Аллергология клинические рекомендации

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергических заболеваний

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие . Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной не прогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатомдругих болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целяхопределения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий,позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно -диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры,дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергических заболеваний Вы можете скачать ниже для полного ознакомления.

Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. В продаже только электронная версия

Обзор

Под редакцией: А.А. Баранова, Л.С.Намазовой-Барановой, Р.М.Хаитова

Год издания: 2020

Кол-во страниц: 492

ISBN: 978-5-9500710-1-0

Издательство: ПедиатрЪ

Издание содержит клинические рекомендации по аллергическим болезням и патологии иммунной системы, а так же вакцинации, которые подготовлены ведущими специалистами Союза педиатров России и других профессиональных ассоциаций врачей на основе принципов доказательной медицины. Рассмотрены вопросы патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы, алгоритм действия врача при неотложных аллергических состояниях. Представлены диагностические критерии основных форм иммунодефицитов и принципы их лечения. Помимо общих вопросов вакцинации, авторы акцентируют внимание на иммунопрофилактике на и более «проблемной» категории пациентов — детей с аллергической патологией и иммунодефицитными состояниями. Книга предназначена для практикующих врачей: педиатров, терапевтов, аллергологов, дерматологов, иммунологов;студентов медицинских ву зов, а так же научных сотрудников.

Отзывы

содержание

РАЗДЕЛ I. Аллергические болезни у детей

1.1. Общие вопросы этиопатогенеза, профилактики,диагностики и лечения аллергических болезней у детей

1.2. Острые аллергические состояния

РАЗДЕЛ II. Иммунодефицитные состояния

2.1. Первичные иммунодефициты

2.1.1. Комбинированные Т- и В-клеточные иммунодефициты

Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Х-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит

Х-сцепленная агаммаглобулинемия с дефицитом В клеток (болезнь Брутона)

2.1.2. Преимущественный дефицит антител

Общая вариабельная иммунная недостаточность

Х-сцепленный синдром гипериммуноглобулинемии М

Селективный дефицит IgA

2.1.3. Иммунодефициты с синдромальной патологией

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи–Бар)

Синдром Ди Джорджи

Хронический кожно-слизистый кандидоз

Синдром гипериммуноглобулинемии Е

2.1.4. Генетические нарушения иммунной регуляции

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

2.1.5. Врожденные дефекты фагоцитов

Хроническая гранулематозная болезнь

Дефект адгезии лейкоцитов I типа

2.1.6. Дефекты врожденного иммунитета —рецепторов и сигнальных компонентов

2.1.7. Аутовоспалительные синдромы

2.1.8. Дефициты компонентов комплемента

Наследственный ангионевротический отек

2.2. Приобретенные (вторичные) иммунодефициты

РАЗДЕЛ III. Общие вопросы вакцинации детей

3.1. Иммунологические препараты и вакцины

3.1.1. Вакцины, включенные в Национальный календарь иммунопрофилактики Российской Федерации

Вакцины против туберкулеза

Иммунопрофилактика гепатита В

Вакцины против дифтерии

Вакцины против коклюша

Бесклеточные вакцины против коклюша,в том числе комбинированные против дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В ,гемофильной инфекции типа b

Вакцины против полиомиелита

Вакцины против кори, краснухи, паротита

Вакцины против пневмококковой инфекции

Вакцины против гриппа

3.1.2. Вакцины, включенные в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Вакцины против гепатита А

Вакцины против менингококковой инфекции

Вакцина против пневмококковой инфекции

Вакцина против ротавирусной инфекции

Вакцина против ветряной оспы

Вакцины против гемофильной инфекции типа b

Комбинированные вакцины для профилактики гемофильной инфекции типа b, коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В

Вакцины против папилломавирусной инфекции

3.2. Вакцинация детей с аллергическими болезнями

Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология. Клинические рекомендации

М.: ГЭОТАР-Медия, 2006.- 240 с.

Примечание: книга не полная — отсутствует ряд глав.
ISBN 5-9704-0116-1
Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространённым аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации и позволяют врачу быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии в подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).
Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

Обращение главных редакторов
Участники издания
Методология создания клинических рекомендаций
Аббревиатуры

Обследование на выявление аллергии
Анафилактический шок — отсутствует
Атопический дерматит — отсутствует
Аллергический ринит — отсутствует
Аллергический конъюнктивит — отсутствует
Бронхиальная астма
Крапивница
Ангионевротический отёк — отсутствует
Аллергические заболевания и беременность
Бронхиальная астма и беременность
Лекарственная аллергия — отсутствует
Аллергия на латекс
Пищевая аллергия
Аллерген-специфическая иммунотерапия — отсутствует
Инсектная аллергия

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний

Список сокращений 2

3. Диагноз и обследование 8

3.1. Неспецифические методы обследования 9

3.1.1. Физикальное обследование при аллергических заболеваниях 9

3. 1.2. Неспецифические лабораторные методы обследования 9

3.1.3. Инструментальные методы обследования при аллергических

3.1.4. Функциональные методы исследования 10

3.1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 10

3.1.4..2. Бронхомоторные тесты 11

3.2. Специфические методы аллергологического обследования 12

3.2.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого

3.2.2. Порядок ведения пищевого дневника 14

3.2.3. Кожные тесты с различными группами аллергенов 15

3.2.4. Провокационные тесты с аллергенами 20

3.2.5. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии 21

3.2.6. Особенности диагностики пищевой аллергии 22

3.2.7. Методы диагностики АЗ in vitro 23

4. Альтернативные методы диагностики аллергических заболеваний 26

5.Литературные источники 28

АВ – аллергическое воспаление

АЗ – аллергические заболевания,

АКД – аллергический контактный дерматит

АР – аллергический ринит,

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

АтД – атопический дерматит,

БАВ – биологически активные вещества

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИА – инсектная аллергия

ИДС – иммунодефицитное состояние

КПТ – кожные прик-тесты

КР – клинические рекомендации

ЛА – лекарственная аллергия,

ОФВ1 – форсированный выдох за секунду

ПА – пищевая аллергия,

ПАР — неаллергическая гиперчувствительность

РААКИ – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

РЗ – респираторные заболевания,

ТТЕЭЛ — тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)

ФВД – функция внешнего дыхания

ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница

EAACI — Академия Аллергии и клинической иммунологии

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие. Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно — диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры, дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации подготовлены на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (ЭГРИ, Согласие II). (AGREE II — Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation — опросник по экспертизе и аттестации руководств — является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций).

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов с АЗ

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Поиск в электронных базах данных.

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.[3]:

Таблица 1 — Рейтинговая схема оценки достоверности данных

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. (табл. 2)

Таблица 2. — Рейтинговая схема для оценки силы доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Лечение пищевой аллергии: современные подходы

Новейшие клинические и экспериментальные исследования в области аллергологии и клинической иммунологии существенно расширили знания по пищевой аллергии и обогатили ученых совершенно новыми сведениями, что привело к необходимости в изменениях тактики ее ди

The latest clinical and experimental studies in the field of allergology and clinical immunology have significantly expanded knowledge of food allergy and enriched scientists with completely new information, which led to the need for change of tactics of diagnosis and drug therapy.

Лечение IgE-опосредованной пищевой аллергии (ПА) включает прежде всего полное исключение пищевого аллергена. За рубежом широко внедряют профилактические меры и образовательные программы по оказанию ранней помощи больным с ПА [1–4]. Осуществление таких мер ставит своей целью повысить потенциал общего уровня информированности населения о ПА в дополнение к необходимости профилактики и лечения самих аллергических реакций.

Образовательные программы, проводимые среди подростков и взрослых пациентов, страдающих ПА (особенно в сочетании с атопическим дерматитом (АтД)), позволяют достичь существенного контроля над течением обоих заболеваний. Для этого больным выдают в письменном виде план, подробно описывающий последовательность ухода за кожей [1–4]. При тяжелых реакциях на пищу за рубежом обязательным является обучение больного правильному использованию аутоинъектора адреналина [1–5]. Особо следует подчеркнуть, что за рубежом обучение больных аллергией является одним из главных составляющих звеньев лечения и ни в коей мере не рассматривается как реклама, например, каких-либо лекарственных средств.

Кроме того, каждый пациент с ПА должен внимательно читать на этикетках продуктов полный ингредиентный состав. Во многих странах мира (США, ЕС, Австралия, Япония и др.) законы требуют, чтобы производители указывали на упаковке продуктов 12 основных пищевых аллергенов (например, яиц, молока и др.). В ЕС обязательной является также маркировка сельдерея, горчицы, кунжута, соевых бобов, диоксида серы и сульфитов (при уровнях этих консервантов > 10 мг/кг/л). Как недавно было установлено, более 400 продуктов, на которых написано «может содержать», на самом деле содержали коровье молоко, яйцо или орехи. У некоторых высокосенсибилизированных пациентов легко развивается реакция на пищевой аллерген через контакт со слизистой оболочкой и даже контаминацию (загрязнение) используемой посуды. Так, аллергены арахиса обнаруживаются через 110 дней после попадания арахисового масла на поверхность стола [6]. Антигены не определялись лишь после использования дезинфицирующей салфетки. Как известно, соблюдение элиминационной диеты является строго обязательной рекомендацией для каждого пациента с ПА, что влечет за собой существенные нагрузки на пациентов и их семей. Так, по данным зарубежных исследований, детям с ПА на арахис ограничивали посещение школы (10%) или школьные экскурсии (59%), советовали избегать посещения кафе (68%) и ресторанов (11%), многие были лишены возможности играть в домах друзей (14%) [6].

Путешествия за границу, а также авиаперелеты представляют другую сложность для жизни пациентов с ПА. Опасность, с которой сталкиваются пациенты в таких ситуациях, — загрязнения следовых количеств пищи из общей посуды (оборудования), которую использовали при приготовлении пищи. Всегда остается риск случайного воздействия пищевого аллергена. При этом очень небольшое количество пищи может вызвать тяжелую аллергию. Установлено, что при непреднамеренном употреблении даже 1 мг арахиса, 1 мг яйца, 0,02 мл молока, 5 мг рыбы и 1 мг горчицы остается высокий риск развития системных аллергических реакций [6, 7].

Скрытые пищевые аллергены являются растущей проблемой для пациентов, страдающих аллергией на пищу. Случайное потребление скрытых форм аллергенов (например, в виде овальбумина, овомукоида или казеина) в качестве ингредиента в других продуктах питания может стать возможной причиной идиопатической анафилаксии [8]. В связи с этим следует детально указывать полный перечень любых пищевых аллергенов на этикетке продуктов (в соответствии с Постановлением 1169/2011 Европейского парламента и Совета от 25 октября 2011 г.).

Диагностическая элиминационная диета

Если ребенок находится на грудном вскармливании, кормящей матери рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету с исключением наиболее распространенных продуктов [9]. Поскольку естественное вскармливание является наиболее оптимальным, в том числе и для детей, страдающих ПА, необходимо продумать все способы, позволяющие кормящей матери избежать случайного приема, вдыхания или контакта с провоцирующей пищей; следует всегда помнить также о возможности перекрестных реакций (например, коровьего молока с козьим или овечьим молоком). Если матери ребенка рекомендуют исключить употребление коровьего молока, ее рацион следует дополнить кальцием и витамином D.

В нескольких документах обсуждается вопрос использования смесей в группе младенцев, у которых не улучшается клиническое состояние после исключения из питания кормящей матери коровьего молока (и других подозреваемых аллергенов) [10–12]. Наибольшую пользу следует ожидать от перевода таких детей на питание аминокислотными смесями [10–13]. Младенцам, страдающим ПА к белкам коровьего молока и находящимся на исключительно грудном вскармливании, возможно, потребуется дополнить питание аминокислотной смесью или полностью заменить ею грудное молоко [12]. Назначение смеси на основе аминокислот — наиболее правильный подход, поскольку содержание β-лактоглобулина и молекулярный вес молочных пептидов в грудном молоке и в смесях высокого гидролиза почти одинаковое [10–13].

По рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), при подозрении на ПА пациенту назначают диагностическую элиминационную диету с исключением подозреваемых продуктов питания в течение не менее 3 недель. Назначение такой диеты показано, если имеются клинически значимые симптомы и высока вероятность аллергии к белкам коровьего молока, несмотря даже на отрицательные результаты sIgE.

Элементная (без потенциальных аллергенов) или олигоантигенная диета с удалением основных аллергенных, а также подозреваемых пищевых продуктов может потребоваться, чтобы определить их роль в развитии заболевания. Те или иные продукты исключают из рациона как на основании данных аллергологического обследования, так и эмпирически. У детей с немедленной аллергической реакцией продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3–5 дней. В легких случаях ПА элиминационная диета может быть использована как монотерапия.

При IgE-опосредованной ПА на коровье молоко детям до двух лет следует назначить смеси на основе полного гидролиза сывороточных молочных белков (Пептикейт, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре) или смеси на основе гидролиза казеина (Фрисопеп АС) сроком на 9–12 месяцев (не менее 6 месяцев) [1–4, 9–13].

Гипоаллергенные формулы, содержащие лактозу, по мнению экспертов не представляют опасность для детей с аллергией к протеинам молока [10]. Следовательно, в большинстве случаев нет необходимости в полном исключении лактозы, за исключением детей, страдающих энтеропатией с тяжелой диареей, когда имеет место вторичная непереносимость лактозы.

При аллергии на смесь с высокогидролизованными белками, детей, страдающих ПА к белкам коровьего молока, а также анафилаксией на коровье молоко, эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ) или тяжелой формой АтД, переводят на питание элементной смесью на основе аминокислот (Неокейт, Нутрилон® и Аминокислоты) [9–14].

Аминокислотная смесь Неокейт содержит 100% свободных аминокислот и не содержит глютен, белок и лактозу. Неокейт — элементное питание, которое не требует постепенного перехода на него с предыдущей формулы. Это очень важное свойство Неокейт, поскольку постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка и негативно сказывается на течении заболевания. Поскольку Неокейт производят на основе аминокислот, без применения протеинов, он абсолютно безопасен и может длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с различными заболеваниями [12]. Кроме того, аминокислотные смеси практически лишены характерного для всех высокогидролизных смесей горького привкуса, и потому дети легко переходят на такую формулу. При IgE-опосредованных реакциях не требуется постепенного перехода с предыдущей смеси на Неокейт. При ПА к белкам коровьего молока Неокейт назначают на 3–4 недели. Его используют также в качестве основной смеси для длительного вскармливания детей первого года жизни, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание. В случае не-IgE-опосредованной ПА аминокислотную смесь вводят постепенно в течение 5 дней.

Таким образом, аминокислотные смеси следует назначать в качестве первой линии терапии следующих состояний:

  • тяжелая ПА к белкам коровьего молока;
  • анафилаксия;
  • синдром Гейнера;
  • ЭоЭ;
  • тяжелые гастроинтестинальные проявления (ГЭРБ), сопровождающиеся задержкой роста ребенка;
  • тяжелая форма АтД;
  • множественная ПА;
  • неэффективность диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения);
  • плохая переносимость смесей на основе высокогидролизованного белка (горький вкус, отказ от приема пищи);
  • диагностика ПА/аллергии к белкам коровьего молока в ситуациях, когда гипоаллергенная диета кормящей матери не приводит к улучшению состояния ребенка (табл. 1) [9–13].

При назначении аминокислотной смеси гастроинтестинальные симптомы улучшаются и исчезают значительно быстрее, чем при приеме смесей на основе высокого гидролиза белков (обычно в течение первых трех дней приема). Постепенно ослабевают и кожные симптомы при АтД. Прибавка в росте и массе у детей происходит достоверно выше при использовании аминокислотной смеси, чем смесей на основе высокогидролизных белков [12, 13].

10–14% детей с IgE-опосредованной ПА к белкам коровьего молока реагируют также на сою, однако этот показатель значительно выше у детей с не-IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко (25–60%) [9, 11, 12, 14]. Поскольку соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока и содержат токсичные изофлавоны и фитаты, которые могут повлиять на усвоение питательных веществ, их не назначают детям до 6 месяцев [1–4, 12]. В то же время соевую смесь можно использовать у младенцев старше 6 месяцев, если они плохо переносят смесь на основе высокогидролизных белков (или смесь не доступна из-за стоимости) или есть сильные родительские предпочтения (например, они приверженцы вегетарианской диеты) [13].

Часто дети с ПА подвержены риску недостаточного питания или плохой прибавки в росте из-за ограничений в питании (иногда неоправданных). При ограничении потребления молока следует учитывать суточную потребность в кальции. При задержке в физическом развитии эксперты рекомендуют назначить консультацию диетолога.

Группа диетологов из Велико­британии предлагает использовать ступенчатый подход к введению аллергенных пищевых продуктов с учетом, например, типа молока (сухая молочная сыворотка вместо молока), температуры кипения и времени обработки продукта [11]. Согласно «ступеням к молоку», поскольку большинство младенцев на 1-м этапе уже потребляло топленое молоко, содержащееся в выпечке (шаг 3), им можно начать вводить блины (шаг 4). В некоторых случаях врач-диетолог или клиницист рекомендует начать с более низкой ступени (например, ввести крошки солодового печенья на молоке, затем его четверть и половину). Каждая ступень может длиться в течение любой продолжительности времени (например, один день или одну неделю). Можно также чередовать потребление коммерческих продуктов и домашних блюд. Другой совет экспертов: если симптомы заболевания вновь рецидивируют, такой подход следует повторить 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молоко до определенного объема, ему следует давать кипяченое молоко (что снижает аллергенность), постепенно увеличивая объем до толерантного количества и с меньшим временем кипячения еще 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молочный шоколад, в дальнейшем употребление печенья, пирогов, блинов, запеченных молочных блюд и пиццы должно быть безопасным и их следует регулярно использовать в рационе [11].

Большинство детей с аллергией на яйцо и молоко достигает толерантности к школьному возрасту. Это касается также таких продуктов, как соя, пшеница, многих фруктов, овощей и семян, хотя они менее изучены [1–4]. Часто толерантность развивается постепенно и улучшается при потреблении кулинарно обработанной пищи. Известно, что до 70% детей с тяжелой реакцией на яйцо или молочный белок могут нормально переносить обычную порцию вареного белка [1].

В последнее время доказано, что развитие толерантности пищевого продукта ускоряется при его более раннем введении в прикорм [15, 16]. В 2015 г. был принят согласительный документ по ПА на арахис, в котором сказано, что «медицинские работники должны рекомендовать введение арахиса и продуктов, его содержащих, в рацион младенцев из группы «высокого риска» на ранних этапах жизни (в возрасте 4–11 месяцев) в странах, где распространена аллергия на арахис…» [16]. Другой пример: регулярное потребление топленого молока увеличивает вероятность переносимости пастеризованного молока, что подтверждают изменения в уровнях sIgE и sIgG4 к казеину [1]. Однако есть некоторые опасения, что такой подход может увеличить риск эозинофильных энтеропатий [11].

Метеоризм, дискомфорт или боль в животе, нарушение функции кишечника — довольно распространенные симптомы, которые имеют место при таких различных клинических условиях, как функциональные кишечные расстройства, побочные реакции на пищу, глютен-зависимые заболевания [17]. Правильная диагностика таких состояний имеет важное значение для каждого пациента, поскольку она включает не только соответствующую терапевтическую стратегию — назначение конкретных лекарственных средств, но и, главным образом, определенные изменения в питании [6, 7, 17, 18]. Так, на возможную связь с потреблением различных пищевых продуктов указывают сами пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника в течение длительного времени [18, 19]. Вполне вероятно, что больные с функциональными нарушениями могут иметь как аллергию, так и пищевую гиперчувствительность [20]. Почти у всех больных с аллергией на никель наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (вздутие, боль в животе, понос), что требует соблюдения диеты с низким содержанием никеля [21].

Фармакотерапия ПА

Лечение ПА включает в себя медицинские вмешательства с целью купирования острых реакций и стратегию, направленную на снижение риска развития реакций в дальнейшем [17]. Последняя цель достигается в основном путем определенных изменений в питании и обучения таких пациентов. В последнее время разрабатывается иммуномодулирующая терапия ПА с использованием сублингвальной и оральной форм аллерген-специфической иммунотерапии с целью индукции толерантности (в частности, при ПА на коровье молоко, арахис, яйцо) [22, 23].

Оценка риска развития тяжелых реакций имеет решающее значение в успешном лечении пациентов с ПА [22–24]. Риски наиболее высоки у больных с анафилаксией в анамнезе или страдающих тяжелой формой бронхиальной астмы [22]. Следует учитывать также воздействие кофакторов: прием нестероидных противовоспалительных средств, физическую нагрузку, инфекции, мастоцитоз [24].

Лечение острой реакции

H1-антигистаминные препараты назначают детям и взрослым в основном при легких кожных проявлениях ПА [22, 23]. Нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при лечении более тяжелых реакций ПА [22]. Не рекомендуется также профилактический прием антигистаминных препаратов, поскольку это может маскировать ранние симптомы анафилаксии и привести к задержке лечения опасных реакций с помощью адреналина [22, 23].

Лечение анафилаксии

Пища является главной причиной анафилаксии (более 80% всех случаев) [22]. За рубежом самой частой причиной летальных исходов от пищевой анафилаксии был арахис (62%), орехи (30%), затем — моллюски, рыба, молоко, яйцо и фрукты [1–3, 23]. Чаще всего это происходило в ресторанах и учебных заведениях (самые распространенные места, где пациент подвергался наиболее высокому риску анафилаксии).

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии анафилаксии [22]. Во-первых, как только возникает подозрение на анафилаксию, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–15 мин по показаниям.

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → крово­обращение).

В-третьих, необходимо обучить врача, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге артериального давления (АД) и сердечно-сосудистой деятельности).

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении анафилаксии (в педиатрическом руководстве ЕС эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией).

Адреналин очень осторожно вводят больным с аритмией, поскольку он усиливает стенокардию и приводит к вентрикулярной фибрилляции, особенно у пациентов, принимающих сердечные гликозиды или диуретики, антидепрессанты, а также больным с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, артериальной гипертензией или имеющим повышенный риск побочных реакций на адреналин. Другие побочные действия — тревожность, тремор, беспокойство, слабость, потливость, тошнота, головная боль или нарушение дыхания.

Способность препарата устранять патофизиологические последствия анафилаксии связана с его прямым α- и β-адренергическим действием. Адреналин помогает уменьшить проявления крапивницы, отека Квинке, отека гортани, бронхоспазма и т. п. Адреналин в высоких дозах, особенно при внутривенном введении, может вызвать кардиоваскулярные симптомы, клинически и даже по данным электрокардиографии напоминающие инфаркт миокарда и аритмии. Однако подобные осложнения могут развиться и в период анафилаксии, еще до того, как больному ввели адреналин [22–25]. После введения адреналина все пациенты должны быть немедленно доставлены в медицинское учреждение.

Сообщается, что дети с анафилаксией на пищу, возможно, будут нуждаться в более чем одной дозе адреналина, а бифазная реакция может развиться в течение 1–78 ч [22].

Важно помнить также:

  • Адреналин можно вводить каждые 5–15 минут по мере необходимости для контроля симптомов.
  • Ничто не заменяет адреналин в лечении анафилаксии. Антигистаминные препараты и кортикостероиды можно вводить в сочетании с адреналином, а не вместо него.
  • Определить, есть ли у пациента такие факторы риска развития тяжелой и потенциально фатальной анафилаксии, как замедление введения адреналина, бронхиальная астма, бифазное течение анафилаксии или сердечно-сосудистые заболевания.
  • При анафилаксии пациентам с бронхоспазмом следует дополнительно назначить β2-агонист.
  • Пациенты должны наблюдаться в течение 4–8 ч в стационаре (и дольше — те, кто в анамнезе имел факторы риска тяжелой анафилаксии).
  • После выписки из стационара каждого пациента с анафилаксией направляют на консультацию аллерголога-иммунолога [22–25].

Лечение гастроинтестинальной формы ПА

Необходимым условием лечения детей и взрослых с гастроинтестинальной формой ПА является полное исключение из рациона питания причинно-значимого пищевого аллергена.

В качестве первой линии выбора для детей раннего возраста с легкой/средней степенью выраженности ПА к коровьему молоку (например, колики, рефлюкс, диарея, рвота, АтД при отсутствии задержки в росте) является смесь на основе высокогидролизных белков.

При синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, наиболее важным подходом является исключение виновного пищевого продукта из рациона питания (табл. 2) [26, 27]. Для этого членам семьи пациента выдают четкий план действий. В остром случае основой лечения являются внутривенные инфузии физиологического раствора и стероидов, тогда как использование эпинефрина требует дальнейшего изучения. Есть публикации об эффективности противорвотного препарата ондансетрона гидрохлорида — антагониста рецепторов серотонина 5-HT3 (в дозировке 0,2 мг/кг) в/в. Препарат купирует не только рвоту, но и все другие симптомы, в том числе летаргию. В случаях легкой и умеренной степени синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, проведение оральной регидратации должно быть достаточно.

Эозинофильный гастрит — редкое и плохо изученное заболевание [28, 29]. В лечении эозинофильного гастрита у детей использовали диетотерапию (аминокислотную смесь; эмпирическую диету с исключением 7 или 1–3 продуктов); фармакотерапию (ИПП, кромолин натрия); пилоромиотомию [29].

Лечение эозинофильного эзофагита (ЭоЭ)

В настоящее время существует три формы лечения ЭоЭ: фармакологическая, диетотерапия, а также эндоскопическая и механотерапия (дилатация пищевода) [30, 31].

Согласно клиническим рекомендациям фармако- или диетотерапию следует рассматривать в качестве первой линии лечения ЭоЭ, а дилатацию — как дополнительную [32, 33]. Эксперты подчеркивают, что выбор дието- или фармакотерапии зависит от предпочтений врача и пациента/родителя ребенка, поскольку оба подхода являются эффективными.

Из фармакологических препаратов топические кортикостероиды составляют основу лечения ЭоЭ (табл. 3, 4). Их стали применять в лечении таких пациентов с 1998 г. Подробнее всего изучены польза и эффективность флутиказона и будесонида и очень ограничены данные о результатах терапевтического эффекта циклесонида и мометазона, а также перорального преднизолона [32–34].

Флутиказона пропионат дозированный аэрозольный ингалятор — пациент должен распылять непосредственно в рот, без вдоха во время нажатия на баллон и без спейсера, по 2 дозы × 2 раза в сутки (880 мк/сут). Не разрешается принимать пищу или жидкость в течение 30 минут после проглатывания препарата, что способствует его оптимальной абсорбции в слизистой оболочке пищевода. Использование флутиказона пропионата в более высокой дозе — 1,760 мкг ежедневно (4 дозы × 2 раза в сутки) через 3 месяца терапии в 65% случаев сопровождалось достоверным улучшением клинико-морфологических проявлений ЭоЭ, предполагатся, что некоторую стероидную нечувствительность удастся преодолеть за счет увеличения дозы [35]. При сравнении флутиказона пропионата (440 мкг в сутки для пациентов от 1 до 10 лет и 440 мкг × 2 раза в день для пациентов старше 11 лет) и преднизолона (в дозировке 1 мг/кг × 2 раза в день и затем до 30 мг 2 раза в день) оба препарата привели к улучшению гистологической картины у 94% испытуемых, однако в группе преднизолона чаще отмечалась полная гистологическая ремиссии (нормальные результаты биопсии) (81% против 50% в группе с флутиказоном). Однако положительные гистологические результаты в этих исследованиях не всегда сопровождались улучшением клинических симптомов у больных (например, только рвота, но не боль в животе или дисфагия, была менее выражена у больных, принимавших флутиказона пропионат, по сравнению с группой плацебо) [36]. Использование флутиказона пропионата, выпускаемого в виде назального спрея, по 400 мкг в 2 мл (Фликсоназе 0,4) также приводило к улучшению гистологии биоптата пищевода, однако это исследование не контролировалось с плацебо и уровнем эозинофилов.

Будесонид — другой топический стероид, был изучен в нескольких хорошо разработанных исследованиях при ЭоЭ у детей и взрослых [37–39]. Препарат назначают в виде небулы, которую пациент задерживает во рту, ничем не запивая, в течение 30 минут. Для улучшения вязкости в качестве транспортного средства в будесонид добавляют сукралозу или же используют другие формы загустителей (сахарную пудру, кукурузный крахмал, нектар агавы, мед). Недавно был предложен Неокейт Нутра, которого добавляют в объеме 2,5 мл на 1 мг будесонида (используя в концентрации 0,5 мг/2 мл) [39].

