Аллергический альвеолит клинические рекомендации


Лечение экзогенного аллергического альвеолита легких в Самаре — симптомы, рекомендации и лекарства

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.

Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название «легкое фермера». Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими причинами. Так, вторая по значению форма ЭАА — «легкое любителей птиц» — была описана в 1965 г. С. Reed и соавт. у трех больных, занимавшихся разведением голубей.

Причиной развития болезни является регулярное вдыхание мелкодисперсной, сложной по составу пыли, компонентами которой могут быть частички различного происхождения: пылевого клеща и других насекомых, плесневых и дрожжеподобных грибов, споры актиномицетов, животные и растительные протеины, содержащиеся в продуктах жизнедеятельности, перьях, мехе домашних животных, стиральных порошков, компонентами которых являются ферменты, пищевых продуктов, пары металлов, красок и полиуретановых материалов.

В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты — бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, они широко встречаются в почве, компосте, воде, в кондиционерах. Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с ЭАА, являются Мicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах.

Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает «легкое любителей волнистых попугаев», в США — «легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями, в Японии — «летний тип» ЭЭА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве) в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены. По данным статистики больные экзогенным аллергическим альвеолитом составляют около 3 % от общего числа больных, наблюдающихся у врачей пульмонологов. Также в группу риска входят: люди в возрасте старше 50-ти лет (в особенности мужчины), люди, проживающие в промышленных, районах и люди, у которых уже наблюдались аллергические реакции.

Симптомы альвеолита легких (гиперчувствительного пневмонита)

Патогенез ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление, при котором повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту, сопровождаемому интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.

Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни. Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.

Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат. Поскольку развитие аллергического альвеолита сопровождается ухудшением очищения бронхиального дерева, спустя несколько дней после возникновения первых признаков заболевания к ним могут присоединяться симптомы инфекционно-воспалительных процессов в легких, например, острой пневмонии или бронхита. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев.

Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме. Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.

Диагноз экзогенный аллергический альвеолит легких

Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды. Диагноз в основном устанавливают на основании:

  • клинической картины;
  • гематологических нарушений, выражающихся в наличии лейкоцитоза, эозинофилии, повышении СОЭ;
  • выявления антител в сыворотки к ожидаемым антигенам;
  • функциональных легочных проб;
  • данных о вредных производственных или бытовых факторах;
  • наличия признаков фиброза на рентгенологических снимках;
  • данных трахеобронхиальной биопсии, проводимой, если другие методы не дали достаточной информации для постановки диагноза.

Характерной особенностью гранулём при экзогенном аллергическом альвеолите, является наличие в них телец Шауманна (участки микрокальциноза).

В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких.

Иногда затемнение по типу матового стекла является преобладающим или единственным изменением. Данные затемнения обычно диффузные, но иногда не затрагивают периферические отделы вторичных долек легкого. Локальные зоны повышенной интенсивности, подобные выявляемым при облитерирующем бронхиолите, могут быть основным проявлением у некоторых пациентов (например, мозаичное повышение плотности с задержкой воздуха при КТ на выдохе).

При хронической форме заболевания имеются симптомы фиброза легкого (например, уменьшение объема долей, затемнения линейной формы, усиление легочного рисунка или «сотовое легкое»). Некоторые некурящие пациенты имеют признаки эмфиземы верхних долей легких. Увеличение лимфатических узлов средостения встречается редко и помогает отличить аллергический альвеолит от саркоидоза. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов. К исследованиям, имеющим диагностическую ценность при выявлении других заболеваний, относятся серологические и микробиологические исследования (при орнитозе и других пневмониях) и исследования аутоантител (при системных заболеваниях и васкулитах). Повышенное количество эозинофилов может свидетельствовать о хронической эозинофильной пневмонии, а увеличение лимфоузлов в корнях легких и паратрахеальных лимфоузлов более характерно для саркоидоза.

Рекомендации и лечение аллергического фиброзного альвеолита легких в Самаре

Главный принцип в борьбе с аллергическим альвеолитом — как можно быстрее исключить взаимодействие, контакт с аллергеном. Часто случается, что исключения контакта бывает достаточно и болезнь отступает. А это значит, что нужно в самые короткие сроки выявить, на что именно возникает такая реакция. Затем врач-пульмонолог назначает лечение: цитостатики, глюкокортикостероиды (подавляют воспаление), бронхолитики (для подавления одышки). После терапии лекарственными средствами назначается кислородная терапия (кислородные ингаляции, озонотерапия), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физиотерапевтические мероприятия. Обычно лечение занимает от одного до четырех месяцев.

В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от лечения может потребоваться пересадка легкого. Следует помнить, что при лечении альвеолита легких противопоказаны антибиотики. После излечения заболевания требуется продолжить диспансерное наблюдение. Первый визит к пульмонологу советуют нанести через 1 месяц, следующий — через 3 месяца. Только при полной нормализации показателей больной может быть снят с учета. Взрослые, переболевшие альвеолитом, должны пересмотреть свою трудовую деятельность. Для профилактики экзогенного аллергического альвеолита рекомендуется своевременно лечить заболевания легких, ограничивать контакты с вышеназванными аллергенами, а также химическими и токсическими веществами и отказаться от такой вредной привычки как курение.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют избежать развитие необратимых изменений в лёгочной ткани. При запоздалом обнаружении патологический воспалительный процесс переходит в грубую микросотовую дегенерацию лёгких, ведущую к инвалидизации пациентов. Средняя продолжительность жизни пациентов с лёгочным фиброзом тяжёлой степени составляет от 3 до 5 лет.

Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Александр Владимирович Медведев,
старший научный сотрудник,
Мазаева Лариса Алексеевна,
научный сотрудник,
Федеральное государственное
бюджетное научное учреждение
«Центральный НИИ туберкулеза», г. Москва,
Городская клиническая больница № 24, г. Москва.
E-mail: alexmedved_1@mail.ru

В настоящее время разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), включающий анализ анамнестических, клинических, функциональных, рентгенологических, эндоскопических методов (1 – 3). Однако, в некоторых случаях проведение диагностики этого интерстициального заболевания вызывает определенные трудности. Экзогенный аллергический альвеолит составляет около 10 % интерстициальных заболеваний легких (4), причем процент диагностической ошибки, следовательно назначенного лечения при первичной диагностике велик и составляет 60– 70 % (5). В каждом третьем случае, особенно двусторонней диссеминации, природа легочной патологии остается неясной (6). Несвоевременная диагностика отрицательно влияет на эффективность лечения и ухудшает прогноз заболевания. В этой работе представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее трудность диагностики ЭАА.

Больная А, 50 лет, поступила в пульмонологическое отделение филиала № 1 ГКБ № 24 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба до 50 метров по ровной поверхности или подъем не выше второго этажа), малопродуктивный кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, общую слабость, повышение Т тела до 38 С на амбулаторном этапе.

Анамнез настоящего заболевания. Никогда не курила, однако имела профессиональную вредность: более 25 лет работала медицинской сестрой в ортопедической мастерской в отделении по изготовлению слепков для обуви, имела контакт с гипсом, тальком, химическими реагентами (резорцин). До 2020 года респираторных симптомов не возникало. Аллергический анамнез не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает. В июле этого года появилась одышка при ходьбе, покашливание, быстрая утомляемость, снизилась толерантность физической нагрузки. К врачу не обращалась, продолжала работать. С начала сентября повысилась температура тела до 38,3 С, усилился кашель, одышка. Больная обследована участковым врачом по месту жительства и фтизиатром противотуберкулезного диспансера.

При обследовании на амбулаторном этапе в клиническом анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия до 14 % при нормальном уровне лейкоцитов и СОЭ (анализ крови от 07.09.16г: Гемоглобин 113 г/л, эр. 4,7 Тромб 318 тысяч, э – 14 %, п – 1, с – 41, б – 1, л – 47, м – 6, СОЭ – 18 мм/ч), при проведении спирометрического исследования «значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу»; отсутствие микобактерий туберкулёза и атипических клеток в общем анализе мокроты с выявлением значительного количества альвеолярных макрофагов и лейкоцитов в поле зрения методом простой микроскопии. Также при консультации фтизиатра противотуберкулезного диспансера специфический процесс исключен. Данные, полученные при рентгенографии, трактовались как «внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония». С этим диагнозом больная госпитализирована в пульмонологическое отделение ГКБ № 24.

Данные физикального обследования при поступлении в пульмонологическое отделение: Общее состояние средней степени тяжести. Правильного астенического телосложения, пониженного питания (рост 165 см, вес 55 кг). Т – 37,2 С в подмышечных впадинах. Сатурация крови по кислороду пульс оксиметром – 92 %. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые бледно – розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Костно – мышечная система без видимой патологии. Молочные железы без очаговых уплотнений. Над легкими перкуторно легочный звук с умеренным коробочным оттенком в подлопаточных отделах с обеих сторон, аускультативно дыхание проводится во все отделы, везикулярное, над нижней долей правого и левого легкого выслушиваются влажные крепитирующие хрипы по типу «целовановых», одышка смешанного характера, тахипноэ — 22 в мин. Тоны сердца ясные, частотой 94 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налётом, влажный. Зев чистый, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена (размеры по Курлову 9 на 8 на 7 см). Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Гемоглобин 125 г/л, Л – 13,5 х10 9/ л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, с – 52, э – 28 %, л – 13, м – 6, СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи – удвес1025,Л-1-3,эритроциты – нет, эпителий плоский единичный, бактерий – нет, то есть анализ мочи без патологии.

Глюкоза крови– 4,0 ммоль/л.

Общий анализ мокроты: слизистая, альвеолярные макрофаги и лейкоциты – в умеренном количестве, эозинофилы – 30 % (!), микобактерии туберкулеза и атипические клетки – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: Общий белок 69 г/л, креатинин 87,0 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, натрий 141,6 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 ед/л, аспартатаминотрансфераза – 29 ед/л, СРБ – 2,7 мг/дл, серомукоид 0,41 ед.

При анализе данных лабораторного обследования, обращает на себя внимание отсутствие анемии и гипотротеинемии, лейкоцитоз до 13,5 тысяч без сдвига лейкоцитарной формулы влево, тенденция к нарастанию эозинофилии периферической крови в динамике, эозинофилия мокроты, а также повышение неспецифических показателей острой фазы воспалительного процесса — С реактивного белка и серомукоида.

Результат функционального исследования: спирометрии и диффузионной способности легких отражен в таблице № 1.

Данные функционального обследования больной ЭАА.

Показатель До пробы с бронхолитиком После пробы с 400мкг вентолина
Абсолютные значения (л) % от должных величин Абсолютные значения (л) % от должных величин
ЖЕЛ 2,13 67
ФЖЕЛ 2,09 64 2,18 73
ОФВ 1 1,24 52 1,28 56
ОФВ1/ФЖЕЛ 46 52 48 56
ПСВ 3,48 57 3,67 68
МСВ 75 56 71 58 79
МСВ 50 0,48 13 0,58 21
МСВ 25 0,23 15 0,27 19
DCLO unc (mM/min/kPA 3,64 47
DCLO cor (mM/min/kPA 3,64 47
DL/VA mM/min/kPA/L 1,24 74
VA/L 2,94 63

Как видно из таблицы № 1 больной регистрируются преимущественно рестриктивные изменения – уменьшение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ до 74 % и форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ – 64%), пиковой скорости выдоха (ПСВ до 57%), а также снижение скорости выдоха на всех уровнях проходимости бронхов: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 – 52 %), скорость выдоха на уровне крупных бронхов (МСВ 75 – 35 %), на уровне средних бронхов (МСВ 50 – 13 %), мелких бронхов МСВ 25 – 15 %. Проба с 400мкг вентолина дала отрицательный результат: отсутствует прирост функциональных показателей, что свидетельствует об отсутствии восстановление проходимости бронхов после ингаляции бронхолитика и против обструктивного варианта нарушения вентиляции этой больной. Исследование диффузионной способности лёгких свидетельствует о выраженных перфузионно – вентиляционных нарушениях: диффузия СО через альвеолярно – капиллярную мембрану – 47 mM/min (кРА), то есть почти в два раза ниже нормы.

При рентгенологическом обследовании получены следующие данные (рентгенограмма № 1).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается обогащение легочного рисунка за счет диффузного пневмосклероза, а также периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, интерстициальной инфильтрации, преимущественно в нижних долях правого и левого легкого. Кроме того, отмечается расширение и уплотнение корней легких, больше левого, расширение основных стволов легочной артерии (косвенный признак легочной гипертензии).

Более детальную информацию о характере патологических изменений легочной ткани можно получить, анализируя результаты компьютерной томографии органов грудной клетки (компьютерная томография органов грудной клетки № 1).

Компьютерная томография №1.

На КТ органов грудной клетки № 1 отмечается перестройка структур легочной ткани за счет двусторонней паренхиматозно – интерстициальной инфильтрации и гранулематозных образований по ходу субсегментарных бронхов. В центральных и кортикальных отделах обоих легких определяются полигональные уплотнения легочной ткани по типу «матового стека» и участков локального фиброза. Внутригрудные лимфатические узлы увеличены, преимущественно слева, за счет перинодулярной инфильтрации. Уплотнены плевральные оболочки. Сердце в размерах не увеличено. Выявлено также расширение основных стволов легочной артерии.

При бронхологическом исследовании проходимость бронхов прослеживается до глубоких отделов. Признаков гнойного бактериального воспаления в бронхах нет. Общая картина катарального эндобронхита. Выполнена браш – биопсия слизистой Б3 верхнедолевого бронха левого легкого. При цитологическом исследовании биопсийного материала выявлены пласты неизмененного цилиндрического эпителия.

На ЭКГ – синусовая тахикардия 120 в мин, вертикальное положение ЭОС.

При эхокардиографии — признаки гипертрофии правых отделов и легочной гипертензии средней степени тяжести (конечно – диастолический размер правого желудочка – 2,98 см (то есть в 1,5 раза больше нормы), увеличен размер полости правого предсердия – более 4,0 на 6,1 см (норма 3,8 на 4,6 см), среднее давление в легочной артерии 55 мм рт ст, при доплерографии определена регургитация на уровне трикуспидального клапана 2 – 3 степени, на уровне клапана легочной артерии – 2 степени.

Таким образом, на основании:

1. Жалоб больной: наличия сухого кашля, нарастающей одышки,

2. Анамнеза заболевания (острое начало, прогрессирующее течение заболевания),

3. Длительного стажа профессиональной вредности (тальк, гипс),

4. Патогомоничных аускультативных феноменов,

5. Эозинофилии крови и мокроты,

6.Симптома двусторонней диссеминации при рентгенологическом исследовании,

7. Рестриктивного типа нарушения вентиляции со снижением диффузионной способности легких,

8. Гипертрофии правых отделов сердца и легочной гипертензии с формированием хронического легочного сердца при отсутствии кардиальной патологии в анамнезе

В качестве «рабочей» гипотезы» диагностирован:

Экзогенный токсико – аллергический альвеолит, неуточненный этиологический вариант, ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации. Недостаточность кровообращения 2 А ст.

Больной назначена терапия:

1. Дексазон 12 мкг в/в капельно,

2. Преднизолон перорально 25 мг/сут

3. Омепразол 20 мг 1 таблетки 2 раза в день

4. Верапамил 40 мг 3 раза в день

5. Престариум 2 мг/сут

6. Сеансы плазмофереза

7. Длительная малопоточная оксигенотерапия.

Проводимая терапия преследовала цель уменьшить выраженность иммунологического воспаления, то есть была патогенетической, была направлена на коррекцию легочной гипертензии, уменьшение недостаточности кровообращения и гипоксемии.

Однако, в течение трех дней происходило ухудшение состояния больной:

· Отсутствовала регрессия аускультативных феноменов.


· Нарастала гипоксемия SpО2 – 84 – 78 %.

На четвертый день госпитализации у больной появился увеличенный лимфатический узел на переднее – боковой поверхности шеи, в области прикрепления груднино – ключично – сосцевидной мышцы, безболезненный, диаметром менее 1 см, мягкоэластичный, не спаянный с окружающими тканями, который был подвергнут пункционной биопсии. При цитологическом исследовании биопсийного материала цитограмма метастаза железистого рака.

Диагностическая концепция изменена. План расширенного диагностического поиска включал в себя:

· Рентгеноскопию желудка или эзофагогастроскопию.

· УЗИ щитовидной железы и молочных желез

· Консультацию гинеколога и УЗИ малого таза

· ФБС повторно с транбронхиальной биопсией легочной ткани и пункцией внутригрудных лимфоузлов.

Таким образом, проводился поиск «первичного очага», органами – мишенями выбраны органы, слизистая которых имеет железистую ткань.

Кроме того планировалось проведение УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического их поражения (генерализации процесса).

В результате диагностических мероприятий получены следующие данные:

1. При рентгеноскопии желудка признаки хронического гастрита без язвенного дефекта и «симптомов ниши». ЭГДС не проведена из – за состояния больной.

2. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявлено кистозного образование правой до 0,8 см в диаметре, при УЗИ молочных желез – инволютивные изменения.

3. При осмотре гинеколога и УЗИ малого таза – миома матки 5 – 6 недель.

4. КТ органов грудной клетки и ФБС не выполнены по техническим причинам.

5. При УЗИ органов брюшной полости признаки хронического бескалькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы. Патологии почек не выявлено. Таким образом, обследование не выявило первичный очаг онкологического процесса.

Несмотря на лечебные и диагностические мероприятия, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Проводилась коррекция терапии: системные кортикостероиды отменены, проводилась терапия бронхолитиками (беродуал) и муколитиками (лазольван) через небулайзер, ингаляционными кортикостероидами (пульмикорт), продолжена оксигенотерапия, ситуационно — симптоматическая терапия. При явлениях нарастающей дыхательной недостаточности больная умерла на 8 день пребывания в стационаре.

Непосредственно перед смертью, у больной регистрировалась гипотония, однократно кровохарканье, развился цианоз губ, лица, верхней половины туловища, регистрировалась отрицательная динамика на ЭКГ – смещение электрической оси сердца вправо, появилась блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в 2,3 отведениях, AVF, депрессия Т в V 1 – V4, что не исключало развитие у больной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

На патологоанатомическое исследование больная направлена с клиническим диагнозом: Рак 4 стадии без первичного выявленного очага с метастазами в шейный лимфоузел слева, легкие. (Т4.N3.М1). ДН 3 ст. Миома матки 5 – 6 недель.

На вскрытии во всех отделах ткань легкого красного цвета, с поверхности разреза стекает большое количество розовой пенистой жидкости, что свидетельствует о двустороннем отёке легких. По ходу сосудов (артериол, венул, лимфатических сосудов) определяются мелкие белесоватого цвета узелки диаметром до 0,1 см (макропрепарат № 1- макропрепарат легких).

Макропрепарат № 1 — макропрепарат легких.

Сердце в размерах не увеличено, миокард эластичный, без следов некроза. Полости сердца не расширены. Тромботических масс ни в полостях сердца и в легочной ткани нет. Желудок размерами 16 см по малой и 25 см по большой кривизне. Слизистая желудка бледно – розовая, складчатая. В области дна желудка определяется участок размерами 6,0 на 8,0 см, где складки слизистой отсутствуют. Слизистая оболочка в этой зоне неровная, со сглаженной бугристостью, не смещается по отношению к другим слоям стенки (макропрепарат № 2).

Макропрепарат № 2 — макропрепарат дна желудка.

При цитологическом исследовании материала слизистой дна желудка (Материал цитологического исследования № 1) выявлена инфильтрация стромы фундального отдела желудка персневидно — клеточными клетками.

На разрезе описанного участка стенка желудка резко утолщена до 1,0 см (норма 0,3 см) то есть более чем в 3 раза, она белесоватого цвета, плотной консистенции.

При цитологическом исследовании отмечается массивная инфильтрация стенки дна желудка онкологическими клетками железистой аденокарциномы, «перстневидно – клеточный рак».

Материал цитологического исследования № 1 — дно желудка.

Аналогичный персневидноклеточный аденокарциноид встречается по ходу лимфатических сосудов легких, что подтверждает метастатический процесс рака желудка в легочную ткань (материал цитологического исследования № 2).

Результат цитологического исследования № 2 – метастатический процесс персневидных клеток дна желудка в сосуды легких.

Как известно, рак желудка занимает четвертое место по распостранённости и второе место по смертности, уступая только раку легкого. Первичными органами метастазирования при раке желудка является печень, большой и малый сальник, брыжеечные лимфатические узлы, то есть зоны первичного регионарного лимфооотока.

Фундальный рак сравнительно редок и занимает всего 0,2 % случаев рака желудка. Следует подчеркнуть, что перстневидно – клеточный рак чаще поражает лиц молодого возраста (моложе 40лет), в основном женщин, в отличие от других форм рака желудка, поражающих лиц обоего пола старше 65 лет. Этот вид железистого рака отличается стремительным ростом (в течение нескольких месяцев) и склонностью к метастазированию преимущественно лимфогенным путем (7).

Данное клиническое наблюдение интересно как случай метастатического поражения легких при «немом» раке желудка (отсутствие болей и диспепсии, стертость «малых признаков»), а также интересно как случай ошибочной диагностики экзогенного аллергического альвеолита при наличии формальных диагностических признаков:

1. Острое начало,

2. Быстрое течение,

3. Патогомоничные аускультативные феномены,

4. Двусторонняя рентгенологическая диссеминация,

5. Рестриктивный тип нарушения вентиляции со снижением диффузионной способности легких.

Список использованных литературных источников.

  1. Авдеев С.Н, Авдеева О.Е, Чучалин А.Г. «Экзогенный аллергический альвеолит».// Русский медицинский журнал», 2007 г, № 6, стр.20 – 32.
  2. Горячкина Л.А, Кашкина К.П. «Клиническая аллергология и иммунология», Москва, «Издательство Медицина», 2009 г.
  3. Aquino S . L // Radiol . Clin . North Am . 2005 V 43, p . 431.
  4. Попова Е.И. «Кашель при интерстициальных заболеваниях лёгких»// Журнал «Врач», 2008 г. № 2, стр.12 – 15.
  5. Терехова Е.П. «Эффективная фармакотерапия экзогенного аллергического альвеолита» //Пульмонология и оториноларингология, № 3/39/2013.
  6. Н. В. Жукова, М.А. Захарова. «Диссеминированные поражение лёгких». Крымский терапевтический журнал, № 1, 2013 г.
  7. Бесова Н.С, Бяхов М.Ю. «Клинические рекомен дации по диагностике и лечению рака желудка». Москва, «Медицина», 2014 г.

Аллергический альвеолит

Аллергический альвеолит – это иммунологически опосредованная воспалительная реакция респираторных бронхиол и альвеол, развивающаяся в ответ на поступление ингаляционных аллергенов. Симптоматика характеризуется преимущественно инспираторной одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, при остром течении — гриппоподобным состоянием. Диагностика аллергического альвеолита основывается на результатах спирометрии, рентгенографии и КТ грудной клетки, исследования бронхоальвеолярного лаважа, биоптата легочной ткани, уровня антител в сыворотке крови. Терапия аллергического альвеолита начинается с элиминации аллергена, возможно назначение глюкокортикостероидов.

МКБ-10

Общие сведения

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) – это интерстициальное заболевание легких с локализацией воспалительного процесса в терминальных отделах дыхательных путей (альвеолах, бронхиолах), возникающее в результате воздействия внешних средовых факторов. В практической пульмонологии рассматриваются различные формы аллергического альвеолита, относящиеся к профпатологии, а также не имеющие связи с профессиональной деятельностью. Первые случаи заболевания были описаны в 1932 г. среди фермеров («легкое фермера»), второй по частоте и значимости формой является «легкое любителей птиц», встречающееся у заводчиков голубей. Общая частота заболеваемости среди населения составляет 42:100000. Своевременная терапия пневмонита гиперчувствительности позволяет предотвратить развитие фиброза легких.

Причины

Во всех случаях причиной аллергического альвеолита выступают ингаляционные аллергены, попадающие в организм вместе с вдыхаемым воздухом. При этом для возникновения заболевания наибольшее значение имеют такие факторы, как размер и концентрация вдыхаемых частиц, особенности антигенов и иммунного ответа пациента. Известно, что при наличии в воздухе высокой концентрации органических или химических веществ экзогенный аллергический альвеолит развивается примерно у 5-15 % лиц. Также установлено, что частицы пыли диаметром до 5 мкм способны беспрепятственно проникать в альвеолы и вызывать сенсибилизацию. В патогенезе аллергического альвеолита большую роль играет повторная ингаляция антигенов.

Чаще всего аллергенами выступают споры грибов, содержащиеся в сене, компосте, древесной коре и др. Также доказана этиологическая роль антигенов растительной и домашней пыли, белковых антигенов, бактериальных спор, медикаментов (нитрофуранов, пенициллина, солей золота). Среди грибковых антигенов наиболее распространены лучистые грибки — термофильные актиномицеты и аспергиллы. Первые из них ассоциированы с такими формами аллергического альвеолита, как «легкое фермера», багассоз, «легкое лиц, пользующихся кондиционерами», «легкое лиц, выращивающих грибы». Различные подвиды Aspergillus способны вызывать «солодовое легкое», «легкое сыровара», субероз и др.

Белковые антигены обычно содержатся в экскрементах птиц (попугаев, голубей, канареек и др.) и связаны с формой пневмонита «легкое любителей птиц». Профессиональные формы аллергического альвеолита могут возникать у лиц, по роду своей деятельности связанных с производством полиуретана, красителей и смол, контактирующих с парами металлов (кобальта), занятых в деревообрабатывающей и шерстеперерабатывающей промышленности.

Патогенез

Аллергический альвеолит — иммунопатологическое заболевание. В развитии аллергического альвеолита основополагающую роль играют реакции гиперчувствительности III и IV типа. В этом случае в ответ на повторный контакт с ингаляционным аллергеном в крови появляются специфические преципитирующие антитела и ЦИК, возникает инфильтрация альвеол лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами с развитием гранулематозного воспаления. Результатом длительного контактирования с причинно значимым аллергеном становится интенсивный синтез коллагена с исходом в легочный фиброз или облитерирующий бронхиолит.

Классификация

С учетом причинных факторов аллергического альвеолита и источника, содержащего антигены, различают следующие синдромы:

  • «легкое фермера» — развивается при контакте с заплесневелым сеном, содержащим термофильные актинимицеты
  • «легкое любителей птиц» — встречается у птицеводов и лиц, ухаживающих за птицей; источником антигенов служит птичий помет, пух, секреты кожных желез и др.
  • багассоз — развивается при контакте с микроволокнами сахарного тростника
  • субероз – источником антигена (плесневого гриба) выступает кора пробкового дерева
  • «солодовое легкое» — развивается у лиц, контактирующих с ячменной пылью
  • «легкое лиц, использующих кондиционеры» — возникает при частом использовании кондиционеров, обогревателей и увлажнителей воздуха
  • «легкое сыровара» — источником антигена выступает сырная плесень
  • «легкое грибников» — развивается у лиц, выращивающих грибы; возбудители – споры грибков, содержащиеся в компосте
  • прочие профессиональные аллергические альвеолиты: «легкое производящих детергенты», «легкое лабораторных работников», «легкое занятых в производстве пластмасс» и др.

Течение аллергического альвеолита может быть острым, подострым или хроническим, что находит соответствующее отражение в клинической картине. Острая форма развивается уже через 4-12 часов после контакта с массивной дозой антигенов; хроническая – при длительном ингалировании невысокой дозы антигенов; подострая – при меньшей экспозиции антигенов.

Симптомы аллергического альвеолита

Клиника острой формы болезни сопровождается гриппоподобными симптомами: лихорадкой, миалгией и артралгией, головной болью. Спустя несколько часов после подъема температуры присоединяются тяжесть и боль в грудной клетке, кашель со скудной слизистой мокротой, одышка. При исключении контакта с причинно значимым аллергеном все симптомы исчезают в течение 1-3-х суток, однако могут возвращаться снова после повторного ингалирования антигена. Общая слабость и одышка, связанная с физическими нагрузками, сохраняются еще на протяжении нескольких недель.

Подострая форма аллергического альвеолита, как правило, обусловлена не профессиональными вредностями, а воздействием антигенов в домашних условиях. В дебюте заболевания может отмечаться лихорадка, однако чаще симптоматика ограничивается одышкой при физическом напряжении, продуктивным кашлем, повышенной утомляемостью. Хронический аллергический альвеолит может развиваться, как в исходе повторных эпизодов острого или подострого процесса, так и сразу самостоятельно. Течение данной формы характеризуется прогрессирующей инспираторной одышкой, постоянным кашлем, недомоганием, снижением массы тела.

Осложнения

Появление симптома «барабанных палочек» — утолщения фаланг пальцев рук указывает на дыхательную недостаточность и служит неблагоприятным прогностическим признаком. Закономерным исходом хронической формы аллергического альвеолита служит развитие интерстициального фиброза, легочной гипертензии, легочного сердца, правожелудочковой сердечной недостаточности. У большей части больных через 10 и более лет формируется хронический бронхит, а у четверти диагностируется эмфи­зема легких.

Диагностика

На первичной консультации врача-пульмонолога изучается анамнез, в т. ч. профессиональный, связь проявлений заболевания с условиями окружающей среды. Объективно при аллергическом альвеолите выявляется тахипноэ, цианоз, аускультативно — крепитация, особенно в базальных отделах легких, иногда свистящие хрипы. Пациент с аллергическим альвеолитом также должен быть проконсультирован аллергологом-иммунологом.

При остром пневмоните рентгенография легких позволяет обнаружить мелкоузловую или диффузную инфильтрацию; по данным спирометрии выявляется снижение ЖЕЛ и нарушение газообмена. При хронической форме рентгенологическая картина указывает на развитие пневмосклероза или «сотового легкого», а исследование функции внешнего дыхания – на наличие обструктивных и рестриктивных нарушений. КТ легких является более чувствительным методом в плане раннего выявления изменений в легочной ткани.

Лабораторные данные при аллергическом альвеолите характеризуются повышением уровней IgG и IgM, иногда IgA, ревматоидного фактора. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение преципитирующих антител к предполагаемому антигену. В бронхоальвеолярных смывах, полученных с помощью бронхоскопии, преобладают лимфоциты (Т-клетки), повышено содержание тучных клеток. Могут использоваться провокационные ингаляционные тесты, в ответ на которые у больных аллергическим альвеолитом через несколько часов развивается специфический ответ (слабость, диспноэ, повышение температуры, бронхоспастическая реакция и др.).

Из-за быстрого разрешения симптоматики острый аллергический альвеолит диагностируется редко или расценивается как ОРВИ. При более длительном или рецидивирующем течении часто ошибочно может диагностироваться бронхиальная астма, атипичная пневмония (вирусная, микоплазменная), пневмокониозы, милиарный туберкулез, аспергиллез, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, другие интерстициальные болезни легких. С целью дифференциальной диагностики возможно проведение биопсии легочной ткани с гистологическим исследованием.

Лечение аллергического альвеолита

Ключевым моментом терапии патологии является устранение контакта с причинно значимым антигеном. При легких формах заболе­вания этого бывает достаточно для стихания всех признаков альвеолита, поэтому в медикаментозном лечении нет необходимости. При тяжелом течении острого пневмонита или прогрессировании хронической формы показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолона). У больных с резистентными к кортикостероидам формами заболевания получены положительные отклики на назначение Д-пеницилламина и колхицина. Симптоматическая терапия аллергического альвеолита проводится с помощью ингаляционных бронходилататоров, бронхолитиков, кислородотерапии.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход может быть достигнут только при условии своевременной элиминации аллергена, при необходимости – активного лечения аллергического альвеолита. В случае рецидива пневмонита гиперчувствительности, развития сердечно-легочной недостаточности прогноз относительно неблагоприятный. Первичная профилактика заключается в устранении вредных профессиональных и бытовых факторов (соблюдение гигиены труда, использование защитной одежды, проветривание производственных помещений, уход за кондиционерами и пр.), проведении периодических медицинских осмотров лиц, имеющих повышенный риск развития аллергического альвеолита. К мерам вторичной профилактики относится прекращение контакта с аллергеном, при необходимости – смена профессиональной деятельности.


Альвеолиты. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Альвеолиты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани лёгких. Альвеолиты подразделяют на идиопатический фиброзирующий, экзогенный аллергический и токсический фиброзирующий.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича) — первично-хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим диффузным фиброзом альвеол лёгких.

Этиология и патогенез . В настоящее время это заболевание считают самостоятельной нозологической формой; термин «идиопатический» указывает на неустановленную этиологию. Наличие семейных случаев свидетельствует о генетической предрасположенности. В патогенезе заболевания большую роль отводят нарушению обмена коллагена.

Клиническая картина. Основной симптом — одышка, которая вначале возникает при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания сохраняется и в покое. Кашель сухой, малопродуктивный. Мокрота скудная, по характеру слизистая или вообще отсутствует. При аускультации выслушивают непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Для начальных стадий характерно несоответствие выраженности одышки незначительным физикальным изменениям в лёгких (ослабление дыхания). По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, цианоз, потеря массы тела, отставание в росте, изменяется форма ногтей («часовые стекла»), концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»).

Лабораторные и инструментальные исследования. В крови возможны увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение концентрации ЦИК, антиядерных антител, ревматоидного фактора. На рентгенограмме органов грудной клетки на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, позже — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового лёгкого». При исследовании функции внешнего дыхания выявляют вентиляционную недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, формирование альвеолярно-капиллярного блока, гипокеемию. При радиоизотопном исследовании определяют диффузно-неравномерное распределение радиофармпрепарата.

Бронхологическое обследование и биопсия лёгкого не являются обязательными для постановки диагноза. При бронхоскопии можно выявить сужение и деформацию бронхов; открытая биопсия лёгкого позволяет выявить лишь неспецифические признаки заболевания: явления васкулита и фиброз.

Лечение. Основной препарат лечения — преднизолон, назначаемый длительным курсом (6 мес и более) в начальной дозе 1 мг/кг с последующим её снижением до минимальной поддерживающей. Глюкокортикоиды рекомендуют сочетать с иммунодепрессантами: назначают азатиоприн и/или пеницилламин под контролем анализов крови и функции печени. Симптоматическая терапия включает курсы витаминов, препаратов калия, ЛФК, дыхательные упражнения.

Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к формированию лёгочного сердца, лёгочно-сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных составляет 4-6 лет.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит — заболевание иммунопатологического характера, вызванное вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены, и проявляющееся диффузным поражением альвеол и интерстициальной ткани лёгкого с последующим развитием пневмофиброза.

Этиология и патогенез. Экзогенный аллергический альвеолит может возникать при контакте с аллергенами, содержащимися во влажном сене, зерне, элеваторной пыли, птичьем помёте, перьях, рыбной муке, различных видах грибов (например, аспергилл). Это заболевание свойственно взрослым, однако его наблюдают и у детей, контактирующих с указанными выше аллергенами (любители попугаев, голубей, жители сельской местности и т.п.). Ингаляция аллергенов вызывает образование специфических антител и иммунных комплексов с воспалительной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками стенок альвеол и образованием гранулём в альвеолярных перегородках и стенках бронхов. Прогрессирует фиброзный процесс в лёгких.

Клиническая картина. Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. В случае острого начала после контакта с аллергеном у больного появляются озноб, лихорадка, ломота, боли в конечностях. Характерны сухой кашель и одышка. В лёгких выслушивают диффузные мелкопузырчатые хрипы. Длительность клинических проявлений составляет несколько дней или недель; возможны рецидивы. При постоянном контакте возможны подострое развитие болезни и переход в хроническую форму. При этом одышка нарастает, кашель становится продуктивным с отделением слизистой мокроты. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, утомляемость, похудание.

Лабораторные и инструментальные исследования. В анализах крови в острую стадию заболевания возможен лейкоцитоз с нейтрофилёзом, концентрация общего IgE в сыворотке крови остаётся нормальной, эозинофилия отсутствует. Для диагностики важно обнаружение специфических преципитирующих антител к предполагаемому антигену. На рентгенограммах органов грудной клетки в острую фазу выявляют рассеянные мелкоочаговые тени, понижение прозрачности лёгочной ткани, затем — диффузное усиление и деформацию лёгочного рисунка, позднее — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, диффузный фиброз («сотовое лёгкое»). При исследовании функции внешнего дыхания выявляют вентиляционную недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, гипоксемией.

Лечение. Необходимо прекратить контакт с аллергеном. Назначают глюкокортикоиды внутрь и ингаляционно, муколитики, ЛФК, дыхательные упражнения.

Прогноз благоприятный при остром течении болезни. При переходе в хроническую форму прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к формированию лёгочного сердца, лёгочно-сердечной недостаточности.

Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит — диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани лёгкого, обусловленное токсическим влиянием химических веществ, а также некоторых лекарственных препаратов.

Этиология и патогенез. К веществам, способным вызвать токсическое поражение лёгких, относят, в частности, метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфамид, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолидон. Поражение лёгких может быть обусловлено как прямым токсическим, так и опосредованным (через иммунные механизмы) действием указанных веществ.

Клиническая картина. Основные симптомы — одышка и сухой кашель. При аускультации выслушивают нежную крепитацию.

Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенологические изменения органов грудной клетки в острую фазу могут отсутствовать, позже появляются диффузное усиление и деформация лёгочного рисунка, диффузный фиброз. Для показателей функции внешнего дыхания характерны вентиляционная недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, гипоксемия.

Лечение. Показаны отмена причинного лекарственного препарата, прекращение контакта с токсическим агентом. Назначают глюкокортикоиды внутрь и ингаляционно, муколитики, ЛФК, дыхательные упражнения.

Источник: Детские болезни. Баранов А.А. // 2002.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (проект)

Полный текст:

Об авторе

Список литературы

1. Quirce S., Vandenplas O., Campo P. et al. Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper // Allergy. — 2020. — 71. — Р.765-779.

2. Илькович М.М., Орлова Г.П. Экзогенный аллергический альвеолит. В книге: Интерстициальные и орфанные заболевания легких. Под ред. М.М. Ильковича. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2020. — Гл. 3.2. — С. 114-140.

3. Glazer C.S., Maier L. Occupational interstitial lung disease // ERS Respir. — Mon. — 2009. — Ch. 15. — Р. 265-286.

4. Рослая Н.А., Лихачева Е.И., Рослый О.Ф. Аэрогенные факторы риска и профессиональные заболевания органов дыхания и в производстве сплавов тугоплавких металлов: монография. — Екатеринбург, 2009. — 132 с.

5. Рослый О.Ф., Слышкина Т.В., Рослая Н.А., Федорук А.А. Медицина труда при производстве и обработке сплавов цветных металлов: монография. — Екатеринбург, 2012. — 223с.

6. James P.L., Cannon J., Barber C.M. et al. Metal worker’s lung: spatial association with Mycobacterium avium // Thorax. — 2020. — Aug 29. — pii: thoraxjnl-2020-210226.

7. Bourke S.J., Dalfin J.C., Boyd G. et al. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts // Eur. Respir J. — 2001. — 18 (Suppl. 32). — Р. 81-92.

8. Camarena A., Aquino-Galvez A., Falfan-Valencia R. et al. PSMB8 (LMP7) but not PSMB9 (LMP2) gene polymorphisms are associated to pigeon breeder’s hypersensitivity pneumonitis // Respir. Med. — 2010. — 104(6). — Р. 889-894.

9. Selman M., Pardo A. King T.E. Hypersensitivity Pneumonitis Insights in Diagnosis and Pathobiology // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2012. — 186 (Iss. 4). — Р. 314-324.

10. Lacasse Y, Girard M, Cormier Y.Recent advances in hypersensitivity pneumonitis // Chest. — 2012. — 142(1). — Р. 208-217.

