением суточной дозы на 50% на 6-й день, далее на 50% оставшейся суточной дозы на 9-й день лечения с постепенной отменой гормональной терапии в течение недели. Таким образом, полный курс лечения составляет 18 дней. Вся суточная доза преднизолона принимается утром, что минимизирует гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую супрессию, имитируя нормальный ритм выброса гормонов корой надпочечников.

Мы имеем опыт эффективного применения системных ГКС (парентеральное внутримышечное введение в дозе (по преднизолону) не превышающей 1,5 мг/кг/сут в течение 5–7 дней) у больных в период обострения АД тяжелого течения. В анамнезе у всех пациентов, несмотря на проведение комплексного лечения, включающего в себя назначение наружной терапии ГКС, антигистаминных препаратов, достигнуть клинической ремиссии заболевания не удавалось. Лечение было эффективно у всех больных. В большинстве случаев, при назначении после проведенного лечения оптимальной противорецидивной терапии (косметические средства, кромоны, антигистаминные препараты нового поколения), клиническая ремиссия АД продолжалась более 10 месяцев. Было обращено внимание на то, что всем больным с лихеноидной формой заболевания из-за отсутствия продолжительной ремиссии АД в дальнейшем была назначена иммуносупрессивная терапия Циклоспорином А [15].

Антигистаминные препараты давно и широко используются при лечении АД, занимая определенное место в комплексном лечении этого заболевания, особенно при тяжелом его течении [3, 5, 16].

В последнее время дискутируется вопрос о возможности использования антигистаминных препаратов первого (или старого, что идентично) поколения в лечебной практике. Связано это не только с недостаточной эффективностью и с наличием у этих препаратов побочных эффектов из-за возможного их влияния на мускариновые, серотониновые и адренергические рецепторы, но и c опасностью их передозировки. Так, в США и Канаде планируется запретить безрецептурный доступ к этим препаратам для всех возрастных групп населения из-за использования их в криминальных ситуациях (суицид и убийство), а также запрет назначения их детям до 6-месячного возраста или ограничение применения этих препаратов для детей до 6-летнего возраста [17].

В то же время за продолжительный период существования этих препаратов на фармацевтическом рынке (с середины прошлого века) накоплен богатый положительный опыт. Бесспорно, назначение их больным в период обострения АД является патогенетически обоснованным. Наличие у этих препаратов лекарственной формы для парентерального введения и седативного действия, улучшающего сон ребенка, страдающего от интенсивного зуда, позволяет использовать их у детей с тяжелыми обострениями заболевания, особенно в раннем возрасте. Препараты этой группы, наряду с антигистаминной, обладают антисеротониновой активностью, анаболическим действием и разрешены детям, начиная с первого месяца жизни. Обычно рекомендуют непродолжительные курсы лечения (до 14 дней) в период обострения АД [3, 5, 7, 16].

При лечении АД также часто используются антигистаминные препараты второго поколения и их метаболиты, не вызывающие сонливости и не влияющие на моторную функцию и когнитивные способности. Их применение ограничивается возрастом больного (некоторые только с 2-летнего возраста). Несмотря на то, что препараты этой группы, не проникая через гемоэнцефалический барьер, не вызывают седативного эффекта, плацебо-контролируемые клинические исследования цетиризина показали более низкий седативный эффект в сравнении его с препаратами старого поколения и высокий в сравнении с препаратами своей группы. В связи с этим цетиризин сейчас расценивается как лекарственное средство, обладающее седативным действием, что также ограничивает его применение [18]. Имеются сведения о предупреждении атопического марша у детей раннего возраста с отягощенным семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям, длительно принимающих цетиризин. Однако в исследовании только у 50% наблюдаемых детей с АД, имеющих сенсибилизацию к аэроаллергенам, удалось предотвратить развитие астмы. Таким образом, эти данные не позволяют широко предлагать такой вариант предупреждения развития других аллергических заболеваний [19].

Иногда в случаях тяжелого течения АД, когда не удается предупредить очередное тяжелое обострение заболевания, приходится прибегать к более серьезным вариантам терапии, таким как плазмаферез и иммуносупрессивное лечение.

Плазмаферез рекомендован больным с тяжелыми формами АД с резистентным к проводимой терапии течением. Используется этот метод лечения редко из-за опасности развития анафилактического шока при введении белковых растворов. Обычно рекомендуют удалять за сеанс 30–40% объема циркулирующей плазмы, проводить три сеанса на курс один раз в 4 дня, замещение плазмы производить белковыми растворами [20].

Иммунносупрессивная терапия показана также в случаях, когда исчерпаны все возможности традиционной терапии тяжелых форм АД при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания. Из препаратов этой группы сегодня рассматривают два: циклоспорин и азатиоприн. Системная иммуносупрессивная терапия чаще всего проводится Циклоспорином А. Азатиоприн используется в основном у взрослых, а в некоторых странах (не в России) — у детей. Применение иммуносупрессивного лечения, направленного на восстановление нормального соотношения Тh1- и Th2-лимфоцитов, позволяет устранить нарушенный баланс в продукции Т-лимфоцитами ИЛ-4 и ИНФ-гамма, приводящий к значительному повышению уровня IgE. Терапия циклоспорином и азатиоприном проводится только больным с рефрактерным течением болезни под наблюдением специалистов, способных контролировать риск возникновения побочных эффектов [21–23].

Азатиоприн — хорошо известный иммуносупрессант — широко используется в Англии. Действие препарата направлено на нарушение синтеза нуклеиновых кислот. Препарат может использоваться как монотерапия при АД. Имеется большое количество открытых, неконтролируемых и ретроспективных исследований, демонстрирующих эффективность азатиоприна при лечении этого заболевания. Ряд побочных эффектов, включающих в себя миелосупрессию, повышение восприимчивости к инфекции, риск развития рака кожи, ограничивает его использование в педиатрической практике. Перед назначением азатиоприна и во время лечения необходимо исследовать тиопурин метилтрансферазу, так как этот фермент участвует в метаболизме азатиоприна. Рекомендованная доза от 1 до 3 мг/кг в сутки связана с уровнем исследуемого фермента. Эффективность лечения оценивается между 2-м и 3-м месяцем лечения [24]. Из-за возможности серьезных побочных эффектов в России азатиоприн не рекомендован для лечения АД.

Циклоспорин А относится к группе лекарственных веществ, для которых критически значимым является правильный выбор дозы препарата. Связано это с низким терапевтическим индексом Циклоспорина А, при котором токсическая концентрация препарата близка к терапевтической. Даже небольшое повышение концентрации Циклоспорина А в крови при неадекватном лечении приводит к нежелательным побочным эффектам, угрожающим жизни больного [25]. В то же время низкие дозы препарата не обладают достаточным терапевтическим эффектом, что может дискредитировать этот метод лечения [21]. Из-за множественных взаимодействий с препаратами, способными снижать и повышать концентрацию Циклоспорина А в крови, конкурируяза пути метаболизма в печени, врач должен постоянно контролировать любые дополнительные терапевтические вмешательства, оценивая возможные риски лечения [26].

Основные побочные эффекты лечения Циклоспорином А сводятся к нефротоксичности и повышению артериального давления. Опасность возникновения нежелательных последствий иммуносупрессивного лечения возрастает при назначении высоких доз препарата и при увеличении длительности терапии. В то же время Циклоспорин А лишен многих угрожающих жизни побочных эффектов, таких как рак кожи, гепатотоксичность, задержка роста, характерных для других методов лечения тяжелых форм АД [27].

При плацебо-контролируемых исследованиях Циклоспорина А при АД была продемонстрирована не только клиническая эффективность иммуносупрессивной терапии, но и значительное улучшение качества жизни детей с этой патологией. Срок возникновения первых значимых положительных эффектов многими авторами отмечен на второй неделе лечения, а максимально выраженный эффект — между 6-й и 10-й неделями терапевтического воздействия Циклоспорина А [21, 28–30]. До настоящего времени нет четких критериев назначения определенной лечебной дозы Циклоспорина А детям с АД. Курс лечения Циклоспорином А и доза препарата в различных сообщениях варьирует от 2,5 до 5 мг/кг в сутки при максимальной продолжительности терапии 12 месяцев. В исследованиях описаны разные варианты назначения Циклоспорина А: первый — в начале лечения 5 мг/кг в сутки с последующим снижением дозы препарата по 25% в месяц при продолжительном курсе (12 месяцев) и 25% в неделю при коротком курсе терапии (12 недель) [31]; второй — в начале лечения минимальная доза 2,5–3 мг/кг в сутки с последующим увеличением дозы в случае недостаточной эффективности лечения [32].

Описывая возможную продолжительность лечения, все авторы сходятся во мнении, что минимальный курс терапии составляет 6 недель, максимальный — 12 месяцев. При оценке зависимости эффективности лечения от длительности курса в зарубежных источниках сделан вывод о том, что при коротком курсе лечения эффективность выше, чем при длительном лечении. Отмечено, что после достижения максимального эффекта на 6–10 неделе лечения в дальнейшем, при продолжении терапии, существенного изменения в состоянии больных уже не отмечается, в то же время после прекращения терапии Циклоспорином А обострение заболевания возникает в сроки от 2 до 5 месяцев с момента прекращения приема препарата [31, 33–35].

В нашей стране об опыте использования Циклоспорина А при лечении детей и взрослых с тяжелыми формами АД сообщено в работах Кочергина Н. Г. с соавт. (1999) [34], Короткого Н. Г. с соавт. (2003) [35] и Кудрявцевой А. В. с соавт. (2009) [36].

В работе [34] опубликованы данные о лечении 25 детей в возрасте от 9 до 13 лет. Среднесуточная доза Циклоспорина А составила 3 мг/кг, продолжительность лечения 4–6 недель. Отмечено, что иммуносупрессивная терапия Циклоспорином А была эффективней у детей по сравнению с взрослыми, больными АД. Так, клиническая ремиссия и значительное улучшение было достигнуто у 72% больных детского возраста в сравнении с 60,7% у взрослых. Сделан вывод об эффективности, безопасности и хорошей переносимости лечения Циклоспорином А, проводимого детям с тяжелым течением АД.

В работе [35] сообщается об опыте лечения 21 больного в возрасте 5–10 лет, курс лечения 6 недель. Отмечена высокая эффективность терапии при редких случаях развития побочных эффектов.

В нашей работе [36] были опубликованы данные об эффективности лечения Циклоспорином А больных с тяжелым течением АД с максимальной продолжительностью терапии 8 месяцев и суточной дозой от 2,3 до 4,5 мг/кг. Сделан вывод о необходимости рекомендовать этот вариант лечения детям и подросткам c тяжелыми формами заболевания, предупреждая развитие побочных эффектов под контролем специалистов, имеющих опыт проведения иммуносупрессивного лечения.

На основании накопленного опыта лечения тяжелых форм АД был разработан алгоритм проведения системной фармакотерапии в период обострения АД, основой которого являются противовоспалительная терапия, проводимая системными стероидами или Циклоспорином А и назначение антигистаминных препаратов первого поколения. Отмечено, что больным с лихеноидной формой заболевания Циклоспорин А назначают уже на первом этапе лечения, в то время как при эритематосквамозной форме и эритематосквамозной форме с лихенизацией Циклоспорин А назначают только при неэффективности системной стероидной терапии в рамках комплексного лечения (рис.).

В работе Сидоренко О. А., Корот­кого Н. Г. (2008) описано успешное использование тимодепрессина при лечении тяжелых форм АД, который назначали по 1 мл парентерально ежедневно в течение 5 дней, после 2-дневного перерыва повторяли курс, при тяжелом течении дополнительно проводили интраназальное введение препарата по 1 мл в течение 10 дней. Отмечена высокая клиническая эффективность лечения без побочных эффектов и осложнений [37].

В последнее время появились сообщения об успешном лечении взрослых пациентов с АД препаратом, основой которого являются человеческие моноклональные антитела к IgE, направленном на подавление IgE-транскрипции и увеличение IgG-транскрипции в В-лимфоцитах. Ограничение назначения анти-IgE-терапии при АД связано с высоким уровнем IgE в крови у этой группы больных, который не позволяет широко использовать этот метод терапии. Поддерживают осторожное отношение к этому варианту лечения и противоречивые результаты проведенных клинических исследований [38, 39].

Использование микофенолата мофетила, иммуносупрессора, подавляющего пролиферативный ответ Т- и В-лимфоцитов; рекомбинантных человеческих моноклональных антител (анти-TNF-альфа, анти-IL-5, анти-IgE) и других патогенетически обоснованных методов лечения в будущем, возможно, позволит повысить эффективность лечения АД, не приводя к серьезным негативным последствиям на фоне этой терапии для растущего организма больного ребенка [40–42].

В заключение можно сказать, что как за рубежом, так и в нашей стране накоплен достаточный опыт терапии тяжелых форм АД. Правильное использование комплексного патогенетически обоснованного лечения будет способствовать улучшению качества жизни больного ребенка и его семьи.

  1. Николаева Т. В. Медико-социальные аспекты инвалидности детей с патологией кожи и подкожной клетчатки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 24 с.
  2. Lewis-Jones M. S., Finlay A. Y., Dykes P. J. The Infants Dermatitis Quality of Life Index // Br. J. Dermatol. 2001. Vol. 144. P. 104–110.
  3. Балаболкин И. И., Гребенюк Н. В. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999, 240 с.
  4. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. М., 2000. 96 с.
  5. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практич. программа. М., 2000. 76 с.
  6. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004. 47 с.
  7. Детская аллергология. Под ред. Баранова А. А., Балаболкина И. И. М., 2006. 687 с.
  8. Янгутова М. М., Балханов Б. С., Пивень Д. В. Анализ структуры и динамики детской инвалидности при аллергических заболеваниях в муниципальном здравоохранении городского округа // Сиб. медицинский журнал. 2008. № 8. С. 65–67.
  9. Кудрявцева А. В. Тяжелое течение атопического дерматита у детей и подростков // Доктор.ру. 2010. № 2 (53). С. 59–68.
  10. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., 1998. 250 с.
  11. Akdis C. A., Akdis M., Bieber T., Bindslev-Jensen C. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adult: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/Practall Consensus Report // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. № 1. P. 152–169.
  12. Лечение аллергических болезней у детей. Отв. ред. И. И. Балаболкин. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 352 с.
  13. Пампура А. Н., Смирнова М. О. Атопический дерматит у детей // Медицинский вестник. 2009. № 20 (489). С. 9–10.
  14. Дедов И. И. Проблемы химии гормонов и клиническая эндокринология» // Рос. хим.. 2005. Т. XLIX. № 1. С. 8–10.
  15. Кудрявцева А. В., Балаболкин И. И., Геппе Н. А., Ксензова Л. Д. Лечение системными глюкокортикостероидами детей с тяжелым течением атопического дерматита. Российский форум «Педиатрия Санкт-Петербурга: Опыт, Инновации, Достижения». Сентябрь 2010, с. 126.
  16. Мурзина Э. А. Аллергодерматозы под контролем современных антигистаминных препаратов // Сучаснi препарати та технологii. 2010. № 2 (68). С. 70–72.
  17. Антигистаминные препараты. Не навреди // Практика педиатра. 2009. С. 20–23.
  18. Klein P. A., Clark R. A. An ev >Рис. Алгоритм системной фармакотерапии тяжелых форм атопического дерматита в период обострения

А. В. Кудрявцева, кандидат медицинских наук

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Циклоспорин – лекарственный препарат из группы иммунодепрессивных средств, т.е. препаратов, подавляющих иммунитет. Подавление иммунного ответа организма особое значение имеет при пересадке (трансплантации) органов и тканей от другого человека: почек, сердца, кожи и др. В этих случаях организм расценивает пересаженный орган как чужеродный и с помощью иммунного ответа пытается его отторгнуть.

Не менее важным иммунодепрессивное действие препарата является и при так называемых аутоиммунных заболеваниях, когда в результате иммунологических нарушений организм начинает вырабатывать антитела против своих собственных клеток и тканей, расценивая их как чужеродные и тем самым разрушая их.

Циклоспорин подавляет процесс образования и увеличения числа Т-лимфоцитов (клеток крови, участвующих в образовании антител) и снижает продукцию других биологически активных веществ, также участвующих в иммунном ответе.

Действие препарата на лимфоциты обратимое, к тому же процессы кроветворения при этом не подавляются. Важным является и то, что Циклоспорин не подавляет функцию других иммунных клеток в организме (фагоцитов), способных захватить и переварить возбудителей инфекций.

Циклоспорин нашел применение (в виде капель) и в офтальмологии. Он усиливает функцию слезной железы при сухом глазе, хотя точного объяснения механизма этого влияния пока нет. При использовании в каплях препарат оказывает также иммуномодулирующее (восстанавливает местный иммунитет) и противовоспалительное действие. Исчезают неприятные ощущения в глазу, повышается острота зрения, обеспечивает стабилизацию слезной пленки на роговице.

  • Капсулы по 25 мг, 50 мг и 100 мг Циклоспорина, по 5 и 10 штук в упаковке.
  • Раствор (масляный) по 50 мл во флаконе для внутреннего приема – в 1 мл раствора 100 мг Циклоспорина.
  • Концентрат в ампулах (для внутривенного введения) по 1 мл и 5 мл – соответственно, по 50 мг и 650 мг Циклоспорина в 1 мл.
  • Капли глазные (эмульсия) Рестасис 0,05% – в 1 мл 500 мкг Циклоспорина.
  • Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (в том числе и к касторовому маслу, входящего в некоторые лекарственные формы Циклоспорина);
  • злокачественные заболевания;
  • предраковые заболевания кожных покровов;
  • детский возраст (для лечения ревматоидного артрита и псориаза);
  • детям до 1 года;
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • острые инфекции глаз (для местного применения).

С осторожностью применяется Циклоспорин в таких случаях:

  • при ветряной оспе – в период заболевания или вскоре после выздоровления, а также в инкубационном (скрытом) периоде после контакта с больным;
  • при опоясывающем герпесе и других вирусных инфекциях – в связи с риском генерализации инфекции;
  • при инфекционных процессах;
  • при почечной и печеночной недостаточности;
  • при избыточном содержании калия в крови;
  • при повышении артериального давления;
  • при мальабсорбции (нарушении всасываемости питательных веществ в пищеварительном тракте);
  • при перенесенном ранее герпетическом кератите (для местного применения).

Важно! В период лечения Циклоспорином нельзя проводить вакцинацию с использованием живых ослабленных вакцин (против полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита).

Частота возникновения, спектр и тяжесть побочных реакций могут зависеть от дозировок препарата и длительности курса лечения. После трансплантации органов применяются более высокие дозы Циклоспорина и длительность лечения больше, чем при других показаниях, поэтому побочные действия препарата могут проявляться чаще и в более выраженной форме.

Применение глазной эмульсии Рестасис также может иметь побочные реакции:

  • очень часто (17%) – жжение в глазах;
  • часто (от 2 до 10%) – покраснение конъюнктив, ощущение инородного тела, затуманивание зрения, зуд и боль в глазах, светобоязнь, выделения из глаз, головная боль;
  • редко (менее 1%) – отек и покраснение век; головокружение, тошнота, изъязвление роговицы, сыпь, повышенное слезотечение.

Как применять Циклоспорин?
Лечение Циклоспорином проводится только в специализированных стационарах под контролем врача, имеющего опыт лечения антидепрессантами. Циклоспорин применяется внутрь или вводится внутривенно капельно. Рекомендуется отдавать предпочтение внутреннему приему препарата и по возможности быстро переходить на него после внутривенного введения.

Готовить раствор для внутривенного введения следует в стеклянных контейнерах (флаконах), т.к. касторовое масло препарата может взаимодействовать с поливинилхлоридом контейнера. Допустимо использование пластиковых контейнеров, но соответствующих спецификации Европейской фармакопеи «Пластмассовые контейнеры для крови». Пробки и контейнеры не должны иметь в составе силиконового масла.

Приготавливая раствор для внутривенного введения, используют физиологический раствор (0,9%) хлорида натрия или 5% раствор глюкозы. Концентрат Циклоспорина разводят в соотношении от 1:20 до 1:100 (по назначению врача) перед применением. Вводят раствор медленно, в течение 2-6 часов (скорость введения определяет врач).

При трансплантации органов введение Циклоспорина начинают за 4-12 часов до операции, а при пересадке костного мозга – накануне операции. С целью профилактики аллергических реакций одновременно назначаются антигистаминные (противоаллергические) лекарственные средства. Обычно внутривенное введение препарата проводится в течение 2 недель, а затем лекарство принимают внутрь. Суточную дозу чаще всего делят на 2 приема.

В связи с выраженным токсическим воздействием препарата в период лечения проводится систематический контроль крови: определение уровня билирубина и активности трансаминаз (ферментов печени), уровней мочевины, креатинина, липидов и амилазы, содержание электролитов в плазме крови (калия, магния). В случае стойкого повышения этих показателей дозу Циклоспорина снижают.

Повышение уровня креатинина в плазме крови может отмечаться при реакции отторжения и при токсическом воздействии препарата на почки. При повышении уровня креатинина более 30% доза Циклоспорина снижается на 25%; при повышении креатинина в 2 раза – доза снижается на 50%. Если при снижении дозы уровень креатинина не снизился за 4 недели – Циклоспорин отменяется.

Грейпфрутовый сок способен влиять на эффективность Циклоспорина, поэтому употреблять его во время лечения не рекомендуется. При появлении побочных реакций со стороны почек, печени или при повышенном содержании липидов в крови следует придерживаться специальной диеты (по рекомендации врача).

Применение глазной эмульсии (капель) Рестасис
Перед вскрытием флакончик с эмульсией следует несколько раз перевернуть (до получения однородной белого цвета непрозрачной жидкости). Затем флакон вскрывают и проводят закапывание глаз. При этом не следует прикасаться наконечником флакона к конъюнктиве глаза или к любому предмету (во избежание инфицирования эмульсии).

При «сухом глазе» пользоваться линзами не рекомендуется. Если все же используются линзы, то их следует перед закапыванием снять, вновь надеть можно через 15 минут. Использование глазных капель Рестасис может временно снижать остроту зрения, поэтому в период лечения следует отказаться от управления транспортными средствами и выполнения работы с потенциально опасным оборудованием.

Дозировка Циклоспорина
Основной принцип назначения Циклоспорина – определить индивидуальную для каждого пациента иммунодепрессивную дозу (дозу, подавляющую иммунитет) и переносимую дозу (не оказывающую токсического действия).

Дозы подбираются в зависимости от цели назначения и под ежедневным контролем концентрации Циклоспорина в крови . После подбора дозы концентрацию препарата в крови определяют 2 раза в неделю (в первые 2 недели), затем 1 раз в неделю (с 3 по 6 неделю). На этапе амбулаторного лечения – 1 раз в 2-3 месяца.

Особенно тщательный контроль уровня Циклоспорина в крови и коррекция дозировки должны проводиться в случаях одновременного применения его с препаратами, способными изменять концентрацию Циклоспорина. Для контроля используют радиоиммунологический метод исследования.

1.Дозы Циклоспорина при трансплантации:

  • При пересадке костного мозга суточная доза Циклоспорина для внутривенного введения накануне операции и в течение 2 недель после нее составляет 2-6 мг на 1 кг массы тела больного. При приеме внутрь перед операцией и на 2 недели послеоперационного периода суточная доза составляет 12,5-15 мг/кг массы тела. При комбинированном применении Циклоспорина с другими иммунодепрессивными препаратами или глюкокортикоидами дозы могут быть более низкими.
    Затем назначается поддерживающая доза – 12,5 мг/кг веса тела в сутки. Поддерживающая терапия проводится в течение 3-6 месяцев с последующим постепенным снижением дозы, и через 1 год лечение прекращают.
  • При пересадке органов суточная доза при внутривенном введении перед операцией и на протяжении 1-2 недель в послеоперационном периоде составляет 3-5 мг/кг массы тела больного. Дозу препарата затем постепенно (под контролем концентрации его в крови) снижают до поддерживающей суточной дозы из расчета 0,7-2 мг/кг массы тела. Дозу снижают на 5% в неделю.
    При внутреннем приеме суточная доза, назначаемая за 12 часов до операции и в течение 1-2 недель после нее, определяется из расчета 10-15 мг/кг массы тела и делится на 2 приема. Затем постепенно (5% в неделю) дозу снижают до поддерживающей суточной дозы – 2-6 мг/кг веса. При комбинации с другими иммунодепрессантами или глюкокортикостероидными препаратами дозы Циклоспорина будут меньше (начальная суточная доза 3-6 мг/кг веса).
    Если после отмены препарата появляются признаки отторжения, лечение возобновляется.

2.Дозы Циклоспорина при аутоиммунных заболеваниях:

  • При ревматоидном артрите суточная доза в первые 6 недель терапии равна 3 мг/кг массы тела (в 2 приема). Доза может быть повышенной до 5 мг/кг веса при недостаточном эффекте от первоначальной дозы и при удовлетворительной переносимости препарата.
    Продолжительность курса лечения определяется индивидуально (до 12 недель). Затем назначается поддерживающая терапия в индивидуально подобранной дозировке. Циклоспорин можно комбинировать при этом с малыми дозами нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов.
  • При нефротическом синдроме (заболевания почек, проявляющиеся отеками, появлением белка в моче и др.) для достижения периода ремиссии заболевания применяется лечение Циклоспорином в суточной дозировке для взрослых 5 мг/кг веса (в 2 приема). Препарат в такой дозе может назначаться только при условии нормальной деятельности почек. Если же функция почек снижена, то доза препарата должна быть не выше 2,5 мг/кг веса тела больного в сутки.
    Если лечение одним Циклоспорином не дало положительного результата, то используется комбинация его с глюкокортикостероидами в небольших дозах (внутрь). По достижению желаемого эффекта доза постепенно снижается до минимально эффективной. Если трехмесячный курс лечения не дал желаемого результата, лечение препаратом прекращается.
  • При атопическом дерматите: начальная суточная доза – 2,5 мг/кг веса больного. При тяжелом течении заболевания используются более высокие суточные дозы Циклоспорина – до 5 мг/кг массы тела. При получении эффективного результата дозу постепенно снижают (по назначению врача) до полной отмены препарата.
  • При псориазе для достижения ремиссии процесса применяется доза 2,5 мг/кг веса тела в сутки (за 2 приема). При тяжелом течении псориаза суточная доза может рассчитываться по 5 мг/кг в сутки. Если такая доза за 6 недель лечения не дала положительного результата, Циклоспорин необходимо отменить. Минимально эффективная доза для поддерживающей терапии не должна быть выше 5 мг/кг веса тела в сутки.
  • При эндогенных увеитах начальная суточная доза препарата равна 5 мг/кг массы тела (за 1 или же несколько приемов) до повышения остроты зрения и стихания воспалительных симптомов. В случаях тяжелого течения заболевания суточная доза может быть увеличена до 7 мг/кг на непродолжительный срок. При получении эффекта от лечения дозу Циклоспорина постепенно снижают до минимально эффективной, но не более 5 мг/кг за сутки для поддерживающей терапии в период ремиссии. При отсутствии результата после трех месяцев лечения препарат отменяется.

3.Дозы Циклоспорина при использовании глазной эмульсии
При местном лечении Циклоспорином (глазной эмульсией) закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок глаза 2 раза в сутки с перерывом в 12 часов.

Циклоспорин при местном применении не накапливается в крови: после 12 месяцев лечения концентрация препарата ниже определяемого уровня.

Детям первого года жизни Циклоспорин не назначается. Детям старше 1 года, как и взрослым больным, в соответствии с показаниями дозы рассчитывают на 1 кг веса ребенка. При нефротическом синдроме доза для детей отличается от дозы взрослых: она составляет 6 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки в 2 приема (у взрослых – 5 мг/кг).

Биодоступность (эффективность) Циклоспорина при его приеме у детей внутрь значительно повышается при параллельном назначении витамина Е (водорастворимой его формы).

Экспериментальные исследования на животных свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния Циклоспорина на плод. Однако практика применения препарата у беременных женщин (с пересадкой органов) незначительна. В этих случаях отрицательного воздействия на плод и течение беременности не было. Исследований по применению Циклоспорина в виде капель при беременности не проводилось.

Исходя из этого, Циклоспорин при беременности может быть использован только в случае превышения ожидаемого эффекта над риском возможного влияния на плод. Глазные капли Циклоспорина при беременности женщинам не назначаются.

Учитывая факт выделения препарата с грудным молоком, Циклоспорин не рекомендуется назначать в период лактации. В случае возникшей необходимости его применения кормление грудью прекращается.

  • Одновременное применение Циклоспорина с такими антибиотиками, как Ципрофлоксацин, Амфотерицин В, Колхицин, группа аминогликозидов, Мелфалан, Триметаприм, с противовирусными лекарственными средствами и с препаратами из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) усиливает токсическое воздействие на почки.
  • Риск возникновения побочных реакций со стороны почек повышают также и назначение нестероидных противовоспалительных средств и мочегонных совместно с Циклоспорином.
  • Препараты калия и калийсберегающие мочегонные средства, гепарин, сердечные гликозиды, Суксаметоний в комбинации с Циклоспорином способствуют появлению избыточного количества калия в крови.
  • Концентрацию Циклоспорина в крови повышают препараты: Доксициклин, Эритромицин, Хлорамфеникол, Джозамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Кетоконазол, Мидекамицин, Флуконазол, Итраконазол, Никардипин, Пропафенон, Дилтиазем, Верапамил, Амиодарон, Метоклопрамид, Карведилол, Даназол, Метилпреднизолон (в высоких дозах), Фолиевая кислота, Бромокриптин, Аллопуринол, Цизаприд, Циметидин, Такролимус, Ранитидин, Глибенкламид, ингибиторы протеаз ВИЧ (препараты для лечения ВИЧ-инфекции), андрогены (мужские половые гормоны), эстрогены (женские половые гормоны) и гормональные контрацептивы. Их одновременное применение повышает частоту побочных реакций, прежде всего со стороны почек.
  • Концентрацию Циклоспорина в крови снижают препараты: Карбамазепин, Метамизол, Фенитоин, Фенотиазин, Нафциллин, барбитураты, Рифампицин, Тербинафин, Триметоприм, Бутирофенон, Аминоглутетимид, Пробукол, Гризеофульвин, Октреотид, Троглитазон, Орлистат, Изониазид, противосудорожные средства, внутривенно вводимый Сульфадимидин и препараты, содержащие в составе зверобой.
  • Одновременное применение Метотрексата способствует повышению концентрации Циклоспорина, возрастанию риска токсического действия на почки и повышению артериального давления.
  • Циклоспорин снижает уровень Преднизолона, Тенипозида, но повышает токсичность последнего.
  • Циклоспорин увеличивает концентрацию в крови и повышает токсичность Доксорубицина.
  • Внутривенное введение препарата в больших дозах одновременно с Мелфаланом или Эналаприлом может привести к выраженной почечной недостаточности.
  • Взаимное снижение эффективности обоих препаратов отмечается при совместном применении Циклоспорина и Варфарина.
  • К усиленной гиперплазии (разрастанию) десен приводит одновременное назначение с Нифедипином.
  • Циклоспорин снижает скорость выведения из организма Дигоксина, Ловастатина, Колхицина, Провастатина, Преднизолона, Симвастатина, что усиливает их токсическое действие: снижается частота сердечных сокращений за счет накопления дигоксина; появляются мышечные боли, воспаление мышц, мышечная слабость и даже, в редких случаях, рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани) от накопления в организме остальных перечисленных препаратов.
  • Циклоспорин усиливает действие вальпроата натрия, Теофиллина (и производных), хинидина (и производных).
  • К усилению токсического действия на нервную систему (появление дрожи в теле, повышенной возбудимости) может привести комбинация Циклоспорина с Имипинемом, повышая концентрацию Циклоспорина в крови.
  • Триоксален, Метоксален, активированный уголь, ПУВА-терапия (для лечения псориаза) в сочетании с Циклоспорином увеличивают риск развития рака кожи.
  • Одновременное назначение других иммунодепрессантов (глюкокортикостероидные препараты, Азатиоприн, Меркаптопурин, Хлорамбуцил, Циклофосфамид) и Циклоспорина повышает риск развития заболеваний системы крови – лейкозов или лимфом – и различных инфекций. При необходимости комбинированного применения иммунодепрессантов назначают Преднизон (низкие дозы) и Азатиоприн; при этом дозы Циклоспорина тоже снижают.

Клинических данных о взаимодействии Циклоспорина в составе глазной эмульсии нет. Но исключить перечисленные выше взаимодействия препаратов при совместном применении с Циклоспорином в виде глазных капель нельзя.

Синонимы Циклоспорина: Циклорин, Консуптен, Циклоспорин Гексал, Циклопрен, Экорал, Имуспорин, Веро-Циклоспорин, Р-иммун, Сандиммун Неорал, Панимун Биорал, Циклорал-ФС.

Препараты, подобные по действию: Азатиоприн, Атг-фрезениус, Кризанол, Ауранофин.

Отзывов от пользователей о препарате очень мало. Отзывов от врачей в интернете нет. Пользователи отмечают большое количество побочных действий препарата. Хотя и не указывают, в какой дозировке и как долго принимали лечение.

В одном из отзывов отмечен эффект в виде улучшения при лечении Циклоспорином псориаза в течение 3 месяцев, после чего снова наступило обострение. Жаль, что в отзыве не указано, было ли прекращено лечение или ухудшение наступило на поддерживающих дозах препарата.

В другом отзыве описано улучшение при ревматоидном полиартрите, побочных реакций при лечении не было.

Почти все авторы отзывов отмечают высокую стоимость препарата.

В части отзывов пользователи выражают желание самостоятельно применить Циклоспорин, а некоторые пишут, что начали лечение без врачебного назначения и контроля – это совершенно недопустимо и свидетельствует о недооценке пациентами серьезности воздействия препарата на организм.

Цена препарата в зависимости от формы выпуска и дозы варьирует от 266 рублей (25 мг) до 990 рублей (100 мг).

Препарат отпускается по рецептам.

Циклоспорин – препарат, оказывающий мощное действие на иммунную систему. Он занимает заслуженное место в области трансплантации костного мозга и внутренних органов, улучшая приживаемость пересаженных органов и тканей. Используется он и при лечении заболеваний, возникших вследствие иммунологических нарушений, когда никакие другие средства не эффективны.

Но недопустимо применять этот препарат без врачебного наблюдения и лабораторного контроля. Данная статья не должна использоваться больными как инструкция для самолечения.

Это взаимозаменяемые термины, обозначающие форму воспаления кожи, которая характеризуется присутствием межклеточного отека (спонгиоза) в эпидермисе. Термин часто используют для обозначения атопической экземы, но причиной заболевания могут также быть контакт с раздражающими агентами, например сильными кислотами или контактными аллергенами, такими как никель; гиперчувствительность к лекарственным средствам, дрожжам Pityrosporum (себорейный дерматит); местные факторы, например венозный стаз (варикозная экзема).

Рациональное лечение экземы заключается в попытках устранить или свести к минимуму влияние указанных этиологических факторов, а также лекарств, применяемых для ослабления воспалительной реакции (глюкокортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн). Повреждение кожи, вызванное воспалением, приводит к повышенной чрезэпидермальной потере воды, которую частично можно скорригировать применением местных смягчающих средств. Следует использовать заменители мыла для уменьшения раздражения кожи и антагонисты Н1-рецепторов для борьбы с зудом, который может привести к дальнейшему повреждению кожи в результате расчесывания.

Местное применение глюкокортикостероидов служит основой терапии атопической экземы. Они оказывают противовоспалительный и сосудосуживающий эффекты и подавляют деление кератиноцитов. Глюкокортикостероиды можно подразделить на 4 группы соответственно их сосудосуживающей активности в тесте МакКензи, которая хорошо коррелирует с клиническим эффектом.

Следует учесть, что соли гидрокортизона существенно различаются по эффективности, поэтому дерматологи избегают назначать глюкокортикостероиды вне зависимости от их специфики. Фторированные глюкокортикостероиды обладают особенно сильным действием и системной абсорбцией. Есть сведения о том, что новые глюкокортикостероиды, флутиказона пропионат и мометазона фуроат, представляют собой сильные местные глюкокортикостероиды с менее выраженной системной абсорбцией.

Системное применение глюкокортикостероидов редко бывает необходимым в лечении атопической экземы, даже у взрослых. Системное действие глюкокортикостероидов относительно малоэффективно, наблюдается тахифилаксия и действие, обратное ожидаемому, они способны нарушать рост, особенно в период интенсивного роста у подростков.

Эффективность циклоспорина, облегчающего симптомы атопической экземы, была обнаружена случайно у пациентов, перенесших трансплантацию органов и одновременно страдавших экземой. Клинические испытания, проведенные на взрослых пациентах и детях, показали эффективность этого агента, часто проявляющуюся уже вскоре после начала лечения. Однако через несколько недель после окончания терапии заболевание рецидивировало. В настоящее время циклоспорин рекомендуют для кратковременного лечения атопической экземы у взрослых пациентов в случае отсутствия реакции на обычные способы терапии.
Циклоспорин действует главным образом на Т-лимфоциты, однако может влиять непосредственно на синтез ДНК и пролиферацию кератиноцитов.

До начала лечения циклоспорином необходимо тщательно обследовать пациентов, особенно в отношении функции почек. Уровень лекарственного средства в крови у пациентов с заболеваниями кожи обычно не определяют, т.к. используемые дозы (максимум 5 мг/кг) существенно ниже применяемых при трансплантации органов. Пациентам, принимающим циклоспорин, рекомендуется избегать избыточного солнечного освещения, а также лечения ультрафиолетовым облучением. Это обусловлено хорошо известным повышением числа случаев рака кожи у пациентов после трансплантации органов, что частично связано с иммуносупрессивной терапией.

Циклоспорин чаще используют для лечения псориаза, а не атопической экземы. Показанием являются случаи тяжелого псориаза, когда общепринятая терапия неэффективна или неприменима. Хороший эффект получен также при псориатической артропатии. Циклоспорин при этом заболевании можно использовать в сочетании с метотрексатом, чтобы снизить токсичность и кумулятивную дозу каждого агента.

Значение циклоспорина как средства лечения редких и тяжелых дерматозов, например гангренозной пиодермы, является предметом исследований.
Пимекролимус, Т-клеточный ингибитор второго поколения, также предназначен для лечения атопической экземы.

1. Hanifin J. M. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol. Allergy CMNA. 2002; 22: 1–24.

2. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis. J. Allergy. Clin. Immunol. 1999; 104: 99–108.

3. Eichenfield L.F., Hanifin J.M., Luger T.A. et al. Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49 (6): 1088–1095.

4. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина. 1999. 230 с.

5. Atopic dermatitis in children: clinical picture and diagnosis. EBM Guidelines, 2000.

6. Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика». М. 2004. 47 с.

7. Баранов А.А., Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России. 2008. 248 с.

8. Bos J.D., Sillevis S.J.H. Atopic dermatitis. YEADV. 1996. 7: 101–114.

9. Потемкина A.M. Атопический дерматит у детей, профилактика, лечение, диспансеризация. Казань. 1999. 40 с.

10. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей. Автореф. дис. …докт.мед.наук. М. 1993. 30 с.

11. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. М. 1998. 299 с.

12. Guidelines of care for atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 50: 391–404.

13. Harper J.I., Ahmed I., Barclay G. et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br. J. Dermatol. 2000; 142(1): 52–58.

14. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Псориаз, атопический дерматит и циклоспорин А. Клиническая фармакология и терапия. 2007; 16 (4): 79–82.

15. Faulds D., Goa K., Benfield P., Cyclosporin. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in immunoregulatory disorders. Drugs. 1993; 45(6): 953–1040.

16. Wrone-Smith T., Nickoloff B. Syclosporin A. In: Strategies for Immunointerventions in Dermatology. Springer. 1997. Р. 29–43.

17. Markham T., Watson A., Rogers S. Adverse effects with long-term cyclosporine for severe psoriasis. Clin. Exp. Dermatol. 2002; 27 (2): 111–114.

18. Berth-Jones J., Graham-Brown R.A.C., Marks R. et al. Long-term efficacy and safety of cyclosporin in severe adult atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 1997; 136: 76–81.

19. Berth-Jones J., Finlay A.Y., Zaki I. et al. Cyclosporin in severe childhood atopic dermatitis. A multicentre study. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34: 1016–1021.

20. Salek M.S., Finlay A.Y., Luscombe D.K. et al. Cyclosporin greatly improves the quality of life of adults with severe atopic dermatitis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Br. J. Dermatol. 1993; 129: 422–430.

21. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. К вопросу о выявлении различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. Международный симпозиум «Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек». М. 1998. С. 47–48

22. Кочергин Н. Г. Циклоспорин в дерматологии. Вестн. дерматол. венерол. 1992; 8: 19–24.

Алексеева А. ЦИКЛОСПОРИН В ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ. Вопросы современной педиатрии. 2010;9(5):117-120.

Alekseeva A. CYCLOSPORINE IN TREATMENT OF SEVERE ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN. Current Pediatrics. 2010;9(5):117-120.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Отзывы о препарате Циклоспорин

Раствор для приема внутрь, Hexal AG

Показания к применению

— подавление иммунитета и профилактика отторжения после трансплантации почек, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы;

— профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга;

— профилактика и лечение реакций трансплантат-против-хозяина.

— эндогенные увеиты (после исключения инфекционной этиологии) — активный, угрожающий зрению увеит среднего или заднего участка глаза; увеит Бехчета с рецидивирующими приступами воспаления, затрагивающими сетчатку;

— тяжелый псориаз, как правило, в случаях резистентности к предшествующему лечению;

— нефротический синдром, зависимый от глюкокортикоидов и резистентный к ним (нарушение функции почек с выраженной потерей белка), обусловленный патологией сосудистого клубочка (такие заболевания, как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулонефрит);

— тяжелые формы ревматоидного артрита активного течения (в тех случаях, когда классические медленно действующие противоревматические препараты неэффективны или их применение невозможно);

— тяжелые формы атопического дерматита, когда показана системная терапия.