Побочные эффекты топических стероидов

Нет долгосрочных исследований по безопасности проглатываемых доз ингаляционных топических кортикостероидов, которых используют в качестве базисной терапии бронхиальной астмы. Эти глюкокортикоиды, как известно, первыми метаболизируются в печени, при этом оральная биодоступность флутиказона пропионата и мометазона фуроата составляет менее 1%, а будесонида — 6–11% [33]. Развитие кандидоза связано с дозой и легко поддается лечению. Оценка надпочечниковой функции показывает, что эти лекарства не приводят к значительной супрессии надпочечников при использовании не более 3 месяцев. Влияние топических стероидов на рост не изучено, хотя в краткосрочной перспективе, по всей вероятности, они существенно не влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Напротив, лечение пероральным системным гормоном приводит ко многим неблагоприятным последствиям, которые ограничивают их рутинное использование [32, 33].

В конце 2015 г. появилось проспективное исследование, в котором были проанализированы результаты лечения тяжелого ЭоЭ у 100 детей в возрасте 8–18 лет [40]. Гистологически ремиссия (определяется как количество эозинофилов management of eosinophilic esophagitis // Gastroenterology. 2014; 147: 1238–1254.

  • Gonsalves N. Steroids Versus Dietary Therapy for the Treatment of Eosinophilic Esophagitis // Curr Opin Gastroenterol. 2014; 30: 396–401.
  • Leung J., Mehrzad R., Hundal N. Longitudinal Perspective on Managing Refractory Eosinophilic Esophagitis // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 951–956.
  • Larenas-Linnemann D. Allergen Immunotherapy: An Update on Protocols of Administration // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015; 15: 556–567.
  • Zuidmeer-Jongejan L., Huber H., Swoboda I. et al. Development of a hypoallergenic recombinant paralbumin for first-in-man subcutaneous immunotherapy of fish allergy // Int Arch Allergy Immunol. 2015; 166: 41–51.
  • Anagnostou K., Islam S., King Y. et al. Assessing the efficacy of oral immunotherapy for the desensitisation of peanut allergy in children (STOP II): a phase 2 randomised controlled trial // Lancet. 2014; 383: 1297–1204.
  • Tang M., Ponsonby A., Orsini F. et al. Administration of a probiotic with peanut oral immunotherapy: a randomized trial // J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 737–744.
  • Vickery B., Scurlock A., Kulis M. et al. Sustained unresponsiveness to peanut in subjects who have completed peanut oral immunotherapy // Ibid. 2014; 133: 468–475.
  • Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

    ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

    Руководства по АСИТ в свете доказательной медицины. XIV Международный конгресс «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии». Сателлитный симпозиум компании «Сталлержен»

    • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: астма, риноконъюнктивит, аллергия, пыльца

    Обзор современных клинических руководств по АСИТ. Все ли вопросы решены?

    Профессор, д.м.н., заведующая отделением бронхиальной астмы ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России Оксана Михайловна КУРБАЧЕВА проанализировала международные и национальные клинические рекомендации по аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). АСИТ – эффективный метод лечения аллергических заболеваний с обширной доказательной базой, вызывающий интерес у аллергологов и врачей смежных специальностей.

    Клинические рекомендации – рекомендательный документ, служащий информативной поддержкой для врача и пациента в отношении наилучшей медицинской практики, результативность которой научно обоснована. Клинические рекомендации основаны на доказательной медицине. При подготовке рекомендаций учитывают силу рекомендаций и качество соответствующих доказательств. Так, минимальным уровнем доказательности обладают мнения единичных экспертов. Четвертый уровень присваивается серии случаев, объединенных одним общим критерием. Третий уровень доказательности – исследования типа «случай – контроль» или метаанализ таких исследований. Эпидемиологические, отдельные когортные или рандомизированные клинические исследования не очень высокого качества относятся ко второму уровню доказательности. Максимальным уровнем доказательности обладают данные, полученные в адекватно спланированных рандомизированных клинических исследованиях. При этом максимальный уровень 1А присваивается метаанализам, в которые включены данные ряда двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследований.

    В клинических рекомендациях описываются случаи наилучшей клинической медицинской практики с указанием уровня доказательности, оценкой уровня базы данных, использованной при их составлении. Это основа для подготовки локальных документов, посвященных той же проблеме. На основе клинических рекомендаций разрабатывают медицинские стандарты, оценивают применяемые технологии.

    Клинические рекомендации не статичны, по мере появления новых данных они пересматриваются и подвергаются корректировке. Федеральные клинические рекомендации, посвященные АСИТ и впервые опубликованные в 2013 г., пересмотрены и опубликованы в 2020 г. в соответствии с новыми требованиями.

    Предполагается, что в недалеком будущем рекомендации обретут юридическую силу. «Произойдет переход от клинических рекомендаций к клиническим руководствам, которые будут использовать страховые компании, экспертные группы, контролирующие уровень качества медицинской помощи пациентам», – подчеркнула профессор.

    Впервые АСИТ как метод был описан в журнале Lancet в 1911 г. История АСИТ в России связана со школой академика А.Д. Адо. Под руководством А.Д. Адо проводились фундаментальные исследования природы и источников аллергенов. Для диагностики и лечения аллергических заболеваний в 1960-е гг. было налажено производство пыльцевых, пылевых, пищевых и бактериальных аллергенов. Впервые создавались, совершенствовались и внедрялись в практическое здравоохранение методы аллергенспецифической диагностики и АСИТ при поллинозах. Многолетний опыт проведения АСИТ при аллергических заболеваниях, в том числе бронхиальной астме (БА), подтвердил высокую терапевтическую эффективность метода.

    Огромный мировой опыт клинического применения АСИТ нашел отражение в соответствующих рекомендациях. На сегодняшний день в нашей стране клинические рекомендации по использованию АСИТ опубликованы Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и Союзом педиатров России. Международные рекомендации подготовлены сообществами врачей аллергологов-иммунологов. При этом особый интерес представляют рекомендации по АСИТ экспертных групп Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergology, Asthma and Immunology, AAAAI), Американского колледжа аллергологии, астмы и иммунологии (American College of Allergy, Asthma and Immunology, ACAAI), Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, WAO) и др. Восемь метаанализов включили все публикации за последние 20 лет: два – для подкожной иммунотерапии (ПКИТ), шесть – для сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) 1 .

    Согласно Глобальной инициативе по борьбе с БА пересмотра 2020 г. (Global Initiative for Asthma, GINA), АСИТ внесена в схему ступенчатой терапии. Рекомендовано рассмотреть назначение СЛИТ больным БА с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли и аллергическим ринитом, которые испытывают обострения, несмотря на применение базисной терапии, ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС), обеспечивающих объем форсированного выдоха более 70% от должных величин.

    Всемирная организация здравоохранения и WAO издают регламентирующие и поясняющие документы, посвященные АСИТ, основанные на данных метаанализов.

    По данным ряда исследований, АСИТ позволяет предотвратить прогрессирование болезни у пациента, у которого атопический марш начался с более легких клинических проявлений.

    Данные крупного ретроспективного когортного исследования продемонстрировали, что АСИТ эффективна в предупреждении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом в условиях реальной клинической практики 2 .

    «Результаты клинических исследований долгосрочной эффективности не всегда положительны и исчерпывающи. Доказательная медицина не может игнорировать личный опыт врачей и личное отношение пациентов к разным способам лечения, – отметила профессор О.М. Курбачева. – Путь пациента от установления диагноза до назначения АСИТ может быть долгим и необязательно включает посещение аллерголога. Только при обращении к аллергологу больному проводится специфическая диагностика и назначается АСИТ».

    Таким образом, до проведения АСИТ пациенты в среднем семь-восемь лет получают противоаллергические лекарственные препараты. К тому моменту 98% пациентов уже имеют опыт лечения антигистаминными препаратами, 83% испытали на себе действие ГКС. Улучшить течение аллергического заболевания можно, сократив время от постановки диагноза до назначения АСИТ.

    По мнению экспертов WAO, АСИТ – единственный способ лечения пациентов с истинными атопическими заболеваниями, который предотвращает расширение спектра причинно-значимой сенсибилизации и останавливает процесс перехода от моносенсибилизации к полисенсибилизации. АСИТ предотвращает утяжеление и прогрессирование клинических проявлений аллергического заболевания. Профилактические эффекты АСИТ, применяемой на ранних стадиях заболевания, как правило, выше. СЛИТ характеризуется благоприятным профилем безопасности и режимом терапии, исключающим инъекции и частые посещения врача. Данный метод более доступен и привлекателен для маленьких детей и их родственников и применяется тогда, когда на прогрессирование заболевания можно влиять. Метод АСИТ по праву относится к так называемым болезнь-модифицирующим вариантам воздействия, влияющим на механизмы формирования атопического воспаления. Недостаточная эффективность фармакотерапии не является предпосылкой для назначения СЛИТ. Кроме того, этот метод может быть предложен на начальном этапе терапии респираторной аллергии 3 .

    По данным исследований, СЛИТ эффективна у пациентов с БА средней степени тяжести. При этом длительная эффективность отмечается при использовании таблетированного аллергена пыльцы пяти злаковых трав (300 IR). Контроль за симптомами БА у пациентов наступает уже после первого года лечения, продолжается на второй и третий год лечения. Эффект АСИТ сохраняется в течение двух последовательных лет после отмены терапии 4 .

    Таким образом, АСИТ, своевременно проведенная пациентам с респираторной аллергией, позволяет предупредить переход заболевания в более тяжелые формы и снизить (или полностью устранить) потребность в лекарственных препаратах. По завершении АСИТ удается добиться многолетней ремиссии. Важным аспектом в лечении больных аллергическими заболеваниями является их приверженность терапии. Понимание пациентами сути аллергии и АСИТ – ключевые факторы высокой комплаентности. Больные должны осознавать целесообразность длительного проведения АСИТ (от трех до пяти лет), наличие отсроченного периода начала действия метода (от одного до четырех месяцев), возможность развития местных побочных эффектов. Отсутствие коммуникации между врачом и пациентом снижает эффективность АСИТ, приводит к плохому контролю заболевания, а следовательно, усугубляет низкую комплаентность и неудовлетворенность пациента лечением.

    В заключение профессор О.М. Кур­бачева затронула одну из актуальных проблем современной аллергологии – лечение полисенсибилизированных пациентов.

    Адекватная иммунотерапия возможна только тогда, когда известны клинически значимые антигены. Алгоритм назначения АСИТ при сенсибилизации к двум и более группам аллергенов включает прежде всего определение аллергена, вызывающего наиболее интенсивные симптомы. В случае его обнаружения больному проводят АСИТ одним аллергеном или смесью родственных аллергенов. При наличии двух клинически значимых аллергенов необходимо смешать гомологичные аллергены или предусмотреть два курса АСИТ одновременно. СЛИТ можно выполнять как параллельно, так и последовательно. Как правило, лечение одновременно более чем двумя группами аллергенов не проводят. В странах Европы АСИТ более чем двумя аллергенами выполняется крайне редко по сравнению с США и Россией. Множественные спектры сенсибилизации предполагают поиск главного аллергена, вызывающего ее. Для исключения перекрестных реакций вопрос о лечении тремя-четырьмя спектрами аллергенов следует решать на основании точных диагностических данных 5 .

    Современные представления о механизмах ПКИТ и СЛИТ: что нового

    Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Наталья Михайловна НЕНАШЕВА рассказала о механизмах АСИТ.

    В основе патогенеза аллергических заболеваний лежат формы аллергического воспаления. В развитии аллергического воспаления определенную роль играет пул Т-хелперов (Th2), характеризуемых продукцией цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ) 4, 5 и 13. Эти клетки и продуцируемые ими цитокины ответственны за воздействие на другие клетки, участвующие в аллергических реакциях. Наиболее важными эффекторными клетками в данном иммунологическом процессе являются эозинофилы, тучные клетки и базофилы. Th2-клетки имеют решающее значение в стимуляции синтеза В-лимфоцитами аллергенспецифических IgE, развитии фазы сенсибилизации. При повторном поступлении аллергена на тучных клетках и базофилах образуются комплексы IgE с аллергеном (перекрестное связывание FceRl антигеном), вызывающие дегрануляцию клеток.

    В настоящее время развитие иммунной толерантности – основная цель профилактики и лечения аллергических заболеваний. АСИТ влияет на все этапы развития аллергического ответа, в том числе на иммунологическую фазу, что приводит к переключению иммунного ответа с Th2 на Th1 и тормозит как раннюю, так и позднюю фазу аллергического ответа. Регуляторные T-клетки играют ключевую роль в механизме эффекта АСИТ, подавляя Th2-ответ. Изменение ответа Т-клеток на аллерген наблюдается при достижении клинического положительного эффекта от АСИТ и предполагает уменьшение пролиферативного ответа Т-клеток и образования ИЛ-4 и одновременно увеличение образования ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста (transforming growth factor, TGF) бета. Баланс между аллергенспецифическими эффекторными Т-лимфоцитами и регуляторными T-лимфоцитами, продуцирующими ИЛ-10, имеет решающее значение в развитии или супрессии аллергического воспаления.

    Аллергенспецифический иммунный ответ включает ряд сложных механизмов, к которым относятся структурные особенности и доза аллергена, путь его поступления и сроки экспозиции, наличие стимуляторов врожденного иммунного ответа в аллергене и микросреде, генетическая предрасположенность организма. Таким образом, иммунная толерантность к аллергенам представляет собой развитие долгосрочной клинической толерантности. В ее основе лежат иммунологические изменения в аллергенспецифическом Т- и В-ответе, а также снижение порога активации тучных клеток и базофилов, которые в результате не приводят к высвобождению медиаторов и формированию клинических проявлений аллергии.

    АСИТ индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность через активацию нескольких последовательных механизмов. Ответ начинается с механизма быстрой десенсибилизации эффекторных клеток (тучных клеток, базофилов, медиаторов). В первые недели проведения АСИТ проявляется механизм ранней толерантности. Впоследствии на фоне формирования у пациентов устойчивой и продолжительной толерантности эти механизмы развиваются.

    АСИТ сопровождается увеличением продукции IgG-антител, аллергенспецифических IgG4-антител в сыворотке крови, супрессией повышения уровня специфических IgE-антител, сменяющейся при длительной АСИТ снижением их продукции, уменьшением количества медиаторов, высвобождаемых тучными клетками и базофилами в тканях при экспозиции с причинно-значимыми аллергенами, тканевого воспаления 6 .

    Ранняя десенсибилизация эффекторных клеток в процессе АСИТ может быть обусловлена ингибирующим влиянием Н2-гистаминовых рецепторов, которые в большом количестве экспрессируются в первые часы проведения АСИТ. По данным исследования, в течение первых шести часов фазы наращивания доз при АСИТ ядами наблюдается быстрая апрегуляция (повышенная экспрессия) Н2-гистаминовых рецепторов, что подавляет FceRl-индуцированную активацию и высвобождение медиаторов базофилами. В отличие от Н1-рецепторов, наделенных провоспалительными свойствами, Н2-гистаминовые рецепторы обладают сильной иммунорегуляторной активностью в отношении Т-клеток, дендритных клеток и базофилов 7 .

    Ранняя эффективность АСИТ подтверждена при использовании аллергена пяти злаковых трав 300 IR. До проведения АСИТ пациентам выполнили провокационный тест. Больных аллергическим риноконъюнктивитом разделили на группу плацебо и группу активного лечения. Эффективность АСИТ оценивали в провокационной аллергенной камере. Значительное положительное влияние на симптомы риноконъюнктивита СЛИТ таблетированным аллергеном пяти трав (300 IR) отмечалось с первого месяца лечения. Эффективность СЛИТ значимо превосходила таковую плацебо. При этом индукция антигенспецифических IgG коррелировала с клиническим эффектом 8 .

    Показано, что ПКИТ аллергеном трав индуцирует Foxp3-экспрессирующие CD4-, CD25-клетки в назальной слизистой оболочке. Наличие локальных клеток Foxp3 + CD3 + CD25 в слизистой оболочке носа, увеличение их числа после АСИТ, а также их связь с клинической эффективностью и подавлением сезонного аллергического воспаления свидетельствуют о ключевой роли регуляторных T-клеток в индукции аллергенспецифической толерантности 9 .

    СЛИТ аллергенами трав также снижает Th-ответ в результате генерации регуляторных Т-лимфоцитов 10 .

    В формировании длительной толерантности к аллергенам участвуют не только регуляторные T-лимфоциты. В ответ на высокие дозы аллергена в процессе АСИТ увеличивается число В-регуляторных клеток, продуцирующих ИЛ-10 и TGF-бета. В-регуляторные клетки проявляют разные регулирующие функции. В частности, ИЛ-10 характеризуются выраженными супрессивными свойствами в отношении антигенспецифических CD4+ T-клеток и способности продуцировать специфические IgG4 11 .

    На сегодняшний день наиболее распространенными методами АСИТ являются ПКИТ и СЛИТ. Медицинским аллергологическим сообществом активно изучаются новые методы АСИТ, такие как эпикутанный и внутрилимфатический. ПКИТ и СЛИТ имеют общие механизмы действия в отношении переключения Тh-клеточного ответа и индукции блокирующих IgG-антител. В ходе исследований зарегистрировано повышение числа периферических антигенспецифических IgG и IgA в процессе СЛИТ аллергеном трав 12 .

    Кроме того, при использовании СЛИТ зафиксировано снижение содержания эозинофилов и молекул адгезии в назальной слизистой оболочке и конъюнктиве 10 . На фоне применения СЛИТ в периферической крови снижается уровень специфических Тh2— и повышается уровень Тh1-клеток, которые синтезируют интерферон гамма. СЛИТ аллергеном березы и клеща приводит к раннему появлению регуляторных Т-лимфоцитов с 4–6-й недели лечения 13 .

    Особенности применения СЛИТ обусловлены физиологическими свойствами орального иммунного ответа. Слизистая оболочка ротовой полости представлена толерогенными антигенпрезентирующими клетками. Физиология орального иммунного ответа предопределяет контакт большинства аллергенов с верхним слоем слизистой оболочки, поглощение и процессирование аллергена в течение 30–60 минут толерогенными дендритными клетками, то есть прежде, чем аллерген достигает провоспалительных тучных клеток и эозинофилов, отсутствие непосредственного проникновения в кровоток.

    Безопасный профиль и эффективность СЛИТ обусловили ее включение в последние рекомендации GINA. Основанием для включения СЛИТ на третьей-четвертой ступени терапии БА послужили результаты исследования, проведенного под руководством профессора J.C. Virchow. Почти у тысячи взрослых больных БА, обусловленной аллергией к аллергену клещей домашней пыли, не контролируемой ингаляционными ГКС, добавление СЛИТ к базисным препаратам (ингаляционным ГКС) увеличивало время до первого среднетяжелого или тяжелого обострения заболевания в период снижения или отмены ГКС, с предполагаемым абсолютным снижением на 9–10%. Уменьшение рисков было обусловлено главным образом влиянием на умеренные обострения БА. При этом связанные с лечением побочные эффекты носили обычный (локальный) характер и не зависели от дозы СЛИТ 14 .

    Подводя итог, профессор Н.М. Не­нашева подчеркнула, что АСИТ – иммунообусловленная биологическая терапия, в основе которой лежит сложное взаимодействие Т- и В-регуляторных клеток и тканевых эффекторно-опосредованных механизмов. Результаты большинства фармакоэкономических исследований показывают экономическую эффективность АСИТ в течение шести лет от начала лечения.

    Понимание барьеров и сильных сторон АСИТ имеет значение для дальнейшего развития этой области медицины. Прогресс в области биотехнологий и знание механизмов АСИТ открывают новые возможности для разработки методов безопасной и эффективной специфической иммунотерапии.

    Персонифицированная терапия в аллергологии: миф или реальность

    Пленарную сессию продолжил заведующий кафедрой педиатрии им. про­фессора И.М. Воронцова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н., профессор Геннадий Айзикович НОВИК. Он отметил, что перспективы развития медицины всегда волновали медицинское сообщество в частности и мировую общественность в целом. Начало 2000-х гг. ознаменовалось развитием инновационных методов биотехнологии и методик, подразумевающих индивидуальный подход к каждому пациенту. В 2002 г. американский генетик Джордж Макдональд Черч (George McDonald Church) из Гарвардского университета предположил, что медицина должна быть предиктивной и персонализированной, назвав свою концепцию 2П. Спустя несколько лет к концепции добавилась третья буква П. По мнению ученого, медицина должна быть предиктивной, персонализированной, профилактической. В 2008 г. известный ученый, президент Института системной биологии в Сиэттле Лерой Худ (Leroy Hood) предложил концепцию, основанную на принципах 4П: медицина должна стать предиктивной (предсказательной), профилактической, партнерской (требующей активного участия пациента) и персонализированной.

    В современной специализированной литературе встречается несколько определений персонализированной медицины. Согласно определению, предложенному Коалицией персонализированной медицины (Personalized Medicine Coalition), под персонализированной терапией понимается использование новых методов молекулярного анализа с целью улучшения лечения пациента или выявления предрасположенности к болезни. В свою очередь эксперты Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration) рассматривают персонифицированную терапию как создание методов лечения с учетом индивидуальных генетических и анатомо-физиологических особенностей пациента, что позволяет обеспечить его препаратом в адекватной дозе и в необходимое время. Закон США о персонифицированной медицине (2006 г.) объясняет термин в более широком смысле: применение геномных и молекулярных методов исследования для создания таргетной терапии и выявления предрасположенности пациента к конкретному заболеванию.

    В нашей стране 1 декабря 2020 г. издан Указ президента РФ, в соответствии с которым в стратегию научно-технологического развития РФ включен переход к персонализированной медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровьесбережения.

    Широкий интерес к вопросу персонифицированной медицины обусловлен недостаточной эффективностью стандартных методов медикаментозного лечения. Согласно статистическим данным, эффективность антидепрессантов не превышает 38%, противоопухолевых препаратов – 75%, медикаментозной терапии в лечении БА – 40%, сахарного диабета – 43%, артрита – 50%, болезни Альцгеймера – 70% 15 .

    По мнению экспертов Нацио­нального института здравоохранения США (National Institutes of Healt), термин «персонифицированная медицина» может быть неверно истолкован. Под ним не следует понимать подбор методов профилактики и лечения для каждого пациента. В то же время термин «высокоточная медицина» подразумевает главным образом определение наиболее эффективных подходов в зависимости от генетических, экологических факторов и образа жизни пациента.

    Ведущим направлением персонализации терапии, в частности, аллергических заболеваний является исследование индивидуальных фенотипических характеристик заболевания с выделением эндотипов. Так, эндотипом БА называют подтип болезни, который может относиться к определенному фенотипу, но каждый из которых имеет определенный биологический механизм реализации заболевания. Концепция фенотипов и эндотипов в настоящее время признана перспективной платформой для выявления критериев персонализированного назначения противоастматической терапии 16 .

    В 2008 г. рабочей группой из 44 экс­пертов из 20 стран Practical Allergology Pediatric Asthma Group (PRACTALL) были разработаны Международные рекомендации по БА у детей. В документе выделены различные фенотипы БА у детей в возрасте старше двух лет, распознавание которых может помочь в более точной оценке прогноза и стратегий терапии заболевания: вирусиндуцированная БА, БА, индуцированная физической нагрузкой, БА, индуцированная аллергенами, неуточненная БА 17 .

    В соответствии с Международным консенсусом по астме у детей (International consensus on pediatric asthma), к вышеперечисленным фенотипам добавляют мультитриггерный фенотип астмы и ожирение 18 .

    Таким образом, «пазлы» формирования фенотипов заболевания складываются из многочисленных внешнесредовых факторов и генотипа конкретного пациента.

    Докладчик отметил, что в основе персонифицированной медицины лежит последовательный процесс – выявление молекулярных механизмов формирования заболевания, диагностические и лечебные мероприятия с применением стандартизированных препаратов высокого качества.

    Консенсус PRACTALL 2020 г. был посвящен высокоточной медицине основных аллергических заболеваний, таких как БА, аллергический ринит и атопический дерматит. По мнению экспертов, углубление знаний о механизмах патогенеза аллергических болезней с определением биомаркеров – основополагающий принцип высокоточной медицины 19 .

    Расшифровка фенотипов и эндотипов заболевания предполагает безусловный положительный ответ на препараты, блокирующие ключевые механизмы развития заболевания.

    На сегодняшний день АСИТ – единственный метод лечения аллергических заболеваний, который можно по праву назвать методом высокоточной медицины. Это подтверждает тот факт, что АСИТ подразумевает идентификацию молекулярного механизма заболевания, использование диагностических методов (определение специфических молекул – компонентная диагностика), которые позволяют выбрать тактику лечения в зависимости от фенотипа и эндотипа аллергического заболевания и прогнозировать эффект АСИТ на его клиническое течение. При АСИТ используют стандартизированные препараты, блокирующие аллергическую реакцию. Если в прошлом для лечения аллергии применяли определенный набор лекарственных средств исходя из опыта врача, современная медицина предлагает персонифицированную терапию (АСИТ), основанную на фенотипических характеристиках и воздействующую непосредственно на причину развития аллергии.

    В заключение профессор Г.А. Но­вик отметил, что в будущем большинство перспективных исследований в области персонализированной медицины будут основаны на данных постгеномных технологий – протеомики, транскриптомики, метаболомики.

    На сегодняшний день помимо подкожной АСИТ эффективным способом проведения АСИТ признан сублингвальный. Он заключается во введении аллергена сублингвально в виде раствора или таблеток. Обязательные условия для проведения СЛИТ – здоровая ротовая полость, отсутствие хронических воспалительных заболеваний полости рта и глотки. Иммунотерапию можно проводить взрослым и детям с пятилетнего возраста.

    Компания «Сталлержен Грир» (Франция) производит лечебные аллергены как для подкожной, так и для сублингвальной иммунотерапии. Для СЛИТ возможно использование препаратов Сталораль «Аллерген пыльцы березы» и Сталораль «Аллерген клещей» в виде раствора, а также препарат Оралейр – для лечения аллергии к злаковым травам. Таблетка препарата содержит стандартный экстракт пяти трав (ежа сборная, тимофеевка луговая, мятлик луговой, плевел многолетний (райграс), душистый колосок) в равных пропорциях. Концентрация препарата 300 IR определена с учетом оптимального соотношения эффективности и безопасности от проводимого лечения, что продемонстрировано в многоцентровых клинических исследованиях взрослого и детского населения Европы, в том числе России, с симптомами аллергии к луговым травам. Показано, что АСИТ препаратом Оралейр приводит к уменьшению симптомов ринита и риноконъюнктивита, снижению потребности в лекарственных противоаллергических препаратах и повышению качества жизни больных.

    Всероссийская конференция «Аллергология и иммунология: клинические рекомендации в практику врача»

    Дата проведения: 25 – 26 февраля 2020 г.

    Место проведения: г. Москва, ул. Новый Арбат д.36. Мэрия

    · ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

    · Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ)

    Уважаемые коллеги, приглашаем Вас принять участие в мероприятии, ориентированном на широкий круг специалистов в области иммунологии и аллергологии: исследователей, медицинских работников, студентов, а также врачей общей практики, которые сталкиваются в своей работе с проявлениями аллергии и иммунопатологии.

    Мероприятие представляет уникальную платформу для обсуждения новаторских идей и их лучших воплощений в клиническую практику. Мультидисциплинарная среда участников будет способствовать всестороннему взгляду и критическому рассмотрению разнообразных идей специальности. Важное место на Конференции займет раздел, посвященый обсуждению клинических рекомендаций, что позволит с минимальными затратами повысить качество медицинской помощи и оптимизировать использование ресурсов здравоохранения.

    Основные научные направления конференции:

    · Стандарты диагностики и лечения иммунопатологии и аллергии

    · Первичные и вторичные иммунодефициты

    · Аллергические заболевания дыхательных путей

    · Аллергические заболевания кожи

    · Иммунопатологии и аллергические заболевания в детском возрасте

    · Инфекции, иммунитет, аллергия

    · Рациональная фармакотерапия иммунопатологий и аллергических заболеваний

    · Иммуномодулирующая и иммунотропная терапия

    · Актуальные вопросы вакцинопрофилактики

    Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

    Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

    Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

    Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

    Новый взгляд на аллерген-специфическую иммунотерапию у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Суровенко Т.Н., Глушкова Е.Ф.