11. Cormier Y., Samson N., Israel-AssayagE. Viral infection enhances the response to Saccharopolyspora rectivirgula in mice prechallenged with this farmer’ s lung antigen // Lung. — 1996. — 174. — Р. 399-407.

12. Gudmundsson G., Monick M.M., Hunninghake G.W. et al. Viral infection modulates expression of hypersensitivity pneumonitis // J. Immunol. — 1999. — 162. — Р. 7397-7401.

13. Baldwin C.L., Todd A., Bourke S. et al. Pigeon fanciers lung: effects of smoking on serum and salivary antidody responses to pigeon antigens // Clin. Exp. Immunol. — 1998. — 113. — Р. 166-172.

14. Munakata M., Tanimura K., Ukuta H. Smoking promotes insidious and chronic farmer’s lung disease, and deteriorates the clinical outcome // Intern. Med. — 1995. — 34. — Р. 966-971.

15. Warren C.P Extrinsic allergic alveolitis. A disease commoner in non-smokers // Thorax. — 1977. — 32. — Р. 567-569.

16. Spagnolo P., Rossi G., Cavazza A. et al. Hypersensitivity Pneumonitis: A Comprehensive Review // J Investig. Allergol. Clin. Immunol. — 2015. — 25(4). — Р. 237-250.

17. Pereira CAC, Gimenez A, Kuranishi L, Storrer K. Chronic hypersensitivity pneumonitis // J Asthma Allergy. — 2020. — 9. — Р. 171-181.

18. Girard M., Israel-Assayag E., Cormier. Y. Impaired function of regulatory T-cells in hypersensitivity pneumonitis // Eur. Respir. J. — 2011. — 37. — Р. 632-639.

19. Agache I.O., Rogozea L. Management of hypersensivity pneumonitis. Clin. Transl. Allergy. 2013;3:5. [http://www. cta-journal. com/content/3/1/5].

20. Blanchet M.-R., Bennett J.L., Gold M.J. et al.CD34 Is Required for Dendritic Cell Trafficking and Pathology in Murine Hypersensitivity Pneumonitis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2011. — 184 (6). — Р. 687-698.

21. ISSN 1026-9428. Медицина труда и промышленная экология, № 3, 2020

22. Hsieh C., Kamangar H. Hypersensitivity Pneumonitis. Chief Editor: Byrd R.P. Updated: Jan 21, 2015. [http://emedi-cine. medscape. com/article/299174-overview].

23. Bertorelli G., Bocchino V., Olivieri D. Hypersensitivity pneumonitis. In: Europen Respiratory Monograph «Interstitial Lung Diseases». — 2000. — 5. — Р. 120-137.

24. Solaymani-Dodaran M., West J., Smith C., HubbardR. Extrinsic allergic alveolitis: incidence and mortality in the general population // QJM. — 2007. — 100(4). — Р. 233-237.

25. Hyldgaard C., Hilberg O., Muller A, Bendstrup E. A cohort study of interstitial lung diseases in central Denmark // Respir. Med. — 2014. — 108 (5). — Р. 793-799.

26. Спирин В.Ф., Васильева О.С., Величковский Б.Т. «Экзогенный аллергический альвеолит» в кн. Гигиена труда и профессиональные заболевания органов дыхания у работников животноводства и кормопроизводства. — Саратов, 2002. — С. 97-111. ISBN5-7011-0301-3.

27. Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Куделя Л.М. и др. Аспергиллез легких среди рабочих высокого профессионального риска. Случай из практики // Пульмонология. — 2014. — №1. — С. 113-115.

28. Hanak V., Golbin J.M., Ryu J.H. Causes and presenting featuresin 85 consecutive patients with hypersensitivity pneumonitis // Mayo Clin. Proc. — 2007. — 82 (7). — Р. 812-816.

29. Bourke S.J.,Carrer R., Andersen K. et al. Obstructive airways disease in non-smoking subjects with pigeon fanciers lung // Clin. Exp. Allergy. — 1989. — 19. — Р. 629-632.

30. Bourke S.J., Dalfin J.C., Boyd G. et al. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts // Eur. Respir J. — 2001. — 18 (Suppl. 32). — Р. 81-92.

31. Wild L.G., Chang E.E. Farmer’s Lung. Chief Editor: Zab Mosenifar. Updated: Nov 20, 2013. [http://emedicine. medscape. com/article/298811-overview].

32. Rodriguez de Castro F., Carrillo T., Castillo R. et al. Relationships between characteristic of exposure to pigeon antigens. Clinical manifestation and humoral immune response // Chest. — 1993. — 103. — Р. 1059-1063.

33. Thomeer M.J., Vansteenkiste J., Verbeken E.K., Demedts M. Interstitial lung diseases: characteristics at diagnosis and mortality risk assessment // Respir. Med. — 2004. — 98 (6). — Р. 567-573.

34. Lacasse Y., Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis // Orphanet J. Rare Dis. — 2006. — 1. — Р. 25-33.

35. Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, Costabel U. Hypersensitivity Pneumonitis // Immunol Allergy Clin. N. Am. — 2012. — 32. — Р. 537-556.

36. Churg A., Muller N.L., Flint J., Wright J.L. Chronic hypersensitivity pneumonitis // Am.J. Surg. Pathol. — 2006. — 30 (2). — Р. 201-208.

37. Илькович М.М., Орлова Г.П., Васильева О.С., Артемова Л.В. Профессиональные экзогенные аллергические альвеолиты. В кн.: Профессиональные заболевания органов дыхания. Нац. рук-во. Сер. «Национальные руководства». Под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина. — M.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. — Гл. 10. — С. 506-529.

38. Sforza G.G.R., Marinou A. Hypersensitivity pneumonitis: a complex lung disease // Clin. Mol. Allergy. — 2020. — 6. [DOI 10.1186/s12948-017-0062-7].

39. Vasakova M., Morell F., Walsh S. et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management // AJRCCM. — 2020; [https://doi. org/10.1164/rccm. 202011-2201PP PubMed: 28598197].

40. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 г. №417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте 15.05.2012 г., рег. №24168.

41. Baur X., Fischer A., Budnik LT. Spotlight on the diagnosis of extrinsic allergic alveolitis (hypersensitivity pneumonitis). — J. Occup. Med. Toxicol. — 2015. — 10. — Р. 15. [DOI 10.1186/s12995-015-0057-6].


42. Elicker B.M., Jones K.D., Henry T.S., Collard H.R. Multidisciplinary Approach to Hypersensitivity Pneumonitis // J. Thorac. Imaging. — 2020. — 31(2). — Р. 92-103.

43. Aguilar Leon D.E., NoveloRetana V., Martinez-Cordero E. Anti-avian antibodies and rheumatoid factor in pigeon hypersensitivity pneumonitis // Clin. Exp. Allergy. — 2003. — 33 (2). — Р. 226-232.

44. Morell F., Roger A., Reyes L. Bird fancier’s lung: a series of 86 patients // Medicine (Baltimore). — 2008. — 87 (2). — Р. 110-130.

45. Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al.An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — 188 (Iss. 6). — Р. 733-748.

46. Tsutsui T., Miyazaki Y., Kuramochi J. et all. The amount of avian antigen in household dust predicts the prognosis of chronic bird-related hypersensitivity pneumonitis. Ann // Am. Thorac. Soc. — 2015. — 12. — Р. 1013-1021.

47. Cano-Jimenez E., Rubal D., Perez de Llano L.A. et al. Farmer’s lung disease: Analysis of 75 cases // Med Clin (Barc). — 2020. — Jun 3. pii: S0025-7753(17)30348-2. doi: 10.1016/j. medcli. 2020.03.052. [Epub ahead of print].

48. Suhara K., Miyazaki Y., Okamoto T. et al. Utility of immunological tests for bird-related hypersensitivity pneumonitis // Respir. Investig. — 2015. — 53. — Р. 13-21.

49. Орлова Г.П., Суркова Е.А., Лапин С.В. Маркеры активности экзогенных интерстициальных заболеваний легких // Пульмонология. — 2020. — №2. — С. 180-185.

50. Okamoto T., Fujii M., Furusawa H. et al. The usefulness of KL-6 and SP-D for the diagnosis and management of chronic hypersensitivity pneumonitis // Respir. Med. — 2015. — 109(12). — Р. 1576-1581.

51. Takao T., Hanehira T., Zenke Y. et al. The sequential changes of the serum levels of KL-6, SP-D, and DLco were followed for a long term in a case of acute bird fancier’s lung // Aerugi. — 2009. — 58. — Р. 1433-1440.

52. Васильева О.С., Черняк А.В., Неклюдова Г.В., Науменко Ж.К., Рослая Н.А. Клинико-функциональные методы обследования в диагностике профессиональных бронхолегочных заболеваний В кн.: Профессиональные заболевания органов дыхания. Нац. рук-во. Сер. «Национальные руководства». Под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина. — M.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. — Гл. 13. — С. 607-634.

53. Wells A.U., Hirani N. et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society // Thorax. — 2008. — 63 (Suppl. V). — v1-v58. [doi:10.1136/thx. 2008.101691].

54. Bacchus L., Shah R.D., Chung J.H. et al. ACR Appropriateness Criteria® Occupational Lung Diseases. ACR Appropriateness Criteria Review // J. Thorac. Imaging. — 2020. — 31. — W1 — W3.

55. Silva C.I.S., Müller N.L., Lynch D.A. et al. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: Differentiation from Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Nonspecific Interstitial Pneumonia by Using Thin-Section CT // Radiology. — 2008. — 246. — Р. 288-297.

56. Tateishi T., Ohtani Y., Takemura T. et al. Serial highresolution computed tomography findings of acute and chronic hypersensitivity pneumonitis induced by avian antigen. J Comput. Assist // Tomogr. — 2011. — 35. — Р. 272-279.

57. Larsen B.T., Smith M.L., Elicker B.M. et al. Diagnostic Approach to Advanced Fibrotic Interstitial Lung Disease Bringing Together Clinical, Radiologic, and Histologic Clues. Arch Pathol Lab Med. 2020; [© College of American Pathologists. doi: 10.5858/arpa. 2020-0299-SA].

58. Kouranos V., Jacob J, Nicholson A., Renzoni E. Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: Key Issues in Diagnosis and Management // J. Clin. Med. — 2020. — 6(6). — Р. 62. [Published online 2020 Jun 15. doi: 10.3390/jcm6060062]

59. Meyer K.C., Raghu G., Baughman R.P. et al.An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2012. — 185(Iss. 9). — Р. 1004-1014.

60. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J. et al.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. — Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2011. — 183. — Р. 788-824.

61. Brown K., Gutierrez A.J., Mohammed T.L. et al. Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® pulmonary hypertension. [online publication] Guideline Summary NGC-9668, Reston (VA): AmericanCollege of Radiology (ACR). 2012. [AmericanCollegeofRadiology (ACR) Website].

62. Koschel D.S., Cardoso C., Wiedemann B. et al. Pulmonary hypertension in chronic hypersensitivity pneumonitis // Lung. — 2012. — 190. — Р. 295-302.

63. Ishizuka M., Miyazaki Y., Tateishi T., et al. Validation of inhalation provocation test in chronic birdrelated hypersensitivity pneumonitis and new prediction score. Ann // Am. Thorac. Soc. — 2015. — 12. — Р. 167-173.

64. Munoz X., Sanchez-Ortiz M., Ferran Torres F. et al. Diagnostic yield of specific inhalation challenge in hypersensitivity pneumonitis // Eur. Respir. J. — 2014. — 44. — Р. 1658-1665.

65. Tsutsui T., Miyazaki Y., Okamoto T. et al. Antigen avoidance tests for diagnosis of chronic hypersensitivity pneumonitis // Respir. Investig. — 2015. — 53. — Р. 217-224.

66. Casoni G.L., Tomassetti S., Cavazza A. et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS One 2014;9:e86716.

67. Sharp C., McCabe M., Adamali H., Medford A.R. Use of transbronchialcryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung disease-a systematic review and cost analysis // QJM. — 2020. — 110(4). — Р. 207-214.

68. Takemura T., Akashib T., Ohtanic Y. et al. Pathology of hypersensitivity pneumonitis // CurrOpin. Pulm. Med. — 2008. — 14. — Р. 440-454.

69. Churg A., Sin D.D., Everett D., et al. Pathologic patterns and survival in chronic hypersensitivity pneumonitis // Am.J. SurgPathol. — 2009. — 33. — Р. 1765-1770.

70. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 №967 (ред. от 24.12.2014) «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».

71. Meyer K.C. Diagnosis and management of interstitial lung disease // Transl. Respir. Med. 2014. — 2:4. — P. 1-13. [http://www. transrespmed. com/content/2/1/4].

72. Adegunsoye A., Strek M.E. Therapeutic Approach to Adult Fibrotic Lung Diseases. journal. publications. chestnet. org 2020. [DOI: http://dx. doi.org/10.1016/j. chest. 2020.07.027]

73. Johannson K.A., Ryerson C.J. Making an accurate diagnosis of chronic hypersensitivity pneumonitis // Can. Respir. J. — 2014. — 21(6). — Р. 370-372.

74. Adegunsoye A., Oldham J.M., Fernandez Perez E.R. et al. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Res. 2020;3:00016-2020 [https://doi. org/10.1183/23120541.00016-2020].

75. Morisset J., Johannson K.A., Vittinghoff E. et al. Use of Mycophenolate Mofetil or Azathioprine for the Management of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis // Chest. — 2020. — 151(3). — Р. 619-625.

76. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И. Использование новых схем терапии больных с острым, подострым и хроническим вариантами экзогенного аллергического альвеолита // Вестн. РАМН. — 2012. — №11. — С. 39-44.

77. Kern R.M., Singer J.P., Koth L. et al. Lung transplantation for hypersensitivity pneumonitis // Chest. — 2015. — 147. — Р. 1558-1565.

78. Strookappe B., Elfferich M., Swigris J. et al. Benefits of physical training in patients with idiopathic or end-stage sarcoidosis-related pulmonary fibrosis: a pilot study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2015. — 32(1). — 4352.

79. Spruit M.A., Singh S.J., Garvey C. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2013. — 188. — Р. e13-e64.

80. Vainshelboim B., Oliveira J., Yehoshua L., et al. Exercise training-based pulmonary rehabilitation program is clinically beneficial for idiopathic pulmonary fibrosis. Respiration. 2014;88:378-388.

81. Huppmann P., Sczepanski B., Boensch M. et al. Effects of inpatient pulmonary rehabilitation in patients with interstitial lung disease // Eur Respir J. — 2013. — 42. — Р. 444-453.

82. Ryerson C.J., Cayou C., Topp F. et al. Pulmonary rehabilitation improves long-term outcomes in interstitial lung disease: a prospective cohort study // Respir. Med. — 2014. — 108. — Р. 203-210.

83. van Manen M.J.G., van ’t Spijker A., Tak N.C. et al. Patient and partner empowerment programme for idiopathic pulmonary fibrosis // Eur. Respir. J. — 2020. — 49(4). — Р. 1601596 [https://doi. org/10.1183/13993003.01596-2020].

84. Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 г. №789 (ред. от 25.03.2013) «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

85. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015 г. №1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями от 05.06.2020).

86. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г № 302н (ред. от 05.12.2014) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.10.2011 г. №22111).

87. Tsutsui T., Miyazaki Y., Kuramochi J. et al. The amount of avian antigen in household dust predicts the prognosis of chronic bird-related hypersensitivity pneumonitis // Ann Am Thorac Soc. — 2015. — 12. — Р. 1013-1021.

88. Fernandez Perez E.R., Swigris J.J., Forssen A.V. et al. Identifying an inciting antigen is associated with improved survival in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis // Chest. — 2013. — 144. — Р. 1644-1651.

89. Walsh S.L., Sverzellati N., Devaraj A. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: high resolution computed tomography patterns and pulmonary function indices as prognostic determinants // Eur Radiol. — 2012. — 22(8). — Р. 1672-1679.

90. Chiba S., Tsuchiya K., Akashi T. et al. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis With a Usual Interstitial Pneumonia-Like Pattern, Correlation Between Histopathologic and Clinical Findings // Chest. — 2020. — 149(6). — Р. 1473-1481.

91. Walsh S.L., Wells A.U.,Sverzellati N. et al. Relationship between fibroblastic foci profusion and high resolution CT morphology in fibrotic lung disease // BMC Med. — 2015. — 13. — Р. 241 [doi: 10.1186/s12916-015-0479-0].

92. Wang P., Jones K.D., Urisman A. Pathologic Findings and Prognosis in a Large Prospective Cohort of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis / Chest. — 2020; [pii: S0012-3692(17)30220-9. doi: 10.1016/j. chest. 2020.02.011].

93. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Revised edition November 2011. — Edinburgh: SIGN, 2011. [Available from URL: http://www. sign.ac.uk].

Для цитирования:

Статья Р. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (проект). Медицина труда и промышленная экология. 2020;(3):42-64.

For citation:

Article E. Clinical recommendations. Occupational exogenic allergic alveolitis (project). Russian Journal of Occupational Health and Industrial Ecology. 2020;(3):42-64. (In Russ.)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, доктор медицинских наук Макарьянц, Наталья Николаевна

  • Специальность ВАК РФ 14.01.25
  • Количество страниц 232
  • Скачать автореферат
  • Читать автореферат

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Макарьянц, Наталья Николаевна

Положения выносимые на защиту

Обзор литературы. Проблемы диагностики и лечения экзогенного аллергического альвеолита

1.1 Патогенез и особенности морфологической картины ЭАА


1.2 Клиническая картина и диагностика ЭАА

1.3 Рентгенологическая диагностика ЭАА

1.4 Лечение больных с ЭАА

1.5 Прогноз больных ЭАА

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Клиническое обследование больных

2.1.1 Распределение больных по полу и по возрасту

2.1.2 Физикальное исследование больных

2.1.3 Тест 6 минутной ходьбы

2.2 Функциональные методы исследования

2.3 Рентгенологическое обследование

2.4 Бронхологические методы исследования

2.5 Иммунологические методы исследования

2.5.1 Статистическая обработка результатов

Глава 3. Клиническая характеристика больных с различными вариантами ЭАА

3.1 Клиническая характеристика больных ЭАА

3.1.1 Острый вариант течения ЭАА

3.1.2 Подострый вариант течения ЭАА

3.1.3 Хронический вариант течения ЭАА

3.1.4 Рецидивирующий вариант течения ЭАА

3.1.5 Сравнительная характеристика клинической картины при различных вариантах ЭАА

3.2 Данные лабораторных исследований

3.2.1 Клинический анализ крови

3.3 Данные функционального исследования легких

3.4 Данные компьютерной томографии легких

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ РАЗВИТИЯ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА

4.1 Цитологические особенности различных вариантов течения экзогенного аллергического альвеолита

4.2 Гистологическая характеристика различных вариантов течения экзогенного аллергического альвеолита

Глава 5. Оценка эффективности схем комплексной терапии у больных с различными вариантами ЭАА

5.1 Особенности лечения больных с острым вариантом течения ЭАА

5.2 Особенности лечения больных с подострым вариантом течения ЭАА

5.3 Особенности лечения больных с хроническим вариантом течения ЭАА

5.4 Особенности лечения больных с рецидивирующим вариантом течения ЭАА

АК — альвеолярный компонент АМ- альвеолярные макрофаги Ац -альвеолоциты БАЛ- бронхоальвеолярный лаваж ГКС — гюкокортикостероиды Гц — гистиоциты

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕ/1 — жизненная емкость легких

ЖКТ — желудочнокишечный тракт

ИК — интерстициальный компонент

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

МДА — малоновый диальдегид

МСВ (75,50,25)- максимальные скорости форсированного выдоха при выдохе 25, 50 и 75%

НК-клетки — натуральные киллеры

КТВР- компьютерная томография высокого разрешения

МФ-макрофагальная формула (БАЛ)

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СОД — супероксиддисмутаза ЧБЛ- чрезбронхиальная биопсия легких Ра02 — парциальной давление кислорода ЭАА-экзогенный аллергический альвеолит ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы Тх (CD4) — Т-хелперы Тс (CD8) — Т-супрессоры

ТЭМ -трансмиссионно-электронная микроскопия DLCO — диффузионная способность легких DLCO/VA — коэффициент диффузии lg — иммуноглобулины NAC — ацетилцистеин

MRS — Medical Reserarch Council Grading System

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Пульмонология», 14.01.25 шифр ВАК

Современная лучевая диагностика диффузных заболеваний легких 2004 год, доктор медицинских наук Георгиади, София Георгиевна

Диагностика экзогенных альвеолитов различной природы (клинико-инструментальное исследование) 2010 год, кандидат медицинских наук Антипова, Анжелика Владимировна

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (клинико-морфологическая характеристика, механизмы прогрессирования, прогноз) 2005 год, доктор медицинских наук Попова, Елена Николаевна

Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания 2004 год, кандидат медицинских наук Исламова, Лилия Вагизовна

Морфологические особенности и механизмы прогрессирования идиопатических хронических интерстициальных пневмоний 2004 год, кандидат медицинских наук Мануйлова, Татьяна Юрьевна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА»

За последние годы распространенность ЭАА значительно возросла, что связано с развитием частного предпринимательства в промышленности, сельском хозяйстве и сфере услуг, а так же ухудшением экологической обстановки в больших городах (Мухин H.A. 2007; Васильева О.С. 2007; Величковский Б.Т., 2007;D.B. Flieder 2004; F.W. Fraunfelder, 2004).

Клинико-рентгенологическая картина и функциональные изменения при ЭАА чрезвычайно разнообразны и представлены широким спектром различных по тяжести изменений, что зависит от характера и длительности антигенного воздействия, во многом определяющих развитие того или иного варианта заболевания (Чучалин А.Г., 2007). Поэтому в повседневной практике ЭАА в большинстве случаев своевременно не диагностируется, что приводит к неадекватному лечению и дальнейшему прогрессированию аллергического альвеолита. Диагностические ошибки по данным ряда авторов достигают 6075% (Илькович М.М, Кокосов А.Н., 2005; Шмелев Е.И., 2004; Филиппов В.П., 2006), что требует сравнительного изучения и выбора наиболее информативных методов верификации различных вариантов этого заболевания.

Рентгенологическое обследование больных ЭАА не всегда включает компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР) и часто ограничивается анализом обзорных рентгенограмм. Расширенная характеристика КТВР с учетом патогенеза и сопоставления с данными морфологического исследования проводится единичными специалистами (Тюрин И.С., 2007; Антипова A.B., 2008). При этом ряд вопросов по-прежнему требует дальнейшей детализации и осмысления.

Оценка состояния функции легких при экзогенных альвеолитах зачастую ограничивается показателями спирометрии и газового состава крови, что не позволяет в полной мере установить вариант заболевания в каждом конкретном случае. Определение диффузионной способности и газообменной функции легких выполняются достаточно редко, т.к. требуют современного оборудования и специальной подготовки персонала. Еще реже проводится комплексное бронхологическое обследование больных с получением бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и чрезбронхиальной биопсии легкого (ЧБЛ). В оценке тканевых и клеточных реакций необходимо использовать возможность новых технологий и современных методов исследования клинического материала: конфокальной лазерной микроскопии, проточной цитофлюорометрии и др.

При анализе крови наряду с традиционным определением уровня иммуноглобулинов А, М) и преципитирующих антител, важное значение приобретает изучение субпопуляционного состава лимфоцитов и характеристика Т и В-клеточного иммунитета. Отсутствие диагностического алгоритма для разных вариантов ЭАА во многом осложняет разработку программ адекватного лечения таких больных. Применение системных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов остается на сегодняшний день практически единственным методом лечения вне зависимости от характера и варианта развития иммунокомплексного воспаления. Однако, выраженные побочные эффекты при длительном их использовании зачастую требую отмены препарата. Наиболее распространенные из них: увеличение массы тела, задержка жидкости, депрессия, снижение толерантности к глюкозе, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, оппортунистические инфекции. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больных ЭАА так же ограничивает назначение ГКС в общепринятых дозах. Их снижение возможно при использовании средств патогенетической терапии, однако, это направление до сих пор не получило должного развития. В отдельных случаях у больных с высоким уровнем в крови применяют методы гемафереза. Однако, их назначение носит скорее эмпирический характер, и используется в сочетании с

системнымными ГКС. Вместе с тем в пульмонологической практике известны ингаляционные ГКС препараты (флютиказон, будесонид и др.), которые успешно применяют в лечении другого аллергического заболевания -бронхиальной астме. Однако, каких-либо сообщений о клинических исследованиях эффективности применения ингаляционной терапии при ЭАА в известных публикациях не приводится. Известно, что препараты амброксола и его производные усиливают функцию не только бокаловидных клеток, но и альвеолоцитов 2 типа и являются стимулятором выработки эндогенного сурфактанта — природного активатора альвеолярных макрофагов (AM) (Лепеха Л.Н., 1995; Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004; Карпина Н.Л., 2007). Учитывая ключевую роль AM в патогенезе иммунноклеточного воспаления, представляется обоснованным включение амброксола — опосредованного активатора этих клеток в схему лечения больных с подострым вариантом ЭАА. Другой муколитик — N-ацетилцистеин (NAC), получил в последнее время широкую известность в связи с изучением других непрямых его свойств, в числе которых антиоксидантная активность и снижение ингибирующего влияния на генерацию активных форм кислорода и антиперекисную активность плазмы (Чучалин А.Г. 2007; Мухин H.A., 2007). По данным некоторых авторов NAC может применяться в комплексном лечении больных фиброзирующими альвеолитами (J.Behr 1997; T.V. Colbi; 2004., Болевич С.Б., Коган и соавт., 2007). Использование этого препарата в терапии больных с хроническим ЭАА представляет определенный практический интерес, хотя до сих пор у этой категории больных он не применялся. Все это раскрывает потенциальные возможности комплексной терапии у больных с различными вариантами ЭАА, своевременная верификация которых приобретает важное практическое значение.

Повысить эффективность лечения больных с экзогенным аллергическим альвеолитом за счет изучения патогенеза, оптимизации диагностики различных

вариантов заболевания и разработки адекватной комплексной терапии для каждого из них.

1. Сопоставить данные клинической и компьютеротомографической картины ЭАА в зависимости от длительности, характера и природы воздействия этиологических факторов (аллергенов).

2. Определить показатели газообменной функции легких, бронхиальной проходимости, легочных объемов и емкостей с помощью спирографии, бодиплетизмографии, исследовании диффузионной способности легких при разных вариантах ЭАА.

3. Изучить гистологические особенности респираторного отдела при различных вариантах ЭАА по материалам трансбронхиальной и видеоторакотомической биопсии легкого.

4. Изучить клеточный состав, определит уровень лимфоцитарного апоптоза, провести субпопуляционный анализ лимфоцитов и макрофагов в материале БАЛ и крови больных с разным течением ЭАА.


5. Оценить эффективность применения глюкокортикостероидных препаратов при разных режимах дозирования и способах введения в зависимости от варианта ЭАА.

6. Разработать режимы применения экстракорпоральных методов лечения при остром варианте ЭАА.

7. Разработать схемы и оценить эффективность комплексной терапии при подостром и хроническом вариантах ЭАА: ингаляционного применения амброксола и высоких доз ацетилцистеина.

1. На основании комплексной клинической, функциональной, компьютерно-томографической и цитоморфологической оценки состояния органов дыхания с привлечением новых технологий и современных методов исследования клинического материала, изучен патогенез и характерные

проявления различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита, из которых предлагается выделить четыре: острый, подострый, хронический, рецидивирующий. Рецидивирующий вариант обоснован и ЭАА выделен впервые.

2. Установлено, что острый и рецидивирующий вариант ЭАА наиболее часто вызван массивной экспозицией плесневых и дрожжеподобных грибов, подострый — белками животного происхождения, хронический — длительным «мелкодозированным» контактом с бумажной и строительной пылью.

3. Впервые дана сравнительная характеристика тканевых и клеточных реакций при различных вариантах ЭАА, показана их тесная взаимосвязь с особенностями развития иммуннокомплексного воспаления в дистальных отделах легкого. Продемонстрировано определяющее значение современного цитологического и гистологического исследования бронхоальвеолярного лаважа и биоптатов легочной ткани для окончательной верификации диагноза и определения характера воспалительного процесса при экзогенном воздействии на органы дыхания.

4. Обобщены и выделены характерные КТ особенности для каждого варианта ЭАА, их взаимосвязь с клинической, морфологической картиной заболевания и функциональными отклонениями.

5. Впервые определены показатели макрофагальной формулы БАЛ, уровень некроза и апоптоза лимфоцитов, индекс соотношения С04/СБ8, в том числе в периферической крови, доказана их диагностическая значимость для каждого из 4 вариантов ЭАА.

6. Впервые разработаны и применены новые схемы комплексного лечения ЭАА с учетом особенностей патогенеза и характера течения заболевания: использование ингаляционной терапии флютиказоном в сочетании с плазмаферезами при остром варианте, применение амброксола в качестве опосредованного активатора альвеолярных макрофагов — при подостром. Доказано, что использование высоких доз ацетилцистеина в сочетании с

системными ГКС в лечении больных с хроническим вариантом ЭАА менее эффективно, чем комбинация ГКС и цитостатических препаратов.

1. Показана необходимость выделения 4 вариантов ЭАА: острого, подострого, хронического, рецидивирующего. Для каждого из них предложен диагностический алгоритм включающий кумулятивный индекс (КИ), компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР), функцию дыхания и морфологические данные.

2. Показана высокая диагностическая и прогностическая значимость бронхологических методов исследования с получением материалов биопсии легкого и особенно БАЛ для последующей оценки макрофагальной формулы, субпопуляционного состава лимфоцитов и уровня лимфоцитарного апоптоза, что определяет необходимость их включения в обязательную диагностическую программу обследования больного ЭАА.

3. Установлена эффективность цитофлюориметрического исследования периферической крови с изучением относительного процентного содержания Т и В лимфоцитов, НК-клеток, соотношения СЭ4/СБ8 для характера течения ЭАА. Показано, что традиционное определение уровня преципитирующих антител и иммуноглобулинов класса Мий имеет значение только при остром варианте заболевания.

4. Разработан комплекс лечебных мероприятий с учетом особенностей патогенеза и течения заболевания, что позволило добиться такой же эффективности как при традиционной терапии системными ГКС, но снизить число и выраженность нежелательных побочных эффектов «стероидной» терапии. При остром варианте комплекс терапевтических мероприятий, включающих комбинацию флютиказона (2500 мг/сут.) и плазмафереза, позволил полностью отказаться от применения системных ГКС, при подостром — снизить дозу применяемых системных ГКС вдвое.

Положения выносимые на защиту.

1. На основании изучения патогенеза и особенностей клинических, компьютерно-томографических и функциональных проявлений ЭАА выделены четыре варианта его течения ЭАА: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.

2. Дана характеристика клинических, рентгенологических, функциональных и морфологических проявлений каждого из вариантов ЭАА с учетом характера, длительности и природы воздействия этиологических факторов (аллергенов).

3. Определены показатели тканевых и клеточных реакций в легочной ткани, материале БАЛ и периферической крови для лабораторной диагностики различных вариантов ЭАА.

4. Установлено, что использование в лечении острого варианта ЭАА высоких доз флютиказона (до 2500 мкг) в комплексе с плазмаферезами является не менее эффективным методом терапии, чем применение системных ГКС в дозе 15 мг/сутки.

5. Разработана и апробирована схема комплексного лечения подострого варианта ЭАА с применением амброксола как опосредованного активатора макрофагальной реакции. Установлено, что длительная ингаляционная терапия амброксолом (в дозе 15 мг/сутки) позволяет снизить дозу системных ГКС до 10 мг/сутки и добиться эффективного лечения больных этой группы.

6. Показано, что использование высоких доз ТЧ-ацетилцистеина (1800мг/сутки) в сочетании с системными ГКС малоэффективно при наличии фиброзных изменений, характерных для хронического ЭАА.

7. Предложенные схемы комплексной терапии при остром и подостром вариантах, позволяют снизить число побочных эффектов от применения системных ГКС препаратов и минимизировать развитие декомпенсации сопутствующей патологии у больных этих групп.

Обзор литературы. Проблемы диагностики и лечения экзогенного аллергического альвеолита.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), известный так же под названием «гиперчувствительный пневмонит», представляет собой воспалительный процесс в легких, возникающий в результате развития сенсебилизации от неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных агентов.

Сам термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен J. Pepys в 1967г., но первое описание указанной патологии легких было дано в книге В. Ramazzini еще в 1700 г. Однако, интерес к ЭАА появился лишь в 30-5Ох годах прошлого века. Детальное описание заболевания было дано J. Campbell в 1934 у фермеров, имеющих контакт с заплесневелым сеном, и получило название «легкое фермера». Литературные данные о распространенности ЭАА противоречивы, так как частота возникновения ЭАА определяется географическими и климатическими особенностями местности, состоянием окружающей среды, бытовыми условиями, особенностями профессии, наличием средств защиты, санитарно-гигиеническими условиями труда. Уровень диагностических технологий так же способен влиять на эти сведения. Сейчас заболеваемость им составляет до 42 случаев на 100000 населения [2]. В структуре диссеминированных процессов на долю ЭАА по данным Ильковича М.М. (2011) приходится 10,2% [31], по данным зарубежных исследователей 6,6-15,1%.

В большинстве своем ЭАА диагностируется среди работников сельского хозяйства, у которых он наиболее изучен. Используя анкеты при массовых медицинских осмотрах, отечественные и зарубежные исследователи выявили частоту ЭАА у лиц профессий «повышенного риска». Среди птицеводов частота ЭАА колеблется от 3 до 14%, у любителей декоративных птиц и голубеводов — от 0,5 до 20%, у работников животноводства (доярок, свинарок) — от 2,3 до 8,6%. Случаи острого ЭАА, соответствующего «легкому фермера»

могут встречаться от 9 до 12% у лиц, имеющих контакт с заплесневелым сеном, зерном, соломой. Частота развития альвеолита у работников воздухоочистителей и кондиционеров может колебаться от 15 до 25%. Неодинакова распространенность ЭАА в одних и тех же профессиональных группах в различных странах. Например, альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажнительных системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода [70]. В Британии одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита — содержание дома птиц, где 12% населения держит дома волнистых попугайчиков. Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». По мнению Bourke S.J., Boyd G. [191] голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при уходе за голубями; у них развиваются признаки острого альвеолита. Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений. А у птицеводов в Британии альвеолит (по данным тех же авторов), как ни странно встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок. Тем не менее, считается, что ЭАА встречается чаще в странах с влажным климатом, где имеются благоприятные условия для размножения некоторых возбудителей [9].

На сегодняшний день выделяют свыше 200 различных аллергенов, длительное вдыхание которых приводит к развитию в легких иммунного воспаления, и список их постоянно расширяется [30]. Это связано с прогрессирующим развитием отраслей промышленности и сельского хозяйства, появлением новых лекарственных средств и пищевых добавок, возросшим загрязнением окружающей среды, как на отдельных предприятиях, так и в масштабе городского мегаполиса [11].

Большинство авторов считают наиболее частыми причинными факторами ЭАА термофильные актиномицеты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Эти микроорганизмы можно найти в овощехранилищах, зернохранилищах, кондиционерах, вентиляционных сооружениях, очистительных системах, душевых кабинах, где присутствует вода и тепло. Они вызывают формы ЭАА, известные под названием «легкое фермера», «легкое пивовара», «легкое работающего с кондиционером» и др. Контакт с грибами рода Penicillum, Aspergillus, Mucor возможен у лиц занятых в производстве сыра, выделывании кожи, меха, работников птицеферм, животноводческих комплексов, мукомолов, деревообработчиков. Следует подчеркнуть высокий риск сенсибилизации различными грибами у лиц работающих в сырых и плохо проветриваемых помещениях (различных складах, шахтах, коровниках и т.д). Концентрация спор в 1 кубическом метре воздуха таких помещений может достигать до 1600 млн (Илькович М.М. 1986).

Другой большой группой причинных агентов, способных вызвать ЭАА, являются белки животного и растительного происхождения: перья и помет птиц, шерсть различных животных, древесная, бумажная и зерновая пыль, а так же кровь и экскременты животных (в том числе лабораторных).

Часто причиной ЭАА могут стать металлы (титан, олово, хром, молибден, марганец, никель), которые в расплавленном состоянии весьма опасны, и длительный контакт с которыми могут иметь работники автомобилестроения, лица занятые в производстве никелированных и хромированных изделий, металлурги, радиотехники.

Однако ЭАА может развиться не только у лиц каких либо определенных профессиональных групп, но и людей имеющих домашних питомцев, в том числе птиц (канареек, попугаев), различные увлечения (вязание, шитье, коллекционирование старых книг и изданий, моделирование и изготовление макетов, плетение корзин и т.п.). Эпизоды затопления жилищ, утечки воды, повреждение сыростью предметов мебели, половых и настенных покрытий так же могут стать причиной развития альвеолита. Однако, сообщения об этих

случаях единичны, и рассматриваются в основном только в качестве отдельных клинических примеров. В то время как наибольшему изучению подвергаются группы людей имеющих профессиональный контакт с какими либо агрессивными агентами. Тем не менее, контингент имеющий риск развития ЭАА намного шире, и он включает в себя не только лиц, связанных по роду деятельности с различными вредностями, но и имеющих хобби и неблагоприятные условия проживания. Развитие альвеолита зависит не только от природы, но также способа, частоты, длительности и дозы поступающего в организм агрессивного фактора, характера его взаимодействия со структурными элементами легкого и органов иммуногенеза [37].

Интересным является тот факт, что курильщики значительно реже болеют ЭАА, чем некурящие, 80-95% больных ЭАА не курят [31]. Механизм этого феномена пока не изучен, но есть гипотеза о том, что сигаретный дым вызывает подавление Т-клеточных реакций. У курильщиков болеющих ЭАА, острота симптомов заболевания ниже и они, как правило, полностью выздоравливают

1.1 Патогенез и особенности морфологической картины ЭАА.

Изучение и понимание патогенеза ЭАА имеет колоссальную практическую значимость, так как позволяет, прежде всего, разработать стандарты диагностики этого заболевания, определить варианты его течения и разработать схемы лечения для каждого из них.

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала. Большое значение имеет величина вдыхаемых агрессивных частиц. Так частицы 2-3 мкм обычно способны вызвать приступ удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 23 мкм) проникают глубоко в дистальные респираторные пути и могут являться причиной развития ЭАА. При поступлении в дистальные дыхательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, включаются реакции гуморального и клеточного иммунитета. Установлено, что при ЭАА ведущая

роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs).

Иммунокомплексные реакции имеют основное значение как на ранних, так и более поздних этапах развития ЭАА. Активация выработки иммуноглобулинов B-лимфоцитами ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), которые состоят из антигена и преципитирующих антител. Избыток антигена в свою очередь приводит повышению проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов и лизису тромбоцитов. Это создает условия для отложения ИК на базальной мембране легких и сосудов. Локальная депозиция ИК, вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, их отек и инфильтрацию, что в итоге проявляется нейтрофильным альвеолитом и васкулитом. Отложение ИК на альвеолярно-капиллярной мембране приводит к резкому угнетению главной ее функции -газообмена, что обуславливает развитие дыхательной недостаточности. Возможно отложение ИК в области базальной мембраны бронхов, что является причиной нарушения бронхиальной проходимости.

Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия у ребенка в 2 года

ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов (СЗа) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают хемокины (интерлейкин-8, регулирующий активацию Т клеток и макрофагальный воспалительный протеин 1-у ), цитокины (интерлейкин-1 и ФНО-а). Развивается острая воспалительная реакция, проявляющаяся характерным острым лихорадочным приступом заболевания.

Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов (преимущественно Т-лимфоцитов) и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Иммунные реакции, опосредованные Т- лимфоцитами, включают СЭ4+ Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа развиваются через 24-48 часов после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно ТОТ-а, индуцируют экспрессию адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакций замедленного типа является активация макрофагов гамма — интерфероном, секретируемым активированными лифоцитами СБ4+.

Следует подчеркнуть, что альвеолярным макрофагам (АМ) отводится ключевая роль в патогенезе ЭАА. В первую очередь это связано с их фагоцитарной функцией, то есть способностью этих клеток к эндоцитозу чужеродного материала. В естественных условиях АМ поглощают денатурированные белки, ИК, органические и неорганические пыли, простейшие, грибы и апоптозные клетки [39]. АМ являются одним из факторов естественной клеточной защиты тех регионов легких, которые первыми вступают в контакт с агрессивными агентами. Большинство растворимого материала практически полностью переваривается внутриклеточными протеазами, сконцентрированными в специальных органеллах — лизосомах. Но поскольку клеточные стенки некоторых микроорганизмов, в том числе грибов, устойчивы к действию протеолитических ферментов, они могут длительное время персистировать в цитоплазме АМ, ферментативная активность последних при этом заметно возрастает. Активированные фагоциты выделяют цитотоксические вещества (фактор некроза опухоли, интерлейкин-6 и др.), которые вызывают повреждения клеток и тканей, являясь пусковым механизмом инфильтрации легочной паренхимы, причиной формирования гранулематозного воспаления и его хронизации. К настоящему времени накоплен значительный материал, свидетельствующий о непосредственном участии легочного сурфактанта (ЛС) в процессе поглощения макрофагами различных объектов фагоцитоза [40]. Экспериментально доказано, что длительная ингаляция животными чужеродных частиц приводит к усилению

выработки сурфактанта альвеолоцитами 2 типа и фагоцитарной активности АМ. Благодаря специфическим белкам 8Р-А и БР-Э, сурфактант выступает в качестве опсонизирующего фактора. Вместе с продуктами активации системы комплемента он принимает участие в механизме фагоцитоза. Для этого на поверхности макрофагов есть рецепторы СЭ35, СОШСБПС, распознающие фрагменты С-3 компонента системы комплемента. Эффективность фагоцитоза, по мнению некоторых авторов, зависит не только от протеолитической активности макрофагов, но и от природы фагоцитируемого материала. Частицы пыли, смолы накапливаются в цитоплазме АМ, а затем с током сурфактанта и слизи выводятся в воздухоносные пути и ротовую полость. Частицы асбеста, кремнезема, угля и др. обладают фиброгенным действием, вызывают разрушение фагоцитов и развитие хронического воспаления и фиброза.

Интенсивность окислительного метаболизма в альвеолярных макрофагах у больных с острым ЭАА значительно выше, чем при хроническом течении заболевания. Вследствие напряженности окислительных процессов происходит декомпенсация внутриклеточной системы антиоксидантной защиты, на что указывает снижение активности СОД (супероксиддисмутаза) при нарастании уровня МДА (малоновый диальдегид). Интересным и целесообразным представляется более подробное изучение фагоцитарной функции АМ и их качественный состав при различных вариантах ЭАА. Давно замечено, что данное заболевание может иметь определенную стадийность в своем течении, а может развиваться по разным вариантам. Совершенно необязательным является переход острого процесса в подострый, а затем в хронический. Более того, хронический вариант течения альвеолита может не иметь острого периода болезни. Наличие этого факта в сочетании с важной ролью АМ в патогенезе ЭАА, делает перспективным исследование как количественного, так и качественного состава фагоцитов при различных вариантах заболевания. К тому же литературные данные по освещению этого вопроса весьма скудные.

Повреждающим действием на легочную ткань обладают не только продукты жизнедеятельности альвеолярных макрофагов, но и лимфоцитов и нейтрофилов: кислородные радикалы, протеолитические ферменты, продукты

метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены и другие). А любое повреждение, в том числе иммунокомплексное, приводит к значительному повышению уровня профиброгенных факторов, особенно тромбоцитарного фактора, фактора трансформации роста, инсулиноподобного фактора роста, и, следовательно, к усиленному синтезу фибриллярных белков фибробластами, что в итоге способствует развитию интерстициального фиброза. Роль лимфоцитов патогенезе ЭАА, по свидетельству различных авторов, наиболее изучена, но представленные клинические материалы при различных вариантах заболевания очень разнообразны, а зачастую противоречивы. Так, Васильева О.С. (2007) сообщает о том, что у пациентов с симптомами ЭАА в материалах БАЛ были выявлены признаки активации Т-лимфоцитов с преобладанием CDDS-клеток, соотношение CD4/CD8 меньше единицы. Другие авторы [136, 137, 138] описывают лимфоцитоз с преобладанием С04-клеток в БАЛ у пациентов ЭАА. Некоторые исследователи показали, что соотношение CD4/CD8 широко варьирует у больных с ЭАА, имеющих нормальное или повышенное содержание CD4 клеток. Экспериментальные исследования на лабораторных животных, по данным одних авторов, доказывают важность Thl лимфоцитов в патогенезе ЭАА [133, 217], другие исследователи указывают на интерферон-гамма как на один из важных факторов в развитии ЭАА.

Рассмотрим, каковы же структурные основы и закономерности функционирования лимфоцитов.

Лимфоциты мигрируют в слизистые оболочки брохолегочного аппарата или сразу после их образования (наивные Т и В клетки, естественные киллеры), или после их стимуляции антигеном (эффекторные В клетки и клетки памяти). Т-лимфоциты локализуются во всех лимфоидных компарментах легких и бронхов. В лимфоидной структуре нижних дыхательных путей их содержание ниже, чем В-лимфоцитов. Т-клетки представлены в респираторном тракте несколькими популяциями, в том числе CD4 Т-хелперами, CD8 цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK клетками [87]. CD8 Т-клетки выполняют функцию цитотоксических Т-лимфоцитов, и осуществляют защиту

организма, разрушая инфицированные клетки. CD4 Т-клетки по преимуществу относятся к Т-хелперам. NK-клетки являются основным типом лимфоцитов в интерстиции легких, обеспечивающим защиту. Но в отличие от цитотоксических Т-лимфоцитов, выполняющих сходную функцию, NK клетки формируются в ходе нормального развития, а не под влиянием антигена и являются факторами первой линии защиты. Связывание чужеродных молекул с антигенраспознающим рецептором служит источником внутриклеточных сигналов, приводящих к дифференцировке эффекторных клеток иммунного ответа [105]. Т-лимфоциты, имеющие мембранную молекулу CD4, распознают с ее участием антигенные пептиды молекул, а затем дифференцируются в Т-хелперы. Они осуществляют контактную и гуморальную помощь (через секрецию цитокинов), необходимую для развития других эффекторных лимфоцитов, а также активации макрофагов. Продуктами дифференцировки CD клеток являются две разновидности хелперов: Thl и Th2. Они имеют различный состав секретируемых цитокинов, что определяет различие в их функции. Основным цитокином первых является интерферон гамма, который и является стимулятором макрофагов, и определяет развитие воспалительного варианта клеточного иммунного ответа. Эта форма иммунитета отвечает за защиту организма от внутриклеточных патогенов, локализующих в эндоплазматических гранулах, например некоторых простейших и грибов. Ключевым цитокином Th2-клеток служит интерлейкин-4 (IL-4), который отвечает за дифференцировку В-клеток, и следовательно, определяет развитие гуморального иммунитета. Т-лимфоциты, несущие корецептор CD8, необходимый для распознавания антигенов, дифференцируются в цитотоксические Т-лимфоциты. Последние убивают только те клетки-мишени, на поверхности которых присутствует антиген, распознаваемый рецептором цитотоксического Т-лимфоцита. В этом состоит их отличие от естественных киллеров. Т-клетки служат активаторами цитотоксического клеточного иммунитета. Эта форма иммунного ответа защищает организм от внутриклеточных патогенов, локализующихся в цитоплазме. В-лимфоциты, распознавшие антиген, дифференцируются при участии Т-хелперов в

антителобразующие клетки (плазматические клетки). Они секретируют Ig-антитела, т.е молекулы, сходные по структуре и сродству к антигену своим мембранным рецепторам. После удаления из организма чужеродных клеток и молекул остаются клетки памяти, сформировавшиеся в процессе иммунного ответа. Это долгоживущие Т и В-лимфоциты, способные к более быстрой реакции на повторное поступление антигена.

Как видно, из представленного материала, Т-клетки, несущие рецептор CD8, служат активаторами клеточного иммунного ответа, IL-4 ТЪ2-клеток (разновидность Т-хелперов) определяет развитие гуморального иммунитета. Вероятно, что на различных стадиях развития альвеолита происходит неодинаковая активация различных субпопуляций лимфоцитов, а следовательно, и звеньев клеточного и гуморального иммунитета. Тем более это должно быть заметно при различных вариантах течения ЭАА. По-видимому, этот факт и является одной из причин разнообразия и противоречивости получаемых при клинических исследованиях данных. В связи с этим представляется интересным изучение субпопуляционного анализа Т-лимфоцитов, их соотношения в БАЛе и в крови у больных с различными вариантами ЭАА, в том числе под влиянием лечения.

Особенности патогенеза ЭАА при различных его вариантах находят свое подтверждение и в цитоморфологической картине этого заболевания.

В последние годы стал широко применяться бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) как один из наиболее чувствительных методов диагностики. В настоящее время бронхоальвеолярный лаваж является технически простой и доступной бронхоскопической процедурой. Возможность многократного его использования, является важной для инструментального контроля патологического процесса в легком [81, 198, 152, 20, 13, 136, 215]. Этот метод рекомендуется, прежде всего, из-за несложности его использования, незначительного процента осложнений и возможности повторения [156].

Исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет установить определенные тенденции в изменении жизнеспособности клеток их

функциональной активности, а также нарушение соотношений между отдельными клеточными элементами при различных патологических процессах [9, 11]. Эти изменения зависят не только от этиологии процесса, но и его активности. Установлено, что нормализация некоторых показателей клеточных элементов БАЛ может служить контролем эффективности проведенной терапии. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и тел, (злокачественные новообразования, гемосидероз, альвеолярный протеиноз,) информативность БАЛ может быть приравнена к биопсийным манипуляциям [66, 65, 83].

Было установлено, что при ЭАА, в БАЛ обнаруживается резкое повышение количества клеток — до 1,0 — 1,5 млн. в 1 мл (при норме 100 тыс.). Увеличивается содержание лимфоцитов, которые по данным разных авторов колеблются от 20 до 90% [31, 52, 43, 13]. Обнаружено [31, 81], что лимфоциты представлены в основновном Т-клетками, большинство из которых в свою очередь являются лимфоцитами СЭ8+. При этом отношение СБ8+\СБ4+ меныпе единицы. Те же авторы указывают, что при ЭАА также отмечается повышенное содержание плазматических и тучных клеток. Нейтрофилы в остром периоде заболевания увеличиваются не намного, в среднем 4,6±2.7% (при норме до 1%), эозинофилы (в норме отсутствуют) обнаруживаются в среднем в 3±2,3%. При переходе процесса в хроническую фазу течения аллергического альвеолита число лимфоцитов медленно снижается до нормы, альвеолярные макрофаги увеличиваются значительно, эозинофилы уменьшаются, а нейтрофилы растут, что является неблагоприятным фактором [81]. Как видно из представленных литературных данных, эндопульмональная цитограмма при ЭАА является не только диагностическим тестом, но и показателем морфофункционального состояния патологического процесса в легких, а также и прогностическим фактором [116, 51]. Хотя в этой области были проведены большие исследования, изучению были подвержены только показатели общего клеточного состава и популяций лимфоцитов. Альвеолярные макрофаги в БАЛ, не смотря на их ключевую роль в патогенезе ЭАА, подробно не изучались и не исследовались. Большинство авторов,

занимающихся изучением БАЛ, не приводят материалов по анализу субпопуляций Т-лимфоцитов при различных вариантах течения ЭАА.

Практически все клиницисты сходятся во мнении о целесообразности морфологической верификации ЭАА. Отсутствие специфической клинической картины заболевания, вариабельность симптоматики, большой процент диагностических ошибок, не до конца изученный патогенез, делают необходимым углубленное морфологическое изучение этого заболевания.

Характер морфологических изменений в легких при ЭАА зависит от течения заболевания: острое, подострое, хроническое [89, 25, 96, 57]. При остром течении доминируют признаки интерстициального отека и воспаления, выражающиеся в инфильтрации альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, нейтрофилами, присутствуют также явления васкулита. В подострой стадии практически все авторы указывают на наличие ненекротизирующихся эпителиоидно-клеточных гранулем, которые имеют большое сходство с саркоидными. От последних отличает их менее четкая очерченность, малые формы, преобладание лимфоцитов в инфильтрате. В этой связи встает вопрос. Почему при подостром течении появляются эпителиоидные клетки в гранулёме? Особенности патогенеза ЭАА противоречат этому, ведь эпителиоидная клетка является продуктом трансформации альвеолярного макрофага с выраженной секреторной активностью, но не фагоцита. Наличие эпителиоидных клеток в саркоидной гранулёме закономерно, но при ЭАА их обнаружение является непонятным.

При ЭАА, особенно, в подострой стадии, могут обнаруживаться очаги облитерирующего бронхиолита или в сочетании с организующейся пневмонией от 30 до 50% случаев [57], что в сочетании с неказеозофицирующеся гранулёмой считается «классической триадой» этого заболевания. При проведении корреляции между результатами ЧБЛ и БАЛ [217, 96] было отмечно, что наиболее часто специфические гранулёмы встречаются у больных с высоким содержанием лимфоцитов в смыве, в то время как фиброз чаще обнаруживается при низком уровне лимфоцитов.

При хроническом течении ЭАА отмечается значительное повреждение аэрогематического барьера легких, замещение кровеносных капилляров волокнистой соединительной тканью, развитие интерстициального фиброза и альвеолярно-капиллярного блока. Имеет место повреждение эластических волокон в виде их расслоения и истончения, что способствует образованию микрокистозных полостей [25]. Диагностика ЭАА в этот период может быть затруднительной, так как морфологическая картина теряет свою специфичность.

Чаще всего патоморфологам приходится работать с небольшим легочным биоптатом, полученным при трансбронхиальной биопсии во время бронхоскопии, поэтому многие структуры и клеточные элементы не всегда могут быть определены. В то же время большое сходство ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких зачастую требуют дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза.

1.2 Клиническая картина и диагностика ЭАА.

Клинические проявления ЭАА зависят от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, интенсивности и продолжительности воздействия, особенностей организма. Эти же факторы, по мнению ряда клиницистов, определяют и течение заболевания: острое, подострое, хроническое.

Проявления острого ЭАА развиваются от 4 до 12 часов после экспозиции антигена [31, 59, 10] и характеризуются повышением температуры, ознобом, миалгиями, одышкой, головными болями, приступами кашля. Кашель часто носит приступообразный характер, вплоть до астматического приступа. Аускультативная симптоматика по данным некоторых авторов различная. Так, например Илькович М.М. (1998) из 9 больных острым ЭАА у 5 отмечал мелко, средне, и крупнопузырчатые хрипы над значительной поверхностью легких. Попова E.H. (2002) и Авдеева O.E. (1999) сообщают об обильной крепитации, особенно в базальных отделах легких. Не смотря на демонстративные проявления болезни, пациенты с острым вариантом ЭАА редко попадают на

прием к пульмонологу. В основном они обращаются за помощью к терапевтам, заболевание зачастую принимается за ОРВИ или пневмонию из-за схожести клинических симптомов, а так же из-за того, что пациент не отмечает четкую связь болезни с каким-либо профессиональным или бытовым фактором [154, 187,215].

Подострое течение ЭАА характеризуется одышкой при умеренной физической нагрузке, кашлем с небольшим количеством мокроты, повышенной утомляемостью, снижением аппетита. Аускультативные симптомы могут быть различными: от отсутствия таковых до определения крепитации в легких. Появляется подострый ЭАА у лиц имеющих достаточно частый контакт с антигеном в небольших дозах. Однако, четкой временной связи между поступлением антигена в организм и возникновением клинических симптомов нет. Пациент сам, как правило, не может это отметить. Сведений в литературе о длительности этой формы ЭАА почти нет. Некоторые авторы определяют ее несколькими неделями [57], некоторые не указывают сроки. Частота диагностических ошибок при этой форме заболевания также велика, и может составлять до 70% [85, 5]. Наиболее частыми ошибочными диагнозами становятся саркоидоз, диссеминированный туберкулез, пневмония, канцироматоз. Неправильная лечебная тактика ухудшает течение заболевания и может привести к его прогрессированию.


Хронический ЭАА развивается, как правило, при длительном многолетнем контакте с агрессивным агентом [31, 51] и проявляется прогрессирующей одышкой, кашлем, похуданием. Признаки заболевания при этом могут не отличаться от таковых при ИФА [31]: появляется цианоз, явления правожелудочковой недостаточности, ногтевые пластины деформируются по типу «часовых стекол», ногтевые фаланги пальцев — по типу «барабанных палочек», что вместе создает симптом «пальцев Гиппократа», в легких при аускультации выслушивается крепитация.

Все варианты ЭАА требуют высокой степени клинической оценки, чтобы подтвердить диагноз и назначить адекватное лечение. И первым шагом на пути

к правильному диагнозу является тщательный сбор анамнеза. На это указывают практически все отечественные и зарубежные авторы, занимающиеся проблемой этого заболевания. Анамнез должен включать хронологию настоящей и предыдущих профессий с описанием процессов работы, наличием вредностей, средств индивидуальной защиты, состоянием рабочего места и т.п. Детальный опрос больного об условиях проживания, наличии у него хобби, домашних животных и птиц так же может помочь клиницисту заподозрить у него ЭАА. Следует также обратить внимание на наличие временных связей между клиническими проявлениями заболевания и эпизодами антигенного воздействия, хотя таких связей может не быть, особенно при хроническом течении ЭАА [9].

Лабораторные методы исследования, в первую очередь определение преципитирующих антител, не обладают специфичностью. Выявление преципитирующих антител у лиц, контактирующих с определенным антигеном, не имеет самостоятельного значения и свидетельствует только и наличии к нему сенсибилизации. Так некоторые авторы [91, 125, 181] указывают на отсутствие симптомов ЭАА у 30% фермеров и 50% птицеводов, в крови которых определялись сывороточные преципитины. А у 40% лиц с «легким фермера» не обнаруживали антител к плесневым грибам разновидностям рода Aspergillus [166, 138]. Существует мнение, что выявление преципитинов в крови не может считаться доказательством их участия в патогенезе ЭАА. И даже если они включены в патогенез, конечное воспаление является следствием активации комплемента [31]. Крис Стентон (2000) считает, что IgG-антитела против этиологического агента (преципитины) могут обнаруживаться в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна, поскольку уровень преципиттирующих антител у больных с ЭАА не коррелирует с активностью заболевания. Он может зависеть от множества факторов, например, у курильщиков он существенно ниже [107]. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.

Следует учесть также наличие ложноположительных реакций, (которые могут возникнуть между полисахаридами бактерий, грибов, органической пыли, С-реактивным белком) и ложноотрицательных реакций, возникающих вследствие плохостандартизированных антигенов, неправильного их выбора, неконцентрированных сывороток. Следовательно, отсутствие

преципитирующих антител в сыворотке крови больного ЭАА не должно являться отрицанием у него данного диагноза. На важность данного заключения указывают многие исследователи, поскольку это может позволить избежать диагностических ошибок [31, 27, 9]. Кожные тесты, направленные на определение гиперчувствительности, в настоящее время считаются неинформативными. Определение иммуноглобулинов класса А, М, G так же не является высокоинформативным методом для диагностики ЭАА. Различные авторы указывают на это в исследовании сыворотки крови больных. Иммуноглобулины 5 классов были изучены Roberts R.S., Wenzel F.J. [194] у 27 человек с заболеванием «легкое фермера». Уровень Ig А и IgG у них был значительно выше, чем в контрольной группе, но разницы в содержании IgE и IgM отмечено не было. N.J. Calvanico (1990) так же обнаружил повышение уровня IgG у больных с альвеолитом голубеводов в БАЛе, при том, что уровень IgM оставался нормальным. В то же время, нормальные показатели Ig G не могут являться основанием для отрицания ЭАА у больного, особенно если учитывать конкретную форму заболевания.

Изменения в клиническом анализе крови могут быть различными в зависимости от варианта ЭАА. Так, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ по мнению Ильковича М.М. (2010, 2005) более характерны для острого течения альвеолита, и менее для подострого. Эозинофилию тот же автор отмечал редко, только при ЭАА, вызванном аспергиллами. Антипова А.В (2008) сообщает, что у трети больных ЭАА отмечалось повышение СОЭ. У большинства больных ЭАА выявлялась нейтрофилия, реже лейкоцитоз и эозинофилия. Признаки аллергического воспаления, напротив, определялись чаще при подостром ЭАА (в 41,2% случаев) и коррелировали с эозинофилией в БАЛ. Некоторые авторы [71, 3]

считают, что в биохимическом анализе крови следует обратить внимание на уровень сывороточного муцина 3EG5. Повышение его более 100 ед/мл может свидетельствовать о наличии у больного хронического интерстициального заболевания легких, такого как ИФА или хронического варианта ЭАА. По мнению Авдеевой О.Е (1999) этот биохимический маркер может быть использован в качестве скринингового теста при болезнях органов дыхания [3].

Многочисленные работы посвящены углубленному изучению функции внешнего дыхания (ФВД), исследование диффузионной способности легких у больных ЭАА различной этиологии. В последние годы возрос интерес к нарушениям легочной функции у лиц с различным течением заболевания. При остром ЭАА Илькович М.М. (2010) отмечает наличие диффузионных нарушений, некоторое снижение ЖЕЛ и нарушения бронхиальной проходимости, а по мере развития интерстициального фиброза — формирование рестриктивного синдрома и гипоксемии. Васильева О.С. (2007) сообщает о классических рестриктивных нарушениях со снижением ЖЕЛ, ОЕЛ как о первом нарушении легочной функции у больных ЭАА, и рестриктивно-обструктивных нарушениях в подостром и хроническом течении заболевания. Pepys [89] выявил обструкцию только у 10% больных с «легким фермера». Некоторые отечественные исследователи также обращают внимание на нарушения бронхиальной проходимости у больных ЭАА, возникающие в самом начале заболевания и прослеживающиеся на всех его стадиях. Именно бронхиальная обструкция, наличие которой ранее отрицалось, по их мнению, остается основным функциональным проявлением альвеолита, определяющим функциональный статус больных до развития значительного и резко выраженного диффузного легочного фиброза [45, 47, 59]. Антипова A.B. (2010) в своем исследовании зарегистрировала нарушение функции легких у 65% больных ЭАА. Из них у 65% больных были обнаружены нарушения вентиляционной функции легких, у 55% больных изменения газового состава крови. У больных с вентиляционными расстройствами функции чаще определялся обструктивный тип нарушения, несколько реже- смешанный (рестриктивно-обструктивный) тип и в два раза реже — рестриктивный тип.

Изменение вентиляционной способности легких и обструкция мелких бронхов (по данным того же автора) чаще выявлялись при подостром и хроническом течении ЭАА по сравнению с острым течением, где наиболее часто регистрировалась гипоксемия. Частота выявления снижения ОФВ1, МОС50, МОС75 при подостром и хроническом течении ЭАА превышала частоту выявления снижения этих показателей у больных с острым течением. Средние величины снижения ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ% и объемно-скоростных показателей были несколько ниже у больных с хроническим течением. Таким образом, можно видеть, что не у всех больных с ЭАА выявляются нарушения легочной функции. Не смотря на то, что исследование ФВД является очень важным функциональным тестом, результаты его не строго специфичны. Нормальные показатели не исключают наличие у больного ЭАА. Некоторые авторы [9, 31] считают, что оценка ФВД необходима в большей степени для определения тактики ведении больного до восстановления или достижения стабильности функциональных показателей.

1.3 Рентгенологическая диагностика ЭАА.

Рентгенологические проявления различных форм ЭАА достаточно хорошо изучены многими авторами, занимающимися проблемами интерстициальных заболеваний легких вообще и ЭАА в частности. Однако, обычная обзорная рентгенография не позволяет выявить и топографически точно определить все изменения, которые могут быть у больных с этим заболеванием. В настоящее время все большее значение в диагностике легочной патологии приобретает высокоразрешающая компьютерная томография грудной клетки (КТ ВР).

КТВР благодаря высокой чувствительности детекторной системы и способности охвата широкого спектра слабых плотностей, а также в силу исключения эффекта проекционной суммации позволяет выявить детали, недоступные традиционному рентгенологическому исследованию, а именно: мелкие узелковые образования, тонкие изменения интерстициального легочного рисунка, изменения междольковых и внутридольковых перегородок. С большой достоверностью при КТ выявляется симптом матового стекла и

«сотового легкого» [206]. Так, Антипова А.В (2010) сообщает, что ей при использовании КТ удалось выявить симптом «матового стекла» у 36,6% и симптом «сотового легкого» у33,3% больных с ЭАА, не смотря на то, что обзорные рентгенограммы этих изменений не регистрировали. Некоторыми исследователями показано, что высокоразрешающая КТ имеет преимущество по сравнению с обычной рентгенографией в диагностике подострого варианта ЭАА. Почти у 30% больных с наличием клинических симптомов и морфологически доказанным ЭАА, не было обнаружено изменений при обзорной рентгенографии, но выявлялись при КТ.

Нужно отметить, что использование КТ в арсенале современного клинициста дает возможность не только выявить патологию, но и провести более тщательную и результативную дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, и, в первую очередь, интерстициальными.

При КТВР можно определить следующие симптомы интерстициального заболевания легких: уплотнения по типу «матового стекла», линейные и ретикулярные уплотнения, консолидация легочной ткани, очаговые изменения, понижение плотности легочной ткани. Линейные и ретикулярные изменения при ЭАА возникают в результате утолщения легочного интерстиция при замещении его фиброзной тканью. Наиболее ранним признаком этого процесса является изменение контуров анатомических структур, в частности контуров сосудов, бронхов и плевральных листков. Неровность этих контуров отражает изменения преимущественно центрального легочного интерстиция. Другим симптомом является утолщение междольковых перегородок и утолщение стенок бронхов. При развитии фиброза наблюдается не только утолщение стенок бронхов, но и расширение их просвета, смещение и деформация бронхососудистых пучков, что описывается как тракционные бронхоэктазы. Утолщение междольковых перегородок обусловлено в основном клеточной инфильтрацией или легочным фиброзом. Другим важным симптомом легочного фиброза является утолщение внутридолькового интерстиция, что на

КТ проявляется в виде нежной тонкой сетки, диаметр отдельных ячеек которой не превышает нескольких миллиметров.

Очаги размером от 1 до 5 мм могут возникать вокруг внутридольковых артерий и бронхов (центрилобулярные очаги). Причиной их возникновения может быть как формирование гранулём, так и утолщение стенок этих анатомических структур. Субстратом для них может являться расширение просвета внутридольковых бронхов в результате их заполнения бронхиальным секретом. Другой вариант центрилобулярных очагов — плохо очерченные мелкие уплотнения легочной ткани. Этот вид очагов возникает в результате клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани. Значительное количество таких очаговых изменений может создавать иллюзию изменений по типу «матового стекла». Описанные очаговые изменения, наиболее характерны для ЭАА, в то время как при гематоенно-диссеминированном туберкулезе наблюдается хаотичное распределение очагов вне связи с отдельными элементами вторичной дольки. А при саркоидозе, лимфогенном туберкулезе и карциноматозе чаще выявляются очаги с перилимфатическим типом распределения, что создает картину неровных контуров анатомических структур, поскольку гранулёмы или метастазы возникают в легочной ткани вдоль лимфатических сосудов. Крупные множественные очаги более 10 мм и инфильтраты более характерны для грибковых инфекций, септических эмболии, гематогенных метастазов, гранулематоза Вегенера [78].

Симптом «матового стекла» характеризуется незначительным повышением плотности легочной ткани при сохранении видимости сосудов и стенок бронхов в зоне патологических изменений. Если сосуды не видны, используется термин «консолидация». Два этих симптома отражают два различных типа патоморфологических изменений в легких. Термин «матовое стекло» характеризует патологию, локализованного на уровне альвеолярных перегородок. Термин «консолидация» отражает заполнение патологическим субстратом воздухосодержащих пространств или инфильтрацию. Симптом «матового стекла» рекомендуется оценивать только по тонким срезам на

высоте задержанного глубокого вдоха. На толстых срезах эффект матовости может возникать за счет частичного объемного эффекта, а не являться отражением морфологических изменений в легочной ткани. На выдохе аналогичная иллюзия матовости возникает за счет физиологического уменьшения воздушности легочной ткани, что не является признаком патологии. По наличию симптома «матового стекла», степени его выраженности и локализации можно не только построить дифференциальную диагностику некоторых интерстициальных заболеваний легких и оценить активность воспалительного процесса, но с большой вероятностью высказаться о прогнозе отдельного заболевания. Так, наличие этого симптома без признаков фиброза (тракционных бронхоэктазов, нарушения архитектоники легочной паренхимы) является отражением активного и обратимого воспалительного процесса [221]. Все факторы, лежащие в основе развития «матового стекла», могут привести к полной потере воздушности участка легочной ткани (консолидации). Однако, КТ не оказывает существенного влияния на интерпретацию изменений, уже выявленных при обзорной рентгенографии, поскольку участки консолидации изображаются практически одинаково.

Понижение плотности легочной ткани также является важным диагностическим критерием, оно обусловлено ее разрушением, и связано с развитием эмфиземы, сотовости, уменьшением легочного кровотока. «Сотовое легкое» является исходом воспалительного процесса в легочной паренхиме. Изменения характеризуются множественными мелкими воздушными полостями с толстыми стенками, чаще расположенными в кортикальных отделах в сочетании с другими признаками фиброза. «Сотовое легкое» необходимо дифференцировать с кистами, которые представляют собой растянутые мелкие внутридольковые бронхи (они более типичны для больных с гистиоцитозом и лимфангиолейоматозом). Бронхоэктазы характеризуются четкой взаимосвязью кольцевидной полости расширенного бронха с параллельно расположенным мелким сосудом. Понижение плотности легочной ткани может отмечаться у больных с хронической тромбоэмболией легочной артерии за счет уменьшения перфузии и перераспределения крови из зон

обтурации сосудов в зону с сохранным кровотоком. Это создает картину мозаичной перфузии и выглядит как сочетание участков пониженной и повышенной плотности легочной ткани. Этот симптом может наблюдаться и при ЭАА, в результате патологии в мелких бронхах с последующей рефлекторной вазоконстрикцией и перераспределением крови в здоровые участки легкого. Здесь специалисты рекомендуют осуществлять дифференциальную диагностику по изучению калибра сосудов [76, 78].

Картина КТ при ЭАА зависит от варианта и стадии заболевания: острой, подострой, хронической [180].

При остром течении ЭАА в течение первых часов изменения в легких вообще могут не определяться, что, однако, не отвергает данного диагноза, или проявляться двухсторонним уплотнением легочной ткани различной интенсивности [78]. Через несколько дней инфильтраты могут исчезать и на их месте остаются нежные ретикулярные изменения, что более характерно уже для подострой стадии альвеолита. На КТ в это время выявляются зоны уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и немногочисленные центрилобулярные очаги низкой плотности с нечеткими размытыми контурами. Эти изменения, по мнению Тюрина И.Е (2005) соответствуют морфологической картине интерстициального альвеолита и клеточного бронхиолита. Изменения в виде «матового стекла» локализуются чаще всего в средних и нижних отделах легких, но могут быть диффузными и занимать практически весь объем легких. В этих участках может отмечаться уменьшение калибра сосудов и их количества. В этом случае речь идет о симптоме мозаичной перфузии. При хроническом варианте ЭАА отмечается наличие фиброза. В морфологической картине определяется утолщение междолькового интерстиция, что является основой для возникновения тонких линейных структур, ретикулярных изменений. Общая картина дополняется участками «сотового легкого» в кортикальных отделах и нарушением архитектоники легочной ткани.

Основным отличительным признаком ЭАА по сравнению с другими интерстициальными болезнями легких, является наличие симптома «матового

стекла» и центрилобулярных очагов в средних и нижних отделах легкого [151, 192].

Для количественного выражения изменений, выявляемых на КТ у больных с ИФА, Kazerooni et al (1998) [209] предложили использовать шкалу с определением степени выраженности симптома «матового стекла» и «сотового легкого» по площади их распространения в баллах.

IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS: THIN-SECTION CT SCORING SYSTEM

0 No alveolar disease

1 Ground glass opacity involving, 5% of the lobe (minimal,but not normal)

2 Ground glass opacity involving up to 25% of the lobe

3 Ground glass opacity involving 25-49% of the lobe

4 Ground glass opacity involving 50-75% of the lobe

5 Ground glass opacity involving. 75% of the lobe Interstitial score

0 No interstitial disease

1 Interlobular septal thickening; no discrete honeycombing

2 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving up to 25%of the lobe

3 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving 25-49%of the lobe

4 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving 50-75%of the lobe

5 Honeycombing (1/2 septal thickening) involving. 75%

Представляется возможным и интересным использование данной шкалы и у больных с ЭАА.

1.4 Лечение больных с ЭАА.

Лечение больных с ЭАА является сложным вопросом для клинициста. С одной стороны, воздержание от назначения терапии и устранение контакта с предполагаемым антигеном может привести к нивелированию симптомов и выздоровлению, с другой стороны всегда имеется риск прогрессирования заболевания и переход его в стадию фиброзирования.

Многие клиницисты считают, что прекращение контакта с предполагаемым агентом на ранних стадиях ЭАА может приводить к самостоятельному выздоровлению, и прибегать к лечению необязательно [9, 92, 57]. Известно множество способов устранения антигена. Во-первых, замена ручного труда механизированным, если речь идет о профессиональном контакте, во-вторых, дезинфекция вентиляции, кондиционеров, фильтров на системах закрытого типа. Это дает возможность исключить рост и размножение патогенных микроорганизмов и грибов. Использование различных средств индивидуальной защиты (масок, респираторов) так же может обеспечить частичную защиту от развития ЭАА. Так Losa Garcia J.E. (1998) и Monkare S. [171, 179] сообщают, что использование механического респиратора у фермеров позволило предотвратить рецидивы заболевания у больных, которые в прошлом имели «легкое фермера». Необходимо также контролировать присутствие плесневых грибов не только в помещении, но и на предметах обихода и своевременно их устранять. Полностью устранить антиген бывает сложно из-за длительного их пребывания в окружающей среде, а также из-за социально-экономических причин (если у больного нет возможности прекратить работу). Установлено, что, например, птичьи антигены могут сохраняться в помещении спустя 18 месяцев после удаления птицы из дома, а голубиные антигены можно обнаружить в помещении, где их никогда не было, но рядом с домом много экскриментов этих птиц [9].

Тем не менее, некоторые авторы [30, 31] считают, что все формы альвеолита требуют назначения терапии, причем желательно при этом госпитализировать пациента. Исключения для госпитализации могут составлять больные с легким течением ЭАА, их лечение рекомендуется проводить в амбулаторных условиях.

Вообще, всю терапию ЭАА (согласно литературным данным) можно разделить на медикаментозную и эфферентную. К медикаментозным средствам можно отнести в первую очередь, глюкокортикостероидные (ГКС) препараты, роль которых является неоспоримо первостепенной в лечении ЭАА. Эффективность этих препаратов в лечении ЭАА наиболее изучена, доказана и связана с их противовоспалительным действием и способностью ингибировать аллергические реакции. К вопросу о дозе ГКС, многие авторы подходят по разному, и вопрос этот скорее решается индивидуально, то есть с учетом степени выраженности клинических проявлений, остроты процесса, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. Илькович М.М. (2010) считает, что начальная доза не должна превышать 1 мг на 1 кг массы тела больного в пересчете на преднизолон (но может быть значительно ниже), Авдеева О.Е (1999) говорит о том, что 0,5 мг/кг вполне достаточная для лечения острого альвеолита, а при подостром и хроническом ЭАА — 1 мг/кг с последующим снижением до 5-10 мг в сутки. Корнев Б.М. (2011), Васильева О.С (2007) рекомендует назначать от 0,5 до 1,0 мг/кг массы тела не зависимо от формы заболевания, ориентируясь при этом на степень тяжести состояния пациента. В обсуждении длительности терапии среди клиницистов единства нет. Она в основном определяется динамикой процесса, состоянием больного, самим течением заболевания. Острый ЭАА рекомендуют лечить от 2 недель до 2 месяцев, подострый и хронический от 2 до бмесяцев. Некоторые авторы [3, 9] считают, что прием преднизолона следует минимизировать вплоть до полного прекращения при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического эффекта и функционального ответа на него. По данным Moneare [179] у больных с «легким фермера» лечение преднизолоном в течение 4 недель и 12 недель, оказывает одинаковый эффект, а пульс-терапия в дозе 15 мг/кг

массы тела в течение 3 дней может быть более эффективной, чем длительный прием ГКС. Однако, назначение преднизолона или других его аналогов в адекватной дозе не всегда бывает возможным из-за наличия у пациента таких сопутствующих заболеваний, как сахарного диабета, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, тяжелой артериальной гипертензии [64, 31]. Хорошо известно также, что кортикостероидная терапия относится к одной из самых частых причин лекарственных побочных реакций — практически у всех больных применение высоких доз системных ГКС вызывает побочные эффекты в виде увеличения массы тела, задержки жидкости, возбудимости. Кроме того, побочные эффекты этих препаратов включают нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета, язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки, остеопороза, оппортунистических инфекций, депрессивных состояний.

В настоящее время в пульмонологической практике достаточно широко используются ингаляционные ГКС препараты. По большей части они находят свое применение в основном у лиц, страдающих бронхиальной астмой, ХОБ и ХОБЛ. Но есть единичные сведения о применении ИГКС в виде небулайзерных ингаляций в лечении больных подострым вариантом ЭАА. Небулайзерное назначение будесонида в дозе 2000 мкг в сутки, по данным Илькович М.М. (2010) позволяет снизить дозу применяемых системных ГКС. Не исключается при ЭАА и использование бета-агонистов или комбинированных препаратов для облегчения бронхообструктивного синдрома, особенно если пациент предъявляет жалобы на кашель, затрудненное дыхание [9, 31]. В отдельных случаях, при неуклонном прогрессировании заболевания применяют цитостатические препараты: азатиоприн, циклофосфамид.

Циклофосфамид — цитотоксический алкилирующий препарат, иммугодепрессивное действие которого опосредовано через уменьшение количества лейкоцитов, особенно лимфоцитов. При лечении больных с фиброзирующими альвеолитами обычно назначают 2 мг/кг/сутки, в максимальной дозе не выше 200 мг/сутки. Оптимальной считается доза, при

которой происходит снижение общего числа лейкоцитов до 3 тысяч в мл или числа лимфоцитов в два раза [1, 2, 3]. Однако, применение циклофосфамида сопряжено с развитием нежелательных побочных реакций, например таких как: геморрагический цистит, стоматит, опухоли мочевого пузыря, повышенная чувствительность организма к инфекциям. Азатиоприн — пуриновый аналог, основным механизмом действия которого является блокада синтеза ДНК. Азатиоприн индуцирует лимфопению, снижает число Т и В лимфоцитов, подавляет число натуральных киллеров (№С). По сравнению с циклофосфаном, азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный эффект, но обладает противовоспалительным действием за счет блокады синтеза простогландинов и уменьшения проникновения нейтрофилов в очаг воспаления [147]. Обычно препарат назначается в дозе 50-100 мг внутрь с последующим повышением на 25-50 мг каждые две недели до оптимальной. Максимальная доза не должна превышать 250 мг/сутки. Побочные эффекта от применения азатиоприна могут выражаться в панцитопении, снижении лейкоцитов ниже 3 тыс/мл, тромбоцитопении ниже 100 тыс/мл, нарушениях со стороны функции печении, кроме того препарат обладает гонадо- и тератотоксичностью. Данные нарушения могут регистрироваться у 10% больных, в лечении которых используется азатиоприн. Канцирогенные влияния так же значительно сужают возможности его применения [64].

