Аллергический альвеолит у детей клинические рекомендации


Фиброзирующий альвеолит: симптомы, лечение и клинические рекомендации

Все мы знаем, что жизнь человека невозможна без дыхания. При вдохе в наш организм попадает кислород, который дает необходимую живительную энергию для всего тела. При выдохе же выводятся углекислый газ, аммиак, пыль, вода и мочевая кислота, что способствует обновлению клеток тела. За процесс дыхания отвечают легкие.

Если легкие поражены болезнью или работают с перебоями, это отрицательно сказывается на всем организме. Из-за этого развиваются другие серьезные заболевания, которые могут привести к летальному исходу. Более того, если легкие не лечить, они перестанут выполнять свои основные функции, и человек может полностью задохнуться.

Сейчас насчитывается множество тяжелых недугов, которые негативно сказываются на работоспособности легких и их функциях. Многие из них нам хорошо знакомы. В первую очередь это туберкулез или рак легких.

Но существуют и другие серьезные заболевания, способные оказать негативное воздействие на наш организм. К сожалению, они мало знакомы российской общественности, поэтому больные не всегда вовремя определяют свой недуг и поздно обращаются к врачу. Из-за чего усложняется процесс лечения и выздоровления.

Один из видов подобных недугов – фиброзирующий альвеолит, до недавнего времени считающийся редким заболеванием. Однако в последние десятилетия участились случаи поражения легких именно этой патологией.

Что такое фиброзирующий альвеолит легких? Каковы его проявления и симптомы? Какова клиническая картина и лечебные рекомендации? Давайте узнаем.

Определение недуга

Это заболевание легких — фиброзирующий альвеолит — характеризуется воспалительным процессом в альвеолах и представляет смертельную опасность для человека. Чаще всего недуг поражает мужчин в возрасте пятидесяти лет и старше.

В ходе заболевания в легких происходит воспалительный процесс, который приводит к разрушению легочной ткани и ее замене на соединительную. Со временем структура ткани начинает уплотняться и разрастаться, изобиловать многочисленными кистами и рубцами. Внешне легкие становятся похожими на пчелиные соты, они теряют свою упругость и способность продуктивно работать.

Из-за этого альвеолы (респираторные отделы, отвечающие за газообмен) утрачивают свою проходимость и уже не могут пропускать через себя ни кислород, ни углекислый газ. Таким образом, альвеолит фиброзный приводит к кислородному голоданию, нарушению обмена веществ и другим серьезным и необратимым последствиям.

Причины болезни

До сих пор не выяснены истинные причины возникновения данного недуга. Однако установлено, что на тенденцию заболевания могут влиять отдельные факторы. Вот некоторые из них:

  • Профессиональный вид деятельности больного (специальности, связанные с животноводством и деревопереработкой, выпечкой хлебных изделий и производством кирпича).
  • Предшествующие инфекционные заболевания, поражающие органы дыхания, глаз и ЖКТ (гепатит С, герпес, ВИЧ).
  • Негативная экологическая ситуация в регионе.
  • Результат токсических отравлений (воздействие гербицидов, пестицидов, аммиаков, пластмасс, металлического дыма или пара).
  • Курение.
  • Преклонный возраст
  • Наследственность.

Как же определить появление фиброзирующего альвеолита?

Проявления заболевания

Симптомы фиброзирующего альвеолита не сразу обращают на себя внимание больного. Длительное время они могут быть вялотекущими и довольно безобидными в своем проявлении.

На что же следует обратить внимание в первую очередь:

  1. Сильная одышка при минимальных нагрузках без объяснимых причин.
  2. Постоянный малопродуктивный кашель (сухой или с выделением минимальной доли мокроты).
  3. Частые боли в груди (под областью лопаток), усиливающиеся при глубоком вдохе.
  4. Боли в мышцах и суставах.
  5. Слабость, вялость и потеря в весе.
  6. Повышенная температура тела, озноб.
  7. Деформация пальцев (кончики пальцев резко утолщаются и становятся похожими на барабанные палочки).

Как видно, данные симптомы очень схожи с другими заболеваниями разнообразного характера, поэтому для установления конкретного диагноза следует обратиться к специалисту.

Диагностика недуга

Как диагностировать фиброзирующий альвеолит? Для этого понадобится провести ряд обследований, которые помогут определить вид заболевания и его степень.

Прежде всего это прослушивание легких и сердца больного. При альвеолите фиброзном дыхание пациента становится жестким, с примесью сухих хрипов и характерных звуков, напоминающих “целлофановый треск”. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия и приглушенность ритма.

Если данные симптомы наблюдаются, лечащий врач направит больного на рентген. При фиброзирующем альвеолите на снимке будут отмечены патологические двусторонние изменения в нижних отделах легких в виде мелкоочаговых скоплений жидкости и клеточных компонентов.

Если заболевание прогрессирует, то рентгенография покажет затемненные области по всему органу или же определит гладкостенные кисты.

Также доктор выпишет направления на анализы крови. На что следует обратить внимание в показателях этого вида обследования?

Прежде всего это высокий коэффициент гемоглобина и СОЭ, а также значительное количество эритроцитов. Также лечащего врача должен насторожить завышенный показатель билирубинов и лактатдегидрогеназов (что сигнализирует о разрушении легочной ткани) и значительное количество серомукоида и гаптоглобина.

Следующими способами обследований будут КТ, биопсия, МРТ, бронхоскопия и другие. Поговорим же о них детальнее.

Компьютерная томография в некоторых случаях бывает более информативна, чем рентген, так как на ней могут отражаться даже малозаметные изменения в легких. КТ полностью обрисовывает картину фиброзирующего альвеолита, составляющей которой являются: утолщенность бронхиальных стенок, жесткость легочной паренхимы и другое. Благодаря исследованию КТ можно определить пораженную зону для взятия биопсии.

Биопсия – это пункция, во время которой получают образцы легочной ткани для исследования. Благодаря этой процедуре определяется конкретное заболевание методом исключения вероятных диагнозов.

Бронхоскопия – следующий вид обследования, проводимый с помощью эндоскопа. Благодаря ему определяется степень отека легких, наличие опухолей или воспалений.

В соответствии с показаниями диагностики лечащий врач устанавливает диагноз в зависимости от классификации и степени фиброзирующего альвеолита.

Разновидности недуга

Степени альвеолита фиброзного представляют собой три основные стадии заболевания:

  1. Острая (поражаются капилляры и клетки эпителия, происходит внутриальвеолярный отек).
  2. Хроническая (альвеолярные пространства разрываются, легкие испытывают сильное повреждение, что приводит к распространенному фиброзу).
  3. Терминальная (орган выглядит как пчелиные соты, образованы расширенные полости, альвеолярная ткань заменена фиброзной).

Любой фиброзирующий альвеолит подразделяется на три отдельные категории:

  1. Идиопатический.
  2. Аллергический.
  3. Токсический.

Давайте коротко обсудим каждую из них.

Идиопатический альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит проявляет себя как тяжелое заболевание (пневмония или бронхиолит) и сопровождается высокой температурой, тахикардией, одышкой, слабостью, болью в суставах и так далее. Считается, что идиопатический фиброзирующий альвеолит – аутоиммунное заболевание легких, причиной которого является сильный вирус. Во время данного недуга в крови обнаруживаются аутоантитела, агрессивно реагирующие на свои же иммуноглобулины. Патогенез заболевания отмечается высоким уровнем иммунных белков и проникновением лейкоцитов в легочную ткань.

Считается, что идиопатический фиброзирующий альвеолит является наследственным заболеванием, однако так и не определен механизм его передачи из поколения в поколение.

В основе болезни лежит нарушение газообмена в легких, из-за чего происходит деформация альвеол, а структура легких перестраивается. Аутоиммунный фиброзирующий альвеолит обнаруживается преимущественно у работников вредных условий труда и курильщиков.

Аллергический альвеолит

Аллергический фиброзирующий альвеолит поражает легочные ткани и альвеолы и представляет собой воспалительный процесс, возникающий вследствие частых соприкосновений с аллергеном-раздражителем. Им может являться птичье перо, пыль, помет, плесень, тяжелые металлы и фармакологические препараты.

Среди существенных симптомов данного недуга выделяют озноб, цианоз, сухой кашель, боль в груди, быструю утомляемость и гипертензию легких.

Основным способом лечения аллергического альвеолита является устранение возбудителей.

Токсический альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит возникает при частых контактах с такими химическими веществами, как хлор, сероводород, цемент, цинк, никель и другие. Данный недуг провоцирует разрывы капилляров, некроз легочных сосудов, отек стенок альвеол, возникновение тромбов и альвеолярного коллапса. Лечение токсического фиброзирующего альвеолита требует срочной реанимации.

Итак, болезнь обнаружена и идентифицирована. Приступаем к срочному лечению.

Медикаментозное лечение заболевания

Лечение фиброзирующего альвеолита, к сожалению, не может полностью избавить больного от этого серьезного недуга. Однако оно обязательно устранит дыхательную недостаточность и не допустит перехода острой стадии заболевания в хроническую.

Поэтому, чтобы лечение принесло наибольшую пользу, необходимо как можно скорее обратиться к врачу-пульмонологу. Какие препараты могут быть им назначена?

Прежде всего это антифиброзные средства, которые борются с выработкой коллагена и препятствуют образованию соединительной ткани. К данным медикаментам относятся: «Пирфенидон», «Пеницилламин», «Колхицин».

Следующей важной фармакологической группой является гормональные средства, подавляющие воспалительные процессы и предупреждающие распространение соединительной ткани. Это так называемые глюкокортикостероиды, представленные такими препаратами, как «Дексаметозон», «Гидрокортизон», «Преднизолон».

Немаловажную роль в лечении фиброзирующего альвеолита могут сыграть и бронхолитические средства, целью которых может служить расширение бронхов и предупреждение отека или удушья. Среди подобных медикаментов отмечают препараты: «Эфедрин», «Кетотифен», «Метацин», «Беродуал», «Сальбутамол», «Теофилин» и другие.

При таком заболевании, как фиброзирующий альвеолит, клинические рекомендации включают и цитостатические средства, использующиеся при аутоиммунном виде недуга. Это «Бусульфан», «Нимустин», «Азатиоприн», «Стрептозотоцин», «Циклофосфамид», «Трофосфамид» и так далее.

Однако помимо медикаментозной терапии больному могут быть предоставлены другие виды лечения.

Другие виды лечения

Какие еще есть способы борьбы с фиброзирующим альвеолитом? Рекомендации по эффективному лечению данного заболевания могут относиться к кислородной терапии и оперативному вмешательству. Давайте узнаем о них подробнее.

Кислородная терапия – это лечение воздухом благодаря повышению давления кислорода. Во время процедуры активируются регенеративные и окислительные процессы организма, уменьшается сердцебиение, успокаивается дыхание, увеличивается работоспособность. Оксигенобаротерапия, проводимая в виде ингаляционных и других манипуляций, устраняет такие критические симптомы, как одышка, гипоксия и дыхательная недостаточность.

Кроме того, для поддержания общего состояния больного могут быть назначены специальные физкультурные и дыхательные упражнения, а также психологические тренинги. А чтобы избежать заражение вирусной инфекцией в лечебной практике используют антипневмококковую и противогриппозную вакцинацию.

Но что делать, если подобное лечение оказалось неэффективным? Тогда лечащий врач может порекомендовать оперативное вмешательство — трансплантацию легких (замену поврежденного органа здоровым). Хоть это и может быть единственным шансом спасти жизнь больного, пересадка не осуществляется людям преклонного возраста, ВИЧ-инфицированным, страдающим онкологическим или психическим заболеваниями, зависимым от наркотиков или алкоголя.

Народная медицина

Для борьбы с фиброзирующим альвеолитом используют также некоторые проверенные рецепты народной медицины:

  • Листья брусники (15 г) залить водой (250 г) и довести до кипения. После охлаждения отвар процедить и пить в течение дня.
  • Залить 40 г березовых листьев или почек горячей водой (500 мл), настоять в течение часа, разделить на четыре ровных части и пить в отфильтрованном виде за двадцать минут до еды.
  • Сок тыквы (использовать в сутки до 500 мл). Применять при отеках.
  • Ингаляции из мяты, ромашки или мелиссы (для облегчения дыхания и против одышки).

Важно всегда помнить, что прежде чем использовать тот или иной метод, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Более того, рецепты народной медицины – это не панацея от всех бед. Они могут принести пользу только в комплексе с медикаментозной терапией.

Как видим, лечние альвеолита фиброзного — сложный и трудоемкий процесс. Но никогда не стоит отчаиваться. При соблюдении всех советов и рекомендаций обязательно будут достигнуты положительные изменения и наступит долгожданное выздоровление.

Альвеолиты. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Альвеолиты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани лёгких. Альвеолиты подразделяют на идиопатический фиброзирующий, экзогенный аллергический и токсический фиброзирующий.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича) — первично-хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим диффузным фиброзом альвеол лёгких.

Этиология и патогенез . В настоящее время это заболевание считают самостоятельной нозологической формой; термин «идиопатический» указывает на неустановленную этиологию. Наличие семейных случаев свидетельствует о генетической предрасположенности. В патогенезе заболевания большую роль отводят нарушению обмена коллагена.

Клиническая картина. Основной симптом — одышка, которая вначале возникает при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания сохраняется и в покое. Кашель сухой, малопродуктивный. Мокрота скудная, по характеру слизистая или вообще отсутствует. При аускультации выслушивают непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Для начальных стадий характерно несоответствие выраженности одышки незначительным физикальным изменениям в лёгких (ослабление дыхания). По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, цианоз, потеря массы тела, отставание в росте, изменяется форма ногтей («часовые стекла»), концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»).

Лабораторные и инструментальные исследования. В крови возможны увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение концентрации ЦИК, антиядерных антител, ревматоидного фактора. На рентгенограмме органов грудной клетки на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, позже — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового лёгкого». При исследовании функции внешнего дыхания выявляют вентиляционную недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, формирование альвеолярно-капиллярного блока, гипокеемию. При радиоизотопном исследовании определяют диффузно-неравномерное распределение радиофармпрепарата.

Бронхологическое обследование и биопсия лёгкого не являются обязательными для постановки диагноза. При бронхоскопии можно выявить сужение и деформацию бронхов; открытая биопсия лёгкого позволяет выявить лишь неспецифические признаки заболевания: явления васкулита и фиброз.

Лечение. Основной препарат лечения — преднизолон, назначаемый длительным курсом (6 мес и более) в начальной дозе 1 мг/кг с последующим её снижением до минимальной поддерживающей. Глюкокортикоиды рекомендуют сочетать с иммунодепрессантами: назначают азатиоприн и/или пеницилламин под контролем анализов крови и функции печени. Симптоматическая терапия включает курсы витаминов, препаратов калия, ЛФК, дыхательные упражнения.

Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к формированию лёгочного сердца, лёгочно-сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных составляет 4-6 лет.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит — заболевание иммунопатологического характера, вызванное вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены, и проявляющееся диффузным поражением альвеол и интерстициальной ткани лёгкого с последующим развитием пневмофиброза.

Этиология и патогенез. Экзогенный аллергический альвеолит может возникать при контакте с аллергенами, содержащимися во влажном сене, зерне, элеваторной пыли, птичьем помёте, перьях, рыбной муке, различных видах грибов (например, аспергилл). Это заболевание свойственно взрослым, однако его наблюдают и у детей, контактирующих с указанными выше аллергенами (любители попугаев, голубей, жители сельской местности и т.п.). Ингаляция аллергенов вызывает образование специфических антител и иммунных комплексов с воспалительной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками стенок альвеол и образованием гранулём в альвеолярных перегородках и стенках бронхов. Прогрессирует фиброзный процесс в лёгких.

Клиническая картина. Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. В случае острого начала после контакта с аллергеном у больного появляются озноб, лихорадка, ломота, боли в конечностях. Характерны сухой кашель и одышка. В лёгких выслушивают диффузные мелкопузырчатые хрипы. Длительность клинических проявлений составляет несколько дней или недель; возможны рецидивы. При постоянном контакте возможны подострое развитие болезни и переход в хроническую форму. При этом одышка нарастает, кашель становится продуктивным с отделением слизистой мокроты. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, утомляемость, похудание.

Лабораторные и инструментальные исследования. В анализах крови в острую стадию заболевания возможен лейкоцитоз с нейтрофилёзом, концентрация общего IgE в сыворотке крови остаётся нормальной, эозинофилия отсутствует. Для диагностики важно обнаружение специфических преципитирующих антител к предполагаемому антигену. На рентгенограммах органов грудной клетки в острую фазу выявляют рассеянные мелкоочаговые тени, понижение прозрачности лёгочной ткани, затем — диффузное усиление и деформацию лёгочного рисунка, позднее — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, диффузный фиброз («сотовое лёгкое»). При исследовании функции внешнего дыхания выявляют вентиляционную недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, гипоксемией.

Лечение. Необходимо прекратить контакт с аллергеном. Назначают глюкокортикоиды внутрь и ингаляционно, муколитики, ЛФК, дыхательные упражнения.

Прогноз благоприятный при остром течении болезни. При переходе в хроническую форму прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к формированию лёгочного сердца, лёгочно-сердечной недостаточности.

Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит — диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани лёгкого, обусловленное токсическим влиянием химических веществ, а также некоторых лекарственных препаратов.

Этиология и патогенез. К веществам, способным вызвать токсическое поражение лёгких, относят, в частности, метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфамид, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолидон. Поражение лёгких может быть обусловлено как прямым токсическим, так и опосредованным (через иммунные механизмы) действием указанных веществ.

Клиническая картина. Основные симптомы — одышка и сухой кашель. При аускультации выслушивают нежную крепитацию.

Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенологические изменения органов грудной клетки в острую фазу могут отсутствовать, позже появляются диффузное усиление и деформация лёгочного рисунка, диффузный фиброз. Для показателей функции внешнего дыхания характерны вентиляционная недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, гипоксемия.

Лечение. Показаны отмена причинного лекарственного препарата, прекращение контакта с токсическим агентом. Назначают глюкокортикоиды внутрь и ингаляционно, муколитики, ЛФК, дыхательные упражнения.

Источник: Детские болезни. Баранов А.А. // 2002.

Аллергический альвеолит у детей: клинические рекомендации

В статье представлено современное понятие ИБЛ как гетерогенной группы заболеваний, при которых первично поражаются интерстиций, легочные капилляры, альвеолы и периальвеолярная ткань. Представлены современные сведения об особенностях клиники, диагностики и лечения различных клинических форм ИБЛ у детей известной и неустановленной этиологии

Interstitial lung diseases in children

This paper presents the modern concept of ILD as a heterogeneous group of diseases in which primarily affects the interstitium, pulmonary capillaries and alveole and perialveolar tissue. Current information about the features of the clinic, diagnosis and treatment of various clinical forms of ILD in children known and unknown etiology it was presented.

Значительный прогресс в пульмонологии детского возраста, достигнутый в последние десятилетия, позволил диагностировать различные формы хронической бронхолегочной патологии, которые ранее поглощались общим понятием «хронические неспецифические заболевания легких». В немалой степени прогрессу пульмонологии способствовало появление новых методов диагностики: бронхолегочных, функциональных, рентгенологических, лабораторных, в том числе молекулярно-генетических, морфологических и иммунобиохимических. В результате было полностью пересмотрено понятие «хроническая пневмония», что нашло свое отражение в «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2008) в виде двух новых разделов — наследственных и интерстициальных болезней легких. Распознавание их представляет немалые трудности. Это одна из наиболее сложных диагностических, патогенетических и терапевтических проблем современной пульмонологии.

Существует несомненная связь хронических заболеваний легких у детей и лиц зрелого возраста. Это единая клиническая проблема для педиатров и терапевтов, она имеет не только медицинское, но и социальное значение. Хронические заболевания органов дыхания, начавшиеся в детском возрасте, нередко приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте, а иногда и к драматическим исходам.

Наследственные заболевания среди детей с хроническими воспалительными болезнями легких диагностируются у 5-6% больных. Это моногенно наследуемые болезни легких: идиопатический диффузный фиброз, первичная цилиарная дискинезия, гемосидероз легких, легочный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, семейный спонтанный пневмоторакс; другие наследственные заболевания, при которых с большим постоянством поражается бронхолегочная система (муковисцидоз, иммунодефицитные состояния), моногенные заболевания соединительной ткани — синдромы Марфана и Элерса — Данло с хроническим процессом в легких. Рецидивирующие и хронические, длительно не поддающиеся лечению заболевания, особенно в детском возрасте, часто относятся к наследственным формам патологии (Бочков Н.П. и др., 1984).

Интерстициальные болезни легких у детей (ИБЛ) — это гетерогенная группа заболеваний, при которых первично поражаются интерстиций, легочные капилляры, альвеолы и периальвеолярная ткань. Заболевания характеризуются двусторонней диссеминацией, прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

В группу ИБЛ относятся различные по этиологии формы заболевания: альвеолиты (экзогенный аллергический, токсический, фиброзирующий); гранулематозы (саркоидоз, диссеминированный туберкулез и др.), диссеминации злокачественной природы (карциноматоз легких и др.); редкие формы диссеминации в легких (гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, ангиоматоз легких и др.); интерстициальные фиброзы легких при системных заболеваниях (коллагенозы, кардиогенный пневмосклероз при хроническом гепатите и др.).

Начальный патогенный импульс запускает патологические иммунные реакции с участием различных типов клеток, вырабатывающих протеазы и оксиданты, которые повреждают интерстициальные и паренхиматозные структуры легочной ткани. Развиваются стереотипные изменения легочного интерстиция в виде воспалительной инфильтрации различной степени выраженности, продуктивного альвеолита, в последующем формируется фиброз (картина «сотового легкого»). Считают, что имеется генетическая предрасположенность к развитию диффузных заболеваний легких вследствие избыточного фиброзообразования в ответ на неспецифическое повреждение легочного эпителия.

Несмотря на большое разнообразие клинических форм ИБЛ, для них характерны общие клинические симптомы, при появлении которых у врача должно появиться подозрение на ИБЛ.

У детей респираторные симптомы могут быть нечеткими и длительное время расцениваться как проявления других заболеваний. Болезнь начинается исподволь. Клинические симптомы могут вовсе отсутствовать при наличии рентгенологической симптоматики.

В клинической картине заболевания определяющая роль принадлежит дыхательной недостаточности (ДН). Одышка — главный симптом практически всех ИБЛ, имеет место у большинства пациентов, особенно у детей младшего возраста, и является наиболее ранним признаком заболевания. ДН вначале возникает или усиливается при физической нагрузке, имеет неуклонно прогрессирующий характер. У некоторых больных одышка сопровождается свистящим дыханием. Эти проявления заболевания ошибочно могут быть приняты за бронхиальную астму. У больных с ИБЛ, как правило, отмечается непродуктивный кашель или со скудной слизистой мокротой.

Цианоз менее постоянный и более поздний признак болезни, возникает или усиливается при физической нагрузке, у маленьких детей при кормлении.

Как правило, в процессе болезни отмечается значительное похудание детей, отставание в росте. Частым и прогностически неблагоприятным признаком ИБЛ, как у взрослых больных, так и у детей, является утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей в форме «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»). С большим постоянством наблюдаются различные деформации грудной клетки.

Физикальные изменения со стороны легких при ИБЛ достаточно специфичны. У больных на вдохе прослушиваются нежные крепитирующие «целлофановые» хрипы. Они могут быть непостоянными по своей выраженности и локализации. Несоответствие выраженной одышки относительно небольшим физикальным изменениям в легких является одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков, позволяющих клинически отличить ИБЛ от других хронических заболеваний бронхолегочной системы.

В поздние стадии заболевания, как правило, отмечаются прогрессирование одышки, формирование легочно-сердечной недостаточности за счет гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения.

В результате снижения диффузионной способности легких, развития вентиляционно-перфузионного дисбаланса у больных определяется артериальная гипоксемия на ранних этапах заболевания лишь при физической нагрузке. По мере прогрессирования процесса гипоксемия регистрируется в покое, сопровождаясь гипокапнией. Гиперкапния появляется в далеко зашедших случаях заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается преимущественно рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение основных легочных объемов.

Важнейшими диагностическими методами при ИБЛ являются рентгенологические методы обследования грудной клетки. Все большее значение приобретает компьютерная томография высокого разрешения. На ранних стадиях болезни определяются преимущественно усиление и деформация легочного рисунка, понижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», мелкоочаговые тени. По мере прогрессирования процесса деформация легочного рисунка становится более выраженной, выявляются признаки интерстициального фиброза, полостные образования, формируется картина «сотового легкого».

Наиболее точная диагностика большинства ИБЛ возможна при помощи оценки биопсийного материала легких. Биопсия легких считается в настоящее время золотым стандартом в диагностике ИБЛ, позволяющим не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания. Однако биопсия показана и возможна далеко не во всех случаях ИБЛ: в настоящее время проводится только у 11-12% больных с интерстициальными болезнями легких.

Клинические формы интерстициальных болезней легких у детей, принципы диагностики и лечения:

У детей выделяют интерстициальные болезни легких известной и неустановленной этиологии (Таточенко В.К., 2006). К ИБЛ установленной этиологии относят экзогенный аллергический альвеолит (Ј67), токсический фиброзирующий альвеолит (Ј70.1-70.8), при дефиците А-1-антитрипсина (Е88.0) поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани и рахите. К ИБЛ неизвестной этиологии относятся идиопатический фиброзирующий альвеолит (Ј84.1), идиопатический гемосидероз легких (Ј84.8), саркоидоз (Д86), альвеолярный протеиноз легких (Ј84.0), легочный альвеолярный микролитиаз (Ј84.0).

ИБЛ у детей, имея многие сходные клинические симптомы и рентгенологические данные, отличаются по морфологическим признакам, имеют разный прогноз и схемы лечения.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (ЭАА) имеет наибольшее клиническое значение среди ИБЛ у детей, относится в группу гиперсенситивных (гиперчувствительных) пневмонитов с диффузным поражением альвеолярных структур, окружающей их интерстициальной ткани легкого, а также терминальных бронхиол. В последние годы наблюдается значительное увеличение тяжелых хронических форм этого заболевания (Лев Н.С., Ружицкая Е.А., 2008). Формирование ЭАА возможно у детей самого разного возраста, имеются наблюдения развития болезни в первые месяцы жизни ребенка.

Этиология. ЭАА является иммунопатологическим заболеванием, обусловленным вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены. В настоящее время известно около 50 антигенов, которые могут вызывать ЭАА. Формирование ЭАА у детей связывается с проживанием в сырых помещениях, тесным контактом с домашними животными и птицами.

На сегодняшний день установлена этиологическая роль антигенов грибов термофильных актиномицетов, Aspergillus u Pеnicillium. Другие антигены связаны с белками животных, рыб, птиц и насекомых (легкое любителей волнистых попугайчиков или легкое голубеводов).

Патогенез. Ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов. При повторном вдыхании органических антигенов, провоцирующих ЭАА, нарастает образование преципитирующих антител класса Ig G и иммунных комплексов в легких. Однако при ЭАА, особенно у детей, могут отмечаться сопутствующие IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа, что объясняет нередкое сочетание заболевания с бронхиальной астмой (до 25% случаев).

Клиника. В зависимости от течения выделяют острую, подострую и хроническую формы ЭАА. Клиническая картина ЭАА не зависит от вида аллергена.

При острой форме через несколько часов после массивного контакта с виновным аллергеном появляются симптомы, напоминающие грипп: повышение температуры тела с ознобом, головная боль, миалгии. Появляется сухой кашель, одышка, при аускультации рассеянные мигрирующие или с постоянной локализацией мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, крепитация на вдохе без признаков обструкции.

При прекращении контакта с антигеном возможно полное выздоровление через несколько дней или недель. При повторных контактах развиваются рецидивы болезни, которые могут носить подострый характер, остаются нераспознанными, что ведет неожиданно для пациента и врача к переходу болезни в хроническую форму. Основным признаком подострой формы является одышка, которая сохраняется в течение нескольких недель или месяцев.

При хронической форме типичными в клинике являются постоянная одышка, кашель с отделением слизистой мокроты. При физической нагрузке одышка усиливается, развивается цианоз. При аускультации выслушиваются постоянные крепитирующие хрипы. Постепенно ухудшается самочувствие, появляются слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, снижение двигательной активности. При осмотре определяется деформация грудной клетки в виде ее уплощения, развиваются изменения по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол».

В клиническом анализе крови во время обострения умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Иммунологические методы исследования входят в число стандартных методов исследования у больных ЭАА: определение сывороточных преципитирующих Ig G к наиболее распространенным антигенам. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови повышена при всех формах заболевания.

Анализ газового состава крови и КОС является стандартным методом исследования: характерна гипоксемия, РаСО2 остается нормальным или незначительно снижено. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить нарушение вентиляции рестриктивного типа с уменьшением легочных объемов (ЖЕЛ, ОБЛ). При острой и подострой формах ЭАА возможны также нарушения вентиляции обструктивного типа, связанные со снижением проходимости мелких бронхов вследствие бронхиолита.

Рентгенологические признаки варьируются в зависимости от формы болезни. Многие пациенты с острым и подострым ЭАА имеют нормальную рентгенограмму.

Компьютерная томография высокого разрешения с большой точностью выявляет ранние изменения легочной паренхимы. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечаются изменения в виде мелких (милиарных) очаговых теней, расположенных преимущественно в области средних отделов легких, иногда понижение прозрачности легочной ткани — симптом «матового стекла». Могут быть множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени с обратным развитием в течение недель или месяцев. Характерно для ЭАА исчезновение рентгенологических изменений после прекращения контакта с аллергеном.

При хронической форме рентгенологические изменения значительные: диффузное усиление и деформация легочного рисунка за счет фиброзного утолщения легочного интерстиция, ячеистость, кистозные просветления — картина «сотового легкого».

Диагностические критерии ЭАА не являются строго установленными. Среди установленных необходимых критериев ЭАА, опубликованных аллергическим торакальным обществом (1998), выделяют:

  • диагностические критерии : контакт со специфическим антигеном, одышка при физической нагрузке, хрипы на вдохе, лимфоцитарный альвеолит (если выполнен бронхоальвеолярный лаваж);
  • признаки, позволяющие предположить диагноз : повторные эпизоды повышения температуры тела, инфильтративные изменения в легких по данным рентгенографии, снижение диффузионной способности легких, обнаружение в сыворотке крови преципитирующих антител к специфическому антигену, гранулемы при биопсии легкого (обычно необходимость в ней отсутствует), улучшение состояния после прекращения контакта с аллергеном.

Дифференциальный диагноз зависит от формы ЭАА. Острую форму необходимо дифференцировать с острым бронхиолитом, пневмонией, бронхиальной астмой, милиарным туберкулезом; хроническую форму — с большой группой заболеваний, сопровождающихся диффузным фиброзом (облитерирующий бронхиолит, поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани и др.).

Диагностические признаки ЭАА, бронхиальной астмы и пневмонии

Наследственность Интервал после контакта с аллергеном Общие нарушения Свистящее дыхание

Сухие, свистящие распространенные

Нет или влажные локальные

Рентгенологические изменения

Диффузные, («матовое стекло»), реже инфильтрат

Повышение прозрачности легочной ткани

Локальный инфильтрат или очаг

Нарушения вентиляции Кожные пробы Сывороточный IgE Преципитины

Лечение. Обязательным является режим элиминации (прекращение контакта с аллергеном). Патогенетически обосновано назначение глюкокортикостероидных гормонов. В острую фазу — преднизолон до 2мг/кг в сутки внутрь с постепенным снижением дозы с начала положительной динамики клинической картины, затем поддерживающая доза — 5 мг в сутки в течение 2-3 месяцев. Альтернативный метод: пульс-терапия метилпреднизолоном 10-30 мг/кг 1-3 суток, 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев. При хронической форме ЭАА поддерживающая доза преднизолона назначается на 6-8 месяцев и более. Симптоматическая терапия по показаниям (бронхолитики, муколитики), дыхательная гимнастика, ЛФК. В некоторых случаях используется плазмаферез, гемосорбция и иммуносорбция.

Прогноз. При острой форме ЭАА прогноз благоприятный до полного выздоровления. При переходе в хроническую форму становится серьезным. Однако при ранней диагностике и своевременно начатой терапии у детей возможна положительная динамика и стабилизация процесса.

ТОКСИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ (ТФА) обуловлен токсическим действием химических веществ на респираторный отдел легких, а также повреждающим действием иммунных комплексов. У детей ТФА чаще связан с приемом лекарств (сульфаниламиды, метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, фурадонин, фуразолидон, ганглиоблокаторы, бензогексоний, анаприлин, хлорпропамид). У подростков в анамнезе — контакт на производстве (газы, пары металлов, гербициды) или токсикомания.

Клиника. ТФА имеет сходную клиническую картину, лабораторные и функциональные показатели с ЭАА в острую и хроническую фазу заболевания (с развитием пневмосклероза). В клинической картине преобладают одышка и сухой кашель, немногочисленные крепитирующие хрипы, рестриктивные нарушения, при развитии фиброза — снижение диффузионной способности легких, гипоксемия. Изменения на снимках могут появляться лишь при развитии фиброза.

Лечение. Срочная отмена «причинного» препарата, что может привести к полному выздоровлению. Назначение глюкокортикостероидов ускоряет обратное развитие легочных нарушений. При развитии фиброза эффективность лечения и прогноз существенно снижаются.

ДЕФИЦИТ АЛЬФА-1-АНТИТРИПСИНА (А-1-АТ) наследуется по аутосомно-доминантному (или кодоминантному) типу, проявляется патологическими изменениями в легких — панлобулярной эмфиземой и/или поражением печени. Кодоминантное наследование означает, что оба аллельных варианта гена экспрессируются, совместно определяя фенотип (уровень А-1-АТ в крови). Наиболее частый вариант аллеля, названный М-аллелем, обеспечивает продукцию нормального уровня белка. Индивидуумы, гомозиготные по Z-аллелю (ZZ), которых в популяции 1-2%, имеют дефицит А-1-АТ.

А-1-АТ — белок, продуцируемый клетками печени, содержится в α1- фракции белков сыворотки крови, нейтрализует действие протеолитических ферментов (трипсина, эластаз и др.), выделяемых микроорганизмами и нейтрофильными лейкоцитами для уничтожения микробов. При дефиците А-1-АТ избыток протеаз вызывает деструкцию легочной ткани и развитие эмфиземы.

А-1-АТ накапливается в гепатоцитах, вызывая цирроз печени в раннем возрасте, в том числе в периоде новорожденности как врожденный цирроз печени.

Клиника. Хотя изменения в легких начинаются рано, часто в детстве, к возрасту 35-40 лет развивается одышка, повышается прозрачность легочных полей вследствие необратимых обструктивных изменений, эмфиземы, хронического бронхита. Прогрессирующая эмфизема описана у подростков, курение и повторные легочные инфекции ускоряют процесс. У маленьких детей нет специфических черт. Обеднение кровотока в участках легких может быть первым проявлением заболевания, описаны пневмонии с быстрым развитием буллезной эмфиземы.

Диагноз у ребенка с диффузной эмфиземой, стойкой обструкцией и нарушением легочного кровотока подтверждается низким уровнем А-1-АТ в сыворотке крови, выявлением гомозиготного фенотипа (генотипа ZZ).

Лечение. Специфическая терапия включает в/в введение А-1-АТ, выделенного из сыворотки человека, а также аэрозоль генноинженерного препарата, лечение легочных инфекций вакцинами против гриппа и пневмококковой инфекции.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ (ИФА) — синонимы «идиопатический легочный фиброз», «криптогенный фиброзирующий альвеолит». По заключению Европейского респираторного и Американского торакального общества (1999), ИФА был признан заболеванием с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии. В настоящее время к ИФА не относится ряд заболеваний, ранее считавшихся его вариантами, в частности острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена — Ричa), облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИБЛ.

У детей ИФА встречается редко.

Этиология неизвестна. Предполагается доминантный тип наследования. На возможность генетической предрасположенности указывают семейные случаи заболевания.

Патогенез заболевания обусловлен фиброзированием легочной ткани, отложением иммунных комплексов в капиллярах альвеол, влиянием органоспецифических антител. Воспаление в альвеолярном интерстиции приводит к его диффузному склерозу.

Клиника. Начало заболевания чаще подострое — с сухого кашля, одышки при физической нагрузке, утомляемости. Острое начало (у ⅓ больных) сопровождается фебрильной температурой. По мере прогрессирования заболевания нарастает одышка, грудная клетка уплощается, уменьшается ее экскурсия и окружность, амплитуда дыхательных движений снижается, масса тела и рост отстают от нормы, появляются и нарастают деформации дистальных фаланг «пальцев в виде» «часовых стекол» и «барабанных палочек». Акроцианоз и цианоз носогубного треугольника приобретают постоянный характер. При аскультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые нежные крепитирующие хрипы в конце вдоха, напоминающие треск целлофана (чаще в нижних отделах легких).

ИФА имеет неуклонно прогрессирующее течение. Давление в легочной артерии повышается с формированием хронического легочного сердца и правожелудочковой недостаточностью. Часто развиваются осложнения в виде артритического синдрома, спонтанного пневмоторакса, эмболии легочной артерии.

Характерны изменения в иммунограмме: повышенное содержание Ig G (до 2000-4000мг/л) и ЦИК (до 150 у.е.).

На ранних стадиях заболевания рентгенологических признаков может не быть. В дальнейшем признаки диффузного фиброза: снижение прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяжистый рисунок, мелкоочаговые тени, при большей выраженности тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, сужение легочных полей, высокое стояние диафрагмы.

Локальное снижение легочного кровотока (до 60-80% должной величины) и изменение ФВД (рестриктивный тип нарушения вентиляции), снижение диффузной способности легких указывают на степень развития фиброза.

Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз в 90% случаев. В отличие от других альвеолитов при ИФА отсутствует связь с аллергенами и упорно прогрессирует фиброз.

Лечение малоэффективно. Используют глюкокортикостероидные гормоны преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут. с переходом на поддерживающую дозу в течение 9-12 мес. или пульстерапию. Дополнительно назначают иммунодепрессанты (азатиоприн) или пеницилламин (купренил). Апробировано длительное применение ацетилцистеина в высоких дозах. Показаны длительный курс оксигенотерапии, плазмаферез, лимфоцитоферез.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни — 3-6 лет.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ (ИГЛ) — опасное для жизни заболевание, которое характеризуется повторными кровоизлияниями в легкие и волнообразным рецидивирующим течением, обычно начинается в детском возрасте. Частота заболевания — 0,24-1,23 на 1 000 000 населения.

Этиология неизвестна. Актуальной гипотезой данного заболевания остается иммуноаллергическая, связанная с образованием аутоантител, поскольку терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессорами оказывает эффект. Не исключается роль наследственного фактора.

Патогенез. В основе лежит процесс кровоизлияния в альвеолы с последующей импрегнацией солями железа в зоне кровоизлияния, утолщением интерстиция, развитием фиброза, легочной гипертензии и легочного сердца. В мокроте больных обнаруживаются макрофаги (гемосидерофаги), фагоцитирующие гемосидерин (соединение трехвалентного железа с липидно-белково-углеводным комплексом).

Клиника. У большинства детей начальные проявления заболевания приходятся на 3-4-й годы жизни: постепенно появляются одышка в покое, анемия. В момент криза можно выделить ведущую триаду признаков: кровохарканье, железодефицитную анемию, наличие инфильтративных теней на рентгенограмме. Состояние больных в период обострения тяжелое: фебрильная лихорадка, мокрота при кашле ржавая, с кровью, нарастают дыхательная недостаточность и анемия (Нв до 20-30 г/л и ниже). При перкуссии отмечаются участки укорочения перпуторного звука, при аускультации — диффузные влажные мелкопузырчатые хрипы. Характерно увеличение печени и селезенки. Период криза длится несколько дней, постепенно переходя в ремиссию.

Для анемии при ИГЛ характерны изменения в виде микроцитоза гипохромии, ретикулоцитоза, низкого уровня сывороточного железа. В крови определяется повышенное содержание ЦИК, низкие титры комплемента, гипергаммаглобулинемия у 10% больных — снижение уровня Ig A.

На рентгенограммах органов грудной клетки в момент криза определяются множественные очаговые тени кровоизлияний, местами сливные с обратным развитием в течение 10-14 дней, в периоде ремиссии — усиленный интерстициальный рисунок в виде мелкой сетки, много мелких (милиарных теней), образующих «картину бабочки». При бронхоскопии в бронхоальвеолярной жидкости обнаруживается более 20% сидерофагов, «индекс железа» выше 50 (норма — до 25).

СИНДРОМ ХЕЙНЕРА (ГЕЙНЕРА) — разновидность гемосидероза легких с гиперчувствительностью к коровьему молоку, по клинической картине не отличается от ИГЛ, но у больных обнаруживаются антитела (преципитины) и положительные кожные пробы к аллергенам молока. У некоторых детей болезнь сопровождается отставанием в физическом развитии, хроническим ринитом, средним отитом, аденоидитом. В плане обследования обязательно проводят определение антител к молоку.

Диагноз ИГЛ труден для постановки, считают, что он является диагнозом исключения, а именно надо исключить милиарный туберкулез, другие диффузные заболевания легких, вторичные формы гемосидероза (при кровотечениях, митральном стенозе, васкулите, коллагенозах и др.). В сомнительных случаях показана биопсия легких.

Лечение ИГЛ зависит от периода заболевания. В момент криза назначают преднизолон 1,5-3 мг/кг в сутки, строгое соблюдение безмолочной диеты с исключением любых продуктов, содержащих молочный белок. В периоде ремиссии — иммунодепрессанты в поддерживающей дозе: циклофосфамид (2мг/кг/сут) или азатиоприн (3мг/кг/сут).

Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные умирают в период очередного криза от легочного кровотечения или от дыхательной и сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни — 3-5 лет. Однако при отдельных вариантах легочного гемосидероза (синдром Хейнера) возможно спонтанное прекращение обострений и излечение.

БОЛЕЗНЬ ГУДПАСЧЕРА (гиперчувствительный ангиит) является одной из форм гемосидероза у подростков, чаще мальчиков. В патогенезе играют роль антитела, поражающие мембрану легочных альвеол и почечных клубочков.

Клиника: характерны легочные кровотечения, анемия, гематурия и другие признаки пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита с быстрым развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Лечение по общим принципам. Описан положительный эффект от проведения плазмафереза.

Прогноз неблагоприятный, заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер.

САРКОИДОЗ — системное гранулематозное заболевание с поражением легких, внутригрудных и периферических лимфатических узлов, слизистых оболочек дыхательных путей, кожи, слюнных и околоушных желез, печени, селезенки, глаз и других органов. Заболеваемость саркоидозом составляет 0,1 случая на 100 000 детей в год и 10 случаев на 100 000 взрослых в год.

Этиология саркоидоза неизвестна.

Основным морфологическим субстратом является эпителиодно-клеточная (саркоидная) гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток и инфильтрации лимфоцитов. Главное ее отличие от туберкулезных бугорков — в саркоидной гранулеме отсутствует центральный казеозный некроз.

Клиника. По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический саркоидоз. В 20% случаев саркоидоз выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки. В 90% случаев встречается поражение легких и лимфатических узлов. В 30% случаев отмечаются общие симптомы, которые постепенно нарастают: лихорадка, похудание, повышенная утомляемость, недомогание. У детей заболевание часто имеет генерализованный характер, рецидивирующее течение.

Диагностика саркоидоза сложна, так как клиническая картина многообразна, а специфические пробы отсутствуют. Диагноз ставят на основании имеющейся клинической картины с последующим гистологическим подтверждением.

Патогномоничным является сочетание узловатой эритемы или артрита с полициклически увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами.

В постановке диагноза имеет значение обнаружение гиперкальциемии и измененного иммунного статуса. Ведущую роль в патогенезе саркоидоза играют аллергические реакции замедленного типа, причина которых неизвестна.

У 50% больных выявляется поликлональная гипергаммаглобулинемия. Гиперкальциурия (гиперкальциемия при этом может отсутствовать) обусловлена, вероятно, секрецией 1,25-дигидроксивитамина D3 гранулемами.

Для клинического анализа крови типична лейкопения, анемия отмечается редко; в острый период — повышение СОЭ.

Рентгенография грудной клетки. У 5-10% больных при первом обращении к врачу изменения на рентгенограмме отсутствуют (стадия 0), у 35-45% выявляется двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов (стадия I), у 25% — сетчато-узелковое поражение, линейные тени, двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов (стадия II), у 25% — ограниченные затемнения в легких (стадия III). Конечная стадия заболевания (стадия IV) проявляется необратимыми изменениями в легких — пневмосклерозом, смещением корней легких, бронхоэктазами, эмфиземой. Изредка могут наблюдаться единичные или множественные полости, очаговые тени, пневмоторакс, односторонний плевральный выпот, обызвествление лимфатических узлов.

Для исключения туберкулеза и грибковой инфекции проводят (не менее 3 образцов) исследование мокроты, лаважной жидкости и полученного при биопсии материала.

Биопсия позволяет более точно подтвердить диагноз саркоидоза: биопсия легкого — 85-90%, лимфатических узлов — 80%, печени — 70%, селезенки — 50%. Гранулемы в биоптатах легкого выявляются даже при отсутствии клинических и рентгенологических признаков поражения легких. Гранулемы можно также обнаружить в коже, слизистой оболочке бронхов, слезных и слюнных железах, скелетных мышцах, конъюнктиве, слизистой носа, даже в отсутствие признаков поражения этих органов.

При наличии гранулемы необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями: саркоидоз, туберкулез, грибковые инфекции, лимфомы, другие злокачественные новообразования (в регионарных лимфатических узлах), бериллиоз, экзогенный аллергический альвеолит, первичный билиарный цирроз печени, проказа, бруцеллез, третичный сифилис, гигантоклеточный артериит.

Лечение саркоидоза неспецифическое, поскольку его течение отличается большим разнообразием и высокой частотой самопроизвольных ремиссий. Схемы терапии подбирают индивидуально. Основным методом терапии является использование глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды назначаются детям и подросткам практически всегда при любых формах и клинических вариантах в связи с опасностью генерализации и рецидивирования патологического процесса. Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг в сутки, но не более 30-40 мг в сутки. Затем дозу постепенно снижают в течение 6-12 мес. Поддерживающая доза обычно составляет 5 мг в день.

При невозможности применить гормональную терапию или при ее недостаточной эффективности используют хлорохин (хингамин, делагил) по 0,25 г 1-2 раза в сутки, витамин Е — по 300 мг/сут, а также нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, реопирин, ацетилсалициловую кислоту). Применяют также плазмаферез, физиотерапевтические процедуры, назначают диетотерапию. Дети, которые перенесли саркоидоз, должны состоять на диспансерном учете не менее 2 лет.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Под влиянием лечения, а в отдельных случаях и без него, симптомы болезни исчезают. Примерно у 60% больных через 2 года наступает самопроизвольная ремиссия, 20% больных выздоравливают в результате проведенного лечения. У 10-20% больных ремиссии достичь не удается.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ ЛЕГКИХ — редкое диссеминированное заболевание неизвестной этиологии, описано в 1958 году. В альвеолярной и интерстициальной ткани легкого происходит накопление фосфолипопротеидных соединений — производных сурфактанта в виде ШИК — положительных гранул без воспалительной реакции. Клиническая картина вариабельна и неспецифична, что приводит к поздней диагностике заболевания. При врожденной (летальной, по клинике не отличимой от респираторного дистресс-синдрома) форме имеет место дефицит белка сурфактанта В.

Первичный (врожденный) легочный альвеолярный протеиноз объединяет гетерогенную группу заболеваний, вызванных мутацией генов, кодирующих белки сурфактанта. Частота недостаточности сурфактанта составляет 1 на 5 млн новорожденных. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

При формах с более поздним началом в крови выявляются антитела класса Ig G к гранулоцитарному колониестимулирующему фактору. При этой форме одышка, навязчивый кашель могут появиться уже во 2-м полугодии жизни, лихорадка — менее чем у половины детей. Мальчики болеют в 3 раза чаще девочек. Наиболее частыми симптомами заболевания являются одышка, кашель, боль в груди, кровохарканье, «барабанные палочки», хрипы в легких, цианоз. Физикальные изменения скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность. Диффузные мелкие, сливные симметричные очажки, более густые в нижних долях, создают на снимках картину бабочки. Диагноз обосновывают биопсией легкого. Важно дифференцировать протеиноз с пневмоцистозом, дающим сходную картину.

Лечение. Гормоны не влияют на течение заболевания, аэрозоли с ацетилцистеином дают временное улучшение. Эффективен периодический лаваж.

Прогноз. Течение прогрессирующее, летальный исход возможен через 1-2 года после появления первых симптомов.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ — редкое и сложное для диагностики заболевание, впервые описано в 1933 году, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Этиология неизвестна.

В альвеолах формируются кристаллы трифосфата и карбоната кальция с примесью солей железа размером 50-200 мкм, имеющих концентрическую структуру. Описано около 400 случаев, чаще у лиц турецкого происхождения. Прогрессирование процесса ведет к фиброзным изменениям в межальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем возрасте. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, у детей чаще диагностируется случайно: симметричные мелкие кальцинаты на фоне диффузно усиленного рисунка. На рентгенограмме грудной клетки выявляется патогномоничный симптом «песчаной бури». Течение заболевания длительное. Биопсия легкого для подтверждения диагноза нужна в сомнительных случаях.

Лечение. Заболевание резистентно к любой терапии; поскольку есть семейные случаи, рекомендуется обследование родственников.

Заключение

Интерстициальные болезни легких у детей характеризуются многообразием нозологических форм и представляют в настоящее время важную проблему. Особенно актуальной является диагностика различных ИБЛ на ранних, еще обратимых стадиях болезни, поиск новых современных подходов к терапии этих угрожающих жизни ребенка заболеваний, рациональных методов консервативной терапии, способных предотвратить прогрессирование патологического процесса в легких.

В.М. Давыдова

Казанская государственная медицинская академия

Давыдова Валентина Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

1. Авдеева О.Е., Авдеев С.Н. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: современные подходы к диагностике и терапии // Consilium medicum. 2002; 4 (4): 195-201.

2. Богорад А.Е. и др. Острый гиперсенситивный пневмонит (аллергический альвеолит) у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2002; 6: 27-33.