    Статья представляет данные по частоте сенсибилизации детей к бытовым и пыльцевым аллергенам, ее роли в развитии аллергического воспаления дыхательных путей, новым методам специфической иммунотерапии у детей. Раскрываются общие механизмы аллерген-специфической иммунотерапии , ожидаемые эффекты, оценка клинико-иммунологической эффективности . Дается оценка эффективности применения аллерген-специфической иммунотерапии при различной аллергопатологии, ее безопасности у детей. Предлагаются методы подкожной и сублингвальной иммунотерапии у детей старше 5 лет с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Цель обзора: осветить новые возможности и перспективы применения специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях у детей.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Суровенко Т.Н., Глушкова Е.Ф.,

    NEW LOOK ON SPECIFIC IMMUNOTHERAPY IN CHILDREN

    Objective of the Review: introduce modern >allergen-specific immunotherapy (ASIT) in children.Key Points: The article presents data about frequency of sensibilization and allergic respiratory diseases in children. House dust mites and pollens are cons >allergic rhinitis and bronchial asthma . Allergen avo >allergen-specific immunotherapy is safe, effective method for treatment of children with allergic respiratory disease. Sublingual allergy immunotherapy optimizes the opportunity as noninvasive patient-friendly concept.

    Текст научной работы на тему «Новый взгляд на аллерген-специфическую иммунотерапию у детей»

    Т.Н. СУРОВЕНКО1, д.м.н., профессор, Е.Ф. ГЛУШКОВА2

    1 Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток

    2 Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России, Москва

    НА АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКУЮ ИММУНОТЕРАПИЮ У ДЕТЕЙ

    Статья представляет данные по частоте сенсибилизации детей к бытовым и пыльцевым аллергенам, ее роли в развитии аллергического воспаления дыхательных путей, новым методам специфической иммунотерапии у детей. Раскрываются общие механизмы аллерген-специфической иммунотерапии, ожидаемые эффекты, оценка клинико-иммунологической эффективности. Дается оценка эффективности применения аллерген-специфической иммунотерапии при различной аллергопатологии, ее безопасности у детей. Предлагаются методы подкожной и сублингвальной иммунотерапии у детей старше 5 лет с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Цель обзора: осветить новые возможности и перспективы применения специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях у детей.

    Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, аллерген-специфическая иммунотерапия, эффективность, безопасность.

    SUROVENKO T.N.1, MD, профессор, GLUSHKOVA E.F.2

    1 Pacific state medical university

    2 Institute of Immunology, Moscow, Russia

    NEW LOOK ON SPECIFIC IMMUNOTHERAPY IN CHILDREN.

    Objective of the Review: introduce modern ideas about the allergen-specific immunotherapy (ASIT) in children. Key Points: The article presents data about frequency of sensibilization and allergic respiratory diseases in children. House dust mites and pollens are considered a major risk factors of allergic sensitization which plays an important role in development of allergic rhinitis and bronchial asthma. Allergen avoidance and pharmacotherapy cannot control the disease. Only allergy immunotherapy has disease-modifying potential and should be included in optimal treatment strategies for children. Allergy immunotherapy was first administered as subcutaneous injections. Recently, sublingual allergy immunotherapy (SLIT) was introduced. SLIT represent a more patient-friendly method because it can be used for children treatment at home.

    Conclusion: The allergen-specific immunotherapy is safe, effective method for treatment of children with allergic respiratory disease. Sublingual allergy immunotherapy optimizes the opportunity as noninvasive patient-friendly concept.

    Keywords: asthma, allergic rhinitis, allergen-specific immunotherapy, efficiency, safety.

    Рост числа аллергических заболеваний стал в последние десятилетия глобальной проблемой во всем мире, требующей объединения усилий не только со стороны систем здравоохранения, но и политиков, экологов и других специалистов, работа которых связана с формированием среды обитания человека. Процессы глобального потепления, повсеместного изменения климата, изменение технологий строительства и другие факторы вносят свой вклад в изменение условий проживания человека. За последние 30 лет, как сообщают метеорологи, средняя температура на планете повысилась на 1°, что вызвало масштабные перемены в ареалах произрастания аллергенных растений, активности их пыления, даже уровне аллергенных протеинов в пыльце [1].

    Так, сообщается, что уровень аллергенов в пыльце трав за это время повысился в 20 раз, в пыльце олив — в 12 раз, в пыльце березы — в 10 раз. Повышение СО2 в атмосферном воздухе в последние десятилетия вызыва-

    ет изменения в скорости роста растений с более ранним цветением и выделением большего количества пыльцы. Участившиеся в последние годы циклоны способствуют переносу аллергенной пыльцы на дальние расстояния, что предрасполагает к появлению клинических проявлений у лиц с латентной сенсибилизацией [2-4]. В разных странах и в разных географических зонах в последние годы описываются эпидемии тяжелых обострений бронхиальной астмы (БА), связанные с грозой. Механизмы этого явления полностью не ясны, но предполагается, что гроза повышает концентрацию пыльцы около поверхности земли и изменяет ее свойства с увеличением количества респирабельных частиц вследствие так называемого «осмотического шока». Вследствие этого в период грозы у сенсибилизированных лиц, даже при ранее отсутствовавших симптомах астмы на фоне, например, недиагностированного сезонного аллергического конъюнктивита, может развиться БА с началом тяжелого обострения [5].

    Претерпел изменения также и спектр других аллергенов, воздействующих на организм ребенка: резко

    снизилось количество инфекционных, в т. ч. паразитарных, агентов, с параллельным увеличением концентраций неинфекционных внутрижилищных аллергенов [6]. При этом современные дети мало времени проводят на свежем воздухе за городом, и этим сужается количество антигенов бактерий, грибов, гельминтов из естественных источников — почвы,воды,поверхности деревьев и т. д. Ограниченное биоразнообразие окружающей ребенка среды (макробиота) обедняет естественную микрофлору слизистых оболочек и кожи (микро-биоту), нарушает механизмы выработки толерантности к определенным антигенам, особенно у детей с определенным генотипом [7].

    Ограниченное биоразнообразие окружающей ребенка среды (макробиота) обедняет естественную микрофлору слизистых оболочек и кожи (микробиоту), нарушает механизмы выработки толерантности к определенным антигенам, особенно у детей с определенным генотипом

    Впоследствии контакт с высокими концентрациями аллергенов, повышение проницаемости кожно-эпители-ального барьера, связанный как с генетическими факторами, так и влиянием аэрополлютантов, вирусов и других факторов, влияющих на созревание иммунной системы, могут создавать условия к эволюции иммунного ответа преимущественно по ТИ2-ответу с последующим развитием бытовой сенсибилизации [8].

    ЗНАЧЕНИЕ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К АЭРОАЛЛЕРГЕНАМ В РАЗВИТИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

    Эпидемиологические исследования показывают, что большинство больных БА и аллергическим ринитом (АР) и небольшая часть здоровых людей сенсибилизированы к клещам домашней пыли (КДП).

    В развитии сенсибилизации играют наибольшую роль клещи-пироглифиды Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, которые распространены повсеместно и абсолютно преобладают как по встречаемости, так и по численности [9-11].

    В Приморском и Хабаровском крае в условиях высокой естественной экспозиции клещевых аллергенов до 80% детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей имеют сенсибилизацию к КДП [12]. Это связано со свойствами клещевых аллергенов: аллергенные частицы КДП достаточно малы для того, чтобы проникнуть последовательно в верхние и нижние дыхательные пути (размер частиц в постели -10-40 рт, в воздухе — 2-3 рт). С другой стороны, КДП и их экскременты содержат цистеин и серин — протеи-назы и другие ферменты, которые повышают проницаемость эпителия дыхательных путей, что объясняет тенденцию детей, чувствительных к КДП, приобретать

    со временем чувствительность и к другим аллергенам, как внутри-, так и внежилищным.

    Все эти глобальные изменения требуют более активной позиции работников здравоохранения, в первую очередь аллергологов и педиатров, в образовании и информировании не только своих пациентов, но и всего населения о причинах и начальных проявлениях аллергических заболеваний. Жизненно необходимы также эффективные стратегии лечения уже развившегося заболевания и профилактики его прогрессирования.

    На сегодняшний день такая стратегия разработана. Образование пациентов и их родителей, элиминация причинно-значимых аллергенов в окружающей ребенка среде и современная фармакотерапия позволяют контролировать течение аллергопатологии у детей, но, к сожалению, не полностью. Ребенок, страдающий аллергическим ринитом и/или бронхиальной астмой, должен получать постоянную, часто дорогостоящую фармакотерапию для контроля обоих заболеваний, при ее отмене симптомы возобновляются. Единственный метод, позволяющий модифицировать естественное течение заболевания, снизить лекарственную нагрузку на организм ребенка и одновременно стоимость лечения — это аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Первая научная публикация, посвященная тогда неизвестному методу лечения «сенной лихорадки», была опубликована британским врачом Leonard Noon in 1911 в журнале The Lancet [13]. За более чем 100-летний период использования этого метода в медицине изучены механизмы действия введения больших доз аллергенов, усовершенствованы сами аллергены, разработаны разные пути введения аллергенов и уточнены показания к проведению этого вида терапии. В том числе в последние десятилетия появились новые возможности применения АСИТ у детей с помощью стандартизированных аллергенов и без необходимости их регулярного подкожного введения.

    В последние годы все больший интерес у аллергологов и педиатров вызывают альтернативные, пути введения аллергена, особенно подъязычный или сублингвальный (СЛИТ). Аллерген вводится в виде, капель или легко растворимых таблеток под язык. Такой неинвазивный метод легче принимается ребенком и его родителями

    Накопленные знания позволили подготовить как международные согласительные документы по АСИТ, так и Российские рекомендации [14]. Методики АСИТ непрерывно совершенствуются: Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии поставила задачу за 2 года разработать руководство для клинической практики по АСИТ, которое будет согласовано экспертами к июню 2020 г. и даст понимание АСИТ как врачам всех специальностей, так и всем заинтересованным лицам на уровне принятия общественных и политических решений [15, 16].

    ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АСИТ У ДЕТЕЙ

    Исходя из Федеральных клинических рекомендаций по АСИТ, при ингаляционной аллергии АСИТ назначают при выполнении некоторых условий:

    а) доказанная 1дЕ-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических 1дЕ 2 класса реакции и выше);

    б) за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

    в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

    г) должны быть учтены и при необходимости купированы обострения интеркуррентных болезней.

    АСИТ назначается детям:

    1) с АР (риноконъюнктивитом);

    2) с контролируемой атопической БА (легкой и среднетяже-лой формой, при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);

    3) имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнкти-вальные симптомы;

    4) АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопическим дерматитом легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++) [14].

    Как каждый высокоэффективный метод, АСИТ имеет свои противопоказания, главный из которых — возраст младше 5 лет. Кроме этого, существует целый ряд состояний, при которых проведение АСИТ нежелательно. Оценку данных состояний проводит лечащий врач.

    МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АСИТ

    Механизмы АСИТ интенсивно изучаются. Предполагается, что клиническая эффективность АСИТ обусловлена развитием Т-клеточной толерантности к причинно-значимому аллергену в процессе лечения. При этом восстанавливается активность Т-гед клеток, секретирующих ИЛ-10 и TGF-p, снижается продукция 1дЕ, увеличивается синтез и 1дА, снижается количество и активность эозинофилов и тучных клеток в слизистой оболочке в зоне аллергической реакции, снижается активность базофилов в кровотоке.

    Роль Т-reg и В-reg клеток в супрессии аллергического воспаления (адаптировано по Akdis and Akdis, 2014)

    induction of lgG4

    Suppression of Th2 cell homing to tissues suppression of tgE

    Direct and indirect suppressive effects on mast cells, basophils and eosinophils

    В развитии толерантности к причинно-значимому аллергену в процессе АСИТ участвуют 2 механизма: иммунная девиация и индукция регуляторных Т- и В-лимфоцитов [17]. Иммунная девиация имеет значение для мобилизации Т1г1, которые увеличивают синтез ^-у, стимулирующий В-клетки продуцировать вместо 1дЕ. Баланс 1дЕ и определяет эффективность АСИТ, т. к. аллерген-специфический секретируемый вместо

    аллерген-специфического 1дЕ, не может быть триггером аллергической реакции.

    Лучшая статья за этот месяц:  Сироп от аллергии

    Любой протокол проведения АСИТ включает в себя 2 этапа. Первый — этап набора дозы или достижения максимальной терапевтической дозы. Второй этап — поддерживающая терапия. Также различают предсезонную АСИТ, когда обе фазы должны завершить до начала сезона цветения причинно-значимых растений, чаще это ПКИТ

    Второй механизм обеспечивается заменой эффектор-ных аллерген-специфичных Т- и В-лимфоцитов на регуля-торный их фенотип, что является ключевым моментом для долгосрочной эффективности АСИТ и формирования нормального иммунного ответа на аллерген. При этом аллерген-специфичные Т-гед и В-гед клетки отвечают за общую иммунорегуляторную активность, которая выражается в супрессии провоспалительных цитокинов дендритных клеток, супрессии эффекторных Т1г17 лимфоцитов, супрессии секреции аллерген-специфичного IдЕ и индукции секреции супресии миграции тучных клеток, базофилов, эозинофилов и эффекторных Т-лимфоцитов в ткани (рис. 1) [18].

    В результате взаимодействия этих двух механизмов развивается клинический эффект: ослабление и даже -в некоторых случаях — исчезновение симптомов при контакте с причинно-значимым аллергеном. При этом метод введения и доза аллергена оказывают влияние на процессы развития толерантности, поэтому новые методы введения и новые аллерговакцины должны быть оценены по своей эффективности и безопасности, особенно у детей.

    С 5-летнего возраста в нашей стране наиболее часто применяются два метода введения аллергенов — подкожный (ПКИТ) и сублингвальный (СЛИТ). Как показано во многих исследованиях, эти методы имеют общие механизмы действия в отношении переключения Т1г-клеточ-ного ответа и индукции блокирующих ^-антител. Однако, воздействие больших доз аллергена, что происходит при СЛИТ, на слизистую рта, имеющую общий лимфатический дренаж со слизистой носа и шейными лимфатическими узлами, обуславливает дополнительные локальные механизмы и этим напоминает естественные процессы формирования толерантности [17, 18].

    Также ученые со всего мира работают над разработками новых вакцин, которые должны иметь меньше побочных эффектов, ниже цену, должны быть пролонги-

    рованными и индуцировать долговременную толерантность к аллергенам. Разработки новых вакцин работают в двух направлениях [19]:

    первое — работа с рекомбинантными аллергенами, куда входят мажорные аллергены основных групп; второе — обход связывания с аллерген-специфическим 1дЕ, чтобы избежать 1дЕ-опосредованных неблагоприятных эффектов, а также индуцировать толерантность Т-клеток к эпитопам аллергенов. Используются гибриды Т- и В-клеточных эпитопов, а не полностью весь аллерген. Этот подход обеспечивает возможность расширения Т-лимфоцит-зависимого сигнала из-за вызываемой иммунологической толерантности к введению более высоких доз препарата с низким риском анафилактических реакций [20, 21].

    Впервые пептидные вакцины были созданы из аллергенов перхоти кошки и пчелиного яда. В некоторых исследованиях, вакцинация увеличила толерантность к перхоти кошек, улучшилась легочная функция у пациентов с аллергией к перхоти кошки [22].

    Гибридные пептиды были использованы в качестве лечения сенсибилизации к клещу домашней пыли, пыльцы березы [23, 24].

    Исследования с рекомбинантными или пептидными вакцинами являются весьма перспективными. Большое разнообразие подходов к терапии в будущем будут опираться на бесконечные возможности для комбинирования различных иммунных стимуляторов и методов.

    НОВЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ АСИТ У ДЕТЕЙ

    Классически АСИТ проводится детям с 5-летнего возраста путем подкожных инъекций (ПКИТ). Этот терапевтический режим делится на 2 фазы — период набора дозы и период поддерживающей терапии. В период набора дозы проводится постепенное увеличение дозы причинно-значимого аллергена, в конце которого его доза примерно в 100 раз превышает дозу при естественной экспозиции аллергена [25].

    Подобранная специалистом индивидуальная доза затем вводится регулярно в период поддерживающей терапии, обязательно в условиях специализированного кабинета, т. к. при проведении лечения есть риск, хоть и небольшой, развития аллергической реакции. К примеру, 10-летний опыт применения ПКИТ у детей показал, что местные реакции встречаются с частотой 0,38% всех инъекций, системные — 0,1% от всех инъекций при проведении ПКИТ детям [26], т. е. метод достаточно безопасен у детей, но требует регулярных инъекций, что не всегда по понятным причинам позитивно воспринимается ребенком. Такая методика используется врачами во всем мире с большим успехом с использованием как клещевых, так и пыльцевых аллергенов у детей.

    В последние годы все больший интерес у аллергологов и педиатров вызывают альтернативные пути введения аллергена, особенно подъязычный, или сублингвальный (СЛИТ). Аллерген вводится в виде

    капель или легкорастворимых таблеток под язык. Такой неинвазивный метод легче принимается ребенком и его родителями. Введение аллергена можно проводить в домашних условиях, за исключением 1 введения, которое проводится аллергологом в условиях специализированного кабинета. Такой терапевтический режим более удобен для семьи ребенка-аллергика. Он делится также на 2 фазы и отличается короткой фазой набора дозы — всего несколько дней и далее в период поддерживающей терапии ребенок получает подобранную дозу под язык в виде капель или таблетки в течение 3-5 лет, как и при ПКИТ.

    В 2011 г. доктор BLaiss и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, где 345 детей с АР получали СЛИТ пыльцой луговых трав или плацебо. 85% пациентов имели полисенсибилизацию. Эффективность оценивалась в сезон цветения луговых трав по клиническим проявлениям, после пройденного курса СЛИТ. Была показана достоверная эффективность препарата в сравнении с плацебо [27]. В последние годы проведено несколько метаанализов, в которых доказана эффективность и безопасность СЛИТ. Доктором Kim и соавт. написан обзор об эффективности СЛИТ в отношении лечения АР у детей за счет уменьшения симптомов заболевания и потребности в использовании медикаментозной терапии [28]. Также PLeskovich и соавт. пришли к выводу, что СЛИТ является хорошим методом лечения детей с сенсибилизацией к луговым травам, клещам домашней пыли в виде АР [29]. В обзоре Poddighe и соавт. подробно представлены исследования за последние 5 лет, где показана безопасность и эффективность СЛИТ у детей [30].

    Эффективность такого терапевтического режима для лечения детей с аллергическим ринитом сравнивалась в нескольких метаанализах с классической ПКИТ, и все они показали сравнимую эффективность [31] (рис. 2).

    Любой протокол проведения АСИТ включает в себя 2 этапа. Первый -этап набора дозы и ли достижения максимальной терапевтической дозы. Второй этап — поддерживающая терапия. Также различают:

    ■ предсезонную АСИТ, когда обе фазы должны завершить до начала сезона цветения причинно-значимых растений, чаще это ПКИТ;

    ■ предсезонно-сезонную АСИТ, когда первый этап должен быть пройден до

    начала цветения причинно-значимых растении и поддерживающая терапия не прерывается на время их цветения; ■ круглогодичную, когда АСИТ проводится круглогодично, это характерно для лечения бытовыми аллергенами как ПКИТ, так и СЛИТ [32].

    В России на сегодняшний день зарегистрированы стандартизованные высокоочищенные лечебные препараты для сублингвального применения компании StaLLergenes (Франция) из клещей домашней пыли (Сталораль «Аллерген клещей»), из пыльцы деревьев (Сталораль «Аллерген пыльцы березы») в виде раствора и таблетированный препарат из пыльцы луговых трав (Оралейр). Применение стандартизованных аллергенов более предпочтительно, т. к. сглаживает природные колебания активности биологического сырья и гарантирует качество препаратов. Наиболее часто у детей проводится СЛИТ клещевым аллергеном вследствие распространенности клещевой сенсибилизации и развития воспаления дыхательных путей при контакте с клещами домашней пыли.

    Рисунок 2. Оценка эффективности СЛИТ и классической ПКИТ

    IMMUNOTHERAPY -1 0 +1

    Subcutaneous Immunotherapy (All allergens)135 8 studies SCIT 187/ Placebo 189 I2 = 86% — 0,86 — 1,48 — 0,23

    Subcutaneous immunotherapy (HDM)135 7 studies SCIT 173/ Placebo 175 I2 = 83% — 1,07 — 1,67 — 0,48

    Sublingual Immunotherapy (All allergens)136 49 studies SLIT 2333 / Placebo 2256 I2 = 81% — 0,49 ♦ — 0,64- 0,34

    Sublingual Immunotherapy (HDM)136 9 studies SLIT 232 / Placebo 232 I2 = 93% i — 0,97 — 1,80 — 0,13 ■ i

    IMMUNOTHERAPY -1 0 +1

    Subcutaneous Immunotherapy (All allergens)137 34 studies SCIT 727/ Placebo 557 I2 = 73% — 0,59 — 0,83 — 0,35 -1

    Subcutaneous immunotherapy (HDM)137 12 studies SCIT 247/ Placebo 161 I2 = 77% — 0,48 — 0,96 0,00

    Sublingual Immunotherapy (All allergens)138 9 studies SLIT 150 / Placebo 153 I2 = 64% — 0,38 — 0,79 0,03

    Sublingual Immunotherapy (HDM)138 4 studies SLIT 55 / Placebo 53 I2 = 79% — 0,54 — 1,49 0,41 i

    Протокол применения сублингвального аллергена Сталораль «Аллерген клещей» предусматривает фазу набора дозы с увеличением дозировки до максимально допустимого значения в течение 11 дней и затем поддерживающего лечения в подобранной дозе минимально в течение 3 лет. У части детей целесообразно продолжать терапию до 5 лет, что обеспечивает более длительный период ремиссии аллергического заболевания.

    В России на сегодняшний день зарегистрированы стандартизованные высокоочищенные лечебные препараты для сублингвального применения компании Б1аИегдепе$ (Франция) из клещей домашней пыли (Сталораль «Аллерген клещей»), из пыльцы деревьев (Сталораль «Аллерген пыльцы березы») в виде, раствора и таблетированный препарат из пыльцы луговых трав (Оралейр)

    Использование высоких доз аллергена при СЛИТ (доза при СЛИТ более чем в 100 раз превышает суммарные дозы при ПКИТ) демонстрирует хороший профиль безопасности: за более чем 20-летний период использования СЛИТ не зарегистрировано ни одной фатальной системной реакции. Такой высокий профиль безопасности позволяет получать в качестве поддерживающей дозы высокие дозы стандартизированных аллергенов в домашних условиях. Вместе с тем различные заболевания ротоглотки (язвы, гингивит, пародонтит и т. д.) являются противопоказанием (временным или постоянным) для СЛИТ из-за повышенного риска развития тяжелых, в том числе системных, нежелательных реакций на аллерген при его сублингвальном применении.

    АСИТ КАК ПРИМЕР ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ

    Этот вид лечения наиболее полно отвечает принципам персонифицированной медицины, когда пациент получает только ему предназначенную терапию соответственно спектру его сенсибилизации и после доказательства причинно-значимой роли определенного аллергена [33]. По своему механизму действия этот метод единственный, способный модифицировать естественное течение заболевания и его применение, — уникальная возможность предотвратить появление у ребенка новой сенсибилизации и даже развитие бронхиальной астмы при аллергическом рините [34, 35]. Дополнительными к АСИТ мерами вторичной профилактики развития БА у ребенка с АР являются:

    1. Исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами.

    2. Соблюдение гипоаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации.

    3. Исключение использования фитотерапии, продуктов растительного происхождения, гомеопатии, косметики с растительными компонентами при пыльцевой сенсибилизации.

    УДОБНО И БЕЗОПАСНО*

    ИЗБРАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ

    СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН ПЫЛЬЦЫ БЕРЕЗЫ» Капли подъязычные (экстракт аллергена из пыльцы березы)

    СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН КЛЕЩЕЙ» Капли подъязычные (Экстракт аллергена клещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae в равных пропорциях). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к одному из вспомогательных веществ (см. перечень вспомогательных веществ); аутоиммунные заболевания, иммунокомплексные заболевания, иммунодефициты; злокачественные новообразования; неконтролируемая или тяжелая бронхиальная астма (объем форсированного выдоха i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    1. Инструкция по медицинскому применению препарата СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН ПЫЛЬЦЫ БЕРЕЗЫ», СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН КЛЕЩЕИ»

    2. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy. 2009 64 Suppl 91:1-59.

    3. M. Marogna. Long-lasting effects of sublingual immunotherapy according to its duration: A 15-year prospective study. J Allergy & Clinical Immunology 2011; 126,5

    4. Moisés A. Calderón, Robert J. Boyle et al. Immunotherapy: The Meta-Analyses. What have we learned? Immunology and allergy clinics of North America V. 31,2,2011,1591731.

    000 «Сталлержен Восток» 125319, Москва, ул. Академика Ильюшина, 9 тел. Ц499)-152-17-05

    4. Исключение длительного использования деконгестантов.

    5. Запрет плановых оперативных вмешательств, инва-зивных методов диагностики в сезон цветения причинно-значимых растений..

    Образовательные программы для детей и родителей при проведении АСИТ разработаны и являются обязательными. Пациенты должны быть проинформированы о природе заболевания, симптомах, методах лечения, возможных осложнениях [32].

    В связи с высокой безопасностью и удобством применения метода проведено пилотное исследование применения СЛИТ с превентивной целью у небольшой группы детей с моносенсибилизацией к клещам домашней

    пыли или пыльце трав 2-5 лет, которое показало безопасность применения СЛИТ детям этого возраста и его толерогенный эффект, но не профилактический эффект на развитие новой сенсибилизации [36].

    Аллерген-специфическая иммунотерапия — эффективный и безопасный метод лечения аллергических заболеваний дыхательных путей. Сублингвальная иммунотерапия расширяет возможности применения метода у детей в связи с ее неинвазивностью, высокой эффективностью, безопасностью и возможностью проведения в домашних условиях. ^

    1. Stocker TF, Oin D, PLattner G et aL.,The Physical Science Basis. Contribution of Working Group I to the Fifth Assessment Report of the IntergovermentaL Panel on Climate Change. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York. IPCC. 2013, 1535 p.

    2. DAmato G, VitaLe C, De Martino et aL. Effects on asthma and respiratory aLLergy of CLimate change and air poLLution. MuLtidiscip Respir Med, 2015, 22: 10-39.

    3. DAmato G, Baena-Cagnani CE, Cecchi L et aL. CLimate change, air poLLution and extreme events Leading to increasing prevaLence of aLLergic respiratory diseases. MuLtidiscip Respir Med, 2013, 11: 12.

    4. DAmato G, HoLgate ST, Pawankar R et aL. MeteoroLogicaL conditions, cLimate change, new emerging factors, and asthma and reLated aLLergic disorders. A statement of the WorLd ALLergy Organization. WorLd ALLergy Organ J, 2015, 14: 25.

    5. DAmato G, VitaLe C, DAmato M, Cecchi L et aL. Thunderstorm-reLated asthma: what happens and why. CLin Exp ALLergy, 2020, 46: 390-6.

    6. Chang TW. Changing patterns of antigen exposure and their impact on the prevaLence of aLLergy. Pediatr ALLergy ImmunoL, 2014, 25: 733-9.

    7. von Hertzen L, BeutLer B, Bienenstock J et aL. HeLsinki aLert of biodiversity and heaLth. Ann Med, 2015, 47: 218-25.

    8. Rook GA. ReguLation of the immune system by biodiversity from the naturaL environment: an ecosystem service essentiaL to heaLth. Proc Natl Acad Sci USA, 2013, 12: 18360-7.

    9. Суровенко Т.Н., Железнова Л.В. Акарофауна жилья и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей. Аллергология, 2003, 1: 11./Surovenko T.N., ZheLeznova L.V. Aсarofauna of habitation and its roLe in deveLopment of aLLergic respiratory tracts infLammation, ALLergoLogia, 2003, 1: 11.

    10. Суровенко Т.Н., Железнова Л.В. Клещи домашней пыли в жилых помещениях г. Владивостока как фактор экологии. Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень, 2003, 1: 43-46./Surovenko T.N., ZheLeznova L.V. House dust mites in habitabLe rooms of VLadivostok as an environmentaL factor. Zdorovye NaseLeniya I Sreda Obitaniya. Informatsionny BuLLeten, 2003, 1: 43-46.

    11. Коровкина Е.С., Мокроносова М.А. Аллергия к клещам домашней пыли с позиций молекулярной аллергологии. Медицинская иммунология, 2012, 4-5: 279./Korovkina E.S.,

    Mokronosova M.A. ALLergy to house dust mites from positions of moLecuLar aLLergoLLogy. Meditsinskaya ImmunoLogia, 2012, 4-5: 279.