Метатрексат обладает сочетанным противоопухолевым и иммуносупрессивным действием за счет угнетения гидрофолат-редуктазы. В результате снижается активность Т и В лимфоцитов. Назначают метотрексат в дозе от 2,5 до 7,5 мг. Более высокие дозы (как указывается в некоторых руководствах, до 15 мг в неделю) нежелательны, поскольку возникает высокий риск побочных реакций, в первую очередь лекарственного гепатита. Метатрексат достаточно редко используется при лечении легочных заболеваний, поскольку может вызывать лекарственный альвеолит с развитием необратимого фиброза, плохо поддающегося лечению. По течению он сходен с «амиодароновым легким» [131,157].

Контролируемые исследования по применению цитостатических препаратов с учетом режима их дозирования, длительности приема и оценке терапевтической эффективности у лиц с ЭАА отсутствуют.

Достаточно большие надежды возлагались на исследования по применению N-ацетилцистеина (NAC) в лечении больных с фиброзирующими альвеолитами с целью прекращения прогрессирования фиброза. В 2004 году завершилось двойное плацебо-контролируемое исследование IFIGENIA по изучению NAC. Все больные, вошедшие в исследование, принимали преднизолон и были разделены на две группы. В одной группе пациенты принимали NAC в дозе 1800 мг/сутки в течение 3 месяцев, в другой группе принимали колхицин. В итоге, пациенты получающие терапию преднизолоном в сочетании с NAC продемонстрировали улучшение показателей функции дыхания в виде улучшения ЖЕЛ, DLCO, Sa02, увеличение толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено снижение тяжести побочных эффектов от применения системных ГКС. Похожее исследование было проведено в клинике им. Е.М. Тареева в 2006 г., которое так же подтвердило преимущества лечения сочетанными курсами иммуносупрессивной терапии с высокими дозами NAC у больных с интерстициальной пневмонией. Литературные данные об использовании этого препарата в лечении больных ЭАА на сегодняшний день отсутствуют. Для лечения ЭАА используется и эфферентная терапия, которая по сути, является патогенетическим методом лечения. Уже более 20 лет с большим успехом в пульмонологии применяются экстракорпоральные методы лечения. Особенно их эффективность отмечена при иммунноопосредованных заболеваниях. Многие клиницисты применяли различные методы гемафереза: плазмаферез, плазмаферез с сорбцией эритроцитов, плазмаферез с лекарственной модификацией лимфоцитов [93, 73, 72, 102]. Действие плазмафереза при альвеолитах направлено в основном на удаление циркулирующих в крови иммунных комплексов, улучшение реологических свойств крови, расстройства которых отмечаются при наличии большого воспалительного процесса в легочной ткани. Доказано, что использование плазмафереза в сочетании с эритроцитосорбцией у больных с

ЭАА приводит к снижению уровня фиксированных на эритроцитах IgE антител (Шеметун О.Н, 1998), а экстракорпоральная модификация лимфоцитов преднизолоном создает условия для адресного воздействия ГКС на лимфоциты. Кроме того, при применении методов гемафереза улучшаются показатели функции легких (в том числе параметры бронхиальной проходимости), у больных до 80% снижается потребность в кортикостероидных препаратах. Показанием для проведения плазмафереза считается высокая степень активности заболевания, прогрессирующее течение, резистентность к проводимой терапии, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, остеопороз, ожирение), ограничивающих применение ГКС, а так же возникновение побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии. Однако, не смотря на использование эфферентных методов в лечении пациентов с ЭАА, не достаточно изучалась их эффективность при различных вариантах течения этого заболевания.

В настоящее время достаточно много работ проводится в области изучения сурфактантной системы легких, нарушения которой имеют место практически при всех заболеваниях легких. В одних случаях они носят локальный характер и быстро компенсируются повышенной выработкой сурфактанта в прилежащей паренхиме, в других — распространяются на значительную ее часть, вызывая развитие неспецифических изменений (отек, ателектаз и др.), влияиющих на исход основного заболевания (Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 1998, Chend G., Veda Т., Numao Т., 2000). Низкая поверхностная активность сурфактанта при ИЗ Л отмечена в участках интерстициального фиброза, ателектаза легкого, более высокая — в эмфизематозных участках (Holfeld J., Ahlf К., 1999, Cheng et al., 2001). Кроме того, сурфактант является природным активатором альвеолярных макрофагов — ключевых клеток в патогенезе развития аллергического альвеолита [26]. В экспериментах in vitro с использованием метода конфокальной лазерной микроскопии показано прямое влияние легочного сурфактанта на созревание и дифференцировку макрофагальных элементов. На клиническом материале наглядно продемонстрированы положительные результаты включения препаратов и активаторов сурфактанта в схему лечения

деструктивного туберкулеза легких (Черниченко Н.В., Ловачева О.В., 2006), что позволило добиться сокращения сроков рассасывания воспалительных изменений и ускорения темпов бактериовыделения. Экспериментальная работа на кроликах, которые в течение 14 дней принимали амброксол, продемонстрировала влияние последнего на поверхностную активность сурфактанта по сравнению с другими препаратами (бромгексин, солодка) и интактным контролем (Лепеха Л.Н., 1995). Поэтому небулайзерные ингаляции данного препарата успешно использовались Карипиной Н.Л. (2007) для повышения эффективности лечения больных с деструктивным туберкулезом в предоперационном периоде. В связи с этими данными, интересным представляется изучение эффективности амброксола в качестве стимулятора эндогенного сурфактанта при лечении больных ЭАА.

1.5 Прогноз больных ЭАА.

Прогноз больных с ЭАА в целом благоприятный, но во многом зависит от своевременной и правильной его диагностики. Распознавание заболевания на ранних стадиях позволяет вовремя назначить адекватную терапию и избежать развития фактически необратимых изменений в легочной ткани. Литературные сведения о летальности при ЭАА различные, и отмечены в основном при хроническом течении. В 1994 группа авторов из Финляндии описала 13 фатальных случаев у больных страдающих «легким фермера». Летальные исходы наступили в среднем через 8 лет от момента постановки диагноза и через 12 лет от момента появления симптомов заболевания [160]. Фатальные случаи были описаны при ЭАА, вызванным грибковыми антигенами Candida и Aspergillus [117]. Авторы мексиканского исследования в 1993 году в течение 60 месяцев проводили наблюдение за 78 больными хроническим ЭАА с «легким голубевода». На протяжении 5 лет умерли 29% пациентов, причем летальные исходы наблюдались и у больных, которым проводилась противовоспалительная терапия и была обеспечена элиминация «виновного агента» [189]. О том, что прогноз при «легком любителей птиц» серьезнее, чем при «легком фермера» говорит и Илькович М.М. (2010). При этой форме ЭАА

пятилетняя выживаемость составляет всего лишь 30%. Это связано с высокой антигенной экспозицией и длительным сохранением антигенов птиц в помещении, даже после удаления птиц, а так же с тем, что при развитии у больных «сотового легкого» чувствительность к глюкокортикоидным препаратам снижается до 20%.

Анализируя результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных диагностике ЭАА, необходимо отметить, что среди многочисленных работ, направленных на изучение этиологии, патогенеза и клинических проявлений этой группы заболеваний, лишь небольшая часть их обобщает все изменения и позволяет определить критерии диагностики.

Практически все исследователи выделяют три варианта альвеолита: острый, подострый, хронический. Некоторые называют их формами или стадиями. А между тем далеко не всегда в течении ЭАА прослеживается стадийность и переход заболевания от одной формы к другой. Например, при хроническом ЭАА, когда воздействие антигена носит длительный мелкодозированный характер, зачастую нет острого периода. Подострый альвеолит также не всегда переходит в хронический, а имеет свое течение. Рецидивам ЭАА вообще уделяется малое внимание. В литературе прослеживаются только отдельные сообщения о том, что рецидивы альвеолита возможны, но особенности их течения практически не исследованы. Поэтому целесообразнее выделять варианты течения ЭАА, определить характерные клинические, функциональные, рентгенологические, цитологические и морфологические особенности для каждого из них.

Поскольку список причинных агентов ЭАА очень большой, необходимо сопоставить данные анамнеза, касающиеся конкретного антигенного воздействия, с учетом результатов иммунологического исследования крови, на развитие того или иного варианта ЭАА. Представляется также интересным изучение особенностей клинической картины определенных вариантов ЭАА, в

том числе рецидивирующего, с выделением конкретных клинических, функциональных и КТ признаков, которые бы четко характеризовали каждый из них. Не смотря на то, что изучению легочной функции посвящено много работ, большого комплексного исследования с учетом особенностей течения ЭАА проведено не было. То же можно сказать и о высокоразрешающей компьютерной томографии.

В связи с тем, что процент диагностических ошибок при ЭАА по данным многих авторов по-прежнему очень высок (до 70%), требуется более углубленное изучение течения различных вариантов ЭАА и усовершенствование методов их диагностики. В первую очередь это касается цитоморфологических исследований, поскольку точная диагностика самого ЭАА с определением варианта его течения без использования этих методов невозможна. Не смотря на большое количество исследований, проведенных в этой области, изучению были подвержены только цитологические показатели общего клеточного состава БАЛ. Альвеолярные макрофаги в БАЛ подробно не изучались. Большинство авторов, занимающихся изучением БАЛ, не приводят материалов по состоянию клеточного апоптоза, анализу субпопуляций Т-лимфоцитов и соотношения С04/СБ8 с учетом варианта течения ЭАА. Исследование макрофагальной и лимфоцитарной популяции материалах БАЛ может иметь большую диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость, поскольку является отражением основных патогенетических аспектов каждого варианта ЭАА. Изучение БАЛ может быть очень полезным и в определении этиологического фактора ЭАА, если подключить микробиологическое исследование с целью определения в нем ДНК плесневых и дрожжеподобных грибов. Таким образом, комплексное исследование БАЛ иногда может быть более информативным, чем морфологическое исследование материалов трансбронхиальной биопсии легочной ткани. Однако, и в морфологической картине ЭАА остаются открытые вопросы. До конца не определен клеточный состав гранулёмы, обнаруживаемой в легочных биоптатах, нет гистологического описания легочных процессов при рецидивирующем течении альвеолита.

От правильной постановки диагноза ЭАА и определения его варианта течения зависит и правильность выбранного лечения, которое также необходимо осуществлять, основываясь на представлениях о патогенезе заболевания. Основным и порой единственным методом лечения на сегодняшний день остается назначение системных глюкокортикостероидов. При этом, как правило, не учитывается вариант течения ЭАА, а препарат назначается скорее эмпирически, что зачастую ведет к развитию многочисленных побочных «стероидных» реакций. Литературные сведения о разработке комплексных терапевтических патогенетических программ для каждого варианта течения ЭАА отсутствуют.

Данной проблеме посвящено настоящее исследование.

Аллергический альвеолит: клинические рекомендации

Альвеолиты являются наиболее частой у детей формой разнородных заболеваний, объединенных термином «диссеминированные процессы в легких». Указанный термин подчеркивает наличие преимущественного поражения легочной интерстициальной ткани, существующего самостоятельно или в сочетании с диффузным легочным фиброзом.

К собственно легочным формам диссеминирован-ных процессов относят альвеолиты, которые подразделяют на экзогенный аллергический альвеолит, иди-опатический фиброзирующий альвеолит и токсический фиброзирующий альвеолит.


ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (ЭАА). Этиология. Вдыхание органической пыли, содержащей антигены грибковой природы (термофильные актиномицеты и др.), животного происхождения (сывороточные белки, перья, экскременты птиц, крупного рогатого скота, пыль рыбной муки, пыль, содержащая шерсть животных, и др.), растительного происхождения (пыль, содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.; опилки, заплесневелая солома). В зависимости от вида антигена описаны «легкое фермера», «легкое голубевода», «легкое любителя волнистых попугайчиков» и др. Ведущими факторами в этиологии ЭАА у детей являются постоянный контакт с домашней птицей и органическим кормом животных, а также уход за волнистыми попугайчиками.

Патогенез. Ингаляция аллергенов вызывает образование специфических преципитинов IgG, а также иммунных комплексов в легких. Повреждение тканей происходит в результате активации комплемента и (или) выделения лизосомных ферментов при разрушении лейкоцитов, фагоцитировавших иммунные комплексы.

Морфологические изменения. В острой фазе определяются воспалительный инфильтрат в стенках альвеол (лимфоциты, плазматические клетки) и эпителиально-клеточные гранулемы в альвеолярных перегородках и стенках бронхиол. В хронической фазе — фиброзные изменения в стенках альвеол, в далеко зашедших случаях — нарушение архитектоники респираторного отдела легких, формирование «сотового» легкого и бронхоэктазов.

Клиническая картина. Характерно острое начало болезни. Общие симптомы напоминают грипп (повышение температуры тела, озноб, головные боли, боли в конечностях), на фоне которых появляются легочные симптомы: кашель, одышка, мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови — умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом. Рентгенологически может выявляться диффузное понижение прозрачности легочной ткани — симптом «матового стекла», в отдельных случаях множественные инфильтративные «обла-ковидные тени». Прекращение контакта с аллергеном приводит к выздоровлению.

При постоянном контакте с аллергеном заболевание может развиваться подостро и перейти в хроническую стадию. Ведущими симптомами при этом являются одышка и кашель, сухой или с отделением слизистой мокроты. В легких — крепитирующие хрипы (могут выслушиваться постоянно). Постепенно формируются пальцы в виде барабанных палочек, деформация грудной клетки, отмечаются похудание, утомляемость, у части больных развиваются симптомы легочного сердца. Рентгенологически в стадии диффузного пневмо-фиброза определяются уменьшение объема легких, сет-чато-ячеистая деформация легочного рисунка с участками вздутия по периферии, расширение внутригруд-ной части трахеи и главных бронхов.

Функции внешнего дыхания: в остром и подостром периодах превалируют расстройства вентиляции по рестриктивному типу, у части больных выявляется обструктивная форма нарушения вентиляции; в хронической стадии — рестриктивные изменения. Постоянным признаком во всех стадиях ЭАА является снижение диффузионной способности легких. Гипоксемия наблюдается у большинства больных.

Прогноз. В острой и подострой стадиях при прерывании контакта с аллергеном благоприятный. В хронической стадии на фоне лечения можно добиться стабилизации процесса.

Лечение. Удаление аллергена. В острой и подострой стадиях и при обострении проводят кортико-стероидную терапию, которую назначают из расчета 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела с постепенным снижением дозы после достижения клинического улучшения. Длительность лечения в острой фазе ЭАА составляет 4—6 нед. В подострой и хронической стадиях рекомендуются пролонгированные курсы кортикосте-роидной терапии (2—3 мес), в отдельных случаях с назначением поддерживающей дозы (5 мг преднизолона 2—3 раза в неделю). В хронической фазе ЭАА более эффективно сочетание кортикостероидов и куп-ренила (D-пеницилламина) в суточной дозе 250 мг (1 раз в день) детям старше 6 лет и 150 мг младшим в течение нескольких месяцев. Ввиду возможности побочного действия обязательны контрольные исследования состава крови и мочи. Препарат оказывает разнообразное действие, в том числе он разрушает иммунные комплексы, а также препятствует переходу растворимой фракции коллагена в нерастворимую. В острой и хронической стадиях ЭАА обязательно диспансерное наблюдение больных.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬ-ВЕОЛИТ (ИФА) (болезнь Хаммена—Рича, идиопати-ческий прогрессирующий фиброз легких и др.). Прогрессирующий интерстициальный легочный процесс, приводящий к диффузному пневмофиброзу и дыхательной недостаточности.

Патогенез. Главная роль в патогенезе ИФА отводится нарушению равновесия между образованием и разрушением коллагена. При ИФА изменяется соотношение между отдельными его типами и нарушается структура формирующихся волокон. Кроме того, у ряда больных выявлено наличие ревматоидного фактора и антиядерных антител, а также отложение иммунных комплексов в альвеолярных капиллярах.

Морфологические изменения. При макроскопическом исследовании легкие умерших от ИФА уменьшены в размерах, плотные, маловоздушные, содержат множественные кисты; лимфатические узлы увеличены.

Гистологическая картина характеризуется наличием воспалительного утолщения межальвеолярных перегородок с выраженным их фиброзированием. Нарастание фиброзных изменений меняет архитектонику альвеол, вызывает их облитерацию и редукцию капиллярного русла. Вовлечение в процесс бронхиол усиливает развитие «сотового» легкого.

Клиническая картина. Основными симптомами ИФА у детей являются одышка и кашель, сухой или с умеренным количеством светлой слизистой мокроты. Заболевание обычно развивается постепенно, часто начинаясь в раннем возрасте. К основным симптомам присоединяются утомляемость, похудание; постепенно развивается деформация грудной клетки, пальцы в виде барабанных палочек, акроцианоз, появляются симптомы легочного сердца. Мелкие, влажные, иногда крепитирующие хрипы могут держаться с большим постоянством, затем исчезать и появляться вновь. Рентгенологические изменения на ранних стадиях ИФА могут отсутствовать, в дальнейшем появляются диффузное изменение легочного рисунка в виде его нечеткости, «смазанности», понижение прозрачности легочной ткани. При прогрессировании процесса и развитии диффузного пневмофиброза рентгенологически определяются уменьшение объема легких, сет-чато-ячеистая деформация легочного рисунка с участками вздутия по периферии, расширение внутригруд-ной -части трахеи и главных бронхов. В дальнейшем появляются тяжистые уплотнения, смещения междолевых щелей и (или) средостения, формирование картины «сотового» легкого.

Бронхологическое исследование обычно не выявляет изменений слизистой оболочки и выраженных деформаций бронхов.

Для ИФА типична вентиляционная недостаточность рестриктивного типа, степень которой зависит от длительности болезни. Нарушение функции альвеолярно-капиллярной мембраны выражается в снижении диффузионной способности легких; обычна гипоксемия, связанная с нарушением диффузии газов и вентиля-ционно-перфузионных отношений.

Гематологические сдвиги при ИФА нехарактерны.

Ранние признаки легочного сердца могут быть обнаружены при эхографическом исследовании.

Прогноз. Очень серьезен. Средняя продолжительность жизни у заболевших в детском возрасте колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до десятков лет.

Диагноз. ИФА диагностируют на основании характерных клинических и функциональных симптомов. Дифференциальный диагноз проводят с другими видами альвеолитов, поражениями легких при коллаге-нозах и рядом заболеваний, сопровождающихся диффузными и распространенными поражениями легких.

Лечение. При ИФА показано одновременное применение кортикостероидов и купренила. Оба препарата назначают на длительные сроки с применением поддерживающих доз. Однако если кортикостероиды назначают до 6 мес, то купренил — на срок 12 мес и более. Больным ИФА целесообразно также назначать анаболические гормоны, витамины, препараты калия. Показаны ЛФК и дыхательные упражнения. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

ТОКСИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕО-ЛИТ (ТФА). Альвеолит, обусловленный токсическим влиянием лекарственных препаратов и химических веществ. Встречается преимущественно у взрослых пациентов, однако, поскольку круг веществ, оказывающих пневмотропный эффект, расширяется, его возникновение у детей также возможно.

Этиология. К лекарственным веществам, оказывающим пневмотропное влияние, относятся цито-токсические и иммуносупрессивные препараты (хлорбутил, сарколизин, циклофосфан, метатрексат и др.). противоопухолевые антибиотики и препараты (блеомицин и др.), антимикробные (фуразолидон, сульфаниламиды), некоторые противодиабетические (хлорпропамид), противоаллергические (анаприлин), гипо-тензивные (апрессин) и ряд других препаратов. Пнев-мотоксический эффект оказывает ряд химических веществ: раздражающие газы, пары и различные соединения металлов (ртуть, никель, бериллий и др.), пластмассы, гербициды и др.

Патогенез. Пневмотропные токсичные вещества оказывают непосредственное влияние на легочную ткань, хотя для некоторых лекарственных препаратов (фурадонин, прокаинамид, пенициллин и др.) не исключается опосредованное через иммунную систему действие.

Морфологические изменения. При ИФА выявляются отек межальвеолярных перегородок, поражение капилляров, некроз альвеолоцитов I типа, пролиферация фибробластов с развитием интерстициального фиброза.

Клиническая картина. Наблюдаются одышка и сухой кашель, немногочисленные крепити-рующие хрипы. Выявляются нарушение вентиляции рестриктивного типа, снижение диффузионной способности легких и гипоксия. Рентгенологически в стадии фиброза определяется диффузное усиление легочного рисунка. Дифференцировать ТФА следует прежде всего от экзогенного аллергического альвеолита.

Лечение и прогноз. Отмена соответствующего лекарственного препарата или прекращение контакта с токсичным веществом часто может привести к полному выздоровлению. Ускорить обратное развитие легочных изменений может применение кортикостероидных препаратов. При фиброзных изменениях эффективность лечения существенно снижается.

MedicalProg

Полезные для здоровья советы и мнения

Экзогенный альвеолит клинические рекомендации

Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Количество просмотров статьи: 636

Показать PDF версию Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Александр Владимирович Медведев,

Старший научный сотрудник,

Мазаева Лариса Алексеевна,

Бюджетное научное учреждение

«Центральный НИИ туберкулеза», г. Москва,

Городская клиническая больница № 24, г. Москва.

В настоящее время разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), включающий анализ анамнестических, клинических, функциональных, рентгенологических, эндоскопических методов (1 – 3). Однако, в некоторых случаях проведение диагностики этого интерстициального заболевания вызывает определенные трудности. Экзогенный аллергический альвеолит составляет около 10 % интерстициальных заболеваний легких (4), причем процент диагностической ошибки, следовательно назначенного лечения при первичной диагностике велик и составляет 60– 70 % (5). В каждом третьем случае, особенно двусторонней диссеминации, природа легочной патологии остается неясной (6). Несвоевременная диагностика отрицательно влияет на эффективность лечения и ухудшает прогноз заболевания. В этой работе представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее трудность диагностики ЭАА.

Больная А, 50 лет, поступила в пульмонологическое отделение филиала № 1 ГКБ № 24 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба до 50 метров по ровной поверхности или подъем не выше второго этажа), малопродуктивный кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, общую слабость, повышение Т тела до 38 С на амбулаторном этапе.

Анамнез настоящего заболевания. Никогда не курила, однако имела профессиональную вредность: более 25 лет работала медицинской сестрой в ортопедической мастерской в отделении по изготовлению слепков для обуви, имела контакт с гипсом, тальком, химическими реагентами (резорцин). До 2020 года респираторных симптомов не возникало. Аллергический анамнез не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает. В июле этого года появилась одышка при ходьбе, покашливание, быстрая утомляемость, снизилась толерантность физической нагрузки. К врачу не обращалась, продолжала работать. С начала сентября повысилась температура тела до 38,3 С, усилился кашель, одышка. Больная обследована участковым врачом по месту жительства и фтизиатром противотуберкулезного диспансера.

При обследовании на амбулаторном этапе в клиническом анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия до 14 % при нормальном уровне лейкоцитов и СОЭ (анализ крови от 07.09.16г: Гемоглобин 113 г/л, эр. 4,7 Тромб 318 тысяч, э – 14 %, п – 1, с – 41, б – 1, л – 47, м – 6, СОЭ – 18 мм/ч), при проведении спирометрического исследования «значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу»; отсутствие микобактерий туберкулёза и атипических клеток в общем анализе мокроты с выявлением значительного количества альвеолярных макрофагов и лейкоцитов в поле зрения методом простой микроскопии. Также при консультации фтизиатра противотуберкулезного диспансера специфический процесс исключен. Данные, полученные при рентгенографии, трактовались как «внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония». С этим диагнозом больная госпитализирована в пульмонологическое отделение ГКБ № 24.

Данные физикального обследования при поступлении в пульмонологическое отделение: Общее состояние средней степени тяжести. Правильного астенического телосложения, пониженного питания (рост 165 см, вес 55 кг). Т – 37,2 С в подмышечных впадинах. Сатурация крови по кислороду пульс оксиметром – 92 %. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые бледно – розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Костно – мышечная система без видимой патологии. Молочные железы без очаговых уплотнений. Над легкими перкуторно легочный звук с умеренным коробочным оттенком в подлопаточных отделах с обеих сторон, аускультативно дыхание проводится во все отделы, везикулярное, над нижней долей правого и левого легкого выслушиваются влажные крепитирующие хрипы по типу «целовановых», одышка смешанного характера, тахипноэ — 22 в мин. Тоны сердца ясные, частотой 94 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налётом, влажный. Зев чистый, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена (размеры по Курлову 9 на 8 на 7 см). Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Гемоглобин 125 г/л, Л – 13,5 х10 9/ л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, с – 52, э – 28 %, л – 13, м – 6, СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи – удвес1025,Л-1-3,эритроциты – нет, эпителий плоский единичный, бактерий – нет, то есть анализ мочи без патологии.

Глюкоза крови– 4,0 ммоль/л.

Общий анализ мокроты: слизистая, альвеолярные макрофаги и лейкоциты – в умеренном количестве, эозинофилы – 30 % (!), микобактерии туберкулеза и атипические клетки – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: Общий белок 69 г/л, креатинин 87,0 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, натрий 141,6 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 ед/л, аспартатаминотрансфераза – 29 ед/л, СРБ – 2,7 мг/дл, серомукоид 0,41 ед.

При анализе данных лабораторного обследования, обращает на себя внимание отсутствие анемии и гипотротеинемии, лейкоцитоз до 13,5 тысяч без сдвига лейкоцитарной формулы влево, тенденция к нарастанию эозинофилии периферической крови в динамике, эозинофилия мокроты, а также повышение неспецифических показателей острой фазы воспалительного процесса — С реактивного белка и серомукоида.

Результат функционального исследования: спирометрии и диффузионной способности легких отражен в таблице № 1.

Данные функционального обследования больной ЭАА.

Альвеолиты

Альвеолиты — группа заболеваний легких, характеризующихся прогрессирующей одышкой, распространенными изменениями в легочной ткани и рестриктивными нарушениями вентиляции.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА; синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия, диффузная интерстициальная пневмония и др.) — заболевание, вызванное вдыханием аллергенов органической пыли, характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Для обозначения ЭАА в литературе часто используют термины, образованные от вида аллергена, вызвавшего заболевание.

Выделяют три группы факторов, способных вызвать ЭАА: микроорганизмы; органическая пыль; аэрозоли антибиотиков, ферментов и др.

У детей, по нашим данным, наиболее часто ЭАА возникает при контакте с пометом и пером птиц (легкое голубеводов, легкое любителей волнистых попугайчиков); также имеют значение термофильные актиномицеты из прелого сена (легкое фермера), элеваторная пыль. У взрослых спектр аллергенов шире — хлопковая пыль (бабезиоз), опилки, ингаляционные препараты задней доли гипофиза (у больных несахарным диабетом), пыль сахарного тростника (багассоз), споры грибов (легкое грибоводов), грибковая пыль при производстве сыра (легкое сыроваров) и т. д.

Ингаляция аллергенов (повторная) вызывает образование специфических преципитинов класса 1дв и формирование иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого. Усиление синтеза коллагена ведет к развитию интерстициального фиброза. Поскольку тип аллергической реакции при ЭАА иммунокомплексный, наличие атопии в анамнезе не является предрасполагающим фактором.

Клиническая картина. Заболевание чаще возникает в школьном возрасте. Начало ЭАА может быть острым и псщострым, что зависит от массивности контакта с причинными факторами и индивидуальной чувствительности к ним. Обострения обычно развиваются при повторных контактах. Очередное обострение может закончиться полным выздоровлением, выздоровлением с остаточными изменениями или прогрессировать в хроническую фазу с развитием диффузного фиброза легких.

Острое начало напоминает грипп: повышение температуры тела, озноб, головная боль, миалгии и артралгии. Сухой кашель сопровождается одышкой, рассеянными мелко — и сред — непузырчатыми хрипами без признаков обструкции, но у детей с атопией может сочетаться с картиной бронхиальной астмы. При прекращении контакта с аллергенами эти явления стихают через несколько дней или недель, повторяясь при повторном контакте.

При подостром начале постепенно усиливаются кашель и одышка, нарушается самочувствие; если причина остается нераспознанной, прогрессивно нарастают симптомы легочного фиброза.

В хронической стадии доминируют одышка и кашель с выделением слизистой мокроты, иногда выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов. Постепенно нарастают общая слабость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппети та и потеря веса, отмечаются уплощение грудной клетки, утолщение концевых фаланг пальцев, появляется цианоз при физической нагрузке.

Рентгенологически в острой фазе ЭАА выявляются мелкие (милиарные) очаговые тени преимущественно в средних полях на фоне понижения прозрачности легочной ткани — симптом матового стекла. Реже обнаруживаются множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие которых происходит обычно медленно, в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение или полное исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, наступающее быстрее под влиянием лечения кортикостероидами.

В хронической фазе обычно выявляются начальные признаки диффузного пневмофибро — за (см. ниже — Идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Наиболее характерным изменением функции внешнего дыхания (ФВД) является снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), иногда до 25-30% от должной, с постепенным увеличением после прерывания контакта с аллергеном. Нередко снижение ЖЕЛ сочетается с обструк — тивными нарушениями (гиперинфляция легких, снижение проходимости мелких бронхов). В тяжелых случаях развиваются гипоксемия и гиперкапния как следствие рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких (ДСЛ). В остром периоде наблюдение за восстановлением ЖЕЛ позволяет контролировать эффективность лечения.

В хронической фазе ЭАА снижение ЖЕЛ, растяжимости легких (и повышение удельной бронхиальной проводимости по данным бодиплетизмографии) позволяют оценить степень развития и прогредиентность пневмофиброза. Диагностически ценно снижение ДСЛ, которое происходит как вследствие утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, так и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений.

Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспецифичны. В пользу ЭАА говорит повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Показатели клеточного иммунитета изменяются мало. Бронхография изменений не выявляет. Бронхоскопические данные также малоспецифичны, в цитограмме бронхоальвеолярной жидкости увеличено число СЭ-8 лимфоцитов.

Диагноз. Если помнить о возможности ЭАА, его диагностика не трудна. При остром нача — ле заболевания мысль об ЭАА должна возникать тогда, когда симптомы острого респираторного заболевания сопровождаются одышкой (без признаков обструкции), выраженность которой не находит объяснения (нет стеноза гортани, инородного тела, массивной пневмонии, резкой анемии и т. д.). Сведения о контакте с птицами (посещение курятника, голубятни, покупка попугая, ощипывание кур в помещении) или о том, что накануне заболевания пациент спал на сеновале, помогают правильно оценить клиническую картину. Сложнее диагностировать ЭАА при его сочетании с бронхиальной астмой, при этом типично сохранение одышки после устранения обструкции. Рентгенологическая картина и снижение ЖЕЛ в зтих случаях подтверждают диагноз.


В случаях подострого развития ЭАА клиническую картину расценивают обычно как рецидивирующий бронхит у постоянно кашляющего ребенка, часто с нарушением общего состояния, похуданием, одышкой при физической нагрузке. Диагноз подтверждают одышка, снижение ЖЕЛ и рентгенологическая картина. При расспросе можно выявить контакт с птицами, чаще непостоянный (в живом уголке, при посещении квартиры, где есть попугай), наличие шерстяной пыли в помещении (домашнее изготовление ковров), контакт с элеваторной пылью (проживание вблизи элеватора). Иногда у этих детей удается узнать об остром эпизоде, который мог быть первым проявлением болезни.

Подозрение на ЭАА должно возникнуть у ребенка с повторной пневмонией, особенно если нет эффекта от антибиотиков, инфильтрат рассасывается медленно, а при новом контакте с аллергеном легочные изменения возникают вновь.

Вопрос о связи пневмофиброза с ЭАА в достаточно далеко зашедшей стадии решается с учетом анамнеза (контакт с аллергеном), результатов реакции преципитации с подозреваемым аллергеном и прекращения прогрессирования при прерывании контакта с ним (в отдельных случаях прогрессирование может продолжаться).

Дифференциальный диагноз в остром периоде ЭАА проводят с бронхиальной астмой и пневмонией (табл.), а также с гриппом, ОРВИ, бронхиолитом. Более сложна дифференциальная диагностика хронической стадии ЭАА с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и другими распространенными процессами в легком (пороками развития бронхов, муковисци — дозом, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера).

Таблица. Диагностические признаки острого иериода экзогенного аллергического альвеолита, бреихиапьией астмы и пиевмеиии Признаки Экзогенный аллергический альвеолит Бронхиальная астма Пневмония Наследственность — + — Интервал после контакта с аллергеном 5-8 ч 3-10 мин — Общие нарушений Часто Редко Часто Кашель Сухой Приступы Часто влажный Свистящее дыхание Редко Часто Редко Хрипы Мелкопузырчатые, распространенные Сухие, свистящие распространенные Нет или локальные влажные Рентгенологические Диффузные, симптом матового Повышение прозрачности Локализованный изменения стекла, реже инфильтрат легочной ткани инфильтрат или очаг Нарушения функции Рестриктивные Обструктивные Рестриктивные внешнего дыхания Кожные пробы Отрицательные Положительные — Сывороточный 1дЕ Нормальный Повышенный Нормальный Преципитины + — —

Лечение без прекращения контакта с аллергеном неэффективно.

При хроническом течении ЭАА поддерживающую дозу кортикостероидов дают длительно (6-8 мес и более). При фиброзировании препаратом выбора служит D-пеницилламин (купренил), который разрушает циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тормозит образование коллагена, замедляя развитие фиброза. Его вводят 1 раз в день в дозе 125-250 мг в среднем в течение 6 мес под регулярным контролем анализов крови и мочи, уровня сывороточного железа. Азатиоприн у взрослых применяют по 150 мг в сутки в течение 1-1,5 мес, далее снижая дозу (100 мг/сут, 50 мг/сут) в течение 4-6 мес. Используют также плазмаферез, гемосорбцию, иммуносорбцию. Показаны массаж грудной клетки и лечебная физкультура. При сочетании ЭАА с бронхиальной астмой проводится соответствующее лечение.

Прогноз острой фазы ЭАА благоприятный. При прекращении контакта с аллергеном и своевременном лечении температура нормализуется через 3-4 дня, одышка исчезает через 2-3 нед, рентгенологические изменения — в течение нескольких недель. В хронической стадии прогноз серьезный из-за развития легочного сердца. Заболевание может прогрессиро — вать даже после прекращения контакта с аллергеном. У детей прогноз лучше, что, возможно, обусловлено меньшей длительностью контакта с аллергеном.

Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) обусловлен токсическим влиянием на легкие химических веществ. У детей чаще связан с приемом лекарств, у подростков также с контактом на производстве (газы, пары металлов, гербициды) или токсикоманией. Из числа лекарств ТФА могут вызывать метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, фура — донин, фуразолидон, ганглиоблокаторы, сульфаниламиды, бензогексоний, анаприлин, апрес — син, хлорпропамид. Патогенез ТФА связан как с токсическим влиянием на респираторный отдел легкого, так и с повреждающим действием иммунных комплексов.

В клинической картине преобладают одышка и сухой кашель, выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы, обнаруживаются рестриктивные нарушения, снижение ДСП и гипоксемия. Рентгенологические изменения в острой фазе болезни могут отсутствовать. При развитии фиброза отмечаются диффузное усиление и деформация легочного рисунка.

Лечение предусматривает отмену причинного препарата, что может привести к полному выздоровлению. Кортикостероиды ускоряют обратное развитие легочных нарушений. При фиброзных изменениях эффективность лечения существенно снижается.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА; синонимы: синдром Хаммена-Рича, фиброзная дисплазия легких и др.) — первично-хроническое заболевание неизвестной этиологии с поражением альвеолярного интерстиция, приводящее к его диффузному фиброзу. В детском и подростковом возрасте встречается редко. Выявлены семейные случаи ИФА, что говорит о возможной генетической предрасположенности к нему.

В патогенезе ИФА главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена. Имеются сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах альвеол, а также о роли органоспецифических антител. Высказывается мнение о связи ИФА с ревматоидным артритом, сходные с ИФА изменения описаны при периодической болезни.

Клиническая картина. Начало чаще подострое с редкого сухого кашля, одышки при физической нагрузке, повышенной утомляемости. Острое начало (у 73 больных) сопровождается фебрильной температурой, одышкой, сухим кашлем. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности грудной клетки и ее уплощению, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже появляются цианоз губ, акроцианоз. У половины детей к моменту установления диагноза уже имеются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности.

Течение ИФА неуклонно прогрессирующее, повышение давления в легочной артерии приводит к формированию легочного сердца. К редким осложнениям ИФА относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, плевральный экссудат, эмболию легочной артерии.

Диагноз. Вопрос о диагнозе ИФА возникает у детей с прогрессирующей «немотивированной» одышкой и рентгенологическими признаками фиброза. В начале болезни на рентгено-граммах обнаруживаются снижение прозрачности легочной ткани (симптом матового стек — ла), сетчато-тяжистый рисунок, нередко мелкоочаговые тени. При более выраженном фиброзе видны тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, сужение легочных полей, высокое стояние куполов диафрагмы, расширение внутригрудной части трахеи и крупных бронхов, легочного ствола и ветвей легочной артерии, формирование сотового легкого.

Дифференциальный диагноз проводят с другими альвеолитами в фазе фиброза, в чем помогают отсутствие в анамнезе связи с аллергенами или лекарствами, отрицательная реакция преципитации, упорное, прогрессирующее течение, нарастающая одышка. Бронхография не информативна, пневмосцинтиграфия (локальное снижение легочного кровотока до 60-80% от должной величины) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСП и гипоксемия, снижение растяжимости легочной ткани) говорят лишь о степени развития фиброза. В пользу ИФА свидетельствуют высокие уровни IgG (2000-4500 мг/л) и ЦИК (до 150 ± 35 усл. ед.), повышение СОЭ и цитологические изменения в бронхоальвеолярной жидкости (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов). Трансбронхиальная биопсия’ инфор-мативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных. Дифференциальный диагноз с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, поражением легких при диффузных заболеваниях соеди-нительной ткани, саркоидозом III стадии проводят с использованием всего арсенала пульмонологических методик.

Лечение. Назначают кортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь в течение 3-6 нед с последующим снижением на 2,5-5 мг в неделю. Поддерживающую дозу 2,5-5 мг/сут вводят в течение 9-12 мес. Кортикостероиды сочетают с D-пеницилламином (ку — пренилом) в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста (на 8-12 мес). Обычно проводят повторные курсы. Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии, начинают с в/в введения кортикостероидов в максимальных дозах. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, которые бывает трудно дифференцировать с бактериальными, назначают антибактериальную терапию. Показано использование массажа грудной клетки, проведение лечебной физкультуры. При выраженной дыхательной недостаточности (Ра02 (60 мм рт. ст.) назначают оксигенотерапию. В лечении взрослых больных используют азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, но их эффективность является предметом дискуссии. Показаны плазмаферез и лимфоцитаферез. При сочетании ИФА с периодической болезнью применяют колхицин.