Практика применения новых наружных средств в лечении атопического дерматита у детей

Опубликовано в журнале:
Клиническая дерматология и венерология, 1, 2010
Н.Г. Короткий 1 , Б.Н. Гамаюнов, А.А. Тихомиров 2
Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница, Москва

The practice of application of new topical agents to the treatment of atopic dermatitis in children
N.G. Korotky, B.N. Gamayunov, A.A. Tikhomirov State federal facility «Russian State Medical University», Moscow

Ключевые слова: атопический лерматит, наружная терапия, пелиатрическая практика, крем унилерм. Key words: atopic dermatitis, external therapy, pediatric practice, uniderm cream.

Среди всего многообразия средств для наружной терапии кортикостероидные препараты являются наиболее востребованными в силу быстроты развития и выраженности противовоспалительного действия. Можно отметить, что топические препараты глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых часто назначаемых пациентам с аллергодерматозами [1].

Доля аллергических поражений кожи в структуре детских заболеваний неуклонно увеличивается. Особенно тревожным является значительный рост аллергических болезней кожи с хроническим и рецидивирующим течением, торпидных к традиционной, в том числе наружной терапии. Среди аллергодерматозов у детей наиболее часто встречается атопический дерматит (АД) [2].

Проблема АД приобретает в последние годы все большее медико-социальное значение, распространенность заболевания неуклонно растет, составляя по некоторым данным в различных странах мира от 6 до 25%, а в России — до 35%. Кроме того, АД является фактором риска развития бронхиальной астмы у детей, поскольку поливалентная сенсибилизация, формирующаяся при АД, сопровождается не только локальным воспалением кожи, но и системным иммунным ответом с вовлечением в процесс различных разделов респираторного тракта [2, 3].

В настоящее время общепризнанна иммунологическая концепция патогенеза АД, основанная на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общего и специфических антител класса IgE в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Клинически АД характеризуется кожным зудом, возрастным полиморфизмом высыпаний, определенной локализацией, стадийностью и хроническим течением [2,4].

Ведущим механизмом развития АД является изменение соотношения между Т-хелперами первого (Thl) и Т-хелперами второго (Тп2) порядка в пользу последних, что приводит к изменению профиля их цитокиновой секреции и повышенной продукции общего и специфических антител класса IgE, которые фиксируются при помощи Fc-фрагментов к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении антиген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождением преформированных медиаторов аллергии — гистамина, серотонина, кининов, которые обусловливают развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляющейся у больных АД интенсивным зудом и гиперемией [4].

Затем воспалительный процесс приобретает хроническое течение, что определяется следующими механизмами. Т-клетки памяти способны мигрировать в кожу с последующей экспрессией на кератиноцитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах, что поддерживает местную активацию Т-клеток. Повторное или постоянное воздействие аллергена вызывает как немедленную, так и позднюю фазы аллергического ответа, а также клеточную пролиферацию по Th-2 типу. В свою очередь клетки Th-2 продуцируют цитокины, которые, с одной стороны, обеспечивают постоянное повышение уровня IgE, а с другой, стимулируют эозинофилы, тучные клетки и макрофаги к высвобождению различных медиаторов воспаления [4].

Поддерживает хроническое течение АД и так называемый зудорасчесный цикл, поскольку зуд является его постоянным симптомом. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места воспаления в коже. Все это вместе приводит к реализации аллергического воспаления с преимущественной локализацией в коже [4].

Однако воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25% больных АД уровень IgE не превышает норму. Безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, кератиноциты, нарушение барьерной функции эпидермиса. Тучные клетки, выделяющие при дегрануляции гистамин, протеазы, простагландины, лейкотриены, серотонин, расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только интерлейкином (ИЛ-) 4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе АД [4].

Таким образом, в развитии атопического дерматита участвуют не только иммунные, но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности [5].

Секрет успешного применения топических ГКС в лечении АД заключается в их многообразном влиянии на процессы воспаления в коже [6].

Наиболее важными эффектами ГКС являются:
— увеличение связывания гистамина и серотонина в коже и уменьшение чувствительности нервных окончаний к нейропептидам и гистамину;
— угнетение синтеза ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, у-интерферона и других цитокинов;
— уменьшение активности фосфолипазы А2 и продукции эйкозаноидов, а также снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии;
— торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов; снижение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции.

Однако, несмотря на все положительные эффекты топических ГКС, не следует забывать, что при неправильном их применении велика возможность развития как местных, так и системных побочных эффектов. К числу местных побочных эффектов, встречающихся при использовании наружных ГКС, относятся атрофия кожи; акнеформная сыпь, фолликулиты; периоральный дерматит; телеангиэктазии; стрии; гипертрихоз; присоединение вторичной инфекции.

Возможны также и системные побочные эффекты, такие как подавление функции коркового вещества надпочечников, задержка роста, синдром Иценко—Кушинга и др., которые, однако возникают очень редко.

В педиатрической практике при назначении отдается предпочтение негалогенизированным препаратам ГКС последнего поколения. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, возможностью применения 1 раз в сутки, в том числе у детей раннего возраста.

С целью оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности мы изучали результаты применения крема Унидерм («Акрихин», Россия) в наружной терапии АД различной степени тяжести у детей в возрасте от 6 мес. до 17 лет. Нами были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить безопасность, переносимость и терапевтический эффект крема Унидерм при лечении 30 детей с АД.
2. На ограниченной группе пациентов (п=10) изучить влияние крема Унидерм (мометазона фуроат) на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (определение уровня кортизола в плазме крови до, через 1 и 2 нед. ежедневного применения крема Унидерм). В данное исследование были включены 30 детей с различными клиническими формами АД (эритематозная,эритематозно-сквамознаяиэритематозно-сквамозная с лихенификацией) легкой, средней и тяжелой степени тяжести в возрасте от 6 мес. до 17 лет — 14 девочек и 16 мальчиков (табл. 1).

У всех детей был подтвержденный АД в состоянии обострения кожного процесса с легкой, средней или тяжелой степенью тяжести заболевания. Длительность заболевания у наблюдаемых детей колебалась от 5 мес до 16 лет.

В исследование не включали пациентов, не соответствующих указанному возрасту, а также пациентов, соответствующих критериям включения, но получающие системную и местную терапию основного заболевания следующими препаратами: ГКС (преднизолон, дексаметазон и др.); цитостатиками (циклоспорин); любыми топическими ГКС и их комбинациями, а также увлажняющими местными средствами менее чем за 7 дней до момента включения в исследование.

Крем Унидерм наносили на пораженные участки кожи 1 раз в день. Допускалось прекращение использования препарата в сроки после окончания 1-й или 2-й нед. от начала лечения при достижении у больного полной клинической ремиссии.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Возраст

Девочки

Мальчики

Всего

От 6 мес. до 5 лет

От 11 до 17 лет

Таблица 2. Распределение больных АД на группы
в зависимости от значения коэффициента SCORAD (kS) при первичном осмотре

Группы больных

Степень тяжести заболевания (kS)

Среднее значение (kS)

Число больных

У 10 пациентов с тяжелой степенью тяжести АД крем Унидерм применяли ежедневно в течение 2 нед. До начала исследования, через 1 и 2 нед. наружной терапии у этих же больных брали кровь (определение уровня кортизона в плазме) для оценки влияния крема Унидерм на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (системная безопасность).

Общая продолжительность исследования составила 3 нед. и включала первичный клинический осмотр с контрольными осмотрами через 1,2 и 3 нед. от начала лечения.

Кроме того, в процессе терапии больные по показаниям получали антигистаминные препараты, седативную микстуру, туширование расчесов 5% раствором перманганата калия или 1% раствором метиленового синего. В наружной терапии применялся только крем Унидерм.

Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых детей мы использовали коэффициент SCORAD (kS). Этот коэффициент объединяет площадь поражения кожи, степень выраженности объективных (эритема, образование папул/ везикул, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи) и субъективных (зуд кожи и/или нарушение сна) симптомов. При максимальной распространенности процесса и выраженности объективных и субъективных симптомов SCORAD= 103, а в их полное отсутствие SCORAD=0.

Используя коэффициент SCORAD (kS), объективно оценивали степень тяжести кожного процесса у каждого обследуемого ребенка: 0 40 — тяжелая степень заболевания.

Для определения коэффициента SCORAD (kS) применяли специально разработанную компьютерную программу Калькулятор SCORAD.

На каждого больного была заведена индивидуальная карта, в которой оценивалась динамика кожного процесса в ходе исследования (kS до и после применения крема Унидерм).

Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: клиническая ремиссия, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение и отражали в виде графика изменения среднего значения SCORAD во времени на 8, 15 и 22-й дни от начала исследования для каждой степени тяжести заболевания. По горизонтали отмечали время лечения в днях, а по вертикали — среднее значение SCORAD (рис. 1).

Рис. 1. Динамика среднего значения kS у детей, страдающих атопическим дерматитом, в процессе 3-недельного исследования крема Унидерм.

В соответствии с полученными значениями коэффициента SCORAD на первичном осмотре до начала лечения кремом Унидерм мы разделили всех участвовавших в исследовании детей (п=30) на 3 группы по степени тяжести течения кожного процесса (табл. 2).

В 1-ю группу — с легкой степенью тяжести течения заболевания (kS до 20) — вошли 9 больных со средним значением kS в целом по группе 17,4.
Во 2-ю группу вошли 11 пациентов со средней степенью тяжести кожного процесса. Среднее значение kS в целом по группе равно 27,2.
В 3-ю группу объединили 10 детей с тяжелым течением заболевания (kS > 40). Среднее значение kS в этой группе равнялось 64,5.

Клиническая картина АД у больных 1-й группы характеризовалась ограниченной площадью поражения кожных покровов. Патологический процесс локализовался в локтевых сгибах, подколенных ямках, периоральной области и был представлен слабо выраженной эритемой, единичными мелко папулезными элементами, экскориациями, умеренно выраженной сухостью кожи и мелко пластинчатым шелушением. Кроме того, отмечался незначительный зуд кожи и лихенификация в очагах поражения.

Среди преобладающих симптомов у пациентов 2-й группы мы выделили более интенсивный зуд кожи по сравнению с таковым в предыдущей группе больных, в ряде случаев сопровождающийся нарушением сна. Кожный процесс носил распространенный характер и локализовался на коже лица (периорбитальная и периоральная области), передней поверхности шеи, локтевых сгибах, сгибательной и разгибательной поверхностях лучезапястных суставов, подколенных ямках. Отмечалась более выраженная острота воспалительной реакции: умеренно выраженные эритема и отек, папулезные элементы ярко-красного цвета, серозно-геморрагические корочки, экскориации, трещины на фоне очагов лихенефикации, выраженной сухости кожи и значительного шелушения, как в очагах АД, так и на не пораженной коже.

У 10 детей, составивших 3-ю группу, патологический процесс локализовался на коже лица, передне- и заднебоковых поверхностей шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, где на фоне значительно выраженной отечной эритемы отмечались многочисленные папулезные элементы, серозногеморрагические корочки, экскориации, трещины. При слиянии папулезных элементов отмечалась выраженная лихенификация кожи. Больные жаловались на интенсивный зуд кожи, который у 2 пациентов сопровождался выраженным нарушением сна.

Из 10 детей с тяжелым течением заболевания (3-я группа) на 8-й день терапии мы отметили значительное уменьшение зуда и нормализацию сна у 2, а также уменьшение эритемы, папулезных элементов, экскориаций и площади поражения у всех 10, при этом kS снизился на 35% от исходного и составил 42,5 (см. рис. 1). К 15-му дню лечения у всех больных отмечалось дальнейшее уменьшение эритемы, отека, папулезных элементов, экскориаций и площади поражения, а также уменьшение сухости и зуда кожи, при сохранении умеренно выраженной лихенификации кожи в очагах поражения. При этом значение kS равнялось 24,5, что соответствует снижению показателя на 62%. На 22-й день терапии у детей этой группы kS составил 11,3 и снизился более чем на 80% от исходного уровня. Таким образом, нами отмечен переход тяжелого течения заболевания в легкую степень тяжести. Результат лечения расценен как клиническая ремиссия у 3 больных, значительное улучшение у 4 и улучшение у 3. У пациентов со значительным улучшением сохранялась легкая эритема или лихенификация кожи, а у больных с улучшением наблюдалось уменьшение распространенности кожного процесса (площадь поражения), интенсивности объективных (эритема, папулы, расчесы, лихенизация, ксероз) и субъективных (кожный зуд, нарушение сна) симптомов (рис. 2).

Рис. 2. Динамика распространенности, объективных и субъективных симптомов у больных с тяжелой степенью тяжести атопического дерматита в процессе исследования.

Из 11 детей со средней степенью тяжести заболевания у всех, начиная с первой недели лечения, мы отмечали положительную постоянную динамику, проявляющуюся в постепенном уменьшении зуда кожи, островоспалительных явлений, шелушения и сухости (см. рис. 1). Так, на 8-й день терапии у большинства пациентов отсутствовали жалобы на кожный зуд и нарушение сна, при этом kS, снизившись более чем на 26%, составил 19,9, что соответствовало легкой степени тяжести заболевания. К концу 2-й недели лечения отмечалась выраженная положительная динамика основных объективных симптомов и распространенности АД. У пациентов данной группы лечения отсутствовали экскориации, отмечались легкой степени выраженности эритема, папулезная инфильтрация, шелушение кожи. Таким образом, на 15-й день терапии kS уменьшился на 58% до 11,2. На момент окончания исследования (22-й день терапии) клиническая ремиссия была констатирована у 5 пациентов, значительное улучшение — у 5 и улучшение — у одного. В среднем по группе в процессе лечения kS снизился на 86% — с 27,2 до 3,8. У пациентов с клинической ремиссией проявлений АД не было, у больных со значительным улучшением на ограниченных участках кожи сохранялась легкая эритема или лихенификация. Пациент с улучшением не предъявлял жалоб на кожный зуд или нарушение сна, при этом у него сохранялись легкая эритема и лехенификация кожи подколенных сгибов (рис. 3).

Рис. 3. Динамика распространенности, объективных и субъективных симптомов у больных со средней степенью тяжести атопического дерматита в процессе исследования.

У всех 9 детей с легкой степенью тяжести заболевания мы отмечали выраженную положительную динамику кожного процесса, начиная с первых дней терапии кремом Унидерм (см. рис. 1). Уже с первых дней лечения у больных отсутствовали жалобы на кожный зуд, проявления заболевания были ограниченными, а их интенсивность уменьшилась. На 8-й день исследования kS уменьшился более чем на 34% и составил 11,4. К 15-му дню терапии наблюдалось уменьшение площади поражения, сухости, шелушения, разрешение островоспалительных явлений в очагах поражения. При этом kS, снизившись более чем на 62% от исходного, был равен 6,4. На 22-й день терапии клиническая ремиссия была констатирована у 7 человек, значительное улучшение — у 2. В среднем по группе kS снизился в процессе лечения более чем на 90% с 17,4 до 1,6. У большинства пациентов на момент окончания исследования проявлений АД не было, а у 2 больных сохранялась едва заметное шелушение в очагах поражения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика распространенности, объективных и субъективных симптомов у больных с легкой степенью тяжести атопического дерматита в процессе исследования.

Обобщая результаты 3-недельного исследования крема Унидерм в терапии детей, больных АД легкой, средней и тяжелой степени тяжести, мы констатировали клиническую ремиссию у 15 детей (50,0%), значительное улучшение — у 11 (36,7%), улучшение — у 4 (13,3%) (табл. 3). Случаев развития побочных эффектов, осложнений, а также отсутствия клинического эффекта и/или ухудшения в течении заболевания на фоне наружной терапии кремом Унидерм не наблюдали.

Таблица 3. Клиническая эффективность применения крема Унидермв терапии детей, больных АД

Атопический дерматит и циклоспорин

У некоторых пациентов тяжелое течение атопического дерматита (АтД) сохраняется, несмотря на лечение системными кортикостероидами и фототерапию. В этом небольшом количестве устойчивых к лечению случаев рекомендуется применять системные иммуносупрессанты.

Циклоспорин при атопическом дерматите (АтД). В общей практике системные кортикостероиды применяются чаще, чем циклоспорин, но стандарты Американской академии дерматологии, исходя из результатов рандомизированных испытаний с группами контроля, рекомендуют применять его для лечения тяжелого АтД.

Циклоспорин не утвержден для лечения атопического дерматита (АтД) Федеральным управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA), но этот препарат эффективен и хорошо переносится пациентами, поэтому он подходит для лечения тяжелого резистентного АтД у детей и взрослых.

Циклоспорин можно назначать короткими курсами как взрослым, так и детям. Длительное лечение (до 1 года) рекомендуется только в исключительных случаях, когда АтД не реагирует на курсовую терапию. Начинать применение циклоспорина следует с низких доз и в дальнейшем усиленно следить за лечебной безопасностью.

При тяжелом детском атопическом дерматите (АтД) микроэмульсия циклоспорина в низкой начальной дозе (2,5 мг/кг/сут.) улучшает клиническую картину заболевания. Не зависящая от массы тела пациента дозировка циклоспорина допустима при курсовом лечении. Хотя доза в 300 мг/сут. эффективнее, чем 150 мг/сут., следует начинать с хорошо переносимой дозировки в 150 мг.

Несмотря на лечение, заболевание может рецидивировать, причем иногда сразу после прекращения приема циклоспорина. Проведению поддерживающей терапии мешают побочные эффекты, так же как при лечении псориаза. На сывороточные уровни IgE и реакции в прик-тесте циклоспорин не влияет.

Микофенолата мофетил при атопическом дерматите (АтД). Микофенолата мофетил — очень эффективный и не имеющий серьезных побочных эффектов препарат для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита (АтД). В открытом пилотном исследовании пациентов успешно лечили с применением 1 г микофенолата мофетила внутрь 2 раза в день в течение 4 нед. На 5-й неделе дозу уменьшали до 500 мг 2 раза в день и прекращали лечение по истечении 8 нед.

Омализумаб при атопическом дерматите (АтД). Биологический препарат омализумаб (рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к IgE) одобрен для лечения бронхиальной астмы. Его применение для лечения АтД в настоящее время изучается.

Электронная инфраструктура нового поколения

Идентификация и репликация для вечного и безопасного хранения
информации в открытом доступе

1 944 529

30 июня 2020

Хакатон Hacknowlege II

Ассоциация интернет издателей проводит хакатон по использованию свободных данных и свободного контента

Руководство

Для пользователей и организаций

Наука и высшее образование

Научная литература, учебные работы и произведения в свободном доступе

Цифровые объекты и данные

Открытые данные, открытое ПО, 3D-модели и других объекты в свободном доступе

Культура и искусство

Художественная литература, музыка, кино, изображения и публикации в СМИ в свободном доступе

Новости

ФАС выдала предписание «Яндексу» из-за рекламы букмекерских контор

ФАС России выдала предписание «Яндексу» из-за контекстной рекламы букмекерских контор, сообщает rns.online со ссылкой на пресс-службу ведомства.

Выступление Цукерберга в Джорджтаунском университете. Что это всё-таки это было?

Нашумевшая речь главы Facebook в одном из старейших вузов США вызвала критику со стороны журналистов, политиков и даже дочери Мартина Лютера Кинга.

В открытый доступ выложена коллекция китайских газет начала 20 века

Архив ориентирован на специалистов и историков

Глава Facebook высказался за сохранение политической рекламы в соцсети

Как пишет Regnum, основатель и глава социальной сети Facebook Марк Цукерберг выступил в пользу сохранения возможности размещения политической рекла.

Тесты

Тест: Пират или научный издатель?

Что вы знаете об авторском праве и открытом доступе?

Тест: сдайте зачет по авторскому праву

Ответьте на 12 вопросов и выясните, что вы знаете об авторском праве

Документы

Методическое пособие «Открытое наследие»

Настоящее методическое пособие адресовано сотрудникам библиотек, музеев, архивов и галерей. Пособие содержит базовые сведения о всемирной энциклопедии Википедия и других проектах Викимедиа. В издании обобщён российский и мировой опыт взаимодействия движения Викимедиа с учреждениями культуры. Прив.

Материалы серии семинаров по открытому доступу в Казани

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Материалы серии семинаров по открытому доступу в Томске

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки.

Практика открытой публикации учебных работ в российских вузах

В исследовании приведен обзор практики публикации выпускных квалификационных работ студентов и организации университетских репозиториев российскими вузами. В результате исследования было выявлены лучшие практики университетов, которые подробно описаны в соответствующем разделе книги, включая особ.

Электронное книгоиздание в России 2020

Производство и распространение электронных книг в России: структура, проблемы, перспективы

Открытый доступ к науке

Анализ преимуществ и пути перехода к новой модели обмена знаниями

Как подключиться к Федеральной резервной системе банков знания

Требования к участникам системы и описание вариантов подключения к ней

Авторские права в интернете

Доклад группы экспертов

Принять участие в проекте

Пользователям

Узнайте больше о портале Ноосфера, его целях и принципах работы.

Организациям

Дополнительная информация для банков знаний и других организаций о партнёрстве и участии в проекте.

Даты жизни авторов

База данных с информацией о датах жизни авторов, их реабилитации и другой полезной информации о персонах.

Калькулятор правового статуса

Сервис для расчёта срока охраны авторских прав произведений науки и литературы.

Наши партнёры

О проекте

Информация

Помощь

Контакты

Поддержка сайта осуществляется в рамках проекта «Ноосфера. Запуск». При реализации проекта используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии c распоряжением Президента Российской Федерации от 05.04.2020 №68-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Российский Союз Молодежи».

Поддержка и развитие платформы осуществляются в рамках проекта Цифровая платформа «Ноосфера» с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Интернет-издание «Общественное достояние». Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 — 70649.
Учредитель: Ассоциация интернет-издателей. Главный редактор: Трищенко Н.Д.

Содержимое сайта, если не указано иное, опубликовано в соответствии с лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0)

Атопический дерматит. Информация для пациентов

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит. Эффективность и безопасность пимекролимуса у детей

1% крем с пимекролимусом и местные кортикостероиды являются .

Диагностика атопического дерматита

Мелатонин при атопическом дерматите у детей

Как показало плацебо-контролируемое клиническое исследование.

  • Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже;
  • Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
  • Личная и\или семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников).
  • Хроническое или рецидивирующее течение.
  • Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами.
  • Пищевая и/или лекарственная аллергия.

Герпес на губах (простой герпес). Информация для пациентов

Герпес на губах. Симптомы, диагностика, лечение, профилактик.

Аллергены и атопический дерматит

Герпес-вирусные инфекции

Информация для пациентов. Типы герпесной инфекции. Вирусы .

  • коровье молоко
  • куриное яйцо
  • рыба
  • пшеница
  • соя
  • арахис и орехи

Атопический дерматит и микроорганизмы

Раздражающие факторы

Лабораторные и инструментальные исследования.

  • Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком).

Пробиотики и пребиотики в лечении и профилактике атопического дерматита. Результаты мета-анализа

Синбиотики (пробиотики и пребиотики) в лечении и профилактик.

Лечение и профилактика атопического дерматита

Эмоленты в лечении атопического дерматита

Атопический дерматит. О профилактическом применении увлажняющего крема у новорожденных

Ежедневное применение увлажняющего крема с первого дня жизни.

Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства.

Местные ингбиторы кальциневрина

Системная терапия атопического дерматита

Пеленочный дерматит (опрелости)

Информация для родителей. Симптомы, лечение, профилактика

Атопический дерматит — лечение и профилактика

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Как лечить атопический дерматит?

Лечение атопического дерматита вне зависимости от тяжести течения заболевания должно проходить комплексно. Это значит, что должно лечиться не само заболевание, но и та причина, которая привела к нему. Например, если атопическому дерматиту сопутствует еще дисфункция желудочно-кишечного тракта, то необходимо лечить одновременно оба этих заболевания.

Основные принципы лечения атопического дерматита следующие:

  • в острый период заболевания проводится интенсивная терапия, включающая гормональные и другие препараты;
  • в период затихания болезни рекомендуется поддерживающее лечение, которое включает витамины, физиотерапию, сорбенты;
  • в период ремиссии назначается иммунотерапия;
  • во все периоды заболевания рекомендуется гипоаллергенная диета.

Исходя из этих принципов видно, что для каждого периода болезни необходимы определенные медикаменты. Так, кортикостероиды и антибиотики назначаются в острый период заболевания, а витамины и иммуномодуляторы — в период затихания болезни.

Перечень препаратов, назначаемых в различные периоды болезни

Острый период атопического дерматита

Период затихания атопического дерматита

  • метилпреднизолон;
  • гидрокортизон.
  • циклоспорин А.

Основным принципом лечения атопического дерматита является соблюдение диеты. Правильный режим питания во все периоды болезни является залогом быстрого выздоровления. Отказ от продуктов-аллергенов является самым главным и одновременно сложновыполнимым правилом диетотерапии. Особенно тяжело соблюдать эту рекомендацию тем пациентам, которые не сдали пробы на определение конкретного пищевого возбудителя аллергических реакций. Таким людям следует придерживаться неспецифической диеты, что означает отказ от всех традиционных продуктов-аллергенов. Если аллергологические тесты были проведены, пациенту показана специфическая диета, которая подразумевает отказ от конкретного продукта.

Крема и эмоленты при атопическом дерматите

Использование кремов, лосьонов и эмолентов в лечении атопического дерматита является неотъемлемой частью терапии. Наружная терапия (то есть использование лекарств наружным методом) нередко является единственной процедурой в период затихания болезни. Различают следующие формы наружных средств — крема, лосьоны, аэрозоли, эмоленты (жирная мазевая основа). Выбор той или иной формы зависит от стадии атопического процесса. Так, в острой стадии атопического процесса назначаются лосьоны и крема, в подострой и хронической стадии (когда преобладает сухость) – эмоленты. Также если преимущественно поражена волосистая часть головы – применяются лосьоны, если гладкая кожа – то крема. Днем лучше использовать лосьоны и аэрозоли, в вечерние часы суток – крема и эмоленты.

Тактика применения кремов и других наружных средств зависит от степени распространенности кожного процесса. Выбор того или иного средства зависит от формы атопического дерматита. Как правило, используются крема, содержащие кортикостероиды, которые называются еще местными (или наружным) глюкокортикостероидами. Сегодня большинство врачей отдают предпочтение двум наружным глюкокортикостероидам — метилпреднизолону и мометазону. Первый препарат известен под названием адвантан, второй — под названием элоком. Эти два средства обладают высокой эффективностью, а самое главное — безопасностью и минимальными побочными эффектами. Оба средства выпускаются в виде кремов и лосьонов.

Если к существующим кожным изменениям присоединяется инфекция (как это часто бывает особенно у детей), то назначаются комбинированные препараты, содержащие антибиотики. К таким препаратам относятся тридерм, гиоксизон, софрадекс.
Кроме «традиционных» гормональных средств, используемых в лечении атопического дерматита, также применяются другие, негормональные средства. Это антигистаминные и иммуносупрессивные наружные средства. К первым относится фенистил, ко вторым – элидел.

Перечень наружных средств, используемых в лечении атопического дерматита

Тонким слоем наносят на пораженную кожу один раз в сутки. Длительность применения зависит от степени распространенности кожного процесса, но, как правило, не превышает 10 дней.

Наносят тонким слоем и легкими движениями втирают в пораженную кожу. Длительность лечения для взрослых составляет от 10 до 12 недель, для детей — до 4 недель.

Легкими движениями втирают в пораженную кожу и окружающую ткань два раза в сутки. Длительность лечения не должно превышать 4 недели.

Гель или эмульсию наносят на пораженные участки 2 – 3 раза в день. Если присутствует интенсивный зуд, то параллельно внутрь назначаются капли.

Тонким слоем крем наносят на пораженные участки кожи два раза в сутки. После нанесения крем легкими движениями втирают в кожу.

Липикар при атопическом дерматите

Крема и лосьоны Липикар относятся к наружным средствам длительного применения. Это косметические средства фирмы La Roche-Posay, которые адаптированы к применению у больных с атопическим дерматитом. Препараты этой косметической линии интенсивно увлажняют кожу. Как известно, кожа людей, страдающих атопическим дерматитом, отличаются повышенной сухостью и шелушением. Масло карите, которое входит в состав большинства средств из этой линии, замедляет процесс дегидратации (потери влаги) кожи. Также в состав кремов и лосьонов липикар входят аллантоин, термальная вода и сквален. Данный состав восстанавливает разрушенную липидную оболочку кожи, снимает отек и раздражение кожи.

Кроме липикара используются крема бепантен, атодерм, атопалм. Крем бепантен можно применять во время беременности и даже у грудных детей. Он эффективен при заживлении расчесов и неглубоких ран, а также стимулирует регенерацию кожи. Выпускается в форме крема, мази и лосьона.

Прививки при атопическом дерматите

Диета при атопическом дерматите

Диетотерапия при атопическом дерматите является одним из основных методов лечения, который позволяет продлить период ремиссии и улучшить состояние пациента. Главным правилом диеты является отказ от продуктов, которые могут играть роль провокаторов аллергии. Помимо этого, питание должно обеспечивать организм необходимыми ресурсами для борьбы с этой болезнью.

Основные положения диеты при атопическом дерматите следующие:

  • исключение пищевых аллергенов;
  • отказ от продуктов, способствующих выделению гистамина;
  • уменьшение объема продуктов, содержащих глютен;
  • включение продуктов для быстрого заживления кожи;
  • улучшение функциональности пищеварительного тракта.

Данные правила являются идентичными для всех категорий пациентов, кроме грудничков (детей, чей возраст не превышает 1 года). Для грудничков существуют отдельные рекомендации по питанию.

Исключение пищевых аллергенов

Пищевые аллергены и продукты, которыми их следует заменять

  • крем;
  • мазь;
  • лосьон.
  • мазь;
  • крем;
  • эмульсия.
  • мазь;
  • крем.
  • гель;
  • эмульсия;
  • капли.

В ограниченных количествах можно употреблять икру и печень трески.

Натуральный мед может быть заменен аналогом искусственного происхождения.

Куриный, гусиный, утиный белок и желток.

В ограниченных количествах можно употреблять перепелиные яйца.

Прямой альтернативы орехам нет, так как все их виды относятся к категории сильных аллергенов. Восполнить дефицит ценных элементов помогут растительные масла (оливковое, растительное), которые содержат схожий состав витаминов и минералов.

Молоко и продукты из него

  • утка;
  • гусь;
  • дичь;
  • курица.
  • кролик;
  • индейка;
  • телятина;
  • говядина.
  • форель;
  • семга;
  • горбуша;
  • скумбрия.
  • судак;
  • хек;
  • треска;
  • минтай.
  • икра;
  • устрицы;
  • мидии;
  • кальмары.
  • мед;
  • прополис;
  • маточное молочко;
  • перга (плотно спрессованная цветочная пыльца).
  • томаты;
  • баклажаны;
  • красный сладкий перец;
  • редис;
  • тыква;
  • морковь.
  • капуста (любых сортов);
  • репа;
  • кабачки;
  • листовая зелень;
  • огурцы;
  • картофель.
  • яблоки (красного цвета);
  • клубника, земляника;
  • малина, смородина;
  • гранаты;
  • апельсины и другие цитрусовые;
  • вишня, черешня.
  • яблоки (зеленые);
  • груши (ограниченно, так как провоцирует запоры);
  • крыжовник;
  • черешня (белая);
  • смородина (белая);
  • сливы.
  • арахис;
  • миндаль;
  • фундук;
  • кешью;
  • грецкие;
  • кедровые;
  • фисташки
  • макадамия.
  • коровье цельное молоко;
  • сухое молоко;
  • сгущенное молоко;
  • все виды сыров;
  • сметана, сливки;
  • сливочное масло.
  • кефир;
  • йогурт;
  • творог;
  • соевое и козье молоко (в ограниченных количествах).

Пищевые аллергены при специфической диете
Если у пациента с атопическим дерматитом был определен конкретный аллерген, ему необходимо принимать к сведению, что причиной аллергии может быть не только этот продукт, но и другая, схожая продукция. Реакция организма на продукты, схожие с основным аллергеном, называется перекрестной аллергией. Поэтому специфическая диета при данном заболевании подразумевает исключение не только выявленного аллергена (и блюд, в которые он входит) но и продуктов, которые могут инициировать перекрестную аллергию.

Аллергенами и продуктами, которые могут дать перекрестную аллергию, являются:

  • коровье молоко – телятина, говядина, субпродукты;
  • яйца – куриное мясо;
  • морковь – петрушка (корень), сельдерей;
  • клубника – малина, ежевика;
  • слива – миндаль, вишня, абрикосы;
  • яблоки – персики, сливы, айва;
  • картофель – томаты, баклажаны;
  • арахис – горох, соя, бобы;
  • другие орехи – кунжут, мак, рис, гречка.

Отказ от продуктов, способствующих выделению гистамина

При взаимодействии аллергена с антителами, которые вырабатывает иммунная система для защиты, происходит выработка гистамина (разновидности гормона). Именно гистамин провоцирует ответ организма на аллерген в виде различных реакций (сыпи, насморка, рвоты). Существует ряд продуктов, которые увеличивают выработку этого гормона, что приводит к более сильному проявлению аллергии. Такие продукты называются гистаминолибераторами. Диетотерапия при атопическом дерматите подразумевает сокращение объема потребления продуктов, которые содействуют выработке гистамина.

Пищевыми гистаминолибераторами являются:

  • консерванты – сульфит натрия (Е221), сульфит калия (Е225), нитриты (с Е249 по Е251), бензойная кислота и ее соединения (с Е210 по Е219);
  • красители – тартразин (желтый Е102), амарант (красно-фиолетовый Е123), азорубин (темно-бордовый Е122), эритрозин (розовый Е127);
  • ароматизаторы – глутаматы (натрия Е621, калия Е622, кальция Е623).

Такие вещества не употребляются в самостоятельном виде, а поступают в организм в составе других готовых продуктов промышленного производства. Наибольшая концентрация консервантов и других пищевых добавок находится в продуктах, которые отличаются насыщенным цветом и вкусом, длительным сроком хранения.

К пищевым товарам, которые изобилуют различными добавками, относятся:

  • соусы – майонез, горчица, кетчуп, заправки для салатов;
  • продукты переработки фруктов – джемы, повидло, консервированные фрукты;
  • товары из овощей – томатная паста, маринованные и соленые овощи (помидоры, огурцы, грибы, морковь);
  • рыбные и мясные полуфабрикаты – тефтели, котлеты, пельмени, люля-кебаб;
  • копченые и вяленые продукты – бастурма, балык, суджук, салями, копченая скумбрия и другая рыба;
  • закуски – паштеты и другие виды пастообразной продукции, крекеры, соленые сухарики, чипсы;
  • сладкие изделия – жевательная резинка, пастила, зефир, мармелад.

Также существуют продукты, провоцирующие выработку гистамина, которые не являются добавками и могут употребляться в чистом виде. Такими продуктами являются кофе, какао, все виды алкоголя.

Включение продуктов для быстрого заживления кожи

Рацион при атопическом дерматите должен включать продукты, которые содействуют быстрой регенерации поврежденных кожных структур. Заживление кожи обеспечивают различные витамины, антиоксиданты и другие вещества, которые присутствуют как в растительной, так и животной пище. Чтобы благоприятное действие этих веществ проявлялось в полной мере, следует выбирать качественные и свежие продукты.

Веществами, которые ускоряют заживление кожи и продуктами, которые их содержат, являются:

  • ненасыщенные жирные кислоты – растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное), жирная рыба (при отсутствии аллергии);
  • витамин А – морковь, брокколи, сливочное масло (при отсутствии аллергии);
  • витамин С – брюссельская капуста, шиповник, облепиха;
  • витамин Е – растительные масла, семена льна и мака, авокадо;
  • витамины группы В – отруби овсяные, телятина, мясные субпродукты;
  • цинк – соя, морская капуста, семена тыквы и подсолнечника, льняное семя;
  • селен – мука грубого помола, отруби, кукуруза, куриный желток (при отсутствии аллергии);
  • арахидоновая кислота – свиное сало, жирные сорта рыбы.

Улучшение функциональности пищеварительного тракта

Качественная работа органов пищеварительной системы обеспечивает менее интенсивное проявление аллергических реакций и продление периода ремиссии. Чтобы пищеварительный тракт лучше работал, готовить и принимать пищу следует в соответствии с рядом правил. Кроме того, следует включать в рацион продукты, которые способствуют перистальтике и улучшают состав микрофлоры кишечника. Также необходимо ограничивать потребление пищевых товаров, которые оказывают большую нагрузку и тормозят работу пищеварительной системы.

Правила питания при атопическом дерматите следующие:

  • разовый объем порции не должен превышать 300 грамм;
  • рекомендуемое количество приемов пищи в день – от 4 до 6 раз;
  • продукты, богатые углеводами и жирами рекомендуется употреблять в первой половине дня;
  • после обеда следует отдавать предпочтение пище, богатой белком;
  • температура употребляемой пищи должна быть средней;
  • оптимальным вариантом приготовления еды является варка (на пару или в воде), запекание (при помощи гриля или духовки).

Обеспечить хорошую проходимость еды по желудочно-кишечному тракту поможет пища, которая содержит достаточное количество пищевых волокон (клетчатки). Разбухая в кишечнике, клетчатка способствует выведению пищи, а также различных вредных веществ, которые делают проявления аллергии более интенсивными. Кроме того, клетчатка является питательной средой для полезных микроорганизмов в кишечнике. Улучшить состав микрофлоры помогут и кисломолочные продукты (особенно те, которые обогащены бифидобактериями).

Продуктами, которые улучшают функциональность желудочно-кишечного тракта, являются:

  • отруби (пшеничные, овсяные, ржаные);
  • цельное зерно (булгур, коричневый и бурый рис, пшено);
  • овощи (кабачки, морская и белокочанная капуста, сельдерей);
  • фрукты (яблоки, груши, сухофрукты);
  • бобы (соя, чечевица, фасоль);
  • кисломолочные продукты (кефир, йогурт, айран).

Для поддержки качественного пищеварения также следует соблюдать питьевой режим, который подразумевает употребление не менее 2 литров жидкости в день.

К продуктам, которые ухудшают функциональность отделов пищеварительного тракта, относятся:

  • жиры (топленое сало, маргарин, модифицированные жиры);
  • крепкие наваристые бульоны из любого вида мяса (сваренные на бульоне первые блюда, холодец, студень);
  • сильногазированные напитки (сладкая вода, пиво, энергетические коктейли);
  • животные продукты, богатые белком с минимальным количеством волокон (яйца, филейная часть туши домашних животных);
  • продукция с большим содержанием крахмала (манка, картофель, белый рис);
  • продукты с высокой концентрацией дубильных веществ (черника, кизил, айва, крепкий чай).

Уменьшение объема продуктов, содержащих глютен

Больше всего клейковины содержатся в пшенице (100 грамм продукта на 80 процентов состоит из глютена). Поэтому меню при данной болезни должно содержать ограниченное количество блюд, в состав которых входит пшеничная мука и крупа. Восполнить недостаток пшеничной муки можно мукой из риса, сорго, кукурузы, гречки.
Также глютен присутствует в составе таких злаковых культур как рожь, ячмень, овес. Содержание клейковины в этих продуктах не превышает 22 процентов, поэтому от них не следует отказываться полностью, а употреблять небольшими порциями.

Диета для грудничков с атопическим дерматитом

Питание грудничка при данном заболевании должно быть гипоаллергенным. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то гипоаллергенную диету нужно соблюдать кормящей матери. При переходе с материнского молока на другие продукты, диету необходимо соблюдать уже ребенку. Прикорм при данном заболевании специалисты рекомендуют вводить как можно позже (не раньше, чем ребенок достигнет полугодовалого возраста). Вводить продукты следует постепенно, по одному в неделю. При выборе пищевой продукции следует придерживаться общих правил диеты при атопическом дерматите для взрослых. Параллельно с этим рекомендуется вести пищевой дневник, в котором необходимо указывать продукт (состав, метод приготовления) и реакцию детского организма. При возникновении каких-либо проявлений дерматита продукт нужно исключить из меню.

Продуктами для прикорма грудничка с атопическим дерматитом, являются:

  • пюре и соки из разрешенных овощей и фруктов;
  • каши без глютена, каши из гречки или овсянки;
  • кисломолочные продукты низкой жирности;
  • протертое мясо разрешенных сортов.

Народные средства при атопическом дерматите

Общие правила терапии народными средствами

Классификация фитопрепаратов по методу приготовления

Для терапии атопического дерматита применяются фитопрепараты как местного, так и общего действия. Препараты местного действия предназначены для быстрого заживления кожи. Средства общего действия направлены на то, чтобы укрепить организм пациента и обеспечить его необходимыми ресурсами для борьбы с этим заболеванием. В зависимости от метода приготовления существует несколько разновидностей фитопрепаратов.

Видами (формами) фитопрепаратов являются:

  • чай (напар);
  • настой;
  • отвар;
  • настойка;
  • компресс;
  • настой для ванны.

Чай (напар)
Для приготовления чая растительное сырье заливают водой, температура которой не превышает 80 градусов. Отличительной характеристикой этой формы препарата является тот факт, что состав не нагревают на огне или водяной бане. Употребляется такое средство в теплом виде. Для приготовления чая столовая ложка сырья заливается стаканом воды и запаривается на протяжении получаса. Суточная норма чая равна 4 – 5 стандартным дозам (2 стаканам).

Настой
Настой готовится методом нагревания растительного сырья на водяной бане. Выдерживается средство на пару не более 10 – 15 минут, при этом следует контролировать, чтобы настой не кипел. Готовятся такие фитопрепараты из мягких частей растений (листьев, цветков, стеблей). Если в процессе нагревания на водяной бане жидкость выкипела, средство необходимо разбавить кипяченой водой до первоначального объема. Принимаются настои по одной стандартной порции 3 – 4 раза в день.