3. Богорад А.Е. и др. Идиопатический гемосидероз легких у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2003; 4: 29-35.

4. Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей / под ред. С.В. Рачинского и В.К. Таточенко. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

5. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1984.

6. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей / под ред. Ю.Е. Вельтищева, С.Ю. Каганова, В. Таля. — М.: Медицина, 1986. — 384 с.

7. Журнал «Трудный пациент» (педиатрия). — 2008; 9: 4-24.

8. Журнал «Пульмонология» (проблемы педиатрической пульмонологии). — 2000. — № 1.

9. Е.А. Коган, Б.М. Коренев, Е.Н. Попова и др. / под ред. Н.А. Мухина. Интерстициальные болезни легких. Практическое руководство.- М.: Литтерра, 2007. — 432 с.

10. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Том 2. — С. 139-176.

11. Практическая пульмонология детского возраста (справочник, 3-е издание) / под ред. В.К. Таточенко. — М., 2006. — С. 183-192.

12. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. — М., 2007. — Вып. 7. — С. 58-64.

13. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2007. — С. 514-566.

14. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium medicum. — 2003; 5:4: 176-181.

15. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Справочник практического врача. — 2005; 5:6: 3-16.

MedicalProg

Полезные для здоровья советы и мнения

Альвеолит у детей клинические рекомендации

Альвеолит у детей: лечение и симптомы | Как лечить альвеолит у ребенка

Это общее название группы пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической или иной реакции легочной ткани на ингаляцию определенного антигена или токсина. Альвеолит представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких.

Симптомы альвеолита у детей

Экзогенный аллергический альвеолит — болезнь системы дыхания, представляет собой заболевание иммунопатологического характера, вызванное вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены, и проявляющееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого с последующим развитием пневмофиброза.

Критерии диагностики болезни этой формы:

Острое, подострое или хроническое заболевание легких, сопровождающееся кашлем,

Диффузными крепитирующими и мелкопузырчатыми хрипами,

Рестриктивными и обструктивными нарушениями вентиляции при наличии указаний на контакт с причинно-значимым аллергеном.

Рентгенологически характеризуется диффузными инфильтративными и интерстициальными изменениями.

Симптомы альвеолита разных типов у ребенка

Токсический фиброзирующий альвеолит – болезнь системы дыхания у детей, обусловленная токсическим влиянием химических веществ, а также некоторых лекарственных препаратов на легочную ткань.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — является первично-хроническим заболеванием неизвестной этиологии с локализацией основного патологического процесса в интерстиции легкого, который, прогрессируя, приводит к диффузному легочному фиброзу.

Лечение альвеолита у детей

Ранняя реабилитация – при всех формах болезни у детей назначаются антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, ферменты тканевого дыхания, ингибиторы медиаторов аллергии, витамины, микроэлементы, охранительный режим по контактам с аллергенами и химическими агентами.

Поздняя реабилитация, или санаторный этап, проводится в поликлинике или санатории с использованием всех факторов санаторного лечения. Назначаются антимедиаторы, мембраностабилизирующие средства, Гистамин, Гистоглобулан, антиаллергический глобулин, ЛФК, массаж, аэрозольтерапия кислородом.

Восстановительное лечение альвеолита у ребенка направлено на общее укрепление организма, закаливание.

Динамическое наблюдение проводится участковым врачом и аллергологом при осмотре раз в квартал. Обследование проводится 2 раза в год.

Как лечить альвеолит у ребенка с инвалидностью?

Инвалидность сроком от 6 месяцев до 2 лет у детей не устанавливается.

Инвалидность сроком на 2 года устанавливается при врожденном и приобретенном альвеолите (включая состояние после резекции легких).

Клиническая характеристика: стойкая дыхательная недостаточность II степени и более или тяжелые и частые приступы бронхиальной астмы (4 и более в году).

Инвалидность сроком на 5 лет не устанавливается.

Инвалидность на срок до достижения 16-летнего возраста устанавливается однократно при альвеолите, патологических состояниях и пороках развития органов дыхания, не подлежащих оперативному лечению, с явлениями дыхательной недостаточности II степени и сердечной недостаточности; гормонозависимой бронхиальной астме; легочно-сердечной недостаточности III степени.

Задачами медицинской реабилитации инвалидов с детства являются улучшение или стабилизация критериев выживания и жизнедеятельности.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей

МШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ШЧЮ^ЮСЛВДМТБШЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ •

На правах рукописи УДК 616.24-053.2-0563-07-08

НЕОТЕРЕНКО Валентина Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО МЬВЕОЛИТА У ДЕТЕЙ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских, наук

Г сиита яьшшшсша а мисковскоы ордена трудового Квасного Знамени научно-исследовательской институте педиатрии в детской хирургии Минздрава Российской федерации.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Каганов С. Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Балаболкнн И. И. доктор медицинских наук, профессор Фадеева М. А.

Доктор медицинских наук, профессор Чистяков Г. М.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И. М.Сеченова.

Защита диссертации состоится «^-О» 1992 г,

В _ часов на заседании специализированного ученого совета

(Д.084,15.01) при Московском ордена Трудового Красного Знакзнн ШгШ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ по адресу: 127412, г. Москва, Талдомская ул., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.’

Автореферат разослан » » _1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

Кандидат медицинских наук Земвянекан З. К.

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОИ

I Актуальность проблемы. Проблема аллергических заболеваний легких у детей в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Малоизученной и недостаточно известкой педиатрам формой этих заболеваний является экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА). Ошибки диагностики, опоздания з распознавания этого заболевания приводят к формированию легочного фиброза, развитию дыхательной недостаточности и летальным исходам. Это наиболее тяжелая и опао-ная в прогностическом отношении аллергическая патология легких в детском возрасте.

Многочисленные публикации зарубеяных авторов (Bergmann К,-СЬ», 1980$ CcstabelJ. If., Mafcthys H», 1981; SoherrerM., Zeller Gh., 1982; Jink U. D., 1984; Wiehert P., 1984? Frank A., 19S5« Braun 0» et al., 1986 r Dickie H.» 1987! Moliaa Cl», 1987? Jäger L. j 1990s Müller St., Waning s», 1990) свидетельствуют о той, что ЭАА у взрослых лиц относительно распространенная патология.

В отечественной литературо имеются ряд крупных публикаций, касакщихся ЗАА. у взрослых больных (Путов Н. В., Ильковкч М. М. 1935; Хоиевко А. Г., Моллер Ст., Шялинг В., 1987).

У ззроелнх ЭАА нередко рассматривают как, профессионально обусловленное’ заболевание (Хоиовко АЛ1., Яукова Г. Н., Ильина И. Н., Кирееза Т. А», 1983: Двораковская И. В., йльковкч М. М., 1986; ЕЬ-aer s, ot al., 1981 Chetty Н., 1932; Heed. C. B», 1932; Lindo-шапп В., 1936,- Ulillor St., 1988). В 10 26 время Lindeaann П. (1926) считает, что ЭАА у детей не редкое, а редко диагностируе-иое заболевание.

Цвогке вопроси клиники, диагностики, патогенеза, лечения эюго заболевания в детской зозрасте далеки от своего окоичатель-еого разрешения. Так, по существу, отсутствуют четкие критерии ракией диагностики этого заболевания у детей. Это в значительной степени связано с многообразием клинических проявлений ЭАА, которые иногда рассиатриваат как различные стадии аллергического процесса в яегшгх (Тигпйг-Эагихск Ц., 1982? König G., Bauer X., Hl-easüiler В., 1984; iindasaan il. t 1982) или как самостоятельные форин болезни CioiicuKO А. Г., ¿Ьоллер Ст., Шиллинг В., 1987i Sal-»asglo J., Karr П., 1981; Eozzi E. et al«,, 193^; Coxtaier X.,

А настоящее время необходимо направить усилия на разработку критериев диагностики и адекватных иетодов лечения ЭАА у детей, которые бы уяучаюш исход заболевания. В этой связи выделение отдельных юняяческих вариантов SAA, определение ведущих иехаяиз-120в разил та я и йориировааия легочного фиброза является весьиа ак-TjaEiSißi. Это особенно существенно для детей, у которых ЭАА ьме-cs стерта проявления и протекает при этой с быстрый развитие« Образа лагххх.

1’аЕнаа диагностика ЭАА я срочные терапевтические воздействия ‘dpäjizs весбходииш в связи со значительной и все возраставшей рас-ирэетрааешюстью гтаго заболевания. По данным Schultze-Warai-йЯаиь G., Eost (1983), например, в 1978 г, ЭАА составлял ¿\Zji от sc?* бронхологочнюс заболеваний, а в 19В4 г. — уже Ьк.

Цель настоящей работы состоит в выделении различи», клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита, создании рабочей классификации, определении критериев их диагностики у детей, а такие исследовании иммунопатологических механизмов развития заболевания и разработке на этой основе эффективных терапевтических воздействий, способствующих благоприятному исходу.

1. Определить общие критерии различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей и создать их рабочую классификацию.

2. Представить клиническую, функциональную (показатели внешнего дихашя) и рентгэнс-радиологичэскую характеристику различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

3.- Определить иммунопатологические механизмы развития экзогенного аллергического альвэолига у детей на основе исследования различных типов аллергических реакций, выявления лидид-ных медиаторов — ФАТ. лейкогриенов* а также гамма-интерферона.

4» Разработать алгоритм диагностики экзогенного аллергического альвоолита у детей« • ■

5. На основе новых данных о механизмах развития экзогенного аллергического атавеолига и отдаленных наблкдений больных разработать дифференцированные метода лечения при этом заболевании у детей.

6. Оценить исхода различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

Работа выполнена в отделе пульмонологии (руководитель — профессор С,¡0.Каганов) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии (директор — академик Российской АМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Ю. Е.Вельтшцев) Минздрава Российской Федерации.

Впервые в педиатрии доказана неоднородность и одрэделены клинические варианта экзогенного аллергического альвеолита у детей, представлена их кдишш:о- . обструктивных нарушений.

Изучение регионарной вентиляции легких с. помощью Xe1d;i подтверждало наличие подобного сочетания. У этих больных внявляаос* регионарное снижение жизненной емкости легких, резкое увеличение остаточного объема легких. У них отмечалось снижение диффузионной способности легких (DL) на 15-25%.

У всех больных тяжелым хроническим ЭАА, отмечена выраженная артериальная гипоксемия. Парциальное напряжение кислорода составляло от 65 до 43 мм рт. ст.

Таким образом, эти данные свидетельствовали о выраженной дыхательной недостаточности у больных тяжелым хронический ЭАА.

При рентгенологическое исследовании легких у всех больных хроническим экзогенным аллергическим альвеолитом выявлялись различные изменения — усиление бронхососудистого рисунка, обструк

Тивные проявления, дисзаминированные милиарные тени. У некоторых детей эти тени определялись в виде кальцинатоз. По мнению sal-vaggio j., Karr м. (1981)s кальцинированные тени у больных ЭАА представляют собой грануленатозные образования с включениями ч них кальция.

У больных тяжелым хроническим ЭАА на рентгенограммах легких обнаруживались симптомы диффузного пневмосняероза — грубая деформация легочного рисунка, уменьшение объема легочных полей, высокое стояние диафрагмы, а также эмфизематозно-булезные вздутия. Зри радионуклидном исследовании легких у этих больных также выявился диффузный характер пневмосклеротических изменений. На оцин-

Гиграммах отмечалась диффузная неравномерность распределения РФП 1 чч

В фазе смешивания Хе с альвеолярным воздухом, а в фазе выведе-

Аня РФА наблюдалась его задержка по всем легочным полям.

У некоторых больных хроническим ЗАА отмечалось утолщение костальной и медиастинальаой плевры, что было связано с вовлечением в воспалительный процесс и плевры.

У больных тяжелым хроническим ЗАА, у которых имелась выраженная дыхательная недостаточность, на рентгенограммах выявлялось увеличение правых отделов сердца, расширение ствола легочной артерии.

Необходимо заметить* что с целью исключения хронической пневмонии группе детей (23 больным) было проведено бронхологичеекое обследование. При бронхоскопии у большинства детей (у 15 больных) изменений со стороны слизистой оболочки бронхов обнарукено не было. У нескольких же детей (у 8 человек) имелся локализованный катаральный эндобронхит. Это является свидетельством вовлечения в патологический процесс бронхов. Однако структурных изменений (по данным бронхографии) со стороны бронхиального дерева у наблюдавшихся детей выявлено не было.

При аллергологическои обследовании с помощью кожного тестирования у значительного числа больных хроническим ЭАА (у 36 из 90 обследованных) была отмечена гяперчувствителькость к различным аллергена. — плесневым грибам (Aspergillus, Altbcrnaxias Rizo-pus), домашней пыли, перу подушки.

При иммунологическом исследовании у многих больных хронические ЭАА (52 ребенка) в сыворотке крови были обнарувены специфические* антитела. У большинства детей (у 30 больных) определялись прецвпитины (к плеснзыш грибам -‘ Aspergillus, Altbernsi-ia> дроаяеподобныи грибам -. Candida.> антигена« птичьего происхождения; домашней пыли; пили. хлопка; дафниям). У ряда больных (5 12 детей) определялась реагины к этим аллергенам. У некоторых so

Больных (y 10 детей) обнаруживались как преципитины, так я реагины.

Как и. при остром ЭАА, так и при хронической его форме, ни одному из больных диагноз не был ранее установлен, rice больныа поступали в клинику с ошибочны.™ диагнозами — хронической пневмонии, цуковисцидоза, туберкулеза легких, кардиопатии, токсоплазмо-за, хронического бронхолегочного процесса неясного генеза,

Необходимо отметить, что большая группа больных (30 детей), у которых был диагностирован ЭАА, страдали бронхиальной астной, тосдедняя всегда предшествовала альвеолиту. Среди этих больных особого внимания заслуживают дети (13 человек), у которых причиной заболевания, были плесневые грибы из рода Aspergillus. Для mix больных было характерным наличие в легких разнокалиберных злажных хрипов; периодическое повышение температуры тела, сопро-зоадавшееся появлением инфильтративных теней в легких, вцнвлке-шх на рентгенограммах. При этой клинической ситуации речь идет ¡6 аллергической бронхолегочноы аспергилезе, сочетающем в себе ;ак признаки бронхиальной астиы, так и ЭАА (Каганов С. Ю., Котов (.С., 1989; GBfcz R., 1982; Pattareon P. et al., 1986,- Slavin G. it al., 1966 j Kunze W., 1987; Gresnberger P., 1988). Обнаруженное в сыворотке крови специфических преципитирующих и реагиновых 1нтител к Aspergillus у наблюдавшихся в клинике больных диагноз :ыл подтвержден.

Таким образом, по цааиы данный, клинические варианты ЭАА у, етей определяются его формой, степенью тяжести, особенностями ечения патологического процесса.

Многообразие клинических проявлений этого заболевания, как ы смогли убедиться, зависели в значительной степени от иммунно-о ответа организма. Такого же мнения придерживаются и другие

Клиницисты (Хоменко А. Г., Мюллер Ст., Шиллинг В., 1987; Davies А., 196О; ßargmonn K.-Ch. j 1990 а).

По нашим данным, в развитии ЗАА, его хронической формы, вая-ое место принадлежит аллергическим реакциям 1У типа, опосредо-анкым сенсибилизированными лимфоцитами. Показатель РБТД под воз-вйствием специфического аллергена — домашняя пыль, перо иодуш’ш, леснезой гриб Aspergillus (по сравнению с контрольными показа-елями) у большинства обследованных больных был повышен (от 12 о 2\h>). Положительный индекс торможения миграции лейкоцитов с тими аллергенами колебался от 50 до 100%.

Сенсибилизированные лимфоциты, как известно, продуцируют клеточные медиаторы воспаления — лимфокины (v/аззегиап s.» 19S3i Dubois и»., 1988). Среди них существенная роль в развитии-аллергических реакций принадлежит липидным медиаторам воспаления — фактору, активирующему тромбоциты (ФАТ) и лейкотриенам (ЛТ), что убедительно показано Свнтккной О. Б, и соавт. (1987), baaiuelson. В. (1987), Barnes Р. (1983). В этой связи в нашей работе было уделено большое внимание оценке роли этих медиаторов при ЭАА. у детей, Заметим, что подобных исследований ни у нас в стране, ни за Рубеком не проводилось. ■

В лаборатории клинической мембракологки института было установлено, что у наблюдавшихся нами детей, больных ЗАЛ, под воздействием специфического аллергена из лейкоцитов периферической крови отмечается высвобождение липидных медиаторов воспаления. В частности, под воздействием аллергена из домашней пыли у больных, имевших сенсибилизацию к этому аллергену, отмечался выброс ФАТ и лейкотриенов. При анализе спектра лейкотриенов было показано, что у всех детзй выделялся ЛТВ4. У ряда обследованных больных выявлялся и ЛТС4.

Высвобождению ЛТ из лейкоцитов способствовал также ФАТ. Под его воздействием наблюдалось высвобондение ЛТВ4. Следует заметить, что наибольшие значения ЛТВ4 отмечены у больных с тяжелым ЗАА, имевших диффузный фиброз легких.

У всех обследованных больных ЛТВ4 определялся и в плазме крова. Наибольшие его значения были также у детой с выраженным легочным фиброзом. Возможно этот ‘медиатор способствовал развитию фиброза легких.

Итак, полученные данные указывают на важное значение липидных медиаторов воспаления в механизмах формирования заболевания.

L’TB4 обладает мощным хемотаксическим действием, вызывает секрецию тзосоыных ферментов, способствует деструктивным изменениям легоч-юй ткани (Samuelsson В., 1987). ДТВ4 увеличивает синтез интер-¡ейкина-1 (ИЛ-1), секрецию ИЛ-2, способствующих миграции моноци-■Ов из кровеносных сосудов в легочную ткань и образованию моно-[уклеарно-клеточной гранулемы (V/assenaan. s. — 193J). Таким оора-,ом, липидные медиаторы имеют важное значение в возникновении и :оддеркашш выраженных и стойких воспалительных проявлений в аль-еолах. Возмокно, что с высвобождением ЛТС^ связаны бронхообструк-ивные проявления у наблюдавшихся нами больных ЭАА.

Следует заметить, что у всех больных хроническим ЭАА, имев-их фиброзные изменения в легких, было повышено содержание гаша-нтерферона. Уровень его превышал нормальное значение в 2 раза, повышенным образованием гаыма-ИФ, по-видимому, можно связать и овышенную продукцию ЛТС^. Об этом свидетельствуют данные Saito llroahi и соавт. (1983), которые показали, что после обработки ейкоцктов периферической крови больных бронхиальной астмой ре-омбинантным гамма-интерфероном продукция ЛТС4 увеличивалась двое. Здесь следует отметить, что данные литературы (Bitteimann Rotobina в.» 1982) свидетельствуют о том, что медиаторы кле-очних культур лимфоцитов в 20 раз усиливали продукцию макрофага-и фактора роста фибробластов и тем самым способствовали пролифе-ации этих клеток. Чрезвычайно существенно, что лимфокины активи-уют способность альвеолярных макрофагов и фибробластов секреты-овать коллаген (Chandler D. t Shrl N., Giri X., 1983).

Таким образом, участие липидных медиаторов воспаления — ФАТ, Т, а также у — интерферона при ЗАА, на наш взгляд, существенно 1ажно. Итак, результаты проведенных исследований свидетельствуют I многообразии иммунопатологических реакций, участвующих в разви-

Тип ЭАА у детей. Показано участие в патогенезе этого заболеванш двух видов иммунного реагирования — опосредованного антителами Ющими оценить исходы его. Под нашим наблюдением находилось 103 ребенка, из которых у 25 детей был острый ЭАА, у 78 — хроничеекг форма заболевания. Оценка состояния детей с разгшчными вариантами ЗАА базировалась на клинических данных, повторных функционал] ных, рентгенологических и иммунологических исследованиях.

Результаты проведенных нами наблюдений свидетельствовали о ом, что решающими для исхода ЗАА. у детей являются своевременная то диагностика и эдекзатность терапии. При этом наиболее благо-риятнае результаты в отдаленные сроки после выписки из клиники тмачены у больных острим ЗАА. При лечении больных с тяжелым остам альвеолитом (17 детей) использовали преднизолон. Больным со эедне-тяжелым ЗАА (8 детей) назначали интал, задитзн.

Отдаленные наблюдения больных с острым ЗАА в течение 3-1 о зт показали, что благоприятный исход, с полным выздоровлением гмечеи почти у всех детей с острой формой болезни, независимо г степени его тяжести (у 23 из 25 детей). Обязательным условием ¡я этого являлось устранение контакта с аллергеном, ответстЕен-1м. за возникновение ЭАА. В то же времк мы убедились в том, что ¡исполнение этих неприменных положений способствовало переходу ;трой формы заболевания в хроническую. ЕсЬвггег ы., г, е11ег ей. 982), УУйсЬеП; Р. (1984), Зеппекыпр.1. (1985) также указывали, возможный переход острой формы заболевания в хроническую, прим согласно их данным, это наблюдается более чем у половины из ела наблюдавшихся ими больных.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом ЗАА у детей ис-д заболевания был неоднороден. Наиболее благоприятные отдален-е результаты отмечены у больных хроническим ЗАА средней тяае-и, при отсутствии пневмосклероза. Динамическое наблюдение де-й на протяжении 3-9 лот показало, что у многих из них (у 32 из больных) наступило улучшение состояния. Это находило свое зн-жение в кпинико-функциональных проявлениях. Улучшение в состо-ии больных наблюдалось и у детей с тяжелым ЭАА, имевших диф-знай фиброз легких (у 12 больных). По нашему мнении, улучиевио стояния было достигнуто у этих больных благодаря длительному,

Адекватному и регулярно проводимому лечению. Больные со средне-тяжелыми проявлениями заболевания получали интал, задитен в течение 2 лет. Дети с тяжелым хроническим ЗАА постоянно получали гормональные препараты (преднкзолон, бекотид) в течение 3-5 лет. Этим больным назначали такие сердечные препараты, эуфидлин. Некоторые дети с легочным фиброзом получала Д-пеницилламкн (купренил) обладающий свойством комплексона. Необходимым и обязательным условием являлось полное устранение контакта с причиннозначимым аллергеном. Отдаленные наблюдения за этими детьми показали, что именно у больных, соблюдавших все лечебные рекомендации, наступило улучшение состояния (у 44 из 78 наблюдавшихся больных) — 5б5&. Если зке больной не бил лишен контакта с аллергеном, но получал медикаментозное лечение, то достигалась стабилизация патологического процесса. Это наблюдалось у 26 детей (32$).

Ухудшение в состоянии было отмечено у 12& больных хроническим ЗАЛ независимо от степени тяжести. Из этого числа наблюдавшихся детей двое умерли.’Мы полагаем, что ухудшзкие в состоянии больных. наступило вследствие продолжающегося контакта с причинно-значимым аллергеном, несоблюдения лечебных рекомендаций, нли несвоевременности проведения адекватного лечения, что было обусловлено поздней постановкой диагноза ЭАА.

Согласно наблюдениям Frank А. (1985)« Secneksap — Т. (1985) t ухудшение в состоянии больных в отдаленные сроки отмечено у 1/3 из числа наблюдавиихся ими больных ЭАА, даже на фоне адекватной терапии. Причиной этого они также считают несвоевременноо проведение лечения.

Наши наблюдения показали, что использование различных методов патогенетической терапии (кортикостероидов, интала, задите-на, купренила) и симптоматических средств требует строгой диффе-

Шдацш. Нами предложена система яечешш детей, больных ЭАА. горая предусматривает выбор препаратов, юс доз и длительности вменения в зависимости от клинических вариантов ЭАА. Это позво-зт; у большинства больных достичь клинического эффекта и лредог-агигь прогрессирование заболевания.

Итак, экзогенный аллергический альаеолит встречается у де

I различного возраста, в том числе и первого года аазни. ЭАА кет проявляться в различных клинических вариантах — острой и дагаеской формах, которые по степени тяжести могут быть средно-схадымп и тяжелили. Жизненно опасным является клинический вари-1 ЭАА, сопровождающийся развитием диффузного легочного фиброза шброзирующего альв эолита»), который характеризуется выраженной ‘очно-сордечной недостаточностью. ЭАА может возникать самостоя-сьно или на фоне бронхиальной астмы.

Создана рабочая клиническая классификация ЭАА у дотэй, учи-ающая форму, тяжесть, особенности течения заболевания.

С принципиально новых позиций рассмотрены вопросы патогенеза у детей, участие лшвдных медиаторов воспаления» а также, ма-ингерферона в развития заболевания.

Многообразие патогенетических механизмов ЭАА. обусловливает вообразив ого клинических вариантов у детей. Знание ‘этого по-анля позволяет осущаствлять дифференцированное лечение, улуч-г исход заболевания.

Диагностика ЭАА у дотай базируется на характерных клкшиес-признаках,. результатах функциональных, рентгенологических тедованЕй легких» специфических идеологических и мембрано-отеских показателях, Использование этих диагностических матов педиатрической практике является» на наш взгляд, цолесооб-шм и важным.

1. Экзогенный аллергический альвеолы встречается у детей всех возрастных груш, в том числе у детей первого года жизни. При использовании современных клинако-функционалышх : иммунологических критериев диагностики экзогенный аллергичас кий альвеолит может быть своевременно распознан, несмотря на многообразна его клинических проявлений.

2. Экзогенный аллергический альвеолит в детском возраст, проявляется в виде различных клинических вариантов — острой : хронической форме заболевания, которые млеют различную тяжес и особенности течения. Экзогенный аллергический альвеолит у, тей сопровождается бронхиальной астмой у 1/4 части из числа наблвдазпшхся больных. Разработана рабочая клиническая класс: фикация экзогенного аллергического альвеолита.

3. Жизненно опасной является хроническая форма экзогена аллергического альвеолита, возникающая при постоянном, длите, ном воздействии антигенов и сопровождающаяся развитие;.! диффу: ного лброза. легочно-сердечной недостаточностью. Этот клине ческий вариант болезни определен, как «фиброзирующий альвеол

4. В развитии экзогенного аллергического альвеолита у д тей принимают участие различные иммунопатологические реакции определяющие возникновение того или иного клинического варпа заболевания. В основе острого экзогенного аллергического альз лига лежат аллергические реакции Ш (преципитинзависимого) п I (реагинзависимого) типов. Хроническая форма заболевания ха] теризуется преобладанием клеточно-опосредованных аллергичесю реакций — 17 типа.

5. В развитии аллергического воспаления при экзогенном ялоргическом альвеолита у детей, приводящего к фиброзированию •егочяой мкани, существенная роль принадлежит липвдшм медкато-ам воспаления — фактору активации тромбоцитов, лейкотрионал

4 и С4, а такие гамма-интерферону.

6. Алгоритм диагностики экзогенного аллергического альЕео-зта у детей основывается на характерных нарушениях вентиляцион-ой функции легких (обструктивные, ресхриктивше), неоднородных антгенолопнеских изменениях (очаговые дли днссвмннированше ешь обструктивныа проявления). обнаружении в крови высокого ровня 1щркулщ? ущих иммунных комплексов, специфических антител арецигошшов и реагинов) I сенсибилизированных лимфоцитов, зйкотриенов В^ и С^.

7. Разлпяия механизмов развития экзогенного аллергического ньвоолита у детей позволяет обосновать — дцффорвшцфованиув то-ашш, осуществить выбор лекарственных средств — ксртикостерои-эа (продаизолон, бекотид). препаратов, воздействующих на мвдиа->ркиэ процессы (интал, задиген). ксшлексообразухщих средств супренил) — для достижения выраженного клинического эффекта предотвращения програссирования заболевания.

8. Наблвдэние детей, больных экзогенным аллергическим альвво-гаом в отдаленные сроки свидетельствует о том, что дифференщг-)ванныо пршщшш медикаментозной терапии и элиминационный режим гстранение контакта больного с причинно-значимым антигеном) >зволяот достичь глшетмского эффекта — выздоровления при

¡трем экзогенном аллергическом альвеолито (у 93$ детей), улучши иди стабилизации патологического процесса цри хронической >рме заболевания (у 88% больных).

1. Разработанные критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей и созданная рабочая его классификация будут способствовать раннему распознаванию этого заболевания, что позволит своевременно назначать больным пагогенвги-чеоки обоснованное лечение.

2. Определение клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей целесообразно использовать для проведения адекватной медикаментозной терапии. Предлагаемая система дифференцированного лечения доллша способствовать эффективности терапии и благоприятному исходу заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Экзогенный аллергический альвеолкт (обзор лигерагуры) //

Вопр. охраны материнства и детства» — 1982. — Л 4.

2. Проблема экзогенного аллергического альвеолита в детском. возрасте // Шмунология и ишунопатологичаскио_ состояния

У детей: Тез. докл. Всео. конф. — М.. 198-3. — С.149-150 (в соавз

3. Экзогенный аллергическЕй альвеолит у детей // Съезд детских врачей» 3-й: Матер. — Казахстан: 1984. — 0.90-91, *

4. Сопоставление результатов исследования Ц. И.К,> поденных. методом преципитации полиохиленгликолш и латексом //

Лаб. дело. — 1984. — JS 12. — С, 734-736 (в соазт.)»

5. Экзогенный аллергический альвеолит у детей •// Вопр, охраны

Материнства и детства. — 1935. — № 12. — 0*35-40 (в соавт.).

6. Диагностические аспекта радионуклидного исследования регионарной вентиляции легких при хронической броюсолегочкой — патологии // Мод. радиология. — 1935. — 12, — С. 22-26

7. Гзяериммушше заболевания лзгюнс у девой // Актуальные яроблелы аллергш’в педиатрии: Тез0докл, Всбс, конф. — М., 1987. -0.161.

Лечение датой, больных Э. А.А.// Симл. соц. стран по пулшо-далогш, 15-й: Тез. докл. — Киев, 1989. — 0.146» I. ЭАА у детой // Актуальные проблемы цульмошлогни детского возраста: Тэз. докл. Всерос. конф. — Тшск, 1У30. — С.142-143.

0. Грибковая сенсибилизация при аллергических заболеваниях

У детэ?// Тзз. докл. Всероо. конф. детского возраста. — Томск»

1990. — С.132-133 (в соавт.).

1. ЭАА у детей // Всэо. конгресс по болезням органов дыхания, 1-й; Матер. — Киев, 1990. — С.362.

2. Хронические бронхолегочные заболевания у детей и патогенетическая роль лкявдшх медиаторов// Вопр. охраны материнства и дезсзва. — 1930. — № 9. — 0.3-7 (в соавт.),

3. ‘Экзогенный аллергический альвеолит // Современные проблемы диагностики и лечения хронических не сдецифич еских заболеваний легких у детей: Тез. Всероо. науч. конф. — Нальчик,

I, ЭАА у детей раннего Еозраста // Всес. конф. по аллергологии;

Тез. докл. — Махачкала, 1991. — С,71 (в соавт.). I. Экзогенный аллоргшокшй альвеолит у детей: Методические

Рекомендации. — М., 1991. — II о. . Аллергическая пневмония у детей // Глава в монографии «Пневмонии у детей» . — Приняга в печать.

Экзогенный аллергический альвеолит у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Экзогенный аллергический альвеолит (код по МКБ-10: J-67) — относится к группе интерстициальных заболеваний лёгких известной этиологии. Экзогенный аллергический альвеолит является гиперсенситивным пульмонитом с диффузным поражением альвеол и интерстиция. Частота возникновения у детей (обычно в школьном возрасте) ниже, чем у взрослых (заболеваемость экзогенным аллергическим альвеолитом составляет 0,36 случая на 100 000 детей в год).

Причины экзогенного аллергического альвеолита

Экзогенный аллергический альвеолит вызван вдыханием органической пыли, содержащей в себе различные антигены, микроорганизмы (например, термофильные актиномицеты из прелого сена, так называемое лёгкое фермера), аспергиллы и пенициллы. белки животных и рыб, антигены насекомых, аэрозоли антибиотиков, ферментов и другие вещества. У детей самой частой причиной развития экзогенного аллергического альвеолита является контакт с пером и помётом птиц (так называемое лёгкое любителей волнистых попугайчиков или лёгкое голубоведов) и элеваторная пыль. У взрослых спектр аллергенов значительно шире. например пыль хлопка (бабезиоз) или сахарного тростника (багассоз), опилки, споры грибов (лёгкое грибоводов), грибковая пыль при производстве сыров (лёгкое сыроваров), у больных несахарным диабетом — ингаляционные препараты задней доли гипофиза и др.

Патогенез экзогенного аллергического альвеолита. В отличие от атопической бронихальной астмы, при которой аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов является следствием IgE-зависимой реакции I типа, развитие экзогенного аллергического альвеолита формируется при участии преципитирующих антител, относящихся к иммуноглобулинам классов IgG и IgM. Эти антитела, вступая в реакцию с антигеном, образуют крупномолекулярные иммунные комплексы, которые откладываются под эндотелием альвеолярных капилляров.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита. Острые симптомы возникают через 4-6 ч после контакта с причинно-значимым антигеном. Отмечается кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр, озноб, слабость, недомогание, боли в конечностях. Кашель имеет приступообразный характер с трудно отделяемой мокротой, одышка смешанного характера в покое и усиливается при физической нагрузке. Отмечаются дистанционные хрипы, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. При осмотре обращает на себя внимание отсутствие каких-либо признаков инфекционного заболевания (прежде всего ОРВИ — отсутствие гиперемии слизистых оболочек зева, миндалин и др.).

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита

Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита не зависит от вида аллергена. При остром начале через несколько часов после массивного контакта с аллергеном появляются симптомы, напоминающие грипп (озноб, температура, головная боль, миалгии). Появляются сухой кашель, одышка, рассеянные мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы; признаков обструкции нет. Картина астмы наблюдается у детей с атопией. При элиминации аллергеном через несколько дней или недель симптомы исчезают/стихают.

В гемограмме для этой фазы заболевания не характерна эозинофилия, иногда отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофилёзом.

На рентгенограмме органов грудной клетки отмечаются изменения в виде мелких (милиарных) очаговых теней, расположенных преимущественно в области средних отделов лёгких. Иногда описывают картину понижения прозрачности лёгочной ткани — симптом «матового стекла». Могут также отмечаться множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, характеризующиеся обратным развитием в течение недель и месяцев. В некоторых случаях выраженных рентгенологических изменений не наблюдается. Для экзогенного аллергического альвеолита характерно исчезновение рентгенологических изменений после прекращения контакта с аллергеном (особенно на фоне терапии глюкокортикоидами).

Лечение экзогенного аллергического альвеолита

Обязательным является режим элиминации (прекращение контакта с аллергеном). В острой фазе назначают глюкокортикоиды, например преднизолон до 2 мг/ кг в сутки внутрь. Снижать дозу необходимо постепенно с начала положительной динамики клинической картины (уменьшение одышки, кашля, нормализация показателей ФВД). Затем назначается поддерживающая доза преднизолона 5 мг в сутки в течение 2-3 мес. Вариант выбора: пульс-терапия метилпреднизолоном 10-30 мг/кг (до 1 г) 1-3 сут, 1 раз в месяц в течение 3-4 мес.

Прогноз экзогенного аллергического альвеолита

Острая фаза экзогенного аллергического альвеолитаи меет благоприятный прогноз при прекращении контакта с аллергенами и своевременном адекватном лечении. При переходе заболевания в хроническую стадию прогноз становится довольно серьезным. Даже после прекращения контакта с аллергеном прогрессирование заболевания продолжается и плохо поддается терапии. Ситуация усугубляется с развитием лёгочного сердца.

Аллергический альвеолит у детей

Аллергический альвеолит у детей – иммуновоспалительная патология, обусловленная вдыханием мелких органических частиц, являющихся антигенами, и сопровождающаяся нарушением структуры альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Клиника включает непродуктивный кашель, одышку, повышение температуры тела на фоне выраженного воспаления. Диагностика подразумевает проведение рентгенографии органов грудной клетки, бактериологического исследования мокроты, общеклинических анализов, требует консультации пульмонолога и аллерголога. Терапия заключается в устранении контакта с аллергеном, снижении выраженности симптомов за счет приема противовоспалительных средств.

Аллергический альвеолит у детей (ингаляционная пневмопатия, гиперчувствительный пневмонит) – наименование группы аллергических заболеваний легких, формирующихся на фоне постоянных и интенсивных ингаляций определенного раздражителя. Является острым или хроническим воспалительным процессом, затрагивающим альвеолы и интерстиций. Функциональные нарушения неспецифичны и сходны с таковыми при иных поражениях легких. У детей гиперчувствительный пневмонит возникает в широком возрастном диапазоне – от 2-х до 16 лет. Распространенность болезни — около 42 случаев на 100 тысяч населения. Патологии подвержены девочки и мальчики в одинаковой степени.

Причины аллергического альвеолита у детей

Этиологическим фактором выступают мелкие ингаляционные частицы, попадающие в нижние отделы дыхательной системы. Доказано, что органическая и неорганическая пыль диаметром до 5 мкм может свободно попадать в альвеолы и вызывать аллергическую воспалительную реакцию. В механизме развития большую роль играет повторное вдыхание антигенов. В число аллергенов входят микроскопические организмы и продукты их метаболизма (бактерии или грибки, вырабатывающие специфические ферменты, белковые структуры, токсины), биологические субстанции (древесные опилки, шерсть животных, птичий белок), низкомолекулярные вещества (соли тяжелых металлов, толуоловые соединения), ингаляционные или порошковые медикаменты (гормоны, антибактериальные препараты).

По причине заболевания судят о специфических изменениях в легких. У ребенка, согласно общепринятой классификации аллергических альвеолитов, чаще всего формируется так называемое «легкое голубеводов» или «легкое любителей волнистых попугаев», так как контакт с птицами наиболее вероятен – попугаев заводят в качестве домашних любимцев. Прочие виды болезни (субероз, солодовое легкое) в большей степени характерны для взрослых пациентов, занятых в сельском хозяйстве и на промышленных предприятиях, но их появление у детей также не исключается.

Патогенез

Основным условием развития ингаляционной пневмопатии является частое вдыхание аллергена в достаточной концентрации. Не исключается и влияние эндогенных факторов (наследственности, особенностей иммунитета), однако их роль на данный момент полностью не изучена. Аллергический альвеолит относится к аллергическим реакциям третьего и четвертого типа (по классификации Гелла-Кумбса).

Третий тип – иммунокомплексный вариант реакции гиперчувствительности. В его основе лежит выработка иммуноглобулинов M и G. Указанные белковые элементы вступают в непосредственную связь с аллергенами. В результате реакции соединения антитело+антиген образуется иммунный комплекс, циркулирующий в организме. Именно он активирует систему комплемента, повышает проницаемость мелких сосудов, увеличивает количество нейтрофилов и макрофагов в крови. Последние выделяют медиаторы воспаления, высвобождают гистамин.

В этот момент включается четвертый тип аллергии – реакция гиперчувствительности замедленного типа, или Т-опосредованный воспалительный процесс. Медиаторы воспаления, высвободившиеся в ходе иммунокомплексного повреждения, привлекают Т-лимфоциты. Они, в свою очередь, выделяют цитокины: интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли. Усиливается воспалительный процесс, нарушается структура легочной ткани.

Симптомы аллергического альвеолита у детей

В педиатрии различают три клинических формы альвеолита: острую, подострую и хроническую. Клиника острого воспаления возникает через несколько часов после длительного контакта с высокой концентрацией аллергена. Начало заболевания схоже с ОРВИ: ребенок жалуется на озноб, головные боли, общее недомогание, отмечается повышение температуры. Чуть позже определяются изменения со стороны легких: сухой кашель, нарастающая одышка. После прекращения контакта с раздражителем состояние стабилизируется, симптоматика регрессирует, в редких случаях требуется прием антигистаминов.

Подострая форма отличается сроками улучшения самочувствия, обычно на устранение признаков воспаления уходит несколько недель или месяц. Однако и клиническая картина выражена в меньшей степени, из всех жалоб имеются лишь небольшой кашель и одышка. Признаки ухудшения общего состояния в виде повышенной температуры тела, озноба и недомогания отсутствуют.

Хронический тип альвеолита характеризуется продуктивным кашлем с отделением слизистой мокроты, одышкой. На фоне гипоксии тканей у ребенка изменяются концевые фаланги пальцев по типу «барабанных палочек», при физической нагрузке появляется синюшность кожного покрова. Клиническая картина дополняется повышенной утомляемостью, снижением или полным отсутствием аппетита.


Осложнения

Прогрессирование аллергического воспалительного процесса, образование интерстициального фиброза и постепенное нарушение кровоснабжения тканей приводит к застою крови в малом круге кровообращения, легочной гипертензии. Подобные изменения заканчиваются развитием хронического легочного сердца (ХЛС) и дыхательной недостаточности. ХЛС – следствие нарушения гемодинамики, при котором формируется прогрессирующая недостаточность кровообращения, нарушается сердечный ритм, а органы страдают от кислородного голодания. При игнорировании развивающихся симптомов не исключается летальный исход.

Диагностика

Для постановки точного диагноза и прохождения полноценного обследования требуется консультация педиатра и детского аллерголога-иммунолога. Собирается анамнез, уточняются жалобы, проводится общий осмотр, включающий пальпацию, перкуссию и аускультацию. Диагноз аллергического альвеолита ставят на основании данных, полученных в ходе следующих методов обследования:

• Оценки объективных признаков. Симптоматика включает одышку, продуктивный или сухой кашель. При остром течении увеличивается температура тела, появляется озноб. При аускультации легких отмечается крепитация, более выраженная в нижних отделах легких, иногда – свистящие хрипы.
• Лабораторных данных. В общем анализе крови повышается число нейтрофилов, увеличивается СОЭ. При биохимическом иммунологическом исследовании венозной крови обнаруживаются высокие концентрации IgG и IgM, С-реактивного белка.
• Функциональных тестов. В ходе спирометрии выявляется снижение легочных объемов, скорости форсированного выдоха. Функциональные пробы свидетельствуют о снижении эластичности тканей, нарушении функции газообмена. Проведение ФВД возможно лишь детям старше 5 лет.
• Лучевой диагностики. Рентгенография ОГК диагностирует затемнение легочных полей, при хроническом процессе определяются множественные мелкие очаговые тени. По данным КТ легких обнаруживается сетчатая перестройка легочного рисунка, видны небольшие очаговые тени.

Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными новообразованиями (карцинома, лимфогранулематоз), фиброзирующим альвеолитом неаллергической природы, гранулематозами, системными патологиями: васкулитами, узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера. Иногда при неопределенной клинической картине и нечетких результатах обследования проводится биопсия легких.

Лечение аллергического альвеолита у детей

Для устранения кашлевого приступа следует прекратить контакт с раздражающим агентом, после чего незамедлительно начать ингаляционную терапию гормонами. Единственными эффективными препаратами, подходящими для устранения хронической формы аллергического альвеолита, считаются глюкокортикостероиды. Их дозу подбирают с учетом возраста ребенка и степени тяжести заболевания.

Для увеличения проходимости дыхательных путей и устранения гипоксии тканей лечение дополняют кислородотерапией, приемом бета-2-адреномиметиков, антихолинергических средств, метилксантинов. При присоединении вторичной инфекции выписываются антибиотики или противовирусные медикаменты. Пероральные антигистаминные средства не применяются из-за низкого терапевтического эффекта.

Терапия и диагностические критерии экзогенно-аллергического альвеолита

Рабочая группа, посвященная проблеме экзогенно-аллергического альвеолита, Немецкого общества аллергии и клинической иммунологии определила следующие диагностические критерии для данного заболевания:

Рекомендации по диагностике экзогенно-аллергического альвеолита:

  • Реакция на антигены.
  • Характерные симптомы, зависящие от силы проявления или длительности проявления.
  • Специфические IgG -антитела в сыворотке.
  • Склерофония (крепитирующие хрипы).
  • Рентгеновский снимок экзогенно-аллергического альвеолита; по необходимости применение компьютерной томографии высокого разрешения (КТ ВР).
  • Пониженное парциальное давление кислорода в состоянии покоя рО 2 и/или при физической нагрузке.

Если нет одного из критериев, то его можно заменить следующими критериями:

  • лимфоцитоз в БАЛ (бр онхо-альвеолярный лаваж = ЛБ);
  • гистопатологическое состояние легких в соответствии с экзогенно-аллергическим альвеолитом;
  • позитивный тест на исключение аллергена;
  • позитивный ингаляционный тест на возникновение реакциии на провокационный тест.

В случае, если выполняются все 6 критериев, подтверждается диагноз экзогенно-аллергического альвеолита.

Отличие экзогенно-аллергического альвеолита от похожих болезней.

Какие заболевания напоминают симптомы экзогенно-аллергического альвеолита и с чем его надо дифференцировать?

  • Во время острых форм заболевания следует исключить инфекционные факторы как причину возникновения заболевания соединительных тканей лёгких, особенно у пациентов с подавлением иммунного ответа (химиотерапия, ВИЧ инфекция).
  • У новорожденных и маленьких детей нужно проводить исследования содержания сурфактантного протеина.
  • При наличии в анамнезе проявлений реакций к органическим веществам нужно ограничить влияние синдрома воздействия органической токсичной пыли (СВОТП) .
  • Во время хронических заболеваний, особенно если нет улучшений при исключении контактов с аллергенами, необходимо провести исследование по определению вида идиопатического интерстициального заболевания лёгких с применением бронхоальвеолярного лаважа и биопсии лёгких в отношении дифференциальных диагнозов.
  • Для любителей птиц особенно важным являются последовательное исключение контактов с возбудителями реакций. Это обозначает «санирование» одежды заболевшего и одежды людей, которые имели контакт с больными. Чем меньше длится заболевание, тем лучше прогноз избежать возникновения синдрома «лёгкого любителя птиц».

Дифференциальные диагнозы экзогенно-аллергического альвеолита и синдрома воздействия органической токсической пыли.

Органические аэрозоли, заплесневевшие злаки, силос, сено,

дрова, пары загрязнённых вод, экскременты животных

Обязательно лимфоцитоз, часто с пониженным коэффициентом CD 4/ CD 8.

В активной фазе дополнительно появление нейтрофилии

Экзогенный аллергический альвеолит

Синдром воздействия органической токсической пыли

Большое количество лиц пострадавших от заболевания

Не характерно Да
Анамнез курящих Преимущественно не курящие
Анамнез проявлений заболевания Органические аэрозоли, заплесневевшие злаки, силос, сено,

дрова, пары загрязнённых вод, экскременты животных

Повторная реакция на антигены Симптоматика может проявляться после первой реакции
Возбудитель Антиген ЭАА Эндотоксины, глюканы, микотоксины и другие
Время латентности 4-12 часов 4-12 часов
Длительность приступа От нескольких дней до недель Один день, максимум 2-3 дня
Симптоматика Температура, озноб, состояние вялости, кашель, удушье Кашель, озноб, состояние вялости, миалгия, головные боли
Физическое состояние Эндоспираторический– (не установлено) хрипы Норма или отдельные хрипы
Рентген лёгких Часто патологические изменения лёгких Норма, иногда скопление крови и лимфы в лёгких в первый день
Анализ галлов в крови Норма, изредка незначительная гипоксемия Гипоксемия
Легочная функция Рестрикция, нарушения диффузии Норма, редко обострения снижения функции
Тип антител III В большинстве случаев положительно В большинстве случаев отрицательно
Бронхоскопия Нейтрофилия
Прогноз Вариативно, тенденция к возникновению фиброза лёгких Хорошо, тенденция к возникновению СВОТП
Слизистая оболочка Норма Покраснение
Заболеваемость/10 000 в год 2-30, «лёгкое фермера» 20-190, «лёгкое мукомола»

В условиях сельского хозяйства тяжело избежать контакта с аллергенами. Специфические защитные мероприятия, такие как, переход на производство силоса, применение защитных масок или выполнение работ здоровыми работниками, помогут предотвратить распространение заболевания. В любом случае важно, чтобы перечисленные мероприятия сопровождались системными исследованиями легочных функций, чтобы не пропустить момент, когда нужно полностью исключить контакт с аллергеном (вплоть до прекращения деятельности в сельском хозяйстве, например, переезд).

Терапия экзогенно-аллергического альвеолита

Кортикостероиды подавляют целлюлярное воспаление легочных тканей и способствуют ослаблению клинической симптоматики. Проявления острого экзогенно-аллергического альвеолитаможно ослабить при помощи систематического применения стероидов. В простых случаях достаточно исключить контактов с аллергеном.

Однако нет полной уверенности, что терапия с применением стероидов имеет лучшее воздействие, чем немедикаментозная терапия. Очевидно, что применение стероидов недостаточно для того, чтобы избежать последствий альвеолита, особенно фиброза.

Рекомендации и профилактика экзогенно-аллергического альвеолита

Большинство заключений и постановка диагнозов экзогенно-аллергического альвеолита проводится без применения провокационного теста, потому что полное доказательство заболевания может производиться при помощи других методик. Проведение провокационного теста не рассматривается как обязательное мероприятие. Однако следует подумать о том, что последствия неполного подтверждения диагноза профессионального заболевания ложатся на плечи пациента.

Необходимо обеспечить широкое информирование общественности о заболевании и распространенных источниках аллергии. Следует производить целенаправленное информирование работников об опасных условиях труда, включая проведение профилактических мероприятий и регулярное специфическое обследование состояния здоровья работников.

Полностью сменить профессию не всегда получается (особенно это касается фермеров и работников сельского хозяйства), поэтому необходимо предпринимать меры по снижению запыленности, использованию масок, воздушных фильтров и т.д.

Респираторный аллергоз лечение

Респираторный аллергоз у детей клинические рекомендации лечение

Респираторный аллергоз. Группа заболеваний с аллергическим поражением различных отделов дыхательного тракта. В основе их этиологии и патогенеза — аллергические реакции немедленного и замедленного типа. Поражаться может респираторный тракт целиком или отдельные его участки, что и определяет форму аллергоза.