Прогноз ИФА очень серьезен и зависит от того, насколько своевременно начато лечение. Лечение может стабилизировать процесс; сообщения об излечении больных с ИФА, возможно, основаны на малонадежной диагностике этого заболевания.

Экзогенный аллергический альвеолит

Медицинский эксперт статьи

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) — аллергическое диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающееся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции антигенов органической и неорганической пыли. Диагностика проводится путем анализа данных анамнеза, физикального обследования, результатов лучевых исследований, бронхоальвеолярного лаважа и гистологического исследования биопсийного материала. Назначается краткосрочное лечение глюкокортикоидами; впоследствии необходимо прекращение контакта с антигеном.

Код по МКБ-10

Причины экзогенного аллергического альвеолита

Более чем 300 антигенов были идентифицированы как способные вызывать пневмонит гиперчувствительности, хотя на восемь из них приходится приблизительно 75 % случаев. Антигены обычно классифицируются по типу и профессиональной принадлежности; легкое фермера, вызванное ингаляцией пыли сена, содержащей термофильные актиномицеты, является классическим примером данной патологии. Существенной сходство наблюдается между пневмонитом гиперчувствительности и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается намного чаще, развивается независимо от курения и связан с выделениями термофильных актиномицетов. Клинические проявления данного состояния и результаты диагностических исследований аналогичны таковым при пневмоните гиперчувствительности.

Заболевание экзогенный аллергический альвеолит, вероятно, представляет собой реакцию гиперчувствительности IV типа, при которой повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту, сопровождаемому интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.

Циркулирующие преципитины (антитела к антигену), по-видимому, не играют первичной этиологической роли, и наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение, вероятно, задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легкого на вдыхаемые антигены. Однако курение может усилить заболевание, которое уже имеется.

Пневмонит гиперчувствительности (экзогенный аллергический альвеолит) нужно дифференцировать со схожими клинически состояниями, имеющими другой патогенез. Токсический синдром органической пыли (легочный микотоксикоз, зерновая лихорадка), например, это синдром, проявляющийся повышением температуры тела, ознобом, миалгией и одышкой, не требующий предшествующей сенсибилизации и, как считается, вызванный ингаляцией микотоксинов или других загрязнителей органической пыли. Болезнь укладчика силоса может привести к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и облитерирующему бронхиолиту или бронхиту, но вызвана ингаляцией токсичных оксидов азота, выделяющихся из свежеферментированной кукурузы или силосованной люцерны. Профессиональная астма вызывает развитие одышки у лиц, предварительно сенсибилизированных к вдыхаемому антигену, но другие проявления, в частности наличие обструкции дыхательных путей, их эозинофильной инфильтрации и различия триггерных антигенов, позволяют дифференцировать ее от пневмонита гиперчувствительности.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита

Пневмонит гиперчувствительности (экзогенный аллергический альвеолит) представляет собой синдром, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенному (часто профессиональному) антигену и проявляющийся кашлем, одышкой и недомоганием.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита зависят от того, является ли начало острым, подострым или хроническим. Только у незначительной части подвергшихся воздействию лиц развиваются характерные симптомы заболевания, и в большинстве случаев это происходит только в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала воздействия и сенсибилизации.

Лучшая статья за этот месяц:  Аллергия на половых органах

Острое начало заболевания встречается у предварительно сенсибилизированных лиц при остром интенсивном воздействии антигена и проявляется повышением температуры тела, ознобом, кашлем, стеснением в грудной клетке и одышкой, развивающимися в течение от 4 до 8 ч после контакта с аллергеном. Также могут присутствовать анорексия, тошнота и рвота. При физикальном обследовании выявляются тахипноэ, диффузные мелко- или среднепузырчатые инспираторные хрипы и, почти во всех случаях, — отсутствие шумного дыхания.

Хронический вариант встречается у лиц, имеющих хронический контакт с антигеном низкой концентрации (например, у владельцев птиц) и проявляется в виде прогрессирующей в течение от месяцев до лет одышки при физической нагрузке, продуктивного кашля, недомогания и снижения массы тела. При физикальном обследовании значительных изменений не определяется; утолщение концевых фаланг пальцев встречается нечасто, лихорадка отсутствует. В выраженных случаях фиброз легких приводит к развитию проявлений правожелудочковой и/или дыхательной недостаточности.

Подострый вариант заболевания является промежуточным между острым и хроническим вариантами и проявляется либо кашлем, одышкой, недомоганием и анорексией, развивающимися в течение от нескольких дней до нескольких недель, либо обострением хронических симптомов.

Где болит?

Что беспокоит?

Формы

Существуют острые, подострые и хронические формы; все характеризуются острым интерстициальным воспалением и развитием гранулем и фиброза при длительной экспозиции.

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита основана на анализе данных анамнеза, физикального обследования, результатов лучевых исследований, исследований функции легких, микроскопии вод бронхоальвеолярного лаважа и биопсийного материала. Спектр дифференциальной диагностики включает заболевания легких, связанные с факторами окружающей среды, саркоидоз, облитерирующий бронхиолит, поражения легких при заболеваниях соединительной ткани и другие ИБЛАРБ.

Диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита

Известное воздействие антигена:

  • Экспозиция в анамнезе.
  • Подтверждение наличия антигена в окружающей среде соответствующим исследованием.
  • Наличие повышенной концентрации специфических сывороточных преципитирующих IgG.

Результаты клинического обследования, рентгенографии и исследования функции легких:

  • Характерные клинические проявления (особенно после обнаружения антигена).
  • Характерные изменения на рентгенограмме или КТВР органов грудной клетки.
  • Патологические изменения функции легких.

Лимфоцитоз промывных водах бронхоальвеолярного лаважа:

    Соотношение CD4+/CDB+ 60 %) с соотношением CD4+/CD8+ 1,0) более характерен для саркоидоза. Другие изменения могут включать наличие тучных клеток в количестве более 1 % от общего количества клеток (после острого эпизода заболевания) и увеличение количества нейтрофилов и эозинофилов.

Биопсия легкого выполняется при недостаточной информативности неинвазивных исследований. Трансбронхиальная биопсия, выполняемая при бронхоскопии, достаточна, когда удается получить несколько образцов из различных участков поражения, которые впоследствии исследуются гистологически. Выявленные изменения могут варьировать, но включают лимфоцитарныи альвеолит, неказеозные гранулемы и гранулематоз. Интерстициапьный фиброз может выявляться, но обычно умеренно выражен при отсутствии изменений при рентгенографии.

Дополнительные исследования назначаются при необходимости получения иной информации для постановки диагноза или для установки других причин ИБЛАРБ. Циркулирующие преципитины (специфичные преципитирующие антитела к подозреваемому антигену) являются, предположительно, значимыми, но не являются ни чувствительными, ни специфичными и, таким образом, бесполезны при диагностике. Идентификация специфического преципитирующего антигена может требовать детализированного аэробиологического и/или микробиологического исследования рабочего места специалистами по промышленной гигиене, но обычно руководствуются известными источниками провоцирующих антигенов (например, наличие Bacillus subtilis на производстве детергентов). Кожные пробы не имеют значения, и эозинофилия отсутствует. К исследованиям, имеющим диагностическую ценность при выявлении других заболеваний, относятся серологические и микробиологические исследования (при орнитозе и других пневмониях) и исследования аутоантител (при системных заболеваниях и васкулитах). Повышенное количество эозинофилов может свидетельствовать о хронической эозинофильной пневмонии, а увеличение лимфоузлов в корнях легких и паратрахеальных лимфоузлов более характерно для саркоидоза.

Альвеолиты легких

Альвеолиты — группа распространенных воспалительных процессов в респираторном отделе легкого, при которых происходит замещение легочной ткани соединительной. Альвеолит может возникать как проявление ряда заболеваний: диффузные болезни соединительной ткани (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии, синдрома Шегрена), хронического активного гепатита, первичного билиарного цирроза, аутоиммунного тиреоидита, саркоидоза, СПИДа и некоторых других.

К самостоятельным нозологическим формам относят:
— экзогенный аллергический альвеолит
— токсический альвеолит
— идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Рассмотрим подробнее эти виды.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Синонимы заболевания: синдром Хаммена-Рича, диффузный интерстициальный фиброз легких, бинтерстициальная пневмония.

Проявление заболевания: прогрессирующий пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности, высокое артериальное давление малого круга кровообращения и легочное сердце ( увеличение и расширение правых отделов сердца из-за повышения артериального давления в малом круге кровообращения). Чаще заболевают женщины, возраст может быть различным.

В ряде случаев заболевание имеет наследственную предрасположенность, так как встречаются семейные его формы. Большинство исследователей склоняются к тому, что заболевание имеет аутоиммунный механизм развития. Это подтверждается тем, что в крови больных нередко выявляются peвматоидные факторы, повышенное содержание иммунных белков и циркулирующих иммунных комплексов, а в ткани легких обнаруживается инфильтрация лимфоцитами. Иммунологические реакции, ведущие к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов (развитие нейтрофильного альвеолита), протекают с участием иммунных комплексов, альвеолярных макрофагов. Следствием разрушения нейтрофилов является высвобождение большого количества протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы, ведущей к нарушению обмена коллагена в легочной ткани и развитию прогрессирующего легочного фиброза. При прогрессировании заболевания продолжается слипание и деформация альвеол с вовлечением в процесс мелких бронхиол. В результате в легких формируются гладкостенные полости небольших размеров — так называемое «сотовое легкое». Макроскопически наблюдаются легкие повышенной плотности, имеющие красно-бурый цвет с сетью сероватых полосок и очагами буллезпой эмфиземы.

Первыми клиническими проявлениями идиопатического фиброзирующего альвеолита могут служить одышка, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и сухой кашель, не поддающийся терапии. Одышка и покашливание могут сопровождаться общими жалобами (повышенная утомляемость, похудание. Иногда начало заболевания может протекать по типу банального ОРВИ — с лихорадкой, влажным продуктивным кашлем и быстро нарастающей одышкой. При прослушивании по задней поверхности легких наблюдается распространенное характерное похрустывание, иногда — притупление звука. С течением времени могут присоединиться симптомы сухого плеврита, возможен спонтанный пневмоторакс. Нарастает дыхательная недостаточность, появляются синюшность, признаки гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.

В исходе заболевания развиваются типичные пальцы в виде «барабанных палочек»(безболезненное колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев) и ногти в форме «часовых стекол».

Прогноз неблагоприятныЙ. Длительность жизни больных после выявления идиопатического фиброзирующего альвеолита составляет в среднем 4-6 лет. Однако при проведении всех соответствующих лечебных мероприятий можно не только продлить жизнь, но и соранить трудоспособность пациентов.

Диагноз устанавливается на основании данных обследования, результатов рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования.

Симптомы заболевания сходны с симптомами многофокусной очаговой бронхопневмонии, диссеминированного туберкулеза легких, пневмокониоза, бронхоальвеолярного рака.

Лечение. При подозрении на идиопатический фиброзирующий альвеолит больных госпитализируют в специализированные пульмонологические отделения. Целью лечения является снятие воспаления с альвеол и улучшение кровообращения. На начальных стадиях назначают глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, пеницилламин (купренил) и др. Терапия проводится длительно. При прогрессирующем течении заболевания и большом количестве циркулирующих иммунных комплексов терапия дополняется плазмаферезом.

Аллергические альвеолиты

Внешние аллергические альвеолиты (экзогенные аллергические альвеолиты, гиперчувствительные интерстициальные пневмониты, экзогенные бронхиолоальвеолиты) возникают благодаря реакции иммунной системы на внешние аллергены. Распространениость этой патологии нарастает в связи с увеличением объема промышленных и сельскохозяйственных отраслей, при работе в которых человек непосредственно соприкасается с веществами, способными вызвать аллергические реакции.


Аллерген, вызывающий заболевание, попадает в организм ингаляционным, реже — иным путем. Как правило, аллергеном является мельчайшая пыль — частицы растений и животных, бактерий, актиномицетов, сапрофитных грибов. Обычно аллергенами являются споры грибков, находящиеся на прелом сене, сахарном тростнике и других растительных производных. Значительно реже ими становятся растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства. Виды аллергенов, вызывающие заболевание: амбарная болезнь — пшеничная пыль, мука; болезнь молольщиков кофе — кофейная пыль; болезнь моющихся в сауне — мокрая древесина; болезнь сыроваров — некоторые сорта сыра; биссиноз — хлопковая и льняная пыль; легкое птицевода (голубевода) — перья и помет голубей, цыплят, волнистых попугайчиков; легкое скорняка — каракуль и мех лис; легкое обрабатывающих грибы — заплесневелый грибной компост; легкое работающих с солодом — прелый ячмень, солодовая пыль; легкое фермера — прелое сено; ликопердоноз — споры гриба-дождевика (в народной медицине используется как средство от носовых кровотечений); секвойоз — заплесневелые опилки красного дерева; субероз — пробкован пыль; болезни легких, вызываемые увлажнителями воздуха и использованием кондиционеров — загрязненные вода и воздух; альвеолиты, вызываемые лекарственными средствами — ряд антибиотиков (например, пенициллины), сульфаниламиды, нитрофурапы, белковые препараты, соли золота и др.

Основным механизмом развития повреждения легких при экзогенных аллергических альвеолитах является образование иммунных комплексов. Они откладываются в стенках альвеол и мельчайших дыхательных бронхиол, вызывая их воспаление. Этому способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки, возникающая при развитии аллергических реакций немедленного типа. Последние характеризуются массивным высвобождением биологических активных веществ (в первую очередь гистамина и серотонина) из клеток крови, благодаря которым и повышается сосудистая проницаемость. Кроме того, биологические активные вещества активизируют нейтрофилы и эозинофилы, которые также задействуются в развитии воспалительных реакций. Кроме реакций немедленного типа, в механизме развития экзогенных аллергических альвеолитов могут участвовать и реакции замедленного типа, приводящие к образованию в легких гранулем. Результатом развития гранулем является рубцевание, вследствие чего формируется замещение легочной ткани. В альвеолах возможно скопление экссудата. При прогрессировании заболевания развивается диффузный легочный фиброз с очагами более обширного разрастания соединительной ткани. Структура легкого нарушается, возникает неравномерное разрушение альвеол, расширение бронхиол и эмфизема легких.

Экзогенные аллергические альвеолиты характеризуются острым, подострым и хроническим течением. Развитие той или иной формы заболевания связано с особенностями аллергена, частотой контакта с ним и его дозой при поступлении в организм, а также с реактивностью самого организма. Например, у голубеводов заболевание проявляется в острой форме чаще всего после чистки голубятни, т. е. когда в дыхательные пути попадает большая доза аллергена. У любителей, содержащих птиц в квартирах, заболевание протекает чаще в хронической форме: хотя контакт с аллергеном постоянный, последний проникает в организм в значительно меньших дозах.

Острая форма в типичных случаях развивается спустя 4-6 ч после контакта с аллергеном. Отмечаются жалобы на лихорадку с ознобом, недомогание, головную боль, боли в конечностях, а также одышку, кашель и чувство «заложенности» (стеснения) в груди. При выслушивании в легких определяются хрустящие хрипы. У лиц, страдающих атопическими аллергическими заболеваниями, в первые 10-15 мин после контакта с аллергеном развивается синдром бронхоспазма с клиникой приступа бронхиальной астмы. При этом в легких при прослушивании определяются свистящие хрипы. Выздоровление при острой форме экзогенных аллергических альвеолито в наступает, когда контакт с аллергеном прекращается. В некоторых случаях через 3-4 дня от начала заболевания вследствие нарушения отхождения мокроты из бронхиального дерева могут присоединиться инфекционно-воспалительные изменения с клиникой острой пневмонии или острого бронхита. В таких случаях выздоровление затягивается до прекращения присоединившегося воспалительного процесса.

При подострой форме симптомы проявляются не так ярко. В большинстве случаев прямая связь заболевания с вдыханием определенного сорта пыли может отсутствовать. Отмечаются жалобы на одышку, кашель, повышенную утомляемость, потерю веса. Данные обследования свидетельствуют о наличии признаков бронхита. Выздоровление при этой форме наступает более медленно.

Когда в организм в течение длительного времени регулярно проникают небольшие количества аллергена или его большие дозы, развивается хроническая форма экзогенных аллергических альвеолитов. Пациенты предъявляют жалобы на одышку, даже при небольших физических, нагрузках, постоянный кашель с мокротой слизистого характера, слабость, боли в мышцах и снижение веса. При прослушивании в легких наблюдается ослабленное дыхание, хрустящие хрипы; при длительном течении заболевания с развившейся эмфиземой при выстукивании отмечается коробочный звук. Если полностью прекратить контакт человека с аллергеном в начале заболевания, его исход благоприятен. В далеко зашедших случаях при развившемся пневмофиброзе возможно формирование легочного сердца.

Лечение заключается в прекращении и дальнейшем предотвращении контактов больного с аллергеном. При острой форме обычно используют короткий курс лечения глюкокортикостероидами, чтобы как можно быстрее восстановить нарушенные функции. Используются антигистаминные средства, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Токсические альвеолиты

Для токсических альвеолитов характерно отсутствие иммунологических нарушений. Заболевание развивается благодаря непосредственному токсическому воздействию на легочную ткань различных химических соединений. В качестве факторов, способствующих возникновению токсических альвеолитов, чаще всего выступают лекарственные препараты и токсические промышленные вещества. Среди первых необходимо отметить цитостатики и иммунодепрессанты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, меркаптопурин и пр.), противоопухолевые антибиотики (блеомицетин, митомицин С и др.), цитостатики растительного происхождения (винбластин, винкристин и др.), ряд противоопухолевых препаратов (прокарбазин, нитрозометилмочевина). Частота развития токсических альвеолитов при использовании противоопухолевых средств и цитостатиков достигает 40%. Токсическим действием на ткани легкиих обладают производные нитрофурана, сульфаниламиды, нейроактивные и ваэоактивные средства (бензогексоний, анаприлин, апрессин), пероральные сахароснижающие средства (хлорпропамид), L-аспарагиназа.

При продолжительных ингаляциях кислорода последний также может оказывать токсическое воздействие на легочную ткань.

Риск возникновения токсических альвеолитов зависит от срока приема и дозировок токсических препаратов. Он усиливается при одновременном использовании нескольких таких препаратов.

Среди производственных провоцирующих факторов токсических альвеолитов выделяют раздражающие газы (сероводород, хлор, аммиак, тетрахлорметан и др.), ряд металлов (марганец, ртуть, цинк, бериллий, кадмий, никель) и их соединения, некоторые пластмассы (полиуретан, политетрафлюороэтилен), некоторые гербициды и др.

Развитие токсических альнеолитов характеризуется непосредственным токсическим воздействием на стенки легочных капилляров. Это при водит к нарушениям микроциркуляции, внутритканевому отеку и инфильтрации с последующим исходом в пневмофиброз. Ряд токсических соединений (например, бериллий) помимо прямого токсического эффекта на легкие оказывает воздействие и на развитие функций иммунной системы.

Выделяют острые, подострые и хронические токсические альвеолиты. Острые токсические альвеолиты обычно возникают после массивного воздействия промышленных токсических агентов. Причиной также может быть длительный прием препаратов нитрофуранового ряда.

Хронические токсические альвеолиты развиваются постепенно, при регулярном поступлении токсического вещества в организм в небольших или умеренных дозах, т. е. при продолжении контакта с пневмотоксическим средством. Симптомы усиливаются постепенно. В клинике преобладают жалобы на одышку, сухой кашель, лихорадку. При выслушивании выявляются хрустящие хрипы и жесткое дыхание.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. При своевременно проведенной терапии наблюдается благоприятный эффект; в противном случае при развившемся пневмофиброзе — неблагоприятный. При назначении препаратов, которые могут вызвать токсический эффект, следует избегать использования максимальных доз и сочетания нескольких препаратов с подобными свойствами. При длительном лечении такими препаратами необходим постоянный контроль за функцией легких, чтобы выявить ранние признаки альвеолита.

Лечение токсических альвеолитов предполагает исключение контакта больного с аллергеном. Иногда плодь до смены работы. На начальных стадиях заболевания эффективны глюкокортикостероиды. В остальном используется симптоматическое лечение, как при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Администрация сайта med39.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

КOММЕНТАРИИ

Полезная информация, организации инвалидов, знакомства

Медицинский Справочник

Статьи основанные на советах специалистов

Медицинский Справочник

Статьи основанные на советах специалистов

Экзогенный аллергический альвеолит клинические рекомендации

Экзогенный аллергический альвеолит клинические рекомендации

Аллергический альвеолит

Аллергический альвеолит – иммунологически опосредованная воспалительная реакция респираторных бронхиол и альвеол, развивающаяся в ответ на поступление ингаляционных аллергенов. Симптоматика характеризуется преимущественно инспираторной одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, при остром течении — гриппоподобным состоянием. Диагностика аллергического альвеолита основывается на результатах спирометрии, рентгенографии и КТ грудной клетки, исследования бронхоальвеолярного лаважа, биоптата легочной ткани, уровня антител в сыворотке крови. Терапия аллергического альвеолита начинается с элиминации аллергена, возможно назначение глюкокортикостероидов.

Аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) – интерстициальное заболевание легких с локализацией воспалительного процесса в терминальных отделах дыхательных путей (альвеолах, бронхиолах), возникающее в результате воздействия внешних средовых факторов. В пульмонологии рассматриваются различные формы аллергического альвеолита, относящиеся к профпатологии, а также не имеющие связи с профессиональной деятельностью. Первые случаи заболевания были описаны в 1932 г. среди фермеров («легкое фермера»), второй по частоте и значимости формой является «легкое любителей птиц», встречающееся у заводчиков голубей. Общая частота заболеваемости среди населения составляет 42:100000. Своевременная терапия пневмонита гиперчувствительности позволяет предотвратить развитие фиброза легких.

Причины аллергического альвеолита

Во всех случаях причиной выступают ингаляционные аллергены, попадающие в организм вместе с вдыхаемым воздухом. При этом для возникновения заболевания наибольшее значение имеют такие факторы, как размер и концентрация вдыхаемых частиц, особенности антигенов и иммунного ответа пациента. Известно, что при наличии в воздухе высокой концентрации органических или химических веществ экзогенный аллергический альвеолит развивается примерно у 5-15 % лиц. Также установлено, что частицы пыли диаметром до 5 мкм способны беспрепятственно проникать в альвеолы и вызывать сенсибилизацию. В патогенезе аллергического альвеолита большую роль играет повторная ингаляция антигенов.

Чаще всего аллергенами выступают споры грибов, содержащиеся в сене, компосте, древесной коре и др. Также доказана этиологическая роль антигенов растительной и домашней пыли, белковых антигенов, бактериальных спор, медикаментов (нитрофуранов, пенициллина, солей золота). Среди грибковых антигенов наиболее распространены лучистые грибки — термофильные актиномицеты и аспергиллы. Первые из них ассоциированы с такими формами аллергического альвеолита, как «легкое фермера», багассоз, «легкое лиц, пользующихся кондиционерами», «легкое лиц, выращивающих грибы». Различные подвиды Aspergillus способны вызывать «солодовое легкое», «легкое сыровара», субероз и др.

Белковые антигены обычно содержатся в экскрементах птиц (попугаев, голубей, канареек и др.) и связаны с формой пневмонита «легкое любителей птиц». Профессиональные формы аллергического альвеолита могут возникать у лиц, по роду своей деятельности связанных с производством полиуретана, красителей и смол, контактирующих с парами металлов (кобальта), занятых в деревообрабатывающей и шерстеперерабатывающей промышленности.

В развитии аллергического альвеолита основополагающую роль играют реакции гиперчувствительности I и IV типа. В этом случае в ответ на повторный контакт с ингаляционным аллергеном в крови появляются специфические преципитирующие антитела и ЦИК, возникает инфильтрация альвеол лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами с развитием гранулематозного воспаления. Результатом длительного контактирования с причинно значимым аллергеном становится легочный фиброз или облитерирующий бронхиолит.

Классификация аллергического альвеолита

С учетом причинных факторов аллергического альвеолита и источника, содержащего антигены, различают следующие синдромы:

    «легкое фермера» — развивается при контакте с заплесневелым сеном, содержащим термофильные актинимицеты «легкое любителей птиц» — встречается у птицеводов и лиц, ухаживающих за птицей; источником антигенов служит птичий помет, пух, секреты кожных желез и др. багассоз — развивается при контакте с микроволокнами сахарного тростника субероз – источником антигена (плесневого гриба) выступает кора пробкового дерева «солодовое легкое» — развивается у лиц, контактирующих с ячменной пылью «легкое лиц, использующих кондиционеры» — возникает при частом использовании кондиционеров, обогревателей и увлажнителей воздуха «легкое сыровара» — источником антигена выступает сырная плесень «легкое грибников» — развивается у лиц, выращивающих грибы; возбудители – споры грибков, содержащиеся в компосте прочие профессиональные аллергические альвеолиты: «легкое производящих детергенты», «легкое лабораторных работников», «легкое занятых в производстве пластмасс» и др.

Течение аллергического альвеолита может быть острым, подострым или хроническим, что находит соответствующее отражение в клинической картине. Острая форма развивается уже через 4-12 часов после контакта с массивной дозой антигенов; хроническая – при длительном ингалировании невысокой дозы антигенов; подострая – при меньшей экспозиции антигенов.

Симптомы аллергического альвеолита

Клиника острого аллергического альвеолита сопровождается гриппоподобными симптомами: лихорадкой, миалгией и артралгией, головной болью. Спустя несколько часов после подъема температуры присоединяются тяжесть и боль в грудной клетке, кашель со скудной слизистой мокротой, одышка. При исключении контакта с причинно значимым аллергеном все симптомы исчезают в течение 1-3-х суток, однако могут возвращаться снова после повторного ингалирования антигена. Общая слабость и одышка, связанная с физическими нагрузками, сохраняются еще на протяжении нескольких недель.

Подострая форма аллергического альвеолита, как правило, обусловлена не профессиональными вредностями, а воздействием антигенов в домашних условиях. В дебюте заболевания может отмечаться лихорадка, однако чаще симптоматика ограничивается одышкой при физическом напряжении, продуктивным кашлем, повышенной утомляемостью.

Хронический аллергический альвеолит может развиваться, как в исходе повторных эпизодов острого или подострого процесса, так и сразу самостоятельно. Течение данной формы характеризуется прогрессирующей инспираторной одышкой, постоянным кашлем, недомоганием, снижением массы тела. Появление симптома «барабанных палочек» — утолщения фаланг пальцев рук указывает на дыхательную недостаточность и служит неблагоприятным прогностическим признаком. Закономерным исходом хронической формы аллергического альвеолита служит развитие интерстициального фиброза, легочной гипертензии, легочного сердца, правожелудочковой сердечной недостаточности. У большей части больных через 10 и более лет формируется хронический бронхит, а у четверти диагностируется эмфи­зема легких.

Диагностика и лечение аллергического альвеолита

На первичной консультации пульмонолога изучается анамнез, в т. ч. профессиональный, связь проявлений заболевания с условиями окружающей среды. Объективно при аллергическом альвеолите выявляется тахипноэ, цианоз, аускультативно — крепитация, особенно в базальных отделах легких, иногда свистящие хрипы. Пациент с аллергическим альвеолитом также должен быть проконсультирован аллергологом-иммунологом.

При остром пневмоните рентгенография легких позволяет обнаружить мелкоузловую или диффузную инфильтрацию; по данным спирометрии выявляется снижение ЖЕЛ и нарушение газообмена. При хронической форме рентгенологическая картина указывает на развитие пневмосклероза или «сотового легкого», а исследование функции внешнего дыхания – на наличие обструктивных и рестриктивных нарушений. КТ легких является более чувствительным методом в плане раннего выявления изменений в легочной ткани.

Лабораторные данные при аллергическом альвеолите характеризуются повышением уровней IgG и IgM, иногда IgA, ревматоидного фактора. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение преципитирующих антител к предполагаемому антигену. В бронхоальвеолярных смывах, полученных с помощью бронхоскопии, преобладают лимфоциты (Т-клетки), повышено содержание тучных клеток. Могут использоваться провокационные ингаляционные тесты, в ответ на которые у больных аллергическим альвеолитом через несколько часов развивается специфический ответ (слабость, диспноэ, повышение температуры, бронхоспастическая реакция и др.).

Из-за быстрого разрешения симптоматики острый аллергический альвеолит диагностируется редко или расценивается как ОРВИ. При более длительном или рецидивирующем течении часто ошибочно может диагностироваться бронхиальная астма, атипичная пневмония (вирусная, микоплазменная), пневмокониозы, милиарный туберкулез, аспергиллез, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, другие интерстициальные болезни легких. С целью дифференциальной диагностики возможно проведение биопсии легочной ткани с гистологическим исследованием.

Ключевым моментом терапии аллергического альвеолита является устранение контакта с причинно значимым антигеном. При легких формах заболе­вания этого бывает достаточно для стихания всех признаков альвеолита, поэтому в медикаментозном лечении нет необходимости. При тяжелом течении острого пневмонита или прогрессировании хронической формы показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолона). У больных с резистентными к кортикостероидам формами заболевания получены положительные отклики на назначение Д-пеницилламина и колхицина. Симптоматическая терапия аллергического альвеолита проводится с помощью ингаляционных бронходилататоров, бронхолитиков, кислородотерапии.

Прогноз и профилактика аллергического альвеолита

Благоприятный исход может быть достигнут только при условии своевременной элиминации аллергена, при необходимости – активного лечения аллергического альвеолита. В случае рецидива пневмонита гиперчувствительности, развития сердечно-легочной недостаточности прогноз относительно неблагоприятный.

Первичная профилактика заключается в устранении вредных профессиональных и бытовых факторов (соблюдение гигиены труда, использование защитной одежды, проветривание производственных помещений, уход за кондиционерами и пр.), проведении периодических медицинских осмотров лиц, имеющих повышенный риск развития аллергического альвеолита. К мерам вторичной профилактики относится прекращение контакта с аллергеном, при необходимости – смена профессиональной деятельности.

Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Количество просмотров статьи: 635

Показать PDF версию Клинический случай трудности диагностики экзогенного аллергического альвеолита

Александр Владимирович Медведев,

Старший научный сотрудник,

Мазаева Лариса Алексеевна,

Бюджетное научное учреждение

«Центральный НИИ туберкулеза», г. Москва,

Городская клиническая больница № 24, г. Москва.

В настоящее время разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), включающий анализ анамнестических, клинических, функциональных, рентгенологических, эндоскопических методов (1 – 3). Однако, в некоторых случаях проведение диагностики этого интерстициального заболевания вызывает определенные трудности. Экзогенный аллергический альвеолит составляет около 10 % интерстициальных заболеваний легких (4), причем процент диагностической ошибки, следовательно назначенного лечения при первичной диагностике велик и составляет 60– 70 % (5). В каждом третьем случае, особенно двусторонней диссеминации, природа легочной патологии остается неясной (6). Несвоевременная диагностика отрицательно влияет на эффективность лечения и ухудшает прогноз заболевания. В этой работе представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее трудность диагностики ЭАА.

Больная А, 50 лет, поступила в пульмонологическое отделение филиала № 1 ГКБ № 24 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба до 50 метров по ровной поверхности или подъем не выше второго этажа), малопродуктивный кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, общую слабость, повышение Т тела до 38 С на амбулаторном этапе.

Анамнез настоящего заболевания. Никогда не курила, однако имела профессиональную вредность: более 25 лет работала медицинской сестрой в ортопедической мастерской в отделении по изготовлению слепков для обуви, имела контакт с гипсом, тальком, химическими реагентами (резорцин). До 2020 года респираторных симптомов не возникало. Аллергический анамнез не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает. В июле этого года появилась одышка при ходьбе, покашливание, быстрая утомляемость, снизилась толерантность физической нагрузки. К врачу не обращалась, продолжала работать. С начала сентября повысилась температура тела до 38,3 С, усилился кашель, одышка. Больная обследована участковым врачом по месту жительства и фтизиатром противотуберкулезного диспансера.

При обследовании на амбулаторном этапе в клиническом анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия до 14 % при нормальном уровне лейкоцитов и СОЭ (анализ крови от 07.09.16г: Гемоглобин 113 г/л, эр. 4,7 Тромб 318 тысяч, э – 14 %, п – 1, с – 41, б – 1, л – 47, м – 6, СОЭ – 18 мм/ч), при проведении спирометрического исследования «значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу»; отсутствие микобактерий туберкулёза и атипических клеток в общем анализе мокроты с выявлением значительного количества альвеолярных макрофагов и лейкоцитов в поле зрения методом простой микроскопии. Также при консультации фтизиатра противотуберкулезного диспансера специфический процесс исключен. Данные, полученные при рентгенографии, трактовались как «внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония». С этим диагнозом больная госпитализирована в пульмонологическое отделение ГКБ № 24.

Данные физикального обследования при поступлении в пульмонологическое отделение: Общее состояние средней степени тяжести. Правильного астенического телосложения, пониженного питания (рост 165 см, вес 55 кг). Т – 37,2 С в подмышечных впадинах. Сатурация крови по кислороду пульс оксиметром – 92 %. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые бледно – розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Костно – мышечная система без видимой патологии. Молочные железы без очаговых уплотнений. Над легкими перкуторно легочный звук с умеренным коробочным оттенком в подлопаточных отделах с обеих сторон, аускультативно дыхание проводится во все отделы, везикулярное, над нижней долей правого и левого легкого выслушиваются влажные крепитирующие хрипы по типу «целовановых», одышка смешанного характера, тахипноэ — 22 в мин. Тоны сердца ясные, частотой 94 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налётом, влажный. Зев чистый, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена (размеры по Курлову 9 на 8 на 7 см). Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Гемоглобин 125 г/л, Л – 13,5 х10 9/ л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, с – 52, э – 28 %, л – 13, м – 6, СОЭ – 25 мм/ч.


Общий анализ мочи – удвес1025,Л-1-3,эритроциты – нет, эпителий плоский единичный, бактерий – нет, то есть анализ мочи без патологии.

Глюкоза крови– 4,0 ммоль/л.

Общий анализ мокроты: слизистая, альвеолярные макрофаги и лейкоциты – в умеренном количестве, эозинофилы – 30 % (!), микобактерии туберкулеза и атипические клетки – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: Общий белок 69 г/л, креатинин 87,0 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, натрий 141,6 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 ед/л, аспартатаминотрансфераза – 29 ед/л, СРБ – 2,7 мг/дл, серомукоид 0,41 ед.

При анализе данных лабораторного обследования, обращает на себя внимание отсутствие анемии и гипотротеинемии, лейкоцитоз до 13,5 тысяч без сдвига лейкоцитарной формулы влево, тенденция к нарастанию эозинофилии периферической крови в динамике, эозинофилия мокроты, а также повышение неспецифических показателей острой фазы воспалительного процесса — С реактивного белка и серомукоида.

Результат функционального исследования: спирометрии и диффузионной способности легких отражен в таблице № 1.

Данные функционального обследования больной ЭАА.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционные пневмопатии) – представляет собой патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др. Гиперергическая реакция в легочной паренхиме зависит как от антигенных особенностей перечисленных выше факторов, так и от особенностей ответной реакции макроорганизма.

Этиология. Развитию ЭАА способствуют следующие факторы:

1) бактериальные (термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др.);

2) грибковые (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei, Penicillium casei, Penicillium glaucum, Cravinum aureobasidium pullans, Cryptostroma corticale, различные плесневые грибы);

3) белковые анитгены животного происхождения (сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной мухи, пыль пшеничной мухи, пыль согипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи: Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphys maynei, Europhagus putrescentiae);

4) антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен, пыль содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.);

5) антигены медикаментов (противомикробные, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.).

Можно выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА:

— сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, лица, работающие в силосных ямах и др.;

— пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей и др.;

— текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

— химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;

— деревообрабатывающая промышленность (обработка древесины, производство бумаги, контакт с пентахлорфенолами при обработке древесины).

ЭАА могут возникать в ответ на аллергизирующее воздействие определенных групп лекарственных препаратов не только при их производстве, но и при назначении сенсибилизированным к конкретному препарату больным.

Наиболее частыми разновидностями ЭАА принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» (включая «легкое голубевода»), «медикаментозные аллергические альвеолиты». «Легкое фермера» встречается в географических широтах, отличающихся сырым и холодным климатом, горных районах после периода дождей. В возникновении «легкого фермера» основную роль играют термофильные актиномицеты Thermoatinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni, а также грибы рода Aspergillus fumigatus. Наиболее патогенными считаются Thermoactinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni.

Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, что позволяет объединить их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты».

В этиологическом плане ЭАА и экзогенная (атопическая) бронхиальная астма имеют много общего. Один и те же антигены в одном случае могут вызвать приступ удушья (реакция гиперчувствительности I типа, по Gell и Coombs), в другом – возникновение ЭАА (реакция гиперчувствительности III типа). Нередко отмечается сочетание указанных реакций с преобладанием одной из них. Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного.

Патогенез. Величина частиц более 2-3 мкм обычно приводит к возникновению приступа удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие атигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. При повторяющихся и длительных экспозициях в легочные альвеолы могут проникать и достаточно крупные частицы (до10 мкм). Таким образом, у части больных имеют место клинические проявления реакций гиперчувствительности I и III типа.

Участие иммуноглобулинов класса Е в патогенезе ЭАА удается доказать далеко не всегда. Нередко у больных ЭАА выявляются нормальные уровни lgE, отсутствует эозинофилия периферической крови, нет склонности к аллергическим реакциям.

Важнейшая роль в патогенезе ЭАА отводится альвеолярным макрофагам. Выполняя защитные функции, они захватывают инородные частицы, попадающие в дыхательные пути. Гидролитические ферменты, секретируемые альвеолярными макрофагами, вызывают расщепление комплемента.

Активация продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами вследствие их антигенного раздражения ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и M. Образовавшиеся ИК способны активизировать систему комплемента, а также стимулировать альвеолярные макрофаги и секрецию ими ферментов. Сродство ИК к определенным тканям определяется антителом, входящим в его состав. При избытке антигена ИК циркулируют в крови в растворимом состоянии. Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов (лизис тромбоцитов в присутствии ИК, иммунное прилипание тромбоцитов в присутствии нейтрофилов и др.) создает условия для отложения ЦИК на базальной мембране сосудов легких. Фиксация комплемента на поверхности ИК делает последние доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты (как уже отмечалось) могут оказывать повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса.

Несмотря на интенсивное изучение различных аспектов циркулирующих ИК, роль их в патогенезе ЭАА до конца не ясна. В частности, неизвестно, существует ли разделение на защитные и повреждающие ИК или функция одних и тех же ИК может изменяться в зависимости от конкретных условий.

В процессе нейтрализации и элиминации антигена из организма при ЭАА включаются реакции клеточного иммунитета. Результатом взаимодействия сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном является продукция лимфокинов (группы медиаторов клеточного иммунитета), обладающих действием, не только нейтрализующим антиген, но также и повреждающим ткани. Значение клеточно-связанного иммунитета в патогенезе ЭАА подтверждается при патоморфологическом исследовании биоптатов легких больных и экспериментальных животных, выявлением гранулем и инфильтратов, состоящих из многоядерных клеток.

В основе механизма возникновения медикаментозных ЭАА также лежит реакция гиперчувствительности полузамедленного типа. Медикаменты (или продукты их распада) могут соединяться с белками организма и приобретать свойства гаптенов, в ответ на которые иммунная система продуцирует антитела (иммуноглобулины класса G и M). Антигены при их избытке образуют с антителами растворимые циркулирующие ИК. Фиксация образовавшихся ИК на стенках мелких сосудов легких и активация комплемента ведут к изменениям в легочной паренхиме по типу феномена Артюса.