Отвар
Отвары готовятся из твердых частей растений (коры, ягод). Для извлечения ценных веществ из сырья, его необходимо залить водой (столовая ложка сухих компонентов на стакан воды) и выдержать на пару не менее получаса. Принимаются отвары по стандартной дозе 2 – 3 раза в день.

Настойка
Настойка изготавливается методом настаивания растительного сырья на спирте. Рекомендуемая концентрация спирта – не меньше 70 процентов. Для приготовления настойки следует залить сырье спиртом в соотношении 1 к 10, закрыть емкость крышкой и настаивать в темном месте 2 недели. Затем состав следует процедить и принимать внутрь по одной стандартной порции 1 – 2 раза в день за полчаса до трапезы.

Компресс
Масса для компрессов изготавливается из свежего, измельченного до состояния кашицы растительного сырья. Получившуюся массу следует нанести на салфетку из марлевой ткани и наложить на поврежденную область. Для удобства аппликацию следует зафиксировать пищевой пленкой. Оптимальным временем для компресса является ночь или вечер.

Настой для ванны
Для ванн используются настои высокой концентрации. Для проведения одной процедуры 100 грамм сырья следует залить литром горячей воды и выдержать водно-травяную взвесь на пару на протяжении получаса (даже если используются мягкие части растений). Затем состав необходимо оставить для настаивания на несколько часов, после чего процедить и добавить в ванну, наполненную водой таким образом, чтобы уровень жидкости доходил до линии груди. Лучше всего ванну проводить вечером, перед отходом ко сну.

Классификация фитопрепаратов по оказываемому эффекту

В зависимости от предназначения и оказываемого действия препараты этномедицины (народной медицины) для лечения атопического дерматита делятся на несколько категорий.

Группами средств этномедицины для лечения атопического дерматита являются:

  • Успокаивающие средства. Угнетенное эмоциональное состояние пациента относится к одному из факторов, способствующих обострению атопического дерматита. Поэтому терапия этого заболевания предполагает применение средств, обладающих успокаивающим эффектом. Такие препараты целесообразно принимать в период интенсивных умственных нагрузок, стресса.
  • Препараты для укрепления иммунитета (иммуномодуляторы). Слабая иммунная функция является частой причиной развития и обострения атопического дерматита. Особенно актуально укрепление иммунитета для маленьких детей. Принимать иммуномодуляторы рекомендуется осенью и весной.
  • Антигистаминные препараты. Такие препараты подавляют секрецию гистамина, в результате чего аллергические реакции проявляются менее интенсивно и наступает значительное улучшение состояния больного. Терапию антигистаминными препаратами следует проводить перед началом сезонных или других предполагаемых обострений заболевания.
  • Наружные средства для снятия зуда. Зуд является одним из выраженных симптомов атопического дерматита. Многие пациенты, особенно маленькие дети, расчесывают кожу, что приводит к воспалениям. Применение противозудных средств успокаивает кожу и ускоряет ее заживление.
  • Антисептические наружные средства. Предназначены, для того чтобы предупредить воспаление при проникновении инфекции на пораженные участки кожи.

Рецепты фитопрепаратов и рекомендации по их применению

Фитопрепараты при атопическом дерматите (состав, действие, противопоказания)

Варикозное расширение вен, пониженное артериальное давление.

Эпилепсия, при повышенном давлении возможны нарушения сна, повышенная возбудимость.

Пониженное давление, сокращение частоты ударов сердца.

Препараты для укрепления иммунитета

Повышенная возбудимость нервной системы, нарушения сердечного ритма.

Повышенное артериальное давление, склонность к депрессиям, тревожности.

Язва, гастрит, склонность к тромбообразованию.

Склонность к запорам, пониженное давление, гастрит с пониженной кислотностью.

Варикозное расширение вен, нарушенная свертываемость крови.

Язвенные поражения отделов пищеварительной системы.

Заболевания почек, гиперфункция щитовидной железы, язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта.

Наружные средства для снятия зуда

Для фитопрепаратов для наружного применения не существует противопоказаний кроме индивидуальной непереносимости основного компонента.

Антисептические наружные средства

Профилактика атопического дерматита

Первичная профилактика

Целью первичной профилактики является предотвращение заболевания у лиц, которые входят в группу повышенного риска. С учетом того, что атопический дерматит является одной из самых распространенных детских болезней, особенно актуален вопрос профилактики среди детей. Среди факторов, предрасполагающих к развитию атопического дерматита, одним из основных является наследственность. Поэтому первичная профилактика имеет большое значение для детей, у чьих родителей (одного или обоих) в анамнезе присутствует данное заболевание. Профилактические меры необходимо начинать предпринимать еще в антенатальном (внутриутробном) периоде и продолжать после рождения ребенка.

Профилактика в антенатальном периоде
Меры антенатальной профилактики атопического дерматита следующие:

  • Гипоаллергенная диета. Беременная женщина должна исключать из рациона все традиционные пищевые аллергены, к которым относятся яйца, молоко, продукты пчеловодства, орехи.
  • Сбалансированный рацион. Несмотря на ограничения в меню, питание женщины, вынашивающей ребенка, должно быть разнообразным и содержать достаточное количество углеводов, белков и жиров. Как отмечают специалисты, особенно увеличивает вероятность развития атопического дерматита у ребенка рацион, в котором преобладает углеводистая пища.
  • Адекватное лечение гестозов (осложнений беременности, которые проявляются отеками и другими проблемами). Ухудшение состояния беременной женщины повышает проницаемость плаценты, в результате чего плод подвергается воздействию аллергенов. Это увеличивает вероятность того, что у ребенка будет атопический дерматит.
  • Минимальная медикаментозная нагрузка. Многие лекарства способствуют аллергизации плода и как следствие, развитию у него атопического дерматита. Чаще всего провокаторами аллергии выступают антибиотики пенициллиновой группы (нафциллин, оксациллин, ампициллин).
  • Контроль используемой бытовой химии. Порошки для стирки и другие средства для бытовых целей содержат агрессивные аллергены, которые проникают в женский организм через респираторную систему и могут стать причиной сенсибилизации плода. Поэтому в период беременности рекомендуется пользоваться гипоаллергенной бытовой химией.

Профилактика после рождения
После рождения ребенка на протяжении года его питание должно быть гипоаллергенным, так как не сформировавшаяся иммунная система и микрофлора кишечника не могут дать «достойный ответ» пищевым аллергенам. При наличии грудного молока кормление грудью рекомендуют продолжать не менее полугода, и в этот период кормящая женщина должна соблюдать рацион, в котором исключены продукты-аллергены. Если грудное молоко отсутствует, ребенка следует кормить специальными детскими смесями.
Первыми продуктами для прикорма должны быть гипоаллергенные овощи и фрукты (яблоки, кабачки), мясо (индейка, кролик).

Постепенно в детский рацион следует вводить и продукты-аллергены, фиксируя реакцию детского организма на такую пищу в специальном дневнике. Начинать следует с коровьего молока, куриного мяса. Вводить их следует после достижения ребенком годовалого возраста, в период ремиссии атопического дерматита. Ко второму году жизни можно включать в детское меню яйца, к третьему – мед, рыбу.

Вторичная профилактика атопического дерматита

Меры вторичной профилактики актуальны для тех пациентов, которые уже сталкивались с атопическим дерматитом. Целью такой профилактики является продление периода ремиссии заболевания, а в случае обострения болезни – снижение симптоматики.

Мерами вторичной профилактики этого заболевания являются:

  • организация гипоаллергенных бытовых условий;
  • адекватный уход за кожей;
  • контроль потребления пищевых аллергенов;
  • превентивная (предварительная) медикаментозная терапия.

Организация гипоаллергенных бытовых условий
Обострению атопического дерматита способствует такой распространенный в быту фактор как пыль. В состав бытовой пыли входят клещи (сапрофиты), частички кожи людей и домашних животных. Каждый из этих компонентов отрицательно влияет на самочувствие пациента с данным заболеванием. Поэтому профилактика этого расстройства подразумевает организацию мероприятий, направленных на борьбу с пылью.
Основными источниками пыли в быту являются постельные принадлежности, текстильные изделия, мягкая мебель, книжные шкафы и ковровые покрытия. В профилактических целях следует выбирать гипоаллергенные вещи, по возможности отказываться от эксплуатации некоторых предметов и обеспечивать соответствующий уход всем бытовым принадлежностям.

Меры организации гипоаллергенных бытовых условий следующие:

  • Спальное место. Людям с атопическим дерматитом рекомендуется использовать подушки и одеяла с синтетическим наполнителем. Также следует отказываться от шерстяных пледов и одеял, так как они представляют собой благоприятную среду для клещей. Постельное белье нужно менять на новое дважды в неделю, а при стирке кипятить. Одеяла, матрасы и подушки рекомендуется сдавать в специальные дезинфекционные камеры или обрабатывать противоклещевыми препаратами. Действенной мерой при атопическом дерматите являются специальные пластиковые футляры для матрасов и подушек.
  • Ковровые покрытия. В помещении, где проживает больной, рекомендуется не использовать ковры. При отсутствии возможности отказаться от ковровых покрытий следует отдавать предпочтение изделиям из синтетических волокон с коротким ворсом. Оптимальным вариантом являются ковры из нейлона, акрила, полиэстера. Раз в 5 – 6 лет ковровые покрытия следует заменять новыми. Чистить их следует каждые 2 недели, с использованием препаратов для защиты от клещей (доктор аль, easy air, ADS спрей).
  • Мягкая мебель. Обивка мягкой мебели и используемые в качестве наполнителей материалы являются местом скопления большого количества пыли. При атопическом дерматите рекомендуется заменять диваны кроватями, мягкие кресла – обычными стульями или скамейками.
  • Книжные шкафы и полки. В книгах скапливается не только большое количество пыли, но и развивается плесень, которая способствует обострению атопического дерматита. Поэтому следует отказываться от присутствия книжных шкафов и полок в помещении, где проживает человек с данным заболеванием. При отсутствии такой возможности, книги следует содержать в мебельных изделиях с закрывающимися дверцами.
  • Текстильные изделия. Вместо штор и других текстильных изделий для окон рекомендуется использовать жалюзи из полимерных материалов. Весной, летом и осенью на окна следует устанавливать защитные сетки, чтобы предотвратить проникновение в помещение пыли, пыльцы растений, тополиного пуха. Скатерти, декоративные салфетки и другой текстиль следует использовать в минимальных количествах.

В помещении, где проживает человек, страдающий атопическим дерматитом, следует ежедневно проводить влажную уборку с использованием гипоаллергенных бытовых средств. Вечером и в дождливую погоду нужно проветривать комнату, а в жаркое время года – держать окна и двери закрытыми. Для поддержки оптимального режима влажности рекомендуется использовать увлажнители воздуха.
Плесень относится к числу распространенных факторов, способных ухудшать состояние человека с атопическим дерматитом. Поэтому в зонах с повышенной влажностью (ванная комната, кухня) следует устанавливать вытяжки и ежемесячно проводить уборку с применением средств, препятствующих росту плесневых микроорганизмов.

Адекватный уход за кожей
Кожные покровы при атопическом дерматите отличаются повышенной уязвимостью, что способствует раздражениям и воспалениям даже в период ремиссии. Поэтому людям с данным заболеванием необходимо обеспечивать коже должный уход. Грамотный уход увеличивает барьерные функции кожи, что позволяет снизить симптоматику заболевания в периоды обострений.

Меры ухода за кожей при атопическом дерматите следующие:

  • Очищение. Для реализации процедур личной гигиены при данном заболевании рекомендуется использовать специальные средства, которые не содержат агрессивных компонентов (спирта, отдушек, щелочи, консервантов). Оптимальным вариантом являются гипоаллергенные препараты, специально разработанные для ухода за кожей при атопическом дерматите. Наиболее распространенными марками специализированных средств являются bioderma, ducray, avene.
  • Увлажнение. В течение дня кожу рекомендуется увлажнять при помощи специальных аэрозолей на основе термальной воды. Такая продукция присутствует в линейке многих производителей аптечной косметики (средств, предназначенных для ухода за проблемной кожей). К числу наиболее известных марок относятся uriage, vichy, noreva. Перед сном кожу следует обрабатывать увлажняющим кремом или делать компрессы из натуральных соков алоэ, картофеля.
  • Питание. Средства для питания кожи используются после водных процедур перед сном. В холодное время года систематичность использования таких средств следует увеличивать до 2 – 3 раз в день. Для питания кожи могут быть использованы крема с жирной текстурой, в состав которых входят натуральные масла. Увеличить эффективность такого крема можно, если добавить в него жирорастворимые витамины А и Е (продаются в аптеках). Также можно питать кожу натуральными маслами (кокосовым, оливковым, миндальным).

Во время выполнения процедур по уходу за кожей следует воздерживаться от применения слишком горячей и/или хлорированной воды и жестких мочалок. Продолжительность любой водной процедуры не должна превышать 15 – 20 минут, после которой влагу следует промокнуть мягким полотенцем.

Контроль потребления пищевых аллергенов
Пациентам, которые прошли аллергологические тесты, в ходе которых был установлен конкретный провокатор аллергии, следует соблюдать специфическую диету. Такой рацион подразумевает отказ от пищевого аллергена и блюд, в составе которых он присутствует. Людям, у которых аллерген не определен, показана неспецифическая гипоаллергенная диета, подразумевающая исключение всех облигатных (традиционных) продуктов, провоцирующих аллергию.

Одним из действенных мер контролировать реакцию организма на продукты питания является пищевой дневник. Перед тем как начать вести дневник, следует на протяжении нескольких дней соблюдать строгую гипоаллергенную диету. Затем постепенно нужно вводить в рацион продукты-аллергены, фиксируя реакцию организма.

Превентивная (предварительная) медикаментозная терапия

Прием специальных препаратов перед прогнозируемым обострением заболевания тормозит развитие аллергических реакций. Для профилактики применяются фармакологические препараты с антигистаминным действием, тип и схема потребления которых определяется врачом. Также в целях повышения сопротивляемости организма к аллергенам могут применяться народные средства.

Обязательным условием профилактики атопического дерматита является укрепление иммунитета. Для этого могут применяться различные витаминно-минеральные комплексы, растительные иммуномодуляторы.

Циклоспорин отзывы при атопическом дерматите

Раствор для приема внутрь, Hexal AG

— подавление иммунитета и профилактика отторжения после трансплантации почек, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы;

— профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга;

— профилактика и лечение реакций трансплантат-против-хозяина.

— эндогенные увеиты (после исключения инфекционной этиологии) — активный, угрожающий зрению увеит среднего или заднего участка глаза; увеит Бехчета с рецидивирующими приступами воспаления, затрагивающими сетчатку;

— тяжелый псориаз, как правило, в случаях резистентности к предшествующему лечению;

— нефротический синдром, зависимый от глюкокортикоидов и резистентный к ним (нарушение функции почек с выраженной потерей белка), обусловленный патологией сосудистого клубочка (такие заболевания, как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулонефрит);

— тяжелые формы ревматоидного артрита активного течения (в тех случаях, когда классические медленно действующие противоревматические препараты неэффективны или их применение невозможно);

— тяжелые формы атопического дерматита, когда показана системная терапия.

. венные средства Пероральные комбинированные контрацептивы то же могут влиять на метаболизм других препаратов при одновременном приеме, что приводит к повышению (циклоспорин) или снижению( ламотриджин) их концентрации в плазме и тканях. В основном это связано с действием эстрогена. При повышении концентрации лекарственного средства могут возникать симптомы передозировки препарата и нарушений функции печени и почек( тошнота, рвота, понос, слабость, недомогание), при понижении концентрации лекарства- отсутствие лечебного действия препарата. Из всего вышеизложенного можно сделать следующие вывод.

. ые уровни гомоцистеина могут быть причиной таких осложнений, как спонтанные аборты, преэклампсия и эклампсия, венозная тромбэмболия. Некоторые препараты (например, пеницилламин, циклоспорин, метотрексат, карбамазепин, фенитоин, 6-азауридин, закись азота), определенные заболевания (гипотиреоз, гиперпролиферативные заболевания, почечная недостаточность), факторы, связанные с неправильным образом жизни (курение, алкоголь, большие количества кофе) могут повышать уровень гомоцистеина. Дефицит как фолиевой кислоты, так и витамина B12 может и независимо от гомоцистеина увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний. Генетические заболевания также могут сопровождаться некотор.

. цистеина (редко); почечная недостаточность; выраженный псориаз; пролиферативные заболевания; гипотиреоз; курение, алкоголизм, кофе (кофеин); лекарственные препараты: циклоспорин, сульфасалазин, метотрексат, карбамазепин, фенитоин, 6-азауридин, закись азота. Понижение уровня: рассеянный склероз.Вот еще ссылка на описание этого анализа http://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/140/2221/ .

. е 3 гр. может быть. Пьют его 2 года если нет осложнений (сильные скачки давления и подострое воспаление десен) и если он подойдет ребенку (врач говорила что некоторые дети и на циклоспорине рецидивируют), пото.

. едостаточности и пересадке органов Иммуноглобулин антитимоцитарный (раствор для инфузий) Кетоаналоги аминокислот (таблетки) Раствор для перитонеального диализа (раствор) Циклоспорин (капсулы, раствор, концентрат для инфузий) Диуретики Гидрохлоротиазид (таблетки) Индапамид (драже, таблетки) Маннитол (раствор для инъекций) Спиронолактон (таблетки) Фуросемид (таблетки, раствор для инъекций) Раздел 15. Лекарственные средства, использующиеся при офтальмологических заболеваниях, не обозначенные в других разделах Противовоспалительные средства Азапентацен (раствор) Лодоксамид (глазные капли) Пиреноксин (таблетки) Цитохром + натрия .

. тела ребенка, пью раз в неделю, эффект начинается после 3 мес лечения, пьют долго годами. Но это лечение , а преднизолон- это не лечение. Когда не помогает метотрексат назначают циклоспорин А ( сандиммун- неорал). Метотрексат. сандиммун, лефлунамид- иммунодепресанты. Это лечение ЮРА. А в Москве давно и успешно ( да и не только там) применяют ремикейд по схеме. Это лечение, а ведь туда каих- только деток не привозят, тех . кто в 5 лет уже ползать не может после гормонов. Это о больницессылка А ЭТО ЧИТАТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНО. ТАМ ответ почему НЕЛЬЗЯ гормоныссылка. При правильном лечении эти детки не инвалиды, даже не скажешь по ним, что у них больные суставы. Маша, вам надо ехать.

Ждем счас результаты анализов (концентрация циклоспорина, биохимия)- сегодня сдали, там ясно будет. Легли 02 июня. Гомеопатией лечимся с самого начала практически, отеки сгоняет конечно, ОРВИ всякие тоже я научилась без парацетамолов и антибиотиков лечить. Вобщем незнаю, может без гомеопатии хуже было бы. тут вот зимой даже уколы кололи гомеопатические в область почек, помогло однозначно — думала уйдем в рецидив, вот с помощью этих уколов дошли до 2-х таблеток, но ниже никак. Вобщем с одной стороны помогает, но кардинального изменени.

конечно позвоните :), а то мне врач тоже как то ошиблась — написала циклоспорин — вместо циклоферона — хорошо что я почитала сначала — а то там такое страшное лекарство — представляю если пить начала.

. еня нет гидрометра. Читаю документ. По ходу возникли вопросы. Вижу , что при тяжелом течении у взрослых рекомендуют ОКС короткими курсами, у детей же при тяжелом показаны только циклоспорины и другие иммуносупрессоры, но про оральные КС там не сказано! Нам же врач прописывает постоянно именно бентелан (бетаметазон таблетки) , начиная с 11 месяцев как системную иммуносупрессивную терапию, когда совсем остарые фазы, а они у нас не редко. Так вот, я понимаю, что по логике детям ОКС опасны из-за возможных проблем с ростом, о чем мы неоднократно говорили врачу, но она считает, что ЦСА — это уже следующая ступень после бентелана.. И как понять, права она или нет? меня смути.

. я только что ребенок это перерастет в пубертатный период.Нам сейчас говорят, что ближайшая цель — хотя бы добиться того, что бы заболевание перешло в редко рецидивирующую форму. Циклоспорин — это цитостатик, он подавляет деление Т-клеток в организме, и еще стабилизирует мембрану почек. Ну и побочки, конечно. Ужасно конечно, но врачи говорят что оно позволяет 60-70% детей сойти с преднизалона. Я даже документ в НИИ подписывала, что мне врач разъяснила, о том какой препарат назначается моему ребенку и что разъяснены все возможные последствия. Препарат называется «сандиммун неорал». Почитайте в инструкцию в интернете, так все очень хорошо описано.Сколько лет вашей дочери.

Наташа, здравствуйте! Очень рада, что вы откликнулись! Прекрасно понимаю ваши чувства, сама уже просто в невротичку превратилась((( Мы как раз сейчас лежим в НИИ педиатрии с сыном. Назначили нам циклоспорин (иммунодепресант), т.к. с преднизалона сойти не можем (уже полгода на 2 таблетках) плюс ко всему диагностировали нам остеопороз, отстование костного возраста ребенка на 2 года и артериальную гипертензию. Давление днем скачет((( Энап на каждый день назначили. Мой тоже алергик — поставили аллергический ринит, сказали на домашнюю пыль, но мы не сдавали пока на группы, так что на что пока -неизвестно точно. Сейчас подбирают нам дозировку циклоспорина, там важно чтоб определенная концен.

. олько на 24 ч. Красный свет: остановитесь! Лекарственные средства, которые необходимо исключить из употребления во время грудного вскармливания: противораковые лекарства кокаин циклоспорин героин марихуана метотрексат никотин парлодел РСР Болеутоляющие и жаропонижающие средства. Ацетаминофен — самый безопасный анальгетик для использования во время грудного вскармливания; только 0,1-0,2% полученной матерью дозы переходит в молоко. Несколько доз накортического анальгетика (демерола, кодеина, морфина) после родов или хирургического вмешательства могут временно сделать ребенка сонливым, но кормление грудью можно продолжать. Длительное использование содержащих наркотик ср.

. ую циркуляцию эстрогенов, тем самым, понижая концентрацию этинилэстрадиола. Пероральные комбинированные контрацептивы могут влиять на метаболизм других препаратов (в том числе, циклоспорина), что приводит к изменению их концентрации в плазме и тканях. При приеме эстроген-гестагенных препаратов может потребоваться коррекция режима дозирования гипогликемических препаратов и непрямых антикоагулянтов. Передозировка: Симптомы, которые могут отмечаться при передозировке: тошнота, рвота, мажущие кровянистые выделения или метроррагия. Специфического антидота нет, следует проводить симптоматическое лечение. Форма выпуска: 21 драже в упаковке (блистере) из поливинилхлорид.

. зания:Дети до 12 лет. Установленная гиперчувствительность к свету. Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. При лечении ВИЧ-положительных пациентов циклоспорином, индинавиром, и другими веществами, ингибирующими протеазу, применение Гелариума® Гиперикума противопоказано. Особые указания:Не рекомендуется применять вместе с антидепрессантами (ингибиторами МАО), кумариновыми антикоагулянтами (фенпрокумон, варфарин), циклоспорином, дигоксином, индинавиром, амитриптилином, нортриптилином, теофилином, а также вместе с оральными контрацептивами. Лекарство не влияет на способность управлять транспортом. Не использовать во время бере.

. ции, изучают. Тем не менее, лечение за 2 с лишним года плодов не принесло, а за последние 1,5 года даже, возможно, загнало проблему внутрь, стало только хуже. Почти уже дошли до циклоспоринов. Пока еще сидим на курсах бентелана. но это же невозможно, ребенок не растет. Все равно, если причина внутри самого организма, после облегчения начинается все по .

. угнетающим действием на ЦНС, и бета-адреноблокаторов. Не рекомендуется принимать совместно с гормональными лекарственными средствами. Несовместим с ингибиторами МАО, ГКС и циклоспорином.

. Едьте в материнство и детство, там врачи опытные, препараты для лечения все есть. В самом начале кровь вливали, антибиотики, противогрибковые, кровоостанавливающее. Потом пили циклоспорин(экорал), анализы все равно падали, потом нас поставили на очередь на препарат Атгам (ждали 5 месяцев, купить самим не было возможности, по старому курсу стоил 6000$, цена от веса ребенка зависит,мы на тот момент 45кг были), прокапали его, анализы стали расти. Теперь сидим на циклоспорине 2 года. Препарат с множеством побочек, у нас гипертония развилась, теперь еще и у кардиолога на учете стоим. Это хорошо если организм откликнется на лечение, а так только пере.

они не сильно подавляют, просто немного снимают — временно — реакцию на вакцину. Многи аллергики пьют эти преператы, при этом иммунитет не снижается. Это ж не циклоспорин струячить:)))) Гепатит по идее делают детям гепатит-положительных мам. Я отказалась от гепатита, не буду делать и меннингит, отит и пневмококк. То есть буду — полио, акдс. Пока у нас отвод и ни одной п.

. аблеток,потом сбавляю,доходим до 3 и всё стопор. Врачу в Новгород звоню,а она теперь и не кладёт нас в больницу,видно не понравилось,что без её ведома в Питер легли. А вот этот циклоспорин поможет как-то? Какие прогнозы дают врачи? А биопсию не делали? Вот у нас сейчас опять рецедив третий день.Боюсь ,что отёки появятся,тогда сро.

Нет у него свой иммунитет гасит почки и врачи с этим ничего не могут сделать только циклоспорин и спасает без него он просто не выживет. Лечение тоже подобрать будет сложно ему половину препаратов нельзя мы даже обычную простуду травками и морсиками лечим

В последнее время аллергические заболевания занимают одну из лидирующих позиций среди заболеваний детского возраста и представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему.

В последнее время аллергические заболевания занимают одну из лидирующих позиций среди заболеваний детского возраста и представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему. В ряду этих заболеваний одно из главных мест занимает аллергическая патология кожи, представленная в основном атопическим дерматитом (АД), имеющим постоянную тенденцию к росту распространенности и развитию более тяжелых форм болезни [1, 2]. Несмотря на большие успехи, достигнутые в области изучения особенностей возникновения и развития АД у детей, не удается предотвратить формирование тяжелых форм заболевания, приводящих к ухудшению качества жизни и инвалидизации больного ребенка (табл.) [3].

Лечение детей с тяжелыми формами АД представляет собой сложную задачу. Связано это не только с клиническим полиморфизмом заболевания и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, но и с ранним тяжелым дебютом АД (в первые месяцы жизни), когда выбор врача ограничен определенным количеством применяемых в этом возрасте лекарственных средств, способных купировать симптомы заболевания. Серьезная ситуация сложилась в последнее время, когда несмотря на наличие опубликованных программ и согласительных документов, созданных для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с АД, врач не всегда достаточно информирован о принципах лечения тяжелых форм этого заболевания. Все это ведет к неадекватной терапии АД, снижающей качество жизни больных детей и их родителей [4–7].

Лечение тяжелых форм АД строится по определенному плану. Характерной особенностью терапии является перемещение акцента с наружной терапии в сторону проведения системной фармакотерапии, что отличает его от терапевтической тактики для легких и среднетяжелых форм, где проведение наружной терапии рассматривается как первая линия лечения [3, 5, 7, 9]. Использование при тяжелом течении АД наружной терапии, играющей важную роль в разрешении локализованного воспалительного процесса, вне рамок комплексного лечения, при отсутствии фармакологического контроля ведет к прогрессированию АД и ухудшению состояния больного ребенка [8].

Терапия тяжелых форм атопического дерматита у детей и подростков

  • Диетотерапия.
  • Системная фармакотерапия (системные глюкокортикостероиды (ГКС), антигистаминные препараты, энтеросорбенты).
  • Наружная терапия (антисептическая терапия, ГКС-препараты, нестероидные средства).
  • Плазмаферез.
  • Иммуносупрессивная терапия (Цикло­спорин А).
  • Противорецидивная терапия (кетотифен, кромоны, косметические средства).

В настоящей статье мы остановимся на некоторых вопросах тактики проведения системной фармакотерапии при тяжелом течении АД, которая включает в себя назначение системных стероидов, антигистаминных препаратов и, при резистентном к традиционной терапии течении болезни, — иммуносупрессивных препаратов и плазмафереза.

Системная фармакотерапия

ГКС. Необходимость использования противовоспалительного лечения системными ГКС продиктована тяжестью течения заболевания и развитием патологических состояний, которые требуют активных вмешательств. Известно, что ГКС обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, способствующими разрешению аллергического воспаления в эффекторных зонах. Фактически ГКС проявляют свое действие после проникновения в ядро клетки, где они связываются со специфическими рецепторами, расположенными не в наружной мембране клетки, а в цитоплазме. В фармакологических концентрациях системное действие ГКС связано с ингибированием биосинтеза IL-1, 3, 4, 5, 8, TNF-альфа, GM-CSF, что приводит к купированию воспалительного процесса, зависящего от этих цитокинов, а также с подавлением образования фосфолипазы А2 и циклооксигеназы 2-го типа, являющихся субстратами для синтеза простогландинов и лейкотриенов. ГКС способны ингибировать экспрессию молекул межклеточной адгезии, приводя к снижению экстравазии лейкоцитов в очаги воспаления. И что особенно важно для купирования аллергического воспаления, ГКС могут индуцировать апоптоз, т. е. элиминировать из организма активированные лимфоциты и тем самым останавливать деструктивный компонент иммунного ответа. Связывают это с возможностью ГКС индуцировать в активированных лимфоцитах и эозинофилах эндонуклеазы, разрушающие ДНК в межнуклеосомных участках, что заканчивается апоптозом клетки [10].

Назначение ГКС при тяжелых формах АД в настоящее время никем не оспаривается [3, 5, 7, 11, 13]. В случаях, когда невозможно добиться контроля над течением АД с использованием оптимальной наружной терапии в период тяжелого обострения болезни, альтернативы системным ГКС нет. Чаще всего вопрос об их назначении встает тогда, когда поражено более чем 20% поверхности кожи.

За большой период времени накоплен положительный опыт применения системных ГКС при тяжелых формах АД [3, 5, 7, 11, 13]. Назначают ГКС коротким курсом (в течение 5–7 дней) из-за опасности развития серьезных побочных эффектов: задержки роста, подавления функции гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системы, артериальной гипертензии, катаракты, остеопороза и других [5, 11, 14].

Лечение системными ГКС детей и подростков с тяжелым течением АД проводят в дозе, не превышающей 1,5 мг на 1 кг веса тела ребенка, однократно, путем парентерального (внутримышечного) введения. В редких случаях системные ГКС назначают перорально, обычно решение использовать такой метод лечения принимает консилиум специалистов [3–5, 9]. В таких случаях доза преднизолона составляет 1 мг/кг/сут, что позволяет добиться максимального противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта. С одной стороны, необходимо достаточно быстро достигнуть ремиссии АД, с другой стороны, исключить риск возникновения серьезных побочных эффектов как в период проведения лечения, так и после прекращения назначения системного лечения. Преднизолон назначается в максимальной дозе на 5 дней с последующим резким снижением суточной дозы на 50% на 6-й день, далее на 50% оставшейся суточной дозы на 9-й день лечения с постепенной отменой гормональной терапии в течение недели. Таким образом, полный курс лечения составляет 18 дней. Вся суточная доза преднизолона принимается утром, что минимизирует гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую супрессию, имитируя нормальный ритм выброса гормонов корой надпочечников.

Мы имеем опыт эффективного применения системных ГКС (парентеральное внутримышечное введение в дозе (по преднизолону) не превышающей 1,5 мг/кг/сут в течение 5–7 дней) у больных в период обострения АД тяжелого течения. В анамнезе у всех пациентов, несмотря на проведение комплексного лечения, включающего в себя назначение наружной терапии ГКС, антигистаминных препаратов, достигнуть клинической ремиссии заболевания не удавалось. Лечение было эффективно у всех больных. В большинстве случаев, при назначении после проведенного лечения оптимальной противорецидивной терапии (косметические средства, кромоны, антигистаминные препараты нового поколения), клиническая ремиссия АД продолжалась более 10 месяцев. Было обращено внимание на то, что всем больным с лихеноидной формой заболевания из-за отсутствия продолжительной ремиссии АД в дальнейшем была назначена иммуносупрессивная терапия Циклоспорином А [15].

Антигистаминные препараты давно и широко используются при лечении АД, занимая определенное место в комплексном лечении этого заболевания, особенно при тяжелом его течении [3, 5, 16].

В последнее время дискутируется вопрос о возможности использования антигистаминных препаратов первого (или старого, что идентично) поколения в лечебной практике. Связано это не только с недостаточной эффективностью и с наличием у этих препаратов побочных эффектов из-за возможного их влияния на мускариновые, серотониновые и адренергические рецепторы, но и c опасностью их передозировки. Так, в США и Канаде планируется запретить безрецептурный доступ к этим препаратам для всех возрастных групп населения из-за использования их в криминальных ситуациях (суицид и убийство), а также запрет назначения их детям до 6-месячного возраста или ограничение применения этих препаратов для детей до 6-летнего возраста [17].

В то же время за продолжительный период существования этих препаратов на фармацевтическом рынке (с середины прошлого века) накоплен богатый положительный опыт. Бесспорно, назначение их больным в период обострения АД является патогенетически обоснованным. Наличие у этих препаратов лекарственной формы для парентерального введения и седативного действия, улучшающего сон ребенка, страдающего от интенсивного зуда, позволяет использовать их у детей с тяжелыми обострениями заболевания, особенно в раннем возрасте. Препараты этой группы, наряду с антигистаминной, обладают антисеротониновой активностью, анаболическим действием и разрешены детям, начиная с первого месяца жизни. Обычно рекомендуют непродолжительные курсы лечения (до 14 дней) в период обострения АД [3, 5, 7, 16].

При лечении АД также часто используются антигистаминные препараты второго поколения и их метаболиты, не вызывающие сонливости и не влияющие на моторную функцию и когнитивные способности. Их применение ограничивается возрастом больного (некоторые только с 2-летнего возраста). Несмотря на то, что препараты этой группы, не проникая через гемоэнцефалический барьер, не вызывают седативного эффекта, плацебо-контролируемые клинические исследования цетиризина показали более низкий седативный эффект в сравнении его с препаратами старого поколения и высокий в сравнении с препаратами своей группы. В связи с этим цетиризин сейчас расценивается как лекарственное средство, обладающее седативным действием, что также ограничивает его применение [18]. Имеются сведения о предупреждении атопического марша у детей раннего возраста с отягощенным семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям, длительно принимающих цетиризин. Однако в исследовании только у 50% наблюдаемых детей с АД, имеющих сенсибилизацию к аэроаллергенам, удалось предотвратить развитие астмы. Таким образом, эти данные не позволяют широко предлагать такой вариант предупреждения развития других аллергических заболеваний [19].

Иногда в случаях тяжелого течения АД, когда не удается предупредить очередное тяжелое обострение заболевания, приходится прибегать к более серьезным вариантам терапии, таким как плазмаферез и иммуносупрессивное лечение.

Плазмаферез рекомендован больным с тяжелыми формами АД с резистентным к проводимой терапии течением. Используется этот метод лечения редко из-за опасности развития анафилактического шока при введении белковых растворов. Обычно рекомендуют удалять за сеанс 30–40% объема циркулирующей плазмы, проводить три сеанса на курс один раз в 4 дня, замещение плазмы производить белковыми растворами [20].

Иммунносупрессивная терапия показана также в случаях, когда исчерпаны все возможности традиционной терапии тяжелых форм АД при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания. Из препаратов этой группы сегодня рассматривают два: циклоспорин и азатиоприн. Системная иммуносупрессивная терапия чаще всего проводится Циклоспорином А. Азатиоприн используется в основном у взрослых, а в некоторых странах (не в России) — у детей. Применение иммуносупрессивного лечения, направленного на восстановление нормального соотношения Тh1- и Th2-лимфоцитов, позволяет устранить нарушенный баланс в продукции Т-лимфоцитами ИЛ-4 и ИНФ-гамма, приводящий к значительному повышению уровня IgE. Терапия циклоспорином и азатиоприном проводится только больным с рефрактерным течением болезни под наблюдением специалистов, способных контролировать риск возникновения побочных эффектов [21–23].

Азатиоприн — хорошо известный иммуносупрессант — широко используется в Англии. Действие препарата направлено на нарушение синтеза нуклеиновых кислот. Препарат может использоваться как монотерапия при АД. Имеется большое количество открытых, неконтролируемых и ретроспективных исследований, демонстрирующих эффективность азатиоприна при лечении этого заболевания. Ряд побочных эффектов, включающих в себя миелосупрессию, повышение восприимчивости к инфекции, риск развития рака кожи, ограничивает его использование в педиатрической практике. Перед назначением азатиоприна и во время лечения необходимо исследовать тиопурин метилтрансферазу, так как этот фермент участвует в метаболизме азатиоприна. Рекомендованная доза от 1 до 3 мг/кг в сутки связана с уровнем исследуемого фермента. Эффективность лечения оценивается между 2-м и 3-м месяцем лечения [24]. Из-за возможности серьезных побочных эффектов в России азатиоприн не рекомендован для лечения АД.

Циклоспорин А относится к группе лекарственных веществ, для которых критически значимым является правильный выбор дозы препарата. Связано это с низким терапевтическим индексом Циклоспорина А, при котором токсическая концентрация препарата близка к терапевтической. Даже небольшое повышение концентрации Циклоспорина А в крови при неадекватном лечении приводит к нежелательным побочным эффектам, угрожающим жизни больного [25]. В то же время низкие дозы препарата не обладают достаточным терапевтическим эффектом, что может дискредитировать этот метод лечения [21]. Из-за множественных взаимодействий с препаратами, способными снижать и повышать концентрацию Циклоспорина А в крови, конкурируяза пути метаболизма в печени, врач должен постоянно контролировать любые дополнительные терапевтические вмешательства, оценивая возможные риски лечения [26].

Основные побочные эффекты лечения Циклоспорином А сводятся к нефротоксичности и повышению артериального давления. Опасность возникновения нежелательных последствий иммуносупрессивного лечения возрастает при назначении высоких доз препарата и при увеличении длительности терапии. В то же время Циклоспорин А лишен многих угрожающих жизни побочных эффектов, таких как рак кожи, гепатотоксичность, задержка роста, характерных для других методов лечения тяжелых форм АД [27].

При плацебо-контролируемых исследованиях Циклоспорина А при АД была продемонстрирована не только клиническая эффективность иммуносупрессивной терапии, но и значительное улучшение качества жизни детей с этой патологией. Срок возникновения первых значимых положительных эффектов многими авторами отмечен на второй неделе лечения, а максимально выраженный эффект — между 6-й и 10-й неделями терапевтического воздействия Циклоспорина А [21, 28–30]. До настоящего времени нет четких критериев назначения определенной лечебной дозы Циклоспорина А детям с АД. Курс лечения Циклоспорином А и доза препарата в различных сообщениях варьирует от 2,5 до 5 мг/кг в сутки при максимальной продолжительности терапии 12 месяцев. В исследованиях описаны разные варианты назначения Циклоспорина А: первый — в начале лечения 5 мг/кг в сутки с последующим снижением дозы препарата по 25% в месяц при продолжительном курсе (12 месяцев) и 25% в неделю при коротком курсе терапии (12 недель) [31]; второй — в начале лечения минимальная доза 2,5–3 мг/кг в сутки с последующим увеличением дозы в случае недостаточной эффективности лечения [32].

Описывая возможную продолжительность лечения, все авторы сходятся во мнении, что минимальный курс терапии составляет 6 недель, максимальный — 12 месяцев. При оценке зависимости эффективности лечения от длительности курса в зарубежных источниках сделан вывод о том, что при коротком курсе лечения эффективность выше, чем при длительном лечении. Отмечено, что после достижения максимального эффекта на 6–10 неделе лечения в дальнейшем, при продолжении терапии, существенного изменения в состоянии больных уже не отмечается, в то же время после прекращения терапии Циклоспорином А обострение заболевания возникает в сроки от 2 до 5 месяцев с момента прекращения приема препарата [31, 33–35].

В нашей стране об опыте использования Циклоспорина А при лечении детей и взрослых с тяжелыми формами АД сообщено в работах Кочергина Н. Г. с соавт. (1999) [34], Короткого Н. Г. с соавт. (2003) [35] и Кудрявцевой А. В. с соавт. (2009) [36].

В работе [34] опубликованы данные о лечении 25 детей в возрасте от 9 до 13 лет. Среднесуточная доза Циклоспорина А составила 3 мг/кг, продолжительность лечения 4–6 недель. Отмечено, что иммуносупрессивная терапия Циклоспорином А была эффективней у детей по сравнению с взрослыми, больными АД. Так, клиническая ремиссия и значительное улучшение было достигнуто у 72% больных детского возраста в сравнении с 60,7% у взрослых. Сделан вывод об эффективности, безопасности и хорошей переносимости лечения Циклоспорином А, проводимого детям с тяжелым течением АД.

В работе [35] сообщается об опыте лечения 21 больного в возрасте 5–10 лет, курс лечения 6 недель. Отмечена высокая эффективность терапии при редких случаях развития побочных эффектов.

В нашей работе [36] были опубликованы данные об эффективности лечения Циклоспорином А больных с тяжелым течением АД с максимальной продолжительностью терапии 8 месяцев и суточной дозой от 2,3 до 4,5 мг/кг. Сделан вывод о необходимости рекомендовать этот вариант лечения детям и подросткам c тяжелыми формами заболевания, предупреждая развитие побочных эффектов под контролем специалистов, имеющих опыт проведения иммуносупрессивного лечения.

На основании накопленного опыта лечения тяжелых форм АД был разработан алгоритм проведения системной фармакотерапии в период обострения АД, основой которого являются противовоспалительная терапия, проводимая системными стероидами или Циклоспорином А и назначение антигистаминных препаратов первого поколения. Отмечено, что больным с лихеноидной формой заболевания Циклоспорин А назначают уже на первом этапе лечения, в то время как при эритематосквамозной форме и эритематосквамозной форме с лихенизацией Циклоспорин А назначают только при неэффективности системной стероидной терапии в рамках комплексного лечения (рис.).