Респираторный аллергоз клинические рекомендации лечение

Аллергический риносинусит чаще встречается у детей 2-4 лет, нередко сочетается с другими респираторными аллергозами или предшествует им. Различают сезонный риносинусит (сенная лихорадка, поллиноз), хронический (при сенсибилизации к бытовым аллергенам) и инфекционно-аллергический (смешанная форма). Для каждой из этих форм присущи следующие стадии развития болезни: пароксизмальная, катаральная, вазодилататорная.
Клиническая картина. Зуд и жжение в носу (это заставляет больных постоянно тереть нос- «аллергический салют»), приступы чиханья, водянистые или пенистые выделения из носа, отек слизистой оболочки носа и мягкого неба, явления евстахиита, отечность век, инъецированность склер, ощущение инородного тела в глазу. При сезонном риносинусите нередки общее недомогание, головная боль, сонливость, возможны подъем температуры до субфебрильных цифр, раздражительность. Довольно часто риносинусит предшествует развитию бронхиальной астмы.
Диагностика базируется на данных клиники, риноскопии (вид слизистой оболочки, отек нижних и средних носовых раковин, наличие выделений), рентгенографии (утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта), выявлении высокого уровня иммуноглобулина Е, результатах кожного тестирования и др.
Дифференциальный диагноз проводят с риносинуситами инфекционного генеза.
Лечение. Специфическая гипосенсибилизация, антигистаминные препараты, эндоназальное введение спленина, назальный электрофорез с димедролом, инталом и др.
Аллергический ларингит развивается чаще в ночное время и проявляется синдромом крупа -беспокойством, затрудненным вдохом, лающим кашлем, цианозом губ и носогубного треугольника. Голос сохранен. В зависимости от тяжести состояния ребенка различают четы ре степени развития подсвязочного ларингита: 1 степень — дыхание компенсировано, приступ короткий; II степень (субкомпенсация)- в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, учащается сердечная деятельность; 111 степень (декомпенсация)- выраженная одышка с резким втяжением уступчивых
мест грудной клетки, локальным цианозом; IV степень (асфиксия) — выраженный цианоз, бессознательное состояние, остановка сердца.
Диагноз основывается на данных анализа клинической картины и уровня иммуноглобулина Е.
Дифференциальный диагноз проводят с крупом инфекционного генеза.

Лечение. При 1 степени рекомендуется сидячая теплая ванна с постепенным повышением температуры воды до 42- 43 гр. С, обильное питье теплого раствора боржома, паровые ингаляции с 2% раствором гидрокарбоната натрия, перорально или внутримышечно димедрол, эфедрин; госпитализация необязательна. При II степени требуется госпитализация; парентерально вводят десенсибилизирующие средства и спазмолитики, к ним добавляют 10% раствор глюконата кальция (1 мл на год жизни), седуксен. При III степени заболевания к указанной терапии дополнительно назначают дегидратационную и кортикостероиды; при неэффективности производят интубацию или трахеотомию; госпитализация обязательна.
Прогноз при I степени благоприятный; при II-IV степени зависит от правильности проводимого лечения.
Аллергический трахеобронхит. Клиническая картина характеризуется приступами сухого надсадного кашля, чаще в ночное время. Заболевание течет волнообразно, продолжается длительно. При явлениях бронхита в легких прослушиваются сухие и незвучные влажные хрипы. В крови эозинофилия. Положительная скарификационная кожная проба с гистамином.
Диагностика та же, что и при ларингите.
Дифференциальный диагноз проводят с трахеобронхитом инфекционного генеза.
Лечение. Теплые щелочные ингаляции, отвлекающие ножные тепловые процедуры, теплое щелочное питье, банки, отвар багульника, антигистаминные препараты, лечебная физкультура (см. также Бронхиальная астма).
Прогноз благоприятный.
Аллергия пищевая объединяет многочисленные аллергические реакции ребенка на пищевые продукты. В возникновении пищевой аллергии преимущественная роль принадлежит сенсибилизации к коровьему молоку. Однако может наблюдаться сенсибилизация и к другим продуктам (злаки, соки, рыба и др. ). Распространено также перекрестное реагирование между различными аллергенами. Имеет значение наследственная предрасположенность. Пищевая аллергия-частая патология, имеющая тенденцию к прогрессивному росту («болезнь века»), и первые ее проявления в большинства случаев связаны с искусственным вскармливанием или ранним докормом.
Клиническая картина пищевой аллергии отличается полиморфизмом и проявляется изолированным поражением кожи, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта либо сочетанными синдромами — кожно-респираторным, кожно-интестинальным. Чаще всего, особенно у грудных детей, наблюдается экзема с быстрой генерализацией процесса (мокнущие корки). Несколько реже и в более старшем возрасте встречается нейродермит, распространенный или локализованный, с участками шелушения, пигментации, инфильтрации и лихенификации. Излюбленная локализация процесса -локтевые и подколенные сгибы, кожа шеи, запястья и др. Детей беспокоит зуд, особенно по ночам, они раздражительны, страдают невротическими реакциями и, как правило, патологией ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта. Одновременно нередко можно констатировать отек Квинке, крапивницу. Реже встречаются капилляротоксикозы, тромбоцитопеническая и лейкопеническая реакции, коллаптоидные состояния, анафилаксия.
Диагноз пищевой аллергии основан на данных анамнеза и клинической картины и подтверждается выявлением причинно-значимого аллергена (ведение пищевого дневника), элиминационные и провокационные пробы, скарификационное и внутрикожное тестирование и др. ), высокого уровня иммуноглобулина Е в крови.
Дифференциальный диагноз проводят посиндромно с заболеваниями инфекционного генеза, интоксикациями и отравлениями.
Лечение. Устранение причинно-значимого аллергена, патогенетически обоснованная диета, антигистаминные препараты, препараты антимедиаторного действия (интал, за-дитен), гистаглобулин, аллергоглобулин, мази с содержанием дегтя или нафталана.
Прогноз при своевременных диагностике и лечении благоприятный.
Альвеолит аллергический (гиперчувствительный пневмонит, ингаляционные пневмопатии, «легкое птицеводов», «легкое фермера» и др. ) — патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор — аллерген (органическая или неорганическая пыль, грибы, бактерии и др. ) и выражающийся гиперергической реакцией. Имеют значение как антигенная структура причинных факторов, так и особенности ответной реакции макроорганизма.
Патогенез. Гидролитические ферменты альвеолярных макрофагов вызывают расщепление комплемента с образованием Сз-фракций и в последующем ведут к образованию Сзь-компонента, который через альтернативные пути приводит к большей интенсивности распада С3 активация продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами ведет к образованию иммунных комплексов, которые в дальнейшем откладываются на базальной мембране сосудов легких и при фиксации на их поверхности комплемента становятся доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты оказывают повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса.

Клиническая картина разнообразна и зависит от степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти факторы определяют течение болезни (острое, подострое, хроническое). Основные признаки: подъем температуры тела, озноб, одышка, кашель (чаще сухой), слабость, боль в груди, мышцах, суставах, головная боль. Возможны затрудненное дыхание, вазомоторный ринит. Определяются мелко- и среднепузырчатые, сухие свистящие хрипы. При прекращении контакта с причинным аллергеном указанные симптомы исчезают спустя 12-48 ч. Повторные контакты с причинным фактором ведут к обострению процесса. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена способствуют развитию фиброзирующего процесса в легких: прогрессирующая одышка, цианоз, похудание, вдалеке зашедших случаях присоединяется легочная гипертензия с правожелудочковой гипертрофией.
Диагноз. В основе диагноза — клиническая картина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, умеренная эозинофилия, выявление специфических преципитирующих антител (класс IgG, положительная проба Оухтерлони) и иммунных комплексов, результаты провокационных ингаляционных тестов, рентгенологического исследования.
Дифференциальный диагноз проводят с альвеолитами инфекционного генеза.
Лечение. Исключить контакт с причинным аллергеном. Преднизолон из расчета 1 -1,5 мг на 1 кг массы тела ребенка, симптоматическая терапия.
Прогноз при острых случаях благоприятный, при подострых и хронических- серьезный.

Альвеолиты

Альвеолиты — группа заболеваний легких, характеризующихся прогрессирующей одышкой, распространенными изменениями в легочной ткани и рестриктивными нарушениями вентиляции.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА; синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия, диффузная интерстициальная пневмония и др.) — заболевание, вызванное вдыханием аллергенов органической пыли, характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Для обозначения ЭАА в литературе часто используют термины, образованные от вида аллергена, вызвавшего заболевание.

Выделяют три группы факторов, способных вызвать ЭАА: микроорганизмы; органическая пыль; аэрозоли антибиотиков, ферментов и др.

У детей, по нашим данным, наиболее часто ЭАА возникает при контакте с пометом и пером птиц (легкое голубеводов, легкое любителей волнистых попугайчиков); также имеют значение термофильные актиномицеты из прелого сена (легкое фермера), элеваторная пыль. У взрослых спектр аллергенов шире — хлопковая пыль (бабезиоз), опилки, ингаляционные препараты задней доли гипофиза (у больных несахарным диабетом), пыль сахарного тростника (багассоз), споры грибов (легкое грибоводов), грибковая пыль при производстве сыра (легкое сыроваров) и т.д.

Ингаляция аллергенов (повторная) вызывает образование специфических преципитинов класса IgG и формирование иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого. Усиление синтеза коллагена ведет к развитию интерстициального фиброза. Поскольку тип аллергической реакции при ЭАА иммунокомплексный, наличие атопии в анамнезе не является предрасполагающим фактором.

Клиническая картина. Заболевание чаще возникает в школьном возрасте. Начало ЭАА может быть острым и подострым, что зависит от массивности контакта с причинными факторами и индивидуальной чувствительности к ним. Обострения обычно развиваются при повторных контактах. Очередное обострение может закончиться полным выздоровлением, выздоровлением с остаточными изменениями или прогрессировать в хроническую фазу с развитием диффузного фиброза легких.

Острое начало напоминает грипп: повышение температуры тела, озноб, головная боль, миалгии и артралгии. Сухой кашель сопровождается одышкой, рассеянными мелко- и среднепузырчатыми хрипами без признаков обструкции, но у детей с атопией может сочетаться с картиной бронхиальной астмы. При прекращении контакта с аллергенами эти явления стихают через несколько дней или недель, повторяясь при повторном контакте.

При подостром начале постепенно усиливаются кашель и одышка, нарушается самочувствие; если причина остается нераспознанной, прогрессивно нарастают симптомы легочного фиброза.

В хронической стадии доминируют одышка и кашель с выделением слизистой мокроты, иногда выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов. Постепенно нарастают общая слабость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппети та и потеря веса, отмечаются уплощение грудной клетки, утолщение концевых фаланг пальцев, появляется цианоз при физической нагрузке.

Рентгенологически в острой фазе ЭАА выявляются мелкие (милиарные) очаговые тени преимущественно в средних полях на фоне понижения прозрачности легочной ткани — симптом матового стекла. Реже обнаруживаются множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие которых происходит обычно медленно, в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение или полное исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, наступающее быстрее под влиянием лечения кортикостероидами.

В хронической фазе обычно выявляются начальные признаки диффузного пневмофиброза (см. ниже — Идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Наиболее характерным изменением функции внешнего дыхания (ФВД) является снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), иногда до 25-30% от должной, с постепенным увеличением после прерывания контакта с аллергеном. Нередко снижение ЖЕЛ сочетается с обструктивными нарушениями (гиперинфляция легких, снижение проходимости мелких бронхов). В тяжелых случаях развиваются гипоксемия и гиперкапния как следствие рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких (ДСЛ). В остром периоде наблюдение за восстановлением ЖЕЛ позволяет контролировать эффективность лечения.

В хронической фазе ЭАА снижение ЖЕЛ, растяжимости легких (и повышение удельной бронхиальной проводимости по данным бодиплетизмографии) позволяют оценить степень развития и прогредиентность пневмофиброза. Диагностически ценно снижение ДСЛ, которое происходит как вследствие утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, так и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений.

Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспецифичны. В пользу ЭАА говорит повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Показатели клеточного иммунитета изменяются мало. Бронхография изменений не выявляет. Бронхоскопические данные также малоспецифичны, в цитограмме бронхоальвеолярной жидкости увеличено число CD-8 лимфоцитов.

Диагноз. Если помнить о возможности ЭАА, его диагностика не трудна. При остром нача-де заболевания мысль об ЭАА должна возникать тогда, когда симптомы острого респираторного заболевания сопровождаются одышкой (без признаков обструкции), выраженность которой не находит объяснения (нет стеноза гортани, инородного тела, массивной пневмонии, резкой анемии и т.д.). Сведения о контакте с птицами (посещение курятника, голубятни, покупка попугая, ощипывание кур в помещении) или о том, что накануне заболевания пациент спал на сеновале, помогают правильно оценить клиническую картину. Сложнее диагностировать ЭАА при его сочетании с бронхиальной астмой, при этом типично сохранение одышки после устранения обструкции. Рентгенологическая картина и снижение ЖЕЛ в этих случаях подтверждают диагноз.

В случаях подострого развития ЭАА клиническую картину расценивают обычно как рецидивирующий бронхит у постоянно кашляющего ребенка, часто с нарушением общего состояния, похуданием, одышкой при физической нагрузке. Диагноз подтверждают одышка, снижение ЖЕЛ и рентгенологическая картина. При расспросе можно выявить контакте птицами, чаще непостоянный (в живом уголке, при посещении квартиры, где есть попугай), наличие шерстяной пыли в помещении (домашнее изготовление ковров), контакт с элеваторной пылью (проживание вблизи элеватора). Иногда у этих детей удается узнать об остром эпизоде, который мог быть первым проявлением болезни.

Подозрение на ЭАА должно возникнуть у ребенка с повторной пневмонией, особенно если нет эффекта от антибиотиков, инфильтрат рассасывается медленно, а при новом контакте с аллергеном легочные изменения возникают вновь.

Вопрос о связи пневмофиброза с ЭАА в достаточно далеко зашедшей стадии решается с учетом анамнеза (контакт с аллергеном), результатов реакции преципитации с подозреваемым аллергеном и прекращения прогрессирования при прерывании контакта с ним (в отдельных случаях прогрессирование может продолжаться).

Дифференциальный диагноз в остром периоде ЭАА проводят с бронхиальной астмой и пневмонией (табл.), а также с гриппом, ОРВИ, бронхиолитом. Более сложна дифференциальная диагностика хронической стадии ЭАА с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и другими распространенными процессами в легком (пороками развития бронхов, муковисци-дозом, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера).

Таблица. Диагностические признаки острого нериода экзогенного аллергического альвеолита, бренхиальней астмы и пневмении
Признаки Экзогенный аллергический альвеолит Бронхиальная астма ПНЄ8М0НИЯ
Наследственность +
Интервал после контакта с аллергеном 5-8 ч 3-10 мин
Общие нарушения Часто Редко Часто
Кашель Сухой Приступы Часто влажный
Свистящее дыхание Редко Часто Редко
Хрипы Мелкопузырчатые,

распространенные

Сухие, свистящие распространенные Нет или локальные влажные
Рентгенологические

изменения

Диффузные, симптом матового стекла, реже инфильтрат Повышение прозрачности легочной ткани Локализованный инфильтрат или очаг
Нарушения функции внешнего дыхания Рестриктивные Обструктивные Рестриктивные
Кожные пробы Отрицательные Положительные
Сывороточный IgE Нормальный Повышенный Нормальный
Прецилитины +

Лечение без прекращения контакта с аллергеном неэффективно. При наиболее частой аллергии к белку птиц из помещения удаляют как птиц, так и клетку (остатки помета!), заменяют перьевые подушки ватными или синтетическими. В острой фазе назначают кортикостероиды (не менее 1 мг/кг/сут преднизолона); дозу снижают после уменьшения одышки и кашля и начала увеличения ЖЕЛ. Обычно дозу снижают в течение 10-14 дней со скоростью 5 мг в неделю; поддерживающую дозу (5 мг/сут) дают в среднем в течение 3 мес.

При хроническом течении ЭАА поддерживающую дозу кортикостероидов дают длительно (6-8 мес и более). При фиброзировании препаратом выбора служит D-пеницилламин (купренил), который разрушает циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тормозит образование коллагена, замедляя развитие фиброза. Его вводят 1 раз в день в дозе 125-250 мг в среднем в течение 6 мес под регулярным контролем анализов крови и мочи, уровня сывороточного железа. Азатиоприн у взрослых применяют по 150 мг в сутки в течение 1-1,5 мес, далее снижая дозу (100 мг/сут, 50 мг/сут) в течение 4-6 мес. Используют также плазмаферез, гемосорбцию, иммуносорбцию. Показаны массаж грудной клетки и лечебная физкультура. При сочетании ЭАА с бронхиальной астмой проводится соответствующее лечение.

Прогноз острой фазы ЭАА благоприятный. При прекращении контакта с аллергеном и своевременном лечении температура нормализуется через 3-4 дня, одышка исчезает через 2-3 нед, рентгенологические изменения — в течение нескольких недель. В хронической стадии прогноз серьезный из-за развития легочного сердца. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергеном. У детей прогноз лучше, что, возможно, обусловлено меньшей длительностью контакта с аллергеном. Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) обусловлен токсическим влиянием на легкие химических веществ. У детей чаще связан с приемом лекарств, у подростков также с контактом на производстве (газы, пары металлов, гербициды) или токсикоманией. Из числа лекарств ТФА могут вызывать метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, фура-донин, фуразолидон, ганглиоблокаторы, сульфаниламиды, бензогексоний, анаприлин, апрес-син, хлорпропамид. Патогенез ТФА связан как с токсическим влиянием на респираторный отдел легкого, так и с повреждающим действием иммунных комплексов.

В клинической картине преобладают одышка и сухой кашель, выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы, обнаруживаются рестриктивные нарушения, снижение ДСП и гипоксемия. Рентгенологические изменения в острой фазе болезни могут отсутствовать. При развитии фиброза отмечаются диффузное усиление и деформация легочного рисунка.

Лечение предусматривает отмену причинного препарата, что может привести к полному выздоровлению. Кортикостероиды ускоряют обратное развитие легочных нарушений. При фиброзных изменениях эффективность лечения существенно снижается. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА; синонимы: синдром Хаммена-Рича, фиброзная дисплазия легких и др.) — первично-хроническое заболевание неизвестной этиологии с поражением альвеолярного интерстиция, приводящее к его диффузному фиброзу. В детском и подростковом возрасте встречается редко. Выявлены семейные случаи ИФА, что говорит о возможной генетической предрасположенности к нему.

В патогенезе ИФА главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена. Имеются сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах альвеол, а также о роли органоспецифических антител. Высказывается мнение о связи ИФА с ревматоидным артритом, сходные с ИФА изменения описаны при периодической болезни.

Клиническая картина. Начало чаще подострое с редкого сухого кашля, одышки при физической нагрузке, повышенной утомляемости. Острое начало (у V3 больных) сопровождается фебрильной температурой, одышкой, сухим кашлем. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности грудной клетки и ее уплощению, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже появляются цианоз губ, акроцианоз. У половины детей к моменту установления диагноза уже имеются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности.

Течение ИФА неуклонно прогрессирующее, повышение давления в легочной артерии приводит к формированию легочного сердца. К редким осложнениям ИФА относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, плевральный экссудат, эмболию легочной артерии.

Диагноз. Вопрос о диагнозе ИФА возникает у детей с прогрессирующей «немотивированной» одышкой и рентгенологическими признаками фиброза. В начале болезни на рентгенограммах обнаруживаются снижение прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяж(істьій рисунок, нередко мелкоочаговые тени. При более выраженном фиброзе видны тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, сужение легочных полей, высокое стояние куполов диафрагмы, расширение внутригрудной части трахеи и крупных бронхов, легочного ствола и ветвей легочной артерии, формирование сотового легкого.

Дифференциальный диагноз проводят с другими альвеолитами в фазе фиброза, в чем помогают отсутствие в анамнезе связи с аллергенами или лекарствами, отрицательная реакция преципитации, упорное, прогрессирующее течение, нарастающая одышка. Бронхография не информативна, пневмосцинтиграфия (локальное снижение легочного кровотока до 60-80% от должной величины) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСП и гипоксемия, снижение растяжимости легочной ткани) говорят лишь о степени развития фиброза. В пользу ИФА свидетельствуют высокие уровни IgG (2000-4500 мг/л) и ЦИК (до 150 ± 35 усл. ед.), повышение СОЭ и цитологические изменения в бронхоальвеолярной жидкости (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов). Трансбронхиальная биопсия’ информативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных. Дифференциальный диагноз с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, поражением легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозом Ill стадии проводят с использованием всего арсенала пульмонологических методик.

Лечение. Назначают кортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь в течение 3-6 нед с последующим снижением на 2,5-5 мг в неделю. Поддерживающую дозу 2,5-5 мг/сут вводят в течение 9-12 мес. Кортикостероиды сочетают с D-пеницилламином (ку-пренилом) в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста (на 8-12 мес). Обычно проводят повторные курсы. Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии, начинают с в/в введения кортикостероидов в максимальных дозах. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, которые бывает трудно дифференцировать с бактериальными, назначают антибактериальную терапию. Показано использование массажа грудной клетки, проведение лечебной физкультуры. При выраженной дыхательной недостаточности (PaO2 (60 мм рт. ст.) назначают оксигенотерапию. В лечении взрослых больных используют азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, но их эффективность является предметом дискуссии. Показаны плазмаферез и лимфоцитаферез. При сочетании ИФА с периодической болезнью применяют колхицин.

Прогноз ИФА очень серьезен и зависит от того, насколько своевременно начато лечение. Лечение может стабилизировать процесс; сообщения об излечении больных с ИФА, возможно, основаны на малонадежной диагностике этого заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (проект)

Полный текст:

Об авторе

Список литературы

1. Quirce S., Vandenplas O., Campo P. et al. Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper // Allergy. — 2020. — 71. — Р.765-779.

2. Илькович М.М., Орлова Г.П. Экзогенный аллергический альвеолит. В книге: Интерстициальные и орфанные заболевания легких. Под ред. М.М. Ильковича. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2020. — Гл. 3.2. — С. 114-140.

3. Glazer C.S., Maier L. Occupational interstitial lung disease // ERS Respir. — Mon. — 2009. — Ch. 15. — Р. 265-286.

4. Рослая Н.А., Лихачева Е.И., Рослый О.Ф. Аэрогенные факторы риска и профессиональные заболевания органов дыхания и в производстве сплавов тугоплавких металлов: монография. — Екатеринбург, 2009. — 132 с.

5. Рослый О.Ф., Слышкина Т.В., Рослая Н.А., Федорук А.А. Медицина труда при производстве и обработке сплавов цветных металлов: монография. — Екатеринбург, 2012. — 223с.

6. James P.L., Cannon J., Barber C.M. et al. Metal worker’s lung: spatial association with Mycobacterium avium // Thorax. — 2020. — Aug 29. — pii: thoraxjnl-2020-210226.

7. Bourke S.J., Dalfin J.C., Boyd G. et al. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts // Eur. Respir J. — 2001. — 18 (Suppl. 32). — Р. 81-92.

8. Camarena A., Aquino-Galvez A., Falfan-Valencia R. et al. PSMB8 (LMP7) but not PSMB9 (LMP2) gene polymorphisms are associated to pigeon breeder’s hypersensitivity pneumonitis // Respir. Med. — 2010. — 104(6). — Р. 889-894.

9. Selman M., Pardo A. King T.E. Hypersensitivity Pneumonitis Insights in Diagnosis and Pathobiology // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2012. — 186 (Iss. 4). — Р. 314-324.

10. Lacasse Y, Girard M, Cormier Y.Recent advances in hypersensitivity pneumonitis // Chest. — 2012. — 142(1). — Р. 208-217.

11. Cormier Y., Samson N., Israel-AssayagE. Viral infection enhances the response to Saccharopolyspora rectivirgula in mice prechallenged with this farmer’ s lung antigen // Lung. — 1996. — 174. — Р. 399-407.

12. Gudmundsson G., Monick M.M., Hunninghake G.W. et al. Viral infection modulates expression of hypersensitivity pneumonitis // J. Immunol. — 1999. — 162. — Р. 7397-7401.

13. Baldwin C.L., Todd A., Bourke S. et al. Pigeon fanciers lung: effects of smoking on serum and salivary antidody responses to pigeon antigens // Clin. Exp. Immunol. — 1998. — 113. — Р. 166-172.

14. Munakata M., Tanimura K., Ukuta H. Smoking promotes insidious and chronic farmer’s lung disease, and deteriorates the clinical outcome // Intern. Med. — 1995. — 34. — Р. 966-971.

15. Warren C.P Extrinsic allergic alveolitis. A disease commoner in non-smokers // Thorax. — 1977. — 32. — Р. 567-569.

16. Spagnolo P., Rossi G., Cavazza A. et al. Hypersensitivity Pneumonitis: A Comprehensive Review // J Investig. Allergol. Clin. Immunol. — 2015. — 25(4). — Р. 237-250.

17. Pereira CAC, Gimenez A, Kuranishi L, Storrer K. Chronic hypersensitivity pneumonitis // J Asthma Allergy. — 2020. — 9. — Р. 171-181.

18. Girard M., Israel-Assayag E., Cormier. Y. Impaired function of regulatory T-cells in hypersensitivity pneumonitis // Eur. Respir. J. — 2011. — 37. — Р. 632-639.

19. Agache I.O., Rogozea L. Management of hypersensivity pneumonitis. Clin. Transl. Allergy. 2013;3:5. [http://www. cta-journal. com/content/3/1/5].

20. Blanchet M.-R., Bennett J.L., Gold M.J. et al.CD34 Is Required for Dendritic Cell Trafficking and Pathology in Murine Hypersensitivity Pneumonitis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2011. — 184 (6). — Р. 687-698.

21. ISSN 1026-9428. Медицина труда и промышленная экология, № 3, 2020

22. Hsieh C., Kamangar H. Hypersensitivity Pneumonitis. Chief Editor: Byrd R.P. Updated: Jan 21, 2015. [http://emedi-cine. medscape. com/article/299174-overview].

23. Bertorelli G., Bocchino V., Olivieri D. Hypersensitivity pneumonitis. In: Europen Respiratory Monograph «Interstitial Lung Diseases». — 2000. — 5. — Р. 120-137.

24. Solaymani-Dodaran M., West J., Smith C., HubbardR. Extrinsic allergic alveolitis: incidence and mortality in the general population // QJM. — 2007. — 100(4). — Р. 233-237.

25. Hyldgaard C., Hilberg O., Muller A, Bendstrup E. A cohort study of interstitial lung diseases in central Denmark // Respir. Med. — 2014. — 108 (5). — Р. 793-799.

26. Спирин В.Ф., Васильева О.С., Величковский Б.Т. «Экзогенный аллергический альвеолит» в кн. Гигиена труда и профессиональные заболевания органов дыхания у работников животноводства и кормопроизводства. — Саратов, 2002. — С. 97-111. ISBN5-7011-0301-3.

27. Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Куделя Л.М. и др. Аспергиллез легких среди рабочих высокого профессионального риска. Случай из практики // Пульмонология. — 2014. — №1. — С. 113-115.

28. Hanak V., Golbin J.M., Ryu J.H. Causes and presenting featuresin 85 consecutive patients with hypersensitivity pneumonitis // Mayo Clin. Proc. — 2007. — 82 (7). — Р. 812-816.

29. Bourke S.J.,Carrer R., Andersen K. et al. Obstructive airways disease in non-smoking subjects with pigeon fanciers lung // Clin. Exp. Allergy. — 1989. — 19. — Р. 629-632.

30. Bourke S.J., Dalfin J.C., Boyd G. et al. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts // Eur. Respir J. — 2001. — 18 (Suppl. 32). — Р. 81-92.

31. Wild L.G., Chang E.E. Farmer’s Lung. Chief Editor: Zab Mosenifar. Updated: Nov 20, 2013. [http://emedicine. medscape. com/article/298811-overview].

32. Rodriguez de Castro F., Carrillo T., Castillo R. et al. Relationships between characteristic of exposure to pigeon antigens. Clinical manifestation and humoral immune response // Chest. — 1993. — 103. — Р. 1059-1063.

33. Thomeer M.J., Vansteenkiste J., Verbeken E.K., Demedts M. Interstitial lung diseases: characteristics at diagnosis and mortality risk assessment // Respir. Med. — 2004. — 98 (6). — Р. 567-573.

34. Lacasse Y., Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis // Orphanet J. Rare Dis. — 2006. — 1. — Р. 25-33.

35. Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, Costabel U. Hypersensitivity Pneumonitis // Immunol Allergy Clin. N. Am. — 2012. — 32. — Р. 537-556.

36. Churg A., Muller N.L., Flint J., Wright J.L. Chronic hypersensitivity pneumonitis // Am.J. Surg. Pathol. — 2006. — 30 (2). — Р. 201-208.

37. Илькович М.М., Орлова Г.П., Васильева О.С., Артемова Л.В. Профессиональные экзогенные аллергические альвеолиты. В кн.: Профессиональные заболевания органов дыхания. Нац. рук-во. Сер. «Национальные руководства». Под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина. — M.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. — Гл. 10. — С. 506-529.

38. Sforza G.G.R., Marinou A. Hypersensitivity pneumonitis: a complex lung disease // Clin. Mol. Allergy. — 2020. — 6. [DOI 10.1186/s12948-017-0062-7].

39. Vasakova M., Morell F., Walsh S. et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management // AJRCCM. — 2020; [https://doi. org/10.1164/rccm. 202011-2201PP PubMed: 28598197].

40. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 г. №417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте 15.05.2012 г., рег. №24168.

41. Baur X., Fischer A., Budnik LT. Spotlight on the diagnosis of extrinsic allergic alveolitis (hypersensitivity pneumonitis). — J. Occup. Med. Toxicol. — 2015. — 10. — Р. 15. [DOI 10.1186/s12995-015-0057-6].

42. Elicker B.M., Jones K.D., Henry T.S., Collard H.R. Multidisciplinary Approach to Hypersensitivity Pneumonitis // J. Thorac. Imaging. — 2020. — 31(2). — Р. 92-103.

43. Aguilar Leon D.E., NoveloRetana V., Martinez-Cordero E. Anti-avian antibodies and rheumatoid factor in pigeon hypersensitivity pneumonitis // Clin. Exp. Allergy. — 2003. — 33 (2). — Р. 226-232.

44. Morell F., Roger A., Reyes L. Bird fancier’s lung: a series of 86 patients // Medicine (Baltimore). — 2008. — 87 (2). — Р. 110-130.

45. Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al.An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — 188 (Iss. 6). — Р. 733-748.

46. Tsutsui T., Miyazaki Y., Kuramochi J. et all. The amount of avian antigen in household dust predicts the prognosis of chronic bird-related hypersensitivity pneumonitis. Ann // Am. Thorac. Soc. — 2015. — 12. — Р. 1013-1021.

47. Cano-Jimenez E., Rubal D., Perez de Llano L.A. et al. Farmer’s lung disease: Analysis of 75 cases // Med Clin (Barc). — 2020. — Jun 3. pii: S0025-7753(17)30348-2. doi: 10.1016/j. medcli. 2020.03.052. [Epub ahead of print].

48. Suhara K., Miyazaki Y., Okamoto T. et al. Utility of immunological tests for bird-related hypersensitivity pneumonitis // Respir. Investig. — 2015. — 53. — Р. 13-21.

49. Орлова Г.П., Суркова Е.А., Лапин С.В. Маркеры активности экзогенных интерстициальных заболеваний легких // Пульмонология. — 2020. — №2. — С. 180-185.

50. Okamoto T., Fujii M., Furusawa H. et al. The usefulness of KL-6 and SP-D for the diagnosis and management of chronic hypersensitivity pneumonitis // Respir. Med. — 2015. — 109(12). — Р. 1576-1581.

51. Takao T., Hanehira T., Zenke Y. et al. The sequential changes of the serum levels of KL-6, SP-D, and DLco were followed for a long term in a case of acute bird fancier’s lung // Aerugi. — 2009. — 58. — Р. 1433-1440.

52. Васильева О.С., Черняк А.В., Неклюдова Г.В., Науменко Ж.К., Рослая Н.А. Клинико-функциональные методы обследования в диагностике профессиональных бронхолегочных заболеваний В кн.: Профессиональные заболевания органов дыхания. Нац. рук-во. Сер. «Национальные руководства». Под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина. — M.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. — Гл. 13. — С. 607-634.

53. Wells A.U., Hirani N. et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society // Thorax. — 2008. — 63 (Suppl. V). — v1-v58. [doi:10.1136/thx. 2008.101691].

54. Bacchus L., Shah R.D., Chung J.H. et al. ACR Appropriateness Criteria® Occupational Lung Diseases. ACR Appropriateness Criteria Review // J. Thorac. Imaging. — 2020. — 31. — W1 — W3.

55. Silva C.I.S., Müller N.L., Lynch D.A. et al. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: Differentiation from Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Nonspecific Interstitial Pneumonia by Using Thin-Section CT // Radiology. — 2008. — 246. — Р. 288-297.

56. Tateishi T., Ohtani Y., Takemura T. et al. Serial highresolution computed tomography findings of acute and chronic hypersensitivity pneumonitis induced by avian antigen. J Comput. Assist // Tomogr. — 2011. — 35. — Р. 272-279.

57. Larsen B.T., Smith M.L., Elicker B.M. et al. Diagnostic Approach to Advanced Fibrotic Interstitial Lung Disease Bringing Together Clinical, Radiologic, and Histologic Clues. Arch Pathol Lab Med. 2020; [© College of American Pathologists. doi: 10.5858/arpa. 2020-0299-SA].

58. Kouranos V., Jacob J, Nicholson A., Renzoni E. Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: Key Issues in Diagnosis and Management // J. Clin. Med. — 2020. — 6(6). — Р. 62. [Published online 2020 Jun 15. doi: 10.3390/jcm6060062]

59. Meyer K.C., Raghu G., Baughman R.P. et al.An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2012. — 185(Iss. 9). — Р. 1004-1014.

60. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J. et al.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. — Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2011. — 183. — Р. 788-824.

61. Brown K., Gutierrez A.J., Mohammed T.L. et al. Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® pulmonary hypertension. [online publication] Guideline Summary NGC-9668, Reston (VA): AmericanCollege of Radiology (ACR). 2012. [AmericanCollegeofRadiology (ACR) Website].

62. Koschel D.S., Cardoso C., Wiedemann B. et al. Pulmonary hypertension in chronic hypersensitivity pneumonitis // Lung. — 2012. — 190. — Р. 295-302.

63. Ishizuka M., Miyazaki Y., Tateishi T., et al. Validation of inhalation provocation test in chronic birdrelated hypersensitivity pneumonitis and new prediction score. Ann // Am. Thorac. Soc. — 2015. — 12. — Р. 167-173.

64. Munoz X., Sanchez-Ortiz M., Ferran Torres F. et al. Diagnostic yield of specific inhalation challenge in hypersensitivity pneumonitis // Eur. Respir. J. — 2014. — 44. — Р. 1658-1665.

65. Tsutsui T., Miyazaki Y., Okamoto T. et al. Antigen avoidance tests for diagnosis of chronic hypersensitivity pneumonitis // Respir. Investig. — 2015. — 53. — Р. 217-224.

66. Casoni G.L., Tomassetti S., Cavazza A. et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS One 2014;9:e86716.

67. Sharp C., McCabe M., Adamali H., Medford A.R. Use of transbronchialcryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung disease-a systematic review and cost analysis // QJM. — 2020. — 110(4). — Р. 207-214.

68. Takemura T., Akashib T., Ohtanic Y. et al. Pathology of hypersensitivity pneumonitis // CurrOpin. Pulm. Med. — 2008. — 14. — Р. 440-454.

69. Churg A., Sin D.D., Everett D., et al. Pathologic patterns and survival in chronic hypersensitivity pneumonitis // Am.J. SurgPathol. — 2009. — 33. — Р. 1765-1770.

70. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 №967 (ред. от 24.12.2014) «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».

71. Meyer K.C. Diagnosis and management of interstitial lung disease // Transl. Respir. Med. 2014. — 2:4. — P. 1-13. [http://www. transrespmed. com/content/2/1/4].

72. Adegunsoye A., Strek M.E. Therapeutic Approach to Adult Fibrotic Lung Diseases. journal. publications. chestnet. org 2020. [DOI: http://dx. doi.org/10.1016/j. chest. 2020.07.027]

73. Johannson K.A., Ryerson C.J. Making an accurate diagnosis of chronic hypersensitivity pneumonitis // Can. Respir. J. — 2014. — 21(6). — Р. 370-372.

74. Adegunsoye A., Oldham J.M., Fernandez Perez E.R. et al. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Res. 2020;3:00016-2020 [https://doi. org/10.1183/23120541.00016-2020].

75. Morisset J., Johannson K.A., Vittinghoff E. et al. Use of Mycophenolate Mofetil or Azathioprine for the Management of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis // Chest. — 2020. — 151(3). — Р. 619-625.

76. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И. Использование новых схем терапии больных с острым, подострым и хроническим вариантами экзогенного аллергического альвеолита // Вестн. РАМН. — 2012. — №11. — С. 39-44.

77. Kern R.M., Singer J.P., Koth L. et al. Lung transplantation for hypersensitivity pneumonitis // Chest. — 2015. — 147. — Р. 1558-1565.

78. Strookappe B., Elfferich M., Swigris J. et al. Benefits of physical training in patients with idiopathic or end-stage sarcoidosis-related pulmonary fibrosis: a pilot study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2015. — 32(1). — 4352.

79. Spruit M.A., Singh S.J., Garvey C. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2013. — 188. — Р. e13-e64.

80. Vainshelboim B., Oliveira J., Yehoshua L., et al. Exercise training-based pulmonary rehabilitation program is clinically beneficial for idiopathic pulmonary fibrosis. Respiration. 2014;88:378-388.

81. Huppmann P., Sczepanski B., Boensch M. et al. Effects of inpatient pulmonary rehabilitation in patients with interstitial lung disease // Eur Respir J. — 2013. — 42. — Р. 444-453.

82. Ryerson C.J., Cayou C., Topp F. et al. Pulmonary rehabilitation improves long-term outcomes in interstitial lung disease: a prospective cohort study // Respir. Med. — 2014. — 108. — Р. 203-210.

83. van Manen M.J.G., van ’t Spijker A., Tak N.C. et al. Patient and partner empowerment programme for idiopathic pulmonary fibrosis // Eur. Respir. J. — 2020. — 49(4). — Р. 1601596 [https://doi. org/10.1183/13993003.01596-2020].

84. Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 г. №789 (ред. от 25.03.2013) «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

85. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015 г. №1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями от 05.06.2020).

86. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г № 302н (ред. от 05.12.2014) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.10.2011 г. №22111).

87. Tsutsui T., Miyazaki Y., Kuramochi J. et al. The amount of avian antigen in household dust predicts the prognosis of chronic bird-related hypersensitivity pneumonitis // Ann Am Thorac Soc. — 2015. — 12. — Р. 1013-1021.

88. Fernandez Perez E.R., Swigris J.J., Forssen A.V. et al. Identifying an inciting antigen is associated with improved survival in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis // Chest. — 2013. — 144. — Р. 1644-1651.

89. Walsh S.L., Sverzellati N., Devaraj A. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: high resolution computed tomography patterns and pulmonary function indices as prognostic determinants // Eur Radiol. — 2012. — 22(8). — Р. 1672-1679.

90. Chiba S., Tsuchiya K., Akashi T. et al. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis With a Usual Interstitial Pneumonia-Like Pattern, Correlation Between Histopathologic and Clinical Findings // Chest. — 2020. — 149(6). — Р. 1473-1481.

91. Walsh S.L., Wells A.U.,Sverzellati N. et al. Relationship between fibroblastic foci profusion and high resolution CT morphology in fibrotic lung disease // BMC Med. — 2015. — 13. — Р. 241 [doi: 10.1186/s12916-015-0479-0].

92. Wang P., Jones K.D., Urisman A. Pathologic Findings and Prognosis in a Large Prospective Cohort of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis / Chest. — 2020; [pii: S0012-3692(17)30220-9. doi: 10.1016/j. chest. 2020.02.011].

93. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Revised edition November 2011. — Edinburgh: SIGN, 2011. [Available from URL: http://www. sign.ac.uk].

Для цитирования:

Статья Р. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (проект). Медицина труда и промышленная экология. 2020;(3):42-64.

For citation:

Article E. Clinical recommendations. Occupational exogenic allergic alveolitis (project). Russian Journal of Occupational Health and Industrial Ecology. 2020;(3):42-64. (In Russ.)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, доктор медицинских наук Макарьянц, Наталья Николаевна

  • Специальность ВАК РФ 14.01.25
  • Количество страниц 232
  • Скачать автореферат
  • Читать автореферат

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Макарьянц, Наталья Николаевна

Положения выносимые на защиту

Обзор литературы. Проблемы диагностики и лечения экзогенного аллергического альвеолита

1.1 Патогенез и особенности морфологической картины ЭАА

1.2 Клиническая картина и диагностика ЭАА

1.3 Рентгенологическая диагностика ЭАА

1.4 Лечение больных с ЭАА

1.5 Прогноз больных ЭАА

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Клиническое обследование больных

2.1.1 Распределение больных по полу и по возрасту

2.1.2 Физикальное исследование больных

2.1.3 Тест 6 минутной ходьбы

2.2 Функциональные методы исследования

2.3 Рентгенологическое обследование

2.4 Бронхологические методы исследования

2.5 Иммунологические методы исследования

2.5.1 Статистическая обработка результатов

Глава 3. Клиническая характеристика больных с различными вариантами ЭАА

3.1 Клиническая характеристика больных ЭАА

3.1.1 Острый вариант течения ЭАА

3.1.2 Подострый вариант течения ЭАА

3.1.3 Хронический вариант течения ЭАА

3.1.4 Рецидивирующий вариант течения ЭАА

3.1.5 Сравнительная характеристика клинической картины при различных вариантах ЭАА

3.2 Данные лабораторных исследований

3.2.1 Клинический анализ крови

3.3 Данные функционального исследования легких

3.4 Данные компьютерной томографии легких

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ РАЗВИТИЯ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА

4.1 Цитологические особенности различных вариантов течения экзогенного аллергического альвеолита

4.2 Гистологическая характеристика различных вариантов течения экзогенного аллергического альвеолита

Глава 5. Оценка эффективности схем комплексной терапии у больных с различными вариантами ЭАА

5.1 Особенности лечения больных с острым вариантом течения ЭАА

5.2 Особенности лечения больных с подострым вариантом течения ЭАА

5.3 Особенности лечения больных с хроническим вариантом течения ЭАА

5.4 Особенности лечения больных с рецидивирующим вариантом течения ЭАА

АК — альвеолярный компонент АМ- альвеолярные макрофаги Ац -альвеолоциты БАЛ- бронхоальвеолярный лаваж ГКС — гюкокортикостероиды Гц — гистиоциты

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕ/1 — жизненная емкость легких

ЖКТ — желудочнокишечный тракт

ИК — интерстициальный компонент

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

МДА — малоновый диальдегид

МСВ (75,50,25)- максимальные скорости форсированного выдоха при выдохе 25, 50 и 75%

НК-клетки — натуральные киллеры

КТВР- компьютерная томография высокого разрешения

МФ-макрофагальная формула (БАЛ)

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СОД — супероксиддисмутаза ЧБЛ- чрезбронхиальная биопсия легких Ра02 — парциальной давление кислорода ЭАА-экзогенный аллергический альвеолит ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы Тх (CD4) — Т-хелперы Тс (CD8) — Т-супрессоры

ТЭМ -трансмиссионно-электронная микроскопия DLCO — диффузионная способность легких DLCO/VA — коэффициент диффузии lg — иммуноглобулины NAC — ацетилцистеин

MRS — Medical Reserarch Council Grading System

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Пульмонология», 14.01.25 шифр ВАК

Современная лучевая диагностика диффузных заболеваний легких 2004 год, доктор медицинских наук Георгиади, София Георгиевна

Диагностика экзогенных альвеолитов различной природы (клинико-инструментальное исследование) 2010 год, кандидат медицинских наук Антипова, Анжелика Владимировна

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (клинико-морфологическая характеристика, механизмы прогрессирования, прогноз) 2005 год, доктор медицинских наук Попова, Елена Николаевна

Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания 2004 год, кандидат медицинских наук Исламова, Лилия Вагизовна

Морфологические особенности и механизмы прогрессирования идиопатических хронических интерстициальных пневмоний 2004 год, кандидат медицинских наук Мануйлова, Татьяна Юрьевна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА»

За последние годы распространенность ЭАА значительно возросла, что связано с развитием частного предпринимательства в промышленности, сельском хозяйстве и сфере услуг, а так же ухудшением экологической обстановки в больших городах (Мухин H.A. 2007; Васильева О.С. 2007; Величковский Б.Т., 2007;D.B. Flieder 2004; F.W. Fraunfelder, 2004).

Клинико-рентгенологическая картина и функциональные изменения при ЭАА чрезвычайно разнообразны и представлены широким спектром различных по тяжести изменений, что зависит от характера и длительности антигенного воздействия, во многом определяющих развитие того или иного варианта заболевания (Чучалин А.Г., 2007). Поэтому в повседневной практике ЭАА в большинстве случаев своевременно не диагностируется, что приводит к неадекватному лечению и дальнейшему прогрессированию аллергического альвеолита. Диагностические ошибки по данным ряда авторов достигают 6075% (Илькович М.М, Кокосов А.Н., 2005; Шмелев Е.И., 2004; Филиппов В.П., 2006), что требует сравнительного изучения и выбора наиболее информативных методов верификации различных вариантов этого заболевания.

Рентгенологическое обследование больных ЭАА не всегда включает компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР) и часто ограничивается анализом обзорных рентгенограмм. Расширенная характеристика КТВР с учетом патогенеза и сопоставления с данными морфологического исследования проводится единичными специалистами (Тюрин И.С., 2007; Антипова A.B., 2008). При этом ряд вопросов по-прежнему требует дальнейшей детализации и осмысления.

Оценка состояния функции легких при экзогенных альвеолитах зачастую ограничивается показателями спирометрии и газового состава крови, что не позволяет в полной мере установить вариант заболевания в каждом конкретном случае. Определение диффузионной способности и газообменной функции легких выполняются достаточно редко, т.к. требуют современного оборудования и специальной подготовки персонала. Еще реже проводится комплексное бронхологическое обследование больных с получением бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и чрезбронхиальной биопсии легкого (ЧБЛ). В оценке тканевых и клеточных реакций необходимо использовать возможность новых технологий и современных методов исследования клинического материала: конфокальной лазерной микроскопии, проточной цитофлюорометрии и др.

При анализе крови наряду с традиционным определением уровня иммуноглобулинов А, М) и преципитирующих антител, важное значение приобретает изучение субпопуляционного состава лимфоцитов и характеристика Т и В-клеточного иммунитета. Отсутствие диагностического алгоритма для разных вариантов ЭАА во многом осложняет разработку программ адекватного лечения таких больных. Применение системных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов остается на сегодняшний день практически единственным методом лечения вне зависимости от характера и варианта развития иммунокомплексного воспаления. Однако, выраженные побочные эффекты при длительном их использовании зачастую требую отмены препарата. Наиболее распространенные из них: увеличение массы тела, задержка жидкости, депрессия, снижение толерантности к глюкозе, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, оппортунистические инфекции. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больных ЭАА так же ограничивает назначение ГКС в общепринятых дозах. Их снижение возможно при использовании средств патогенетической терапии, однако, это направление до сих пор не получило должного развития. В отдельных случаях у больных с высоким уровнем в крови применяют методы гемафереза. Однако, их назначение носит скорее эмпирический характер, и используется в сочетании с

системнымными ГКС. Вместе с тем в пульмонологической практике известны ингаляционные ГКС препараты (флютиказон, будесонид и др.), которые успешно применяют в лечении другого аллергического заболевания -бронхиальной астме. Однако, каких-либо сообщений о клинических исследованиях эффективности применения ингаляционной терапии при ЭАА в известных публикациях не приводится. Известно, что препараты амброксола и его производные усиливают функцию не только бокаловидных клеток, но и альвеолоцитов 2 типа и являются стимулятором выработки эндогенного сурфактанта — природного активатора альвеолярных макрофагов (AM) (Лепеха Л.Н., 1995; Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004; Карпина Н.Л., 2007). Учитывая ключевую роль AM в патогенезе иммунноклеточного воспаления, представляется обоснованным включение амброксола — опосредованного активатора этих клеток в схему лечения больных с подострым вариантом ЭАА. Другой муколитик — N-ацетилцистеин (NAC), получил в последнее время широкую известность в связи с изучением других непрямых его свойств, в числе которых антиоксидантная активность и снижение ингибирующего влияния на генерацию активных форм кислорода и антиперекисную активность плазмы (Чучалин А.Г. 2007; Мухин H.A., 2007). По данным некоторых авторов NAC может применяться в комплексном лечении больных фиброзирующими альвеолитами (J.Behr 1997; T.V. Colbi; 2004., Болевич С.Б., Коган и соавт., 2007). Использование этого препарата в терапии больных с хроническим ЭАА представляет определенный практический интерес, хотя до сих пор у этой категории больных он не применялся. Все это раскрывает потенциальные возможности комплексной терапии у больных с различными вариантами ЭАА, своевременная верификация которых приобретает важное практическое значение.

Повысить эффективность лечения больных с экзогенным аллергическим альвеолитом за счет изучения патогенеза, оптимизации диагностики различных

вариантов заболевания и разработки адекватной комплексной терапии для каждого из них.

1. Сопоставить данные клинической и компьютеротомографической картины ЭАА в зависимости от длительности, характера и природы воздействия этиологических факторов (аллергенов).

2. Определить показатели газообменной функции легких, бронхиальной проходимости, легочных объемов и емкостей с помощью спирографии, бодиплетизмографии, исследовании диффузионной способности легких при разных вариантах ЭАА.

3. Изучить гистологические особенности респираторного отдела при различных вариантах ЭАА по материалам трансбронхиальной и видеоторакотомической биопсии легкого.

4. Изучить клеточный состав, определит уровень лимфоцитарного апоптоза, провести субпопуляционный анализ лимфоцитов и макрофагов в материале БАЛ и крови больных с разным течением ЭАА.

5. Оценить эффективность применения глюкокортикостероидных препаратов при разных режимах дозирования и способах введения в зависимости от варианта ЭАА.

6. Разработать режимы применения экстракорпоральных методов лечения при остром варианте ЭАА.

7. Разработать схемы и оценить эффективность комплексной терапии при подостром и хроническом вариантах ЭАА: ингаляционного применения амброксола и высоких доз ацетилцистеина.