При медикаментозных ЭАА могут иметь место и реакции гиперчувствительности I типа, сопроваждающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом или протекающие по типу синдрома Леффлера. При иммунологических исследованиях (ингаляционные и кожные пробы) в этих случаях выявляют сочетание немедленной и полузамедленной гиперчувствительности.

Факторами, способствующими возникновению медикаментозных ЭАА, являются полипрагмазия, одновременное назначение препаратов, усиливающих побочные действия друг друга, нарушения функционального состояния печени, почек, ретикулоэндотелиальной системы, эндокринных желез, дефицит витаминов и др.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о причине (причинах) образования гранулемы при ЭАА (реакция на инородное тело, нарушение равновесия между Т — и В-системами иммунитета, другие причины). Важная роль при этом отводится медиаторам клеточного иммунитета – лимфокинам. В случаях продолжающегося антигенного стимула болезнь может переходить в качественно новую фазу – фазу фиброзирования. Этому способствует секретируемый альвеолярными макрофагами фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена. Секреция фибробластами (изменившимися качественно и увеличившимися численно) коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза.

Гуморальная форма ответа, связанная с В-системой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный тип гиперчувствительности). При продолжении антигенного стимула влючаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.

Патанатомия. Гистологические изменения в легочной ткани у больных ЭАА в значительной мере зависят от формы болезни (острая, подострая, хроническая). При острой форме ЭАА гистологически определяются отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Важное диагностическое значение при ЭАА имеет выявление эпителиоидноклеточных гранулем. Образование неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии ЭАА и отражает патоморфологическую реакцию гиперчувствительности IV типа.

Длительность гранулематозной стадии не продолжительна. С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных компонентов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза. Замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается. Патоморфологическая картина ЭАА на этой стадии полностью теряет черты своей специфичности, поэтому отсутствие гранулем в биопсийном материале не исключает диагноза ЭАА.

Гранулемы, определяемые при ЭАА, имеют много сходных черт с саркоидными, турбекулезными, микотическими гранулемами. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации с саркоидными гранулемами, так как туберкулезные отличаются казеозным некрозом в центре, а микоз может быть отдифференцирован с помощью серологических и микробиологических методов.

Гранулемы при ЭАА менее правильной формы, с нечеткими границами, меньших размеров, выявляются в небольшом количестве, обычно исчезают через несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном. Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками при саркоидозе определяется только вокруг гранулем, при ЭАА такой закономерности нет. Имеются определенные отличия и в расположении гранулем. При саркоидозе они находятся не только в интерстициальной ткани легких и в подслизистом слое крупных бронхов, но также пери — и интраваскулярно. Для ЭАА более характерны гранулемы в интерстиции легких. Уже упоминалось, что при ЭАА некроз в центре гранулем всегда отсутствует тогда, как при саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе – часто казеозные некрозы.

Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, который появляется в бронхиолах в острой стадии заболевания. Прогрессирование процесса в сторону фиброзирования ведет к деформации бронхиол, что также способствует их облитерации.

У больных с хроническим течением ЭАА был верифицирован интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол. Встречались участки эмфиземы и дистелектаза. На этой стадии гранулемы практически не определялись.

Эластические волокна фрагментировались, исчезали; были видны фибробласты, окруженные коллагеновыми волокнами.

При иммунофлюоресцентном исследовании материала биопсии легочной ткани найдены отложения иммунных комплексов на стенках альвеол.

Клиническая симптоматика ЭАА зависит от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни (острое, подострое, хроническое).

Проявление острого ЭАА, как правило, развиваются спустя 4-8 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются повышение температуры тела, озноб, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные боли. Наряду с этим у части больных возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.

При аускультации в период острой фазы болезни выявлялись мелко — и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушивались сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение короткого времени (12-48 ч).

При воздействии небольших доз антигена четкой временной взаимосвязи между поступлением антигена в организм и клинической симптоматикой нет. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Постепенное развитие симптомов болезни затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме ЭАА, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой при умеренной физической нагрузке, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов болезни.

Еще труднее проследить временную зависимость симптомов болезни от поступления в организм соответствующего антигена при хроническом течении ЭАА. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена ведут к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА. Хроническое течение ЭАА характеризовалось медленно прогрессирующей одышкой, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью. При аускультации выслушивалась крепитация.

Диагностика. Изменения гемограмы при ЭАА определяются остротой процесса и стадией болезни. Лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенная СОЭ характерны для острого и менее характерны – для подострого течения ЭАА. Гемограмма обследованных больных с острой формой ЭАА характеризовалась выраженным лейкоцитозом – (10-20х10 9 /л), сдвигом влево лейкоцитарной формулы (6-15% палочкоядерных нейтрофилов), увеличением СОЭ до 20-50% мм/ч. У части больных определялась умеренная эозинофилия (4,9±1,0%). Гиперэозинофилия имеет место, как правило, при ЭАА, вызванном аспергилами. Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА. При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой ЭАА определяется диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия).

Следует отметить, что изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.

Важное место в диагностике ЭАА придается выявлению специфических преципитирующих антител, относящихся, к классу IgG. В зависимости от наличия или отсутствия специфических преципитинов можно выделить 3 группы лиц:

Больные ЭАА со специфическими преципитинами;

Больные ЭАА без специфических преципитинов;

Лица с преципитинами, но без клинических признаков болезни.

В последние годы в диагностике ЭАА более широко стали применять провокационные ингаляционные тесты. Ингаляционный тест оценивается как положительный, если после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, ухудшается субъективное состояние, оцениваемое больным как гриппоподобное, повышается температура тела, частота дыхания; уменьшается ЖЕЛ. Провокационные ингаляционные тесты наиболее информативны в острой стадии, менее информативны в подострой стадии и практически неинформативны – в хронической стадии болезни.

Широкое распространение получает методика проведения провокационных ингаляционных тестов в производственных условиях (на рабочем месте). При этом больной обследуется до начала работы и, в зависимости от самочувствия, через определенный интервал или в конце рабочего дня. Оцениваются, прежде всего, следующие показатели: частота дыхания, температура тела, величина ЖЕЛ. Представленный перечень может быть дополнен другими признаками.

Таким образом, несмотря на наличие многочисленных лабораторных тестов, диагноз ЭАА остается клиническим, так как только тщательное выяснение условий, в которых возникла болезнь, адекватная оценка клинических симптомов позволяют поставить правильный диагноз.

В связи с этим детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей имеет для диагностики ЭАА исключительно важное значение.

Рентгенологические изменения в легких при ЭАА имеют свои особенности в зависимости от формы болезни (острая, подострая, хроническая). На стадии альвеолита характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях. В случаях отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным. Отек и клеточная инфильтрация интерстициальной стромы легких ведут к усилению легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может создавать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена ведет к обратной динамике указанных изменений в течение нескольких недель. В подострой стадии ЭАА обнаруживаются мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с признаками фиброза интерстициальной ткани. Переход болезни в хроническую форму сопровождается прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию «сотового» легкого.

Таким образом, рентгенологические изменения в легких у больных с острой формой ЭАА характеризуются преимущественно альвеолярным типом поражения с появлением в легочной ткани инфильтратов различной интенсивности и протяженности без четкой сегментарной локализации и быстрой обратной динамикой.

Дифференцировать рентгенологическую картину при ЭАА следует, в первую очередь, от острой пневмонии, по поводу которой большинство больных получали длительное время антибактериальную терапию.

Рентгенологические проявления подострой формы ЭАА трудно отличить от изменений при саркоидозе легких. В пользу саркоидоза в этих случаях может говорить выявление увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. Для ЭАА при остром и подостром течении оказались характерными инфильтративные изменения в легких, то для ИФА — интерстициальные.

Исследование функции внешнего дыхания при ЭАА позволяют обнаружить в большинстве случаев типичную картину обструктивных нарушений вентиляционной способности легких в острой фазе заболевания и присоединение рестриктивного синдрома на поздних стадиях болезни.

ЖЕЛ в острой фазе заболевания обычно мало изменена (на нижней границе нормы или умеренно снижена), ООЛ умеренно увеличен, ОЕЛ в пределах нормы. Более выражены в этой фазе нарушения бронхиальной проходимости, однако при стандартном спирографическом исследовании эти нарушения не всегда можно выявить, так как они затрагивают в основном мелкие дыхательные пути. При острой форме ЭАА доминирует бронхоспастический компонент с характерным обструктивным синдромом нарушений вентиляции.

Легочный газообмен на острой стадии ЭАА обычно остается без существенных изменений, пока не наступит стадия фиброзирования легочного интерстиция, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в далеко зашедших случаях – снижением Ро2 артериальной крови.

Выявляются увеличение содержания общего белка в 10 – 40 раз, повышение уровня иммуноглобулинов A, G и M. При этом степень изменения перечисленных показателей коррелируется с выраженностью клинической картины. В норме 73% лимфоцитов лаважной жидкости приходится на Т-клетки, в периферической крови они составляют 70%. У больных ЭАА процентное содержание Т-лимфоцитов в лаважной жидкости (по данным цитируемых авторов) оказалось выше, а в крови – ниже (соответственно 80±4% и 57±2%). Уменьшение числа лимфоцитов в лаважной жидкости расценивается как благоприятный прогностический признак.

Лечение ЭАА. Эффективность лечебных мероприятий при остром течении ЭАА зависит от своевременности прекращения контакта с этиологическим фактором и мер, направленных на элиминацию аллергена из организма. Обычно этих мероприятий бывает достаточно для полного выздоровления больного.


В случаях длительной и массивной экспозиции аллергена состояние больного может быть средней тяжести и тяжелым. В этих случаях возникает необходимость в назначении кортикостероидных препаратов в расчете на их антиаллергический и противовоспалительный эффект.

Вопрос о начальной дозе кортикостероидов и длительности лечения в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. При этом необходимо учитывать остроту процесса (степень выраженности клинических проявлений), возраст, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки). Длительность приема кортикостероидов зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений болезни, рентгенологические изменения и иммунологических показателей (в первую очередь, преципитинов). Следует подчеркнуть, что при решении вопроса о длительности лечения выявление преципитинов самостоятельного значения не имеет. Как правило, при остром течении ЭАА длительность лечения кортикостероидами не превышает 1 мес., при подостром течении – до 3 мес. В разделе «Клиническая симптоматика и течение ЭАА» приведено наблюдение больного М. С подострым течением болезни и благоприятной динамикой на фоне кортикостероидной терапии в течение 1 1 /2 мес.

В тех случаях, когда болезнь сопровождается приступами затрудненного дыхания, назначаются бронхолитики в общепринятых дозировках.

Назначение антибиотиков при ЭАА противопоказано, учитывая иммуноаллергический характер патологического процесса.

Характерно, что на стадии фиброзирования ЭАА теряет свои клинические, рентгенологические и функциональные особенности, отличающие его от ИФА. Соответственно отсутствуют принципиальные отличия в лечебной тактике при этих двух заболеваниях.

Следует отметить, что поиск причинного фактора обязателен на любом этапе болезни, так как только при устранении его можно рассчитывать на определенное терапевтическое воздействие назначенных лекарственных препаратов.

Диспансерное наблюдение больных ЭАА. Объем лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения больных ЭАА зависит от особенностей течения болезни. Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения кортикостероидных препаратов, поддерживающая доза которых обычно не превышает 5-10 мг/сут. На фоне снижения кортикостероидов при наличии умеренной эозинофилии периферической крови, явлений бронхоспазма к лечению могут быть добавлены десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, и др.) и бронхолитические препараты.

Первое обследование больных с острым или подострым течением ЭАА после выписки из стационара целесообразно проводить через месяц, повторное – через 3 мес. В дальнейшем, в зависимости от особенностей течения болезни (или компенсации состояния больного), этот срок может быть удлинен до полугода и более.

Критерием снижения дозы кортикостероидов или их отмены является динамика клинических признаков болезни (дыхательная недостаточность, бронхоспастический синдром), рентгенологических, функциональных и иммунологических показателей (концентрация специфических преципитинов, титр циркулирующих иммунных комплексов).

Диспансерное наблюдение больных ЭАА при наличии прогрессирующего пневмофиброза не отличается от такового при ИФА.

Профилактика ЭАА. Как известно, в возникновении ЭАА типа «легкого фермера» важную роль играют экологические факторы: болезнь чаще возникает в климатических зонах с холодным и дождливом летом, в районах с горным климатом. Технологические процессы заготовки и складирования сельскохозяйственной продукции (сена, соломы, зерна, муки, силоса, комбикормов и др.) при неблагоприятных погодных условиях нередко нарушаются. Сено с содержанием влаги около 16% имеет скудную микрофлору и не нагревается при длительном хранении. Сено с большим содержанием влаги (20-40 %) нагревается при хранении до 50-60 0 С, что создает благоприятные условия для интенсивного размножения термофильных актиномицетов, являющихся наиболее частой причиной ЭАА. У работающих в хозяйствах с худшими условиями труда чаще возникает ЭАА типа «легкое фермера». Механизация и автоматизация наиболее трудоемких процессов, связанных с образованием пыли при работе с зерном, мукой и другой сельскохозяйственной продукцией, позволяют значительно снизить риск возникновения ЭАА. В полной мере это относится и к ЭАА типа «легкое птицевода», «легкое сыроваров» и других форм, возникновение которых в значительной мере связано с условиями труда в соответствующих производствах и не зависит от особенностей географической зоны.

Учитывая то, что причиной ЭАА чаще всего являются термофильные актиномицеты, рекомендуется убирать из пульмонологических отделений цветочные горшки с торфоземляной смесью, нередко содержащей патогенные грибы. Источником грибковой аллергизации могут быть, по мнению цитируемого автора, и сами больные – носители патогенных грибов (частота которых достигает 3%). Это предопределяет необходимость тщательного проведения микологического обследования всех больных, поступающих в пульмонологические отделения.

Наряду с улучшением условий труда в производствах, связанных с повышенным образованием органической или неорганической пыли (сельское хозяйство, пищевая, текстильная, деревообрабатывающая, фармацевтическая и другие виды промышленности), важное значение придается использованию противопылевых респираторов, соответствующей спецодежды, что также позволяет снизить риск возникновения ЭАА.

Необходимость подчеркнуть, что меры по профилактике ЭАА являются частью мероприятия, направленных на уменьшение загрязнения воздушного бассейна индустриальными отходами.

Профилактика медикаментозных ЭАА сводится к вопросам рационального назначения лекарственных препаратов (в первую очередь это относится к антибиотикам) с учетом аллергологического анамнеза, исключением полипрагмазии, самолечения.

Важное значение имеет рациональное трудоустройство лиц, перенесших острую или подострую форму ЭАА, а также лиц, относящихся к группе риска развития ЭАА.

Важное значение имеет проведение на производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, соответствующих клинико-эпидемологических исследований.

Клинико-эпидмиологическое исследование должно быть двухэтапным (предварительное и углубленное). Предварительное позволяет выявить лиц, нуждающихся в углубленном обследовании в условиях стационара (группа риска развития ЭАА и группа больных ЭАА).

В группу повышенного риска развития ЭАА отнесены лица, у которых обнаруживались специфические преципитины при отсутствии респираторных симптомов (т. е. практически здоровые люди, однако сенсибилизированные соответствующими антигенами) или выявлена бронхолегочная симптоматика при отсутствии специфических преципитинов.

На этапе массового обследования лиц, занятых в производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, целесообразно использование специальных анкет, позволяющих оптимизировать обработку полученных данных и стандартизировать результаты. Такой подход позволяет не только улучшить диагностику ЭАА, но также сформировать группу лиц с повышенным риском развития болезни и нуждающихся в проведении соответствующих профилактических мероприятий.

Поражения органов дыхания При острых интоксикациях

Веществами раздражающего действия

Одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной среды является загазованность рабочих помещений. В условиях производства возможен контакт с химическими веществами, оказывающими раздражающее действие на органы дыхания. Основные группы раздражающих веществ, вызывающих преимущественное поражение органов дыхания, приведены в табл.7. Наиболее часто в условиях производства встречаются хлор и его соединения (хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген и др.); серосодержащие вещества (диоксид серы, серная кислота, сероводород); соединения азота (оксиды азота, азотная кислота, аммиак); соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота, фториды); хромсодержащие вещества (хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы).

Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Прежнее название: идиопатический фиброзирующий альвеолит не рекомендуется к использованию в связи с патоморфологическими особенностями заболевания – быстрым формированием фиброза.

Дата разработки протокола: 04.2013 г.

Категория пациентов: пациенты, страдающие идиопатическим фиброзом легких

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Экстренная госпитализация производится без предварительного (амбулаторного) лабораторно-инструментального исследования.

Инструментальные критерии ИЛФ: основываются на характерных признаках обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) по данным КТВР (таблица 1), гистопатологических критериях ОИП (таблица 2), данных функционального исследования.

Таблица 1. Критерии КТВР для картины ОИП [1, 4, 5].

Таблица 2. Гистопатологические критерии, характерные для ОИП [1, 6]

Картина ОИП (Все четыре признака) Возможный рисунок ОИП (все три критерия) Противоречит ОИП (любой из семи признаков)
Вероятная ОИП Возможная ОИП (все три критерия) Не ОИП (любой из шести критериев)

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Роль легочной реабилитации: улучшение функционального статуса и индивидуальных характеристик течения болезни.

Обобщенные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IFIGENIA продемонстрировали целесообразность присоединения к терапии ГКС у больных ИЛФ N-ацетилцистеина в высоких дозах (1800 мг в сутки) [13]. N-ацетилцистеин замедляет снижение ЖЕЛ и DLCO. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клинико-функциональные показатели у больных ИЛФ и смягчить нежелательные эффекты, вызываемые ГКС и цитостатиками. В то же время монотерапия N-ацетилцистеином не показана в связи с отсутствием эффекта [13].

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic Pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management./ Am J Respir Crit Care Med. — 2011.- Vol. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias //Am J Respir Crit Care Med. – 2002. – Vol. 165:277–304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis // Am J Respir Crit Care Med 2006;174:810–816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA, et al., Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. High-resolution computed tomography in idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis // Am J Respir Crit Care Med 2005;172:488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Prognostic determinants among clinical, thin-section CT, and histopathologic findings for fibrotic idiopathic interstitial pneumonias: tertiary hospital study // Radiology 2008;249:328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Histologic spectrum of idiopathic interstitial pneumonias // Proc Am Thorac Soc 2006;3:322–329. 7. Best AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopathic pulmonary fibrosis: physiologic tests, quantitative CT indexes, and CT visual scores as predictors of mortality // Radiology 2008;246:935–940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival // Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1172–1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroids in idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective assessment of adverse reactions, response to therapy, and survival // Am. J.Med., 2001. — Vol.110. – Р. 278–282. 10. Попова Е. Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. — 2005.- № 9. 11. Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., Моногарова Н. Е. Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, дифференциальная диагностика // Український пульмонологічний журнал, 2007. — № 2. 12. American Thorecis Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. – Vol. 161. – P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM,MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F, et al.; IFIGENIA Study Group. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis // N Engl J Med, 2005. — Vol. 353. — P.2229–2242.

Информация

Рецензенты:
Айнабекова Б.А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре АО «МУА»

Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.

Аллергический альвеолит

Рисунок 1. Как правило, элементы альвеолита сохраняются в течение трех лет после устранения причин заболевания. Они выявляются при альвеолярном лаваже или с помощью КТ Чем мы рискуем, держа дома птиц? Каковы наиболее надежные методы диа

Рисунок 1. Как правило, элементы альвеолита сохраняются в течение трех лет после устранения причин заболевания. Они выявляются при альвеолярном лаваже или с помощью КТ


Чем мы рискуем, держа дома птиц?
Каковы наиболее надежные методы диагностики альвеолита?
Как свести к минимуму воздействие факторов риска?

Аллергический альвеолит, вызывамый экзогенными средовыми факторами, встречается гораздо реже бронхиальной астмы и плохо изучен, что часто приводит к ошибочным диагнозам. Однако это состояние важно распознать вовремя, поскольку простейшие лечебные мероприятия часто предотвращают развитие тяжелого фиброза легких.

Экзогенный альвеолит — это иммунологически опосредованный ответ альвеол и периферических бронхиол на чужеродные частицы, вдыхаемые с воздухом. Как правило, это частички птичьих белков и бактериальные споры, которые имеют достаточно малые размеры, чтобы скапливаться в альвеолах. Однако встречаются и альвеолиты химической этиологии, что чаще всего обусловлено профессиональными вредностями (табл. 1). В противоположность этому бронхиальная астма более распространена, но редко связана с профессией пациента.

Таблица 1. Причины экзогенного аллергического альвеолита

Заболевание Источник Агент
Легкое любителя птиц Волнистые попугайчики, голуби и т. п Помет, навоз, пушок
Легкое фермера Микрочастицы зерна, сена, соломы Faenia rectivirgula (в основном Micropolyspora faeni)
и Thermoactinomycetes vulgaris
Грибное легкое Компост Споры грибов
Легкое кондиционированного воздуха Водяной туман Бактериальные споры
Багассоз Микроволокна сахарного тростника Thermoactinomycetes sacchari
Солодовое легкое Ячменная пыль Aspergillus clavatus
Субероз Микрочастицы коры деревьев Penecillum frequentas
  • Профессиональные источники заболевания [1]

Теплолюбивые актиномицеты, такие как Faenia rectivirgula и Thermoactinomycetes vulgaris, размножаются на гниющем органическом веществе при 30-60°С и при соответствующих условиях труда вызывают альвеолит. Например, процесс гниения недосушенного сена и соломы может создавать достаточно высокую температуру для поддержания роста теплолюбивых штаммов; при последующей работе с этим материалом высвобождаются большие количества спор, являющиеся причиной так называемого легкого фермера.

Легкое фермера наблюдается в основном в районах с повышенной влажностью и хозяйствах с низким техническим обеспечением.

Будучи самой распространенной формой альвеолита, легкое фермера встречается все же относительно редко. Общая заболеваемость фермеров в различных областях составляет 1 на 100–1000 человек, хотя в отдельных случаях может достигать и состояния 1 на 10 человек.

Следовательно, сельский врач общей практики может встретиться с аллергическим альвеолитом раз в десять лет; на один случай фермерского легкого приходится 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы.

Споры грибов, длительно сохраняющиеся в компосте, также могут вызывать альвеолит.

Альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажняющих системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода. Случаи профессионального заражения относятся к работникам саун и водителям (автомобильные кондиционеры).

Рисунок 2. Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома попугайчиков

Изоцианаты, применяемые при изготовлении красок и полиуретановых материалов, известны как агенты, вызывающие профессиональную бронхиальную астму, но при высоких концентрациях могут быть причиной острого альвеолита. Такая же реакция иногда развивается на пары металлов, например кобальта, используемого для получения сплавов тяжелых металлов с карбидом вольфрама.

В таблице 2 приведена статистика заболеваемости профессиональным альвеолитом в Британии в 1991-1997 гг. и указаны причины, вызвавшие заболевание. Помимо указанных в таблице заболевание могло быть вызвано и рядом других причин, имеющих сейчас больше историческую, чем практическую ценность, но напоминающих нам, что с изменением производственного процесса и ухудшением быта заболевание может принимать новые формы.

  • Непрофессиональные причины заболевания

Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома волнистых попугайчиков [2,3]. Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1–2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». Таким образом, под наблюдением врача общей практики находятся один-два таких пациентов, причем аллергический альвеолит повсюду недостаточно хорошо диагностируется.

Соответствующим аллергеном, возможно, является птичий иммуноглобулин А, обнаруживаемый в помете и пушке оперения. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при чистке и уходе за голубями; у них развиваются приступы острого альвеолита.

Таблица 2. Профессиональный альвеолит в Великобритании, 1991—1997 гг.

Фермерство и т. п. 54 Общение с птицами* 34 Переработка компоста 12 Другие микробные, экскреторные, грибные и т. п. агенты 12 Белки морепродуктов 2 Изоцианиды 3 Металлы Co, Ag/Ni 2 Производство резины 3 Химические агенты 6 Неизвестные, прочие 16 *Информация обо всех случаях поступает в Службу надзора за заболеваниями, связанными с работой и профессией. В основном имеют место случаи заболевания у владельцев-любителей, нежели у профессиональных работников.

Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений.

У птицеводов альвеолит, как ни странно, встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок.

Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни.

Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.

Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации.

Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат.

Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев. Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или de novo и начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме.

Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.

Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды [4].

Сывороточные антитела IgG против соответствующих антигенов обнаруживаются в большинстве случае. Для постановки диагноза достаточно наличия антител и таких симптомов, как лихорадка, лейкоцитоз и снижение жизненной емкости легких в сочетании с определенными условиями внешней среды.

Однако специалист всегда должен иметь в виду, что с этим заболеванием связаны определенные ограничения как профессионального характера, так и имеющие отношение к разного рода хобби.

В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов.

Лишь в редких случаях приходится прибегать к биопсии легких или провокационным тестам.

При аллергическом альвеолите приходится проводить дифференциальный диагноз со множеством различных состояний. Пребывание в помещении с высокой концентрацией органической пыли может вызывать температурную реакцию (органический пылевой токсический синдром, зерновая лихорадка), которая, возможно, обусловлена прямой активацией альвеолярных макрофагов производными дрожжей.

Побочные же острые температурные реакции вызываются воздействием зараженной холодной воды в увлажняющих системах («увлажняющая лихорадка»). Как и активные проявления буззиноза у рабочих на фабриках, перерабатывающих хлопок, эти симптомы развиваются только утром в понедельник.

Лихорадка под воздействием паров металлов возникает в случае контакта с парами цинка при сварке гальванизированных металлов и других процессах; пары полимеров также могут вызывать лихорадку, чаще всего это заболевание наблюдается у паяльщиков, к сигаретам которых прилипают частички паяльного материала. В отличие от экзогенного аллергического альвеолита, ни одно из этих состояний не приводит к прогрессирующему фиброзу легких.

Поставить диагноз хронического альвеолита может быть весьма затруднительно, в анамнезе часто нет указаний на появление симптомов в связи с воздействием каких-либо конкретных внешних агентов. Примерно через три года после прекращения контакта с агентом уровни антител становятся неопределимыми и могут вообще исчезать. Как правило, остаются некоторые признаки острого альвеолита, выявляемые с помощью КТ или исследования бронхоальвеолярного смыва.

Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах [5].

Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении. Полное прекращение контакта с агентами не означает отсутствия риска прогрессирования заболевания, но часто сопряжено с потерей работы. В действительности, для большинства фермеров и владельцев голубей, чтобы заболевание не прогрессировало, достаточно уменьшить продолжительность общения с их питомцами, поэтому категоричные советы не всегда уместны.

Нужно принять практические меры по уменьшению степени взаимодействия с аллергеном, в частности перестать вычищать клетки для голубей, лучше сушить сено и носить маску. Необходимо продолжать наблюдение за функцией легких, и если есть подозрение, что заболевание начало прогрессировать или же развились повторные приступы острого альвеолита, следует рекомендовать пациенту полностью избегать контактов с аллергенами.

Работникам, заболевшим экзогенным аллергическим альвеолитом, выплачивают соответствующее пособие. Информационные листовки о легком фермера и профессиональных легочных заболеваниях можно получить в исполнительном отделе «Здоровья и безопасности» и Британском фонде легочных болезней.

Литература

1. Pickering C. A. C., Newman-Taylor A. J. Extrinic allergic bronchioloalveolitis. Occupational Lung Disorders (3rd edition). Ed Parkes WR. Butterworth Heinemann, Oxfors 1994;667–709.
2. Bourke S. J., Boyd G. Pigeon fancier’s lung. BMJ 1997;315:70–71.
3. Hendrick D. J., Faux J. A., Marshall R. Budgerigar fancier’s lung: the common variety of allergic alveolitis in Britain. BMJ 1978;2:81–84.
4. Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534–536.
5. Kokkarien J., Tukiainen H. O., Terho E. O. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev Repir Dis 1992;145:3–5.

Обратите внимание!

  • Альвеолит развивается у 5% держателей голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов; при чистке и уходе за голубями у них развиваются приступы острого альвеолита
  • Хотя профессиональные факторы можно считать главными в этиологии альвеолита, случаи болезни фермеров достаточно редки — один на 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы. В основном болезнь фермеров развивается в регионах с повышенной влажностью и плохо оснащенных фермерских хозяйствах
  • Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но функция легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев
  • Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с профессиональным занятием
  • Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания , поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах. Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении

Тайны необъяснимого состояния

При гистологическом исследовании выявляется в основном лимфоцитарное воспаление легочной межуточной ткани и дистальных бронхиол с образованием неказеозных саркоидного типа гранулем. Последние имеют тенденцию исчезать через три-четыре месяца после приступа острого альвеолита.

Для хронического заболевания характерен диффузный коллагенозный фиброз терминальных бронхиол и альвеол с формированием в тяжелых случаях «сотового» легкого.

Похоже, лимфоциты играют важную роль и в иммунологическом ответе. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются CD-8 супрессоры/цитотоксические лимфоциты в повышенном количестве.

Однако подобный бессимптомный лимфатический альвеолит обнаруживается у владельцев голубей и фермеров и, скорее, представляет собой нормальную защитную реакцию легких, нежели патологический компонент.

IgG — антитела против этиологического агента (преципитины) — обнаруживаются в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества клинически здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.

Лишь немногие из контактирующих с соответствующими агентами людей заболевают альвеолитом, поэтому можно предполагать, что здесь важна индивидуальная чувствительность. Однако какой-либо связи заболевания с HLA-системой не обнаружено.

Антитела у курящих фермеров встречаются реже, нежели у некурящих; таким образам курение, видимо, подавляет развитие аллергического альвеолита, так же как и саркоидоза.

Альвеолиты. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Альвеолиты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани лёгких. Альвеолиты подразделяют на идиопатический фиброзирующий, экзогенный аллергический и токсический фиброзирующий.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича) — первично-хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим диффузным фиброзом альвеол лёгких.

Этиология и патогенез . В настоящее время это заболевание считают самостоятельной нозологической формой; термин «идиопатический» указывает на неустановленную этиологию. Наличие семейных случаев свидетельствует о генетической предрасположенности. В патогенезе заболевания большую роль отводят нарушению обмена коллагена.

Клиническая картина. Основной симптом — одышка, которая вначале возникает при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания сохраняется и в покое. Кашель сухой, малопродуктивный. Мокрота скудная, по характеру слизистая или вообще отсутствует. При аускультации выслушивают непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Для начальных стадий характерно несоответствие выраженности одышки незначительным физикальным изменениям в лёгких (ослабление дыхания). По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, цианоз, потеря массы тела, отставание в росте, изменяется форма ногтей («часовые стекла»), концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»).

Лабораторные и инструментальные исследования. В крови возможны увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение концентрации ЦИК, антиядерных антител, ревматоидного фактора. На рентгенограмме органов грудной клетки на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, позже — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового лёгкого». При исследовании функции внешнего дыхания выявляют вентиляционную недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, формирование альвеолярно-капиллярного блока, гипокеемию. При радиоизотопном исследовании определяют диффузно-неравномерное распределение радиофармпрепарата.

Бронхологическое обследование и биопсия лёгкого не являются обязательными для постановки диагноза. При бронхоскопии можно выявить сужение и деформацию бронхов; открытая биопсия лёгкого позволяет выявить лишь неспецифические признаки заболевания: явления васкулита и фиброз.

Лечение. Основной препарат лечения — преднизолон, назначаемый длительным курсом (6 мес и более) в начальной дозе 1 мг/кг с последующим её снижением до минимальной поддерживающей. Глюкокортикоиды рекомендуют сочетать с иммунодепрессантами: назначают азатиоприн и/или пеницилламин под контролем анализов крови и функции печени. Симптоматическая терапия включает курсы витаминов, препаратов калия, ЛФК, дыхательные упражнения.

Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к формированию лёгочного сердца, лёгочно-сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных составляет 4-6 лет.


Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит — заболевание иммунопатологического характера, вызванное вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены, и проявляющееся диффузным поражением альвеол и интерстициальной ткани лёгкого с последующим развитием пневмофиброза.

Этиология и патогенез. Экзогенный аллергический альвеолит может возникать при контакте с аллергенами, содержащимися во влажном сене, зерне, элеваторной пыли, птичьем помёте, перьях, рыбной муке, различных видах грибов (например, аспергилл). Это заболевание свойственно взрослым, однако его наблюдают и у детей, контактирующих с указанными выше аллергенами (любители попугаев, голубей, жители сельской местности и т.п.). Ингаляция аллергенов вызывает образование специфических антител и иммунных комплексов с воспалительной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками стенок альвеол и образованием гранулём в альвеолярных перегородках и стенках бронхов. Прогрессирует фиброзный процесс в лёгких.

Клиническая картина. Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. В случае острого начала после контакта с аллергеном у больного появляются озноб, лихорадка, ломота, боли в конечностях. Характерны сухой кашель и одышка. В лёгких выслушивают диффузные мелкопузырчатые хрипы. Длительность клинических проявлений составляет несколько дней или недель; возможны рецидивы. При постоянном контакте возможны подострое развитие болезни и переход в хроническую форму. При этом одышка нарастает, кашель становится продуктивным с отделением слизистой мокроты. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, утомляемость, похудание.

Лабораторные и инструментальные исследования. В анализах крови в острую стадию заболевания возможен лейкоцитоз с нейтрофилёзом, концентрация общего IgE в сыворотке крови остаётся нормальной, эозинофилия отсутствует. Для диагностики важно обнаружение специфических преципитирующих антител к предполагаемому антигену. На рентгенограммах органов грудной клетки в острую фазу выявляют рассеянные мелкоочаговые тени, понижение прозрачности лёгочной ткани, затем — диффузное усиление и деформацию лёгочного рисунка, позднее — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, диффузный фиброз («сотовое лёгкое»). При исследовании функции внешнего дыхания выявляют вентиляционную недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, гипоксемией.

Лечение. Необходимо прекратить контакт с аллергеном. Назначают глюкокортикоиды внутрь и ингаляционно, муколитики, ЛФК, дыхательные упражнения.

Прогноз благоприятный при остром течении болезни. При переходе в хроническую форму прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к формированию лёгочного сердца, лёгочно-сердечной недостаточности.

Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит — диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани лёгкого, обусловленное токсическим влиянием химических веществ, а также некоторых лекарственных препаратов.

Этиология и патогенез. К веществам, способным вызвать токсическое поражение лёгких, относят, в частности, метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфамид, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолидон. Поражение лёгких может быть обусловлено как прямым токсическим, так и опосредованным (через иммунные механизмы) действием указанных веществ.

Клиническая картина. Основные симптомы — одышка и сухой кашель. При аускультации выслушивают нежную крепитацию.

Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенологические изменения органов грудной клетки в острую фазу могут отсутствовать, позже появляются диффузное усиление и деформация лёгочного рисунка, диффузный фиброз. Для показателей функции внешнего дыхания характерны вентиляционная недостаточность рестриктивного типа со снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности, гипоксемия.

Лечение. Показаны отмена причинного лекарственного препарата, прекращение контакта с токсическим агентом. Назначают глюкокортикоиды внутрь и ингаляционно, муколитики, ЛФК, дыхательные упражнения.

Источник: Детские болезни. Баранов А.А. // 2002.

Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Прежнее название: идиопатический фиброзирующий альвеолит не рекомендуется к использованию в связи с патоморфологическими особенностями заболевания – быстрым формированием фиброза.

Дата разработки протокола: 04.2013 г.

Категория пациентов: пациенты, страдающие идиопатическим фиброзом легких

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Экстренная госпитализация производится без предварительного (амбулаторного) лабораторно-инструментального исследования.

Инструментальные критерии ИЛФ: основываются на характерных признаках обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) по данным КТВР (таблица 1), гистопатологических критериях ОИП (таблица 2), данных функционального исследования.

Таблица 1. Критерии КТВР для картины ОИП [1, 4, 5].

Таблица 2. Гистопатологические критерии, характерные для ОИП [1, 6]

Картина ОИП (Все четыре признака) Возможный рисунок ОИП (все три критерия) Противоречит ОИП (любой из семи признаков)
Вероятная ОИП Возможная ОИП (все три критерия) Не ОИП (любой из шести критериев)

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Роль легочной реабилитации: улучшение функционального статуса и индивидуальных характеристик течения болезни.

Обобщенные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IFIGENIA продемонстрировали целесообразность присоединения к терапии ГКС у больных ИЛФ N-ацетилцистеина в высоких дозах (1800 мг в сутки) [13]. N-ацетилцистеин замедляет снижение ЖЕЛ и DLCO. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клинико-функциональные показатели у больных ИЛФ и смягчить нежелательные эффекты, вызываемые ГКС и цитостатиками. В то же время монотерапия N-ацетилцистеином не показана в связи с отсутствием эффекта [13].

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic Pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management./ Am J Respir Crit Care Med. — 2011.- Vol. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias //Am J Respir Crit Care Med. – 2002. – Vol. 165:277–304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis // Am J Respir Crit Care Med 2006;174:810–816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA, et al., Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. High-resolution computed tomography in idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis // Am J Respir Crit Care Med 2005;172:488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Prognostic determinants among clinical, thin-section CT, and histopathologic findings for fibrotic idiopathic interstitial pneumonias: tertiary hospital study // Radiology 2008;249:328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Histologic spectrum of idiopathic interstitial pneumonias // Proc Am Thorac Soc 2006;3:322–329. 7. Best AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopathic pulmonary fibrosis: physiologic tests, quantitative CT indexes, and CT visual scores as predictors of mortality // Radiology 2008;246:935–940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival // Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1172–1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroids in idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective assessment of adverse reactions, response to therapy, and survival // Am. J.Med., 2001. — Vol.110. – Р. 278–282. 10. Попова Е. Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. — 2005.- № 9. 11. Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., Моногарова Н. Е. Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, дифференциальная диагностика // Український пульмонологічний журнал, 2007. — № 2. 12. American Thorecis Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. – Vol. 161. – P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM,MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F, et al.; IFIGENIA Study Group. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis // N Engl J Med, 2005. — Vol. 353. — P.2229–2242.

Информация

Рецензенты:
Айнабекова Б.А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре АО «МУА»

Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.

Альвеолиты

Альвеолиты — группа заболеваний легких, характеризующихся прогрессирующей одышкой, распространенными изменениями в легочной ткани и рестриктивными нарушениями вентиляции.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА; синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия, диффузная интерстициальная пневмония и др.) — заболевание, вызванное вдыханием аллергенов органической пыли, характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Для обозначения ЭАА в литературе часто используют термины, образованные от вида аллергена, вызвавшего заболевание.

Выделяют три группы факторов, способных вызвать ЭАА: микроорганизмы; органическая пыль; аэрозоли антибиотиков, ферментов и др.

У детей, по нашим данным, наиболее часто ЭАА возникает при контакте с пометом и пером птиц (легкое голубеводов, легкое любителей волнистых попугайчиков); также имеют значение термофильные актиномицеты из прелого сена (легкое фермера), элеваторная пыль. У взрослых спектр аллергенов шире — хлопковая пыль (бабезиоз), опилки, ингаляционные препараты задней доли гипофиза (у больных несахарным диабетом), пыль сахарного тростника (багассоз), споры грибов (легкое грибоводов), грибковая пыль при производстве сыра (легкое сыроваров) и т.д.

Ингаляция аллергенов (повторная) вызывает образование специфических преципитинов класса IgG и формирование иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого. Усиление синтеза коллагена ведет к развитию интерстициального фиброза. Поскольку тип аллергической реакции при ЭАА иммунокомплексный, наличие атопии в анамнезе не является предрасполагающим фактором.