В работе Сидоренко О. А., Корот­кого Н. Г. (2008) описано успешное использование тимодепрессина при лечении тяжелых форм АД, который назначали по 1 мл парентерально ежедневно в течение 5 дней, после 2-дневного перерыва повторяли курс, при тяжелом течении дополнительно проводили интраназальное введение препарата по 1 мл в течение 10 дней. Отмечена высокая клиническая эффективность лечения без побочных эффектов и осложнений [37].

В последнее время появились сообщения об успешном лечении взрослых пациентов с АД препаратом, основой которого являются человеческие моноклональные антитела к IgE, направленном на подавление IgE-транскрипции и увеличение IgG-транскрипции в В-лимфоцитах. Ограничение назначения анти-IgE-терапии при АД связано с высоким уровнем IgE в крови у этой группы больных, который не позволяет широко использовать этот метод терапии. Поддерживают осторожное отношение к этому варианту лечения и противоречивые результаты проведенных клинических исследований [38, 39].

Использование микофенолата мофетила, иммуносупрессора, подавляющего пролиферативный ответ Т- и В-лимфоцитов; рекомбинантных человеческих моноклональных антител (анти-TNF-альфа, анти-IL-5, анти-IgE) и других патогенетически обоснованных методов лечения в будущем, возможно, позволит повысить эффективность лечения АД, не приводя к серьезным негативным последствиям на фоне этой терапии для растущего организма больного ребенка [40–42].

В заключение можно сказать, что как за рубежом, так и в нашей стране накоплен достаточный опыт терапии тяжелых форм АД. Правильное использование комплексного патогенетически обоснованного лечения будет способствовать улучшению качества жизни больного ребенка и его семьи.

  1. Николаева Т. В. Медико-социальные аспекты инвалидности детей с патологией кожи и подкожной клетчатки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 24 с.
  2. Lewis-Jones M. S., Finlay A. Y., Dykes P. J. The Infants Dermatitis Quality of Life Index // Br. J. Dermatol. 2001. Vol. 144. P. 104–110.
  3. Балаболкин И. И., Гребенюк Н. В. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999, 240 с.
  4. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. М., 2000. 96 с.
  5. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практич. программа. М., 2000. 76 с.
  6. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004. 47 с.
  7. Детская аллергология. Под ред. Баранова А. А., Балаболкина И. И. М., 2006. 687 с.
  8. Янгутова М. М., Балханов Б. С., Пивень Д. В. Анализ структуры и динамики детской инвалидности при аллергических заболеваниях в муниципальном здравоохранении городского округа // Сиб. медицинский журнал. 2008. № 8. С. 65–67.
  9. Кудрявцева А. В. Тяжелое течение атопического дерматита у детей и подростков // Доктор.ру. 2010. № 2 (53). С. 59–68.
  10. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., 1998. 250 с.
  11. Akdis C. A., Akdis M., Bieber T., Bindslev-Jensen C. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adult: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/Practall Consensus Report // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. № 1. P. 152–169.
  12. Лечение аллергических болезней у детей. Отв. ред. И. И. Балаболкин. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 352 с.
  13. Пампура А. Н., Смирнова М. О. Атопический дерматит у детей // Медицинский вестник. 2009. № 20 (489). С. 9–10.
  14. Дедов И. И. Проблемы химии гормонов и клиническая эндокринология» // Рос. хим.. 2005. Т. XLIX. № 1. С. 8–10.
  15. Кудрявцева А. В., Балаболкин И. И., Геппе Н. А., Ксензова Л. Д. Лечение системными глюкокортикостероидами детей с тяжелым течением атопического дерматита. Российский форум «Педиатрия Санкт-Петербурга: Опыт, Инновации, Достижения». Сентябрь 2010, с. 126.
  16. Мурзина Э. А. Аллергодерматозы под контролем современных антигистаминных препаратов // Сучаснi препарати та технологii. 2010. № 2 (68). С. 70–72.
  17. Антигистаминные препараты. Не навреди // Практика педиатра. 2009. С. 20–23.
  18. Klein P. A., Clark R. A. An ev >Рис. Алгоритм системной фармакотерапии тяжелых форм атопического дерматита в период обострения

А. В. Кудрявцева, кандидат медицинских наук

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Циклоспорин – лекарственный препарат из группы иммунодепрессивных средств, т.е. препаратов, подавляющих иммунитет. Подавление иммунного ответа организма особое значение имеет при пересадке (трансплантации) органов и тканей от другого человека: почек, сердца, кожи и др. В этих случаях организм расценивает пересаженный орган как чужеродный и с помощью иммунного ответа пытается его отторгнуть.

Не менее важным иммунодепрессивное действие препарата является и при так называемых аутоиммунных заболеваниях, когда в результате иммунологических нарушений организм начинает вырабатывать антитела против своих собственных клеток и тканей, расценивая их как чужеродные и тем самым разрушая их.

Циклоспорин подавляет процесс образования и увеличения числа Т-лимфоцитов (клеток крови, участвующих в образовании антител) и снижает продукцию других биологически активных веществ, также участвующих в иммунном ответе.

Действие препарата на лимфоциты обратимое, к тому же процессы кроветворения при этом не подавляются. Важным является и то, что Циклоспорин не подавляет функцию других иммунных клеток в организме (фагоцитов), способных захватить и переварить возбудителей инфекций.

Циклоспорин нашел применение (в виде капель) и в офтальмологии. Он усиливает функцию слезной железы при сухом глазе, хотя точного объяснения механизма этого влияния пока нет. При использовании в каплях препарат оказывает также иммуномодулирующее (восстанавливает местный иммунитет) и противовоспалительное действие. Исчезают неприятные ощущения в глазу, повышается острота зрения, обеспечивает стабилизацию слезной пленки на роговице.

  • Капсулы по 25 мг, 50 мг и 100 мг Циклоспорина, по 5 и 10 штук в упаковке.
  • Раствор (масляный) по 50 мл во флаконе для внутреннего приема – в 1 мл раствора 100 мг Циклоспорина.
  • Концентрат в ампулах (для внутривенного введения) по 1 мл и 5 мл – соответственно, по 50 мг и 650 мг Циклоспорина в 1 мл.
  • Капли глазные (эмульсия) Рестасис 0,05% – в 1 мл 500 мкг Циклоспорина.
  • Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (в том числе и к касторовому маслу, входящего в некоторые лекарственные формы Циклоспорина);
  • злокачественные заболевания;
  • предраковые заболевания кожных покровов;
  • детский возраст (для лечения ревматоидного артрита и псориаза);
  • детям до 1 года;
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • острые инфекции глаз (для местного применения).

С осторожностью применяется Циклоспорин в таких случаях:

  • при ветряной оспе – в период заболевания или вскоре после выздоровления, а также в инкубационном (скрытом) периоде после контакта с больным;
  • при опоясывающем герпесе и других вирусных инфекциях – в связи с риском генерализации инфекции;
  • при инфекционных процессах;
  • при почечной и печеночной недостаточности;
  • при избыточном содержании калия в крови;
  • при повышении артериального давления;
  • при мальабсорбции (нарушении всасываемости питательных веществ в пищеварительном тракте);
  • при перенесенном ранее герпетическом кератите (для местного применения).

Важно! В период лечения Циклоспорином нельзя проводить вакцинацию с использованием живых ослабленных вакцин (против полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита).

Частота возникновения, спектр и тяжесть побочных реакций могут зависеть от дозировок препарата и длительности курса лечения. После трансплантации органов применяются более высокие дозы Циклоспорина и длительность лечения больше, чем при других показаниях, поэтому побочные действия препарата могут проявляться чаще и в более выраженной форме.

Применение глазной эмульсии Рестасис также может иметь побочные реакции:

  • очень часто (17%) – жжение в глазах;
  • часто (от 2 до 10%) – покраснение конъюнктив, ощущение инородного тела, затуманивание зрения, зуд и боль в глазах, светобоязнь, выделения из глаз, головная боль;
  • редко (менее 1%) – отек и покраснение век; головокружение, тошнота, изъязвление роговицы, сыпь, повышенное слезотечение.

Как применять Циклоспорин?
Лечение Циклоспорином проводится только в специализированных стационарах под контролем врача, имеющего опыт лечения антидепрессантами. Циклоспорин применяется внутрь или вводится внутривенно капельно. Рекомендуется отдавать предпочтение внутреннему приему препарата и по возможности быстро переходить на него после внутривенного введения.

Готовить раствор для внутривенного введения следует в стеклянных контейнерах (флаконах), т.к. касторовое масло препарата может взаимодействовать с поливинилхлоридом контейнера. Допустимо использование пластиковых контейнеров, но соответствующих спецификации Европейской фармакопеи «Пластмассовые контейнеры для крови». Пробки и контейнеры не должны иметь в составе силиконового масла.

Приготавливая раствор для внутривенного введения, используют физиологический раствор (0,9%) хлорида натрия или 5% раствор глюкозы. Концентрат Циклоспорина разводят в соотношении от 1:20 до 1:100 (по назначению врача) перед применением. Вводят раствор медленно, в течение 2-6 часов (скорость введения определяет врач).

При трансплантации органов введение Циклоспорина начинают за 4-12 часов до операции, а при пересадке костного мозга – накануне операции. С целью профилактики аллергических реакций одновременно назначаются антигистаминные (противоаллергические) лекарственные средства. Обычно внутривенное введение препарата проводится в течение 2 недель, а затем лекарство принимают внутрь. Суточную дозу чаще всего делят на 2 приема.

В связи с выраженным токсическим воздействием препарата в период лечения проводится систематический контроль крови: определение уровня билирубина и активности трансаминаз (ферментов печени), уровней мочевины, креатинина, липидов и амилазы, содержание электролитов в плазме крови (калия, магния). В случае стойкого повышения этих показателей дозу Циклоспорина снижают.

Повышение уровня креатинина в плазме крови может отмечаться при реакции отторжения и при токсическом воздействии препарата на почки. При повышении уровня креатинина более 30% доза Циклоспорина снижается на 25%; при повышении креатинина в 2 раза – доза снижается на 50%. Если при снижении дозы уровень креатинина не снизился за 4 недели – Циклоспорин отменяется.

Грейпфрутовый сок способен влиять на эффективность Циклоспорина, поэтому употреблять его во время лечения не рекомендуется. При появлении побочных реакций со стороны почек, печени или при повышенном содержании липидов в крови следует придерживаться специальной диеты (по рекомендации врача).

Применение глазной эмульсии (капель) Рестасис
Перед вскрытием флакончик с эмульсией следует несколько раз перевернуть (до получения однородной белого цвета непрозрачной жидкости). Затем флакон вскрывают и проводят закапывание глаз. При этом не следует прикасаться наконечником флакона к конъюнктиве глаза или к любому предмету (во избежание инфицирования эмульсии).

При «сухом глазе» пользоваться линзами не рекомендуется. Если все же используются линзы, то их следует перед закапыванием снять, вновь надеть можно через 15 минут. Использование глазных капель Рестасис может временно снижать остроту зрения, поэтому в период лечения следует отказаться от управления транспортными средствами и выполнения работы с потенциально опасным оборудованием.

Дозировка Циклоспорина
Основной принцип назначения Циклоспорина – определить индивидуальную для каждого пациента иммунодепрессивную дозу (дозу, подавляющую иммунитет) и переносимую дозу (не оказывающую токсического действия).

Дозы подбираются в зависимости от цели назначения и под ежедневным контролем концентрации Циклоспорина в крови . После подбора дозы концентрацию препарата в крови определяют 2 раза в неделю (в первые 2 недели), затем 1 раз в неделю (с 3 по 6 неделю). На этапе амбулаторного лечения – 1 раз в 2-3 месяца.

Особенно тщательный контроль уровня Циклоспорина в крови и коррекция дозировки должны проводиться в случаях одновременного применения его с препаратами, способными изменять концентрацию Циклоспорина. Для контроля используют радиоиммунологический метод исследования.

1.Дозы Циклоспорина при трансплантации:

  • При пересадке костного мозга суточная доза Циклоспорина для внутривенного введения накануне операции и в течение 2 недель после нее составляет 2-6 мг на 1 кг массы тела больного. При приеме внутрь перед операцией и на 2 недели послеоперационного периода суточная доза составляет 12,5-15 мг/кг массы тела. При комбинированном применении Циклоспорина с другими иммунодепрессивными препаратами или глюкокортикоидами дозы могут быть более низкими.
    Затем назначается поддерживающая доза – 12,5 мг/кг веса тела в сутки. Поддерживающая терапия проводится в течение 3-6 месяцев с последующим постепенным снижением дозы, и через 1 год лечение прекращают.
  • При пересадке органов суточная доза при внутривенном введении перед операцией и на протяжении 1-2 недель в послеоперационном периоде составляет 3-5 мг/кг массы тела больного. Дозу препарата затем постепенно (под контролем концентрации его в крови) снижают до поддерживающей суточной дозы из расчета 0,7-2 мг/кг массы тела. Дозу снижают на 5% в неделю.
    При внутреннем приеме суточная доза, назначаемая за 12 часов до операции и в течение 1-2 недель после нее, определяется из расчета 10-15 мг/кг массы тела и делится на 2 приема. Затем постепенно (5% в неделю) дозу снижают до поддерживающей суточной дозы – 2-6 мг/кг веса. При комбинации с другими иммунодепрессантами или глюкокортикостероидными препаратами дозы Циклоспорина будут меньше (начальная суточная доза 3-6 мг/кг веса).
    Если после отмены препарата появляются признаки отторжения, лечение возобновляется.

2.Дозы Циклоспорина при аутоиммунных заболеваниях:

  • При ревматоидном артрите суточная доза в первые 6 недель терапии равна 3 мг/кг массы тела (в 2 приема). Доза может быть повышенной до 5 мг/кг веса при недостаточном эффекте от первоначальной дозы и при удовлетворительной переносимости препарата.
    Продолжительность курса лечения определяется индивидуально (до 12 недель). Затем назначается поддерживающая терапия в индивидуально подобранной дозировке. Циклоспорин можно комбинировать при этом с малыми дозами нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов.
  • При нефротическом синдроме (заболевания почек, проявляющиеся отеками, появлением белка в моче и др.) для достижения периода ремиссии заболевания применяется лечение Циклоспорином в суточной дозировке для взрослых 5 мг/кг веса (в 2 приема). Препарат в такой дозе может назначаться только при условии нормальной деятельности почек. Если же функция почек снижена, то доза препарата должна быть не выше 2,5 мг/кг веса тела больного в сутки.
    Если лечение одним Циклоспорином не дало положительного результата, то используется комбинация его с глюкокортикостероидами в небольших дозах (внутрь). По достижению желаемого эффекта доза постепенно снижается до минимально эффективной. Если трехмесячный курс лечения не дал желаемого результата, лечение препаратом прекращается.
  • При атопическом дерматите: начальная суточная доза – 2,5 мг/кг веса больного. При тяжелом течении заболевания используются более высокие суточные дозы Циклоспорина – до 5 мг/кг массы тела. При получении эффективного результата дозу постепенно снижают (по назначению врача) до полной отмены препарата.
  • При псориазе для достижения ремиссии процесса применяется доза 2,5 мг/кг веса тела в сутки (за 2 приема). При тяжелом течении псориаза суточная доза может рассчитываться по 5 мг/кг в сутки. Если такая доза за 6 недель лечения не дала положительного результата, Циклоспорин необходимо отменить. Минимально эффективная доза для поддерживающей терапии не должна быть выше 5 мг/кг веса тела в сутки.
  • При эндогенных увеитах начальная суточная доза препарата равна 5 мг/кг массы тела (за 1 или же несколько приемов) до повышения остроты зрения и стихания воспалительных симптомов. В случаях тяжелого течения заболевания суточная доза может быть увеличена до 7 мг/кг на непродолжительный срок. При получении эффекта от лечения дозу Циклоспорина постепенно снижают до минимально эффективной, но не более 5 мг/кг за сутки для поддерживающей терапии в период ремиссии. При отсутствии результата после трех месяцев лечения препарат отменяется.

3.Дозы Циклоспорина при использовании глазной эмульсии
При местном лечении Циклоспорином (глазной эмульсией) закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок глаза 2 раза в сутки с перерывом в 12 часов.

Циклоспорин при местном применении не накапливается в крови: после 12 месяцев лечения концентрация препарата ниже определяемого уровня.

Детям первого года жизни Циклоспорин не назначается. Детям старше 1 года, как и взрослым больным, в соответствии с показаниями дозы рассчитывают на 1 кг веса ребенка. При нефротическом синдроме доза для детей отличается от дозы взрослых: она составляет 6 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки в 2 приема (у взрослых – 5 мг/кг).

Биодоступность (эффективность) Циклоспорина при его приеме у детей внутрь значительно повышается при параллельном назначении витамина Е (водорастворимой его формы).

Экспериментальные исследования на животных свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния Циклоспорина на плод. Однако практика применения препарата у беременных женщин (с пересадкой органов) незначительна. В этих случаях отрицательного воздействия на плод и течение беременности не было. Исследований по применению Циклоспорина в виде капель при беременности не проводилось.

Исходя из этого, Циклоспорин при беременности может быть использован только в случае превышения ожидаемого эффекта над риском возможного влияния на плод. Глазные капли Циклоспорина при беременности женщинам не назначаются.

Учитывая факт выделения препарата с грудным молоком, Циклоспорин не рекомендуется назначать в период лактации. В случае возникшей необходимости его применения кормление грудью прекращается.

  • Одновременное применение Циклоспорина с такими антибиотиками, как Ципрофлоксацин, Амфотерицин В, Колхицин, группа аминогликозидов, Мелфалан, Триметаприм, с противовирусными лекарственными средствами и с препаратами из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) усиливает токсическое воздействие на почки.
  • Риск возникновения побочных реакций со стороны почек повышают также и назначение нестероидных противовоспалительных средств и мочегонных совместно с Циклоспорином.
  • Препараты калия и калийсберегающие мочегонные средства, гепарин, сердечные гликозиды, Суксаметоний в комбинации с Циклоспорином способствуют появлению избыточного количества калия в крови.
  • Концентрацию Циклоспорина в крови повышают препараты: Доксициклин, Эритромицин, Хлорамфеникол, Джозамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Кетоконазол, Мидекамицин, Флуконазол, Итраконазол, Никардипин, Пропафенон, Дилтиазем, Верапамил, Амиодарон, Метоклопрамид, Карведилол, Даназол, Метилпреднизолон (в высоких дозах), Фолиевая кислота, Бромокриптин, Аллопуринол, Цизаприд, Циметидин, Такролимус, Ранитидин, Глибенкламид, ингибиторы протеаз ВИЧ (препараты для лечения ВИЧ-инфекции), андрогены (мужские половые гормоны), эстрогены (женские половые гормоны) и гормональные контрацептивы. Их одновременное применение повышает частоту побочных реакций, прежде всего со стороны почек.
  • Концентрацию Циклоспорина в крови снижают препараты: Карбамазепин, Метамизол, Фенитоин, Фенотиазин, Нафциллин, барбитураты, Рифампицин, Тербинафин, Триметоприм, Бутирофенон, Аминоглутетимид, Пробукол, Гризеофульвин, Октреотид, Троглитазон, Орлистат, Изониазид, противосудорожные средства, внутривенно вводимый Сульфадимидин и препараты, содержащие в составе зверобой.
  • Одновременное применение Метотрексата способствует повышению концентрации Циклоспорина, возрастанию риска токсического действия на почки и повышению артериального давления.
  • Циклоспорин снижает уровень Преднизолона, Тенипозида, но повышает токсичность последнего.
  • Циклоспорин увеличивает концентрацию в крови и повышает токсичность Доксорубицина.
  • Внутривенное введение препарата в больших дозах одновременно с Мелфаланом или Эналаприлом может привести к выраженной почечной недостаточности.
  • Взаимное снижение эффективности обоих препаратов отмечается при совместном применении Циклоспорина и Варфарина.
  • К усиленной гиперплазии (разрастанию) десен приводит одновременное назначение с Нифедипином.
  • Циклоспорин снижает скорость выведения из организма Дигоксина, Ловастатина, Колхицина, Провастатина, Преднизолона, Симвастатина, что усиливает их токсическое действие: снижается частота сердечных сокращений за счет накопления дигоксина; появляются мышечные боли, воспаление мышц, мышечная слабость и даже, в редких случаях, рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани) от накопления в организме остальных перечисленных препаратов.
  • Циклоспорин усиливает действие вальпроата натрия, Теофиллина (и производных), хинидина (и производных).
  • К усилению токсического действия на нервную систему (появление дрожи в теле, повышенной возбудимости) может привести комбинация Циклоспорина с Имипинемом, повышая концентрацию Циклоспорина в крови.
  • Триоксален, Метоксален, активированный уголь, ПУВА-терапия (для лечения псориаза) в сочетании с Циклоспорином увеличивают риск развития рака кожи.
  • Одновременное назначение других иммунодепрессантов (глюкокортикостероидные препараты, Азатиоприн, Меркаптопурин, Хлорамбуцил, Циклофосфамид) и Циклоспорина повышает риск развития заболеваний системы крови – лейкозов или лимфом – и различных инфекций. При необходимости комбинированного применения иммунодепрессантов назначают Преднизон (низкие дозы) и Азатиоприн; при этом дозы Циклоспорина тоже снижают.

Клинических данных о взаимодействии Циклоспорина в составе глазной эмульсии нет. Но исключить перечисленные выше взаимодействия препаратов при совместном применении с Циклоспорином в виде глазных капель нельзя.

Синонимы Циклоспорина: Циклорин, Консуптен, Циклоспорин Гексал, Циклопрен, Экорал, Имуспорин, Веро-Циклоспорин, Р-иммун, Сандиммун Неорал, Панимун Биорал, Циклорал-ФС.

Препараты, подобные по действию: Азатиоприн, Атг-фрезениус, Кризанол, Ауранофин.

Отзывов от пользователей о препарате очень мало. Отзывов от врачей в интернете нет. Пользователи отмечают большое количество побочных действий препарата. Хотя и не указывают, в какой дозировке и как долго принимали лечение.

В одном из отзывов отмечен эффект в виде улучшения при лечении Циклоспорином псориаза в течение 3 месяцев, после чего снова наступило обострение. Жаль, что в отзыве не указано, было ли прекращено лечение или ухудшение наступило на поддерживающих дозах препарата.

В другом отзыве описано улучшение при ревматоидном полиартрите, побочных реакций при лечении не было.

Почти все авторы отзывов отмечают высокую стоимость препарата.

В части отзывов пользователи выражают желание самостоятельно применить Циклоспорин, а некоторые пишут, что начали лечение без врачебного назначения и контроля – это совершенно недопустимо и свидетельствует о недооценке пациентами серьезности воздействия препарата на организм.

Цена препарата в зависимости от формы выпуска и дозы варьирует от 266 рублей (25 мг) до 990 рублей (100 мг).

Препарат отпускается по рецептам.

Циклоспорин – препарат, оказывающий мощное действие на иммунную систему. Он занимает заслуженное место в области трансплантации костного мозга и внутренних органов, улучшая приживаемость пересаженных органов и тканей. Используется он и при лечении заболеваний, возникших вследствие иммунологических нарушений, когда никакие другие средства не эффективны.

Но недопустимо применять этот препарат без врачебного наблюдения и лабораторного контроля. Данная статья не должна использоваться больными как инструкция для самолечения.

Это взаимозаменяемые термины, обозначающие форму воспаления кожи, которая характеризуется присутствием межклеточного отека (спонгиоза) в эпидермисе. Термин часто используют для обозначения атопической экземы, но причиной заболевания могут также быть контакт с раздражающими агентами, например сильными кислотами или контактными аллергенами, такими как никель; гиперчувствительность к лекарственным средствам, дрожжам Pityrosporum (себорейный дерматит); местные факторы, например венозный стаз (варикозная экзема).

Рациональное лечение экземы заключается в попытках устранить или свести к минимуму влияние указанных этиологических факторов, а также лекарств, применяемых для ослабления воспалительной реакции (глюкокортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн). Повреждение кожи, вызванное воспалением, приводит к повышенной чрезэпидермальной потере воды, которую частично можно скорригировать применением местных смягчающих средств. Следует использовать заменители мыла для уменьшения раздражения кожи и антагонисты Н1-рецепторов для борьбы с зудом, который может привести к дальнейшему повреждению кожи в результате расчесывания.

Местное применение глюкокортикостероидов служит основой терапии атопической экземы. Они оказывают противовоспалительный и сосудосуживающий эффекты и подавляют деление кератиноцитов. Глюкокортикостероиды можно подразделить на 4 группы соответственно их сосудосуживающей активности в тесте МакКензи, которая хорошо коррелирует с клиническим эффектом.

Следует учесть, что соли гидрокортизона существенно различаются по эффективности, поэтому дерматологи избегают назначать глюкокортикостероиды вне зависимости от их специфики. Фторированные глюкокортикостероиды обладают особенно сильным действием и системной абсорбцией. Есть сведения о том, что новые глюкокортикостероиды, флутиказона пропионат и мометазона фуроат, представляют собой сильные местные глюкокортикостероиды с менее выраженной системной абсорбцией.

Системное применение глюкокортикостероидов редко бывает необходимым в лечении атопической экземы, даже у взрослых. Системное действие глюкокортикостероидов относительно малоэффективно, наблюдается тахифилаксия и действие, обратное ожидаемому, они способны нарушать рост, особенно в период интенсивного роста у подростков.

Эффективность циклоспорина, облегчающего симптомы атопической экземы, была обнаружена случайно у пациентов, перенесших трансплантацию органов и одновременно страдавших экземой. Клинические испытания, проведенные на взрослых пациентах и детях, показали эффективность этого агента, часто проявляющуюся уже вскоре после начала лечения. Однако через несколько недель после окончания терапии заболевание рецидивировало. В настоящее время циклоспорин рекомендуют для кратковременного лечения атопической экземы у взрослых пациентов в случае отсутствия реакции на обычные способы терапии.
Циклоспорин действует главным образом на Т-лимфоциты, однако может влиять непосредственно на синтез ДНК и пролиферацию кератиноцитов.

До начала лечения циклоспорином необходимо тщательно обследовать пациентов, особенно в отношении функции почек. Уровень лекарственного средства в крови у пациентов с заболеваниями кожи обычно не определяют, т.к. используемые дозы (максимум 5 мг/кг) существенно ниже применяемых при трансплантации органов. Пациентам, принимающим циклоспорин, рекомендуется избегать избыточного солнечного освещения, а также лечения ультрафиолетовым облучением. Это обусловлено хорошо известным повышением числа случаев рака кожи у пациентов после трансплантации органов, что частично связано с иммуносупрессивной терапией.

Циклоспорин чаще используют для лечения псориаза, а не атопической экземы. Показанием являются случаи тяжелого псориаза, когда общепринятая терапия неэффективна или неприменима. Хороший эффект получен также при псориатической артропатии. Циклоспорин при этом заболевании можно использовать в сочетании с метотрексатом, чтобы снизить токсичность и кумулятивную дозу каждого агента.

Значение циклоспорина как средства лечения редких и тяжелых дерматозов, например гангренозной пиодермы, является предметом исследований.
Пимекролимус, Т-клеточный ингибитор второго поколения, также предназначен для лечения атопической экземы.

1. Hanifin J. M. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol. Allergy CMNA. 2002; 22: 1–24.

2. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis. J. Allergy. Clin. Immunol. 1999; 104: 99–108.

3. Eichenfield L.F., Hanifin J.M., Luger T.A. et al. Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49 (6): 1088–1095.

4. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина. 1999. 230 с.

5. Atopic dermatitis in children: clinical picture and diagnosis. EBM Guidelines, 2000.

6. Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика». М. 2004. 47 с.

7. Баранов А.А., Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России. 2008. 248 с.

8. Bos J.D., Sillevis S.J.H. Atopic dermatitis. YEADV. 1996. 7: 101–114.

9. Потемкина A.M. Атопический дерматит у детей, профилактика, лечение, диспансеризация. Казань. 1999. 40 с.

10. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей. Автореф. дис. …докт.мед.наук. М. 1993. 30 с.

11. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. М. 1998. 299 с.

12. Guidelines of care for atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 50: 391–404.

13. Harper J.I., Ahmed I., Barclay G. et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br. J. Dermatol. 2000; 142(1): 52–58.

14. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Псориаз, атопический дерматит и циклоспорин А. Клиническая фармакология и терапия. 2007; 16 (4): 79–82.

15. Faulds D., Goa K., Benfield P., Cyclosporin. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in immunoregulatory disorders. Drugs. 1993; 45(6): 953–1040.

16. Wrone-Smith T., Nickoloff B. Syclosporin A. In: Strategies for Immunointerventions in Dermatology. Springer. 1997. Р. 29–43.

17. Markham T., Watson A., Rogers S. Adverse effects with long-term cyclosporine for severe psoriasis. Clin. Exp. Dermatol. 2002; 27 (2): 111–114.

18. Berth-Jones J., Graham-Brown R.A.C., Marks R. et al. Long-term efficacy and safety of cyclosporin in severe adult atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 1997; 136: 76–81.

19. Berth-Jones J., Finlay A.Y., Zaki I. et al. Cyclosporin in severe childhood atopic dermatitis. A multicentre study. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34: 1016–1021.

20. Salek M.S., Finlay A.Y., Luscombe D.K. et al. Cyclosporin greatly improves the quality of life of adults with severe atopic dermatitis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Br. J. Dermatol. 1993; 129: 422–430.

21. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. К вопросу о выявлении различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. Международный симпозиум «Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек». М. 1998. С. 47–48

22. Кочергин Н. Г. Циклоспорин в дерматологии. Вестн. дерматол. венерол. 1992; 8: 19–24.

Алексеева А. ЦИКЛОСПОРИН В ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ. Вопросы современной педиатрии. 2010;9(5):117-120.

Alekseeva A. CYCLOSPORINE IN TREATMENT OF SEVERE ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN. Current Pediatrics. 2010;9(5):117-120.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии

К.Н. Суворова
K.N.Suvorova

Иммунопатогенез атопического дерматита (АД) характеризуется аномальной регуляцией цитокинового профиля Т-хелперов, увеличением числа высокочувствительных IgE-рецепторов на клетках Лангерганса, циркуляцией атопенчувствительных IgE и наличием их в коже. Терапевтические меры при АД включают экстраиммунную терапию и эфферентные методы, применение иммуностимулирующих средств и некоторые виды иммуносупрессивных воздействий, а также противовоспалительные, детоксищирующие, антиаллергические средства.

Key words: Atopic dermatitis — immunogenesis — atopens — immunoglobulins — antigen-presenting cells — cytoleukins — immunosuppressive agents.

The immunopathogenesis of atopic dermatitis (AD) is characterized by the abnormal regulation of the cytokine profile of T-helper cells, by a greater number of highly sensitive cell IgE receptors, by the circulation of atopene-sensitive IgE and their presence in the skill. Therapeutical measures for AD include extraimmune therapy and efferent methods, the use of immune-stimulating agents, and some immunosuppressive exposures, as well as antiinflammatory, detoxifying, and antiallergic agents.

К. Н. Суворова – доктор мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии Российской медицинского академии последипломного образования

Prof. K.N.Suvorova, MD, Department of Dermatovenereology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

Атопический дерматит (АД) – наследственная болезнь, имеющая хронически рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой, характеризующаяся зудящими экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью ко многим иммунным и неимунным стимулам.

АД относят к мультифакторной патологии, которая рассматривается с позиции гипотезы полигенного аддитивного наследования с пороговым эффектом. Генетическая компонента в этиологии АД велика, о чем свидетельствует факт значительно более частого совпадения по идентичному заболеванию обоих близнецов из пары однояйцовых (конкордантность по АД 80%) по сравнению с двуяйцовыми (20%). Посредством молекулярно-генетических исследований в хромосомах 11 (11q13) и 5 (5q31.1) выявлены гены, имеющие отношение к аномальной гиперпродукции IgE и образованию высокочувствительных рецепторов к этим антигенам. Правда, эти исследования проводились в группах, в которых пробандами были больные бронхиальной астмой. В полигенной системе предполагается наличие главного гена, детерминирующего поражение кожных структур у больных АД, и дополнительных генов. Пороговый эффект, приводящий к манифестации болезни, достигается при их аддитивном действии, а также дополнительном влиянии многочисленных триггеров и средовых факторов риска. Экзогенные факторы, участвующие в реализации генетической информации в фенотипе больного, провоцируют дебют и последующие обострения и обусловливают хроническое течение болезни. Восприимчивость к средовым воздействиям зависит от возраста больного, его эндогенных конституциональных особенностей, состояния других органов. В грудном и раннем детском возрасте преобладают нарушения питания, пищеварения и всасывания. Важную роль играют избыток продуктов, богатых гистаминолибераторами, пищевая аллергия, незрелость некоторых ферментных систем и дисбактериоз, нарушения функций печени и метаболизма. В более старшем возрасте среди провоцирующих агентов все большее место занимают аэроаллергены и психоэмоциональные нагрузки, переутомление, нерациональный режим. Их воздействие усиливается на фоне постинфекционной астенизации, остаточной микросимптоматики врожденного характера, гидроцефального синдрома, диэнцефальной патологии, синдрома эндогенной интоксикации. Развитию рефрактерых форм АД и его осложнений также способствуют конституциональные особенности общего иммунитета, вторичные имунодефицитные состояния, хронические фокальные инфекции, конституциональные обменные нарушения. Те или иные факторы риска актуализируются в соответствующие возрастные периоды в различной степени у разных больных, влияя на формирование определенных клинических форм, разнообразие которых свойственно АД, так же как и другим мультифакторным болезням. Внешние различия клинических форм (экзематоидной, эритематозно-сквамозной с умеренной лихенификацией, лихеноидной и пруригоподобной) дают возможность врачу дифференцировать и предполагать актуальные для обследуемого больного факторы риска. Так, при лихеноидной форме («истинное пруриго Бенье») наибольшее значение имеют неблагоприятные психоэмоциональные воздействия, неврогенные триггеры, а при прургаподобной форме чаще выявляются паразитозы (кожные и кишечные).

Поскольку определяющее значение в этиологии АД имеют полигенная система и главный ген, детерминирующий органную локализацию этой атопической болезни, начальное звено патогенеза, связанное с первичным продуктом гена, должно быть единообразным при всем разнообразии клинических форм АД и проявлений его возрастной эволютивной динамики. Однако первичный продукт гена при этом заболевании еще не определен. Были попытки рассматривать в качестве первичного повреждения врожденный дефект супрессорных Т-лимфоцитов, повышенную активность цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы, аномалию энзима, катализирующего десатурацию линолевой кислоты, нарушение конверсии b-6-жирных кислот в простагландин (ПГ) Е1, нарушения протеинкиназ, а также дефекты, вызывающие генерализованную дисфункцию вазоактивных медиаторов. Предполагали, что к базисным дефектам близки выявленные при атопии функциональные нарушения в системе циклических нуклеотидов и активации клеточных мембран. Это было отражено в концепции блокады b-адренорецепторов с гиперчувствительностью a-адренорецепторов и холинергических рецепторов на мембранах клеток. На основе этой концепции гиперчувствительность больных АД ко многим раздражителям трактовали как результат повышенной реактивности кожи, инфильтрующих ее базофилов и тучных клеток при избыточной чувствительности к сигнальным веществам, вызывающим дестабилизацию клеток, и пониженной активности циклазных ферментов в ответ на сигналы, необходимые для стабилизации. В ряду таких раздражителей указывались, кроме нейромедиаторов и гормонов, различные аллергены, токсины, реагины, биологически активные вещества, высвобождающиеся из клеток в ответ на иммунные и неиммунные стимулы, направленные на клетки-мишени. С нарушениями мембранной рецепции связывали такие звенья патогенеза, которые проявляются нарушениями функции клеток, участвующих в иммунных реакциях, функциональными изменениями кожных сосудов (белый дермографизм, аномальные сосудосуживающие эффекты при введении ацетилхолина или эфиров никотиновой кислоты), нарушения холинергического и a-адренергического тонуса, вегетативного обеспечения кожи, сна и пр. Отмечена корреляция повышенной продукции интерлейкина-4 – ИЛ-4 (повышающего продукцию IgE) стимулированными мононуклеарными лейкоцитами с повышением активности фосфодиэстеразы, связанной с цАМФ и соответственно со снижением его уровня. Однако оказалось, что функциональные нарушения циклических нуклеотидов и мембранной рецепции неспецифичны для АД и наблюдаются при других заболеваниях.
В настоящее время специфические и основные звенья патогенеза АД связывают с генетически обусловленной дисфункцией иммунной системы и прежде всего клеточной системы иммунитета кожи (главным образом Т-хелперов и антигенпредставляющих клеток). Этой дисфункцией объясняют две важные клинические черты АД: гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов, особенно к атопенам; снижение резистентности кожного барьера к патогенной и условно-патогенной резистентной флоре с развитием частых приступов вторичных микробных эпидермодермитов, осложняющих атопические высыпания.
Клинические и некоторые лабораторные проявления измененной иммунной реактивности у больных АД были отмечены уже в самых ранних наблюдениях и исследованиях. У больных выявляли снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов на растительные митогены и кожной реакции на облигатный аллерген динитрохлорбензол, на некоторые бактериальные антигены, снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, отмечали нарушения фагоцитоза, уменьшение субпопуляции Т-супрессоров, транзиторное снижение содержания IgA, повышенный уровень IgE (у 50 – 80% больных), наличие специфических IgE к пищевым, грибковым, пыльцевым, бытовым, клещевым аллергенам, снижение активности естественных киллеров и т. д. (Ю.К. Скрипкин, и соавт., 1975; Н.Г. Кочергин и соавт., 1977; Н.В. Шатилова и соавт., 1980; И.Я. Шахтмейстер, М. Ф. Писаренко 1983; Н.С. Потекаев и Ю.В. Сергеев, 1985; И.А. Горланов, 1985).

Иммуноглобулины класса Е

Многие годы при изучении иммунитета у больных АД основное внимание привлекала избыточная продукция IgE, хотя у больных клинически обнаруживались признаки аллергии не только I, но и IV типа (замедленная гиперчувствительность), а также иммунокомплексного типа. При кожном тестировании IgE-опосредованные реакции I типа на пищевые и ингаляционные аллергены выявлялись чаще у больных с сопутствующей респираторной атопией. Было отмечено также, что не все вещества вызывают реакции гиперчувствительности у этих больных. Выделили определенный круг веществ, провоцирующих IgE-реакцию; эти вещества назвали атопенами. К ним относятся домашняя пыль, домашняя акарофауна (Dermatophagoidеs pteronyssimus, D. farinae) и некоторые другие аэроаллергены (плесени, шерсть и перхоть животных), живые антигенные вещества некоторых типов стафилококков, колонизирующих кожу, питироспоронов, некоторые виды пищевых продуктов. Но помимо атопенов воспалительные поражения кожи могут инициировать или обострять экзогенные гистаминолибераторные вещества, вызывающие псевдоаллергические реакции, как предполагается, без участия IgE. Такие вещества содержат многие продукты (клубника, земляника, малина, грибы, пряности, копчености, алкоголь, животные и растительные пигменты), некоторые медикаменты, токсины и т. д. Кроме того, микрофлора кожи, проявляющая патогенные свойства и проникающая в эпидермис и глубже в дерму, может действовать непосредственно на клетки, выделяющие биологически активные вещества и провоспалительные субстанции в ответ на их экзотоксины без предварительной сенсибилизации.
На основании подобных фактов стали выделять иммунные и неиммунные, аллергические и псевдоаллергические варианты АД. Тем не менее во многих диагностических схемах повышение уровня IgE относят к важным диагностическим критериям АД. Однако теперь известно, что повышение общего уровня IgE не является специфическим для АД, так как обнаруживается и при других болезнях, например при паразитозах, некоторых инфекциях, у ряда больных с чесоткой, псориазом, Т-клеточной лимфомой, фотодерматозами. Кроме того, не у всех больных АД выявляют повышенный общий уровень IgE. С другой стороны, имеются данные о повышении у больных АД экспрессии к маркеру В-лимфоцитов СВ40, активация которых приводит к усилению синтеза IgE. Патогенная роль повышенного уровня IgE при АД у большинства авторов не вызывает сомнения. Гиперпродукция IgE может вызывать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни. Считается, что более информативные сведения для клинической практики дает выявление у больных АД атопенспецифических IgE, свидетельствующих о сенсибилизации к определенным аллергенам, даже при отсутствии существенного повышения общего уровня IgE.

В эпидермисе специализированными высокопотентными антигенпредсталяющими клетками являются клетки Лангерганса (дендритные клетки костномозгового происхождения). У больных АД значительное количество молекул IgE обнаруживается на мембранах клеток Лангерганса, на которых имеются высокочувствительные (FcEeRI) и низкочувствительные (FcEeRII) IgE-связывающие структуры. Эти рецепторы связывают экзогенные аллергены,
комплексировавшиеся с IgE. Образующийся комплекс IgE – рецептор – атопен значительно облегчает дальнейшее взаимодействие антигена с Т-лимфоцитами. Поэтому экспрессия высокочувствительных рецепторов FcEeRI на антигенпредставляющих клетках у лиц с генетически детерминированной склонностью к преобладанию высокочувствительных FcEeRI обеспечивает более активную презентацию Т-лимфоцитам даже минимального количества антигена.
В неповрежденном эпидермисе только на клетках Лангерганса появляются антигены гистосовместимости II класса (Iа-антигены, HLA-DR), ассоциированные с иммунным ответом. Но при воспалительных повреждениях кожи кератиноциты эпидермиса также могут экспрессировать HLA-DR и производить цитокины, участвующие в воспалительных и иммунных процессах. При воспалении клетки эндотелия экспрессируют HLA-DR. И на мембранах моноцитов крови у больных атопическим дерматитом выявляются HLA II класса, определяющие их способность представлять антиген. У больных с тяжелой формой АД обнаруживаются также некоторые особенности в экспрессии HLA-DR на мембранах клеток Лангерганса и моноцитов, связанные с тяжестью осложнений и характером терапии. Н.А. Гасич [7] связывала с постоянной стимуляцией антигенами вирусов и бактерий (персистирующих в организме больных АД при осложнениях пиодермией, паразитозами, болезнями пищеварительных органов и пр.) повышенную экспрессию молекул HLA-DR на мембранах моноцитов крови, что способствовало активизации Т-хелперов, плазмоцитов и гипериммуноглобулинемии. В то же время у длительно болеющих пациентов, леченных гормональными мазями, на клетках Лангерганса в коже отмечалось снижение экспрессии антигенов гистосовместимости II класса, а также уменьшение числа клеток Лангерганса. Объясняя этот факт, Н.А. Гасич допускает связь с неблагоприятным побочным действием наружной терапии и длительной антигенной стимуляцией клеток кожи, что приводит к уменьшению числа клеток Лангерганса ниже критического уровня, вследствие чего нарушается иммунный надзор и ухудшается дальнейшее течение АД. D. Schnyder и соавт. [8] также отмечали, что кортикостероидные мази и ультрафиолетовое облучение кожи способствуют уменьшению плотности экспрессии и числа клеток Лангерганса в коже.