    12. Суровенко Т.Н., Железнова Л.В., Краснова Н.А. Влияние акарофауны жилья на частоту развития сенсибилизации к клещам домашней пыли (кдп) при заболеваниях органов дыхания в разных регионах Дальнего Востока. Сборник трудов конгресса. ХХШ Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Под ред. Акад. А.Г. Чучалина. «М-Дизайн-пресс». 2014: 134-135./Surovenko T.N., ZheLeznova L.V., Krasnova N.A. Effect of acrofauna of the habitabLe rooms on the frequency of deveLopment of sensibiLization of house dust mites in respiratory tract diseases in various regions of the Far East. A coLLection of congress papers. XXIII NationaL Congress on Respiratory Tract Organs. Ed. by Academician A.G. ChuchaLin. M-Design-Press. 2014: 134-135.

    13. Noon L. ProphyLactic inocuLation against hay fever. Lancet, 1911, 177: 1572-1573.

    14. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. М. 2013, 14 с./FederaL CLinicaL Recommen-dations on ALLergen-Specific Immune Therapy. M. 2013, 14 p.

    15. Dhami S, Nurmatov U, Roberts G. et aL. ALLergen immunotherapy for aLLergic rhinoconjunctivitis: protocoL for a systematic review. CLin TransL ALLergy, 2020, 22: 6-12.

    16. Dhami S, Nurmatov U, Agache I et aL ALLergen immunotherapy for aLLergic asthma: protocoL for a systematic review. CLin TransL ALLergy, 2020, 9: 6-5.

    17. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy to aeroaLLergens. CLin. Exp. ALLergy, 2011, 41: 1235-1246.

    18. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of aLLergen-specific immunotherapy: MuLtipLe suppressor factors at work in immune toLerance to aLLergens. J ALLergy and CLin ImmunoLogy, 2014, 133: 621-631.

    19. JuteL M, SoLarewicz-Madejek K, SmoLinska S. The future of aLLergen-specific immunotherapy. Drug Inf J, 2012, 46: 683-7.

    20. Akdis CA, BLaser K. Bypassing IgE and targeting T ceLLs for specific immunotherapy of aLLergy. Trends ImmunoL, 2001, 22: 175-178.

    21. Pree I, Reisinger J, Focke M et aL. AnaLysis of epitope-specific immune responses induced by vaccination with structuraLLy foLded and unfoLded recombinant Bet v 1 aLLergen derivatives in man. J ImmunoL, 2007, 179: 5309-16.

    22. Maguire P, Nicodemus C, Robinson D et aL. The safety and efficacy of ALLERVAX CAT in cat aLLergic patients. CLin ImmunoL, 1999, 93: 222-31.

    23. Asturias JA, Ibarrola I, AriUa MC et al. Engineering of major house dust mite allergens Der p 1 and Der p 2 for allergen-specific immunotherapy. Clin Exp Allergy, 2009, 39: 1088-98.

    24. Niederberger V, Horak F, Vrtala S et al. Vaccination with genetically engineered allergens prevents progression of allergic disease. Proc Natl Acad Sci USA, 2004, 101: 14677-82.

    25. Lawenstein H. New and improved vaccines for the 1990s. Clin. Exp. Allergy, 1991, 21: 227-231.

    26. Nacaroglu HT, Erdem SB, Sumer O et al. Local and systemic reactions to subcutaneous allergen immunotherapy: Ten years’ experience in a pediatric clinic. Ann Allergy Asthma Immunol, 2020, 20: 1081-1206.

    27. Blaiss M, Maloney J, Nolte H et al. Efficacy and safety of timothy grass allergy immunotherapy tablets in North American children and adolescents. J Allergy Clin Immunol, 2011, 127: 64-71.

    28. Kim JM, Lin SY, Suarez-Cuervo C et al. Allergen-specific immunotherapy for pediatric asthma and rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatrics, 2013, 131: 1155-1167.

    29. Pleskovic N, Bartholow A, Skoner DP. Sublingual immunotherapy in children: the recent experiences. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2014, 14: 582-590.

    30. Poddighe D, Licari A, Caimmi S, Marseglia GL. Sublingual immunotherapy for pediatric allergic rhinitis: The clinical evidence. World J Clin Pediatr, 2020, 8: 47-56.

    31. Calderón MA, Kleine-Tebbe J, Linneberg A et al. House Dust Mite Respiratory Allergy: An Overview of Current Therapeutic Strategies. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015, 3: 843-855.

    32. Федеральные клинические рекомендации. Аллергология. Под ред. Н.И. Ильиной, Р.М. Хаитова. М. «Фармарус принт медиа». 2014: 110. /Federal Clinical Recommendations. Allergology. Ed. by N.I. Ilyina, R.M. Khaitova. M. Farmarus Print Media. 2014: 110.

    33. Passalacqua G, Canonica GW. AIT (allergen immunotherapy): a model for the «precision medicine». Clin Mol Allergy, 2015, 13: 24.

    34. Passalacqua G. Specific immunotherapy: beyond the clinical scores. Ann Allergy Asthma Immunol, 2011, v.107: 401-406.

    35. InCorvaIa C. Preventive capacity of allergen immunotherapy on the natural history of allergy. J Prev Med Hyg, 2013, 54: 71-74.

    36. Szépfalusi Z, Bannert C, Ronceray L et al. Preventive sublingual immunotherapy in preschool children: first evidence for safety and pro-tolerogenic effects. Pediatr Allergy Immunol, 2014, 25: 788-95.

    Аллергология: клинические рекомендации

    РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И

    КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

    115478, Москва, Каширское шоссе, д.24, корп.2. Тел./ факс: 8-499-616-48-82. e-mail:goudima@mail.ru

    ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    РААКИ — официально зарегистрированная в Министерстве юстиции Российской Федерации профессиональная ассоциация специалистов в области аллергологии и иммунологии. РААКИ объединяет свыше 5000 членов и имеет более 60 региональных отделений.

    РААКИ является некоммерческой общественной организацией. Основное направление ее деятельности — интеграция и распространение новейших достижений в области аллергологии и иммунологии, информационная поддержка научных и клинических разработок. За годы деятельности РААКИ организованы многочисленные международные и общероссийские конгрессы, конференции, симпозиумы, школы-семинары.

    «Российский аллергологический журнал» является официальным научно-практическим изданием РААКИ(подписка)

    РААКИ c правом решающего голоса входит в состав ведущих международных организаций — Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Всемирной аллергологической организации (WAO). РААКИ является единственным официальным представителем России в этих организациях.

    В соответствии с пунктом 2 статьи 76 Федерального Закона РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Поручением заместителя министра здравоохранения РФ И.Н. Каграманяна №16-05/10/2-190 от 18.01.2013 года, Министерством здравоохранения Российской Федерации была инициирована работа по созданию Федеральных клинических рекомендаций по основным нозологическим формам и методам терапии. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов подготовила проекты Федеральных клинических рекомендаций по направлению «К линическая иммунология и аллергология « .

    Вы можете ознакомиться с проектами этих рекомендаций и отправить Ваши предложения, замечания и рекомендации по содержанию предлагаемых клинических рекомендаций на почту clinrec@raaci.ru .

    Просим Вас ознакомиться с требованиями к составлению рекомендаций, а также образцом Федеральных клинических рекомендаций по бронхиальной астме, которые рекомендованы Министерством здравоохранения всем рабочим группам в качестве образца.

    Федеральны е клинически е рекомендаци и по направлению «К линическая иммунология и аллергология «:

    1. Бронхиальная астма (образец Федеральных клинических рекомендаций)

    Аллергические реакции на лекарственные средства: современные представления (обзор )

    Автор: Елисеева Т.И., Балаболкин И.И.

    Бесплатный доступ

    Лекарственной аллергией страдает более 7% населения. Известны случаи развития тяжелых угрожающих жизни аллергических реакций. В обзоре представлены современные взгляды на механизмы развития лекарственной иммунной гиперчувствительности, описаны основные клинические формы и существующие методы диагностики лекарственной аллергии. Специфическая диагностика лекарственной аллергии проводится с использованием тестов in vivo (прик-тесты, внутрикожное тестирование, патч-тесты, провокационные тесты) и in vitro (определение специфических IgE к лекарственным средствам, тесты активации базофилов, реакции бласттрансформации лейкоцитов, количественное определение цитокинов и других белков, например гранзима и триптазы в периферической крови). Однако не все эти методы доступны в реальной клинической практике, перечень коммерческих наборов для диагностики лекарственной аллергии ограничен. Именно поэтому при ведении пациентов важно опираться на данные анамнеза и общеклинического обследования, учитывать имеющиеся сведения об ассоциации лекарственной аллергии и инфицирования вирусами группы герпеса, особенно в детской популяции, о наличии наследственной предрасположенности к формированию некоторых форм лекарственной аллергии.

    Лекарственная аллергия , аллергия на медикаментозные средства , диагностика лекарственной аллергии , лекарственные гиперчувствительные реакции

    Короткий адрес: https://readera.ru/14316962

    IDR: 14316962 | DOI: 10.17691/stm2020.8.1.22

    «утверждено Президиумом Рааки 23 декабря 2013 г. аллеРгология Федеральные клинические рекомендации главные редакторы . »

    Российская ассоциация аллеРгологов

    и клинических иммунологов

    23 декабря 2013 г.

    акад. Ран Р.м. хаитов,

    КлиничесКие реКомендации разработаны и реКомендованы

    российсКой ассоциацией аллергологов и КлиничесКих иммунологов

    Аллергология. Федеральные клинические рекомендации.

    Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014. 126 с.

    Издание содержит обновленные клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

    Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения.

    Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).

    Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, дерматологам, педиатрам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

    © Коллектив авторов, 2014 © РААКИ, 2014 ISBN 978-5906259-05-9 © Фармарус Принт Медиа, 2014 уважаемые коллеги!

    Перед вами – Федеральные клинические рекомендации по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

    Клинические рекомендации – документы, разработанные по определенной методологии, описывающие действия врача при диагностике, профилактике, лечении и реабилитации и позволяющие ему принимать правильные клинические решения. Во многих странах разработкой клинических рекомендаций по нашей специальности занимаются профессиональные общественные организации: например, в США – Американская академия по аллергии, астме и иммунологии, в Европе – Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, в Великобритании – Национальный институт здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), Британское общество иммунологов.

    В России ведущая организация-разработчик клинических рекомендаций по аллергологии – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов.

    В это издание вошло 7 обновленных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям (аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, анафилактический шок, ангионевротический отек, атопический дерматит, крапивница и аллерген-специфическая иммунотерапия).

    Эти рекомендации, безусловно, будут интересны аллергологам-иммунологам, врачам смежных специальностей, особенно первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики).

    Надеемся, что клинические рекомендации позволят врачам находить ответы на конкретные клинические вопросы, возникающие в момент оказания медицинской помощи. Разработчики и издатели клинических рекомендаций приглашают всех читателей к сотрудничеству. Мы с благодарностью рассмотрим все критические замечания, комментарии, которые позволят улучшить данное издание.

    главные редакторы Академик РАН Р.М. Хаитов Профессор Н.И. Ильина авторский коллектив Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Елисютина Ольга Гурьевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор, зав. отделом клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Елена Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, зав. отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Лусс Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, зав. научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Павлова Ксения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии»

    ФМБА России Польнер Сергей Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Шульженко Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России научные редакторы Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, акад. РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Ильина Наталья Ивановна, д.м.н., профессор, заместитель директора, главный врач клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Рецензенты Астафьева Наталья Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета Горячкина Людмила Александровна, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии РМАПО Емельянов Александр Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Пампура Александр Николаевич, д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения – Научноисследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

    Фассахов Рустэм Салахович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, директор ФБУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

    1. методология методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Представлено в начале каждой главы.

    методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Исследования оценивали с использованием методологического перечня для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми критериями для исследований в области клинической медицины. На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1а до 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D) (1+ – 4) (табл. 1).

    При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда нет доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

    Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

    «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство людей могут получить это вмешательство.

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство – отказались бы.

    • Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

    «Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

    • Широкий диапазон ценности и преимуществ.

    • Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

    Слова «мы рекомендуем» используются для «сильных» рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для «слабых» рекомендаций.

    Таблица 1. Уровень доказательности

    Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций A Высокая Основана на заключениях систематических обзоров достоверность рандомизированных контролируемых испытаний.

    Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом мета-анализа (1a, 1b) B Умеренная Основана на результатах по меньшей мере одного достоверность независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания (2a, 2b, 3a, 3b) C Ограниченная Основана на результатах по меньшей мере одного достоверность клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации (4) D Неопределен- Утверждение основано на мнении экспертов; клининая достовер- ческие исследования отсутствуют (мнение экспертов) ность Экономический анализ Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

    консультация и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    метод валидизации рекомендаций

    • Внешняя экспертная оценка

    • Внутренняя экспертная оценка описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

    Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    АЛЛЕРГИЧЕСКИй КОНЪЮНКТИВИТ

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту и конъюнктивиту (EAACI// WAO, ARIA 2008).

    Введение Аллергические заболевания глаз являются важной проблемой практической офтальмологии и аллергологии, и по данным зарубежных эпидемиологических исследований их распространенность среди населения западных стран составляет около 15–20%. Current ocular therapy (2000). Анализ недавно проведенного в США исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что такие симптомы, как «эпизоды слезотечения, зуда глаз в течение последних 12 мес» беспокоят 40% взрослой популяции, причем показатели распространенности подобных симптомов с возрастом достоверно не менялись. Клинические симптомы АК обусловлены реакциями гиперчувствительности, запускаемыми иммунологическими механизмами. У большинства пациентов АК развивается по IgE-зависимому механизму. Взаимодействие специфического аллергена с IgE – АТ, фиксированными на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина (Fc-рецепторы I типа – FCRI), представленных на тучных клетках и базофилах, приводит к активации и высвобождению из клеток-мишеней аллергии медиаторов (гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины, хемотаксические факторы, протеогликаны, ферменты и др.), ответственных за развитие симптомов болезни.

    Определение терминов Аллергический конъюнктивит – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном.

    Код по МКБ-10 Н10 – конъюнктивит, Н10.1 – острый атопический конъюнктивит, Н10.2 – другие острые конъюнктивиты, Н10.3 – острый конъюнктивит неуточненный, Н10.4 – хронический конъюнктивит, Н10.9 – конъюнктивит неуточненный.

    Профилактика Первичная профилактика направлена на предупреждение развития АК, которая в первую очередь включает формирование у пациентов грамотного отношения к своему здоровью, знакомство с причинами и механизмами развития заболевания на основе широкой информации об особенностях развития АК, возможных этиологических и провоцирующих факторах, необходимости проведения элиминационных мероприятий и обязательного выполнения назначений врача. Первичную профилактику следует проводить, начиная с периода беременности и с первых дней жизни. Во время беременности необходимо обеспечить правильное и разнообразное питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту, массе тела, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам, требуется строгое исключение активного и пассивного курения и др. Необходимо бороться и поддерживать мотивацию за грудное вскармливание детей. Для младенцев и детей с высоким риском развития астмы и аллергии (к ним относятся дети из семей, где хотя бы один из родителей или братьев/сестер имеет аллергию) предлагаются многосторонние мероприятия по уменьшению воздействия в ранний период жизни клещей домашней пыли, например, постельные чехлы и специальные покрытия для родительской и детской кровати, стирка постельных принадлежностей и мягких игрушек при температуре, превышающей 60 С, использование акарицидов, гладкие полы без ковров и т. д.

    Вторичная профилактика – профилактика обострения АК у тех лиц, которые страдают аллергией:

    – тщательно собирать и анализировать аллергологический, фармакологический и пищевой анамнез;

    – максимально ограничить контакт с причинно-значимым аллергеном;

    – не назначать лекарственные препараты, изготовленные или содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

    – пациентам с АК, обусловленным сенсибилизацией к медикаментам, не назначать эти лекарственные препараты и сходные с ними по химической структуре, и уточнять синонимы лекарств, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия;

    – не использовать косметические средства, содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

    – не употреблять пищевые продукты растительного происхождения, имеющие перекрестные реакции с причинно-значимыми пыльцевыми или грибковыми аллергенами.

    Третичная профилактика важна для лиц, перенесших тяжелые, осложненные проявления АК, и включает разработку мероприятий по долговременному контролю над симптомами заболевания:

    – постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога;

    – наличие у больного письменного плана лечения;

    – обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах.

    Всем пациентам с АК необходимо выдавать «Паспорт больного аллергическим заболеванием» по установленной форме.

    Скрининг Скрининг (от англ. screening – «отбор, сортировка») – стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Термин «скрининг» используется также в смысле «диспансеризация».

    Цель скрининга (или диспансеризации) – по возможности раннее выявление АК среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

    Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный конъюнктивальный тест с аллергенами. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

    Классификация Унифицированной классификации АК нет. Аллергический конъюнктивит классифицируют по форме, по механизмам развития, по степени тяжести и стадии течения.

    Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

    Классификация АК по форме.

    Сезонный АК Развивается при сенсибилизации к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и др.) и грибковым (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.) аллергенам.

    Характеризуется сезонностью клинических проявлений, совпадающей с периодом пыления причинно-значимых аллергенов.

    Круглогодичный АК Развивается при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещам домашней пыли, библиотечной пыли, шерсти, перхоти, слюне животных, пуху и перу птиц, плесневым грибам, пищевым аллергенам, инсектным, профессиональным и другим аллергенам.

    Характеризуется отсутствием сезонности и круглогодичным течением.

    Классификация АК по механизмам развития По механизмам развития, по аналогии с механизмами развития

    АР, выделяют:

    – IgE-обусловленные АК, к которым относятся острый аллергический конъюнктивит, сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит.

    – Смешанные – IgE и клеточно (Th2) обусловленные АК. К ним относятся гигантский сосочковый конъюнктивит (ГСК), весенний кератоконъюнктивит (ВКК), aтопический кератоконъюнктивит (AKК).

    – Не-IgE-обусловленный – дерматоконъюнктивит/аллергический контактный конъюнктивит.

    Классификация АК по степени тяжести:

    Классификация АК по стадии течения:

    Диагностика Диагноз АК основывается на результатах анализа комплексного обследования, включающих следующие данные:

    – физикальных данных (клинических проявлений);

    – результаты клинико-лабораторного обследования;

    – результаты аллергологического обследования (таблица).

    Таблица. Клинико-лабораторная и аллергологическая характеристика АК

    Цитологи- Большой процент эозинофи- Повышено содержание эозическое ис- лов (от 10 до 100%) нофилов следование водянистой влаги передней камеры глаза Кожные Положительные Положительные тесты с причиннозначимыми аллергенами

    Специфиче- Присутствуют Присутствуют ские IgE АТ к причиннозначимым аллергенам Провокаци- Положительные Положительные онные тесты с причиннозначимыми аллергенами Сила рекомендаций (В, С), уровни доказательств (2+, 2–, 3, 4).

    Отдельно выделяют атопический кератоконъюнктивит.

    Код по МКБ Н10.1 – острый атопический конъюнктивит.

    Известны две формы атопического кератоконъюнктивита: детская и взрослая.

    Детская форма развивается у детей до 5 лет.

    У взрослых чаще развивается в возрасте 35–40 лет.

    Причины и механизмы развития атопического кератоконъюнктивита те же, что и АК.

    Имеется тесная связь с воздействием аллергена и отмечается эффект элиминации.

    Поражение глаз двухстороннее. В отличие от АК при офтальмоскопии отмечается бледность конъюнктив и наличие желтовато-белых точек в области лимба (точки или зерна Трантаса, пятна Хорнера, которые представляют собой точечные очажки из дегенеративно измененных эозинофилов).

    Клинико-лабораторные и аллергологические показатели при атопическом кератоконъюнктивите такие же, как при АК.

    Необходимо исключить неаллергические формы конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов:

    – вирусные, бактериальные, хламидийные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты;

    – ирритантные, лекарственные конъюнктивиты;

    – синдром «красного глаза»;

    – синдром «сухого глаза», сухой кератоконъюнктивит;

    – блефароконъюнктивит, увеиты, поражения роговицы;

    – конъюнктивиты при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др.

    Лечение Показания к госпитализации Как правило, лечение АК проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

    Госпитализация показана только при тяжелом и/или осложненном течении АК, угрожающем нарушением зрения.

    Госпитализация также показана при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

    Немедикаментозное лечение Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном (например, прекращение контакта с домашними животными и создание гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной аллергии, элиминационные диеты при пищевой аллергии, устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т. д.).

    Образовательные программы (аллергошколы) для пациентов (D).

    Медикаментозное лечение Лечение сезонного конъюнктивита За 2–3 нед до начала предполагаемого обострения АК назначается профилактическая терапия (препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель, АГП неседативные 2-го поколения (С, D).

    Лечение обострения АК Препараты для местного применения

    – препараты кромоглициевой кислоты (В) в виде глазных капель, в дозе 1–2 капли 4–6 раз в сут.

    АГП и комбинированные препараты в виде глазных капель:

    – азеластин (А), в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сут;

    – олопатадин гидрохлорид, в виде глазных капель, в дозе по 1 капле 2 раза в день в конъюнктивальный мешок. Перед применением встряхнуть флакон.

    – кетотифен, глазные капли, взрослым и детям по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки;

    – дифенгидрамин (D), в дозе 1 капля 0,2% и 0,5% раствор в каждый конъюнктивальный мешок 2–5 раз в сут. Капли, содержащие дифенгидрамин: полинадим (дифенгидрамин – 1 мг, нафазолин – 0,25 мг) в дозе по 1 капле каждые 3 ч в конъюнктивальный мешок до уменьшения отека и раздражения глаза, затем по 1 капле 2–3 раза/ сут до исчезновения клинических симптомов. Не применять полинадим более 5 дней без согласования с врачом.

    – бетадрин (дифенгидрамина гидрохлорид 1 мг, нафазолина нитрат 330 мкг) по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок, не чаще чем через каждые 6–8 ч. Длительность применения – 3–5 дней;

    – окуметил – комбинированный препарат дифенгидрамин+ нафазолин+цинка сульфат в виде глазных капель, в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2–3 раза в сут (D).

    При присоединении вторичной инфекции назначаются комплексные препараты, включающие антибактериальные и ГКС-составляющие.

    При АК средней и тяжелой степени тяжести используются следующие ЛС:

    – дексаметазон в виде глазных капель, в дозе 1–2 капли 0,1% раствора 4–5 раз в сут в течение двух дней, затем 3–4 раза в сут, но не дольше 3–6 нед;

    – гидрокортизон в виде глазной мази, 2–3 раза в су, в течение 2–3 нед.

    ГКС для местного использования противопоказаны при конъюнктивитах вирусного генеза.

    ЛС системного действия Блокаторы Н 1-рецепторов – антигистаминные препараты (АГП) (В):

    – АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные).

    Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов.

    – При необходимости парентерального введения АГП – блокаторы Н1-рецепторов гистамина 1-го поколения: клемастин (В), в/м, в дозе 1 мг 2–3 раза в сут, хлоропирамин (D), в дозе 25 мг 2–3 раза в сут. При тяжелой форме АК: клемастин (В), вводится в/м, в дозе 2 мг 1–2 раза в су, хлоропирамин (D), в дозе 40 мг 1–2 раза в сут.

    Лечение круглогодичного конъюнктивита

    В качестве базисной терапии назначают:

    ЛС системного действия Блокаторы Н1-рецепторов (В)

    – АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные).

    Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов;

    – АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут на протяжении 3 мес;

    – препараты кромоглициевой кислоты (В), в виде глазных капель.

    Лечение обострения круглогодичного АК проводится по схеме, аналогичной сезонному АК.

    Основной патогенетический метод лечения АК – АСИТ.

    АСИТ назначает и проводит врач аллерголог-иммунолог.

    Прогноз Прогноз АК при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

    Чего нельзя делать Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного генеза.

    Назначать глазные капли и глазные мази, содержащие антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, при не осложненных формах АК.

    Нельзя назначать плановые оперативные вмешательства на газах больным с сезонным АК в сезон пыления этиологически-значимых аллергенов.

    Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум При присоединении вторичной инфекции, развитии кератита, снижения зрения необходима консультация офтальмолога.

    Дальнейшее ведение Больной с АК подлежит наблюдению аллерголога-иммунолога и окулиста:

    – назначение АСИТ вне сезона пыления аллергенов;

    – диспансеризация (скрининг): за 2–3 нед до сезона пыления растений, коррекция терапии при круглогодичном течении АК, контроль за адекватностью терапии сопутствующих АЗ;

    – обучение в аллергошколе.

    АЛЛЕРГИЧЕСКИй РИНИТ

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2008).

    Глубина поиска составляла 10 лет.

    Определение АР — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

    Код по МКБ-10 J30 – вазомоторный и аллергический ринит. J30.1 – аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. J30.2 – другие сезонные аллергические риниты. J30.3 – другие аллергические риниты.

    J30.4 – аллергический ринит неуточненный.

    – исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;

    – соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;

    – исключение диагноза АР у больных БА;

    – обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом;

    – проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллергологаиммунолога;

    – для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах;

    – исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры);

    – как мера вторичной профилактики у лиц с атопией исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

    Скрининг Цель скрининга – по возможности раннее выявление АР среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест (С, 2+).

    Классификация АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания. (С, 2+)

    Формы аллергического ринита:

    – САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других.

    – КАР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.

    Классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008), которой в настоящее время отдается предпочтение, предлагает разделять:

    По характеру течения: интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в нед или менее 4 нед в году), персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в нед или более 4 нед в году).

    По тяжести течения: легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон); средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом). Качество жизни существенно ухудшается;

    тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения).

    По стадии течения АР подразделяется на: стадию обострения и стадию ремиссии.

    Диагностика Жалобы: на заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия.

    Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющееся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.). (A, 1+).

    Типичные симптомы АР: ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам. Диагностика облегчается при использовании стандартизированных вопросников. Ответы на ключевые вопросы выявляют спектр возможных причин, хотя и не являются заменой для аллерген-специфической диагностики.

    Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов;

    ухудшение в домашних условиях – показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

    Особенности ринореи – задняя ринорея – приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный – инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые – инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл»

    у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность – на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

    Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. Редко могут вызывать образование корок ИНГКС.

    При АР возможны: храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, которые могут наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенностью носа. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями). При АР возможны: кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке.

    Аллергологический анамнез КАР. Заболевание носит круглогодичный характер.

    Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с причинным аллергеном.

    Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.

    Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще АК, БА, АД).

    САР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон года). Сезонность четко прослеживают при анализе дневника больного АЗ.

    Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных проявлений: утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации — ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических средств и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, меда и т. д.

    При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов);

    симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности.

    Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, – пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и других.

    Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — периоды активного размножения клещей домашней пыли).

    Наиболее часто АР сочетается с АК, БА, АД, АКР. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента, как АР. Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и присутствующим в воздухе только в определенный сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния.

    Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа.

    Риском развития АР является атопия, следует обратить внимание на наличие АЗ у ближайших родственников – АР, БА, АД и на наличие других АЗ у самого больного АР, неблагоприятные экологические, бытовые и производственные условия.

    Физикальное обследование Обращают внимание на затрудненное носовое дыхание; приступообразное чихание; постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа; в случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

    Лабораторные исследования Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более) (В, 2++). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания).

    Обязательные инструментальные исследования При передней риноскопии отмечают значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения САР, серый или цианотичный цвет – при КАР, наличие характерной «мраморности»

    слизистой оболочки (симптом Воячека).

    Дополнительные инструментальные исследования Рентгенологическое исследование полости носа и ОНП. А(1+).

    Компьютерная томография полости носа и ОНП. (В, 2++).

    Передняя риноманометрия. (С, 2+).

    Эндоскопическое исследование полости носа. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции. (С, 2+).

    Обязательные аллергологические исследования Кожные тесты с атопическими аллергенами. (А, 1++).

    Дополнительное аллергологические и иммунологические исследования Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. (В, 1+).

    Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами. (В, 1+). Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

    Дифференциальный диагноз АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости, или инфекционным ринитом.

    Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80–90%) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отечная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

    При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

    РИНИТ S S S S Снижение обоняния Выделения из носа Заложенность носа Чихание

    Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АР Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

    Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и прием медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывают лекарственные препараты, которые были использованы в этот день.

    Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

    Лечение АР Цель лечения — полный контроль над симптомами АР.

    Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ.

    Образовательные программы Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусите, среднем отите и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия.

    Таблица. ЛС, предназначенные для лечения АР (На основе международного согласительного документа «Аллергический ринит и его влияние на астму – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008–2010 гг.)

    Базисная терапия АР При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1–2 нед до предполагаемого сезонного обострения. Базисная терапия КАР обеспечивает стабильность состояния в условиях контакта с аллергеном.