1. На основании комплексной клинической, функциональной, компьютерно-томографической и цитоморфологической оценки состояния органов дыхания с привлечением новых технологий и современных методов исследования клинического материала, изучен патогенез и характерные

проявления различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита, из которых предлагается выделить четыре: острый, подострый, хронический, рецидивирующий. Рецидивирующий вариант обоснован и ЭАА выделен впервые.

2. Установлено, что острый и рецидивирующий вариант ЭАА наиболее часто вызван массивной экспозицией плесневых и дрожжеподобных грибов, подострый — белками животного происхождения, хронический — длительным «мелкодозированным» контактом с бумажной и строительной пылью.

3. Впервые дана сравнительная характеристика тканевых и клеточных реакций при различных вариантах ЭАА, показана их тесная взаимосвязь с особенностями развития иммуннокомплексного воспаления в дистальных отделах легкого. Продемонстрировано определяющее значение современного цитологического и гистологического исследования бронхоальвеолярного лаважа и биоптатов легочной ткани для окончательной верификации диагноза и определения характера воспалительного процесса при экзогенном воздействии на органы дыхания.

4. Обобщены и выделены характерные КТ особенности для каждого варианта ЭАА, их взаимосвязь с клинической, морфологической картиной заболевания и функциональными отклонениями.

5. Впервые определены показатели макрофагальной формулы БАЛ, уровень некроза и апоптоза лимфоцитов, индекс соотношения С04/СБ8, в том числе в периферической крови, доказана их диагностическая значимость для каждого из 4 вариантов ЭАА.

6. Впервые разработаны и применены новые схемы комплексного лечения ЭАА с учетом особенностей патогенеза и характера течения заболевания: использование ингаляционной терапии флютиказоном в сочетании с плазмаферезами при остром варианте, применение амброксола в качестве опосредованного активатора альвеолярных макрофагов — при подостром. Доказано, что использование высоких доз ацетилцистеина в сочетании с

системными ГКС в лечении больных с хроническим вариантом ЭАА менее эффективно, чем комбинация ГКС и цитостатических препаратов.

1. Показана необходимость выделения 4 вариантов ЭАА: острого, подострого, хронического, рецидивирующего. Для каждого из них предложен диагностический алгоритм включающий кумулятивный индекс (КИ), компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР), функцию дыхания и морфологические данные.

2. Показана высокая диагностическая и прогностическая значимость бронхологических методов исследования с получением материалов биопсии легкого и особенно БАЛ для последующей оценки макрофагальной формулы, субпопуляционного состава лимфоцитов и уровня лимфоцитарного апоптоза, что определяет необходимость их включения в обязательную диагностическую программу обследования больного ЭАА.

3. Установлена эффективность цитофлюориметрического исследования периферической крови с изучением относительного процентного содержания Т и В лимфоцитов, НК-клеток, соотношения СЭ4/СБ8 для характера течения ЭАА. Показано, что традиционное определение уровня преципитирующих антител и иммуноглобулинов класса Мий имеет значение только при остром варианте заболевания.

4. Разработан комплекс лечебных мероприятий с учетом особенностей патогенеза и течения заболевания, что позволило добиться такой же эффективности как при традиционной терапии системными ГКС, но снизить число и выраженность нежелательных побочных эффектов «стероидной» терапии. При остром варианте комплекс терапевтических мероприятий, включающих комбинацию флютиказона (2500 мг/сут.) и плазмафереза, позволил полностью отказаться от применения системных ГКС, при подостром — снизить дозу применяемых системных ГКС вдвое.

Положения выносимые на защиту.

1. На основании изучения патогенеза и особенностей клинических, компьютерно-томографических и функциональных проявлений ЭАА выделены четыре варианта его течения ЭАА: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.

2. Дана характеристика клинических, рентгенологических, функциональных и морфологических проявлений каждого из вариантов ЭАА с учетом характера, длительности и природы воздействия этиологических факторов (аллергенов).

3. Определены показатели тканевых и клеточных реакций в легочной ткани, материале БАЛ и периферической крови для лабораторной диагностики различных вариантов ЭАА.

4. Установлено, что использование в лечении острого варианта ЭАА высоких доз флютиказона (до 2500 мкг) в комплексе с плазмаферезами является не менее эффективным методом терапии, чем применение системных ГКС в дозе 15 мг/сутки.

5. Разработана и апробирована схема комплексного лечения подострого варианта ЭАА с применением амброксола как опосредованного активатора макрофагальной реакции. Установлено, что длительная ингаляционная терапия амброксолом (в дозе 15 мг/сутки) позволяет снизить дозу системных ГКС до 10 мг/сутки и добиться эффективного лечения больных этой группы.

6. Показано, что использование высоких доз ТЧ-ацетилцистеина (1800мг/сутки) в сочетании с системными ГКС малоэффективно при наличии фиброзных изменений, характерных для хронического ЭАА.

7. Предложенные схемы комплексной терапии при остром и подостром вариантах, позволяют снизить число побочных эффектов от применения системных ГКС препаратов и минимизировать развитие декомпенсации сопутствующей патологии у больных этих групп.

Обзор литературы. Проблемы диагностики и лечения экзогенного аллергического альвеолита.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), известный так же под названием «гиперчувствительный пневмонит», представляет собой воспалительный процесс в легких, возникающий в результате развития сенсебилизации от неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных агентов.

Сам термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен J. Pepys в 1967г., но первое описание указанной патологии легких было дано в книге В. Ramazzini еще в 1700 г. Однако, интерес к ЭАА появился лишь в 30-5Ох годах прошлого века. Детальное описание заболевания было дано J. Campbell в 1934 у фермеров, имеющих контакт с заплесневелым сеном, и получило название «легкое фермера». Литературные данные о распространенности ЭАА противоречивы, так как частота возникновения ЭАА определяется географическими и климатическими особенностями местности, состоянием окружающей среды, бытовыми условиями, особенностями профессии, наличием средств защиты, санитарно-гигиеническими условиями труда. Уровень диагностических технологий так же способен влиять на эти сведения. Сейчас заболеваемость им составляет до 42 случаев на 100000 населения [2]. В структуре диссеминированных процессов на долю ЭАА по данным Ильковича М.М. (2011) приходится 10,2% [31], по данным зарубежных исследователей 6,6-15,1%.

В большинстве своем ЭАА диагностируется среди работников сельского хозяйства, у которых он наиболее изучен. Используя анкеты при массовых медицинских осмотрах, отечественные и зарубежные исследователи выявили частоту ЭАА у лиц профессий «повышенного риска». Среди птицеводов частота ЭАА колеблется от 3 до 14%, у любителей декоративных птиц и голубеводов — от 0,5 до 20%, у работников животноводства (доярок, свинарок) — от 2,3 до 8,6%. Случаи острого ЭАА, соответствующего «легкому фермера»

могут встречаться от 9 до 12% у лиц, имеющих контакт с заплесневелым сеном, зерном, соломой. Частота развития альвеолита у работников воздухоочистителей и кондиционеров может колебаться от 15 до 25%. Неодинакова распространенность ЭАА в одних и тех же профессиональных группах в различных странах. Например, альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажнительных системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода [70]. В Британии одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита — содержание дома птиц, где 12% населения держит дома волнистых попугайчиков. Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». По мнению Bourke S.J., Boyd G. [191] голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при уходе за голубями; у них развиваются признаки острого альвеолита. Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений. А у птицеводов в Британии альвеолит (по данным тех же авторов), как ни странно встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок. Тем не менее, считается, что ЭАА встречается чаще в странах с влажным климатом, где имеются благоприятные условия для размножения некоторых возбудителей [9].

На сегодняшний день выделяют свыше 200 различных аллергенов, длительное вдыхание которых приводит к развитию в легких иммунного воспаления, и список их постоянно расширяется [30]. Это связано с прогрессирующим развитием отраслей промышленности и сельского хозяйства, появлением новых лекарственных средств и пищевых добавок, возросшим загрязнением окружающей среды, как на отдельных предприятиях, так и в масштабе городского мегаполиса [11].

Большинство авторов считают наиболее частыми причинными факторами ЭАА термофильные актиномицеты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Эти микроорганизмы можно найти в овощехранилищах, зернохранилищах, кондиционерах, вентиляционных сооружениях, очистительных системах, душевых кабинах, где присутствует вода и тепло. Они вызывают формы ЭАА, известные под названием «легкое фермера», «легкое пивовара», «легкое работающего с кондиционером» и др. Контакт с грибами рода Penicillum, Aspergillus, Mucor возможен у лиц занятых в производстве сыра, выделывании кожи, меха, работников птицеферм, животноводческих комплексов, мукомолов, деревообработчиков. Следует подчеркнуть высокий риск сенсибилизации различными грибами у лиц работающих в сырых и плохо проветриваемых помещениях (различных складах, шахтах, коровниках и т.д). Концентрация спор в 1 кубическом метре воздуха таких помещений может достигать до 1600 млн (Илькович М.М. 1986).

Другой большой группой причинных агентов, способных вызвать ЭАА, являются белки животного и растительного происхождения: перья и помет птиц, шерсть различных животных, древесная, бумажная и зерновая пыль, а так же кровь и экскременты животных (в том числе лабораторных).

Часто причиной ЭАА могут стать металлы (титан, олово, хром, молибден, марганец, никель), которые в расплавленном состоянии весьма опасны, и длительный контакт с которыми могут иметь работники автомобилестроения, лица занятые в производстве никелированных и хромированных изделий, металлурги, радиотехники.

Однако ЭАА может развиться не только у лиц каких либо определенных профессиональных групп, но и людей имеющих домашних питомцев, в том числе птиц (канареек, попугаев), различные увлечения (вязание, шитье, коллекционирование старых книг и изданий, моделирование и изготовление макетов, плетение корзин и т.п.). Эпизоды затопления жилищ, утечки воды, повреждение сыростью предметов мебели, половых и настенных покрытий так же могут стать причиной развития альвеолита. Однако, сообщения об этих

случаях единичны, и рассматриваются в основном только в качестве отдельных клинических примеров. В то время как наибольшему изучению подвергаются группы людей имеющих профессиональный контакт с какими либо агрессивными агентами. Тем не менее, контингент имеющий риск развития ЭАА намного шире, и он включает в себя не только лиц, связанных по роду деятельности с различными вредностями, но и имеющих хобби и неблагоприятные условия проживания. Развитие альвеолита зависит не только от природы, но также способа, частоты, длительности и дозы поступающего в организм агрессивного фактора, характера его взаимодействия со структурными элементами легкого и органов иммуногенеза [37].

Интересным является тот факт, что курильщики значительно реже болеют ЭАА, чем некурящие, 80-95% больных ЭАА не курят [31]. Механизм этого феномена пока не изучен, но есть гипотеза о том, что сигаретный дым вызывает подавление Т-клеточных реакций. У курильщиков болеющих ЭАА, острота симптомов заболевания ниже и они, как правило, полностью выздоравливают

1.1 Патогенез и особенности морфологической картины ЭАА.

Изучение и понимание патогенеза ЭАА имеет колоссальную практическую значимость, так как позволяет, прежде всего, разработать стандарты диагностики этого заболевания, определить варианты его течения и разработать схемы лечения для каждого из них.

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала. Большое значение имеет величина вдыхаемых агрессивных частиц. Так частицы 2-3 мкм обычно способны вызвать приступ удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 23 мкм) проникают глубоко в дистальные респираторные пути и могут являться причиной развития ЭАА. При поступлении в дистальные дыхательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, включаются реакции гуморального и клеточного иммунитета. Установлено, что при ЭАА ведущая

роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs).

Иммунокомплексные реакции имеют основное значение как на ранних, так и более поздних этапах развития ЭАА. Активация выработки иммуноглобулинов B-лимфоцитами ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), которые состоят из антигена и преципитирующих антител. Избыток антигена в свою очередь приводит повышению проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов и лизису тромбоцитов. Это создает условия для отложения ИК на базальной мембране легких и сосудов. Локальная депозиция ИК, вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, их отек и инфильтрацию, что в итоге проявляется нейтрофильным альвеолитом и васкулитом. Отложение ИК на альвеолярно-капиллярной мембране приводит к резкому угнетению главной ее функции -газообмена, что обуславливает развитие дыхательной недостаточности. Возможно отложение ИК в области базальной мембраны бронхов, что является причиной нарушения бронхиальной проходимости.

ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов (СЗа) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают хемокины (интерлейкин-8, регулирующий активацию Т клеток и макрофагальный воспалительный протеин 1-у ), цитокины (интерлейкин-1 и ФНО-а). Развивается острая воспалительная реакция, проявляющаяся характерным острым лихорадочным приступом заболевания.

Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов (преимущественно Т-лимфоцитов) и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Иммунные реакции, опосредованные Т- лимфоцитами, включают СЭ4+ Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа развиваются через 24-48 часов после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно ТОТ-а, индуцируют экспрессию адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакций замедленного типа является активация макрофагов гамма — интерфероном, секретируемым активированными лифоцитами СБ4+.

Следует подчеркнуть, что альвеолярным макрофагам (АМ) отводится ключевая роль в патогенезе ЭАА. В первую очередь это связано с их фагоцитарной функцией, то есть способностью этих клеток к эндоцитозу чужеродного материала. В естественных условиях АМ поглощают денатурированные белки, ИК, органические и неорганические пыли, простейшие, грибы и апоптозные клетки [39]. АМ являются одним из факторов естественной клеточной защиты тех регионов легких, которые первыми вступают в контакт с агрессивными агентами. Большинство растворимого материала практически полностью переваривается внутриклеточными протеазами, сконцентрированными в специальных органеллах — лизосомах. Но поскольку клеточные стенки некоторых микроорганизмов, в том числе грибов, устойчивы к действию протеолитических ферментов, они могут длительное время персистировать в цитоплазме АМ, ферментативная активность последних при этом заметно возрастает. Активированные фагоциты выделяют цитотоксические вещества (фактор некроза опухоли, интерлейкин-6 и др.), которые вызывают повреждения клеток и тканей, являясь пусковым механизмом инфильтрации легочной паренхимы, причиной формирования гранулематозного воспаления и его хронизации. К настоящему времени накоплен значительный материал, свидетельствующий о непосредственном участии легочного сурфактанта (ЛС) в процессе поглощения макрофагами различных объектов фагоцитоза [40]. Экспериментально доказано, что длительная ингаляция животными чужеродных частиц приводит к усилению

выработки сурфактанта альвеолоцитами 2 типа и фагоцитарной активности АМ. Благодаря специфическим белкам 8Р-А и БР-Э, сурфактант выступает в качестве опсонизирующего фактора. Вместе с продуктами активации системы комплемента он принимает участие в механизме фагоцитоза. Для этого на поверхности макрофагов есть рецепторы СЭ35, СОШСБПС, распознающие фрагменты С-3 компонента системы комплемента. Эффективность фагоцитоза, по мнению некоторых авторов, зависит не только от протеолитической активности макрофагов, но и от природы фагоцитируемого материала. Частицы пыли, смолы накапливаются в цитоплазме АМ, а затем с током сурфактанта и слизи выводятся в воздухоносные пути и ротовую полость. Частицы асбеста, кремнезема, угля и др. обладают фиброгенным действием, вызывают разрушение фагоцитов и развитие хронического воспаления и фиброза.

Интенсивность окислительного метаболизма в альвеолярных макрофагах у больных с острым ЭАА значительно выше, чем при хроническом течении заболевания. Вследствие напряженности окислительных процессов происходит декомпенсация внутриклеточной системы антиоксидантной защиты, на что указывает снижение активности СОД (супероксиддисмутаза) при нарастании уровня МДА (малоновый диальдегид). Интересным и целесообразным представляется более подробное изучение фагоцитарной функции АМ и их качественный состав при различных вариантах ЭАА. Давно замечено, что данное заболевание может иметь определенную стадийность в своем течении, а может развиваться по разным вариантам. Совершенно необязательным является переход острого процесса в подострый, а затем в хронический. Более того, хронический вариант течения альвеолита может не иметь острого периода болезни. Наличие этого факта в сочетании с важной ролью АМ в патогенезе ЭАА, делает перспективным исследование как количественного, так и качественного состава фагоцитов при различных вариантах заболевания. К тому же литературные данные по освещению этого вопроса весьма скудные.

Повреждающим действием на легочную ткань обладают не только продукты жизнедеятельности альвеолярных макрофагов, но и лимфоцитов и нейтрофилов: кислородные радикалы, протеолитические ферменты, продукты

метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены и другие). А любое повреждение, в том числе иммунокомплексное, приводит к значительному повышению уровня профиброгенных факторов, особенно тромбоцитарного фактора, фактора трансформации роста, инсулиноподобного фактора роста, и, следовательно, к усиленному синтезу фибриллярных белков фибробластами, что в итоге способствует развитию интерстициального фиброза. Роль лимфоцитов патогенезе ЭАА, по свидетельству различных авторов, наиболее изучена, но представленные клинические материалы при различных вариантах заболевания очень разнообразны, а зачастую противоречивы. Так, Васильева О.С. (2007) сообщает о том, что у пациентов с симптомами ЭАА в материалах БАЛ были выявлены признаки активации Т-лимфоцитов с преобладанием CDDS-клеток, соотношение CD4/CD8 меньше единицы. Другие авторы [136, 137, 138] описывают лимфоцитоз с преобладанием С04-клеток в БАЛ у пациентов ЭАА. Некоторые исследователи показали, что соотношение CD4/CD8 широко варьирует у больных с ЭАА, имеющих нормальное или повышенное содержание CD4 клеток. Экспериментальные исследования на лабораторных животных, по данным одних авторов, доказывают важность Thl лимфоцитов в патогенезе ЭАА [133, 217], другие исследователи указывают на интерферон-гамма как на один из важных факторов в развитии ЭАА.

Рассмотрим, каковы же структурные основы и закономерности функционирования лимфоцитов.

Лимфоциты мигрируют в слизистые оболочки брохолегочного аппарата или сразу после их образования (наивные Т и В клетки, естественные киллеры), или после их стимуляции антигеном (эффекторные В клетки и клетки памяти). Т-лимфоциты локализуются во всех лимфоидных компарментах легких и бронхов. В лимфоидной структуре нижних дыхательных путей их содержание ниже, чем В-лимфоцитов. Т-клетки представлены в респираторном тракте несколькими популяциями, в том числе CD4 Т-хелперами, CD8 цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK клетками [87]. CD8 Т-клетки выполняют функцию цитотоксических Т-лимфоцитов, и осуществляют защиту

организма, разрушая инфицированные клетки. CD4 Т-клетки по преимуществу относятся к Т-хелперам. NK-клетки являются основным типом лимфоцитов в интерстиции легких, обеспечивающим защиту. Но в отличие от цитотоксических Т-лимфоцитов, выполняющих сходную функцию, NK клетки формируются в ходе нормального развития, а не под влиянием антигена и являются факторами первой линии защиты. Связывание чужеродных молекул с антигенраспознающим рецептором служит источником внутриклеточных сигналов, приводящих к дифференцировке эффекторных клеток иммунного ответа [105]. Т-лимфоциты, имеющие мембранную молекулу CD4, распознают с ее участием антигенные пептиды молекул, а затем дифференцируются в Т-хелперы. Они осуществляют контактную и гуморальную помощь (через секрецию цитокинов), необходимую для развития других эффекторных лимфоцитов, а также активации макрофагов. Продуктами дифференцировки CD клеток являются две разновидности хелперов: Thl и Th2. Они имеют различный состав секретируемых цитокинов, что определяет различие в их функции. Основным цитокином первых является интерферон гамма, который и является стимулятором макрофагов, и определяет развитие воспалительного варианта клеточного иммунного ответа. Эта форма иммунитета отвечает за защиту организма от внутриклеточных патогенов, локализующих в эндоплазматических гранулах, например некоторых простейших и грибов. Ключевым цитокином Th2-клеток служит интерлейкин-4 (IL-4), который отвечает за дифференцировку В-клеток, и следовательно, определяет развитие гуморального иммунитета. Т-лимфоциты, несущие корецептор CD8, необходимый для распознавания антигенов, дифференцируются в цитотоксические Т-лимфоциты. Последние убивают только те клетки-мишени, на поверхности которых присутствует антиген, распознаваемый рецептором цитотоксического Т-лимфоцита. В этом состоит их отличие от естественных киллеров. Т-клетки служат активаторами цитотоксического клеточного иммунитета. Эта форма иммунного ответа защищает организм от внутриклеточных патогенов, локализующихся в цитоплазме. В-лимфоциты, распознавшие антиген, дифференцируются при участии Т-хелперов в

антителобразующие клетки (плазматические клетки). Они секретируют Ig-антитела, т.е молекулы, сходные по структуре и сродству к антигену своим мембранным рецепторам. После удаления из организма чужеродных клеток и молекул остаются клетки памяти, сформировавшиеся в процессе иммунного ответа. Это долгоживущие Т и В-лимфоциты, способные к более быстрой реакции на повторное поступление антигена.

Как видно, из представленного материала, Т-клетки, несущие рецептор CD8, служат активаторами клеточного иммунного ответа, IL-4 ТЪ2-клеток (разновидность Т-хелперов) определяет развитие гуморального иммунитета. Вероятно, что на различных стадиях развития альвеолита происходит неодинаковая активация различных субпопуляций лимфоцитов, а следовательно, и звеньев клеточного и гуморального иммунитета. Тем более это должно быть заметно при различных вариантах течения ЭАА. По-видимому, этот факт и является одной из причин разнообразия и противоречивости получаемых при клинических исследованиях данных. В связи с этим представляется интересным изучение субпопуляционного анализа Т-лимфоцитов, их соотношения в БАЛе и в крови у больных с различными вариантами ЭАА, в том числе под влиянием лечения.

Особенности патогенеза ЭАА при различных его вариантах находят свое подтверждение и в цитоморфологической картине этого заболевания.

В последние годы стал широко применяться бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) как один из наиболее чувствительных методов диагностики. В настоящее время бронхоальвеолярный лаваж является технически простой и доступной бронхоскопической процедурой. Возможность многократного его использования, является важной для инструментального контроля патологического процесса в легком [81, 198, 152, 20, 13, 136, 215]. Этот метод рекомендуется, прежде всего, из-за несложности его использования, незначительного процента осложнений и возможности повторения [156].

Исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет установить определенные тенденции в изменении жизнеспособности клеток их

функциональной активности, а также нарушение соотношений между отдельными клеточными элементами при различных патологических процессах [9, 11]. Эти изменения зависят не только от этиологии процесса, но и его активности. Установлено, что нормализация некоторых показателей клеточных элементов БАЛ может служить контролем эффективности проведенной терапии. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и тел, (злокачественные новообразования, гемосидероз, альвеолярный протеиноз,) информативность БАЛ может быть приравнена к биопсийным манипуляциям [66, 65, 83].

Было установлено, что при ЭАА, в БАЛ обнаруживается резкое повышение количества клеток — до 1,0 — 1,5 млн. в 1 мл (при норме 100 тыс.). Увеличивается содержание лимфоцитов, которые по данным разных авторов колеблются от 20 до 90% [31, 52, 43, 13]. Обнаружено [31, 81], что лимфоциты представлены в основновном Т-клетками, большинство из которых в свою очередь являются лимфоцитами СЭ8+. При этом отношение СБ8+\СБ4+ меныпе единицы. Те же авторы указывают, что при ЭАА также отмечается повышенное содержание плазматических и тучных клеток. Нейтрофилы в остром периоде заболевания увеличиваются не намного, в среднем 4,6±2.7% (при норме до 1%), эозинофилы (в норме отсутствуют) обнаруживаются в среднем в 3±2,3%. При переходе процесса в хроническую фазу течения аллергического альвеолита число лимфоцитов медленно снижается до нормы, альвеолярные макрофаги увеличиваются значительно, эозинофилы уменьшаются, а нейтрофилы растут, что является неблагоприятным фактором [81]. Как видно из представленных литературных данных, эндопульмональная цитограмма при ЭАА является не только диагностическим тестом, но и показателем морфофункционального состояния патологического процесса в легких, а также и прогностическим фактором [116, 51]. Хотя в этой области были проведены большие исследования, изучению были подвержены только показатели общего клеточного состава и популяций лимфоцитов. Альвеолярные макрофаги в БАЛ, не смотря на их ключевую роль в патогенезе ЭАА, подробно не изучались и не исследовались. Большинство авторов,

занимающихся изучением БАЛ, не приводят материалов по анализу субпопуляций Т-лимфоцитов при различных вариантах течения ЭАА.

Практически все клиницисты сходятся во мнении о целесообразности морфологической верификации ЭАА. Отсутствие специфической клинической картины заболевания, вариабельность симптоматики, большой процент диагностических ошибок, не до конца изученный патогенез, делают необходимым углубленное морфологическое изучение этого заболевания.

Характер морфологических изменений в легких при ЭАА зависит от течения заболевания: острое, подострое, хроническое [89, 25, 96, 57]. При остром течении доминируют признаки интерстициального отека и воспаления, выражающиеся в инфильтрации альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, нейтрофилами, присутствуют также явления васкулита. В подострой стадии практически все авторы указывают на наличие ненекротизирующихся эпителиоидно-клеточных гранулем, которые имеют большое сходство с саркоидными. От последних отличает их менее четкая очерченность, малые формы, преобладание лимфоцитов в инфильтрате. В этой связи встает вопрос. Почему при подостром течении появляются эпителиоидные клетки в гранулёме? Особенности патогенеза ЭАА противоречат этому, ведь эпителиоидная клетка является продуктом трансформации альвеолярного макрофага с выраженной секреторной активностью, но не фагоцита. Наличие эпителиоидных клеток в саркоидной гранулёме закономерно, но при ЭАА их обнаружение является непонятным.

При ЭАА, особенно, в подострой стадии, могут обнаруживаться очаги облитерирующего бронхиолита или в сочетании с организующейся пневмонией от 30 до 50% случаев [57], что в сочетании с неказеозофицирующеся гранулёмой считается «классической триадой» этого заболевания. При проведении корреляции между результатами ЧБЛ и БАЛ [217, 96] было отмечно, что наиболее часто специфические гранулёмы встречаются у больных с высоким содержанием лимфоцитов в смыве, в то время как фиброз чаще обнаруживается при низком уровне лимфоцитов.

При хроническом течении ЭАА отмечается значительное повреждение аэрогематического барьера легких, замещение кровеносных капилляров волокнистой соединительной тканью, развитие интерстициального фиброза и альвеолярно-капиллярного блока. Имеет место повреждение эластических волокон в виде их расслоения и истончения, что способствует образованию микрокистозных полостей [25]. Диагностика ЭАА в этот период может быть затруднительной, так как морфологическая картина теряет свою специфичность.

Чаще всего патоморфологам приходится работать с небольшим легочным биоптатом, полученным при трансбронхиальной биопсии во время бронхоскопии, поэтому многие структуры и клеточные элементы не всегда могут быть определены. В то же время большое сходство ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких зачастую требуют дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза.

1.2 Клиническая картина и диагностика ЭАА.

Клинические проявления ЭАА зависят от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, интенсивности и продолжительности воздействия, особенностей организма. Эти же факторы, по мнению ряда клиницистов, определяют и течение заболевания: острое, подострое, хроническое.

Проявления острого ЭАА развиваются от 4 до 12 часов после экспозиции антигена [31, 59, 10] и характеризуются повышением температуры, ознобом, миалгиями, одышкой, головными болями, приступами кашля. Кашель часто носит приступообразный характер, вплоть до астматического приступа. Аускультативная симптоматика по данным некоторых авторов различная. Так, например Илькович М.М. (1998) из 9 больных острым ЭАА у 5 отмечал мелко, средне, и крупнопузырчатые хрипы над значительной поверхностью легких. Попова E.H. (2002) и Авдеева O.E. (1999) сообщают об обильной крепитации, особенно в базальных отделах легких. Не смотря на демонстративные проявления болезни, пациенты с острым вариантом ЭАА редко попадают на

прием к пульмонологу. В основном они обращаются за помощью к терапевтам, заболевание зачастую принимается за ОРВИ или пневмонию из-за схожести клинических симптомов, а так же из-за того, что пациент не отмечает четкую связь болезни с каким-либо профессиональным или бытовым фактором [154, 187,215].

Подострое течение ЭАА характеризуется одышкой при умеренной физической нагрузке, кашлем с небольшим количеством мокроты, повышенной утомляемостью, снижением аппетита. Аускультативные симптомы могут быть различными: от отсутствия таковых до определения крепитации в легких. Появляется подострый ЭАА у лиц имеющих достаточно частый контакт с антигеном в небольших дозах. Однако, четкой временной связи между поступлением антигена в организм и возникновением клинических симптомов нет. Пациент сам, как правило, не может это отметить. Сведений в литературе о длительности этой формы ЭАА почти нет. Некоторые авторы определяют ее несколькими неделями [57], некоторые не указывают сроки. Частота диагностических ошибок при этой форме заболевания также велика, и может составлять до 70% [85, 5]. Наиболее частыми ошибочными диагнозами становятся саркоидоз, диссеминированный туберкулез, пневмония, канцироматоз. Неправильная лечебная тактика ухудшает течение заболевания и может привести к его прогрессированию.

Хронический ЭАА развивается, как правило, при длительном многолетнем контакте с агрессивным агентом [31, 51] и проявляется прогрессирующей одышкой, кашлем, похуданием. Признаки заболевания при этом могут не отличаться от таковых при ИФА [31]: появляется цианоз, явления правожелудочковой недостаточности, ногтевые пластины деформируются по типу «часовых стекол», ногтевые фаланги пальцев — по типу «барабанных палочек», что вместе создает симптом «пальцев Гиппократа», в легких при аускультации выслушивается крепитация.

Все варианты ЭАА требуют высокой степени клинической оценки, чтобы подтвердить диагноз и назначить адекватное лечение. И первым шагом на пути

к правильному диагнозу является тщательный сбор анамнеза. На это указывают практически все отечественные и зарубежные авторы, занимающиеся проблемой этого заболевания. Анамнез должен включать хронологию настоящей и предыдущих профессий с описанием процессов работы, наличием вредностей, средств индивидуальной защиты, состоянием рабочего места и т.п. Детальный опрос больного об условиях проживания, наличии у него хобби, домашних животных и птиц так же может помочь клиницисту заподозрить у него ЭАА. Следует также обратить внимание на наличие временных связей между клиническими проявлениями заболевания и эпизодами антигенного воздействия, хотя таких связей может не быть, особенно при хроническом течении ЭАА [9].

Лабораторные методы исследования, в первую очередь определение преципитирующих антител, не обладают специфичностью. Выявление преципитирующих антител у лиц, контактирующих с определенным антигеном, не имеет самостоятельного значения и свидетельствует только и наличии к нему сенсибилизации. Так некоторые авторы [91, 125, 181] указывают на отсутствие симптомов ЭАА у 30% фермеров и 50% птицеводов, в крови которых определялись сывороточные преципитины. А у 40% лиц с «легким фермера» не обнаруживали антител к плесневым грибам разновидностям рода Aspergillus [166, 138]. Существует мнение, что выявление преципитинов в крови не может считаться доказательством их участия в патогенезе ЭАА. И даже если они включены в патогенез, конечное воспаление является следствием активации комплемента [31]. Крис Стентон (2000) считает, что IgG-антитела против этиологического агента (преципитины) могут обнаруживаться в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна, поскольку уровень преципиттирующих антител у больных с ЭАА не коррелирует с активностью заболевания. Он может зависеть от множества факторов, например, у курильщиков он существенно ниже [107]. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.

Следует учесть также наличие ложноположительных реакций, (которые могут возникнуть между полисахаридами бактерий, грибов, органической пыли, С-реактивным белком) и ложноотрицательных реакций, возникающих вследствие плохостандартизированных антигенов, неправильного их выбора, неконцентрированных сывороток. Следовательно, отсутствие

преципитирующих антител в сыворотке крови больного ЭАА не должно являться отрицанием у него данного диагноза. На важность данного заключения указывают многие исследователи, поскольку это может позволить избежать диагностических ошибок [31, 27, 9]. Кожные тесты, направленные на определение гиперчувствительности, в настоящее время считаются неинформативными. Определение иммуноглобулинов класса А, М, G так же не является высокоинформативным методом для диагностики ЭАА. Различные авторы указывают на это в исследовании сыворотки крови больных. Иммуноглобулины 5 классов были изучены Roberts R.S., Wenzel F.J. [194] у 27 человек с заболеванием «легкое фермера». Уровень Ig А и IgG у них был значительно выше, чем в контрольной группе, но разницы в содержании IgE и IgM отмечено не было. N.J. Calvanico (1990) так же обнаружил повышение уровня IgG у больных с альвеолитом голубеводов в БАЛе, при том, что уровень IgM оставался нормальным. В то же время, нормальные показатели Ig G не могут являться основанием для отрицания ЭАА у больного, особенно если учитывать конкретную форму заболевания.

Изменения в клиническом анализе крови могут быть различными в зависимости от варианта ЭАА. Так, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ по мнению Ильковича М.М. (2010, 2005) более характерны для острого течения альвеолита, и менее для подострого. Эозинофилию тот же автор отмечал редко, только при ЭАА, вызванном аспергиллами. Антипова А.В (2008) сообщает, что у трети больных ЭАА отмечалось повышение СОЭ. У большинства больных ЭАА выявлялась нейтрофилия, реже лейкоцитоз и эозинофилия. Признаки аллергического воспаления, напротив, определялись чаще при подостром ЭАА (в 41,2% случаев) и коррелировали с эозинофилией в БАЛ. Некоторые авторы [71, 3]

считают, что в биохимическом анализе крови следует обратить внимание на уровень сывороточного муцина 3EG5. Повышение его более 100 ед/мл может свидетельствовать о наличии у больного хронического интерстициального заболевания легких, такого как ИФА или хронического варианта ЭАА. По мнению Авдеевой О.Е (1999) этот биохимический маркер может быть использован в качестве скринингового теста при болезнях органов дыхания [3].

Многочисленные работы посвящены углубленному изучению функции внешнего дыхания (ФВД), исследование диффузионной способности легких у больных ЭАА различной этиологии. В последние годы возрос интерес к нарушениям легочной функции у лиц с различным течением заболевания. При остром ЭАА Илькович М.М. (2010) отмечает наличие диффузионных нарушений, некоторое снижение ЖЕЛ и нарушения бронхиальной проходимости, а по мере развития интерстициального фиброза — формирование рестриктивного синдрома и гипоксемии. Васильева О.С. (2007) сообщает о классических рестриктивных нарушениях со снижением ЖЕЛ, ОЕЛ как о первом нарушении легочной функции у больных ЭАА, и рестриктивно-обструктивных нарушениях в подостром и хроническом течении заболевания. Pepys [89] выявил обструкцию только у 10% больных с «легким фермера». Некоторые отечественные исследователи также обращают внимание на нарушения бронхиальной проходимости у больных ЭАА, возникающие в самом начале заболевания и прослеживающиеся на всех его стадиях. Именно бронхиальная обструкция, наличие которой ранее отрицалось, по их мнению, остается основным функциональным проявлением альвеолита, определяющим функциональный статус больных до развития значительного и резко выраженного диффузного легочного фиброза [45, 47, 59]. Антипова A.B. (2010) в своем исследовании зарегистрировала нарушение функции легких у 65% больных ЭАА. Из них у 65% больных были обнаружены нарушения вентиляционной функции легких, у 55% больных изменения газового состава крови. У больных с вентиляционными расстройствами функции чаще определялся обструктивный тип нарушения, несколько реже- смешанный (рестриктивно-обструктивный) тип и в два раза реже — рестриктивный тип.

Изменение вентиляционной способности легких и обструкция мелких бронхов (по данным того же автора) чаще выявлялись при подостром и хроническом течении ЭАА по сравнению с острым течением, где наиболее часто регистрировалась гипоксемия. Частота выявления снижения ОФВ1, МОС50, МОС75 при подостром и хроническом течении ЭАА превышала частоту выявления снижения этих показателей у больных с острым течением. Средние величины снижения ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ% и объемно-скоростных показателей были несколько ниже у больных с хроническим течением. Таким образом, можно видеть, что не у всех больных с ЭАА выявляются нарушения легочной функции. Не смотря на то, что исследование ФВД является очень важным функциональным тестом, результаты его не строго специфичны. Нормальные показатели не исключают наличие у больного ЭАА. Некоторые авторы [9, 31] считают, что оценка ФВД необходима в большей степени для определения тактики ведении больного до восстановления или достижения стабильности функциональных показателей.

1.3 Рентгенологическая диагностика ЭАА.

Рентгенологические проявления различных форм ЭАА достаточно хорошо изучены многими авторами, занимающимися проблемами интерстициальных заболеваний легких вообще и ЭАА в частности. Однако, обычная обзорная рентгенография не позволяет выявить и топографически точно определить все изменения, которые могут быть у больных с этим заболеванием. В настоящее время все большее значение в диагностике легочной патологии приобретает высокоразрешающая компьютерная томография грудной клетки (КТ ВР).

КТВР благодаря высокой чувствительности детекторной системы и способности охвата широкого спектра слабых плотностей, а также в силу исключения эффекта проекционной суммации позволяет выявить детали, недоступные традиционному рентгенологическому исследованию, а именно: мелкие узелковые образования, тонкие изменения интерстициального легочного рисунка, изменения междольковых и внутридольковых перегородок. С большой достоверностью при КТ выявляется симптом матового стекла и

«сотового легкого» [206]. Так, Антипова А.В (2010) сообщает, что ей при использовании КТ удалось выявить симптом «матового стекла» у 36,6% и симптом «сотового легкого» у33,3% больных с ЭАА, не смотря на то, что обзорные рентгенограммы этих изменений не регистрировали. Некоторыми исследователями показано, что высокоразрешающая КТ имеет преимущество по сравнению с обычной рентгенографией в диагностике подострого варианта ЭАА. Почти у 30% больных с наличием клинических симптомов и морфологически доказанным ЭАА, не было обнаружено изменений при обзорной рентгенографии, но выявлялись при КТ.

Нужно отметить, что использование КТ в арсенале современного клинициста дает возможность не только выявить патологию, но и провести более тщательную и результативную дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, и, в первую очередь, интерстициальными.

При КТВР можно определить следующие симптомы интерстициального заболевания легких: уплотнения по типу «матового стекла», линейные и ретикулярные уплотнения, консолидация легочной ткани, очаговые изменения, понижение плотности легочной ткани. Линейные и ретикулярные изменения при ЭАА возникают в результате утолщения легочного интерстиция при замещении его фиброзной тканью. Наиболее ранним признаком этого процесса является изменение контуров анатомических структур, в частности контуров сосудов, бронхов и плевральных листков. Неровность этих контуров отражает изменения преимущественно центрального легочного интерстиция. Другим симптомом является утолщение междольковых перегородок и утолщение стенок бронхов. При развитии фиброза наблюдается не только утолщение стенок бронхов, но и расширение их просвета, смещение и деформация бронхососудистых пучков, что описывается как тракционные бронхоэктазы. Утолщение междольковых перегородок обусловлено в основном клеточной инфильтрацией или легочным фиброзом. Другим важным симптомом легочного фиброза является утолщение внутридолькового интерстиция, что на

КТ проявляется в виде нежной тонкой сетки, диаметр отдельных ячеек которой не превышает нескольких миллиметров.

Очаги размером от 1 до 5 мм могут возникать вокруг внутридольковых артерий и бронхов (центрилобулярные очаги). Причиной их возникновения может быть как формирование гранулём, так и утолщение стенок этих анатомических структур. Субстратом для них может являться расширение просвета внутридольковых бронхов в результате их заполнения бронхиальным секретом. Другой вариант центрилобулярных очагов — плохо очерченные мелкие уплотнения легочной ткани. Этот вид очагов возникает в результате клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани. Значительное количество таких очаговых изменений может создавать иллюзию изменений по типу «матового стекла». Описанные очаговые изменения, наиболее характерны для ЭАА, в то время как при гематоенно-диссеминированном туберкулезе наблюдается хаотичное распределение очагов вне связи с отдельными элементами вторичной дольки. А при саркоидозе, лимфогенном туберкулезе и карциноматозе чаще выявляются очаги с перилимфатическим типом распределения, что создает картину неровных контуров анатомических структур, поскольку гранулёмы или метастазы возникают в легочной ткани вдоль лимфатических сосудов. Крупные множественные очаги более 10 мм и инфильтраты более характерны для грибковых инфекций, септических эмболии, гематогенных метастазов, гранулематоза Вегенера [78].

Симптом «матового стекла» характеризуется незначительным повышением плотности легочной ткани при сохранении видимости сосудов и стенок бронхов в зоне патологических изменений. Если сосуды не видны, используется термин «консолидация». Два этих симптома отражают два различных типа патоморфологических изменений в легких. Термин «матовое стекло» характеризует патологию, локализованного на уровне альвеолярных перегородок. Термин «консолидация» отражает заполнение патологическим субстратом воздухосодержащих пространств или инфильтрацию. Симптом «матового стекла» рекомендуется оценивать только по тонким срезам на

высоте задержанного глубокого вдоха. На толстых срезах эффект матовости может возникать за счет частичного объемного эффекта, а не являться отражением морфологических изменений в легочной ткани. На выдохе аналогичная иллюзия матовости возникает за счет физиологического уменьшения воздушности легочной ткани, что не является признаком патологии. По наличию симптома «матового стекла», степени его выраженности и локализации можно не только построить дифференциальную диагностику некоторых интерстициальных заболеваний легких и оценить активность воспалительного процесса, но с большой вероятностью высказаться о прогнозе отдельного заболевания. Так, наличие этого симптома без признаков фиброза (тракционных бронхоэктазов, нарушения архитектоники легочной паренхимы) является отражением активного и обратимого воспалительного процесса [221]. Все факторы, лежащие в основе развития «матового стекла», могут привести к полной потере воздушности участка легочной ткани (консолидации). Однако, КТ не оказывает существенного влияния на интерпретацию изменений, уже выявленных при обзорной рентгенографии, поскольку участки консолидации изображаются практически одинаково.

Понижение плотности легочной ткани также является важным диагностическим критерием, оно обусловлено ее разрушением, и связано с развитием эмфиземы, сотовости, уменьшением легочного кровотока. «Сотовое легкое» является исходом воспалительного процесса в легочной паренхиме. Изменения характеризуются множественными мелкими воздушными полостями с толстыми стенками, чаще расположенными в кортикальных отделах в сочетании с другими признаками фиброза. «Сотовое легкое» необходимо дифференцировать с кистами, которые представляют собой растянутые мелкие внутридольковые бронхи (они более типичны для больных с гистиоцитозом и лимфангиолейоматозом). Бронхоэктазы характеризуются четкой взаимосвязью кольцевидной полости расширенного бронха с параллельно расположенным мелким сосудом. Понижение плотности легочной ткани может отмечаться у больных с хронической тромбоэмболией легочной артерии за счет уменьшения перфузии и перераспределения крови из зон

обтурации сосудов в зону с сохранным кровотоком. Это создает картину мозаичной перфузии и выглядит как сочетание участков пониженной и повышенной плотности легочной ткани. Этот симптом может наблюдаться и при ЭАА, в результате патологии в мелких бронхах с последующей рефлекторной вазоконстрикцией и перераспределением крови в здоровые участки легкого. Здесь специалисты рекомендуют осуществлять дифференциальную диагностику по изучению калибра сосудов [76, 78].

Картина КТ при ЭАА зависит от варианта и стадии заболевания: острой, подострой, хронической [180].

При остром течении ЭАА в течение первых часов изменения в легких вообще могут не определяться, что, однако, не отвергает данного диагноза, или проявляться двухсторонним уплотнением легочной ткани различной интенсивности [78]. Через несколько дней инфильтраты могут исчезать и на их месте остаются нежные ретикулярные изменения, что более характерно уже для подострой стадии альвеолита. На КТ в это время выявляются зоны уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и немногочисленные центрилобулярные очаги низкой плотности с нечеткими размытыми контурами. Эти изменения, по мнению Тюрина И.Е (2005) соответствуют морфологической картине интерстициального альвеолита и клеточного бронхиолита. Изменения в виде «матового стекла» локализуются чаще всего в средних и нижних отделах легких, но могут быть диффузными и занимать практически весь объем легких. В этих участках может отмечаться уменьшение калибра сосудов и их количества. В этом случае речь идет о симптоме мозаичной перфузии. При хроническом варианте ЭАА отмечается наличие фиброза. В морфологической картине определяется утолщение междолькового интерстиция, что является основой для возникновения тонких линейных структур, ретикулярных изменений. Общая картина дополняется участками «сотового легкого» в кортикальных отделах и нарушением архитектоники легочной ткани.

Основным отличительным признаком ЭАА по сравнению с другими интерстициальными болезнями легких, является наличие симптома «матового

стекла» и центрилобулярных очагов в средних и нижних отделах легкого [151, 192].

Для количественного выражения изменений, выявляемых на КТ у больных с ИФА, Kazerooni et al (1998) [209] предложили использовать шкалу с определением степени выраженности симптома «матового стекла» и «сотового легкого» по площади их распространения в баллах.

IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS: THIN-SECTION CT SCORING SYSTEM

0 No alveolar disease

1 Ground glass opacity involving, 5% of the lobe (minimal,but not normal)

2 Ground glass opacity involving up to 25% of the lobe

3 Ground glass opacity involving 25-49% of the lobe

4 Ground glass opacity involving 50-75% of the lobe

5 Ground glass opacity involving. 75% of the lobe Interstitial score

0 No interstitial disease

1 Interlobular septal thickening; no discrete honeycombing

2 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving up to 25%of the lobe

3 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving 25-49%of the lobe

4 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving 50-75%of the lobe

5 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving. 75%

Представляется возможным и интересным использование данной шкалы и у больных с ЭАА.

1.4 Лечение больных с ЭАА.

Лечение больных с ЭАА является сложным вопросом для клинициста. С одной стороны, воздержание от назначения терапии и устранение контакта с предполагаемым антигеном может привести к нивелированию симптомов и выздоровлению, с другой стороны всегда имеется риск прогрессирования заболевания и переход его в стадию фиброзирования.

Многие клиницисты считают, что прекращение контакта с предполагаемым агентом на ранних стадиях ЭАА может приводить к самостоятельному выздоровлению, и прибегать к лечению необязательно [9, 92, 57]. Известно множество способов устранения антигена. Во-первых, замена ручного труда механизированным, если речь идет о профессиональном контакте, во-вторых, дезинфекция вентиляции, кондиционеров, фильтров на системах закрытого типа. Это дает возможность исключить рост и размножение патогенных микроорганизмов и грибов. Использование различных средств индивидуальной защиты (масок, респираторов) так же может обеспечить частичную защиту от развития ЭАА. Так Losa Garcia J.E. (1998) и Monkare S. [171, 179] сообщают, что использование механического респиратора у фермеров позволило предотвратить рецидивы заболевания у больных, которые в прошлом имели «легкое фермера». Необходимо также контролировать присутствие плесневых грибов не только в помещении, но и на предметах обихода и своевременно их устранять. Полностью устранить антиген бывает сложно из-за длительного их пребывания в окружающей среде, а также из-за социально-экономических причин (если у больного нет возможности прекратить работу). Установлено, что, например, птичьи антигены могут сохраняться в помещении спустя 18 месяцев после удаления птицы из дома, а голубиные антигены можно обнаружить в помещении, где их никогда не было, но рядом с домом много экскриментов этих птиц [9].

Тем не менее, некоторые авторы [30, 31] считают, что все формы альвеолита требуют назначения терапии, причем желательно при этом госпитализировать пациента. Исключения для госпитализации могут составлять больные с легким течением ЭАА, их лечение рекомендуется проводить в амбулаторных условиях.

Вообще, всю терапию ЭАА (согласно литературным данным) можно разделить на медикаментозную и эфферентную. К медикаментозным средствам можно отнести в первую очередь, глюкокортикостероидные (ГКС) препараты, роль которых является неоспоримо первостепенной в лечении ЭАА. Эффективность этих препаратов в лечении ЭАА наиболее изучена, доказана и связана с их противовоспалительным действием и способностью ингибировать аллергические реакции. К вопросу о дозе ГКС, многие авторы подходят по разному, и вопрос этот скорее решается индивидуально, то есть с учетом степени выраженности клинических проявлений, остроты процесса, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. Илькович М.М. (2010) считает, что начальная доза не должна превышать 1 мг на 1 кг массы тела больного в пересчете на преднизолон (но может быть значительно ниже), Авдеева О.Е (1999) говорит о том, что 0,5 мг/кг вполне достаточная для лечения острого альвеолита, а при подостром и хроническом ЭАА — 1 мг/кг с последующим снижением до 5-10 мг в сутки. Корнев Б.М. (2011), Васильева О.С (2007) рекомендует назначать от 0,5 до 1,0 мг/кг массы тела не зависимо от формы заболевания, ориентируясь при этом на степень тяжести состояния пациента. В обсуждении длительности терапии среди клиницистов единства нет. Она в основном определяется динамикой процесса, состоянием больного, самим течением заболевания. Острый ЭАА рекомендуют лечить от 2 недель до 2 месяцев, подострый и хронический от 2 до бмесяцев. Некоторые авторы [3, 9] считают, что прием преднизолона следует минимизировать вплоть до полного прекращения при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического эффекта и функционального ответа на него. По данным Moneare [179] у больных с «легким фермера» лечение преднизолоном в течение 4 недель и 12 недель, оказывает одинаковый эффект, а пульс-терапия в дозе 15 мг/кг

массы тела в течение 3 дней может быть более эффективной, чем длительный прием ГКС. Однако, назначение преднизолона или других его аналогов в адекватной дозе не всегда бывает возможным из-за наличия у пациента таких сопутствующих заболеваний, как сахарного диабета, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, тяжелой артериальной гипертензии [64, 31]. Хорошо известно также, что кортикостероидная терапия относится к одной из самых частых причин лекарственных побочных реакций — практически у всех больных применение высоких доз системных ГКС вызывает побочные эффекты в виде увеличения массы тела, задержки жидкости, возбудимости. Кроме того, побочные эффекты этих препаратов включают нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета, язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки, остеопороза, оппортунистических инфекций, депрессивных состояний.