Т-хелперы и цитокины

Клетки Лангерганса, играющие решающую роль в инициации первичного иммунного ответа, представляют антиген, оказавшийся в эпидермисе, лимфоцитам Т-хелперам. Среди Т-хелперов выделены субклассы первого и второго порядка (Th1 и Th2). Т-хелперы первого порядка синтезируют g-интерферон и ИЛ-2. g-Интерферон модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов, он может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител, а ИЛ-2 индуцирует пролиферацию активированных антигеном зрелых Т-клеток, активирует естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты, является хемоаттрактантом для эозинофилов.
Т-хелперы второго порядка синтезируют ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 стимулирует В-клеточную пролиферацию, синтез IgG и IgE, индуцирует экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, активирует Т-хелперы, может проявлять себя как фактор роста для тучных клеток и некоторых Т-клеток. ИЛ-5 стимулирует синтез IgE, IgM, IgG, IgA, индуцирует пролиферацию и активность эозинофилов.
Обычно стадия связывания Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками Лангерганса завершается образованием активированных Т-хелперов первого порядка, которые начинают продуцировать g-интерферон. При его воздействии кератиноциты экспрессируют HLA-DR и продуцируют эпидермально-клеточный фактор, превращающийся в другие медиаторы (простагландины, ИЛ-1 и пр.) и активирующий новые Т-хелперы.
При АД инициация иммунного ответа протекает на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов. В ряде исследований показано, что при АД антигенные воздействия и повреждения выявляют нарушенный профиль цитокиновой продукции. У больных АД находят снижение продукции g-интерферона, повышенную продукцию ИЛ-4 и редукцию фенотипической экспрессии Th1, синтезирующих g-интерферон. Полагают, что вторичным мессенджером для стимуляции синтеза ИЛ-4 является ПГЕ2, дифференцированно модулирующий цитокиновый профиль секреции Т-хелперов. У больных АД ПГЕ2 продуцируется в повышенном количестве моноцитами и, возможно, другими антигенпредставляющими, а также тучными клетками.
Допускают, что у больных с атопией повышенный уровень ПГЕ2 способствует дифференцировке нулевых Т-хелперов (Th0) в направлении Th2. С другой стороны, не исключается и патогенная роль недостатка ПГЕ1, и при этом даже высказывается мнение, что базисный дефект атопии может быть связан с дефектом ПГЕ1-зависимого созревания Т-лимфоцитов.
Лабораторные исследования показали, что атопеннаправленные иммунные реакции прежде всего осуществляются Т-хелперами второго типа. Так, при воздействии антигена домашних клещей in vitro лимфоциты от больных АД продуцируют ИЛ-4, тогда как лимфоциты здоровых доноров – g-интерферон. В то же время было показано, что многие другие аллергенные белки не вызывают у больных АД атопеннаправленных реакций; так, в ответ на антигены кандида и столбняка лимфоциты пациентов с атопией in vitro продуцируют g-интерферон, т. е. цитокины хелперов первого типа.
Ранее в число диагностических критериев АД многие авторы включали повышение иммунорегуляторного индекса, т. е. отношения Т-хелперов (количество которых повышено) к Т-супрессорам (уровень которых снижен). Однако при обследовании разных групп больных обнаружились разные результаты; у многих пациентов (при хронических паразитозах и инфекциях, осложняющих течение АД, в группах ослабленных и часто болеющих детей) выявлялось не повышение, а даже снижение количества Т-хелперов.
Обнаруженный при иммунофенотипировании клеток дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление его роли в развитии атопических поражений кожи изменили представление о диагностическом значении повышения числа Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса, так как свидетельствуют о том, что иммунопатогенез АД характеризует прежде всего не количество Т-хелперов и Т-супрессоров, а нарушение дифференцирования Th0 и профиля их цитокиновой секреции.
Стимулированное после кооперации с антигенпредставляющими клетками увеличение числа Т-хелперов второго порядка,
продуцирующих важные для аллергического воспаления ИЛ-4 и ИЛ-5, индуцирующих продукцию В-лимфоцитами СД40 аллергенспецифических IgE и активирующих тканевые базофилы и эозинофилы, приводит в то же время к подавлению активности Т-хелперов первого порядка, а следовательно, к подавлению адекватного ответа на микробные антигены, снижению активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов, а также их тормозящего действия на синтез IgE. Продолжающаяся в дерме стимуляция антигенами, проникающими через кожу или кровь, поддерживает или периодически обостряет воспалительный процесс в очагах АД.
Кроме Т-хелперов с их аномальной дифференцировкой при стимуляции атопенами и клеток Лангерганса, экспрессирующих большое число высокочувствительных рецепторов IgE, в формировании атопических поражений кожи участвует много других типов клеток и гуморальных факторов, однако четкий порядок их взаимодействия и участия в специфическом патогенезе АД еще не определен. Безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, кератиноциты, нарушения кожного барьера. В хронических очагах поражения кожи у больных с атопией количество тучных клеток существенно увеличено и еще больше повышается при экспозиции к атопенам. Тучные клетки (выделяющие при дегрануляции важные для аллергического воспаления вещества – серотонин, ПГЕ2, гистамин) расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только ИЛ-4, но и нейропептидами, и при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Эти факты рассматриваются как особо важные в патогенезе АД [9]. Имеются сообщения о том, что базофильные лейкоциты играют существенную роль при первичном обострении АД. Патогенную роль может играть избыточно повышенное количество эозинофилов (стимулированное цитокинами Т-хелперов второго и первого порядка): выделяемые ими токсические протеины (эозинофильный катионный протеин) могут усиливать воспалительный процесс и модулировать иммунный ответ.

Лечение и реабилитация больных АД представляют сложную задачу. Этот вопрос требует отдельного подробного рассмотрения. Здесь мы отметим лишь основные направления иммунотерапии, которые рекомендуются в настоящее время для больных АД. Они включают экстраиммунную терапию и эфферентные воздействия, применение иммуностимулирующих средств, некоторые виды иммуносупрессивных воздействий.
Первое направление предполагает традиционное лечение текущей манифестации и профилактику обострений. Необходимо исключить контакт с атопенами, уменьшить возможность воздействия других аллергенов, выявить для конкретного пациента наиболее актуальные провоцирующие факторы (используя данные анамнеза, наблюдения, пищевого дневника, радиоаллергосорбентного теста и пр.). Снижение антигенной нагрузки достигается посредством не только разобщения с аллергенами, но и их выведения из организма с помощью сорбентов и инфузионной терапии. В рамках традиционной для дерматологии детоксицирующей терапии применяют гипосульфат натрия, пантотенат кальция, гепатопротекторы, средства, улучшающие микроциркуляцию. В тяжелых случаях используют гемосорбцию или плазмаферез, эфферентное лечение аутотрансфузиями УФ-облученной крови. При этом выводятся циркулирующие иммунные комплексы, временно снижается содержание IgE. Для уменьшения гиперчувствительности и снижения остроты реакции при дальнейших контактах с аллергенами предлагается использовать кетотифены или другие мембраностабилизаторы.
Второе направление предусматривает использование иммунотропных средств для коррекции вторичных нарушений иммунитета у больных АД, длительно страдающих сопутствующими соматическими поражениями, особенно органов пищеварения, дыхательной системы, мочевыводящих органов, или часто болеющих простудными заболеваниями. Лечение в случаях такой фоновой патологии (в том числе иммунотропными средствами) проводят специалисты соответствующего профиля – педиатры, терапевты, инфекционисты, оториноларингологи, пульмонологи. Дерматологи проводят лечение иммуностимулирующими препаратами при рецидивирующих осложнениях АД вторичной кожной инфекцией, частой импетигинизации, фурункулезе, упорных питироспоральных и кандидозных осложнениях. Кроме наружной антимикробной терапии (реже возникает необходимость системного назначения антимикробных средств), в ряде случаев назначают нуклеинат натрия, метилурацил или инъекции спленина. Больным с атопией с особенно упорными микробными осложнениями и показателями имунограммы, свидетельствующими о вторичном иммунодефиците, предлагают и другие иммунотропные средства – милдранат, миелопид, диуцифон, мипровит, тимические пептиды, продигиозан, рузам, ксимедон и т. д. Разработан метод индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов путем исследования хемилюминесценции индуцированных нейтрофилов.
Благоприятные результаты отмечены при использовании интерферонов и интерлейкинов. Сообщалось о применении a-интерферона, рекомбинантного g-интерферона, ИЛ-I, ИЛ-2, лейкинферона. Использование этих иммуномодуляторов считается целесообразным не только при инфекционных осложнениях АД, но и по поводу основного заболевания, так как у больных с атопией отмечена аномальная цитокиновая секреция. Некоторые иммунокорректоры (нуклеинат натрия, продигиозан, пирогенал, неовир, препараты тимуса) индуцируют синтез эндогенного инерферона.
Третье направление давно используется в лечении тяжелых форм АД. Оно связано с применением иммуносупрессивных средств, которые считаются агрессивными для организма и при неумелом использовании могут давать тяжелые побочные эффекты. К их числу относятся глюкокортикостероиды, многолетний опыт применения которых при АД свидетельствует о нецелесообразности их системного назначения этим больным, хотя они и обладают сильными противовоспалительными свойствами. Их иммуносупрессивное действие связывают с лимфотическими свойствами. Они способствуют лизису Т-хелперов и Т-супрессоров, угнетают фагоцитоз, снижают эффект комплемента и ИЛ-2, экспрессию антигенов HLA-DR на мембранах антигенпредставляющих клеток, способность распознавать чужеродные антигены,
повышают катаболизм антител. Допускается возможность их кратковременного назначения лишь в крайне тяжелых случаях, при диффузных и экссудативных формах, не купирующихся другими средствами [10].
С конца 80-х годов в качестве иммуносупрессанта при АД пытались использовать циклоспорин А – антибиотик с иммуномодулирующим действием, уменьшающий стимуляцию и пролиферацию Т-клеток.
Клинические наблюдения показали, что в упорных случаях он дает более выраженный терапевтический эффект, чем другие лекарства [11, 12]. Рекомендованные зарубежными авторами дозы циклоспорина А составляли 3 – 5 мг/кг в сутки с последующим снижением до 1 мг/кг в сутки или переходом на интермиттирующую терапию с приемом лекарства 1 раз в 5 дней. Кроме противовоспалительного действия, во время приема циклоспорина А наблюдалось заметное уменьшение зуда. Возможность тяжелых и иногда необратимых побочных эффектов (нефротоксическое и гепатотоксическое действие, артериальная гипертензия, тремор) исключает широкое применение сандиммуна при АД, но в особенно тяжелых и рефрактерных случаях его рекомендуют как один из препаратов выбора выборы 3-его ряда (то есть для высоко активных случаев). У нас нет опыта применения этого препарата при АД.
Предлагаются также методики наружной терапии с использованием иммуномодуляторов. Отмечена клиническая эффективность крема с циклоспорином А и мазей с иммуносупрессивными макролидами – такролимусом, FK 506 [13, 14].
Умеренное иммуносупрессивное действие оказывает фототерапия. Используют УФ-Б (старые методы — облучение кварцевыми лампами с коротковолновыми УФ-лучами), фотохимиотерапию (PUVA с использованием длинноволнового УФ-А и медикаментов-фотосенсибилизаторов), селективную фототерапию, лазертерапию. В литературе была отмечена целесообразность применения методов лечения, способствующих преобладанию шеддинга, т.е. сброса молекул HLA-DR, над их экспрессией на антигенпредставляющих клетках, что ведет к снижению процессинга антигена и иммунного ответа. К таким методам относят аутотрансфузии УФ-облученной крови. Все более широкое внедрение получают методы акупунктурной фототерапии.
Предлагаются разнообразные методики использования медикаментов со слабым иммуносупрессивным действием как для наружного, так и для внутреннего применения, иногда в виде комбинированной системной терапии в комплексе с другими иммунотропными средствами. Например, О.В. Грабовская [15] отмечала положительные результаты и часто излечение больных АД после сочетанной терапии слабым иммуносупрессором индометацином с неспецифическим иммунокорректором продигиозаном или пирогеналом. Ряд авторов отмечают иммуносупрессивный эффект при применении плазмафереза, лимфафереза, лейкафереза.

Иммунопатогенез АД характеризуется аномальной регуляцией цитокинового профиля Т-хелперов, увеличением числа высокочувствительных IgE-рецепторов на клетках Лангерганса, циркуляцией атопенспецифических IgE и наличием их в коже. Нарушение кожного барьера за счет экскориаций и сухости кожи способствует большему проникновению чужеродных антигенов и снижению резистентности к микрофлоре, вторичной кожной инфекции, что усугубляет воспалительный процесс в очагах АД.
Большинство исследователей не относят АД к иммунодефицитным состояниям [16>. Возможен сопутствующий вторичный иммунодефицит за счет интеркуррентных соматических и простудных заболеваний или неадекватно леченных и нераспознанных инфекций. Специфических ингибиторов Th2 и подходящих корректоров дифференцировки Th0 в арсенале лечебных средств для АД нет. В терапии АД при легких и умеренно выраженных формах используются методы традиционной противовоспалительной и детоксицирующей терапии. При осложнениях вторичной инфекцией и сопутствующих заболеваниях с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимулирующие средства, а при тяжелых рефрактерных формах – иммуносупрессивную терапию.

1. Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А., Бутов Ю.С. Аллергические дерматозы. –М.: Медицина, 1975.
2. Шатилова Н.В., Фролов Е,А., Каламкарян А.А. Основные проявления иммунологических нарушений у больных распространенными дерматозами и их патогенетическое значение. // Вестник дерматологии и венерологии – 1980, №8, С.26-33.
3. Кочергин Н.Г. Иммунология атопического дерматита // МРЖ, разд. XI – 1975, №12, С.17-21.
4. Писаренко М.Ф. Иммунокоррекция Т-активином в комплексном лечении больных нейродермитом // Акт. вопр. практич. здравоохранения – Ставрополь, 1984 – С. 246.
5. Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: метод. указания. – М., 1986.
6. Горланов И.А. Значение иммунологической реактивности в оценке клинического течения нейродермита у детей // Вопросы детской дерматологии. Л., 1985, С.6-9.
7. Гасич Н.А., Изменение иммунного статуса и оптимизация терапии больных атопическим дерматитом // Дисс. канд. – Красноярск – 1996.
8. Schnyder D.S. – цит. по Гасич Н.А., 1996.
9. Amon E.U. Immunopathologie der atopischen Dermatitis // Dtsch. Med Wschr. – 1991 – Bd. 116 – S.120–107.
10. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. С.-П., 1994.
11. Van Joot J., Stolz E., Heule F. Efficacy of low-dose cyclosporine in severe atopic skin disease. // Arch. Dermatol. – 1987 – vol. 123 – p.166–167.
12. Sowden J.M., Berth-Jones J., Ross J.S., Motley R.J. et al. Double-blind, controlled, crossover study, of cyclosporine in adults with severe refractory atopic dermatitis // Lancet – 1991 – vol. 338 – p.137–140.
13. Nakagawa H., Etoh J., Ishibashi Y. et al Tacrolimus ointment for atopic dermatitis // Lancet – 1994 – vol.344 – p.883.
14. Meingassner J.Y. , Stutz A. Immunosuppressive macrolides of the type FK506, a novel class of topical agents for treatment of skin diseases? // J. Invest Dermatol. – 1992 – vol.98 – S.851–855.
15. Грабовская О.В., Усовершенствование иммунокорригирующих методов терапии атопического дерматита // Дисс. канд. – М., 1996.
16. Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis // EADV – 1996 – vol.7 – p.101–114.

Русский Медицинский Журнал

Атопический дерматит и циклоспорин

Атопический дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся эритематозно-папулезными высыпаниями и лихенизацией у взрослых пациентов и доминированием экссудации и мокнутия у маленьких детей. Заболевание сопровождается практически постоянным зудом, особенно мучительным в периоды обострений. В основе его лежит генетическая предрасположенность к гиперактивному состоянию Th2-хелперной системы организма и недостаточность барьерной функции кожи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Атопический дерматит (АтД) – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, на долю которого приходится от 20 до 40% в структуре кожных заболеваний.

Заболеваемость АтД за последние 16 лет возросла в 2,1 раза. Распространенность заболевания среди детей составляет до 20%, среди взрослых – 1–3%.

Согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 г. в России общая заболеваемость АтД составила 230,2 случаев на 100 000 людей, распространенность – 443,3 случая на 100 000 всего населения.

Среди детей 0–14 лет заболеваемость АтД составила 983,5 случаев на 100 000 людей этой возрастной группы, распространенность – 1709,7 случаев на 100 000 всего населения. Заболеваемость АтД среди детей 15–17 лет составила 466 случаев на 100 000 людей этого возраста, распространенность – 1148,3 случаев на 100 000 соответствующего населения. АтД развивается у 80% детей, оба родителя которых страдают этим заболеванием, и более чем у 50% детей, когда болен только один родитель. При этом риск развития заболевания увеличивается в 1,5 раза, если больна мать. Раннее формирование АтД (в возрасте от 2 до 6 месяцев) отмечается у 45% больных, в течение первого года жизни – у 60% больных. К 7 годам у 65% детей, а к 16 годам у 74% детей с АтД наблюдается спонтанная ремиссия заболевания. У 20–43% детей с этим заболеванием в последующем развивается бронхиальная астма и вдвое чаще – аллергический ринит.

ЭТИОЛОГИЯ

Механизм развития симптомов АтД сегодня представляется как сложное взаимодействие, с одной стороны, генетических факторов, дефектов барьерной функции кожи и врожденной и адаптивной иммунности, а с другой – окружающей среды, инфекционных агентов и сопутствующих заболеваний. Характерной особенностью кожного воспалительного ответа при АтД является активация Т-лимфоцитов, дендритных клеток, макрофагов, кератиноцитов, тучных клеток и эозинофилов под воздействием разнообразных, часто неспецифических триггеров и аллергенов. У больных АтД гистологические изменения кожи обнаруживаются и вне очагов воспаления даже при отсутствии клинических признаков ее поражения.

При микроскопическом исследовании у пациентов с АтД в непораженной коже выявляют отдельные периваскулярные Т-клеточные инфильтраты, отсутствующие в здоровой коже.

Развитие обострения АтД тесно связано с продукцией Th2-цитокинов, в частности интерлейкина-4 и интерлейкина-13, уровни которых у таких больных значительно выше, чем у здоровых людей. Эти ИЛ вызывают синтез IgE-антител и повышают экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках. Указанные интерлейкины (ИЛ) играют свою роль в развитии начальной фазы воспаления ткани, в то время как ИЛ-5, вызывающий созревание эозинофилов и определяющий их выживание, преобладает при хронической фазе АтД. Последняя сопровождается также продукцией Th1-цитокинов ИЛ-12 и ИЛ-18, а также других цитокинов, которые экспрессируются преимущественно при хронических формах заболевания (ИЛ-11 и TGF1b).

Примерно у 80% взрослых, больных АтД, имеется повышение сывороточных уровней IgE-антител (IgE-зависимый или экзогенный АтД), сенсибилизация к воздушным и пищевым аллергенам и/или сопутствующие аллергический ринит и астма. В то же время у 20% взрослых, больных АтД, уровни IgE в сыворотке остаются нормальными (IgE-независимый или эндогенный АтД).

Генетическое нарушение барьерной функции кожи при АтД проявляется сухостью, даже в непораженных участках, и повышенной потерей воды через эпидермис. Керамиды служат основными молекулами, задерживающими жидкость во внеклеточном пространстве, а барьерная функция этих сложных структур обеспечивается связанным с ними белковым матриксом. В пораженной и непораженной коже больных АтД обнаруживается снижение количества керамидов. Все это в большой степени способствует более легкому проникновению в кожу белковых и небелковых антигенных триггеров (микробы, грибы, вирусы др.), которые и приводят к иммунному воспалению.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз АтД основывается на типичной клинической картине. Для этого могут быть применены т.н. клинические критерии Райка, разработанные более 30 лет назад и пригодные в первую очередь для взрослых больных. Вся возможная симптоматика АтД представлена в виде двух групп – основных и вспомогательных признаков (табл. 1).

Выраженность основных симптомов АтД и общая тяжесть клинической картины заболевания современная дерматология предлагает оценивать с применением специальных индексов, разработанных с целью большей объективизации таких оценок. Признанными индексами являются SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) и EASI (Eczema Area Severity Index), позволяющие учитывать как площадь поражения кожного покрова, так и выраженность объективной морфологической симптоматики и зуда.

SCORAD предусматривает балльную оценку 6 объективных симптомов: эритемы, отека/ папулезных элементов, корок/ мокнутия, экскориации, лихенификации/шелушения, сухости кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная.

При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать «правило девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная 1% всей поверхности кожи. Цифрами на фигурках человека указано значение площади для больных старше 2 лет, а в скобках, около фигурок – для детей в возрасте до 2 лет.

Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста эту оценку проводят с помощью родителей.

Формула расчета индекса SCORAD: А/5+7В/2 + С, где: А – распространенность поражения кожи; В – сумма уровней интенсивности клинических симптомов АтД; С – сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Значения индекса могут варьироваться в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД).

Субъективная тяжесть заболевания может быть оценена с применением Дерматологического Индекса Качества Жизни (ДИКЖ). Индекс представляет собой анкету для больного из 10 вопросов, касающихся его поведенческих реакций в ответ на выраженность симптомов заболевания в данный момент (общение с людьми, друзьями, выбор одежды, социальная активность, бытовая активность, отдых, сексуальная активность и т.п.). Больной выбирает по своему усмотрению один из четырех предложенных ответов на каждый вопрос, суммарный индекс которых и составляет результат ДИКЖ. Этот результат может варьировать в пределах от 0 до 30: чем выше индекс, тем больше страдает качество жизни больного. С помощью показателей SCORAD и ДИКЖ можно оценивать степень тяжести АтД. Всего выделяют 3 степени тяжести заболевания (табл. 2).

Специфических лабораторных методов диагностики АтД не существует. В периферической крови почти у половины больных может выявляться эозинофилия. При иммунологическом обследовании примерно у 80% больных определяется повышенный уровень IgE-антител. Дифференциальный диагноз АтД клинически необходимо проводить с почесухой, хронической экземой, токсидермией, при эритродермических вариантах – с лимфомой кожи.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АтД В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Дебют АтД чаще всего наблюдается на первом году жизни ребенка (младенческая фаза): нередко на практике его называют «экссудативным диатезом» или «детской экземой». В большинстве случаев клинические симптомы младенческой фазы АтД связаны с плохой переносимостью или аллергией на пищевые компоненты. Большое значение при этом отводится внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым аллергенам, к которым чаще всего относят:

  • коровье молоко;
  • куриные яйца, мясо, рыба;
  • злаки (особенно пшеница, овес), овощи (томаты), орехи;
  • фрукты и ягоды (цитрусовые, виноград, клубника). Аллергические реакции могут вызывать и продукты, приготовленные из натуральных овощей, фруктов, ягод – соки, пюре, смеси и др.

У детей первых лет жизни аллергены проникают не только через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), который в этот период является основным защитным барьером организма, но и через дыхательные пути и позже – через кожу.

Развитию дерматоза у детей грудного возраста нередко способствует ранний прикорм или искусственное вскармливание.

У детей более старшего возраста большое значение приобретают аллергены окружающей среды: домашняя пыль, пыльца различных растений и цветов, шерсть, запахи духов, красок и т.п., что может стать фактором развития сопутствующих астмы и ринита (атопический синдром). В младенческой фазе АтД высыпания чаще локализуются на лице, ягодицах, голенях, предплечьях, в тяжелых случаях процесс может быть диффузным. Типичные очаги представлены эритемой, отеком, кожа становится напряженной, шелушащейся, на ней нередко появляются мельчайшие, быстро лопающиеся и превращающиеся в эрозии пузырьки (экзематизация).

Высыпания сопровождаются сильным зудом и жжением, часто нарушающим сон. В одних случаях эрозии быстро подсыхают и покрываются корочками, в других – сливаются в обширные участки сплошного мокнутия, которые постепенно подсыхают, образуя множественные корки. Процесс с кожи лица может распространиться на волосистую часть головы, уши, шею, туловище и конечности. Течение заболевания хроническое, с улучшениями обычно в летнее время, которые сменяются обострениями к зимнему сезону.

ТЕЧЕНИЕ АтД У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

С возрастом проявления заболевания в большинстве случаев стихают, и к 3–5 годам большинство детей выздоравливают (абортивное течение). Однако примерно у трети больных заболевание продолжается или проявляется вновь через более или менее продолжительный период ремиссии (классическое течение).

При переходе детской фазы АтД во взрослую экссудативный характер воспаления сменяется сухостью, инфильтрацией, лихенизацией.

Кожа больного приобретает желтовато-серый оттенок, волосы становятся тонкими и тусклыми. В эпидермисе значительно снижается количество жирных кислот, уменьшается потоотделение. Основными морфологическими элементами сыпи становятся эпидермо-дермальные папулы, склонные к слиянию с образованием очагов лихенизации.

При АтД у взрослых в процесс могут вовлекаться любые участки кожного покрова: от ограниченного поражения, например только кожи вокруг губ (атопический хейлит), до множественных очагов лихенификации преимущественно в местах сгибов (локтевые, подколенные, шея, паховые области) или вплоть до эритродермии. В очагах отмечаются:

  • гиперпигментация;
  • сухость и уплотнение кожи;
  • выраженный кожный рисунок;
  • отдельные узелки.

На поверхности пораженных участков имеются тонкие отрубевидные чешуйки и местами экскориации с серозными и геморрагическими корочками, линейные трещины. В типичных случаях поражение кожи лица больного в виде застойной гиперемии, гиперпигментации (особенно в периорбитальных областях) придает ему землистый оттенок, и больной выглядит старше своего возраста. В целом проявления АтД характеризуются выраженной индивидуальной гетерогенностью в виде нескольких известных клинических разновидностей, которые носят, по-видимому, фенотипический характер:

  • эритематозная;
  • эритематозно-сквамозная;
  • эритематозная с лихенификацией;
  • лихенифицированная;
  • пруригинозная;
  • нумулярная.

Однако при всей клинической гетерогенности объективная симптоматика на коже всегда сопровождается зудом, нередко мучительным, без которого по сути и не может существовать диагноз АтД. Именно зуд в первую очередь является причиной резкого снижения качества жизни пациентов, нередко приводя к депрессии, а в тяжелых случаях – к суицидальным идеям.

Для подавляющего большинства больных АтД характерна необычная реактивность сосудов кожи, которая проявляется в виде белого дермографизма. Как известно, кожа здорового человека отвечает на механическое раздражение трехфазной реакцией: эритема по ходу линии раздражения – распространение эритемы за пределы линии раздражения (красный дермографизм) – возможное появление небольшого (не видного невооруженным глазом) отека по ходу центральной эритемы. У больных же АтД вначале также возникает эритема, однако она быстро сменяется побледнением, распространяющимся от периферии к средней части линии – это и есть белый дермографизм.

Довольно часто АтД осложняется пиококковой инфекцией, главным образом в форме различных стрепто-стафилодермий. Причиной этого выступает, с одной стороны, дефект барьерной функции кожи и врожденной иммунности, в частности недостаточная продукция антимикробных пептидов в коже атопиков, а с другой – постоянный зуд и расчесы, создающие входные ворота для вторичной инфекции.

У детей возможно появление тяжелого осложнения АтД в виде герпетиформной экземы Капоши, вызванной инфицированием вирусом простого герпеса.

ЛЕЧЕНИЕ

Подходы к терапии АтД уже на протяжении многих лет регламентируются разнообразными консенсусными международными и национальными клиническими рекомендациями, которые периодически пересматриваются и совершенствуются, однако принципиальные положения остаются неизменными.

Лечение больного АтД должно быть комплексным, индивидуализированным и направленным на достижение конкретных целей:

  • обеспечение противозудного эффекта;
  • обеспечение противовоспалительного действия;
  • обеспечение противомикробного и антимикотического действия;
  • восстановление барьерной функции кожи;
  • пролонгирование ремиссий;
  • лечение сопутствующей патологии.

Интенсивность терапевтических мероприятий зависит от тяжести клинических проявлений АтД: если при легкой и средней степени тяжести достаточной может оказаться лишь наружная терапия, то при тяжелых формах эффективными становятся лишь системные методы и препараты – преимущественно иммуносупрессивного действия.

Для эффективного проведения наружной терапии немаловажное значение имеет выбор лекарственной формы препарата:

  • при выраженном экссудативном характере воспаления чаще назначают кремы, лосьоны;
  • при хроническом воспалении с инфильтрацией и сухостью более пригодны мази, пасты.

Топические ГКС С позиций доказательной медицины первой линией наружной терапии при обострениях АтД легкой и средней степени тяжести служат топические ГКС (тГКС), которые согласно Европейской классификации подразделяются по силе противовоспалительной активности на 4 класса. При этом в качестве своеобразного «эталона», в соотнесении с которым оцениваются различия в силе их действия, можно использовать гидрокортизона ацетат (табл. 3).

Существует также более детализированная американская классификация тГКС с разделением препаратов на 7 классов активности. Она, в частности, содержится в российских Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных АтД (2015 г.). Тактически наружную кортикостероидную терапию обычно начинают с препаратов высокой активности, нанося их на участки поражения тонким слоем дважды в день, с последующим переходом по мере улучшения к более слабым препаратам. Предпочтение следует отдавать нефторированным тГКС (гидрокортизона (17-) бутират, метилпреднизолон ацепонат, мометазон фуроат), обладающим меньшими побочными эффектами. Применять топические стероиды желательно непродолжительное время. Главным критерием прекращения применения тГКС является значительное ослабление или лучше полное прекращение зуда.

В процессе лечения АтД желательна частая смена тГКС во избежание привыкания (тахифилаксии).

Для наибольшей эффективности и во избежание развития побочных эффектов при терапии тГКС необходимо соблюдать следующие правила:

  • использовать препарат непродолжительно – до получения заметного клинического улучшения. Затем наносить 1–2 раза в неделю на ранее пораженные участки кожи более длительно с целью профилактики обострений;
  • чередовать участки воздействия;
  • у пациентов тяжелыми формами АтД с явлениями мокнутия в стадии обострения возможно применение влажных окклюзионных повязок с тГКС в малых дозах в течение нескольких дней до устранения мокнутия;
  • следует уменьшать частоту аппликаций после достижения лечебного действия;
  • следует выбирать препараты, обладающие высокой эффективностью, низкой системной абсорбцией и низким атрофогенным потенциалом.

При наличии вторичной инфекции показаны комбинированные препараты, содержащие ГКС + антибиотик + противогрибковое средство (бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол* и др.) или ГКС + антибиотик (бетаметазона валерат + фузидовая кислота, бетаметазона дипропионат + гентамицин, флуоцинолона ацетонид + неомицин и др.) или ГКС +противогрибковое средство (флуметазона пивалат + клиохинолон). Применение комбинированных препаратов показано в течение непродолжительного периода времени (не более 2 недель) в связи с высоким риском увеличения антибиотико-устойчивых штаммов бактерий и грибов.

Результаты российских клинических исследований оригинального комбинированного препарата состава бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол при дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, позволяют констатировать его высокую терапевтическую результативность. У большинства пациентов выраженное уменьшение воспалительных проявлений отмечается уже в первый день применения препарата, а полное стихание всех симптомов дерматоза – к 3—4-й неделе лечения. Переносимость оригинального крема и мази бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол оценивается пациентами как «очень хорошая». Это во много связано с оригинальной рецептурой основы оригинального препарата, которая не содержит парабенов, потенциально повышающих риск аллергических реакций, и других компонентов, способных ухудшать переносимость. Помимо этого в состав вспомогательных веществ оригинального препарата входят вазелин, который увлажняет и смягчает кожу, фосфорная кислота, которая нормализует (окисляет) рН кожи и усиливает антимикробное действие активных веществ, а также пропиленгликоль, являющийся хумиктантом, антиоксидантом и обладающий антибактериальными свойствами.

Ингибиторы кальциневрина По данным доказательных исследований препараты этой группы – такролимус (мазь 0,03 и 0,1%) и пимекролимус (крем 1%) – отнесены ко второй линии наружной противовоспалительной терапии АтД. Они являются нестероидными клеточно-селективными ингибиторами кальциневрина, принадлежащими к классу аскомициновых макролактамов. Наружные ингибиторы кальциневрина обладают локальной иммуносупрессивной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для тГКС. Препараты этой группы показаны как для последовательного применения после достижения эффекта от тГКС, так и в качестве альтернативы наружным стероидам при их неэффективности.

Такролимус и пимекролимус следует наносить на участки поражения дважды в день, желательно в самом начале развивающегося обострения для предупреждения его дальнейшего развития. После наступления ремиссии наружные ингибиторы кальциневрина, в частности такролимус, могут применяться в интермиттирующем режиме (дважды в неделю) на участках типичной локализации потенциального развития очередного обострения. Это позволяет во многих случаях многократно удлинить наступившую ремиссию.

Увлажняющие средства Вне зависимости от вида наружной противовоспалительной терапии, она всегда должна проводиться совместно с т.н. базовым уходом за кожей в виде использования увлажняющих средств – эмолиентов. Это совершенно необходимый элемент лечения АтД на всех стадиях заболевания.

Применение эмолиентов приводит к уменьшению сухости кожи, к увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции и восстановлению нарушенной функции эпидермального барьера.

Эмолиенты нужно назначать в достаточном количестве, необходимо их обильное и многократное использование в течение дня: например, для средств ухода в форме крема или мази минимальное количество в неделю составляет 250 г. Также возможно применение эмолиентов в виде масел для душа и ванн. В зимнее время рекомендовано применять препараты с повышенным содержанием липидов.

Регулярное применение эмолиентов в сочетании с тГКС и ингибиторами кальциневрина как при их кратковременном применении, так и при длительной поддерживающей терапии приводит к снижению потребности в противовоспалительных препаратах у больных АтД.

Иммуносупрессоры При тяжелом течении обострений АтД показана системная иммуносупрессивная терапия. Доказанной эффективностью при системном лечении заболевания обладают циклоспорин А, цитостатики азатиоприн и метотрексат, а также короткие курсы системных ГКС преднизолона или метилпреднизолона в комбинации (в ряде случаев) с различными вариантами фототерапии.

Лечение циклоспорином А предпочтительно начинать с дозы в 5 мг/кг в сутки с последующим снижением суточной дозировки по мере улучшения. Средняя продолжительность курса обычно составляет 1,5–2 месяца, в течение которого необходим регулярный контроль за артериальным давлением и уровнем креатинина сыворотки крови.

Лечение метотрексатом лучше начинать с дозы 25 мг 1 раз в неделю; продолжительность терапии может составить 3—4 недели при регулярном контроле за количеством тромбоцитов крови. Системные ГКС назначают обычно при распространенных и диффузных формах АтД в средних дозах 20–30 мг преднизолона в сутки.

Во многих случаях тяжелого течения АтД, особенно эритродермического характера, перед назначением системной терапии целесообразно проведение 2–3 сеансов плазмафереза, что позволяет повысить эффективность от последующего применения системных препаратов.

Антигистаминные средства Несмотря на слабую доказательную базу на практике в качестве системной терапии нередко используются антигистаминные препараты преимущественно первого поколения (хлоропирамин, клемастин, мебгидролин и др.) в основном с целью получения скорее седативного, чем противозудного эффекта. При этом роль гистамина в развитии АтД остается неясной. Установлено, что кожный зуд при этом заболевании, особенно в случае хронического течения, в большей степени опосредован нейропептидами и цитокинами. Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности H1-гистаминоблокаторов как противозудных средств, их применение при АтД считают недостаточно обоснованным. Однако использование антигистаминных препаратов клинически оправдано многолетним опытом их успешного применения и отсутствием альтернативных противозудных препаратов.

Наружное применение антигистаминных препаратов считается совершенно неэффективным при АтД.

Антибиотики и антимикотики В случаях развития вторичной пиодермии при АтД показаны системные антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, азитромицин и др.). Возможно также применение других антимикробных средств (фузидовая кислота).

Преимущественная локализация поражения в области воротниковой зоны, шеи, лица и волосистой части кожи головы нередко указывает на значимую роль грибковой инфекции, обусловленной грибом Malassezia spp. В таких случаях назначают наружные комбинированные препараты с противогрибковым компонентом, а при их неэффективности применяют противогрибковые средства системного действия: итраконазол, тербинафин, флуконазол, кетоконазол и др.

Повышение эффективности лечения Для повышения эффективности лечения АтД в целом прибегают к комбинации различных методов и препаратов в виде одновременной, последовательной или ротационной комбинированной терапии. Полезными во многих случаях оказываются рациональные индивидуальные диетические рекомендации, а для повышения приверженности больного к терапии – образовательные программы в рамках «школы атопика». Для удлинения ремиссий рекомендуется пребывание больных в летнее время в условиях сухого морского климата (климатотерапия).

Особое место в ряду методов с хорошей доказательной базой в лечении больных АтД занимают физиотерапевтические методы, а также воздействие искусственных и природных курортных факторов, которые применяют в комплексе с наружной терапией и другими направлениями медикаментозного лечения.

Основное место здесь занимает ультрафиолетовое облучение, оказывающее хороший терапевтический эффект на различных стадиях заболевания. У больных применяют:

  • широкополосную фототерапию (UVA+UVB = 290–400 нм);
  • узкополосную фототерапию UVB (311–313 нм);
  • UVA1 (340–400 нм).

За исключением UVA1 фототерапию обычно не назначают при обострениях АтД, а также пациентам младше 7 лет.

Фототерапию целесообразно применять при тяжелом хроническом течении АтД с преобладанием зуда и лихеноидных форм заболевания.

При тяжелом и упорном течении АтД может оказаться полезным метод фотохимиотерапии (ПУВА-терапия), принцип которого заключается в сочетанном использовании фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового УФ-излучения в диапазоне волн 320–400 нм. Наиболее доказаным эффективным методом лечения АтД служит узкополосная фототерапия. Средние дозы UVA 1 так же эффективны, как и узкополосная фототерапия. Высокие дозы UVA 1 эффективны при тяжелом течении АтД.

К наиболее частым ошибкам при организации лечения больного АтД относятся:

  • пренебрежение базовой терапией (средствами лечебного ухода за кожей);
  • нерациональное применение ГКС (стероидная фобия);
  • запрет на водные процедуры;
  • акцент на методах с недоказанной эффективностью;
  • нерациональный выбор лекарственных форм наружных препаратов (мазь, крем, лосьон и т.д.);
  • отсутствие просветительской работы с пациентами/их родителями («школы атопика»).

Минимизация, а в идеале – полное избежание этих ошибок врачом, снижает риск того, что комплексная терапия АтД окажется недостаточной эффективной.

В заключение отметим, что в случае лечения АтД, как и других заболеваний, необходимо соблюдение индивидуального или персонифицированного подхода к пациенту. Вместе с тем можно выделить общие принципы терапии заболевания в виде т.н. ступенчатого подхода.

Список литературы

1. Akdis CA et al. Review article Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Europen Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006: 61: 969-987.

2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М., 2015 г.

Просмотр полной версии : Атопический дерматит

Кратко основные моменты:

Эпидемиология:
— наследованная чувствительность кожи(атопия, генетическая предрасположенность к развитию немедленных реакций гиперчувствительности типа 1 против различных аллергенов окружающей среды, питания -общее свойство для людей с атопическим дерматитом, астмой, ринитом аллергическим; при этом отмечается повышение IgE непосредственно учавствующего в этих реакциях у 85%пациентов)
— если болен один из родителей, риск атопического дерматита составляет 60%, если и отец, и мать- 81%
— заболеваемость 10%(число случаев, регистрируемое каждый год среди детей)
— начало у младенцев часто до 6 месяцев(60%пациентов-начало до года)
— может проходить к 3-5годам
— у 35% грудных детей, страдающих атопическим дерматитом, впоследствии развивается бронхиальная астма

Ассоциированные состояния:
— атопический дерматит
— аллергический ринит
— астма

Провоцирующие факторы:
— аллергены: воздушные- микроклещи, пыльца растений; микробные- экзотоксин Staphylococcus aureus (активация Т-лимфоцитов и макрофагов); аутоаллергены(эндогенные)- IgE -антитела к белкам человека(таким образом, аллергическое воспаление, спровоцированное экзогенными аллергенами, поддерживается за счёт эндогенных); пищевые- яйца, рыба, молоко, арахис, соя, пшеница(у некоторых детей);
— потение
— нарушение барьерной функции кожи: частое мытье тела и рук особенно с мылом вызывают сухость кожи, провоцирующую обострение)
— бактериальная колонизация (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ), реже микоз, кандидоз
— жёсткая грубая одежда(особенно шерсть)
— химические раздражители
— эмоциональный стресс
— окружающая среда: пыль, плесень, кошачья перхоть и др. экзогенные аллергены, перепады температуры( летом — улучшение, зимой-ухудшение) низкая влажность

Симптомы:
— зуд (порочный круг:зуд-расчесывание-сыпь-зуд)

у младенцев и детей раннего возраста:
— характеристики дерматита: эритема(покраснение) и отёк, экссудация, корки, шелушение;
— локализация: лицо(щеки), волосистая часть головы, туловище, разгибательные поверхности рук и ног

у детей старшего возраста и у взрослых(атопический дерматит/диффузный нейродермит):
— характеристики дерматита: схожие экзематозные поражения как и у детей раннего возраста(и младенцев), потливость в складках кожи, линейный характер поражения
— локализация: локтевая и подколенная ямка, шея, кисть (запястье), голеностопный сустав, область вокруг глаз( верхнее веко-воспаление, -покраснение, лихенификация, шелушение), аногенитальная область

Наиболее вероятные осложнения( вследствие зуда, расчёсов кожи):
— вторичное инфицирование(пиодермия)
— простой герпес(вирус простого герпеса)
— хронический простой лишай (выраженная лихенификация из-за постоянных расчесов кожи) и др.