    В качестве базисной терапии при легком течении АР применяют следующие ЛС:

    – таблетированные формы блокаторов Н1-рецепторов гистамина; предпочтительнее применение блокаторов Н1-рецепторов второго поколения; АГ со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток; препараты кромоглициевой кислоты.

    При тяжелом и средней степени тяжести течениях заболевания необходимо лечение ИНГКС. Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учетом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

    Патогенетическое лечение Патогенетический метод лечения АР — АСИТ, (A, 1++) (см.

    клинические рекомендации по АСИТ).

    Лечение осложнений Лечение осложнений АР (гайморита, этмоидита, отита). В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с соответствующей антибактериальной, противовоспалительной и другими видами терапии, назначаемой отоларингологами.

    Прогноз Прогноз АР при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

    Чего нельзя делать

    – использовать продукты растительного происхождения, гомеопатию, косметику с растительными компонентами при пыльцевой сенсибилизации;

    – длительно и бесконтрольно использовать деконгестанты, заниматься самолечением;

    – проводить хирургическое лечение в сезон пыления причиннозначимых растений.

    Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум Всем больным АР показана консультация аллерголога для выявления или подтверждения аллергического характера ринита, выявления спектра причинно-значимых аллергенов, подбора симптоматической терапии и назначения АСИТ. (A, 1++). Консультацию ЛОР-врача проводят для решения вопросов, касающихся хирургического лечения анатомических дефектов полости носа и осложнений АР. (A, 1++).

    Дальнейшее ведение Пациентам с круглогодичной формой АР необходимо наблюдение аллерголога вне зависимости от времени года для динамической оценки и коррекции базисной терапии. Пациентам с сезонной формой АР показаны консультации аллерголога: за 1–2 нед до предполагаемого обострения для решения вопроса о назначении симптоматической терапии в сезон пыления; в сезон цветения (спорообразования) для оценки эффективности назначенной терапии и ее коррекции; по окончании сезона обострений для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о проведении АСИТ.

    АнАфилАктический шок

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINЕ, данные международного согласительного документа Мировой ассоциации аллергологов (World Allergy Organization Guidelines for Assessment and Management of Anaphylaxis (2011)).

    определение Анафилактический шок – острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

    код МкБ-10 T78.0 – анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу, Т78.2 – анафилактический шок, неуточненный, Т80.5 – анафилактический шок, связанный с введением сыворотки, T88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

    • Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, лекарственную аллергию, реакции на ужаление перепончатокрылых, пищевую аллергию и т. д.), должны быть в плановом порядке обследованы врачом аллергологом-иммунологом, особенно перед плановыми оперативными вмешательствами и рентгенконтрастными исследованиями, при наступлении беременности.

    • При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедикацию (С): за 30 мин – 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4–8 мг или преднизолон 30–60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% – 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2% – 1–2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

    • Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.

    • При экстренной ситуации (оперативные вмешательства, рентгеноконтрастные исследования и другой экстренной клинической ситуации) врач любой специальности должен:

    тщательно собрать аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены;

    фармакологический анамнез (обратить внимание при сборе анамнеза, на какой препарат развилась реакция, на какой день приема ЛС, путь введения препарата, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция, в какой дозе применялся препарат, клинические проявления реакции, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимал ли после реакции препараты из этой группы, какие препараты принимает и переносит хорошо) с целью решения вопроса о премедикации, а также какие препараты или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами, необходимо исключить из использования;

    кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны;

    для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом: кожные, подъязычные и в полной терапевтической дозе проводятся врачом аллергологом-иммунологом в плановом порядке, строго по показаниям, в условиях, приближенных к блокам реанимации и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития анафилактического шока.

    «Ежедневные новости ООН • Для обновления сводки новостей, посетите Центр новостей ООН www.un.org/russian/news Ежедневные новости 15 СЕНТЯБРЯ 2015 ГОДА, ВТОРНИК Заголовки дня, вторник В Нью-Йорке открылась 70-я сессия Система образования в Сирии – на грани Генеральной Ассамблеи ООН полного коллапса Провокации в районе Храмовой горы чреваты Болгарский музыкант Теодосий Спасов будет ростом насилия далеко за пределами удостоен звания «Артист ЮНЕСКО за мир» Иерусалима В ООН почтили память второго. »

    «Барнаул Профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку в Алтайском крае Султанов Ленар Васильевич, главный врач КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г. Санкт-Петербург, 2015г. Динамика выявления ВИЧ-инфицированных женщин и беременных в Алтайском крае с 2000 по 2014г.г. (абс. цифры) ВИЧ-инфицированные женщины Беременные ВИЧ-инфицированные женщины Всего на 01.01.2015г – 6798 больных ВИЧ-инфекцией женщин, в том числе 3759. »

    «БЕЛАРУСКІ ДЗЯРЖАЎНЫ ЎНІВЕРСІТЭТ ІНСТЫТУТ ЖУРНАЛІСТЫКІ Факультэт павышення кваліфікацыі і перепадрыхтоўкі МЕТАДАЛАГІЧНЫЯ АСПЕКТЫ МАСАВАЙ КАМУНІКАЦЫІ Выпуск 2 Мінск УДК 070: 378. 016 (082) ББК 76.0р3я43 Р э ц э н з е н т ы: С. В. Дубовік, кандыдат філалагічных навук, дацэнт; А. Г. Слука, доктар гістарычных навук, прафесар Р э д а к ц ы й н а я к а л е г і я: С. В. Дубовік, І. І. Сачанка, А. Г. Слука, В. Р. Булацкі, А. К. Свораб Метадалагічныя аспекты масавай камунікацыі: зб. навук.-метад. работ. »

    «ГНЦ ФГУГП «Южморгеология» ООО «НефтеГазСтрой Центр» Утверждаю Генеральный директор А.П.Пронкин ПРОЕКТ на выполнение работ по объекту «Комплексные геолого-геофизические работы в области сочленения Лено-Тунгусской НГП и Лаптевской ПНГО» (Государственный контракт от 30 марта 2012 г. № 40/01/70-108) Предварительный отчет Оценка воздействия на окружающую среду. (ОВОС). (Морская часть) Генеральный директор ООО «НефтеГазСтрой Центр» Ильичев А.В. Москва, 2013 г. ГК40/01/70-108 Комплексные. »

    «1 РЕГИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТАРИФАМ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРОТОКОЛ заседания правления региональной службы по тарифам Кировской области № 40 21.11.2014 г. Киров Беляева Н.В.Председательствующий: Мальков Н.В. Члены правлеТроян Г.В. ния: Вычегжанин А.В. Юдинцева Н.Г. Петухова Г.И. Кривошеина Т.Н. Никонова М.Л. по вопросам электроэнерОтсутствовали: гетики Владимиров Д.Ю. представлено письменное мнение вх.№66-03-4846 от 20.11.2014 Трегубова Т.А. Секретарь: Новикова Ж.А., Ивонина З.Л., УполномоченКалина. »

    «К ВОПРОСУ О ГРАНТОВОМ ФИНАНСИРОВАНИИ КУБАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА Коваленко В.Н., Заместитель Директора Департамента по международным связям, Ставропольская ул. 149, Кубанский государственный университет, Краснодар 350040 Мировая ситуация 1 Нижеприведённая диаграмма показывает динамику рынка предложений грантового финансирования в мире. объём предложений, млрд. 8,1 7,7 долл. США 3,5 2,2 0,5 год Рис. 1. Динамика мирового рынка предложений грантового финансирования в 2000-2004 гг. Из. »

    «Doc 1 SUPPLEMENT Се ентябрь 2013 года АССА АМБЛЕЯ — ТРИ Я ИДЦАТЬ ВОСЬМАЯ Ь СЕСС СИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬЬНЫЙ ДОК КЛАД О Д ДЕЯТЕЛЬН НОСТИ ОРГАН НИЗАЦИИ В ПЕРВО ПОЛОВ ОЙ ВИНЕ 2013 ГОДА И ОБЗОР ДЕЙСТВ Р ВИЙ, ПРЕД ДПРИНЯТЫ ВО ИС ЫХ СПОЛНЕНИ ИЕ РЕЗОЛ ЛЮЦИЙ 37-Й СЕСС ИИ АССАММБЛЕИ СТРАТЕ ЕГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ А: БЕЗОПАСН Я Б НОСТЬ ПОЛ ЛЕТОВ Аэронави игация Обновленн ный Глобальн ный аэронавиг гационный пла ан Заверш шилась раб бота над четвертым изданием ГГлобального аэронавиг гационного пллана (ГАНП). Впервые. »

    «Наталья Калинина МИЛИТАРИЗАЦИЯ БЛИЖНЕГО ВОСТОКА: РОЛЬ РОССИИ СТАТЬЯ ВТОРАЯ в серии из двух статей 1 Россия на мировых рынках оружия по пакету заказов и по реальным поставкам уже многие годы занимает второе место после США. Больше всего контрактов за последние восемь лет Россия заключила со станами АТР, что составляет 55–57% ее оружейного экспорта. Ближний Восток занимает здесь второе место — 14,2%, а Северная и Северо-Восточная Африка — третье — 12,7% 2. В первую десятку наиболее крупных. »

    «ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ Открытое акционерное общество «РОСНАНО» Код эмитента: 55477-E за 1 квартал 2015 г. Адрес эмитента: 117036 Россия, г. Москва, проспект 60-летия Октября 10А Информация, содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете, подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах Председатель Правления Общества с ограниченной А.Б. Чубайс ответственностью «Управляющая компания «РОСНАНО», подпись осуществляющего полномочия единоличного. »

    «УТВЕРЖДЕНА Приказом Невско-Ладожского бассейнового водного управления Федерального агентства водных ресурсов от « 23 »_октября_ 2015 г. № 136 СХЕМА КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ (СКИОВО) РЕК И ОЗЕР БАССЕЙНА ФИНСКОГО ЗАЛИВА (ОТ ГРАНИЦЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ФИНЛЯНДИЕЙ ДО СЕВЕРНОЙ ГРАНИЦЫ БАССЕЙНА РЕКИ НЕВА) Книга 1 Общая характеристика бассейнов рек и озер бассейна Финского залива от границы Российской Федерации с Финляндией до северной границы бассейна р. Нева КНИГА 1. »

    «Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 17.11.2015 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 17.11.2015 Об основах охраны здоровья граждан. 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ РОССИЙСКАЯ. »

    «ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ Открытое акционерное общество «Газпромнефть Московский НПЗ» Код эмитента: 00084-A за 1 квартал 2013 г. Место нахождения эмитента: 109429 Россия, г. Москва, Капотня, 2 квартал, д. 1, корп. 3 Информация, содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете, подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах М.В. Трушин И.О. Генерального директора подпись Дата: 14 мая 2013 г. М.А. Юдина Главный бухгалтер руководитель проекта подпись. »

    2· г. Екатеринбург О внесении изменений в лесохозяйственный регламент Тавдинского лесничества Свердловекой области, утвержденный приказом Министерства природныхресурсов Свердловекой области от 31.12.2008 М 1755 В соответствии с подпунктом пункта статьи пунктом статьи 1 1 83, 2 87 Лесного кодекса Российской Федерации, пунктом приказа Федерального 04.04.2012.N2 агентства лесного хозяйства. »

    «РЕГИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТАРИФАМ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРОТОКОЛ заседания правления региональной службы по тарифам Кировской области № 39 14.11.2014 г. Киров Беляева Н.В.Председательствующий: Мальков Н.В. Члены правлеТроян Г.В. ния: Вычегжанин А.В. Юдинцева Н.Г. Петухова Г.И. Кривошеина Т.Н. Никонова М.Л. по вопросам электроэнерОтсутствовали: гетики Владимиров Д.Ю. по вопросам электроэнергетики Трегубова Т.А. Секретарь: Новикова Ж.А., Ивонина З.Л., УполномоченКалина Н.В., Шаклеина А.В., ные по делам. »

    «Макаренко Екатерина Юрьевна ДИЗАЙН ДЕТСКИХ ЖУРНАЛОВ СВЕТЛЯЧОК (1902-1918) И ЖАВОРОНОК (1913-1923) В данной статье рассмотрено оформление детских журналов Светлячок и Жаворонок, которое никогда ранее не изучалось. Нами был исследован архив журналов за все годы выпуска. Благодаря системному подходу и методу комплексного анализа оформления были сделаны соответствующие выводы о журналах Светлячок и Жаворонок как образцах дизайна. Издания отличаются продуманной концепцией и удачными приёмами. »

    2020 www.os.x-pdf.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Научные публикации»

    Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
    Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

    Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации./ Под ред. Р.М. Хаитова

    Автор:
    ISBN: 978-5-9704-5010-9

    795.00 руб.

    Аннотация

    Книга содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим и иммуноопосредованным заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при их диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Издание предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

    Всероссийская конференция «Аллергология и иммунология: клинические рекомендации в практику врача»

    Место Россия, Москва, ул. Новый Арбат, 36, здание правительства Москвы
    Email expokomitet@gmail.com
    Телефон (495) 617 36 43; (499) 612 77 73
    Сайт www.raaci.ru, www.expodata.ru

    Организаторы конференции: ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

    Основная тема конференции – внедрение профильных клинических рекомендаций в практику врачей различных специальностей. Международная практика показала, что переход на использование врачами современных клинических рекомендаций позволяет в кратчайшие сроки и с минимумом затрат повысить качество медицинской помощи, оптимизировать использование ресурсов учреждения, помогает при выборе стратегии лечения пациента, что приводит к сокращению длительности лечения и снижению риска осложнений.

    Основные направления научной программы конференции:

    — стандарты диагностики и лечения иммунопатологий и аллергии;

    — первичные и вторичные иммунодефициты;

    — аллергические заболевания дыхательных путей;

    — аллергические заболевания кожи;

    -иммунопатологии и аллергические заболевания в детском возрасте;

    — инфекции, иммунитет и аллергия;

    — рациональная фармакотерапия иммунопатологий и аллергических заболеваний;

    — иммуномодулирующая и иммунотропная терапия;

    -актуальные вопросы вакцинопрофилактики.

    Программа конференции ориентирована на широкий круг специалистов в области иммунологии и аллергологии, исследователей, медицинских работников, студентов, а также врачей общей практики и других специальностей, которые сталкиваются в своей работе с проявлениями аллергии и иммунопатологии.

    Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина

      Елена Лобода 2 лет назад Просмотров:

    1 Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г. Аллергология Федеральные клинические рекомендации Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина Москва,

    2 ББК А50 УДК (083,13) Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина М.: «Фармарус Принт Медиа», с. Издание содержит обновленные клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, дерматологам, педиатрам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов. ISBN Коллектив авторов, 2014 РААКИ, 2014 Фармарус Принт Медиа,

    3 Уважаемые коллеги! Перед вами Федеральные клинические рекомендации по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Клинические рекомендации документы, разработанные по определенной методологии, описывающие действия врача при диагностике, профилактике, лечении и реабилитации и позволяющие ему принимать правильные клинические решения. Во многих странах разработкой клинических рекомендаций по нашей специальности занимаются профессиональные общественные организации: например, в США Американская академия по аллергии, астме и иммунологии, в Европе Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, в Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), Британское общество иммунологов. В России ведущая организация-разработчик клинических рекомендаций по аллергологии Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. В это издание вошло 7 обновленных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям (аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, анафилактический шок, ангионевротический отек, атопический дерматит, крапивница и аллерген-специфическая иммунотерапия). Эти рекомендации, безусловно, будут интересны аллергологам-иммунологам, врачам смежных специальностей, особенно первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики). 3

    4 Надеемся, что клинические рекомендации позволят врачам находить ответы на конкретные клинические вопросы, возникающие в момент оказания медицинской помощи. Разработчики и издатели клинических рекомендаций приглашают всех читателей к сотрудничеству. Мы с благодарностью рассмотрим все критические замечания, комментарии, которые позволят улучшить данное издание. Главные редакторы Академик РАН Р.М. Хаитов Профессор Н.И. Ильина 4

    Лучшая статья за этот месяц:  Отёк квинке код по мкб 10

    5 Авторский коллектив Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Елисютина Ольга Гурьевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор, зав. отделом клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Елена Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, зав. отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Лусс Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, зав. научно- консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Павлова Ксения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Польнер Сергей Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Шульженко Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Научные редакторы Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, акад. РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Ильина Наталья Ивановна, д.м.н., профессор, заместитель директора, главный врач клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Рецензенты Астафьева Наталья Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета Горячкина Людмила Александровна, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии РМАПО Емельянов Александр Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Пампура Александр Николаевич, д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения Научноисследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Фассахов Рустэм Салахович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, директор ФБУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора 5

    6 1. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств 6 Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Представлено в начале каждой главы. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Исследования оценивали с использованием методологического перечня для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми критериями для исследований в области клинической медицины. На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1а до 4), что приводило к классу рекомендаций (A D) (1+ 4) (табл. 1). При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда нет доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко. Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая». «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как: Большинство людей могут получить это вмешательство. Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы. Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества. «Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как: Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть нет. Широкий диапазон ценности и преимуществ. Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц. Слова «мы рекомендуем» используются для «сильных» рекомендаций, слова «мы предлагаем» для «слабых» рекомендаций.

    7 Таблица 1. Уровень доказательности Уровни доказательств Описание 1а 1b 2a 2b 3a 3b Мета-анализ РКИ Единичные РКИ Cистематический обзор когортных исследований Единичные когортные исследования и/или РКИ с высоким риском систематической ошибки Систематический обзор исследований, имеющих структуру случай-контроль Единичные исследования, имеющие структуру случайконтроль 4 Не аналитические исследования, например, сообщение о случае, ряде случаев, или когортные исследования ограниченного качества 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок 1 Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2 Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов 7

    8 Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций A B C D Высокая достоверность Умеренная достоверность Ограниченная достоверность Неопределенная достоверность Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом мета-анализа (1a, 1b) Основана на результатах по меньшей мере одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания (2a, 2b, 3a, 3b) Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации (4) Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют (мнение экспертов) Экономический анализ Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 8

    9 Метод валидизации рекомендаций Внешняя экспертная оценка Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. 9

    10 АЛЛЕРГИЧЕСКий КОНЪЮНКТИВИТ Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту и конъюнктивиту (EAACI// WAO, ARIA 2008). Введение Аллергические заболевания глаз являются важной проблемой практической офтальмологии и аллергологии, и по данным зарубежных эпидемиологических исследований их распространенность среди населения западных стран составляет около 15 20%. Current ocular therapy (2000). Анализ недавно проведенного в США исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что такие симптомы, как «эпизоды слезотечения, зуда глаз в течение последних 12 мес» беспокоят 40% взрослой популяции, причем показатели распространенности подобных симптомов с возрастом достоверно не менялись. Клинические симптомы АК обусловлены реакциями гиперчувствительности, запускаемыми иммунологическими механизмами. У большинства пациентов АК развивается по IgE-зависимому механизму. Взаимодействие специфического аллергена с IgE АТ, фиксированными на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина (Fcε-рецепторы I типа FCεRI), представленных на тучных клетках и базофилах, приводит к активации и высвобождению из клеток-мишеней аллергии медиаторов (гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины, хемотаксические факторы, протеогликаны, ферменты и др.), ответственных за развитие симптомов болезни. Определение терминов Аллергический конъюнктивит заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном. 10

    11 Код по МКБ-10 Н10 конъюнктивит, Н10.1 острый атопический конъюнктивит, Н10.2 другие острые конъюнктивиты, Н10.3 острый конъюнктивит неуточненный, Н10.4 хронический конъюнктивит, Н10.9 конъюнктивит неуточненный. Профилактика Первичная профилактика направлена на предупреждение развития АК, которая в первую очередь включает формирование у пациентов грамотного отношения к своему здоровью, знакомство с причинами и механизмами развития заболевания на основе широкой информации об особенностях развития АК, возможных этиологических и провоцирующих факторах, необходимости проведения элиминационных мероприятий и обязательного выполнения назначений врача. Первичную профилактику следует проводить, начиная с периода беременности и с первых дней жизни. Во время беременности необходимо обеспечить правильное и разнообразное питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту, массе тела, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам, требуется строгое исключение активного и пассивного курения и др. Необходимо бороться и поддерживать мотивацию за грудное вскармливание детей. Для младенцев и детей с высоким риском развития астмы и аллергии (к ним относятся дети из семей, где хотя бы один из родителей или братьев/сестер имеет аллергию) предлагаются многосторонние мероприятия по уменьшению воздействия в ранний период жизни клещей домашней пыли, например, постельные чехлы и специальные покрытия для родительской и детской кровати, стирка постельных принадлежностей и мягких игрушек при температуре, превышающей 60 ºС, использование акарицидов, гладкие полы без ковров и т. д. Вторичная профилактика профилактика обострения АК у тех лиц, которые страдают аллергией: тщательно собирать и анализировать аллергологический, фармакологический и пищевой анамнез; максимально ограничить контакт с причинно-значимым аллергеном; не назначать лекарственные препараты, изготовленные или содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений; 11

    12 пациентам с АК, обусловленным сенсибилизацией к медикаментам, не назначать эти лекарственные препараты и сходные с ними по химической структуре, и уточнять синонимы лекарств, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия; не использовать косметические средства, содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений; не употреблять пищевые продукты растительного происхождения, имеющие перекрестные реакции с причинно-значимыми пыльцевыми или грибковыми аллергенами. Третичная профилактика важна для лиц, перенесших тяжелые, осложненные проявления АК, и включает разработку мероприятий по долговременному контролю над симптомами заболевания: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога; наличие у больного письменного плана лечения; обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах. Всем пациентам с АК необходимо выдавать «Паспорт больного аллергическим заболеванием» по установленной форме. Скрининг Скрининг (от англ. screening «отбор, сортировка») стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Термин «скрининг» используется также в смысле «диспансеризация». Цель скрининга (или диспансеризации) по возможности раннее выявление АК среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный конъюнктивальный тест с аллергенами. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств. Классификация Унифицированной классификации АК нет. Аллергический конъюнктивит классифицируют по форме, по механизмам развития, по степени тяжести и стадии течения. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств. Классификация АК. Классификация АК по форме. 12

    13 Сезонный АК Развивается при сенсибилизации к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и др.) и грибковым (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.) аллергенам. Характеризуется сезонностью клинических проявлений, совпадающей с периодом пыления причинно-значимых аллергенов. Круглогодичный АК Развивается при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещам домашней пыли, библиотечной пыли, шерсти, перхоти, слюне животных, пуху и перу птиц, плесневым грибам, пищевым аллергенам, инсектным, профессиональным и другим аллергенам. Характеризуется отсутствием сезонности и круглогодичным течением. Классификация АК по механизмам развития По механизмам развития, по аналогии с механизмами развития АР, выделяют: IgE-обусловленные АК, к которым относятся острый аллергический конъюнктивит, сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит. Смешанные IgE и клеточно (Th2) обусловленные АК. К ним относятся гигантский сосочковый конъюнктивит (ГСК), весенний кератоконъюнктивит (ВКК), aтопический кератоконъюнктивит (AKК). Не-IgE-обусловленный дерматоконъюнктивит/аллергический контактный конъюнктивит. Классификация АК по степени тяжести: легкой степени; средней степени; тяжелой степени. Классификация АК по стадии течения: обострение; ремиссия. Диагностика Диагноз АК основывается на результатах анализа комплексного обследования, включающих следующие данные: истории болезни; физикальных данных (клинических проявлений); 13

    14 офтальмоскопии; аллергологического анамнеза; результаты клинико-лабораторного обследования; результаты аллергологического обследования (таблица). Таблица. Клинико-лабораторная и аллергологическая характеристика АК Показатель Сезонный Характеристика Круглогодичный Этиология Сезонность Тесная связь развития симптомов с воздействием аллергенов (пылением) пыльцы растений (деревья, злаковые, сорные травы и др.) и грибов (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.) Характерна. Часто начинается весной или летом, на улице, в солнечную погоду усиление проявлений Тесная связь развития симптомов с воздействием аллергенов: домашняя пыль, клещи домашней пыли, шерсть, перхоть, слюна животных, пух и перо птиц, библиотечная пыль, плесневые грибы, пищевые, инсектные и профессиональные аллергены Отсутствует. Симптомы чаще появляются в доме, в пыльном помещении. Обострения осенью и зимой Аллергологический анамнез Поражение глаз Часто отягощен Двухстороннее (как правило) Часто отягощен Двухстороннее (как правило) Течение заболевания Офтальмоскопия Чаще острое В регионах с длительным сезоном палинации «виновных» растений может принимать хроническое течение Отечность, гиперемия и разрыхленность конъюнктивы, ангиоотек век, иногда лица. При исследовании передней камеры глаза: гиперсекреция водянистой влаги без патологических примесей (кровь, гной и т. п.) Течение хроническое Симптоматика более скудная. Умеренная/слабая отечность и гиперемия конъюнктивы, ангиоотек век. Разрыхленность конъюнктивы 14

    15 Таблица. Окончание Показатель Сезонный Характеристика Круглогодичный Отделяемое Слезотечение Скудное Цитологическое исследование водянистой влаги передней камеры глаза Большой процент эозинофилов (от 10 до 100%) Повышено содержание эозинофилов Кожные тесты с причиннозначимыми аллергенами Положительные Положительные Наличие эозинофилии Возможна Возможна Специфические IgE АТ к причиннозначимым аллергенам Провокационные тесты с причиннозначимыми аллергенами Присутствуют Положительные Присутствуют Положительные Сила рекомендаций (В, С), уровни доказательств (2+, 2, 3, 4). Отдельно выделяют атопический кератоконъюнктивит. Код по МКБ Н10.1 острый атопический конъюнктивит. Известны две формы атопического кератоконъюнктивита: детская и взрослая. Детская форма развивается у детей до 5 лет. У взрослых чаще развивается в возрасте лет. Причины и механизмы развития атопического кератоконъюнктивита те же, что и АК. Имеется тесная связь с воздействием аллергена и отмечается эффект элиминации. 15

    16 Поражение глаз двухстороннее. В отличие от АК при офтальмоскопии отмечается бледность конъюнктив и наличие желтовато-белых точек в области лимба (точки или зерна Трантаса, пятна Хорнера, которые представляют собой точечные очажки из дегенеративно измененных эозинофилов). Клинико-лабораторные и аллергологические показатели при атопическом кератоконъюнктивите такие же, как при АК. Дифференциальный диагноз Необходимо исключить неаллергические формы конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов: вирусные, бактериальные, хламидийные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты; ирритантные, лекарственные конъюнктивиты; синдром «красного глаза»; синдром «сухого глаза», сухой кератоконъюнктивит; глаукома; блефароконъюнктивит, увеиты, поражения роговицы; конъюнктивиты при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др. Лечение Показания к госпитализации Как правило, лечение АК проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация показана только при тяжелом и/или осложненном течении АК, угрожающем нарушением зрения. Госпитализация также показана при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом. Немедикаментозное лечение Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном (например, прекращение контакта с домашними животными и создание гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной аллергии, элиминационные диеты при пищевой аллергии, устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т. д.). Образовательные программы (аллергошколы) для пациентов (D). 16

    17 Медикаментозное лечение Лечение сезонного конъюнктивита За 2 3 нед до начала предполагаемого обострения АК назначается профилактическая терапия (препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель, АГП неседативные 2-го поколения (С, D). Лечение обострения АК Препараты для местного применения препараты кромоглициевой кислоты (В) в виде глазных капель, в дозе 1 2 капли 4 6 раз в сут. АГП и комбинированные препараты в виде глазных капель: азеластин (А), в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сут; олопатадин гидрохлорид, в виде глазных капель, в дозе по 1 капле 2 раза в день в конъюнктивальный мешок. Перед применением встряхнуть флакон. кетотифен, глазные капли, взрослым и детям по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки; дифенгидрамин (D), в дозе 1 капля 0,2% и 0,5% раствор в каждый конъюнктивальный мешок 2 5 раз в сут. Капли, содержащие дифенгидрамин: полинадим (дифенгидрамин 1 мг, нафазолин 0,25 мг) в дозе по 1 капле каждые 3 ч в конъюнктивальный мешок до уменьшения отека и раздражения глаза, затем по 1 капле 2 3 раза/ сут до исчезновения клинических симптомов. Не применять полинадим более 5 дней без согласования с врачом. бетадрин (дифенгидрамина гидрохлорид 1 мг, нафазолина нитрат 330 мкг) по 1 2 капли в нижний конъюнктивальный мешок, не чаще чем через каждые 6 8 ч. Длительность применения 3 5 дней; окуметил комбинированный препарат дифенгидрамин+ нафазолин+цинка сульфат в виде глазных капель, в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2 3 раза в сут (D). При присоединении вторичной инфекции назначаются комплексные препараты, включающие антибактериальные и ГКС-составляющие. При АК средней и тяжелой степени тяжести используются следующие ЛС: дексаметазон в виде глазных капель, в дозе 1 2 капли 0,1% раствора 4 5 раз в сут в течение двух дней, затем 3 4 раза в сут, но не дольше 3 6 нед; 17