В настоящее время в пульмонологической практике достаточно широко используются ингаляционные ГКС препараты. По большей части они находят свое применение в основном у лиц, страдающих бронхиальной астмой, ХОБ и ХОБЛ. Но есть единичные сведения о применении ИГКС в виде небулайзерных ингаляций в лечении больных подострым вариантом ЭАА. Небулайзерное назначение будесонида в дозе 2000 мкг в сутки, по данным Илькович М.М. (2010) позволяет снизить дозу применяемых системных ГКС. Не исключается при ЭАА и использование бета-агонистов или комбинированных препаратов для облегчения бронхообструктивного синдрома, особенно если пациент предъявляет жалобы на кашель, затрудненное дыхание [9, 31]. В отдельных случаях, при неуклонном прогрессировании заболевания применяют цитостатические препараты: азатиоприн, циклофосфамид.

Циклофосфамид — цитотоксический алкилирующий препарат, иммугодепрессивное действие которого опосредовано через уменьшение количества лейкоцитов, особенно лимфоцитов. При лечении больных с фиброзирующими альвеолитами обычно назначают 2 мг/кг/сутки, в максимальной дозе не выше 200 мг/сутки. Оптимальной считается доза, при

которой происходит снижение общего числа лейкоцитов до 3 тысяч в мл или числа лимфоцитов в два раза [1, 2, 3]. Однако, применение циклофосфамида сопряжено с развитием нежелательных побочных реакций, например таких как: геморрагический цистит, стоматит, опухоли мочевого пузыря, повышенная чувствительность организма к инфекциям. Азатиоприн — пуриновый аналог, основным механизмом действия которого является блокада синтеза ДНК. Азатиоприн индуцирует лимфопению, снижает число Т и В лимфоцитов, подавляет число натуральных киллеров (№С). По сравнению с циклофосфаном, азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный эффект, но обладает противовоспалительным действием за счет блокады синтеза простогландинов и уменьшения проникновения нейтрофилов в очаг воспаления [147]. Обычно препарат назначается в дозе 50-100 мг внутрь с последующим повышением на 25-50 мг каждые две недели до оптимальной. Максимальная доза не должна превышать 250 мг/сутки. Побочные эффекта от применения азатиоприна могут выражаться в панцитопении, снижении лейкоцитов ниже 3 тыс/мл, тромбоцитопении ниже 100 тыс/мл, нарушениях со стороны функции печении, кроме того препарат обладает гонадо- и тератотоксичностью. Данные нарушения могут регистрироваться у 10% больных, в лечении которых используется азатиоприн. Канцирогенные влияния так же значительно сужают возможности его применения [64].

Метатрексат обладает сочетанным противоопухолевым и иммуносупрессивным действием за счет угнетения гидрофолат-редуктазы. В результате снижается активность Т и В лимфоцитов. Назначают метотрексат в дозе от 2,5 до 7,5 мг. Более высокие дозы (как указывается в некоторых руководствах, до 15 мг в неделю) нежелательны, поскольку возникает высокий риск побочных реакций, в первую очередь лекарственного гепатита. Метатрексат достаточно редко используется при лечении легочных заболеваний, поскольку может вызывать лекарственный альвеолит с развитием необратимого фиброза, плохо поддающегося лечению. По течению он сходен с «амиодароновым легким» [131,157].

Контролируемые исследования по применению цитостатических препаратов с учетом режима их дозирования, длительности приема и оценке терапевтической эффективности у лиц с ЭАА отсутствуют.

Достаточно большие надежды возлагались на исследования по применению N-ацетилцистеина (NAC) в лечении больных с фиброзирующими альвеолитами с целью прекращения прогрессирования фиброза. В 2004 году завершилось двойное плацебо-контролируемое исследование IFIGENIA по изучению NAC. Все больные, вошедшие в исследование, принимали преднизолон и были разделены на две группы. В одной группе пациенты принимали NAC в дозе 1800 мг/сутки в течение 3 месяцев, в другой группе принимали колхицин. В итоге, пациенты получающие терапию преднизолоном в сочетании с NAC продемонстрировали улучшение показателей функции дыхания в виде улучшения ЖЕЛ, DLCO, Sa02, увеличение толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено снижение тяжести побочных эффектов от применения системных ГКС. Похожее исследование было проведено в клинике им. Е.М. Тареева в 2006 г., которое так же подтвердило преимущества лечения сочетанными курсами иммуносупрессивной терапии с высокими дозами NAC у больных с интерстициальной пневмонией. Литературные данные об использовании этого препарата в лечении больных ЭАА на сегодняшний день отсутствуют. Для лечения ЭАА используется и эфферентная терапия, которая по сути, является патогенетическим методом лечения. Уже более 20 лет с большим успехом в пульмонологии применяются экстракорпоральные методы лечения. Особенно их эффективность отмечена при иммунноопосредованных заболеваниях. Многие клиницисты применяли различные методы гемафереза: плазмаферез, плазмаферез с сорбцией эритроцитов, плазмаферез с лекарственной модификацией лимфоцитов [93, 73, 72, 102]. Действие плазмафереза при альвеолитах направлено в основном на удаление циркулирующих в крови иммунных комплексов, улучшение реологических свойств крови, расстройства которых отмечаются при наличии большого воспалительного процесса в легочной ткани. Доказано, что использование плазмафереза в сочетании с эритроцитосорбцией у больных с

ЭАА приводит к снижению уровня фиксированных на эритроцитах IgE антител (Шеметун О.Н, 1998), а экстракорпоральная модификация лимфоцитов преднизолоном создает условия для адресного воздействия ГКС на лимфоциты. Кроме того, при применении методов гемафереза улучшаются показатели функции легких (в том числе параметры бронхиальной проходимости), у больных до 80% снижается потребность в кортикостероидных препаратах. Показанием для проведения плазмафереза считается высокая степень активности заболевания, прогрессирующее течение, резистентность к проводимой терапии, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, остеопороз, ожирение), ограничивающих применение ГКС, а так же возникновение побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии. Однако, не смотря на использование эфферентных методов в лечении пациентов с ЭАА, не достаточно изучалась их эффективность при различных вариантах течения этого заболевания.

В настоящее время достаточно много работ проводится в области изучения сурфактантной системы легких, нарушения которой имеют место практически при всех заболеваниях легких. В одних случаях они носят локальный характер и быстро компенсируются повышенной выработкой сурфактанта в прилежащей паренхиме, в других — распространяются на значительную ее часть, вызывая развитие неспецифических изменений (отек, ателектаз и др.), влияиющих на исход основного заболевания (Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 1998, Chend G., Veda Т., Numao Т., 2000). Низкая поверхностная активность сурфактанта при ИЗ Л отмечена в участках интерстициального фиброза, ателектаза легкого, более высокая — в эмфизематозных участках (Holfeld J., Ahlf К., 1999, Cheng et al., 2001). Кроме того, сурфактант является природным активатором альвеолярных макрофагов — ключевых клеток в патогенезе развития аллергического альвеолита [26]. В экспериментах in vitro с использованием метода конфокальной лазерной микроскопии показано прямое влияние легочного сурфактанта на созревание и дифференцировку макрофагальных элементов. На клиническом материале наглядно продемонстрированы положительные результаты включения препаратов и активаторов сурфактанта в схему лечения

деструктивного туберкулеза легких (Черниченко Н.В., Ловачева О.В., 2006), что позволило добиться сокращения сроков рассасывания воспалительных изменений и ускорения темпов бактериовыделения. Экспериментальная работа на кроликах, которые в течение 14 дней принимали амброксол, продемонстрировала влияние последнего на поверхностную активность сурфактанта по сравнению с другими препаратами (бромгексин, солодка) и интактным контролем (Лепеха Л.Н., 1995). Поэтому небулайзерные ингаляции данного препарата успешно использовались Карипиной Н.Л. (2007) для повышения эффективности лечения больных с деструктивным туберкулезом в предоперационном периоде. В связи с этими данными, интересным представляется изучение эффективности амброксола в качестве стимулятора эндогенного сурфактанта при лечении больных ЭАА.

1.5 Прогноз больных ЭАА.

Прогноз больных с ЭАА в целом благоприятный, но во многом зависит от своевременной и правильной его диагностики. Распознавание заболевания на ранних стадиях позволяет вовремя назначить адекватную терапию и избежать развития фактически необратимых изменений в легочной ткани. Литературные сведения о летальности при ЭАА различные, и отмечены в основном при хроническом течении. В 1994 группа авторов из Финляндии описала 13 фатальных случаев у больных страдающих «легким фермера». Летальные исходы наступили в среднем через 8 лет от момента постановки диагноза и через 12 лет от момента появления симптомов заболевания [160]. Фатальные случаи были описаны при ЭАА, вызванным грибковыми антигенами Candida и Aspergillus [117]. Авторы мексиканского исследования в 1993 году в течение 60 месяцев проводили наблюдение за 78 больными хроническим ЭАА с «легким голубевода». На протяжении 5 лет умерли 29% пациентов, причем летальные исходы наблюдались и у больных, которым проводилась противовоспалительная терапия и была обеспечена элиминация «виновного агента» [189]. О том, что прогноз при «легком любителей птиц» серьезнее, чем при «легком фермера» говорит и Илькович М.М. (2010). При этой форме ЭАА

пятилетняя выживаемость составляет всего лишь 30%. Это связано с высокой антигенной экспозицией и длительным сохранением антигенов птиц в помещении, даже после удаления птиц, а так же с тем, что при развитии у больных «сотового легкого» чувствительность к глюкокортикоидным препаратам снижается до 20%.

Анализируя результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных диагностике ЭАА, необходимо отметить, что среди многочисленных работ, направленных на изучение этиологии, патогенеза и клинических проявлений этой группы заболеваний, лишь небольшая часть их обобщает все изменения и позволяет определить критерии диагностики.

Практически все исследователи выделяют три варианта альвеолита: острый, подострый, хронический. Некоторые называют их формами или стадиями. А между тем далеко не всегда в течении ЭАА прослеживается стадийность и переход заболевания от одной формы к другой. Например, при хроническом ЭАА, когда воздействие антигена носит длительный мелкодозированный характер, зачастую нет острого периода. Подострый альвеолит также не всегда переходит в хронический, а имеет свое течение. Рецидивам ЭАА вообще уделяется малое внимание. В литературе прослеживаются только отдельные сообщения о том, что рецидивы альвеолита возможны, но особенности их течения практически не исследованы. Поэтому целесообразнее выделять варианты течения ЭАА, определить характерные клинические, функциональные, рентгенологические, цитологические и морфологические особенности для каждого из них.

Поскольку список причинных агентов ЭАА очень большой, необходимо сопоставить данные анамнеза, касающиеся конкретного антигенного воздействия, с учетом результатов иммунологического исследования крови, на развитие того или иного варианта ЭАА. Представляется также интересным изучение особенностей клинической картины определенных вариантов ЭАА, в

том числе рецидивирующего, с выделением конкретных клинических, функциональных и КТ признаков, которые бы четко характеризовали каждый из них. Не смотря на то, что изучению легочной функции посвящено много работ, большого комплексного исследования с учетом особенностей течения ЭАА проведено не было. То же можно сказать и о высокоразрешающей компьютерной томографии.

В связи с тем, что процент диагностических ошибок при ЭАА по данным многих авторов по-прежнему очень высок (до 70%), требуется более углубленное изучение течения различных вариантов ЭАА и усовершенствование методов их диагностики. В первую очередь это касается цитоморфологических исследований, поскольку точная диагностика самого ЭАА с определением варианта его течения без использования этих методов невозможна. Не смотря на большое количество исследований, проведенных в этой области, изучению были подвержены только цитологические показатели общего клеточного состава БАЛ. Альвеолярные макрофаги в БАЛ подробно не изучались. Большинство авторов, занимающихся изучением БАЛ, не приводят материалов по состоянию клеточного апоптоза, анализу субпопуляций Т-лимфоцитов и соотношения С04/СБ8 с учетом варианта течения ЭАА. Исследование макрофагальной и лимфоцитарной популяции материалах БАЛ может иметь большую диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость, поскольку является отражением основных патогенетических аспектов каждого варианта ЭАА. Изучение БАЛ может быть очень полезным и в определении этиологического фактора ЭАА, если подключить микробиологическое исследование с целью определения в нем ДНК плесневых и дрожжеподобных грибов. Таким образом, комплексное исследование БАЛ иногда может быть более информативным, чем морфологическое исследование материалов трансбронхиальной биопсии легочной ткани. Однако, и в морфологической картине ЭАА остаются открытые вопросы. До конца не определен клеточный состав гранулёмы, обнаруживаемой в легочных биоптатах, нет гистологического описания легочных процессов при рецидивирующем течении альвеолита.

От правильной постановки диагноза ЭАА и определения его варианта течения зависит и правильность выбранного лечения, которое также необходимо осуществлять, основываясь на представлениях о патогенезе заболевания. Основным и порой единственным методом лечения на сегодняшний день остается назначение системных глюкокортикостероидов. При этом, как правило, не учитывается вариант течения ЭАА, а препарат назначается скорее эмпирически, что зачастую ведет к развитию многочисленных побочных «стероидных» реакций. Литературные сведения о разработке комплексных терапевтических патогенетических программ для каждого варианта течения ЭАА отсутствуют.


Данной проблеме посвящено настоящее исследование.

Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Александр Владимирович Медведев,
старший научный сотрудник,
Мазаева Лариса Алексеевна,
научный сотрудник,
Федеральное государственное
бюджетное научное учреждение
«Центральный НИИ туберкулеза», г. Москва,
Городская клиническая больница № 24, г. Москва.
E-mail: alexmedved_1@mail.ru

В настоящее время разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), включающий анализ анамнестических, клинических, функциональных, рентгенологических, эндоскопических методов (1 – 3). Однако, в некоторых случаях проведение диагностики этого интерстициального заболевания вызывает определенные трудности. Экзогенный аллергический альвеолит составляет около 10 % интерстициальных заболеваний легких (4), причем процент диагностической ошибки, следовательно назначенного лечения при первичной диагностике велик и составляет 60– 70 % (5). В каждом третьем случае, особенно двусторонней диссеминации, природа легочной патологии остается неясной (6). Несвоевременная диагностика отрицательно влияет на эффективность лечения и ухудшает прогноз заболевания. В этой работе представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее трудность диагностики ЭАА.

Больная А, 50 лет, поступила в пульмонологическое отделение филиала № 1 ГКБ № 24 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба до 50 метров по ровной поверхности или подъем не выше второго этажа), малопродуктивный кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, общую слабость, повышение Т тела до 38 С на амбулаторном этапе.

Анамнез настоящего заболевания. Никогда не курила, однако имела профессиональную вредность: более 25 лет работала медицинской сестрой в ортопедической мастерской в отделении по изготовлению слепков для обуви, имела контакт с гипсом, тальком, химическими реагентами (резорцин). До 2020 года респираторных симптомов не возникало. Аллергический анамнез не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает. В июле этого года появилась одышка при ходьбе, покашливание, быстрая утомляемость, снизилась толерантность физической нагрузки. К врачу не обращалась, продолжала работать. С начала сентября повысилась температура тела до 38,3 С, усилился кашель, одышка. Больная обследована участковым врачом по месту жительства и фтизиатром противотуберкулезного диспансера.

При обследовании на амбулаторном этапе в клиническом анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия до 14 % при нормальном уровне лейкоцитов и СОЭ (анализ крови от 07.09.16г: Гемоглобин 113 г/л, эр. 4,7 Тромб 318 тысяч, э – 14 %, п – 1, с – 41, б – 1, л – 47, м – 6, СОЭ – 18 мм/ч), при проведении спирометрического исследования «значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу»; отсутствие микобактерий туберкулёза и атипических клеток в общем анализе мокроты с выявлением значительного количества альвеолярных макрофагов и лейкоцитов в поле зрения методом простой микроскопии. Также при консультации фтизиатра противотуберкулезного диспансера специфический процесс исключен. Данные, полученные при рентгенографии, трактовались как «внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония». С этим диагнозом больная госпитализирована в пульмонологическое отделение ГКБ № 24.

Данные физикального обследования при поступлении в пульмонологическое отделение: Общее состояние средней степени тяжести. Правильного астенического телосложения, пониженного питания (рост 165 см, вес 55 кг). Т – 37,2 С в подмышечных впадинах. Сатурация крови по кислороду пульс оксиметром – 92 %. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые бледно – розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Костно – мышечная система без видимой патологии. Молочные железы без очаговых уплотнений. Над легкими перкуторно легочный звук с умеренным коробочным оттенком в подлопаточных отделах с обеих сторон, аускультативно дыхание проводится во все отделы, везикулярное, над нижней долей правого и левого легкого выслушиваются влажные крепитирующие хрипы по типу «целовановых», одышка смешанного характера, тахипноэ — 22 в мин. Тоны сердца ясные, частотой 94 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налётом, влажный. Зев чистый, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена (размеры по Курлову 9 на 8 на 7 см). Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Гемоглобин 125 г/л, Л – 13,5 х10 9/ л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, с – 52, э – 28 %, л – 13, м – 6, СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи – удвес1025,Л-1-3,эритроциты – нет, эпителий плоский единичный, бактерий – нет, то есть анализ мочи без патологии.

Глюкоза крови– 4,0 ммоль/л.

Общий анализ мокроты: слизистая, альвеолярные макрофаги и лейкоциты – в умеренном количестве, эозинофилы – 30 % (!), микобактерии туберкулеза и атипические клетки – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: Общий белок 69 г/л, креатинин 87,0 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, натрий 141,6 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 ед/л, аспартатаминотрансфераза – 29 ед/л, СРБ – 2,7 мг/дл, серомукоид 0,41 ед.

При анализе данных лабораторного обследования, обращает на себя внимание отсутствие анемии и гипотротеинемии, лейкоцитоз до 13,5 тысяч без сдвига лейкоцитарной формулы влево, тенденция к нарастанию эозинофилии периферической крови в динамике, эозинофилия мокроты, а также повышение неспецифических показателей острой фазы воспалительного процесса — С реактивного белка и серомукоида.

Результат функционального исследования: спирометрии и диффузионной способности легких отражен в таблице № 1.

Данные функционального обследования больной ЭАА.

Показатель До пробы с бронхолитиком После пробы с 400мкг вентолина
Абсолютные значения (л) % от должных величин Абсолютные значения (л) % от должных величин
ЖЕЛ 2,13 67
ФЖЕЛ 2,09 64 2,18 73
ОФВ 1 1,24 52 1,28 56
ОФВ1/ФЖЕЛ 46 52 48 56
ПСВ 3,48 57 3,67 68
МСВ 75 56 71 58 79
МСВ 50 0,48 13 0,58 21
МСВ 25 0,23 15 0,27 19
DCLO unc (mM/min/kPA 3,64 47
DCLO cor (mM/min/kPA 3,64 47
DL/VA mM/min/kPA/L 1,24 74
VA/L 2,94 63

Как видно из таблицы № 1 больной регистрируются преимущественно рестриктивные изменения – уменьшение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ до 74 % и форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ – 64%), пиковой скорости выдоха (ПСВ до 57%), а также снижение скорости выдоха на всех уровнях проходимости бронхов: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 – 52 %), скорость выдоха на уровне крупных бронхов (МСВ 75 – 35 %), на уровне средних бронхов (МСВ 50 – 13 %), мелких бронхов МСВ 25 – 15 %. Проба с 400мкг вентолина дала отрицательный результат: отсутствует прирост функциональных показателей, что свидетельствует об отсутствии восстановление проходимости бронхов после ингаляции бронхолитика и против обструктивного варианта нарушения вентиляции этой больной. Исследование диффузионной способности лёгких свидетельствует о выраженных перфузионно – вентиляционных нарушениях: диффузия СО через альвеолярно – капиллярную мембрану – 47 mM/min (кРА), то есть почти в два раза ниже нормы.

При рентгенологическом обследовании получены следующие данные (рентгенограмма № 1).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается обогащение легочного рисунка за счет диффузного пневмосклероза, а также периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, интерстициальной инфильтрации, преимущественно в нижних долях правого и левого легкого. Кроме того, отмечается расширение и уплотнение корней легких, больше левого, расширение основных стволов легочной артерии (косвенный признак легочной гипертензии).

Более детальную информацию о характере патологических изменений легочной ткани можно получить, анализируя результаты компьютерной томографии органов грудной клетки (компьютерная томография органов грудной клетки № 1).

Компьютерная томография №1.

На КТ органов грудной клетки № 1 отмечается перестройка структур легочной ткани за счет двусторонней паренхиматозно – интерстициальной инфильтрации и гранулематозных образований по ходу субсегментарных бронхов. В центральных и кортикальных отделах обоих легких определяются полигональные уплотнения легочной ткани по типу «матового стека» и участков локального фиброза. Внутригрудные лимфатические узлы увеличены, преимущественно слева, за счет перинодулярной инфильтрации. Уплотнены плевральные оболочки. Сердце в размерах не увеличено. Выявлено также расширение основных стволов легочной артерии.

При бронхологическом исследовании проходимость бронхов прослеживается до глубоких отделов. Признаков гнойного бактериального воспаления в бронхах нет. Общая картина катарального эндобронхита. Выполнена браш – биопсия слизистой Б3 верхнедолевого бронха левого легкого. При цитологическом исследовании биопсийного материала выявлены пласты неизмененного цилиндрического эпителия.

На ЭКГ – синусовая тахикардия 120 в мин, вертикальное положение ЭОС.

При эхокардиографии — признаки гипертрофии правых отделов и легочной гипертензии средней степени тяжести (конечно – диастолический размер правого желудочка – 2,98 см (то есть в 1,5 раза больше нормы), увеличен размер полости правого предсердия – более 4,0 на 6,1 см (норма 3,8 на 4,6 см), среднее давление в легочной артерии 55 мм рт ст, при доплерографии определена регургитация на уровне трикуспидального клапана 2 – 3 степени, на уровне клапана легочной артерии – 2 степени.

Таким образом, на основании:

1. Жалоб больной: наличия сухого кашля, нарастающей одышки,

2. Анамнеза заболевания (острое начало, прогрессирующее течение заболевания),

3. Длительного стажа профессиональной вредности (тальк, гипс),

4. Патогомоничных аускультативных феноменов,

5. Эозинофилии крови и мокроты,

6.Симптома двусторонней диссеминации при рентгенологическом исследовании,

7. Рестриктивного типа нарушения вентиляции со снижением диффузионной способности легких,

8. Гипертрофии правых отделов сердца и легочной гипертензии с формированием хронического легочного сердца при отсутствии кардиальной патологии в анамнезе

В качестве «рабочей» гипотезы» диагностирован:

Экзогенный токсико – аллергический альвеолит, неуточненный этиологический вариант, ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации. Недостаточность кровообращения 2 А ст.

Больной назначена терапия:

1. Дексазон 12 мкг в/в капельно,

2. Преднизолон перорально 25 мг/сут

3. Омепразол 20 мг 1 таблетки 2 раза в день

4. Верапамил 40 мг 3 раза в день

5. Престариум 2 мг/сут

6. Сеансы плазмофереза

7. Длительная малопоточная оксигенотерапия.

Проводимая терапия преследовала цель уменьшить выраженность иммунологического воспаления, то есть была патогенетической, была направлена на коррекцию легочной гипертензии, уменьшение недостаточности кровообращения и гипоксемии.

Однако, в течение трех дней происходило ухудшение состояния больной:

· Отсутствовала регрессия аускультативных феноменов.

· Нарастала гипоксемия SpО2 – 84 – 78 %.

На четвертый день госпитализации у больной появился увеличенный лимфатический узел на переднее – боковой поверхности шеи, в области прикрепления груднино – ключично – сосцевидной мышцы, безболезненный, диаметром менее 1 см, мягкоэластичный, не спаянный с окружающими тканями, который был подвергнут пункционной биопсии. При цитологическом исследовании биопсийного материала цитограмма метастаза железистого рака.

Диагностическая концепция изменена. План расширенного диагностического поиска включал в себя:

· Рентгеноскопию желудка или эзофагогастроскопию.

· УЗИ щитовидной железы и молочных желез

· Консультацию гинеколога и УЗИ малого таза

· ФБС повторно с транбронхиальной биопсией легочной ткани и пункцией внутригрудных лимфоузлов.

Таким образом, проводился поиск «первичного очага», органами – мишенями выбраны органы, слизистая которых имеет железистую ткань.

Кроме того планировалось проведение УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического их поражения (генерализации процесса).

В результате диагностических мероприятий получены следующие данные:

1. При рентгеноскопии желудка признаки хронического гастрита без язвенного дефекта и «симптомов ниши». ЭГДС не проведена из – за состояния больной.

2. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявлено кистозного образование правой до 0,8 см в диаметре, при УЗИ молочных желез – инволютивные изменения.

3. При осмотре гинеколога и УЗИ малого таза – миома матки 5 – 6 недель.

4. КТ органов грудной клетки и ФБС не выполнены по техническим причинам.

5. При УЗИ органов брюшной полости признаки хронического бескалькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы. Патологии почек не выявлено. Таким образом, обследование не выявило первичный очаг онкологического процесса.

Несмотря на лечебные и диагностические мероприятия, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Проводилась коррекция терапии: системные кортикостероиды отменены, проводилась терапия бронхолитиками (беродуал) и муколитиками (лазольван) через небулайзер, ингаляционными кортикостероидами (пульмикорт), продолжена оксигенотерапия, ситуационно — симптоматическая терапия. При явлениях нарастающей дыхательной недостаточности больная умерла на 8 день пребывания в стационаре.

Непосредственно перед смертью, у больной регистрировалась гипотония, однократно кровохарканье, развился цианоз губ, лица, верхней половины туловища, регистрировалась отрицательная динамика на ЭКГ – смещение электрической оси сердца вправо, появилась блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в 2,3 отведениях, AVF, депрессия Т в V 1 – V4, что не исключало развитие у больной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

На патологоанатомическое исследование больная направлена с клиническим диагнозом: Рак 4 стадии без первичного выявленного очага с метастазами в шейный лимфоузел слева, легкие. (Т4.N3.М1). ДН 3 ст. Миома матки 5 – 6 недель.

На вскрытии во всех отделах ткань легкого красного цвета, с поверхности разреза стекает большое количество розовой пенистой жидкости, что свидетельствует о двустороннем отёке легких. По ходу сосудов (артериол, венул, лимфатических сосудов) определяются мелкие белесоватого цвета узелки диаметром до 0,1 см (макропрепарат № 1- макропрепарат легких).

Макропрепарат № 1 — макропрепарат легких.

Сердце в размерах не увеличено, миокард эластичный, без следов некроза. Полости сердца не расширены. Тромботических масс ни в полостях сердца и в легочной ткани нет. Желудок размерами 16 см по малой и 25 см по большой кривизне. Слизистая желудка бледно – розовая, складчатая. В области дна желудка определяется участок размерами 6,0 на 8,0 см, где складки слизистой отсутствуют. Слизистая оболочка в этой зоне неровная, со сглаженной бугристостью, не смещается по отношению к другим слоям стенки (макропрепарат № 2).

Макропрепарат № 2 — макропрепарат дна желудка.

При цитологическом исследовании материала слизистой дна желудка (Материал цитологического исследования № 1) выявлена инфильтрация стромы фундального отдела желудка персневидно — клеточными клетками.

На разрезе описанного участка стенка желудка резко утолщена до 1,0 см (норма 0,3 см) то есть более чем в 3 раза, она белесоватого цвета, плотной консистенции.

При цитологическом исследовании отмечается массивная инфильтрация стенки дна желудка онкологическими клетками железистой аденокарциномы, «перстневидно – клеточный рак».

Материал цитологического исследования № 1 — дно желудка.

Аналогичный персневидноклеточный аденокарциноид встречается по ходу лимфатических сосудов легких, что подтверждает метастатический процесс рака желудка в легочную ткань (материал цитологического исследования № 2).

Результат цитологического исследования № 2 – метастатический процесс персневидных клеток дна желудка в сосуды легких.

Как известно, рак желудка занимает четвертое место по распостранённости и второе место по смертности, уступая только раку легкого. Первичными органами метастазирования при раке желудка является печень, большой и малый сальник, брыжеечные лимфатические узлы, то есть зоны первичного регионарного лимфооотока.

Фундальный рак сравнительно редок и занимает всего 0,2 % случаев рака желудка. Следует подчеркнуть, что перстневидно – клеточный рак чаще поражает лиц молодого возраста (моложе 40лет), в основном женщин, в отличие от других форм рака желудка, поражающих лиц обоего пола старше 65 лет. Этот вид железистого рака отличается стремительным ростом (в течение нескольких месяцев) и склонностью к метастазированию преимущественно лимфогенным путем (7).

Данное клиническое наблюдение интересно как случай метастатического поражения легких при «немом» раке желудка (отсутствие болей и диспепсии, стертость «малых признаков»), а также интересно как случай ошибочной диагностики экзогенного аллергического альвеолита при наличии формальных диагностических признаков:

1. Острое начало,

2. Быстрое течение,

3. Патогомоничные аускультативные феномены,

4. Двусторонняя рентгенологическая диссеминация,

5. Рестриктивный тип нарушения вентиляции со снижением диффузионной способности легких.

Список использованных литературных источников.

  1. Авдеев С.Н, Авдеева О.Е, Чучалин А.Г. «Экзогенный аллергический альвеолит».// Русский медицинский журнал», 2007 г, № 6, стр.20 – 32.
  2. Горячкина Л.А, Кашкина К.П. «Клиническая аллергология и иммунология», Москва, «Издательство Медицина», 2009 г.
  3. Aquino S . L // Radiol . Clin . North Am . 2005 V 43, p . 431.
  4. Попова Е.И. «Кашель при интерстициальных заболеваниях лёгких»// Журнал «Врач», 2008 г. № 2, стр.12 – 15.
  5. Терехова Е.П. «Эффективная фармакотерапия экзогенного аллергического альвеолита» //Пульмонология и оториноларингология, № 3/39/2013.
  6. Н. В. Жукова, М.А. Захарова. «Диссеминированные поражение лёгких». Крымский терапевтический журнал, № 1, 2013 г.
  7. Бесова Н.С, Бяхов М.Ю. «Клинические рекомен дации по диагностике и лечению рака желудка». Москва, «Медицина», 2014 г.

Альвеолиты легких

Альвеолиты — группа распространенных воспалительных процессов в респираторном отделе легкого, при которых происходит замещение легочной ткани соединительной. Альвеолит может возникать как проявление ряда заболеваний: диффузные болезни соединительной ткани (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии, синдрома Шегрена), хронического активного гепатита, первичного билиарного цирроза, аутоиммунного тиреоидита, саркоидоза, СПИДа и некоторых других.

К самостоятельным нозологическим формам относят:
— экзогенный аллергический альвеолит
— токсический альвеолит
— идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Рассмотрим подробнее эти виды.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Синонимы заболевания: синдром Хаммена-Рича, диффузный интерстициальный фиброз легких, бинтерстициальная пневмония.

Проявление заболевания: прогрессирующий пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности, высокое артериальное давление малого круга кровообращения и легочное сердце ( увеличение и расширение правых отделов сердца из-за повышения артериального давления в малом круге кровообращения). Чаще заболевают женщины, возраст может быть различным.

В ряде случаев заболевание имеет наследственную предрасположенность, так как встречаются семейные его формы. Большинство исследователей склоняются к тому, что заболевание имеет аутоиммунный механизм развития. Это подтверждается тем, что в крови больных нередко выявляются peвматоидные факторы, повышенное содержание иммунных белков и циркулирующих иммунных комплексов, а в ткани легких обнаруживается инфильтрация лимфоцитами. Иммунологические реакции, ведущие к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов (развитие нейтрофильного альвеолита), протекают с участием иммунных комплексов, альвеолярных макрофагов. Следствием разрушения нейтрофилов является высвобождение большого количества протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы, ведущей к нарушению обмена коллагена в легочной ткани и развитию прогрессирующего легочного фиброза. При прогрессировании заболевания продолжается слипание и деформация альвеол с вовлечением в процесс мелких бронхиол. В результате в легких формируются гладкостенные полости небольших размеров — так называемое «сотовое легкое». Макроскопически наблюдаются легкие повышенной плотности, имеющие красно-бурый цвет с сетью сероватых полосок и очагами буллезпой эмфиземы.

Первыми клиническими проявлениями идиопатического фиброзирующего альвеолита могут служить одышка, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и сухой кашель, не поддающийся терапии. Одышка и покашливание могут сопровождаться общими жалобами (повышенная утомляемость, похудание. Иногда начало заболевания может протекать по типу банального ОРВИ — с лихорадкой, влажным продуктивным кашлем и быстро нарастающей одышкой. При прослушивании по задней поверхности легких наблюдается распространенное характерное похрустывание, иногда — притупление звука. С течением времени могут присоединиться симптомы сухого плеврита, возможен спонтанный пневмоторакс. Нарастает дыхательная недостаточность, появляются синюшность, признаки гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.

В исходе заболевания развиваются типичные пальцы в виде «барабанных палочек»(безболезненное колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев) и ногти в форме «часовых стекол».

Прогноз неблагоприятныЙ. Длительность жизни больных после выявления идиопатического фиброзирующего альвеолита составляет в среднем 4-6 лет. Однако при проведении всех соответствующих лечебных мероприятий можно не только продлить жизнь, но и соранить трудоспособность пациентов.

Диагноз устанавливается на основании данных обследования, результатов рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования.

Симптомы заболевания сходны с симптомами многофокусной очаговой бронхопневмонии, диссеминированного туберкулеза легких, пневмокониоза, бронхоальвеолярного рака.

Лечение. При подозрении на идиопатический фиброзирующий альвеолит больных госпитализируют в специализированные пульмонологические отделения. Целью лечения является снятие воспаления с альвеол и улучшение кровообращения. На начальных стадиях назначают глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, пеницилламин (купренил) и др. Терапия проводится длительно. При прогрессирующем течении заболевания и большом количестве циркулирующих иммунных комплексов терапия дополняется плазмаферезом.

Аллергические альвеолиты

Внешние аллергические альвеолиты (экзогенные аллергические альвеолиты, гиперчувствительные интерстициальные пневмониты, экзогенные бронхиолоальвеолиты) возникают благодаря реакции иммунной системы на внешние аллергены. Распространениость этой патологии нарастает в связи с увеличением объема промышленных и сельскохозяйственных отраслей, при работе в которых человек непосредственно соприкасается с веществами, способными вызвать аллергические реакции.

Аллерген, вызывающий заболевание, попадает в организм ингаляционным, реже — иным путем. Как правило, аллергеном является мельчайшая пыль — частицы растений и животных, бактерий, актиномицетов, сапрофитных грибов. Обычно аллергенами являются споры грибков, находящиеся на прелом сене, сахарном тростнике и других растительных производных. Значительно реже ими становятся растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства. Виды аллергенов, вызывающие заболевание: амбарная болезнь — пшеничная пыль, мука; болезнь молольщиков кофе — кофейная пыль; болезнь моющихся в сауне — мокрая древесина; болезнь сыроваров — некоторые сорта сыра; биссиноз — хлопковая и льняная пыль; легкое птицевода (голубевода) — перья и помет голубей, цыплят, волнистых попугайчиков; легкое скорняка — каракуль и мех лис; легкое обрабатывающих грибы — заплесневелый грибной компост; легкое работающих с солодом — прелый ячмень, солодовая пыль; легкое фермера — прелое сено; ликопердоноз — споры гриба-дождевика (в народной медицине используется как средство от носовых кровотечений); секвойоз — заплесневелые опилки красного дерева; субероз — пробкован пыль; болезни легких, вызываемые увлажнителями воздуха и использованием кондиционеров — загрязненные вода и воздух; альвеолиты, вызываемые лекарственными средствами — ряд антибиотиков (например, пенициллины), сульфаниламиды, нитрофурапы, белковые препараты, соли золота и др.

Основным механизмом развития повреждения легких при экзогенных аллергических альвеолитах является образование иммунных комплексов. Они откладываются в стенках альвеол и мельчайших дыхательных бронхиол, вызывая их воспаление. Этому способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки, возникающая при развитии аллергических реакций немедленного типа. Последние характеризуются массивным высвобождением биологических активных веществ (в первую очередь гистамина и серотонина) из клеток крови, благодаря которым и повышается сосудистая проницаемость. Кроме того, биологические активные вещества активизируют нейтрофилы и эозинофилы, которые также задействуются в развитии воспалительных реакций. Кроме реакций немедленного типа, в механизме развития экзогенных аллергических альвеолитов могут участвовать и реакции замедленного типа, приводящие к образованию в легких гранулем. Результатом развития гранулем является рубцевание, вследствие чего формируется замещение легочной ткани. В альвеолах возможно скопление экссудата. При прогрессировании заболевания развивается диффузный легочный фиброз с очагами более обширного разрастания соединительной ткани. Структура легкого нарушается, возникает неравномерное разрушение альвеол, расширение бронхиол и эмфизема легких.

Экзогенные аллергические альвеолиты характеризуются острым, подострым и хроническим течением. Развитие той или иной формы заболевания связано с особенностями аллергена, частотой контакта с ним и его дозой при поступлении в организм, а также с реактивностью самого организма. Например, у голубеводов заболевание проявляется в острой форме чаще всего после чистки голубятни, т. е. когда в дыхательные пути попадает большая доза аллергена. У любителей, содержащих птиц в квартирах, заболевание протекает чаще в хронической форме: хотя контакт с аллергеном постоянный, последний проникает в организм в значительно меньших дозах.

Острая форма в типичных случаях развивается спустя 4-6 ч после контакта с аллергеном. Отмечаются жалобы на лихорадку с ознобом, недомогание, головную боль, боли в конечностях, а также одышку, кашель и чувство «заложенности» (стеснения) в груди. При выслушивании в легких определяются хрустящие хрипы. У лиц, страдающих атопическими аллергическими заболеваниями, в первые 10-15 мин после контакта с аллергеном развивается синдром бронхоспазма с клиникой приступа бронхиальной астмы. При этом в легких при прослушивании определяются свистящие хрипы. Выздоровление при острой форме экзогенных аллергических альвеолито в наступает, когда контакт с аллергеном прекращается. В некоторых случаях через 3-4 дня от начала заболевания вследствие нарушения отхождения мокроты из бронхиального дерева могут присоединиться инфекционно-воспалительные изменения с клиникой острой пневмонии или острого бронхита. В таких случаях выздоровление затягивается до прекращения присоединившегося воспалительного процесса.

При подострой форме симптомы проявляются не так ярко. В большинстве случаев прямая связь заболевания с вдыханием определенного сорта пыли может отсутствовать. Отмечаются жалобы на одышку, кашель, повышенную утомляемость, потерю веса. Данные обследования свидетельствуют о наличии признаков бронхита. Выздоровление при этой форме наступает более медленно.

Когда в организм в течение длительного времени регулярно проникают небольшие количества аллергена или его большие дозы, развивается хроническая форма экзогенных аллергических альвеолитов. Пациенты предъявляют жалобы на одышку, даже при небольших физических, нагрузках, постоянный кашель с мокротой слизистого характера, слабость, боли в мышцах и снижение веса. При прослушивании в легких наблюдается ослабленное дыхание, хрустящие хрипы; при длительном течении заболевания с развившейся эмфиземой при выстукивании отмечается коробочный звук. Если полностью прекратить контакт человека с аллергеном в начале заболевания, его исход благоприятен. В далеко зашедших случаях при развившемся пневмофиброзе возможно формирование легочного сердца.

Лечение заключается в прекращении и дальнейшем предотвращении контактов больного с аллергеном. При острой форме обычно используют короткий курс лечения глюкокортикостероидами, чтобы как можно быстрее восстановить нарушенные функции. Используются антигистаминные средства, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Токсические альвеолиты

Для токсических альвеолитов характерно отсутствие иммунологических нарушений. Заболевание развивается благодаря непосредственному токсическому воздействию на легочную ткань различных химических соединений. В качестве факторов, способствующих возникновению токсических альвеолитов, чаще всего выступают лекарственные препараты и токсические промышленные вещества. Среди первых необходимо отметить цитостатики и иммунодепрессанты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, меркаптопурин и пр.), противоопухолевые антибиотики (блеомицетин, митомицин С и др.), цитостатики растительного происхождения (винбластин, винкристин и др.), ряд противоопухолевых препаратов (прокарбазин, нитрозометилмочевина). Частота развития токсических альвеолитов при использовании противоопухолевых средств и цитостатиков достигает 40%. Токсическим действием на ткани легкиих обладают производные нитрофурана, сульфаниламиды, нейроактивные и ваэоактивные средства (бензогексоний, анаприлин, апрессин), пероральные сахароснижающие средства (хлорпропамид), L-аспарагиназа.

При продолжительных ингаляциях кислорода последний также может оказывать токсическое воздействие на легочную ткань.

Риск возникновения токсических альвеолитов зависит от срока приема и дозировок токсических препаратов. Он усиливается при одновременном использовании нескольких таких препаратов.

Среди производственных провоцирующих факторов токсических альвеолитов выделяют раздражающие газы (сероводород, хлор, аммиак, тетрахлорметан и др.), ряд металлов (марганец, ртуть, цинк, бериллий, кадмий, никель) и их соединения, некоторые пластмассы (полиуретан, политетрафлюороэтилен), некоторые гербициды и др.

Развитие токсических альнеолитов характеризуется непосредственным токсическим воздействием на стенки легочных капилляров. Это при водит к нарушениям микроциркуляции, внутритканевому отеку и инфильтрации с последующим исходом в пневмофиброз. Ряд токсических соединений (например, бериллий) помимо прямого токсического эффекта на легкие оказывает воздействие и на развитие функций иммунной системы.

Выделяют острые, подострые и хронические токсические альвеолиты. Острые токсические альвеолиты обычно возникают после массивного воздействия промышленных токсических агентов. Причиной также может быть длительный прием препаратов нитрофуранового ряда.

Хронические токсические альвеолиты развиваются постепенно, при регулярном поступлении токсического вещества в организм в небольших или умеренных дозах, т. е. при продолжении контакта с пневмотоксическим средством. Симптомы усиливаются постепенно. В клинике преобладают жалобы на одышку, сухой кашель, лихорадку. При выслушивании выявляются хрустящие хрипы и жесткое дыхание.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. При своевременно проведенной терапии наблюдается благоприятный эффект; в противном случае при развившемся пневмофиброзе — неблагоприятный. При назначении препаратов, которые могут вызвать токсический эффект, следует избегать использования максимальных доз и сочетания нескольких препаратов с подобными свойствами. При длительном лечении такими препаратами необходим постоянный контроль за функцией легких, чтобы выявить ранние признаки альвеолита.

Лечение токсических альвеолитов предполагает исключение контакта больного с аллергеном. Иногда плодь до смены работы. На начальных стадиях заболевания эффективны глюкокортикостероиды. В остальном используется симптоматическое лечение, как при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Администрация сайта med39.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

КOММЕНТАРИИ

Полезная информация, организации инвалидов, знакомства

Симптомы аллергического альвеолита

Аллергический альвеолит – это воспаление альвеолярного отдела легких, которое становится реакцией иммунной системы на экзогенные аллергены.

Альвеолы представляют собой мелкие пузырьки, которые образуются легочной тканью. Они располагаются на концах разветвлений бронхов, принимают активное участие в газообмене. Внутри самих альвеол нет содержимого, поэтому эритроциты могут свободно отдавать кислород, присоединяя вместо него углекислый газ.

Существует несколько типов аллергического альвеолита, определяющихся аллергеном:

  • легкое любителя птиц – вызвано пухом, перьями, пометом волнистых попугаев, голубей и других птиц;
  • легкое фермера – спровоцировано грибками и плесенью, которые развиваются на сене, зерновых культурах;
  • грибное легкое – его возбудителем являются грибы, которые есть в компосте;
  • легкое кондиционируемого воздуха – возбудитель – бактерии, содержащиеся в водяном тумане;
  • багассоз – развивается при контакте с волокнами сахарного тростника, точнее, микрофлорой, обитающей на них;
  • солодовое легкое – вызвано солодовой пылью;
  • субероз – возникает под действием плесени, которая находится на коре деревьев.

Наиболее распространенным видом аллергического альвеолита считается легкое фермера, но даже это заболевание встречается с частотой 1 случая на сто фермеров. Но, в некоторых регионах пропорциональное соотношение сокращается до 1:10.

Помимо перечисленных аллергенов, альвеолит может быть вызван некоторыми лекарственными препаратами, например, антибиотиками, противопаразитными средствами, рентгеноконтрастными препаратами. Также он иногда возникает под воздействием пищевых продуктов – муки, частичек сыра, ингредиентов кондитерского производства.

Аллергический альвеолит считается достаточно серьезным заболеванием, которое может протекать в осложненной форме при повторном контакте с аллергеном. Именно поэтому его следует выявить как можно раньше, сразу обратившись за медицинской помощью.

Симптомы и формы аллергического альвеолита

Экзогенный аллергический альвеолит способен протекать в трех формах: подострая, острая и хроническая. Какая из них будет иметь место в отдельном случае, зависит от особенностей иммунитета человека, частоты контакта с аллергеном, а также доз, в которых он попадает в организм.

Известно, что каждый последующий контакт с аллергеном сопровождается усугубленными симптомами, поэтому аллергию следует лечить после первого же ее проявления, чтобы избежать осложнений.

Острый приступ аллергии начинается обычно через 4-6 часов после того, как аллерген попал в организм. Человек страдает от сильного приступообразного кашля, у него начинается озноб, температура тела повышается достаточно сильно, иногда до 40 градусов. Как следствие – нарушение газообмена в легких – сильная гипоксемия (кислородная недостаточность), определить ее наличие можно по синеющим конечностям. Из дополнительных симптомов – головная боль, боли в конечностях.

В некоторых случаях аллергический альвеолит начинается с бронхоспазма. Тогда наблюдается одышка, даже при полном отсутствии физических нагрузок, острая нехватка кислорода.

Если говорить про особенности протекания симптомов в разных формах аллергической реакции, то при подострой форме клиническая картина выражена слабо. Больной может жаловаться на одышку, слабость, кашель, но даже не связывать их с аллергической реакцией. При прослушивании доктор может поставить диагноз – бронхит. При острой форме заболевание проявляется ярче, как в симптоматике, так и на рентгеновском снимке. Хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита развивается в том случае, если человек систематически вдыхает аллерген в небольших дозах. У него наблюдается кашель с выделением небольшого количества мокроты, снижение аппетита, потеря веса, мышечная слабость.

При появлении любых из перечисленных симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, пройти полное обследование, чтобы получить рекомендации касаемо эффективного лечения. Так можно избавиться от экзогенного аллергического альвеолита, избегая осложнений.

Особенности диагностики

Учитывая всю серьезность заболевания, диагностика будет более обширной, чем при любой другой аллергической болезни. Если есть подозрения на аллергический альвеолит, подтвердить или опровергнуть их можно, проведя следующие исследования:

  • сбор анамнеза – на этом этапе доктор должен узнать, сталкивался ли человек в последнее время с потенциальными аллергенами, чтобы иметь возможность связать возникшие симптомы с их попаданием в организм;
  • кожное тестирование – это будет прик-тест при подозрении на эпидермальную аллергию, внутрикожная проба при грибковой аллергии, патч-тест – его проводят для выявления аллергии к некоторым химическим веществам;
  • исследование функции внешнего дыхания – оно поможет понять, насколько серьезное заболевание, оценив диффузную способность и податливость легких;
  • рентгенография грудной клетки – при альвеолите наблюдается снижение прозрачности легочных полей, узелково-сетчатые затемнения. При подострой и хронической формах аллергического альвеолита наблюдаются мелкоочаговые тени при сетчатой перестройке легочного рисунка;
  • лабораторные исследования – если заболевание все-таки имеет место, то в крови можно увидеть умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Также диагностируется повышение уровня СОЭ, увеличенное число общих иммуноглобулинов;
  • исследование лаважной жидкости – оно показывает пятикратное увеличение количества Т-лимфоцитов;
  • биопсия легкого – ее проведение позволяет определить форму и степень серьезности заболевания, получая возможность назначить максимально эффективное его лечение.

Уже просмотрев перечень исследований, которые проходит пациент при подозрении на наличие экзогенного аллергического альвеолита, можно судить обо всей серьезности заболевания. Но, если соблюдать все рекомендации докторов касаемо лечения, можно рассчитывать на благоприятный прогноз. Это касается подострой и острой формы. Если говорить о хронической форме, то здесь наблюдаются необратимые изменения в легких, поэтому насколько успешным будет лечение, зависит от конкретного случая.

Тонкости лечения

Для устранения острой формы аллергического заболевания больному в большинстве случаев достаточно только прекратить контакт с аллергеном. Если это домашние птицы, то их просто стоит отдать знакомым. Когда же аллергены находятся на производстве, придется сложнее. Здесь есть два варианта – либо использовать во время работы специальные маски и респираторы, либо кардинально сменить род занятий. Что касается антигистаминных препаратов, другого медикаментозного лечения, то иногда оно даже не проводится. При условии прекращения контакта с аллергеном симптомы пропадают сами по себе.

С подострой и хронической формами дела обстоят сложнее. Симптомы исчезают медленно, медикаментозное лечение обязательно. В этом случае пациенту назначают глюкокортикостероиды – по 1-1,5 мг преднизолона из расчета на 1 кг массы тела в сутки. Применять кортикостероиды следует около двух недель. При этом дозы лекарственного средства будут уменьшаться постепенно, пока не удастся его полностью отменить. Точный курс лечения может определить только врач, учитывая эффективность проводимой терапии, а также переносимость больным препаратов.

Профилактика – лучший способ лечения

Первичная профилактика заключается в том, чтобы минимизировать риск появления плесени и грибка на сене, если речь идет про легкое фермера. Это правило касается любого типа заболевания, нужно избавиться от возбудителя. Для этого нужно постоянно проветривать помещения, где происходит работа, следить за поддержанием гигиены и комфортных показателей микроклимата.

Если говорить про вторичную профилактику, то здесь потребуется получить стопроцентную гарантию того, что не произойдет повторный контакт с аллергеном.

Независимо от вида аллергии, повторный контакт с аллергеном представляет для человека большую опасность, потому как провоцирует развитие более серьезных и опасных симптомов.

Так как нет полной уверенности в том, что удастся избежать контакта с грибками и плесенью, придется сменить место работы. Только так можно защитить себя от рецидива, сохранив уверенность в своей безопасности.

Медицинский информационный портал «Вивмед»

Главное меню

Вход на сайт

Сейчас на сайте

Пользователей онлайн: 0.

Реклама

Геморрой. Симптомы заболевания. Проктология в лечении

  • Подробнее о Геморрой. Симптомы заболевания. Проктология в лечении
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Можно ли лечить наркоманию без неудобств?