Лечение ( под контролем и по назначению врача):
общие мероприятия(очень важно!при их несоблюдении снижается эффективность медикаментозного лечения)
— избегать провоцирующих факторов: чрезмерное использование ванно-банных процедур(уменьшение частоты, продолжительности и температуры воды), потение, избегать использование средств с содержанием спирта; ограничить применение мыла( в среднем допускается мягкое мыло 2 раза в неделю), у взрослых допускается ежедневное применение мыла в областях повышенной потливости кожи (подмышечная, например); провоцируют зуд- алкоголь, коффеин, специи, горячая вода
— комфортная одежда(не использовать шерсть, невентилируемую одежду-плотные ткани)
— барьерные функции кожи(защита): использование в течение дня, особенно после купания и умывания, перед сном- эмоленты(лосьоны, крема, масла- вазелин, ланолин); использование эмолентов во время купания ( масла)
— увлажнять воздух в помещении
— по возможности устранение аллергенов
— контроль за инфекцией: ногти должны быть короткие и чистые, стафилококк(Staphylococcus aureus) у 90% пациентов с экземой колонизирует кожу-это не является само по себе патологией, но может быть фактором риска; лечение при осложнение пиодермией(бактробан-мупироцин)
— возможно проведение аллерготестов
Лечение медикаментами:
— топические стероиды: рекомендуется использование только в период обострения, возможно применение на ночь, начинать сразу при обострении, наносить на всю поражённую поверхность тонким слоем
— при незначительном обострении: использование в течение 3-4 дней кортикостероидов слабой силы действия- (например, гидрокортизон1%)
— умеренное обострение: постепенно уменьшая использование в течение 2 недель- первую неделю 2 раза в день, вторую- 1 раз в день; для лица и области паха допустимо использование не выше 5 уровня(средняя активность) или меньше(Элоком, Адвантан, Афлодерм), для кожи вокруг глаз- 6 уровень- 2 раза в день 5-10дней, из негормональных пимекролимус/такролимус

Пример классификации по силе действия(активности)топических кортикостероидных препаратов:
A. Level 1(ультра-высокая актиивность): Clobetasol Propionate 0.05% ointment (Дермовейт, Кловейт)
B. Level 2( очень высокая активность): Betamethasone dipropionate 0.05% ointment (мазь Белодерм )
C. Level 3( высокая активность): Betamethasone dipropionate 0.05% cream
(Белодерм, Акридерм)
D.Level 4( средне-высокая активность): Triamcinolone acetonide 0.1% ointment
( Кеналог, мазь Триакорт, мазь Фторокорт)
E. Level 5(средняя активность): Triamcinolone acetonide 0.1% ointment
F. Level 6( низкая активность): Fluocinolone acetonide 0.01% cream
(Синафлан, Флуцинар; для кожи лица/осторожно вокруг глаз больше подойдут Элоком/Адвантан/Афлодерм)
G. Level 7(самая низкая активность): Hydrocortisone 1% cream

— выраженное обострение: стероиды высокой активности(3 уровень); поддерживающее лечение- кортикостероиды низкой активности(6 уровень) ежедневно или высокой активности(3уровень) 2 раза в неделю;
— возможно курсовое применение системных стероидов( выраженное обострение, упорное течение неподдающееся лечению наружными средствами, предельное использование в среднем- 1-2 недели; детям — преднизолон 1-2 мг на кг, но не более 60мг в сутки;
— другие противовоспалительные агенты: гидроксихинолон, препараты дегтя
— иммуносупрессия: пимекролимус, такролимус
— другие препараты по особым показаниям: метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, антагонисты рецепторов лейкотриена(Zafirlukast (Accolate))

Также см.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ДИТРИХ АБЕК, ВАЛЬТЕР БУРГДОРФ, ХАНСЙОРГ КРЕМЕР
Болезни кожи у детей
метод ступеней и метод интервалов

•Местное применение кортикостероидов.
Местные кортикостеронды остаются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения атопнческого дерматита. Существует много новых продуктов с улучшенным соотношением пользы И риска. В качестве активных действующих веществ к этой группе относятся предникарбат, гидрокортизона 17-бутират, гидрокортизона ацепонат, метилпреднизолон и мометазона флуорат. В Германии значительная часть населения опасается кортикостероидов в любой форме, и упорно возражает против их назначения. Несомненно, что при длительном применении или неправильном выборе кортикостероидов наблюдаются побочные действия (включая пурпуру, стрии, телеангиэктазии, акне, гирсутизм и даже системные эффекты), однако в большинстве случаев проблемы, связанные с отсутствием лечения при атопическом дерматипе, намного превышают риск при адекватном применении кортикостероидов. Следует терпеливо убеждать пациента в этом, но часто такая задача оказывается невыполнимой и в результате страдает ребенок.

Существует два основных подхода к кратковременному применению местных кортикостероидов — метод ступеней и метод интервалов. При ступенчатом методе более мощный кортикостероид, применявшийся вначале, заменяется либо аналогичным препаратом с тем же действующим веществом, но в меньшей концентрации, либо другим, более слабым кортикостероид ом. Мы предпочитаем метод интервалов, при котором один и тот же препарат назначается на весь период лечения, но частота его применения резко уменьшается. Например, во время обострения заболевания препарат наносят один раз в день, затем через день или через два дня на третий. Многие наши пациенты часто применяют препарат с кортнкостероидом только раз в неделю в течение многих месяцев: этот способ, как правило, эффективен, причем риск побочных эффектов полностью отсутствует. Поскольку зуд обычно усиливается ночью, мы рекомендуем применять препарат с кортикостероидом вечером. По возможности следует избегать нанесения препарата на лицо и гениталии. Если это абсолютно необходимо, следует применять крем или мазь исключительно с гидрокортизоном.

• Местные иммуномодулирующие препараты.
Макролиды такролимус («Протопик») и пимекролимус («Элидел») были недавно внедрены в практику в качестве местных препаратов и постепенно становятся доступными во всем мире. Оба действуют так же, как циклоспорин А, блокируя транскрипцию генов прововоспалительных цитокинов. Местные препараты были испытаны на взрослых и детях с атопическим дерматитом: они имеют примерно такую же эффективность, как кортикостероиды средней фармакологической активности. Однако данные препараты не имеют побочных действий кортикостероидов, таких как атрофия, и пока нет никаких указаний на возможность других серьезных проблем при их длительном применении. Поскольку они относятся к группе иммуномодуляторов, существуют опасения, что они могут способствовать развитию опухолей кожи, особенно если применение препаратов неправильно комбинируют с ультрафиолетовым облучением. Проводимые в настоящее время исследования дадут дальнейшую информацию по поводу безопасности такролимуса и пимекролимуса при длительном применении.

Специфической проблемой при применении такролимуса является сильное жжение при его нанесении на кожу. Жжение обычно проходит через несколько дней лечения и лишь иногда бывает причиной прекращения терапии, однако этот факт может ограничивать назначение такролимуса у маленьких детей. Данной проблемы не наблюдается при применении пнмекролнмуса. Оба препарата дорогие: стоимость тюбика объемом в 50 г превышает 100 евро и это, вероятно, ограничивает их применение в большей степени, чем какие-либо научные возражения. Основным показанием к применению этих макролидов в настоящее время является дерматит лица, гениталий и кожных складок, который не реагирует на применение кортикостероидов слабой силы действия, а также редкие торпидные случаи распространенного заболевания, при которых в прошлом назначался внутрь циклоспорин А.

часть, касаемая атопического дерматита

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

из «нашего» по АД, уже конечно радует прогресс в рекомендациях, особенно по сравнению с предыдущими Общества дерматовенерологов по АД 2006-2007, где просто взяты старые советские под «маркой доказательности», однако не совсем конечно еще однозначные данные и в этом варианте, но уже лучше:
Атопический дерматит — аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.
МКБ-10
L20. Атопический дерматит.
L20.8. Другие атопические дерматиты.
L20.9. Атопический дерматит неуточненный.

Эпидемиология
Распространенность атопического дерматита среди детей в разных странах составляет 12—37%( уровень достоверности В). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваемости атопическим дерматитом в последние 30 лет в 2—3 раза. Распространенность атопического дерматита среди взрослого населения в развитых странах — 0,2

2%(В).
Распространенность атопического дерматита в России — 5,9%(В).
Отягощенную наследственность по аллергическим болезням выявляют у 60—80% больных атопическим дерматитом. Риск развития
атопического дерматита у детей здоровых родителей составляет
10—20%. Если атопия имеется у одного из родителей, то вероятность заболевания повышается до 45—55%, если больны оба — до 60—80%(В).
Вероятность развития атопического дерматита у ребенка выше, если
атопическим заболеванием страдает мать(В).
Наиболее часто атопическим дерматитом заболевают в первые 5 лет жизни, хотя болезнь может проявиться в любом возрасте. С возрастом частота атопического дерматита уменьшается: у половины пациентов заболевание проходит к 15 годам, у остальных может наблюдаться на протяжении всей жизни(В).

Профилактика
Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по профилактике БА и аллергии (в том числе и атопического дерматита) рекомендует учитывать следующие положения при выполнении профилактических мероприятий среди детей группы риска.
Убедительных данных об эффективности соблюдения во время
беременности гипоаллергенных или элиминационных диет не
получено(С).
На протяжении первых 4 мес жизни детей из групп риска рекомендуется исключительно грудное вскармливание; при необходимости для докармливания ребенка разрешают гипоаллергенные смеси (гидролизаты коровьего молока)
Введение прикорма оправдано только после 4 мес жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью.
Контроль над факторами внешней среды должен предусматривать следующие мероприятия:
— исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности и лактации, пассивное курение — с первых дней жизни ребенка).
— уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (контактов с аллергенами клещей домашней пыли, животных, тараканов).
— поддержание низкой(скорее всего опечатка в оригинале, так как рекомендуется наоборот выше влажность воздуха при атопии) влажности и адекватной вентиляции в
помещениях, где находится ребенок (избегать сырости).
— уменьшение воздействия поллютантов.

Примечание: сомнительными являются следующие заключения в данной части(авторами не приводятся соответствующие заявленному высокому уровню доказательности источники в конце статьи, в том числе завышены уровни доказательности):
— назначение гипоаллергенных диет женщинам из группы риска во время лактации значительно снижает частоту возникновения
атопического дерматита у детей(В)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
— назначение пробиотиков, содержащих лактобактерии, беременным с отягощенным аллергологическим анамнезом, а также во время лактации и детям в первые 6 мес жизни значительно снижает частоту развития атопии, в частности атопического дерматита(А), — завышен значительно уровень доказательности для чего-то, так как убедительных данных по этому вопросу пока нет, только несколько исследований недостаточных для уровня для А
— про пробиотики см. выше: назначение допустимо, но данных однозначных пока нет

Классификация
Единой классификации атопического дерматита нет. Термин «атопический дерматит» наиболее распространен, хотя в отдельных странах, например в Великобритании, чаще используют термин «атопическая экзема». Термин «нейродермит» относят к устаревшим синонимам и используют редко, больше в дерматологической практике. Ниже приведены варианты классификаций.
Экзогенный и эндогенный атопический дерматит:
— Атопический дерматит подразделяют на экзогенный (IgE-зависимый и ассоциированный с респираторной аллергией) и эндогенный (нeIgE-зависимый). Риск развития респираторной аллергии (аллергического ринита, БА) у больных, страдающих атопическим дерматитом, составляет 40—60%(В).
— В соответствии с позиционным документом «Пересмотренная номенклатура в аллергологии» предложено выделять синдром атопической экземы/дерматита, который подразделяют на ал-лергический и неаллергический варианты. Установлено, что нeIgE-зависимый вариант встречается у 4—10% всех больных с клиническими симптомами атопического дерматита.
Рабочая классификация атопического дерматита (предложена отечественными авторами) выделяет возрастные периоды, стадии болезни, степени тяжести и распространенность кожного процесса. Возрастные периоды болезни:
— I — младенческий (до 2 лет);
— II — детский (2—13 лет);
— III — подростковый и взрослый (старше 13 лет).
Стадии болезни:
— обострения (фаза выраженных и фаза умеренных клинических проявлений);
— ремиссии (неполная и полная ремиссии).

Распространенность процесса:
— ограниченно локализованный,
— распространенный,
— диффузные

Степень тяжести процесса:
— легкое течение,
— течение средней тяжести
— тяжелое течение.
Для оценки степени тяжести атопического дерматита используют полуколичественные шкалы, наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis).
Осложнения. Атопический дерматит часто осложняется вторичной инфекцией: бактериальной, грибковой или вирусной.

Диагностика
Клиническая картина
Клинический диагноз атопического дерматита ставят на основании характерной клинической картины атопического дерматита в виде папулезных высыпаний, сухости кожи, шелушения, гиперемии, инфильтрации, расчесов, лихенизации, мокнутия и кожного зуда. Каждый возрастной период характеризуется определенной локализацией и морфологией кожных элементов. У больных атопическим дерматитом нарушен сон.
Больной с атопическим дерматитом должен быть проконсультирован аллергологом для определения причинной роли аллергенов, дерматологом — для проведения дифференциальной диагностики и коррекции местной терапии.

Диагностические критерии
В 1980 г. J.M. Hanifm и G. Rajka предложили диагностические критерии атопического дерматита, в соответствии с которыми наличие 3 и более обязательных и 3 и более дополнительных признаков считалось основанием для постановки диагноза атопического дерматита. Позднее эти критерии неоднократно пересматривали, и они были рекомендованы к применению в различных адаптированных вариантах. В клинической практике наиболее значимыми являются пересмотренные отечественными специалистами и приведенные ниже диагностические критерии (значком «*» помечены наиболее значимые).
— Зуд кожи*.
— Типичные возрастные изменения характерных поражений
кожи*.
— Хроническое рецидивирующее течение*.
— Наличие атонических заболеваний у пациента и/или его родствен-ников*.
— Начало болезни в раннем возрасте*.
— Сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом).
— Обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергенов, ирритантов, пищевых продуктов, эмоционального
стресса).
— Сухость кожи.
— Белый дермографизм.
— Склонность к кожным инфекциям.
— Хейлит.
— Симптом Денни—Моргана (дополнительная складка
века).
— Гиперпигментация кожи периорбитальной области.
— Повышение содержания общего IgE и специфических IgE сыворотке крови*.
— Эозинофилия периферической крови*.
— Аллергологическое обследование
— Аллергологическое обследование включает сбор аллергологического анамнеза, обследование in vivo [постановку кожны при показаниях — провокационных тестов (тесты проводятся только аллергологом)], а также лабораторную диагностику in vitro
— Сбор аллергологического анамнеза — обязательный этап помогающий выявить причинно-значимый аллерген и другие провоцирующие факторы.
— Семейный анамнез аллергических заболеваний. История развития кожного процесса у больного атопическим дерматитом (включая выявление бактериальной, грибковой и инфекции), установление сезонности обострений, связи сдействием аллергенов.
— Наличие респираторных симптомов в анамнезе у больного атопическим дерматитом.
— Анамнестические сведения о факторах риска атопического дерматита: течение беременности и родов у матери, питание во время беременности, профессиональные вредности родителей, жилищно-бытовые условия (наличие животных, ковров, пуховых подушек и одеял, старой мебели и др.), характер вскармливания ребенка, перенесенные инфекции, сопутствующие заболевания, пищевой и фармакологический анамнез, выявление возможных провоцирующих факторов и др.

Кожные тесты.
При отсутствии обострения больным проводят кожное тестирование: prick-тесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.Тесты можно ставить на коже предплечий или спины (при выраженной лихенизации и утолщении кожи предплечий). Противопоказанием для кожного тестирования служат выраженное обострение заболевания, а также прием антигистаминных ЛС, которые
снижают кожную чувствительность.
При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний: показаний к обследованию in vivo проводят лабораторную диагностику-определение специфических IgE к неинфекционным аллергенам с помощью различных методов: иммуноферментного анализа, множественного аллергосорбентного теста, радиоаллергосорбентного теста и др.
Определение уровня общего сывороточного IgE не относят к обязательным методам лабораторной диагностики, так как этот показатель не является специфичным для атопии.
Дифференциальная диагностика
Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболеваниями: себорейным, пеленочным, аллергическим контактным дерматитом, чесоткой, детской почесухой, ихтиозом обыкновенным, псориазом обыкновенным, ограниченным нейродермитом, кольцевидным окаймленным лишаем Видаля, микробной экземой, розовым лишаем, дерматофитиями, лимфомои кожи на ранней стадии, герпетиформным дерматитом Дюринга, фенилкетонурией, синдромом гипериммуноглобулинемии Е, синдромом Вискотта—Олдрича, десквамативной эритродермией Лейнера.

Лечение
Лечение атопического дерматита включает следующие мероприятия: элиминацию причинных аллергенов, местную и системную фармакотерапию, обучение пациента, реабилитацию и профилактику.
Цели лечения
Лечение заболевания включает достижение следующих целей.
— Достижение клинической ремиссии заболевания.
— Устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств.
— Профилактика развития тяжелых форм атопического дерматита.
— Профилактика развития респираторных симптомов у больных
атопическим дерматитом.
— Восстановление утраченной трудоспособности.
— Уменьшение фармакологической нагрузки.
— Улучшение качества жизни больных атопическим дерматитом.
Показания к госпитализации:
— Выраженное обострение атопического дерматита, нарушение общего состояния.
— Распространенный атопический дерматит с явлениями вторичного инфицирования.
Немедикаментозное лечение
— Уменьшение влияния провоцирующих факторов, таких, как потливость, стресс, быстрая смена температуры окружающей среды, использование мыла и детергентов, грубая одежда из шерсти
— Элиминация причинно-значимых аллергенов.
При тяжелом и упорном течении атопического дерматите применяют метод фотохимиотерапии (PUVA-терапия — Psor, Ultraviolet А), в основе которого лежит сочетанное использование фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 320-400нм. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития меланомы и других форм рака кожи у больных после проведения PUVA-терапии.
Медикаментозное лечение
Наружная терапия
Местное лечение должно устранять или уменьшать зуд, купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже, предупреждать и устранять вторичное инфицирование увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать ее защитные свойст
— Применяют различные смягчающие и питательные средства, которые следует наносить на кожу сразу после принятия ванны/душа.
— Неэффективность смягчающих и питательных средств служит показанием для назначения наружных средств, содержащих глюкокортикоиды, эффективность которых доказана(А). Местные глюкокортикоиды классифицируют по составу действующих веществ, наличию или отсутствию молекулы фтора, силе противовоспалительной. Поддерживающая терапия с применением наружных средств, содержащих глюкокортикоиды, интермиттирующими курсами предотвращает развитие обострения атопического дерматита. Например: двукратное применение флутиказона в неделю на фоне постоянного использования увлажняющих средств в течение 16 нед значительно снижало частоту обострений атопического дерматита по сравнению с плацебо (19 против 64% и 40 против 56% соответственно).
— При гнойничковых поражениях кожи используют ЛС с антимикробным действием. При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых ЛС. При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, целесообразно применение комбинированных ЛС.
— Местные иммунодепрессанты — ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус) эффективно контролируют легкие и среднетяжелые формы атопического дерматита. Их рекомендуют для длительного использования как у детей с 3 мес жизни, так и
у взрослых.
Примечание:
С какого возраста детям можно назначать стероидные(гормональные) крема и мази
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
FDA рекомендует с 2 лет пимекролимус(элидел), накапливаются пока еще данные по безопасности у детей, см. поиск на форуме также.

— Уход за кожей включает использование наружных лечебно-косметических средств, а также специальных мероприятий по устранению триггерных факторов и должен производиться как в периоды обострения, так и во время ремиссии заболевания.

Системная фармакотерапия
Системная фармакотерапия предусматривает применение антигистаминных ЛС, глюкокортикоидов, антибактериальных, седативных (и других психотропных) средств, иммунотропных препаратов, а также ЛС, воздействующих на другие органы при нарушении их функций.
Антигистаминные средства
По поводу использования антигистаминньгх ЛС ведутся широкие
дискуссии. Нет убедительных доказательств их эффективности
как противозудных средств, поэтому их применение считают нецелесообразным. С другой стороны, их применение (в большей
степени препаратов I поколения) клинически можно считать
оправданным, поскольку существует многолетний опыт их
успешного использования, а также отсутствуют альтернативные
противозудные средства. Для определения целесообразности
их применения при атопическом дерматите необходимо проведение широкомасштабных рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований.
Наличие у многих больных атопическим дерматитом респираторных проявлений атопии (сезонного и/или круглогодичного аллергического ринита и риноконъюнктивита) служит дополнительным показанием к использованию антигистаминньгх ЛС.
Глюкокортикоиды
Системные глюкокортикоиды можно назначать в случае длительного выраженного обострения распространенных форм атопического дерматита (поражение не менее 20% кожного покрова) при неэффективности местной терапии, а также больным с тяжелым диффузным атопическим дерматитом, протекающим без клинических ремиссий. Применение системных глюкокортикоидов при атопическом дерматите должно быть обосновано с учетом сопоставления ожидаемой пользы возможных нежелательных эффектов, что значительно ограничивает использование этих ЛС.
У детей, страдающих атопическим дерматитом, следует избегать назначения глюкокортикоидов.
Осложнения терапии глюкокортикоидами:
— угнетение коры надпочечников, стероидная зависимость, арте риальная гипертензия, гастродуоденальные осложнения, панкреатит, остеопороз, асептический некроз костей, катаракта, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, миопатия, синдром Иценко-Кушинга, острый психоз, задержка физического развития.
Системное применение антибиотиков целесообразно при атопическом дерматите, осложненном пиодермией, а также при наличии очагов хронической инфекции.
При упорном течении атопического дерматита и неэффективности других видов терапии возможно назначение циклоспорина.
Лечение сопутствующих заболеваний проводят в соответствии с установленными стандартами.

Аллерген-специфическая иммунотерапия.
АСИТ может проводиться больным с атопическим дерматитом, в особенности при сочетании с БА и/или риноконъюнктивитом, хотя достоверных доказательств ее эффективности и безопасности ввиду малочисленности клинических исследований при этом заболевании не получено. Появились публикации, свидетельствующие о клинической эффективности АСИТ аллергенами домашней пыли у больных АТД.
Обучение пациента
Образовательные программы предусматривают обучение участников лечебного процесса: больного, членов его семьи, медицинских работников в аллергошколе. Пациента обучают следующему:
— Соблюдать рекомендации по уменьшению контакта с провоцирующими факторами и аллергенами, а также соблюдать элиминационные диеты, в особенности у детей.
— Избегать интенсивной физической нагрузки, при которой усиливаются потоотделение и зуд.
— Не носить грубую одежду, в особенности из шерсти или cинтетических материалов; большинство больных атопическим дерматитом предпочитают носить одежду из хлопчатобумажных тканей.
— Не использовать различные раздражающие вещества, стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, клеи, лаки, краски, различные средства для чистки мебели, полов, ковров
и др.
— Избегать контакта кожи рук с растениями, а также с соками овощей и фруктов.
— Избегать воздействий крайних значений температуры и влажности.
— Избегать стрессовых ситуаций.
— Ежедневно принимать душ с использованием моющих средств, содержащих мыло.
— Для поддержания ремиссии постоянно использовать увлажняющие
и смягчающие питательные кремы, которые следует наносить сразу после принятия душа или ванны.

Показания к консультации других специалистов
Для выявления сопутствующей патологии и ее коррекции показаны консультации узких социалистов: гастроэнтеролога(по показаниям), оториноларинголога(по показаниям), психоневролога (по показаниям), эндокринолог; (по показаниям), стоматолога (по показаниям).
Дальнейшее ведение
После проведения стационарного или амбулаторного лечения больные подлежат диспансерному наблюдению, цель которого — предупреждение прогрессировать заболевания и его обострений. В этот период проводят реабилитационные мероприятия, которые направлены на достижение стойкой клинической ремиссии, улучшение качества жизни, предупреждение инвалидности, а при наступившей инвалидности — на восстановление трудовой, бытовой, общественной деятельности пациента, социальной адаптации, соответствующей его возрасту, потребностям и интересам.
Диспансерное наблюдение за детьми, больными атопическим дерматитом, проводит врач-педиатр, за взрослыми — аллерголог и дерматолог.
В реабилитационный период больные могут наблюдаться также узкими специалистами при наличии показаний.
Прогноз
Прогноз при атопическом дерматите, хотя заболевание носит хронический рецидивирующий характер, благоприятный.

Атопия — генетическая предрасположенность к синтезу чрезмерного количества IgE-антител, что приводит к генерализованной и длительной гиперчувствительности к общим антигенам окружающей среды, включая пыльцу и клещевой аллерген домашнёй пыли. У людей, страдающих атопией, проявляется одно или несколько заболеваний. К ним относятся астма, сенная лихорадка, крапивница, аллергия на пищу, другие типы аллергии, в том числе атопическая экзема. Хотя любое из этих атопических состояний может развиться в семьях больных любым атопическим заболеванием, в конкретных семьях конкретный тип болезни представлен чаще.
Для целей научных исследований предложено несколько критериев клинической диагностики атопической экземы/дерматита:
Диагностические критерии:
Зуд кожи и по крайней мере три признака из следующих:
• зуд кожных складок в анамнезе (или щек в возрасте до 4 лет);
• астма/поллиноз (или у родственника первой степени родства, в возрасте до 4 лет);
• сухая кожа (ксеродермия);
• явная сгибательная экзема (или щеки, лоб, разгибательные поверхности конечностей, в возрасте до 4 лет);
• начало в первые 2 года жизни

Этиология. Выявлена четкая семейная предрасположенность, связанная с генетическими факторами. Заболевание развивается у обоих монозиготных близнецов в 86% случаев, и в 21% случаев гетерозиготных близнецов. Атопические заболевания чаще наследуются от матери, чем от отца. Поэтому атопический дерматит — генетически сложное заболевание. Идентифицировано несколько генных локусов, которые могли бы играть роль в наследовании атопии, и в том числе атопической экземы. Распространенность атопической экземы увеличилась за последние 30 лет в 2-5 раз. Эта патология встречается у каждого 10-го школьника. Факторы окружающей среды, например, воздействие аллергенов внутриутробно, либо в детстве, играют важную роль в возникновении атопической экземы, НО:
— из рубрики ДМ(доказательная медицина)
«Раннее предупреждение атопической экземы»
«Ограничения в диете матери во время беременности не влияют на заболеваемость атопической экземой у младенца при наследственном риске, но могут неблагоприятно влиять на питание матери и/или эмбриона. Однако кормление грудью уменьшает частоту атопической экземы в раннем возрасте.»
Kramer M.S. Cochrane Library, issue 1. — Oxford: Update Software, 2001.
Saarinen U.M. et al. // Lancet. — 1995. — Vol. 346. -P. 1065-1069.
Chandra R.K. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1997. — Vol. 24. — P. 380-388.
Дальнейшая информация на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Недавно полученные данные предполагают, что воздействие пробиотиков в позднем периоде беременности и раннем младенчестве снижает частоту возникновения атопической экземы.(см. выше и через поиск на форуме обсуждение этого вопроса).

Патогенез. Патогенез атопической экземы до сих пор не установлен полностью. В общем представлении это взаимодействие генетической предрасположенности, вызывающей дисфункцию эпидермально барьера со склонностью к гиперреактивному иммунному ответу и положительной обратной связью между этими двумя факторами.

Клинические особенности.
Главная особенность атопической экземы — генерализованный зуд, а расчесывание становится причиной возникновения многих других кожных изменений. Другая особенность —генерализованная сухость кожи, ощущающаяся при пальпации.

Распределение и характер сыпи изменяются с возрастом:
— младенцы: часто экзема острая, поражает лицо и туловище. Область подгузника часто свободна от сыпи.
— дети: высыпания локализуются в подколенной области, в сгибах локтевых суставов, в области запястьев и лодыжек
— взрослые: дополнительно поражаются лицо и туловище, может быть экзема сосков; обычно развивается лихенификация

Возможные осложнения:
— Суперинфекция, чаще бактериальная (Staphylococcus aureus), но может быть и вирусная. Вирус простого герпеса вызывает тяжелое распространенное поражение — герпетиформную экзему. Суперинфекция папилломавирусом и контагиозным моллюском также достаточно обычна, ее развитию способствует использование наружных глюкокортикоидов.
— Реакции раздражения из-за нарушенной барьерной функции.
— Нарушение сна, отставание в школе и изменение поведения.
— Дети с атопической экземой чаще страдают пищевой аллергией, особенно на яйца, коровье молоко, белок, рыбу, пшеницу и сою. Эти пищевые продукты чаще вызывают уртикарные высыпания, нежели обострение самой экземы.
Специфические мероприятия:
Лечение предусматривает регулярное использование смягчающих (увлажняющих) средств и минимальное применение местных кортикостероидов. Наружное лечение может включать в себя различные типы повязок, например влажные обертывания, дегтярные повязки или с ихтаммоловой пастой. Некоторым пациентам помогает прекращение контакта с аллергеном. Стандартные прививки проводят только во время бессимптомных фаз экземы. Для детей с тяжелой аллергией на яйца существует противокоревая вакцина, приготовленная без использования яиц.
Так как АД относится и к одной из разновидностей экзем, см. также «принципы лечения всех видов экзем» в разделе ЧаВо:
— информирование, ободрение и поддержка пациента
— избегать контакта с раздражителями
— регулярно использовать ожиряющие смягчающие средства
— адекватное применение наружных кортикостероидов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Атопический дерматит и циклоспорин

Руководство по лечению атопического дерматита

Раздел 3. Лечение фототерапией и системными агентами

Введение

Несмотря на рецидивирующую природу, у большинства пациентов с AD можно достичь клинического улучшения и контроля над заболеванием с помощью нефармакологических вмешательств (например, эмолентов), обычных топических методов лечения (в том числе кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина), и, в случае необходимости, с помощью экологических и профессиональных изменений. Фототерапия рекомендуется в качестве лечения острого и хронического AD у детей и взрослых, после неэффективности мер, упомянутых выше. Системные иммуномодулирующие средства показаны и рекомендуются при неэффективности всех перечисленных выше методлов, включая фототерапию. Фототерапия и системный иммуномодуляторы могут также использоваться у пациентов, медицинское, физическое и / или психологическое состояние которых сильно зависит от их заболевания кожи, которое может негативно влиять на работу, успеваемость в школе или межличностные отношения. Несмотря на их частое использование в клинической практике, оральные антигистамины и системные антибактериальные препараты, могут быть полезными только при конкретных обстоятельствах (описанных ниже), на основе современных научных данных.

Светолечение

Использование световых волн в качестве медикаментозной терапии началось в 1890-х годах. Впервые в 1925 году Goeckerman сообщил об использовании широкополосного ультрафиолетового облучения в сочетании с дегтем. Десятилетия спустя, Морисон и др заметили, что у пациентов с упорным течением AD наблюдалось улучшение в солнечном климате, и с успехом стали использовать у таких пациентов пероральный псорален и УФ-излучение. Их публикация считается началом использования фототерапии для лечения AD.

Эффективность

Многочисленные исследования свидетельствуют об эффективности фототерапии при AD. Множественные формы светотерапии полезны для болезней и контроля симптомов, в том числе: естественный солнечный свет, узкополосная (NB) UVB, широкополосная BB-UVB, UVA, местный и системный псорален плюс UVA (ПУВА), UVA и UVB (UVAB), и Goeckerman терапия. Хотя было бы полезно, чтобы обозначить один или несколько видов фототерапии, как наиболее превосходящие все остальные, однако это невозможно, учитывая ограниченные испытания и отсутствие комплексных сравнительных исследований. Большинство исследований включают небольшие выборки, а параметры дозирования широко варьируют. Таким образом, нет методов, позволяющих различать различные формы фототерапии в отношении эффективности, хотя естественный солнечный свет, вероятно, менее эффективен, чем искусственные источники света. UVA фототерапия и UVAB фототерапия увеличивают риски побочных эффектов и UVAB имеет ограниченную доступность. NB-UVB, как правило, наиболее часто рекомендуется для лечения в связи с низким риском побочных эффектов, относительной эффективностью, доступностью и уровнем комфортности.

Таблица II Рекомендации для использования фототерапии

Фототерапия является лечение второй линии, после неэффективности первой линии терапии (эмолентов, топических стероидов и топических ингибиторов кальциневрина).

Фототерапия может быть использована в качестве поддерживающей терапии у пациентов с хроническим заболеванием.

Фототерапия всех форм должна проводиться под руководством и постоянным наблюдением врача, владеющим методами фототерапии.

При выборе вида фототерапии следует руководствоваться такими факторами, как доступность, стоимость, тип кожи пациента, наличие онкологической патологии в анамнезе и использовани пациентами фотосенсибилизирующих лекарств.

Дозирование и планирование фототерапии должно быть основано на минимальной эритемной дозе и / или типе кожи по Фицпатрику.

Домашнюю фототерапию под руководством врача можно рассмотреть для пациентов, которые не могут получить фототерапии в условиях офиса.

Таблица III Сила рекомендаций по управлению и лечению атопического дерматита с использованием фототерапии и системных агентов

Сила рекомендации

Уровень доказательности

Фототерапия (все формы)

• при неинфицированном AD

• при инфицированном AD

• Параллельное лечение топическими стероидами и оральными антибиотиками

Системные антивирусные препараты при герпетиформной экземе

Использование системных антигистаминных препаратов

AD — атопический дерматит.

Способ применения и планирование

Таблица IV Руководящие принципы дозирования для широкополосной ультрафиолетовой B терапии

В зависимости от типа кожи:

Тип кожи

Начальная доза UVB, мДж / см 2

Увеличение УФ после каждой обработки, мДж / см 2

Таблица IV Руководящие принципы дозирования для широкополосной ультрафиолетовой B фототерапии

Согласно МЭД (минимальная эритемная доза):

Увеличение на 25% от первоначальной MЭД

Увеличение на 10% от первоначального MЭД

На усмотрение врача

Частота процедур 3-5 раз в неделю

МЭД- минимальная эритемная доза эритема;

Таблица V Рекомендации по дозированию для узкополосной ультрафиолетовой B терапии

В зависимости от типа кожи:

Тип кожи

Начальная доза UVB, мДж / см 2

Увеличение УФ после каждой обработки, мДж / см 2

Максимальная доза, мДж / см 2

Таблица V Рекомендации по дозированию для узкополосной ультрафиолетовой B терапии

Увеличение на 10% от первоначального MЭД

Увеличение на усмотрение врача

Таблица VI Дозирование УФА излучения для перорального псоралена плюс ультрафиолетового А

Тип кожи

Начальная доза,

Дж / ??см 2

НадADвки,

Дж / ??см 2

Максимальная доза,

Дж / ??см 2

Фототерапия может быть использована в качестве монотерапии или в комбинации с эмолентами и топическими стероидами. Использование фототерапии с топическими ингибиторами кальциневрина должно быть осторожным , а производители предлагают ограничение воздействия естественных и искусственных источников света при использовании этих топических лекарств. Использование светотерапии может уменьшить потребность в топических стероидах и местном применении иммуномодуляторов. Риски и выгоды, и прагматические проблемы (например, стоимость, доступность, соблюдение пациентом) следует учитывать при разработке оптимального курса лечения для пациента.

Побочные эффекты

Истинная частота неблагоприятных событий при фототерапии, неизвестна, но считается низкой. Большинство публикаций по побочным эффектампри фототерапии касается больных псориазом. Различные формы фототерапии имеют различные профили риска, что врач должен принимать во внимание. Чаще встречаются местная эритема и болезненность, зуд, жжение и покалывание. Менее распространенными последствиями светотерапии являются немеланомный рак кожи, меланома (особенно с использованием ПУВА), лентиго, светочувствительные реакции, фолликулит, фотоонихолизис, реактивация вируса простого герпеса (ВПГ) и гипертрихоз лица. Образование катаракты является признанным побочным эффектом УФА терапии, а пероральный псорален при лечении UVA часто вызывает головную боль, тошноту и рвоту, и редко гепатотоксичность. Оральный псорален также увеличивает кожную и глазную светочувствительность в течение нескольких часов после приема препарата.

Применение у детей

Несколько исследований сообщили о безопасном и эффективном использовании UVA и UVB фототерапии у детей и подростков. Нет известных исследований, которые сообщают долгосрочные последствия использования фототерапии у детей с AD. О повышенном риске немеланомного рака кожи было сообщено у детей, получающих ПУВА-терапию при псориазе. NB-UVB 311-313 нм является безопасным и эффективным методом при ряде дерматозов у детей и часто рассматривается как первая линия из-за простоты управления и профиля безопасности по сравнению с ПУВА.

Домашняя фототерапия

Наибольшим препятствием для более широкого использования фототерапии являются частые явки для процедур в офис. Домашняя фототерапия имеет преимущество, э\кономит время пациента. Тем не менее, нет никаких исследований на сегодняшний день, показывающих эффективность или безопасность домашней светотерапии для пациентов с AD. Исследования показали, что пациенты с псориазом, получавшие NB-UVB фототерапию дома, испытывали меньшее бремя лечения и рост удовлетворенности в сравнении в офисным лечением NB-UVB, в то время как эффективность существенно не отличалась. Хотя это исследование не обобщается для пациентов с AD, аналогичные результаты можно было бы ожидать и при AD . Поэтому домашнюю фототерапия под руководством врача можно рассмотреть для пациентов, которые не могут получить фототерапию в условиях офиса.

Лазеры и экстракорпоральная фотохимиотерапия

Успешное применение ультрафиолетового света при AD привело к исследованию лазерных технологий. Различные лазерные методы, в том числе эксимерный, диодный, и импульсные лазеры на красителях, были проверены у пациентов с AD, с некоторым улучшением в таких симптомов, как зуд и уровень качества жизни. Однако, учитывая очень ограниченное количество и качество докладов, лазеры не рекомендуются для лечения AD в настоящее время.

Экстракорпоральная фотохимиотерапия была использована у больных с генерализованным и эритродермическим AD. Частота ответа отличалась среди пациентов, начиная от полной ремиссии и до отсутствия ответа. Учитывая этот недостаток последовательногой улучшения, экстракорпоральная фотохимиотерапия не рекомендуется для лечения AD.

Системные агенты

Системные иммуномодулирующие средства являются распространенным вариантом лечения хронических и / или тяжелых воспалительных заболеваний. Их использование в дерматологии является обычным для пузырных, гранулематозных дерматозов, и наиболее часто, при псориазе. Как уже говорилось ранее, эти агенты указаны и рекомендуются при AD для взрослых пациентов и детей, у которых топические препараты и / или фототерапия не контролируют заболевание, или когда качество жизни существенно страдает. Есть только несколько исследований, сравнивающих различные методы системной терапии друг с другом. Таким образом, трудно определить относительную эффективность имеющихся вариантов. Преобладающая литературы посвящена циклоспорину, метотрексату (МТХ), микофенолятмофетилу (ММФ) и азатиоприну (АЗА), как используемым наиболее часто и являющимся более эффективными в лечении AD, в то время как другие агенты (ингибиторы лейкотриенов, пероральные ингибиторы кальциневрина) имеют ограниченные данные. Биологические препараты являются относительно новыми и отсутствие доступных данных не позволяет рекомендацию для использования при AD. Применения системных кортикостероидов, хотя и часто используемых и показанных для временного подавления обострений AD , как правило, следует избегать из-за краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов и общего неблагоприятного профиля риска и пользы. Короткие курсы оральных кортикостероидов могутт привести к атопическим вспышкам.

Таблица VII Рекомендации по использованию системных иммуномодулирующих агентов

Системные иммуномодулирующие средства показаны для использования у взрослых пациентов и детей, у которых топические препараты и / или фототерапия не контролируют AD.

Системные иммуномодулирующие средства показаны при дерматозах со значительными негативными физическими, эмоциональными или социальными последствиями.

Все иммуномодулирующие средства должны быть скорректированы до минимальной эффективной дозой, как только ответ достигается и поддерживается. Возможно продолжительное использование системного агента на поддерживающей дозе.

Недостаточно данных, чтобы твердо рекомендовать оптимальную дозировку, продолжительность терапии и конкретные протоколы мониторинга для любого системного иммуномодулирующего препарата.

Лечение должно быть основано на статусе, анамнезе, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях конкретного больного AD.

Циклоспорин является эффективным и рекомендуется в качестве варианта лечения для пациентов с AD, не поддающегося обычному местному лечению.

Азатиоприн рекомендован в качестве системного агента для лечения резистентного AD.

Метотрексат рекомендован в качестве системного агента для лечения резистентного AD. Во время лечения метотрексатом рекомендуется прием фолатов.

Микофенолятмофетил можно рассматривать в качестве альтернативы, переменно эффективной терапии для лечения резистентного AD.