    18 гидрокортизон в виде глазной мази, 2 3 раза в су, в течение 2 3 нед. ГКС для местного использования противопоказаны при конъюнктивитах вирусного генеза. ЛС системного действия Блокаторы Н 1 -рецепторов антигистаминные препараты (АГП) (В): АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов. При необходимости парентерального введения АГП блокаторы Н 1 -рецепторов гистамина 1-го поколения: клемастин (В), в/м, в дозе 1 мг 2 3 раза в сут, хлоропирамин (D), в дозе 25 мг 2 3 раза в сут. При тяжелой форме АК: клемастин (В), вводится в/м, в дозе 2 мг 1 2 раза в су, хлоропирамин (D), в дозе 40 мг 1 2 раза в сут. Лечение круглогодичного конъюнктивита В качестве базисной терапии назначают: ЛС системного действия Блокаторы Н 1 -рецепторов (В) АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов; АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут на протяжении 3 мес; препараты кромоглициевой кислоты (В), в виде глазных капель. Лечение обострения круглогодичного АК проводится по схеме, аналогичной сезонному АК. Основной патогенетический метод лечения АК АСИТ. АСИТ назначает и проводит врач аллерголог-иммунолог. Прогноз Прогноз АК при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный. 18

    19 Чего нельзя делать Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного генеза. Назначать глазные капли и глазные мази, содержащие антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, при не осложненных формах АК. Нельзя назначать плановые оперативные вмешательства на газах больным с сезонным АК в сезон пыления этиологически-значимых аллергенов. Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум При присоединении вторичной инфекции, развитии кератита, снижения зрения необходима консультация офтальмолога. Дальнейшее ведение Больной с АК подлежит наблюдению аллерголога-иммунолога и окулиста: назначение АСИТ вне сезона пыления аллергенов; диспансеризация (скрининг): за 2 3 нед до сезона пыления растений, коррекция терапии при круглогодичном течении АК, контроль за адекватностью терапии сопутствующих АЗ; обучение в аллергошколе. 19

    20 АЛЛЕРГИЧЕСКий РИНИТ Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2008). Глубина поиска составляла 10 лет. Определение АР заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией. Код по МКБ-10 J30 вазомоторный и аллергический ринит. J30.1 аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. J30.2 другие сезонные аллергические риниты. J30.3 другие аллергические риниты. J30.4 аллергический ринит неуточненный. Профилактика исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности; соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации; исключение диагноза АР у больных БА; обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом; 20

    21 проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллергологаиммунолога; для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах; исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры); как мера вторичной профилактики у лиц с атопией исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.). Скрининг Цель скрининга по возможности раннее выявление АР среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест (С, 2+). Классификация АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания. (С, 2+) Формы аллергического ринита: САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других. КАР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам. Классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008), которой в настоящее время отдается предпочтение, предлагает разделять: По характеру течения: интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в нед или менее 4 нед в году), персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в нед или более 4 нед в году). 21

    22 По тяжести течения: легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон); средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом). Качество жизни существенно ухудшается; тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения). По стадии течения АР подразделяется на: стадию обострения и стадию ремиссии. Диагностика Жалобы: на заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия. Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющееся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.). (A, 1+). Типичные симптомы АР: ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам. Диагностика облегчается при использовании стандартизированных вопросников. Ответы на ключевые вопросы выявляют спектр возможных причин, хотя и не являются заменой для аллерген-специфической диагностики. Появление сезонных симптомов в одно и то же время года возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов. Особенности ринореи задняя ринорея приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный инфекция маловероятна, если выделения 22

    23 желтые или зеленые инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл» у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом. Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. Редко могут вызывать образование корок ИНГКС. При АР возможны: храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, которые могут наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенностью носа. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями). При АР возможны: кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке. Аллергологический анамнез КАР. Заболевание носит круглогодичный характер. Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с причинным аллергеном. 23

    24 Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования. Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще АК, БА, АД). САР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон года). Сезонность четко прослеживают при анализе дневника больного АЗ. Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных проявлений: утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических средств и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, меда и т. д. При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов); симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности. Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и других. Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень периоды активного размножения клещей домашней пыли). Наиболее часто АР сочетается с АК, БА, АД, АКР. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента, как АР. Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и присутствующим в воздухе только в определенный сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния. Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа. 24

    25 Риском развития АР является атопия, следует обратить внимание на наличие АЗ у ближайших родственников АР, БА, АД и на наличие других АЗ у самого больного АР, неблагоприятные экологические, бытовые и производственные условия. Физикальное обследование Обращают внимание на затрудненное носовое дыхание; приступообразное чихание; постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа; в случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер. Лабораторные исследования Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более) (В, 2++). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания). обязательные инструментальные исследования При передней риноскопии отмечают значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения САР, серый или цианотичный цвет при КАР, наличие характерной «мраморности» слизистой оболочки (симптом Воячека). Дополнительные инструментальные исследования Рентгенологическое исследование полости носа и ОНП. А(1+). Компьютерная томография полости носа и ОНП. (В, 2++). Передняя риноманометрия. (С, 2+). Эндоскопическое исследование полости носа. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции. (С, 2+). Обязательные аллергологические исследования Кожные тесты с атопическими аллергенами. (А, 1++). Дополнительное аллергологические и иммунологические исследования Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. (В, 1+). 25

    26 Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами. (В, 1+). Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания. Дифференциальный диагноз АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости, или инфекционным ринитом. Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80 90%) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отечная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза. При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии. РИНИТ S Выделения из носа S Заложенность носа S Чихание S Снижение обоняния Есть Аллергический ринит S S S ПРИЧИННО-значимый аллерген Анамнез Специальные тесты: Кожные пробы Определение специфического IgE в крови Назальный провокационный тест Нет Неаллергический ринит Интермиттирующий аллергический ринит Персистирующий аллергический ринит Вазомоторный ринит Ринит при других заболеваниях/состояниях S S Сезонный аллерген Пыльца растений Постоянный: S домашняя пыль S шерсть животных S S S S Провоцирующие факторы: холодная погода перепады температуры стрессы алкоголь Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АР S S S S Хронические инфекции Беременность Прием лекарств Контакт с раздражающими веществами 26

    27 Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др. Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и прием медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывают лекарственные препараты, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента. Лечение ар Цель лечения полный контроль над симптомами АР. Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ. Образовательные программы Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусите, среднем отите и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия. 27

    28 Таблица. ЛС, предназначенные для лечения АР (На основе международного согласительного документа «Аллергический ринит и его влияние на астму Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», гг.) Группа Пероральные блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов Местные блокаторы Н 1 -рецепторов (интраназальные, внутриглазные) Непатентованное название Второе поколение Акривастин Азеластин Цетиризин Дезлоратадин Эбастин Фексофенадин Левоцетиризин Меквитазин Мизоластин Рупатадин Первое поколение Хлорфенирамин Клемастин Диметиндена малеат Гидроксизин Азеластин Левокабастин Олопатадин Механизм действия Побочные эффекты Комментарии Блокада Н 1 -гистаминовых рецепторов Обладают антиаллергической активностью Новые препараты можно назначать один раз в день Отсутствие тахифилаксии Отсутствие седативной активности у большинства препаратов Отсутствие антихолинергической активности Отсутствие кардиотоксичности Блокатор Н 1 -рецепторов Некоторая антиаллергическая активность у азеластина Второе поколение Акривастин оказывает седативное действие Меквитазин оказывает антихолинергическое действие Пероральный азеластин может вызвать седацию и имеет горький вкус Первое поколение Часто вызывают седацию и/или дают антихолинергический эффект Незначительные локальные побочные эффекты Азеластин: горький вкус Пероральные антигистаминные средства второго поколения имеют преимущества в связи благоприятным профилем по эффективности/ безопасности и фармакокинетике Быстро ( 29 Таблица. Продолжение Группа Интраназальные кортикостероиды Антагонисты лейкотриенов Местные кромоны (интраназальные, глазные капли) Непатентованное название Беклометазона дипропионат Будесонид Флутиказона пропионат Флутиказона фуроат Мометазона фуроат Монтелукаст Зафирлукаст Механизм действия Побочные эффекты Комментарии Уменьшают воспаление слизистой носа Снижают гиперреактивность слизистой оболочки носа Блокируют рецепторы цистеиниловых лейкотриенов Небольные локальные побочные эффекты Низкий риск системных побочных эффектов Задержка роста возможна при применении беклометазона дипропионата только у маленьких детей Прекрасная переносимость Отсутствие седативной активности у большинства препаратов Отсутствие антихолинергической активности Отсутствие кардиотоксичности Эффективны при рините и астме Уменьшают все симптомы ринита и симптомы со стороны глаз Кромогликат Механизм действия изучен плохо Небольшие местные побочные эффекты Кромоны в форме глазных капель высокоэффективны Интраназальные кромоны менее эффективны и 15 оказывают короткое действие Высокая безопасность 29

    30 Таблица. Окончание Группа Интраназальные деконгестанты Пероральные и внутримышечные кортикостероиды Интраназальные антихолинергические средства Непатентованное название Оксиметазолин Ксилометазолин Дексаметазон Метилпреднизолон Преднизолон Целестон (Дипроспан) Механизм действия Побочные эффекты Комментарии Симпатомиметические средства Уменьшают заложенность носа Уменьшают воспаление слизистой носа Снижают гиперреактивность Ипратропиум* Эффективны только при ринорее При длительном лечении (более 10 дней) может развиться медикаментозный ринит Часто наблюдаются системные побочные эффекты, особенно при внутримышечном введении Инъекции депо-препаратов могут вызвать атрофию ткани Незначительные местные побочные эффекты Практически не обладают системной антихолинергической активностью Лечение продолжают не более 10 дней, чтобы избежать развития медикаментозного ринита По возможности пероральные и внутримышечные кортикостероиды следует заменить интраназальными. Однако при наличии выраженных симптомов может потребоваться короткий курс системной стероидной терапии Эффективны при аллергическом и неаллергическом рините с ринореей * В России зарегистрирован комбинированный препарат ипратромиума бромида с ксилометазолином (Ксимелин-Экстра). 30

    31 Немедикаментозное лечение Для повышения эффективности лечения необходимо прекратить (или максимально сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами (D). Больной в соответствии с его сенсибилизацией должен получить лечебно-профилактические рекомендации. Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение аллергического ринита включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) и патогенетическое лечение АСИТ. Препараты для местного применения В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов: нафазолин (C, 2+), или оксиметазолин (C, 2+), или ксилометазолин (C, 2+), по 2 3 инстилляции 2 4 раза в сут. Длительность их применения составляет в среднем 3 5 сут, но не более 10 сут. При обильной назальной секреции показаны антихолинергические препараты, содержащие ипратропиум бромид по 2 3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сут (B, 1+). Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторовадренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развитие ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы). При наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита применяют кромоглициевую кислоту (B, 1+) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4 6 раз в сут. В качестве альтернативы применяют АГ в виде интраназальных средств: левокабастин по две инсуффляции в каждый носовой ход 2 4 раза в сут (C, 2+), азеластин, по одной инсуффляции в каждый носовой ход 2 раза в сут (C, 2+). Интраназальные ГКС Следует помнить, что АР и БА являются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение ИНГКС способствуют уменьшению интенсивности 31

    32 аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах и снижению уровня их гиперреактивности. Беклометазона дипропионат в дозе 400 мкг/сут (А, 1++), мометазона фуроат в дозе 200 мкг 1 2 раза в сут (А, 1++), или будесонид в дозе мкг 2 раза в сут (А, 1++), или флутиказона пропионат в дозе 200 мкг 1 раз в сут, либо 200 мкг 2 раза в сут (А,1++). Флутиказона фуроат в дозе 110 мкг 1 раз в сутки (А, 1++). Антигистаминные препараты Несмотря на эффективность пероральных АГ первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации. Целесообразно применять только безопасные АГ второго поколения, характеризующиеся благоприятным отношением эффективность/безопасность. АГ (блокаторы Н 1 -рецепторов гистамина) второго поколения: лоратадин (A,1+) или цетиризин (A,1+) в дозе 10 мг/сут или дезлоратадин (A, 1+) в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина (A, 1+) в дозе мг/сут, фексофенадина (A, 1+) в дозе мг/сут или левоцетиризина (A, 1+) в дозе 5 мг/сут или рупатадина фумората в дозе 10 мг/сут (B, 2++). В качестве альтернативной терапии могут использоватся блокаторы Н 1 -рецепторов гистамина первого поколения: клемастин (B, 2+), в дозе 1 мг 2 3 раза в сут или хлоропирамин (B, 2+) в дозе 25 мг 2 3 раза в сут в течение 10 сут. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти препараты применяют парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1 2 раза в сут, хлоропирамин в дозе 40 мг 1 2 раза в сут. Отечественные АГ представлены препаратами: мебгидролина нападизилат по 0,1 0,3 г в сут; секвифенадин гидрохлорид по 0,05 0,1 г 2 3 раза каждый день, хифенадина гидрохлорид по мг 2 4 раза в день. АГ системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут, на протяжении до 3 мес (A, 1+). Блокаторы рецепторов лейкотриенов По эффективности монтелукаст натрия по 10 мг в сут и зафирлукаст по 40 мг в сут, превосходят плацебо, но уступают АГ и ИНГКС (C, 2+). 32

    Аллергические реакции на лекарственные средства: современные представления (обзор )

    Автор: Елисеева Т.И., Балаболкин И.И.

    Бесплатный доступ

    Лекарственной аллергией страдает более 7% населения. Известны случаи развития тяжелых угрожающих жизни аллергических реакций. В обзоре представлены современные взгляды на механизмы развития лекарственной иммунной гиперчувствительности, описаны основные клинические формы и существующие методы диагностики лекарственной аллергии. Специфическая диагностика лекарственной аллергии проводится с использованием тестов in vivo (прик-тесты, внутрикожное тестирование, патч-тесты, провокационные тесты) и in vitro (определение специфических IgE к лекарственным средствам, тесты активации базофилов, реакции бласттрансформации лейкоцитов, количественное определение цитокинов и других белков, например гранзима и триптазы в периферической крови). Однако не все эти методы доступны в реальной клинической практике, перечень коммерческих наборов для диагностики лекарственной аллергии ограничен. Именно поэтому при ведении пациентов важно опираться на данные анамнеза и общеклинического обследования, учитывать имеющиеся сведения об ассоциации лекарственной аллергии и инфицирования вирусами группы герпеса, особенно в детской популяции, о наличии наследственной предрасположенности к формированию некоторых форм лекарственной аллергии.

    Лекарственная аллергия , аллергия на медикаментозные средства , диагностика лекарственной аллергии , лекарственные гиперчувствительные реакции

    Короткий адрес: https://readera.ru/14316962

    IDR: 14316962 | DOI: 10.17691/stm2020.8.1.22

    Аллергология: клинические рекомендации

    Аллергология

    Федеральные клинические рекомендации

    акад. РАН P.M. Хаитов,

    Издание содержит обновленные клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, дерматологам, педиатрам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

    уважаемые коллеги!

    Перед вами — Федеральные клинические рекомендации по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

    Клинические рекомендации — документы, разработанные по определенной методологии, описывающие действия врача при диагностике, профилактике, лечении и реабилитации и позволяющие ему принимать правильные клинические решения. Во многих странах разработкой клинических рекомендаций по нашей специальности занимаются профессиональные общественные организации: например, в США — Американская академия по аллергии, астме и иммунологии, в Европе — Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, в Великобритании — Национальный институт здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), Британское общество иммунологов.

    В России ведущая организация-разработчик клинических рекомендаций по аллергологии — Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. В это издание вошло 7 обновленных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям (аллергический конъюнктивит, аллергический ринит анафилактический шок, ангионевротический отек, атопический дерматит, крапивница и аллерген-специфическая иммунотерапия).

    Эти рекомендации, безусловно, будут интересны аллергологам-иммунологам, врачам смежных специальностей, особенно первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики).

    Надеемся, что клинические рекомендации позволят врачам находить ответы на конкретные клинические вопросы, возникающие в момент оказания медицинской помощи. Разработчики и издатели клинических рекомендаций приглашают всех читателей к сотрудничеству. Мы с благодарностью рассмотрим все критические замечания, комментарии, которые позволят улучшить данное издание.

    Главные редакторы Академик РАН Р.М. Хаитов

    Профессор Н.И. Ильина

    Авторский коллектив

    Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБАРоссии Елисютина Ольга Гурьевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор, зав. отделом клинико-эпидеми-ологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Елена Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, зав. отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Лусс Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, зав. научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Павлова Ксения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клини-ко-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

    Польнер Сергей Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Шульженко Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

    научные редакторы

    Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, акад. РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

    Ильина Наталья Ивановна, д.м.н., профессор, заместитель директора, главный врач клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

    Рецензенты

    Астафьева Наталья Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета

    Горячкина Людмила Александровна, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии РМАПО

    Емельянов Александр Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

    Пампура Александр Николаевич, д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения — Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

    Фассахов Рустэм Салахович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, директор ФБУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

    1. Методология

    методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Представлено в начале каждой главы.

    методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

    Исследования оценивали с использованием методологического перечня для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми критериями для исследований в области клинической медицины. На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1а до 4), что приводило к классу рекомендаций (A-D) (1+ — 4) (табл. 1).

    При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда нет доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

    Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

    «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство людей могут получить это вмешательство.

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство — отказались бы.

    • Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

    «Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть — нет.

    • Широкий диапазон ценности и преимуществ.

    • Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

    Слова «мы рекомендуем» используются для «сильных» рекомендаций, слова «мы предлагаем» — для «слабых» рекомендаций.

    Экономический анализ

    Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

    Консультация и экспертная оценка

    Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Рабочая группа

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    Метод валидизации рекомендаций

    • Внешняя экспертная оценка

    • Внутренняя экспертная оценка

    описание метода валидизации рекомендаций

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

    Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    «утверждено Президиумом Рааки 23 декабря 2013 г. аллеРгология Федеральные клинические рекомендации главные редакторы акад. Ран Р.м. хаитов, проф. н.и. ильина москва, 2014 ББК . »

    Российская ассоциация аллеРгологов

    и клинических иммунологов

    23 декабря 2013 г.

    акад. Ран Р.м. хаитов,

    КлиничесКие реКомендации разработаны и реКомендованы

    российсКой ассоциацией аллергологов и КлиничесКих иммунологов

    Аллергология. Федеральные клинические рекомендации.

    Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014. 126 с.

    Издание содержит обновленные клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

    Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения.

    Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).

    Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, дерматологам, педиатрам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

    © Коллектив авторов, 2014 © РААКИ, 2014 ISBN 978-5906259-05-9 © Фармарус Принт Медиа, 2014 уважаемые коллеги!

    Перед вами – Федеральные клинические рекомендации по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

    Клинические рекомендации – документы, разработанные по определенной методологии, описывающие действия врача при диагностике, профилактике, лечении и реабилитации и позволяющие ему принимать правильные клинические решения. Во многих странах разработкой клинических рекомендаций по нашей специальности занимаются профессиональные общественные организации: например, в США – Американская академия по аллергии, астме и иммунологии, в Европе – Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, в Великобритании – Национальный институт здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), Британское общество иммунологов.

    В России ведущая организация-разработчик клинических рекомендаций по аллергологии – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов.

    В это издание вошло 7 обновленных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям (аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, анафилактический шок, ангионевротический отек, атопический дерматит, крапивница и аллерген-специфическая иммунотерапия).

    Эти рекомендации, безусловно, будут интересны аллергологам-иммунологам, врачам смежных специальностей, особенно первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики).

    Надеемся, что клинические рекомендации позволят врачам находить ответы на конкретные клинические вопросы, возникающие в момент оказания медицинской помощи. Разработчики и издатели клинических рекомендаций приглашают всех читателей к сотрудничеству. Мы с благодарностью рассмотрим все критические замечания, комментарии, которые позволят улучшить данное издание.

    главные редакторы Академик РАН Р.

    М. Хаитов Профессор Н.И. Ильина авторский коллектив Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Елисютина Ольга Гурьевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор, зав. отделом клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Елена Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, зав. отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Лусс Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, зав. научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Павлова Ксения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии»

    ФМБА России Польнер Сергей Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Шульженко Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России научные редакторы Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, акад. РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Ильина Наталья Ивановна, д.м.н., профессор, заместитель директора, главный врач клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Рецензенты Астафьева Наталья Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета Горячкина Людмила Александровна, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии РМАПО Емельянов Александр Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Пампура Александр Николаевич, д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения – Научноисследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

    Фассахов Рустэм Салахович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, директор ФБУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

    1. методология методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Представлено в начале каждой главы.

    методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Исследования оценивали с использованием методологического перечня для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми критериями для исследований в области клинической медицины. На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1а до 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D) (1+ – 4) (табл. 1).

    При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда нет доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

    Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

    «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство людей могут получить это вмешательство.

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство – отказались бы.

    • Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

    «Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

    • Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

    • Широкий диапазон ценности и преимуществ.

    • Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

    Слова «мы рекомендуем» используются для «сильных» рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для «слабых» рекомендаций.

    Таблица 1. Уровень доказательности

    Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций A Высокая Основана на заключениях систематических обзоров достоверность рандомизированных контролируемых испытаний.

    Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом мета-анализа (1a, 1b) B Умеренная Основана на результатах по меньшей мере одного достоверность независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания (2a, 2b, 3a, 3b) C Ограниченная Основана на результатах по меньшей мере одного достоверность клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации (4) D Неопределен- Утверждение основано на мнении экспертов; клининая достовер- ческие исследования отсутствуют (мнение экспертов) ность Экономический анализ Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

    консультация и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    метод валидизации рекомендаций

    • Внешняя экспертная оценка

    • Внутренняя экспертная оценка описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

    Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    АЛЛЕРГИЧЕСКИй КОНЪЮНКТИВИТ

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту и конъюнктивиту (EAACI// WAO, ARIA 2008).

    Введение Аллергические заболевания глаз являются важной проблемой практической офтальмологии и аллергологии, и по данным зарубежных эпидемиологических исследований их распространенность среди населения западных стран составляет около 15–20%. Current ocular therapy (2000). Анализ недавно проведенного в США исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что такие симптомы, как «эпизоды слезотечения, зуда глаз в течение последних 12 мес» беспокоят 40% взрослой популяции, причем показатели распространенности подобных симптомов с возрастом достоверно не менялись. Клинические симптомы АК обусловлены реакциями гиперчувствительности, запускаемыми иммунологическими механизмами. У большинства пациентов АК развивается по IgE-зависимому механизму. Взаимодействие специфического аллергена с IgE – АТ, фиксированными на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина (Fc-рецепторы I типа – FCRI), представленных на тучных клетках и базофилах, приводит к активации и высвобождению из клеток-мишеней аллергии медиаторов (гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины, хемотаксические факторы, протеогликаны, ферменты и др.), ответственных за развитие симптомов болезни.

    Определение терминов Аллергический конъюнктивит – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном.

    Код по МКБ-10 Н10 – конъюнктивит, Н10.1 – острый атопический конъюнктивит, Н10.2 – другие острые конъюнктивиты, Н10.3 – острый конъюнктивит неуточненный, Н10.4 – хронический конъюнктивит, Н10.9 – конъюнктивит неуточненный.

    Профилактика Первичная профилактика направлена на предупреждение развития АК, которая в первую очередь включает формирование у пациентов грамотного отношения к своему здоровью, знакомство с причинами и механизмами развития заболевания на основе широкой информации об особенностях развития АК, возможных этиологических и провоцирующих факторах, необходимости проведения элиминационных мероприятий и обязательного выполнения назначений врача.

    Вторичная профилактика – профилактика обострения АК у тех лиц, которые страдают аллергией:

    – тщательно собирать и анализировать аллергологический, фармакологический и пищевой анамнез;

    – максимально ограничить контакт с причинно-значимым аллергеном;

    – не назначать лекарственные препараты, изготовленные или содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

    – пациентам с АК, обусловленным сенсибилизацией к медикаментам, не назначать эти лекарственные препараты и сходные с ними по химической структуре, и уточнять синонимы лекарств, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия;

    – не использовать косметические средства, содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

    – не употреблять пищевые продукты растительного происхождения, имеющие перекрестные реакции с причинно-значимыми пыльцевыми или грибковыми аллергенами.

    Третичная профилактика важна для лиц, перенесших тяжелые, осложненные проявления АК, и включает разработку мероприятий по долговременному контролю над симптомами заболевания:

    – постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога;

    – наличие у больного письменного плана лечения;

    – обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах.

    Всем пациентам с АК необходимо выдавать «Паспорт больного аллергическим заболеванием» по установленной форме.

    Скрининг Скрининг (от англ. screening – «отбор, сортировка») – стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Термин «скрининг» используется также в смысле «диспансеризация».

    Цель скрининга (или диспансеризации) – по возможности раннее выявление АК среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

    Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный конъюнктивальный тест с аллергенами. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

    Классификация Унифицированной классификации АК нет. Аллергический конъюнктивит классифицируют по форме, по механизмам развития, по степени тяжести и стадии течения.

    Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

    Классификация АК по форме.

    Сезонный АК Развивается при сенсибилизации к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и др.) и грибковым (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.) аллергенам.

    Характеризуется сезонностью клинических проявлений, совпадающей с периодом пыления причинно-значимых аллергенов.

    Круглогодичный АК Развивается при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещам домашней пыли, библиотечной пыли, шерсти, перхоти, слюне животных, пуху и перу птиц, плесневым грибам, пищевым аллергенам, инсектным, профессиональным и другим аллергенам.

    Характеризуется отсутствием сезонности и круглогодичным течением.

    Классификация АК по механизмам развития По механизмам развития, по аналогии с механизмами развития

    АР, выделяют:

    – IgE-обусловленные АК, к которым относятся острый аллергический конъюнктивит, сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит.

    – Смешанные – IgE и клеточно (Th2) обусловленные АК. К ним относятся гигантский сосочковый конъюнктивит (ГСК), весенний кератоконъюнктивит (ВКК), aтопический кератоконъюнктивит (AKК).

    – Не-IgE-обусловленный – дерматоконъюнктивит/аллергический контактный конъюнктивит.

    Классификация АК по степени тяжести:

    Классификация АК по стадии течения:

    Диагностика Диагноз АК основывается на результатах анализа комплексного обследования, включающих следующие данные:

    – физикальных данных (клинических проявлений);

    – результаты клинико-лабораторного обследования;

    – результаты аллергологического обследования (таблица).

    Таблица. Клинико-лабораторная и аллергологическая характеристика АК

    Цитологи- Большой процент эозинофи- Повышено содержание эозическое ис- лов (от 10 до 100%) нофилов следование водянистой влаги передней камеры глаза Кожные Положительные Положительные тесты с причиннозначимыми аллергенами

    Специфиче- Присутствуют Присутствуют ские IgE АТ к причиннозначимым аллергенам Провокаци- Положительные Положительные онные тесты с причиннозначимыми аллергенами Сила рекомендаций (В, С), уровни доказательств (2+, 2–, 3, 4).

    Отдельно выделяют атопический кератоконъюнктивит.

    Код по МКБ Н10.1 – острый атопический конъюнктивит.

    Известны две формы атопического кератоконъюнктивита: детская и взрослая.

    Детская форма развивается у детей до 5 лет.

    У взрослых чаще развивается в возрасте 35–40 лет.

    Причины и механизмы развития атопического кератоконъюнктивита те же, что и АК.

    Имеется тесная связь с воздействием аллергена и отмечается эффект элиминации.

    Поражение глаз двухстороннее. В отличие от АК при офтальмоскопии отмечается бледность конъюнктив и наличие желтовато-белых точек в области лимба (точки или зерна Трантаса, пятна Хорнера, которые представляют собой точечные очажки из дегенеративно измененных эозинофилов).

    Клинико-лабораторные и аллергологические показатели при атопическом кератоконъюнктивите такие же, как при АК.

    Необходимо исключить неаллергические формы конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов:

    – вирусные, бактериальные, хламидийные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты;

    – ирритантные, лекарственные конъюнктивиты;

    – синдром «красного глаза»;

    – синдром «сухого глаза», сухой кератоконъюнктивит;

    – блефароконъюнктивит, увеиты, поражения роговицы;

    – конъюнктивиты при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др.