К сожалению, многие из нас когда-то сталкивались с наркоманией. Если у нас самих нет этой проблемы, возможно, есть кто-то, кого мы любим, кто проходит через это испытание. Хотя есть несколько различных программ лечения наркомании, которые доступны, выбирая тот, который подходит для ваших индивидуальных обстоятельств и даст вам лучшие шансы выйти из ваших пристрастий успешно.

  • Подробнее о Можно ли лечить наркоманию без неудобств?
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Применение луковой шелухи в народной медицине

  • Подробнее о Применение луковой шелухи в народной медицине
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Разновидности мужского бесплодия

Сегодня сексуальность и воспроизводство четко разделены между собой, а потому классификация факторов, лишающих мужчину возможности завести детей, выглядит следующим образом. Мужское бесплодие возникает в силу двух основных причин. Во-первых, оно может вызываться патологическими изменениями семени.

  • Подробнее о Разновидности мужского бесплодия
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Как оформить справку 095у быстро и официально

Как оформить справку 095у быстро и официально

Чтобы избежать дополнительных неприятностей при оформлении медицинской документации необходимо обращаться к официальным учреждениям.

Медицинская справка по форме 095у – это бланк, подтверждающий временную нетрудоспособность учащихся и студентов, которая может быть связана с болезнью, амбулаторным и стационарным лечением, реабилитацией после травм, карантином.

  • Подробнее о Как оформить справку 095у быстро и официально
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Страницы

Чувства и эмоции человека

Мозг мужчины и женщины по-разному воспринимает и обрабатывает поступающие в него сигналы. Кроме того, у мужчин размеры головы больше, и масса мозга в среднем на 10 % больше, чем у женщин. Правда, этот факт необязательно связан с большими умственными способностями.

Гипоталамус и гипофиз

Все клетки организма для своего питания постоянно используют глюкозу. Сразу же после приема пищи инсулин обеспечивает получение клетками глюкозы из кровеносного русла.

Нарушения сердечно сосудистой системы

Курение для Сердечно-Сосудистой системы столь же опасно, как и для легких. Никотин, помимо прочих его эффектов, вызывает также сжатие артерий и артериол, в том числе и тех, которые питают само сердце.

Форма 210у

Форма 210у: покупаем анализ мочи. Анализы крови, мочи и другие процедуры, характеризующие состояние здоровья человека, могут назначаться врачом в рамках установления/подтверждения диагноза.

Секреты молодости кожи

На сегодняшний день существует масса комплексных процедур, которые помогают сохранить здоровье тела и лица. Массаж оказывает настоящее чудодейственное влияние на кожу. Он расслабляет мышцы, улучшает кровообращение и успокаивает. После, к примеру, тайского массажа процессы самовосстановления кожи проходят более эффективно.

Экзогенный аллергический альвеолит — общие сведения, диагностика, лечение, прогноз

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких по своей сущности интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающихся в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.

Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном.

Эта форма заболевания получила название «легкое фермера».

Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими причинами. Так, вторая по значению форма экзогенного аллергического альвеолита — «легкое любителей птиц» — была впервые описана в 1965 г. С. Reed и соавт. у трех больных, занимавшихся разведением голубей.

Промышленное птицеводство поставило в раз­ряд профессионально значимых факторов сенсибилизацию к перу и пуху птиц, равно как и к комби­кормам. Частота встречаемости заболевания составляет до 42 случаев на 100 тыс. населения. Очень трудно определить, у кого из контактирующих с «виновным» агентом разовьется ЭАА.

Однако большинство экспертов приходят к соглашению, что примерно от 5 до 15 % лиц, подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента, заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Распространенность ЭАА среди людей, имеющих контакт с низкими концентрациями «виновного» агента, пока не определена.

Этиология

Причиной экзогенного аллергического альвеолита является аллерген, попадающий в организм ингаляционным путем с вдыхаемым воздухом. Аллергеном могут быть самые различные вещества, чаще всего споры грибов, которые находятся в прелом сене, кленовой коре, сахарном тростнике и др.

Определенную роль играют растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства (антибиотики, производные нитрофурана и др.), причем последние могут приводить к развитию этого заболевания и при неингаляционном пути введения.

Важное значение имеют размер вдыхаемых частиц и их количество; считают, что частицы до 5 мкм могут легко достигать альвеол и вызывать сенсибилизацию. В связи с тем, что постоянное вдыхание тех или иных веществ связано преимущественно с определенной профессией, отдельные виды ЭАА получили название по профессии или по роду занятий заболевших, число этих названий непрерывно увеличивается. Ниже представлены наиболее частые варианты ЭАА (табл. 1).

Наиболее важными из этих агентов являются термофильные актиномицеты и антигены птиц. В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты — бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов; они широко распространены в почве, компосте, воде и кондиционерах.

Наиболее частыми видами термофильных актиномицетов, ассоциированными с экзогенным аллергическим альвеолитом, являются Мicropolysporafaeni, Thermoactinomycesvulgaris, Thermoactinomycesviridis, Thermoactinomycessaccharis, Thermoactinomycescandidum.

Эти микроорганизмы размножаются при температуре 50-60° С, т. е. в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие «легкого фермера», багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным тростником), «легкого лиц, выращивающих грибы», «легкого лиц, пользующихся кондиционерами» и др.

Таблица 1. Этиологическая классификация экзогенных аллергических альвеолитов (М.М. Илькович, 1998)

Название болезни Источник антигена Этиологический фактор
Легкое фермера Заплесневелое сено Thermophilic Actinomycetes,
Mycropolyspora faeni,
Thermoactinomyces vulgaris,
Aspergillus spp.
Легкое любителей птиц Экскременты,
перхоть птиц
Сывороточные белки птиц
Багассоз Сахарный тростник Mycropolyspora faeni,
Thermoactinomyces sacchari
Легкое лиц,
выращивающих грибы
Компост Thermoactinomyces vulgaris,
Mycropolyspora faeni
Легкое лиц,
использующих кондиционеры
Кондиционеры,
увлажнители,
обогреватели
Thermoactinomyces vulgaris,
Thermoactinomyces viridis,
Аmeba, Fungi
Cубероз Кора пробкового
дерева
Penicillum frequentans
Легкое варщиков солода Заплесневелый ячмень Aspergillus clavatus
Болезнь сыроваров Частицы сыра, плесень Penicillum caseii
Секвойоз Древесная пыль
секвойи
Ggaphium spp.,upullaria spp.,
Alternaria spp.
Легкое производящих

детергенты

Детергенты, ферменты Bacillus subtitus
Легкое лабораторных
работников
Моча и перхоть
грызунов
Протеины мочи грызунов
Легкое нюхающих
порошок гипофиза
Порошок гипофиза Свиные и бычьи протеины
Легкое занятых
в производстве пластмасс
Диизоцианаты Toluene diisocianate,
diphenylmethane diisocianate
Летний пневмонит Пыль влажных жилых
помещений (Япония)
Trichosporon cutaneum

Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками — гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индюшек, канареек и других птиц. Люди, ухаживающие за этими птицами, заболевают чаще всего при хроническом контакте с ними. Протеины свиней и коров также могут вызывать ЭАА, примером является заболевание, развивающееся у больных несахарным диабетом, нюхающих порошок гипофиза — «легкое лиц, нюхающих порошок гипофиза».

Среди грибковых антигенов при ЭАА наибольшее значение имеет Aspergillus spp. Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как «легкое варщиков солода», «легкое сыроваров», субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также «легкое фермера», «легкое лиц, пользующихся кондиционерами». Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, непроветриваемых теплых помещений.

Примером экзогенного аллергического альвеолита, связанного с реактогенными химическими соединениями, является заболевание у лиц, занятых в производстве пластмасс, полиуретана, смол, красителей. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит.

Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах. Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает «легкое любителей волнистых попугаев», в США — «легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями» (15 — 70 % всех вариантов), в Японии — «летний тип» экзогенного аллергического альвеолита, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75 % всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве) в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез

Органы дыхания являются той системой организма, которая подвергается наиболее ин­тенсивному воздействию пыле­вых частиц как органической, так и неорганической природы. Следует сказать, что одни и те же аллергенные субстанции могут вызывать у разных лиц различные заболевания орга­нов дыхания — риниты, бронхиальную астму (БА), экзоген­ный аллергический альвеолит, а также кожи (различные формы аллергодерматозов) и слизистых оболочек глаз (конъюнктивиты). Это зависит от состояния иммунной реактивности организма, характера аллергена, степени его дисперсности, интенсивности воздействия на организм и других факторов.

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала определенных размеров в достаточной дозе и в течение определенного временного периода. Для того чтобы произошла депозиция антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах, антиген должен иметь размеры менее 5 мкм, хотя возможно развитие заболевания и при абсорбции растворимых антигенов из частиц больших размеров, осевших в проксимальных отделах бронхиального дерева.

Большинство людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают экзогенным аллергическим альвеолитом, что предполагает, кроме внешних факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые пока изучены недостаточно полно (генетические факторы, особенности иммунного ответа). ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление.

Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и антитела класса IgG. Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости.

ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов (С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсические продукты, такие как кислородные радикалы, гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли — TNF-а).

Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Доказательствами развития иммунокомплексных реакций при экзогенных аллергических альвеолитах являются:

• сроки воспалительного ответа после контакта с антигеном (4-8 ч);
• обнаружение высоких концентраций преципитирующих антител класса IgG в сыворотке и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости больных;
• выявление в гистологическом материале легочной ткани при остром ЭАА иммуноглобулина, компонентов комплемента и антигенов, т.е. всех составляющих ИК;
• классические кожные реакции по типу феномена Артюса у больных ЭАА, вызываемые высокоочищенными препаратами «виновных» антигенов;
• повышение числа нейтрофильных лейкоцитов в жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) после ингаляционных провокационных тестов.

Иммунные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+ Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т- клеточную цитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24-48 ч после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-а, индуцируют экспрессию адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления.

Отличительной особенностью реакций замедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном, секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет к формированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и в итоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Доказательствами реакций 4-го типа являются:

• наличие Т-лимфоцитов памяти как в крови, так и в легких больных экзогенным аллергическим альвеолитом;
• гистологическое подтверждение при подостром и хроническом течении ЭАА в виде гранулем, лимфомоноцитарных инфильтратов и интерстициального фиброза;
• на моделях животных с экспериментальным ЭАА показано, что для индукции заболевания необходимо присутствие Т-лимфоцитов CD4+.

Гистологическая картина

Частым признаком экзогенного аллергического альвеолита является наличие гранулем без признаков казеоза, которые могут быть обнаружены в 67-90 % случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов, сопровождаются распространенным утолщением альвеолярных стенок и диффузными лимфоцитарными инфильтратами. Наличие гигантских клеток и телец Шаумана является важным признаком, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 месяцев при отсутствии повторного контакта с антигеном.

Другим характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого — лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, т.е. внутри альвеол, в то время как лимфоциты — в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот. Морфологические изменения могут также встречаться и в малых дыхательных путях. Они включают в себя облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты, лимфатические фолликулы.

Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при экзогенном аллергическом альвеолите, хотя все элементы триады находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко и был описан при фатальном исходе заболевания. При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия медии артерий и артериол.

При хроническом течении ЭАА обнаруживают фиброзные изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами; в этом случае диагноз экзогенного аллергического альвеолита также можно предположить по данным морфологического исследования.

Однако гистологические изменения при хроническом ЭАА часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при различных интерстициальных заболеваниях. В далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу «сотового» легкого.

Клиническая картина

Болеют преимущественно люди, не имеющие предрасположенности к атопическим реакциям. Заболевание развивается обычно после длительных контактов с источниками аллергена, в течение которых происходит сенсибилизация организма.

Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и хроническое.

Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы появляются через 4 — 12 ч и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Мокрота у пациентов бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая.

Частым симптомом являются также фронтальные головные боли. При осмотре пациента нередко выявляют цианоз, при аускультации легких — крепитацию, более выраженную в базальных отделах; иногда могут присутствовать и свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24-72 ч, однако часто появляются вновь после очередного контакта с «виновным» антигеном.

Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером острого течения экзогенного аллергического альвеолита является «легкое фермера», когда симптомы появляются через несколько часов после контакта с заплесневелым сеном.

Острый ЭАА диагностируется довольно редко, часто предполагается атипичная пневмония вирусной или микоплазменной природы, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. У фермеров дифференциальный диагноз острого ЭАА проводится с легочными микотоксикозами (или токсическим синдромом органической пыли), которые возникают при массивной ингаляции спор грибов. В противоположность больным острым ЭАА, почти все пациенты с микотоксикозами имеют нормальную рентгенограмму, в сыворотке отсутствуют преципитирующие антитела.

Подострая форма развивается при менее интенсивной, но более продолжительной экспозиции «виновных» антигенов, что чаще происходит в домашних условиях. Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается нежная крепитация. Дифференциальный диагноз обычно проводится с саркоидозом и другими интерстициальными заболеваниями легких.

Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого антигена невысока, может развиться хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита. Нераспознанный или нелеченный подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму. Характерным симптомом хронического экзогенного аллергического альвеолита является прогрессирующая одышка при физическом напряжении, временами сочетающаяся с анорексией и выраженным снижением массы тела.

Впоследствии у пациентов развиваются интерстициальный фиброз, легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность. Незаметное начало заболевания и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют разграничение ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких. В целом клиническая картина хронической формы экзогенного аллергического альвеолита напоминает таковую при иммуноферментном анализе (ИФА).

Диагностика

Основное значение имеют рентгенотомографические методы.

Рентгенологическая картина существенно различается при разных вариантах течения и стадиях ЭАА. При острых и подострых формах наиболее частыми находками являются изменения в виде снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенных узелково-сетчатых затемнений. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм и могут поражать все зоны легких.

Часто свободными от узелковых поражений остаются верхушки легких и базальные отделы. Рентгенологическая картина обычно разрешается в течение 4-6 недель при отсутствии повторного контакта с «виновным» аллергеном. Как правило, улучшение рентгенологической картины предшествует нормализации функциональных тестов, в частности диффузионной способности легких.

При хроническом альвеолите чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, при далеко зашедших стадиях — картину «сотового» легкого.

Компьютерная томография является более чувствительным методом визуализации ЭАА. Она позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые» изменения.

Во время острых атак экзогенного аллергического альвеолита в лабораторных анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12-15 х 10 3 /мл. Иногда лейкоцитоз может достигать 20-30 х 10 3 /мл. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко, и если имеется, то часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), однако в 31 % случаев этот показатель достигает 20-40 мм/ч и в 8 % — более 40 мм/ч. Часто выявляют повышенные уровни IgG и IgM, иногда также повышен уровень IgA.

У некоторых больных обнаруживают также умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Довольно часто отмечают увеличение уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), что может отражать активность воспалительного процесса в паренхиме легких.

Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к «виновному» антигену. Чаще всего для этого используют методы двойной диффузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA).

Преципитирующие антитела обнаруживаются у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. После прекращения контакта с антигеном антитела в меньшем титре обнаруживаются в сыворотке в течение 1-3-х лет. При хроническом же течении преципитирующие антитела часто не выявляются. Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не имеющих симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9-22 % случаев, а среди любителей птиц — в 51 %.

У пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом уровень преципитирующих антител не коррелирует с активностью заболевания и может зависеть от многих факторов, например у курильщиков он существенно ниже. Таким образом, присутствие специфических антител не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания. Несмотря на это, обнаружение преципитирующих антител может помочь в диагностике ЭАА, когда имеется предположение о наличии экзогенного аллергического альвеолита, построенное на клинических данных, а природа «виновного» агента неясна.

Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным тестом является снижение диффузионной способности легких (ДСЛ). Нарушение газообмена приводит к гипоксемии в покое, усугубляющейся при физической нагрузке. При исследовании ФВД определяется рестриктивный тип нарушения вентиляции.

При остром течении и развитии бронхиальной обструкции изменения ФВД протекают двухфазно: немедленные изменения по обструктивному типу, включая снижение ОФВ1 и индекса Тиффно; эти изменения сохраняются около часа, а затем, через 4-8 часов, они сменяются на рестриктивный тип нарушения вентиляции (снижение жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), общей емкости лёгких (ОЕЛ), функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ), остаточного объёма легких (ООЛ)). Примерно у 10-25 % больных ЭАА обнаруживают признаки гиперреактивности дыхательных путей.

Ингаляционные тесты для диагностики экзогенного аллергического альвеолита были впервые проведены J. Williams (1963). Аэрозоли для тестов были приготовлены из пыли заплесневелого сена, экстрактов заплесневелого сена и актиномицет, изолированных из заплесневелого сена. В каждом случае болезнь «воспроизводилась» у фермеров, имевших эпизоды ЭАА в анамнезе. Ингаляционные тесты с экстрактами из «хорошего сена» у пациентов с «легким фермера» или с экстрактами заплесневелого сена у здоровых людей не приводили к появлению симптомов заболевания.

В отличие от пациентов с бронхиальной астмой, провокационные тесты при ЭАА не вызывают немедленных симптомов или изменений легочных функций. Однако спустя 4-6 ч у пациентов с положительным ответом появляются диспноэ, слабость, повышение температуры, озноб, крепитация в легких. При исследовании ФВД выявляют значительное снижение ЖЕЛ и ДСЛ. Эти изменения обычно разрешаются в течение 10-12 ч.

Однако постановка диагноза экзогенного аллергического альвеолита возможна и без провокационных тестов; в связи с этим они в практической работе не используются. Провокационные тесты в настоящее время применяют лишь в экспертной практике с целью уточнения причинного фактора заболевания. Одним из вариантов таких тестов может считаться наблюдение за пациентом в его естественных профессиональных или бытовых условиях.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) отражает клеточный состав дистальных отделов дыхательных путей и альвеол. Наиболее характерными находками в ЖБАЛ при ЭАА являются увеличение числа клеточных элементов (примерно в 5 раз) с преобладанием лимфоцитов, которые могут составлять до 80 % от общего числа всех клеток. Лимфоциты представлены в основном Т-клетками, большинство из которых, в свою очередь, являются CD8+-лимфоцитами.

Иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) при ЭАА меньше единицы, то есть снижен, в то время как при саркоидозе он составляет 4,0-5,0. Подобная картина ЖБАЛ характерна для подострого и хронического течения экзогенного аллергического альвеолита. Если лаваж проведен в период до 3 суток после контакта с «виновным» антигеном, то состав ЖБАЛ может выглядеть иначе: выявляют повышение числа нейтрофилов без сопутствующего лимфоцитоза.

Часто в ЖБАЛ при ЭАА также отмечается повышенное содержание тучных клеток. Их число может превышать нормальный уровень в десятки раз. Как правило, тучные клетки выявляются при недавней экспозиции с антигеном (не позже 3 месяцев). Считается, что именно число тучных клеток наиболее точно отражает активность заболевания и степень активации процессов фиброгенеза. При подостром течении ЭАА в ЖБАЛ могут присутствовать плазматические клетки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с другими диссеминированными поражениями легких (альвеолярным и метастатическим раком, милиарным туберкулезом, саркоидозом и другими фиброзирующими альвеолитами и др.).

Раковое поражение легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита отсутствием связи заболевания с воздействием экзогенного аллергена, неуклонным прогрессированием и большей тяжестью течения заболевания, особенностями рентгенологических признаков поражения легких, отсутствием в сыворотке крови преципитирующих антител к какому-либо аллергену.

Милиарный туберкулез легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита отсутствием связи с воздействием аллергенов, более выраженной тяжестью и длительностью течения заболевания, особенностью рентгенологических проявлений, положительными серологическими реакциями с туберкулезным антигеном, отсутствием в сыворотке крови повышенных титров преципитирующих антител к какому-либо экзоаллергену, который может привести к аллергическому альвеолиту.

Отличительными особенностями фиброзирующих альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются наличие васкулита и многоорганности поражения. В случаях, когда дифференциальный диагноз особенно труден, например при хроническом течении аллергического альвеолита, производят биопсию легочной ткани с гистологическим иcследованием биоптата.

При саркоидозе нет связи с профессией, поражаются не только легкие, но и другие органы, развивается гиперкальцийурия, рентгенологически в грудной клетке часто выявляется двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, отмечается слабая или отрицательная реакция на туберкулин, положительная реакция Квейма, имеется гистологическое подтверждение саркоидозного процесса.

Необходимо дифференцировать альвеолит от обычных пневмоний, для которых характерна связь с простудой, рентгенологически — субсегментарное, сегментарное или долевое затемнение за счет инфильтрации.

Cогласно МКБ-10 экзогенные аллергические альвеолиты отнесены к классу X «Болезни органов дыхания»:

• J 66 Болезнь дыхательных путей, вызванная специфической органической пылью.
• J 66.0 Биссиноз.
• J 66.1 Болезнь трепальщиков льна.
• J 66.2 Каннабиоз.
• J66.8 Болезнь дыхательных путей, вызванная другой уточненной органической пылью.
• J 67 Гиперсенситивный пневмонит.
• J 67.0 Легкое фермера (сельскохозяйственного работника).
• J 67.1 Багассоз (от пыли сахарного тростника)
• J 67.2 Легкое птицевода.
• J 67.3 Субероз.
• J 67.4 Легкое работающего с солодом.
• J 67.5 Легкое работающего с грибами.
• J 67.6 Легкое сборщика коры клена.
• J 67.8 Гиперсенситивные пневмониты, вызванные другой органической пылью.
• J 67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный другой неуточненной органической пылью.

Примеры формулировки диагноза

1. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое фермера»), острая форма.

2. Медикаментозный аллергический альвеолит, вызванный фуразолидоном, подострая форма, дыхательная недостаточность (ДН) I.

3. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое птицевода»), хроническая форма. Хронический бронхит, бронхоспастический синдром. ДН III. Легочная гипертензия III степени. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное.

Лечение

Основой лечения ЭАА является исключение контакта с «виновным» агентом. Для достижения адекватного контроля необходимы система производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров, вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. Распознавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование заболевания можно предотвратить. При сохранении контакта с антигеном возможно развитие серьезного и необратимого хронического заболевания.

При острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. При остром течении экзогенного аллергического альвеолита может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2-4 недель с дальнейшим понижением дозировки.

Эмпирическая схема при подостром и хроническом течении ЭАА предусматривает назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг в течение 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-10 мг/сут). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период снижения дозы преднизолона происходит ухудшение течения заболевания, то следует вернуться на предшествующую ступень терапии.

В последние годы хорошо зарекомендовал себя ингакорт — дозированный ингаляционный кортикостероидный препарат. Оптимальная суточная доза — по 2 вдоха 2 раза (1 000 мкг/сутки).

При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин или колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей показано использование ингаляционных бронходилататоров. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточности, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и т.д.

Профилактика и прогноз

Первичная профилактика ЭАА определяется характером этиологического фактора. Так, например, профилактика «легкого фермера» достигается высушиванием сена, использованием открытых силосных ям и хорошим проветриванием производственных помещений. Для профилактики некоторых других форм экзогенного аллергического альвеолита необходимо соблюдать гигиенические нормы в помещениях, в которых содержатся животные и птицы; тщательный уход за кондиционерами и увлажнителями воздуха и т.д.

Вторичная профилактика экзогенного аллергического альвеолита заключается в прекращении контакта с «виновными» аллергенами. В тех случаях, когда болезнь связана с условиями работы, необходима смена профессии.

Экзогенные аллергические альвеолиты имеют различный прогноз : заболевание может быть полностью обратимым при своевременном, возможно более полном и раннем устранении из окружающей больного среды этиологических факторов. Рецидивы могут приводить к необратимым изменениям в легких, что зависит от многих факторов, включая характер экспозиции антигена, природу ингалируемой пыли и иммунный ответ пациента.

В таких случаях прогноз как для выздоровления и трудоспособности, так и для жизни (в отдаленном периоде), становится неблагоприятным. По осложнениям заболевания и прогнозу хроническая форма ЭАА практически сопоставима с ИФА.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Медицинский Справочник

Статьи основанные на советах специалистов

Медицинский Справочник

Статьи основанные на советах специалистов

Экзогенный аллергический альвеолит клинические рекомендации

Экзогенный аллергический альвеолит клинические рекомендации

Аллергический альвеолит

Аллергический альвеолит – иммунологически опосредованная воспалительная реакция респираторных бронхиол и альвеол, развивающаяся в ответ на поступление ингаляционных аллергенов. Симптоматика характеризуется преимущественно инспираторной одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, при остром течении — гриппоподобным состоянием. Диагностика аллергического альвеолита основывается на результатах спирометрии, рентгенографии и КТ грудной клетки, исследования бронхоальвеолярного лаважа, биоптата легочной ткани, уровня антител в сыворотке крови. Терапия аллергического альвеолита начинается с элиминации аллергена, возможно назначение глюкокортикостероидов.

Аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) – интерстициальное заболевание легких с локализацией воспалительного процесса в терминальных отделах дыхательных путей (альвеолах, бронхиолах), возникающее в результате воздействия внешних средовых факторов. В пульмонологии рассматриваются различные формы аллергического альвеолита, относящиеся к профпатологии, а также не имеющие связи с профессиональной деятельностью. Первые случаи заболевания были описаны в 1932 г. среди фермеров («легкое фермера»), второй по частоте и значимости формой является «легкое любителей птиц», встречающееся у заводчиков голубей. Общая частота заболеваемости среди населения составляет 42:100000. Своевременная терапия пневмонита гиперчувствительности позволяет предотвратить развитие фиброза легких.

Причины аллергического альвеолита

Во всех случаях причиной выступают ингаляционные аллергены, попадающие в организм вместе с вдыхаемым воздухом. При этом для возникновения заболевания наибольшее значение имеют такие факторы, как размер и концентрация вдыхаемых частиц, особенности антигенов и иммунного ответа пациента. Известно, что при наличии в воздухе высокой концентрации органических или химических веществ экзогенный аллергический альвеолит развивается примерно у 5-15 % лиц. Также установлено, что частицы пыли диаметром до 5 мкм способны беспрепятственно проникать в альвеолы и вызывать сенсибилизацию. В патогенезе аллергического альвеолита большую роль играет повторная ингаляция антигенов.

Чаще всего аллергенами выступают споры грибов, содержащиеся в сене, компосте, древесной коре и др. Также доказана этиологическая роль антигенов растительной и домашней пыли, белковых антигенов, бактериальных спор, медикаментов (нитрофуранов, пенициллина, солей золота). Среди грибковых антигенов наиболее распространены лучистые грибки — термофильные актиномицеты и аспергиллы. Первые из них ассоциированы с такими формами аллергического альвеолита, как «легкое фермера», багассоз, «легкое лиц, пользующихся кондиционерами», «легкое лиц, выращивающих грибы». Различные подвиды Aspergillus способны вызывать «солодовое легкое», «легкое сыровара», субероз и др.

Белковые антигены обычно содержатся в экскрементах птиц (попугаев, голубей, канареек и др.) и связаны с формой пневмонита «легкое любителей птиц». Профессиональные формы аллергического альвеолита могут возникать у лиц, по роду своей деятельности связанных с производством полиуретана, красителей и смол, контактирующих с парами металлов (кобальта), занятых в деревообрабатывающей и шерстеперерабатывающей промышленности.

В развитии аллергического альвеолита основополагающую роль играют реакции гиперчувствительности I и IV типа. В этом случае в ответ на повторный контакт с ингаляционным аллергеном в крови появляются специфические преципитирующие антитела и ЦИК, возникает инфильтрация альвеол лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами с развитием гранулематозного воспаления. Результатом длительного контактирования с причинно значимым аллергеном становится легочный фиброз или облитерирующий бронхиолит.

Классификация аллергического альвеолита

С учетом причинных факторов аллергического альвеолита и источника, содержащего антигены, различают следующие синдромы:

    «легкое фермера» — развивается при контакте с заплесневелым сеном, содержащим термофильные актинимицеты «легкое любителей птиц» — встречается у птицеводов и лиц, ухаживающих за птицей; источником антигенов служит птичий помет, пух, секреты кожных желез и др. багассоз — развивается при контакте с микроволокнами сахарного тростника субероз – источником антигена (плесневого гриба) выступает кора пробкового дерева «солодовое легкое» — развивается у лиц, контактирующих с ячменной пылью «легкое лиц, использующих кондиционеры» — возникает при частом использовании кондиционеров, обогревателей и увлажнителей воздуха «легкое сыровара» — источником антигена выступает сырная плесень «легкое грибников» — развивается у лиц, выращивающих грибы; возбудители – споры грибков, содержащиеся в компосте прочие профессиональные аллергические альвеолиты: «легкое производящих детергенты», «легкое лабораторных работников», «легкое занятых в производстве пластмасс» и др.

Течение аллергического альвеолита может быть острым, подострым или хроническим, что находит соответствующее отражение в клинической картине. Острая форма развивается уже через 4-12 часов после контакта с массивной дозой антигенов; хроническая – при длительном ингалировании невысокой дозы антигенов; подострая – при меньшей экспозиции антигенов.

Симптомы аллергического альвеолита

Клиника острого аллергического альвеолита сопровождается гриппоподобными симптомами: лихорадкой, миалгией и артралгией, головной болью. Спустя несколько часов после подъема температуры присоединяются тяжесть и боль в грудной клетке, кашель со скудной слизистой мокротой, одышка. При исключении контакта с причинно значимым аллергеном все симптомы исчезают в течение 1-3-х суток, однако могут возвращаться снова после повторного ингалирования антигена. Общая слабость и одышка, связанная с физическими нагрузками, сохраняются еще на протяжении нескольких недель.

Подострая форма аллергического альвеолита, как правило, обусловлена не профессиональными вредностями, а воздействием антигенов в домашних условиях. В дебюте заболевания может отмечаться лихорадка, однако чаще симптоматика ограничивается одышкой при физическом напряжении, продуктивным кашлем, повышенной утомляемостью.

Хронический аллергический альвеолит может развиваться, как в исходе повторных эпизодов острого или подострого процесса, так и сразу самостоятельно. Течение данной формы характеризуется прогрессирующей инспираторной одышкой, постоянным кашлем, недомоганием, снижением массы тела. Появление симптома «барабанных палочек» — утолщения фаланг пальцев рук указывает на дыхательную недостаточность и служит неблагоприятным прогностическим признаком. Закономерным исходом хронической формы аллергического альвеолита служит развитие интерстициального фиброза, легочной гипертензии, легочного сердца, правожелудочковой сердечной недостаточности. У большей части больных через 10 и более лет формируется хронический бронхит, а у четверти диагностируется эмфи­зема легких.

Диагностика и лечение аллергического альвеолита

На первичной консультации пульмонолога изучается анамнез, в т. ч. профессиональный, связь проявлений заболевания с условиями окружающей среды. Объективно при аллергическом альвеолите выявляется тахипноэ, цианоз, аускультативно — крепитация, особенно в базальных отделах легких, иногда свистящие хрипы. Пациент с аллергическим альвеолитом также должен быть проконсультирован аллергологом-иммунологом.

При остром пневмоните рентгенография легких позволяет обнаружить мелкоузловую или диффузную инфильтрацию; по данным спирометрии выявляется снижение ЖЕЛ и нарушение газообмена. При хронической форме рентгенологическая картина указывает на развитие пневмосклероза или «сотового легкого», а исследование функции внешнего дыхания – на наличие обструктивных и рестриктивных нарушений. КТ легких является более чувствительным методом в плане раннего выявления изменений в легочной ткани.

Лабораторные данные при аллергическом альвеолите характеризуются повышением уровней IgG и IgM, иногда IgA, ревматоидного фактора. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение преципитирующих антител к предполагаемому антигену. В бронхоальвеолярных смывах, полученных с помощью бронхоскопии, преобладают лимфоциты (Т-клетки), повышено содержание тучных клеток. Могут использоваться провокационные ингаляционные тесты, в ответ на которые у больных аллергическим альвеолитом через несколько часов развивается специфический ответ (слабость, диспноэ, повышение температуры, бронхоспастическая реакция и др.).

Из-за быстрого разрешения симптоматики острый аллергический альвеолит диагностируется редко или расценивается как ОРВИ. При более длительном или рецидивирующем течении часто ошибочно может диагностироваться бронхиальная астма, атипичная пневмония (вирусная, микоплазменная), пневмокониозы, милиарный туберкулез, аспергиллез, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, другие интерстициальные болезни легких. С целью дифференциальной диагностики возможно проведение биопсии легочной ткани с гистологическим исследованием.

Ключевым моментом терапии аллергического альвеолита является устранение контакта с причинно значимым антигеном. При легких формах заболе­вания этого бывает достаточно для стихания всех признаков альвеолита, поэтому в медикаментозном лечении нет необходимости. При тяжелом течении острого пневмонита или прогрессировании хронической формы показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолона). У больных с резистентными к кортикостероидам формами заболевания получены положительные отклики на назначение Д-пеницилламина и колхицина. Симптоматическая терапия аллергического альвеолита проводится с помощью ингаляционных бронходилататоров, бронхолитиков, кислородотерапии.

Прогноз и профилактика аллергического альвеолита

Благоприятный исход может быть достигнут только при условии своевременной элиминации аллергена, при необходимости – активного лечения аллергического альвеолита. В случае рецидива пневмонита гиперчувствительности, развития сердечно-легочной недостаточности прогноз относительно неблагоприятный.

Первичная профилактика заключается в устранении вредных профессиональных и бытовых факторов (соблюдение гигиены труда, использование защитной одежды, проветривание производственных помещений, уход за кондиционерами и пр.), проведении периодических медицинских осмотров лиц, имеющих повышенный риск развития аллергического альвеолита. К мерам вторичной профилактики относится прекращение контакта с аллергеном, при необходимости – смена профессиональной деятельности.

Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Количество просмотров статьи: 635

Показать PDF версию Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Александр Владимирович Медведев,

Старший научный сотрудник,

Мазаева Лариса Алексеевна,

Бюджетное научное учреждение

«Центральный НИИ туберкулеза», г. Москва,

Городская клиническая больница № 24, г. Москва.

В настоящее время разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), включающий анализ анамнестических, клинических, функциональных, рентгенологических, эндоскопических методов (1 – 3). Однако, в некоторых случаях проведение диагностики этого интерстициального заболевания вызывает определенные трудности. Экзогенный аллергический альвеолит составляет около 10 % интерстициальных заболеваний легких (4), причем процент диагностической ошибки, следовательно назначенного лечения при первичной диагностике велик и составляет 60– 70 % (5). В каждом третьем случае, особенно двусторонней диссеминации, природа легочной патологии остается неясной (6). Несвоевременная диагностика отрицательно влияет на эффективность лечения и ухудшает прогноз заболевания. В этой работе представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее трудность диагностики ЭАА.

Больная А, 50 лет, поступила в пульмонологическое отделение филиала № 1 ГКБ № 24 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба до 50 метров по ровной поверхности или подъем не выше второго этажа), малопродуктивный кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, общую слабость, повышение Т тела до 38 С на амбулаторном этапе.

Анамнез настоящего заболевания. Никогда не курила, однако имела профессиональную вредность: более 25 лет работала медицинской сестрой в ортопедической мастерской в отделении по изготовлению слепков для обуви, имела контакт с гипсом, тальком, химическими реагентами (резорцин). До 2020 года респираторных симптомов не возникало. Аллергический анамнез не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает. В июле этого года появилась одышка при ходьбе, покашливание, быстрая утомляемость, снизилась толерантность физической нагрузки. К врачу не обращалась, продолжала работать. С начала сентября повысилась температура тела до 38,3 С, усилился кашель, одышка. Больная обследована участковым врачом по месту жительства и фтизиатром противотуберкулезного диспансера.

При обследовании на амбулаторном этапе в клиническом анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия до 14 % при нормальном уровне лейкоцитов и СОЭ (анализ крови от 07.09.16г: Гемоглобин 113 г/л, эр. 4,7 Тромб 318 тысяч, э – 14 %, п – 1, с – 41, б – 1, л – 47, м – 6, СОЭ – 18 мм/ч), при проведении спирометрического исследования «значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу»; отсутствие микобактерий туберкулёза и атипических клеток в общем анализе мокроты с выявлением значительного количества альвеолярных макрофагов и лейкоцитов в поле зрения методом простой микроскопии. Также при консультации фтизиатра противотуберкулезного диспансера специфический процесс исключен. Данные, полученные при рентгенографии, трактовались как «внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония». С этим диагнозом больная госпитализирована в пульмонологическое отделение ГКБ № 24.

Данные физикального обследования при поступлении в пульмонологическое отделение: Общее состояние средней степени тяжести. Правильного астенического телосложения, пониженного питания (рост 165 см, вес 55 кг). Т – 37,2 С в подмышечных впадинах. Сатурация крови по кислороду пульс оксиметром – 92 %. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые бледно – розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Костно – мышечная система без видимой патологии. Молочные железы без очаговых уплотнений. Над легкими перкуторно легочный звук с умеренным коробочным оттенком в подлопаточных отделах с обеих сторон, аускультативно дыхание проводится во все отделы, везикулярное, над нижней долей правого и левого легкого выслушиваются влажные крепитирующие хрипы по типу «целовановых», одышка смешанного характера, тахипноэ — 22 в мин. Тоны сердца ясные, частотой 94 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налётом, влажный. Зев чистый, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена (размеры по Курлову 9 на 8 на 7 см). Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Гемоглобин 125 г/л, Л – 13,5 х10 9/ л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, с – 52, э – 28 %, л – 13, м – 6, СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи – удвес1025,Л-1-3,эритроциты – нет, эпителий плоский единичный, бактерий – нет, то есть анализ мочи без патологии.

Глюкоза крови– 4,0 ммоль/л.

Общий анализ мокроты: слизистая, альвеолярные макрофаги и лейкоциты – в умеренном количестве, эозинофилы – 30 % (!), микобактерии туберкулеза и атипические клетки – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: Общий белок 69 г/л, креатинин 87,0 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, натрий 141,6 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 ед/л, аспартатаминотрансфераза – 29 ед/л, СРБ – 2,7 мг/дл, серомукоид 0,41 ед.

При анализе данных лабораторного обследования, обращает на себя внимание отсутствие анемии и гипотротеинемии, лейкоцитоз до 13,5 тысяч без сдвига лейкоцитарной формулы влево, тенденция к нарастанию эозинофилии периферической крови в динамике, эозинофилия мокроты, а также повышение неспецифических показателей острой фазы воспалительного процесса — С реактивного белка и серомукоида.

Результат функционального исследования: спирометрии и диффузионной способности легких отражен в таблице № 1.

Данные функционального обследования больной ЭАА.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционные пневмопатии) – представляет собой патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др. Гиперергическая реакция в легочной паренхиме зависит как от антигенных особенностей перечисленных выше факторов, так и от особенностей ответной реакции макроорганизма.

Этиология. Развитию ЭАА способствуют следующие факторы:

1) бактериальные (термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др.);

2) грибковые (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei, Penicillium casei, Penicillium glaucum, Cravinum aureobasidium pullans, Cryptostroma corticale, различные плесневые грибы);

3) белковые анитгены животного происхождения (сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной мухи, пыль пшеничной мухи, пыль согипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи: Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphys maynei, Europhagus putrescentiae);

4) антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен, пыль содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.);

5) антигены медикаментов (противомикробные, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.).

Можно выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА:

— сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, лица, работающие в силосных ямах и др.;

— пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей и др.;

— текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

— химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;

— деревообрабатывающая промышленность (обработка древесины, производство бумаги, контакт с пентахлорфенолами при обработке древесины).

ЭАА могут возникать в ответ на аллергизирующее воздействие определенных групп лекарственных препаратов не только при их производстве, но и при назначении сенсибилизированным к конкретному препарату больным.

Наиболее частыми разновидностями ЭАА принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» (включая «легкое голубевода»), «медикаментозные аллергические альвеолиты». «Легкое фермера» встречается в географических широтах, отличающихся сырым и холодным климатом, горных районах после периода дождей. В возникновении «легкого фермера» основную роль играют термофильные актиномицеты Thermoatinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni, а также грибы рода Aspergillus fumigatus. Наиболее патогенными считаются Thermoactinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni.

Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, что позволяет объединить их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты».

В этиологическом плане ЭАА и экзогенная (атопическая) бронхиальная астма имеют много общего. Один и те же антигены в одном случае могут вызвать приступ удушья (реакция гиперчувствительности I типа, по Gell и Coombs), в другом – возникновение ЭАА (реакция гиперчувствительности III типа). Нередко отмечается сочетание указанных реакций с преобладанием одной из них. Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного.

Патогенез. Величина частиц более 2-3 мкм обычно приводит к возникновению приступа удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие атигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. При повторяющихся и длительных экспозициях в легочные альвеолы могут проникать и достаточно крупные частицы (до10 мкм). Таким образом, у части больных имеют место клинические проявления реакций гиперчувствительности I и III типа.

Участие иммуноглобулинов класса Е в патогенезе ЭАА удается доказать далеко не всегда. Нередко у больных ЭАА выявляются нормальные уровни lgE, отсутствует эозинофилия периферической крови, нет склонности к аллергическим реакциям.

Важнейшая роль в патогенезе ЭАА отводится альвеолярным макрофагам. Выполняя защитные функции, они захватывают инородные частицы, попадающие в дыхательные пути. Гидролитические ферменты, секретируемые альвеолярными макрофагами, вызывают расщепление комплемента.

Активация продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами вследствие их антигенного раздражения ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и M. Образовавшиеся ИК способны активизировать систему комплемента, а также стимулировать альвеолярные макрофаги и секрецию ими ферментов. Сродство ИК к определенным тканям определяется антителом, входящим в его состав. При избытке антигена ИК циркулируют в крови в растворимом состоянии. Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов (лизис тромбоцитов в присутствии ИК, иммунное прилипание тромбоцитов в присутствии нейтрофилов и др.) создает условия для отложения ЦИК на базальной мембране сосудов легких. Фиксация комплемента на поверхности ИК делает последние доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты (как уже отмечалось) могут оказывать повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса.

Несмотря на интенсивное изучение различных аспектов циркулирующих ИК, роль их в патогенезе ЭАА до конца не ясна. В частности, неизвестно, существует ли разделение на защитные и повреждающие ИК или функция одних и тех же ИК может изменяться в зависимости от конкретных условий.

В процессе нейтрализации и элиминации антигена из организма при ЭАА включаются реакции клеточного иммунитета. Результатом взаимодействия сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном является продукция лимфокинов (группы медиаторов клеточного иммунитета), обладающих действием, не только нейтрализующим антиген, но также и повреждающим ткани. Значение клеточно-связанного иммунитета в патогенезе ЭАА подтверждается при патоморфологическом исследовании биоптатов легких больных и экспериментальных животных, выявлением гранулем и инфильтратов, состоящих из многоядерных клеток.

В основе механизма возникновения медикаментозных ЭАА также лежит реакция гиперчувствительности полузамедленного типа. Медикаменты (или продукты их распада) могут соединяться с белками организма и приобретать свойства гаптенов, в ответ на которые иммунная система продуцирует антитела (иммуноглобулины класса G и M). Антигены при их избытке образуют с антителами растворимые циркулирующие ИК. Фиксация образовавшихся ИК на стенках мелких сосудов легких и активация комплемента ведут к изменениям в легочной паренхиме по типу феномена Артюса.

При медикаментозных ЭАА могут иметь место и реакции гиперчувствительности I типа, сопроваждающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом или протекающие по типу синдрома Леффлера. При иммунологических исследованиях (ингаляционные и кожные пробы) в этих случаях выявляют сочетание немедленной и полузамедленной гиперчувствительности.

Факторами, способствующими возникновению медикаментозных ЭАА, являются полипрагмазия, одновременное назначение препаратов, усиливающих побочные действия друг друга, нарушения функционального состояния печени, почек, ретикулоэндотелиальной системы, эндокринных желез, дефицит витаминов и др.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о причине (причинах) образования гранулемы при ЭАА (реакция на инородное тело, нарушение равновесия между Т — и В-системами иммунитета, другие причины). Важная роль при этом отводится медиаторам клеточного иммунитета – лимфокинам. В случаях продолжающегося антигенного стимула болезнь может переходить в качественно новую фазу – фазу фиброзирования. Этому способствует секретируемый альвеолярными макрофагами фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена. Секреция фибробластами (изменившимися качественно и увеличившимися численно) коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза.

Гуморальная форма ответа, связанная с В-системой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный тип гиперчувствительности). При продолжении антигенного стимула влючаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.

Патанатомия. Гистологические изменения в легочной ткани у больных ЭАА в значительной мере зависят от формы болезни (острая, подострая, хроническая). При острой форме ЭАА гистологически определяются отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Важное диагностическое значение при ЭАА имеет выявление эпителиоидноклеточных гранулем. Образование неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии ЭАА и отражает патоморфологическую реакцию гиперчувствительности IV типа.

Длительность гранулематозной стадии не продолжительна. С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных компонентов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза. Замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается. Патоморфологическая картина ЭАА на этой стадии полностью теряет черты своей специфичности, поэтому отсутствие гранулем в биопсийном материале не исключает диагноза ЭАА.

Гранулемы, определяемые при ЭАА, имеют много сходных черт с саркоидными, турбекулезными, микотическими гранулемами. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации с саркоидными гранулемами, так как туберкулезные отличаются казеозным некрозом в центре, а микоз может быть отдифференцирован с помощью серологических и микробиологических методов.

Гранулемы при ЭАА менее правильной формы, с нечеткими границами, меньших размеров, выявляются в небольшом количестве, обычно исчезают через несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном. Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками при саркоидозе определяется только вокруг гранулем, при ЭАА такой закономерности нет. Имеются определенные отличия и в расположении гранулем. При саркоидозе они находятся не только в интерстициальной ткани легких и в подслизистом слое крупных бронхов, но также пери — и интраваскулярно. Для ЭАА более характерны гранулемы в интерстиции легких. Уже упоминалось, что при ЭАА некроз в центре гранулем всегда отсутствует тогда, как при саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе – часто казеозные некрозы.

Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, который появляется в бронхиолах в острой стадии заболевания. Прогрессирование процесса в сторону фиброзирования ведет к деформации бронхиол, что также способствует их облитерации.

У больных с хроническим течением ЭАА был верифицирован интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол. Встречались участки эмфиземы и дистелектаза. На этой стадии гранулемы практически не определялись.

Эластические волокна фрагментировались, исчезали; были видны фибробласты, окруженные коллагеновыми волокнами.

При иммунофлюоресцентном исследовании материала биопсии легочной ткани найдены отложения иммунных комплексов на стенках альвеол.

Клиническая симптоматика ЭАА зависит от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни (острое, подострое, хроническое).

Проявление острого ЭАА, как правило, развиваются спустя 4-8 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются повышение температуры тела, озноб, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные боли. Наряду с этим у части больных возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.

При аускультации в период острой фазы болезни выявлялись мелко — и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушивались сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение короткого времени (12-48 ч).

При воздействии небольших доз антигена четкой временной взаимосвязи между поступлением антигена в организм и клинической симптоматикой нет. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Постепенное развитие симптомов болезни затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме ЭАА, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой при умеренной физической нагрузке, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов болезни.

Еще труднее проследить временную зависимость симптомов болезни от поступления в организм соответствующего антигена при хроническом течении ЭАА. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена ведут к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА. Хроническое течение ЭАА характеризовалось медленно прогрессирующей одышкой, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью. При аускультации выслушивалась крепитация.

Диагностика. Изменения гемограмы при ЭАА определяются остротой процесса и стадией болезни. Лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенная СОЭ характерны для острого и менее характерны – для подострого течения ЭАА. Гемограмма обследованных больных с острой формой ЭАА характеризовалась выраженным лейкоцитозом – (10-20х10 9 /л), сдвигом влево лейкоцитарной формулы (6-15% палочкоядерных нейтрофилов), увеличением СОЭ до 20-50% мм/ч. У части больных определялась умеренная эозинофилия (4,9±1,0%). Гиперэозинофилия имеет место, как правило, при ЭАА, вызванном аспергилами. Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА. При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой ЭАА определяется диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия).

Следует отметить, что изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.

Важное место в диагностике ЭАА придается выявлению специфических преципитирующих антител, относящихся, к классу IgG. В зависимости от наличия или отсутствия специфических преципитинов можно выделить 3 группы лиц:

Больные ЭАА со специфическими преципитинами;

Больные ЭАА без специфических преципитинов;


Лица с преципитинами, но без клинических признаков болезни.

В последние годы в диагностике ЭАА более широко стали применять провокационные ингаляционные тесты. Ингаляционный тест оценивается как положительный, если после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, ухудшается субъективное состояние, оцениваемое больным как гриппоподобное, повышается температура тела, частота дыхания; уменьшается ЖЕЛ. Провокационные ингаляционные тесты наиболее информативны в острой стадии, менее информативны в подострой стадии и практически неинформативны – в хронической стадии болезни.

Широкое распространение получает методика проведения провокационных ингаляционных тестов в производственных условиях (на рабочем месте). При этом больной обследуется до начала работы и, в зависимости от самочувствия, через определенный интервал или в конце рабочего дня. Оцениваются, прежде всего, следующие показатели: частота дыхания, температура тела, величина ЖЕЛ. Представленный перечень может быть дополнен другими признаками.

Таким образом, несмотря на наличие многочисленных лабораторных тестов, диагноз ЭАА остается клиническим, так как только тщательное выяснение условий, в которых возникла болезнь, адекватная оценка клинических симптомов позволяют поставить правильный диагноз.

В связи с этим детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей имеет для диагностики ЭАА исключительно важное значение.

Рентгенологические изменения в легких при ЭАА имеют свои особенности в зависимости от формы болезни (острая, подострая, хроническая). На стадии альвеолита характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях. В случаях отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным. Отек и клеточная инфильтрация интерстициальной стромы легких ведут к усилению легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может создавать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена ведет к обратной динамике указанных изменений в течение нескольких недель. В подострой стадии ЭАА обнаруживаются мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с признаками фиброза интерстициальной ткани. Переход болезни в хроническую форму сопровождается прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию «сотового» легкого.

Таким образом, рентгенологические изменения в легких у больных с острой формой ЭАА характеризуются преимущественно альвеолярным типом поражения с появлением в легочной ткани инфильтратов различной интенсивности и протяженности без четкой сегментарной локализации и быстрой обратной динамикой.