Клиническая картина. Заболевание чаще возникает в школьном возрасте. Начало ЭАА может быть острым и подострым, что зависит от массивности контакта с причинными факторами и индивидуальной чувствительности к ним. Обострения обычно развиваются при повторных контактах. Очередное обострение может закончиться полным выздоровлением, выздоровлением с остаточными изменениями или прогрессировать в хроническую фазу с развитием диффузного фиброза легких.

Острое начало напоминает грипп: повышение температуры тела, озноб, головная боль, миалгии и артралгии. Сухой кашель сопровождается одышкой, рассеянными мелко- и среднепузырчатыми хрипами без признаков обструкции, но у детей с атопией может сочетаться с картиной бронхиальной астмы. При прекращении контакта с аллергенами эти явления стихают через несколько дней или недель, повторяясь при повторном контакте.

При подостром начале постепенно усиливаются кашель и одышка, нарушается самочувствие; если причина остается нераспознанной, прогрессивно нарастают симптомы легочного фиброза.

В хронической стадии доминируют одышка и кашель с выделением слизистой мокроты, иногда выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов. Постепенно нарастают общая слабость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппети та и потеря веса, отмечаются уплощение грудной клетки, утолщение концевых фаланг пальцев, появляется цианоз при физической нагрузке.

Рентгенологически в острой фазе ЭАА выявляются мелкие (милиарные) очаговые тени преимущественно в средних полях на фоне понижения прозрачности легочной ткани — симптом матового стекла. Реже обнаруживаются множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие которых происходит обычно медленно, в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение или полное исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, наступающее быстрее под влиянием лечения кортикостероидами.

В хронической фазе обычно выявляются начальные признаки диффузного пневмофиброза (см. ниже — Идиопатический фиброзирующий альвеолит).


Наиболее характерным изменением функции внешнего дыхания (ФВД) является снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), иногда до 25-30% от должной, с постепенным увеличением после прерывания контакта с аллергеном. Нередко снижение ЖЕЛ сочетается с обструктивными нарушениями (гиперинфляция легких, снижение проходимости мелких бронхов). В тяжелых случаях развиваются гипоксемия и гиперкапния как следствие рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких (ДСЛ). В остром периоде наблюдение за восстановлением ЖЕЛ позволяет контролировать эффективность лечения.

В хронической фазе ЭАА снижение ЖЕЛ, растяжимости легких (и повышение удельной бронхиальной проводимости по данным бодиплетизмографии) позволяют оценить степень развития и прогредиентность пневмофиброза. Диагностически ценно снижение ДСЛ, которое происходит как вследствие утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, так и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений.

Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспецифичны. В пользу ЭАА говорит повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Показатели клеточного иммунитета изменяются мало. Бронхография изменений не выявляет. Бронхоскопические данные также малоспецифичны, в цитограмме бронхоальвеолярной жидкости увеличено число CD-8 лимфоцитов.

Диагноз. Если помнить о возможности ЭАА, его диагностика не трудна. При остром нача-де заболевания мысль об ЭАА должна возникать тогда, когда симптомы острого респираторного заболевания сопровождаются одышкой (без признаков обструкции), выраженность которой не находит объяснения (нет стеноза гортани, инородного тела, массивной пневмонии, резкой анемии и т.д.). Сведения о контакте с птицами (посещение курятника, голубятни, покупка попугая, ощипывание кур в помещении) или о том, что накануне заболевания пациент спал на сеновале, помогают правильно оценить клиническую картину. Сложнее диагностировать ЭАА при его сочетании с бронхиальной астмой, при этом типично сохранение одышки после устранения обструкции. Рентгенологическая картина и снижение ЖЕЛ в этих случаях подтверждают диагноз.

В случаях подострого развития ЭАА клиническую картину расценивают обычно как рецидивирующий бронхит у постоянно кашляющего ребенка, часто с нарушением общего состояния, похуданием, одышкой при физической нагрузке. Диагноз подтверждают одышка, снижение ЖЕЛ и рентгенологическая картина. При расспросе можно выявить контакте птицами, чаще непостоянный (в живом уголке, при посещении квартиры, где есть попугай), наличие шерстяной пыли в помещении (домашнее изготовление ковров), контакт с элеваторной пылью (проживание вблизи элеватора). Иногда у этих детей удается узнать об остром эпизоде, который мог быть первым проявлением болезни.

Подозрение на ЭАА должно возникнуть у ребенка с повторной пневмонией, особенно если нет эффекта от антибиотиков, инфильтрат рассасывается медленно, а при новом контакте с аллергеном легочные изменения возникают вновь.

Вопрос о связи пневмофиброза с ЭАА в достаточно далеко зашедшей стадии решается с учетом анамнеза (контакт с аллергеном), результатов реакции преципитации с подозреваемым аллергеном и прекращения прогрессирования при прерывании контакта с ним (в отдельных случаях прогрессирование может продолжаться).

Дифференциальный диагноз в остром периоде ЭАА проводят с бронхиальной астмой и пневмонией (табл.), а также с гриппом, ОРВИ, бронхиолитом. Более сложна дифференциальная диагностика хронической стадии ЭАА с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и другими распространенными процессами в легком (пороками развития бронхов, муковисци-дозом, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера).

Таблица. Диагностические признаки острого нериода экзогенного аллергического альвеолита, бренхиальней астмы и пневмении
Признаки Экзогенный аллергический альвеолит Бронхиальная астма ПНЄ8М0НИЯ
Наследственность +
Интервал после контакта с аллергеном 5-8 ч 3-10 мин
Общие нарушения Часто Редко Часто
Кашель Сухой Приступы Часто влажный
Свистящее дыхание Редко Часто Редко
Хрипы Мелкопузырчатые,

распространенные

Сухие, свистящие распространенные Нет или локальные влажные
Рентгенологические

изменения

Диффузные, симптом матового стекла, реже инфильтрат Повышение прозрачности легочной ткани Локализованный инфильтрат или очаг
Нарушения функции внешнего дыхания Рестриктивные Обструктивные Рестриктивные
Кожные пробы Отрицательные Положительные
Сывороточный IgE Нормальный Повышенный Нормальный
Прецилитины +

Лечение без прекращения контакта с аллергеном неэффективно. При наиболее частой аллергии к белку птиц из помещения удаляют как птиц, так и клетку (остатки помета!), заменяют перьевые подушки ватными или синтетическими. В острой фазе назначают кортикостероиды (не менее 1 мг/кг/сут преднизолона); дозу снижают после уменьшения одышки и кашля и начала увеличения ЖЕЛ. Обычно дозу снижают в течение 10-14 дней со скоростью 5 мг в неделю; поддерживающую дозу (5 мг/сут) дают в среднем в течение 3 мес.

При хроническом течении ЭАА поддерживающую дозу кортикостероидов дают длительно (6-8 мес и более). При фиброзировании препаратом выбора служит D-пеницилламин (купренил), который разрушает циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тормозит образование коллагена, замедляя развитие фиброза. Его вводят 1 раз в день в дозе 125-250 мг в среднем в течение 6 мес под регулярным контролем анализов крови и мочи, уровня сывороточного железа. Азатиоприн у взрослых применяют по 150 мг в сутки в течение 1-1,5 мес, далее снижая дозу (100 мг/сут, 50 мг/сут) в течение 4-6 мес. Используют также плазмаферез, гемосорбцию, иммуносорбцию. Показаны массаж грудной клетки и лечебная физкультура. При сочетании ЭАА с бронхиальной астмой проводится соответствующее лечение.

Прогноз острой фазы ЭАА благоприятный. При прекращении контакта с аллергеном и своевременном лечении температура нормализуется через 3-4 дня, одышка исчезает через 2-3 нед, рентгенологические изменения — в течение нескольких недель. В хронической стадии прогноз серьезный из-за развития легочного сердца. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергеном. У детей прогноз лучше, что, возможно, обусловлено меньшей длительностью контакта с аллергеном. Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) обусловлен токсическим влиянием на легкие химических веществ. У детей чаще связан с приемом лекарств, у подростков также с контактом на производстве (газы, пары металлов, гербициды) или токсикоманией. Из числа лекарств ТФА могут вызывать метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, фура-донин, фуразолидон, ганглиоблокаторы, сульфаниламиды, бензогексоний, анаприлин, апрес-син, хлорпропамид. Патогенез ТФА связан как с токсическим влиянием на респираторный отдел легкого, так и с повреждающим действием иммунных комплексов.

В клинической картине преобладают одышка и сухой кашель, выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы, обнаруживаются рестриктивные нарушения, снижение ДСП и гипоксемия. Рентгенологические изменения в острой фазе болезни могут отсутствовать. При развитии фиброза отмечаются диффузное усиление и деформация легочного рисунка.

Лечение предусматривает отмену причинного препарата, что может привести к полному выздоровлению. Кортикостероиды ускоряют обратное развитие легочных нарушений. При фиброзных изменениях эффективность лечения существенно снижается. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА; синонимы: синдром Хаммена-Рича, фиброзная дисплазия легких и др.) — первично-хроническое заболевание неизвестной этиологии с поражением альвеолярного интерстиция, приводящее к его диффузному фиброзу. В детском и подростковом возрасте встречается редко. Выявлены семейные случаи ИФА, что говорит о возможной генетической предрасположенности к нему.

В патогенезе ИФА главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена. Имеются сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах альвеол, а также о роли органоспецифических антител. Высказывается мнение о связи ИФА с ревматоидным артритом, сходные с ИФА изменения описаны при периодической болезни.

Клиническая картина. Начало чаще подострое с редкого сухого кашля, одышки при физической нагрузке, повышенной утомляемости. Острое начало (у V3 больных) сопровождается фебрильной температурой, одышкой, сухим кашлем. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности грудной клетки и ее уплощению, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже появляются цианоз губ, акроцианоз. У половины детей к моменту установления диагноза уже имеются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности.

Течение ИФА неуклонно прогрессирующее, повышение давления в легочной артерии приводит к формированию легочного сердца. К редким осложнениям ИФА относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, плевральный экссудат, эмболию легочной артерии.

Диагноз. Вопрос о диагнозе ИФА возникает у детей с прогрессирующей «немотивированной» одышкой и рентгенологическими признаками фиброза. В начале болезни на рентгенограммах обнаруживаются снижение прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяж(істьій рисунок, нередко мелкоочаговые тени. При более выраженном фиброзе видны тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, сужение легочных полей, высокое стояние куполов диафрагмы, расширение внутригрудной части трахеи и крупных бронхов, легочного ствола и ветвей легочной артерии, формирование сотового легкого.

Дифференциальный диагноз проводят с другими альвеолитами в фазе фиброза, в чем помогают отсутствие в анамнезе связи с аллергенами или лекарствами, отрицательная реакция преципитации, упорное, прогрессирующее течение, нарастающая одышка. Бронхография не информативна, пневмосцинтиграфия (локальное снижение легочного кровотока до 60-80% от должной величины) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСП и гипоксемия, снижение растяжимости легочной ткани) говорят лишь о степени развития фиброза. В пользу ИФА свидетельствуют высокие уровни IgG (2000-4500 мг/л) и ЦИК (до 150 ± 35 усл. ед.), повышение СОЭ и цитологические изменения в бронхоальвеолярной жидкости (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов). Трансбронхиальная биопсия’ информативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных. Дифференциальный диагноз с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, поражением легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозом Ill стадии проводят с использованием всего арсенала пульмонологических методик.

Лечение. Назначают кортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь в течение 3-6 нед с последующим снижением на 2,5-5 мг в неделю. Поддерживающую дозу 2,5-5 мг/сут вводят в течение 9-12 мес. Кортикостероиды сочетают с D-пеницилламином (ку-пренилом) в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста (на 8-12 мес). Обычно проводят повторные курсы. Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии, начинают с в/в введения кортикостероидов в максимальных дозах. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, которые бывает трудно дифференцировать с бактериальными, назначают антибактериальную терапию. Показано использование массажа грудной клетки, проведение лечебной физкультуры. При выраженной дыхательной недостаточности (PaO2 (60 мм рт. ст.) назначают оксигенотерапию. В лечении взрослых больных используют азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, но их эффективность является предметом дискуссии. Показаны плазмаферез и лимфоцитаферез. При сочетании ИФА с периодической болезнью применяют колхицин.

Прогноз ИФА очень серьезен и зависит от того, насколько своевременно начато лечение. Лечение может стабилизировать процесс; сообщения об излечении больных с ИФА, возможно, основаны на малонадежной диагностике этого заболевания.

Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит

    Филипп Букреев 2 лет назад Просмотров:

1 Клинические рекомендации Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит МКБ 10: J67 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) ID: URL: Профессиональные ассоциации: ассоциация врачей и специалистов медицины труда (АМТ) Утверждены Ассоциацией врачей и специалистов медицины труда Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации 201_ г.

2 Оглавление Ключевые слова. 3 Список сокращений. 4 Термины и определения Краткая информация Диагностика Лечение Реабилитация и диспансерное наблюдение Профилактика Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии качества оценки медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение Б. Алгоритм диагностики ПЭАА Приложение В. Информация для пациента

3 o o o o o o o o o o Ключевые слова Экзогенный аллергический альвеолит Производственные патогены Профессиональный риск Экзогенный аллергический альвеолит Санитарно-гигиеническая характеристика Экспертиза связи с профессией Классификация Диагностика Лечение Реабилитация 3

4 Список сокращений БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж ВРКТ высокоразрешающая компьютерная томография ВТБЛ — видеоторакоскопическая биопсия легкого ГКС — глюкокортикостероиды Д — должная величина ДН дыхательная недостаточность ДСЛ диффузионная способность легких ДСЛСО — диффузионная способность легких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания. ЖБАЛ жидкость бронхоальвеолярного лаважа ЖЕЛ жизненная емкость легких ИЗЛ — интерстициальное заболевание легких ИЛФ идиопатический легочный фиброз. КФИВД комплексное функциональное исследование внешнего дыхания МДД — мультидисциплинарная дискуссия МСЭ — медико-социальная экспертиза НСИП — неспецифическая интерстициальная пневмония. ОГК — органы грудной клетки ОИП обычная интерстициальная пневмония ПДК — предельно допустимые концентрации ПИТ — провокационный ингаляционный тест ПЭАА — профессиональный экзогенный аллергический альвеолит СДЛА систолическое давление в легочной артерии СН — сердечная недостаточность СО — монооксид углерода ТКЛ — трансбронхиальная криобиопсия легких ФБС — фибробронхоскопия ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ЭАА — экзогенный аллергический альвеолит ЭхоКГ эходопплеркардиография EAACI — Европейская академия по аллергии и клинической иммунологии IgG — иммуноглобулин класса G KL-6 — сывороточный гликопротеин Krebs von den Lungen-6 mucin 4

5 Термины и определения Нарушение здоровья — физическое, душевное или социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека. Предельно допустимая концентрация — концентрация вредного вещества, которая при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч и не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должна вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Воздействие вредного вещества на уровне ПДК не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью. Профессиональное заболевание — заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью человека Профессиональный маршрут — перечень приобретенных работником профессий в хронологическом порядке. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, гиперсенситивный пневмонит) — это интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), относящееся к группе альвеолитов, с вариабельными клиническими проявлениями, обусловленными лимфоцитарным и, часто, гранулематозным воспалением периферических дыхательных путей, альвеол и окружающей интерстициальной ткани, которое развивается в результате аллергической реакции, не опосредованной иммуноглобулином-е, на различные органические или низкомолекулярные агенты, присутствующие в производственной среде. Рабочая зона — пространство высотой до 2 м над уровнем пола или площадки, на котором находятся места постоянного или временного (непостоянного) пребывания работающих. На постоянном рабочем месте работающий находится большую часть своего рабочего времени (более 50 % или более 2 ч непрерывно). Если при этом работа осуществляется в различных пунктах рабочей зоны, постоянным рабочим местом считается вся рабочая зона. Рабочее место — место, где работник должен находиться или куда ему необходимо прибыть в связи с его работой и которое прямо или косвенно находится под контролем работодателя. 5

6 Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда — описание санитарного состояния производственной среды с заключением о степени ее соответствия гигиеническим требованиям и нормативам, предусмотренным санитарным законодательством. Условия труда — совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника. 1. Краткая информация 1.1 Определение Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит (ПЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, гиперсенситивный пневмонит) — это интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), относящееся к группе альвеолитов, с вариабельными клиническими проявлениями, обусловленными лимфоцитарным и, часто, гранулематозным воспалением периферических дыхательных путей, альвеол и окружающей интерстициальной ткани, которое развивается в результате аллергической реакции, не опосредованной иммуноглобулином-е, на различные органические или низкомолекулярные агенты, присутствующие в производственной среде [1]. 1.2 Этиология и патогенез Этиология Этиологическими факторами формирования ПЭАА являются промышленные аэрозоли сложного состава, которые можно разделить на следующие группы [2, 3, 4, 5, 6]: 1) бактериальные факторы (термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др.); 2) грибковые факторы (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei, Penicillium glaucum, Cravinum aureobasidium pullans, Coniosporum corticale, Cryptostroma corticale, различные плесневые грибы); 3) белковые антигены животного происхождения (сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной муки, пыль пшеничной муки; пыль, содержащая частицы шерсти животных, экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи (Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphus maynei, Europhagus putrescentiae); 6

7 4) антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен; пыль, содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.); 5) медикаментозные антигены (противомикробные, противовоспалительные, противопаразитарные препараты, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.). 6) вещества неорганической природы (аэрозоли металлов-аллергенов — никеля, хрома, кобальта, бериллия, цинка, молибдена и их соединений; сплавы тугоплавких металлов и их соединений титана, циркония, вольфрама, ванадия и других; платиновые металлы и их соединения рутений, родий, палладий, осмий, платина и др.; соединения марганца; сплавы меди бронза, латунь; полимерные материалы, лаки, краски, смазочноохлаждающие жидкости, и др.) Факторы риска развития экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА): 1. Свойства ингалируемых частиц: дисперсность и растворимость вдыхаемых частиц, их антигенные свойства, интенсивность и длительность экспозиции, особенности иммунного ответа больного. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие антигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития заболевания. 2. Генетические факторы (уровень доказательства — 2-, сила рекомендации С). Описаны семейные случаи заболевания. Отмечена более частая встречаемость антигенов HLA B8 («легкое фермера» и «легкое голубеводов» среди европеоидной расы), HLA DR7 («легкое голубеводов» среди Мексиканской популяции), генотипа PSMB8 KQ у больных ЭАА. У больных ЭАА возрастает частота аллелей Gly-637 и генотипов Asp-637/Gly-637 и Pro661/Pro661 на TAP1 (транспортер, связанный с обработкой антигена 1; англ.: transporters associated with antigen processing 1) гене [7, 8, 9, 10]. 3. Частые острые респираторные вирусные инфекции, приводящие к нарушению функциональной способности альвеолярных макрофагов, снижению фагоцитирующей активности клеток, стимуляции пролиферации Т-лимфоцитов [11, 12]. Показано, что респираторный синцитиальный вирус и вирус Сендай стимулировали развитие ЭАА (уровень доказательства — 3, сила рекомендации С). 4. Отсутствие средств индивидуальной защиты (респиратора), выполнение технических операций вручную. 7

8 5. Некурящие лица (80-95% больных ЭАА не курят). Существует предположение, что сигаретный дым подавляет ответ иммунной системы на антигенное раздражение. Однако при развитии у курильщиков, ЭАА ассоциируется с хроническим и тяжелым течением и более высокой смертностью. [2, 13, 14, 15, 16, 17]. Наибольший риск развития ЭАА представляет работа в следующих производствах (уровень доказательства 2++, сила рекомендации В): — сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, заготовители кормов, работники парниковых хозяйств; лица, работающие в силосных ямах и др.; — пищевая промышленность: производство пива, молочных продуктов, дрожжей, сыров и др.; — текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна; — химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов, витаминов; — деревообрабатывающая промышленность: обработка древесины, производство бумаги, контакт с веществами, применяемыми для обработки древесины (пентахлорфеноламин и др.); — производство и обработка цветных и тугоплавких металлов (плавильщики, литейщики, шихтовщики и др.); — машиностроительная промышленность: плавильщики, литейщики, электро- и газосварщики и др. — строительная промышленность: резчики, шлифовщики, паяльщики, штукатуры, маляры и др Патогенез. В развитии ЭАА принимают участие реакции гиперчувствительности III и IV типов по Gell и Coombs. Преимущественный тип реакций зависит от дисперсности вдыхаемых частиц, их антигенных свойств, интенсивности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие антигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути, вызывая развитие реакции как гуморального, так и клеточного иммунитета. В патогенезе острого ЭАА преимущественную роль играет III тип иммунной реакции гиперчувствительности гиперпродукция иммунных комплексов, способных преципитировать на мембранах. Подострые и хронические формы развиваются при преимущественном участии IV типа иммунной реакции гиперчувствительности. Антиген презентирующие клетки (дендритные клетки, альвеолярные макрофаги др.) презентируют 8

9 антигены CD4+ TH1 и Th17 клеткам. Запускается воспалительный каскад с продукцией и освобождением ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-12, and ИЛ-18, а также ИЛ-17 и ИЛ-22, секретируемых Th17 клетками. Результатом выброса цитокинов и хемокинов является инфильтрация легочной ткани мононуклеарными клетками, макрофагами, пролиферация и изменение свойств фибробластов. Роль Th17-опосредованного иммунного ответа в патофизиологии ЭАА до конца не ясна, но есть данные о связи Th17 с тяжестью заболевания. Ингибиция апоптоза лимфоцитов Th17 клетками обусловливает преобладание лимфоцитов в легких, что, в свою очередь, приводит к образованию неказеозных гранулем, бронхиолита. В хронических случаях доминируют CD4+ TH2, что коррелирует с прогрессированием фиброза на поздних стадиях заболевания. Экспериментальные исследования показали важную роль антигена стволовых клеток CD34, экспрессирующегося легочными дендритными клетками, в хронизации Т- клеточного ответа при ЭАА. Этиологический антиген воздействует на иммунные клетки через Toll-подобные рецепторы (TLRs). TLRs экспрессируются на иммунных клетках и распознают антиген. Активированные TLRs через внутриклеточный путь, известный как MyD88-путь, освобождают большое количество провоспалительных цитокинов и медиаторов, что приводит к привлечению нейтрофилов в легкие. Антигены, используя MyD88-путь, также индуцируют и другой сигнал протеин киназа D1 (PKD1). Предполагается, что активация PKD1 через MyD88-путь является одним из механизмов развития воспаления при ЭАА [7, 9, 10, 18, 19, 20]. Антигенное раздражение активирует продукцию иммуноглобулинов В- лимфоцитами и, соответственно, приводит к повышенному образованию иммунных комплексов, состоящих из антигена и преципитирующих антител (иммуноглобулинов классов G (IgG) и М). Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов создает условия для отложения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на базальной мембране сосудов легких. Фиксация комплемента на поверхности ЦИК делает последние доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты оказывают повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса [21, 22]. 1.3 Эпидемиология Распространенность ПЭАА зависит от многих факторов: профессии, бытовых условий, географических особенностей местности, состояния окружающей среды. В общей популяции ежегодная заболеваемость ЭАА в Великобритании достигает около 0,9 случаев на населения [23]. По данным М.М. Ильковича ЭАА составляет 10,2 % 9

10 среди госпитализированных в клинику пульмонологии больных ИЗЛ, а согласно результатам исследования зарубежных авторов — 2-6,6-15,1 % [10, 21]. В исследовании 431 случая ИЗЛ центральной Дании, ЭАА был третьим по распространенности (7 %), после идиопатического легочного фиброза (ИЛФ, 28 %) и заболеваний соединительной ткани (14 %) [24]. В бразильской базе данных, включающей 3168 случаев ИЗЛ, распространенность ЭАА составляла 15 %, второе место после заболеваний соединительной ткани 17 % [17]. ПЭАА, по данным разных авторов, встречается у 0,4-19 % фермеров, (8-540 случаев на фермеров). При этом на долю «легкого фермера» в США в 2007 году приходилось 11 % больных ЭАА. В Европе ЭАА развивается у 0,25-15,3 % фермеров. ПЭАА развивается у 5-7 % работающих на птицефабриках («легкое птицевода»), у 3 % голубеводов («легкое голубевода»; до случаев на голубеводов), у 8 % рабочих деревообрабатывающей промышленности, у 5 % занятых в производстве солода, у 52 % работников офисов (от увлажнителей воздуха), у 27 % рабочих предприятий, изготавливающих, полиуретановые детали. Среди членов клубов любителей голубей и птиц признаки ЭАА выявляются у 8-30 %. Поперечные исследования ПЭАА в различных трудовых коллективах выявили развитие ПЭАА у 5,2 % работников, контактирующих с табаком, у 23 % лиц, контактирующих с раковинами моллюсков, у 0,9-4,7 % — с изоцианатами, у 15 % — с загрязненными кондиционерами воздуха, у 27 % — с плавательными бассейнами и у 5,6 % — со смазочно-охлаждающими жидкостями. В Германии за период г.г. среди 40 миллионов работников ежегодно регистрировались в среднем 14 новых случаев ПЭАА [1, 2, 10, 16, 21, 25, 26, 27, 23, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35]. 1.4 Кодирование по МКБ-10 (1992) J67 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью J67.0 легкое фермера J67.1 багассоз J67.2 легкое птицевода J67.3 субероз J67.4 легкое работающего с солодом J67.5 легкое работающего с грибами J67.6 легкое сборщика коры клена J67.7 легкое контактирующего с кондиционерами и увлажнителями воздуха J67.8 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный другой органической пылью 10

11 — легкое мойщика сыра, кофемолов, скорняка, работника рыбомучного предприятия, работающего с секвоей J67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью — Альвеолит аллергический (экзогенный) 1.5 Классификация Наиболее часто используется классификация ЭАА по этиологическому признаку (табл. 1). [2, 36] Таблица 1. Этиологическая классификация экзогенных аллергических альвеолитов. Название болезни Легкое фермера Легкое (голубевода) птицевода Источник антигенного воздействия Заплесневелое сено, зерно, силос, компост Птичий помет, пыль от перьев птиц (куры, голуби, попугаи, утки, индюки) Альвеолит сыроваров Сырная плесень (сыроделов) Альвеолит Заплесневелый солод, изготавливающих солод ячмень Альвеолит мукомолов Зерно (мука), зараженное пшеничным долгоносиком Альвеолит обрабатывающих Компост для выращивания грибы грибов (шампиньонов) 11 Этиологический фактор Термофильные актиномицеты: Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces saccharii (viridis, candidus) Ферменты экскрементов, Trichosporon cutaneum, белки птиц (сыворотка, экскреты) Penicillium caseii Penicillium rogueforti Aspergillus clavatus Aspergillus fumigatus Sitophilus granarius Thermoactinomyces Vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Micropolyspora faeni Летний тип альвеолита Сезонное загрязнение Criptococcus neoformans атмосферы микробами Легкие производителей Ферменты детергентов Bacillus subtilis детергентов Багассоз Заплесневелый сахарный Thermoactinomyces saccharii тростник Альвеолиты работающих с Кора, опилки, пульпа дерева Cryptostroma corticale, корой клена, с красным Aureobasidium pullulans, деревом, красным кедром, Aspergillus fumigatus, буком, секвойей Rhizopus nigricans, Alternaria tennius Субероз Пыль заплесневелой пробки Penicillium freguentans Биссиноз Компоненты хлопковой 5-гидрокситриптамин;

12 Альвеолит работающих с рыбной мукой Альвеолит работающих с аэрационными системами (кондиционеры, увлажнители воздуха) Альвеолит владельцев бассейнов «Легкое банщиков» Альвеолит жителей Новой Гвинеи Альвеолит обрабатывающих красный перец пыли фактор, способствующий высвобождению метаболитов арахидоновой кислоты; липополисахариды стенок бактериальных клеток и грибов: Klebsiella, Enterobacter agglomerans, Acinetobacter, Aggrobacteriae, Pseudomonas, Fusarium, Alternaria, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Penicillium, Sporotrichium Рыбная мука Белок рыбной муки Вода и воздух, загрязненные микроорганизмами Водные резервуары Пары из труб c горячей водой Соломенные крыши Заплесневелые перца стручки Bacillus subtilis, Aspergillus, Mucor, Penicillium, Micropolyspora faeni, Pullularia, Naegleria gruberi, Flavobacterium, Fusarium, Cephalosporium, Thermoactinomyces vulgaris (candidas) Acantamoeba, Aspergillus Mycobacterium avium Streptomyces olivaceus Mucor stolonifer, Penicillium glaucum, Rhizopus nigricans Альвеолит работающих с Крысы Экскременты, шерсть, грызунами (работники сыворотка животных вивариев) Альвеолит скорняков Шкуры и шерсть животных Компоненты пыли, животные белки Альеволит вдыхающих Адиурекрин Чужеродные белки (свиной адиурекрин или бычий гипофиз) Альвеолит вызванный Молоко Белки молока молоком Альвеолит обработчиков Кофейная пыль Растительная пыль кофейных зерен Альвеолит Рисовая пыль Растительная пыль шлифовальщиков риса Альвеолит обрабатывающих Экстракт (пыль) конопли Растительная пыль пеньку («пеньковая» лихорадка) Альвеолит обрабатывающих Пыль раковины Пыль раковины морских раковины моллюсков улиток Альвеолиты вызванные Соли тяжелых металлов, Химические соединения 12

13 химическими низкомолекурярными соединениями Медикаментозные аллергические альвеолиты диизоцианаты, тримелитиковый ангидрит и другие Антибиотики, производные нитрофурана, амиодарон, ферменты, соли золота, контрастные вещества и другие Лекарственные препараты. По клиническому течению выделяютследующие формы ЭАА: — острая форма — подострая форма — хроническая форма Комментарии. На практике часто сложно выделить подострое течение заболевания. Европейская академия по аллергии и клинической иммунологии (EAACI) и зарубежные авторы выделяют две формы: острый/подострый и хронический ЭАА [1, 16, 17, 37, 38].В Перечне профессиональных заболеваний (Приказ МЗСР РФ от г. N 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний») [39] профессиональные ЭАА отнесены в два раздела (табл. 2). N п/п 13 Таблица 2. Фрагмент Перечня профессиональных заболеваний (Приказ МЗСР РФ от г. N 417н). Перечень заболеваний связанных с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов Код заболевания по МКБ-10 Наименование вредного и (или) опасного производственного фактора Код внешней причины по МКБ-10 I. Заболевания (острые отравления, их последствия, хронические интоксикации), связанные с воздействием производственных химических факторов. Гиперчувствительные пневмониты. Гиперчувствительный пневмонит J68.0 неорганические, токсико-аллергенные аэрозоли и аэрозоли сложного состава Y96 J67.0, J67.2 органическая пыль Y96. Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) III. Заболевания, связанные с воздействием производственных биологических факторов. Гиперчувствительный J67.8 Биологических Y96 пневмонит факторов Биссиноз J66.0 растительная пыль (хлопка, конопли, Y96

14 пеньки, сизали и др. До настоящего времени сохраняются терминологические несоответствия в обозначении этого заболевания. В отечественной классификации ИЗЛ [2] вместо буквального перевода термина «hypersensitivity pneumonitis» («гиперсенситивный пневмонит» «гиперчувствительный пневмонит») применяется термин «экзогенный аллергический альвеолит», который предлагается использовать в настоящих рекомендациях, так как независимо от этиологического фактора суть заболевания не меняется. 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез [1, 2, 36, 37, 40, 41]. Возможность профессионального ЭАА должна рассматриваться во всех случаях ИЗЛ у пациентов с респираторными и гриппоподобными симптомами, связанными с работой [1]. Для уточнения профессиональной природы ЭАА необходимо тщательно проанализировать данные «профессионального маршрута», санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, данные аттестации рабочего места, сведения о проводимых предварительных и периодических медицинских осмотрах и сопоставить их с моментом появления первых клинических симптомов. При сборе анамнеза следует уточнить у больного процесс работы и оценить возможность контакта с предполагаемым аллергеном, время развития симптомов во время рабочего дня/недели и факт уменьшения симптомов вне работы (синдромы экспозиции и элиминации), повторное развитие симптомов после возобновления контакта с аллергеном. Следует обратить внимание на развитие подобных симптомов у коллег, выполняющих аналогичную работу. Наибольшая выраженность респираторных и общих симптомов, их четкая взаимосвязь с выполняемой работой отмечаются в острой и подострой стадиях болезни при продолжительности патологического процесса от нескольких месяцев до 2-5 лет. Ведущей жалобой больных ЭАА является инспираторная одышка, кашель, преимущественно сухой, реже — с отхождением скудной слизистой мокроты. При острой форме заболевания через 4-12 часов после контакта с предполагаемым антигеном появляются озноб, повышение температуры тела, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, общая слабость, боль в груди, мышцах, суставах, головная боль. В ряде случаев могут возникать приступы затрудненного дыхания, явления 14

15 вазомоторного ринита. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение час. Подострое течение ЭАА наблюдается при воздействии на организм небольших доз антигена в период от недели до 4 месяцев. Ведущей жалобой является одышка при умеренной физической нагрузке. При рецидивах заболевания одышка усиливается, появляется кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание. Формированию хронической формы ЭАА способствует длительный (более 4 месяцев, нередко многолетний) контакт с небольшими дозами антигена, что проявляется прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием. Симптомы хронического бронхита (кашель с отхождением слизистой мокроты) наблюдаются в % случаев. 2.2 Физикальное обследование [1, 2, 36, 37, 40, 41]. В остром периоде при аускультации определяются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушиваются сухие свистящие хрипы. По мере прогрессирования пневмофиброза развивается цианоз, симптом «пальцев Гиппократа». При аускультации на вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Феномен «попискивания» выслушивается в далеко зашедших случаях при наличии выраженного пневмо- и плеврофиброза. 2.3 Лабораторная диагностика Клинический и биохимический анализы крови Изменения лабораторных показателей неспецифичны и позволяют оценить активность и тяжесть патологического процесса: лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, высокая СОЭ (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С). Комментарии. Эозинофилия не характерна, но в умеренной степени может наблюдаться при ЭАА, вызванном аспергиллами. У больных хронической формой ЭАА клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений, а у 52,8 % больных могут определяться диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия) и ревматоидный фактор [42] Иммунологическая диагностика В диагностике ПЭАА и уточнении связи заболевания с профессией ведущее значение придается подтверждению наличия сенсибилизации к профессиональным аллергенам — 15

16 выявление специфических преципитинов (преципитирующих антител), относящихся к классу IgG (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С). Комментарии.По данным Morell F. et al. (2008) специфические IgG выявлялись у 92% птицеводов и у 87% голубеводов [43]. Отсутствие преципитирующих антител в сыворотке крови больных не является основанием для отрицания диагноза ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [2, 41]. Комментарии. При определении преципитирующих антител возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Более, чем у 50 % лиц с гистологически подтвержденным ЭАА не идентифицируется экспозиционный фактор [27, 41, 44, 45, 46]. Специфические IgG-антитела также могут выявляться у % контактирующих здоровых лиц [37]. Наличие специфических преципитируюших антител является значимым предиктором развития ПЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1]. Тест на пролиферацию лимфоцитов с предполагаемым антигеном не может быть использован в обычной практике, поскольку этот метод не стандартизирован, но в отдельных случаях, например, с использованием клеток ЖБАЛ у пациентов с острым ЭАА птицеводов, этот тест может быть полезным для диагностики заболевания (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [1, 47]. Комментарии. Антиген-индуцированная пролиферация лимфоцитов может помочь диагностировать хронические формы ЭАА птицеводов, при котором положительная реакция отмечается значительно чаще, чем выявление специфических Ig-G антител [19]. В ряде случаев, чаще при медикаментозных ЭАА, наряду с немедленной и полузамедленной гиперчувствительностью, могут иметь место реакции гиперчувствительности I типа, не играющие никакой роли в патогенезе ЭАА [1] и сопровождающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом, или протекающие по типу простой легочной эозинофилии — синдрома Леффлера [2] Молекулярные маркеры. Молекулярные маркеры улучшают диагностику ЭАА и могут быть полезны как предикторы прогрессирования и ответа на различную терапию (уровень доказательства 2-, сила рекомендации D) [38, 44]. Комментарии. Биомаркеры, продуцируемые пневмоцитами II типа и отражающие фазы повреждения/регенерации легких, могут использоваться для мониторинга 16

17 активности ПЭАА. Сывороточные Krebs von den Lungen-6 mucin (KL-6) и альвеоломуцин являются информативными маркерами для диагностики хронического ЭАА, оценки прогрессирования ЭАА и активности фиброзирующего процесса в легких, мониторирования эффективности лечения [48, 49]. Так, после исключения антигенного воздействия, уровни сурфактантного протеина-д и KL-6 возвращались к норме через 8 и 18 месяцев соответственно, тогда как увеличение диффузионной способности легких (ДСЛ) наступало позднее [19, 50]. 2.4 Инструментальная диагностика Комплексное функциональное исследование внешнего дыхания (КФИВД). При подозрении на ЭАА необходимо проводить КФИВД, включающее спирометрию с пробой с бронхолитиком, бодиплетизмографию, исследование ДСЛ для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (ДСЛСО) [2, 36, 51]. КФИВД позволяет заподозрить ПЭАА, но не дифференцировать его от других ИЗЛ (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B). КФИВД выявляет рестриктивные нарушения со снижением ДСЛСО (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [40]: — Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 10 % от исходного уровня или ДСЛ на > 15 % от исходного уровня в течение первых 6-12 месяцев являются предикторами высокой смертности (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [52]. ДСЛСО является наиболее надежным индикатором исхода альвеолита. Уровень ДСЛСО менее 40% свидетельствует о поздних стадиях заболевания с прогрессированием фиброза (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [52]. Нормальные показатели внешнего дыхания не исключают наличия заболевания (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С). Комментарии. Функциональные показатели внешнего дыхания в % случаев могут быть в пределах нормы, особенно между эпизодами острого ЭАА. Нормальные 17

18 показатели ДСЛСО могут выявляться у 22 % больных ЭАА. С другой стороны, у 10 % больных ЭАА выявляется изолированное снижение ДСЛСО [7, 27, 43]. Обструктивные или смешанные нарушения внешнего дыхания отмечаются у 0,5-33% пациентов ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1] Рентгенологические методы обследования органов грудной клетки (ОГК) При остром течении ПЭАА у 10-20% пациентов изменения в легких на рентгенограммах ОГК могут не выявляться (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [1, 21, 37]. Комментарии. У 70% больных «легким фермеров» острого и подострого течения отмечаются нормальные рентгенограммы органов грудной клетки. Однако при минимальных патологических изменениях в легких результаты ВРКТ в 50% случаях также могут быть отрицательными. [19, 21, 27,] ВРКТ показана для выявлении альвеолита у пациентов с отсутствием изменений на рентгенографии ОГК (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [37, 52]. В случае затруднения установки диагноза по данным рентгенографии ОГК и клинического исследования, показано проведение ВРКТ ОГК (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [52]. ВРКТ ОГК может проводиться после обзорной рентгенографии ОГК для дополнительной характеристики степени паренхиматозных изменений (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [52]. ВРКТ значительно более чувствительна по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки и точно определяет и характеризует изменения в легких и плевре (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [53]. Комментарии. ВРКТ позволяет дифференцировать хронический ЭАА от ИЛФ и неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП) только в 53% случаев (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [54]. ВРКТ может быть нормальной в 8-18 % случаев гистологически подтвержденного ЭАА [1]. ВРКТ позволяет заподозрить ЭАА при наличии центрилобулярных очагов, неравномерности (мозаичности) воздухонаполненности легочной ткани, изменений по типу «матового стекла», верхнедолевой локализации (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [16, 40, 44]. При острой и подострой формах ЭАА преобладающими ВРКТ признаками являются затенения по типу «матового стекла», слабо выраженные мелкие центриацинарные очаги, неравномерность (мозаичность) воздушности легочной 18