Интерферон гамма умеренно и переменно эффективен и может рассматриваться в качестве альтернативного лечения для резистентного AD у взрослых и детей, которые не ответили на, или имеющих противопоказания к применению, других системных методов лечения или фототерапии.

Системных стероидов по возможности следует избегать в лечении AD. Их использование должно быть исключительно для острых, тяжелых обострений и как краткосрочная терапия — трамплин для перехода к другой стероид ограничивающей терапии.

AD — атопический дерматит.

Таблица VIII Способ применения и руководящие принципы использования системных агентов

Лекарство

Дозирование

Фоновый мониторинг

Последующие наблюдения

Разное

у детей: 3-6 мг / кг / сут

Артериальное давление × 2 измерения,

анализ мочи анализ натощак липидного профиля,

ОАК с тромбоцитами,

Мочевая кислота, тестирование на ТБ, ВИЧ, по показаниям — ЧХГ

Артериальное давление каждый визит каждые 2 недели в течение 2-3 месяцев, затем ежемесячно: функция почек, функция печени, липиды, ОАК с тромбоцитами, Mg +, K +, мочевая кислота. Если доза увеличивается, проверять результаты лабораторных исследований 2-4 недель после ХГЧ, проверка на туберкулех –по показаниям ежегодно

Если увеличивается Cr > 25%, снизить дозу на 1 мг / кг / сут в течение 2-4 недель и перепроверить;отменить CSA, если Cr остается> 25%; продолжать в низкой дозе, если уровень находится в пределах 25%

у детей: 1-4 мг / кг / сут

Артериальное давление × 2 измерения

TPMT с тромбоцитами,

функция почек и печени

ВИЧ, ЧХГ-по показаниям

ОАК с тромбоцитами, функции печени и почек в два раза / мес × 2 мес, ежемесячно × 4 мес, затем через месяц и с дозой увеличивает ЧХГ, Ежегодная проверка на туберкулез –по показаниям

При дозировании можно руководствоваться активностью фермента TPMT

7.5-25 мг / недДетская: 0,2-0,7 мг / кг / недРассмотрим тест дозу: 1.25-5 мгПроверьте CBC в 5-6 г; если нормально, увеличить дозу постепенно желаемого терапевтического эффекта

ОАК с тромбоцитами,

гепатиты В и С, на туберкулез

ВИЧ, ЧХГ-по показаниям, исследования функции легких по показаниям

ОАК с тромбоцитами, функция печени й раз в неделю в течение 2-4 недель и 1 неделю после каждого значительного увеличения дозы, то каждые 2 недели в течение 1 мес и через каждые 2-3 мес в то время как на стабильных дозах почечная функция каждый 6-12 мес . Ежегодная проверка на туберкулезТБ и ЧХГ-по показаниям

Ферменты печени могут временно увеличиться после МТХ; получить результаты лабораторных исследований через 5-7 дней.

При повышении ферментов печени:

— Превышение нормы в2 раза – рекомендуется проверка ферментов чаще

-Превышение нормы в 3 раз-уменьшить дозу и перепроверить

-Превышение нормы в 5 раз – отмена препарата

Контроль за гепатотоксичностью, биопсия печени может быть рассмотрена после совокупной дозы 3,5-4,0 г у взрослых

1,0-1,5 г перорально два раза в деньДетская: 1200 мг / м 2 ежедневно, что соответствует 30-50 мг / кг / сут

ОАК с тромбоцитами

функция почек и печени исследования на туберкулез,

ОАК с тромбоцитами, функция печени каждые 2 недели в течение 1 мес;затем ежемесячно в течение 3 месяцев; затем через каждые 2-3 месяца. ЧХГ и туберкулез-по показаниям

ОАК –общий анализ крови; Cr -креатинина; CSA- циклоспорина; ЧХГ -человеческий хорионический гонадотропин; K + -калий; Mg + -магний; МТХ- метотрексат; TPMT- тиопурин метилтрансфераза.

Таблица IX Побочные эффекты, взаимодействия, и противопоказания выбранных системных иммуномодулирующих агентов

Потенциальные токсичность

Взаимодействия

Противопоказания

При беременности — категория C.

гипертония, головная боль,

тремор, парестезии, гипертрихоз, гиперплазия десен, тошнота, рвота, диарея, симптомы гриппа,
миалгии, вялость,

гипертриглицеридемия, гипомагнеземия, гиперкалиемия, гипербилирубинемия, повышенный риск инфекции, риск развития злокачественных

Лекарства, которые увеличивают уровень циклоспорина

· Противогрибковые: кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол

· Мочегонные: фуросемид, тиазиды, ингибиторы карбоангидразы

· Кальциевых каналов антагонисты: дилтиазем, никардипин, верапамил

· Кортикостероиды: высокие дозы метилпреднизолона

· Антибиотики: макролиды, фторхинолоны

· Противомалярийные препараты: гидроксихлорохин, хлорохин

· Анти-ВИЧ препараты: ритонавир, индинавир, саквинавир, нельфинавир

· СИОЗС: флуоксетин, сертралин

Лекарства, снижающие уровень циклоспорина

· Антибиотики: нафциллин, рифабутин, рифампицин, рифапентин

· Антиэпилептики: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, вальпроевая кислота

· Аналоги соматостатина: октреотид

· Другие: октреотид, тиклопидин, бозентан

Лекарства, которые могут увеличить риск почечной токсичности

· НПВП: диклофенак, напроксен, сулиндак, индометацин

· Противогрибковые: амфотерицин-В, кетоконазол

· Антибиотики: ципрофлоксацин, ванкомицин, гентамицин, тобрамицин, триметоприм

· Алкилирующие агенты: мельфалан

· Другие: антагонисты H2 рецепторов гистамина, такролимус

Лекарства, уровни которых увеличиваются, если принимать с циклоспорином

· Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем, никардипин, верапамил

· Препараты для лечения эректильной дисфункции: силденафил, тадалафил, варденафил

· Статины: аторвастатин, ловастатин, симвастатин

· Бензодиазепины: мидазолам, триазолам

· Другие: преднизолон, дигоксин, колхицин, дигоксин, диклофенак, бозентан

Сочетание с ПУВА или UVB, в анамнезе значительное ПУВА или воздействие радиации, сочетание с метотрексатом или другими иммунодепрессантами, деготь, инфекции, плохо контролируемый диабет, абсолютная аномальная почечнаяфункция, неконтролируемая артериальная гипертензия, новообразования, повышенная чувствительность к циклоспорину, убитые вакцины, возможно, уменьшают эффективность, живые вакцины могут быть противопоказаны

Беременность -категория D

подавление костного мозга, повышенный риск инфекций, тошнота, рвота, диарея, гиперчувствительность, панкреатит, гепатит, риск развития злокачественных новообразований

· Аллопуринол повышает риск панцитопении, в этом случае доза азатиоприна должна быть снижена на 75%

· Каптоприл повышает риск анемии и лейкопении

· Варфарин снижает эффект имурана

· Панкурония уменьшает эффект

· Котримоксазол увеличивает риск гематологической токсичности

· Рифампицин снижает эффективность азатиоприна; повышает гепатотоксичность

· Клозапин повышает риск агранулоцитоза

Абсолютная аллергия на азатиоприн, беременность или попытка беременности, клинически значимого активного заражения ОтносительнаяСовместное использование аллопуринола с или предварительное лечение циклофосфамидом или хлорамбуцилом, живые вакцины могут быть противопоказаны

Беременность- категория X

Повышение ферментов печени , цитопения,

интерстициальный пневмонит, легочный фиброз, язвенный стоматит, тошнота, рвота, диарея, недомогание, усталость, озноб и жар, головокружение, Риск инфекции, желудочно-кишечное изъязвление и кровотечения, светочувствительность, алопеция, риск развития злокачественных новообразований.

Гепатотоксические препараты: например, барбитураты, сульфаметоксазол, НПВП, и пенициллины (ухудшают почечную секрецию метотрексата), антагонисты фолиевой кислоты: например, триметоприм

Беременность, кормление грудью,алкоголизм, алкогольное поражение печени, хронические заболевания печени, иммунодефициты, гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, или значительная анемия, повышенная чувствительность к МТХ, относительные аномалии в функции почек и печени, активная инфекция, ожирение, сахарный диабет, живых вакцин могут быть противопоказаны

Беременность категории D

Наиболее распространенные:
Диарея, тошнота, рвота, боль в животе

лейкопения, анемия, тромбоцитопения,

прогрессивная мультифокальной лейкоэнцефалопатия, гиперхолестеринемия, гипофосфатемия, гиперкалиемия, лихорадка, головная боль,миалгии, бессонница, периферические отеки,гипертония, риск развития злокачественных новообразований

Антациды, содержащие алюминий, магний, кальций и железо, холестирамин, антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, пенемы, пенициллины, сульфаниламиды) снижают уровень MMF. Высокие дозы салицилатов, фенитоин, ксантиновые, бронходилататоры, пробенецид, ацикловир, ганцикловир, валганцикловир

Повышенная чувствительность к ММФ и к микофенолокислотам,

живые вакцины могут быть противопоказаны, беременность или попытки беременность

GI- желудочно-кишечный тракт; MMF- Микофенолятмофетил; МТХ- метотрексат; НПВС- нестероидные противовоспалительные препараты; ПУВА- псорален плюс ультрафиолетовые; SSRI -селективный ингибитор обратного захвата серотонина;

* Живые вакцины могут быть противопоказаны

Циклоспорин

Циклоспорин А (CSA) был обнаружен в 1970-х годах в качестве эффективного иммунодепрессанта, подавляющий Т-клетки и интерлейкин-2. Первоначально использовался в качестве подавляющего реакцию «трансплантат против хозяина» у реципиентов трансплантатов. Позже после доказанной эффективности при нескольких иммуноопосредованных кожных заболеваниях, в том числе и при псориазе, стал использоваться и в дерматологии. Для лечения резистентного AD CSA был впервые использован Аллен в 1991 году.

CSA является эффективным методом лечения у пациентов с AD, не поддающимся обычному местному лечению.

Эффективность

CSA является эффективным в лечении AD у большинства пациентов со значительным снижением активности заболевания в течение 2- 6 недель от начала лечения. Например, описано рандомизированное исследование 46 пациентов с тяжелым AD, получавших CSA или плацебо. У пациентов, получавших CSA наблюдалось среднее снижение общей оценки тяжести тела на 55%, по сравнению с увеличением на 4% у пациентов, принимавших плацебо.

Способ применения и планирование

Дозировка CSA, используемая для лечения AD, значительно варьирует в пределах от 3 ??до 6 мг / кг / сут, стандартно 150 до 300 мг / сут у взрослых. Сообщения свидетельствуют о том, что более высокие начальные дозы приводят к более быстрому сокращению площади поражения, улучшению качества жизни, снижению зуда и нормализации сна. Начальная и поддерживающая дозы CSA должны быть основаны на нескольких факторах, в том числе тяжести заболевания пациента и других медицинских заболеваний. Хотя все лекарственные формы CSA эффективны при AD, состав микроэмульсии продемонстрировал более быстрое начало действия и большую начальную эффективность относительно обычной формы в двойном слепом перекрестном исследовании. Модифицированная форма микроэмульсии CSA не биоэквивалентным немодифицированному препарату (в оральных капсулах и растворе), и не должны использоваться как взаимозаменяемые.

Долгосрочная эффективность CSA для AD не может быть определена на основе современной литературе. Данные о рецидиве после прекращения лечения CSA ограничены. По достижении ремиссии или почти ремиссии CSA должен быть постепенно или сразу отменен с использованием в дальнейшем в качестве поддерживающей терапии эмолентов, местных средств, и / или фототерапии.

Суточная доза орального CSA принимается в два приема в день.

Побочные эффекты и мониторинг

Профиль побочный эффект CSA хорошо известен. Потенциальные побочные эффекты включают: инфекции, нефротоксичность, гипертензия, тремор, гипертрихоз, головная боль, гиперплазия десен, повышенный риск развития рака кожи и лимфомы. Таким образом, пациенты, получающие CSA должны контролироваться на такие возможные последствия. Эти побочные эффекты могут происходить независимо от используемой суточной дозы. Некоторые исследования показали более высокие уровни креатинина в сыворотке у пациентов, получавших изначально более высокие дозы, но они со временем снижались.

Следует с осторожностью использовать CSA в сочетании с другими системными препаратами из-за возможного неблагоприятноговзаимодействия.

Применение у детей

CSA является эффективным средством для лечения AD в педиатрической популяции. Эффективными являются как непрерывные долгосрочные (до 12 месяцев), так и прерывистые краткосрочные схемы применения (3-х или 6-месячные курсы). Непрерывная схема связана с лучшей эффективностью и более устойчивым эффектом относительно прерывистой. Режимы дозирования должны определяться на индивидуальной основе.

Имуран (AZA)

AZA является аналогом пурина, который ингибирует продукцию ДНК, тем самым влияя преимущественно на клетки с высоким уровнем пролиферации, такие как В- и Т-клетки. Наряду с ревматоидным артритом и трансплантацией почек AZA также используется для лечения других воспалительных кожных и системных нарушений, в том числе и AD.

АЗА рекомендован в качестве системного агента для лечения резистентного AD.

Эффективность

АЗА является эффективным в лечении AD. Meggitt и др сравнивали эффективность АЗА с плацебо при умеренном и тяжелем AD. После 12 недель, в АЗА-группе, получавшей лечение, отмечалось улучшение на 37относительно улучшения на 20% в группе плацебо (разница 17%, 95% доверительный интервал 4.3-29). Точно так же, в публикации 2002 года Джонс и др обнаружили снижение SASSAD на 26% при снижении на 3% в группе плацебо. Эти данные показывают, что АЗА улучшает качество жизни, признаки и симптомы болезни, при использовании у пациентов с AD в качестве монотерапии.

Способ применения и планирование

Как и при других системных препаратах, диапазон доз AZA при AD является переменной величиной, при этом большинство исследований выбирают диапазон доз от 1 до 3 мг / кг / сут. Является ли этот диапазон на основе имеющихся данных оптимальным для пациентов с AD, пока неизвестно. Данные дозы максимально приемлемы, т.к. при более высоких дозах у значительного числа пациентов развивается невыносимая тошнота и рвота, что может послужить причиной прекращения лечение. Дозирование с помощью уровня активности тиопуринметилтрансферазы (TPMT) также может быть полезным. По достижении полного или частичного эффекта AZA должен быть постепенно или сразу отменен с продолжением терапии эмолентами и местными топическими праепаратами в качестве поддерживающей терапии. Комбинация с фототерапией не рекомендуется из-за повышенного риска повреждения ДНК и возможного фотоканцерогенного эффекта, особенно при сочетании с UVA.

АЗА в настоящее время доступен в США только в виде таблеток. Он может приниматься один раз в день.

Побочные эффекты и мониторинг

Профиль побочный эффект АЗА хорошо известен и одинаков для пациентов с AD, как и для других пациентов с хроническими дерматозами. Тошнота, рвота и другие желудочно-кишечные (GI) симптомы (вздутие живота, отсутствие аппетита, судороги) являются общими. Другие побочные эффекты включают: головную боль, реакции гиперчувствительности, повышение активности печеночных ферментов и лейкопению. Эти потенциальные побочные эффекты должны быть приняты во внимание у отдельных пациентов, при тщательном сборе анамнеза, физическом обследовании и лабораторном мониторинге, проводимом по мере необходимости до и во время терапии. У некоторых пациентов, лечившихся по поводу других заболеваний и получавших одновременно большое количество лекарств, отмечается повышенный риск инфекций, лимфомы и развития немеланомного рака кожи. Однако нет никаких исследований на сегодняшний день, которые показывают такой риск для пациентов с AD, использующих долгосрочную терапию, хотя имеющиеся данные, как правило, ограничиваются несколькими годами.

Метаболизм AZA зависит от уровня TPMT. Генетический полиморфизм TPMT активности связан с восприимчивостью пациента к AZA токсичности. У пациентов с низкой или отсутствующей активностью фермента создаются наибольшие предпосылки к токсичности от AZA. Таким образом, перед началом терапии AZA настоятельно рекомендуется определение исходного уровеня TPMT. Пациентам с низкой или отсутствующей активностью фермента TPMT назначать AZA не следует. Тестирование на ТПМТ может также повысить эффективность за счет предотвращения недокомпенсации у тех пациентов, которые имеют высокую ферментативную функцию.

Применение у детей

Существуют публикации в поддержку использования AZA для лечения AD в педиатрической популяции. Использование AZA, как правило, рекомендуется у детей с резистентным AD или когда существует значительный психосоциальное влияние на пациента и семью. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать оптимальную дозу, длительность терапии или предсказать частоту рецидивов после прекращения. Тем не менее, наиболее распространенная дозировка — 2,5 мг / кг / сут, с возможной более высокой дозой до 4 мг / кг / день по сравнению с взрослой дозировкой (максимум 3 мг / кг / сут). У педиатрических больных уровни TPMT следует измерять в начале исследования, с повторным тестированием в случаях отсутствия ответа. Опыт показывает, что дети с более высоким уровнем TPMT могут хуже реагировать на лечение, но, возможно, имеют более высокий риск гепатотоксичности. Точно так же, дети с более низким уровнем TPMT, могут иметь лучший клинический ответ на более низких дозах препарата, но могут иметь повышенный риск миелосупрессии.

Метотрексат

МТХ является метаболитом антифолатом и блокирует синтез ДНК, РНК и пуринов. Считается также, что он подавляет функцию Т-клеток. В настоящее время он одобрен FDA для лечения нескольких онкологических и воспалительных заболеваний, в том числе дерматологических заболеваний, таких как грибовидный микоз и псориаз. Он может применяться при AD. МТХ рекомендован в качестве системного агента для лечения резистентного AD.

Эффективность

Истинная эффективность метотрексата в лечении рефрактерного AD неизвестна, так как есть несоответствие относительно методов исследования, дозирования и продолжительности терапии. Исследование МТХ для лечения умеренного и тяжелого AD у взрослых продемонстрировало снижение активности заболевания на 52% от исходного уровня. MTX хорошо переносится, и пациенты отметили улучшение сна и снижение зуда. Средняя активность заболевания оставалась на уровне 34% ниже базового уровня в конце периода наблюдения. Шрам и др. использовали МТХ (10-22.5 мг / нед) или АЗА (1,5-2,5 мг / кг / сут) в течение 24-недельного периода. В итоге 12 недель терапии в группе МТХ и группа АЗА было статистически значимое клиническое улучшение (на 42% и 39%, соответственно). Побочных эффектов не наблюдалось и лекарства были признаны одинаково эффективными в лечении тяжелого AD. Lyakhovitsky и др. успешно вводили МТХ в низких дозах (10-25 мг в неделю) у 20 взрослых пациентов с AD, с улучшением индекса дерматологического уровня качества жизни и индекса SCORAD. МТХ показал себя безопасным, хорошо переносимым, и эффективным для борьбы с тяжелым AD препаратом. Дополнительные рандомизированных контролируемых исследований оправданы для определения оптимального диапазона доз и величины ответа.

Способ применения и планирование

МТХ легко доступен в растворе (для внутримышечного и подкожного введения) и в форме таблеток. Пациенты, как правило, предпочитают избегать инъекции препарата, но биодоступность лучше в инъекциях; 0,1 мл 25 мг / мл инъекционного раствора эквивалентен 2,5 мг оральных таблеток, что упрощает перевод пациента с одной формы на другую, когда это необходимо. Тщательный лабораторный контроль настоятельно рекомендуется. МТХ, как правило, назначается у раз в неделю. Диапазон доз для МТХ у пациентов с AD находится между 7,5 и 25 мг в неделю. Как и при других системных лекарствах, дозировка должна быть адаптирована к конкретному пациенту для достижения и поддержания адекватного контроля заболевания. Среднее время достижения максимального эффекта в среднем 10 недель. После достижения эффекта МТХ нужно снижать или прекращать, с поддержанием ремиссии с помощью эмолентов и топических средств и / или фототерапии.

Побочные эффекты и мониторинг

Тошнота и другие симптомы могут наблюдаться при пероральном приеме. Эти симптомы, как правило, утихают при переводе пациента на парентеральную терапию. Могут наблюдаться тяжелые побочные эффекты, в том числе подавление костного мозга и фиброз легких. Подавление костного мозга часто обратимо после снижения дозы метотрексата или прекращения. Сообщается о риске развития рака кожи и лимфомы, хотя при некоторых случаях лимфом, возникающих во время лечения низкими дозами наблюдается их регресс при отмене препарата. Пневмосклероз может произойти при коротком или долгосрочном использовании препарата, например, у пациентов с легочными заболеваниями (например, астма, хронический кашель). Такие больные до начала МТХ должны быть консультированы пульмонологом. Необходима регистрация кумулятивной дозы МТХ для мониторинга за печеночной токсичностью (в том числе для определения показаний к биопсии печени). в отличие от пациентов с AD, пациенты с псориазом, как правило, имеют больше сопутствующих заболеваний, включая ожирение, и в большей степени может практиковаться полипрагмазия, чем при AD. В 2009г. согласительная конференция по МТХ предложила разделить пациентов с псориазом, использующих МТХ на 2 группы: пациенты без факторов риска гепатотоксичности и пациенты с факторами риска. Эта группа экспертов советует у пациентов с низким риском гепатотоксичности вопрос о биопсии печени рассматривать после накопленной дозы от 3,5 до 4 г. В Европе в качестве теста на фиброз печени используется тест на аминотерминальный пептид проколлагена 3 (как правило, не доступен в США), позволяющий уменьшить необходимость в частых биопсиях печени. Фолиевая кислота рекомендуется для всех пациентов с AD, принимающих метотрексат, чтобы уменьшить вероятность гематологических и токсических эффектов. В общем, эксперты предполагают 1 мг / сут, с возможным повышением дозы до 5 мг / сут, в зависимости от потребностей пациента. Пациенты могут пропускать прием фолатов в день приема метотрексата.

Применение у детей

Во время анализа литературы не было никаких данных об использовании MTX у детей для лечения AD. 12-недельное исследование показало более медленное начало эффекта по сравнению с низкими дозами циклоспорина, но увеличивается время рецидива после отмены. Многочисленные исследования, касающиеся его использования у педиатрических больных с псориазом демонстрируют, что МТХ безопасен, эффективен, и хорошо переносится. Профиль побочных эффектов для детей у МТХ обычно включает в себя желудочно-кишечные симптомы, такие как стоматит, тошнота и рвота, но существуют и те же потенциальные риски у детей, как и у взрослых. Большинство побочных эффектов метотрексата обратимы при уменьшении дозы, изменении пути введения или изменении схемы дозирования.

Микофенолятмофетил

ММФ является иммунодепрессантом, который блокирует пути биосинтеза пурина клеток через ингибирование инозинмонофосфатдегидрогеназы. ММФ избирательно поражает клетки и Т-клетки, как и другие клетки. Препарат обладает уникальным механизмом действия для лечения воспалительных заболеваний. Несмотря на то, что FDA одобрил его применение исключительно для профилактики отторжения трансплантата, он может быть использован при AD для резистентных случаев.

Эффективность

Совокупные данные об использовании ММФ для лечения AD весьма разнообразны, но в целом показывают, что ММФ является альтернативой в терапии резистентного AD . Эффективность противоречива. Haeck и др проводили лечение 55 взрослых пациентов с тяжелым AD, используя CSA в течение 6 недель, а затем перевели 24 из этих пациентов с CSA на ММФ в течение 30 недель. В первые 10 недель использования ММФ, измерения SCORAD были лучше для пациентов, которые остались на CSA. После этого, эффективность была равна в обеих группах, а побочные эффекты были сопоставимы. Это говорит о том, что первоначальная реакция на ММФ была медленней. Клиническая ремиссия длилась дольше у пациентов, получавших ММФ по отношению к пациентам, получавшим CSA.

Мюррей и Коэн наблюдали 20 взрослых пациентов с умеренным и тяжелым AD, получавших ММФ. У 17 пациентов (85%) соонаблюдалось улучшение болезни в течение первого месяца применения. 10 пациентов (50%) достигли разрешения болезни и смогли прекратить лечение.

Способ применения и планирование

Недостаточно данных для выработки рекомендаций в отношении оптимального дозирования ММФ или продолжительности терапии у пациентов с AD. Дозирование колеблется от 0,5 до 3 г / сут. Частота рецидивов после отмены тоже неизвестна.

ММФ доступен в пероральной суспензии, капсулах и таблетках, и принимается дважды в день.

Побочные эффекты и мониторинг

ММФ, как правило, хорошо переносится. Наиболее распространенные побочные эффекты — тошнота, рвота и спазм. Эти симптомы можно уменьшить, если пациент принимает препарат с энтеросолюбильным покрытием. Развитие симптомов со стороны ЖКТ, наряду с головной болью и усталостью, не зависит от дозы. Редко могут наблюдаться гематологические (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и мочеполовые (учащенное мочеиспускание, дизурия) симптомы. Существует теоретический риск повышенной восприимчивости к вирусным и бактериальным инфекциям при приеме ММФ, который отчетливо наблюдается у пациентов с трансплантацией органов. Степень этого риска у пациентов с AD неизвестна. Как и у других иммуносупрессивных препаратов, имеется потенциальный риск кожной злокачественности и лимфом.

Применение у детей

ММФ следует рассматривать относительно безопасной альтернативой в системной терапии педиатрических больных с резистентным AD. У пациентов в возрасте 2 лет и старше при монотерапии ММФ тяжелого AD не было зарегистрировано гематологических, печеночных или инфекционных осложнений. Предложена дозировка у детей от 600 до 1200 мг / м 2 Это соответствует 40 -50 мг / кг / сут у детей раннего возраста и 30 — 40 мг / кг / сут у подростков. Не существует никаких долгосрочных профилей эффективности или безопасности, хотя наблюдалось использование ММФ у детей до 24 месяцев подряд при AD без побочных эффектов.

Интерферон гамма

Интерферон гамма (IFN-G) представляет собой цитокин- индуктор клеточного звена иммунитета с влиянием на врожденный и адаптивный иммунитет с расширением производства естественных клеток-киллеров. Он классифицируется фармакологически как биологический модификатор ответа, и FDA одобрен для лечения злокачественного остеопетроза. IFN-G является умеренно и переменно эффективным при тяжелом AD в клинических испытаниях, однако может рассматриваться в качестве альтернативного лечения для резистентного AD у взрослых и детей, которые не отвечают на, или имеют противопоказания к другим системным методам лечения или фототерапии.

Эффективность

Есть несколько исследований по IFN-G, демонстрирующие его эффективность в лечении AD. Одно рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое испытание опубликовано в 1993 году по сравнению 38 пациентов с АД, получавших ежедневные подкожные инъекции интерферона-G с 40 пациентами, получавшими инъекции плацебо в течение 12 недель. Статистически значимые улучшения были обнаружены у пациентов, получавших ИФН-G по сравнению с плацебо в отношении эритемы, экскориаций и эрозий , а также конъюнктивита. Чан и др. наблюдали эффект от лечения ИФН-G у 41 пациента с помощью подкожных инъекций 3 раза в неделю в течение 12 недель, по сравнению с 10 пациентами, которые получали инъекции плацебо.

Способ применения и планирование

Нет рекомендуемой оптимальной дозы IFN-G для лечения AD. Дозы для FDA-одобренных показаний основаны на площади поверхности тела, у взрослых и детей, и, как правило, вводят 3 раза в неделю.

IFN-G доступен только в форме раствора для подкожной инъекции.

Побочные эффекты

При использовании IFN-G были зарегистрированы побочные эффекты-усталость, лихорадка, тошнота, рвота, миалгия.

Мониторинг

Рекомендуемый мониторинг для тех, кто принимает IFN-G при хроническом гранулематозном заболевании или остеопетрозе включает общий анализ крови, серологическую оценку функции почек и печени, общий анализ мочи, которые повторяются каждые 3 месяца во время лечения. Аналогичный мониторинг следует использовать у пациентов с AD, получающих ИФН-G.

Применение у детей

Нет конкретных рекомендаций, предназначенных для педиатрической популяции.

Системные стероиды

Кортикостероиды являются естественными продуктами надпочечников. Хотя системные стероиды используются для быстрого купирования обострений AD, необходима осторожность и ограничения в их использовании при AD. Синдром отмены и увеличение тяжести AD — обычное явление после отмены системных стероидов. Таким образом, хотя временно эффективные, системные стероиды (пероральные или парентеральные) следует избегать у взрослых и детей с АД, поскольку потенциальные кратко- и долгосрочные побочные эффекты в основном перевешивают преимущества. Системные стероиды могут быть рассмотрены для краткосрочного использования в отдельных случаях.

Эффективность

В испытании, только у 1 из 27 пациентов, получавшим преднизолон была достигнута стойкая ремиссия, определяемая как улучшение более чем на 75% по SCORAD после 2 недель терапия оральным стероидом и 4-недельного периода наблюдения. Системные стероиды не рекомендуются для постоянного или хронического прерывистого использования при AD, но могут быть использованы при обострении в качестве кратковременной переходной терапии при тяжелых, быстро прогрессирующих, или изнуряющих случаях у взрослых и детей.

Способ применения и планирование

Наиболее часто используемыми препаратами системных стероидов у пациентов с AD являются преднизон, преднизолон, и триамцинолона ацетонид. Преднизон и преднизолон доступны в виде таблеток или пероральный растворов для энтерального введения, в то время как триамцинолона ацетонид доступен в виде суспензии для внутримышечного введения. Дозирование зависит от веса тела, но в качестве общего принципа используется в интервале 0,5 — 1,0 мг / кг. Отмена препарата проводится постепенно чтобы избежать синдрома отмены. Независимо от графика снижения дозы, следует ожидать обострения.

Побочные эффекты

В кратко- и долгосрочном периоде побочные эффекты системных стероидов хорошо документированы. Вероятность нежелательных побочных эффектов у пациентов, получавших стероиды при AD, неизвестна, но, как полагают, похожа у пациентов с другой патологией, принимающих стероиды. Эти побочные эффекты включают в себя: гипертонию, нарушение толерантности к глюкозе, гастрит, увеличение веса, снижение плотности костной ткани, подавление функции коры надпочечников, и эмоциональную лабильность. У детей может наблюдаться замедление роста. Пациентам при длительных курсах может потребоваться антибиотикопрофилактика для подавления оппортунистических инфекций, препараты кальция и витамина D., и прививки по опережающему графику. Может наблюдаться синдром отмены с последующим более резистентным к терапии течением.

Мониторинг

Больные при длительной терапии системными стероидами нуждаются в мониторинг артериального давления, офтальмологическом обследовании, тестировании подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в оценке костной плотности (для взрослых), и измерении скорости роста (для детей).

Применение у детей

Все потенциальные побочные эффекты системных стероидов у взрослых также могут наблюдаться у детей. Системные стероиды не рекомендуются для детей с АД, если они не требуются для управления сопутствующих состояний (например, приступов астмы), или назначаются в рамках краткосрочного перехода к нестероидным системным иммуномодулирующим агентам.

Омализумаб

Существуют ограниченные данные для определения эффективности омализумаба в лечении AD. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование не показало клинического улучшения при AD с его использованием, несмотря на снижение уровня в сывороточного IgE.

Топические ингибиторы кальциневрина

В топических формах для лечения AD доступны с доказанной эффективностью циклоспорин и пимекролимус. В США циклоспорин доступен в оральных капсулах и растворе для внутривенного введения для профилактики отторжения трансплантата. Пимекролимус в настоящее время доступен только в топической форме. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование системных ингибиторов кальциневрина при AD.

Другие препараты для системной терапии

Есть достаточно данных, чтобы сделать рекомендации для использования ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа, внутривенного иммуноглобулина, теофиллина, папаверина, или тимопентина при AD.

Антибактериальные препараты

Из-за нарушенного барьера кожи пациенты с AD предрасположены к вторичной бактериальной и вирусной инфекции, чаще всего к золотистому стафилококку и вирусу простого герпеса (ВПГ). Хотя золотистый стафилококк можно культивировать из кожи 5% населения без дерматита, этот микроб выделен с кожи более чем 90% взрослых пациентов с AD. Наличие гнойного экссудата и гнойничков расценивается как вторичная бактериальная инфекция при AD. Реженаблюдается инфекция ВПГ, именуемая «герпетиформная экзема», требующая срочной и адекватной терапии из-за нередкого тяжелого состояния таких больных. Хотя использование системных антибиотиков в лечении неинфицированного AD не рекомендуется, они могут быть рекомендованы для использования у пациентов с клиническими признаками бактериальной инфекции. Антибиотики могут быть введены в дополнение к стандартному лечению, используемому при AD, в том числе к одновременному применению топических стероидов. Аналогичным образом, системные противовирусные средства должны быть использованы при лечении герпетиформной экземе.

Таблица X Рекомендации по использованию системных противомикробных препаратов

Использование системных антибиотиков при лечении неинфицированного атопического дерматита не рекомендуется.

Системные антибиотики целесообразны и могут быть рекомендованы для применения у больных с клиническими признаками бактериальных инфекций в дополнение к стандартным и соответствующим методам лечения атопического дерматита (которая может включать одновременное использование топических кортикостероидов).

Системные противовирусные средства должны быть использованы для лечения герпетиформной экземы.

Эффективность

Количество колоний уменьшается у пациентов с AD, получавших топические или системные антибиотики, но возвращается на прежний уровень в течение нескольких дней до нескольких недель после отмены антибактериальных препаратов. Кроме того, антигены стафилококков могут сохраняться в течение длительного периода времени после ликвидации микробов и их неполное удаление может увеличить бактериальную резистентность у ранее восприимчивых к лечению штаммов. Таким образом, предлагается разумное использование антибиотиков, зарезервированых для бактериальных инфекций. Лечение герпетиформной экземы системными противовирусными препаратами значительно изменило иход этого когда-то потенциально смертельного состояния. До внедрения в практику ацикловира от герпетиформной экземы умирало 10% -50%. Аронсон и др в ретроспективном анализе 1331 детей констатировал, что ни одного случая смерти не произошло при герпетиформной экземе, когда эти пациенты получали системную противовирусную терапию. Длительность лечения при этом сокращалась при раннем начале противовирусной терапии.

Способ применения и планирование

Есть несколько антибиотиков, которые имеют антимикробные свойства против золотистого стафилококка с различными механизмами действия. Точно так же, в настоящее время существует несколько системных антивирусных препаратов для лечения ВПГ. Способ применения и планирование должно быть основано на профиле препаратов.

Побочные эффекты и мониторинг

Побочные эффекты от системных противомикробных препаратов, а также необходимость для лабораторного контроля, зависят от выбранного препарата и истории болезни пациента.

Применение у детей

Нет конкретных рекомендаций, уникальных для педиатрической популяции.

Пероральные антигистамины

Белок гистамин секретируется тучными клетками и базофилами в качестве компонента ответа иммунной системы на презентацию антигена. Основной функцией гистамина является стимулирование кровеносных сосудов и нервов, сопровождающееся расширением сосудов и зудом. Пациенты с АД часто сообщают об упорном зуде, влияющем на качество их жизни. Расчесывания не только усиливают зуд, но и в дальнейшем ставит под угрозу барьер кожи. Оральные антигистамины использовались для подавления зуда у больных с AD в целях улучшения их качества жизни путем ингибирования этих сосудистых и неврологических эффектов, но нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать общее использование антигистаминных препаратов в рамках лечения AD. Краткосрочное, прерывистое использование седативных антигистаминных препаратов может быть полезным при нарушении сна, но не должно заменять топическую терапию при AD.

Таблица XI Рекомендации по использованию системных антигистаминных препаратов

Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать системное использование антигистаминных препаратов в рамках лечения атопического дерматита.

Краткосрочное, прерывистое использование седативных антигистаминных препаратов может быть полезным в условиях потери сна, но не должно заменять топическую терапию при AD .

Неседативные антигистаминные препараты не рекомендуются в качестве рутинного лечения атопического дерматита при отсутствии крапивницы или других атопических заболеваний, таких как риноконъюнктивит.

Эффективность

Кляйн и Кларк проанализировали 16 рандомизированных контролируемых исследований различных размеров и пришли к выводу, что неседативные антигистаминные препараты безрезультатны в управлении AD, в то время как седативные могут улучшать качество сна. У 178 взрослых с AD потребовалась 4-кратная доза цетиризина (40 мг в день), чтобы значительно улучшить эритему, лихенизацию, ограничить площадь поражения и зуд. Только удвоение рекомендуемой дозы (20 мг в день) улучшало зуд. Эти результаты достигаются благодаря седативному эффекту, появляющемуся только после назначения двукратной дозы, что и рекомендуется использовать.

Побочные эффекты и мониторинг

Побочные эффекты от системных антигистаминных препаратов известны и зависят от выбранного препарата и истории болезни пациента. Общие побочные эффекты включают нежелательную седацию (включая неседативные антигистамины) и антихолинергические симптомы (сухость во рту, затуманенное зрение, тахикардия). Лабораторный мониторинг не требуется. При отравлении антигистаминными необходим контроль ЭКГ для оценки нарушения сердечного ритма.

Применение у детей

Использование седативных антигистаминных препаратов у детей школьного возраста может негативно сказаться на успеваемости в школе из-за расстройства внимания.

Атопический дерматит и циклоспорин

Here You will find information about kennel-klub «Star Dust» (breeds: Jack Russel Terrier, Welsh Corgi Pembroke, Mini Bull Terrier, Staffordshire Bull Terrier), photographies of dogs and puppies, endurances from standards of sorts, as well as information on tonsorial and hotel for dogs and ensemble other information on a reconnoitring and contents of dogs.

Лучшая статья за этот месяц:  Крапивница у ребёнка в 4 месяца какой крем или мазь подойдёт
Как и обещала, рассказываю про атопический дерматит.

Дерматит у собак. Алгоритм диагностики и лечения атопического дерматита.

Атопия собак это реакция гиперчувствительности при контакте или внедрении аллергенов окружающей среды у генетически предрасположенных организмов в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Обычно присоединяется вторичная пиодермия, дерматит Malassezia и отит.

Периодически рецидивирующий зуд и расчесы на коже у собаки – одна из наиболее частых причин обращения владельца в ветеринарную клинику. Определить причину зуда довольно непростая задача для ветеринарного врача в связи с полиэтиологичностью этого клинического признака. Зуд патогномоничен для многих заболеваний и состояний (например, при мочекаменной болезни, нефро- и гепатопатиях, дерматитах смешанной этиологии, на фоне иммунных или эндокринных заболеваний). В данной работе мы остановились на проблеме диагностики и лечения одного из аллергических состояний – атопического (АД) дерматита у собак.

Атопический дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся высыпаниями, зудом и сухостью кожи. Впервые его диагностируют у собак в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (у шарпея заболевание регистрируют в 3-х месячном возрасте). Крайне редко АД развивается у собак старше 6 лет.

У большинства больных животных в дальнейшем повышается риск развития таких аллергических признаков, как аллергический отит, пододерматит, бронхиальная астма.

Особое место, которое занимает АД среди дерматологических заболеваний у собак, обусловлено его клиническими проявлениями. Кардинальный (типичный) признак АД – зуд, который негативно влияет на качество жизни животного и, косвенно, его владельца. Кроме того, материальный ущерб от этого заболевания является значительным, т.к. финансовые затраты при лечении данной патологии достаточно велики.

К сожалению, диагностика этого заболевания в настоящее время довольно затруднена. В первую очередь из-за слабой диагностической базы большинства ветеринарных учреждений. Зачастую диагноз устанавливают “на глаз”, не прибегая к помощи лаборатории. Но необходимо отметить, что АД имеет схожесть клинического проявления с другими заболеваниями. Поэтому своевременная и достоверная диагностика играет решающую роль в лечении АД у собак.

Исследования отечественных и зарубежных ветеринарных врачей подтверждают мультифакторный характер АД, в развитии которого существенное воздействие оказывают многочисленные генетические факторы и факторы внешней среды.

В последние годы отмечают рост числа заболевших собак, и можно предположить, что заболеваемость будет продолжать расти. Это связано в первую очередь с тем, что больных АД животных пускают в разведение, тем самым способствуя увеличению популяции собак с атопией. Потомство аллергичных собак более склонно к развитию атопии, чем другие собаки.

Полное излечение АД зачастую невозможно. В основном все меры направлены на предотвращение рецидивов и обеспечение длительного контроля заболевания. Это достигается назначением адекватной терапии, а также сотрудничеством между ветеринарным врачом и владельцем животного. Необходимо сопоставить преимущества и недостатки тех или иных методов лечения, определить ожидаемую пользу и вред от вмешательства.

Аллергия – это неадекватная ответная реакция иммунной системы макроорганизма на внедрение инородной субстанции (чужеродного белка). У большинства собак это внедрение не вызывает клинических симптомов, а у восприимчивых животных это приводит к развитию аллергической реакции. При контакте аллергена с макроорганизмом иммунная система начинает вырабатывать антитела – иммуноглобулины Е (JgE), которые прикрепляются к рецепторам мастоцитов (тучных клеток). Мастоциты у собак преимущественно находятся в коже, поэтому эти животные страдают от кожного зуда, в отличие от людей, у которых их много в слизистой оболочки носоглотки и глаз, поэтому люди часто страдают от аллергического насморка и конъюнктивита.

Отличие АД от аллергии в том, что последняя развивается, когда безопасные обычно вещества внешней среды (аллергены) прикрепляются к иммуноглобулину Е, затем к мастоцитам и стимулируют высвобождение активных веществ. Если у собак подобные аллергические реакции передаются по наследству, это называют атопическим дерматитом.

Аллергические заболевания кожи подразделяют:

Аллергический дерматит на укусы блох – в зарубежной ветеринарии дерматит вследствие блошиной инвазии относят к аллергическим заболеваниям кожи (hypersensitivity disordes), когда в России болезнь считают паразитарной. У собак, страдающих гиперчувствительностью на блошиную слюну, развивается гиперчувствительность немедленного и замедленного типа (у 80% собак с АД существует аллергическая реакция на укусы блох), в то время как у собак с нормальной иммунной реакцией блошиная инвазия протекает менее выражено.