Дифференцировать рентгенологическую картину при ЭАА следует, в первую очередь, от острой пневмонии, по поводу которой большинство больных получали длительное время антибактериальную терапию.

Рентгенологические проявления подострой формы ЭАА трудно отличить от изменений при саркоидозе легких. В пользу саркоидоза в этих случаях может говорить выявление увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. Для ЭАА при остром и подостром течении оказались характерными инфильтративные изменения в легких, то для ИФА — интерстициальные.

Исследование функции внешнего дыхания при ЭАА позволяют обнаружить в большинстве случаев типичную картину обструктивных нарушений вентиляционной способности легких в острой фазе заболевания и присоединение рестриктивного синдрома на поздних стадиях болезни.

ЖЕЛ в острой фазе заболевания обычно мало изменена (на нижней границе нормы или умеренно снижена), ООЛ умеренно увеличен, ОЕЛ в пределах нормы. Более выражены в этой фазе нарушения бронхиальной проходимости, однако при стандартном спирографическом исследовании эти нарушения не всегда можно выявить, так как они затрагивают в основном мелкие дыхательные пути. При острой форме ЭАА доминирует бронхоспастический компонент с характерным обструктивным синдромом нарушений вентиляции.

Легочный газообмен на острой стадии ЭАА обычно остается без существенных изменений, пока не наступит стадия фиброзирования легочного интерстиция, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в далеко зашедших случаях – снижением Ро2 артериальной крови.

Выявляются увеличение содержания общего белка в 10 – 40 раз, повышение уровня иммуноглобулинов A, G и M. При этом степень изменения перечисленных показателей коррелируется с выраженностью клинической картины. В норме 73% лимфоцитов лаважной жидкости приходится на Т-клетки, в периферической крови они составляют 70%. У больных ЭАА процентное содержание Т-лимфоцитов в лаважной жидкости (по данным цитируемых авторов) оказалось выше, а в крови – ниже (соответственно 80±4% и 57±2%). Уменьшение числа лимфоцитов в лаважной жидкости расценивается как благоприятный прогностический признак.

Лечение ЭАА. Эффективность лечебных мероприятий при остром течении ЭАА зависит от своевременности прекращения контакта с этиологическим фактором и мер, направленных на элиминацию аллергена из организма. Обычно этих мероприятий бывает достаточно для полного выздоровления больного.

В случаях длительной и массивной экспозиции аллергена состояние больного может быть средней тяжести и тяжелым. В этих случаях возникает необходимость в назначении кортикостероидных препаратов в расчете на их антиаллергический и противовоспалительный эффект.

Вопрос о начальной дозе кортикостероидов и длительности лечения в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. При этом необходимо учитывать остроту процесса (степень выраженности клинических проявлений), возраст, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки). Длительность приема кортикостероидов зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений болезни, рентгенологические изменения и иммунологических показателей (в первую очередь, преципитинов). Следует подчеркнуть, что при решении вопроса о длительности лечения выявление преципитинов самостоятельного значения не имеет. Как правило, при остром течении ЭАА длительность лечения кортикостероидами не превышает 1 мес., при подостром течении – до 3 мес. В разделе «Клиническая симптоматика и течение ЭАА» приведено наблюдение больного М. С подострым течением болезни и благоприятной динамикой на фоне кортикостероидной терапии в течение 1 1 /2 мес.

В тех случаях, когда болезнь сопровождается приступами затрудненного дыхания, назначаются бронхолитики в общепринятых дозировках.

Назначение антибиотиков при ЭАА противопоказано, учитывая иммуноаллергический характер патологического процесса.

Характерно, что на стадии фиброзирования ЭАА теряет свои клинические, рентгенологические и функциональные особенности, отличающие его от ИФА. Соответственно отсутствуют принципиальные отличия в лечебной тактике при этих двух заболеваниях.

Следует отметить, что поиск причинного фактора обязателен на любом этапе болезни, так как только при устранении его можно рассчитывать на определенное терапевтическое воздействие назначенных лекарственных препаратов.

Диспансерное наблюдение больных ЭАА. Объем лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения больных ЭАА зависит от особенностей течения болезни. Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения кортикостероидных препаратов, поддерживающая доза которых обычно не превышает 5-10 мг/сут. На фоне снижения кортикостероидов при наличии умеренной эозинофилии периферической крови, явлений бронхоспазма к лечению могут быть добавлены десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, и др.) и бронхолитические препараты.

Первое обследование больных с острым или подострым течением ЭАА после выписки из стационара целесообразно проводить через месяц, повторное – через 3 мес. В дальнейшем, в зависимости от особенностей течения болезни (или компенсации состояния больного), этот срок может быть удлинен до полугода и более.

Критерием снижения дозы кортикостероидов или их отмены является динамика клинических признаков болезни (дыхательная недостаточность, бронхоспастический синдром), рентгенологических, функциональных и иммунологических показателей (концентрация специфических преципитинов, титр циркулирующих иммунных комплексов).

Диспансерное наблюдение больных ЭАА при наличии прогрессирующего пневмофиброза не отличается от такового при ИФА.

Профилактика ЭАА. Как известно, в возникновении ЭАА типа «легкого фермера» важную роль играют экологические факторы: болезнь чаще возникает в климатических зонах с холодным и дождливом летом, в районах с горным климатом. Технологические процессы заготовки и складирования сельскохозяйственной продукции (сена, соломы, зерна, муки, силоса, комбикормов и др.) при неблагоприятных погодных условиях нередко нарушаются. Сено с содержанием влаги около 16% имеет скудную микрофлору и не нагревается при длительном хранении. Сено с большим содержанием влаги (20-40 %) нагревается при хранении до 50-60 0 С, что создает благоприятные условия для интенсивного размножения термофильных актиномицетов, являющихся наиболее частой причиной ЭАА. У работающих в хозяйствах с худшими условиями труда чаще возникает ЭАА типа «легкое фермера». Механизация и автоматизация наиболее трудоемких процессов, связанных с образованием пыли при работе с зерном, мукой и другой сельскохозяйственной продукцией, позволяют значительно снизить риск возникновения ЭАА. В полной мере это относится и к ЭАА типа «легкое птицевода», «легкое сыроваров» и других форм, возникновение которых в значительной мере связано с условиями труда в соответствующих производствах и не зависит от особенностей географической зоны.

Учитывая то, что причиной ЭАА чаще всего являются термофильные актиномицеты, рекомендуется убирать из пульмонологических отделений цветочные горшки с торфоземляной смесью, нередко содержащей патогенные грибы. Источником грибковой аллергизации могут быть, по мнению цитируемого автора, и сами больные – носители патогенных грибов (частота которых достигает 3%). Это предопределяет необходимость тщательного проведения микологического обследования всех больных, поступающих в пульмонологические отделения.

Наряду с улучшением условий труда в производствах, связанных с повышенным образованием органической или неорганической пыли (сельское хозяйство, пищевая, текстильная, деревообрабатывающая, фармацевтическая и другие виды промышленности), важное значение придается использованию противопылевых респираторов, соответствующей спецодежды, что также позволяет снизить риск возникновения ЭАА.

Необходимость подчеркнуть, что меры по профилактике ЭАА являются частью мероприятия, направленных на уменьшение загрязнения воздушного бассейна индустриальными отходами.

Профилактика медикаментозных ЭАА сводится к вопросам рационального назначения лекарственных препаратов (в первую очередь это относится к антибиотикам) с учетом аллергологического анамнеза, исключением полипрагмазии, самолечения.

Важное значение имеет рациональное трудоустройство лиц, перенесших острую или подострую форму ЭАА, а также лиц, относящихся к группе риска развития ЭАА.

Важное значение имеет проведение на производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, соответствующих клинико-эпидемологических исследований.

Клинико-эпидмиологическое исследование должно быть двухэтапным (предварительное и углубленное). Предварительное позволяет выявить лиц, нуждающихся в углубленном обследовании в условиях стационара (группа риска развития ЭАА и группа больных ЭАА).

В группу повышенного риска развития ЭАА отнесены лица, у которых обнаруживались специфические преципитины при отсутствии респираторных симптомов (т. е. практически здоровые люди, однако сенсибилизированные соответствующими антигенами) или выявлена бронхолегочная симптоматика при отсутствии специфических преципитинов.

На этапе массового обследования лиц, занятых в производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, целесообразно использование специальных анкет, позволяющих оптимизировать обработку полученных данных и стандартизировать результаты. Такой подход позволяет не только улучшить диагностику ЭАА, но также сформировать группу лиц с повышенным риском развития болезни и нуждающихся в проведении соответствующих профилактических мероприятий.

Поражения органов дыхания При острых интоксикациях

Веществами раздражающего действия

Одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной среды является загазованность рабочих помещений. В условиях производства возможен контакт с химическими веществами, оказывающими раздражающее действие на органы дыхания. Основные группы раздражающих веществ, вызывающих преимущественное поражение органов дыхания, приведены в табл.7. Наиболее часто в условиях производства встречаются хлор и его соединения (хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген и др.); серосодержащие вещества (диоксид серы, серная кислота, сероводород); соединения азота (оксиды азота, азотная кислота, аммиак); соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота, фториды); хромсодержащие вещества (хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы).

«ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (пособие для врачей) Благовещенск 2013 ГБОУ ВПО АМУРСКАЯ ГМА МИНЗДРАВА РОССИИ кафедра пульмонологии ФПДО ЭКЗОГЕННЫЙ . »

Авдеева Н.В., Колосов В.П.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

(пособие для врачей)

ГБОУ ВПО АМУРСКАЯ ГМА МИНЗДРАВА РОССИИ

кафедра пульмонологии ФПДО

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

методическое пособие для слушателей ФПДО Благовещенск – 2013 г.

2 УДК 616.24-002.2:616-056.3]616-079.4 Составители: к.м.н. доцент Авдеева Н.В., д.м.н., Член корр. РАМН, профессор Колосов В.П. (кафедра пульмонологии ФПДО ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России) Рецензенты: Войцеховский В.В., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России; Третьякова Н.А., заведующая кафедрой внутренних болезней ФПДО, к.м.н., доцент Пособие для врачей рекомендовано к печати ЦКМС ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России (протокол № 2 от 2013 г.) В настоящем пособии подробно и на современном уровне освещены вопросы классификации, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения экзогенного аллергического альвеолита. Пособие предназначено для врачей терапевтов и пульмонологов, а также слушателей циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования.

ГОУ ВПО Амурская ГМА МЗ РФ, 2013 г.

© Коллектив авторов Введение Альвеолиты – это группа заболеваний различных по этиологии, особенностям патогенеза с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких и развитием прогрессирующего легочного фиброза с исходом в сотовое легкое.

Классификация интерстициальных заболеваний легких В НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им И.П. Павлова была создана классификация интерстициальных заболеваний легких, согласно которой все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, разделены на пять групп:

1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатические, экзогенные аллергические, токсические, фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани, хронического активного гепатита и др.).

2. Гранулематозы легких (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы и др.).

3. Системные васкулиты (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера).

4. Группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (оссификация) легких).

5. Легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический;

поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматоз легких).

Экзогенный аллергический альвеолит ЭАА относят к группе фиброзирующих альвеолитов с установленной этиологией.

Определение Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) — общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции органической пыли, содержащей определенного рода антигены.

История вопроса Впервые клинические проявления экзогенного аллергического альвеолита были представлены Ramazzini в 1700 г. В 1874 г. в Исландии это заболевание было описано как «сенной катар», а детальное описание впервые дал J.Campbell в 1932 г. у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма болезни получила название «легкие фермера». В последующие годы появились многочисленные работы, посвященные ЭАА у рабочих многих профессий.

В литературе встречаются и другие названия этой патологии:

«гиперчувствительный пневмонит», «ингаляционные пневмопатии», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный гранулематозный пневмонит» и др. Термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен J. Pepys в 1967 г.

Заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции преимущественно органических водонерастворимых антигенов. В настоящее время доказано, что это поливалентная аллергия, вызываемая в первую очередь спорами грибов, а во вторую и третью — пыльцой растений и клещами домашней пыли.

Среди ИЗЛ диагностика экзогенного альвеолита представляется одной из самых сложных, что признают практически все ведущие специалисты (Путов Н.В., Илькович М.М., 1986; Илькович М.М., 1998;

Илькович М.М., Кокосов А.Н., 2005; Чучалин А.Г., 1990; 2007; Шмелев Е.И., 2004; Филиппов В.П., 2007). По данным этих авторов диагностические ошибки заболевания достигают 70%, что затрудняет своевременное его выявление, приводит к ранней инвалидизации больных из-за прогрессирующего диффузного пневмосклероза респираторного отдела.

Трудности диагностики ЭАА связаны со значительной вариабельностью клинических проявлений заболевания, которое может иметь острое, подострое и хроническое течение (Илькович М.М., Кокосов А.Н., 2005; Чучалин А.Г., 2007). Его однозначное определение часто не представляется возможным из-за смешанной симптоматики, отсутствия в анамнезе данных о неблагоприятном внешнем воздействии.

Этиология В настоящее время известно большое число аллергенов, способных вызывать ЭАА. В их число включают растительный материал, содержащий сапрофитные грибы, в частности термофильные актиномицеты, аспергиллы и пенициллы; птичий белок, который вдыхается вместе с птичьим пометом; белки животных и рыб, а также антигены насекомых.

В зависимости от вида антигена и содержащего его вещества, экзогенные аллергические альвеолиты описывались под различными названиями: «лёгкое фермера», «лёгкое голубеводов», «лёгкое любителей волнистых попугаев», «лёгкое грибников», «лёгкое сыроваров», «лёгкое работающих с рыбной мукой» и др. Как следует из этого перечня, ЭАА в значительной степени являются профессиональными болезнями и, следовательно, чаще встречаются у взрослых.

Основные вредные производственные факторы, обусловливающие развитие экзогенного аллергического альвеолита в промышленности пыли Сварочное (электро-и газосварщики) и Аэрозоли металлов, аллергенов, газы, Неорганическая пыль Производство строительных материалов цементная пыль, краски, лаки, Горнорудная промышленность (проходчики, Полиметаллическая пыль, продукты машинисты комбайнов, бурильщики водители неполного сгорания дизельного топлива автопогрузчиков, подсобные рабочие) (газы, формальдегид, предельные и Вид Производство, профессия Производственный фактор пыли Медицинская и химическая промышленность Медикаменты, сыворотки, вакцины, (фармацевты, лаборанты, аппаратчики ферменты, гормоны, микробные и медицинские и ветеринарные работники) белковые культуры Смешанная пыль Деревообрабатывающая, бумажная промыш- Древесная пыль, фенолы, формальдегид, ленность (отделочники, сортировщики, лаки, краски, грибковая и бактериальная Машиностроительная промышленность Аэрозоли металлов, формальдегид в (литейщики, слесари-ремонтники, земледелы) сочетании с грибковой и бактериальной Согласно классификации пневмокониозов, принятой в 1996 г. НИИ медицины труда РАМН (утверждена методическими указаниями № 95/ МЗ и МП РФ), экзогенный аллергический альвеолит относится к группе пневмокониозов, развивающихся от воздействия аэрозолей токсико– аллергического действия.

У детей ЭАА также наблюдаются, хотя реже. Заболевания в детском возрасте вызваны теми же этиологическими факторами, что и у взрослых, так как контакт с рядом перечисленных аллергенов у детей вполне реален.

Прежде всего, это относится к аллергенам, вызывающим «лёгкое голубеводов» и «лёгкое любителей волнистых попугаев», не исключен также контакт с аллергенами, содержащимися во влажном сене и зерне.

Классификация этиологических факторов, вызывающих развитие профессионального ЭАА.

Этиологические факторы ЭАА условно подразделяют на 5 групп:

1) Бактериальные факторы (бактерии, термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др) и продукты их жизнедеятельности (эндотоксины, белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты);

2) Грибковые факторы (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei,Penicilliumglaucum,Cravinumaureobasidiumpullans,Coniosporum corticale, Cryptostroma corticate, различные плесневые грибы);

3) Биологически активные субстанции животного происхождения (сывороточные белки, шерсть животных, экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной муки, пыль пшеничной муки, пыль, содержащая частицы шерсти животных, экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи (Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphus maynei, Europhagus putrescentiae);

4) Антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен;

пыль, содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.);

5) Медикаментозные антигены (противомикробные, противовоспалительные, противопаразитарные препараты, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.) и низкомолекулярные соединения (тяжелые металлы и их соли, диизоцианат толуола, тримелитиковый ангидрид и др.).

На основании этиологических факторов можно выделить ряд производств, работа в которых может представлять риск развития ЭАА:

— сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, заготовители кормов, работники парниковых хозяйств; лица, работающие в силосных ямах и др.;

— пищевая промышленность: производство пива, молочных продуктов, дрожжей, сыров и др.;

— текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

— химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных средств и витаминов;

— деревообрабатывающая промышленность: обработка древесины, производство бумаги, контакт с веществами, применяемыми для обработки древесины.

Классификация ЭАА по клиническому течению.

• Острая форма.

• Подострая форма.

• Хроническая форма.

Этиологическая классификация экзогенного аллергического альвеолита Название болезни Источник антигенного Этиологический фактор «Лёгкое фермера» Заплесневелое сено, Термофильные актиномицеты:

зерно, силос, компост Micropolyspora faeni, «Лёгкое Птичий помет, пыль от Ферменты экскрементов, птицевода» перьев птиц (куры, Trichosporon cutaneum, белки («лёгкое голуби, попугаи, утки, птиц (сыворотка, экскреты) голубевода») индюки) Альвеолит Сырная плесень Penicillium caseii Penicillium (сыроделов) Альвеолит Заплесневелый солод, Aspergillus clavatus Aspergillus солод Альвеолит Зерно (мука), Sitophilus granarius мукомолов зараженное пшеничным Альвеолит Компост для Thermoactinomyces Vulgaris, обрабатывающих выращивания грибов Thermoactinomyces viridis, Летний тип Сезонное загрязнение Criptococcus neoformans альвеолита атмосферы микробами Легкие Ферменты детергентов Bacillus subtilis производителей детергентов Багассоз Заплесневелый сахарный Thermoactinomyces saccharii Альвеолиты Кора, опилки, пульпа Cryptostroma corticate, красным кедром, буком, секвойей Субероз Пыль заплесневелой Penicillium freguentans Название Источник антигенного Этиологический фактор Биссиноз Компоненты хлопковой 5-гидрокситриптамин; фактор, работающих с рыбной мукой Альвеолит Вода и воздух, Bacillus subtilis, Aspergillus, работающих с загрязненные Mucor, Penicillium, аэрационными микроорганизмами Micropolyspora faeni, Pullularia, Альвеолит Водные резервуары Acantamoeba, Aspergillus владельцев бассейнов «Лёгкое Пары из труб с горячей Mycobacterium avium Альвеолит Соломенные крыши Streptomyces olivaceus жителей Новой Гвинеи Альвеолит Заплесневелые стручки Mucor stolonifer, Penicillium красный перец грызунами (работ.

вивариев) адиурекрин Название Источник антигенного Этиологический фактор вызванный молоком Альвеолит Кофейная пыль Растительная пыль обработчиков кофейных зерен шлифовальщиков риса Альвеолит Экстракт (пыль) конопли Растительная пыль обрабатывающих пеньку («пеньковая»

лихорадка) Альвеолит Пыль раковины Пыль раковины морских улиток обрабатывающих раковины моллюсков Альвеолиты, Соли тяжелых металлов, Химические соединения вызванные диизоцианаты, химическими тримелитиковый низкомолекуряр- ангидрит и др.

ными соединениями Медикаментозные Антибиотики, Лекарственные препараты аллергические производные альвеолиты нитрофурана, Роль грибковой и бактериальной сенсибилизации в этиологии ЭАА Ведущими причинными агентами ЭАА являются термофильные актиномицеты — бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, которые широко встречаются в почве, компосте, воде, в кондиционерах.

Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с экзогенным аллергическим альвеолитом, являются Мicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Данные микроорганизмы размножаются при температуре 50-600С, то есть в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие «легких фермера», багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным тростником), «легких лиц, выращивающих грибы».

Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как «легкие варщиков солода», «легкие сыроваров», субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева). Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых непроветриваемых теплых помещений.

Описаны случаи ЭАА у зерноводов, тростниководов, хлопкоробов и хлопкопереработчиков, табаководов, мукомолов, сыроделов, скорняков, обувщиков, шлифовальщиков риса, производителей пеньки, рабочих овощехранилищ, зернохранилищ, кофейных плантаций, изготавливающих солод, лекарственные препараты, в этиологии которых важная роль отводится истинным грибам, термофильным и другим бактериям, бактериальным продуктам (эндотоксинам, гликопротеидам), животным белкам, белкам рыбы, водорослей, растительной пыли.

Большую роль в развитии биссиноза отводят сочетанному воздействию растительной пыли и бактериальных эндотоксинов. В прицветниках хлопка, в волокнах льна, пеньки обнаружены грамотрицательные бактерии, плесени (кладоспоры, альтернарии, аспергиллы, споротрихии и др.). Также ЭАА регистрируется у виноградарей при переработке винограда, у рабочих, занятых на переработке сладкого перца.

Роль различных химических соединений в этиологии ЭАА Возможно развитие ЭАА у работников, контактирующих с пластмассами, полиуретаном, смолами, красителями. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит. Известны случаи ЭАА при воздействии солей тяжелых металлов (хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, бериллия), при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, при воздействии соединений диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, в производстве полиуретанов. В литературе имеются данные о возможном возникновении ЭАА при контакте с металлообрабатывающими жидкостями.

ЭАА, вызванный низкомолекулярными соединениями, описан у рабочих фармацевтических предприятий, а также у больных при использовании лекарственных средств, особенно животного происхождения, чаще в виде спреев, например из гипофиза крупного рогатого скота (питуитрин, адиурекрин), применяемых в виде ингаляции при лечении несахарного диабета. Особенно тяжелые случаи ЭАА описаны у рабочих производства пепсина, трипсина, антибактериальных препаратов (пенициллина, стрептомицина, амиодарона), антимитотических препаратов (метотрексата, азатиоприна, 6меркаптопурина) и др.

Прочие факторы, влияющие на развитие и течение ЭАА — генетические факторы увеличивают предрасположенность к ЭАА, описаны семейные случаи заболевания;

— курение уменьшает риск развития ЭАА (80-95% больных ЭАА не курят), что некоторые авторы объясняют подавлением у курильщиков иммунного ответа на антигенное раздражение;

— вопрос о роли вирусной инфекции в возникновении ЭАА в настоящее время дискутируется, но есть устойчивое мнение, что вирусная инфекция способствует развитию ЭАА;

— развитие фармацевтической промышленности, бесконтрольный прием лекарственных препаратов и полипрагмазия приводят к тому, что в последние годы резко возросло число медикаментозных аллергических альвеолитов.

Патогенез экзогенного аллергического альвеолита Одни и те же антигены могут вызывать различные типы аллергических реакций в лёгких: от приступов удушья (реакция гиперчувствительности I типа по Gell и Coombs) до ЭАА (реакции гиперчувствительности III и IV типов). Тип развивающейся иммунной реакции зависит от дисперсности и антигенных свойств вдыхаемых частиц, длительности экспозиции антигена и особенностей иммунного статуса больного.

Однако не все лица, контактирующие с аллергенами, заболевают ЭАА, болезнь возникает лишь у 1 – 5% людей, вдыхающих антигены. Это наводит на мысль, что в развитии заболевания имеют значение не только экзогенные, но и эндогенные факторы.

Ингаляция аллергенов вызывает иммунологический ответ с включением реакций как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Первой реакцией на антигенное воздействие является приток нейтрофилов в альвеолы и мелкие дыхательные пути, сопровождающийся увеличением числа мононуклеаров. Эти клетки освобождают протеолитические ферменты, простагландины и лейкотриены. Продукция ИЛ, цитокинов, факторов роста и других различных медиаторов Тлимфоцитами и макрофагами играет важную роль в патогенезе ЭАА.

Гидролитические ферменты, секретируемые альвеолярными макрофагами, вызывают расщепление комплемента, фиксированного на их комплемент-рецепторах, с образованием СЗ-компонента комплемента.

Расщепление последнего приводит к образованию СЗв-компонента, который, комбинируясь с фактором В из альтернативного пути, приводит к еще большей интенсивности распада СЗ, образуя при этом еще больше СЗв, и т.д. Это один из путей активации комплемента.

Антигенное раздражение активирует продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами и, соответственно, приводит к повышенному образованию иммунных комплексов, состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и М.

В острой стадии ЭАА у большинства больных в сыворотке крови удается обнаружить специфические преципитины при использовании антигенов, приготовленных из соответствующих материалов. В хронической стадии болезни преципитины нередко не обнаруживаются. У части здоровых людей, имеющих контакт с соответствующим антигеном, также можно обнаружить преципитирующие антитела. В реализации патологического процесса важная роль принадлежит иммунным комплексам, образующимся при взаимодействии антигена с преципитирующими антителами. Повреждение тканей происходит в результате действия активированного комплемента или вследствие выделения лизосомальных ферментов при разрушении лейкоцитов, фагоцитировавших иммунные комплексы. Если антигенный стимул не был чрезмерным и экспозиция не повторяется, то происходит фагоцитоз иммунных комплексов с последующей полной их элиминацией.

Иммунные комплексы способны активизировать систему комплемента, а также стимулировать альвеолярные макрофаги и секрецию ими ферментов. Антитело, входящее в состав иммунных комплексов, определяет их сродство к определенным тканям. При избытке антигена иммунные комплексы циркулируют в крови в растворимом состоянии.

Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов (лизис тромбоцитов в присутствии иммунных комплексом иммунное прилипание тромбоцитов в присутствии нейтрофилов и др.) создают условия для отложения ЦИК на базальной мембране сосудов лёгких. Фиксация комплемента на поверхности ЦИК делает их доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты повреждают лёгочную паренхиму по типу феномена Артюса.

Фиксация иммунного комплекса или антигена на поверхности антигенпрезентирующей клетки стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, TNF-a альвеолярными макрофагами и лимфокинов ИЛ-2 и ИФН-у лимфоцитами, которые играют центральную роль в развитии воспалительного процесса.

Повреждающим действием на легочную ткань обладают такие продукты жизнедеятельности альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, как кислородные радикалы, протеолитические ферменты, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены и др.).

Интенсивность окислительного метаболизма в альвеолярных макрофагах у больных с острым течением ЭАА значительно выше, чем при хроническом течении заболевания. Вследствие напряженности окислительных процессов происходит декомпенсация внутриклеточной системы антиоксидантной защиты, на что указывает снижение активности супероксиддисмутазы при нарастании уровня малонового диальдегида.

В патогенезе образования гранулем при ЭАА важную роль играют медиаторы клеточного иммунитета — лимфокины. Предполагают, что гранулемы являются следствием реакции на инородное тело, нарушения равновесия между Т- и В-системами иммунитета или другие неизвестные причины.

В случаях продолжающегося антигенного стимула болезнь может переходить в фазу фиброзирования. Возможно, этому способствует секретируемый альвеолярными макрофагами фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена. Секреция фибробластами (изменившимися качественно и увеличившимися численно) коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза. Другим возможным механизмом, потенцирующим процесс фиброзирования, является нарастающая декомпенсация в локальной системе «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита». Снижение уровня фибронектина в БАЛЖ в этой фазе заболевания может быть обусловлено потреблением его на синтез соединительной ткани.

При медикаментозных ЭАА могут иметь место реакции гиперчувствительности I типа, сопровождающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом или протекающие по типу синдрома Леффлера. Ингаляционные и кожные пробы в этих случаях выявляют сочетание немедленной и полузамедленной гиперчувствительности.

Возникновению медикаментозных ЭАА способствуют полипрагмазия, одновременное назначение препаратов, усиливающих побочные действия друг друга, нарушения функционального состояния печени, почек, ретикулоэндотелиальной системы, эндокринных желез, дефицит витаминов и др.

Таким образом, при ЭАА гуморальная форма ответа, связанная с Всистемой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный и замедленный тип гиперчувствительности).

Антигенное раздражение активирует продукцию иммуноглобулинов Влимфоцитами, что приводит к повышенному образованию иммунных комплексов, состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и М. При продолжении антигенного стимула, включаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.

Циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют ИЛ-2, хемотаксические факторы, протеолитические ферменты, активные кислородные радикалы, способствуют росту фибробластов, продукции коллагена. В результате развивается альвеолобронхиолит, происходит образование гранулем, фиброзирование интерстиция легких.

В случаях повторяющегося контакта с антигеном активированные альвеолярные макрофаги стимулируют рост клеток фибробластического ряда. Секреция фибробластами коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза.

Патогенез развития ЭАА, вызванного лекарственными препаратами, связывают как с иммунными механизмами, вследствие формирования антигена при соединении гаптена с белками сыворотки крови, бронхоальвеолярного секрета, так и с токсическим воздействием препаратов, особенно на слизистую оболочку бронхоальвеолярного дерева с последующим выделением биологически активных веществ (простагландинов, кининов, лизосомальных ферментов и др.).

Подобный механизм отмечается и при воздействии других химических веществ окружающей и производственной среды. Механизм индукции системных иммунных и локальных токсических реакций имеет место и при ЭАА, вызванным ангидридом тримелитиковой кислоты у рабочих, занятых на производстве пластмасс, резины, красок.

Для всех видов ЭАА, обусловленных действием химических соединений, наряду с развитием иммунных реакций характерно наличие различных токсических поражений (локальных и общих). При данном типе ЭАА почти всегда обнаруживаются антитела к комплексам (соответствующее химическое соединение — белок). Выявляются при этом как IgG, так и IgЕ-антитела той же специфичности. Во многих случаях профессиональное заболевание «легкие фермера» вызывают термофильные актиномицеты.

У большинства больных с «легкими фермера» были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневевшего сена, в результате чего было высказано предположение о том, что ЭАА представляет собой сложную иммуноопосредованную реакцию.

Результаты последующих исследований подтвердили роль клеточноопосредованной аллергии в заболевании. Большинство авторов придерживается точки зрения, что основную роль в патогенезе ЭАА играют иммунокомплексные аллергические реакции (3-й тип по Gell и Coombs), хотя возможны аллергические реакции и другого типа (цитотоксического или замедленного).

Морфологические изменения при ЭАА Характер морфологических изменений в легочной ткани при ЭАА зависит от течения заболевания: острое, подострое, хроническое.

Наиболее частым гистопатологическим изменением, наблюдаемым при ЭАА, являются гранулематозный, интерстициальный бронхиолоцентрический пневмонит, характеризующийся выраженной интерстициальной мононуклеарной инфильтрацией с наличием не некротических нечетко очерченных гранулем.

В острой фазе ЭАА обнаруживаются два типа морфологических изменений в легких: воспалительный инфильтрат в стенках альвеол, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток, и гранулемы, как в альвеолярных перегородках, так и в стенках бронхиол. Эпителиальноклеточные гранулемы схожи с таковыми при саркоидозе, но их меньше и они не так резко ограничены.

Для острого течения ЭАА характерны также внутриклеточный и интерстициальный отек, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, гистиоцитами, гигантскими клетками. В ультраструктурных элементах эндотелиальных клеток кровеносных капилляров наблюдаются признаки набухания и повреждения. Базальная мембрана эндотелия в некоторых участках не контурируется.

Для подострой стадии заболевания характерно образование эпителиоидно-клеточных неказеозных гранулем саркоидного типа (IV тип реакции гиперчувствительности). Отличительной особенностью гранулематозной стадии ЭАА (от саркоидоза) является ее кратковременность. При продолжающемся контакте с аллергеном начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных элементов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза.

Происходит замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми, что ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается.

При хроническом течении ЭАА отмечается значительное повреждение аэрогематического барьера легких, замещение кровеносных капилляров волокнистой соединительной тканью, развитие интерстициального фиброза. Повреждение эластических волокон и их расслоение, истончение и фрагментация приводят к образованию микрокистозных полостей.

Фиброзные изменения обнаруживаются в стенках альвеол и бронхов, которые в далеко зашедших случаях приводят к нарушению архитекторники паренхимы легких, формированию “сотового легкого” и бронхиолоэктазов. Морфологическая картина ЭАА н этой стадии полностью теряет специфичность. Однако описаны и другие морфологические изменения, включая относительно гомогенное интерстициальное воспаление и фиброз, напоминающие неспецифическую интерстициальную пневмонию, а также периферический фиброз с образованием фибробластических фокусов, напоминающий обычную интерстициальную пневмонию.

Клиника экзогенного аллергического альвеолита Течение болезни индивидуально и зависит от частоты и интенсивности воздействия антигена, а также от других особенностей организма. Характер течения определяется длительностью контакта с антигеном: интермиттирующий контакт с антигеном ведет к острым реакциям, длительный — к хроническому прогрессирующему процессу, когда чрезвычайно трудно заподозрить его аллергический генез.

Острая форма ЭАА развивается через 4-12 часов после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, паренэрально). При острой форме кашель, повышение температуры тела, озноб, недомогание и одышка появляются в первые часы после воздействия антигена и исчезают обычно через несколько дней, если прекращается его воздействие. Острый ЭАА возникает при кратковременном действии антигенов органической пыли в высоких концентрациях.

Развитие болезни возможно по пневмониеподобному варианту: на первый план выходит выраженная одышка, в лёгких прослушиваются крепитация, хрипы. При элиминации антигена в течение нескольких дней больные выздоравливают.

Возможен также астмоидный вариант ЭАА, при котором через 15- минут после контакта с соответствующим антигеном наблюдается клиническая картина, весьма сходная с таковой при приступе БА: явления удушья, в легких выслушиваются свистящие хрипы, после разрешения приступа выделяется серозная мокрота.

Для любых вариантов острого течения ЭАА характерным является «симптом понедельника» (эффект элиминации): за выходные дни (если антиген связан с профессиональной деятельностью) состояние больного улучшается, практически исчезают жалобы и клинические проявления, а в первый же день выхода на работу всё возобновляется.

Изменения на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов с органической пылью, при этом их выраженность зависит от тяжести заболевания. Если на начальной стадии наблюдаются обширные затемнения легочных полей, то в дальнейшем — множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение на фоне диффузного пневмосклероза.

Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, проявляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и нарушения дыхания, когда требуется госпитализация больного.

Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии аллергена. У многих больных с острой и подострой формой субъективные и объективные признаки болезни исчезают через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, но частота подобной трансформации неизвестна.

Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно прогрессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся кашлем и одышкой при физической нагрузке без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит, как правило, при воздействии низких доз антигена при длительном контакте с антигенами чаще органической пыли с постепенным нарастанием одышки, продуктивного кашля, цианоза, похудения.

Постепенно, на фоне прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности, развиваются признаки периферической тканевой гипоксии: деформация пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стёклышек».

Рис. 1. Синдром «барабанных палочек» при ЭЭА хронического течения.

При аускультации в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии определяется коробочный оттенок звука. В дальнейшем у больных развивается легочная и лёгочно-сердечная недостаточность, обычно с неблагоприятным прогнозом.

Особенности течения «метотрексатового» лёгкого «Метотрексатовое лёгкое» может развиться при любой продолжительности приема препарата, но риск возникновения пневмопатий выше в течение 1-го года терапии. Вместе с тем имеются данные о формировании «метотрексатового лёгкого» только через 5 лет от начала терапии. При этом тяжесть течения заболевания не зависит от длительности приема и дозы метотрексата. Чаще всего пневмопатия, обусловленная метотрексатом, характеризуется подострым течением (недели от начала приема), реже — острым (дни) и хроническим (месяцы).

К факторам риска «метотрексатового лёгкого» относят диабет, гипоальбуминемию, поражения легких при ревматоидном артрите, пожилой возраст. Легочные изменения при метотрексатовой пневмопатии носят диффузный характер либо преобладают в нижних отделах.

Возможны разные патогистологические варианты «метотрексатового лёгкого»: гиперчувствительный пневмонит, острая интерстициальная пневмония, организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония и др.

Кроме того, у 20% больных регистрируются эозинофильный васкулит и поражения легких гранулематозного характера.

Клинические признаки «метотрексатового лёгкого» малоспецифичны и проявляются у большинства пациентов сухим кашлем, одышкой, лихорадкой. Симптоматика на начальном этапе заболевания может опережать его рентгенологические проявления, которые в течение первых недель могут отсутствовать. Затем поражение легких быстро прогрессирует с возникновением плотных диффузных альвеолярных затемнений и снижением легочного объема.

Диагностические признаки «метотрексатового легкого»

включают следующие критерии:

лихорадка свыше 380 С;

тахипноэ более 28 в минуту;

наличие признаков интерстициальных изменений при лучевой диагностике;

отрицательные результаты бактериологических исследований крови, мокроты и жидкости БАЛ на микрофлору;

рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания со снижением диффузионной способности легких;

верификация интерстициального легочного процесса с помощью биопсии.

Диагноз «метотрексатового легкого» считается определенным при наличии не менее 6 из перечисленных выше критериев, вероятным и возможным — при наличии 5 или 4 критериев соответственно.

Особенности течения «амиодаронового лёгкого»

Амиодарон — антиаритмический препарат с доказанной лёгочной токсичностью. Последняя обусловлена нарушением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного приема амиодарона накапливаются в легочной ткани. Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают характерный для него профиль лёгочной токсичности, что во многом связано с очень длительным периодом полувыведения — в течение 6-12 месяцев. Поэтому для «амиодаронового лёгкого» в подавляющем большинстве случаев типично медленное начало, вялотекущее улучшение после отмены препарата, возможное развитие или рецидив симптомов после прекращения приема.

Хотя острое повреждение лёгких при приеме амиодарона в целом не характерно, тем не менее, оно может развиться через несколько дней после внутривенного введения высоких доз препарата. Случаи острого «амиодаронового лёгкого» описаны после оперативных вмешательств на сердце или лёгких.

Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового лёгкого».

Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной ОРДС, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемнениями.

Смертность при остром «амиодароновом лёгком» достигает 40-50%, несмотря на отмену препарата и глюкокортикостероидную терапию.

Хроническая форма «амиодаронового лёгкого» развивается примерно у 0,1% пациентов, получающих низкие дозы, и у 50% больных, использующих высокие дозы препарата. Поражение лёгких, вызванное амиодароном, развивается во временном интервале от несколько недель до нескольких лет терапии данным ЛС (в среднем через 18-24 месяца).

Обычно «амиодароновое лёгкое» проявляется одышкой, сухим кашлем, потерей массы тела, недомоганием, умеренной лихорадкой и иногда плевральным болевым синдромом. При аускультации часто обнаруживаются крепитация и влажные хрипы в лёгких. Среди лабораторных показателей могут иметь место лейкоцитоз и увеличение уровня лактатдегидрогеназы, что может даже предшествовать клиническим симптомам.

В качестве дифференциально-диагностического критерия «амиодаронового лёгкого» и кардиогенного отека лёгких, часто встречающегося у данной категории больных, может использоваться уровень мозгового натрийуретического пептида.

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита Диагноз ЭАА может быть установлен лишь в результате полного клинико-инструментального обследования больного. При подозрении на ЭАА необходимо провести тщательный сбор анамнеза с целью выявления контакта с возможным причинным аллергеном.

Острое начало болезни, сопровождающееся одышкой, кашлем и хрипами в легких, заставляет проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой, а лихорадка и общие нарушения – с пневмонией.

Лучевая диагностика экзогенного аллергического альвеолита На рентгенограмме грудной клетки при ЭАА типичные специфические признаки отсутствуют и зависят от стадии течения заболевания. Острое и подострое течение экзогенного аллергического альвеолита может проявляться усилением лёгочного рисунка без четких границ, также характерны локальные тени по типу инфильтрации. При КТ они проявляются в виде симптома «матового стекла» и узелковых уплотнений. При остром течении ЭАА примерно у 10% пациентов изменения в лёгких могут не наблюдаться. Распространённые двусторонние мелкоочаговые затенения отражают гранулематозную стадию болезни и чаще встречаются при подостром течении ЭАА.

Сетчатая деформация легочного рисунка при суммации теней может имитировать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена может приводить к обратной динамике рентгенологических изменений в течение нескольких недель.

Рис.2. Обзорная РГ ОГК при ЭАА, хроническое течение. Диффузная инфильтрация и обогащение легочного рисунка, преимущественно в базaльных отделах.

Для хронического течения ЭАА характерны паренхиматозноинтерстициальные изменения (95,0% и 70,5%) в виде тонких линейных и ячеистых структур, которые при КТ соответствуют выраженному фиброзу и картине «сотового легкого».

Рис. 4. Данные КТВР при ЭАА, демонстрирующие ОИП-паттерн и паттерн возможной ОИП: А и В – ОИП-паттерн с обширной сотовостью изображения демонстрирует преобладание базальной и периферической локализации ретикулярных изменений с множественными слоями сотовости; C и D –ОИП-паттерн с менее выраженной сотовостью изображения демонстрирует преобладание базальной и периферической локализации ретикулярных изменений с субплевральной сотовостью; E и F – паттерн возможной ОИП: изображения демонстрируют преобладание базальной и периферической локализации ретикулярных изменений с умеренно выраженными изменениями по типу матового стекла, но без сотовости.

При «амиодароновом легком» КТ позволяет визуализировать выраженную плотность и уменьшение объема чаще верхней доли правого легкого, а также контрлатеральное снижение прозрачности. Иногда могут встречаться одиночные или множественные субплевральные участки поражения легочной ткани и соответствующее им утолщение плевры.

Реже встречаются двусторонние апикальные образования по типу формирования неоднородных узлов. Вероятность диагноза значительно возрастает при наличии документированной нормальной рентгенографии легких до назначения препарата и развитии легочного фиброза на фоне терапии амиодароном или после ее прекращения. Безусловно, что при этом должны исключаться и другие потенциальные причины легочных изменений.

Магнитно-резонансная томография применяется при ЭАА для дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями легких.

Функциональная диагностика при ЭАА Скорость развития дыхательных нарушений зависит от формы заболевания. В высокоспециализированных учреждениях можно исследовать диффузионную способность легких, которая является весьма чувствительным индикатором при ЭАА.

При ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. При хроническом течении в момент обострения заболевания исследование газового состава крови выявляет гипоксемию и гипокапнию. В период ремиссии изменений может не быть.

Наряду с этим у пациентов с острым и подострым течением ЭАА нередко выявляются обструктивные нарушения в виде гиперинфляции легких и снижения проходимости мелких бронхов. У больных с острым течением ЭАА возможно полное излечение и нормализация функциональных параметров.

При хронической форме заболевания превалируют расстройства вентиляции по рестриктивному типу, наиболее характерным изменением является снижение статических объемов легких: снижением жизненной емкости легких, общей емкости легких, растяжимости легких и повышением удельной бронхиальной проводимости (по данным бодиплетизмографии). Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе. Важными критериями прогрессирования хронической формы болезни становятся изменения, свидетельствующие об обструкции дыхательных путей.

Одним из наиболее постоянных и диагностически ценных признаков является уменьшение диффузионной способности легких, возникающее как вследствие изменения диффузионных свойств альвеолярнокапиллярной мембраны, так и в результате нарушения равномерности вентиляционно-перфузионных отношений.

Лабораторная диагностика При лабораторном исследовании при остром воздействии антигена в клиническом анализе крови выявляются нейтрофилия и лимфоцитопения. Эозинофилия выявляется редко и часто является незначительной. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20- мм/ч, в 8% — превышает 40 мм/ч. При биохимическом исследовании выявляется повышенный уровень С-реактивного протеина, ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также увеличено содержание общего IgA в сыворотке крови. Особое значение при экзогенном аллергическом альвеолите имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к «виновному» антигену (методами двойной диффузии, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментными методами).

Бронхоскопия и исследование ЖБАЛ При бронхоскопии у половины пациентов обнаруживается диффузный катаральный эндобронхит, у остальных слизистая оболочка бронхов интактна.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж обеспечивает получение бронхоальвеолярного смыва, или жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных при заболеваниях легких.

Жидкость БАЛ содержит клеточные элементы, белковые и другие компоненты. Для цитологического исследования ее получают после введения 50 мл подогретого до 370С стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В стерильную ареактогенную посуду отсасывается не менее 10 мл материала, который немедленно подвергается исследованию. Выделенные из жидкости БАЛ клетки отмывают в растворе Хенкса общепринятым методом. После подсчета количества клеток пробирочным методом в камере Горяева готовят мазки, которые окрашивают по Романовскому — Гимзе. На 300 клетках мазка определяют процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов и т.д.). При экзогенном аллергическом альвеолите можно выявить увеличенное в 5 раз содержание Т-лимфоцитов (преимущественно CD8+).

Цитологический состав жидкости БАЛ при «амиодароновом легком»

широко варьирует от нормальных показателей до высокого содержания нейтрофилов и/ или лимфоцитов. Однако обнаружение в цитограмме ЖБАЛ пенистых макрофагов с высокой степенью вероятности указывает на диагноз «амиодаронового легкого».

Морфологическое исследование Биопсия легкого показана, если для постановки диагноза недостаточно других критериев. Обычно сначала ее производят трансбронхиально, но в некоторых случаях возникает необходимость в открытой биопсии, поскольку она обеспечивает получение более адекватных данных. Несмотря на то, что гистологические изменения довольно типичны, они не патогномоничны. Если биоптат получают в активной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов, и гранулемы. Как правило, выявляют интерстициальный фиброз, но на ранних стадиях болезни он слабо выражен.

Частым признаком экзогенного аллергического альвеолита являются неказифицирующиеся гранулемы, которые могут быть обнаружены в 67случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов и сопровождаются распространенными утолщениями альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами.

Элементы органического материала обычно отсутствуют, иногда могут выявляться небольшие фрагменты инородных частиц.

Возможно наличие гигантских клеток и телец Шаумана, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение месяцев при отсутствии повторного контакта с антигеном. Характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого — лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, то есть внутри альвеол, в то время как лимфоциты — в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот.

Возможно также развитие картины облитерирующего бронхиолита, перибронхиальных воспалительных инфильтратов, лимфатических фолликулов. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при ЭАА, при этом все элементы находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко (обычно при неблагоприятном исходе заболевания).

При повышении давления в легочной артерии отмечается гипертрофия медии артерий и артериол. При хроническом течении ЭАА обнаруживают фибротические изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами, в этом случае диагноз ЭАА также можно предположить по данным морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хронической форме заболевания часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких.

Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при этих заболеваниях. При далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

Диагноз ЭАА устанавливают на основании:

1. Анамнеза: указания на наличие профессионального или домашнего АГ, его определенной экспозиции, установление связи между действием АГ и клинической симптоматикой.

2. Объективных данных: аускультативных данных, признаков дыхательной недостаточности при хроническом течении.

3. Кожного тестирования с некоторыми АГ: прик-тест – при эпидермальной аллергии; внутрикожная проба – при грибковой аллергии; патч-тест – при аллергии к некоторым химическим веществам (моющие средства и пр.).

4. Исследования функции внешнего дыхания: для всех форм экзогенного аллергического альвеолита характерны рестриктивный тип дыхательных нарушений со снижением легочных объемов, диффузионной способности и податливости легких, а также гипоксемия после физической нагрузки, а затем и в покое. Скорость развития дыхательных нарушений зависит от формы заболевания. В высокоспециализированных учреждениях можно исследовать диффузионную способность легких (ДСЛ), которая является весьма чувствительным индикатором при ЭАА. В ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки.

Ваша жизнь поменяется.

При хроническом ЭАА наиболее характерным изменением является снижение статических объемов легких, легочного комплаенcа, ДСЛ легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе. Примерно у 10-25% пациентов обнаруживают признаки гиперреактивности дыхательных путей 5. Рентгенографии грудной клетки: при острых и подострых формах ЭАА наиболее частыми находками являются снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенные узелково-сетчатые затемнения (до 3 мм во всех участках легких). Рентгенологические изменения при остром течении ЭАА обычно разрешаются в течение 4-6 нед при отсутствии повторного контакта с причинным антигеном. Для подострой и хронической форм характерны множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. Возможно формирование сотового легкого. При компьютерной томографии можно выявить диффузное повышение плотности ткани легких, утолщение стенки сегментарных бронхов, множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка.

6. Лабораторного исследования: при остром ЭАА в крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12-15х109/л. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и часто является незначительной. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20-40 мм/ч, в 8% – превышает 40 мм/ч. Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также увеличено содержание общего IgA.

У некоторых больных обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител (ПАТ) к «виновному» антигену иммуноэлектрофореза и иммуноферментными методами). ПАТ выявляют у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. Возможны и ложноположительные результаты. Так, у фермеров, не имеющих симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9-22% случаев, а среди любителей птиц – в 51%. У пациентов с ЭАА уровень ПАТ не коррелирует с активностью заболевания. Таким образом, присутствие ПАТ не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает заболевания. Однако обнаружение ПАТ может помочь в диагностике ЭАА, когда имеется подозрение на наличие ЭАА, основанное на клинических данных, а природа «виновного» агента не ясна.

7. Исследования лаважной жидкости. Можно выявить увеличенное в 5 раз содержание Т-лимфоцитов (преимущественно CD8 Т-лимфоцитов) на фоне увеличения общего числа клеток. Соотношение CD4 Т-лимфоцитов к CD8 Тлимфоцитам превышает 1:2. Кроме того, у больных ЭАА в лаважной жидкости выявляются повышенные уровни IgA, IgG, IgM, а также гистамина и триптазы.

Значительное увеличение активности супероксиддисмутазы, каталазы и высокий уровень малонового диальдегида свидетельствуют об интенсивности процессов свободнорадикального окисления в бронхоальвеолярном пространстве у больных с ЭАА.

8. Биопсии легкого (вначале трансбронхиальная или видеоторакоскопическая, а при неинформативности – открытая). При ЭАА биопсия легкого позволяет выявить три основных признака: лимфоцитарный бронхиолит, интерстициальную инфильтрацию из плазматических клеток и лимфоцитов (в поздней стадии – интерстициальный фиброз) и единичные, беспорядочно расположенные гранулемы без некроза. Эти изменения наиболее четко выражены при подостром и хроническом течении ЭАА. Если биопсия проведена при острой форме заболевания, типична интерстициальная и альвеолярная инфильтрация из плазматических клеток, лимфоцитов, а также эозинофилов и нейтрофилов, иногда в сочетании с гранулемами.