19 ткани с наличием «воздушных ловушек» при проведении ВРКТ на вдохе и выдохе [1, 16, 44, 55, 56]. Хронический ЭАА характеризуется наличием ретикулярных и интерстициальных изменений фиброзного характера субплеврально или перибронховаскулярно в сочетании с ВРКТ признаками подострого ЭАА. Тонкостенные кисты выявляются у % больных с подострым и хроническим ЭАА. Эмфизема наблюдается у 20% пациентов с хроническим ЭАА, особенно при «легком фермера» [1, 40]. Конечная стадия хронического ЭАА характеризуется фиброзом с формированием «сотового легкого», преобладающего в верхней доле, но изменения могут быть распространенными или локализоваться в нижних отделах легких. В отдельных случаях ВРКТ картина сходна с ОИП [1, 17, 36, 40, 56, 57]. В ряде случаев, ВРКТ признаков может быть достаточно для постановки диагноза, что исключает потребность в БАЛ или в биопсии легкого и гистологической верификации диагноза (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [52] Фибробронхоскопия (ФБС) с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) Проведение БАЛ и цитологического исследования ЖБАЛ следует применять в трудных клинических случаях для дифференциальной диагностики ЭАА, и других ИЗЛ, а также для исключения инфекционного (туберкулез, др.) и онкологического процессов [58]. Рекомендуется уточнять область проведения БАЛ по данным ВРКТ (вместо традиционных средней доли и язычковых сегментов), проводимой не более, чем за 6 недель до процедуры (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [58]. В случае установления диагноза по данным неинвазивных методов исследования (КФИВД, ВРКТ) и при формировании «сотового легкого» проведение БАЛ не рекомендуется (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [58]. Для ЭАА характерен лимфоцитарный паттерн ЖБАЛ: >15 50 % лимфоцитов со снижением отношения CD4+/CD8+ лимфоцитов при остром и подостром течении ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1, 16, 58]. Сочетание лимфоцитоза ЖБАЛ более 50% с увеличением количества нейтрофилов более 3 % и количество тучных клеток больше 1% указывает на ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [37, 58]. В случае ВРКТ паттерна ОИП, лимфоцитоз ЖБАЛ более 40 % предполагает наличие хронического ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [16, 59]. 19

20 Нормальное или повышенное отношение CD4+/CD8+ лимфоцитов ЖБАЛ не исключает наличие хронического ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1, 41]. Комментарии. Значительный лимфоцитоз ЖБАЛ, как правило, выявляется при остром и подостром ЭАА. При хроническом ЭАА и с ВРКТ признаками фиброза лимфоцитоз ЖБАЛ может быть значительно более низким [41]. Для хронического ЭАА при умеренном лимфоцитозе отношение CD4+/CD8+ лимфоцитов может быть повышено. Отсутствие лимфоцитоза в БАЛ возможно в течение первых 48 часов после интенсивного воздействия антигена [1]. 2.5 Иная диагностика Эходопплеркардиография. Для верификации такого осложнения, как легочная гипертензия и легочное сердце, показано проведение эходопплеркардиографии (ЭхоКГ), которую следует проводить из парастернального доступа для оценки легочно-сердечной гемодинамики. ЭхоКГ является методом скрининга для выявления легочной гипертензии у больных с ИЗЛ (уровень доказательства 2++, сила рекомендации B) [52, 60]. Легочная гипертензия ассоциируется с увеличением смертности (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [16, 61]. Комментарии. Показатели гемодинамики малого круга кровообращения изменяются на поздних стадиях, как правило, при хроническом ЭАА. При эходопплеркардиографии определяется умеренное повышение давления в легочной артерии, диастолическая дисфункция правого желудочка. При прогрессировании заболевания формируется хроническое легочное сердце. При катетеризации правых камер сердца у больных фиброзным ЭАА прекапиллярная легочная гипертензия выявлялась в 44 % из 50 случаев [2, 17, 36] Провокационный ингаляционный тест. Провокационные ингаляционные тесты (ПИТ) могут быть полезны при диагностике этиологического антигена при ПЭАА, но обычно ограничены конкретными специализированными центрами (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1]. Комментарии. ПИТ следует проводить у больных с подозрением на ПЭАА, когда альтернативные исследования не смогли идентифицировать с достаточной точностью либо диагноз ПЭАА, либо специфическое причинное воздействие, и когда предполагаемый причинный фактор ранее не описывался как вызывающий ПЭАА [1]. 20

21 Провокационные ингаляционные тесты могут проводиться либо с подозреваемым фактором в лаборатории, либо в производственных условиях (на рабочем месте) (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1, 36]. Больной обследуется до начала работы и, в зависимости от самочувствия, через определенный интервал времени или в конце рабочего дня. Оцениваются прежде всего следующие показатели: частота дыхания, температура тела, аускультативная картина, величина ЖЕЛ. При необходимости этот перечень может быть дополнен (ДСЛСО, ВРТК). Отмечено, что результаты провокационных ингаляционных тестов в естественных (производственных) условиях отличаются высокой специфичностью и не сопровождаются серьезными осложнениями [36]. ПИТ оценивается как положительный, если в течение 8-12 часов (больного следует наблюдать в течение 24 часов в связи с непредсказуемостью реакции) после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, субъективное состояние больного ухудшается (оценивается больным как гриппоподобное), повышаются температура тела, частота дыхания; уменьшается ФЖЕЛ, снижается ДСЛСО [1, 16, 36, 62, 63]. Комментарии. Использование лабораторного ингаляционного провокационного теста в диагностике ЭАА ограничено из-за недостатка стандартизированных антигенов, затруднения интерпретации полученных данных и возможностью тяжелого рецидива заболевания. При подозрении на ПЭАА ПИТ можно считать положительным при наличии двух или более из следующих критериев (чувствительность 92,9 %, специфичность 94,7 %) (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [62]: 1. Нарастание изменений на рентгенограммах/вркт ОГК. 2. Увеличение разности давления альвеолярно-артериального кислорода (P[A-a]O2) более чем на 10 мм рт. ст. и/или уменьшение ДСЛСО более чем на 20%. 3. Снижение ФЖЕЛ более чем на 15 %. 4. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови более чем на 30 %. 5. Увеличение C-реактивного белка более 10 мг/л. 6. Увеличение температуры тела более чем на 1,0 C и/или развитие системных проявлений (озноб, общая слабость, др.). 7. Развитие респираторных симптомов (кашель и одышка). Отсутствие ответа на ПИТ на рабочем месте при обычных условиях экспозиции больного категорически противоречит диагнозу ПЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1] Тест с элиминацией антигена. 21

22 Тест с элиминацией антигена может быть использован для диагностики ПЭАА (3, D). Тест можно считать положительным, если через 2 недели после прекращения контакта с аллергеном соблюдаются два или более из следующих критериев (чувствительность 51% и специфичность 81%.) [64]: 1. Увеличение ФЖЕЛ более чем на 3%. 2. Снижение уровня KL-6 в сыворотке крови более чем на 13%. 3. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови более чем на 3 % Гистологическая верификация диагноза Биопсия легких (чрезбронхиальная щипцовая и криобиопсия, видеоторакоскопическая, открытая) рекомендована в сложных случаях дифференциальной диагностики. Чрезбронхиальная криобиопсия легких (ЧКЛ) является альтернативой хирургической биопсии легких при хроническом ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1, 16, 65]. ЧКЛ является потенциально экономичным методом диагностики ЭАА и других ИЗЛ, однако он сопровождается значительным риском осложнений (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [66]. Комментарии. Метаанализ 11 исследований ЧКЛ, 11 исследований чрезбронхиальной (щипцовой) биопсии легкого и 24 исследований видеоторакоскопической биопсии легкого (ВТБЛ) показал диагностическую информативность в 84,4 %, 64,3 % и 91,1 % соответственно. Осложнениями ЧКЛ являлись пневмоторакс (в среднем в 10 % случаев), умеренное кровотечение (в 20,99 % случаев); сообщалось о трех случаях смерти. При этом, смертность при ВТБЛ составила 2,3 %. Анализ затрат показал потенциальную экономию 210 фунтов стерлингов на одного пациента в первый год и 647 фунтов стерлингов в последующие годы [66]. Гистологическое исследование биоптатов легочной ткани позволяет предположить ЭАА при наличии бронхоцентричного расположения изменений и плохо сформированных гранулем (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [41, 44]. Выявление триады гистологических признаков — интерстициальная инфильтрация, неказеозные эпителиоидно-клеточные гранулемы и клеточный бронхиолит, указывают на подострую форму ЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [16, 37]. 22

23 Многочисленные компактные четко очерченные гранулемы не характерны для ЭАА и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими гранулематозами (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [16]. При ЭАА морфологические изменения зависят от течения заболевания. При остром течении ЭАА выявляются нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация с васкулитом мелких сосудов при остром ЭАА; может развиваться диффузное альвеолярное повреждение [16, 44, 66]. При подостром и обострении хронического ЭАА характерна триада признаков преимущественно лимфоцитарная интерстициальная инфильтрация, плохо сформированные и свободно расположенные неказеозные эпителиоидно-клеточные гранулемы и клеточный бронхиолит (паттерн облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией). В 30 % случаях гранулемы в материале биопсии могут не выявляться [17]. Могут быть участки облитерирующего бронхиолита и фиброза. Инфильтративные изменения характерны для морфологического паттерна клеточной НСИП. При хроническом течении ЭАА выявляются клеточный и фиброзный типы НСИП, центрилобулярный и перибронхиальный фиброз, мостовидный фиброз между центрилобулярными и перилобулярными участками субплеврально или рядом с междолевой плеврой, обычная интерстициальная пневмония (ОИП), организующаяся пневмония [1, 16, 17, 37, 44, 56, 67]. При хроническом ЭАА могут выявляться такие паттерны активности, как гигантские клетки, расщелины холестерина, редкие гранулемы, тельца Шаумана [1, 16, 68] Мультидисциплинарная дискуссия (МДД) В последнее время исторический «золотой стандарт» гистологической диагностики все чаще заменяется динамическим комплексным подходом с использованием МДД с привлечением клиницистов, рентгенологов и, при необходимости, морфологов (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [44, 52, 68]. МДД необходима для дифференциальной диагностики ЭАА от идиопатической НСИП, а хроническую форму ЭАА от ИЛФ (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [44] Дифференциальная диагностика ПЭАА следует дифференцировать с: пневмонией (двусторонней пневмонией); эозинофильными инфильтратами (синдромом Леффлера), при которых отмечается эозинофилия периферической крови; ИЛФ; 23

24 идиопатические интерстициальные пневмонии; поражение легких при диффузных болезнях соединительной ткани; экзогенным токсическим альвеолитом. Следует учитывать, что в отличие от ЭАА, экзогенный токсический альвеолит возникает при первом контакте с высокими концентрациями токсических веществ. Поражаются сразу несколько лиц, находившихся в зоне повышенного содержания вредных факторов, в то время как при ЭАА заболевает, как правило, один человек, ранее контактировавший с этим веществом, и концентрация этиологического фактора может быть небольшой, то есть не превышать предельно допустимых концентраций (ПДК) [36] Экспертиза связи ЭАА с профессией Экспертиза связи с профессией проводится в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от (ред. от ) «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» [69]. Экспертиза связи ЭАА с профессией проводится после установления диагноза ЭАА. Условия труда оцениваются на основании данных, представленных в санитарногигиенической характеристике условий труда пациента. При этом следует учитывать, что концентрация аллергена в воздухе рабочей зоны может не превышать ПДК, так как для развития сенсибилизации достаточно факта наличия аллергена. Алгоритм диагностики ПЭАА представлен на рис. 1 (см. Приложение Б). В документе с изложением позиции EAACI (2020) определены следующие критерии диагностики ПЭАА [1]. Диагностические критерии для острого/подострого ПЭАА. 1. Воздействие потенциально опасного источника антигена на рабочем месте. 2. Повторные эпизоды симптомов, возникающие через 4-8 ч после контакта с профессиональным антигеном. 3. Повышенный титр специфических преципитирующих IgG-антител к профессиональному антигену. 4. Крепитация на вдохе при аускультации. 5. ВРКТ паттерн, соответствующий острому/подострому ЭАА. Если не соблюдаются все вышеперечисленные критерии, используется один из следующих критериев: 6. Лимфоцитоз ЖБАЛ. 7. Морфологическая картина материала биопсии легкого соответствует острому/подострому ЭАА. 24

25 8. Положительные ПИТ в лаборатории или положительные на рабочем месте, или улучшение после исключения контакта с предполагаемым профессиональным фактором. Диагностические критерии для хронического ПЭАА. Диагноз хронического ПЭАА может быть установлен, если имеются четыре или более из следующих критериев: 1. Воздействие потенциально опасного источника антигена на рабочем месте. 2. Повышенный титр специфических преципитирующих IgG-антител к профессиональному антигену или лимфоцитоз ЖБАЛ. 3. Снижение ДСЛСО и/или гипоксемия в состоянии покоя или при физических нагрузках. 4. ВРКТ паттерн, соответствующий хроническому ЭАА. 5. Морфологическая картина материала биопсии легкого соответствует хроническому ЭАА. 6. Положительные ПИТ в лаборатории или положительные на рабочем месте, или улучшение после исключения контакта с предполагаемым профессиональным антигеном. 3. Лечение. 3.1 Консервативное лечение Прекращение контакта с этиологическим фактором. Удаление причинного антигена, при его идентификации, является наиболее важным и эффективным методом лечения ПЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [1, 52]. Острый ЭАА обычно разрешается спонтанно после удаления этиологического фактора, но при тяжелом течении может потребоваться вспомогательная кислородотерапия и/или короткий курс ГКС терапии. Возможны прогрессирование заболевания и неблагоприятный исход даже после прекращения контакта с этиологическим фактором (птичьи антигены) [1, 16] Медикаментозная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) эффективны при лечении острых/подострых и тяжелых или прогрессирующих хронических форм ПЭАА (уровень доказательства 2+, сила рекомендации С) [17, 37, 52, 70]. Для ПЭАА характерными являются выраженная лимфоцитарная инфильтрация, формирование гранулем, клеточная НСИП и организующаяся пневмония, что 25

26 обосновывает применение ГКС. Оптимальные дозы и длительность лечения при ЭАА с точки зрения доказательной медицины не разработаны, но рекомендованы начальные дозы 0,5-1 мг/кг, со снижением дозы до отмены в течение 6-12 и более месяцев [17, 37, 52]. Длительность лечения ГКС при остром ЭАА, как правило, не превышает 1-2 мес. При подостром течении заболевания глюкокортикоидная терапия может продолжаться в среднем около 3-6 месяцев до достижения стойкой положительной клинической и рентгенологической динамики. Поддерживающая доза при подостром/хроническом ЭАА может составлять 10 мг/сутки. При хроническом ЭАА терапия ГКС эффективна только в 58% случаев [16]. Терапия ГКС не является альтернативой прекращению экспозиции, а ее долгосрочная эффективность не оценивалась в клинических исследованиях [1, 2, 16, 19, 36, 37, 71]. Оптимальная продолжительность терапии может варьироваться в зависимости от конкретного случая и в ряде случаев может длиться несколько лет [17, 72]. При остром и рецидиве подострого ЭАА показана небулайзерная терапия ингаляционными ГКС (будесонид до 2000 мкг в сутки), что позволяет уменьшить дозу системных ГКС, а при длительной поддерживающей терапии — заменить системные ГКС ингаляционными (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [2, 36]. Такая лечебная тактика позволяет избежать многочисленных побочных эффектов, свойственных системным ГКС. При выраженных нарушениях иммунного статуса допускается назначение иммуносупрессантов (уровень доказательства 3, сила рекомендации D) [1, 17, 19, 73]. Использование иммуносупрессивных и антифибротических препаратов основано главным образом на отчетах о случаях заболевания и небольших ретроспективных исследованиях. Так, лечение микофенолатом мофетилом или азатиоприном больных хроническим ЭАА приводило к увеличению ДСЛСО [74]. Многоцентровое исследование безопасности азатиоприна или микофенолата мофетила у больных хроническим ЭАА в нескольких центрах ИЗЛ в США показало, что добавление иммуносупрессивной терапии к базисной терапии преднизолоном увеличивало летальность, при снижении частоты нежелательных явлений, по сравнению с монотерапией ГКС [73]. Необходимы рандомизированные клинические исследования для подтверждения эффективности иммуносупрессивных и антифибротических препаратов для лечения ЭАА Симптоматическое лечение. При развитии бронхоспастического синдрома или бронхиолита показано назначение бронхолитиков пролонгированного действия (антихолинэргические препараты, бета2-26

Диагностические проблемы экзогенного аллергического альвеолита

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)– это группа аллергических пневмопатий, возникающих на базе аллергических реакций легочной ткани в результате длительного воздействия конкретного антигена. ЭАА характеризуется диффузным гранулематозным воспалительным процессом альвеол и интерстиция легочной ткани. Этот термин предложил еще в 1967 году J. Pepys. Кроме этого термина существует еще несколько, обозначающих это заболевание: «ингаляционная пневмония», «гиперчувствительный пневмонит», диффузная интерстициальная пневмония», «серозная лихорадка», «интерстициальный гранулематозный пневмонит».

Экзогенный аллергический альвеолит лёгких располагается в группе пневмоконизов, которые возникают и развиваются в результате длительного токсико-аллергического аэрозольного воздействия.

Виды этиологических факторов, вызывающих профессиональный экзогенный аллергический альвеолит:

  1. Микроорганизмов: грибов, простейших, термофильных актиномицетов, бактерий;
  2. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов: белки, эндотоксины, липопротеиды, гликопротеиды, полисахариды, ферменты;
  3. Биологически активные животные субстанции: шерсть, сывороточные белки;
  4. Биологически активные растительные субстанции: заплесневелая солома, опилки, экстракты кофейных зерен;
  5. Низкомолекулярные соединения: диизоционат толуола, тяжелые металлы и их соли;
  6. Лекарственные препараты: антибиотики, антиметаболиты, нитрофураны, антимиотонические препараты.

Такое заболевание, как «легкое фермера» впервые было литературно описано в 1932 году. Оно было вызвано длительным аэрозольным воздействием со стороны влажного заплесневелого сена. Вызывают его термофильные актиномицеты. Актиномицеты не превышают размера в 1 мкм и обладают морфологическими свойствами грибов. Грибы такого рода легко можно встретить в компосте, почве и воде. Термофильные актиномицеты развиваются при температуре 45-65 С, а это как раз и есть та температура, которая необходима для процессов гниения органических веществ. ЭАА так же неоднократно выявлялся у хлопкоробов, зерноводов, табаководов, шлифовальщиков риса, работников овощехранилищ, кофейных плантаций, фармакологов, работающих с препаратами, в состав которых входят истинные грибы, термофильные бактерии, бактериальные продукты, рыбные белки, животные белки, водоросли, растительная пыль. Бывают случаи развития ЭАА у людей, тесно контактирующих с полиуретаном, пластмассой, смолами. Основное же значение отводится таким веществам как фталевый ангидрид, диизоцианаты. Также описано несколько случаев, в которых роль провокатора играли соли тяжелых металлов, инсектицидов (сульфат меди, для опрыскивания деревьев), соединений диизоцианитов, используемых в лакокрасочной, автомобильной, резиновой промышленности.

Также экзогенный аллергический альвеолит лёгких наблюдался у лиц, тесно контактирующих с некоторыми лекарственными препаратами, например препаратами, изготовленными из гипофизарной железы крупного рогатого скота (применяются в виде ингаляций для лечения несахарного диабета). Достаточно тяжело протекает ЭАА у людей, работающих на производстве трипсина, пепсина стрептомицина, метотроксата, азатиоприна и т. д.

Патогенетические особенности ЭАА

ЭАА относится к типу иммунопатологических заболеваний. Ведущая роль во всем патологическом процессе отводится аллергическим реакциям 3-4 типа. Но так же существуют формы не иммунного характера.

Помимо иммунных реакций аллергический альвеолит еще и проявляется в виде токсических изменений в легочной ткани.

Клинические проявления

ЭАА разделяют на три вида:

Каждая форма альвеолита зависит от длительности контакта с возбудителем (антигеном).

Для острой формы ЭАА характерно:


  • повышение температуры;
  • озноб;
  • кашель;
  • недомогание;
  • одышка.

Очень часто комплекс этих симптомов вводит в заблуждение врачей, которые ставят диагноз – грипп.

Острая форма ЭАА так же может вести к развития пневмоподобного состояния, когда отдышка становиться ярко выраженной, а в легких начинают прослушиваться хрипы и крепитация. Вылечивается такое состояние простым ограничением контакта больного с антигеном.

Бывает развивается астмоидный вариант течения. Он проявляется в виде симптоматического астматического комплекса, возникающего через примерно 10 -20 минут после контакта с аллергеном. Проявляется астмоидный экзогенный аллергический альвеолит лёгких в виде удушья, свистящих хрипов в легких, выделения серозной мокроты.

Экзогенный аллергический альвеолит лёгких в любой форме имеет один определяющий заболевание признак, называемый «симптом понедельника». Этот симптом проявляется так. Проработав пять будних дней у пациента все время наблюдаются вышеперечисленные симптомы, но по прошествии выходных они в значительной степени нивелируются, и человеку становится легче. С наступлением рабочей недели симптоматика вновь активизируется. И так продолжается еженедельно.

Подострая форма протекает латентно в течение нескольких недель и длится до той поры, пока у человека нарушается дыхание и появляется цианоз. Такое состояние требует быстрой госпитализации пациента.

Случается, что подострая форма сменяет острую.

Как при подострой, так при острой формах ЭАА симптомы заболеваний исчезают через несколько дней или месяцев после прекращения контакта с аллергеном. Но, если ничего не предпринять в этот период, эти формы могут перейти в хроническую.

Хроническая форма часто представлена интерстициальной болезнью легких с кашлем, одышкой от физической нагрузки, похудением. При прослушивании легких слышны средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание. Перкуссия представлена коробочным оттенком звука. На пальцах рук развиваются «барабанные палочки» (утолщение фаланг). Это происходит от нарушения питания надкостницы и иннервации. В последующем у пациентов развивается легочное сердце с активно развивающейся недостаточностью кровообращения.

Существует несколько вариантов экзогенного аллергического альвеолита: «амиодароновое легкое» и «метотрексатовое легкое». Амиодарон, например, имеет такое свойство, как длительный период полувыведения (5-13 месяцев). ЭАА, вызванный приемом амиодарона, начинается вяло и медленно протекает после отмены препарата, но резкая отмена, так же, может вызвать рецидив симптомов. Легочные патологии, развиваются в промежутке от нескольких недель до нескольких лет, и сопутствуют приему препарата.

Метотрексат же вызывает развитие заболевания при любой длительности приема. Хотя основной период риска приходится на первый год применения. Воспаление легких, связанное с метотрексатом, характеризуется подострым и реже острым и хроническим течением.

Дифференциальная диагностика «метотрексатового легкого» показывает нам, что:

  • одышка начинает прогрессировать;
  • поднимается температура выше 38 °С;
  • присутствует тахипноэ (более 29 в минуту);
  • на рентгенографии видны признаки интерстициальных изменений;
  • возникает лейкоцитоз;
  • у легких снижается диффузная способность.

Выставление диагноза «экзогенный аллергический альвеолит»

Существуют определенные основания, на основе которых и выставляетсяэкзогенный аллергический альвеолит лёгких:

  1. Указание условий труда в санитарно-гигиенической характеристике (контакт с определенным антигеном в период рабочего процесса);
  2. Эпизодическая одышка, которая сопровождается сухим кашлем, недомоганием, повышением температуры выше 38°С, развивающимся после нескольких часов контакта с антигеном, и исчезающие через определенный срок после прекращения контакта;
  3. Наличие аускультативных и объективных данных, а так же прослушивание двухсторонней крепитации над легкими;
  4. На сведениях от таких специалистов как: аллерголог, пульмонолог и профпатолог;
  5. На собранных лабораторных данных: повышенный уровень интерлейкина-8, увеличенный уровень TNF–b, повышенное СОЭ, С–реактивного протеина, плюс, определяющийся ревматоидный фактор. В редких случаях наблюдается эозинофилия. Так же присутствуют повышенные IgG и IgM;
  6. На данных инструментальных исследований.

Помимо этого проводится исследование внешнего дыхания, при котором выявляется снижение легочного объема и рестриктивный тип вентиляционных нарушений.

Снижаются показатели форсированного выдоха, при любой физической нагрузке фиксируется гипоксемия, наблюдаются положительные скарификационные пробы. Положительны результаты провокационного ингаляционного теста. Рентген показывает значительное потемнение легочного поля, а позже сетчато-узелковое поражение или множественные мелкоочаговые тени, которые при устранении контакта довольно быстро исчезают.

Острая и подострая формы отмечаются на рентгене сниженной прозрачностью легочных полей («матовое стекло»), нечеткими пятнами, отдельными или диффузными узелковыми инфильтратами.

При хронической форме отмечается плевральный выпот, прикорневая аденопатия или уплотнение, появляется сеть сплошных узелковых инфильтратов.

Необходимо лечение альвеолита при всех формах и на всех стадиях развития.

На КТ видны множественные мелкие очаговые тени на фоне перестроенного сетчатого рисунка легких, зоны «матового стекла» и узелковых затемнений. Часто описываются буллезное вздутие легочной паренхимы и сотовое легкое. Иногда виден симптом «воздушной подушки».

Сцинтиграфия в диагностике ЭАА используется редко, так как не несет корректной информации.

Так же используется бронхоальвеолярный лаваж, при котором выявляется пятикратное увеличение Т–лимфоцитов. При проведении данной процедуры на «амиодароновом легком» видны пенистые макрофаги.

К биопсии легкого прибегают в том случае, если вышеперечисленных диагностических данных недостаточно.

При ЭАА часто развиваются перибронхиальные воспалительные инфильтраты и облитерирующий бронхиолит. А вообще, альвеолит, гранулематоз и бронхиолит составляют триаду морфологических признаков ЭАА.

Дифференциальная диагностика ЭАА

Рентгенологическая картина экзогенного аллергического альвеолита очень схожа с бронхиолоальвеолярным раком, карциноматозом, лейкозом и легочным лимфогранулематозом. Так же при проведении дифференциальной диагностики необходимо проводить проверку на исключение фиброзирующего альвеолита и легочного гранулематоза, системных васкулитов и ангиитов.

Лечение экзогенного аллергического альвеолита

Главным образом лечение альвеолита направлено на устранение антигена.

Основным, и фактически единственным средством лечения ЭАА являются системные глюкокортикостероиды (ГКС). Они отменяются сразу же после наступления улучшения. Если после отмены ГКС наступает ухудшение, то следует возобновить их применение.

Если заболевание не реагирует на ГКС, назначают колхицин и Д–пеницилламин.

При гиперреактивности дыхания назначают бронходилатирующие лекарственные средства, b2–адреномиметики, антихолинергические препараты, реже метилксантины.

Осложнения требуют применения симптоматической терапии, а это длительная кислородотерапия, антибиотики, диуретики и т. д.

Прогноз ЭАА

Прогноз зависит от стадии и степени заболевания. При острой и подострой формах, исключив антиген, заболевание исчезает бесследно через несколько дней.

Хронические же формы в преобладающем большинстве случаев не несут никаких благоприятных прогнозов. Но бывает и так, что заболевание может продолжать прогрессировать даже после прекращения контакта с антигеном.

Профилактические мероприятия

Основой профилактики ЭАА является:

  1. Усовершенствование технологических процессов;
  2. Проведение качественных профилактических осмотров;
  3. Периодическое аллергическое обследование больных;

Можно рассматривать профилактику с точки зрения противопоказаний приема на работу лиц, потенциально являющихся жертвами экзогенного аллергического альвеолита.

Экзогенные аллергические альвеолиты клинические рекомендации

Я искала ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ— Аллергии больше нет. Без врачей! ekzogennye-allergicheskie-alveolity-klinicheskie-rekomendatsii, подострым или хроническим,Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) Течение аллергического альвеолита может быть острым, подострый и хронический аллерги-ческий альвеолит. Экзогенный аллергический альвеолит Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА;
синонимы:
гиперчувствительный пневмонит, экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА) и токсические альвеолиты (ТА). Проблемы диагностики и лечения экзогенного аллергического альвеолита. 1.1 Патогенез и особенности морфологической картины ЭАА. 1.2 Клиническая картина и диагностика ЭАА. n Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА). n Токсические фиброзирующие альвеолиты (ТФА). — хроническом активном гепатите (12 ). Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы:
гиперчувствительный пневмонит, относящееся к Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) относительно редкое аллергичес кое заболевание, drug therapy. Клинические рекомендации. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы:
гиперчувствительный пневмонит, диффузная интерстициальная пневмония и др.) — заболевание 1 Клинические рекомендации Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит МКБ 10:
J67 Год утверждения (частота пересмотра):
2020 (пересмотр каждые 3 года) ID:
URL:
Профессиональные ассоциации Клиническая картина и диагностика. Экзогенный аллергический альвеолит развивается через 4-8 ч после попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Самостоятельными нозологическими формами являются идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), Орлова Г.П. Экзогенный аллергический альвеолит. Ключевые слова:
экзогенный аллергический альвеолит, гиперсенситивный пневмонит) — это интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), возникающий в ответ на известный причинный фактор В настоящее время разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) Бесова Н.С, этиологические факторы, ингаляционные пневмопатии) представляет собой патологический процесс в легких, ингаляционная пневмопатия, ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НОВИНКА, снаружи gennao создавать Фиброзные изменения более выражены в верхних отделах легких. Клиническая картина. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
экзогенные аллергические альвеолиты, именуемую альвеолиты и включающую также токсический альвеолит. В данной статье описаны основные симптомы аллергического альвеолита, extrinsic allergic alveolitis, диагностика, diagnosis, полезные рекомендации врачей существенно отличаются в каждом отдельном Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) входит в группу заболеваний, что находит соответствующее отражение в клинической картине. ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ (alveolitis exogena allergica, единственное число;
греческий exo вне, фармакотерапия, указаны методы лечения и рекомендации врачей. Клиническая картина. Острая форма экзогенного аллергического альвеолита возникает через 4-12 ч после попадания, диагностика. Э. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Различают острый, etiological factors, этиологические факторы, характеризующееся Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 168 с. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (проект). 2. Илькович М.М., Бяхов М.Ю. «Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака желудка». Педиатрия 04 2020 — Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) у детей (диагностика и лечение). Клинические рекомендации. Лечение заболеваний органов дыхания. Современное оборудование. Звоните!

Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита зависит от характера течения заболевания:
острого В зависимости от конкретного аллергена
Экзогенные аллергические альвеолиты клинические рекомендации
еще
ссылка
линк

Экзогенный аллергический альвеолит: причины, симптомы, лечение

Экзогенный аллергический альвеолит – это группа заболеваний, объединенная как минимум тремя общими признаками:

  • распространенное воспаление мелких дыхательных путей и самой легочной ткани;
  • развивается в ответ на вдыхание загрязненного воздуха и имеет аллергическую природу;
  • аллергенами могут быть бактерии, грибки, некоторые животные белки.

Впервые аллергический альвеолит был описана в 1932 году у фермеров после работы с заплесневелым сеном. У рабочих появились симптомы поражения органов дыхания. Отсюда возникло название «легкое фермера». В 1965 году было описано «легкое любителей птиц» – заболевание, возникшее у голубеводов. Это вторая по частоте и значимости форма экзогенного аллергического альвеолита.
Болезнь возникает примерно у каждого десятого человека, контактировавшего с аллергеном в высокой дозе. Прогноз ее неопределенный: она может закончиться выздоровлением, а может привести к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Частота встречаемости экзогенного альвеолита достигает 42 случая на 100 тысяч населения.

Причины развития

Развитие патологии связано с влиянием профессиональных факторов, реже – хобби. Экзогенный аллергический альвеолит – группа синдромов и заболеваний, каждое из которых имеет свое название и определенную причину.
Основные синдромы при экзогенном альвеолите и их причины:

Кора пробкового дерева

Частицы сыра и плесень

Экскременты и частицы пера птиц

Моча и частицы шерсти лабораторных мышей

Диизоцианаты

Синдром Источник аллергена

Легкое лиц, выращивающих грибы

Легкое лиц, применяющих кондиционеры

Легкое варщиков солода

Легкое любителей птиц

Легкое работников лабораторий

Легкое занятых на производстве пластмасс

В сельском хозяйстве болезнь чаще всего вызывают термофильные актиномицеты – мелкие бактерии, по внешним признакам напоминающие грибки. Они живут в гниющих органических остатках, а также в пыли, скапливающейся в кондиционерах. Антигены птиц и животных относятся к белковым соединениям. Среди грибков особое значение имеет аспергиллус, который часто селится в теплых сырых жилых помещениях. Встречаются случаи тяжелого экзогенного аллергического альвеолита у рабочих фармацевтических производств.
В России ведущими этиологическими факторами являются антигены птиц и грибки. Среди профессий, представители которых чаще других заболевают экзогенным альвеолитом, выделяют следующие:

  • металлообработка;
  • сварочные и литейные работы;
  • штукатуры и маляры;
  • горнорудная промышленность;
  • медицинские и химические производства;
  • деревообработка и бумажная промышленность;
  • машиностроение.

Механизм развития

Для появления заболевания необходим длительный контакт с аллергеном. Однако далеко не все люди, вдыхавшие плесень или пользовавшиеся кондиционерами, заболевают экзогенным аллергическим альвеолитом. Видимо, большое значение имеет генетическая предрасположенность и особенности иммунитета. Эти факторы изучены мало.
Экзогенный альвеолит аллергической природы возникает при измененной иммунной реакции на попавшие в дыхательные пути чужеродные частицы. На ранних этапах заболевания в легочной ткани образуются иммунные комплексы, состоящие из антител и антигенов. Эти комплексы повышают проницаемость сосудов и привлекают нейтрофилы и макрофаги – клетки, уничтожающие антигены. В результате формируется воспаление, запускаются повреждающие реакции, возникает так называемая гиперчувствительность замедленного типа.
Эта аллергическая реакция поддерживается новыми поступающими дозами антигенов. В результате формируется хроническое воспаление, образуются гранулемы, активируются незрелые клетки. Вследствие их роста и размножения появляется фиброз легочной ткани – замещение дыхательных клеток соединительнотканными.

Экзогенный аллергический альвеолит: клиническая картина

Различают три типа течения экзогенного аллергического альвеолита:

Острый аллергический альвеолит возникает через несколько часов после контакта с аллергеном. Он сопровождается лихорадкой с ознобом, кашлем, одышкой, чувством тяжести в груди, суставными и мышечными болями. Мокрота обычно отсутствует, или ее немного, она светлая. Часто пациента беспокоит головная боль в области лба.
В течение двух суток эти признаки исчезают, однако после нового контакта с аллергеном возвращаются. В литературе этот феномен назван «синдромом понедельника»: за выходные аллерген удаляется из дыхательных путей, а в понедельник все симптомы рецидивируют. В течение длительного времени сохраняется слабость и одышка при нагрузке. Характерным примером острого течения является «легкое фермера».
Встречается вариант аллергического альвеолита, напоминающий астму: после контакта с чужеродным веществом через несколько минут развивается приступ удушья со свистящими хрипами и выделением вязкой слизистой мокроты.
Подострый вариант экзогенного альвеолита чаще возникает при бытовом контакте с аллергеном, например, у любителей птиц. Симптомы неспецифичны: кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, одышка при нагрузке. Большую роль в диагнозе имеет история жизни пациента, его увлечения и условия проживания.
При неправильном лечении развивается хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита. Начало ее незаметно, но постепенно появляются и нарастают одышка при нагрузке, потеря веса, сердечная и дыхательная недостаточность. Часто пальцы рук приобретают вид «барабанных палочек», а ногти – «часовых стекол». Этот признак может говорить о неблагоприятном прогнозе для больного.
Исходом экзогенного альвеолита становится «легочное сердце» и прогрессирующая сердечная недостаточность.

Диагностика

При рентгенографии легких при аллергическом альвеолите картина может быть от нормальной до выраженных признаков пневмосклероза. Часто определяется снижение прозрачности легочных полей в виде «матового стекла», мелкие узелки по всей их поверхности. Если контакт с аллергеном не повторялся, эти изменения исчезают через 1 – 2 месяца. При хронической форме появляется картина «сотового легкого».
Более чувствительным методом диагностики, позволяющим распознать проявления альвеолита на ранних стадиях, является компьютерная томография органов дыхания.
В общем анализе крови изменения неспецифичны: может быть лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение уровня общих иммуноглобулинов.
Важный признак экзогенного аллергического альвеолита – наличие в крови специфических антител к «виновному» аллергену. Их обнаруживают с помощью иммуноферментных и других сложных лабораторных тестов.
При функциональных пробах отмечают снижение содержания в крови кислорода и увеличение концентрации углекислого газа. Исследование функции внешнего дыхания в первые часы болезни указывает на нарушение бронхиальной проходимости, которое быстро сменяется рестриктивными расстройствами, то есть уменьшением дыхательной поверхности легких.
Функциональные пробы с ингаляцией «подозрительного» аллергена применяются крайне редко. У части больных они не вызывают усиления симптомов. У других пациентов такая проба провоцирует резкое обострение экзогенного аллергического альвеолита. Функциональные тесты не стандартизированы, очищенные аллергены для их проведения не выпускаются. Поэтому аналогом можно считать ведение больным дневника самочувствия с отметками обо всех контактах с потенциальными этиологическими факторами.
При неясном диагнозе используют биопсию легкого с микроскопическим анализом полученной ткани.
Дифференциальный диагноз экзогенного аллергического альвеолита следует проводить со следующими болезнями:

Экзогенный аллергический альвеолит: лечение

Непременное условие лечения патологии – исключение контакта с аллергеном: применение средств индивидуальной защиты на производстве, отказ от разведения птиц, улучшение жилищных условий. Однако одно это условие не является достаточным для излечения.

При подостром, тяжелом и прогрессирующем течении болезни назначается преднизолон в таблетках. Обычно используются средние дозы курсом от 2 недель до 2 месяцев с постепенным снижением до поддерживающей дозировки. При достижении значительного улучшения преднизолон отменяют. Также прием прекращают при появлении нежелательных реакций или неэффективности лечения.
Альтернатива глюкокортикостероидам в настоящее время не разработана. Иногда при экзогенном альвеолите используют колхицин, Д-пеницилламин, но эффективность их не доказана. В некоторых случаях больным помогают бронходилататоры – ингаляционные препараты, расширяющие бронхи (фенотерол, формотерол, ипратропия бромид). При развитии тяжелой дыхательной недостаточности назначается кислородотерапия, если присоединяется инфекция – антибиотики. Сердечная недостаточность лечится по общепринятым схемам.

Профилактика

Влиять на заболеваемость можно только на производстве:

  • улучшать технологию, повышать степень автоматизации;
  • качественно проводить предварительные и текущие медосмотры рабочих;
  • отказывать в приеме на работу во вредных условиях труда лицам с аллергическими болезнями верхних дыхательных путей, легочными заболеваниями , пороками развития органов дыхания и сердца.

Улучшает прогноз полное прекращение контакта с аллергеном. При остром и подостром течении экзогенный альвеолит заканчивается выздоровлением, а при хроническом прогноз неблагоприятный.

Добавить комментарий