    Лечение Показания к госпитализации Как правило, лечение АК проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

    Госпитализация показана только при тяжелом и/или осложненном течении АК, угрожающем нарушением зрения.

    Госпитализация также показана при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

    Немедикаментозное лечение Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном (например, прекращение контакта с домашними животными и создание гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной аллергии, элиминационные диеты при пищевой аллергии, устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т. д.).

    Образовательные программы (аллергошколы) для пациентов (D).

    Медикаментозное лечение Лечение сезонного конъюнктивита За 2–3 нед до начала предполагаемого обострения АК назначается профилактическая терапия (препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель, АГП неседативные 2-го поколения (С, D).

    Лечение обострения АК Препараты для местного применения

    – препараты кромоглициевой кислоты (В) в виде глазных капель, в дозе 1–2 капли 4–6 раз в сут.

    АГП и комбинированные препараты в виде глазных капель:

    – азеластин (А), в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сут;

    – олопатадин гидрохлорид, в виде глазных капель, в дозе по 1 капле 2 раза в день в конъюнктивальный мешок. Перед применением встряхнуть флакон.

    – кетотифен, глазные капли, взрослым и детям по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки;

    – дифенгидрамин (D), в дозе 1 капля 0,2% и 0,5% раствор в каждый конъюнктивальный мешок 2–5 раз в сут. Капли, содержащие дифенгидрамин: полинадим (дифенгидрамин – 1 мг, нафазолин – 0,25 мг) в дозе по 1 капле каждые 3 ч в конъюнктивальный мешок до уменьшения отека и раздражения глаза, затем по 1 капле 2–3 раза/ сут до исчезновения клинических симптомов. Не применять полинадим более 5 дней без согласования с врачом.

    – бетадрин (дифенгидрамина гидрохлорид 1 мг, нафазолина нитрат 330 мкг) по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок, не чаще чем через каждые 6–8 ч. Длительность применения – 3–5 дней;

    – окуметил – комбинированный препарат дифенгидрамин+ нафазолин+цинка сульфат в виде глазных капель, в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2–3 раза в сут (D).

    При присоединении вторичной инфекции назначаются комплексные препараты, включающие антибактериальные и ГКС-составляющие.

    При АК средней и тяжелой степени тяжести используются следующие ЛС:

    – дексаметазон в виде глазных капель, в дозе 1–2 капли 0,1% раствора 4–5 раз в сут в течение двух дней, затем 3–4 раза в сут, но не дольше 3–6 нед;

    – гидрокортизон в виде глазной мази, 2–3 раза в су, в течение 2–3 нед.

    ГКС для местного использования противопоказаны при конъюнктивитах вирусного генеза.

    ЛС системного действия Блокаторы Н 1-рецепторов – антигистаминные препараты (АГП) (В):

    – АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные).

    Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов.

    – При необходимости парентерального введения АГП – блокаторы Н1-рецепторов гистамина 1-го поколения: клемастин (В), в/м, в дозе 1 мг 2–3 раза в сут, хлоропирамин (D), в дозе 25 мг 2–3 раза в сут. При тяжелой форме АК: клемастин (В), вводится в/м, в дозе 2 мг 1–2 раза в су, хлоропирамин (D), в дозе 40 мг 1–2 раза в сут.

    Лечение круглогодичного конъюнктивита

    В качестве базисной терапии назначают:

    ЛС системного действия Блокаторы Н1-рецепторов (В)

    – АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные).

    Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов;

    – АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут на протяжении 3 мес;

    – препараты кромоглициевой кислоты (В), в виде глазных капель.

    Лечение обострения круглогодичного АК проводится по схеме, аналогичной сезонному АК.

    Основной патогенетический метод лечения АК – АСИТ.

    АСИТ назначает и проводит врач аллерголог-иммунолог.

    Прогноз Прогноз АК при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

    Чего нельзя делать Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного генеза.

    Назначать глазные капли и глазные мази, содержащие антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, при не осложненных формах АК.

    Нельзя назначать плановые оперативные вмешательства на газах больным с сезонным АК в сезон пыления этиологически-значимых аллергенов.

    Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум При присоединении вторичной инфекции, развитии кератита, снижения зрения необходима консультация офтальмолога.

    Дальнейшее ведение Больной с АК подлежит наблюдению аллерголога-иммунолога и окулиста:

    – назначение АСИТ вне сезона пыления аллергенов;

    – диспансеризация (скрининг): за 2–3 нед до сезона пыления растений, коррекция терапии при круглогодичном течении АК, контроль за адекватностью терапии сопутствующих АЗ;

    – обучение в аллергошколе.

    АЛЛЕРГИЧЕСКИй РИНИТ

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2008).

    Глубина поиска составляла 10 лет.

    Определение АР — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

    Код по МКБ-10 J30 – вазомоторный и аллергический ринит. J30.1 – аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. J30.2 – другие сезонные аллергические риниты. J30.3 – другие аллергические риниты.

    J30.4 – аллергический ринит неуточненный.

    – исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;

    – соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;

    – исключение диагноза АР у больных БА;

    – обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом;

    – проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллергологаиммунолога;

    – для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах;

    – исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры);

    – как мера вторичной профилактики у лиц с атопией исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

    Скрининг Цель скрининга – по возможности раннее выявление АР среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест (С, 2+).

    Классификация АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания. (С, 2+)

    Формы аллергического ринита:

    – САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других.

    – КАР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.

    Классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008), которой в настоящее время отдается предпочтение, предлагает разделять:

    По характеру течения: интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в нед или менее 4 нед в году), персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в нед или более 4 нед в году).

    По тяжести течения: легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон); средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом). Качество жизни существенно ухудшается;

    тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения).

    По стадии течения АР подразделяется на: стадию обострения и стадию ремиссии.

    Диагностика Жалобы: на заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия.

    Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющееся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.). (A, 1+).

    Типичные симптомы АР: ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам. Диагностика облегчается при использовании стандартизированных вопросников. Ответы на ключевые вопросы выявляют спектр возможных причин, хотя и не являются заменой для аллерген-специфической диагностики.

    Лучшая статья за этот месяц:  Аллергические непереносимости

    Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов;

    ухудшение в домашних условиях – показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

    Особенности ринореи – задняя ринорея – приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный – инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые – инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл»

    у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность – на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

    Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. Редко могут вызывать образование корок ИНГКС.

    При АР возможны: храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, которые могут наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенностью носа. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями). При АР возможны: кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке.

    Аллергологический анамнез КАР. Заболевание носит круглогодичный характер.

    Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с причинным аллергеном.

    Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.

    Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще АК, БА, АД).

    САР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон года). Сезонность четко прослеживают при анализе дневника больного АЗ.

    Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных проявлений: утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации — ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических средств и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, меда и т. д.

    При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов);

    симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности.

    Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, – пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и других.

    Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — периоды активного размножения клещей домашней пыли).

    Наиболее часто АР сочетается с АК, БА, АД, АКР. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента, как АР. Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и присутствующим в воздухе только в определенный сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния.

    Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа.

    Риском развития АР является атопия, следует обратить внимание на наличие АЗ у ближайших родственников – АР, БА, АД и на наличие других АЗ у самого больного АР, неблагоприятные экологические, бытовые и производственные условия.

    Физикальное обследование Обращают внимание на затрудненное носовое дыхание; приступообразное чихание; постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа; в случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

    Лабораторные исследования Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более) (В, 2++). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания).

    Обязательные инструментальные исследования При передней риноскопии отмечают значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения САР, серый или цианотичный цвет – при КАР, наличие характерной «мраморности»

    слизистой оболочки (симптом Воячека).

    Дополнительные инструментальные исследования Рентгенологическое исследование полости носа и ОНП. А(1+).

    Компьютерная томография полости носа и ОНП. (В, 2++).

    Передняя риноманометрия. (С, 2+).

    Эндоскопическое исследование полости носа. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции. (С, 2+).

    Обязательные аллергологические исследования Кожные тесты с атопическими аллергенами. (А, 1++).

    Дополнительное аллергологические и иммунологические исследования Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. (В, 1+).

    Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами. (В, 1+). Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

    Дифференциальный диагноз АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости, или инфекционным ринитом.

    Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80–90%) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отечная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

    При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

    РИНИТ S S S S Снижение обоняния Выделения из носа Заложенность носа Чихание

    Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АР Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

    Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и прием медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывают лекарственные препараты, которые были использованы в этот день.

    Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

    Лечение АР Цель лечения — полный контроль над симптомами АР.

    Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ.

    Образовательные программы Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусите, среднем отите и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия.

    Таблица. ЛС, предназначенные для лечения АР (На основе международного согласительного документа «Аллергический ринит и его влияние на астму – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008–2010 гг.)

    Базисная терапия АР При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1–2 нед до предполагаемого сезонного обострения. Базисная терапия КАР обеспечивает стабильность состояния в условиях контакта с аллергеном.

    В качестве базисной терапии при легком течении АР применяют следующие ЛС:

    – таблетированные формы блокаторов Н1-рецепторов гистамина; предпочтительнее применение блокаторов Н1-рецепторов второго поколения; АГ со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток; препараты кромоглициевой кислоты.

    При тяжелом и средней степени тяжести течениях заболевания необходимо лечение ИНГКС. Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учетом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

    Патогенетическое лечение Патогенетический метод лечения АР — АСИТ, (A, 1++) (см.

    клинические рекомендации по АСИТ).

    Лечение осложнений Лечение осложнений АР (гайморита, этмоидита, отита). В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с соответствующей антибактериальной, противовоспалительной и другими видами терапии, назначаемой отоларингологами.

    Прогноз Прогноз АР при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

    Чего нельзя делать

    – использовать продукты растительного происхождения, гомеопатию, косметику с растительными компонентами при пыльцевой сенсибилизации;

    – длительно и бесконтрольно использовать деконгестанты, заниматься самолечением;

    – проводить хирургическое лечение в сезон пыления причиннозначимых растений.

    Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум Всем больным АР показана консультация аллерголога для выявления или подтверждения аллергического характера ринита, выявления спектра причинно-значимых аллергенов, подбора симптоматической терапии и назначения АСИТ. (A, 1++). Консультацию ЛОР-врача проводят для решения вопросов, касающихся хирургического лечения анатомических дефектов полости носа и осложнений АР. (A, 1++).

    Дальнейшее ведение Пациентам с круглогодичной формой АР необходимо наблюдение аллерголога вне зависимости от времени года для динамической оценки и коррекции базисной терапии. Пациентам с сезонной формой АР показаны консультации аллерголога: за 1–2 нед до предполагаемого обострения для решения вопроса о назначении симптоматической терапии в сезон пыления; в сезон цветения (спорообразования) для оценки эффективности назначенной терапии и ее коррекции; по окончании сезона обострений для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о проведении АСИТ.

    АнАфилАктический шок

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINЕ, данные международного согласительного документа Мировой ассоциации аллергологов (World Allergy Organization Guidelines for Assessment and Management of Anaphylaxis (2011)).

    определение Анафилактический шок – острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

    код МкБ-10 T78.0 – анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу, Т78.2 – анафилактический шок, неуточненный, Т80.5 – анафилактический шок, связанный с введением сыворотки, T88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

    • Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, лекарственную аллергию, реакции на ужаление перепончатокрылых, пищевую аллергию и т. д.), должны быть в плановом порядке обследованы врачом аллергологом-иммунологом, особенно перед плановыми оперативными вмешательствами и рентгенконтрастными исследованиями, при наступлении беременности.

    • При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедикацию (С): за 30 мин – 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4–8 мг или преднизолон 30–60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% – 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2% – 1–2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

    • Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.

    • При экстренной ситуации (оперативные вмешательства, рентгеноконтрастные исследования и другой экстренной клинической ситуации) врач любой специальности должен:

    тщательно собрать аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены;

    фармакологический анамнез (обратить внимание при сборе анамнеза, на какой препарат развилась реакция, на какой день приема ЛС, путь введения препарата, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция, в какой дозе применялся препарат, клинические проявления реакции, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимал ли после реакции препараты из этой группы, какие препараты принимает и переносит хорошо) с целью решения вопроса о премедикации, а также какие препараты или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами, необходимо исключить из использования;

    кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны;

    для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом: кожные, подъязычные и в полной терапевтической дозе проводятся врачом аллергологом-иммунологом в плановом порядке, строго по показаниям, в условиях, приближенных к блокам реанимации и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития анафилактического шока.

    • Назначение ЛС строго по показаниям.

    • Наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введения ЛС.

    • Просветительская работа среди пациентов об опасности самолечения.

    Профилактика повторного развития Аш

    • Обучение пациента. Необходимо выдавать пациенту паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием мероприятий, необходимых для исключения контакта с аллергеном (ЛС, пищевой продукт, яд насекомых, латекс и пр.), рекомендации по купированию развившейся реакции (В).

    • Обеспечить пациента с анафилаксией на лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми и пищевые продукты противошоковым набором, включающим раствор адреналина гидрохлорида 0,1%-ный 1,0 мл в ампулах.

    • Не применять причинно-значимое или перекрестно реагирующие ЛС, учитывать синонимы ЛС, производимых разными фармацевтическими компаниями, не употреблять причинный пищевой продукт, избегать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т. д.

    • На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и ее клинические проявления.

    • При необходимости применения причинно-значимого ЛС по жизненным показаниям возможно проведение десенситизации под контролем врача аллерголога-иммунолога.

    • Проведение АСИТ ядом перепончатокрылых насекомых (А) (в России аллерген не зарегистрирован).

    скрининг: не проводится классификация Аш Анафилактический шок патогенетически может развиваться как аллергическая реакция I типа (IgE-зависимая), так и неаллергическая (с участием иных механизмов).

    • В зависимости от тяжести течения АШ, которая определяется выраженностью гемодинамических нарушений, выделяют 4 степени (см. физикальное обследование).

    • В зависимости от доминирующей клинической симптоматика АШ:

    1. Типичный вариант – гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

    2. Гемодинамический вариант – на первый план выступают гемодинамические нарушения.

    3. Асфиксический вариант – преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

    4. Абдоминальный вариант – преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

    5. Церебральный вариант – преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

    • В зависимости от характера течения АШ:

    1. Острое злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое – до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния. Чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (С). Поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход.

    2. Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушенности или сопорозности, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерно наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход.

    3. Затяжной характер течения выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

    4. Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случае имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

    5. Абортивное течение является наиболее благоприятным. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ.

    Купируется достаточно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально.

    Диагноз Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельства, при которых возникла реакция.

    Сбор анамнеза чаще всего возможен после стабилизации состояния.

    Анамнез Сбор анамнеза играет важную роль для постановки диагноза

    АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций (С):

    – Необходимо детально изучить, что предшествовало развитию АШ (введение лекарственного средства (ЛС), употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ, физическая нагрузка, воздействие холодовых факторов и т. д.).

    – Время возникновения АШ – внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия аллергена, часто быстрое прогрессирование симптомов в дальнейшем.

    – Наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием блокаторов -адренорецепторов и ангиотензин-превращающего фермента).

    физикальное обследование Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения (резкое падение АД, развитие нарушений ритма, сердечной недостаточности), которые часто сочетаются с возникновением крапивницы, ангиоотека, кожного зуда.

    – Жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе.

    – Нарушения сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма.

    – Состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ.

    – Нарушения дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит.

    – Нарушение мозгового кровообращения, судороги.

    – Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.

    Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг, определение центрального венозного давления и (или) давления заклинивания в легочной артерии и др. (по показаниям).

    Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических нарушений:

    1-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30–40 мм рт. ст. от исходных величин.

    Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.

    2-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90–60/40 мм рт. ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре – кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

    3-я степень тяжести АШ: потеря сознания, АД 60–40/0 мм рт. ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков.

    Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

    4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

    Гипотония для детей определена как:

    70 mmHg от 1 мес до 1-го года;

    [70 mmHg + (2 возраст)] c 1 до 10 лет;

    90 mmHg от 11 до 17 лет.

    Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

    лабораторные методы исследования Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии могут проводить только в определенное время после развития реакции (В):

    – определение уровня сывороточной триптазы через 15 мин – 3 ч после возникновения первых симптомов и после выздоровления;

    – определение уровня сывороточного гистамина в течение через 15–60 мин после возникновения первых симптомов (менее информативный метод).

    Показано обследование у врача аллерголога-иммунолога через 1,5–2 мес после перенесенного АШ для определения причины его развития.

    Дифференциальный диагноз:

    – другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

    – другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

    – психогенные реакции (истерия, панические атаки).

    Показания к консультации других специалистов при развитии осложнений Аш:

    – гепатолога и др.

    лечение При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором (А).

    Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (А).

    Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смертность в этих случаях достигает 90%.

    Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

    1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

    2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

    Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

    3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).

    4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3–0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мг/кг веса, максимум – 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина, для детей –максимум – 0,3 мл того же раствора) (В). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5–15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

    5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западания языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

    Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности – вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.

    6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6–8 л/мин) (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

    Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.

    7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1–2 л 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5–10 мл/кг в первые 5–10 мин;

    для ребенка – 10 мл/кг).

    8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100–120 в мин на глубину 5–6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см).

    Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

    9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений.

    При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2–5 мин, контролировать уровень оксигенации.

    Транспортировать больного в отделение реанимации.

    Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ:

    1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрин может вводится в/в струйно (1 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1% разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5–10 мин, и/или начинается в/в капельное введение эпинефрина (0,1% – 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия) с начальной скоростью введения 30–100 мл/ч (5–15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина.

    При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

    2. В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное введение прессорных аминов:

    • Норэпинефрин (норадреналин) в/в капельно 2–4 мг (1–2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4–8 мкг/мин до стабилизации АД.

    • Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2–20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более.

    Суточная доза 400–800 мг (максимальная – 1500 мг).

    При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

    Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

    3. В зарубежной литературе имеются данные об использовании глюкагона у пациентов с резистентностью к адреномиметикам. Это часто отмечается у больных, получавших -блокаторы до развития АШ. Глюкагон вводится в дозе 1–5 мг (у детей 20–30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5–15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию. Необходимо помнить, что глюкагон может вызывать рвоту и, как следствие, возникновение аспирации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок.

    Если у пациентов, получающих адреномиметики и глюкагон, сохраняется недостаточный эффект, то возможно назначение изопротеренола в/в 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола возможно угнетение сократимости миокарда, которое было вызвано -блокаторами, развитие аритмии и ишемии миокарда.

    4. Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы):

    • декстран, средняя молекулярная масса 35 000–45 000 Дальтон;

    • 0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотонические растворы.

    5. К препаратам второго ряда относятся:

    • Системные ГКС (С) с введением в начальной дозе: дексаметазон 8–32 мг в/в капельно, преднизолон 90–120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50–120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, бетаметазон 8–32 мг в/в капельно и др.; для детей:

    преднизолон 2–5 мг/кг, бетаметазон 20–125 мкг/кг или 0,6-3,75 мг/мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульстерапия ГКС нецелесообразна.

    • Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (С) (клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие) возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Рекомендуемые дозировки клемастин (тавегил) 0,1% – 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или внутримышечного введения; детям – внутримышечно по 25 мкг/кг/сут, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% – 1 мл (20 мг) для внутривенного или внутримышечного введения 1–2 мл взрослым, детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин (димедрол) для взрослого 25–50 мг, для ребенка весом менее 35–40 кг 1 мг/кг, максимально 50 мг.

    • 2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5–6 мг/кг в/в в течение 20 мин.

    6. Хирургическое лечение проводится при развитии отека гортани – трахеостомия.

    Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависят от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии.

    При постановке диагноза АШ – не менее 2–3 сут, даже если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений.

    Возможно развитие поздних осложнений:

    демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В течение 3–4 нед могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.

    чего нельзя делать

    1. Нельзя назначать лекарственное средство, ставшее причиной развития анафилактического шока, комбинированные средства, его содержащие, перекрестно-реагирующие препараты.

    2. Нельзя употреблять пищевой продукт, вызвавший развитие АШ.

    3. Нельзя использовать лекарственные средства, содержащие пыльцу растений, у больных с подтвержденной сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.

    4. Нельзя начинать лечение АШ с введения антигистаминных препаратов.

    1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1%, 1 мг/мл) в ампулах № 10

    2. Раствор мезатона 1% в ампулах № 5

    3. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в ампулах № 5

    4. Раствор супрастина 2% в ампулах № 10

    5. Раствор тавегила 0,1% в ампулах № 10

    6. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах № 10

    7. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10

    8. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг – № 10 (для внутривенного введения)

    9. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах № 10

    10. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/ доза № 2

    11. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах № 5

    12. Раствор кордиамина 25% в ампулах № 5

    13. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах № 5

    14. Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20

    15. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20

    16. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) № 2

    17. Раствор хлорида натрия 0,9% – 400 мл № 2

    18. Раствор атропина 0,1% в ампулах № 5

    19. Спирт этиловый 70% – 100 мл

    20. Роторасширитель № 1

    21. Языкодержатель № 1

    22. Кислородная подушка № 2

    24. Скальпель № 1

    25. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

    26. В/в катетер или игла (калибром G14–18; 2,2–1,2 мм) № 5

    27. Система для в/в капельных инфузий № 2

    28. Пузырь со льдом № 1

    29. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

    31. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)

    Ангионевротический отек

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные отечественных и международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (BSACI guideline, definition, classification and diagnosis of urticaria and angio-oedema, 2007; EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2006, 2009); Bowen at al. Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angiooedema, J. Aller. Clin. Immunol. 2010; Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Tom Bowen, Marco Cicardi et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010, 6:24; Review of Recent Guidelines and Consensus Statements on Hereditary Angioedema Therapy with Focus on SelfAdministration. M. Cicardi a T.J. Craig b I. Martinez-Saguer et al. Int. Arch.

    Allergy Immunol. 2013; 161(suppl 1): 3–9; Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. M.

    Cicardi, K. Bork, T. Caballero et al. (Hereditary Angioedema International Working Group) Allergy 67 (2012) 147–157.

    определение Ангиоотек (синоним: ангионевротический отек) (АО) – локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.

    Ключевую роль в развитии АО играют вазоактивные вещества:

    гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия. Обычно проявления сохраняются от 2 ч до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно, без дополнительной терапии.

    код МкБ-10 T 78.3 – ангионевротический отек, D 84.1 – дефект в системе комплемента.

    • С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у больных с ангиоотеком в анамнезе (D), у лиц с семейным анамнезом АО (В).

    • Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) (А).

    • Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АО (В).

    • Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структурой (В).

    • Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки (В).

    • Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормонозаместительную терапию.

    • Женщинам с НАО запрещена гормонозаместительная терапия (В).

    • При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.).

    скрининг (возможен только для нАо)

    • Обследование родителей, братьев, сестер, детей пациентов с НАО для определения концентрации С4-компонента комплемента, концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.

    • Исследование функциональной активности С1- ингибитора (D).

    • Проведение генетической консультации членам семьи больного (В).

    в настоящее время условно выделяют три группы Ао по патогенезу

    • АО, обусловленные высвобождением гистамина, по этиологии, патогенезу и методам лечения аналогичны крапивнице (см.

    клинические рекомендации по крапивнице) (Т 78.3).

    • АО, обусловленные высвобождением брадикинина (АО, связанные с нарушением в системе комплемента, врожденный дефект АПФ, идиопатические) (D 84.1).

    • Смешанные, когда в развитии отека участвуют гистамин и брадикинин (у таких больных патогенез заболевания может быть смешанным, и им требуется комбинированная терапия).

    Точки приложения С1-ингибиТора

    Рис. 1. Точки приложения С1-ингибитора. С1-ингибитор предотвращает переход прекалликреина в калликреин, плазминогена в плазмин, активацию ХII фактора свертывающей системы крови. При недостатке С1-ингибитора происходит накопление брадикинина. Брадикинин увеличивает проницаемость сосудистой стенки, вызывает экстравазацию, в конечном итоге развивается отек АО, обусловленные высвобождением брадикинина, имеют принципиально иные механизмы развития, особенности клинического течения и лечения (рис. 1). Патогенез этих отеков связан с отсутствием или снижением уровня либо функциональной активности С1-ингибитора, как наследственного, так и приобретенного генеза (идиопатические и за счет наличия антител к С1-ингибитору), что приводит к накоплению брадикинина, и как следствие – развитию отека. Редко встречается врожденный дефицит АПФ, что тоже приводит к накоплению брадикинина.

    классификация Классификация АО, связанных с патологией системы комплемента (D 84.1)

    Наследственная форма АО:

    • НАО 1-го типа (85 % случаев). У пациента отмечается дефицит С1-ингибитора в плазме, обусловленный нефункционирующим геном. При этом уровень С1-ингибитора может варьировать от неопределяемого до менее 30% от нормального. Имеет аутосомнодоминантное наследование.

    • НАО 2-го типа (15 % случаев). У пациента вырабатывается нормальное или повышенное количество С1-ингибитора, но снижена его функциональная активность. Имеет аутосомно-доминантное наследование.

    • НАО 3-го типа (эстрогензависимый) (распространенность неизвестна) – недавно описанное заболевание. Считается, что он связан с генетическим нарушением контроля ХII фактора свертывания крови. Несмотря на то что эстрогены (как описывалось выше) играют огромную роль в увеличении частоты и тяжести рецидивов при любой форме НАО, отличительной особенностью НАО 3-го типа является нормальный уровень С1-ингибитора и его функциональной активности. При эстрогензависимом НАО клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков. Его особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов, и, соответственно, для него характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома.

    Преимущественно болеют женщины.

    Приобретенная форма ангиоотека (ПАО)

    • Тип 1: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями или другими злокачественными новообразованиями.

    • Тип 2: наличие в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1-ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1-ингибитора (С1-INH95 Kd).

    Может встречаться у гетерогенной группы больных (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени) и у лиц без признаков каких-либо заболеваний.

    АО, не связанные с патологией в системе комплемента (T 78.3)

    • АО, вызванные высвобождением вазоактивных медиаторов из тучных клеток, в 50% случаев сопровождают крапивницу; в этом случае крапивница и АО имеют общую этиологию, патогенез, лечение и прогноз.

    • АО, вызванные повышением активности сосудорасширяющих кининовых механизмов. Ингибиторы АПФ снижают содержание ангиотензина, повышают уровень брадикинина. Блокаторы рецепторов ангиотензина II реже вызывают АО, хотя не доказано влияние этих препаратов на метаболизм кининов.

    • Эпизодический АО с эозинофилией – редкий вид заболевания, характеризующийся эпизодами АО, крапивницы, кожного зуда, лихорадки, повышения веса и сывороточного gM, лейкоцитозом с эозинофилией (до 80%) с благоприятным прогнозом.

    Диагностика Диагноз АО ставится на основании сбора анамнеза и данных физикального обследования Анамнез

    1. В пользу наследственного ангионевротического отека свидетельствуют следующие данные:

    • Семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани.

    • Частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки).

    • Связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов.

    Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяет в первую очередь думать о наличии НАО.

    • Ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола) на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.

    2. Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий у больных с приобретенным дефицитом С1-ингибитора требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (С).

    3. Важнейшим аспектом является пищевой, лекарственный и общий медицинский анамнез:

    • Многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией, сопровождаются АО (D).

    • Прием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина IIС может быть причиной развития АО.

    4. АО, не связанные с врожденной или приобретенной патологией комплемента, сопровождаются крапивницей в 50% случаев (D).

    5. Важным диагностическим критерием является характер отека (цвет, наличие зуда или жжения, плотность, время развития, сроки купирования симптомов).

    • Детализация особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма.

    • Тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО.

    • Осмотр доступных обследованию верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области.

    • Измерение АД, ЧСС.

    • Измерение температуры тела.

    Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:

    • Доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки.

    • Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека.

    • В ряде случаев характерно наличие «предвестников» отеков.

    • Отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток.

    • При оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот.

    • При отеке мочевыводящих путей возникает задержка мочи.

    • Сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек.

    • Возможен потенциально фатальный отек гортани (С).

    • Крапивница, как правило, отсутствует.

    • Неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.

    Для АО, основным медиатором которых является гистамин, характерно:

    • В 50% случаев АО сопровождается крапивницей (D).

    • Отек горячий, гиперемированный.

    • Отек редко развивается быстро, не бывает фатальным.

    • Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток.

    • Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств.

    • Сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища является признаками анафилактической реакции.

    обследование АО, не связанные с патологией системы комплемента, требуют следующего обследования:

    1. Общий анализ крови.

    2. Общий анализ мочи.

    3. Биохимический анализ крови.