Диагностические критерии ЭАА Основные критерии:

Начало или ухудшение заболевания через несколько часов после контакта с аллергеном при характерных для ЭАА клинических проявлениях.

Подтверждение контакта с аллергеном: анамнез, санитарногигиеническое исследование воздуха рабочей зоны, выявление сывороточных преципитирующих антител или антител в ЖБАЛ.

Характерные изменения на рентгенограммах и КТВР органов грудной Лимфоцитоз ЖБАЛ.

Характерные морфологические изменения.

Появление клинических и функциональных признаков и лабораторных изменений после контакта с предполагаемым фактором.

Крепитация при аускультации лёгких.

Снижение диффузионной способности лёгких.

Артериальная гипоксемия в покое или при нагрузке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭАА

ЭАА и пневмония Диагноз «пневмония» – наиболее частая диагностическая ошибка при ЭАА. Можно выделить следующие признаки, отличающие бактериальную пневмонию от ЭАА:

• связь начала пневмонии с простудным фактором (как правило); начало ЭАА обусловлено вдыханием пыли или аэрозолей, обладающих антигенными свойствами;

• особенности клинических проявлений пневмонии: кашель, боль в груди, признаки интоксикации; у пациентов с ЭАА в клинической картине доминирует инспираторная одышка;

• при пневмонии аускультативные изменения имеют преимущественно локальный характер; у больных с острой формой ЭАА крепитирующие хрипы выслушиваются, как правило, над всей поверхностью легких;

• отсутствие у пациентов с пневмонией прогрессирующих рестриктивных нарушений легочной вентиляции, существенного снижения диффузионной способности легких, что характерно для ЭАА;

• как правило, четкие границы пневмонической инфильтрации; у больных с ЭАА рентгенологические изменения (интерстициальные, инфильтративные, очаговые) не имеют четких границ;

• противомикробная терапия эффективна при пневмонии и неэффективна при ЭАА;

• быстрая положительная динамика клинических проявлений и рентгенологических изменений у пациентов с ЭАА на фоне ГКС-терапии.

ЭАА и туберкулез легких У отдельных больных ЭАА нужно дифференцировать острую фазу с милиарным туберкулезом в связи с некоторым сходством рентгенологических изменений. В этих случаях помогают тщательно собранный анамнез (контакт с туберкулезными больными), результаты туберкулиновых проб, поиски туберкулезного возбудителя, а также других проявлений туберкулеза и тщательный анализ рентгенологических данных. Милиарные высыпания при туберкулезе располагаются, как правило, равномерно по всем легочным полям, их намного больше и они отчетливее, чем при ЭАА. При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются.

Клинические проявления диссеминированного туберкулеза многообразны. Функциональные расстройства напоминают картину острого инфекционного заболевания, которое может протекать под маской гриппа, очаговой пневмонии. Поводом для обращения больных к врачу часто служит кровохарканье. Больные обращаются к врачу также в связи с туберкулезным поражением других органов, например, гортани, когда появляются охриплость голоса, боль в горле при глотании.

При ограниченной протяженности диссеминаций течение подострого диссеминированного туберкулёза может быть при отсутствии симптомов.

Вышеуказанный процесс выявляется при профилактических флюорографических обследованиях. Больные жалуются на небольшой кашель с выделением мокроты, повышение температуры.

Физикально в лёгких обнаруживается небольшое укорочение перкуторного звука, аускультативно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. При формировании каверны, как правило, над полостью выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. В мокроте находят микобактерии туберкулеза.

ЭАА и бронхиолит Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике ЭАА и бронхиолита, при котором имеются одышка и диффузные изменения в легких. Диагностика должна базироваться на различиях в характере одышки (при бронхиолите – преимущественно экспираторная, при альвеолите – смешанная), физикальной и рентгенологической картине заболеваний.

Дифференцировать хроническую стадию ЭАА от бронхиолита очень трудно, особенно если не удается установить связь заболевания с аллергенами, а острые эпизоды были зафиксированы под другими диагнозами. В этих случаях большим подспорьем становится всестороннее изучение функции дыхания. Выявление рестриктивных нарушений вентиляции, снижение диффузионной способности легких и хронической гипоксемии ограничивает круг заболеваний и выдвигает ЭАА на первый план.

Из специальных методов диагностики наиболее важный – выявление специфических преципитирующих антител в сыворотке крови больного.

Для этих целей применяется метод двойной диффузии в агаре по Оухтерлони или его сочетание со встречным иммунным электрофорезом.

Диагностическое значение этого метода ограничено тем, что специфические антитела могут быть выявлены не у всех больных, они довольно быстро исчезают после прекращения контакта и могут быть обнаружены у здоровых лиц, контактирующих с антигеном, а методические погрешности могут приводить к ложноположительным результатам. Ненадежными оказались метод специфической стимуляции Т-лимфоцитов и кожные пробы из-за часто возникающих неспецифических реакций.

ЭАА и идиопатический фиброзирующий альвеолит Основным признаком, отличающим эти две формы фиброзирующих альвеолитов, является известный причинный фактор, вызвавший заболевание при ЭАА, и неизвестный – при ИФА. Инспираторная одышка имеет место при обоих заболеваниях, однако, при ИФА это обязательный ранний и доминирующий признак, практически определяющий всю клиническую картину. У одной трети больных с ЭАА имеет место бронхоспазм. Наличие этого признака практически исключает ИФА.

Увеличение содержания лимфоцитов в БАЛ свыше 40% – достаточно надежный критерий диагноза ЭАА. В некоторых случаях для того, чтобы дифференцировать хроническую форму ЭАА от идиопатического фиброзирующего альвеолита, требуется биопсия легкого, однако наличие признаков «сотового лёгкого» при рентгенологическом исследовании, является противопоказанием для биопсии лёгкого.

Дифференциально-диагностические признаки ЭАА и ИФА, частота их выявления в % ФВД: рестриктивный синдром обструктивный 60-95 25-35 Фибробронхоскопия:катаральный эндобронхит 41 Цитология ЖБАЛ: лимфоцитоз нейтрофилез 70-100 15-30 10-30 70- ЭАА и коллагеноз Изменения в легких в острую и подострую фазу ЭАА сходны с изменениями при других болезнях, сопровождающихся системными проявлениями и рецидивирующими легочными инфильтратами. К таким заболеваниям относятся коллагенозы (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.). Тщательный анализ анамнеза, эффективность проводимой терапии, отсутствие системных нарушений позволяют исключить коллагеноз.

ЭАА и лекарственная аллергия, аллергический бронхолегочный аспергиллез и другие эозинофильные пневмонии Эозинофильная пневмония часто связана с астмой и характеризуется периферической эозинофилией: ни то, ни другое не выявляется при ЭАА.

Острую и подострую формы заболевания дифференцируют от аллергического бронхолегочного аспергиллеза и других видов легочной эозинофилии, поскольку для этих заболеваний также характерны выраженные общие симптомы. При аллергическом бронхолегочном аспергилле также находят преципитирующие антитела к аспергиллам, но для этого заболевания характерно наличие «летучих» эозинофильных инфильтратов в легких, бронхоэктазов и гиперэозинофилии крови. В отличие от ЭАА аллергический бронхолегочный аспергиллез всегда сочетается с аллергической бронхиальной астмой, для него характерен обструктивный тип дыхательных нарушений.

Важно отметить, что около 10% больных ЭАА одновременно страдают другими аллергическими заболеваниями, в том числе БА. При вдыхании органической пыли у таких больных сначала развивается аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся приступом БА, а через 4-6 ч – иммунокомплексная аллергическая реакция, для которой характерны симптомы, описанные выше и соответствующие ЭАА, поэтому у части больных с плохо контролируемой БА следует исключить наличие аллергического альвеолита.

ЭАА и экзогенный токсический альвеолит Определенную трудность представляет дифференциальная диагностика острой формы заболевания с токсическим синдромом, вызванным органической пылью и пневмомикотоксикозом. Токсический синдром, вызванный органической пылью встречается гораздо чаще, чем ЭАА. Он развивается после вдыхания чрезвычайно большого количества органической пыли и проявляется миалгией, лихорадкой, ознобом, кашлем и затемнениями легочных полей, которые появляются спустя несколько часов после контакта. Возбудителями считают плесневые грибы рода Aspergillus, однако преципитирующие антитела к ним у больных не выявляются. Симптомы поражения легких наблюдаются не всегда.

При токсическом альвеолите в 90,0% случаев как на обзорной рентгенограмме, так и при КТ на фоне интерстициальных изменений определяются пневмонические фокусы.

Изменения на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов с органической пылью, при этом выраженность этих изменений зависит от тяжести заболевания. На начальной стадии наблюдается обширное затемнение легочных полей, в дальнейшем — множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение.

Если эти изменения наблюдаются не более 1 года, то при устранении контакта с органической пылью они полностью исчезают. При острой и подострой формах может отмечаться снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, а также такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия; при далеко зашедших стадиях — картина «сотового легкого».

Хроническая форма ЭАА и саркоидоз Для саркоидоза характерно преобладание лимфоцитов CD4, а кроме того – увеличение прикорневых и паратрахеальных лимфоузлов, поражение других внутренних органов. Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов.

Достаточно информативным методом (80%) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95%), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия. В настоящее время наиболее часто для верификации диагноза используется видеоторакоскопическая биопсия легких или медиастинальных лимфоузлов.

Известен и другой специфический метод подтверждения диагноза саркоидоза — проба Квейма, предложенная в 1941 г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи.

Информативность метода составляет 60-70%. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью, длительностью и опасностью переноса инфекции.

Дифференциальный диагноз при ЭАА Признаки Экзогенный Диссеминирован- Карциноматоз Саркоидоз с пылью больнымибактериовыделителями, туберкулез в прошлом температура интермиттирую- температура тела Бронхо- Срой кашель, Кашель со скудно Сухой кашель, Сухой кашель лёгочные резко выраженная отделяемой резко выраженная умеренно Данные физи- Перкуторный Перкуторный звук Укорочение Перкуторные кального звук с тимпани- с тимпаническим перкуторного звука изменения не обследования ческим оттенком, оттенком, в средне-нижних определяются, тые хрипы, редко — мелкопузырча- мелкопузырчатые ческая легочного рисун- полиморфные. однотипна — в виде прикорневых интерстициаль- интерсти- диссеминации с узлов, реженого компонента, циальные преимущественным парабронхиальсуммация этих изменения и поражением ных, трахеобронтеней создает увеличение нижних и средних хиальных.

Морфологи- Эпитеоиоидно- Туберкулезные Основным Метастатические признаки гранулемы состоящие из кле- гическим морфологичесток: субстратом кую структуру, крови лейкоцитоз со лейкоцитоз, лейкоцитоз, лейкоцитоз, сдвигом формулы лимфопения, лимфопения, резко лимфопения, Микроскопия Отрицательная Редко выявляются Отрицательная Отрицательная ЦилюНельсену Лечение экзогенного аллергического альвеолита Лечение ЭАА заключается, прежде всего, в прекращении контакта больного с аллергеном. Для этого необходимо принять меры, направленные на элиминацию антигена из организма, от этого зависит эффективность последующей терапии. При остром течении ЭАА медикаментозного лечения можно не проводить, возможна спонтанная регрессия клинических и рентгенологических симптомов при условии полной элиминации причинного антигена в течение 1-2 недель.

В случае развития заболевания на фоне длительной и массивной экспозиции антигена всем больным после установления диагноза ЭАА показана кортикостероидная терапия. Вопрос о начальной дозе ГКС и длительности лечения должен решаться индивидуально, с учетом клиники, течения процесса, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний. Преднизолон назначают в начальной суточной дозе 1 мг/ кг массы тела. При острой фазе заболевания пациенты принимают СГКС в течение 1-2 месяцев, при хронической – в течение 3-6 месяцев.

Показанием для снижения дозы кортикостероидов является стойкая регрессия клинических (уменьшение одышки, кашля, количества хрипов в легких), рентгенологических симптомов, положительная динамика функции внешнего дыхания. Снижение дозы преднизолона проводится со скоростью 5 мг в неделю.

При хроническом течении заболевания поддерживающую дозу преднизолона (5-10 мг/сут.) назначают на более длительный срок (6 – мес).

При остром и рецидивирующим подостром течении ЭАА пациентам показана небулайзерная терапия ИГКС (будесонид до 2000 мкг/сут.), что позволяет уменьшить дозу СГКС и избежать их многочисленных побочных эффектов.

При ЭАА (как взрослых, так и детей) показана эфферентная терапия, этиопатогенетическое значение, поскольку выведение из организма аллергенов ликвидирует источник заболевания и способствует излечению, если развившиеся изменения еще обратимы.

Показаниями для проведения плазмафереза у больных с хронической формой ЭАА являются: высокая степень активности патологического процесса; неуклонно прогрессирующее течение, резистентное к проводимой терапии; наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ожирение и др.), ограничивающих применение глюкокортикоидов; возникновение побочных эффектов и осложнений медикаментозного лечения при хроническом течении болезни (язва желудка, остеопороз и др.) и выраженные нарушения иммунного статуса (высокие уровни ЦИК, иммуноглобулинов, дисбаланс показателей клеточного иммунитета). При наличии бронхообструктивного синдрома (встречается в 30% случаев ЭАА) возникает необходимость назначения бронхоспазмолитиков (сальбутамол, формотерол, салметерол), дозированных ИГКС (беклометазон дипропионат, флутиказон) или комбинированных препаратов (серетид, симбикорт, биастен) в общепринятых дозировках.

При ЭАА абсолютно противопоказано назначение антибактериальных препаратов, что случается довольно часто при ошибочной диагностике пневмонии.

При выраженной дыхательной недостаточности обязательным компонентом лечения является оксигенотерапия.

При резистентности заболевания к глюкокортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана.

Диспансеризация больных с ЭАА Острая форма болезни обычно является показанием для госпитализации, но при легком течении острой формы возможно амбулаторное лечение. Контрольное обследование в обоих случаях (клинический анализ крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и спирография) должно быть проведено через 1-4 мес после выздоровления. Это дает возможность своевременно определить рецидив болезни или переход ее в подострую (хроническую) форму.

При хронической форме ЭАА после установления диагноза больной может быть выписан из стационара с конкретными рекомендациями.

Контрольное обследование пациента должно быть проведено через 3— мес в амбулаторных условиях и включает упомянутые выше методы исследования. Дальнейшая лечебная тактика зависит от результатов обследования.

Объем лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения больных ЭАА зависит от особенностей течения болезни.

Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения поддерживающей дозы ГКС (преднизолон 2,5-10 мг/сут.).

Диспансерное наблюдение больных с ЭАА при наличии прогрессирующего пневмофиброза проводится по тому же протоколу, что и у больных с ИФА.

Осложнения экзогенного аллергического альвеолита прогрессирующая дыхательная недостаточность (преимущественно инспираторного типа), определяющая прогноз для жизни больных.

Для больных с хроническим течением заболевания также характерно нарушения гемодинамики малого круга кровообращения с развитием легочной гипертензии и формированием хронического легочного сердца.

Кровохарканья, плевриты, пневмотораксы для ЭАА нехарактерны, но могут наблюдаться при присоединении инфекции и в стадии развития «сотового лёгкого».

Прогноз заболевания Прогноз ЭАА зависит от формы заболевания и своевременности диагностики. По данным разных авторов, смертность от «лёгкого фермера» колеблется от 0 до 20%. При остром и подостром течении экзогенного аллергического альвеолита изменения в легких обратимы, спустя несколько дней, недель или месяцев после прекращения контакта с антигеном симптомы заболевания полностью исчезают.

При хронической форме экзогенного аллергического альвеолита прогноз во многих случаях неблагоприятен или по крайне мере сомнителен. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с антигеном, трудно поддаваться лечению, больные погибают от прогрессирующей дыхательной недостаточности. В случае развития «сотового лёгкого» при «лёгком фермера» чувствительность к ГКС снижается до 20%, а пятилетняя выживаемость составляет менее 10%.

Длительность жизни больных с хронической формой ЭАА существенно не отличается от таковой при ИФА и составляет в среднем 7,1 года.

Профилактика Профилактика экзогенного аллергического альвеолита основывается на:

совершенствовании технологических процессов (герметизация, механизация технологий, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.);

качественном проведении предварительных (при поступлении на работу) профилактических медицинских осмотров согласно приказу МЗ и МП РФ РФ № 302н от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»;

периодическом аллергологическом обследовании работающих.

Дополнительными медицинскими противопоказаниями к приему на работу в контакте с производственными веществами токсико– аллергического действия служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочной системы, аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями, врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.

Правило при определении трудоспособности больных экзогенным аллергическим альвеолитом: наличие заболевания является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с причинным веществом. Больной признается стойко частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве, в медицинской и социальной реабилитации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г. Экзогенный аллергический альвеолит // Русский медицинский журнал, – 2007. – № 6. – С. 20-32.

2. Артамонова В.Г. Баянов Э.И. Факторы риска и их роль в развитии заболеваний органов дыхания у работников современных птицефабрик // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 4.С. 6–12.

3. Антипова А.В. Диагностика экзогенных альвеолитов различной природы (клинико-инструментальное исследование) автореферат кандидата медицинских наук.

4. Гаврисюк В.К. Фиброзирующие альвеолиты: диагностика и принципы лечения // Здоровье Украины. — 2011. — №3. – С5-12.

5. Диссеминированные заболевания легких / под ред. М.М. Ильковича. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.

6. Косарев В.В., Бабанов С.А. Экзогенный аллергический альвеолит:

проблемы диагностики // Русский медицинский журнал, 2013. — № 7, 7. Косарев В.В., Бабанов С.А. Лёгкое фермера, или Экзогенный аллергический альвеолит // Медицинский вестник. Вып. 568, 2011. http://medvestnik.ru/articles/legkoe_fermera_ili_ekzogennyy_allergicheskiy _alveolit/, дата обращения 11.06.2013.

8. Косарев В.В., Жестков А, С.Бабанов Экзогенный аллергический альвеолит // Медицинская газета. — 2011. — № 7.- С.9. — С. 9. Макарьянц Н.Н., Шмелёв Е.И. Использование новых схем терапии больных с острым, подострым и хроническим вариантами экзогенного аллергического альвеолита // Вестник Российской академии медицинских наук, 2012. — N № 11.- С.39-44.

10. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 960 с.

11. Пухлик Б.М. Экзогенный аллергический альвеолит //Здоровье Украины. – 2008. — № 5/2.

12. Экзогенный аллергический альвеолит /Медицинская газета № 6 (7135) 28 января 2011 г.

13. Richeldi L., Costabel U., Selman M. et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. New Engl J Med. 2011. Vol. 365.

14. Washko G.R., Hunninghake G.M., Fernandez I.E. et al. Lung volumes and emphysema in smokers with interstitial lung abnormalities // N Engl J Med.

2011. Vol. 364. Р. 897–906.

15. Borie R., Schneider S., Debray M.–P. et al. Severe chronic bronchiolitis as the presenting feature of primary Sjo..gren’s syndrome // Respir Med. 2011.

Vol.105. Р. 130–136.

16. McCormack F.X., Inoue Y., Moss J. et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis // N Engl J Med. 2011. Vol. 364. Р. 1595– 17. Tomassetti S., Carloni A., Chilosi M. et al. Pulmonary features of Birt– Hogg–Dubе’ syndrome: cystic lesions and pulmonary histiocytoma // Respir Med. 2011. Vol. 105. Р. 768–774.

18. Lee J.S., Ryu J.H., Elicker B.M. et al. Gastroesophageal reflux therapy is associated with longer survival in idiopathic pulmonary fibrosis // Am J Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 184. Р. 1390–1394.

19. Tcherakian C., Cottin V., Brillet P.Y. et al. Progression of idiopathic pulmonary fibrosis: lessons from asymmetrical disease // Thorax. 2011. Vol.

66. Р. 226–231.

20. Wootton S.C., Kim D.S., Kondoh Y. et al. Viral infection in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis // Am J Respir Crit Care Med.

2011. Vol. 183. Р. 1698–1702.

21. Gaxiola M., Buenda–Roldan I., Meja M. et al. Morphologic diversity of chronic pigeon breeder’s disease: Clinical features and survival // Respir Med. 2011. Vol. 105. Р. 608–614.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС – глюкокортикостероиды ДСЛ – диффузионная способность лёгких ЖБАЛ – жидкость бронхо-альвеолярного лаважа ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИЛ – интерлейкин ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит КТ – компьютерная томография КТВР – компьютераня томография высокого разрешения ЛС – лекарственное средство ОРДС – острый респираторный дистресс синдром ПАТ – преципитирующие антитела СГКС – системные глюкокортикостероиды СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит

СОДЕРЖАНИЕ

«ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ФИНАНСЫ Методические указания к практическим занятиям и организации самостоятельной работы для студентов направления 080504.65 — Государственное и муниципальное управление 2 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ И РАДИОЭЛЕКТРОНИКИ (ТУСУР) Кафедра автоматизации обработки информации (АОИ). »

«ВНИМАНИЕ учащимся-заочникам! Данный экземпляр методических рекомендаций является предварительным, черновым вариантом и будет дорабатываться. Изменениям подвергнутся методические рекомендации по изучению учебной дисциплины и рекомендации по выполнению домашних контрольных работ. Задания для домашних контрольных работ и распределение их по вариантам изменены НЕ БУДУТ. Приносим извинения за временные неудобства. Администрация МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования. »

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО СВЯЗИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИЙ им. проф. М. А. БОНЧ-БРУЕВИЧА Р.В. Киричек, О.А. Симонина Сети связи ч.2 Методические указания к лабораторным работам для специальности 210406 САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011 1. IP-АДРЕСАЦИЯ В ЛОКАЛЬНЫХ СЕТЯХ Цель работы: Исследование статической маршрутизации в локальных IP-сетях. Краткая теоретическая справка. В лабораторной работе. »

«2 ОГЛАВЛЕНИЕ Рабочая программа. 4 1. Методические указания и контрольные задания. 18 2. Исходные данные для выполнения контрольной 3. работы.. 28 3 РАБОЧАЯ ПРГРАММА дисциплины Основы геодезии и маркшейдерского дела I. Пояснительная записка. Рабочая учебная программа по дисциплине Основы геодезии и маркшейдерского дела составлена на основе ГОСО и типовой учебной программы. Рабочая учебная программа предназначена для обучающихся на базе основного и среднего общего образования по квалификациям. »

«СОДЕРЖАНИЕ ЧАСТЬ 1. МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ Введение Назначение общеразвивающих упражнений Терминология общеразвивающих упражнений Методика обучения терминологии Основные термины Правила записи общеразвивающих упражнений Методика обучения общеразвивающим упражнениям Создание представления об упражнении Обучение технике выполнения упражнений Методика совершенствования общеразвивающих упражнений. 46 Общие методические указания Правила составления комплексов Способы проведения комплексов. »

«УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ по изучению социально-гуманитарных дисциплин Авторы: Карасв С.В. (руководитель авторского коллектива), Большакова И.В., Голодкова А.В., Грицких Н.В., Доржиева М.Л., Кайгородова Н.В., Куницын А.Г., Ланцова И.В., Лисичко О.И., Уварова О.А., Щепин В.И. Учебное пособие предназначено для студентов всех профилей заочновечернего факультета, изучающих социально-гуманитарные дисциплины в рамках подготовки бакалавров. Рассмотрены вопросы изучения студентами социально-гуманитарных. »

«Удмуртский государственный университет НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по оформлению списка литературы к курсовым и дипломным работам Сост.: Никитина И. В., Гайнутдинова И. Х., Зайцева Л. Е., Попова С. Л. Ижевск 2010 Содержание 1. Оформление курсовых и дипломных работ 2. Оформление списка литературы к курсовым и дипломным работам 3. Библиографическое описание документов Аналитическое описание Сокращения слов и словосочетаний, используемые в списке 13 4. Оформление библиографических. »

«Факультет Вычислительной математики и кибернетики МГУ Список заданий на подготовку реферата по курсу Распределенные объектные технологии, вторая часть курса Проектирование семантически интероперабельных информационных систем Проф. Леонид Андреевич Калиниченко (leonidk@synth.ipi.ac.ru) Октябрь 2009 Общие методические указания • Подготовка рефератов по второй части курса РОТ предполагает знание инфраструктуры объектного промежуточного слоя (CORBA), рассматриваемой в первой части курса •. »

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НЕФТЕГАЗОВЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Гуманитарный институт Кафедра Теории и методики профессионального образования ТЕХНОЛОГИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ Методические указания по изучению дисциплины Технологии профессионально-ориентированного обучения, для слушателей дополнительного образования, обучающихся по. »

«Министерство образования Российской Федерации _ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕФТИ И ГАЗА им. И.М. ГУБКИНА КАФЕДРА АВТОМАТИЗАЦИИ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Е.Н. БРАГО, О.В. ЕРМОЛКИН Новые информационные технологии и измерительное оборудование контроля дебита скважин. Методические указания к практическим занятиям по дисциплине ИЗМЕРЕНИЕ И КОНТРОЛЬ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НЕФТЕГАЗОВЫХ ПРОИЗВОДСТВ Москва 2004 УДК 681.518+681.2:622.276. Браго Е.Н., Ермолкин О.В. Новые информационные. »

«Олемской И.В. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫЧИСЛИТЕЛЬНОМУ ПРАКТИКУМУ. (ЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ КОШИ ДЛЯ СОДУ) 1 Численные методы решения задачи Коши для обыкновенных дифференциальных уравнений 1 Постановка задачи В области D = Rn+1 определена функция i f f (x, y 1. y n ), (x, y) D. Необходимо найти решение dy = f (x, y) (1) dx удовлетворяющее начальному условию y(x0 ) = y0. (2) Используя метод последовательных приближений Пикара, можно получить точное. »

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ И РАДИОЭЛЕКТРОНИКИ Кафедра промышленной электроники Л.Р. Битнер МАТЕРИАЛЫ ЭЛЕКТРОННОЙ ТЕХНИКИ Методические указания к лабораторным работам 2012 Корректор: Осипова Е.А. Битнер Л.Р. Материалы электронной техники: методические указания к лабораторным работам. — Томск: Факультет. »

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный аэрокосмический университет имени академика С.П. Королева Инженерно-технологический факультет Кафедра обработки металлов давлением Каргин Б.В., Ерисов Я.А. Методические указания Применение специализированного программного комплекса DEFORM в курсовом проектировании Самара 2009 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ НАЧАЛО РАБОТЫ В ПРОГРАММЕ DEFORM 1 ПРЕПРОЦЕССОР ПРОГРАММЫ. »

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ_ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования РО СС И Й СК И Й ГО СУ Д А РСТ ВЕН Н Ы Й ГИ Д РОМ ЕТЕО РОЛ ОГИ ЧЕСК И Й УНИВЕРСИТЕТ Ю.Г. Осипов, Н.В. Герасимова, А.В. Дядюра УСТРОЙСТВО И ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ АЭРОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОИЗМ ЕРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ Ы УЛЫБКА Учебное пособие О -гв РГГМУ Санкт-Петербург У Д К 551.509.3; 519.24; 389.001 Осипов Ю. Г., Герасимова Н. В. »

«3 Томский межвузовский центр дистанционного образования Т.И. Данилина ТЕХНОЛОГИЯ ТОНКОПЛЕНОЧНЫХ МИКРОСХЕМ Учебное пособие ТОМСК – 2006 4 Федеральное агентство по образованию ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ И РАДИОЭЛЕКТРОНИКИ (ТУСУР) Кафедра физической электроники Т.И. Данилина ТЕХНОЛОГИЯ ТОНКОПЛЕНОЧНЫХ МИКРОСХЕМ Учебное пособие 2006 Корректор: Осипова Е.А. Данилина Т.И. Технология тонкопленочных микросхем: Учебное пособие. — Томск: Томский межвузовский центр дистанционного. »

«Практика: Методические указания по производственной и преддипломной практике АНО ВПО Российская академия предпринимательства Кафедра Бухгалтерский учет, анализ и аудит Воронченко Тамара Васильевна Программа производственной и преддипломной практики и методические рекомендации по подготовке и защите отчетов по практике для студентов всех форм обучения специальности 080109.65 Бухгалтерский учет, анализ и аудит Москва 2013 Воронченко Т.В. Программа производственной и преддипломной практики. »

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурский государственный университет (ФГБОУВПО АмГУ) УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой Дизайн Е.Б. Коробий _20г. ДИЗАЙН-ПРОЕКТИРОВАНИЕ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ для направления 070600.62 Дизайн Составитель: Е.Б. Коробий И.С Каримова.Н.А. Васильева Л.С. Станишевская Благовещенск 2011 г. Печатается по решению редакционно-издательского совета факультета. »

«Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 3 сентября 2009 г. N 323 (в ред. Приказа Минобрнауки РФ от 07.06.2010 N 588) СПРАВКА о наличии учебной, учебно-методической литературы и иных библиотечно-информационных ресурсов и средств обеспечения образовательного процесса, необходимых для реализации заявленных к лицензированию образовательных программ Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса учебной и учебно-методической литературой по заявленным к. »

«Министерство образования Российской Федерации Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ КОНЕЧНОМЕРНОЙ ОПТИМИЗАЦИИ Учебное пособие Часть 3. Д.И. Коган Динамическое программирование и дискретная многокритериальная оптимизация Издательство Нижегородского университета Нижний Новгород 2004 УДК 519.6 Коган Д.И. Динамическое программирование и дискретная многокритериальная оптимизация: учебное пособие. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородского ун-та, 2004. 150 с. »

«Год Тип Издательс Цена Цена Отрасль Шифр Автор(ы) Наименование издани Издания тао (руб.) (руб.) НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Автоматика и Автоматизация производства (металлообработка): Учебное ИЦ 560А Павлючков С.А. 2009 197,00 246,00 управление Рабочая тетрадь (2-е изд., стер.) пособие Академия Автоматика и Основы автоматизации производства (4-е изд., Учебное ИЦ 957A Пантелеев В.Н. 2012 302,00 377, управление стер.) учеб. пособие пособие Академия Автоматика и Основы автоматизации. »

© 2013 www.diss.seluk.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Аллергический альвеолит у детей: клинические рекомендации

Для цитирования:Лев Н.С., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др. Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) у детей (диагностика и лечение). Клинические рекомендации. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2020; 4: 10–17.

Учредитель: ЗАО «Медицинские издания»
Издатель: ИП Берлин А.В.

Адрес издателя: 125239, Москва, б-р Матроса Железняка, 33, 1, 43

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей

МШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ШЧЮ^ЮСЛВДМТБШЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ •

На правах рукописи УДК 616.24-053.2-0563-07-08

НЕОТЕРЕНКО Валентина Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО МЬВЕОЛИТА У ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских, наук

г сиита яьшшшсша а мисковскоы ордена трудового Квасного Знамени научно-исследовательской институте педиатрии в детской хирургии Минздрава Российской федерации.

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор Каганов С.Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Балаболкнн И.И. доктор медицинских наук, профессор Фадеева М.А.

доктор медицинских наук, профессор Чистяков Г.М.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится «^-О» 1992 г,

в _ часов на заседании специализированного ученого совета

(Д.084,15.01) при Московском ордена Трудового Красного Знакзнн ШгШ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ по адресу: 127412, г.Москва, Талдомская ул., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.’

Автореферат разослан » » _1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

кандидат медицинских наук Земвянекан З.К.

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОИ

I Актуальность проблемы. Проблема аллергических заболеваний легких у детей в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Малоизученной и недостаточно известкой педиатрам формой этих заболеваний является экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА). Ошибки диагностики, опоздания з распознавания этого заболевания приводят к формированию легочного фиброза, развитию дыхательной недостаточности и летальным исходам. Это наиболее тяжелая и опао-ная в прогностическом отношении аллергическая патология легких в детском возрасте.

Многочисленные публикации зарубеяных авторов (Bergmann К,-СЬ», 1980$ CcstabelJ. If., Mafcthys H», 1981; SoherrerM., Zeller Gh., 1982; Jink U.D., 1984; Wiehert P., 1984? Frank A., 19S5« Braun 0» et al., 1986 r Dickie H.» 1987! Moliaa Cl», 1987? Jäger L.j 1990s Müller St., Waning s», 1990) свидетельствуют о той, что ЭАА у взрослых лиц относительно распространенная патология.

В отечественной литературо имеются ряд крупных публикаций, касакщихся ЗАА. у взрослых больных (Путов Н.В., Ильковкч М.М. 1935; Хоиевко А.Г., Моллер Ст., Шялинг В., 1987).

У ззроелнх ЭАА нередко рассматривают как, профессионально обусловленное’ заболевание (Хоиовко АЛ1., Яукова Г.Н., Ильина И.Н., Кирееза Т. А», 1983: Двораковская И.В., йльковкч М.М., 1986; ЕЬ-aer s, ot al., 1981< Avila R. 1933» Crimra I», .1983; Heiner D., 19ЭЗj Ulozoch F.. Kleeh H», 1986j Pust Ы,, 1988; Chretien J.,

В педиатрической лп’эратуре также встречаются сообщения об ЭАА у да?эй. Однако они крайне немногочисленны и касаятся единич-

лых ааблоде-‘Шй (Каганов С.Э., Чистяков Г.г-1., -1980; Lücking т., !975i Hl-Hefisy С., 1980> Chetty Н., 1932; Heed. C.B», 1932; Lindo-шапп В., 1936,- Ulillor St., 1988). В 10 26 время Lindeaann П. (1926) считает, что ЭАА у детей не редкое, а редко диагностируе-иое заболевание.

Цвогке вопроси клиники, диагностики, патогенеза, лечения эюго заболевания в детской зозрасте далеки от своего окоичатель-еого разрешения. Так, по существу, отсутствуют четкие критерии ракией диагностики этого заболевания у детей. Это в значительной степени связано с многообразием клинических проявлений ЭАА, которые иногда рассиатриваат как различные стадии аллергического процесса в яегшгх (Тигпйг-Эагихск Ц., 1982? König G., Bauer X., Hl-easüiler В., 1984; iindasaan il.t 1982) или как самостоятельные форин болезни CioiicuKO А.Г., ¿Ьоллер Ст., Шиллинг В., 1987i Sal-»asglo J., Karr П., 1981; Eozzi E. et al«,, 193^; Coxtaier X.,

а настоящее время необходимо направить усилия на разработку критериев диагностики и адекватных иетодов лечения ЭАА у детей, которые бы уяучаюш исход заболевания. В этой связи выделение отдельных юняяческих вариантов SAA, определение ведущих иехаяиз-120в разил та я и йориировааия легочного фиброза является весьиа ак-TjaEiSißi. Это особенно существенно для детей, у которых ЭАА ьме-cs стерта проявления и протекает при этой с быстрый развитие« Образа лагххх.

1’аЕнаа диагностика ЭАА я срочные терапевтические воздействия ‘dpäjizs весбходииш в связи со значительной и все возраставшей рас-ирэетрааешюстью гтаго заболевания. По данным Schultze-Warai-йЯаиь G., Eost (1983), например, в 1978 г, ЭАА составлял ¿\Zji от sc?* бронхологочнюс заболеваний, а в 19В4 г. — уже Ьк.

Цель настоящей работы состоит в выделении различи», клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита, создании рабочей классификации, определении критериев их диагностики у детей, а такие исследовании иммунопатологических механизмов развития заболевания и разработке на этой основе эффективных терапевтических воздействий, способствующих благоприятному исходу.

1. Определить общие критерии различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей и создать их рабочую классификацию.

2. Представить клиническую, функциональную (показатели внешнего дихашя) и рентгэнс-радиологичэскую характеристику различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

3.- Определить иммунопатологические механизмы развития экзогенного аллергического альвэолига у детей на основе исследования различных типов аллергических реакций, выявления лидид-ных медиаторов — ФАТ. лейкогриенов* а также гамма-интерферона.

4» Разработать алгоритм диагностики экзогенного аллергического альвоолита у детей« • ■

5. На основе новых данных о механизмах развития экзогенного аллергического атавеолига и отдаленных наблкдений больных разработать дифференцированные метода лечения при этом заболевании у детей.

6. Оценить исхода различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

Работа выполнена в отделе пульмонологии (руководитель -профессор С,¡0.Каганов) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии (директор — академик Российской АМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Ю.Е.Вельтшцев) Минздрава Российской Федерации.

Впервые в педиатрии доказана неоднородность и одрэделены клинические варианта экзогенного аллергического альвеолита у детей, представлена их кдишш:о- . обструктивных нарушений.

Изучение регионарной вентиляции легких с. помощью Xe1d;i подтверждало наличие подобного сочетания. У этих больных внявляаос* регионарное снижение жизненной емкости легких, резкое увеличение остаточного объема легких. У них отмечалось снижение диффузионной способности легких (DL) на 15-25%.

У всех больных тяжелым хроническим ЭАА, отмечена выраженная артериальная гипоксемия. Парциальное напряжение кислорода составляло от 65 до 43 мм рт.ст.

Таким образом, эти данные свидетельствовали о выраженной дыхательной недостаточности у больных тяжелым хронический ЭАА.

При рентгенологическое исследовании легких у всех больных хроническим экзогенным аллергическим альвеолитом выявлялись различные изменения — усиление бронхососудистого рисунка, обструк

тивные проявления, дисзаминированные милиарные тени. У некоторых детей эти тени определялись в виде кальцинатоз. По мнению sal-vaggio j., Karr м. (1981)s кальцинированные тени у больных ЭАА представляют собой грануленатозные образования с включениями ч них кальция.

У больных тяжелым хроническим ЭАА на рентгенограммах легких обнаруживались симптомы диффузного пневмосняероза — грубая деформация легочного рисунка, уменьшение объема легочных полей, высокое стояние диафрагмы, а также эмфизематозно-булезные вздутия. Зри радионуклидном исследовании легких у этих больных также выявился диффузный характер пневмосклеротических изменений. На оцин-

гиграммах отмечалась диффузная неравномерность распределения РФП 1 чч

в фазе смешивания Хе с альвеолярным воздухом, а в фазе выведе-

аня РФА наблюдалась его задержка по всем легочным полям.

У некоторых больных хроническим ЗАА отмечалось утолщение костальной и медиастинальаой плевры, что было связано с вовлечением в воспалительный процесс и плевры.

У больных тяжелым хроническим ЗАА, у которых имелась выраженная дыхательная недостаточность, на рентгенограммах выявлялось увеличение правых отделов сердца, расширение ствола легочной артерии.

Необходимо заметить* что с целью исключения хронической пневмонии группе детей (23 больным) было проведено бронхологичеекое обследование. При бронхоскопии у большинства детей (у 15 больных) изменений со стороны слизистой оболочки бронхов обнарукено не было. У нескольких же детей (у 8 человек) имелся локализованный катаральный эндобронхит. Это является свидетельством вовлечения в патологический процесс бронхов. Однако структурных изменений (по данным бронхографии) со стороны бронхиального дерева у наблюдавшихся детей выявлено не было.

При аллергологическои обследовании с помощью кожного тестирования у значительного числа больных хроническим ЭАА (у 36 из 90 обследованных) была отмечена гяперчувствителькость к различным аллергена. — плесневым грибам (Aspergillus, Altbcrnaxias Rizo-pus), домашней пыли, перу подушки.

При иммунологическом исследовании у многих больных хронические ЭАА (52 ребенка) в сыворотке крови были обнарувены специфические* антитела. У большинства детей (у 30 больных) определялись прецвпитины (к плеснзыш грибам -‘ Aspergillus, Altbernsi-ia> дроаяеподобныи грибам -. Candida.> антигена« птичьего происхождения; домашней пыли; пили.хлопка; дафниям). У ряда больных (5 12 детей) определялась реагины к этим аллергенам. У некоторых so

больных (y 10 детей) обнаруживались как преципитины, так я реагины.

Как и. при остром ЭАА, так и при хронической его форме, ни одному из больных диагноз не был ранее установлен, rice больныа поступали в клинику с ошибочны.™ диагнозами — хронической пневмонии, цуковисцидоза, туберкулеза легких, кардиопатии, токсоплазмо-за, хронического бронхолегочного процесса неясного генеза,

Необходимо отметить, что большая группа больных (30 детей), у которых был диагностирован ЭАА, страдали бронхиальной астной, тосдедняя всегда предшествовала альвеолиту. Среди этих больных особого внимания заслуживают дети (13 человек), у которых причиной заболевания, были плесневые грибы из рода Aspergillus. Для mix больных было характерным наличие в легких разнокалиберных злажных хрипов; периодическое повышение температуры тела, сопро-зоадавшееся появлением инфильтративных теней в легких, вцнвлке-шх на рентгенограммах. При этой клинической ситуации речь идет ¡6 аллергической бронхолегочноы аспергилезе, сочетающем в себе ;ак признаки бронхиальной астиы, так и ЭАА (Каганов С.Ю., Котов (.С., 1989; GBfcz R., 1982; Pattareon P. et al., 1986,- Slavin G. it al., 1966 j Kunze W., 1987; Gresnberger P., 1988). Обнаруженное в сыворотке крови специфических преципитирующих и реагиновых 1нтител к Aspergillus у наблюдавшихся в клинике больных диагноз :ыл подтвержден.

Таким образом, по цааиы данный, клинические варианты ЭАА у ,етей определяются его формой, степенью тяжести, особенностями ечения патологического процесса.

Многообразие клинических проявлений этого заболевания, как ы смогли убедиться, зависели в значительной степени от иммунно-о ответа организма. Такого же мнения придерживаются и другие

клиницисты (Хоменко А.Г., Мюллер Ст., Шиллинг В., 1987; Davies А., 196О; ßargmonn K.-Ch.j 1990< Jäger L., 1990).

Анализ данных: полученных при иммунологическом обследовании больных БАА показал, что во всех случаях болезни в иммунологическом статусе детей били те или иные изменения. У подавляющего большинства наблюдавшихся нами (у. 62 из 96 обследованных) больны обнаружен высокий уровень Ц.И.К. Содержание их превышало нормаль ныс значения этого показателя в 2-3 раза. Количество Ц.И.К. у Сольных с острым ЭАА было достоверно выше, чем у детей с хрониче ской формой заболевания (р а).

По нашим данным, в развитии ЗАА, его хронической формы, вая-ое место принадлежит аллергическим реакциям 1У типа, опосредо-анкым сенсибилизированными лимфоцитами. Показатель РБТД под воз-вйствием специфического аллергена — домашняя пыль, перо иодуш’ш, леснезой гриб Aspergillus (по сравнению с контрольными показа-елями) у большинства обследованных больных был повышен (от 12 о 2\h>). Положительный индекс торможения миграции лейкоцитов с тими аллергенами колебался от 50 до 100%.

Сенсибилизированные лимфоциты, как известно, продуцируют клеточные медиаторы воспаления — лимфокины (v/аззегиап s.» 19S3i Dubois и»., 1988). Среди них существенная роль в развитии-аллергических реакций принадлежит липидным медиаторам воспаления — фактору, активирующему тромбоциты (ФАТ) и лейкотриенам (ЛТ), что убедительно показано Свнтккной О.Б, и соавт. (1987), baaiuelson. В. (1987), Barnes Р. (1983). В этой связи в нашей работе было уделено большое внимание оценке роли этих медиаторов при ЭАА. у детей, Заметим, что подобных исследований ни у нас в стране, ни за Рубеком не проводилось. ■

В лаборатории клинической мембракологки института было установлено, что у наблюдавшихся нами детей, больных ЗАЛ, под воздействием специфического аллергена из лейкоцитов периферической крови отмечается высвобождение липидных медиаторов воспаления. В частности, под воздействием аллергена из домашней пыли у больных, имевших сенсибилизацию к этому аллергену, отмечался выброс ФАТ и лейкотриенов. При анализе спектра лейкотриенов было показано, что у всех детзй выделялся ЛТВ4. У ряда обследованных больных выявлялся и ЛТС4.

Высвобождению ЛТ из лейкоцитов способствовал также ФАТ. Под его воздействием наблюдалось высвобондение ЛТВ4. Следует заметить, что наибольшие значения ЛТВ4 отмечены у больных с тяжелым ЗАА, имевших диффузный фиброз легких.

У всех обследованных больных ЛТВ4 определялся и в плазме крова. Наибольшие его значения были также у детой с выраженным легочным фиброзом. Возможно этот ‘медиатор способствовал развитию фиброза легких.

Итак, полученные данные указывают на важное значение липидных медиаторов воспаления в механизмах формирования заболевания.

l’TB4 обладает мощным хемотаксическим действием, вызывает секрецию тзосоыных ферментов, способствует деструктивным изменениям легоч-юй ткани (Samuelsson В., 1987). ДТВ4 увеличивает синтез интер-¡ейкина-1 (ИЛ-1), секрецию ИЛ-2, способствующих миграции моноци-■Ов из кровеносных сосудов в легочную ткань и образованию моно-[уклеарно-клеточной гранулемы (V/assenaan. s. — 193J). Таким оора-,ом, липидные медиаторы имеют важное значение в возникновении и :оддеркашш выраженных и стойких воспалительных проявлений в аль-еолах. Возмокно, что с высвобождением ЛТС^ связаны бронхообструк-ивные проявления у наблюдавшихся нами больных ЭАА.

Следует заметить, что у всех больных хроническим ЭАА, имев-их фиброзные изменения в легких, было повышено содержание гаша-нтерферона. Уровень его превышал нормальное значение в 2 раза, повышенным образованием гаыма-ИФ, по-видимому, можно связать и овышенную продукцию ЛТС^. Об этом свидетельствуют данные Saito llroahi и соавт. (1983), которые показали, что после обработки ейкоцктов периферической крови больных бронхиальной астмой ре-омбинантным гамма-интерфероном продукция ЛТС4 увеличивалась двое. Здесь следует отметить, что данные литературы (Bitteimann Rotobina в.» 1982) свидетельствуют о том, что медиаторы кле-очних культур лимфоцитов в 20 раз усиливали продукцию макрофага-и фактора роста фибробластов и тем самым способствовали пролифе-ации этих клеток. Чрезвычайно существенно, что лимфокины активи-уют способность альвеолярных макрофагов и фибробластов секреты-овать коллаген (Chandler D.t Shrl N., Giri X., 1983).

Таким образом, участие липидных медиаторов воспаления — ФАТ, Т, а также у -интерферона при ЗАА, на наш взгляд, существенно 1ажно. Итак, результаты проведенных исследований свидетельствуют I многообразии иммунопатологических реакций, участвующих в разви-

тип ЭАА у детей. Показано участие в патогенезе этого заболеванш двух видов иммунного реагирования — опосредованного антителами ркиэ процессы (интал, задиген). ксшлексообразухщих средств супренил) — для достижения выраженного клинического эффекта предотвращения програссирования заболевания.

8. Наблвдэние детей, больных экзогенным аллергическим альвво-гаом в отдаленные сроки свидетельствует о том, что дифференщг-)ванныо пршщшш медикаментозной терапии и элиминационный режим гстранение контакта больного с причинно-значимым антигеном) >зволяот достичь глшетмского эффекта — выздоровления при

¡трем экзогенном аллергическом альвеолито (у 93$ детей), улучши иди стабилизации патологического процесса цри хронической >рме заболевания (у 88% больных).

1. Разработанные критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей и созданная рабочая его классификация будут способствовать раннему распознаванию этого заболевания, что позволит своевременно назначать больным пагогенвги-чеоки обоснованное лечение.

2. Определение клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей целесообразно использовать для проведения адекватной медикаментозной терапии. Предлагаемая система дифференцированного лечения доллша способствовать эффективности терапии и благоприятному исходу заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Экзогенный аллергический альвеолкт (обзор лигерагуры) //

Вопр. охраны материнства и детства» — 1982. — Л 4.

2. Проблема экзогенного аллергического альвеолита в детском . возрасте // Шмунология и ишунопатологичаскио_ состояния

у детей: Тез.докл.Всео.конф. -М.. 198-3. — С.149-150 (в соавз

3. Экзогенный аллергическЕй альвеолит у детей // Съезд детских врачей» 3-й: Матер. — Казахстан: 1984. — 0.90-91, *

4. Сопоставление результатов исследования Ц.И.К,> поденных . методом преципитации полиохиленгликолш и латексом //

Лаб.дело. — 1984. — JS 12. — С, 734-736 (в соазт.)»

5. Экзогенный аллергический альвеолит у детей •// Вопр,охраны

материнства и детства. — 1935. — № 12. — 0*35-40 (в соавт.).

6. Диагностические аспекта радионуклидного исследования регионарной вентиляции легких при хронической броюсолегочкой -патологии // Мод.радиология. — 1935. — 12, — С. 22-26

7. Гзяериммушше заболевания лзгюнс у девой // Актуальные яроблелы аллергш’в педиатрии: Тез0докл,Всбс,конф. — М., 1987. -0.161.

Лечение датой, больных Э.А.А.// Симл.соц.стран по пулшо-далогш, 15-й: Тез.докл. — Киев, 1989. — 0.146» I. ЭАА у детой // Актуальные проблемы цульмошлогни детского возраста: Тэз.докл.Всерос.конф. — Тшск, 1У30. — С.142-143.

0. Грибковая сенсибилизация при аллергических заболеваниях

у детэ?// Тзз.докл.Всероо.конф.детского возраста. — Томск»

1990. — С.132-133 (в соавт.).

1. ЭАА у детей // Всэо. конгресс по болезням органов дыхания, 1-й; Матер. — Киев, 1990. — С.362.

2. Хронические бронхолегочные заболевания у детей и патогенетическая роль лкявдшх медиаторов// Вопр.охраны материнства и дезсзва. — 1930. — № 9. — 0.3-7 (в соавт.),

3. ‘Экзогенный аллергический альвеолит // Современные проблемы диагностики и лечения хронических не сдецифич еских заболеваний легких у детей: Тез.Всероо.науч.конф. — Нальчик,

I, ЭАА у детей раннего Еозраста // Всес.конф. по аллергологии;

Тез.докл. — Махачкала, 1991. — С,71 (в соавт.). I. Экзогенный аллоргшокшй альвеолит у детей: Методические

рекомендации. — М., 1991. — II о. . Аллергическая пневмония у детей // Глава в монографии «Пневмонии у детей» . — Приняга в печать.

Лучшая статья за этот месяц:  Супрастин при аллергии дозировка
Добавить комментарий