Крапивница (отек Квинке) – эта форма аллергической реакции немедленного типа, сопровождающаяся местным отеком и зудом.

Аллергический контактный дерматит возникает на месте контакта с аллергеном

Непереносимость компонентов пищи (пищевая аллергия) – практически любой компонент рациона может явиться потенциальным аллергеном, который проникает в кровеносную систему сквозь стенки сосудов, в результате чего симптомы аллергии проявляются, например, в виде крапивницы на коже.

Атопический дерматит у собак (АД) – в настоящее время представляет огромную проблему. Селективным бессистемным разведением человек увеличил предрасположенность к атопии у собак некоторых пород, а изменив природную среду обитания, дополнительно увеличил подверженность собак к потенциальным аллергенам, которыми являются: пыльца растений, трав, деревьев клещи домашней пыли, плесневые грибы, эпидермис человека, экскременты блох. Эти обычно безопасные вещества внешней среды попадают на или в организм животного и вызывают развитие аллергии. По нашим наблюдениям за 2006 год из 240 собак с клиническими признаками отита и/или дерматита собак диагноз атопия был верифицирован у 74 животных (31%). Породная предрасположенность в г. Санкт-Петербурге такова: американский бульдог (18), шар пей (17), немецкая овчарка (7), ретривер (лабрадор и голден) (5), бордосский дог (4), пудель (4), мопс (5), французский бульдог (4).

В развитии АД важную роль играют следующие факторы:

Температура окружающей среды, способствующая более длительному нахождению в воздухе аллергенов.

Географический фактор и сезонность: температура, влажность, растительность влияют на выраженность и продолжительность клинической картины.

Микроклимат среды обитания собаки (например, при аллергии на компоненты домашней пыли наблюдают круглогодичную реакцию гиперчувствительности).

Наличие сопутствующих заболеваний, таких как гипотиреоз, мочекаменная болезнь, пищевая аллергия, лямблиоз, дискинезия желчевыводящих путей, дисбиоз.

Первые признаки атопии наблюдают в возрасте от 6 месяцев (возможно, это связано с гормональной перестройкой организма в период полового созревания) и до 6 лет. Течение болезни подразделяют на: острое, подострое, частичная ремиссия, ремиссия. Клиническое проявление обычно полиморфное. У собак наблюдают множественные очаги поражения:

Алопеции по телу, вокруг глаз, в подмышечной области, на лапах.

Гиперемия и гиперпигментация (черный акантоз) пораженных областей.

Вторично присоединяется бактериальная, дрожжеподобная и/или паразитарная микробиота, что приводи к образованию папул, пустул, фурункулов. На коже наблюдают образование очагов лихенификации, травмы, вследствие расчесывания, и рецидивирующие пиодермии.

Наиболее распространенным признаком являются рецидивирующие отиты и пододерматиты.

Хейелит, импетиго, интертригинозный дерматит собак, пахидермия.

Коричневое прокрашивание шерсти при хронизации процесса.

Диагностика атопического дерматита у собак представляет большие трудности из-за слабой диагностической базы большинства ветеринарных клиник. Так, например, определение иммуноглобулина Е и проведение внутрикожного теста в настоящее время в Санкт-Петербурге невозможно.

Мы рекомендуем следующий алгоритм диагностики и лечения АД:

Анамнез заболевания: возраст, в котором проявились первые клинические признаки, наличие такой же патологии у однопометников или других родственников щенка; отмечают ли сезонность проявления заболевания; наблюдались ли рецидивирующие отиты, дерматиты, пододерматиты и системные расстройства (нарушения пищеварения, мочеиспускания, гормональные расстройства); исчезают ли признаки АД при смене места пребывания животного; какой тип кормления собаки и отмечают ли исчезновение клинических признаков при переходе на кормление гипоаллергенными промышленными рационами;

Клинический осмотр животного.

Лабораторная диагностика для определения вторично присоединившейся инфекции и сопутствующего заболевания: микроскопия соскоба с кожи, бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам с пораженных областей, посев на грибы, клинический анализ крови (подсчет эозинофилов), биохимический анализ крови, исследование сыворотки крови на гормоны, клинический анализ кала, клинический анализ мочи.

Назначение исключающей диеты для диагностики пищевой аллергии. При этом очень важно убедить владельца животного в крайней важности проводимой диеты. Минимальная продолжительность составляет 6 (лучше 10-12) недель и в это время добавление любых посторонних пищевых компонентов (кусочков сыра, печенья) категорически запрещено! В настоящее время существует несколько видов ветеринарных диет, разработанных для животных с гиперчувствительностью к компонентам пищи.

Лечение АД длительное, комплексное и зачастую пожизненное.

1. Устранить причинно-значимый аллерген зачастую невозможно, но смена места обитания животного может существенно уменьшить риск рецидива аллергии. Для снижения количества аллергена во внешней среде применяют противопаразитарные обработки помещения, смену амуниции и предметов ухода за собакой (например, заменить пластмассовую миску на металлическую, не применять моющих средств для очистки). Для санации воздуха используют специальные фильтры – воздухоочистители, осаждающие частицы пыли.

2. Иммунотерапию (гипосенсибилизация) проводят с учетом аллерготестирования. Для этого животному инъецируют в малых дозах аллерген, реакция для достижения гипосенсибилизации. Курс лечения составляет 3-6 месяцев и позволяет устранить зуд до 80% случаев. Но, к сожалению, в Санкт-Петербурге данный метод лечения пока недоступен.

3. Применение антигистаминных препаратов для контроля над зудом остается спорным, т.к. только 15-30% пациентов с атопией в большей или меньшей степени положительно реагируют на лечение этими средствами.

4. Для предотвращения рецидивов бактериальных и/или дрожжевых отитов, дерматитов, конъюнктивитов после определения микробиоты проводят системную противобактериальную/противогрибковую терапию. Необходимо отметить, что в дерматологии курс лечения антибиотиками назначают после определения чувствительности выделенной культуры и в течение 2-4-6 недель (как минимум 7 дней после исчезновения признаков воспаления).

Важно помнить, что достичь полной эрадикации условно-патогенной микробиоты (в частности, Staphylococcus или Malassezia) невозможно! Кроме того, колонизация кожи появляется вновь вскоре после завершения курса приема антибиотиков (через 1-2-4 недели).

Для очищения и увлажнения кожи мы применяем шампуни, обладающие противобактериальным и противогрибковым действием, что также позволяет регулировать популяцию условно-патогенной микробиоты на коже. Шампунь “Микохекс” (с хлоргексидином), шампунь и лосьон “Сульфоден” (с триклозаном).

При увеличении популяции клеща Demodex canis и развитии демодекоза проводят курс лечения антипаразитарными препаратами.

NB! При присоединении вторичной микст-инфекции применение системных глюкокортикостероидов категорически запрещено!

С целью прекращения рецидивов инфекции сначала необходимо назначить иммуностимулирующую терапию, воздействующую на Т-звено иммунитета.

5. Для санации желудочно-кишечного тракта от условно-патогенной микробиоты при дисбиозе мы назначаем пробиотический комплекс “Эубикор” (1,5-3 г 3 раза в сутки) и синбиотик “Мультибактерин ветеринарный Омега-10” для восстановления лакто- и бифидобактерий.

6. Полиненасыщенные и незаменимые жирные кислоты оказывают противовоспалительное и противозудневое действие, а в комплексе с жирорастворимыми витаминами А и Д способствуют восстановлению кожного и шерстного покрова. Мы рекомендуем использовать поливитаминную добавку “Канигло” в комплексном лечении атопического дерматита не менее 10 недель подряд.

7. При рецидивах АД показано применение иммунотерапии. В нашей практике мы использовали ветеринарный препарат Атопекс-50 на 30 животных. Действующим веществом является циклический медикамент циклоспорин А, который действует специфически и обратимо на Т-лимфоциты, блокирует синтез некоторых цитокинов и позволяет в 75% случаев контролировать зуд. Атопекс-50 назначали по схеме. Препарат давали 1 или 2 раза в сутки (в зависимости от степени зуда) за 2 часа до или 2 часа после еды до купирования симптомов зуда, впоследствии Атопекс-50 давали 1 раз в 2 дня. При частичной ремиссии (зуд и гиперемия незначительно выражены) животному назначали препарат в рекомендуемой дозе 1 раз в 3-4 дня. Курс лечения составлял в среднем 4-6 недель. Во время приема Атопекса-50 у собак с атопией наблюдали улучшение состояния: значительно или полностью снижался зуд, уменьшалась гиперемия кожи уже на первой неделе приема препарата.

Атопия – это заболевание, сопровождающееся зудом и требующее пожизненного наблюдения.

Атопия – это генетически обусловленное заболевание, чаще регистрируемое в некоторых племенных линиях. Поэтому высока вероятность того, что все щенки в помете, рожденные от атопичных собак, рано или поздно проявят признаки АД.

Зачастую АД протекает одновременно с другими заболеваниями полиорганной этиологии (пищевая аллергия, паразитарные заболевания, пиодермия, эндокринопатии, системные заболевания), поэтому успех контроля над атопией зависит от выявления сопутствующих патологий.

автор статьи Шкаренко А.В., ветеринарный врач-дерматолог, Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной медицины, Санкт-Петербург.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Экзема – частое хроническое рецидивирующее заболевание кожи аллергического генеза, характеризующееся поливалентной сенсибилизацией и полиморфной зудящей сыпью (везикулы, эритема, папулы).

ЭКЗЕМА

Синдром Лайелла (син. острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз и др.) – тяжелое токсикоаллергическое лекарственно-индуцируемое заболевание, угрожающее жизни больного и характеризующееся интенсивной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках.

Этиология и патогенез. Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам, среди которых первое место занимают сульфаниламидные препараты, затем антибиотики (40%) – пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.; антисудорожные средства (11%) – фентоин, карбамазепин, фенобарбитал и др.; противовоспалительные препараты (5—10%) – бутадион, амидопирин, салицилаты, анальгетики; противотуберкулезные средства – изониазид. Однако возникновение синдрома Лайелла возможно и от других групп препаратов – витаминов, пирогенала, рентгеноконтрастных средств, противостолбнячной сыворотки и др. Сроки развития синдрома Лайелла от момента начала приема лекарства, вызвавшего его, как правило, колеблются от нескольких часов (даже 1 ч) до 6—7 сут, а иногда и позже. Большое значение имеет наследственная предрасположенность к аллергии, обусловленная генетическим дефектом детоксикационной системы лекарственных метаболитов, в результате чего лекарственные метаболиты могут связывать протеин эпидермиса и пускать в ход иммунный ответ, ведущий к иммуноаллергической реакции. При этом предполагают развитие реакции типа трансплантат против хозяина. Обнаружена также частая ассоциация синдрома Лайелла с антигенами НLА-А2, А29, В 12, Dr7. В анамнезе у больных наблюдаются различные аллергические реакции на медикаменты.

Предполагают, что в основе патогенеза заболевания лежит гиперергическая реакция типа феномена Шварцмана—Санарелли, приводящая к бурным протеолитическим процессам в коже и слизистых оболочках, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации. Последний проявляется нарушением белкового метаболизма, дискоординацией протеолиза и накоплением в жидкостных средах организма среднемолекулярных уремических и других белков на фоне снижения функции естественных детоксинирующих систем организма. К этому присоединяются нарушения водно-солевого баланса. Нарастание этого статуса приводит к летальному исходу и потому требует экстренной терапии. Летальный исход наступает в 25—75% случаев синдрома Лайелла.

Клиническая картина. Болеют преимущественно дети и взрослые молодого и среднего возраста. Заболевание развивается обычно остро, быстро приводя больного (в течение нескольких часов или 1—3 дней) в тяжелое и крайне тяжелое состояние. Температура тела внезапно поднимается до 39—40°С, на коже туловища, конечностей, лице возникает обильная диссеминированная сыпь в виде насыщенно-красного цвета отечных пятен, которые, «растекаясь», образуют сливные очаги поражения. Через несколько часов (до 48 ч) на воспаленной коже образуются множественные пузыри различных размеров (до ладони величиной) с тонкой, дряблой, легко разрывающейся покрышкой, обнажающей обширные болезненные, легко кровоточащие эрозии. Вскоре вся кожа приобретает вид ошпаренной (напоминая ожог II степени). Она диффузно гиперемирована, болезненна; эпидермис легко сдвигается при прикосновении, возникают симптомы «смоченного белья» (эпидермис под пальцем сдвигается, скользит и сморщивается), симптомы «перчатки», «носков» (эпидермис отслаивается, сохраняя форму пальцев, ступни). Симптом Никольского резко положительный. Возможна также петехиальная сыпь.

На слизистых оболочках полости рта, губах возникают обширные множественные эрозивные участки, болезненные, легко кровоточащие, на губах они покрываются геморрагическими корками и трещинами, затрудняющими прием пищи. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищеварительного тракта, уретры, мочевого пузыря. Часто поражается слизистая оболочка гениталий, а также глаз с развитием эрозивного блефароконъюнктивита, иридоциклита.

Гистологически процесс на коже и слизистых оболочках характеризуется некрозом эпидермиса с образованием субэпидермальных и внутриэпидермальных пузырей и полной потерей структуры всех слоев эпидермиса. Содержимое пузырей стерильно. Дерма отечна, инфильтрат вокруг сосудов и желез небольшой и состоит из лимфоцитов с примесью нейтрофилов и плазматических клеток. Эпителий капилляров набухший.

Общее состояние больного быстро ухудшается до степени крайней тяжести, проявляющейся высокой температурой, головными болями, прострацией, сонливостью, симптомами обезвоживания организма (мучительная жажда, понижение секреции желез пищеварительного тракта, сгущение крови, приводящее к расстройствам кровообращения и функции почек). Появляются клинические симптомы интоксикации в виде выпадения волос, ногтевых пластин. Возможно возникновение мультисистемного поражения (печени, легких по типу пневмонии, отмечаемой в 30% случаев, почек вплоть до острых тубулярных некрозов).

Тяжелое состояние больного, помимо выраженной дегидратации и нарушения электролитного равновесия, проявляется главным образом синдромом эндогенной интоксикации, который обусловлен нарушением метаболизма белков и дискоординацией протеолиза. В связи с этим в жидкостных средах организма идет накопление среднемолекулярных олигопептидов (СМ), в 2—4 раза превышающее норму. Их составляют так называемые уремические фракции белков с молекулярной массой 500—5000 Д, а также с еще большей молекулярной массой – 10 000—30 000 Д. В крови наблюдается резкое нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Эти показатели в совокупности отражают тяжесть эндогенной интоксикации, и по ним можно контролировать эффективность проводимой терапии.

Лабораторные данные. При лабораторных исследованиях отмечен лейкоцитоз со снижением относительного количества лимфоцитов (цитотоксический эффект на Т-лимфоциты), левый сдвиг формулы с появлением токсических форм нейтрофилов; ускоренная СОЭ; отсутствие эозинофилов; ЛИИ резко увеличен; выражено изменение фибринолитической активности плазмы за счет мошной активации протсолитической системы (высокое содержание плазмина, активаторов плазминогена и снижение содержания ингибиторов плазминогена); в протеинограмме характерно снижение общего количества белка, главным образом за счет альбуминов, при этом содержание глобулинов повышено; резко выражено накопление СМ; в биохимическом анализе отмечено накопление билирубина, мочевины, азота, повышение активности аланинаминотрансферазы.

В анализах мочи отмечается микроальбуминурия, протеинурия, а также гематурия.

Течение процесса без лечения неуклонно прогрессирует, возможны развитие отека легких, острою канальцевого некроза почек, пиелонефрита, пневмонии, септицемии за счет вторичной инфекции, септический шок с летальным исходом. Чаще осложнения развиваются на 2—3-й неделе заболевания. В современных условиях при проведении коррекции водно-электролитного баланса, белкового обмена, кортикостероидной и антибиотикотерапии летальность составляет 20—30%.

Опасность летального исхода резко повышается при запоздалой диагностике, нерациональной терапии, а также при некролизе 70% кожного покрова.

Диагноз основывается на анамнезе, клинической картине и лабораторных данных.

Для установления роли того или иного лекарственного вещества в развитии процесса могут быть использованы иммунологические тесты, и частности реакция бласттрансформации, свидетельствующая об усилении митотической активности сенсибилизированных лимфоцитов больного с образованием бластных форм (лимфобластов) в присутствии аллергена (подозреваемого лекарственного вещества).

Дифференциальный диагноз проводят с буллезной формой экссудативной многоформной эритемы, пузырчаткой и другими видами токсидермий.

Лечение. Необходима ранняя госпитализация больных в реанимационное отделение для борьбы с синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями гомеостаза, для поддержания водного, электролитного, белкового баланса и активности жизненно важных органов. В комплекс лечения входят:

Экстракорпоральная гемосорбция – эффективное и патогенетически обоснованное средство ранней комплексной терапии, которую лучше всего проводить в первые 2 сут заболевания (проведение 2—3 сеансов гемосорбции тогда прерывает развитие процесса). К 3—5-м суткам эндотоксикоз выражен гораздо сильнее, и потребуется уже 5—6 сеансов гемосорбции с коротким межсорбционным интервалом.

Плазмаферез , в механизме действия которого наряду с детоксикацией (удаление эндогенных токсинов, аллергенов, иммунных комплексов, сенсибилизированных лимфоцитов) важное значение имеет нормализация иммунного статуса больных. Проводят 2—3 сеанса, что позволяет (в комплексе с другими средствами) купировать процесс.

Поддержание водного, электролитного и белкового баланса за счет введения внутривенно капельно до 2 л (иногда 3—3,5 л), в среднем 60—80 мл/кг в сутки, жидкости: на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс, полифер); поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, глюконеодез, энтеродез); солевых растворов (изотонический раствор NаСl, раствор Рингера—Локка с 5% глюкозой и др.); плазмы (нативной или свежезамороженной), альбумина и др.

Ингибиторы протеолиза (контрикал и др.) – 10 000 ЕД (до 200 000 ЕД) в сутки.

Кортикостероиды парентерально из расчета 2—3 мг/кг массы, в среднем 120—150 мг в пересчете на преднизолон, однако в случаях недостаточного обеспечения лечебного комплекса доза гормонов может быть увеличена до 300 мг и более. Высокая доза удерживается до стабилизации процесса и снятия синдрома эндогенной интоксикации (7—10 дней), затем интенсивно снижают дозу, переводя больного на таблетированные формы.

Гепато– и нефропротекторы (кокарбоксилаза, эссенциале, рибоксин, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), витамины С, группы В, Е).

Антибиотики , желательно цефалоспорины, лучше 3-го поколения: в частности, клафоран (син. цефотаксим), кефзол (син цефазолин), цепорин (синоним – цефалоридин) или аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.) – в течение 7—14 дней. Исключить использование пенициллина, ампициллина.

Микроэлементы : СаСl2, панангин при гипокалиемии, КСl, лазикс (при гиперкалиемии).

Гепарин (100 000 ЕД на 1 кг/сут), сердечные средства, анаболические гормоны.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы . Исключительно важное значение имеет уход: теплая палата с бактерицидными лампами, желателен согревающий каркас, как для ожогового больного; обильное питье (шиповник), жидкая пища, стерильное белье и повязки.

Гипербарическая оксигенация (5—7 процедур) ускоряет заживление эрозий.

Наружно : аэрозоли с кортикостероидами и эпителизирующими, бактерицидными средствами (оксикорт, оксициклозоль и др.), водные растворы анилиновых красителей метиленового синего, генциан-виолета; мази 5-10% дерматоловая, ксероформная, солкосериловая, дипрогент, элоком, целестодерм V на эрозивно-язвенные участки и др.

На слизистые оболочки полости рта назначают полоскания с настоями лекарственных трав (ромашки, шалфея и др.), смазывания яичным белком для ускорения эпителизации эрозий.

Профилактика. Рациональная терапия, исключение полипрагмазии, учет аллергоанамнеза. Исключение самолечения больных.

Этиология и патогенез. Экзема – заболевание с поливалентной сенсибилизацией, в развитии которой играют роль как экзогенные (химические вещества, лекарственные, пищевые и бактериальные аллергены), так и эндогенные (антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции, промежуточные продукты обмена) факторы. Ведущая роль в патогенезе экземы принадлежит иммунному воспалению в коже, развивающемуся на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности наследственного генеза. У больных отмечена высокая частота антигенов гистосовместимости НLА-В22 и HLА-С1.

Характерны также функциональные нарушения ЦНС и вегетодистонии с преобладанием парасимпатических влияний, нейроэндокринные нарушения, изменения функциональной активности пищеварительного тракта, обменных процессов, трофики тканей. Большое значение в развитии истинной экземы придается рефлекторным влияниям, исходящим из ЦНС, внутренних органов и кожи, а в развитии микробной и профессиональной экзем – сенсибилизации соответственно к микроорганизмам или химическим веществам. Обострения экземы возникают под воздействием психоэмоциональных стрессов, нарушений диеты, контактов с химическими веществами и другими аллергенами.

Гистологически процесс проявляется серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы и очагами спонгиоза шиповатого слоя эпидермиса. В дерме наблюдаются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и отек. В хронической стадии превалирует акантоз и выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы.

Выделяют следующие основные формы экземы: истинная, микробная, себорейная, профессиональная, детская.

Истинная экзема обычно начинается остро в любом возрасте, протекает толчкообразно с частыми рецидивами и, как правило, переходит в хроническую стадию с периодическими обострениями. В острую стадию процесс характеризуется высыпанием микровезикул (в результате спонгиоза), расположенных на отечном эритематозном фоне. Везикулы быстро вскрываются, обнажая мелкие точечные эрозии (экзематозные колодцы), отделяющие серозный экссудат (мокнутие) – мокнущая острая экзема. По мере стихания воспалительных явлений количество везикул уменьшается, эрозии подсыхают и на поверхности очагов появляются отрубевидное шелушение и мелкие корочки от ссохшихся везикул. Одновременное существование нескольких первичных (эритема, везикулы) и вторичных (эрозии, корочки, чешуйки) элементов создают картину ложного (эволюционного) полиморфизма. Переход процесса в хроническую стадию совершается постепенно, сопровождаясь появлением застойной эритемы, участков папулезной инфильтрации, лихенизации кожи с чешуйками и трещинами. Очаги истинной эритемы имеют различную величину, нечеткие контуры и разбросаны как острова архипелага, чередующиеся с участками здоровой кожи. Процесс обычно симметричный и локализуется преимущественно на тыле кистей, предплечий, стоп. у детей – на лице, ягодицах, конечностях, груди. Беспокоит зуд. Процесс может захватить и другие участки кожного покрова (вплоть до вторичной эритродермии). Вариантом истинной экземы является дисгидротическая экзема , локализующаяся на ладонях, подошвах и боковых поверхностях пальцев и характеризующаяся появлением множества мелких с плотной покрышкой пузырьков 1—3 мм в диаметре, напоминающих разваренные саговые зерна. Эритема в очагах поражения из-за большой толщины рогового слоя в этих зонах выражена слабо. Очаги дисгидротической экземы в развитом виде четко отграничены и нередко окружены ободком отслаивающегося рогового слоя, за пределами которых при обострении можно видеть новые везикулы. В центре очагов видны также микроэрозии, корочки, чешуйки.

Микробная экзема чаще возникает вследствие вторичной экзематизации очагов пиодермии, микоза (микотическая экзема ), инфицированных травм, ожогов, свищей (паратравматическая экзема ), на фоне трофических нарушений на нижних конечностях с явлениями трофических язв, лимфостаза (варикозная экзема ). Очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые или фестончатые очертания, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчетливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, мелкие пустулы, серопапулы. Аллергические высыпания (аллергиды) могут возникнуть вдали от основного очага. Своеобразной разновидностью микробной экземы является нуммулярная (монетовидная) экзема, характеризующаяся образованием резко ограниченных округлых очагов поражения диаметром от 1,5 до 3 см и более синюшно-красного цвета с везикулами, серопапулами, мокнутием, чешуйками на поверхности. Очаги поражения чаще локализуются на тыле кистей и разгибательных поверхностях конечностей.

Экзема себорейная часто ассоциируется с наличием в очагах поражения Pityrosporum ovale. Антигенную роль могут играть также грибы рода Candida и стафилококки. К развитию заболевания предрасполагают себорея и связанные с ней нейроэндокринные расстройства. Поражаются волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей. На волосистой части головы на фоне сухой гиперемированной кожи возникает большое количество серых отрубевидных чешуек, серозных желтых корок, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. Границы очагов четкие, волосы склеены. В складках кожи – отек, гиперемия, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов – желтые чешуйки или чешуйко-корки. На туловище и конечностях появляются желто-розовые шелушащиеся пятна с четкими границами, в центре очагов – иногда мелкоузелковые элементы.

Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экзем, при этом эти признаки могут комбинироваться в различных сочетаниях, на одних участках могут преобладать признаки истинной, на других себорейной или микробной экземы. Признаки экземы у детей (обычно находящихся на искусственном вскармливании) возникают в возрасте 3—6 мес. Очаги поражения симметричные, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения гиперемирована, отечна, на этом фоне располагаются микровезикулы и участки мокнутия в виде колодцев, а также желто-бурые корки, чешуйки, реже папулы. Вначале поражаются щеки и лоб (носогубной треугольник остается интактным), затем процесс распространяется на волосистую часть головы, ушные раковины, шею, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, туловище. Дети страдают от зуда и бессонницы. Клиническая картина себорейной экземы может развиться уже на 2—3-й неделе жизни на фоне пониженного питания. Сыпь локализуется на волосистой части головы, лбу, щеках, ушных раковинах, в заушных и шейных складках. Представлена участками гиперемии, инфильтрации, шелушения с экскориациями, но без папуловезикулезных элементов и мокнутия. Кожа в складках мацерирована, за ушными раковинами – трещины. Иногда экзема проявляется признаками микробной (нуммулярной) экземы.

Экзема профессиональная – аллергическое заболевание кожи, развивающееся вследствие контакта с раздражающими ее веществами в условиях производства. Вначале поражаются открытые участки кожи: тыльные поверхности кистей, предплечья, лицо, шея, реже – голени и стопы. Очаги поражения гиперемированы, отечны, с наличием везикул, мокнутия и зуда. Со временем появляются признаки, характерные для истинной экземы. Течение длительное, но регресс быстро наступает после устранения контакта с производственным аллергеном. Каждое новое обострение протекает тяжелее. Диагноз устанавливается профпатологом на основании анамнеза, клинических проявлений, течения заболевания, выяснения условий работы и этиологического фактора болезни. Повышенная чувствительность к производственным аллергенам выявляется с помощью кожных проб или in vitro (резко положительной РТМЛ и др.). Больного профессиональной экземой необходимо перевести на работу вне контакта с производственными аллергенами, раздражающими кожу веществами, неблагоприятными физическими факторами; при упорном течении профессиональной экземы больного освидетельствуют для определения инвалидности по профзаболеванию.

Экзема течет хронически с периодами обострений и ремиссий и часто осложняется присоединением пиодермии, герпеса.

Диагноз экземы устанавливают на основании клинической картины, анамнестических данных и гистологической картины (в сомнительных случаях). Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, токсидермией, псориазом, микозами в зависимости от формы экземы.

Лечение комплексное: ликвидация нервных, нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, гипоаллергическая диета. В питании детей используют ферментативно-кислые продукты (кефир, ацидофилин, биолакт и др.) и специально адаптированные пищевые смеси. С целью устранения невротических расстройств назначают седативные средства, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы (экстракт валерианы, настойка пустырника, седуксен, амитриптилин, аминазин и др.). Проводится гипосенсибилизируюшая героиня (внутривенные инъекции растворов тиосульфата натрия и хлорида кальция, внутримышечные вливания растворов глюконата кальция, магния сульфата). Широко применяют противогистаминные препараты – блокаторы Н1-рецепторов: димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин – внутримышечно или внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 7—10 дней (в связи с развитием привыкания) или кларитин (неседативный, длительно сильнодействующий и не вызываюший привыкания), который назначают по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день в течение 1—2 мес; блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, дуовел); противогистаминные препараты непрямого действия (задитен, перитол). Противовоспалительное и противогистаминное действие оказывает этимизол. Для торможения образования гистамина и серотонина сочетают прием внутрь мефенамовой кислоты по 0,5 г 3—4 раза в день, эпсилон-аминокапроновой кислоты по 8—10 г в сутки с индометацином – по 100—150 мг в сутки в течение 25—30 дней. При тяжелых, распространенных формах экземы назначают внутрь кортикостероидные гормоны (преднизолон 20—40 мг/сут с последующим снижением и отменой) в сочетании с препаратами калия, кальция, анаболическими гормонами, а также глицирамом (внутрь по 0,05 г 3 раза в день после еды в течение 2 нед). Иногда внутримышечно вводят кортикостероидные препараты продленного действия (кеналог-40, дипроспан) 1 раз в 2—4 нед. Иммунокорригируюшие средства (декарис, тактивин, тималин, диуцифон, метилурацил, пентоксил и др.) применяют под контролем иммунограммы. В острой стадии экземы назначают гемодез, мочегонные средства, при хронической экземе с инфильтрацией и лихенификацией – пирогенал, продигиозан, аутогемотерапию. Для улучшения микроциркуляции применяют ксантинола никотинат, теоникол, реополиглюкин. В тяжелых случаях показаны гемосорбция, плазмаферез, иногда эффективна энтеросорбция.

При микробной экземе назначают витамин В6, пиридоксальфосфат, В2, очищенную серу внутрь по 0,5 г в день в течение 2 мес, при дисгидротической экземе – беллатаминал (белласпон, беллоид). В период ремиссии с целью стимуляции выработки антител к гистамину проводят курс лечения гистаглобулином. При изменениях пищеварительного тракта назначают ферментные препараты: абомин, фестал, пепсин и др., при дисбактериозе – колипротейный, стафилококковый бактериофаг; для восстановления эубиоза в кишечнике – бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, бификол. Физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных препаратов, диадинамические токи, УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы), УВЧ-терапия, низкочастотное магнитное поле, оксигенотерапия, лазерное излучение небольшой интенсивности, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, иглорефлексотерапия, озонотерапия.

Наружное лечение : при острой мокнущей экземе применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом и др., после прекращения мокнутия – масляные, водные или водно-спиртовые болтушки, затем пасты или охлаждающие кремы (1—10% ихтиола; с 5—20% нафталана; с 2—5% серы; с 2—5% дегтя; с 1—2% борной кислоты и др.) или кремы и мази с кортикостероидными гормонами (преднизолоновая, флуцинар, фторокорт, ультролан, целестодерм V, элоком и др.).

При выраженной инфильтрации и лихенификации используют мази с кератопластическими средствами (5—20% нафталана, 5—10% АСД-III фракция, 2—5% дегтя или 3—10% ихтиола). При себорейной экземе на кожу волосистой части головы ежедневно наносят антисеборейные лосьон «Экурал», раствор дипросалика, 5% серную мазь, 2% салициловую мазь, 1% борную мазь, крем с 2% кетоконазола, мазь тридерм. При микробной экземе назначают кортикостероидные мази, в состав которых входят антибактериальные средства: дермозолон (гиоксизон), целестодерм V с гарамицином, лоринден С, дипрогент, а также мазь Вилькинсона, паста с 5% АСД, анилиновые красители, жидкость Кастеллани. При дисгидротической экземе – ванночки с перманганатом калия 1 : 10 000 (38°С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой, эрозии тушируют анилиновыми красителями.

Для профилактики экземы важное значение имеют соблюдение правил личной гигиены, рациональное лечение очагов пиодермии, микоза стоп, аллергического дерматита, а также заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний. Больным экземой рекомендуется молочно-растительная диета. Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых, недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье. В профилактике экземы у детей важное значение имеют дегельминтизация, санация очагов хронической инфекции, рациональный режим питания беременных. Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарно-технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной защиты кожи, в том числе и дерматологическими. Больные экземой подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога.

Атонический дерматит (син. атоническая экзема, конституциональная экзема) – наследственный аллергический дерматоз с хроническим рецидивирующим течением, проявляющийся зудящей эритематозно-папулезной сыпью с явлениями лихенизации кожи.

Атопический дерматит – один из самых частых дерматозов, развивающихся с раннего детства и сохраняющихся в той или иной степени выраженности в пубертатном и взрослом возрасте.

Этиология и патогенез. Атопический дерматит является проявлением генетической предрасположенности (атопии) к аллергическим реакциям, обусловленной гиперреактивным статусом со склонностью сосудов к вазоконстрикции, особенностями иммунологической реактивности организма – гипериммуноглобулинемией ε ( ε -атопия) со склонностью к иммунодефициту, наследственными нарушениями нейрогуморальной регуляции (снижение адренорецепции), генетически детерминированной энзимопатией. Проявлению заболевания у детей способствуют интоксикации, токсикозы и погрешности питания матери во время беременности и периода лактации, искусственное вскармливание ребенка. Неблагоприятными факторами, усиливающими проявления заболевания, провоцирующими его обострения, являются бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, пищевые, бытовые и производственные аллергены, психоэмоциональные нагрузки, в том числе связанные с различными социально-экономическими факторами (урбанизация, изменения характера питания, жилищных условий, труда и отдыха и др.); а также имеют значение метеорологические факторы (резкие перепады температуры, недостаточная инсоляция, влажность воздуха, химический состав воды, почвы, воздуха и др.).

В патогенезе атопического дерматита ведущая роль отводится функциональному иммунодефициту, проявляющемуся снижением супрессорной и киллерной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов, приводящим к стимуляции В-лимфоцитов с гиперпродукцией IgЕ и снижению IgА и IgG. У больных также выражено снижение функциональной активности лимфоцитов (способности к клеточной адгезии, бласттрансформации), угнетение хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижена активность комплемента, нарушена выработка цитокинов, усугубляющая общий иммунодефицит. Функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы проявляются нарушением психоэмоционального состояния (тревожно-депрессивные тенденции, «акцентуированные» черты характера), корковой нейродинамики с превалированием симпатоадреналовой направленности исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности кардиоваскулярной системы, изменением функционального состояния бета-адренорецепторов лимфоцитов. Характерны дисфункции желудочно-кишечного тракта – ферментная недостаточность, дисбактериоз, дискинезия, синдром мальабсорбции и нарушения калликреин-кининовой системы с активацией кининогенеза, приводящего к увеличению проницаемости сосудов кожи, воздействию кининов на процессы свертывания крови и фибринолиза на нервно-рецепторный аппарат.

Клиническая картина проявляется обычно в раннем детском возрасте (на 2—3-м месяце жизни или несколько позже). Заболевание может продолжаться долгие годы, характеризуясь ремиссиями в основном в летний и рецидивами в осенний периоды года. Выделяют несколько фаз развития процесса: младенческая (до 3 лет), детская (от 3 до 7 лет), пубертатная и взрослая (8 лет и старше). В соответствии с этой возрастной динамикой отмечают некоторые особенности в клинической картине и локализации поражений кожи, однако ведущим постоянным симптомом всегда остается интенсивный, постоянный или приступообразный зуд кожи. В младенческой и детской фазах наблюдаются очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации с образованием везикул и участков мокнутия на коже лица, ягодиц, конечностей, что может соответствовать экзематозному процессу (конституциональная экзема). В дальнейшем в пубертатной и взрослой фазах доминируют эритематозно-лихеноидные высыпания слабо-розового цвета с тенденцией к расположению на сгибательных поверхностях конечностей и образованием в локтевых сгибах, подколенных впадинах, на шее зон лихенизации и папулезной инфильтрации кожи по типу диффузного нейродермита. Характерны сухость, бледность с землистым оттенком кожного покрова (гипокортицизм), белый стойкий дермографизм. Поражение кожи может быть локализованным, распространенным и универсальным (эритродермия). В типичном случае поражение кожи выражено на лице, где имеются симметрично расположенные не островоспалительные эритематозно-сквамозные очаги с нечеткими контурами преимущественно в периорбитальной области, в зоне носогубного треугольника, вокруг рта. Веки отечны, утолщены, выражена периорбитальная складчатость, губы сухие с мелкими трещинами, в углах рта – заеды (атонический хейлит). На коже шеи. груди, спины, преимущественно сгибательных поверхностей конечностей имеются множественные мелкопапулезные (милиарные) элементы бледно розового цвета, часть из них имеет пруригинозный характер (папулы покрыты в центральной зоне геморрагической точечной корочкой) на фоне слабовыраженной неравномерно расположенной очаговой эритемы. В области боковых поверхностей шеи, локтевых сгибов, лучезапястных суставов, подколенных впадин выражена папулезная инфильтрация кожи и лихенизация: кожа грубая застойно-красного цвета, с утрированным кожным рисунком. В очагах поражения выражены мелкопластинчатое шелушение, трещины, экскориации. В тяжелых случаях процесс отличается упорством, очаги лихенизации захватывают большие площади, возникая также на тыле кистей, стоп, голенях и других зонах, развивается генерализованное поражение в виде эритродермии с увеличением периферических лимфатических узлов, субфебрильной температурой и другими общими симптомами. Атопический дерматит часто осложняется пиококковой и вирусной инфекцией, сочетается с вульгарным ихтиозом различной степени выраженности. У больных может рано развиться катаракта (синдром Андогского). У больных атопическим дерматитом и их родственников выявляют различные другие аллергические заболевания (бронхиальную астму, поллиноз и др.).

Гистологически: в эпидермисе выражен акантоз, паракератоз, гиперкератоз, слабо выражен спонгиоз. В дерме – расширение капилляров, вокруг сосудов сосочкового слоя – инфильтраты из лимфоцитов.

Лабораторные исследования позволяют выявить характерную для атонического дерматита патологию и включают клинические анализы крови и мочи, протеинограмму, гликемический и глюкозурический профиль, иммунограмму, исследование микрофлоры кишечника и ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, исследования кала на яйца глистов, лямблии, амебы, описторхии и другие гельминтозы, исследование функции щитовидной железы, надпочечников, печени, поджелудочной железы.

Диагноз основывается на клинической картине, данных анамнеза (заболевания, жизни, семейного) и результатов обследования пациента.

Дифференциальный диагноз проводят с почесухой, экземой, токсидермией.

Лечение включает гипоаллергенную диету, комплекс средств, направленных на элиминацию из организма аллергенов, иммунных комплексов, токсических метаболитов: разгрузочные дни для взрослых, очистительные клизмы, инфузионная терапия – гемодез, реополиглюкин внутривенно капельно, детоксицирующие средства: унитиол 5% – 5,0 мл внутримышечно № 6—8, тиосульфат натрия 5—10% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в сутки или 30% раствор по 10 мл внутривенно № 5—7, тюбажи с сернокислой магнезией и минеральной водой (1—2 столовые ложки 5% сернокислой магнезии на 2/3 стакана теплой минеральной волы. Назначают также энтеросорбенты (активированный уголь 0,5—1 г/кг в сутки в 4—6 приемов в течение 2 дней, энтеродез 0,5—1,0 г/кг 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней, гемосфер 1,0 мл/кг в сутки 3 дня с последующим уменьшением дозы в 2 раза (до 14 дней на курс). В тяжелых случаях используют плазмаферез (ежедневно или 2 раза в неделю с объемом плазмаэкстракции до 1000 мл с замещением удаленного объема изотоническим раствором хлористого натрия и 200 мл нативной плазмы (при отсутствии повышенной индивидуальной чувствительности). Показано назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов (супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол и др.), сменяя их во избежание привыкания каждые 7—10 дней, Н2-блокаторов – дуовел 0,04 г, гистодил 0,2 г однократно на ночь в течение месяца.

Иммунокорригирующая терапия назначается в соответствии с данными иммунограммы: используются препараты, влияющие на Т-клеточное звено (тактивин 100 мкг подкожно ежедневно № 5—6, затем 1 раз в 3 дня № 5—6, тималин 10 мг внутримышечно ежедневно № 5—7, тимоген интраназально 1 доза в каждую ноздрю 2 раза в сутки в течение 10 дней), препараты, влияющие в основном на В-клеточное звено иммунитета – спленин 2,0 мл внутримышечно № 10, нуклеинат натрия 0,25– 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней; кроме того, используют глицирам 0,05 г 3 раза, этимизол 0,1 г х 3 раза, метилурацил 0,5 г х 3 раза. как алаптогены и неспецифические иммунокорректоры, гистаглобулин по схеме 0,2 мл подкожно через 2 дня на третий, увеличивая дозу на 0,2 мл (до 1,0 мл) с каждой последующей инъекцией. Проводят комплекс мероприятий, нормализующих деятельность желудочно-кишечного тракта и устраняющих дисбактериоз (бактериофаги, эубиотики, бификол, бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, ферменты, гепатопротекторы), санируют очаги хронической инфекции. Для воздействия на ЦНС и вегетативную систему назначают седативные средства (отвары и настойки валерианы, пустырника, пиона), транквилизаторы (нозепам 0,01 г, мезапам 0,01 г), периферические альфа-адреноблокаторы (пирроксан 0,015 г), М-холиноблокаторы (беллатаминал, белиоид). Из физиотерапевтических средств используют УФО, электросон, ультразвук и магнитотерапию паравертебрально, фонофорез лекарственных препаратов на очаги поражения (дибунол, нафталан), озокеритовые и парафиновые аппликации на очаги лихенизации кожи.

Наружно используют мази с папаверином (2%), нафталаном (2—10%), дегтем (2—5%), АСД-III фракций (2—5%), линиментдибунола, метилурациловую мазь, в остром периоде – кортикостероидные мази (адвантан, лоринден С, целестодерм и др.), рекомендуется диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение в теплом южном климате (Крым и др.), в санаториях желудочно-кишечного профиля (Кавказские Минеральные Воды и др.).

Дата добавления: 2014-11-25 ; Просмотров: 416 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Лучшая статья за этот месяц:  Крапивница отзывы вылечившихся
Добавить комментарий