    4. Обследования для исключения возможной причины АО по показаниям.

    Для исключения АО, связанных с патологией системы комплемента, необходимо:

    • исследовать уровни С4 компонента системы комплемента,

    • определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора,

    • определить наличие антител к С1-ингибитору,

    • определение уровня С1q.

    Объем обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог.

    • Содержание С4 компонента снижено при НАО (D).

    • Если концентрация С4 компонента и С1-ингибитора нормальны, вероятны НАО типа (B), пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АО (D).

    • Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа (D).

    • Если содержание С4 компонента и С1-ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа.

    • Выявление антител к С1-ингибитору может быть при ПАО II типа.

    • Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора характерны для НАО типа 1 и 2.

    Таким образом, алгоритм обследования больных с АО может быть различен и зависит от данных анамнеза, клинической картины (рис. 2, 3) и лабораторных показателей (табл. 1).

    • Из всех больных НАО – у 85% НАО типа, у 15% – НАО типа (D).

    • Концентрация С1q-компонента, как правило, снижена при ПАО (С) (табл. 1).

    Показания к консультации специалиста

    • Больных с диагнозом АО направляют к аллергологу для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения.

    • Сбор анамнеза Исключение Общеклиническое • Физикальное обследование паразитологических обследование

    • Лабораторное обследование заболеваний

    • При подозрении на аутоиммунное заболевание, лимфому, при необходимости изменения гипотензивной терапии при АО, вызванном ингибиторами АПФ, требуется консультация ревматолога, гематолога, кардиолога соответственно.

    • Больного с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.

    • При абдоминальном синдроме необходима консультация хирурга.

    • В тех случаях, когда АО возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринопатологии, проводят консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог).

    особенности различных форм ангиоотека Наследственный ангиоотек

    Для I и II типов характерны следующие проявления:

    • Семейный анамнез у 80% больных.

    • Рецидивирующие отеки, как правило, в 80% до 18 лет, отсутствие кожного зуда и уртикарных элементов.

    • Отсутствие или слабый ответ на терапию глюкокортикоидами.

    • Снижение концентрации или функциональной активности С1-ингибитора, низкий уровень С4 компонента, нормальный уровень С1q компонента (D).

    • Фатальные отеки в области гортани в семейном анамнезе (В).

    Признаки III типа:

    • преимущественно болеют женщины;

    • нормальный уровень С1-ингибитора С4 и С1q компонентов (В).

    Приобретенный ангиоотек (ПАО)

    • Тип 1 ПАО: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Тип 1 часто диагностируют у больных лейкозами и лимфомами, парапротеинемией.

    • Тип 2 ПАО характеризуется наличием в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1-ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1-ингибитора (С1-INH95 Kd) у гетерогенной группы больных (встречается при заболеваниях соединительной ткани и других аутоиммунных болезнях, онкологической патологии, заболеваниях печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний). С терапевтической точки зрения принципиально важно уточнить диагноз для назначения правильного лечения. В отличие от других форм в этой группе эффективны глюкокортикоиды и цитостатики.

    • Может отмечаться низкое содержание С1q, С4 компонентов, снижение концентрации и функциональной активности С1-ингибитора (С).

    Ангиоотеки, вызванные ингибиторами АПФ

    • Могут впервые возникнуть в период от нескольких недель до нескольких лет от начала терапии ингибиторами АПФ.

    • Чаще всего отеки в области лица (губы, язык, дно рта, гортань, подкожная клетчатка, веки).

    • Очень редко фатальные отеки.

    • Любые ингибиторы АПФ и даже блокаторы рецепторов ангиотензина могут вызвать отеки.

    • Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов (С).

    Ангиоотеки, обусловленные лекарствами (аллергией и непереносимостью)

    • АО возникает изолированно или с крапивницей вскоре после назначения препарата (НПВС, антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов и т. д.).

    • Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов (D).

    Ангиоотеки, связанные с пищевой непереносимостью

    • Имеется четкая (воспроизводимая) связь с приемом определенного продукта.

    • Реакция на продукты или пищевые добавки в виде АО и/или крапивницы.

    • Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов (D).

    • Повышенный уровень IgE, специфических к пищевым продуктам, положительные кожные пробы.

    Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

    • Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.

    • Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов (В).

    • Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.

    • Сохранение элементов в течение более 24 ч.

    • Наличие остаточной пигментации.

    • Жалобы на жжение и боль в области поражения.

    • Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита.

    • Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии).

    • Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии.

    • Антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают.

    • При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.

    Постоянный отек кожи лица и шеи

    • Может быть связан со сдавлением верхней полой вены.

    Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.

    • Постоянный плотный отек лица, складчатый язык.

    • При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаление.

    • Генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.

    • В отличие от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.

    При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.

    • Профилактика рецидивов Немедикаментозное лечение хронических рецидивирующих АО

    1. Соблюдение гипоаллергенной диеты.

    В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1–2 сут.

    В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2–3 нед.

    2. Ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина, на медикаменты других классов.

    3. Лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.

    Медикаментозное лечение Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а также устранение причин, вызывающих появление отека.

    Алгоритм лечения АО с нарушением и без нарушения в системе комплемента приведен на рисунках 4, 5.

    Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиоотеком.

    Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколения (А). Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии лечения (В).

    Антигистаминные Лс, применяемые для лечения кр/Ао Дезлоратадин 5 мг в сут. Левоцетиризин 5 мг в сут. Лоратадин 10 мг в сут. Фексофенадин 120–180 мг в сут. Цетиризин 10 мг в сут.

    Эбастин 10–20 мг в сут. Рупатадин 10 мг в сут. Клемастин 1 мг 2 раза лечение ао без нарушения в системе комплемента (Т 78.3)

    Рис. 5. Алгоритм лечения больных с АО (D84.1) в сут внутрь, 2 мг 2 раза в сут парентерально. Хлоропирамин 25–50 мг в сут внутрь, 20–40 мг (1–2 мл 2% р-ра). Дифенгидрамин 25–50 мг каждые 4–6 ч, 20–50 мг 1–2 раза в сут парентерально. Гидроксизин 25–50 мг каждые 6 ч. Ципрогептадин 2–4 мг каждые 6–8 ч.

    Сехифенадин 50–100 мг 2–3 раза в сут. Хифенадин 25–50 мг 3–4 раза в сут.

    При неэффективности могут использоваться альтернативные методы лечения (см. главу по «Крапивнице»).

    При тяжелом течении заболевания или обострениях ангиоотека, не контролируемого Н1-блокаторами назначают ГКС. Терапия может проводиться парентерально или перорально коротким курсом (3–10 сут) для купирования обострения (начальная доза по преднизолону 30–60 мг). При необходимости более длительного лечения ГКС предпочтителен прерывистый курс этих препаратов.

    Лечение ГКС может сочетаться с другими препаратами для лечения АО. При использовании препаратов, не имеющих в инструкции показаний для лечения АО, но применяемых за рубежом и в нашей стране для уменьшения рисков осложнений, необходимо оценить клиническую ситуацию, качество доказательств эффективности и безопасности.

    При жизнеугрожающих состояниях (ангиоотек гортани) показано назначение эпинефрина.

    Показания к госпитализации

    1. Серьезные угрожающие жизни осложнения АО:

    • асфиксия – отек языка, отек верхних дыхательных путей;

    2. Отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

    Лечение АО, связанных с дефектом в системе комплемента, зависит от фазы заболевания.

    Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премедикации при различных вмешательствах (рис. 5).

    купирование острого приступа нАо (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке) Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.

    1) Подкожное введение икатибанта (Фиразира) (С): 3 мл (30 мг).

    В большинстве случаев однократного введения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО икатибант вводят повторно в дозе 30 мг через 6 ч. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 ч. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции).

    2) В/в введение концентрата ингибитора С1 – эстеразы человеческой (500–1500 ЕД) – в России проходит регистрацию.

    3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250–300 мл.

    4) Антифибринолитические препараты:

    – транексамовая кислота в дозе 1 г внутрь или 0,5–1 г в/в медленно каждые 3–4 ч.

    – -аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5–10 г, затем в дозе 5 г в/в капельно каждые 4 ч или 7–10 г/сут внутрь до полного купирования обострения.

    5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное Таблица 2. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

    введение фуросемида в дозе 40–80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.

    6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1 – эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

    В период ремиссии При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

    • -аминокапроновая кислота в дозе 4–12 г в сут (транексамовая кислота 1–3 г/сут) Таблица 3. Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет)

    • Даназол: начальная доза 800 мг/сут, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сут, возможен прием минимальной дозы через день.

    • Ингибитор С1 – эстеразы человеческой для беременных и детей.

    краткосрочная профилактика Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:

    • транексамовая кислота (4 г/сут) (аминокапроновая кислота 16 г/сут) за сут или даназол (100–600 мг/сут) за 6 сут до процедуры и продолжают лечение в течение 3 сут после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сут.

    • в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250–300 мл, 5% р-ра -аминокапроновой кислоты в дозе 10–15 г. Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 Ед. внутривенно.

    При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибринолитических ЛС, нативной или свежезамороженной плазмы (рис. 7). Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов. Показано наблюдение пациенток аллергологом-иммунологом весь период беременности, перед родами аллерголог-иммунолог должен дать заключение по сопровождению родов.

    Больным с Ао без нарушения в системе комплемента не рекомендуется

    • Назначать постоянные и длительные необоснованные пищевые ограничения.

    • Необоснованно исключать ЛС для лечения сопутствующей патологии, особенно назначенные по жизненным показаниям.

    • Назначать иАПФ и антагонисты рецепторов АНТ.

    Больным с Ао с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:

    • Продолжать использовать высокие дозы системных ГКС, Н1- антигистаминных препаратов, несмотря на отсутствие эффекта.

    • Назначать андрогены детям, беременным, кормящим и больным раком предстательной железы.

    • Назначать антифибринолитические препараты пациентам с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам.

    • Назначать препараты эстрогенов при установленном диагнозе НАО.

    • Продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.

    • В случае незначительного обострения требуется только внимательное наблюдение, соблюдение общих рекомендаций врача.

    • При отеке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным необходимо срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение.

    • Пациенты должны иметь при себе «паспорт больного аллергическим заболеванием», медицинский браслет с информацией о заболевании.

    периферические отеки (D 84.1) отек в области головы абдоминальный (кроме головы и шеи) и шеи, в том числе синдром отек языка

    Краткосрочная терапия в предродовом периоде

    • Свежезамороженная плазма (250–300 мл) • -аминокапроновая кислота 5% парентерально 100–200 мл (или 16 г/сут перорально)

    • Транексамовая кислота (4 г/сут)

    • С целью снижения риска возникновения жизненно угрожающего отека гортани предпочтительным методом обезболивания является эпидуральная анестезия При возникновении отека неотложная терапия (препараты скорой помощи)

    • Свежезамороженная плазма (250–300 мл) • -аминокапроновая кислота 5% парентерально 100–200 мл (или 16 г/сут перорально)

    • Транексамовая кислота (4 г/сут)

    • Симптоматическая терапия Рис. 7. Тактика ведения пациенток с НАО при беременности Прогноз

    • отек гортани МОЖЕТ ПРИВЕСТИ к фатальному исходу;

    • если АО и крапивница непрерывно рецидивируют в течение 6 мес, то у 40% из этих больных высыпания будут рецидивировать в течение ближайших 10 лет. Характерно волнообразное течение болезни без прогрессирующего удушья;

    • у 50% больных с АО и крапивницей наступает спонтанная ремиссия;

    • НАО и АО с приобретенной патологией системы комплемента сохраняются на всю жизнь. Оптимально подобранная терапия позволяет улучшить качество жизни, избежать угрожающих жизни отеков.

    Атопический дермАтит

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по атопическому дерматиту Европейского Дерматологического Форума (European Dermatology Forum [EDF]); Европейской Академии Дерматологии и Венерологии (European Academy of Dermatology and Venereology [EADV]); Европейской Федерации Аллергии (European Federation of Allergy [EFA]); Европейской Комиссии по Атопическому Дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis [ETFAD]); Европейского Общества Педиатрической Дерматологии (European Society of Pediatric Dermatology [ESPD]); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), 2009, 2012.

    определение Атопический дерматит (АтД) – АЗ кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

    Синонимы: атопическая экзема, синдром атопической экземы/ дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит.

    Термин «АтД» наиболее распространен, хотя в некоторых странах Европы, например, в Великобритании, чаще используют термин «атопическая экзема».

    код по мкБ-10 L20 – атопический дерматит, L20.8 – другие атопические дерматиты, L20.9 – атопический дерматит неуточненный, L28.0 – ограниченный нейродермит.

    • Убедительных данных об эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет во время беременности не получено (3bВ).

    • До настоящего времени не доказано, что назначение гипоаллергенных диет женщинам во время лактации значительно уменьшает частоту возникновения АтД у детей (3bВ).

    • В первые 4 мес жизни ребенку из группы риска (наличие аллергических заболеваний хотя бы у одного из ближайших родственников – мать, отец, сибс) рекомендуют исключительно грудное вскармливание. При искусственном или смешанном вскармливании у детей из группы риска используются частично или глубоко гидролизованные смеси (на основе гидролизатов молочного белка), профилактическая эффективность которых показана при их применении в первые 6 мес жизни (3bВ).

    • Введение прикормов оправданно только после 4-го мес жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью (4С).

    • Имеются данные о назначении с профилактическими целями пробиотиков, содержащих лактобактерии, беременным и новорожденным из групп риска (возможен положительный эффект за счет индукции синтеза ИФН) (3bВ).

    • Обучение больных профилактическим мероприятиям и правильному уходу за кожей (1аА).

    Контроль за факторами внешней среды должен предусматривать:

    • исключение воздействия табачного дыма (курение недопустимо во время беременности и лактации; пассивное курение исключают с первых дней жизни ребенка) (D);

    • уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (бытовые и эпидермальные аллергены), использование очистителей воздуха (2bB), акарицидных средств, противоклещевого белья (3b,B);

    • поддержание оптимальной влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится больной АтД (исключение сырости) (D);

    • уменьшение воздействия поллютантов (3bB).

    Любые профилактические элиминационные мероприятия, назначаемые на длительное время, могут оказывать негативное влияние на членов семьи, ухудшая качество их жизни, поэтому в профилактические программы включают только мероприятия с доказанной эффективностью.

    При подозрении на АтД проводят:

    • объективное обследование для выявления характерных клинических признаков АтД;

    • сбор анамнеза и выяснение семейной истории АЗ;

    • консультацию дерматолога и аллерголога;

    • дифференциальную диагностику (см. «Дифференциальная диагностика»);

    • аллергологическое обследование для выявления причиннозначимых аллергенов и сопутствующих АЗ (АР, БА).

    При подтверждении диагноза АтД осуществляют общеклиническое обследование для выявления сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции.

    В настоящее время не существует единой общепринятой классификации АтД. Условно выделяют:

    • экзогенный (аллергический) АтД, ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к аэроаллергенам;

    • эндогенный (неаллергический) АтД, не ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к каким-либо аллергенам. Неаллергическую природу АтД предполагают у 10–20% всех больных АтД, хотя, согласно последним данным, эту форму заболевания встречают лишь в 5,4% случаев.

    Риск развития респираторной аллергии у больных, страдающих АтД, по разным данным, составляет 30–80%.

    В рабочей классификации АтД, предложенной отечественными авторами, выделяют возрастные периоды, стадии болезни, степень тяжести и распространенности кожного процесса.

    рабочая классификация Атд Возрастные периоды болезни

    • I возрастной период – младенческий (до 2 лет);

    • II возрастной период – детский (от 2 до 13 лет);

    • III возрастной период – подростковый и взрослый (старше 13 лет).

    фаза выраженных клинических проявлений;

    фаза умеренных клинических проявлений.

    Распространенность процесса:

    • ограниченно-локализованный (площадь поражения кожи 10%, локализация: локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей рук, кожа шеи и/или лица;

    • распространенный (площадь поражения кожи 10–50%, локализация: частично поражена кожа груди, спины; помимо локтевых и подколенных складок в процесс вовлекаются другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра);

    • диффузный (площадь поражения кожи 50%, локализация:

    кожа всего тела, волосистая часть головы).

    Степень тяжести процесса:

    диагностика В клинической практике наиболее значимы следующие диагностические критерии (модифицированные критерии Hanifin,

    Raijka, 1980 г.):

    • возрастные изменения характерных поражений кожи;

    • хроническое рецидивирующее течение;

    • наличие атопических заболеваний у пациента и/или его родственников;

    • начало в раннем возрасте;

    • сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);

    • обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс);

    • склонность к кожным инфекциям;

    • симптом Денни–Моргана (дополнительная складка нижнего века);

    • гиперпигментация кожи периорбитальной области;

    • повышение содержания общего и аллерген-специфических IgE в сыворотке;

    • эозинофилия периферической крови.

    Наличие возрастных особенностей локализации и морфологии кожных элементов отличает АтД от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи (табл. 1).

    Таблица 1. Возрастная характеристика и локализация очагов поражения кожи

    При оценке степени тяжести заболевания (табл.

    2) следует учитывать:

    • длительность и частоту обострений;

    • распространенность кожного процесса;

    • морфологические особенности кожного процесса;

    • интенсивность кожного зуда;

    • эффективность проводимой терапии.

    Таблица 2. Степени тяжести АтД

    Показатель С = _______ SCORAD=А/5+7*В/2+С=_______ При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов – как средней тяжести, выше 40 баллов как тяжелое.

    АтД нередко осложняет вторичная инфекция: бактериальная, грибковая или вирусная.

    В первом случае возникают пиодермии:

    фолликулиты, реже импетиго, фурункулез. Грибковая инфекция, обусловленная Malassezia spp., Candida spp., чаще поражает кожу волосистой части головы, лица, шеи и воротниковой зоны.

    У больных АтД нередко возникает распространенная герпетическая инфекция; в особо тяжелых случаях – герпетиформная экзема Капоши, которая может привести к летальному исходу при отсутствии надлежащего лечения, особенно у детей раннего возраста.

    Анамнез (см. «Аллергологическое обследование») Физикальное обследование При физикальном обследовании нужно обратить внимание на характер и локализацию высыпаний, наличие или отсутствие расчесов, свидетельствующих об интенсивности кожного зуда, признаки инфицирования кожи, на симптомы АР, конъюнктивита и БА.

    клинико-лабораторные исследования Аллергологическое обследование Включает сбор аллергологического анамнеза, обследование in vivo (кожные тесты, провокационные тесты), а также лабораторную диагностику in vitro.

    Аллергологический анамнез – обязательный этап, помогающий выявить причинно-значимый аллерген и другие провоцирующие факторы.

    Семейный анамнез – история развития кожного процесса у больного АтД (включая выявление бактериальной, вирусной и грибковой инфекции), установление сезонности обострений, связи с воздействием аллергенов.

    Наличие респираторных симптомов;

    Анамнестические сведения о факторах риска АтД: течение беременности и родов у матери, питание во время беременности, профессиональные вредности родителей, жилищнобытовые условия, характер вскармливания ребенка, перенесенные инфекции, сопутствующие заболевания, пищевой и фармакологический анамнез, выявление возможных провоцирующих факторов и другое.

    • Кожные тесты. При отсутствии противопоказаний больным проводят кожное тестирование: prick-тесты, или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.

    • При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний к аллергологическому обследованию in vivo проводят лабораторную диагностику – определение уровня общего сывороточного IgE (в большинстве случаев существенно превышает нормальные значения, но не является специфическим признаком) и антител изотипа IgE к аллергенам с помощью различных методов.

    При подозрении на сопутствующие заболевания и очаги хронической инфекции проводится обследование в соответствии с существующими стандартами. Иммунологическое обследование не обязательно. Определение содержания IgА, IgМ и IgG в сыворотке полезно, в том числе для исключения селективного дефицита IgA, сопровождающегося признаками АтД.

    дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику АтД проводят со следующими заболеваниями:

    Аллергология. 2-е изд., испр. и доп. Клинические рекомендации . Руководство для вузов

    Отзывы читателей о книге «Аллергология. 2-е изд., испр. и доп. Клинические рекомендации . Руководство для вузов»:

    к отзыву Аnna SPb
    https://www./reviews/show/471241/

    в слове «музыкантша» нет ничего ужасного.
    жен. музыкантша, и (разг.) . прил. музыкантский, ая, ое.
    Толковый словарь Ожегова. С. И. Ожегов, Н. Ю. Шведова.
    Также «Словарь Ушакова» и «Словарь Ефремовой»

    Клинические рекомендации по аллергологии

    Атопический дерматит

    Атопический дерматит (АтД) — аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

    [spoiler effect=»blind» show=»МКБ-10″ h ]

    Бронхиальная астма

    Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого служит гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

    Лекарственная аллергия

    Лекарственная аллергия — повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы.

    VI Конгресс АДАИР «От клинических рекомендаций к персонификации диагностики и терапии в детской аллергологии и иммунологии»

    Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России и ФГОУ ДПО “Институт Повышения Квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства”

    приглашают аллергологов иммунологов, педиатров, отоларингологов и врачей смежных специальностей на VI Конгресс АДАИР «От клинических рекомендаций к персонификации диагностики и терапии в детской аллергологии и иммунологии», который состоится 24 — 25 ноября 2020 года в Москве, Holiday INN в Сокольниках, ул. Русаковская 24.

    Конгресс аккредитован в системе непрерывного медицинского образования.

    РАСПИСАНИЕ КОНГРЕССА В ФОРМАТЕ .PDF Сетка VI Конгресса АДАИР 2020

    ПРЕДСЕДАТЕЛИ НАУЧНОГО КОМИТЕТА

    И.И. Балаболкин
    Н.И.Ильина
    Т.П.Маркова
    Ю.С. Смолкин

    В программе конгресса:

    Пленарные доклады
    Научные симпозиумы
    Мастер – классы
    Школа детского аллерголога – иммунолога

    Уважаемые коллеги! В последние годы члены АДАИР с удовлетворением констатируют повышение интереса многих врачей к аллергологии и иммунологии, особенно педиатров – к детской аллергологии, что связано как с большим числом детей, имеющих аллергические заболевания, так и с достижениями в вопросах терапии, которые требуют глубокого понимания механизмов развития заболеваний и знания современных методов терапии. Именно с целью достижения лучшего понимания того, как на современном этапе необходимо расценивать документы, призванные унифицировать методы терапии в детской аллергологии и иммунологии и проводится данное мероприятие в ряду тех форумов, которые ежегодно организует АДАИР.

    В связи с появлением большого числа молодых специалистов, интересующихся вопросами, стоящими перед нами, мы рады будем приветствовать на форуме не только тех коллег, которых мы видим ежегодно, и которые входят в замечательную когорту энтузиастов специальности, но и новых членов АДАИР, которые будут определять будущее отечественной детской аллергологии и иммунологии.

    Для посещения мероприятия при себе необходимо иметь паспорт и приглашение (приглашение можно получить при входе на мероприятие).

    Участие в Конгрессе в качестве слушателя (без получения сертификата и материалов) бесплатное .

    Участник Конгресса , не являющийся членом АДАИР, может приобрести пакет , в состав которого входят сертификат и материалы Конгресса , оплатив 1000 рублей .

    Публикация тезисов бесплатная. Для авторов тезисов предусмотрена возможность приобретения материалов Конгресса отдельно без сертификата ( 500 рублей ).

    Члены АДАИР, имеющие удостоверение, оплачивают членский взнос (в размере 1000 рублей) и получают сертификат , материалы Конгресса и годовую подписку на журнал «Аллергология и Иммунология в Педиатрии».

    Вступление в члены АДАИР оплачивается в размере 1500 рублей . При этом врач получает удостоверение члена АДАИР , сертификат , материалы Конгресса и годовую подписку на журна л «Аллергология и Иммунология в Педиатрии».

    Участник Конгресса , не являющийся членом АДАИР, может оформить годовую подписку на журнал «Аллергология и Иммунология в Педиатрии» , стоимость которой составляет 800 рублей .

    ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПУБЛИКАЦИЙ

    б) Фамилия И.О. автора (не более 3-х авторов);

    в) название учреждения, город;

    Объем – не более 1700 печатных знаков

    · Шрифт Arial, размер шрифта 12 (кегль), через 1 интервал.

    · Размер публикации: ширина — 110 мм, высота — 170 мм, без рамки.

    · Не допускается включение таблиц и рисунков, использование жирного шрифта.

    · Принимаются публикации только в электронном виде, присланные на адрес: adair@adair.ru (как вложение – attachment — в формате Word).

    · Работы, присланные посредством факсимильного аппарата, не публикуются.

    · Тезисы для публикации принимаются до 10 ноября 2020 года по электронной почте: adair@adair.ru.

    ТРЕБОВАНИЯ К УСТНОМУ ДОКЛАДУ

    Для рассмотрения Оргкомитетом возможности выступления в симпозиумах необходимо представить в Оргкомитет заявку с названием доклада до 15 октября 2020 года. Желательно согласовать возможность выступления на Конгрессе по телефону +7(495) 518-31-09 с секретарём Оргкомитета.

    В этом году мы проводим два цикла повышения квалификации:

    1. Приглашаем Вас пройти обучение в Школе «Новые направления в диагностике и лечении иммунозависимых и аллергических заболеваний» с получением удостоверения государственного образца о прохождении цикла повышения квалификации (72 часа). Цикл очно-заочный, заочная часть начнется раньше, 13-25.11.2020г., мы присылаем задания для выполнения по электронной почте. Школа проводится кафедрой иммунопатологии и иммунодиагностики ФГБОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства в рамках VI Конгресса АДАИР – 24-25 ноября 2020 года. Место проведения — г. Москва, ул. Русаковская, д. 24, гостиница «Holiday Inn» (станция метро «Сокольники»).

    Участие в Школе предусмотрено для биологов и врачей всех специальностей. После окончания Школы приглашаем аллергологов-иммунологов в ноябре, имеющих сертификат по аллергологии и иммунологии на сертификационный цикл «Аллергология и иммунология» с продлением сертификата по специальности «аллергология и иммунология» (необходимо известить заранее).

    Стоимость участия в Школе для получения удостоверения государственного образца (72 часа) для граждан Российской Федерации – 4000 рублей; для жителей стран СНГ – 6400 рублей. Оплата обучения может быть произведена на месте, либо заранее (образцы платежных документов размещены в материалах для скачивания). Если требуется заключение договора на обучение с физическим лицом (нужна копия паспорта) или организацией (необходимо гарантийное письмо с реквизитами), пожалуйста, известите об этом заранее.

    Для зачисления в Школу заполненную заявку необходимо направить по электронной почте logot12@list.ru. Вы получите тестовое задание (очно-заочный цикл), ответы на которое нужно будет выслать по электронной почте.

    1. Приглашаем Вас пройти обучение на краткосрочном цикле «Иммунитет ребенка и проблемы часто болеющих детей» с получением удостоверения о прохождении краткосрочного повышения квалификации (8 часов). Стоимость обучения 500 рублей. Заявка подана на сайт НМО. Обучение могут проходить врачи всех специальностей. Необходимо связаться с кафедрой, зарегистрироваться на портале непрерывного медицинского образования НМО, зайти в личный кабинет и получить заявку на обучение с № (после принятия программы цикла на сайт НМО).

    Эта заявка отсылается на кафедру. Еще одну заявку Вам надо получить на портале непрерывного медицинского образования, в личном кабинете и принести ее на конгресс.

    Внимание! Для оформления документов Вы должны предоставить на кафедру, копии диплома о высшем образовании и документов об изменении фамилии, имени и/или отчества (свидетельство о браке/разводе), если таковые менялись.

    Материалы для скачивания:

    Контактная информация (для участия в школе и цикле краткосрочного повышения квалификации):

    Маркова Татьяна Петровна – зав. кафедрой иммунопатологии и иммунодиагностики ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, профессор, д.м.н.

    Тел. +7 (926) 539-97-49

    ОРГКОМИТЕТ КОНГРЕССА:
    E-mail: adair@adair.ru
    Тел/факс: (495) 518-31-09
    Web-site: http://www.adair.ru

    АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
    Москва, 117513, ул. Островитянова, д. 6, офис 20, НККЦ аллергологии и иммунологии

    МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ:
    Москва, улица Русаковская 24, гостиница Holiday Inn (Сокольники). Находится в 100 метрах от станции метро Сокольники.

    Информационные партнеры:

    Добавить комментарий
    Автор: П/ред. Хаитова Р.М., Ильиной Н.И.
    Издательство: ГЭОТАР-Медиа
    Год издания: 2009
    Кол-во страниц: 256
    Обложка: обложка
    ISBN: 978-5-9704-1310-4
    Рубрика: Литература для ССУЗов